Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Aantekeningen Hoorcolleges

Avond 1 Begrippen op het gebied van International Health (7 jan)

Ontwikkeling (development) kent een aantal definities:

• Ontwikkeling is de gewenste verandering van een leven met veel leed en weinig keuzes naar een leven met bevredigde basisbehoeften en veel keuzes, mogelijk gemaakt door duurzaam gebruik van natuurlijke bronnen.
• Ontwikkeling is het proces van het vergroten van de keuzemogelijkheden van een persoon. Het gaat hier niet alleen om geld, maar ook om niet-economische zaken als zelfbewustzijn en geestelijke ontplooiing. Economische groei is wel een belangrijke voorwaarde.

UNDP heeft een Human Development Index (HDI) gemaakt die een berekening maakt van de menselijke ontwikkeling binnen een land. Hiervoor worden drie indicatoren gebruikt:

1. Lang en gezond leven: afgemeten aan de levensverwachting bij geboorte.
2. Kennis: afgemeten aan de mate van geletterdheid van volwassenen en het gecombineerde inschrijvingsratio voor primaire, secundaire en tertiaire scholen.
3. Een fatsoenlijke levensstandaard: afgemeten aan het GDP (Gross Domestic Product) per hoofd.

Het HDI geeft de potentiële ontwikkeling van een land, de inequality adjusted HDI weerspiegelt de werkelijke ontwikkeling van een land (corrigeren voor ongelijkheid). De ongelijkheid binnen een land is belangrijk voor de ontwikkeling van een land.

Met de Gini-coëfficiënt is de mate van inkomensverdeling te berekenen. De coëfficiënt wordt uitgerekend via een grafiek waarbij het inkomen op de verticale as staat en het percentage personen uit het land op de horizontale as. Deze wordt berekend via A/A+B. A stelt het oppervlakte voor van het gebied tussen een lineaire inkomensverdeling en de werkelijke inkomensverdeling. B stelt de oppervlakte voor van het gebied onder de werkelijke inkomensverdeling (zie grafiek).

            Coëfficiënt is 0 betekent volledige gelijkheid.

            Coëfficiënt is 1 betekent volledige ongelijkheid, één persoon heeft al het inkomen.

Het groter A, hoe groter de Gini-coëfficiënt en hoe groter de ongelijkheid.

De sociaal economische status (SES) is de positie die mensen hebben in de sociale stratificatie (de sociale ladder). Deze wordt bepaald door de beschikking over hulpbronnen: kennis, arbeid en bezit. De dimensies van SES zijn materiële omstandigheden, vaardigheden/capaciteiten/kennis en sociaal netwerk/de status en macht van de mensen daarin. Volgens sommige epidemiologen is gelijkheid een zelfstandige factor/determinant van de gezondheid.

Is development hetzelfde als economische ontwikkeling? Indelingsvormen van ontwikkeling over de tijd:

Tegenwoordig worden landen in vier categorieën verdeeld:

• Laag inkomen: < 735 dollar
• Laag gemiddeld inkomen: 736 – 2935 dollar
• Hoog gemiddeld inkomen: 2936 – 9075 dollar
• Hoog inkomen: > 9076 dollar

Het Gross Domestic Product = alles wat in een land wordt geproduceerd/verdiend door de ingezetenen (ongeacht de afkomst) van dat land in een bepaald jaar.

Het Gross National Product = alles wat wordt verdiend door de mensen met de nationaliteit van dat land, ook die in het buitenland wonen.

De GDP en GNP kunnen sterk verschillen. Voorbeelden:

1. Nederland: GDP en GNP zullen zo goed als gelijk zijn
2. Dubai: alle Dubainezen werken in Dubai, en veel buitenlanders werken in Dubai, waardoor het GDP hoger zal zijn dan het GNP.
3. Filippijnen: veel autochtonen werken in het buitenland, dus zal het GNP hoger zijn dan het GDP.

GDP en GNP kunnen op twee verschillende manieren worden berekend:

1. ATLAS methode = munteenheid van het land omgerekend naar US$ met de gemiddelde officiële wisselkoers.
2. Purchasing Power Parity (PPP) = munteenheid omgerekend naar US$ met behulp van de wisselkoers gebaseerd op wat je kunt kopen (koopkracht).

Als het inkomen van een land twee keer zo hoog wordt, wordt de levensverwachting minder dan twee keer zo hoog. Wat speelt hierin mee:

1. Inkomensverdeling: hoe evenwichtiger, hoe hoger de levensverwachting.
2. Educatie: vooral het percentage meisjes die de basisschool afmaken is van belang.
3. Gezondheidsdiensten: het percentage van het totale inkomen wat een land uitgeeft aan gezondheidszorg daalt relatief wanneer het totale inkomen stijgt.

Een lang en gezond leven is een voorwaarde voor ontwikkeling, is (economische) ontwikkeling een voorwaarde voor gezondheid? De determinanten van gezondheid zijn:

• Socio-economische factoren
• Voedsel
• Water
• Sanitaire voorzieningen
• Andere milieu determinanten (onderdak, werk, lucht/water kwaliteit etc.)
• Gedrag
• Gezondheidszorg

Een determinant is een factor die invloed heeft op een situatie. Bijvoorbeeld leefstijl is een determinant voor gezondheid.

Een indicator is een kengetal dat iets zegt over het voorkomen/aanwezigheid, kwaliteit van iets. Zoals op een uitkomst, proces, structuur.

1. Voorbeeld van een uitkomstindicator: mortaliteit.
2. Voorbeeld van een procesindicator: hoeveel mensen TBC behandeling starten en afmaken.
3. Structuurindicator: hoeveel artsen heeft de TBC-dienst tot zijn beschikking?

Lalonde model: de gezondheid is afhankelijk van het gezondheidssysteem, de biologische en genetische factoren, de leefstijl en de fysieke en sociale omgeving.

Niet-economische benodigdheden voor economische groei zijn:

1. Menselijk kapitaal: een gezonde en opgeleide populatie.
2. Publieke instellingen: politie, rechtbank, belastingsautoriteit, juridisch eigendomsregister etc.
3. Burgerlijke samenleving: vakbonden, religieuze organisaties etc. met sterke waarden.
4. Goede regering: regeren in het belang van de meerderheid zonder corruptie.

Oefenvragen avond 1

1. Hoe verhoudt het Gross Domestic Product (GDP) zich ten opzichte van Gross National Product (GNP) in land met veel arbeidsmigranten zoals Dubai?

1. het GDP is groter dan het GNP
2. het GNP is groter dan het GDP

A

2. Is de volgende uitspraak WAAR of NIET WAAR? De enige manier om de groei van de wereldpopulatie te stoppen is geboortebeperking

1. waar
2. niet waar

B

3. Welke indicator is de beste maat voor het besteedbaar inkomen van een land?

1. Gross Domestic Product (GDP) uitgedrukt in US dollars volgens de Atlas methode
2. Gross National Product uitgedrukt in internationale dollars (Purchasing Power Parity)
3. Gross Domestic Product (GDP) uitgedrukt in internationale dollars (Purchasing Power Parity)
4. Gross National Product uitgedrukt in US dollars volgens de Atlas methode

B

Avond 2 Malaria (14 jan)

Epidemiologie

Verlies van DALY’s als gevolg van infectieziekten in laag-inkomen landen:

1. Lagere luchtweginfectie
2. Diarree
3. HIV/AIDS
4. Malaria

In de midden-inkomens landen staat lagere luchtweginfecties op de 5^e plaats en HIV op de 7^e plaats. In de laag-inkomen landen veroorzaakt malaria veel ziektelast, maar er zijn weinig economische middelen om malaria tegen te gaan. Malaria kan een dodelijke afloop hebben. In India is malaria relatief zeldzaam, maar het aantal besmette mensen is toch heel groot, vanwege de grote populatie in India.

Malaria tropica komt veel voor in de tropische gebieden. De muskiet Anopheles gambiae kan malaria gemakkelijk overbrengen omdat het makkelijk te infecteren is, de densiteit van de vector is hoog, de vector steekt vooral mensen, de mug leeft langer dan de meeste andere muggen in zeer barre omstandigheden.

Levenscyclus van een malaria parasiet

• Een geïnfecteerde mug bijt een mens en scheidt salvia uit in de bloedbaan van de mens om stolling van het bloed te voorkomen. In dit salvia bevinden zich de malaria parasieten (sporozoïten) die op deze manier het menselijk lichaam binnen komen.
• De malaria parasieten gaan vervolgens via de bloedbaan naar de lever. Via Kupffer cellen gaan de parasieten het leverweefsel binnen. Daar sterven vervolgens levercellen door necrose en andere worden geïnfecteerd. In een geïnfecteerde cel ondergaat de parasiet vele delingen waardoor zeer veel nieuwe parasieten ontstaan (schizonten).
• Een levercel barst open en dan verlaten de nieuwe parasieten (merozoïten) de lever en infecteren de erythrocyten. In de erythrocyten zijn de parasieten niet zichtbaar voor het immuunsysteem. Binnenin de erythrocyten worden weer nieuwe parasieten gevormd. Geïnfecteerde erythrocyten zijn plakkerig en blijven aan de bloedvatwand plakken. Erythrocyten barsten vervolgens open waardoor de nieuwe parasieten vrijkomen in de bloedbaan.

Klinische presentatie van malaria: koorts, bloedingen, hersenschade en coma. Malaria kan als ‘slapende’ vorm in het lichaam voorkomen en weer reactiveren. In de slapende fase hebben mensen geen klachten, deze treden pas op bij een reactivatie.

De anopheles mug kent 430 soorten, maar alleen 40-50 van deze soorten zijn een vector voor malaria. Dus de verspreiding van de anopheles mug komt niet overeen met de verspreiding van malaria.

Er zijn 5 factoren die nodig zijn voor malaria:

1. Mensen
2. Anopheles muggen
3. Malariaparasieten
4. Gedrag van de mug en het gedrag van mensen
5. Omstandigheden zoals klimaat en vochtigheid

Gedetailleerde kennis over de soorten, biologie en gedrag factoren van muggen zijn essentieel voor het begrijpen van de transmissie en preventie van malaria.

Voor het bestrijden van malaria is het nodig om te weten welke gebieden het meest zijn getroffen, om welke mensen het gaat, welke groepen etc. De incidentie en prevalentie moeten bekend zijn. Daarnaast moet de transmissie intensiteit bekend zijn (vector dichtheid, sporozoïte rate, bijt rate etc.). Het motto is: ‘Meten is Weten’.

Preventie van malaria kan op verschillende manieren:

• Medicatie voor zwangere vrouwen (zwangeren hebben een verlaagd immuunsysteem, hebben een grotere kans op anemie en dragen de foetus) en kinderen. Het gaat om intermittent preventive treatment voor zowel de zwangeren als de kinderen.
• Anti muggen beleid (vectorbestrijding). Dit kan door middel van insecticiden, het droogleggen van bepaalde gebieden, geïmpregneerde muskietennetten (muskieten leven hierdoor korter) of deel van het dak bedekken met een doek met een schimmel. Als een muskiet hierop gaat rusten na bloedopname, krijgt hij deze de schimmel, waardoor de levensduur nog maar een week is. Je moet de levensduur onder de 10 dagen krijgen om de infectiecirkel te doorbreken. Het probleem is echter dat muggen nu ook overdag gaan bijten waardoor de netten hun functie verliezen. Ook worden de larven van de muggen resistent tegen de pesticiden.
• Vaccinatie, er is nog geen vaccin dat malaria kan voorkomen maar huidige vaccins verlagen het aantal episodes dat een kind doormaakt, vroeger 8x een malaria episode en nu nog maar 4x.

Waarom wordt Afrika zo hard geraakt door malaria? Afrika is erg arm en economisch niet sterk. De ziekenhuizen zijn slecht en wie zorg nodig heeft, kan deze vaak niet krijgen omdat het niet beschikbaar is of omdat er geen geld voor is. De laboratoriums die voor de diagnostiek moeten zorgen en voor de medicatie zijn vaak ook onvoldoende. Daarnaast is Afrika sociaal instabiel, bestaat er geslachtsongelijkheid en is er sprake van een ineffectieve regering.

De diagnose malaria wordt gesteld op basis van een dikke-druppelpreparaat of een bloed-uitstrijkje in een laboratorium waar men ervaring heeft met de diagnostiek. Als de ervaring ontbreekt, dan wordt vaak een verkeerde uitslag gegeven.

Er zijn vijf soorten malaria plasmodia:

1. P. Falciparum
2. P. Vivax
3. P. Ovale
4. P. Malariae
5. P. Knowlesi

Het onderscheid tussen deze soorten is belangrijk voor de behandeling en kan gemaakt worden op basis van het microscopische beeld als het preparaat wordt bekeken (aanwezigheid ringen, trophozoiten, schizonten) door ervaren onderzoekers.

De behandeling van non-falciparum malaria bestaat uit chloroquine 3 dagen en primaquine voor 14 dagen als het gaat om P. Vivax of P. Ovale (dit om de slapende status van de ziekte in de lever aan te pakken). Piekende koorts om de dag op hetzelfde moment pleit voor een vivax infectie.

P. falciparum malaria wordt gezien als de tropische vorm van malaria of de hersenmalaria. De ziekte kan ongecompliceerd verlopen maar kan ook leiden tot ernstige malaria. Het verschil wordt gemaakt op basis van het percentage parasieten die aanwezig zijn in het bloed. Ongecompliceerd heeft <2% parasieten en ernstige malaria >5%. Daarnaast heeft ongecompliceerde malaria geen schizonten en geen complicaties in tegenstelling tot ernstige malaria. Complicaties van ernstige malaria zijn ernstige anemie, pulmonair oedeem, shock, hypoglykemie, bloedingen, acidose, nierfalen, retinopathie etc. De behandeling van ongecompliceerde malaria bestaat uit malarone of co-artem/riamet. De behandeling van ernstige malaria bestaat uit intraveneuze artesunaar, intraveneuze kinine en ondersteunende therapie op de IC.

