Hoorcollegeaantekeningen

College 1 – Inleiding leren dokteren 5

30-03-2015

Redenen voor ouderengeneeskunde:

• Het heeft te maken met vergrijzing. Dit zien we als een probleem, maar het is eigenlijk een positieve verworvenheid van onze samenleving.

• Het is opgekomen vanwegen een transformatie van de begrippen ziekte en gezondheid, oiv de ontwikkeling van de geneeskunde.

• Ouderdom heeft een ander aanzien gekregen.

• Het heeft te maken en ontleent zijn bestaansrecht aan de kenmerken van de oudere patiënt.

Vergrijzing:

• Vergrijzing is een relatief probleem:

  • Leeftijdsopbouw van de samenleving is een functie van geboorte, migratie en sterfte.

  • Stijging van de levensverwachting in de Westerse cultuur is primair het gevolg van zuigelingen- en kindersterfte (en rust dus primair op het succes dat we geboekt hebben met de geneeskunde aan het begin van de vorige eeuw).

  • Vergrijzing is primair het gevolg van veranderde geboortecijfers (vooral een de geboortegolf na de WOII, gevolgd door dalende geboortecijfers in de decennia daarna).

• Daarom mag je de conclusie trekken dat vergrijzing vooral een cohortprobleem is van een bepaalde generatie geboren na de WOII en deze relatieve omvang van ouderen vs. jongeren zal na 2035 afnemen.

• Wij worden niet ouder dankzij medisch ingrijpen, maar de gezondheidszorg draagt vooral bij aan de gezonde levensverwachting.

• Figuur bevolkingspiramide: wat vroeger een piramide was, is nu een kegel geworden. In het midden zie je het cohort van ouderen (babyboom na de WOII) dat er tegenwoordig voor zorgt dat vergrijzing een probleem is.

Transformatie ziekte en ouderdom:

• De daling van de kindersterfte is een belangrijke vooruitgang in de geneeskunde die heeft gezorgd voor een stijging van de gemiddelde leeftijd.

• Ook heeft het succes van de geneeskunde op gebied van het behandelen van acute ziekten (bijv. infectieziekten en MI) ertoe geleid dat mensen ouder konden worden en deze ziekten konden overleven. Tegelijkertijd kregen deze mensen weer te maken met nieuwe ziekten, namelijk de chronische ziekten.

• Het naast elkaar bestaan van meerdere chronische ziekten noemen we multimorbiditeit.

• Gedurende de 20e eeuw, die begon met infectieziekten en eindigde met chronische ziekten, is de ziektelast naar boven toe opgeschoven. Mensen werden op steeds latere leeftijd ziek, met als gevolg dat meer mensen oud worden (= relatieve vergrijzing) en dat mensen ook ouder worden (= absolute vergrijzing).

• Third age = 3e generatie, vanaf ongeveer 65 jaar, er is een vitale fase ontstaan, een voortzetting van de volwassenheid, ouderen die nog midden in het leven staan.

• Fourth age = echte ouderdom, de 4e levensfase, begint rond 80-85 jaar.

Compressietheorie (J. Fries, 1980):

• Door effectieve preventiemaatregelen kan je ziekte uitstellen. Uitstel van ziekte loopt vooruit op uitstel van sterfte. Met andere woorden: je kan de absolute levensduur minder verlengen dan de gezonde levensverwachting. Dit heeft tot gevolg dat ziekte wordt samengebald in de laatste jaren van het leven en dat er dus compressie van mortaliteit optreedt.

• Ideaal: mensen blijven tot op hoge leefitjd actief en sterven dan een snelle dood zonder voorafgaande zorgafhankelijkheid.

Toekomstscenario’s:

• Er zijn 4 mogelijkheden over hoe de toekomst van de oude dag eruit kan komen te zien:

1. Huidige situatie

2. Reciding horizon model: er verandert niets aan de beperkingen van ouderdom, maar ze treden alleen op latere leeftijd op.

3. Nachtmerrie scenario: we slagen erin om de levensduur te verlengen, maar we kunnen niets doen tegen de ziekte en beperkingen. De ziektelast neemt enorm toe.

4. Ideale scenario: we slagen erin mensen ouder te laten worden, maar ook om beperkingen rondom het levenseinde verder samen te drukken/comprimeren. Zo zouden we als het ware aan een natuurlijke dood op hoge leeftijd kunnen sterven.

Segmentatiemodel:

• Vitaliteit -> multimorbiditeit -> kwetsbaarheid -> afhankelijkheid.

• Complexe multimorbiditeit = als iemand afhankelijk wordt van hulp en er steeds meer hulpverleners betrokken raken.

• De ene oudere is de andere oudere niet: het gaat niet om de kalenderleeftijd, maar om de biologische leeftijd. Het is dus van belang om bij ouderen steeds te kijken naar hun specifieke problemen en niet alleen naar de leeftijd.

Samenvatting en moraal:

• Mensen leven langer.

• Mensen leven met andere aandoeningen en gevolgen van die aandoeningen

• Dit zijn aandoeningen die een chronisch karakter hebben, waar het succes van de geneeskunde minder vat op heeft.

• Meer van hetzelfde helpt niet, waardoor we een shift moeten maken in medische benadering: van traditionele/ziektekundige/nosologische benadering naar een probleemgerichte benadering.

Nosologische benadering:

• Praktische discipline die denkt in enkelvoudige ziekte.

• Achter de zieke wordt de ziekte terug gezocht, de symptomen van de ziekte moeten worden herkend. De ziekte gaat in een diagnostische trechter, die van diagnose tot therapie leidt.

• Het ideaal is dat er een curatieve interventie kan worden toegepast, waarmee de ziekte kan worden weggenomen of kan worden genezen.

• Het liefst doen we dit dmv een causale interventie, met als resultaat: genezing.

• Deze benadering is succesvol bij acute (infectie)ziekten of MI. Het werkt niet bij chronische ziekten of bij meerdere ziekten tegelijkertijd.

• Deze benadering gaat met 3 risico’s gepaard in multi-factoriële en complexe situaties. Hierbij denken we aan kinderen, oncologische patiënten, IC-patiënten en oudere patiënten. Een enkelvoudige ziektekundige benadering werkt dan maar heel beperkt, vanwege risico op:

1. Onderbehandeling:

   • Door eenzijdige focus op diagnosticeerbare ziekte, waarbij voorbij wordt gegaan aan andere bijdragende factoren aan het probleem.

   • Niet-classificeerbare diffuse symptomen worden aan het oog onttrokken, waardoor je ze minder goed in beeld krijgt.

2. Overbehandeling:

   • Door focus op enkelvoudige ziekten, waardoor stapeling van medicijnen (waaronder preventieve medicatie; heeft dit zin op hoge leeftijd?).

   • Medicatie heeft bijwerkingen, die zich kunnen stapelen en zorgen dat de kwaliteit van leven achteruit gaat.

   • Overbodige verwijzingen, overbodige interventies.

   • Algemeen: excessief handelen in laatste levensfase.

3. Mis(be)handeling:

   • Door te sterke oriëntatie op ziektespecifieke uitkomstmaten.

   • Door onvoldoende afstemming op doelen van de patiënt: als je niet aansluit met je behandelinterventies op de doelen van de patiënt, kan je niet zeggen dat je adequaat behandelt.

Deze risico’s kunnen tegelijkertijd voorkomen.

Probleemgerichte benadering:

• Blijf niet eindeloos naar oorzaken van ziekten zoeken, maar kijk naar gevolgen van ziekten.

• Je kijkt naar de doelen die een patiënt zelf heeft in zijn leven met de jaren die nog resten.

• Je kijkt breder dan alleen naar medische factoren, je kijkt naar beïnvloedbare ‘multidomein’-factoren dmv een multidomeinanalyse (SAMPC) (uitgevoerd bij de patiënt thuis):

  • Somatisch

  • Activiteiten van het dagelijks leven

  • Maatschappelijk

  • Psychisch

  • Communicatief

• Deze benadering begint met een vraagverheldering, waarbij zorgen en doelen van de patiënt worden geinventariseerd.

• Er worden overwegingen gemaakt, een plan (op basis van prioriteiten patiënt) en er worden behandeldoelen opgesteld (in volgorde van prioriteiten van patiënt).

• Deze benadering is meer gebaseerd op het principe ‘less is more’: door minder te doen, door terughoudender te zijn met pillen, kan een betere kwaliteit van leven worden gecreëerd.

College 2 – Comprehensive geriatric assessment

30-03-2015

Geriatric assessment = geriatrische evaluatie

Life expectancy

• De resterende levensverwachting voor een 80 jarige is lang. De meeste 80 jarigen worden 90 jaar.

• Een 65 jarige wordt ongeveer 85, dit is zo omdat er meer grijswaarden in de 65 jarige groep aanwezig zijn. Er zullen mensen overlijden, de sterke 80 jarige blijven over en leven langer.

• Dus de relatieve levensverwachting voor een 65 jarige is korter dan voor een 80 jarige.

Decline in death from CVD

• Mensen overlijden niet meer aan één ziekte.

• De sterfte is achteruit gegaan, dit komt door alle interventies, bijvoorbeeld door statines te geven.

Lifelong health = lifelong challenge

• Overleving ging vroeger samen met het aangaan van uitdagingen. Zonder uitdagingen was er geen eten. Gezondheid was gelijk aan uitdagingen aankunnen.

• Op dit moment houden we onszelf in leven door veelvoudig medicatiegebruik. We overlijden niet meer aan één ziekte.

• De verplichting om te bewegen is er tegenwoordig niet meer. Diabetes mellitus komt nu veel meer voor dan 15 jaar geleden. In 15 jaar is het aantal diabetici verdrievoudigd.

• Ook de ziektepresentatie is veranderd.

Pattern with chronological age

• Bij een cognitieve test moet iemand een aantal dieren opnoemen binnen één minuut. Een 90 jarige kan de helft van de dieren opnoemen ten opzichte van een 45 jarige. Dit is normal ageing.

• 50% van de 90 jarige kan nog 400 meter lopen, bijna geen enkele oudere kan nog 100 meter rennen. De vaardigheid om te rennen op hoge leeftijd is beperkt.

• Zowel bij mannen als vrouwen gaat de capaciteit om te lopen het meest en snelst achteruit met de leeftijd.

• De cognitieve capaciteit gaat ook achteruit, maar minder dan de motoriek. Depressies nemen toe met de leeftijd, vanaf ongeveer 65-70 jarige leeftijd. Het geluksgevoel neemt af bij een leeftijd van 80-85 jaar.

• Dus met de chronologische leeftijd verandert het fenotype. Ook tussen de generaties veranderen dingen. De fenotypes van mensen die in 1905 zijn geboren werden vergeleken met mensen die in 1915 zijn geboren. Bij beide groepen werd de MMSE afgenomen. Mensen die in 1915 zijn geboren hadden een betere MMSE score. Dit verschil kan verklaart worden door verbetering van ziektelast (primaire preventie), verbetering van de socio-economische status en verbetering van educatie.

-> De eerste conclusie is dat we ouder worden, maar wel met ziekte en/of gebreken.

Tot 20-30 jarige leeftijd is er een opbouw, daarna begint de aftakeling. Afhankelijk van hoe snel je aftakelt, bereik je een bepaalde grens (bijvoorbeeld afhankelijkheid). Zodra de grens bereikt is, takel je nog meer af en heb je hulp nodig. Er zijn twee fenotypes van een 80 jarige; de een is rolstoelafhankelijk en de ander nog vitaal.

Geriatric ‘giants’

= de accumulatie van symptomen die je krijgt, als je niet meer aan één ziekte overlijdt

• Dementie (30% van de 85 jarigen is dement)

• Depressie (85 jarigen: 10% is depressief, 20% apathisch, 40% eenzaamheidsproblematiek)

• Proprioceptieve-, visuele- en gehoorstoornissen

• Vallen (1/3 van de 65 jarigen valt ten minste 1 keer per jaar, 10% komt op de SEH, 1% heeft een heup gebroken)

• Incontinentie (25% van de 75 jarige vrouwen is incontinent. De oorzaak is vaak een verslapte bekkenbodem)

Interaction

• Om sociaal te participeren moet je kunnen lopen en kunnen denken; kortom mobiliteit en cognitie.

• Het is dus niet goed om alleen de cognitie te bekijken. Om te kunnen lopen hebben we ook spieren nodig. We hebben kennis nodig over de interactie tussen het brein en de spieren.

• Ook de interactie tussen het cardiovasculaire systeem en het brein is van belang. Om de cognitie te kunnen bevorderen hebben we bloeddruk nodig.

Work up biological age:

• De biologische leeftijd geeft aan wat de rate of aging is; dus over je sneller of minder snel bent verouderd. Je kunt dus als 80 jarige 70 of 90 jaar zijn. De kalenderleeftijd is de werkelijke leeftijd.

- Cognitieve functie (MMSE), depressieve symptomen (GDS)

- Bloeddruk, orthostatische hypotensie, ECG/longfunctie (op indicatie)

- Spier massa en kracht, balans, functionele tests

- Gewricht functie, osteoporose

- Voedingsstatus, vitamine status, medicatie en het gebit!

-> De tweede conclusie is de heterogeniteit.

Doel CGA

• Verbetering van diagnostiek

• Voorspellend

• Selectie van interventies om gezondheid te bewaren en te verbeteren

• Monitor klinische veranderingen over de tijd

Bij een patiënt met een hogere biologische leeftijd worden eerder dingen gelaten.

Meetinstrumenten CGA:

Eigenschappen:

• Efficiënt, simpel, goedkoop, toepasbaar verschillende omstandigheden (dus bij de huisarts en in de 2e lijn)

Toepassing:

• Doelgroep: ouderen (bekijk de biologische leeftijd!)

• Screenend, instabiele situatie en voorafgaand aan veranderingen

• Monitoren

Onderdelen geriatic assessment

Evaluatie van domeinen:

• Somatisch

• Mentaal

• Sociaal

• Economisch

• Functioneel (functioneren in dagelijkse omgeving)

• Omgeving

Somatisch

• Gedetailleerde anamnese en onderzoek

• Anamnese:

  • Beweging, roken, alcohol, seksuele functie, visus en gehoor

  • Zelfinschatting kwaliteit van leven

  • Vallen en incontinentie

  • Niet voorgeschreven medicatie

• Onderzoek: ondervoeding, tanden, orthostatische hypotensie

Mentaal:

• Cognitieve, emotionele status, gedrag

• Dementie, delier en depressie

• De GDS en MMSE zijn screeningsinstrumenten

GDS; 15 vragen, beantwoorden met JA / NEE. Ga niet in discussie met de patient!

Bij meer dan 4 punten is er een aanwijzing voor een depressie.

MMSE

• 11 onderdelen

• Vraag toestemming

• Beschikking over gehoorapparaten en bril

• Stel iedere vraag maximaal 3 keer

• Geen / incorrecte antwoord scoor 0

• Accepteer antwoord, stel vraag niet opnieuw, geen suggesties/fysieke duidingen

• ‘Wat zegt u?’ – geef geen uitleg of begin een gesprek

• ‘Waar is dit voor?’ – ik zal het u straks uitleggen

Vragen:

1. Welk jaar is het? Welk seizoen is het? Welke maand van het jaar is het? Wat is de datum vandaag? Welke dag van de week is het?

2. In welk land zijn we nu? In welke provincie zijn we nu? In welke plaats zijn we nu? In welke straat zijn we nu? Op welk huisnummer zijn we nu?

3. Noem nu drie woorden. Wilt u die herhalen nadat ik ze alle drie gezegd heb? (boek, plant, fiets) Onthoud de woorden, want ik vraag u over enkele minuten ze opnieuw te noemen.

4. Wilt u van 100 zeven aftrekken, dan daar weer zeven aftrekken en zo doorgaan tot ik stop zeg? (alternatieve vraag: spel WORST achterstevoren)

5. Noemt u nogmaals de drie woorden van zojuist?

6. Wijs een potlood aan en vervolgens een horloge; wat is dit? En wat is dit?

7. Wilt u de volgende zin herhalen? ‘Nu eens dit en dan weer dat’

8. Wilt u lezen en dan doen wat er staat? Kaartje met ‘sluit uw ogen’

9. Wilt u dit papier pakken met uw rechterhand, het éénmaal dubbelvouwen en het op uw schoot leggen?

10. Wilt u deze figuur natekenen? (twee vijfhoeken)

Maximaal 30 punten te behalen.

Interpretatie:

• Onder 24 punten sterke aanwijzing voor dementie

• Onder 18 punten sterke aanwijzing voor ernstige dementie (afname van GDS niet meer betrouwbaar)

Bij zeer intelligente mensen moet een waarde van 28 worden aangehouden. Vaak compenseren intelligente mensen veel.

Sociale en economische status

Netwerk?

• Identificeer caregivers potentieel en nu, beoordeel competentie, bereidheid, acceptatie

• Denk ook draagkracht/-last van de caregiver, ondersteun netwerk

IADL: instrumental activity of daily living, 0-14 punten

• Functioneren, gedrag, sociale activiteiten

• Daadwerkelijke activiteiten van de patient (niet van wat zou kunnen)

• Directe observatie door familie/professionals thuis of in simulatie situatie

• Niet nodig direct te testen

• Gebruik van hulpmiddelen is toegestaan

Vragen:

1. Kunt u telefoneren?

2. Kunt u plaatsen bereiken die buiten loopafstand liggen?

3. Kunt u uw eigen boodschappen doen?

4. Kunt u voor u zelf koken?

5. Kunt u huishoudelijk werk doen?

6. Kunt u uw eigen medicatie innemen?

7. Kunt u uw eigen geld/bankzaken regelen?

Dagelijks functioneren

• ADL; activities of daily living – 0-19 punten

• Daadwerkelijke activiteiten van de patiënt (niet wat zou kunnen)

• Directe observatie door familie/ professionals thuis of in simulatie situatie

• Niet nodig direct te testen

• Toezicht noodzakelijk = niet zelfstandig

• Inhoud: stoelgang, blaas, voeding, verzorging, kleden, gebruiken van het toilet, traplopen, lopen en verplaatsen

-> De derde conclusie is dat de objectieve meetinstrumenten helpen om de heterogeniteit te begrijpen.

College 3 – de oudere patiënt in de eerste lijn

30-03-2015

Doelen college

• Kan belangrijkste epidemiologische ontwikkelingen beschrijven van de verouderende samenleving

• Kan (in grote lijnen) de morbiditeitspatronen van groepen ouderen beschrijven en kan beredeneren welke zorgvoorzieningen daarmee noodzakelijk zijn

• Krijgt inzicht in de organisatie en financiering van de zorg rondom de oudere patiënten en chronisch zieken

• Krijgt inzicht in het toepassen van evidence based medicine binnen de ouderengeneeskunde en de beperkingen hiervan.

Demografie

• We krijgen steeds meer ouderen in Nederland.

• 1950: veel kinderen, relatief weinig ouderen. Destijds kwamen de ideeën over pensioen en AOW. We waren in de veronderstelling dat we met zoveel jonge mensen gemakkelijk de kleine hoeveelheid ouderen zouden kunnen ondersteunen als zij met pensioen gaan.

• Nu: meer ouderen en minder kinderen. Dit roept vragen op bij de financiering.

Dementie

• Doordat er meer ouderen komen, is er meer prevalentie van dementie. Hier ontstaat een probleem: hoe gaan we al deze mensen opvangen?

• Hoe ouder je wordt, hoe minder mensen helemaal gezond zijn, hoe meer mensen chronische ziekte krijgen.

• Echter: we worden niet alleen ouder, maar ook steeds relatief langer gezond. We hebben dus wel meer chronische ziekten, maar zijn relatief langer gezond.

Hervorming langdurige zorg

• Vroeger werd de ouderenzorg gefinancierd volgens de AWBZ. Dit werd echter te duur toen er steeds meer ouderen kwamen.

• Vorig jaar werd langdurige zorg nog gefinancierd uit AWBZ. Nu wordt het deels gefinancierd uit de WMO (gemeentes voor dag invulling), deels (60%) uit WOZ (=wet langdurige zorg voor gehandicaptenzorg en verpleeghuizen) en deels uit de ziektewet (wijkverpleging etc).

• De zorg voor de kinderen is nu geregeld vanuit de gemeentes. Hier is veel zorg over, omdat er veel twijfel bestaat of de gemeentes dit wel kunnen.

Passende zorg in de Wet langdurige zorg

• CIZ = indicatiestelling zorg. Dit is het orgaan dat controleert of artsen hun werk wel goed doen. Als een huisarts een patiënt bijvoorbeeld naar verpleeghuis wil sturen, moet er eerst een brief worden gestuurd naar het CIZ, dat als onafhankelijk orgaan gaat kijken of deze patiënt wel echt naar het verpleeghuis mag en kan.

• Het CIZ maakt dan een indicatiebesluit, waarin staat wat deze patiënt wel of niet krijgt en welke artsen hij te zien krijgt.

Resultaat van veranderingen

• Meer mensen langer thuis

• Huisarts krijgt een andere, kwetsbaardere populatie:

  • Kwetsbare oude mensen hebben specifiek zorg en behandeling nodig

  • Zorg en behandeling moeten ander georganiseerd worden

Wat is kwetsbaar? – biologische model

• Fysiologische toestand door leeftijd gerelateerde verslechtering van meerdere fysiologische systemen

• Relatief veranderingen hebben een groot effect. Een griep heeft veel meer effect als je oud bent.

• Ouderen hebben meer kans op vallen, depressie, verpleeghuisopname en sterfte.

• Kwetsbaarheid is mogelijk reversibel.

• Het biologische model is een van de vele manieren om naar kwetsbaarheid te kijken. Er zijn echter nog veel meer factoren die kwetsbaarheid bepalen, zoals genetische predispositie, opleiding, geslacht, etc.

Frailty phenotype versus frailty index
Fried & Mitniski

• Doel: ontwikkelen van een fenotype waarmee kwetsbaarheid wordt gedefinieerd.

• Screeningsinstrument

• Als je hiermee vroeg genoeg bent, kan je deze kwetsbaarheid voorkomen of verminderen.

• Wanneer kwetsbaar? Indien 3 van de volgende symptomen:

  • Gewichtsverlies

  • Vermoeidheid

  • Inactiviteit

  • Verminderde kracht

  • Trage loopsnelheid

• Je wilt screenen, omdat:

  • Voorkomen of uitstellen van verdere kwetsbaarheid

  • Opsporen van reversibele kwetsbaarheidscriteria

• Dit doe je door middel van passende interventies

• Nadeel: je hebt heel veel verschillende schalen, buiten de Fried & Mitniski-schaal, zoals de GF1. Hierdoor zijn er veel instrumenten met veel verschillende soorten interventies.

GF1

• GF1: bij een score boven de 4 ben je volgens dit screeningsinstrument kwetsbaar

• Gaat in op problemen die veel oudere patiënten hebben: regie, sociaal, vallen, geheugenverlies (‘geriatric giants’).

Veel verschillende meetinstrumenten dus…

• Doordat er zoveel verschillende meetinstrumenten zijn, is het lastig om er goed onderzoek in te doen.

• Vergelijken is vooral moeilijk.

• Er zijn veel positieve resultaten, maar geen evidence, door te veel onderlinge verschillen.

Interventies

• Naar aanleiding van deze lijsten, moet je interventies gaan ontwikkelen

• Het is belangrijk om problemen én doelstellingen te verwoorden.

• Eerst ga je een analyse doen en daarna wordt er een SAMPC-behandelplan gemaakt.

  • Beweegadvies: fysiotherapie

  • Voedingsadvies: diëtiste

  • Preventie decubitus: ergotherapie

  • Stemmingsproblemen: participatie/regie/gesprekken

  • Vermoeden dementie: vroegdiagnostiek

  • Polyfarmacie: evaluatie en overleg apotheker

• Uiteindelijk stem je de zorg af en maak je een behandeling: ACP/advanced care planning. ACP is gebaseerd op prognostiek: wilt iemand nog bepaalde behandelingen wel/niet, etc.

Welke patiënten vinden huisartsen het moeilijkste?

• Afwerende en zorgmijdende patiënten (karakter, cognitie, fysieke, psychische mogelijkheden)

• Niet multimorbiditeit is een probleem, maar de verwevenheid, inconsistentie, onduidelijke probleemdefinitie en onmogelijkheid van genezing/oplossen.

• Afwezigheid van mantelzorgers en veilige omgeving

• Gefragmenteerde gezondheidszorg en inadequate communicatie tussen zorgverleners.

Andere interventies in de 1e lijn voor ouderen

• Niet screenen maar wekelijkse patiënten besprekingen

• Meekijkconsult op indicatie van huisarts

• Spreekuur specialist ouderengeneeskunde in de huisartsenpraktijk

• Sparring partner voor huisarts: gecontroleerd ontsporen

Conclusie

• Oud is niet hetzelfde als ziek zijn. Het behoeft echter wel aandacht, want bij ouderdom komen er wel vaker ziektes voor. Aandacht is nodig om kwetsbaarheid uit te stellen en om negatieve uitkomsten te voorkomen. Ook jonge mensen kunnen kwetsbaar zijn,

• Kwetsbaarheid is wellicht reversibel; voorkomen is beter dan genezen. Screening kan daarbij behulpzaam zijn.

• Wel “best practices”, maar geen evidence.

• Goede gezondheidszorg kan niet zonder samenwerking en innovatie. Elkaar aanvullen en kennis en expertise vanuit instellingen naar 1e lijn en patiënt!

College 4 – oudere patiënt in ziekenhuis

30-03-2015

Leerdoelen

• Kan op elkaar ingrijpende pathofysiologische mechanismen beschrijven in oudere patiënten.

• Herkent de typische klinische presentatie van oudere patiënten.

• Kan binnen deze typische presentatie aangrijpingspunten vinden voor diagnostiek en therapie.

• Kent problematiek gerelateerd aan ziekenhuisopname voor oudere patiënt

• Heeft kennis genomen van VMS programma Kwetsbare Ouderen

Het verschil

• De biologische leeftijd is belangrijker dan de kalenderleeftijd.

• Als je ouder wordt veranderen: lichaamsgewicht en –samenstelling, maar er zijn ook orgaanveranderingen in longen, hart, circulatie, nieren en zintuigen.

• De biologische leeftijd is afhankelijk van:

  • Fysiologisch functieverlies, zoals: cardiale conditie, nierfunctie, vitale capaciteit, ademhalingscapaciteit

  • Kortom: bij ouderen is er een afgenomen: belastbaarheid (meer vatbaar voor infecties, waarvan minder goed hersteld kan worden), reservecapaciteit, homeostase.

Casus mevrouw Goud

• Gegevens:

  • 76 jaar

  • Voorgeschiedenis: DM, retinopathie, polyneuropathie, mild cognitive impairment, PAF (=paroxismaal atriumfibrilleren)

  • Klacht: dyspnoe en koorts

  • Sociaal: woont alleen, krijgt twee keer per dag thuiszorg

De geriatrische patiënt

• Deze patiënt is biologisch oud.

• Heeft vaak meerdere aandoeningen tegelijk (=multipathologie)

• Afname van ADL functioneren, waardoor bedreiging/verlies van zelfstandigheid.

• Verminderde homeostase

• Snelle achteruitgang

• Vele complicaties

• Andere presentatie van ziekte

• Leeftijdsspecifieke ziektebeelden

• Gewijzigde farmacokinetiek en –dynamiek

Risico op de SEH voor ouderen

• Delier: gedaald bewustzijn, verwardheid (die versterkt wordt door een veranderde omgeving)

• Multimorbiditeit: er zijn meerdere specialismen nodig

• Polyfarmacie: medicatiefouten door veel interacties tussen veel geneesmiddelen

Wat vraag je uit bij geriatrische patiënten?/geriatric assessment

• Bij iedere patiënt op dezelfde, systematische manier.

