Aantekeningen bij de hoorcolleges uit 2015/2016

Hoorcollege 1: Introductie in de diagnostiek

Wat is diagnostiek?

Diagnostiek is een proces van diagnostisch onderzoek (het samenbrengen van symptomen).
Is het een kunst of een leer? Het is een leer: diagnosticeren kun je leren, maar het is ook een kunst: Het uitvoeren is niet gemakkelijk.

Een diagnose is een gedetailleerd en omvattend beeld met een verklaring voor de problemen van de cliënt en zijn/haar situatie, uitmondend in een advies.
Wanneer classificatie niet mogelijk is, is handelingsgerichte diagnostiek een oplossing.

DSM categorieën voor kinderen

Voordelen van classificatie:

• Je hebt met elkaar een idee waar je over praat (vooral van belang onder professionals). Er wordt gebruik gemaakt van eenduidige begrippen.

Nadelen van classificatie:

• Stigmatisatie

• De afspraken over de begrippen kunnen aanzetten tot onjuist gebruik ervan.

Orthopedagogische diagnostiek

Wat hier anders is, is dat het gezin centraal staat. Er wordt gebruik gemaakt van een transactioneel model: het kind en de omgeving worden telkens door elkaar beïnvloed.

Boek De Bruyn: systematische aanpak

Het boek De Bruyn is in wetenschappelijke taal geschreven, maar om te communiceren met ouders is gemakkelijkere taal nodig. Daarom kun je deze vijf vragen in het achterhoofd houden bij het doorlopen van de diagnostische cyclus van De Bruyn.

1. Over wie gaat het? Kind / ouder / omgeving. Wie zijn de betrokkenen en is er sprake van een specifieke doelgroep?

2. Wat is het probleem? Dit is de klachtanalyse, het gesprek met de ouders en de kinderen over de huidige situatie. Er wordt een onderkennende hypothese opgesteld. Er is een duidelijk verschil tussen een klacht en een probleem. Een klacht komt van de cliënt en een probleem is de formulering van de professional. De diagnostische cyclus van De Bruyn is gebaseerd op de empirische cyclus van De Groot en op de regulatieve cyclus van Van Strien. Het is ook gebaseerd op het Hypothese Toetsend Model (HTM). Het opstellen van hypotheses leidt tot indicaties en contra-idicaties. Deze moeten uit elkaar getrokken worden en onderzocht worden. Het opstellen van hypotheses is van belang:

   • Opstellen stappenplan;

   • Je dwingt jezelf om na te denken over alternatieve verklaringen. Je blijft niet hangen in de meest voor de hand liggende verklaring;

   • Het zorgt voor inzicht in de situatie;

   • De theorie over wat er ten grondslag ligt aan de situatie is van belang. Je gebruikt je theoretische kennis in de situatie;

   • Doelgericht onderzoeken.

3. Waardoor komt het probleem? Waardoor wordt het in stand gehouden? Dit is de verklaringsanalyse. Het is de bedoeling dat je verklarende hypotheses gaat opstellen. Het kan liggen in een van de volgende gebieden: cognitief functioneren, sociaal-emotioneel functioneren, neuro motorisch functioneren of groei en gezondheid. De verklaring kan gezocht worden in biologische factoren, sociale en contextuele omstandigheden en cognitief-affectieve / psychologische factoren. Uiteindelijk kun je de hypothese aannemen, verwerpen of aanhouden. Je krijgt dan een integratief beeld, dit is het resultaat van je diagnostische informatieverzameling. Dit kun je bijvoorbeeld doen aan de hand van een pijlenschema. Het is een overzicht van de onderkennend onderzoek en je verklarend onderzoek. De resultaten en informatie die je tot nu toe gevonden hebt, kun je verwerken in het pijlenschema. Dit kon je al vooraf opstellen, en na het stellen van je conclusies kun je het pijlenschema aanpassen. Wanneer er nog verder onderzoek nodig is, kun je dit uitvoeren en daarna weer het pijlenschema aanpassen.

4. Wat is er aan te doen? Wat voor indicatie-analyse kan ik maken?

5. Wat is mijn advies? Dit is als het ware de conclusie van de indicatie-analyse. Het wordt door Bruyn de adviesfase genoemd. Dit houdt het voorstellen van interventies en het geven van advies aan ouders en andere belangrijke personen in. Het integratief beeld dat is opgesteld, wordt gedeeld in de vorm van handelingsgericht advies.

Ook is het opstellen van een goed verslag van belang. Hierin wordt ook de behandeling voorgesteld. Wanneer er een verwijzing voor behandeling of een handelingsafspraak wordt gemaakt, wordt dit het afrondend advies genoemd.

Diagnostisch scenario

Niet elke hulpvraag is een diagnostische hulpvraag. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen de hulpvragen waar je iets mee kunt in de diagnostiek.
Je gebruikt de verschillende soorten hypotheses en daarna kun je kiezen uit verschillende soorten onderzoek. De mogelijke instrumenten bij diagnostisch onderzoek: tests, vragenlijsten, interviews of observatie. Soms moet je na gebruik van bepaalde instrumenten nog verder onderzoek doen met andere instrumenten. Maar: je hebt tijd en geld in bepaalde mate. Het is dus belangrijk om goed te kiezen en goed van te voren na te denken over de instrumenten die je gaat gebruiken voor het onderzoek. Belangrijk om te weten uit het boek van Tak et al.: Hoe werken bepaalde onderzoeksinstrumenten, voor welke leeftijden zijn ze, en wanneer kun je het beste welk onderzoeksinstrument gebruiken?

Hoorcollege 2: Hersenen

Belangrijke begrippen

Neuropsychologie is de relatie tussen het gedrag van mensen en het functioneren van de hersenen (informatie over hoe de hersenen functioneren en hoe ze georganiseerd zijn). Onderzoek wordt vooral gedaan bij mensen waarbij beschadiging van de hersenen heeft opgetreden.
Neuropsychologie is verder ook kennis verwerven, het is vooral de kant van het wetenschappelijk onderzoek. Veel kennis is verworven door onderzoek bij patiënten, die bijvoorbeeld een opvallend hersenletsel hadden. Onderzoek was eerst vooral gericht op het vinden van de hersengebieden die gelinkt konden worden aan het defect. Dit wordt ook wel de modulaire benadering genoemd. Tegenwoordig wordt er meer gekeken naar de samenwerking tussen de verschillende hersengebieden. Dit wordt ook wel het kijken naar neurale netwerken genoemd.
Het verschil met ontwikkelingsneurospychologie is dat bij de tweede niet wordt gezocht naar een duidelijk onderliggend neurologisch defect.

Klinische neuropsychologie houdt in dat mensen gespecialiseerd zijn in de behandeling van neuropsychologie.

Kinderneuropsychologie is een relatief jonge wetenschap (ongeveer 25 jaar geleden ontstaan). Deze discipline is duidelijk anders dan die van de volwassen neuropsychologie. De hersenontwikkeling is namelijk heel anders, want bij kinderen verandert deze voortdurend.
Maar: de hersenontwikkeling van mensen blijkt voor langer door te gaan dan altijd gedacht werd. Pas rond 25/30 jaar zijn de hersenen ontwikkeld, maar hersenen blijven veranderen gedurende het hele leven.
Klinische neuropsychologie wordt vaak pas toegepast bij kinderen die hardnekkige problemen hebben, wanneer gedragstherapie bijvoorbeeld niet blijkt te werken. Bij de klinische neuropsychologie wordt de relatie bekeken tussen afwijkend/problematisch gedrag en dysfuncties in de hersenen van kinderen of jongvolwassenen.

Neurologie is de wetenschap die zich bezighoudt met ziektes van het zenuwstelsel. Er wordt in onderzoek gebruik gemaakt van bijvoorbeeld MRI’s of EEG’s.

Relaties hersenen en gedrag

Een voorbeeld: Een IQ-score houdt niet alleen de cognitieve vaardigheden in, maar ook de motivatie, de concentratie, enzovoort. De IQ-score kan per moment verschillen, en daardoor moet naar een interval gezocht worden in plaats van naar een score.

Een ander voorbeeld: Wanneer een kind bepaalde symptomen vertoont, wordt gezocht naar de achterliggende cognitieve verklaringen, maar ook naar de biologische verklaringen. Ook de omgeving moet worden meegenomen, maar deze heeft nooit een direct effect. De omgeving heeft altijd een indirect effect op gedrag. Dit heeft met het verklaringsniveau te maken. Gedrag is een resultaat van interpretaties van ervaringen die opgedaan zijn. De interpretaties van eenzelfde ervaring kunnen per persoon verschillen.

Disciplines en verklaringsniveaus

Orthopedagogiek is de discipline die het accent op omgevingsfactoren legt.
Ontwikkelingspsychologie is de discipline die het accent op de cognitie legt.
Biologische psychiatrie is de discipline die alleen biologie als verklaring voor gedrag ziet.

De kinderneurologie is de meest omvattende discipline. Het neemt al deze gebieden mee in het verklaren van gedrag.

Functionele organisatie hersenen

• Snelle informatiebewerking is het volgen van impulsen

• De langzame informatiebewerking houden de grotere processen in, waar meer tijd voor nodig is.

