Hoofdstuk 1: Neurobiologisch perspectief op de ontwikkeling van borderline

De laatste jaren richt het meeste neurobiologische onderzoek omtrent persoonlijkheidstrekken zich op de borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS). BPS is een zeer complexe stoornis, door de verscheidenheid in onder andere etiologie en symptomatologie. De prevalentie is ongeveer 2 % in de hele bevolking. De stoornis heeft een chronisch beloop en wordt gekenmerkt door suïcides en suïcidepogingen. De stoornis komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen.  Opeenstapeling van chronische traumatische stress of negatieve jeugdervaringen kunnen blijvende neurobiologische veranderingen teweegbrengen. Deze veranderingen spelen  mogelijk een grote rol in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie, zoals BPS.

1.2 Etiologie: interactie van genetische factoren en omgevingsinvloeden
Vanuit het biopsychosociale model worden persoonlijkheidsstoornissen verklaard op grond van interactie tussen genetische factoren en omgevingsinvloeden. Hierbij komt de aard van de persoonlijkheidspathologie vaak voort uit biologische factoren, maar de versterking van de trekken uit omgevingsinvloeden tijdens de ontwikkeling. Bij deze laatste gaat het vooral om cumulatieve effecten van multipele risicofactoren, zoals verwaarlozing of mishandeling. Veel BPS-patiënten rapporteren traumatisering in de vroege kindertijd. Trauma is echter noch een voldoende, noch een noodzakelijke voorwaarde voor het ontstaan van BPS.

Genetische kwetsbaarheid speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie. De erfelijkheid van BPS en borderline-kenmerken is hoog. Hierbij spelen meerdere genen een rol, zogenaamde aanlegfactoren, zowel als omgevingsinvloeden. Een belangrijk voorbeeld van gen-omgevingsinteracties is de interactie tussen het MAO-A-gen en mishandeling in de jeugd bij het ontwikkelen van een antisociale stoornis. Ook bij BPS speelt een complexe interactie tussen aanleg en omgeving. Bij kinderen met hoge erfelijke belasting is er bijvoorbeeld relatief weinig nodig om de persoonlijkheidsontwikkeling te laten ontsporen. Extreem stressvolle factoren in de vroege kindertijd kunnen sterke invloed uitoefenen op expressie van het genotype en de vorming van de hersenen. Dit kan dus een grote bijdrage leveren bij het ontwikkelen van persoonlijkheidspathologie.
1.3 Vroegkinderlijke chronische stress, BPS-symptomatologie en comorbiditeit
Onderzoek onder BPS-patiënten laat zien dat de ernst van de vroegkinderlijke traumatisering sterk geassocieerd is met de ernst van de BPS-symptomatologie, het sociaal disfunctioneren en de psychiatrische comorbiditeit. BPS wordt vanuit biologisch oogpunt gekarakteriseerd door: verstoring in de affectregulatie, verstoring in impuls- en agressieregulering en verstoring in het waarnemingsvermogen onder stressvolle omstandigheden. BPS is bovendien een hogelijk comorbide stoornis; bij veel patiënten is ook een as-I-stoornis aanwezig. Er is ook een sterk verband gevonden tussen langdurige negatieve ervaringen in de jeugd en somatische klachten. Voor suïcidepogingen is ernstige mishandeling/misbruik in de vroege jeugd de belangrijkste voorspeller. Waarschijnlijk vormt vroege traumatisering een risicofactor voor het ontstaan van ‘trait’-impulsiviteit en agressie, wat de kans op suïcide vergroot. De risicofactoren voor suïcidaal gedrag en suïcidepogingen (pogingen met de intentie om daadwerkelijk te sterven) blijken te verschillen bij BPS-patiënten. Voor daadwerkelijke suïcidepogingen blijkt seksuele traumatisering in de vroege jeugd een sterke voorspeller te zijn bij BPS-patiënten.
1.4 Het effect van chronische stress op de functies en structuur van belangrijke hersengebieden
Uit onderzoek blijkt dat chronische traumatisering een veel ingrijpender effect  heeft op de anatomie van de hersenen dan eenmalige gebeurtenissen. Voor het begrijpen van de aan trauma gerelateerde  aspecten van BPS-symptomatologie worden hieronder de stresssystemen die verstoord zijn bij BPS  (de HHB-as en het centrale serotogene systeem) besproken.
De prefrontale cortex is betrokken bij cognitieve en emotionele functies en speelt een belangrijke rol in de regulering van de stressrespons (activatie inhibeert de amygdala). Bij blootstelling aan chronische stress wordt de communicatie tussen de prefrontale cortex en de amygdala verstoord, waardoor men problemen krijgt zoals impulsief gedrag. Het limbische systeem (de amygdala, hypothalamus en hippocampus) speelt een rol bij de regulatie van emoties en geheugenprocessen. Als de prefrontale cortex onvoldoende in staat is om de limbische hersenstructuren (waaronder de amygdala) tot rust te brengen, kan dat tot angstsymptomen leiden. Beschadiging van de hippocampus kan leiden tot geheugenproblemen. Daarnaast moduleren een aantal receptoren het omgaan met nieuwe informatie en activiteit van de hippocampus. Als deze uit balans worden gebracht heeft dat gevolgen voor de hippocampus, zowel als voor de HHB-as. Dit laatste kan een verstoorde stressrespons tot gevolg hebben. Ook het centrale serotonerge systeem vervult een belangrijke rol in de regulatie van de stressrespons. Verstoringen in dit systeem, veroorzaakt door ernstige chronische stress, zijn aangetroffen bij angststoornissen, depressiviteit, suïcidaliteit en impulsieve agressie.

1.5 Neurobiologische aspecten van BPS
1.5.1 Vroegkinderlijke chronische stress, de HHB-as en BPS
Uit onderzoek met ratten is aangetoond dat veranderingen in 5-HT-receptoren als gevolg van vroege chronische stress het functioneren van de HHB-as kunnen verstoren. Bovendien is gevonden dat chronische hoge expressie van corticotropine-releasing hormoon (veroorzaakt door bijvoorbeeld langdurige mishandeling/misbruik) een belangrijke oorzaak is voor depressie. Depressie en PTSS zijn frequent voorkomende comorbide condities bij BPS. PTSS wordt gekenmerkt door lage cortisolspiegels in rust en verhoogde cortisolspiegels tijdens stress.
Bij het onderzoeken van het functioneren van de HHB-as bij getraumatiseerde BPS-patiënten moet rekening gehouden worden met complexe neuro-endocriene veranderingen die het resultaat kunnen zijn van: de BPs-pathologie, een comorbide depressie/PTSS, langdurige stress in de jeugd en neuro-endocriene interacties tussen deze factoren. Uit onderzoek blijkt dat vroege chronische traumatisering  tot gevolg heeft dat de corticotropine-releasing hormoon al bij een lichte stressprikkel aanzet tot een heftige stressrespons. Dat maakt langdurig getraumatiseerde borderlinepatiënten kwetsbaar voor stress en verhoogt het risico op symptomen die voorkomen bij angststoornissen en depressie. Traumatische ervaringen vroeg in het leven kunnen het HHB-systeem dus langdurig of blijvend veranderen. De HHB-as is dan hypergevoelig, wat een verhoogde kans geeft op stressgerelateerde stoornissen (voornamelijk depressie), maar ook metabole stoornissen en hart- en vaataandoeningen.

1.5.2 Vroegkinderlijke chronische stress, serotonine en BPS
De relatie tussen verstoringen in het centrale serotonerge systeem en de impulsieve agressiviteit en suïcidaliteit is uitgebreid onderzocht. Omdat impulsiviteit een typerend syndroom van borderline persoonlijkheidsproblematiek is, vervult een ontregeling van het serotonerge systeem vermoedelijk een belangrijke rol in de stoornis. Uit onderzoek blijkt dat de 5-HT afwijkingen mogelijk kwetsbaarheidsfactoren zijn die de kans op impulsief, agressief en suïcidaal gedrag vergroten als het individu wordt blootgesteld aan chronische traumatische stress. Uit onderzoek blijkt dat het verband tussen ontregeling van het serotonerge systeem en impulsieve agressie meer geldt voor mannen dan voor vrouwen.
1.5.3 Vroegkinderlijke chronische stress, (functionele) neuroanatomische veranderingen en BPS
Er zijn verschillende hersenafwijkingen gevonden bij BPS-patiënten, maar vaak is het niet duidelijk of die moeten worden toegeschreven aan BPS-pathologie, de effecten van vroegkinderlijke chronische traumatisering of een comorbide PTSS of depressie. Onderzoek laat een verminderd volume van de hippocampus zien bij BPS-patiënten, maar dit wordt ook aangetroffen bij vroeg getraumatiseerde patiënten, patiënten met PTSS en depressie met vroege traumatisering. Het verminderd volume van de amygdala wordt naast bij BPS ook aangetroffen bij vrouwen met dissociatieve stoornis. Functioneel onderzoek wijst ook een verstoorde communicatie tussen de prefrontale cortex en de amygdala uit, waardoor er sprake is van een gebrek aan integratie van de twee primaire ervaringswijzen van de psychische realiteit. Die afwijking wordt als de basis van de emotionele disregulatie bij BPS beschouwd. Bovendien kan verminderde controle van de prefrontale cortex bijdragen aan de hyperactiviteit van de amygdala, waardoor symptomen van angst en hyperarousal ontstaan. De verminderde controle  kan ook bijdragen in snelle stemmingswisselingen, geïrriteerdheid en impulsief gedrag.
Uit dieronderzoek blijkt dat de groei van de onderdelen van het limbisch systeem afhankelijk is van sociaal contact en een liefdevolle omgeving. Stressvolle gebeurtenissen op jonge leeftijd kunnen bijdragen aan achtergebleven ontwikkeling van de hersengebieden, zoals een verkleinde amygdala. Mogelijk is het volumeverlies en hyperactiviteit van de amygdala bij BPS-patiënten gerelateerd aan de emotionele disfuncties die karakteristiek zijn voor de stoornis.

Hoofdstuk 2: Neurowetenschappen en kinderen

De DC 0-3 is een classificatiegebied van kinderen van nul tot drie jaar.

Emoties en de regulatie ervan spelen een belangrijke signalerende en regulerende functie in de homeostase van de baby. De moeder of verzorger en de baby interacteren constant om de vroege regulatie (van dag-nachtritme, huilen, voeding etc.) vorm te geven. Door neuronale systemen die snelle imitatie mogelijk maken wordt er steeds meer kennis uit meerdere vakgebieden geïntegreerd. Deze imitatie is veel sneller dan een stimulus-responsreactie. De mirror neuron systems maken een snel evenwicht tussen ouder en kind mogelijk. Emotie en regulatie daarvan blijken een cruciale rol te spelen bij het tot expressie brengen van de genetische opmaak door omgevingsinvloeden, de gen-omgevingsinteractie. De HPA-as speelt een rol bij emoties. Kwaliteit van moederlijke zorg blijkt de HPA-as fijn te doen afstemmen.

De regulatie van emoties in het vroege leven zijn van belang voor het beeld van de persoonlijkheidsstoornis. Bij cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van onderregulatie en bij cluster-A-en-C-persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van overregulatie.

Invloed van vroege ervaringen

In de neurobiologie heeft er een verschuiving plaatsgevonden van een genetisch predeterministisch beeld van ontwikkeling (genen op zichzelf bepalen de ontwikkeling) naar een probabilistische ontwikkeling (samenspel tussen genen en omgeving). De meeste genetische aandoeningen zijn polygenetisch of multifactorieel, wat inhoudt dat ze interacteren met omgevingsinvloeden. Genen kunnen de kans doen toenemen dat iets voorkomt, maar veroorzaken het niet alleen. Dit komt overeen met het additionele model: genen en omgeving dragen beide bij aan de ontwikkeling van het fenotype. De formule is G + E = 100. De epigenetische toestand houdt in dat genetisch materiaal in de loop van het leven vanwege de invloed van de omgeving verandert in hoe het zich uit. Er is sprake van een gen-omgevingrelatie wanneer genen de omgeving beïnvloeden. Over gen-omgevingsinteracties wordt gesproken wanneer de omgeving (de werking van) de genen beïnvloedt. Gene select environments is de omgeving die gemanipuleerd wordt door de genetische opmaak (dus door de gen-omgevingscorrelatie).De genen selecteren een omgeving die bij hen past. Dit epigenetische model vormt een interactief werkingsmodel, maar de kern is nog steeds pre-deterministisch.

Bij gen-omgevingsinteractie maakt de aanwezigheid van bepaalde genen het mogelijk dat een specifieke omgevingsfactor zijn werk kan doen. Dit epigenetische model is probabilistisch. Of de omgevingsfactor aanwezig is wordt mede door toeval bepaald. De som van de omgevingsfactoren, ofwel de ervaringen van het individu, leidt tot een bepaalde toestand waarin het genetisch materiaal zich bevindt: de epigenetische toestand ofwel het epigenoom. Genen kunnen aan of uit staan en de totale toestand waarin de genen zich bevinden bepaalt hoe het fenotype er uit ziet. Dus niet de aanwezigheid van specifieke genen zorgt voor de invloed van het fenotype (de predeterministische epigenese), maar het al of niet aanwezig zijn van de omgevingsfactor bepaalt of deze specifieke genen hun invloed op het fenotype kunnen uitoefenen (prohabilistische epigenese). Door deze verschuiving krijgt psychotherapie weer de aandacht die het verdient.

Wetenschappelijke onderzoeken naar gen-omgevingsinteracties

Meaney zag bij rattenonderzoek dat ook ratten verschillend gehecht kunnen zijn (veilig en onveilig). Bovendien vond hij dat het gedrag van de moeder bepalend was voor het moederlijke gedrag van de vrouwelijke ratjes op latere leeftijd. Als nakomelingen van low-care-moeders echter werden opgevoed door high-care-moeders werden deze nakomelingen high-care-moeders en vice versa. Francis et al. concludeerden dat de niet-genetische overdracht van gedrag naar de volgende generatie verschilt in kwaliteit van moederlijk gedrag. Verder bleek de stressgevoeligheid van de ratten een directe relatie te hebben met de kwaliteit van het ervaren moederschap. Nakomelingen van low-care-ratten waren gevoeliger voor stress dan nakomelingen van high-care ratten. Ook de stressgevoeligheid werd minder wanneer nakomelingen van low-care-ratten werden verzorgd door high-care-ratten. Deze invloed kan verklaard worden door moederlijke epigenetische programmering van de HBB-as. De remmende invloed van het stresshormoon cortisol kan, via feedback, op de afgifte van CRF vervormd worden door omgevingsinvloeden. Positief moederlijk gedrag kan voor een toename van de glucocorticoïdreceptorenexpressie zorgen door toegenomen serotoninereactiviteit in de hippocampus en intracellulaire enzymactiviteit die daarvan het gevolg is. Hoe meer receptoren, hoe sneller de afgifte van CRF afgeremd wordt door circulerend cortisol en des te sneller wordt de intensiteit van de stressrespons verminderd. Deze toegenomen aanleg van receptoren is dus het gevolg van een gen-omgevingsinteractie. Moederlijk gedrag leidt tot verandering van het epigenoom.

Wetenschappelijk onderzoek bij mensen

Caspi et al. hebben laten zien dat een genetische kwetsbaarheid in de vorm van een functioneel polymorfisme in de promotorregio van de serotoninereceptor, in combinatie met stressvolle gebeurtenissen vroeg in het leven, een verhoogde kans geeft op het ontstaan van depressies op latere leeftijd. Kaufman et al. concludeerden dat het niet alleen om de aanwezigheid van een gen gaat maar ook om de toestand waarin het gen verkeert. Mishandeling en genetische kwetsbaarheid lokken depressie uit op latere leeftijd, maar kunnen deels omkeerbaar zijn door sociale steun. MAO-A en het polymorfisme van serotininegenpromotor hebben hier mee te maken.

Neuroplasticiteit

Neuroplasticiteit is een essentieel kenmerk van het centrale zenuwstelsel. Het maakt veranderingen in gedrag door omgevingsinvloeden mogelijk. Deze plasticiteit kan relatief snel tot stand komen en aanleiding zijn tot omkeerbare veranderingen die een verandering in functie met zich meebrengen. Het is tevens een mediator van de expressie van het genotype naar fenotype. Er wordt gesproken over evolutionaire plasticiteit, reactieve plasticiteit, adaptieve plasticiteit en reparatieplasticiteit. Neuroplastische mechanismen zijn gebaseerd op de modulatie van de signaaloverdracht tussen neuronen. Long term potentials zijn neuronale banen, die door elektrische hoogfrequente stimulering veranderingen in de kracht tussen de synapsen teweeg kunnen brengen. Er kunnen veranderingen optreden in de communicatie tussen neuronen (synaptisch niveau), in de activiteit van lokale neuronale circuits (lokaal-circuitniveau) of in de relaties tussen individuele functionele hersensystemen (multimodulair niveau). Structurele veranderingen kunnen plaatsvinden wat betreft toename van het aantal cellen (celproliferatie), celdood (apoptose) en synaptische remodellering.

De hersenstam, kleine hersenen en grote hersenen, de substructuren hieronder en hun onderlinge verbindingen worden volledig bepaald door genetische sturing. Regelsystemen en de kracht van de onderlinge verbindingen tussen de verschillende neuronen zijn onderhevig aan omgevingsinvloeden. Bepaalde neuronale systemen zijn afhankelijk van informatie. Deze vorm van afhankelijkheid wordt ervaringsverwachtend (experience expectant) genoemd: het systeem ligt klaar om bepaalde informatie te verwerken en gebruikt die informatie om zelf tot ontwikkeling te komen. Ervaringsafhankelijk (experience dependent) houdt in dat de ontwikkeling van grote delen van het brein (vooral de prefrontale cortex) afhangt van de manier waarop informatie verwerkt wordt.

Kandel heeft laten zien dat de transcriptie van DNA op te vatten is als een gen-omgevingsinteractie die pas ophoudt wanneer we niet meer intellectueel actief zijn. Ramachandran heeft spiegelneuronen ontdekt. Spiegelactiviteit blijkt aanwezig te zijn in het motorische systeem en bij sociale signalen. Intersubjectiviteit en empathie worden door spiegelneuronen ontwikkeld; men ziet bepaalde emoties en neemt deze over. Dit mechanisme speelt ook een rol bij een moeder-kind-relatie. Er vindt een robuust regulatieproces plaats, waarbij men elkaar emotioneel volgt. Zowel de baby als de moeder hebben zelfregulatie maar ook wederzijdse regulatie. Bij wederzijdse regulatie reguleren moeder en baby elkaar; dit wordt ook wel interactieve regulatie, coregulatie, co-constructuering of wederzijdse invloed genoemd. Regulatie van emoties is in het begin van de ontwikkeling van het individu voornamelijk dyadisch. Dit kan wijzen op dat de evolutie het mogelijk heeft gemaakt om tot snelle aanpassing te komen aan belangrijke aspecten van de omgeving. Vanwege het interactieve deel van de regulatie van emoties van de baby is het vermogen van de moeder tot regulatie van haar eigen emoties direct van belang.

Emotieregulatie

De veerkracht van baby’s duidt op het vermogen een vloeiende overgang te maken van negatieve emoties naar positieve emoties. Daarbij wordt de baby geholpen door de ‘belangrijke ander’. Doordat de verzorger en kind in permanente interactie met elkaar staan is afstemming erg belangrijk. Belangrijk hierbij is de soepelheid in het heen en weer gaan tussen de emoties. Afstemming (attunement) wordt gevolgd door onderbrekingen in de afstemming (mis-attunement) en herstelmomenten (re-attunement) in de afstemming. In het eerste levensjaar is het een belangrijke taak van de verzorgers om arousal bij de baby tot een verdraagbaar niveau te beperken. Ze moeten ook hun eigen arousal controleren omdat ze anders overspoeld kunnen raken en de signalen van de baby niet meer kunnen begrijpen. Dit kan leiden tot chronische microtraumatisering.

Het relationele karakter van emoties

Emoties zijn altijd relationeel en essentieel voor het functioneren van het brein (door belangrijke van niet-belangrijke dingen te onderscheiden, geheugenopslag en voor sociale afstemming en bijbehorende genactivatie). In een normale ontwikkeling overheersen in het eerste jaar positieve emoties. Hoe beter de afstemming tussen moeder en kind, hoe beter de regulatie van de emoties en hoe beter de zelfregulatie tot ontwikkeling komt. Aan het einde van het eerste levensjaar doen de kinderen aan social referencing, waarbij signalen van de ander hun gedrag beïnvloeden.

Een baby kan zich op enkele manieren reguleren om teveel arousal te voorkomen:

• Wegkijken van het arousal opwekkende object/situatie.
• Wanneer dat niet lukt kan de baby het hoofd weg draaien, om wanneer de arousal verminderd is weer terug te keren naar de interactie
• Huilen; dit is een sociaal zeer krachtig signaal om iets in de omgeving van de baby te veranderen. De baby zal minder huilen als dit niet helpt de arousal te verminderen.
• Dissociatie; dit regulatiemechanisme is echter zeer schadelijk voor de psychische ontwikkeling. Het leidt ertoe dat delen van het psychisch functioneren niet meer toegankelijk zijn voor het bewuste leven.
• Motoriek; zowel hyperactiviteit als hyperextensie kan een reactie zijn op teveel arousal
• Voeding, het kind kan voeding en de voedingssituatie gebruiken om aan te geven dat er iets niet goed zit.
• Slapen; slaapproblemen kunnen ook een uiting zijn van dat er iets niet goed zit.
• Baby’s huilen het meest rond zes tot acht weken en er treedt een vermindering op rond de 12 en 16 weken. Baby’s van ouders die reageren op het huilen en die de betekenis achter het huilen zoeken, blijken gemakkelijker een overgang te kunnen maken naar andere manieren van communiceren. Zij lijken vaker gelukkiger en minder gestrest te zijn tijdens het eerste levensjaar. Heel veel huilen heeft bij 5% een somatische oorzaak. Het kan negatieve percepties tot gevolg hebben, die nadat het huilen gestopt is nog zichtbaar en meetbaar zijn. Wat alle regulatieve vormen gemeen hebben is de mate van zelfmonitoring en het afremmen van de primaire respons.

De remming van emoties

Het gebruik van mesocorticale banen leidt ertoe dat de verbindingen tussen de orbitofrontale corticale structuren en de mesolimbische structuren versterkt worden. Hierdoor is er meer remming van primaire reacties, meer aangepaste emotionele reacties en meer complexiteit in de emotie, waardoor zelfregulatie kan toenemen. Ouders en later andere belangrijke volwassenen zorgen in de dagelijkse omgang met het kind voor belangrijke omgevingsinvloeden die remmende structuren tot ontwikkeling doen komen. Schaamte kan bijvoorbeeld ontstaan door afkeuring in het gelaat van de moeder. Dit leidt tot heftige remming van het op dat moment vertoonde gedrag. Hierbij spelen energiesparende, parasympatische, noradrenerge systemen een rol. Temparament heeft een emotioneel component en een (zelf)regulatoir component. De emotie dient te worden gereguleerd en lokt remming uit, terwijl de remming ervoor zorgt dat de emotie wordt gereguleerd. De beschrijving en meting hiervan wordt temparement genoemd. Het wordt tevens sterk als een kindfactor gezien. Emotieregulatie en de kwaliteit van de gehechtheidsband gaan direct samen. Het is onmogelijk de emotionele ontwikkeling van het jonge kind los te zien van de (kwaliteit van de) ouder-kindrelatie. Zo kunnen kinderen van ouders die vaak emoties bespreken met hun kinderen, beter emoties herkennen en begrijpen. Onderwijs probeert kinderen ook steeds meer te reguleren. Het onderdrukken van een respons als het kind op een punt staat deze uit te voeren, effortful control genoemd, gaat deel uitmaken van het dagelijkse bestaan.

De wijze waarop het individu, in de dagelijkse interactie met de ouder, leert omgaan met negatieve ervaringen is bepalend voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis. Het kind heeft in eerste instantie slechts de beschikking over die delen van het emotionele bestaan die door de belangrijke ander zelf beleefd kunnen worden. Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich in de context van een veilige gehechtheid aan de ouder. Het interpersoonlijke interpretatieve mechanisme zorgt ervoor dat we automatisch de gelaatsexpressie van de ander kunnen lezen en kunnen weten wat de ander voelt, zonder daarvoor een expliciete bewuste actie hoeven uit te voeren. Het speelt een belangrijke rol bij de emotieregulatie van het individu. Het mentaliseren lijkt de ontbrekende schakel te zijn tussen de ervaren trauma’s en de ontwikkeling van persoonlijkheidsproblematiek op latere leeftijd.

Hoofdstuk 3: Persoonlijkheidpathologie in ontwikkeling

3.1 Inleiding
Het paradigma ontwikkelingspsychopathologie is een perspectief dat accent legt op het opsporen van geordende verandering. Het is een interdisciplinaire invalshoek waar ontwikkelingspsychologie, klinische (neuro)psychologie en psychiatrie bij betrokken zijn.
3.2 Het kader van de ontwikkelingspsychopathologie
3.2.1 De basisprincipes
Volgens Masten (2006) is er een aantal basisprincipes dat toegepast kan worden op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen:
1. Het ontwikkelingsprincipe: bij persoonlijkheidsstoornissen moet gekeken worden naar het ontwikkelingspatroon en voorlopers van de stoornis.
2. Het normatieve principe: psychopathologie moet gedefinieerd worden in relatie tot de normale ontwikkeling afhankelijk van leeftijd, context en cultuur.
3. Het systeemprincipe: er moet rekening gehouden worden met de interacties tussen de systemen binnen en buiten de mens. Persoonlijkheidsproblematiek is altijd meervoudig bepaald.
4. Het multi-levelprincipe: analyses moeten zich over verschillende niveaus uitstrekken (bijv. moleculair, genetisch of  maatschappelijk) en vereisen een multidisciplinaire aanpak.
5. Het agency-principe: het individu bepaalt deels zijn eigen ontwikkeling, dus moeten we kijken naar hoe het gedrag de stoornis in stand houdt, verergert of vermindert.
6. Het adaptieve-variatieprincipe: het onderzoek naar normale en pathologische ontwikkeling vult elkaar aan.
7. Het longitudinale principe: longitudinale studies zijn noodzakelijk om de ontwikkeling naar psychopathologie te begrijpen.
3.2.2 Ontwikkeling en persoonlijkheidspathologie
De DSM-groepering van persoonlijkheidsstoornissen is vanwege meerdere factoren geen goed uitgangspunt van analyse. Het is vruchtbaarder om de bovengenoemde basisprincipes als uitgangspunt te nemen. Ook is er veel te zeggen voor het vijf-factorenmodel (VFM), waarmee persoonlijkheidsstoornissen en de ontwikkeling daarvan benaderd worden vanuit de indeling in vijf factoren: extraversie, neuroticisme, zorgvuldigheid, aangenaamheid en openheid voor ervaringen.

3.3 Ontwikkeling van de persoonlijkheid
3.3.1 Stabiliteit, vormen van stabiliteit en variabiliteit
Er zijn verschillende vormen van stabiliteit van eigenschappen:
1. Stabiliteit van gemiddelden: Hierbij gaat het om de vraag of het gemiddelde van een bepaalde eigenschap in de populatie met de tijd toeneemt. Bij het kijken naar het VFM werd bijvoorbeeld opgemerkt dat mensen in de loop van hun leven steeds sociaal dominanter en zorgvuldiger worden.
2. Stabiliteit van individuele verschillen: hierbij draait het om de vraag of de rangorde op een bepaalde eigenschap voor een groep mensen constant blijft over de tijd. Bij onderzoek naar de VFM werd gevonden dat de stabiliteit van persoonlijkheid toeneemt tot de leeftijd van 50 jaar.
3. Ipsatieve stabiliteit: hierbij wordt gekeken naar de stabiliteit van de rangorde van kenmerken binnen een persoon ( blijft de vriendelijkheid van deze persoon door de tijd altijd meer opvallend dan zijn nervositeit).
3.3.2 Transsituationele consistentie en situatiespecificiteit
Het persoon-situatie-debat draait om de vraag of het gedrag van personen stabiel is over verschillende situaties heen. Onderzoek heeft uitgewezen dat zowel de persoon als de situatie belangrijk is voor het gedrag. Dit past binnen een ontwikkelingsperspectief.
3.3.3 Continuïteit en discontinuïteit in de ontwikkeling
Uit verschillende longitudinale studies blijkt een redelijke mate van stabiliteit in de ontwikkeling van temperament en persoonlijkheid. Het temperament van jonge kinderen is bovendien een voorspeller voor latere persoonlijkheid zowel als voor latere psychopathologie.
3.4 Perspectieven op de ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen
3.4.1 Persoonsgericht; de klinische traditie
Bleiberg (2004) stelt dat ook kinderen persoonlijkheidsstoornissen kunnen hebben, maar dat hier nog wel meer onderzoek naar nodig is. Zijn centrale these is dat kinderen met een persoonlijkheidsstoornis niet het vermogen hebben om te reflecteren over hun eigen functioneren. Daarom nemen zij rigide en niet-adaptieve omgangsvormen aan. De omgeving reageert hier op dusdanige wijze op dat de vicieuze cirkel van inter- en intrapersoonlijke problemen versterkt wordt. Voor kinderen met narcistische, antisociale en theatrale stoornis geldt dat (de illusie van) perfectie, macht en controle centraal staan. Voor kinderen met BPS geldt een gemeenschappelijk kenmerk van voortdurende honger naar de aandacht van anderen. Ook hebben zij problemen met impulscontrole. Wat betreft de etiologie stelt Bleiberg dat cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen de resultante zijn van een wisselwerking tussen biologisch bepaalde kwetsbaarheid en ongunstige omgevingsfactoren.
3.4.2 Variabelegericht; de dimensionale benadering (‘Big Five)
Verschillende onderzoekers hebben zich gericht op het voortkomen van persoonlijkheidsstoornissen uit persoonlijkheid en temperament. Zo stellen Shiner en Caspi (2003) dat psychopathologie een extreme manifestatie kan zijn van persoonlijkheid. Nigg (2006) stelt dat temperament gekoppeld is aan kwetsbaarheden voor bepaalde vormen van psychopathologie. Mervielde et al (2005) leggen een verband tussen (VFM-)persoonlijkheid en internaliserende en externaliserende pathologie. Zij concluderen onder andere dat lage vriendelijkheid en lage emotionele stabiliteit gekoppeld zijn aan persoonlijkheidsstoornissen. Zorgvuldigheid hangt negatief samen met bepaalde persoonlijkheidsstoornissen en positief met andere. Openheid voor ervaringen hangt nauwelijks samen met persoonlijkheidsstoornissen. Het verband met extraversie verschilt tussen volwassenen en adolescenten.
3.4.3 Persoon en variabele
Hoewel Bleiberg door zijn combinatie met empirisch-analytisch onderzoek premature generalisaties op basis van casuïstiek voorkomt, valt op dat hij zich niet richt op Cluster-A en -C-stoornissen. Het onderzoek van Mervielde laat wel het hele spectrum zien. Voor onderzoek naar etiologie is echter longitudinaal onderzoek nodig.

3.5 De empirische status van specifieke trajecten
Hoewel longitudinaal onderzoek vanaf de eerste levensjaren tot de vroege volwassenheid niet voorhanden is, komt de Children in the Community-studie dicht in de buurt. Hieronder staan een aantal hoofdpunten uit het onderzoek.
1. Voor alle typen persoonlijkheidsstoornissen geldt dat symptomen het meest voorkomen in de adolescentie, en vanaf daar dalen tot de leeftijd van 25-30 jaar. Een subgroep wijkt in de loop van de ontwikkeling echter steeds meer af van het gemiddelde symptoomniveau. Voor alle clusters geldt een hoge comorbiditeit met depressieve, disruptieve en angstklachten.
2. Het excentrieke traject (cluster A): Adolescenten met stabiele cluster-A-kenmerken hebben een verhoogde frequentie van as-I-stoornissen. Adolescenten met een cluster-A-stoornis besteden relatief veel aandacht aan liefdesrelaties.
3. Het antisociale/dramatische traject (cluster B): de adolescenten met cluster-B-stoornissen vertonen hoge cormobiditeit met disruptieve stoornis, angststoornissen en depressieve stoornis. Voorspellers voor de verschillende stoornissen waren: inconsistent opvoedersgedrag (borderline), overbetrokkenheid van de moeder (theatrale stoornis), seksueel misbruik (alle cluster-B-stoornissen), fysieke mishandeling (antisociale persoonlijkheidsstoornis) en comorbiditeit met depressie of depressieve stoornis (alle cluster-B-stoornissen).
4. Het angsttraject (cluster C): de vermijdende en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis is gerelateerd aan psychosociaal disfunctioneren vanaf de adolescentie. Comorbiditeit was het hoogste met angststoornis, disruptieve stoornis en depressieve stoornis. Voorspellers waren: angststoornis (alle cluster-C-stoornissen), depressie in de adolescentie (afhankelijke stoornis bij volwassenen), fysieke kindermishandeling (vermijdende en afhankelijke stoornis in adolescentie) en verbale kindermishandeling (obsessief-compulsieve stoornis).

Hoofdstuk 4: Voorlopers en ontwikkeling van psychopathologie

4.1 Inleiding
Omdat persoonlijkheidspathologie per definitie te maken heeft met stabiele maladaptieve persoonlijkheidskenmerken, rijst de vraag of er voorlopers zijn in de kindertijd in de vorm van persoonlijkheidsstoornissen. Dat deze diagnose niet wordt gesteld bij kinderen of adolescenten komt ten eerste doordat de criteria voor hen minder geschikt zijn. Ten tweede lijkt het stabiele karakter van persoonlijkheidspathologie op hen niet goed toepasbaar. Toch is het nog de vraag of persoonlijkheidspathologie bij volwassenen en psychopathologie bij kinderen wezenlijk van elkaar verschillen.
4.2 Resultaten uit buitenlands onderzoek
4.2.1 Gedragsstoornissen
Het essentiële kenmerk van gedragsstoornis volgens de DSM-IV is ‘habitueel gedrag waarmee de basale rechten van anderen of voor de leeftijd geldende maatschappelijke normen worden overtreden’. Boven de 18 jaar wordt dit antisociale stoornis. Het is van belang om de continuïteit en discontinuïteit van antisociaal gedrag van kinderen en adolescenten te bestuderen. Uit onderzoek blijkt dat gedragsstoornissen bij kinderen en jeugdigen de neiging hebben te persisteren en de kans vergroten op een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij volwassenen. Ook kinderen die niet aan de DSM-criteria voor gedragsstoornis voldoen, maar hier wel kenmerken van hebben, hebben een grotere kans om op latere leeftijd antisociaal gedrag te vertonen. Moffitt (1993) stelt twee verschillende groepen voor. De life-course-persistent groep is een kleine groep van jonge kinderen met antisociaal gedrag die hiermee doorgaan tot in de volwassenheid. De adolescence-limited groep is een grotere groep adolescenten die pas in de adolescentie beginnen met het vertonen van antisociaal gedrag en hier in de volwassenheid weer mee ophouden. Deze theorie wordt door veel bevindingen ondersteund.
4.2.2 Angststoornissen
Angststoornissen zijn de meest frequent voorkomende stoornissen in de kindertijd en in de adolescentie. Uit onderzoek blijkt dat een angststoornis bij kinderen na een aantal jaar vaak verdwijnt. Zij hebben echter wel grotere kans op andere stoornissen. Een probleem bij onderzoeken naar het beloop van angststoornissen is de vaak korte follow-up, de heterogeniteit van de steekproeven en de variëteit aan uitkomsten ervan. Uit onderzoek waarin een populatie uit de dagelijkse klinische praktijk wordt gevolgd in de tijd, de prognose voor internaliserende problematiek lang niet zo goed is als blijkt uit onderzoek onder meer geselecteerde psychiatrische patiënten. Uit bevolkingsonderzoeken, waarin het beloop van angststoornissen bepaald werd in aselecte steekproeven, bleek eenduidiger het bestaan van continuïteit van angststoornissen van de kindertijd tot in de adolescentie. Bij sociale fobie en enkelvoudige fobie werd de meeste specificiteit gevonden. Ook zijn er mogelijk geslachtsverschillen in de ontwikkelingspaden van psychopathologie.
4.2.3 Depressie
Depressie bij volwassenen komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen, terwijl voor de adolescentie depressie meer bij jongens voorkomt dan bij meisjes. Uit onderzoek blijkt dat depressieve kinderen en adolescenten een groter risico hebben op depressie op volwassen leeftijd. Dit risico is specifiek voor depressie; de groep heeft geen verhoogd risico op andere stoornissen. Ook is er een hoge comorbiditeit, vooral met angststoornissen. Continuïteit van een depressie bij kinderen of adolescenten wordt versterkt door stressoren binnen of buiten het gezin. Mogelijk wordt de continuïteit van depressie tot in de volwassenheid het best voorspeld door de aanwezigheid van symptomen die bij volwassenen voorkomen en afwezigheid van gedragsstoornissen. Hier is echter meer onderzoek naar nodig.
4.2.4 Aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD)
Uit onderzoek naar klinische steekproeven met ADHD laat een slechte prognose zien voor deze kinderen (toegenomen risico op o.a. latere ADHD, criminaliteit, antisociaal). Uit bevolkingsonderzoek, waarin gecorrigeerd werd voor de niveaus van aanvang van antisociaal gedrag bleek dat de prognose wat betreft antisociaal gedrag niet ongunstig is, maar dat er wel een relatie is tussen aandachtsproblemen en later slecht functioneren op school.
4.3 Conclusies uit buitenlands onderzoek
De bestaande onderzoeken (zoals hierboven) hebben een aantal tekortkomingen. Veel gegevens zijn gebaseerd op klinische onderzoeksgroepen, waar problemen van selectie en comorbiditeit mee gepaard gaan. Ten tweede vormen de veranderende DSM-classificaties een probleem voor longitudinaal onderzoek. Ten derde is de steekproef van ‘algemene bevolkingsonderzoeksgroepen’ niet representatief voor de populatie. Ten slotte zijn er problemen met het longitudinale onderzoeksdesign. In het Zuid-Hollandse longitudinale bevolkingsonderzoek is uniek door onder andere de lange looptijd en het gebruik van soortgelijke diagnostische procedures op de diverse meetmomenten. Hieronder staan enkele hoofdbevindingen.

