Stamplijst ACPZ (Acute en perioperatieve zorg)

Buikpijn

Anatomie buikorganen

• Acute buik: Algemeen
  -   Klinische term voor de toestand van acute buikpijn, waarbij meestal chirurgisch ingrijpen gewenst is
  -   Duur meestal <1wk
  Oorzaken
  -   Infectieus: appendicitis acuta, cholecystitis, pancreatitis acuta, diverticulitis, adnexitis, cystitis, colitis, pyelitis, hepatitis, leverabces, abces bij ibd (crohn), pneumonie (referred pain)
  -   Perforatie: ulcus ventriculi, ulcus duodeni, coloncarcinoom
  -   Obstructie: ileus (paralytisch of mechanisch), urolithiasis, cholelithiasis, cholecystolithiasis, choledocholitiasis, hernia abdominalis/femoralis, blaasretentie, nefrolithiasis)
  -   Bloeding/trauma: AAA, miltruptuur, EUG, follikelbloeding
  -   Vasculair: myocardinfarct (referred pain), mesenteriale ischemie, miltinfarct, torsie van ovaria (meestal door ovariumcyste)
• Aandoeningen galblaas/galwegen: Anatomie
  Algemeen
  -   Cholelithiasis: galstenen
  -   Cholecystolithiasis: galstenen in galblaas
  -   Choledocholitiasis: galstenen in ductis choledochus
  -   Cholestase: stuwing van gal
  -   Cholecystitis: galblaasontsteking
  -   Cholangitis: ontsteking galwegen
  Epidemiologie
  -   Indicentie: 20.0000 opnames/jr in nl
  -   Prevalentie: 8,6-18,8% in nl
  Etiologie
  -   75% cholesterolgalstenen, 25% pigmentstenen  (zwart en bruin)
  -   Pathofysiologie: oververzadiging van gal met cholesterol,  versnelde kristallisatie van het cholesterol, motiliteitsstoornissen van galblaas en darm.
  Risicofactoren
  -   Vier f's: female, fatty, fourty, (leeftijde 40-60jr) fertile
  -   Verder ook: zwangerschap, orale anticonceptie, biliaire infectie, obstructie
  Symptomen
  -   Meestal asymptomatisch
  -   Bij klachten: 4-6 uur durende pijnaanvallen rechter bovenbuik, koliekachtig, veelal na de maaltijd/in de avond; vet eten kan uitlokker zijn; hevige bewegingsdrang, nausea en overgeven kunnen optreden
  -   Verder: icterus, ontkleurde ontlasting (stopverf), donkere urine (oude thee)
  Diagnostiek
  -   Lab: stijging af en gamma-GT; stijging bilirubine in bloed bij complete obstructie; bij cholecystitis/cholangitis kunnen leukocytose en crp stijging optreden
  -   Echo-bovenbuik: sens/spec 95%
  -   X-BOZ: alleen bruikbaar bij porceleinen galbaas
  Behandeling
  -   ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie); vaststellen/verwijderen galwegsteen of door choledochotomie (papil van vater ligatie) waardoor galsteen kan wegvloeien); 3% kans op pancreatitis
  -   MRCP (mri-cholangiopancreaticografie); non-invasief; steeds gangbaarder ipv ERCP ivm lager risico op pancreatitis
  -   Cholecystectomie: bij porceleingalblaas (altijd, ivm 25% kan op galblaascarcinoom), bij symptomatisch lijden (binnen 72u of na 6-12wk)
  Complicaties
  -   15% cholecystitis (hevige pijn rechter bovenbuik, misselijkheid, braken, koorts, soms peritoneale prikkeling, verhoogde infectieparameters lab, verdikte wand galblaas op echo)
• Appendicitis acuta: Epidemiologie
  -   Vrouwen: 6.7%, mannen 8.6%
  -   Piekincidentie 15-30jr
  -   Appendectomie: bij 23,1% van vrouwen, bij 12% van mannen; 15-40% onnodig
  Etiologie
  -    Obstructie lumen appendix (zwelling omgevende submucosale lymfoïde weefsel, intraluminale fecoliet door kleine infectie, corpus alienum) > retentie mucus > distentie serosa > vasculaire insufficiëntie > na 6-24u necrose appendixtop > ontsteking >> ruptuur evt.
  Symptomen
  -    Begin: anorexie, peri-umbilicale pijnklachten, soms koliekpijn
  -   Misselijkheid, braken
  -   Later: pijn rechter onderbuik, vervoerspijn, drukpijn, loslaatpijn, contra-laterale loslaatpijn, defense musculaire, psoas sign bij retrocaecaal gelegen appendix
  -   Bij ruptuur: uitgebreidere peritoneale prikkeling
  Differentiaal diagnose
  -    Gastro-enterologische oorzaken, gynaecologische infecties (pid), gynaecologische oorzaken anderszins, cholecystitis acuta, uwi, onbekend, overig
  Diagnostiek
  -    Leukocytengetal <10.500/mm3, en <75% neutrofiele cellen en normaal crp  100% negatief voorspellende waarde; vaak licht verhoogd bij appendictis acuta
  -   Xboz geen toegevoegde waarde
  -   Ct sens/spec >90%
  -   Echografie: minder hoge sens/spec dan ct, maar minder stralingsbelasting
  -   Mri
  Behandeling
  -    Chirurgische verwijdering: open of laparoscopisch
  -   Veelal 24-36 uur post-ok naar huis, bij evidente perforatie langere opname
  -   Mortaliteit 0.2-0.8%, morbiditeit 5-11%
  Complicaties
  -   Sepsis
  -   Wondinfectie
  -   Abcessen (in kleine bekken, subhepatisch, subfrenisch, intra-abdominaal. 5% van de gevallen)
• Pancreatitis: Anatomie
  Algemeen
  -    Exocriene functie: acinuscellen (90% van pancreas) > amylase, lipase, niet-actieve pro-enzymen, bicarbonaat
  -   Endocrien: eilandjes van langerhans > insuline, glucagon, somatostatine
  Beeldvorming
  -    X-boz: sentinel loop en calcificaties/stenen zijn hierop soms zichtbaar
  -   Echo: vorm en omvang van de pancreas. Hierop zijn tumoren, cysten, dlatatie van de afvoergang, stenen en levermetastasen zichtbaar
  -   Echo-doppler: vernauwingen en ingroei in bloedvaten van tumoren
  -   Ct-scan: heeft een hogere nauwkeurigheid als echo maar kan gebruikt worden voor dezelfde diagnostiek
  -   Mri: gelijk aan ct-scan. Heeft een iets hogere nauwkeurigheid voor galwegen en ductus pancreaticus.
  -   Pet: metastasen van pancreastumoren
  -   Endo-echografie: voor kleine tumoren in de papilregio en punctie van tumoren
  -   Ercp: afbeelding van de ductus pancreaticus.
  -   Diagnostische laparoscopie: kleine lever- en peritoneale metastasen.
  Acute pancreatitis
  Epidemiologie
  -    Incidentie: 15:100.000
  Algemeen
  -   Milde vorm (oedemateus – 70-80%): mortaliteit 0-2%\
  -   Ernstige vorm (necrotiserend (20-30%): mortaliteit 20%
  -   Pancreasnecrose: lokaal gebied van niet-vitaal pancreasparenchym
  -   Geïnfecteerde necrose: infectie van necrotisch pancreasparenchym
  -   Pseudocyste: vochtophoping omgeven door een niet met epitheel beklede wand.
  -   Pancreascyste: vochtophoping in de pancreas met een door epitheel bklede wand
  -   Pancreasabces: goed begrensde geïnfecteerde vochtophoping in of direct bij de pancreas. Secundair geïnfecteerd
  -   Acute vochtophoping: diffuse vochtophoping zonder wandbekleding in de omgeving van de pancreas. (oedeem)
  Etiologie
  -    Cholelithiasis (40-60%)
  -   Overmatig alcoholgebruik
  -   Metabool (hypertriglyceridemie, hyperparathyreoidie)
  -   Medicamenteus
  -   Infectieus
  -   Tumor
  -   Pancreas divisium (aangeboren)
  -   Post-ercp
  -   Idiopatisch
  Symptomen
  -    Acute hevige continue pijn in bovenbuik, uitstralend naar rug en flanken, misselijkheid en braken
  -   Soms opgezette buik door paralytische ileus, afgenomen darmperistaltiek
  -   Koorts, tachycardie, verminderde mictie
  -   Hemodynamische instabiliteit, shock en respiratoire insufficientie (ernstig!)
  -   Icterus bij biliaire etiologie
  -   Ecchymosen in flank/rond navel (ernstig!)
  Differentiaal diagnose
  -    Abdominaal: acute cholecystitis, cholangitis, aaa ruptuur, mesenteriale ischemie, cholelithiasis, ulcus pepticum
  -   Extra-abdominaal: pneumonie, myocardinfarct
  Diagnostiek
  -    Lab: amylase, lipase(prognostisch: crp, procalcitonine, elastase, il-6)
  -   Echo/ct: oedem/necrose, pseudocysten, cysten, galstenen
  Behandeling
  -   Dieet: npo, sondevoeding
  -   Pijnstilling
  -   Vochttoediening
  -   Correctie metabole ontregeling
  -   Respiratoire ondersteuning
  -   Bij biliaire etiologie: ercp, sfincterotomie (later stadium: cholecystectomie)
  -   Bij geinfecteerde necrose: necrostectomie (endoscopisch of open), abcesdrainage (transgastrisch of transcutaan)
  Prognose
  -   Meet ondersteuning ongeveer 1wk
  -   Mortaliteit afhankelijk van ernst van systemische ontstekingsreactie en mof
  Complicaties
  -   Infectie
  -   Necrose
  -   Bloedingen
  Chronische pancreatitis
  Algemeen
  -    Chronische destructieve fibroserende ontsteking van de pancreas met verlies van endocrienen en exocriene functie
  Epidemiologie
  -    6-7:100.000
  -   Gemiddelde leeftijd 35jr
  Etiologie
  -    Meestal gerelateerd aan overmatig alcoholgebruik
  Symptomen
  -    Pijnklachten bovenbuik en rug, wisselend qua intensiteit, uitstralend naar flanken (soms)
  -   Toename pijnklachten bij gebruik alcohol en vet eten
  Diagnostiek
  -    Lab: weinig specifiek
  -   Beeldvorming: bepalend voor keuze tot resectie dan wel drainage
  Behandeling
  -    Alcoholgebruik stoppen