Artemisinine derivaten zijn werkzaam over een groot deel van de levenscyclus van de parasieten, zorgen voor een snelle reductie van de parasieten en reduceert de gametocyten.

Kwetsbare groepen voor een malaria infectie zijn kinderen en zwangeren vrouwen, maar ook mensen met een co-infectie met andere ziektes zoals HIV. Bij zwangere vrouwen kan een malaria infectie leiden tot spontane abortus, ernstige anemie van de moeder en een laag geboorte gewicht van het kind.

Zwangere vrouwen worden vaker gestoken dan niet-zwangere vrouwen. Daarnaast is de placenta een vluchthaven voor malariaparasieten. Op de transitiotrofoblast zitten factoren die daar zeer veel tot expressie komen, hier kan de malariaparasiet aan plakken. Een vrouw die voor het eerst zwanger is, heeft nog geen antistoffen tegen deze membraaneiwitten gemaakt, waardoor de malaria daar kan gaan zitten zonder aangevallen te worden. De kinderen krijgen hierdoor anemie, een laag geboortegewicht, overlijden vaker en groeien langzamer. Bij latere kinderen zijn de antistoffen wel gemaakt en is het probleem minder erg. Intermittend preventive treatment of pregnancy: intermitterend behandelen met medicijn, waardoor de parasieten aantallen niet te hoog worden, zolang deze geen resistentie hebben. Nadeel: ontstaan van nieuwe resistentie en het versterken van bestaande resistentie.

Wanneer een zwangere vrouw HIV heeft, daalt het CD4 T cellen aantal, waardoor het vermogen om een parasieteninfectie onder controle te houden, verminderd. Hierdoor neemt ernstige anemie en mortaliteit van het kind toe. De infectierate neemt toe, de parasietdichtheid stijgt, er ontstaat vaker/eerder een ziektebeeld, er ontstaat gecompliceerde malaria en de respons op behandeling daalt. Het effect van malaria op HIV is dat het HIV RNA virus load toeneemt, meer HIV transmissie en meer anemie.

In de eerste levensmaanden van een kind is het beschermd door antistoffen van de moeder. Na 6 maanden is deze bescherming weg, waardoor kinderen een chronische, ernstige anemie ontwikkelen en sterven aan hartfalen. Dit gebeurt meestal bij kinderen tot 2 jaar. Cerebrale malaria wat tot coma kan leiden, zie je niet bij deze jonge kinderen. Wanneer de parasiet ratio daalt, stijgt het aantal levensjaren, dan kan het kind wel cerebrale malaria ontwikkelen, meestal rond het 5^de jaar. Wanneer het parasiet ratio nog verder daalt, stijgt weer de leeftijd, waardoor nierfalen zich kan ontwikkelen. Wanneer de kinderen nog ouder worden, kan ademnood (longoedeem) ontstaan. Er ontstaat semi-immuniteit wanneer de kinderen het overleven, maar niet meer ziek zijn. De parasiet is dan nog wel aantoonbaar in het bloed. Totaal sterft in sommige gebieden een kwart van alle kinderen aan malaria.

WHO wil dat mensen worden behandeld alsof ze ongecompliceerd malaria hebben in plaatsen waar een parasitologische test niet mogelijk is.

Voordelen:

• vermindering van het risico van progressie tot ernstige ziekte.
• verminderde tijd tot behandeling.
• verminderde kosten voor diagnose.
• gelijkheid in de beschikbaarheid van behandeling in alle lagen van de maatschappij.

Nadelen:

• Je stelt de andere diagnose niet, waardoor het kind aan iets anders kan sterven.
• Epidemiologie van malaria wordt gebiased (overschat).
• Voorziening van malariamiddelen kan probleem vormen, vooral als de prijs voor deze middelen gaat stijgen.
• Toxiciteit malaria middelen.
• Bij kinderen is de juiste dosis niet bekend en er is geen geld voor genoeg pillen (dus maar helft van de middelen) of een paar pillen aan andere kinderen, wat leidt tot onderbehandeling en resistentie.

Oefenvragen avond 2

4. Een 22 jarige geneeskunde student gaat stage lopen in Ghana en krijgt 5 dagen na aankomst 39°C koorts in combinatie met hevige hoofdpijn en misselijkheid. Kan hier sprake zijn van een malaria tropica?

1. Ja
2. Nee

B

5. De belangrijkste klinische uitingsvormen van malaria tropica bij kinderen die in een hyperendemisch malaria gebied wonen zijn: 1- anemie, 2- nierfalen, 3- coma, 4- respiratoir falen

1. 1 + 2 + 3
2. 1 + 3 + 4
3. 2 + 3 + 4
4. 1 + 2 + 4

B

Avond 3 Tuberculose (21 jan)            

Tuberculose

Wat is tuberculose?

Tuberculose is een infectieziekte veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Bij contact met een tuberculosebron kan je een infectie oplopen. Negentig procent van deze mensen worden niet ziek, maar hebben wel kans om later in hun leven hier ziek door te worden. Tien procent wordt wel ziek, 5% wordt vroeg ziek, 5% wordt laat ziek. De infectie veroorzaakt granumolateuze ontstekingen en necrolyse van weefsel. De meeste mensen ontwikkelen pulmonale tuberculose (80% van de gevallen). Extrapulmonale tuberculose kan zitten in de pleura, lymfeklieren, abdomen, hersenen enzovoorts. Het voorkomen van extrapulmonale tuberculose is afhankelijk van epidemiologische setting, genetische factoren en diagnostische mogelijkheden. Tuberculose is aerogeen overdraagbaar van mens op mens.

Bij primaire tuberculose komt de tuberculose bacterie in de luchtwegen terecht. Daar worden de bacterie aangevallen door macrofagen en nemen de macrofagen de bacterie op. Dit kan echter leiden tot granuloma’s met een necrotiserende kern.

De symptomen van tuberculose kunnen zowel specifiek zijn voor tuberculose of het kan gaan om aspecifieke verschijnselen. Specifieke symptomen zijn > 2-3 weken hoesten, gewichtsverlies, nachtzweten en hemoptysis. Aspecifieke verschijnselen zijn verminderde eetlust, koorts, pijn in de borst etc.

In de ‘high burden countries’ ligt de nadruk op de diagnostiek van ‘sputum positieve’ (infectieuze gevallen). Extrapulmonale tuberculose is meestal paucibacillair waardoor bacteriologische bevestiging voor de diagnose moeizaam is.

De diagnose van tuberculose wordt gesteld op basis van het testen van lichaamsmateriaal op de aanwezigheid van parasieten. Dit kan gedaan worden via de Ziehl Neelsen of Autamine kleuring die onder de microscoop bekeken worden. Dit moet met minimaal 2 porties lichaamsmateriaal gedaan worden. Een andere mogelijkheid is het inzetten van een kweek, dit is de gouden standaard omdat er sprake is van een hoge sensitiviteit en specificiteit. De kweek in zetten met vloeibaar medium is snel maar duur, het gebruiken van vast medium is traag maar wel relatief goedkoop. Het inzetten van een kweek vereist wel een high-tech lab met biosafety level 3. Het maken van een longfoto, het uitvoeren van histologie en het inzetten van een PCR (GeneXpert) zijn nog andere technieken om malaria te diagnosticeren.

Het algoritme voor de diagnose TBC bij sputum negatieve longtuberculose (er is sprake van 2x negatieve sputum microscopie) bestaat uit het bevestigen van TBC op basis van een kweek/PCR of er is sprake van een afwijkende thorax foto die past bij TBC en er is geen verbetering na een kuur met breedspectrum antibiotica.

Hoe wordt tuberculose behandeld?

TBC is een goed behandelbare ziekte. De behandeling duurt minimaal 6 maanden en is gestandaardiseerd:

• Intensieve fase: 2 maanden minimaal 3 medicijnen: rifampicine, isoniazid, purazinamide of ethambunol (indien gevoeligheid van de bacterie onbekend is.
• Vervolgfase: 4 maanden 2 medicijnen: isoniazid, rifampicine en eventueel ethambutol.

Voor TBC bestaat een BCG vaccinatie, maar dit geeft geen 100% effectiviteit. Je kunt er wel ernstige vormen van TBC bij kinderen mee voorkomen.

Medicijnresistentie

Door de langzame groei van de bacterie ontstaat gemakkelijk resistentie bij gebruik van één middel. Een tuberkelbacterie deelt zich 1x per dag. Natuurlijk voorkomende mutaties veroorzaken medicijn resistentie met een voorspelbare snelheid. Gemiddeld bevinden zich 10⁸ bacteriën zich in een caverne in de longen, 1 op de 10⁸ bacteriën is resistent tegen RIF (er ontstaat dus 1 RIF resistente bacterie per dag) en 1 op 10⁶ bacteriën is resistent tegen INH/PZA/EMB (er ontstaan dus 100 INH resistentie bacteriën per dag). Dat deze resistente bacteriën ontstaan is niet erg zolang er maar meerdere middelen bij de behandeling worden gebruikt. Gebeurd dit niet dan kan er monodrug-resistent of multidrug-resistente TBC ontwikkelen. Als dit langer doorgaat, ontstaat extensief resistente TBC, deze vorm is bijna niet meer te behandelen. Multidrug-resistente TBC (MDR-TBC) is resistentie tegen isoniazid en rifampicine. Extensief resistente TBC is ook resistentie tegen tenminste 1 soort quinolone en tenminste 1 injecteerbaar medicijn.

Multidrug-resistente TBC ontstaat door falen van de behandeling:

• Behandeling met één effectief middel bij onbekende resistentie.
• Slecht voorschrijf gedrag van TBC medicatie (bijvoorbeeld 2 van de 3 medicijnen in de initiële situatie) - Afrika.
• Inadequate medicijn voorziening – Oost Europa bij het instorten van de Sovjet Unie.
• Slecht begeleiden van TBC patiënten (moet elke dag geslikt worden, er mag geen alcohol gebruikt worden).
• Slechte kwaliteit van de medicijnen - Azië.
• Onvoldoende resorptie van de medicijnen door bijvoorbeeld een HIV-coinfectie.

De consequenties van MDR-tuberculose zijn:

• Lang diagnsotisch delay waardoor er een verlenging is van de infectieuze periode.
• Hoge mortaliteit vooral in combinatie met HIV.
• Amplificatie van resistentie, dus niet alleen maar resistentie tegen eerstelijns medicijnen   maar ook tegen tweedelijns medicijnen.
• Dure, veelal klinische behandeling noodzakelijk.
• Langdurige behandeling (18 maanden!) nodig met toxische medicatie.
• Beperkte mogelijkheid voor preventieve behandeling van contacten.

Er zijn een aantal manieren om de ontwikkeling van resistentie tegen te gaan:

• Zorgvuldige dosering: gebaseerd op lichaamsgewicht en fixed dose combinations.
• Toezicht op inname van de medicatie.

We hebben ongeveer 1000 patiënten met TBC in Nederland. Tuberculose is een armoede ziekte. Tijdens de twee wereldoorlogen zag je een stijging van de sterfte aan TBC. In de wereld krijgen 8.7 miljoen mensen TBC per jaar, waarvan 13% geïnfecteerd is met HIV. Het aantal gerapporteerde patiënten per jaar is 5.8 miljoen dus 66% van het geschatte aantal patiënten wordt opgespoord. In totaal voltooit 85% van de patiënten de behandeling. De gemiddelde incidentie daalt langzaam. De mortaliteit is 1,3 miljoen per jaar. Als gevolg van tuberculose zijn 10 miljoen kinderen wees geworden.

Twee problemen:

• Multi-drug resistente TBC: moeilijk te behandelen, duurt 18-24 maanden met 7-8 medicijnen: 0,5 miljoen mensen. Naar schatting zijn er 600.000 patiënten met MDR-TBC en 60% van die patiënten bevinden zich in India, China en Rusland. Slechts 19% daarvan is onder behandeling.
• HIV en TBC: 15% van alle TBC patiënten.

Wanneer patiënten niet behandeld worden, kunnen ze zelf beter worden of overlijden.

Hoe worden schattingen gemaakt?

• Aangifte van cijfers met een aanname over hoe compleet de aangifte cijfers zijn.
• Tuberculose prevalentie studies.
• Kijken naar sterfte cijfers met een aanname over hoeveel TBC patiënten overlijden (fital registration).

Absoluut vindt je de meeste nieuwe TBC patiënten per jaar in India en China. Het aantal nieuwe gevallen per 100.000 inwoners is het hoogst in veel landen in Afrika. Dit komt door de hoge aantallen HIV-infectie, slechte voeding en veel bewoners in één huis.

Invloed van HIV op TBC:

• Infectie na blootstelling 10-20% i.p.v. 5-10%
• Progressie van infectie naar primaire ziekte: 30% i.p.v. 5-10%
• Reactivatie van latente infectie: 5-10% jaarlijks i.p.v. 5-10% lifetime.
• Bij HIV infectie is er vaker een atypisch klinisch beeld – vaker pulmonaal of sputum negatief. Dit leidt tot een vertraging in de diagnose.
• Complicaties door interactie van medicatie en/of immuun reconstitutie syndroom (IRS).
• Resistentie ontwikkeling door malabsorptie van de medicatie.

Als je kijkt naar een prevalentiegrafiek, dan zie je 6 jaar na een stijging van de HIV-infectie een stijging van TBC-infectie.

Risicofactoren voor TBC zijn:

Directe risicofactoren:

• Blootstelling: Actieve TBC gevallen in de omgeving, crowding, slechte ventilatie.
• Weerstand van de gastheer: leeftijd, geslacht, genetische factoren, HIV, ondervoeding, verslaving, comorbiditeit, tabakrook en luchtvervuiling, longziekten, diabetes, alcoholisme.

Indirecte risicofactoren:

• Algemeen: zwakke sociale en economische context, globalisatie, urbanisatie en migratie en zwak gezondheidssysteem.
• Individueel: armoede, sociaal-economische status, opleiding, (on)gezond gedrag en ondoelmatige zorgvraag.