1. Resultaten over de eerste acht jaar: Grote continuïteit van probleem gedrag, even grote continuïteit voor externaliserende en internaliserende stoornissen, grootste continuïteit bij agressief gedrag, comorbiditeit is een sterke prognostische factor.
2. Resultaten van de kindertijd en adolescentie tot in de volwassenheid. Ten eerste bleken kinderen en adolescenten met door ouders gerapporteerde problemen een grotere kans te lopen om later als volwassenen aan een DSM-IV-diagnose te voldoen. Ten tweede blijkt dat een veelheid aan problemen in de kindertijd en adolescentie naar verschillende problemen in de volwassenheid leiden. De ontwikkelingspaden zijn dus divers. Ten derde bleken er geslachtsverschillen te bestaan: bij mannen werden diverse stoornissen voorafgegaan door psychopathologie op jonge leeftijd, terwijl dit bij vrouwen alleen voor angststoornissen gold. Ten slotte bleken aandachtsproblemen geen predictor te zijn voor latere psychopathologie. Uit het onderzoek bleek ook dat sociaal functioneren een belangrijke predictor is voor episoden bij depressie of schizofrenie en voor het ontwikkelen van depressie bij individuen met een angststoornis.
4.4.4 Mechanismen van continuïteit en discontinuïteit
Continuïteit van een stoornis in de kindertijd kan te wijten zijn aan drie factoren. Ten eerste kan er sprake zijn van een intern, biologisch bepaald proces (bijv. Autisme). Ten tweede kan het veroorzaakt worden doordat de risicofactoren van kracht blijven. Ten derde kan sprake zijn van continuïteit van psychopathologie door persoon-omgevingstransacties. Hierbij beïnvloeden kind en omgeving elkaar in negatieve zin. Discontinuïteit kan het gevolg zijn van een intern rijpingsproces, het wegvallen van risicofactoren of door kansen die het kind krijgt.
Genetische factoren en omgevingsfactoren kunnen elkaar op twee manieren beïnvloeden. Bij gen-omgevingsreacties zijn de genen risicofactoren die bepalen hoe ontvankelijk een individu is voor een omgevingsrisico. Bij gen-omgevingscorrelaties selecteert en vormt het individu de omgeving door middel van gedrag.
 

Hoofdstuk 5: Internaliserende problematiek in de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie

5.1 Inleiding
Persoonlijkheidsstoornissen worden vaak gezien als het domein van de volwassenenpsychiatrie. Een van de criteria voor het diagnosticeren van een persoonlijkheidsstoornis is dan ook de minimumleeftijd van 18 jaar. In de laatste decennia is er echter steeds meer aandacht voor voorlopers van persoonlijkheidsstoornissen. Veel theorievorming over persoonlijkheidspathologie bij volwassenen richt zich bovendien op de invloed van negatieve factoren in de vroege ontwikkeling. Hiernaar wordt zowel retrospectief (bij volwassenen) als prospectief (langere tijd volgen van kinderen) onderzoek gedaan. Inmiddels is hieruit duidelijk geworden dat misbruik/mishandeling een verhoogd risico oplevert op veel persoonlijkheidsstoornissen. Beschermende factoren zijn bijvoorbeeld positieve ervaringen met anderen.
5.2 Ontwikkeling van de persoonlijkheid
Livesley (2003) beschrijft drie levenstaken die van belang zijn bij de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Persoonlijke adaptatie houdt in het ontwikkelen van een stabiel en geïntegreerd zelfbeeld en beeld van de ander. Interpersoonlijke adaptatie betekent in staat zijn tot het aangaan van intimiteit, gehechtheid en wederkerige, affiliatieve relaties. Sociale adaptatie is het vermogen tot sociaal gedrag en samenwerken. Livesley stelt dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis in het geval van disfunctioneren op deze drie gebieden.

Internaliserende psychopathologie wordt gekenmerkt door verstoord affect en angstig gedrag. Externaliserende psychopathologie wordt vooral gekenmerkt door gedragsstoornissen (bijv. agressie). Zowel internaliserende als externaliserende stoornissen kunnen de kans op zowel elkaar als op een persoonlijkheidsstoornis verhogen. Beide soorten stoornissen zijn hoog gecorreleerd met negatieve emotionaliteit. Bij internaliserende stoornissen wordt de ervaren emotionele pijn naar binnen gebracht, bij externaliserende stoornissen naar buiten.
5.3 Persoonlijkheidsstoornissen in de jeugd
De volgende stoornissen in de kindertijd vormen markers voor mogelijke persoonlijkheidspathologie: gedragsstoornis (NAO), oppositioneel-opstandige gedragsstoornis, reactieve hechtingsstoornis, recidiverende depressieve stoornis en langdurende, recidiverende angststoornis. Deze stoornissen worden pas als persoonlijkheidsstoornis (in ontwikkeling) gesteld als ze recidiveren en minstens een jaar bestaan.
Bij kinderen met bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling is vaak sprake van problemen met impulscontrole, affectregulatie en disfunctioneren op sociaal en interpersoonlijk vlak. Bovendien zijn zij in de voorgeschiedenis vaak gediagnosticeerd met depressieve stoornis. In de behandeling van depressieve en angstklachten, seksueel/lichamelijk misbruik en PTSS wordt vaak te weinig aandacht besteed aan de ontwikkelende persoonlijkheidspathologie.

5.4 Risicofactoren voor de latere ontwikkeling van persoonlijkheidsstoornissen
Uit recent onderzoek blijkt dat 15% van alle jongeren zou voldoen aan een as-II-diagnose. Bij kinderen van 9-16 jaar voldoet 9,6-16,7 % aan de criteria voor een persoonlijkheidsstoornis. De meest bekende voorspellers voor persoonlijkheidsstoornissen zijn gedragsproblemen, langdurige angststoornissen (vooral A-cluster), stemmingsstoornis (B/C-cluster) en depressiviteit (o.a. BPS). Omgekeerd verhoogt het voldoen aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis op jonge leeftijd het risico op ernstige depressie, angstklachten of middelenmisbruik in de volwassenheid.
5.5 Factoren die bijdragen aan persoonlijkheidsontwikkeling
1. Temperament: kinderen met extreem temperament zijn kwetsbaarder voor het ontwikkelen van psychopathologie. Buss en Plomin (1984) onderscheiden emotionaliteit (psychologische instabiliteit en vatbaarheid voor negatieve emoties), activiteit (tempo, energie en uithoudingsvermogen) en sociabiliteit (neiging contact te zoeken en open te staan voor anderen). Ook is er groeiend bewijs voor een verband tussen internaliserend temperament en internaliserende psychopathologie. Temperament kan ook regulerend zijn. Aandachtcontrole (het richten en verplaatsen van aandacht) is gerelateerd aan internaliserende problematiek. Gedragscontrole (kunnen afremmen van gedrag) is gerelateerd aan externaliserende problematiek. Ook emotieregulatie speelt een rol bij de ontwikkeling van psychopathologie.
2. Hechting
Veilig gehechte kinderen zijn beter in het reguleren van emoties, leert vertrouwen op de eigen waarneming en ontwikkelt een positief beeld van zichzelf en van anderen. Onveilig vermijdend gehechte kinderen ontwikkelen gedragingen die beschermen tegen teleurstelling of afwijzing, hebben mogelijk concentratie- en affectregulatieproblemen, mentaliseren gebrekkig en hebben een negatief beeld van zichzelf en van anderen. Onveilig gehechte kinderen zijn sterk afhankelijk en hebben geen voldoende onderscheiden zelfbeeld. Ook hebben zij moeite met aandacht, concentratie en mentaliseren. Hun zelfbeeld is negatief, en hun beeld van anderen is als dwingend en eisend. Gedesorganiseerde kinderen vertonen gedissocieerd en tegenstrijdig gedrag. De mentalisatie verloopt gebrekkig. Bovendien zijn ze hyperalert voor gedrag van de opvoeder en extreem gevoelig. Gedesorganiseerde hechting correleert met het ontstaan en voortbestaan van psychopathologie.
3. Cognitieve ontwikkeling
Bij jonge kinderen is de zelfbeschrijving gekenmerkt door uiterlijkheden, gedrag of bezit. Hun denken is voornamelijk dichotoom. In de puberteit  ontwikkelen kinderen een groter bewustzijn van samenhang en het vermogen tot coherent en geïntegreerd denken. Verstoringen in deze ontwikkeling zijn een algemeen kenmerk van persoonlijkheidsstoornissen.
5.6 Risico- en beschermende factoren bij de persoonlijkheidsontwikkeling
Johnson et al (2005) beschrijven vier risicofactoren. Fysieke mishandeling leidt tot problemen met agressieregulatie en socialisatie. Seksueel misbruik en emotionele mishandeling zijn gerelateerd aan onder andere BPS. Emotionele/affectieve verwaarlozing is nog weinig onderzocht, maar draagt wel bij aan verschillende persoonlijkheidsstoornissen.
Beschermende factoren zijn empathie en steun van de ouders, een flexibele opvoedingsstijl, het hebben van een zorgende ander buiten de ouders en deelname aan gemeenschapsactiviteiten. Beschermende persoonlijkheidstrekken zijn veerkracht, productiviteit en optimisme. Ook het hebben van een interne locus of control is belangrijk.
 

Hoofdstuk 6 Neuropsychologisch onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen

6.1 Inleiding
Er is veel onderzoek verricht naar de neuropsychologische kenmerken van psychiatrische symptoomstoornissen. Ook bij persoonlijkheidsstoornissen kan neuropsychologisch onderzoek bijdragen aan de behandeling; bijvoorbeeld door het in kaart brengen van specifieke sterke en zwakke cognitieve kenmerken van een patiënt. Ook kan het een bijdrage leveren aan het ontwikkelen van onderzoekshypotheses over specifieke hersendisfuncties.
6.2 Wat is neuropsychologie?
Cognitieve neuropsychologie gaat specifiek over de toepassing van de neuropsychologie bij patiënten met psychiatrische stoornissen. Uit onderzoek uit dit veld is gebleken dat er op neuroanatomisch, neurofysiologisch en neuropsychologisch niveau afwijkingen aantoonbaar zijn die samenhangen met psychiatrische symptomen of persoonlijkheidstrekken (bijvoorbeeld bij schizofrenie). Omdat de oorspronkelijke functie, namelijk het lokaliseren van (dis)functie in het brein, overgenomen is door beeldvormend onderzoek, is neuropsychologisch onderzoek tegenwoordig vooral onderzoek naar het cognitief functioneren.
6.3 Functiedomeinen van de neuropsychologie
Met neuropsychologisch onderzoek kan, door middel van tests, een sterkte-zwakteanalyse van het cognitieve functioneren van de patiënt gemaakt worden. De resultaten hiervan kunnen een bijdrage leveren aan de differentiële diagnostiek, ze kunnen comorbide disfuncties specificeren en leiden tot meer inzicht in de cognitieve stoornissen. Hieronder worden een aantal functies besproken die bij psychiatrische stoornissen het meest lijken aangedaan.
Aandacht
Selectieve aandacht is het vermogen op één stimuli te concentreren en andere te onderdrukken. Volgehouden aandacht is het vermogen zich langere tijd op hetzelfde te concentreren.
Leren en geheugen
Het procedurele geheugen bevat onbewust informatie (bijv. hoe je moet fietsen). Het declaratieve geheugen slaat informatie op die bewust opgeroepen en beschreven kan worden. Dit bestaat uit twee delen: het semantische geheugen (kennis van de wereld) en het episodische geheugen (kennis van persoonlijke ervaringen). Stoornissen in het geheugen kunnen onder andere voorkomen in de vorm van anterograde amnesie (geen nieuwe informatie kunnen onthouden) en retrograde amnesie (informatie niet kunnen herinneren die voor de stoornis opgeslagen is).
Executieve functies
Dit zijn de capaciteiten die mensen in staat stellen zich doelgericht te gedragen en zich aan te passen aan nieuwe omstandigheden. Het brein zorgt voor integratie van de afzonderlijke cognitieve functies. Deze integratie kan worden opgedeeld in het geheugen, de planning en de onderdrukking van relevante prikkels. Voor een goed functionerend geheugen moeten zowel aandachtsfuncties als executief functioneren intact zijn.

6.4 Specifieke problemen met het neuropsychologisch testonderzoek bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Bij neuropsychologisch onderzoek met psychiatrische patiënten kunnen diverse stoorfactoren aanwezig zijn, zoals gebrek aan motivatie, medicatie en comorbiditeit. Bij sommige persoonlijkheidsstoornissen zijn stoorfactoren afwezig, terwijl bij bijvoorbeeld BPS er juist veel zijn (comorbiditeit, medicijnen, middelengebruik).
6.5 Neuropsychologisch onderzoek bij enkele persoonlijkheidsstoornissen
6.5.1 De borderline-persoonlijkheidsstoornis
Uit neuropsychologisch onderzoek blijkt dat patiënten met BPS op zowel gestructureerde als ongestructureerde taken cognitieve afwijkingen kunnen vertonen. Vaak is er sprake van aandachtsdisfunctie, vooral in de vorm van effortful control. Dit is een vorm van gedragsmatige zelfcontrole. Patiënten die hoog scoren op effortful control scoren laag op verschillende kenmerken van BPS. Daarnaast hebben borderlinepatiënten waarschijnlijk meer uitgesproken non-verbale dan verbale geheugendisfuncties. De executieve functies van borderlinepatiënten zijn ook vaak onderwerp van onderzoek, maar helaas met een heterogene set van tests. Afwijkende prestaties werden vooral gevonden op het gebied van visueel-motorische planning en het oplossen van abstracte cognitieve problemen. Ook is er waarschijnlijk sprake van gebrekkige mentale flexibiliteit.
Resultaten uit neuropsychologisch onderzoek bij BPS-patiënten zijn vaak inconsistent. Dit kan ten eerste komen door de heterogeniteit van de BPS-groep. Ook de bij BPS veel voorkomende faalangst kan een rol spelen. Ten slotte is het niet duidelijk of de neuropsychologische stoornissen bij BPS een causale factor zijn of het gevolg ervan.

6.5.2 De antisociale persoonlijkheidsstoornis
Er valt een onderscheid te maken tussen antisociale persoonlijkheidsstoornis (APS) en psychopathie. Bij APS ligt de nadruk vooral op het antisociale gedrag, terwijl de emotionele oppervlakkigheid en afwezigheid van schuldgevoelens juist psychopathie kenmerkt. Bij APS wordt vaak verbale disfuncties (de linker hemisfeer) aangetroffen, en recentelijk ook visueel-ruimtelijke disfuncties. Ook bestaat er een verband tussen APS en het voorkomen van (milde) executieve disfuncties, vooral voor visueel-motorische taken. Bovendien is het waarschijnlijk dat er bij APS orbitofrontale cognitieve stoornissen optreden. De geheugen- en aandachtsfuncties van patiënten met APS zijn nauwelijks onderzocht. Blair (2006) vat psychopathie op als een ontwikkelingsstoornis, waarbij genetische invloeden de ontwikkeling sturen van specifieke neurocognitieve systemen, waardoor men op allerlei manieren ongevoeliger wordt voor angst en prikkels die verwijzen naar straf.
6.5.3 De schizotypische persoonlijkheidsstoornis
De overeenkomsten in neuropsychologische bevindingen tussen schizofrenie, SPS en schizotypie zijn enorm en verwijzen naar eenzelfde biologische kwetsbaarheid voor schizofreniespectrumpathologie. Bij schizofrene patiënten worden vaak aandachtsstoornissen aangetroffen, vooral in de volgehouden aandacht. Deze stoornis komt waarschijnlijk vooral door verminderde visuele sensitiviteit. Dit fenomeen wordt gezien als een uiting van de biogenetische kwetsbaarheid voor schizofrenie. Ook zijn bij schizofrenie en SPS-patiënten vaak geheugenstoornissen aanwezig. Deze kunnen betrekking hebben op verschillende aspecten van het geheugen. Het vermogen tot semantisch categoriseren is ook vaak aangetast bij schizofrene patiënten. Ten slotte komen executieve functiestoornissen veelvuldig voor bij patiënten met schizofrenie of SPS. Deze hebben vooral betrekking op het oplossen van cognitieve problemen, abstract redeneren, planning en mentale flexibiliteit.

Hoofdstuk 7: Comorbiditeit, verloop en categoriale classificatie

Persoonlijkheid werd gedefinieerd als een gesuggereerde, niet werkelijk bestaande buitenkant (een masker oftewel ‘persona’). Daarna werd het gezien als zichtbaar, observeerbaar gedrag behorende bij de ‘werkelijke persoon’. Vanaf de twintigste eeuw werden onderliggende structuren en processen als bepalend voor de persoonlijkheid gezien.

Volgens de DSM-IV bestaat persoonlijkheid uit persoonlijkheidstrekken (traits). Trekken worden gedefinieerd als duurzame patronen van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en de eigen persoon. Pathologische trekken hebben drie gemeenschappelijke kenmerken:

1.  Ze wijken af van de populatienorm, ofwel van de norm binnen (sub)culturele context van het individu.
2. Ze zijn inflexibel/star en leiden tot sociale en/of functionele beperkingen.
3. Bijna altijd betreffen pathologische trekken extreme variaties van persoonlijkheidstrekken die binnen de algemene bevolking aanwezig zijn. Het individu zelf beschouwt de pathologische treken vaak als egosyntoon, als ‘bij de persoon passend’ en niet als ziek of verstoord. As I-stoornissen zijn egodystoon.

DSM-IV-TR en ICD-10-classificatie van persoonlijkheidsstoornissen

De DSM-IV-TR en ICD-10 verschillen op het gebied van benamingen voor stoornissen. Obsessief-compulsieve, antisociale en borderlinestoornis worden in de ICD-10 respectievelijk anankastische, dissociale en emotioneel instabiele persoonlijkheidsstoornis genoemd. Bovendien vallen er onder het gebied ‘andere specifieke persoonlijkheidsstoornissen’ van ICD-10 diagnoses die niet in de DSM-IV-TR voorkomen (psychoneurotische en onvolwassen persoonlijkheidsstoornissen) maar ook borderline en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornis. Bovendien is de DSM-IV-TR beperkter in diagnosticeren, aangezien zij alleen kijken naar een directe fysiologische consequentie van een lichamelijke aandoening en ICD-10 ook nog kijkt naar duurzame persoonlijkheidsveranderingen na de ervaring/ziekte. Er is een redelijke overeenstemming bij de diagnose tussen obsessief-compulsieve en anankastische persoonlijkheidsstoornis, maar weinig overeenstemming tussen antisociale en dissociale persoonlijkheidsstoornis. Dit komt vooral doordat er bij antisociale persoonlijkheidsstoornis meer gedragstermen worden gebruikt en bij dissociale persoonlijkheidsstoornis meer affectieve, interpersoonlijke termen.

Classificatie en kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen volgens DSM-IV

In de DSM-IV-TR worden persoonlijkheidsstoornissen in tien specifieke categorieën en één restcategorie verdeeld. De categorieën zijn ingedeeld in vier clusters:

1. Cluster A (vreemd-excentrieke cluster): paranoïde, schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: paranoïde en schizoïde.
2. Cluster B (dramatische-impulsieve cluster): borderline, antisociaal, theatraal en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: emotioneel instabiel (impulsief subtype, borderline subtype), dissociaal en theatrale persoonlijkheidsstoornis.
3. Cluster C (angstig-vermijdende cluster): afhankelijk, ontwijkend en dwangmatige persoonlijkheidsstoornis. Bij ICD-10: afhankelijk, angstig (ontwijkend) en anankastische persoonlijkheidsstoornis. Wat tevens bij persoonlijkheidsstoornissen hoort:
4. Overige cluster: overig-specifiek subtype, gemengd subtype en ongespecificeerd subtype. Bij ICD-10: overige specifieke persoonlijkheidsstoornissen (als borderline), gemengde persoonlijkheidsstoornis (kenmerken van specifieke stoornissen maar zonder een voorgrond staand symptoomcomplex) en persoonlijkheidsstoornis, niet gespecificeerd (karakterneurose NOS, pathologische persoonlijkheid NOS). Persoonlijkheidsveranderingen: persoonlijkheidsverandering door een somatische aandoening. Bij ICD-10: persoonlijkheidsstoornis en gedragsstoornis door ziekte, beschadiging en disfunctie van de hersenen, storende persoonlijkheidsverandering (door directe fysiologische consequentie), duurzame persoonlijkheidsveranderingen niet toe te schrijven aan hersenbeschadiging of –ziekte (na een catastrofale ervaring, na een psychiatrische ziekte en overig)

Het gaat hier om prototypische beschrijvingen: in praktijk zijn er vaak combinaties van verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Algemene definitie en kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen

Om iemand te diagnosticeren met een persoonlijkheidsstoornis moet er aan zes criteria voldaan worden:

 A: Een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van betrokkene

B: Het duurzame patroon is star en uit zich op een breed terrein van persoonlijke en sociale situaties

C: Het duurzame patroon leidt in significante mate tot lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen

D: Het patroon is stabiel en van lange duur en het begin kan worden teruggevoerd naar tenminste de adolescentie of de vroege volwassenheid

E: Het duurzame patroon is niet eerder toe te schrijven aan een uiting of de consequentie van een andere psychische stoornis

F: Het duurzame patroon is niet het gevolg van de direct fysiologische effecten van een middel (drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening

Richtlijnen van criterium E en F staan in tabel 7.3 op bladzijde 97.

Bij criterium C kunnen een paar kanttekeningen worden geplaatst: bij sommige specifieke criteria kan als vanzelfsprekend worden aangenomen dat lijdensdruk aanwezig is. Ten tweede kan het ook zijn dat niet zozeer de persoon zelf als wel zijn omgeving last heeft. Ten slotte zijn veel persoonlijkheidsstoornissen egosyntoon en hebben ze dus geen inzicht in gestoorde en disfunctionele kenmerken.

In drie gevallen heeft het temporale stabiliteitscriterium extra aandacht nodig: bij personen tot ongeveer 25 jaar, personen met een leeftijd van 50 jaar of ouder en personen en die langdurig opgenomen zijn geweest of periodes in detentie hebben gezeten. Voor deze groepen zijn richtlijnen aanwezig:

1. Personen tot ongeveer 25 jaar: doordat er veel verandert in deze periode kan een duurzaam patroon nog niet worden vastgesteld. Een goede vuistregel is dat het gedrag minstens drie jaar onafgebroken aanwezig dient te zijn. Bij onvoldoende zekerheid: code 799.9
2. Personen met een leeftijd van 50 jaar of ouder: opvallende gedragsveranderingen kunnen het gevolg zijn van somatische of psychosociale condities. Als duurzame persoonlijkheidsverandering het gevolg zijn van medische condities dan is de code 310.1 en als het een gevolg is van een psychosociale situatie dan kan men ‘in remissie’ of ‘late aanvang’ toevoegen.
3. Personen met langdurige opnamen en/of detentieperiodes: er moet extra aandacht aan het duurcriterium worden gegeven aangezien veel criteria zich zelden duidelijk manifesteren in een dergelijke omgeving. Daarom moet men alert zijn op periodes tussen verschillende opnames/detentieperiodes en opmerkelijke verschillen in het gedrag binnen en buiten het verblijf. Gedrag dat binnen de gecontroleerde setting plaatsvindt mag alleen worden gescoord als het voor een duurzame verandering heeft gezorgd.

Specifieke persoonlijkheidsstoornissen

Cluster A

Kenmerken van cluster A zijn cognitief-perceptuele vervormingen in de waarneming en defecten op het gebied van vertrouwen en hechtingrelaties. In vergelijking met cluster B en C komt deze stoornis minder voor bij mensen die zich voor een behandeling aanmelden.

Paranoïde persoonlijkheidsstoornis

Bij deze stoornis vormen wantrouwen en achterdocht de twee meest essentiële kenmerken. De intenties van anderen worden geïnterpreteerd als kwaadwillig. Het verschilt met ontwijkende en schizotypische personen dat paranoïde personen duidelijke ideeën hebben over andermans beweegredenen en ontwijkende en schizotypische personen niet.

Schizoïde persoonlijkheidsstoornis

Mensen met deze persoonlijkheidsstoornis worden omschreven als mensen ‘zonder persoonlijkheid’. Ze zijn graag sociaal geïsoleerd, aangezien ze geen tot weinig waarde hechten aan het aangaan en onderhouden van sociale relaties met anderen. Ze zijn emotioneel vervlakt en een Einzelgänger. Ze melden zich zelden voor behandeling vanwege hun geringe behoefte aan sociale contacten. Dit is vaak een voorloper van een psychotische stoornis.

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Dit lijkt op een psychotische stoornis maar er hoeft geen sprake te zijn van hallucinaties of wanen. Er zijn belangrijke sociale en interpersoonlijke beperkingen. Ze hebben een verminderd vermogen tot het aangaan van intieme relaties en hebben vervormde percepties en cognities. Doordat ze in hun eigen wereld leven is het moeilijk een plek te vinden in de maatschappij. Dit is vaak de voorloper van schizofrenie.

Cluster B

De cluster B persoonlijkheidsstoornissen worden gekenmerkt door instabiliteit die zich op diverse functionele domeinen (emotieregulatie, impulscontrole, relatievorming en zelfbeeld) kan manifesteren.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis

Iemand met deze stoornis kampt vanaf jonge leeftijd met gedragsproblemen, heeft op volwassen leeftijd weinig respect voor de medemens en houdt weinig tot geen rekening met de belangen van anderen. Ze kunnen slecht plannen en consequenties inschatten. Concrete gedragsmatige kenmerken zijn het plegen van strafbare feiten, gebruiken van valse namen, geweld plegen, impulsieve gedragingen en herhaaldelijk niet uitvoeren van (financiële) verplichtingen. Ze misleiden anderen of liegen als het in hun voordeel werkt.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

In het begin worden deze mensen vaak als charmant, zelfbewust en bewonderenswaardig gezien. Deze personen vinden dat zij bijzonder zijn, recht hebben op een bijzondere behandeling, op privileges en gunsten. Hierdoor worden ze steeds minder geliefd. Ze willen voortdurend bewondering oogsten, steun en erkenning krijgen en zijn niet of nauwelijks in staat lief te hebben of rekening te houden met anderen. Ze kunnen verder nog onrealistische fantasieën hebben.

Borderline- persoonlijkheidsstoornis

Deze stoornis is gekarakteriseerd door impulsiviteit en instabiliteit van stemming, relaties en zelfbeeld. Deze mensen zijn continu instabiel, ze hebben verlatingsangst en stemmingswisselingen. Op kleine dingen kunnen ze heftig reageren en bijvoorbeeld woedeaanvallen krijgen. Ze vinden zichzelf ook vaak een minderwaardig persoon en willen zichzelf dan straffen (door zelfbeschadiging of zelfmoord). Er is veel comorbiditeit met as I.

Theatrale/ histrionische persoonlijkheidsstoornis

Zij zijn opvallend en kleurrijk: ze presenteren zichzelf als uitbundig, met gevoel voor drama, verleidelijk en aandachtzoekend. Van iets kleins kunnen ze een groot, meeslepend drama maken. De emotionele uitbundigheid dient als maskering voor een oppervlakkig en labiel gevoelsleven en onvermogen tot diepgaande en stabiele gevoelens van affectie. Ze zijn niet loyaal, vaak flirterig en seksueel. Ze zoeken naar aandacht en willen zich onderscheiden van de massa. Waarin deze stoornis verschilt van de narcistische stoornis is dat narcisten aandacht zoeken zullen beperken tot bewondering verwerven en theatrale personen ook bereid zijn met vernederend gedrag aandacht te zoeken.

Cluster C

De wijze waarop angst zich manifesteert (vermijding, aanklampgedrag, controlegedrag en perfectionisme) verschilt per stoornis.

Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis

Vermijding staat centraal bij deze mensen; ze zijn bang om in sociaal opzicht negatief beoordeeld te worden of te worden afgekeurd of vernederd. Zij hebben vaak minder sociale contacten en minderwaardigheidsgevoelens. Ze hebben echter wel een normale behoefte aan interpersoonlijk contact en intimiteit. Ze proberen een goede indruk te maken, geen kritiek te krijgen of te geven en persoonlijke risico’s uit de weg te gaan. Zij zijn angstig en overgevoelig. Hun onzekere houding roept vaak kritiek op bij anderen.

Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis

Zij zoeken naar hulp en ondersteuning en willen nergens alleen voor staan. Omdat zij geen vertrouwen hebben in hun vermogen goede keuzes te maken leggen zij de verantwoordelijkheid voor dagelijkse beslissingen graag bij iemand anders. Tevens zijn zij bang niet voor zichzelf te kunnen zorgen. Zij zijn erg bang in de steek te worden gelaten door hun partner en dit stimuleert overdreven meegaand, opofferend en onderdanig gedrag richting anderen.

Obsessief-compulsieve/dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Zij zijn perfectionistisch, rigide, geordend en controlerend. Zij vertonen maatschappelijk gewaardeerde kenmerken: hard willen werken en oog voor detail. De drang tot perfectionisme, ordening en controle is echter zo doorgeschoten dat het ten koste gaat van flexibiliteit, openheid en doelmatigheid. Door hun hoge eisen aan zichzelf en anderen roepen ze vaak ergernis op. Ze werken liever alleen.

Persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven

Hieronder valt de depressieve stoornis, waarbij vanaf jongs af aan een laag zelfbeeld en gevoelens en cognities van waardeloosheid en inadequaatheid aanwezig zijn. Tevens valt hieronder de passief-agressieve/negativistische persoonlijkheidsstoornis waarbij personen zich op een passieve manier afzetten tegen werkgerelateerde taken en sociale verplichtingen. Ze voelen zich vaak miskend en onbegrepen en zijn snel beledigd. Ze worden vaak gezien als zelfverzekerd maar hebben meestal een intens conflict tussen innerlijke onzekerheid en afhankelijkheidgevoelens enerzijds en de verwachting door anderen teleurgesteld worden anderzijds. Zij roepen vaak weerstand en een vijandige houding op bij anderen.

Van een gemengde persoonlijkheidsstoornis is sprake als patiënten gekenmerkt worden door criteria van meerdere (wel en niet in de DSM genoemde) persoonlijkheidsstoornissen.

Bij een atypische persoonlijkheidsstoornis zijn er niet genoeg criteria voor een diagnose.

Nadelen onderscheiding As I en As II

As I en as II stoornissen zijn vaak moeilijk te onderscheiden. Tevens kan in twijfel worden getrokken of persoonlijkheidsstoornissen daadwerkelijk stabieler zijn, aangezien er bij een tweejarige follow-up van een onderzoek is gebleken dat angststoornissen stabieler zijn dan persoonlijkheidsstoornissen.

Voor- en nadelen van categorische classificatie

Het voordeel is dat het eenvoudig en bekend is, waardoor communicatie bevorderd kan worden. Er zijn drie basisassumpties:

1. Discontinuïteit: normale persoonlijkheid kan kwalitatief onderscheiden worden van persoonlijkheidspathologie
2. Homogeniteit binnen categorieën: de verschillen tussen individuen met dezelfde diagnoses zijn relatief klein
3. Exclusiviteit van categorieën: de kans dat het individu een bepaalde persoonlijkheidsstoornis heeft is onafhankelijk van de kans dat hij tegelijkertijd ook een andere persoonlijkheidsstoornis heeft.

Deze kunnen in twijfel worden getrokken. Er lijkt geen sprake te zijn van de eerste assumptie maar er komt steeds meer steun voor dimensionale modellen waarin abnormale en normale variaties van een persoonlijkheidstrek op dezelfde dimensie liggen. Tevens blijkt heterogeniteit juist klinisch relevant te zijn. Bepaalde trekken kunnen iemands uitkomst bepalen. Assumptie drie is ook twijfelachtig aangezien er een grote comorbiditeit is bij persoonlijkheidsstoornissen.

Uit de algemene populatie heeft 13,1% minstens één persoonlijkheidsstoornis. Bij verslaafden is dit 55,5% en bij psychiatrische patiënten 49%. Cluster B (vooral bij verslaafden) en C komen het meest voor. De meest voorkomende persoonlijkheidsstoornis is de antisociale persoonlijkheidsstoornis, daarna obsessieve-compulsieve stoornis en theatrale persoonlijkheidsstoornis. Schizoïde, narcistische en schizotypische stoornissen komen het minst voor. Theatrale, afhankelijke, vermijdende en mogelijk zelfondermijdende persoonlijkheidsstoornis komen meer voor bij vrouwen. Sekseverschillen zijn plausibel omdat vrouwen op enkele maladaptieve trekken (neuroticisme, openheid, altruïsme en extraversie) hoger scoren en erfelijkheid weer meer een rol speelt bij mannen. Er blijkt ook een positieve associatie tussen leeftijd en schizoïde, obsessieve-compulsieve en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en een negatieve associatie tussen leeftijd en cluster B-stoornissen.

Comorbiditeit

Het aantal patiënten met één as II diagnose is kleiner dan de patiënten met meerdere as II diagnoses. Cluster A of B worden vaak gecombineerd met cluster C (borderline en afhankelijkheidsstoornis). Bij meer dan 80% van de patiënten met een as II diagnose kan er ook een as I diagnose worden gesteld. Bij patiënten met cluster A kunnen vaak psychotische stoornissen worden gesteld (en bij schizotypische patiënten angststoornissen). Bij cluster B kan vaak stemmingsstoornissen (vooral met borderline), angststoornissen en verslavingsstoornissen (vooral bij antisociale stoornis) worden vastgesteld. Bij cluster C kunnen vaak stemmingsstoornissen en angststoornissen worden vastgesteld.

Persoonlijkheidsmodellen

Het primaire persoonlijkheidsmodel veronderstelt dat er eerst sprake is van een persoonlijkheidsstoornis en vervolgens een as I stoornis optreedt. De kwetsbaarheidhypothese houdt in dat bepaalde as II stoornissen worden gezien als een bodem voor de ontwikkeling van bepaalde as I stoornissen, die zich ontwikkelen door stress/trauma’s. De continuïteitshypothese houdt in dat bepaalde persoonlijkheidstrekken of –stoornissen gezien worden als de vroege uitdrukking van bepaalde klinische as I-syndromen die het klinisch niveau nog niet bereikt hebben. Er is sprake van oorzakelijkheid. Het secundaire persoonlijkheidsmodel houdt in dat een as I aandoening voorafgaat aan een persoonlijkheidsstoornis. De complicatiehypothese beweert dat bepaalde persoonlijkheidstrekken of –stoornissen het gevolg zijn van eerder doorgemaakte psychiatrische stoornissen. Er zijn drie vormen:

1. Het optreden van schijnbare persoonlijkheidsverandering die zich beperkt tot de duur van de as I stoornis
2. Het optreden van interpersoonlijke aanpassingsproblemen die direct volgen op het verdwijnen van de as I stoornis
3. Echte, blijvende, persoonlijkheidsveranderingen ten gevolge van de doorgemaakte as I stoornis

Het gemeenschappelijke-etiologiemodel biedt een verklaring voor het gelijktijdig optreden van een as I en as II stoornis. Aan beide typen stoornissen ligt een bepaalde (biogenetische) risicofactor ten grondslag. Hiervoor is veel empirisch bewijs. De volgende relaties komen naar voren:

• Neuroticisme als markeerder voor stemmingsstoornissen, borderline, dysthemie en cluster B stoornissen
• Impulsiviteit of disinhibitie als markeerder voor verslavingen, borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis
• Sociale angst als markeerder voor schizofrenie en schizotypische persoonlijkheidsstoornis

Volgens Siever en Davis leiden extreme abnormaliteiten in vier psychobiologische dimensies (impulsiviteit/agressie, affectieve instabiliteit, angst/inhibitie en cognitief-perceptuele organisatie) tot as I stoornissen en symptomen. Dit kan leiden tot afweermechanismen of copingstrategieën die een basis kunnen vormen voor persoonlijkheidspathologie.

Hoofdstuk 8: Ontwikkeling van het borderlineconcept

8.1 De ambiguïteit en heterogeniteit van het borderlineconcept
Het begrip borderline is vaag en moeilijk te definiëren. Door de heterogeniteit en comorbiditeit ervan is er al lange tijd een debat gaande over het bestaansrecht van borderline als afgebakende stoornis. Volgens de auteurs gaat het echter om dezelfde kernconstructen, die echter op andere wijze tot uiting kunnen komen.
Er kunnen (minimaal) acht benaderingen op het borderlineconcept worden onderscheiden. Ten eerste kan borderline als een spectrumstoornis van de schizofrene psychose gezien worden. Hierbij wordt het beschouwd als een subklinische variant van schizofrenie. Ten tweede kan borderline gezien worden als niveau van functioneren. Ten derde kan borderline als syndroom worden gezien. Ten vierde kan borderline als een spectrumstoornis van de manisch-depressieve psychose gezien worden. Borderline kan ook wel als ontwikkelingsstoornis worden opgevat, waarbij de nadruk ligt op stagnatie of terugval in de ontwikkeling. Bij borderline als posttraumatische stressstoornis ligt de nadruk op de relatie tussen trauma en borderline. Borderline kan ook gezien worden als multidimensionaal construct. Hierbij wordt een dimensionale psychologie verkozen boven de categoriale classificatie van het DSM-systeem. Ten slotte kan borderline gezien worden als neurocognitieve stoornis.
Het moge duidelijk zijn dat het borderlineconcept kampt met een zeker mate van identiteitsdiffusie. Hieronder worden de verschillende bovengenoemde benaderingen besproken.
8.2 Een scala aan benaderingen
8.2.1 Visie 1: Borderline als spectrumstoornis van de schizofrene psychose
Er waren al vroeg aanwijzingen dat familieleden van schizofrene patiënten een verdunde vorm van schizofrenie vertoonden. Onder andere uit dit soort familiaal-genetische en de klinische traditie ontstond de zoektocht naar het beschrijven van een klinisch beeld dat wel verwantschap vertoonde met schizofrenie, maar er ook van af te bakenen was. Ook uit adoptiestudies blijkt een ‘continuüm’ van schizofrenie; van chronische schizofrenie, via acute schizofrene reactie naar borderline state en ten slotte de inadequate schizoïde persoonlijkheid. Borderline schizofrenia verwijst hierbij naar patiënten die een genetisch substraat gemeenschappelijk zouden hebben met schizofrenie, maar niet manifest psychotisch zijn. In een kritische heranalyse van deze data bereikten Siever en Gunderson (1979) drie belangrijke conclusies. Ten eerste hebben enkele, maar niet alle, borderline toestanden een genetische predispositie voor schizofrenie. Ten tweede hebben borderlinepatiënten wel bepaalde genen gemeenschappelijk, maar die zijn niet specifiek verbonden aan schizofrenie. Ten slotte zijn borderlinetoestanden genetisch meer heterogeen dan schizofrenie. Later werd het begrip borderline schizofrenie vervangen door schizotypische persoonlijkheid. Aanvankelijk had deze nieuwe categorie veel verband met schizofrenie, maar in de huidige DSM zijn deze twee minder verbonden. Lang niet alle schizotypische patiënten kunnen opgevat worden als borderline patiënten. Het lijkt er echter op dat het ‘schizofreniespectrum’ gedeeltelijk in het borderlinespectrum valt.
 

