The association between childhood maltreatment and emotion regulation: Two different mechanisms contributing to depression? - O'Mahen et al (2015) - Artikel

Introductie

Depressie is een doorgaans belemmerende en terugkerende toestand waar zo’n 10 tot 17% van de vrouwen jaarlijks mee te kampen krijgt. 60% Van de mensen die herstelt, zal binnen vijf jaar opnieuw een depressieve episode meemaken. Depressie brengt psychologische, sociale en economische lasten met zich mee en daarom is het belangrijk om de factoren die hieraan gerelateerd zijn in kaart te brengen om deze beter te begrijpen. Zo’n 3 tot 32 % van de populatie heeft met kindermishandeling te maken (gehad). Kindermishandeling verhoogd het risico op depressie -en op terugkerende- en chronische depressie in de volwassenheid. Volgens een meta-analyse zou kindermishandeling samengaan met een matige reactie op behandeling tegen depressie. Volgens onderzoekers verhoogd kindermishandeling het risico op maladaptieve cognities en –gedrag wat men kwetsbaar maakt voor psychologisch disfunctioneren. De kindertijd is een kritische periode voor het ontwikkelen van emotieregulatie vaardigheden en als er sprake is van misbruik en/of verwaarlozing tijdens deze periode dan zullen deze vaardigheden niet goed worden ontwikkeld. Dit kan tot negatieve gevolgen voor het emotioneel functioneren op latere leeftijd leiden.

Dit onderzoek wilde de relatie tussen kindermishandeling, emotieregulatie en depressie in de volwassenheid bestuderen. Volgens een meta-analyse die de relatie tussen emotieregulatie strategieën en psychopathologie bestudeerde, waren vermijding en piekeren het sterkst gerelateerd aan depressie en daarom zijn deze twee emotieregulatie strategieën hier gebruikt als mediator tussen kindermishandeling en depressie in de volwassenheid.

Er is veel onderzoek gedaan naar de relatie tussen vermijdingsgedrag en depressie, maar minder voor de relatie tussen kindermishandeling en vermijdingsgedrag. Dit onderzoek heeft geen bewijs gevonden voor de relatie tussen kindermishandeling en vermijdingsgedrag als emotieregulatie strategie. Toch gaat dit onderzoek er vanuit dat er een link bestaat tussen vermijdingsgedrag en fysieke- en emotionele verwaarlozing. Kinderen die te maken krijgen met deze vormen van kindermishandeling zouden namelijk weinig beloond worden en niet geleerd worden hoe ze met hun emoties kunnen omgaan waardoor ze zich zullen terugtrekken en vermijdingsgedrag zullen laten zien als een manier om emotionele en fysieke opwinding te verminderen.

Verder verwachtte dit onderzoek dat inconsistente, manipulatieve en onzekere omgevingen van emotioneel- en seksueel misbruik gerelateerd zouden zijn aan piekeren, omdat deze omgevingen ervoor zorgen dat een kind een passieve manier tegen dreiging ontwikkelt. Hierdoor zal probleemoplossing moeilijker worden en zal de focus enorm op het zelf worden gericht bij deze kinderen. Verscheidene onderzoeken bieden ondersteuning voor deze hypothese. Belangrijk hierbij is ook de maladaptieve component van piekeren, brooding.

Tot slot is er steeds meer bewijs dat piekeren een cognitieve vorm van vermijding is die in verband staat met vermijdingsgedrag. Dit verband gaat twee kanten op; enerzijds leidt piekeren tot vermijdingsgedrag en anderzijds leidt vermijding weer tot piekeren.

Huidig onderzoek

Het huidige onderzoek werkte met een groep vrouwen met en zonder een klinische depressie. Zij verschilden wat betreft etnische achtergrond en socio-economische status van elkaar. Dit werd gedaan om de bevindingen beter te kunnen generaliseren. Ook werd er onderscheid gemaakt tussen misbruik- en tussen verwaarlozing in de kindertijd.

Hypothesen

Er waren drie hypotheses in dit onderzoek:

1. Er is geen relatie tussen een van de variabelen van kindermishandeling en reflectie.
2. Vermijdingsgedrag is een mediator in de relatie tussen verwaarlozing in de kindertijd en depressieve symptomen en brooding is een mediator in de relatie tussen misbruik in de kindertijd en huidige depressieve symptomen.
3. Piekeren is gerelateerd aan meer vermijdingsgedrag.