• Medische voorgeschiedenis

• Medicatie

• Anamnese

• Heteroanamnese!!: heel belangrijk, want het is een acute situatie, waarin de patiënt vaak zelf niet goed kan verwoorden wat er is gebeurd.

• Tractus anamnese

• Functionele anamnese

• Sociale anamnese

• Onderzoek doen: lichamelijk, neurologisch, psychiatrisch, functionele beoordeling en aanvullend onderzoek.

  • Neurologisch:

    • Bewustzijn, meningeale prikkeling

    • Hersenzenuwen

    • Kracht/sensibiliteit/reflexen

    • Coördinatie

    • Mobiliteit

    • Cognitieve functies

  • Psychiatrisch onderzoek:

    • Algemene indruk, bewustzijn, aandacht/concentratie, oriëntatie, geheugen, waarneming, denken, stemming, gedrag, fatische stoornissen, praxis, ziektebesef

    • GEEN MMSE op de SEH

    • Psychomotore onrust/angst?

  • Functionele beoordeling:

    • Visus, gehoor, spraak/eten, ADL (=activiteiten voor basisbehoeftevoorziening, zoals eten, toiletteren, etc.), IADL (=complexe activiteiten voor zelfstandig leven, zoals financiën doen, met OV vervoeren, etc.)

    • Kan/kon de patiënt lopen?

  • Aanvullend onderzoek:

    • Lab: hematologie, biochemie, endocrinologie, microbiologie, histologie

    • Radiologisch onderzoek

    • Urinesediment

    • ECG

Daarnaast nooit vergeten en altijd doen:

• Helder bewustzijn? Ivm eventueel delier

• Biologische leeftijd ten opzichte van kalenderleeftijd

• Kan de patiënt instructies opvolgen?

Terug naar mevrouw Goud

• Reden van komst: dyspnoe en hoesten

• LO: gedaald bewust zijn, biologische leeftijd is hogere dan kalenderleeftijd

• RR:80/40, P105/min, temp 37,5, sat. 92%/15L, crepitaties links

• Aanvullend onderzoek: creat 500, kalium 5.1, Hb 9.0, CRP 244, INR>6

• Urinesediment: leuko’s ++ (=bacteriuria): komt veel voor bij ouderen, asymptomatisch

• Op de X-thorax zijn leeftijdsgerelateerde interstitiële longafwijkingen

• Conclusie: pneumonie links, acuut chronische nierinsufficiëntie (DD: prerenaal bij dehydratie), verward bij pre-existente milde cognitieve stoornis, risico op delier!

• Beleid: ceftriaxon, volumeresuscitatie, DOS (=delirium observation screening)

Behandelbeperkingen

• Je kan als patiënt behandelbeperkingen aangeven, zodat je kan aangeven dat dokters je in sommige situaties niet mogen behandelen. Bijvoorbeeld: niet reanimeren verklaring.

• Er is toestemming nodig van de wettelijke vertegenwoordiger

Ziekenhuisopnames

• 61 t/m 65jr: grootste gedeelte van de ziekenhuispopulatie

• Daarnaast zijn er ook hoge aantallen van kinderen van 0 jaar.

• Vanaf de 81jarige leeftijd neemt de populatie weer af.

VMS (=veiligheidsmanagement) kwetsbare ouderen

• Screening bij alle patiënten in het ziekenhuis die ouder zijn dan 70 jaar (door middel van verpleegkundigeanamnese)

• 4 thema’s waarop het gebaseerd is:

  • Delier

  • Vallen

  • Ondervoeding

  • Fysieke beperkingen

• Doel: voorkomen dat bij patiënten van 70 jaar en ouder door een ziekenhuisopname functieverlies optreedt (en dus NIET achteruitgang van ziekte zelf).

College 5 – Fysiologie en pathofysiologie van veroudering

02-04-2014

Veroudering is geen ziekte

• Veroudering is een natuurlijk fysiologisch proces.

• Uit tweeling onderzoek blijkt dat bij veroudering <35% genetische en > 65% omgevingsfactoren een rol spelen.

Levensverwachting

• De levensverwachting is bepaald op basis van 50% van het cohort. Er wordt bekeken wanneer 50% van het cohort gestorven is, dat tijdspunt bepaald de levensverwachting. Dit is afhankelijk van de regio waarin je leeft.

• De life span (levensduur) is de maximaal behaalde leeftijd (mensen -> 123 jaar). De levensduur hangt af van de soort. Dit heeft met een aantal belangrijke processen in het lichaam te maken. Een muis leef maar 2 jaar. Een muis heeft een relatief hoog metabolisme waardoor ze veel zuurstofradicalen vormen, wat weer tot schade leidt.

Veroudering: de verschijnselen

• Het gehoor neemt af met de leeftijd. Je verliest het gehoor van hoge tonen en de elasticiteit van het trommelvlies.

• Ogen gaan ook achteruit met de leeftijd. Vaak hebben mensen een leesbril nodig. Ook staar komt veel voor op hogere leeftijd.

• De huid wordt minder elastisch. Elastine en collageen netwerken worden stugger. Door de stuggere huid ontstaan rimpels.

• De bloedvaten worden minder elastisch. De grote vaten worden stijf, ook dit heeft te maken met bindweefselstructuren om de vaten heen. Door de stijve vaten kunnen ze minder uitzetten, de systolische bloeddruk wordt hoger.

• In het zenuwstelsel wordt het reactievermogen en het korte termijngeheugen aangetast. Dit heeft te maken met processen om neuronaal niveau. Het aantal dendrieten wordt minder en het volume neemt af.

• De spiermassa neemt af. Mensen op hoge leeftijd hebben minder kracht. Ook de hartspier ondergaat veranderingen, de maximale hartfrequentie neemt af met de leeftijd.

• In de haren ontstaan pigmentveranderingen.

• Osteoporose is ook duidelijk geassocieerd met veroudering.

• Het immuunsysteem ondergaat veranderingen.

• Er is een doorgroei van de extremiteiten. De oren en neus worden ook groter.

Arcus senilis

• Arcus senilis is een neerslag van vettige stoffen rond het hoornvlies. Aggregaten kunnen gevormd worden omdat er veranderingen optreden in de lipide membranen. Hier heb je geen last van.

• Cataract (staar) is een troebele ooglens door klontering van eiwitten (20% - 85 jaar). Dit heeft de maken met de inwerking van UV licht en het ontstaan van zuurstofradicalen in de ooglens.

Functionele reserve oog

• Er moet onderscheid gemaakt worden tussen het accommoderend vermogen van het oog en het visus aspect.

• Accommodatie heeft te maken met de bolling van de ooglens. De oogspieren zullen in kracht en in elasticiteit achteruitgaan. De veranderingen in de bolling van de ooglens zorgt dat het accomoderend vermogen afneemt met de leeftijd. Presbyopie is bijziendheid, het accomoderend vermogen heeft een waarde van 1. Ene leesbril is nodig als het vermogen gezakt is tot een waarde van 2 à 3.

• De visus zal minder worden met de leeftijd. Dit heeft te maken met de vertroebeling van de lens en met de kwaliteit van de retina. De problemen kun je ondervangen door meer licht te gebruiken. De pupil zal kleiner worden en gebruikt een kleiner deel van de ooglens, dit komt het gezichtsvermogen ten goede.

Functionele reserve nier

• Het aantal nefronen neemt af met de leeftijd door beschadigingen en andere oorzaken. Dit is een geleidelijk proces. Op jonge leeftijd heb je een overcapaciteit, je kunt overleven met één nier.

• De capaciteit daalt met de leeftijd, en op hoge leeftijd kunnen er problemen optreden omdat de functionele reserve onder een kritische grens komt. Dialyse is dan noodzakelijk.

• De doorbloeding van de nefronen wordt minder en loopt gelijk met de afname van de glomeruli. Door de afgenomen filtratie in de glomeruli, kunnen geneesmiddelen langzamer uitgescheiden worden. In de farmacokinetiek ontstaan dus veranderingen waar je rekening mee moet houden!

Spierfunctie

• Het maximale prestatie vermogen neemt toe in de groei (tot 20-30 jaar). Op 35 jaar zit je op de top. Vervolgens zal het prestatie vermogen afnemen.

• Er is een verschil tussen actieve en inactieve vermogen. Een actieve 80 jarige heeft hetzelfde prestatie vermogen als een inactief persoon van 60.

• Op jonge leeftijd (30-40 jaar) kun je de beste marathon tijd lopen.

• De dominante processen zijn de atrofie van de spieren; er is een afname in het aantal van de spiercellen en een afname in de diameter van de spiercellen.

Veranderingen immuunsysteem

• De veranderingen hebben te maken met de eigenschappen en de kwaliteit van de thymus. De thymus is groot op jonge leeftijd, deze gaat in cel aantal achteruit. Dit leidt door een verlies aan B en T cel hormonen. Het aantal T en B cellen is lager in het bloed en dit leidt tot een daling van de immuniteit.

• Op jonge leeftijd komen veel kinderziektes en bepaalde vormen van kanker, omdat de immuniteit nog niet volledig ontwikkelt is. Met het stijgen van de leeftijd (40-80 jaar) komen auto immuunziektes, kanker en infecties meer voor.

Verouderingstheorieën: uitgangspunten

• De cellen hebben een interne klok, die de leeftijd van de cellen bepaald. Dit zijn de intrinsieke cel-eigenschappen:

• Hayflick limiet: in bindweefsel cellen is aangetoond dat deze niet meer dan 40 keer kan delen. De cel zal hierna sterven.

• Telomeren: dit zijn de uiteinden van de chromosomen. Een telomeer beschermt het chromosoom tegen schade.

• Radicalen

• Autofagie: het opruimen van beschadigde onderdelen in de cel. Als de autofagie niet goed meer functioneert zullen de cel eigenschappen minder worden.

• Relatie groei, ontwikkeling en reproductie:

• Een soort ontwikkelt zich en voor het voortbestaan van de soort is reproductie zeer belangrijk. In de reproductieve periode zijn de spieren het sterkst.

• Thermodynamische instabiliteit?

• Tweede hoofdwet van thermodynamica: toename van entropie (wanorde). De wanorde op celniveau kan aanleiding geven tot verouderingsprocessen.

Veroudering: cel leeftijd

• De afbraak van telomeren vergroot de kans op DNA schade. Telomerase kan de schade aan de telomeren repareren. Er kunnen verouderingsziektes ontstaan als de telomerases niet goed werken.

Veroudering: radicaalschade

Vrije radicalen; DNA schade:

• Het superoxide anion kan oiv van superoxide dismutase omgezet worden in waterstof peroxide en zuurstof. Dit leidt tot zuurstofradicaal vorming. De schadelijk substantie ontstaat als waterstofperoxide samen met ijzer of koper ionen leidt tot hydroxyl radicalen in de Haber Weiss reactie.

• Er is ook een reductie van de radicalen. Katalase voorkomt dat de Haber Weiss reactie optreedt.

• De gluthation redox cyclus is een manier waarop waterstofperoxide met GSH leidt tot geoxideerd gluthation, wat via NADPH oxidases gereduceerd wordt. Ook dit leidt tot een afname van waterstofperoxide en dus een reductie van de radicaalvorming.

Relatie ontwikkelingsprocessen – veroudering

Een aantal processen hebben te maken met veroudering:

• Mechanische veroudering: tand erosie, reproductieve veroudering; afname aantal follikels

• Uitdovende ontwikkelingsprocessen leiden tot functionele achteruitgang: bot- en spierverlies; balans aanmaak-afbraak, kanker; oncogenen betrokken bij groei en ontwikkeling (minder grip -> minder controle, cel ontwikkelingsprocessen kunnen ontsporen)

• Voortdurende ontwikkelingsprocessen veroorzaken schade: presbyopie; groei ooglens, cognitieve achteruitgang; afname hersenplasticiteit

Veroudering: cellulaire veranderingen

• Stapeling van afvalproducten in de cel: autofagie deficiëntie, accumulatie mtDNA mutaties

• Mitochondria: reguleren autofagie, apoptose en necrose. Een aspect dat hierbij optreedt is, ROS geïnduceerde ROS afgifte: ROS -> inhibitie ETS -> meer ROS. Zuurstofradicalen kunnen aanleiding geven tot verminderd functioneren van de elektrontransport keten en uiteindelijk meer zuurstofradicalen gaan vormen.

• Mitofagie werkt positief (dit is het opruimen van beschadigde mitochondria).

Selectieve en niet selectieve autofagie

• Er is selectieve en niet selectieve autofagie. Er zijn processen die alles opruimen en processen die specifieke delen opruimen.

• Er worden autofagosomen gevormd met de afvalstoffen er in. Het wordt geincorporeerd door het lysosoom en wordt afgebroken door hydrolases.

• Macro autofagie treedt op grote schaal op. Micro autofagie kan direct via vesikel vorming leiden tot incorporatie in het lysosoom.

Signaling pathways regulating autophagy

• Deze paden staan onder invloed van voedingsstoffen; calorische restrictie (minder glucose) stimuleert autofagie. Dit kan voor een verlenging van de life span geven.

• Insuline kan remmend werken op de autofagie en dus leiden tot een verkorting van de levensduur.

• Resveratrol is een antioxidant in rode wijn. Dit zou beschermend zijn voor hart- en vaatziekten en het verouderingsproces tegen gaan. Dit grijpt in op de sirtuines.

Samenvatting:

• De verschijnselen:

• Atrofie en verminderde functie

• Afname functionele reserves (abrupt merkbaar en bij stress)

• Meer kans op ziekte en afhankelijkheid

• De theorieën:

• Multifactorieel: balans tussen schade en herstel

• Intrinsiek, radicalen, ontwikkeling en autofagie

College 6 – biologie van de veroudering

02-04-2015

Veroudering

• Biologische veroudering is géén slijtage. Het is veel ingewikkelder.

• De verschillen tussen organismen zijn kleiner dan de overeenkomsten (er zijn dus veel overeenkomsten); dat we zo erg verschillen in lifespan is dus merkwaardig!

Hydra

• = niet-verouderend eitje. Deze verandert helemaal niet.

• Dit geeft aan dat veroudering niet een integraal onderdeel van leven is en dus niet onvermijdelijk is.

Cryptobiose

• Als de omstandigheden slecht zijn, kan C. elegans een andere route kiezen van zijn levensloop en kan hij eigenschappen veranderen (in eens van koud klimaat naar warm klimaat, etc.). Uiteindelijk komen ze weer in hetzelfde type samen.

• Hetzelfde geldt voor het waterbeestje. Deze beesten kunnen dus van fenotype veranderen om extreme omstandigheden te overleven. Dit noem je cryptobiose.

Theorieën over veroudering.

• Wear and tear: speelt een rol, maar is niet de oorzaak.

• Bacteriële toxinen zijn de oorzaak van veroudering (Metchnikoff 1904, ontdekker van fagocytose). Deze theorie is obsoleet, maar de gedachte dat er externe milieufactoren meespelen aan veroudering is instant gehouden.

• Rate of living theory: snellere metabolismen (zoals een muis) verkort de levensduur (Raymond Pearl 1928). Ook deze klopt niet.

• Vrije radicalen theorie: radicalen veroorzaken schade en dit leidt tot veroudering. Oxidatieve schade levert een bijdrage aan veroudering, maar verklaart niet het primaire proces van veroudering zelf.

• Evolutionaire theorieën: programma op genetische basis, evolutionair ‘uitgeselecteerd’. Veroudering is dus niet iets ‘wat je overkomt’, maar is de resultante van evolutionaire selectiedruk.

Gedachtes over evolutie

• Wanneer een individu zich niet meer voortplant, is alles wat er met hem gebeurt (en eventueel voortkomt uit zijn genotype) niet meer relevant voor de evolutie. Er ontbreken dus evolutionaire selectiedrukken tegen negatieve fenotypen die zich na de reproductieve leeftijd manifesteren. Met andere woorden: als je na de reproductieve leeftijd een ziekte krijgt, heeft dit geen invloed op de selectie die wordt gemaakt om voort te planten en dus om genetica door te geven.

• Antagonistische pleiotropie (CAT!!): sommige eigenschappen zijn tijdens de fertiliteitsperiode gunstig, en werken dus fertiliteitsverhogend, maar kunnen later, door fysiologische veroudering, juist een ongunstige eigenschap worden en dus eigenlijk fertiliteitsverlagend werken. Er wordt dan eigenlijk onjuist en ongunstig geselecteerd, waardoor de prevalentie van deze eigenschap toeneemt. Ouderdomsgerelateerde fenomen zijn het gevolg van onvermogen, late nadelige effecten van genen te elimineren door natuurlijke selectie.

  • P16: beschermend tegen kanker, want voorkomt progressie door de celcyclus, maar draagt bij aan veroudering. Mensen die geen p16 hebben, leven langer, maar hebben meer kanker.

  • P53: sommige haplotypen met ‘sterke’ werking beschermen beter tegen kanker, maar gaan gepaard met een versnelde veroudering en vervroegd optreden van ouderdomsgerelateerde ziekten.

• Ouderdomsgerelateerde sterfte elimineert infertiele dieren die competeren oor voedselbronnen

• Als er meer resources zijn, blijven er meer dieren in leven, maar als er vervolgens meer dieren in leven blijven, zijn er alsnog te weinig resources. Aangezien het primaire doel van leven voortplanting is, is het belangrijker dat er goed wordt voortgeplant dan dat er somatisch onderhoud is van veel dieren. Resources, aangewend voor voortplanting, zijn niet beschikbaar voor somatisch onderhoud.

Sterfte in het wild en sterfte in beschermende omgeving

• In het wild is er op vroege leeftijd veel sterfte, door extrinsieke (ongunstige omgeving) omstandigheden, dit noem je extrinsieke sterfte.

• In een beschermende omgeving is er veel minder sterfte aan het begin, maar is er later in het leven meer sterfte (intrinsieke sterfte), terwijl dan in een ongunstige omgeving (wild) minder sterfte is.

• Dus;

  • Beschermende omgeving: weinig (vroege) extrinsieke sterfte, veel (latere) intrinsieke sterfte.

  • Wild/onbeschermde omgeving: veel (vroege) extrinsieke sterfte, weinig (latere) intrinsieke sterfte.

  • Hoe minder extrinsieke mortaliteit, hoe langer de soort leeft (=intrinsieke lifespan) (!!).

Octopus

• Er is een evident verband tussen lengte van de procreatieperiode en de life span

• Bij deze octopus gaat de moeder na het leggen van eieren steeds minder eten en gaat dan dood.

• Het leven is dus geheel gericht op het doel: voortplanten.

• Veroudering is geprogrammeerd in je lichaam. Je lichaam bepaalt de veroudering. Bij de octopus is er een klier die hormonen gaat afscheiden na het uitscheiden van eieren, waardoor de voedselinname sterk verminderd wordt.

Genen van veroudering

• In totaal zijn er al veel genen en signaalroutes ontdekt, waarbij manipulatie zorgt voor verandering in de snelheid van veroudering en daarmee ook de lifespan van organismen. Zie dia.

• Deze genen hoef je NIET te kennen voor de CAT.

Calorische restrictie

• = minder eten zorgt voor langere levensduur.

• Als je dieet 30-40% onder het ‘normale’ is, leidt dit tot:

• Langer leven: 30% langer leven.

• Verbeterde gezondheid: minder DM, neurodegeneratieve ziekten, kanker.

• Dit is aangetoond in vele organismen.

• Het leidt tot verminderde fertiliteit in sommige diersoorten.

• Dit veroorzaakt organismale stress respons. Normaal zorgt stress voor korte levensduur, maar organismale stress (door calorische restrictie) zorgt juist voor levensverlenging.

• Alle mensen die abnormale hoge leeftijden hebben bereikt, eten heel weinig en zijn allen dun.

• Calorische restrictie zorgt voor activatie van SIR2/SIRTs, dit zijn genen die zorgen voor activatie van sirtuïnes die zorgen voor levensverlenging.

• Resveratrol zit in druiven. In proefdieren leidt dit tot vertraagde veroudering. Bij mensen werkt dit niet, omdat het heel snel gemetaboliseerd wordt.

Hayflick limiet

• = een beperkte reproductieve mate van verschillende soorten humane cellen.

• Telomeer = uiteinde van chromosoom, die bestaat uit vele repeats van TTAGGG. Dit is een double repeat, waardoor er een loep ontstaat. Door deze loep wordt voorkomen dat bij iedere celdeling de loep wordt aangezien als chromosoombreuk (en dan gelyseerd wordt).

• Bij elke S-fase ben je niet in staat om de gehele telomeerlengte te dupliceren. Hierdoor worden telomeren en dus chromosomen steeds korter. Op een gegeven moment leidt dit tot een DNA damage response, waardoor een irreversibele proliferateistop ontstaat: cellular senescence.

• Proliferatie ondanks te korte telomeren kan leiden tot end-to-end joining van chromosomen en chromosoombreuken.

• De enige cellen die aan dit proces kunnen ‘ontsnappen’ zijn cellen die telomerase-enzym hebben. Dit is een cel die het afgeknipte stuk terug eraan plakt met een RNA template. Hierdoor verkorten de chromosomen dus niet.

• Vrijwel alle tumoren die er bestaan, hebben activatie van telomerase. Dit is een noodzakelijk iets om snel en veel te kunnen delen.

• Telomeren spelen dus wel degelijk een rol bij veroudering, maar realiseer je dat veroudering een normaal fysiologisch proces is en geprogrammeerd staat in je lichaam.

College 9 – heupfracturen

07-04-2015

Anatomie

• Anatomie bepaalt strategie: de type breuk bepaalt de therapie.

• De heup wordt gevasculariseerd vanuit een lateraal kapsel. Het kleine vaatje is bij ouderen vrijwel geheel geoblitereerd, dus bij ouderen is het laterale kapsel extra belangrijk voor de bloedvoorziening.

• Overig kennen: caput femoris, collum femoris, trochantercomplex, acetabulum.

Heupfracturen

• Incidentie: 18.000/jaar in NL, 90% is ouder dan 65jr.

• Vrouw:man:4:1

• Mortaliteit: 7-11%; dit zijn meer mannen dan vrouwen!

• Overlijden <1jr: 1000/jaar

• Bij jongeren komen heupfracturen voornamelijk voor door verkeersongevallen, bij ouderen voornamelijk door vallen.

• Val op de heup bij ouderen door:

  • Afname motoriek en coördinatie

  • Visusvermindering

  • Evenwichtsstoornissen

  • Bewustzijnsstoornissen

  • Cardiaal/neurologisch

  • Osteoporose

• Bij jongeren vrijwel altijd door een hoogenergetisch trauma.

• Slechts 1% heeft een pathologische fractuur, door bijvoorbeeld een tumor of metastase (van mammacarcinoom bijv.).

Heupfracturen: wat doe je?

• Anamnese

• Onderzoek:

  • Abnormale stand verkorting en/of exorotatie (tenen zijn naar lateraal gedraaid); typisch voor heupfractuur! (zie dia voor foto).

  • Of normale stand (bij niet gedisloceerde fractuur). Let op: een normale stand sluit een heupfractuur dus niet uit!

  • Pijn bij bewegen in lies/laterale zijde en het niet kunnen belasten van de heup

• Aanvullend onderzoek:

  • X-heup: axiaal en AP. Hierop kan je beoordelen of de fractuur intra- of extracapsulair is.

Classificatie

• Intracapsulair: proximale femur. Dit is het gevaarlijkste, omdat de heup dan niet meer gevasculariseerd wordt en het dus langzaam gaat afsterven.

Intracapsulaire fracturen worden nog wel eens opgedeeld in aparte types. Dit doe je voornamelijk als er sprake is van twijfelfracturen. Indeling via Garden:

I: impacted

II: complete, nondisplaced

III: partially displaced

IV: complete displaced

• Extracapsulair: caput femoris, collum femoris, trochantercomplex. Hierbij is geen vascularisatieprobleem.

• Het is lastig om op X-heup te zien of het intra- of extracapsulair is. Als je het niet zeker weet, doe je een CT-scan van de heup.

• Anatomie is belangrijk! (CAT)

Schema vermoeden heupfractuur

Zie dia

Behandeling

• Iemand slecht ter been: totale heupprothese

• Iemand redelijk goed ter been: kophalsprothese.

• Intracapsulair: kophalsprothese

• Nadeel nieuwe heup: het slijt heel snel (binnen 15jr) en dan is wederom een nieuwe heup nodig, wat een zware operatie is met veel morbiditeit. Bij iemand van 65jr doe je dus liever geen heupprothese zetten, maar bij iemand van 75jr juist wel.

• Je wilt iemand het liefst binnen 24u opereren.

Complicaties heupoperatie

• Nabloeding

• Infectie: zoals pneumonie. De kans op een infectie is 5-6%. Dit is een vrij lage kans, maar omdat een infectie grote gevolgen heeft, wordt altijd AB profylaxe gegeven.

• Falen/uitbreken van fixatie

• Avasculaire kopnecrose

• Non-union na osteosynthese: het geneest niet. Je mag hiervan spreken na 7-9maanden.

• Heupluxatie na kophalsprothese.

• Loslating prothese

Casus

• Klacht: val op linkerheup

• Voorgeschiedenis: COPD, arteriitis temporalis, osteoporose. Iedereen die >50jr is

• A: thuis gevallen over rollator op linkerheup

• LO: matig pijnlijk, veel pijn in linkerlies, NV intact (=neurologisch+vasculair intact)

• AO: X-bekken: pertrochantere femur links

• B: opname, 2/4 gammanail 1e heupplek

Vragen die gesteld moeten worden ziekenhuis bij heupfractuur

• Gebruikt u antistolling? (bijv.: Cetron, Acenocoumarol, Ascal) -> trombo-waarde in bloed is hierdoor laag. INR normaalwaarde is <5. Indien deze te hoog is, moet je vitamine K toedienen.

• Hoe is uw cognitie?

• Hoe is de voedingstoestand? De voedingstoestand moet optimaal zijn voor het voorkomen van complicaties (zoals decubitus) en herstel.

• Hoe is de nierfunctie?

• Thoraxfoto.

• Altijd kijken naar biologische leeftijd in plaats van kalenderleeftijd.

Samenvatting

• Onderscheid intra- en extracapsulair goed weten!

• Mortaliteit 11% -> voornamelijk door cardiale oorzaken, pneumonie, bedlegerig en NIET door de operatie of heupfractuur zelf. Oudere mensen hebben veel extra zorg nodig en zijn fysiologisch oud, waardoor zij sneller overlijden aan complicaties, waar een jong lichaam wel tegen zou kunnen.

College 10 – Farmacotherapie polyfarmacie

07-04-2015

POLYFARMACIE

• Polyfarmacie = chronisch gebruik van > 5 geneesmiddelen > 3 maanden

• Probleem:

• Meer bijwerkingen: daardoor morbiditeit, functieverlies en mortaliteit

• Meer interacties

• Afgenomen therapietrouw

• Zowel onder- als overbehandeling

• Onnodige ziekenhuisopnames

• Meer kosten

Toename polyfarmacie

• Circa 66% van alle 65 plussers heeft > 2 chronische aandoeningen

• Circa 85% van alle 85 plussers heeft > 2 chronische aandoeningen

• Groei van aantal soorten geneesmiddelen dat artsen volgens richtlijn moeten voorschrijven

• Het voorschijven van geneesmiddelen ter voorkoming/behandeling van bijwerkingen

Zorgkosten

• Boven de 75 jaar het meest, maar eigenlijk valt het wel mee.Relatief kleine stijging na het 74e levensjaar.Mensen maken zich hier veel zorgen om, de bevolking veroudert.