8.2.2 Visie 2: Borderline als niveau van functioneren
Egopsychologie: borderline tussen neurose en psychose
Volgens de egopsychologie volgt bij borderline een deel van de persoonlijkheid het realiteitsprincipe en het andere deel het lustprincipe, waardoor een splitsing van het Ik tot stand komt. Borderline patiënten functioneren dus tussen neurose en psychose, maar vertonen kenmerken van beide. Zowel Knight, Frosch als Giovacchini beschrijven verstoorde egofuncties van de borderlinepatiënt. Kernberg (1967) legt met zijn beschrijving van de borderline-persoonlijkheidsorganisatie de nadruk op identiteitsdiffusie. Hij maakt onderscheid tussen ‘high-level’ en ‘low-level’ borderline pathologie. Bij high-level is er sprake van zowel verdringing als splitsing. Hieronder vallen de cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen. BPS valt in het low-level spectrum van borderlinepathologie.
Borderline als stabiele instabiele persoonlijkheidsorganisatie: Kernberg
De belangrijkste pijlers van de theorie van Kernberg en collega’s zijn identiteitsdiffusie en splitsing. In een normale ontwikkeling worden de representaties van de zelf en de ander steeds complexer en kenmerken zich steeds meer door gedifferentieerde en geïntegreerde emoties. Zo voltrekt zich de normale identiteitsformatie. Bij een normale ontwikkeling is bovendien sprake van een goede affectmodulatie. Als negatieve, pijnlijke en (bij borderline vooral) agressieve affecten overheersen, raakt de identiteitsformatie verstoord. Deze verstoorde identiteitsformatie kenmerkt alle ernstige persoonlijkheidsstoornissen, die volgens Kernberg bijna allemaal tot het BPO-spectrum behoren. Naast identiteitsdiffusie kenmerken BPO-patiënten zich door primitieve afweer (splitsing), waarbij ze goede en kwade deelrepresentaties van zelf en anderen strikt gescheiden houden.
Interpersoonlijk functioneren: Blatts introjectieve en anaclitische pathologie
Blatt en Schichman (1983)  stellen twee configuraties van pathologie voor. De introjectieve configuratie betreft de ontwikkeling naar de identiteit, terwijl de anaclitische configuratie over sociale ontwikkeling en het belang van gehechtheid gaat. Bij een gezonde ontwikkeling is er een wisselwerking tussen beide configuraties, bij pathologie ligt er te sterk de nadruk op een van de twee. Bij een te sterke nadruk op de anaclitische lijn spreekt Blatt van hysteroïde type borderlinestoornis (relatieproblematiek, impulsiviteit en affectinstabiliteit), bij een te sterke nadruk op de introjectieve lijn spreekt hij van introjectief type borderline (affectarmte, preoccupatie met dingen en ideeën). De introjectieve configuratie hangt samen met vermijdende gehechtheid, terwijl de anaclitische configuratie samenhangt met de gepreoccupeerde hechtingsstijl. Qua therapie hebben introjectieve mensen meer behoefte aan langer durende behandeling om een goede therapeutische relatie te vormen, terwijl anaclitische patiënten bij langdurige behandeling teveel verstrikt raken in de relatie.
8.2.3 Visie 3: Borderline als syndroom
Een syndromale benadering is een descriptieve benadering. De eerste empirische studie naar het borderlinesyndroom  was geïnteresseerd in de gedragsmanifestaties van zogenoemde verstoorde egofuncties. Grinker en collega’s vonden vier verschillende syndromen in het borderlinedomein: een groep op de neurotische grens (angst, depressie), het ‘core borderline syndrome’ (ongeveer huidige DSM-borderline), de ‘as-if’ groep (meer aangepast, narcistische dynamiek, terugtrekkend) en een groep op de grens van psychosen (onaangepast gedrag, negatief affect, impulsdoorbraken, depressie en verstoorde realiteit). Gunderson, een psychodynamisch onderzoeker, benadrukte vooral het onvermogen van borderlinepatiënten om alleen te zijn, het lage niveau van professioneel functioneren en het overheersen van negatief affect. De overlap tussen de beschrijving van Kernberg en Gunderson is slechts matig. Het is dan ook moeilijk om met een dergelijke descriptieve zienswijze een welafgebakende, klinisch relevante entiteit te bereiken. Dat blijkt ook wel uit de steeds veranderende criteria voor BPS in de DSM.
8.2.4 Visie 4: Borderline als (sub)affectieve stoornis behorend tot een manisch-depressief spectrum
Donald Klein en Spitzer veronderstellen dat borderline verwantschap vertoont met een aantal syndromen in het affectieve spectrum. Volgens Akiskal ondermijnt de affectieve disregulatie en instabiliteit en de interpersoonlijke turbulentie structureel de kwaliteit van de interpersoonlijke relatie bij borderlinepatiënten. Ook meent hij dat het grootste gedeelte van de borderlinepatiënten zich in het bipolaire spectrum bevindt. Hiermee maakt hij aannemelijk dat veel borderlinepatiënten een cyclothym temperament hebben. Uit onderzoek blijkt bovendien dat een aantal borderline-persoonlijkheidstrekken kunnen voorspellen dat er sprake is van een bipolair beeld. Het is dan ook onwaarschijnlijk dat de borderline niet in het affectieve spectrum ligt.

8.2.5 Visie 5: Borderline als ontwikkelingsstoornis
Al lange tijd wordt door een aantal onderzoekers de moeder-kind-relatie als belangrijke factor gezien in de ontwikkeling van borderline. Zowel Kernberg als Masterson en Rinsley stellen problemen met splitsing in de persoonlijkheidsstructuur van het kind voorop. Zij plaatsen de borderlinepatiënt als gefixeerd vóór de depressieve positie. Andere auteurs plaatsen de fixatie van de borderlinepatiënt in de symbiotische fase. Dergelijke benaderingen zijn echter te eenzijdig. Ten eerste worden biologische factoren, zoals affectdisregulatie bijna geheel verwaarloosd. Ten tweede wordt de verdere ontwikkeling grotendeels veronachtzaamd.
Borderline vanuit hechtingstheoretisch perspectief
Volgens de hechtingstheorie heeft de moeder een belangrijke functie bij het reguleren van stress en affecten die door de baby zelf nog niet gereguleerd kunnen worden. Borderlinepathologie wordt door Meyer en Pilkonis (2005) gekoppeld aan een gepreoccupeerde hechtingsstijl. Er zijn verschillen in mening over welk onderdeel van deze hechtingsstijl de meeste invloed heeft bij de ontwikkeling van borderline. Uit onderzoek blijkt dat de manier waarop een ouder vertelt over zijn of haar eigen hechtingservaringen vertelt bepalend is voor de hechtingsstijl van zijn of haar kind. Dit wordt transgenerationele overdracht genoemd.
De rol van mentalisatie en affectregulatie in het ontstaan van borderlinepathologie
Het mentaliserend vermogen van de moeder, oftewel de capaciteit om te reflecteren op de mentale toestand van haar kind bepaalt in belangrijke mate of een kind veilig gehecht is. Hierbij moet er sprake zijn van experiëntiele dissonantie, dat wil zeggen dat uit het gedrag van de moeder voor het kind moet blijken dat er een andere visie op de affecttoestand mogelijk is, zonder dat het contact hiermee verloren gaat. Uit onderzoek blijkt dat er een samenhang is tussen reflectief vermogen, dat bij borderlinepatiënten gering is, en identiteitsdiffusie. Neurologische bevindingen wijzen erop dat hoe vaker het gehechtheidssysteem moet worden geactiveerd (dus hoe onveiliger de persoon zich voelt), des te meer wordt de ontwikkeling van de reflectieve functie ondermijnd.
8.3 Bijdragen na DSM-IV
8.3.1 Visie 6: Borderline als chronische variant van de posttraumatische stressstoornis
Het grote verband tussen BPS en ernstige trauma’s zoals misbruik, incest, verwaarlozing en mishandeling is al langere tijd bekend. Dit is echter niet specifiek voor borderlinepatiënten. Bovendien zijn bepaalde personen gevoeliger voor bepaalde stressoren dan andere. Hierbij is een biopsychosociaal perspectief van belang.

Stress: een biopsychosociaal perspectief
Het staat inmiddels zo goed als vast dat omgevingsinvloeden en expressie van genetisch materiaal op meerdere wijzen met elkaar samenhangen. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van een gen-omgevingscorrelatie (GEC), waarbij het individu vanuit zijn genetische aanleg zijn omgeving selecteert. Bij gen-omgevingsinteractie (GEI) beïnvloedt de omgeving de expressie van de genetische aanleg. Persoonlijkheidstrekken zoals perfectionisme en afhankelijkheid beïnvloeden de interpretatie van stressvolle gebeurtenissen. Daarnaast blijkt een veilige gehechtheidsrepresentatie een belangrijke invloed te hebben op de bescherming tegen stress.

De rol van stress bij de etiopathogenese van enkele psychiatrische stoornissen
Uit recent onderzoek blijkt dat stress een belangrijke factor is in het ontstaan en het in stand blijven van verscheidene stoornissen die een hoge comorbiditeit vertonen met BPS. Hierbij speelt vooral het CRF-hormoon een belangrijke rol. Het vergelijkbare verloop van onder andere BPS, depressie en PTSS suggereert dat deze stoornissen tot hetzelfde spectrum van affectieve disregulatie behoren. Mogelijk functioneren persoonlijkheidstrekken, cognitief-affectieve schema’s en gehechtheidsrepresentaties als mediator tussen biologische kwetsbaarheid en sociale stressoren.
Temperament en stressresponsiviteit: high-reactiveness en low-reactiveness
High- en low-reactiveness doelen op de reactiviteit van de amygdala. De low-reactive groep is minder geïnhibeerd en heeft een meer sanguine, vrolijke stemming. De high-reactive groep is meer geïnhibeerd en heeft een meer melancholische, dysfore affecttoon. Een dysfore affecttoon is van toepassing op vele typen borderlinepathologie.
Persoonlijkheidsdimensie negatieve affectiviteit en de neurobiologie van stress: vrees en neuroticisme
Volgens Depue en Lenzenweger (2005) zijn er twee systemen betrokken bij stressresponsiviteit: de fight-flight-freeze-reactie en een langer durende ‘schrikreactie’. PTSS-patiënten vertonen vaak een abnormale activiteit van de langdurige schrikreactie. Beide systemen maken deel uit van het centrale CRF-systeem, dat er indirect voor zorgt dat er cortisol vrijkomt. Hoge hoeveelheden cortisol hebben schadelijke gevolgen voor (de ontwikkeling van) het brein.

De invloed van stress op het brein: ‘allostasis’ en ‘allostatic overload’
Een stressreactie heeft twee functies: een schadebeperkende (ontkomen aan gevaar), en als dat niet lukt, een adaptieve: het vervangen van oude synaptische patronen door nieuwe patronen. Dit laatste heet allostasis en kan ervoor zorgen dat oncontroleerbare stressoren nu controleerbaar worden. Als de belastingen langer aanhouden, heet dit allostatic overload. Dit kan het afsterven van neuronen in de hippocampus tot gevolg hebben. Cortisol heeft niet alleen een slechte invloed op de hippocampus, maar ook op de amygdala (met intensere emoties tot gevolg). Verschillende auteurs hebben de invloed van trauma/stress op de hippocampus en amygdala in verband gebracht met problemen met affect- en stress-regulatie. Bij patiënten met borderline en BPS worden bovendien verminderd volume en functioneren van de prefontale hersengebieden gevonden. Er lijkt bij hen dus sprake te zijn van een verstoorde ontwikkeling van de hersenstructuren betrokken bij affect- en stressregulatie.
De invloed van gehechtheid op stressregulatie
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de kwaliteit van de hechtingsrelatie een belangrijke mediërende factor is tussen constitutie en stressreactiviteit.
8.3.2 Visie 7: Borderline als multidimensionaal construct
Het DSM-systeem: problemen met een categoriale classificatie
Er is steeds meer kritiek op het categoriale DSM-systeem. Ten eerste vormt de hoge comorbiditeit tussen stoornissen een probleem. Waarschijnlijk is er geen sprake van discrete, kwalitatief te onderscheiden ziektebeelden. Ten tweede gebruiken clinici bij de diagnostiek van persoonlijkheidspathologie weinig gebruik van de count-cutoff-procedure van de DSM.
Dimensionale classificatie
Een van de assumpties van de dimensionale psychologie is dat er een vloeiende overgang is tussen normaliteit en pathologie. Dit is meer in lijn met de klinische praktijk. Een voordeel van deze benadering is dat met dimensionale persoonlijkheidsmodellen makkelijker specifieke relaties kunnen worden gelegd met genetische, neurobiologische en ontwikkelingsfactoren. Toch zijn dimensionale modellen niet toereikend voor het diagnosticeren van persoonlijkheidspathologie: een extreem hoge score hoeft immers nog geen pathologie te betekenen. Een aantal dimensionalisten pleiten voor het aanvullende externe criterium ‘incoherentie’ of ‘desorganisatie’ van de persoonlijkheid. Met termen zoals deze kan bovendien de samenhang tussen verschillende trekken worden begrepen.
Borderline en emotionele disregulatie vanuit dimensionaal perspectief
Vanuit dimensionaal perspectief kan BPS opgevat worden vanuit construct bestaande uit onder andere de facetten verstoorde relaties, identiteitsproblemen, etc. De meeste BPS-facetten vallen onder het construct emotional dysregulation. Er zijn aanwijzingen dat de facetten genetisch worden overgeleverd. Er is dus geen genetische predispositie van borderline, maar meerdere genetisch bepaalde factoren die het ontstaan van de stoornis kunnen bevorderen.

8.3.3 Visie 8: Borderline als neurocognitieve stoornis
Neuropsychologisch functioneren: new kid on the border?
Het onderzoek naar neuropsychologisch functioneren naar BPS-patiënten staat in de kinderschoenen. Wel bekend is dat de domeinen geheugen en executieve cognitieve functies bij borderlinepatiënten verstoord zijn.
Geheugendisfuncties: visuospatiaal werkgeheugen en autobiografisch geheugen
De problemen met het visuospatiale werkgeheugen die gevonden worden bij BPS- en schizofreniepatiënten wijzen op de mogelijke gevolgen van stress op de ontwikkeling van de hippocampus. Het fenomeen ‘overgeneral memories’ (OGM) wordt soms gevonden bij borderlinepatiënten met een depressie. De resultaten hierover zijn echter tegenstrijdig. Ook de functie van OGM is niet eenduidig aan te wijzen.
Neurocognitief functioneren: flexibiliteit en cognitieve inhibitie
Borderlinepatiënten vertonen ook vaak verstoord functioneren in het domein van executieve functies. Dit uit zich vooral in het blijven volharden in hetzelfde gedragspatroon en gebrek aan aanpassing aan externe omstandigheden (gebrek aan cognitieve flexibiliteit). Ook de neurocognitieve functie cognitieve controle of inhibitie is bij borderlinepatiënten verstoord, vooral bij ‘borderline-specifieke stimuli’.
8.4 Het borderlinespectrum
Op basis van bovenstaand overzicht lijkt het in ieder geval aannemelijk om het ziektebegrip ‘borderline’ als een breder spectrum op te vatten dan zoals in het huidige diagnostische systeem wordt geconceptualiseerd.
 

Hoofdstuk 9: Diagnostiek van as II in de DSM-IV-TR

Bij as I gaat het om het ‘hier en nu’ en bij as II gaat het om lang bestaande, disfunctionele persoonlijkheidskenmerken. Het aanhoudende patroon van afwijkende innerlijke ervaringen en gedragingen bij persoonlijkheidsstoornissen moeten op minstens twee van de vier gebieden blijken: denken, voelen, handelen en impulscontrole. Ten tweede moet er een aanhoudend star, overheersend patroon in sociale en persoonlijke situaties zijn (transsituationele gedragsconsistentie). Verder zijn de voorwaarden: lijdensdruk, functionele beperkingen, een stabiel en langdurig patroon en een vroege aanwezigheid van symptomen (in adolescentie/kindertijd). Symptomen moeten niet verklaard worden door een andere mentale stoornis of drugs.

Subcategorieën in clusters worden gedefinieerd aan de hand van polythetische criteriasets. Dit houdt in dat de aanwezigheid van een stoornis een minimaal aantal kenmerken uit een groter aantal vereist (chineesmenubenadering). Als iemand een belangrijk aantal kenmerken van een stoornis heeft maar het scoringscriterium niet haalt dan spreekt men van trekken van die stoornis. Als iemand trekken heeft van meerdere stoornissen maar de drempelwaarde niet haalt, wordt er gesproken van een persoonlijkheidsstoornis NAO.

Informatie verkrijgen

Informatie om een stoornis te meten wordt behaald door zelfrapportages, gedragsobservaties, informanten in de nabije omgeving van de onderzochte en de eigen inschatting van de diagnosticus over de interpersoonlijke stijl van de patiënt. Door het egosyntone karakter van persoonlijkheidskenmerken kan de cliënt zich niet volledig bewust zijn van de stoornis waardoor zelfrapportages beïnvloed kunnen worden. Tevens beïnvloeden ernstige symptomen de zelfrapportages. Ten slotte zijn patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vaker geneigd vragen ontkennend of juist bevestigend te beantwoorden. Door informanten, dossiers en observaties erbij te betrekken kan het voorkomen dat de verzamelde informatie tegenstrijdig is of niet overeenkomt. Informatie van observaties moeten goed gedocumenteerd en gesystematiseerd worden. Collaterale gegevens (zoals informantoordeel, gedragsobservaties en dossiergegevens) zijn belangrijk voor narcistische, paranoïde, schizoïde en theatrale mensen omdat patiënteninterviews bij hen onbetrouwbaar zijn. De LEAD standaard (longitudinaal, expert, al data) houdt in dat de gouden standaard zo goed als onmogelijk te vinden is en men genoegen met nemen met een loden standaard. Clinici moeten consensus bereiken over de meerdere informatiebronnen en psychische toestand van de patiënt. Tevens is betrouwbaarheid belangrijk. Het is valide en stabiel maar het kost veel tijd.

Interviews

Bij klinische interviews worden anamnetische gegevens volop betrokken. Een nadeel is dat de gegevensverzameling onvoldoende gestructureerd is en de scoring onvoldoende gestandaardiseerd is. Clinici zijn geneigd diagnoses op as II te minimaliseren, terwijl gestructureerde interviews juist meerdere diagnoses vinden. Semigestructureerde interviewschema’s bestaan uit voorgestructureerde vragen die letterlijk aan de patiënt worden voorgelezen. De interviewer beslist zelf wat hij wel of niet vraagt. Het voordeel is dat er aandacht besteed kan worden aan duur, het egosyntone en gegeneraliseerde karakter van gedragingen en belevingen, aan de invloed op sociaal/beroepsmatig functioneren en aan het subjectieve welbevinden van de patiënt en eventuele invloed van het klinische syndroom op de antwoorden. In Nederland zijn er drie semigestructureerde interviewschema’s voor persoonlijkheidsstoornissen: SIDP(IV), IPDE en SCID-II. SIDP(IV) duurt 1,5-2 uur, meet 10 thema’s over een periode over 5 jaar, heeft 101 vragen gescoord op een vierpuntschaal, is categoriaal, beperkt dimensionaal en niet-commercieel. IPDE duurt 2-3 uur, meet 7 levensgebieden over een periode van 5 jaar, heeft 67 vragen van het ICD-10 en 99 van de DSM-IV gescoord op een driepuntschaal, is categoriaal en commercieel. SCID-II duurt 1-1,5 uur, meet de DSM-stoornis over het laatste paar jaar, heeft 119 vragen gescoord op een driepuntschaal, is categoriaal en commercieel. Door op thema’s of levensgebieden te ordenen (gespreksthemagericht onderzoek) zijn de vragen minder doorzichtig dan bij stoornisgerichtonderzoek. Een groot probleem van semigestructureerde interviews is dat de diagnostische overeenstemming tussen verschillende instrumenten en methoden betrekkelijk laag is.

SIDP bestaat het langst. IPDE is niet aan te raden voor gebruik bij typische patiëntengroepen of bij nauwelijks getrainde personen. SCID-II begint met een open vraag en vraagt hierbij om toelichting of voorbeelden.

Andere semigestructureerde interviews zijn:

• PCI-R meet de ernst van de psychopathie door de patiënt te interviewen en collaterale informatie te checken.
•  DIB meet de uiting van borderline op vijf gebieden van functioneren: sociale aangepastheid, impulsief gedragspatroon, stemming en affect, psychose en relaties.
• AUDADIS-IV meet alcoholisme met betrekking tot de aanwezigheid van DSM-IV-stoornissen. Er kan op remissie worden gescoord.

Zelfrapportagelijsten

Het voordeel van zelfrapportage is dat het nauwelijks tijd kost. Het nadeel is dat er geen rekening wordt gehouden met eventuele as-I-stoornissen en behandelgeschiedenis. Bovendien wordt er niet gekeken in hoeverre er voldaan wordt aan de diagnostische criteria. Bij individuen die mogelijk een persoonlijkheidsstoornis hebben moet een uitgebreid semigestructureerd interview worden afgenomen. De beste strategie lijkt nu het gebruik maken van een semigestructureerd interview en het genereren van onderzoekshypothesen op basis van een combinatie van screening, klinische indrukken en eventueel collaterale informatie. De verschillen wat betreft vragen naar tijdsbestek (5 jaar, afgelopen jaar etc.) dragen bij aan de methodevariantie: gelijksoortige screeners blijken tot verschillen in diagnostische resultaten te leiden, wat impliceert dat hun resultaten onvergelijkbaar zijn. Zelfrapportages zijn erg sensitief en kunnen leiden tot overschatting van een stoornis. Bij zelfrapportage zijn de betrouwbaarheids- of validiteitsgegevens beperkt. De vergelijkbaarheid van zowel betrouwbaarheid als validiteit van de instrumenten stuit op het probleem van methodevariantie, die vergelijking moeilijk maakt. Een persoonlijkheidsinterview wordt als gouden standaard genomen.

Er zijn verschillende zelfrapportagelijsten:

• De Personality Diagnostic Questionnaire bevat 155 items en sluit aan bij de structuur van de SCID-II interview. Het heeft een DSM versie en een experimentele versie. Het is sensitief en overschattend.
• Bij ADP-IV worden 94 DSM items op een zevenpuntschaal gescoord. Het heeft een dimensionale scoring en een aparte scoring voor last. Individuele scores worden vergeleken met normaal functionerende personen.
• VKP meet kenmerken van niet-overlappende persoonlijkheidsstoornissen en lijkt op de IPDE. De 212 vragen zijn geordend op thema’s.
• De SCID-II-screener bestaat uit 113 vragen over het afgelopen jaar. De vragen zijn gegroepeerd per stoornis.
• De DPI heeft 41 items die depressieve persoonlijkheidskenmerken meten.
• De IPDS is een erg korte screener gebaseerd op 11 vragen geselecteerd uit de SIDP-R.
• De WISPI-IV is gebaseerd op de DSM en op het persoonlijkheidstoornissenmodel van Benjamin, de SASB. De 214 items worden op een tienpuntschaal gescoord. Het heeft een hoge interne consistentie.

Een ipsatieve score is een gestandaardiseerde score waarbij de scores van de aparte as II-categorieën van de geteste persoon vergeleken worden met zijn eigen gemiddelde totaalscore.

Persoonlijkheidsmetingen gecontamineerd door toestandsbeeld

De context speelt een belangrijke rol bij metingen. Verder spelen toestanden ook een rol. De aard van klinische pathologie (van as I) gaat gepaard met veranderingen in perceptie en cognitieve en gevoelsmatige verwerking van de realiteit, waardoor vaak onterecht een persoonlijkheidspathologie wordt gesuggereerd. Zelfrapportagevragenlijsten of semigestructureerde interviews zijn gevoelig voor toestandsbeelden, vooral bij depressie en angst. Daarom moet men het meetmoment uitstellen totdat de acute as-I-symptomalogie onder controle is, om overscoring op as II te voorkomen. Bij alcoholverslaafden moeten ze wachten met diagnosticeren na de ontgiftigingsfase. Als as I chronisch is dan kan dit tevens voor problemen zorgen bij het diagnosticeren van een as II syndroom. Met behulp van een semigestructureerd interview kan de relatie van as II (traits) en as I (states) goed worden ontrafeld. Criteriumgedrag kan daarbij als stabiel of tijdelijk worden opgevat. Comorbiditeit zou ook nog een rol kunnen spelen.

Als bij as I iemand net niet voldoet aan de criteria spreekt men van een partiële stoornis. Als bij as II iemand net niet voldoet aan de criteria spreekt men van trekken van een stoornis. Als iemand meerdere stoornissen (net niet) heeft dan spreekt men van NAO. Dit komt op beide assen erg vaak voor en is daarom een probleem. Dit is een groot nadeel van een dimensionaal systeem.

Hoofdstuk 10: Dimensionale persoonlijkheidsmodellen

Beperkingen

De vier problemen van het categoriale model voor de diagnose van persoonlijkheidsstoornissen zijn excessieve onderlinge comorbiditeit, klinische heterogeniteit bij personen met dezelfde diagnose (iedereen is anders), afwezigheid van een betekenisvolle grens met normaal functioneren en onvoldoende dekking van alle persoonlijkheidsstoornissen.

Een oplossing van het probleem van meervoudige diagnoses is het invoeren van hiërarchische beslisregels. Deze kunnen bepalen welke diagnose voorrang krijgt. Het is echter zo goed als onmogelijk om te beslissen welke voorrang krijgt. Bovendien zou dit het comorbiditeitsprobleem slechts maskeren. Naast het probleem van excessieve onderlinge comorbiditeit is er het tegenovergestelde probleem van ontoereikende dekking. PSNAO is de meest voorkomende diagnose omdat de bestaande categorieën dus geen nauwkeurige dekking bevatten. Men zou dit kunnen oplossen door meer categorieën bij te voegen, maar dit kan excessieve comorbiditeit en andere problemen vergroten. Steun voor dimensionale modellen wordt deels geleverd door vele studies die aanwijzingen geven dat de persoonlijkheidsstoornissen maladaptieve varianten zijn van algemene persoonlijkheidskenmerken. Verder blijken emotionele ontregeling, dissociaal gedrag, inhibitie en compulsief gedrag aanwezig te zijn in zowel klinische als niet-klinische populaties, consistent met dimensionale representaties van persoonlijkheidsstoornissen. De dimensies die aan persoonlijkheidsstoornissen ten grondslag liggen lijken sterk op de dimensies van de normale persoonlijkheid. Andere metingen hebben ook een gemeenschappelijke onderliggende structuur bevestigd.

Dimensionale modellen

Hybride model

Dit houdt in dat er een dimensioneel profiel aanwezig is van diagnostische categorieën.

Wanneer een stoornis prototypisch is, wordt er aan alle criteria voldaan. Wanneer het subklinisch aanwezig is, dan liggen de symptomen net beneden de drempel. Symptomen zijn matig aanwezig wanneer ze één à twee criteria boven de drempel liggen. Wanneer één tot drie symptomen aanwezig zijn dan wordt er gesproken over kenmerken van de stoornis. De uitgebreide persoonlijkheidsstoornis bestaat uit drie of meer persoonlijkheidsstoornissen.

Bij een verhalende beschrijving van een prototypisch geval van elke persoonlijkheidsstoornis moet de clinicus op een vijfpuntschaal aangeven hoe veel deze beschrijving overeenkomt met de cliënt. SWAP-200 is hier een voorbeeld van.

Dimensionale reorganisatie van symptomen van persoonlijkheidsstoornissen

Men kan symptomen reorganiseren door middel van pseudodimensies waarbij elke categorie op een meer kwantitatieve manier beschreven wordt. Dit zou het comorbiditeitsprobleem kunnen verergeren. Men kan volgens Livesley ook reorganiseren door middel van een door clinici in elkaar gezette lijst van criteria van de mate waarin symptomen en kenmerken prototypisch zijn. DAPP-BQ meet op 18 dimensies. Clark vond dat men uit criteria, geordend door clinici, 12 dimensies kon halen. Deze waren in te delen in drie factoren: positieve affectiviteit, negatieve affectiviteit en zelfbeheersing. Het twaalffactorenmodel wordt gemeten door SNAP en de drie (hoofd)factoren door MPQ.

Klinische spectramodellen

Siever en Davis vonden vier onderliggende dimensies: cognitieve/perceptuele organisatie, impulsiviteit/agressie (externaliserend), affectie instabiliteit en angst/inhibitie (internaliserend).

Klinische spectramodellen zien bestaande persoonlijkheidsstoornissen als vroeg intredende, chronische varianten van bestaande as-I-stoornissen. Depressieve persoonlijkheidsstoornis kan bijvoorbeeld een vroeg intredende dysthyme stoornis zijn en de paranoïde persoonlijkheidsstoornis een milde, vroeg intredende waanstoornis. Dit zou slechts vier persoonlijkheidsstoornissen (histrionische, narcistische, afhankelijke en passief-agressieve) onverklaard laten en deze moeten dan geschrapt worden. Hiervoor is echter te weinig empirisch bewijs gevonden. Bovendien is er veel empirisch bewijs voor de dimensies internalisatie en externalisatie, die hier niet volledig bij aansluiten.

Dimensionale modellen van het algemeen functioneren

Normaal functioneren en persoonlijkheidsstoornissen liggen op hetzelfde continuüm.

Het vijffactorenmodel

Verschillen in persoonlijkheid worden gemeten aan het aantal woorden dat in een taal beschikbaar is om de trek te beschrijven en de persoonlijkheidstrek wordt geformuleerd door een aantal aan elkaar gerelateerde begrippen. Deze lexicale benadering heeft tot vijf domeinen geleid: extraversie - intraversie, vriendelijkheid -antagonisme, conscientieusheid – impulsiviteit, neuroticisme – stabiliteit en openheid – traditionaliteit. Deze domeinen zijn weer verdeeld in facetten (zoals vertrouwen-wantrouwen bij antagonisme). Het heeft veel empirische steun en wordt vaak gebruikt.

Interpersoonlijk circumplexmodel

Interpersoonlijke relaties kunnen in twee dimensies worden ingedeeld: dominantie – onderwerping en affiliatie (liefde) – haat. Het IPC-model bestaat uit verschillende zelfrapportage-instrumenten: de IAS (gebaseerd op de big five) en de WPDI (gebaseerd op de DSM-IV-TR). Er is veel empirisch bewijs voor, maar sommige aspecten als affectieve ontregeling bij borderline en impulsiviteit bij antisociale persoonlijkheidsstoornis kunnen niet verklaard worden.

Zevenfactorenmodel van Cloninger

Er zijn drie fundamentele temparamentdimensies:

1. Novelty seeking (gedragsmatige activatie: blijdschap of opwinding door beloning of nieuwe prikkels);
2. Reward dependance (gedragsmatige instandhouding: reactie op beloning of verzet tegen extinctie van eerder bekrachtigd gedrag);
3. Harm avoidance (gedragsmatige inhibitie: intense reactie op aversieve prikkels)

Later kwam de dimensie persistence (vanuit reward dependence) erbij. Deze vier temperamentfactoren bepalen van welke persoonlijkheidsstoornis er sprake zou kunnen zijn. Er zijn individuele verschillen bij deze temparamenten. Deze zijn in te delen in drie karakterdimensies:

1. Self-directedness (verantwoordelijk en doelgericht tegenover onzeker en onhandig)
2. Cooperativeness (behulpzaam en empathisch tegenover vijandig en agressief)
3. Self-transcedence (fantasievol en open tegenover controlerend en materialistisch)

Een persoonlijkheidsstoornis gaat vaak samen met lage niveaus van deze karakterdimensies. Het zevenfactorenmodel wordt gemeten met TCI.

Integratie van alternatieve modellen

Modellen kunnen van elkaar worden onderscheiden gebaseerd op:

• Theorie of empirisch bewijs als uitgangspunt
• Mate waarin pathologische persoonlijkheidskenmerken worden gemeten (pathologisch of maladaptief)
• Mate waarin as-I-symptomen zijn opgenomen
• Hiërarchisch niveau van beschrijving

De meeste modellen kunnen toch geïntegreerd worden omdat ze meestal hetzelfde nastreven: het identificeren van de fundamentele dimensies van maladaptief persoonlijkheidsfunctioneren die aan de basis liggen van bestaande diagnostische categorieën.

Alle modellen bevatten het domein extraversie, sociabiliteit, activiteit, positieve emotionaliteit of inhibitie. Extraversie en positieve emotionaliteit zijn dezelfde domeinen. Alle dimensionale modellen bevatten ook kenmerken met betrekking tot agressieve, dissociale of antagonistische interpersoonlijke betrekkingen. Driedimensionale modellen bevatten deze kenmerken niet. Emotionele ontregeling komt ook bij alle modellen voor.

Persoonlijkheidsfunctioneren wordt door de modellen op vier domeinen beschreven: extraversie – introversie, antagonisme – vriendelijkheid, emotionele ontregeling – emotionele stabiliteit en zelfbeheersing – impulsiviteit. Sommige modellen leggen meer nadruk op normale varianten (NEO-PI-R en TCI) en sommige op abnormale varianten (DAPP-BQ en SBAP). Modellen variëren ten slotte in de breedte waarin ze elk domein definiëren. Drie modellen bevatten een vijfde domein (VFM: openheid voor ervaring, PSY-5: psychoticisme en Siever & Davis: cognitief-perceptuele afwijkingen). Modellen kunnen zich richten op één breed domein, maar de meeste richten zich op meer dan één domein. Persoonlijkheidsstoornissen worden duidelijker gerepresenteerd wanneer de lagere-ordefacetten van elk domein geformuleerd worden. Deze kunnen geordend worden naar de pool van de dimensie en de mate waarin deze adaptief en maladaptief manifesteren in de persoonlijkheidstrek. Van de vriendelijke pool zijn bijvoorbeeld afhankelijkheid en onderdanigheid (maladaptieve) lagere-ordefacetten. Op de dimensie emotionele ontregeling zijn veel persoonlijkheidsstoornissen maladaptief op emotionele ontregeling.

Klinische bruikbaarheid van dimensionale modellen

De diagnostische validiteit is groter voor dimensionale dan voor categoriale modellen. Men heeft echter nog niet voor dimensionale modellen gekozen omdat er nog twijfel bestaat over de klinische bruikbaarheid (de mate waarin het DSM-systeem de klinische besluitvorming ondersteunt bij het vervullen van verschillende klinische functies). Gebruikersvriendelijkheid, professionele communicatie, interbeoordelaars-betrouwbaarheid, diagnostische subtiliteit en klinische besluitvorming vallen hieronder.

Gebruikersvriendelijkheid

Gebruiksgemak en bekendheid zijn sterke punten van het categoriale systeem. Maar het systeem wijkt af van de methoden die clinici in de praktijk gebruiken (zij tellen namelijk geen symptomen op maar kijken naar interpersoonlijke interacties en observeren). Omdat het systeem gecompliceerd kan zijn, zijn algemene diagnostische criteria in de DSM-IV-TR ingevoerd om het onderscheid tussen klinisch betekenisvolle persoonlijkheidspathologie en opmerkelijke persoonlijkheidskenmerken met gedragsveranderingen te vergemakkelijken. Clinici nemen vaak één diagnose als primaire diagnose, terwijl meer diagnoses een betere beschrijving geven. Verder kan PSNAO verkeerd gebruikt worden.

Wanneer men het dimensionale systeem wil invoeren moet het systeem gemakkelijk door clinici aangeleerd kunnen worden en moet een correcte hantering van het systeem uitvoerbaar zijn. Voor prototypische gevallen bleek het diagnostisch vertrouwen significant hoger voor het categoriale model dan voor de hybride en dimensionale modellen. Voor niet-prototypische gevallen komt het overeen met hybride, categoriale en tweedimensionale modellen. Aangezien de meeste patiënten in de klinische praktijk niet prototypisch zijn, is er geen steun dat categoriale systemen gebruiksvriendelijker zouden zijn dan dimensionale systemen. De complexiteit van de classificatie van persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-IV-TR heeft dus duidelijk een negatief effect op de gebruikersvriendelijkheid. De voorlopige onderzoeksuitkomsten wijzen erop dat dimensionale systemen niet noodzakelijk complexer zijn.

Professionele communicatie

Een classificatiesysteem moet effectieve communicatie binnen de beroepsgroep mogelijk maken. In zuivere dimensionale modellen is dit vaak moeilijker dan bij categoriale en hybride modellen, maar:

• De bevindingen kunnen gedeeltelijk verklaard worden door onbekendheid met de verschillende zuiver dimensionale modellen
• De communicatie vindt niet altijd plaats op het niveau van dataverzameling. Clinici vatten gedetailleerde informatie op facetniveau samen in hogere-orde-factoren of vertalen dimensionale informatie in categoriale diagnoses.
• In de praktijk richt men zich op gedetailleerde informatie.
• Veel patiënten vallen onder PSNAO.

Dus ondanks de kritiek is het de vraag of dimensionale modellen wel voor communicatieproblemen zorgen. Het is waarschijnlijk belangrijker dat clinici een systeem als klinisch bruikbaar beschouwen; de motivatie om aan dit systeem te wennen en ermee te communiceren volgt automatisch.

Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid

Onvoldoende betrouwbaarheid is een belangrijke handicap van het bestaande categoriale systeem. Hoe betrouwbaar dimensionale modellen zijn hangt af van het gebruik van gestructureerde meetinstrumenten. Dimensionale beoordelingen zijn niet altijd beter dan categoriale beoordelingen, tenzij de dimensionale beoordeling gebaseerd is op gestructureerde interviews. Kortom, de DSM-IV-TR classificatie van persoonlijkheidsstoornissen levert onbetrouwbare diagnoses op van clinici en in niet-prototypische gevallen. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van dimensionale modellen zal sterk afhangen van de bereidheid om gestructureerde instrumenten te gebruiken. Deze bereidheid hangt er op zijn beurt van af of de toepassing in de werkelijke praktijk uitvoerbaar en geloofwaardig is.

Diagnostische stabiliteit

Dimensionale classificatiesystemen zijn over het algemeen beter in de subtiliteit van de diagnose vergeleken met categoriale classificatiesystemen. Men moet rekening houden met de dekking van het maladaptieve tegenover het adaptieve bereik, het insluiten van sterke of positieve kenmerken naast pathologische of negatieve kenmerken en de insluiting van lagere-orde naast hogere-ordefactoren. Het optimale niveau van detaillering dat door een classificatiesysteem wordt verschaft zal uiteindelijk gerelateerd zijn aan uitvoerbaarheid, het voorkeursniveau van communicatie, meerwaarde voor klinische besluitvoering etc.

Klinische besluitvorming

Klinische besluitvorming heeft betrekking op het vaststellen van noodzaak en nut van behandeling, het type behandeling dat doeltreffend en doelmatig is en het soort interventie dat het meest werkzaam is. Men moet onderscheid maken tussen patiënten die zouden verbeteren zonder behandeling, patiënten die waarschijnlijk niet op de behandeling reageren en patiënten die risico lopen negatief op de behandeling te reageren (hoge N, lage E en C). De besluitvorming is gebaseerd op vijf beslissingen op macroniveau met betrekking tot:

1. Setting
2. Formaat
3. Voornaamste strategieën en technieken
4. Duur
5. Frequentie van afspraken en medicatie

De ideale patiënt voor een korte behandeling scoort hoog op neuroticisme, vriendelijkheid, warmte en openheid (volgens VFM). Introverte mensen hebben meer behoefte aan gedragstherapie of gestalttherapie waarbij de therapeut een actieve rol speelt. Patiënten met een hoge openheid kunnen geschikt zijn voor gestalttherapie of psychoanalytische therapie.

