Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1 – Het steun en bewegingsstelsel

Anatomie van het bewegingsstelsel

Embryologie

Vanaf dag 24 ontstaan er uit de segmenten C5-C8 extremiteitsknoppen die de armen van het embryo zullen gaan vormen. Vanaf dag 28 ontstaan ook voor de ontwikkeling van de benen extremiteitsknoppen. Deze ontstaan uit de segmenten L3-L5. De extremiteitsknoppen ontwikkelen zich uit het mesoderm en ectoderm en zullen uitgroeien naar lateraal.

Voor het mogelijk maken van de laterale uitgroei is er een apicale ectodermale richel waar fibroblastische groeifactoren worden uitgescheiden. Tijdens deze laterale uitgroei zal de extremiteitsknobbel zich ook differentiëren. Bij het bepalen wat de voor en achterkant van de extremiteitsknobbel wordt, spelen het tot expressie komen van de Shh genen een rol. Deze polarizerende activiteit maakt het mogelijk dat de duim en de pink de juiste kant opgroeien.

Het menselijke lichaam heeft een segmentale opbouw. Bij de ontwikkeling van de extremiteiten speelt de segmentale opbouw een belangrijke rol. C7 groeit uit op dag 24 naar lateraal. C6 wordt meegetrokken, net als C8. Later volgen ook C5 en Th1. Uiteindelijk groeit C7 het verst weg van het lichaam. Dit zal dus de middelvinger gaan vormen. In de anatomische houding ligt de duim hoger dan de pink. De duim en de wijsvinger worden dus gevormd uit C6. De pink en de ringvinger uit C8.

Vervolgens ontstaat er in de extremiteitsknoppen een centrale as gevormd door het laterale plaats mesoderm. Hier vindt de ontwikkeling plaats van botten, gewrichten, ligamenten en bloedvaten.

Aan de ventrale en dorsale zijde van de centrale as zal vervolgens spiermesoderm en dermatoommesoderm de extremiteitsknoppen binnen groeien. Door deze manier van aanleg ontstaat er dus een ventrale en een dorsale spiermassa. Beide spiermassa’s worden apart geïnnerveerd. De dorsale spiermassa wordt geïnnerveerd door zenuwen uit de dorsale divisie van de ventrale hoorn van het ruggenmerg. De ventrale spiermassa wordt geïnnerveerd door de ventrale divisie in de ventrale hoorn van het ruggenmerg. Hetzelfde onderscheid wordt gemnaakt in de innervatie van de dermatomen. Ook de functie van beide spiermassa’s is verschillend. Uit de dorsale spiermassa ontstaan de spieren die samen zorgen voor extensie, abductie, supinatie en retroflexie. Uit de ventrale spiermassa ontstaan de spieren die samen zorgen voor de flexie, adductie, pronatie en anteflexie.

Als laatste zal er in de extremiteitsknoppen nog rotatie optreden. Het gevolg hiervan is voornamelijk in de benen zichtbaar. De dermatomen in het been zijn namelijk spiraalsgewijs opgebouwd. In het been treedt de rotatie naar mediaal op. Als gevolg hiervan komen de flexoren dorsaal te liggen. In de arm treedt de rotatie op naar lateraal. Als gevolg hiervan komen de laterale onderarmspieren ventraal te liggen.

In het laatste gedeelte van de ontwikkeling zal er in de extremiteitsknoppen een rotatie optreden.. In de bovenste extremiteiten vind deze rotatie plaats vanuit de elleboog. De rotatie is naar lateraal. Hierdoor komende de dorsale onderarmspieren ventraal te liggen. In de benen zal de rotatie naar mediaal plaatsvinden. De onderste extremiteiten gaan naar binnen toe draaien waardoor de grote tenen mediaal komen te liggen en de kleine tenen lateraal. Dit heeft echter ook een gevolg voor de dermatomen. Door de rotatie worden deze spiraalsgewijs opgebouwd.

Algemene opbouw

Aan de buitenkant van de extremiteit ligt de huid. Daaronder ligt de oppervlakkige fascie (het onderhuids vetweefsel) met daarin huidzenuwen en huidvenen. Hieronder ligt een diepe fascie, die de verschillende spiercompartimenten omgeeft, vastzittend aan intermusculaire septae. Dit zijn ook bindweefselvliezen die de verbinding verzorgen van het pijpbeen met de fascie. Daarbinnen liggen dan de spieren en spiercompartimenten.

Figuur 2 - Algemene opbouw van een extremiteit

Opbouw

Een spier is opgebouwd uit een spierbuik (contractiel gedeelte) en een pees (deze bevestigt spier vaak aan een botstuk, maar contraheert niet). Als pees vlak uitloopt noemen we dat een aponeurose, ofwel peesplaat.

Elke spiervezel wordt omgeven door een laagje endomysium. Een groepje spiervezels, spierbundel, wordt omgeven door perimysium. Alle spierbundels samen wordt omgeven door het epimysium.

Als een pees over een hard oppervlak beweeg, kan er gemakkelijk schade aan de pees ontstaan. Om de slijtage te voorkomen zit er om sommige pezen een peesschede. Dit wordt ook wel een bursae synovialis genoemd. Een peesschede bestaat uit twee vliezen. Het ene vlies ziet om de pees en het andere aan de buitenkant van de pees. Tussen beide vliezen zit synovia, wat vocht produceert om een glijvlak de creëren. Een peesschede wordt ook wel een gedeeld door meerdere spieren., Het kan ook meerder aftakkingen bevatten. Een ontsteking van een peesschede wordt een bursitis genoemd. Deze kan zich in de peesschede uitbreiden.

Een spier kan contraheren en kan kracht leveren. Er zijn verschillende soorten spieren waarover je iets zou kunnen zeggen:

• Parallelvezelig: Deze spier is opgebouwd uit allemaal spiervezels achter elkaar. Hierdoor is de doorsnede beperkt. Een spier die op zo’n manier opgebouwd is kan wel over grote lengte verkorten maar heeft niet veel kracht. Dit noem je een lengtespier.

