Samenvatting - Gedragsanalyse en - therapie bij mensen met een verstandelijke beperking - Didden et al - 2003

Bevat hoofdstuk 1 t/m 3 van het boek, hoofdstuk 4 en 5 ontbreken.

g

Er is geen reden om aan te nemen dat psychiatrische problemen van mensen met verstandelijke beperkingen wezenlijk anders zijn dan van mensen zonder verstandelijke beperking, deze mensen kunnen het alleen niet uiten door middel van alcoholisme, relatieproblemen, overspannenheid of burn-out. Het gaat dus om verschil in verschijningsvorm en het niet beschikken over de gewenste communicatiemiddelen.

Het wordt wel versterkt door het vaak hebben van tijdelijke/chronische organische aandoeningen en primaire opvoeders die de oorzaak van het probleemgedrag en de verklaring al denken te weten en daardoor er op een bepaalde manier mee omgaan.

Er zijn meerdere dingen belangrijk bij de gedragsanalyse en therapie van probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking:

1. organische oorzaken

2. cognitie van primaire opvoeder met betrekking tot oorzaken

3. prevalentie van probleemgedrag

4. gevolgen van probleemgedrag voor persoon en omgeving

5. structurele versus functionele benadering van analyse en behandeling

Organische oorzaken

Genetische afwijkingen en medische problemen zijn belangrijk hierbij.

Bij genetische afwijzingen kan je denken aan patronen van gedrag die in relatie staan tot het ziektebeeld of syndromen (behavioral phenotypes). Bij het Lesch-Nyhan, Angelman, fragiele X, Williams, Prader-Willi, Cornelia de Lang, Smith-Magenis en Rett syndroom zijn dergelijke gedragsprofielen te herkennen.

Je kan hierbij denken aan

Houd hierbij wel in het oog dat het gaat om een verhoogde kans en niet op expliciet bijbehorend gedrag.

Medische problemen moeten tijdig gediagnosticeerd worden, anders kunnen positieve effecten van een behandeling teniet worden gedaan. Middenoorontsteking, gastro-intestinale problemen, slaapdeprivatie, hoofdpijn, misselijkheid, allergie en menstruatiepijnen zijn acute medische problemen die vaak optreden. De frequentie van probleemgedrag kan drastisch dalen na het verminderen/oplossen van medische problemen.

Samenhang met gedragsproblemen

Veel voorkomende combinaties zijn voedselweigering en zelfverwonding door refluxpijnen. Agressief gedrag en doofheid, blindheid/oogbeschadiging en zelfverwondend gedrag. Slaan op het hoofd of hoofdbonken en middenoorontsteking is ook vaak aangetoond en slaappatronen hebben ook vaak te maken met zelfverwondend gedrag. Menstruatiepijn en het episodisch optreden van zelfverwondend gedrag moet in de gaten gehouden worden.

Cognitie van primaire opvoeder met betrekking tot oorzaken

Bepalen wat een primaire opvoeder verstaat onder probleemgedrag is cruciaal voor het begrijpen van de wijze van hun omgang met dit gedrag. Meestal is doorslaggevend wat voor hen met dit gedrag gepaard gaande negatieve gevoelens en stress zijn. Daarom wordt stereotype gedrag niet als probleemgedrag beoordeeld.

Oorzaken van probleemgedrag bepalen ook de wijze van ermee omgaan. Het toeschrijven aan intern-emotioneel geformuleerde oorzaken of het bepalen van de functie van het gedrag is vaak verschillend. Vaak wordt gedrag in stand gehouden door processen van positieve of negatieve bekrachtiging en de leertheoretische benadering.

Intern-emotionele oorzaken en positieve bekrachtiging worden vaak genoemd als oorzaak van probleemgedrag. Terwijl negatieve bekrachtiging, factoren in de fysieke omgeving, tekort aan stimulatie en medische problemen vaak worden vergeten.

Behandeling van probleemgedrag

Hierbij spelen bepaalde keuzes van de cognitie van de opvoeders mee maar ook een keuze voor behandeling op basis van de inhoud van deze cognities. Het voorschrijven ven psychofarmaca gebeurt aspecifiek en niet gebaseerd op gemeenschappelijke onderbouwing.

Prevalentie van probleemgedrag

De ernst van de verstandelijke beperking hangt samen met de prevalentie: hoe ernstiger de beperking, des te hoger het percentage voorkomen van probleemgedrag!

Van de verstandelijk beperkten vertoont 10 tot 15% probleemgedrag. Agressief en vernielend gedrag is 5-7% en 4% vertoont zelfverwondend gedrag.

Zelfverwondend gedrag

Van de personen die in residentiële voorzieningen verblijven vertoont 10-20% zelfverwondend gedrag. Van de personen die zelfverwondend gedrag vertonen, vertonen 70% ook stereotiep gedrag, maar de topografie hiervan hangt niet samen.

Agressief gedrag

Dit brengt een groot risico mee voor primaire opvoeders, gedragsdeskundigen en onderzoekers. Het komt veel vaker bij mannen voor (64%) en mensen die in residentiële voorzieningen verblijven (35%). Het is zeer hardnekkig!