Het aanbevolen beleid bij TBC in combinatie met HIV:

• Tuberculose is de meest opportunistische infectie bij hiv-geïnfecteerden. Alle HIV-patiënten dienen op TBC en TBC infectie te worden onderzocht. Als er sprake is van een TBC infectie dan preventieve behandeling als actieve ziekte is uitgesloten. Symptomen van tuberculose moeten regelmatig worden nagevraagd bij contact met de hulpverlener.
• Alle TBC-patiënten dienen op HIV getest te worden. Vroege behandeling van de HIV-infectie is belangrijk en afstemming van de TBC medicatie en de HIV medicatie.

Vier soorten TBC epidemieën:

• Klassieke TBC, HIV-negatief, geassocieerd met armoede en overbevolking – China.
• TBC in ouderen en immigranten – Nederland.
• TBC en HIV - Afrika
• TBC met een hoge prevalentie van MDR-TBC – Oost-Europa.

Doelen voor internationale TBC:

• Tussendoel 2005: tenminste 70% van de mensen met sputum smear positieve TBC worden gediagnosticeerd en tenminste 85% van deze patiënten wordt genezen.
• In 2015: de wereldlast van TBC (prevalentie en mortaliteit) is met 50% afgenomen ten opzichte van het 1990 niveau.

Hoe kun je tuberculose bestrijden?

Onderdelen van tuberculosecontrole en mogelijke interventies:

1. Bestaand aantal TBC gevallen (prevalentie): armoede verwijdering, isolatie, BCG vaccinatie, behandelen TBC en latente TBC.
2. Bekendheid van de ziekte en kennis over de ziekte bij patiënten met TBC: studie over gezondheidszoekend gedrag, publieke educatie.
3. Motivatie om gezondheidsdiensten te consulteren: integratie, decentralisatie, gratis PHC diensten, goede service.
4. Behoedzaamheid van de gezondheidsstaf om TBC te overwegen: training tijdens de opleiding, verfrissingscursus.
5. Goed diagnostisch onderzoek: supervisie, training tijdens je baan, sputum test.
6. Betrouwbaarheid van de diagnose: supervisie, QA, klinische onderzoek, X-thorax.
7. Start van TB bestrijding: nationale richtlijnen, korte cursus hierover.
8. Regulaire aanwezigheid op de kliniek: educatie van de patiënt en de familie, verhoogde toegang qua tijd/afstand/kosten.
9. Behandel compliantie: DOT (Directly Observed Treatment), betrekken van de familie, betrekken van de gemeenschap.
10. Behandeling voltooit (gevallen genezen): rapporteren van de genezing.

De Stop TB Strategie

1. Navolgen van hoge kwaliteit DOT expansie en omhelzing.

• Politieke betrokkenheid met grotere en blijvende financiering.
• Case opsporing door kwaliteit gewaarborgde bacteriologie.
• Gestandaardiseerde behandeling met supervisie en patiënt ondersteuning.
• Een effectief medicijnvoorziening en managementsysteem.
• Monitoring en evaluatie systeem en impact maatregelen.

2. Het hoofd bieden aan TBC/HIV, MDR-TBC en andere uitdagingen.
3. Draag bij aan versterking van het gezondheidssysteem.
4. Betrek alle gezondheidsdiensten.
5. Empower mensen met TBC en gemeenschappen.
6. Maak onderzoek mogelijk en promoot dit.

Praktijk

Bij aanhoudende hoest > 2 weken heeft 1 op de 10 patiënten TBC. Wat doe je dan?

• Formulier sputumonderzoek invullen en patiënt naar laboratorium verwijzen
• Minimaal twee specimen worden onderzocht
• Als patiënt voor uitslag komt en ‘smear positieve long TBC’ heeft, uitleggen dat HIV test erg belangrijk is voor juiste behandeling (95% van de TBC patiënten gaat akkoord).
• Als sputum smear negatief is 2 weken breedspectrum antibiotica, sputum onderzoek herhalen, eventueel een X-thorax.
• Start behandeling: volg de richtlijnen van het land, gebruik medicijnen die gratis verstrekt worden door het TBC programma, gebruik de standaard patiëntenkaart en registers en zorg voor goede begeleiding tijdens de hele behandelingsduur.

De millennium goals:

1. Millennium Development Goals
2. uitroeien van extreme honger en armoede
3. bereiken van universele basiseducatie
4. promotie van geslachtsgelijkheid
5. verminderen van de mortaliteit onder kinderen
6. verbeteren van de gezondheid van moeders
7. HIV/AIDS, malaria en andere ziekten tegengaan
8. Een duurzaam milieu garanderen

Er zijn 8 goals, deze worden uitgesplitst in 18 targets en 48 doelen. De goals zijn zinvol omdat het unieke verklaringen zijn die vertaald zijn in een uitgebreid aantal ‘SMART’ doelstellingen (Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdsgebonden). De doelstellingen beslaan een breed terrein van ontwikkeling: sociaal economisch, positie vrouwen, gezondheid, toegang tot publieke diensten etc. Verder is het een verklaring die gewicht en richting geeft aan die ontwikkeling. De doelstellingen zijn afhankelijk van de uitgangspositie van ieder land en samenwerking is een belangrijk onderdeel.

De determinanten van de millennium goals zijn sociaal-economische factoren, externe factoren, leefstijl, gezondheidsvoorzieningen en volksgezondheid.

De vraag is alleen of de goals gehaald kunnen worden, zijn ze niet te ambitieus. In het verleden zijn al vaker doelen gesteld maar die werden niet gehaald. Misschien ligt de focus verkeerd. De goals zijn gericht op concrete problemen maar dit kan de illusie wekken dat de goals opgelost kunnen worden met technocratische middelen en dat er te weinig oog is voor onderliggende factoren: als je er maar genoeg geld/middelen tegen aangooit kom je er wel. De vraag is wie de goals moet uitvoeren. Daarnaast kunnen ‘bijwerkingen’ ontstaan zoals te veel aandacht op het bereiken van een specifieke doelstelling kan leiden tot onttrekken van mensen en middelen aan reguliere programma’s en het massaal toepassen van ondermeer HIV en TBC medicatie vergroot de kans op resistentie.

De voortgang van de goals moet gemeten worden. De vraag is of er betrouwbare data zijn over de sterfte van kinderen, voorkomen van ziekten, inkomen, scholingsgraad etc. Veel data is afwezig, van slechte kwaliteit of afkomstig van surveys die eens per 5 jaar worden gehouden en niet geschikt zijn om trends te meten. Data, zeker als er weinig is, kunnen worden gemanipuleerd, opgewaardeerd om een beter beeld te geven of aangedikt worden om fondsen te werven.

Veel gebruikte indicatoren zijn:

• Kindersterfte

IMR: Infant Mortality Rate: aantal overleden kinderen tussen de geboorte en 1 jaar op de 1000 levend geborenen.

UFM: Under Five Mortality: aantal kinderen dat overlijdt tussen de geboorte en 5 jaar op de 1000 levend geborenen.

• Levensverwachting bij de geboorte
• Totale fertiliteitsrate van een populatie is het gemiddelde aantal kinderen dat per vrouw geboren wordt.
• Maternale mortaliteitsratio

Crude birth rate: ongecorrigeerd aantal geboortes per 1000 personen uit de populatie in een jaar. Dit is ongecorrigeerd voor het percentage oude of jonge mensen in de totale bevolking.

Crude death rate: ongecorrigeerd aantal overleden personen per 1000 uit de populatie in een jaar. Ongecorrigeerd, dus in Zweden is de crude death rate hoger dan de Arabische Emiraten, maar dat komt omdat het percentage oude personen in de populatie hoog is.

• Populatiegroei = groei van de populatiegrootte in 1 jaar, uitgedrukt als percentage. Dit is afhankelijk van sterftecijfers, geboortecijfers en de migratie.
• DALY = Disability Adjusted Life Years. Het aantal DALY’s is het aantal gezonde levensjaren dat een populatie verliest door ziekten/ziektelast. In de berekening van DALY’s worden vier dingen meegenomen:
  
  • Het aantal mensen dat aan de ziekte lijdt
  • De ernst van de ziekte
  • De sterfte eraan
  • De leeftijd waarop ziekte en de sterfte optreedt
• HALE = Healthy Life Expectancy. Dit is net zoals de DALY een combinatie van sterfte en verminderde gezondheid, maar veel omvattender. Het is het aantal jaren dat iemand van een gegeven leeftijd kan verwachten in goede/volledige gezondheid te leven berekend op basis van de leeftijd specifieke sterfte, morbiditeit en functionaliteit. Dit maakt het mogelijk om de gezondheidstoestand van een bevolking te vergelijkingen.

De cijfers nodig voor al deze indicatoren komen in Nederland en andere high income countries uit ziekenhuizen, huisartsen, geboortes/overlijdens en doodsoorzaken registratie door de CBS. In middel en low income countries zoals Indonesië, India en Malawi komen de cijfers uit de basis administratie van het inwoneraantal, geboortes en overlijdens en uit ziekenhuizen, de vraag is alleen hoe betrouwbaar deze getallen zijn bij middel en low income countries.

Health transition

Het demografisch transitie model is een geografisch model die gebruikt wordt om het proces te verklaren van de verandering van hoge geboorte- en sterftecijfers naar lage geboorte- en sterftecijfers als onderdeel van de economische ontwikkeling van een land van pre-industriële naar een geïndustrialiseerde economie.

Samenhang geboorte en sterftecijfers: demografische transitie in 5 stadia:

1. Hoge geboorte- en sterftecijfers – kleine populatie
2. Sterftecijfer daalt, geboortecijfer blijft gelijk – populatie groeit
3. Sterftecijfer blijft dalen, geboortecijfers dalen als gevolg van de introductie van familie-planning, betere educatie en het dalende sterftecijfer – populatie groeit
4. Lage geboorte- en sterftecijfers – grote populatie
5. Sterftecijfer blijft gelijk, geboortecijfer wordt lager dan het sterftecijfer – populatie begint te krimpen.

In de loop van de tijd kun je dus een natuurlijke stijging en daling van de populatie zien.

Het sterftecijfer gaat veel sneller en eerder naar beneden bij een laag inkomen land. Population trap:

De voedselproductie stijgt evenredig in de tijd, maar de hoeveelheid voedsel wat nodig is, stijgt exponentieel door de exponentiële populatiegroei. Geboortebeperking is een oplossing voor dit probleem.

Demographic window:

Bij demografische transitie heb je een moment in de tijd dat een relatief grote hoeveelheid productieve mensen zich in de populatie bevindt. Hierbij groeit een land sterk, ook economisch gezien.

(totale) afhankelijksheidsratio = (aantal personen tussen de 0 en 14 en boven de 65) / (aantal personen tussen de 15 en 64) x 100%.

Oefenvragen avond 3

6. Sinds midden van de jaren 80 zien we weer meer tuberculose in de wereld omdat:

1. Er meer mensen reizen
2. De armoede in de wereld is toegenomen
3. Door de HIV epidemie
4. De wereld dichter bevolkt is

C

7. Welke indicator is het meest geschikt om de algehele socio-economische ontwikkeling van een bevolking of land weer te geven?

1. sterftecijfer (crude death rate)
2. zuigelingensterfte (infant mortality rate)
3. kindersterfte onder 5 jaar (under 5 mortality rate)
4. bevolkingsgroei (population growth rate)

C

8. Uit hoeveel targets en indicatoren bestaan de Millenium Development Goals?

1. 8 targets met bijbehorende 8 indicatoren
2. 8 targets en 18 indicatoren
3. 8 targets en 48 indicatoren
4. 18 targets met bijbehorende 18 indicatoren
5. 18 targets en 48 indicatoren

E

Avond 4 HIV en AIDS (28 jan)

HIV epidemiologie

In totaal leven er 33 miljoen mensen over de hele wereld met HIV, per jaar worden 2.6 miljoen kinderen/volwassen geïnfecteerd. Elke 12 seconden wordt een iemand geïnfecteerd met HIV. In totaal worden 370.000 kinderen per jaar geïnfecteerd, dus 1 per elke 1.4 minuut. De hoogste incidentie van HIV infectie wordt gezien in de Verenigde Staten, Zuid-Amerika, Rusland, Sub-Sahara Afrika en Thailand.

Klinische beeld

Het aantal CD4-T-cellen is een maat voor de ernst van HIV. In de eerste maanden van de ziekte ontstaat een acute infectie met een daling van het aantal CD4-T-cellen. Het HIV-RNA zal stijgen tijdens de acute infectie, daarna ontstaat een soort immuniteit tegen HIV en wordt het virus onderdrukt, maar het verdwijnt niet helemaal. Na 7-10 jaar verdwijnt de immuniteit tegen HIV waardoor de hoeveelheid HIV-RNA stijgt, dit gaat gepaard met een CD4 daling. Deze daling is asymptomatisch tot waarden van ongeveer 700 CD4-T-cellen per mm3 bloed. Wanneer dit daalt tot onder de 400 ontstaan onder andere recidiverende candida-infecties, komt het onder de 200: opportunistische infecties van toxoplasmose, herpes simplex en cryptosporidium, komt het onder de 100: CMV, NHL, ziekte van het centrale zenuwstelsel.

Er wordt van AIDS gesproken wanneer indicator condities aanwezig zijn of wanneer het CD4 aantal gedaald is onder de 200 cellen per mm3 bloed. De klinische meest voorkomende klinische presentatie van AIDS is ernstige gewichtsverlies, lymfadenopathie, chronische diarree en een aanhoudende hoest.

HIV-geassocieerde ziekten:

• ‘Aids-pneumonie’, dit is interstitiële pneumonie beiderzijds als gevolg vaneen ziekteverwekker, wat pas ontstaat bij een CD-4 aantal beneden de 200.
• Toxoplasmose encefalitis
• Oral hairy leucoplakia: de verwekker is EBV, dit veroorzaakt witte proliferatie van de mucosa wat niet weggeschraapt kan worden. Dit ziektebeeld kan ontstaat bij een langdurig verstoorde cellulaire immuniteit.
• Candida infectie van slokdarm: ernstige retrosternale pijn.
• Recidiverende Herpes Zoster, of op jonge leeftijd ontwikkelen van Herpes Zoster. Dit wordt veroorzaakt door reactivatie van het waterpokken virus bij lage cellulaire immuniteit.
• Kaposi sarcoom: een zeer agressief carcinoom geassocieerd met herpes 8 virus, wat binnen enkele dagen heel veel haarden op de huid veroorzaakt.
• Cytomegalovirus retinitis: veroorzaakt een visusstoornis.