• Pennaat: Deze spier is opgebouwd uit spiervezels die allemaal schuin aanhechten op de peesplaat. Hierdoor is deze spier in staat veel kracht te leveren.

• Waaiervormig: Deze spier is opgebouwd uit spiervezels, die allemaal verschillende richtingen op staan. Hierdoor kan de spier in veel verschillende richtingen werken en dus bij veel bewegingen betrokken zijn.

De werking van een spier kan beperkt worden door actieve en passieve insufficiëntie. Actieve insufficiëntie: de spieren zijn actief, maar kunnen niet verder contraheren. Dit wordt veroorzaakt doordat de myosine en actine filamenten al maximaal over elkaar heen zijn geschoven. Het gewricht zelf kan echter nog wel verder bewegen.

Bijvoorbeeld: je knie naar je bil willen bewegen. Je kan wel verder als je het been helpt maar hij kan zelf niet op eigen kracht verder omhoog.

Passieve insufficiëntie: de spieren kunnen niet verder uitgerekt worden. Het contractiele gedeelte kan maar in beperkte mate uitgerekt worden. Dit kun je oefenen en kan je trainen.

Een spier wordt aangestuurd door meerdere zenuwen. Een bepaalde zenuw stuurt een bepaald groepje spiervezels aan. Dit geheel wordt een motorunit genoemd. Als in een spier deze motorunit bestaan uit grote hoeveelheden spiervezels, zal er door activatie van de zenuw een snelle reactie tot stand komen. Wanneer de spier is opgebouwd uit dergelijke motorunits is er sprake van een krachtspier. Om subtielere bewegingen uit te kunnen voeren, bestaan er ook spieren die zijn opgebouwd uit kleinere motorunits. In deze spiere stuurt één zenuw dus maar een beperkt aantal spiervezels aan. Hierdoor kan de spier heel nauwkeurig samentrekken. Dit worden stuurspieren genoemd.

Spieren kunnen contraheren en uitgerekt worden. Als ze actief zijn, zijn er 3 verschillende mogelijkheden voor beweging:

• Isometrisch: er is geen verkorting of verlenging maar toch is de spier actief.

• Concentrisch: spier verkort.

• Excentrisch: spierverlenging

Een spier heeft een functie op een gewricht als het dat gewricht passeert. De functie die het heeft is afhankelijk van de manier waarop hij het gewricht passeert. Veel spieren zijn bi-articulair.
Er zijn verschillende bewegingsrichtingen mogelijk.

• Abductie: van de centrale as af bewegen.
• Adductie: naar de centrale as toe bewegen.
• Flexie: buigen
• Extensie: strekken
• Anteflexie (heup- en schoudergewricht): naar voren bewegen
• Retroflexie (heup- en schoudergewricht): naar achter bewegen
• Exorotatie: naar buiten draaien
• Endorotatie: naar binnen draaien
• Supinatie: handpalm naar boven
• Pronatie: handpalm naar onder

Effectiviteit van een spier

De effectiviteit kan bepaald worden aan de hand van het moment van de spier. Hoe groter het moment, hoe groter de effectiviteit. Het moment is te bereken aan de hand van de volgende formule: Moment = kracht x arm.

Ook kan het moment bepaald worden aan de hand van de werklijn. De werklijn geeft aan in welke richting de spier werkt. De werklijn kan je herleiden in een component loodrecht op het gewricht en een component in de rustlijn van het gewricht. Ligt de spier in de rustlijn van het gewricht dan zorgt deze voor stabiliteit. Maakt de spier een hoek met de rustlijn van het gewricht dan ontstaat er beweging. Hoe groter het moment (de hoek), hoe groter de effectiviteit.

De stand van het gewricht heeft invloed op de beweging en dus op de effectiviteit. De effectiviteit is dus soms afhankelijk van de stand van het gewricht.

Hoorcollege 2 – Spier- en Peesletsels

Sport is een samenwerking van verschillende spierkoppels die in serie goed met elkaar moeten communiceren om een beweging tot stand te brengen. Hierdoor krijg je een groter effect, waardoor de verdeling van krachten gunstiger is. Er moet een optimale mobiliteit en stabiliteit zijn. Er is eigenlijk sprake van een kettingreactie waarin verschillende schakels een rol spelen.

Door overbelasting kan een blessure ontstaan. Dit brengt een disbalans tussen de spierkoppels tot stand. B

Spieren hebben een aantal functies:

• Motor, kan kracht ontwikkelen.

• Vering, schokdemping.

• Rem, van het houdings- en bewegingsapparaat.

Als er iets verkeerd gaat spreken we in het algemeen van een zweepslag. Dit is in feite een platte benaming voor een spierscheurtje, dit kan heel klein of heel groot zijn. Bij een spierblessure is een anamnese heel belangrijk om in te kunnen schatten of het gaat om een gewrichtsletsel, of een spier- of peesprobleem. Vaak wordt het probleem onderschat.

Spier- of peesruptuur

25% van alle sportblessures zijn een spier- of peesblessure. Er is vaak sprake van een spierverrekking of spierruptuur. Je ziet het meer bij mannen dan bij vrouwen. Het vervelende is dat deze blessure heel vaak terugkeert, de recidiefkans is uitermate groot, namelijk 10-30%. Therapie bestaat uit goed laten genezen en revalidatie om de kans op een herhaling te voorkomen.

Voorkeurslocaties zijn van een spierblessure zijn:

• Triceps surae (de driekoppige kuitspier), m.n. de mediale kop van de m. gastrocnemius (tennis leg).

• Quadriceps (vierkoppige dijbeenspier), met name de rectus femoris.

• Hamstrings, met name de biceps femoris.