Stereotiep gedrag

Dit is minder in het oog springend maar wel vervelend voor de persoon zelf en het kan ernstige gevolgen hebben, 33-66% vertoont dit gedrag!

Eet- en slaapproblemen

Hier heeft 23-43% last van, vaak in combinatie met additionele handicaps. Er is een samenhang gevonden tussen de ernst van de verstandelijke beperking en het voorkomen van ernstige slaapproblemen.

Gevolgen van probleemgedrag voor persoon en omgeving

Lichamelijke gevolgen: zelfverwondend gedrag kan leiden tot oogbeschadiging, littekenweefsel, eeltvorming, bloemkooloren, hersenbeschadiging. Hoofdbonken kan leiden tot de ziekte van Alzheimer. Immobilisatie en vrijheidsbeperking kan leiden tot fracturen en blokkeringen van de bloedcirculatie. Rumineren en braken kan leiden tot verslikpneunomie, ontsteking van de slokdarm, bloedarmoede, ondergewicht en aantasting van tandglazuur. Coprofagie (consumeren van ontlasting) kan parasitaire besmetting en aerofagie en belemmering van de darmpassage tot gevolg hebben. Voedselweigering kan leiden tot een groeiachterstand, uitdroging en algehele verzwakking. Sondes hebben een korte levensverwachting tot gevolg en bij pica (oneetbare dingen eten) zijn perforaties en blokkades van het darmkanaal bekend.

Psychosociale gevolgen zijn ook belangrijk. Probleemgedrag kan een motief zijn om deelname aan een minder beperkende omgeving en ontwikkelingskansen te onthouden. Groepsleiding maakt zelfs minder graag contact met mensen die stereotiepe gedrag vertonen en als ze het doen is de kwaliteit van het contact slechter. Het is een ernstige toegang tot de samenleving.

Gevolgen voor de opvoeders zijn bijvoorbeeld stress en burn-outs. Ze voelen zich minder competent in het oplossen van problemen.

Benadering van probleemgedrag is lastig. Wanneer probleemgedrag levensbedreigend wordt worden vaak oplossingen gezocht om erger te voorkomen. Psychosociale consequenties variëren van beperkte mogelijkheden tot onmogelijkheid van participatie aan leven in de samenleving.

Structurele versus functionele benadering van analyse en behandeling

De structurele benadering is het classificeren van probleemgedrag op basis van de verschijningsvorm (DSM-IV) maar dit is moeilijk toe te passen op psychiatrische en gedragsproblemen.

De functionele benadering is de functie van het probleemgedrag vaststellen, analyseren en behandelen. Hierbij houdt men zich niet bezig met de verschijningsvorm van probleemgedrag maar het verplaatsen van de aandacht naar de functie van het gedrag. Haynes en O’Brien: functionele analyse is het identificeren van belangrijke, te controleren causale functionele relaties, die toepasbaar zijn op een goed omschreven set van doelgedragingen van een individu.

De sociale omgeving moet ook goed geanalyseerd worden om informatie te geven over de functie van het probleemgedrag. Het is van belang om het concept van regelgestuurd gedrag te betrekken bij negatieve interactiecirkels. Regels worden gedefinieerd als de representatie van eigen opvattingen, percepties en attributies zoals geformuleerd door de omstander.

Context van probleemgedrag: het is een product van een complex en dynamisch systeem want er wordt gezocht naar contextuele variabelen en omgevingsconsequenties die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan of toenemen of in stand blijven van probleemgedrag. Daarnaast zijn de actuele context en de biologische en historische context van belang. Er moet gekeken worden naar de motivatie van de uitvoering en de samenhang tussen persoonlijke context en omgevingscontext die deze basis voor probleemgedrag creëren.

Procedures voor analyse en behandeling van probleemgedrag zijn vooral psychologisch van aard en afkomstig uit de gedragstherapie en gedragsmodificatie. Gebleken effectiviteit in plaats van ideologische overwegingen is het selectiecriterium van dit boek. Het gaat om toetsen van een hypothese over functionele samenhang met kenmerken van de persoon en zijn omgeving.

Je moet kennis nemen van mogelijke discriminatieve en bekrachtigende factoren van probleemgedrag.

Bij sommige personen kan je geen hypothese opstellen, bijvoorbeeld bij zelfverwondend gedrag. Behandeling moet zeker niet achterwege gelaten worden na het opstellen van een hypothese en het moet een analyse-onafhankelijke procedure van wetenschappelijk gevalideerd onderzoek zijn. Het moet een principe zijn van minst naar meest ingrijpend. Een effectieve behandeling moet leiden tot implementatie van de behandeling in de natuurlijke leefomgeving (generalisatie).

2. Functies van probleemgedrag

Wanneer men de discriminatieve en bekrachtigende factoren van probleemgedrag analyseert leidt dit tot een hypothese over de functie van dit probleemgedrag, het is een meer dan toevallige samenhang of oorzakelijkheid. Maar het is geen eenmalig proces, deze functionele analyse en analyse van de setting events moet regelmatig terugkeren.