• 2012-2013 zie je eigenlijk een kleine afname aan de kosten, door dat je bijvoorbeeld PPI’s zelf moet betalen maar uitgaande van de overheid/zorgverzekeraars komt het ook doordat het goedkoopste middel wordt gebruikt (preferentie beleid, generiek voorschrijven) en maximum prijzen ingevoerd (WGP). Daardoor betalen we hier een stuk minder voor precies hetzelfde geneesmiddel t.o.v. VS. Sommige medicijnen die veel geld kosten zijn overgeheveld naar het ziekenhuis budget, pakketprijs voor behandelen patiënt. Daarom moeten ziekenhuizen op andere dingen besparen.

Praktijk voorbeeld

• Algemene gegevens: Dhr. C, 74 jaar, intoxicaties: roken, alcohol 3 eenheden per dag

• Anamnese: Meneer maakt zich zorgen over de grote hoeveelheden medicijnen die hij moet slikken. Dit wil hij graag minderen. Hij heeft al jaren last van winderigheid. Met een enkele diclofenac en paracetamol per dag is de gewrichtspijn goed onder controle. Hij heeft al sinds jaren wat last van dikke enkels. Verder merkt hij dat hij de laatste jaren vooral ’s morgens wat onvast op de benen staat. De patiënt slikt alle medicijnen die hieronder staan.

• Samenvatting voorgeschiedenis en huidige gezondheidsstatus:

• ‘97 Hypertensie: Enalapril 20 mg 1x daags 1, amlodipine 5 mg 1x daags 1

• ‘97 Refluxklachten: Omeprazol 40 mg 1x daags 1

• ‘97 Obstipatie: Lactulosestroop: 1x daags 15 ml

• ‘05 Insomnia: Temazepam 20 mg 1x daags 1

• ‘06 Osteoporose, artrose: Diclofenac 50 mg zo nodig 1-3x daags 1, paracetamol 500 mg zo nodig 1-2x daags, alendroninezuur 70 mg 1x per week 1, calcium/vit D 500 mg/400IE 1x daags 1

• ‘08 Hypercholesterolemie: Rosuvastatine 5 mg 1x daags 1

• ‘09 Atriumfibrilleren: Acenocoumarol 1 mg: trombosedienst

• ‘12 Myocardinfarct + (PCI) / secundair hartfalen: acetylsalicylzuur 80 mg 1x daags 1, clopidogrel 75 mg 1x daags 1, metoprolol 50 mg 2x daags 1, spironolacton 12,5 mg 1x daags 1

• Lichamelijk onderzoek: bloeddruk 120/80, nierfunctie eGFR 50 ml/min

STRIP: systematic tool to reduce inappriopriate describing

1. Farmacotherapeutische anamnese

   1. Doel: verzamelen van informatie over het daadwerkelijk gebruik, ervaringen en beleving van de medicatie door de patiënt en het betrekken van de patiënt bij zijn farmacotherapie

2. Farmacotherapeutische analyse

   1. Doel: identificatie van (potentiele) FTPs. Deze analyse is de voorbereiding op stap 3, overleg tussen arts en apotheker. De geïdentificeerde problemen worden in stap 3 besproken, daar wordt in het overleg tussen arts en apotheker vastgesteld of de problemen klinisch relevant zijn en of er actie aangewezen is.

3. Overleg arts en apotheker: opstellen farmacotherapeutisch behandelplan (FBP)

   1. Doel: arts en apotheker bereiken overeenstemming over de behandeldoelen en hoe deze doelen voor de patient bereikt kunnen worden.

4. Overleg patiënt, vaststellen farmacotherapeutisch behandelplan (FBP)

5. Follow-up en monitoring

   1. Doel: uitvoeren en evalueren van de voorgenomen interventies

Medicatie evaluatiemethoden

• Expliciete methoden: maken geen gebruik van individuele patiëntgegevens

• Beerslijst: is vooral gericht op reductie van medicatie met veel bijwerkingen

• START criteria: screening tool to alert doctors to right treatment -> gebruikt de patiënt wel de juiste medicijnen voor zijn aandoening?

• STOP criteria: screening tool of older person’s prescriptions -> een lijst met geneesmiddelen die je liever niet gebruikt.

• Impliciete methoden:

• Medication appropriatness index (MAI): beoordelen alle aspecten van het optimaliseren van polyfarmacie -> duurt circa 90 minuten bij 10 geneesmiddelen

• Prescribing optimization method (POM): beoordelen alle aspecten van het optimaliseren van polyfarmacie -> duurt circa 10 minuten bij 10 geneesmiddelen

Prescribing optimization method (POM):

• POM evalueert de medicatie aan de hand van 6 vragen:

1. Wat wordt er echt ingenomen? -> door aangewezen praktijkondersteuner. Vaak slikken patiënten niet alle medicijnen!

2. Welke bijwerkingen zijn aanwezig? -> door aangewezen praktijkondersteuner

3. Wat moet er bij? -> door arts (huisarts/geriater)

4. Wat is overbodig? -> door arts (huisarts/geriater)

5. Welke interacties zijn aanwezig? -> apotheker

6. Evaluatie van de dosering/toedieningsvorm? -> apotheker

STAP 1: Welke middelen neemt de patiënt daadwerkelijk in?

• Gestructureerd uitvragen bij patiënt door aangewezen praktijkondersteuner

• Bij weerzin evaluatie van de noodzaak

• Frequentie aanpassen (zorg dat het haalbaar is voor de patiënt, meer dan 3x per dag is niet haalbaar voor een patiënt)

• Houdt de patiënt zich aan het voorgeschreven medicatieschema?

• 1 middel: 85% therapietrouw

• 2 middelen: 75% therapietrouw

• 3 middelen: 65% therapietrouw

• >3 middelen: <65% therapietrouw

STAP 2: Welke bijwerkingen zijn aanwezig?

• Verhoogde kans op bijwerkingen bij ouderen vanwege veranderingen in farmacokinetiek, -dynamiek en op interacties

• Stoppen uit zichzelf met medicatie vanwege bijwerkingen en melden dit niet

• Patiënten denken vaak dat bijwerkingen horen bij ouderdom

• Potentieel te vermijden door:

• Alternatieven te gebruiken

• Dosering aanpassen aan (verminderde) nierfunctie

• Rekening houden met comorbiditeit, polyfarmacie, interacties en met bekende bijwerkingen

Farmacokinetiek bij ouderen: wat doet het lichaam met het geneesmiddel?

• Absorptie: maag pH stijgt / maag en darm passagesnelheid neemt af

Relevant: cefuroxim, itraconazol, ketoconazol, HIV medicatie.

• Metabolisme: afname metabole activiteit lever / afname leverdoorbloeding

Relevant: propranolol, morfine.

• Distributie: toename vetpercentage / geringe afname plasma albumine

Relevant: geneesmiddelen met een smalle therapeutische breedte.

• Excretie: afname nierfunctie -> belangrijkste verandering in farmacokinetiek bij ouderen!

Relevant: veel geneesmiddelen.

Farmacokinetiek: excretie (nier)

• Voor excretie is de nierfunctie belangrijk

• Iedereen heeft een geleidelijke achteruitgang van nierfunctie

• Grote individuele verschillen (cave DM patiënten!)

• Bepaal bij risicopatiënten (bijv. ouderen, hypertensie, DM) de nierfunctie door middel van de formule van Cockcroft-Gault of MDRD (dit is een schatting, want de creatinineklaring = de 24-uurs urine, is lastig te bepalen)

• Cockcroft-Gault: hiervoor is de leeftijd, het gewicht en het serumcreatinine nodig. x 0,85 indien een vrouw.

• MDRD:

eGF R(ml/min/1,73m^2) = 32788 x ((Scr)^-1.154) x ((leeftijd)^-0.203) x (0.742 indien vrouwelijk) x (1.210 indien zwarte huidskleur).

• Let op bij de volgende medicijnen:

• Nitrofurantoïne (eGFR <30ml/min); geef je bij een ongecompliceerde UWI, zeer hydrofiel, bij een verminderde nierfunctie krijg je een te hoge plasmaspiegel. Bij een te hoge plasmaspiegel is nitrofurantoïne een toxische stof! Dit is dus een contra-indicatie, zoek een alternatief.

• Amoxicilline/clavulaanzuur (eGFR <30ml/min): 3 dd -> 2 dd.

• Norfloxacine (fluorchinolonen) (eGFR <30ml/min): interval -> 1 dd (bij UWI met weefselinvasie).

• Ciprofloxacine (fluorchinolonen) (eGFR <30ml/min): dosering halveren (bij UWI met weefselinvasie).

• Metformine (eGFR 30-50 ml/min): max 2x daags 500 mg, eGFR < 20ml/min: contra-indicatie. Bij lever of nierschade is dit middel gevaarlijk, er kan lactaatacidose ontstaan!

• NSAIDs (eGFR <50 ml/min): incidenteel gebruiken, risico op acute nierinsufficiëntie.

• Morfine, sotalol, digoxine (smalle therapeutische breedte), lithium (smalle therapeutische breedte), atenolol

Hartfalen en NSAID’s

• Bij hartfalen neemt de cardiac output af, de GFR neemt af en dit leidt tot een activatie van RAAS en van ANP/BNP.

• Prostaglandines spelen een belangrijke rol bij de vasodilatatie van het afferente vat, waardoor GFR toeneemt. Bij toevoeging van NSAID’s krijg je een vasoconstrictie van het afferente vat, waardoor GFR afneemt.

• De efferente vaten zijn bij hartfalen gecontraheerd. De ingang én uitgang zijn dus vernauwd bij hartfalen. Dit is relatief voordelig.

• Maar bij het gebruik van ACE remmers is er een vasodilatatie van het efferente vat. In combinatie met NSAID’s, waardoor vasoconstrictie van het afferente vat, leidt dit tot een sterke daling van de GFR en dus tot een acute nierinsufficiëntie. Let op: veel patiënten met hartfalen gebruiken ook ACE remmers!

Farmacodynamiek bij ouderen; wat doet het geneesmiddel met het lichaam?

• Veranderd receptoraantal

• Veranderde receptoraffiniteit

• Relevantie:

• Toegenomen centrale parasympatische respons: bijvoorbeeld anticholinergica

  • Antihistaminica: hydroxyzine

  • Antiparkinsonmiddelen: biperideen, trihexyfenidyl

  • Antipsychotica: cozapine, olanzapine, chloorpromazine

  • Antispasmodica: atropine, flavoxaat, oxybutynine, tolterodine

  • TCA’s: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline

• Afgenomen bèta-adrenerge respons en baroreceptorreflex: bijvoorbeeld bèta-blokkers en vasodilatantia

Veelvoorkomende bijwerkingen:

• Anticonvulsiva: sufheid

• Anti-parkinsonmiddelen: hallucinaties, orthostatische hypotensie

• Antipsychotica: sufheid, parkinsonisme

• Coumarinederivaten: bloedingen

• Digitalis preparaten: misselijkheid, bradycardie

• Lithiumzouten: delirium, misselijkheid, ataxie, sufheid

• Opioiden: sufheid, ademdepressie, obstipatie

• Sulfunylureumderivaten: hypoglykemie

• Tricyclische antidepressiva: sufheid, orthostatische hypotensie

• Verapamil, diltiazem (calciumantagonisten; voor AP): bradycardie, hypotensie, obstipatie

• Amlodipine, nifedipine (calciumantagonisten): oedeem, obstipatie

• Metropolol: koude acra, bradycardie

CAVE: bijwerkingen leiden vaak tot opnames -> hypo’s, bloedingen en breuken.

STAP 3: Welk essentieel geneesmiddel ontbreekt?

• Onderbehandeling komt frequent voor bij ouderen en kans neemt toe naarmate iemand meer geneesmiddelen gebruikt.

Medicamenten per aandoening:

Angina pectoris: acetylsalicylzuur, nitroglycerine spray, statine, (bèta blokker)

Atriumfibrilleren: coumarines, bij contra indicatie ascal

COPD: inhalatie anticholinergicum/bèta-2-agonist

Corticosteroïd gebruik > 1 maand: bisfosfonaat

Depressie: antidepressivum

Diabetes mellitus: statine

Diabetes met proteïnurie: ACE remmer

Hartfalen : ACE remmer, eventueel bèta blokker

Hart- en vaatziekten: acetylsalicylzuur, bij overgevoeligheid clopidogrel

Hart- en vaatziekten + LDL >2,5: statine

Herseninfarct/TIA: overweeg antihypertensivum, statine, acetylsalicylzuur/coumarine

Hypertensie: antihypertensivum (bij 60% afwezig)

Opioiden: laxantia

Myocardinfarct: acetylsalicylzuur, ACE remmer, bèta blokker, statine (bij 20% afwezig)

NSAID: maagbeschermer

Onvoldoende daglicht: vitamine D

Osteoporose: bisfosfonaat en/of calcium (+vit D3)

Pijn: analgetica

STAP 4: Welke middelen zijn overbodig?

• Check of er medicijnen zijn waar geen indicatie voor is (proef/nooit gestopt)

• Check of er (relatieve) contra-indicaties zijn

Medicijnen die beter niet gegeven kunnen worden bij deze aandoeningen:

COPD: langwerkende benzodiazepines, niet selectieve bèta blokkers (propranolol, carvedilol, labetalol, sotalol)

Dementie: sterk werkende anticholinergica

Hartfalen: verapamil (afname contractie kracht hart), diltiazem, kortwerkend nifedipine, NSAIDs

LUTS (BPH): anticholinergica

Maagdarmulcera: NSAIDs

Nauwe kamerhoek glaucoom: sterk werkende anticholinergica

Obstipatie: calcium antagonisten (verapamil, diltiazem), anticholinergica

Orthostatische hypotensie: TCA’s

Parkinson: metoclopramide, alle antipsychotica m.u.v. clozapine en mogelijk quetiapine

SIADH (hyponatriemie): SSRI’s

Vallen: psychofarmaca

STAP 5: Welke interacties zijn aanwezig?

• Veel voorkomende geneesmiddel interacties:

STAP 6: Evaluatie van dosering/toedieningsvorm

• Pas bij verslechterde nierfunctie (klaring <50 ml/min) dosering aan

• Doseerfrequentie zo laag mogelijk houden (therapietrouw)

• Indien mogelijk combinatie therapie

• Farmacotherapeutische toedieningsvorm:

• Halve tabletten onhandig

• Grote tabletten (problemen met slikken)

• Krijgt pil niet uit strip

• Krijgt zetpil niet uit plasticdingen

• Insulinepen/inhalator

College 11 – Farmacotherapie antistolling

06-04-2015

ANTISTOLLING

• Therapeutisch interfereren met stollingscascade van het bloed (‘bloedverdunners’)

• Verlaagt het risico op trombose en embolieën (veneus + arterieel)

Bloedstolling:

1. primaire hemostase (trombocytenaggregatie) -> trombocytenaggregatieremmers

• COX remmers

• ADP receptor blokkers

• Fosfodiesterase remmers

• Glycoprotein IIb/IIIa remmers

2. secundaire hemostase (fibrinevorming) -> anticoagulantia

• Heparines: gefractioneerd vs. ongefractioneerd

• Vitamine K antagonisten (bijv. warfarin)

3. fibrinolyse (opruimen van stolsel) -> trombolytica

• Streptokinase, urokinase

• Ateplase, reteplase, tenecteplase

1. Trombocytenaggregatieremmers: antiplatelet drugs (aspirine, clopidogrel)

• De verbinding tussen fibrinogeen en de GPIIb/IIIa-receptor moet worden voorkomen.

  • Tirofiban, aptifibatide, abciximab -> Blokkeren direct de GPIIb/IIIa-receptor

  • Clopidogrel -> Blokkeert direct ADP, waardoor calcium niet vrijkomt uit het endoplasmatisch reticulum

  • Aspirine -> Blokkeert COX/tromboxane A2, waardoor calcium niet vrijkomt uit het endoplasmatisch reticulum

• Serotonine -> Speelt ook een rol bij de functie van bloedplaatjes. SSRI’s geven een verhoogde bloedingsneiging. SSRI’s met NSAID’s geven een probleem.

• Indicatie:

• Secundaire preventie van de vorming van arteriële trombose (HVZ). Arteriële trombose bestaan met name uit trombocyten met weinig fibrine.

• Verlagen risico en mortaliteit MI en stroke. Na myocardinfarct vaak combinatie acetylsalicylzuur, clopidogrel en eventueel coumarinen.

• Werking:

• Beinvloeden activeringsmechanismen van trombocyt

• Alle middelen verhinderen cytoplasmatische calcium verhoging

• Bijwerkingen:

• Langer bloeden (bloedingstijd ↑)

• GI bloedverlies

2. Anticoagulantia: vitamine K antagonisten, heparines

• De LMWH worden het meest gebruikt, omdat deze minder vaak geïnjecteerd hoeven te worden dan gewone heparines. Heparines moeten altijd via een injectie (iv of subcutaan) gegeven worden. Anticoagulantia werken op antitrombine III.

• Heparines:

  • Indicatie:

• Met name veneuze trombose en embolieën (onder andere DVT, postoperatief, boezemfibrilleren, kunstkleppen)

• Werking:

  • Activeert antitrombine III

  • Kortwerkend (4-6 uur)

  • Per injectie of intraveneus

• Bijwerkingen:

  • Bloeding

  • Trombocytopenie

  • (Allergische reacties)

• LMWH voordelen:

  • Langere T½

• Één injectie per dag

• Geen monitoring nodig

• Trombocytopenie zeldzaam

• Vitamine K antagonisten (coumarinen)

  • Indicatie:

• Trombo-embolische aandoeningen (met name veneus)

• Kortdurende behandeling (tot 6 maanden) en langdurig (jaren)

• Werking:

• Verhinderen van de stollingsfactoren II, VII, IX, X

• Effect pas na 2-3 dagen

• Belangrijke interacties:

• Amiodaron

• Cimetidine (H2 receptorantagonist, ulcus pepticum)

• AB: cotrimoxazol, metronidazol

• Levothyroxine

• Carbamazepine (anti epilepticum)

• Ernstige bloeding -> vierfactorenconcentraat of FFP

• Monitoren met behulp van PT-INR

• Fenprocoumon heeft langere werkingsduur (1-2 weken)

• In combinatie met NSAID’s en salicylaten bloedingsrisico ↑↑

3. Trombolytica: fibrinolytics drugs (streptokinase, alteplase, reteplase)

• Streptokinase is de belangrijkste groep. Al deze middelen hebben een positief effect op de omzetting van plasminogeen naar plasmine. Plasmine speelt een belangrijke rol bij het ontmantelen van de trombocyten.

• Indicatie:

• Myocard infarct (zo snel mogelijk), massale longembolie, (ischemisch herseninfarct)

• Werking:

• Activeren omzetting van plasminogeen in plasmine (plasmine breekt een trombus af)

• Toediening intraveneus

• Reperfusie binnen 3 uur (snelle toediening!)

• Bijwerkingen:

• Ernstige bloeding

• Misselijkheid en braken

• Anafylactische reactie (streptokinase)

• Bij MI heeft PTCA nog steeds de voorkeur indien het snel gebeurt

• Vaak in combinatie met ascal

• Cave: intracraniële bloedingen

College 12 – CVA

10-04-2015

Patiënt: vrouw, 65 jaar

Patiënt heeft een beroerte gehad en is twee dagen later gevonden. Patiënt is opgenomen en had een groot herseninfarct aan de rechterkant. Na 10 dagen is de patiënt naar het revalidatie centrum gegaan. In de eerste week was de patiënt in de war en in een slechte conditie.

Patiënt heeft logopedie gehad om weer te leren praten. Patiënt kreeg ook fysiotherapie en ergotherapie. Patiënt wil heel graag weer leren lopen. Patiënt heeft ook een aandachtsstoornis.

De eerste drie maanden na een beroerte is er het meeste kans op herstel. Er wordt dan dagelijks intensief geoefend met fysiotherapie en logopedie. Na deze drie maanden gaat een patiënt nog maar heel langzaam voorruit. Eén of twee keer fysiotherapie per week is dan voldoende.

Het ziekte inzicht van de patiënt is gestoord, dit komt omdat de rechter hemisfeer is aangedaan. Patiënt denkt vaak dat ze alle nog kan, maar dit is niet zo. Door de facialisparese heeft de patiënt nog dysartrie (moeite met articuleren). Mevrouw heeft geen afasie, maar er waren soms wel communicatie problemen. De ergotherapeut heeft geprobeerd de linker hand van mevrouw te trainen, ook regelt de ergotherapeut een rolstoel voor mevrouw. Begin januari is mevrouw gestopt met de intensieve revalidatie. Mevrouw kon niet meer alleen thuis wonen. Mevrouw is verhuisd en heeft nu 24 uur per dag toegang tot zorg.

Theorie

Leerdoelen:

• Wat is geriatrische revalidatiezorg (GRZ)?

• Welke type patiënten met een CVA kom je tegen inde verpleeghuisrevalidatie (GRZ)?

• Hoe wordt onderscheid gemaakt tussen revalidatie centrum en verpleeghuis?

• Hoe ziet een multidisciplinair behandelplan eruit? Wat is de rol van de specialist ouderengeneeskunde hierbij?

• Wat is de uitkomst van de revalidatie?

Samengevat de casus:

2014: Bloedige component bij ischemisch CVA ACM gebied rechter hemisfeer

Voorgeschiedenis:

• 2002 HNP re L5-S1

• 2010 Diverticulose en IBS

• 2011 COPD/emfyseem

• 2012 UWI

• 2012 SOLK pijnklachten hele lichaam

• 2013 Schouderklachten

Anamnese:

• Sociaal: alleenstaand, flat met lift, geheel zelfstandig, groot sociaal netwerk

Lichamelijk onderzoek bij opname:

• Hemianopsie/neglect links

• Dwangstand hoofd naar rechts

• Facialisparese links

• Dysartrie

• Kracht links: paralyse

• Reflexen: links -> hyperreflexie

BPR, TPR, KPR en APR beiderzijds laag

VZR Babinsky links

• Sensibiliteit: links zijde sensibiliteit gestoord (dof)

• Coördinatie: oogvolgbeweging, top/neus proef, ogen dichtknijpen -> begrijpt patiënt niet, niet te testen

Doelen geriatrische revalidatie:

Mevrouw wil terug naar huis; moet hiervoor zelfstandig transfer bed-stoel-toilet kunnen maken, veilig slikken.

Zorgplan/revalidatieplan: multidisciplinair

Alle domeinen worden bekeken met het SAMPC model.

Er ontstaat vaak neuropatische pijn na een CVA.

CVA (beroerte: 20% bloedig, 80% infarct)

• Incidentie: 40.000 per jaar

• Sterfte: 17% (later nog 8%)

• 60% vanuit ziekenhuis naar huis (waarvan 15% poliklinische revalidatie)

• 15% naar verpleeghuis: geriatrische revalidatie

• 8% naar revalidatiecentrum: medische specialistische revalidatie.

Patiënten die naar het revalidatiecentrum gaan, moeten dit wel aankunnen (hoog belastbaar). Per dag krijg je vier soorten therapie. Als een patiënt dit nog niet aan kan wordt gestart met een geriatrische revalidatie. De geriatrische revalidatie is iets minder intensief

Rol specialist ouderengeneeskunde in de revalidatie CVA:

1. Aansturen multidisciplinair behandelteam; zorgplan

2. Voorkomen complicaties CVA: behandeling en preventie;

• hypertensie

• infecties (aspiratiepneumonie, UWI)

• lange termijn gevolgen (spasticiteit, depressie, recidief)

• polyfarmacie

3. Triage in het ziekenhuis (selectie patiënten voor geriatrische revalidatie)

Inzet multidisciplinair team

• Verzorging: revaliderend werken, therapeutische klimaat, handen op de rug zorg

• Fysiotherapie: sta oefeningen, rompbalans in stoel

• Ergotherapie: rolstoel, elektrisch rijden

• Logopedie: beoordeling slikfunctie, dysartrie, mondmotoriek

• Maatschappelijk werk: terugkeer naar huis/andere woonvoorziening, ondersteunen mantelzorgers

Geriatrische revalidatie

Van AWBZ (algemene wet bijzondere ziektekosten) nu in ZVW (zorgverzekeringswet) per januari 2013

Definitie:

Integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.

Als mensen kwetsbaarzijn en er gebeurd iets (bijvoorbeeld ziekenhuisopname) zullen mensen vaak achteruit gaan in het functioneren. Door middel van geriatrische revalidatie probeer je mensen op het oude niveau te krijgen met als doel mensen naar huis te laten gaan.

Doelgroepen geriatrische revalidatie:

• CVA 24%

• Trauma 26% (>50% proximale femurfracturen)

• Electieve orthopedische ingrepen: 19%

• Overige aandoeningen: Parkinson, COPD, cardiologie, amputaties -> 31%

• Gemiddeld aantal comorbiditeiten: 4

• 30% gaat niet naar huis terug (mensen gaan naar een verzorgingstehuis of een verpleeghuis)

[toc:menu]

College 7 – Verouderingstheorieën

02-04-2015

Geriatiric giants:

• Dementie (microschade aan bloedvaten, ophopen plaques)

• Depressie

• Proprioceptieve-/visus-/gehoorstoornissen

• Vallen, mobiliteitsstoornssen

• Incontinentie (de bekkenbodemspieren kunnen niet meer goed worden aangespannen)

Deze symptomen ontstaan omdat we ouder worden. Het zijn symptomen van het verouderingsproces zelf.

Veroudering:

Dit heeft te maken met kwaliteit, reparatie en gebruik van het lichaam. Dit maakt uit hoe lang je leeft. Dit maakt dat er een verschil is tussen de kalenderleeftijd en de biologische leeftijd. Deze zijn NIET gelijk aan elkaar. Dit is in te schatten met behulp van cognitie, mobiliteit en sociale participatie.

We verouderen al vanaf het begin van het leven omdat we blootgesteld worden aan stressoren, bijv. nutritie. Het systeem moet aangeschakeld worden om te verbranden. Er zal slijtage ontstaan van het systeem, wat zich uit op moleculair en cellulair niveau. Uiteindelijk uit dit zich op leeftijdsgerelateerd niveau en op ziekte. We kunnen dit beïnvleoden dmv lifestyle: goed bewegen, gezonde voeding en dmv genetica. Lifestyle en voeding beïnvoedt de genetica door bijv. methylatie. Dit wordt epigenetica gneoemd.

Schade en herstel:

Het hele leven is eigenlijk een ophoping van littekens. Er is schade opgetreden, dit probeer je te repareren, maar uiteindelijk blijft er een litteken over, wat we veroudering noemen. Dit uit zich als grijs haar, kwetsbaarheid, enz. Wat is het verschil met veroudering plus een ziekte? Als er een stressor op een specifieke plek plaatsvindt, bijv. in de a. cerebri media waardoor je een CVA krijgt, dan noemen we dit ziekte. Dus als de stressor zich accumuleert op een bepaalde locatie, dan wordt het ziekte genoemd.

Verouderingstheorieën:

1. Disposable soma

Deze theorie zegt dat we een soort ‘wegwerplichamen’ zijn, die je kan vergelijken met een batterij. Je kan de energie op twee manieren besteden: reproduceren (voortplanting) of onderhoud. Je kunt je energie maar op één manier besteden.

