Deel 1 – Groepsbijeenkomsten en zelfstudies

Inleidend college - Psychiatrie

Dit inleidend college voor het thema psychiatrie (met name kinder- en jeugdpsychiatrie) heeft als doelstellingen het duidelijk maken van het aandeel van psychiatrie in Nederland, de relatie tussen ontwikkelingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen en de relatie tussen as I en II van de DSM-IV.

In het UMC Utrecht is psychiatrie als volgt ingedeeld:

• Kinder- en jeugd psychiatrie (KJP)

Dit bestaat uit drie zorglijnen: acute en algemene KJP, autisme en disruptieve stoornissen. Zorglijnen zijn stoornis gebonden lijnen waar diagnostiek, interne en ambulante zorg plaatsvindt.

• Afdeling volwassenen psychiatrie

Ook dit bestaat uit drie zorglijnen: acuut algemeen, stemmingsstoornissen en psychotische stoornissen.

Echter deze indeling staat onder vuur: het brein is immers geen statisch orgaan. Ook na het 18^e levensjaar, waar de grens tussen kinder- en jeugdpsychiatrie en volwassenen psychiatrie nu ligt, ontwikkelt het brein zich door. In ieder geval tot het 23^e levensjaar. Maar ook daarna is het plastisch: medicijnen en omgevingsfactoren hebben invloed op de ontwikkeling van het brein. Het fenotype van psychiatrische stoornissen bij jeugd is alleen iets anders dan op volwassen leeftijd. Toch is die grens van 18 jaar dus raar: na de reorganisatie die zal gaan plaatsvinden, zullen er in de leeftijden van nul tot 85 jaar (of ouder natuurlijk) zich vier zorglijnen vormen.

0-85jr vier zorglijnen>> na reorganisatie

Psychiatrie in Nederland

In Nederland zijn 3000 volwassen psychiaters werkzaam. Hiervan zijn 450 gespecialiseerd in kinderen en jeugd. Na de oude opleiding was iedereen psychiater voor volwassenen. Hierbij kon een aantekening gehaald worden voor kinder- en jeugdpsychiatrie. In de nieuwe opleiding is dit veranderd: je doet twee jaar basispsychiatrie, waarna je kiest voor ouderen-, volwassenen- of kinder- en jeugdpsychiatrie.

Prevalentie van KJP is 2-5%. Bij volwassenen is dat 25%. Slechts 1-2% van die 2-5% van psychiatrie behoeftige kinderen wordt bereikt door de hulpverlening. Er zijn dus een heleboel die nog geen zorg krijgen. Deze zitten onder andere “verstopt” bij Jeugdzorg. Wanneer deze kinderen 18 jaar worden gaan ze “als een trechter” naar de volwassenenpsychiatrie.

Neurowetenschappen en het brein

Alle onderdelen van het lichaam heeft (zo ongeveer) het eigen specialisme gekregen: ogen, keel, neus, oren, huid, genitaliën, etc.

Het specialisme van het brein bestaat uit lagere en hogere corticale functies. Ben je bezig met reflexen en motoriek, dan kom je op het gebied van de neuroloog. Komen er impulsen en emoties bij kijken, dan wordt het wat lastiger. Grove uitval van hogere functies liggen ergens in een grijs gebied. En de complexe samenhang tussen denken, voelen en handelen? Dan ben je bezig met psychiatrie. Alles wordt met elkaar gecombineerd: defecten herkennen, diagnosticeren en behandelen. Diagnostiek in de psychiatrie ligt wat gevoelig bij sommige medici. Er zijn geen harde maten, geen labwaarden of scans. Althans, niet op individuele schaal. In grote onderzoeken zijn wel degelijk MRI veranderingen aangetoond bij bijvoorbeeld ziektebeelden als de ziekte van Alzheimer. Echter kunnen deze bevindingen nog niet op de individuele patiënt toe worden gepast.

Psychosociaal of klinisch

Is het nou echt psychiatrie? Voor de grote beelden wordt daar niet over getwijfeld. Dat wordt echt gezien als ziekte. Hiermee worden de “grote beelden” als psychose, schizofrenie, bipolair, vitale depressie (engere zin: slaapstoornis, katatonie), OCD, autisme, ADHD en paniekstoornissen bedoeld. Op het gebied van schizofrenie wordt op het moment veel onderzoek gedaan. De vraag is of de omgeving niet een grotere invloed heeft dan men altijd heeft gedacht? Is er wel echt een schizofrenie gen aan te wijzen?

Gemengde beelden en beelden waar de omgeving van grote invloed is komen op een wat hellender vlak. Wat vindt men van gedragsproblemen of subklinische problemen (voldoen niet aan criteria om bij een van de “grote beelden” te horen)? Hier zitten ook de hiaten in de DSM classificatie.

Classificatie volgens de DSM

Diagnostic statistic manual is de afkorting waarvoor DSM staat. Het wordt ook wel de psychiatrie bijbel genoemd. In de DSM worden symptomen geclusterd met een cutoff bij een aantal symptomen. Dit is echter niet toereikend, omdat er nog een heleboel subklinische gevallen overblijven, die wel zorg behoeven. De nieuwe DSM zal zich dan ook meer gaan richten op factor analyse. Ook wel: van dichotoom naar dimensioneel. Dichotoom is: je hebt het wel of je hebt het niet. Dimensioneel richt zich meer op de mate waarin symptomen voorkomen. Je scoort de patiënten dan op mate van ernst, waarna er een diagnose aan de symptomen verbonden kunnen worden.

De huidige DSM (IV) is ingedeeld in vijf assen, namelijk:
I: klinische stoornissen en andere aandoeningen en problemen die reden tot zorg kunnen zijn.
II: persoonlijkheidsstoornissen en zwakzinnigheid
III: somatische stoornissen als invloed op het psychiatrisch beeld, bijvoorbeeld hypothyreoïdie en depressie/somberheid.
IV: psychosociale en omgevingsproblemen
V: Het niveau van functioneren (schaal 0-100), hoe goed doet iemand het nog in de maatschappij? Door de DSM classificaties toe te passen is (internationaal) onderzoek en communicatie mogelijk. Echter verschillen de diagnosen nog (te veel?) per land. In Amerika zijn ze bijvoorbeeld dol op het stellen van de diagnose paniekstoornis. In Nederland zijn we daar terughoudender mee.

Relatie van ontwikkelingsstoornissen met andere psychopathologie

Het onderzoek met betrekking tot dit onderwerp staat nog in de kinderschoenen. We weten er nog vrij weinig van. Wel zien we in grote lijnen al samenhang tussen enkele ontwikkelingsstoornissen en psychopathologie op de volwassen leeftijd. ,

ADHD lijkt zo een groter risico te geven voor bipolaire stoornissen, psychose en verslaving. Bij ADHD gaat er iets mis in de informatieverwerking (hierover exact later in dit overzicht meer): er is sprake van een concentratie, geen tot nauwelijks impulscontrolebeheersing en hypermotoriek. Als zo’n persoon (met ADHD in het verleden of nog enigszins aanwezig) dan onder hogere druk komt te staan kan de controle (wederom) verloren worden. En dan dus overgaan in een bipolaire stoornis, een psychose of verslaving.

ODD en CD lijken en predispositie voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen. Psychopathie laat op jonge leeftijd zien dat de kinderen in mindere mate empathie hebben. Ze zijn minder goed in staat om angst en woede te herkennen. Hierdoor worden ze vaak zelf juist meer agressief. Deze kinderen kunnen op de volwassen leeftijd een narcistische of antisociale persoonlijkheidsstoornis ontwikkelen.

Bij autisme is de sociale interactie verstoord. Deze interactie is erg belangrijk voor onze ontwikkeling, omdat het ons feedback geeft op ons gedrag. Wanneer deze afstemming wordt gemist, kan er in ons brein ook sneller wat mis gaan. Men ziet dat autistische kinderen een groter risico hebben op het later ontwikkelen van een schizotypische of schizoïde persoonlijkheidsstoornis.

Belanden kinderen met een separatie angststoornis sneller in cluster C (later meer over deze clustering van persoonlijkheidsstoornissen)?

Het is allemaal nog niet hard gemaakt, maar daar wordt aan gewerkt.

Persoonlijkheidsstoornissen

De kerntaak van de mens is samenleven met anderen. Als je dat niet voor elkaar krijgt dan kom je niet ver. Bij het bestuderen van persoonlijkheidsstoornissen zul je veel herkennen. Echter zit er bij de echte persoonlijkheidsstoornissen een extra dimensie aan: lijden of disfunctioneren. Dus in principe zijn veel van de gedragingen normaal, maar als je een te eenzijdig patroon ontwikkelt krijg je gedragingen die gaan lijken op stoornissen in een bepaald cluster.

Psychiatrie: vak in ontwikkeling

Tegenwoordig wordt er Evidence based gewerkt volgens protocollen. Hoe kan je denken en afwijkend denken in beeld krijgen? Protocollen kunnen gebruikt worden om het tastbaar te maken. Men kan van alles met MRI’s en functionele MRI’s. PAD/spect kunnen gebruikt worden om hersenactiviteit te meten tijdens rust, activiteit of zelfs een psychose. Maar het echte denken kan met nog niet grijpbaar maken. Gedrag, voelen en denken is vanaf de geboorte tot aan de dood in ontwikkeling en bepaald het werk van de psychiater. Het moment waarop iemand je spreekkamer binnenkomt, bepaalt hoe je te werk gaat.

Psychiatrie: ontwikkeling van het brein

Patronen van gedrag en denken ontwikkel je in de loop van je jeugd. Vanaf 18 jaar is je karakter zodanig ontwikkeld, dat de essentie, de kern, niet meer verandert. Het is daarom niet mogelijk voor je achttiende levensjaar te spreken van een stoornis in identiteit en karakter, ofwel een persoonlijkheidsstoornis.

Gewetensontwikkeling is nog vrij onbekend. Het is vreemd dat de meest kille moordenaars verdrietig kunnen worden van hun overleden poes. Hoe loopt de psychopathie van het geweten?

Cognitieve ontwikkeling is te testen met de marshmallow test. Bij deze test is een groep kinderen één marshmallow voorgezet, waarna de onderzoeker de ruimte verliet. Hierbij was de opmerking gemaakt dat, als ze hem nog niet zouden opeten totdat de onderzoeker terug was, ze een tweede zouden krijgen. Het is een grappig gezicht om te zien hoe sommige kinderen zichzelf kwellen: ze ruiken eraan, likken eraan en leggen hem dan snel terug. Maar sommigen proppen hem zodra de onderzoeker weg is in hun mond: dat zijn de kinderen die ADHD ontwikkelen. Het gaat erom hoe goed het kind in staat is zijn impulsen te beheersen. Bij ADHD is dit duidelijk gestoord.

De ontwikkeling van taal en communicatie is gestoord bij kinderen met autisme. De problemen hierin kunnen heel groot zijn. Soms gaan ze totaal niet praten, of vertonen ze echolalie (papegaaien).

De normale ontwikkeling van het brein verloopt in curves. Het brein groeit niet altijd, het krimpt ook. Er worden netwerken aangelegd: gebieden moeten met elkaar gaan communiceren. Al met al vormt zich een geïntegreerd geheel. In de prefrontaal kwab vormt zich de controle over gedrag, voelen en denken. Na de aanleg van duizenden (al dan niet miljoenen) verbindingen vindt zogenaamde pruning plaats. De slechte verbindingen worden gesnoeid. Hierdoor blijft een efficiënt werkend brein over.

Je kunt aanleg hebben voor bijvoorbeeld slim zijn en efficiënt nadenken (hoog IQ). Echter hoe je omgeving hierop reageert en je ertoe aanzet dit te gebruiken zorgt dat het tot uiting komt. Of niet. De erfelijkheid van enkele stoornissen: autisme >90%, angststoornissen 25-50%, ADHD afhankelijk van graad familielid (zie later in dit overzicht).

Hoorcollege 5 – Persoonlijkheidsstoornissen

Iedereen heeft een persoonlijkheid maar de persoonlijkheidsstoornissen komen wat minder voor: 10% (90% heeft dit dus niet). Stel je bent huisarts en je hebt een praktijk van 2500 patiënten. Hiervan hebben er dan 250 een persoonlijkheidsstoornis. Maar ze nemen wel 80% van je tijd in beslag.

Persoonlijkheid: hoe een mens gebruikelijk in elkaar zit. Hoe je iemand herkent: gebaren, lopen, stem. Twee aspecten zijn belangrijk: een structureel onderdeel, het temperament, en het karakter.

Temperament is de kracht of de heftigheid van je gevoel, verlangens, van je emoties. Het gaat om de kwantitatieve kant van je emotionele aspect. Heftig temperament: heftige mensen. Het temperament van een bevolkingsgroep kan onder een Gauss kromme worden uitgezet.

Karakter is het aspect dat gevormd wordt door ervaring. Door wat je in je omgeving meekrijgt. Je bent een open en/of gesloten persoon afhankelijk van wat je hebt meegemaakt en meemaakt.

Er is dus spraken van een erfelijk constitutioneel aspect en het karakter, wat er in de loop van het leven bij komt. Dat karakter kan zich doorontwikkelen. Dit gebeurt het sterkst in de jonge jaren. Maar ook op de oude dag staat het nog onder invloed van de omgeving. Ondanks al die factoren heeft iemand (in de “normale” situatie) een stabiele persoonlijkheid. Er zit dus wel degelijk continuïteit in.

Zo rond je 20e ben je gevormd en ben je stabiel. Een persoonlijkheidsstoornis heb je dan ook niet voor je 20e, omdat je dan nog geen stabiele persoonlijkheid hebt. Daarna worden problemen met de persoonlijkheid wel een persoonlijkheidsstoornis genoemd.

Een persoonlijkheidsstoornis is een chronisch verkeerde manier van denken,doen en handelen (in het leven staan). Dit heeft vaak ook te maken met tijd. Iemand met persoonlijkheidsstoornissen heeft steeds last ervan. Dus niet in episoden, zoals bij bijvoorbeeld een depressie. De coping (ermee omgaan) is wat ingewikkelder. Een goede manier van coping is effectief en doet de werkelijkheid niet al te veel aan. Dit is succesvol. Slechte manier: niet flexibel en werkelijkheid wel wat aandoen. Dan kom je in de problemen. Bij persoonlijkheidsstoornissen is die coping niet helemaal in orde. Hoe herken je dit? Je kunt het zien aan hoe mensen met problemen omgaan die in het menselijk contact ontstaan. Waar ze daarin tegenaan lopen. Het kan dan dus ook goed misgaan. En wel volgens drie patronen.

Manieren waarin je in contact met andere mensen problemen kunt hebben:

• Je kunt je niet goed aanpassen omdat je je niet kan invoelen of kan aansluiten. Omdat je je vreemd of bizar opstelt.

• Je kunt je niet goed aanpassen omdat je niet aansluit. Maar in dit geval conflict zoekt. Het is altijd lastig, er zijn altijd problemen.

• Je redt het contact niet. Anderen zijn sterker, je bent er niet tegen opgewassen. Je bent chronisch angstig.

Bovengenoemd zijn de chronische “manieren” waarvan mensen last kunnen hebben. Ze hebben een chronisch probleem in de omgang met anderen. Het kenmerkt je leven. Dit soort patronen ontwikkelen zich als je persoonlijkheid zich heeft ontwikkeld, zo rond de adolescentie (20jr). Is iemand aangepast of niet? Dat zie je door patroonherkenning. Mensen met persoonlijkheidsstoornissen lopen vast in relaties, banen etc. Je bent dus niet in staat om op een normale manier in de samenleving te functioneren. Persoonlijkheidsstoornissen zijn anders dan andere psychiatrische stoornissen zoals depressie en manie. Deze kun je zien als ziekten die komen en gaan. Een persoonlijkheidsstoornis hoort bij je. Je weet niet anders. De criteria die varianten van een normale persoonlijkheid en een persoonlijkheidsstoornis van elkaar onderscheiden zijn:

• Lijden

• Disfunctioneren

Iemand is bijvoorbeeld een beetje op zijn hoede: is dit achterdocht binnen de normale grenzen of een persoonlijkheidsstoornis. Het antwoord ligt in de vraag of er sprake is van disfunctioneren of lijden. Anders spreek je van varianten van een normale persoonlijkheid.

De drie bovengenoemde manieren van problemen in contactlegging zijn als uitgangspunt genomen voor de DSM. Het zijn de clusters A, B en C. Hieronder vallen nog individuele stoornissen, in totaal tien.

A het vreemde of bizarre cluster

• Paranoïde persoonlijkheidsstoornissen

Dit zijn de extreem achterdochtige mensen. Ze vertrouwen niemand, ook jou als arts niet. Dit werkt natuurlijk heel moeilijk samen, want zonder vertrouwen gaat dat niet. Het zijn eenzame mensen die niet met anderen samenleven. Ze zijn boos en verbitterd. Geloven dat iedereen altijd het slechtste met ze voor heeft. Dit zijn de patiënten die jou als dokter drie tot zes keer voor het tuchtcollege zetten. Het zijn de mensen die de hele dag boze brieven sturen naar allerlei instanties omdat ze vinden dat ze hun recht niet hebben gehad.

Personen met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zijn moeilijk te behandelen. Ze vertrouwen immers hun behandelaar niet. Je krijgt geen band met deze patiënten. Ze doen dan ook nooit wat je wilt. Miskennen van de werkelijkheid is het niet, ze zijn niet psychotisch. Bovendien, al zou je ze een antipsychoticum geven, ze nemen het toch niet in.

• Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Schizofrenie is wat anders, er moet dan sprake zijn van positieve en negatieve symptomen. Deze mensen hebben een contactstoornis. Ze trekken zich terug in zichzelf, want ze vinden contact met anderen onaangenaam. Alles wat het prettig maakt om met anderen om te gaan voelen zij niet. Ze voelen het allemaal als negatief.

Het verschil tussen autisme en een schizoïde persoonlijkheidsstoornis is dat autisme op de vroege kinderleeftijd begint (ontwikkelingsstoornis). Van persoonlijkheidsstoornissen spreken we pas vanaf de adolescentie.

Deze patiënt leidt het liefst een geïsoleerd leven. Het zijn personen met een intacte intelligentie, die dus prima computerwerk kunnen doen. Zolang ze geen contact hoeven te leggen met anderen, functioneren ze goed. Je vindt deze mensen dus niet op Facebook. De perfecte baan: beveiligingswerk op een opslagplaats voor containers. Zolang hij maar alleen in een hokje mag zitten en vooral niet hoeft te communiceren.

Is deze patiënt nou een groot probleem voor jou als arts? Niet echt, hij komt namelijk niet. Toch kan dit wel lastig zijn als de persoon in kwestie bijvoorbeeld ook diabetes mellitus heeft en zijn suiker gecontroleerd moet worden. Er moet iemand langsgaan, maar dan doet de patiënt gewoon niet open. Je komt er als arts niet mee weg als je het houdt op: “die vent komt gewoon niet opdagen”. Het is jouw verantwoording dat hij doet wat goed is voor zijn gezondheid.

• Schizotypische stoornis

Deze mensen herken je meestal makkelijk: het zijn rare types. Ze gedragen zich raar en zien er raar uit. Zo was er een meneer in Amsterdam die met een spiegelei het verkeer op een druk kruispunt stond te regelen. Hij had geen wanen, geen verlies van de werkelijkheid en zijn intelligentie was in tact. Omdat hij het wel goed deed, heeft de politie hem maar gelaten uiteindelijk.

Maar er zijn ook nog mensen met een schizotypische stoornis waarbij je het niet meteen merkt. Pas als je ze aanspreekt voel je dat er iets niet klopt. Deze personen geloven in aardstralen of bovennatuurlijke dingen. Iedereen met eens schizotypische stoornis is voor alternatieve geneeskunst.

Stel je krijgt zo’n patiënt in je praktijk. Dat is eigenlijk wel amusant. Maar je moet er rekening mee houden dat ze zich meestal niet houden aan wat je ze voorschrijft of aanraadt. Van lijden is hier meestal geen spraken, van disfunctioneren wel. Het UWV heeft criteria opgesteld t.a.v. arbeidsongeschiktheid. Hiervan is er een dat de persoon anderen niet in verwarring moet brengen. Bij de schizotypische persoon is dit natuurlijk discutabel.

Conclusie: je loopt er niet spontaan tegenaan, want ze komen over het algemeen niet. Maar als ze komen zijn dit juist de mensen waar je fouten maakt omdat het contact niet zo soepel loopt. Hebben de mensen er zelf last van? Niet zo heel erg. Schizoïden voelen zich wel goed, maar disfunctioneren dus. Bij schizotypische personen is ook het functioneren gestoord. Met name de persoon met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis lijdt: hij voelt zich altijd bedeeld.

Cluster B lastig

• Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen eisen duizenden eenheden aandacht. Dit hebben ze ook nodig. Want als ze niet in de schijnwerpers staan hebben ze het gevoel dat ze niet bestaan. Krijgen ze niet genoeg aandacht, dan worden ze somber en depressief. Ze grijpen naar verslavingen. Ze moeten dat knellende gevoel van leegte op een andere manier onderdrukken.

Het verschil met een beroepsacteur, die natuurlijk ook van aandacht houdt, met deze persoon zit in het verschil van de bevrediging van de behoefte. De acteur is na een show bevredigd: hij voelt zicht prettig en tevreden. Nadat het doek is gevallen stapt hij weer uit zijn rol. Hij hoeft even niet meer te “schitteren”. Tot de volgende dag, tot de volgende show. Maar de component van bevrediging blijft. Patiënten met een theatrale persoonlijkheidsstoornis zijn nooit tevreden. Je kunt hier oneindig veel aandacht in gooien, maar ze blijven vragen. Ze zijn een bodemloze put. Zeker als ze de patiëntenrol hebben: deze mensen kunnen in de spreekkamer een mooi theater opvoeren. Alle aandacht is hier goed, ook negatieve. Ze kunnen ook aandacht vragen door juist bescheiden te zijn. Denk hierbij aan een verjaardag waar tante Jo stil in een hoekje zit. De opmerking “tante Jo wat ben je stil” valt geheid. Tante Jo: “ach, let maar niet op mij”. “Wat is er nou toch?” Tante Jo: “Hebben jullie nou maar plezier”. Met resultaat dat niemand meer plezier heeft.

Als dokter wordt je doodmoe en geïrriteerd van. Ook al probeer je je irritatie te verbergen: ze zullen het merken. Ze gooien er gerust nog een schepje bovenop.

De theatrale persoonlijkheidsstoornis is een diagnose die weinig wordt gesteld. Ten onrechte.

De behandeling van deze patiënten omvat (psychodynamische) psychotherapie. Het gaat erom dat ze leren opgeven waarnaar ze altijd hunkeren. Dit heeft vaak iets met het verleden te maken. Het gaat om iets wat ze missen, waar ze continu achteraan blijven rennen.

• Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Dit is doorgeschoten ijdelheid. Het gaat hier niet om aandacht als zodanig, maar specifieke aandacht. Positieve waardering. Iedereen moet zo nu en dan gezichtsverlies verdragen. Maar deze personen moeten voortdurend compenseren. Ze proberen maar geweldig, geweldig en geweldig te zijn. Het is een sterke drive, die deze mensen ver kan brengen. Ze krijgen ontzettend veel macht, maar de hunkering gaat door. Ook zij zijn een bodemloze put. Ze gaan niet goed met de werkelijkheid om. Ook al zijn ze nog zo machtig en belangrijk, er is altijd nog iemand die beter, machtiger, belangrijker is. Dit kunnen ze niet verdragen. Hierdoor gaan ze anderen naar beneden brengen. De krenking van het feit dat iemand beter is, is niet te verdragen: ze kunnen er buitengewoon agressief van worden.

Deze patiënten hebben het gevoel dat ze overal recht op hebben, dat ze alles mogen: narcisistic entitlement. Als je een bepaalde titel hebt mag je dingen. De koningin (titel) mag bijvoorbeeld door een rood stoplicht rijden. Patiënten met een narcistische persoonlijkheidsstoornis denken dat “ik” en titel is die recht geeft ergens op. Het gevoel van recht hebben ergens op en de krenking samen kunnen leiden tot agressie. Het is een vervelende stoornis, zeker als deze samen gaat met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Dit zijn de “gevaarlijke” mensen.

• Antisociale persoonlijkheidsstoornis (psychopathie)

Dit zijn mensen zonder geweten. Psychopathie is het onvermogen om je gevoelsmatig in een ander te kunnen verplaatsen (empathie), om te leren van beloning of straffen (negatieve feedback heeft totaal geen effect). Het is te testen door een aantal gezichtsuitdrukkingen (foto’s) te laten. In de “normale” situatie roepen deze emoties op. Dit is terug te zien in subtiele veranderingen in hartslag, vochtigheid van de huid, etc. Het is dus fysiologisch te meten. Bij deze stoornis missen alle vormen van empathie. Deze mensen herkennen geen angst. Het raakt ze niet. Waarnemen van angst socialiseert. Wij remmen de agressie van anderen door onze angst. Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis werkt dit dus niet. Dit zijn de mensen die bij een roof gewoon schieten.

Wat doen we ermee: ze gaan de TBS kliniek in (de domme onder hen die gepakt worden althans). Ze krijgen groepstherapie waarbij ze de rol van hun slachtoffer moeten naspelen. Of leven onder een streng regime met veel en strenge straffen. Maar deze mensen gaan nooit naar een veilige strategie. Ze nemen altijd de riskante optie, omdat ze de negatieve ervaring van straf niet voelen. Ze mogen vervolgens op verlof en iedereen is zo verbaasd dat ze weer een misdrijf plegen.

We zien bij beeldvorming van het brein een gebrek in de voorhoofdskwab waar het op de oogkas rust. Ook zijn er weinig tot geen verbindingen met het limbische systeem.

Overigens zijn dit niet alleen de misdadigers. De succesvolle en slimme vind je terug op hoge functies. Ze kunnen hun ellebogen volledig gebruiken om hogerop te komen, ze deinzen immers niet terug voor negatieve consequenties.

Stel je hebt zo’n patiënt: prijzen. Stel je spreekt af dat deze een bepaalde therapie probeert, maar hij komt al snel terug met de boodschap dat het helemaal niets was. Je reactie moet positief zijn: “wat goed dat u het zo heeft geprobeerd, dat zelfs u er niet mee geholpen kan worden, ja u bent ook wel een bijzonder geval”. Zo probeer je deze mensen aan je kant te krijgen.

