Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Urologie

9. Erectiestoornissen

Een erectiele disfunctie is het voortdurend of recidiverend onvermogen een erectie te krijgen of in stand te houden tot het einde van de seksuele activiteit. Er zijn veel factoren die invloed hebben op een erectiele disfunctie. Medische factoren zijn onder andere medicatie, roken, verouderen, hart- en vaatziekten, hypertensie, diabetes mellitus en overgewicht. Psychische factoren zijn onder andere stress, depressie, faalangst, relatieproblemen, verdriet en prestatiedwang. Seksuologische factoren zijn onder andere inadequate stimulatie, irreële verwachtingen en een beperkt erotisch repertoire. Mannen vinden het zeer moeilijk om over erectiestoornissen te praten, ze schamen zich ervoor.

Prevalentie

In Nederland ervaart 3-6% van de veertigers meestal of altijd een erectiestoornis. 3-10% van de vijftigers en 10-20% van de zestigers. Onder 70 plussers heeft 40% een erectiestoornis. Echter, hoe ouder mannen worden, hoe minder ze zich gehinderd voelen door een erectiestoornis.

Vorming van een erectie

In de ruststand van de penis (detumescentie) is er weinig bloed in de corpora cavernosa en is er een veneuze zuurstofspanning. De bloedcirculatie neemt toe waardoor de zuurstofspanning in de venen tot arteriële waarden komt. Dit zorgt voor de productie van stikstofmonoxide (NO). Ook onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel komt er in de corpora cavernosa NO vrij.

Deze NO activeert het enzym guanylaatcyclase. Dit zorgt ervoor dat GTP wordt omgezet in cGMP. Het gladde spierweefsel in het corpus cavernosum relaxeert, waardoor de vaten een lagere weerstand hebben en er meer bloed instroomt. Deze bloedtoevoer veroorzaakt zwelling (tumescentie) en de zwelling veroorzaakt compressie van de afvoerende venen.

Bij maximale zwelling zorgt de verdere bloedtoevoer tot drukopbouw en rigiditeit (stijfheid). De bloedtoevoer stopt wanneer de druk in de penis gelijk is aan de systolische bloeddruk. Uiteindelijk breekt PDE5 het cGMP af waardoor de zwelling weer daalt.

Onderzoekindicatie

Wanneer is het nu belangrijk om onderzoek en een behandeling te doen? Niet alle mannen met een erectiestoornis vinden het een probleem dat een behandeling behoeft, het hoort bij de leeftijd. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen een erectiestoornis als ziekte op basis van een organische of psychische stoornis, of een erectiestoornis als symptoom van psychosociale problemen. De oorzaak bepaalt de behandeling.

In de anamnese moet niet alleen gevraagd worden naar de erectiestoornis, maar ook naar de seksuologische, psychosociale en somatische achtergrond. Een seksuologische minianamnese (p. 113) kan nuttig zijn. Een heteroanamnese met de partner ook.

Het lichamelijk onderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde. De extra aandacht kan positief zijn. Verder kan er gelet worden op cardiovasculaire aanwijzingen en endocriene factoren (kleinere testikels). Ook laboratoriumonderzoek is vaak niet nodig. Met behulp van de anamnese kan het testosterongehalte ingeschat worden. Op basis van risicofactoren kan getest worden op bijvoorbeeld hypertensie, diabetes of cholesterol.

Een rigiscan is een manier om de toename van tumescentie (zwelling) en rigiditeit te meten. Hiermee kan de aanwezigheid van nachtelijke erecties worden gemeten, deze zijn afhankelijk van een goed neurovasculair stelsel. Met een duplexscan kan de vasculaire conditie van de penis worden gemeten door middel van de stroomsnelheid van het bloed.

Behandeling

Voor de behandeling moet rekening gehouden worden met psychoseksuele, medische en leeffactoren, en medicatie. Medicatie kan bijvoorbeeld vervangen worden door andere medicatie (voornamelijk antihypertensiva en psychofarmaca). Bij relevante co-morbiditeit moet hier aandacht aan besteedt worden. Verder zijn er orale medicamenten beschikbaar: sildenafil (Viagra), tadalafil (Cialis) en vardenafil (Levitra). Wanneer orale medicamenten niet gebruikt kunnen worden of niet werken, dan kan er injectietherapie, intra-urethrale medicatie of vacuümapparatuur gebruikt worden. Als laatste kan er geopereerd worden (penisprothese).

Sildenafil, tadalafil en vardenafil remmen PDE5, waardoor de relaxatie van het spierweefsel behouden blijft. Het moet ingenomen worden rond een uur voor het vrijen. Contra-indicaties zijn het gebruik van nitraatpreparaten en een verminderde cardiale conditie. De bijwerkingen zijn mild, hoofdpijn, blozen of dyspepsie. Verder verstopte neus, duizeligheid, hartkloppingen, misselijkheid of spierpijn.

Een vacuümapparaat heeft een koker, een pomp en constructiebandjes. De penis gaat in de koker en wordt luchtdicht gedrukt. De pomp creëert onderdruk in de koker waardoor er bloed in de penis wordt gezogen. Door de stuwing ontstaat een erectie. Na de vorming van een erectie wordt een constrictiebandje om de basis van de penis geschoven zodat de stuwing aanwezig blijft. Er zijn echter een aantal bezwaren tegen het gebruik van dit apparaat. Het vormt niet altijd een erectie, het is omslachtig, niet acceptabel voor de partner, niet goed gezwollen, pijn en bloeduitstortingen. Ook was het apparaat duur.

Intracaverneuze injectietherapie is het verslappen van het gladde spierweefsel door een injectie van een middel. Er wordt een injectie aan de laterale zijde van het corpus gemaakt. Er zijn maar weinig complicaties, maar er is een kans dat de erectie langer dan zes uur aanhoudt (priapisme). De stof die wordt geïnjecteerd is tegenwoordig Androskat: een combinatie van 1 mg fentolamine en 30 mg papaverine. Het zit in een injectiepen.

MUSE is een middeltje dat beperkt wordt toegepast. Het is een mini zetpil die in de urethra wordt ingebracht en opgelost door de glans penis te masseren. Het bevat prostaglandine E1. bijwerkingen zijn pijn of branderigheid in de urethra en pijn in de penis.

Een penisprothese kan geplaatst worden wanneer niets anders meer werkt. Er zijn de semirigide prothese (van Jonas) en de hydraulische prothese volgens Scott. De semirigide prothese bestaat uit twee buigbare kunststofcilinders met daarin een aantal om elkaar gedraaide draden. Deze worden in de corpora cavernosa geplaatst en hierdoor ontstaat een stijve maar buigzame penis. De hydraulische penisprothese bestaat uit twee cilinders die kunnen worden opgepompt met vloeistof. De cilinders worden in de corpora cavernosa geplaatst, en zijn verbonden met een pompje in het scrotum en een vloeistofreservoir in de buikholte. Om een erectie te krijgen moet er in het pompje geknepen worden waardoor de cilinders zich vullen met vloeistof.

10. Penis afwijkingen

Voorhuid

Phimosis is het niet terug kunnen trekken van de voorhuid omdat de opening te nauw is. Bij kinderen tot zes jaar is dit normaal. Na die leeftijd moet het behandeld worden (corticosteroïdencrème) omdat het niet hygiënisch is. Op oudere leeftijd bestaat de behandeling uit chirurgische correctie: circumcisie (volledige verwijdering van de voorhuid) of Z-plastiek. Contra-indicaties voor circumcisie zijn een nog niet gecorrigeerde hypospadie en ernstige urethrale obstructies. Behandeling met corticosteroïden uit klasse IV is geïndiceerd bij een aspecifieke ontsteking: lichen sclerosus et atrophicans. Hierbij is er een verharde, verdikte en atrofische huid, die wittig eruitziet. Deze ontsteking kan overgaan op de urethra waardoor deze vernauwd.

Paraphymosis (Spaanse kraag) is wanneer de voorhuid niet terug geschoven kan worden over de glans penis wanneer deze is teruggetrokken. Meestal is er dan distaal van de vernauwing een oedemateuze en pijnlijke zwelling.

Een ontsteking van de voorhuid gaat vaak samen met een ontsteking van de glans (balanoposthitis). Het kan ontstaan door een slechte hygiëne, waarbij smegma (huidschilfers en degradatieproducten van de huid) zich ophoopt. Er kan een bacteriële infectie of schimmelinfectie (candida) optreden. Vaak is er roodheid, oedeem, afscheiding, pijn en moeite met plassen. Antibiotica of antimycoticum moet worden gegeven.

Benigne tumoren

Condyloom (genitale wraten), of condylomata acuminata. Dit zijn goedaardige tumoren die overal op de penis kunnen voorkomen, met name op de voorhuid en glans. Het kunnen exofytische laesies of vlakke papels zijn. Het zijn infecties met het HPV virus (type 6 en 11). Het zijn erg infectieuze SOA’s. de behandeling is het wekelijks aanstippen met podofylline 1%.

Een atheroomcyste is een zwelling van een talgklier door verstopping en ophoping met talg. De zwelling komt alleen voor in de nabijheid van schaamhaar. Ze kunnen geïnfecteerd raken. Er wordt een incisie gemaakt en de cyste wordt gedraineerd, maar het kan ook in zijn geheel worden verwijderd.

Plaveiselcelcarcinoom

Het plaveicelcelcarcinoom is een huidcarcinoom. Het komt zelden voor op de penis. Vaak is het bij mannen ouder dan zestig, maar het kan ook op jongere leeftijd voorkomen. Er is een associatie tussen een lang bestaande phimosis en peniskanker. Waarschijnlijk komt dit door een chronische balanoposthitis. Bij 30% van de mensen is er een infectie met HPV type 16 of 18. Lichen sclerosus et atrophicans is predisponerend voor dit carcinoom.

De klinische presentatie is als een huidafwijking, vaak op de glans. De huidafwijking kan verschillen in presentatie. Vooral als deze afwijking niet weggaat is het belangrijk aan een carcinoom te denken. Onbehandeld kan het carcinoom de glans of zelfs een deel van de penis kapot maken. Er kunnen metastasen ontstaan naar de lymfeklieren (lies). In een heel laat stadium ontstaan er metastasen via de bloedbaan. Vaak wordt er lang gewacht met de gang naar de huisarts, uit schaamte, angst of onwetendheid.

Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar de exacte locatie van de afwijking en worden de liezen gepalpeerd. Voordat de behandeling van start gaat moet de diagnose histologisch bevestigd worden. Ook is een goede stadiumbepaling nodig.

Voor informatie over uitzaaiingen kan een echo of MRI worden gemaakt. Om microscopische uitzaaiingen te vinden kan door middel van een schilwachtklieronderzoek. Hierbij wordt eerst rond de tumor een radioactieve tracer ingespoten die een lymfescintigram maakt. Vervolgens wordt er vlak voor de operatie een blauwe vloeistof ingespoten om de lymfeklieren zichtbaar te maken. Tijdens de operatie wordt in de liezen gezocht naar klieren met radioactiviteit door middel van een gammadetector. De schildwachtklier kan hierdoor met precisie worden gevonden en voor histologisch onderzoek worden genomen. Wanneer er geen tumorcellen worden gevonden zijn er geen andere uitzaaiingen. Bij uitzaaiingen in de lies moet een PET/CT scan worden gemaakt van het bekken om verdere metastasen te zoeken.

Voor een precieze uitleg van de TNM classificatie zie tabel 10.1.

Behandeling

Het liefst wordt er een penissparende behandeling ingezet, maar dit is niet altijd mogelijk. Mogelijkheden voor behandeling zijn een excisie, laser, verwijderen van het epitheel, verwijdering van de glans, patiëtele of totale penisamputatie. Bij een totale amputatie wordt de urethra in het perineum ingehecht.

Patiënten met een lymfekliermetastase moeten een lymfeklierdissectie ondergaan. Alle lymfeklieren in de lies worden verwijderd, indien nodig ook in het kleine bekken. Er zijn veel complicaties. Op de korte termijn wondgenezingsstoornissen, lymfeoedeem in been en scrotum. Eventueel is er aanvullende behandeling nodig als chemotherapie of bestraling.

De prognose wordt met name bepaald door de metastasen. Zonder metastasen is er bijna altijd volledige genezing. Hoe meer metastasen hoe kleiner de kans op overleving. Bij metastasen op afstand is de genezing niet meer mogelijk. De behandeling is dan palliatief.

Urethracarcinoom

Een plaveicelcelcarcinoom van de urethra is zeer zeldzaam. De etiologie is nog onduidelijk, maar vaak zijn er in de voorgeschiedenis langdurige urineweginfecties of urethrastricturen.

De tumor manifesteert zich vaak langzaam. Symptomen doen eerder denken aan een benigne prostaatvergroting. Soms is er een bloederige afscheiding, een palpabele massa of een fistel. De lymfe wordt gedraineerd naar de liezen.

De diagnose wordt gesteld door het nemen van biopten. Voor uitbereidingen of metastasen is een MRI scan geschikt. Bij niet afwijkende lymfeklieren kan een echografie met cytologische punctie worden verricht.

De behandeling is afhankelijk van de uitbreiding. Kleine tumoren kunnen bestraald worden. Bij een grotere uitbreiding moet wat meer weggehaald worden. Chemoradiatie (chemotherapie en bestraling) is een goed alternatief voor chirurgie. Ook kan er een schildwachtklier procedure worden gestart. Voor vroeg ontdekte tumoren is de prognose redelijk goed.

Aangeboren afwijkingen

Hypospadie is een afwijking van de uitgang van de urethra. Die ligt niet midden op de top van de glans, maar ventraal daarvan.

Epispadie is een ontwikkelingsstoornis waardoor de uitmonding van de urethra op het dorsum van de penis is.

Verworven afwijkingen

Een urethradivertikel is een holte die tegen de urethra aan ligt. Deze is via en nauwe hals verbonden met de urethra. Deze wordt daardoor gevuld met urine of pus, soms zitten er steentjes in. De ontstaanswijze is hoogstwaarschijnlijk door een ontsteking en abcedering van een periurethrale klier. Klachten zijn pijn tijdens de mictie, urineverlies, nadruppelen en dyspareunie. De behandeling is het volledig verwijderen van het divertikel. Ook kan de divertikelhals vergroot worden waardoor deze zich leeft en geen vocht meer vasthoud.

Kromstand van de penis ontstaat door de ziekte van Peyronie. Het is een fibroserende aandoening van het corpus cavernosum. Naast kromstand is er ook pijn. De fibrose kan zich uitbreiden. Ook kunnen er erectiestoornissen ontstaan. De gladde spiercellen en sinussen worden vervangen door collageen. Vaak is de kromming naar dorsaal, lateraal of beide. In het beginstadium is er een ontstekingsreactie waardoor de patiënt pijn heeft. De behandeling is geïndiceerd wanneer het pijn doet bij de coïtus. De behandeling bestaat uit een chirurgische correctie.

Seksuologie

10. De preventie van ongewenste zwangerschap: randvoorwaarden voor effectief anticonceptiegebruik

Inleiding

Onder anticonceptie worden alle middelen en methoden verstaan die bevruchting van een eicel of innesteling van een bevruchte eicel kunnen voorkomen. Het doel van anticonceptie is niet enkel het voorkomen van een zwangerschap, maar is ervoor bedoeld een heteroseksuele coïtale activiteit te kunnen ervaren zonder dat daar een ongewenste zwangerschap op volgt. In Nederland wordt anticonceptie gezien als het recht van het individu. Op mondiaal niveau zou men anticonceptie ook kunnen zien als een middel om overbevolking tegen te gaan. Het recht van het individu wordt echter als belangrijker gezien dan de mondiale belangen om de bevolkingsontwikkeling in een bepaalde richting te ontwikkelen.

Dankzij de invoering van moderne anticonceptiva is het gebruik van anticonceptiva in de loop der tijd zeer toegenomen. De werkzaamheid van de anticonceptiva verschilt zeer per land. Deze verschillen komen vooral tot uiting in de cijfers met betrekking tot abortus provocatus en ongewenste zwangerschap.

Ongewenste zwangerschap en abortus: De Nederlandse, de Belgische en de internationale situatie

In Nederland is niet het achterwegen laten van anticonceptie, maar het falen van anticonceptie een reden voor een verzoek tot zwangerschapsafbreking. In Nederland is abortus sinds 1981 officieel erkend als een onontkoombaar sluitstuk van de anticonceptiehulpverlening.

Nederland is wat betreft de abortus maatregelen en ook de manier waarop omgegaan wordt met seksualiteit en seksuele voorlichting zeer pragmatisch. In Nederland en Vlaaderen is de voorlichting erop gericht dat jongeren gericht kennis en vaardigheden bij wordt gebracht om adequate en autonome beslissingen te kunnen maken over de wijze waarop zij hun seksuele carrière vorm willen geven met oog voor de risico’s. In de VS is de voorlichting vooral bedoeld om de jongeren zo veel mogelijk over te halen coïtus zo lang mogelijk uit te stellen. Dit beleid blijkt niet effectief. Jongeren in de VS worden gemiddeld op dezelfde leeftijd seksueel actief als de Nederlandse jongeren. De jongeren uit de VS zijn echter veel slechter voorgelicht wanneer zij beginnen aan hun seksuele carrière waardoor er een 3-5x grotere kans is op zwangerschap. Ook de abortuscijfer in de VS zijn hoger dan in Nederland en Vlaanderen.

Tussen 1990 en 2003 was er in Nederland een stijging van het aantal ongewenste zwangerschappen en abortussen in Nederland. Mogelijke verklaringen voor deze stijging zijn:

·       Het grote aantal recent geïmmigreerde vrouwen. De kwaliteit van preventief gedrag in deze groepen kent een stijgende lijn, maar blijft achter bij die van de in Nederland geboren vrouwen.

·       Daling van het gebruik van orale anticonceptiva, zonder dat hier andere betrouwbare anticonceptiva voor in de plaats kwamen. Dit kwam door de negatieve aandacht voor de orale anticonceptiva in de media, betreffende mogelijke gezondheidsrisico’s van pilgebruik.

·       Toename van onbeschermde contacten, mogelijk samenhangend met een afname van voorlichtingsactiviteiten.

·       Verslechtering van de situatie met betrekking tot gehele of gedeeltelijke vergoeding van anticonceptiva.

Mogelijke verklaringen voor een afname na 2003:

·         Hernieuwde aandacht voor voorlichting, preventie en laagdrempelige voorzieningen.

·         Relatieve aandeel recente nieuwkomers is afgenomen door immigratiebeperking

·         Aantal betrouwbare alternatieve voor de minder populaire pil

·         Noodpil/aftermorningpil zonder recept verkrijgbaar bij apotheek en drogisten

Bovenste resultaten zorgde ervoor dat ongewenste zwangerschappen en abortus provocatus bij vrouwen boven de 21 jaar nog iets toenam, maar het aantal tienerzwangerschappen weer daalde.

Binnen de populatie met ongewenste zwangerschappen en waar abortussen worden gedaan zijn lageropgeleiden en een aantal allochtonen groepen oververtegenwoordigd. Uit onderzoek komt naar voren dat factoren als opleidingsniveau, socio-economische status, culturele achtergrond, communicatieve vaardigheden, kwaliteit van voorlichting en bereikbaarheid van hulp en informatie van invloed zijn op de kwaliteit van reproductief gezondheidsgedrag.

Randvoorwaarden voor effectief anticonceptiegedrag

De relatief gunstige Nederlandse cijfers worden verklaard door een aantal factoren:

·         Kwaliteit van de seksuele voorlichting in gezin en onderwijs.

·         Openheid ten aanzien van seksualiteit in media en maatschappij.

·         Beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorgvoorzieningen.

·         Weerbaarheid van jongeren ten aanzien van hun wensen en grenzen.

·         Acceptatie van seksualiteit van jongeren en ontbreken van bevoogding en medicalisering binnen de anticonceptiehulpverlening.

Houding ten aanzien van (tiener)seksualiteit en anticonceptie

De houding van Nederlanders ten opzichte van tienerseksualiteit is voorzichtig ontmoedigend en pragmatisch. De meeste opvoeders vinden dat jongeren niet aan seks moeten beginnen voordat zij daar klaar voor zijn. Wel vinden zij het van belang dat de jongeren goed voorgelicht zijn voordat zij aan seks beginnen. Er wordt dan ook veel waarde gehecht aan seksuele voorlichting in het gezin en op school. Op het Nederlands voortgezet onderwijs wordt op 93% van de scholen seksuele voorlichting gegeven. (VS 50%). Tot de belangrijkste informatiebronnen worden ouders en de huisarts gezien. In hoeverre dingen op voorlichtingssites op het internet worden opgezocht is onbekend, maar waarschijnlijk hebben deze ook een groot aandeel.

Het is aannemelijk dat vrouwen bij het kiezen van hun informatiebron een afweging maken tussen kwaliteit en betrouwbaarheid van de informatie. Omdat de huisarts toegankelijk is en een recept van deze nodig is voor de meeste vormen van anticonceptie, is de huisarts de meest geraadpleegde bron voor voorlichting en counseling.  Toegankelijkheid tot de huisarts is sterk verbeterd door twee factoren:

1.      Gynaecologisch onderzoek wordt niet meer als voorwaarde gezien om de pil voor te schrijven.

2.      In Nederland mag de huisarts de anticonceptie voorschrijven zonder medeweten van de ouders. Toch hebben de tieners vaak zelf al met hun ouders overlegd.

Nederland is door deze ontwikkelingen een pilland geworden. Hierdoor wordt er vaak niet genoeg informatie verstrekt over andere vormen van andere anticonceptie mogelijkheden. Vooral lager opgeleide vrouwen kunnen hier nadeel van ondervinden.