• Bottum-up processen zijn dingen die via de hersenen binnenkomen, en vervolgens verwerkt willen worden.

• Top-down processen zijn controleprocessen om sommige inkomende impulsen tegen te houden.

• Voorbeelden van neurale netwerken zijn executive network, default mode network en salience network. In het executive network worden er allerlei hersengebieden geactiveerd wanneer je bezig bent met een bepaalde taak. Het default mode network houdt in dat wanneer je niets actiefs aan het doen bent (een relaxte toestand), er toch meerdere hersengebieden actief zijn. Het salience network wordt geactiveerd wanneer er plotseling iets aan de hand is / iets moet gebeuren / iets interessants gezien wordt.
  De netwerken zijn nooit allemaal tegelijk actief. Een mens kan switchen van het default mode network naar het salience network. Hierdoor verandert meteen de gehele hersenactiviteit.

• De linker hemisfeer is het taalgebied van de hersenen. (Het is niet zo dat de rechter hemisfeer niks met taal te maken heeft). De emotie achter de taal wordt er in dit hersendeel uitgefilterd. Het verschil tussen deze hersenhelften wordt lateralisatie genoemd.

• Neurotransmitterstoffen beïnvloeden functies in hersenen.

Emotionele en cognitieve processen zijn in de hersenen moeilijk van elkaar te onderscheiden. Daar moet in onderzoek ook altijd rekening mee gehouden worden.

Hersendysfuncties

Anatomie is de aanleg van de neuronen en hoe zij met elkaar verbonden zijn.

Fysiologie bestaat uit neurotransmitterstoffen en neuromodulatoren.

Neurale netwerken houden de communicatie tussen hersengebieden in.

Hersenontwikkeling

Na 6 maanden zwangerschap zijn alle neuronen al aangelegd. (Het zijn er zelfs te veel: na de geboorte verdwijnen er juist neuronen. Dit wordt synapseliminatie genoemd). Na de geboorte is de hersenstructuur ongeveer hetzelfde als die van volwassenen, ze moeten op celniveau alleen nog groeien. Na de geboorte komen er geen nieuwe neuronen meer bij. Neuronen die verdwijnen komen niet meer terug (bijvoorbeeld na alcoholgebruik of na een kopstoot). Hersengebieden die veel gebruikt worden kunnen verder ontwikkeld worden, maar in hersengebieden die niet veel gebruikt worden zullen synapsverbindingen verdwijnen. Er wordt ook wel gezegd: ‘use it or lose it’.
Op deze manier ontstaan de individuele verschillen op celniveau.
Door synapseliminatie wordt de hersenschors dunner naarmate kinderen ouder worden. De grijze stof neemt vanaf 11/12 jaar af, tot aan die tijd wordt het juist dikker. De witte stof neemt daarentegen alleen maar toe naarmate een kind ouder wordt. Er is daarom sprake van een stijgende lijn.

Neuronen kunnen communiceren via synapsen, maar ze kunnen ook communiceren met andere organen en zintuigen.

Dood van neuronen of axonen in de hersenen door hersenbeschadiging is niet te herstellen. De hersenen zijn vanaf dat moment veranderd, dit wordt neuroplasticiteit genoemd. Let op: in de rest van het lichaam is het voor axonen wel mogelijk om na beschadiging te herstellen.

Vroege hersenbeschadiging

In de plasticiteitstheorie staat de gedachte centraal dat het brein van een kind nog erg plastisch is en dat daardoor de gevolgen van lokale schade in de hersenen beperkt zijn bij jonge kinderen.
Er wordt echter wel kritiek op geleverd. Er kan namelijk een effect van crowding optreden. Wanneer een kind bijvoorbeeld voor het 5^e levensjaar beschadiging oploopt in de linker hemisfeer. In de loop der tijd herstelt dit taalgebied zich weer, omdat de rechter hemisfeer de taken van de linker hemisfeer over kan nemen. Dit wordt crowding genoemd, omdat de rechter hemisfeer zich nu niet volledig kan ontwikkeling.

Volgens de vroege kwetsbaarheidstheorie ligt het eraan over welk type hersenbeschadiging er gesproken wordt. Kleine kinderen zouden veel kwetsbaarder voor schade dan volwassenen. Er is sprake van ‘growing into deficit’. Dit houdt in dat vroege hersenbeschadiging op het eerste gezicht niet wordt vastgesteld, maar pas openbaard wordt op een latere leeftijd (wanneer de beschadiging alleen maar erger is geworden. Dit heeft dus grote gevolgen).

Bilaterale beschadiging is beschadiging van de twee hersenhelften.
Unilaterale beschadiging is beschadiging van één van de hersenhelften. Dit is minder ernstig dan bilaterale beschadiging.

Executieve functies zijn functies die we gebruiken wanneer we in een nieuwe situatie terecht komen en wat we dan moeten doen. Deze functies bestaan uit verschillende onderdelen: werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit en planning.

Hoorcollege 3: intelligentieonderzoek

Wat is intelligentie

Het doel van het eerste intelligentieonderzoek (van Binet) was om leerachterstanden te achterhalen. Er werd door middel van deze test onderscheid tussen kinderen die niet kúnnen presteren en kinderen die niet wíllen presteren.

Intelligentie is over het algemeen het kunnen profiteren van ervaringen, probleemoplossingsvaardigheden, metacognitieve vaardigheden, relaties kunnen doorzien, enz. Het is een globale capaciteit, maar er zijn wel verschillende onderdelen te onderscheiden. Vorige eeuw waren er meer dan 80 definities van intelligentie. Dit geeft aan dat er maar weinig eenduidigheid is over de definitie van intelligentie.

De definitie die tegenwoordig vaak wordt aangehouden bij intelligentietests is die van Wechler (zie Tak et al., of de slides).

Benaderingen met betrekking tot intelligentie

De psychometrische benadering is gebaseerd op de differentiatiebenadering. De differentiatiebenadering houdt in welke variabelen verantwoordelijk zijn voor de verschillen in menselijk gedrag. Een zwak punt van de psychometrische benadering is de theoretische onderbouwing, een sterk punt is de instrumentontwikkeling.

Charles Spearman onderzocht de samenhang tussen verschillende onderdelen van een intelligentietest. De grootte van de correlatie tussen de verschillende tests duidt op een globale factor. Deze globale factor wordt de G-factor genoemd, ook wel intelligentie. Enerzijds is het gerelateerd aan complexe cognitieve processen, maar anderzijds is het gerelateerd aan basale cognitieve processen.

Het vervolg voor de structuur van intelligentie:

• Een model over 7 primaire intelligentiefactoren. Deze zijn opgesteld door Thurstone en vormen een uitgangspunt voor onder andere de RAKIT;

• De ‘three-stratum theory’ is een model met drie niveaus. Deze is opgesteld door Carroll, en is hiërarchisch opgebouwd. Het derde niveau is globaal, namelijk de G-factor. Het tweede niveau bestaat uit het proces, de inhoud en de capaciteit van het werkgeheugen. Niveau 1 bestaat uit specifieke factoren.

• Het CHC-model is een samengesteld model van de theorieën van Cattell, Horn en Carroll. In dit model wordt onderscheid gemaakt tussen fluid en crystallized intelligence.

Regelmatig moeten IQ-tests herzien worden, omdat er een Flynn-effect kan optreden. Dit houdt in dat ongeveer elke generatie nieuwe generatie een hoger gemiddeld IQ heeft. Het gemiddeld IQ kan na 25 jaar ongeveer met 10 punten stijgen.
Het doel van WISC (Wechsler Intelligence SCale) is om een zo breed mogelijke meting te verkrijgen. De WISC-III heeft een groot leeftijdsbereik. De test is zo gestandaardiseerd mogelijk, dat betekent dat hij zo veel mogelijk door iedereen op dezelfde manier wordt afgenomen. Wat je uiteindelijk wilt met de uitslag van de WISC test, is onderscheid maken tussen de sterke en de minder sterke kanten van een kind. De interepretatie van de test vindt systematisch plaats:
Stap 1: Totaal IQ
Stap 2: Verbaal en performaal IQ. Wat belangrijk is, is dat er een betrouwbaarheidsinterval van 95% wordt aangenomen bij de WISC test.
Stap 3: intelligentiefactoren. Deze bestaan uit verbaal begrip, perceptuele organisatie en verwerkingssnelheid.
Stap 4: afzonderlijke subtests. Hier kan gekeken worden welke tests opvallend laag of opvallend hoog uitvallen. Een subtest mag echter nooit op zichzelf geïnterpreteerd worden! Over één subtest mag geen conclusie getrokken worden.
Stap 4: Kwalitatieve gegevens. Gegevens die niet uit de test blijken, maar die wel geobserveerd zijn door de testafnemer.

De cognitieve benadering is een informatieverwerkingsmodel. Het gaat over het proces van cognitief functioneren. Voorbeelden van theorieën binnen deze benadering:

• De neuropsychologische theorie van Luria. Volgens deze theorie bestaat cognitie uit drie systemen. Het eerste systeem regelt de alertheid. Het tweede systeem is betrokken bij de perceptie, verwerking en de opslag van informatie. Het derde systeem is betrokken bij de uitvoering, oftewel het sturen en reguleren van processen. Het globale doel is om een cognitief profiel te verkrijgen van een kind.