De herstelduur van een dergelijke blessure varieert enorm, van 2 weken tot 6 maanden.

Oorzaak

De oorzaak is vaak een minor strain = overrekking. Het herstel houdt in dat spierweefsel wordt omgezet in collageen. Dit kan dan dus een hele zwakke plek blijven.

Verhoogd risico op een dergelijke blessure in:

• Bi-articulaire spieren

• Spieren die sterk excentrisch belast worden.

• Spieren die veel ‘fast twitch’ vezels bevatten.

• Snelle, explosieve sporten.

Er zijn twee typen spierrupturen:

• De contusion-injury = compressie-ruptuur (‘knietje’). Dit komt door inwerkend geweld van buitenaf (exogeen). Dat zie je dus vooral bij team en contactsporten.

• De distention-injury = distractie-ruptuur. Deze ruptuur ontstaat zonder geweld van buitenaf (endogeen). Het komt vaak voor bij explosieve sproten als racket en balsporten.

Er zijn meerdere factoren die bijdragen aan het ontstaan van een spierblessure:

• Onvoldoende warming-up.

• Eerdere ruptuur; littekenvorming.

• Overbelaste spieren; overtraining.

• Beperkte gewrichtsfunctie (bv. het enkelgewricht), kan doorwerken op de spieren (bv. de kuit).

• Verminderde weerstand (bijvoorbeeld door een virusinfectie).

Klachten/symptomen

• Lokale heftige pijn (knapje gehoord/gevoeld).

• Soms lokale delle (kuiltje). Dit is een soort inkeping omdat de spier niet meer op de juiste plek zit. Het is daarom van belang dat bij het lichamelijk onderzoek altijd link en rechts met elkaar wordt vergeleken.

• Hematoom: zwelling (intra- en intermusculair). Hematoom komt altijd voor bij een spierscheur. Je ziet dit niet altijd, omdat een spier veel bloed kan opnemen. Een spier heeft namelijk een sponsachtige werking. Alleen als het onder de huid kruipt kan je een blauwe verkleuring onder de huid zien (eccymose). Dit is dan pas na 24 uur te zien.

• Hypertone en verdikte spieren. Als reactie op de bloeding gaan spieren een verhoogde tonus geven waardoor ze dus dikker worden

• De bewegingsuitslag is beperkt (beperkte range of motion).

• Spierverkorting. Dit gebeurt als gevolg van de hypertonie.

• Aanspannen en rek pijnlijk. Spiertesten door middel van rekken, aanspannen en geven van weerstand zijn pijnlijk.

Spierschade kan in verschillende gradaties voorkomen. Het minst erg is spierpijn. Daarna komt spier verreking (strain). Het ernstigste is een spierscheur (ruptuur). Spierpijn zou je fysiologisch kunnen noemen, dit gaat vanzelf weer weg. Strain en ruptuur zijn niet fysiologisch, daar blijft de patiënt last van houden. De meeste spierblessures zijn vaak van geringe aard (minder dan 5% van de spier is erbij betrokken). Dit wordt ook wel een graad 1 laesie genoemd. Wanneer de laesie meer dan 5% van de spier bevat, wordt het een graad 2 laesie genoemd. Is de spier totaal geruptureerd, dan is er sprake van een graad 3 laesie. De laesie komt het meeste voor op de spier-peesovergang.

De blessure is aan te tonen met aanvullend onderzoek:

• Echocardiografie.

• MRI.

Complicaties die kunnen optreden bij een spierblessure zijn:

• Littekenweefsel.

• Diepe veneuze trombose (door zwelling).

• Compartimentensyndroom. Door een sterke fascie is er geen ruimte voor zwelling en dus om naar buiten te treden. Er treedt dan een hoge druk op in het compartiment waardoor bloedvaten of capillairen afgesloten kunnen worden.

• Myositis ossificans. Dit zijn kalkresten van een niet opgeloste ontsteking.

• Seroom. Een bloedgezwel lost niet goed op. Dit kan leiden tot kalk, of er kan een zakje gevuld met vocht/plasma met cellen ontstaan dat niet goed oplost.

Therapie/Revalidatie

• ICE-regel: immobilisatie, compressie, elevatie. Ook koelen met ICE/ijs is belangrijk (cryotherapie). Ook onbelast lopen (krukken) voor minimaal 2 dagen is belangrijk.

• Medicatie (soms): paracetamol en NSAIDs

• Vroegtijdige mobilisatie. Dit mag alleen in een pijnvrij traject. Een beetje bewegen is al erg gunstig. Het is niet de bedoeling dat de pijngrenzen opgezocht worden. Na 2-3 dagen kunnen vaak al rekoefeningen gedaan worden (tot aan de pijngrens, niet verder).

• Intapen/bandageren.

• Bij kuitletsel: tijdelijke hakverhoging.

Later stadium: sportcompressiekous. De belastbaarheid wordt vergroot en de schokbelasting wordt verminderd. Verder kan oefentherapie worden aangeraden (Dynaband) en excentrisch trainen.

De sport kan weer worden hervat wanneer:

• Er geen pijn is. Er mag dan ook geen gebruik worden gemaakt van pijnstillers!

• Er geen zwelling is.

• Er geen functiebeperking is.

• Er geen hypertonie is. Vergelijk altijd links en rechts met elkaar.

• Er geen spierverkorting is.

• De weerstandstesten pijnvrij zijn.

• De coördinatie en de stabiliteit volledig zijn hersteld.

Preventie

• Zorgen voor een goede algemene fitheid/gezondheid (goed uitgerust zijn).

• Verbeteren van de getraindheid: zorgen voor een goede warming-up en zorg dat de training sportspecifiek is.

• Spiertraining. Train de kracht, de lenigheid, het uithoudingsvermogen en de coördinatie.