• Borderline persoonlijkheidsstoornis

Het kenmerk van deze stoornis is instabiliteit. Deze kan zich uiten op verschillende manieren: in emoties, relaties en gedrag. Bij emoties zijn plotselinge stemmingswisselingen karakteristiek. Zomaar, voor een periode die minuten tot halve uren kan duren, wisselt de emotie. En dan gaat het niet alleen over blij en verdrietig. Dit zijn mensen waarmee je ineens ruzie kan krijgen. “Wat is er nou, waarom doen je zo?” Zij zijn gek, maar jij wordt het.

Het is het ergst voor de borderline zelf: deze mensen lijden er zelf onder. Ze zijn altijd ongesteld.

Onder stress kan hun gedrag destructief worden. Ze vertonen zelfschadend impulsief gedrag: automutilatie, misbruik van alcohol en/of drugs, suïcidepogingen. Niet bedoeld om dood te gaan, maar als uitdrukking van de niet te hanteren onrust die zomaar plotseling opkomt.

Hun gedrag kan zich ook richten op anderen. Ze vertonen manipulatief gedrag: ontzettend zwart/wit denken, iets is goed of slecht. Grijstinten komen niet voor in hun emotionele kleurenpallet. Ze spelen mensen tegen elkaar uit. Maar ook zichzelf beleven ze zo.

Als je een relatie met een borderline hebt: never a dull moment. Dit spettert zonder twijfel. Maar vroeg of laat hou je het niet meer uit. Of de borderline patiënt niet: deze heeft moeite met stabiele relaties. Hij kan niet alleen zijn (wordt hij ongelukkig, wanhopig, suïcidaal), maar ook niet samen zijn (onderdrukt, benauwd, behoefte aan lucht en vrijheid). Met als resultaat eindeloze knipperlicht relaties.

In het ontstaan van deze stoornis zit een erfelijke component: deze personen hebben meestal een heftig temperament en zijn opgegroeid in onveiligheid.

Opnemen doe je bij deze patiënten liever niet: ze zetten je afdeling op zijn kop. Ze zijn meesters in het laten escaleren van zaken. Ze maken afspraken met de verpleging en zetten ze allemaal tegen elkaar op. Op verlof willen ze niet gaan, want dan gaan ze voor de trein. Het is zaak om de verantwoordelijkheid altijd terug te leggen bij deze personen. Een troost: meestal gaat het over als ze ouder worden.

Conclusie: deze mensen zoeken jou op. Als je het niet zou willen, zorgen zij wel dat je het gaat willen. Het zijn hele andere types in je praktijk dan A en C. In psychiatrisch jargon wordt er wel gesproken over “clustertje B”. Daar blijf je liever bij uit de buurt. Ze zoeken jou op voor iets wat bij hun mis is. Jij moet hen geven wat bij hun mis is.

Cluster C: angstige mensen

• Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen durven nooit iets alleen. Ze zullen nooit zonder hulp van anderen een besluit nemen. Ze vragen überhaupt gewoon altijd om hulp. Waarom is dit vervelend? Je bent toch ook een soort van hulpgevende. Tot op zekere zin wel. Je hebt hulpverleners die dit soort mensen geweldig vinden. Het zijn hulpverleners met een soort hulpgevende persoonlijkheidsstoornis. Ze vinden het heerlijk om hulp te geven. Dat vinden we sowieso allemaal. Je krijgt er namelijk iets voor terug: dankbaarheid. Niets is zo heerlijk. Beter te geven dan te ontvangen. Dan staat iemand bij jou in de schuld. Maar de crux zit hem in die dankbaarheid. Die moet je als hulpgever wel terugkrijgen. Maar dat gebeurt bij een persoon met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis niet: er is niets opgelost. Op een hulpvraag volgt de volgende. De onzekerheid verdwijnt niet. Ze zijn machteloos tegen dat immer gevoel van onzekerheid. Met het gevoel dat de hulpgevende hulpverlener burn out gaat.

Deze patiënten lijden duidelijk. Als patiënt in je praktijk zijn deze mensen daarom ook zo tricky. Ze hebben in principe een hulpvraag, maar je krijgt hem niet duidelijk. Het gaat uiteindelijk niet om een lichamelijke klacht. Het gaat meer om een algemeen gevoel. De arts raakt na een aantal consulten geïrriteerd: waar gáát dit nou eigenlijk echt over? Het is geen angststoornis, dus helaas: medicijnen werken niet. Het risico bij deze patiënten is dat ze zelf medicatie gaan zoeken: de pammetjes waaraan ze verslaafd raken of alcohol. Deze werken als soort van angstdempers. Maar ze komen er zo niet vanaf. Cognitieve gedragstherapie is voor deze groep effectief gebleken.

• Vermijdende of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Deze mensen zijn altijd bang dat ze afgewezen worden, dat mensen ze niet aardig vinden. Ze vermijden en ontwijken contact dat niet op voorhand bevestigend is. Zo is solliciteren niet mogelijk, of examen doen. Zo iemand zal nooit arts kunnen worden, want kritiek is te moeilijk. Er is bij deze stoornis een overlap en meen sociale fobie. Echter voelt een sociale fobie voor de patiënt niet als iets eigens, het hoort niet bij de persoon. Het is “ich fremd”. De persoonlijkheidsstoornis is er echter altijd, het hoort wel echt bij de persoon.

Deze patiënten lijken in hun gedrag op die met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis, maar het verschil is dat de patiënt met een schizoïde persoonlijkheidsstoornis ervoor kiest. Deze mensen hunkeren juist naar contact, maar durven het niet. Ze lijden hier zeker onder.

Als arts zijn deze patiënten lastig, omdat ze bijvoorbeeld je niet zullen zeggen dat ze bijwerkingen van de medicijnen hebben gehad. Behandeling met (psychoactieve) medicijnen zal niet werken. Cognitieve gedragstherapie is voor deze patiënten de enige optie.

• Obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis

Let op! Dit is niet hetzelfde als OCS! Patiënten met OCS hebben dwanggedachten: als ik niet drie keer klop dan gaat moeder dood. Misschien wil ik wel dat moeder dood gaat, maar durf ik dat niet aan. Dus ik klopt drie keer.

Mensen met een OCPS zijn rigide. Er is weinig flexibiliteit bij deze mensen. Alles moet symmetrisch en ordelijk. Hun bureau is altijd super schoon en ordelijk. En als er dan al wat op ligt dan met de randen evenwijdig aan de randen van het bureaublad. Dit soort mensen lijdt meestal niet zo. Ze zijn zuinig, ordelijk etc. Over het algemeen prettige mensen om mee te werken. Bijvoorbeeld archiveren gaat prima. Maar zodra er een reorganisatie plaats vindt gaat het mis. Ze kunnen die verandering niet aan.

Behandeling van deze patiënten verloopt stroef. Medicatie is niet mogelijk en omdat het ze ontbreekt aan souplesse is psychotherapie erg lastig. Deze stoornis is erg hardnekkig.

Conclusie: dit zijn angstige mensen. Ze hebben een chronisch gevoel dat ze het leven niet aan kunnen. Onderscheid met de angststoornissen is te maken met herkenning. Is de stoornis “ich fremd” (het is je vreemd, passend bij een angststoornis) of “ich nah” (hoort bij me, nooit anders gekend). “Ich nah” is karakteristiek voor de persoonlijkheidsstoornissen. Er is misschien wel sprake van lijden of disfunctioneren, maar het hoort bij ze. Ze proberen er mee om te gaan.

Zelfstudie 11

Vragen in de zelfstudies komen uit het blokboek Zintuigen, Hersenen en Beweging III, cursusjaar 2012-2013, CRU 2006, Jaar 2 blok 5

Ontwikkelingsstoornissen

1. Geef de karakteristieke symptomen die nodig zijn om de diagnose autisme te kunnen stellen.

In de DSM IV zijn enkele criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan. Er moet sprake zijn van ten minste zes van de volgende items:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste 2 items)

   1. Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag

   2. Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

   3. Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

   4. Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie (ten minste 1 item)

3. Achterstand of afwezigheid van gesproken taal

4. Duidelijke tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden

5. Stereotiep of vreemd taalgebruik

6. Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel

7. Zeer beperkte onderwerpen, abnormaal van intensiteit of onderwerp (overdreven occupatie)

8. Rigide vastzitten aan niet-functionele routines

9. Stereotiepe en herhaalde bewegingen (zoals fladderen en bepaalde voorwerpen die je niet weg kan gooien/geven)

10. Beperkte, repetitieve, stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (ten minste 1 item)

11. Achterstand of abnormaal functioneren binnen (ten minste 1 item) met het begin voor het 3^e jaar: sociale interactie, taal of fantasiespel.

2. Wat zijn de overeenkomsten en welke zijn de verschillen tussen het autistisch syndroom en het syndroom van asperger?

Het syndroom van Asperger en het autistisch syndroom lijken erg op elkaar. In principe gelden voor het syndroom van Asperger dezelfde criteria als hierboven weergegeven bij autisme. Echter het verschil is dat bij Asperger de taalontwikkeling en de intelligentie (veelal) in tact zijn.

Hieronder nog eenmaal de diagnostische criteria voor het syndroom van Asperger op een rij:

1. Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste twee van de volgenden):

   1. duidelijke beperkingen in non-verbaal gedrag

   2. tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdgenoten

   3. onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen

   4. gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid

2. beperkte, repetitieve stereotype patronen in gedrag, belangstelling en activiteit (ten minste een van de volgenden)

3. beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp

4. rigide vastzitten aan niet-functionele routines

5. stereotype en herhaalde bewegingen

6. preoccupatie met delen van voorwerpen

7. klinische beperkingen op belangrijke gebieden van het functioneren

8. geen achterstand in de taalontwikkeling

9. geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdsadequate handelingen om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en nieuwsgierigheid.

3. Wat is het beloop en de prognose van het autistisch syndroom? Welke beloopspredictoren kent u?

De beloopspredictoren voor autisme zijn IQ, behandeling, comorbiditeit, omgevingsfactoren en de ernst van het autisme. Met betrekking op IQ en de ernst van de storing in sociale interactie is de spraak een goede predictor. Wanneer een kind jonger is dan vijf jaar wanneer hij begint met spreken geeft dit een betere prognose. Normale spraak begint vanaf 1 jaar met “zinnen” van 1 woord, 2 jaar 2 woorden etc. etc.

De prognose voor autisme is niet bepaald gunstig. Het blijft een levenslange handicap. Je gaat ervan uit dat iemand zorgbehoeftig blijft.

4. Welke psychofarmaca zijn gangbaar bij de behandeling van autisme en welk effect sorteren zij?

In principe wordt er niet medicamenteus behandeld bij autisme. Echter als er psychosen voorkomen of autisme staat naast een andere aandoening, bijvoorbeeld ADHD, wordt er wel medicamenteus behandeld. Dit is dan gericht op die bijkomende klachten/ziektebeelden. Angsten en dwanggedachten worden behandeld met een SSRI: prozac of feverin. Ook woedeaanvallen of driftbuien die kunnen voortkomen uit de rigiditeit kunnen medicamenteus worden behandeld. Wanneer gedragsproblemen optreden of bijvoorbeeld psychosen wordt er een antipsychoticum voorgeschreven (haldol of respiridon). Ter vermindering van het repetitief gedrag worden ook wel eens antipsychotica gegeven.

5. De erfelijkheid bij autisme bedraagt negentig procent. Op grond van welke gegevens is men tot deze conclusie gekomen?

In 90% van de gevallen is autisme erfelijk bepaald. Hiervan is 10% als deel van een syndroom zoals X-syndroom of tubereuze sclerose. De overige 10% wordt bepaald door factoren van invloed tijdens de zwangerschap. Hierbij moet u denken aan infecties e.d. Deze conclusies zijn getrokken uit tweelingonderzoek.

6. Wat is de differentiaal diagnose van autisme?

Symptomen van autisme komen ook voor bij andere stoornissen, met name bij verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen (op zichzelf staand of door bijvoorbeeld een gehoorprobleem), zintuiglijke beperkingen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessieve-compulsieve stoornissen en sociale angststoornissen.

7. Volgens DSM-IV onderscheidt men 3 subgroepen van ADHD. Geef aan welke dat zijn en welke hun kenmerken zijn

   1. Het overwegend onoplettende type, ook wel ADD genoemd. Hierbij ontbreekt de hyperactiviteit.

   2. Het overwegend hyperactief-impulsieve type. Hierbij ontbreken de concentratieproblemen

   3. Het gecombineerde type. Dit kenmerkt zich door concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit.

8. Welke neurobiologische factoren zijn geassocieerd met ADHD?
   Genetische aanleg, alcohol, stress en roken tijdens de zwangerschap. Daarnaast kunnen prematuriteit en een laag geboortegewicht een rol spelen.
   De hersenen hebben een kleiner hersenvolume en er zijn functieverschillen in bepaalde regio's.

9. Welke psychosociale factoren beïnvloeden hyperactiviteit?

In gezinnen met ADHD kinderen delen de ouders vaak nog meer bevelen uit. Ze leveren vaker negatieve kritiek, oefenen veel controle uit op het gedrag en hebben zelf vaak ook nog echtelijke conflicten en discussies over de opvoedingsaanpak. Een slechte ouder-kindrelatie heeft dus invloed op de prognose van ADHD. Verder kunnen ook school en vrienden van invloed zijn.

10. Bij ADHD wordt met succes methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Op welke neurotransmittersystemen heeft methylfenidaat zijn aangrijpingspunt?

Van methylfenidaat is bekend dat het overactiviteit induceert in de neurotransmittersystemen van dopamine, noradrenaline en serotonine. Het stimuleert de afgifte van dopamine. Dopamine is een remmende stof in de hersenen.

11. Welke psychosociale variabelen spelen een rol bij het ontstaan van CD en ODD?

Herhaaldelijke ervaringen van afwijzing kunnen bijdragen bij het ontstaan van CD en ODD. Hiermee wordt bijvoorbeeld mishandeling, uitstoting door leeftijdsgenoten en pesten bedoeld. Als gevolg van zwakbegaafdheid en achterstand in de taalontwikkeling (waardoor moeite met uitdrukken van gevoelens, wensen en belangen in taal ontstaat) ontstaat onbegrip in ingewikkelde sociale situaties. Met hoogoplopende conflicten en woede uitbarstingen tot gevolg.

12. Wat is het verschil en wat is de overeenkomst tussen CD en ODD?

Vaak wordt een oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (OCD) gezien als een voorloper of milde vorm van CD, de gedragsstoornis.

De diagnostische criteria worden hieronder weergegeven. Overeenkomst is de agressie en moeite met gezag. Maar bij CD gaat dit veel verder: er is duidelijk agressief gedrag en deze is van ernstiger mate. ODD omvat negatief, opstandig gedrag. Bij CD wordt de grens van veiligheid en grondrechten van anderen overschreden. De kans op ontwikkeling naar een antisociale stoornis is bij CD dan ook hoog (30%).

Diagnostische criteria voor OCD:

• Vaak driftig

• Vaak boos en gepikeerd

• Vaak hatelijk en wraakzuchtig

• Is snel geprikkelt, ergert zich snel aan anderen

• Ergert anderen met opzet

• Opstandig jegens volwassenen: weigert zich te voegen naar vragen of regels

• Maakt vaak ruzie met volwassen

• Legt de schuld van zijn eigen fouten en wangedrag buiten zichzelf

Diagnostische criteria voor CD:

• Agressie naar mensen en dieren: pest, dreigt of intimideert vaak anderen; geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen; heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen; heeft mensen mishandeld; heeft dieren mishandeld; heeft in direct contact met slachtoffer gestolen; heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

• Vernieling van eigendom: heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken; heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield.

• Onbetrouwbaarheid of diefstal: heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto; liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen van anderen uit de weg te gaan; heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen

• Ernstige schendingen van regels: blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg beginnend voor het 13e jaar; is ten minste tweemaal ’s nachts van huis of andere gezinsvervangende woonvorm weggebleven; spijbelt vaak, beginnend voor het 13e jaar.

13. Wat is de prognose bij CD en OCD?

Bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis is het risico op delinquentie (criminaliteit) in de adolescentie en volwassenheid verhoogd. Ook hebben zij verhoogd risico op het ontwikkeling van psychiatrische stoornissen (persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving).

Wanneer een gedragsstoornis begint in de adolescentie is de prognose gunstiger. Oorzaak hiervan ligt wellicht bij de beter ontwikkelde sociale en schoolse vaardigheden van deze pubers. Vaak hebben zij ook minder neurobiologische afwijkingen

14. Welke factoren beïnvloeden het beloop van CD en OCD negatief?

Predictoren voor een ongunstige ontwikkeling zijn: comorbiditeit met ADHD, (verbale) zwakbegaafdheid, aanwezigheid van fysieke agressie, vroege manifestatie van de stoornis, laag niveau van activiteit in het autonome zenuwstelsel.

15. Op welk systeemniveau dienen CD en OCD behandeld te worden? Is dit op het niveau van het individuele kind, op het niveau van het gezin, of op gemeenschapsniveau?

Bij kinderen is parent management training erg effectief gebleken. Hierbij worden ouders getraind in opvoedingsvaardigheden. Het kind kan bovendien getraind worden in probleemoplossende sociale vaardigheden.

Bij adolescenten wordt vaker functionele gezinstherapie of multisysteemtherapie toegepast. De laatste richt zich niet alleen op de adolescent. Ook zijn ouders, het gezin, een groep leeftijdsgenoten, de school en de buurt worden betrokken.

Als er sprake is van comorbiditeit met ADHD en bovendien van een duidelijke belemmering van het functioneren wordt gestart met farmacotherapie. Hiervoor wordt meestal methylfenidaat (Ritalin) voorgeschreven. Naast medicatie maakt gedragstherapie of een vorm van gezinstherapie ook een belangrijk deel uit van de behandeling. Bij onvoldoende effect wordt wel eens korte tijd risperidon gegeven.

Casus 1 – Rodney

Onderstaande huisartsenbrief werd opgesteld na kinderpsychiatrisch onderzoek van een achtjarig jongetje.

Aanmeldingsklachten

Vijandig en verbaal agressief gedrag thuis, soms ook fysiek agressief gedrag. Er is weinig aansluiting bij leeftijdsgenoten in de buurt en op school. In nieuwe en onverwachte situaties voelt hij zich erg onzeker.

Relevante gegevens uit de ontwikkelingsanamnese en de speciële anamnese

Vanwege maag- en darmafwijkingen, waarvoor operatief ingrijpen nodig was, verbleef Rodney de eerste levensmaanden veel in het ziekenhuis. Hij ontwikkelde zich voorspoedig op het gebied van motoriek, taal en zindelijkheid. Als peuter was hij fel in zijn reacties en vasthoudend; hij maakte dingen vaak stuk maar was naar andere kinderen toe niet agressief; hij kon geconcentreerd met een activiteit bezig zijn. Rodney heeft altijd een hoge pijngrens gehad. In groep 1 en 2 deed hij het goed. In groep 3 kwam zijn behoefte aan competitie naar voren, evenals zijn angstigheid. De aanpassing aan de nieuwe school na de verhuizing in groep 4 lukte niet. Zijn jonge leeftijd (vroege leerling) en de samenstelling van de klas speelden hierbij een rol. Het aanpassingsprobleem uitte zich in driftbuien en opstandig gedrag. Hij liet zich negatief beïnvloeden door een klasgenoot. Het overdoen van groep 4 heeft Rodney goed gedaan: hij zat beter in de groep. Maar in groep 5 waar hij nu zit vindt hij nauwelijks aansluiting en wordt geplaagd.

Thans vertoont Rodney thuis uitgesproken opstandig en verbaal agressief gedrag. Ook fysiek agressief gedrag in het contact met zijn moeder en zijn zusje komen voor. Hij stelt zich eisend, claimend, tiranniserend op. Conflicten met zijn zusje lokt hij uit. De relatie tussen hen is thans ernstig verstoord. Rodney steelt snoep en klein speelgoed; hij heeft één keer een groot bedrag gestolen. Hij vertoont ook driftbuien. In het contact met andere kinderen stelt hij zich bepalend op. Hierdoor is hij een weinig aantrekkelijk speelkameraadje. Met kinderen in de buurt speelt hij nauwelijks, door zijn klasgenoten wordt hij niet gevraagd om te spelen of voor feestjes.

Hieronder lijdt Rodney. Hij verlangt wel naar speelcontact maar voelt zich onzeker en blijft aan de kant staan. Als hij eens me een ander kind speelt laat hij zien zich ook adequaat te kunnen gedragen. Dat blijkt ook op school. Grote problemen in contact met andere kinderen doen zich niet voor. Hij is er erg op gericht om aardig te worden bevonden. Hij loopt vaak met de groep mee. De leiding van de leerkracht accepteert hij; gezagsproblemen doen zich niet voor. Het leren gaat goed. Rodney is erg uit op excelleren. Hij overschreeuwt zich vaak, denkt dat hij de beste is. Nieuwe en onverwachte situaties roepen grote onzekerheid bij hem op. Hij maakt zich over van alles zorgen. Hij is vaak gespannen en ziet er vermoeid uit. Hij laat zien mee te kunnen voelen met anderen.

Familiale anamnese

Vader heeft goed geprofiteerd van psychotherapie voor problemen op het werk die samenhingen met narcistische persoonlijkheidskenmerken.

Psychiatrisch onderzoek

Het oogcontact is goed, evenzo de wederkerigheid in het contact en de communicatie. De stemming is normofoor. De aandacht is goed, er is geen motorische onrust, wel wordt er duidelijke gespannenheid gezien. Er is een grote behoefte om de sterke kanten van zichzelf te laten zien, zoals zijn schoolprestaties. Gezagsconflicten thuis worden gepresenteerd als overwinningen van hemzelf op zijn ouders. Hij verdraagt slecht dat anderen iets over hem te zeggen hebben. Impliciet eigent hij zich het recht toe de baas over anderen te zijn. Schuld wordt bij de ander gelegd. Hij geeft aan niets te hebben gevoeld nadat hij recent zijn moeder heeft geschopt. Wel erkent hij dat dit eigenlijk niet kan, nadat dit hem werd voorgelegd.

Vragen over de casus

1. Wat voor psychiatrische stoornissen kunnen vastgesteld worden?

Bovenin de DD staat ODD. Met het risico op ontwikkeling van CD. Verder heeft de jongen narcistische trekjes en kenmerken van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Hij is echter te jong om deze kaartjes om zijn nek te hangen, daar het persoonlijkheidsstoornissen zijn (diagnose mogelijk vanaf 18 jaar). Je kunt differentiaal diagnostisch denken aan autisme, reactieve hechtingsstoornis (minder waarschijnlijk), ADHD (minder waarschijnlijk).

2. Is er behalve op As I ook sprake van een As II problematiek, zo ja, bespreek die.
   Zoals in vraag 1 is behandeld, is er bij kinderen onder de 18 jaar nog geen sprake van persoonlijkheidsstoornissen. As II betreft persoonlijkheidsstoornissen en er kan dus geen sprake zijn van As II problematiek.

3. Welke behandeling is aangewezen?

Gedragstherapie (individuele training in probleemoplossende sociale vaardigheden) en gezinstherapie. De ouders moeten opvoedingstraining krijgen (PMT). Eventueel medicatie voor comorbiditeit.

Werkgroep 8

Opdracht autisme spectrum stoornissen

Sam, 3 jaar, 4 maanden

1. Wat waren signalen voor ouders om hulp te gaan zoeken?
   Via school, want Sam gedroeg zich anders. Hij maakte geen contact met leeftijdsgenootjes. Verder gebruikte hij haast geen taal.

2. Wat is de kwaliteit van het contact tussen kind en psycholoog? En tussen kind en ouders?

Sam maakt weinig contact. De onderzoeker moet hem benaderen om samen te spelen, dat doet Sam zelf niet. Het was niet echt contact waar je plezier aan had, het ging om het spel (zeer instrumenteel/functioneel contact). Hij had geen contact met de ouders, terwijl die er wel bij waren. Hij wilde zelfs naar buiten op een gegeven moment.

In dit geval is de abnormale contactname te wijten aan autisme, echt moet bij een kind waarbij abnormale contactname is geconstateerd altijd een somatische oorzaak uitgesloten worden. Denk hierbij aan doof- of blindheid.

3. Wat vindt u van het taalgebruik van dit kind: leeftijdsadequaat of niet?Zijn er opvallendheden op te merken?

Sam spreekt haast niet en brabbelt af en toe een woordje.. Dit past in de taalontwikkeling bij een baby van een half jaar oud tot 1 jaar.

4. Noem concrete voorbeelden van stereotypieën, en/of rigide en/of repetitief gedrag die u waarneemt.Sam vertoont repetitief gedrag met het speelgoed. Daarnaast heeft hij meerdere keren zijn aandacht bij één ding en het is moeilijk om hem daarvan af te leiden. Bijvoorbeeld de deur, of de bellenblaas. Hij fladdert niet met zijn armen, dat zou ook stereotypisch zijn.

5. Welke prognose heeft dit kind? Welke behandeling(en) is/zijn aangewezen?

Sam is nog jong, dus een goede prognose is nog niet te geven. Hij heeft hoogstwaarschijnlijk autisme en zal dit levenslang behouden. Het is te verwachten dat dit kind niet normaal kan functioneren op een reguliere school. Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie en psycho-educatie voor de ouders. Ze moeten leren wat autisme is en hoe ze daarmee om moeten gaan in de opvoeding.

Opdracht disruptieve stoornissen

Inske, 7 jaar, 2 maanden

1. Welke hoofdsymptomen van ADHD zijn zichtbaar/worden genoemd?
   Inske kan niet stilzitten en is snel afgeleid. Ze geeft direct antwoord op vragen (impulsief gedrag) en ze praat veel (hyperactief). Ze vertelt zelf dat ze ADHD heeft en zich niet goed kan concentreren in de klas en snel achterstevoren gaat zitten, of uit het raam gaat kijken.

2. Welke problemen doen zich voor in het 1e, 2e en 3e milieu (thuis, school, vriendenkring/club)?
   Haar ouders vertellen dat ze bij zwemles ook niet de aandacht vast kan houden en de instructies voor de volgende week niet kan onthouden (gebeurt ook bij andere kinderen), verder is het een drama om 's ochtends aan te kleden en te ontbijten en klaar te maken voor school (1e milieu).
   Op school kan ze zich ook niet goed concentreren en zit ze soms in haar eigen wereld (2e milieu).
   Als ze met vriendinnen speelt, wil ze graag de baas spelen (3e niveau).

