Leerboek Kindergeneeskunde - 1e druk

Kindergeneeskunde: Ontwikkeling en Gedrag - Chapter 1

De mens ontwikkelt zich vanaf de conceptie tot aan de dood. Echter de eerste 20 levensjaren staan vol in het teken van de ontwikkeling; de groei en de verandering. Het beoordelen van gedragingen van kinderen gebeurt meestal tegen de achtergrond van wat de norm is en past bij een bepaalde ontwikkelings- of levensfase. Kennis van de normale ontwikkeling van het kind is dus niet alleen van belang voor een beter begrip van het normale functioneren, het werpt ook een inzicht in het ontstaan, het beloop en de preventie en de behandeling van abnormaal functioneren, zowel lichamelijk als psychisch.

Ontwikkeling is een verandering in de tijd, in de richting van grotere differentiatie en integratie van structuur en functie.

Het ontwikkelingsproces wordt door 3 basisbegrippen gekenmerkt:

1. ontwikkeling is een proces dat verloopt in een vaste volgorde

2. ontwikkeling bestaat uit differentiatie (bijvoorbeeld ontwikkeling van grove naar fijne motoriek) en integratie (bijvoorbeeld de ontwikkeling van de coördinatie tussen zien en bewegen

3. ontwikkeling heeft betrekking op structuur en functie, de structuur is het georganiseerde geheel en de functie heeft te maken met de werking van structuren (bijvoorbeeld persoonlijkheidsstructuur, cognitieve structuur).

Over het verloop van de normale ontwikkeling van het kind bestaan verschillende theorieën. De belangrijkste theorieën zijn:

Cognitieve theorie volgens Piaget

Ieder jong kind zal door zijn activiteit ontdekkingen doen omtrent voorwerpen, personen of zijn eigen lichaam die hem nieuwe kennis (cognitie) verschaffen over de wereld om hem heen. De cognitieve ontwikkeling is dan ook de ontwikkeling van het denkproces en de intelligentie, deels zijn deels erfelijk en deels op ervaring berust.

De cognitieve ontwikkeling verloopt volgens Piaget volgens de volgende stadia:

Een kind doet zich dus in het verloop van de tijd steeds completere en geïntegreerde kennis op; bestaande structuren veranderen voortdurend door het steeds weer opnieuw opdoen van nieuwe ervaringen. Dit proces staat eigenlijk nooit stil, het vindt ons hele leven plaats.

Psychoanalytische invalshoek volgens Freud

In de psychoanalytische invalshoek wordt veel nadruk gelegd op het onderbewustzijn, er wordt verondersteld dat het grootste gedeelte van onze psychische processen onbewust verloopt. Volgens de psychoanalytische invalshoek wordt onze psychische structuur onderverdeeld in 3 delen; het onbewuste, het bewuste en het voorbewuste. Deze psychische structuur wordt gecombineerd met het structurele model dat bestaat uit 3 instanties;

• es; de bron van onze driften (lust en angst) zoals deze tot uiting komen in ons streven en verlangen.

• superego; het geweten

• ego; de centrale instantie in onze persoonlijkheid die kennis neemt van de omgeving en die de motoriek beheerst; het ego streeft handhaving en aanpassing aan de buitenwereld na.

De ontwikkeling van een kind wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van de driften.

Leertheoretische invalshoek

Vanuit de leertheoretische invalshoek wordt de rol van de omgeving benadrukt. Volgens deze theorie wordt een individu geboren als een onbeschreven blad (black box) hoe hij zich daarna ontwikkelt wordt bepaalt door de omgeving. Er zijn hierbij 4 mechanismen van belang voor het aanleren van gedrag:

• ongeconditioneerde erfelijke reflexen; bijvoorbeeld de grijp- of zuigreflex

• klassieke conditionering volgens Pavlov

• operante conditionering; aanleren van gedrag door middel van beloning of bestraffen

• social learning; aanleren van bepaald gedrag door het observeren van het gedrag van anderen.

Attachment (hechting)

Attachment is het gedrag dat bedoeld is om de nabijheid tot een ander individu te zoeken en te behouden. Het jonge kind is voor zijn overleving immers afhankelijk van de omgeving en doet dan ook via zijn attachmentgedrag een beroep op de volwassene, meestal de moeder.

Er zijn 2 belangrijke vormen van attachmentgedrag:

• passief; huilen, roepen, glimlachten; het brengt de moeder bij het kind

• actief; vastgrijpen, zuigen, volgen; het houdt de moeder bij het kind

Wanneer treedt attachmentgedrag op?

• interne stimuli; bijvoorbeeld honger, ziekte of vermoeidheid

• externe stimuli; bijvoorbeeld bedreiging van buitenaf

Tot ongeveer de leeftijd van 6 maanden zal het kind attachmentgedrag vertonen naar iedereen. Na deze leeftijd begint het kind zijn ouders duidelijk te herkennen en dit is dan ook het begin van de duidelijke hechting wat wordt gekenmerkt door 2 typische fenomenen:

• angst voor vreemden (leeftijd vanaf 6 of 7 maanden); het kind is eenkennig geworden en reageert met protest op een onbekende

• separatieangst (leeftijd vanaf 8 of 9 maanden); het kind is duidelijk aan de ouder (meestal de moeder) gehecht en wordt angstig wanneer hij van haar wordt gescheiden.

Adolescentie

De adolescentie moet onderscheiden worden van de puberteit. Beide begrippen hebben ook een andere betekenis;

• adolescentie; ontwikkelingsfase beginnend met de aanvang van de puberteit en eindigend met het verwerven van de volwassenheid

• puberteit; dit heeft slechts betrekking op het biologische proces van geslachtsrijp worden.

De puberteit begint bij meisjes als zij ongeveer 9-13 jaar zijn en bij jongens bij 10-14 jaar, dit terwijl de adolescentie de periode van ongeveer 10 tot 22 jaar beslaat.