Chronische peesblessures

Een pees is een elastische schakel tussen spier en bot. Bij overbelasting van de pees zijn er vier typen blessures te onderscheiden:

• peritendinitis

• tendinosis

• bursitis

• (partiële) ruptuur

Deze 4 types liggen heel dicht tegen elkaar aan en er is een reden geweest om dit anders te gaan noemen. Sinds kort wordt er internationaal geprobeerd al deze blessures een tendinopathie te noemen en in het geval van de achillespees (calcaneus) insertietendinopathie.

Histologisch gezien is bij een dergelijke blessure het peesweefsel minder goed doorbloed (minder vitaal). Op bepaalde plekken heeft het weefsel niet meer die topkwaliteit (focale degeneratie) en zijn er microscheurtjes aanwezig. Er zijn echter geen ontstekingsverschijnselen aanwezig.

Peesletsels komen met name voor bij de calcaneus (achillespees) of de patella (patellapees).

Peesblessures kan iedereen krijgen, maar ze treden met name op boven de 30 jaar, omdat de kwaliteit van het peesweefsel dan terugloopt, de lokale doorbloeding afneemt en de trekkracht minder wordt. Peesblessures komen dus met name voor bij herstarters en bij explosieve sporten (sprinten en springen).

De herstelduur van een dergelijke blessure varieert van 3 tot 12 maanden.

Ook hier zijn weer meerdere factoren die het risico op een dergelijke blessure vergroten:

• Vaak too much too soon. Vaak na sportonderbreking te snel het trainen weer oppakken in een te grote mate: na operatie, ziekte, acute blessure of trainingsveranderingen (afstand, heuvels, schoeisel).

• Pes cavus (holvoet), mensen met een holvoet hebben meer kans op peesblessures dan mensen zonder.

• Hyperlaxiditeit. Er is hyperpronatie mogelijk, waardoor een pes calcaneovalgus ontstaat: knikvoet.

• Gebrekkige actieve stabiliteit.

Oorzaken

• Spierverkortingen die al langer bestonden.

• Excentrische repeterende overload.

• Acties: vooral bij springen en sprinten.

• Harde ondergrond

• Verkeerd schoeisel

• Predispositie. Hierbij moet gelet worden op de leeftijd, het soort inspanning en de intensiteit van de inspanning.

Klachten/symptomen (bij achillesteninopathie

• Pijn 4 stadia

  • Pijn na de activiteit

  • Pijn tijdens de activiteit maar zonder prestatieverlies

  • Pijn tijdens de activiteit met prestatieverlies

  • Pijn in rust

  •  

• Stijfheid (in de ochtend en bij de start van inspanning).

• Soms zwelling of verdikking.

• Soms crepitaties.

• Specifieke pijnprovocaties. (traplopen)

• Prestatievermindering.

• Lokale drukpijn (meer mediaal dan lateraal)

• Locale rekpijn (meer in de m. gastrocnemius dan in de m. soleus)

Diagnostiek

• Echocardiografie

• UTC

• MRI

Het doel is het aantonen van een verdikte en degeneratieve achillespees.

Complicaties

• Chronische pijn

• Littekenweefsel

• Peesruptuur.

Therapie/Revalidatie

De therapie en de revalidatie bestaan uit een aantal mogelijkheden. Hieronder volgen ze in de volgorde waarin ze ook moeten worden gebruikt.

• ICE/krukken

• Omvang en intensiteit van de trainingsbelasting reduceren

• Medicatie (NSAIDs)

• Optimalisering materiaal (schoeisel; hakje).

• Tape/bandage/brace‘

In een later stadia:

• Fysiotherapie (oefentherapie: excentrische oefeningen volgens Alfredson).

• Trainingsadviezen (niet maximaal trainen).

• Extracorporele shock wave therapie (ESWT, hierbij wordt kalk of pees bewust kapot gemaakt waardoor er een betere doorbloeding komt).

• Autologe bloed-injecties (plaatjesrijk plasma PRP).

• Operatie (nettoyage). Dit wordt pas toegepast bij therapieresistentie.

Sporthervatting kan pas na 4 tot 26 weken. Het zijn vaak chronische kwesties die lang duren en snel weer terugkomen.

Preventie

• Statiek en bewegingsketen optimaliseren.

• Totale 24-uurs belasting beoordelen (wat doet de patiënt nog meer naast sporten?).

• Warming up.

• Rekoefeningen.

• Sportspecifieke getraindheid.

Werkgroep 1 – Spierfunctie en spierfunctieverlies

1. Op welke manier worden de contractiekrachten die opgewekt worden binnen één enkele spiercel uiteindelijk overgedragen aan de eindpees van de spier, waartoe deze cel behoort?
   Spiervezels worden omgeven door een bindweefsellaagje: het endomysium. Verschillende spiervezels vormen een ‘fasciculus’ en die wordt weer door perimysium omwikkeld. Al die bundels bij elkaar worden omgeven door epimysium. Het epimysium gaat over in het peritendineum van de pees. Dit is het vlies dat de pees omgeeft. Dystrofine is het brugmolecuul dat de contractiekracht van de spiercel overgeeft aan het endomysium, perimysium en epermysium. Daarnaast liggen de collagene vezels van de pees ingebed in de vingervormige uitstulpingen van het celmembraan van de spiercel.