3. Wat kunt u zeggen over het zelfbeeld van dit kind?

Het is een zelfverzekerd kind. Je ziet vaak dat kinderen een negatief zelfbeeld ontwikkelen, omdat ze vaak te horen krijgen dat ze stil moeten zitten, rechtop zitten etc.

4. Welke stappen qua behandeling zouden kunnen worden ingezet?

Behandeling: Ritalin en psycho-educatie.
Stap 1: Ritalin (ADHD één van de weinige psychologische aandoeningen waarbij meteen met medicatie wordt gestart) en psycho-educatie.
Stap 2: als Ritalin niet werkt, stop je daar mee aanpassingen in omgeving (school: vooraan zitten, kleine klas, zo min mogelijk prikkels) en thuis aanpassingen (minder prikkels, meer structuur). Ouders begeleiden in de opvoeding.

5. Wat is in de behandeling belangrijk om te doen met betrekking tot het kind? En wat is in de behandeling belangrijk met betrekking tot de ouders?

Ouders educatie in de opvoeding en uitleg over wat ADHD is en in groepen ervaringen uitwisselen. Kinderen impulsen leren beheersen, dus eerst denken dan doen. Dit doe je met cognitieve gedragstherapie, vaak op groepsniveau.

6. Welke aanpassingen kunnen op school worden gedaan?

Apart zitten, zodat er minder afleiding is, meer controle of ze werkt. Zoveel mogelijk prikkels weglaten, koptelefoon op etc. Een speelkamer is veel te druk voor kinderen met ADHD.

Zelfstudie 12

Algemene vragen angststoornissen

1. Wat is de prevalentie van klinisch relevantie angststoornissen (in het algemeen) bij kinderen en jongeren?

Angststoornissen komen voor bij 5-10% van alle kinderen. Hierbij gaat het vaker om meiden dan jongens.

2. Wat zijn de symptomen van een separatieangststoornis?

Overdreven angst om gedreven te raken van iemand of het huis waaraan het kind gehecht is. Ook wordt hier ernstig over gepiekerd.

Waarom is het zo belangrijk deze symptomen te wegen tegen het licht van de ontwikkelingsfase waarin het kind zich bevindt?

Meeste symptomen zijn eigenlijk normaal. Dit wel zolang ze in de het patroon van ontwikkeling van die leeftijdscategorie passen en er geen lijdenscomponent aanwezig is.

3. Wat is er ten aanzien van farmacotherapie bij angst- en stemmingsstoornissen bij kinderen/jeugdigen bekend?

4. Bij welke angststoornis is gunstig effect van serotonerge antidepressiva bij kinderen en jongeren aangetoond?

Deze medicijnen zijn bij dwangstoornissen (OCD) bewezen effectief.

5. Toch is ook hierbij CGT (cognitieve gedragstherapie) de behandeling van de eerste keus. Waarom? Bij de gegeneraliseerde angststoornis gaat het om een buitensporige angst en bezorgdheid. Kunt u vijf voorbeelden van buitensporige ‘zorgen’ bij een 8-jarig meisje bedenken?

Naast dat er kans is op afhankelijkheid van medicatie is dans op recidief groot. Ook is er kans op depressie. De bijwerkingen zijn vervelend. Bovendien is er in geval van een terugval en door de medicatie kans op suïcide en automutilatie.

Buitensporige angsten voor een achtjarige zijn angsten om te verdwalen, angst voor ziekte, angst voor te laat komen etc.

6. Welk doel dienen dwanghandeling?
   Dwanghandelingen dienen om angst te verminderen of om te voorkomen dat een angstveroorzakende situatie of gebeurtenis zich voordoet.
   Dwangstoornissen kunnen heel goed verborgen blijven. Het kan je uren per dag kosten. Door cognitieve gedragstherapie en exposure is het te behandelen.

7. Bedenk een voorbeeld van een dwanggedachte en een dwanghandeling bij een 10-jarige jongen.
   10 keer de straat in en uitlopen anders gebeurt er iets ergs met je ouders.
   Steeds dingen checken, bij alles moeten tellen tot 10,
   Bij kinderen van 7-8 jaar is het nog normaal om iets van dwanggedachten te hebben, maar in de verdere ontwikkeling gaat dit weg.

8. Noem een aantal verschillen tussen een depressie en een dysthyme stoornis bij kinderen/jeugdigen.
   Een dysthyme stoornis is een lichte vorm van depressie waarbij er een gebrek is aan plezier en genoegen in het leven minstens 2 jaar. Het verschil met depressie ligt hem in de intensiteit van de symptomen. Iemand met een dysthyme stoornis kan wel sociaal en maatschappelijk functioneren, maar heeft geen levenslust. De aandoening duurt langer dan een zwaar depressieve periode.
   Bij depressie voel je je waardeloos, gewichtsafname, suïcidale gedachten.
   De stemmingscomponent is minder uitgesproken bij een dysthyme stoornis, maar het is chronischer.
   Een klassieke depressie van slecht slapen, somberheid, in zichzelf gekeerd zijn, zie je niet zo snel bij pubers. Bij pubers zie je meer onzekerheid, opstandig gedrag tegenover ouders, boze jongeren die altijd chagrijnig zijn, veel conflicten en schelden en frustraties. Ze worden aangemeld met gedragsproblemen.
   Bij doorvragen zitten er vaak stemmingsklachten onder.

9. Noem welke differentiële diagnosen uitgesloten dienen te worden wanneer gedacht wordt aan een bipolaire stoornis.
   Schizofrenie, borderline, drugs, ADHD, gedragsstoornis, recidiverende depressie.
   Verschil bipolaire stoornis en schizofrenie is dat je tussen de periodes heen goed kunt functioneren. Schizofrenie is een chronische stoornis. De klassieke schizofrenie patiënt heeft veel negatieve symptomen, cognitief heel vlak zijn, iedere keer wat IQ inleveren.
    

Casus 1 – Noëlle 13 jaar – angststoornis

1. Lijdt dit meisje aan een angststoornis, zo ja waarom, zo nee waarom niet?

Ja, zij is bang dat haar ouders iets overkomt, dat ze ziek is en dat ze op school een flater slaat. Bovendien heeft ze lichamelijke klachten passend bij een angststoornis.

2. Indien er sprake is van een angststoornis, van welke type(n) dan? Waarom?

Tijdens de bijeenkomst was er discussie of het hier ging om een gegeneraliseerde angststoornis of een combinatie van sociale fobie met separatie angst. Voor sociale fobie pleiten de angst om voor gek te staan en de angst dat mensen haar raar vinden (kenmerk DSM IV: bang dat andere mensen denken dat je vreemd bent). Separatie angst wordt aannemelijker door de angst om gescheiden te raken van haar ouders. Normaal zal een kind in een nieuwe situatie (ongeacht leeftijd) vaak eerst bij de ouders in de buurt blijven. Als de situatie dan veilig blijkt zal het de ouders verlaten (ergens gaan spelen o.i.d.). Het verschil tussen normaal en separatieangst ligt in de lijdensdruk. Kinderen met separatieangst die naar de crèche worden gebracht schoppen stennis: ze krijsen het uit, raken in grote huilbuien die bijna niet te stoppen zijn, het kind is niet af te leiden. Echter zijn de angsten van Noëlle “van alles een klein beetje”. Het is te vaag, te veel verspreid, om te spreken van een specifieke angst. Onze conclusie is dan ook dat Noëlle lijdt aan een gegeneraliseerde angststoornis.

Gegeneraliseerd of combinatie van sociale fobie en separatie angst?

3. Zijn er nog aanwijzingen voor andere psychiatrische stoornissen?

Er zijn aanwijzingen voor hypochondrie, depressie, sociale evaluatie angst en selectief mutisme. Hypochondrie relateren wij aan haar angst ziek te zijn. Somatoforme stoornissen (waaronder hypochondrie ook valt) staan bij dit meisje zeker in de differentiaal diagnose. Onder deze categorie valt ook conversie: op onbewuste manier geven psychische klachten lichamelijke uitvalsverschijnselen. Prikkelbaarheid en irritatie komt in plaats van sombere stemming bij volwassenen bij kinderen. Noëlle is thuis snel boos en vertoont terugtrekgedrag (wat niet heel typisch is voor depressie, maar zie je wel vaak ontstaan). Bovendien heeft ze slaapproblemen. Deze zaken wijzen dus op depressie. Afhankelijke trekken van een kind komen sterker naar voren bij depressie en angststoornis. De vraag is dan dus voor een psychiater of deze trekken zijn in het kader van angststoornis of persoonlijkheidsstoornis? Omdat Noëlle een beetje dwars doet, weigert te praten of spreekt in kleine zinnen staat selectief mutisme ook in de DD (niet bovenaan echter). Voor sociale evaluatieangst is Noëlle wat oud. Meestal ontstaat dit op het moment dat kinderen bewust worden dat ze niet alleen op de wereld zijn. Ze beseffen dat er andere mensen rondlopen die wat van hen kunnen vinden (‘O, wat zullen al die mensen van mij denken?!’)

4. Begrijpt u waarom dit meisje zo ‘onaardig’ doet? Welke psychologische mechanismen zouden hieraan ten grondslag kunnen liggen?

Ze is bang, schaamt zich, onzeker, is bang om te falen en ook moe (vandaar dat ze knorrig is). Bescherming tegen je angst is dwars doen. Dat wordt ook wel ontkenning genoemd. Er is sprake van afweer: “het gaat toch helemaal niet over mij dit”? Dit zien we vooral in de leeftijdscategorie 12-18 jaar.

Casus 2 – Gymnasiaste 15 jaar – stemmingsstoornis

1. Is er naar uw mening sprake van een stemmingsstoornis? Zo ja, welke? Beargumenteer dit uitgebreid.

Op dit moment is er sprake van depressie. Het is niet mogelijk te bepalen of gaat om een bipolaire stoornis, daar een manie nog niet is voorgevallen. De erfelijke belasting (broer) pleit wel voor een bipolaire stoornis.

De opmerking dat het mogelijk om een prodromale fase van schizofrenie ging is ook gevallen. Deze diagnose is niet te stellen voor er positieve symptomen zijn waargenomen. Van dystmie is geen sprake: hierbij is de ontstemdheid van mindere mate. Bovendien zou dit veel langer moeten spelen.

2. Wat vindt u van de vrees van de patiënte dat ze net als haar broer aan een bipolaire stoornis lijdt?

Vreemd, meestal is die angst niet aanwezig. Patiënten zijn over het algemeen zich nog niet bewust van hun ziekte. Dit kan pleiten voor hypochondrie of een andere somatoforme stoornis.

3. Patiënte meldt in dit korte gesprek niets over mogelijke psychosociale factoren die luxerend/onderhoudend voor een stemmingsstoornis kunnen zijn. Waar gaat u in een volgend gesprek naar vragen?

Er moet in een komend gesprek gevraagd worden naar: drugsgebruik, psychosociale factoren (de luxerende factoren), traumatische life-events (bijvoorbeeld het scheiden van ouders, pesten!), trauma (bijvoorbeeld misbruik), systeemfactoren (gezinsconflicten en hoe hiermee wordt omgegaan) en aanwezigheid van manische episodes.

4. Wat vindt u van de behandeling die de patiënte tot nu toe gehad heeft? Sluit deze aan bij gangbare behandelingsstrategieën? Wilt u de behandeling wijzigen? Zo ja, hoe dan? (ze heeft steunende gesprekken gehad)

Meestal wordt CGT in combinatie met medicatie gegeven. Het geven van antidepressiva is in dit geval ook tricky. Mochten er geen aanwijzingen zijn voor bipolariteit wordt toch een antidepressivum gegeven. De kans op een mani is altijd aanwezig, maar als dit gebeurd tijdens opname, is de diagnose ook meteen duidelijk. Verder wordt wel eens IPT (interpersoonlijke psychotherapie) toegepast. Hierbij wordt tijdens het gesprek de interactie tussen twee personen helemaal uitgedacht en uitgesproken (“toen dacht ik dit en zei ik dat waarna hij dit dacht en dit zei/deed”). Het is zeer effectief gebleken. Wanneer er een duidelijk trauma aan te wijzen is wordt EMDR toegepast. Dit wordt echter in UMC Utrecht meestal door een psycholoog gedaan. Iemand die er meer verstand van heeft in ieder geval.

Werkcollege 9

Voor de video angststoornis

1. Beschrijf de uiterlijke kenmerken en de manier van contactname van de patiënt.

Uiterlijke kenmerken: vrij normaal, de jongen maakt wel oogcontact en praat veel. Toch maakt hij ook ee enigszins verlegen indruk, hij friemelt veel aan zijn broek.

2. Welke klachten beschrijft de patiënt?Bang voor muggen en voor dingen die er niet zijn, in het donker is hij bang voor dingen die er niet zijn. Bang dat kinderen bij hockey vinden dat hij slecht is.
   Bang dat de spreekbeurt niet goed zal gaan.
   Anticipatieangst: van te voren al bang zijn.

3. Welke invloed hebben die klachten op zijn dagelijks leven?Op een gegeven moment als de angst zo groot is, barst hij uit in paniek, zweten, huilen, gillen, trillen. Dan gaat hij heel snel naar mama toe. Hij durft niet naar een kinderfeestje, omdat hij bang is dat er misschien een mug zal komen.
   Bij logeren heeft hij heimwee,
   Fysieke kenmerken: zweten, huilen, trillen. Dit past ook meer bij angst, dan bij een dysthyme stoornis.

4. Wat doet patiënt om zijn klachten te verminderen?Hij zet de radio aan, lampje, hij gaat lezen. Hij probeert aan andere dingen te denken, maar soms gaat het er niet meer uit. Het lampje en de radio werken wel, omdat hij geluid hoort, dus hij hoeft dan niet bang te zijn om bijvoorbeeld een boek van de kast te horen vallen.
   Hij neemt sinds kort ook slaappilletjes (melatonine, week geleden). Daarmee was hij begonnen, omdat hij midden in de nacht wakker werd en niet meer kon slapen. Als hij midden in de nacht wakker wordt, wordt hij ook bang. Hij vindt het thuis fijner om op de kamer van iemand anders te slapen (mama, papa, broertjes), dan is hij minder angstig.
   Hoe zinvol ervaart de patiënt zijn gedachten/handelingen?

Hij kan wel relativeren, maar tegelijkertijd is hij wel bang. Dit was dus niet de eerste therapie waarschijnlijk. Hij kan het nog niet helemaal zelf oplossen.

5. Tijdens het gesprek komen enkele zogenaamde 'disfunctionele cognities' ter sprake. Noem er een aantal.

– Denken dat kinderen vinden dat hij het slecht doet bij hockey
– Spreekbeurt die niet goed zal gaan
– Andere kinderen die hem niet leuk vinden.

6. Wat zijn je differentiaal-diagnostische overwegingen?
   Gegeneraliseerde angststoornis is waarschijnlijk de diagnose.
   Specifieke fobie
   Sociale fobie, omdat hij bezig is met wat anderen van hem vinden
   Paniekstoornis: paniek staat op de voorgrond en bang om weer de paniek te krijgen. Ze misclassificeren dan de paniek. Daarnaast moet de vermijding volledig rond de paniek hangen.
   separatieangststoornis
   Dysthyme stoornis. Het is echter niet een vlak jongetje, hij kan waarschijnlijk ook wel genieten.
   Bij een dysthyme stoornis staat stemming voorop. Hij wordt beperkt door de angst, niet door de stemming.

7. Welke behandeling is geïndiceerd?
   Cognitieve gedragstherapie. Hij heeft een IQ van 120 en dat maakt CGT vaak nog zinvoller.
   Tijdens therapie wordt ook gewezen op de fysieke symptomen. Het kind wordt getoond dat het trillen en hartkloppingen niet eng zijn en dat je er niet aan dood gaat.
   Daarnaast moet je ook vaak de ouders erbij betrekken, omdat je een patroon krijgt met elkaar. De jongen gedraagt zich al jaren zo, als ouders daar voor een deel in meegegaan zijn, moet ook dit doorbroken worden.
   Bij kleine kinderen primair de ouders behandelen.

Voor de video stemmingsstoornis

1. Welke symptomen zijn te herkennen

Qua uiterlijk: ziet er beetje alternatief uit (donker, zwart doodshoofd), draagt erg verhullende kleding en zit in voorovergebogen houding

Qua contactlegging is opvallend dat ze totaal geen oogcontact maakt. De zinnen die zij spreekt zijn kort en met weinig intonatie. Er is hier duidelijk sprake van een vlak affect. Bij dit soort patiënten krijg je gevoelens van hopeloosheid. Er is erg moeilijk mee in contact te komen. Gebruik je eigen intuïtie en gevoelens tijdens diagnostiek. Deze wijzen je over het algemeen de goede richting uit.

2. Wat is uw inschatting ten aanzien van de beperking die ontstaat ten gevolge van deze symptomen: op relaties met de peer-group, met gezinsleden, op school, bij vrijetijdsbesteding?

Dit meisje is volledig beperkt: ze gaat niet meer naar school, heeft geen vrijetijdsbesteding meer en het familiecontact is spaarzaam.

Psychiater: “Wat is er de laatste tijd dan zo veranderd?” Patiënte: “Ik sliep niet goed meer. Ik kan niet in slaap komen, dat komt vooral door piekeren. Maar soms probeer ik echt te slapen maar gaat dat niet. Ik denk na over heel veel negatieve dingen nadenken. Heb nergens meer zin in. Eigenlijk is de hele dag moeilijk, vooral als er dan nog een tegenslag komt. Dan zie ik het helemaal niet meer zitten. Ik ben minder gaan eten. Maar dat moet nu weer van die mensen hier. Heb hier veel moeite mee, maar ik doe het maar. Als ik gegeten heb krijg ik wel zo’n rotgevoel. Ik voel me dan dik. Ik vind mezelf te dik. Ik weet wel dat ze dat kunnen uitrekenen en dat ze me te licht vinden. Maar ik vind dat niet.”

3. Tot welke diagnose kunt u komen?

In de differentiaal diagnose staan: depressie, eetstoornis (kan ook een depressie tot gevolg hebben: je lichaam krijgt geen energie meer, alles wordt gespaard, dus krijg je zo’n presentatie), bipolaire stoornis (weet je niet zeker, ze heeft geen manische klachten op dit moment), gegeneraliseerde angststoornis (?) (staat in antwoorden docentenhandleiding, zette docent ook vraagtekens bij).

4. Zijn er mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van de klachten

Er moet hierbij gedacht worden aan traumatische life-events, familiaire belasting, drugs of alcohol, een eetstoornis (echt een luxerende factor voor depressie) en de puberteit (hormonale veranderingen zijn ook risicofactoren voor het ontstaan van een depressie).

5. Zijn er sterke kanten te herkennen

Hierbij moet u denken aan iets waar ze wel goed in is. Op dit moment weten we hier niets over. Dit soort sterke kanten zijn een goed aanknopingspunt voor de start van een gesprek bij zo’n patiënte. Het is erg lastig deze aan het praten te krijgen.

6. Welke behandeling stelt u voor

Medicamenteus: antidepressiva, vanwege ook de vitale kenmerken (slecht eten). Psychotherapie: CGT.

Het is het beste dit op de afdeling te doen. Indicaties voor opname zijn suïcidepogingen of –neigingen en wanneer het thuis gewoon niet meer gaat.

Interactief college 5 – behandeling in de kinderpsychiatrie

Eerst moet er zorgvuldige diagnostiek verricht worden waarbij wordt gekeken naar de symptomen en de mate van disfunctioneren. Daarbij wordt gekeken op het niveau van het kind, het gezin en de omgeving. Vervolgens wordt er een behandeling volgens internationale richtlijnen opgesteld.
De behandeling is symptoomgericht en ontwikkelingsgericht en heeft als doel bevordering van een normale ontwikkeling op psychologisch, cognitief, relationeel en lichamelijk gebied. De presentatie van symptomen is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsniveau en ook het beloop en de interventie zijn daarvan afhankelijk.

Er wordt stepped care toegepast, beginnend bij niet-medicamenteuze behandeling. Dit bestaat uit psycho-eductie waarbij er advies en uitleg wordt gegeven aan de omgeving en het kind. Daarnaast is er gedragstherapie (parent management therapy) voor de ouders en het kind, afhankelijk van de leeftijd. Verder is er ook gezinstherapie.
De plaats waarin deze therapie wordt aangeboden kunnen zijn ambulant, dagbehandeling, of 24-uurs opname.

De tweede stap is medicamenteuze therapie. Hierbij zijn criteria de leeftijd, de ernst van de symptomen, het effect van gedragsmatige interventies, (acuut) gevaar, de effectief bewezen werking en veiligheid van het medicament.
Een uitzondering vormt de therapie van ADHDH en psychosen, daarbij is medicatie wel eerste keuze van behandeling.
Het is niet de bedoeling om medicatie toe te schrijven als de diagnostiek nog niet rond is, als de ouders er niet bij betrokken zijn, of als het niet in combinatie met psycho-educatie en gedragstherapie gebeurt.
Veel psychofarmaca zijn niet geregistreerd voor kinderen, offlabel. Bovendien zijn farmacokinetiek (eliminatie, absorptie etc.) en farmacodynamiek (binding aan receptoren) anders bij kinderen dan bij volwassenen.
Verschillende vormen van psychofarmaca zijn antipsychotica, antidepressiva, stemmingsstabilisatoren, stimulantia, hypnotica en anxiolytica.
Antipsychotica
Je hebt klassieke (haloperidol), atypische (olanzapine, aripripazol) en Clozapine. Clozapine heeft een andere bindingszijde. Indicaties zijn psychose, manie, delier, autisme, ADHD: ernstige gedragsstoornissen (agressie) niet reagerend op gedragsmatige interventies. Een belangrijke bijwerking is het metabole syndroom. Het verzadigingsmechanisme wordt uitgeschakeld, waardoor er geen vol gevoel ontstaat. Dit heeft als gevolg cardiovasculaire en metabole risicofactoren, namelijk obesitas, verhoogde triglyceriden, verlaagd HDL cholesterol, hypertensie en verhoogde bloedglucose. Er is een risico op cardiovasculaire ziekten en DM type II.
Antidepressiva
Je hebt tricyclische (TCA), seretonineheropnameremmers (SSRI's) en seretonine-noradrenalineheropnameremmers (SNRI's). Antidepressiva worden niet vaak gegeven, indicaties zijn depressies en angststoornissen. Vaak is echter bij depressie cognitieve gedragstherapie eerste keus
Bijwerkingen zijn seksuele functiestoornissen, onthoudingsstoornissen, zoals hoofdpijn, misselijkheid, slapeloosheid, malaise, agitatie en angst.
Stemmingsstabilisatoren
Dit zijn lithium en anti-epileptica (carbamazepine, valproinezuur, lamotrigine)
Indicaties zijn bipolaire stoornis, (additie bij) depressieve stoornis. Lithium heeft een geringe therapeutische breedte (breedte waarin het effectief is) en op lange termijn is er kans op hyperthyreoïdie, diabetes insipidus en nierfunctiestoornissen.
ADHD en hersenen
Er zijn afwijkingen in hersenfuncties en structuren. Daarbij zijn het dopaminerge (DA) en noradrenerge (NA) systeem van belang. Het dopaminerge systeem is belangrijk bij leren, werkgeheugen, motivatie, doelgericht, vasthouden geleerd gedrag en emotie. Het noradrenerge systeem is van belang bij alertheid en aandacht.
Stimulantia
Stimulantia zijn methylfenidaat, dexamfetamine en atomoxetine. Ritalin is een kortwerkend methylfenidaat en Concerta, Equesym en Medikinet zijn langwerkend. Dexamfetamine heeft als werking afname van de heropname van DA en NA, het effect is zo'n 70-80%.
Atomoxetine heeft als werking de afname van de heropname van N, het effect is 60-70%.
Stimulantia vallen onder de opiumwet.
Bij 36% zijn er geen bijwerkingen, bij 50% milde bijwerkingen, bij 11% matig ernstige bijwerkingen en bij 3% ernstige bijwerkingen door het gebruik van stimulantia. Deze bijwerkingen betreffen afname van de eetlust, inslaapproblemen, stemmingsveranderingen etc.
Casus behandeling kinderpsychiatrie
Jan, 10 jaar, reden van aanmelding: achterblijvende leerprestaties
School: groep 7, snel afgeleid, lijkt niet te luisteren als er tegen hem gesproken wordt, veel moeite met schooltaken te beginnen en af te maken, dromerig/afwezig, slecht concentreren, incontinentie. Zwemmen lukt niet, moeite met aankleden, erg chaotisch en slordig, veel aansturing en ondersteuning nodig door ouders
Hij is niet overbeweeglijk, meestal goed gestemd, negatief over zichzelf, weinig zelfvertrouwen, onzeker en gevoelig, bang voor spinnen en vliegen, slaapt goed, eet goed, geen lichamelijke klachten.
Meest waarschijnlijke hoofddiagnose is een dysthyme stoornis (stemmingsstoornis), of ADHD (het onoplettende type).
De eerste keuze van behandeling voor de ADD is psycho-educatie en methylfenidaat.
Comorbide probleeem is de angst voor insecten. Dit is waarschijnlijk een specifieke fobie (voor insecten en honden). De aangewezen behandeling hiervoor is cognitieve gedragstherapie bij angsten. Dit is bewezen effectief.

Indicaties cognitieve gedragstherapie
- angstproblematiek
- stemmingsproblematiek
- gedragsproblemen (ADHD, ODD)
- tics
- enuresis nocturna/diurna = incontinentie
Vroeger heette cognitieve gedragstherapie (CGT) gedragstherapie met gedragsverandering als doel. Tegenwoordig is men tot de conclusie gekomen dat cognities een belangrijke rol spelen bij emoties en gedrag.
Cognitieve gedragstherapie is dus gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie.
1) cognitieve techniek: cognitieve herstructurering. Bijvoorbeeld: misschien vindt hij me niet aardig, alweer komt hij te laat. Kortom met gedachten kun je je gevoelens beïnvloeden: verdrietig, angstig, boos
Door het veranderen van de gedachten, kun je dus ook de gevoelens beïnvloeden.
2) gedragstechniek: exposure (blootstelling aan de gevreesde stimulus)

• belangrijk om ouders erbij te betrekken

• op een rij zetten waar hij bangst voor is en waar minder bang voor is

• psycho-educatie: uitleggen wat er mis is

• blootstelling aan de angst, beoordelen met angst-thermometer

Casus resultaten behandeling
Door de medicatie is er een afname van de aandachtsconcentratiestoornissen en de gedragstherapie zorgt voor vermindering van de fobische klachten. Echter, de schoolresultaten blijven achterlopen.
Het verdere behandelbeleid bestaat uit het aanvragen van psychologisch onderzoek: intelligentieprofiel bekijken
Intelligentieprofiel

• bekeken op verschillende taken: verbaal (verbaal begrip, spraak), performaal (uitvoerende mogelijkheden)

• in casus: goede verbale schaal, maar slechte uitvoerende schaal = sterk disharmonisch intelligentieprofiel. Hij begrijpt wel wat de opdracht is, snapt het wel maar kan het gewoon niet uitvoeren.
   