C. elegans is een diertje wat voor 70% dezelfde genetica heeft als de mens. Daarom is het goed voor onderzoek. Er is gekeken of het aantal eieren dat het diertje legt gepaard gaat met de levensduur. Spendeert het diertje zijn energie in reproductie of in onderhoud? Er blijkt dat hoe meer eiere n het diertje legt, hoe vroeger zijn dood. Dit geldt ook in andere soorten: zodra de lifespan toeneemt, neemt de offspring (aantal kinderen) af.

Dus als je somatic maintenance (onderhoud) hebt, leidt dit in principe tot lifespan, maar het blokkeert de somatic damage. Growth en reproduction gaat daarentegen weer gepaard met somatic damage en blokkeert juist de lifespan.

2. Senescence

Cellen kunnen niet oneindig delen, maar de levensduur van een cel is beperkt. Dit is ontdekt door Hayflick. Een jonge cel wordt gestresst, krijgt een ander uiterlijk (2 celkernen, opgeblazen) en kan niet meer delen. Hij wordt wel metabool actief, waardoor hij nog wel cytokines uitstraalt naar de omgeving. Deze waarschuwen het beenmerg dat er opnieuw gereproduceerd moet worden. Er zijn verschillende routes om tot een verouderde scenesente cel te komen: via p53 of p16 pathway. Beide pathways eindigen in een growth arrest.

Species lifespan and lethal stress:

Is stress geassocieerd met de levensduur?

Je hebt veel meer stress nodig als je een langlevend species bent, en minder stress nodig hebt als je bijvoorbeeld een muis bent. Stressgevoeligheid gaat dus met de levensduur gepaard.

Monozygote tweelingen:

Monozygote tweelingen hebben dezelfde genen en voorouders, maar kunnen er toch anders uit komen te zien door omgevingsfactoren. Zo is de geschatte leeftijd van de vrouw (links) 7 jaar jonger dan die van haar tweelingzus (rechts). Dit komt voornamelijk omdat de vrouw (links) een hoger vetpercentage in haar gezicht heeft waardoor haar huid straker staat. Dit geeft een jonger uiterlijk.

Perceived age:

We schatten dagelijks of iemand er ouder of jonger uitziet dan dat hij/zij werkelijk is. Waarom is dit relevant?

• Glucose: uit onderzoek is gebleken dat mensen met diabetes er het oudste uizien. Ook een gezond iemand met een hoog glucosegehalte vergeleken met iemand met een laag glucosegehalte ziet er jonger uit.

• Cortisol: uit een mondswap werd bij verschillende mensen het cortisolgehalte gemeten. Dit is een stresshormoon. Mensen met een hoog morning cortisol zien er ouder uit.

• Cellular senescence: mensen die meer senescente cellen in de huid in de arm hebben zien er ook ouder uit, namelijk ongeveer 5 jaar.

Senescence associated:

Senescence is geassocieerd met alle ouderdomsziekten die wij kennen (bijv. Alzheimer, Parkinson, hypertensie, DM2, COPD, glaucoom, enz.). Mensen met deze ziekten hebben ook meer van deze senescente cellen in (omliggende) organen en in de huid. We verouderen door de ophoping van deze verouderingscellen.

Veroudering in de toekomst:

Verouderingsproces tegengaan

• Caloric restriction = 30-50% minder eten, maar wel de vitamines en micronutriënten binnen krijgen die je nodig hebt. Je hebt dan minder je systeem in gang en daardoor minder accumulatie van schade. Er is onderzoek gedaan waarbij een apen 18 jaar op calorische restrictie werden gezet. Er bleek echter dat er helemaal geen vooruitgang was in lifespan. Wel hadden de apen op calorische restrictie een verbeterde health span (= duur die je zonder chronische ziekte doorbrengt), dus minder CVD, DM en kanker. Door calorische restrictie krijg je dus meer gezonde levensjaren, maar je krijgt er geen jaren bij.

• Swapping young blood for old reverses aging = er is onderzoek gedaan waarbij muizen aan elkaar warden gekoppeld dmv parabiosis, met het idee dat er iets in de jongen muis zit waardoor als je hem aan een oude muis koppelt, dan wordt de oude muis jonger. Het resultaat: als een oude muis aan een jonge muis gekoppeld is, is het regenererend vermogen van de oude muis vergelijkbaar met dat van de jonge muis. Er is dus iets in het bloed van de jonge muis, dat tot verjonging leidt. Het eerste stofje wat is gevonden is GEF-11, waarmee nu vol op ondezoek bezig is.

College 8 – Valpreventie bij ouderen

07-04-2015

Leerdoelen:

• Kan de meest voorkomende oorzaken en predisponerende factoren van valneiging bij ouderen benoemen

• Kan de patiënten met mobiliteitsstoornissen herkennen en adequate interventie starten, gericht op de individuele patiënt

• Primaire en secundaire preventie van valincidenten

• Kan bij een patiënt die meerdere geneesmiddelen gebruikt de geneesmiddelen identificeren die mogelijk een bijdrage leveren aan het valgevaar

Casus: mevrouw D, 79 jaar

• Jan ’12 – op SEH ivm val van kruk: collesfractuur links

• Mrt ’12 – fractuurpoli: BMD collum (dexascan, bone mineral density) -2,8 (osteoporose), LWK -1,9, in afgelopen twee jaar herhaaldelijk gevallen

• Mrt ’12 – ribfracturen na val van tramhalte

• April ’12 – evaluatie op COGA

Patiënten met een polsfractuur hebben ‘vaart’. Patiënten met een heup fractuur vallen vaak om, hebben geen vaart.

Conclusie mevrouw D:

• Multipele valrisicofactoren:

  • gedrag (krukje, schoenen en kleding)

  • ruim alcoholgebruik

  • benzodiazepinegebruik

  • orthostatische hypotensie bij multiple antihypertensiva

  • pramipexol.

Beleid mevrouw D: saneren medicatie (stop pramipexol, stop amlodipine, stop benzodiazepine), reductie alcohol, psycho-educatie, ergotherapie aan huis, oefentherapie.

Inleiding

• 30% van alle 65 plussers valt > 1 keer per jaar

• 15% valt 2 keer of vaker

• 10% leidt tot verwondingen

• 5% tot fracturen; 1-2% collumfractuur

• Grote invloed op de kwaliteit van leven; ouderen zijn angstig

• 24% van de 55 plussers na collumfractuur overlijdt < 1 jaar

Video’s van ouderen in een verzorgingstehuis:

• 227 valincidenten van 130 personen (gemiddelde leeftijd 78 jaar)

Activiteiten tijdens val:

• Voorwaarts lopen 24%

• Staan 13%

• Gaan zitten 12%

• Start lopen 9%

• Opstaan 9%

Oorzaken:

• Onjuiste verplaatsing gewicht (evenwicht) 41%

• Struikelen 21%

• Stoten 11%

• Verlies van houvast 11%

• Collaps 11%

• Uitglijden 3%

CBO richtlijn: preventie van valincidenten bij ouderen

Conclusies:

• Niveau 1: bij ouderen die eerder in verband met een val de afdeling spoedeisende hulp bezochten, is aangetoond dat navolgende multifactoriële en interdisciplinaire analyse en interventies effectief zijn ter secundaire preventie van valincidenten.

• Niveau 3: er zijn aanwijzingen dat multifactoriële, interdisciplinaire evaluatie en interventies, geïnitieerd vanuit een afdeling spoedeisende hulp, verminderd effectief zijn bij ouderen met duidelijke cognitieve stoornissen.

CBO richtlijn adviseert:

• Medicatie evaluatie

• Reductie van de valangst

• Visus correctie (Staar; operatie alleen effectief bij mensen die nog actief zijn en alleen het eerste oog voegt iets toe. De bifocale bril is geassocieerd met valpartijen)

• Overweeg cardiovasculaire evaluatie (met name gericht op ritmestoornissen)

  • Het is zeer effectief om een ritmestoornis te behandelen met een ICD of pacemaker als dit de oorzaak is voor het vallen. Dit helpt om valpartijen te voorkomen.

• Veiligheid in en om het huis (betere verlichting, minder kleden op de vloer, drempels aanpassen)

• Balans- en krachttraining

• Het fractuurrisico in te schatten; behandel altijd osteoporose

Er zijn heel veel studies gedaan naar valpartijen. De grootste methodologische tekortkoming: 62% geen ‘allocation concealment’  mensen weten in welke groep ze zitten. Hierdoor ontstaat een placebo effect.

Tai Chi werkt bij vitale ouderen. Reductie van aantal vallers is significant  30%.

Oefentherapie

Multiple component oefentherapie in groepsverband / aan huis

• Afgenomen aantal valincidenten per persoon

• Afgenomen aantal vallers

Multifactoriële interventie

Multifactoriële aanpak van modifieerbare risicofactoren geeft een verlaging van:

• Het aantal valincidenten en functieverlies

• De gevolgen van valincidenten

• Geen effecten in het ziekenhuis

60% reductie van valpartijen. Het aantal vallers wordt niet beïnvloed, dit betekent dat mensen wel blijven vallen maar minder vaak.

Verhoogd valrisico:

Interactie intrinsieke/extrinsieke factoren

Risicofactoren:

• Leeftijd

• Cognitieve/visus/balans/gangstoornissen

• Vrouwelijk geslacht

• Eerdere val

• > 4 medicijnen

• Artrose

• Orthostatische hypotensie (Meet de bloeddruk liggend, als de patiënt 5 minuten ligt. Meet vervolgens de bloeddruk staand 1-3 minuten na opstaan. De bloeddruk moet 20 systolisch of 10 diastolisch dalen of kleinere daling met herkenbare symptomen)

Orthostatische hypotensie die je zelf voelt bij snel opstaan na lang liggen, is op geen enkele manier verbonden met verhoogde valneiging. Er is geen autonome/neurologische dysfunctie aanwezig.

Er is een nieuwe definitie in ontwikkeling, over de daling binnen 15 seconden (40 systolisch, 20 diastolisch dalen). Deze schijnt wel gepaard te gaan met een verhoogd val risico.

Valrisicoprofiel:

Modificeerbare oorzaken van valincidenten; meestal multifactorieel

• Mobiliteitsstoornissen: balansstoornissen, stoornissen van het looppatroon, spierkrachtverlies, sensibiliteitsstoornissen

• Geringe lichamelijke activiteit

• Visusstoornissen

• Chronische ziekten onder andere: DM, artrose, longaandoeningen

• Cognitieve achteruitgang

• Medicatie: psychofarmaca (oa benzodiazepinen), vasodilatantia en anti-epileptica

Extrinsieke factoren:

• Omgevingsgevaren: gladde of oneven oppervlak, slechte verlichting

• Extra moeilijke omgevingsfactoren: gebruik trappen, opstaan uit lage stoel

• Situationeel: verandering van positie, risicovolle gedrag, recente verhuizing

Diagnostiek van vallen:

Anamnese:

Bekijk het looppatroon van de patiënt!

• Beschrijving van de val (begeleidende symptomen, tijdstip, plaats, activiteit)

• Medische voorgeschiedenis

• Medicatie gebruik (patiënten slikken vaak niet alle medicijnen en gebruiken vaak meer dan voorgeschreven staat, bijvoorbeeld NSAIDS, Sint Janskruid etc.)

• Intoxicaties (Alcohol)

• Intrinsieke en extrinsieke factoren (woonomgeving)

Onderzoek:

• Volledig geriatrisch onderzoek

• Laboratorium onderzoek en aanvullend op indicatie: ECG, CT hersenen, EEG, EMG, sinus caroticus massage

Onderzoek van valspecifieke factoren:

• Polsfrequentie en ritme

• Liggende en staande bloeddruk

• Mentale status

• Visusmeting en gezichtsveldonderzoek

• Spierkracht met name onderste extremiteit

• Extremiteiten (aandacht voor afwijkingen; eetknobbels, artrose)

• Nekbewegingen (beperkingen, duizeligheid uitlokken)

• Kiepproef (Hallpike)

Behandeling:

• Aandacht voor de directe gevolgen (ook angst)

• Interventie naar aanleiding van medische oorzaken

• Saneren medicatie

• Consultatie ergotherapeut

• Consulatie fysiotherapeut: oefentherapie

• Inschakelen alarmsystemen/sociale interventies

Mogelijkheden: rollator, handgrepen, sta op stoel etc.

Take home question:

Bent u in het afgelopen jaar 2 keer of vaker gevallen?

College 10 – Polyfarmacie

07-04-2015

Leerdoelen:

• Kan de problematiek die samengaat met polyfarmacie benoemen

• Kent de veranderingen in farmacodynamiek en –kinetiek bij verouderen

• Kan, gebruik makend van 2 vormen van systematische aanpak van polyfarmacie, de medicamenteuze behandeling van een geriatrische patiënt optimaliseren.

Patiënt: mevrouw Out, 75 jaar.

• Medische voorgeschiedenis: COPD, ‘82 DM type 2, MI (2 keer), hartfalen, obesitas, gegeneraliseerde osteo-artrose, osteoporose, endometriumcarcinoom, dysplastische colon-poliep: arteriële bloeding, ischaemisch CVA (2 keer), cataract-operatie, ‘03 mammacarcinoom: lumpectomie + RT.

• Mevrouw gebruikt heel veel verschillende medicatie.

• Er is sprake van functionele achteruitgang, algehele malaise sinds 6 maanden.

• Multimorbiditeit = veel specialisten betrokken.

  • MDL: endoscopie

  • Orthopedie: pijn in heup e.c.i.

  • Anaesthesiologie: pijn in heup e.c.i.

  • Longziekten: asthma?

  • Geriatrie: DM, polypharmacie, hartfalen

  • Revalidatie geneeskunde: pijn in heup e.c.i.

  • Oogheelkunde: cataract, retinopathie

  • Plastische chirurgie: abdominale vetreductie?

Theorie:

• 65 en ouder: >40% van de extramuraal voorgeschreven medicatie wordt uitgereikt aan  16% v/d NL populatie. Dit is dus onevenredig.

• 65 en ouder:

• 40%: geen medicatie

• 20%: 1 medicament

• 40%:  2 medicamenten

• Gemiddeld 3 verschillende medicamenten per dag

Karakteristieken van het medicatiegebruik bij ouderen:

• 80% van alle voorschriften voor ouderen zijn herhaalrecepten

• 10-15% van alle ziekenhuisopnames van 65-plussers zijn medicatie-gerelateerd (bijv. bloedingen door antistollingsmedicatie, nierfunctiestoornissen NSAID’s of diuretica, elektrolytstoornissen door diuretica, hypoglycemieën, vallen door psychofarmaca en benzodiazepines).

Top 5 medicijnen voor ouderen:

1. Acetylsalicylaat (aspirine)

2. Metoprolol (bètablokker)

3. simvastatine

4. omeprazol (PPI)

5. furosemide (lisdiureticum)

Polyfarmacie:

= 3 of meer generieke middelen.

• Meer bijwerkingen

• Afgenomen therapietrouw (hoe meer pillen, hoe minder therapietrouw)

• Meer onjuiste medicatie

• Meer morbiditeit, functieverlies en mortaliteit

• Hogere kosten

Exclusiecriteria bij RCT’s:

Er zijn veel redenen om bepaalde patiënten niet mee te nemen in de onderzoek, bijv: leeftijd, geslacht, comorbiditeit, dement (kan geen informed consent geven. Dat leidt tot het volgende probleem: een middel wordt perfect gevonden voor een bepaalde aandoening die veel bij ouderen voorkomt. Maar dan blijkt dat dit gebaseerd is op een onderzoek waarbij mensen met bijv. een slechte nierfunctie (wat bij ouderen vaak het geval is), waren uitgesloten. Dit middel is dus misschien wel schadelijk om voor te schrijven aan ouderen. Hier zit dus de invloed van de farmaceutische industrie in; de onderzoeken worden uitgevoerd ‘met een roze bril’, door de mensen die evt. problemen kunnen veroorzaken de excluderen, waardoor een middel goed uit het onderzoek komt. In de praktijk is dit een ramp. Dus problemen zijn:

• Studie-opzet: nieuw medicijn vergeleken met inferieur of te laag gedoseerd alternatief.

• Selectiebias: studiepopulatie vertegenwoordigt niet de relevante doelpopulatie (zie hierboven).

• Publicatiebias: negatieve resultaten worden niet gepubliceerd of niet vrijgegeven voor meta-analyse.

Pharmacodynamische veranderingen bij ouderen:

Wat doet de stof met het lichaam?

• Centraal zenuwstelsel:

  • Toegenomen parasympatische gevoeligheid (belangrijkste farmacodynamische verandering!). Mensen reageren hier dus krachtiger op.

  • Voorbeeld: anticholinergica (= middelen met een sterk anticholinerg effect)

    • Anti-aritmica: disopyramide

    • Anti-emetica: cyclizine, dimenhydrinate, meclozine

    • Antihistaminica: clemastine, meclozine, promethazine

    • Anti-Parkinson medicatie: biperideen, pergolide, orfenadrine, levo-dopa, pramipexol

    • Klassieke antipsychotica: chloorpromazine, haloperidol, cisordinol

    • Atypische antipsychotica: clozapine, olanzapine

    • Spasmolytica: atropine, oxybutynine, tolterodine

    • Tricyclische antidepressiva: amitriptyline, nortriptyline

    • Anaesthetica: propofol

    • Andere medicatie met hoge anticholinerge activiteit: theofyline, prednisolon, cimetidine.

  • Anticholinerge effecten: droge mond, obstipatie, glaucoom, verwardheid, concentratiestoornissen.

• Cardiovasculair:

  • Afgenomen β-adrenerge gevoeligheid en baroreceptor reflex. Dit is relevant bij het gebruik van bèta-blokkers en bij het first-pass effect, maar deze twee heffen elkaar op, waardoor dit een minder relevante farmacodynamische verandering is.

  • Voorbeeld: β-blokkers, vasodilatantia, digoxine

Pharmacokinetische veranderingen bij ouderen:

Wat doet het lichaam met de stof?

Resorptie kan pas beginnen als je een middel binnenkrijgt. De therapietrouw moet dus goed zijn. Ook moet bedacht worden of bijv. iemand met artrotische vingers een bepaalde sluiting kan open maken of een pil uit de verpakking kan halen.

Bij een grotere biologische beschikbaarheid is bij minder van deze middelen (nitraten, opioiden, Ca-antagonisten) een groter effect.

Vet-spierverdeling bij ouderen: mensen hebben relatief meer vet, doordat spieren atrofiëren. Dit maakt een groot verschil voor zeer hydrofiele en zeer lipofiele medicamenten. Bij hydrofiele stoffen bereik je in dezelfde dosering, veel hogere spiegels en dus eerder toxiciteit. Bij lipofiele stoffen is er een veelgroter verdelingsvolume en raken geaccumuleerd, waardoor ze heel lang kunnen blijven rondzingen (ouder mensen hebben bijv. heel lang ‘plezier’ van een diazepam).

Het metabolisme hoeven we niet te kennen voor de CAT! Cytochroom P450 verzorgt het fase-I metabolisme in de lever. Middelen die via de lever worden gemetaboliseerd hebben last van veel interacties, omdat veel middelen van invloed zijn op het CYP-systeem (en dus op de afbraak van medicijnen die via de lever worden gemetaboliseerd). Middelen die hier veel bij zijn betrokken zijn: statines, antischimmelmiddelen, SSRI’s, anti-epileptica.

Eliminatie gebeurt vaak via de nieren. De nierfunctie gaat met het ouder worden geleidelijk achteruit (vanaf 25-30 jaar met 1 ml/jaar). Bij 80 plussers zie je vaak een klaring van <50-60 ml/min. Dit is met name een probleem bij middelen met een smal therapeutisch raam. Er is dan snel sprake van toxicaties.

Periodiek evalueren van medicatie:

Kwalitatief: Medication Apropriatness Index (MAI)  je kijkt per pil

• Wat moet erbij?

• Indicatie

• Effectiviteit

• Dosis

• Practische instructies

• Drug-drug interacties

• Drug-disease interacties

• Duplicatie

• Duur

Kwalitatief: Prescribing Optimization Method (POM)

• Is de patiënt therapietrouw?

• Zijn er bijwerkingen?

• Is er sprake van onderbehandeling?

• Welke medicijnen kunnen gestaakt worden of welke zijn niet geschikt voor de patiënt?

• Welke klinisch relevante interacties zijn mogelijk

• Moet de dosis, doseerfrequentie en/of vorm van het medicijn aangepast worden?

Kwantitatief: START- en STOP-criteria

Je kijkt of een bepaald middel verstandig is om wel/niet te geven (bijv. door te kijken naar interacties).

• Beers cirteria

• STOPP = screening tool of older people’s potentially inappropriate prescriptions

• START = screening tool to alert docters to the right treatment

College 13 – Neuropsychologische functiestoornissen

13-04-2015

Leerdoelen:

• Wat zijn neuropsychologische functiestoornissen?

• Welke stoornissen komen vaak voor na een beroerte?

• Hoe onderscheid je diverse vormen van afasie?

• Wat is het verschil tussen hemianopsie en neglect?

• Wat is apraxie?

Neuropsychologische functiestoornissen:

• Na een hersenbeschadiging (bijv. CVA) zie je:

  • stoornissen in primaire functies: motorisch (bijv. hemibeeld), sensorisch (bijv. parese).

  • stoornissen in “hogere” functies, namelijk NPF-stoornis. Ook wel de onzichtbare gevolgen van een CVA genoemd, omdat je ze niet in één oogopslag ziet.

• Definitie NPFst = beschadigingen van de mentale codes (= cognitieve schema’s/kennis/ begripsvorming) van het semantische geheugen (= geheugen dat algemene kennis/begripsvorming bevat van woorden, objecten, concepten, e.d.)

• NPFst zijn stoornissen in al geleerde vaardigheden. Het is ooit al een keer aangeleerd, maar nu kan je het niet meer.

• NPFst betreffen niet alleen woorden, maar ook handelingen, begrippen, doen, maken van een plan.

• Aandacht is belangrijke om alle neuropsycholosische functies goed te doen verlopen. Wat je vaak ziet na een bloeding, beroerte of na een infarct, is dat de aandacht is verminderd. Deze mensen kunnen minder goed denken en doen. Een voorbeeld van een aandachtsstoornis is een delier. Daarom kan je bijv. niet zeggen dat iemand dement die een delier heeft. Dit kan je pas vaststellen als het delier weg is.

Voorbeelden NPFst:

1. Afasie: verworven taalstoornis

2. Agnosie: zintuigelijke waarneming is gestoord: auditief, tactiel, visueel, somatoform (lichaamsschema)

3. Aandachtstoornis: arousal (bewustzijn), gerichte aandacht, verdeelde aandacht, volgehouden aandacht, alternerende aandacht. Neglect: halfzijdige aandachtsstoornis

4. Apraxie: stoornis in het handelen

5. Amnesie: geheugenproblemen  inprenting door de cortex, retrieval

6. Visuoruimtelijke stoornis: constructie en ruimtelijk inzicht, je kan niet onthouden waar je bent

7. Oriëntatie stoornissen: tijd, plaats persoon (TPP)

8. Executieve functies: initiatief (bijv. het niet kunnen starten van een handeling), generalisatie, planning, zelfcontrole, ziekte inzicht, tempo informatie verwerking, perserveratie (gedrag)

Verschillende hersengebieden zijn belangrijk bij verschillende handelingen/functies. Gevolgen afhankelijk van lokalisatie CVA maar niet altijd af te leiden. Het spraakcentrum zit bijv. parietaal, dus als er iets met de carotis sinistra mis is, zijn er problemen met de spraak.

CVA links:

• Afasie (spaakcentrum zit links)

• moeite volgorde onthouden

• moeite met rekenen

• onzeker, somber

• langzaam, angstig

• terugtrekken

CVA rechts:

• dysarthrie

• visruimtelijk en –constructief

• neglect voor links (verwaarlozing van lichaamshelft zelf of van de ruimte/omgeving naast deze lichaamshelft, geeft een slechte prognose voor revalidatie)

• tijdsbeleving verstoord

• scheiden hoofd-bijzaken

• apraxie

• affectvervlakking of juist ontremming (bijv. dwanghuilen of dwanglachen)

• ander gevoel voor humor

• geen ziekte-inzicht

• gejaagd en impulsief

• overmoedig (waardoor valpartijen)

NPFst 10 maanden na CVA:

Dit zijn de gevolgen van een CVA op de lange termijn:

• Vergeetachtigheid 61 (26%)

• Mentale traagheid 56 (24%)

• Slechte concentratie 55 (24%)

• Geen twee dingen tegelijk 53 (23%)

• Afasie 32 (14%)

• Moeite met schrijven 56 (24%)

• Moeite met lezen 48 (31%)

• Moeite met hoofdrekenen 29 (13%)

• Moeite met telefoneren 26 (11%)

• Moeite met tv kijken 24 (10%)

Afasie:

• Afasie is een verworven taalstoornis ten gevolge van aantoonbaar (focaal) hersenletsel, ontstaan nadat de taal verworven is.

• Het betreft een centrale taalstoornis die zowel gesproken taal (taalbegrip en taalproductie) als geschreven taal (lezen en schrijven) betreft.

• Bij CVA acuut. Differentiëren van afasie bij dementie, wat langzaam begint en progressief is.

• Taalverwerkingsmodel: centraal staat het begrijpen en bedenken. Bij luisteren moet je de klanken herkennen en kunnen omvormen tot een woord. Vervolgens moet je begrijpen wat een woord betekent. Bij lezen moet je cijfers en letters kunnen herkennen. Je moet er een woord van kunnen vormen en tenslotte moet je het woord kunnen herkennen in de betekenis. Bij praten moet het woord eerst worden bedacht, daarna moet worden uitgesproken (waar motoriek voor nodig is). Bij schrijven moet je woorden kunnen vinden en om kunnen zetten in een schrijfbeweging.

• Oorzaken afasie:

• Ischemisch of bloedig CVA (meestal linker hemisfeer, soms bij linkshandigen rechter hemisfeer)

• Trauma

• Tumor

• Intoxicatie (hierbij heb je een globale afasie)

• Degeneratieve aandoening

Logopedisch onderzoek:

• Observatie en onderzoek naar:

  • spreken

  • begrijpen

  • lezen

  • schrijven

  • non-verbale vaardigheden

• Andere taak logopedie: onderzoek en behandeling van slikstoornissen en geven van adviezen rondom aangepaste consistentie voeding en dranken.

Afasiesyndromen:

• Er zijn 4 belangrijke taalsyndromen:

• Broca’s afasie

• Wernicke afasie

• Amnestische afasie

• Globale afasie

1. Afasie van Broca: expressieve afasie

• Taalproductie is gestoord; stoornis in het maken van zinnen

• Meestal slechte articulatie

• Weinig of geen functiewoorden (agrammatisme); telegramstijl

• Taalbegrip matig gestoord; patiënt snapt wat iemand anders zegt

• Matig-ernstig beperkte communicatieve vaardigheden; slechte zinnen, maar je snapt wel wat iemand bedoelt

• Voorbeelden: “Maandag he eh drie u drie eh mei kweet niet tis eh nee en dan eh ja eh elf uur ik weet niet”, “Omgevallen .. kop kapot ..ziekenhuis .. half jaar..”