Methoden

Participanten en procedure

Aan dit onderzoek namen 140 zwangere vrouwen deel die in behandeling waren tegen een perinatale depressie. Deze vrouwen waren 18 jaar of ouder, minstens 24 weken zwanger, hadden een score van 12 op de Edinburg Postnatale Depressie Screening (EPDS) en waren op dit moment niet in behandeling tegen depressie. Verder spraken zij Engels, waren ze niet psychotisch en zij hadden geen problemen met alcohol en/of drugs. Ze waren geselecteerd uit 5 verschillende verloskundepraktijken. Het onderzoek was ethisch goedgekeurd.

Meetmethoden

Om depressie te meten werd er gebruikgemaakt van het Gestructureerde Klinische Interview voor de DSM-IV AS 1 stoornissen- patiënten editie (SCID), de EPDS en de Beck Depressie Test-II (BDI-II). Voor het meten van trauma’s in de kindertijd werd er gebruikmaakt van de Kindertijd Trauma Vragenlijst (CTQ) en voor het meten van emotieregulatie werden de 10-item versie van Pieker Responsschaal (RRS) en de 25-item Gedragsactivatie bij Depressie Schaal (BADS) gebruikt.

Statistische analyse

Om de hypotheses te testen zijn de Pearson correlaties berekend, er zijn multipele regressieanalyses gedaan en er zijn geneste padmodellen gebruikt.

Resultaten

Karakteristieken van de participanten en niveaus van het ervaren misbruik

Tabel 1 (te vinden op pagina 4) beschrijft de participantenpopulatie. 2382 Vrouwen werden voor dit onderzoek benaderd en uiteindelijk bleven hier 140 vrouwen van over. 55 Van deze vrouwen voldeden aan de criteria voor het hebben van een depressie en 85 voldeden hier niet aan. Kenmerken van de sample waren dat 40,3% beneden de armoedegrens leefde, 51% een minderheidsstatus had en 38% Afrikaans-Amerikaans was.
 

Tabel 2 (te vinden op pagina 4) laat zien dat de meeste van deze vrouwen met gematigde tot ergere niveaus van emotioneel-, fysiek- en seksueel misbruik te maken hebben gehad. Een significante minderheid gaf aan met ernstige tot extreme niveaus van misbruik te maken te hebben gehad. Verder had 1 op de 5 vrouwen met gematigde tot ergere niveaus van emotionele verwaarlozing te maken gehad en werd fysieke verwaarlozing door een significante minderheid van de vrouwen gerapporteerd.

Er waren geen significante verschillen wat betreft inkomensstatus, opleiding, leeftijd en relatiestatus tussen de vrouwen met en zonder depressie. Wel leek het voor blanke vrouwen waarschijnlijker om aan de criteria voor depressie te voldoen ten opzichte van donkere vrouwen.

Correlaties

Tabel 3 (te vinden op pagina 5) toont de correlaties tussen de belangrijkste variabelen en laat zien dat depressieve symptomen een significante correlatie met emotioneel-, fysiek- en seksueel misbruik en emotionele verwaarlozing vertonen, maar dat dit niet het geval is voor fysieke verwaarlozing. Brooding en reflectie bleken positief gecorreleerd met depressieve symptomen en hetzelfde, maar dan negatief, bleek voor gedragsactivatie (BA) met depressieve symptomen. Brooding en gedragsactivatie bleken omgekeerd aan elkaar gerelateerd, maar reflectie vertoonde geen correlatie met gedragsactivatie. Emotioneel-, fysiek- en seksueel misbruik en emotionele verwaarlozing vertonen een positieve correlatie met brooding en tussen fysieke verwaarlozing en brooding lijkt er geen significante correlatie te bestaan. Reflectie bleek met alle variabelen over misbruik in de kindertijd geen correlatie te vertonen en werd daarom niet meer opgenomen in de analyses die volgden. Gedragsactivatie bleek omgekeerd gecorreleerd te zijn met emotioneel- en seksueel misbruik en met emotionele- en fysieke verwaarlozing. Er bleek geen sprake van een correlatie tussen gedragsactivatie en fysiek misbruik te zijn.

Welke factoren rondom kindermishandeling zijn geassocieerd met brooding en gedragsactivatie?

Er zijn twee multipele regressieanalyses uitgevoerd om te onderzoeken welke factoren van kindermishandeling (misbruik en verwaarlozing) brooding of gedragsactivatie voorspelden.