Het verdere behandelplan bestaat uit het adviseren van de school. Daarbij moet er geobserveerd worden in de klas om ervoor te zorgen dat het advies bij de leerkracht en het kind past. 94% van de kinderen met ADHD zit in het regulaire basis onderwijs, een deel gaat naar speciaal basis onderwijs (kleinere lassen), een deel gaat naar speciaal onderwijs waar specifieke zorg geboden kan worden.
De aanpassingen op school zijn duidelijk effectief. De taak duidelijk zichtbaar, stappenplan voor rekenen, korte haalbare opdrachten, herhalen, meer tijd voor taken, mondeling overhoren of instructie begrepen is.
Resultaat behandeling casus
Het functioneren op school na aanpassingen is verbeterd, maar thuis ervaren ouders nog wel problemen in opvoeding
Verder behandelbeleid: ouderbegeleiding
Ouderbegeleiding: doel

• rol opvoeder: relatieproblemen of persoonlijke problemen als deze samen hangen met problemen die voor het kind spelen

• kind helpen meer zelfvertrouwen te krijgen, minder verdriet of boos

• onderscheiden kind of omgevingsfactoren

• acceptatie van (on)mogelijkheden van uw kind

• leren omgaan met de verschillen in opvoeding tussen beide ouders

• ondersteuning bieden

• meegroeien met de verandering van uw kind

• als ouders weer zelfstandig verder kunnen

• tevens ook de invloed van de problematiek van het kind op de ouders

Deel 2 Verplichte literatuur

Kinder- en jeugdpsychiatrie

Autismestoornissen

Bij de ontdekking van deze stoornis viel de onderzoekers een bepaalde combinatie van kenmerken op. Dit gaat om een combinatie van een sociale interactiestoornis, een communicatiestoornis en een opvallend stereotiep gedragspatroon. Deze triade van autismekenmerken kan bij verschillende kinderen echter op een andere manier tot uiting komen, waardoor de term autistisch spectrum wordt gebruikt. Later werd deze term uiteindelijk omgedoopt tot de autismespectrumstoornissen. Rond dezelfde tijd werd autisme opgenomen in de DSM-III classificatie onder de overkoepelende term pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Beide termen worden naast elkaar gebruikt.

Patiënten met autisme ondervinden op drie vlakken problemen. Dit wordt de triade van autismekenmerken genoemd en hieronder vallen de volgende stoornissen:

• Stoornis van de sociale interactie.

• Stoornis van de communicatie.

• Stoornis van de verbeelding met een repetitief, stereotiep patroon van gedrag, interesses en activiteiten.

Het autistische spectrum wordt weer verder ingedeeld in een aantal subtypen, maar de relevantie hiervan is onduidelijk. Deskundigen zijn het er namelijk veelal wel over eens of iemand wel of niet een autismespectrumstoornis vertoont, maar over het juiste subtype bestaat veelal discussie.

Vaak vertoont een patiënt met autisme ongewone reacties op bepaalde geluiden, aanrakingen of visuele stimuli. Dit kan aanleiding geven tot bijvoorbeeld een heftige angst of woede.

Een autistische stoornis wordt ook wel kernautisme of Kanner-autisme genoemd. Autisme gaat vaak samen met een verstandelijke beperking, maar komt ook bij normaal begaafde personen voor. Daarom spreekt men soms van laagfunctionerend tegenover hoogfunctionerend autisme, maar dit betekent niet dat de laatst genoemde groep automatisch minder problemen zal hebben.

DSM-IV criteria voor een autistische stoornis.

A: de aanwezigheid van tenminste 6 van de volgende onderstaande items:

• Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste 2 van deze items):

  • Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag.

  • Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdsgenoten.

  • Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen.

  • Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.

• Kwalitatieve beperkingen in communicatie (ten minste 1 item):

• Achterstand in of afwezigheid van gesproken taal.

• Bij voldoende spraakvermogen duidelijke tekortkomingen in het vermogen een gesprek te beginnen of te onderhouden.

• Stereotiep of vreemd taalgebruik.

• Geen gevarieerd, spontaan fantasiespel.

• Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp van belangstelling.

• Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines.

• Stereotiepe en herhaalde bewegingen.

• Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (ten minste 1 item hiervan):

B: Achterstand in of abnormaal functioneren op tenminste 1 van de volgende gebieden, met een begin voor het 3^e levensjaar: sociale interactie of taal. Om de diagnose autisme te kunnen stellen, moeten er dus als stoornissen aanwezig zijn voor de leeftijd van drie jaar.

Bij sommige kinderen verloopt de ontwikkeling vanaf het begin al verstoord, maar dit kan ook pas later optreden. Een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd wil zeggen dat kinderen aanvankelijk een tijdlang een normale ontwikkeling vertonen, waarna er een stilstand of zelfs een verlies van de vaardigheden optreedt.

Stoornis van Asperger

Personen met een stoornis van Asperger vertonen autismekenmerken met name op het vlak van sociale interactie en repetitief gedrag. Deze mensen zijn normaal begaafd en hebben een goede technische taalbeheersing, maar de manier waarop zij de taal sociaal-communicatief gebruiken, is meestal gestoord (de taalpragmatiek). Over het stellen van deze diagnose bestaat tussen onderzoekers nogal eens discussie en ook bestaat er nog al eens onduidelijkheid tussen een stoornis van Asperger en autisme met een normale begaafdheid. De diagnose Asperger wordt veelal pas op latere leeftijd gesteld en soms zelfs pas op volwassen leeftijd. Dit komt doordat de kenmerken bij deze patiënten veelal minder opvallend zijn en in zekere mate kunnen worden gecompenseerd door de normale intelligentie.

DSM-IV criteria voor de stoornis van Asperger:

• Kwalitatieve beperkingen in de sociale interactie (ten minste 2 van de volgende items):

  • Stoornissen in gebruik van non-verbaal gedrag.

  • Tekortkomingen in het vermogen vriendschap te sluiten met leeftijdsgenoten.

  • Onvermogen plezier of belangstelling te delen met anderen.

  • Gebrek aan sociale of emotionele wederkerigheid.

• Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten (ten minste 1 van de onderstaande items):

• Een allesoverheersende preoccupatie met 1 of meer stereotiepe of zeer beperkte onderwerpen, abnormaal vanwege de intensiteit of het onderwerp van belangstelling.

• Rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines.

• Stereotiepe en herhaalde bewegingen.

• Preoccupatie met delen van voorwerpen.

• Stoornis gaat gepaard met klinisch belangrijke beperkingen op belangrijke gebieden van het functioneren.

• Er is geen belangrijke achterstand in de taalontwikkeling.

• Er is geen belangrijke achterstand in de cognitieve ontwikkeling of in de ontwikkeling van leeftijdsadequate vaardigheden om zichzelf te helpen, aanpassingsgedrag en nieuwsgierigheid.

PDD-NOS

PDD-NOS is een afkorting voor pervasive developmental disorder not otherwise specified (pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven). Dit wordt ook wel atypisch autisme genoemd en is een restcategorie. Deze personen vertonen tekenen van autisme, maar voldoen niet aan de criteria die nodig zijn om de diagnose autisme of stoornis van Asperger te kunnen stellen.

Diagnose

Elk kind dat kenmerken vertoont die passen in de triade of een van onderstaande symptomen heeft, moet doorverwezen worden;

• Met 12 maanden nog niet brabbelen.

• Niet reageren op eigen naam.

• Niet glimlachen naar anderen.

• Soms doof lijken.

• Met 12 maanden nog geen gebaren gebruiken.

• Met 16 maanden nog geen losse woorden gebruiken.

• Met 24 maanden geen tweewoordzinnen gebruiken.

• Als peuter niet weten hoe met speelgoed te spelen.

• Elk verlies van taal of sociale vaardigheden.

De diagnose wordt in principe gesteld op basis van het klinische beeld. Ook van belang hierbij zijn de anamnese van de persoon zelf, familieleden of andere betrokkenen, de observatie en multidisciplinair onderzoek. Bij het multidisciplinaire onderzoek zijn een kinderpsychiater en kinderneuroloog betrokken. Verder worden het IQ en ontwikkelingsniveau van het kind bepaald, wordt er een motorisch onderzoek verricht en wordt er een taalonderzoek afgenomen. Dit onderzoek biedt aanknopingspunten voor behandeling. Daarnaast is medisch onderzoek noodzakelijk om eventuele comorbiditeiten op te sporen.

Het stellen van de diagnose bij adolescenten en volwassenen is complexer, omdat de symptomen van autisme met het opgroeien minder duidelijk kunnen worden. Ze kunnen deze symptomen namelijk leren maskeren en compenseren, zeker wanneer de intelligentie normaal is.

Er kunnen secundaire stoornissen ontstaan ten gevolge van het opgroeien met een ernstige en niet herkende stoornis. Voorbeelden hiervan zijn een depressie en verslaving.

Symptomen van autisme komen veelal samen voor met andere stoornissen. De differentiaal diagnose kan daardoor erg moeilijk zijn. Verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen, zintuiglijke beperkingen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessiecompulsieve stoornissen en sociale angststoornissen vallen onder de differentiële diagnose. In veel gevallen is de diagnostiek er echter niet op gericht om een diagnose te stellen, maar om comorbiditeiten bij de autismespectrumstoornis vast te kunnen stellen.

Epidemiologie

De prevalentie van autisme bedroeg in de eerste onderzoeken 4-5 per 10.000 personen. Bij ongeveer 75% van deze patiënten ging het autisme gepaard met een verstandelijke beperking. In een recent onderzoek is de prevalentie echter veel hoger gebleken, namelijk 60 per 10.000 personen. De diagnostische criteria zijn veranderd en dit is een belangrijke verklaring voor de toename van de prevalentie. De diagnose wordt tegenwoordig vooral vaker gesteld bij normaal begaafde personen.

Deze stoornissen komen aanzienlijk vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Bij de stoornis van Asperger is de ratio man-vrouw 10:1 en bij autisme met een verstandelijke beperking is deze ratio 2-4:1.

Etiologie en pathogenese

Autisme is een neurobiologisch bepaalde ontwikkelingsstoornis en genetische factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van autisme. Het is een van de meest erfelijk bepaalde neuropsychiatrische stoornissen: verworven oorzaken (zoals infecties tijdens de zwangerschap) zijn slechts verantwoordelijk voor ongeveer 10% van de autismestoornissen, terwijl genetische factoren verantwoordelijk zijn voor ongeveer 90%. Bij deze genetische vorm gaat het in 10% van de gevallen om bekende syndromen (fragiele-X-syndroom of tubereuze sclerose).

De kans dat de ouders andere kinderen krijgen met een autismespectrumstoornis bedraagt 5%. De kans dat ze kinderen krijgen met het brede fenotype is 10%.

Behandeling

Een autismespectrumstoornis betekent een levenslange handicap en vroege diagnostiek is van belang om zo snel mogelijk met de behandeling te kunnen starten. De behandeling bestaat vooral uit pedagogische en psychosociale interventies, waarbij de ontwikkeling intensief wordt gestimuleerd. Het aanleren van verschillende vaardigheden zoals communicatie en zelfredzaamheid vindt zo veel mogelijk plaats in de natuurlijke omgeving van het kind.

Er bestaat geen medicamenteuze behandeling voor autisme. Het is dus geen indicatie om met medicatie te starten, al is een aantal comorbide condities (ADHD of ernstige agressie) wel vatbaar voor psychofarmacologische therapie.

Als laatste wordt er ook ondersteuning geboden aan het gezin en leerkrachten.

Psychosen

Een psychose die voorkomt bij kinderen en adolescenten lijkt in veel opzichten op psychosen die zich bij volwassenen voordoen. De belangrijkste psychotische stoornis is schizofrenie.

De verschijnselen van schizofrenie ontwikkelen zich meestal geleidelijk gedurende de adolescentie of vroege volwassenheid. Kenmerken zijn het zich in toenemende mate terugtrekken en zichzelf verwaarlozen. Daarnaast hebben deze mensen veelal een verminderd contact met anderen en kunnen ze vreemde denkbeelden krijgen. Deze verschijnselen kunnen echter soms moeilijk te onderscheiden zijn van normale puberteitsverschijnselen. De ernst, duur en het effect van de ontregeling op het sociale functioneren onderscheidt de psychiatrische stoornis van een normale ontwikkeling.

De verschijnselen kunnen worden ingedeeld in positieve en negatieve symptomen. De aandoening begint vaak aanvankelijk met de negatieve symptomen, waarna meestal pas na enkele jaren de positieve symptomen tot ontwikkeling komen. De symptomen kunnen episodisch of continu aanwezig zijn.

Diagnostische criteria voor schizofrenie staan hieronder weergegeven:

• Kenmerkende symptomen (ten minste 2 van de onderstaande symptomen gedurende een maand en een aanzienlijk deel van de tijd aanwezig):

  • Wanen.

  • Hallucinaties.

  • Onsamenhangende spraak.

  • Ernstig chaotisch of katatoon gedrag.

  • Negatieve symptomen (vervlakking van het affect, gedachte- of spraakarmoede of apathie).

• Sociaal/beroepsmatig disfunctioneren.

• Symptomen van de stoornis zijn gedurende ten minste 6 maanden ononderbroken aanwezig. In deze periode van 6 maanden moeten er ten minste 1 maand symptomen zijn, die voldoen aan het eerste criterium en er kunnen perioden voorkomen met symptomen met prodromale of restsymptomen.

• Uitsluiting van schizoaffectieve of stemmingsstoornissen: een schizoaffectieve stoornis en een stemmingsstoornis met psychotische kenmerken zijn uitgesloten, omdat er geen depressieve episoden, manische of gemengde episoden tegelijk met symptomen van de actieve fase zijn voorgekomen of indien er episoden met een stemmingsstoornis tijdens de actieve fase zijn voorgekomen met de totale duur die kort was in verhouding tot de duur van de actieve en restperiode.

• Uitsluiting van het gebruik van middelen/of een somatische aandoening.

• Samenhang met een pervasieve ontwikkelingsstoornis.

Wanen komen vaak voor bij patiënten met schizofrenie. Dit zijn individuele denkbeelden, die niet passen in de cultuur van de patiënt, maar waaraan deze patiënten met overtuiging vasthouden, ondanks bewijzen van het tegendeel. Het is een inhoudelijke denkstoornis. Er bestaan verschillende soorten wanen:

• paranoïde waan: hierbij menen de patiënten dat ze bedreigd of achtervolgd worden of dat er een complot tegen hen gaande is.

• Betrekkingswanen: hierbij bestaan er overtuigingen dat alledaagse gebeurtenissen een unieke en speciale betekenis hebben.

• Beïnvloedingswaan: gedachten van anderen kunnen lezen of beïnvloeden. Dit zijn wanen waarbij het gaat om het verlies van de grenzen van het eigen psychisch functioneren. Hierbij verliezen ze het gevoel van psychische privacy.

Hallucinaties zijn zintuiglijke ervaringen met een werkelijkheidskarakter zonder externe bron. Het meest voorkomend is het horen van stemmen. Vaak geven deze stemmen kritiek op de patiënt. De impact van de stemmen hangt af van het gezag dat de patiënten toekennen aan de stemmen.

Formele denkstoornissen zijn storingen in de organisatie van het denken. Incoherentie wil zeggen dat de gedachtegang van een patiënt niet te volgen is. Minder ernstig is het leggen van onlogische verbanden of ongewone associaties.

Negatieve symptomen zijn verschijnselen die normaal wel aanwezig zijn, maar bij deze patiënten echter ontbreken. Voorbeelden van dergelijke symptomen zijn een affectieve vervlakking, apathie, spraakarmoede en sociaal teruggetrokken gedrag. Het onderscheid tussen negatieve en depressieve symptomen is niet altijd gemakkelijk te maken. Bij depressie staan een sombere stemming, gevoel van hopeloosheid, schuldgevoelens en gedachten over suïcide echter veelal meer op de voorgrond. Bij negatieve symptomen gaat het juist meer om een vlak en leeg gevoel en verminderde emotionele betrokkenheid.

Differentiaal diagnose

Psychotische verschijnselen kunnen wijzen op een organische oorzaak zoals intoxicatie of een lichamelijke ziekte. Vaak is er dan sprake van een stoornis in het bewustzijn. Schizofrenie bij jonge kinderen is zeldzaam en wanneer er bij jonge kinderen plotseling psychotische verschijnselen optreden, moet men altijd denken aan een mogelijke organische oorzaak.

Het gebruik van middelen komt veel voor bij patiënten met een psychotische stoornis. Bij 30% van de gevallen gaat het dan om cannabismisbruik. Het gebruik van cannabis vergroot de kans op de ontwikkeling van schizofrenie. Factoren die daarbij van belang zijn, zijn de leeftijd (hoe jonger, hoe meer risico) en de bestaande kwetsbaarheid van het individu voor het ontwikkelen van schizofrenie.

XTC kan psychotische verschijnselen veroorzaken, terwijl cocaïne juist paranoïde psychosen kan induceren.

Epidemiologie

De incidentie van schizofrenie is 0,2 per 1000 per jaar. De kans dat iemand in zijn leven schizofrenie ontwikkeld is 0,7%. Het komt meer voor bij mannen en het openbaart zich bij hen ook eerder: bij mannen namelijk tussen de 15 en 25 jaar en bij vrouwen gemiddeld 5 jaar later. Schizofrenie onder de 12 jaar is erg zeldzaam (1 op de 40000).

Etiologie en pathogenese

Genetische factoren spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van schizofrenie en hebben invloed op de kwetsbaarheid van een individu. Daarnaast spelen er psychologische, sociale en omgevingsfactoren een rol bij het ontstaan en het beloop van deze aandoening.

Schizofrenie is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis. De vorming van neurale netwerken is hierbij dan ook gestoord. Tijdens de adolescentie, een periode waarin de hersenen veranderen, komt er dan een ontwikkelingsstoornis tot uiting in de vorm van functiestoornissen. Er bestaat hierbij waarschijnlijk met name een verstoorde transmissie van dopamine. Deze neurotransmitter zorgt ervoor dat gebeurtenissen en ervaringen, maar ook gedachten betekenis krijgen voor de persoon, waardoor deze zaken in de focus van de aandacht komen.

In de aanloop naar een psychose komt dopamine al in verhoogde mate vrij. In deze toestand zullen gedachten en ervaringen meer indruk maken op de patiënt. Dit is de prodromale fase, waarin gewone ervaringen een bijzondere betekenis krijgen in de ogen van de patiënt en op hen meer indruk maken. Veel patiënten hebben het idee dat er iets verandert in de wereld om hen heen. Hierdoor kunnen ze zich angstig en overweldigd voelen.

Wanen kunnen worden beschouwd als cognitieve constructies om betekenis te geven aan deze ervaringen. Hallucinaties ontstaan door een vergelijkbaar maar meer direct proces, namelijk door de afwijkende en verhoogde toekenning van belang aan interne representaties zoals herinneringen en interne spraak.

Behandeling

De behandeling kan worden opgedeeld in de farmacologische en de psychosociale behandeling.

De farmacologische behandeling is gericht op de reductie van psychotische symptomen en op het voorkomen van een nieuwe psychotische episode. Antipsychotische medicatie is effectief bij positieve symptomen, maar heeft minder effect op de negatieve symptomen. Erg belangrijk hierbij is dat de juiste dosering gegeven wordt. Clozapine is een bijzonder antipsychoticum. Een deel van de patiënten zal bij dit middel psychotisch blijven, terwijl een ander deel van de patiënten door gebruik van dit middel opknapt. Een nadeel van dit middel is de kans op agranulocytose (1%).

De behandeling moet ook voortgezet worden nadat de symptomen verminderd zijn. Na meerdere episoden moet de medicatie levenslang genomen worden, omdat de kans op een terugval na het stoppen zeer groot en blijvend is.

Therapietrouw is erg belangrijk bij deze therapie. Veel patiënten stoppen in de loop van de behandeling, bijvoorbeeld vanwege bijwerkingen, maar vaak ook stoppen deze patiënten met de therapie, omdat ze er niet van zijn overtuigd dat het middel werkzaam is.

Bijwerkingen van antipsychotica kunnen tardieve dyskinesie en gewichtstoename zijn. 15% van de patiënten heeft last van de tardieve dyskinesie, dit wil zeggen onwillekeurige bewegingen van de tong, mond of het gelaat. Extrapiramidale stoornissen in het begin van de behandeling voorspellen een grote kans op het voorkomen van tardieve dyskinesie. De buikomvang, en daarmee het lichaamsgewicht, spelen een rol bij het ontwikkelen van een metabool syndroom. Hierbij is er sprake van de aanwezigheid van een combinatie van een verminderde glucosetolerantie, afwijkingen in de lipidenstofwisseling, hypertensie en toename van abdominaal vet. Het metabool syndroom verhoogt de kans op de ontwikkeling van diabetes mellitus en hart- en vaatziekten.

Bij de psychosociale behandeling is het belangrijk om deze behandeling af te stemmen op de patiëntfactoren, ziektefactoren en omgevingsfactoren. Patiënten zijn vaak overspoeld door datgene wat ze hebben meegemaakt en dit betreft zowel de psychotische ervaring als de gevolgen hiervan. De behandelaar moet hier goed op inspelen om een goed resultaat van de behandeling te kunnen verkrijgen.

Cognitieve therapie is effectief gebleken bij patiënten met wanen en hallucinaties.

Beloop

Schizofrenie veroorzaakt meestal blijvende beperkingen. 75% van de volwassenen is niet in staat om te werken of een opleiding te volgen. Ook kent deze groep mensen een verhoogde mortaliteit ten gevolge van ongelukken, ziekte en suïcide (6%). Factoren die geassocieerd worden met een minder gunstig beloop zijn:

• Een sluipend begin.

• Begin op jonge leeftijd.

• Slecht premorbide functioneren.

• Negatieve symptomen.

• Schizofrenie in de familie.

• Afwezigheid van depressieve symptomen.

Bij de meeste patiënten wisselen psychotische episoden en perioden van remissie elkaar af. Soms treedt er op oudere leeftijd een duidelijke verbetering op.

Angststoornissen

Angst is een normale emotie die optreedt bij gevaar of dreiging. Als de angst overmatig aanwezig is, wordt er gesproken van een angststoornis. Dit is het geval als:

• Er een grote discrepantie bestaat tussen de aanleiding en omvang van de angst.

• De angst lang blijft voortduren na het verdwijnen van de aanleiding.

• Het normale functioneren ernstig wordt beperkt (bijvoorbeeld door vermijdend gedrag).

• Het kind duidelijk blijkt te lijden onder de angst.

Angst gaat gepaard met lichamelijke en psychische veranderingen, waardoor iemand in staat wordt gesteld om op het gevaar te reageren. Kinderen zullen in een dergelijke situatie niet snel gaan terugvechten of weglopen, maar bij kinderen leidt een angstreactie meestal tot het waarschuwen van een vertrouwde volwassene. Angst leidt bij hen namelijk meestal tot het activeren van het gehechtheidsysteem, waardoor ze gaan huilen of gillen. Wanneer kinderen bemerken dat er niemand in de buurt is om hen te helpen in nood, kan dit angst veroorzaken, ook wanneer er geen direct gevaar bestaat.

De sociale-evaluatieve angst, waarbij er angst bestaat voor de kritiek van anderen, gaat op kleuterleeftijd een steeds belangrijkere rol spelen.

Bij jonge kinderen uit de angst zich veelal in een paniekaanval. Vanaf de kleuterleeftijd zijn kinderen steeds beter in staat om zich innerlijke voorstellingen te maken. Hierdoor kunnen ze in gedachten anticiperen. Er ontstaat dan een andere belangrijke uiting van angst, namelijk het piekeren en zich zorgen maken.

Bij angststoornissen herkennen we dan ook verschillende soorten aanleiding (directe dreiging of sociale evaluatie) en verschillende uitingsvormen (paniekaanvallen of piekeren).

Specifieke fobie

Een fobie is een heftige angst bij de blootstelling aan een specifiek voorwerp of situatie of alleen al de gedachte daaraan. Vaak leidt dit tot vermijding van dergelijke situaties. Je kan hierbij denken aan bepaalde dieren of omstandigheden (storm bijvoorbeeld). Bij kinderen kan deze angst zich op verschillende manieren uiten: huilen, woede-uitbarstingen, vastklampen of verstijven. Kinderen realiseren zich niet altijd dat hun angst overdreven is en geven niet altijd aan dat zij onder deze angst lijden. Bij adolescenten kan blootstelling aan de fobische prikkels leiden tot een paniekaanval.

Separatieangststoornis

Dit is een overdreven angst om van huis of degene waaraan het kind gehecht is gescheiden te raken. Mocht deze scheiding toch plaatsvinden, dan is er sprake van psychisch lijden veelal in combinatie met lichamelijke klachten. Bij jonge kinderen uit dit zich vaak met nachtmerries of zorgen en kinderen zullen proberen de scheiding tegen te gaan. Het kan schoolweigering of heimweereacties tot gevolg hebben.

Gegeneraliseerde angststoornis

Een gegeneraliseerde angststoornis zorgt voor piekeren, rusteloosheid, vermoeid zijn, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning en/of een slaapstoornis. Het essentiële kenmerk is bezorgd piekeren, dat het individu niet in de hand kan houden. Anders dan bij een sociale fobie betreffen de zorgen van deze kinderen niet perse het oordeel van anderen over hen.