In 85% van de gevallen krijgt het meisje thuis seksuele voorlichting. Over het algemeen wordt dit gedaan door de moeder. Hoe en wanneer dit gebeurt hangt af van de houding van de ouders. Vele ouders zien seksuele voorlichting als een plicht, die zij liever niet zouden uitvoeren. Als ouders een ontmoedigende houding aannemen ten opzichte van seksualiteit zorgt dit ervoor dat de jongeren minder geneigd zijn met vragen te komen en ontwikkelen zij sneller schuldgevoelens ten aanzien van seksualiteit. Wanneer jongeren hun seksualiteit kunnen bespreken in hun sociale referentiegroep geeft dit steun, wat een positief effect heeft op het gebruik van anticonceptiemiddelen. Het is wel een vereiste dat de groep positief staat ten opzichte van seksualiteit en anticonceptiegedrag.

Anticonceptiegedrag bij de eerste geslachtsgemeenschap

Ongeveer 75% van de jongeren gebruikt bij de eerste keer een condoom. 43% van de jongeren gebruiken de eerste keer zowel pil als condoom. 10% van de jongens en 7% van de meisjes gebruikte de eerste keer niets om zwangerschap tegen te gaan of weet niet of er iets gebruikt is. Het gebruik van anticonceptiva bij de eerste geslachtsgemeenschap is in 2005 sterk toegenomen. Jongeren die met 13j of jonger voor het eerst seksueel actief zijn lopen veel risico: 31% van de jongen en 15% van de meisjes gebruikt de eerste keer geen anticonceptie. Jongeren waar bij de eerste keer onverwacht komt, nemen vaker onvoldoende preventieve maatregelen.

De weerbaarheid van jongeren (en volwassenen) met betrekking tot hun eigen seksuele wensen en grenzen

Of het eerste seksuele contact wordt ervaren als een weloverwogen volgende stap of als iets dat je overkomt, is in hoge mate afhankelijk van het vermogen grenzen en wensen aan te geven. Het is hierbij van belang om te toetsen of de risico-inschatting tussen beide partners overeenkomt. Verschillen in risico-inschatting kunnen leiden tot vragen over eerder seksueel gedrag en twijfels over vroeger gedrag van één van beiden. Goede communicatieve vaardigheden van beide partners zorgt voor een positieve beleving van het seksuele contact en heeft een positief effect op het gebruik van anticonceptiemiddelen. Als het doel van anticonceptie minder duidelijk is, heeft dit een negatieve invloed op het anticonceptiegebruik.

Beschikbaarheid en toegankelijkheid van gezondheidsvoorzieningen op het terrein van seksualiteit en voorplanting

Kennis over anticonceptiemogelijkheden heeft niet veel zin als deze niet bereikbaar zijn. Het middel moet in principe overal beschikbaar zijn. Idealiter moeten de gezondheidsvoorzieningen toegankelijk zijn zonder logistieke, financiële of psychologische drempels.

Risicopopulaties in Nederland

De meerderheid van Nederland en België vertoont effectief preventief gedrag. Enkele groepen lijken echter achter te blijven:

Allochtonen:

De kans op een ongewenste zwangerschap is onder verschillende etnische groepen hoger dan in de autochtone populatie:

·         Antilliaanse vrouwen 10x hoger

·         Surinaamse vrouwen 5x groter

·         Marokkaanse vrouwen 4x hoger

·         Turkse vrouwen 3x hoger

De voornaamste oorzaken zijn problemen rond kennis, voorlichting en attitude.

Voor islamitische vrouwen is het verboden seks te hebben voor het huwelijk. Het gebruik van anticonceptiva voor het huwelijk is vaak onbespreekbaar. Voorlichting bestaat vaak uit verboden en waarschuwingen. De culturele taboes zorgen er ook vaak voor dat er niet naar informatie en advies wordt gezocht.

Daarnaast verschillend de ideeen over moederschap en seksualiteit per cultuur. Dit heeft invloed op de leeftijd dat een vrouw haar eerste kind krijgt. Voor turkse en Marokkaanse vrouwen is het krijgen van een kind een teken van vruchtbaarheid, waaraan zij deels identiteit en status ontlenen. Jong kinderen krijgen is dan ook redelijk gewoon.

Tot slot speelt de socio-economische status een grote rol. Bij lager opgeleiden wordt een ongewenste zwangerschap gezien als een realiteit waar rekening mee gehouden dient te worden. Omdat een kind zo niet een serieuze bedreiging vormt, wordt er een mindere mate van consistentie gezien in het anticonceptiegebruik dan bij hogeropgeleiden.

Laagopgeleide jongeren:

De kennis over voortplanting en anticonceptie is bij laagopgeleiden minder dan bij hoogopgeleiden. Daarnaast hebben laagopgeleide jongeren meer geslachtsgemeenschap. Zowel bij de eerste als bij de laatste keer gebruiken laagopgeleide jongeren minder vaak anticonceptie. Ze hebben dan ook vaker te maken met een ongeplande zwangerschap.

Herintredende dertigers’:

Het gaat hierbij vaak om een groep die na het verbreken van een lange relatie gedurende kortere of langere tijd nieuwe seksuele contacten aangaat en die het preventief gedrag niet aan de situatie aanpast.

Tijdens de langdurige relatie wordt de pil vaak gestopt. Ze zijn vaak gewend dat zij geen zorg hoeven te dragen voor de anticonceptie en SOA-preventie komt vaak al helemaal niet ter sprake. Er onstaan de soortgelijke problemen als bij startende jongeren.

Verschillende anticonceptiemethoden

Het kiezen van anticonceptiemethoden:

De keuze voor een bepaalde anticonceptiemethode is een kostenbatenanalyse. Er zijn er kosten voor het anticonceptivum en er zijn de (mogelijk niet reële) ideeën over mogelijke bijwerkingen en verwachtingen over de lange termijneffecten op de gezondheid. De baten hebben voornamelijk betrekking op de betrouwbaarheid van het middel bij het voorkomen van zwangerschap en SOA’s. Daarnaast zijn er ook de welkome neveneffecten, zoals verminder de menstruele pijn, regelmatige cyclus, etc.

Er zijn vele anticonceptiemethoden. Geen van deze anticonceptiemethoden zijn perfect. Met moet dan ook concessie maken. Daarnaast moet rekening gehouden worden met risicofactoren en eventuele contra-indicaties.

De pil en andere combinatiemethoden:

Over het algemeen wordt de pil beschouwd als de meest geschikte anticonceptiemethode. De pil is betrouwbaar, gemakkelijk in het gebruik en niet storend tijdens het vrijen. De pil bestaat uit een combinatie van oestrogenen en prostagenen. Deze combinatie zorgt ervoor dat het bloedverlies alleen optreedt tijdens de stopweek en zo voorspelbaar gemaakt wordt. Dit is bij middelen die alleen prostagenen bevatten niet het geval.

De pil wordt niet alleen gebruikt als zwangerschapspreventie. Een deel van de vrouwen gebruikt de pil in verband met menstruatieklachten en andere cyclus gerelateerde problemen of bijvoorbeeld wegens acne vulgaris.

Er zijn ook enkele zorgen rond de pil. De pil maakt de vrouw als enige verantwoordelijk voor de anticonceptie. De pil geeft daarnaast geen bescherming tegen soa’s. Ook zijn er mogelijke bijwerkingen, zoals hoofdpijn, gewichtstoename, hoge bloeddruk, tussentijdse bloedingen, gespannen borsten, wisselende stemmingen en minder/geen zin in seks. Er zijn ook vaak zorgen over lange termijn effecten.

Niet alle genoemde klachten hoeven een direct verband te hebben met de pil. Als dit wel het geval is, zijn deze meestal na 3 maanden weer eg. Als dit niet het geval is, kan ook gekozen worden voor een ander type pil. De meeste vrouwen zijn bereid de bijverschijnselen voor lief te nemen. Slechts 8% van de vrouwen heeft zoveel klachten dat zij een andere anticonceptiemethode kiezen.

De toedieningsvorm van de pil gaat niet altijd zonder fouten. Zwangerschappen tijdens pilgebruik worden vaak veroorzaakt doordat te laat wordt begonnen met een nieuwe pilstrip en/of omdat pillen in de eerste week van de pilstrip worden vergeten. Om deze reden zijn alternatieve toedieningsvormen bedacht:

·         De vaginale ring: Deze wordt door de patiënt zelf ingebracht. Dient 3 weken te blijven zitten en wordt dan door de patiënt verwijderd, waarna een stopweek wordt gehouden.

·         De pilpleister: Er wordt 3 maal een pleister geplakt die een week dient te blijven zitten. Dan wordt een stopweek gehouden.

Beide preparaten bevatten zowel oestrogenen als progestagenen.

Het condoom:

De enige methode die tegelijkertijd beschermt tegen soa’s en ongewenste zwangerschappen is door het condoom te gebruiken. Er bestaan twee types:

·         Het condoom, zoals de meeste mensen deze kennen

·         Het vrouwencondoom/pessarium: Deze beschermt slechts matig tegen soa’s. Deze zal niet verder besproken worden, omdat deze slechts weinig (0,5%) wordt gebruikt.

Het condoom is in de praktijk minder betrouwbaar dan in theorie, omdat er veel gebruiksfouten worden gemaakt. Ondanks voorgenomen condoomgebruik, wordt dit niet altijd geëffectueerd. Redenen hiervoor zijn:

·         (Ongewenste) onderbreking van het vrijen

·         Het een storend gevoel zou zijn tijdens het vrijen

·         Angst voor stigmatisering als iemand die uit is op seks

·         Omdat iemand met een vaste partner is

Toen in de jaren tachtig de hiv-epidemie uitbrak, werd de preventiestrategie double-dutch gepromoot, waarbij zowel de pil als het condoom wordt gebruikt. Een nadeel hiervan is dat de slechte reputatie van het condoom als anticonceptiemiddel hierdoor gewaarborgd zou kunnen blijven, omdat het zo lijkt alsof een condoom alleen onvoldoende maatregel is.

Het intra-uteriene device:

Het intra-uteriene device of spiraaltje is een klein voorwerp van plastic en koper dat in de baarmoeder wordt ingebracht. Het werkt op verschillende manieren:

1.      Het veroorzaakt een lichte ontstekingsreactie waarbij cytotoxische stoffen met een zaaddodend effect worden geproduceerd.

2.      Koperionen vergroten de betrouwbaarheid van het spermacide effect.

3.      Het zou de innesteling van de jonge vrucht voorkomen, maar dit blijkt slechts in enkele gevallen het geval te zijn.

Het IUD is in de praktijk minstens zo betrouwbaar als de pil. Het wordt in Nederland relatief weinig gebruikt door de onterecht vermeende lage betrouwbaarheid en vooroordelen over mogelijke schadelijke effecten op de gezondheid.

Naast het koperspiraaltje bestaat er sinds 1998 ook het hormoonspiraaltje of de mirena, die levonorgestrel afscheidt. Bij dit spiraaltje neemt het bloedverlies af, zodat het overgrote deel van de mirena gebruikers na 3-6 maanden geen bloedverlies meer heeft en een klein deel nog een beetje onregelmatig bloedverlies heeft.

De populariteit van het spiraaltje is met de komst van de mirena iets toegenomen. Redenen dat het nog altijd niet heel veel gebruikt wordt zijn:

1.      Onvoorspelbare bloedverlies.

2.      Starters kiezen niet graag voor een methode waarbij eerst een vervelende medische ingreep noodzakelijk is.

Sterilisatie:

Sterilisatie is een veel gebruikte anticonceptiemethode. Dit kan door middel van een vasectomie (bij de man) of een tubasteralisatie (bij de vrouw). De laatste jaren daalt het aantal sterilisaties geleidelijk en wordt de ingreep gemiddeld op een latere leeftijd uitgevoerd. Dit wordt waarschijnlijk verklaard doordat:

·         Mensen gemiddeld op een latere leeftijd kinderen krijgen.

·         Er minder invasieve en minder definitieve anticonceptiemethoden zijn die een even grote of grotere betrouwbaarheid hebben.

Sterilisatie is in opzet niet reversibel. Ongeveer 1% van de mensen verzoekt een ingreep om het ongedaan te laten maken. Er is een grotere kans op spijt bij:

·         Sterilisatie kort na een emotionele crisis door bijvoorbeeld zwangerschap, abortus, relatiebreuk, etc.

·         Sterilisatie wegens onvrede over andere anticonceptiemethoden

Sterilisatie geeft geen volledige betrouwbaarheid. De kans op een zwangerschap na een tubasterilisatie is 7,5-36,5/1000. Na een vasectomie is deze kans 0,9/1000.

Prostageen-alleen methoden:

Er zijn ook anticonceptiemethoden die alleen een progestativum bevatten. Dit zijn:

·         De minipil: Deze is gevoeliger voor gebruiksfouten dan de gewone pil. Deze wordt voornamelijk voorgeschreven aan vrouwen die borstvoeding geven of bij wie oestrogenen gecontra-indiceerd zijn. Bij deze pil wordt geen negatieve invloed op de seksualiteit beschreven.

·         De prikpil: Hierbij wordt eenmaal per 12 weken een injectie met het progestativum medroxyprogesteronacetaat toegediend. Een belangrijk nadeel van deze methode is dat het niet direct ophefbaar is. Het duurt gemiddeld meer dan een half jaar, voordat cyclusherstel optreedt.

·         Hormoonhoudend staafje (implantaat): Geschikt voor vrouwen die langdurig bescherming willen. Deze methode is direct ophefbaar.

Deze vormen van anticonceptie zijn even betrouwbaar als de combinatiepreparaten. Er treedt onregelmatig bloedverlies op en later vaak amenorroe. Bij alle prostageenmethoden kunnen negatieve effecten op stemming en op het gewicht voorkomen.

Natuurlijke geboorteregeling:

Wanneer men het niet prettig vindt om hormoonpreparaten te gebruiken als anticonceptie, het IUD en condoom ook als storend of onhandig worden ervaren en men nog niet toe is aan sterilisatie wordt de keuze voor een geschikt anticonceptivum zeer moeilijk. Een kleine groep kiest dan voor natuurlijke geboorteregeling of natural family planning (NFP):

Coïtus interruptus:

Dit is een zeer onbetrouwbare en storende methode van anticonceptie. Het wordt vooral gebruikt wanneer men niet tijdig heeft gedacht aan een betrouwbaar anticonceptiemiddel. De vrouw is bij deze methode afhankelijk van de goede bedoelingen en vaardigheid van de man. Daarnaast moet de opwinding geremd worden om tijdig de coïtus te onderbreken, wat op de lange termijn kan leiden tot opwindingsstoornissen en erectieproblemen.

Periodieke onthouding:

Hierbij wordt coïtus vermeden gedurende vermeende vruchtbare dagen. Een goede kennis van eigen cyclus en de discipline om gedurende de vruchtbare dagen geen coïtus (zonder condoom) te hebben is hierbij noodzakelijk. De cyclus kan gemonitord worden aan de hand van temperatuurmetingen, verschijnselen en daarvoor ontwikkelde apparaatjes. Een maximale betrouwbaarheid van slechts 94% is hiermee het hoogst haalbare.

Lactatieamenorroe (LAM):

Tijdens borstvoeding blijven menstruatie en ovulatie uit door hoge prolactine spiegels. In de eerste 3 maanden van volledige borstvoeding is de kans op een zwangerschap <1%, indien:

·         Het interval tussen twee borstvoedingen nooit langer is dan 6 uur.

·         Er nog geen menstruatie heeft plaatsgevonden.

Deze methode wordt in de westerse wereld weinig gebruikt.

Effecten van verschillende anticonceptiemethoden op seksualiteit

Of de effecten van anticonceptiemiddelen op de seksualiteit een gevolg zijn van het anticonceptiemiddel opzich of meer het gevolg zijn van psychologische, relationele of sociale effecten van het anticonceptiegebruik is moeilijk te bepalen.

Over het algemeen hebben anticonceptiva een positief effect op de seksualiteit en leidt het tot een toename van coïtusfrequentie. Gebruikers van meer coïtus onafhankelijke middelen meldden meer positieve effecten op hun seksualiteitsbeleving dan gebruikers van coïtusafhankelijke middelen als het condoom of pessarium. Bij de coïtusafhankelijke middelen werd een afname in spontaniteit, seksueel verlangen, frequentie en seksuele tevredenheid gerapporteerd.

De minste negatieve effecten werden gerapporteerd door de groep gesteriliseerden. Sterilisatie heeft geen direct effect op de seksualiteit en deze methode wordt als de meest betrouwbare ervaren, waardoor mensen geen angst meer hebben voor zwangerschap.

De barrieremethoden (condoom/pessarium) interfereren met de seksuele activiteit en veronderstellen seks met voorbedachte raden. Dit zijn de voornaamste redenen om niet voor deze vorm van anticonceptie te kiezen.

De natuurlijke geboorteregeling is zeer onbetrouwbaar, maar heeft ook een ingrijpend effect op het seksueel gedrag, omdat coïtus alleen nog maar toegestaan is in de niet vruchtbare dagen. Daarom wordt deze vorm van anticonceptie alleen door kleine ideële en/of religieuze groepen gebruikt.

Over het effect van de IUD en IUS op de seksualiteit is weinig bekend. Als de draadjes te kort zijn afgeknipt kan dit leiden tot pijn en wondjes aan de eikel van de partner. Een klein percentage vrouwen meldt pijnlijke contracties tijdens het orgasme. Stoppen met het IUD of de IUS wordt echter vooral verklaard door de menstruatieklachten, dus het onvoorspelbare bloedverlies of de amenorroe die na een jaar volgt.

Prostageen-alleen methoden kunnen net als de combinatiepreparaten een negatief effect hebben op de seksualiteit. Bij de minipil is dit effect niet beschreven. Bij alle andere prostageen-alleenpreparaten zijn wel negatieve effecten op het seksueel verlangen gerapporteerd. Of dit komt door het preparaat zelf of door het onregelmatige bloedingspatroon is niet geheel duidelijk.

De negatieve effecten op de seksualiteit van de pil vormen volgens sommige een belangrijke oorzaak van non-compliance bij gebruikers. 20-40% van de pilgebruikers rapporteert veranderingen in het seksueel verlangen. De schommelingen van de seksuele responsiviteit verdwijnen. De midcyclische ups en de perimenstruele downs verdwijnen. Dit kan zowel positief als negatief worden ervaren. Dit concept wordt verklaard door de afname in variabiliteit en hoogte van de testosteronspiegels:

·         Ovariële suppressie door de pil resulteert in een 30-50% reductie van de totale androgeenproductie.

·         Zowel de oestrogenen als de prostagenen kunnen de spiegels van het sekshormoonbindende globuline (SHBG) verhogen. Dit verschilt per progestativum en per individu.

·         Gecombineerde preparaten verminderen de biologische beschikbaarheid van androgenen in de bijnieren (DHEA en DHEAS).

Er zijn sterke aanwijzingen dat een klein groepje pilgebruikers gevoeliger is voor de androgeendalingen dan andere en daardoor klinisch relevante negatieve effecten ervaart van de pil op de seksuele parameters. Het is dan van belang bij deze vrouwen het type pil aan te passen.

De vaginale ring wordt door sommige vrouwen of partners gevoeld tijdens het vrijen. Dit kan een reden zijn om de vaginale ring tijdelijke te verwijderen. Dit mag maximaal gedurende 3 uur per etmaal zonder de kans op zwangerschap te vergroten. 5% van de gebruiksters is ontevreden over de vaginale ring wegens het ongemak tijdens het vrijen.

Als anticonceptie faalt: postcoïtale methoden en abortus

De morningafterpil wordt ook wel noodpil genoemd in Nederland. Deze pil is bedoeld als andere vormen van anticonceptie hebben gefaald (gescheurd condoom, pil vergeten) of indien deze wegens omstandigheden niet gebruikt konden worden (verkrachting).

De huidige morningafterpil bestaat uit één pil met 1500 microgram levonorgestrel. Deze dient binnen 72u na de seks ingenomen te worden. De betrouwbaarheid bij inname na 24u bedraagt 95%, na 72 uur bedraagt deze 70%. Sinds de morningafterpil zonder recept verkrijgbaar is bij de apotheek heeft dit het gebruik van de morningafterpil verdubbelt. Dit heeft geen aantoonbaar effect gehad op het anticonceptiegebruik.

Voor het afbreken van een zwangerschap tot 12 weken bij nulliparae en 14 weken bij multiparae wordt bij de meeste gevallen gekozen voor poliklinische zuigcurretage. Een alternatief is de medicamenteuze behandeling.

14. Diagnostiek en interventies

Inleiding

Er is in de afgelopen jaren steeds meer onderzoek gedaan naar seksuele problemen. Een seksuele disfunctie blijkt niet zeldzaam te zijn, maar deze wordt lang niet altijd behandeld en is zeker ook niet altijd bekend bij de huisarts. De reden dat niet iedereen met het seksuele probleem hulp zoekt lijkt meerledig te zijn:

·        Dit lijkt afhankelijk te zijn van de mate van last of hinder die ondervonden wordt.

·        Het lijkt samen te hangen met de deskundigheid en attitude van de hulpverlener. Wanneer deze direct naar het voorkomen van seksuele problemen vraagt , worden meer problemen gesignaleerd, dan wanneer de melding aan de patiënt wordt overgelaten.

