Wat is psychopathologie?

Abnormaliteit definiëren op basis van:

• Statistische afwijking
• Mate van impairment
• Psychologische distress / ongelukkigheid
• Culturele afwijkingen
• Rigiditeit / inflexibiliteit

Con: Zeldzaam gedrag hoeft geen probleem te zijn / Context blijft buiten beschouwing

Abnormaliteit definiëren op basis van:

• Mate van impairment

• Interferentie met schools en sociaal functioneren

Con: Geen objectieve criteria / Niet altijd zichtbaar

Abnormaliteit definiëren op basis van:

• Psychologische distress

• Somber, geagiteerd, piekeren, paniek,

      frustratie, boosheid, etc

Con: Kinderen kunnen distress niet altijd verwoorden / Gedragsproblemen gaan niet altijd samen met ervaren distress

Abnormaliteit definiëren op basis van:

• Culturele deviantie

• Maatschappelijke normen en waarden overtreden

Con: Deze normen variëren per cultuur

Abnormaliteit definiëren op basis van:

• Rigiditeit

• Terugkerende inflexibele gedachten en gedragingen in bijna alle situaties

Con: Rigiditeit en inflexibiliteit zijn vage en moeilijk te operationaliseren termen / Al te flexibel is ook niet gezond, eigen identiteit gaat verloren

DSM

Voordelen:

• Communicatie over categorieën mogelijk
• Onderzoek naar oorzakelijke factoren van omschreven stoornissen mogelijk
• Onderzoek naar effecten van verschillende behandelmethoden mogelijk

Nadelen:

• Onduidelijk onderscheid tussen verschillende    categorieën: veel comorbiditeit
•  Onduidelijk onderscheid normaal vs gestoord
•  Niet iedereen past in een hokje
•  Niet onafhankelijk -> verstrengeling tussen kennis en macht

-> 70% van de taakgroep van de DSM-5 heeft banden met de farmaceutische industrie

• Reïficatie: filosofie  & psychiatrie

Reïficatie

• Realisme / essentialisme: DSM classificaties komen overeen met een in de natuur bestaande ordening

-> we hebben de stoornissen ontdekt

• Nominalisme: DSM classificaties zijn mensenwerk en dus arbitrair en kunstmatig

-> we hebben de stoornissen gemaakt

• Pragmatisme: ‘Waar is wat werkt’

-> we hebben de stoornissen gemaakt op basis van wat we zien

In de psychiatrie: Kunstmatige door mensen bedachte DSM categorieën worden gezien als door de natuur gegeven ziektebeelden

Gevolgen van Reïficatie in de psychiatrie

• Overwaardering DSM-classificaties; ik ben zo druk omdat ik ADHD heb

Schijnverklaring (neeeeeee, je bent druk en dat heet ADHD)

DBC, PGB, rugzakje

• Neiging tot cirkelredeneringen (adhd is alleen een naam, geen oorzaak (verwarring naming and explaining). Verwarring naming and explaining is een vorm van cirkelredenatie. De klassificatie adhd mag je alleen stellen als het kind problemen heeft in dagelijkse leven (school). Stelling: adhd veroorzaakt slecht functioneren op school. NEEE dat is niet perse de oorzaak, het is een vereiste om adhd te mogen vaststellen

Kinderen met ASS hebben meer sociale problemen

• Namen van categorieën aanzien voor oorzaken van ongewenste emoties/gedragingen

Misvattingen adhv ADHD

Misvatting 1: ADHD veroorzaakt hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen. Naming versus Explaining. Hij is druk en ongeconcentreerd en dat noemen we ADHD

Misvatting 2: Mensen met ADHD hebben afwijkende hersenen (kleinere hersendelen, minder dopamine)

Concreet betekent dit dat als je een hersenscan van een kind te zien krijgt en op basis daarvan moet inschatten of het kind wel of niet het gedrag vertoont dat we ADHD noemen, de kans dat je inschatting correct is 1 à 2 procent boven gokkans ligt.

Misvatting 3: ADHD zit voor 70-80% in de genen

Vaak worden eerst de hoge percentages uit tweelingstudies genoemd, waarna een indrukwekkende opsomming van bij ADHD betrokken genen volgt: TPH-2, SLC6A4, CHRNA4 and GRIN2A. Dit wekt de suggestie dat bekend is dat deze genen ADHD verklaren, terwijl ze in werkelijkheid heel zwak geassocieerd zijn met ADHD.

Misvatting 4: ADHD-medicatie biedt het kind op de lange termijn voordeel

• Medicatie effectief op de korte, niet op lange termijn (hooguit 2 jaar)
• Alleen tijdelijk onderdrukken ongewenst gedrag
• Sociaal en schools functioneren verbetert niet
• Bij langdurig gebruik wel groeivertraging (tot wel 5cm)
• Risico hart- en vaatproblemen

Misvatting 5: een classificatie ADHD is nodig om te weten welke behandeling aan zal slaan

Biomedische visie:

ADHD is een erfelijke hersenaandoening die hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen veroorzaakt. Medicatie normaliseert de balans van neurotransmitters in het brein.

Pedagogische/sociologische visie:

ADHD is een naam voor problematische hyperactiviteit, impulsiviteit en concentratieproblemen. Dit gedrag matcht slecht met de huidige samenleving. Medicatie kan kortdurend het gedrag onderdrukken

Nadelen van toename aan stoornissen

• Stoornisdenken: over het hoofd zien contextuele factoren (armoede, overbelaste leerkrachten, prestatiemaatschappij)
• Niet meer te betalen (ziektekosten gaan collectief omhoog)
• Devaluatie psychiatrische diagnoses (iedereen heeft de ziekte…. Ernstige problemen worden niet meer serieus genomen)
• Balans voordelen-nadelen voor kind zoek

Nadelen van diagnose voor kind

• Zelfbeeld “Ik ben ziek / raar / een last” “Ik presteer niet goed genoeg”
• Zelf-effectiviteit “Het heeft geen zin om te vechten tegen deze chronische aangeboren ziekte”
• Pygmalion effect
• Stigmatisering

Adler Nevo et al., 2014 .Eight years later: outcomes of CBT-treated versus untreated anxious. Brain Behav. 2014 Sep;4(5):765-74.

              -> kinderen die geen cognitieve gedragstherapie hadden gehad waren er 8 jaar later beter aan toe

Jörg et al., 2010. Puzzling findings in studying the outcome of "real world" adolescent mental health services: the TRAILS study. PLoS One. 2012;7(9):e44704.

              -> kinderen die GGz hulp hadden gehad voor hun emotionele en gedragsproblemen waren er 6 jaar later slechter aan toe dan kinderen die geen hulp hadden gehad.

Toename kinderpsychiatrische diagnoses

Stepped Diagnoses

PROBLEEM

“Hoe onderscheid je degenen die psychiatrische behandeling echt nodig hebben van hen die zonder kunnen?”

Gewoon geen milde problematiek meer behandelen?

Nee! Milde problematiek kán bij niks doen ernstige vormen aannemen

Stepped diagnosis

Milde/matige problemen:

5 stappen, Overdiagnostiek voorkomen. zonder onderbehandeling te riskeren

Stap 1: Verzamel baseline data

(bij crisis, ernstige of terugkerende problematiek -> direct naar stap 6)

Stap 2: Normaliseren.

• Actief termen als ADHD, ODD, CD, ASS vermijden

•  Problemen normaliseren maar wel serieus nemen
•  Adviezen geven

Stap 3: Watchful waiting

• wekelijks bellen
•  nieuwe afspraak over 1-3 maand(en)
•  geen actieve behandeling
•  kijken wat de tijd kan doen

Stap 4: Minimale interventie (bijv.

bibliotherapie, internettherapie)

• Eigen krachten kind / gezin

      maximaal aanboren

Stap 5: Kortdurende behandeling (bijv. Groepsoudercursus, ondersteuning leerkracht)

Als problemen na deze vijf stappen blijven en samengaan met disfunctioneren ->

Stap 6: Verwijzen naar specialistische GGz voor                 

              psychiatrische diagnostiek en behandeling

Stepped care & stepped diagnosis

     CON

• Niet geschikt voor ernstige gevallen (15-30%)
• Soms uitstel van meest geschikte behandeling
• DBC’s

    PRO

• Minder psychiatrische diagnoses
• Geen risico onderbehandeling
• Kostenbesparend
• Doet meer recht aan multicausale aard
• Kan psychiatrische diagnoses redden
• Geeft factor TIJD een kans

Basis GGz voorheen niet vergoed zonder DSM-diagnose. Groepsoudercursus Druk  en Dwars groot succes in gemeenten waar gedegen hulp zonder kindgebonden diagnose vergoedw wordt.

• Mbt factor tijd: mensen zoeken hulp op moment dat de problematiek op z’n ergst is. Kan zo zijn dat door erkennen, steun en even afwachten problematiek door de tijd al afneemt.

Relative age effect ADHD

(review Whitely et al.)

AUTISMESPECTRUMSTOORNIS

NYT: “Why is no longer being autistic more of an optimal outcome than being an autistic person who lives independently, has friends and a job and is a contributing member of society?” (als je gewoon goed mee draait in de maatschappij is het geen probleem. Dan voldoe je niet aan de punten en kan je dus geen autisme hebben)

• Beeld
• Prevalentie
• Comorbide stoornissen
• Differentiaaldiagnose (wat kan het ook zijn?)
• Achtergrond
• Behandeling

Verschillende vormen onder ASS:

• Autistische stoornis
• Syndroom van Rett
• Desintegrative stoornis van de kinderleeftijd
• Stoornis van Asperger
• PDD-NOS

ASS DSM-IV: Rett syndroom

• http://www.youtube.com/watch?v=rQvTgV7f2JM
• Normale ontwikkeling tot 5 maanden na de geboorte
• Handenwrijvend is een kenmerk
• Afname schedelgroei tussen 5-30 maanden
• Verlies van verworven functies (motoriek, taal)
• Ademhalingsstoornissen
• Stereotype handbewegingen
• Voornamelijk meisjes
• Ongeveer 250 meisjes in Nederland
• Functioneren op verstandelijk gehandicapt niveau
•   oorzaak sinds 1999 bekend:  afwijkend gen MECP2
•  => daarom uit de DSM als op zichzelf staande stoornis

ASS DSM-IV: Desintegratieve stoornis (laat autisme)

• Normale ontwikkeling tot 2 jaar na de geboorte
• Verlies van verworven vaardigheden voor het 10^e jaar
• Stereotype handbewegingen
• Beperkingen sociale interacties & communicatie
• Geen duidelijke oorzaak
• Functioneren op verstandelijk gehandicapt niveau

