Stress and Trauma (Clinical Psychology, A Modular course) van Resick

Hoofdstuk 1: Classificeren van de reacties op stress en trauma

Er bestaan verschillende soorten stress, die elk een verschillende oorzaak kan hebben. Zo onderscheiden we bijvoorbeeld positieve van negatieve stress. Positieve stress kan ontstaan na een gebeurtenis die iets positiefs in zich draagt, zoals het krijgen van een baby of promotie op het werk. Negatieve stress daarentegen ontstaat door gebeurtenissen met een negatieve lading, zoals pech krijgen met de auto, financiële zorgen, ontslag, getuige zijn van een misdrijf of verhuizen naar een vreemde stad. Als we door een gebeurtenis stress ervaren geeft dit in zogenaamde stressrespons. De stressrespons is een combinatie van lichamelijke reacties, gedachten (cognities), emotie en gedrag. Mensen die voor langere tijd onder stress staan kunnen hiervan gevolgen ervaren op hun gezondheid. Om deze reden is de specialisatie Gezondheidspsychologie ontstaan.

Sommige van de bovengenoemde voorbeelden van negatieve stress kunnen als traumatische stress worden aangemerkt. Dit is in ieder geval zo bij het getuige zijn van een misdrijf, maar het kan ook afhangen van de persoon die de negatieve stress ervaart. Zo kan iemand een klapband als traumatisch ervaren, terwijl een ander dit hooguit vervelend vindt. Hoe iemand reageert op een gebeurtenis is afhankelijk van hoe iemand de situatie beoordeelt en van zijn of haar emotionele reacties. Voor iemand die recent een auto-ongeluk heeft gehad zal een klapband wellicht traumatischer zijn dan voor een ander. Traumatische stressoren resulteren vaak in ernstigere psychologische symptomen met een duidelijkere aard dan gangbare stress en kunnen voor veel mensen uitmonden in psychologische stoornissen.

Reacties op stressvolle en traumatische gebeurtenissen

Onmiddellijke reacties

Onderscheid in stressoren:

De reactie die iemand geeft op stress correspondeert met de zwaarte en duur van de stressoren.

Als iemand bijvoorbeeld een presentatie moet geven voor publiek geeft dat bij veel mensen lichamelijke reacties zoals een droge mond, vlinders in de buik en een snellere hartslag. Het kan moeilijk zijn hun gedachten helder te houden of men heeft last van belemmerende gedachten. Qua gedrag kunnen zij gaan stotteren of zenuwtrekjes vertonen. De emoties kunnen nervositeit, geïrriteerdheid of angst bevatten. Zodra de presentatie  (en de daarbij horende stress) voorbij is, komen mensen vaak weer in de gewone staat terug en houden geen last van de eerder vertoonde lichamelijke of psychische reacties.

Bij chronische stressverminderen de reacties ook wel als de stressvolle situatie stopt, maar zij kunnen wel nadrukkelijker en meer slepend zijn. Mensen kunnen hierbij meer een slachtofferrol ontwikkelen of andere belemmerende ideeën over de oorzaak van hun situatie krijgen. Hierdoor kunnen zij ernstigere emotionele reacties zoals depressies, angststoornissen of chronische woede ontwikkelen. Ze kunnen gewelddadig worden of zich terugtrekken van anderen. Chronische stress kan bijdragen tot ziekte en lichamelijke klachten. Als de stress verdwijnt zijn er vaak al verkeerde gedachtepatronen ontstaan die in toekomstige stressvolle situaties weer zullen worden ingezet. Als er echter andere, gezonde strategieën aangeleerd worden om te kunnen omgaan met stress, zijn mensen in staat stressbestendiger te worden.

Traumatische stress is vaak van korte duur. Traumatische stress uit zich vaak in meer dramatische reacties en het voortduren van symptomen. De situaties die tot traumatische stress leiden zijn bijna altijd onverwacht en bedreigend. Het slachtoffer neemt gevaar waar en zijn lichaam en brein schakelen onmiddellijk over naar “overlevingsstand”. Als vechten of vluchten niet kan, is er een alternatieve reactie: bevriezen en/of dissociëren. Bevriezen zou de aandacht van een aanvaller kunnen afleiden terwijl dissociëren een verzachting voor overgave zou kunnen zijn (vermindering van pijn en afschuw).

In een studie onder verkrachtingsslachtoffers (Veronen, Kilpatrick & Resick, 1979) rapporteerden de slachtoffers bijna allemaal meerdere emotionele reacties (van verbijstering, gevoelens van onechtheid en verdoofd zijn) tijdens de gebeurtenis. Sommige reacties verergerden in de eerste uren na de aanval, vooral cognitieve reacties zoals vernedering en schuld, terwijl andere reacties verminderden.

Herstel en chroniciteit

Als het gevaar voorbij is, begint het proces van herstel. Bij pijn van verwondingen of bij dissociatie tijdens de gebeurtenis kan het voorkomen dat mensen die de traumatische gebeurtenis hebben ondergaan emotioneel gesloten blijven. Bij sommige mensen kan dit voor een langere tijd zo blijven, maar de meesten worden juist overspoeld door beelden en emoties na de gebeurtenis. Als zij proberen om met deze sterke herinneringen om te gaan beginnen zij zich voor die beelden en gevoelens af te sluiten. Te veel vermijding, bewust of gedissocieerd, kan tot verlengde reacties leiden die uiteindelijk kunnen resulteren in psychologische stoornissen.

Eind jaren zeventig werd voor het eerst het verloop van herstel onderzocht onder verkrachtingsslachtoffers vanaf het moment van het gebeuren tot na verloop van ten minste een jaar. De variabelen die werden gemeten waren angst, onbehaaglijkheid, depressieve symptomen, seksueel functioneren, zelfvertrouwen en sociale aanpassing. Vrouwen die niet waren verkracht vormden de controlegroep. Op al deze gebieden vertoonden de verkrachtingsslachtoffers significant grotere problemen. Het bleek echter dat depressieve symptomen sneller verdwenen dan angstsymptomen. De onderzoekers ontdekten dat het herstel het grootst was in de eerste drie maanden na de gebeurtenis en daarna nog maar minimaal. Ook eind jaren tachtig en negentig  kwamen er uit andere longitudinale onderzoeken naar het post-traumatisch stress syndroom ( PTSS) onder slachtoffers van misdaden, verkeersongelukken en rampen dat de reacties aanvankelijk erg sterk waren en geleidelijk herstel optrad gedurende de eerste maanden. In feite kwamen bij 94%van de verkrachtingsslachtoffers alle symptomen van PTSS gedurende de eerste week voor. Na 3 maanden werd nog 47% gediagnosticeerd met PTSS. Het bleek in dit onderzoek dat de vrouwen bij wie uiteindelijk PTSS werd vastgesteld, ernstigere reacties bij aanvang van het onderzoek hadden en dat dit na 1 maand niet meer verbeterde. Degenen die uiteindelijk herstelden, verbeterden gedurende het gehele onderzoek.

Resick (1988) vond gelijke patronen in de reacties van vrouwelijke slachtoffers van beroving en verkrachtingsslachtoffers. Zij vergeleek vrouwelijke en mannelijke slachtoffers van beroving gedurende een periode van 18 maanden. De verkrachtingsslachtoffers hadden ernstigere reacties dan de vrouwelijke slachtoffers van beroving. Aan de andere kant hebben de vrouwelijke slachtoffers van beroving ernstigere reacties bij aanvang dan de mannelijke slachtoffers, maar deze verschillen verdwenen in de loop der tijd.

Ook in onderzoek onder slachtoffers van aanranding vertoonden de reacties een gelijk patroon met die van verkrachting, hetzij minder ernstig. Een ander vergelijkbaar onderzoek onder slachtoffers van geweldsmisdrijven en slachtoffers van beroving, diefstal en vandalisme (in het Engels aangeduid als property crime) met niet-slachtoffers over de periode van 3, 9 en 15 maanden na het misdrijf, liet een aanzienlijke verbetering zien tussen 3 en 9 maanden na het misdrijf. Daarna trad er nauwelijks nog verbetering op.

Zoals verwacht rapporteerden de slachtoffers van geweldsmisdrijven meer leed dan de slachtoffers van property crime die weer meer leed rapporteerden dan de niet-slachtoffers op ieder onderdeel. In een handvol onderzoeken naar het verloop van reacties onder verkeersslachtoffers en slachtoffers van rampen waren de conclusies dat mensen ongeveer in een jaar herstelden. Typerend is dat de symptomen het heftigst zijn in het begin en dat de PTSS symptomen afnamen na verloop van tijd.

Verschillende onderzoeken hebben echter ook laten zien dat een klein percentage van de mensen (3-5%) een vertraagd begin van PTSS hebben. In deze gevallen met  aanvankelijk slechts gedeeltelijke PTSS-diagnose was er dus geen sprake van de afwezigheid van symptomen, maar de symptomen namen gedurende de tijd toe, waarna alle criteria voor de diagnose PTSS werden bereikt. In een onderzoek onder 132 slachtoffers van verkeersongelukken gedurende 18 maanden werd gevonden dat van de 48 die aan de criteria van PTSS voldeden tussen 1 en 4 maanden na het ongeluk (=36%), de helft een verbetering liet zien zes maanden na het ongeluk en tweederde bij de follow-up na een jaar. Er was geen duidelijke verbetering in de periode tussen de 1 jaar en 18 maanden na het ongeluk.

Deze onderzoeken over het verloop van herstel in de vroege post-traumatische periode zijn niet representatief voor alle slachtoffers van trauma, zelfs niet voor degenen die hetzelfde meegemaakt hebben. Er zijn ook slachtoffers die niet onder de aandacht van onderzoekers komen doordat zij hun ervaring niet hebben gerapporteerd en in stilte lijden. In feite doet het merendeel van verkrachtingsslachtoffers geen aangifte bij de politie. Ook belangrijk is dat de onderzoeken naar het verloop meestal maar een paar maanden tot een paar jaar na het voorval beslaan. Er is weinig onderzoek naar de herstelpatronen over een langere periode.

In 1995 werd een onderzoek gedaan dat een langere periode besloeg maar dit onderzoek was retrospectief ingesteld. Hierdoor kunnen mensen minder accuraat zijn over bijvoorbeeld het tijdsbestek dat nodig was om te herstellen, zeker in de gevallen waar de gebeurtenissen jaren eerder plaats hebben gevonden. Het kan ook dat dit soort onderzoek eerder bepaalde symptomen boven anderen oproept. Het is bijvoorbeeld gemakkelijker om nachtmerries en flashbacks te herinneren dan een afgestompt gevoel en vermijding. Belangrijk is ook om te beseffen dat onderzoekers gebruik maken van tweeledig denken: iemand is ofwel hersteld of heeft een volledige stoornis. Het kan net zo goed zijn dat iemand gedeeltelijk hersteld is, maar dit is niet opgenomen in het onderzoek. Het is mogelijk dat iemand die voldoet aan de PTSS-diagnose op een bepaald moment dat niet meer doet op een later moment, maar toch niet hersteld is. Als iemand emotioneel afgestompt of gedissocieerd is en alle herinneringen aan de gebeurtenis vermijdt, kan deze toch genoeg symptomen ervaren om aan de diagnostische criteria te voldoen. Zo iemand kan gedeeltelijk PTSS hebben, dat kan worden getriggerd of gereactiveerd op een later tijdstip of door een bepaalde gebeurtenis.

Ondanks al deze opmerkingen geven de hierboven besproken onderzoeken in het algemeen aan dat sommige mensen in een redelijk tijdsbestek herstellen, meestal binnen een paar maanden. Andere mensen slaan misschien iets op, mogelijk vroeg in het herstelproces, en ontwikkelen een chronische stoornis.

Beschrijving van klinische stoornissen

Hoewel een bepaald aantal symptomen na een traumatische gebeurtenis als normaal wordt beschouwd, wordt het niet normaal bevonden als het herstel niet binnen een redelijke tijd optreedt of als de symptomen in de loop der tijd verergeren. In dit gedeelte worden verschillende psychologische stoornissen beschreven die vaak worden waargenomen na een traumatische gebeurtenis. Hoewel bijna iedere stoornis tot uiting kan komen in het geval van trauma, zijn er bepaalde stoornissen die vaker voorkomen.

Aanpassingsstoornis

In de DSM-IV is het eerste criterium, het stressor-criterium (criterium A), dat de emotionele of gedragssymptomen voortkomen uit een identificeerbare stressor en binnen drie maanden na het ontstaan van de stressor verschijnen. Criterium B geeft geen specifieke symptomen, maar veronderstelt slechts dat er klinisch duidelijke tekenen moeten zijn van niet met stressoren kunnen omgaan zoals zou moeten of dat er een duidelijke “beschadiging” is in het functioneren van de persoon. Criterium C en criterium D zeggen dat er geen aanpassingsstoornisdiagnose gegeven mag worden als er sprake is van een andere As-I-stoornis of rouw. Criterium E vereist dat de symptomen niet meer voorkomen na zes maanden nadat de stressor (of de gevolgen van de stressor) is geëindigd. Een aanpassingsstoornis wordt ook gezien naast symptomen als depressieve stemming, onrustgevoelens, gemengde onrustgevoelens en depressieve stemming,”verstoring van zelfbeheersing”, gemengde verstoring van emoties en zelfbeheersing of ongespecificeerd.

Voorbeeld:

In deze casus gaat het om een jongetje van 9 jaar waarvan de vader van huis is weggelopen. De eerste paar dagen reageert hij niet bijzonder maar zodra hij beseft dat zijn vader niet terugkomt begint hij op verschillende manieren te reageren. Iedere keer als zijn moeder hem bij zijn oma achter moet laten begint hij te huilen en zich aan haar vast te klampen. Deze scheidingsangst resulteert binnen een paar weken in woede-uitbarstingen als zijn moeder een baan vindt die vereist dat ze tot 17:30 uur van huis is. Hij huilt snel, heeft geregeld last van driftbuien en heeft moeite om met zijn vrienden om te gaan. Zijn schoolresultaten zakken. Zijn moeder zocht counseling en hij kwam verschillende keren bij een schoolpsycholoog. Binnen 4 of 5 maanden begon hij aan de nieuwe situatie te wennen, zijn reacties verdwenen en zijn gedrag verbeterde.

Rouw

De dood van een geliefd persoon is een grote stressor die de meeste mensen ooit in hun leven ervaren. Rouw is het proces van verdriet hebben over het verlies van een geliefd persoon en is een natuurlijk proces dat niet beschouwd wordt als een psychologische stoornis. Rouw wordt alleen in de DSM-IV genoemd als een toestand die klinische aandacht nodig heeft. Hoe het proces van rouw verloopt kent grote culturele verschillen. In de moderne Westerse cultuur wordt van mensen verwacht dat ze sneller dan vroeger over de dood van een geliefd persoon heen komen. Volgens de richtlijnen van de DSM-IV kan er overwogen worden een ernstige depressie te diagnosticeren als de symptomen meer dan 2 maanden aanhouden, in het bijzonder als de nabestaande sterke schuldgevoelens heeft, zich minderwaardig voelt, suïcidale gedachten heeft of andere symptomen van een zware depressie.

Een speciaal geval van rouw kan voorkomen bij familieleden van een misdrijfslachtoffer. Er is niet veel onderzoek naar dit onderwerp gedaan, maar toch blijkt een belangrijk deel van de familieleden die bestudeerd zijn ook PTSS te hebben in vergelijking tot bij een gewoon rouwpatroon. De schok van een onverwachte, gewelddadige dood is een traumatische stressor die kan leiden tot meer en zwaardere emotionele, verdovende en spanningssymptomen dan bij een natuurlijke dood of dood door een ongeluk.

Voorbeeld:

Een man wordt op een avond gebeld door een ziekenhuis omdat zijn vrouw is gedood tijdens een beroving van de winkel waarin zij werkte. Acht maanden later begon hij met therapie op aanraden van zijn volwassen kinderen. Hij was 40 pond afgevallen, had slaapproblemen en kon amper functioneren op zijn werk. Hij was uit hun slaapkamer getrokken en had al de kleding en bezittingen van zijn vrouw gelaten zoals ze waren op de avond van haar dood. In een hoek van de woonkamer had hij een soort altaar gemaakt met een grote foto van zijn vrouw, kaarsen, bloemen en een favoriete kristallen ijsbeer. Hij vertelde de therapeut dat hij niet echt kon geloven dat ze er niet meer was en dat hij veel schuldgevoelens had over de laatste ruzie die ze hadden gehad.

Hij was ervan overtuigd dat ze gestorven was met de gedachte dat hij niet van haar hield. Iedere keer als de telefoon ging schrok hij, zijn hart bonsde en hij zag beelden van zijn vrouw zoals ze eruit had gezien toen hij haar identificeerde. Hij was ook gefrustreerd en boos omdat de aanklager er niet zeker van was of er een rechtszaak kwam. Het bewijs tegen de twee jonge mannen die waren gearresteerd was niet sterk en één van hen had zijn bekentenis ingetrokken, omdat hij zei dat deze onder druk was afgelegd. De man was geobsedeerd om ieder detail van het misdrijf uit te zoeken en beeldde zich vaak in hoe de laatste momenten van zijn vrouw waren geweest voor haar. Na een zorgvuldige beoordeling diagnosticeerde de therapeut hem met zowel een zware depressieve stoornis als PTSS en werd er begonnen met de therapie.

Post-traumatisch Stress Syndroom

PTSS werd voor het eerst genoemd in de DSM-III, na de Vietnamoorlog. Voor die tijd was er met perioden interesse voor traumatische stress, meestal in tijden van oorlog. Het stond bekend onder verschillende namen zoals “gevechtsmoeheid” of “Shell shock”. In de zeventiger jaren ontstond de vrouwenbeweging met praatgroepen en bewustwordingsgroepen voor vrouwen. Zodra vrouwen met elkaar over hun leven begonnen te praten deelden zij hun ervaringen over verkrachting en huiselijk geweld.  Kindermishandeling en incest kwamen ook voor het eerst aan het licht en een kinderhulptelefoonlijn, opvangcentra voor (verkrachte) vrouwen en slachtofferhulpprogramma’s werden opgericht. Gedurende het midden van de zeventiger jaren begonnen professionals traumasymptomen te beschrijven in hun vakverenigingen, hoewel de benaming van een symptoom nog wel eens verschilde.

In 1987 werd de DSM-III herzien (DSM-III-R) en opnieuw in 1994 (DSM-IV). In de wijzigingen werden de symptomen van PTSS in drie clusters verdeeld, en moest er aan een bepaald aantal symptomen worden voldaan voordat iemand de diagnose PTSS kreeg. Belangrijk bij de DSM-IV-revisie was een proefversie die op verschillende locaties werd ingezet om de stressorcriteria (Criterium A) te testen en om te onderzoeken of er sprake was van een aparte stoornis van complexe symptomen (Stoornis van extreme stress, DESNOS), los van PTSS. De resultaten waren voor het grootste deel gebeurtenissen die stressvol maar toch meer gangbaar waren zoals de natuurlijke dood van naasten, scheiding of het verlies van een baan. Deze gebeurtenissen resulteerden niet in PTSS, terwijl levensbedreigende gebeurtenissen (of dreiging met fysiek geweld, zoals in het geval van kindermisbruik) die gepaard gaan met hulpeloosheid of afgrijzen, meer waarschijnlijke oorzaken voor PTSS zijn. De data van de proefversie gaven ook aan dat bijna iedereen die de symptomen had van DESNOS ook PTSS had, of dat PTSS kon voorkomen zonder DESNOS, maar DESNOS niet voorkomt zonder PTSS. In andere woorden, DESNOS-symptomen lijken een subset te laten zien van een meer complexe vorm van PTSS. Op dit moment worden deze symptomen als een bijkomend kenmerk beschouwd maar niet als een aparte diagnose.

Het stressorcriterium werd herschreven om de ernst van een gebeurtenis en de impact op de persoon op het moment van het gebeuren weer te geven.

Volgens de DSM-IV zijn er zes criteria waaraan moet worden voldaan voor een diagnose tot PTSS kan worden gegeven. Het eerste criterium is het stressorcriterium. Hier zegt de huidige DSM het volgende over: de persoon is met een gebeurtenis geconfronteerd die levensbedreigend is, waarin een ernstig letsel zou kunnen optreden of die de lichamelijke integriteit van de persoon of anderen in gevaar brengt. Deze definitie staat een diagnose toe voor betrokken familieleden of degenen die werken in de nazorg van geweld of rampen. Het staat ook een diagnose toe in zaken waar geen sprake van levensbedreiging is maar waar lichamelijke integriteit in het geding is zoals het geval is bij sommige verkrachtingen of seksueel misbruik bij kinderen. De gebeurtenis moet wel traumatisch zijn. Het tweede gedeelte van het stressorcriterium is: de reactie van de persoon is intense angst, hulpeloosheid of afschuw. Omdat kinderen nog niet oud genoeg zijn om deze reacties helder te definiëren kan ook aan het criterium worden voldaan als het kind wanordelijk of geagiteerd gedrag vertoont.

Criterium B heeft het over symptomen van herbeleven. Een persoon kan hieraan voldoen als hij herhaalde en ingrijpende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis heeft. De herbeleving kan gepaard gaan met indringende beelden of gedachten, flashbacks, nachtmerries of sterke emotionele of lichamelijke reacties als de persoon zich de gebeurtenis herinnert. De persoon hoeft maar aan één type van herbelevingssymptomen te voldoen om aan dit criterium te voldoen, als het maar herhaaldelijk voorkomt en onaangenaam aanvoelt. Een simpele gedachte of incidentele droom zal niet voldoende meetellen om als een probleem te worden beschouwd.

Vermijdingssymptomen zijn het onderwerp van het derde criterium, criterium C. De betrokken persoon moet op zijn minst duidelijke vermijding vertonen op drie gebieden om aan dit criterium te voldoen. De DSM verdeelt de vermijdingssymptomen niet, maar het is waarschijnlijk beter om ze onder te verdelen in twee types:  vermijding van prikkels die aan het trauma doen denken en afstomping van het reactief vermogen/dissociatie. De symptomen van vermijding van prikkels zijn:  pogingen tot het vermijden van gedachten, gevoelens of gesprekken die aan het trauma doen denken en pogingen tot het vermijden van activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen aan het trauma oproepen. Afstomping van reactief vermogen of dissociatie zijn te herkennen aan het onvermogen om belangrijke aspecten van de gebeurtenis(sen) te herinneren; verminderde interesse of deelneming aan belangrijke activiteiten; gevoelens van afgescheiden zijn of vervreemding van anderen; of een beperkt bereik van affectie. Sommige van deze laatste items kunnen verward worden met depressiesymptomen. Het gaat dus meer om een gevoel van afgestompte emoties dan om een gevoel van verdriet en/of een terneergeslagen gevoel. En hoewel mensen om vele andere redenen het gevoel kunnen hebben afgescheiden of vervreemd te zijn van anderen, is het hier opnieuw belangrijk te kijken naar een afgestompt gevoel of dissociatie.