Classificatie van seksuele problemen

De seksuele disfuncties zijn opgenomen in de DSM IV. Er worden daarbij zes hoofdgroepen onderscheiden:

1.      Genderidentiteit

2.      Parafilieën

3.      Seksuele disfunctie

4.      Restgroep

5.      Seksuele disfuncties door somatische aandoeningen

6.      Seksuele disfuncties door middelengebruik

De seksuele disfuncties zijn ingedeeld op basis van de verschillende fasen van de seksuele responscyclus: Verlangen, opwinding, orgasme en resolutie. Daarnaast zijn er nog de stoornissen die niet aan een bepaalde fase gebonden zijn, zoals de seksuele pijnstoornissen.

Om van een seksuele disfunctie te kunnen spreken, dient er sprake te zijn van merkbaar lijden of interpersoonlijke moeilijkheden. Bij een aantal parafilieën wordt hier een uitzondering voor gemaakt. Van deze parafilieën kan ook spraken zijn, terwijl de cliënt of eventueel zijn of haar partner hier niet onder lijdt.

Diagnostiek

De diagnostiek is bedoeld om een antwoord te vinden op de vraag hoe de patiënt het best kan worden geholpen. Volgens psycholoog de Bruyn hoor het diagnostisch proces uit de volgende onderdelen te bestaan:

·         De klachtanalyse

·         De probleemanalyse

·         De ernstanalyse

·         De oorzaakanalyse

·         De indicatieanalyse

De maken vaak deel uit van de diagnostische cyclus.

De kwaliteit van diagnostische methoden:

Er worden twee visies op het diagnostisch proces onderscheiden:

·         De romantische visie: In deze visie staan de klinische blik en de intuïtie. Deze visie staat op gespannen voet met de wetenschap.

·         De rationalistische visie: In deze visie staan de objectieve procedures, de test en de statistiek centraal. Deze visie staat op gespannen voet met de klinische praktijk.

In het klinische proces is het van belang de sterke punten van deze twee visies te combineren. In de hulpverlening bij seksuele problemen bestaat het diagnostisch proces in de eerste instantie uit de anamnese, veelal aangevuld met lichamelijk onderzoek, laboratorium onderzoek en psychologisch en/of psychiatrisch onderzoek. Het is van belang dat de diagnosticus weet waar zijn klinisch oordeel te kort schiet en weet wanneer deze gebruik moet maken van instrumenten die dit oordeel onderbouwen.

Door de commissie testaangelegenheden is een beoordelingssysteem voor psychologische tests ontwikkeld. Meetinstrumenten die aan de hand van dit systeem zijn beoordeeld worden opgenomen in de documentatie van test en testresearch in Nederland. Van iedere test wordt een uitspraak gedaan over de testconstructie, de kwaliteit van het test materiaal en van de handleiding, de normen, de betrouwbaarheid en de begrips- en criteriumvaliditeit.

Waar geen rekening mee is gehouden is de bruikbaarheidbaarheid van het meetinstrument. Er is weinig aandacht besteed aan de vragen: voor wie?, bij wie?, in welk kader? En wat is de belasting en opbrengst voor gebruikers en onderzochten?

Overzichten van diagnostische tests die medici kunnen gebruiken zijn te vinden in het Compendium Klinische Diagnostiek en in de cochrane database.

Anamnese:

De hulpverlening bij seksuele problemen begint met een anamnese. Hierbij wordt, indien dit mogelijk is, de partner betrokken. Er komen verschillende componenten in de anamnese aanbod:

·         Analyse van het probleem: aard en de duur van het probleem, relatie tot de seksuele responscyclus, is het probleem primair of secundair, gegeneraliseerd of situatief.

·         De gevolgen van de klacht voor het seksueel functioneren van patiënt en eventueel parter(s).

·         De last van de klachten. Hierbij wordt vooral gekeken naar de gevolgen voor het dagelijks leven.

·         Het beloop van de problemen in de tijd. Wat is er tot nu toe al geprobeerd en wat was hiervan het resultaat.

·         Mogelijke lichamelijke en/of psychische problematiek.

·         Medicatie, roken, alcohol- en middelengebruik.

·         Voorgeschiedenis (medisch, psychologisch, relationeel en  psychiatrisch).

·         Eventuele traumatische ervaringen.

·         Specificering van de hulpvraag, wensen en verwachtingen over de behandeling.

Deze onderwerpen kunnen in één of meerdere gesprekken worden onderzocht. Het is van belang dat de hulpverlener een open, empathische en niet-oordelende houding heeft en deze de patiënt het vertrouwen geeft dat deze open kan zijn tegenover de behandelaar.

Naast de anamnese kan er ook gebruik worden gemaakt van vragenlijsten waarbij het seksueel functioneren wordt uitgevraagd. Een voorbeeld van een vragenlijst is de vragenlijst voor het signaleren van seksuele dysfuncties(VSD) van Vroege. Voor zowel de man als de vrouw is een aparte vragenlijst. Andere vragenlijsten zijn de GRISS, die de ontevredenheid en moeilijkheden op seksueel gebied toetst bij heteroseksuele partners, de GAS, waarin seksuele opwinding wordt onderzocht en de LIST.

Vervolgens kan er, wanneer er gebruik is gemaakt van de anamnese en de vragenlijsten, een medisch-seksuologisch onderzoek worden uitgevoerd. Dit onderzoek kan bestaan uit een lichamelijk onderzoek, hormonaal onderzoek of psychofysiologisch onderzoek. Het doel van het lichamelijk onderzoek kan zowel diagnostisch als educatief/therapeutisch zijn. Bij het diagnostische onderzoek dient men lichamelijke factoren die het seksuele probleem veroorzaken of een gevolg zijn van de seksuele problemen vast te stellen of uit te sluiten. Het educatieve/therapeutisch seksuologisch onderzoek heeft tot doel de patiënt te informeren over de normaliteit van de eigen seksuele anatomie en fysiologie. Naast het lichamelijk onderzoek kan er ook een laboratoriumonderzoek worden gedaan waarbij men voornamelijk kijkt naar de androgeenniveaus. Deze zijn namelijk van belang voor de opwindbaarheid, seksuele gedachten en fantasieën, genitale responsiviteit etc. Hiernaast kan er bij mannen ook sprake zijn van een achteruitgang van het hart- en vaatstelsel wat kan leiden tot genitale opwindingsstoornissen.

Wanneer allerlei verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd, kan men verder gaan met de indicatiestelling. Hierbij wordt er aangegeven welke vorm van behandeling het meest geschikt is voor de patiënt. Men kan uit verschillende opties kiezen wanneer het om seksuele disfunctie gaat. Er kan informatie en advies worden gegeven of gebruik worden gemaakt van psychologische interventies en biomedische interventies. Hiernaast kan men er ook voor kiezen om helemaal niets te doen en af te wachten.

Behandelingen

Wanneer er een behandelplan is ontwikkeld in de indicatiefase, dan zal er verder kunnen worden gegaan met de behandeling van de patiënt. Zoals hierboven al is besproken, kan er op verschillende manier te werk worden gegaan:

• Er kan informatie en advies worden gegeven
• Er kan gebruik worden gemaakt van biomedische interventies. Hierbij kan er weer een verder onderscheid worden gemaakt in:

• Medicamenteuze behandeling: voor erectiestoornissen bij mannen is er een middel op de markt gekomen, genaamd sildenafil.
• Fysiotherapie: Hierbij gaat het er voornamelijk op dat de fysiotherapeuten de patiënten helpen met problemen in de bekkenbodem
• Operatieve behandeling: Vanaf de 19^e eeuw kwam dit opzetten, maar tegenwoordig komt dit niet al te vaak voor. Het komt voornamelijk voor als een van de cosmetische redenen.

15. Vrouwelijke seksuele disfuncties

Momenteel wordt voor seksuele disfuncties bij vrouwen het classificatie systeem van de DSM-IV-TR gebruikt. Dit classificatiesysteem is gebaseerd op de seksuele responscyclus, maar deze lijkt meer op te gaan voor mannen dan voor vrouwen. De DSM-IV-TR staat momenteel dus ter discussie.

Kenmerken van het vrouwelijk seksueel functioneren

Er zijn voldoende gevoelig responssysteem en geschikte stimuli nodig om seksuele opwinding en verlangen te weeg te brengen bij vrouwen. Er is weinig relatie tussen de sterkte van de genitale opwindingsrespons (lichaam) en de ervaren seksuele opwinding (hoofd). De context (omgeving) van de stimulatie is belangrijk voor de beleving van seksuele opwinding. Het seksueel functioneren varieert met levensfasen, leeftijd en duur van de relatie. Er is een grote variatie in normaal seksueel functioneren. Vrouwen hebben verschillende motivaties voor seksueel contact, voornamelijk het verlangen naar intimiteit. Bij de meerderheid van gezonde vrouwen met disfuncties is hun genitale respons vergelijkbaar met die van vrouwen zonder seksuele problemen.

Feiten en cijfers

Seksuele aversie, orgasmeproblemen, dyspareunie en disfuncties worden vaker gerapporteerd bij vrouwen jonger dan 35 jaar dan bij vrouwen boven de 55 jaar. Er is echter een grote discrepantie tussen de seksuele problemen en last hebben van de problemen. Hoe meer emotionele en relationele problemen een vrouw heeft, hoe meer last ze had van haar seksuele probleem.

De diagnostische classificatie wordt in de praktijk meestal gesteld op basis van de klachtpresentatie. Pijn bij de gemeenschap is de belangrijkste klacht waarmee vrouwen bij de tweede lijn komen. Vrouwen rapporteren zelden klachten van problemen met seksuele opwinding. Vaak komen klachten van pijn, verminderde zin en opwinding echter tegelijk voor. Verschillende auteurs denken dat seksuele problemen bij vrouwen vaak te herleiden zijn op een opwindingsstoornis.

Diagnostiek

Bij het diagnostisch proces wordt de etiologie van het probleem achterhaald. Er zijn vaak verschillende disciplines voor nodig, omdat er somatische en psychosociale factoren een rol spelen. De anamnese is het belangrijkste instrument. Belangrijk is te achterhalen of de klacht primair (altijd bestaan) of secundair (ontstaan na normaal functioneren) is. Verder is het ook belangrijk of de klacht in elke situatie aanwezig is (gegeneraliseerd) of alleen in een specifieke situatie (situationeel). Als laatste moet er goed gevraagd worden naar andere klachten, omdat er veel co-morbiditeit is (vaak komen klachten van pijn, verminderde zin en opwinding tegelijk voor).

Op basis van alle informatie wordt er een plan van aanpak gemaakt en vastgesteld of er een behandelindicatie is. Er zijn directe oorzaken voor de seksuele problemen (opwindingsstoornis) maar ook indirecte oorzaken (angststoornis, PTSS). De indirecte oorzaken geven een behandelindicatie voor de indirecte oorzaak en niet een behandelindicatie voor het seksuele probleem. Bij een indirecte oorzaak is het niet nuttig om het seksuele probleem te behandelen.

Seksueel verlangen

Verminderd seksueel verlangen is volgens de DSM aanhoudend of recidiverend gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Bij de beoordeling moet rekening worden gehouden met factoren die van invloed zijn op het seksuele functioneren (leeftijd, levenswijze).

De klacht geen zin kan door verschillende vrouwen verschillend uitgelegd worden, en ook tussen de individuen in de relatie verschillend uitgelegd worden. Het is moeilijk objectiveerbaar, want hoe weinig zin moet je hebben om van een probleem te kunnen spreken? Het is belangrijk om verminderd verlanger te onderscheiden van aversie. Geen zin (afwezigheid van zin) gaat het meer om een gemis dat wel na te streven is. Aversie (tegenzin) geeft negatieve emoties als angst, en seksualiteit wordt vermeden.

In de seksuele respons cyclus worden de drie fasen van opwinding, orgasme en herstel voor gegaan door verlangen. Zonder verlangen dus geen opwinding, orgasme en herstel. Echter, seksueel verlangen kan ook het resultaat zijn van confrontaties met seksuele prikkels of gedachten over seksuele prikkels. Zin in seksualiteit is dan een gevolg van of gaat samen met opwinding. Voorwaarden voor het op gang brengen van een seksueel proces zijn: er moet een intact seksueel systeem zijn voor adequate respons; er moeten stimuli zijn om het systeem aan te zetten; er moet mogelijkheid zijn om over te gaan op activiteit.

Mannen en vrouwen ervaren verlangen als een toestand van gemotiveerd zijn om een doel te bereiken. Echter het doel tussen mannen en vrouwen verschilt. Mannen vinden de seksuele activiteit zelf een doel. Vrouwen vinden emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde doelen. Basson heeft een specifiek seksueel responsmodel voor vrouwen gemaakt, waarbij behoefte aan intimiteit en andere zaken uitgangspunten voor seksuele activiteit zijn. Zin in seksualiteit is in dit model het resultaat van de verwerking van seksuele stimuli.

Belangrijk is ook de relatie met de ander waarmee de seksuele activiteit wordt uitgevoerd. De ander speelt een belangrijke rol in de toename van seksueel verlangen, de beschikbaarheid en de seksuele stimuli van de ander zijn belangrijk.

Er is een vermoeden dat een afname van oestrogenen en androgenen een onderdrukkend effect hebben op de gevoeligheid van het seksueel responssysteem. Er is een grote verscheidenheid van psychische factoren die invloed hebben op het seksuele verlangen. Kennis hiervan is belangrijk voor de differentiaal diagnose. Voorbeelden zijn conflicten in partnerrelaties, lagere zelfwaardering, depressieve stoornis. Lichamelijk en hormonaal onderzoek wordt meestal niet gedaan.

Een anamnese met het paar is belangrijk, want wat is de essentie van het probleem? ‘Geen zin’ wordt meestal afgezet tegen ‘wel zin’, van vroeger of van de partner. Bij vrouwen met een levenslang en gegeneraliseerd probleem is er vaak de vraag hoe je als partners daarmee omgaat. Een verworven en situatief probleem kan komen door de manier waarop de partner vrijt, door de condities voor het komen tot seksueel contact, bepaalde handelingen die met tegenzin worden gedaan. Hierbij is partnerrelatietherapie geïndiceerd. Behalve met beide partners tegelijk praten is beide partners apart spreken ook erg belangrijk, omdat er dan misschien dingen gezegd worden die met de partner erbij niet uitgesproken kunnen worden door schaamte of uit angst de ander te kwetsen.

Behandeling

Een enkel gesprek waarin de vrouw haar zorgen kwijt kan en gerustgesteld kan worden is vaak genoeg. Er is in Nederland voor vrouwen geen medicijn voor seksuele problemen. Er wordt verschillend gedacht over welke therapeutische interventie het beste is voor de behandeling. Over het algemeen wordt wel gesteld dat een multifactorieel model betere resultaten geeft. Algemene partnerrelatietherapie werkt niet zo goed als partnerrelatietherapie waarbij specifiek aandacht wordt geschonken aan meer adequate seksuele stimulering.

Aversie

Seksuele aversie is een aanhoudende of recidiverende extreme aversie voor en vermijding van genitaal seksueel contact met een seksuele partner. Soms is de afkeer specifiek maar vaak globaal. Het vermijdingspatroon verschilt per vrouw. Daarnaast is belangrijk dat de vrouw in de situatie gevoelens van afkeer of extreme angst voelt.

Seksuele aversie is een fobie voor seks. Klassiek conditioneren veroorzaakt het aanleren van angst, operant conditioneren van vermijding. Angst verwijst naar de verwachting dat iets beangstigends gaat komen. Afkeer is het onaangenaam vinden van iets in het algemeen. Deze twee emoties hebben een verschillende behandeling nodig.

Ruim 4% van alle Nederlandse vrouwen heeft seksuele aversie. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire aversie. Primaire aversie ontstaat vaak doordat er in de jeugd wordt aangeleerd dat seks iets vies is. Secundaire aversie ontstaat vaak met andere problemen. Vrouwen die verkracht zijn bijvoorbeeld.

In de anamnese moet naar boven komen in welke situaties de vrouw angstig wordt en afkeer voelt. Waar is ze bang voor? Is het in specifieke situaties of gegeneraliseerd?

De angst klachten kunnen het beste behandeld worden door een stapsgewijze blootstelling aan de angst opwekkende situaties. Hierdoor wordt de angst weer omgezet in iets fijns. Bij afkeer gevoelens kan dit echter niet. Hierbij moet de vrouw evaluatief geconditioneerd worden. Hierbij wordt de affectieve betekenis van de stimulus gewijzigd door contraconditionering of cognitieve technieken. Het doel is om de vrouw controle over haar seksualiteit terug te geven en seksualiteit een positieve betekenis te geven. Deze behandeling lijkt effectief voor seksueel getraumatiseerde vrouwen.

Stoornissen in de opwinding

Opwindingsstoornissen voor vrouwen heten ook wel female sexual arousal disorders. Aanhoudend of recidiverend onvermogen om adequate lubricatie te krijgen of in stand te houden. De diagnose wordt gesteld aan de hand van de anamnese. Vrouwen presenteren hun klacht echter zelden als een opwindingsstoornis. De DSM stelt als voorwaarde dat de seksuele stimulering adequaat moet zijn. Het is echter heel moeilijk om uit te sluiten dat de seksuele stimulatie inadequaat is. Alleen het ontbreken van het gevoel van seksueel genot is onvoldoende voor de diagnose opwindingsstoornis. Volgens een consensuscommissie moeten er verschillende subtypen opwindingsstoornis worden onderscheiden: subjectieve seksuele opwindingsstoornis, genitale opwindingsstoornis en beide.

Onder de Nederlandse bevolking heeft 9% van de vrouwen een lubricatieprobleem en 3% een subjectieve opwindingsstoornis. Een somatische factor waarvan gevonden is dat het invloed heeft op de lubricatie is neurologische schade. Bij vrouwen is de genitale opwinding los van de subjectieve opwinding. De gevoelens van opwinding worden bepaald door de betekenis van de stimulus of situatie. Invloeden op de subjectieve opwinding bij vrouwen zijn mogelijk: psychologische barrières, gebrek aan aandacht aan de seksuele stimuli, en angst voor pijn. Vrouwen met een opwindingsstoornis kunnen wel genitaal responderen bij adequate stimuli, maar als deze adequate stimuli er niet zijn kan dat komen doordat de vrouw niet weet wat voor haar adequate stimuli zijn, of doordat de partner deze niet kan geven, of doordat de vrouw de situatie of de prikkel negatief evalueert.

In de anamnese moet gevraagd worden naar subjectieve en fysiologische aspecten van opwinding. Voor de fysiologische aspecten kan de partner goede informatie geven. Omdat vrouwen vaak niet komen met een opwindingsstoornis moet jij als arts het overwegen. Je moet samen op zoek gaan naar cognitieve of emotionele belemmeringen, ziekten, medicatie, medische ingrepen en somatische factoren. Lichamelijk en hormonaal onderzoek wordt niet gedaan.

Sildenafil (Viagra) zorg ook bij vrouwen voor verhoogde genitale doorbloeding, maar heeft geen effect op de subjectieve opwinding, met uitzondering van vrouwen met een dwarslaesie. Het gebruik van glijmiddel of speeksel lijkt de meest toegepaste oplossing tot nu toe.

Orgasmestoornissen

Orgasmestoornissen worden gedefinieerd als aanhoudende of recidiverende vertraging of ontbreken van een orgasme volgend op normale opwinding. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd, seksuele ervaring en de adequaatheid van de stimulatie. Ongeveer 10% van de Nederlandse vrouwen hebben problemen. Echter een minderheid van de vrouwen kan tijdens coïtus tot een orgasme komen. Somatische factoren die hierop invloed kunnen hebben zijn aantasting van het zenuwen, tekort aan androgenen en verschillende medicijnen. Psychische factoren zijn inadequate seksuele stimulatie door onervarenheid van partner en de vrouw, schuldgevoelens, een gebrek aan assertiviteit, zelf minder goed kunnen waarnemen van lichamelijke veranderingen die samenhangen met seksuele opwinding en angst voor controleverlies. Wanneer het probleem secundair en situatief is, lijken andere contextuele factoren een rol te spelen, als partnerrelatieproblemen of een minder aantrekkelijke partner.

De anamnese is erg belangrijk, de duur (primair en secundair), en de context (globaal en sitautief) zijn belangrijk. Er kan alleen sprake zijn van een orgasmestoornis als de andere fasen van de seksuele responscyclus goed doorlopen zijn. Vaak is er eerder sprake van een opwindingsstoornis. Ook is het belangrijk om te vragen naar hoe de vrouw denkt en voelt over seksuele gedragingen. De partner uitnodigen is ook goed om te bepalen hoe hij of zij het probleem ervaart. Het is belangrijk te vragen naar somatische factoren en medicatie. Lichamelijk onderzoek wordt niet gedaan.

Voor vrouwen die nog nooit een orgasme hebben ervaren is masturbatietraining een goede behandeling. De behandeling is een cognitief-gedragstherapeutisch programma waarbij er educatie wordt gegeven en de vrouw haar eigen genitaal onderzoekt tot aan masturbatie, waarna ook de partner erbij kan worden betrokken. Eerst is er manuele exploratie en stimulatie, vervolgens orale stimulatie en vervolgens van extravaginaal naar intravaginaal. Als laatste is er coïtale seks. Na deze behandeling rapporteren vrouwen meer plezier in seks met hun partner, meer ontspanning en meer acceptatie van het eigen lichaam.

Voor vrouwen waarbij de stoornis secundair optreedt, dus vrouwen die al eerder orgasmen hebben ervaren, is partnerrelatietherapie een betere behandeling.