• Sternberg heeft een drievoudige-intelligentietheorie opgesteld. Intelligentie bestaat volgens hem uit drie sub dimensies. Er is sprake van een componentendimensie, een ervaringsdimensie en een contextuele dimensie. De componentendimensie gaat over informatieverwerking, waarin onderscheid gemaakt kan worden tussen inductie en deductie. De ervaringsdimensie heeft alles te maken met opgedane ervaringen en welke gevolgen deze hebben voor nieuwe situaties en automatisering. De contextuele dimensie benadrukt dat intelligentie niet los gezien kan worden van de omgeving. De sociaal-culturele context heeft een dynamisch karakter, omdat deze per cultuur kan verschillen.

De Vygotskiaanse benadering is gebaseerd op de cultuurhistorische theorie. Deze bestaat uit internalisatie (het je eigen maken van iets wat anderen hebben voorgedaan) en de Zone van naaste ontwikkeling (het verschil tussen het actuele niveau en het potentiële niveau van het kind).
Het leerpotentieel van een kind kan vastgesteld worden door middel van hulp en dialoog met de testeider. Dit wordt ook wel ‘mediated learning’ genoemd en dit vormt het verschil met een originele intelligentietest.

Leergeschiktheid en leertests

Leertests meten leergeschiktheid. De zijn een soort uitbreiding of gevolg op een intelligentietest. De leergeschiktheid gaat over wat een kind nog gaat leren. De leertest bestaat uit verschillende onderdelen:
De pretest meet het actuele leerniveau van het kind;
De oefenfase bestaat uit het bieden van hulp bij het maken van testjes. De vorm van de hulp die gegeven wordt kan variëren. Voorbeelden zijn het geven van eenvoudige hints, het geven van goed/fout-feedback of het herhalen van een test;
De posttest met het potentiële leerniveau van het kind (hoe leerbaar is dit kind?).

Een leerpotentieeltest is zoveel mogelijk gestandaardiseerd. Toch blijkt de voorspellende waarde van de leerpotentieeltest niet beter te zijn dan de originele intelligentietests. Dit kan komen doordat aan het kind niet de juiste hulp wordt geboden.

Als oplossing hiervoor is de dynamische test. Deze test is meer gericht op het leerproces en de ontwikkeling van het kind. Als het ware ligt de aandacht bij de veranderlijkheid van kinderen, en hier wordt rekening mee gehouden bij het afnemen van de test. Impliciet leren staat hier ook centraal. Dit betekent dat het kind dingen leert tijdens de test en deze nieuwe kennis meeneemt naar de rest van de test. Het impliciete leren is juist wat bij een originele intelligentietest niet gemeten moet worden.

Gebruik intelligentie in de praktijk

Vaak wordt bij de klachtanalyse niet rechtstreeks een hulpvraag gesteld over de intelligentie van een kind. Vaak biedt onderzoek naar de intelligentie van het kind echter wel een verklaring voor bepaalde problemen. Ook hangt de hulp die uiteindelijk geboden kan worden sterk af van het intelligentieniveau van een kind. Het is dus belangrijk om de intelligentie van een kind mee te nemen tijdens het diagnostisch onderzoek, omdat het veel zegt over de mogelijkheden en de onmogelijkheden van een kind.

Er zijn veel verschillende soorten intelligentietests. De keuze voor een bepaalde test hangt af van:

• De aard van de vraagstelling;

• Leeftijdsbereik en afnameduur (in de handleiding van de WISC staat dat deze elk jaar opnieuw afgenomen mag worden bij een kind, om de ontwikkeling in de gaten te houden). Er zit veel verschil tussen de duur van de bestaande intelligentietest. Ook het leeftijdsbereik van een test is belangrijk wanneer een kind zich bijvoorbeeld vlak bij de leeftijdsgrens bevindt;

• Theoretische uitgangspunten en intelligentiebegrip;

• Beschrijving subtests, intelligentiefactoren en –profielen;

• Kwaliteit van de test;

• Bijzonderheden. Er moet voor opgepast worden dat een test niet te veel aangepast wordt aan de bijzonderheden van het kind. Het kind moet zich namelijk alsnog wel redden binnen het onderwijs, wat ook niet geheel aangepast kan worden aan de bijzonderheden van een kind.

Hoorcollege 4: diagnostiek van onderwijsproblemen.

Voorbeeld

Stel dat een kind lees- en spellingsproblemen heeft. Een mogelijke route voor behandeling is het afnemen van lees- en spellingstesten. Hieruit kan blijken dat het kind dyslexie heeft. Dit wordt vastgesteld bij het kind en het kind krijgt een dyslexiebehandeling. Deze route is echter niet juist. Er moet breder gekeken worden, het is dus niet de bedoeling dat er alleen naar het lezen en spellen gekeken moet worden bij het kind.
Waar moet je dan nog meer op letten?

• In de klachtenanalyse moet sprake zijn van een brede screening;

• In de probleemanalyse en de verklaringsanalyse kan er verder onderzoek gedaan worden naar de onderwijsleersituatie of naar andere kindfactoren;

• In de indicatieanalyse kan het nodig zijn om veranderingen in de onderwijssituatie of in de kindfactoren te bewerkstelligen.

Onderwijsleersituatie

In de onderwijsleersituatie wordt gekeken naar de didactische driehoek (zie tabel 10.3). Dit model is afgeleid van het model van Bronfenbrenner. In het model gaat het om de interactie tussen het kind en zijn omgeving.

Het model bestaat uit verschillende factoren die één voor één besproken zullen worden:

Het lerende kind

Affectief heeft alles te maken met het gevoelsleven. Cognitief heeft betrekking tot de denkpatronen in de hersenen. De affectieve en de cognitieve ontwikkeling van een kind interacteren met elkaar.

Een disharmonisch leerprofiel houdt in dat een kind voor rekenen veel lager scoort dan voor spellen.

Het model van Morton (2004)

Dit model geeft mogelijke verklaringen voor leerproblemen van een kind. Het model fungeert als een kapstok bij het onderzoek naar de leerproblemen van het kind. Een orthopedagoog richt vooral aandacht op de omgeving als verklaring, maar ook het biologische, cognitieve en affectieve gebied.

De basis voor het concept motivatie van het kind bestaat uit geloof in je eigen kunnen, de gehanteerde locus of control en de meta-cognitie. Dit kan een belangrijke factor vormen bij leerproblematiek.

Op het gebied van coping kunnen verschillende stijlen gehanteerd worden door een kind. Door middel van copingvragenlijsten kan in beeld gebracht worden of een kind adaptieve (succesvolle) copingstijlen hanteert of maladaptieve (onsuccesvolle) copingstijlen.

A) Leergedrag van het kind

Taakgerichtheid bestaat uit de concentratie op de taak.

Het taakgedrag gaat over hoe het kind met een bepaalde taak omgaat. Het kan zijn dat een kind zich eerst goed oriënteert, het kan zijn dat een kind het in tussenstappen maakt en het kan zijn dat een kind zich niet blijft vasthouden aan het doel.

Er een verschil tussen actief en passief leren. Een actieve leerstrategie bestaat uit jezelf overhoren en andere succesvolle leerstrategieën.

Ten slotte kan je impulsief of afwachtend leergedrag hebben. Beide soorten leergedrag kunnen het leren belemmeren. Impulsiviteit houdt bijvoorbeeld in dat je te snel een antwoord kies. Afwachtend leergedrag houdt in dat je alles meteen wilt vragen, of juist helemaal niks durft te vragen.

Leerkrachtfactor

De leerkracht heeft veel meer invloed dan de methode die er in de klas wordt gebruikt.

De overtuigingen van een leraar in de klas zijn van groot belang. Wanneer een leraar lage verwachtingen van een kind zijn, hoe minder het kind gemotiveerd wordt, hoe lager de prestaties van het kind ook daadwerkelijk uitvallen.

De attributies die door de leraar gehanteerd worden zijn ook van belang. Succes en falen kunnen aan verschillende dingen toegeschreven worden. Bij het geven van complimenten of feedback worden attributies van de leerkracht overgegeven aan de leerlingen.

Wanneer een leraar veel zelfreflectie heeft over het onderwijs en de leerstijl, kan hij het hier ook met de leerlingen over hebben. Zo kan de effectiviteit van de les vergroten.

A) Leerkracht-leerlingrelatie

Wanneer een kind meer autonomie krijgt van de leraar, is dit bevorderlijk voor de leerprestaties van het kind. In de relatie wordt er vooral vanuit de gehechtheidstheorie gekeken, Er kan echter ook vanuit de interactie tussen de leraar en het kind gekeken worden.

Leerkracht-leerling interactie

Er is sprake van verschillende soorten interactiepatronen. Sommige interactiepatronen kunnen leiden tot afhankelijk leergedrag van de leerling. De leraar is dan te veel sturend en de leerling krijgt zelf te weinig inbreng. Andere interactiepatronen kunnen leiden tot aangeleerde hulpeloosheid. In deze situatie heeft de interactie ervoor gezorgd dat het kind het gevoel heeft dat het niets zelf kan en voor alles naar de leraar toe moet.