2. Welke functionele eenheden zijn er in een spier te onderkennen?
   - Pees/peesbundel/peesvezels
   - Spier/spierbundel/spiervezel
   - Sarcomeer uit myosine en actine (functionele eenheid van de contractie)
   - Motorunit (functionele eenheid van de innervatie)
    

3. Welke type skeletspiervezels zijn er en welke van die typen spelen een grotere rol bij snelle sprintacties?
   Er zijn twee typen skeletspiervezels: type I en type II. De typen verschillen in contractie en regulatoire eiwitten, de hoeveelheid myoglobine (en dus kleur), mitochondria en glycogeen. Ook de metabolische pathways die gebruikt wordt om ATP op te wekken verschillen. Deze biochemische eigenschappen bepalen een aantal functionele parameters, namelijk: snelheid van contractie en relaxatie, maximale kracht en gevoeligheid voor moeheid.
   - Type I: slow-twitch vezels, Deze worden gebruikt bij inspanningen van lange duur. De spiervezels contraheren langzaam. Het duurt relatief 100 msec voordat de spiervezel na prikkeling volledig is aangespannen. De spier heeft een hoog myoglobine gehalte. De vezels zijn goed doorbloed, hebben veel mitochondira en hebben een hoge aerobe capaciteit, De vezels hebben een goed uithoudingsvermogen.
   - Type IIa: Dit zijn de snelle explosieve spiervezels. Na prikkeling van de vezel duurt het 50 msec voordat de spiervezel volledig aangespannen is. Zijn beter doorbloed dan de Type IIb vezels. Maken gebruik van de anaerobe verbranding, maar zijn ook in staat aeroob te verbranden. Deze spiervezels kunnen dus snel contraheren en hebben een groter uithoudingsvermogen dan de Type IIb vezels.
   - Type IIb. Grotere capaciteit voor snelle energieproductie door anaerobe glycolyse: snelle en krachtige contractie. Ze zijn echter wel sneller moe en worden dus fast fatigable units genoemd.
   Type II is dus heel snel, ze worden omgeven door glycogeen en hebben een hele snelle ATP-activiteit waardoor ze dus meer brandstof hebben en sneller in actie kunnen komen. Deze vezels spelen een grotere rol bij sprintacties.

4. Leg uit waarom je van aquajoggen minder spierpijn krijgt dan van gewoon joggen in een heuvelachtige omgeving.
   Spierpijn wordt veroorzaakt door anaerobe verbranding of door microscheurtjes, die ontstaan door trekkracht op de spieren. In dit geval is voor het optreden van microscheurtjes verschillend. Bij het aquajoggen zullen deze namelijk veel minder snel optreden, Dit heeft te maken met de zwaartekracht, Bij het aquajoggen speelt de zwaartekracht geen rol. Er is hierdoor veel minder trekkracht op de spieren, waardoor minder microscheurtjes ontstaan. Bij joggen in een heuvelachtige omgeving is het ontstaan van microscheurtjes nog groter, omdat bij het heuvel afrennen een grotere trekkracht op de spieren ontstaat (excentrische spanning).

5. Welke factoren spelen een rol bij de instandhouding van spiermassa?
   - Beweging/training (als je meer beweegt worden er meer spiercellen aangemaakt. Iemand die heel veel traint heeft grotere spiercellen en iemand die weinig beweegt, krijgt atrofische spieren).
   - Zwaartekracht. Door de zwaartekracht worden de spieren constant actief gehouden.
   - Hormonen: = Testosteron geeft spierhypertrofie. Glucocorticoïd/stress hormoon zorgt juist voor atrofie.
   - Eiwitinname. Eiwit is belangrijk voor de spieropbouw.
   - Innervatie. Wanneer spieren niet geïnnerveerd worden, kunnen spieren niet meer gebruikt worden en treedt ook atrofie op.

   - Bloedvoorziening

   - Leefftijd: een hogere leeftijd gaat regelmatig gepaard met immobiliteit.

6. Als behandeling voor achillespeesklachten wordt vaak excentrisch getraind. Werkt dat en waarom zou dat werken?
   Achillespeesklachten ontstaan door een slechte doorbloeding van de pees en degeneratie van het peesweefsel. Door middel van rekking wordt de pees extra belast, waardoor deze sterk wordt gemaakt. Door de schommelingen in peeskracht en de repeterende bewegingen zal de pijn uiteindelijk verminderd worden.

7. Welk effect heeft een injectie van corticosteroïden op een chronische peesklacht zoals achillespees tendinopathie? Wat gebeurt er met peescellen als ze in contact komen met corticosteroïden?
   Corticosteroïd is een ontstekingsremmend middel. Hun functie is om ontstekingsreacties te remmen en de vorming van adhesies en littekenweefsel te verminderen. Het is niet de eerste keus behandeling bij peesklachten. Een tendinopathie is ook niet zozeer een ontstekingsprobleem. Als de pees in contact komt met corticosteroïden zal er necrose in de pees optreden. Ook de vorming van collageen neemt af. De pees wordt dunner en minder sterk. Je brengt dus waarschijnlijk meer schade toe.

8. Wat is het verschil in mate waarin verschillende vormen van spierdystrofie kan optreden (Duchenne, FSHD, MD, Becker)? Wat zijn de therapeutische behandelmogelijkheden?
   - Duchenne: De ziekte van Duchenne is ernstige progressieve spierziekte. Het eiwit dat nodig is voor structuur en opbouw van spieren (dystrofine) is afwezig. Hierdoor ontstaat een afwijkende spieropbouw en dit geeft spierdystrofie. De ziekte komt al op jonge leeftijd tot uiting. Patiënten overlijden vaak al heel vroeg doordat ook de hartspier en ademhalingsspieren worden aangedaan. De ziekte is een aangeboren en erfelijke vorm van spierdystrofie, het wordt X-gebonden recessief overgeërfd en treft dus met name mannen.
   - FSHD (fasioscapulohumorale dystrofie): Dit is een erfelijke vorm van spierdystrofie die veroorzaakt wordt door een genetische afwijking. De afwijking komt zowel bij mannen als bij vrouwen voor. De aandoening begint in het gelaat en bereidt zich uit naar de schouder en arm. Het komt voor het 5ste levensjaar tot uiting, maar is slechts langzaam progressief. De dystrofie asymmetrisch. Er is sprake van een verminderde spieraanmaak.
   - MD (myotone dystrofie):. Autosomaal dominant overervende vorm van spierdystrofie . Naast spierdystrofie zijn er vaak ook afwijkingen in andere organen. De aandoening kenmerkt zich door o.a. zwakte in de gelaats- keel- en halsspieren. Ook kaalheid en krachtverlies in de onderbenen komen voor. Krachtverlies in de ledematen treedt vaak pas later op waardoor zelfstandig functioneren nog lang mogelijk blijft. Ook is er een voortdurende behoefte om te slapen.
   - Becker. Becker spierdystrofie (BMD) is een erfelijke spierziekte (neuromusculair) die vooral voorkomt bij jongens, omdat het een geslachtsgebonden overerving betreft. Het lijkt op de Duchenne-dystrofie, maar verloopt meestal milder en treedt vaak ook op latere leeftijd op (rond het 12^e levensjaar). Ook het spierverval is trager dan dat van Duchenne-patiënten. Bij deze patiënten is er minder dystrofine aanwezig, waardoor spierdystrofie ontstaat.