Centraal in de adolescentie staan de volgende veranderingen:

• lichamelijke veranderingen; zoals de groeispurt, rijping van de geslachtsorganen en het verschijnen van de secundaire geslachtskenmerken

• cognitieve veranderingen; dit is de periode waarin het abstract-logisch denken tot ontwikkeling komt.

• Sociale veranderingen; deze periode staat in het teken van het zich los maken van de ouders en het verwerven van een eigen identiteit. Vooral de seksuele identiteit en het aangaan van seksuele relaties staan centraal.

De lange periode van de adolescentie kan in 3 fasen onderverdeeld worden:

• vroege adolescentie; dit staat in het teken van het losmakingsproces van de ouders en de geslachtelijke rijping

• midden adolescentie; dit staat in het teken van het experimenteren met diverse keuzemogelijkheden

• late adolescentie; dit staat in het teken van het aangaan van verplichtingen met betrekking tot maatschappelijke posities en persoonlijke relaties.

Ontwikkelings- en gedragsstoornissen

Voor de vroege herkenning van ontwikkelings- en gedragsproblemen bij kinderen speelt de jeugdgezondheidszorg (consultatiebureau) een belangrijke rol.

Wanneer een kind langskomt op bij het consultatiebureau wordt met behulp van verschillende screeningstesten gekeken naar de volgende ontwikkelingsitems:

• persoonlijke-sociale ontwikkeling

• motoriek

• spraak (spraakproblemen moeten altijd gedifferentieerd worden van een eventueel gehoorprobleem)

Voorbeelden van veel voorkomende ontwikkelings-en gedragsstoornissen

Enuresis

Hieronder wordt verstaan het onwillekeurig of opzettelijk lozen van urine in bed (enuresis nocturna) of overdag (enuresis diurna). Er is sprake van enuresis bij een leeftijd van tenminste 5 jaar en een frequentie van 2 maal per week gedurende tenminste 3 maanden. Wanneer de onwillekeurige urinelozing het gevolg is van een lichamelijke afwijking spreekt men niet over enuresis maar over incontinentie.

Er wordt een onderscheidt gemaakt tussen primaire en secundaire enuresis. Bij primaire enuresis is het kind nooit eerder zindelijk geweest en bij secundaire enuresis was het kind eerst wel zindelijk en daarna niet meer. Primaire enuresis komt ongeveer 5 maal vaker voor dan secundaire enuresis.

Als oorzaak voor enuresis kan worden genoemd:

• erfelijke factoren: enuresis komt familiair voor

• organische factoren; infecties (UWI), te geringe blaascapaciteit, instabiliteit van de m.destrusor

• psychologische factoren; motivatie van het kind, de mate van vrijwillige controle van het kind over zijn blaasfunctie en de betrokkenheid van de ouders bij het zindelijkheidsproces spelen een belangrijke rol bij het tot stand komen van de zindelijkheid.

• associatie met psychiatrische stoornissen; het voorkomen van psychiatrische stoornissen bij kinderen met enuresis is iets groter dan bij kinderen in de algemene bevolking.

De behandeling van enuresis dient te worden afgesteld op de leeftijd van het kind. Bij kinderen onder de 5 tot 6 jaar dient er te worden gekeken naar het beloop van de tot nu toegepaste zindelijkheidstraining en naar de interactie tussen ouder en kind. Daarnaast dient men praktische adviezen aan de ouders te geven:

• vochtbeperking

• 's nachts voordat de ouders gaan slapen het kind nog een keer uit bed halen om te plassen

• oefenen in het ophouden van de urine overdag om de blaascapaciteit te vergroten

Wanneer deze praktische adviezen niet baten kan men kiezen voor gedragstherapie in de vorm van een plaswekker. Eventueel kan men met behulp van medicatie (Imipramine, Tofranil ® = tricyclische antidepressiva) de enuresis worden behandeld.

Encopresis

Encopresis is het herhaaldelijk onwillekeurig of opzettelijk defeceren in de kleding. Als leeftijdsgrens wordt 4 jaar aangehouden en moet de encopresis gedurende 3 maanden en tenminste 1 maal per maand optreden. Encopresis komt m.n. overdag voor. Primaire encopresis komt evenveel voor als secundaire encopresis. Encopresis komt meer voor bij jongetjes dan bij meisjes.

Wanneer er geen duidelijke organische oorzaak (zoals ‘soiling van ontlasting’ ten gevolge van obstipatie) kan worden gevonden voor de encopresis spreekt men van functionele encopresis. In dergelijke gevallen is het belangrijk naar psychologische factoren te kijken. Bekend is dat bij kinderen met encopresis de houding van de ouders ten opzichte van de zindelijkheidstraining vaak rigide en intrusief is. Anderzijds worden er ouders beschreven die teveel een ‘laissez- faire’ houding tijdens de zindelijkheidstraining hebben ingenomen.

Daarnaast kunnen zogenaamde ‘life events’ nogal eens een rol bij het ontstaan van encopresis. Vooral scheiding van de ouders, dood van gezinsleden en geboorte van een broertje of zusje kunnen gevolgd worden door encopresis.

De zindelijkheid is het terrein waarop het kind zijn autonomie en macht ten opzichte van de ouders kan tonen. Door stimulering, beloning en bemoediging kan het kind, wanneer het hiertoe fysiologische en cognitief toe in staat is, uiteindelijk aanvaarden wat de ouders van het of haar verwachten.

De behandeling van encopresis zal afhangen van de aard van de eventuele psychopathologie, maar zal meestal een sterk gedragstherapeutisch karakter hebben. Men gaat er hierbij vanuit dat met behulp van belonen en bestraffen het verkeerd aangeleerde defecatiepatroon kan worden afgeleerd en een normaal patroon kan worden aangeleerd. Hierbij is het van groot belang dat de ouders ook hun medewerking verlenen.