  -   Vetintake minimaliseren
  -   Pijnmedicatie
  -   Suppletie enzymen
  -   Diabetes medicatie
  -   Invasief: ercp, endorthese galwegen, drainage cysten (endoscopisch/chirurgisch), resectie ontstekingsmassa pancreas
• Buikwandbreuk: Etiologie
  -    Zwakte in buikwand en verhoogde intra-abdominale druk
  -   Zwakte kan congenitaal of iatrogeen zijn
  Symptomen
  -    Al dan niet reponibele zwelling opgewekt door drukverhoging
  -   Evt ehlers danlos, marfan (collageenziekten)
  Differentiaal diagnose
  -   Tumoren
  -   Abces
  -   Lymfoom
  -   Aneurysma
  -   Varix
  Diagnostiek
  -    Anamnese/lichamelijk onderzoek
  -   Echografie: grootte breukpoort vaststellen
  Behandeling
  -    Meestal expectatief conservatief
  Complicaties
  -     Beklemming van de breuk is de belangrijkste complicatie bij een conservatief beleid.
  -   Mortaliteit treedt op bij 0-1% van de electieve en 5-10% van de acute operaties.
• Hernia inguinalis: Algemeen
  -   Driehoek van fruchaud: craniaal en mediaal begrensd door de conjunctivus pees, de m. rectus abdominus, lateraal door de m. iliopsoas en caudaal door de ramus superior en het os pubis
  -   Fascia transversalis: lig. Van poupart (ligamentum inguinale) deelt dit in twee
  -   Lig van poupart: heirdoor loopt zaadstreng en femorale vasculatuur
  Epidemiologie
  -    Mannen 27% kans het te krijgen gedurende het leven, vrouwen 3%
  Symptomen
  -    Zwelling op te wekken door drukverhogende manouvres (staan, valsalva)
  Diagnostiek
  -   Lichamelijk onderzoek vaak voldoende
  Behandeling
  -    Conservatief: niets doen, voorlichting en evt. breukband
  -   Chirurgisch: open (dissectie kanaal, repositie van breukzakinhoud, resectie of repositie van breukzak, herstel/versteviging fasciedefct), endoscopisch
  Complicaties
  -    Bij onbehandeld laten: incarceratie, strangulatie
  -   Chirurgische ingreep geeft 5-30% kans op complicaties post-operatief. Veelal simpel als seroom, hematoom, kortdurende pijnklachten, maar ook ernstige als recidiefliesbreuk, diepe infectie, langdurige pijnklachten.
• Hernia femoralis: Algemeen
  -    Dijbreuk
  -   Onder het ligament van poupart
  -   Verworven
  -   3-4x meer bij vrouwen dan bij mannen
  -   Bengrenzing breuk: lateraal de vena femoralis, craniaal en ventraal door het ligament van poupart, dorsaal en caudaal door het os pubis (ligament van cooper), mediaal door het ligamentum lacunare
  Complicaties
  -   Vaak een dunne breukzak waardoor hogere kans op incarceratie
• Hernia umbilicalis: Algemeen
  -   Navelbreuk
  -   Zowel congenitaal als verworven
  Epidemiologie
  -   <3jr: onschuldige vorm > verdwijnt spontaan
  -   >3-4jr: operatieve correctie geindiceerd
  Prognose
  -   Repositie en sluiten geeft goede prognose
• Hernia paraumbilicalis: Algemeen
  -    Hernia paraumbilicalis
  -   Net boven navelring
  Etiologie
  -    Verhoogde intra-abdominale druk door overgewicht, multipariteit of ascites
• Hernia epigastrica: Algemeen
  -   Hernia in de linea alba boven de navel.
  -   Veelal is er sprake van een preperitoneaal lipoom zonder duidelijke breukzak.
• Hernia cicatricialis: Algemeen
  -    Ter plaatse van een litteken
  Epidemiologie
  -   10-15% van de patiënten die laparotomie heeft ondergaan ontwikkelt later een hernia cicatricialis
• Diverticulitis: Algemeen
  -   Divertikel: herniate van de darmwand
  -   Vals divertikel: herniatie van mucosa en submucosa door de spierwand van de darm
  -   Diverticulose: het voorkomen van divertikels in het colon
  Epidemiologie
  -    30% van de 50-jarigen
  -   50-65% van de 70-85 jarigen
  Symptomen
  -    80% blijft asymptomatisch
  -   Symptomatisch ongecompliceerd: (80%) pijn links onder in de buik, koorts
  -   Symptomatisch gecompliceerd (20%): peridiverticulair abces, fisteling, stenosering, bloedingen
  Differentiaal diagnose
  -    Ibs
  -   Appendicitis
  -   Uwi
  -   Ischemische colitis
  -   Mesenteriaal trombse
  -   Gynaecologische aandoeningen
  -   Hernia incarcerata
  Diagnostiek
  -    Ct-scan met contrast i.v. en intraluminaal.
  Behandeling
  -    Ongecompliceerd: vezelrijk dieet, vocht, lichaamsbeweging
  -   Bij koorts en lokale peritonitis: bedrust, vloeibaar dieet, evt ab kuur
  -   Gecompliceerd: drainage van abcessen, electieve sigmoidresectie
• Ischemische colitis: Etiologie
  -   Ontstaat door een tijdelijke vermindering van flow bij een pre-existente arteriële doorbloedingsstoornissen.
  Diagnostiek
  -   Coloscopie
  Prognose
  -   Veelal reversibel wanneer doorbloedingsstoornis op tijd wordt opgeheven
  -   Bij arteriosclerose of vasculitis is deze kans op reversibiliteit kleiner
• Volvulus: Algemeen
  -    Draaien darm om steel van mesenterium > afsluiting vaatsteel
  Epidemiologie
  -    Met name in Oost-Europese landen, India en Afrika
  -   Meestal in sigmoid, zelden in rechter colon, nooit in transversum
  Symptomen
  -    Buikpijn en distensie van de buik.
  Diagnostiek
  -    X-boz: uitgezette darmlissen.
  Behandeling
  -   Endoscopische desufflatie en detorsie.
  -   Definitieve behandeling (anders 50% recidieven): sigmoïdresectie
• Ileus: Algemeen
  -    Officieel: (nog) niet op gang komen/zijn van intestinale inhoud (post-operatief)
  -   Vaak gebruik voor darmobstructie
  -   Mechanisch: obstructie
  -   Paralytisch: afwezigheid peristaltiek door paralyse
  Symptomen
  -   Mechanische ileus: braken, misselijkheid, krampen, opgezette buik, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies, bol abdomen, levendige peristaltiek met gootsteengeruis en hoogklinkende bellen, hypersonore percussie
  -   Paralytische ileus: krampen. Opgezette buik, subfebriele temperatuur, gewichtsverlies, stille buik, hypersonore percussie
  Differentiaal diagnose
  -   Mechanische ileus: adhesies (60%), strengileus (ten gevolg van adhesies), hernia (10%) , ziekte van crohn (5 %), invaginatie, ingroei tumor (20%), volvulus, diverticulitis, ziekte van hirschsprung
  -   Paralytische ileus: electrolyten (hypokaliëmie), post-chirurgisch, retroperitoneale hematomen, ischemie, infectie, morfinegebruik
  Diagnostiek
  -   Lab: leukocyten, leukodiff, nierfunctie, electrolyten, ontstekingsparameters, hb. Geeft veelal weinig informatie. Hb, ht, na, cl, k, hco3-, creatinine geven een indicatie voor de ernst en de duur.
  -   Leukocyten en crp een maat voor infectie.
  -   Metabole acidose kan een maat zijn voor darmischemie
  -   X-boz bij dunnedarmileus geen of weinig lucht in de dikke darm, lucht-vloeistof spiegels, uitgezette darmlissen
  Behandeling
  -    Acute opvang: rehydratie i.v., correctie electrolietstoornissen, maagsonde (decompressie en voorkomen van aspiratie), bewaking
  -   Antibiotica: bij een infectieuze oorzaak
  -   Chirurgische interventie afhankelijk van etiologie
• Perforatie ulcus ventriculi/duodeni: Symptomen
  -   Acuut ontstane, continue hevige pijn in epigastrio die zich kan verspreiden door de hele buik
  -   Lichamelijk onderzoek: hevige lokale drukpijn en bij verspreiding maaginhoud défense musculair (plankharde buik). Collaps, bleekheid, zweten en vertraagde pols door vagele prikkeling door zure maaginhoud. Oppervlakkige ademhaling, schouderpijn en vervoerspijn.
  Diagnostiek
  -   Lab: verhoogd crp en leukocyten
  -   Beeldvorming: xboz en ct-abdomen
  Behandeling
  -   Maaghevel en infuus met antibiotica.
  -   Chirurgische behandeling heeft een hoge morbiditeit en mortaliteit (overhechten defect met een omentumslip)
  -    Postoperatief protonpompremmers en eradicatietherapie voor h. pylori.
• Adnexitis/salphingitis: Algemeen
  -   Onderdeel van PID
  Symptomen
  -   Hoge koorts, progressieve pijn in de onderbuik, misselijkheid, braken
  -   Vooraf: fluor albus en/of een recent geplaatste iud
  -   Drukpijn en lostlaatpijn in de onderbuik, heftige bewegingspijn portio
  Behandeling
  -   Antibiotica i.v. en observatie
  -   Bij abcedering of verslechtering van de conditie laparotomie.
• Aandoeningen urologie: Niercelcarcinoom (1800/jaar)
  -   Op ct goed aangekleurd door vascularisatie, kan ook veneuze trombose veroorzaken
  -   Ook vaak grawitz genoemd
  Niercysten (½ 50+-ers)
  -   Upj stenose (1:2000): stenose tussen pyelum en ureter
  -   Veelvoorkomend bij kinderen,wordt al prenataal gevonden (hydronefrose) en
  -   Snel geopereerd na geboorte
  -   Alcoholgebruik: biernier, veel urineproductie door remming adh, dan merk je de stenose
  ñ  Vesico-urethrale reflux (1-2% kinderen)
  -   M. detrusor ligt om blaas heen; als deze samenknijpt drukt deze ureter dicht; als traject te kort is, is die afsluiting niet goed en loopt urine weer terug ureteren in.