Verschil in beoordeling van consequenties van probleemgedrag

Je moet kijken of de consequentie van de gebeurtenis die je toedient aan het probleemgedrag voor de persoon die het ontvangt hetzelfde is als voor de persoon die het toedient. Dit verschilt namelijk nog al eens. Denk aan het verwijderen uit de klas als straf want voor de persoon wordt dit ervaren als het ontlopen van de opdracht.

Mensen met autisme neigen veranderingen in sociale en fysieke stimuli te vermijden en op dwangmatige wijze gelijkvormigheid na te streven. Reacties als vermijdingsgedrag en angst zijn niet ongewoon.

Functionele definities van bekrachtiging

Bekijk welke belonende gebeurtenissen het directe (eventueel uitgestelde) gevolg zijn van probleemgedrag bij deze persoon. Als de frequentie van gedrag niet toeneemt na het toedienen van de stimulus is het niet de beloner, dat is dus pas zo als het daadwerkelijk toeneemt.

Schema’s van bekrachtiging

Continue bekrachtiging: wanneer elk optreden van gedrag gevolgd wordt door bekrachtiging dan staat het onder controle van het zogenoemde continue schema van bekrachtiging.

Is er sprake van zo nu en dan bekrachtigen, dan staat het onder een intimiderend schema van bekrachtiging: pas na een bepaald tijdsinterval (intervalschema) of een aantal keer (ratioschema) wordt het gedrag bekrachtigd. Daarnaast maak je nog een onderscheid tussen Fixed en Variabele schema’s waarbij Fixed steeds dezelfde tijd of dezelfde aantal keren is en bij Variabel is dit variabel.

De parameters van het schema worden aangegeven met een cijfer die de verhouding tussen frequentie van bekrachtiging en totale frequentie van probleemgedrag aangeeft. Dit is dus een indicatie voor de dichtheid, ook wel reinforcer density genoemd.

Besef wel dat er verschillen zijn tussen wat mensen zien als belonend en niet belonend of zelfs aversie.

Kwadrant van bekrachtigende factoren

• Positieve bekrachtiging: gedrag neemt toe door het toedienen/toevoegen van een stimulus.

• Negatieve bekrachtiging: gedrag neemt toe door het wegnemen/niet toepassen van een stimulus na het gedrag.

• Positieve aversie: gedrag vermindert door het toedienen/toevoegen van een stimulus.

• Negatieve aversie: gedrag vermindert door het wegnemen/niet toepassen van een stimulus na het gedrag.

• Avoidance conditioning/vermijdingsleer: wegnemen van een geconditioneerde stimulus (associatie/verband tussen discriminatieve stimulus en bekrachtigende gevolgen van gedrag wordt erkend)

• Escape conditioning/ontsnappingsleer: wegnemen van een ongeconditioneerde stimulus (associatie/verband tussen discriminatieve stimulus en bekrachtigende gevolgen van gedrag wordt niet erkend)

Sociale bekrachtiging zijn stimuli waarbij andere mensen betrokken zijn (groepsleiding, ouders, leraren etc).

Bij sociale bekrachtiging gaat het niet om andere mensen maar de mate van stimulatie die de omgeving of persoon zelf voorbrengt.

Oorzaak versus instandhouding van probleemgedrag

De oorzaak van het ontstaan van probleemgedrag kan verschillen van de oorzaak die het probleemgedrag instandhoudt.

Het probleemgedrag kan tegelijkertijd verschillende functies vervullen voor een en dezelfde persoon. Functionele analyse moet dus op elk van de onderscheiden tomografieën van probleemgedrag bij een persoon met verschillende vormen van probleemgedrag plaatsvinden.

Positieve bekrachtiging van sociale aard

Het probleemgedrag blijft in stand of neemt toe doordat een stimulus op het gedrag volgt, deze stimulus is van sociale aard. Dit kan ook pas na enige tijd plaatsvinden, het kan ook gaan om een dreiging in plaats van daadwerkelijk probleemgedrag.

Je kan deze hypothese stellen als:

• Het probleemgedrag zich herhaalt als men er aandacht aan besteedt.

• Het probleemgedrag herhaalt wanneer men stopt er aandacht aan te schenken.

• Het probleemgedrag vooral plaatsvindt in het gezelschap van anderen.

• Het probleemgedrag toeneemt bij veranderingen in sociale situaties.

• Het probleemgedrag een aanwijzing kan zijn dat de persoon oriëntatiereacties vertoont in de richting van degene die de reactie geeft.

• Het probleemgedrag in het bijzonder optreedt als de opvoeder met anderen praat.

• Het probleemgedrag vertoont wordt om iets gedaan te krijgen.

• Het probleemgedrag stopt wanneer de wens vervuld is.

• Het probleemgedrag stopt wanneer gezegd is dat datgene wat hij graag wilt niet wordt verstrekt.

Vormen van gedrag die van positieve bekrachtiging van sociale aard kunnen zijn:

• Zelfverwondend gedrag

• Agressief gedrag

• Onaangepast taalgebruik

Dit leidt tot reacties van de omgeving.