Failure to thrive

Failure to thrive (FTT) is een ernstige eet- en groeistoornis bij zuigelingen en peuters. Centraal bij deze stoornis staat een tekort aan calorie-inname met als primair gevolg remming van de gewichtsgroei. Vertraging van de lengte- en schedelgroei kan eveneens voorkomen. Daarnaast treedt er een vertraging op van de emotionele en sociale ontwikkeling. De aandoening kan geassocieerd zijn met lichamelijke aandoeningen, het is echter vaak niet duidelijk of een dergelijke aandoening dan ook daadwerkelijk de oorzaak is van de FTT. Vaak is de oorzaak van FTT het gevolg van een slecht ouderschap. Risicofactoren voor FTT zijn dan ook:

• slechte sociaal economische omstandigheden (armoede, sociale isolering)

• psychiatrische stoornis bij de ouders (bijvoorbeeld een depressieve moeder)

• apathie of juist verhoogde prikkelbaarheid van het kind

Aanvankelijk van de mate van ondervoeding en de schadelijkheid van de omgevingsinvloeden dient besloten te worden of de behandeling klinisch of ambulant moet plaatsvinden. FTT in het eerste levensjaar reageert meestal snel in gunstige zin op adequate voeding en stimulering van de psychosociale ontwikkeling binnen een gunstige emotionele context. In alle gevallen dient de behandeling door een multidisciplinair team te worden uitgevoerd (kinderarts, psycholoog, verpleegkundige en diëtist). De zorg voor deze kinderen strekt zich vaak over langere tijd uit.

Slaapstoornissen

Passagere of milde slaapstoornissen zijn vaak onderdeel van een overigens normale ontwikkeling. Veel ouders maken een periode mee waarin hun kind moeite heeft met naar bed gaan, met inslapen, of waarin hun kind, al dan niet angstig, 's nachts wakker wordt. De belangrijkste slaapstoornissen voor de kinderleeftijd zijn:

• Insomnie: onvoldoende slapen ten gevolge van een in- of doorslaapstoornis.

Slaapstoornissen gedurende de peuter- en de kleutertijd ontstaan meestal ten gevolge van seperatieangst. Deze angst wordt minder als het kind gedurende de leeftijd leert om innerlijk het beeld van zijn ouders vast te houden (objectconstantie). Inslaapstoornissen gedurende de basisschoolleeftijd hebben vaak het karakter van protest tegen het naar bed gestuurd worden. Conflicten rond het inslapen kunnen ofwel een opvoedingsprobleem zijn, ofwel verwijzen naar een meer uitgebreidere psychopathologie. Ook al is de toegenomen behoefte aan slaap in de adolescentie een normaal verschijnsel, toch werd gevonden dat insomnie in de adolescentie geassocieerd is met angst, depressie en andere stoornissen.

• Hypersomnie

Hypersomnie houdt in dat er sprake is van een bovenmatige slaapbehoefte zich uitend in een verlenging van de slaapperiodes of ineen overmatige slaapbehoefte overdag.

DD/

• narcolepsie

• slaap-apnoe-aanvallen (door de nachtelijke apnoe wordt het kind wakker waardoor er een slaaptekort optreedt)

• epilepsie

• neurologisch cerebrale afwijkingen

• parasomnie: abnormaal gedrag tijdens de slaap. Dit abnormale gedrag kan zijn:

  • pavor nocturnus; aanval van overmatige sympathische activiteit waarbij het kind meestal verstijfd in bed zit maar niet goed wakker te krijgen is.

  • nachtmerries

  • slaapwandelen

Leerstoornissen

Specifieke leerstoornissen zijn onverwachte, basale moeilijkheden bij het leren lezen, spellen of rekenen. Onverwacht, omdat het optreedt bij kinderen van normaal intellectueel niveau. Er is echter een discrepantie tussen het IQ en de specifieke vaardigheden.

Specifieke leerstoornissen kunnen veroorzaakt worden door:

• genetische factoren

• hersenbeschadiging

• omgevingsfactoren

Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen een verlies van reeds aanwezige schoolse vaardigheden (hetgeen vaak verwijst naar organisch-cerebrale aandoeningen) en een basaal onvermogen om bepaalde schoolse vaardigheden vanaf het begin aan te leren.

Belangrijk bij het stellen van de diagnose leerstoornis of er sprake is van een visuele- of gehoorstoornis.

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD)

Kenmerkend voor een kind met ADHD is:

• aandachtstekort

• hyperactiviteit

• impulsiviteit

ADHD wordt pas aanwezig geacht wanneer het gedrag van het kind niet interfereert met het normaal functioneren en wanneer het gedrag niet passend is bij het ontwikkelingsniveau van het kind. Daarnaast moet de stoornis reeds 6 maanden bestaan en begonnen zijn voor het 7e levensjaar. De symptomen moeten in 2 of meer contexten aanwezig zijn (bv thuis en op school) en de stoornis moet significante problemen geven in het sociaal functioneren, op school of op het werk.

Naast de specifieke symptomen van aandachtstekort en hyperactiviteit-impulsiviteit zijn er vaak geassocieerde symptomen. Wat betreft het gedrag in zijn algemeenheid zijn ADHD kinderen vaak agressief en luidruchtig, bovendien zijn ze minder gevoelig voor correctie. Verder lijden zij vaak onder een gering gevoel van eigenwaarde; dit is waarschijnlijk het gevolg van de reactie van de omgeving op het gedrag en het falen van het kind. ADHD kinderen scoren vaak slechter op een IQ test en hebben mede hierdoor een grotere kans op een LOM-school terecht te komen.

De behandeling van kinderen met ADHD kan onderscheiden worden in een medicamenteuze behandeling en psychotherapie. Psychofarmaca die in aanmerking komen zijn stimulantia (Ritalin), neuroleptica, tricyclische antidepressiva en clonidine.