Behandeling in bron-rijke landen

Tegenwoordig wordt een combinatie therapie gegeven met een cocktail van medicatie die verschillende aangrijpingspunten hebben op de inhibitie van virus replicatie.

Methode van HIV-virusreplicatie:

De CD4-cel is herkenbaar aan zijn CD4-receptor, een HIV-viruspartikel koppelt aan deze receptor en aan een coreceptor waardoor het virus de cel binnen kan komen en met behulp van viraal enzym wordt een kopie gemaakt van virus-RNA naar dubbelstrengs DNA. Dit virus-DNA wordt ingebouwd in het DNA van de cel met behulp van het enzym integrase. Met transcriptase wordt dit afgelezen. Door HIV-specifieke proteasen worden de pro-eiwitten geknipt, waardoor nieuwe HIV-eiwitten ontstaan, die nieuwe viruspartikels vormen.

Antiretrovirale middelen grijpen ergens in dit proces in:

• Nucleoside reverse transcriptase remmers: zidovudine, didanosine, lamivudine, stavudine, abacavir, tenofovir en emtricitabine.
• Non-nucleoside reveres transcriptase remmers: nevirapine, efavirine, etravirine en rilpivirine.
• Protease remmers: Saquinavir, indinavir, nelfinavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir, tipranavir en darunavir.
• Fusie remmer: enfuvirtide.
• CCR5-blokker: maraviroc.
• Integrase-remmer: raltegravir.

HAART/cART (highly active anti-retroviral therapy/combinatie antiretrovirale therapie) kan worden gebruikt voor naïeve patiënten (patiënten die nog geen medicijnen eerder hebben gehad, dus virus is niet resistent) en bestaat uit 2 nucleoside RT-remmers + een protease-remmer of een non-nucleoside RT-remmer. Na verloop van maanden is door middel van HAART de virusreplicatie niet meer detecteerbaar, hierdoor krijgen de T-cellen weer de ruimte om uit te groeien. Volledig herstel van de T-cellen is hierbij mogelijk, hierdoor verminderd de morbiditeit en de mortaliteit en verbetert de kwaliteit van leven.

Monotherapie en dualtherapie zijn niet sufficiënt genoeg. Dit komt omdat hierbij de virusreplicatie langzamer daalt, waardoor HIV nog iets langer door kan gaan met virusreplicatie. Bij replicatie ontstaan mutaties van HIV, waardoor resistentie van het virus ontstaat tegen de betreffende medicatie, waarna de virusreplicatie weer op volle toeren kan werken.

De keuze van het antiretrovirale regime is afhankelijk van:

• de verschillen tussen nucleosiden onderling
• verschillen tussen proteaseremmers onderling
• proteaseremmers vs non-nucleosiden
• antivirale werking (sommigen werken ook tegen hepatitis B)
• toxiciteit
• inname gemak
• keuzemogelijk
• therapietrouw is zeer belangrijk!

Door kruis-resistentie en kruis-toxiciteit zijn slechts een aantal regimes mogelijk voor de individuele patiënt. Beschikbaarheid van ‘tweedelijns’ middelen is beperkt in bronarme landen.

Preventie van moeder-kind transmissie

Tijdens zwangerschap is de transmissiekans waarschijnlijk laag, tijdens de bevalling is deze 17-40% en tijdens borstvoeding is het cumulatieve risico ongeveer 6%. Factoren die deze kans beïnvloeden zijn:

• De maternale HIV-load tijdens de bevalling.
• CD4 aantal en stadium van de ziekte bij de moeder.
• Soort bevalling: een electieve sectio veroorzaakt minder transmissie.
• Premature bevalling.
• Geruptureerde membranen.
• Borstvoeding.

Bij een vaginale bevalling van een tweeling wordt het tweede kind tijdens de bevalling minder snel besmet dan het eerste kind.

Preventing mother-to-child transmission( PMTCT):

• Anti-retrovirale therapie tijdens zwangerschap
• Anti-retrovirale therapie voor de neonaat (PEP)
• geen episiotomie, scalp elektroden of tangverlossing
• Type bevalling
• Geen borstvoeding

Bij HAART van de moeder heeft een electieve sectio bijna geen bijdrage meer aan de vermindering van de overdrachtskans.

PEP (Post Expositie Profylaxe)

Transmissie via prikaccident:

• HIV: 0.1-0.3 %
• Hepatitis C: 1-3%
• Hepatitis B: 10-30%

Transmissie afhankelijk van:

• De hoeveelheid geïnfecteerd materiaal
• Soort prikaccident: percutaan, mucosa(schamping), huid intact, huid beschadiging.
• Aantal virusdeeltjes per cc.

PEP is behandeling met een anti-HIV medicijnen cocktail van een slachtoffer, direct na een ‘adequaat contact’ met HIV om transmissie te voorkomen. De overweging om PEP toe te dienen is afhankelijk van de transmissiekans, number needed to treat, toxiciteit van de medicatie, falen van PEP en de emotionele druk om PEP te geven bij laag-risico accidenten. In de praktijk wordt PEP gegeven bij een adequaat prikaccident of seksueel geweldsmisdrijf met een bewezen of hoog risico HIV-positieve bron.

Voorkomen beter dan genezen:

• goed voorbereidde procedures, stille operatie kamer
• goed uitgerust team
• dubbele handschoen (?)
• veiligheidsbril
• niet het kapje van de naalden er weer op doen
• zorgvuldig weggooien van scherpe voorwerpen
• na een accident: laat het bloeden, desinfecteer vervolgens

Behandeling in bron-arme landen

De vraag is of er wel of niet borstvoeding gegeven moet worden door HIV geïnfecteerde moeders. Vooral in de armere landen is borstvoeding ontzettend belangrijk voor de pasgeborenen, als deze kinderen geen borstvoeding krijgen dan verliezen ze een deel van de bescherming waardoor de morbiditeit en mortaliteit stijgt. Daarnaast als er geen borstvoeding gegeven wordt dan moet er melk gemaakt worden en dit gebeurd vaak met onveilig drinkwater en ook dat verhoogd de morbiditeit en mortaliteit van de kinderen. Daarom is het voor deze kinderen toch beter om wel borstvoeding te krijgen, in het ideale geval krijgt de moeder HAART. In bronarme landen is screening van zwangere vrouwen en het overtuigen van HIV positieve vrouwen om zich te laten behandelen erg belangrijk.

Problemen in bronarme landen voor de behandeling zijn:

• Kosten van antiretrovirale medicijnen: honderden euro’s per maand. Het budget wat aan zorg uitgegeven wordt per hoofd in een land is soms minder dan 10 dollar per jaar. Wanneer deze medicijnen wel gekocht zouden worden door de arme landen, zou dit een groot effect op het GNP en de economie hebben.
• Distributie van medicijnen: wegen, verzending
• Infrastructuur: organisatie en kwaliteit van de gezondheidszorg. Er zijn gewoon te weinig dokters om iedereen te kunnen behandelen.
• Compliantie
• Borstvoeding
• Ontwikkelen van weerstand: resistentie ontwikkeld zich wanneer iemand niet goed therapietrouw is: je moet 95% therapietrouw zijn.
• Toxiciteit: de meest goedkope medicijnen zijn het meest toxisch maar wordt toch eerstelijns gebruikt, in de rijke landen wordt het bijna niet gebruikt. Dit geeft een ethisch probleem.
• HIV/AIDS besef, sensibilisatie, stigma en discriminatie. Hoeveel geld en services ook beschikbaar zijn, er zal pas service gevraagd worden wanneer er vermindering is van stigma en discriminatie over HIV. Pas wanneer men open over zijn ziekte durft te zijn, zal men een behandeling voor HIV volgen.

Oefenvragen avond 4

9. Wat gebeurt er met de prevalentie van HIV bij een gelijkblijvende incidentie als de overleving door introductie van anti-retrovirale therapie toeneemt? De prevalentie:

1. neemt af
2. blijft hetzelfde
3. neemt toe

C

10. Welk kind van een tweelingzwangerschap van een met HIV-geïnfecteerde moeder heeft de grootste kans om infectie met HIV op te lopen tijdens de geboorte?

1. eerste kind
2. tweede kind

A

Avond 5 Ondervoeding (4 feb)

Malnutritie is ongezonde voedingsinname, ondervoeding of overgewicht.

Voeding:

• gezonde voeding: optimaal
• ondervoeding: niet genoeg macro- of micronutriënten
• overvoeding: overvloedige energie leidend tot overgewicht en chronische ziekte
• malnutritie: infectieziekten + chronische ziekte + ondervoeding = triple burden

Voedingstransitie:

Transitie van schaarsheid naar overconsumptie. Een verandering van een actief levenspatroon en multigranen voeding naar een stilzittend levenspatroon en kant-en-klaar maaltijden. Fases van voedingstransitie:

1. Patroon jager/verzamelen
2. Patroon hongersnood
3. Patroon minder hongersnood
4. Patroon chronische ziekte: bij economische groei
5. Patroon gedragsverandering

Directe oorzaken van ondervoeding:

• Inadequate intake uit voeding
• Ziekte (pneumonie, diarree)

Indirecte oorzaken van ondervoeding:

• Onveilig voedsel
• Inadequate moeder- en kind zorg
• Inadequate gezondheidsdiensten

Gevolgen:

• Wasting: extreme dunheid, Weight-for-Height is lager dan -2 standaarddeviaties. Hier is acute interventie nodig. Wasting is een indicator voor een acute ondervoeding zoals bij voedseltekorten of noodsituaties die mensenhulp nodig heeft.
• Stunting: extreme kleine lengte: Heigt-for-Age is lager dan -2 standaarddeviaties Stunting is een indicator voor chronisch voedseltekort en komt veel voor in lage-inkomens landen bij populaties waar geen nood heerst. Stunting tijdens de zwangerschap zorgt veroorzaakt stunting van de baby.
• Ondergewicht: een compositie van wasting en stunting: ondervoeding waardoor dunheid en kleine lengte. Weight-for-Age is onder de -2 standaarddeviaties.

Gevolgen ondervoeding:

Slechter immuunsysteem en deficiëntie immunomicronutriënten (Vit A, zink, vit E) dit leidt tot Nutritionally Acquired Immune Deficiënty Syndrome (NAIDS) met als gevolg atrofie lymfeklieren wat resulteert in aangedane cel gemedieerde immuun afweer hierdoor wordt iemand vatbaarder voor infecties en dit heeft weer negatieve gevolgen op de verslechtering van de voedingsstatus als gevolg van: anorexia, koorts, katabole effecten, malabsorptie. Uiteindelijk leidt dit tot ondervoeding en is er sprake van een vicieuze cirkel.

Hoofdoorzaken van ondervoeding bij een kind:

• < 6 maanden: geen borstvoeding
• 6-12 maanden: infectieziekten en complementaire voedingsontwikkeling
• 1-3 jaar: inadequate zorg en armoede (oedemateuze ondervoeding is meest voorkomend)
• > 3 jaar: HIV/AIDS en tuberculose

Malnutritie op jonge leeftijd veroorzaakt een groter risico op het ontwikkelen van coronaire hartziekten, diabetes en hoge bloeddruk later in het leven.

Behandeling van ernstige wasting:

• Initiatie behandeling: 2-7 dagen beginnen met voedsel geven.
• Rehabilitatie: intensief voeden om het verloren gewicht weer terug te krijgen, emotionele en fysieke stimulatie en training van de moeder om de zorg thuis te continueren.
• Follow-up: van kind en familie om terugval te voorkomen en de emotionele en fysieke ontwikkeling in de gaten te houden.

Eiwit + energie tekorten: Marasmus (wasting ziekte). Hierbij heeft het kind ernstig eiwit- en energietekort. Uiterlijk van ‘huid en botten’, met weinig of geen subcutaan vet en sterke afname van de spiermassa. Beperking van de hersengroei en cognitief functioneren (soms lange termijn consequenties).

Eiwit tekort: Kwashiorkor. Ziekte van het oudere kind als de nieuwe baby geboren is (geen borstvoeding meer). Matig energietekort, ernstig eiwittekort. Oedeem, behoud van enig subcutaan vet. Verkleuring van haar, apathie, geen groei. Vaak alleen granen voeding, waar weinig eiwit in zit.

Chronische ziekte in ontwikkelingslanden

• IJzer: bloedarmoede
• Vit A: xerophthalmia
• Zink: verminderde immuunfunctie en groeiretardatie
• Jodium: cretinisme, struma

Micronutriënt deficiënties:

• IJzer: noodzakelijk component van hemoglobine, deficiëntie gerelateerd aan voedingsinsufficiëntie of bloedverlies, voedingsbronnen: ijzerbron (vlees, vis, lever), non-haem ijzer (planten). Absorptie beïnvloed door: stimulatie door vitamine C, inhibitie door phytates (vezels in veel granen), tannins (black thee).
• Vitamine A: bronnen zijn lever, gele/rode groenten, belangrijke voor mucosa, droogte veroorzaakt nachtblindheid (tijdelijk) of permanente schade leidend tot blindheid. Belangrijk voor immuunsysteem: supplementen resulterend in verminder risico op mazelen en diarree.
• Zink: bron is vlees, belangrijk voor veel enzymen en metabole processen, zorgt voor de synthese van RNA, DNA en eiwit en is belangrijk voor immuuncellen, omdat deze snel groeien.
• Jodium: bron is vis, zout met jodium. Het is nodig voor de thyroid hormonen die de basale metabole rate reguleren. Ook is het van belang voor de vroege ontwikkeling van de foetus en het kind.

Stunting wordt behandeld met bijvoeden. Het risico hierbij is dat zich een ongewenste vetmassa kan ontwikkelen, zoals bij dunne, vette baby’s in India of het ontwikkelen van overgewicht/obesitas later in het leven. Dit heet double burden: ondervoeding + chronische ziekte.