ASS DSM IV: Autistische stoornis (klassiek autisme)

• Problemen in de sociale omgang
• Problemen in de taal (!)
• Beperkt repertoire van gedragingen
• Begin voor het 3^e jaar

Stoornis van Asperger

• Goede ontwikkeling van de taal
• Gemiddeld of bovengemiddeld intelligent
• Wel: sociale problemen
• Wel: beperkte patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten (egosyntoon! <-> OCD)

PDD-NOS

Pervasive Developmental Disorder – Not Otherwise Specified:

1 criterium sociale problemen +

1 criterium taalproblemen of 1 criterium stereotiep gedrag

• Restcategorie
• Moeilijk te onderscheiden van “normaal”
• Vaak samen met ADHD (vroeger MBD = ADHD + PDD-NOS)

Autisme Spectrum Stoornissen in DSM-5

• Problemen met sociale communicatie (3 van de 3 criteria)

              - tekort in sociaal-emotionele wederkerigheid

              - tekort aan nonverbale communicatie

              - tekort in ontwikkelen, onderhouden en begrijpen sociale relaties

•  Beperkt, repetitief gedrag (2 van de 4 criteria)

              - stereotype repetitief bewegen, praten of spelen (fladderen, echolalie)

              - niet tegen veranderingen kunnen, rituelen

              - beperkte intensieve interesses

              - sensorische over- of ondergevoeligheid

•  symptomen vroeg aanwezig maar soms pas later manifest
•  klinisch significante beperkingen in sociaal en schools functioneren
•  om diagnose autisme en verstandelijke beperking samen te stellen moet het sociale communiceren beneden het ontwikkelingsniveau zijn

Problemen in de communicatie verdwenen!! Waar men in de DSM-IV de GAF-score hanteert, wordt de ernst van de beperkingen in de DSM-5 ondergebracht in drie categorieën: ‘Vereist ondersteuning’, ‘Vereist substantiële ondersteuning’ en ‘Vereist zeer substantiële ondersteuning’. Hierbij is de mate waarin het functioneren wordt belemmerd op de verschillende levensgebieden leidend. Overigens vermeldt de DSM-5 nadrukkelijk dat deze indeling niet gebruikt mag worden als maat voor zorgtoewijzing.

1. Samenhang met genetische aandoening (Rett syndroom, Klinefelter syndroom)
2. Ernst van de problematiek (tabel 6.2 blz 172)
3. Wel of niet taalstoornis en ernst daarvan
4. Bijkomende stoornissen

• Naar spectrum
• Criterium ‘taalproblemen’ verwijderd
• Aantal benodigde criteria voor diagnose verhoogd

Meta-analyse Kulage ea.(2019):

Ongeveer 20% minder classificaties met DSM-5, minderheid daarvan past in het nieuwe vakje Sociale Communicatiestoornis

ASS: Comorbiditeit

• Verstandelijke beperking
• Houterige motoriek
• Grensoverschrijdend gedrag
• Taalachterstand (circa 50%)
• Taalrariteiten
  • • Echolalie
    • Pronoun reversal
    • Prosodie (klemtoon en intonatie)
    • Professortaaltje (formalistisch taalgebruik)
    • Concretisch (alles letterlijk nemen)

Verstandelijke beperking; wel contact maken met anderen

Taalstoornis; wel nonverbaal contact maken, wel symbolisch spel

Doofheid; wel contact maken door gebaren en oogcontact

Reactieve hechtigsstoornis; vreselijke achtergrond, soms inhaalslag

Schizofrenie; bij hoogfunctionerend autisme lastige keus welke DSM-categorie

                                                                            (“verschil moeilijk te zien”)

Desintegratieve stoornis van de kinderleeftijd; achteruitgang

Rett-syndroom; achteruitgang

Theorieën oorzaak autisme

• tot midden jaren 60: ijskastmoeder (Bruno Bettelheim)

-> autistisch gedrag zou veroorzaakt worden door kille moeder

-> achterhaald (oorzaak versus gevolg!) de moeder zijn juist responsief, hun kinderen hebben behoefte aan dit soort contact.

•  extreme male brain theory (Simon Baron-Cohen)

->mannelijk brein meer gericht op systematiseren dan op invoelen emoties

-> autisme = een doorgeschoten mannelijk brein

-> achterhaald: VK okt 2018. Mannen en vrouwen zijn meer hetzelfde dan verschillend

• Growth dysregulation hypothesis

-> hersenen vormen teveel neuronale connecties (te weinig gesnoeid in de connecties)

-> ondersteuning: als kind grotere hoofdomtrek en meer volume hersenen

ASS: Genen en vroege risico’s

• Aanname hoge mate van erfelijkheid, maar geen specifieke genen
•  Beperkingen gezins-, tweeling- en adoptiestudies
•  Oude ouders (m.n. oude vader)
•  Perinatale factoren: complicaties, pesticiden, medicatie (zeer kleine effecten)
•  vaccinaties (Andrew Wakefield, 1998): samenvatting

ASS: Hersenen

• Groter hoofd, groter hersenvolume, dikkere hersenschors (trekt later bij) -> growth dysregulation hypothesis
• Amygdala (Limbisch Systeem): groter en

minder actief bij sociale (computer)taakjes

• Gyrus Fusiformis (Spoelvormig Winding): minder actief bij kijken naar gezichten
•  Nucleus Caudatus (BG) vergroot -> stereotype gedrag

ASS: Sociale Cognitie

Het vermogen om gevoelens, gedachten en intenties van anderen waar te nemen en te interpreteren (mentalizing)

• Gebrek aan joint attention (samen naar iets kijken)
• Minder symbolisch spel (doen alsof spel)
• Gebrekkige theory of mind (false believe task)

ASS: Behandelingen

• ABA Lovaas (= ABI) Cochrane (2018): weinig evidentie effectiviteit
• Pivotal response Training

-> oefenen joint attention mbv ouders in natuurlijke situatie: alleen kleine studies

•  TEACCH voorspelbaarheid, plaatjes en symbolen:
• Meta-analyse 2013 limited support
• Medicatie: antipsychotica (con: gewichtstoename, slaperigheid, borstvorming), stimulantia

Gedragsstoornissen:

1. ODD
2. CD

Beeld

Prevalentie

Comorbiditeit

Differentiaaldiagnose (wat kan het ook zijn?)

Achtergrond

Behandeling

ODD: Oppositional Defiant Disorder

Oppositionele gedragsstoornis

Angststoornissen

• Alarmfunctie: gevaarlijk situaties onderkennen en vermijden
•  volwassenen: vechten, vluchten, freezing
•  kinderen: volwassenen waarschuwen (gillen, huilen) of aanklampen
• Jonge kinderen: gedrag
•  oudere kinderen: gedachten
• Fear: gedragsmatig & fysiologisch
• Worry: cognitief

• intens, chronisch & belemmeringen in het functioneren
• pas vanaf 1980 (DSM-III): daarvoor werd angst bij kinderen als normaal beschouwd
• Lifetime prevalentie (heb je het ooit gehad) 15-20% / puntprevalentie (heb je het nu) 5%
•  hoge mate van comorbiditeit (vaak depressive)
• Heterotypische continuïteit (70%): de kans dat je op oudere leeftijd een stoornis hebt, als je vroeger ook een stoornis hebt gehad. Dus wel een andere
• Homotypische continuitiet (25%): de kans dat je op oudere leeftijd nog steeds dezelfde stoornis hebt als op jonge leeftijd.

Angststoornissen in DSM-5

Separatieangststoornis; kinderen die bang zijn gescheiden te zijn van ouders

• excessieve angst gescheiden te worden van thuis / hechtingsfiguren

• Bang dat de ouders iets overkomt
• Bang voor scheiding door kidnapping
•  Schoolweigering -> maar let op de functie van dit gedrag!!

•  diagnose zelden gesteld voor het 6e jaar
•  jonge kinderen: ‘clinging’ gedrag
•  oudere kinderen: nachtmerries, piekeren, schoolweigering
• Scheidingsangst vrij normaal tot een jaar of 3, tussen 3 en 5 neemt het meestal af. Enige scheidingsangst bij schoolkinderen is normaal, 70% heeft het weleens. Diagnose al na 4 weken angst of vermijding, 3 a 4% voldoet aan criteria
• temperamenttype: gedragsinhibitie (= extreem teruggetrokken reageren in nieuwe situaties)
• Onveilige hechting ( NIET ZELFDE ALS  hechtingsstoornis!)
• Angst en onzekerheid bij ouders: overbetrokken, overbeschermend
• Soms gevolg van traumatische gebeurtenis
• (Cognitieve) gedragstherapie kind; afscheidsmoment voor bereiden
•  Ouders leren omgaan met de angst van hun kind
•  Ouders leren omgaan met de eigen angst
•  Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRI’s) medicijnen dat er meer melatonine vrij komt in het brein

-> maar, veiligheid en werkzaamheid van deze medicatie bij kinderen staan ter discussie

Specifieke fobie

• aanhoudende overdreven angst voor een bepaald object of een bepaalde situatie (bv. Spin)
• … die het normale functioneren in belangrijke mate verstoort
•  gedurende minstens 6 maanden
•  paniek bij confrontatie
•  (pogingen tot) vermijding

Twee factoren theorie

Verwerven specifieke angsten:

• Klassieke conditionering (gebeten worden door hond)
• Observatieleren (gezien worden dat iemand gebeten wordt)
• Informatie-overdracht (gelezen worden dat iemand gebeten wordt)

In stand houden specifieke angsten:

• Operante conditionering: negatieve reinforcement (je ontwijkt het object en daardoor beloon je jezelf door een slecht gevoel weg te nemen, je krijgt geen positieve herinnering hiermee)

(Cognitieve) gedragstherapie

Graduele exposure: angsttrap

1. Naar plaatjes van bruggen kijken
2. Voor een kleine brug gaan staan
3. Drie stappen op een kleine brug
4. Rennen over een kleine brug
5. Drie minuten op een kleine brug staan
6. Tien minuten op een kleine brug staan (eendjes voeren?)
7. Voor een grote brug gaan staan
8. Over een grote brug lopen
9. Drie minuten op een grote brug staan
10. Tien minuten op een grote brug staan

Sociale angst

Angst voor 1 of meer situaties waarin men sociaal moet functioneren en mogelijk kritisch beoordeeld wordt door anderen.