Gedragstherapie en cognitieve gedragsmodificatie komen het meest in aanmerking voor de behandeling van kinderen met ADHD. Gedragstherapie bestaat uit operante conditionering (belonen van gewenst gedrag en bestraffen van ongewenst gedrag). Bij cognitieve gedragsmodificatie wordt kinderen geleerd om niet impulsief te reageren op een taak of een probleem, doch om eerst goed na te denken alvorens dingen te ondernemen.

Mentale retardatie

Er is sprake van een verstandelijke handicap wanneer:

1. het niveau van intellectueel functioneren beduidend onder het gemiddelde ligt (IQ van 70 of lager, gemeten met een intelligentie test)

2. er gelijktijdig tekorten of beperkingen zijn in het adaptief functioneren

Met adaptief functioneren wordt bedoeld de mate waarin iemand erin slaagt om tegemoet te komen aan de eisen geldend voor zijn/haar leeftijd met betrekking tot vaardigheden zoals bv communicatie, ADL en het plannen en richting geven van activiteiten.

Men onderscheidt de volgende categorieën van verstandelijke gehandicapten:

• IQ 71 tot 84 = zwakbegaafdheid

• IQ 50-55 tot 70 = licht verstandelijk gehandicapt

• IQ 35-40 tot 50-55 = matig verstandelijk gehandicapt

• IQ 20-25 tot 35-40 = ernstig verstandelijk gehandicapt

• IQ onder 20-25 = diep verstandelijk gehandicapt

Kinderen met een verstandelijke handicap vertonen wel een ontwikkeling van hun cognitieve en adaptieve functies, maar deze loopt vertraagd in vergelijking met normale kinderen. Bovendien ligt het eindniveau van de cognitieve en adaptieve ontwikkeling bij verstandelijk gehandicapte kinderen lager dan bij kinderen met een normale intelligentie.

Ondanks het feit dat de ontwikkeling bij verstandelijk gehandicapten vertraagd verloopt en een lager eindniveau heeft, is het patroon van de cognitieve ontwikkeling, onder andere de volgorde van de diverse stadia, hetzelfde als bij de normaal begaafden.

Verder wordt er ook nog een onderscheid in mate van handicap gemaakt op basis waarvan men het kind vaardigheden kunt aanleren:

• kinderen met een IQ boven de 50 worden leerbaar genoemd

• kinderen met een IQ van 20 tot 50 worden trainbaar genoemd

We kunnen voor de 4 groepen verstandelijk gehandicapten het hoogste niveau van functioneren relateren aan de cognitieve ontwikkelingsstadia van Piaget.

• lichte verstandelijk handicap komt overeen met het functioneren op concreet-operationeel niveau; deze kinderen zullen geen abstracte denkstrategieën kunnen ontwikkelen,

• matige en ernstige verstandelijke komt overeen met een functioneren op pre-operationeel niveau,

• diep geretardeerde kinderen komen niet verder dan het sensorisch-motorisch denken.

Kindermishandeling en verwaarlozing

Onder kindermishandeling in ruime zin wordt verstaan;
“elke vorm van lichamelijke en/of emotionele geweldpleging of verwaarlozing, die kinderen niet door toeval of per ongeluk, maar door toedoen of nalaten van ouders of andere verzorgers overkomt en waarbij geestelijke en/of lichamelijke schade of afwijkingen ontstaan, dan wel dreigen te ontstaan”.

Verwaarlozing

Hoewel er vrijwel altijd sprake is van mengvormen, worden er twee soorten verwaarlozing onderscheiden:

• Pedagogische verwaarlozing: het onvoldoende verschaffen van elementaire materiële zorg (bv voedsel of kleding) en immateriële zorg (bv geneeskundige zorg en veiligheid). Voor oudere kinderen geldt dat de ouders naast de materiële en immateriële zorg ook voorzien in een consistente controle en structuur m.b.t. het dagelijks leven van het kind.

• Emotionele verwaarlozing: een onvoldoende aanbod door ouders of verzorgers van emotionele warmte en betrokkenheid. De diagnose verwaarlozing zal meestal gebaseerd zijn o de gevolgen ervan voor het kind. Het zal echter vaak moeilijk zijn om de gevolgen van verwaarlozing te scheiden van eventueel ermee samengaande lichamelijke mishandeling.

Symptomen behorende bij verwaarlozing en/of mishandeling

Bij jonge kinderen

• achterstand in de groei (failure tot thrive of psychosociale dwerggroei)

• vermoeidheid en lusteloosheid

• slechte lichamelijke verzorging

• frequent huilen

• achterstand in de motorische ontwikkeling

• vermijden van het aankijken van de verzorgers

• het vertonen van schrik of afweerreacties bij het toenaderen van de ouders

• apathische blik

Bij kleuters en oudere kinderen

• Achterstand in de groei motorische en cognitieve ontwikkeling, met name de taal- en spraakontwikkeling

• Contactstoornissen, verwaarloosde kinderen hebben moeite met het aangaan van stabiele relaties. Het ontbreekt deze kinderen aan zgn. ‘basic trust’. Verwaarloosde kinderen maken oppervlakkige relaties gericht op directe behoeftebevrediging. Zij hebben behoefte aan veel affectie en aandacht en vertonen vaak ‘allemansvrienden gedrag’.