Vaststellen van stimulusgeneralisatie: nagaan in hoeverre een gevonden effect al dan niet beperkt blijft tot bepaalde personen of situaties waarin het probleemgedrag wordt onderzocht.

Vaak worden variabele schema’s van bekrachtiging gevonden, dit is echter resistenter voor behandeling.

Vaststellen van het type van bekrachtiging is per persoon verschillend. Mensen hebben een idiosyncratische voorkeur voor een bepaald type van sociale bekrachtiger.

Uit onderzoek bleek ook dat de frequentie van zelfverwondend gedrag vele malen groter was bij een variabel schema van bekrachtiging dan in condities waarin elk optreden werd gevolgd door een reactie.

De inhoud van de verbale reactie is ook nog functioneel gerelateerd aan het probleemgedrag.

Functionele analyse is lastig vooral als het letsel wel wordt waargenomen maar de uitvoering van het zelfverwondende gedrag niet.

Je kan ook bekrachtigen voor het toegang geven tot activiteiten, voorwerpen of voedsel.

Aangezien het bereiken van een doel volgt op probleemgedrag dat plotseling optreedt en intensief van aard is (agressief gedrag bijvoorbeeld) is het voortbestaan van zulk gedrag in dergelijke situaties zeer waarschijnlijk.

Syndroomgebonden probleemgedrag vindt niet onwillekeurig plaats maar is afhankelijk van de sociale context.

Onderzoek liet een positief verband zien tussen de frequentie van zelfverwondend gedrag en de contingente aandacht.

Reactie op probleemgedrag zullen zeker plaatsvinden bij een bizarre uitingsvorm (zelfverwondend gedrag, pica, coprofagie), hierbij kunnen negatieve reacties ook ervaren worden als positieve bekrachtigers want het is een wijze van communiceren.

Positieve bekrachtiging van niet-sociale aard: Het kan dat bekrachtende stimuli niet uit de sociale aard komen maar door de persoon zelf worden voortgebracht.

De aard van de stimuli kan verschillen:

• proprioceptief (bewegen)

• visueel (zien)

• vestibulair (evenwicht)

• tactiel (tast)

• auditief (gehoor)

• olfactoir (geur)

• gustatoir (smaak)

Automatische bekrachtiging: het probleemgedrag vindt plaats zonder tussenkomst van andere personen onafhankelijk van sociale gebeurtenissen.

Je kan dan spreken over onderstimulatie: bij onvoldoende aangeboden bezigheden/activiteiten door bepaalde handicaps blokkeer je een optimaal niveau van stimulatie. De persoon kan in een toestand raken van deprivatie, vooral vaak bij zintuiglijke beperkingen, en probleemgedrag richt zich op het verwerven van extra stimuli.

Optimaal niveau van stimulatie is dus de reden van het probleemgedrag.

Arousal is het niveau van stimulatie waarin iemand verkeert.

Als er sprake is van een over- of onderstimulatie dan heeft het vertonen van probleemgedrag een regulerende/homeostatische functie die het tekort/overvloed aan stimulatie opheft.

Aanwijzingen dat probleemgedrag in stand wordt gehouden door positieve bekrachtiging van niet sociale aard:

• Het gedrag herhaalt zich en is duurzaam (ook als de persoon alleen is).

• De persoon lijkt genoegen te scheppen in uitvoering van probleemgedrag.

• De persoon lijkt onderbrekingen van de uitvoering als vervelend te ervaren.

• De persoon lijkt zich niet te storen aan veranderingen in zijn sociale omgeving.

Functionele relaties tussen probleemgedrag en bekrachtigende sensorische stimuli zijn waarschijnlijker indien:

• Het probleemgedrag veel vaker optreedt in een prikkelarme/prikkelrijke omgeving.

• Het probleemgedrag neemt af wanneer de persoon voorwerpen/activiteiten krijgt aangeboden waarvan de sensorische consequenties equivalent zijn aan de sensorische stimuli waarvan wordt verondersteld dat ze het probleemgedrag instandhouden.

• Het onderbreken of blokkeren van de uitvoering van probleemgedrag (daardoor een procedure van sensorische extinctie) een afneming in de frequentie van dit gedrag tot gevolg heeft.

Er zijn verschillende vormen van gedrag die op basis van positieve bekrachtiging van niet-sociale aard kunnen blijven bestaan/ontstaan:

• Stereotiep gedrag

• Pica

• Rumineren

• Hyperactief gedrag

Sensorische equivalentie is het afnemen van de frequentie van gedrag na het aanbieden van alternatieve stimuli die eenzelfde soort sensorische bekrachtiging opleveren.

Sensorische extinctie kan worden bevestigd wanneer gedrag afneemt na het wegnemen van sensorische stimuli die het directe gevolg zijn van het gedrag. Je moet dus sensorische stimuli maskeren/blokkeren.

Identificatie van sensorische stimuli is niet makkelijk, het kan zelfs te maken hebben met de frequentie van de hartslag, een tekort aan mineralen of een tekort aan voedsel.

Negatieve bekrachtiging van sociale aard

Dit is het in stand houden van probleemgedrag door direct volgend op dit gedrag een stimulus weg te nemen.