Bij de eerste regressieanalyse waren misbruik en verwaarlozing de voorspellers van brooding (dit is te zien in tabel 4 op pagina 6). Het gehele regressiemodel was significant en van de vijf factoren voor kindermishandeling bleek alleen emotioneel misbruik een voorspeller van unieke variantie in brooding. En hierbij gold dat hoe erger het emotioneel misbruik was, hoe meer er sprake zou zijn van brooding.

Bij de tweede regressieanalyse was gedragsactivatie de voorspeller voor brooding (dit is te zien in tabel 4 op pagina 6). Ook hier was het regressiemodel in zijn geheel significant en hierbij was emotionele verwaarlozing de enige voorspeller van unieke variantie in gedragsactivatie. Hoe meer er sprake was van emotionele verwaarlozing, hoe meer er sprake was gedragsactivatie en hoe minder er sprake was van vermijdingsgedrag.

Structureel model voor het testen van mediërende variabelen

Vijf geneste structurele modellen hebben na de regressieanalyse de volgende hypotheses getoetst:
1.) Emotioneel misbruik leidt tot depressieve symptomen met brooding als mediator.
2.) Emotionele verwaarlozing leidt tot depressieve symptomen met gedragsactivatie als mediator (dit is schematisch weergegeven middels figuur 1 op pagina 3).
3.) Brooding gaat samen met minder gedragsactivatie.

(Zie tabel 5 op pagina 6 voor de resultaten van de geneste padmodellen en zie figuur 2 op pagina 7 voor de vijf modellen.)

Model 1 testte het gehele model waarbij zowel brooding als gedragsactivatie een mediërende rol hadden. Dit model had nauwelijks een fit met de data. Vanwege de lage correlatie tussen brooding en emotionele verwaarlozing werd de correlatie van Model 2 op nul gezet. Model 3 toetste of er een directe relatie was tussen emotioneel misbruik en depressieve symptomen. Model 3 had ook geen goede fit met de data, maar was wel iets beter dan Model 1. Model 4 toetste het verband tussen emotionele verwaarlozing en depressieve symptomen met gedragsactivatie als mediator. Ook dit model bleek geen goede fit met de data te hebben. Model 5 toetste of de relatie tussen brooding en gedragsactivatie wederzijds was en hier bleek een goede fit plus een verbetering ten opzichte van de andere modellen te zijn.

Toetsen van de significantie van indirecte effecten

Hierbij werd de significantie van de indirecte effecten tussen emotioneel misbruik, brooding en depressieve symptomen en emotionele verwaarlozing, gedragsactivatie en depressieve symptomen getoetst. Hieruit bleek dat gedragsactivatie een mediërende rol in de relatie tussen emotionele verwaarlozing en depressieve symptomen speelt en dat brooding een significante, maar deels mediërende rol in de relatie tussen emotioneel misbruik en depressieve symptomen speelt.

Discussie

Dit onderzoek heeft bewijs gevonden voor de hypothese dat kindermishandeling gerelateerd is aan emotieregulatie. Verder werd er bewijs gevonden dat verschillende vormen van kindermishandeling unieke variantie in emotieregulatie strategieën voorspelden. Ook is er gebleken dat gedragsactivatie een mediërende rol speelt in de relatie tussen emotionele verwaarlozing in de kindertijd en depressieve symptomen en dat brooding een significante, maar deels mediërende rol in de relatie tussen emotioneel misbruik en depressieve symptomen speelt. Tot slot bleek de relatie tussen brooding en gedragsactivatie wederkerend te zijn.

Tevens werd er bewijs gevonden dat misbruik in de kindertijd en emotionele verwaarlozing gerelateerd zijn aan depressieve symptomen. Er werd geen significante correlatie tussen fysieke verwaarlozing en depressieve symptomen waargenomen, maar er werd toch gesteld dat er een kleine tot matige relatie tussen deze twee zou zijn.

Verder werd er ontdekt dat alle vormen van misbruik in de kindertijd een positieve correlatie hadden met brooding en dat reflectie met geen van alle factoren rondom mishandeling gecorreleerd zou zijn. Dit was opmerkelijk aangezien er uit eerder onderzoek geen relatie tussen fysiek misbruik en brooding was gebleken. Er werd gesteld dat emotioneel misbruik de enige significante voorspeller van brooding was.