Sociale fobie

Dit is een heftige angst voor situaties waarin men sociaal moet functioneren, presteren of blootstaat aan het oordeel van anderen. Er kan een vicieuze cirkel ontstaan, waardoor een kind als gevolg van de angst een slechte prestaties kan gaan leveren en dan nog meer angst krijgt. In sommige gevallen imponeert een sociale fobie als een gedragsstoornis, doordat een kind zijn verlegenheid overdekt met dwars en uitdagend gedrag.

Selectief mutisme

Hierbij bestaat er zwijgen van het kind in de ene situatie, terwijl in de andere situatie het praten vanzelf gaat. Soms wordt er alleen gecommuniceerd met knikken, gebaren of schudden en soms worden enkele losse woorden gefluisterd. Selectief mutisme kan samengaan met sociaalevaluatieve angst en het vermijden van sociale situaties.

Paniekaanval

Dit is een periode van intense angst, die plotseling en snel komt opzetten en die met lichamelijke of cognitieve verschijnselen gepaard gaat. Dit kunnen hartkloppingen, transpireren, trillen, een benauwd gevoel, pijn op de borst, misselijkheid, buikklachten of duizeligheid zijn. Bij cognitieve verschijnselen horen onwerkelijkheid (derealisatie), los van zichzelf staan (derpersonalisatie), angst om de controle over zichzelf te verliezen en de angst om dood te gaan.

Paniekstoornis

Bij het regelmatig voorkomen van paniekaanvallen (die zich geheel onverwacht voordoen) spreekt men van een paniekstoornis. Na de aanval bestaat er bezorgdheid om snel weer een aanval te krijgen, gek te worden of iets ernstigs zoals een hartinfarct te krijgen. Ook kan er sprake zijn van gedragsveranderingen. Om hiervan te kunnen spreken, moeten de aanvallen zich ten minste gedurende 1 maand hebben voorgedaan. Het wordt vrijwel alleen bij oudere adolescenten gezien.

Differentiaal diagnose

Bij lichamelijke klachten moet er rekening worden gehouden met een eventuele lichamelijke oorzaak, ook wanneer de lichamelijke klachten fluctueren met stressvolle omstandigheden. Stress kan immers de ziekteverschijnselen versterken. Autismespectrumstoornissen, psychosen en middelenmisbruik moeten ook in de differentiële diagnose staan, omdat deze psychische stoornissen met overmatige angst gepaard kunnen gaan.

Epidemiologie

De prevalentie van angststoornissen is 5-10%. Het komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Vooral sociale fobie komt tweemaal zo vaak voor bij meisjes. Separatieangststoornissen worden vooral gezien op jongere leeftijd. Een gegeneraliseerde angststoornis en sociale fobie worden zowel op kinderleeftijd als bij adolescenten gezien. De paniekstoornis komt meestal voor in de tweede helft van de adolescentie. Specifieke fobieën kunnen op alle leeftijden voorkomen.

Tussen de verschillende angststoornissen bestaat er een hoge comorbiditeit: meer dan 50% van de kinderen heeft 2 of 3 angststoornissen tegelijk. Ook bestaat er een hoge comorbiditeit met depressie.

De angststoornissen kunnen van voorbijgaande aard zijn, vooral wanneer er slechts sprake is van 1 angststoornis tegelijk. Bij comorbide angststoornissen bestaat er een veel grotere kans op een chronisch beloop. Hierbij kan het karakter van de angststoornis wel veranderen.

Etiologie en pathogenese

Erfelijkheid speelt waarschijnlijk een belangrijke rol bij de ontwikkeling van angststoornissen. De erfelijke factor die hiervoor verantwoordelijk is, is het temperamentskenmerk gedragsinhibitie. Dit wil zeggen de geneigdheid om in onbekende situaties te reageren met terughoudendheid.

De angstreactie komt uit het vreessysteem van de hersenen en hierin spelen de amygdalae de centrale rol. De reactie treedt op, wanneer prikkels die duiden op gevaar deze kernen bereiken. Het gaat gepaard met een schrikreactie en activatie van het autonome zenuwstelsel. Het stresssysteem van het lichaam wordt geactiveerd. Dit systeem is bij mensen met een angststoornis waarschijnlijk gevoeliger afgesteld. Vroege affectieve verwaarlozing of ingrijpende levensgebeurtenissen kunnen dit ook veroorzaken.

Daarnaast speel selectieve aandacht ook een rol. Kinderen met een angststoornis richten hun aandacht op stimuli met een bedreigende betekenis en ze hebben de neiging om de omgeving op hun eigen manier te interpreteren. In het laatste geval spreekt men van disfunctionele cognities. In de cognitieve gedragstherapie wordt geprobeerd dit om te buigen en te zorgen dat ze zich juist van de bedreigende stimuli afhouden.

Als laatste spelen ook omgevingsfactoren een rol, omdat erfelijke factoren slechts voor een deel kunnen verklaren waarom angststoornissen binnen bepaalde families vaker voorkomen. Denk hierbij aan hechtheid en opvoedingsstijl. Onveilige en traumatische gebeurtenissen kunnen een verhoogde gevoeligheid van het vreessysteem veroorzaken. Daarnaast komen kinderen met een onveilige gehechtheid minder tot explorerend gedrag.

Behandeling

Belangrijk bij de behandeling is exposure (blootstelling) aan de angst. Deze confrontatie is nodig om coping te kunnen ontwikkelen en dit staat centraal in de gedragstherapie. Ook wordt er een cognitief element toegevoegd, waarbij het kind wordt geleerd om de fysiologische symptomen te herkennen die met angstige cognities gepaard gaan en wordt de kinderen geleerd hoe ze deze spanning kunnen reduceren (bijvoorbeeld door ontspanningsoefeningen). Daarnaast wordt het kind bewust gemaakt van de interne spraak. De ouders worden vaak betrokken bij de behandeling van het kind.

Er zijn maar enkele geneesmiddelen beschikbaar, die invloed hebben op angststoornissen. Enkele serotonineheropnameremmers (SSRI’s) zoals fluvoxamine en sertraline kunnen gegeven worden. Men moet hier echter terughoudend mee zijn, omdat het effect op lange termijn nog niet bekend is en het gebruik van SSRI’s bij kinderen met een depressie omstreden is, omdat het de kans op suïcidale gedachten of zelfbeschadigend verdrag kan verhogen.

Posttraumatische stressstoornis

Angst is de normale emotie die mensen in staat stelt om zo goed mogelijk te kunnen reageren op gevaar, maar soms is een gebeurtenis zo angstwekkend dat iemand hier psychisch door wordt beschadigd. Er wordt van een traumatische ervaring gesproken bij potentieel levens- of gezondheidsbedreigende gebeurtenissen, waarmee iemand direct of indirect wordt geconfronteerd. Voorbeelden hiervan zijn seksueel misbruik, geweld op school, ernstige ongelukken, rampen of levensbedreigende ziekten. Als een dergelijk ervaring leidt tot een psychiatrische stoornis, spreken we van traumagerelateerde problematiek. De bekendste vorm daarvan is PTSS (posttraumatisch stressstoornis), maar het kan ook leiden tot angst-, stemmings-, gedrags- en somatoforme stoornissen.

DSM-IV criteria voor de posttraumatisch stressstoornis:

1. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide van de volgende items van toepassing zijn:

   1. Betrokkene heeft een of meer gebeurtenissen meegemaakt, die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of anderen.

   2. Tot de reacties van de betrokkene behoren angst, hulpeloosheid of afschuw.

2. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op 1 of meer van de volgende manieren:

3. Recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis (voorstellingen, gedachten of waarnemingen).

4. Recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis.

5. Handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt.

6. Intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli, die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

7. Fysiologische reacties bij blootstelling die op de traumatische gebeurtenis lijken of dit symboliseren.

8. Pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken over het trauma te vermijden.

9. Pogingen activiteiten, plaatsen of mensen van het trauma te vermijden.

10. Onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren.

11. Verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten.

12. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen.

13. Beperkt spectrum van gevoelens.

14. Gevoel een beperkte toekomst te hebben.

15. Moeite met inslapen of doorslapen.

16. Prikkelbaarheid of woede-uitbarstingen.

17. Moeite met concentreren.

18. Overmatige waakzaamheid.

19. Overdreven schrikreacties.

20. Aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit, 3 of meer van de volgende items:

21. Aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid, 3 of meer van de volgende items:

22. Duur van de stoornis langer dan 1 maand.

23. De stoornis veroorzaakt lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere terreinen.

Er is sprake van PTSS wanneer een kind op een traumatische ervaring reageert met intense angst, afschuw, hulpeloosheid, agitatie of gedesoriënteerd gedrag en na vier weken nog altijd verschijnselen vertoont, die worden veroorzaakt door herbeleving, een verhoogde prikkelbaarheid en vermijding.

Herbeleving kan in de vorm van angstige, indringende herinneringen of gedachten of steeds terugkerende nachtmerries plaatsvinden. Bij peuters en kleuters nemen de angsten en dromen veelal een meer algemene vorm aan en bij hen gaan deze bijvoorbeeld over monsters. Wanneer het kind aan het trauma wordt herinnerd door iets in de buitenwereld veroorzaakt dit intense lichamelijke of psychologische reacties. Kinderen doen dan ook zaken uit de weg, die aan de traumatische ervaring doen denken en tevens proberen ze hier niet meer aan te denken of over te praten.

De verhoogde prikkelbaarheid kan tot uiting komen in woede-uitbarstingen, slaapstoornissen, moeite met concentreren, hyperactief gedrag, een verhoogde schrikachtigheid of een verhoogde waakzaamheid. Het meemaken van een traumatische gebeurtenis versterkt het besef van kwetsbaarheid. Dit maakt dat kinderen kunnen denken dat ze geen toekomst meer hebben.

Diagnostiek

Voor het stellen van de diagnose is er informatie van het kind en van de ouders nodig. Voor een goede behandeling dient niet alleen de diagnose PTSS gesteld te worden, maar dient er ook informatie ingewonnen te worden over schuldgevoelens, beschadigd zijn, niet begrepen worden of afgewezen worden. Daarnaast moet worden nagegaan of het kind een toekomstperspectief heeft en hoe dit eruit ziet.

Als er al PTSS-symptomen bestonden voor de traumatische ervaring, zou er sprake kunnen zijn van een eerder plaatsgevonden voorval zoals kindermishandeling. Angst- of stemmingsstoornissen kunnen ook een rol spelen, hoewel ze niet op het trauma berusten. Intrusieve gedachten komen ook voor bij dwangstoornissen, maar zullen in dat geval niet verwijzen naar de traumatische ervaring. Herbelevingen kunnen ook lijken op hallucinaties zoals bij een psychose, maar ook bij een psychose bestaat er geen relatie met een trauma.

Bij PTSS kunnen er concentratieproblemen en rusteloosheid voorkomen, die de suggestie wekken dat er sprake is van ADHD.

Op de lange termijn kunnen er bij PTSS stemmingsstoornissen en angststoornissen ontstaan, die ook aanwezig kunnen blijven wanneer de PTSS zelf naar de achtergrond is verschoven. Bij angststoornissen moet er dan vooral gedacht worden aan een separatieangststoornis en gegeneraliseerde angststoornis. Eetstoornissen, middelenmisbruik (om herbelevingen te overstemmen) en voorlopers van een borderline persoonlijkheidsstoornis komen ook vaker samen voor met PTSS.

Epidemiologie

Hoeveel mensen er met PTSS rondlopen, is niet duidelijk. Factoren die met PTSS samenhangen, zijn de aard van de traumatisering, de ouderlijke reactie en de afstand die bestaat tussen het kind en de ervaring.

Etiologie en pathogenese

Niet alle volwassenen die aan een traumatische ervaring blootstaan, krijgen PTSS. Dit beperkt zich tot slechts 25-30%. Een traumatische ervaring is dus wel noodzakelijk, maar niet voldoende voor de ontwikkeling van PTSS. Meisjes lopen meer risico dan jongens en de aanwezigheid van psychiatrische stoornissen voor de traumatische ervaring vergroten de kans op het ontwikkelen van PTSS. Ook erfelijke factoren spelen een rol en dragen bij aan de kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van PTSS. Daarnaast spelen de eerder genoemde aard van de traumatisering, de ouderlijke reactie en de afstand die bestaat tussen het kind en de ervaring een belangrijke rol.

Behandeling

De medicamenteuze behandeling van PTSS bij kinderen is nog slechts weinig onderzocht. Medicijnen worden dan ook per voorkeur uitsluitend ter ondersteuning van de psychologische behandeling gegeven. Middelen die worden ingezet, zijn vooral de SSRI’s en remmers van het adrenerge systeem (propranolol en clonidine).

De psychologische behandeling heeft een goed effect bij PTSS. Cognitieve gedragstherapie en eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) worden hierbij gegeven. De cognitieve therapie bestaat doorgaans uit vier elementen:

• Voorlichting.

Hierbij worden de reacties begrijpelijker gemaakt voor het kind. Als deze therapie goed wordt uitgevoerd, nemen hierdoor de vermijding en de verhoogde prikkelbaarheid af.

• Ontwikkelen van copingvaardigheden.

• Exposure.

• Terugvalpreventie.

Er wordt aan het einde van de therapie vaak een video-opname gemaakt, zodat deze teruggekeken kan worden bij terugval.

EMDR berust op het principe dat de emotionele opwinding door de traumatische herinnering afneemt als er tegelijkertijd een externe afleidende taak wordt aangeboden. Het doel hiervan is dat het kind kan terugdenken aan de gebeurtenis zonder dat deze herinnering nog spanningen veroorzaakt.

Dwangstoornis

Jonge kinderen hebben vaak allerlei rituelen zoals bij het naar bed gaan, aankleden en afscheid nemen. Wanneer deze handelingen niet plaatsvinden, kunnen kinderen scenes maken. Dit soort gedrag hoort bij de normale ontwikkeling en verdwijnt meestal na verloop van tijd.

Er wordt gesproken van dwanghandelingen of compulsies als herhaalde, rituele handelingen langer blijven bestaan of later in het leven van een kind optreden en deze handelingen moeilijk beïnvloedbaar blijken te zijn. Er kan dan sprake zijn van een dwangstoornis, ook wel een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD).

Intrusies zijn plotselinge akelige gedachten of beelden. Zolang intrusies niet frequent voorkomen en mensen deze beelden gemakkelijk van zich af kunnen zetten, is dit normaal. Sommige kinderen worden echter bang van dergelijke gedachten en beelden, ze voelen zich verantwoordelijk of denken dat ze dergelijke gedachten willen. Ze proberen deze akelige gedachten uit hun hoofd te krijgen en wanneer dit optreedt, spreken van obsessies of dwanggedachten. Ook in dat geval moet er aan een dwangstoornis worden gedacht.

Een dwangstoornis bestaat dus uit dwanggedachten en/of dwanghandelingen.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen dwanggedachten en dwanghandelingen. Dwanggedachten zijn steeds terugkerende, akelige gedachten, impulsen of beelden. Meestal vinden kinderen de obsessie vreemd of onwerkelijk: ze hebben de gedachten of beelden wel, maar weten ook dat deze eigenlijk onzin zijn of in ieder geval overdreven zijn. Men spreekt dan van ich-fremd. Toch beleven ze deze gedachten als van hunzelf en niet als van buitenaf ingebracht, zoals wel het geval is bij psychotische patiënten. Obsessies veroorzaken altijd angst. Dwanghandelingen zijn er om die angst te verminderen en dit zijn herhaalde, vaak ritueel uitgevoerde handelingen. De meeste kinderen zien in dat de dwanghandelingen nergens op slaan, maar zullen er toch alles aan doen om deze handelingen uit te voeren, omdat ze weten dat daarmee de angst en spanning verdwijnen. Als de kinderen ervan overtuigd zijn dat deze handelingen nut hebben en dus geloven in de kracht van hun handelingen, dan wordt er gesproken van een dwangstoornis met gering inzicht.

Sommige patiënten proberen aan de dwanggedachten en –handelingen te ontkomen door alles wat daartoe kan leiden te vermijden. Bij sommigen wordt dit vermijdingsgedrag het belangrijkste probleem: dit betekend namelijk vrijwel altijd een ernstige verstoring van meerdere of alle aspecten van het leven.

DSM-IV criteria voor de obsessieve-compulsieve stoornis:

1. Dwanggedachten of dwanghandelingen.

Dwanggedachten:

• Recidiverend aanhoudende gedachten, impulsen of voorstellingen, die gedurende bepaalde momenten als opgedrongen en misplaatst beleefd worden en die duidelijke angst en lijden veroorzaken.

• Gedachten, impulsen of voorstellingen zijn niet een overdreven bezorgdheid over het dagelijkse leven.

• Betrokkene probeert deze gedachten te negeren of te onderdrukken.

• Betrokkene is zich ervan bewust dat dwangmatige gedachten, impulsen of voorstellingen het product zijn van eigen geest.

Dwanghandelingen:

• Zich herhalend gedrag of psychische activiteit, waartoe betrokkene zich gedwongen voelt in reactie op een dwanggedachte.

• Gedragingen of psychische activiteiten zijn gericht op het voorkomen of verminderen van het lijden.

• Op een bepaald moment is betrokkene zich bewust van de overdreven of onredelijke handelingen en gedachten.

• Dwanggedachten en dwanghandelingen veroorzaken duidelijk lijden, kosten veel tijd (nemen meer dan een uur per dag in beslag) of verstoren de normale routine van de betrokkene.

• Als er een andere As1 stoornis is, is de inhoud van de dwanggedachte of dwanghandeling daartoe niet beperkt.

• De stoornis is niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening.

Diagnostiek

De diagnose wordt pas gesteld als het kind duidelijk last heeft van de dwanghandelingen en dwanggedachten en als deze minimaal 1 uur per dag in beslag nemen of duidelijk interfereren met het dagelijks leven. De gevolgen van de dwangstoornis moeten worden geïnventariseerd. Informatie van zowel het kind als de ouders is belangrijk, mede omdat kinderen geneigd zijn om hun problemen te bagatelliseren.

Het is belangrijk je te realiseren dat dwanghandelingen en –gedachten ook kunnen voorkomen zonder dat ze worden gediagnosticeerd als een dwangstoornis. Vooral in omstandigheden met stress kunnen er gedachten opkomen over alles wat er eventueel mis zou kunnen gaan en kunnen mensen net iets te vaak controleren of alles wel in orde is. Zolang dit vrij gemakkelijk kan worden gestopt en het geen ernstige beperkingen inhoudt voor het dagelijks functioneren, spreken we niet van een dwangstoornis en past dit bij normale variaties van gedrag.

Het piekeren dat past bij een depressie en een gegeneraliseerde angststoornis moet worden onderscheiden van de obsessies, die horen bij een dwangstoornis. Bij een dwangstoornis krijgen de kinderen akelige gedachten in hun hoofd, welke ze met dwanghandelingen proberen te bezweren, terwijl kinderen met een depressie of een angststoornis tobben over problemen. Kinderen met een dwangstoornis zijn vaak ook depressief, maar dit is echter secundair aan de dwangproblemen.

Een ticstoornis wil zeggen dat er herhaalde handelingen plaatsvinden. Dit komt ook voor bij de stoornis van Gilles de la Tourette (GTS), hier worden ze dan opgevat als complexe tics. Het verschil met de handelingen bij een dwangstoornis is de afwezigheid van obsessies en van angst. Kinderen met een GTS hebben vaak ook nog andere tics. Het onderscheid is echter niet altijd even gemakkelijk te maken.

Patiënten met anorexia nervosa hebben vaak ook rituelen rond het eten, die verward kunnen worden met dwangrituelen. Wanneer deze rituelen echter alleen beperkt blijven tot het eten, kan er niet worden gesproken van een dwangstoornis.

Een psychose is soms ook lastig te onderscheiden van een dwangstoornis, met name wanneer de dwangrituelen vreemd en weinig egodystoon zijn. Om onderscheid te kunnen maken, moet er gekeken worden naar formele denkstoornissen, wanen en hallucinaties en een gestoorde reality tresting: dit komt namelijk niet voor bij een dwangstoornis.

Autisme kent ook kenmerken als rituelen en stereotiep gedrag. Hierbij is er echter geen sprake van angst als aanleiding voor de dwangrituelen en staan andere symptomen meer op de voorgrond.

Epidemiologie

Een dwangstoornis komt niet erg vaak voor. Deels komt dit door een doctor’s delay en deels doordat de kinderen hun klachten lange tijd verbergen wegens schaamte of omdat ze denken dat ze dan opgenomen moeten worden in een kliniek.

De prevalentie bedraagt 1-2% bij kinderen tot 18 jaar, waarbij het vooral bij de iets oudere kinderen voorkomt.

Etiologie en pathogenese

Een dwangstoornis kan op verschillende leeftijden ontstaan, maar meestal ontstaat het rond het 8^e levensjaar of rond het 11^e/12^e levensjaar (aan het begin van de puberteit). Sommige kinderen hebben echter al op veel jongere leeftijd duidelijke dwangrituelen en zelfs dwanggedachten. De dwangstoornis verdwijnt niet vanzelf en bij ongeveer de helft tot tweederde van de volwassenen met een dwangstoornis zijn de klachten voor het 18^e levensjaar ontstaan. Stress kan invloed hebben op de ernst van de dwangstoornis, waarbij perioden van ernstige klachten kunnen worden afgewisseld met perioden waarin de klachten minder op de voorgrond staan.

Dwangstoornissen kennen een erfelijke factor, maar hoe groot de rol daarvan is, is nog onduidelijk. Er moet waarschijnlijk gesproken worden van kwetsbaarheid voor de stoornis. Het is echter niet bekend welke andere factoren een rol spelen bij het ontstaan van de stoornis.

Beeldvormend onderzoek laat zien dat er overactiviteit bestaat van het corticostriatothalamocorticale circuit. Dit is ook bij volwassenen met een OCD het geval. Ook is het volume van de totale witte stof verminderd bij dwangstoornissen.

Er bestaan verschillende hypothesen over het ontstaan van een dwangstoornis:

• Verschillen in snelheid van pruning, dit wil zeggen het afsterven van verbindingen in de hersenen, dat gedurende de normale ontwikkeling plaatsvindt.

• Een tijdelijk ontregelde verhouding in beschikbaarheid van de neurotransmitters serotonine en dopamine.

In het cognitieve model wordt er verondersteld, dat een verkeerde interpretatie van normaal voorkomende obsessies (intrusies) de dwangstoornis initieert en tevens in stand houdt. De meeste mensen kunnen vervelende beelden en gedachten makkelijker van zich af zetten, maar patiënten met een dwangstoornis hechten een bovenmatige betekenis aan deze gedachten, worden hier angstig van en ontwikkelen dwanghandelingen om de angst te bestrijden.

Behandeling

De behandeling bestaat uit een speciale vorm van cognitieve gedragstherapie. Soms worden hierbij tevens medicijnen voorgeschreven.

De cognitieve gedragstherapie bestaat bij de dwangstoornis uit exposure en responspreventie en het beïnvloeden van cognities, gedachten of interpretaties. Het idee van deze behandeling is dat het uitvoeren van de dwanghandelingen de angst doet afnemen, waardoor de dwangstoornis in stand zal worden gehouden. De angst die optreedt, wanneer de dwanghandeling niet meer wordt uitgevoerd, zal na verloop van tijd vanzelf afnemen. De exposure wordt in kleine stapjes uitgevoerd, om de angst niet te hevig te laten zijn. Ook de dwanghandelingen worden dan langzaam gestaakt. Om de dwanggedachten te beïnvloeden, worden deze bij de cognitieve therapie besproken en poogt men de gedachten zelf of de interpretatie ervan te veranderen. Soms gebeurt dit met behulp van rationele argumenten.

SSRI’s hebben vergeleken met placebo’s een significant, maar niet erg groot effect op de dwangstoornis. Medicatie moet ook altijd gegeven worden samen met cognitieve therapie en wordt vooral gegeven als de therapie alleen niet voldoende effect heeft gehad. Ernstige klachten kunnen ook een indicatie zijn voor een therapie met een combinatie van medicatie en cognitieve therapie. De medicijnen worden door de patiënten over het algemeen goed verdragen.

Stemmingsstoornissen

Verdriet is een emotie, die getoond wordt bij het ervaren van een verlies. Dit kan gaan om het verlies van een persoon, toestand of verwachting. Verdriet heeft zoals elke andere emotie een nuttige functie. Een verdrietig persoon is namelijk meer op zichzelf en datgene wat hij verloren heeft gericht, waardoor hij soms nog oplossingen kan vinden voor het verlies en de negatieve gevolgen hiervan beperkt kan houden. Bovenal geeft verdriet signalen af naar de medemens en roept het medeleven op, waardoor de verdrietige persoon sociale steun ondervindt. Hierdoor is het gemakkelijker om het verdriet te boven te komen.

Een depressieve stemming is verwant aan verdriet, maar deze stemming is echter meer diffuus, het denken is niet meer oplossingsgericht en het wordt gekenmerkt door vruchteloze herhalingen van negatieve gedachten (rumineren). De betrokkene kan dan geen gebruik meer maken van de steun om zich heen. De depressieve stemming kan ook worden veroorzaakt door angst. Om van angst over te gaan naar depressie bestaat er eerst nog een tussenfase: angstig-depressief. Vooral bij kinderen gaat angst vaak vooraf aan een depressie.

Bij stemmingsstoornissen is de stemming abnormaal somber (depressie) of vrolijk (manie). Naast deze centrale verschijnselen in stemming zijn er ook verschijnselen van lichamelijke en cognitieve aard aanwezig. Als er depressieve en manische episoden zijn, spreekt met van een bipolaire stoornis.

DSM-IV criteria voor de depressieve episode:

1. 5 of meer van de volgende symptomen binnen een periode van 2 weken aanwezig en wijzend op een verandering ten opzichte van eerder functioneren. Een van de symptomen moet zijn depressieve stemming of verlies van interesse of plezier.

   1. Depressieve stemming gedurende het grootste deel van de dag, bijna elke dag.

   2. Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten gedurende het grootste deel van de dag.