Het gaat hier om het ontsnappen aan of vermijden van onaangename stimuli of situaties.

Kenmerkend is dat het na verloop van tijd gaat generaliseren, het treedt ook op in andere situaties dan de oorspronkelijke.

Taakvermijdend gedrag valt hier bijvoorbeeld onder, waarbij de frequentie het hoogst is bij het moeten uitvoeren van moeilijke taken. Ook hun voorkeur heeft er mee te maken, er is meer probleemgedrag bij een opdracht die niet hun voorkeur heeft. Nieuwe taken zijn ook altijd lastiger dan bestaande taken waardoor hier ook meer probleemgedrag zal plaatsvinden en het is ook afhankelijk van de duur van de sessie!

Trends in frequentie van ontsnappingsgedrag zijn een in de tijd geleidelijk toenemen van de intensiteit van het gedrag (scalloping) en dit is karakteristiek voor een fixed interval schema van bekrachtiging.

Een stimulus is een veiligheidssignaal wanneer hij de afwezigheid van een aversieve situatie signaleert, als tijdens de conditie na tien minuten een veiligheidsignaal wordt gegeven neemt de frequentie van het probleemgedrag abrupt af.

Sociaal vermijdend gedrag is vaak te zien bij autistiforme mensen.

Ieders leven wordt gekenmerkt door eisen. Opvoeding en onderwijs moet gericht zijn op het bevorderen van adaptief gedrag onder veranderende en complexe stimuli en situaties. Als de persoon nog niet beschikt over adequate vaardigheden dan is de kans groot dat probleemgedrag de functie heeft van ontsnapping en vermijding.

Helaas is de prognose voor een succesvolle behandeling van probleemgedrag ongunstig, deze mensen worden juist steeds meer onthouden van onderwijs en instructie waardoor het steeds erger wordt.

Bekrachtiging van niet sociale aard kun je onderzoeken door na te gaan wat het effect is van het verminderen of wegnemen van de stimuli die voorafgaan aan of samengaan met het optreden van het probleemgedrag.

• Pijn is een voorbeeld van een stimulus die het arousal-niveau kan doen toenemen. De functionele relatie tussen probleemgedrag en pijn wordt vaak niet opgemerkt. Pijn is een soort setting-event waarbij (tijdelijke) aanwezigheid ervan de kans op het optreden van probleemgedrag verhoogt.

• Angst, hierdoor kan ook probleemgedrag ontstaan of in stand gehouden worden. Tegelijk met het uitvoeren van zelfverwondend gedrag kan de persoon reacties van angst vertonen, deze angst doet wederom de kans op optreden van zelfverwondend gedrag doen toenemen en er is sprake van een vicieuze cirkel. Personen die zichzelf fixeren vertonen hevige angstreacties wanneer opvoeders deze fixatie onderbreken. Er zijn aanwijzingen dat het aanbrengen van fixatie bij mensen met zelfverwondend gedrag een angstreducerende functie heeft.

• Arousal en autisme: arousal is de mate van activering van het centraal zenuwstelsel. Personen met autisme kunnen onvoldoende wennen aan nieuwe prikkels en niet habitueren. Nieuwe prikkels brengen zo veel arousal teweeg dat alleen stereotiep gedrag een reductie oplevert.

• Arousal en territorium: inbreuk of bedreiging van iemands territorium kan eveneens een toestand van over-arousal teweeg brengen. Bij het dichter op elkaar leven kan hierdoor agressief gedrag bijvoorbeeld veel vaker voorkomen.

• Arousal en ambigue of onduidelijke situaties: agressief gedrag wordt voorafgegaan door een toestand van verhoogde arousal.

Iemand sorteert geen effect bij allebei de stimuli bij het gelijktijdig aanbieden van verschillende stimuli, maar alleen bij een waar de voorkeur naar uit gaat.

 events

Discriminatieve stimuli gaan vrijwel direct, of na een klein tijdsverschil, vooraf aan het optreden van het doelgedrag, terwijl bekrachtigende stimuli er direct dan wel kort erna op volgen.

Establishing operations of setting events: factoren die in de tijd verder verwijderd zijn van het optreden van het probleemgedrag kunnen invloed uitoefenen op de functionele relatie tussen probleemgedrag en genoemde factoren.

Dit zijn kenmerken die een onderdrukkend dan wel faciliterend effect hebben op bestaande functionele relaties tussen probleemgedrag en uitlokkende en bekrachtigende stimuli.

Setting events verkleinen of vergroten de kans op optreden van probleemgedrag gegeven een bestaande functionele relatie tussen probleemgedrag en antecedenten en consequente gebeurtenissen. Het is een verklaring voor de schommelingen in het optreden van probleemgedrag.

Er zijn drie categorieën:

• Biologisch (weinig slaap, menstruatie etc)

• Ruimtelijk-fysiek (lawaai, kleine ruimte etc)

• Sociaal (agressieve groepsgenoot etc)

Setting events zijn factoren die verwijzen naar de motivatie van een persoon om probleemgedrag te laten zien. Het treedt slechts op wanneer er weinig sociale interactie is tussen de persoon in kwestie en anderen.