• Niet goed tot spel kunnen komen

• Schrikreacties bij stemverheffingen

• Angstige, nerveuze, schrikachtige grondhouding

• Hyperkinetisch, chaotisch gedrag

• Schoolverzuim

• Leer en concentratieproblemen

• Wegloopreacties

• Sociaal onaangepast, agressief gedrag. Verwaarloosde kinderen hebben vaak een gestoorde gewetensontwikkeling en een geringe frustratietolerantie door het tekort aan affectieve relaties en door het voorbeeldgedrag van de ouders

Mishandeling

Kindermishandeling treedt op bij jeugdigen en kinderen van alle leeftijden, hoewel de meest ernstige gevallen van kindermishandeling vnl. worden gezien bij jonge kinderen. Bij jonge kinderen die mishandeld worden zijn het vooral de moeders, terwijl bij adolescenten die mishandeld worden het vooral de vaders zijn die zich hieraan schuldig maken. Er is een associatie tussen mishandeling en suïcide (-pogingen) bij adolescenten. Dit kan zowel optreden in de periode waarin de mishandeling optreedt, of het kan een laat effect ervan zijn. Ook automutilatie wordt vaker gezien bij mishandelde en verwaarloosde kinderen.

Onder mishandeling verstaan we niet alleen lichamelijke maar ook emotionele mishandeling, voorbeelden van dit laatste zijn:

• chronisch denigreren

• isoleren of afwijzen van het kind

• extreem straffen

• het kind veiligheid, slaap of voedsel onthouden als vorm van straf

Mishandelende ouders zijn geneigd hun agressieve handelen verborgen te houden, terwijl mishandelde kinderen geneigd zijn vanuit hun afhankelijkheidspositie niet gauw te vertellen wat er gebeurd is. Van grote waarde kunnen dan ook de observaties van de leerkracht zijn, eventueel in combinatie met de schoolarts.

Mishandeling komt in alle sociale klassen voor, hoewel de lagere sociaal economische klassen zijn oververtegenwoordigd bij ouders van jonge mishandelde kinderen. Ouders die mishandelen zijn vaak jong en hebben zelf nogal eens een voorgeschiedenis met verwaarlozing en mishandeling. Het betreft vaak geïsoleerde gezinnen.

Ouders die overmatig alcohol of drugs gebruiken lopen een vergroot risico hun kinderen te mishandelen. Ditzelfde geldt voor ouders met een geringe intelligentie, ouders met psychiatrische stoornissen zoals een depressie of een psychose, en voor impulsieve antisociale en agressieve ouders.

Een slechte huwelijksrelatie en een onvermogen van ouders om elkaar te steunen predisponeren tot kindermishandeling.

Seksueel misbruik

Seksueel misbruik kan aan het licht komen of vermoed worden door:

• het rapporteren van seksueel misbruik door het kind zelf of een ander

• gedragsproblemen of leerproblemen

• lichamelijke symptomen (zoals vaginaal bloedverlies in de prepuberteit, SOA’s, traumata van de vagina, vulva of het hymen, recidiverende UWI

Seksueel misbruik is een traumatische ervaring voor het kind. Veel van de gedragsproblemen of emotionele problemen die seksueel misbruik kunnen tonen zijn aspecifieke reacties zoals die ook kunnen optreden na stressvolle gebeurtenissen van heel andere aard.

Algemene reacties die op kunnen treden zijn:

• lichamelijke klachten zonder duidelijke medische oorzaak zoals recidiverende buikpijn

• apathie

• depressie

• angsten

• leer en concentratieproblemen

Er zijn ook reacties die bij de arts het vermoeden op seksueel misbruik kunnen doen toenemen:

• sterk geseksualiseerd spel

• premature seksuele interesse of activiteiten

• suïcidepogingen of automutilatie

• prostitutie op jeugdige leeftijd

Vaak wordt beschreven dat de seksuele relatie tussen de vader of vadergevoel en het kind plaatsvindt in een sfeer binnen het gezin waarin de andere familieleden wel enig vermoeden hebben, doch het probleem sterk verloochenen. De vader uit het gezin wordt vaak beschreven als dominant en tiranniek.

Gezinnen waarin seksueel misbruik voorkomt worden vaak beschreven als sociaal geïsoleerde gezinnen met ouders die psychopathologie kunnen vertonen zoals alcoholisme, antisociale en paranoïde persoonlijkheidsstoornissen of mentale retardatie. Ouders hebben de neiging zich voor hun eigen behoeftebevrediging te wenden tot de kinderen in plaats van tot elkaar.

De plegers van seksueel misbruik zijn vnl. als volgt verdeeld:

• vader of vaderfiguren (zoals stiefvader) : 19%

• ooms : 25%

• broers : 25%

Uit onderzoek blijkt dat bijna 16% van de meisjes voor hun 16e jaar een negatieve seksuele ervaring hebben gehad.

Eenderde van de misbruikervaringen was eenmalig, terwijl deze ervaringen bij tweederde meer dan 4 jaar duurde.

Jongens zijn veel minder vaak het slachtoffer van seksueel misbruik, uit onderzoek blijkt dat 1,5% ooit seksueel misbruikt is.

Lange termijn effecten van seksueel misbruik zijn:

• seksuele functiestoornissen

• angsten gerelateerd aan ervaringen van overweldiging en bedreiging gedurende het misbruik

• depressie en andere psychiatrische stoornissen

• revictimisering (slachtoffers van seksueel misbruik blijken later vaker het slachtoffer van mishandeling of verkrachting)

• suïcidaal gedrag/gedachten

De gevolgen zijn ernstiger wanneer het misbruik langer heeft bestaan, met geweld of dreiging gepaard ging, er sprake van penetratie was en wanneer de vader of stiefvader de pleger was.

De meeste gevallen van seksueel misbruik door verwanten worden niet gemeld en blijven onontdekt. Dit heeft te maken met het feit dat het kind in een loyaliteitsconflict naar de vader (-figuur) gevangen zit. Nog kwalijker is het wanneer het kind gedreigd wordt met wraakacties of schuld indien het over het gebeuren zal praten.