B) Instructiegedrag leerkracht

Het is belangrijk dat het directe instructiemodel gehanteerd wordt door de leraar. Dit is vooral het geval bij kinderen met leerproblemen.

Verder moet de instructie van de leraar aangepast worden aan de Zone van Naaste Ontwikkeling van het kind. Wanneer de instructie te moeilijk is, kan het kind voor een bepaald vak bijvoorbeeld in een klas lager geplaatst wordt.

Leertaak

Een voorbeeld van een leerprincipes is het verschil tussen inslijpen en inzicht. Tafels en woordjes kunnen ingeslepen worden bij kinderen, dit wordt ook wel automatisering genoemd. Wanneer dit niet goed werkt kan meer het inzicht van het kind gebruikt worden bij het leren van de stof.

Klasgenoten / groep

Leerproblemen kunnen een risicofactor zijn voor een lagere sociale acceptatie in de klas. De manier waarop het kind reageert op zijn leeftijdsgenoten is van invloed op de mate van sociale acceptatie. Om de sociale acceptatie van een kind in beeld te brengen kan een sociogram van de klas gemaakt worden.

Gezin

Tijdens de diagnostiek (van bijvoorbeeld dyslexie) is het belangrijk om aandacht te besteden aan de verwachtingen die de ouders van hun kind hadden. Vaak moeten deze verwachtingen na het stellen van een diagnose wel bijgesteld worden en dit kan niet makkelijk zijn voor ouders.

Verder kan het zijn dat ouders hun eigen problematiek herkennen bij hun kind en dat kan ook moeilijk voor ze zijn.

School / beleid

Is er sprake van remedial teaching? Dit houdt extra training in voor kinderen met een achterstand of voor kinderen met moeilijkheden. Er is echter niet op elke school sprake van remedial teaching. Verder zijn er ook niet op elke school mogelijkheden voor kinderen die extra uitdaging nodig hebben in de klas.

Diagnostiek van dyscalculie en dyslexie

Dyscalculie wordt vastgesteld aan de hand van drie criteria:

1. Het kind moet een bepaald aantal jaren achterlopen ten opzichte van kinderen met dezelfde didactische leeftijd.

2. De rekenachterstand is significant ten opzichte van wat verwacht mag worden van het kind.

3. Hoe hardnekkig is het probleem? Wanneer en sprake is van didactische resistentie wordt er aan dit criteria voldaan. Dit houdt in dat er na een bepaalde tijd remedial teaching nog steeds sprake is van de problemen en de problemen niet afgenomen zijn.

Dyslexie wordt vastgesteld aan de hand van twee criteria:

1. Het niveau van lezen of spellen ligt significant onder het niveau wat verwacht wordt naar aanleiding van de omstandigheden van het kind. Het is wel zo dat zowel lezen als spellen beide lager moeten liggen dan verwacht;

2. Er is sprake van didactische resistentie.

In de verklaringsanalyse wordt naar de verschillende factoren van dyslexie gekeken. Fonologie is de belangrijkste factor en bijna al het onderzoek naar verklaringen is hierop gericht. De andere factoren die en rol spelen zijn benoemsnelheid, verbaal korte termijn- en werkgeheugen en cognitieve capaciteiten.

Onderzoek naar leervorderingen

Bij genormeerde toetsen wordt de score van een kind vergeleken met een normscore. Bij criteriumtoetsen wordt aan de hand van de score bepaald op welk niveau het kind zich bevindt aan de hand van zijn prestatie (bijvoorbeeld midden groep 4).

Kanttekeningen bij het bepalen van de didactische leeftijd

• Er wordt uitgegaan van een lineair leerproces. Per maand didactische leeftijd zou de ruwe score voor rekenen bijvoorbeeld met twee punten omhoog moeten gaan;

• Een klein verschil in de ruwe score kan al grote gevolgen hebben voor de uiteindelijke d.l.e. Er wordt dus weinig rekening gehouden met verschillen in de ruwe score die het gevolg kunnen zijn van omstandigheden.

Taaldiagnostiek

Taalcomponenten, taalontwikkeling, taalstoornissen en eerste en tweede taalverwerving zijn begrippen die belangrijk zijn bij het bestuderen van H10 (Tak et al.).

Hoorcollege 5: diagnostiek van onderwijsproblemen.

Sociaal-emotionele problemen

Dit gaat over de interactie tussen het kind en zijn omgeving. Sociaal-emotioneel functioneren is normaal bij een kind wanneer het goed kan omgaan met problemen en situaties. Sociaal gedrag is alle gedrag gericht op andere mensen. Sociale cognitie houden de vaardigheden in die nodig zijn voor sociaal gedrag. Emoties zijn meer dan gevoelens: Ze verwijzen ook naar allerlei motivationele, gedragsmatige en cognitieve aspecten. Vaak vindt emotie onbewust plaats.

Sociale ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Te vaak wordt het gedrag van een kind als intentioneel geïnterpreteerd. (Bijvoorbeeld: Er wordt gedacht dat een peuter expres vervelend gedrag vertoont). Ook spelen sociale relaties een rol bij de sociale ontwikkeling. Tot aan de adolescentie is vriendschap vaak gebaseerd op samen dingen doen. Vanaf de adolescentie verandert de inhoud van vriendschap meer naar intimiteit en dingen met elkaar delen. Jongens zijn agressiever. Dit komt door een andere hormoonsamenstelling, maar dit komt ook door verwachtingen van de maatschappij. Rond 9 maanden wordt een kind geïnteresseerd in anderen. Vanaf 10 maanden krijgen kinderen de vaardigheid van joint attention. Rond 18 maanden kan een kind zijn spiegelbeeld herkennen. Onder sociale cognitie valt de Theory of Mind. Dit heeft een kind meestal vanaf 4 jaar. Door middel van verschillende soorten tests kan dit gemeten worden. Onder sociale cognitie valt ook sociale informatieverwerking. Dit kan bijvoorbeeld gemeten worden met de WISC test.

Emotionele ontwikkeling en onderzoek bij kinderen zonder psychopathologie

Verbale emoties en de expressie van emoties ontwikkelen zich steeds beter naarmate een kind ouder wordt. In de eerste 3 jaar zijn de sociale regels al zichtbaar bij kinderen. Gelaatsuitdrukkingen worden ook al in de eerste paar uur geïmiteerd. Het vermogen tot waarnemen van emoties gaat dus heel erg snel. Met 9 maanden is een kind al in staat om de emotionele toestand te relateren aan iemands gedrag. Het kunnen inleven betekent niet alleen dat een emotie gelinkt kan worden aan een situatie, maar het gaat ook om dat er een bepaalde interpretatie aan gegeven kan worden. De emotieregulatie zijn strategieën om de eigen emotionele toestand in kaart te brengen en de emotionele toestand linken aan de doelen die iemand heeft.

Ontwikkeling en onderzoek bij kinderen met internaliserende psychopathologie

Angst komt bijvoobeeld bij 5% van de kinderen voor. Om angst te meten kunnen vragenlijsten gebruikt worden. Het risico van zelfrapportage is dat ze worden ingevuld naar sociale wenselijkheid. Daarom is het belangrijk dat er niet alleen gebruik gemaakt wordt van vragenlijsten, maar ook van andere soorten tests. Een hechtingsstoornis ontstaat in de eerste 5 levensjaren van een kind. Instrumenten die gebruikt worden om de normale gehechtheid in kaart te brengen, worden ook gebruikt om een hechtingsstoornis in kaart te brengen.

Algemene en partiële ontwikkelingsbeperkingen

Hieronder vallen verstandelijke beperkingen, autismespectrumstoornissen, visuele beperkingen en auditieve beperkingen. 40% van de kinderen met een visuele beperking ontwikkelen op latere leeftijd internaliserende problemen. Bij kinderen met een auditieve beperking ontstaat minder problematiek op latere leeftijd wanneer de ouders van de kinderen ook een auditieve beperking hebben.

Onderzoeksinstrumenten en discussie

Het is van belang dat er altijd verschillende soorten onderzoeksinstrumenten worden gebruikt! Dit wordt ook wel cross-validering genoemd. Je kijkt ook niet alleen naar het kind, maar je zult ook de omgeving mee moeten nemen in het onderzoek. Verder moet er op gelet worden dat probleemgedrag vaak situatie specifiek is. Ten slotte komt het vaak voor dat ouders onder rapporteren. Dit houdt in dat ouders een vragenlijst op een andere manier invullen, omdat zij heel graag hulp willen ontvangen. Een aantal onderzoeksinstrumenten:

Vragenlijsten: Deze bestaat uit items. Deze kunnen meer of minder abstract zijn. Vervolgens zijn er weer categorieën te maken. Dit gebeurt door middel van factoranalyse.

Expressietests en projectiemateriaal: Dit vindt zijn oorsprong in de psychoanalytische benadering. Expressietests zijn opdrachten waarin een kind iets moet bouwen/ tekenen/ ontwikkelen. Het verschil met projectietests is dat met de projectie een bepaald thema ontlokt wordt. Je gaat vervolgens kijken wat een kind daarover verteld. Het is echter heel erg normatief, je kunt deze tests dus nooit als enige test gebruiken.