Probleemgedrag dat onder bepaalde condities optreedt kan worden beïnvloed door factoren die aan deze condities voorafgaan.

3. Het uitvoeren van een functionele analyse

In het vorige hoofdstuk is naar voren gekomen dat probleemgedrag vaak wordt gevolgd door gebeurtenissen die het gedrag in stand houden of belonen. Dit worden ook wel “consequenten” of “bekrachtigende stimuli” genoemd. Als probleemgedrag vaak voorkomt naar aanleiding van bepaalde antecedenten en gevolgd wordt door bepaalde consequenten spreekt men van een functionele relatie tussen deze gebeurtenissen en probleemgedrag.

De functionele analyse is de analyse van de gedragswetenschapper van de functie van het probleemgedrag. De samenhang tussen probleemgedrag en de antecedenten en consequenten wordt geanalyseerd. Het doel is het opstellen van een hypothese.

De instrumenten voor het opstellen van deze hypothese zijn het onderwerp van dit hoofdstuk. Er wordt per instrument en methode besproken hoe de functionele analyse uitgevoerd moet worden en wat de voor- en nadelen zijn.

Probleemgedrag observeren

Wanneer de gedragskundige probleemgedrag observeert zonder dat hij de antecedenten en consequenten verandert spreekt men van “descriptieve analyse” of “beschrijvende analyse”. Als er wel verandering plaats vindt (manipulatie) spreekt men van “experimentele analyse”. Door verandering van gebeurtenissen die voorafgaan aan gedrag kan men vaststellen of het gedrag daardoor ook verandert. Bij enkelvoudige analyse wordt één gebeurtenis gemanipuleerd, bij meervoudige analyse worden verschillende gebeurtenissen gemanipuleerd.

Het gebruik van één instrument voor het opstellen van een hypothese is onvoldoende, dit omdat elk instrument een meetfout heeft. Functionele analyse wordt altijd uitgevoerd door observatoren, hierdoor kan het onbetrouwbaar worden. Instrumenten voor indirecte observatie zijn minder nauwkeurig dan instrumenten voor directe observatie.

Schriftelijke rapportage (descriptieve analyse, indirecte observatie)

Deze rapportage moet regelmatig bijgehouden worden door de groepsleiding van de leefgroep, de leerkracht of de ouders. Deze methode kan de gedragskundige een eerste inzicht geven in de mogelijke relaties tussen probleemgedrag en gebeurtenissen die ermee samenhangen. De verkregen informatie is echter wel onbetrouwbaar en niet valide, want er wordt niet gestandaardiseerd.

Interview (descriptieve analyse, indirecte observatie)

Bij deze methode stelt de gedragskundige vragen over de situaties waarin probleemgedrag optreedt aan mensen die de persoon goed kennen, zoals ouders, groepsleiding en leerkracht. Er zijn twee soorten:

• Niet gestandaardiseerd: er worden op informele wijze vragen aan derden gesteld.

• Gestandaardiseerd: er worden op een formele wijze vragen aan derden gesteld.

Het Functional Analysis Interview (FAI) is een interview dat bestaat uit een groot aantal open vragen, waarmee gegevens verzameld kunnen worden over de uitingsvormen van probleemgedrag, de antecedenten en consequenten en de setting events die met het optreden van probleemgedrag kunnen samenhangen.

Uit resultaten van een recente studie blijkt dat het FAI een bruikbaar instrument is om de functie van het probleemgedrag vast te stellen. De resultaten suggereren dat het FAI mogelijk betrouwbare en valide conclusies oplevert met betrekking tot de functies van het probleemgedrag.

Motivation Assessment Scale (descriptieve analyse, indirecte observatie)

De MAS heeft tot doel het vaststellen van de bekrachtigende factor(en) van probleemgedrag. De lijst bevat zestien vragen die ondergebracht zijn in vier subschalen die staan voor vier typen van bekrachtigende factoren:

• De eerste twee factoren hebben betrekking op positieve bekrachtiging van sociale en niet-sociale aard

• De derde factor heeft betrekking op negatieve bekrachtiging van sociale aard

• De vierde factor heeft betrekking op het probleemgedrag dat door sensorische bekrachtigers in stand wordt gehouden

De betrouwbaarheid, uitgedrukt in de correlatie van de uitkomsten tussen telkens twee paren van onafhankelijke beoordelaars varieerde van 0,66 tot 0,92. Dit suggereert dat de MAS een betrouwbaar instrument is bij het beantwoorden van de vraag of twee personen die de MAS invullen het er over eens zijn welke functies het probleemgedrag heeft.

Maar een aantal studies suggereert dat de MAS op verschillende maten van betrouwbaarheid tekortschiet. Ze stelden vast dat de mate van overeenstemming zowel tussen als binnen de beoordelaars laag tot matig was. Bovendien bleek de mate van betrouwbaarheid aanzienlijk afnam wanneer de scoring van de eerste keer werd vergeleken met scoring van de laatste keer.