Dyspareunie

Dyspareunie wordt gedefinieerd als aanhoudende of recidiverende pijn in het genitaal, samenhangend met de geslachtsgemeenschap. Dit kan bij zowel mannen als vrouwen voorkomen. Het kan voor, tijdens of na de coïtus ontstaan. Bij dyspareunie bij vrouwen wordt onderscheid gemaakt tussen diepe dyspareunie en oppervlakkige dyspareunie. Diep is pijn diep in de vagina, soms in de onderbuik, dof of stekend. De enige behandeling is vaak het aanpassen van de houding tijdens de geslachtsgemeenschap. Oppervlakkig is bij het naar binnen gaan in de vagina, soms tijdens of na de coïtus, soms ook bij ander vormen van penetratie (vinger, tampon).de pijn is branderig, schrijnend. Bij 70% van de vrouwen wordt bij lichamelijk onderzoek een rood vestibulum vaginae gezien dat pijnlijk is bij aanraking met een vochtig wattenstaafje. Het kan een vaginale infectie zijn, maar als er geen somatische verklaring is, wordt de diagnose vulvaire vestibulitis syndroom (VVS) gegeven. Bij chronische pijn onafhankelijk van seksualiteit wordt de diagnose essentiële vulvodynie gegeven.

5% van de vrouwen in Nederland heeft dyspareunieklachten. Ze worden vaker verwezen naar een polikliniek seksuologie in een ziekenhuis dan in de GGZ.

Er wordt altijd somatisch onderzoek gedaan voor vaginale infecties, blaasontsteking of allergische reacties op stoffen die voor de intieme hygiëne worden gebruikt. Het vestibulum bij vrouwen met VVS is meer geinnerveerd door zenuwen. Ook kunnen immunologische ontstekingsreacties een rol spelen. Bij postmenopauzale vrouwen kan er ook sprake zijn van pijn in de vagina die wordt omschreven als schurend, jeukend. In de vagina wordt dan vaak atrofie van het epitheel aangetroffen (atrofische vaginitis).

Wanneer de coïtus eenmaal als pijnlijk is ervaren, zal dat angst oproepen bij de volgende keer. Deze angst leidt tot verminderde opwinding, droogheid en het aanspannen van de bekkenbodem spieren. Bij coïtus leidt dit tot frictie tussen de penis en vagina, waardoor er pijn en weefselbeschadiging kan ontstaan. De geïrriteerde huid kan op zichzelf pijn geven en zo wordt de klacht onderhouden.

Wederom is de anamnese erg belangrijk. VVS lijkt aannemelijk als de vrouw aangeeft dat zij na de coïtus een branderige pijn heeft, pijn bij de mictie na coïtus, bij gebruik van tampons, maar ook bij strakke kleding of fietsen. Als de vrouw ook buiten de coïtus om pijn heeft is essentiële vulvodynie aannemelijk. Essentiële vulvodynie kan beter als chronisch pijnprobleem worden behandeld. Ook is het vragen naar vaginistische reacties nuttig. Verder moet naar de subjectieve, maar ook genitale respons worden gevraagd. Ook moet gevraagd worden naar de zin in seksualiteit. Geen zin kan komen door de pijn, maar ook door andere zaken als depressie of problemen in de relatie.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt gekeken of er somatische oorzaken te vinden zijn voor de klacht. Er kunnen erythemateuze laesies worden gevonden in het vestibulum vaginae of het gehele vestibulum is pijnlijk. Bij oppervlakkige dyspareunie wordt er geen speculumonderzoek uitgevoerd. Met enkel inspectie kan gezien worden of er sprake is van infectie. Een vaginaal toucher kan informatie geven over de bekkenbodem spierspanning. Vulvoscopie is alleen geïndiceerd bij postmenopauzale vrouwen en vrouwen die klachten houden na behandeling. Zie box 15.2.

Als dyspareunie het gevolg is van een somatische aandoening, dan moet deze eerst behandeld worden waarna de klachten waarschijnlijk verdwijnen. Lokale anesthesie en glijmiddelen lijken gebruikt te worden om de pijn te verlichten. Verdere behandeling kan bestaan uit voorlichting geven, het tot rust brengen van het gebied door geen geslachtsgemeenschap te hebben, ontspanningsoefeningen van de bekkenbodem spieren, seksuologische interventies en soms zelfs hypnose. Een deel van de vrouwen heeft genoeg aan voorlichting en gedragsinstructies.

Vaginisme

Vaginisme is aanhoudende of recidiverende spasmen van de musculatuur van het buitenste derde deel van de vagina. Hierdoor wordt de geslachtsgemeenschap belemmerd, ondanks dat de vrouw het wil. Het kan komen door angst voor pijn. Somatische redenen moeten worden uitgesloten.

Internationaal heeft 0,5 tot 1% van de vrouwen last van vaginistische klachten. Er zijn twee groepen van vrouwen die met deze klacht bij de arts komen. Ten eerste jonge vrouwen waarbij de coïtus bijna niet mogelijk is. Ten tweede vrouwen die een onvervulde kinderwens hebben.

Somatische factoren zijn zeldzaam bij vaginisme. Een stug hymen, een hoog opgebouwd hymen, een vagina septum, of een vagina agenesie zijn oorzaken. 50-100% van de vrouwen met primair vaginisme die nog nooit geslachtsgemeenschap hebben gehad, heeft ook VVS.

Vaginisme is een geconditioneerde respons op een bedreigende stimulus van buiten. Vaak hebben de vrouwen negatieve ideeën over of ervaringen met seksualiteit. Vaak hebben deze vrouwen echter een seksuele relatie waar ze tevreden over zijn. De vrouwen hebben ook meer last van minder zin en opwinding.

De reactie verschilt tussen vrouwen. Een heel sterke reactie is wanneer behalve de bekkenbodem spieren ook de bovenbeenspieren en lange rugspieren worden aangespannen en de partner wordt afgeweerd. De vrouw ervaart dan sterke gevoelens van angst of paniek. Bij een minder sterke reactie spant de vrouw alleen haar bekkenbodem spieren aan en laat ze niets toe in de vagina. Het is belangrijk de hulpvraag boven water te krijgen: zwanger worden of gemeenschap kunnen hebben? Verder moet gekeken worden of er ook in andere fasen van de seksuele responscyclus problemen zijn. Gynaecologisch onderzoek is niet geïndiceerd.

Bij de behandeling wordt geconcentreerd op desensitisatie, sensate focus-oefeningen en seksuele educatie. De systematische desensitisatie is een manier om de vrouw “af te leren” vaginistisch te reageren. De vrouw gaat de confrontatie aan met stimuli die angst oproepen. Als eerste brengt ze haar eigen vinger, vervolgens de vingers van haar partner in oplopende omvang in de vagina. Ook kunnen kunststofstaven (pelottes) gebruikt worden in plaats van vingers. Ze leert de spierspanningsrespons om te zetten in ontspanning en vervolgens de ontspanning te combineren met opwinding. Hierdoor wordt het vermijdingsgedrag en de angst verminderd. Het werkt nog beter als ze oefent onder begeleiding van een therapeut, omdat ze dan niet kan vermijden en corrigerende informatie over disfunctionele cognities aangereikt krijgt. Dit laatste lijkt een erg veelbelovende behandeling.

16. Mannelijke seksuele disfuncties

Diagnostiek

Belangrijk bij het ontdekken van mannelijke seksuele disfuncties is de anamnese in de diagnostiek. Hierbij kan een arts gebruik maken van een seksuologische mini-anamnese in het bijzijn van de vrouw. Met het paar kan namelijk de interactie en de betekenisgeving van de problematiek van beide kanten toonbaar worden. Lichamelijk onderzoek en psychologisch onderzoek kunnen geïndiceerd zijn. Hiernaast zal aanvullende somatische diagnostiek alleen worden uitgevoerd wanneer er enige voorspellende waarde voor het succes van de behandeling bij aanwezigheid van comorbiditeit, primaire seksuele dysfuncties of klachten over pijn bij seks etc., aanwezig zijn.

Overwegingen die bij aanvullende diagnostiek van belang zijn, zijn:

1. erectiele disfunctie is vaak een teken van achteruitgang van de conditie van het hart- en vaatstelsel. Hiervoor wordt het cholesterol en de HDL-cholesterolratio gebruikt en toegepast bij mannen die in de risicogroep vallen
2. een verlaagde testosteronproductie heeft invloed op de centrale aspecten van de seksuele responsiviteit en opwinding. Wanneer er dus een verminderde seksuele responsiviteit aanwezig is of er is sprake van aanwijzing voor endocriene afwijkingen, dan moet er gekeken worden naar de testosteronspiegels.

Bij de indicatiestelling is het ook van belang om te onderzoeken of er enige psychische en somatische comorbiditeit aanwezig is. Bij comorbiditeit kan er namelijk soms naast de behandeling van de andere aandoening, de secundaire seksuele disfunctie worden behandeld.

Het seksueel vermogen

Het seksueel vermogen kan verminderd zijn. Hierbij kan er sprake zijn van een aanhoudend of recidiverend gebrek aan seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. Er wordt hierbij rekening gehouden met de leeftijd, sekse en de levenswijze. De klacht komt vaak tot uiting op een relationele manier. Hiermee wordt bedoeld dat de man vaak minder zin heeft in seks dan zijn panter, waardoor er spanningen ontstaan. Naarmate men ouder wordt neemt het seksueel vermogen ook af, maar ondervindt de man hier minder last aan. De klacht van verminderd seksueel verlangen drukt vaak iets uit van gemis, afwezigheid van een belevingskwaliteit die zichzelf begerens- en nastrevenswaardig is. Wanneer met om seksuele aversie praat, is er een negatieve lading toegevoegd aan het seksuele dat men wil vermijden; een soort walging.

Een verminder seksueel verlangen kan het gevolg zijn van een afname of toename van testosteron of dopamine. Testosterontekort kan leiden tot het uitblijven van de puberteitsontwikkeling en seksuele interesse. Voor een normaal seksueel verlangen is echte maar een kleine hoeveelheid testosteron nodig, waardoor dat niet al te vaak voorkomt. Wanneer men met de klacht van verminder seksueel vermogen bij de arts komt, wordt er altijd eerst gekeken of er sprake is van een hypotestosteronemie. De oorzaak hiervoor kan namelijk liggen op verschillende niveaus van de hypothalamus-hypofyse-testis-as. Wanneer er sprake is van een hypotestosteronemie kan er begonnen worden met een testosteronsubstitutietherapie. Hiernaast kan er ook gebruik worden gemaakt van sensate focusoefeningen waarbij de patiënt zich meer bewust wordt van de zintuiglijke gewaarwordingen. Ook een cognitieve-gedragstherapeutische groepsbenadering bij paren kan leiden tot verbetering van het seksueel vermogen.

Opwindingsstoornissen

Hierbij gaat het voornamelijk om de erectiestoornis. Er is sprake van een voortdurend of terugkerend onvermogen om een adequate erectie te krijgen of te behouden. Voordat er verder over de erectiestoornis gesproken zal worden, zal eerst het mechanisme van de erectie worden uitgelegd.

Belangrijk voor een erectie zijn een intact lichaam, een situatie die seksueel stimulerend is en een adequaat mentaal proces van verwerking van seksuele prikkels. De penis worden zowel somatisch, als sympathische en parasympathisch geinnerveerd. De somatische innervatie verloopt via de n. dorsalis penis van de n. pudendus; de autonome innervatie verloopt via het pelviene ganglion. De erectie komt tot stand door parasympathische innervatie van de nn. erigentes van het zwellichaam. Doordat NO vrijkomt, zal het caverneuze weefsel zich gaan relaxeren, waardoor bloed in de caverneuze corpora vergroot kan worden. Op bladzijde 397 wordt er een mooi overzicht weergegeven over de positieve feedbacklus van seksueel goed functionerende mannen. Hiernaast wordt ook weergegeven hoe de feedbacklus bij mannen met een erectiestoornis verloopt. Mannen met een erectiestoornis blijken vaak ook depressief te zijn, waardoor daar goed op gelet moet worden tijdens het bezoek aan de arts.

Ongeveer 15 % van de mannen ouder dan 18 kampt met een erectiestoornis. Verschillende oorzaken kunnen hier aan gegeven worden. Mannen kunnen bepaald medicijnen gebruiken die een bepaald invloed hebben op het erectiele vermogen van de man. Hiernaast kan er ook sprake zijn van een somatische factor of psychosociale factor die als risicofactor kunnen werken op het krijgen van een erectiestoornis.

Het eerste contact van de patiënt vindt vaak pas plaats na 1-2 jaar. Het blijkt dat mannen vanaf dat moment pas echt last ervan ondervinden. Toch is het over het algemeen nog een kleine groep die naar de huisarts gaat met dit probleem. Dit komt doordat de man zich schaamt en moeite heeft om er met de huisarts over te praten. Ze verwachten dat de huisarts wel het initiatief zal nemen, terwijl de huisarts juist alleen inspeelt wanneer iemand met een hulpvraag bij hem komt. Door verschillende media wordt de man vervolgens gestimuleerd om toch naar de huisarts te gaan met de klacht. Wanneer een patiënt bij de arts komt kan er gebruik worden gemaakt van specifieke diagnostische tests. Hierbij kan er gedacht worden aan:

• Een vasculair onderzoek: Dit onderzoek wordt uitgevoerd wanneer er een verdenking is op reconstrueerbare vaatstoornissen.
• Een neurologisch onderzoek
• Psychofysiologisch diagnostisch onderzoek: Met behulp van visueel-erotische stimulatie wil men bij dit onderzoek een erectie proberen op te wekken.
• Psychodiagnostisch onderzoek
• Meting van de erectie tijdens de slaap: Deze test kan uitgevoerd worden in het ziekenhuis of thuis. Gedurende twee nachten wordt er bepaald of er erecties optreden en wat de kwaliteit daarvan is. De penisomtrek en de stijfheid van de penis worden gemeten. Wanneer er erecties in de nacht optreden, is het erectiemechanisme biologisch intact en duidt de erectiestoornis op een psychogene oorzaak.

Verschillende niet-invasieve methoden werden er gebruikt om de erectiestoornissen te verhelpen. Vanaf 1985 kwamen hier ook intracaverneuze injecties met vasoactieve stoffen bij. Deze middelen bleken een sterke werking te hebben op het erectiele vermogen. Vanaf 1998 kwam sildenafil op de markt. Dit was het eerste sterk werkende orale middel zonder vele bijkomende bijwerkingen. Sildanefil heeft een remmende werking op het enzym fysfodiesterase dat een afbrekend effect heeft op GMP. Dit leidt ertoe dat de gladde spieren van de aanvoerende bloedvaten ontspannen. Het gebruik van sildenafil is gecontra-indiceerd wanneer er gelijktijdig gebruik wordt gemaakt van stoffen die stikstofmonoxide of nitraten afgeven. Naast de orale en intracaverneuze toedieningsweg kan er ook gebruik worden gemaakt van een intra-urethrale toedieningmogelijkheid met alprostadil.

Orgasmestoornis

Tot deze groep behoren de orgasmestoornis van de man, waarbij het om een aanhoudende of recidiverende vertraging gaat of het ontbreken van een orgasme, en de voortijdige zaadlozing. De verschillende vormen van orgasmestoornissen bij de man kunnen onderverdeeld worden in problemen met de snelheid van klaarkomen en het gevoel bij het klaarkomen.

Te snelle zaadlozing is de mestvoorkomende orgasmestoornis bij mannen. Er is hierbij geen controle over het tijdstip van ejaculatie waardoor de coïtale activiteit abrupt gestopt zal worden. Er kan sprake zijn van een primair of secundair probleem en de stoornis hoeft niet altijd als een probleem te worden ervaren. Het is niet duidelijk waardoor een vroegtijdige zaadlozing plaatsvindt. Bij paren zonder ernstige individuele of relationele problemen kan er gebruik worden gemaakt van cognitieve gedragstherapie, sensate focustherapie, farmacologische therapie of een combinatie hiervan. Er zijn drie typen farmacotherapie voor een te snelle zaadlozing:

1. toepassing van lokale verdoving. Door een crème op te smeren zal de prikkelbaarheid worden verminderd en de ejaculatiereflex worden uitgesteld.
2. farmacostimulatie van de erectie. Na de snelle ejaculatie kan er met behulp van bijvoorbeeld alprostadil een farmacologische erectie blijven bestaan.
3. orale remmers van de ejaculatie. Hierbij kan er gedacht worden aan clomipramine of fluoxetine.

Naast een te snelle zaadlozing komt het geremd klaarkomen ook vaak voor. Hierbij kan er sprake zijn van een levenslange of verworven problematiek en een gegeneraliseerde en situatieve problematiek. Mannen met een levenslange problematiek kennen het orgasme niet. Er kan sprake zijn van MS waarbij mannen een verhoogde kans hebben op seksuele disfunctie. De psychologische aspecten zijn moeilijk te bespreken doordat er nog weinig onderzoek naar verricht is. Wanneer er verder gekeken wordt naar een behandeling, moet men er rekening mee houden of er sprake is van een zwakke erectie of een geheel afwezige erectie. Hiernaast moet het patroon van stimulatie nauwkeurig in kaart worden gebracht. Er kan bij geremd klaarkomen gebruik worden gemaakt van de sekstherapie volgens het model van Masters en Johnson met nadruk op de generalisatie van het klaarkomen tijdens masturbatie naar vrijcontact met de partner en ten slotte naar coïtus. Wanneer een zaadlozing wel mogelijk is, maar niet al te vaak voorkomt, kan met een zaadlozing leren bereiken met behulp van begeleiding. Hierbij wordt er aandacht besteed aan:

•  leren om van seks te genieten
• vergroten van het erotische fantasiearsenaal
• verhogen van het gevoel van seksuele eigenwaarde
• versterken van lichaamsbeeld en zelfbeeld
• angstreductie

Pijn bij seks

Pijn bij seks of dyspareunia is het herhaald of intermitterend opteerden van genitale pijn verbonden aan de seksuele activiteit. Soms kan pijn lustverhogend zijn, maar dit wordt niet onder dyspareunia gezien. Lichamelijk pijn tijdens de seksualiteit kan worden onderverdeeld in drie groepen, namelijk de lokale, regionale en algemene pijn.

Lokale pijn

Hierbij kan er een onderscheid gemaakt worden tussen verschillen verschijnselen:

• te kort frenulum
• phimosis: dit is een stugge vernauwing van de voorhuid van de penis. Het kan optreden tijdens de erectie, maar kan ook veroorzaakt worden door een schimmelfunctie.
• Ziekte van peyronie: Hierbij is er een kromstand aanwezig van de penis. Er ontstaan bloedinkjes en littekens in het kapsel van het zwellichaam. Door verlies van elasticiteit kan het kapsel bij erectie niet meer gelijkmatig uitrekken en krom gaan staan.
• Ontstekingen
• Overgevoelige glans penis

Regionale pijn

Hierbij kan er ook weer een onderscheid worden gemaakt tussen drie verschijnselen:

• Liesbreuk: tijdens het persen bij de seksuele activiteit kunnen er pijnklachten veroorzaakt worden
• Pijn in de m. pudendus: tijdens of na de contracties van het orgasme of na onderbreken van de seks vlak voor het organisme kan dit voorkomen.
• Andere lokale en regionale oorzaken van pijn als darmkrampen, anale krampen en rugklachten

Algemene pijn

Hierbij kan er een onderscheid worden gemaakt tussen twee hoofdklassen:

1. orgasmehoofdpijn: deze hoofdpijn ontstaan voor of tijdens het orgasme
2. pijnklachten van diverse systemen in het lichaam als het hart- en vaatstelsel, zoals angina pectoris, het spier- en skeletstelsel als reumatische en arthrotische pijnen en zenuwpijnen.

18. Seksueel geweld

In de laatste dertig jaar is naar voren gekomen dat seksueel geweld een traumatische ervaring is met verstrekkende gevolgen voor zowel de psyche als het lichaam.

Kinderen

Bij seksueel misbruikte en mishandelde kinderen is geen duidelijk omschreven symptoomcomplex aanwezig, maar zeer uiteenlopende symptomen. Voorbeelden zijn angst, nachtmerries, gedragsproblemen, seksualiserend gedrag. Een deel van de kinderen vertoont ook geen klachten.

Factoren die verband houden met symptomen zijn de ernst en aard van het misbruik, de relatie met de dader (hoe hechter hoe ernstiger), leeftijd, en steun en opvang van ouder/verzorger. Er is geen lineair herstelproces.

PTSS, uitgewerkt voor de toepassing op kinderen, geeft een goede verklaring voor de reacties op seksueel misbruik. De traumatische ervaringen zijn zo overweldigend dat ze niet in het geheugen kunnen worden geïntegreerd. Hierdoor wordt bij bepaalde stimuli geassocieerd met het trauma en dient de herinnering zich bedreigend aan. Neutrale stimuli worden geassocieerd met ongeconditioneerde stimuli (seksueel geweld), die vervolgens leiden tot een respons. Hierdoor worden de neutrale stimuli geconditioneerd.

Verder is de hechtingsrelatie in het geding. Er is geen veilige hechting, waardoor er ook geen stabiel, consistent intern model van zichzelf en de anders is. Hierdoor kan het kind geen zinvolle relaties aangaan. Het kind kan geen autonomie, identiteit ontwikkelen en kan intimiteit niet verdragen. Ook kan het kind niet goed met emoties omgaan.

