Ethnicity and cardiovascular health research: pushing the boundaries by including comparison populations in the countries of origin - Agyemang, de-Graft Aikins, Bhopal - 2012 - Artikel

De grenzen opzoeken door te vergelijken met het land van herkomst

Terminologie

Met etniciteit wordt bedoeld: de groep waar een persoon lid van is door verschillende culturele factoren (taal, eten, religie, etc.). Met etnische minderheden doelen we in dit artikel altijd op niet-Europese minderheden. Met migranten wordt hier bedoeld: mensen die in landen met een laag tot gemiddeld inkomen zijn geboren en verhuizen naar landen in Europa en Noord-Amerika met een hoog inkomen. Mensen die al in dat land van aankomst wonen heten “local-borns”. Afkortingen die gehanteerd worden zijn CVD voor cardiovascular diseases; LMIC voor low- and middle-income countries; en EMeM voor etnische minderheden en migranten.

Introductie

Chronische ziekten zoals CVD vormen grote problemen bij migranten en etnische minderheden in ontwikkelde landen, als wel in hun landen van herkomst (de LMIC), en deze problemen worden steeds groter. In de LMIC komt dit vooral door globalisatie, economische ontwikkeling, urbanisatie en veranderingen van levensstijlen (minder bewegen, roken, een meer suikerrijk dieet, etc). Hoewel het probleem duidelijk is, wordt er in deze landen nog weinig aan gedaan via beleid of onderzoek: er is in die landen weinig politieke wil en ook weinig informatie over de determinanten van CVD. Dit artikel zal naar drie punten kijken: het probleem van CVD in etnische minderheidsgroepen en migranten, benaderingen om risicofactoren te begrijpen en het toepassen van de resultaten om zo kennis te verkrijgen over de dreiging in LMIC.

Het CVD-probleem binnen etnische minderheden en migranten (EMeM)

EMeM hebben slechtere uitkomsten van CVD’s dan local-borns, maar deze verschillen hangen af van etnische achtergrond, CVD-type, risicofactoren, land van verblijf en hoe lang je in dat land bent. De prevalentie van CVD-risicofactoren verschilt ook tussen verschillende etnische groepen. Hypertensie (een risicofactor voor hartaanvallen) komt bijvoorbeeld 2 tot 4 keer vaker voor onder West-Afrikaanse EMeM dan bij blanken, maar bij Turkse en Marokkaanse EMeM kwam het juist minder vaak voor. Hoge bloeddruk komt vaker voor onder Zuid-Aziatische EMeM in Europa dan onder Europeanen. Er is nog niet veel bekend over type II diabetes, maar waarschijnlijk is de prevalentie binnen de EMeM 3-5 keer hoger dan de local-borns, hebben ze een vroegere onset, meer morbiditeit en zelfs meer sterfte.

CVD in de landen van herkomst

80% van alle sterftegevallen door CVD in 2005 vond plaats in LMIC. Risicofactoren zoals hypertensie, diabetes, obesitas en roken komen steeds meer voor in deze landen; diabetes en hypertensie zelfs nog meer dan in ontwikkelde landen! De zwakke zorgsystemen van LMIC kunnen CVD niet aan naast hun reeds grote infectieproblemen.

Etnische verschillen

Het is lastig te verklaren waarom er verschillen zijn tussen etnische groepen. Voorgestelde factoren zijn lage SES (deze beïnvloedt waarschijnlijk ook weer veel andere factoren), ongezond gedrag na migratie en genen, maar deze hebben slechts kleine invloeden en deze vindingen zijn moeilijk te repliceren. De theorie van het gezonde migrant-effect stelt dat betere gezondheidsuitkomsten komen doordat de gezondste mensen in een LMIC juist migreren. Goede gezondheid wordt toegeschreven aan dit effect (bijvoorbeeld dat hypertensie minder voorkomt bij Marokkaanse en Turkse EMeM dan bij de local-borns), slechte gezondheid aan bovengenoemde factoren (dus lage SES, gedrag en genen). Door deze verklaringen wordt er niet verder gezocht naar andere verklaringen en dit remt het onderzoek. Wat het ook moeilijk maakt is dat je de invloed van SES lastig kunt vaststellen: Indiase migranten in Groot-Brittannië bijvoorbeeld hebben het economisch gezien niet zwaar, maar hebben veel meer last van CVD dan de local-borns daar. De afgelopen jaren wordt er meer gekeken naar psychosociale factoren om etnische verschillen te verklaren, zoals discriminatie, nationale context en een hypothese over ‘vetweefsel overvloed’ bij spijsverteringsstoornissen, waar verder niet op wordt ingegaan in het artikel.

Benaderingen om etnische gezondheidsverschillen te onderzoeken

Er zijn momenteel veel studies gedaan in de landen waarin de onderzochte populaties leven. Er moet meer onderzoek gedaan worden buiten nationale grenzen: niet land-specifiek dus. Er zijn twee belangrijke benaderingen:

1. Het vergelijken van dezelfde etnische groep op verschillende locaties (een vrij recente benadering). Dit is belangrijk, want ook ontwikkelde landen verschillen van elkaar, terwijl van elk land die local-borns de standaard bepalen waarmee de migranten worden vergeleken (migrant pond effect). Een voorbeeld van deze benadering: de landen kunnen flink verschillen in rookgedrag, wat groot effect kan hebben op de risicofactoren in het land en dus ook op de migranten. Deze benadering is handig voor het ontwikkelen van gezondheidsinterventies en het opstellen van hypotheses over factoren die spelen bij CVD-controle.

2. Het vergelijken van migranten met hun land van herkomst. In de LMIC is snelle urbanisatie en snelle verandering van levensstijl bezig. Deze benadering kan helpen met het aanpakken van het probleem en is veel informatie geven over zowel de EMeM als het land van herkomst, maar bijvoorbeeld ook wat voor levensstijlveranderingen na migratie een grotere kans op ziekte opleveren.

RODAM-studie

Het multicentrumproject RODAM (Research On Obesity and Diabetes among African Migrants) heeft als doel: de redenen voor hoge prevalentie van type II diabetes en obesitas bij Afrikaanse migranten door de interactie tussen sociale omgeving, levensstijl, biochemie en genetica te onderzoeken en wat zij bijdragen aan diabetes type II en obesitas. Ook willen ze risicofactoren identificeren. Al deze componenten (die schematisch zijn weergegeven in figuur 3 in het artikel) worden onderzocht en er is een follow-up mogelijkheid. RODAM kan uiteindelijk helpen met het verminderen van risicogroei door migratie, ofwel van platteland naar stad, ofwel van eigen land naar Europa. RODAM heeft waarschijnlijk meer relevantie dan land-specifieke onderzoeken.

Conclusie

Vergelijkende studies voor etnische groepen, zowel dezelfde groep in meerdere landen als de migratiegroep en hun land van herkomst, beloven veel goeds wat betreft vooruitgang in het begrijpen van onderliggende processen voor ziekten. Er is meer onderzoek nodig en er moet opgelet worden met het standaardiseren van data tussen landen. Met het groeiende CVD-probleem in LMIC is het belangrijk deze data te krijgen, zodat er meer kennis over het probleem is en effectieve interventies kunnen worden opgezet. Voor de LMIC is het snelgroeiende CVD-probleem een goede indicatie van de dreigingen waar ze mee te maken krijgen naarmate ze meer Westerniseren. Het is dus nodig hun beleid om dit aan te pakken sterker te maken.