Er is te weinig onderzoek verricht om vast te stellen waaraan de verschillen in de gerapporteerde betrouwbaarheid toe te schrijven zijn. Wel zijn er enkele aanwijzingen:

• Door de kenmerken van het probleemgedrag dat wordt geobserveerd, in welke categorie wordt het geplaatst.

• Beoordelaars hebben bij laagfrequent gedrag minder de gelegenheid om het gedrag en de omstandigheden te observeren.

• Situatie en verschillen in opleiding en functie van observatoren.

Aanwijzingen voor voldoende validiteit van de MAS worden in een aantal onderzoeken gegeven.

Op basis van de resultaten uit de onderzoeken kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan, zoals:

• Gebruik de MAS bij frequent probleemgedrag.

• Laat de MAS invullen door ten minste twee beoordelaars.

• Gebruik de MAS bij slechts één vorm van nauwkeurig omschreven probleemgedrag.

Vragenlijst Functie Probleemgedrag (descriptieve analyse, indirecte observatie)

De VFP bevat 25 items die verwijzen naar vijf dimensies die probleemgedrag in stand houden:

• Aandacht

• Ontsnapping/vermijding

• Tastbare consequenties

• Lichamelijk ongemak

• Zelfstimulering

Van de factor of de factoren met de hoogste score wordt aangenomen dat deze het probleemgedrag het waarschijnlijkst in stand houden.

Uit een onderzoek van Matson blijkt dat na zes maanden er een sterke afname in frequentie van probleemgedrag was voor de behandelgroep in vergelijking met de controlegroep. Geconcludeerd werd dat de VFP een valide instrument is. Vergeleken met de MAS heeft de VFP als voordeel dat er nadrukkelijk wordt gevraagd naar lichamelijk ongemak. Vaak zijn ziektes bij mensen met een verstandelijke beperking een oorzaak van probleemgedrag. De MAS wil een objectieve beschrijving geven van het voorgedane gedrag, terwijl de VFP ruimte voor interpretatie toelaat.

Patroonanalyse (descriptieve analyse, directe observatie)

Bij directe observatie wordt probleemgedrag geobserveerd en geregistreerd in de natuurlijke situaties waarin het voorkomt.

Patroon- of scatterplot-analyse wordt gebruikt om de situaties en tijdstippen van optreden van probleemgedrag over en tussen dagen zichtbaar te maken. Het probleemgedrag wordt geregistreerd in een schema van tijdsintervallen van bijvoorbeeld een half uur of een uur.

Het gebruik van dit instrument wordt aanbevolen als de bekrachtigende factoren van het probleemgedrag en/of de verdeling en tijdstippen niet bekend zijn.

Over de psychometrische kwaliteiten van patroonanalyse is weinig onderzoek gepubliceerd.

ABC-analyse (descriptieve analyse, directe observatie)

Bij ABC-analyse worden de gebeurtenissen beschreven die in de tijd nauw samenhangen met het probleemgedrag. Dit zijn de antecedente (A) en consequente (C) gebeurtenissen, die dus direct voorafgaan of volgen op het probleemgedrag (B). In drie kolommen worden relevante gebeurtenissen genoteerd en het tijdstip waarop het probleemgedrag is opgetreden.

Een aantal aanbevelingen bij de uitvoering van de ABC-analyse:

• Gebruik afkortingen die voor concrete gebeurtenissen staan

• Registreer de tijdsduur van de gebeurtenis

• Vermijd interpretaties

Wanneer probleemgedrag slechts zo nu en dan voorkomt is het gebruik van een gestandaardiseerde vragenlijst aan te bevelen.

Een nadeel van ABC-analyse is dat er geen functionele relaties tussen het probleemgedrag en bepaalde gebeurtenissen kunnen worden aangetoond, slechts samenhang.

Een ander probleem is het vaststellen welke voorafgaande gebeurtenissen nu relevant zijn voor het doelgedrag. Een gebeurtenis wordt alleen als A geregistreerd wanneer deze wordt gevolgd door het doelgedrag. Maar bij afwezigheid van het probleemgedrag wordt niet geregistreerd hoe vaak dezelfde antecedenten niet zijn gevolgd door het doelgedrag.

Het gebruik van een videocamera is onmisbaar bij het uitvoeren van ABC-analyse en sequentiële analyse.

Sequentiële analyse (descriptieve analyse, directe observatie)

Gedrag vindt altijd in een context van gebeurtenissen in de natuurlijk omgeving plaats. In het kader van een functionele analyse stelt de gedragskundige zich de vraag of, en zo ja welke, functionele relaties er zijn tussen probleemgedrag en andere gebeurtenissen die ermee samenhangen. Wanneer de relaties tussen het doelgedrag en zijn antecedenten en consequenten op systematische wijze worden beschreven en getoetst spreekt men van sequentiële analyse. In tegenstelling tot de werkwijze bij ABC-analyse hoeft de observator zich voorafgaand aan sequentiële analyse geen beperkingen op te leggen met betrekking tot de keuze van relevante gebeurtenissen. Sequentiële analyse is in dit opzicht exploratief, het kan plaatsvinden zonder dat er hypothesen zijn geformuleerd.

