Inleiding in de gedragstherapie
Hermans, D., Raes, F., & Orlemans, H. (2018)
Fragmenten

Inleiding achtergrond

Patiënten melden zich aan met klachten die een gedrachtstherapeut zo snel mogelijk wil concretiseren.
Een analyse op maat van de individuele patiënt maakt dat gedrag dat op het eerste gezicht bizar of gek lijkt inzichtelijk en betekenisvol wordt.
De analyse beidt vervolgens aanknopingspunten voor interventies ‘op maat van die analyse ‘op maat van’ de patiënt.

Gedragstherapeuten passen de experimentele methode en principes uit de experimentele psychologie toe op de klinische praktijk.

Experimentele psychologie

Twee soorten wetenschappen

• Natuurwetenschappen
  Maken gebruik van de experimentele methode
  De samenhang kan herhaald worden en exacte controle is mogelijk
• Geesteswetenschappen
  Over alles wat door mensen is gemaakt
  Men zoekt naar verbanden
  De experimentele methode is hier niet mogelijk
  Herhaling is niet mogelijk en exacte controle ook niet
  Gericht op begrijpen

Situering van de psychologie

Omdat de psychologie het menselijk handelen zelf onderzoekt heeft zij zowel een natuurwetenschappelijke als een geesteswetenschappelijke kant.

Psychologie is een gedragswetenschap.
Gedrag heeft wetmatige, mechanische aspecten maar laat zich ook begrijpen.

Gedragstherapie is sterk verbonden met de experimentele psychologie.

De opkomst van de experimentele psychologie

Wilhelm Wundt stichtte in 1879 het eerste psychologisch laboratorium.
Hierdoor kreeg de psychologie de status van een wetenschappelijke onderneming.
Dit kan binnen de mens en aan de buitenkant worden onderzocht.

Dat leidde tot het behaviourisme.

Skinner beschouwt het als zijn voornaamste taak om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de frequentie van een behandeling wordt beïnvloed door omgevingsvariabelen.

De oorsprong van gedragstherapie

Gedragstherapie is ontstaan binnen het neobehaviorisme en het radicaal behaviorisme.
Het ontstond eind jaren vijftig in de vorige eeuw op meerdere manieren tegelijk.
_ Het groeide vanuit een algemene ontevredenheid met de psychoanalyse die een wetenschappelijke basis miste.
- Binnen de wetenschappelijke psychologie werd er steeds minder waarde gehecht aan introspectie als een betrouwbare wijze van kennis vergaren
- De voedingsbodem in de experimentele psychologie, en met name in de klassieke en operante conditionering
Het is een toegepaste leertheorie
- De effectiviteit van de behandeling moest ook onderzocht worden

De grondslagen van de gedragstherapie

Toetsing van de experimentele methode

De experimentele methode is de fase in het wetenschappelijk werk waarin je wetmatigheden opspoort.
Dit gebeurt in een experiment.
Je kunt de gedragstherapeutische behandeling van een patiënt het best opzetten en beschouwen als een experiment met maar één deelnemer.

Het leermodel

Alle gedrag is aangeleerd.
Niet alleen het ‘aanleren’ van probleemgedrag, ook het behoud en het veranderen ervan, verloopt via dezelfde leerprincipes als die voor ‘normaal ‘gedrag.

Definitie van het leerproces

Je kunt leren alleen afleiden uit het uitwendige gedrag en uit de veranderingen die daarin optreden als gevolg van een nauwkeurig aangegeven ervaring.

• Een geobserveerde gedragsverandering is geen voldoende voorwaarde om te concluderen dat er een leerproces heeft plaatsgevonden
• Géén geobserveerde gedragsverandering betekent nog niet dat er op Tijdstip 1 geen informatie verworven zou zin
  Iemand kan informatie verwerven zonder dat dit evenwel tot uiting komt in uitwendig gedrag
  Het kan aan de omstandigheden liggen.

Iets niet doen wilt nog niet zeggen ‘niet kunnen’ of ‘niet geleerd hebben’.
Het kan ook betekenden dat de vaardigheid die of het gedrag dat niet getoond wordt, daadwerkelijk nog niet geleerd is.