Dimensionale modellen lijken goed toepasbaar te zijn op de relatie tussen individuele verschillen en behandelingsuitkomsten. Het VFM is het enige model die veel aandacht heeft ontvangen. Dimensionale modellen kunnen ook het maken van beslissingen en het therapeutisch maatwerk makkelijker maken. Het hoger-ordeniveau van dimensionale modellen zou een algemene therapeutische benadering en informatie over de dosering van de behandeling kunnen geven, terwijl lagere-ordeniveaus doelen voor verandering en belangrijke thema’s zouden kunnen identificeren.

De klinische literatuur en indirecte evidentie beweren dat dimensionale classificatie beter zou aansluiten bij de selectie, planning en doelstelling van behandeling dan categoriale systemen.

Strategieën voor gevalsidentificatie

Men is bang dat door dimensionale modellen de formele, gezaghebbende erkenning en fundering van persoonlijkheidsstoornissen ondermijnd zullen worden. Persoonlijkheidsstoornissen zouden hun geloofwaardigheid kunnen verliezen als iedereen in meer of mindere mate een persoonlijkheidsstoornis heeft. Voor klinische bruikbaarheid is de instandhouding van het categoriale systeem bovendien van belang omdat het anders erg moeilijk te bepalen is wanneer iets pathologisch is.

Er zijn alternatieven, maar die hebben ook verschillende klinische en organisatorische implicaties:

• Instandhouding van DSM-IV-TR: deze heeft de minste complicaties voor de geestelijke gezondheidszorg en kan de klinische relatie van de literatuur over persoonlijkheidsstoornissen in stand houden en persoonlijkheidsstoornissen geleidelijk veranderen. Hierbij kan men echter niet profiteren van de effectiviteit van het dimensionale systeem.
• Vervangen door een enkel diagnostische categorie: beperkt de complexiteit en overtolligheid. Bovendien spoort het aan tot verandering omdat dit totaal verschilt van het dimensionale model.
• Herplaatsen op as I: clinici moeten persoonlijkheidsstoornissen herdefiniëren of fuseren. Het voordeel is dat het een aandachtspunt op psychiatrisch onderzoek en klinische praktijk wordt.

Categorieën lijken dus belangrijk te zijn. Het is van belang dat dimensionale en categoriale systemen maximaal overeenstemmend en minimaal overbodig zijn. Er is onderzoek nodig naar de toepasbaarheid, uitvoerbaarheid en klinische en beleidsimplicaties van de vergelijking van deze systemen. Eén van de grootste handicaps van de meetinstrumenten is dat de relatie tussen patiëntkenmerken en klinische beslissingen onbekend is. Een dimensioneel systeem dient toegepast te worden wanneer het echt duidelijk is waarvoor het dient.

Hoofdstuk 11: De psychodynamische benadering van persoonlijkheidsstoornissen

11.1 Inleiding
Psychodynamische theorieën staan niet gelijk aan de DSM-IV indeling van de persoonlijkheidsstoornissen. Bij één stoornis kan bijvoorbeeld sprake zijn van verschillende onderliggende dynamische processen. In de praktijk van de individuele psychodiagnostiek wordt op drie niveaus gediagnosticeerd: op descriptief (DSM-IV, as II), op dimensionaal niveau (diagnostiek van persoonlijkheidstrekken en combinaties daarvan) en op structureel niveau (diagnostiek van onderliggende structuur en dynamiek van persoonlijkheid).
11.1.2 Basale assumpties van het psychodynamisch gedachtegoed
Het psychodynamisch denken gaat uit van een aantal basisassumpties. Ten eerste is de wijze waarop een individu op zijn omgeving reageert de resultante van eerdere ervaringen en de betekenis daarvan. Ten tweede zijn complexe onbewuste processen verantwoordelijk voor het bewuste. Ten derde wordt het beeld van het zelf en anderen bepaald door in de vroege ontwikkeling geïnternaliseerde mentale representaties. Ten vierde kunnen innerlijke conflicten normale vermogens aantasten. Ten vijfde wordt het niveau van afweer van onbewuste acceptabele verlangens hoger bij ernstigere pathologie. Ten zesde vindt menselijke communicatie altijd op zowel bewust als onbewust niveau plaats. Ten slotte dient de relatie met de therapeut centraal te staan. In de huidige tijd is de nadruk van het psychodynamisch denken verschoven van metapsychologische beschrijvingen naar het belang van interpersoonlijke relaties en innerlijke representaties daarvan.
11.2 De verschillende theoretische stromingen, historisch geordend.
11.2.1 Het structurele driftmodel
Sigmund Freud (1856-1939) was de eerste die wees op het belang van vroegkinderlijke ervaringen voor de emotionele ontwikkeling. Op een gegeven moment beschreef hij in zijn driftmodel het orale, anale en fallisch-genitale stadium. Bij te veel frustratie kan een fixatie op een bepaald stadium ontstaan, waar verschillende gedragingen bij horen. Een fase later in het denken van Freud wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van het structurele model. Hier in spelen drie structuren een rol: het Id (driften), het Superego (het geweten) en het Ego (het ‘zelfbegrip’; medieert tussen Id en Superego). Symptomen komen hierbij voort uit conflict tussen deze structuren. Freud legde een basis voor de egopsychologie.
De Egopsychologie wordt verder uitgewerkt door Hartmann (1939). Hierbij wordt het Ego gezien als een meer autonome structuur. Er wordt bovendien veel belang gehecht aan zowel constitutionele factoren als omgevingsfactoren voor de ontwikkeling van het kind. Erikson (1950) verschoof de aandacht van de drifttheoretische opvatting over het functioneren van het kind naar het kind als interactioneel en relationeel wezen, waarbij de ontwikkeling van het zelf tot stand komt in interactie tussen het kind en de verzorgers. Ook Spitz (1959) verschoof de aandacht van het driftmatige naar het relationele. Jacobson (1964) introduceerde het begrip ‘zelf- en object representaties’ in het structurele model en beschreef hoe deze gekleurd kunnen worden door de ervaringen van het kind met de verzorgers. Ook beschrijft ze hoe kinderen verschillende ontwikkelingsstadia doorlopen; van ‘normaal autisme’ tot de separatie-individuatiefase. In elke fase heeft het kind een ontwikkelingstaak. Het deficitmodel oefent kritiek uit op het structurele conflictmodel; het stelt dat niet alle syndromen verklaard kunnen worden met behulp van een theorie over intrapsychisch conflict.
11.2.2 Objectrelatietheorie
Vanaf de jaren dertig verschuift het psychodynamisch denken steeds meer in de richting van de ontwikkeling van het zelf binnen relatiepatronen. Zo stelt de objectrelationele benadering (Melanie Klein) relaties van het zelf met anderen centraal. Er wordt hierbij aandacht besteed aan het begrijpen van huidige relaties in termen van vroege relaties en aan de mentale representaties van het zelf en de ander.
De psychodynamische traditie kan opgesplitst worden in twee benaderingen. De klassieke opvatting ziet psychopathologie als een conflict tussen impulsen en de reden. Deze conflicten horen bij de normale ontwikkeling. De romantische opvatting gaat uit van de natuurlijke goedheid van de mens en zijn vermogen zijn leven vorm te geven. Tekortkomingen komen door beschadigingen tot stand.
Er kan ook gesproken worden van een introverte en extraverte stroming. De introverte stroming, die in de meest extreme vorm vertegenwoordigd wordt door Melanie Klein, gaat uit van een zeer geringe invloed van de buitenwereld en overheersing van de subjectiviteit van het interne milieu. De exrtaverte stroming richt zich meer op het relationele, waarbij het accent op de binding aan het externe object of de aanpassing van het individu aan zijn omgeving ligt. Bij Bion, Fonagy Target en Winnicot staat de moeder-kindeenheid centraal. Het kind groeit hierin als het leert de binnen- en buitenwereld te onderscheiden en zich af te scheiden van de moeder. Dit geschiedt onder andere door het spiegelen aan de moeder en transitional objects ( fysieke objecten die helpen bij het overbruggen van de kloof tussen ik en niet-ik).Winnicot introduceerde bovendien het begrip false self; als het kind verwaarloosd wordt treedt een defensieve structuur in werking waardoor het kind gedwongen is zich geheel in de moeder te verplaatsen. Er is een totale wens tot fusie, wat in latere relaties tot problemen kan leiden.
De zelf-psychologie van Kohut
Kohut  concentreerde zich aanvankelijk vooral op narcistische stoornissen. Net als Winnicott hecht hij groot belang aan de spiegeling van het kind met de ouders. De ouders vormen een ideaalbeeld (zelfobject) dat in een normale ontwikkeling uitgroeit tot een realistisch beeld. Het zelf heeft altijd zelfobjecten/idealen nodig om cohesief te kunnen blijven. Angst voor het verliezen van deze cohesie ligt volgens Kohut aan de basis van psychopathologie. Kohut en Wolff beschrijven verschillende vormen van zelfpathologie en narcisme. Pathologie is hierbij resultaat van een defect in het zelf, dat ontstaan is door inadequate spiegeling van de kant van de zelfobjecten. Hierdoor raakt het contact met het kwetsbare zelf verloren. Vanwege de afwezigheid van cohesief zelf, blijft men afhankelijk van externe bronnen van bevestiging. Anderen zijn hier dus zelfobjecten.
Kernberg: integratie van objectrelatietheorie, egopsychologie en structurele driftleer
Kernberg is tot een integratie gekomen tussen de structurele (drift)theorie, de egopsychologie en de objectrelatietheorie. In zijn theorie staan affecten centraal. De psychische structuur is opgebouwd uit representaties van het zelf, representaties van andere en een bepaalde affecttoestand die de representaties van zelf en ander verbinden. Kernberg beschrijft vijf ontwikkelingsstadia. In het eerste stadium zijn zelf-objectrepresentaties ongedifferentieerd. In het tweede stadium wordt onderscheid gemaakt tussen lust en onlust. In het derde stadium, ontstaat een scheiding tussen zelf en ander. In het vierde stadium is sprake van de ontwikkeling van het Id, Ego en Superego. In het vijfde stadium vindt de integratie van het Superego met de rest van de persoonlijkheid plaats. Kernberg beschrijft ook drie niveaus van persoonlijkheidsorganisatie: neurotisch, borderline en psychotisch. Zijn werk over narcisme legt grote nadruk op de rol van agressie als drijvende kracht achter het ontstaan van het grandioze zelf.
 

11.2.3 De interpersoonlijke benadering: Sullivan, Mitchell en anderen.
Mitchell (1983) stelt dat het zelf ontstaat in de context van een sociale, talige relationele matrix. Psychopathologie ontstaat hierbij dus niet door stilstand in de ontwikkeling, maar door de rigiditeit waarmee het subject vasthoudt aan bepaalde relatiepatronen. Psychopathologie wordt hier dan ook niet in etiketten als depressie of narcisme aangeduid. De patiënt lijdt aan problematische relaties. De therapeutische relatie wordt hierbij door beide participanten actief vormgegeven. De therapeut krijgt dus een veel actievere rol en verliest zijn neutraliteit.
11.2.4 De attachmenttheorieën.
John Bowlby
De grondlegger van de hechtingstheorieën is John Bowlby. Hij meende dat een kind geboren wordt met een biologische predispositie om een hechtingsrelatie aan te gaan, en dat de behoefte aan een veilige hechtingsfiguur de primaire drijfveer is van zijn gedrag. De veilige relatie met de moeder vormt een basis van waaruit het kind durft te gaan exploreren. De ervaringen met de verzorger worden geïnternaliseerd als verwachtingspatronen. Eerst werd zijn theorie uitgesloten door de psychoanalytische wereld, maar in de jaren negentig werden zijn ideeën wel geaccepteerd. De ‘Strange Situation’ test en het Adult Attachment Interview zijn uitbreidingen van de hechtingstheorie. De transgenerationele overdracht van gehechtheidspatronen komt voornamelijk tot stand door het ver mogen van de ouder om te denken over het kind in termen van intenties, gedachten en gevoelens en het vermogen om te reflecteren over eigen gedachten en gevoelens tegenover het kind.
Peter Fonagy en Mary Target
Deze auteurs integreren het model van mentalisatie met ontwikkelingspsychologische theorieën en onderzoek. Volgens hen ontstaat begrip van het zelf als een mentale instantie binnen de context van interpersoonlijke ervaringen. Het kind leert door spiegeling van de affecten van de kant van de moeder over het zelf en over de scheiding tussen de externe en interne realiteit. Onvermogen van de moeder tot reflecteren, mentaliseren en affecten reguleren kan een negatief effect hebben op de ontwikkeling van een stabiel, coherent, ‘true self’ bij het kind. Een false self ontstaat als de ouders alleen die affecten mentaliseren die hun zelf goed uitkomen, waardoor de kinderen aangetast worden in hun beeld van zowel zichzelf als van anderen. Fonagy en Target zijn ook van mening dat de psychische ‘equivalent mode’ bij kinderen voorkomt, waarbij er geen onderscheid gemaakt wordt tussen de innerlijke belevingswereld en de realiteit. Zij menen dat dit vooral de belevingswereld is van mensen met ernstige BPS. Dit kan bijvoorbeeld komen door dat de integratie van binnen- en buitenwereld faalt bij ernstige traumatisering.

Hoofdstuk 12: Richtlijnen voor indicatiestelling bij persoonlijkheidsstoornissen

12.1 Inleiding
Bij persoonlijkheidsstoornissen is er maar weinig transparantie in de indicatiestelling voor behandeling bij de individuele patiënt. Er zijn wel aanwijzingen en richtlijnen voor behandelmethoden, maar de indicatiestelling moet niet gebaseerd zijn op een specifiek referentiekader. Bovendien is het de vraag of er tijdens de behandeling wel daadwerkelijk binnen het gestelde kader gewerkt wordt.
Voor een goede behandeling moet de behandelaar de ernst, frequentie, duur en de mate van de klachten goed in beeld brengen. Op grond daarvan kan in overleg met de cliënt een behandelplan worden opgesteld. Vaak is dit proces in de klinische praktijk overhaast en weinig systematisch. Daarnaast is het van belang op zoek te gaan naar een verklaring voor het niet aanslaan van behandelingen. Hieronder worden verschillende aspecten genoemd die aan de orde kunnen komen bij het vaststellen van een behandelbeleid.
 

12.2 Informatie
Voor een verantwoorde behandeling dient moet uitgebreide informatie beschikbaar zijn over de te behandelen patiënt. Dit kan door middel van een meer of minder uitgebreide informatieve inventarisatiefase waarbij gebruik kan worden gemaakt van screenend onderzoek of uitgebreide psychodiagnostiek.  Patiënteninformatie is te onderscheiden in uitvraagbare observeerbare en feitelijke informatie enerzijds en coverte en hypothetische patiëntkenmerken. Tot de eerste soort behoren demografische gegevens, een klachtenanamnese, objectief vast te stellen eigenschappen (bijvoorbeeld intelligentie) en een subjectieve weergave van overheersende copingmechanismen en cognities (bijvoorbeeld zelfbeeld). Tot de tweede soort horen de door de behandelaar gelegde verbanden tussen levensgebeurtenissen en klachten, hypothesen over betekenis en functie van klachten en veronderstellingen met betrekking tot temperament en trekken. Er is veel debat over de waarde van de (subjectieve) klinische blik. Ook lopen de metingen uiteen over de waarde van structurele persoonlijkheidsdiagnostiek. Voorstanders stellen onder andere dat persoonlijkheid een grote rol speelt bij het ontstaan, verloop en behandeling van klachten en dat ze noodzakelijk zijn voor het begrijpen van de klachten. Tegenstanders voeren bijvoorbeeld aan dat structurele eigenschappen niet goed meetbaar zijn en dat deze nauwelijks prognostische waarde hebben.
12.3 Behandelmogelijkheden en –alternatieven
De behandelmogelijkheden worden bepaald door verschillende factoren.
12.3.1 Deskundigheid en voorzieningen
De mogelijkheden van zorgtoewijzing worden mede bepaald door de beschikbaarheid van in meerdere referentiekaders en behandelprotocollen opgeleide hulpverleners en  door de variatie aan settings en voorzieningen. Hierbij kan gedacht worden aan scholing, ervaring, visie en persoonlijke vaardigheden van de hulpverlener, aanwezige infrastructuur van professionals en voorzieningen, wachtlijsten en het instellingsbeleid. Voor een adequaat zorgaanbod is het onder andere noodzakelijk het systeem bij de behandeling te betrekken, dat er een uitgebreid aanbod is aan individuele en groepsbehandelingen, dat er medicamenteuze behandelmethoden aanwezig zijn, dat er de mogelijkheid is de behandelduur en behandelfocus te variëren, dat er voldoende beschikbaarheid van bescherming en structuur biedende voorzieningen is en van verschillende soorten settings.
12.3.2 Patiëntkenmerken als motivatie, hoop en vechtlust.
De medewerking van de patiënt aan de behandeling is een eerste vereisen voor het slagen ervan. Hierbij zijn factoren belangrijk als het inzicht van de patiënt in de problematiek en ervaren noodzaak tot verandering. Ook een stabiele relatie en werkomgeving werken bevorderend. Daarnaast is het onderscheid kunnen maken tussen ‘zelf’ en ‘ander’ in psychologische zin belangrijk. Hieronder staan enkele patiëntkenmerken die het welslagen van een behandeling in de weg kunnen staan.
Gebrek aan motivatie voor behandeling
Hoewel enige motivatie wel een voorwaarde is voor een behandeling, ervaren de meeste patiënten wel enige weerstand. Vaak zijn er discrepanties tussen de geuite motivatie en het gedrag tijdens de behandeling, bijvoorbeeld omdat de patiënt niet voldoende in staat is tot introspectie. Een combinatie van enige vorm van motivatie en angst/weerstand is vaak de beste houding. Daarnaast moet een patiënt zich aan afspraken en randvoorwaarden kunnen houden en hun behandelwens- en doel adequaat kunnen formuleren. Voor patiënten die eerder nauwelijks behandelbaar waren vanwege hun complexe problematiek (bijvoorbeeld gedragsstoornissen) wordt er steeds meer aandacht besteed aan het ontwikkelen van motivatietechnieken en aanpassingen.

Sterk aanwezige narcistische trekken en kenmerken
Soms verhinderen overdekte, subtielere narcistische kenmerken de voortgang van de therapie. Deze gevoelens manifesteren zich veelal op verhulde wijze, bijvoorbeeld in een overmaat aan intellectualisatie en rationalisatie.
Gebrek aan hoop en vechtlust
Soms blijft vooruitgang ondanks voldoende motivatie uit door een gebrek aan hoop. Dit wordt vaak verzwegen of niet herkend door de patiënt zelf.
Interfererende loyaliteitsgevoelens
Met een toename aan autonomie kan een loyaliteitscrisis ontstaan, bijvoorbeeld de angst om de ouders of partner te verraden. De term ziektewinst duidt op bewuste pogingen vooruitgang tegen te gaan vanwege voordelen die de pathologische verschijnselen de patiënt bieden. Dit kan gaan om aandacht, financieel gewin, uit de weggaan van maatschappelijke verantwoordelijkheid of de vermijding van confrontatie met eigen gevoelens of met anderen.
Er is sprake van stagnatie als het behandelprotocol na redelijke tijd nog niet aanslaat. Er is dan vaak behoefte aan herziening van de diagnose.
12.4 Doel en niveau van interventies
De behandelaar formuleert het behandeldoel en kiest voor interventies op basis van: kennis van de aard van de klacht, kennis van de structurele kenmerken en kennis van het aanwezige zorgaanbod. Er bestaat nog geen consensus over de beste wijze van indicatiestelling. Er zijn echter wel een paar bekende valkuilen zoals onvoldoende overeenstemming in behandeldoel- en beleid tussen behandelaar en patiënt en onder- en overschatting van de patiënt. Veel fouten zijn te voorkomen door goede scholing. Abraham onderscheidt een aantal niveaus van mogelijke therapeutische interventies om gedragingen en belevingen te beïnvloeden, die geselecteerd worden op basis van de emotionele ontwikkelingsniveau en de mate van rijping van het individu. Hij onderscheidt de niveaus stabilisatie, integratie (van gedrag, cognitie en emotie), invoegen in belevingswereld, separatie, autonomiebevordering, acceptatiebevordering van en deelname aan het ‘gewone’ dagelijks leven en gelijkwaardigheid in relaties, zelfverwerkelijking, en zelfsturing, self-efficacy, traumaverwerking en zelfrelativering.

12.5 Opstellen van behandelplan en –contract
Bij de totstandkoming van een behandelplan en –contract is afstemming tussen de behandelwens van de patiënt en de visie van de behandelaar noodzakelijk. De reflectie en verantwoording van de behandelaar over het eigen handelen wordt in de praktijk vaak nagelaten. Dit zou niet alleen de kwaliteit van de behandeling ten goede komen, maar ook kan de zorg mogelijk aan kostenefficiëntie winnen als gewacht wordt met het opstellen van een behandelbeleid tot er voldoende inzicht is. Vaak wordt er gekozen voor stepped care, waarbij de behandeling alleen geïntensiveerd wordt als het oorspronkelijke behandelplan niet toereikend is. Bij matched care wordt gelijk gekozen voor intensieve behandeling om erger te voorkomen. Aan het opstellen van een behandelplan- en contract kunnen de onderstaande drie aspecten worden onderscheiden.
12.5.1 Inhoud
Op grond van de diagnostische omschrijving wordt een algemeen doel opgesteld dat geconcretiseerd wordt. Daarna worden de middelen vast gesteld.

12.5.2 Proces
Met proces worden de aspecten aangeduid die betrekking hebben op de uitvoering en eventuele problemen van het behandel plan. Randvoorwaarden betreffen praktische aspecten als financiën en tijden, crisisafspraken en afspraken voor als de patiënt zich niet aan het contract houdt. Voor de fasering en dosering van de behandeling moet gezocht worden naar het optimum: voldoende druk om het behandeldoel te kunnen realiseren, maar geen overmaat. De mate van confrontatie tijdens de behandeling hangt onder andere af van het referentiekader en de interpersoonlijke stijl van de behandelaar. Ten slotte is het belangrijk de houding  van bejegening tijdens de behandeling te bepalen.
12.5.3 Onderhandelproces
Vaak proberen patiënten om de regie van het behandelproces in handen te houden. Deze pogingen kunnen tijdens de intakefase in de interactie zichtbaar worden gemaakt en worden benoemd. De pogingen kunnen zich uiten in de twee extremen overaanpassing en ageren. Vaak wordt met een behandeling begonnen zonder dat het commitment voldoende is getoetst en de behandelfocus en veranderwens duidelijk genoeg zijn.

Hoofdstuk 13: Veranderingen in persoonlijkheidsstoornissen

Persoonlijkheid wordt gedefinieerd als eigenschappen van de mens die duurzaam typerend voor iemand zijn. Als persoonlijkheid onveranderbaar is, betekent het dat persoonlijkheid niet alleen maar onveranderlijk is, maar dat deze persoonlijkheid ook na intensieve pogingen niet verandert. Uit onderzoek is gebleken dat persoonlijkheid wel veranderbaar is.
In 1937 introduceerde Allport persoonlijkheidstrekken als temporele en intersituationele stabiele trekken. In de jaren zestig en zeventig ging men hier tegen in en beweerde onder andere Mischel dat menselijk gedrag voornamelijk door situationele factoren werd bepaald en dat persoonlijkheid als construct niet bestond. Persoonlijkheid als construct had volgens hem alleen bestaansrecht als die persoonlijkheid zou worden gekenmerkt door situationele invariantie ofwel absolute intersituationele inconsistentie. Veel persoonlijkheidsdefinities beschikken echter niet over intersituationele inconsistentie. De plasterhypothesis of betonhypothese houdt in dat persoonlijkheid vanaf dertigjarige leeftijd vast of stabiel is. Of dit waar is blijft de vraag.

Volgens de DSM-IV-TR moet er bij persoonlijkheidsstoornissen sprake zijn van een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen dat stabiel en van lange duur is en waarvan het begin kan worden teruggevoerd naar ten minste de adolescentie of de vroege volwassenheid.

Mispercepties en misinterpretaties

De boodschap dat behandelmogelijkheden bij persoonlijkheidsstoornissen beperkt zijn, is succesvol verspreid. Er spelen twee perceptuele illusies, oftewel waarnemingsfouten, mee aan het geloof in deze boodschap:

1. Illusie van de clinicus: veel clinici hebben de neiging het chronische karakter van condities te overschatten als gevolg van selectieve blootstelling aan ernstige patiënten die frequent terugvallen.
2. Self-fulfilling prophecies: uit onderzoek blijkt dat psychiaters een afkeurende en afwijzende attitude aannemen naar patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Dit kan leiden tot klinisch pessimisme, waardoor de patiënt geen goede behandeling krijgt en uiteindelijk de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 1). Doordat de behandelaar zijn pessimistische houding overdraagt op de patiënt zal deze geen pogingen ondernemen om te veranderen, waardoor eveneens de ongunstige prognose werkelijkheid wordt (self-fulfilling prophecy 2).

Bovendien overwegen sommige hulpverleners persoonlijkheidsstoornissen wanneer een patiënt onvoldoende therapietrouw toont, zich verzet tegen verandering of wanneer een behandeling stagneert. Hierdoor komt de verantwoordelijkheid van het falen van de behandeling ten onrechte bij de patiënt te liggen. Dit houdt het onveranderbaarheidsdenken in stand.

De stabiliteit van persoonlijkheidsstoornissen is tevens gebaseerd op een misinterpretatie uit gedragsgenetisch onderzoek. Volgens tweelingonderzoek is 40-50% van de persoonlijkheidstrekken en persoonlijkheidsstoornissen genetisch bepaald. Bij borderline wordt 69% van de variantie bepaald door de genen. Omgevingsfactoren spelen steeds meer een rol naar mate de leeftijd toeneemt (rond de 50 jaar wordt 17% van de variantie nog verklaard door genen). Hierdoor beweert men dat als er verandering in traits (persoonlijkheidstrekken) optreedt, dit het gevolg is van intrinsieke biologische rijping en niet van psychosociale invloeden. Dit blijkt echter geen goede conclusie te zijn. Ten eerste lijkt persoonlijkheidsvariantie voor meer dan de helft door omgeving bepaald te worden. Ten tweede zijn genetische en omgevingsinvloeden vrijwel altijd gerelateerd. De invloed van erfelijkheid is ook verschillend in verschillende omgevingen. Religie reduceert bijvoorbeeld de invloed van genen op impulsiviteit, en mishandeling kan bepaalde genen triggeren.

Genen

Gen-omgevingscorrelaties en -interacties hebben met elkaar gemeen dat zij vraagtekens zetten bij deterministische interpretaties van genetische effecten.
Genen hebben twee functies:

1. Opslagfuncte: iedere cel in ons lichaam is voorzien van dezelfde genen waarin dezelfde informatie ligt opgeslagen. De functie hiervan is overerving van genetisch materiaal.
2. Afleesfunctie: Genen bepalen de structuur en functie van onze cellen door het aanmaken van bepaalde eiwitten. Daartoe moeten ze worden ingeschakeld of afgelezen. Dit wordt, in tegenstelling tot de opslagfunctie, sterk door de omgeving gereguleerd.
Het leervermogen van de mens is zo groot dat de mensheid meer verandert door culturele evolutie dan door biologische evolutie. Dit komt door een veranderde activatie van hetzelfde genetisch materiaal. Leren en ervaring leiden tot een enorme groei van het aantal verbindingen tussen bestaande hersencellen. Leerervaringen en omgeving kunnen dus de expressie van ons genetisch materiaal beïnvloeden, dus de invloed van onze genen kan door manipulatie van gedrag, denkprocessen en de omgeving worden veranderd.

Longitudinale studies

Er zijn twee typen stabiliteitsstudies:

1. Longitudinale studies naar individuele stabiliteit over de tijd. Hierbij wordt individuele (rangorde)stabiliteit gemeten.

2. Cross-sectionele studies naar gemiddelde waarden in de populatie per leeftijdscategorie. Hierbij wordt gemiddeld-niveaustabiliteit gemeten.
Individuele (rangorde)stabiliteit van de persoonlijkheid neemt sterk toe met de leeftijd. Vanaf de volwassenheid is er sprake van een grote individuele (rangorde)stabiliteit in de persoonlijkheid. Andere studies (naar gemiddelden) beweren echter dat volwassen persoonlijkheid niet gefixeerd is. De tegenstelling kan verklaard worden doordat sommige persoonlijkheidstrekken meer continuïteit vertonen dan andere. Psychopathische trekken als gebrek aan empathie, grootheidswaan en gevoelsarmoede zijn bijvoorbeeld redelijk resistent tegen verandering. Het blijkt dat continuïteit en discontinuïteit vreedzaam naast elkaar kunnen bestaan omdat relatieve individuele (rangorde)stabiliteit samen kan gaan met klinisch betekenisvolle en zelfs substantiële veranderingen in de gemiddelde niveaus van persoonlijkheidstrekken in de populatie.

Discontinuïteit is niet alleen bij gewone persoonlijkheidstrekken maar ook bij persoonlijkheidsstoornissen geobserveerd. Een CIC-studie laat zien dat manifestaties van persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd en adolescentie wellicht stabieler zijn dan voorheen is waargenomen, MSAD en CLPS laten echter overduidelijk zien dat volwassen manifestaties niet zo stabiel zijn als werd gedacht. Zowel persoonlijkheidstrekken als persoonlijkheidsstoornissymptomen blijken een grote individuele (rangorde)stabiliteit gedurende adolescentie en volwassenheid te hebben en een (lineaire) afname van persoonlijkheidspathologie tussen 9 en 27 jaar. Individuele (rangorde)stabiliteit lijkt op dimensioneel niveau groter te zijn dan op categoriaal niveau op korte termijn.

De meeste patiënten met verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen verliezen binnen een jaar hun diagnose. Bij anti-sociale persoonlijkheidsstoornis is er sprake van geleidelijk herstel, ook zonder behandeling (per jaar 4%). Zowel CLPS als MSAD vonden dat de affectieve symptomen van borderline het meest stabiel zijn en de impulsieve symptomen het snelst verdwijnen. Men kan onderscheid maken tussen stabiele persoonlijkheidstrekken en symptomatische gedragingen (pogingen van mensen om zich aan te passen aan, om te gaan met of te compenseren voor deze maladaptieve trekken).
Er kunnen een aantal kanttekeningen worden geplaatst bij longitudinale studies. Patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die deelnemen aan longitudinale studies zouden vriendelijker en coöperatiever kunnen zijn dan individuen met persoonlijkheidsstoornissen die niet aan dergelijke studies meedoen en zich niet onder behandeling laten nemen.
 

Preventie en behandelinterventies

Er kan worden geconcludeerd dat persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen tot op zekere hoogte veranderlijk zijn. Hierdoor zouden preventieve interventies wellicht kunnen helpen. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen primaire preventie (interventies gericht op de algemene populatie), secundaire preventie (interventies gericht op risicogroepen) en tertiaire preventie (interventies gericht op groepen bij wie de eerste ziekteverschijnselen zich al hebben voorgedaan). Een voorbeeld van een preventieprogramma is een stimuleringsprogramma waarbij de nadruk wordt gelegd op betere scholing, voeding en lichaamsbeweging (primair). Een ander voorbeeld is multisysteemtherapie, een interventieprogramma voor jeugdigen met antisociale persoonlijkheidsproblemen (tertiair). Dit richt zich op beïnvloeding van alle systemen rondom deze individuen.

Behandelinterventies reduceren symptomen, verstevigen de persoonlijkheid en verbeteren het sociaal functioneren. Vooral ambulante individuele psychotherapie is bewezen effectief. Hierbij moet men meerekenen dat effecten van spontaan herstel een vermindering in de behandeleffecten met zich mee zou brengen (netto-effect). Dit kan tegen evidence-based behandelingen in gaan. Verder moet men rekening houden dat er een sterk positief verband bestaat tussen het aantal zittingen en het herstelpercentage. Het effect is dus ook afhankelijk van het aantal zittingen. Verdere kritiek op behandelstudies is dat ze zich meer richten op borderline, ontwijkende, afhankelijke en NAO persoonlijkheidsstoornis en minder op de andere persoonlijkheidsstoornissen. De zoektocht naar effectieve en doelmatige behandelingen is nog lang niet voorbij.
 

Theorieën

Trait-psychologen zijn ervan overtuigd dat men niet kan genezen van een persoonlijkheidsstoornis, maar er alleen mee kan leren omgaan. In de Five Factor Theory maakt men onderscheid tussen trekken en cultureel bepaalde karakteristieke adapties (coping strategieën, zelfconcept). Trekken zijn biologisch bepaald, terwijl karakteristieke adapties veel meer op omgevingsinvloeden reageren. Vanuit dit standpunt heeft Paris een behandeling ontwikkeld waarbij de patiënt leert omgaan met de persoonlijkheidsstoornis. Men moet de patiënt helpen om zich aan te passen aan zijn eigen basale tendenties of disposities. Trekken zijn niet adaptief of maladaptief; de door de patiënt geselecteerde karakteristieke adapties bepalen of de fenotypische expressie van die trekken gezond of ongezond is. Verbeteringen door psychotherapie zijn aan deze adapties toe te schrijven. Dit is echter onbewezen.

Van genezing van persoonlijkheidsstoornissen kunnen we spreken als een patiënt gedurende vijf opeenvolgende jaren symptoomvrij is. Iedere persoon heeft wel kwetsbare elementen die door omgevingsinvloeden kunnen leiden tot forse ontregeling. Toch kennen we niet iedereen een persoonlijkheidsstoornis toe. Daarom lijkt een persoonlijkheidsstoornis iets wat je kunt krijgen en waar je ook van af kunt komen.

De transactionele theorie houdt in dat individuen zelf hun omgeving selecteren en vormen en dat deze omgeving op zijn beurt invloed uitoefent op de persoonlijkheidsontwikkeling. De dynamische systeem theorie houdt in dat de mens op te vatten is als een dynamisch en adaptief systeem, bestaande uit interactieve componenten die zich over tijd aanpassen aan veranderingen in de externe en interne omgeving. Het streeft naar een dynamisch balans tussen tegengestelde processen van stabiliteit en variabiliteit. Stabiliserende krachten dragen bij aan de coherentie en integriteit van het systeem, terwijl variabiliteit voor de flexibiliteit zorgt die groei en aanpassing bevordert. In een voorkeurstoestand werken de componenten van het systeem op een vaste, vertrouwde manier samen. De geschiedenis van het systeem bepaalt de huidige dynamiek en mogelijkheden voor verandering omdat voorkeurstoestanden stabiel zijn, vaak worden geactiveerd en het veel energie kost ze los te laten. Om deze reden neemt het behandelen van een persoonlijkheidsstoornis meer tijd in beslag. Volgens deze theorie is een psychische stoornis een dynamisch evenwicht waarbij de ingenomen voorkeurstoestand interfereert met het welzijn en functioneren van een individu. De toestand wordt aangenomen omdat deze voor veiligheid en structuur zorgt. Voor groei en behandeling is destabilisatie nodig. Men kan de voorkeurstoestand aanpassen of aanleren om tussen toestanden te switchen. Technieken om disfunctionele patronen te destabiliseren zijn het exploreren van de geschiedenis van het systeem, het confronteren met de huidige status van het systeem, de patiënt aanmoedigen zijn eigen gedrag te monitoren en het opvoeren van emotionele druk op de bestaande configuratie.
In intensieve psychotherapie kan in veel gevallen binnen drie tot achttien maanden structurele verbetering in de persoonlijkheid en het functioneren worden bereikt. Volledig herstel duurt vaak enkele jaren en bij ernstige gevallen vijf tot tien jaar.

De bevinding dat persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen veranderbaar zijn heeft een aantal belangwekkende theoretische implicaties:

• De definitie, met name de diagnostische criteria, van persoonlijkheidsstoornissen in DSM-IV-TR is aan herziening toe.
• Er moet een integratie zijn van kinder- en jeugdpsychiatrische, volwassenpsychiatrische en ouderenpscyhiatrische visies op classificatie, aangezien de manifestaties van persoonlijkheidsstoornissen in de kindertijd en adolescentie stabiel zijn.

Het heeft ook praktische implicaties:

• Patiënten hebben een goede evidence-based behandeling nodig. Persoonlijkheidspathologie zou moeten worden onderkend en er moet niet langer de nadruk worden gelegd op herkenning en behandeling. Er moet tevens voldoende behandelcapaciteit zijn.
• Er moet bij de bij- en nascholingsprogramma’s voor professionals in de eerste- en tweedelijnsgezondheidszorg voldoende aandacht worden besteed aan deze nieuwe inzichten om het klinisch pessimisme te verminderen.
• Patiënten moeten goed geïnformeerd worden over verander- en behandelmogelijkheden.

Hoofdstuk 14: De werkzaamheid van psychotherapie

Effectiviteit van ambulante individuele psychotherapie

Zowel psychodynamische psychotherapie als cognitieve gedragstherapie blijken effectieve behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen te zijn. Ze verminderen symptomen, verstevigen de persoonlijkheid en verbeteren het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende clusters persoonlijkheidsstoornissen. Er is geen verschil in effectiviteit tussen deze therapieën aangetoond. Wel aannemelijk is dat er verschillen zijn in effectiviteit binnen de psychodynamische psychotherapie. Psychodynamische psychotherapie blijkt een ondersteunende variant en een interpretatieve variant te hebben. Bij de ondersteunende variant is er minder kans op drop-out. Er is geen verschil gevonden wat betreft de mate waarin de psychologen zich aan het theoretische referentiekader hielden. Bij manualized behandelingen van persoonlijkheidsstoornissen is er sprake van een mengvorm van elementen uit verschillende theoretische oriëntaties. Er wordt vooral aandacht geschonken aan cognitieve herstructurering van de cognitieve gedragstherapie en zorgvuldig aandacht voor de interactie tussen cliënt en therapeut met interpretatie van afweermechanismen en overdrachtfenomenen van de psychodynamische psychotherapie. De nadruk die wordt gelegd op de verschillende types is afhankelijk van de fase van de behandeling. Lijdensdruk blijkt een belangrijke motiverende factor in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen te zijn. Functionele beperkingen spelen ook een belangrijke rol. Om bij patiënten aan hun stoornis te werken, moet de patiënt eerst bewust worden gemaakt tussen zijn persoonlijkheid en functionele beperkingen. Motiverende technieken kunnen tevens een positieve invloed hebben op de behandeling.

Effectiviteit van groepspsychotherapie

Er zijn aanwijzingen dat langdurige psychodynamische groepstherapie in ambulante toestand (dus niet in klinieken) een effectieve behandeling is voor mensen met de verschillende persoonlijkheidsclusters. Ook lijkt het een effectieve vervolgbehandeling na (dag)klinische psychotherapie voor mensen met verschillende persoonlijkheidsclusters te zijn.