Beleid

Het beleid bij mishandeling en verwaarlozing zal afhangen van de ernst ervan, de ingeschatte recidiefkans, de hulpvraag en de medewerking van de ouders. Bij ernstige mishandeling en een grote recidiefkans waarbij het leven van het kind groot gevaar loopt, moet onmiddellijk ingegrepen worden, zo nodig met een juridische maatregel. Zo nodig dient crisisinterventie plaats te vinden, bijvoorbeeld door een het kind als noodmaatregel op de kinderafdeling van een ziekenhuis te laten opnemen.

Wanneer de behandelend arts kindermishandeling vermoedt kan de arts een vertrouwensarts inschakelen. De behandelaar blijft echter de verantwoordelijkheid voor het beleid houden. Ingeschat moet worden hoe groot het gevaar is dat het kind loopt en in hoeverre acuut ingrijpen noodzakelijk is.

De taak van de vertrouwensarts is:

• registratie van de kindermishandeling

• adviseren van de artsen hoe te handelen bij een bepaald geval

• starten en coördineren van de hulpverlening

Na zorgvuldige diagnostiek dienen de ouders op de hoogte gebracht te worden van de diagnose. Dit dient op een niet-moraliserende manier te gebeuren. Het is van belang dat de ouders niet kopschuw worden gemaakt en dat er begrip wordt getoond voor de situatie waarin het gezin verkeert. Anderzijds dient de behandelaar ondubbelzinnig duidelijk te maken dat hij of zij staat voor de veiligheid en het bevorderen van een optimale ontwikkeling van het kind. Afhankelijk van de situatie zal besloten moeten worden of de Raad van de Kinderbescherming, of eventueel zelfs de officier van justitie op de hoogte gebracht moet worden. In mildere gevallen kan getracht worden met een ambulante behandeling een verbetering van de ouder-kind relatie te bewerkstelligen. Met de intensieve ambulante begeleiding wordt gepoogd een uit het huis plaatsing van het kind te voorkomen.

Beleid bij seksueel misbruik

Het beleid bij seksueel misbruik van kinderen door verwanten wijkt in essentie niet af van dat bij andere vormen van kindermishandeling. Bij seksueel misbruik van een kind door een vreemde of een bekende buiten het gezin zullen de effecten van het beleid op het gezinsfunctioneren minder verstrekkend zijn. Indien de pleger de vader of de vaderfiguur is, zal het uiteenvallen van het gezin vaak, doch niet altijd, onafwendbaar zijn.

Kindergeneeskunde: Voedingsstoornissen - Chapter 2

Het effect van malnutritie op de ontwikkeling hangt af van het ontwikkelingsstadium. Daar de hersenen reeds vroeg in de ontwikkeling voltooid zijn, zullen zij door een periode van malnutritie weinig ontwikkelingsschade oplopen. Een voorbeeld van een ontwikkeling die verstoord kan worden door malnutritie is de puberteit, deze zal verlaat zijn bij ondervoeding.

Het embryo bestaat voor 95% uit water, dit percentage daalt al tot 80% in de 28e week van de zwangerschap. In het derde trimester van de zwangerschap wordt er steeds meer onderhuids vet gevormd en is het percentage water nog maar 72%. Na de geboorte wordt dit percentage nog minder, totdat op 8-jarige leeftijd het definitieve percentage van 60% is bereikt.

Tijdens het foetale leven is de hoeveelheid water in het extracellulaire compartiment groter dan intracellulair. Wanneer het kind 6 maanden is, is de hoeveelheid water in het extracellulaire compartiment gelijk aan de hoeveelheid in het intracellulaire compartiment. Met het ouder worden van het kind wordt de hoeveelheid water in het intracellulaire compartiment steeds groter, totdat dit uiteindelijk 2 maal groter is dan de hoeveelheid water in het extracellulaire compartiment.

De chemische bestanddelen van de lean body mass veranderen tijdens de groei. Zo nemen de concentraties van stikstof en kalium toe en neemt de concentratie van chloride af. De concentratie van natrium neemt ook toe, vnl. door een toename van de hoeveelheid natrium in het bot. Ook de hoeveelheid calcium in het bot neemt toe.

De voeding van een baby

In de eerste 4 tot 6 maanden na de geboorte behoeft de baby alleen borstvoeding te krijgen. Daarnaast kan men er ook voor kiezen om flesvoeding te geven.
Echter, het geven van borstvoeding geeft een aantal voordelen boven het geven van flesvoeding:

• Borstvoeding verlaagt het risico op het ontwikkelen van een koemelk allergie later in het leven. Tevens verlaagt het ook het risico op allergieën en eczeem.

  • borstmelk bevat immunoglobuline (o.a. IgA) die beschermen tegen een virale of een bacteriële infectie

  • borstmelk bevat lactoferrine (een eiwit-bindend proteïne) dat de groei van E.coli bacteriën tegengaat

  • borstmelk bevat cholesterol, omega-3-vetzuren en nucleotiden die niet in flesvoeding zitten.

Belangrijk is dat de pasgeborene na de geboorte vitamine K m.i krijgt toegediend.

Dit is noodzakelijk omdat vit K afhankelijke stollingsfactoren de placenta niet kunnen passeren en het kind hierdoor na de geboorte een tekort zal hebben van deze stollingsfactoren. Om te zorgen dat deze toch voldoende geproduceerd worden, wordt dus extra vit. K gegeven.

Moeders zullen al voor de geboorte van het kind moeten beslissen of zij borstvoeding willen geven of niet, zo zullen zij hun voedingsprogramma erop moeten afstemmen zodat zij wanneer de baby geboren is genoeg melk kunnen produceren.

De eerste dagen van lactatie wordt er colostrum geproduceerd, dit is een high-protein en low-fat en low-lactose product. Daarnaast bevat het veel immunoglobulinen.

De voedingsfrequentie gedurende de eerste 2 weken na de geboorte is 8-12 keer per dag.

De voedingsbehoefte van het kind neemt toe naar de 8e-10e dag, de moeder moet dan ook meer melk produceren (ongeveer 750 ml per dag).