Observaties;

Gesprekken en interviews.

Vijf stadia van tekenen

Tot 1,5 jaar houdt het tekenen van kinderen vooral krassen.

Vanaf 1,5 jaar ontdekt het kind dat er een relatie is tussen de bewegingen en de krassen die op het papier komen.

Vanaf 2,5 jaar tekenen kinderen vaak hetzelfde, en ze tekenen niet meer het hele blad vol. Er wordt ook een interpretatie aan gegeven.

3 jaar: een kind gaat vooraf bedenken wat het wil gaan tekenen. Er wordt nog meer invulling gegeven aan de tekeningen. Kinderen van 3 jaar tekenen met ontzettend veel fantasie.

4 jaar: kinderen gaan realiseren dat tekeningen soms niet worden zoals ze bedacht hadden.

5 jaar: intellectueel realisme. Lichamen worden redelijk goed getekend met ledematen. Er is vaak sprake van transparantie tekeningen (je kunt bijvoorbeeld door een huis heen kijken of een baby zien zitten in de buik van een zwangere vrouw).

Jaar: intellectueel realisme wordt steeds meer natuurgetrouw. Kinderen worden kritischer op hun eigen tekeningen. Ze willen de werkelijkheid zo goed mogelijk uitbeelden, dit wordt visueel realisme genoemd.

12 jaar: ze zien steeds beter dat hun tekeningen niet helemaal overeenkomen met de werkelijkheid. Ze willen bijvoorbeeld constant gummen.

Tijdens de adolescentie wordt door die onzekerheid een deel van tekeningen weggelaten. Als handen bijvoorbeeld moeilijk zijn om te tekenen, dan wordt gewoon een lichaam zonder handen getekend.

Voorbeelden van testen met tekenen

De HTP houdt in dat kinderen eerst een huis moeten tekenen, daarna een boom (dit kan vaak een fantasieboom of een droomboom zijn) en als laatste wordt gevraagd om een mens te tekenen. Een andere test is de FID (Familie in Dieren). Dan is de opdracht voor kinderen om hun familie te tekenen in dieren. De dynamische gezinstekeningen test houdt in dat kinderen te familie moeten tekenen terwijl de familieleden bezig zijn. Moeder is bijvoorbeeld aan het stofzuigen, vader aan het eten, enz.

Spel

Er zijn vier spelniveaus:

• Sensopatisch spel houdt de sensorische kant van spel in. Deze vorm van spel zie je bij hele jonge kinderen, daarom is dit ook de eerste vorm van spel. Angstige kinderen vinden dit vaak een hele moeilijke fase. Deze vorm van spel houdt namelijk in dat je je moet overgeven aan het speelgoed.
• Handelend spel heeft een dynamische en een statische vorm. De dynamische vorm gaat om het bewegen, de statische vorm gaat om het neerzetten van speelgoed. Er wordt bijvoorbeeld een poppenhuis helemaal ingericht.
• Estetisch spel gaat om het uiteindelijke resultaat. Een blokkentoren moet bijvoorbeeld zo hoog mogelijk worden of de ridders moeten allemaal netjes op één lijn staan.
• Illusief spel houdt ‘doen alsof’ spel in. Dit is de meest gedifferentieerde vorm van spel. De dynamische kant houdt het spelen zelf in en wat er gebeurd. De statische kant houdt de achterliggende gedachte in, dit gaat om de compositie van het spel. Een voorbeeld hiervan is dat een tafel perse in de hoek moet staan om een bepaalde reden.

Hoorcollege 6: Gezinsdiagnostiek

Centraal staat het systeemdenken ofwel contextueel denken. Het systeemdenken is onderliggend aan alle perspectieven van het kijken naar gezinnen. Er worden drie theoretische domeinen genoemd.

General Systems Theory

Dit is een filosofische theorie. De aard van de relatie tussen de personen wordt beschreven. In een gezin is er vaak sprake van een vaste, consistentie in de verdeling van rollen. In natuurlijke systemen zie je processen die verandering stimuleren, maar ook processen die verandering tegen gaan.

Cybernetica

Deze theorie gaat over het gebruik van feedback. Binnen het gezin kan er een manier bestaan om om te gaan met bijvoorbeeld vervelende gebeurtenissen. Op deze manier komt het gezin na een tijdje weer terug op hetzelfde niveau als voor de gebeurtenissen. Er is wel kritiek op deze theorie: er is alleen aandacht voor het gezin als geheel en naar de individuen op zichzelf wordt te weinig gekeken. Verder wordt er te weinig gekeken naar de betekenissen die door het gezin aan de gebeurtenissen gegeven worden.

Communicatie als beïnvloeding

Dit gaat over de interactie tussen de verschillende onderdelen. Door middel van de communicatie wordt betekenis gegeven aan dingen. Er worden een aantal systematische basisbegrippen genoemd die omgezet worden om naar gezinsfunctioneren te kijken. Aanvaarding houdt in dat je de gesprekken aangaat die jou aangeboden worden. Verwerping houdt in dat er aan jou communicatie aangeboden wordt, maar je gaat er niet op in. Verandering houdt in dat je bijvoorbeeld veel te overdreven ingaat op communicatie die jou wordt aangeboden. Symptoomvorming kan inhouden dat je niet een gesprek wilt voeren, omdat je veel last hebt van hoofdpijn. Deze manier is van belang, want deze komt veel voor in psychiatrische instellingen. Let op: het is belangrijk om te onthouden dat je niet niet kunt communiceren. Hierboven staan de vier manieren van communicatie beschreven, en meer manieren zijn er niet.

Context

De omgeving kan erg bepalend zijn voor gedrag. Bepaald gedrag is in de ene context erg opvallend, maar in de andere context bijvoorbeeld heel normaal. Lineaire causaliteit houdt in dat je naar oorzaken en gevolgen gaat kijken (bij conflicten). Mensen krijgen vaste rollen toebedeeld in de interactie. Als hulpverlener ga je de situatie daar ook naar behandelen. Dit houdt in dat je niet naar de andere mogelijkheden gaat kijken. In de praktijk houdt dit in dat je een partij moet kiezen. Je kiest óf de voorstander, óf de tegenstander. Het is moeilijk om een situatie te bereiken waarin je beide partijen kunt helpen en tevreden stellen. Circulariteit is erop gericht dat de communicatie altijd complexer is dan op het eerste gezicht zou lijken. Beide partijen van het conflict houden de cirkel van conflict in stand. Als hulpverlener moet er gekeken gaan worden wat de oorzaak is van het in stand houden van het patroon. Beide ouders kunnen gesteund worden in een dergelijke conflictsituatie. Dit wordt ook wel meervoudige partijdigheid genoemd. Op deze tweedeling kwam veel kritiek. Wanneer er sprake is van (vermoedens van) misbruik of kindermishandeling dan kan er alleen gekozen worden voor een lineair model. Er is dan geen keuze van strategie mogelijk.

Interpunctie

Hiervan kan ook sprake zijn binnen een gezin. In reeksen van uitwisselingen binnen het gezin is het soms nodig om ergens bijvoorbeeld een punt of een uitroepteken achter te zetten (bij wijze van spreken). Interpunctie vormt een probleem in een gezin als de interpunctie niet overeenkomt. Een voorbeeld is dat een moeder vindt dat ze zich strenger moet gedragen, doordat de vader de kinderen te veel voortrekt. In deze situatie is sprake van wederzijdse verwijten en wordt er veel minder naar het eigen gedrag gekeken. In zo’n situatie is een derde persoon nodig, namelijk een hulpverlener die circulair denkt en helpt om tot een gezamenlijke interpunctie te komen.

Inhoud en betrekking

Elke relatie heeft een inhoudsniveau en een betrekkingsniveau. De inhoudt gaat over de dingen die er gebeuren. De betrekking gaat over de relatiedefinitie. Het gaat over hoe het verder gaat wanneer er een gebeurtenis (inhoud) optreedt? Een voorbeeld dat gegeven werd: op inhoudsniveau is de gebeurtenis dat de koffie op is. Op betrekkingsniveau is de vraag wat er nu gaat gebeuren. Gaat de vrouw de koffie halen, of blijven man en vrouw beide zitten?

Levenscyclus van families

Het is goed om je altijd bewust te zijn van de fasen van de levenscyclus. Het is opvallend dat er vaak problemen ontstaan wanneer een persoon zich bevindt rond de grens van een levensfase en rond overgangen van levensfasen. Een overgangsfase leidt eigenlijk in elk gezin ook tot het terugkijken op de afgelopen tijd.

Veerkracht

Veerkracht houdt in dat je na moeilijke perioden de draad weer op kunt pakken en verder kunt gaan met leven. Binnen het gezinsfunctioneren is veerkracht erg belangrijk. Als hulpverlener is het belangrijk om de veerkracht van mensen te exploreren en op te zoeken.