Verschillende varianten van therapieën voor persoonlijkheidsstoornissen zouden moeten worden opgenomen in zorgprogramma’s. Hiervoor zijn twee belangrijke argumenten:

1. Zowel cognitieve gedragstherapie als psychoanalytische therapie helpt. Bij zowel individuele als dagklinische psychotherapie geldt dat een coherent en begrijpelijk theoretisch kader die consistent toegepast wordt belangrijk is voor de werkzaamheid.
2. Er is veel drop-out bij kortdurende, psychodynamisch georiënteerde, dagklinische psychotherapie bij bepaalde cliënten. Deze groepen kunnen beter langer durende programma’s volgen die een grotere nadruk leggen op supportieve elementen en/of gestructureerde vaardigheidstraining. Mentalization-Based Treatment is een achttien maanden durende dagklinische psychotherapie voor mensen met ernstige persoonlijkheidsstoornissen.

Tijdens de vervolgbehandeling worden de behandelresultaten uit de dagklinische fase verdiept, verduurzaamd en gegeneraliseerd naar diverse functionele domeinen zoals werk en relaties.

Effectiviteit van klinische psychotherapie

Het lijkt erop dat zowel kortdurende (3 tot 6 maanden) als langer durende (6 tot 12 maanden) psychodynamisch georiënteerde, klinische psychotherapie effectieve interventies zijn voor de reductie van symptomen, het versterken van de persoonlijkheid en het verbeteren van het sociaal functioneren bij patiënten met verschillende persoonlijkheidsclusters. Verder is er evidentie gevonden voor een step-downbenadering waarbij een kortere klinische fase wordt gevolgd door langer durende ambulante groepspsychotherapie effectiever is dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg.

Een milieutherapeutisch kader wordt als een noodzakelijk principe gezien. Verder lijkt het er op dat verschillende theorieën en de verschillende duur van behandelingen ten opzichte van elkaar een toegevoegde waarde hebben, hiervoor worden drie argumenten gegeven:

1. Behandelprogramma’s met een duur van zes maanden zijn effectief voor ernstige clusters van persoonlijkheidsstoornissen.
2. Een step-downbenadering is effectiever dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg.
3. Zowel cognitieve gedragstherapie en psychoanalytische psychotherapie op individuele en ambulante basis zijn werkzame interventies voor verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Hoewel klinische psychotherapie effectief lijkt te zijn, hebben veel mensen baat bij een intensieve ambulante vervolgbehandeling. Deze kan bestaan uit meerdere componenten als groepstherapie, farmacotherapie en interventies gericht op resocialisatie en arbeidsreëntegratie.

Medicijnen en psychotherapie

Bij borderlinepatienten verbeteren de symptomen van angst, depressie en impulsief/agressief gedrag meer wanneer psychotherapie plus een atypisch antidepressivum (olanzapine) wordt toegepast in plaats van alleen psychotherapie. Verder lijken er aanwijzingen te zijn dat fluoxetine geen toegevoegde waarde heeft boven psychotherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Verder hebben medicijnen bij persoonlijkheidsstoornissen over het algemeen een beperkte toegevoegde waarde naast psychotherapeutische behandeling. Medicijnen zijn minder effectief bij patiënten die naast hun stoornis nog een comorbide stoornis hebben. Bovendien zijn de richtlijnen voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen meer gericht op psychotherapie. Symptoomgerichte farmacotherapie lijkt wel een toegevoegde waarde te hebben op ‘kritieke momenten’ van een stoornis.

Dosering

Na 8 zittingen werd een klinisch significante verbetering gevonden bij 3% van de patiënten, na 13 zittingen bij 11%, na 26 zittingen bij 38%, na 52 zittingen bij 74% en na 104 zittingen bij 95%. De duur van de behandeling hangt dus sterk samen met de mate van verbetering. Wanneer patiënten klinisch betekenisvolle veranderingen ondergingen was de verblijfduur langer. Langer durende klinische psychotherapie lijkt niet effectiever te zijn dan dagklinische programma’s. Dagklinische programma’s zijn wel twee keer zo goedkoop (dus kosteneffectiever) dan klinische programma’s. De step-down benadering houdt in, zoals al eerder genoemd, dat een kortere klinische fase wordt gevolgd door langer durende ambulante groepspsychotherapie. Dit lijkt effectiever te zijn dan een pure, langer durende klinische fase zonder ambulant vervolg. Hier zijn twee verklaringen voor:

1. Verschillen moeten worden toegeschreven aan effecten veroorzaakt door medische, langdurige behandelingen als het hospitalisatie-effect. Maar dit gaat in tegen de relatie tussen opnameduur en effectiviteit.
2. Een meer voor de hand liggende verklaring is dat de langdurige vervolgbehandeling in de step-downbehandeling deze verschillen kan verklaren. Langdurige groepstherapie is affectief na dagklinische psychotherapie. Tevens is de pure klinische variant duurder.

Verder kan men concluderen dat effectieve behandelprogramma’s een relatief hoge dosering, een hoge mate van structuur en voldoende aandacht voor universeel werkzame factoren gemeenschappelijk hebben. De dosering kan, naar mate van de ernstigheid van de persoonlijkheidsstoornis sterk oplopen. Er zijn drie principes die kunnen helpen bij het optimaal doseren van psychotherapie:

1. De patiënt wordt zo licht en intensief als mogelijk behandeld (stepped care). Dit heeft voordelen vanuit het patiëntenperspectief waarbij de patiënt zo veel mogelijk behoedt wordt voor behandelingen die onnodig ingrijpende gevolgen voor zijn leefwijze of zelfs schade door medische behandelingen kunnen meebrengen. Vanuit gezondheidseconomisch perspectief zijn de kosten van de behandeling direct gerelateerd aan de dosering, dus een hoge dosering moet goed worden onderbouwd. Hierbij moet men rekening houden dat dagklinische psychotherapie een sneller effect hebben. Om deze reden moet de patiënt geïnformeerd worden over zowel langdurige behandelingen als kortdurende alternatieven.
2. De dosering wordt vastgesteld op basis van patiëntenkenmerken (principe van de matched care). De optimale setting hangt af van de ernst van de problematiek en sociale rollen. Lichtere problematiek en de aanwezigheid van sociale rollen zou een ambulante behandeling rechtvaardigen en zware problematiek en de afwezigheid van sociale rollen zou (dag)klinische psychotherapie rechtvaardigen. Verder is optimale duur gerelateerd aan ernst en de aanwezigheid van psychologische functies (zoals kwaliteit van afweer). Lichte ernst en intacte psychologische functies zullen kortdurende behandelingen rechtvaardigen. Bij intacte psychologische functies kan snel gewerkt worden met confronterende en interpretatieve technieken, terwijl bij aangetaste psychologische functies een voorzichtige strategie met ondersteunende en structurerende technieken worden toegepast.
3. Subjectieve en praktische overwegingen kunnen ook een rol spelen. Motivatie is een belangrijke voorspeller van succes.

De resultaten van de voorgaande onderzoeken zijn zeer beperkt voor schizoïde, antisociale, narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornis.

Hoofdstuk 15: Mentalization-Based Treatment voor Borderlinestoornissen

Mentalization-Based Treatment (MBT) is een behandelprogramma voor mensen met borderline-persoonlijkheidsstoornissen.

Theorieën

De theorie van Fonagy beschrijft de nauwe samenhang tussen hechtingprocessen, de ontwikkeling van het mentaliseren en het effect van traumatische ervaringen hierop. De sensitiviteit van de verzorger bepaald of er een veilige hechting aanwezig is en het vermogen tot mentaliseren (gedrag van zichzelf en anderen kunnen begrijpen aan de hand van mentale toestanden). Het disfunctioneren in mentaliseren bij borderlinepatienten uit zich vaak in het onvermogen meerdere motieven te onderscheiden of onderscheid maken tussen eigen gedachten en realiteit. Voor hen is waarheid datgene wat zij direct waarnemen en dit betrekken zij vaak op zichzelf.

Mentaliseringsvermogen

Binnen een veilige hechtingsrelatie ontwikkelt een kind het besef van ‘ik’ en ‘ander’. Het leert dat zijn gedrag wordt bestuurd door gevoelens, motieven en verlangens. De ontwikkeling van mentalisering is voor een groot deel afhankelijk van het mentaliseringsvermogen van de verzorger. Het is belangrijk dat de verzorger min of meer de wensen en behoeften van het kind kan waarnemen. De ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren beschrijft Fonagy aan de hand van:

• Spiegeling door de verzorger
• ‘Psychische-equivalentiemodus’ en ‘alsof-modus’
• Het zelf als intentioneel en representationeel wezen

Spiegeling door de verzorger

De moeder spiegelt instinctief en onbewust de gevoelens die door het kind worden uitgedrukt. Gevoelige moeders stemmen hun gedrag af aan de behoeftes van het kind. De social biofeedback theory of parental affect-minoring van Gergely en Watston houdt in dat we in eerste instantie ons niet bewust zijn van verschillende emotionele toestanden. Door observatie leren baby’s dat interne patronen van fysiologische stimulering samengaan met verschillende emoties. Zo leert het kind zowel primaire als secundaire representaties van mentale toestanden te maken. De internalisaties van de reactie van de verzorger worden ook wel symbolische representaties genoemd. Dit is essentieel voor het kind om de ervaring als één specifieke emotie te zien. Het spiegelen van de verzorger moet congruent zijn met de gevoelens van het kind. Verder moeten reacties gemarkeerd zijn: de verzorger laat zien dat niet zijn gevoelens gespiegeld worden, maar de gevoelens van het kind (door imitatie of doe-alsofspelletjes etc.). Verder is contingent spiegelen belangrijk. Doordat de verzorger het kind op bepaalde momenten spiegelt, leert het kind dat zijn acties een bepaald gevolg kunnen hebben. Hierdoor kan het kind een verwachtingspatroon opbouwen. Het geeft tevens het kind een gevoel van controle over de reacties die hij bij de omgeving teweeg kan brengen en positieve gevoelens (rustig worden en gezien/begrepen worden). Het bevordert de self-soothing capacity: de emotionele zelfregulatie en het ervaren van het zelf als een regulerend, handelend persoon.

‘Psychische-equivalentiemodus’ en ‘alsof-modus’

Voordat de ontwikkeling gevorderd is waarbij een gedachte als gedachte ervaren kan worden en er onderscheid kan worden gemaakt tussen de binnen- en buitenwereld, zijn er twee ‘modi’ waarin de psychische realiteit beleefd kan worden. In de psychische-equivalentiemodus worden de binnen- en buitenwereld als identiek ervaren Tevens is het kind zich niet bewust van dat iemand iets anders kan voelen, denken of willen dan wat het kind zelf denkt, voelt of wilt. In de alsof-modus (pretend mode) wordt de binnen- en buitenwereld wel onderscheiden en tegelijkertijd afgesplitst van de rest van het ik. De omgeving wordt als weinig echt ervaren, omdat de innerlijke ervaring geen invloed heeft op de externe realiteit en andersom.

Deze twee modi worden geïntegreerd door samen spelen of samen fantaseren. De innerlijke ervaring kan dan worden ervaren als belangrijk maar niet hetzelfde als realiteit. Hierdoor leert het kind ook dat zijn innerlijke beleving anders kan zijn dan die van een ander. De ene modus (psychische-equivalentiemodus) is dus eigenlijk te echt en de andere modus (alsof-modus) is eigenlijk te onecht. Bij een normale ontwikkeling integreert het kind deze modi tot de reflectieve modus, waarin gedachten en gevoelens als representaties ervaren kunnen worden.

De evolutionaire functie van hechtingsrelaties is volgens Fonagy en Bateman de bescherming van het kwetsbare kind en het creëren van een omgeving waarin sociaal begrip gemakkelijk verworven kan worden. Mentaliseren is van belang voor affectregulatie, maakt gedrag voorspelbaar, bevordert het vermogen veilige gehechtheidrelaties aan te gaan, bevordert het onderscheid tussen fictie en werkelijkheid en versterkt de communicatie en relaties met anderen.

Borderlinepatiënten

Het MBT-ontwikkelingsmodel is gebaseerd op de evidentie dat individuen die constitutioneel kwetsbaar en/of onveilig gehecht zijn een verminderd vermogen tot mentaliseren hebben. Trauma’s kunnen hier ook invloed op hebben.

Onveilige gehechtheid

Door zowel fysieke als psychologische verwaarlozing is het mentaliserend vermogen van borderlinepatiënten verminderd. Het mentaliserend vermogen dient als een filter om emoties van anderen hanteerbaar te maken. Als een verzorger bijvoorbeeld boos is kan een kind denken dat dit komt door de situatie, maar bij kinderen waarbij dit niet goed werkt kan het kind denken dat de verzorger boos is op hem. Er spelen drie componenten een rol bij het ontwikkelingsproces van mentalisatie:

Het niet adequaat spiegelen en het ‘vreemde’ zelf

Wanneer de mentale toestand ongemarkeerd is, zal het kind geen onderscheid leren maken tussen eigen beleving en die van een ander, tussen binnen- en buitenwereld en zal er geen secundaire representatie van emotie mogelijk zijn. Hierdoor is er weinig zelfperceptie en zelfcontrole over de emotie en zal de persoon in de psychische-equivalentiemodus functioneren. Daarom zijn borderlinepatiënten extreem overgevoelig.

Wanneer het spiegelen door de verzorger niet congruent gebeurt, komen de gevoelens die gespiegeld worden niet overeen met de interne gevoelens van het kind en blijven daardoor losstaan van de innerlijke ervaring. Dan blijft de persoon in de alsof-modus; hij weet dat de emoties van hemzelf zijn maar ze worden niet als eigen ervaren. Dit zorgt voor een instabiel zelfbeeld en zelfgevoel. De ontwikkeling van het vreemde zelf (alien self) zorgt voor incoherentie en fragmentatie van zelfgevoel en identiteit en daarmee voor een gebrek aan integratie tussen denken, doen en voelen. Niemand krijgt een perfect congruente spiegeling (dus iedereen heeft vreemde delen) maar men kan het toch als een deel van zichzelf beschouwen.

Gebrek aan speelsheid

Bij gebrek aan speelsheid worden de modi psychische equivalentie en ‘alsof’ niet geïntegreerd. Hierdoor zal de persoon vaker terugvallen in primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven. Borderlinepatiënten vallen vaak terug in de psychische-equivalentiemodus (heel concreet begrijpen, extreem rigide denken, absolute overtuigingen etc.). Ze zien geen alternatieve perspectieven, want wat ze voelen is gelijk aan de werkelijkheid. Wantrouwende vijandigheid en agressieve acties kunnen hierdoor verklaard worden. De alsof-modus is gerelateerd aan dissociatie en ervaren van innerlijke leegte die worden opgevuld met risicovol gedrag. Bij deze modus hoort pseudomentaliseren: het lijkt alsof ze aan het mentaliseren zijn maar het voelt niet echt en betekenisloos aan. Ze begrijpen woorden wel maar zien de emotionele implicaties niet. In deze modi zal er weinig vordering in therapie worden geboekt omdat weten en voelen niet geïntegreerd worden.

Trauma

Vroege traumatische ervaringen kunnen ook het mentaliserend vermogen negatief beïnvloeden. Verminderd mentaliserend vermogen kan ook het impact van een later trauma vergroten. De psychische equivalentie treedt in werking wanneer de getraumatiseerde patiënt bang is voor zijn eigen gedachten en niet meer wil/kan denken over zijn eigen denken. Flashbacks horen hierbij. Dissociatie hoort bij de alsof-modus. Door een vroeg trauma en verwaarlozing kunnen borderlinepatienten over latere traumatische ervaringen minder goed mentaliseren.

Het vreemde zelf

Om controle te krijgen ontstaat er een vreemde zelf, waarbij de eigen mentale toestanden gekoloniseerd worden door de mentale toestanden van de mishandelaar. Hierdoor ziet het kind zichzelf als slecht, waarbij het een laag gevoel van eigenwaarde krijgt. Door externalisatie kan men met deze pijnlijke emotionele toestanden omgaan. Als het mentaliserend vermogen niet goed ontwikkeld is, kunnen controlerende en manipulatieve technieken worden toegepast om een coherent zelfbeeld te krijgen. De vreemde delen worden geëxternaliseerd naar de ander en die worden zo gemanipuleerd tot degene zich uiteindelijk ook zo gedraagt. Hierdoor ontstaat wantrouwen tegenover de wereld. Vaak zoeken borderlinepatiënten iemand die hen net zo slecht behandeld zodat ze de eigen pijnlijke ervaringen kunnen externaliseren. Bij verlating keren de vreemde delen weer bij het zelf terug, waardoor interpersoonlijke relaties dus nodig zijn om het zelf stabiel te houden.

Hyperactivatie van het gehechtheidsysteem

De kenmerken van BPS worden gezien als een gevolg van:

1. De verhindering van het mentaliseren in gehechtheidrelaties
2. Het terugvallen op meer primitieve manieren om de psychische realiteit te beleven (in één van de twee modi)
3. Het (her)externaliseren van vreemde delen van het zelf (projectie, projectieve identificatie)

Wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd wordt, worden de hersengebieden die met sociale beoordeling en mentaliseren te maken hebben onderdrukt. Het mentaliseren lijkt door hyperactivatie van het gehechtheidsysteem (door nare ervaringen) onderdrukt te worden bij BPS. Hierdoor kunnen milde emotionele stimuli heftige emotionele reacties uitlokken. Ze kunnen wel mentaliseren maar het vermogen neemt snel af binnen de context van hechtingsrelaties.

Mentalization-Based Treatment (MBT)

Er bestaan verschillende vormen van MBT, waaronder de intensieve ambulante en de deeltijdvariant. Zij verschillen niet in inhoud en werkwijze maar wel in dosering. De intensieve ambulante behandeling bestaat uit een wekelijkse sessie van 50 minuten en een sessie groepstherapie van 90 minuten. Deze is bedoeld voor minder chaotische borderlinepatiënten die iets meer controle over hun gevoelens hebben.

Psychotherapeutische deeltijdbehandeling

Dit is een dagklinisch behandelprogramma van vijf dagen per week voor patiënten met een (complexe) borderline-persoonlijkheidsstoornis. Er zijn nauwelijks exclusiecriteria over de ernst en probleemgebieden van de stoornis. Er is sprake van low-level borderline- of psychotische persoonlijkheidsorganisatie. Er zijn veel patiënten met meerdere as I diagnoses en bijna alle patiënten hebben meerdere (mislukte) behandelingen en/of opnamen achter de rug.

In dit programma krijgen patiënten in een groep van acht à negen personen dagelijks een gevarieerd programma aangeboden voor maximaal 18 maanden. Groepspsychotherapie is erg belangrijk en vind elke ochtend, gedurende 5 dagen, voor 60 minuten plaats. De groep biedt een context waarin ze zichzelf kunnen mentaliseren in relatie tot anderen, peer interaction. Patiënten kunnen beter leren begrijpen hoe zij in een groep functioneren om zichzelf te stabiliseren. Verder worden perspectieven uitgevraagd. Eén keer per week krijgt de patiënt individuele psychotherapie. Hierin kan de patiënt een intiemere relatie ontwikkelen waarin persoonlijke thema’s worden geëxploreerd. Het richt zich verder op sociale en maatschappelijke problemen. De middag is gestructureerd en er wordt bijvoorbeeld huishoudelijke taken en medicatie besproken of creatieve therapie gegeven. Vrijdagmiddag worden er gezelschapspelletjes gedaan in het ‘sociaal uur’. Zo eindigt men de week ontspannen.

Algemene doelen van het behandelprogramma zijn:

• De patiënt aan de behandeling committeren
•  Algemene psychiatrische symptomen, met name depressie en angst, verminderen
• Zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen verminderen
• Sociaal en interpersoonlijk functioneren verbeteren
• De afhankelijkheid van de opnamen verminderen
• Deze doelen kunnen per patiënt verschillen

Behandelingsfases

Men probeert het mentaliseren te bevorderen bij patiënten. Verder proberen ze te exploreren hoe mentale toestanden reacties beïnvloeden en wat de functies zijn van deze acties. Er zijn drie behandelingsfases.

Beginfase: committeren aan behandeling

Dit is de moeilijkste en onrustigste fase waarin problemen verhelderd worden en de patiënt moet worden ‘binnengehaald’. Dit moet op zo’n manier gedaan worden dat de instabiele patiënt toch voor een langere tijd gemotiveerd blijft. Belangrijk hierbij is dat het MBT-team outreachend werkt, waarbij de patiënten indien nodig actief benaderd worden via bezoek aan huis of de telefoon. Zo weet de patiënt dat het team er voor hem is. Verdere aspecten zijn beoordelen van het mentaliseren van de patiënt, het bespreken van de diagnose en psycho-educatie over het werkmodel. Het is belangrijk dat hierbij de ideeën over mentaliseren worden uitgelegd. Men werkt ook aan het opstellen van een behandelplan waarin de problemen kort worden samengevat en doelen voor korte en lange termijn met betrekking tot sociaal en interpersoonlijk functioneren beschreven worden. Bij overdrachtssporen gaan de therapeut en de patiënt samen problemen definiëren die de patiënt in moeilijkheden kunnen brengen tijdens de therapie. Hierdoor wordt drop-out verkleind en structuur van begin af aan aangeboden. Ten slotte wordt er veel aandacht besteedt aan het stabiliseren van sociale en gedragsproblemen en aan het opstellen van een signaleringsplan. De patiënten moeten een vast adres en vast telefoonnummer hebben waarop ze bereikbaar zijn.

Beginfase - Crisis

Chronische en acute risicofactoren moeten in kaart worden gebracht. Er moet tevens een beeld ontstaan van de mentale toestand. Naar aanleiding van gesprekken komt er een signaleringsplan, waarin belangrijke emotionele triggers, de belangrijkste signalen en de acties die de patiënt en zijn omgeving kunnen ondernemen staan.

Middenfase

In deze fase vindt het meest actieve psychotherapeutische werk plaats. Breuken in de therapeutische relatie worden in deze fase hersteld om de motivatie hoog te houden. Het zwaartepunt ligt echter nog steeds bij het mentaliseren. Verder wordt er geëxploreerd door middel van (tegen)overdracht, waarbij acting-outgedrag en misvattingen worden uitgedaagd.

Eindfase

Deze begint vaak na twaalf maanden, zodra de symptomatische en gedragsproblemen voldoende verminderd zijn. De focus van de therapie ligt dan op interpersoonlijke en sociale aspecten van het functioneren en op het integreren en consolideren van wat er is bereikt. Men moet wel rekening houden met seperatie-angst die hierbij een rol kan spelen.

Nabehandeling

Bij MBT hoort een actieve en lange nabehandeling, waarbij men terugval probeert te voorkomen en verdere groei via dezelfde processen (verbetering van mentalisering) stimuleert. De nabehandeling wordt gegeven via het step-downprincipe: na de intensieve vijfdaagse deeltijdbehandeling beginnen de patiënten met een combinatie van één dag deeltijd per week en één ambulant contact per week. Dit wordt steeds meer beperkt.

Algemene kenmerken van het behandelmodel

Effectieve behandelingen voor borderline patiënten hebben de volgende gemeenschappelijke kenmerken:

1. Hoog niveau van structuur
2. Consistente en betrouwbare implementatie
3. Theoretische coherentie
4. Aandacht voor het probleem van constructieve relaties, inclusief het positief committeren van de patiënt aan de individuele therapeut en het behandelteam
5. Flexibiliteit
6. Intensiteit afhankelijk van de behoefte
7. Een individuele benadering
8. Goede integratie met andere instanties voor de patiënt

Structuur

Dit begint met het geven van informatie en het duidelijk weergeven van regels. De patiënten zijn aanwezig bij hun eigen evaluaties en hebben een actieve inbreng, waardoor het voor iedereen helder is. De structuur kan de therapeut helpen eerlijk en consistent te zijn.

Consistentie, continuïteit en coherentie

Consistentie is belangrijk omdat borderline patiënten inconsistenties kunnen signaleren en uitbuiten. Deze kunnen opgemerkt worden wanneer er in het team ‘gesplit’ wordt. Splitten kan een representatie zijn van interne processen van de patiënt of een gevolg van slechte communicatie of een onbewerkt overdrachtsfenomeen in het team. Om consistent te zijn moet men goed samenwerken, zorgen dat iedereen het behandelproces begrijpt, de achtergronden van interventies kent en ze kan implementeren. Twee programmaonderdelen die bijdragen aan het consistent en coherent toepassen van het MBT-model zijn groepssupervisie en groepsreflectie. Groepssupervisie (tweewekelijks) verdiept zich in de theorie en dit wordt verbonden met de praktijk. Na elke groepstherapie is er een groepsreflectie, waar er over de patiënten wordt gementaliseerd. Rollen, taken en verantwoordelijkheden van de therapeuten moeten goed worden afgesteld, hiervoor is outreachend werken essentieel. Ook is het belangrijk om zo weinig mogelijk te wisselen in hulpverleners en dat er continuïteit is tussen verschillende processen.

Focus op relaties

Relationele problemen en herhaalde destructieve patronen worden ook herhaald in de behandeling. Overdrachtsprocessen worden gementaliseerd en er wordt geprobeerd de kans te vergroten op veranderingen op lange termijn.

Flexibiliteit

Doordat borderline patiënten inflexibel zijn is flexibiliteit essentieel, anders zouden er allerlei eisen gesteld worden waaraan de patiënt niet kan voldoen. De voortdurende mentaliserende houding van de therapeut en team bevordert de flexibiliteit.

Intensiteit

Dit gaat over de frequentie van sessies, diepte van psychotherapeutisch werk en de behoefte aan een uitgebreid totaalpakket aan zorg. Deeltijdbehandeling en intensieve ambulante behandeling bieden waarschijnlijk een goede balans tussen enerzijds behoefte aan veiligheid en afhankelijkheid, en anderzijds aan autonomie, risico en eigen verantwoordelijkheid.

Individuele benadering

Iedere patiënt moet worden gezien als een individu met zijn eigen problemen en eigen manieren van reageren. De mentale toestanden van borderlinepatiënten zijn al vaak genegeerd of overgenomen door de mentale toestand van de ander. Hierdoor hebben zij een weinig ontwikkelde identiteitsbeleving en een weinig stabiel en coherent beeld van zichzelf en anderen. Individuele aandacht kan de verdere ontwikkeling hiervan stimuleren en is belangrijk voor het veranderingsproces van de patiënten.
 

Medicatie

De betekenis wordt bepaald door overdrachts- en tegenoverdrachtsrelaties. Overdrachtsfenomenen kunnen een rol spelen in de vraag naar of weigering van medicatie, ze kunnen bijvoorbeeld om medicatie vragen om onvrede over de therapie te uiten of medicatie weigeren omdat die de geest dan zal controleren. Tegenoverdrachtsfenomenen kunnen een rol spelen bij het voorschrijven van medicatie, zoals het verlangen een patiënt te redden of uit machteloosheid. Hierdoor moet er goed worden nagedacht over het uitschrijven van medicijnen. Bij een crisis wordt zelden medicatie uitgeschreven.

Belangrijke behandelstrategieën

Het hoofddoel van MBT is dat patiënten een stabiel zelfbeeld en zelfgevoel ontwikkelen zodat zij veiliger relaties kunnen vormen, hiervoor is mentaliseren nodig. Ze moeten vooral leren mentaliseren aan te houden wanneer het gehechtheidsysteem geactiveerd is.

Er worden vier kernstrategieën gebruikt om de behandeldoelen te bereiken:

1. Mentaliseren bevorderen
2. De kloof tussen affect en de representaties hiervan overbruggen
3. Grotendeels met actuele mentale toestanden werken
4. Rekening houden met tekorten van de patiënten

Bevordering van het mentaliseren

Een mentaliserende houding van de therapeut is het vermogen van de therapeut om zichzelf continu af te vragen wat de mentale toestand is van de patiënt en te verklaren wat er gebeurt. Het gaat hierbij om de onwetende therapeutische houding, waarin de therapeut de patiënt probeert te begrijpen. Door vragen te stellen worden externe gebeurtenissen aan krachtige mentale toestanden gekoppeld. Het mentaliserend vermogen van de patiënt over anderen wordt ook gestimuleerd. Bij MBT wordt er meer gefocust op het hier en nu. Een belangrijke indicator hierbij is het manifeste affect (zichtbare gevoel) van dat moment. Dit wordt geïdentificeerd en geëxploreerd binnen een interpersoonlijke context. Dit helpt weer om een mentaliserende houding te kunnen blijven aannemen.

De kloof tussen affect en de (mentale) representaties hiervan overbruggen

Het gevoel is vaak onduidelijk en ongedifferentieerd. Vaak vervangt actie het gevoel. Het onvermogen de affectieve ervaring mentaal te representeren veroorzaakt impulsiviteit. Om mentaal representeren te bevorderen wordt de patiënt geleerd zijn eigen gevoelens te begrijpen en benoemen en ze binnen een context te plaatsen. Hierbij zijn de interpretaties kort en concreet. Eerst moet er overeenstemming zijn over het gevoel, daarna kan men exploreren wat het te maken heeft met het hier en nu. Wanneer de kloof overbrugd is, zijn er ‘diepere’ interventies mogelijk.

Met huidige mentale toestanden werken

Terughalen van herinneringen kan risico’s met zich meebrengen (bijvoorbeeld terugkeer naar alsof-modus) en ze zijn weinig betekenisvol, daarom is het beter om gefocust te blijven in het hier en nu. Men exploreert de trigger van de ziekte en niet de herinnering. Hierdoor worden gevoelens steeds teruggebracht naar de huidige situatie.

Rekening houden met de tekorten van de borderline patiënt

Een tekort aan vermogen te mentaliseren kan gemaskerd worden door een hoog intelligentieniveau. Het mentaliserend vermogen neemt af wanneer er een hechtingsrelatie ontstaat. Een ander tekort is gebrek aan continuïteit van gedachten en consistentie in ervaring, dit zou als liegen ervaren kunnen worden. De patiënt kan het ene moment heel anders zijn dan het andere moment. In cognitieve gedragstherapie wordt dit ook wel zwart-wit denken genoemd en in psychoanalytische therapie splitting. De therapeut moet de continuïteit herkennen en niet afstraffen. Ten derde moet men er rekening mee houden dat de motivatie/intentie van anderen door borderlinepatiënten vaak beoordeeld wordt op basis van het zichtbare resultaat, dit heet teleologisch denken (teleological stance).

Gebruik van overdracht

Overdracht wordt als echt, nauwkeurig en actueel ervaren door de borderlinepatiënt en moet geaccepteerd worden door de behandelaars. Het wordt gezien als betekenissen en overtuigingen uitgelokt door de therapie. Het kan ook worden gezien als een positieve therapeutische kracht: een manier van het individu om bepaalde responsen uit te lokken van de therapeut of anderen, die essentieel zijn voor een stabiele representatie van het zelf.

Interventies

Interventies moeten kort en eenvoudig zijn. Er moet niet teveel gevraagd worden naar het beperkte vermogen van mentaliseren van de patiënt. Die capaciteit hangt nauw samen met het niveau van stimulering van het gehechtheidsysteem. Des te meer dit wordt gestimuleerd, des te minder de patiënt in staat zal zijn te mentaliseren. Interventies zijn bij voorkeur gericht op affect in plaats van op gedrag of inhoud.

Spectrum van interventies

Interventies die de therapeut kan gebruiken om het mentaliseren te bevorderen zijn:

• Steunend en empathisch reageren
• Verhelderen en uitwerken
• Basaal mentaliseren
• Interpretatief mentaliseren
• De overdracht mentaliseren

De behandelingen worden steeds complexer, dieper en intensiever. Steunende en empathische interventies zijn het minst complex, het meest oppervlakkig en het minst intensief. Het mentaliseren van de overdracht is het meest complex en emotioneel intensief en biedt de meeste diepgang.

Steunend en empathisch reageren

Geruststelling, bevestiging, steun en empathie zijn noodzakelijk. Reflectief luisteren en accurate empathie zijn fundamenteel voor MBT. Open vragen, niet bekritiseren en  parafraseren zijn steunende interventies. De onwetende houding houdt in dat de therapeut niet tegen de patiënt zegt hoe hij zich voelt. Dit heeft namelijk twee nadelen: het kan leiden tot passief accepteren wat de therapeut zegt en hem als alwetend beschouwen. Of het kan leiden tot een wel-nietes-discussie. Adviezen hebben ook nadelen: ze kunnen leiden tot misassumpties, ze kunnen het specifieke probleem voorbijgaan en ze kunnen leiden tot een passieve rol van de patiënt en probleemoplossende rol van de therapeut. Er moet een veilig en bevestigend klimaat in de therapie aanwezig zijn (met positieve aandacht). Hierdoor kan worden aangegeven dat het beter kunnen begrijpen van jezelf en anderen kan bijdragen aan emotionele tevredenheid, voldoening en een betere controle van wisselende stemmingen.

In steunende en empathische interventies worden positieve feedback en complimenten afgewisseld met het identificeren en aanspreken van duidelijk niet-mentaliserende uitspraken. Er wordt laten zien dat deze niet effectief zijn en helpen bij het vermijden of in stand houden van problemen.

Verhelderen en uitwerken van het affect

Verhelderen is het betekenis geven aan gedrag dat voortkwam uit falen van het mentaliseren. Dit moet binnen context begrepen worden en de belangrijke factoren van het perspectief van de patiënt moeten tevens begrepen worden. Hierdoor krijgt gedrag een betekenis en wordt het meer begrijpelijk voor de patiënt. Belangrijke technieken hierbij zijn open vragen, doorvragen en herformuleren. De therapeut moet zich niet laten afleiden door het affect. Sterke gevoelens stoppen het mentaliseren. Het identificeren van gevoelens en deze in context plaatsen, helpt de patiënt zichzelf beter te begrijpen, waarbij zowel zijn verwardheid afneemt als de kans dat zijn gevoelens destructief gedrag veroorzaken.

Basaal mentaliseren

Deze technieken worden ingedeeld in twee groepen (ingedeeld naar gedragingen van de therapeut):

1. Stop, luister en kijk: bij signalen van een verminderd vermogen tot mentaliseren. Hierbij wordt de sessie vertraagd en gaat het om mentaliseren van moment tot moment
2. Stop, ga terug en exploreer: teruggaan in tijd om het proces opnieuw te exploreren.

Het doel van beide technieken is het mentaliseren te hervatten en bij oplopende emoties het doorgaan met mentaliseren te bevorderen.

Interpretatief mentaliseren

Het gebruik van overdrachtssporen is noodzakelijk en leidt naar het mentaliseren van de overdracht. Overdrachtssporen zijn schakels; verbindingen van de inhoud en het proces van de sessie gericht op de patiënt-therapeutrelatie of naar het leven van de patiënt buiten de therapie. Het doel hiervan is bewegen naar het hier en nu van interpersoonlijke interacties. Als directe verbindingen zijn gelegd naar de relatie met de therapeut, is de volgende stap van het spectrum van interventies bereikt, namelijk interpretatief mentaliseren.

De overdracht mentaliseren

Directe interpretaties moet achterwege worden gelaten, anders wordt de patiënt in de alsof-modus geduwd. Overeenkomsten in relationele patronen worden vanuit de onwetende houding gebruikt als iets om over na te denken en over te mentaliseren. Bij het mentaliseren van de overdracht helpt de therapeut de patiënt na te denken over de relatie waarin hij zich op dat moment bevindt. De patiënt moet zich dan vooral richten op de mentale toestand van de ander. Vervolgens moet de patiënt zijn percepties vergelijken met die van de ander. Wanneer zij elkaar telkens proberen te interpreteren, zal het teleologische perspectief veranderen.

Timing van interventies

Hoewel de keuze voor bepaalde interventies meestal onbewust gemaakt wordt, zijn er wel een aantal algemene principes:

• Begin bij twijfel bovenaan, met steun en empathie
• Ga alleen naar ‘diepere’ niveaus als de stappen daarvoor al zijn gezet
• Ga, indien het gevaar van overspoelende emoties merkbaar wordt, naar vroege interventies (hoger op de ladder)

Hoe emotioneler iemand is, hoe hoger op de ladder men moet kijken. Men moet bij het kiezen van een interventie ook rekening houden met het vermogen tot mentaliseren op dat moment. Er moet tevens een goede balans worden gevonden tussen het stimuleren van het gehechtheidsysteem en de capaciteiten van de patiënt om te mentaliseren. Dit is moeilijk, want zonder emotie is er geen betekenisvolle ervaring. Echter, met te veel emotie wordt de ervaring niet begrepen en is het ook weinig betekenisvol. MBT lijkt een effectieve behandeling te zijn voor borderlinepatiënten.

Hoofdstuk 16: TFP Transference Focused Psychotherapy

Deze behandeling is gebaseerd op de ideeën van Otto Kernberg, TFP werd ontwikkeld tot een systematische methode voor de behandeling van borderlinepatiënten. TFP is een gestructureerd handboek voor psychotherapeutische behandelingen. Kernberg onderscheidt drie persoonlijkheidsorganisaties:

1. Neurotische persoonlijkheidsorganisatie (neurotische/narcistische borderliners)
2. Borderline-persoonlijkheidsorganisatie
3. Psychotische persoonlijkheidsorganisatie (low-level borderliners)

BPO kan een BPS hebben maar dat hoeft niet per se. Voor de toewijzing aan persoonlijkheidsorganisaties wordt er gekeken naar het niveau van de bereikte objectrelaties, de kwaliteit van de afweer en de realiteitstoetsing:

• De neurotische organisatie wordt gekenmerkt door een relatief stabiele integratie van zelf- en objectrepresentaties, een gedifferentieerde en flexibele afweerconfiguratie met een stabiele realiteitstoetsing als resultaat
• In de borderline-organisatie is de gefragmenteerde binnenwereld, de afwezigheid van geïntegreerde zelf- en objectrepresentaties, het centrale kenmerk. Dit wordt in stand gehouden door primitieve afweermechanismen (splijting, projectieve identificatie en ontkenning) waardoor ook de realiteitstoetsing niet erg stabiel is
• De psychotische organisatie wordt gekenmerkt door verdergaande fragmentatie en primitievere afweerconfiguraties, waardoor de realiteitstoetsing vergeleken met de borderline-organisatie verder is afgenomen

Positieve en negatieve object- en zelfrepresentaties worden door middel van splijting gescheiden gehouden. BPO wordt volgens Kernberg als bedreigend ervaren omdat de angst bestaat dat de destructieve kant van de representaties sterker is dan de liefdevolle kant.

Splijting van objectrelaties gaat gepaard met splijting van de zelfrepresentaties. De zelfrepresentaties liggen in het verlengde van objectrelaties en andersom. Door splijting ontstaan in de binnenwereld gefragmenteerde dyaden. Dyaden die bij BPO veel voorkomen zijn: de één slachtoffer en de ander beul, de één seksueel uitdagend en de ander verbiedend, afhankelijk en tiranniek, meegaand en dominant, verwaarloosd en onverschillig. Ze vormen een dynamische relatie en kunnen elkaar afweren (identiteitsdiffusie). Volgens Kernberg is fragmentatie, primitieve afweer en gebrekkige realiteitstoetsing de kern van BPO. Bij TFP wordt de integratie van de gefragmenteerde zelf- en objectrepresentaties bevorderd, waardoor ook realiteitstoetsing versterkt.