Gedrag is een zinvolle reactie op een betekenisvolle situatie

Gedrag is een zinvolle reactie.
Ze hebben een bedoeling.

De zoektocht naar de zin (waarom) van het gedrag is een grondige stimulus- of situatieanalyse van het gedrag.
Dit is een zeer belangrijk onderdeel van de functieanalyse (FA): wat is de functie van het gedrag?

In gedragstherapie is men meer gericht op de functie van het gedrag dan de vorm ervan.

Inleiding integratie van nieuwe ontwikkelingen

Belangrijke ontwikkelingen doen zich voor in zowel de praktijkvoering als het theoretisch kader.

Nieuwe ‘therapieën’ in het gedragstherapeutisch veld

Gedragstherapie is vooreerst een manier van denken, een welbepaalde benadering van psychologische problemen en hun aanpak.

Vier basiskenmerken van de gedragstherapie

• ­Gedragstherapie heeft aan aangrijpingspunt in het gedrag.
  Dit is het enige observeerbare
• Gedragstherapie onderschrijft dat al het gedrag aangeleerd is
• De ontwikkeling van nieuwe therapeutische technieken heeft haar basis in wetenschappelijk onderzoek
• Het praktijkwerk zelf neemt de vorm aan van een empirische cyclus

Wat is gedragstherapie en wat niet?

Het antwoord is afhankelijk van de toetsing van de vier criteria.
Gedragstherapie is eigenlijk een beetje een lege doos, een model, waarbinnen vele diverse methoden, technieken, en onderzoeksbevindingen een plaats kunnen vinden, zo lang ze op goed onderzoek gebaseerd zijn en je zinvol kun inzetting in de behandeling van patiënten.

Nieuwe ‘theorieën’ in het gedragstherapeutisch veld

Experimentele cognitieve psychologie krijgt een centrale plaats

De experimentele cognitieve theorie heeft een wat centrale plaats in het gedragstherapeutisch denken.
Technieken uit de cognitieve therapie werden geplaatst tegen de achtergrond van onderzoek.

Rond 1980 ontstond er binnen de experimentele cognitieve psychologie een meer klinische benadering, waarbij cognitieve processen werden bestudeerd in relatie tot psychopathologie.
De experimentele psychopathologie is bijzonder succesvol.

Het gaat niet om het wijzigen van de inhoud van de cognities, maar het hertrainen van bepaalde problematische vormen van informatieverwerking.

Ook relational frame theory veroverd een plek

De cognitieve psychologie veroverde een plaats binnen de gedragstheorie omdat

• De opkomst van de cognitieve therapie
• De nieuwe ontwikkelingen rond behandelingen die rechtstreeks voortvloeien uit kennis van informatieverwerking bij psychopathologie

Relational frame theory (FRT)
In essentie is FRT een operant leertheoretisch model
Het richt zich op het begrijpen van menselijke taal en hogere cognitie

De vele hoekstenen, en hoe dat tot verwarring leidt

Leertheorie is niet langer een unieke hoeksteen van de gedragstherapie.
Cognitieve psychologie is ook belangrijk, en steeds meer FRT.
Ook andere psychologie gebieden.
De hoeksteen is eerder de gehele psychologie.

De theoretische en empirische rijkdom is niet altijd terug te vinden in het werkveld zelf.
Het probleem is hoe we de veelheid aan theoretische kaders integreren.
Ook let de behaviourist enkel op wat observeerbaar is, de cognitief psycholoog ook op cognitieve processen.

Experimentele cognitieve psychologie: kernconcepten

Inleiding

Cognitieve psychologie focust zich op mentale of ‘cognitieve’ processen.
Hierbij wordt de experimentele methode gehanteerd.
De mens als een informatie-verwerkend systeem is hun belangrijkste kader.

Cognitieve therapie en cognitieve psychologie waren bij aanvang twee relatief gescheiden werelden.
Nu laat de cognitieve gedragstherapie zich meer en meer rechtstreeks inspireren door kennis uit experimenteel cognitief psychologisch onderzoek.

Biases in informatieverwerking gaan vaak samen met psychopathologie en kunnen eraan vooraf gaan.