2. Afasie van Wernicke: receptieve afasie

• Taal wordt niet begrepen/gehoord

• Veel tot zeer veel fonematische en/of semantische parafasieën en soms neologismen

• Vloeiende en vaak overmatige taalproductie (spraakwaterval, logorrhoe)

• Voorbeelden: “Die man die halle kan... hij krij alle die ‘t gam hierom uit… heb al ‘kam voor de kee wille… alles... wiel meem mee wee meeweede”

tatsi – taxi, kin – kam, zanborstel – tandenborstel, kam – tandenborstel, bijl – zaag, fles – glas, fogge – zaag, padderpoet – tandenborstel.

3. Amnestische afasie:

• Woord- en naamvindingsstoornis

• Vloeiende taalproductie, overwegend intacte zinsbouw

• Taalbegrip nauwelijks gestoord

• Patiënt merkt zelf fouten op en probeert deze te verbeteren

• Redelijk goede communicatieve vaardigheden

• Voorbeelden: “jazeker eh mijn beroep was eh.. hoe heet dat.. ehm.. wat was dat nou..” (Kunt u zeggen waar het mee te maken had?) “Met bedrijfsleidster van een een.. met bedrijfsleidster.. ik kan er niet opkomen ik weet niet hoe ik het zeggen moet”

• De patiënt moet leren om het woord te omschrijven

• Lokalisatie meestal temporo-occipitaal

• Soms restverschijnsel van Broca’s afasie (laat gevolg)

4. Globale afasie; gemengde afasie

• Taalbegrip én productie gestoord

• Geringe taalproductie; grote moeite met spreken; zeer beperkte woordenschat

• Taalautomatismen (recurring utterances)

• Voorbeelden: “dododo” “tetete” “twenne” twenne” “jaja”

• Stereotiepen  bijv. “alles goed maar hoe”

• Verbale communicatie nauwelijks mogelijk: (weet u nog wat er gebeurd is?) “Nee.. nee..de..eh…nee (lacht) nee…..(zucht) nee.. neeja…nee..”

• Moeilijk iemand gerichte therapie te geven en te begeleiden in hun afasie.

Bij rechtszijdig hemisfeerlletsel wordt taal soms heel expliciet genomen. Beeldspraak of gezegdes worden niet begrepen.

Agnosie: waarnemingsstoornis

• “Agnosia”: niet herkennen

• Zintuiglijke waarneming is gestoord. Dit kan op allerlei gebieden zijn: visueel, auditief, tactiel, somatoform (lichaamsschema niet meer herkennen)

• Het niet herkennen van de betekenis van een voorwerp of het niet kunnen benoemen van een voorwerp zonder dat er sprake is van fatische stoornissen

• Visuele agnosie: niet in staat om met het oog waargenomen voorwerpen te herkennen (idem voor schriftelijke symbolen = alexie of dyslexie)

Voorbeeld: geef washandje, patiënt weet niet dat je je daarmee moet wassen; idem haarkammen

• Auditief agnosie: stoornis in de herkenning van geluiden, bijv. deurbel, telefoon, fluitketel, etc. Cave: veiligheid op straat!

• Somatoforme agnosie. stoornis de tast en propriocepsis leiden tot lichaamsstoornissen, lichaamsgevoel/-besef gestoord.

• Bijzondere vorm: gezichtsherkenning. Komt weinig voor, mensen kunnen gezichten niet meer inprenten.

Neglect: aandachtstoornis

• Halfzijdige verwaarlozing

• Hemi-in attentie: éénzijdige verwaarlozing van symptomen, van het eigen lichaam en/of van de ruimte. Is hetzelfde als neglect maar vaak iets milder.

• Hemianopsie: is blikveldprobleem. Halfzijdige blikveld uitval; verwerking visuele prikkel in hersenschors. Patiënt is zich bewust. Geen NPFst.

• Storend, chronisch, moeilijk op te lossen.

Apraxie: handelingsstoornis

• Het onvermogen tot het uitvoeren van handelingen, zonder dat er sprake is van verlamming of gevoelstoornis, terwijl men wel weet wat het voorwerp is.

• Bijvoorbeeld: je bent vergeten hoe je je haar moet kammen.

• Stoornis in het hanteren van voorwerpen, zoals schaar, hamer, kam, lucifers, knopen

• Stoornis in het maken van gebaren, zoals wenken, groeten

• Stoornis in het verrichten van samengestelde bewegingen, zoals lopen en kleden (loopapraxie, kledingapraxie)

College 15 – vrijheidsbeperking in de zorg

10-04-2015

Vrijheidsbeperking
- Komt in de gehele gezondheidszorg voor: ouderenzorg, verstandelijk gehandicaptenzorg, psychiatrie, jeugdzorg, ziekenhuizen > zowel in care als in cure
- Maar ook in verschillende woonvormen: ambulant/thuis, instelling, kleinschalige woonvorm, dagbesteding, school

Vrijheidsbeperking is een beladen onderwerp in Nederland. In veel wetgevingen en gedragen staat dat we mensen niet zomaar mogen beperken in vrijheid.

Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn ook dingen als: zich moeten melden bij een instelling, medicatie moeten innemen, etc. We zien ook vrijheidsbeperking bij thuiswonende mensen met dementie. Dit komt ook omdat mensen langer thuis moeten wonen. Denk bijvoorbeeld aan fixatiebanden in bed of vastzetten met de rolstoel.

Wat voor soorten vrijheidsbeperkingen?
- Zweedse band - Je ligt helemaal vast. Gevaar is dat iemand zich aan de band ophangt.
- Separeren - doel is om iemand tot rust te brengen, maar zitten ook weer gevaren aan. De ruimtes worden getoetst door de inspectie. NL is een land dat relatief nog veel aan separatie doet. We proberen het terug te dringen en er alternatieven voor in te zetten.
- Domotica - allerlei toezichtsmaatregelen die in allerlei sectoren in worden gezet. Een nadeel is de privacy schending; alles wordt gevolgd door een camera. Iemand heeft wel veel meer bewegingsvrijheid. Nadelen: als er kortsluiting is of het systeem werkt niet kan er van alles mis gaan omdat je het dan niet meer kan traceren. Uitluisteren is ook een vorm van domotica (via intercoms bijv.).

Juridisch kader vrijheidsbeperking
Huidige wet en regelgeving:
WGBO: geeft weinig mogelijkheden voor vrijheidsbeperkingen.

• < 12 jaar mag je tegen de wil van iemand handelingen verrichten. Wet BOPZ geldt dan niet.

• > 16 jaar moet je gaan inschatten of iemand wilsonbekwaam ter zake is. Als iemand dit niet is en wil stoppen met een behandeling, iemand doet dit weloverwogen, dan mag je niet tegen de wil in gaan behandelen.

Als iemand wilsonbekwaam ter zake is, mag je alleen ingrijpen als er echt sprake is van een ernstig nadeel. Bijvoorbeeld iemand weigert chemokuren voor kanker. Het is wel zo netjes om toestemming te vragen aan een vertegenwoordiger. Maar als vertegenwoordiger het ook niet wil mag je dit eventueel ook nog passeren; je hoeft niet altijd de wens van de vertegenwoordiger uitvoeren.

Het gaat hierbij alleen om somatische behandelingen!! WGBO geldt altijd!!

Wet BOPZ
Gaat om de psychiatrische ziektebeelden, ouderenzorg, gehandicaptenzorg. Komt alleen in beeld als er echt sprake is van een psychiatrische diagnose. Moet door psychiater vastgesteld zijn dat er sprake is van een stoornis (dementie valt er ook onder). Geeft dan mogelijkheid tot beperken van vrijheid.

Toekomstige wet en regelgeving:
- Wet zorg en wang
- Wet verplichte GGZ

Wet BOPZ
- Onderscheid opname en behandeling: twee momenten van dwang, ieder met eigen criteria
- Dwangopname; BOPZ-indicatie*; RM of IBS
* voor mensen in verstandelijke gehandicaptenzorg of met psychogeriatrische aandoening. Mensen die het niet meer goed kunnen aangeven. Tegelijkertijd verzetten ze zich ook niet; er komt dan een indicatie van het CIZ.

RM of IBS: juridische procedures. Komt rechter aan te pas. Er moet een acuut gevaar zijn en iemand wil niet worden opgenomen. Bij IBS kan iemand <24 uur worden opgenomen.

- Dwangbehandeling
Zorg is opgenomen in zorgplan. Op het moment van toepassing weigert cliënt of vertegenwoordiger (verzet cliënt leidend). Er is sprake van gevaar voor cliënt zelf of anderen. Er zijn geen alternatieven om het gevaar anders af te wenden.

Probeer het op de minst ingrijpende manier te doen! Als iemand bij opname niet meer een gevaar vormt voor zichzelf mag je op dat moment geen dwangbehandeling geven. Met name als iemand zich verzet.

Via een spuit is wel de meest ingrijpende manier. Dit wil je zo ver mogelijk uitstellen.
Doel van wet BOPZ is dus om zo min mogelijk en zo humaan mogelijk toe te passen. Je moet als arts alle stappen nalopen, bespreken en vastleggen in een dossier. Inspectie toetst hier op.

- Noodsituatie

Niets vastgelegd in zorgplan, maar vanwege acuut gevaar is ingrijpen noodzakelijk.

Drie begrippen
1. Subsidiariteit – minst ingrijpende vorm van vrijheidsbeperking geweest op dat moment
2. Proportionaliteit – de interventie staat in verhouding tot het gevaar dat iemand veroorzaakt
3. Doelmatigheid – gaat het beter met de patiënt als we de vrijheidsbeperkende maatregel toepassen?

Psychofarmaca bijv. hebben ook bijwerkingen. Bedenk ook de risico’s en bijwerkingen van de behandeling die je gaat inzetten.

Als arts zijnde moet je deze begrippen kunnen uitleggen aan patiënt in de psychiatrie, familie of de inspectie als deze langst komt.

Casus:
Patiënt, 79 jaar in het ziekenhuis met een delier. Hij was erg onrustig en ze hebben hem aan een onrustband vastgelegd. Situatie werd hier erger van. Onrustband weer opgeheven en meneer naar 1-persoonskamer gebracht, structuur aangebracht (oriëntatiepunten), medicatie tegen delier gegeven en toen ging het beter.
Dit is een casus die illustreert dat het ook op een andere manier kan. Hier word je als hoofdbehandelaar ook bij betrokken. De wet verlangt dit ook steeds meer van jou als behandelaar dat je het op een andere manier gaat invullen.

Verschil ziekenhuis en verpleeghuis
- De wet BOPZ geldt niet in een ziekenhuis (tenzij er een speciale PAAZ-afdeling is)

Nieuwe wetgeving
- Aanleiding: huidige rechtspositie is onvoldoende beschermd
- Oplossing: twee nieuwe wetten
- Aparte wet voor ouderenzorg, gehandicaptenzorg en thuiszorg
- Discussie over nieuw wetsvoorstellen naar aanleiding van thematische wetsevaluatie

De wet zorg en dwang
- Gaat uit van breed begrip onvrijwillige zorg
- Multidisciplinair overleg
- Betrokkenheid externe deskundigen (second opinion)
- Termijnen
- Inspraak cliënt
- Afstand van gevaarcriterium
- Betrokkenheid Raad van Bestuur

Vormen van onvrijwillige zorg:
a. Het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische aandoening
b. Het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of de bewegingsvrijheid van de client, vanwege de psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, of vanwege een daarmee gepaard gaande pysischische stoornis of een combinatie heirvan

c. maatregelen die tot gevolg hebben dat de client gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt

d. maatregelen waarmee toezicht op de client wordt gehouden, of

e. beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten, die tot gevolg hebben dat de client iets moet doen of nalaten.

Verantwoordelijkheid arts
- Je bent eindverantwoordelijk voor de vrijheidsbeperking!
- Afweging maken in samenspraak met het team: is het subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid
- Wilsbekwaamheid beoordelen
- Inschatting maken risico’s
- contact met Inspectie voor de Gezondheidszorg

Kern college:
- Rechten uit de WGBO gelden altijd: ongeacht beperking en ongeacht de setting. Ook al is er vrijheidsbeperking aan de orde.
- WGBO: dwang alleen bij somatische aandoeningen (wilsonbekwaamheid ter zake, ernstig nadeel, toestemming wettelijk vertegenwoordiger)
- BOPZ: dwang bij gedrag dat samenhangt met de beperking mits voldaan is aan aanvullende eisen
- Rol arts: beslissing tot vrijheidsbeperking verantwoorden (behandelaar, geneesheer-directeur/bopz arts)
- Nadruk op alternatieven

College 16 - Dementie casuïstiek

13-04-2015

Casus 1

Mevrouw T, 65 jaar

Anamnese: sinds een paar jaar zijn er geleidelijk progressieve problemen met het geheugen. Patient raakt dingen kwijt in huis en verdwaalt op straat. Tevens zijn er problemen met zien en lezen. Dit komt volgens patiënte door schitteringen door de zon en gekleurde letters. Tevens kan patiënten niet meer schrijven. Ook het aankleden gaat moeilijker. Zij heeft problemen met links en rechts. Door de klachten komt patiënte nu niet meer alleen buiten. Haar partner doet de boodschappen en financiën.

Voorgeschiedenis: blanco

Medicatie: geen

Symptomen bij de patiënt:

• Afwijkende visuospatiele functie (afwijkende klok teken test)

• Gestoorde oriëntatie (in tijd en plaats) en gestoorde topografische oriëntatie (patiënt verdwaald in eigen huis)

• Optische ataxie en optische apraxie (de patiënt kon de pen niet pakken)

• Taal (enigszins leeg; niet ‘to the point’)

• Geheugenstoornis

Neurologisch onderzoek:

MMSE 9/30

Onder de 15 kun je iemand niet meer goed neuropsychologisch testen.

Er is sprake van alexie (leesproblemen), vingeragnosie, links rechts verwarring, ideomotorische apraxie en benoemstoornissen. Dit lijkt te komen doordat patiënte voorwerpen niet goed herkent, wijzend op visuele agnosie. Tevens milde woordvindingsstoornissen en begripsstoornissen.

Overig neurologisch onderzoek: lichte snout reflex en fijne houdingtremor (geen rusttremor). Geen extrapiramidaal of piramidaal syndroom.

Extra informatie:

Het syndroom van Gerstmann is een neurologisch syndroom, waarbij een beschadiging van de gyrus angularis in de linkerhersenhelft wordt verondersteld. De klassieke symptomen van mensen met het syndroom van Gerstmann:

• links-rechtsdesoriëntatie

• dyslexie (leesstoornis)

• dyscalculie (rekenstoornis)

• dysgrafie (moeite met schrijven)

• vingeragnosie (moeite met het benoemen van de vingers bij aanraking)

Klinisch syndroom bij de patiënt  dementie

Waar ligt het probleem?  centraal in het zenuwstelsel, in de hersenen, betrokken systemen: achterkant van de hersenen

Beeldvorming:

• MRI hersenen

• CT hersenen

• (PET)

MRI patiënt; occipitaal is te veel hersenvocht te zien, de windingen zijn kleiner geworden. De ventrikels zijn verwijd. Ook rondom de hippocampus is veel hersenvocht te zien. Kortom er is sprake van hippocampus atrofie en atrofie posterieur.

Welke pathologie dit veroorzaakt weten we nog niet, moet nu verder uitgezocht worden.

Differentiaal diagnose:

• Ziekte van Alzheimer

• Dementie met Lewy Bodies (scan is vaak relatief normaal, dus minder waarschijnlijk)

• Vasculaire dementie (schade voornamelijk aan de kleine vaten) kan geleidelijk verlopen. Deze patiënt heeft geen vasculaire dementie omdat de afwijkingen op de scan niet vasculair zijn. Er is geen cerebrovasculaire schade.

Liquor punctie:

• Ziekte van Alzheimer  verhoogd TAU en p-TAU, verlaagd amyloid bèta

Liquor onderzoek:

• Normaal glucose en eiwit, geen pleiocytose

• Amyloid bèta 376 (verlaagd), TAU 1090 (verhoogd), p-TAU 153 (verhoogd)

Posterieure corticale atrofie wordt meestal veroorzaakt door Alzheimer pathologie.

Posterieure corticale atrofie:

• De dementie begint met visuele symptomen

• Simultaan agnosie, optische ataxie en oculaire apraxie  syndroom van Balint

• Gerstmann syndroom

• Later meer gegeneraliseerde dementie

• Soms tekenen van de ziekte van Parkinson of lewy body dementie

• Meestal Alzheimer pathologie

Casus 2

Heer V. 66 jaar

Anamnese: sinds 5 jaar geleidelijk slechter zien en minder controle over beide handen. Hij is toenemend onhandig, links erger dan rechts (kan niet meer schrijven en morst bij soep eten). Hij heeft moeite om op woorden te komen. Patiënt is nog wel in staat zichzelf thuis te redden.

Voorgeschiedenis: 1x epileptisch insult

Medicatie: nervovit (valeriaan)

Intoxicaties: rookt 10 sigaretten per dag, drinkt 4 à 6 eenheden alcohol per week, geen drugs

Familie anamnese: vader is op 67 jarige leeftijd overleden aan een soort Parkinson.

Sociale anamnese: woont alleen

Symptomen patiënt:

• Afasie (taalstoornis; patiënt heeft problemen met het vinden van woorden)

• Semantische geheugen gestoord (patiënt kan niet meteen op een woord komen)

• Tremor

• Dystone hand  Alien hand syndroom (de patiënt heeft geen controle meer over zijn linker hand)

• Simultaan agnosie

• Apraxie (patiënt kon zijn trui niet zelf uittrekken)

Klinisch syndroom  dementie

Waar lokaliseren we het?  Centraal, in de hersenen, linker hemisfeer, fronto-temporaal. Rechter hemisfeer voor de alien hand. De agnosie in de visuele associatie gebieden occipitaal.

Neurologisch onderzoek:

• Traag, matig georiënteerd in tijd en plaats, apraxie, oculomotore apraxie, taalstoornis. Glabella dooft niet uit. Licht masker gelaat (basale kernen doen mee!).

• Hersenzenuwen: gestoorde oogbolmotoriek, met name verticaal.

• Bovenste extremiteiten: rusttremor, iets verergered bij intentie, Barré links positief, vaardigheid links gestoord, ‘alien’ hand syndroom links, licht tandradfenomeen rechts.

• Onderste extremiteiten: geen afwijkingen

Extra informatie:

Glabellar reflex (Glabella) is not a primitive reflex. It is elicited by repetitive tapping on the forehead. Subjects blink in response to the first several taps. If the blinking persists, this is known as Myerson's sign and is abnormal and a sign of frontal release; it is often seen in people who have Parkinson's disease.

Neuropsychologisch onderzoek:

• Dementie syndroom met zowel corticale als subcorticale kenmerken

MRI scan:

Er is een asymmetrisch klinisch beeld. De scan is ook asymmetrisch, er is een asymmetrische atrofie. Rechts is erger aangedaan dan links. Zowel corticale afwijkingen als afwijkingen in de basale kernen die degeneratief verlopen  cortico-basale degeneratie (corticobasaal syndroom).

Corticobasale degeneratie:

Vanaf 60 jaar

Kliniek:

• Asymmetrie

• Extrapiramidale stoornissen

• Piramidale stoornissen

• Dementie

• Alien limb syndrome

Imaging:

• Atrofie (MRI) en hypometabolisme (PET), asymmetrisch

Pathologie:

• Neuronen verlies

• Gliose

• Vacuolen

• Astrocytaire plaques (TAU)

• Verlies dopaminerge cellen substantia nigra

Deze patiënt heeft corticobasale degeneratie op basis van TAU neerslag.

College 17 – diagnose dementie met biomarkers

13-04-2015

Dementie definitie

• In 2011 opnieuw bepaald, omdat nu niet alleen cognitieve functies meetellen in de diagnose, maar ook het gedrag wordt nu gezien als een cognitief domein.

• Interferentie van de symptomen met beroepsmatig en/of dagelijks functioneren

• Achteruitgang tov uitgangsniveau

• Niet ten gevolge van delier of psychiatrische aandoening

• Betrokkenheid van minimaal 2 domeinen:

  • Geheugen

  • Executieve functies

  • Visuospatiële functies

  • Taal

  • Gedrag

• Diagnose: op basis van hetero-anamnese en objectieve testen

Dementie oorzaken

• Alzheimer: belangrijkste! Dit betreft 40-60% van de oorzaken van dementie.

• Vasculaire dementie

• Lewy body dementie

• Fronto-temporale dementie: vooral op jongere leeftijd.

Pathologie Alzheimer

• Amyloïde plaques liggen tussen neuronale cellen in. Het eiwit amyloïd is toxisch.

• Daarnaast zijn er tangles. Deze zitten in de neuronale cellen en bevatten het eiwit Tau.

• Macroscopische leidt dit tot het krimpen van hersenen, wat ook op de MRI is te zien.
  Links zie je een gezond brein: weegt 1400g.
  Rechts zie je een ziek brein: weegt op het einde 700g.

• De atrofie is voornamelijk en als eerste bij de hippocampus in de mediane temporale kwab.

• Alzheimer heeft een sluipend ziekteproces. Gedacht wordt dat de tangles en de plaques al 10-15jr aanwezig zijn, eer dat er symptomen optreden.

• Braak & Braak hebben stadia bedacht:
  Amyloïd:

1. Amyloïd voornamelijk rondom hippocampus

2. Amyloïd breidt zich uit naar associatiegebieden

3. Amyloïd zit ook in de motorcortex.  aan het einde van het ziekteproces kunnen mensen niet meer lopen.

Tangles:

1. Tangles beginnen in amygdala in hippocampus

2. Tangles breiden zich daarna uit naar associatiegebieden

3. Tangles zitten uiteindelijk over gehele hersenen verspreid.

• Pas als pathologie zich totaal verspreid heeft kan de klinische diagnose gesteld worden. Dit is dus heel laat. Eerdere diagnostiek zou dus zeer wenselijk zijn; bijvoorbeeld wanneer er alleen sprake is van mild cognitive impairment.

Diagnostische mogelijkheden, op basis van:

• Klinische criteria

  • Sluipend begin

  • Achteruitgang

  • Initiële en meest prominente presentatie: amnestisch of non-amnestisch (taal/visuospatieel, executief; komt vaak voor bij jongere patiënten <65jr)

  • Géén aanwijzingen voor andere vormen van dementie, geen andere neurologische aandoeningen.

• De nieuwe criteria maken ook gebruik van biomarkers.

• Neuropsychologisch onderzoek:

  • Anamnese van patiënt zelf, heteroanamnese van partner. Doel: objectiveren of de anamnese klopt of niet klopt.

  • Een neuropsychologische test is de kloktekening.

  • Daarnaast wordt ook MMSE veelvoudig toegepast. Hierbij worden ongeveer 30 vragen afgenomen die zich voornamelijk focussen op oriëntatie in tijd en plaats. Daarna worden geheugen/aandacht getest door te vragen om drie woorden te onthouden, die later in het onderzoek nog een keer worden gevraagd. Aandacht wordt getest door te vragen of iemand 100-7 wil uitrekenen en vervolgens terug wil rekenen tot 65. Daarna komen een aantal vragen waarbij een goede taalfunctie belangrijk is. Tot slot wordt visuospatiële functies getest door te vragen om een figuur na te tekenen.
    Max. score: 30
    >26: normaal

<24: verder onderzoek noodzakelijk.

MMSE is een goede, maar grove test. Bij een goede score is Alzheimer niet uitgesloten. Het geeft slechts een indicatie.

• Beeldvormend onderzoek

  • MRI: hippocampale atrofie, gegradeerd van 0-4. Deze score wordt ook veel gebruikt bij biomarkers.

    • 0: goede, volle hippocampus, geen lijntje zwart van liquor te zien.

    • 1: klein zwart liquorlijntje

    • 2: meer krimp ontstaan bij hippocampus.

    • 3: aan de onderkant ook atrofie. Tussen temporaalkwab komt ook ruimte.

    • 4: mediane temporaalkwab vrijwel verdwenen.

  • MRI: posterieure corticale atrofie. Voornamelijk bij jongere patiënten. Deze kan je graderen van 0-3.

• EEG

  • = hersenfilmpje.

  • Wordt niet gebruikt als biomarker, maar wel om diagnose te stellen.

  • Bovenste EEG: gezond brein. Je ziet mooie, snelle alfa-activiteit, dat voornamelijk in occipitaalkwab aanwezig is. Daarnaast zie je een mooie reactiviteit: daling in activiteit als hij zijn ogen open doet. Als hij vervolgens zijn ogen dichtdoet, ontstaat er een mooi alfaritme.
    Onderste EEG: frequentie is veel lager (trager) en er is vrijwel geen verandering tussen ogen open en dicht. Er is dus minder reactiviteit.

  • Dit verschil zie je niet bij alle Alzheimerpatiënten, maar het helpt wel bij de diagnose: zodra er een traag ritme aanwezig is, weet je dat er iets niet goed is.

• Hersenvochtonderzoek

  • Via lumbaalpunctie afgenomen.

  • Poliklinisch, geen opname noodzakelijk.

  • Wordt goed verdragen, vooral bij ouderen, want zij hebben weinig gevoel laag in de rug. Slechts 2% heeft postpunctionele hoofdpijnklachten.

  • Bepaling van: abeta, totaal tau, gefosforyleerd tau.

• PET-onderzoek

  • Niet alle ziekenhuizen hebben dezelfde PET-scan. De meeste perifere ziekenhuizen beschikken wel over een FDG PET-scan.

  • FDG PET scan: je labelt suiker radioactief en vervolgens kijk je naar waar de meeste suiker wordt gemetaboliseerd. Dit wordt ook gebruikt bij kankeronderzoek. Op de hot-spots wordt veel suiker gemetaboliseerd; hier is dan het kankerproces aan de gang.

  • Altijd een hotspot op een PET-scan: hersenen (gebruiken altijd heel veel energie).

  • Als je alleen hersenen in beeld brengt met een FDG PET-scan, kan je tussen verschillende hersengebieden het suikermetabolisme en –gebruik bekijken. Afhankelijk van het patroon wat je dan ziet, kan een aanwijzing zien voor een mogelijk onderliggende pathologie.
    Bijv. frontotemporale dementie: minder suikermetabolisme (=hypometabolisme) in voorste gedeelte hersenen.

  • Vanaf 2004 beschikt het VUmc over een PIB-PET-scan, oftewel de Amyloïd-PET-scan. Met deze tracer is het mogelijk om Alzheimereiwitten te visualiseren tijdens het leven van een patiënt en niet alles post-mortem.

  • Overal waar het rood oplicht, is een tracer aan de gang op de PET-scan.

Hoe kan je biomarkers gebruiken bij de diagnose dementie?

• De ideale biomarker:

  • Het moet neuropathologie weerspiegelen.

  • Gevalideerd via een diagnose die bij obductie is vastgesteld.

  • Sensitiviteit moet >85% zijn, specificiteit moet >85% zijn.

  • Je moet er makkelijk bij kunnen.

  • Goedkoop.

• Op dit moment hebben we de volgende biomarkers: hippocampale atrofiescan op MRI, amyloïd PET scan, liquoronderzoek.

• In welke volgorde zien we welke veranderingen?

1. Amyloïdveranderingen in liquor.

2. Verhoging van Tau in liquor.

3. Atrofie op MRI-scan (of hypometabolisme op PET-scan).

4. Klachten van cognitieve stoornissen bij neuropsychologisch onderzoek.

5. Klinische diagnose dementie met interferentie in dagelijks leven.

Hoe gebruik je liquoronderzoek bij diagnose dementie?