Beleid

Hulpvragen kunnen enkelvoudig zijn of meervoudig. Van een meervoudige hulpvraag is sprake wanneer er meerdere problemen in een gezin zijn, en er meerdere soorten hulp nodig zijn. Het is dan eerst belangrijk om goed de klachten en de problemen in kaart te brengen. Om de samenhang tussen de problemen te bekijken heb je meerdere theoretische kaders nodig. Ook de verklaringen die hiervoor gezocht gaan worden zijn multi-causaal. Het beleid van een enkelvoudige vraag is gericht op de inhoud. Er kan gewoon ingegaan worden op de vraag die er gesteld wordt. Bij een meervoudig probleem kan niet meteen begonnen worden met een aanpak. Een goede volgorde van handelingen is om te beginnen met het opbouwen van een samenwerkingsrelatie met de betrokken gezinsleden. Vervolgens moet er informatie verzameld worden van elk van deze gezinsleden en kunnen de klachten in kaart gebracht worden.

Twee perspectieven om naar gezinnen te kijken

Het cognitief-gedragsgericht perspectief: In dit perspectief wordt diagnostiek als een aparte fase gezien. Dit staan dan los van de behandeling. Centraal in dit perspectief is de conversatie met de gezinsleden en het tot een keuze komen welk gedrag er veranderd gaat worden. Om dit te bereiken worden ook vragenlijsten en monitoringsmethoden gebruikt. 

Het structureel perspectief: Dit perspectief wordt tegenwoordig nog erg veel gebruikt. Het uitgangspunt is dat er problemen ontstaan in een gezin wanneer het zich niet meer kan aanpassen aan de moeilijkheden.

Twee belangrijke begrippen uit het structureel model:

Parentificatie houdt in dat het kind als het ware de ouderrol gaat overnemen. De ouders en het kind staan dan op één lijn. Het kind krijgt te veel verantwoordelijkheden voor de leeftijd.

Invoegen houdt in dat de hulpverlener zich met het gezin gaat bemoeien. Dit moet echter op een circulaire manier gebeuren, omdat een hulpverlener niet opeens alles in het gezin kan gaan bepalen.

Twee soorten gezinstypen

Deze twee soorten gezinnen worden gezien op een continuüm van cohesie. Kluwengezinnen hebben de boodschap dat er niet afgeweken mag worden van wat belangrijk is in het gezin. In deze soort gezinnen onstaan de meeste problemen wanneer kinderen in de adolescentiefase terecht komen. Kinderen gedragen zich dan niet altijd meer zoals gewend en kinderen krijgen meer contacten buiten het gezin. Los-zand gezinnen hebben weinig onderlinge betrokkenheid. Het is belangrijk dat ieder gezinslid onafhankelijk is. Vaak is het zo dat er een trage reactie is wanneer er probleemgedrag ontstaat bij een van de gezinsleden.

Hoorcollege 7: psychodiagnostiek bij mensen met een verstandelijke beperking

Deze mensen hebben vaak problemen op meerdere gebieden, namelijk, geestelijk, lichamelijk en vanuit de omgeving.

Handelingsverlegenheid

Dit treed op bij onbegrepen gedrag. Wanneer het niet te verklaren was waar bepaald gedrag vandaan kwam, wisten mensen niet hoe zij met het gedrag om moesten gaan. Dit wordt handelingsverlegenheid genoemd.

Door middel van trial and error werden er medicijnen en behandelmethoden uitgeprobeerd. In deze doelgroep wordt heel weinig geld uitgegeven aan de psychofarmica (er moet juist getest worden welke medicijnen goed zijn en in welke dosering).

De redenen waardoor er weinig aandacht besteed werd aan de psychodiagnostiek van verstandelijk gehandicapten:

• Diagnostic overshadowing trad op, dit hield in dat alle problemen werden toegeschreven aan de verstandelijke beperking;

• Intelligentietests waren gebaseerd op mensen met een ‘normaal’ of ‘gemiddeld’ IQ. De doelgroep van verstandelijk beperkten is moeilijk te onderzoeken, omdat zij een veel lager IQ hebben en hier zijn veel onderzoeksinstrumenten en tests niet op gericht. Vooral vragenlijsten die personen zelf moeten invullen zijn moeilijk te gebruiken bij verstandelijk beperkten, omdat zij juist moeite hebben met het beoordelen van hun eigen gedrag. Ze hebben moeite met het geven van redenen voor hun gedrag.

• Er is ook van sprake van cognitieve tekorten of beschadigingen in de hersenen en deze zijn moeilijk te onderzoeken.

• Er heerste de gedachte dat er niet ‘gelabeld’ moest worden. Beeldvorming werd veel belangrijker gevonden, dit is het beschrijven van de personen, wat zij leuk vonden en wat zij deden in het dagelijks leven. De diagnostiek van problemen werd veel minder belangrijk gevonden.

Vroeger werd er veel gebruik gemaakt van de psychiatrie / traditionele orthopedagogiek. In deze benaderingen werden er (subjectieve) beschrijvingen van personen gemaakt. De eclectische benadering houdt in dat elke theorie die er is, bruikbaar is. Er werd niet gekeken naar bijvoorbeeld hoe betrouwbaar de test was.

Tegenwoordig wordt er veel meer gebruik gemaakt van de psychologisch/empirisch gefundeerde orthopedagogiek. Dit betekent dat er zo veel mogelijk objectief onderzoek gedaan wordt, met meetinstrumenten die getest zijn op hun bruikbaarheid.

Tegenwoordig: diagnostiek is wel zinvol

Er heeft verandering opgetreden in de gedachtes over verstandelijk beperkten, nu heerst namelijk de gedachte dat het diagnosticeren van verstandelijk beperkten wel zinvol is!

De DSM-5 wordt gebruikt voor het diagnosticeren van verstandelijk beperkten. Maar er moet wel op gelet worden dat de DSM-5 vooral goed bruikbaar is bij mensen met een licht verstandelijk beperkten. Hij wordt minder bruikbaar bij mensen met een lager IQ. Het is namelijk zo dat mensen zelf moeten uitleggen wat er aan de hand is met zijn gedrag. Mensen met een lager IQ kunnen hun gedrag niet goed uitleggen of begrijpen helemaal niet hoe hun gedrag is.

De symptomen die mensen met een verstandelijk beperkten laten zien, kunnen anders zijn dan symptomen bij mensen met een normaal IQ (bijvoorbeeld bij depressie). Daarom is er een alternatief ontwikkeld voor de DSM-5. Dit is de DC-LC, deze is speciaal ontwikkeld voor verstandelijk beperkte volwassenen.

Kritiek op classificatiesystemen

• Instrumenten zijn ooit ontwikkeld door psychiaters. Deze gebruikten allemaal verschillende termen, en om goed te communiceren door middel van dezelfde taal, is er een classificatiesysteem ontwikkeld. Er moet dus op gelet worden dat bijvoorbeeld ADHD zelf niet bestaat, maar dat dit een samenstelling is van verschillende symptomen en gedragingen. Er is besloten om al deze symptomen samen een naam te geven, maar ADHD zelf is dus eigenlijk niks.

• Het is lastig dat het een alles-of-niets systeem is. Pas wanneer er sprake is van een diagnose, is er hulp beschikbaar. Maar het moeilijke is dat er in veel gevallen sprake is van meerdere stoornissen (co-morbiditeit). Hier wordt nog maar weinig rekening mee gehouden, de behandeling is namelijk meestal gericht op de stoornis die zich met meeste uit bij een persoon.

• Om de ernst van de stoornis te benoemen, werd er gebruik gemaakt van ‘boodschappenlijstjes’. Iemand moet bijvoorbeeld 6 van de 9 symptomen laten zien om gediagnosticeerd te worden. Maar het is vaak onduidelijk waar deze criteria vandaan komen of wie ze bedacht hebben.

Tegenwoordig komt er meer het besef dat stoornissen eerder dimensionaal zijn in plaats van categoriaal. We zijn allemaal te plaatsen op een continuüm. Iets is pas een probleem, als de persoon zelf of de omgeving er last van hebben (er is sprake van lijden).

Diagnostiek van tegenwoordig

Er moet nog veel onderzoek gedaan worden naar betrouwbaarheid en validiteit van onderzoeksinstrumenten. Er worden veel nieuwe onderzoeksinstrumenten ontwikkeld (o.a. op de universiteit Utrecht), maar het is moeilijk om er geld voor te krijgen.

Neurowetenschappers zijn veel aandacht gaan richten op syndromen. Onderzoek binnen de neurowetenschap heeft veel toegevoegd, omdat er bij verstandelijk beperkten vaak sprake is van genetische verklaringen. Er is ontdekt dat mensen met een gelijke verstandelijke beperkingen, hele verschillende neurologische profielen kunnen hebben. Het is veel complexer dan er ooit gedacht is.

Een nieuwe benadering: De ontwikkelingsneuropsychologie

‘Behavioral phenotypes’ is een specifiek profiel van gedrag en de manier waarop de hersenen ontwikkeld zijn. Dit biedt aanknopingspunten voor het zoeken van een bepaalde behandeling.

Er heerst ook de gedachte dat mensen met een verstandelijke beperking vergeleken moeten worden met mensen van dezelfde mentale leeftijd. Ze moeten dus vaak vergeleken worden met kinderen. Dit geeft een veel beter beeld van het cognitief functioneren van de persoon (de sterk en zwak ontwikkelde functies van deze personen kunnen zo beter in beeld gebracht worden).

