Four Models of the Physician-Patient Relationship - Emanuel - Artikel

Al 2 eeuwen lang is men bezig met de ideale relatie tussen een arts en een patiënt. Er zijn 4 verschillende modellen gemaakt die de interactie tussen arts en patiënt moeten verklaren. Zo zal er gepraat worden over de doelen van de interactie tussen arts en patiënt, de verplichtingen die de arts heeft, de rol van de waarden van de patiënt en het concept van de autonomie van een patiënt. De verschillende modellen zullen niet een bepaalde interactie tussen de arts en patiënt weergeven maar meer de verschillende visies van de essentiële karakteristieken van de interactie tussen de arts en de patiënt.

Het paternalistische model

In dit model probeert men de patiënt de interventie te geven die het best past bij de gezondheid van de patiënt. De arts wil er achter komen wat het probleem is en deze het best mogelijk oplossen. Door informatie te verschaffen wil de arts ervoor zorgen dat de patiënt ook daadwerkelijk gebruik gaat maken van de voorschreven interventie. In dit model worden bepaalde delen in het consult samen behandeld. De patiënt wordt er dus bij betrokken. De patiënt zal het echter niet erg vinden als de arts een bepaalde beslissing heeft gemaakt. De arts speelt in dit model de “voogd” van de patiënt en vertelt alleen wat het best voor hem is.

Nadelen:

• Voornamelijk gebruikt bij noodgevallen

• Arts en patiënt bevatten ook andere waarden en blikken op wat de juiste interventie zal zijn.

Het informatieve model

In dit model geeft de arts alle informatie die hij heeft en laat de patiënt de interventie kiezen die hij/zij wil. De arts vertelt over de ernst van de ziekte, bepaalde diagnostiek en therapeutische interventies en de risico’s en voordelen van een interventie. In dit model zijn de normen en waarden van de patiënt goed aanwezig. De patiënt heeft alleen nog maar informatie nodig. Er is geen rol voor de waarden van de arts of zijn oordeel over die van de patiënt.

Nadelen:

• De arts verschaft alleen informatie en weet niet precies hoe de patiënt denkt en wat zijn waarden zijn.

• Hiernaast laat de arts het geheel over aan de patiënt wanneer het over het beslissen gaat van een juiste interventie.

• Het model denkt dat een mens over bepaalde waarden beschikt, terwijl de meeste mensen juist niet weten wat ze willen.

Het interpretatieve model

In dit model is het doel dat de waarden van de patiënt worden verklaard en wat hij/zij wil en te helpen om de juiste interventie te vinden bij die waarden. Net als in het informatieve doel wordt er informatie verschaft, maar hierbij kiest de patiënt niet zelf voor een interventie, maar doet hij dit met behulp van de arts die de waarden van de patiënt in zijn achterhoofd houdt, wanneer ze een interventie kiezen. Vaak is de patiënt er niet van op de hoogte hoe zijn waarden in elkaar zitten en probeert de arts de verschillende normen en waarden te achterhalen en te verklaren. De patiënt moet echter wel zelf beslissen welke normen en waarden bij hem of haar past en met welke medische interventie deze het meest overeenkomt. De arts heeft in dit model dus een adviserende rol.

Nadelen:

• Het gaat alleen maar om het zelfbegrip van de patiënt.

• Men wilt bepaalde waarden verklaren, maar dit is moeilijk en wordt al “second-order desires”gezien.

Het bedachtzame model

In dit model wil men morele zelfontwikkeling van de patiënt die relevant is voor de medische zorg meer ontwikkelen. De arts heeft de rol van een vriend of leraar. De arts richt zich alleen op de morele overtuiging. Hij/zij suggereert waarom bepaalde waarden meer waardevol zijn dan de ander en waarom je daarnaar moet streven. De arts vertelt wat de patiënt kan doen en de patiënt zal samen met de arts praten om met zijn eigen morele overtuigingen een juiste beslissing te maken.

Nadelen:

• Hierbij is het maar de vraag of de arts mag oordelen over de waarden van een patiënt

• Hiernaast is het ook maar de vraag of een arts bepaalde gezondheidsgerelateerde waarden mag promoten.

• In dit model lijkt het of de patiënt niet bij de arts komt voor zorg voor de gezondheid, maar voor morele ontwikkeling.