   3. Duidelijke gewichtsvermindering zonder dat dieet gehouden wordt of gewichtstoename.

   4. Insomnia (slapeloosheid) of hypersomnia (sterke slaapbehoefte).

   5. Psychomotorische agitatie of remming.

   6. Moeheid of verlies van energie.

   7. Gevoelens van waardeloosheid of buitensporige of onterechte schuldgevoelens.

   8. Terugkerende gedachten aan de dood en suïcide.

2. Symptomen voldoen niet aan criteria voor een gemengde episode.

3. Symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.

4. Symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of somatische aandoening.

5. Symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces.

Er wordt gesproken van een depressie wanneer een kind ten minste twee weken blijk geeft van een prikkelbare of depressieve stemming, ofwel een duidelijk verlies van belastingstelling en plezier in activiteiten. Daarnaast zijn er lichamelijke klachten aanwezig en hierbij kan men denken aan een gewichtsafname of gewichtstoename, veranderde eetlust, veranderd slaappatroon en activiteit (minder of juist meer). Cognitieve verschijnselen bestaan uit gevoelens van waardeloosheid, verminderde concentratie en vermogen tot nadenken, onterechte schuldgevoelens en herhaaldelijke gedachten aan de dood. In elke fase van de ontwikkeling van een kind kan een depressie zich anders voordoen.

DSM-IV criteria voor de dysthyme stoornis:

1. Depressieve stemming het grootste deel van de dag, meer dagen wel dan niet.

2. Indien depressief, 2 of meer aanwezig;

   1. Slechte eetlust of te veel eten.

   2. Insomnia of hypersomnia.

   3. Weinig energie of moeheid.

   4. Gering gevoel van eigenwaarde.

   5. Slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen.

   6. Gevoelens van hopeloosheid.

3. Gedurende de periode van 2 jaar (1 bij kinderen en adolescenten) van stoornis is betrokkene nooit langer dan 2 maanden achtereen zonder symptomen (van kopje A en B) geweest.

4. In de eerste 2 jaar (1 bij kinderen en adolescenten) van de stoornis is er geen depressieve episode geweest.

5. Er is nooit manische episode, gemengde episode of hypomane episode geweest.

6. De stoornis komt niet uitsluitend voor in het beloop van een chronische psychotische stoornis.

7. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel of een somatische aandoening.

8. De symptomen veroorzaken significante mate van lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op een ander terrein.

In het geval van dysthemie is de stemmingsdaling minder uitgesproken aanwezig, maar is deze wel langduriger dan bij een depressie. Een kind heeft hierbij ten minste een jaar meer dagen wel dan niet last gehad van een gedaalde en sombere stemming met prikkelbaarheid. Daarnaast komen er twee of meer lichamelijke klachten voor, die passen bij een depressie. Het wordt nogal eens over het hoofd gezien, maar door het chronische karakter kan dit meer beperkingen in het functioneren opleveren dan een depressie. Het kan zich ook verder ontwikkelen tot een depressie.

DSM-IV criteria voor een manische episode:

1. Een duidelijk herkenbare periode met een abnormale en voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, gedurende ten minste 1 week.

2. Tijdens de stemmingsstoornis zijn er 3 of meer van de volgende symptomen:

   1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën.

   2. Afgenomen behoefte aan slaap.

   3. Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.

   4. Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen.

   5. Verhoogde afleidbaarheid.

   6. Toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie.

   7. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten, waarbij er een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen.

3. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode.

4. De stemmingsstoornis is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in werk, normale sociale activiteiten, relaties of opname in het ziekenhuis noodzakelijk te maken om schade voor zichzelf of andere te voorkomen.

5. De symptomen zijn niet het gevolg van het directe fysiologische effect van een middel of somatische aandoening.

DSM-IV criteria een hypomane episode:

1. Duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming, die ten minste 4 dagen duurt en duidelijk verschilt van de gebruikelijke niet-depressieve stemming.

2. Tijdens de periode van de stemmingsstoornis zijn er 3 of meer van de volgende verschijnselen:

   1. Opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën.

   2. Afgenomen behoefte aan slaap.

   3. Spraakzamer dan gebruikelijk of spreekdrang.

   4. Gedachtevlucht of de subjectieve beleving dat de gedachten jagen.

   5. Verhoogde afleidbaarheid.

   6. Toename van doelgerichte activiteit of psychomotorische agitatie.

   7. Zich overmatig bezighouden met aangename activiteiten, waarbij er een grote kans bestaat op pijnlijke gevolgen.

3. De episode gaat gepaard met een onmiskenbare verandering in het functioneren, die niet karakteristiek is voor betrokkene.

4. De stemmingsstoornis en de veranderingen in functioneren kunnen door anderen worden waargenomen.

DSM-IV criteria voor de gemende episode:

1. Er wordt voldaan aan de criteria voor manische episode en depressieve episode (behalve in duur), bijna elke dag gedurende een week.

2. De stemmingsstoornis is voldoende ernstig om duidelijke beperkingen in werk, normale sociale activiteiten, relaties of opname in het ziekenhuis noodzakelijk te maken om schade voor zichzelf of andere te voorkomen.

3. De symptomen zijn niet het gevolg van het directe fysiologische effect van een middel of somatische aandoening.

Van een bipolaire stoornis spreekt men wanneer zich naast depressieve episoden ook (hypo)manische episoden voordoen. Hierbij worden perioden met een prikkelbare of abnormaal verhoogde stemming gezien. Er kunnen zich tijdens een depressieve of (hypo)manische episode ook psychotische verschijnselen voordoen en deze kenmerken kunnen aansluiten bij de stemming. Een bipolaire stoornis kan op de kinderleeftijd beginnen, maar meestal treden dergelijke verschijnselen pas op tijdens de adolescentie.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek dient er een familieanamnese te worden afgenomen (vooral van belang wanneer een bipolaire stoornis wordt overwogen) en moeten zowel het kind zelf, de ouders als belangrijke andere personen uit de omgeving (zoals leerkrachten) worden ondervraagd. Ook moet er duidelijk gevraagd worden naar psychotische of suïcidale verschijnselen. Om de ernst van de stoornis vast te stellen, moet er ook worden nagegaan hoeveel beperkingen de stoornis oplevert in het dagelijks functioneren thuis en op school. Het is niet altijd eenvoudig om de verschijnselen van een stemmingsstoornis te onderscheiden van de normale variaties tijdens de ontwikkeling, zeker niet tijdens de adolescentie.

Depressieve stemmingen gaan vaak gepaard met andere psychiatrische stoornissen (naar schatting bij 40-90% van de kinderen). Bij kinderen zijn dit vaak angststoornissen (separatieangst). Bij adolescenten komen ook de angststoornissen veelal voor, maar dan de sociale fobie en de gegeneraliseerde angststoornis. Vaak worden er bij adolescenten ook gedragsstoornissen en middelenmisbruik gezien.

Bij kinderen komt een dysthyme stoornis vaak samen voor met ADHD en zindelijkheidsproblemen.

Bij jongeren komt een bipolaire stoornis vaak samen voor met angststoornissen, middelenmisbruik en ADHD.

Belangrijk is dat depressie wordt onderscheiden van rouw na een ingrijpend verlies. Dit onderscheid is echter niet altijd goed te maken.

Epidemiologie

De prevalentie van depressie is 1% bij kinderen en 4-8% bij adolescenten. Bij adolescenten komt dit ongeveer tweemaal zo vaak voor bij meisjes, terwijl het voorkomen bij kinderen gelijk verdeeld is. Van de algemene bevolking is 20% een of meerdere keren depressief geweest in zijn jeugd.

De prevalentie van dysthymie is 0,6-1,7% bij kinderen en 1,6-8% bij adolescenten.

De prevalentie van de bipolaire stoornis is nog niet goed bekend als gevolg van de onduidelijke criteria, maar de prevalentie wordt voor 14-18 jarigen geschat op 1%.

Beloop

Bij een ernstige depressie duurt een episode gemiddeld 7 tot 8 maanden. Er wordt gesproken van een lichtere vorm als deze 1 tot 2 maanden duurt. Meestal herstelt een kind hiervan, maar er is wel een grote kans op terugval. Indien een depressie voor het eerst in de adolescentie optreedt, bestaat er een grote kans dat de episoden hiervan aanwezig zullen blijven tot in de volwassenheid. De continuïteit tussen depressies op de kinderleeftijd en de volwassenheid is veel minder duidelijk. Op grond hiervan wordt verondersteld dat de aard van de depressies optredend voor en na het 10^e levensjaar verschillen.

De gemiddelde lengte van een dysthyme periode is veel langer (wel 4 jaar) en het herstel hiervan verloopt heel geleidelijk. Kinderdepressies zouden minder te maken hebben met erfelijke factoren, maar vooral met omgevingsfactoren.

Bij een bipolaire stoornis herstelt 40-100% binnen 1 tot 2 jaar, maar ook 60% van degene die hersteld zijn, vallen binnen een jaar terug.

Etiologie en pathogenese

Erfelijke factoren en omgevingsfactoren liggen ten grondslag aan depressieve stoornissen. Er bestaat een overlap tussen de erfelijke kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van een depressie en een gegeneraliseerde angststoornis. Welk type stoornis zich ontwikkelt, hangt af van de levensgebeurtenissen waaraan jongeren hebben blootgestaan: bij dreigingen zullen eerder angststoornissen ontstaan en de ontwikkeling van een depressie is groter bij verlies. Vooral bij jonge kinderen bestaat er een verband tussen negatieve gezinskenmerken (zoals verwaarlozing en conflicten) en depressie.

Voor de bipolaire stoornis is bij volwassenen een hoge mate van erfelijkheid vastgesteld en aannemelijk is dat dit ook voor jongeren geldt.

Behandeling

Bij kinderen en adolescenten is psychologische behandeling de eerste keuze. De beste en meest effectieve behandeling is cognitieve gedragstherapie. De technieken die hierbij gebruikt worden, zijn meestal gebaseerd op een operant model. Dit wil zeggen dat het depressieve gedrag van de jongere afwijzing uitlokt door de omgeving. Deze afwijzing houdt zowel de depressie als het sociale isolement in stand en leidt tot inactiviteit en apathie. Om deze vicieuze cirkel te doorbreken, wordt deze therapie gegeven. Hierbij moet er ook worden gewerkt aan een verbetering van de sociale vaardigheden. Door middel van cognitieve technieken worden disfunctionele gedachten (welke veelal een automatisch karakter hebben) opgezocht en met het kind besproken. Het derde onderdeel is het bevorderen van het probleemoplossend vermogen.

Ook is gebleken dat er aan adolescenten tevens interpersoonlijke psychotherapie gegeven kan worden. Hierbij wordt een probleem in de interpersoonlijke sfeer geïdentificeerd, dat aan het ontstaan van de depressie lijkt te hebben bijgedragen.

Als de psychologische behandeling onvoldoende helpt bij optimale benutting, kan hierbij medicamenteuze therapie gegeven worden. Het is bij jongeren niet goed de stoornissen alleen met medicamenten te behandelen. Bij stemmingsstoornissen en angststoornissen worden er SSRI’s gegeven. Bij sommige jonge kinderen kan dit echter suïcidale gedachten opwekken.

Suïcidepogingen

Gedachten aan de dood of aan het plegen van zelfmoord kunnen onderdeel uitmaken van een depressie. 7-10% van de adolescenten geeft aan wel eens een suïcidepoging gedaan te hebben. Meisjes geven 1,5-2 maal vaker een melding dan jongens. Bij geslaagde suïcides is het aantal jongens echter juist groter.

Suïcides komen vaker voor bij jongeren met een depressie, angststoornis of middelenmisbruik, maar ook jongeren die bloot hebben gestaan aan kindermishandeling (vooral in de vorm van seksueel misbruik) lopen een verhoogd risico. Risicofactoren hiervoor zijn:

• Mannelijk geslacht.

• Op zichzelf wonen.

• Ontbreken van belangrijke sociale contacten.

• Prikkelbaar gedrag met verbale agressiviteit.

• Aanwezigheid van een psychiatrische stoornis (depressie, manische toestand, angststoornis, psychose of middelenmisbruik).

• Een eerdere suïcidepoging.

ADHD

Een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) is een stoornis die veelal langdurig invloed heeft op het cognitief en sociaal functioneren van de patiënt. Andere termen hiervoor zijn minimal brain dysfunction, minimal brain damage en attantion deficit disorder (ADD).

DSM-IV criteria van aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit;

1. Zowel voor aandachtstekort als hyperactiviteit-impulsiviteit moeten er 6 of meer van de onderstaande symptomen aanwezig zijn gedurende ten minste 6 maanden in een ongepaste mate, welke niet past bij het ontwikkelingsniveau:

   1. Aandachtstekort:

      1. Niet voldoende aandacht geven aan details.

      2. Moeite om de aandacht bij het spel te houden.

      3. Lijkt niet te luisteren als hij direct aangesproken wordt.

      4. Volgt aanwijzingen niet op en slaag er niet in taken af te maken.

      5. Moeite met organiseren van taken.

      6. Vermijdt of heeft een afkeer tegen taken die langdurig geestelijke inspanning vereisen.

      7. Raakt dingen kwijt die nodig zijn voor taken.

      8. Wordt gemakkelijk afgeleid.

      9. Is vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden.

   2. Hyperactiviteit en impulsiviteit:

   3. Beweegt onrustig met handen of voeten.

   4. Staat op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op de plaats blijft.

   5. Rent rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is.

   6. Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten.

   7. Is vaak in de weer.

   8. Praat aan een stuk door.

   9. Roept het antwoord al voordat de vragen afgemaakt zijn.

   10. Heeft moeite om op zijn beurt te wachten.

   11. Verstoort bezigheden van anderen of dringt zich op.

2. Enkele symptomen die beperkingen veroorzaken waren al aanwezig voor het 7^e levensjaar.

3. Enkele beperkingen zijn aanwezig op 2 of meer terreinen.

4. Er zijn significante beperkingen in het functioneren.

5. Symptomen komen niet voor in het kader van andere stoornissen.

De kenmerken van ADHD worden gegroepeerd onder twee noemers, namelijk die van het aandachtstekort en die van de hyperreactiviteit-impulsiviteit. Naarmate een of beide van deze symptoomclusters meer op de voorgrond staat, kunnen er drie subtypen worden onderscheiden: het gecombineerde type, een overwegend aandachtsgestoord type of een overwegend hyperreactief-impulsief ADHD-type. Het gedrag dat hierbij voorkomt, moet reeds voor het zevende levensjaar aanwezig zijn en leiden tot beperkingen in het functioneren. De in de criteria genoemde afzonderlijke gedragingen zijn kwalitatief niet anders dan de normale gedragingen en het is dan ook vooral de frequentie, intensiteit en onderlinge samenhang, die kinderen met ADHD onderscheid van kinderen van dezelfde leeftijd met eenzelfde ontwikkelingsniveau zonder ADHD. Daarnaast moet dergelijk gedrag herkenbaar zijn op ten minste twee terreinen, bijvoorbeeld thuis en op school.

Diagnostiek

De symptomen die voorkomen bij kinderen met ADHD betreffen zonder uitzondering observeerbaar gedrag in de dagelijkse leefsituatie van het kind. Belangrijk bij het kunnen stellen van de diagnose is dan ook het klinisch interview met de ouders, aangevuld met informatie over het gedrag van het kind op school. Gestandaardiseerde gedragsvragenlijsten kunnen hierbij goed helpen, maar dit alleen is niet voldoende, omdat het dan de ouder of de leerkracht is, die bepaald of een bepaald symptoom wel of niet overmatig aanwezig is. Het interview hoort er dus zeker bij, omdat de onderzoeker dan zelf een oordeel kan vellen.

Voordat de diagnose ADHD kan worden gesteld, moet eerst nog worden uitgesloten dat de symptomen niet toe te schrijven zijn aan een andere medische of psychiatrische oorzaak.

Lichamelijke stoornissen en aandoeningen die ook aandachtstekort en/of overbeweeglijkheid kunnen vertonen, zijn schildklierstoornissen, epilepsie en visus- of gehoorstoornissen.

Gedragskenmerken van ADHD zijn ook gebonden aan specifieke aangeboren aandoeningen en voorbeelden hiervan zijn:

• Neurofibromatose.

• Fragiele-X-syndroom.

• Velocardiofaciaal syndroom.

• Williams-Beuren-syndroom.

• Geslachtschromosoomafwijkingen.

• Chorea van Sydenham.

• Zeldzame neurometabole aandoeningen.

Ook bepaalde medicatie kan symptomen geven van ADHD. Voorbeelden hiervan zijn anti-epileptica, antihistamica, benzodiazepinen en bètablokkers. Ook ernstige slaapstoornissen en narcolepsie kunnen rusteloos gedrag en aandachtsstoornissen veroorzaken.

Bij de diagnostiek is het belangrijk om de medische voorgeschiedenis uit te vragen en lichamelijk onderzoek te verrichten. Aanvullende onderzoeken zijn alleen nodig wanneer de anamnese en lichamelijk onderzoek daarvoor specifieke indicaties opleveren.

Aandachtsproblemen en rusteloos gedrag kunnen ook voorkomen als niet-specifieke kenmerken van een ander psychiatrisch probleem zoals een psychose of depressie. Het is dan niet juist om ADHD als bijkomende diagnose te stellen.

In de meeste gevallen gaat ADHD gepaard met een of meerdere andere psychiatrische en/of ontwikkelingsstoornissen. De meest voorkomende comorbide stoornissen van ADHD zijn:

• Coördinatie-ontwikkelingsstoornis.

• Oppositioneel-opstandige stoornis.

• Depressie en angststoornis.

• Dyslexie en dyscalculie.

• Ticstoornissen.

• Gedragsstoornis.

• Bipolaire stoornis.

• Autismespectrumstoornis.

ADHD komt tevens meer voor bij zwakker begaafde kinderen en jongeren met een verstandelijke beperking.

Epidemiologie

ADHD-gedrag wordt zeer vaak gezien, maar dit leidt niet steeds tot disfunctioneren. Wanneer men uitgaat van het criterium van significante beperkingen in het functioneren, is de prevalentie van ADHD op basisschoolleeftijd 3-7%. De verhouding jongens en meisjes is 2-3:1. Jongens worden ook sneller verwezen, omdat de comorbiditeit met gedragsstoornissen bij hen groter is.

De prevalentie van ADHD daalt met de leeftijd. Deze daling wordt gedeeltelijk toegeschreven aan een daadwerkelijke vermindering van de symptomen, maar gedeeltelijk wordt deze daling ook veroorzaakt door de beperkte toepasbaarheid van sommige symptoomcriteria op oudere kinderen en jongvolwassenen. Ongeveer 70-80% van de symptomen persisteert in de adolescentie.

Etiologie en pathogenese

Het ontstaan van ADHD wordt bepaald door erfelijke factoren en biologische en psychosociale omgevingsfactoren. Het gaat om een complexe en heterogene ontwikkelingsstoornis.

Het model van een quantitative trait locus, waarbij genetische varianten de kwantitatieve spreiding van de verschillende kenmerken over de bevolking bepalen, laat zien dat erfelijkheid een grote rol speelt. De betreffende genen zijn gerelateerd aan neurotransmittersystemen, met name met het dopaminerge systeem. Er bestaat naast bewijs voor de rol van genetische factoren ook bewijs voor de rol van verschillende biologische risicofactoren. Risicofactoren die genoemd kunnen worden voor het ontstaan van ADHD (en in verband staan met de vroege hersenontwikkelingen) zijn:

• Roken.

• Alcoholgebruik.

• Stress tijdens de zwangerschap.

• Prematuriteit.

• Zeer laag geboortegewicht.

• Hersenbeschadiging.

Ook later verkregen hersenbeschadigingen door bijvoorbeeld trauma, tumoren en infecties verhogen dit risico. Er bestaan tevens aanwijzingen voor interacties tussen de genetische kwetsbaarheid en de aanwezigheid van specifieke omgevingsfactoren. Al in de vroege kinderjaren vindt men bij anatomisch onderzoek van de hersenen bij kinderen met ADHD een kleiner hersenvolume dan bij andere kinderen. Bij fysiologisch onderzoek van de hersenen worden er bovendien functieverschillen gevonden in de frontale kwab, het cerebellum en stratium. Sommige van deze functieverschillen blijken te kunnen verdwijnen door gebruik van medicatie.

Daarnaast spelen er ook psychosociale factoren een rol. In gezinnen met kinderen met ADHD delen de ouders meer bevelen uit, leveren ze vaker negatieve kritiek, oefenen veel controle uit op het gedrag en hebben zelf vaak ook nog echtelijke conflicten en discussies over de opvoedingsaanpak. Samengevat wil dit zeggen dat een slechte ouder-kindrelatie invloed heeft op de prognose van ADHD, vooral wat betreft de ontwikkeling van gedragsproblemen en –stoornissen.

Behandeling

Bij de behandeling wordt er gestreefd naar een vermindering van de ADHD-symptomen en eventuele geassocieerde problemen en het voorkomen van complicaties. De belangrijkste punten hierbij zijn de psycho-educatie, aanpassen van de aanpak en gedrag van ouders en leerkrachten en het gebruik van de medicatie. Naarmate de kinderen ouder worden, zullen zijn zelf actiever deel moeten nemen aan de behandeling.

Psycho-educatie houdt in dat de kinderen zelf en belangrijke volwassenen uit de directe omgeving zoals ouders kennis verwerven over ADHD en inzicht in het eigen functioneren ten gevolge van het ADHD verkrijgen. Hierdoor kunnen de ouders hun verwachten bijstellen en adequater reageren op de gedragingen van het kind, waardoor voor het kind weer succesmomenten mogelijk worden. Kleine veranderingen in de benadering van het kind kunnen leiden tot een betere sturing van de werkhouding en het gedrag. Gedragstherapie kan ook nodig zijn, vooral wanneer er zich comorbide gedragsproblemen beginnen te ontwikkelen of ter preventie ervan.

Het is gebleken dat een goed opgevolgde en gemonitorde medicamenteuze therapie meer effect heeft dan psychosociale interventies bij de behandeling van ADHD. Het grootste effect op de symptomen wordt gezien bij gebruik van psychostimulantia. Het meest bestudeerde middel is methylfenidaat, deze is in kortwerkende (flexibele dosering en lage prijs) en langwerkende variant (continue werking, vermijden van stigmatisering en bevorderen van therapietrouw) beschikbaar. Meer dan 70% van de kinderen reageert duidelijk goed op een behandeling met dit middel. Daarnaast is er ook dexamfetamine beschikbaar en dit is even effectief als methylfenidaat. Ongeveer de helft van de kinderen, die niet goed reageren op een behandeling met methylfenidaat reageert wel op behandeling met dexamfetamine.

Jongeren met ADHD hebben een verhoogd risico op middelenmisbruik, maar een goede regulatie van de ADHD kan het risico hierop verminderen.

Andere medicatie die ook nog gegeven kan worden, is onder andere atomoxetine. Dit is een niet-stimulerend middel met een specifieke indicatie voor ADHD. Net zoals de psychostimulantia verbetert dit middel zowel de symptomen die passen bij het aandachtsstekort als bij de hyperreactiviteit-impulsiviteit, maar het globale effect blijkt iets minder groot. Dit laatste geldt vooral bij kinderen die eerder werden behandeld met stimulantia. Ook kunnen er tricyclische antidepressiva of noradrenerge medicatie worden gebruikt, vanwege hun effect op bepaalde symptomen. Deze middelen kennen geen specifieke indicatie voor de behandeling van ADHD.

Gedragsstoornissen

Als kinderen zich voortdurend verzetten tegen volwassenen of herhaaldelijk vechten met andere kinderen, dan kan er sprake zijn van disruptieve gedragsstoornissen. Dit kan de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of de gedragsstoornis zijn.

Er bestaan 3 groepen symptomen, die voorkomen bij disruptieve gedragsstoornissen:

• Oppositioneel.

Hiervan is sprake als het kind zich verzet tegen de leiding van de volwassenen, zoals boos reageren op een verbod of correctie of weigeren dat te doen wat de volwassen hem of haar vraagt.

• Agressief.

Hiervan is sprake wanneer het kind een andere persoon of een voorwerp schade toebrengt. Dit kan zowel fysiek plaatsvinden als met woorden. Ook relationele agressie komt voor bij kinderen en hierbij kan gedacht worden het doorvertellen van onjuiste geruchten over een ander kind.

• Antisociaal.

Hiervan is sprake als het kind normen overtreedt, zoals het geval is bij liegen, stelen en het overtreden van regels.

De oppositioneel-opstandige gedragsstoornis wordt beschouwd als een milde vorm en voorloper van de gedragsstoornis. De pathogenese en het verdere beloop van de stoornis zijn verschillend.

DSM-IV criteria voor oppositioneel-opstandige gedragsstoornis:

• Is vaak driftig.

• Maakt vaak ruzie met volwassenen.

• Is vaak opstandig of weigert zich te voegen naar de vragen of regels.

• Ergert vaak met opzet anderen.

• Geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten.

• Is vaak prikkelbaar en ergert zich gemakkelijk aan anderen.

• Is vaak boos.

• Is vaak hatelijk en wraakzuchtig.

DSM-IV criteria voor de gedragsstoornis:

1. Agressie naar mensen en dieren:

   1. Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen.

   2. Geeft aanzet tot vechtpartijen.

   3. Heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen.

   4. Heeft mensen mishandeld.

   5. Heeft dieren mishandeld.

   6. Heeft in direct contact met slachtoffer gestolen.

   7. Heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

2. Vernieling van eigendom:

3. Heeft opzettelijk brand gesticht.

4. Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield.

5. Heeft ingebroken.

6. Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen.

7. Heeft zonder direct contact met slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen.

8. Blijft vaak ’s nachts van huis weg, beginnend voor het 13^e levensjaar.

9. Is ten minste 2x ’s nachts van huis weggebleven.

10. Spijbelt vaak, beginnend voor het 13^e levensjaar.

11. Onbetrouwbaarheid of diefstal:

12. Ernstige schendingen van regels:

Differentiaal diagnose

PDD-NOS is een belangrijke stoornis, die ook in de differentiële diagnose van de gedragsstoornis voorkomt. Ook bij PDD-NOS kunnen immers driftbuien en agressief gedrag voorkomen. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, wordt er psychiatrisch onderzoek en een gedetailleerde ontwikkelingsanamnese afgenomen, waarin de kwaliteit van contact wordt beoordeeld. Ook moet er aan dysthymie en een stemmingsstoornis gedacht worden. In plaats van een sombere en gedrukte stemming kan er bij een dysthyme stoornis namelijk ook sprake zijn prikkelbaarheid en ontstemdheid, die samengaan met milde vormen van agressief en opstandig gedrag. Het kan dus zijn dat aan het agressieve en/of antisociale en/of oppositionele gedrag een stemmingsstoornis ten grondslag ligt. Een combinatie van beide kan ook voorkomen.