Meten en wegen van kinderen:

• Gewicht en lengte voor gegevens zoals lengte voor leeftijd, gewicht voor leeftijd, gewicht voor lengte.
• Omvang van de bovenarm kan ondervoeding aangeven.

Voedingstransitie: er zijn veranderingen in het eetpatroon van mensen waardoor overgewicht en chronische ziekten ook problemen worden van arme landen. Veel arme landen moeten zowel ondervoeding als chronische ziekten voorkomen. Er is dus sprake van een dubbel burden.

Oefenvragen avond 5

11. Welk van de volgende voedingstoestanden is indicatief voor langdurige ondervoeding:

1. Vermagering (wasting)
2. Groeiachterstand (stunting)
3. Ondergewicht (underwight)
4. a+b
5. a+b+c

B

12. Welke health indicator geeft het beste de voedingstatus van een kind weer?

1. BMI (body mass index)
2. HFA (lengte-voor-leeftijd)
3. MUAC (bovenarm omvang)
4. WFA (gewicht-voor-leeftijd)
5. WFH (gewicht-voor-lengte)

E

13. Een jodium tekort wordt geassocieerd met:

1. Anemie
2. Cretinism, goitre
3. Groeiachterstand
4. Xerophthalmia

B

Avond 6: Pediatrics (11 feb)

HC Organisation of health care with specific focus on child health

Een aantal determinanten spelen een rol bij premature sterfte: gedragspatronen zoals roken (40%), genetische predispositie (30%), sociale omstandigheden (15%), de gezondheidszorg (10%) en omgevingsfactoren (5%).

De curatieve gezondheidszorg bestaat uit primaire gezondheidszorg, ziekenhuizen, zorg voor moeders (vroedvrouwen en ziekenhuizen), thuis verpleegzorg, revalidatie centrums, psychiatrische ziekenhuizen, seksuele gezondheidszorg (screenen en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) etc.

De definitie van primaire gezondheidszorg is het verschaffen van geïntegreerde toegankelijke gezondheidsdiensten door artsen die het grootste deel van persoonlijke gezondheidsbehoeften kunnen verzorgen, een goede arts-patiënt relatie opbouwen en oog hebben voor de familie en de groep waarin de patiënt zich bevindt. De primaire gezondheidszorg is het eerste contact met de gezondheidszorg. Wij noemen dit ook wel de eerste lijn, de huisarts.

Als gekeken wordt naar het gezondheidssysteem in India dan kan dit gezien worden als een piramide. De basis en het grootste gedeelte wordt gevormd door de subcentrums met gezondheidsmedewerkers die beperkte curatieve zorg kunnen leveren, daarboven staan de primaire gezondheidscentrums, gevolgd door de district ziekenhuizen en de top wordt gevormd door de academische, tertiaire ziekenhuizen. Daarnaast komt in zulke landen als India veel traditionele geneeskunde voor.

De definitie van public health is de wetenschap en kunst van het voorkomen van ziekte, het verlengen van leven en het bevorderen van de gezondheid door inspanningen van de gemeenschap.

In de preventieve gezondheidszorg en in de volksgezondheid (public health) van Nederland is ook oog voor de gezondheid van de kinderen. Zo wordt de gezondheid van een kind gevolgd door het monitoren van de groei en vinden vaccinaties plaats en vindt er ook op de basisschool en middelbare school contact plaats met de school/kinderarts en dan wordt gekeken naar de stand van de rug, het gewicht en het gedrag van kinderen.

Verder vindt er in de preventieve zorg/public health screening plaats door middel van de hielprik, bevolkingsonderzoek naar mammacarcinoom en colonkanker en uitstrijkje voor cervix carcinoom. Daarnaast wordt er veel voorlichting gegeven, wordt de kwaliteit van het voedsel bewaakt, worden er veiligheidsmaatregelen in het verkeer genomen, bestaat de gezondheidszorginspectie en ga zo maar door.

In veel landen is er sprake van luchtverontreiniging. In veel armen landen is de rook ontwikkeling die bij het koken vrijkomt een probleem omdat er in de huizen geen goede ventilatie aanwezig. In meer ontwikkelde landen is de fijn stof het probleem.

De water kwaliteit wordt ook bewaakt, in sommige landen zoals in Nederland wordt al het water gezuiverd maar in veel landen wordt er chloor toegevoegd aan het water. In Nederland gebruikt een persoon bijna 128 liter per dag. In Nederland en in andere hoog-inkomen landen is er een riolering aangelegd zodat de hygiëne wordt bevorderd.

De 8 elementen van primaire gezondheidszorg zijn:

• Educatie
• Lokale ziekte controle
• Vaccinatieprogramma’s voor immunisatie tegen kinderziektes
• Moeder en kind gezondheidszorg, inclusief familie planning
• Medicijnen die aanwezig moeten zijn
• Voedsel voorraad
• Behandeling van veelvoorkomende ziektes en verwondingen
• Sanitaire voorzieningen en veilig drinkwater

De gezondheidszorg voor kinderen bestaat uit een curatief deel en een preventief deel. Het curatieve deel gaat om het behandelen van kinderziektes (treatment childhood illnesses = IMCI) en het preventieve deel bestaat uit immunisatie, monitoren van de groei, stimuleren van borstvoeding, voorkomen van ondervoeding, vitamine A en zink supplementen, bednetten en ontwormen.

Stunting betekent dat kinderen een kleine lengte hebben voor hun leeftijd en het wordt veroorzaakt door langdurige insufficiënte inname van voeding en door frequente infecties. Het treedt vaak op voor het tweede jaar en de effecten zijn vaak irreversibel. De effecten zijn vertraagde motor ontwikkeling, verminderde cognitieve functie en slechte schoolresultaten. In ontwikkelingslanden heeft bijna één derde van de kinderen onder de vijf jaar last van stunting.

De belangrijkste doodsoorzaken in kinderen onder de vijf jaar zijn: verwondingen (4%), infecties en parasitaire ziektes (9%), HIV/AIDS (2%), mazelen (4%), malaria (7%), diarree (16%), acute respiratoire infecties (17%), non-communicable diseases (4%) en de overige 37% sterft al als neonaat. De doodsoorzaken bij neonaten zijn congenitale afwijkingen (7%), tetanus (3%), diarree (3%), infecties (25%), geboortetrauma (23%) en laag geboorte gewicht (31%). Een aantal van deze aandoeningen zijn te voorkomen door een preventieve behandeling zoals immunisatie en voedselsupplementen, bednetten, educatie etc.

Wereldwijd staat communicable ziekte (HIV, TB, meningitis, lage luchtwegeninfecties etc.) op nummer 1 van mortaliteit bij jonge mensen, op nummer 2 staat non-communicable ziektes en op 3 verwondingen (verkeersongelukken, brand, geweld, verdrinking etc.).

Conclusie: preventieve gezondheidszorg is even essentieel als curatieve gezondheidszorg. Integratie van preventieve en curatieve gezondheidszorg is essentieel voor de gezondheid van kinderen (groei monitoring, immunisatie, borstvoeding etc.).

HC Introduction to international health: paediatrics in developing countries

Oorzaken van kindersterfte kunnen verdeeld worden in verschillenen groepen zodat een soort kern ontstaat met daarom heen schillen.

            Directe veroorzakers (kern): voedingstoestand, ziekten en ongelukken. Dokters houden zich hier vooral mee bezig.

            Eerste schil: leefmilieu: positie vrouw, vrouwelijke geletterdheid, geboorte-interval, familie-inkomen, toegang tot de gezondheidszorg, water en hygiëne.

            Buitenste schil: economie: handelsbetrekkingen, oorlog, politiek, natuurrampen.

Waar en waarom overlijden 10 miljoen kinderen onder de 5 jaar per jaar?

• India 34% kindersterfte
• Sub-saharan Africa 41% kindersterfte

50% van de sterfte komt voor de rekening van slechts 6 landen. 90% van de sterfte komt voor de rekening van 42 landen, maar binnen landen is er ook variatie van de mortaliteitsrates. Oorzaken van onder-5 mortaliteit is als volgt onderverdeeld: acute luchtweginfecties 19%, diarree 19%, perinataal 18%, mazelen 7%, malaria 5%, 32% overig. Van het totaal is 54% malnutritie-gerelateerd.

De snelheid van de daling mortaliteitrates is aan het verminderen en de verschillen tussen landen stijgt. Een Millenium Development Goal is reductie van de kindersterfte met 2/3 in 2010 t.o.v. 1990.

Doelen van Integrated Management of Childhood Illness (IMCI) zijn:

• verminderen van de sterfte.
• verminderen frequentie en zware ziekte en ziektelast.
• verbeteren van de groei en ontwikkeling.

IMCI streeft verbetering na op de gebieden van management van kinderziekten, voeding, immunisatie, borstvoeding, vitamine A en andere micronutriënten, geïmpregneerde klamboes en compliantie in behandeling.

Verhouding tussen preventie, curatie, thuiszorg en gezondheidsdiensten (valt onder IMCI):

Voor veel zieke kinderen zal een diagnose niet zo duidelijk of makkelijk gesteld kunnen worden vanwege de verschillende oorzaken voor dezelfde klacht, daarom is IMCI ook belangrijk:

            Actief onderzoek doen naar algemene gevaarlijke signalen, zoals convulsies, lethargie/bewustzijnsverlies, onmogelijkheid te drinken, overgeven = rode categorie = met spoed behandelen of verwijzen: diagnose, behandeling, follow-up, adviseren ouders.

            Vaststellen van hoofdklachten: hoesten, moeilijkheden met ademhalen, diarree, koorts of oorproblemen = gele categorie = behandeling bij de outpatient gezondheidsfaciliteit: behandel lokale infectie, geven van orale medicatie, adviseren en leren van de verzorger, follow-up.

            Vaststellen van voedings- en immunisatie status en mogelijke voedselproblemen. Check voor andere problemen = groene categorie = thuis management: verzorger krijgt advies voor behandeling thuis, voeding en drinken, wanneer terug te komen en follow-up.

De classificatie van dehydratie:

• Ernstige dehydratie = bewusteloos of lethargisch, ingezonken ogen, niet in staat om te drinken of haast niet drinken, huid blijft staan na turgor test.
• Matige dehydratie = rusteloos of geïrriteerd, ingezonken ogen, dorstig of veel drinken, huid gaat langzaam terug na turgor test.
• Geen dehydratie = niet genoeg symptomen van matige of ernstige dehydratie aanwezig.

Een aantal klinische beelden:

• Acute gastroenteritis = veel voorkomende, waterige diarree, dehydratie en de behandeling bestaat uit ORS; de prognose is goed. Meest voorkomende pathogenen zijn rotavirus, E. coli, Shigella, campylobacter, salmonella, cholera, amoebiasis en giardiasis.
• Dysenterie = slijm en bloed bij de ontlasting, ulceratieve invasie in het colon en het risico op systemische verspreiding.
• Aanhoudende diarree = langer dan 14 dagen, ernstige intestinale schade en het is moeilijk te behandelen waardoor de mortaliteit significant aanwezig is. Onderliggende oorzaken van diarree kunnen zijn slechte watervoorraad, slechte sanitaire voorzieningen, slechte hygiëne, slechte educatie, overbevolking en armoede. De behandeling is in principe voorkomen van dehydratie, als deze al aanwezig is dan rehydratie en het voorkomen van ondervoeding. Een veelgebruikt middel is ORS, het effect is gebaseerd op het glucose-Na gekoppelde transport in de dunne darmen. Ook zink kan gebruikt worden in de behandeling van acute diarree, de duur van de acute diarree verminderd als ook de duur van de chronische diarree. In principe hoeven antibiotica niet gebruikt te worden tenzij er een infectie is met cholera, shigella, giardia en entamoeba. Het voorkomen van diarree vindt plaats via het verbeteren van de voeding, gebruik van veilig water, goede persoonlijke en huishoudelijke hygiëne en rotavirus vaccinatie.

Als kinderen komen met moeilijkheden met ademen dan moet de ademhaling beoordeeld worden op:

• Respiratoire rate (ademfrequentie). Bij kinderen tussen de 2-23 maanden is een frequentie boven de 50 alarmerend en bij kinderen tussen de 12 maanden en 5 jaar is een frequentie boven de 40 alarmerend.
• Intrekkingen van de thoraxwand (duidt op verhoogde ademarbeid). Andere tekenen van een verhoogde ademarbeid zijn kreunen, neusvleugelen en de houding.
• Geluiden: stridor, kreunen etc.
• Uitputting (kleur van de kinderen en het bewustzijn beoordelen)

Grunting = kreunen (eind-expiratoir sluiten van de glottis met als gevolg hogere drukken en minder collaberen van de alveoli).

Stridor = inspiratoire stridor gaat gepaard met intrekking van de thorax.

De classificatie van hoesten/moeilijk ademhalen:

• Algemene alarmsymptomen, borstwandintrekkingen en stridor = ernstige pneumonie of zeer ernstige ziekte
• Snel ademen = pneumonie
• Geen tekenen van pneumonie of ernstige ziekte = geen pneumonie, maar hoest of verkoudheid

De verwekkers van pneumonie bij neonaten zijn groep B streptococcen, E. Coli en zeldzaam listeria, chlamydia, CMV en herpes. Bij kinderen onder de 5 jaar zijn de verwekkers RSV, parainfluenza, influenza, adenovirus, CMV, strep. Pneumoniae, H. influeza en zeldzaam staphylococcen. Bij schoolgaande kinderen zijn de verwerkkers mycoplasma, strep. Pneumoniae en zeldzamer chlamydia, legionella en virale verwekkers.

Om een pneumonie te voorkomen/onder controle te houden zijn een aantal factoren belangrijk:

• Educatie voor familie en gezondheidsmedewerkers: identificeren van symptomen, bevorderen van hulp etc.
• Geboorteplaats: overbevolking verminderen en malnutritie voorkomen.
• Borstvoeding: dit vermindert malnutritie en beschermt tegen respiratoire ziektes.
• Vaccinaties: mazelen
• Verbeteren van huisvesting condities.