Behandelmogelijkheden voor deze aandoeningen zijn alleen symptomatisch. Bijvoorbeeld spalken, of zoveel mogelijk trainen om de spieren zolang mogelijk actief te houden. Vaak zwemmen is ook goed, dan kunnen de patiënten zich wel bewegen maar het is niet zo zwaar (immers: geen hinder van de zwaartekracht). Omgeving aanpassen op de patiënt (compensatiemogelijkheden) door een ergotherapeut.

9. Bedenk wat de functie van dystrophine (en daarmee geassocieerde eiwitten) in de spiervezel is en bedenk ook waarom een spiervezel op den duur kapot gaat als dystrophine ontbreekt of niet goed functioneert.
   Dystrofine (cytoplasmatisch eiwit) is een soort ‘brug’ tussen de intracellulaire en de extra cellulaire matrix. Het transporteert de contractie van de spiercel naar het bindweefsel toe. Hierdoor is het mogelijk dat de contractiekrachten van de myofibrillen overgegeven wordt aan de pezen. Als dystrophine ontbreekt zitten de spiercellen niet meer bevestigd aan de extracellulaire matrix, waardoor de contractiekracht niet kan worden overgedragen. De spiercel kan niet meer contraheren.
    

Casus 1.1.

Jacob Draaisma (37 jaar), werkt als accountant in een goede sfeer. Heeft vroeger fanatiek volleybal gespeeld, maar had last van terugkerende klachten van zijn achillespezen. Na intensieve trainingen en wedstrijden heeft hij altijd last, soms blijft de pijn ook nog nazeuren. In de ochtend heeft hij opstart-problemen.

1. Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?
   De waarschijnlijkheidsdiagnose is een achillespeestendinopathie.
   DD:
   1. Achillespeestendinopathie.
   2. Klein scheurtje (ruptuur).

• Uitstulping van het bot

• Bursitis

2. Wat zou er te zien zijn bij aanvullend onderzoek wanneer een echo en een röntgenfoto werden gemaakt?
   Röntgenfoto: Er kan een laterale wekedelenopname gemaakt worden. Hierop kunnen in een aantal gevallen in de driehoek van Kager sluiering of calcificaties te zien zijn. De dikte van de pees kan enigszins beoordeeld worden en een ruptuur kan herkend worden. Daarnaast kan een haakje in het bot opgemerkt worden. De röntgenfoto is tegenwoordig door echografie voorbijgestreefd.
   Echografie: Er kan vloeistof (ontstekingsoedeem) van vast weefsel onderscheiden worden en structuurinhomogeniteit, substantiedefecten en littekenweefsel kunnen bepaald worden. Doordat discontinuïteit en continuïteit goed van elkaar kunnen worden onderscheiden, kan een (partiële) ruptuur zichtbaar worden. Ook zijn pathologische veranderingen in de pees zichtbaar. Met een dopller kunnen neovascularisaties worden vastgesteld.

3. Is er sprake van een ontsteking van de pees?
   Bij een tendinopathie is er geen sprake van een ontsteking.

4. Hoe is deze klacht het beste te behandelen?
   Pijnstillende medicatie en excentrisch trainen. De excentrische oefeningen moeten twee keer per dag worden uitgevoerd in 3 series van 15. Eventueel kan er shockwave therapie (ultrageluidgolven) of een injectie in de pees van autoloog bloed (eigen bloed) worden toegepast, daardoor neemt de eigen doorbloeding toe. Dit heet een autologe bloedinjectie. Daarnaast zijn er aanvullende therapieën om bijvoorbeeld standsafwijkingen aan te passen.

Vervolg casus 1.1.
Het ging mis bij het bedrijfstoernooi, bij een smash had hij het gevoel dat hij tegen het onderbeen getrapt werd. Hij kon niet meer op het been staan. Actieve plantairflexie niet meer mogelijk.

• Welke test is pathognomonisch en bevestigt uw vermoeden?
  De test van Thompson. Dit is een test waarbij de patiënt op zijn/haar buik op de onderzoekstafel ligt en de arts in de kuit van de patiënt knijpt, normaal is als de voet dan in plantairflexie gaat (de test is dan negatief). Abnormaal is wanneer er niks gebeurd.

• Wat is de waarschijnlijkheidsdiagnose?
  Achillispeesruptuur (de test van Thompson is positief).

• Wat zijn de mogelijkheden tot behandeling en hoe lang gaat dat duren?
  De behandeling is operatief of conservatief. Hetdoel is de peesdelen bij elkaar te brengen.

Conservatieve behandeling bestaat uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de voet in maximale spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele weken wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan uiteindelijk een tapebandage plaatsvinden. Je zet de voet in gips in plantairflexie en je brengt de voet in de loop van de tijd steeds meer naar dorsaalflexie. Hij moet ook veel rust hebben en een trainingsverbod. Het herstel duurt 4-6 maanden.

Operatief herstel bestaat uit het percutaan of open bij elkaar brengen van de geruptureerde uiteinden van de achillespees. De nabehandeling volgt in grote lijnen die van de conservatieve behandeling. De totale herstelduur bedraat ongeveer 6 maanden.
 