Bij kinderen moet de angst voorkomen in gezelschap van leeftijdgenoten

• Sociale angst wordt sociale fobie als:
• de gevreesde sociale situaties zonder uitzondering angst uitlokken
•  kinderen de situatie (proberen te) vermijden
•  het normale functioneren wordt belemmerd
•  kinderen zijn zich er niet altijd van bewust dat hun angst overdreven is
• DSM-5 Specificeer als ‘Performance Situations Only’
• ‘behavioral inhibition’ risicofactor (maar geen 1-op-1-relatie!)
•  negatieve sociale ervaringen
• selectieve aandacht voor aan de persoon zelf gerelateerde negatieve aspecten
•  ouder-kind interacties, ouders zijn gemiddeld meer
• bazig (‘controlling’)
• beschermend
• vijandig en kritisch
• sociaal angstig (modelling)
• vermijdend mbt emotionele discussies
• Cognitieve gedragstherapie
•  cognities uitdagen (“als ik hoest in de klas kijkt iedereen raar naar mij”) Als iemand anders hoest in de klas vind ik dat niet raar
•  gedragsexperimenten  (hoest eens in de klas en kijk wat de anderen doen)
• gedragsverandering (let op de ander)
• - SSRI’s

Paniekstoornis

• paniekaanvallen (hartkloppingen, zweten, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijk, duizelig, angst om gek te worden of dood te gaan)
• out of the blue
•  >1 maand zorgen over nog een aanval en/of disfunctionele aanpassing van gedrag
• duur meestal 12 a 13 minuten
•  niet verklaard door andere stoornis

(dan bijv specificatie SAD with Panic Attacks)

Dus cognitieve, emotionele en lichamelijke componenten.

Criterium zorgen maken zorgt ervoor dat kinderen zleden aan de classificatie voldoen (nog geen meta-cognitive)

Geen zorgen of aanpassingen = geen diagnose

• situatie / interoceptieve gewaarwording (niet lekker voelen bij AH)
• (Anticipatie)Angst (oh shit, straks word ik weer niet lekker nu ik bij de AH ben)
• Lichamelijke arousal + sensaties (trillende benen)
• Catastrofale cognities (oja zie je wel daar komt het)
• Paniek
• Vermijden (weglopen bij de AH)
• Angstreductie / opluchting (ah kijk als ik gewoon weg blijf komt het ook niet)
• Psycho-educatie (flauwvallen kan niet, want verhoogde bloeddruk)
• Ontspanningsoefeningen
•  Cognitieve herstructurering
• Interoceptieve exposure (intensief laten sporten)
• Graduele exposure in vivo (naar de AH gaan)
•  soms medicatie (anxiolytica)

maar: ontwenningsverschijnselen bij stoppen leveren een perfecte kopie van een paniekaanval op!

Agorafobie

• Onderdeel paniekstoornis in DSM-IV; Aparte stoornis in DSM-5
• extreme angst voor plaatsen of situaties waaruit je niet zomaar weg kan (OV, menigten, wachtrijen)
• Vermijding of doorstaan met veel stress
• 6 maanden of langer
• Klinisch significante stress of impairment
• Niet het gevolg van een andere stoornis

25-50% vd mensen in de general population met agorafobie hebben geen paniek, andere stoornissen ook geen subset in DSM

Agorafobie zonder paniek bijv door vermijding plaatsten wegens hoofdpijn, gepest worden

• Erfelijkheid (ca 60%)
• Autoritaire ouders (hoge verwachtingen, weinig steun)
• Paniekaanvallen (30% -> agorafobie)

Gegeneraliseerde angststoornis

• buitensporig piekeren en bange voorgevoelens
• niet te beheersen. Kwantitatief verschil. Niet kwalitatief.
•  over meerdere gebeurtenissen of activiteiten
•  gedurende 6 maanden meer dagen wel dan niet
•  kinderen: minstens 1 lichamelijk symptoom (volwassenen 3)
• (rusteloos, vermoeid, concentratieproblemen, prikkelbaarheid, spierspanning, slaapproblemen)
•  de angst leidt tot beperkingen in het functioneren

Kinderen metGAD peiekeren over dezelfde dingen als kinderen zonder diagnose (perfectionism, gezondheid, school), maar ze piekeren langer, intenser en over meer dingenVolwassenen 3 vd 6 lichamelijke symptomen. Discussie over controle (vereist metacognitie, veel perfectionisten proberen niet eens te beheersen)

• overbescherming ouders ó angst
•  geneigdheid gevaren te overschatten
•  geneigdheid om de eigen vermogens om problemen het hoofd te bieden te onderschatten

• Cognitieve vertekeningen:

• Catastrofaal denken (als er iets kleins gebeurt, bang zijn voor grote gevolgen)
• Overgeneraliseren (het ging 1x mis dus ...)
• Persoonlijk maken
• (Cognitieve) gedragstherapie
• Piekerschriftje (bv savonds en sochtens een half uurtje alles in je schrift schrijven. Als je dan in de middag ergens over wilt piekeren moet je het bewaren voor savonds)
• Gedachten uitdagen
• Gedragsexperiment

Cognitieve therapie: gedachten uitdagen

VB: “Als ik fouten maak op school wordt de juf boos”

• Hoe vaak maak je fouten en hoe vaak gaat het goed?
• Hoe vaak is juf boos geworden nadat je een fout had gemaakt?
•  Maken andere kinderen weleens fouten?
• Hoe reageert de juf dan?
• Vergaat de wereld als juf boos is?
• Gedragstherapie: gedragsexperiment
• VB: “Als ik fouten maak op school wordt juf boos”
•               Gedragsexperiment: met opzet een paar kleine fouten               maken en kijken wat er gebeurt
•               Evt: Vast nadenken over wat je zou kunnen doen of zeggen als juf boos wordt

Selectief mutisme

• Niet (kunnen) spreken in bepaalde sociale situaties (maar wel in andere)
• Minimaal een maand, niet beperkt tot de 1^e maand op school
• Geen anatomische of neurologische afwijkingen
• Normaal taalbegrip en normale taalontwikkeling
• Prevalentie < 1 op de 1000
• Oorzaken onbekend; vaak timide zwijgzame ouders
• Psychosociale angstbehandeling (graduele exposure, operante technieken)
• Medicatie: fluoxetine

PTSS

Vroeger onder angststoornissen, nu aparte categorie. Enige categorie met een duidelijke oorzaak.

• Blootstelling aan een feitelijk of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld
• Aanwezigheid van 1 of meer van de volgende intrusieve symptomen:

-terugkerende herinneringen aan gebeurtenis, evt repetitief spel

• Terugkerende dromen over de gebeurtenis
• Dissociatieve reacties (alsof het opnieuw plaatsvindt)
• Intense lijdensdruk bij prikkels die aan de gebeurtenis doen denken
• Fysiologische reacties bij prikkels die aan de gebeurtenis doen denken

• Persisterende vermijding
• Negatieve veranderingen in cognities en stemming
• Veranderingen in arousal en reactiviteit (bij 6 jr of jonger, 1 vd 3)
• 25-50% voor 18^e traumatische gebeurtenis
• 20-30% ontwikkelt PTSS
• = 5-15% (periodeprevalentie tot 18^e)

Comorbiditeit met:

• Angststoornissen
• Depressie
• Gedragsstoornissen
• Middelenmisbruik
• Zelfbeschadiging (college volgende week)

Differentiaaldiagnose (welk DSM hokje past het nog meer)

• Aanpassingsstoornis (gebeurtenis iedere mate van ernst, geen specifieke symptomen, minder ernstige sympt)
• Acute Stress Stoornis (sympt tot 1 mnd)
• Specifieke fobie (geen herbeleving)
• Gegeneraliseerde angststoornis (veel lichte spanning)
• Rouwreactie (normale reactie)
• ADHD (ook al voor de gebeurtenis). Kinderen met een ernstige herinneren vertonen vaker adhd gedrag.

Meer kans op PTSS na trauma als;

• Meer blootstelling aan gevaar (dose-response)
• Dreiging (versus traumatisch verlies)
• Veel subjectieve negatieve gedachten en gevoelens (angst, schuld)
• Minder goed functioneren voor de traumatische gebeurtenis
• Gezin dat minder goed gevoelens kan delen
• Verhoogde gevoeligheid van het sympathisch zenuwstelsel (HPA-as)
• Kleinere hippocampus (voor of na trauma?)

Behandeling:

• Veiligheid!
• Waar mogelijk normaal ritme, school!
• Crisisinterventie; Debriefing maar discussie
• Trauma Focused CGT: psychoeducatie, ontspanningsoefeningen, vermijden vermijding, exposure in vitro of in vivo
• Heel soms kalmerende medicatie
• EMDR

Obsessief Compulsieve stoornissen

• Body Dysmorphic Disorder
• (Hoarding disorder)
• (Trichotillomanie)
• (Skin Picking Disorder)

Terugkerende dwanggedachten / beelden (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies) egodystoon

Obsessies / compulsies verstoren het dagelijkse functioneren

DSM-5 Specificeer: wel, geen, gedeeltelijk inzicht

Prevalentie: 1% 13-18 jarigen

Comorbiditeit

Meeste kinderen ook andere classificaties

Top 3:

• Ticstoornissen
• Depressie
• Angststoornissen

Differentiaaldiagnose

• Normaal
• Anorexia
• Autisme (egosyntoon!; het past bij mij/dit hoort bij mij)
• Tics (korter, eenvoudiger)
• Depressie (rumineren; schuld)
• Psychose (niet egodystoon;)

Achtergrond

• Controlebehoefte (wrange paradox, want sommige mensen worden slaaf van hun eigen obsessies en compulsies)
• Prefrontale-striato-thalamische circuit (inhiberende functie willekeurige bewegingen)

Behandeling

Gedragstherapie: exposure en responspreventie

Bijv: de deurknop vastpakken en niet de handen wassen

Medicatie: SSRI’s

Body Dysmorphic Disorder

• Preoccupatie met een vermeende onvolkomenheid van het uiterlijk (ingebeelde lelijkheid)
• significante beperkingen in het functioneren
• Niet toe te schrijven aan een andere stoornis (bijv. anorexia)

http://www.youtube.com/watch?v=iAuc2xAM7-8

Als je kind een drift bui krijgt in de supermarkt omdat hij een zak snoep niet mag, en jij wilt dat hij op houdt met krijsen en daarom maar de zak met snoep geeft. Dan beloon je verkeerd gedrag.

Gedragsstoornissen

ODD: Oppositional Defiant Disorder

Oppositionele gedragsstoornis

Zit meer in de omgeving dan in het kind zelf.