Behalve het beoordelen van de ademhaling kan ook gekeken worden naar de circulatie. Er wordt dan gekeken naar de hartfrequentie en het ritme en de capillaire refill (drukken op het sternum, duurt dit langer dan 3 seconden, dan is er iets mis met de perifere perfusie).

Mazelen wordt veroorzaakt door een zeer infectieus virus die wordt verspreid via hoesten: conjunctivitis, hoesten, Koplikse vlekjes (ulcera in mondslijmvlies), licht verheven exantheem: voor het eerst zichtbaar in het gezicht en gaat vervolgens naar de romp en de extremiteiten. Dat kan vervolgens schilferig worden. Mazelen is een immuunsuppresief virus. Mazelen is een ziekte die ook nog veel voorkomt in ontwikkelingslanden en kan leiden tot complicaties zoals pneumonie, diarree, croup, oogaandoeningen, ondervoeding, otitis media en ernstige stomatitis. Minder vaak voorkomende complicaties zijn acute allergische encephalitis, myocarditis, pericarditis, pneumomediastinum, nephritis, appendicitis, SSPE, cancrum oris, tuberculoud meningitis en pulmonaire tuberculosis.

Tetanus komt ook nog veel voor omdat de vaccines tegen tetanus vaak niet beschikbaar zijn. Door binding aan de neuromusculaire overgang waardoor retrograad axonaal transport naar alfa motor neuronen plaats vindt. Op spinaal niveau dringt het inhiberende interneuronen binnen en daar wordt de werking van normale antagonisten bij vrijwillige bewegingen geblokkeerd. Dit is de verklaring voor de heftige spierspasmen. Het autonome zenuwstelsel wordt ook instabiel. De incubatie periode is 2-14 dagen, soms maanden. In de kliniek wordt bij een neonaat tetanus 3-12 dagen na de geboorte gezien, er zijn toenemende voedingsproblemen, honger en huilen. Er kan sprake zijn van trismus (lockjaw), spasmen, opisthotonus, de luchtweg kan bedreigd worden, apnoe, bradycardie en hypoxie. Bij oudere kinderen kunnen tekenen van trismus, hoofdpijn, rusteloosheid, geïrriteerdheid, stijfheid, problemen met kauwen, nekstijf, pijnlijke spierspasmen, opisthotonus, obstructie luchtwegen, koorts en/of blaasfunctiestoornissen wijzen op tetanus. Tetanus wordt behandeld met diazepam, midazolam of diazepam en chlorpromazine. De pijnstelling wordt gedaan met paracetamol – diclophenac – morfine.

Ondervoeding met als gevolg vitamine A deficiëntie kan leiden tot bitot spots in de ogen.

Bij een district ziekenhuis heb je toegang tot een beperkt aantal labtesten:

• Packed Cell Volume (PCT, Ht). Als je dit deelt door 3, dan heb je het Hb (internationale maat).
• Dikke druppel (malaria).
• Bloedglucose.

Soms:

• Nier- en leverfunctie testen
• Blood smear
• Bloedkweek
• Hersenvloeistof: cellen, glucose, eiwit, kweek
•  

Casus 1

Een 4-jaar oud meisje geeft over en heeft diarree. Je vraagt naar: duur, hoeveelheid, gedachten van de moeder over de oorzaak, wat heeft de moeder eraan gedaan, hoe ziet de diarree er uit, koorts, urineproductie, hoeveel gedronken, aanwezigheid van drinken, ogen ingezonken, kan het kind nog drinken, hoe is de turgor (bij ondervoeding is deze test niet betrouwbaar). Met uitzondering van ernstige gevallen: geen lab onderzoek en ORS starten.

Bij ernstige dehydratie is een infuus noodzakelijk en ORS oraal. Het effect van ORS is gebaseerd op glucose-Na gekoppeld transport in de dunne darmen. De hoeveelheid ORS is afhankelijk van het gewicht van het kind. De moeder moet geleerd worden hoe ze ORS geeft: frequente kleine slokjes. Wanneer het kind braakt moet ze 10 minuten wachten. De borstvoeding moet doorgaan. Wanneer de diarree thuis behandeld kan worden bestaan drie regels voor de moeder:

• Geef extra vloeistof: frequenter en langer borstvoeding + ORS
• Doorgaan met voeding
• Terugkomen wanneer het kind slecht drinkt, zieker wordt of bloed in de ontlasting krijgt.

Oefenvragen avond 6

• Een 3-jarig kind met koorts, verstopte neus, hoofdpijn en hoesten heeft een ademhalingsfrequentie van 43 per minuut. Tijdens de inademing beweegt de borstwand tussen de ribben naar binnen. Welke diagnose stelt u?
  • bovenste luchtweginfectie
  • middenste luchtweginfectie (mid-respiratory tract infection)
  • lage luchtweginfectie (lower respiratory tract infection)

C

• Waaruit bestaat in een low-income country de behandeling van aanhoudende diarree bij een alert 2-jarig kind waarbij de plooi van de samen geknepen huid snel verdwijnt?
  • Cotrimoxazole
  • ORS
  • voedingsadviezen, zink en vitamine supplementen

C

• In de integrated management of childhood illnesses worden 5 general danger signs genoemd die wijzen op een ernstige infectieziekte bij een kind (2m - 5j). Welke hoort NIET in het rijtje thuis?
  • bewusteloos
  • koorts ≥40°C
  • convulsies
  • drinkt niet
  • braakt alles uit

B

HC Diabetes

Diabetes is niet alleen meer een probleem van de rijke landen. In low- en middle income countries is een enorme epidemie gestart van diabetes en hart- en vaatziekten. Dit treft vooral (maar niet alleen) de inwoners van de steden.

Invloeden op de prevalentie van diabetes:

• Over het algemeen geldt: bij stijging van het BNP wordt de prevalentie van diabetes hoger in een land. Dit geldt alleen niet voor Singapore.
• Hindoestanen hebben op elke leeftijd een hogere prevalentie van diabetes dan Europeanen. 1:2 Hindoestanen krijgt ooit in zijn leven diabetes, zowel mannen als vrouwen. DM heeft een forst aandeel in de sterfte en verlies van DALY’s.
• Onder Hindoestanen bestaat bij een lage SES een hogere prevalentie van diabetes. Dit verschil is vooral in de jeugd goed zichtbaar, bij 65+ is de prevalentie bij verschillende SES weer gelijk.
• Indianen in Noord-Amerika lopen het grootste risico op DM, vervolgens geurbaniseerde Pacific-eilanders en vervolgens Hindoestanen.
• DM komt het meest voor in de derde wereld en onder minderheids- en achterstandsgroepen in geïndustrialiseerde landen. Er worden ook verhoogde prevalenties op het platte land gezien (waar ze in het algemeen gezonder leven).
• Baby’s met een laag geboortegewicht krijgen een hoger vetpercentage bij eenzelfde BMI in vergelijking met baby’s geboren met een normaal geboortegewicht. Dit wordt veroorzaakt doordat de buikorganen en het spierweefsel kleiner zijn bij geboorte. Het vetweefsel wordt dus relatief gespaard. Kleine baby’s zijn dus relatief vettere baby’s.

Hindoestanen:

• Waist Hip Ratio: was significant afwijkend.
• Complicaties van diabetes treden bij Hindoestanen op een jongere leeftijd op. Wanneer deze Hindoestanen bijvoorbeeld geopereerd worden is het risicoprofiel van deze operatie ondanks de jongere leeftijd toch ongunstiger.
• Insuline resistentie komt vaker voor en de toename van het risico is veel groter dan bij Westerlingen.
• Baby Hindoestanen worden vaker geboren met een hyperinsulinemie.
• In India komt een laag geboortegewicht of ondergewicht bij kinderen tot 5 jaar vaker voor, maar dit is voor een deel fysiologisch want het vetpercentage ligt hoger.
• Indiase baby’s met een laag geboortegewicht ontwikkelen al op 4 jarige leeftijd een verminderde glucosetolerantie.
• De prevalentie van DM is binnen India hoog in de steden bij mensen met een hoge SES.
• Wanneer het cholesterol normaal is, hebben ze toch een verhoogd cardiovasculair risico.

Onder Hindoestanen bestaat bij een lage SES een hogere prevalentie van diabetes. Dit verschil is vooral in de jeugd goed zichtbaar, maar bij 65+-ers is de prevalentie bij verschillende SES weer gelijk. Waardoor wordt dit veroorzaakt?

• De Hindoestanen hebben hetzelfde genetische risico, waardoor de rijke mensen bij een hogere leeftijd toch nog diabetes krijgen.
• Cohorteffect: de groepen zijn niet gelijk, bijvoorbeeld doordat sommigen op het platteland gewoond hebben en dus gezonder hebben geleefd.
• Rijke mensen gaan vaker/eerder naar de dokter en kunnen zich betere zorg permitteren.
• In de arme groep beginnen mensen al te sterven aan de complicaties van DM, dus is de stijging bij hogere leeftijd minder stijl.

Kinderen die opgegroeid zijn onder lage SES en die later onder een hoge SES gaan leven, hebben de grootste kans op DM. Kindersterfte daalt bij een hogere geletterdheid van de vrouwen en bij betere beschikbaarheid van de gezondheidsdiensten.

Diabetes en hart- en vaatziekten zijn ziekten van de groepen met een lage sociaal-economische positie in de rijke landen en de landen die zich economisch aan het ontwikkelen zijn.

HC Non communicable diseases in low income countries

Non communicable diseases zijn cardiovasculaire ziektes, kanker, chronische respiratoire aandoeningen en diabetes. Per jaar gaan hier 36 miljoen mensen aan dood, dat betekent 63% van de wereldwijde sterfte. 80% van deze sterfte komt voor in low- en middle-income countries. 29% van de gevallen gaat het om mensen onder de 60 terwijl in high-income countries dit percentage maar 13% bedraagt.

Cardiovasculaire aandoeningen zijn aandoeningen zoals hartinfarct, coronaire hartziekte, perifere arterie ziekte, hartfalen, nierfalen en retinopathie. Cardiovasculaire aandoeningen veroorzaakt 50% van alle non communicable ziektes. Daarmee wordt het een grote bedreiging voor de wereldwijde economische ontwikkeling. Om die reden zijn er nu preventieve campagnes ingezet om het risico op cardiovasculaire ziekte te verminderen.

De risicofactoren zijn:

• Hypertensie
• Abnormale bloed lipiden
• Diabetes mellitus
• Obesitas
• Fysieke inactiviteit
• Ongezonde diëten
• Roken
• Overmatig alcohol gebruik
• Psychosociale stress

Health transitie en epidemiologische transitie: er vindt industrialisatie en urbanisatie plaats en dit leidt tot economische, sociale en milieu veranderingen met als gevolg betere publieke sanitaire voorzieningen, huishouding en gezondheidszorg. Dit zorgt voor een betere voedingstoestand van de bevolking en technologische verbeteringen voor de gezondheidszorg. Het gevolg hiervan is een verminderde mortaliteit (ook bij kinderen), hogere levensverwachting en een lager geboortepercentage. Er is nu dus sprake van een toenemende en verouderende bevolking, oftewel meer mensen die het risico lopen op het ontwikkelen van hart en vaatziektes met als gevolg dat hart- en vaatziekten vaker voorkomen, terwijl de infecties juist afnemen. Aan de andere kant leidt industrialisatie en urbanisatie tot een hoger inkomen van mensen en een betere welvaart, hierdoor neemt het niveau van vet voedsel, hoge calorie-inname, roken en verslavende gewoontes toe met ook als gevolg meer hart- en vaatziekten.

Hart- en vaatziekten nemen dus toe vanwege de epidemiologische transitie maar ook door genetische aanleg van mensen (zwarte mensen zijn gevoeliger voor hypertensie). Er moeten oplossingen/maatregelen genomen worden om de epidemie van hart- en vaatziekten te overwinnen. De epidemie moet gevolgd worden, er moet preventie plaatsvinden in de vorm van het verminderen van blootstelling aan risicofactoren en op het niveau van management moet er een adequate gezondheidszorg zijn voor mensen met hart- en vaatziekten. Op politieke niveau worden besluiten genomen zoals een hogere accijns op goederen, op populatie niveau worden maatregelen genomen zoals zout beperking, meer bewegen, stop roken campagnes, screeningsprogramma’s etc. en op individueel niveau gaat het om levensstijl veranderingen bij hoge risico groepen en het behandelen van hoog risico groepen met medicatie.

Een voorbeeld van een medicament dat gebruikt wordt voor preventie is een statine. Een statine vermindert het LDL cholesterol en verminderd daarmee het risico op hart- en vaatziekten en op een infarct. Medicijnen tegen hypertensie verminderen ook de kans op hart- en vaatziekten en een infarct. Als mensen stoppen met roken dan hebben ze na 15 jaar hetzelfde risico als mensen die nooit gerookt hebben. Asprine verlaagd ook de kans op hart- en vaatziekten en een CVA maar kan als bijwerking gastrointestinale bloedingen hebben. Als deze middelen kosten weinig en kunnen dus een effectieve manier zijn. Het probleem is echter dat er een gebrek kan zijn aan gezondheidszorg waardoor deze middelen niet voor de bevolking beschikbaar zijn, verder kan de politiek niet geïnteresseerd zijn en de aandacht zelfs geven aan de tabakindustrie omdat dit geld oplevert.

Oefenvragen avond 7

1) Welke kankers hebben, naast cervix- en borstkanker, de hoogste incidentie bij vrouwen in low- en middle-income landen?

• colon/rectum- en maagkanker
• colon/rectum- en longkanker
• maag- en longkanker

C

 © gapminder

2) Zie bovenstaande figuur. Is de volgende uitspraak WAAR of NIET WAAR? In 2008 kwam er GEEN ondervoeding meer voor in Egypte en Mexico

• Waar
• niet waar

B

3) Als caucasische afkappunten voor de BMI worden toegepast bij Hindoestaanse kinderen, dan wordt het percentage Hindoestaanse kinderen met overgewicht:

• Onderschat
• juist ingeschat
• overschat

A

HC Safe motherhood

Milleniumdoel 3: Het bevorderen van gelijkheid tussen mannen en vrouwen en de positie van vrouwen versterken. De ongelijkheid in primaire en secundaire educatie moet verdwijnen in 2005 en op alle andere niveaus in 2015.