Het nadeel van een conservatieve behandeling is dat de afzetkracht kan afnemen. De pees is namelijk verkort door de manier van intapen/gipsen. Bij een topsporter kan dus beter een operatie verricht worden. Ook speelt leeftijd een rol bij de behandelingskeuze.

Casus 1-2.

Fred van de Broek is fanatiek basketballer, bekend om zijn ‘dunks’. Hij heeft pijn onder de patella, alleen na de wedstrijd. Wordt erger want het beïnvloed nu ook zijn prestaties.

1. Welke spieren eindigen in de pees waar de patella in opgenomen is? Welke knieflexoren en –extensoren zijn actief bij het stabiliseren van de knie?
   De m. quadriceps femoris eindigen in de pees waar de patella opgenomen is (m. vastus medialis, lateralis, intermedius en de m. rectus femoris).
   Stabiliseren knie:
   - Flexoren: hamstrings: m. biceps femoris, m. semimenbranosus, m. semitendinosus. M. biceps femoris is het belangrijkst.
   - Extensoren: m. quadriceps femoris.

2. Welke (overmatige) beweging zou een rol kunnen spelen bij de klacht?
   Springen en landen. Springen en landen zijn excentrische bewegingen, waardoor er steeds veel kracht op de patella komt.

3. Waar richt u zich op bij het lichamelijk onderzoek?
   Spiertesten van quadriceps en hamstrings. Je let op stabiliteit en standafwijkingen. Daarnaast voor je de meniscustesten en de kruisbandtesten uit. Je kijkt of er drukpijn onder de patella aanwezig is, of je zwelling of andere ontstekingstekenen ziet en of de quadriceps extra zijn aangespannen. er Voor de pees specifiek let je nog op de beenas. Bij iemand met een behoorlijk X-been (valgus) of platvoet is de trekkracht minder gunstig, waardoor sneller patellapeesklachten ontstaan.
   Je doet ook weerstand- en rektesten. Rek op de pees doet pijn (knie heel ver buigen in zijligging). Weerstand: hou het been gestrekt en probeer het onderbeen naar beneden te duwen, of strekken tegen weerstand in. Dit is pijnlijk.

4. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose en wat is de differentiaaldiagnose?
   Meest waarschijnlijke diagnose: jumpers knee: infrapatellaire tendinopathie
   Differentiaal diagnose: jumpers knee, illiotibiale bandsyndroom, patella femoraal pijnsyndroom, ziekte van Osgood-Schlatter,

5. Welke factoren zijn verder van invloed op het optreden van deze aandoening?
   Standsafwijkingen (valgusstand, platvoeten), onvoldoende bekkenstabiliteit, immobilisatie, overbelasting of onjuist belasting, schoeisel, warming-up en mate van training.

6. Welk aanvullend onderzoek laat u verrichten?
   In principe is er geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Eventueel kan er een röntgenopname gemaakt worden. Hierop kunnen verkalkingen en verdikkingen worden waargenomen. Daarnaast kan gekeken worden of de patella op de goede plaats ligt (patella femoraal pijnsyndroom). Ook kan een eventuele andere oorzaak worden aangetoond. Een MRI kan gemaakt worden voor het afbeelden van de meniscus. Met een echo kan de pees goed in beeld worden gebracht.

7. Wat zijn de behandelopties en wat schrijft u de patiënt als eerste voor? Welke rol speelt medicamenteuze therapie hierbij?
   Gedoseerde belasting op geleide van de pijn en excentrisch trainen. Als dat niet helpt kun je ook een NSAID proberen (pijnstilling). Je kan in dit geval ook een peesbandje omdoen. Dit bandje verdeelt de krachten meer over de pees in zijn geheel en daardoor kunnen de klachten afnemen. Ook is er weer autologe bloedinjectie en shokwave mogelijk. Daarnaast kan door middel van fysiotherapie worden gelet op houding en spierbelasting.

Casus 1-3

47-jarige hardloper heeft pijn in de rechter hamstring, ontstaan bij heuvelaflopen. De proef van Lasègue geeft lokale rekpijn die toeneemt wanneer het been naar mediaal wordt gerekt.

1. Uit welke 3 spieren zijn de hamstrings opgebouwd en waar hechten ze aan?
   - m. biceps femoris.
   Origo = tuber ischiadicum, lig. Sacrotuberale, caput commune (caput longum) en het labium laterale van de linea aspera in het middelste derde deel van het femur dorsaal(caput breve).
   Insertie = caput fibiale.
   - m. semitendinosus.
   Origo = tuber ischiadicum en lig. Sacrotuberale (caput commune).
   Insertie = mediaal van de tuberositas tibiae in de pes anserinus superficialis.
   - m. semimembranosus.
   Origo = tuber ischiadicum.
   Instertie = pes ancerinus profundus (dieper van de superficialis).

2. Welke functie hebben deze spieren op de gewrichten?
   - m. biceps femoris: extensie van het heupgewricht, stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak en flexie en exorotatie van de knie.
   - m. semimembranosus: extensie van het heupgewricht en stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak. Flexie en endorotatie van het kniegewricht.
   - m. semitendinosus. Extensie van het heupgewricht en stabilisatie van het bekken in het sagittale vlak. Flexie en endorotatie van het heupgewricht.
   Extensie wordt ook wel retroflexie genoemd in de heup.

3. Welke spier is waarschijnlijk aangedaan aangezien de rekpijn toeneemt bij medialiseren van het been bij de SLR?
   De m. biceps femoris. Deze zorgt voor exorotatie en wordt dus opgerekt bij endorotatie.