Kenmerken ODD

Verliest zijn of haar kalmte

Licht geraakt of snel geërgerd

Boos en ontevreden

Opstandig (verzet tegen regels volwassenen)

Maakt vaak ruzie met volwassenen

Ergert vaak anderen met opzet

Geeft de schuld van eigen fouten vaak aan anderen

Is vaak hatelijk en wraakzuchtig

Classificatie kan gesteld als de gedragingen in 1 setting voorkomen (itt ADHD)

Beperkingen in het schoolse en sociale functioneren óf anderen hebben er last van

Specificeren:

Mild: gedragingen in 1 setting

Moderate: gedragingen in 2 settingen

Severe: gedragingen in 3 of meer settingen

CD: Conduct Disorder

       Norm-overschrijdende gedragsstoornis

• agressie (pesten, mishandelen, vechten)
•  vernieling (waaronder brand stichten)
•  liegen, stelen (inbreken, oplichten)
•  regels overtreden (niet thuiskomen, weglopen, spijbelen)

-> 3 v/d 15 beschreven kenmerken in de afgelopen 12 maanden (de kinderen kunnen dus heel erg van elkaar verschillen, hetrogene groep)

-> beperkingen in het schoolse en sociale functioneren

Specificeren:

Childhood onset type: tenminste 1 ‘symptoom’ voor 10 jaar (loopt het vaak minder goed mee af)

Adolescent onset type: geen symptoom voor 10 jaar (tijdens pubertijd op verkeerde pad)

Beperkte prosociale emoties?

Mild: relatief weinig schade aan anderen (spijbelen, weglopen)

Moderate: in between

Severe: relatief veel schade aan anderen (agressie, bedreiging)

• early starters:

•  ODD voorloper van CD
•  oppositionele gedrag blijft vaak bestaan
•  meer agressieve gedragingen
•  meer comorbide problemen (ADHD, leerproblemen)

•  late starters:

•  CD beginnend in adolescentie
•  beter toegerust met schoolse en sociale vaardigheden
•  betere prognose
• ODD: circa 3%  (NvvP, 2013)
• CD:   circa 2%  (NvvP, 2013) Amerikaanse cijfers hoger.
• jongens:meisjes  3:1
• meisjes vaker relationele agressie (passieve vorm, buitensluiten etc, minder openlijk)
• (roddelen, buitensluiten, uitlachen)

Comorbiditeit gedragsstoornissen

• ADHD: zelfde genen (Verhulst)  --  zelfde omgeving
• Angststoornissen: m.n meisjes
• Depressie: idem
• Middelenmisbruik: Zelfde genen/omgeving (foute vrienden)
• Leerproblemen: Kip of ei? (of slechte school)

Differentiaaldiagnose (wat kan het ook zijn?)

• Hechtingsproblematiek
•  ADHD: veel comorbiditeit
•  ouder-kind relatieprobleem
• ASS
• Psychose
• Depressie
• Geschatte erfelijkheid: circa 40-70%
• Temperament -> Emotionele onderreactie (onderreactie autonome zenuwstelsel)
• Hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA) as: stress-response systeem: hypoactiviteit. Mensen die dit minder hebben gaan zelf opzoek om de prikkel toch te ervaren.
• Parent-Child Interactions
• Harde vijandige opvoedingsmethode
• Dans in 4 passen (coercive parent-child cycle)
• Stel: papa is aan het koken. Marie wil je de kleurpotloden opruimen ik wil de tafel dekken. (pas 1) Marie zegt: ja straks, ben nog aan het tekenen. Papa zegt dat het nu moet en Marie wordt boos en stampt weg. (pas 2). Vader ruimt de potloden op zodat ze zelf kunnen eten, hij beloond Marie hierdoor voor haar slechte gedrag, zij hoeft immers niet meer op te ruimen (stap 3). Marie komt vervolgens weer naar beden en doet leuk en vrolijk, ze beloond daarmee (onbewust) het gedrag van vader (pas 4). Als dit heel veel gebeurd leert een kind dat je met wangedrag je zin kan krijgen.

Verwerking sociale informatie:

• Gedrag van anderen als vijandig en bedreigend interpreteren (reactieve agressie)
• Vooral positieve gevolgen van agressie zien, negatieve gevolgen bagatelliseren (proactieve agressie)

Invloed leeftijdgenoten (peer relationships)

• Selective affiliation: afgewezen jongeren zoeken elkaar op en versterken elkaars gedrag
• Deviancy training: jeugdigen nemen antisociaal/delinquent gedrag van elkaar over

Behandeling

• Oudertraining (Parent Management Training)
• Leerkrachttraining (contingentiemanagement)
• Training in sociaal probleemoplossende vaardigheden (vijandige interpretaties afleren, gedragsalternatieven aanleren)
• Gedragstherapeutische gezinstherapie
• Multisysteemtherapie (ouders, school, jongere zelf, buurt, peers)

-> 24/7, 3-5 mnd, 1 behandelaar

DMDD

• disproportionele driftbuien
•  niet passend bij het ontwikkelingsniveau
•  gemiddeld 3x per week of vaker
•  bijna elke dag zichtbaar prikkelbare stemming (irritability)
•  12 maanden of langer (geen ‘symptoom’ vrije periode langer dan 3 maanden), in minstens 2 settingen
•  diagnose tussen 6-18 jr gesteld
•  begin problemen voor 10e levensjaar

•  bij criteria (hypo)manie: dan geen DMDD
• bij criteria ODD en DMDD: dan alleen classificatie DMDD
•  symptomen niet toe te schrijven aan middel of lichamelijke kwaal

JOSEPH BIEDERMAN:

• Loog over geld van de farmaceutische industrie
• Beloofde studieresultaten aan farmaceutisch bedrijf wat nog niet onderzocht was
• Is hiervoor veroordeeld, maar ….
• Werkt en publiceert nog gewoon!!
• => Diagnose childhood bipolar ver40!voudigde tussen 1994 en 2003 in VS
• Daarom: DMDD als Alternatief voor ernstig label childhood bipolar
•  Chronisch prikkelbare stemming (ipv episodisch)
•  Meer voorspellend voor depressie dan voor bipolaire stoornis op volwassen leeftijd, daarom staat DMDD onder depressie.

Comorbiditeit (bijna altijd)

• Adhd
• Angsten, depressies, middelenmisbruik etc
• 0.8 – 3.3% in de ‘normale’ populatie (Bruno et al., 2019)

DMDD: Achtergrond

• Relatief ongevoelig voor beloning en straf
• Moeite met herkennen emoties
• Overactieve Amygdala lijkt een rol te spelen (net als bij angst)

DMDD: Behandeling

• Gericht op antecedenten ->

Voorkomen van driftbuien, kans op betere stemming verhogen

• Dialectische gedragstherapie (DBT-C)

(Perepletchikova et al., 2017)

     emotieregulatie, acceptatie, interactievaardigheden,

              omgaan met crisis + aangevuld met ouderbegeleiding

NB: 50% voldoet na 1 jaar niet aan criteria

Depressie (Major Depressive Disorder)

5 of meer van de volgende symptomen, langer dan 2 weken, waaronder i.i.g. 1) of 2

1. sombere of prikkelbare stemming
2.  duidelijke vermindering interesse of plezier
3.  gewichtsproblemen (teveel of te weinig toename)
4.  slaapproblemen (teveel of te weinig)
5.  te veel of te weinig beweging
6.  verlies van energie
7.  gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoel
8.  concentratieproblemen, besluiteloosheid
9.  zelfmoordgedachten of –plannen

+ beperkingen in het schoolse of sociale functioneren

Depressie voor de puberteit:

• Komt minder vaak voor
• Persisteert minder vaak tot in de volwassenheid
• Komt meer bij jongens voor
• Gaat vaker samen met andere stoornissen
• Is vaker geassocieerd met disfunctioneren van het gezin
• Rest college en boek over adolescentie

Specificeren:

1. Single episode

      Recurrent (bij vaker depressie) (2 of meer, minstens 2 maanden ertussen)

2. Mild (min aantal sympt, weinig impairment)

     Moderate

     Severe (veel meer sympt dan nodig voor diagnosis, ernstige impairment)

Prevalentie:

• Nederland:

1 % van de kinderen tot 12 jaar

4% van de adolescenten (2x zoveel meisjes)

• US

1-2% van de kinderen

3-7% van de adolescenten

Lifetimeprevalentie is veel hoger: 20%!

Comorbide

• Angst : m.n. Sociale Angst (40-50%)
• Gedragsstoornissen : ADHD, ODD, CD
• Middelenmisbruik : peer rejection voorspelt beide
• Suicide

Differentiaaldiagnose

• Normale stemmingsschommelingen (maar ja, wat is normaal?? Vb Rouw)
• Aanpassingsstoornis met depressieve stemming: duidelijke voorafgaande gebeurtenis + minder ernstige ‘symptomen’
• Lichamelijke ziekten: bij naast depri stemming veel lichamelijke symptomen
• Anorexia nervosa: maar dan wordt afvallen moedwillig nagestreefd en is men zeer bang om aan te komen

Achtergrond

• Familiaire kwetsbaarheid: genen en opvoeding / voorbeeldgedrag ouders
• Monoamine hypothese (tekort serotonine en noradrenaline)
• overactieve HPA as -> cortisol -> vlucht of vecht respons
• Sensibilisering = kindling hypothese
• Stressvolle levensgebeurtenissen (ó depressie)
• vermijdende coping (acting out, terugtrekken, afleiding zoeken)
• ouders: onveilige hechting, depressieve moeder, gezinsconflicten
• cognitieve bias en vertekeningen (ó depressie) Aaron Beck
• Learned helplessness (geen gevat hebben op wat je overkomt); depressogene attributiestijl  Martin Seligman
• Moeilijk temperament wekt ook neg reacties op
• Hypothalamus-hypofyse-bijnier-as, een langzame respons op stress: het duurt ongeveer 30 minuten voordat cortisol in het bloed gemeten kan worden. De aanmaak van adrenaline als respons op stress gaat veel sneller.
• Vertekeningen: catastrofaal denken, overgeneralisatie, dichotoom denken, gedachten lezen, verpersoonlijken)
• Depressogene attributiestijl: neg gebeurtenissen toeschrijven aan interne, stabiele en globale factoren. Pos aan externe, instabiele en specifieke factoren

Behandeling

• Cognitieve interventies: https://www.youtube.com/watch?v=m2zRA5zCA6M
•  Activeren! (bij kinderen heel belangrijk, in beweging blijven)
•  IPT: gericht op verbeteren relaties met belangrijke anderen
• Medicatie:  Fluoxetine (Prozac; SSRI); geeft verhoogd risico agressie en suïcidale gedachten
• Prozac heeft milde positieve effecten en grote risico’s

Boek: medicatie effectiever dan CGT (combi meest effectief)

Maarrr Cochrane Database (2014): “On the basis of the available evidence, the effectiveness of these interventions for treating depressive disorders in children and adolescents cannot be established.”