Milleniumdoel 4: het verminderen met 2/3 van de onder-5 mortaliteit. Op dit gebied worden veel successen geboekt. De helft van al deze sterfgevallen zijn geassocieerd met ondervoeding. 37% van de onder-5 mortaliteit wordt veroorzaakt door neonatale sterfte (tot 1 maand). Dit is moeilijk te reduceren vanwege het grote aandeel van de aangeboren afwijkingen en complicaties van de bevalling hierin. Vier miljoen kinderen worden dood geboren en 4 miljoen kinderen sterven in de eerste levensmaand.

Milleniumdoel 5: reduceren van de mortaliteit van zwangere moeders met ¾ in 2015 ten opzichte van 1990. De maternale mortaliteitsratio per 1000.000 levendgeborenen is het hoogst in Afrika, vervolgens in Zuid-Oost Azië. Het lifetime-risico op sterfte als gevolg van zwangerschap is in Afghanistan, Sierra Leone 1:6, Sub-Sahara Afrika 1:16, Nederland 1:3.500. Meer dan een half miljoen vrouwen per jaar sterven door zwangerschap. 10-20 miljoen vrouwen ondervinden mentale of fysieke handicap doordat ze zwanger waren. Per jaar worden 20 miljoen onveilige abortussen uitgevoerd.

Vrouwen gaan dood aan:

• Ernstige bloeding
• Infectie (kraamvrouwenkoorts)
• Onveilige abortus
• Eclampsie
• Obstructed labour
• Directe oorzaken
• Indirecte oorzaken (HIV, tuberculose, malaria, hartziekten)

De vrouwen die doodgaan als gevolg van zwangerschap worden gekenmerkt door Poor, Pregnant, Powerless. Ze zijn dus arm, zijn heel vaak zwanger en hebben niets te vertellen. De waarde van de vrouw wordt in veel landen afgemeten aan het aantal kinderen dat ze heeft.

Je kunt de mortaliteit verminderen door de fertiliteit te reduceren (minder kinderen krijgen) of de geleverde zorg bij de bevalling verbeteren. Een campagne waarbij alleen abstinentie verkondigd wordt, vertraagt niet seks bij jongeren of tienerzwangerschappen. Abstinence-plus: Abstinentie, Be faithfull, Condomise vertragen seks en verhogen het gebruik van anticonceptie. In 2005 heeft de WHO de abortuspil op de lijst van essentiële medicijnen gezet, met als doel om de mortaliteit te verminderen van moeders.

Er bestaat ook een doel om het aantal zwangerschappen waarbij een getraind persoon aanwezig is te vermeerderen tot 90%. De vraag is of de aanwezigheid van een getraind persoon tot een verlaagde mortaliteit leidt in sommige landen, waarbij de condities van de omgeving waarin de vrouw aan het bevallen is, erg slecht zijn. Want wanneer er een complicatie optreedt tijdens de zwangerschap, is alleen de aanwezigheid van een getraind persoon niet genoeg. Bij rijkere vrouwen zijn vaker getrainde personen aanwezig tijdens de zwangerschap. Hoe rijker iemand is, hoe vaker keizersneden worden uitgevoerd. In Brazilië wordt zelfs bij de meest arme mensen 15% een keizersnede uitgevoerd.

HC Obstetrisch audit en feedback

Model van oorzaken waarom vrouwen overlijden als gevolg van zwangerschap:

Three delays model:

• Besluiten om zorg te zoeken: in veel landen kunnen veel vrouwen dit niet zelf beslissen, degene die hierover beslist is bij de zwangerschap niet altijd aanwezig.
• Bereiken van de zorginstelling: slechte weg, geen vervoermiddel, veel mannen moeten een brancard dragen waar de vrouw op ligt en haar 40 km naar het ziekenhuis moeten lopen.
• Ontvangen van geschikte zorg in de zorginstelling.

Definitie klinische audit = een kwaliteitsverbetering proces welke probeert de patiëntenzorg en uitkomsten te verbeteren door een systematische review van de zorg tegen de expliciete criteria en de implementatie van verandering. Audit is regelmatige toetsing van de zorg, het is verantwoording afleggen waarom zorg geleverd wordt zoals hij wordt geleverd, het is boekhouden, met als uiteindelijk doel kwaliteitsverbetering.

Audit wordt meestal weergegeven in de kwaliteitscirkel:

• Identificeren van een probleem
• Wat gebeurd er?
• Observeren van zorginterventies/verzamelen van data
• Vergelijken van de uitvoering met de criteria en de standaarden
• Implementeren van verandering, waarna weer terug naar stap 1.

Maternale sterfte is niet alleen de sterfte van vrouwen op de verloskamer, maar ook die op de interne afdeling die HIV heeft en 2 weken geleden gestorven is.

Substandaard zorg bij:

• Eclampsie: geen MgSO4 gegeven, inadequate monitoring ICU
• AIDS: langzame implementatie van nationale programma’s voor HIV/AIDS
• Bloeding post-partum: indicatie keizersnede, geen bloed beschikbaar

Voor substandaard zorg moeten oplossingen gezocht worden. Substandaard zorg bestaat ook in Nederland, maar er is een exponentiële relatie tussen rijkdom en maternale mortaliteit.

Bij de drie delay factoren om zorg te ontvangen, speelt in Nederland de stap om zorg te vragen ook een rol.

Perinatale sterfte: van 22 weken of 500 gram tot een week na de bevalling. In Nederland ligt dit op ongeveer 1%, dit komt vooral door vroeggeboorte, groeivertraging en congenitale afwijkingen. Alleen aan de groeivertraging zouden we iets kunnen doen.

In Nederland wordt ongeveer bij 15% van de zwangerschappen een sectio uitgevoerd. De WHO adviseert tussen de 5-15% sectio’s binnen een land. Te weinig sectio’s leidt tot hogere maternale sterfte. Te veel sectio’s leidt tot ernstige neonatale morbiditeit.

Audit en feedback kunnen de professionele zorg verbeteren, maar de effecten zijn variabel. Een audit staat niet heel hoog in de evidence-based medicine, maar is wel belangrijk.

Problemen met audit:

• verslechtering van de motivatie
• slecht gemanagede projecten
• weerstand van het milieu tegen veranderingen
• missen van steun van dorpsoudsten
• de klinische diensten hebben het druk

Oefenvragen avond 8

1) Wat is het individuele risico op sterfte bij iedere zwangerschap in de Democratische Republiek Congo? (Figuur)

• 1,2%
• 6,4%
• 7,7%

A

© gapminder

2) Na dataverzameling worden de huishoudens bezocht waarin vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn gestorven. Aan de hand van de verbale autopsie methode wordt gevraagd naar omstandigheden en mogelijke oorzaak van het overlijden. Hoe wordt deze methode om maternale sterfte te meten genoemd?

• household survey
• reproductive age mortality survey
• sisterhood method

B

3) In welke periode wordt de neonatale mortality rate bepaald?

• van de 22ste zwangerschapsweek tot de eerste week na geboorte
• van de geboorte tot de 28ste levensdag
• van de dag van geboorte tot het 1ste levensjaar
• van de 22ste zwangerschapsweek tot het 1ste levensjaar

B

HC Smoking chimneys or smoking cigarettes; what’s the real treat?

Er is een sufficiënt bewijs dat blootstelling aan luchtvervuiling is gevaarlijk voor de gezondheid in China. Het belang van deze stijgende gezondheidsrisico’s is groter dan in ontwikkelde landen omdat luchtvervuiling in China een veel groter level bereikt. Toen in China de Olympische Spelen werden georganiseerd worden de grote fabrieken tijdelijk gesloten waardoor de smog die in de stad heen verdween en daarmee leek de lucht van betere kwaliteit, er was opeens blauwe lucht te zien voor 260 dagen lang. In Shangai is het probleem voornamelijk fijn stof door de bouw.

Waarom veroorzaakt luchtvervuiling problemen? Twee hoofdbronnen van luchtvervuiling in China zijn de industrie en koolverbranding (thuis, industrie). De twee belangrijkste luchtvervuilers zijn suspended particulate matter (vooral PM10<10 micronen) en SO2. In de jaren ‘90 was de luchtvervuiling in China rond de 400 ppm in noordelijke steden en 234 ppm in zuidelijke steden. In US lag dit rond de 30-75 ppm. Het verschil tussen noord en zuid komt door koude. Recente metingen tonen aan: 50-150 ppm Azië, 33 ppm US.

Meta-analyse: elke 10 ppm stijging in PM10 concentratie is significant geassocieerd met 0,3% stijging in algemene mortaliteit, 0,4% in cardiovasculaire mortaliteit en 0,6% stijging in respiratoire mortaliteit. Dit is een lineaire stijging. Het effect is groter in het koude seizoen dan in het warme seizoen. Dit hangt af van luchtvochtigheid: hoge luchtvochtigheid leidt tot vervuiling die neerslaat. Winter is lagere luchtvochtigheid, en er wordt meer gestookt.

Wat zorgt voor de hoogste concentratie in lucht, fabrieken, roken of koolverbranding van huizen? Roken, dat komt het dichtst bij in hoge concentraties.

In Chinese huizen is SO2 even hoog als 860 ppm in stedelijke huizen met kolenovens. In China was in sommige gebieden binnenshuis vervuiling de eerste oorzaak aan overlijden. De hoogste longkanker rates ter wereld zijn hier gerapporteerd: 21x meer kans, vooral vrouwen. Dit komt door slechte ventilatie (geen schoorsteen).

Welke specifieke gezondheidsproblemen? Luchtvervuiling veroorzaakt longkanker vs. chronische ziekte van de luchtwegen. Longkanker is de meest voorkomende sterfte aan kanker in beide geslachten. Longkanker is erg bedreigend, maar nog steeds minder voorkomend (0,06%) dan chronische luchtwegziekte astma en COPD (5%).

Verschil astma en COPD:

• Beide chronisch inflammatoire ziekten, maar:

Astma: eosinofiele inflammatie, mestcellen (steroïden helpen), vaak allergisch en episodisch van nature.

COPD: neutrofiele inflammatie, persisterende obstructie, blijvende schade aan de longen, vaak veroorzaakt door rook (roken of luchtvervuiling).

In China rookt de helft van de dokters. China is de grootste producent en consument van sigaretten. Roken is heel normaal en erg sociaal geaccepteerd. Meer dan de helft van de basisschool leerlingen rookt al.

Ter wereld:

1,6 biljoen rokers

> 9 triljoen sigaretten per jaar

4,8 miljoen sterfgevallen elk jaar, 1 sterfgeval iedere 6 seconden.

COPD als oorzaak voor sterfte is belangrijker dan HIV/AIDS. Volgens de WHO wordt het nummer drie na cardiovasculaire ziekte en kanker. Het staat nu nog op 4^e plaats. Volgens de nieuwste inzichten wordt het waarschijnlijk plaats 5. In Latijns Amerika 65% van de sterfgevallen door COPD in laatste 10 jaar.

Diagnostische problemen met COPD:

• Rokershoestje: is dit een uiting astma, bronchitis of emfyseem?
• Spirometrie niet overal verkrijgbaar
• Niet overal bewustzijn van risicofactoren van roken of binnenshuis koken.

Global Alliance against chronic Respiratory Diseases (GARD) is onderdeel van WHO en houd de prevalentie-/incidentiecijfers bij.

De prevalentie van COPD in Latijns-Amerika > 40 jaar:

• Mexico City: 7,8%
• Caracas 12,1%
• Sao Paulo 15,8%
• Santiago 16,9%
• Montevideo 19,7%

Vervuiling zet minder zoden aan de dijk dan roken, roken veroorzaakt meer mortaliteit. Roken veroorzaakt impotentie: dit is de enige reden waarom mensen in sommige gebieden zouden stoppen met roken.

Bij gebruik van afvoerpijp van rook: daling incidentie COPD met 30%. De mortaliteit van sigarettenrook is vooral hoog bij mannen, de mortaliteit door binnenshuis koken zonder afvoerpijp is vooral hoog bij kinderen en vrouwen. Wil je dit voorkomen, dan moet je ervoor zorgen dat alternatieven haalbaar zijn: niet te duur voor de bevolking, materiaal aanwezig of zelf maken, enzovoorts.

Niet-farmacologische behandeling voor COPD wordt vaak gebruikt in ontwikkelingslanden: vaker bewegen en stoppen met roken.

HC Injury

Verwondingen zijn verantwoordelijk voor 9% van alle sterftegevallen wereldwijd. Verwondingen kunnen het gevolg zijn van meerdere oorzaken:

• Verkeersongelukken zijn een groeiend probleem, voor mannen tussen d e15-44 is het de meest voorkomende oorzaak van vroegtijdig overlijden of een disability.
• Verdrinking komt vooral voor in arme landen.
• Val. Dit is in ontwikkelde landen voor een doodsoorzaak bij oudere mensen, terwijl in arme mensen dit vooral voorkomt bij jonge mensen (in bomen klimmen voor fruit etc.).
• Brand
• Vergiftiging door natuurlijke toxines is een probleem in arme landen, in gemiddelde landen gaat het om pesticiden, gasoline en alcohol en in rijke landen om alcohol en drugs.
• Huisgeweld
• Zelf verwonding
• Oorlog
• Overig zoals verwondingen door dieren, complicaties van operaties etc.

Oefenvragen avond 9

1) Na roken is de belangrijkste risicofactor voor chronisch obstructief longlijden:

• indoor smoke (indoor biomass polution)
• luchtvervuiling
• passief meeroken

…

2) De belangrijkste doodsoorzaak (aantal doden per 100.000 bevolking) door verwondingen in low- en middle-income landen van Afrika in 2000 was:

• Geweld
• Verdrinking
• Verkeersongevallen

…

3) Het aantal sterftegevallen per 100.000 populatie in 2000 als gevolg van verkeersongevallen bedroeg 11.2 in Europese high-income landen en 26.3 in Afrikaanse low- en middle-income landen. Wat is de verklaring hiervoor?

