(Cognitieve) gedragstherapie en cognitieve (gedrags-)therapie - van den Bout - 2016 - Artikel

(Cognitieve) gedragstherapie en cognitieve (gedrags-)therapie - van den Bout - 2016

Introductie

Gedragstherapie ontstond in de jaren vijftig van de vorige eeuw als reactie op de dominante psychoanalyse. Gedragstherapie was toen nog sterk leertheoretisch georiënteerd, waarbij de klassieke conditionering en operante conditionering centraal stonden. Het ging om de relaties tussen problematisch gedrag en omgevingsstimuli.

REBT en de cognitieve therapie

In de jaren vijftig ontwikkelde Albert Ellis de rationele therapie, welke later werd rational emotive behavior therapy (REBT) werd genoemd. In de jaren zestig ontwikkelde Aaron Beck de cognitieve therapie. De twee therapieën werden op verschillende manieren ontvangen. Naast het feit dat Beck een rustiger en vriendelijker persoon was, was zijn therapie stoornisgericht. Doordat de REBT lastig te operationaliseren was, werd er meer stoornisgericht effectonderzoek gedaan naar Beck’s cognitieve therapie.

In de cognitieve gedragstherapie een geïntegreerde therapievorm?

Sommige wetenschappers stellen dat er geen inhoudelijke verschillen zijn tussen de twee therapieën, maar de huidige auteur is het daar niet mee eens. De integratie zou het beste tot uitdrukking komen in de diverse evidence-based interventies die voor de diverse ziektebeelden zijn ontwikkeld. Echter, deze interventies zijn samengesteld uit verschillende aspecten van zowel de gedragstherapie en de cognitieve therapie. Deze vullen elkaar aan bij het vormen van de interventies, maar zijn zeker niet met elkaar geïntegreerd.

Gedragstherapie in de jaren zeventig

Het medische model beschouwd abnormaal gedrag als een symptoom van een dieper liggende oorzaak. Het psychologische model ziet niet zo’n verschil tussen normaal en abnormaal gedrag en ziet geen nut in het spreken over symptomen en een dieper liggende oorzaak. Het symptoom zou de neurose zelf zijn. In de jaren zeventig keurde het psychologische model het medische model dus af. Echter, in de huidige klinische psychologie wordt vrijwel altijd de definitie van de DSM gebruikt, welke het medisch model voor psychische stoornissen algemeen aanvaard. Hoe is deze verandering tot stand gekomen?

Hoe ontstond de rol van de DSM in de klinische psychologie?

De DSM ontstond door het bestaan van een wens voor eenduidige beschrijvingen van psychische stoornissen. Daarmee konden stoornissen worden gemeten, vastgesteld en behandeld. De DSM is een prototypisch medisch model, maar het is geen op de empirie gebaseerd concept. Psychische klachten zijn geen ziekten, alleen bij wijze van spreken. DSM-diagnoses zijn hypothesen die getest moeten worden.

Hoe heeft de DSM bijgedragen aan de gedragstherapie?

Veel gebieden hebben het gebruik van de DSM overgenomen, en ook de cognitieve gedragstherapie heeft geprofiteerd van het DSM-denken. Psychische problemen worden verduidelijkt en er kunnen gestandaardiseerde interventies worden toegepast wiens effectiviteit vervolgens kunnen worden gemeten.

Wat zijn de negatieve gevolgen van het DSM-gebruik voor de gedragstherapie?

Er kunnen in eerste instantie drie problemen worden vastgesteld. Ten eerste zorgt het gebruik van de DSM voor selectief luisteren. De therapeut schuift ‘niet-relevante’ symptomen terzijde. Ten tweede bestaan er problemen met comorbiditeit. Op basis van de DSM kan er binnen één persoon meerdere stoornissen worden vastgesteld, terwijl het best mogelijk is dat bij deze problemen een onderliggende verklarend proces gaande is. De twee stoornissen moeten dan beiden worden behandeld. Het ondoordachte indelingssysteem van de DSM zorgt dan voor onnodige complexiteit. Tot slot heeft de DSM te maken met diversiteit van klinische beelden binnen één stoornis. Binnen een bepaalde stoorniscategorie, zoals schizofrenie, kunnen er vele zeer verschillende klinische beelden zijn. Bijvoorbeeld doordat niet aan alle criteria hoeft te worden voldaan om tot de diagnose te komen. Hierdoor kunnen twee patiënten dezelfde stoornis toegewezen krijgen, terwijl ze geen of nauwelijks dezelfde symptomen vertonen.

Wat is transdiagnostische denken?

Het DSM-denken lijkt steeds minder aantrekkelijk. Men wil een nieuw classificatiesysteem, dat niet alleen op uiterlijke symptomen is gebaseerd. Men spreekt over transdiagnostisch denken. Dit is het denken over psychische problemen, en van daaruit over oplossingen, voorbij het diagnostische denken van de DSM. De auteur stelt dat dit geen nieuwe vorm van denken is, maar een voortzetting van denken die al bestond maar door het DSM-denken is vertrappelt.

Waarom randomized clinical trials niet zouden moeten worden toegepast binnen de klinische psychologie

RCT’s komen uit de geneeskunde. Een van de vereisten is dat de onafhankelijke variabele zo min mogelijk variatie vertoont. Ook moet een gevonden effect ondubbelzinnig kunnen worden toegeschreven aan de interventie. Aan deze vereisten kan binnen de farmacologie vaak worden voldaan. Wanneer het gaat om psychische problemen is dat echter maar de vraag. DSM-entiteiten zijn gemodelleerd naar somatische ziekten, maar zijn het niet. Ook aan de tweede voorwaarde kan worden getwijfeld. Sommigen stellen het gebruik van protocollen er voor zorgt dat aan de tweede voorwaarde wordt voldaan. Maar deze protocollaire aanpak kan tussen hulpverleners sterk verschillen.

Wat zijn de verwachtingen voor de toekomst?

Transdiagnostisch werken lijkt de toekomst te hebben. Wat daar goed op aansluit is de netwerkbenadering. Deze stelt dat bij het merendeel van de psychische klachten geen onderliggend syndroom aanwezig is, maar dat psychische klachten simpelweg de symptomen zijn. Het empirisch gevonden netwerk van symptomen kan eventueel stoornis genoemd worden. Overige veelbelovende ontwikkelingen zijn de e-health (waarbij mensen online kunnen aangeven welk gedrag ze vertoonden en fysiologische gegevens online worden verzameld) en de personalized medicine (waarbij voor elke cliënt op basis van predictoren en mediatoren bepaald wordt welke psychotherapie het best gebruikt kan worden).

Tips van de auteur

De auteur stelt dat er vaak te weinig geluisterd wordt naar de cliënten. Er wordt niet genoeg doorgevraagd en therapeuten zijn al snel tevreden met een verband tussen bepaalde cognities en daarmee samenhangende gevoelens en gedrag. Therapie zou letterlijk gepersonaliseerd moeten worden. Gepleit wordt voor gepersonaliseerde, transdiagnostische cognitieve gedragstherapie waarbij de soms idiosyncratische betekenistoekenningen worden blootgelegd en bewerkt om zo de gewenste gevoelens en gedragsdoelen te kunnen bereiken.