Er is een toegevoegd item dat niet past in het standaardbeeld van vermijdingssymptomen: het gevoel een beperkte toekomst te hebben. Het is waargenomen dat sommige getraumatiseerde mensen een overtuiging hebben dat zij geen normaal leven verwachten met de gebruikelijke mijlpalen van carrière, familie of zelfs een normale levensduur. Hoewel er geen duidelijke reden voor deze overtuiging bestaat (“Er zal mij iets ergs overkomen”), kunnen deze overtuigingen soms realistisch zijn. Als een verkrachtingsslachtoffer met PTSS bang is voor mannen, is het niet erg waarschijnlijk dat ze zal trouwen en kinderen zal krijgen. Aandachts- en concentratieproblemen hebben invloed op opleidings- en carrièredoelen. Oorlogsveteranen die kwaad en sociaal geïsoleerd zijn hebben zowel op familie als werkgebied problemen. Mishandelde vrouwen en kinderen, die chronische gezondheidsproblemen hebben, kunnen inderdaad korter leven.

Symptomen van verhoogde prikkelbaarheid worden in criterium D vertegenwoordigd. Deze symptomen bevatten aanhoudende prikkelbaarheid die zich uit in concentratieproblemen, extreme waakzaamheid of geïrriteerdheid en problemen om in slaap te vallen en door te kunnen slapen. Ook ernstige schrikreacties zijn hierbij ingedeeld. Er is bewijs dat velen met PTSS niet alleen ernstige schrikreacties hebben maar ook dat die reacties niet afnemen bij herhaalde presentatie van stimuli in tegenstelling tot mensen die niet aan PTSS lijden. Ze vertonen op de lange duur gewenning aan de presentie van de stimuli.

Het vijfde criterium voor diagnose is dat B-, C- en D-symptomen minstens een maand aanwezig zijn. Met andere woorden, iemand voldoet niet aan de criteria als hij een periode vermijdingssymptomen had en nachtmerries en flashbacks op een ander moment of als de symptomen slechts twee weken aanhielden. De symptomen moeten minstens een maand  tegelijkertijd voorkomen. Het zesde criterium is dat de combinatie van deze symptomen ernstig lijden of beperkingen in het sociaal of beroepsmatig functioneren of op andere terreinen veroorzaakt. Dit laatste criterium is terug te vinden binnen alle psychische diagnoses en voorkomt dat een psychopathologische diagnose wordt gesteld als de symptomen mild zijn of niet echt invloed op iemands leven hebben.

Diagnoses van psychopathologische stoornissen mogen niet te lichtvaardig worden gesteld en zijn bedoeld als indicatie voor behandeling. Milde of incidentele symptomen vallen in het bestek van normale reacties op stressvolle gebeurtenissen en hebben over het algemeen geen behandeling nodig.

Voorbeeld:

Een meisje werd door een voor haar bekende jongen meegevraagd een ritje te maken en werd vervolgens door hem verkracht. Haar ouders waren al in hun slaapkamer toen zij thuis kwam. Ze sloop naar boven en schrobde zichzelf onder de douche totdat het water koud was geworden en haar huid schraal was. Het duurde twee jaar voordat zij haar moeder vertelde over de verkrachting. Gedurende die tijd waren haar schoolresultaten gezakt en ze trok zich terug uit al haar sociale activiteiten. Als haar ouders vroegen wat er aan de hand was zei ze “niets” en liep weg. Ze had geregeld nachtmerries en angstreacties wanneer ze de dader op school zag; ze vermeed plaatsen waarvan ze wist dat hij er kwam en vermeed zijn vrienden; ze probeerde de gebeurtenis uit haar gedachten te bannen. Ze had sterke schrikreacties wanneer ze zich ingesloten voelde of wanneer iemand haar pols probeerde te pakken. Ze had het gevoel dat ze constant over haar schouder keek. Het moeilijkst was misschien wel haar zelfverwijt. Ze had geen naam voor wat haar was overkomen. In haar beleving waren verkrachters vreemden die uit de bosjes sprongen. Het enige dat ze wist was dat ze iets moest hebben gedaan waardoor hij haar op deze manier had behandeld. Uiteindelijk vertelde zij het aan haar moeder terwijl ze samen een praatprogramma op de televisie keken over verkrachtingen tijdens afspraakjes. Ze begon te huilen en eindelijk kwam het verhaal eruit.

Acute Stressstoornis

Acute stressstoornis (ASS) is een nieuwe diagnose die in de DSM-IV is geïntroduceerd als gevolg van onderzoeksbevindingen dat mensen die meer dissociëren tijdens of onmiddellijk na een traumatische stressor waarschijnlijker chronische PTSS ontwikkelen (Spiegel, Koopman, Cardeňa & Classen, 1996). De introductie van deze stoornis staat een diagnose toe in de eerste maand na de traumatische gebeurtenis zonder inbegrip van diegenen die zouden vanzelf herstellen gedurende dat tijdsbestek. Acute stressstoornis vereist dezelfde Criterium A-definitie van een traumatische stressor als PTSS, maar criterium B vereist het beleven van drie of meer dissociatieve symptomen gedurende of na de gebeurtenis. De vijf symptomen in dit criterium zijn: (1) Een subjectief gevoel van verdoofdheid of onthechting of de afwezigheid van emotionele reacties, (2) een verminderd bewustzijn van de omgeving (reageert als in een waas), (3) derealisatie, (4) depersonalisatie, of (5) dissociatieve amnesie (het onvermogen zich essentiële delen van het trauma te herinneren). Derealisatie is het gevoel dat de situatie of de persoon onwezenlijk is. Degene die herhaaldelijk zegt “Ik kon niet geloven dat dit echt gebeurde”, of “het voelde als een droom”, of “alles leek vaag en onwerkelijk”, drukt het gevoel van derealisatie uit. Depersonalisatie is meer een gevoel dat het slachtoffer niet hetzelfde persoon is als diegene die de traumatische gebeurtenis heeft meegemaakt. Iemand kan de traumatische gebeurtenis beleven alsof hij boven zijn lichaam zweeft of zich ergens anders buiten zijn lichaam bevindt.

Als toevoeging op deze dissociatieve symptomen moet de betrokken persoon symptomen ervaren van ieder van de PTSS-clusters. Toch hoeft niet aan alle criteria van PTSS te worden voldaan. Slechts één symptoom van ieder criterium is vereist. Criterium C is dat de persoon voortdurend het trauma herbeleeft door terugkerende beelden, gedachten, dromen, illusies, flashbacks of onrust bij zaken die herinneringen aan het trauma veroorzaken. Criterium D bevat duidelijke vermijding van stimuli die herinneringen aan het trauma oproepen. Criterium E zijn symptomen van angst, spanning of een verhoogde staat van opwinding (bijvoorbeeld slaapproblemen, prikkelbaarheid, concentratieverlies, overmatige waakzaamheid, schrikreacties en motorische rusteloosheid).De symptomen moeten significant lijden of problemen in de sociale omgang veroorzaken. (criterium F).

De symptomen moeten binnen twee dagen en maximaal vier weken na de gebeurtenis optreden (criterium G). De symptomen mogen niet een direct gevolg zijn van het innemen van een substantie (bijvoorbeeld drugs of geneesmiddelen) of zijn toe te schrijven aan een medische toestand (criterium H).

Er zijn een aantal onderzoeken geweest die suggereerden dat: (1) sommige mensen dissociëren tijdens traumatische gebeurtenissen, (2) peri-traumatische dissociatie (dissociatie gedurende het trauma) kan zelfs beschouwd worden als een normale reactie zoals de meeste andere kenmerken en (3) er een relatie is tussen peri-traumatische dissociatie en PTSS (Griffin, Resick, & Mechanic, 1977; Marmar et al., 1994; Shalev, Peri, Canetti & Schreiber, 1996; Spiegel, 1991). Er is echter weinig onderzoek bekend, behalve een bijdrage van Spiegel et al. (1996) die heeft onderzocht dat mensen drie types van dissociatieve symptomen moeten hebben ervaren, samen met PTSS-symptomen als de beste manier om ASS te diagnosticeren. In feite heeft een recent onderzoek van Brewin, Andrews, Rose en Kirk (1999) aangetoond dat hoewel acute stressstoornissymptomen PTSS als gevolg voorspelden, de onderzoekers geen unieke rol van de dissociatieve symptomen konden vinden. De aanwezigheid van herbeleving en spanningssymptomen in de eerste maand na de traumatische gebeurtenis was een even goede voorspeller van PTSS zes maanden later.

Het in de DSM-IV opnemen van ASS is tegenstrijdig geweest omdat er zo weinig onderzoek is gedaan om garant te staan voor deze nieuwe diagnostische categorie. Sommige psychiaters en psychologen vonden deze toevoeging aan het diagnostische systeem prematuur gegeven het gebrek aan bewijs dat ASS-symptomen een uniek syndroom representeren, dat het een latere PTSS-diagnose beter voorspelt dan een simpel onderzoek naar vroege PTSS-symptomen, of dat eerste reacties na een trauma sowieso psychopathologisch zijn. De toevoeging van ASS aan de DSM-IV is hopelijk de prikkel voor toekomstig onderzoek dat zich richt op vroege ontdekking en voorspelling van PTSS.

Voorbeeld:

Een vrouw komt na een aardbeving uit de brokstukken van haar appartement met haar dode kat in haar armen. Ze had snijwonden en blauwe plekken maar leek geen pijn te hebben en ze reageerde niet toen de hulpverleners haar vroegen of er nog iemand in haar appartement was. Een week later had ze sterke paniekaanvallen toen er naschokken waren en als ze het geronk van een vrachtwagen hoorde. Ze had nachtmerries over vallen en had geen herinnering aan het uur na de aardbeving, hoe ze buiten was gekomen of haar kat had gevonden. Ze beschreef zichzelf als verdoofd en “just going through the motions”.

Dissociatieve stoornissen

Dissociatie weerspiegelt een verstoring in de normale gang van informatieverwerking en een verstoring in functies die normaal zijn geïntegreerd: bewustzijn, geheugen, identiteit of besef van de omgeving. Hoewel dissociatie kan voorkomen als deel van PTSS en peri-traumatische dissociatie (dissociatie gedurende of onmiddellijk na het trauma) en moet voorkomen als deel van ASS, zijn er andere stoornissen die primair dissociatief van aard zijn. Deze symptomen zijn dissociatieve amnesie, dissociatieve vlucht, dissociatieve identiteitsstoornis, depersonalisatiestoornis en dissociatieve stoornis niet anders omschreven.

Dissociatieve amnesie wordt gedefinieerd als tijdelijk geheugenverlies, het onvermogen om belangrijke persoonlijke gebeurtenissen te herinneren, te groot om als gewone vergeetachtigheid te worden uitgelegd. Het geheugenverlies wordt gewoonlijk toegeschreven aan een traumatische stressor. De diagnose van dissociatieve amnesie wordt niet gegeven als het geheugenverlies uitsluitend optreedt tijdens het verloop van een van de andere post-traumatische of dissociatieve stoornissen.

Problemen die soms met deze stoornis samengaan zijn problemen met werk en interpersoonlijk functioneren, seksueel disfunctioneren, zelfbeschadiging en agressief of suïcidaal gedrag. De persoon kan ook worden gediagnosticeerd met een stemmingsstoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Het geheugenverlies kan verschillende vormen aannemen. Van een gelokaliseerd geheugenverlies is sprake als iemand geen herinnering heeft aan gebeurtenissen over een bepaalde tijd. Bij selectief geheugenverlies kan iemand slechts een gedeelte van een gebeurtenis of gebeurtenissen niet herinneren. Er zijn drie typen geheugenverlies die zeldzamer zijn: gegeneraliseerd, doorlopend of systematisch geheugenverlies. Bij gegeneraliseerd geheugenverlies is er geen enkele herinnering aan het leven van die persoon. Doorlopend geheugenverlies begint op een bepaalde tijd en gaat vanaf daar door tot in het heden. Systematisch geheugenverlies refereert aan verlies van herinneringen voor bepaalde categorieën van informatie, zoals een bepaald persoon of iemands familie.

Voorbeeld:

Een vrouw kan zich tijdens haar intakegesprek voor therapie wel haar kleuterschooljuf,  haar beste vriend en het huis waarin ze woonde toen ze 5-7 jaar oud was kon herinneren. Ze kon zich echter niets herinneren over de periode voor dat ze vijf jaar was en ook niet over de periode tussen negen en twaalf jaar. Haar middelbare schooltijd herinnerde ze zich als erg problematisch waarin ze zich een buitenstaander voelde, vaak dronken werd en spijbelde. Ze had altijd moeite om relaties aan te gaan en in stand te houden. De relaties die ze had beschreef ze als stormachtig. Het lukte haar nooit om voor een langere tijd een baan te houden.

Haar meer ernstige symptomen waren zichzelf in haar armen en benen snijden, waarvan de therapeut later ontdekte dat die samengingen met telefoon van haar moeder, suïcidale gedachten en af en toe drinkpartijen. Zij was twee keer verkracht geweest tijdens haar volwassen leven, beide keren werden omgeven door excessief alcoholgebruik. Haar doel voor therapie was om een persoon te worden. Toen haar gevraagd werd wat ze bedoelde, antwoordde ze: “Als ik in de spiegel kijk is er niemand. Ik kan er niet tegen om alleen te zijn omdat ik niet weet hoe ik moet zijn.” De therapeut diagnosticeerde haar met borderline persoonlijkheidsstoornis op As II en dissociatieve amnesie op As I. Hoewel ze sommige symptomen had van PTSS, zoals nachtmerries en verontrustende flitsen van beelden, had ze op het moment dat ze aan de therapie begon niet genoeg van de symptomen van PTSS om die diagnose te waarborgen. Veel later in de therapie kwam ze erachter dat tijdens die twee ontbrekende jaren haar moeders broer haar seksueel had misbruikt terwijl hij bij haar familie inwoonde. Haar zus bevestigde dat hij haar had mishandeld op een veel jongere leeftijd.

Dissociatieve vlucht refereert aan plotseling wegvluchten van huis in combinatie met geheugenverlies over het verleden. Mensen die in zo’n toestand verkeren kunnen geheugenverlies hebben over hun eigen identiteit en kunnen een nieuwe identiteit aannemen. Het kan variëren van het voor een paar uur door de nabijgelegen omgeving reizen tot een complexe reis van maanden en duizenden kilometers van huis. De personen die hieraan lijden komen niet vreemd over en kunnen voornamelijk worden herkend aan hun geheugenverlies. Degenen die een nieuwe identiteit aannemen, nemen waarschijnlijk ook een meer extraverte persoonlijkheid aan dan eerst en kunnen een heel nieuw leven met een nieuwe naam, verblijfplaats en sociaal leven aannemen. Hoewel het een zeldzame stoornis is, komt het vaker voor in tijden van belangrijke stressvolle gebeurtenissen zoals natuurrampen of oorlog.

Voorbeeld:

Een man wiens vrouw en kind omkwamen bij het verkeersongeluk waarbij hij de bestuurder was, zwierf in een roes weg van het ongeluk. Vijf dagen later werd hij in een naburige stad aangehouden door een politieagent die hem herkende van een bericht met zijn foto. Hij wist niet wie hij was of hoe hij in de stad gekomen was.

Hij had geen identiteitsbewijs bij zich maar had een paar dollar in zijn zak. Hij zei dat hij de afgelopen dagen rondgezworven had en in het park had geslapen.

Depersonalisatiestoornis is een indringend of herhaald terugkerend gevoel van losstaan of vervreemding van jezelf. De persoon heeft het gevoel dat hij een observeerder is van zijn of haar eigen gedachten of lichaam en heeft het gevoel te dromen. Hoewel de persoon gedurende de depersonalisatie-episode het gevoel heeft alsof hij een automaat is, heeft hij of zij een goed realiteitsbesef en weet hij dat het slechts om een gevoel gaat. De depersonalisatie moet ernstige functieverstoring of onrust veroorzaken om een diagnose te rechtvaardigen.

Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) werd eerst meervoudige persoonlijkheidsstoornis genoemd. De naamsverandering laat een veranderd perspectief over deze stoornis zien. Deze stoornis houdt iets anders in dan het hebben van meer dan één persoonlijkheid. De stoornis kan beter worden begrepen als een enkelvoudige persoonlijkheid die afgesplitste herinneringen, ervaringen of stemmingen in verschillende identiteiten of persoonlijkheidstoestanden vertoond. Anders gezegd: een dissociatie van identiteit. De criteria voor DIS zijn: (A) de persoon heeft twee of meer duidelijk onderscheiden persoonlijkheden of persoonlijkheidsaspecten, ieder met een relatief blijvend patroon van waarneming en denken over de omgeving en zichzelf; (B) minimaal twee van deze identiteiten of persoonlijkheden nemen regelmatig het gedrag van de persoon over; (C) onvermogen om zich belangrijke persoonlijke informatie te herinneren, wat niet verklaard kan worden door gewone vergeetachtigheid;  en (D) de stoornis is geen gevolg van directe fysiologische effecten na inname van een substantie (bijvoorbeeld blackouts of chaotisch gedrag bij alcoholintoxicatie) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld complexe stuipen).

Hoewel dissociatief geheugenverlies deel uitmaakt van de diagnose en dissociatieve vlucht of depersonalisatie ook voor kan komen, is de diagnose van DIS belangrijker, zodat de andere diagnoses niet meer worden gesteld zodra de diagnose van DIS is gesteld. Toch kunnen er ook andere diagnoses naast voorkomen, zoals PTSS, stemmingsstoornissen, middelenmisbruik , of eet-, slaap- of seksuele stoornissen. De persoon met DIS kan genoeg symptomen vertonen om ook een diagnose van een borderline persoonlijkheidsstoornis te rechtvaardigen, zoals automutilatie, impulsiviteit en plotselinge en intensieve veranderingen in relaties. De meeste mensen die gediagnosticeerd zijn met DIS rapporteren in hun kindertijd ernstig mishandeld te zijn geweest. DIS laat een onvermogen zien om herinneringen en identiteitsaspecten in een autobiografisch geheel te vatten. Elke persoonlijkheidsstaat kan ervaren worden alsof hij of zij hun eigen afgeschermde geschiedenis, zelfbeeld, manieren en stemmingen heeft. De persoonlijkheidsstaten kunnen verschillende namen of labels krijgen (bv Slecht, Baby, Niemand).

Heel vaak is er een primaire identiteit die de eigen naam van de persoon draagt (vaak wordt hierbij gerefereerd aan de gastheer) en die in therapie als depressief en afhankelijk naar voren komt. Andere identiteiten kunnen heel anders zijn en verschijnen als boos, vijandig en controlerend; kinderlijk en speels met kinderlijk taalgebruik en gedrag; of gedistingeerd en sexy. Het aantal persoonlijkheidsstaten dat in psychologische literatuur is gemeld varieert van twee tot meer dan honderd. Er kan ook een groot verschil zijn in de aanwezige persoonlijkheidsstaten met betrekking tot leeftijd, geslacht, ras, vocabulaire, kennis of meest dominante stemming. Overigens kunnen er ook verschillen in fysiologisch functioneren tussen de persoonlijkheidsstaten voorkomen, waaronder  uiterlijke kenmerken, allergieën, pijntolerantie en zelfs reactie van bloedsuiker op insuline.

De diagnose van DIS (en meervoudige persoonlijkheidsstoornis) is altijd controversieel geweest. Sommige professionals in de geestelijke gezondheidszorg geloven niet dat de stoornis bestaat en denken dat het een bijproduct is van een slechte diagnose. Anderen geloven dat het helemaal geen zeldzame stoornis is maar dat het is ondergediagnosticeerd omdat degenen met DIS proberen hun toestand voor anderen te verbergen of zich niet realiseren dat zij het hebben door uitgebreide perioden van geheugenverlies.

Het komt ook voor dat therapeuten gefascineerd raken door de stoornis in hun eigen cliënten en teveel focussen op de afgescheidenheid van de persoonlijkheidsstaten en onbewust het creëren van nieuwe identiteiten aanmoedigen.

Voorbeeld:

Een vrouw ging in therapie voor haar chronische depressie op aanraden van haar arts. Verscheidene maanden probeerde de therapeut de cliënt te helpen om haar overheersende negatieve zelfbeeld uit te dagen: een belangrijke overtuiging dat ze slecht was en dat haar slechte dingen zouden overkomen. Toen haar gevraagd werd naar haar geschiedenis was ze vaag en zei dat ze zich het meeste van haar kindertijd niet kon herinneren. Langzaamaan begon zij problematische ervaringen te beschrijven. Op een dag vond ze een legeroverhemd op haar bed dat niet van haar was. Ze vroeg zich af of iemand trucjes met haar uithaalde. Ze gaf echter toe dat er andere items in haar kast waren waarvan ze zich niet kon herinneren dat ze die gekocht of gekregen had – ze waren er gewoon.

Ze beschreef recent geheugenverlies, enkele momenten tot een halve dag in de week die ze zich niet kon herinneren. Ze rapporteerde nachtmerries en tijden dat iemand tegen haar praatte net voordat ze in slaap viel of opstond. Ze werd bang dat ze gek aan het worden was. Tijdens een sessie raakte ze heel erg overstuur toen ze, wat zij een nachtmerrie noemde, beschreef:  iemand had zijn hand om haar keel en ze kon niet ademen. Toen de therapeut vroeg of het haar moeite kostte om weer in slaap te vallen, antwoordde zij dat ze niet had geslapen op dat moment: ze was in haar auto aan het rijden. Verward probeerde de therapeut verder te vragen en realiseerde zich dat wat de cliënt als nachtmerries had gelabeld waarschijnlijk flashbacks waren.

Een volgende sessie stormde de cliënt de kamer in en begon op een uitgelaten, vrolijke wijze te vertellen over een paar vrienden met wie ze de vorige avond had doorgebracht. De therapeut viel  de verandering in haar stemming ten opzichte van de vorige sessie op en gebruikte haar naam. Op dat moment, hautain kijkend zei de cliënt: “Ik ben niet Sharon, ik ben Margot. Ik dacht dat ik maar even hier moest komen om te kijken waar deze therapiedingen over gaan.”  Ze ging verder met vertellen dat er twee anderen waren, “een snotterend, zeurend kind dat altijd huilde” en “Jean, degene waar je niets mee te maken wil hebben”. Buiten Margot om waren er twee andere delen van haar persoonlijkheid waar zij niet bewust van was, wat de momenten van haar geheugenverlies verklaart. Ze was zich meestal niet bewust van wat er gebeurde als of Sharon of Jean “eruit” waren en nam alleen zelf de overhand in sociale situaties “als het tijd was voor een beetje lol”. Ze zei dat het kleine kind er nooit uitkwam: zij huilde alleen als ze bang was.