Een aantal factoren dragen bij aan het ontstaan van identiteitsdiffusie:

1. Een gebrekkige affectregulatie, waardoor vooral agressieve gevoelens onvoldoende worden geïntegreerd en de persoon dreigen te overspoelen.
2. Genetische factoren die in gebrekkige affectregulatie een rol spelen, zoals temperament.
3. Een achtergrond van emotionele verwaarlozing en ernstige hechtingsproblematiek in de kindertijd.
4. Veelvuldig traumatische inbreuken op de ontwikkeling en op de persoon.

Indicaties en contra-indicaties voor TFP

Contra-indicatie voor TFP lijkt erg op psychoanalytische therapie. Men moet goed kijken of het mogelijk is contact met de patiënt op te bouwen.

Contractfase

Dit is de eerste fase van TFP. Hier worden mondeling afspraken met de patiënt gemaakt over alles wat de behandeling kan bedreigen of beveiligen. Ook wordt afgesproken dat in de therapie alleen woorden worden gebruikt, dat de patiënt zijn afspraken probeert na te komen, over zichzelf praat en dat er geen andere relatie kan zijn met de therapeut dan de therapeutische relatie. Er kunnen ook afspraken worden gemaakt over middelengebruik, eten en automutilatie. Verder is het van belang dat de therapeut uitlegt wat een crisis inhoudt (een acute levensbedreigende situatie), aangezien veel borderliners het gevoel hebben dat ze in een crisis zitten.

Behandeling

Communicatie binnen TFP

De effectiviteit van TFP wordt toegeschreven aan het actualiseren en beter integreren van de gefragmenteerde binnenwereld in de therapeutische relatie. Overdracht wordt gestimuleerd en benoemd. De therapeut richt zich op drie soorten communicatie van de patiënt:

1. De verbale communicatie: wat vertelt de patiënt?
2. De non-verbale communicatie
3. Tegenoverdracht: hoe ernstiger de pathologie, hoe belangrijker tegenoverdracht wordt. Het is ook belangrijk voor primitieve afweervormen (splijting).

Hanteren van tegenoverdracht

Er zijn vier bronnen van tegenoverdracht:

1. Reactie op de overdracht van de patiënt
2. De realiteit van het leven van de patiënt
3. Tegenoverdracht-in-engere-zin op basis van eigen disposities
4. Realiteit van de therapeut

Clarkin, Yeomans en Kernberg onderscheiden twee vormen van tegenoverdracht:

1. Concordante tegenoverdracht: de therapeut kan zich identificeren en verplaatsen in de gevoelswereld van de patiënt.
2. Complementaire tegenoverdracht: de therapeut identificeert zich makkelijk met de afgesplitste binnenwereld en anderen uit het leven van de patiënt. Dit is erg behulpzaam om een indruk te krijgen over welke afgesplitste dyade in de overdracht tot leven komt.

Strategie van de behandeling

Een belangrijk bijkomend aspect van therapeutische vooruitgang is het verminderen van intense angst, waardoor minder primitieve afweer hoeft te worden ingezet om een innerlijk evenwicht te kunnen bewaren. De therapeut zal dominante objectrelaties proberen te achterhalen, vervolgens zal hij enkele dyaden benoemen en inschatten hoe de patiënt er op reageert. Wanneer het beter gaat worden rolomdraaiingen van de dyaden ook genoemd. Dan is de patiënt naast een slachtoffer ook een dader. TFP verschilt met psychoanalytische therapie in zoverre dat TFP actief op zoek gaat naar dyaden en deze tot leven probeert te brengen. Hierdoor worden intense angsten minder.

Tactiek van de behandeling

De therapeut bepaalt de volgorde van aandachtbesteding door het eerst aandacht te besteden aan onderwerpen die een bedreiging zijn voor de patiënt of de behandeling in gevaar brengen (A); vervolgens kijkt men naar onderwerpen die een uitdrukking zijn van de gefragmenteerde binnenwereld (overdracht en tegenoverdracht) (B). De therapeut geeft dus de hoogste prioriteit aan hindernissen om de overdracht te exploreren:

• Suïcidale en moordzuchtige plannen
• Dreigen met het afbreken van de behandeling (ook wanneer patiënt te laat komt)
• Oneerlijkheid en liegen zijn een directe bedreiging voor de therapeutische relatie
• Contactbreuken zijn ook een acute bedreiging voor de therapie
• Belemmeren van de zitting, zoals met dingen gooien of dingen stuk maken
• Automutilatie tussen zittingen
• Trivialiseren en dehumaniseren van de therapeutische relatie

Vervolgens, als de therapeutische relatie is veiliggesteld, wordt er gekeken naar uitingen van en verwijzingen naar de overdracht. De therapeut is hierbij alert op en maakt bespreekbaar:

• Opmerkingen over de therapeut
• De manier waarop de patiënt de therapeutische relatie vorm geeft, zoals verleidelijk verkleed gaan of een onvriendelijke ondertoon
• Opmerkingen die de therapeut in verband kan brengen met de overdracht, zoals verwijzingen naar andere behandelaars of autoriteiten

Interventies

Er worden in TFP geen andere interventies toegepast die in psychoanalytische psychotherapie bruikbaar zijn

• Het proces van interpretatie bestaande uit verhelderen, confronteren en interpreteren. De eerste twee zijn het belangrijkst.
• Analyse van overdracht die gericht is op systematische analyse van primitieve afweer die in de overdracht tevoorschijn komt. De dyaden worden hier geprobeerd onder woorden te brengen. Het opheffen van splijting in de therapeutische relatie bevordert de integratie.
• Management van technische neutraliteit: de therapeut probeert met alle aspecten van de binnenwereld van de patiënt empathisch te zijn.
• Integratie van tegenoverdracht in het proces van interpretatie. Men moet begrijpen waaraan de tegenoverdrachtgevoelens kunnen worden toegeschreven.

Signalen dat de therapie vordert

 Er zijn signalen die er op wijzen dat de integratie van de gefragmenteerde binnenwereld op gang komt:
 

• Het ageren van de patiënt neemt af en de relatie tussen therapeut en patiënt wordt emotioneel intensiever
• De patiënt gaat actief om met de interventies van de therapeut
• De patiënt is steeds beter in staat om zonder ageren negatieve gevoelens voor de therapeut te verdragen
• De patiënt is steeds beter in staat om over eigen gevoelens en fantasiewereld na te denken in plaats van direct te handelen
• De patiënt komt geleidelijk meer in contact met positieve en negatieve gevoelens voor de therapeut

• Primitieve afweervormen worden minder ten gunste van meer neurotische afweervormen
• De patiënt is geleidelijk meer in staat zijn tegenstrijdige gevoelens voor de therapeut te verdragen
• De fusie- en verlatingsangst neemt geleidelijk af

Beëindigen van een behandeling

Wanneer de patiënt minder afhankelijk wordt van de therapeut om in evenwicht te blijven, dan is het een geslaagde behandeling. Verder is het vermogen om separaties te verdragen en minder angstige fantasieën hebben ook een goed einde van een behandeling. Toch eindigt de behandeling vaak stormachtig, waarbij verlatingsangsten en catastrofale fantasieën een rol spelen. Ze reageren dan weer regressief of de behandeling wordt plotseling afgebroken.

Enkele kanttekeningen bij TFP vanuit de klinische praktijk

Het sterke punt van TFP is dat de psychoanalytische kennis erg systematisch en effectief wordt neergezet. Het is wel vaak moeilijk en tijdrovend. Enkele verbeterpunten zijn:

1. Wanneer men niet flexibel met de TFP-methode omgaat, kan dit leiden tot vroege uitval van patiënten tijdens de behandeling
2. De bewering van TFP dat de methode en therapeut de belangrijkste effectieve factoren zijn in de behandeling is inmiddels achterhaald.
3. TFP lijkt niet zo effectief te zijn als SFT

Hoofdstuk 17: De werking van schemagerichte therapie

Bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis is er een matige slagingskans aanwezig bij ‘eerste generatie’ cognitieve therapie. Volgens McGinn en Young komt dit doordat de standaard cognitieve-therapieprotocollen er van uit gaan dat er binnen een paar sessies een goede therapeutische relatie aanwezig is en de patiënt al deels in staat is problemen, gedachtes en gevoelens te verwoorden. Verder wordt er vanuit gegaan dat ze rationeel kunnen nadenken. Van dit alles is echter geen sprake bij persoonlijkheidsstoornissen. Om deze reden heeft men zich nu gericht op ‘tweede generatie’, oftewel schemagerichte therapie (Beck en Young). Schema’s zijn kennisstructuren, bestaande uit algemene en diep verankerde thema’s over zichzelf, de anderen en de wereld. De standaard cognitieve therapie heeft een ‘bottom-up’-strategie, waarbij men begint bij identificatie en rationele toetsing van bij de stoornis horende gedachtes. De ‘tweede generatie’ richt zich op het ‘top-down’ patroon. Hierbij richt men zich op herkenning en erkenning van meer basale, vaak onconditionele overtuigingen, het begrijpen van hoe de stoornis is ontstaan en ontwikkeld, gevolgd door het bewerken van geïdentificeerde schema’s. Deze schema’s moeten doorleefd begrepen en actief veranderd worden.

Algemene kenmerken

Volgens Young zijn disfunctionele schema’s vroeg in het leven ontstaan door samenspel tussen temperament en negatieve, vaak terugkerende ervaringen. Deze kennis wordt schematisch opgeslagen in het geheugen en deze schema’s dienen vervolgens als blauwdruk voor het interpreteren van nieuwe ervaringen en het oplossen van problemen. Volgens hem zijn er drie algemene copingstijlen: overgave, overcompensatie en vermijding. Bij overgave handelt men congruent met het disfunctionele schema. Bij overcompensatie handelt men tegenovergesteld, met als doel de kern van het schema ongedaan maken. Bij vermijding probeert men te ontsnappen aan de hevige en pijnlijke emoties die samengaan met het disfunctionele schema. Bij heftigere vormen van persoonlijkheidspathologie is er sprake van schemamodi. Dit zijn momentane, steeds wisselende, maar allesoverheersende gemoedstoestanden waarin de cliënt kan verkeren. Waar schema’s en copingstijlen een stabiel, trait-gerelateerd karakter lijken te hebben, zijn modi juist kortdurende toestandsbeelden. Er zijn verschillende disfunctionele modi. Bij kindermodi geeft de cliënt zich over aan schema’s waarin de meest primaire, maar onvervulde behoeften zitten. Bij de oudermodi, neemt de cliënt schema’s aan van een kritische, straffende of veeleisende ouder. In de modus van zelfverheerlijker of overcontroleerder maakt de cliënt gebruik van overcompensatie. Tot slot is er nog een vermijdende ofwel beschermende modus als de onthechte beschermer of zelfsusser. Bij het dramatische cluster richt men zich op deze modi, gemeten door YAMI.

Fases van schemagerichte behandeling

Er zijn vier belangrijke fases:

Diagnostische fase: casusconceptualisatie en educatie

Het begint met casusconceptualisatie, waarin de huidige problemen van de patiënt omschreven worden en er wordt gekeken hoe deze zich ontwikkeld hebben en waardoor ze in stand gehouden worden. Wanneer er verschillende interventarisatietechnieken gestructureerd worden toegepast en intern consistent zijn is het zeer betrouwbaar.

In de diagnostische fase worden de huidige problemen en de levensgeschiedenis aangekaart en wordt eventueel de Multimodale Anamnese Psychotherapie afgenomen. Verder worden schema’s, eventuele schemamodi, copingstijlen en leefstijlen besproken. De levensgeschiedenis is in drie niveaus in het geheugen gerepresenteerd:

1. Stimulusinformatie: specifieke kenmerken van het object of de situatie, waargenomen via alle zintuigen. Verkregen door imaginatie.
2. Betekenisinformatie: gevolgtrekkingen die de persoon maakt, of de betekenis die de situatie voor deze persoon heeft. Verkregen door de neerwaartse-pijltechniek.
3. Responsinformatie: de verbale respons, de autonome reacties en de motorische respons. Verkregen door imaginatie.

In de startfase wordt er psycho-educatie over het schemagerichte model gegeven. Indien as I stoornissen op de voorgrond staan moet men het stepped-caremodel volgen en zorgen dat deze symptomen verminderd worden voordat de patiënt in behandeling gaat voor een persoonlijkheidsstoornis. Bij de behandelfase voor as II staat gedragsverandering centraal. De therapie wordt geëindigd met steeds groter wordende tussenpozen zodat de patiënt onafhankelijk van de therapeut wordt.

Belangrijkste therapeutische technieken

Een schemagerichte behandeling kent vier technieken: relatiegerelateerde, experiëntele, cognitieve en gedragstherapeutische technieken. In tabel 17.7 op bladzijde 304 staat een overzicht van schemagerichte technieken.

Relatiegerelateerde technieken

Een goede therapeutische relatie is een voorwaarde voor het centrale kenmerk van cognitieve therapie: collaborative empiricism, waarbij therapeut en patiënt samenwerken om de hypothesen van de patiënt te testen. Voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis gaat men er vanuit dat een therapeutische relatie voor een correctieve emotionele ervaring kan zorgen en als instrument kan fungeren om de overtuigingskracht van vroege disfunctionele overtuigingen te verminderen. Hiervoor worden bij schemagerichte therapie verschillende technieken ingezet:

• Limited reparenting (beperkt ouderschap): omdat de ouders niet goed op de emotionele behoeften van het kind zijn ingegaan, moet de therapeut een relatie aangaan alsof hij een ouder is, dus betrokken, meewerkend en steunend. Het begint met een veilige, accepterende, stabiele werkrelatie en wordt steeds meer confronterend, maar het blijft empathisch.
• Empathische confrontatie: wanneer de relatie veilig is, kan de therapeut op een empathische manier ingaan op de effecten van het gedrag van de cliënt. Het ‘oude’ disfunctionele gedrag wordt in historische context geplaatst.
• Grenzen stellen: dit zorgt ervoor dat de relatie zuiver is en verhoogt het gevoel van veiligheid bij de cliënt.

Het stappenplan voor grenzen stellen ziet er als volgt uit:

1. Haal de grensoverschrijding aan
2. Laat lichte irritatie merken over de grensoverschrijding
3. Zeg dat dit de volgende keer gevolgen kan hebben
4. Leg uit dat de grens overschreden is en bestraf het. Kondig een ernstigere straf aan.
5. Leg uit dat de grens overschreden is en voer de ernstige straf uit. Kondig een onderbreking van de therapie aan
6. Voer een onderbreking uit. Kondig stoppen met de therapie aan.
7. Stop de therapie.

Experiëntele technieken

Veelvoorkomende experiëntele technieken in schemagerichte therapie zijn: imaginatietechnieken, rollenspel en twee- of meerstoelentechniek. Het doel is het ontstaan van schema’s te verhelderen en de conclusies die de cliënt daaraan heeft verbonden te veranderen. Men moet rekening houden dat deze technieken veel emoties kunnen losmaken.

Imaginatietechnieken

Dit is een fantasie- of verbeeldingsoefening waarin de cliënt zich in gedachten verplaatst naar een situatie die hij heeft meegemaakt of waar in hij zou willen zijn. De herbeleving wordt zo kort mogelijk gehouden omdat men niet wil dat de cliënt het weer opnieuw beleefd. Als de situatie en bijbehorende emotie duidelijk zijn stopt de therapeut met deze techniek. Er zijn meerdere aanleidingen tot imaginatie:

• Imaginatie van de veilige plek: hierbij kan de cliënt ervaren hoe het is om iets met je verbeelding voor te stellen. Bovendien is dit een plek waar de patiënt heen kan wanneer de emoties hem te hevig worden.
• Imaginatie bij het opsporen van de oorsprong van een schema: er wordt gekeken waar heftige gevoelens en disfunctionele gedachten vandaan komen en hoe die hebben geleid tot een disfunctioneel schema
• Imaginatie met rescripting: dit kijkt naar de verschuivingen in schema’s. Bij lichte tot matige persoonlijkheidspathologie bestaat dit uit drie fasen:

Fase 1: Gedeeltelijke herbeleving van de oorspronkelijke situatie. Wanneer er duidelijk is wat er speelt gaat men over op fase 2.

Fase 2: rescipting door de cliënt als volwassene. Er wordt aan de cliënt, als volwassene, gevraagd wat hij zou doen om zichzelf, als kind, te helpen.

Fase 3: beleving rescripting door het kind. Hierbij gaat de cliënt weer terug in de situatie, alleen nu geholpen door zijn volwassen zelf. Wanneer de cliënt zich veilig voelt is de fase afgerond.

Rollenspellen

Hierdoor krijgt de patiënt vaak een ander perspectief op dezelfde gebeurtenissen met andere conclusies. Hierdoor zouden zijn schema’s veranderd kunnen worden. Bovendien kan de cliënt nieuw gedrag uitproberen. Er zijn twee rollenspellen:

1. Historisch rollenspel: hier wordt geprobeerd de oorsprong van schema’s te veranderen. Daarna volgen drie rollenspellen om de situatie te onderzoeken en de interpretatie te veranderen:

Fase 1: oorspronkelijke gebeurtenis. De situatie wordt zo echt mogelijk nagespeeld, waarbij de cliënt zichzelf speelt en de therapeut de ander. Vervolgens wordt de situatie besproken.

Fase 2: rolomkering in oorspronkelijke gebeurtenis: hierbij speelt de therapeut de cliënt en de cliënt de ander. Hierdoor focust hij zich op de interpretatie van de ander.

Fase 3: oefenen van nieuw gedrag: hierbij kan de cliënt met zijn nieuwe interpretatie en kennis experimenteren met nieuw gedrag.

Elke fase wordt herhaald wanneer de cliënt ontevreden is over hoe het gespeeld is.

2. Rollenspel heden: deze gaat ook door middel van de drie fasen en helpt de gevolgen van zijn gedrag te overzien.

Twee- of meerstoelentechniek

Deze technieken worden gebruikt als verheldering van het verschil tussen gezonde en disfunctionele schema’s. De tweestoelentechniek helpt de cliënt het perspectief van de ander te zien en zichtbaar en voelbaar te maken dat het disfunctionele schema actief is. De eerste stap is het actief benoemen dat een disfunctioneel schema actief is dat het beeld van de cliënt vertekent. Vervolgens worden er twee stoelen tegenover elkaar gezet, waarbij de ene stoel de disfunctionele kant moet voorstellen en de andere stoel de gezonde kant. De cliënt moet het standpunt van een stoel verantwoorden, dan de schemavisie tegenspreken op de andere stoel. In het begin is het voor de cliënt nog moeilijk om het disfunctioneel schema tegen te spreken, maar dit wordt steeds beter. De meerstoelentechniek houdt in dat de cliënt niet één, maar twee ongezonde copingstijlen heeft die elkaar afwisselen. Dan komt er nog een extra stoel bij.

Cognitieve technieken

Belangrijke denkfouten die gepaard gaan met disfunctionele schema’s zijn:
Overgeneraliseren

• Emotioneel redeneren: het gevoel als bewijs zien
• Personaliseren: alles aan jezelf toeschrijven
• Zwart-wit-denken
• Overdreven veel betekenis toekennen aan een gebeurtenis
• Gedachten lezen
• Moeten: denken dat alles meteen goed gedaan moet worden en dat het anders niets waard is

Visueel Analoge Schaal

Om zwart-wit-denken te achterhalen kan men de Visueel Analoge Schaal gebruiken. Hierbij worden twee uitersten van een eigenschap op een lijn weergeven waarin de cliënt zichzelf moet plaatsen.

Meerdimensionaal evalueren

Men kan ook meerdimensionaal evalueren toepassen, waarbij een overtuiging op een schaal van 0 tot 100 door de therapeut gescoord wordt. Eerst moet een globaal en abstract begrip concreet worden gemaakt. Vervolgens moeten anderen op dimensies worden geplaatst. Daarna moet de cliënt zichzelf scoren. Tot slot wordt de conclusie vertaald (d.m.v. gemiddelde scores).

Tweedimensionele weergave van een verondersteld verband

Wanneer een cliënt een sterk verband tussen twee factoren veronderstelt wordt een tweedimensionale weergave van dat verband gebruikt. Hierbij wordt een schuine lijn in een grafiek getekend en mensen op beide dimensies gescoord.

Taartdiagram

Als een cliënt een overdreven voorstelling heeft van zijn eigen aandeel in of verantwoordelijkheid voor een bepaalde situatie, is toepassen van een taartdiagram relevant. De aandelen van anderen worden eerst in de taartvorm gezet en als laatste de aandelen van de cliënt zodat hij een realistischere schatting kan krijgen.

Rechtbankmethode

Een andere manier is de rechtbankmethode, waarbij een lege stoel de zogenaamde cliënt moet voorstellen die ergens van beschuldigd wordt. De aanklager moet met zo veel mogelijk aanwijzingen en feiten komen en de advocaat levert argumenten waarom het niet waar is. De cliënt is de rechter.

Historische toets

Cliënten denken vaak dat problemen hun schuld zijn en onderschatten invloed van andere factoren. Met de historische toets, feiten die uit het verleden bekend zijn, probeert de therapeut deze ideeën tegen te gaan.

Positief logboek

In een positief logboek schrijft de cliënt alle ervaringen op die een nieuwe, functionele overtuiging kunnen versterken. Hierin komen selectieve waarnemingen waarin het wel lukt.

Dagboekvoorspellingen

De cliënt voorspelt hierin wat er in bepaalde situaties volgens hem zal gebeuren. Nadat deze situatie voorbij is, beschrijft hij wat er gebeurde en of zijn overtuiging ondersteund/verzwakt werd.

Dagboek evalueren dagelijkse gebeurtenissen

 Als de cliënt al wat meer twijfelt aan zijn disfunctionele overtuigingen kan hij dagelijkse gebeurtenissen gaan evalueren aan de hand van oude en nieuwe overtuigingen.

Geldigheid van assumpties vroeger en nu

Verder kan de cliënt onderzoeken of de overtuigingen die vroeger wel vaak opgingen nu nog gelden, aangezien de omstandigheden anders zijn en hij met andere mensen omgaat.

Kosten-batenanalyse

De cliënt kan op een rijtje zetten wat de disfunctionele overtuiging hem oplevert en wat de voor- en nadelen zijn van de nieuwe overtuiging.

Flashcards

De voorgaande cognitieve bewerkingen kunnen op flashcards weergeven worden, waarop de ene kant de oude overtuiging staat en op de andere kant de nieuwe overtuigingen. In moeilijke situaties kan de cliënt er op kijken.

Gedragstechnieken

Imaginatie bij gedragsverandering

Dit helpt blokkades bij het uitvoeren van het nieuwe gedrag duidelijk te maken. Nieuw gedrag wordt voorgesteld en er wordt gekeken of dit wel of niet lukt.

Tweestoelentechniek

Des te moeilijker de cliënt van zijn oude schema kan winnen, des te harder het nodig is eerst meer aan de verandering van schema’s te werken door middel van andere technieken.

Gedragstechnieken

Enkele gedragstechnieken zijn:

• Gedragsexperiment: een experiment, waarin de cliënt zich gedraagt alsof zijn inzichten waar zijn, kan verhelderend zijn. De cliënt kan conclusies trekken voor toekomstig gedrag.
• Rollenspel en sociale vaardigheden: de cliënt kan nieuw gedrag oefenen in een rollenspel. Verder kan het zinvol zijn om een aantal sociale vaardigheden één voor één te oefenen.
• Probleem oplossen: cliënten die te veel of amper beschermd zijn opgevoed, kunnen vaak slecht problemen oplossen. Zij moeten leren hoe men een probleem analyseert, opknipt in deelgebieden en hoe men brainstormt over mogelijke oplossingen.

Cliënten die overcompenseren of cliënten met een gevoelig temparement hoeven niet altijd een vaardigheidstekort te hebben, maar kunnen de neiging hebben om te snel of heftig op situaties te reageren. Zij hebben vooral behoefte aan technieken om hun emoties te reguleren:

• Ontspanningstechnieken: progressieve relaxatie, taakconcentratietraining en aandachtgerichte meditatie
• Zelfcontroletechnieken: structurering is belangrijk
• Blootstelling aan gevoelens: zinvol voor cliënten die zich afsluiten van hun gevoelens. Muziek en films kunnen hierbij helpen.

Voor cliënten met agressieproblemen is het zinvol om frustratie en woede te ervaren zonder bijgaand agressief gedrag. Ze zullen merken dat de woede daalt en dat hun idee dat agressie geuit moet worden, vermindert.

Onderzoek naar werkzaamheid en doelmatigheid

Vragenlijsten voor instrumenten

• PDBQ: Dit is de Nederlandse versie van de Beck vragenlijst voor cluster B en cluster C persoonlijkheidsstoornissen.
• Schema-vragenlijst: Deze vragenlijst gaat van de 16 factoren van Young uit.
• Schema-Modi Vragenlijst: Dit gaat over welke modi in de verschillende persoonlijkheidsstoornissen een rol spelen

Onderzoek naar de behandeling

Het focussen op het heden en op het verleden zijn beide even effectief, het exploreren van deze problemen heeft echter geen enkel effect (Weerman en Arntz). Stijgend optimisme is een belangrijke factor in de verbetering. Vermindering van de geloofwaardigheid van schema’s staat in verband met een vergroot optimisme (Hoffart en Sexton). Schemagerichte therapie is effectiever en kosteneffectiever dan psychodynamische therapie (Giesen-Bloo). De effectiviteit van schemagerichte therapie is dus groot. Een verbetering op symptoom- en persoonlijkheidsstoornisniveau hangt samen met een verbetering op het niveau van overtuigingen en schema’s.

Hoofdstuk 18: De werking van dialectische gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie roept in het algemeen verzet op bij borderlinepatiënten, omdat hier nadruk wordt gelegd op zelfkritiek, pijn en lijden. Het draagt verder bij aan therapieontrouw. Daarom is Dialectische Gedragstherapie (DGT), een therapie met veranderingsgerichte strategieën die afgewisseld worden met op acceptatie gerichte en validerende strategieën, geschikter. Het richt zich op de meervoudige ontwikkelingsstadia van BPS en de protocollen staan weergeven in de handleiding.

De biosociale theorie

Linehan ziet BPS als een stoornis in de regulatie van gedrag, cognitie, intermenselijke relaties en affect. De biosociale theorie, die belangrijk is in DGT, ziet disregulatie als gevolg van een aangeboren defect in het emotieregulatiesysteem en een invaliderende omgeving. Het emotieregulatiesysteem wordt gekenmerkt door een sterke reactie op stimuli, een sterke gevoeligheid voor emotionele stimuli en een trage terugkeer naar het basisniveau na een prikkeling. Dit gaat gepaard met het niet kunnen moduleren van de emotionele toestand. De invaliderende omgeving houdt in dat de ervaringen en gevoelens van het individu als ongepast en ongewenst worden gezien en bestraft worden. Hierdoor kan het individu niet leren zijn emotionele ervaringen te reguleren op een niet-destructieve wijze. Doordat de eigen ervaringen van het individu geïnvalideerd worden, leert het individu zijn eigen affectieve ervaringen te invalideren en naar anderen te kijken om een goed beeld te krijgen van de externe realiteit. Dit heeft walging en afkeer voor zichzelf en onrealistische doelen als gevolg. Doordat de omgeving later negatief reageert op de negatieve emoties, bestaat er een tweestrijd tussen de emoties onderdrukken en extreme emoties uiten. Zowel de omgeving als het individu worden als niet schuldig gezien bij DGT.

Disregulatiedomeinen

Volgens Linehan zijn er vijf disregulatiedomeinen van BPS:

1. Affectieve disregulatie: hoge emotionele reactiviteit en labiliteit, stemmingswisselingen, problemen met controleren van woede
2. Interpersoonlijke disregulatie: chaotische, instabiele interpersoonlijke relaties, hechtingsproblemen
3. Ontregeling van het zelf: een diep gevoel van leegte, identiteitsverwarring
4. Gedragsregulatie: parasuïcidale handelingen, middelenmisbruik, risicovol en problematisch impulsief gedrag
5. Cognitieve disregulatie: alle niet-psychotische vormen van disregulatie van denken

Leerprincipes

DGT wordt beschouwd als CGT maar verschilt hier ook veel van. CGT benadrukt de centrale rol van vervormde cognities, terwijl DGT zich meer richt op de rol van bekrachtigers die het disfunctionele gedag in stand houden en het verbreken van deze verbinding. Bovendien ziet DGT cognitie als gedrag. Cognitie is wel belangrijk, maar emotionele disregulatie is belangrijker. Functioneel gedrag moet veranderd worden door positieve bekrachtigers (operant) of door de verbinding tussen de CS en UCS te onderbreken (klassiek). Ook moet er naar gedragspatronen gekeken worden. DGT is ondersteunend en probeert gewenst gedrag te ontlokken en te bekrachtigen. De cliënt leert effectief gedrag door middel van vaardigheidstraining. Verder is er een DGT-consultatieteam dat een bron van steun en advies is voor de therapeut.

Zen: Mindfulness in praktijk

In DGT staat Zen voor acceptatie waarbij de cliënt zichzelf moet nemen hoe hij in werkelijkheid is, zonder oordeel. Acceptatie in DGT staat voor aanzet tot verandering, bovendien valideert het gevoelens, gedrag en gedachtes van de cliënt. Wanneer uitsluitend gefocust zou worden op acceptatie van de cliënt, ervaart deze opnieuw invalidatie, omdat door alleen acceptatie de problemen en negatieve gevolgen van het gedrag niet verdwijnen. Dit kan hopeloosheid en suïcidaliteit tot gevolg hebben. Daarom moet er een balans komen tussen zelfacceptatie en het controleren van gedrag. Dit kan voor spanning zorgen dat volgens DGT voor veranderingsmogelijkheden zorgt. Mindfulness helpt de cliënt zijn problemen onder ogen te zien en te accepteren dat er een probleem is, zo blijft de cliënt zich op het heden focussen. Het heroriënteren verminderd aanzienlijk de zelfbeschadiging. Volgens Zen zijn er drie gemoedstoestanden: ‘de emotionele geest’, de ‘redelijke geest’ en één die tussen beide in zit, de ‘wijze geest’. De BPS-cliënt verkeert in de emotionele geest. Om emotionele controle te hebben, dient de emotionele geestestoestand niet te worden uitgeschakeld maar aangevuld te worden met de redelijke geestestoestand.

Dialectiek

Dialectiek betekent in DGT: een filosofisch wereldbeeld en een vorm van overtuiging en dialoog. Het wereldbeeld komt terug in de therapeutische benadering en assumpties en de overtuiging in de behandelingsstrategieën. De werkelijkheid bestaat volgens DGT uit onafhankelijke delen die samengevoegd zijn. Daarnaast is het polariteitsprincipe een van de basisgedachten in DGT. De werkelijkheid bestaat uit tegenpolen die elkaar voortbrengen en aantrekken, versmelten en weer uit elkaar gaan: in gedrag is altijd een positief element aanwezig.

De assumpties vormen de basis van DGT. De eerste assumptie is dat cliënten willen verbeteren en hun uiterste best doen, maar tegelijkertijd meer hun best moeten doen om te veranderen. De tweede assumptie is dat cliënten misschien niet hun problemen gecreëerd hebben, maar het toch zelf moeten oplossen. Deze assumpties moedigen effectief probleemoplossend gedrag aan en een niet-veroordelende houding van de therapeut. Een verdere assumptie is dat cliënten niet kunnen falen in therapie. Dit verhoogt de inzet en waakzaamheid van therapeuten. Verder kan de therapeut de cliënt niet redden, maar de verantwoordelijkheid ligt wel bij de therapeut of therapie.

Behandelstadia en behandeldoelen

DGT kent vier behandelstadia waaraan pre-treatment en commitment vooraf gaat. Het doel van het eerste stadium van DGT is gedragscontrole, stabiliteit en het creëren van een effectieve relatie met de hulpverlening. Het heeft een vaste hiërarchie van behandeldoelen.

• Verminderen van suïcidaal, levensbedreigend en (zelf)destructief gedrag
• Verminderen van therapie-interfererend gedrag (al het gedrag van de cliënt en therapeut dat de therapie belemmert)
• Vermindering van gedrag dat met de kwaliteit van leven interfereert. Verder het toenemen van gedragsvaardigheden.

Tijdens het tweede stadium ligt de nadruk op het emotioneel ervaren en het verwerken van post-traumatische stress. Blootstellingtechnieken kunnen helpen het trauma te behandelen. In het derde stadium wordt verhoging van het zelfrespect en het bereiken van individuele doelen benadrukt. Voor degenen die een meer betekenisvol bestaan nastreven is er een vierde (transcendentie)stadium. Het richt zich op het laten toenemen van het vermogen om blijdschap te ervaren ondanks de wetenschap ‘niet compleet’ te zijn.

Behandelprogramma

In stadium 1 van DGT moeten er vijf functies vervuld worden voor het verminderen van disfunctioneel gedrag op alle gebieden, het verhogen van de effectiviteit van het gedrag en de levenskwaliteit. Deze functies zijn:

1. Vergroten van gedragsmatige vaardigheden
2. Verbeteren van de motivatie tot verandering
3. Zeker stellen dat nieuwe vaardigheden generaliseren naar de natuurlijke omgeving
4. Structureren van de omgeving op een wijze die noodzakelijk is om ervoor te zorgen dat de cliënt ondersteund wordt en de therapeut mogelijkheid krijgt te behandelen
5. Verhogen van de bekwaamheid van de therapeut en van zijn motivatie tot het effectief behandelen van cliënten

Deze functies komen terug in de individuele psychotherapie, groepsvaardigheidstraining, consultatieteam en indien nodig telefonische consultatie.

Individuele therapie

De sessie, die één uur per week is, wordt gestructureerd door de behandeldoelen. Vanaf het begin van de pre-treatment vraagt de therapeut aan de cliënt dagelijks een dagboekkaart bij te houden. Dit structureert de individuele therapiesessie en wordt bij aanvang van elke sessie met de cliënt doorgenomen. Op de kaart staan probleemgedragingen en gedragingen die het doel van de therapie kunnen beïnvloeden. Door deze kaart leert de cliënt zijn eigen gedrag te monitoren, te differentiëren naar ernst en mate van problemen en daardoor inzicht te krijgen in het verloop van het problematische gedrag. Het helpt hen ook onderwerpen bespreekbaar te maken waarvoor zij zich schamen. Bij het bespreken van de dagboekkaart wordt er begonnen met de dag waarop het meeste disfunctionele gedrag vertoond werd. Deze wordt aan een gedragsanalyse ontworpen, waarbij de kwetsbaarheid van de cliënt, samen met de gebeurtenissen die hieraan vooraf gaan en de gevolgen hiervan, geïdentificeerd wordt. Positieve gevolgen worden benadrukt en de gebeurtenissen worden daarna gereconstrueerd. Vervolgens worden er oplossingsstrategieën gekozen. Veranderingsgerichte strategieën worden afgewisseld met op acceptatie gerichte validatie. Zelfvalidatie moet geherstructureerd worden. Volgens Linehan zijn er vijf niveaus van validatie:

1. De therapeut probeert de cliënt oordeelsvrij te zien en te horen. Hij kijkt alleen naar datgene wat observeerbaar is en laat zich niet beïnvloeden door andere bronnen.
2. Accuraat reflecteren: de therapeut kan de cliënt verduidelijken in wat hij voelt, waarom hij dat voelt, wat zijn opvattingen zijn en van waaruit hij handelt.
3. De therapeut gaat de gedachten en gevoelens die de cliënt niet uit tussen de regels door lezen en geeft dit terug.
4. Gedrag wordt gevalideerd vanuit de biosociale theorie of vroege leerervaringen. Gedrag is zinvol in context, dus heeft vroeger blijkbaar een functie gehad.
5. De therapeut valideert het gedrag als begrijpelijk ’in het moment’.

Vaardigheidstraining

De vaardigheden worden door een trainer 150 minuten per week aangeleerd. De handleiding hiervan bevat werkbladen en huiswerkopdrachten. De training bestaat ui twee cycli van 24 bijeenkomsten, gegeven door twee trainers. De tweede cyclus is een herhaling van de eerste cyclus. Het trainingsprogramma bestaat uit twee delen: het eerste deel met huiswerkbespreking en het tweede deel met het bespreken van de theoretische leerstof voor de nieuwe huiswerkopdrachten. Het is gebaseerd op de leertheorie en gebruikt principes als shaping, modeling, gedragsrepetitie, huiswerk en bekrachtiging van sociaal effectief gedrag. Linehan onderscheidt vier specifieke groepen vaardigheden, gericht op verschillende gebieden van disregulatie:

• Kernoplettendheid: cliënten leren de werkelijkheid opnieuw zien zoals zij is en te doen wat effectief is. Zo ontwikkelen cliënten een bewustzijn, innerlijke verbondenheid en een goede leefstijl.
• Intermenselijke effectiviteit: dit combineert assertiviteitstraining met cognitieve herstructurering. Het zorgt voor het in balans brengen van doelen met de instandhouding van relaties en zelfrespect.
• Emotieregulatie: ze leren wat de waarde van emoties is en hoe zij deze kunnen beleven, reguleren en valideren. Ook worden er technieken aangeleerd om minder kwetsbaar te worden voor negatieve emoties en positieve emoties meer te gaan ervaren.
• Verdragen van crisis/frustratietolerantie: zij benadrukken de noodzaak van het kunnen verdragen en overleven van crises, zonder in zelfdestructief gedrag terug te vallen (zoals afleiding en het radicaal aanvaarden van het leven).

Therapeuten-consultatieteam

Omdat iedereen een eigen perceptie op de werkelijkheid heeft, is het belangrijk voor therapeuten om met elkaar te overleggen. Er komt een oplossingsgerichte analyse waarbij problemen die het effectieve beloop van de behandeling kunnen belemmeren aanspreekbaar worden gemaakt. Het consultatieteam is verplicht, vind wekelijks plaats, meestal duurt het een uur, of tweewekelijks 1 ½ uur. De bijeenkomsten worden gestart met een mindfulnessoefening

Telefonische consultatie: crisismanagement, coaching en contact tussen sessies door

De therapeut dient altijd bereikbaar te zijn. Dit kan crises voorkomen en het dient de mogelijkheid contact te herstellen en/of gevoelens van vervreemding op te heffen na een zitting. Tijdens de telefonische consultatie worden er directe adviezen en instructies gegeven. Zij zijn vaak kort en doelgericht, het is beperkt tot het coachen van vaardigheden en het herstel van de relatie. Wanneer de cliënt zelfbeschadigend gedrag vertoond heeft, mag hij 24 uur lang geen contact zoeken. Hierdoor wordt de cliënt aangemoedigd te bellen voordat hij zelfbeschadigend gedrag uitvoert.