  -   Behandeling: r: re-inplantatie in blaas, injectie sileconen
  Urotheelcelcarcinoom (5000+/jaar) van de blaas
  -   Mn bij rokers; presenteren zich met macroscopische hematurie
  Incontinentie (½ vrouwen, 1/5 mannen)
  -   Urge
  -   Stress (hoest)
  ñ  Prostaatcarcinoom (8000/jaar; 80% van de 80-jarigen)
  -   Symptomen: moeite met plassen, kleine beetjes, nadruppelen; maar ook vaak niets, luts hoort meer bij bph.
  -   Je overlijdt met prostaatcarcinoom met niet aan
  -   Soms ook presentatie door metastasen (fracturen, darm, long)
  -   Iemand met lutsklachten, kans dat hij ca heeft is net zo groot als in
  -   Normale populatie;
  -   Behandeling: psa, transrectale biopten (of transperineaal); maligniteitsgraad
  -   Vroeger: ok
  -   Nu: je hoeft vaak niets te doen (watchfull waiting + psa)
  -   Jongere mannen: bestraling, brachy of ok (met de robot)
  -   Bij metastasen: wachten met behandelen tot klachten; bv met hormonen (maar daar ook veel nadeel van: chemische castratie; libidoverlies)
  ñ  Benigne prostaat hypertrofie met luts
  -   Beïnvloed spanning om urethra heen, geeft daarom luts klachten, grootte zegt niet zo veel daarin
  ñ  Erectiele dysfunctie
  -   Vasculair: atherosclerose (hartfalen)
  -   Dm
  -   Hormonaal
  -   Psychologisch
  Verzoek tot vasectomie
  -   In principe reversibel (maar minder succesvol 40-50%); uit eigen zak betalen
  -   Eerste drie maanden niet onbeschermd seksen (controle zaad ook!)
  -   Let op! Claimgevoelige ingreep
  -   Hersteloperatie: bloed-testisbariere (zaad is lichaamsvreemd materiaal; zaad antistoffen kunnen gevormd worden bij terug knuppen)
  Zaadbalkanker (650/jaar)
  -   Meeste bij mannen 20-40jaar
  -   90% genezing
  Penibele problemen
  -   Peyronie: kromstand bij erectie door verlittekening in zwellichamen; verworven meestal mannen tussen 20-30; in loop van 6 mnd ontsteking (pijnlijk), waarna er een fibreuze streng ontstaat; iets auto-immuun, zie je ook vaker dupuytren (of in voet: ledderhosen); enige wat echt helpt is dat je cotralaterale kant hecht waarna rechttrekken; ventrale zijde is hier aangedaan (hangt in rust tegen scrotum)
  -   Hypospadie: soms de opening zelfs ij perineum
  -   Peniscarcinoom: geassocieerd met hpv
  -   Penisfratuur: opening in corpus cavernosum, waarna grote bloeding; scheur in blad wat om zwellichamen zitten; coitusverbod (zin verminderen met diazepam of ssri's)
  -   Phymosis: vernauwing van de voorhuid; je ziet dat het vaak gewoon zelf hersteld na jaar of 7. je zou evt corticosteroidencreme kunnen geven
  -   Dsd (dysorder of seksual differentiation) : bij bijvoorbeeld adrenogenitaalsyndroom (bijnierhyperplasie), androgeen ongevoeligheidssyndroom (testosteron komt niet aan)
  Teelbalcarcinoom
  -   Seminoom
  -   Non-seminoom: gaat uit van andere cellen aanwezig in de cellen, andere prognosenper cellen
• Koliekpijn: Aanvalsgewijze pijn in de buik door een kramptoestand van glad spierweefsel in holle organen, dat wordt veroorzaakt door een passagestoornis door een afsluiting en dat gepaard gaat met misselijkheid, soms braken en bewegingsdrang.
• Koliekpijn pathogenese: Obstructie veroorzaakt contractie van gladde spierweefsel om obstructie weg te drukken, hierna dilatatie > verschil in drukken > samen zorgt dit voor koliekpijn
• Urethersteen: Algemeen
  -   5% van de mensen krijgt ooit een steen
  -   50% is te weinig drinken
  -   80% is calciumoalaat (hypercalciemie: sarcoidose, hyperparathyreoidie, maligniteiten: mn botten )
  Overig
  -   Infectiestenen
  -   Urinezuur
  -   Calciumfosfaat
  -   En zeldzame stenen
  Symptomen
  -   Hevige pijn maar ook hematurie
  -   Soms: koorts, nierfunctieverlies
  Soorten stenen
  -   Koraalsteen: in pyelum
  -   Blaassteen: vaak infectiestenen
  Behandeling
  -   Afhankelijk van steengrootte en evt bijkomende koorts of functieverlies
  -   <4mm zelf uitplassen: pijnstilling, evt omnic
  -   Uitgeplast? Analyse
  -   >7 mm waarschijnlijk interventie nodig (passagekans <20%)
  -   Afhankelijk van locatie: meestal (flexibele urs, pnl; zelfde nog (nefro)pyelolithotomie
  -   Tussen 4-7 is discutabel
• Differentiaal diagnose hematurie: Tumoren
  -   Blaastumor
  -   Ureter-nierbekkentumoren
  -   Niercelcarcinoom
  -   Prostaathyperplasie
  -   Ingegroeide maligniteit
  Aangeboren afwijkingen
  -   Hydronefrose
  -   Polycysteuze nieren
  -   Eenvoudige niercyste
  -   Sponsnier
  Trauma
  -    Niercontusie
  -   Blaasruptuur
  -   Urethraruptuur
  -   Vreemd lichaam
  Ontstekingen
  -    Cystitis
  -   Pyelonefritis, ook wel pyelitis, tbc
  -   Glomerulonefritis (denk aan post-streptokok)
  -   Urethritis
  Stenen
  -   Uretersteen
  -   Pyelumsteen
  -   Blaassteen
  -   Urethrasten
  Systeemoorzaken
  -   Stollingsstoornis
  -   Lichamelijke inspanning
• Oorzaken nierstenen: Te weinig urineproductie
  -   Weinig drinken
  -   Veel vochtverlies: denk aan diarree, zween
  Te hoge uitscheiding van zouten
  -    Vaak door te hoge inname van bepaalde stoffen, met name eiwit (vlees, zout)
  Veranderde zuurgraad van urine
  -   Hierdoor zijn zouten minder goed oplosbaar
  -   Bijvoorbeeld door infectie met pseudomonas
  Gebruik van medicijnen
  -   Samenklonteren van medicijnen in de urine
  -   Thiazide diuretica (concentreren urine)
  Erfelijkheid
  -   Onvoldoende stoffen in urine die samenklonteren voorkomen
  -   Zeldzame enzymdeficienties
• Risicofactoren nierstenen: Immobiliteit
  Sarcoidose
  Jicht
  Maligniteit en/of chemotherapie
  Ontstekingen van de darm of opnamestoornissen
  Hyperparathyreoidie
  Rta (renale tubulaire acidose)
  -    Hierbij zijnn de tubuli niet voldoende in staat om zuur uit het bloed in de urine uit te scheiden
  Medicatie
  Hypocalciemie
  Te hoge inname van suikers en dergelijke
  Te lage inname van water
• Diagnostiek nierstenen: Urinesediment
  -    Erythrocyten
  -   Leukocyten
  Lab
  -   Hb
  -   Creatinine
  Beeldvorming
  -   X-boz
  -   Blanco lodo ct: hierop kunnen kalkhoudende nierstenen worden gezien
• Retentieblaas: Algemeen
  -   Het onvermogen tot mictie, leidend tot een te grote hoeveelheid urine in de blaas.
  Symptomen
  -   Drukpijn regio suprapubica, niet kunnen urineren ondanks aandrang, frequente of druppelsgewijs verlopende mictie
  -   Onrust, bewegingsdrang
  Etiologie
  -   Penis: phimosis, paraphimosis, meatusstenose
  -   Urethra: stenose, corpus alienum, trauma, urethritis
  -   Prostaat: benigne of maligne prostaathyperplasie
  -   Blaas: neurologische ziekten: dwarslaesie, multiple sclerose, virale infectie van de cauda equina.
  -   Darm: obstipatie knelt ureteren/blaas af.
  -   Overige: medicatie bij de ziekte van parkinson. Anticholinergica, antispasmodica;
  -   Psychogeen
  Behandeling
  -   Katheterisatie
  -   Nader onderzoek naar de oorzaak en behandeling hierva
• Overloopblaas: Algemeen
  -   Chronische urineretentie
  Complicaties
  -   Hydronefrose
  -   Nierfunctiestoornissen
  Symptomen
  -   Vermoeidheid, lusteloosheid, verminderde eetlst, incontinentie, frequente mictie
• Urogenitaal letsel: Algemeen
  -   30-50% stomp buikletsel microscopische hematurie
  -   Meestal oppervlakkig nierletsel (subcapsulair hematoom of kleine scheur),
  -   Meestal conservatief beleid, geen verdere diagnostiek nodig
  Diagnostiek
  -   Ct-scan met contrast i.v. is onderzoek van eerste voorkeur
  Behandeling
  -    Angiografische embolisatie van arteriële bloedingen
  -   Nefrectomie bij ernstig nierletsel met een hemodynamisch instabiele patiënt
  Blaasletsels
  -   Indeling: extraperitoneale (70%) en intraperitoneale (30%) letsels
  -   Behandeling: extraperitoneaal letsel worden veelal niet-operatief via een blaaskatheter behandeld, intraperitoneale letsels worden operatief gehecht.
  Letsels van de urethra
  -   Behandeling middels suprapubische katheter en electief herstel binnen 2-3mnd
  -   Bij 15-20% secundaire structuurvorming
  Gradering renaal letsel:
  Graad 1:
  A. Renale contusie
  B. Niet-uitbreidend subcapsulair hematoom
  Graad 2:
  A. Laceratie <1cm in diepte waarbij de renale medula en collectie systeem gespaard blijft.
  B. Niet-uitbreidend retroperitoneaal hematoom
  Graad 3:
  A. Laceratie >1 cam waarbij het collectiesysteem gespaard blijft
  Graad 4: (interventie indien hemodynamisch instabiel)
  A. Laceratie >1cm waarbij het collectiesysteem beschadigd is
  B. Schade aan renale vaten met bloeding
  Graad 5: (interventie behoeftig)
  A. Shattered kidney
  B. Avulsie van renale vaten