Vergelijking tussen de modellen

De verschillende modellen geven allemaal een andere visie over de autonomie van de patiënt. Het informatieve model zegt iets over de eigen keuze maken en controle hebben over de medische zorg. Het interpretatieve model zegt iets over het zelfbegrip dat relevant is voor medische zorg, de bedachtzame over de morele zelfontwikkeling en de paternalistische over het instemmen in bepaalde objectieve waarden.

A clinical Case

Om duidelijk te maken hoe de verschillende modellen naar voren komen, zal er een voorbeeld gegeven worden:

Een 43 jarige premenopauzale vrouw ontdekte een bobbeltje bij de borst. Na een operatie bleek er een 3,5cm tumor aanwezig te zijn in één van de buizen die van de kwabben naar de tepel lopen. Bij Aanvullend onderzoek kon geen metastatische ziekte worden aangetoond.. De patiënt was kort geleden gescheiden en ging als rechtshulp weer te werk om zichzelf te helpen.

Paternalistische blik: de arts zal zeggen welke interventies het best zal zijn. Hij zal komen met mastectomie of radiatie. Hij zal een “interventieradioloog” vragen om met de patiënt te komen praten. Doordat de patiënt nog zo jong is wil de arts ervoor zorgen dat er goed behandeld zal worden om terugkeer van de tumor te vermijden en om verspreiding tegen te gaan.

Informatieve blik: hierbij wil de arts zoveel mogelijk informatie aan de patiënt verschaffen zodat deze week wat de voordelen en nadelen kunnen zijn en zodat de patiënt weet wat de goede keuze zal zijn. De arts zal het hebben over de lokale controle en de systemische controle. Bij de lokale controle gaat het weer over de mastectomie of lumpectomie zonder radiatie. En bij de systemische controle gaat het over chemotherapie.

Bedachtzame blik: bij deze blik zal de arts ook informatie verschaffen maar op een andere manier verder gaan met het consult. Hij zal zelf zeggen wat hij het beste vindt om te doen. Hij zal zeggen dat hij chemotherapie het beste zal vinden en de patiënt proberen te overtuigen om een “trial” te doen.

Interpretatieve blik: de arts zal hier dezelfde informatie geven als bij de informatie blik, maar zal samen met de patiënt erachter willen komen wat haar wensen zijn

Shared decision making

The president’s Commission beargumenteert dat de arts er is om de patiënt te helpen begrijpen wat de verschillende medische situaties betekenen en wat eraan gedaan kan worden. Brock en Wartman zien de arts als iemand die de patiënt informatie verschaft, terwijl de patiënt bepaalde beslissingen maakt. De arts en de patiënt maken allebei actieve en essentiële bijdragen aan het consult. Er zijn nog meer verschillende meningen gegeven over het feit dat de patiënt en de arts evenveel moeten bijdragen aan een consult en de meningen lopen dus ook wel uiteen over dit onderwerp.

Het geprefereerde model en de praktische implicaties

Onder verschillende klinische omstandigheden zullen verschillende modellen geschikt zijn. Tijdens noodgevallen wordt het paternalistische model geprefereerd. Voor patiënten die heldere tegenstrijdige waarden hebben, is het interpretatieve model het juiste model. Het ideale model voor de relatie tussen de arts en de patiënt is echter het bedachtzame model. 6 verschillende redenen hiervoor zijn:

1. Het ligt het dichst bij ons ideaal over autonomie. Vrijheid, controle over medische beslissingen en het kritische blik op iemands eigen waarden en voorkeuren weergeeft de autonomie van een patiënt.

2. De ideale arts is iemand die zorgzaam is, informatie en relevante waarden integreert om een bepaald advies te maken en probeert de patiënt te overtuigen om de weergegeven interventie te gebruiken als het bestpassend bij zijn/haar gezondheid.

3. Het is heel verschillend van het paternalistische model, omdat het de patiënt wil overtuigen van een bepaalde interventie en niet iets op probeert te leggen.

4. De waarden van de arts zijn relevant voor de patiënten en weergeven de keuze van de arts.

5. We geloven dat artsen niet bepaalde therapieën aan de verklarende waarden van patiënten moeten hechten maar juist gebruik moet maken van gezondheidsgerelateerde waarden.

6. Het kan zo zijn dat de meeste artsen niet de capaciteit bevatten om de onderliggende waarden van een patiënt te achterhalen maar deze wel als waardevol zien voor de patiënt. Dit kan komen doordat de artsen niet praten over de verschillende waarden. Dit hoeft echter geen probleem te zijn. Het betekent alleen maar dat de gezondheidzorg verbeterd moet worden.