Williams Syndroom

De oorzaak is dat er een klein stukje DNA ontbreekt op chromosoom 7. Het is echter nog onduidelijk welk proces in de genen hieraan vooraf gaat. Wat er al wel bekend is over de hersenen, is dat er een dorsale en een ventrale route is in de hersenen bij informatieverwerking. De dorsale route houdt in dat de visuele informatiestroom langs de bovenkant van de hersenen loopt. De route is voor de ruimtelijke oriëntatie van signalen (waar komt een prikkel vandaan?) De ventrale route loopt via de onderkant van de hersenen en bepaalt wat de prikkel inhoudt. De dorsale route van de hersenen is bij mensen met het Williams Syndroom niet goed ontwikkeld. Hierdoor kunnen deze mensen zich slecht ruimtelijk oriënteren (ze raken bijvoorbeeld altijd de weg kwijt).

Waar kun je aan denken als je diagnostisch onderzoek doet bij mensen met een verstandelijke beperking?

• Er moet een intelligentietest afgenomen worden. Maar er moet rekening mee gehouden worden dat deze kinderen verbaal heel slecht zijn, dus verbale intelligentietests zijn niet handig. Ook zijn er kinderen met een ernstig verstandelijke beperking, en deze hebben ook veel motorische problemen. Bij deze kinderen is het nog lastiger om een intelligentietest af te nemen.

• De zelfredzaamheid van personen is veel belangrijker geworden. Er wordt bepaald met welke hulp iemand zelfstandig kan functioneren. Ook geldt het als criterium, door te kijken naar wat een kind zelf kan op een bepaalde leeftijd.

• Een van de belangrijkste dingen die onderzocht moet worden is de sociale omgeving van de verstandelijk beperkten. Welke hulp is er in de nabije omgeving al beschikbaar voor deze persoon?

Vaststellen van een verstandelijke beperking

Het is belangrijk om te realiseren dat een verstandelijke beperking niet een eigenschap is. Het kan soms zelfs tijdelijk zijn! Soms kunnen training en onderwijs ervoor zorgen dat iemand over de verstandelijke beperking heen groeit. Dit is echter niet zo bij mensen met een ernstigere beperking, hier liggen namelijk vaak cognitieve en genetische oorzaken aan ten grondslag.

Problemen in de diagnostiek

Het zijn complexe problemen omdat je te maken hebt met de verstandelijke beperking, en de problemen waar de persoon voor wordt aangemeld. Er moet bepaald worden welke problemen te maken hebben met hun beperkte cognitieve vermogen en welke problemen langzamerhand ontstaan zijn. Er moet ook op gelet worden dat elk probleem contextafhankelijk is. Biologie, cognitie en omgeving spelen altijd alle drie een rol en in verschillende mate. Er zijn nog steeds onvoldoende goede instrumenten voor het onderzoek naar verstandelijke beperking. Ook is de diagnostisering afhankelijk van de beschikbare informanten.

Overvraging

Overvraging houdt in dat er een afstemmingsprobleem is tussen de omgeving en de persoon. De verwachtingen vanuit de omgeving komen niet overeen met de mogelijkheden van de persoon zelf. Het afstemmingsprobleem wordt ook wel overvraging genoemd en dit is vaak de oorzaak van bepaalde gedragsproblemen. Een andere reden voor een afstemmingsprobleem is een discrepantie tussen het cognitieve niveau en het sociaal-emotionele niveau. Dit is vaak de oorzaak voor het ontstaan van overvraging en dus gedragsproblemen.

Hoorcollege 8: Diagnostiek van het motorisch functioneren bij kinderen met een motorische beperking

Het belang van diagnostiek van motorisch functioneren

Er is een verschil tussen een achterstand en een stoornis. Bij een achterstand is er sprake van het achterblijven van bepaalde vaardigheden in vergelijking met leeftijdsgenoten. De ‘motorische mijlpalen’ worden later bereikt dan bij leeftijdsgenoten. Bij een stoornis is er sprake van afwijkende symptomen. Deze moeten gemeten worden met behulp van onderzoeksinstrumenten, maar het nauwkeurig vaststellen van een stoornis is moeilijk. Er is vaak sprake van een slechte interbeoordelaars-betrouwbaarheid, omdat veel onderzoek plaatsvindt door middel van observatie. Let op: motorische ontwikkeling is een dynamisch proces. De ontwikkeling is nooit lineair en dat maakt het moeilijker om een achterstand of een stoornis vast te stellen. Het is daarom van belang dat er meerdere metingen plaatsvinden. Bij het bereiken van de motorische mijlpalen is er sprake van veel verschil tussen kinderen. Dit wordt interindividuele variabiliteit genoemd. Sommige kinderen lopen bijvoorbeeld al met 8 maanden, en sommigen pas met 16 maanden. Wanneer een kind iets later is in de ontwikkeling, hoeft dit dus niet meteen zorgwekkend te zijn. Tevens is er sprake van verschillen binnen een kind zelf. Soms valt een kind wat betreft de motoriek bijvoorbeeld op het 90^e percentiel, wat inhoudt dat hij sneller is dan 90% van de andere kinderen. Een paar maanden later kan het kind op het 50^e percentiel zitten. Dit verschil wordt intra-individuele variabiliteit genoemd.

Vroegtijdige onderkenning van motorische problemen

Vroegtijdige onderkenning is belangrijk om zo vroeg mogelijk een interventie in gang te laten zetten. Bij de onderkenning moet dus rekening gehouden worden met non-lineaire ontwikkeling, interindividuele variabiliteit en intra-individuele variabiliteit.

Diagnostiek bij kinderen met motorische beperking

De doelen van het diagnosticeren zijn:

• Identificeren van de stoornis of achterstand;

• Het niveau bepalen van de motorische achterstand;

• Het monitoren van de motorische ontwikkeling;

• Het evalueren van het effect van de interventie;

• Het voorspellen van toekomstig motorisch functioneren.

Onderzoeksinstrumenten

Van Wiechen Onderzoek (VWO). Dit onderzoek is gericht op de volgende domeinen bij kinderen van 0-4 jaar: fijne motoriek, adaptie, persoonlijkheid, sociaal gedrag, communicatie, grove motoriek. Het is een vragenlijst met items die afgenomen wordt bij de ouders op het consultatiebureau. Voor baby’s van 0-2 jaar geldt dat de uitkomst van de vragelijst een voorspeller is voor een ontwikkelingsachterstand. Deze vragenlijst wordt vaak gebruikt in combinatie met de ASQ.

De ASQ (Ages and Stages Questionnaire) is een vragenlijst voor ouders. Deze lijst bevat vragen over 5 domeinen, namelijk grove motoriek, fijne motoriek, communicatie, probleemoplossend vermogen en het persoonlijk-sociaal domein. Voor de betrouwbaarheid van de resultaten van dit onderzoeksinstrument, zijn herhaalde metingen belangrijk.

De GM (General Movements) is bedoeld voor kinderen van 0-3 maanden en kijkt naar het spontane bewegingsgedrag. De methode is ontwikkeld door ontwikkelingsneurologen, die uitgaan van de belangrijke rol van het centrale zenuwstelsel. Afwijkende bewegingen die zo’n baby laat zien, zouden tekorten in het centrale zenuwstelsel inhouden. Echter, tegenwoordig weten we dat dit niet zo is, omdat de omgeving ook een rol kan spelen bij het ontwikkelen van tekorten in de motoriek. Bij een typische ontwikkeling laat een kind in de eerste 8 maanden kleine bewegingen met amplitudes zien. In het Engels worden deze bewegingen ‘writhing movements’ genoemd. Van 8-20 maanden worden deze bewegingen meer levendig en spontaan. Deze bewegingen worden ‘fidgety movements’ genoemd. Vanaf 20 maanden gaan kinderen anti-zwaartekracht bewegingen maken en zijn de bewegingen meer doelgericht. Ook hier moet weer rekening gehouden worden met variatie in de ontwikkeling tussen kinderen.
Een kind dat verminderde of afwijkende writhing movements laat zien, vertoont vaak ook later een afwezigheid van of een tekort in de fidgety movements. Een afwezigheid van fidgety movements kan duiden op een neurologische dysfunctie en latere gedragsproblemen. Lichte afwijkingen in deze bewegingen kunnen een voorspeller zijn door ADHD en/of agressief gedrag.

De AIMS (Alberta Infant Motor Scales) is ook een observatiemethode, alleen deze wordt bij oudere kinderen afgenomen (0-18 maanden). Er wordt geobserveerd en door middel van een schema wordt gescoord of een kind bepaalde mijlpalen van motoriek laat zien of niet.

Cerebale Parese

Cerebale Parese is een niet-progressieve aandoening. Dit houdt in dat er bijvoorbeeld een hersenaandoening is die vroeg in de ontwikkeling is ontstaan. Deze aandoening heeft bepaalde gevolgen voor het kind, maar het kind gaat niet achteruit naarmate het ouder wordt. Het kan wel zijn dat het kind meer problemen krijgt bij wat het doet. De symptomen zijn onder andere een vertraging in de mijlpaalontwikkeling. De kwaliteit van de bewegingen is ook belangrijk, deze moet verminderd zijn. Dit kan door een verminderde of een teveel aan spiertonus, door abnormale reflexen of door asymmetrie van de spiertonus en reflexen. Wanneer er een teveel aan spiertonus is, wordt dat spasticiteit genoemd. De range van kinderen met deze aandoening is heel breed. Het varieert va kinderen met een zeer lichte aandoening, tot kinderen met een zeer enstige. Er zijn drie classificatiesystemen voor de kinderen.