Voor gedragsactivatie zou er een correlatie met emotionele- en fysieke verwaarlozing en met seksueel misbruik bestaan. Dit was in lijn met de hypothese dat gedragsactivatie gerelateerd zou zijn aan omgevingen die weinig belonend waren. Opmerkelijk was wel dat emotioneel- en fysiek misbruik in dit onderzoek niet bleken te correleren met gedragsactivatie terwijl dit volgens eerder onderzoek wel het geval was. Ook bleek dat alleen emotionele verwaarlozing een significante voorspeller van gedragsactivatie zou zijn.

De resultaten van dit onderzoek stelden ook dat emotionele verwaarlozing in de kindertijd tot een patroon van passief vermijdingsgedrag kan leiden dat ervoor zorgt dat iemand waarschijnlijk minder belonende, positieve feedback zal krijgen en dat dit weer tot depressieve symptomen kan leiden. Aan de andere kant werd er gesteld dat kinderen die emotioneel misbruikt worden angstig gehecht raken aan hun verzorgers. Dit zou volgens ander onderzoek vaak samengaan met afwijzingsgevoeligheid en dit zou weer een voorspeller voor piekeren zijn. Dit zou kunnen verklaren dat hechtingsstijlen die het gevolg zijn van mishandeling en verwaarlozing allemaal tot verschillende soorten emotieregulatie strategieën leiden.

Als we alle vormen van misbruik en verwaarlozing samennemen, zouden alleen de emotionele aspecten van misbruik en verwaarlozing een significante correlatie vertonen met met brooding, gedragsactivatie en depressieve symptomen. Andere onderzoeken vonden soortgelijke resultaten. Rose en Abrahmson (1992) stelden dat emotioneel misbruik een specifieke rol speelde in de ontwikkeling van depressie, omdat degene die het misbruik pleegt de persoon die hij/zij dit aandoet dingen inprent die tot negatieve cognities kunnen leiden. Deze zorgen dan weer voor een verhoogd risico op depressie. Verschillende onderzoeken ondersteunen dit. In dit onderzoek bleek echter dat emotioneel misbruik niet alleen gerelateerd is aan de inhoud van iemands gedachten, maar ook aan de herhaalde, piekerende manier waarop de persoon zich op de negatieve gedachten focust. Ook boden de resultaten van dit onderzoek nieuw bewijs voor de rol van emotionele verwaarlozing bij depressie, in combinatie met de relatie met gedragsactivatie. De uitkomsten wat betreft emotionele aspecten van kindermishandeling en depressie is echter deels het gevolg van hoe de CTQ seksueel- en fysiek misbruik uitvraagt.

Verder zou het in de toekomst nuttig zijn om de verschillende facetten van vermijding te onderzoeken om vast te kunnen stellen of de verschillende facetten gerelateerd zijn aan verschillende omgevings- en ontwikkelingsfactoren.

Tot slot is het belangrijk om naar de emotionele aspecten van misbruik en verwaarlozing te kijken en om de relatie tussen deze ervaringen en de huidige emotieregulatie strategieën in overweging te nemen.

Limitaties

Er waren ook nog een aantal limitaties bij dit onderzoek.

Ten eerste waren de beoordelingsmaterialen concurrerend aan elkaar en was de rapportage van kindermishandeling retrospectief. Daarom is experimenteel en longitudinaal onderzoek nodig in de toekomst. Ook het gebruik van zelfrapportage was een limitatie, omdat dit geen inzicht gaf in de lengte en ernst van de kindermishandeling en/of in de relatie met de dader. Verder werden er in dit onderzoek zwangere vrouwen met depressieve symptomen als participanten gebruikt. Dit maakt de uitkomsten moeilijker te generaliseren. Toch waren deze participanten wel representatief voor de populatie waaruit zij geselecteerd waren en de mate van depressieve symptomen en kindermishandeling waren passend voor vrouwen met lagere inkomens. Dit voegt iets toe aan de bestaande literatuur, omdat die juist merendeel op universiteitsstudenten is gebaseerd. Tot slot is het belangrijk dit onderzoek met een groter sample en met zowel vrouwen als mannen te doen. Dit was nu niet het geval.

Conclusies

Verschillende soorten interactie tussen kind en verzorger kunnen op verschillende manieren gerelateerd zijn aan depressie. Er is een diverse participantenpopulatie in dit onderzoek gebruikt en er zijn verschillende vormen van kindermishandeling, op verschillende manieren, nader onderzocht.

Dit onderzoek heeft geprobeerd te verduidelijken dat verschillende soorten kindermishandeling aan verschillende soorten emotieregulatie strategieën zijn gerelateerd en dit is van belang voor het verbeteren van behandelingen en voor het verminderen van terugvallen bij depressie.