Ook comorbiditeit komt veel voor met een angststoornis of ADHD, al dan niet in samenhang met taal- en leerstoornissen.

Epidemiologie

De prevalentie van de oppositioneel-opstandige gedragsstoornis is ruim 3% bij kinderen en dit komt bij jongens iets vaker voor dan bij meisjes. De prevalentie van gedragsstoornis is 2% en dit komt ongeveer driemaal zo vaak voor bij jongens.

Etiologie en pathogenese

Deze stoornissen ontstaan vanuit een wisselwerking tussen de neurobiologische kwetsbaarheid van het kind en een omgeving, die hier niet optimaal op inspeelt. Een even grote rol hierin speelt de erfelijkheid. Er zijn veel variaties in genen, die leiden tot kleinere of grotere afwijkingen in onder andere het dopaminerge en serotonerge systeem bekend, die hierbij verantwoordelijk kunnen zijn. Deze twee neurotransmittersystemen, die onder andere zijn gelokaliseerd in de perfrontale cortex, spelen een rol in de psychologische functies zoals aandacht, onderdrukking van impulsen en het beheersen van emoties. Verstoringen in deze systemen kunnen dan ook aanleiding geven tot aandachtsproblemen, overbewegelijkheid, impulsief gedrag en heftig reageren op bepaalde gebeurtenissen. Daarnaast is een achterstand in de taalontwikkeling ook een risicofactor. Daarnaast kan er ook nog sprake zijn van een geringere gevoeligheid voor negatieve signalen uit de omgeving, dat samenhangt met een gemiddeld lagere activiteit van het autonome zenuwstelsel en een lagere afstelling van de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors-as.

Het kind vertoont dwingend, dwars en overheersend gedrag in contact met andere mensen. Dit lokt conflicten uit, dat leidt tot afwijzingen. Deze afwijzingen resulteren in de loop der jaren in de ontwikkeling van een vijandig wereldbeeld, waarin de kinderen ervan uit gaan, dat zij steeds worden benadeeld. Hierdoor ontstaat er een vicieuze cirkel, waarbij uiteindelijk harde middelen zoals fysiek agressief gedrag worden ingezet om de eigen doelen te bereiken. Dit lokt dan weer een afwijzing uit, wat er weer toe zal leiden dat deze kinderen gaan achterlopen met het zich eigen maken van adequate sociale vaardigheden.

Over de pathogenese van een gedragsstoornis, die begint in de adolescentie is veel minder bekend. Er wordt aangenomen dat er bij deze kinderen sprake is van een versterkte adolescentieproblematiek en dat de ouders onvoldoende zicht hebben op deze emoties en onvoldoende zijn betrokken. Hierdoor zal het kind zich eerder aansluiten bij (pre)delinquente leeftijdsgenoten.

Behandeling

Als er sprake is van comorbiditeit met ADHD en bovendien van een duidelijke belemmering van het functioneren, wordt er gestart met medicatie. Methylfenidaat heeft een gunstig effect op de hyperactiviteit, aandachtsproblemen, impulsiviteit en opstandig, agressief en antisociaal gedrag. Naar het effect van atomoxetine is minder onderzoek gedaan. Als de medicatie is ingesteld, wordt er gestart met gedragstherapie of gezinstherapie.

Als er geen sprake is van comorbiditeit met ADHD zijn psychotherapeutische methoden aangewezen. Als deze echter onvoldoende werkzaam zijn en het agressieve gedrag het functioneren van de patiënt ernstig belemmerd, kan er risperidon gegeven worden (voor slechts een korte tijd). Dit is een atypisch neurolepticum, waarvan het effect op agressief gedrag is aangetoond.

De psychotherapie bestaat uit parent management training (PMT), dit betekent oudertraining in opvoedingsvaardigheden. Dit is een therapie die aansluit bij de tekorten in de opvoedingsvaardigheden, die een disruptieve stoornis in stand houden. Een andere methode die ook gebruikt wordt, is de social problem-solving skills training. Deze methode sluit aan op de afwijkingen en ontwikkelingsachterstanden in het sociale denken van gedragsgestoorde kinderen.

Voor adolescenten zijn gedragstherapeutische vormen van gezinstherapie aangewezen, zoals de functionele gezinstherapie (operant-gedragstherapeutische en cognitief-gedragstherapeutische methode samen gevoegd) of de multisysteemtherapie (gericht op de adolescent, ouders/gezin en leeftijdsgenoten, school en de buurt).

Beloop

Bij kinderen met een disruptieve gedragsstoornis is het risico op delinquentie en het risico op psychiatrische stoornissen (zoals persoonlijkheidsstoornissen, depressies en verslaving) in de adolescentie en op volwassen leeftijd verhoogt. Indicatoren voor een ongunstige ontwikkeling staan hieronder opgesomd:

• Vroeg begin van de stoornis.

• Aanwezigheid van fysieke agressie.

• Comorbiditeit met ADHD.

• Laag niveau van activiteit van het autonome zenuwstelsel.

• (verbale) zwakbegaafdheid.

De gevolgen op de langere termijn van een gedragsstoornis, die begint in de adolescentie zijn gunstiger. Dit komt wellicht doordat adolescenten meer schoolse en sociale vaardigheden hebben en verminderde neurobiologische afwijkingen vertonen.

Behandeling

Kinderen en hun ouders komen onder behandeling wanneer zijn zelf de problemen niet meer kunnen oplossen. Meestal is niet de ernst, maar de wanhoop over het onvermogen daar nog iets aan te doen de belangrijkste reden om hulp te gaan zoeken. Dit is voor de behandelaar belangrijk om te weten. Een van de eerste doelen van de behandeling is dan ook het geven van hoop of het wegnemen van de bestaande wanhoop. Dit wordt onder andere bewerkstelligd door het waarderen van pogingen, die zowel de ouders als het kind zelf hebben gedaan om de bestaande problemen op te lossen, door de sterke kanten van het kind en de ouders te benoemen en de problemen te bespreken als oplosbare problemen. Het geven van hoop is een van de niet-specifieke factoren van de therapie. Dit zijn factoren die onafhankelijk van de aard van de behandeling een positieve rol spelen in die behandeling. Andere voorbeelden van dergelijke factoren zijn een vertrouwelijke en goede relatie tussen de behandelaar en de patiënten, een therapeutische context en een procedure die de verwachting wekt, dat de klachten zullen afnemen.

Een tweede belangrijke factor in de behandeling van kinderen is de betrokkenheid van de ouders. Afhankelijk van de leeftijd van het kind en de aard van sessie zijn de ouders hierbij wel of niet aanwezig. Van de therapeut wordt een open en niet-veroordelende houding verwacht, zowel ten opzichte van het kind als ten opzichte van de ouders. Voor beide kanten moet de behandelaar belangstelling en sympathie tonen en er moet geen partij worden gekozen.

De meeste kinderen zullen niet zelf kiezen voor een behandeling, maar het zijn hun ouders of naaste omgeving die besluiten dat er iets aan de huidige situatie moet worden gedaan. Het gevolg hiervan is dat de therapeut in eerste instantie te maken kan krijgen met een niet gemotiveerd of onwillig kind. Daarom is de therapeutische relatie bij de behandeling van kinderen extra belangrijk.

Het is gebruikelijk om de psychotherapieën onder te verdelen in gedragstherapie, systeemtherapie en psychodynamische psychotherapie. Deze onderverdeling is gebaseerd op de theorie over de etiologie van de verschillende psychiatrische stoornissen. De juistheid van dergelijke theorieën is echter veelal niet aangetoond en vaak bestaat er niet slechts 1 oorzaak voor alle psychopathologie, maar betreft het een combinatie van oorzaken. Nieuwe behandelingen worden daarom ontwikkeld op grond van veel specifiekere theorieën. De meeste behandelingen zijn echter niet evidence based, maar consensus based en dit wil zeggen dat de behandelingen zijn gebaseerd op de klinische ervaring van een groot aantal therapeuten.

Wanneer er na de diagnostische fase wordt besloten dat een kind behandeld zal worden, moeten er een aantal beslissingen worden genomen. Dit gaat niet alleen om de aard van de behandeling, maar ook om de context waarin deze behandelingen plaats zullen gaan vinden. Verreweg de meeste kinderen zullen ambulant ofwel poliklinisch worden behandeld, maar er bestaan in sommige gevallen ook argumenten om te kiezen voor een dagbehandeling of een klinische opname.

Bij de ambulante behandeling kan de nadruk liggen op verschillende gebieden: behandeling van de kinderen en/of begeleiding van de ouders.

Begeleiding van kinderen

Bij de individuele behandeling van kinderen ligt de nadruk op de interventie van de problemen, waarmee het kind te maken heeft. Afhankelijk van de leeftijd en wensen van het kind, de wensen van de ouders en de aard van het probleem zal een dergelijke behandeling daadwerkelijk alleen met het kind plaatsvinden of zullen de ouders hierbij aanwezig zijn. Bij de behandeling van peuters of kleuters bijvoorbeeld zullen vrijwel altijd een of beide ouders aanwezig zijn: de informatie die zij kunnen vertellen over het kind is namelijk meestal vele malen betrouwbaarder. Tevens kunnen de behandelingsopties en opdrachten met de ouders worden besproken. Het is belangrijk dat de opdrachten door het kind worden gezien als een uitdaging en niet als een straf. Vaak worden de sessie afgesloten met een beloning.

De principes van behandeling zijn gelijk voor kinderen en jongeren, maar de vorm waarin dit kan plaatsvinden, kan nogal verschillen: voor kinderen moet het vooral leuk zijn, maar adolescenten moeten vooral het nut van de therapie zien. Naarmate het kind ouder is, kan er tevens meer aandacht worden besteed aan cognitieve interventies. Oudere kinderen willen veelal vaak zonder hun ouders naar de sessies komen.

Voor steeds meer behandeling is er een protocol opgesteld.

Begeleiding van de ouders

Begeleiding van de ouders kan zowel worden gegeven in combinatie met de behandeling van het kind als los daarvan. Er worden drie verschillende manieren van werken onderscheiden bij de begeleiding van ouders:

• Advisering en psycho-educatie. Een adviesgesprek vindt plaats na het diagnostische onderzoek en heeft als doel het bespreken van de uitslagen daarvan en het leggen van de basis voor de behandeling van de aandoening. In het adviesgesprek worden zowel relatiebevorderende (empathische opstelling en het zoeken van aansluiting bij de stijl van de ouders) en veranderingsbevorderende (voorlichting en uitleg, bespreking van de rol van de ouders in het onderhouden van de problematiek en het benoemen van de problemen in een minder negatieve bewoording) interventies gebruikt.

Psycho-educatie is een vorm van advisering, die wordt gebruikt om de patiënten en hun naaste omgeving inzicht te verschaffen in hun problemen en in het beloop en de behandeling daarvan. Doel is om de ouders meer controle te laten krijgen en hen in staat te stellen de problemen te accepteren.

• Oudertraining of mediatietraining. Oudertraining kan noodzakelijk zijn wanneer het met gebruik van psycho-educatie niet mogelijk blijkt het probleem goed te vertalen naar de praktijk. Het gaat om een manier van begeleiding, die kennis over de stoornis koppelt aan het aanleren van specifieke oplossingen voor dit probleem. Dit kan zowel individueel als in een groep worden aangeboden.

Een verwante training is de competentiegerichte ouderbegeleiding, waarbij er wordt gezocht naar een balans tussen de (opvoedings)vaardigheden van de ouders en de taken die zijn bij het opvoeden van hun kind in verschillende situaties moeten uitvoeren. Hierbij worden ouders geholpen bij het aanleren van nieuwe vaardigheden. Een dergelijke behandeling kan voordelen opleveren voor zowel de ouders, het kind met de problemen als de broers/zussen.

• Ouderrelatietherapie. Hierbij wordt er aandacht besteed aan individuele problemen en relatieproblemen, die de opvoeding compliceren en een verbetering van de situatie in de weg staan. Een dergelijke therapie kan worden aangeboden wanneer de ouders niet voldoende in staat zijn om hun kind te ondersteunen en zij bij de opvoeding niet of nauwelijks van elkaars mogelijkheden gebruik kunnen maken.

Deze drie manieren van aanpak vormen een reeks waarin er een toenemend beroep op de ouders wordt gedaan om zelf een bijdrage te leveren en aan de eigen problematiek te werken.

Gezinstherapie

Het werken met gezinnen en de context waarin zij leven is vooral ontstaan in de praktijk. Daardoor bestaan er vele theoretische achtergronden en benaderingen. Het gemeenschappelijke inzicht is echter, dat problemen van een individu in een wisselwerking met de omgeving ontstaan en in stand worden gehouden.

Systemisch werken houdt in dat er verschillende (sub)systemen zijn betrokken bij het diagnostische onderzoek en de behandeling. Bij deze systemen kan worden gedacht aan de ouders, leerkrachten, broers en zussen en de verwijzer van het kind met een probleem. Een therapeut moet dan ook informatie verkrijgen over de volgende zaken:

• De relevante patronen in de communicatie en de organisatie van het gezin/systeem.

• De opvattingen die de leden van het systeem hebben met betrekking tot probleemgedrag.

• Welke mogelijke oplossingen in het systeem bestaan.

• Hoe de verschillende leden van het systeem hun eigen positie en rol in het systeem en de behandeling ervaren en waarderen.

Deze systemische benadering verschaft inzicht over de manier waarop gezinnen of groepen van mensen zoals organisaties elkaar continu wederzijds beïnvloeden. Ongewenst of disfunctioneel gedrag wordt gezien als een uitdrukking van een stoornis in de relaties tussen de leden van een gezin of een groep mensen.

Deze systeemtheorie biedt behandelaars een algemeen kader voor verschillende manieren van werken met een groep mensen. De manier waarop de therapeut naar de gezinnen kijkt en de begrippen die men hierbij gebruikt om de problemen te verwoorden en verklaren, bepalen de interventies en vragen van de therapeut. Verschillende manieren die kunnen worden onderscheiden, staan hieronder weergegeven:

• De structureel-strategische manier. Dit is een aanpak, waarbij de therapeut is gericht op het veranderen van de structurele en communicatieve kenmerken van het gezin of een groep mensen. Hierbij heeft de therapeut een actieve en regisserende functie.

• Contextueel/psychodynamisch. Deze benadering legt het accent op de onbewuste processen bij de verschillende leden van een groep of gezin, die de interacties tussen de leden belemmeren.

• Constructivistisch. Hierbij wordt de wijze waarop taal wordt gebruikt binnen de groep om problemen te definiëren centraal gesteld.

• Narratieve en probleemoplossingsgerichte manier. Deze benadering gaat uit van de deskundigheid van de cliënten zelf. De verhalen over de problemen worden hierbij vervangen door verhalen over gebeurtenissen uit het leven van de cliënten die tot een oplossing leidden.

In de praktijk worden veelal meerdere benaderingen gecombineerd gebruikt. Deze systeemtheoretische gezinstherapie speelt vooral een belangrijke rol bij het slagen van de behandeling bij complexe en/of multipele problemen.

Dagbehandeling en residentiele zorg

Deze behandelingen zijn intensiever dan de ambulante behandelingen, die hierboven werden omschreven. De keuze van de vorm van behandeling wordt bepaald aan de hand van de ernst en de aard van de stoornis, maar ook mede door de mate van steun die ouders of mensen uit de directe omgeving kunnen bieden. Daarnaast geldt dat men altijd begint met de minst intensieve zorg en dat men pas verder moet verwijzen wanneer deze zorg onvoldoende toereikend blijkt te zijn.

De keuze voor een dagbehandeling of residentiele zorg komt in aanmerking indien:

• De ambulante zorg onvoldoende resultaat heeft opgeleverd.

• Probleemgedrag van een dergelijke aard is dat van een ambulante behandeling bij voorbaat al onvoldoende effect kan worden verwacht.

• Wanneer het probleemgedrag zo ernstig of moeilijk is dat ouders en leerkrachten er ook met ambulante zorg geen grip op kunnen krijgen.

• De ontwikkeling van het kind of de jongere ernstig bedreigd wordt door psychiatrische problemen of interacties in het gezin zoals verwaarlozing en mishandeling, waardoor de opvoeding ernstig tekort komt.

• Het bestaan van gevaar voor zichzelf of de omgeving als gevolg van een psychiatrische stoornis.

De keuze voor een dagbehandeling of klinische opname wordt gemaakt op basis van uiteenlopende factoren, waarbij onder andere de leeftijd van het kind en de aard van de stoornis van belang zijn.

In beide gevallen moeten de kinderen niet alleen worden behandeld voor hun psychiatrische problemen, maar moeten zij ook worden verzorgd en opgevoed: ze zijn immers een groot deel of zelfs de gehele dag aanwezig. Het klimaat moet hen veiligheid bieden en de mogelijkheid om te experimenteren met nieuw gedrag. De gestelde eisen moeten haalbaar en realistisch zijn.

Psychofarmacotherapie

Psychofarmaca behoren bij volwassenen tot de meest voorgeschreven geneesmiddelen. Het groeiende besef dat er tevens neurobiologische factoren ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van verschillende psychiatrische ziekten zoals depressie, angststoornissen, autisme en ADHD hebben ertoe geleid dat ook aan kinderen steeds vaker psychofarmaca worden gegeven. Bij voorkeur vindt dit plaats als onderdeel van een behandelplan, waarvan ook andere vormen van hulpverlening zoals ouderbegeleiding, gedragstherapie en psycho-educatie deel uitmaken. Gebruik van medicatie kan hierbij een waardevolle aanvulling zijn. Een belangrijk probleem is echter, dat het effect van dergelijke middelen op kinderen niet goed is onderzocht. Hierbij speelt de rijping van het zenuwstelsel een grote rol en neuroreceptoren en neurotransmitters werken anders bij kinderen en ouderen. Hierdoor werken sommige medicamenten bij kinderen verminderd of niet en hebben andere juist meer bijwerkingen (waaronder ook langetermijneffecten).

Psychofarmaca worden niet aan kinderen voorgeschreven om de psychiatrische stoornissen te genezen, maar om de symptomen te verlichten. De belangrijkste groepen psychofarmaca die aan kinderen worden voorgeschreven, staan hieronder vermeld:

• Stimulantia. Het effect van stimulantia op gedragsgestoorde kinderen is aangetoond. De effectiviteit van het meest gebruikte middel methylfenidaat is 70% en dit is hoog voor een psychofarmacon. Dit middel stimuleert de afgifte van dopamine en noradrenaline en het blokkeert de heropname van deze neurotransmitters. Het verbetert de aandacht, concentratie en impulsiviteit. Het kan ook een gunstige rol spelen bij de behandeling van agressie. De meest voorkomende bijwerkingen zijn een afname van de eetlust en inslaapproblemen.

• Antidepressiva. Het effect van antidepressiva op kinderen is niet eenduidig aangetoond. Men is dan ook terughoudend met het gebruik van deze middelen.

• Antipsychotica. Psychosen en manie komen bij kinderen weinig voor, maar toch worden deze middelen regelmatig voorgeschreven aan kinderen en jongeren. Een van de indicaties hiervoor is autisme. Deze middelen kunnen de bijkomende angsten en gedragsstoornissen behandelen. Vervelende bijwerkingen zijn een relatief forse toename van het gewicht en het risico hierbij op de ontwikkeling van diabetes mellitus.

• Benzodiazepinen. Deze middelen worden langdurig gebruikt bij de behandeling van epilepsie en convulsies, maar ook kortdurend bij kinderen met acute angsten en extreme slapeloosheid.

Kinderpsychiatrie

Autisme spectrum stoornissen

Epidemiologie

In het verleden werd de incidentie van autisme spectrum stoornissen op ongeveer 2 per 100.000 personen geschat. Uit recente onderzoeken is echter gebleken dat de werkelijke incidentie veel hoger ligt en 8 op de 100.000 personen bedraagt. De prevalentie ligt tussen de 0.6 en 15 per 1000. Mannen worden vaker door deze stoornissen getroffen en de man:vrouw ratio is 3:1.

Kenmerken

“Juveniel” autisme wordt gekenmerkt door de volgende drie zaken:

• Stoornissen in de communicatie

• Stoornissen in de sociale vaardigheden

• Beperkte en repetitieve activiteiten en interesses

De stoornissen in de sociale vaardigheden van het kind hebben betrekking op de kwaliteit van interactie met anderen. Het “jonge autistje” houdt zich afzijdig, maakt slecht oogcontact, heeft weinig interesse in andere mensen en faalt in het zoeken naar comfort wanneer het pijn heeft. Deze sociale interesse ontwikkelt zich in 50% van de gevallen. Wanneer dit niet het geval is, blijven deze mensen wel problemen ondervinden in sociale reacties, wederkerigheid en hun vermogen empathie te hebben. Aanhankelijkheid naar ouders is niet ongewoon, maar de knuffels komen eerder van de kant van het kind: het kind ontvangt niet gemakkelijk handelingen van genegenheid van anderen, zoals knuffelen. Het sociale contact verloopt dan ook volgens de condities van het kind.

Communicatieve vaardigheden van het kind zijn verstoord als gevolg van zowel een verminderd vermogen tot begrip als een verminderde expressie. In plaats van dat het kind mét iemand praat, waarin heen en weer onderling spreken en luisteren essentieel is, spreekt het kind tegen iemand.

Het kenmerk van beperkte en repetitieve activiteiten en interesse omvat de volgende zaken: niet tegen verandering kunnen, vasthouden aan routines en rituelen, fladderen en draaien met de handen of andere stereotypieën, ordenend spel (alles op een rijtje leggen bijvoorbeeld), fascinatie voor ongewone aspecten in de wereld en innemende preoccupatie met beperkte onderwerpen.

Hoewel het lastig is de diagnose al op een dergelijk vroege leeftijd te stellen, geven veel ouders aan dat het kind op babyleeftijd al niet helemaal “normaal” was.

Bijkomende kenmerken

Bij de meerderheid van de kinderen met een autisme spectrum stoornis worden leerproblemen geconstateerd. De helft van de kinderen heeft een IQ onder de 70 (zwakbegaafd) en vrijwel alle kinderen hebben een IQ van minder dan 100. Een uitzondering hierop is het syndroom van Asperger: hierbij is de intelligentie niet aangedaan of zelfs erg goed.

Toevallen worden bij 25% van de kinderen met een laag IQ en 5% van de kinderen met een normaal IQ aangetroffen als bijkomend verschijnsel naast het autisme. De toevallen beginnen meestal in de vroege adolescentie. Toevallen bij kinderen, die niet lijden aan autisme, maar wel een gegeneraliseerde leerstoornis hebben, manifesteren zich meestal eerder op jonge kinderleeftijd.

Naast de karakteristieke kenmerken, die hierboven zijn beschreven, hebben kinderen met autisme vaak ook andere psychiatrische problemen. Vooral hyperactiviteit, gedragsstoornissen en problemen met hun emoties komen vaak voor.

Differentiaal diagnose

In de differentiële diagnose van autisme staan de volgende onderstaande aandoeningen. Erbij wordt aangegeven wat hen onderscheidt van klassiek autisme.

• Ontwikkelings- of verkregen taalstoornissen: het verlangen te communiceren (met gebaren) en het vermogen tot sociale interactie zijn hierbij wel intact.

• Asperger: geen IQ daling en een intacte taalspraakontwikkeling.

• Gegeneraliseerde leerstoornis zonder autisme: spraak- en fantasiespel zijn afwezig onder een mentale leeftijd van twaalf maanden. Alleen stereotypieën zijn gewoon. Deze kinderen hebben geen gestoorde sociale vaardigheden (normaal naar hun leeftijd).

• Leerprobleem met autistische kenmerken: naast de leerstoornis komt de autistische triade hierbij ook voor.

• Syndroom van Rett: dit is veelvoorkomend bij meisjes, waarbij er sprake is van een globale regressie van de ontwikkeling met verlies van aangeleerde vaardigheden vanaf twaalf maanden.

• Neurodegeneratieve stoornissen met progressieve dementie: autisme is hierbij een voorstadium van de neurologische klachten, welke verergeren en de dood tot gevolg hebben. Oorzaken hiervan zijn adrenoleucodystophie, juveniele Huntington, de ziekte van Batten en AIDS encephalopathie.

• Syndroom van Heller: dit is zeldzaam en wordt gekenmerkt door een normale ontwikkeling gedurende de eerste twee tot zes jaar, waarna er ineens regressie optreedt, gekenmerkt door angst en verlies van blaascontrole en darmcontrole, met incontinentie voor urine en faeces als gevolg.

• Intense vroege deprivatie: dit wordt vaker gezien bij kinderen die geadopteerd zijn (veelal uit arme landen)

• Kwetsbare X syndroom: stoornissen in sociale interactie komen hierbij niet voort uit onverschilligheid, maar uit angst.

• Doofheid: gehoorproblemen zijn bij autisme niet vooropstaand

Etiologie en pathogenese

Bij ongeveer 10-15% van de autistische kinderen zijn medische oorzaken en condities aanwezig, die bijdragen aan het ontstaan van de stoornis. Verder zijn in het algemeen sterk genetische factoren aangetoond: 90% van de kinderen heeft autisme als een ouder deze stoornis ook heeft. Deze genetische predispositie is echter nog niet goed in kaart gebracht. Op dit moment zijn meerdere loci (onder andere op chromosomen 7q en 2q) verdacht voor het ontstaan van autisme. De zoektocht van vele onderzoekers naar een specifieke plaats in het brein waar een “foutje” zit bij autisme heeft nog geen goede resultaten opgeleverd.

Behandeling en prognose

De hoofdzaken in de behandeling van een autisme spectrum stoornis bestaan uit een goede school, die aangepast is op de behoeften van het kind en ondersteuning van de ouders. Uiteraard vindt ook psycho-educatie plaats. Ter behandeling van insulten worden standaard anti-epileptica voorgeschreven.

De prognose van de kinderen met een autistisch syndroom is afhankelijk van een aantal predictoren. Zo is de leeftijd waarop de kinderen beginnen te spreken belangrijk. Verder kan men kijken naar hyperactiviteit, gedragingen in de adolescentie, agitatie en ongepast seksueel gedrag. Een andere (zeer) belangrijke predictor is het IQ.