Na 4-6 maanden borstvoeding kan men langzaam aan over gaan op het geven van meer vastere voeding (zoals bv vruchtenhapjes) belangrijk bij het geven van andere voeding is dat deze overeenkomt met de energiebehoefte van het kind; met het ouder worden van het kind neemt in principe de groeisnelheid af maar de energie die nodig is voor de activiteiten van het kind nemen toe, vandaar dat er meer behoefte is naar een calorie-rijke voeding. De calorie-behoefte wordt als volgt berekend:

• 100 kcal voor de eerste 10 kg

• 50 kcal voor 10-20 kg

• 20 kcal voor elk gewicht boven de 20 kg.

In de eerste 2 weken na de geboorte neemt het gewicht van het kind vaak wat af (mag niet meer dan 10% van het gewicht zijn). Deze gewichtsafname is groter wanneer er borstvoeding wordt gegeven dan wanneer er flesvoeding wordt gegeven.

Een verschijnsel dat meer uitgesproken is bij het geven van borstvoeding is dat het hogere concentraties van billirubine geeft en daardoor een icterus kan veroorzaken. Wanneer de concentratie billirubine echt medische problemen gaat geven is het beter even te stoppen met het geven van borstvoeding en dan even voor een periode over te stappen op flesvoeding.

Meest voorkomende problemen tijdens de lactatie

Wanneer de lacterende vrouw opmerkt dat zij koorts krijgt en een gevoel van algehele malaise heeft, dan moet een mastitis worden overwogen. De behandeling bestaat uit het regelmatig volledig ‘uitmelken’ van de borst en antibiotica. De borstvoeding hoeft bij een mastitis niet te worden gestopt.

Onbehandelde mastitis kan een abces geven. Wanneer een abces wordt gediagnosticeerd dient de borstvoeding wel gestopt te worden.

Contra-indicaties voor het geven van borstvoeding zijn:

• actieve TBC

• HIV

• rubella

• mazelen

• cytomegalovirus

• gelokaliseerde herpes

Ondervoeding

Symptomen van ondervoeding treden op wanneer het lichaamsgewicht onder de 70% van het ideaalgewicht komt. Symptomen die optreden bij ondervoeding zijn:

• droge en dunne huid

• dun en breekbaar haar dat makkelijk uitvalt

• dystrofie (verlies van spiermassa)

• verlies van onderhuids vet

• de kinderen zijn slap en apathisch

• bij ernstige ondervoeding is er ook bradycardie en hypothermie

Kindergeneeskunde: Het acuut zieke of gewonde kind - Chapter 3

Bij kinderen vormen ademhalingsstoornissen meestal de primaire oorzaak van een acuut levensbedreigende toestand. Stoornissen in de ademhaling, vooral obstructies in de hogere of lagere luchtwegen en ziekten van het longparemchym zelf, zoals een pneumonie of longoedeem, kunnen via een hypoxemie leiden tot functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel en tot stoornissen in de functie van het hart (meestal bradycardie overgaand in een asystolie). Hartritmestoornissen als een primaire oorzaak van een levensbedreigende toestand zijn bij kinderen betrekkelijk zeldzaam.

Functiestoornissen van het centrale zenuwstelsel (hetzij bij primaire aandoeningen van de hersenen en/of het ruggenmerg, hetzij secundair aan ademhalings- of circulatiestoornissen) kunnen op zichzelf weer leiden tot depressie van de ademhaling of, zij het minder frequent, tot stoornissen in de circulatie.

Hoewel de hartfunctie op zichzelf betrekkelijk autonoom is, kunnen stoornissen in het centraal zenuwstelsel, vooral door het uitvallen van de bloeddrukregulatie, tot ernstige circulatiestoornissen leiden. Verstoring van het sympathisch en parasympathisch evenwicht kan aanleiding geven tot tachycardieen en bradycardieen. Daarnaast kan een aandoening van het CZS oorzaak zijn van een aspecifieke afwijking op het ECG.

Respiratoire insufficiëntie

De ademhaling kan tekort schieten door:

• te kort schieten van de pompfunctie van de longen, d.w.z. het vermogen van de longen om zuurstof van de buitenlucht naar de alveoli en koolzuur in omgekeerde richting te verplaatsen, gestoord is, en door stoornissen in de overdracht van zuurstof en koolzuur tussen bloed en de alveolaire ruimte.

Aandoeningen die stoornissen in de pompfunctie van de longen kunnen veroorzaken zijn;

• verhoogde luchtwegweerstand: bovenste – of lagere luchtwegobstructie

• verminderde long-thorax-compliantie

• gestoorde sturing van de ademhalingsbeweging; aandoeningen van het centrale of perifere zenuwstelsel, stoornissen in de neuro-musculaire overgang, musculaire afwijkingen

• stoornissen in de gasoverdracht tussen alveolaire ruimte en bloed

  • ventilatie-perfusiestoornissen, hierbij worden bepaalde geventileerde longdelen niet van bloed voorzien (dode-ruimte perfusie) of stroomt bloed langs niet-geventileerde longdelen (intrapulmonale shunt)

  • diffusiestoornissen

Respiratoire insufficiëntie ten gevolge van obstructies in de bovenste luchtwegen

Luchtwegobstructies zijn op de kinderleeftijd niet ongewoon, meestal ligt er een infectie aan ten grondslag. Bovenste luchtweginfecties worden klinisch gekenmerkt door een inspiratoire stridor (dit i.t.t. een onderste luchtwegobstructie welke een expiratoire stridor geeft) en door inspiratoire intrekkingen van de thoraxwand. In het algemeen geldt; hoe ernstiger de obstructie in de hogere luchtwegen, hoe luider de stridor en hoe dieper de intrekkingen.