• Liquoronderzoek maakt zeer goed onderscheid tussen dementiepatiënten en gezonde mensen. Correct classificatieniveau is 90%.
  Alzheimer: laag amyloïd, hoog tau

• Voor de combinatie abeta en gefosforyleerd tau (=p-tau) geldt een sensitiviteit van 80% en een specificiteit van 93%.  het correleert dus goed met neuropathologie (criteria 1 ideale biomarker).

• Echter: er is een groot verschil tussen jonge en oude leeftijd! Op jonge leeftijd is het concentratieverschil van de eiwitten veel groter tussen zieke en gezonde patiënten. Op oudere leeftijd is dit concentratieverschil veel kleiner. Dit geldt voor alle drie de biomarkers.
  Bij oudere mensen zie je in de liquor vaker een Alzheimerprofiel terwijl dat niet altijd een betekenis hoeft te hebben. Hetzelfde geldt voor subjectieve geheugenklachten bij bijvoorbeeld psychiatrische patiënten.

• Alzheimer: laag amyloïd bèta, verhoogd tau, verhoogd p-tau.
  Psychiatrische patiënten met subjectieve geheugenklachten: hoog amyloïd bèta, laag tau, laag p-tau. (=normaal liquorprofiel)

Frontotemporale dementie: KAN verlaagd amyloid-bèta, KAN verhoogd tau hebben; hoeft dus niet! P-tau is normaal.
Lewy-body dementie: ‘light’ profiel: beetje verlaagd bèta-amyloïd, beetje verhoogd tau. Kunnen ook normaal zijn.

Vasculaire dementie: verlaagd amyloid-bèta.

PSP/progressieve supranucleaire paralyse: normaal liquorprofiel.
Creutzfeldt-Jakob: zeer hoog tau! Tau een neuronaal eiwit in de hersencellen. Bij CJ treedt er in korte tijd massaal celverlies op, dus krijg je veel vrij Tau in de liquor. Zij hebben een normaal gefosforyleerd tau.

• Als je biomarkers combineert, kom je tot de conclusie dat 66% van de andere vormen van dementie een normaal eiwitliquorprofiel hebben. Anders gezegd: er is geen goede differentiatie mogelijk tussen de verschillende vormen van dementie door middel van liquorprofiel. Bij de diagnose dementie in het algemeen helpt het dus wel goed!

• Kijk je naar mensen bij wie de ziekte van Alzheimer al is vastgesteld, dan zie je bij het grootste gedeelte van deze patiënten inderdaad een Alzheimerprofiel in de liquor.

• Ga nooit compleet van biomarkers uit, maar bedenkt altijd: verklaart dit mijn klinische bevindingen?

Hoe gebruik je PET-scan bij diagnose dementie?

• Rode vierkantjes = gezonde mensen. Op verticale as zie je de hoeveelheid tracer die is vastgelegd.
  Gelde rondjes = MCI
  Blauwe driehoekjes = Alzheimer
  Je ziet dat bij MCI en nog veel meer bij Alzheimer dat er tracer wordt vastgehouden. De rode vierkantjes doen dit duidelijk veel minder.
  Je ziet dat MCI in tweeën is gesplitst: een deel (bovenste) van hun geheugenproblemen wordt verklaard door Alzheimer en een ander deel (onderste) door andere problemen waar geheugenproblemen bij voorkomen, zoals depressie, of een MCI die zicht nog moet ontwikkelen.

• Nadeel PIB-tracer: halfwaardetijd van 30 minuten. De tracer moet dus geproduceerd worden op de plek waar hij wordt toegepast bij de patiënt. Inmiddels zijn er tracers ontwikkeld met een langere halfwaardetijd: Flutemetamol. Deze heeft een goede correlatie met PIB. Waar PIB afwijkend is, is flutemetamol ook afwijkend. Nu kan deze diagnostiek ook worden toegepast.

Overeenkomsten tussen PET en liquor

• Amyloïd PET kan alleen amyloïd visualiseren.
  Amyloïd liquor geeft niet alleen informatie over amyloïd, maar ook over andere eiwitten, zoals tau.

• Echter, als de liquor afwijkend is, is de PET eigenlijk ook afwijkend (overeenkomst van 84%).

• Problemen liggen voornamelijk rondom de afkapwaardes van liquor.

Tau PET

• Dit is een hele nieuwe ontwikkeling sinds een jaar in de wereld van tracers.

• Zoals gezegd zijn er bij Alzheimer bèta amyloïd plaques (hierboven besproken) en daarnaast ook Tau-tangles.

• Bij deze PET zie je duidelijk dat bij Alzheimer de tracer blijft hangen in de temporaalpool.

• Het voordeel van Tau-tracer is dat je niet alleen Alzheimer kan aantonen, maar ook andere neurodegeneratieve aandoeningen.

Hoe pas je biomarkers toe bij het stellen van klinische diagnose?

• Stappenplan:

1. Stellen van klinische diagnose volgens de klinische criteria.

2. Heb ik biomarkers die mij iets vertellen over amyloïd pathologie?
   (bijv. verlaagd a-bèta in liquor of verhoogd amyloïd op PET-scan)

3. Heb ik biomarkers die mij iets vertellen over neuronale beschadiging?
   (bijv. verhoogd tau in liquor of hypometabolisme op PET-scan of atrofie op MRI)

• Zijn punt 2 & 3 positief? Dan is het heel waarschijnlijk dat de klinische diagnose bevestigd kan worden voor Alzheimer.

• Is slechts één punt afwijkend? Dan is het minder waarschijnlijk dat je klinische diagnose echt Alzheimer is.

• Is er géén punt afwijkend? Dan is je klinische diagnose naar alle waarschijnlijkheid geen Alzheimer (ook al lijkt het er symptomatisch wel op).

Samenvatting

• Biomarkers bij dementie zijn belangrijk: ze kunnen gebruikt worden om onderliggende pathologie bloot te leggen en te onderbouwen.

• Wees voorzichtig met het toepassen van biomarkers op oudere leeftijd. Het is vooral een aanvulling bij jongere patiënten.

• Bij jonge patiënten is er minder leeftijdsgerelateerde amyloïdpathologie en MRI is vaak nog normaal.

• Het kan een goede aanvulling zijn als er twijfel bestaat tussen dementie en psychiatrische stoornissen, zoals dementie.

Gebruik biomarkers bij MCI (= mild cognitive impairment).

• Je wilt het liefst patiënten diagnosticeren in een stadium waar er nog niet veel schade is, maar alleen milde geheugenstoornissen.

• Casus: vrouw, 63jr, sinds 6 maanden geheugenklachten, maar ook tekenen van depressie, partner bevestigt progressieve geheugenproblemen.

  • MMSE 26 (prima)

  • Neuropsychologisch onderzoek wel geheugenproblemen

  • Klok niet normaal getekend, maar wel binnen de norm.

  • MRI: goede hippocampus, geen vasculaire schade

  • DD: MCI bij depressie.

  • Daarna: liquor. Duidelijk afwijkend bij MCI.

  • Jaar later: MMSE 23, hippocampus achteruit gegaan, ventrikels worden wijder, diagnose dementie gesteld.

  • Vraag: had er niet al een jaar eerder de diagnose gesteld kunnen worden?

• Uit onderzoek blijkt dat een groot deel van de mensen met MCI die een afwijkend liquor hebben later Alzheimer ontwikkelen. Mensen met een normale liquor bleven stabiel. Hoge sensitiviteit en specificiteit. Andere onderzoeken bevestigen dit ook.

• Deze onderzoeken hebben ertoe geleid dat de diagnose Alzheimer kan worden gesteld als mensen slechts MCI hebben + afwijkende biomarkers van B-amyloïd en tau.

• MCI wordt nu dus alleen nog maar gebruikt voor patiënten die een normaal biomarkerpatroon hebben, maar wel geheugenklachten ervaren.

Conclusie

• CSF biomarkers kunnen worden toegepast om de ziekte van Alzheimer in een vroegere fase met meer vertrouwen te stellen.

• Met de nieuwe klinische criteria kan Alzheimer al in het MCI stadium worden gesteld, door deze biomarkers te gebruiken.

• Dit is met name belangrijk om patiënten die meedoen aan een clinical trial in een vroeg stadium te detecteren. Of op uitdrukkelijk verzoek van de patiënte na uitgebreide counseling.

• De ziekte van Alzheimer blijft vooralsnog een klinische diagnose.

• Volgens de nieuwe criteria kunnen biomarkers de onderliggende pathologie van de klinische diagnose te ondersteunen.

College 18 – Dementie; een oude dame van slag

13-04-2015

Patiënt: vrouw van 86 jaar

Voorgeschiedenis:

• Postconcentratiekampsyndroom waarvoor diazepam 2dd 5 mg

• Chronische slaapproblemen waarvoor nitrazepam 7,5 mg AN

• Licht longemfyseem waarvoor spiriva inhalatie; rookt

• 2001 total hip links

• 2006 cataractoperatie beiderzijds

• Komt zelden bij de huisarts

Sociaal: alleenwonend aanleunwoning, 2 kinderen (elders in Randstad)

Gevallen:

Spreekuur: patiënt heeft lapwonden op haar onderarm en beide knieën en een buil op het hoofd.

Een lapwond is goed gevasculariseerd en moet met één hechting worden vastgezet.

Patiënt is ’s nachts van de wc gevallen.

Waarom gevallen?

• In slaap gevallen op de WC

• Niet duizelig

• Geen koorts

• Geen hartkloppingen, pols 80 min reg, RR 140/75

• Ziet goed

• Vermagerd

• Staat vlot op en loopt goed (get up en go test)

• Geen gewrichtsproblemen

Ernst/infectie wonden:

2 dagen terug gevallen

Deels necrotisch

Niet geïnfecteerd, na 1 week wel

Hoe verzorgen?

Unitule, gaascompres, fiaxtiewindsel, na 1 week + betadine zalf

Oedemen

Er zijn oedemen ontstaan aan beide onderbenen, zonder roodheid of koorts maar met hyperpigmentatie. Hyperpigmentatie is een teken van uittreden van bloed uit de vaten; door chronisch stuwing (veneuze insufficiëntie).

Differentiële diagnose 2 zijdig pitting oedeem:

• Hartfalen; lichte dyspnoe d’effort, geen orthopneu, geen bekende hartafwijkingen, geen hypertensie. CVD niet verhoogd, pols 80/min reg, RR 140/75, lever niet vergroot, longen geen crepitaties

• Chronische veneuze insufficiëntie; geen varices en geen obesitas

• Door medicatie (NSAIDS, Ca entry blokkers)

• PM nierfunctiestoornis, hypoalbuminumie, veneuze obstructie kleine bekken (door tumor bijvoorbeeld)

De oorzaak voor de oedemen kon niet achterhaald worden.

Behandeling: zwachtelen door wijkverpleegkundige, daarna elastische kousen.

Er wordt géén diureticum voorgeschreven bij alleen oedeem. De meest voorkomende bijwerking van diuretica bij ouderen is een nierfunctieprobleem. Ook orthostatische hypotensie en een hypokaliemie zijn belangrijke bijwerkingen.

Beloop: de wonden genezen in een maand goed

Enkele controlevisites met letten op algemene toestand

• Beoordelen functioneren: wassen en aankleden zelf, eten: magnetron, huishouden + persoonlijke verzorging netjes

• Oedemen blijven, patiënt weigert kousen aan te doen

• Perifere circulatie: zwakke pulsaties, wel warm geen trofische stoornissen, huid paars verkleurd, geindureerd

• Conclusie: chronisch recidiverend oedeem, huis nog niet bedreigd

Beleid: expectatief, wijkverpleegkundige blijft komen

Wat mist er? Een heteroanamnese!

Boezemfibrilleren

• Patiënt is kortademig, wil niet mee met ambulance, maar ging toch mee

• Cardioloog: aanval van hartfalen ten gevolge van boezemfibrilleren de novo, is ontwaterd op EH, medicamenteus is hartritme onder controle, geen duidelijke uitlokkende factoren

• Medicatie: digoxine, metroprolol, lisinopri, furosemide (alle lage dosis) + ingesteld op acenocoumarol

• Patiënt mocht naar huis

De combinatie van hartfalen en AF is een ideale indicatie voor digoxine. Het therapeutisch raam is wel smal.

Deze mevrouw heeft een groot valrisico, maar krijgt wel acenocoumarol! Huisarts twijfelt over de keuze van de cardioloog. Mevrouw is al eerder gevallen op het hoofd dus dit is een gevaarlijke combinatie.

Maar wat is het alternatief? Acetylsalicylzuur (onvoldoende werkzaam)

Risico op vallen zonder acenocoumarol 6.02 en met 2.35 per 100 per jaar. Dus NNT van 27 om één CVA per jaar te voorkomen.

Huisarts adviseert de patiënt om acenocoumarol te staken. Het hartfalen en boezemfibrilleren waren niet onder controle. Polsfrequentie rond de 100, irregulair, verhoogde CVD, RR 100/70

Slikt de patiënt de medicatie wel?

Medicatieproblemen

Mogelijk onvoldoende innemen medicatie:

• Onvoldoende uitleg?

• Geen motivatie door karakter?

• Bijwerkingen bijvoorbeeld duizeligheid?

• Dementie?

• Depressie?

Huisarts heeft een algemeen geriatrisch onderzoek verricht.

De diagnose dementie

• Evaluatie door poli geriatrie: dementieel syndroom, type Alzheimer

• Beleid: proberen met dagelijkse thuiszorg en inzet kinderen zo lang mogelijk thuis te wonen. Wijkverpleegkundige geeft dagelijks medicatie aan.

• Beloop wat betreft AF en hartfalen: polsfrequentie <100, oedemen verdwenen, maar valt incidenteel.

Problemen met betrekking tot haar dementie:

• Regelmatig bezoek huisarts: hartfalen en dementie, altijd wantrouwend

• Ontkennen vergeetachtigheid, argumenteren, afwijzen zorg

• Wijkverpleegkundige voor wassen ‘opgedrongen’ door huisarts en zoon

• Medicatie voor hartfalen: innemen verloopt rommelig, ook met baxterrol, bestelt steeds diazepam bij

• Voortdurend bellen is zware belasting familie, verbaal agressieve zoon, door eigen huisarts en psycholoog begeleid

• Bellen is ook belasting voor de praktijkassistentes (instructies)

Gesprek met kinderen op de praktijk:

• Afstemmen inzet beide kinderen belemmerd door jarenlange slechte relatie

• Toch lukt het ook met hulp kleinkinderen een schema te maken

Patiënt weigert echter haar auto op te geven. De patiënt weigert een herkeuring. De zoon heeft de auto naar de garage gebracht en verkocht. Patiënt was woedend.

Patiënt kon zich niet goed meer zelf voeden. Ook bleef de patiënt vallen, de diazepam is inmiddels gestaakt. Er ontstonden meer problemen, patiënt ging zwerven, bij buren aanbellen en kon de weg niet terugvinden. De deur mag niet op slot gedaan worden in verband met brandveiligheid.

De patiënt is een aantal keer op dagbehandeling geweest maar weigert vaker te gaan.

De patiënt wordt niet in het verpleeghuis opgenomen door haar verleden in het concentratiekamp. De patiënt valt wel vaker.

De patiënt heeft pijn in het rechter boven been sinds een week. Er zijn geen afwijkingen gevonden in het lichamelijk onderzoek. Er ontstond een decubitus wond op de onderrug. De patiënt moest geopereerd worden. De wond zal waarschijnlijk open springen. De patiënt is na twee weken plots overleden, vermoedelijk door sepsis vanuit de wond.

Rol huisarts bij besluitvorming definitieve opname verpleeghuis: (belangrijk!)

• Familiegesprek met hulpverleners en patiënt

• Meepraten over doorslaggevende motieven:

• Gevaar (brand, zwerven, iedereen binnenlaten etc.)

• Ernstige gedragsproblemen: agressie naar hulpverleners of alles onder de poep smeren

• Tekortschieten mantelzorg

• Teveel wisselingen in thuiszorg

• Ontreddering of apathie van patiënt (patiënten kunnen soms de eenzaamheid niet meer aan)

• Nachtelijke onrust (aanbellen bij buren)

• Vallen is op zich geen opnamereden (gebeurt ook in een instelling)

• Begeleiden patiënt en naasten op opname te accepteren

• Verzorgen van goede overdracht:

• Diagnosen en medicatielijst

• Inzicht in functioneren

• Inzicht in unieke kanten/aanpak patiënt en naasten

De huisarts moet een BOPZ verklaring regelen! Een psychiater moet de patiënt wilsonbekwaam verklaren. Zonder een BOPZ verklaring wordt een patiënt niet opgenomen!

Als een patiënt vrijwillig naar een verpleeghuis wil, wordt er een verklaring van geen bezwaar opgemaakt.

College 19 – Beloop van dementie: na opname tot overlijden

13-04-2015

Leerdoelen:

• Kennis van de begrippen advanced care planning & palliatieve zorg bij dementie

• Herkennen van de meest voorkomende gezondheidsproblemen

• Herkennen van de meest voorkomende belastende symptomen

• Kennis van de meest voorkomende doodsoorzaken

Epidemiologie dementie:

• Wereldwijd 35,6 miljoen mensen en in NL 260.000 mensen.

• Levensverwachting wereldwijd 3-11 jaar en in NL 3-7 jaar.

• Er zijn heel veel dingen van invloed op overleving bij dementie:

  • Leeftijd

  • Geslacht

  • Sociaal economische status

  • Type dementie

  • Comorbiditeit

  • Genetische kenmerken

• Mensen met vasculaire dementie overlijden eerder.

Stadia van dementie:

• Voorstadium (prodromale stadium)

• Geheugen- en concentratieklachten

• Interesseverlies

• Emotionele labiliteit en prikkelbaarheid, verhoogde emotionele kwetsbaarheid

• Vertraging van het mentale tempo

• Toegenomen gevoeligheid voor storingen van buitenaf

• Lichte tot matige dementie

• Nog redelijke aanpassing

• Zelf geen klachten over het verminderd psychisch functioneren

• Verbloemen de klachten

• Cognitieve tekorten minder goed te compenseren

• Ernstige dementie

• Lichamelijke hulpbehoevendheid en gedragsproblemen

• Geheugenstoornissen zo uitgesproken dat de naasten niet meer herkent worden

• Taaluitingen beperkt

• Bedlegerig en nauwelijks nog besef van de omgeving: slechts 14% van de mensen bereikt dit stadium.

Progressie van de ziekte:

• De progressie is zeer variabel.

• Een snelle achteruitgang is geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit.

• Als mensen met dementie in de laatste fase komen, lijken de problemen steeds meer op elkaar, ook al is er sprake van verschillende vormen van dementie.

Laatste levensfase:

• Dementie kan worden beschouwd als een terminale conditie, een chronisch progressieve ziekte en een life limiting disease. Er moet herkenning en een tijdige discussie zijn over het terminale karakter, zodat dit een impuls is voor het inzetten van palliatieve zorg. Vanaf het begin van de ziekte moet je communiceren over het te verwachten ziektebeloop.

• De laatste levensfase gaat vaak gepaard met:

  • Gezondheidsproblemen

  • (Intercurrente) ziekten

  • Belastende (psychosociale) symptomen

Factoren die een rol spelen bij dementie:

• Niet-specifieke symptomen: ze zijn heel moeilijk te herkennen

• Communicatieve moeilijkheden

• Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn moeilijk om te doen. Diagnostiek kan enorm belastend zijn, en dan moet je goed nadenken wat voor zin dat heeft.

• Beperkte evidence effectiviteit van (symptoom) behandeling

• Familie betrokkenheid in medisch beleid: familie is ontzettend belangrijk, dus veel met hen communiceren.

Advanced Care Planning bij dementie:

• Goede voorlichting en zorgvuldige communicatie zijn van groot belang

• Anticiperend beleid op de gewenste invulling van de zorg:

  • Tijdig en “continue” communicatie proces: bij het stellen van de diagnose, of in de beginfase, het gesprek aangaan over het levenseinde.

  • Een gezamenlijk proces van patiënt en/of naasten en zorgverleners

  • Informeren over het te verwachte ziektebeloop

  • Houdt rekening met persoonlijke wensen en culturele verschillen

  • Basis voor een toekomstige beslissing over zorg of behandeling

  • Shared decision making: het is belangrijk om rekening te houden met de eigen wensen van de patient en de familie

• Vaak zien mensen dementie niet als een ziekte, maar een geheugenprobleem (“mijn vrouw is niet ziek, ze heeft alleen maar dementie”)

Model van zorg doelen:

• Je krijgt een verschuiving van zorg doelen. In het begin levensverlenging, daarna functiebehoud, en in de laatste fase optimaal comfort.

Medisch beleid:

• Je moet het hebben over reanimatie, kunstmatige vocht en voeding, ziekenhuisopname, antibiotica bij infecties, medicatie voor comorbiditeit.

Palliatieve zorg bij dementie:

• Behouden of verbeteren van kwaliteit van leven door het voorkomen en verlichten van lijden:

• Vroegtijdig signaleren van problemen

• Adequate symptoombestrijding: bij dementie is het heel moeilijk om problemen te herkennen. Daar is wel een schema voor gemaakt, de DS-DAT (= Discomfort Scale Dementia of the Alzheimer Type)

• Vermijden van belastende of onodige behandeling

• Communicatie en shared decision making

• Anticiperen heeft een prominente rol

Opname in het verpleeghuis:

• 90% wordt uiteindelijk opgenomen in het verpleeghuis. Op een gegeven moment is er overbelasting voor de mantelzorgers, vooral de gedragsveranderingen zijn moeilijk. 40% van de mensen met dementie woont alleen thuis. Je ziet ook vaak mensen die ‘s nachts op straat dwalen.

• Belangrijkste reden voor opname:

  • Overbelasting van mantelzorgers

  • Gedragsproblemen

• Opname in een verpleeghuis is een ingrijpende gebeurtenis, voor zowel de persoon met dementie als de familie!

Problemen met inname van vocht en voeding:

• Eetproblemen komen veel voor bij patiënten in het verpleeghuis:

  • 50% bij patiënten met de ziekte van Alzheimer

  • 1/3 van de patiënten met een vasculaire dementie, danwel ‘slikstoornis’ geconstateerd.

• Allereerst kijken naar de oorzaak van de intake problemen

• De diëtist kan een voedingsanamnese afnemen

• De logopedist kan een functioneel slikonderzoek verrichten

• De oorzaken kunnen heel variabel zijn:

• niet kunnen eten en drinken:

  • eetapraxie, een kauw- of slikstoornis

  • problemen met kauwen of slikken (droge mond, gebitsproblemen, mondinfecties)

  • lichamelijke klachten (pijn, vermoeidheid)

  • moeite met eten en drinken door verkeerde houding

  • niet geschikte consistentie van de voeding (te vloeibaar of juist te vast)

  • psychische problemen (angst, achterdocht, concentratieproblemen, snel afgeleid, stress)

• niet willen eten:

  • verminderde eetlust door bijvoorbeeld depressieve klachten, bijwerkingen van medicatie, infecties, maligniteit

  • niet geholpen willen worden met eten en drinken

  • het eten bevalt niet, ziet er volgens patiënt niet lekker uit, te koud, smaakt niet goed

  • doodswens

• niet begrijpen hoe of waarom te eten en te drinken:

  • verminderde smaak/reuk

  • niet herkennen van eten

  • niet herkennen van gevoelens van honger of dorst

  • de zorgverlener (of mantelzorger of vrijwilliger) als vreemde zien

  • aanwijzingen niet begrijpen

Behandelopties:

• Verbetering van de inname nagestreefd worden door middel van:

• Gebitsproblemen verhelpen

• helpen bij het eten en drinken

• rustige en prettige ambiance tijdens het eten

• voorkeursdieet

• bijvoeding

• saneren van medicatie, omzetten in vloeibaar/zetpil

• Het is nog niet helemaal duidelijk waarom mensen blijven afvallen, ook al ga je ze bijvoeden.

Slikstoornissen:

• Komen vaak voor als een gevolg van neurologische degeneratie.

• Anamnese en lichamelijk onderzoek getracht een beeld te verkrijgen van zowel oorzaak als gevolgen van de slikproblemen.

• Wat zijn precies de klachten, hoe lang bestaan ze, bij welke voedingsconsistentie treden de klachten het meest op, spelen houding of afleiding tijdens de maaltijd een rol?

• Dehydratie, ondervoeding, afwijkingen bij auscultatie van de longen.

• Medicatie: sommige medicijnen zorgen dat je moeilijk kan slikken

• Neurologisch onderzoek (aanwijzingen voor extrapyramidale bijwerkingen)

• Onderzoek van mondholte (candidiasis, ontstoken elementen, tonsillitis)

• Observatie van het slikken geeft een indruk van de fase waarin het slikproces is verstoord

Kunstmatige vocht en voeding:

• Neus-maagsonde of een percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-sonde in te brengen.

• De belangrijkste overwegingen om hiervan af te zien zijn:

  • geen uitzicht op verbetering

  • lichamelijke toestand van de patiënt

  • (veronderstelde) wens van de patiënt

  • geringe kwaliteit van leven

  • het niet onnodig willen rekken van het leven

• Het geven van sondevoeding bij mensen met een gevorderd stadium van dementie heeft geen positieve effecten op de overleving, voedingstoestand of decubitus.

Staken van vocht en voeding:

• De behandeling en de zorg voor de patiënt en diens naasten stoppen niet na het staken van de toediening van vocht en voeding. De volgende aspecten zijn hierbij van belang:

  • Goede mondzorg:

    • vochtig houden van de slijmvliezen

    • het gebruik van een orale gel die uitdroging van de slijmvliezen voorkomt

    • en regelmatige inspectie van de mond.

  • Decubituspreventie

  • Observatie van bijkomende klachten zoals pijn, angst of andere symptomen

  • Naast dehydratie nog steeds risico op een pneumonie ontwikkelen

  • Bij een ongecompliceerd beloop van dehydratie bij dementie wordt de patiënt steeds suffer en apathischer als gevolg van de intredende uremie

Risicofactoren (aspiratie) pneumonie:

• ADL afhankelijkheid

• Slikstoornissen / dysfagie

• Voedingsproblemen

• Sondevoeding

• Medicatie:

• antipsychotica (haldol, risperdal, etc.)

• protonpompremmers (omeprazol, pantoprazol)

Pneumonie:

• Komt ontzettend veel voor: 28% van de mensen ontwikkelt gedurende verpleeghuisopname een pneumonie.

• Gemiddeld ontstaat de eerste pneumonie na 6,5 maanden

• Het is heel belangrijk om palliatieve zorg te geven. Probeer het te behandelen, zorg dat iemand comfortabel is.

Voorschrijven van antibiotica:

• Effecten van antibiotica op functionaliteit en comfort zijn nog onbekend

• Antibiotica heeft bij onvoldoende vocht intake slechts matige tot geen effect op levensverlenging

• Denk aan antibiotica-resistentie!

• Factoren die een rol spelen bij voorschrijven antibiotica:

• Ernst van ziek zijn / ernst dementie

• Conditie

• Prognose

• Intake

• Aspiratie

• Cultuur

• Wensen patiënt en familie

• Overigens overlijdt zelfs met antibiotische behandeling ongeveer de helft van de patiënten binnen een half jaar na diagnose van de pneumonie.

• Denk vooral aan symptoombestrijding!

Decubitus:

• Decubitus ontstaat door:

  • druk- en schuifkrachten

  • bij een verminderde conditie van de patiënt

• Kan binnen enkele dagen ontstaan.