Aanpassingsproblemen / abnormaal functioneren

Zoals eerder al werd genoemd, zal geen van de eerder genoemde diagnoses worden gesteld als er geen sprake is van een ernstig effect op het leven van de persoon met betrekking tot onrust of functioneren. In feite hebben de zojuist beschreven stoornissen meestal een enorme impact op het functioneren. Waar sommige mensen kunnen doorgaan met hun opleiding, banen kunnen behouden of gezinnen opvoeden, zijn anderen niet in staat om succesvol op een of meer levensgebieden te functioneren. Vermijding speelt een prominente rol in ASS, PTSS en de dissociatieve stoornissen. Doelbewuste vermijding is een onverbloemde, bewuste beslissing om weg te blijven van herinneringen aan de gebeurtenis (of van algemene reminders). Spontane vermijding laat meer het proces zien van het vermijden van herinneringen of het gevoel afsluiten zoals is gevonden bij dissociatie of afstomping. Beide typen van vermijding kunnen schade aan het functioneren toebrengen door een gewoonte te worden. Slachtoffers van misdrijven kunnen bepaalde omgevingen vermijden die hun herinneren aan het misdrijf. Als een jonge vrouw op college is verkracht door een medestudent, zal ze van school kunnen gaan of sociale situaties of afspraakjes vermijden.

Problemen met indringende verbeelding, sterke emotionele reacties of problemen met concentratie kunnen invloed hebben op leren of presteren in een baan. Woede en irritatie kunnen relaties beïnvloeden. Een Vietnam-veteraan met PTSS kan met zoveel woede en irritatie kampen dat hij moeite heeft met een baan en met relaties.

Chronisch afgestompte emoties hebben niet alleen invloed op intimiteit maar kunnen ook empathie uitsluiten, waardoor iemand met PTSS schofterig of gewelddadig tegen anderen gaat doen. Dissociatie heeft effect op leren en op handelen omdat kennis mogelijk niet toegankelijk is wanneer het nodig is. De moeder die zelf als kind is mishandeld, kan zich eerder dissociëren dan herkennen dat haar eigen kind wordt misbruikt. De onrust van PTSS-symptomen kan leiden tot het gebruik van  verdovende middelen. Eenmaal verslaafd aan drugs of alcohol heeft het traumaslachtoffer twee grote problemen die invloed hebben op het functioneren, namelijk de symptomen die als gevolg van het trauma zijn ontstaan en de problemen die met alcohol- of drugsverslaving te maken hebben.

In een voorspellend onderzoek onder verkrachtingsslachtoffers vergeleken met niet-slachtoffers werd ontdekt dat de verkrachtingsslachtoffers meer problemen met aanpassing op het werk rapporteerden gedurende acht maanden na de verkrachting en meer problemen met aanpassing op ander sociaal en economisch gebied gedurende een paar maanden na het incident. Een ander onderzoek  vond een gevaarlijke kringloop onder slachtoffers van seksueel geweld. Vrouwen die seksueel waren aangevallen hadden vaker last van een alcohol of drugsverslaving. Dit is een nare ontwikkeling, aangezien vrouwen waarbij het drugsgebruik toeneemt juist een groter risico lopen om opnieuw slachtoffer te worden. De lange termijneffecten van seksueel kindermisbruik zijn niet alleen psychologische symptomen en stoornissen maar kunnen ook meervoudige aanpassingsproblemen omvatten inclusief middelenmisbruik, leerproblemen, weglopen, prostitutie, opnieuw slachtoffer worden, verstoorde relaties en vertrouwen, zelfbeschadigend gedrag en slecht ouderschap (zie Schetky, 1990 voor een review).

Relatieproblemen en huiselijk geweld zijn beide buitenproportioneel hoog aangetroffen onder Vietnamveteranen met PTSS. Zij zijn ook vaker gescheiden en rapporteerden problemen met opvoeden. Een van de dingen die kan bijdragen aan de relatieproblemen en het huiselijk geweld is de chronische woede die wordt geassocieerd met PTSS. Mensen die lijden aan PTSS zijn ook vaker werkeloos. Het is niet bekend hoeveel mensen niet hun volledige mogelijkheden kunnen benutten omdat hun opleiding was afgebroken of omdat hun symptomen in de weg zaten om te kunnen presteren in een baan of promotiekansen. Uit een groot landelijk onderzoek onder Vietnamveteranen bleek dat bijna driekwart van de veteranen met PTSS  een alcoholverslaving of afhankelijkheidsstoornis had en dat 22% een huidige stoornis had op het moment van het onderzoek, meer dan een decennium na het einde van de oorlog.

Tenslotte wordt het ‘slachtoffer zijn’ geassocieerd met een ‘dader zijn’. Hoewel veel mensen die een zwaar trauma hebben ervaren zelf niet gewelddadig worden, is er een buitenproportioneel grote hoeveelheid trauma in de levensverloop van gewelddadige daders. Over Vietnamveteranen met PTSS wordt gerapporteerd dat zij meer problemen hebben op het gebied van misdaad, interpersoonlijk geweld en antisociaal gedrag dan mannen die niet blootgestaan hebben aan gevechtstrauma. Hoewel men zou kunnen stellen dat sommige van deze mensen het als excuus gebruiken of toegeeflijkheid zoeken is het ook mogelijk dat het ondergaan van een trauma ervoor zorgt dat iemand late een ander een trauma aandoet. Als alle menselijkheid uit iemand is geslagen kan de weg geplaveid zijn voor hem of haar om dit bij een ander terug te doen.

De vicieuze cirkel van generaties lang geweld binnen families is een gevestigd fenomeen dat zowel in psychologie als sociologie is bestudeerd. Recente theorieën hebben de hechtingstheorie onderzocht (dat is het tot op een zeker niveau falen in emotionele hechting aan anderen) om te verklaren waarom en hoe mensen fysiek geweld en seksueel misbruik aan hun eigen familieleden kunnen toebrengen.

Stressgerelateerde ziekte of lichamelijke stoornissen

Het oorspronkelijke werk over stress van Hans Selye heeft stress in termen van lichamelijke reacties op externe stressoren in de kaart gebracht. De focus van dat onderzoek en veel van het stressonderzoek dat hierop volgde was meer gericht op de chronische aard van de dagelijkse zorgen over het leven en de impact op het lichaam dan op de enkelvoudige of meervoudige maar vaak voorkomende ernstige traumatische stressoren. Een groot aantal onderzoeken heeft de relatie tussen psychische stress en lichamelijke ziekte gelegd, speciaal op de effecten van stress op het immuunsysteem. Er is echter minder onderzoek gedaan naar ernstige acute stressoren, de traumatische stressoren en bijkomende ziekte. Zoals verwacht kan worden van onderzoeken naar trauma en fysieke gezondheid is er een samenhang tussen deze twee, speciaal onder degenen die PTSS of een depressie hebben. Vier soorten gezondheidsresultaten met betrekking tot trauma zijn onderzocht: zelf gerapporteerde gezondheidsproblemen, gebruik van medische diensten, morbiditeit zoals aangegeven door diagnoses en testen door artsen en sterfte.

Het grote onderzoek naar de Vietnamveteranen, de NVVRS, heeft gevonden dat er veel chronische gezondheidsproblemen werden gerapporteerd onder degenen die met een grotere hoeveelheid oorlogsstress in aanraking kwamen dan bij de soldaten die niet in Vietnam dienden of bij burgers. Degenen met ofwel huidig PTSS ofwel verslaving aan verdovende middelen gaven hun gezondheid een significant slechtere score dan degenen zonder de stoornissen. Vrouwelijke verkrachtingsslachtoffers en incest-overlevenden rapporteerden meer somatische symptomen en een slechtere gezondheid.

Koss, Koss, en Woodruff (1991) bestudeerden de relatie tussen seksueel misbruik en het gebruik van de gezondheidszorg en vonden dat de vrouwen die verkracht waren, meer gezondheidsproblemen hadden en twee keer zo vaak vaak hun huisarts bezochten als vrouwen die geen slachtoffer waren. Mishandelde vrouwen zijn niet alleen onderworpen aan acute geweldsincidenten die verwondingen veroorzaken, maar staan ook onder chronische stress en dreiging van geweld. Niet verrassend is een samenhang tussen huiselijk geweld, ziekte en medische voorziening. Een toename in gebruik van medische voorzieningen is ook te zien onder slachtoffers van de Tweede Wereldoorlog, Koreaanse oorlogsveteranen en onder slachtoffers van rampen in Engeland en Australië.

Met betrekking tot morbiditeit van diagnosticeerbare stoornissen zijn er een reeks onderzoeken wereldwijd geweest die associatie tussen trauma en lichamelijke ziekte of stoornissen hebben gevonden. Zo bleek er acht jaar na een ramp met een olieplatform op de Noordzee Noorse overlevenden meer hartziekten, lage rugpijn, spieren-skeletproblemen en huidproblemen te hebben dan de controlegroep (Holen, 1989).

Samenvatting

Traumatische stress wordt veroorzaakt door levensbedreigende of de integriteit bedreigende gebeurtenissen die vergezeld worden door angst, hulpeloosheid of afgrijzen. Een reeks van stoornissen kunnen voortkomen uit traumatische stressoren, inclusief aanpassingsstoornis, acute stressstoornis, post-traumatische stressstoornis en de dissociatieve stoornissen. Geassocieerde stoornissen kunnen depressie, andere angststoornissen en misbruik van verdovende middelen betreffen. Naast psychische stoornissen kan traumatische stress zowel één of meerdere gebieden van iemands functioneren beïnvloeden, als iemands gezondheid.

Hoofdstuk 2: Prevalentie van traumatische stress en gerelateerde stoornissen

In dit hoofdstuk wordt een beeld geschetst over de prevalentie van PTSS, dus hoe vaak PTSS voorkomt in de populatie. De statistische gegevens zijn enkel bedoeld om een globale indruk te geven. Het onderwerp stress en trauma bevat verschillende niveaus waarop de prevalentie van PTSS kan worden onderzocht. Ten eerste is het mogelijk te onderzoeken hoe vaak stressvolle of traumatische gebeurtenissen optreden bij mensen gedurende een bepaalde periode of gedurende hun hele leven. Op nationaal en internationaal niveau zijn de meest bestudeerde stressoren die van slachtoffers van geweldsmisdrijven. Natuurlijk zijn er ook andere belangrijke gebeurtenissen die niet onder deze categorie vallen, zoals oorlogstrauma, natuur- of technische rampen of ongelukken. Enkele onderzoeken hebben de prevalentie van trauma in het algemeen onderzocht.

Buiten het vaststellen van de hoeveelheid traumatische stressoren in mensenlevens, is het ook mogelijk om de hoeveelheid verschillende psychologische resultaten vast te stellen. Hierbij wordt er gekeken naar de verschillende psychische problemen die na het trauma kunnen ontstaan. De resultaten uit dergelijke onderzoeken kunnen enkelvoudig, bij het voorkomen van een enkele stoornis, worden onderzicht, maar dit kan in combinatie zijn. Het voorkomen van meer dan één diagnosticeerbare stoornis wordt comorbiditeit genoemd. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de prevalentie van traumatische stressoren in mensenlevens en zal daarna de prevalentie van diagnosticeerbare stoornissen, die op de specifieke stressoren volgen, onderzoeken. Tenslotte wordt de combinatie van stoornissen, comorbiditeit, bekeken.

Prevalentie van trauma

Vrijwel de meeste mensen krijgen in hun leven te maken met een zeker stressniveau door de zorgen die ze ervaren in het dagelijks leven. Ernstigere trauma’s zijn door hun aard zeldzamer, wat inhoudt dat trauma’s niet hetzelfde zijn en niet dezelfde gevolgen hebben als dagelijkse stress. Sommige mensen maken nooit in hun leven een traumatische gebeurtenis mee. De meerderheid maakt echter minstens één traumatische stressor mee en een groot aantal mensen ervaart meer dan één traumatische stressor.

Om te weten hoeveel slachtoffers er in een bepaald gebied leven wordt het aantal slachtoffers gedeeld door het aantal personen of het aantal huishoudens in het gebied waarvan men getallen over slachtofferschap wil uitrekenen. Hierbij wordt gemeten hoe vaak een bepaald incident voorkomt. Zo kwam volgens de US National Crime Victimization Survey (NCVS) in 1995 er voor iedere 1000 mensen boven de 12 jaar twee verkrachtingen, twee aanrandingen met ernstig letsel en vijf berovingen voor. Dit wordt incidentie genoemd. Prevalentie aan de andere kant is het aantal mensen of huishoudens die een of meerdere keren slachtoffer zijn geworden in een bepaalde periode, gedeeld door de populatie waarin men is geïnteresseerd. Het is dus het percentage mensen in een populatie dat een trauma heeft ervaren. De periode kan een enkel jaar zijn, maar kan ook een gehele levensloop beslaan. Als de prevalentie is onderzocht kan het worden gepresenteerd als een percentage van mensen dat de stoornis op enig moment in hun leven heeft ervaren of als het percentage mensen dat op dit moment de stoornis heeft.

In de Verenigde Staten worden jaarlijks twee grote surveys gehouden over slachtoffers van geweldsmisdrijven. De een is de National Crime Victimization Survey (NCVS) en de ander de Uniform Crime Reports (UCR). De NCVS is een survey onder 100.000 huishoudens en bevat een reeks misdrijven die al dan niet bij de politie gerapporteerd zijn. De UCR houdt zich alleen bezig met misdrijven die bij de politie gerapporteerd zijn. Beide surveys onderscheiden misdaadcijfers in verscheidene demografische variabelen.

Tot voor kort werd de NCVS bekritiseerd door sommige onderzoekers omdat deze survey niet veel rekening hield met misdrijven die tegen vrouwen gepleegd waren. Het item over verkrachting was slechts “Heeft iemand geprobeerd u op een of andere manier aan te vallen?”. Vanwege deze kritiek is de survey herzien in 1992. De UCR is ook bekritiseerd als een bron van prevalentie-data omdat slechts weinig mensen misdaad aan de politie rapporteren. Zo is het bekend dat slechts 10–15% van de verkrachtingsslachtoffers dit misdrijf aan de politie rapporteert. Er moet ook rekening mee worden gehouden dat slachtofferschap van geweld slechts één type traumatische stressor is die invloed op mensen kan hebben. Gevechtstrauma, ongelukken, natuurrampen en politieke terreur/oorlog zijn allemaal duidelijke trauma’s die bij kunnen dragen aan psychische problemen. In het volgende onderdeel wordt gekeken naar algemene populatie-prevalentie gevolgd door schattingen van prevalentie van specifieke stressoren.

Algemene populatie prevalentie

De prevalentie van trauma is geschat op basis van surveys die ofwel in lokale gebieden of nationaal gehouden werden. Hoewel sommige onderzoeken zich specifiek richten op bepaalde traumatische gebeurtenissen zoals verkrachting of rampen, is er een aantal onderzoeken uitgevoerd dat de hoeveelheid en prevalentie van meer algemeen trauma heeft onderzocht. Zo is er een survey onder 1007 jongvolwassenen die patiënt waren in een gezondheidsinstantie in Detroit, Michigan gehouden. Daarin werd ontdekt dat 39% van de mensen binnen de survey een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt. Een ander onderzoek onder 1000 mensen (leeftijd 18-60+) in vier zuidelijke steden in de VS vond een hoger aantal voor trauma. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat dit onderzoek een bredere doelgroep bestudeerde. In dat onderzoek heeft 69% minstens één van de negen grote traumatische stressoren in hun leven meegemaakt en 21% rapporteerde minstens één gebeurtenis in het afgelopen jaar te hebben meegemaakt.

Ook werd een survey onder 1000 mensen uitgevoerd in Winnipeg, Canada, om de hoeveelheden trauma en huidige PTSS vast te stellen. De onderzoekers ontdekten dat 74% van de vrouwen en 81% van de mannen rapporteerden dat zij minstens één traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt. 64% van de vrouwen en 55% van de mannen hadden meer dan één gebeurtenis meegemaakt. Resnick et al. (1993) voerden een nationaal onderzoek uit onder vrouwen in de VS, waaraan 4008 vrouwen meededen (2008 nationale gelegenheidssteekproef, 2000 oversampling vrouwen van 18-34 jaar). Zij oversampelde de jongere leeftijdsgroep omdat ze in het bijzonder geïnteresseerd waren in het vaststellen van de prevalentie van verkrachting, wat waarschijnlijk meer voorkomt in de jongere groep volwassenen. Zij vonden ook een groot getal voor trauma (69%). Zij extrapoleerden deze resultaten naar de VS-populatie op census-statistieken van 1989 en zij schatten dat 66 miljoen vrouwen in de VS minstens één traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt.

In het grootste prevalentie-onderzoek naar meervoudige trauma’s met behulp van een survey in  een nationaal representatieve steekproef werden 5877 personen (2812 mannen en 3065 vrouwen) in de VS onderzocht. Dit onderzoek beoordeelde 12 categorieën van traumatische stressoren. Uit dit onderzoek kwam dat de meerderheid van de mensen minstens één grote traumatische gebeurtenis had meegemaakt. Het is belangrijk om te beseffen dat mensen niet beperkt werden tot het rapporteren van slechts één gebeurtenis. Dit onderzoek ontdekte dat van degenen die trauma hadden ervaren, slechts iets meer dan een kwart slechts één groot trauma rapporteerden; 15% van de mannen en 14% van de vrouwen rapporteerden twee trauma’s meegemaakt te hebben; 10% van de mannen en 5% van de vrouwen hadden er drie meegemaakt en nog eens 10% van de mannen en 6%van de vrouwen rapporteerden vier grote trauma’s. Dus, over het geheel genomen heeft 35% van de mannen en 25% van de vrouwen gerapporteerd dat zij meer dan één grote traumatische gebeurtenis in hun leven tot dusver hebben ervaren.

Bepaalde populaties/stressoren

Bovenstaande tabel laat de verscheidenheid aan verschillende trauma’s zien die zijn verzameld in het onderzoek door Kessler et al. Terwijl de meerderheid van de mensen in het onderzoek hebben gerapporteerd op zijn minst één traumatische gebeurtenis te hebben meegemaakt, is er een grote verscheidenheid aan type gebeurtenissen die zijn ervaren. Zo werden er minder vaak verkrachtingen, fysieke aanvallen en kindermisbruik gemeld. Er zijn onderzoeken die zich in het bijzonder gericht hebben op deze laatste onderwerpen en die hogere aantallen vonden, misschien omdat deze meer gevoelige onderwerpen speciale aandacht nodig hebben tijdens de uitvoer van de survey.

Het onderzoek van Kessler et al. vroeg slechts de volgende vraag: “is een van deze gebeurtenissen u ooit overkomen?”. Vervolgens kregen de participanten 12 mogelijkheden te zien, zoals “U ben verkracht (iemand had geslachtsgemeenschap met u terwijl u dit niet wilde, door u te bedreigen of enige mate van geweld te gebruiken)”. Een van de mogelijke antwoorden voor een aanval was:  “U bent ernstig fysiek aangevallen of bedreigd” en bij kindermishandeling was de mogelijkheid: “U bent als kind lichamelijk misbruikt”. Een ander item dat eruit sprong en dat vreemdere misdrijven of huiselijk geweld kon laten zien was “bedreigd met een wapen, vastgehouden of gekidnapped“. Terwijl de verkrachtingsvraag een verbetering is ten opzichte van de oude nationale survey over slachtofferschap bij geweldsmisdrijven, is het goed mogelijk dat mensen de woorden ‘verkrachting’, ‘aanval’ of ‘misbruik’ niet op zichzelf betrekken, in het bijzonder wanneer de dader een bekende of familielid is.

In een nationaal onderzoek onder vrouwen van Resnick et al. (1993) werd een serie van screening-vragen gebruikt die de wettelijke beschrijving van verkrachting gedragsmatig beschreef zonder het woord verkrachting te gebruiken. Zij ontdekten dat 13% van de vrouwen volledige verkrachting rapporteerden en de onderzoekers schatten dat dit 12 miljoen vrouwen in de VS vertegenwoordigt, gebaseerd op de 1989-census-statistieken. Nog eens 14% (14 miljoen vrouwen) rapporteerden een poging tot verkrachting of molest. Koss et al. (1987) onderzochten seksuele aanvallen op universiteitscampussen in de VS en ontdekten dat 12% een poging tot verkrachting had meegemaakt. Dit onderzoek maakte, net als het onderzoek van Resnick et al., gebruik van een serie gedragsomschrijvingen en heette de Sexual Experience Survey.

Gelijksoortige onderzoeken die zijn uitgevoerd op universiteiten in Canada en Nieuw Zeeland vonden prevalentie-data die bijna identiek was aan die van Koss et al. met gebruikmaking van hetzelfde survey-instrument. Russell (1984) onderzocht 930 volwassen vrouwen in San Francisco met gebruikmaking van directe interviews en vondt dat 24% was verkracht, maar dat slechts 9,5% dit misdrijf aan de politie had gerapporteerd. Het is bewezen dat onderzoeken die een uitvoerigere vraagstelling gebruikten in hogere prevalentie voor verkrachtingen resulteerden.

Huiselijk geweld is een ander trauma dat grote impact heeft, maar waar is in de grote prevalentie-onderzoeken weinig aandacht aan besteed. Het onderzoek van Kessler et al. (1995) vroeg naar een ernstige aanval, maar specificeerde niet dat de aanvaller een kennis of familielid kon zijn. Deze vraagstelling kan geresulteerd hebben in stereotype antwoorden over wat onder een aanval wordt verstaan. De onderzoekers hebben zich het hoofd gebroken over het feit dat mannen zowat twee keer zo veel aanvallen (en bedreigingen met wapens) hadden ervaren, terwijl vrouwen vijftien keer meer PTSS leken te ontwikkelen als gevolg van een fysieke aanval. Het kwam niet in hen op dat de ervaring van een aanval voor mannen en vrouwen verschillend is. Misschien zagen mannen een aanval meer als onderdeel van een gevecht of straatmisdrijf terwijl vrouwen vaker thuis werden aangevallen (misschien zelfs herhaaldelijk) door partners die om hun zouden moeten geven. Terwijl het onderzoek van Resnick et al. duidelijke aanwijzingen aan de respondenten gaf over ernstige lichamelijke aanvallen zowel door familie en vrienden als door vreemden, waren de rapportages niet van dien aard dat huiselijk geweld apart van andere soorten aanvallen kon worden onderzocht. Desalniettemin rapporteerde 10% van de vrouwen ernstig aangevallen te zijn geweest en lichamelijke aanvallen leken meer tot PTSS te leiden dan verkrachtingen (39% vs. 32%).