Vasculaire aandoeningen

• Anatomie grote vaten:
• Mesenteriaal ischemie: Etiologie
  -   Embolus in de arteria mesenterica superior (40-50%)
  -   Lage bloeddoorstroming van de darm
  -   Trombose van de a. mesenterica superior
  -   Veneuze mesenteriaal trombose (< 5%)
  Symptomen
  -   Eerste uren: acuut hevige buikpijn, incongruent met lo (matig ernstig beeld); diarree met occult bloedverlies
  -   Enkele uren: peritonitis, shock
  -   Binnen 48 kan het dodelijk zijn
  Diagnostiek
  -   Lab: leukocytose, metabole acidose (50%)
  Behandeling
  -   Chirurgische verwijdering obstructie, evt bypass aanleggen, resectie avitale delen
  -   Soms urokinasetherapie ivm obstructie v. mesenterica superior
• Aneurysma aorta thoracalis (TAA): Algemeen
  -   Diameter thoracale aorta >150% normale aorta
  -   Indeling: aneurysma vera ( lamina intima, media en adventitia alledrie betrokken), aneurysma spurium (vewijding alleen met adventitia), aneurysma dissecans (aneurysma na dissectie)
  -   Dissectie indelingen: type a (intimascheur tot de boog), type b (intimascheur distaal van de afgang van de linker a. subclavia)
  Epidemiologie
  -   Indicentie dissectie: 5-30 per 1.000.000
  -   Piekincidentie 60-80 jarigen
  -   10% van alle aorta aneurysmata bevind zich in de thorax
  -   Life-time incidentie van 1:500-1000.
  Etiologie
  -   Atherosclerotische degeneratie
  -   Specifieke aandoeningen (marfan)
  -   Dissectie
  -   Infectie
  -   Trauma
  Symptomen
  -   Hevige acute pijn op de borst, uitstralend naar de rug tussen de schouderbladen
  Diagnostiek
  -   Lo: hoge polsdruk, diastolosche souffle
  -   Beeldvorming: prominente contour aorta
  -   Echografie: aantonen evt klepinsufficiëntie
  -   Ct/mri: uiteindelijke diagnose en diameter
  Behandeling
  -    Diameter >6cm: operatie met kunststofprothese, evt vervanging aortaklep eveneens
  -   Dissectie a: chirurgische interventie
  -   Dissectie b: medicamenteus
  Complicaties
  -   Ruptuur: kans 5% per jaar bij een diameter van 6cm
  -   Mortaliteit van een operatieve ingreep bedraagt 10%
• Aneurysma aorta abdominalis (AAA): Algemeen
  -   Aorta >150% van normale diameter
  -   Onderscheid geruptureerd/symptomatisch (acuut ontstane pijn en aanwezigheid van een aaa maar geen tekenen van bloeding)
  -   Prevalentie: 4-8%.
  Diagnostiek
  -   Vaak toevalsbevinding
  -   Soms symptomen van vol gevoel/pulserende zwelling buik
  -   Cta/mra goede manieren van beeldvorming
  Symptomen
  -   Ruptuur: acute buikpijn, rugpijn, loze aandrang tot defaecatie (vullen cavum douglasi en prikkeling retroperitoneum)
• Behandeling AAA: Algemeen
  -   Operatie-indicatie: ondergrens 5 cm ; snelle groei kan ook indicatie zijn
  -   Geen operatie: risicofactoren aanpakken (roken, diabetes mellitus, hypercholesterolaemie, hypertensie, dieet) en echografisch vervolgen van de groei van het aneurysma
  Operatief
  -   Open benadering
  -   Inhechten van buis- of broekprothese
  Endovasculair (evar)
  -   Endoprothese vanuit lies
  -   Voorwaarden: niet te bochtig aneurysma, genoeg ruimte voor verankering endoprothese, iliacaal arterien niet te nauw of gekronkeld.
  -   Bij 0,9% toch conversie naar open benadering  noodzakelijk
  -   Nog steeds klein risico op scheuren, vandaar intensieve poliklinische controle en röntgenonderzoek
  -   Prognose: na 5-jaar is 96.5% geen kans meer op overlijden aan aneurysma-gerelateerde problemen, 98.2% vrij van ruptuur, risico stentverplaatsing 2.3% in eerste 5jr.
• Prognose ruptuur AAA: Asymptomatisch
  -   Meestal overlijden, aangezien niet gelijk duidelijk is wat er aan de hand is bij optreden ruptuur
  Symptomatisch
  -   Overlijden in ambulance 50%
  -   Overlijden in ziekenhuis daarvan weer 50%
• Etiologie AAA: Risicofactoren
  -   Roken
  -   Hypertensie
  -   Hypercholesterolaemie
  -   Diabetes mellitus
  Erfelijk
  -   Opbouwstoornissen vaatwand
  Ouderdom
  -   Veranderde elasticiteit vaatwand
  Lokalisatie
  -   Druk van het bloed op bepaalde plaatsen groter (bijvoorbeeld bifurcaties)
• Endoleak: Type i
  -   Lekkage langs de proximale of distale grens van de stent
  -   Bij 0-10%
  Type ii
  -   Terugstroom vanuit collateralen het aneurysma in(ami, lumbale vaten, testiculaire vaten)
  -   Bij 10-25%
  Type iii
  -   Lekkage door verschillende losse delen van de stent (naar rechter/linker iliacaal arterien)
  -   Zeer zeldzaam
  Type iv
  -   Lekkage door de wand van het aneurysma
  -   Zeer zeldzaam
• Symptomen embolie: 5 p's
  -   Palor
  -   Pain
  -   Pulselessness
  -   Paresthesia
  -   Paralyse (treedt pas late rop, wanneer er echt sprake van ischemie en daardoor uitval is)
• Voorkeursplaatsen embolie: Vaatsplitsingen
  -   Trifurcatie beenarterien
  -   A. mesenterica superior
  -   Hersenvaten
  -   Coronairarterien
  -   Elleboogsarterien
• Behandeling embolie: Medicamenteus
  -   Fibrinolytica
  -   Voordelen: minder invasief
  -   Nadelen: niet in alle gevallen bruikbaar en resultaat treedt pas later op
  Chirurgisch/radiologische interventie
  -   Katheteriseren
  -   Bypass
  -   Amputatie
  -   Voordelen: effectief, resultaat kan meteen gerealiseerd worden
  -   Nadelen: invasief, risico's operaties en invalidatie
• Embolie vs arteriële trombose: Een embolie wordt versleept, een trombose ontstaat waar hij zit
  Klinisch beeld
  -   Nauwelijks verschillend
  -   arteriële trombose valt vaak al bijna dicht waardoor er collateralen zijn gevormd en symptomen dus minder zijn

Trauma

Abdominaal

• Algemeen: Beschadigde organen bij stomp trauma
  -   Milt (40-50%)
  -   Lever (35-50%)
  -   Darm (12%)
  -   Maag en duodenum (6%)
  -   Pancreas (6%)
  Beschadigde organen bij scherp trauma
  -   Dunne darm (30-50%)
  -   Colon (15-40%)
  -   Lever (30-40%)
  -   Abdominale bloedvaten (25%)
  -   Diafragma (15-45%)
  -   Maag en duodenum (18%)
  Damage controle chirurgie (buikletsel) indicaties
  -   Indicaties: combinatie van buik-, thorax- en/of schedelletsel, multipele letsels tgv steek- en/of schotwonden , hemodymische instabiliteit, hypotensie , fysiologische afwijkingen (hypothermie, stolstoornissen, acidose)
  -   Concepten: stap 1 chirurgie – bloedingscontrole (beperken contaminatie, packing intra-abdominaal, tijdelijk sluiten), stap 2 ic opwarmen (correctie verstoorde stolling, ventilatie, hemodynamiek herstellen, diagnostiek), stap 3  re-chirurgie – inspectie (packing herzien/verwijderen, definitief reviseren verwondingen/sluiten)
• Diafragma: Algemeen
  -   Meestal scheur linker zijde
  Prognose
  -   20% door hemodynamische en respiratoire ontregelingen
  Behandeling
  -   Meestal primair sluiten
  -   Grotere defecten: mash
  -   Linkszijdig letsel moet altijd operatief behandeld worden, rechtszijdig kan evt.
• Milt: Algemeen
  -   Vaker bij stomp buikletsel
  -   Immunologische en hematologische functie > opsi risico bij extirpatie (50-80% mortaliteit)
  Diagnostiek
  -   CT-scan met contrast
  Behandeling
  -   Kleine scheuren en hematomen: conservatief, mits patiënt goed reageerd op transfusie of vullen
  -   Grote laesies/contrastlek op ct: angiografie met embolisatie
  -   Laparotomie bij onvoldoende effect embolisatie/vulling, bij ongeveer 30% van de patiënten met stomp letsel(hechtingen, diathermie, weefsellijm; kunststof netje)
  -   Splenectomie: wanneer miltsparende therapieen niet het gewenste effect hebben
• Lever: Prognose
  -   Mild letsel goed
  -   Complex: tot 50% mortaliteit
  Diagnostiek
  -    CT-scan met contrast, mits patiënt stabiel is
  Behandeling
  -   Bij stabiele hemodynamiek: conservatief (90% succesvol)
  -   In geval van operatie: met name bloedingscontrole
• Maag: Letsels aan de maag kunnen altijd primair worden gesloten
• Duodenum: Behandeling
  -   Hematomen in wand (80%): conservatief
  -   Laceraties <50% van circumferentie: primair sluiten
  -   Grotere laceraties: roux-en-y-lis
• Pancreas: Behandeling
  -   Contusie en oppervlakkige laceraties (80%): conservatief
  -   Complexe letsels: damage control
• Dunne darm/colon/rectum: Behandeling
  -   Oppervlakkige hematomen en scheuren (veelal in serosa): conservatief, hechtingen
  -   Mesenteriumscheur: dichten (cave vitaliteit darm)
  -   Transsectie darm: resectie en anastomose
  -   Perforatie met scherp letsel: overhechten
  -   Instabiele patiënt: resectie en dichtstapelen, in tweede fase anastomeren
  -   Colonletsel met <50% circumferentie: primair sluiten