Rett-syndroom

Zoals eerder aangegeven, komt dit syndroom met name bij meisjes voor. Het is een progressieve ontwikkelingsstoornis die bij 1 op de 10.000-15.000 meisjes voorkomt. De eerste maanden na de geboorte verlopen volstrekt normaal, maar vanaf de leeftijd van één tot vier jaar houden zij op met ontwikkelen en verliezen zij zelfs aangeleerde vaardigheden. Ze gaan achteruit op het gebied van spraak en doelgericht handgebruik. Verder vertonen ze microcephalie en epilepsie. Vervolgens ontstaan er ademhalingsproblemen en onwillekeurige bewegingen van met name de handen en kan er rompataxie optreden.

De oorzaak van het Rett-syndroom ligt volgens onderzoek van Amir en medewerkers in een genmutatie op MECP2.

Een vermindering van de schedelomtrek helpt het Rett-syndroom te onderscheiden van autisme. Bij 30% van de kinderen met een autistische stoornis wordt namelijk juist macrocephalie in plaats van microcephalie aangetroffen.

Een causale behandeling van het Rett-syndroom bestaat er niet. Veel kinderen ontwikkelen in de loop van de tijd ataxie, dyspraxie en ernstige ademhalingsstoornissen met periodieke ademstilstand of luchthappen.

DSM-IV criteria Rett-syndroom

A Alle volgende

1. duidelijk normale prenatale en perinatale ontwikkeling

2. duidelijk normale psychomotore ontwikkeling gedurende de eerste vijf maanden na de geboorte

3. normale schedelomvang bij de geboorte

B Begin van alle volgende, na de periode van normale ontwikkeling

1. Afname van de schedelgroei tussen de leeftijd van vijf maanden en 48 maanden

2. Verlies van eerder verworven doelgerichte handvaardigheden tussen de leeftijd van vijf maanden en dertig maanden met de hierop volgende ontwikkeling van stereotiepe handbewegingen (bijvoorbeeld handen wringen of 'handenwassen').

3. Verlies van sociale betrokkenheid vroeg in het beloop (hoewel sociale interactie zich later wel ontwikkelt).

4. Optreden van een slechte coördinatie van het lopen of de bewegingen van de romp.

5. Ernstige beperkingen in de ontwikkeling van de expressieve en receptieve taal met ernstige psychomotorische achterstand

Syndroom van Heller

Het syndroom van Heller wordt ook wel een desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd genoemd. Het is een zeldzame stoornis, die na een aanvankelijke normale ontwikkeling gedurende de eerste twee levensjaren ontstaat. Er gaan hierbij taalfuncties, zowel receptief als expressief, verloren en er ontstaat incontinentie voor faeces en urine. Ook treedt er verlies van de coördinatie op. Net zoals bij autisme zien we hierbij een terugtrekking uit sociale contacten en stereotypieën. In sommige gevallen schrijdt de detoriatie voort en ontstaan motorisch disfuncties, epileptische aanvallen en gelokaliseerde neurologische uitval. De oorzaak is meestal niet duidelijk, maar enkele malen is er cerebrale lipidose of leucodystrofie aangetoond.

Een causale behandeling bestaat er niet en de meeste kinderen worden hetzelfde behandeld als verstandelijk gehandicapte kinderen met autisme.

DSM-IV criteria syndroom van Heller

A. Een duidelijk normale ontwikkeling gedurende ten minste de eerste twee jaar na de geboorte, zoals blijkt uit de aanwezigheid van bij de leeftijd passende verbale en non-verbale communicatie, sociale relaties, spel en aanpassingsgedrag.

B. Aanzienlijk verlies van voorheen verworven vaardigheden (voor het tiende jaar) op ten minste twee van de volgende terreinen:

1. Expressieve en receptieve taal

2. Sociale vaardigheden en aanpassingsgedrag

3. Zindelijkheid voor urine en ontlasting

4. Spel

5. Motorische vaardigheden

C. Afwijkingen in het functioneren op ten minste twee van de volgende terreinen:

1. Kwalitatieve beperkingen in sociale interacties (bijvoorbeeld beperkingen van het non-verbale gedrag, er niet in slagen relaties met leeftijdgenoten te ontwikkelen, gebrek aan sociale en emotionele wederkerigheid)

2. Kwalitatieve beperkingen van de communicatie (bijvoorbeeld achterstand in of afwezigheid van gesproken taal, onvermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden, stereotiep en zich herhalend taalgebruik, afwezigheid van fantasiespel ['doen-alsof' spelletjes]

3. Beperkte, zich herhalende en stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, waartoe ook behoren motorische stereotypieën en maniërismen.

D. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan een andere specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis of schizofrenie

Pervasieve ontwikkelingsstoornissen (niet anderszins omschreven)

Voor pervasieve ontwikkelingsstoornissen niet anderszins omschreven (PDD-NOS) worden steeds meer andere termen gebruik. Voorbeelden hiervan zijn autisme spectrum of autisme spectrum stoornis ASS. In Nederland bestaat er veel aandacht voor kinderen uit deze groep. Het gaat bij deze ontwikkelingsstoornissen om kinderen die niet te classificeren zijn volgens een van de diagnostische criteria van de DSM-IV. Deze omschrijft PDD-NOS als volgt (criteria):

Deze categorie moet gebruikt worden als er een ernstige en pervasieve beperking is in de ontwikkeling van de wederkerige sociale interactie samen met tekortkomingen in ofwel de verbale ofwel non-verbale communicatieve vaardigheden, of door de aanwezigheid van stereotiep gedrag, interesses en activiteiten, terwijl niet voldaan wordt aan de criteria voor een specifieke pervasieve ontwikkelingsstoornis, schizofrenie, schizotypische persoonlijkheidsstoornis of ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Zo behoren tot deze categorie ook de 'atypische autisme' beelden, die niet voldoen aan de criteria van de autistische stoornis vanwege een begin op latere leeftijd, atypische symptomatologie of te weinig symptomen of deze allemaal.

Door middel van een recent onderzoek werd een prevalentie van 6,7 per 1000 gevonden, waarvan 2,7 per 1000 betrekking heeft op een andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen dan autisme.

Het is belangrijk je te beseffen dat deze groep kinderen uiteenlopende problemen heeft met gedrag. De ontwikkelingsstoornissen kunnen bovendien in ernst en uitingsvorm veranderen per leeftijdscategorie. Ook kan hetzelfde kind op tweejarige leeftijd geheel andere problematiek vertonen dan op achtjarige leeftijd.

Etiologie en pathogenese

In het boek beschrijft men PDD-NOS als een “homogene ziekte-entiteit”. Over etiologie en pathogenese is dan ook moeilijk wat te zeggen.

Genetisch onderzoek is bij PDD-NOS tot nu toe nog niet gedaan, maar wanneer er wordt gekeken naar autisme kan al gezegd worden dat er naar alle waarschijnlijkheid een erfelijk genetische component meespeelt.

Psychofysiologisch onderzoek bij kinderen met PDD-NOS heeft uitgewezen dat deze kinderen een verminderde capaciteit van hun werkgeheugen hebben: dit werkgeheugen is niet zo groot of wordt niet optimaal benut. Ook is de optimale parasympatische terugkoppeling van veranderingen in de lichaamstoestand gestoord. Hierdoor is de ontwikkeling van het vermogen tot snelle automatische herkenning van complexe patronen gestoord.

De invloed van omgevingsfactoren bij PDD-NOS is nog niet bekend.

Differentiaal diagnose

Bij differentiaal diagnostische overwegingen moet gelet worden op het onderscheid met andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen, met andere ontwikkelingsstoornissen, verstandelijke handicap, taalstoornissen en stoornissen buiten het autismespectrum. Hierbij moet bijvoorbeeld worden gedacht aan ADHD.

Beloop, prognose en behandeling

Over het beloop, de prognose en de behandeling van deze stoornis is nog geen onderzoek gedaan. Wel kan verwacht worden dat kinderen met PDD-NOS een grotere kans hebben op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen en verslavingsgedrag vanwege hun kwetsbaarheid door hun terugtrekgedrag en beperkt sociaal snapvermogen.

De behandeling van deze kinderen omvat in hoofdzaak medicamenteuze therapie en gedragstherapie. Er is geen vorm van medicamenteuze behandeling beschikbaar, die zich specifiek op de kernsymptomen van kinderen en jeugdigen met PDD-NOS richt. Medicamenten kunnen echter wel worden voorgeschreven voor nevenaspecten van de stoornis, bijvoorbeeld stimulantia in het geval van ADHD.

Gedragstherapeutische programma’s richten zich op het kind en de ouders. Zo worden de ouders geholpen de problemen van het kind op aangepaste wijze van opvoeden te hanteren.

Hyperactiviteit

Kinderpsychiaters beschrijven hyperactiviteit als rusteloosheid en onoplettendheid (soms gepaard gaande met impulsiviteit). Onder stoornissen met hyperactiviteit vallen zowel ADHD als ICD (inappropriate conduct disorder).

Epidemiologie

De prevalentie van hyperactiviteit wordt geschat op 1-3% voor ICD-10 hyperkinesie (veel bewegen) en rond 2-5% voor de DSM-IV diagnose ADHD.

De man:vrouw ratio is 3:1 en het komt voornamelijk voor bij jongere kinderen.

Kenmerken

De trias behorende bij ADHD bestaat uit een stoornis in de aandacht, stoornis van de impulscontrole en motorische onrust. Deze kinderen zijn snel afgeleid, worden snel verleid en zijn fysiek meestal in beweging (niet alleen grove motoriek, denk hierbij ook aan de kleine bewegingen zoals tikken met voeten etc.).

Zowel ICD-10 als ADHD zijn chronische aandoeningen met een vroege manifestatie. Hoewel autistische kinderen ook rusteloos kunnen zijn, wordt bij hen geen tweede diagnose van hyperkinesie of ADHD gesteld. Een diagnose van hyperactiviteit wordt eveneens niet gesteld als de rusteloosheid en slechte concentratie voorkomen ten gevolge van een stemmingsstoornis, angststoornis of schizofrenie.

Bijkomende kenmerken

Vaak wordt bij kinderen aan wie een hyperactiviteitsdiagnose is gegeven afwijzend, antisociaal en agressief gedrag gezien. Dit gedrag is vaak zo ernstig, dat een tweede diagnose gedragsstoornis gesteld kan worden.

Problemen met sociale relaties ontstaan door overintiem en achterbaks gedrag.

Een lager IQ (<100) wordt bij sommige kinderen gevonden, maar niet bij alle. Zelfs wanneer er rekening wordt gehouden met een mogelijk lager IQ kunnen leerstoornissen aangetoond worden in sommige gevallen. Deze zijn in dit geval veelal specifiek en aanwezigheid op het terrein van bijvoorbeeld lezen of spellen. Bij veel kinderen wordt tevens een motorische onhandigheid gezien, de zogenoemde lichte neurologische symptomen.

Differentiaal diagnose

In de differentiaal diagnose staan de onderstaande aandoeningen. Erachter staat wat het onderscheidt maakt tussen de aandoening en een hyperactiviteitsstoornis, of welke aandoeningen er bedoeld worden.

• Normaal: sommige ouders denken al snel dat hun kind te druk is. Geruststelling is hierbij voldoende.

• Situationele hyperactiviteit: een kind kan enorm opgewonden raken in bepaalde situaties. Dit valt niet onder hyperactiviteit en de oorzaak hiervan is nog niet geheel duidelijk.

• Gedragsstoornissen: deze komen vaak voor in combinatie met hyperactiviteit, echter bij een “klassieke” gedragsstoornis kan mimische hyperactiviteit voorkomen.

• Emotionele stoornissen: ernstige angst, depressie en manie kunnen de oorzaak zijn voor rusteloosheid en concentratiestoornissen.

• Tics, chorea en andere dyskinesieen: het onderscheid met de tics is soms lastig te zien, goede observatie geeft u meer informatie over de oorzaak.

• Autistisch spectrum stoornissen: er is hierbij tevens sprake van een stoornis in sociale interactie en communicatie.

• Gegeneraliseerde leerstoornis: wanneer iets te moeilijk is, dwaalt een kind snel af.

Etiologie

Familie-, adoptie- en tweelingstudies pleiten voor een grote rol van genetische factoren in het ontstaan van hyperactiviteit. Er is bewijs dat er polymorfismen bestaan in genen, die coderen voor enkele neurotransmittersystemen. Deze genen hebben vooral betrekking op de neurotransmittersystemen dopamine en noradrenaline. De werkzaamheid van medicatie, die op deze systemen aangrijpt, bevestigd deze theorie.

Behandelingen prognose

Een medicamenteuze behandeling van ADHD geschiedt met behulp van stimulantia. Deze middelen (ritalin, concerta, etc.) stimuleren de neurotransmittersystemen van dopamine, noradrenaline en serotonine.

De niet-medicamenteuze behandeling omvat psycho-educatie, gedragstherapie en opvoedingstraining van de ouders.

Hoewel hyperactiviteitsstoornissen meestal verminderen in ernst gedurende de adolescentie zien we vaak dat individuen problemen houden met opletten, impulsiviteit en een diep gevoel van rusteloosheid. Dit kan zich zelfs onderhouden blijven in de volwassenheid. Deze problemen worden weerspiegeld in de opleidingen die deze mensen afmaken, welke staan voor hun sociaal-economische status in hun latere leven.

Gedragsstoornissen

Conduct disorder (CD), oftewel gedragsstoornis, is de term die wordt gebruik voor een syndroom van kernsymptomen, gekenmerkt door persistent falen om gedrag te vertonen die binnen sociaal gedefinieerde grenzen valt. Dit is het meest voorkomende psychiatrisch syndroom bij kinderen. Om te zorgen dat deze diagnose niet wordt gesteld bij gewoonweg “stoute” kinderen is de aanwezigheid van een lijdens- en/of dysfunctiecomponent essentieel voor het stellen van de diagnose.

Kenmerken

De DSM heeft voor zowel ODD (oppositional-defiant disorder, wat wordt gezien als een milde voorloper van CD) als CD criteria opgesteld. Deze staan hieronder weergegeven.

Diagnostische criteria voor OCD:

• Vaak driftig

• Vaak boos en gepikeerd

• Vaak hatelijk en wraakzuchtig

• Is snel geprikkeld, ergert zich snel aan anderen

• Ergert anderen met opzet

• Opstandig jegens volwassenen: weigert zich te voegen naar vragen of regels

• Maakt vaak ruzie met volwassen

• Legt de schuld van zijn eigen fouten en wangedrag buiten zichzelf

Diagnostische criteria voor CD:

• Agressie naar mensen en dieren:

  • pest, dreigt of intimideert vaak anderen;

  • geeft vaak de aanzet tot vechtpartijen;

  • heeft een wapen gebruikt dat aan anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen;

  • heeft mensen of dieren mishandeld;

  • heeft in direct contact met slachtoffer gestolen;

  • heeft iemand tot seksueel contact gedwongen.

• Vernieling van eigendom:

• heeft opzettelijk brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken;

• heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield.

• heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto;

• liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen van anderen uit de weg te gaan;

• heeft zonder direct contact met het slachtoffer voorwerpen van waarde gestolen

• blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts van huis weg beginnend voor het 13e jaar;

• is ten minste tweemaal ’s nachts van huis of andere gezinsvervangende woonvorm weggebleven;

• spijbelt vaak, beginnend voor het 13e jaar.

• Onbetrouwbaarheid of diefstal:

• Ernstige schendingen van regels:

Bijkomende kenmerken

Vaak ziet men naast een gedragsstoornis dat deze kinderen hyperactief zijn (co-morbide ADHD) of juist een verminderde stemming hebben. Veel van de patiënten met ODD en CD hebben moeite op school: ze presteren minder dan anderen of hebben zelfs specifieke leerdysfuncties. Omdat het niet erg prettige kinderen zijn in de omgang, ziet men deze kinderen vaak vereenzamen. Ze hebben nauwelijks tot geen vriendjes, worden niet op feestjes gevraagd en spelen niet samen met kinderen in de buurt. Hierdoor gaat hun sociale interactie, die al niet super was, nog meer achteruit.

Differentiaal diagnose

Onderstaande aandoeningen staan in de differentiaal diagnose. Erbij staat vermeldt waarom deze lijken op ODD of CD en/of wat juist kenmerkend is voor die specifieke stoornis/aandoening.

• Aanpassingsstoornis: wanneer een gedragsstoornis vlak na een identificeerbare psychosociale stressor (zoals een scheiding, adoptie, trauma, etc.) voorkomt en wanneer de symptomen niet langer dan zes maanden na de stressor aanwezig blijven, wordt deze diagnose gesteld en niet ODD of CD.

• Hyperactiviteit: de symptomen overlappen grotendeels, maar echte afgunst en met opzet mensen pijn doen of dingen vernielen horen niet bij een hyperactiviteitsstoornis.

• Normaal: ieder kind is wel eens baldadig en agressief en zeker in bepaalde leeftijdscategorieën is dit heel normaal. Daarom moet men de diagnostiek altijd in de context houden. Hierbij is het heel belangrijk in welke fase van de ontwikkeling het kind zich bevindt.

• Subculturele verschillen: men moet niet vergeten dat sommige vormen van gedrag in bepaalde culturen heel normaal is. Een kind kan met een bepaald gedrag zijn opgegroeid en zich dus niet beseffen, dat in de voor hem nieuwe situaties dit gedrag niet getolereerd wordt.

Epidemiologie

Met name bij jongens wordt vaak deze diagnose gesteld en de incidentie neemt toe in drukke urbane gebieden. Het Dunedin onderzoekt maakt verschil tussen de vroege en late manifestaties. Bij vroege manifestatie (7% van de bevolking) is de kans op antisociaal gedrag in latere levensfasen vergroot. Andere predictoren voor een slechte prognose zijn een laag IQ, hyperactiviteit, slechte motorische vaardigheden, slecht geheugen en een lagere hartslag.

Etiologie

CD komt vaak genoeg voor binnen families, waardoor een erfelijke component niet te ontkennen valt. De constitutionele karakteristieken, waarbij u moet denken aan neurotransmitterbalans en hormoonconcentratie, zijn bij deze kinderen vaak uit balans. Er zitten “fouten” in hun psychologische processen, waardoor ze neutraal gedrag uit de omgeving soms als agressief kunnen zien.

Er bestaan echter ook veel aanwijzingen voor de rol van psychosociale factoren, die ten grondslag liggen aan het ontstaan van CD. Zo is een psychiatrische aandoening van een of beide ouders van grote invloed op de ontwikkeling van het kind en de stoornis, evenals criminaliteit van een ouder. Ook zijn gebrek aan “liefde” (denk hierbij aan warmte, kind ergens bij betrekken, belangstelling geven en vijandigheid jegens het kind) uitlokkend voor het ontstaan van een gedragsstoornis. Seksueel misbruik kan gedragsproblemen doen ontstaan bij jongens en meisjes, die voor het incident nog geen problemen ondervonden. De interactie tussen ouder en kind speelt dus een grote rol.

Ook school en wijdere sociale invloeden beïnvloeden de ontwikkeling van een kind. Een slecht georganiseerde, onvriendelijke school met een lage straf moraal, slecht contact met ouders en veel overspannen docenten doet een kind, die al gedragsproblemen heeft niet goed. Hetzelfde geldt voor het wonen in een drukke wijk, overbehuizing, het wonen in een slechte buurt, jeugdbendes en een sfeer waarin het kind respect kan verdienen door het vertonen van slecht gedrag.

Behandeling en prognose

Goede behandeling kan niet geschieden zonder juiste diagnostiek. Er moet onderzocht worden of een gedragsstoornis met of zonder ADHD voorkomt. Voor beide stoornissen is gedragstherapie erg belangrijk. Ouders krijgen een opvoedingsvaardighedentraining en kinderen wordt een training aangeboden voor sociale probleemoplossing. Bij comorbide ADHD kan medicamenteuze behandeling ter aanvulling geïndiceerd zijn.

De nadruk van de psychiater moet liggen op een positieve relatie: deze kinderen zijn al genoeg bekritiseerd. Instructies dienen duidelijk en aangepast te zijn aan het niveau van het kind, zo nodig ook non-verbaal. Men dient zeer consequent te zijn in het beleid. Er moet voldoende toezicht zijn op het kind, maar ook niet te veel. Specifiek voor de ouders kan het voorbeeld van mama aap en papa aap gebruikt worden. Er is een verschil voor kinderen wanneer hun moeder of vader een grens stelt en zeker voor jongens is dit van kracht. Met andere woorden: vaders moeten ook de verantwoordelijke rol nemen.

De prognose kan twee kanten op beredeneerd worden:

• Van de kinderen met CD in de voorgeschiedenis wordt 40% delinquent op adolescente of oudere leeftijd.

• Negentig procent van de adolescente delinquenten had CD als kind.

Dit laat duidelijk zien dat de percentages hoog liggen en dat daarom vroeg ingrijpen echt noodzakelijk is.

Als volwassene kunnen de CD-kinderen zich twee richtingen op ontwikkelen: homotypisch en heterotypisch. Homotypisch houdt in dat deze mensen hetzelfde type gedrag blijven vertonen als op de kinderleeftijd, ware het niet een stapje erger. Dit wordt vooral bij mannen gezien. Vrouwen ontwikkelen vaker emotionele- en persoonlijkheidsstoornissen, ze vertonen minder agressief gedrag en worden minder vaak crimineel. Dit wordt de heterotypische ontwikkeling genoemd.

Suïcide en automutilatie

Suïcide - epidemiologie

In Groot Brittannië ligt de incidentie van suïcide door kinderen in de leeftijdsgroep van 10-14 jaar op 5 per 1000.000 personen. Voor de leeftijdscategorie 15-19 jaar ligt dit hoger met een incidentie van 30 per miljoen. Men ziet een duidelijke stijging in het aantal suïcides per jaar en per leeftijdscategorie. Onder de twaalf jaar komt het nauwelijks voor, maar de bovengenoemde groepen vertonen een sterke toename.

Suïcide - risicofactoren

Ontwrichte omstandigheden in de thuissituatie, zoals overlijden en huwelijksproblemen, kunnen een risicofactor zijn voor het ontstaan van suïcidale neigingen. Wanneer familieleden aan een psychiatrische stoornis lijden, en dan met name aan een verslaving en emotionele stoornissen, suïcideneiging hebben of automutileren, is de kans dat een kind dat overneemt (en dus suïcidale gedachten met uiteindelijk pogingen ontwikkelt) aanzienlijk vergroot. Wanneer een kind al op jonge leeftijd een psychiatrische stoornis heeft ontwikkeld, vergoot ook dit de kans op suïcide. Verder zijn voorbeelden van succesvolle suïcides (bijvoorbeeld op de televisie, in de omgeving en door vrienden) bepalende factoren. Wanneer iemand zichzelf al eerder opzettelijk pijn heeft gedaan, kan dit een voorbode van suïcide zijn geweest. Ook het gemakkelijk aan dodelijke middelen (zoals drugs, medicatie of wapens) kunnen komen, is ook een risicofactor voor suïcide

Suïcide - motivatie

Weinig adolescenten plannen hun suïcide van tevoren zorgvuldig. Het zijn veelal impulsieve reacties op een stressvol voorval. Voor de jongere kinderen is dit meestal een conflict met autoriteiten (politie, school etc.), waar de ouders op dat moment achter zullen gaan komen. Ook problemen met vrienden en vriendinnen of verkering kan de aanstoot geven tot suïcide. Meestal is het verlangen te ontsnappen aan de crisissituatie de grootste motivatie.

Automutilatie - epidemiologie

Automutilatie komt ongeveer duizend keer vaker voor onder adolescenten dan suïcide. Onder 14-17 jarige kinderen geeft 15-25% aan serieus suïcide overwogen te hebben gedurende de afgelopen 12 maanden. Ongeveer 8-9% heeft zichzelf opzettelijk pijn gedaan, waarvoor zij uiteindelijk medische aandacht hebben gekregen.

Automutilatie - risicofactoren

De volgende factoren dragen bij aan het ontstaan en in stand houden van automutilatie, ofwel opzettelijk jezelf beschadigen/pijn doen:

• Te weinig ondersteunende relaties in familie

• Familieleden met een psychiatrische stoornis

• Geschiedenis met een psychiatrische stoornis

• Geschiedenis van seksueel of fysiek misbruik

• Problemen op school en/of werk

• Voorbeeldmodellen in de omgeving

• Een eerdere poging (10-20%)

• Impulsief gedrag ten aanzien van medicatie op recept/over-the-counter

Automutilatie – motivatie

In tweederde van de gevallen is twee dagen voor de automutilatie een stressor voorgevallen, die de emmer heeft doen overlopen. Hierbij gaat meestal niet eens om een traumatisch life-event, maar deze stressor vormt op dat moment net de laatste druppel.

Op het moment van mutilatie zijn de jongeren vaak boos op iemand of voelen ze zich eenzaam of ongewenst. Zorgen over de toekomst zijn meer prominent aanwezig bij oudere jongeren. Automutilatie laat duidelijk de drang naar tijdelijk terugtrekken uit stressvolle omstandigheden zien. De omstandigheden waarin automutilatie plaatsvindt, laten meestal zien dat het niet gaat om een vooraf geplande daad of een werkelijke intentie om te sterven.

Kenmerken

Er bestaan een aantal karakteristieken, die doen vermoeden dat iemand een serieuze suïcide poging heeft gedaan:

• Uitgevoerd op een plek waar patiënt geïsoleerd was

• Zo gepland dat een interventie niet waarschijnlijk zou zijn

• Voorzorgsmaatregelingen waren getroffen om ontdekking te voorkomen

• Voorbereidingen in anticipatie op overlijden getroffen

• Andere mensen op voorhand geïnformeerd over intentie

• Extensieve meditatie vooraf

• Zelfmoordbriefje geschreven

• Niet gelukt om andere mensen te alarmeren tijdens de episode

Behandeling

Ouders moeten adviezen krijgen over hoe ze giftige medicatie en wapens moeten opbergen. Ook worden ze geadviseerd in het beperken van de toegang voor de adolescent tot alcohol en/of drugs.

Wanneer het gaat om een eenmalige opwelling, waarin het incident is gebeurd, volstaat meestal een verwijzing naar de huisarts. Als het thuis niet goed gaat of er een groot risico op een (volgende) suïcidepoging bestaat, kan opname op de afdeling geïndiceerd zijn.

Over het algemeen wordt deze kinderen geen psychiatrische zorg aangeboden, daar de resultaten daarvan niet significant beter zijn. In een enkel geval echter kan de arts het gewoon niet laten om iets te doen.

Wanneer er sprake is van een stemmingsstoornis (zoals depressie) kunnen SSRI’s voorgeschreven worden.