Zelfbeschadiging (is nog geen DSM ziekte)

• In afgelopen jaar op 5 of meer dagen opzettelijk eigen lichaam beschadigd (snijden, slaan, branden), zonder suicidal intent
• Met de verwachting een negatief gevoel op te heffen, een interpersoonlijk probleem op te lossen, of een positief gevoel op te wekken
• Geassocieerd met 1 vd volgende:

• Negatieve gevoelens vlak voor het beschadigen
• Preoccupatie voordat het gedrag plaatsvindt
• Vaak denken aan zelfbeschadigen
• Gedrag is niet sociaal geaccepteerd (piercings, tattoo’s) en beperkt zich niet tot nagelbijten of korstjes krabben
• Het gedrag (of de consequenties ervan) veroorzaakt stress of functioneringsproblemen
• Het gedrag past niet beter bij een andere stoornis
• Het gedrag (of de consequenties ervan) veroorzaakt stress of functioneringsproblemen
• Het gedrag past niet beter bij een andere stoornis
• https://www.youtube.com/watch?v=PJL4Xo1fBhQ

Prevalentie

• 10-30% vd adolescenten
• 40% klinische populatie
• Start meestal rond 14 jaar
• 50% blijft ‘t jaren doen
• Meisjes 4x vaker, latere leeftijd gelijk
• Meestal af en toe (1x per week/maand)

Comorbiditeit

• Depressie
• Angst
• PTSS
• Suicide (voorspeller, maar niet 1 op 1)

• Modeling: sociale besmetting (leeftijdsgenoten, media) ó awareness day! (je moet adolescenten niet op ideen brengen)
• Problemen met emotie-regulatie
• Misbruik (79%) maar omgekeerde niet waar!!. Dus niet 80% vd mensen die is misbruikt doet zichzelf pijn. Maar 80% vd mensen die zichzelf pijn doen zijn misbruikt.

Behandeling

Dialectische gedragstherapie (Marsha Linehan; was zelf erg bezig met haarzelf pijn doen)

• Aanname: overgevoelig en overactief emotioneel reactiesysteem + onvermogen hier mee om te gaan
• Accepteren (mindfulness)
• Emoties reguleren
• Relaties verbeteren
• Crisismanagement (Wat doe je als je terug valt)
• BPS: moeilijkheden emotieregulatie, instabiele identiteit, roerige relaties
• Oorspronkelijk ontwikkeld voor Borderline
• Waarheid ontdekken door middenweg van twee extremen te bewandelen
• Thesis – antithesis – synthesis ; tegengestelde waarheden naast elkaar

Bipolaire stoornissen (manisch depressief)

• Bipolar I
• Bipolar II
• Cyclothymische stoornis
• Andere Bipolaire en gerelateerde stoornissen

Bipolar I

Tenminste 1 manische episode =

Duidelijk herkenbare periode met een abnormale euforische of prikkelbare stemming en een overkill aan energie (> week)

Je kan deze classificatie dus krijgen als je nooit depressief bent geweest

3 van de volgende symptomen

•  opgeblazen gevoel van eigenwaarde
•  afgenomen behoefte aan slaap
•  veel praten
•  jagende gedachten
•  snel afgeleid
•  veel activiteit
•  aangename activiteiten met pijnlijke gevolgen (bijv alles weggeven)

+ functionele beperkingen, ziekenhuisopname of psychotische kenmerken

Niet het gevolg van lichamelijke ziekte of een middel

Niet beter passend bij een psychotische stoornis / schizofrenie

Weinig zin om de kinderen te belonen/straffen

Bipolar II

Tenminste 1 depressieve episode + 1 hypomane episode

Hypomane episode = korter (4-7 dagen) en geen functionele beperkingen, ziekenhuisopname of psychotische kenmerken. Lijkt op manische, maar minder erg en duurt korter

3 van de volgende symptomen:

•  opgeblazen gevoel van eigenwaarde
•  afgenomen behoefte aan slaap
•  veel praten
•  jagende gedachten
•  snel afgeleid
•  veel (doelgerichte) activiteit
•  aangename activiteiten met pijnlijke gevolgen (bijv alles weggeven)

Er is nooit sprake geweest van een manische episode

Niet beter passend bij een psychotische stoornis / schizofrenie

Depressie leidt wel tot functionele beperkingen

Cyclothymische stoornis

Gedurende tenminste een jaar verschillende periodes met hypomane problemen (die niet voldoen aan de criteria voor een hypomane episode) en depressie verschijnselen (die niet voldoen aan de criteria voor een major depressive episode). Mildere versie van Bipolair

Andere gespecificeerde bipolaire stemmingsstoornis (restcategorie):

• Iemand voldoet aan de criteria voor Bipolar II, maar de duur van de hypomane symptomen is korter dan 4 dagen

Of er wordt niet aan 3 criteria voldaan

• Iemand voldoet aan alle criteria van een hypomanische episode, maar heeft nooit een major depressive episode meegemaakt
• Iemand voldoet aan de criteria voor de Cyclothymische stoornis, behalve dat de problemen nog geen 12 maanden of langer spelen

Er bestaat een grote kans dat als iemand hier aan voldoet, de problemen later groter worden en hij/zij later wel aan een bipolaire stoornis voldoet. Deze kinderen moeten dus wel in de gaten worden gehouden.

Bipolar 1 met psychotische kenmerken

20% heeft hallucinaties en/of wanen

Kinderen vaak tegelijk depri/prikklebaar en opgewonden (ontstemming en ontremming lopen door elkaar)

Prevalentie

1-3% op basis van metaanalyse in verschillende landen

Mannen en vrouwen gelijk, onafhankelijk van inkomen en opleiding

• Praktijkdiagnose

De diagnose daadwerkelijk gekregen hebben

verVEERTIGvoudigd tussen 1994 en 2003. Dit kwam door Joseph Bideman.

Media en mollen

Comorbiditeit

• Leerproblemen 80% Specifieke Leerstoornis
• ADHD 70% (criteria overlappen; omgekeerde niet waar!)
• Angst 40% (Separatie angststoornis / Paniekstoornis)
• Slaapproblemen 75% (criterium bij zowel manie als depressie)
• Gedragsstoornissen 43% ODD / 16% CD (adolescent onset)
• Middelenmisbruik 23% (adolescent onset)

Differentiaaldiagnose

• DMDD (disrubtive mood): chronische prikkelbaarheid, dysforie en boosheid versus episoden
• ADHD: chronisch beloop zonder duidelijke stemmingswisselingen
• Gedragsstoornissen: opzettelijk ongehoorzaam versus ongehoorzaam wegens stemmingsproblemen
• Schildklierproblemen: te snel werkende schildklier
• Middelenmisbruik
• Psychose / schizofrenie

Achtergrond

• Erfelijkheid / genen
• 5% kleinere hersenen
• Overactieve amygdala (angst en woede)
• Onderactivatie prefrontale cortex (emotie regulatie / inhibitie)

• Levensgebeurtenissen

• Meer negatieve, minder positieve
• Kip-ei

• Familie en vrienden

• EE: kritiek, vijandigheid, overbetrokkenheid
• Weinig vrienden: gebrek aan sociale vaardigheden en probleemoplossend vermogen

Behandeling

• Medicatie
• Voor Manie

• Lithium (mood stabilizer)
• Anti-epileptica; veel bijwerkingen en weinig effectief
• Antipsychotica

• Voor Depressie

• SSRI (anti depressivum)
• maar: risico op manie!

Bijwerkingen lithium: diabetes, trillen, schildklierproblemen

Anti-epileptica: slaperigheid, maagdarmklachten; nauwelijks effectiever dan placebo

Antipsychotica (meest voorgeschreven): gewichtsoename, diabetes

• Psychosociaal

Kind

• Emotie-regulatie training

Ouders

• RRR (rust reinheid regelmaat) rusitg blijven is het goede voorbeeld
• Niet: contingentiemanagement! Belonen en straffen werkt niet bij bipolare kinderen
• Naming the enemy
• Ademhalingsoefeningen, coping skills (bij negatieve emoties iets creatiefs, sportiefs of sociaals gaan doen)
• Ipv belonen en straffen strategieén aanleren die kalmerend werken: rusig praten, eigen emoties beheersen, samenwerking en overleg zoeken, probleemoplossend te werk gaan bij stressvolle situaties

Naming the enemy; bipolaire symtomen los zien van het kind. Nadeel: kinderen willen geaccepteerd worden zoals ze zijn, niet alleen de positieve kanten. Het kind voelt zich hierdoor mischien niet geaccepteerd. Kind gebruikt ‘the enemy’ als excuus voor het gedrag. Voordeel: het positieve van het kind inzien.

Schizofrenie

‘is een meervoudige persoonlijkheid, gespleten persoonlijkheid’ Dat is het niet. Dat heet nu ‘Dissociatieve identiteitsstoornis / meervoudige persoonlijkheidsstoornis’

• 2 of meer identiteiten die het gedrag vd betrokkene bepalen
•  stukken dag kwijt zijn
•  dissociatie kan overlevingsmechanisme bij ernstig traumatische omstandigheden zijn
•  kinderen 5-7jr kunnen het beste dissociëren
• Controversiële diagnose: beïnvloedbaarheid patiënten door hulpverleners en media

Prevalentie

Schizofrenie, zeldzaam bij kinderen:

•  Adolescent onset Schizophrenia (tussen 13 en 17 jaar): prevalentie 0,23%
• Childhood-onset Schizophrenia (voor 12jr): prevalentie 0,0019%

1% vd volwassen bevolking

Schizofrenie: DSM-5 criteria

1. Kenmerkende symptomen, 2 of meer van de volgende (waarvan tenminste 1 van de eerste 3), elk  > 1 maand:

              - wanen

              - hallucinaties

              - onsamenhangende spraak

              - ernstig chaotisch of catatoon gedrag

              - negatieve symptomen (weinig emotionele expressie, avolitie; geen initiatief/motivatie)

B) Sociaal / academisch disfunctioneren

C) Symptomen > 6 maanden aanwezig (1 mnd actief, daarnaast restsymptomen of prodromaal)

D) Geen stemmingsstoornis

E) Niet het gevolg van middelengebruik of somatische aandoening

F) ASS; aanvullende diagnose schizofrenie alleen als > 1 mnd wanen / hallucinaties

Schizofrenie: Wanen

Vaste overtuigingen die niet kloppen met de werkelijkheid.