Er zijn een paar nationale probability-onderzoeken naar huiselijk geweld gedaan en een aantal op regionaal niveau (zie Garner & Fagan, 1997 voor een overzicht). Nationale Familie Geweld-surveys werden in 1975 en 1985 uitgevoerd waarbij de prevalentiegetallen gelijk waren over de twee surveys en er werd vastgesteld dat geweld in 16% van de 2000 huishoudens voorkwam en dat 28% van de respondenten op zijn minst één geweldsincident in hun huidige relatie rapporteerde. Populatieschattingen die op deze bevindingen zijn gebaseerd laten zien dat er minstens twee miljoen vrouwen in de VS per jaar ernstig mishandeld worden door hun partners.

Het meest ernstige niveau van misdaad, moord, heeft niet alleen betrekking op de dood van een of meerdere slachtoffers, maar ook een vreselijk trauma voor de geliefden die achterblijven. In een nationale VS-survey werd in 1991 de prevalentie van PTSS onder de nabestaanden van vermoorde mensen (familie en vrienden) onderzocht. Hoewel de cijfers over gewelddadige dood algemeen bekend zijn en jaarlijks worden gerapporteerd was dit het eerste onderzoek dat de prevalentie onderzocht van naasten die met de gewelddadige dood van een geliefde waren geconfronteerd. In de eerste fase van dit onderzoek werden 12.500 mensen telefonisch gescreend om de prevalentie onder volwassene betrokkenen vast te stellen. Twee soorten gewelddadige dood werden onderzocht: in een misdrijf vermoord en omgekomen door een auto-ongeluk dat aan alcohol was gerelateerd (dood door dronken bestuurders). In de tweede fase werden 206 nabije familieleden in een survey grondiger ondervraagd over hun reacties. Deze reacties worden verderop in het hoofdstuk besproken.

De percentages en populatieschattingen van de nabije familieleden, andere verwanten en vrienden die een gewelddadige dood van iemand hebben ervaren, laten redelijk lage percentages zien met, na omrekening naar getallen, verbluffend grote aantallen.

Op internationaal niveau zijn er onderzoeken en schattingen gedaan naar de grootte van traumatische stressoren. Met betrekking tot misdaad is er op internationaal niveau sinds eind jaren tachtig inspanning gedaan om slachtofferschap door misdaad in kaart te brengen met behulp van een zelfde soort survey instrument voor vergelijkingsdoeleinden.

In de meest recente survey, die een periode van 5 jaar besloeg tot 1996, hebben in totaal 134.000 mensen meegedaan uit 54 landen. De wereldwijde verdeling vertegenwoordigt een percentage mannen en vrouwen die zijn aangevallen in een periode van 5 jaar plus het percentage mensen dat enige vorm van misdaad heeft ervaren (b.v. autodiefstal, inbraak, ander diefstal). De totale cijfers over slachtoffers van contactmisdaad (seksueel geweld, aanvallen/dreigingen en beroving) zijn het hoogste in Latijns-Amerika en Afrika (drie van elke vier inwoners van 16 jaar en ouder die in een stedelijke omgeving woont is ten minste een keer slachtoffer geworden in die periode). De totale slachtoffercijfers zijn het laagst in Azië, maar zelfs daar is nog meer dan 50% van de mensen die aan de survey meededen slachtoffer van een misdrijf geweest.

Hoewel Azië veiliger is voor mannen is het niet veiliger voor vrouwen. Vrouwen worden in grotere aantallen dan mannen aangevallen in Afrika, Azië en Latijns-Amerika dan in andere delen van de wereld. Hoewel de cijfers van aanvallen behoorlijk hoog zijn in Nieuwe Wereld-landen (Canada, VS, Australië  en Nieuw-Zeeland), zijn er geen sekseverschillen. Omdat vrouwen vaker dan mannen seksueel worden aangevallen over de gehele wereld, betekenen de gelijke aantallen tussen mannen en vrouwen in West-Europa, Oost-Europa en de Nieuwe Wereld-landen waarschijnlijk dat mannen vaker lichamelijk worden aangevallen en vrouwen vaker seksueel  worden aangevallen. Uit een analyse van een voorgaande survey kwam verder naar voren dat de lichamelijke aanvallen op vrouwen vaker in huiselijke kring plaatsvonden, wat erop duidt dat huiselijk geweld een groot sociaal probleem is in Latijns-Amerika, Afrika en Azië.

Het lijkt onmogelijk om de prevalentie van traumatische effecten van oorlogen te schatten. Oorlogen veroorzaken een wijdverspreid trauma op zowel nationaal als globaal niveau. Naast de soldaten en burgers die gedood worden of gewond raken in de strijd zijn ook de familie en vrienden van diegene die zijn gedood of gewond zijn geraakt getraumatiseerd. Verschillende onderzoeken geven respectievelijk aan dat 9%,  6% en 7% van de mannen gevechten heeft meegemaakt.

Krijgsgevangenen, slachtoffers van marteling en de gevangenneming van soldaten en burgers zijn bijkomstige bronnen voor oorlogstrauma. Oorlog veroorzaakt enorme sociale verstoring door verlies van huizen, banen, hele gemeenschappen en zelfs landen. Miljoenen mensen zijn gevlucht uit hun door oorlog geteisterde landen en hebben stress of trauma ervaren van het vluchteling zijn in een ander land. Er wordt geschat dat er over de periode van 1990 tot 1995 ongeveer 16.000.000 vluchtelingen en asielzoekers per jaar hun land hebben moeten verlaten. Op dit moment is Afrika het continent dat het grootste aantal vluchtelingen voortbrengt. Het Rode Kruis heeft geschat dat 40 miljoen mensen gedood zijn in oorlogen en conflicten sinds de Tweede Wereldoorlog. Op wereldniveau is het aantal door oorlogen getraumatiseerde mensen onmetelijk groot.

Natuurrampen en ongelukken hebben ook een hoge prevalentie. Het Rode Kruis rapporteert elk jaar de aantallen en de impact van natuurrampen en rampen met een niet-natuurlijke oorzaak (ongelukken, technologische ongelukken, branden). Buiten oorlogen, doden deze rampen per jaar 150.000 mensen en hebben ze een impact op het leven van 128 miljoen mensen.

In de populatieonderzoeken die eerder zijn aangehaald ligt de levenslange prevalentie van brand en andere natuurrampen in het bereik van 8-11% voor brand, 13-14% voor andere natuurrampen en 15-19% gecombineerd. Norris onderzocht ook andere gevaarlijke situaties die evacuatie uit huizen veroorzaakten of zorgen voor een blootstelling aan gevaar en ontdekte dat 15% van vrouwen en mannen zulke gevaarlijke situaties meegemaakt hadden. Zowel Norris als Stein et al. onderzochten verkeersslachtoffers en beide vonden sekseverschillen, waarbij mannen vaker ernstige ongelukken mee hadden gemaakt.

Norris ontdekte dat 28% van de mannen en 20% van de vrouwen een dusdanig ernstig auto-ongeluk hadden meegemaakt dat het verwondingen had veroorzaakt. Stein et al., rapporteerden een bijna identieke prevalentie met 29% van de mannen en  20% van de vrouwen met betrekking tot het meemaken van auto-ongelukken. Het onderzoek van Kessler et al. (1995) rapporteerde over het ervaren van levensbedreigende ongelukken, maar specificeerde de oorzaken niet. Zij vonden ook significante sekseverschillen met 25% van de mannen en 14% van de vrouwen die ernstige ongelukken rapporteerden. Klaarblijkelijk heeft een grote meerderheid van de populatie op zijn minst één ernstige traumatische stressor meegemaakt. Toch hebben niet al deze mensen last van een psychische stoornis als gevolg van deze trauma’s.

Prevalentie van stoornissen

Er zijn veel manieren waarop mensen beïnvloed kunnen worden door hun traumatische ervaringen. Zij kunnen volledig herstellen van hun ervaring, zonder psychisch, biologisch of gedragseffect. Zij kunnen een diagnosticeerbare psychische stoornis ontwikkelen, waar zij korte tijd last van hebben of voor een langere tijd last van hebben. Mensen kunnen ook reacties ervaren die hun interpersoonlijk functioneren beïnvloeden, zoals huwelijksrelaties, seksueel functioneren, functioneren in de familie, of de relatie met zichzelf. Met dit laatste wordt zelfverzekerdheid, vertrouwen, vertrouwen in hun eigen oordeel of andere overtuigingen over zichzelf bedoeld. Reacties op trauma kunnen effect hebben op het immuunsysteem en resulteren in lichamelijke ziektes. Veel  van deze gangbare problemen zijn in het eerste hoofdstuk opgesomd. Om de discussie te beginnen over de prevalentie van traumagerelateerde problemen wordt PTSS het eerst en het meest grondig onderzocht omdat deze stoornis zich het vaakst blijkt te ontwikkelen en het meest bestudeerd is.

PTSS

Er zijn twee manieren waarop de prevalentie van PTSS kan worden onderzocht. De eerste manier is de prevalentie over de populatie als geheel te schatten. Ondanks dat PTSS vereist dat er een trauma heeft plaatsgevonden voordat een diagnose zelfs maar kan worden overwogen, is een andere manier om de vraag te onderzoeken, namelijk door het bekijken van de risicopopulaties. In andere woorden: prevalentie kan alleen worden geschat voor de mensen die een traumatische stressor hebben ervaren. Sommige onderzoeken hebben zich gefocust op prevalentie van PTSS als gevolg van een bepaalde traumatische stressor zoals gevecht of verkrachting. Risicopopulaties en bepaalde stressoren zullen worden overwogen na een meer algemene overweging over de gehele populatie.

Zoals eerder aangegeven hebben Breslau et al. (1991) 1007 jongvolwassenen in Detroit, Michigan onderzocht. Zij schatten een levenslange prevalentie van PTSS op 9%. Van degenen die aan trauma waren blootgesteld heeft 24% op enig moment PTSS ontwikkeld. Zij vonden ook sekseverschillen met betrekking tot de ontwikkeling van PTSS. In de totale steekproef hadden 6% van de mannen en 11% van de vrouwen PTSS ontwikkeld, terwijl de prevalentie onder degenen die trauma hadden ervaren 14% man en 31% vrouw was. In hun nationale survey onder 4008 vrouwen, vonden Resnick et al. (1993) dat 12% van de gehele steekproef PTSS had gedurende hun leven; van degenen die een traumatische gebeurtenis hadden meegemaakt was dit 18%. Resnick et al. hebben ook het huidig lijden aan PTSS in hun onderzoek gemeten, gedefinieerd als het ervaren van voldoende symptomen om de diagnose te rechtvaardigen in de zes maanden voorafgaand aan het interview. Zij ontdekten dat 5% van de gehele steekproef en 7% van degenen die aan trauma waren blootgesteld op dat moment PTSS hadden.

In het grootste prevalentie-onderzoek tot nu toe hadden Kessler et al. (1995) een survey afgenomen onder 2812 mannen en 3065 vrouwen. Zij ontdekten een populatie-prevalentie van PTSS van 8% over het geheel, waarvan 10% van de vrouwen en 5% van de mannen PTSS hadden ontwikkeld gedurende hun leven. Het PTSS-cijfer onder degenen die waren blootgesteld aan trauma was 20% vrouw en 8% man.

Dit onderzoek keek niet naar het huidige voorkomen van PTSS. In de discussie over de sekseverschillen toonden Kessler et al. aan dat waar mannen meestal vaker dan vrouwen over het geheel minstens één trauma hadden ervaren, vrouwen waarschijnlijker dan mannen een trauma met een hoge waarschijnlijkheid van PTSS hadden ervaren (bv seksuele aanval).

De resultaten van deze onderzoeken zijn niet identiek maar zijn wel opmerkelijk gelijk, gegeven de verschillen in de onderzoeken. Over het geheel kan worden geschat dat 5-6% van de mannen en 10-12% van de vrouwen in de populatie een diagnosticeerbare post-traumatische stressstoornis heeft ervaren op enig moment in hun leven. De percentages mogen klein lijken, maar omgerekend naar cijfers over de samenleving hebben deze betrekking op miljoenen mensen op nationaal of internationaal niveau.
 

Risicopopulaties

Risicopopulaties zijn bepaalde groepen mensen waarvan bekend is dat zij al een bepaalde traumatische stressor hebben ervaren. Er zijn een aantal onderzoeken gedaan naar de hoeveelheid mensen met PTSS in bepaalde groepen. De meest bestudeerde groepen zijn oorlogsveteranen, slachtoffers van misdrijven en slachtoffers van rampen. In de bestaande onderzoeken blijkt duidelijk dat niet alle stressoren gelijk zijn bij het voortbrengen van PTSS. In deze onderzoeken kan ook gezien worden dat de meest stressvolle gebeurtenissen ook gebeurtenissen zijn die het minst worden geassocieerd met PTSS. De trauma’s die het meest optreden, zoals levensbedreigende ongelukken, getuige zijn van iemand die ernstig gewond raakt of wordt gedood of natuurrampen (inclusief branden) resulteren bij 10% van de slachtoffers in  PTSS, terwijl wat minder gewone gebeurtenissen zoals gevechten, kindermishandeling of verkrachting vaker PTSS voortbrengen. Verkrachting was de enige gebeurtenis die zowel bij mannen als vrouwen vrijwel zeker PTSS veroorzaakt. Het blijkt dat gebeurtenissen die gewelddadig en gericht zijn, vaker tot PTSS leiden dan natuurlijke (onpersoonlijke) traumatische gebeurtenissen, zoals natuurrampen.

Oorlog

De traumatische effecten van oorlog zijn onder twee groepen bestudeerd: gevechtsveteranen (inclusief verpleegsters) en burgers die betrokken waren bij oorlog. Het grootste onderzoek onder gevechtsveteranen was de National Vietnams Veterans Readjustment Study (NVVRS) die werd gehouden door een mandaat van het Congres van de VS in 1983 om PTSS en andere psychische problemen als gevolg van de Vietnamoorlog te onderzoeken. Gedurende die oorlog dienden meer dan 8 miljoen mensen in het leger van de VS. Daarvan hebben 3,1 miljoen mensen in Vietnam gediend (theaterveteranen) en de overige mensen dienden in de VS of in andere buitenlandse gebieden (era-veteranen). Van de 3,1 miljoen mensen die in Vietnam dienden waren er slechts 7.200 vrouw. Er waren meer dan 255.000 vrouwen die ergens anders dienden gedurende de Vietnamperiode. Dit onderzoek voerde diepte-interviews en testen uit onder drie groepen: 1632 Vietnam-theaterveteranen, 730 Vietnam-era-veteranen en 688 niet-veteranen/ burgers, met een totaal van 3016 interviews.

Het resultaat van de NVVRS was dat de meerderheid van de Vietnam-theaterveteranen een succesvolle aanpassing maakte naar burgerleven en geen last hadden ondervonden van PTSS of andere problemen. Toch vonden de onderzoekers dat 31% van de mannelijke en 27% van de vrouwelijke veteranen op enig moment in hun leven een volledige diagnose van PTSS hadden gekregen. Verder hadden 15% van de mannelijke en 9% van de vrouwelijke veteranen op het huidige moment PTSS. Omgerekend naar de echte aantallen levert dit een totaal aantal van 479.000 Vietnamveteranen in de VS op die op dit moment aan PTSS lijden. Daarbij lijden 11% van de mannen en 8% van de vrouwen aan gedeeltelijke huidige PTSS, wat betekent dat zij last hebben van duidelijke symptomen en onrust, maar niet volledig aan de criteria voor PTSS voldoen.

Dit geeft nog eens een aantal van 350.000 mannen en vrouwen alleen al in de VS die nog steeds lijden onder de gevolgen van de Vietnamoorlog.

Een onderzoek onder Vietnamveteranen uit Nieuw-Zeeland bracht gelijke cijfers over PTSS naar voren. Hoewel PTSS pas door de Vietnamoorlog onder die naam bekend werd, is er ook onderzoek gedaan onder veteranen van andere oorlogen. En terwijl de recente prevalentie-onderzoeken slechts vonden dat 5-6% van de mannen gevechten hadden ervaren, is in de populatie van boven de 65 jaar 25% blootgesteld aan gevechten. Jongedijk, Carlier, Schreuder, en Gersons (1996) ondervroegen 21 Nederlandse veteranen van gevechten in de Tweede Wereldoorlog of Nederlands-Indië. Zij varieerden in leeftijd van 60 tot 73 jaar en waren ongeveer 45 jaar daarvoor getraumatiseerd in de oorlog. De onderzoekers ontdekten dat 67% volledig aan de criteria voor PTSS voldeed en nog eens 33% gedeeltelijke PTSS had. In een ander onderzoek onder 125 niet-psychiatrische veteranen uit de Tweede Wereldoorlog en Koreaanse oorlog werd gevonden dat 39% volledige PTSS had. Er zijn ook onderzoeken die PTSS-cijfers van 47% en 50% vonden onder voormalig krijgsgevangenen, decennia na de Tweede Wereldoorlog.

Er is meer onderzoek gedaan naar PTSS onder mensen die in aanraking zijn geweest met de oorlog. Een voorbeeld hiervan is het onderzoek dat in 1985 werd uitgevoerd onder Vietnam-verpleegsters. Uit dit onderzoek kwam dat 3% van de participanten op dat moment leed aan PTSS. Er zijn ook meerdere onderzoeken uitgevoerd onder Cambodjaanse vluchtelingen, in het bijzonder naar degenen die kind waren op het moment van het Pol Pot-regime. Minstens de helft van de ondervraagden rapporteerde significante PTSS. Een onderzoek onder 322 Indo-Chinese vluchtelingen in een klinische setting vond dat 70%  van de participanten aan de criteria voor PTSS voldeed, maar de getallen verschilden tussen de verschillende groepen die werden onderzocht. 54% van de Vietnamese patiënten en meer dan 90% van de Cambodjaanse en Mien (een stam in Laos) hadden PTSS en herstelden niet gedurende de jaren. Deze vluchtelingen hadden vele jaren van bloedige oorlog overleefd en sommigen hadden concentratiekampen in hun thuisland overleefd.

Joodse overlevenden van de Holocaust zijn ook onderzocht op de aanwezigheid van PTSS. Zo werden in een onderzoek 124 overleefden ondervraagd, waarvan 63% in een concentratiekamp had gezeten en waarvan 78% eerstegraads familieleden had verloren in de oorlog. De participanten werden ook onderzocht op PTSS. 47% procent van de totale groep had PTSS vijf decennia na de oorlog. Leden van een substeekproef van 20 Auschwitz-overlevenden hadden drie keer zo veel PTSS dan de andere oorlogsoverlevenden (werkkampen, getto’s of onderduikend).

In Engeland werd onderzoek naar PTSS gedaan onder vluchtelingen die waren gemarteld. Zestig participanten, van wie de meerderheid bestond uit vluchtelingen uit Turkije, werden onderzocht op PTSS en andere stoornissen. PTSS werd in 52% van de gevallen gediagnosticeerd. Andere onderzoeken onder slachtoffers van martelingen hebben cijfers gevonden tussen de 30% en 51% voor levenslange PTSS.

Misdrijven

Een aantal van de trauma’s die werden onderzocht in het Nationale Comorbiditeit Onderzoek zijn gerelateerd aan misdrijven, ofwel gepleegd in de kindertijd (kindermishandeling, verwaarlozing) ofwel tijdens de volwassenheid (verkrachting, fysiek geweld, bedreiging met wapen). Deelnemers aan dit onderzoek werden ondervraagd over het trauma dat de meeste impact heeft gehad. De cijfers voor levenslange PTSS varieerden onder mannen van 2% voor fysiek geweld tot 65% voor degenen die het slachtoffer waren van verkrachting. Voor vrouwen varieerden de cijfers voor PTSS van 20% (verwaarlozing als kind) tot 49% (als kind lichamelijk mishandeld). Voor beide geslachten gecombineerd was het slachtoffer worden van een verkrachting de gebeurtenis die de meeste impact heeft gehad en het meest resulteerde in PTSS.

Ook voor seksuele aanvalleen zijn hoge cijfers gevonden in onderzoek naar mensen die op dit moment nog aan PTSS lijden. 14% van de participanten die ooit te maken hebben gehad met een seksuele aanval bleken te lijden aan PTSS. Dit onderzoek werd gehouden in vier steden in de zuidelijke staten van Amerika. Ook lichamelijk geweld resulteerde in cijfers die bijna net zo hoog waren (13%). In toekomstig onderzoek is het belangrijk om vast te stellen of de aanval een enkel incident is door een vreemde of een serie van aanvallen door een bekende. Het is heel goed mogelijk dat huiselijk geweld even vaak of vaker in PTSS uitmondt dan een seksuele aanval. Omdat een seksuele aanval binnen een situatie van huiselijk geweld kan voorkomen is het belangrijk om uit te zoeken of de PTSS het gevolg is van het fysieke geweld, de seksuele aanval of beide.

Er is een aantal onderzoeken dat zich in het bijzonder gefocust hebben op PTSS onder mishandelde vrouwen. Deze steekproeven zijn niet getrokken uit representatieve bevolkingssteekproeven, maar zijn klinisch onderzochte steekproeven: vrouwen die hulp zochten bij therapieklinieken, vrouwenopvang-programma’s of blijf-van-mijn-lijfhuizen. PTSS-cijfers in deze onderzoeken variëren van een lage 31% voor levenslange PTSS in een geen-opvangsteekproef van mishandelde vrouwen tot een hoogte van 84% in een opvangsteekproef van mishandelde vrouwen, uitgevoerd 3-5 dagen na aankomst in de opvang. Er moet worden opgemerkt depressie onder mishandelde vrouwen ernstiger is dan PTSS. In het onderzoek van Gleason had 81% van de niet-opgevangen vrouwen en 63% van de opgevangen vrouwen een levenslange geschiedenis van ernstige depressie gerapporteerd.