Lange termijn gevolgen

Seksueel misbruik op jonge leeftijd is een risicofactor voor problemen op volwassen leeftijd. Er is geen specifiek syndroom dat ontstaat. Posttraumatische stresstoornis (PTSS) komt veel voor onder misbruikte kinderen. De gevolgen kunnen echter niet enkel door PTSS worden verklaard. Er is eerder een complexe vorm van PTSS. Herman noemt dit syndroom DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified), het is niet opgenomen in de DSM. De symptomen van de trauma’s zijn veel complexer, diffuser en hardnekkiger dan bij PTSS. De slachtoffers ontwikkelen karakteristieke persoonlijkheidsveranderingen. De slachtoffers hebben de neiging om opnieuw in gevaarlijke situaties terecht te komen, met mogelijke revictimisatie.

Kinderen ontwikkelen assumpties over zichzelf, anderen, de wereld en de toekomst, maar slachtoffers van misbruik hebben verstoorde assumpties. Hierdoor worden negatieve cognities gevormd, waardoor verschillende cognitieve problemen kunnen optreden (lage zelfwaardering, vermijding).

Amnesie is het onvermogen om belangrijke persoonlijke informatie te herinneren. Dit is te uitgebreid om door gewone vergeetachtigheid verklaard te kunnen worden.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), is een stoornis in de integratieve functies van identiteit, geheugen of bewustzijn. Het trauma wordt niet geïntegreerd in het bewustzijn, maar in losse stukjes opgeslagen. 77% van de patiënten met DIS is seksueel misbruikt.

Het kind kan persoonlijkheidsstoornissen ontwikkelen. De gevolgen van het misbruik worden dan een onderdeel van de persoonlijkheid. Een veelvoorkomende stoornis is de borderline persoonlijkheidsstoornis. Een borderliner wordt omschreven als iemand met een voortdurend aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, affecten en controle over impulsen. Ze vertonen stemmingswisselingen, impulsiviteit, identiteitsproblemen en automutilerend gedrag. 50-93% van de mensen met borderline zijn seksueel misbruikt in de jeugd.

Extreme stress heeft ook neurobiologische gevolgen. Bij stress komt er adrenaline vrij, en na 20 minuten cortisol. Cortisol komt vrij om de stressreactie te remmen en het lichaam te beschermen tegen uitputting. Bij chronische stress blijven de concentraties stresshormonen hoog, waardoor er sprake is van continue waakzaamheid of juist verdoving. Er zijn associaties met depressiviteit, PTSS, paniekstoornis, het chronisch vermoeidheidssyndroom, verslaving, schizofrenie, anorexia nervosa en fibromyalgie. In het brein van kinderen, dat zich nog aan het ontwikkelen is, kunnen deze hormonen blijvende schade veroorzaken.

Er kan een negatieve lichaamsbeleving ontstaan, omdat er lichaamsgrenzen worden overschreven. Slachtoffers voelen lichamelijke sensaties niet, voelen zich lelijk, walgen van zichzelf, ervaren schaamte en schuldgevoelens. Verder kunnen er ook gezondheidsproblemen ontstaan, als hoofdpijn, buikpijn of slaapstoornissen.

Een kind dat seksueel wordt misbruikt, komt in aanraking met seksueel gedrag op een moment dat het niet in zijn ontwikkeling past. Een gevoel van verraad veroorzaakt dat het kind geen vertrouwen heeft in volwassenen en zich niet veilig voelt, waardoor het kind op latere leeftijd niet een intieme relatie aan kan gaan. Ook gaat het kind op jonge leeftijd geseksualiseerd gedrag vertonen, omdat het kind wordt beloond (liefde, affect) in ruil voor seks. Op latere leeftijd geeft dit seksualiserend gedrag, waarbij er een verhoogde kans op seksueel geweld ontstaat en een overseksualiseren van relaties. Ook adolescenten kunnen zich in risicovolle seksuele interacties werpen. Revicitimisatie kan ontstaan door seksualiserend gedrag en een gevoel van machteloosheid en zo minder assertiviteit. Andere problemen die invloed hebben op revictimisatie zijn psychologische problemen, alcoholgebruik en drugsgebruik. Het gevolg van stigmatisatie is een negatief zelfbeeld ontwikkelen veroorzaakt acting-out gedrag of het vermijden van relaties.

Geconditioneerde angst en disfunctioneren tijdens de seksualiteit ontstaan doordat het seksuele geweld bekrachtigd werd. Er ontstaat een coping-strategie van vermijding waardoor seksuele problemen ontstaan.

Misbruikte vrouwen rapporteren vaak seksuele disfuncties: 56% met het verlangen, 43-75% met angst voor seks, 35-51% met opwinding en 25-45% met orgasme. Slachtoffers van incest hebben vaker problemen. De meest voorkomende problemen zijn angst voor seks, gebrek aan verlangen en opwindingsproblematiek. Verder wordt seks vermeden, voelt seks als een verplichting, is er emotionele distantie tijdens seksuele activiteiten en zijn er seksuele gedachten die zich opdringen. Er is vaker seksuele aversie, problemen met opwinding, lubricatie, orgasme en dyspareunie, negatievere beleving van seks, schuldgevoelens en stress dan bij vrouwen die niet misbruikt zijn. Ook kan er sprake zijn van ontevredenheid door het gevoel te hebben gebruikt te zijn, schuld, verdriet en schaamte. Maar er kan ook tevredenheid zijn doordat ze in staat is tot gemeenschap en de partner te plezieren, maar niet persoonlijk lichamelijk genoegen.

Mannen hebben vaker last van opwindingsproblemen dan niet-misbruikte mannen. Ze zijn minder geneigd te praten over het seksuele misbruik, omdat ze zichzelf minder snel als slachtoffer zien of door schaamte of vernedering (overweldigd zijn door een vrouw of de homoseksuele component door een man). Mannen komen eerder in de criminaliteit dan in de geestelijke gezondheidszorg. Hulpverleners vermoeder seksueel misbruik minder snel bij mannen en hebben de neiging het bij mannen te bagatelliseren. Aanzienlijk minder mannen ontwikkelen problemen op de latere leeftijd dan vrouwen. Vaker hebben ze problemen met alcohol, drugs, agressief en crimineel gedrag en suïcide. Omdat mannen ook vaker misbruikt worden door iemand van hetzelfde geslacht, kunnen ze moeite hebben om zich met andere mannen of mannelijk gedrag te identificeren of ontstaan er problemen rond de seksuele identiteit.

Opvang en behandeling

Wanneer ontdekt wordt dat een kind seksueel wordt misbruikt, moeten een aantal dingen gebeuren. Ten eerste moet het geweld worden gestopt en moet het kind in veiligheid worden gebracht. Vervolgens moeten ook somatische gevolgen worden onderzocht en behandeld. Daarna moeten de gebeurtenissen uiterst zorgvuldig worden nagevraagd en wellicht moet er een juridische procedure worden gestart. Er moet uitleg en informatie gegeven worden aan ouder(s) en kind. Vroegtijdige behandeling van problemen is van groot belang, omdat zo problemen op de langere termijn kunnen worden voorkomen.

Steun van de ouders aan het kind is een belangrijke factor voor het resultaat van de behandeling. Kinderen vallen vaak terug en symptomen kunnen veranderen gedurende de ontwikkeling van het kind. Cognitieve gedragstherapie blijkt de meest effectieve behandeling, voornamelijk bij angst, depressie en gedragsproblemen. Bij angst en vermijding moet het kind blootgesteld worden aan zijn angsten, de coping vaardigheden moeten worden getraind en verkeerde gedachten moeten worden gecorrigeerd. Trauma-focused cognitief gedragstherapeutische behandeling is effectief gebleken.

Het is goed de ouders te betrekken bij de behandeling. Ten eerste kunnen zijn informatie geven. Ten tweede kan er aandacht worden besteed aan disfunctioneren van de ouders. Ten derde is steun van de ouder aan het kind een belangrijke factor voor herstel. Ook kan het zijn dat de ouders zelf behandeling nodig hebben om om te kunnen gaan met het misbruik van hun kind.

In Nederland is er het programma STEPS. Dit is een groepsbehandeling voor jongeren met een eenmalig trauma, op basis van cognitieve gedragstherapie. In acht sessies worden angsten en vermijdingsgedrag verminderd en worden verkeerde gedachten gecorrigeerd. Ook vinden er groepsbijeenkomsten voor de ouders plaats, waarin zij worden begeleid in het ondersteunen van hun kind.

Opvang en behandeling voor volwassenen

Voor volwassenen die in hun jeugd seksueel zijn misbruikt zijn er verschillende vormen van hulpverlening. Ten eerste is er het Algemeen Maatschappelijk Werk, ten tweede zijn er vrouwenopvangcentra en ten derde zijn er behandelmogelijkheden in de klinische setting.

De meeste behandelingen gaan in drie fasen. Deze fasen zijn niet statisch maar kunnen afgewisseld worden, en er worden bij deze behandelingen diverse theoretische invalshoeken gebruikt. De eerste fase is stabilisatie en symptoomreductie. Tijdens deze fase ligt de nadruk op het verbeteren van de zorg voor zichzelf en het ontwikkelen van een goede dagstructuur. Ook worden de overweldigende ervaringen en PTSS symptomen onder controle gebracht. De tweede fase is de behandeling van traumatische herinneringen. De herinneringen worden geëxploreerd, blootgesteld en verwerkt. De derde fase is integratie en rehabilitatie. De patiënt integreert de herinneringen, en integreert zichzelf in relaties en de samenleving.

Vroeger werd de behandeling van seksuele problemen die ontstaan tot het laatst bewaard, nu worden deze tegelijk met andere problemen behandeld. Angstreductie kan gedaan worden met verschillende technieken als ontspanningsoefeningen. Met behulp van cognitieve interventies kan seksualiteit weer iets positiefs worden. Ook is het belangrijk om de patiënt informatie te geven over seksualiteit, omdat deze vaak vertekent is. Seksualiteit moet breder worden gedefinieerd, waarbij de nadruk wordt gelegd op sensualiteit en intimiteit. Het is belangrijk de cyclus van vermijding te doorbreken en emoties te ervaren en te accepteren.

Volwassenen

31-57% van de slachtoffers van een verkrachting of aanranding krijgt te maken met PTSS. Na een jaar heeft nog 30-47% klachten van PTSS. Andere psychische problemen die veel voorkomen zijn angst en depressie. De angst is voor stimuli die direct geassocieerd worden met de verkrachting of aanranding, mogelijke consequenties als SOA, of toekomstig geweld. Ook suïcidale gedachten komen veel voor, in 33-50%. Mannelijke slachtoffers hebben vaker psychische problemen dan vrouwelijke.

30-80% van de verkrachtingsslachtoffers heeft lichamelijke verwondingen. Daarnaast kan het slachtoffer een SOA oplopen of zwanger worden. Andere klachten die veel voorkomen zijn buikpijn, premenstruele symptomen, maagpijn, gebrek aan eetlust en hoofdpijn.

Een del van de vrouwen ontwikkelt seksuele problemen die nog jaren na de verkrachting kunnen voortduren. Veelal vermindert het seksueel contact of verdwijnt het helemaal, verder ook angst voor seks, geen zin in seks en opwindingsproblemen.

Hoe jonger het slachtoffer, hoe vaker seksuele problemen optreden. Seksuele problemen treden ook vaker op als de dader een bekende is en als er penetratie is. Omdat slachtoffers seksuele situaties uit de weg gaan, kan seks geen positieve ervaring meer worden en blijft het een negatieve betekenis houden.

Risicofactoren

Er zijn een aantal risicofactoren die het ontstaan van problemen beïnvloeden. Hoe jonger het slachtoffer, hoe vaker klachten ontstaan. Ook de kenmerken van het delict, zoals of de dader een bekende is, of er sprake was van penetratie en geweld beïnvloeden het ontstaan van problemen. Seksueel geweld in het verleden, emotionele reacties na het trauma en sociale steun beïnvloeden ook het ontstaan van problemen. Tot slot de cognitieve beoordeling van de situatie, appraisal, en de coping van het slachtoffer hebben invloed.

Positieve sociale steun bevordert het herstel niet zozeer, maar negatieve reacties belemmeren het herstel wel. De appraisal is een goede voorspeller voor PTSS. De betekenis die het slachtoffer aan het trauma geeft kan voorspellen in welke maken hij/zij last krijgt van PTSS klachten.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen emotiegerichte/defensieve coping en probleemgerichte/actieve coping. Emotiegerichte coping met schuldgevoelens en vermijding geven meer psychische problematiek. Probleemgerichte coping van problemen oplossen, grenzen stellen en sociale steun zoeken geeft minder psychische problematiek. Betekenisgerichte coping is dat mensen die in staat zijn het misbruik een betekenis te geven in hun leven, beter kunnen omgaan met het trauma.

Vrouwen zijn kwetsbaarder voor PTSS dan mannen, om een aantal redenen. Ten eerste zijn vrouwen vaker het slachtoffer van eerder misbruik dan mannen. Ten tweede, vrouwen ervaren vaker een hogere mate van dreiging en controleverlies en interpreteren de emoties daarbij ook als negatief en bedreigend. Ten derde hebben vrouwen vaker een emotiegerichte coping dan mannen. Als laatste zijn er neurobiologische verschillen tussen mannen en vrouwen. Vrouwen vertonen na een trauma eerder dissociatie en mannen eerder symptomen van verhoogde waakzaamheid en agressief gedrag.

Opvang en behandeling

Het begint met aangifte doen. Het slachtoffer moet dan door de politie goed opgevangen worden. Het slachtoffer kan ook forensisch-medisch onderzoek willen in het kader van sporenonderzoek. Vervolgens krijgt het slachtoffer te maken met Slachtofferhulp, of als de problematiek te ernstig is met crisisopvang. Crisisopvang is professionele hulpverlening kan bijvoorbeeld bestaan uit maatschappelijk werk. Na de crisisopvang is het belangrijk om aandacht te besteden aan een eventuele SOA of zwangerschap.

Crisisinterventie is een behandeling in de eerste zes tot acht weken. Het slachtoffer kan dan zelf met de crisis omgaan, maar zijn normale copingsstrategieën kunnen ook te kort schieten. Als de normale copingsstrategieën tekort schieten, moet er een crisisinterventie worden gegeven. Dit is een ondersteunende therapie die gericht is op de normale reacties van iemand na een trauma, met als doel chronische problemen te voorkomen door psycho-educatie en emotionele steun. Korte cognitieve gedragstherapieën die binnen twee weken na het trauma worden toegepast, kunnen PTSS goed voorkomen.

Een aantal therapievormen zijn: Stress Innoculation Training, Prolonged Exposure, Cognitive Processing Therapy en EMDR. Daarnaast wordt ook farmacotherapie toegepast.

De seksuele problemen na een verkrachting worden vaak chronisch, daarom is het van belang deze vroegtijdig aan te pakken. Bij de diagnostiek moet als eerste voorzichtig alle informatie over de verkrachting verkregen worden. De details van de verkrachting kunnen namelijk ten grondslag liggen aan disfuncties dus moeten achterhaald worden. Ook moet de arts weten hoe het seksueel functioneren was voor de verkrachting, of het slachtoffer eerder is misbruikt, in hoeverre de verkrachting het zelfbeeld in seksuele zin heeft veranderd en welk beeld het slachtoffer heeft van huidige en toekomstige seksuele partners. Ook is het belangrijk om de motivatie voor de sekstherapie te achterhalen. Een cognitieve gedragstherapie, ontwikkelt door Becker en Skinner, is uitermate geschikt voor de seksuele problemen. Becker en Skinner stellen dat de seksuele component van de verkrachting een geconditioneerde stimulus is geworden voor angst, waardoor seksuele gevoelens worden onderdruk en seksueel gedrag wordt vermeden. Met deze behandeling kan de vrouw weer controle krijgen over haar eigen seksualiteit in plaats van zich te laten leiden door angst. Seksualiteit krijgt zo weer een positieve betekenis.

De bovenstaande therapie van Becker en Skinner is gebasseerd op het PLISSIT-model. Dit gaat uit van verschillende niveau’s van interventie. Toestemming geven (Permission), informatie (Limited Information), specifieke suggesties (Specific Suggestions) en intensieve therapie (Intensive Therapy). Twee weken na de therapie waren er verbeteringen op het gebied van flashbacks, seksuele opwinding en zelfstimulatie. Na drie maanden waren de verbeteringen het grootst op het gebied van dyspareunie en zelfstimulatie. Deze therapie werkt beter in groepssessies dan individueel.

Gangbare hulpverlening in Nederland

In Nederland zijn er zorgprogramma’s ontwikkeld voor slachtoffers van seksueel geweld. Deze programma’s overstijgen de muren van de verschillende eerstelijns en tweedelijns instellingen.

Diagnostiek van alledaagse klachten

Klachten van de vagina

Vaginale klachten zijn klachten als jeuk of irritatie in of rond de schede of de niet-bloederige vaginale afscheiding die ongebruikelijk is wat betreft de hoeveelheid geur of kleur. Belangrijk voor een arts is het onderscheid tussen de fysiologische condities en pathologie. Zeker wanneer het om SOA’s gaat is het van belang om deze op te sporen. Hiernaast is de context van de klacht ook van belang. Vrouwen zijn vaak bang of schamen zich voor hun vaginale klachten. Door angst en schaamte komen er minder vrouwen bij de dokter met vaginale klachten. De meeste vrouwen die de huisarts bezoeken zijn tussen de 20 en 30 jaar oud. Hiernaast komen vrouwen het meest voor een veranderde afscheiding.

Pathofysiologie en DD

Een gezonde vagina bevat een transsudaat en exsudaat geproduceerd door het slijmvlies. De pH is laag en er is zijn weinig leukocyten aanwezig. De vochtproductie in de vagina staat onder invloed van oestrogeen en progestageen. Veranderingen in de hormonale menstruele cyclus bepalen de hoeveelheid transsudaat en exsudaat die door de mucosa geproduceerd worden. Hiernaast hebben de pil en mentale factoren ook een invloed op de hoeveelheid vocht.

Wanneer iemand met vaginale klachten bij de dokter verschijnt, moet er aan een bepaalde differentiële diagnose worden gedacht:

• Candidiasis vaginalis: Hierbij is er srpake van jeuk en een witte vlokkige afscheiding. Deze urogenitale infectie zorgt voor een rode vaginawand en een hoog aantal leukocyten.
• Bacteriële vaginose: Bij deze infectie is er sprake van een verstoring van het bacteriële evenwicht in de vagina. Er zijn geen leukocyten aanwezig en deze syndroomdiagnose kan alleen gesteld worden wanneer er drie van de volgende criteria aanwezig zijn:
  • Homogene fluor
  • pH>4,5
  • positieve aminetest
  • cluecellen in direct preparaat

De klacht die gegeven wordt is een stinkende afscheiding. De vaginawand is echter niet rood

• Trichomonas vaginalis: De klacht die deze infectie met zich meebrengt is een stinkende afscheiding met jeuk. De vaginawand is rood en de pH is hoger dan 4,5. Deze aandoening wordt geassocieerd met een frequenter voorkomen van andere SOA’s.
• Chlamydia trachomatis infectie: Hierbij bevindt de infectie zich rondom de cervix en urethra. Er zijn minder typische klachten en de diagnose kan alleen gesteld worden door materiaal van de cervix te testen met een DNA-amplificatietest. Vaak wordt PCR gebruikt.
• Gonorroe: Vrouwen met deze infectie zijn besmet met de gonokok. De infectie bevindt zich rond de cervix uteri. De gonorroe zorgt zelf niet voor de vaginale klachten en er wordt daarom ook vaak veel afscheiding gezien die stinkt. Bij onderzoek wordt er wel pus gezien uit de portio.

De meest voorkomende urogenitale infectie die bij vrouwen voorkomt is de Candida. Belangrijk om een goede diagnose te stellen zijn de gegevens over de voorgeschiedenis. Candida en bacteriële vaginose zijn namelijk, recidiverende infecties. Bij de anamnese wordt er naar verschillende dingen gekeken:

• Jeuk of irritatie: Komen voornamelijk bij Candida en Trichomonas voor
• Onaangename geur: Komt voornamelijk bij bacteriële vaginose en Trichomonas voor
• Kleur van de afscheiding: Een witte afscheiding hoort bijvoorbeeld bij Candida
• Medicatie: recent gebruik van antibiotica kan wijzen op een Candidiasis vaginalis
• Zwangerschap: tijdens de zwangerschap is de kans op een candida-infectie sterk toegenomen.

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek is een belangrijk onderdeel om een goede diagnose te stellen. Bij Candidiasis vaginalis kan vaak al à vue worden bepaald of het aanwezig is. Er is dan namelijk een rode vaginawand en de witte adherente vlokkige fluor. Bij andere aandoeningen kan er ook gebruik worden gemaakt van een aanvullend onderzoek. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er begonnen met inspectie van de vulva, waarna het speculum wordt ingebracht. Met het speculum wordt er gekeken naar de vaginawand en de portio.

Aanvullend onderzoek

Als aanvullend onderzoek kan er gebruik worden gemaakt van een pH-meting, aminetest en microscopie. Bij de pH-meting wordt er gekeken of er een verhoging aanwezig is. Een normale pH ligt rond de 4,5 of lager, maar dit kan ook wijzen op een Candida. Een hogere pH wijst vaak op een bacteriële vaginose maar kan ook bij andere SOA’s voorkomen. Bij de aminetest wordt er gebruikt gemaakt van een druppel KOH 10% dat aan de fluor wordt toegevoegd op een objectglaasje. Wanneer er rottevisgeur aanwezig is, is de test positief. De test is vaak positief bij de bacteriële vaginose.