• er zijn meer inwoners in Afrikaanse low- en middle-income landen dan in Europese high-income landen
• er zijn meer voertuigen in Afrikaanse low- en middle-income landen dan in Europese high-income landen
• het aantal voertuigen in Afrikaanse low- en middle-income landen neemt sneller toe dan verbeteringen in de verkeersveiligheid

…

De antwoorden komen in de online aanvulling te staan.

HC Mental health

Mental illness wat is dat nou precies, waar gaat het nou om bij psychiatrie? Mensen helpen met een psychiatrische ziekte, het gaat deels om hersenziektes maar er komt veel meer bij kijken. Het object van de psychiatrie is het denken, het voelen en het handelen van mensen en de problemen daarbij.

Mental illness = elke ziekte die ervaren wordt door een persoon die effect heeft op denken, emoties en gedrag en dat is dan uit proportie (uit de context) van cultuur en overtuigingen en er zijn negatieve effecten op het leven van iemand.

Psychosociale problemen kunnen verdeeld worden in twee groepen:

• Mentale disorders en deze worden ook in twee groepen verdeeld. Veelvoorkomende mental disorders (depressie, angststoornis) en ernstige mental disorders (psychose, bipolaire disorder). Verschil tussen die twee groepen: common mental disorder zie je niet meteen bij iemand bij severe mental disorder zie je dit wel duidelijk aan iemand, je herkent dat de persoon aan een ziekte lijdt.
• Neurologische disorders: epilepsie en dementie.

Psychosociale problemen vs. common mental disorders: bij psychosociale problemen gaat het om de psychische gevolgen van sociale problemen of de psychische problemen met sociale problemen, wisselwerking tussen sociaal en psychisch is duidelijker dan bij common mental disorders. Het gaat niet om specifieke symptomen bij psychosociale problemen zoals die wel voorkomen bij common mental disorders.

MNS disorders: mental disorders (psychiatrische disorders), neurologische disorders en substance use disorders.

7 redenen waarom mental health een belangrijk aandachtspunt is, ook in arme landen:

• Mental health problemen hebben een hoge prevalentie, ook al beseffen veel mensen dit niet. Schizofrenie (ernstig) = 10/1000 (0.5-1%), biopolaire stoornis (ernstig) = 10-20/1000 (1-2%), depressie (ernstig/mild) = 20-300/1000 (2-30%), paniekstoornis = 8/1000, PTSD = afhankelijk van het gebied, mental retardatie 8-20/1000 en epilepsie 1% (wordt veel gezien door psychiaters in arme landen omdat dit zichtbaar is bij mensen en goed te verhelpen is met medicijnen). Epilepsie is een verwaarloosde ziekte en wordt beïnvloed door factoren zoals ondervoeding.
• Mental health problemen hebben een grote gezondheidslast (13% van het totaal), disability (DALY’s). Ook in low-income countries is het aandeel van mental disorders groot. Low-income countries = 9%, middle-income countries = 18% en high-income countries = 27%. Non communicable disease nemen al meer dan 50% van alle last op zich.
• Er is een sterke relatie tussen mental health problemen en psychische health problemen. Medisch onverklaarbare klachten zijn sterk geassocieerd met mental disorders. Het volgen van de HAART therapie is afhankelijk van de mental status (therapietrouw). Ook in moeder en kind zorg is de mentale conditie van de moeders belangrijk. Kinderen van depressieve moeders ontwikkelen zich langzamer. In lage inkomenslanden gaat dit verder gepaard met een lager geboortegewicht, langzamere groei, hogere incidentie van diarree, minder lang borstvoeding, hogere mortaliteit, minder immuniteit etc.
• Er is een relatie tussen mental health en armoede. Als gevolg van mental health zakken mensen in armoede weg (geen baan meer, minder makkelijk trouwen en kinderen krijgen etc.). dit is sociale causatie. Als je arm bent, ben je kwetsbaarder voor het krijgen van een mental illness. Dit is sociale drift. Dit leidt tot een vicieuze cirkel.
• In het verleden is het probleem onderschat. In arme landen zijn bijna geen psychiaters, zeker niet in het verleden. Ook weinig psychiatrische verpleegkundige en sociale gezondheidswerkers. Dit moet veranderd gaan worden.
• We hebben een morele verplichting tegenover mensen die deze zorg nodig hebben, zeker omdat anders niemand het doet.
• We hebben effectieve interventie middelen. Mensen denken we kunnen niks tegen psychiatrische ziektes doen maar er zijn wel degelijk middelen.

Wereldwijd heeft 2-3% een severe disorder en 10% heeft een mild of moderate mental disorder. 12-13% van een bevolking dus. Na een ramp zoals een aardbeving stijgen deze cijfers enorm (verdubbeling common mental disorder, severe mental disorders nemen ook toe omdat de kwetsbaarheid makkelijker tot uiting komt omdat de sociale context instort, stijging is wel minder groot). Common mental disorders nemen wel weer af als mensen er mee leren omgaan. Toch hebben psychiatrische problemen geen hoge prioriteit omdat je er niet aan dood gaat. Wel een ouderwets idee van naar ziekte kijken, niet alleen naar mortaliteit kijken maar ook naar de kwaliteit van leven, het gaat om disability (functionele beperking).

Mental disorders hebben een lage mortaliteit (globaal gezien valt het wel mee, er is wel suïcide), maar mensen leven toch korter met een mental disorder (2-3x verhoogde kans op sterfte). De reden is dat mensen worden verwaarloosd als ze een mental disorder hebben met alle gevolgen van dien.

Basisprincipes voor interventies: in een sociale context informatie sprokkelen over risicofactoren op populatieniveau en individueel niveau. Risicofactoren zijn:

• discriminatie (verlies van zelfvertrouwen)
• socio-economisch zoals armoede, werkeloosheid
• slechte fysieke gezondheid
• problemen van acculturatie, taal, communicatie
• slecht netwerk zoals slechte sociale steun
• geschiedenis van psychiatrische problemen en psychiatrische co-morbiditeit
• trauma
• gevoel van onmacht over de gebeurtenis

Principes hoe je de interventies opzet:

• geen geestelijke gezondheidszorg in de ziekenhuizen, maar binnen de lokale context, multi-systemisch en interdisciplinair
• inschakelen van genezers in je programma
• opbouwen van onderzoekscapaciteit
• opbouwen van een evidence based methode

Uitdagingen in specifieke gebieden:

• In sommige landen werken (bijna) geen psychiaters.
• Moderne hulpverleningssystemen willen iedereen helpen, maar hebben de neiging om groepen uit te sluiten.
• Mensen vaak te arm om te betalen voor de hulpverlening.
• Mensen zien niet in waarom ze psychosociale hulp zouden vragen.

Selectiecriteria voor interventies en training, 10 criteria of je een ziekte gaat behandelen en effectief is:

• Prevalentie en DALY’s
• Maatschappelijk belang
• Ernst
• Behandelmogelijkheden
• Behoud van een genezen ziekte
• Kennis, vaardigheden, beschikbaarheid van (mentale) gezondheidswerkers
• Politiek acceptabel
• Ethisch acceptabel
• Cultureel sensitief (past het bij de cultuur?)
• Kosteneffectief

Er wordt geprobeerd zo veel mogelijk geld en mensenkracht aan primaire preventie te spenderen (beleid, publieke voorlichting, bouwen van capaciteit). Dit gebeurd vooral op (inter)nationaal of grote gemeenschap niveau. Minder aan secundaire preventie (empowerment, zelfhulpgroepen) binnen de gemeenschap. Tertiaire preventie het minst (psychologen, psychiaters).

HC Oorlogsgeweld, massaal trauma en psychosociale interventies in Rwanda en DRC.

Lagen van voorzieningen:

            Laag 1 = basis voorzieningen

            Laag 2 = bevolking en familie steun

            Laag 3 = gefocused op niet gespecialiseerde steun

            Laag 4 = gespecialiseerde voorzieningen

Onderzoek is gedaan naar de gevolgen van wat mensen hebben meegemaakt tijdens de genociden (hoetsie’s en toetsie’s) in Rwanda.

Onderzoek is gedaan naar de prevalentie van post-traumatische stress-stoornis en traumatische gebeurtenissen:

• eigendommen vernietigd of verloren
• gedwongen te vluchten van huis
• ernstige ziekte
• familielid vermoord
• familielid gestorven aan ziekte
• seksueel geweld
• fysieke schade

Verzoening en goede rechtspraak (straffen van mensen die jouw kind vermoord hebben) draagt ook bij op psychische gezondheid.

Oorlog:

Politiek geweld heeft invloed op:

• welzijn gemeenschap (verlies van vertrouwen, verbroken sociale relaties, vernietiging instituties)
• welzijn familie (toegenomen spanning en conflicten, verdriet en wanorde ten gevolge van dood of verdwijnen van familieleden, stress in de familie vanwege pijnen leed van individuele familieleden)
• individueel welzijn (geweld-gerelateerd trauma en rouwen, depressie, angst, en andere vormen van psychisch lijden.

Een situatie na de oorlog laat een gemeenschap achter waar sociale relaties verbroken zijn (mensen vertrouwen elkaar niet meer), maar de mensen zijn wel aangewezen op elkaar, bijvoorbeeld voor het naar het ziekenhuis brengen van je zieke kind.

Ecologisch model met aangrijpingspunten voor interventies ten behoeve van wederopbouw, verzoening en genezen bevat meerdere schillen. Van buiten naar binnen: transnationaal, staat, gemeenschappen, families, individuen.

Klinische werk en bredere implicaties:

Het uitgangspunt is het breed opvatten van het begrip trauma (PTSS reduceert complexe werkelijkheid). Je moet er bijvoorbeeld voor zorgen dat mensen minder haatdragend zijn. Intercultureel klinisch werk kan implicaties hebben die individueel welzijn overstijgen:

            bijdragen aan ontwikkelen van civil society

            bijdragen aan sociale rechtvaardigheid

Genezingsprocessen in het perspectief van cultuur, herinneringspolitiek, recht, vergeving en verzoening.

Zelfvertrouwen en sociale contacten zijn de beste therapie vormen.

Er is een algeheel gevoel van een onveilig gevoel, machteloosheid en wanhoop in de populatie. Veel mensen hebben geen interesse meer in henzelf. Ze hebben geen zin meer om te overleven. Met counseling alleen kom je niet tot verbetering, met socio-therapie wel. Het doel is om waardigheid, menselijkheid, veiligheid en vertrouwen terug te geven. De psychische stress en stress in gemeenschap moet minder worden en ze moeten weer deelnemen aan de samenleving en landbouw. Een doel is ook verzoening tussen Hoetsies en Toetsies.

Leven in post-oorlog Rwanda: getraumatiseerde samenleving:

• traumatisering van individuen en samenleving.
• veel kwetsbare groepen (weduwen, wezen, alleenstaande moeders, mensen met HIV/AIDS, studenten, werkloze jongeren, polygame huwelijken, oudere mannen die voor zichzelf moeten zorgen, ex-gevangenen, vrouwen met mannen in de gevangenis).
• sociale intimiteit van politieke veiligheid.
• sociale intimiteit tussen slachtoffer en verkrachters nu.
• vertrouwen, onveiligheid, machteloosheid.
• verlies van menselijkheid, geen hoop.
• huiselijk geweld.
• armoede.

Na de genocide weren 135.000 mensen (veel onschuldige) gevangen genomen in overvolle gevangenissen. Sinds 2003 50-60.000 gevangenen vrijgelaten, veel opnieuw gearresteerd. Dit heeft impact op families, ex-gevangen zelf en de gemeenschap. Mensen die je kent, hebben geweld gepleegd tegen jou en jouw familie maar later moet je toch weer met ze samen leven en dat is lastig (sociale intimiteit tussen daders en slachtoffers).

Moeders ervaren veel moeilijkheden, hun man is gedood of gevangen genomen en nu moeten ze alleen zorgen voor de kinderen. Overige familieleden zijn vijandelijke tegenover weduwen waardoor de moeders het zwaar hebben. De moeders hebben last van langdurige gezondheidsproblemen, ze hebben geen bezittingen, er is geweld in het gezin, er is sprake van sociale isolatie, traumatisering bij zoeken naar recht, samenleven met misdadigers in de omgeving, getraumatiseerde zorgverleners van getraumatiseerde kinderen, verwaarloosd door de staat in termen van reparatie en zorg, moeders met echtgenoot of zoon/dochter in de gevangenis en moeders die zelf in de gevangenis zitten.

Sociale therapie brengt mensen weer bij elkaar en zorgt voor een verbeterde psychische en lichamelijke gezondheid.

Er zijn drie grote sociale programma’s in Rwanda gestart. De principes van de sociotherapie zijn: interesse, gelijkheid, democratie, actieve deelname, verantwoordelijkheid nemen, leren-door-doen in het hier en nu. Dit zijn de enige projecten in Rwanda waarbij de mensen geen geld krijgen om deel te nemen. Het is dus vrijwillige deelname. Een verbetering in sociale relaties is het meest belangrijk voor geestelijk welzijn.

Sociotherapie heeft een aantal fasen: veiligheid verkrijgen, vertrouwen terug krijgen, accepteren en krijgen van zorg, respect voor zichzelf en voor anderen, nieuwe regels naleven en als laatste fase is het terugroepen van herinneringen en emoties.

Socio-somatiek:

Stoornis en ziekte zijn de belichaming van pathologische sociale gebeurtenissen, sociale omstandigheden en sociale relaties. De kwaliteit van sociale relaties heeft een direct effect op psycho-fysiologische processen. Lichaamsprocessen worden gevormd door een dynamische interactie tussen subjectieve ervaring, culturele betekenis en specifieke sociale context.

Oefenvragen avond 10

De oefenvragen en antwoorden komen in de online aanvulling te staan