Er kan op twee manieren registratie van codes plaatsvinden:

• Gebeurtenisregistratie/event recording: het begin van elke gebeurtenis wordt geregistreerd, de observator registreert alle codes achter elkaar gedurende de observatie.

• Het opdelen van de observatiesessies in tijdsintervallen, een gebeurtenis wordt als consequent aangemerkt als deze in een of meer intervallen wordt waargenomen.

Aangezien de gebeurtenissen een reeks of sequentie vormen kan men nagaan hoe vaak een bepaalde gebeurtenis is voorafgegaan door een andere gebeurtenis en hoe vaak dit plaats heeft gevonden. Het moment van overgang van de ene gebeurtenis naar de volgende noemt men een transitie. De “afstand” tussen de gebeurtenissen noemt men een lag. Bij lag 1 analyse worden de categorieën die elkaar direct opvolgen bekeken. Bij lag 2 analyse worden de relaties tussen de eerste en de derde gebeurtenis geanalyseerd, enz…

Vervolgens wordt er een transitiematrix opgesteld (zie blz. 76). De celfrequenties in de matrix geven een eerste indicatie over de sterkte waarin gebeurtenissen met elkaar samenhangen, maar het wordt niet duidelijk of de celfrequentie groter is dan op basis van het toeval mag worden verwacht. Om te bepalen of een celfrequentie statistisch significant is wordt Kappa (K) berekend. K wordt vaak gebruikt om te bepalen hoe de betrouwbaarheid tussen de waarnemers is.

Een voordeel van de ABC-analyse en de sequentiële analyse is dat deze kan plaatsvinden zonder dat de natuurlijke situatie gewijzigd hoeft te worden. Beide analyses veronderstellen een training van observatoren in deze wijze van registratie van gebeurtenissen die elkaar in een hoog tempo kunnen opvolgen.

Enkelvoudige experimentele analyse

Wanneer men een factor waarvan men vermoedt dat deze het probleemgedrag in stand houdt (consequent) of oproept (antecedent) manipuleert, om vervolgens te observeren of deze in een verandering van optreden van het probleemgedrag resulteert, spreekt men van “enkelvoudige experimentele analyse”. Een voorbeeld van deze analyse is functionele analyse die plaatsvond in de thuissituatie bij een licht verstandelijk beperkte jongen die veelvuldig zijn huid openkrabde.

Meervoudige experimentele analyse

Deze vorm van analyse houdt in dat probleemgedrag geobserveerd wordt in verschillende situaties. Wanneer in een of meer situaties probleemgedrag vaker voorkomt dan in andere kan men conclusies trekken over de functie(s) van het probleemgedrag. Iwata e.a. zijn de grondleggers van deze wijze van experimentele analyse. Zij beschreven een analyse met zogenoemde analoge condities bij negen personen. Analoog betekent in dit verband dat bekrachtigende factoren die zich in de natuurlijk situaties voordoen, worden nagebootst in een aparte ruimte.

Iwata en zijn collega’s ontwikkelden de analoge condities teneinde drie hypothesen experimenteel te toetsen aangaande factoren die het zelfverwondende gedrag bij die personen instandhielden door:

• Aandacht

• Sensorische stimuli

• Vermijding en ontsnapping aan de eisen

Het zelfverwondende gedrag werd geobserveerd in vier verschillende situaties of condities. In elke situatie was er sprake van een discriminerende stimulus (Sd), een setting event of establishing operation (EO) en een bekrachtigende stimulus (R).

Dat meervoudige experimentele analyse waardevol kan zijn in het onderzoek naar de factoren die zelfverwondend gedrag bij personen met een verstandelijke beperking in stand houden blijkt uit een grotere studie van Iwata.

Net als aan descriptieve analyse, is aan het simuleren van situaties bij meervoudige experimentele analyse een aantal nadelen verbonden. In hoeverre komen de nagebootste situaties overeen met de praktijk van alledag? En gaat een dergelijke analyse niet ten koste van de validiteit? De frequentie van het gedrag moet bovendien hoog genoeg zijn om tijdens een kortdurende sessie op te treden. Experimentele analyse is niet geschikt voor laagfrequent gedrag. Ten slotte is het uitvoeren van de analyse tijdrovend en kostbaar.

Invloed van een functionele analyse op het effect van behandeling

Wanneer men de wetenschappelijke literatuur met betrekking tot de behandeling van probleemgedrag overziet, moet vastgesteld worden dat de uitvoering van een functionele analyse, voorafgaand aan een behandeling, nog niet algemeen geaccepteerd is.

Het doel van de instrumenten uit dit hoofdstuk is het opstellen van hypothese aangaande de functie van het probleemgedrag, oftewel de functionele relatie tussen het probleemgedrag en gebeurtenissen die eraan voorafgaan en die erop volgen. In een dergelijke hypothese kan uiteraard ook de invloed van setting events worden beschreven.

Het gebruik van slechts één instrument is af te raden, aangezien uitspraken over functionele relaties tussen probleemgedrag en omgevingsvariabelen betrouwbaarder zijn wanneer er een overeenkomst is tussen de resultaten van verschillende instrumenten.