Er kan hiernaast ook gebruik worden gemaakt van een fysiologisch-zoutpreparaat/microscopie. Normale fluor bevat een groot aantal lactobacillen tussen heldere epitheelcellen. Leukocyten zijn nauwelijks te zien in een normaal preparaat. Wanneer de epitheelcellen echter door een groot aantal kokken zijn bezet dat de celgrenzen net meer te onderscheiden zijn, dan is er sprake van cluecellen. Dit komt voor bij bacteriële vaginose. Er kan hiernaast ook een verhoogd aantal leukocyten gezien worden. Dat kan wijzen op een vaginitis als de candidiasis vaginalis.

Functionele Histologie

De vrouw

Het vrouwelijke voortplantingssysteem bestaat uit de ovaria en de afvoerwegen. Hiertoe behoren de tubae, de vagina, de uitwendige genitalia en de uterus. Deze laatste heeft als belangrijkste functie de huisvesting van de ongeboren vrucht. Tussen de menarche en menopauze verloopt er steeds een geheel proces in dit systeem. Als laatste horen de mammae deels tot het voortplantingssysteem doordat wel veranderingen teweegbrengen die van belang zijn voor dit systeem.

Ovarium

Dit amandelvormig orgaan bevat een cortex met follikels en een medulla met vaatrijk losmazig bindweefsel. Deze vaten treden zowel in als uit bij de hilus van het ovarium. Doordat de arteriën in de schors een gewonden verloop hebben kunnen ze zich aanpassen aan lokale volumeveranderingen zoals bij de vorming van het corpus luteum.

De schors bevat een stroma bestaande uit spoelvormige bindweefselcellen en fijne collagene vezels. Het ovarium heeft een witte kleur door de dikke collagene vezels, de tunica albuginea genoemd, die dicht aan het oppervlak ligt.

In de cortex kunnen de follikels zich gaan ontwikkelen. Een dominante follikel zal verder kunnen rijpen en aanleiding geven tot een ovulatie. Doordat echter beide ovaria betrokken zijn is er dus sprake van een wisselende asymmetrie aanwezig welke ovaria er bij de volgende geslachtsrijpe periode een dominante follikel zal leveren. In de ontwikkeling van een follikel kan er een onderscheidt gemaakt worden tussen verschillende follikels:

·         Primordiale follikels: Deze overheersen voor en kort na de geboorte. Ze bestaan uit een primaire oöcyt omgeven door een enkellaag platte follikelcellen. Ze bevatten een grote celkern met een grote nucleolus. Alle primaire oöcyten gaan voor de geboorte synchroon in meiose waarna ze niet verder zullen delen maar in een bevriezingsstadium, het dictyoteen, komen. Deze follikels blijven in deze fase totdat de ovulatie plaatsvindt.

·         Groeiende follikels: Vanaf de puberteit gaat een klein groepje primordiale follikels in rijping. Er vinden veranderingen in aantal en in vorm van de cellen plaats die rondom de oöcyt liggen. De oöcyt zelf verandert zelf ook van vorm. Het oppervlak van de eicel ontwikkelt microvilli. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen drie soorten groeiende follikels

o       Primaire/unilamellaire: de platte follikelcellen worden kubische cellen zonder hormonale beïnvloeding. Op de grens van eicel en follikelcellen ontstaat hierbij de zona pellucida. Deze zone is glycoproteinenrijk. Vanuit het bindweefsel ontwikkelt zich ook een theca interna en theca externa rondom de follikel. De theca interna is een celrijke laag met veel wijde capillairen. De bindweefselcellen kunnen steroidproducerende cellen worden en androgenen vormen die door granulosacellen in oestrogenen kunnen worden omgezet.

o       Multilamellaire/secundaire: de krans wordt door celdeling meerlagig. De cellen worden nu granulosacellen genoemd. De zona pellucida wordt een dikkere laag waarin de uitlopers van de eicel in contact kunnen komen met uitlopers van de binnenste laag follikelcellen. Deze contactpunten zorgen voor overdracht van voedingsstoffen. Bij grote follikels kan er een basaal membraan aanwezig zijn tussen granulosa en theca interna.

o       Tertiaire follikels/antrale/vesiculaire: Deze follikels hebben een doorsnede van circa 0,2mm waardoor tussen de granulosacellen een follikelvloeistof met glycosaminoglycanen kan komen. Het bevat voornamelijk hyaluronzuur.

·         Sprongrijpe/Graafse follikels: Deze follikels bevatten een diameter van 1,5-2 cm. Het wordt gezien als een doorschijnend blaasje. Rondom de oöcyt bevindt zich een stralenkrans follikelcellen wat de corona radiata wordt genoemd.

Ovulatie

Een sprongrijpe follikel kan openbarsten waardoor de oöcyt vrijkomt en opgevangen wordt in het infundibulum. Dit proces wordt de ovulatie genoemd. De ovulatie vindt in het midden van de menstruele cyclus plaats. Voor de ovulatie komt de oöcyt met z’n corona al vrij van de granulosa waardoor het in het vloeistof zweeft. Tot op dit moment is de oöcyt nog steeds in het dictyoteenstadium. Door een toename van LH brokkelt dit stadium af en barst de follikel open. Een eerste teken van een naderende ovulatie is het stigma/macula pellucida. Dit is een lichte plek aan het oppervlak van het ovarium waarin de follikel uitpuilt. Het infundibulum verplaatst zich ook naar de kant waar de eicel vrij komt. Met behulp van de trilhaarbeweging van het epitheel van de fimbriae kan de eicel vervolgens in de tuba terecht komen. Wanneer het infundibulum zich niet verplaatst, kan dit leiden tot een extra-uteriene zwangerschap. Na de bevruchting en de tweede meiotische deling beginnen de klievingsdelingen. Deze kunnen 4-5 dagen doorgaan. Wanneer een oöcyt na de ovulatie echter niet binnen 24 uur wordt bevrucht, dan zullen deze klievingsdelingen niet plaatsvinden en de cel te gronde gaan.

De follikels hebben naast een rol bij de voeding ook een endocriene functie. FSH is een belangrijk hormoon voor de groei van een follikel. Naast FSH wordt LH ook geproduceerd door de hypofyse. Deze heeft invloed op de differentiatie van de cellen van de theca interna waardoor secretie van androsteendion wordt gestimuleerd. Dit hormoon gaat vervolgens naar de granulosa waar het onder invloed van FSH het enzym aromatase produceert wat androsteendion in oestrogeen omzet. Oestrogeen kan vervolgensmet FSH de granulosacellen doen prolifereren waardoor de dominante follikel zal groeien. Granulosacellen geven op hun beurt weer inhibine af waardoor de secretie van FSH zal worden geremd.

Corpus luteum

De ovulatie laat een rood puntje, het corpus rubrum, achter op het ovarium. Dit is een klein bloedinkje geweest wat later door ingroeiend bindweefsel opgeruimd zal worden. Vervolgens ontstaat het corpus luteum uit de overige granulosacellen en theca interna. Beide celsoorten bevatten een lipochroom pigment wat voor de gele kleurt zorgt van het corpus luteum. Het belangrijkste product van het coprus luteum is progesteron. Het wordt voornamelijk gevormd door grote granulosacellen. Deze cellen zetten hiernaast androgenen om in oestradiol. Het corpus luteum ontstaat onder invloed van LH. Progesteron vermindert de productie van LH vervolgens weer door negatieve feedback. Wanneer er geen zwangerschap aanwezig is, zal het corpus luteum binnen 14 dagen afsterven. Het wordt dan het corpus luteum menstruationis genoemd. Wanneer er echter wel een zwangerschap optreedt zal het corpus luteum in stand worden gehouden en het corpus luteum graviditatis worden genoemd.

Afvoerwegen

De afvoerwegen bestaan uit verschillende onderdelen, namelijk:

1.      De tuba uterina

2.      De uterus

3.      De vagina

Tuba uterina

De tuba uterina of ook wel eileider is 12 cm lang en ligt met z’n distale kant tegen het ovarium aan. Het proximale deel mondt uit in het cavum uteri. De tuba bestaat uit verschillende onderdelen:

·         Het infundibulum met z’n fimbriae

·         Een ampulla. Dit is een verwijd gedeelte dat overgaat in de isthmus

·         De isthmus; een nauwer gedeelte tot de uterus

·         De pars intramuralis; deel van de tuba dat de want van de uterus in loopt.

De wand van de tuba kan vervolgens ook onderverdeel worden in een mucosa, muscularis en serosa bedekt met peritoneum. De mucosa bevat eenlagig cilinderepitheel met secretoire en trilhaardragende cellen. De fase van de cyclus bepaalt de hoeveelheid cellen en soort cellen. Tijdens de ovulatie komen er bijvoorbeeld meer tilhaardragende cellen voor. De lamina propria van de mucosa bestaat uit losmazig bindweefsel. De muscularis bestaat uit een dikkere circulaire/spiraalsgewijze laag met daaromheen een meer longitudinale laag. De muscularis is van belang om peristaltische bewegingen te maken wanneer de eicel in de tuba terecht is gekomen.

Het lumen van de tuba bevat een secreet van de mucose met vele voedingsstoffen voor het ovum. De bevruchting vindt plaats in de ampulla of bij de overgang van ampulla naar isthmus.

De uterus

De uterus is peervormig en bestaat uit de fundus uteri, het corpus uteri, de cervix uteri, de portio vaginalis/ ostium cervicis uteri. De wand bestaat uit drie 3 onderdelen:

1.      Endometrium: Dit is eenlagig cilinderepitheel dit zich via enkelvoudige klierbuizen uitstulpt tot in het myometrium. Het endometrium kan in twee delen gebieden worden onderverdeeld, namelijk de lamina functionalis en de lamina basalis. De lamina functionalis zal tijdens de menstruatie worden afgestoten terwijl de basalis dicht tegen het myometrium blijft aanliggen. De vascularisatie vindt plaats vanuit het stratum vasculare van het myometrium. De a. uterina takt zich af in de rechte arteriën voor de basale laag en de spiraalarteriën voor de functionele laag. Deze laatste staan onder invloed van oestrogeen en progesteron.

2.      Myometrium, een sterk ontwikkelde laag glad spierweefsel. Het myometrium bestaat uit drie lagen. De binnenste en buitenste bestaan uit longitudinaal gerichte spiervezels en de middelste is rijk aan vaten. Deze laag wordt hierdoor het stratum vasculare genoemd. Tijdens de zwangerschap is er sprake van hyperplasie en hypertrofie van de bestaande spiercellen. Het bindweefsel van het myometrium bevat hiernaast fibroblasten, macrofagen en mestcellen.

3.      Serosa met adventitia van bindweefsel; deze laag bevindt zich aan de kant van de buikholte

Door invloed van oestrogeen en progesteron vinden er cyclische veranderingen plaats in het endometrium die bij de menstruele cyclus horen. De menstruele cyclus bestaat uit 3 opvolgende fasen:

1.      Menstruele fase: Deze fase telt de eerste tot 4^e dag van de cyclus. In deze fase zal het de functionele laag van het endometrium door massale ischemie in losse slierten worden afgestoten. Dit komt doordat er een desintegratie ontstaat door de lagere productie van oestrogenen en progesteron door het corpus luteum.

2.      Proliferatiefase/folliculaire fase: Deze fase wordt ook wel de oestrogene fase genoemd en vindt plaats van de5-14^e dag, maar er kan een variatie aanwezig zijn tussen de 8^ste en 20^ste dag. Na de menstruatie is alleen de basale laag over met blinde uiteinden van de uterusklieren. Deze zullen door de oestrogeenproductie van de follikels in het ovarium vermenigvuldigen door mitose zodat het oppervlakte epitheel zich kan herstellen. Hiernaast neemt het stroma ook toe, waardoor er weer spiraalarteriën in kunnen groeien. Aan het eind van de proliferatiefase zullen de endometriumklieren vrijwel rechte, nauwe buizen zijn en zal er in het basale cytoplasma een ophoping te zien zijn van glycogeen van de epitheelcellen.

3.      Secretiefase/luteale fase: Deze fase duurt van de 15-28^ste dag, maar kan ook variëren. Deze fase start op het moment van de ovulatie onder invloed van progesteron van het corpus luteum. De klierbuizen lijken op zaagtandklieren en het lumen wordt wijder door ophoping van secreet. Het endometrium krijgt in deze fase zijn maximale dikte en de spiraalarteriën zijn nu maximaal uitgegroeid. Wanneer er geen bevruchting plaatsvindt, zal er al een begin van de ischemische fase ontstaan door constrictie van de spiraalarteriën.

Als laatste zal er nu nog wat verteld worden over de cervix uteri. Dit onderste deel van de uterus heeft een peervorm en steekt met de portio vaginalis in de vagina uit. Het endocervix is continu met het slijmvlies van het corpus uteri. Vanaf de ostium cervicis uteri externum gaat de endocervix dat eenlagig cilinderepitheel is over in de ectocervix van de vagina. Ectocervix is meerlagig plaveiselepitheel. De mucosa van de cervix uteri heeft vertakte cervixklieren met hoogcilindrische cellen die veranderingen vertonen parallel aan de ovariële cyclus. Het secreet van de cervix is tijdens de ovulatie dun vloeibaar zodat spermatozoa makkelijk bij het uteruslumen kunnen komen. Tijdens de secretiefase en zwangerschap wordt dit secreet viskeus en vormt het een slijmprop.

De vagina

De wand van de vagina bestaat uit een mucosa, muscularis en adventitia. Er komen in de vagina geen klieren voor, maar er is wel sprake van vocht. Dit vocht is een transsudaat uit de bloedvaten vermengd met slijm uit de cervixklieren. De mucosa is dik en bestaat uit parakeratotisch meerlagig plaveisepitheel. In de proliferatiefase wordt dit epitheel dikker en wordt er glycogeen gevormd die in de cellen worden opgeslagen. Wanneer de cellen aan het oppervlak komen, komt het glycogeen in het lumen terecht, waar het afgebroken zal worden door bacteriën tot melkzuur. Melkzuur zorgt vervolgens voor een lage pH. Wanneer er een lage oestrogeenspiegel is zal er een hogere pH aanwezig zijn en zal de kans op infecties groter worden. De sterk doorbloede lamina propria bevat veel lymfocyten en neutrofiele granulocyten. De muscularis bevat bijna alleen longitudinaal verlopende bundels van glad spierweefsel. Buiten de muscularis ligt een adventitia van dicht bindweefsel met elastische vezels. Deze laag bevat veel elastinevezels, een uitgebreide veneuze plexus, zenuwbundels en groepen zenuwcellen.

Uitwendige genitalia

De uitwendige genitalia bestaan uit de clitoris, de labia minora, de labia majora, het vestibulum en een aantal klieren. Deze klieren kunnen in twee groepen worden gescheiden:

1.      Glandulae vestibulares majores; twee grote, muceuze klieren aan elke zijde van het vestibulum

2.      Glandulae vestibulares minores; vele kleine, muceuze klieren rond de urethra en clitoris

De clitoris kan zowel naar embryonale herkomst als histologische structuur vergeleken worden met de penis. Het bevat twee zwellichamen, het wordt bekleed door meerlagig plaveiselepitheel en hiernaast bevat het ook een aantal sensibele tastlichaampjes.

De labia minora zijn huidplooien met een kern van spongieus weefsel. De cellen in het meerlagig plaveiselepitheel bevatten veel melanine.

De labia majora zijn huidplooien met veel vetweefsel en een dunne gladde spierlaag. Het epitheel aan de buitenzijde is bekleed met orthokeratotisch verhoonde epidermiscellen met dikke gekrulde haren. Naast deze organen worden de uitwendige genitalia rijk voorzien van vrije zenuwuiteinden en zenuweindlichaampjes.

Zwangerschap en placenta

Nu zal er verder gesproken worden over de zwangerschap en de placenta.

De oöcyt en bevruchting

Via mitose ontstaan oöcyten uit de primordiale geslachtscellen. De primaire oöcyten komen in een dictyoteenstadium na de eerste meiotische deling. De secundaire oöcyt en het eerste poollichaampje ontstaan net voor de ovulatie. Tot de bevruchting blijft de secundaire oöcyt in de metafase van de meiose II. Uiteindelijk ontstaat er één haploïde eicel. Bij de bevruchting wordt zo’n cel benaderd door een spermatozoön en penetreert deze de corona radiata waarna bepaalde membraaneiwitten van de zaadcel aan glycoproteinen van de zona pellucida gaan zitten. De penetratie leidt tot het loskomen van de kop dat verder dringt naar de eicel. Het contact tussen het spermatozoön en de eicel leidt vervolgens tot een corticale reactie waarbij granula van de eicel voor enzymen zorgen die receptoren voor aanhechting van andere spermatozoa vernietigen. Hierdoor wordt de polyspermie tegengegaan.

De innesteling van het bevruchte ei

Vanaf de ampulla tot het endometrium vinden er allerlei processen plaats. Er vinden klievingsdelingen plaats waarbij er een morula ontstaat van 16-23 cellen(blastomeren) die dezelfde omvang heeft als de oorspronkelijke eicel. Vervolgens vinden er verdere klievingsdelingen plaats waarbij het meer om het opdelen dan delen gaat. In de morula ontstaat hieropvolgend een holte die samen met de blastomeren de blastocyste vormen. Rondom de holte ontstaan twee lagen, de trofoblast en de binnenste celmassa. Deze binnenste laag, die richting het lumen uitpuilt, zal het uiteindelijk embryo vormen. Rond de 4/5^e dag komt de blastocyste in de uterusholte waar het in contact komt met het endometrium. Dit endometrium zit dan al in de secretiefase. Cellen van de trofoblast dringen het endometrium binnen waarna de implantatie van start is gegaan. Belangrijk bij het binnendringen zijn lytische enzymen van de trofoblast. De implantatie vindt voornamelijk plaats in de achterwand aan de bovenzijde en zal rond de 10^e-11^e dag geheel voltooid zijn.

Tijdens de nidatie differentieert de trofoblast zich verder in twee lagen, namelijk:

1.      Synctiotrofoblast aan de buitenkant; ontstaan door versmelting van de cellen van deze laag tot een syncytium waarin vele grote kernen voorkomen. De synctiotrofoblast groeit uit tot in het endometrium met zijn uitlopers. Deze bevatten lacunes waardoor een sponsachtige massa kan ontstaan.

2.      Cytotrofoblast; een onregelmatige laag van eenkernige cellen, genaamd de Langhanscellen.

De placenta en zijn ontwikkeling

Na implantatie wordt het endometrium het decidua genoemd. De decidua wordt onderverdeeld in de decidua basalis, de laag tussen embryo en myometrium, de decidua capsularis, de laag tussen embryo en uteruslumen, en het decidua parietalis, wat de overige uterusholte bedekt. Op de volgende bladzijde wordt het in een afbeelding weergegeven. Aan de kant van de decidua basalis groeit de trofoblast het hardst en ontstaan er primaire villi die in het begin bestaan uit een kern van cytotrofoblast met een laag syncytiotrofoblast. Hiernaast vormt zich ook het extra-embryonale mesenchym wat belang is voor de vorming van de embryonale vliezen en placenta. Het vormt samen met de trofoblast het chorion. Aan de kant van de capsularis bevinden zich weinig villi en wanneer de capsularis in contact komt met de parietalis, dan atrofiëren de epitheellagen en is de gehele holte gevuld.

Er kunnen zich nu bloedvaten in het mesenchym vormen die in contact kunnen komen met de bloedvaten van het embryo. Vanaf dat moment is de foetale circulatie aanwezig.

De placenta is de plek waar uitwisseling van stoffen tussen moeder en foetus plaatsvindt en bestaat uit het chorion van de foetus en de decidua basalis van de moeder. Op blz 645 in het boek wordt een mooi overzicht weergegeven.

·         Foetale deel: Het chorion vormt een chorionplaat met chorionvlokken die uit bindweefsel, Langhanscellen en syncytiotrofoblast bestaat. De Langhanscellen vertonen alleen in het begin van de ontwikkeling van de placenta een hoge mitoseactiviteit, terwijl de syncytiotrofoblast cellen gespecialiseerd zijn voor complexe taken. Hierbij kan er gedacht worden aan de selectieve opname van stoffen, en vorming/uitscheiding van steroid- en eiwithormonen. . De laag aan de kant van de syncytiotrofoblastcellen bevat veel villi en coated pits die wijzen op een endocytose- en exocytose-activiteit. Het stroma van de villi wordt gescheiden van de cyto-syncytiotrofoblast via een lamina propria. Het stroma bevat gladde spiercellen en cellen van Hofbauer met een fagocyterende functie. De meeste chorionvlokken reiken de decidua basalis niet en hangen in de intervilleuze ruimte. Grotere villi bereiken de decidua basalis wel en worden hechtvlokken genoemd. Het foetale deel kan nu onderverdeeld worden in cotyledonen, wat een stamvlok met zijn bijbehorende vlokken voorstelt.

·         Maternale deel: Dit deel bestaat alleen uit de decidua basalis. Het levert arterieel bloed voor de lacunes en intervilleuze ruimte en ontvang veneuze bloed dat uit de lacunes terugstroomt. Tijdens de ontwikkeling van de placenta kunnen er delen van de decidua tussen de cotyledonen gevonden worden. Deze delen worden de septa placentae genoemd. Tijdens de zwangerschap kunnen bindweefselcellen zich differentiëren tot deciduacellen. Deze produceren prolactine en prostaglandine.