Thorax

• Klinisch onderzoek: Algemeen
  -   Ziekenhuissterfte 5-10%, met begeleidend letsel 35%
  Lichamelijk onderzoek
  -   Symmetrie ademhaling (spanningspneu), wonden, subcutaan emfyseem (pneu), halsvenen (pneu, harttamponade), palpatie thorax, saturatie, ademgeruis, bloedgas
  Aanvullend onderzoek
  -   X-thorax: direct op seh en 3-6 uur na verlaten seh aangezien bepaalde letsels zich later pas uiten
  -   Ct-scan.
• Acute behandeling: Oxygenatie
  -   12-15l non-rebreathing mask
  Pijnstilling
  -   Om goede ademhaling mogelijk te maken
  Thoraxdrain
  -   Midaxillaire lijn 4-5e intercostaal
  Intubatie
  -   Indicaties: apneu, obstructie, bescherming tegen aspiratie, profylaxe (bv verdenking inhalatietrauma), verhoogde intracraniele druk
• Rib/sternum fractuur: Algemeen
  -   Etiologie: stomp letseel met compressie
  Symptomen
  -    Intense pijn, versterkt bij aspiratie; cave verminderd ademhalen hierdoor
  Complicaties
  -   Fractuur eerste rib/claviculafractuur: letsel aorta,  a. subclavia en a. axillaris luchtwegen, plexus brachialis (cave: maak hierbij altijd een angiografie)
  -   Sternum fractuur: intra-mediastinale verwondingen
  -   Fladder thorax: waneer een rib op twee plekken gebroken is kan thorax wand los liggen en paradoxaal bewegen bij ademen (in > wand binnen; uit > wand buiten) ; gaat altijd gepaard met longcontusie
  -   Perforatie pleura: pneumo- en/of hematothorax
  Behandeling
  -   Pijnbestrijding
  -   Pneumonie voorkomen
• Open thoraxwond: Diagnostiek
  -   Kennis diepte penetrerend/perforerend letsel van belang
  -   X-thorax: vaststellen corpora alienum, pneumothorax, hematothorax, fracturen rib
  -   Ct-scan: kun je alles mee zien
• Pneumothorax: Algemeen
  -   Lucht in pleuraholte
  Symptomen
  -    Kleine pneumothorax is meestal symptoomloos
  -   Grotere pneumothorax: verminderd ademgeruis, hypersonore percussie
  -   Spanningspneumothorax: aanzuiging van lucht bij elke inademing waardoor endothoracale druk stijgt, het mediastinum verplaatst zich weg van aangedane zijde > veneuze terugvloed naar hart wordt belemmerd > uiteindelijk kan dit lijden tot asystolie; ernstige dyspneu, maximale inspiratiestand aangedane zijde, opgeheven ademgeruis, hypersonore percussie, stuwing halsvenen, progressieve cyanose, arteriële hypotensie
  Behandeling
  -   Pneumothorax: drain of afwachtend (bij klein defect)
  -   Spanningspneumothorax: direct thoracosynthesenaald, daarna drain
• Hematothorax: Algemeen
  -   Bloeding in pleuraholte
  -   Etiologie: meestal bij ribfracturen (beschadiging a. intercostalis of longweefsel zelf)
  Symptomen
  -   Pijn, dyspneu, prikkelhoest
  -   Bij hevig verlies: hemodynamische shock
  -   Opgeheven of verminderd ademgeruis, gedempte percussie
  Diagnostiek
  -    X-thorax: sluiering en pneumothorax
  Behandeling
  -    Drain
  -   Conservatief: bij beperkte hematothorax tot sinus phrenicocostalis en geen toename op controlefoto
  -   Spoedthoracotomie (op crashroom): bloedverlies >1500cc en nog elektrische hartactie (mortalitiet 95-98%, wel kans toch patiënt te redden)
• Longcontusie: Algemeen
  -   Etiologie: bij beknellende letsels en explosies
  -   Contusiehaarden met kleine en/of grote intrapulmonale bloedingen
  -   Longoedeem kan ontstaan bij toedienen grote hoeveelheden kristalloiden i.v. (bij hypovolemie)
  Symptomen
  -   Dyspneu, thoracale pijn  cyanose
  Diagnostiek
  -   . X-thorax soms weinig conclusief, bij controlefoto longinfiltraten
  -   Ct-scan: meest geschikte diagnosticum
  Behandeling
  -   Kleine letsels: conservatief
  -   Ernstige letsels: intubatie, bronchiaal toilet, beademing
• Trachearuptuur/brochiruptuur: Etiologie
  -   Penetrerende verwondingen
  -   Deceleratietrauma
  -   Beknellende letsels
  Diagnostiek
  -    Bronchoscopie
  Behandeling
  -   Afhankelijk van grootte; kleine meestal conservatief, grotere rupturen worden operatief hersteld
• Harttamponade/harttrauma: Algemeen
  -   Bloed tussen hart en pericard
  -   Hart kan zich in diastole niet vullen > ernstige forward failure met obstructieve shock (kan al bij 100cc bloed!)
  Etiologie
  -   Meestal penetrerend letsel
  -   Stompe klap op het sternum
  -   Deceleratietrauma
  -   Bekelllend letsel
  Andere aandoeningen van het hart
  -   Ruptuur kleppen of papillairspieren (eidt tot een acute hemodynamische verandering en vaak tot hartdood)
  Klassieke trias van beck (in 50% van de gevallen van tamponade aanwezig)
  -   Gedaalde arteriële bloeddruk
  -   Hoge centraalveneuze druk
  -   Gedempte ictus cordis en harttonen
  Diagnostiek
  -   Echografie: harttrauma en tamponade op zichtbaar
  -   Ecg: ritmestoornissen
  Behandeling
  -   Acute situatie: subcifoidaal pericardvenster; meestal met overgaan op thoracotomie of sternotomie
• Oesophagusletsel: Etiologie
  -   Penetrered letsel
  Diagnostiek
  -   CT-scan
  -   Slikfoto
  Behandeling
  -   Overhechting of voedinggastrotomie en cervicale oesophagostomie
  -   Verder: npo, parenterale voeding, ab-kuur
  Complicaties
  -   Mediastinitis bij niet op tijd herkennen: empyeem, respiratoire insufficiëntie, sepsis
• Ards: Definitie
  -   Respiratoire insufficiëntie
  -   Verminderde pulmonale compliantie door hyperinflatie
  -   X-thorax: nieuwe bilaterale, diffuse, pulmonale infiltraten
  -   Geen cardiologische oorzaak aanwijsbaar voor longoedeem
  -   Afwijkend abg
  Algemeen
  -   Acute verslechtering van diffusiecapaciteit long door alveolaire schade; geen verhoogde capillaire drukverband
  Etiologie
  -   Veelzijdig
  -   Meestal sepsis/shock
  Symptomen
  -   Tachypneu met hypoxie, centrale cyanose en dyspneu
  -   Fijne crepitaties bdz
  Behandeling
  -   Oorzaak behandeling
  -   Ondersteuning ademhaling
  Prognose
  -   Mortaliteit 30-40%
• Inhalatietrauma: Etiologie
  -   Inhalatie giftige rookgassen
  Checklist bij brandwonden (nagaan of inhalatietrauma is opgetreden)
  -    Aangezichtsverbranding
  -   Kleur tong (zwart)
  -   Schorheid
  -   Bijgeluiden bij auscultatie (rhonchi)
  -   Sputum (roetdeeltjes)
  -   Stridor en kortademigheid komen later
  Diagnostiek
  -   Bronchoscopie: ernst beschadiging inschatten
  Behandeling
  -   Altijd intuberen bij bewusteloosheid
• Crush syndroom: Etiologie
  -   Vrij komen spieren en ledematen na langdurige beknelling
  Algemeen
  -    Bloedstroom komt op gang > vrijkomen spierafbraakproducten (myoglobine, kalium, fosfor) > myoglobine slaat neer in niertubuli (door aanwezigheid acidose) > acute nierinsufficiëntie
  Behandeling
  -   Uitvoerig wondtoilet
  -   Resectie al het dode weefsel
  -   Dermatofasciotomie
  -   Ruime vochttoediening
  -   Alkaliniseren bloed

Overig

• Wervelkolom: Algemeen
  -   Cwk: met name luxaties en subluxaties
  -   Twk/lwk: meer fracturen
  -   T11/l2: voorkeursplaatsen traumatische fractuur
  -   Polytrauma: 19% ook een wervelkolomletsel en veelal betreft het een instabiele vorm.
  Pijlers (criteria stabiliteit)
  -   Anterieur: wervellichaam
  -   Posterieur: werveluitsteeksels (2x)
  -    Bij twee van de drie gebroken pijlers spreken we van een instabiel wevelletsel
  Neurologische toestand: gradering volgens frankel
  -   1. Volledige dwarslaesie, zowel motorisch als sensibel
  -   2. Volledige motorische uitval maar nog licht bewaarde sensibiliteit
  -   3. Enige motorische activiteit maar zonder functionele waarde
  -   4. Functioneel nuttige motorische activiteit maar met verminderde kracht
  -   5. Normale sensibiliteit en kracht
  Diagnostiek:
  -   X-wervelkolom
  -   Ct-wevelkolom
  Behandeling
  -   Stabiele fracturen kunnen conservatief worden behandeld
  -   Instabiele fracturen operatief of via immobilisatie
• Brandwonden: Algemeen
  -   80% van de verbrandingen vind in de huissituatie plaats
  -   51°c is al voldoende temperatuur om in een korte tijd schade aan de huid aan te brengen.
  Complicaties
  -   Infectie
  -   Uitdroging
  -   Weefselspanning
  -   Beschadiging enzymsystemen en activering ontstekingsmediatoren
  Indeling brandwonden
  
  Genezing naar graad
  
  Oppervlakte inschatten
  -   Bij een volwassene: (1 handpalm is 1%), hoofd 9%, elke arm 9%, elk been 2x9%=18%, thorax 4x9%=36%, genitalia 1% (rule of nine)
  -   Bij een kind van 4: hoofd 14%, elke arm 9%, elk been 16%, thorax 36%
  -   Bij een baby: hoofd 18%, elke arm: 9%, elk been 14%, thorax 36%
  Behandeling
  -    Gesloten wondbehandeling:  afsluiten wond ter voorkoming contaminaties (wonden <1% lichaamsoppervlakte kunnen behandeld worden met aanwezig laten van een blaar. Blaar dient gefixeerd te worden met bijv. een vetgaasje); materiaal – folieverband (over de blaren), hydrocolloïd verband (kunstmatige blaar) bij maximaal 5% lichaamsoppervlakte, donorhuid, hydrofiber verband
  -   Halfopen wondbehandeling: lokale chemotherapeutica; zalven en crèmes, remmen bacteriële groei en contaminatie (verbindng van brandwonden met crèmes en zalven waarbij verband om de dag wordt gewisseld)
  -   Open wondbehandeling: droge wond ( beperkte bacteriegroei)
  -   Operatieve wondbehandeling: escharotomie (klieven huid); door verbranding kan de huid aanzienlijk krimpen en mede door oedeemvorming veel pijn en klachten geven
  -   Primaire huidtransplantaties
  -   Secundaire huidtransplantaties
  Verder dient er veel vocht toegediend te worden:
  -   4ml per precentage verbrande huid er kg lichaamsgewicht; eerste helft in 8 u, rest over eerste 24u.
  Voeding
  -   1e verbrandingen: vereisten geen specifieke behandeling
  -   2e graads verbrandingen: intacte blaren ongemoeid laten, op de seh alleen vaselinegazen
  -   Diepe 2e en 3e graads verbrandingen:  tangentiele of laminaire excisie binnen 4 dagen na verbranding waarbij laagsgewijs de verbrande huid wordt verwijderd totdat puntvormige bloedingen worden verkregen (vitaal weefsel). Hierna wordt het huiddefect afgedekt met huidtransplantaten.
  Elevatie van de handen en voeten is bij verbrandingen dieper dan 1e graads altijd belangrijk om oedeemvorming te voorkomen.
• Hemodynamische shock:
• Oorzaken hemodynamische shock: Hemorragisch
  Niet-hemorragisch
  -   Cardiogeen: onvoldoende toevoer zuurstof naar weefsels door cardiaal falen
  -   Obstructief: bijvoorbeeld igv. een spanningspneumothorax
  Neurogeen: verlies van vasculaire en/of cardiale autonome innervatie
  Septisch
• Hypothermie: Milde hypothermie: 32-35 °c cns
  -   Cerebraal metabolisme↓, apathie, dysarthrie, oordeelsvermogen ↓, amnesie
  -   Cardiovasculair: tachycardie gevolgd door bradycardie, vasoconstrictie, stijging cardiac output en rr
  -   Ademhaling: tachypneu gevolgd door ↓ adem minuut volume, bronchospasme, o2-consumptie ↓
  -   Renaal/endocrien: diurese↑, catecholaminen↑, schildklier ↑, metabolisme en rillen ↑, hyperglycaemie
  -   Neuromusculair: ataxie
  Matige hypothermie: 28-32 °c
  -   Cns: eeg afwijkingen, bewustzijn ↓,pupildilatatie, hallucinaties, paradoxaal ontkleden
  -   Cardiovasculair: hf en co ↓, atriale en ventriculaire aritmieen
  -   Ademhaling: hypoventilatie , o2-consumptie 50% ↓
  -   Renaal/endocrien: rbf ↑ 50%, geen insuline activiteit
  -   Neuromusculair: hyporeflexie, rigiditeit, rillen ↓
  Ernstige hypothermie: < 28 °c
  -   Cns: verlies cerebrale autoregulatie, coma
  -   Cardiovasculair: hf en co ↓, atriale en ventriculaire aritmieen, drempelwaarde ventrikulaire aritmieen ↓, asystolie
  -   Ademhaling: longoedeem, o2-consumptie 75% ↓
  -   Renaal/endocrien: oligurie, bm ↓ 80%
  -   Neuromusculair: bewegingsloos, zenuwgeleiding ↓, areflexie
• Wondbehandeling: Pijlers
  -   Reinigen: cetrimide (geen jodium/alcohol! Toxisch)
  -   Debridement: verwijderen lichaamsvreemd materiaal en dood weefsel uit de wond
  -   Relatief schone snijwonden
  -   Reinigen huid
  -   Irrigatie wond
  -   Primair sluiten
  Matig gecontamineerde wonden
  -   Reinigen huid
  -   Adequaat debridement
  -   Primair sluiten van de huid
  Sterk gecontamineerde wonden:
  -   Reinigen huid
  -   Debridement:als dit niet volledig uitgevoerd kan worden geheel open laten voor secundaire genezing of secundaire hechting
  -   Primair sluiten
• Wondinfectie: Tekenen
  -   Pijn
  -   Roodheid
  -   Warmte
  -   Zwelling
  -   Functio laesa
  -   Bij diepere intramusculaire infectie kan er lokale pijn en een strak of gespannen gevoel zijn
  Principes van de behandeling
  -   Drainage van pus en wondvoht
  -   Debridement van het weefsel dat avitaal is geworden door de infectie
  -   Rust voor de wond, zonodig gebruik maken van een spalk
  -   Huid open laten
• Tetanusvaccinatie: Algemeen
  -   Bij verse open wonden
  Immunisatieschema
  -   Geen inenting: < 1 jaar gelende volledige immunisatie, < 1 jaar geleden boosterinjectie , kinderen tot een leeftijd van 10 jaar (nationaal vaccinatieprogramma)
  -   Eenmalige booster-injectie > 1 jaar en < 15 jaar geleden volledige immunisatie of boosterinjectie, kinderen vanaf 10 jaar
  -   Volledige immunisatie:  geen eerdere immunisatie, > 15 jaar geleden geïmmuniseerd, geen eerdere bekende immunisatie