Onderzoeksresultaten

DGT lijkt voor therapietrouw en reductie van zelfbeschadiging, woede, depressie, dissociatie, angst en zelfdestructief/suïcidaal gedrag te zorgen.

Ontwikkelingen van het DGT

DGT werd eerst alleen gebruikt voor het behandelen van verslavingen. Later werd het aangepast en werd het gebruikt om binnen forensische settingen agressie te verminderen en therapietrouw te verhogen. Het creëert een effectief behandelmilieu. Het lijkt verder effectief te zijn voor impulscontrolestoornissen.

Hoofdstuk 19: Farmacotherapie

19.1 Inleiding
Vaak wordt ondanks gebrek aan empirisch bewijs op basis van casuïstiek en open studies aanbevelingen gedaan voor farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Deze
 aanbevelingen kunnen leiden tot een vorm van polifarmacie die neurobiologische ontregelingen kan veroorzaken die de symptomen en gedragsproblemen juist versterken. Er is wel een groeiend aantal empirische studies waarmee meer realistische aanbevelingen gedaan kunnen worden, maar ook deze vertonen vaak methodologische beperkingen.
19.2 Conceptuele uitgangspunten
In de literatuur worden vier conceptuele modellen beschreven op basis waarvan het gebruik van psychofarmaca bij persoonlijkheidsstoornissen gerechtvaardigd wordt. Het eerste betreft de behandeling van de persoonlijkheidsstoornis zelf. Hierbij wordt de persoonlijkheidsstoornis opgevat als een discrete entiteit met een specifieke psychopathologie die farmacotherapeutisch beïnvloedbaar is. De tweede betreft behandeling van symptomen of symptoomclusters. Hierbij vormt reductie van specifieke symptomen of symptoomclusters waarvan aangenomen wordt dat er een gemeenschappelijk basaal biologisch substraat aan ten grondslag ligt. De derde is behandeling van comorbide as-I-stoornissen. Dit model steunt op de assumptie dat vooruitgang bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis alleen te wijten is aan vooruitgang van comorbide as-I-stoornissen. De vierde betreft de behandeling van pathologische persoonlijkheidstrekken. Dit model gaat ervan uit dat de expressie van onderliggende persoonlijkheidstrekken door medicatie gemodificeerd kunnen worden, waardoor symptomatische en disadaptieve gedragspatronen worden verminderd. De vier genoemde modellen zijn theoretisch van aard en weinig empirisch gevalideerd. Soloff gebruikt het tweede model als uitgangspunt.
19.3 De behandelalgoritmen van Soloff en de APA-richtlijnen voor BPS
Soloff baseert zijn algoritmen op de aanname dat farmacotherapie kan worden ingezet om symptomen tijdens episoden van decompensatie het hoofd te bieden en de biologische kwetsbaarheid te verminderen die aan deze episoden ten grondslag ligt. Het is echter niet de primaire behandelmethode, maar een aanvulling met als doel de stabilisatie van symptomen en het mogelijk maken van psychotherapie. Zijn behandelalgoritmen zijn bedoeld voor de keuze van medicatie bij drie omschreven symptoomclusters. De eerste daarvan is de behandeling van affectieve disregulatie, waaronder uiteenlopende symptomen vallen zoals stemmingswisselingen en woede-uitbarstingen. Deze worden volgens de APA-richtlijnen met een SSRI en bij eventuele angstklachten met benzodiazepine. De tweede is de behandeling van impulsieve gedragingen, zoals middelenmisbruik en impulsieve agressie. Ook hierbij valt de keuze op SSRI’s, met eventueel een antipsychoticum. De derde is de behandeling van cognitief-perceptuele symptomen, zoals achterdocht en depersonalisatie. Hierbij vormt een lage dosis van een antipsychoticum de eerste keuze.

19.4 Methodologische problemen
Veel van de gepubliceerde farmacotherapeutische studies bij persoonlijkheidsstoornissen lijden aan methodologische beperkingen. Zo is de power vaak niet groot genoeg, of wordt de studie maar bij één sekse uitgevoerd. Ook is er groot verschil in de sensitiviteit van de instrumenten. Hoge comorbiditeit en variëteit in ernst van symptomatologie maakt de resultaten bovendien moeilijk interpreteerbaar. Daarnaast is het moeilijk om verbetering van het functioneren toe te schrijven aan één van de vele specifieke aspecten van een behandeling. Ook zijn de voor as-I-stoornissen gebruikte instrumenten vaak niet ontwikkeld en gevalideerd voor persoonlijkheidsstoornissen.  Ten slotte vormen drop-outs een groot probleem. Daarom is het noodzakelijk alle patiënten in de intention-to-treat-analyse mee te nemen, zodat een realistischer beeld van de effectiviteit van de behandeling ontstaat. Onderstaande studies voldoen wel aan de criteria (en hebben dus niet bovenstaande beperkingen).
19.5 Studies naar de effectiviteit van farmacotherapeutische interventies bij persoonlijkheidsstoornissen

19.5.1 Antipsychotica
Klassieke antipsychotica
De resultaten van studies naar klassieke antipsychotica wijzen erop dat deze effectief zijn voor het verminderen van schizotypische symptomen en voorbijgaande psychotische symptomen van BPS. Voor andere kenmerken van BPS is geen doorslaggevend bewijs. Daarnaast kunnen ze nuttig zijn voor toestandsbeelden met psychotische verschijnselen, maar deze effecten zijn van tijdelijke aard. Bovendien heeft de medicatie veel bijwerkingen tot gevolg.
Atypische antipsychotica
Er is groeiend bewijs dat olanzapine en andere atypische antipsychotica bij BPS verlichting kan geven van impulsiviteit, agressie, angst en depressieve symptomen. De meeste studies met atypische antipsychotica hebben echter grote drop-outpercentages, die niet altijd meegenomen worden in een intention-to-treat-analyse. Dit kan leiden tot overschatting van de effectiviteit. Ook moeten potentiële bijwerkingen in beschouwing worden genomen.
19.5.2 Antidepressiva
Klassieke antidepressiva
Tricyclische antidepressiva zijn niet effectief gebleken bij het verminderen van symptomen bij BPS. Bij ernstigere persoonlijkheidsstoornissen verlichten ze soms affectieve symptomen, maar dit gaat gepaard met gedragsproblemen. Bij BPS is deze medicatie dus niet effectief, maar juist contra-geïndiceerd, indien er niet duidelijk sprake is van een depressie.
MAO-remmers
Tranylcypromine is mogelijk effectief bij het behandelen van angst, woede en depressieve symptomen bij BPS. Het voorschrijven hiervan moet echter met grote terughoudendheid gebeuren door het zwakke bewijs en potentiële risico’s.
Moderne antidepressiva
Mianserine is onderzocht om herhaling van suïcidaal gedrag te voorkomen bij patiënten met een ernstige cluster-B-persoonlijkheidsstoornis, maar bleek hierbij ineffectief.  Conclusies uit onderzoek naar SSRI’s zijn tegenstrijdig. Bij mannen met een persoonlijkheidsstoornis lijken ze impulsief gedrag te kunnen beperken, maar bij vrouwen is dat niet aangetoond. Ook lijken ze minder dan eerst gedacht affectieve symptomen te verminderen bij BPS. Van fluvoxamine werd in één onderzoek aangetoond dat het een positief effect zou kunnen hebben op stemmingswisseling bij vrouwelijke BPS-patiënten.
19.5.3 Stemmingsstabilisatoren
Lithium
hoewel er onderzoek gedaan is naar de behandeling van impulsief agressief gedrag bij borderlinepatiënten, kunnen hierover nog geen stellige conclusies getrokken worden. Lithium dient mede vanwege de ernstige bijwerkingen slechts te overwogen worden indien andere middelen onvoldoende effect hebben.
Carbamazepine
Voor de effectiviteit van carbamazepine bij BPS bij depressieve klachten, stemmingswisselingen en gedragsproblemen zijn maar twee empirische studies gedaan. Hieruit bleek onvoldoende bewijs. Er zijn zelfs aanwijzingen dat het tot verdere gedragsontregeling en ernstigere depressieve episoden kan leiden. Ook heeft het ernstige bijwerkingen.

Valproaat
Valproaat is een van de best onderzochte psychofarmaca bij de behandeling van impulsiviteit en agressie bij patiënten met BPS. De bevindingen zijn gerepliceerd, eenduidig en aangetoond bij zowel mannen als vrouwen. Soms kunnen ze echter bijwerkingen veroorzaken en is er kans op leverfunctiestoornissen, waardoor het niet aanbevolen wordt als middel van eerste keuze.

Topiramaat
Uit onderzoek blijkt dat topiramaat een effectief en veilig middel is bij de behandeling van boosheid en agressief gedrag van zowel mannen als vrouwen met BPS, met als enige bijwerking gewichtsverlies.
Lamotrigine
Er is een onderzoek dat de effectiviteit van lamotrigine bij het beleven en uiten van boosheid bij BPS suggereert, maar totdat deze bevindingen worden gerepliceerd kan het middel nog niet aanbevolen worden.
19.5.4 Benzodiazepinen
Uit onderzoek blijkt dat benzodiazepinen een gevaar voor gewenning, verslaving en paradoxale werking met zich meebrengen. Ze moeten dus met grote terughoudendheid worden voorgeschreven bij BPS. Bij angst-, slaap-, of stressklachten moet de dosering en duur beperkt worden.
19.5.5 Overige middelen
Opiaatantagonisten
Er wordt gesuggereerd dat opiaatantagonisten zoals naltrexon een afname van zelfverwondend gedrag tot gevolg zouden hebben. Hier is echter geen onderzoek naar gedaan. Voor het gebruik van naloxon bij dissociatieve klachten is ook geen gunstig bewijst gevonden.

Omega-3-vetzuren
De resultaten van het gebruik van dit voedingssupplement voor de vermindering van affectieve symptomen bij borderlinepatiënten zijn veelbelovend, mede door het gunstige bijwerkingenprofiel.

19.6 Nieuwe aanbevelingen voor farmacotherapeutische interventies bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen
Hieronder volgen aanbevelingen gebaseerd op herformulering van de door Soloff en de APA-behandelalgoritmen beschreven symptoomclusters.

19.6.1 Cognitief-perceptuele symptomen
Binnen dit domein adviseren de auteurs om een differentiatie aan te brengen tussen psychotische symptomen en dissociatieve klachten. Bij het verminderen van aan psychose gerelateerde symptomen zoals achterdocht en paranoïde ideatie blijken zowel klassieke als atypische antipsychotica effectief. Deze medicijnen geven wel een kans op bijwerkingen, en is de effectiviteit ervan niet eenduidig aangetoond bij BPS-patiënten. Bij dissociatieve klachten als derealisatie en depersonalisatie ontbreekt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van antipsychotica. Opiaatantagonisten blijken daarnaast niet effectief.
19.6.2 Impulsieve gedragingen
Dit symptoomcluster bevat onder andere suïcidepogingen, zelfverwonding, woede-uitbarstingen en eetbuien. Bij de behandeling hiervan wordt in aflopende volgorde topiramaat aangeraden, fluoxetine bij mannelijke patiënten, valproaat, toevoeging van een antipsychoticum en lithiumtoevoeging (onder frequente controle).

19.6.3 Affectieve disregulatie
Bij snelle stemmingsschommelingen worden (n tegenstelling tot Soloff’s algoritmen) een SSRI (stap 1) of valproaat (stap 2) geadviseerd bij afwezigheid van cognitief-perceptuele symptomen of impulsief gedrag. Bij sombere stemming ontbreekt bewijs voor de effectiviteit van moderne antidepressiva. Tricyclische antidepressieve, stemmingsstabilisatoren en klassieke antipsychotica zijn ook niet effectief. Er is enig bewijs voor olanzapine en de MAO-remmer tracylcypromine bij BPS. De resultaten van omega-vetzuren zijn veelbelovend. Bij boosheid en vijandigheid lijken topiramaat en valproaat een adequate eerste en tweede keuze. Voor angst in combinatie met BPS worden benzodiazepinen niet aangeraden.

Hoofdstuk 20: Zorgprogramma’s voor persoonlijkheidspathologie

20.1 Inleiding
In 1995 verscheen het fenomeen zorgprogramma voor het eerst in de Multifunctionele Eenheid. Een van de eerste zorgprogramma’s die werden ontwikkeld was dat voor persoonlijkheidsstoornissen. Sindsdien zijn er veel ontwikkelingen op dat gebied geweest.
20.2 Zorgprogrammering inde regio Utrecht
In 1996 werden de eerste zorgprogramma’s ontwikkeld in Utrecht. Ze waren gericht op stemmings- en angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en psychotische stoornissen. Eind 1998 werd de samenwerking rond zorgprogramma’s verbreed tussen regionale partners. De zorgprogramma’s werkten volgens een conceptueel kader en structuurschema.
20.3 Totstandkoming van zorgprogramma’s
Binnen het regionale project is gestart met zes werkgroepen; Schizofrenie, Stemmingsstoornissen, Angststoornissen, Persoonlijkheidsstoornissen en het organisatorisch gerichte Entreeprogramma. Elke werkgroep schreef verschillende conceptversies van de zorgprogramma’s.

20.4 Definities en uitgangspunten
Binnen het project is een zorgprogramma gedefinieerd als een systematisch omschreven, volledig en geïntegreerd hulpaanbod voor een groep cliënten met vergelijkbare hulpvraag, problematiek of zorgbehoefte. De belangrijkste doelen voor het weken met programma’s zijn: vraaggericht, transparant, doelmatig en doeltreffend werken, samenwerking, kwaliteitsverbetering, planning en financiering. De indeling van de zorgprogramma’s is stoornisgericht, met speciale paragrafen voor bijvoorbeeld seksespecifiek of intercultureel zorgaanbod.
20.5 Waarom een zorgprogramma voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis: voordelen en dilemma’s
Een belangrijk punt bij de zorgprogramma’s was de nadruk op bewezen effectiviteit  van de behandelingen. Voor persoonlijkheidsstoornissen is dit echter een moeilijk punt; het aantal wetenschappelijke studies op dat gebied is beperkt. Het beschrijven van het zorgaanbod van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis is hierbij een goede eerste stap. Het beschrijven van een zorgprogramma komt bovendien zowel de kwaliteit van behandeling als de transparantie van het behandelaanbod ten goede. Er zijn echter ook nadelen; zo is de doelgroep bij persoonlijkheidsstoornissen heel divers. Daarnaast wordt vaak de angst verwoordt voor verlies van autonomie van de behandelaar en een vermindering van keuzevrijheid door de patiënt. Deze angst blijkt echter grotendeels ongegrond.

20.6 Wetenschappelijke evidentie
In het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen staan naast de DSM-IV-classificatie en de subdoelgroepen bij alle behandelopties de volgende aspecten: wetenschappelijke evidentie (werkzaamheid), doeltreffendheid en doelmatigheid.
20.7 Theoretisch kader
20.7.1 Wat is een persoonlijkheidsstoornis? Definities en classificatiesystemen
Persoonlijkheidsstoornissen zijn volgens de DSM-IV vaak te omschrijven als langdurige, onaangepaste patronen van denken, voelen en handelen op verschillende terreinen. Subjectief lijden is hierbij geen voorwaarde, want meestal lijdt alleen de omgeving. Deze definitie is voor de klinische praktijk vaak te globaal en heterogeen. Clinici leggen meer de nadruk op identiteitsdiffusie (problemen in de structuur van het zelf). Kernberg deelt persoonlijkheidspathologie in op basis van het niveau van functioneren van het ego. Hij onderscheidt hierbij drie niveaus: de psychotische, de borderline- en de neurotische persoonlijkheidsorganisatie.
20.7.2 Het biopsychosociale model
Tegenwoordig wordt een persoonlijkheidsstoornis meestal gezien als de uitkomst van interactie tussen genetische dispositie en omgevingsinvloeden (het biopsychosociale model). Hierbij is veel aandacht voor vroege traumatisering en de rol van hechtingsfiguren bij het ontstaan van persoonlijkheidspathologie. Er is dus sprake van gen-omgevingsinteractie, waarbij sprake is van wederzijdse beïnvloeding (zowel genen kunnen omgeving beïnvloeden als andersom). In het zorgproces, beschreven in een zorgprogramma, dient voor alle aspecten van de stoornis aandacht te bestaan.
20.8 Keuzes van subdoelgroepen
Omdat het onderscheid tussen mensen met persoonlijkheidsstoornis of persoonlijkheidsproblemen vaak moeilijk te maken is, is in de Utrechtse zorggroep een breed zorgprogramma ontwikkeld waar beide groepen binnen passen. Het zorgprogramma onderscheidt vier subdoelgroepen:
1. Symptoomstoornissen: persoonlijkheidspathologie met ernstige as-I-stoornis
2. Persoonlijkheidsproblematiek: patiënten met trekken van cluster A, B of C met neurotisch of hoog borderline onderliggende persoonlijkheidsstructuur.
3. Persoonlijkheidsstoornissen: patiënten met persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose en zonder as-I –stoornis. Deze groep bestaat uit de volgende subcategorieën: I (cluster-A-stoornissen), II (borderline-persoonlijkheidsstoornis), III (cluster-B en C-stoornissen).
4. Complexe posttraumatische stressstoornis: patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met complexe PTSS.
20.9 Aandachtspunten bij diagnostiek en indicatiestelling
In de intakefase moet onderzoek gedaan worden naar de aanwezigheid, aard en ernst van symptoomstoornissen. Als deze aanwezig is kan goed onderzoek naar de persoonlijkheidspathologie niet plaatsvinden. Als er zowel criteria zijn voor het stellen van een as-I-stoornis als voor een persoonlijkheidsstoornis moeten beide diagnoses gesteld worden. Ten slotte moeten de persoonlijkheidstrekken subjectief lijden of functionele beperkingen met zich meebrengen, ze moeten zich op verschillende terreinen manifesteren en moeten (redelijk) stabiel zijn.
Het klinische onderzoek bestaat onder andere uit een psychiatrische anamnese, heteroanamnese en op indicatie systeemonderzoek, dossieronderzoek, behandelvoorgeschiedenis en somatisch onderzoek. Voor het verbeteren van de kwaliteit van de diagnostiek kunnen verschillende psychodiagnostische instrumenten worden ingezet. Na toewijzing aan het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen kan ter ondersteuning van het opstellen van een passend behandelaanbod verder psychodiagnostisch onderzoek worden verricht. Hierbij komen bijvoorbeeld copingmechanismen en temperamentfactoren aan de orde. In fase 1 van de psychodiagnostiek wordt een standaard testbatterij gebruikt. Als dit niet volstaat kan besloten worden tot uitgebreider onderzoek. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij tegenstrijdige informatie, discussie over het beleid binnen een team of niet aanslaan van het ingezette behandelbeleid. Het uitgebreider onderzoek kan bijvoorbeeld bestaan uit specifieke as-I-instrumenten.
Het onderzoek dat aan het begin van het zorgprogramma plaatsvindt, moet leiden tot de volgende punten: vaststelling of er sprake is van persoonlijkheidsstoornis/-problematiek, beschrijving van de lijdensdruk en hulpvraag, beschrijving van speciale aandachtspunten, noodzaak voor psycho-educatie, inschatting van geschiktheid voor therapie en mogelijkheid tot evaluatie van de behandeling.

20.10 Effectieve ingrediënten van behandeling
20.10.1 Behandelvormen
Aangezien de groep patiënten uit deze doelgroep zeer heterogeen is, bestaat er een grote diversiteit aan behandelvormen. Onderzoek wijst zowel psychoanalyse als cognitieve therapie aan als effectieve behandelingen. Behandelstudies bij cluster-A-stoornissen ontbreken echter grotendeels. Ambulante psychotherapie met eventueel medicatie wordt hierbij als voorkeursbehandeling aangemerkt. In tegenstelling tot wat veel mensen denken blijkt uit onderzoek dat psychotherapie wel degelijk voor verbetering zorgt bij persoonlijkheidsstoornissen. Cluster-C-stoornissen verbeteren over het algemeen meer dan cluster-B-stoornissen. Bij een langere behandeling is er minder remissie. Verder onderzoek moet vooral inzicht geven in welke therapievorm bij welke patiënten het beste werkt. Ook is het inperken van drop-out een belangrijk therapiedoel; deze is namelijk gemiddeld 10-30%.
Als een patiënt niet in aanmerking komt voor psychotherapie wordt een vorm van sociaalpsychiatrische behandeling voorgesteld. Hierbij vormt psycho-educatie over diagnose, behandelmogelijkheden en behandelvoorwaarden een belangrijk onderdeel. Ook wordt er aandacht besteed aan crisisbeleid.
Onder andere de volgende behandelaspecten kunnen als effectief aangemerkt worden bij de behandeling: gestructureerde behandeling, aandacht voor therapietrouw, herkenbare focus, theoretisch kader en langdurige behandeling.
20.10.2 Crisisinterventie
De strategie in het geval van een crisis (suïcidedreiging, agressie, psychose, etc.) verschilt per therapievorm. Het is echter altijd belangrijk dat de therapeut de verantwoordelijkheid voor het welzijn van de patiënt niet overneemt en dat de interventie tot doel heeft de copingvaardigheden en het gevoel van competentie te vergroten. Het wordt aanbevolen voor de behandeling een crisisprotocol af te spreken met de patiënt. Ook is bij suïcideneigingen van belang de betekenis van de suïcidaliteit in te schatten.
20.11 Behandelorganisatie
De organisatie rondom persoonlijkheidsstoornissen/-problematiek valt uiteen in de functies basiszorg en specialistische zorg. Onder basiszorg valt ambulante, deeltijd- en klinische zorg, inclusief crisisinterventie. Hierbij is het belangrijk dat de behandelmodules in elke subregio worden aangeboden. Onder de specialistische zorg vallen bijvoorbeeld specifieke ambulante en klinische psychotherapieën. De mogelijkheden hiervoor moeten echter nog worden uitgebreid.
20.12 Implementatie van het zorgprogramma en nieuwe ontwikkelingen
Het regionale project onderscheidt twee fases; de ontwikkeling van de zorgprogramma’s en de implementatie ervan. Het zorgprogramma Persoonlijkheidsstoornissen heeft op verschillende plaatsen goed vorm gekregen. Toch zijn er enkele knelpunten bij de implementatie. Zo wordt door professionals een gemis ervaren in centrale coaching en sturing in de regio. Er is behoefte aan een regionaal afgestemde, volledige en vanuit eenvoudige methodiek plaatsvindende hulpverlening. Ook aan de samenwerking met as-I-programma’s moet nog hard gewerkt worden.
Momenteel wordt een richtlijn ontwikkeld voor de diagnostiek en behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Vanuit hier zullen nieuwe keuzes gemaakt kunnen worden. Ook dienen behandelingen in de gezondheidszorg in de toekomst volgens de diagnose-behandelcombinatie (DBC)-systematiek georganiseerd te worden. Bij het opstellen van de DBC’s voor persoonlijkheidsstoornissen is de persoonlijkheidsproblematiek helaas niet meegenomen. Bovendien moet er meer aandacht komen voor zorgverzwarende criteria. Ook is nog onduidelijk wat de consequenties van de invoering van de DBC’s voor de kwaliteit van de behandeling zullen zijn, aangezien het primair een bekostigingssystematiek is.

Hoofdstuk 21: Crises bij persoonlijkheidsstoornissen: theorie, risico’s en doelen

21.1 Inleiding
Volgens de klassieke crisistheorie is een crisis een verstoring van de homeostase van een systeem. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hebben een star patroon van gedrag en cognities en is dus slecht toegerust voor situaties die om verandering/aanpassing vragen. Ze zijn dus vatbaar voor crises. Bij de behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornis is adequaat crisismanagement van doorslaggevend belang voor het slagen van de behandeling.
21.2 Persoonlijkheidsstoornis en crisisvatbaarheid
In de crisisliteratuur gaat het vaak vooral om cluster-B-persoonlijkheden en om BPS in het bijzonder. Bij crises bij persoonlijkheidsstoornissen gaat het doorgaans om een combinatie van drie situationele factoren.  De dreiging van gevaar betreft vaak verlies van impulscontrole. De directe aanleiding is vaak een relationeel probleem. De belaste steunsystemen zijn bij de patiënt vaak uitgeput of lopen zelf gevaar. De kerningrediënten van BPS, grote reactiviteit op interpersoonlijke prikkels, impulscontroleverlies, affectdisregulatie en terugkerende suïcidaliteit, vormen een rijke voedingsbodem voor crises.
21.3 Risico’s van crisisinterventie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis
Crisisinterventie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis heeft twee specifieke risico’s: negatieve overdrachtgevoelens en het uitleven ervan door de hulpverlener en verstoring van de reguliere behandeling. Dit gebeurt vaak bij BPS-patiënten. Tegenoverdrachtgevoelens zijn persoonlijkheidsstoornisspecifiek (bij cluster B bijvoorbeeld vluchtbehoefte en afkeer). Deze gevoelens kunnen ook leiden tot problemen binnen het team. Bij de patiënt is alertheid op splitsingsfenomenen geboden. Het risico van crisisinterventie is dat de therapeut teveel verantwoordelijkheid neemt, waardoor de voortgang van het psychotherapeutische karakter van de hulp gevaar loopt.

21.4 Doelen van crisisinterventies
Crisisinterventie heeft twee belangrijke doelen: het creëren van veiligheid en het veiligstellen van de lopende behandeling.
21.4.1 Het creëren van veiligheid
Situaties waarin patiënten schade kunnen aanrichten omvatten bijvoorbeeld suïcidaliteit, veel geld besteden, snel wisselende contacten en dreiging/agressie tegenover anderen. Voorspellers voor suïcidaliteit bij zijn onder andere depressie, wanhoop en middelen misbruik en voor BPS specifiek dissociatie, verlies en ernstig misbruik in het verleden. Meestal is het behandelplan voor crisisinterventie vooraf met de cliënt opgesteld. Belangrijk is in ieder geval het beheersen van tegenoverdrachtgevoelens zoals onmacht en irritatie. Bij opname is het belangrijk om deze voor de patiënt helder in te kaderen.
Er is weinig hard bewijs voor de effectiviteit (op lange termijn) van opnames, maar soms zijn ze onontkoombaar.  Bij verschillende situaties is opname bij patiënten met persoonlijkheidsstoornis aangewezen: ernstige suïcidepogingen of gevaarlijk impulscontroleverlies, psychotische episoden, opeenstapeling van stressoren met dreigende toename van symptomen en eigen verzoek tot opname. In dit laatste geval moet de motivatie hierachter wel goed onderzocht worden.
Veiligheid, autonomie en onvermogen
De afweging tussen autonomie overlaten aan de patiënt en overnemen in geval van onvermogen is vaak lastig te maken. Ook kan exclusieve nadruk op veiligheid op korte termijn het gevaar op lange termijn vergroten. Koekkoek en Kaasenbrood (2008) stellen een risicobenadering voor, waarbij niet te snel wordt overgegaan op opname. Hiervoor moet wel aan een aantal voorwaarden voldaan zijn, zoals de afwezigheid van acute oorzaken van suïcidaliteit.

Veiligheid: spanningsreducerende technieken en bejegening
voor het vergroten van de veiligheid is het belangrijk een juist evenwicht te vinden tussen afstand en nabijheid. Waar antisociale trekken overheersen is het verstandiger afstand te houden en te begrenzen. Bij BPS-patiënten is een mix tussen nabijheid (valideren) en afstand (autonomie) het beste. Ook is het bij BPS patiënten goed om verbanden te leggen tussen de gemoedstoestand en actuele gebeurtenissen, eenvoudige aanwijzingen te geven, nadenken te stimuleren, stoom af laten blazen, kalmeren en niet langdurig te zwijgen.

Veiligheid voor de hulpverlener
Door de impulsiviteit en agressie van patiënten met cluster-B-persoonlijkheidsstoornissen is het noodzakelijk voor de hulpverlener aan de eigen veiligheid te denken, bijvoorbeeld door dit van te voren te bespreken met de patiënt of bij een acute patiënt een collega mee te nemen.

21.4.2 Veiligstellen van een lopende behandeling
Dit is het tweede doel van interventie. Dit kan bereikt worden door het opstellen van een behandelcontract. Dit heeft als voornaamste doel te zorgen dat de therapeut de essentie van zijn therapeutische arbeid uit kan voeren. Het tweede doel is het tegengaan van ziektewinst. Het contract omschrijft rollen en verantwoordelijkheden van patiënt en behandelaar, waarbij wederkerigheid een belangrijke factor is. Elke benadering heeft een eigen invulling van het contract. Het contract anticipeert op risico’s, bevat gedragsalternatieven en vormt een leidraad bij crises en recidive van risicogedrag. Bij herhaaldelijk nalaten van de verantwoordelijkheden in het contract kan de behandeling tijdelijk worden stopgezet.

Patiënten kunnen een beroep doen op hun therapeut buiten geplande contacten als zich crises voordoen. Wat aan een crisis voldoet verschilt per benadering. TFP is het meest strikt, waarbij de patiënt alleen in het geval van grote, onvoorziene stressvolle gebeurtenissen contact mag opnemen. Suïcidaal gedrag valt hier niet onder. Bij DBT en SFT worden veel minder interventies uitgesloten. Contractmanagement laat dus alle ruimte voor interpersoonlijke stijl.
Contractmanagement is noodzakelijk voor alle patiënten met een persoonlijkheidsstoornis vanwege hun starre gedragspatronen. Bij BPS-patiënten komt daar nog hun behoefte aan kader bij.

Veiligstellen van de behandeling van ‘andermans patiënt’

Ook bij het opvangen van andermans patiënt moet worden gezorgd dat de crisis de lopende behandeling niet belemmert. Dit geldt ook voor de crisisdienst. De taak van de crisisdienst is niet méér te doen dan noodzakelijk om te zorgen dat de patiënt zijn eerstkomende reguliere afspraak weer nakomt.

21.5 Management van chronische crises

Systematische psychotherapie met contractmanagement is niet bij alle patiënten mogelijk, vooral niet als zij een complexe problematiek hebben. Bij deze groep is het primaire doel niet structurele verandering, maar het omgaan met de tekorten en handicaps. Dit kan bijvoorbeeld door middel van casemanagement, Assertive Community Treatment (ACT) of transmurale programma’s.

Hoofdstuk 22: Comorbiditeit van persoonlijkheidsstoornissen met depressie

22.1 Inleiding

De samenhang tussen depressie en persoonlijkheidspathologie wordt al lange tijd beschreven. De laatste jaren is de ‘trait-state’-discussie op gang gekomen, waarbij depressie als state en persoonlijkheidsstoornis als vaststaande trait met elkaar als verweven worden beschouwd. Dit strikte onderscheid wordt echter steeds minder waarschijnlijk. Naar aanleiding van verschillende onderzoeksvelden bleek bijvoorbeeld dat aan beide vormen van pathologie gemeenschappelijke etiologische en biologische substraten ten grondslag liggen.

22.2 Epidemiologie

Uit onderzoek blijkt dat affectieve stoornissen vooral vaak voorkomen bij BPS-patiënten, maar ook bij cluster-c-stoornissen. De immateriële en materiële kosten van deze hoge comorbiditeit is enorm en zorgt voor een hoge ziektelast.

22.3 Causale modellen: concepten van persoonlijkheidspathologie in relatie tot depressie

22.3.1 Inleiding
Hieronder worden de voornaamste modellen die de relatie tussen comorbide persoonlijkheidspathologie en depressie proberen te verklaren.
22.3.2 Historische ontwikkelingen
In de jaren 50 beschreven de Duitse fenomenologen Kraeplin, Kretschmer en Schneider persoonlijkheidstypen die kenmerkend zouden zijn voor een predispositie voor het ontwikkelen van depressie. Kernberg werkte in 1988 vanuit psychoanalytisch perspectief de masochistische persoonlijkheid uit.

Van oudsher wordt een onderscheid gemaakt tussen twee typen unipolaire depressie: het introjectief-autonome type dat zich onder andere kenmerkt door schuldgevoelens en zelfkritiek, en het anaclitisch-sociotropisch type dat zich vooral kenmerkt door gevoelens van eenzaamheid, hopeloosheid en angst voor verlating. Er is empirisch bewijs voor een dergelijke tweedeling.

Akiskal integreerde in de jaren 80 de visies van de diverse scholen en ontwikkelde een aantal hypothesen aangaande de relatie tussen persoonlijkheid en depressie. Ook onderscheidde hij het cyclothyme, hyperthyme en depressieve affectieve persoonlijkheidstype. Voor de inclusie van de depressieve persoonlijkheidsstoornis in de DSM-IV (als stoornis waarnaar meer onderzoek nodig is) werd onder andere gesteund op het werk van Akiskal, Kraeplin, Kretschmer en Kernberg. Deze ontwikkeling heeft grote klinische relevantie. Toch is er de laatste jaren steeds meer bewijs tegen het strikte onderscheid tussen as-I en as-II.

22.3.3 Dimensionale modellen

Dimensionale modellen vormen een alternatief voor de categoriale DSM-classificatie. Hierbij staat de identificatie van latente kwetsbaarheidsfactoren voor manifeste stoornissen voorop. Het Big Five-model en de uitwerking daarvan, de NEO-PI-R-vragenlijst, zijn hier een voorbeeld van. Andere voorbeelden zijn het psychobiologische model van temperament en karakter van Cloninger (1987), het psychobiologische dimensionale spectrummodel van de persoonlijkheid van Siever en Davis (1991) en het genetische model van Livesly et al (1993).

22.4 Behandeling en resultaten
Hieronder wordt een overzicht gegeven van de verschillende vormen van behandeling voor comorbide persoonlijkheidspathologie en depressie.

22.4.1 Algemene bevindingen

Van oudsher is in de literatuur beschreven dat het voorkomen van een comorbide persoonlijkheidsstoornis een negatieve invloed heeft op het behandelen van depressie. Onlangs zijn er echter publicaties verschenen waaruit blijkt dat dit helemaal niet het geval hoeft te zijn, mits aan een aantal basisvoorwaarden wordt voldaan zoals het voorschrijven van moderne, protocollaire therapievormen en het consequente uitvoeren van het protocol. Ook andere predictoren voor het slagen van een behandeling bij comorbiditeit zijn onderzocht. Ten eerste blijkt het niveau van sociaal functioneren een belangrijke factor. Ten tweede is schizoïde, schizotypische, borderline- en ontwijkende persoonlijkheidspathologie een voorspeller voor negatieve resultaten. Dit geldt ook voor de factoren neuroticisme en harm avoidance/leed.

22.4.2 Farmacotherapie

Uit huidig onderzoek blijkt dat in geval van comorbiditeit van as-I en as-II de vroegere generaties antidepressiva’s zoals de TCA’s bij bepaalde vormen van persoonlijkheidspathologie gecontra-indiceerd zijn. Met de komst van SSRI’s en de SNRI’s kan echter bij vooral de cluster-B-pathologie in combinatie met depressie grote vooruitgang worden geboekt.

22.4.3 Psychotherapie

Van de therapievormen zijn cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (CGT) veruit het meest onderzocht. Beide vormen blijken werkzaam te zijn bij comorbiditeit van persoonlijkheidspathologie met depressie.

22.4.4 Gecombineerde therapie

Er is maar weinig onderzoek gedaan naar de combinatie van psychotherapie en farmacotherapie. Er zijn echter aanwijzingen voor de superioriteit van een gecombineerde behandeling

22.4.5 Elektroconvulsietherapie

Naar de werkzaamheid van elektroconvulsietherapie dient meer onderzoek plaats te vinden.

22.5 Richtlijnen voor de klinische praktijk

22.5.1 Diagnostiek en indicatiestelling
Diagnostiek van depressie
Bij een combinatie van depressie en persoonlijkheidspathologie is het aan te bevelen de ernst van de depressie te meten, zowel aan het eind als regelmatig tijdens de behandeling. Bij onderzoek is het belangrijk om een follow-upperiode te hanteren, zodat vastgesteld kan worden of het om blijvende veranderingen gaat.

Diagnostiek van de persoonlijkheidspathologie
Bij het stellen van de diagnose depressieve stoornis wordt door de Richtlijn aanbevolen aandacht te besteden aan persoonlijkheidskenmerken, zoals de scores voor neuroticisme of afhankelijkheid. Ook moet bij de diagnostiek aandacht besteed worden aan de mogelijke aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen zoals BPS . De klinische diagnostiek van DSM-IV-persoonlijkheidsstoornissen moet betrouwbaar, valide en uitvoerbaar zijn. Hiervoor is een combinatie van een screener en een semigestuctureerd interview zoals het SIDP-IV geschikt. Ook het traditionele klinische interview wordt veel gebruikt. Er bestaat echter wel veel verschil in beoordeling tussen clinici.

Somatische aspecten

Bij het diagnosticeren van depressie moet altijd gedacht worden aan een somatische ziekte als (een van de) oorzakelijke factoren.
Overige relevante parameters
Het is belangrijk om sociaal functioneren aan het begin en in de loop van de behandeling te meten. Een laag niveau van sociaal functioneren verkleint de kans op remissie. Ook het niveau van kwaliteit van leven is bepalend voor het resultaat van de behandeling bij comorbiditeit.

Richtlijn voor behandeling
De CANMAT Depression Work Group beveelt een combinatie van depressiespecifieke psychotherapie en/of farmacotherapie aan. Uit onderzoek blijkt vooral gedegen diagnostiek van relevante factoren belangrijk. Ook is een gebleken effectieve vorm van protocollaire behandeling geïndiceerd voor het welslagen van therapie van deze comorbiditeit. De grootste valkuilen worden gevormd door tegenoverdrachtgevoelens bij de behandelaar.

Hoofdstuk 23. Angststoornissen en persoonlijkheidspathologie

Angststoornissen komen naast stemmingsstoornissen het meest voor in de Nederlandse bevolking. De lifetime prevalentie van angststoornissen is 19%, één op de vijf Nederlanders zal ooit aan een angststoornis lijden (Bijl et al., 1997). Het klinische beeld en het beloop van angststoornissen is erg verschillend. De specifieke fobieën komen het meeste voor, maar niet in de hulpverlening. Dat zijn de mensen die lijden aan een paniekstoornis, sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis of dwangstoornis. In de DSM-IV (APA, 1994) worden de volgende angststoornissen beschreven: Specifieke fobie, Paniekstoornis met of zonder Agorafobie, Agorafobie zonder voorgeschiedenis van paniek, Sociale fobie, Obsessieve-compulsieve stoornis (dwangstoornis), Gegeneraliseerde angststoornis, Acute stressstoornis, Posttraumatische stressstoornis en Angststoornis niet anderszins omschreven (NAO). In de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (CBO, 2003) wordt ook nog hypochondrie genoemd. Dit behoort tot de somatoforme stoornissen, maar aangezien het ook gebaseerd is op angst vindt men dat hypochondrie ook bij de angststoornissen hoort.