In het nationale onderzoek in de VS naar prevalentie van verkrachting en PTSS, getiteld “Rape in America: A Report to the Nation”, werd ontdekt dat bijna een derde van alle verkrachtingsslachtoffers (31%) op enig moment na de gebeurtenis PTSS ontwikkelde en dat 11% nog steeds aan PTSS leed. Over de populatie van de VS van 96,3 miljoen volwassen vrouwen, betekent dit dat 3,8 miljoen vrouwen verkrachtingsgerelateerde PTSS hebben en 1,3 miljoen vrouwen huidige PTSS hebben als gevolg van verkrachting. Dit was een retrospectief onderzoek dat geen rekening hield met de tijd die sinds de verkrachting was verstreken. Hoewel de steekproef in dit onderzoek groot en representatief was, is het mogelijk dat de cijfers van levenslange PTSS de actuele impact van verkrachting op functioneren onderschatten omdat sommige van de vrouwen in het onderzoek decennia eerder kunnen zijn verkracht en vergeten kunnen zijn wat het bereik en de zwaarte van de symptomen waren die ze kort na de gebeurtenis hebben ervaren.

De meeste van de eerder beschreven onderzoeken zijn retrospectief. Het voordeel van retrospectieve populatieonderzoeken is dat de steekproef behoorlijk representatief kan zijn voor de populatie waarin men geïnteresseerd is. Het nadeel is dat er naar traumatische reacties worden gevraagd over gebeurtenissen die misschien decennia geleden zijn opgetreden en door het geheugen en door andere gebeurtenissen zijn vertekend.

Een voorspellend onderzoek kijkt naar de reactie van participanten vanaf het traumatische gebeuren tot een bepaalde periode daarna. Het voordeel van dit type onderzoek is dat iedereen  onderzocht wordt op vastgestelde tijden na het trauma zodat de reacties niet beïnvloed zijn door de tijd en ook niet zoveel door het geheugen en herinneringen zoals bij retrospectieve onderzoeken. Maar omdat de participanten iemand verteld moeten hebben over het incident om te worden geïdentificeerd en uitgenodigd te worden aan het onderzoek deel te nemen, kan niet aangenomen worden dat deze onderzoeken de populatie als geheel vertegenwoordigen. Mennsen kunnen bijvoorbeeld hun slachtofferschap helemaal niet bespreken en hierdoor zwaardere reacties hebben op het trauma dan mensen die het wel bespreken.

Een voorspellend onderzoek dat in het vorige hoofdstuk werd beschreven onderzocht wekelijks PTSS bij 95 slachtoffers van verkrachting, vanaf het moment dat zij hun misdaad bij de politie/het ziekenhuis meldden. Zij ontdekten dat op de eerste ondervraging (gemiddelde tijd was 13 dagen na het misdrijf), 94% van de vrouwen voldeed aan de criteria van symptomen voor PTSS; 12 weken later had nog steeds 47% volledig PTSS. In een gelijksoortig onderzoek met mannelijke en vrouwelijke niet-seksueel-aangevallen-slachtoffers die slachtoffer waren geworden door niet-familieleden (overval, eenvoudige aanval, ernstigere aanvallen), ontdekten de onderzoekers een gelijk maar minder ernstig patroon van herstel.

Tijdens de eerste ondervraging, binnen een maand na het misdrijf, voldeden 71% van de vrouwen en 50% van de mannen aan de criteria voor PTSS. Tijdens de laatste ondervraging, 12 weken later, had 21% van de 38 vrouwen, maar geen van de 22 mannen die het onderzoek hadden afgemaakt nog PTSS. Riggs et al., wezen erop dat hoewel veel van de participanten geen volledige PTSS hadden tijdens de laatste ondervraging, veel participanten nog steeds gedeeltelijke symptomen vertoonden. Meer dan 50% van de niet-PTSS-participanten voldeed aan de herbelevings- en onrustcriteria, hoewel slechts weinigen voldoende vermijding- of verdovingssymptomen rapporteerden om aan de vermijdingscriteria of de algehele diagnosecriteria te voldoen. Zij ontdekten ook dat degenen die uitvielen tijdens het onderzoek (zij maakten bijvoorbeeld niet alle ondervragingen af), ernstiger aanvallen rapporteerden dan degenen die het complete onderzoek afmaakten. De auteurs concludeerden dat hun cijfers van PTSS een onderschatting kunnen zijn van het werkelijke niveau van reacties die volgen of een aanval.

Naast het ontwikkelen van PTSS als direct slachtoffer is het ook mogelijk om PTSS te ontwikkelen als indirect slachtoffer. De geliefden van slachtoffers door doodslag lopen bijzonder risico om PTSS te ontwikkelen naast hun reacties van verdriet. In de random survey onder de populatie van de VS die eerder in dit hoofdstuk werd besproken onderzochten de onderzoekers PTSS nadat zij uitgezocht hadden hoe groot het percentage van betrokken familie en vrienden was in het geval van doodslag. Directe familieleden van zowel moord als bij alcohol-gerelateerde auto-ongelukken betroffen ook grootouders en kleinkinderen, samen met ouders, partners, kinderen en broers en zussen. Er werd ontdekt dat over het geheel 23% volledig aan de PTSS-criteria voldeed op enig punt na de doodslag (19% voor moord en 28% voor verkeersslachtoffers). Huidige PTSS werd getest in 5% van de steekproef. Hogere percentages van survey participanten rapporteerden gedeeltelijke PTSS. Er waren geen statistische verschillen met betrekking tot of de geliefde in een auto-ongeluk of door moord was omgekomen. Hoewel de moord gemiddeld 17 jaar eerder was gebeurd vonden de onderzoekers geen relatie tussen de tijdslengte sinds het misdrijf en het aantal PTSS-symptomen. Dit laat zien dat de PTSS een chronische toestand was geworden met kleine veranderingen gedurende de tijd.

Rampen

Er zijn een aantal onderzoeken geweest naar de prevalentie van PTSS na een ramp. Twee decennia na een rampzalige overstroming ontdekten onderzoekers dat 25% van hun steekproef nog steeds PTSS had. In een meer algemeen populatie-onderzoek dat de cijfers van PTSS over verschillende stressoren, blootstelling aan brand, rampen en andere gevaarlijke situaties vergeleek werd huidige PTSS slechts in 5-8% van de gevallen vastgesteld. Rampen veroorzaken minder PTSS dan misdaad (in het bijzonder seksueel misdrijf op 14%) of verkeersongelukken (12%). Een onderzoek bestudeerde 147 brandweerlieden die waren blootgesteld aan Australische bosbranden 42 maanden na de ramp. Zij ontdekten dat 13% nog steeds PTSS had.

Verkeersongelukken

Norris (1992) heeft erop gewezen dat hoewel verkeersongelukken minder vaak dan sommige trauma’s (bv tragische dood of overvallen) en minder traumatisch dan sommige gebeurtenissen (seksueel of lichamelijk geweld) voorkomen als van beiden de frequentie en impact samen wordt overwogen, verkeersongelukken de enige meest significante gebeurtenis is. De levenslange frequentie van verkeersongelukken is 23% en de hoeveelheid PTSS is 12%, wat resulteert in een getal van 28 ernstig gestresste mensen op 1000 volwassenen in de VS, van slechts één type trauma.

Andere stoornissen

De meeste stoornissen hebben geen duidelijke identificeerbare stressor, zoals wel het geval is bij PTSS. Het is evenwel mogelijk om vast te stellen hoeveel nieuwe gevallen van een stoornis optreden na een bepaalde traumatische stressor of om de cijfers te vergelijken van stoornissen onder degenen die wel of geen traumatische stressor hebben ervaren. Smith, Robins, Przybeck, Goldring en Solomon (1986) onderzochten bijvoorbeeld nieuwe casussen van psychiatrische stoornissen in het jaar na dioxine exposure en/of een overstroming in St. Louis, Missouri. Zij ontdekten dat er nieuwe casus waren in slechts vier van de twaalf diagnoses die werden getest: depressie, alcoholisme, gegeneraliseerde angst en post-traumatische stressstoornis. De cijfers over de nieuwe casus onder degenen die waren blootgesteld varieerden van 1% (depressie) tot 6% (gegeneraliseerde angststoornis). Daar kwam bij dat degenen die een diagnose voor beide hadden voor en na de ramp, significante verschillen vertoonden met degenen die direct waren blootgesteld versus degenen uit dat gebied die niet waren blootgesteld aan de ramp. Degenen die waren blootgesteld hadden een significant grotere aanwezigheid van symptomen van alcoholmisbruik en gegeneraliseerde angst.

Een ander epidemiologisch gemeenschapsonderzoek vergeleek de cijfers van psychische stoornissen onder mensen die wel of niet seksueel aangevallen waren. Dit onderzoek dat werd uitgevoerd in Los Angeles en betrok 3132 volwassenen waarvan 53% vrouw was. Over het geheel was van de geïnterviewde populatie 13% slachtoffer van ten minste één seksuele aanval, met meer vrouwen (17%) dan mannen (9%) en een verbazingwekkend aantal van de eerste aanvallen trad op voor de leeftijd van 25 jaar. Het onderzoek vergeleek 432 mensen die seksueel waren aangevallen met 432 vergelijkbare niet-slachtofferparticipanten. De cijfers over psychische stoornissen, anders dan PTSS, die niet werden onderzocht worden weergegeven in een tabel.

Er zijn grote verschillen tussen degenen die wel en niet seksueel zijn aangevallen in ernstige depressie, drugsgebruik  of verslaving, fobieën, paniekstoornissen en dwangstoornissen. Er zijn geen verschillen in de cijfers over schizofrenie, alcoholmisbruik en verslaving of antisociale persoonlijkheidsstoornis. Om de aanvang van de stoornissen te onderzoeken vanaf de aanval, vond onderzoek elk jaar gedurende 5 jaar na de eerste aanval voor de slachtoffergroep en een zelfde 5-jaars periode voor de niet-slachtoffergroep plaats. De niet-slachtoffergroep ontwikkelde bijna net zo’n groot aantal psychologische stoornissen gedurende de 5 jaar. Omdat van de slachtoffergroep meer mensen een alcoholverslaving,  alcoholmisbruik, depressie, paniekstoornis of dwangstoornis in de eerste twee jaren na de aanval ontwikkelden, geeft dat aan dat de aanval een rol kan hebben gespeeld in deze stoornissen.

Comorbiditeit van traumagerelateerde stoornissen

Omdat andere stoornissen die uit trauma voortkomen minder zijn bestudeerd heeft het meeste onderzoek zich gericht op de prevalentie van andere stoornissen slechts in relatie met PTSS. Comorbiditeit is het tegelijkertijd optreden van meer dan een diagnosticeerbare stoornis (zie de casus van het onderzoek naar rouw in hoofdstuk 1 voor een voorbeeld). Het is mogelijk dat andere stoornissen zich onafhankelijk van PTSS ontwikkelen. Het is ook goed mogelijk dat de andere stoornissen zich ontwikkelen als gevolg van mislukte pogingen om met de symptomen om te gaan en dan opzichzelfstaande problemen worden.

Als iemand die lijdt aan PTSS alcohol gaat gebruiken om nachtmerries, flashbacks, schrikreacties en andere spanningssymptomen te verminderen, dan kan het zijn dat deze persoon een alcoholverslaving ontwikkelt. Als dit het geval is dan krijgt deze persoon secundair een diagnose voor middelengebruik of afhankelijkheid naast de PTSS. Als die persoon al voor het trauma een probleem had met middelengebruik, dan kunnen beide diagnoses als primair worden beschouwd.

Er zijn drie typen onderzoek die hebben gekeken naar de comorbiditeit van stoornissen bij getraumatiseerde populaties: epidemiologische onderzoeken met gemeenschapssteekproeven, onderzoek onder bepaalde risicopopulaties en onderzoeken met klinische populaties.

Epidemiologisch onderzoek bestudeert de aantallen stoornissen die in de algemene populatie worden gevonden en bekijkt dan de comorbiditeit  met secundaire stoornissen onder degenen die met een bepaalde primaire stoornis zijn gediagnosticeerd. In het geval van PTSS beginnen de meeste onderzoeken met het kijken naar secundaire stoornissen onder degenen waarvan bekend is dat zij PTSS hebben. Slechts enkele onderzoeken hebben de aantallen van PTSS onderzocht onder degenen die eerst een andere diagnose hebben zoals middelenmisbruik of depressie. Onderzoeken onder risico-populaties zijn onderzoeken onder mensen die geïdentificeerd zijn als blootgesteld zijn aan een traumatische stressor, vaak dezelfde stressor, en dan de aantallen onderzoeken van comorbiditeit onder degenen die met PTSS zijn gediagnosticeerd. Voorbeelden van risico-populaties zijn gevechtsveteranen, verkrachtingsslachtoffers, of overlevenden van bepaalde natuurrampen. Dan zijn er nog klinische onderzoeken die de comorbiditeit van stoornissen onder behandelingzoekende onderzoeken. Deze onderzoeken kunnen een bepaalde traumatische stressor zoals een gevecht of verkrachtingsslachtoffers die behandeling zoeken laten zien, of het kunnen meer algemene typen onderzoek zijn van klinieken of patiënten. Alle drie deze typen onderzoek geven belangrijke informatie die bijdraagt aan een meer compleet plaatje van de stoornissen die kunnen ontstaan na het meemaken van een traumatische gebeurtenis.

Gemeenschapssurveys: Epidemiologische onderzoeken

Een voorbeeld van epidemiologisch onderzoek is het Nationale Comorbiditeitsonderzoek uit 1995, waarbij de onderzoekers een nationale survey uitvoerden onder 5877 mensen. Zij ontdekten dat van degenen met PTSS, 88% van de mannen en 79% van de vrouwen ook comorbide stoornissen had. De meest algemene comorbide stoornissen voor mannen en vrouwen zijn: MDD, Dysthymia, Mania, GAD, Paniek, Enkelvoudige fobie, Sociale fobie, Agorafobie, Alcohol, Drugs en Conduct disorder. In een poging om vast te stellen of PTSS de primaire of secundaire stoornis naast andere comorbide stoornissen was werd onderzocht of PTSS op een vroegere leeftijd was begonnen dan de andere comorbide stoornissen. Deze poging werd beperkt door het feit dat zij PTSS eerder onderzochten voor de meest stressvolle gebeurtenissen waaraan iedere persoon was blootgesteld, dan dat het de eerste gebeurtenis was. Zij plaatsten het percentage mensen met comorbiditeit dat geen andere stoornis had op het moment van hun eerste gebeurtenis bovenaan. De ondergrens werd gevormd door het percentage mensen dat geen andere stoornis had op het moment van hun meest ingrijpende gebeurtenis. Door deze methode te hanteren bepaalden zij dat PTSS primair vaker met betrekking tot comorbide depressie voorkwam (bereik 53 – 78%) en met middelenmisbruikers (53 – 84%) en iets minder vaak primair met betrekking tot comorbide angststoornissen (30 – 56%). In andere woorden, er is bewijs dat PTSS zich ontwikkelt als een gevolg van trauma en de comorbide depressie en het middelenmisbruik kunnen als gevolg van PTSS zijn ontstaan. De angststoornissen waren waarschijnlijk onafhankelijke diagnoses en dus niet veroorzaakt door het hebben van PTSS.

Kijkend naar de cijfers mag het duidelijk zijn dat de aantallen van comorbide stoornissen erg hoog zijn. Er zijn relatief gezien maar weinig mensen die enkel last hebben van één stoornis, zoals PTSS.

De meeste mensen met PTSS ontwikkelen ook een of meer andere diagnosticeerbare stoornissen. Epidemiologisch onderzoek is een goed instrument om de prevalentie van comorbide stoornissen te beschrijven onder de populatie en gedurende iemands hele leven. Toch wordt er nog eens nadrukkelijk op gewezen dat het retrospectieve onderzoeken betreft waarbij sommige participanten over gebeurtenissen rapporteren die jaren of zelfs decennia eerder hebben plaatsgevonden, terwijl andere participanten meer recent traumatische gebeurtenissen kunnen hebben meegemaakt. Deze onderzoeken rapporteren ook een reeks van potentiële traumatische gebeurtenissen die veel kunnen variëren in de mate waarin zij PTSS of andere comorbide stoornissen kunnen veroorzaken. Gegeven dat de epidemiologische onderzoeken kijken naar stoornissen gedurende een mensenleven is het mogelijk dat de aantallen van comorbiditeit hoger zijn dan dat men zou vinden als de participanten cross-sectioneel worden onderzocht, oftwel op een specifiek tijdstip nadat een traumatische gebeurtenis heeft plaatsgevonden. De onderzoeken onder risico-populaties hebben de neiging om homogene steekproeven te nemen van mensen (die allen zijn blootgesteld aan dezelfde of gelijksoortige traumatische stressor) op een bepaald moment na het trauma.

Risico-populaties

Onderzoeken onder risico-populaties bestuderen mensen op meerdere momenten na het trauma. Zoals eerder in dit hoofdstuk besproken, is het meest bekende risico-onderzoek het Nationale Vietnam Veteranen Readjustment-onderzoek. Dit was een nationaal onderzoek onder 3016 Vietnamveteranen, era-veteranen en een burgercontrolegroep. Er werd ontdekt dat 15% van de Vietnamveteranen huidig PTSS had op het moment van het onderzoek. De aantallen van comorbiditeit waren 99% voor comorbiditeit ergens in het leven en 50% voor huidige comorbiditeit. Het meest prominente neveneffect was middelenmisbruik (73%) gevolgd door een ernstige depressie (26%)  en dysthymia (21%).

Onderzoek door Hubbard et al. (1995) onder 59 Cambodjaans-Amerikaanse adolescenten die tijdens het Pol Pot-regime (1975-1979) waren getraumatiseerd laat 24% met huidig PTSS en 59% met de criteria voor levenslange diagnose zien. Comorbiditeit was hier 57%, waarvan 21% ernstig depressief, 21% gegeneraliseerde angststoornis, 21% sociale fobieën en 29% somatoforme pijnstoornis. Dit laatste werd alleen onder de vrouwelijke respondenten aangetroffen. Sociale fobieën werden evenveel in de PTSS als de niet-PTSS-groep aangetroffen waardoor geconcludeerd werd dat dit eerder met culturele kwesties dan comorbide met PTSS laat zien. Bij deze groep was middelenmisbruik geen comorbide probleem.

In een onderzoek onder 193 slachtoffers van een dambreuk in Buffalo Creek werd 14 jaar later ontdekt dat 25% nog steeds PTSS had. De meest voorkomende comorbide stoornissen waren ernstige depressie (42%), gegeneraliseerde angststoornis (42%), enkelvoudige fobieën (29%). Middelenmisbruik was niet prevalent en was slechts bij 8% van degene met PTSS het geval.

Een groep brandweermannen die 42 maanden na een grote bosbrand in Australië werd onderzocht, vertoonde onder degenen met PTSS voor 51% een ernstige depressie, 39% een gegeneraliseerde angststoornis, 37% een paniekstoornis en 33% fobieën. Hierbij moet aangetekend worden dat onder degenen die geen PTSS hadden, 50% een fobische stoornis had, 37%  een gegeneraliseerde angststoornis en 26% een ernstige depressie had. Hieruit komt naar voren dat depressie de enige stoornis is die vaker met PTSS werd geassocieerd.

De resultaten van deze onderzoeken geven aan dat zelfs met homogene steekproeven de comorbiditeitscijfers behoorlijk hoog zijn. Depressie is het meest optredende nevenprobleem. Comorbide middelenmisbruik varieerde afhankelijk van de populatie die onderzocht werd. Vaker treedt dit op onder Vietnamveteranen, maar onder de Cambodjaanse immigranten kwam het niet voor en in geringe mate onder de volwassenen van middelbare leeftijd die een overstroming meemaakten.

Middelenmisbruik lijkt dus eerder met een slechte copingsstijl te maken te hebben in bepaalde groepen of leeftijden dan dat het een vaak optredende concurrerende stoornis is. Het kan ook zijn dat het middelenmisbruik zich langzaam ontwikkelt als een secundaire stoornis wanneer iemands copingsmechanismen tekortschieten om onrust te verminderen of als supportmiddelen niet langer beschikbaar zijn.

Persoonlijkheidsstoornissen

De meeste onderzoeken hebben zich gefocust op klinische stoornissen die geclassificeerd zijn als As I-stoornissen. Slechts enkele onderzoeken hebben de comorbiditeit van PTSS met de meer doordringende persoonlijkheidsstoornissen (As II) onderzocht. Een persoonlijkheidsstoornis is volgens de DSM-IV een voortdurend patroon van innerlijke ervaringen en gedrag dat afwijkt van de verwachtingen van de cultuur van het individu. Het slechte aanpassingspatroon moet minstens op twee manieren in de domeinen cognitie, affect, interpersoonlijk functioneren of beheersing van emoties optreden. Het patroon is (1) onveranderlijk en doordringend over een breed gebied van persoonlijke en sociale situaties, (2) is onrustgevend of veroorzaakt problemen in het functioneren op werk en sociaal gebied, (3) is stabiel en langdurend, (4) kan worden teruggevonden in de adolescentie of jong volwassenheid, (5) is niet toe te schrijven aan de diagnose voor een andere mentale stoornis en (6) is niet toe te rekenen aan het gebruik van middelen of algemene medische toestand.

Verschillende onderzoeken hebben persoonlijkheidsstoornissen, en in het bijzonder antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS), onderzocht. Een doordringend patroon van onbetrokkenheid en geweld ten opzichte van de rechten van anderen is het kenmerk van een antisociale persoonlijkheidsstoornis. Deze stoornis begint in de kindertijd en gaat door in de volwassenheid. De antisociale persoon is herhaaldelijk in op zijn minst drie van het volgende betrokken: gewelddaden tegen de wet, oplichting, impulsiviteit, geïrriteerdheid en agressiviteit, roekeloze onbetrokkenheid tegen zichzelf of anderen, consistente onverantwoordelijkheid of gebrek aan spijt. In het eerste onderzoek om comorbide ASPS te onderzoeken vonden Sierles, Chen, McFarland en Taylor (1983) dat onder Vietnamveteranen 12% van degenen met PTSS ook aan de criteria voor ASPS voldeed. Het begin lag vaak vóór de leeftijd van 15 jaar. Toen dit in het onderzoek werd meegenomen steeg het getal naar 36%. Helzer, Robins en McEvoy (1987) onderzochten ook antisociale persoonlijkheidsstoornissen, maar vonden een heel erg laag aantal in een gemeenschapssteekproef (3%).

Het grote NVVRS-onderzoek onder Vietnamveteranen (Kulka et al., 1990) vond een aantal van 31% onder degenen met PTSS. Meer recent, in het Nationaal Comorbiditeitsonderzoek met een grote gemeenschapssteekproef vonden Kessler et al. (1995) een comorbiditeitsgetal van 43% voor mannen en 15% voor vrouwen. Deze bevindingen zouden moeten worden vergeleken met de algemene populatie waarin 3% van de mannen en 1% van de vrouwen een antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPS) heeft. In de Cooperative Study on Psychophysiology of PTSD, werden zowel ASPS als borderline onderzocht (Keane et al., 1998). Er waren meer cases met huidig PTSS met borderline (18%) dan met ASPS (11%).