Fracturen en luxaties

Schoudergordel

• Claviculafractuur: Diagnostiek
  -   Veelal op klinisch beeld
  Behandeling
  -   Veelal conservatief met mitella en pijnstilling
  -   Slechts beperkte indicaties voor operatieve behandeling
• Ac luxatie: Worden ingedeeld volgens tossy
  -   Type i: distorsie van het gewricht waarbij de dislocatie nooit meer bedraagd dan de helft van de hoogte van de clavicula
  -   Type ii: subluxatie met een maximale dislocatie van de hoogte van de clavicula. Coracoclaviculaire banden zijn intact
  -   Type iii: hoogstand van de clavicula in combinatie met het bekende pianotoetsfenomeen. Meestal is het uiteinde van de clavicula door de m. trapazius tot in de subcutis gedisloceerd. Hierbij is een totale verscheuring van de coraco-claviculaire ligamenten
  Diagnostiek
  -   X-schouder a-p
  Behandeling
  -   Veelal conservatief
• Schouderluxatie: Altijd een x-schouder voor en na repositie ter controle van de stand.
  Behandeling dmv repositie
  -   Anterior luxatie: russische methode, methode volgens hippocrates, methode volgens kocher
  -   Posterior luxatie: repositie door tractie naar cuadaal, waarna exorotatie van de arm.
  -   Luxatio erecta: tractie in de richting tegengesteld aan de dislocatie
  -   Nabehandeling: mitella
• Humeruskopfractuur: Algemeen
  -   Betreft een intra-articulaire meervoudige fractuur
  Behandeling
  -   Meestal operatief
  -   Reconstructie met k-draden, zuggertung of cerclage
  -   Patiënten > 60 jaar met meervoudige humeruskopfracturen: prothese
• Subcapitale humerusfractuur: Diagnostiek
  -   X-schouder in twee richtingen
  Behandeling
  -   Stabiele fracturen: mtella (onmiddellijk circumductie) + controlefoto na 4 weken
  -   Dislocatie met verkorting of angulatie: repositie, mitella
  -   Sterke verkorting of angulatie: repositie, collar-and-cuff
  -   Indien fractuur na repositie instabiel blijkt: botosteosynthese met cerclage en/of zuggurtung
• Humerusschachtfractuur: Algemeen
  -   Let op rotatie, verlies van motorische en/of sensibele functie n. radialis voor/tijdens/na behandeling
  -   N. radialis: kruist mid-diafysair lateraal humerus
  Behandeling
  -   Conservatief of operatief indien voldoende indicatie
  -   Relatieve indicaties: multitrauma, niet-mobiele patiënt, pathologische fractuur, dwarse/gediscoleerde fractuur, dubbelzijdige humerusfractuur, ipsilaterale onderarmsfractuur
  -    Absolute indicaties: gecompliceerde fractuur, multipele fracturen dezelfde arm, begeleidend vasculair letsel, verslechtering n. radialis
  -   Operatie: intramedullaire fixatie met grendelpen; soms fixatuur interne (bij ernstig gecompliceerde fracturen

Elleboog

• Supra- en diacondylaire humerusfractuur: Behandeling
  -   Conservatief: bij minimale/geen disclocatie; mitella en gipsbehandeling
  -   Operatief: bij gedisloceerde supracondylaire en met name intra-articulaire fracturen ( cave osm niet in contact met n. ulnaris!)
• Olecranonfractuur: Behandeling
  -   Conservatief: minimale/geen dislocatie, intact strekapparaat; gips
  -   Operatief: bij alle andere fracturen (dislocatie); osm en 3wk nabehandeling met gipsspalk
• Radiuskopfractuur: Er dient gecontroleerd te worden of er sprake is van geïsoleerd of complex letsel waarbij er sprake is van begeleidende fracturen of bandenletsel.
  Geïsoleerde fracturen worden ingedeeld volgens mason
  -   Mason i: longitudinale fissuur (meisselfractuur) en marginale fractuur zonder dislocatie
  -   Mason ii: marginale fractuur met dislocatie
  -   Mason iii: comminutieve fractuur
  Behandeling
  -   Conservatief: bij mason i en ii; drukverbrand, mitella en pijnstilling, actieve oefentherapie na 1 week
  -   Operatief: type mason ii met dislocatie > 30% van het gewrichtsoppervlak
  -   Mason type iii: bij complexe letsels dient voor een reconstructie of tijdelijke fixatie gekozen te worden.
• Radiuskopsubluxatie: Algemeen
  -   Ook wel zondagmiddagarmpje
  -   Treedt op door plotselinge tractie aan de arm bij kinderen tot ± 4 jaar
  Symptomen
  -   Niet gebruiken arm
  -   Geen pijn
  Behandeling
  -   Supinatie van de pols, flecteren van de elleboog onder gelijktijdige palpatie van het radiuskopje (lichte knap bevestigd diagnose en uitgevoerde therapie)
  Prognose
  -   Het kind kan direct de arm weer gebruiken of na enkele uren tot dagen
• Elleboogluxatie: Diagnostiek
  -   X-elleboog om aan te tonen dat er sprake is van een geïsoleerde luxatie
  -   Zowel voor als na repositie
  Behandeling
  -   Conservatief: reponeren
  -   Operatief: arthrotomie als er een incongruentie in het gewricht is na interpositie om ingeklemde botfragmenten of tussenliggende kapselflarden te verwijderen.
  -   Nabehandeling: gipsspalk 1 week. 2 weken verminderde beweging. Daarna actief oefenen.
• Antebrachiusfractuur: Algemeen
  -   Fractuur van zowel de ulna als de radius
  Diagnostiek
  -   X-onderarm
  Behandeling
  -   Conservatief: repositie en immobilisatie met compressie
  -   Operatief: bij onvoldoende repositie osteosynthese door direct inwerkende kracht op de onderarm door een val of stoot.
• Geïsoleerde radius/ulnafractuur: Diagnostiek
  -   X-onderarm
  Behandeling
  -   Conservatief: indien na repositie een anatomische stand wordt berijkt. Bovenarmsgips.
  -   Operatief: in de meeste gevallen wordt er onvoldoende anatomische stand bereikt en is een open reductie en plaatsosteosynthese op e ulna of radius ver

Pols

• Collesfractuur (fractura radii typica): Lichamelijk onderzoek
  -   Zwelling, afwijkende stand en verlies van polsfunctie
  -   Cave neurovasculaire status.
  Algemeen
  -   Fractuur distale radius
  -    Distale fragment is naar dorsaal en radiair verplaatst waardoor er een typische bajonetstand en vorkdislocatie ontstaat
  Etiologie
  -   Val voorover op de geextendeerde hand
  Behandeling
  -   Conservatief: repositie en onderarmsgipsspalk voor 3 wk
  -   Redislpcatie op controle x-pols na 1 wk: onbloedige repositie fracturen en evt fixatie met k-draden (percutaan)
• Smith fractuur (fractura radii atypica): Algemeen
  -   Door distale radius, distale fragment verplaatst naar volair
  Etiologie
  -   Val naar achteren op geëxtendeerde hand
  Behandeling
  -   Conservatief: repositie onder böhler anesthesie; immobilisatie in onderarmsgips
  -   Operatief bij onvoldoende repositie
• Bortonfractuur (dorsale/volaire rand fractuur): Algemeen
  -   Deels intra-articulair
  -   Dislocatie van de carpi (onderscheidend van colles en smith
  Etiologie
  -   Direct inwerkend trauma
  Indeling
  -   Originele barton: dislocatie naar dorsaal van het radiusfragment
  -   Reversed barton: dislocatie van het radiusfragment naar volair
  Behandeling
  -   Conservatief:  reponeren en 1 week onderarmgips
  -   Operatief: dislocatie niet reponibel; meesta open repositie met open reduction internal fixation
• Processus styloideus radii fractuur: Algemeen
  -   Ook wel chauffeurs fractuur
  Etiologie
  -   Direct trauma
  -   Duwen van distale radios op het os scaphoideum, waarna proc. Styloideus afbreekt.
  Diagnostiek
  -   X-pols lateraal en ap
  Behandeling
  -   Conservatief: als er geen intra-atriculaire dislocatie is; onderarmsgips 1 wk
  -   Operatief: bij dislocatie > 1 mm intra-articulair. K-draad fixatie
• Comminutieve fractuur: Behandeling
  -   Afhankelijk van dislocatie en intrinsieke instabiliteit
  -   Primair operatief met statische externe fixatie