De placenta ontvangt zuurstofarm en koolzuurrijk bloed via twee aa. umbilicales. De foetus neemt O₂ en voedingsstoffen uit het moederlijk bloed op. De placentaire barrière tussen het maternale en foetale bloed wordt gevormd door de cytotrofoblast, de syncytiotrofoblast, de lamina basalis van de trofoblast, het mesenchym, de lamina basalis van het foetale capillair en het endotheel van het foetale capillair. Aan het eind van de zwangerschap zijn de cytotrofoblast en het mesenchym afwezig. De placenta vormt met behulp van de placentaire barrière een goede uitwisselingsrol voor stoffen tussen moeder en foetus. De placenta vervult hiernaast ook nog een endocriene rol. Dit komt doordat de placenta zelf hormonen produceert. Dit zijn:

·         HCG: humaan choriongonadotropine wat de placentaire progesteronproductie stimuleert

·         HPL: humaan placentair lactogeen voor stimulatie van mammae

·         HPGH: humaan placentair groeihormoon

·         CRF: corticotrophin-releasing factor voor stimulatie van hypofysair ACTH

·         Oestrogeen en progesteron

De placenta mist echter de essentiële enzymen om geheel oestrogeen te vormen. Het wordt hierdoor als halfproduct door de foetale bijnier aangevoerd.

De mamma

De mamma is een tubulo-alveolaire klier samengesteld uit onregelmatige lobben van elkaar gescheiden door bindweefsel bestaande uit vetweefsel. Elke lob is een volledige klier met uitvoergang, genaamd de ductus lactiferus. Elke uitvoergang mondt uit in de papilla mammaria. De aanleg van de melkklier begint met een verdikking van de epidermis, wat de melklijst wordt genoemd. Deze loopt van de oksel tot de lies. Uit de oppervlakkige epitheelcellen ontstaat de mamma uit een aantal kolfvormige ingroeisels. In de dipte groeien vervolgens epitheelbuizen die een lob gaan vormen. Voor de menarche vinden er nog geen veranderingen plaats met de mammae. Rond de menarche vergroten de mammae door volumevergroting van de ductus lactiferi door celvermeerdering en door toename van vetweefsel in de interlobulaire en intralobulaire ruimte. Bij de volwassen vrouw zijn de mammae volgroei. Een volgroeide mamma bestaat uit ductus lactiferi en tubulo-alveolaire secretoire delen. Richting de uitmonding zijn de buizen met meerlagig plaveiselepitheel bekleed. Meer naar binnen verandert dit van tweelagig kubisch tot laagcilindrisch epitheel. Rondom de tepel bevindt zich de areola met de kliertjes van Montgomery. Dit zijn een soort apocriene zweetklieren gemengd met talgklieren zonder haren en eccriene zweetklieren. De innervatie van de areola en papilla vindt plaats door vrije zenuwuiteinden met schijven van Merkel en lichaampjes van Meissner.

Wanneer een vrouw vervolgens zwanger wordt, groeien de mammae sterk door proliferatie en verdere vertakking van de ducti en de vorming van secretoire cellen en alveoli. Tegen het eind van de zwangerschap kunnen er al tekenen zijn van secretieactiviteit. De groei vindt plaats door oestrogeen voor de ductus lactiferi, progesteron voor het secretoire deel en HPL voor de aanzet van de groei van de mammae. Vervolgens zal er na de bevalling begonnen worden met de lactatie. De uitscheiding van melkeiwitten vindt plaats via blaasjes met lactose. Het eerste melk na de geboorte heet het colostrum en bevat minder vet en meer eiwit en IgA dan gewone melk. Na de menopauze wordt de involutie van de mamma gekenmerkt door atrofie.

Voortplantingssysteem van de man

Gonaden

Het mannelijk voortplantingssysteem bestaat uit de testes (gonaden), de zaadwegen van de geslachtscellen, bijbehorende klieren en de penis. De testes produceren spermatozoën en hormonen. De testes ontwikkelen zich dorsaal in de peritoneale holte en dalen later af naar het scrotum (descensus testiculorum). De testes zijn bedekt met een serosa, de tunica vaginalis. Dit is afkomstig van het peritoneum. Verder zijn de testes omgeven door een straf, fibrillair bindweefsel, de tunica albuginea. Dit verbreedt zich aan de achterzijde tot het mediastinum testis. Vanuit het mediastinum verdelen bindweefselsepta de testes in 150 piramidevormige lobuli, waarin één tot vier tubuli seminiferi liggen. Dit zijn zaadbuisjes waarin de zaadcellen rijpen. Tussen deze tubuli seminiferi liggen cellen van Leydig. De cellen van Leydig produceren testosteron. Aan het einde van elke tubulus seminiferi liggen tubuli recti, die het tubuli seminiferi verbinden met het rete testis. Dit is een netwerk van buisjes waardoor de spermatozoën, via ductuli efferentes, worden afgevoerd naar de epididymis.

De wand van de tubuli seminiferi bestaat uit een tunica propria van vezelig bindweefsel, een basaal membraan en spermatozoënvormend epitheel. De tunica propria bevat enkele lagen fibroblasten, met contractiele cellen. Tussen de tubuli seminiferini bevindt zich een interstitium met veel capillairen en cellen van Leydig. Het epitheel van de tubuli seminiferi bestaat uit Sertoli cellen (structurele basis van de tubuli seminiferi) en cellen van de spermatogenetische reeks.

De spermatogenese is de vorming van haploïde zaadcellen die een vrouwelijke eicel kunnen bevruchten. In de meiose ontstaan twee cellen die identiek zijn aan één voorgangercel. In de meiose is er eerst sprake van crossing-over. Twee homologe chromosomen wisselen stukjes uit. Vervolgens verdelen ze zich over twee nieuwe dochtercellen, waarbij er een haploïde spermatocyt 2 ontstaat (maar wel met 46 chromosomen). Vervolgens vindt er een tweede deling plaats, waarbij er een haploïde spermatocyt ontstaat (met 23 chromosomen). Vervolgens gaan deze spermatiden rijpen.

In de wand van de tubuli seminiferi liggen vier tot acht lagen cellen van de spermatogenetische reeks. Deze liggen tussen het basale membraan en het lumen van de tubuli. Eerst vindt er spermatocytogenese plaats, waarbij spermatogoniën zich delen en er spermatocyten worden geproduceerd. Vervolgens vindt de meiose plaats, waarin de diploïde primaire spermatocyt de meiose doormaakt en er haploïde spermatiden ontstaan. Als laatste vindt de spermiogenese plaats, waarbij de spermatiden door differentiatie spermatozoën worden.

Er is een stamcelpopulatie, de A-spermatogoniën, die aan de basis staat van de spermatogenese. Deze cellen delen zich, waarbij de dochtercellen zich differentiëren tot B-spermatogoniën. In de primaire spermatocyten die volgen, vindt de meiose plaats. Het begint met de normale S-fase. In de profase condenseren de chromatiden tot dunne draden, dit is het leptoteenstadium. Hierna volgt het zygoteenstadium, waardin de homologen chromosomen paren vormen. Het volgende stadium is het pachyteenstadium, de chromosomen condenseren maximaal en de paring is voltooid, en er vindt crossing-over plaats. Bij crossing-over breken de strengen van de homologe chromosomen op dezelfde plaats, waarna ze aan het andere chromosoom gaan zitten en gerepareerd worden. Hierna volgt het diploteenstadium, de chromosomen wijken uit elkaar maar worden bij chiasmata nog aan elkaar verbonden. Bij elk chiasma heeft een crossing-over plaatsgevonden. In de metafasen rangschikken de chromosomen in het equatoriale vlak en in de anafase bewegen de homologe chromosomen naar tegenoverliggende polen met de chromatiden nog aan elkaar. Maar doordat de crossing-over heeft plaatsgevonden zijn de chromatiden toch van een andere samenstelling dan de begincel. In de telofase ontstaan twee secundaire spermatocyten met een haploïd aantal chromosomen (door de uitwisseling van genetisch materiaal), maar nog steeds dubbele chromosomen. In de meiose 2 ontstaan twee haploïde spermatiden. Er zijn twee soorten spermatiden, allebei hebben ze 22 autosomen, maar ze zijn of X-chromosoomdragend of Y-chromosoomdragend.

De spermiogenese is de celdifferentiatie van de spermatogoniën. Er zijn vier fasen.

·         Golgi fase: in deze fase verschijnen hydrolytische enzymen in de vesikels van het Golgi-complex. Deze vesikels versmelten tot een groter blaasje, het acrosoom. Deze gaat aan één zijde van het kernmembraan liggen en markeert zo de voorpool van de spermatozoön. Aan de andere kant bewegen twee centriolen naar het andere uiteinde. De distale centriole vormt het beginpunt van het 9+2 complex van de flagel.

·         Kapfase: in deze fase breidt het acrosoomblaasje zich uit tot een kapvormige structuur. Het Golgi-complex verplaatst zich anar de achterzijde van de cel.

·         Acrosoomfase: de acrosoom is geheel gevormd en alle enzymen zijn aanwezig. De voorpool richt zich naar het epitheel en de flagel naar het lumen. Het chromatine condenseert zeer sterk en de kern krijgt een amandelvorm.

·         Rijpingsfase: de flagel groeit en daaromheen vormt zich de annulus. Deze zal naar caudaal migreren en het einde van het middenstuk markeren. In het middenstuk zitten veel mitochondriën voor ATP productie. Het plasma wat over is en het Golgi-complex worden in een restlichaampje (lichaampje van Regnaud) afgestoten. De Sertolicel fagocyteert dit lichaampje.

De kop van een rijpe spermatozoön bevat de kern, het middensegment bevat mitochondriën die op circulaire wijze gerangschikt zijn, het hoofdsegment bestaat uit de flagel. De duur van de spermatogenese is ongeveer 70 dagen.

Sertoli cellen

Sertoli-cellen heten ook wel voedstercellen. Ze hebben een langgerekte trapeziumvorm en liggen met de brede basis tegen het basale membraan. Het apicale einde reikt tot in het lumen. De andere cellen zijn ingebed in invaginaties van het cytoplasma van de Sertoli-cellen. De verschillende Sertoli cellen zijn door zonulae occludentes in de celmembranen door een gesloten epitheellaag met elkaar verbonden. Er ontstaat een ad-luminaal en een ab-luminaal (basaal) compartiment, waarbij de A-spermatogoniën in het ab-luminale compartiment tegen het basale membraan aan liggen. De Sertoli-cellen vormen zo ook de bloed-testisbarrière.

Functies van de Sertoli cellen zijn:

·         Steun, bescherming en voeding

·         Afbraak van restlichaamspjes

·         Secretie van vloeistof naar het tubuluslumen voor transport van zaadcellen

·         Secretie van eiwitten ABP (androgeenbindend proteïne) en Müllerian Inhibiting Substance. Deze laatste stof is belangrijk voor het voorkomen van de vorming van de buizen van Müller. Deze buizen spelen een rol bij het ontstaan van het vrouwelijk genitaal.

·         De bloed-testisbarrière in stand houden.

·         Productie van inhibine (FSH secretie remmen) en activine (inhibine secretie remmen)

De cellen van Leydig zijn ronde tot veelhoekige cellen met een eosinofiel cytplasma. Er zitten vele kleine lipidedruppeltjes in, een sterk ontwikkeld SET en tubulaire cristae in de mitochondriën.

Histofysiologie

De spermatogenese kan optimaal verlopen bij temperaturen 1,5 tot 2,5 graden onder de normale lichaamstemperatuur. Deze temperatuur wordt geregeld doordat de testes buiten de buikholte liggen, het arteriële bloed eerst door de plexus pampiniformis loopt waar het gekoeld wordt door veneus bloed (tegenstroomprincipe). Ook verdampt er zweet van de scrotale huid en is er geen subcutaan vet. Als de temperatuur te laag wordt kunnen de testes omhoog worden getrokken door de musculus cremaster. Ook zitten er spiervezels in de scrotumhuid die samen kunnen trekken waardoor er oppervlaktevermindering is en de huid dikker wordt.

LH stimuleert de productie van testosteron door de Leydig cellen. FSH stimuleert de synthese van ABP door de Sertoli cellen. Door middel van testisvloeistof worden de spermatozoën naar de epididymis vervoerd.

Afvoerwegen van het sperma

In de testes

De tubuli seminiferi gaan over in de tubuli recti. Vanaf hier zijn er geen voorlopercellen meer voor de spermatogenese. De tubuli recti monden uit in het rete testis. Vanuit hier steken er ductuli efferentes door de tunica albuginea. Deze monden uit in de kop van de epididymis, de ductus epididymis. De ductuli efferentes hebben hoogcilindrisch epitheel met trilharen, dat wordt afgewisseld met laagkubisch epitheel zonder trilharen maar met microvili. Een groot deel van de vloeistof wordt hier geresobeerd.

Buiten de testes

De epididymis is een enkele, sterk gewonden buis, de ductus epididymis. Deze vormt het lichaam en de staart van de epididymis. De ductus is bekleed met meerrijig epitheel met afgeronde basale cellen, en lange cilindrische cellen. Ook is er een basaal membraan, waarbuiten een dunne laag glad spierweefsel aanwezig is. op de cilidrische cellen zitten stereocilia (lange microvilli). Deze cellen fagocyteren ook restlichaampjes en vloeistof. De gladde spiercellen stuwen de spermatozoën voort door peristaltiek. In de staart van de epididymis worden de spermatozoën opgeslagen.

Uit de epididymis komt de ductus deferens. Deze gaat naar de pars prostatica van de urethra. De ductus deferens heeft een dikke laag glad spierweefsel en longitudinale plooien. Het epitheel bestaat uit meerrijig cilinderepitheel met stereocilia. Het gladde spierweefsel bestaat uit twee buitenste lagen longitudinaal georiënteerde vezels en een middelste laag circulair georiënteerde spiervezels. Door peristaltische contracties kunnen de spermatozoën uitgedreven worden.

De funiculus spermaticus is de zaadstreng. Deze bestaat uit de ductus deferens, zenuwen, arteriën en venen en de musculus cremaster. Voor de ductus deferens in de prostaat komt wordt het de ampulla. Dit is een verwijding waar de spierlagen stoppen en waar de vesiculae seminales in uitmonden. Daarna heet de ductus deferens de ductus ejaculatorius, tot aan de parts prostatica van de urethra. Dit is waar aan weerszijden de colliculus seminalis zitten.

Kliertjes

De vesiculae seminales zijn gepaard en liggen aast elkaar. Ze bestaan uit een sterk gewonden buis. De mucosa heeft meerrijig cilinderepitheel. De lamina propria heeft veel elastische vezels en een dun laagje glad spierweefsel, met een zenuwplexus. Het secreet wordt in het lumen opgehoopt en tijdens de ejaculatie aan het ejaculaat toegevoegd. De vesiculae seminales produceren 70% van de zaadvloeistof, die van belang is voor de voeding en beweeglijkheid van de spermatozoën.

De prostaat is een klier bestaat uit vertakte tubulo-alveolaire klieren. De uitvoergangen monden uit in de pars prostatica urethrae. De prostaatvloeistof wordt in het lumen opgeslagen en tijdens de ejaculatie aan het ejaculaat toegevoegd. Het bevat het enzym PSA (prostaatspecifiek antigeen) dat de vloeibaarheid van het zaad regelt. De prostaat is omgeven door fibro-elastisch bindweefsel met gladde spiervezels. Het epitheel is kubisch tot cilindrisch en soms meerrijig. Er zijn drie lagen klieren. De centrale zone heeft mucosale klieren, de overgangszone submucosale klieren en de perifere zone de hoofdklieren, de zogenaamde glandulae propriae.

De glandulae bulbo-urethrales heten ook wel de kliertjes van Cowper. Dit zijn erwt-grote submucosale tubulo-alveolaire kliertjes. Ze liggen in de pars membranacea urethrae. Ze monden uit in de bodem van de bulbus urethrae. Het epitheel bevat muceuze cellen die secreet toevoegen aan het ejaculaat.

De glandulae urethrales heten ook wel de kliertjes van Littré.

Histofysiologie

Sperma is de vloeistof die de urethra verlaad bij de ejaculatie. Het bestaat uit de producten van de testes en geslachtsklieren. Het sperma wordt de urethra uitgedreven door de contractie van de gladde spiercellen in de verschillende buizen en ook in de mm. bulbo- en ischiocarnosus van de bekkenbodem. Het secreet van de prostaat is licht alkalisch en beschermt zo tegen het zure milieu in de vagina en bevordert de beweeglijkheid. Het secreet van de vesiculae seminalis is ook alkalisch en bevat fructose (voeding).

Pas bij de ejaculatie worden de spermatozoën beweeglijk, door PSA en fosfatase. De epitheelcellen van de epididymis produceren glycerofosfocholine dat de beweeglijkheid verhinderd. Spermatozoën kunnen 2 dagen overleven in de vrouw.

De penis

De penis bestaat uit drie cilindervormige zwellichamen. De corpora cavernosa penis zijn gepaard, en het corpus spongiosum is ongepaard. Het corpus spongiosum omgeeft de urethra en vormt uiteindelijk de glans penis. De corpora cavernosa is sponsachtig vaatrijk weefsel, omgeven door een dikke tunica albuginea. De caverneuze ruimten anastomoseren met elkaar en vormen bloedruimten. Deze zijn bekleed met endotheel en af en toe gladde spiervezels. Het corpus spongiosum is meer geordend in de lengterichting. Alles wordt bij elkaar gehouden door de fascia penis. Hieroverheen ligt de penishuid die verschuifbaar is over de fascia. De glans penis wordt door het preputium (voorhuid) bekleed. De glans bevat veel sensorische zenuwuiteinden.

Mims’ Medical Microbiology

21. SOA

De incidentie van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) neemt de laatste jaren steeds meer toe. Dit komt onder andere doordat de populatiedichtheid groter wordt en mensen beter mobiel zijn tussen populaties, seksueel gedrag moeilijk beïnvloedbaar is en er voor bijna geen één SOA een vaccin is. HIV heeft een hele grote impact gehad.

De top tien van SOA’s zijn: HPV (genitale wratten), chlamydia, C. trachomatis, candida, trichomonas vaginalis, herpes simplex virus (HSV) type 1 en 2, gonorroe, HIV, syphilis, hepatitis B, en haemophilus ducreyi.

SOA’s kunnen op verschillende niveau’s worden voorkomen. Vooral gevaarlijk zijn mensen die geïnfecteerd zijn maar asymptomatisch zijn. Ook promiscue gedrag geeft een grotere kans op SOA’s. Overdracht tussen verschillende lichaamsholten (oraal, anaal) kan ook voorkomen. Condoomgebruik voorkomt de besmetting van gonococci, HSV, HIV en chlamydia. Het type seksueel gedrag of genitale laesies geven een grotere kans op infectie overdracht. Ook onbesneden mannen hebben een groter risico op infectie.

Syfilis

Syfilis wordt veroorzaakt door de bacterie Traponema pallidum. De bacterie dringt het lichaam binnen door hele kleine scheurtjes in de huid of muceuze membranen. Het kan alleen overgedragen worden door nauw contact omdat het niet buiten het lichaam kan overleven en erg sensitief is voor droogte, hitte en desinfecterende middelen. De bacterie heeft een incubatietijd van drie weken.

De infectie kan worden verdeeld in drie stadia. Het eerste stadium is te zien in figuur 21.1. Na het tweede stadium is er een latente periode van 3-30 dagen, waarna de patiënt of vrij is van de infectie, of het derde stadium ingaat. De diagnose wordt gesteld op basis van microscopie en serologie. De behandeling is met penicilline. Voor mensen die allergisch zijn, is tetracycline of doxycycline aangewezen. Daarnaast is contact opsporing erg belangrijk. Er is een risico op congenitale infectie. Het kindje kan daardoor in utero sterven, congenitale abnormaliteiten verkrijgen of pas op 2 jarige leeftijd symptomen vertonen.

Gonorroe

Gonorroe wordt veroorzaakt door de gram-negatieve neisseria gonorrhoeae, ook wel de gonococcus. De bacterie overleeft niet goed buiten het menselijk lichaam. Seksueel contact met een geïnfecteerde partner geeft bij vrouwen 50% kans op infectie, bij mannen 20% kans. Er is kans op infectie van een ongeboren kind tijdens de geboorte.

De bacterie heeft een speciale manier om zich aan cellen te binden, waardoor het niet weggespoeld kan worden door secreties van het lichaam. De gonorroe bacterie vermeerdert zich snel. Bij vrouwen gaat het de uterus in, bij mannen de urethra. De bacterie produceert IgA protease. De bacterie vermeerdert zich in vesikels in epitheelcellen, waar ze niet door fagocyten gevonden kunnen worden. De bacterie produceert geen toxines, maar de schade ontstaat door de immuunreactie van de gastheer. De bacterie kan zich verspreiden door de bloedbaan naar andere delen van het lichaam.

Bij vrouwen verloopt de infectie bijna altijd asymptomatisch, maar het kan onvruchtbaarheid veroorzaken. Bij mannen ontstaat er binnen 2 tot 7 dagen afscheiding uit de urethra en pijn bij het plassen. Bij vrouwen is er vaginale afscheiding. Bij vrouwen kan na een aanvankelijk asymptomatisch verloop het volgende ontstaan: pelvic inflammatory disease, chronische pijn in het bekken en onvruchtbaarheid door schade aan de eileiders. Bij een kind kan ophthalmia neonatorum ontstaan, gekarakteriseerd door een plakkerige afscheiding. Infectie van de keel veroorzaakt keelpijn en infectie van het rectum veroorzaakt ook afscheiding.

De diagnose wordt gesteld door microscopie en een kweek. De behandeling is met ceftriaxone en fluoroquinolones zoals cirpofloxacin.