Schema’s

Voor een cognitief psycholoog zit de kennis waarover mensen beschikken, opgeslagen in schema’s.
Een schema is een soort associatief netwerk en bevat gegeneraliseerde kennis over allerhande zaken.
Gebeurtenissen worden in ons geheugen opgeslagen als associaties. Als soortgelijke gebeurtenissen herhaaldelijk voorvallen, verknopen die associaties zich in een steeds dichter netwerk tot een soort categorisch of gegeneraliseerd script of schema.
Schema’s kun je niet observeren, het zijn theoretische constructen.

Een schema wordt geactiveerd wanneer er zich informatie aandient die betrekking heeft op het schema.
Het schema stuurt daarna de informatieverwerking.  

Aandacht

We kunnen onze beperkte aandacht onmogelijk op alle prikkels richten.
Er wordt een selectie gemaakt, hetgeen vervolgens bepaald welke informatie verder verwerkt wordt.
Onze aandacht kan vertekend of gebiast zijn zodat de selectie niet langer adaptief is.

Interpretatie

Gebeurtenissen, situaties, contexten en prikkels zijn voor interpretatie vatbaar.
Zo geven we betekenis aan inkomende informatie.
Die betekenisgeving gaat mede bepalen hoe we ons zullen voelen en gedragen bij een bepaalde prikkel of in een bepaalde situatie.

Selectieve interpretatie komst samen voor met psychische stoornissen.

Geheugen

Er kunnen vertekeningen voordoen op het vlak van ons geheugen.
In ons geheugen vindt een selectie plaats.
Geheugen kan vertekend worden in het opslaan en oproepen van geheugen.

Cognitieve (emotiereuglatie-) processen

Niet de inhoud van het proces, maar het proces op zichzelf is belangrijk.

Integratie

De bovenstaande processen opereren afhankelijk van elkaar.

Relational frame theory: kernconcepten

RFT heeft haar roots in het behaviourisme.

De historische achtergrond van RFT

In taal en andere vormen van hogere cognitie zit vaak een kern van psychologische problematiek.

Er werd duidelijk dat de visie van gedrag als een directe onontkoombare reactie op een stimulus niet houdbaar was.
Er zijn interne variabelen die een mediërende rol vervullen.
Theorieën die het verband tussen de stimulus en response moesten verklaren vallen onder het neobehaviorisme.

Relational frame theory is een postskinneriaanse benadering van taal en cognitie.
Op basis van gedragsanalyses en functioneel denken.

Stimulusequivalentie

De kern van taal en cognitie is volgens de RFT gelegen in relationeel gedrag.
Vormen van operant gedrag die men kan omschrijven als relational responding, waarbij men reageert op één gebeurtenis in termen van een andere.

In de loop van bekrachtiging ontstaat er een soort symbolische relatie tussen de ‘gedragingen’.
Zoals appel als vrucht, woord, letters enz.
Stimulusequivalentie is als het ene symbool staat voor het anderen.
Het symbool appel (als woord) staat voor de tekening van een appel.
Deze symboliek is een kernelement van onze taal, van ons denken, en van hoge cognities.

De stimulusequivalentie ontstaat door bekrachtiging.
Daarna wordt het symmetrisch reageren, alsof stimuli gelijk zijn.

Het gaat om relational responding op stimuli die op zich arbitrair verbonden zijn.

Niet alle relaties in stimulusequivalentie hoeven aangeleerd te zijn.

Na het trainen van bepaalde relaties verschijnen andere banden spontaan.
Zoals als je beloont wordt om na A B te kiezen, kiezen mensen na B ook A uit A N of Z.
Dit soort verbanden beïnvloeden ons gedrag.

We spreken van stimulusequivalentie wanner reflexiviteit, symmetrie en transitiviteit kunnen worden aangetoond.
Dit geheel van afgeleide relaties die ontstaan als gevolg van het trainen van de basisrelaties, zorgt voor een cluster van stimuli die symbool staan en functioneel equivalent worden voor elkaar.

Taal beïnvloed ons gedrag.
Stimuli en gebeurtenissen lokken kettingen van verbanden en betekenissen uit.