Bijv:

• Ik ben Jimmi Hendrix
• De CIA houdt mij in de gaten
• Ik ben hier om de aarde te redden
• Andries Knevel stalkt mij
• Anderen kunnen mijn gedachten horen
• Ik kan de gedachten van anderen horen
• Ik word achtervolgd

Verkeerde conclusies trekken uit ware gebeurtenissen

• Mijn kind is geboren om mij te helpen bij mijn missie
• Andries Knevel heeft een rode auto
• Boodschappen in de krant zijn speciaal aan mij gericht

Schizofrenie: Hallucinaties

• Akoestische / gehoor hallucinaties: eigen gedachten buiten het hoofd horen, stemmen horen, opdrachten krijgen
• Visuele hallucinaties: dingen die er niet zijn, kleuren die veranderen, beelden die gaan golven
• Reukhallucinaties, bijv giftige dampen ruiken
• Smaakhallucinaties, bijv kraanwater smaakt vervuild
• Lichamelijke hallucinaties, bijv beestjes op of onder de huid voelen

• synesthesie: ruiken van kleuren, zien van geluiden

Schizofrenie: onsamenhangende spraak

• Gevolg van denkstoornissen

• Incoherentie = elke samenhang in de spraak ontbreekt
• Associatiezwakte = verhaal is nog te begrijpen
• Bradyfrenie = vertraagd denken (pas na lange poos antwoorden)
• Sperrung = gedachtestop (stilvallen in een zin)
• Gedachtevlucht = gedachten tuimelen over elkaar heen
• Neologisme (bijboom) woord verzinenn die niet eerder bestond
• Loggorrhea: woorden diarree, het blijft komen
• Perseveratie: steeds over hetzelfde blijven praten
• Schizofrenie: gedesorganiseerd gedrag en catatonie
• Gedesorganiseerd gedrag = zelfverwaarlozing, gebrek aan hygiëne, oninvoelbaar lachen, heel opgewonden doen
• Catatonie = ernstige stoornis van het doelgerichte motorische handelen; stereotype bizarre gebaren of standbeeld
• http://www.youtube.com/watch?v=zAEJ-Jvndms

Schizofrenie: negatieve symptomen

• Verminderde emotionele expressie
• Sociale isolatie
• Passiviteit (avolitie)
• Anhedonie (nergens plezier aan beleven)
• Onvermogen tot doelgericht handelen

Schizofrenie: Comorbiditeit

• Depressie
• dwang
• Angst
• ADHD
• Middelenmisbruik
• Suïcidaal gedrag (30% vs 16% bij andere stoornissen)

Schizofrenie: Differentiaal Diagnose

• Culturele of religieuze overtuigingen
• Organische oorzaak: hersentumor, epilepsie, delier
• Autisme (eerder in leven, geen pos sympt, wel geen initiatief tonen)
• Stemmingsstoornissen (mensen die erg depressief zijn krijgt ook psychotische verschijnselen, en mensen die psychotisch zijn kunnen ook depressief worden

als psychotische symptomen alleen tijdens depressie of manie -> dat classificeren (depressie)

als psychotische symptomen onafhankelijk van stemming -> eerder classificatie Schizofrenie (schizoaffectieve stoornis)

• Gevolg van een (genees)middel (cocaïne, LSD, corticosteroïden)

Schizofrenie: Achtergrond

• Erfelijkheid (eeneiig 50%; tweeeiig 14%)
• Hersenen: vergrote ventrikels, minder volume (kleinere hersenen), verlies 3-4% grijze massa per jaar (ipv 1-2%)
• Dopamine-hypothese : gevolg van te veel dopamine in het brein (achterhaald, te kort door de bocht)

• 10-20% “normalen” = kwetsbaar
• Risicofactoren voor kwetsbaren:

• Major life events (mn als oncontroleerbaar); natuurrampen
• Daily hassles; dagelijkse stressen
• Trauma’s in de kindertijd
• Behoren tot een etnische minderheidsgroep
• Opgroeien in de stad
• Armoede (risico voor alles)
• Cannabisgebruik (evidentie voor zelfmedicatie laag)

Schizofrenie: Behandeling

• Medicatie: antipsychotica

-> helpt bij de helft vd patiënten onvoldoende

-> side effects (rusteloosheid, gewichtstoename, sedatie)

• Cognitieve gedragstherapie

• normaliseren
• psycho-educatie
• alternatieve verklaringen / leren relativeren (heel veel mensen hebben een rode auto)
• sociale vaardigheidstrainingen 
• De manier waarop mensen hun omgeving begrijpen, beinvloedt hun emoties en gedrag
• CGT richt zich op de emotionele gevolgen van catatrofale interpretaties
• disfunctionele opvattingen over macht, herkomst en bedoeling van bijvoorbeeld stemmen.
• Negatieve symptomen als vermijdingsgedrag
• Wanen: andere interpretaties overwegen
• Hallucinaties:leren zien als hinderlijke maar ongevaarlijke ervaringen

Veel pessiminsme rondom de diagnose schizofrenie. Van de herstelbeweging leren we dat zelfs mensen met een ernstige, schijnbaar uitzichtloze psychose, een nieuw perspectief kunnen krijgen. Een perspectief waarin ze ondanks hun beperkingen, tóch een zinvol bestaan gaan ervaren.

Wanneer is iets disproportioneel? Als je kanker hebt en je klaagt daar over is dat toch niet zo gek

Somatische symptoom stoornis is als je een (of meerdere) onverklarende lichamelijke klacht hebt. Als er voornamelijk pijn op de voorgrond zet voeg je toe: with predominant pain.

Hypochondrie / illness anxiety disorder: bang zijn om ziek te worden

De BDD stoornis viel eerst onder de somatoforme stoornissen (in DSM-IV). Maar nu in de DSM-5 valt het onder de OCD stoornissen. De nagebootste stoornis; factitious disorder (munchhaussen by proxy) valt nu ook onder OCD. Nagebootste stoornissen aparte categorie in DSM-IV, nu onderdeel Somatic Symptom en related.

Wij bespreken het nu even als differentiaaldiagnose; is toch wel heul iets anders

Somatische Symptoom Stoornis

(DSM-IV: Somatisatiestoornis / Ongedifferentieerde somatoforme stoornis)

Eén of meer lichamelijke problemen die het dagelijks leven negatief beïnvloeden

Disproportionele gedachten, gevoelens en/of gedragingen mbt deze lichamelijke klacht(en)

Langer dan 6 maanden minstens 1 symptoom (hoeft niet steeds dezelfde te zijn)

Specificeren: with predominant pain (DSM IV: Pijnstoornis)

Conversiestoornis

Een of meer symptomen van veranderingen in de willekeurige motorische of de sensorische functies (verlamming, uitval gevoels- of gezichtsvermogen, spasmen, niks meer zien of horen)

Incompatibel met een bekende neurologische of andere somatische (lichamelijke) verklaring/aandoening (toch weer DSM-IV!!)

Niet verklaard door een andere psychische stoornis

lijdensdruk of beperkingen in het functioneren, of klacht behoeft somatisch onderzoek.

Conversiestoornis, NB

Tot circa 1975 werd er achteraf vaak toch een neurologische oorzaak gevonden. Sinds die tijd, door verbeterde neurologische diagnostiek aantal ‘fout positieven’ afgenomen tot minder dan 4%.

Verhulst: ‘la belle indifference’: patient is onverschillig over lichamelijke klachten

Freud: theatraliteit, rotgevoel laten verdwijnen achter vrolijk masker EN fysieke klacht!

Verhulst: ocer belle indifference; onverschilligheid mbt de klachten??

Letterlijk vertaald “mooie onverschilligheid”; een eigenschap die door Charcot aan de hystericus/ca wordt toegeschreven. Een pijnlijk gevoel laten zij verdwijnen achter een vrolijke gelaatsuitdrukking, alsof er niets aan de hand is. Het is een aspect van de zogenaamde “theatraliteit” van de hysterie (Freud, 1895d; 1: 553). Psychische klachten verborgen houden die zich uitte in lichamelijke klachten. Het vrolijke gezicht die de mensen trokken om de psychische klachten achter te houden noemde ze ‘la belle indifference’.

Casus Dora; afonie  -> voorbeeld langdurige invloed Freud keuze symptom symbolische waarde

Illness Anxiety Disorder (DSM-IV: +/- Hypochondrie)

• Overtuiging / angst een ernstige ziekte te hebben
•  Ondanks medisch onderzoek
•  Significante beperkingen in het functioneren
•  langer dan 6 maanden

Deze mensen hebben de bevestiging nodig dat ze geen erge ziekte hebben. Ze letten heel erg of ze ergens last van hebben, dan ga je je ook zo voelen alsof je klachten hebt. Verschil met somatische symptoom stoornis is als er geen/nauwelijkse klachten zijn, maar wel veel gepieker dat er iets aan de hand is.

Prevalentie

• jonge kinderen noemen zorgen en spanning al snel buikpijn (hebben nog geen woorden)
•  meer meisjes dan jongens
• Lifetime prevalentie tot 24 jaar: 13% (onderzoeksdiagnoses na bevolkingsonderzoek; dus niet gediagnostiseerde mensen, maar vragen aan mensen of ze voldoen aan criteria)

Hoofdstuk 5 uit ADHD macht en misverstanden

Grootschalige bevolkingsstudies overschatten het aantal gevallen van adhd. Omdat in deze onderzoeken zoveel mensen geïnterviewd worden, is het onbetaalbaar om ervaren psychiaters de psychiatrische interviews te laten doen. In plaats daarvan bevragen kort getrainde lekeninterviewers een representatief deel van de bevolking. Deze leken kunnen wel tellen in hoeveel criteria van een dsm-stoornis iemand zichzelf of zijn kind herkent, maar nauwelijks beoordelen of de mate van disfunctioneren ernstig genoeg is om te kunnen spreken van een psychiatrische stoornis. Psychiaters doorlopen een studie van zeven jaar om onderscheid te leren maken tussen ‘nog wel normaal’ en ‘niet meer normaal’ – en zelfs dan blijft dat onderscheid een zware dobber waarbij het eigen subjectieve oordeel een grote rol speelt. Dat lijkt in tegenspraak met het feit dat voor bevolkingsonderzoeken blindelings vertrouwd wordt op het oordeel van lekeninterviewers die hooguit zeven dagen getraind zijn voor het afnemen van psychiatrische interviews. Het resultaat is dat de prevalentie van het aantal mensen dat aan de criteria voor een stoornis voldoet wordt overschat, wat vervolgens weer het onjuiste beeld van onderdiagnostiek en onderbehandeling kan schetsen.