Er zijn drie verschillende onderzoeken gedaan die gekeken hebben naar een groter bereik van comorbide persoonlijkheidsstoornissen. Keane en Wolfe (1996) ontdekten dat 26% van de Vietnamveteranen met PTSS die zij onderzochten aan de criteria van een persoonlijkheidsstoornis voldeden en het grootste deel met antisociale persoonlijkheidsstoornis of gemixte persoonlijkheidsstoornis met antisociale kenmerken werd gediagnosticeerd. Aan de andere kant vonden Southwick, Yehuda en Giller (1993) in een steekproef onder Vietnamveteranen dat andere stoornissen meer in aanmerking kwamen dan ASPS. Ook Cashman, Molnar en Foa (1995) concludeerden dit uit een steekproef met vrouwelijke verkrachtings- en aanrandingsslachtoffers. Deze twee steekproeven zijn overigens erg verschillend van elkaar.

Het Southwick, Yehuda en Giller (1983)-onderzoek rapporteerde over 34 behandelingzoekende mannelijke Vietnamveteranen, overduidelijk jaren na het gevecht, terwijl Cashman et al. (1995) 64 vrouwelijke verkrachtings- en aanrandingsslachtoffers met PTSS 3 maanden na hun misdrijf onderzochten.

Er is een groot verschil tussen een recente steekproef van verkrachting en aanranding en de erg chronische groep van veteranen in behandeling. De enige stoornis waarbij gelijke bevindingen werden geconstateerd was paranoïde persoonlijkheidsstoornis. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gediagnosticeerd als iemand (1) een doordringend wantrouwen heeft tegen anderen waarbij hij/zij anderen ervan verdenkt hem/haar uit te buiten of schade toe te brengen, (2) vol is van twijfel met betrekking tot betrouwbaarheid van anderen, (3) afkerig is om aan anderen mededelingen te doen omdat er de ongegronde angst is dat die informatie tegen hen gebruikt zal gaan worden. Het kan zijn dat de hogere getallen van de andere stoornissen die bij de Vietnamveteranen werden gevonden de generalisatie van symptomen en slechte copingpatronen laten zien die langzaamaan verschijnen. Bij een borderline persoonlijkheid vertoont de persoon naast andere symptomen een patroon van onstabiele en intense interpersoonlijke relaties, is geneigd tot impulsief en mogelijk zelfbeschadigend gedrag, heeft intense reactieve stemmingen of buitengewoon intense woede, stress-gerelateerde paranoïde ideeën, of ernstige dissociatieve symptomen. Al deze symptomen kunnen moeilijkheden met coping van de traumatische herinneringen betekenen. In feite is het niet ongewoon voor volwassenen met een geschiedenis van seksueel misbruik in hun kindertijd om een diagnose voor borderline persoonlijkheidsstoornis te krijgen.

Herman (1992a) heeft voorgesteld dat het in plaats van trauma-overlevenden met comorbide persoonlijkheidsstoornissen te bekijken, misschien beter is om hun symptomen te beschouwen als een meer complexe vorm van PTSS. Herman suggereert dat als geweld over lange tijd is herhaald en in het bijzonder als het in de kindertijd is begonnen, de effecten zo wijd verspreid liggen dat het lijkt alsof de persoon een persoonlijkheidsstoornis heeft en dat de symptomen die in de PTSS-diagnose opgesomd zijn deze effecten niet bevatten. In het PTSS veldexperiment voor de ontwikkeling van de DSM-IV werd de kwestie van complexe PTSS, toen nog stoornissen van extreme stress niet nader gespecificeerd (DESNOS) genoemd, onderzocht. Het resultaat van dit onderzoek was dat complexe DESNOS-symptomen in veel gevallen comorbide voorkomen met PTSS en niet voorkomen in de afwezigheid van PTSS, wat een complexe vorm van PTSS laat zien. Complexe PTSS treedt vaker op bij mensen die seksueel of lichamelijk zijn mishandeld in hun kindertijd. Deze symptomen/karakteristieken van complexe PTSS zijn nu opgesomd in de DSM-IV als associaties met PTSS. Het is onbekend wat de precieze verhouding is tussen deze complexe PTSS-symptomen en verschillende persoonlijkheidsstoornissen.

Gebieden van functioneren die geobserveerd zijn in samenhang met complexe PTSS zijn: moeilijkheden om affect te reguleren; zelfbeschadigend en impulsief gedrag; dissociatieve symptomen; somatische klachten; gevoelens van tekortschieten; schaamte, wanhoop of hopeloosheid; gevoel hebben permanent beschadigd te zijn; verlies van voormalige overtuigingen; vijandigheid; sociaal teruggetrokken; het gevoel constant bedreigd te zijn; moeilijkheden in relaties met anderen; of een verandering van voormalige persoonlijke karakteristieken van het individu (DSM-IV, APA, 1994, p. 425). Affectregulatie is de mogelijkheid om het niveau van emotionele uitdrukking te reguleren. Iemand met moeilijkheden om affect te reguleren zal in woede uitbarsten of extreem emotioneel worden bij de geringste aanleiding. Over de consequenties van zulke uitbarstingen wordt niet nagedacht. Zowel gedrag als emoties zijn extreem en in plaats van continu door te gaan komt het eerder voor dat dit compleet aan of compleet uit staat. De dissociatie die al eerder is besproken lijkt op een afscheiding van geheugen en emotie waardoor de persoon lichamelijk en emotioneel dichtklapt als hij herinnerd wordt aan traumatische gebeurtenissen of gedeelten daarvan. Somatische klachten zijn de ontwikkeling van fysieke problemen in respons op stress.

Hoofdstuk 3: Psychologische theorieën over stress en trauma

Theorieën vormen de grondvesten waarop we feiten bouwen om begrip van een fenomeen te krijgen. Een goede theorie wordt ondersteund door de cijfers uit verschillende onderzoeken. Een goede theorie over traumarespons zou de reacties moeten beschrijven die klinisch zijn geobserveerd en zou de mogelijkheid moeten vergroten om te voorspellen wie wel of geen problemen zal ontwikkelen na een trauma. Daarnaast zou de theorie punten van effectieve behandeling moeten kunnen aanwijzen. Trauma is in de geschiedenis slechts meer onder de aandacht gekomen in geval van oorlogen en die belangstelling nam weer af na het beëindigen van de oorlog. Eind jaren zeventig en tachtig is de aandacht ervoor weer toegenomen door de Vietnamoorlog en vrouwenbewegingen. Hieronder volgt een korte discussie over de stresstheorie en in het bijzonder een theorie over het bewaren van hulpbronnen. Voordat de moderne theorieën aan bod komen, wordt er eerst gekeken naar de eerste traumatheorieën, om te beginnen met Freud.

Stresstheorie: bewaren van bronnen

Oorspronkelijk werd er naar stress gekeken vanuit een biologisch model. Stress werd gezien als een lichamelijke reactie op omgevingsfactoren en als deze reacties chronisch of ernstig waren zou het organisme bezwijken. In de zestiger en zeventiger jaren werden aan het biologische model psychologische factoren toegevoegd. De mate van reactie en de perceptie van bedreiging werden ingevoerd als een concept om individuele verschillen te verklaren. Sommige onderzoekers beweerden dat zowel positieve als negatieve veranderingen in iemands leven stress veroorzaken. In 1984 werd stress omschreven als een bepaalde relatie tussen de persoon en zijn omgeving, afhankelijk van diens bronnen en zijn welbevinden. Deze modellen focusten meer op balans en homeostase en gingen ervan uit dat bij terugkeer naar homeostase de psychologische onrust zou afnemen. Crisisinterventie werd als behandelvorm ondersteund.

Eind jaren tachtig, begin jaren negentig stelde Hobfoll in de Conservation of Resources theorie dat psychologische stress simpelweg een gevolg is van het verlies aan of bedreiging van bronnen. De mens is gemotiveerd om belangrijke bronnen te verkrijgen, te behouden en te beschermen. Bronnen zijn in vier categorieën onder te verdelen: voorwerpen (bezittingen), toestanden (goed huwelijk, goede oude dag), persoonlijke karakteristieken (zelfvertrouwen, vaardigheden) en energieën (kennis, geld, tijd). Volgens Hobfoll wordt er ook stress ervaren als iemand veel investeert in pogingen een bepaalde bron te bemachtigen, maar dit uiteindelijk niet succesvol blijkt te zijn. Dit heeft effect op iemands zelfvertrouwen en positieve overtuigingen en maakt coping moeilijker. Het wel bereiken van de gewenste doelen geeft een positieve spiraal. Hij zag positieve veranderingen dus niet als stressvol. Trauma is volgens hem vooral een plotseling verlies van basale bronnen zoals veiligheid, (zelf)vertrouwen of het idee van controle. Enkele onderzoeken zijn uitgevoerd om deze theorie te ondersteunen, bijvoorbeeld onder slachtoffers van een orkaan en een lange termijnonderzoek in Israël tijdens aanvallen.

De theorie van Hobfoll lijkt een veelbelovend model te zijn maar houdt niet echt rekening met traumatische gebeurtenissen en waarom sommige mensen PTSS of andere stoornissen ontwikkelen en anderen niet. Het is meer een theorie die de stressrespons in het algemeen verklaart.

Psychodynamische theorieën

Freud had een ambivalente verhouding met trauma. Vroeg in zijn carrière (1896) stelde hij dat hysterie, zijn benaming voor somatische symptomen zonder lichamelijke oorzaak, werd veroorzaakt door seksueel misbruik in de kindertijd.

De benaming van zijn theorie als de ‘verleidingstheorie’ was nogal ongelukkig want hij bedoelde hiermee niet dat het kind zelf aan dit misbruik meewerkte. De theorie werd met ijzige stilte ontvangen en binnen een jaar liet Freud de theorie varen om over te gaan op het ‘Oedipus complex’: een intrapsychisch conflict. Hoewel de psychoanalytische theorie vervolgens minder nadruk op externe gebeurtenissen in de ontwikkeling van psychologische problemen legde, zag Freud wel de impact van trauma, in het bijzonder tijdens en na de Eerste Wereldoorlog. Hij maakte een onderscheid tussen traumatische neurosen en spontane neurosen en identificeerde symptomen die vandaag de dag als PTSS-symptomen te boek staan. Hij bleef er wel bij dat conflict tussen ego (vrede-oorlog), superego (het afgrijzen van de oorlog) en het id (angst, agressie) eraan ten grondslag lagen. Het primaire verdedigingsmechanisme was volgens hem onderdrukking. Sociaal acceptabele trauma’s zoals oorlog en ongelukken herkende hij, maar het bestaan of de impact van incest ontkende hij.

Sandor Ferenczi, een vriend en collega van Freud deed ook een poging om licht te werpen op de traumatische effecten van seksueel misbruik. Hij opende het 12^e Internationale Psycho-Analytisch Congres met een paper dat de traumatische effecten beschreef van seksueel misbruik bij kinderen. Net als de theorie van Freud werd de paper met ijzige stilte ontvangen. Pas jaren na zijn dood werd deze paper in het Engels vertaald.

Modernere theorieën werden door de dominante positie van Freuds theorie ontkent. Pierre Janet ontwikkelde rond het einde van 1800 behandelingen en theorieën die zich meer richtten op het dissociatieve proces en de noodzaak om de traumatische gebeurtenis te integreren. Hij was de eerste die de term ‘onbewust’ gebruikte in relatie tot het geheugen dat het mentale schema vormde dat mensen gebruikten in interactie met de omgeving. Deze mentale schema’s hangen af van behoorlijke categorisatie en integratie van het geheugen om de persoon goed te laten omgaan met vervolggebeurtenissen. Doordat traumatische gebeurtenissen heftige emoties veroorzaken worden ze niet geïntegreerd in bestaande mentale schema’s en daardoor worden deze herinneringen afgesplitst of gedissocieerd van het bewustzijn. Janet noemde dit een ‘phobia of memory’ (1919). Hij stelde ook dat wanneer mensen falen om de traumatische gebeurtenis in hun bewuste gedachten te integreren, zij ‘gehecht’ raken aan het trauma en geen nieuwe ervaringen kunnen opdoen. Hun persoonlijkheid stopt dan met ontwikkelen. De dissociatieve herinneringen blijven als indringende percepties, obsessieve preoccupaties en somatische herbelevingen (angstreacties) aanwezig. Hoewel sommige van de huidige PTSS-theorieën doen denken aan het werk van Janet is het gebied van traumaonderzoek vooral gedomineerd door Freud en de ontwikkeling van de psychoanalytische gedachte. Er werd zelfs vanuit gegaan dat vrouwen er stiekem naar verlangden om verkracht te worden.

Helene Deutsch, een leerlinge van Freud, schreef een uitgebreid werk met de titel ‘The Psychology of Women’ (1945), waarin ze verkrachting slechts noemde in het hoofdstuk dat ging over de vrouwelijke passiviteit en masochistische verlangens. Verkrachting werd ontkend als een traumatische gebeurtenis. Nog steeds leeft er onder sommige mensen het idee dat vrouwen onbewust verlangen naar verkrachting.

Leertheorie

Gedragstherapie heeft zijn wortels in de experimentele psychologie. In 1947 was de twee-factorentheorie over klassieke en operante conditionering van Mowrer de uitleg voor het ontstaan van post-trauma-symptomen. De traumatische gebeurtenis werd gezien als de ongeconditioneerde stimulus die extreme angst oproept (de ongeconditioneerde respons). Voormalige neutrale stimuli die aanwezig waren tijdens de gebeurtenis worden dan geconditioneerde stimuli. In het normale geval van het model van klassieke conditionering zou een respons uitdoven als de stimulus niet wordt herhaald, maar omdat vermijding een negatieve bekrachtiger is wordt uitdoving niet bereikt.

Zo leert men niet dat bepaalde situaties niet echt gevaarlijk zijn en kunnen PTSS-symptomen chronisch worden.

In 1998 is vanuit een behavioristisch perspectief naar dissociatieve respons gekeken. In deze theorie worden alle aspecten van dissociatie (geheugenverlies, depersonalisatie, de-realisatie, en/of identiteitsverstoring) apart als aangeleerd gedrag beschouwd. In deze theorie wordt gesteld dat dissociatief gedrag in de eerste plaats dient om exposure aan traumagerelateerde fragmenten te reguleren. Peri-traumatische dissociatie reduceert exposure aan aspecten van het trauma terwijl het gebeurt. Dissociatief gedrag na het trauma reguleert de blootstelling aan herinneringsfragmenten. Het dient in zijn algemeenheid dus als een operant om exposure aan het negatieve effect te reduceren.

Een omgeving die niet in staat is om een kind te leren met interne emotionele gevoelens om te gaan is een mogelijke oorzaak voor latere dissociatie en zelfs voor een borderline stoornis. Voorbeelden hiervan zijn het ontkennen van het gevoel van het kind of zeggen dat iets niet gebeurd is of is zoals het kind het heeft waargenomen.

Cognitieve theorieën

Informatieverwerkingstheorie

Hoewel de leertheorie bij PTSS veel verklaart over de ontwikkeling en handhaving van angst en vermijding, zegt het niet veel over de indringende symptomen zoals herhaaldelijke herinneringen aan het trauma die het slachtoffer zowel bewust als onbewust ervaart. In 1989 suggereerden Foa, Steketee en Rothbaum dat PTSS voortkomt uit een angstnetwerk in het geheugen dat ontsnapping en vermijding uitlokt. Mentale angststructuren omvatten stimuli, responsen en betekeniselementen. Alles dat met het trauma geassocieerd wordt kan de angststructuur uitlokken en veroorzaakt vermijdend gedrag. Volgens de informatieverwerkingstheorie kan herhaaldelijke en voldoende lang uitgevoerde exposure aan de traumatische herinnering in een veilige omgeving resulteren in gewenning aan de angst en een verandering in de angststructuur. Korte exposure daarentegen zal de vermijding alleen maar vergroten en zal dus eigenlijk de stoornis in stand houden.

Er zijn onderzoeken die aantonen dat mensen met PTSS een aandachtbias hebben voor verbale informatie die aan het trauma is gerelateerd. De meest gebruikelijke methode om dit te onderzoeken is een Stroop-kleurbenoemingsparadigma. Hierbij moeten de respondenten zo snel mogelijk zeggen in welke kleur een woord is geprint, terwijl ze de inhoud van dat woord, wat vaak een andere kleur is, moeten negeren. In het geval van PTSS-onderzoeken kunnen de negatieve woorden algemeen negatief zijn of speciaal aan het trauma gerelateerd. In  onderzoeken onder Vietnamveteranen en verkrachtingsslachtoffers bleken de participanten met PTSS langzamer te reageren op traumagerelateerde woorden.

Sociaal-cognitieve theorieën

Deze theorieën houden zich ook bezig met informatieverwerking, maar focussen zich op de impact die het trauma op iemands overtuigingen heeft en de aanpassing die nodig is om het traumatische gebeuren met eerdere overtuigingen en verwachtingen te verzoenen. Deze theorieën houden zich dus meer met de betekenis van trauma in een sociale context bezig.

De eerste en meest invloedrijke sociaal-cognitieve theoreticus was de theorie van Horowitz (1986) die voorstelde dat het proces wordt gestuurd door een ‘neiging om iets te vervolmaken’, de psychologische behoefte om nieuwe, onaangepaste informatie te integreren in bestaande overtuigingen. Deze neiging tot vervolmaken houdt de trauma-informatie in het actieve geheugen totdat de verwerking voltooid is en de gebeurtenis is hersteld. Psychologische verdedigingsmechanismen tegen overweldigende emotionele pijn zorgen voor afstomping en vermijding al naar gelang de persoon de verwerking (tijdelijk) niet aan kan.

Verschillende andere onderzoekers en theoretici hebben zich meer gericht op het idee dat de basisaannames over de wereld en ‘het zelf zijn’ beschadigd. Zo heeft Janoff-Bulman ontdekt dat traumaslachtoffers meer negatieve overtuigingen hebben dan niet-slachtoffers. Herstel vindt dan pas plaats als de kernovertuigingen van een persoon worden herbouwt om een nieuw evenwicht te bereiken. Om dit evenwicht te bereiken kan er volgens de onderzoekster gebruik worden gemaakt van de volgende mechanismen: neerwaartse vergelijking (het kon erger, anderen hebben ergere trauma’s), herevalueren van het trauma in termen van voordelen of doelen (deze gebeurtenis heeft mij sterker gemaakt, ik heb een belangrijke les geleerd) of zelfbeschuldiging (het is mijn fout dat het gebeurd is, ik had daar niet moeten zijn). Deze zelfbeschuldiging is gedragsmatig en niet karakteriologisch. Dit houdt in dat je toegeeft dat je een fout hebt gemaakt in plaats van dat je jezelf ervan beschuldigt dat je een slecht mens bent. Bij het toegeven van een fout is er uit een onderzoek onder betrokkenenbij een motorongeluk gebleken dat er sneller herstel optreedt. Een later onderzoek onder verkrachtingsslachtoffers wees dit echter niet uit. 

Bij het onderzoeken van enkel de beschadigde positieve overtuigingen kan het voorkomen dat de al bestaande negatieve overtuigingen, overtuigingen die al aanwezig waren voor de traumatische gebeurtenis, over het hoofd worden gezien. Als er niet ook aan de al bestaande negatieve overtuigingen wordt gewerkt, kunnen deze overtuigingen het trauma juist bevestigen. Een ander kritiekpunt op de theorie van Janoff-Bulman is het bewezen feit dat als iemand een geschiedenis heeft van traumatische gebeurtenissen voorafgaand aan een bepaald trauma, dit geassocieerd wordt met meer PTSS.

Andere onderzoeken stellen dat als reeds bestaande overtuigingen bijzonder positief of bijzonder negatief zijn er ook grotere PTSS-symptomen uit voortkomen.

Psychologische behoeften vormen de basis voor kernschema’s over het zelf en de wereld en ontwrichte schema’s zijn het meest verstorend in gebieden die het meest centraal staan voor de mens. Deze stelling werd ondersteund door onderzoek onder verkrachtingsslachtoffers met PTSS. Zij hadden meer verstoring in overtuigingen op het gebied van zelfvertrouwen, intimiteit, veiligheid en vertrouwen dan verkrachtingsslachtoffers die niet aan de PTSS-criteria voldeden. Bij succesvolle behandeling verbeteren deze cognitieve verstoringen.

Twee belangrijke mogelijkheden die zouden kunnen verklaren waarom trauma bij congruente cognitieve schema’s zou kunnen leiden tot ontwikkeling van PTSS zijn:

• Trauma is plotseling, onverwachts en schokkend en de toevoeging van een nieuw trauma geeft geen antwoord op de vragen ‘waarom ik?’ of ‘waarom nu?’. En het trauma is nog steeds incongruent met dagelijkse gebeurtenissen.

• Het is ook mogelijk dat het conflict niet tussen het trauma en eerdere ervaringen ligt, maar tussen wat is gebeurd en hoe dingen zouden moeten zijn. B.v. als een ouder altijd wreed tegen een kind doet, duurt het niet lang of het kind ziet andere ouders die niet wreed doen.

Post-traumagevolgen voor mensen met PTSS kunnen een hele reeks van emoties zijn. Sommige emoties kunnen direct uit de traumatische gebeurtenis voortkomen, maar ook uit verkeerde interpretaties door het slachtoffer. Een slachtoffer kan bijvoorbeeld een gevoeld van schaamte of een schuldgevoel ervaren als er achteraf wordt gevraagd waarom hij of zij niet uit de situatie is weggevlucht. Deze gevoelens komen dan voor uit gedachten en interpretaties over de gebeurtenis, maar niet uit de gebeurtenis zelf.

Duale representatietheorie

In 1996 kwamen Brewin, Dalgleish en Joseph met de duale representatietheorie die zowel de informatieverwerking als de sociaal-cognitieve theorie omvatte. Uit onderzoek en klinische observatie is gebleken dat een enkelvoudige emotionele herinnering te beknopt is om alle herinneringen aan het trauma te beschrijven. Sensorische input wordt zowel bewust als onbewust verwerkt. Wat bewust wordt verwerkt is verbaal weer op te halen (Verbally Accessible Memories, VAMs).

Onbewuste herinneringen, situationally accessed memory (SAMs), zijn waarschijnlijk veel uitgebreider dan het autobiografisch geheugen over de gebeurtenis en kunnen niet vrijwillig worden bereikt of gemakkelijk worden veranderd. Deze bestaan uit sensorische informatie (auditief, visueel, tast etc.), fysiologische en motorische informatie die mogelijk automatisch toegankelijk wordt als de persoon aan een stimulussituatie wordt blootgesteld die lijkt op de traumatische gebeurtenis.