• De beste behandeling is preventie door middel van:

  • Wisselligging

  • Adequate anti-decubitusmaterialen

  • Goede attentie voor beginnende decubitus tijdens de verzorging

Tonusstoornissen:

• Komen heel veel voor, vooral in het laatste stadium.

• Paratonie (rigiditeit): een vorm van hypertonie met een onvrijwillige variabele weerstand tijdens passief bewegen. Paratonie neemt toe met de progressie van de dementie. De weerstand is voelbaar in meerdere bewegingsrichtingen en er is geen knipmesfenomeen.
  Het is anders dan parkinson rigiditeit. Het komt vooral voor tijdens de verzorging, en lijken uitgelokt en/of versterkt te worden door stimuli als onverwachte bewegingen, angst, spanning, koude handen en harde geluiden.

• Diagnostiek en behandeling:

  • Bij de diagnostiek is van belang te inventariseren wanneer ze optreden (onder welke omstandigheden, bij welke stimuli, altijd of incidenteel); dit verschilt per persoon. Je moet als verzorgende dus heel persoonsgericht werken, heel goed uitleggen wat je gaat doen, dat heel voorzichtig doen, om te zorgen dat iemand niet schrikt.

  • Per persoon verschillende adviezen voor verzorging en benadering op zal leveren.

  • Paramedische interventies hebben wel effect op paratonie in de laatste stadia van dementie. De drie voornaamste interventies op dit gebied zijn:

    • Passiviteiten van het Dagelijks Leven (PDL): schijnt te helpen.

    • Spierverslappende medicatie (bv Diazepam) heeft geen bewezen positief resultaat op de tonus en vaak wel hinderlijke bijwerkingen als sufheid en valgevaar (inherent aan de werking), dus geef je om die reden liever niet.

    • Fysiotherapie

Epilepsie:

• Komt vaak voor bij 8-17%

• Zowel partieel als gegeneraliseerd.

• Als het vaak voorkomt dan ga je medicatie geven, namelijk anti-epileptica. Keuze uit de vele bestaande middelen hangt uiteindelijk af van de verwachte bijwerkingen en interacties met andere medicatie.

Contracturen:

• Spiercontracturen:

• Blijvende contractie van de flexoren leidt tot vervanging van spierweefsel door fibreus weefsel met als gevolg blijvende verkorting van de spier.

• Gewrichtscontracturen:

• Verstijving van een gewricht door beschadiging/verschrompeling van het gewrichtskapsel, veroorzaakt door langdurige immobilisatie (lange tijd bedlegerig), trauma, ontsteking.

• Diagnostiek

  • bestaat uit lichamelijk onderzoek: er zal een bewegingsbeperking van het betreffende gewricht geconstateerd worden.

• Behandeling:

  • Ter preventie zo lang mogelijk behouden van de mobiliteit middels fysiotherapie en een goede zit- en lighouding van belang, hiermee wordt het echter niet voorkomen

  • Preventie van verdere toename en van complicaties (smetten, drukplekken) van belang: als een arm helemaal stijf staat dan krijg je vaak drukplekken.

  • Hulpmiddelen als spalken ingezet worden: gebeurt door ergotherapeut.

  • Zenuwblokkade van de getroffen spier, of tenotomie (klieven van de pezen) toegepast worden

Casus

Een 85-jarige man bekend met M. Alzheimer is opgenomen in een verpleeghuis. De voorgeschiedenis bestaat uit recidiverende urineweginfecties en osteoporose. De laatste weken is patiënte toenemend geagiteerd en loopt minder vaak rond. Bij lichamelijk onderzoek worden er geen afwijkingen gevonden en een urineweginfectie wordt uitgesloten. Er zijn geen belangrijke veranderingen opgetreden in de omgeving.

Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor deze gedragsverandering van patiënte?

PIJN!

Symptomen in laatste levensfase:

• Aan het levenseinde zijn symptomen frequent aanwezig

• Symptomen als pijn en agitatie komen frequent voor

• Symptomen kunnen moeilijk te herkennen zijn, of gerelateerd zijn aan elkaar  onderbehandeling

• Belastende symptomen beïnvloeden de kwaliteit van leven

Pijn:

• Pijn wordt vaak niet herkent, en wordt onder behandeld!

• Aandacht voor gezichtsuitdrukking, geluiden die de patiënt maakt, de ademhaling, de manier waarop hij zich beweegt en of iemand gespannen is  mensen geven het vaak zelf niet meer aan, denk er zelf dus altijd aan.

• Pijn kan veel verschillende oorzaken hebben, dus is het belangrijk om te achterhalen om wat voor pijn het gaat.

• Patienten zonder dementie krijgen veel meer pijnmedicatie.

• Er zijn heel veel verschillende pijnschaalmetingen.

• Behandeling:

  • Volgens de standaard pijnladder.

  • Als een patient geen medicijnen meer kan slikken, kan gekozen worden voor pleisters, injecties of continue toediening met behulp van een pompje

  • Let bij opiaten op de dosering. Evalueer regelmatig!

  • Soms kan met een lagere dosis worden volstaan, wegens stapeling en nierinsufficiëntie, waardoor de medicatiespiegel in het bloed stijft.

  • Let op bijwerkingen als een delier: mensen met dementie kunnen heel snel een delier ontwikkelen!

Probleemgedrag:

• Is gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren.

• Probleemgedrag is een van de belangrijkste redenen dat mensen worden opgenomen in het ziekenhuis.

• Voorbeelden van probleemgedrag zijn:

- agitatie/agressie

- apathie

- verminderde empathie

- (alle) hulp afwijzen

- omkering dag-nachtritme

- overmatig oninvoelbaar huilen of lachen

- ontremming met eten

- seksuele ontremming

- lichamelijke onrust of dwaal- of zwerfgedrag

- verzamelwoede of neiging om dingen te verstoppen

- decorumverlies

• Probleemgedrag kan het gevolg zijn van:

• de dementie

• de lichamelijke toestand (bijvoorbeeld pijn of infectie)

• medicatie

• de omgeving (bijvoorbeeld te veel, te weinig of verkeerde prikkels).

• Probleemgedrag van de patiënt het meest belastende symptoom van dementie voor de mantelzorger.

• In het beginstadium van dementie komen affectieve symptomen (met name apathie en depressie) het meeste voor.

• Later in het beloop vooral psychose en hyperactiviteit. Agitatie en agressie kunnen uitingen zijn van een van deze problemen.

• Mensen in de thuissituatie kunnen vaak een depressie ontwikkelen.

• Voorkomen:

  • 44% is onrustig of vertoont agressief gedrag (bijv. trommelen met de vingers, schuifelen met de voeten, door het huis ijsberen)

  • 85% heeft stemmingsproblemen.

  • Psychotische problemen komen ook veel voor, zoals wanen en hallucinaties (bijv. bij Lewy body dementie)

• Diagnostiek:

• probleembeschrijving en verheldering

• aanvullend onderzoek (anamnese, lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, laboratoriumonderzoek, psychologisch onderzoek)

• Behandeling:

• psycho-educatie en omgangsadviezen (aan familie)

• psychosociale interventies

• muziektherapie, snoezelen en zintuigactivering

• aanpassen woonomgeving

• lichttherapie

• interventies op onvervulde behoeften patiënt en de mantelzorger

Psychofarmaca:

• Het effect van antipsychotica is bij dementie nooit echt aangetoond. Antidepressiva en anti-epileptica worden wel veel voorgeschreven.

• Antipsychotica kunnen worden voorgeschreven bij de behandeling van 'onbegrepen gedrag' (agressie, onrust of dwaalgedrag), alleen voor een korte periode.

- Antipsychotica

- Anxiolytica

- Antidepressiva

- Anti-epileptica

- Cholinesteraseremmers

- Memantine

• Vaak bijwerkingen, sufheid, achteruitgang in cognitie, verhoogd risico op overlijden.

Relatie pijn en agitatie:

• Agitatie/inactiviteit kan voortkomen uit pijn

• Overweeg bij agitatie altijd pijn als mogelijke oorzaak

• Maak gebruik van observatieschalen:

  • Pijn  PACSLAC-D/PAINAD

  • Agitatie  CMAI

  • Depressie  Cornell

• Holistische benadering is altijd van belang!

• Start een proefbehandeling pijnbestrijding

• Denk bij het inzetten van morfine als pijnbestrijding altijd aan het uitlokken van een delier

Risicofactoren voor overlijden:

• Belangrijkste risicofactoren voor overlijden:

- achteruitgang ADL-functioneren

- man zijn

- leeftijd

• Oorzaak van overlijden:

• Pneumonie (10-66%, en 48% overlijdt binnen 3 maanden)

• Dehydratie en cachexie (54% overlijdt binnen 3 maanden, GEWICHTSVERLIES is de belangrijkste voorspeller van overlijden)

• Cardiovasculaire ziekten

Samengevat:

Advance care planning:

• Initieer advanced care planning en palliatieve zorg acties ter verbetering of behoud van kwaliteit van leven:

• Tijdige gesprekken en “continue” communicatie is belangrijk om te informeren en voor te bereiden op de nabije toekomst (passend bij de patiënt en familie)

Palliatieve zorg:

• Palliatieve zorg bij dementie ter behoud of verbetering van kwaliteit van leven is ALTIJD relevant

Problemen met eten en drinken:

• Onderzoek en behandel zo mogelijk de oorzaken van aanwezige problemen met eten en drinken.

• Bespreek de voor- en nadelen van kunstmatige voeding en/of vocht

Pneumonie:

• Bespreek de voor- en nadelen van antibioticagebruik, mede aan de hand van de ingeschatte levensverwachting.

• Start zo nodig ter verlichting van symptomen met antipyretica, zuurstof, bronchodilatantia en/of opioïde.

Paratonie:

Mogelijke interventies:

• passiviteiten van het dagelijks leven (PDL)

• goed ondersteunende kussens of positioneringprogramma's

Decubitus:

Onstaat snel bij patiënten met in een verminderde conditie:

• Denk altijd aan preventie

• Zet indien nodig anti-decubitus maatregelen in

Pijn:

• Wees alert op het aanwezig zijn van pijn

• Gebruik observationele meetinstrumenten

Probleemgedrag:

• Verricht diagnostiek van het aanwezige probleemgedrag (probleembeschrijving en verheldering, aanvullend onderzoek en onderzoek naar mogelijke oorzaken)

• Doe onderzoek naar mogelijke oorzaken vanuit lichamelijke, psychische, persoonlijke of omgevingsfactoren.

• Psychosociale interventies worden eerst ingezet alvorens overgegaan wordt tot een medicamenteuze behandeling.

Meest voorkomende doodsoorzaken:

• Pneumonie, dehydratie en cachexie, cardiovasculaire ziekten

College 20 – Wilsbekwaamheid

17-04-2015

Leerdoelen

• Achtergronden begrip wilsbekwaamheid

• Wanneer beoordeel je wilsbekwaamheid?

• Hoe beoordelen en aan de hand van welke criteria?

WGBO

• Treedt onuitgesproken in werking bij het betreden van de spreekkamer.

• De WGBO is geworteld in het ethische principe van informed consent: niets in de geneeskunde is mogelijk zonder geïnformeerde toestemming.

• De WGBO formuleert patiëntenrechten en rechten van dokters, maar vooral ook veel plichten van dokters.

• Wilsbekwaamheid als term staat niet in de wet. De betekenis die de wet aan dit begrip geeft is: bij alles wat je aan/met patiënt doet moet een arts zich afvragen of de patiënt in staat is tot een redelijke waardering van belangen terzake.
  Zo nee: vertegenwoordiger kan beslissing nemen of het in het belang van de patiënt is.

• De essentie van wilsbekwaamheid heeft te maken met hoe informed consent goed tot stand kan komen.

• Toestemming voor behandeling in WGBO is niet geldig, indien:

  • Er worden externe beperkingen aangeboden: patiënt is niet voldoende geinformeerd of het is onder druk verteld  de toestemming is niet vrijwillig en dus niet geldig.

  • Er zijn interne beperkingen: de patiënt is niet in staat een vrijwillige beslissing te nemen. Zijn besluitvormingsvermogen is aangetast. Hier komt het begrip wilsbekwaamheid om de hoek kijken. Wilsbekwaamheid heeft namelijk te maken met het vermogen tot een beslissing te kunnen komen.

Wilsbekwaamheid

• Er is een kanttekening aan het begrip wilsbekwaamheid. Veel beslissingen in het leven nemen we met ons hart en dan is dit voldoende om dit een goede beslissing te maken. Echter, bij wilsbekwaamheid wordt er veel meer verwacht; er zijn strengere eisen die niet alleen met hart genomen kunnen worden.

• Wilsbekwaamheid = het vermogen tot een redelijke waardering van belangen terzake

• Wilsbekwaamheid is NIET een eigenschap per persoon. Als je de een bepaalde ziekte hebt, betekent het niet daarom dat je wilsbekwaam of wilsonbekwaam bent. Je moet het relateren aan taken. Wilsbekwaamheid is taakspecifiek!

• Naarmate er meer op het spel staat en naarmate een beslissing complexer is, hoe meer eisen je stelt aan de kwaliteitseisen van iemands beslissingsvermogen. Bijv. als het gaat om een euthanasieverzoek, staat er veel op het spel, de beslissing is complexer.

• Wilsbekwaamheid is asymmetrisch. Dit betekent dat, ethisch gezien, er verschillend gewogen wordt wanneer iemand instemt met een medisch geindiceerde behandeling dan wanneer iemand weigert. Instemmen met een pneumoniebehandeling of weigeren van een pneumoniebehandeling wordt ethisch niet hetzelfde gewogen. Dit komt omdat we liever twijfelen aan de dood dan aan het leven. Het instemmen met een medisch geindiceerde behandeling mag je eerder als een wilsbekwaam besluit zien dan de weigering ervan.

• Het accent van wilsbekwaamheid ligt op redelijkheid/rationaliteit en niet op subjectiviteit/gevoelsmatige elementen (en dit is moeilijk als het gaat om levensingrijpende beslissingen).

• Van artsen wordt verwacht dat hij een impliciete beoordeling geeft over wils(on)bekwaamheid.

• Iedereen is bekwaam totdat het tegendeel bewezen is door de dokter.

Wanneer moet je wilsbekwaamheid beoordelen?

• Op het moment dat een patiënt een beslissing moet nemen. De arts moet zich afvragen: is deze beslissing goed genoeg om te respecteren?

• NL is een vrij land en iedereen mag domme beslissingen maken, maar in situaties van hulpverlenerschap is de patiënt kwetsbaar en als arts moet je de verantwoordelijkheid nemen over deze kwetsbaarheid.

• Er moet dus een duidelijke aanleiding zijn om wilsbekwaamheid te gaan beoordelen, je mag dit niet zomaar expliciet gaan doen (implictiet doe je het wel).

• 2 hulpmiddelen hierbij zijn dan:

  • Is deze beslissing goed genoeg (op basis van de gevolgen van deze beslissing als ik hem respecteer)?

  • Zijn er ernstige gevolgen voor de patiënt als ik deze beslissing respecteer?

• Je maakt de stap van autonomie naar weldoen.

• Er is nog een andere situatie wanneer het zinnig kan zijn iemand wilsbekwaamheid te beoordelen. Dit is als iemand beperkt is in zijn besluitvormingsvermogen omdat hij verstandelijk gehandicapt is of omdat hij een cognitieve beperking heeft. Je wil deze persoon toch zo veel mogelijk betrekken bij beslissingen over zijn zorg en de inrichting daarvan. Bij verstandelijk gehandicapten moet je focussen op wat wél nog mogelijk is. Soms kunnen deze mensen op bepaalde gebieden wel nog wilsbekwame keuzes maken. Je neigt dan dus meer naar shared decision making. Dan maak je eigenlijk de stap van weldoen naar meer autonomie.

Drogbeelden van wilsonbekwaamheid

• Eerste vs. tweede orde autonome rechten  de patiënt delegeert een bepaalde beslissingsmacht aan de dokter. Als een patiënt er zelf voor kiest dat de dokter alle keuzes mag maken omtrent de behandeling. Dit heeft niets met wilsbekwaamheid te maken, maar dit heeft te maken met de wijze waarop patiënten willen participeren in besluitvorming over hun behandeling.

• Response shift = het fenomeen dat patiënten met chronische ziekten hun opvatting over goede kwaliteit van leven opschuiven. Response shift heeft te maken met adaptatie. Mensen met MS kunnen in een later stadium van hun ziekte een bestaanperspectief accepteren, wat ze in het begin van hun ziekte niet hadden geaccepteerd.

• Executional vs. decisional capacity = mensen met bijvoorbeeld ALS kunnen hun lichaam niet meer aansturen en raken in hun lichaam opgesloten. Er ontstaat een dissociatie tussen het denken en het uiting geven aan die gedachte. Deze mensen raken in hun lichaam opgesloten. Dit betekent echter NIET dat zij wilsonbekwaam zijn. Dit betekent dus niet dat ze decisional incapacity hebben, maar dat ze executional incapacity hebben (ze kunnen hun lichaam niet meer aansturen).

Hoe beoordeel je wils(on)bekwaamheid?

• Criteria:

1. Het kenbaar maken van een keuze

2. Begrip van relevante informatie (testen door te vragen of iemand de informatie begrepen heeft).

3. Waarderen van de situatie en mogelijke gevolgen (toetsen door te vragen of de patiënt vindt dat hij behandeling nodig heeft).

4. Redeneren op grond van informatie. Patiënt moet informatie kunnen wegen. De redenen die moeten invoelbaar en herkenbaar zijn, want anders ontstaat er een niet-pluisgevoel. Dit is belangrijkste, want dit criterium verwijst naar de executieve functies.

   1. Accent op proces

   2. Accent op herkenbare/invoelbare redenen

• Hoe complexer de beslissing, hoe ingrijpender de gevolgen, hoe hoger de lat wordt gelegd om uit te gaan van wilsbekwaamheid.

Executieve functies

• = cognitieve functies waarmee wij als mens ons het meest onderscheiden van andere zoogdieren (maakt ons als mens).

• = leidinggevende functies voor ons gedrag.

• Executieve functies doen beroep op onze mentale flexibiliteit waarmee je planmatig moet kunnen omgaan. Bij een stoornis ontstaan er perseveraties.

• Functies die ons in staat stellen ons gedrag bewust te sturen in niet-routinematige situaties. Routinematige situaties gaan dus wel goed. Daarom gaat het met dementerenden die in hun eigen huisje leven nog best goed, totdat er bijv. met kerst 100 kerstkaarten binnenkomen, waardoor de verwardheid dramatisch toeneemt als gevolg van een executieve functiestoornis.

• Maar ook: plannen, focussen, bewustzijn.

• Executieve stoornispatiënten worden impulsiever, omgevingsgestuurd en minder goed planmatig denken. Dit zijn stoornissen die een heel groot effect hebben op iemands besluitvormingsvermogen.

• Mensen kunnen een volkomen intact geheugen hebben maar verstoorde executieve functies, waardoor zij niet goed kunnen redeneren op grond van informatie (punt 4) en dus niet wilsbekwaam zijn.

• Executieve functies hebben te maken met mentale flexibiliteit. Als deze functies zijn aangedaan gaan mensen persevereren; ze blijven plakken aan een thema, moeilijk van ene naar andere onderwerp.

• Screeningstesten om mentale flexibiliteit/perseveraties te testen:

  • Meander van luria: verschillende patronen om en om tekenen

  • Motorische sequenties: bepaalde makkelijke opdrachten uitvoeren

  • Go-no-go: als ik 1x fluit, tik jij 2x met je vinger, als ik 2x fluit, doe je niks.

• Mensen met gestoorde executieve functie hebben ook een beperkt abstractievermogen. Abstractievermogen testen: spreekwoorden testen, overeenkomsten en verschillen uitvragen.

• Woordproductievermogen zijn bij executieve functiestoornissen ook aangedaan. Testen door: noem zoveel mogelijk dieren op in 1 minuut.

Take home message

• Wilsbekwaamheidsbeoordelingen zijn verantwoordelijkheid van arts: informed consent

• Verantwoordelijkheid treedt in werking op het moment dat je de patiënt toelaat in je spreekkamer

• Wilsbekwaamheid kan fluctueren en is taakspecifiek; één beoordeling is dus geen beoordeling, maar je moet het herhaaldelijk doen. Je moet iemand de kans geven om wel/niet wilsbekwaam te zijn. Taakspecifiek wil zeggen dat iemand voor de ene beslissing wilsonbekwaam kan zijn, maar dit betekent niet dat het voor een andere beslissing ook zo is.

• Er is geen diagnostische test om wilsbekwaamheid te testen; alleen klinische beoordeling.

• Wilsbekwaamheid staat los van het geheugen en kan dus niet getest worden met een MMSE

• Wilsbekwaamheid = oordeelsvermogen = realiteitstoetsing

• Let op executieve functies!

De praktijk: enkele voorbeelden

Wanneer moet je als hulpverlener iets met wilsonbekwaamheid?  Als iemand onbegrijpelijke keuzes maakt waarbij veel op het spel staat:

• Weigeren van medisch noodzakelijke behandeling.

• Weigeren van opname

• Instemmen met eerder op schrift geweigerde zorg/behandeling

College 21 – Complexe stemmingsstoornis in ouderenpsychiatrie

17-04-2014

Demografie Nederland:

Wat voor soort dokter je ook bent, je krijgt met oudere patiënten te maken.

Ook al er steeds meer ouderenpsychiatrie komen.

Welke patiënten ziet een ouderenpsychiater?

• Patiënten met een psychiatrische stoornis, die op jonge leeftijd is begonnen, die wordt gecompliceerd door veroudering en langdurige behandeling (bipolaire stoornis, langdurig lithiumgebruik, cognitieve beperkingen)

• Patiënten met een psychiatrische stoornis die zich pas later in het leven openbaart, bijv. melancholie

• Neuropsychiatrische patiënten, bijv. Parkinson en ernstige depressie, gedragverandering bij frontale dementie, psychotische verschijnselen dementie

Patiënt:

• Meneer S. 73 jaar

• Voorgeschiedenis: depressie, lithiumintoxicatie, hypertensie, rugklachten, DM2, nierinsufficiëntie, schwannoom links n. V

• Na een ongeluk op zijn 28^e jaar in het verkeer werd meneer depressief en overspannen. Hij werd heel bang en kwam daardoor het huis niet meer uit. Hij werd opgenomen in een kliniek. Hij onderging meerdere keren een ECT, wat ook cognitieve bij-effecten op hem had (bijv. geheugenverlies).

• Hij kreeg een lithiumintoxicatie, doordat hij dit minstens 50 jaar gebruikte. Dit medicijn werd voorgeschreven om te voorkomen dat hij opnieuw overspannen zou worden.

• Op een gegeven moment kwamen artsen er achter dat zijn nieren behoorlijk zijn beschadigd (door de lithium). Hij was in deze periode erg in de war. Hij had het idee dat iedereen hem na zat te kijken, heel erg op hem letten. Hij had last van trillen. Hij kreeg een delier en was psychisch ontregeld.

• Nu, een jaar later, gaat het weer goed met hem.

Theorie:

Depressie = ziekelijke ontstemming

Ontstemming:

1. Somber: prikkelbaar, verdriet, angst

2. Verlies interesse of plezier, leegheid

Ziekelijk: de twee kernsymptomen van depressie moeten in ernstige mate aanwezig zijn en interfereren met het dagelijkse functioneren.

• Combinatie van symptomen (= syndroom)

• Ernst, duur en consistentie

• Verstoring welbevinden

• Verstoring functioneren

Bijkomende symptomatologie bij depressie:

• Slaapstoornissen

• Eetlustverandering

• Gewichtsverlies

• Dagschommeling: ’s ochtends kom je moeilijk op gang, maar ’s avonds voel je je opmerkelijk beter

• Nihilistische denkbeelden

• Waanachtige overtuiging over lichamlijke functies

• Concentratiestoornissen

• Doodsgedachten

• Suicidaliteit

• Angstaanvallen: zeker bij melancholie (op latere leeftijd klagen mensen minder over sombere stemming maar vaker over ondragelijke angst)

• Libidoverlies

Doodswens en suicidaliteit op hoge leeftijd:

Levensmoeheid en een passieve doodswens kan volstrekt normaal zijn en passen bij de levensfase. Maar het is belangrijk om dit te onderscheiden van echt positieve aanwezige stemmingssymptomen, waarbij suicidale uitingen vaak vanuit heftige wanhoop en somberheid komen, en vaak gekoppeld zijn aan depressie en angstsymptomen. Geslaagde suicides komen veel vaker voor bij ouderen (boven 60 jaar), vooral bij mannen, waarbij vaak weinig signalen van te voren.

Voorkomen depressie bij ouderen:

Het voorkomen van ernstige depressie is niet zozeer gekoppeld aan het stijgen van de leeftijd. Dit heeft eigenlijk een constante prevalentie van rond de 2%. Dit geldt ook voor andere psychiatrische stoornissen als schizofrenie. Maar dit is heel anders, dan voor ‘beperkte’ depressie, en dat is een groot probleem. Er zijn veel meer depressieve symptomen bij het stijgen van de leeftijd.

Waarom zou de prevalentie van beperkte depressie stijgen?

Het heeft te maken met de somatische comorbiditeit die je krijgt op hoge leeftijd en met verliessituaties. Dit heeft praktische gevolgen voor het diagnosticeren van depressie bij kwetsbare ouderen. Je hebt overlappende symptomatologie (bijv. als iemand ook een somatische ziekte onder de leden heeft die moeheid veroorzaakt), wat een overschatting geeft van de prevalentie. Maar je krijgt anderzijds ook dat er een onderschatting is, door attribution bias. Hierbij is het zo dat jonge dokters vaak denken dat de stemming bij de leeftijd en handicaps zal horen, terwijl dit ook niet het geval kan zijn.

Depressie bij ouderen en kwetsbaarheid (‘frailty’)

Er is een samengaan op hogere leeftijd van depressieve klachten en verlies van functie (= kwetsbaarheid/frailty). Als je ernstig depressief bent en je komt niet meer buiten, dan ben je niet meer mobiel en verlies je een deel van je functie. Je wil bij ernstige depressie zo snel mogelijk functieherstel.

Consequenties depressie bij ouderen voor de mobiliteit, fysieke conditie, cognitie functieverlies, afhankelijk.

Kwetsbaarheid/frailty:

• Beperkte mobiliteit/vallen

• Zintuigelijke beperkingen

• Chronische ziekten

• Ondervoeding

• Eenzaamheid/somberheid

• Cognitieve dysfunctie

• Incontinentie

• ADL afhankelijkheid

Je moet lichte depressie anders behandelen dan de ernstige vormen van depressie. Je doet eerst 2 maanden watchfull waiting (kan ouderen zich adapteren aan een bepaalde situatie)? Vervolgens worden er psychosociale interventies ondernomen: bewegen, deelnemen aan activiteiten, life review. Het is belangrijk om het bij te houden; monitoring van de depressieve klachten. Als je ernstigere vormen van depressie hebt is het juist belangrijk om bij ouderen met comorbiditeit incisiever te behandelen.