Classificatie naar type:

1. Het spastische type. Bij deze kinderen zie je continu een verhoogde tonus.

2. Dyskinetisch type. Bij deze kinderen zie je altijd een wisselende tonus. Het ziet eruit als een bewegingsonrust, de kinderen zijn continu in beweging, maar hebben geen controle over deze bewegingen.

3. Atactisch type. Deze kinderen hebben continu een te lage tonus. Kinderen hebben vaak evenwichtsproblemen en coördinatieproblemen.

Vaak is er sprake van een mengvorm van deze types bij kinderen.

Classificatie naar locatie

1. Hemiplegie. Deze kinderen hebben problemen aan de armen.

2. Diplegie. Deze kinderen hebben problemen met de benen.

3. Tetraplegie. Bij deze kinderen heeft de aandoening gevolgen voor alle ledematen

Classificatie naar ernst. De GMFCS (Gross Motor Function Classification System) bestaat uit 5 niveaus:

1. Laagste niveau. De kinderen kunnen vaak nog gewoon lopen, alleen hebben moeite met moeilijkere bewegingen zoals traplopen.

2. Niveau 2. Deze kinderen lopen zonder hulpmiddelen, maar hebben belemmeringen in het lopen van bijvoorbeeld grote afstanden.

3. Niveau 3. Deze kinderen lopen met hulpmiddelen.

4. Niveau 4. Deze kinderen zitten in een rolstoel, maar kunnen zich nog voldoende voortbewegen.

5. Laagste niveau. Deze kinderen zitten in een rolstoel en hebben ook niet de motorisch mogelijkheden om zich voort te bewegen.

Developmental Coordination Disorder (DCD)

Bij deze stoornis moet er sprake zijn van 4 criteria volgens de DSM-IV. Deze criteria zijn het hebben van problemen met dagelijkse activiteiten die motorische coördinatie vereisen en het interfereren van de aandoening met schoolse activiteiten of activiteiten in het dagelijks leven. Verder mag de aandoening niet toe te schrijven zijn aan een aantoonbare neurologische aandoening of aan mentale retardatie. Het stellen van de diagnose begint vaak bij de ouders of bij de leerkracht. 

Hoorcollege 9: Dit college gaat over vroegkinderlijke diagnostiek

Herhaling van de stof van afgelopen colleges

De diagnostische cyclus als een systematische aanpak. Je moet begrijpen dat als de cyclus niet volledig afgerond is, dat je de cyclus opnieuw moet doorlopen. Dit alles doe je op basis van het Hypothese Toetsend Model. Dit college gaat over vroegkinderlijke diagnostiek, wat ook een pijler is van deze cursus. Leeftijd betekent namelijk heel veel. Het geeft een idee over hoe ver een kind (verstandelijk, sociaal) al had moeten zijn. Daarbij komt dat je ook kunt zien hoeveel het kind nog extra moet leren. Ook de keuze van onderzoeksinstrumenten baseer je op de leeftijd.

Ontwikkelingsdomeinen

De ontwikkelingsdomeinen zijn somatische ontwikkeling, neuro-motorische ontwikkeling, cognitieve ontwikkeling en sociaal-emotionele ontwikkeling. Een aantal uitdagingen bij de psychopathologie van baby’s en peuters zijn bijvoorbeeld de snelheid van de ontwikkeling en weinig richtlijnen voor de beoordeling van het gedrag en de ontwikkeling. Verder hebben informanten en onderzoekers vaak moeilijkheden met het beoordeling van het gedrag en de ontwikkeling. Er is ook een sterke verwevenheid tussen de verschillende ontwikkelingsdomeinen. Dit houdt in dat het vaststellen van oorzaken heel moeilijk is. Als laatste speelt ook de context een grote rol bij problemen in de ontwikkeling. Oorzaken kunnen dus gezocht worden in het gezin, de school, de cultuur, noem maar op.

Greenspan – synthese

Greenspan heeft bedacht dat er dominante theoretische kaders zijn (Piaget, Freud, enz.) en hij wilde juist de aandacht richten op de verbinding tussen deze verschillende theoretische kaders. Kinderen ontwikkelen op elk gebied en de gehele ontwikkeling kan in verschillende fasen verdeeld worden. De ontwikkeling verloopt volgens Greenspan op een bepaalde volgorde, in de zes volgende stappen. In de eerste 3 maanden doet zich zelfregulatie voor in de zin van belangstelling voor de omgeving. In de volgende fase, van 2-7 maanden, zoekt het kind intimiteit en gaat gehechtheid een grote rol spelen. Het kind gaat groeien in wederkerige reacties ofwel intentionele communicatie wanneer het 3-10 maanden oud is. Tussen 9-18 maanden gaat het kind een probleemoplossend vermogen ontwikkelen. Van 18-30 maanden gaat het kind meer fantasie ontwikkelen, dit wordt ook wel het voorstellend vermogen genoemd. Dit gaat samen met de taalontwikkeling van een kind. De laatste fase is die van emotioneel denken en verbindingen leggen tussen ideeën. Dit vindt plaats bij een kind van 30-48 maanden. Greenspan laat met dit model de ontwikkeling op elk gebied terugkomen. Zo kan gekeken waar een kind van een bepaalde leeftijd zich bevindt in de ontwikkeling en of het kind voor of achter loopt in de ontwikkeling.

DSM-5

Tegenwoordig is het de bedoeling dat de laatste versie van de DSM gebruikt wordt, namelijk de DSM-5. Voor jongere kinderen is dit echter niet het geval. Daarom is voor kinderen van 0-3 jaar een speciaal classificatiesysteem ontwikkeld. Dit is de DC 0-3.

DC 0-3: Diagnostiek voor 0-3 jarigen

In dit classificatiesysteem is sprake van 5 assen.

De eerste as is de primaire diagnose van het kind. Een aantal klinische stoornissen die gediagnosticeerd kunnen worden zijn slaapstoornissen, eetstoornissen en PTSS. Kinderen kunnen ook een aanpassingsstoornis hebben, wat optreedt na gebeurtenissen van niet langer dan 4 maanden. Op het gebied van emotionele problemen kan een kind een angststoornis of een depressie hebben. Angst en depressie worden in de DC 0-3 onderverdeeld in verschillende stoornissen.
Bij kinderen kan ook een probleem met betrekking tot deprivatie of mishandeling vastgesteld worden. Dit kan de opbouw van de hechtingsrelatie belemmeren, wat leidt tot emotionele deprivatie.
Bij jongere kinderen kunnen verder regulatiestoornissen vastgesteld worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende typen regulatiestoornissen. Type 1 is het hypesensitieve type. Dit houdt bang en voorzichtig, of negatief en dwars gedrag in. Het tweede type is het hyporeactieve type. Deze kinderen zijn teruggetrokken en moeilijk te benaderen en in zichzelf gekeerd. Type 3 heeft het accent op de motoriek liggen, dit wordt het motorisch gedesorganiseerd, impulsieve type genoemd. Er wordt ook nog een restclassificatie gemaakt, dit is type 4. Hier worden alle overige vormen van regulatiestoornissen in geplaatst.

De tweede as is de classificatie van de ouder-kind relatie. De ouder en kind relatie is als diagnosticus altijd handig om in het achterhoofd te houden. Wanneer er sprake is van bijvoorbeeld overbetrokken, onderbetrokken of vijandig gedrag van de ouders, dan is het de moeite waard om de relatie verder te bekijken.

De derde as gaat om medische en ontwikkelingsproblemen.

De vierde as gaat om psychosociale stessoren. Dit is de context waarin het kind opgroeit en is speciaal belangrijk voor ons als orthopedagogen.

De vijfde as bekijkt de essentiële domeinen van het emotionele functioneren.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek is het noodzakelijk dat er herhaling van onderzoek plaatsvindt. Dit wordt ook wel monitoring of follow-up onderzoek genoemd. De ontwikkeling van een kind fluctueert, dus daarom moeten meerdere metingen plaatsvinden. Meningen verschillen over de tijd van de geldigheid van een diagnose van een kind. De beste manier om dit op te lossen is het monitoren van de kinderen.

Bayley ontwikkelingsschalen

Dit is een instrument voor observatie van kinderen. De observatie is gericht op de mentale ontwikkeling en de motorische ontwikkeling. Er wordt bepaald in hoeverre de motoriek past bij de niveau van het leeftijd. Voorbeelden van opdrachten die gegeven worden zijn traplopen voor de grove motoriek en spelletjes voor de fijne motoriek. Met behulp van dit instrument kan op een gestandaardiseerde manier naar de ontwikkeling van een kind gekeken worden. Voor het opstellen van de normen zijn 2000 kinderen in Nederland getest. Dit was hard nodig, omdat deze test officieel een Amerikaanse test was. De Amerikaanse normscores wat betreft de grove motoriek verschillen significant van de Nederlandse normscores.