Arbitrarily applicable relational responding en relational frames

Volgens RFT gaat het altijd om gevallen van een soort operant gedrag, dat wordt getypeerd als arbitrary applicable relational responding (AARR).
Het gaat om arbitrary relational responding omdat het gedrag niet gestuurd wordt door de ‘fysieke’ relatie die er bestaat tussen stimuli, maar arbitraire relaties.

Een paar soorten ‘relational frame families’

• Coordination
  A is identiek aan B.
• Opposition
  Relaties van tegenstelling
• Distinction
  Onderscheid tussen stimuli staat centraal
  De aard van de gepaste reactie is hier onbekend
• Comparison
  Vergelijkingen
• Hierarchical relations
  Lidmaatschap van een categorie
• Temporele relaties
  Wanneer iets plaats vind
• Spatiale relaties
  Waar iets plaats vin
• Conditionele en causale relaties

Eigenschappen van AARR en contextuele controle

Een andere set kenmerken die van toepassing is op AARR

• Mutual entailment
  De bidirectionaliteit of omkeerbaarheid van een relatie
  Deze zijn niet per definitie symmetrisch
• Combinatoral entailment
  Bij het combineren van twee relaties verschijnen een aantal ‘ongetrainde’ relaties
• Transformation of stimulus functions
  Wanneer stimuli een equivalentierelatie hebben (A is gelijk aan B), en een functie van B wordt gewijzigd (B lokt angst uit), dan zal die functie ‘transfereren’ naar andere stimuli in het netwerk die functioneel identiek zijn

De geldigheid van bepaalde relaties is niet universeel of onbepaald.
Contextuele controle zorgt voor begrenzing.

• Relational cues
  Bepalen de relatie tussen stimuli
• Functional cues
  Bepalen de functies die getransformeerd kunnen of zullen worden

RFT en het begrijpen en wijzigen van problematisch gedrag

RFT gaat in essentie om relational respnoding.
Het gaat om patronen van gedrag.

RFT vormt een stevige basis voor het begrijpen van probleemgedrag.
We leven in een taalkader en we worden gestuurd door taal.

Integratie van theoretische kaders

Het functioneel-cognitieve model

Het cognitieve en functionele perspectief hoeven elkaar niet uit te sluiten, maar kunnen elkaar ondersteunen.
Ze bewegen op twee verschillende niveaus van verklaring.
Je kunt een relatie ook analyseren in termen van functionele principes.

Een analytic-abstracte benadering houdt in dat je probeert los te komen van de concrete situatie door verbanden te leggen met algemene functionele principes.

Inleiding – de empirische cyclus

Elke behandeling kent een uniek verloop.
Er zijn wel fasen in een gedragstherapeutische behandeling en deze fasen worden in elke behandeling doorlopen.

De empirische cyclus

Gedragstherapeuten gaan te werk op een wijze die vergelijkbaar is met die van wetenschappers.

Fases van de empirische cyclus

1. Probleemstelling
2. Verzamelen gegevens
   Zit vast aan theoretisch inzicht
3. Poging tot falsificatie
   Door concrete hypothesen empirisch te toetsen
4. Evaluatie

De empirische cyclus binnen de gedragstherapie

Fases

1. Aanmeldingsprobleem
   Dit leidt niet automatisch tot het inzetten van een bepaalde behandeltechniek
2. Informatieverzameling
3. Opstellen van holistische theorieën en functieanalyses
   Deze zijn op maat van de patiënt gesneden en pogen een verklaring te bieden voor de psychologische problemen van de patiënt.
   De therapeut probeert een verklaring te vinden voor het feit dat een bepaald probleem is ontstaan en blijft bestaan.
4. Behandelplan
   De hypothese of voorspelling.
   Uit de HT en FA distilleert de therapeut een concrete en op verbetering gerichte predictie.
   Deze predictie krijgt concreet vorm in een behandelplan
   Toetsing vind plaats door het toepassen van therapeutische interventies met het oog op het bereiken van behandeldoelen
5. Evaluatie
   Zo nodig aanpassen van HT, FA en behandelplan

De cliënt wordt hier actief bij betrokken.

De empirische cyclus en aandacht voor het functionele

De kern van een psychologisch probleem is niet gelegen in de uiting ervan, maar in de functie die het probleem heeft.
Dit vergt dat protocollen ingebed worden in een uitgebreide individuele probleemanalyse.