Conclusies en handvaten depressie bij kwetsbare ouderen:

• Symptomen van depressie goed in ogenschouw nemen

• Kijk naar de gevolgen van de depressie voor iemand functioneren/levenskwaliteit

• Bij milde depressie doe je 2 maanden watchfull waiting, daarna structurele aanpak

• Heteroanamnese is belangrijk (partner kan goed vertellen wat niet goed gaat)

• Bij ernstige depressie (aanwezigheid van wanen/suicidaliteit/lichamelijk ingrijpende gevolgen) incisief behandelen

Plaats farmacotherapie en ECT:

• ECT heeft bij ouderendepressie (ernstige vorm) een specifieke rol

• ECT komt eeder in zicht dan bij jongere populatie

• Aantal belangrijke punten: veiligheid op korte en lange termijn, bij-effecten, weging effect/bijeffect (bijv. wervelfractuur door insult, angst voor behandeling, cognitieve effecten)

College 22 – Medische besluitvorming

20-04-2015

Sterfte in Nederland:

• 54% sterft aan een chronische ziekte. Daarvan sterft:

  • 32% thuis

  • 27% in een ziekenhuis

  • 25% in een verpleeghuis

  • 10% in een verzorgingshuis

  • 5% elders

• De rest sterft een plotselinge dood of tijdens een curatieve behandeling

• Meestvoorkomende doodsoorzaken zijn: longkanker, coronaire hartziekten, dementie, CVA, hartfalen, COPD, infecties van onderste luchtwegen, coloncarcinoom, mammacarcinoom.

Palliatieve zorg:

• Dit is actieve en integrale zorg voor patiënten met ziekte(n) die niet meer reageren op curatieve behandeling(en).

• Pijnbestrijding, bestrijding andere belastende symptomen, en zorg voor psychische, sociale en zingevingsaspecten staan centraal.

• Van belang is respect voor leven, waarbij sterven als onderdeel van het leven wordt gezien

• Is er niet op uit om het sterven te bespoedigen, maar ook niet om het uit te stellen.

• De balans tussen ziektegerichte palliatie en symptoomgericht palliatie verschilt per chronische ziekte

• Palliatieve zorg wordt overwogen wanneer de levensverwachting < 18maanden is.

• Tijdens het zorgtraject doen zich zaken voor waar je als arts beslissingen ove rmoet nemen: verergering ziekte, complicaties ziekte, nieuwe aandoeningen, intercurrente aandoeningen.

Medische besluitvorming:

• Wel of geen diagnostiek

• Wel of geen behandeling

• Advance Care Planning (anticiperend zorgbeleid)

Symptoombestrijding:

• Somatische, psychosociale en spirituele symptomen

  • Inventariseren

  • Diagnostiseren

  • Uitleg over geven

  • Behandel doelen vaststellen

  • Behandelen

• Alle artsen

• Consultatieteam palliatieve zorg

Neiging tot doorbehandelen ouderen in laatste levensfase:

• Ongeveer de helft van de ouderen die eerder hadden aangegeven niet verder behandeld te willen worden, kregen uiteindelijk toch een behandeling. 

• >60% van de artsen vindt dat ernstig zieke patiënten in de laatste fase van hun leven langer worden door behandeld dan wenselijk is:

  • Artsen willen blijven strijden.

  • Protocollair werkende artsen komen niet op het idee om te stoppen, want dit staat natuurlijk niet in het protocol.

Proces van medische besluitvorming:

• Medische factoren

  • Ziektegeschiedenis van alle aandoeningen die de patiënt heeft

  • huidige ziektetoestand, conditie, prognose

  • te verwachten therapeutische resultaten;

    • wat is het effect op levensverwachting? (en wat als je niks zou doen?)

    • wat is het effect op kwaliteit van leven? (en wat als je niks zou doen?)

  • belasting diagnostische en therapeutische ingrepen en belastbaarheid patiënt  kan patiënt het aan? Staat het in verhouding tot het verwacht effect?

• Wensen en voorkeuren van de patiënt: dit is moeilijk voor de patiënt.

Advance Care Planning:

• = Anticiperend zorgbeleid

• Je gaat met de patiënt vragen over de te verwachte problemen in de toekomst, met het oog op het feit dat de patiënt tegen die tijd niet meer in staat is om er iets over te zeggen.

• Gebaseerd op prognostiek, wil iemand nog bepaalde behandelingen wel/niet?

• Anticiperen op mogelijke toekomstige problemen en daar vooraf (globale) afspraken over maken, namelijk:

  • reanimeren

  • pijnbestrijding

  • ziekenhuisopname (bijv. niet meer overplaatsen van iemand die in verpleeghuis zit)

  • operatie

  • antibiotica

  • wat bij verstikking

• Deze dingen worden opgeschreven in het dossier en hier kan dan later naar gehandeld worden. Als zo’n situatie zich dan voordat en de patiënt is op dat moment nog in staat om erover te praten, vraag je het opnieuw (want de patiënt kan nog van gedachten zijn veranderd). Als dit niet kan dan weet je tenminste wat de wens is van de patiënt.

• Wanneer ACP?

  • Niet te vroeg en niet te laat

  • Stel jezelf de volgende vraag: zou het mij verbazen als deze patiënt volgend jaar niet meer leeft?

  • Handig is om een aanknopingspunt te hebben. Stel je hebt een patiënt met decompensatio Cordis / COPD, dan is het handig om erover te beginnen als er sprake is van en exacerbaties of van gewichtsverlies. Bij kwetsbare ouderen kan het bijvoorbeeld worden aangekaard na het optreden van een complicatie.

• Dit heeft NIET met de leeftijd te maken! Het gaat om mensen met een beperkte levensverwachting.

Spreken over levenseinde:

• Het gesprek tussen de patiënt en de dokter over de laatste fase van het leven begint vaak te laat. En gaat daardoor niet zelden gepaard met teleurstellingen, onbegrip en het gevoel te laat te zijn om nog wezenlijke besluiten te nemen.  dit is een van de redenen dat er vaak wordt doorbehandeld terwijl de patiënt dit eigenlijk niet had gewild. Hoe komt het dat het gesprek vaak te laat plaatsvindt?

• • Het is geen makkelik gesprek, niet iedereen heeft de juiste communicatieve vaardigheden.

  • Artsen zijn bang dat de hoop bij de patiënt wordt ontnomen.

Prognose na heupoperatie:

• Bij patiënten met dementie:

  • 47% binnen vier maanden gemiddeld drie complicaties

  • 24,5% binnen 3-6 maanden overleden

• Loopfunctie terug: minder dan 30%.

• Alle voors en tegens moeten zorgvuldig tegen elkaar worden afgewogen.

Stervensfase:

• Patiënt gaat steeds minder eten en drinken

• Toenemende zwakte en bedlegerigheid

• Steeds minder contact met omgeving

• Ademhaling:

  • Cheyne-Stokes ademhaling

    • In diepte en frequentie wisselend

    • Laag bewustzijn

    • Heeft patiënt geen last van

  • Stikken

    • Zijn patiënten erg bang voor

    • Komt bijna nooit voor

    • Indien toch, midazolam

  • Reutelen

    • Merkt patiënt niet

    • Kan belastend zijn voor familie

Terminale onrust:

• Schreeuwen, veel bewegen, verkramping, gefronst gelaat, angst.

• Er zijn een aantal veelvoorkomende oorzaken die je makkelijk kan opsporen:

  • Blaasretentie - vaak bij mensen die opioïden gebruiken door het anticholinerge effect. Er wordt een katheter ingebracht. Dit is zo snel opgelost dat het wel aan te bevelen is.

  • Vol rectum - verhelpen dmv een klysma.

  • (Dehydratie)

  • Opioid stapeling  mensen krijgen vaak morfine, maar doordat vaak ook de nierfunctie achteruit gaat, kan het gaan stapelen. Je ziet mensen met pinpoint pupillen. Ze hebben een angstig delier door de morfine. De morfine moet worden verlaagd. Mits iemand nog veel pijn heeft of heel benauwd is, dan moet opioidrotatie plaatsvinden (je gaat over op een ander opioid die minder door de nier geklaard wordt, bijv.: methadon of oxycodon).

• Zo nodig haldol in wangzak of subcutaan: zo nodig kan je nog haldol geven als de patiënt echt delirant blijft.

• Eventueel palliatieve sedatie

Samenvatting:

• Hoe een zorgvuldige afweging te maken omtrent wel of niet behandelen?

• Hoe en wanneer ACP?

• Hoe gaat sterven en wat je als arts kan doen om te zorgen voor een mooi sterfbed?

College 23– Symptoombestrijding in de palliatieve zorg

20-04-2015

Leerdoelen:

• Kennis van palliatieve fase COPD

• Kennis van symptomen in palliatieve fase COPD

• Kennis van behandeling/bestrijding symptomen in palliatieve fase COPD

• Kennis van advanced care planning bij COPD

Overlijden tgv chronische aandoeningen; aantallen

• In Nederland overleden in 2013 85.000 mensen aan een chronische aandoening (totaal ongeveer 135.000)

• 75% is ouder dan 65; in de toekomst zal dit aantal door vergrijzing sterk toenemen.

De meest voorkomende doodsoorzaken bij chronische aandoeningen:

• Kanker - 44.000

• CVA- 12.000

• Dementie - 10.000

• COPD - 6.6000

• Hartfalen - 6.000

• Diabetes - 2.900

• Overig – 3.500

Overlijdensplaats:

• Thuis

• Ziekenhuis

• Verpleeghuis

• Verzorgingshuis

• Overig (hospice 6%)

Palliatieve zorg: een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoeningen, door het voorkomen en verlichten van lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling en behandeling van pijn en andere symptomen van lichamelijk, psychosociale en spirituele aard.

Belangrijke aspecten:

• Kwaliteit van leven

• Symptoommanagement

• Anticiperen; pro actieve benadering van klachten en problemen die in de nabije toekomst verwacht (kunnen) worden

• Autonomie van de patiënt

• Integrale en multidimensionale benadering

• Zorg voor naasten

Een symptoom is te definiëren als: een door de patiënt aangegeven klacht op lichamelijk, psychosociaal of levensbeschouwelijk gebied.

COPD:

• een chronische longaandoening, wordt ingedeeld in een aantal stadia (Gold)

Prevalentie:

• 1994 mannen 21/1000 vrouwen 10/1000

• 2015 mannen 29/1000 vrouwen 25/1000

• Doodsoorzaak nummer 6 in 1990 en nummer 3 in 2020 (na ischemische hartziekten en CVA)

• In 2013 rookte 23,2% van de bevolking in Nederland (>12 jaar), gemiddeld 9,4 sigaretten per dag per roker.

• Hoe lager opleidingsniveau hoe hoger het percentage rokers

97% heeft COPD door het roken. Roken is een (tabaks) verslaving en moet als zodanig behandeld worden.

Toename van COPD patiënten in Nederland:

• Door een toename van het aantal rokers en door een toename van het aantal ouderen.

Enorme stijging COPD kosten in Nederland:

De kosten voor astma en COPD samen (421 miljoen euro) bedroegen 1,3% van de totale Nederlandse gezondheidskosten in 2000. Bijna 70% van de kosten was voor COPD. In de projecties naar 2025 stegen de kosten voor COPD sterker dan de kosten voor astma.

COPD behandeling:

• Stoppen met roken

• Inhalatiemedicatie (kort en langwerkend)

• Informatie over (het beloop van) de ziekte

• Bewegen en eten

• Behandeling exacerbaties

Exacerbatie COPD

• Fors toegenomen klachten van kortademigheid, hoesten

• Minstens 50% door longinfectie

• Verminderde inspanningstolerantie, lagere zuurstofsaturatie verminderd intake en beweging, angst

• 10% leidt tot ziekenhuisopname

Medicatie:

• Ophogen dosering inhalatiemedicatie/vernevelen

• Prednison (oraal/parenteraal); 30 mg/dg gedurende 1 week

• Antibiotica (bij een bacteriele infectie)

COPD revalidatie in het verpleeghuis:

Longrevalidatieprogramma:

1 Multidisciplinair

2 Optimaliseren longmediatie/inhalatietraining

3 Behandeling comorbiditeit

4 Optimaliseren voedingspatroon

5 Fysieke training

6 Ademhalingsoefeningen

7 Educatie/zelfmanagement

8 Energiebesparende maatregelen/woonaanpassingen

9 Psychosociale ondersteuning/behandeling (angst/depressie)

Aan de longfunctie kan niets gedaan worden.

Revalidatie/palliatie

Model C is toepasbaar op de COPD revalidatie. De palliatieve zorg hoort bij de curatieve zorg. De fasen lopen samen. Mensen in een verpleeghuis zijn vaak na 1,5 jaar overleden.

Start van de palliatieve fase:

• Er is geen gevalideerd prognostisch instrument dat predictie van overlijden bij COPD <6 maanden mogelijk maakt.

Of een patiënt zich in de palliatieve fase bevindt, wordt bepaald door:

• De verslechtering in het klinisch beeld

• Het ondergaan hebben van intensieve behandelingen zonder blijvend effect

• De subjectieve inschatting en wensen van patiënt en de inschatting van zorgverleners

Hulpmiddelen bij het bepalen van de klinische ernst van de ziekte zijn:

• FEV1 < 30% van voorspeld (GOLD III-IV)

• Slechte bloedgassen

• Cor pulmonale (met pulmonale hypertensie)

• MRC dyspnoe schaal score van 5

• Ondergewicht (BMI <21) of spiermassaverlies

• Slechte kwaliteit van leven score (CCQ)

• Relevante comorbiditeit (bijvoorbeeld hartfalen)

• Frequente ziekenhuisopnames voor een acute exacerbatie, steeds kortere intervallen tussen deze opnames en beperkte vooruitgang na opnames

Behandelaars dienen in overleg met de patiënt de palliatieve fase expliciet te markeren en de consequenties hiervan te communiceren.

Symptomen in de palliatieve fase

• Kortademigheid

• Hoesten

• Somberheid

• Gebrek aan eetlust

• Vermoeidheid

• Slaapproblemen

• Pijn

• Mondklachten

• Angst

• Obstipatie

• Verwardheid

• Misselijkheid

Dyspnoe

Inhalatiemedicatie;

• Type inhalator van belang, voorkeur aerosol (krachtig inhaleren lukt niet meer)

• Techniek van inhalatie van belang

• Effect van snelwerkende luchtverwijders beperkt bij GOLD IV

• Uitleg geven bij onderhoudsmedicatie

Morfine

• Gebruik van orale of parenterale opioiden geeft een significante vermindering van het gevoel van kortademigheid, zowel bij mensen met ernstig COPD als longfibrose als kanker.

• Vernevelde opioiden geven geen vermindering van dyspnoe bij mensen met COPD

• Startdosis 4-6 dd 5mg oraal / 4-6 dd 2,5-5 mg subcutaan

• Bij onvoldoende effect de uitgangsdosering met 50% verhogen

• Onderhoudsdosis: 24 uursbehoefte  dagdosis in preparaten met vertraagde afgifte

• Extra morfine behoefte: 15% van de 24 uursdosis extra

Zuurstof (ongeveer 24.000 personen)

• Het is niet mogelijk precies aan te geven voor wie, wanneer en op welke wijze zuurstofbehandeling voor mensen met COPD in de palliatieve fase is geïndiceerd

• Er lijken geen verschillen in effectiviteit tussen room air (filtert zuurstof uit de lucht) of cilinder air (geconcentreerde zuurstoffles)

• Minimaal 16 uur per dag (met name nacht ivm oppervlakkiger ademen) 1-2 liter per 24 uur

• Droge neus: luchtbevochtiger, carbomeerwatergel

• Irritatie neus, keel, oren door luchtslang: schuim

• Huid irritatie: crèmes op waterbasis

Cachexie

• Minder eten door benauwdheid

• Voedselopname gestoord door hypoxie (darm)

• Toegenomen energieverbruik door toegenomen ademarbeid en exacerbaties

Stemmingsproblemen

Angststoornissen komen vaker voor bij mensen met COPD (10-49%) te opzicht van de algemene bevolking (3,6-5,1%). Zij hebben een negatieve impact op de kwaliteit van leven, functionele status, FVC en dyspnoe.

Wat helpt?

• Cognitieve gedragstherapie toegevoegd aan inspanningstraining en educatie, is effectief bij angst en depressie bij mensen met COPD

• Wanneer: voor het aanbreken van de palliatieve fase

• Screening: HADS (hospital anxiety en depression scale)

• Behandelen: SSRI (bijvoorbeeld paroxetine, citalopram) of benzodiazepines

Benzodiazepines:

• Oxazepam 3 dd 5-10 mg

• Lorazepam 1-3 dd 0,5-4 mg

• Diazepam 1-2 dd 2-10 mg

Ademhalingsoefeningen:

• Neuromusculaire elektrische stimulatie (NMES) van de quadricepsspieren gedurende 4 tot 6 weken vermindert dyspnoe bij mensen met COPD in stadium GOLD III en GOLD IV.

• Het is niet aangetoond dat ontspanningsoefeningen effectief zijn in het verminderen van dyspnoe bij mensen met COPD GOLD III en GOLD IV.

• Inspiratoire spiertraining geeft een significante verbetering van kwaliteit van leven en een vermindering van dyspnoe bij mensen met matig ernstige COPD.

• Er is tegenstrijdig bewijs over de effectiviteit van pursed lip ademhaling.

• Krachttraining, duurtraining of een combinatie geeft een significante vermindering van dyspnoe bij mensen met COPD GOLD stadium III

• Het vooroverleunen is effectief in het verminderen van dyspnoe

Comorbiditeit

• Hart en vaatziekten

• Andere chronische aandoeningen als diabetes

• Verslavingsproblematiek

Advanced care planning

• Wel/niet reanimeren?

• Wel/niet zuurstoftherapie?

• Wel/niet insturen naar ziekenhuis?

• Wel/niet infectie behandelen?

• Bespreek dit met de patient!

Samenvatting:

• Palliatieve zorg bij COPD kent verschillende fasen met bijbehorende symptomen en behandelingen

• Belangrijk is de fases te markeren en de behandeling er op aan te passen

• Bij COPD is het van belang tijdig in de ziekte passende therapie te bieden, educatie te geven en advanced care planning te bespreken

• Kwaliteit van leven is belangrijk, maar voor iedereen anders

College 24 – Medische beslissingen rondom het levenseinde

22-04-2015

Meike Valk

Medische beslissingen rond het levenseinde (MBL):

• Normaal medisch handelen

  • Niet-behandelen besluiten

    • het niet starten of staken van behandelingen in situaties waar de behandeling het leven verlengd zou hebben

    • staken of niet starten van kunstmatige toediening vocht of voeding

  • Pijn en symptoombestrijding

    • o.a. met opiaten (soms in zulke doseringen dat het leven bekort wordt)

  • Palliatieve sedatie

    • het verlagen van het bewustzijn

• Levensbeëindiging

  • Euthanasie

  • Hulp bij zelfdoding

Hoe vaak komt het voor?

• Pijn en symptoombestrijding 36%

• Palliatieve sedatie 12%

• Euthanasie 3,4%

Palliatieve sedatie:

• Wanneer maximale inzet van alle betrokkenen de op gebruikelijke wijze gegeven symptoombestrijding onvoldoende effect heeft en de symptomen onbehandelbaar blijken te zijn.

• Bewustzijn van patiënt in laatste levensfase wordt opzettelijk verlaagd om lijden te verlichten door middel van benzodiazepines (en NIET met morfine, want morfine leidt wel tot sufheid en pijnvermindering, maar niet altijd tot bewustzijnsdaling)

• 2 vormen:

1. Kortdurende, intermitterende sedatie

2. Diepe, continue sedatie, tot aan moment van overlijden

• Benzodiazepinen: midazolam 20-60 mg / 24 uur subcutaan

• Ter bestrijding refractair symptoom: symptoom is niet behandelbaar, behandeling is niet uitvoerbaar zonder aanvaardbare bijwerkingen, behandeling leidt niet snel tot gewenste effect.

• Belangrijkste reden van toepassing is de kans op delier (57%), dyspneu (23%), pijn (17%). Dit zijn de meestvoorkomende refractaire symptomen waarbij voor sedatie wordt gekozen.

Richtlijn palliatieve sedatie KNMG:

• Voorwaarden:

  • Aanwezigheid refractair symptoom

  • Overlijden verwacht binnen twee weken

• Beslissing aan behandelend arts

• Consultatie indien:

  • Arts onzeker is over juistheid indicatie

  • Arts onvoldoende kennis heeft van behandeling symptoom

  • Arts onvoldoende kennis heeft van (uitvoering) palliatieve sedatie

• Indien niet vast te stellen is dat patiënt in een laatste fase is:

  • Start kortdurend, intermitterend

  • Indien blijkt dat symptoom blijvend refractair is, doch niet duidelijk is of laatste levensfase aanwezig is  consultatie

  • Dan kan overgegaan worden tot continue, diepe sedatie.

Argumenten voor terminale sedatie:

• Goed hulpverlenerschap: patiënt behoeden voor lijden

• Zinvolle medische handeling: adequaat in 90% der gevallen

• Autonomie patient: patiënt maakt zelf keuze

• Maakt communicatie onmogelijk

• Mogelijk verkorting van het leven indien patiënt niet in de laatste levensfase verkeerde

• Geloofsovertuiging: Boeddhise - alleen goede dood te bereiken bij volle bewustzijn

• Culturele waarden: lijden geeft psychologische en spirituele verrijking

Euthanasie en hulp bij zelfdoding:

• Euthanasie: het opzettelijk levensbeëindigend handelen door een ander dan de betrokkene op verzoek van die betrokkene

• Hulp bij zelfdoding: het opzettelijk hulp verlenen bij een levens-beëindigend handelen door de betrokkene op diens verzoek

• Euthanasie en hulp bij zeldoding zijn in NL strafbaar. In 2002 is de Wet toetsing levensbeëindiging in werking getreden; er is een lid toegevoegd dat strafbaarheid van euthanasie en hulp bij zelfdoding opheft indien begaan door arts die voldaat aan zorgvuldigheidseisen en hiervan mededeling doet aan gemeentelijke lijkschouwer.

• Kenmerken euthanasie/hulp bij zelfdoding:

• melding verplicht

• doel is om het leven te beëindigen

• niet-natuurlijk overlijden

• middelen van eerste keuze: barbituraten en spierrelaxantia

Zorgvuldigheidseisen:

1. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van een vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt;

2. de overtuiging heeft gekregen dat er sprake was van uitzichtloos en ondraaglijk lijden van de patiënt;

3. de patiënt heeft voorgelicht over de situatie waarin deze zich bevond en over diens vooruitzichten;

4. met de patiënt tot de overtuiging is gekomen dat er voor de situatie waarin deze zich bevond geen redelijke andere oplossing was;

5. ten minste één andere, onafhankelijke arts heeft geraadpleegd, die de patiënt heeft gezien en schriftelijk zijn oordeel heeft gegeven over de bovengenoemde zorgvuldigheidseisen;

6. de levensbeëindiging of hulp bij zelfdoding medisch zorgvuldig heeft uitgevoerd.

Klaar met leven:

• De KNMG neemt ook het standpunt in dat er sprake kan zijn van ondraaglijk en uitzichtloos lijden in de zin van de Euthanasiewet door een stapeling van ouderdomsklachten, inclusief functieverlies, die zorgen voor een toenemende aftakeling. Er moet wel altijd sprake zijn van een medische grondslag, een conditie die als ziekte of combinatie van ziekten/klachten kan worden aangemerkt.

Stoppen met eten en drinken:

• Kan optie zijn bij mensen > 60 jaar en/of levensbedreigende ziekte

• Staat niet gelijk aan zelfmoord

• Staat wel gelijk aan het weigeren van verzorging of een behandeling

• Begeleiding arts: symptomen behandelen

  • Pijn - opioïden transdermaal of subcutaan

  • Dorst - Vochttoediening in laatste levensfase leidt tot levensverlening. In combinatie met continue sedatie is dit medisch zinloos handelen. Bij palliatieve sedatie wordt vaak geen vocht meer toegediend. De levensverwachting mag max. 1-2 weken zijn voordat je mag stoppen met vochttoediening. Anders kan patiënt eerder overlijden door uitdroging dan zijn ‘natuurlijke’ dood.

  • Delier

  • Onrust - rustige, stabiele, veilige omgeving, zo nodig haloperidol. Palliatieve sedatie met benzodiazepinen bij onbehandelbare terminale rust.

College 25 – Behandelbeslissingen

20-04-2015

Vragen:

Borstkanker bij ouderen verloopt indolenter dan bij jonge vrouwen?

A. juist

B. onjuist

Als bij een oudere kanker wordt gediagnosticeerd, is de kans dat hij/zij hieraan spoedig overlijdt, groot gezien de fysiologisch verminderde reserve capaciteit

A. juist

B. onjuist

Graad III en IV toxiciteit tgv chemotherapie treden vaker op bij ouderen dan bij jongere patienten.

A. juist

B. onjuist

Bij het nemen van een behandelbeslissing laat een arts zich nooit leiden door chronologische leeftijd, maar door biologische leeftijd en tumorkenmekrken.

A. juist

B. onjuist

Biologische vs. kalenderleeftijd:

• De ene oudere is de andere oudere niet: het gaat niet om de kalenderleeftijd, maar om de biologische leeftijd. Het is dus van belang om bij ouderen steeds te kijken naar hun specifieke problemen en niet alleen naar de leeftijd.

• Dit heeft te maken met kwaliteit, reparatie en gebruik van het lichaam. Dit maakt uit hoe lang je leeft. Dit maakt dat er een verschil is tussen de kalenderleeftijd en de biologische leeftijd. Deze zijn NIET gelijk aan elkaar. Dit is in te schatten met behulp van cognitie, mobiliteit en sociale participatie.

• De kalenderleeftijd is de werkelijke leeftijd, maar de biologische leeftijd is belangrijker dan de kalenderleeftijd.

Incidentie kanker:

• Gedurende het leven krijg je steeds meer kans op kanker.

• De incidentiepiek van kanker ligt rond de 65 jaar.

• Van alle mensen met kanker is ruim 40% ouder dan 70 jaar!

• Na de leeftijd van 56 jaar neemt de incidentie sterk af, en rond de 95 jaar is de incidentie bijna nul.

• Prostaatcarcinoom: de incidentie begint pas vanaf 40 jarige leeftijd te stijgen, en is op zijn hoogtepunt rond de 65 jaar. Daarna neemt de incidentie sterk af.

• Colorectaalcarcinoom: de incidentie begint vanaf 30 jarige leeftijd te stijgen, en heeft 2 incidentiepieken rond 65 en 75 jaar. Daarna neemt de incidentie sterk af.

• Huid: de incidentie van huidkanker is een meer vloeiende lijn, waarbij geen sterke incidentiepiek aanwezig is.

• Longcarcinoom: incidentiepiek rond de 65 jaar.

Multidisciplinaire Ouderen Oncologie Polikliniek:

• >70 jaar

• Oncoloog en internist-ouderengnk

• Voorafgaand aan behandeling

Sarcopenie:

• De waarde van nieuwe biomarkers om feasibility te voorspellen: sarcopenia – expression of cyclin-dependent kinase inhibitor CDKN2A – p16. Cyclin-dependent kinase inhibitor P16 INK 4A expressie in de huid is gerelateerd aan hogere biologische leeftijd en kan de haalbaarheid voorspellen.

• Sarcopenie = verlies van skeletspier massa en kracht tijdens biologische veroudering

• Sarcopenie is gerelateerd aan een hogere incidentie van dosis gelimiteerde toxiciteit.

Take home messages:

• Behandelbeslissingen worden gevormd door

  • Tumorkenmerken (relatie veroudering - kanker)

  • Patient kenmerken(objectief en subjectief)

  • Patient preference/shared decision making

• Toegevoegde waarde CGA in Geriatric Oncology (subjectief vs. objectief)

• Onderzoek nodig!