4. In welk deel van de loopbeweging worden de hamstrings het meest belast? In welke positie bevindt deze spier zich dan en waarom is hij dan erg kwetsbaar?
   Het einde van de loopbeweging: het neerzetten van de voet. Op dat moment is de heup in flexie en de knie in extensie. Hierdoor worden de hamstring het meest excentrisch belast. Hierdoor zijn zij erg kwetsbaar.

5. Waarom zou de pijn vooral bij heuvelaflopen zijn ontstaan?
   Dan is de klap en het strekken nog sterker, waardoor de pijn sneller ontstaat. De excentrische beweging is nog sterker.

6. Waarom zouden er bij basketbal geen klachten zijn?
   Bij basketbal zal hij op een andere manier bewegen, waardoor de hamstring minder belast worden. Ook kan er verschil zijn in intensiteit.

7. Ook bij hamstring tendinopathieën worden tegenwoordig excentrische oefeningen gedaan in een functionele positie. Kijkend naar de kwetsbare positie bij optredende kwetsuren bij hardlopen, zou je dan een voorbeeld van zo’n oefening kunnen bedenken?
   Je been naar achteren strekken terwijl je op handen en knieën staat. Het been komt dan geen weerstand tegen maar wordt wel gestrekt.

8. Welke andere adviezen kan je bedenken?
   Gedoseerde belasting: bijvoorbeeld niet de heuvel aflopen.
   Corrigeren van een statische afwijking.

Casus 1-4

24-jarige voetballer met pijnlijke scheen rechts. Ontstaat bij inspanning, vaak halverwege de eerste helft. Presteert minder dan normaal. Pijn blijft na inspanning nog even doorzeuren. Kuit niet pijnlijk bij onderzoek, posteromediale deel van het scheenbeen wel over een traject van 15 cm.

1. Wat is hier qua klacht aan de hand? Wat staat er in je dd?
   Medial Tibial Stress syndrome. Door patiënten wordt dit vaak een scheenbeenvliesontsteking genoemd. Onder andere de m. tibialis posterior hecht aan de margo posterior van de tibia. Dit is de belangrijkste spier, hij trekt de hele tijd tijdens het hartlopen aan dat been. Het zorgt namelijk voor plantair flexie.
   DD: Medial Tibial Stress Syndrome, Stressfractuur (langdurige overbelasting), compartimentsyndroom (alleen tijdens inspanning, druk in de spieren te hoog, na inspanning niet aanwezig, heel zeldzaam).

2. Heeft het zin aanvullend onderzoek te doen?
   Nee, het is waarschijnlijk dat het MTSS is.

3. Als je de DD wilt onderzoeken, kortom je bent klinisch niet zeker van de diagnose, wat zou je dan doen qua aanvullend onderzoek?
   Met een röntgenfoto kan een stressfractuur worden aangetoond. Als er wordt gedacht aan het compartimentsyndroom, kan de druk in het compartiment worden gemeten.

4. Wat is de grootste risicofactor voor het ontwikkelen van deze klacht?
   De platvoet (pes planovalgus). Als je platvoeten hebt moet de spier veel harder werken, hij trekt dan veel harder aan het bot waardoor irritatie ontstaat. Antipronatieblokschoenen kunnen hier uitkomst bieden.

Casus 1-5

Patiënte, 33 jaar, afgelopen 3 jaar steeds meer pijn in nek, schouder, arm, bovenrug, onderarm en handen (bovenrug hevigst). Werkte als cassière, drukke baan, gestopt met werken wegens klachten, nog wel ADL en HDL activiteiten, met pijn en moeite.

• Welke mogelijke oorzaken kunt u benoemen? Repeterende arbeid met een hoge frequentie van bewegen al dan niet met krachtuitoefening, werkstress, hoge werkdruk, geslacht (vrouw), copingstijl (persoonlijkheid – hoe ga ik om met stress, psychosociale belasting.

• Hoe kunt u nagaan of er sprake is van de specifieke of aspecifieke vorm van kans? .
  Meestal is er sprake van aspecifieke KANS/RSI. Je moet uitsluiten dat er een specifieke vorm van RSI is die ergens op berust (bijvoorbeeld ontsteking van een pees). Trauma en systemische aandoeningen moeten worden uitgesloten. Als je niks kan vinden is het aspecifiek. Bij de patiënte is het dus aspecifiek.

• Wat gaat u haar vertellen over het mogelijke verloop, kan zij in de toekomst weer aan het werk?
  Het heeft een lange tijd nodig van rust en bewustwording. Er moet wel verteld worden dat slechts een klein deel van de patiënten echt geneest.

• Welke behandeling valt te overwegen?
  Fysiotherapie en eventueel pijnmedicatie en gedoseerd bewegen. Zo iemand als deze patiënte, die echt haar werk niet meer kan doen heeft ook psychologische begeleiding nodig. Om erachter te komen hoe zij lichamelijk reageert op stress. Er kan een ergotherapeut mee naar het werk om te kijken of er aanpassingen mogelijk zijn op het werk die de situatie kunnen verbeteren.

• Vroeger heette KANS anders. Wat is de vroegere benaming voor dit soort klachten. Waarom was dit een verwarrende benaming?
  KANS heette vroeger RSI. Dit was verwarrend, omdat dit staat voor repatative strain injury. De klachten ontstaan echter niet alleen door repeterend werk, maar vooral door een verkeerde of verkrampte houding. Daarom spreekt men nu van KANS, klachten arm nek schouder.

• Ga na of de situatie van e patiënt voldoet aan alle genoemde voorwaarden in de definitie voor aspecifieke KANS. Zijn er ALERT signalen?

Definitie KANS/RSI: Een tot beperkingen of participatieproblemen leidend multifactorieel bepaald klachtensyndroom aan nek, bovenrug, schouder, boven- of onderarm, elleboog, pols of hand of een combinatie hiervan, door activiteiten met herhaalde bewegingen of een statische houding van één of meer van de genoemde lichaamsdelen als één van de veronderstelde etiologische factoren.