Comorbiditeit

• een derde tot de helft van de kinderen met een somatische symptoomstoornis voldoet aan de criteria voor een andere psychiatrische stoornis
•  voornamelijk angst of depressie
•  meestal eerst sss, daarna angst/depressie (ó Freud’s la belle indifference); eerst psychische problematiek, daarna lichamelijk.

Differentiaaldiagnose

• somatische aandoeningen
•  bijwerkingen medicatie
•  angst en depressie
•  schoolweigering
•  anorexia nervosa
•  het Syndroom van Münchhausen (by Proxy) (= ook vorm van!)

Somatische symptoom stoornissen: Achtergrond

• Genen, maar: beperkingen tweeling- / adoptiestudies (nog geen genen gevonden die dit verklaren)
• Spierspanning in relatie met stress, maar: kip-ei
• Psychologische factoren, bijv eigenwaarde, maar: kip-ei
• Voorafgaande ziekte of medische ingreep
• Persoonlijkheidsfactoren, bijv alexithymia (moeilijk je gevoelens kunnen uiten)
• Gezinsfactoren (bv buitenveelsporig aandacht voor kwaaljtes)
• Copingstrategieën (passief; als je fysiek beperkt bent hoef je niks meer)
• Imitatie leeftijdsgenoten (e.g. flauwvalepidemieen)

=> Veel factoren, weinig specifiek

Somatische Symptoom stoornissen: Behandeling

• Nadruk meer op gevolgen dan op oorzaken (want je weet vaak niet de oorzaak) het gevolgenmodel; wat kan je veranderen om de gevolgen te beperken
• Onnodige tests en onderzoeken voorkomen (moeilijk want dokters zijn gericht op diagnose)
• Cognitieve herstructurering (minder gaan piekeren; het piekeren voorkomt niet dat je opens wel een erge ziekte hebt)
• Contingentiemanagement: ‘ziek’ gedrag niet teveel belonen (activiteiten die wel gedaan worden worden beloond)

Cognitieve herstructurering: bijv van ‘ik krijg vast weer kanker’ naar ‘de kans dat ik het weer krijg is kleiner dan de kans dat ik het niet krijg’ of ‘erover piekeren verkleint de kans niet’ + minder gedachten over lichamelijke ongemakken

Eetstoornissen

•  Anorexia Nervosa
• Bulimia Nervosa
• Binge Eating Disorder

Anorexia Nervosa

•  Significant laag lichaamsgewicht
• Intense angst om in gewicht toe te nemen
• Verstoorde beleving eigen lichaam
•  Zelfoordeel hangt in grote mate af van lichaamsgewicht
•  Egosyntoon: probleem niet zien, je vindt dat het bij je past
• Criterium vervallen: bij meisjes -> amenorroe (> 3 maanden niet menstrueren)

Anorexia Nervosa; Specificeren

•  restrictieve type: vasten + hyperactiviteit
•  purgerende type: vasten, ‘vreet’buien (een halve boterham eten), braken, laxeren

Ernst:

Mild: BMI 17 of hoger

Matig; BMI 16-17

Ernstig: BMI 15-16

Zeer ernstig: 15 of lager

Bulimia Nervosa

•  Vreetbuien: enorme voedselhoeveelheid +      controleverlies
•  Compensatie gedrag (kotsen, laxeren, overmatige lichaamsbeweging)
•  Ten minste 2 x per week gedurende 3 maanden (DSM-5 1x per week)
•  Zelfbeeld erg afhankelijk van lichaamsgewicht
•  Egodystoon: erkenning probleem, dit hoort niet bij mij

Bulimia Nervosa; Specificeren

•  Mild: 1-3x per week eetbui compenseren
•  Matig: 4-7x per week eetbui compenseren
• Ernstig: 8-13x per week eetbui compenseren
• Zeer ernstig: meer dan 14x per week eetbui compenseren

Binge Eating Disorder DSM-5

A. Recurrent episodes of binge eating. An episode of binge eating is characterized by both of the following:

• 1. eating, in a discrete period of time (for example, within any 2-hour period), an amount of food that is definitely larger than most people would eat in a similar period of time under similar circumstances
• 2. a sense of lack of control over eating during the episode (for example, a feeling that one cannot stop eating or control what or how much one is eating)

B. The binge-eating episodes are associated with three (or more) of the following:

• 1. eating much more rapidly than normal
• 2. eating until feeling uncomfortably full
• 3. eating alone because of feeling embarrassed by how much one is eating
• 4. feeling disgusted with oneself, depressed, or very guilty afterwards
• C. Marked distress regarding binge eating is present.
• D. The binge eating occurs, on average, at least once a week for three months.
• E. The binge eating is not associated with the recurrent use of inappropriate compensatory behavior (for example, purging) and does not occur exclusively during the course of bulimia nervosa or anorexia nervosa.

Is dit een psychische stoornis of meer een probleem van de overheid, van de volksgezondheid? Op elke hoek van de straat zit een snackbar, voor gezond voedsel moet je langer zoeken en meer betalen.

Binge Eating Disorder; Specificeren

•  Mild: 1-3x per week eetbui
• Matig: 4-7x per week eetbui
• Ernstig: 8-13x per week eetbui
• Zeer ernstig: meer dan 14x per week eetbui

Eetstoornissen; Comorbiditeit (vaker bij bulimia)

• Depressie (50-70%) -> meestal gevolg
• Suïcide (15% pogingen; 5% succesvol)
• Sociale Angst (60%) -> meestal voorafgaand
• OCD (40%) -> meestal voorafgaand
• Middelenmisbruik (20-25%, mn bingers en purgerende vorm van anorexia) -> meestal tijdens of na start eetstoornis

Differentiaal diagnose

• Niet alle eetproblemen met gewichtsverlies zijn anorexia/boulimia
• Niet kunnen slikken komt ook voor
• Van nature mager in combinatie met groeien in de lengte hoeft geen anorexia te zijn
• Lichamelijke ziekten (bijv ziekte van Crohn)
• Depressie
• Schizofrenie (wanen); ze hebben mijn eten vergiftigd dus ik eet het niet op

Anorexia / Boulimia: Prevalentie

•  prevalentie anorexia 0,3%
• piekleeftijd ontstaan Anorexia: 14-16 jaar, maar: steeds jonger
•  prevalentie boulimia 1%
•  piekleeftijd ontstaan Boulimia: 18-20 jaar
•  mannen 5 a 10%: manorexia
  • • • Met  overmatig sporten geassocieerd
      • Aantal neemt toe (in UK 3x zoveel als 10 jaar geleden)

Anorexia / Boulimia: Achtergrond

Genetische factoren: maar denk aan beperkingen gezins- tweeling- en adoptie studies

Biologische factoren; hypothalamus-hypofyse ontregeld (maar kip-ei)

Omgevingsfactoren: schoonheidsideaal (Anorexia komt in sommige Afrikaanse landen veel minder voor) ó Dick Swaab: tumor in hypothalamus leidt tot Anorexia symptomen

Predisponerende factoren: lichaamsontevredenheid (door vergelijken met Doutzen Kroes-achtigen; meisjes die veel naar modellen kijken hebben vaker eetstoornissen), verstoorde lichaamsbeleving, lage zelfwaardering, perfectionisme, lijnzuchtige moeder/gezin

Precipiterende / Uitlokkende  factoren: stress, gepest worden, afwijzing

Onderhoudende factoren: complimenten na gewichtsverlies, reacties binnen het gezin, energieverlies, afstomping (als je heel weinig eet heb je minder energie over voor emoties en zul je sommige emoties niet meer voelen), sociaal isolement (als je heel weinig eet heb je minder energie over voor je vrienden), ontregeling van het honger- en verzadigingssysteem (dat je geen honger meer ervaart) en pro-ana contacten.

Beschermende factor: lesbisch zijn

Objectivicatie theorie (feministen); Westerse cultuur waardeert vrouwen vooral om uiterlijk. Onderzoek liet zien dat meisjes die zich vergelijken met modellen in modebladen ontevredener zijn over hun lichaam en meer zorgen hebben over hun gewicht

Anorexia: Behandeling

•  niet: watchful waiting! (Zoals bij andere stoornissen wel, stepped diagnose.) als iemand verstrikt zit in het niet eten is het moeilijk er weer uit te komen
• vloeibare voedingssupplementen (sneller opgenomen door het lichaam)
•  niet te snel aankomen (ook niet gezond, langzaam aan aankomen)
•  goed duidelijk maken dat verdere uithongering dodelijk is
•  benoemen oorzakelijk verband: laag gewicht -> weinig energie, moeite met concentratie, stemmingswisselingen, preoccupatie met voedsel
• omgaan met gevoelens die terugkomen (door de ontregeling had je minder emoties, en nu door genoeg eten krijg je dat terug)
•  omgaan met angsten (om dik te worden, om weer normaal te moeten functioneren, etc)
•  gedragsveranderingsstrategieën (bijv niet té vaak wegen) focus op andere dingen
•  medicatie helpt niet (antidepressiva ook niet) (hoogstens tegen bijkomende depressie)

Bulimia: Behandeling

•  psycho-educatie: schrokken is een normale reactie op uithongeren
•  eetpatroon normaliseren en voorspelbaar maken; voorkom honger dips
•  zelfobservatie: opschrijven wat er gegeten wordt tijdens een eetbui
• zelfobservatie: opschrijven wat er vooraf gaat aan een eetbui (altijd na dit…)
•  vroege signalen herkennen: gedragsalternatief uitvoeren
•  exposure aan ‘vreterij’
• anti-depressiva verminderen symptomen, zelfs bij mensen die niet depressief zijn
• CGT echter effectiever

Binge Eating Disorder

• kan leiden tot obesitas
•  groeiend probleem voor de  

     volksgezondheid

•  http://www.youtube.com/watch?v=u2NsvVmnars

Ticstoornissen DSM-5

• Gilles de la Tourette (zowel motorisch als vocale tic)
• Chronische motorische of vocale ticstoornis
• Voorlopige ticstoornis (< 1 jaar); kan dus alleen achteraf bepaald worden

Gilles de la Tourette

DSM-5 criteria:

• Meerdere motorische + minstens 1 vocale tic
• Meerdere keren per dag, bijna elke dag, gedurende een jaar (nooit een ticvrije periode > 3mnd)
• Begin voor het 18^e jaar
• Niet het gevolg van een middel of een lichamelijke aandoening

George Gilles de la Tourette is op 46jarige leeftijd in een psychiatrische inrichting overleden

Prevalentie

Eenvoudige tics: 6-10%

Jongens : meisjes    2:1

Meestal 9-11 jaar

Relatief vaak samen met ADHD

Gilles de la Tourette: 0,3-0,8%

Jongens : meisjes   4:1

Relatief vaak samen met autisme

Verloop:

Ontstaan 5-6jr

Top 10-12jr

Afname 15-17jr (twee derde gaat over zonder interventie)

Comorbiditeit:

Obsessief Compulsieve Stoornis

ADHD

Angst en Depressie

Woede en Zelfbeschadigend gedrag

Slaapproblemen

Gilles de la Tourette, geassocieerd met:

• Genetische factoren (maar ….)
• Basale Ganglia
• Neurotransmitter dopamine (teveel)
• Auto-immuunsysteem (antilichamen)
• Visuomotorische integratie relatief slecht
• Perinatale factoren
• Omgeving: stress, spanning vermoeidheid

                            => Veel factoren, weinig specifiek

Basale ganglia subcoticaal onder de hersenschors verschillen normaliter in grootte links en rechts, bij GTS zie je dit verschil minder

Als BG gestimuleed -> beweging, bij schade motorische problemen

Kinderen met GTS zijn – net als kinderen met ADHD – gemiddeld slechter in het natekenen van geometische figuren

SES niet van invloed, stress kan tics wel verergeren, zwangerschap en geboortegewicht lijken een rol te spelen

Gilles de la Tourette: behandeling

• Psychoeducatie (klachten verminderen sterk in 2/3e van de gevallen)
• Gedragstherapie:

exposure + responspreventie

habit reversal

• Medicatie (anti-psychotica, clonidine)
• Neurochirurgie (alleen in zeer ernstige gevallen) http://www.youtube.com/watch?v=nDkrD1uCGsM
• Maar, verder lezen: http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/83906/kritiek-op-opmars-diepe-hersenstimulatie.htm

Gilles de la Tourette: gedragstherap

Premonitore sensatie: onaangenaam gevoel (kriebel, druk, steken, pijn) dat verdwijnt bij toegeven aan de tic => aanwezig bij de meerderheid van de mensen met GTS

• Exposure en responspreventie: neiging weerstaan, wennen aan de onaangename sensatie -> koppeling premonitore sensatie en tics wordt doorbroken  (ook bij OCD)

NB: alle tics tegelijk

• Habit reversal: bewustwording + tegengestelde beweging verzinnen (als je tic is om je schouder op te trekken, moet je je schouder juist naar beneden drukken wanneer je de tic aan voelt komen)  

NB 1 tic tegelijk

Infantpsychiatrie

• Slaapstoornissen
• Hechtingsstoornissen
• Voedingsstoornissen

Hechting

• Ganzen Lorenz: Konrad Lorenz | Imprinting – YouTube
• Kritische periode direct na het uitkomen van het ei
• Ganzenkind hecht zich aan het eerste wezen of voorwerp dat hij ziet bewegen
• Imprinting (inprenten) = het mechanisme waarbij het ganzenkind een beeld van ‘moeder’ vastlegt dat, juist of onjuist, niet meer te corrigeren is.

• Mensen:

• Langere periode van hechting
• Onderlinge beïnvloeding die maakt dat hechting tot stand komt
• Aan meerdere personen hechten, niet alleen 1^ste die ze zien

Aapjes Harlow: http://www.youtube.com/watch?v=E2M6XBJEEFQ

Conclusie:

Ook aanraking is een eerste levensbehoefte (vroeger: kind kan je verpesten door veel te knuffelen)

Onveilige hechting (niet zelfde als hechtingstoornissen)

• 30-40%
• Hechting verschilt per relatie
• Subtiele ongunstige eigenschappen moeder & kind

hechtingstoornissen

• 1 %
• Pervasief (geldt voor alle relaties, op alle gebieden)
• Gedocumenteerde mishandeling en/of verwaarlozing

Tussen 6 maanden en 1 jaar scheiding gehechtheidsfiguur meest schadelijk

Vermijdend, afwerend, gedesorganiseerd

Hechtingsstoornissen DSM-5:

• De reactieve hechtigsstoornis: geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgers (niemand meer vertrouwen)
• Ontremd-sociaalcontactstoornis: oppervlakkig, allemansvriend, instrumenteel (grenzeloos contact met iedereen, maar ook zo maar weer laten vallen)

Geen bodem syndroom

• => Ernstige hechtings- en gedragsproblematiek onder geadopteerde kinderen (bv. Pleegouders uitdagen om te laten zien dat de pleegouders ze niet laat vallen; paradoxaal want hierdoor zou pleegouder juist eerder het kind laten vallen)

Behandeling
hechtingsstoornissen:

• Interventies gericht op het verhogen van de sensitiviteit van de opvoeder (ouders laten opletten of het kind zich anders gedraagt)
• Videofeedback traint opvoeders in het observeren van het kind en het afstemmen van hun reacties op het gedrag van het kind
• …. al verbetering na 5 sessies
• …. maar structureel vertrouwen teruggeven duurt heel lang, soms zelfs onmogelijk.
• Soms lijken hectingsstoornissen op autisme (in zichzelf). Moeilijk uit elkaar te houden als je niet de voorgeschiedenis weet van het kind

Infantpsychiatrie: voedingsstoornissen

• Pica
• Ruminatiestoornis
• Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis

Pica

• Hardnekkig eten van niet voor consumptie geschikte stoffen gedurende minstens een maand (ze willen nog wel andere, normale dingen eten)
• Verband met ijzertekort en laag calciumgehalte
• Meestal peuters tot 3 jaar en kinderen die functioneren op dat verstandelijk niveau
• Alert zijn op >vergiftiging en darmobstructie

15% van de verstandelijke gehandicapten vertoont Pica. Behandeling: gedrag dat incompatibel is met Pica, bijv kauwgom kauwen. Of elk kwartier dat geen rare dingen gegeten worden -> beloning. Of straf, namelijk overcorrectie: tanden poetsen en gezicht wassen na idere keer zand eten. Of facial screening; masker of doek over mond

Op het platteland van sommige Afrikaanse landen eet naar schatting 90% van de vrouwen klei wanneer ze zwanger zijn. De smaak van klei schijnt misselijkheid, gevoelens van ongemak en braken te verdrijven.

Pica: behandeling

• Incompatibel gedrag (als je een kind kauwgom geeft, kan die niet meer op zand kauwen)
• Beloning (iedere 15 min als die geen zand eet een beloning geven)
• Overcorrectie (vorm van “straf”); kinderen twee keer iets laat doen. Als het kind toch zand heft gegeten moet het kind twee keer zijn mond spoelen en tandenpoetsen / gezichtwassen
• In extreme gevallen; gezichtsmasker (met een mondkapje kan het kind geen zand meer in de mond doen)

Ruminatiestoornis

• Herhaaldelijk opkotsen (“regurgitatie”) en herkauwen van voedsel
• Gedurende minstens en maand
• Niet het gevolg van een somatische aandoening
• Maar: continuum lichamelijk <-> psychisch (probeer het kind te belonen en niet te straffen; het kan zijn dat het lichamelijk is en dat het kind er niks aan kan doen. Dan is het sneu om het kind steeds te straffen)
• Redelijk vaak bij verstandelijk beperkte kinderen

Gevolgen: gewichtsverlies, tanderosie (door maagzuur), sociale afwijzing. Behandeling net als Pica, behalve voorzichtiger met straf want onderscheid pychisch / somatisch is lastig te maken (en je wilt het kind niet straffen voor iets waar die niets aan kan doen). Bijv reflux omdat afsluiting tussen slokdarm en maag niet goed is

Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis

• Infantiele anorexia: geen interesse in eten
• Sensorische voedsel aversie (selectief eten) picky eating
• Posttraumatische voedingsstoornis (bv maagzuur of buikpijn na vast voedsel, en vanaf dat moment het nooit meer willen hebben en ook veralgemeniseerd wordt bij andere dingen)

• 25-50% vd “normale” kinderen eet periodiek slecht! In heel veel gevallen is er niet zoveel aan de hand en gaat het vanzelf voorbij
• failure to thrive (vertraging groei, ontwikkelingsachterstand) (1-2%)
• In ‘normale’ kinderen, verstandelijk beperkte kinderen, kinderen met chronische ziekten
• Infantiele anorexia: druk temperament, sterke wil, ouders overbezorgd over eten/machtstrijd
• Sensorische voedselaversie: picky eating, alleen diagnose als gezondheid in gevaar OF problemen in gezin; klassieke conditionereing en oprenate conditionereing (negative reinforcement; ook hier coercive cycle met wederzijdse beloning!)
• Behandeling: ‘appetite manilpulation’; 3 tot 4 maaltijden per dag, geen snacks, trek en het prettige van trek stillen (weer) ervaren. Contingentiemanagement; voedselweigeren niet negatief (eis weghalen) of positief (aandacht!) bekrachtigen.
• Escape extinction: lepel net zolang aan de mond tot kind eet

Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis;
Behandeling

• Appetite manipulation (geen tussendoortjes geven. 3x per dag eten. Als ze 1^e x niet eten krijgen ze daarna vanzelf honger)
• Contingentiemanagement (belonen en straffen. Kind dat eet aandacht geven, kind dat niet eet geen aandacht geven)
• Escape extincion (lepel aan de mond houden totdat het kind eet)

In ‘normale’ kinderen, verstandelijk beperkte kinderen, kinderen met chronische ziekten. Infantiele anorexia: druk temperament, sterke wil, ouders overbezorgd over eten/machtstrijd. Sensorische voedselaversie: picky eating, alleen diagnose als gezondheid in gevaar OF problemen in gezin; klassieke conditionereing en oprenate conditionereing (negative reinforcement; ook hier coercive cycle met wederzijdse beloning!). Behandeling: ‘appetite manilpulation’; 3 tot 4 maaltijden per dag, geen snacks, trek en het prettige van trek stillen (weer) ervaren. Contingentiemanagement; voedselweigeren niet negatief (eis weghalen) of positief (aandacht!) bekrachtigen. Escape extinction: lepel net zolang aan de mond tot kind eet