Hand

• Gesloten letsel: Behandeling
  -   Contusie: elevatie, compressie, oefenen
  -   Crush: elevatie, compressie, observatie, antistolling, macromol, vloeistoffen, fasciotomie, decompressie
  -   Vaatletsels: exploratie en herstel
  -   Zenuwletsels: overleg na goede evaluatie en voordat tot locale anesthesie wordt overgegaan
  -   Distorsies, bandenletsel: kapsel- en bandletsels conservatief behandelen behalve boutonniere, extensorhood, ulnaire collateraal band mcp i en mcp ii en radiale collateraal band mcp v
  -   Volair plaatletsel: bij instabiliteit operatie
  -   Wond volair: operatie
  -   Avulsie > 30 graden: operatie, anders dynamische spalk
  -   Luxaties: repositie
  -   Fracturen: geen dislocatie en stabiel > immobilisatie; geen dislocatie maar instabiel>immobilisatie en controle na 1 week; wel dislocatie > repositie, immoblisatie en eventueel fixatie
• Bennetfractuur: Algemeen
  -   Intra-articulaire luxatiefractuur van de basis van het metacarpale i
  -   Door de tractie van de m. adductor pollicis longus subluxeert de basis naar proximaal.
  Behandeling
  -   Conservatief: bij geen of nauwelijks dislocatie; immobilisatie
  -   Operatief: na geslaagde gesloten repositie een percutane k-draad fixatie
  -   Bij mislukte repositie een open repositie en fixatie met k-draad op ao-schroef
• Rolandofractuur: Algemeen
  -   Fractuur door de basis van is metacarpale i
  Behandeling
  -   Conservatief: bij geen of nauwelijks dislocatie; immobilisatie
  -   Operatief: na geslaagde gesloten repositie een percutane k-draad fixatie
  -   Bij mislukte repositie een open repositie en fixatie met k-draad op ao-schroef
• Metacarpale schacht fractuur: Behandeling
  -   Conservatief: gesloten repositie en gipsspalk
  -   Operatief: percutane of interne minifixatie
  -   Operatie indicatie: multipele facturen, instabiliteit, onvoldoende repositie (rotatie)
  Prognose
  -   Over algemeen gunstig
  -   Fibrose kan optreden door weke delenletsel wat kan leiden tot mechanische belemmering van extensorpezen
  -   Rotatieafwijkingen moeten goed gecorrigeerd worden anders kan dit tot ernstige morbiditeit leiden
• Metacarpale hals fractuur: Behandeling
  -   Conservatief: geïnclaveerde fracturen met acceptabele angulatie worden niet gereponeerd en functioneel behandeld
  -   Overige immobilisatie na repositie
  -   Operatief: bij instabiliteit of grove dislocatie; fixatie met k-draden s
• Phalanx fractuur basis p-i en p-ii: Behandeling
  -   Conservatief: bij stabiele reponering; immobilisatie
  -   Operatief als er een niet acceptabele stand wordt verkregen met conservatieve behandeling; fixatie met k-draden of osm, dynamische tractie
  Prognose
  -   Matige stand geeft slechte prognose
• Phalanx schachtfractuur: Algemeen
  -   Bij dislocatie is er steeds een laesie aanwezig van de flexorpeesschede wat leidt tot adhaesies en tendovaginitis
  Behandeling
  -   Proximale phalanx: conservatief > immobilisatie (operatieve behandeling is zeldzaam )
  -   Middenpahalnx: reposities moeten omzichtig gebeuren om het periost te sparen, immobilisatie
  -   Eindphalanx:  opheffen van de interpositie en repositie van de fractuur;  vervolgens zonodig fixatie met k-draden.
  Prognose
  -   Matige stand geeft slechte prognose
  -   Eindphalanx:  mogen niet worden verwaarloosd!! Indien een distaal fragment naar volair disloceert ontstaat er frequent een interpositie van het nagelbed. Dit kan leiden tot een granulerende wond, die lastig geneest en leidt tot osteomyelitis van de eindphalanxen en tot misvorming van de nagel.
• Bandletsel: Behandeling
  -   Ulnair bandletsel mcp i: bij volledige ruptuur per-operatief hechten

Heup

• Luxatie: Algemeen
  -   Luxatio posterior: adductie en endorotatie (90%)
  -   Luxatio anterior: abductie en exorotatie
  Behandeling
  -   Repositie onder narcose met spoed. Uitstel verhoogd de kan op avasculaire kopnecrose
  -   Nabehandeling met 1 week bedrust en 3kg schuimrubber tractie voor genezing van het achterste kapsel
• Intracapsulaire collum femoris fractuur: Diagnostiek
  -   X-bekken, ap-aangedane zijde
  Behandeling
  -   Conservatief bij ernstig demente patiënt of patiënten die niet meer mobiel zijn en operatie niet geïndiceerd is; geïnclaveerde mediale collumfracturen in valgus en een retroversie van de kop minder dan 30 graden
  -   Operatief: juist bij relatieve contra-indicaites (als longemfyseem) aangezien bij deze patiënten mobilisaite belangrijk is
  -   Osteosynthese door: glijschroeven (ao), dynamische heupschoef (dhs), kophalsprothese, totale heupprothese
• Extracapsulaire collum femoris fractuur: Behandeling
  -   Jeugdige patiënten: trekschroef osteosynthese
  -   Oudere patiënten: osteosynthese doormiddel van dhs
  -   Intrinsiek: instabiele fracturen pfn

Bovenbeen

• Femurschacht fractuur: Behandeling
  -   Ongeboorde femurpen (ufn)
  -   Afhankelijk van de stabiliteit een statisch of dynamische vergrendeling
  -   Postoperatief op kussens
  -   Bij een stabiele vergrendeling snel belasten o.g.v. pijnklachten
• Supra- infra- diacondylaire femur fractuur: Behandeling
  -   Operatief: bloedige repositie van de gewrichtsvlakken met interfragmentaire schroeffixatie waarna verdere opbouw plaatsvind met ao-condyle plaat, dcs e.d.
  -   Bij uitgebreide verbrijzelig met rust laten alleen gewrichtsoppervlakte herstellen

Knie

• Hemartros: Algemeen
  -   Zwelling direct na trauma berust vaak op bloed
  -   Zwelling enkele uren na trauma meestal hydrops
  Etiologie
  -   Kapselscheur
  -   Meniscusletsel
  -   Bandletsel
  -   Quadriceps- of patellapeesruptuur
  -   Fractuur of osteochondraalletsel
  -   Pattellaluxatie
  Behandeling
  -   Punctie: bij hevige pijnklachten en sterk gespannen haemartros (strikt steriel!)
  -   Onderliggende oorzaak
  -   Conservatief: bij afwezigheid van fractuur of osteochondraal letsel, stabiele strekstand, geen bewegingsbeperkingen anders dan door de haemarthros
• Bandletsel: Behandeling
  -   Vkb: conservatief (drukverband); bij onvoloende resultaat na 3 mnd (25%) alsnog vkb reconstructie
  -   Collateraal banden: conservatief met drukverband en gipsspalk
• Patellaluxatie: Algemeen
  -   Luxeert altijd naar lateraal
  Behandeling
  -   Repositie naar mediaal
• Patellafractuur: Behandeling
  -   Conservatief bij < 2mm dislocatie
  -   Operatief bij > 2 mm dislocatie en letsel aan het extensieapparaat

Onderbeen

• Onderbeensfractuur: Behandeling conservatief
  -   Onbloedige repositie en gipsimmobilisatie
  -   Indicaties: stabiel te reponeren fractuur, weinig of niet gedisloceerde crurisfracturen, geïsoleerde tibiafracturen met een dwars- of weinig schuin fractuurverloop
  -   Criteria voor een goede repositie: 2/3 botcontact, volstrekt goede asrichting in voor-achterwaartse en zijdelingse richting, exacte rotatie
  -   Kortdurende opname na gipsimmobilisatie om een compartimentsyndroom uit te sluiten
  -   >18 jaar anticoagulantia (>100kg dubbele dosis!)
  Behandeling operatief
  -   Indicaties: niet stabiel te reponeren crurisfractuur, schuine c.q. instabiele geïsoleerde tibiafractuur, mislukte repositie
  -   Osteosynthesemateriaal: mergpenfixatie (therapie van keuze), fixateur externe, plaatfixatie (zelden)
• Achillespeesruptuur: Symptomen
  -   Lichamelijk onderzoek: actieve plantair flexie vaak nog wel enigszins mogelijk, maar thompson test positief
  Behandeling
  -   Zeer proximale rupturen kunnen soms conservatief worden behandeld
  -   Merendeel operatief door hechting

Enkelletsel

• Weber: Indeling volgens danis en weber
  -   Weber a: tibiotalaire bandrupturen en fibulafractruur onder het niveau van de tibiotalaire gewrichtsspleet
  -   Weber b: de fibulafractuur gelokaliseerd op het niveaeu van de tibiotalaire
  Gewrichtsspleet
  -   Weber c: fractuur gelokaliseerd boven het niveau van de tibiotalaire gewrichtsspleet.
  Behandeling
  -   Weber a veelal conservatief behalve bij tibiotalaire incongruentie >1mm
  -   Weber b: indien tibiotalaire congruentie en stabiliteit op grond van intacte mediale pijler zijn gewaarbord conservatief
  -   Weber c: zelden conservatieve behandeling
• Enkelbandruptuur: Diagnostiek
  -   Klinisch beeld vaak voldoende
  Behandeling
  -   Conservatief
• Metatarsale fractuur: Behandeling
  -   Zonder dislocatie: gipsimmobilisatie
  -   Dislocatie of sterk comunutieve fracturen van metatarsale i of v: fixatie met k-draden; gipsimmobilisatie
• Jones/processus styloideus metacarpale v fractuur: Conservatieve behandeling
• Teenfractuur: Diagnostiek
  -   X-voet veelal niet nodig
  Behandeling
  -   Conservatieve behandeling met steunverband