De ernst van een angststoornis en het beloop ervan kunnen sterk verschillen. Comorbiditeit speelt hierbij een belangrijke rol. Dat kan zijn met een andere as I stoornis, maar vaak zal er sprake zijn van comorbiditeit met een as II persoonlijkheidsstoornis (DSM- IV). Persoonlijkheidsstoornissen worden in de DSM-IV omschreven als een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die duidelijk afwijken van de verwachtingen binnen de cultuur van de betrokkene. Dit patroon wordt zichtbaar op het gebied van de cognities, affecten, contact met anderen of de beheersing van impulsen. Het uit zich op een breed terrein van sociale- en persoonlijke relaties, is star en duurzaam, veroorzaakt significant lijden of beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren, is van lange duur en het begin ervan kan worden teruggevoerd naar de adolescentie, vroege volwassenheid of kindertijd.

De tien verschillende persoonlijkheidsstoornissen worden ingedeeld in drie clusters. Cluster A met de ‘excentrieke’ persoonlijkheidsstoornissen, cluster B met de ‘dramatische’ persoonlijkheidsstoornissen en cluster C, ook wel het angstige cluster genoemd. Een belangrijke restcategorie is de persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven (NAO). De comorbiditeit van de angststoornissen is vooral hoog met de persoonlijkheidsstoornissen uit cluster C, maar dit verschilt per angststoornis.

Diagnostiek van angststoornissen

Er zijn verschillende typen instrumenten om angststoornissen te diagnosticeren en classificeren. Zo kan gebruik gemaakt worden van gestructureerde en semigestructureerde interviews, zelf beoordelingsvragenlijsten en observatie- en gedragsmaten. Voor een betrouwbare classificatie van een psychische stoornis worden (semi)gestructureerde interviews afgenomen. Vaak wordt het Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders (SCID-I, First et al., 1996) afgenomen, een semigestructureerd klinisch interview voor de classificatie van psychische stoornissen op as I (de klinische syndromen) van de DSM-IV. In de praktijk wordt ook vaak gekozen voor het Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI, Sheenan et al., 1998), dat is ontwikkeld als een beknopt gestructureerd interview voor de belangrijkste as I psychische aandoeningen volgens DSM-IV en ICD-10. De MINI kan in ongeveer 15 tot 30 minuten worden afgenomen en is daarmee in de praktijk gemakkelijker toe te passen. Voor de algemene assessment van angststoornissen is een aantal instrumenten beschikbaar. Het bekendste daarvan is de SCL-90: de Symptom Check List (SCL-90; Derogatis, 1977; Arrindell & Ettema, 1986). Deze lijst is een multidimensionale klachtenlijst bestaande uit 90 items. Het psychisch functioneren wordt bepaald door te kijken naar de totaalscore van deze lijst. Daarnaast bestaat de lijst uit acht subschalen, waarvan voor angststoornissen vooral de subschalen ‘angst’ en ‘agorafobie’ relevant zijn. Bovendien zijn er voor de diagnostiek van de verschillende angststoornissen specifieke vragenlijsten beschikbaar per angststoornis.

Comorbiditeit

Er is een groot verschil tussen de comorbiditeitspercentages die gevonden worden in de verschillende studies. Dit heeft te maken met verschillen in selectiecriteria van onderzochte patiënten, verschillende typen onderzoek en verschillen in de wijze waarop de diagnostiek heeft plaatsgevonden. Vrij vaak worden verslaving, psychotische episoden, suïcidaliteit of een borderline- persoonlijkheidsstoornis als exclusiecriterium gehanteerd. Hierdoor kan vooral voor comorbiditeit met cluster A- en –B persoonlijkheidsstoornissen een vertekend beeld ontstaan.

Er zijn meerdere overzichtsstudies verschenen naar de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen bij verschillende angststoornissen. Van Velzen en Emmelkamp (1999) laten hoge percentages comorbiditeit zien van verschillende angststoornissen met persoonlijkheidsstoornissen, waarbij het opvallend is dat de percentages in de verschillende aparte studies zeer verschillend zijn. Dit zijn de angststoornissen met comorbiditeitspercentages en de meest voorkomende comorbide persoonlijkheidsstoornissen:

1. Paniekstoornis met of zonder agorafobie: Gemiddeld 52%, met een variatie van 24 tot 98% (vooral de ontwijkende- en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en vervolgens met de dwangmatige- en theatrale persoonlijkheidsstoornis)
2. Sociale fobie: Gemiddeld 46%, met een variatie van 23 tot 90% (vooral de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en daarna met de afhankelijke-, dwangmatige- en ook paranoïde persoonlijkheidsstoornis)
3. Gegeneraliseerde angststoornis: Gemiddeld 50%, met een variatie van 36 tot 75% ( vooral de ontwijkende- en afhankelijke persoonlijkheidsstoornis en vervolgens met de schizotypische-, paranoïde persoonlijkheidsstoornis en persoonlijkheidsstoornis NAO)
4. Dwangstoornis: Gemiddeld 52%, met een variatie van 9 tot 87% (vooral de ontwijkende-, afhankelijke- en theatrale persoonlijkheidsstoornis en daarna met de dwangmatige persoonlijkheidsstoornis en de borderline- en schizotypische persoonlijkheidsstoornis)

Enkele longitudinale studies geven een ander beeld. De Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS, Mc Glashan et al., 2000) is een studie waarin een grote klinische steekproef van 668 patiënten met één of meer persoonlijkheidsstoornissen wordt gevolgd. Vergeleken met de comorbiditeit met angststoornissen vallen enkele verschillen op met de bovengenoemde cijfers. Zo werd bij de schizotypische en borderline- persoonlijkheidsstoornis een hoge comorbiditeit met de paniekstoornis gevonden (40,7 en 33,7%). De sociale fobie kwam voor bij 31,4% van de patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis en bij 19,4%van de patiënten met een borderline- persoonlijkheidsstoornis.

De primaire diagnose lijkt dus van invloed op de comorbiditeitscijfers. Heeft iemand de diagnose borderline- persoonlijkheidsstoornis, dan is er een aanzienlijke kans dat die persoon ook voldoet aan de criteria voor een paniekstoornis. Ook is de kans groot dat een opmerkelijk deel van de patiënten met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis voldoet aan de criteria van een sociale fobie en ook aan de criteria van een paniekstoornis wanneer het angstcomponent sterk aanwezig is. Een longitudinale studie naar bepaalde angststoornissen, het Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Project (Dyck et al., 2001), laat een gemiddelde comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen zien van 24,3%. Hierbij werd het hoogste percentage comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen gevonden bij de sociale fobie, 38,8%. De overlap in criteria met de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis speelt hierin mee. Vervolgens is het percentage comorbiditeit onder patiënten met de gegeneraliseerde angststoornis 37,7%, onder patiënten met paniekstoornis zonder agorafobie 31% en onder patiënten met paniekstoornis met agorafobie slechts 19,4%. De hoofddiagnose paniekstoornis met agorafobie heeft een zwakkere associatie met persoonlijkheidsstoornissen dan de andere angststoornissen in hun studie. De comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen geldt vooral voor die uit de clusters A en C.

Angstpatiënten met en zonder persoonlijkheidsstoornis

Steeds vaker worden angstpatiënten met en zonder een comorbide persoonlijkheidsstoornis met elkaar vergeleken. Over het algemeen wordt bij angstpatiënten met een persoonlijkheidsstoornis meer psychopathologie gerapporteerd. Bij de paniekstoornis worden ernstiger paniekklachten en ernstiger agorafobie vastgesteld. Onder patiënten met een gegeneraliseerde sociale fobie en een comorbide ontwijkende persoonlijkheidsstoornis worden meer depressieve klachten en sociaal fobische symptomen gevonden. Een diagnostisch probleem dat hier speelt, is de overlap in criteria van de gegeneraliseerde sociale fobie en de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Bij beide diagnoses is een negatieve en kritische beoordeling door anderen een criterium en ook het vermijden van sociale situaties. Ralevsky et al. (2005) vergeleken de demografische en klinische variabelen van een groep met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis met een groep met een sociale fobie met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Na een follow-up van twee jaar concludeerden zij dat de twee groepen niet zijn te onderscheiden en dat wellicht sociale fobie en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis verschillende concepten zijn voor in feite dezelfde stoornis. Voor de dwangstoornis geldt dat de dwangsymptomen qua ernst weinig verschil laten zien tussen dwangpatiënten met en zonder persoonlijkheidsstoornis. Wel wordt er bij dwangpatiënten met een persoonlijkheidsstoornis meer psychopathologie en depressieve klachten gevonden.

Behandeling van angststoornissen

Sinds het verschijnen van de Richtlijn is er meer eenduidigheid over de behandelingen van angststoornissen. De Richtlijn is samengesteld op grond van wat er uit wetenschappelijk onderzoek bekend was over de effectiviteit van verschillende soorten behandelingen. Bij onvoldoende wetenschappelijk bewijs, werd de mening van experts gevolgd. Voor de verschillende angststoornissen is bij psychotherapie de behandeling van eerste keuze een bepaalde vorm van cognitieve gedragstherapie en bij farmacotherapie één van de SSRI’s. Het begint altijd met psycho-educatie. Bij dit gesprek wordt uitleg gegeven over de mogelijkheid angststoornissen te behandelen met medicatie, cognitieve therapie of gedragstherapie, al dan niet gecombineerd. Voor- en nadelen van deze behandelingen worden besproken conform de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO).

Psychotherapie

De voorkeursbehandeling bij angststoornissen is cognitieve gedragstherapie. Er kan gekozen worden voor exposure in vivo. Hierbij wordt de patiënt stapsgewijs blootgesteld aan angstwekkende situaties of objecten, met als doel het vermijdingsgedrag te doorbreken. Dit kan bijvoorbeeld bij agorafobie, waarbij de vermijding van angstoproepende situaties een belangrijk element is. Exposure kan gecombineerd worden met responspreventie, wat wil zeggen het nalaten van veiligheidsgedrag of rituelen. Bij de dwangstoornis is dit de behandeling van eerste keuze; bij smetvrees bijvoorbeeld kan een patiënt blootgesteld worden aan objecten die hij vermijdt vanwege de angst voor besmetting, zoals een kraan, deurkruk of trapleuning (exposure gedeelte) en vervolgens moet hij de gebruikelijke rituelen als veelvuldig handen wassen nalaten (responspreventie).

Een andere benadering binnen de cognitieve gedragstherapie is cognitieve herstructurering. Hierbij wordt in de behandeling de aandacht gericht op de angstige gedachten en rampscenario’s van de patiënt. Vaak is er bij de verschillende angststoornissen sprake van catastrofale misinterpretaties. Bij cognitieve herstructurering worden deze catastrofale inter- pretaties eerst geregistreerd, om vervolgens te worden uitgedaagd. Dit gebeurt in een zogeheten socratische dialoog met de patiënt. Vragenderwijs onderzoekt de therapeut met de patiënt de houdbaarheid van zijn rampzalige interpretaties. Gedurende dit proces worden ook al mogelijke alternatieve interpretaties besproken. Aan het eind wordt uiteindelijk een meer functionele alternatieve interpretatie geformuleerd. De geloofwaardigheid van deze alternatieve interpretatie zal in het begin nog vrij laag zijn, zodat er zogeheten gedragsexperimenten worden afgesproken om de alternatieven te toetsen in de realiteit.

‘Anxiety management’ is een pakket interventies waarmee de patiënt vaardigheden leert om angst te beheersen. De elementen zijn ontspanningstraining, veranderen van ‘self-statements’, soms nog gecombineerd met cognitieve herstructurering waaraan dan ook exposureopdrachten worden toegevoegd. De patiënten worden getraind in relaxatie en het herkennen van tekenen van spanning. Daarnaast leren patiënten hun negatieve zelfbeschrijvingen (self- statements) te veranderen in meer positieve, ter vergroting van hun zelfvertrouwen en gevoel van controle. Deze interventies blijken zeer effectief bij bijvoorbeeld de gegeneraliseerde angststoornis. Andere CGT interventies zijn meer stoornisspecifiek, zoals een sociale vaardigheidstraining bij sociale fobie.

Farmacotherapie

Het middel van eerste keuze is een antidepressivum in de vorm van één van de vijf in Nederland geregistreerde SSRI’s (selectieve serotonine heropnameremmers). Bij non-respons kan een tweede SSRI worden voorgeschreven of kan er gebruik worden gemaakt van een sterk serotonerg werkend tricyclisch antidepressivum. Het is van belang dat patiënten op een adequate dosering worden ingesteld. Vanwege een mogelijke toename van angstklachten in de eerste weken van het instellen op antidepressiva, wordt aangeraden in een lage dosering te starten en de medicatie langzaam op te bouwen. Soms kan het zinvol zijn tijdelijk benzodiazepinen voor te schrijven. Het effect van de medicatie treedt pas na zes tot twaalf weken op en kan dan ook pas worden geëvalueerd. Bij de gegeneraliseerde angststoornis kan daarnaast ook buspiron als eerste keuze worden voorgeschreven. Indien antidepressiva niet werkt, kan in het geval van de paniekstoornis, sociale fobie en de gegeneraliseerde angststoornis gebruik worden gemaakt van benzodiazepinen, en in het geval van de paniekstoornis en sociale fobie van monoamineoxidase- (MAO-)remmers. Aangezien deze laatste twee groepen medicijnen veel nadelen hebben (benzodiazepinen leiden op termijn tot afhankelijkheid en bij de MAO-remmers moet een tyraminevrij dieet worden gevolgd), adviseert de Richtlijn pas tot deze behandelingen over te gaan wanneer ook een adequate cognitieve gedragstherapie onvoldoende effect blijkt te hebben.

Combinatiebehandelingen

Bij de meeste angststoornissen is een combinatiebehandeling in vergelijking met alleen medicatie of therapie niet onderzocht. Bij de obsessieve-compulsieve stoornis blijkt in het algemeen geen reden te bestaan om CGT met medicatie te combineren. De combinatiebehandeling is namelijk niet effectiever dan cognitieve gedragstherapie alleen. Het toevoegen van CGT aan antidepressiva lijkt het effect van de medicatie wel te verbeteren. CGT alleen bleek daarnaast effectiever dan antidepressiva alleen (Foa et al., 2005). Opgemerkt moet worden dat in de klinische praktijk bij een patiënt met een obsessieve-compulsieve stoornis plus een ernstige comorbide depressie het voorschrijven van antidepressiva zinvol kan zijn, waarna de overgebleven klachten behandeld kunnen worden met CGT. Bij de paniekstoornis lijkt een combinatiebehandeling zinvol wanneer er sprake is van een ernstige agorafobie. In dat geval namelijk blijkt de combinatie van antidepressiva en exposure in vivo een superieur effect te geven op korte en lange termijn (Van Balkom et al., 1997, Bakker et al., 1998).

Behandeling van angststoornissen met comorbide persoonlijkheidsstoornissen

De Richtlijn gaat niet in op de behandeling van een angststoornis met een comorbide persoonlijkheidsstoornis. Er wordt alleen aandacht besteed aan de comorbiditeit met een depressieve stoornis. Bij vrijwel alle angststoornissen met comorbide depressie wordt geadviseerd om te beginnen met een SSRI.

Er is nog beperkt onderzoek gedaan naar de invloed van één of meer comorbide persoonlijkheidsstoornissen op de effecten van de behandeling voor angststoornissen. Het Harvard/Brown Anxiety Disorders Research Project is een naturalistische longitudinale studie. Hierin wordt een grote groep patiënten met een angststoornis (GAS, sociale fobie en paniekstoornis met/zonder agorafobie) over de jaren heen gevolgd. Philips et al. (2001) onderzochten bij patiënten of een persoonlijkheidsstoornis tot een hogere medische en psychotherapeutische consumptie leidde. Van de 526 patiënten had 24% in 1996 en 25% in 1991 tevens een persoonlijkheidsstoornis, waarvan de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis het meest werd gesteld (16%). Er werden op het gebied van zorg (medicatie en psychosociale behandeling) geen statistisch significante verschillen gevonden tussen angstpatiënten zonder en met een persoonlijkheidsstoornis. Patiënten met een angststoornis en een borderline- persoonlijkheidsstoornis ontvingen wel significant meer medicatie en vooral meer psychosociale behandeling. Er was wel een trend zichtbaar dat vooral in 1996 de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis tot meer psychosociale hulpverlening leidde (48 versus 58%).

In onderzoek van Massion et al. (2002) varieerde de aanwezigheid van een persoonlijkheidsstoornis van 20% bij de paniekstoornis tot 44% bij de sociale fobie. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis kwam zoals al eerder gemeld het meest voor. Het herstel verschilde per angststoornis. Bij de gegeneraliseerde angststoornis was het percentage herstel 38%, bij patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis was dit 50% en met een persoonlijkheidsstoornis 18%, een significant verschil. De sociale fobie laat een vergelijkbaar beeld zien; gemiddeld 35%, zonder persoonlijkheidsstoornis 39% en met (ontwijkende) persoonlijkheidsstoornis 10%. Bij nadere analyse blijkt dit vooral te gelden voor de gegeneraliseerde sociale fobie, niet voor de specifieke sociale fobie. Het diagnostische probleem hierbij is dat de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en de gegeneraliseerde sociale fobie een grote overlap kent. De paniekstoornis leverde een ander beeld op, met agorafobie was er herstel bij 35% en zonder agorafobie bij 65%. De persoonlijkheidsstoornis had hier geen invloed op, terwijl dit in eerdere studies wel was gevonden. Dit verschil in resultaten komt wellicht doordat in deze studie wel gestructureerde diagnostiek werd uitgevoerd en in de eerdere studies niet, waardoor er waarschijnlijk in eerdere studies sprake was van overdiagnostiek van persoonlijkheidsstoornissen.

Een voordeel van deze naturalistische longitudinale studies is dat er grote groepen patiënten over zeer lange tijd gevolgd worden. Een nadeel is dat er niet gestuurd wordt op het type hulpverlening dat de angstpatiënten ontvangen. Patiënten met een paniekstoornis met agorafobie kregen bijvoorbeeld als medicatie SSRI’s, maar als psychotherapie kreeg een hoog percentage een psychodynamische therapie. Dat is geen behandeling van eerste keuze voor deze patiënten. Dit verklaart waarschijnlijk ook het vrij lage herstelpercentage bij de paniekstoornis met agorafobie.

In gerandomiseerde behandelstudies is wel sturing op het type behandeling. Dreessen et al. (1994) behandelden 31 patiënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie met CGT (12-16 sessies), 17 van hen hadden ook een persoonlijkheidsstoornis. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis hadden aan het begin en aan het eind van de behandeling meer klachten dan patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis, maar patiënten met een persoonlijkheidsstoornis blijken evenveel baat te hebben bij de behandeling als de patiënten zonder comorbiditeit. Een vergelijkbare studie werd door Dreessen et al. (1995) uitgevoerd bij patiënten met een dwangstoornis. Bij 22 patiënten (51%) was er ook sprake van een of meer persoonlijkheidsstoornissen. De patiënten kregen 12 sessies lang gedragstherapie of cognitieve therapie. De resultaten lieten eenzelfde beeld zien als de vorige studie.

Van Velzen et al. (1997) deden een studie naar de behandeling van sociale fobie. Ze onderzochten drie groepen, namelijk patiënten met een sociale fobie zonder persoonlijkheidsstoornis, patiënten met een sociale fobie en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis en patiënten met een sociale fobie en multipele persoonlijkheidsstoornissen. Hiermee wilden zij de invloed van de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis op de behandeling van sociale fobie onderzoeken. Alle patiënten kregen gedragstherapie in 10 tot 15 sessies. Ook deze studie laat een beeld zien vergelijkbaar met de vorige studie. Patiënten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis hebben meer sociaalfobische klachten dan patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis. De sociaalfobische patiënten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis blijken ook hier evenveel baat te hebben bij de behandeling als de patiënten zonder ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Voor de patiënten met multipele persoonlijkheidsstoornissen geldt een zelfde beeld. Bij de start hebben ze nog iets meer klachten dan de patiënten met een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, maar ook zij hebben evenveel baat bij de behandeling. In een follow-upstudie (Van Velzen, 2002) bleek dat na 15 maanden de vooruitgang behouden was gebleven. De ontwijkende persoonlijkheidsstoornis of multipele persoonlijkheidsstoornis had dus geen invloed op de effecten van een behandeling voor angststoornissen. Deze resultaten werden later nog eens bevestigd in een studie van Oosterbaan et al. (2001).

Berger et al. (2004) deden onderzoek naar de invloed van persoonlijkheidsstoornissen en sociale angst op de behandeling van paniekstoornis. Er werden 73 patiënten met een paniekstoornis met of zonder agorafobie (waarvan 31,5% ook een persoonlijkheidsstoornis en 27,4% een sociale fobie had) gedurende 6 tot 24 weken behandeld met paroxetine of de combinatie met cognitieve groepstherapie. Zij vonden iets afwijkende resultaten in vergelijking met de vorige studies, namelijk dat patiënten met tevens een sociale fobie of een (ontwijkende) persoonlijkheidsstoornis minder goed en vooral trager reageerden op de behandeling. Advies wat volgde is om meer elementen aan de behandeling toe te voegen (gericht op sociale fobie) en om langer door te behandelen, omdat op lange termijn de verschillen verdwijnen.

De behandelstudies laten een vrij concreet beeld zien. Bij een angststoornis met comorbide persoonlijkheidsstoornis, hebben de patiënten ernstigere angstklachten. Bij behandeling verbeteren de angstklachten van patiënten met en zonder een comorbide persoonlijkheidsstoornis in gelijke mate. De comorbide groep had ernstigere klachten bij de start van de behandeling, waardoor zij ook ernstigere klachten aan het eind van de behandeling hadden. Het lijkt er dus op dat patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis langer moeten worden doorbehandeld. Wel moet hierbij opgemerkt worden dat het in de behandelstudies vooral gaat om comorbide cluster C persoonlijkheidsstoornissen. De longitudinale studies laten een ander beeld zien. In deze naturalistische studies is niet gekeken naar de mate van verbetering, maar naar volledig herstel. Bij comorbide persoonlijkheidsstoornis is sprake van een lager percentage dat volledig herstelt. Een mogelijke verklaring voor het verschil in resultaten met de gecontroleerde behandelstudies is dat een gedeelte van de angstpatiënten met comorbiditeit in de longitudinale studies niet de behandeling van eerste keuze kregen voor hun angststoornis. Een ander punt is dat er in de longitudinale studies anders dan in de gecontroleerde behandelstudies comorbiditeit was met persoonlijkheidsstoornissen uit alle clusters. De behandeleffecten zijn bij comorbiditeit uit de clusters A en B dan ook minder.

Consequenties voor de behandeling

Enkele stappen zijn belangrijk bij de behandeling, zoals goede diagnostiek en analyse van de problematiek. Ten eerste moet bepaald worden, wanneer mogelijk, wat de primaire diagnose is (de angststoornis of de persoonlijkheidsstoornis). Ook kan verder psychologisch onderzoek gewenst zijn om een goed totaalbeeld van de problematiek te verkrijgen. Vervolgens zal een gedegen analyse nodig zijn van de verschillende probleemgebieden (het opstellen van een holistische theorie, functieanalyse en betekenisanalyse). Hieruit kan ook duidelijk worden waardoor de grootste lijdensdruk van patiënt wordt veroorzaakt. Ten tweede moet men bepalen binnen welk cluster de persoonlijkheidsproblematiek gesitueerd is.

Met een persoonlijkheidsproblematiek uit cluster C, is het advies op basis van wat er uit onderzoek bekend is vrij expliciet, geïndiceerd is dan een angstbehandeling. De therapeut richt zich op de behandeling van de angststoornis. Er kan voor gekozen worden om langer door te behandelen. Wel zal er speciale aandacht moeten gaan naar de therapeutische relatie binnen de behandeling, dit is bij persoonlijkheidsproblematiek nog belangrijker dan bij andere problematiek. Zo zal bij iemand met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis de afhankelijkheid van de therapeut zeer sterk bepalend zijn. Als het behandelgedeelte van de angststoornis is afgerond, is uitgebreide evaluatie nodig om te kijken of verdere behandeling van de persoonlijkheidspathologie nog nodig is. De ervaring is dat deze behandelingen moeizamer verlopen, langer duren en de kans op drop-out groter is. Toch hebben deze categorie patiënten wel baat bij een gerichte angstbehandeling. Soms wilt men ook bij cluster C persoonlijkheidsproblematiek een behandeling aanbieden die gericht is op de persoonlijkheidsstoornis (bijvoorbeeld schemagerichte CGT bij patiënten met sociale fobie en ontwijkende persoonlijkheidsstoornis). Dit is niet verstandig, aangezien het een intensieve en langdurige behandeling is, waarbij nog geen duidelijk effect is aangetoond. Een kortdurende behandeling gericht op de sociale fobie blijkt wel effectief en verbetert ook de persoonlijkheidsproblematiek (Van Velzen et al., 1997).

Voor persoonlijkheidsproblematiek uit cluster B verschillen de behandelingen. Bij de borderline- persoonlijkheidsstoornis zal er eerder voor de behandeling van de persoonlijkheidsproblematiek worden gekozen, aangezien hier de persoonlijkheidsproblematiek vaak dusdanig op de voorgrond staat, dat behandeling van deze pathologie voor gaat. Hier is schemagerichte cognitieve therapie, dialectische gedragstherapie of Transference Focused Psychotherapy effectief. Wel wordt er rekening gehouden met de angststoornis, bijvoorbeeld in de schemagerichte cognitieve behandeling wordt geadviseerd om een posttraumatische stressstoornis pas op een later tijdstip van de gehele behandeling aan te pakken. De genoemde behandelingen zijn mogelijk ook effectief bij de narcistische en antisociale persoonlijkheidsstoornis, maar hiervoor ontbreekt het bewijs nog. Indien er bij een narcistische-, theatrale- of antisociale persoonlijkheidsstoornis sprake is van een angststoornis kan er gekozen worden voor een angstbehandeling. Zelfs bij een borderline- persoonlijkheidsstoornis kan, bijvoorbeeld bij een cormibide dwangstoornis die andere behandelingen in de weg staat, eerst gekozen worden voor een angstbehandeling.

Bij comorbiditeit binnen cluster A is het beeld minder eenduidig en hoopgevend. Vooral in de naturalistische longitudinale studies werd comorbiditeit gevonden met de cluster A persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn nog geen gecontroleerde behandelstudies verricht waaruit blijkt wat de invloed van comorbide cluster A persoonlijkheidsstoornissen is op de behandeleffecten. Er zijn wel enkele medicatiestudies uitgevoerd waaruit blijkt dat de behandeleffecten bij de dwangstoornis met een comorbide schizotypische persoonlijkheidsstoornis beduidend minder zijn (Reich, 2003). Uit de longitudinale studies bleek dat de behandelresultaten met een comorbide schizotypische- of paranoïde persoonlijkheidsstoornis aanzienlijk kleiner zijn en de kans op drop-out groter is. In de praktijk zal een behandeling in eerste instantie gericht zijn op het schizotypische-, schizoïde- of paranoïde beeld en zal voor medicatie of steunende contacten worden gekozen. Daarna kunnen mogelijk cognitieve interventies voor stemmen of wanen overwogen worden. Bij redelijk stabiele patiënten kan een gerichte angstbehandeling ingezet worden, waarbij wel de therapiedoelen mogelijk wat lager gesteld moeten worden. Bij een schizotypische persoonlijkheidsstoornis zal bij de behandeling van de angststoornis in de therapeutische relatie veel aandacht moeten zijn voor het gemotiveerd houden van de patiënt voor de behandeling.

Conclusie

Angststoornissen komen menigmaal voor in de bevolking. Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen heeft geleid tot bepaalde richtlijnen. Patiënten met angststoornissen blijken voor een groot deel ook te voldoen aan de criteria van een of meer persoonlijkheidsstoornissen. De Richtlijn geeft geen duidelijke behandeling bij comorbiditeit tussen angststoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Door beperkt onderzoek naar het effect van deze comorbiditeit op het behandelresultaat, kunnen er toch aanwijzingen worden geformuleerd.

Patiënten met zowel een angststoornis als een persoonlijkheidsstoornis blijken baat te hebben bij een op de angststoornis gerichte behandeling. Dit is vooral het geval bij de comorbiditeit met cluster C persoonlijkheidsstoornissen. De patiënten hebben ernstigere angstklachten aan het begin en aan het eind van de behandeling, maar knappen in dezelfde mate op als patiënten zonder cormorbide persoonlijkheidsproblematiek. Volledig herstel zal bij deze groep patiënten minder snel voorkomen. Bij comorbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen uit cluster A zullen de behandeleffecten minder zijn.

De therapeutische relatie bij angstpatiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis zal ingewikkelder zal verlopen, waardoor de therapeut meer rekening zal moeten houden met bepaalde situaties. Dat geldt voor zowel een medicamenteuze als een niet-medicamenteuze behandeling. Patiënten met een comorbide persoonlijkheidsstoornis zijn niet de meest makkelijke patiënten. Behandelingen duren langer, verlopen moeilijker en het risico op drop-out is groter. Toch kunnen therapeuten ook bij deze groep patiënten verbetering bereiken en het lijden verminderen. Comorbiditeit met een persoonlijkheidsstoornis moet geen reden zijn om niet een gerichte behandeling in te zetten.

Hoofdstuk 24: Comorbiditeit van verslavings- en persoonlijkheidsstoornissen

24.1 Inleiding
Hoewel verslaving en persoonlijkheidsstoornissen vaak samengaan, is hier door onderzoekers nog maar weinig aandacht aan besteed. Dit komt onder andere doordat onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen nog redelijk recentelijk in opkomst is. Ten tweede worden patiënten met een verslaving vaak van deelname aan programma’s voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen uitgesloten. Ten slotte is de financiering van onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen beperkt geweest.
24.2 Epidemiologie
Verslaving komt veel voor bij personen met as-II-stoornissen, vooral bij borderline en antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASP) (20%). Deze hoge cijfers worden echter mogelijk deels toegeschreven aan diagnostische criteriaoverlap voor persoonlijkheidsstoornissen en verslavingen.
24.3 Diagnostiek
Instrumenten voor de meting van persoonlijkheidsstoornissen zijn ongeveer even betrouwbaar als die voor as-I-stoornissen. Persoonlijkheidsstoornissen worden echter wel overgediagnosticeerd bij zelfrapportagevragenlijsten. Dit geldt vooral voor verslavingen. Diagnostische interviews zijn specifieker. Een groot vraagstuk bij diagnose is of as-II-symptomen die in verband staan met middelengebruik moeten worden meegenomen in de diagnose. Als dit niet gebeurt dalen de prevalentiecijfers van persoonlijkheidsstoornissen sterk. Hierdoor kan echter wel secundaire of primaire persoonlijkheidspathologie over het hoofd worden gezien. Een betere methode is om alleen symptomen uit te sluiten als ze geheel afwezig waren voor het middelengebruik of tijdens langdurige onthouding.
Daarnaast is het onderscheid tussen symptomen in verband met middelengebruik en stabiele persoonskenmerken zowel voor de diagnosticus als de patiënt zelf moeilijk te maken. Als de symptomen wel worden uitgesloten moet voor de betrouwbaarheid per symptoom worden vastgesteld of het verband houdt met middelengebruik. Bovendien moeten criteria waarvan verslaving deel uitmaakt als een gevolg van middelengebruik worden gescoord, tenzij andere gedragsmatige indicatoren van het kenmerk aanwezig zijn. Ten slotte moeten de patiënten er aan herinnerd worden dat de vragen betrekking hebben op hoe ze normaliter zijn.
 

24.4 Causale verbanden
Waarschijnlijk staan middelengebruik en persoonlijkheidsstoornissen in causaal verband met elkaar. Er kunnen drie metamodellen van comorbiditeit worden onderscheiden: het primaire verslavingsmodel, het primaire persoonlijkheidsstoornismodel en het gemeenschappelijke-etiologiemodel.
24.4.1 Het primaire verslavingsmodel
Dit model suggereert dat middelengebruik bijdraagt aan de ontwikkeling van persoonlijkheidspathologie. Bernstein en Handelsman stellen drie mechanismen voor. Ten eerste vindt middelengebruik plaats binnen een deviante leeftijdsgroep, waarbinnen antisociale gedragingen gevormd en versterkt worden. Ten tweede kunnen bepaalde kenmerken gevormd worden door de eigenschappen van psychoactieve middelen. Ten slotte kunnen chronisch middelengebruik en onthoudingsverschijnselen de persoonlijkheid veranderen door effect op de hersenen. Op dit moment bestaan er geen studies die dit model ondersteunen, maar wel studies die tegen het model pleiten.
24.4.2 Het primaire persoonlijkheidsstoornismodel
Dit model beschrijft comorbide relaties waarin (pathologische) persoonlijkheidskenmerken bijdragen aan de ontwikkeling van verslaving. Dit zou volgens drie ontwikkelingspaden gebeuren: impulsiviteit, stressreactiviteit en beloningsgevoeligheid. Impulsiviteit zou voor een lagere drempel zorgen voor afwijkend gedrag zoals middelengebruik. Dit pad levert vooral voor ASP en in zekere mate BPS een verklaring. Dit wordt door verschillende studies ondersteund. Stressreactiviteit zorgt voor een verhoogde kwetsbaarheid voor stressvolle gebeurtenissen in het leven. Middelen werken hierbij als een copingmechanisme. Dit pad levert vooral voor BPS, vermijdende, afhankelijke en schizotypische persoonlijkheidsstoornis een verklaring. Dit is vooral voor alcoholproblemen met late aanvang door onderzoek bevestigd, en komt meer voor bij vrouwen dan mannen. Mensen die hoog scoren op beloningsgevoeligheid zijn vooral gemotiveerd om middelen te gebruiken vanwege de positief bekrachtigende eigenschappen ervan. Dit pad levert vooral een verklaring voor ASP, histrionische en narcistische persoonlijkheidsstoornis. Aan de hand van onderzoek lijkt het erop dat dit pad voor een deel de rol van genetische kwetsbaarheid in de etiologie van alcoholisme medieert.
24.4.3 Het gemeenschappelijke-etiologiemodel
Dit model stelt dat zowel persoonlijkheidspathologie als middelengebruik in verband staan met een onafhankelijke derde factor die bijdraagt aan de ontwikkeling van beide stoornissen. Dit pad zou vooral een verklaring bieden voor ASP en BPS. Dit wordt door onderzoek grotendeels niet ondersteund. Recent onderzoek duidt echter wel op een gemeenschappelijke biologische kwetsbaarheid die gerelateerd zijn aan een hoog risico van beide stoornissen.
24.5 Behandelresultaten
24.5.1 Resultaten van behandeling voor middelengebruik
Uit onderzoek blijkt dat persoonlijkheidspathologie geassocieerd is met de ernst van problematiek voor en na de behandeling van verslaving, maar geen sterke voorspeller is voor de mate van verbetering. Recente studies laten echter een kortere tijd tot terugval na behandeling van verslaving zien bij persoonlijkheidsstoornissen. Dit geldt vooral in combinatie met bepaalde persoonlijkheidskenmerken, zoals een laag doorzettingsvermogen, een hoog niveau van prikkelbehoefte, neuroticisme en een laag niveau van nauwgezetheid. Ook de mate van motivatie blijkt de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en terugval te modereren.
24.5.2 Resultaten van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen
Zoals al eerder gezegd is er maar weinig onderzoek naar de invloed van middelengebruik op de behandelresultaten van patiënten met persoonlijkheidsstoornis. In één studie werd geen verschil in effectiviteit vastgesteld, maar wel een daling in alcoholgebruik.
24.5.3 Uitkomsten van behandelingen met een dubbele focus
Twee psychotherapieën die ontwikkeld zijn voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen, schemagerichte therapie en dialectische gedragstherapie (DGT) zijn aangepast aan de specifieke behoeften van patiënten met zowel persoonlijkheidsstoornissen als verslavingsproblematiek. Dual Focus Schema Therapy (DFST) is een geïntegreerde behandeling voor het hele spectrum van as II. De resultaten voor deze therapie zijn tot nu toe positief.
DGT-S (substance), of in het Nederlands DGT-V, is een gemodificeerde versie van DGT. Dit programma bevat alle componenten van standaard-DGT, aangevuld met specifiek op verslaving toegepaste elementen (bijvoorbeeld toepassing van specifieke module van farmacotherapie en toevoeging van zes nieuwe en gemodificeerde vaardigheden). Er bestaat enige bewijs voor de effectiviteit van dit programma voor verslaafde borderlinepatiënten.
Er is nog veel behoefte aan ontwikkeling van programma’s zoals DFST en DGT(-S), maar de werkelijke effectiviteit moet nog worden aangetoond. Ook is aandacht nodig voor de praktische uitvoerbaarheid.
 

24.6 Richtlijnen voor behandeling
Richtlijnen voor psychotherapie:
1. Dubbele focus: het programma moet een geïntegreerd pakket van beide elementen (verslaving en persoonlijkheidsstoornis) vormen.
2. Klinische inbedding: psychotherapie bij verslaafden met persoonlijkheidspathologie kan het best worden aangeboden in een langdurige, gestructureerde en veilige behandeling (bijv. dagbehandeling).
3. Duur en doel van de behandeling: de behandeling zal waarschijnlijk langdurig zijn. Bovendien moeten doelen soms worden aangepast (bijv. de patiënten leren hoe zij hun persoonlijkheidskenmerken beter kunnen hanteren).
4. Vereiste training van therapeuten:  de therapeuten voor deze vorm van comorbiditeit zijn professioneel ingesteld, hoogopgeleid, hebben een uitvoerige scholing in psychotherapie, psychopathologie en de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en verslaving.
5. Essentiële ingrediënten: effectieve behandeling vereist bijzonder aandacht, nadruk op motivationeel interviewen, individuele counseling, directe aandacht voor maladaptieve persoonlijkheidskenmerken en een passend nazorgprogramma.
Richtlijnen voor farmacotherapie
Medicatie kan sommige symptomen van persoonlijkheidsstoornis verbetren en tegelijkertijd verbetering brengen in het verloop van de verslaving. Neuroleptica kunnen gunstige effecten hebben bij borderline, schizotypische of paranoïde persoonlijkheidsstoornissen. SSRI’s kunnen bij borderline en antisociale patiënten agressie/impulsiviteit terugdringen en hebben mogelijk enig positief effect op middelengebruik. Stemmingsstabilisatoren dringen agressief gedrag terug bij antisociale gedetineerden. Voor middelengebruik zijn de resultaten gemengd. Benzodiazepinen worden voor deze groep gecontra-indiceerd geacht vanwege het risico op verslaving en paradoxale reacties. BUspiron heeft een positief effect op ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Stimulantia kunnen bij borderline- en antisociale patiënten mogelijk impulsiviteit terugdringen, maar zijn verslavend en gevoelig voor misbruik. Naltrexon is effectief bij behandeling van afhankelijkheid van alcohol en opiaten en het voorkomen van zelfbeschadigend gedrag bij borderlinepatiënten.
 

Hoofdstuk 25 t/m 34 ontbreken

Bron

• Deze samenvatting is gebaseerd op de druk uit 2009 en DSM-IV.