Chlamydia

Chlamydia wordt veroorzaakt door de bacterie chlamydiae trachomatis serotypes D-K. Bij mannen verloopt de infectie vaak symptomatisch, bij vrouwen vaak asymptomatisch. De ogen kunnen geïnfecteerd worden door (indirect) contact. Een ongeboren kind kan bij de geboorte ook geïnfecteerd worden, daarbij een ooginfectie of een pneumonie oplopen.

De bacterie bindt aan specifieke receptoren op de gastheercel, waardoor deze gefagocyteerd wordt. Na de fagocytose kan de vesikel echter niet fuseren met een lysosoom.

De diagnose wordt gesteld aan de hand van laboratoriumonderzoek, met behulp van een kweek en antigeen detectie. Ook kan het door middel van microscopisch onderzoek aangetoond worden, met direct fluorescent antibody test. De behandeling en preventie zijn met doxycycline of tetracycline.

Inguinale lymfadenopathie

Inguinale lymfadenopathie is zwelling van de lymfeklieren in de liesstreek. Dit komt door genitale infecties, zoals syfilis en gonorroe.

Lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door chlamydiae trachomatis serotypes L1, L2 en L3. Deze ziekte komt voornamelijk voor in afrika, azië, en zuid amerika. Het is een systemische infectie van het lymfeweefsel en wordt behandeld met doxycycline of erythromycine. Op de locatie van infectie kan een ulcer gezien worden. Andere symptomen zijn hoofdpijn, koorts en myalgie.

Chancroid wordt veroorzaakt door haemophilus ducreyi. Het veroorzaakt pijnlijke genitale ulcers en lokale lymfadenitis. De diagnose wordt gesteld met microscopisch onderzoek en een kweek. De behandeling is met azithromycine, ceftriaxone, erythromycine of ciprofloxacine.

Donovanosis is een infectie met calymmatobacterium granulomatis. Het veroorzaakt genitale nodules en ulcers. De diagnose wordt gesteld met microscopisch onderzoek. De behandeling is met tetracycline.

Vaginitis en urethritis

Candida albicans (schimmel) kan infecties veroorzaken in de vagina en de urethra. De diagnose wordt gesteld met behulp van microscopie en een kweek. De behandeling is met orale anti-schimmel medicatie. Ook kan het balanitis veroorzaken, ontsteking van de glans penis, maar dit komt zelden voor.

Trichomonas vaginalis is een protozoa die vaginitis met rijke, stinkende afscheiding veroorzaakt. Ook kan het bij mannen een urethritis en soms prostatitis veroorzaken. Metronidazole wordt gebruikt voor de behandeling.

Bacteriele vaginose is een non-specifiek syndroom, waarbij het vaginale milieu is verstoord. Er is een associatie met gardnerella vaginalis. Minstens drie van de volgende symptomen moeten aanwezig zijn:

·         Excessieve stinkende afscheiding

·         pH hoger dan 4,5

·         aanwezigheid van clue cells

·         een vislucht

Herpes

Herpes simplex virus type 2 is de grootste veroorzaker van genitale herpes. Het veroorzaakt ulcererende vesikels, 3-7 dagen na infectie. De ulcers zijn pijnlijk, de lymfeklieren zijn gezwollen, er kan sprake zijn van systemische ziekteverschijnselen en de genezing kan twee weken duren. Daarna wordt het virus latent, het gaat in de zenuwbanen omhoog en blijft in het dorsale wortel ganglion zitten tot het gereactiveerd wordt. Het kan gediagnosticeerd worden aan de hand van de klinische presentatie. De behandeling is met aciclovir.

Humaan papilloma virus (HPV)

Er zijn vele HPV virussen. Velen van deze kunnen ook genitale wratten veroorzaken. De incubatietijd is 1 tot 6 maanden. De behandeling is met podophyllin. De genezing kan lang duren. De wratten op de cervix moeten weggehaald worden, omdat ze kanker kunnen veroorzaken.

Humaan immunodeficiëntie virus (HIV)

HIV is een retrovirus. Het veroorzaakt aquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Het is waarschijnlijk in Afrika ontstaan. HIV infecteert cellen die het CD4 antigeen hebben. Dit zijn type 2 T-helper cellen, monocyten, dendritische cellen en microglia cellen. Het immuun systeem vecht tegen het virus, maar omdat het virus de afweercellen infecteert schiet het immuunsysteem al snel te kort. Homoseksuele mannen zijn het meest kwetsbaar voor HIV infectie. De besmetting is echter niet zo efficiënt als bij andere SOA’s. Het moment van infectie kan gepaard gaan met koorts, malaise en lymfadenopathie.

De diagnose wordt gesteld met serologische en moleculaire analyse in het laboratorium. De behandeling is met antiretroviral therapy. Dit zijn remmers van verschillende stappen in de vermeerdering van het virus. Vaak wordt een combinatie van deze medicatie gegeven.

Opportunistische SOA’s

Hepatitis B en HIV kunnen beter worden overgedragen via rectale mucosa. Bij oraal-anaal contact kunnen verschillende SOA’s de kans krijgen om zich te verspreiden. Deze heten dan opportunistische SOA’s. Dit zijn onder andere de salmonella bacterie en het hepatitis A virus.

Schaamluis en schurft

Phthirus pubis is een luis, die goed kan leven in de genitale regio. Het veroorzaakt jeuk doordat het bijt voor bloed om zich te voeden. In het Verenigd Koninkrijk zijn is de incidentie 100.000 gevallen per jaar. De behandeling is met 1% permethrin shampoo.

Schurft wordt veroorzaakt door Sarcoptes scabiei. Deze veroorzaakt lokale laesies aan de genitalia. Het kan ook op de rest van het lichaam voorkomen. De behandeling is met 5% permethrin crème.
 

Artikelen

Hoe bestrijd je meisjesbesnijdenis?

Sinds 1993 is meisjesbesnijdenis strafbaar in Nederland. In de Westerse wereld wordt dit gezien als kindermishandeling. In Afrika en in het Midden-Oosten is het een traditie die soms ook door immigranten uit die landen in westerse landen wordt voortgezet.  

Uit onderzoek blijkt dat in Nederland ten minste 50 meisjes per jaar worden besneden (immigranten uit Afrika).

Besnijdenis

De definitie van meisjesbesnijdenis is: “meisjesbesnijdenis omvat alle procedures waarin gedeeltelijke of totale verwijdering van de externe vrouwelijke genitaliën plaatsvindt of andere schade die wordt toegebracht aan de vrouwelijke genitaliën vanwege culturele, religieuze of andere niet-therapeutische redenen.”

Verschillende vormen van besnijdenis

Er zijn verschillende vormen van meisjesbesnijdenis:

-         Simpele incisie

-         Clitoridectomie: verwijdering van (een gedeelte van) clitoris

-         Infibulatie: verwijdering van de clitoris, de kleine schaamlippen en een gedeelte van de grote schaamlippen en vervolgens worden de resterende schaamlippen aan elkaar gehecht.

Waarom besnijden?

Er zijn verschillende redenen waarom er bij meisjes wordt besneden:

-         Goede traditie

-         Islamitische voorschrift voor reinheid

-         Geeft de vrouw status, vergroot huwelijkskansen

-         Bewaart haar maagdelijkheid en bepaalt het vrouwelijke identiteit

-         Bevordert mannelijk seksueel genot en verkleint de kans op overspel

Meestal wordt de besnijdenis uitgevoerd tussen de leeftijd 7-10 jaar. De ouders willen het graag zo vroeg mogelijk met als reden: verkleinen van de trauma, voorkomen van overheidsbemoeienis en het tegengaan van de weerstand van de dochter.

De gevolgen

Het leidt tot fysiek letsel, psychische schade en het is schending van de basismensenrechten. De gezondheidsrisico’s worden vergroot door de onervarenheid van de uitvoeder en de onhygiënische omstandigheden.  

“Complicaties zijn bloedingen die leiden tot anemie of shock, infecties, dysurie en urine retentie, pijnlijke en geblokkeerde menstruatie, chronische pijn in de onderbuik, onvruchtbaarheid, ongevoeligheid bij geslachtsgemeenschap, angststoornissen, ernstige

depressie en psychosomatische ziekten.”

Het meerderheid van de meisjes heeft op later leeftijd medische hulp nodig als gevolg van de complicaties.

Bestrijden

Meisjesbesnijdenis is volgens het wetboek opzettelijke mishandeling of onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst. De maximale straf voor zware mishandeling is 4 jaar. Indien het door een ouder wordt uitgevoerd kan de straf met 1/3 worden verhoogd. Artsen die meewerken worden berecht op grond van medisch tuchtrecht.

De Commissie Bestrijding Vrouwelijke Genitale verminking adviseert de minister van VWS om kinderen vaker te lichamelijk te onderzoeken en dat alle medische professionals verplicht een melding moeten maken bij het Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Ook pleit de commissie om meisjesmishandeling als specifieke vorm op te nemen in het wetboek strafrecht. Dit om aan de ouders duidelijk te maken dat het gezien wordt als een misdrijf en om de mogelijkheid om vervolging te vergroten.     

Andere verenigingen als de Nederlandse Vereniging voor Tropische Geneeskunde en het vorige kabinet waren van mening dat de meldplicht en de strafvervolging reactief zouden werken en dat deze geen preventieve uitstraling hebben. Ook het vaker uitvoeren van lichamelijk onderzoek heeft volgens hun negatieve gevolgen voor de laagdrempelige zorg. Een betere oplossing vinden zij: gerichte voorlichtingen en ondersteuning van de risicogroepen, zodat de sociale druk vanuit de gemeenschap wordt weerstaan. En een aangepast meld code en consultatieprotocollen.

NHG-standaard Fluor vaginalis

De NHG-standaard Fluor vaginalis is een richtlijn voor de diagnostiek en beleid bij vrouwen in de vruchtbare periode.

Fluor vaginalis = ”niet bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft de hoeveelheid, kleur of geur, en die al of niet gepaard gaat met jeuk of irritatie in en rond de vagina.”

Klachten over fluor vaginalis kan altijd bij de huisarts worden behandeld. Bij 2∕3 van de patiënten wordt een microbiologische diagnose gesteld.

Indien er sprake is van een candida albicans infectie of een bacteriële vaginose dan is de behandeling afhankelijk van de ernst van de klachten. Echter indien er sprake is van een infectie met Trichomonas vaginalis, chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae dan is daar een andere NHG-standaard voor namelijk Het soa-consult.

Epidemiologische gegevens

Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische klacht bij de huisartsenpraktijk. De incidentie is 40-50 per 1000 patiëntes per jaar. 50% hiervan is tussen de 20 en 30 jaar. Bij 30% van de gevallen is de oorzaak niet microbiologisch. C.alibicans komt het meeste voor gevolgd door bacteriële vaginose. 5-10% van de gevallen komt door T.vaginalis en C. trachomatis en <1% door gonorroe.   

Pathogenese

Er volgende factoren bepalen de hoeveelheid en de samenstelling van de normale vaginale afscheiding: leeftijd, fase menstruele cyclus, hormoongebruik, zwangerschap en emotie (seksuele opwinding). Antimicrobiële middelen kunnen de vaginale flora beïnvloeden.

-         Candida albicans

Dit is een gist die een vulvovagitis kan veroorzaken. Bij 15-20% van alle vrouwen verloopt dit asymptomatisch. De sporenvorm veroorzaakt geen symptomen.

Klachten à jeuk, witte, brokkelige afscheiding.

Bij sommige vrouwen recidiveerd deze infectie frequent (zonder predisponerende factoren als diabetes mellitus, antimicrobiële middelen ∕corticosteroïden gebruik mof zwangerschap).

-         Bacteriële vaginose

Hierbij treedt er verandering op van de vaginale afscheiding. De normale flora met lactobacillen is vervangen door een gemengd flora met gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis en anaeroben o.a. Mobiluncus. De oorzaak is onduidelijk.

Klachten à fluor met onaangename geur

Indien dit voorkomt tijdens de zwangerschap dan is er een verhoogde kan op vroegtijdig vliezen breken, vroeggeboorte en een kind met een te laag geboorte gewicht.    

-         Trichomonas vaginalis

Een geflagelleerde protozo, die via seksueel contact wordt overgedragen en een vaginitis kan veroorzaken.

Klachtenàjeuk of irritatie en geel-groene afscheiding

Asymptomatisch dragerschap komt vaak voor!

-         Chlamydia trachomatis   

Een seksueel overdraagbare bacterie die een cervicitis of urethritis kan veroorzaken. De ontsteking kan zich verder uitbreiden en zorgen voor ontsteking in het endometrium, tubae en peritoneum. En vrouwen < 25 jaar hebben een verhoogd risico op een infectie.

Maar 25% heeft klachten.

Cervicitisàtoegenomen fluor of contactbloedingen

Endometritisà tussentijds bloedverlies

Adnexitisà infertiliteit en extra-uteriene graviditeit

-         Neisseria gonorrhoeae

Net zoals een infectie met Chlamydia trachomatis leiden tot een cervicitis of urethritis en opstijgende infecties. Alleen heb je hier vaker symptomen.    

Diagnostiek

-         Anamnese

Vaginale klachten leidt vaak tot angst voor een SOA of kanker en schaamte bij de vrouw.

“Als huisarts vraag je naar het volgende:

o       Jeuk, irritatie of pijn

o       Kleur en geur van de afscheiding

o       Duur van de klachten

o       Eerdere episode(n) met dezelfde klachten”

Ook moet er een risicoschatting worden gemaakt betreft een SOA. In die 1 van beide vragen met een ja is geantwoord bestaat er een risico op  het hebben van een SOA:

o       Onbeschermde seks met meerdere mensen  of een nieuwe partner

o       Partner met urethritis-klachten of een SOA

-         Lichamelijk onderzoek

Het betreft inspectie van de vulva en een speculum onderzoek. OP de volgende punten moet er worden gelet:

o       Roodheid van de vulva

o       Kleur van de vaginawand beoordelen

o       Bepaling kleur en consistentie (homogeen?) van de fluor 

o       Bloedverlies van de cervix door het speculum

Lichamelijk onderzoek is niet nodig indien mevrouw eerder een candida-infectie heeft gehad en dezelfde klachten weer heeft (kort bestaande klachten van jeuk ∕ irritatie, witte afscheiding die niet stinkt).

-         Aanvullend onderzoek

Er dient altijd een laboratorium onderzoek gedaan te worden behalve indien uit de anamnese en lichamelijk onderzoek een candida-infectie waarschijnlijk wordt geacht.

Voor aanvullend onderzoek heeft  de huisarts het volgende nodig: microscoop, fysiologisch-zoutoplossing, KOH-oplossing 10% en pH-stripjes.

            pH van het fluor meten door middel van een pH-stripje

            Normale pH:4,0-4,5

            pH > 4,5: bacteriële vaginose of trichomonasinfectie

Aminetest

Een druppel fluor op en een druppel KOH-oplossing bij elkaar doen en eraan ruiken.

            Test is positief indien het een rotte-visgeur is à bacteriële vaginose

Fysiologisch-zoutpreparaat onder de microscoop 

Een druppel fluor en een druppel fysiologisch zout op een objectglaasje en deze beoordelen onder de microscoop (100 x en 400 x vergroting).

o       Cluecellen: cel grenzen van epitheelcellen zijn niet meer zichtbaar doordat ze vol zitten met bacteriënà bacteriële vaginose

o       Leukocytose: meer leukocyten dan epitheelcellenà candida-infectie of SOA 

o       Trichomonaden: schokkerig bewegende flagelleerde protozoa à T. vaginalis

Maar afwezigheid van trichomonaden sluit een T. vaginalis niet uit.

KOH-preparaat  onder de microscoop

Het preparaat dat gebruik is bij de aminetest bekijken onder de microscoop en deze beoordelen (100 x en 400 x vergroting).

o       Schimmeldraden met takstructuurà candida-infectie

Bij een negatieve bevinding sluit je een candida-infectie niet uit.

Bij een risico op een SOA kan er aanvullend onderzoek gedaan worden naar C. trachomatis, N. gonorrhoeae en T. vaginalis. Voor chlamydia en gonorroe neemt de huisarts materiaal af uit de cervix/urethra voor PCR. T.vaginalis gebeurd via een kweek.

-         Evaluatie

Informatie verkregen uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kan leiden tot de volgende diagnosen:

o       Candida-infectie

Kort bestaande klachten van jeuk/irritatie en witte, niet stinkende afscheiding. Lichamelijk onderzoek rode vulva of vaginawand met witte blikkerige fluor.

(pseudo-)hyfen in het KOH-preparaat maakt de diagnose zeker.

o       Recidiverende candida-infectie

Indien meer dan 3 ker per jaar klachten van een bevestigde candida-infectie.

o       Bacteriële vaginose

Minimaal 3 van de 4 criteria:

§       Homogene fluor

§       pH fluor >4,5

§       positieve aminetest

§       clue-cellen in fysiologisch-zoutpreparaat

o       Trichomonasinfectie:

Jeuk, geel-groene afscheiding, rode vaginawand, pH>4,5 en leukocytose.

Bewegende flagelleerde protozoa in fysiologisch-zoutpreparaat of positieve kweek maken de diagnose zeker.

o       Chlamydia-infectie:

niet-witte afscheiding, makkelijk bloedende cervix en leukocytose.                           Een positieve PCR maakt de diagnose voldoende zeker.

o       Gonorroe:

niet- witte afscheiding en leukocytose. 

Een positieve PCR maakt de diagnose zeker.

o       Onverklaarde fluorklachten:

indien lichamelijk onderzoek en microscopisch onderzoek negatief is en er geen risico op een SOA is. 

-         Medicatie en uitleg

o       Candida-infectie

Er wordt uitgelegd dat het evenwicht tussen schimmels en bacteriën verstoord is en dat er daardoor een schimmelinfectie ontstaat met klachten als jeuk en witte afscheiding. Het gaat vanzelf over en is niet-seksueel overdraagbaar.

Medicatie is alleen nodig indien er hinderlijke klachten zijn:

§       Eerste infectieà eenmalig 1 vaginale tablet clotrimazol 500 mg of                                            1 vaginale capsule miconazol 1200 mg

§       Uitwendige jeukà naast de capsule ook clotrimazo/miconazol crème

§       Als dit niet helptà langer kuur, hetzelfde middel met een lagere dosis

§       Orale behandeling (fluconazol of itraconazol) is ook mogelijk  maar wordt niet aanbevolen in verband met systemische bijwerkingen. 

o       Recidiverende candida-infectie

Uitleggen dat gezonde vrouwen een aantal keer per jaar last kunne hebben van zo’n schimmelinfectie. De vagina extra reinigen is niet nodig, water is voldoende. Als huisarts nagaan of er geen predisponerende factoren (diabetes mellitus, antimicrobiële middelen en corticosteroïden). Behandeling is hetzelfde als hierboven. Er kan overgegaan worden op profylactische behandeling met vaginaal clotrimazol 500 mg of miconazol 1200 mg eenmalig op dag 5 van de menstruatie gedurende 3-6 maanden. 

o       Bacteriële vaginose

Uitleggen dat het natuurlijke evenwicht tussen schimmels en bacteriën in de vagina verstoord is door een onbekende oorzaak. Hierdoor overheersen bepaalde bacteriesoort (die er normaal ook zit; dus geen infectie). Hierdoor krijgt men toenemende afscheiding en jeuk. De klachten gaan vanzelf over.

Medicamenteuze behandeling alleen bij hinderlijke klachten (ook bij zwangerschap):

§       Eenmalig 4 tabletten metronidazol 500 mg oraal

§       Onvoldoende resultaat of recidiefà metronidazol 500 mg 2dd 7 dagen

§       Bij borstvoedingà eenmalige dosis na de laatste voeding

o       Trichomonasinfectie, Chlamydia-infectie, Gonorroe:

SOAàzie NHG-standaard het soa-consult

o       Onverklaarde fluorklachten:

Geruststellen en wijzen op een gunstig natuurlijk beloop. Klachten verdwijnen spontaan. Uitleggen dat er natuurlijke variaties zijn in hoeveelheid en samenstelling van de fluor. Medicatie is niet nuttig/nodig. Bij hevige jeuk kan er een creme worden voorgeschreven of een proefbehandeling met antimycotica (zie candida-infectie). Erop wijzen dat er gestopt moet worden met spoelingen, deodorant en zaaddodende middelen.

Indien na 4 weken nog steeds last dan wordt er opnieuw lichamelijk en aanvullend onderzoek verricht. Wanneer er geen microbiologische oorzaak wordt gevonden wordt er onderzocht door middel van PCR en een kweek of er sprake is van een SOA en eventueel een candida-kweek. 

Belangrijke punten

-         “Voor de behandeling van SOA´s zie NHG-standaard Het SOA-consult

-         Bij frequent recidiverende candida-infecties is zelfbehandeling bij klachten en 4 wekelijkse profylaxe een optie.

-         Door middel van microscoop, fysiologisch-zoutoplossing, KOH-oplossing en pH-stripjes kan de huisarts zelf aanvullende onderzoek doen.

-         Microscopisch onderzoek is niet nodig wanneer de anamnese en lichamelijk onderzoek wijzen op een candida-infectie.

-         Lichamelijk onderzoek en microscopisch onderzoek is niet nodig als de vrouw een eerder candida-infectie heeft gehad en de klacht herkent.

-         Alleen bij een risico op een SOA is aanvullend onderzoek naar chlamydia, gonorroe en een trichomonas infectie nodig.

-         Een candida-infectie of een bacteriële vaginose hoeft alleen behandeld te worden indien er hinderlijke klachten zijn.”