Schedelletsel/bewustzijnsdaling

• Bewustzijn: Algemeen
  -   Twee aspecten bewustzijn:  inhoud geheel van gedachten, herinneringen en gevoelens; wekbaarheid
  Wekbaarheid (drie systemen vereist voor wekbaarheid )
  -   Ascenderende reticulaire ectiverende systeem (aras)
  -   Cerebrale cortex (een helft)
  -   Vezelverbindingen tussen aras en cerebrale cortex
  Etiologie coma
  -   Infratentoriële laesies aangedane hersenstam of cerebellum; ontregeling functie aras; uitval van sommig ehersenstamreflexen; symetrische of asymmetrische motoriek van gelaat en ledematen
  -   Supratentoriële laesies als er meer dan één helft van de cortex cerebri wordt aangedaan treedt er bewustzijnsdaling op; asymmetrische motoriek van gelaat en ledematen (controlateraal)
  -   Metabole of diffuse laesies voorbeelden zijn hypoxie, ischemie, hypoglykemie, hyponatriëmie of intoxicatie; symmetrische motoriek van gelaat en ledematen met intacte hersenstamreflexen
  Lichamelijk onderzoek bij de bewusteloze/comateuze patiënt
  -   Symmetrie
  -   Hersenstamreflexen: (afferente zenuw, plaatsen van synapsen in hersenstam, efferente zenuw) pupilreflex >n. opticus/mesencephalon/n. oculomotorius; corneareflex > n. trigeminus/pons/n. Facialis; vestibulo-oculaire reflexen> n. vestibularis/pons, fasciculus longitudinalis medialis, mesencephalon/n. oculomotorius, n. abducens, n. trochlearis; hoestreflex: n vagus/medulla oblongata/n. phrenicus. Nn. Intercostales
  Glasgow coma scale
  -   Ogen openen (eyes > e): spontaan 4, op aanspreken 3, op pijnpikkel 2, niet 1
  -   Motorische reactie (van de armen; motor > m): voert opdrachten uit 6, lokaliseren van pijn aan het gelaat 5, terugtrekken bij pijnprikkel 4, pathologisch buikgen 3, pathologisch strekken 2, geen reactie 1
  -   Verbale reactie (verbal > v): georiënteerd 5, verward 4, losse woorden 3, alleen kreunen 2, geen geluid 1
  -   Coma vanaf emv 8 en e ≤ 1, m ≤ 5, v ≤ 2
• Coma door hersenletsel: Indeling hersenletsel
  -   Diffuus hersenletsel door rotatiekrachten treedt dysfunctie of verscheuring op van de axonen in de witte stof; licht-ernstige schade; mate van ernst kan worden afgelezen uit de duur van de posttraumatische amnesie (pta): dit is bewusteloosheidsduur en de daaropvolgende periode van desoriëntatie
  -   Focaal hersenletsel ontstaat veelal door lineair inwerkende krachten; contusio cerebri (kneuzing van de cortex cerebri); rondom de contusiehaard treedt vaak hersenoedeem op welke leidt tot verplaatsing van hersenweefsel met eventueel inklemmingsverschijnselen door verhoogde intracraniële druk
  -   Combinatie
  Schedeldakfracturen
  -   Meestal niet ernstig
  -   Impressiefractuur: onderliggende contusie vaak existent
  -   Behandeling: bij verplaatsing groter is dan de schedeldikte zal er operatie plaatsvinden om liquorlekkage en secundaire complicaties te vermeiden
  Schedelbasisfracturen
  -   Orbitabodem (voorste schedelgroeve): bloedneus met lekkage van liquor (test: opvangen op papiertje > ontstaat halo); brilhematoom
  -   Rotsbeen (schedelgroeve ): bloed uit oor; battle sign, verminderd gehoor
  -behandeling hersenletsel:
  -   Licht hersenletsel: wekadvies (elke 1-2 uur) om secundaire complicaties op te sporen, in het bijzonder een epiduraal hematoom
  -   Ondersteunende therapie
  -   Decompressie eventuele hematomen
  -   Verminderen verhoogde intracraniële druk door diffuus hersenletsel (weinig consensus over) hyperosmotische middelen (mannitol)
  -   Corticosteroïden
  -   Hyperventilatie
• Hematomen: Typen
  -   Epiduraal hematoom: tussen schedel en dura (vaak na contusio; jonge mensen die even gaan slapen en later ineens niet meer wakker worden)
  -   Subdruaal hematoom: tussen dura en arachnoidea; vaak bloeding uit een ankervene (oudere mensen)
  -   Subarachnoïdaal hematoom: tussen pia mater en arachnoïdea; vaak bloeding uit aneurysma in cirkel van willis
  -   Intracerebraal hematoom: veelal een complicatie van een contusiehaard.
• Schedeltrauma: Drie typen fracturen
  -   Lineaire fracturen
  -   Impressiefracturen
  -   Schedelbasisfracturen (voorste en middelste schedelbasis)
  Commotio cerebri
  -   Hersenschudding
  -   Veelal gevolgd door korte bewusteloosheid en amnesie.
  -   Periode van amnesie geeft de ernst aan > diffuus axonale schade
  -   Ernstigste geval: vegetatieve toestand
• Hersendood: Definitie
  -   Functioneren van alle organen maar onherstelbaar volledig functieverlies van de hersenen.
  Criteria voor hersendood
  -   Structurele hersenbeschadiging met bekende oorzaak
  -   Geen verdenking zijn op intoxicatie met medicijnen en er mag geen hypotermie bestaan < 32 graden celsius
  -   Alle meetbare functies van de hersenen moeten zijn uitgevallen het bewustzijn: geen enkele reactie aan het hoofd of aan de armen op aanspreken of op pijnprikkels
  -   Geen spontane ademhaling: vastgesteld met apnoe-test (10-min geen beademing)
  -   Geen hersenstamfuncties: pupilreflex, corneareflex, oogbewegingen bij passief draaien van het hoofd, deviatie van de ogen bij calorische prikkeling, hoestreflex bij uitzuigen.
  Aanvullend onderzoek
  -   Eeg

Anesthesie

• Pre-operatieve visite: Inschatten huidige status patiënt
  -   Cardiovasculair
  -   Pulmonaal
  -   Metabool/endocrien (diabetes)
  -   Infectieus (bv. Pneumonie)
  -   Erfelijke en aangeboren aandoeningen en ziekten (zoals spierziekten)
  -   Reflux (grotere kans op aspiratie)
  Allergieen
  -   Latex
  -   Pleisters
  -   Antibiotica
  -   Vruchten (kruisreacties antibiotica)
  Eerdere operaties
  -   Verloop
  -   Optreden complicaties
  -   Reactie op anesthesie
  -   Niet goed wakker worden uit narcose
  -   Misselijkheid en braken na de narcose
  Medicatie gebruik
  -   Betablokkers
  -   Antistolling
  -   Antibiotica
  -   Spierverslappers
  -   Prednison (remt endogene productie; wanneer iemand hier dan acuut mee stopt kan er een soort addisonse crisis optreden)
  Gebruik alcohol, nicotine, drugs
  -   Drugsgebruikers zijn moeilijk te sederen
  Angst voor operatie en naalden
  Familieanamnese
  -   Complicaties bij anesthesie
  -   Enzymdeficienties
  Contactpersoongegevens
  Voorlichting
  Opstellen risicoinschatting
  Voorbereiden patiënt op de operatie
• Pre-operatief onderzoek: Lichamelijk onderzoek
  -   Cardiaal
  -   Pulmonaal
  -   Bloeddruk
  -   Inspectie en onderzoek ivm het intuberen (stembanden, tonsillen, tong, tanden); intiuberen middels tracheostoma bij tumoren in hh-gebied, hoofdtrauma en allergische reactie
  -   Gewicht (berekeningen doseringen)
  Laboratorium
  -   Kruisbloed
  -   Cardiovasculair: hb (bij operaties waarbij veel bloedverlies wordt verwacht, bij cardiaal belastte patiënten), inr (bij gebruik antistolling)
  -   Pulmonaal: bloedgas (op indicatie)
  -   Infectieus: crp, leukocyten (op indicatie)
  -   Metabool: glucose, schildklierfunctie (op indicatie)
  -   Elektrolyten (op indicatie)
  Aanvullend onderzoek
  -   Ecg
  -   X-thorax (op indicatie)
  -   Longfunctietest (op indicatie)
• Sedativa: Intraveneus
  -   Propofol
  -   Barbituraten
  -   Benzodiazepines
• Benzodiazepinen: Zeer kortwerkend
  -   Brotizolam, midazolam, triazolam
  Kortwerkend
  -   Loprazolam, lorazepam, lormetazepam, oxazepam, temazepam
  Middellang werkend
  -   Nitrazepam
  -   Worden meestal niet als hypnotica voorgeschreven omdat ze overdag nog doorwerken, meestal wordt gekozen voor kortwerkende middelen
  Langwerkend
  -   Flunitrazepam (ondanks lange eliminatie halfwaardetijd toch te beschouwen als kortwerkend middel omdat het verdelingsvolume heel groot is, distributiehalfwaardetijd 3u)
  -   Worden maar zeer zelden voorgeschreven
• Nuchter bij algehele anesthesie: Definitie
  -   6u van tevoren niets meer eten
  -   2u van tevoren niets meer drinken (met uitzondering van water, kale thee en zwarte koffie)
  Doel
  -   Aspiratie voorkomen
  -   Bij lokale anesthesie de mogelijkheid hebben tot overgaan algehele narcose indien medicatie opstijgt (bv bij epiduraal; factoren: dichtheid medicijn, hoeveelheid medicatie, sterkte medicijn, houding van de patiënt)
• Lokale anesthesie: Spinale anesthesie
  -   Lagen welke doorboord moeten:  lig. Supraspinale, ligamentum intraspinale (hieronder ligt lig. Flavum, daar heerst lage druk) en dura; loopt liquor terug
  -   Wordt in prinipe met dunnere naald gedaan
  -   Motoriek en sensibiliteit onder blok worden geblokkeerd
  -   Legt sympathicus plat, parasympathicus blijft actief (via n. vagus)
  -   Post-spinaal hoofdpijn: bij platliggen geen pijn, bij zitten enorme pijn > liquor zakt naar beneden
  Epidurale anesthesie
  -   Sensibiliteit onder blok wort geblokkeerd
  -   Wordt altijd proefdosis adrenaline gegeven > wanneer men intravasaal zit ontstaat dan tachycardie met spitse t-toppen en hypertensie; dient gedocumenteerd te worden (risico bloeding > moet op afdeling rekening mee worden gehouden)
  -   Billen en benen zouden niet warm aan moeten voelen
• Verschijnselen intoxatie lokaal anestheticum: Metaalsmaak, draaierigheid, convulsies, coma
• Blaaskatheter: Doel
  -   Nierfunctie controleren
  -   Bij spinale anesthesie geen aandrang dus risico op retentieblaas
• Pulse-oximeter: Functie
  -   Meet met behulp van infrarode straling saturatie van hemoglobine en pulsaties (hb gebonden aan zuurstof verstrooit licht anders)
  Doel
  -   Anesthesie geeft ademdepressie (meestal) > hypoxie voorkomen, controleren of intubatie adequaat is
• Conditie tijdens de operatie: Ecg
  -   Cave goede ecg zonder dat er circulatie bestaat
  Saturatie
  -   Beademing met 40% zuurstof (normaal 21%) zorgt dat een saturatiedip pas later op het scherm zal worden getoont
  Bloeddruk
  -   1x/5min
  Capnogram
  -   Meting die het meest weergeeft hoe het met de patiënt gaat
  -   Gaswisseling alleen mogelijk wanneer circulatie langs longen gaat
  -   Bloeddruk daalt > gastwisseling volgt en andersom
• Zuurstofdaling oorzaak: TTTT
  -   Tamponade
  -   Toxines
  -   Tensiepneumothorax
  -   Trombo-embolitisch proces
  HHHH
  -   Hypoxie
  -   Hyperthermie
  -   Hypo/hyperkaliemie
  -   Hypovolemie
• ECG: P-top
  -   Depolarisatie atria
  Qrs-complex
  -   Depolarisatie ventrikels
  T-top
  -   Repolarisatie ventrikels
• Regel van 4-5-6: Bloedtransfusie bij hb van
  -   4: bij gezonde personen
  -   5: patiënten met hart en vaatziekten
  -   6: zieke patiënten ouder dan 60 jaar
  Doel
  -   Voorkomen van optredende schade aan onder andere nieren en hersenen
  -   patiënten met hvz zijn hiervoor gevoeliger en moeten daarom eerder getransfundeerd worden (meer cellen nodig om adequate hoeveelheid zuurstof overal in het lichaam te krijgen)
  -   Niet zomaar bloed geven: afweersysteem reageert op lichaamsvreemde cellen van een donor (complicatie: ards, transfusiereactie)