De duale representatietheorie heeft twee types van emotionele reacties:

• Een type wordt geconditioneerd tijdens de gebeurtenis (b.v. angst, woede) en wordt opgeslagen in de SAMs.

• Secundaire emoties komen voort uit de consequenties en implicaties (betekenis) van het trauma. Deze kunnen ook angst en woede bevatten maar ook schuld, schaamte en verdriet.

Deze types worden elk op een andere manier verwerkt.

Hoofdstuk 4: Biologische basis van stress en traumareacties

De normale fysieke en biochemische reacties op acute stress worden door twee belangrijke delen van het zenuwstelsel geregeld. Het sympathische gedeelte wordt geactiveerd als het lichaam in paraatheid moet worden gebracht en het parasympathische deel neemt het over in rust en zorgt dat het lichaam herstelt. Aan het sympathische gedeelte wordt, samen met het neuro-endocrine systeem, in onderzoeken naar de stressrespons de meeste aandacht besteed.

De hypothalamus stuurt de klieren aan die hormonen uitscheiden. Deze hormonen worden in de bloedsomloop opgenomen en vervoerd tot waar ze worden gebruikt. Adrenaline en noradrenaline (ook wel epinephrine en norepinephrine genoemd) werken op de interne organen. Glucocorticoïde komt vrij bij stress en reageert op alle lichaamscellen.

De stressrespons

Perifere zenuwstelsel

In de twintigste eeuw was het werk van Hans Selye het meest invloedrijk in het onderzoek naar stress. Hij benoemde een ‘algemeen adaptatiesyndroom’ voor de respons op stress, dat uit drie fases bestaat:

1.      Alarm en mobiliseren

Dit is de eigenlijke reactie op een stressor die wel een paar uur kan duren. In deze fase worden de stresshormonen gemobiliseerd.

2.      Verzet

Het responssysteem wordt geactiveerd om terug te keren naar de homeostase. Dit kan dagen tot weken duren.

3.      Uitputting

Als de stressor voortduurt of wordt herhaald treedt deze fase in. Dit heeft belangrijke betekenis voor de fysieke en psychologische gezondheid.

Selye maakte geen onderscheid tussen normale en traumatische stressoren. Zijn focus lag meer op de algemene aard van de stressrespons en hoe voortdurende stress iemands adaptatievermogen kan uitputten.

Cannon (1914) was de eerste die de reactie op een acute stressor benoemde als de vecht- of vluchtreactie. Deze reactie is bedoeld om een positieve impuls te geven die meer bloed naar de belangrijkste spiergroepen brengt zodat deze in beweging komen en energie naar het hart en de longen brengen om te kunnen versnellen. Adrenaline is een van de hormonen die voor de vechtreactie vrijkomt en noradrenaline wordt geassocieerd met de vluchtrespons (geeft hyperalertheid, autonome opwinding, angst en overdreven verwardheid). Serotonine moduleert noradrenaline. Zowel in mensen ls in dieren blijkt een laag serotoninegehalte samen te hangen met een hoge mate van prikkelbaarheid, opwinding en impulsiviteit. Serotonine lijkt meer bij de vechtrespons te zijn betrokken met symptomen als woede, impulsiviteit, agressie, depressie en angst. Het is ook betrokken bij het proces van slaap. Lage gehaltes ervan verstoort in het bijzonder de fase van de REM-slaap.

Het hormoon cortisol lijkt te helpen bij het reguleren van de stressrespons en wordt daarom ook wel het anti-stresshormoon genoemd. Het helpt het lichaam om met langdurige stress om te gaan door meer bloedsuiker in het bloed te brengen en geeft aan het brein het signaal om de stresshormonen af te sluiten. Zowel in angstige als in depressieve mensen is een verhoogd cortisolgehalte te zien. Bij kortdurende stress is het niet schadelijk dat er meer bloedsuiker wordt afgegeven maar langdurige afgifte ervan heeft invloed op het immuunsysteem. Dit is het meest schadelijke effect van stress.

Hoewel dit nog niet bewezen is wordt er gedacht dat chronische dissociatie, zoals bij dissociatieve stoornissen wordt gezien, een groter risico vormt voor lichamelijke stoornissen en ziekte, inclusief immuniteitsstoornissen.

Centraal zenuwstelsel

De gebieden in de hersenen die bij de stressrespons zijn betrokken, zijn:

-         Locus coeruleus

Bevindt zich in de hersenstam en is nauw betrokken bij de vecht-vluchtreactie. Het reageert op norepinephrine dat door de hersenen gestuurd wordt. Bij herhaaldelijke of chronische stress wordt dit systeem gevoeliger en reageert het vervolgens sneller bij minder stimulatie. Mogelijk is er bij PTSS sprake van een hyperactief centraal noradrenergic systeem.

-         Hippocampus

Onderdeel van het limbisch systeem, dat invloed heeft op menselijk gedrag op het gebied van zelfbescherming, leren, geheugen en emotie. De hippocampus ontvangt informatie uit alle sensorische gebieden in de cortex en is betrokken bij het korte termijngeheugen. Het lijkt een coördinerende rol te hebben die informatie in een bepaalde context plaatst. Het is een onderdeel dat essentieel is voor het declaratieve geheugen, d.w.z. het vermogen om iets na te vertellen. De hippocampus maakt het mogelijk te leren van stimuli. Er is bewijs dat hoge gehaltes cortisol de hippocampus beschadigen en dat heeft invloed op het vormen van nieuwe herinneringen. Ook bij sporters die corticosteroïde gebruikten zijn problemen met het korte termijngeheugen gevonden.

-         Amygdala

Bevindt zich in de temporale kwab en is het belangrijkste deel van de hersenen om emoties uit te drukken die met negatieve stimuli te maken hebben. De amygdala is belangrijk bij het leren van de emotionele significantie, in het bijzonder bij sociale acties. De centrale kern van de amygdala reduceert of elimineert emoties en de fysiologische response. Het is een essentieel onderdeel voor het leren van een geconditioneerde emotionele respons. Bij beschadiging van de amygdala treedt er geen emotionele conditionering op (LeDoux, 1987).

-         Neo-cortex

De neo-cortex is betrokken bij de interpretatie van de binnenkomende stimuli. Verschillende delen van de cerebrale cortex hebben verschillende functies. De frontaalkwab is betrokken bij het plannen, uitvoeren en controleren van bewegingen. De posteriore, de pariëtele, temporale en occipitaalkwab zijn betrokken bij perceptie. Het overige deel van de neo-cortex wordt de associatiecortex genoemd en is betrokken bij de planning van beweging, perceptie, geheugen en spraak.

Complexe stimuli (beelden, geluiden, geuren en betekenissen) moeten worden gecoördineerd en geïnterpreteerd. Dit vereist ervaring, geheugen en beoordeling, vereisten die allemaal vanuit de structuren van de neo-cortex naar de amygdala (emotioneel geheugen) en de hippocampus (relationeel geheugen) gestuurd worden.

Post-traumatische stressstoornis

Onderzoekers namen eerst aan dat traumatische stress en PTSS in het bijzonder hetzelfde biologische proces volgde als normale stress. Nu is er echter bekend dat chronische stress een ander verloop kent dan traumatische stress. Chronische stress ontwikkelt zich langzaam, maar traumatische stress is plotseling en overweldigend.

Psychofysiologische reactiviteit

De meeste symptoomclusters bij PTSS bestaan uit fysiologische reactiviteit, in het bijzonder hyperalertheid en verwarring. In 1918 ontdekte Wilson al bij de veteranen van de Eerste Wereldoorlog die ‘shellshock’ hadden, dat hun ademhaling en hartslag versnelde bij het zien van vlammen en het horen van geweerschoten.

In 1941 labelde Abraham Kardiner traumatische stress als ‘physioneurosis’,  een term die aangeeft dat er een relatie is tussen de fysiologische en psychologische reacties bij traumatische stress. Latere onderzoeken die zich speciaal op hartslag, bloeddruk en spierspanning richtten vonden dat bij PTSS-participanten vooral herkenning met de traumatische ervaring (bijvoorbeeld door het tonen van plaatjes) een verschil met participanten zonder PTSS lieten zien. Meer recente onderzoeken vonden die verschillen echter niet. Griffin, Resick en Mechanic (1997) hebben een onderzoek onder slachtoffers van verkrachting iets aangepast en vonden dat een kleine groep van hoog dissociatieve vrouwen anders reageerden. Hun hartslag lag hoger terwijl ze hetzelfde niveau van onrust rapporteerden als de groep met een laag peri-traumatische dissociatie. De conclusie is dat bij die vrouwen de fysiologische reacties werden onderdrukt. De onderzoekers speculeerden dat er misschien een dissociatief subtype van PTSS is dat anders reageert dan het meer fobische type van PTSS.

Schrikken

Een van de symptomen van PTSS is het hebben van overdreven schrikreacties. Hier is tot op heden nog maar weinig onderzoek naar gedaan. Het onderzoek dat gedaan is vond plaats onder veteranen. Het blijkt dat gewenning aan herrie niet verschillend is tussen mensen met of zonder PTSS, maar in enkele onderzoeken bleek de grootte (magnitude) wel uit te maken.

Neuro-endocriene abnormaliteiten in PTSS

Op dit gebied zijn er twee soorten onderzoek. De eerste is het meten van de hormoonspiegel in het bloed op één moment of over een gehele dag. Zo wordt er gekeken of er verschillen zijn in de hormoonspiegel van mensen met of zonder PTSS. Het tweede soort onderzoek is van een meer uitdagender soort: de participant wordt uitgedaagd door iets chemisch toe te dienen wat bepaalde effecten op de participant zou moeten hebben.

Door onderzoek met het toedienen van chemische stofjes is onder meer ontdekt dat de stof yohimbine paniekaanvallen veroorzaakt bij 70% en flashbacks bij 40% van de veteranen met PTSS. Ook is gebleken dat bij deze groep mensen de niveaus van epinephrine en norepinephrine hoger zijn. De effecten van serotonine op PTSS zijn minder onderzocht, wel is het toedienen van SSRI’s zoals Prozac of Zoloft behulpzaam geweest om sommige symptomen te reduceren, vooral door de overlap tussen PTSS en depressie.Maar er is een gevaar in het inmengen in de biologische mechanismen, want er kunnen verschillende subtypes van PTSS op het gebied van neurotransmitters zijn.

Er is echter ook gebleken dat mensen met PTSS een lager cortisolniveau hebben, terwijl mensen met gewone ‘dagelijkse’ stress juist hogere cortisolniveaus laten zien.

Abnormaliteiten in het centrale zenuwstelsel in PTSS

Dankzij nieuwe technieken als PET en MRI is het tegenwoordig mogelijk om structuren en functies van het brein preciezer in kaart te brengen. Hierdoor is ontdekt dat mensen met PTSS een kleinere hippocampus hebben dan mensen die niet lijden aan PTSS. Het is echter nog niet te zeggen of het hebben van een kleinere hippocampus het gevolg is van PTSS, of dat PTSS juist ontstaat uit een kleinere hippocampus. Ook kan er nog niets gezegd worden over eventuele omkeerbaarheid in de grote van de hippocampus door succesvolle behandeling. Voor wat betreft de amygdala is er tot dusver maar één onderzoek gedaan. Tijdens dit onderzoek werd er met de participant gepraat over de traumatische gebeurtenis. Met een PET-scan werd gelet op toenemende activiteit in de hersenen en het bleek dat het rechtergedeelte van de hemisfeer en met name de amygdala meer activiteit vertoonden. Het gebied dat bekend staat als Broca’s area en wat wordt geassocieerd met verbale activiteit toonde juist verminderde activiteit. De conclusie van de onderzoekers was dat mensen met PTSS een flashback eerder als visueel dan als verbaal geheugen ervaren en dat zij moeite hebben om hun gevoel in woorden om te zetten. Dit wordt vaak waargenomen bij mensen met PTSS.

Dissociatie

De neurobiologie van dissociatie blijkt te verschillen van de vecht-vluchtrespons. Bij beide is het centraal zenuwstelsel betrokken, maar bij dissociatie gaat wel het epinephrinelevel omhoog. De hartslag en bloeddruk gaan echter naar beneden. Als deze ver genoeg zakken valt men flauw. Dopamine triggert de opiaten die pijnperceptie en iemands gewaarwording van tijd, plaats en realiteit kunnen beïnvloeden. Mogelijk is er een evolutionaire verklaring voor, bijvoorbeeld dat mannen eerder vechten en het vluchten kunnen gebruiken om te overleven en vrouwen en kinderen eerder het dissociëren. Dissociatie komt in ieder geval meer bij vrouwen en kinderen voor dan bij mannen. Uit een studie onder dieren concludeerde van der Kolk (1996) dat zowel de opiaten als norepinephrine de opslag van expliciet geheugen remmen, wat het organisme beschermt tegen bewuste ervaring of herinnering aan de overweldigende traumatische gebeurtenis en zo resulteert in symptomen van geheugenverlies of dissociatie.

Hoofdstuk 5: Psychologische risicofactoren: Pre-trauma- en peri-trauma-invloeden

Onder post-traumasymptomen verstaan we de symptomen die iemand vertoont na het trauma. Omdat mensen die een gelijksoortig trauma hebben meegemaakt niet allemaal dezelfde post-traumasymptomen vertonen is het aannemelijk om te stellen dat niet het trauma verantwoordelijk is voor hoe iemand reageert, maar dat dit meer ligt aan iemands persoonlijkheid. De vraag is nu hoe persoonlijke variabelen van invloed zijn.

Demografische variabelen

Leeftijd

In 1992 werden volwassenen in het zuiden van de VS onderzocht op traumatische stressoren. De 1000 participanten werden onderverdeeld in 3 leeftijdsgroepen: 18 tot 39, 40 tot 59 en 60+. De oudste groep rapporteerde de minste impact met betrekking tot algemene stress en PTSS. Een meta-analyse die in 1995 werd uitgevoerd over 50 onderzoeken naar interpersoonlijk geweld laat zien dat leeftijd niet gerelateerd is aan de impact van een trauma. Het kan echter ook zijn dat in de leeftijdsgroep van de oudere populatie degenen met een ernstige traumarespons al gestorven waren.

Bij onderzoeken waarin leeftijd niet gebruikt werd als een lineaire variabele, maar de groepen werden verdeeld in jonger, middelbaar en ouder, werd bij de middelbare (36 – 50) het grootste risico voor symptomen gevonden. Een verklaring hiervoor kan zijn dat deze groep zowel de zorg voor hun kinderen als voor hun ouders draagt en daardoor meer stress ervaart bij een ramp in de gemeenschap.

Ras

De meeste onderzoeken geven aan dat ras niet geassocieerd wordt met de psychologische impact van een trauma. Er zijn echter een aantal onderzoeken die iets anders uitwijzen. In een onderzoek onder slachtoffers van een verkrachting in Hawaii vonden Ruch en Chandler (1980) dat Aziatische slachtoffers aan een groter trauma leden dan Caucasische slachtoffers. Norris (1992) ontdekte dat er meer stress en post-traumatische stress onder blanke respondenten voorkwam. Er was in dat onderzoek ook een interactie tussen ras en geslacht waardoor de sterkste psychologische reacties werden gevonden bij Afro-Amerikaanse mannen.

Geslacht

Over het algemeen komt bij vrouwen een hogere levenslange prevalentie van PTSS voor dan bij mannen. Een onderzoek naar de gevolgen van de vliegramp in de Bijlmer en naar een overstroming in Puerto Rico laat geen sekseverschillen zien. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat het in beide gevallen om een ramp gaat. Een nationaal prevalentie-onderzoek naar PTSS laat wel zien dat vrouwen hogere cijfers van levenslange PTSS hebben dan mannen, misschien door de verschillen in hun trauma. Mannen hebben minstens één trauma meegemaakt in hun leven en vrouwen hebben als ergste ervaring iets meegemaakt dat PTSS veroorzaakt (bijvoorbeeld verkrachting). In 1997 vonden Breslau et al. dat vrouwen die in hun kindertijd voor hun vijftiende aan een trauma waren blootgesteld, vaker PTSS hadden. Zij vonden ook dat voor jonge meisjes verkrachting, aanranding, of voortdurende lichamelijke of seksuele mishandeling als trauma’s golden. Voor jongens waren het eerder ernstige ongelukken of verwonding.

Socio-economische status/inkomen/opleiding

Sociaal-economische status (SES) is in sommige onderzoeken een voorspeller gebleken van grotere reacties op trauma, maar andere onderzoeken hebben dat niet bevestigd.

Onderzoeken onder slachtoffers van verkrachting geven wel die invloed aan, wat ook verklaard kan worden doordat deze slachtoffers vaker in een gewelddadige omgeving wonen. Onder oorlogsveteranen was er een klein maar significant effect gevonden van SES gedurende de kindertijd op PTSS. Over het geheel genomen kan aan SES geen invloed worden toegeschreven.

Pre-traumavariabelen

Familieomgeving

Verschillende onderzoeken laten zien dat iemands respons op trauma sterk afhangt van zijn vroege familieomgeving. Een gemeenschapssteekproef onder 2985 mensen laat zien dat degenen die PTSS hebben drie keer zo vaak ouderlijke verwaarlozing, psychiatrische ziekte in de familie, vroege scheiding van ouders en/of mishandeling als kind hebben meegemaakt. Breslau et al. (1997) vonden dat een familiegeschiedenis met angststoornissen of vroege scheiding van de ouders als risicofactor voor PTSS diende.

Kindertijdtrauma

Als mensen vroeg in hun leven trauma meemaken is dat een van de risicofactoren voor aanpassingsproblemen bij volwassen trauma. Vroeg trauma kan zelfs effect hebben op het ontwikkelen van de hersenen. Een kindertijdtrauma kan ook indirecte gevolgen hebben als een kind dat mishandeld is meer risico loopt op volgende trauma’s.

De effecten van eerdere levensgebeurtenissen en trauma

Levensgebeurtenissen

Buiten kindermishandeling kunnen andere stressvolle levensgebeurtenissen en trauma’s optreden voorafgaand aan het door de onderzoekers onderzochte gebeuren. Deze ervaringen kunnen cumulatieve effecten hebben die een risicofactor kunnen zijn voor de ontwikkeling van psychopathologie.

Eerdere trauma’s

Verschillende onderzoeken onder slachtoffers van verkrachting laten een moeizamer herstel zien bij vrouwen die al eerder een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt. Die eerdere traumatische gebeurtenis hoeft geen verkrachting te zijn, maar een gebeurtenis met dreiging of de aanwezigheid van lichamelijke schade geeft ernstiger somatische symptomen.

Eerder psychologisch functioneren

Slachtoffers van verkrachting die een geschiedenis van psychetropische medicatie, alcoholmisbruik, suïcidale ideeën of pogingen hebben, hebben meer last van onrust in de eerste maand na de verkrachting dan slachtoffers zonder een dergelijke geschiedenis. Er is evenwel geen verband gevonden tussen een geschiedenis van psychotherapie of opname en verhoogde cijfers voor depressie of angst. Een ander onderzoek toont ook een voorspeller aan voor depressie vier maanden na de verkrachting voor vrouwen met een psychisch problematisch verleden. Hetzelfde geldt voor een onderzoek onder brandweermannen in Australië, hoewel het daar als voorspeller voor PTSS uit het onderzoek is gekomen.

Peri-traumatische variabelen

Het type trauma is een peri-traumavariabele. Daarnaast is de mate van exposure van belang en of de dader een bekende is. Verder spelen cognities en taxaties, gedrag tijdens de gebeurtenis en peri-traumatische dissociatie een rol als variabele. Anders gezegd, het zijn de factoren die optreden gedurende de traumatische gebeurtenis.

Verkrachting staat hoog als type trauma, zowel voor vrouwen als voor mannen, gevolgd door kindermishandeling, gevechten in oorlog, natuurrampen en ongelukken. Voor de variabele exposure wordt bij oorlogsgevechten ook het daderschap als traumatisch aangemerkt.

De mate van blootstelling aan oorlogsgeweld laat een zelfde mate van aanwezigheid van PTSS zien. Voor blootstelling aan rampen is de mate van verlies van geliefden en/of bezittingen een graad voor de aanwezigheid van PTSS.

In verscheidene onderzoeken onder slachtoffers van verkrachting is gevonden dat vrouwen die de situatie voorafgaand aan de gebeurtenis als veilig taxeerden, grotere angst, PTSS of depressieve reacties vertoonden.

Mentaal opgeven (mental defeat) is een aanwijzing voor de aanwezigheid van PTSS.

Mentaal opgeven is meer dan gewoon opgeven, het is een perceptie waarbij het slachtoffer alle autonomie kwijt is en dit wordt bijvoorbeeld geuit door: ‘Ik werd een object’ of ‘de gebeurtenis vernietigde wie ik was’ of ‘ik wilde dat hij mij gewoon doodmaakte, zodat het over zou zijn’. Mensen die dit ervaren hebben, vertonen minder snel verbetering bij een behandeling en cognitieve therapie zou belangrijk kunnen zijn voor mensen die dit gedurende een aanval hebben ervaren.

Ook de relatie tussen peri-traumatische dissociatie en latere problemen met PTSS is in een aantal onderzoeken onderzocht. Het is de ervaring van een onecht gevoel tijdens de traumatische gebeurtenis. Dit kan op een aantal manieren voorkomen: het besef van tijd kwijtraken, of op de automatische piloot overschakelen, het gevoel hebben te dromen of naar een toneelstuk/film te kijken, het gevoel boven de gebeurtenis te zweven, afgesneden voelen van iemands lichaam enz. Hoewel er weinig bekend is over de werking hiervan wordt door sommigen gedacht dat het een natuurlijke reactie is op een afgrijselijke situatie waaraan geen ontsnappen mogelijk is. Door anderen wordt het in verband gebracht met misbruik in de kindertijd. Er is ongeacht de oorzaak goed bewijs dat de aanwezigheid van peri-traumatische dissociatie wijst op een grotere hoeveelheid PTSS later.

Hoewel er weinig onderzoek naar is gedaan, is er enig bewijs dat actief verzet tegen een verkrachting, zelfs als die al voltooid is, tot minder onrust achteraf leidt.

Er moet rekening gehouden worden met het feit dat sommige mensen pas later echt herinneren wat er tijdens het trauma is gebeurd.

Hoofdstuk 6: Post-traumarisicofactoren en bronnen: Coping, cognities en sociale support

De manier waarop mensen gebeurtenissen interpreteren en er mee omgaan is de derde belangrijke factor die invloed heeft op hoe iemand reageert op een traumatische gebeurtenis. Twee belangrijke processen in de relatie persoon – omgeving zijn cognitieve inschatting en coping. Het is niet alleen de persoon zelf die de stressor doormaakt die voor een bepaalde interpretatie zorgt maar ook zijn geliefden, vrienden en kennissen en zelfs de gemeenschap waarin hij leeft. Dit bepaalt ook de kwaliteit van de sociale support die hij ontvangt.

Coping wordt door Folkman (1991) gedefinieerd als: “de veranderende gedachten en daden die het individu gebruikt om met de externe en/of interne eisen van een specifieke persoon-omgevingstransactie die als stressvol wordt beschouwd, om te gaan.” Een dynamisch proces dus.

Post-traumacoping

Het psychologisch herstel komt vaak pas na het eventuele lichamelijke herstel aan de beurt. Soms, zoals bij een natuurramp, moet er ook veel worden opgeruimd en herbouwd. Coping is echter niet alleen een post-traumavariabele want iemand heeft al een bepaalde copingsstijl voorafgaand aan de traumatische gebeurtenis. Die stijl kan effectief zijn voor dagelijkse stress, maar dat wil nog niet zeggen dat deze stijl ook bij traumatische stress effectief is. Iemands copingsstijl is effectief of niet. Als iemand zegt dat hij zijn best doet om met de situatie om te gaan kan dat twee dingen betekenen: of hij is aan het herstellen of hij doet verwoede pogingen om zijn lijden te verlichten. Iemand kan bijvoorbeeld alcohol gaan gebruiken om zijn pijn te verdoven of de broodnodige nachtrust te vinden. Een flinke huilbui kan erop lijken dat iemand niet goed met de situatie overweg kan en toch kan dit juist even opluchten. Het is dus niet zomaar te meten of een copingstijl effectief is of niet.

Eén van de drie symptomenclusters van PTSS is vermijding van de traumatische herinnering. Als iemand al een algemene neiging heeft om emoties of problemen te vermijden, is dat een gevaarlijke combinatie. Uit onderzoek naar onderdrukking van gedachten blijkt dat er juist meer aan die onderdrukte onderwerpen gedacht wordt.

Coping kan over verschillende dimensies worden geclassificeerd, zoals over gedrag en emotie. Gedrag komt bijvoorbeeld tot uitdrukking in verhoogde veiligheidsmaatregelen (deuren afsluiten) of door te verhuizen uit een gevaarlijke omgeving. Emotionele coping heeft met het reguleren van gevoel te maken. Mensen met borderline hebben vaak moeite om hun emoties te reguleren en hun stemming kan plotseling omslaan. Hun emoties voelen groot en overweldigend aan en dit kan ernstige gevolgen hebben. Gevoel en emoties kunnen ook onderdrukt worden uit angst voor dit gevoel. De persoon kan dan zelfs de gebeurtenis bagatelliseren om er maar geen emotie bij te hoeven voelen. Hoe lang een gevoel of emotie ook onderdrukt wordt, er komt een moment dat het met volle kracht eruit komt. Qua behandeling is het belangrijk dat het gevoel, de emotie, er mag zijn zonder dat de cliënt overweldigd wordt.

Onderzoek naar coping

Eerder onderzoek naar coping leerde dat in plaats van een brede variatie aan gedragsmatige of cognitieve copingsstrategieën er eigenlijk sprak is van twee dimensies, namelijk probleemgerichte of emotiegerichte coping.

Onder een aantal traumagroepen is coping onderzocht  en het bleek dat symptomen en continue onrust (PTSS, depressie en/of sociale aanpassing) met het vermijdingscopingtype worden geassocieerd. Zowel probleemgerichte als emotiegerichte coping kwam minder voor onder degenen met PTSS dan bij degenen zonder die stoornis. Ondanks dat er een zeker patroon bestaat is het niet te zeggen of vermijding en een verminderde actieve coping beperkt is tot traumatische stress of dat het ook bij dagelijkse stress te zien is.

Een paar onderzoeken hebben zich specifiek op deze vraag gericht maar vonden verschillende uitkomsten.

Over copingstijlen op ontwikkelingsniveau is zeer weinig bekend. Bij een onderzoek onder 568 kinderen die met een orkaan te maken hadden gehad werd een copingschaal met vier factoren gebruikt. Deze vier factoren werden allemaal geassocieerd met PTSS-symptomen. De onderzoekers denken dat zelfs positieve copingstrategieën met meer PTSS waren geassocieerd omdat het zo kort na de ramp was en de kinderen hun stijl nog aan het ontwikkelen waren.

Er blijkt uit onderzoek dat de copingstijl een betere voorspeller is dan de mate van exposure bij gevechten. Dit bleek uit een onderzoek onder een groep veteranen die geen behandeling hadden gezocht. Bij een ander kleinschalig onderzoek onder veteranen hebben de onderzoekers ontdekt dat degenen die zich goed konden aanpassen een bepaalde houding hadden tijden het gevecht, wat inhield dat ze kalm waren onder druk, intellectuele controle hadden, angst hadden geaccepteerd en zich onthielden van excessieve gewelddadigheid en schuldopwekkendgedrag.

De relatie tussen geslacht en coping zijn ook in een paar onderzoeken bekeken. Een onderzoek vond geen verschillen. Een ander onderzoek vond dat vrouwen meer emotiegerichte coping hanteerden en mannen meer probleemgerichte coping. Met betrekking tot misbruikspecifieke coping zijn geen geslachtsverschillen gevonden.

Post-trauma-attributies en -cognities

Hoe iemand denkt nadat een gebeurtenis heeft plaatsgevonden wordt bepaald door inschattingen en attributies. Uit onderzoek blijkt dat mensen zich zekerder voelen in toekomstige situaties als ze de gebeurtenis die heeft plaatsgevonden kunnen begrijpen.

Attributies

‘Attributie’ houdt in de sociale psychologie in hoe mensen oorzaken van gebeurtenissen begrijpen en plaatsen. De dimensies waarin mensen dit lijken toe te passen bij onverwachte gebeurtenissen zijn: intern - extern, controleerbaar - niet controleerbaar en stabiel - niet stabiel. Daar werd later nog de dimensie globaal - specifiek aan toegevoegd na een revisie op de ‘aangeleerde hulpeloosheidstheorie’. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er een verband bestaat tussen de attributiestijl en PTSS.

Inschattingen en coping

Mensen hebben het nodig om zich onkwetsbaar te voelen voor gebeurtenissen zoals misdrijven. Daarvoor zijn bepaalde overtuigingen over de wereld, de betekenis van de wereld en zichzelf waardevol. Als er dan toch iets traumatisch gebeurt is dit in strijd met de overtuigingen die een persoon op dat moment heeft. Er zijn drie cognitieve copingsstrategieën: ontkenning van de traumatische gebeurtenis, herdefinitie van de gebeurtenis en zelfbeschuldiging.

Zelfbeschuldiging en schuldgevoel

Mensen hebben de neiging om de verantwoordelijkheid voor gebeurtenissen te nemen zodat zij een gevoel van controle over hun leven houden. Uit onderzoek blijkt dat bij verkrachting 61% van de slachtoffers de gebeurtenis deels aan zichzelf wijt. Dat wil echter niet zeggen dat zij de verkrachter niet de schuld geven. In een review van attributioneel onderzoek onder mishandelde vrouwen bleek dat er in een dozijn onderzoeken geen meerderheid van vrouwen te vinden is die zichzelf volledig de schuld geeft van het geweld van haar man.

Schuldgevoel is een combinatie van gedachten en gevoelens. Iemand met schuldgevoel ervaart een onplezierig gevoel samen met de overtuiging dat hij of zij iets anders zou moeten hebben gedachten gevoeld of anders zou moeten hebben gehandeld.

Het treedt normaal gesproken op als mensen het gevoel hebben dat zij hun persoonlijke waarden geweld hebben aangedaan, verantwoordelijk zijn voor het veroorzaken van een gebeurtenis of geloven dat zij niet gerechtvaardigd waren in de acties die zij ondernamen. Iemands gedachten hierover hoeven uiteraard niet op de werkelijkheid gebaseerd te zijn.

Kubany en Manke (1995) hebben vier belangrijke bronnen van schuldgevoel onder trauma-overlevenden gespecificeerd die zijn gebaseerd op onjuist denken:

• Wijsheid achteraf: de overtuiging dat iemand wist wat er zou gaan gebeuren voordat het mogelijk was dit te weten. Een voorbeeld hiervan zijn jonge vrouwen die door een bekende zijn verkracht en herhaaldelijk zeggen dat zij hadden moeten weten dat deze man zoiets zou doen.

• Verstoorde verantwoordelijkheid: de overdreven perceptie van persoonlijke verantwoordelijkheid voor het veroorzaken van de gebeurtenis of een gerelateerde negatieve uitkomst. Bijvoorbeeld een oudste kind in een gezin dat zichzelf de schuld geeft van de mishandeling van zijn moeder door zijn vader: ‘Als ik maar de jongere kinderen stil had gehouden, dan had vader moeder niet in elkaar geslagen’.

• Verstoorde rechtvaardiging: de overtuiging dat gedane acties onvoldoende gerechtvaardigd waren. Dit is vooral aan de orde als er op het moment van beslissen meerdere keuzemogelijkheden waren.

• Fouten/verkeerd doen-verstoring: de overdreven perceptie van persoonlijke fouten. Als bijvoorbeeld een soldaat tijdens een veldslag bang is dan kan hij de verkeerde conclusie trekken dat hij dan geen goede soldaat is.

Aanpassing en over-aanpassing

Het proces van aanpassing zou zo moeten plaatsvinden dat iemand zijn eigen overtuigingen aanpast aan de hand van nieuwe informatie om zo onverenigbare informatie aan te kunnen aannemen. Een succesvolle aanpassing na een misdrijf door een bekende zou kunnen zijn: ‘Ik kan niet alle mensen vertrouwen, maar er zijn veel mensen die ik kan vertrouwen’ of ‘Ik heb niet over alle gebeurtenissen controle, maar ik heb veel invloed op de gebeurtenissen in mijn leven’. Het komt echter vaak voor dat iemand na het doormaken van een trauma zijn of haar overtuigingen over de wereld en/of over zichzelf verandert. Dit wordt over-aanpassing genoemd. Voorbeelden van over-aanpassingsovertuigingen zijn: ‘ik kan niemand vertrouwen’ of ‘ik kan geen goede beslissingen voor mezelf nemen’. Na een trauma zijn overtuigingen over veiligheid, vertrouwen, controle/kracht, waarderen en intimiteit meestal verstoord. Uit onderzoek onder slachtoffers van verkrachting met PTSS door een bekende blijkt dat deze slachtoffers meer verstoorde overtuigingen hadden op het gebied van zelfbeschuldiging, vertrouwen, controle en intimiteit dan degenen die door vreemden waren verkracht. Verstoorde overtuigingen verbeteren als gevolg van succesvolle behandeling.

Sociale invloeden op reacties en herstel

Sociale ondersteuning

Een belangrijke factor in het herstel na een traumatische gebeurtenis is de sociale ondersteuning die het slachtoffer krijgt. Verschillende reacties naar twee slachtoffers van verkrachting kunnen bijvoorbeeld zijn: ‘Ik vind het zo erg wat er met je gebeurd is, wat kunnen we doen om je te helpen?’ of ‘Wat deed je daar om te beginnen? Wat voor kleding had je aan?’. Ook hierbij is het bepalend hoe de omstandigheden waren voordat het trauma plaatsvond.

Een complicatie treedt op als het trauma het verlies van een of meer geliefden betreft. Dan is er naast de traumatische gebeurtenis ook nog een supportbron weggevallen. Dit kan zelfs gaan om hele gemeenschappen, zoals het geval kan zijn bij een natuurramp.

Sociale support wordt gemeten naar kwantiteit en kwaliteit. Er zijn verschillende vormen van sociale  support, zoals emotionele support, informatie, sociaal gezelschap en instrumenteel support (bijvoorbeeld een lening of gift).

Er is veel literatuur over het verband tussen sociale support en mentale of fysieke gezondheid in het bijzonder in samenhang met algemene stress. De relatie tussen sociale support en levensstress laat lagere depressie en angst zien, maar ook een sneller herstel van medische procedures.

Onderzoek naar sociale support en trauma

Zowel onderzoek naar algemene stress als naar traumatische stress laat een samenhang zien tussen sociale support en trauma-uitkomsten over populaties. Een onderzoek naar PTSS in North Carolina laat zien dat mensen met PTSS geen kleinere netwerken hadden, maar wel minder sociale interactie en minder adequate sociale support. Verschillende onderzoeken onder Vietnamveteranen laten zien dat er een samenhang is tussen een lagere kwaliteit van support en PTSS. Desondanks is het niet met zekerheid te zeggen of het vermijdingsgedrag of de voortduring van de problemen van mensen met PTSS niet bijdragen aan de gebrekkige sociale support die zij ontvangen.

Hoofdstuk 7: Behandeling van traumatische stressreacties

Een succesvolle behandeling van slachtoffers van een trauma is van verschillende factoren afhankelijk. Veel mensen die een trauma hebben ervaren herstellen op natuurlijke wijze en hebben daar geen psychologische of psychiatrische behandeling bij nodig. Voor mensen die lijden aan een aanpassingsstoornis zou algemene counseling of psychotherapie genoeg kunnen zijn. Mensen die last hebben van zwaardere of chronische klachten kunnen baat hebben bij bepaalde interventie. De behandeling ligt echter een stuk gecompliceerder wanneer er sprake is van comorbiditeit van twee of meer stoornissen.

Biologische behandeling

Er zijn geen medicijnen beschikbaar die alle symptomen van PTSS behandelen, maar er bestaan wel medicijnen die kunnen worden voorgeschreven tegen depressie en angst. Bij PTSS lijkt er sprake te zijn van een disregulatie van een aantal neurobiologische systemen en medicatie die werkt op deze systemen is tot op heden niet gecombineerd bestudeerd.

Overzicht medicatie bij PTSS-symptomen:

Crisisinterventie: een preventieve benadering

Crisisinterventie is een ondersteunende therapie waarin de cliënt geholpen wordt om copingvaardigheden te ontwikkelen om met de traumatische ervaring om te gaan. Specifiek voor slachtoffers van verkrachting is er eerst een gesprek met een crisiscounselor voordat het medische onderzoek plaatsvindt en de behandeling van start gaat. Daarnaast wordt er een informatieve videofilm getoond om stress tijdens het medische onderzoek te reduceren en te helpen bij het voorkomen van PTSS.

Voor groepen mensen die een ramp hebben meegemaakt is er een zogenaamde ‘critical incident stress debriefing’ (CISD) ontwikkeld. Meestal duren CISD’s enkele uren in een sessie en bevat het veel leerstukken om de cliënt te helpen met de verwerking. Een enkele sessie lijkt niet heel effectief te zijn om PTSS te voorkomen.

Er is een therapeutische interventie voor slachtoffers van verkrachting en aanranding die veelbelovend is om PTSS-symptomen en depressie te reduceren. Deze therapie behoort eigenlijk tot de cognitieve gedragsinterventies maar omdat de focus op het voorkomen van chronische PTSS ligt, wordt de behandeling hier besproken. Deze interventie bestaat uit vier sessies van twee uur. In de eerste sessie verzamelt de therapeut informatie over de symptomen en overtuigingen van de cliënt. De therapeut en de cliënt maken samen een lijst van veilige situaties en mensen die de cliënt toch nog vermijdt. Op basis van een aangebrachte hiërarchie moest de cliënt daar als huiswerkopdracht mee gaan oefenen, ondersteund door geleerde ontspannings- en ademhalingstechnieken. Door de cliënt te laten vertellen over de gebeurtenis kan de therapeut vaststellen welke cognities zijn verstoord. Om de cliënt te leren begrijpen hoe zijn of haar denkwijzen en overtuigingen gevormd worden, wordt een Socratische dialoog gebruikt. De cliënt krijgt een tape mee van de sessie en moet daar thuis naar luisteren om de confrontatie met angstopwekkende situaties te leren aangaan. Het blijkt dat slachtoffers die dit gedragsprogramma hebben gevolgd significant minder zware PTSS-symptomen hadden dan slachtoffers die geen of een ander soort therapie volgden.

Ook bij een acute stressstoornis, die later tot PTSS kan leiden, is cognitieve gedragstherapie succesvol gebleken.

Psychodynamische therapieën

Oorspronkelijk is deze therapie gebaseerd op Freud’s idee dat de neuroses van patiënten voortkwamen uit intrapsychische conflicten en niet zozeer uit omgevingsbronnen. Daarom was er in deze hoek niet veel sprake van behandeling voor trauma. Horowitz (1976) heeft met zijn werk over rouw een meer cognitieve aanpak gehanteerd. In tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie ligt bij psychodynamische therapie de nadruk meer op de relatie van de cliënt met de therapeut. De gedachte hierbij is dat de cliënt in de aanwezigheid van een vaardige therapeut, die kalm blijft, compassie toont en niet oordeelt, het emotionele vergif van de gebeurtenis kan reduceren en het in perspectief kan plaatsen. Het lijkt erop dat deze aanpak in het geval van complexe PTSS en persoonlijkheidsstoornissen een goede therapie vormt.

Cognitieve gedragstherapieën

Beschrijving van behandelingen

Copingskills:

Stress Inoculation Training (SIT) is een cognitieve gedragstherapie die ontwikkeld is om angst te leren beheersen. Het bestaat uit trainingen, het opbouwen van vaardigheden en deze stap voor stap toepassen in het dagelijks leven. De vaardigheden die getraind worden zijn ontspanning, het leren stopzetten van gedachten en het oplossen van problemen. Het aantal sessies varieert van 8 tot 20 en kan zowel in groepsvorm als individueel worden gegeven.

Behandeling op exposure gebaseerd:
Hierbij zijn twee vormen mogelijk, die soms ook worden gecombineerd: in vivo en imaginair. Er zijn verschillende technieken die bij exposure worden toegepast. Bij systematische desensitizatie voor behandeling van fobieën, ontwikkeld door Wolpe (1958), wordt de cliënt geleidelijk in gedachten blootgesteld aan een angstopwekkende situatie waarbij hij/zij de geleerde ontspanningsoefeningen leert toe te passen. Dit is een vorm van imaginaire exposure. Flooding is een andere techniek. Hierbij wordt de cliënt in vivo geconfronteerd met de geconditioneerde angstcues. Het idee hierbij is dat de angst uiteindelijk uitdooft.

Cognitieve gedragstherapietechnieken:

PTSS heeft met meer emoties te maken dan alleen de emotie angst. Uit het trauma kunnen ook woede, vernedering, schaamte en verdriet voortkomen.

Met exposure kunnen de normale en verwachte emoties, die zijn ontstaan na het ervaren van een gevaarlijke situatie of een situatie waarin verlies een belangrijk rol hebben gespeeld, verminderd worden. Emoties die het gevolg zijn van een verstoorde overtuiging hebben echter een meer directe aanpak nodig. Cognitieve Processing Therapie (CPT) was oorspronkelijk ontwikkeld voor slachtoffers van verkrachting of van een misdrijf. De behandeling begint met de herinnering aan het trauma en focust hierbij op het gevoel, de overtuigingen en de gedachten die direct vanuit de traumatische gebeurtenis voortkomen. Daarna helpt de therapeut de cliënt om te onderzoeken of het trauma eerder bestaande overtuigingen heeft verstoord of juist heeft bevestigd en of de cliënt de gebeurtenis heeft over-gegeneraliseerd naar overtuigingen over zichzelf en de wereld. De cliënt wordt vervolgens uitgedaagd om zijn extreme overtuigingen in balans te brengen. Nadat de symptomen van PTSS zijn uitgelegd wordt de cliënt gevraagd om op te schrijven wat het voor hem betekent dat hij of zij deze traumatische gebeurtenis heeft doorgemaakt. Als de impact en cognities zijn besproken wordt de cliënt geleerd om de connectie tussen gebeurtenissen, gedachten en gevoelens te identificeren. Een aantal sessies wordt besteed aan het in detail herinneren van het trauma om het effect en de overtuigingen als gevolg daarvan in kaart te brengen. De cliënt moet vervolgens een opsomming opschrijven van gedachten, gevoelens en sensorische details en dat dagelijks herlezen. Nadat de opsomming is herschreven gaat de therapie over naar de cognitieve uitdagende fase. Op Socratische wijze wordt de cliënt geleerd om zichzelf vragen te stellen over zijn aannames en statements over zichzelf om deze uit te dagen. Verder leert men om belemmerende gedachten om te vormen.

Ook voor kinderen die seksueel zijn mishandeld is een behandeling van twaalf sessies ontworpen door Deblinger, McLeer en Henry (1990). Deze behandeling richt zich op zowel copingskills als ontspanningsskills. Als alternatieve manieren voor exposure worden methoden als poppenspel, tekenen, zingen e.d. geboden. Het kind mag zelf kiezen welke methode het wil, zo wordt het gevoel van controle teruggegeven.

Onderzoek naar resultaten van behandeling

Wat betreft de effectiviteit van behandeling zijn onder andere SIT met ondersteunende psychotherapie vergeleken voor verkrachtingsslachtoffers. De uitkomsten waren ongeveer gelijk. Een ander onderzoek vergeleek SIT, prolonged exposure (PE), supportive counseling en geen behandeling voor een controlegroep. De cliënten die SIT en PE kregen verbeterden aanzienlijk op PTSS-symptomen, depressie en angst.

Cognitieve processing-therapie blijkt ook zeer effectief te zijn. In vergelijking met imaginaire exposure was de uitkomst gelijk. Concluderend kan worden gezegd dat SIT, PE, CPT en exposure effectieve behandelingstechnieken zijn.

Eye movement desensitization and reprocessing therapie (EMDR)

EMDR is een therapie die door Shapiro (1989, 1995) is ontwikkeld. Oorspronkelijk was haar idee gebaseerd op een toevallige observatie dat gepieker verdween toen haar ogen het gefladder van blaadjes volgden tijdens een wandeling. Shapiro stelde toen dat de laterale oogbewegingen de cognitieve verwerking van trauma faciliteren. De behandeling werd gepresenteerd als een eenmalige sessie voor een hele reeks van stoornissen. Recent onderzoek naar typisch traumagerelateerde symptomen geeft echter een verloop aan dat meer gelijk is aan andere behandelingen. Tegenwoordig is het een behandeling die uit acht fases bestaat. EMDR bevat zowel exposure als cognitieve componenten en laterale oogbewegingen.

Deze methode is om verschillende redenen controversieel, zo is er een gebrek aan theoretische fundering voor de oogbewegingen en een gebrek aan empirisch bewijs met de geluidsmethode. Toch zijn er significante verbeteringen in symptomen aangetoond in verschillende onderzoeken naar het gebruik van EMDR.