Voor de indicatiestelling voor een eventuele intubatie bij een bovenste luchtwegobstructie zijn geen biochemische of rontgenologische criteria die enige houvast bieden. Met name kunnen de bloedgaswaarden zelfs bij een ernstige obstructie normaal blijven. Hypoxie met cyanose en koolzuurretentie treden pas op wanneer de ademhalingsfunctie door uitputting van het kind te kort gaat schieten, waarna doorgaans een uiterst snelle verslechtering optreedt.

De indicatie voor intubatie wordt dan ook gesteld op grond van de klinische toestand. Belangrijke criteria hierbij zijn:

• algemene indruk van het kind, m.n. het al of niet aanwezig zijn van onrust

• tekenen van dreigende of beginnende uitputting; een pulsus paradoxus (het inspiratoir wegvallen van de perifere pols) en een oplopende polsfrequentie kunnen hiervan de eerste symptomen zijn

Obstructies in de bovenste luchtwegen worden meestal veroorzaakt door infecties, waarvan de laryngitis subglottica, de epiglottitis en de laryngotracheobronchtis de grootste groep vormen.

Geringe vernauwingen van de luchtwegen door andere oorzaken kunnen daarnaast kritisch verslechteren door bijkomende luchtweginfecties.

Bij jonge zuigelingen zijn congenitale afwijkingen in nasofarynx, larynx en trachea (bijvoorbeeld tracheomalacie) de meest voorkomende oorzaak.

Tenslotte kunnen een corpus alienum en een direct trauma van de larynx en de trachea ernstige obstructies veroorzaken. Thermisch letsel, zoals door hete lucht of stoom, kan ook een ernstige beschadiging en daarmee een obstructie van de bovenste luchtwegen veroorzaken.

Laryngitis subglottica

Dit is een virale infectie welke meestal wordt veroorzaakt door virussen uit de para-influenza. Bij voorkeur treedt deze infectie op in de herfst- of wintermaanden. De naam suggereert ten onrechte dat de infectie beperkt is tot het subglottische gebied. Dit is niet zo; het gehele traject van bovenste luchtwegen en trachea is bij de ontsteking betrokken. De door het ontstekingsproces veroorzaakte luchtwegobstructie manifesteert zich echter vooral in het nauwste gedeelte van de luchtwegen en dit is het subglottische gebied.

Het ziektebeloop is vrij karakteristiek. Het betreft doorgaans oudere zuigelingen en jonge kleuters, die overdag slechts verschijnselen vertonen van een lichte sereuze bovenste luchtweginfectie, soms met geringe malaise. Aan het einde van de avond worden deze kinderen wakker met een typische inspiratoire stridor met intrekkingen en een blafhoest. De stem is meestal hees. Vaak, maar zeker niet altijd, hebben deze kinderen koorts.

De behandeling bestaat uit het inademen van verwarmde vochtige lucht (stomen in de badkamer) en geruststelling door een van de ouders.

Epiglottitis

Dit is een acute ontsteking van de epiglottis en het omringende losmazig bindweefsel, welke bijna altijd wordt veroorzaakt door H.influenzae type B. Epiglottitis is dus een bacteriële ontsteking. Het ziektebeloop verloopt meestal veel heviger dan het ziektebeeld bij een laryngitis subglottica. En kan op elk tijdstip in het seizoen aanvangen. De epiglottitis gaat vrijwel altijd gepaard met hoge koorts, keelpijn, pijn bij het slikken(waardoor het speeksel niet meer wordt ingeslikt en het kind gaat kwijlen) en met snel progressieve verschijnselen van luchtwegobstructie. Wanneer er een obstructie ontstaat gaat dit gepaard met een rochelende stridor (alsof er een hete aardappel in de keel zit) en de stem is helder. Het kind ademt zeer voorzichtig en zoekt zelf al een houding waarbij de luchtpassage nog het beste mogelijk is; dit leidt tot de karakteristieke licht voorover zittende houding met de mond iets open.

Bij het stellen van de diagnose is inspectie van de keel belangrijk, men ziet dan een gezwollen, rode epiglottis. Het niet zien van een rode epiglottis sluit de diagnose niet uit. Alleen als men een normale, slanke epiglottis ziet kan men een epiglottitis uitsluiten. Het kijken in de keel brengt echter twee gevaren met zich mee. Door het manipuleren met een spatel in de mond kan een totale obstructie van de luchtweg ontstaan. Daarnaast kan prikkeling van een reeds ontstoken farynx en larynx een reflectoir, via de vagus optredende apnoe en bradycardie veroorzaken.

De behandeling bestaat uit het veiligstellen van de doorgankelijkheid van de luchtwegen met behulp van intubatie. Wanneer de luchtweg is veilig gesteld kan begonnen worden de infectie te behandelen met antibiotica.

Omdat H.influenzae type B een invasieve bacterie is, moet rekening worden gehouden met een bacteriemie of sepsis!

De prognose wordt m.n. bepaald door het moment van opheffen van de luchtwegobstructie. De epiglottitis heeft nog altijd een hoge mortaliteit welke met name te wijten is aan het te laat opheffen van de luchtwegobstructie. Is de luchtwegobstructie wel adequaat behandeld dan is de prognose gunstig.

Laryngotracheobronchitis necroticans

Het klinisch beeld van deze infectieuze bovenste luchtweginfectie lijkt in de eerste instantie sterk op het beeld bij een laryngitis subglottica, met een inspiratoire stridor, intrekkingen en een blafhoest. Bij de laryngotracheobronchitis necroticans hebben de kinderen echter hoge koorts en zijn zij doorgaans toxisch-septisch ziek. De trachea bevat taai, purulent secreet en debris dat moeilijk opgehoest kan worden en de luchtwegen volledig kunnen blokkeren. Uit de pus wordt meestal een S.aureus geïsoleerd, soms H.influenzae of een hemolytische streptokok. De behandeling bestaat uit intubatie, behandelen met antibiotica en afzuigen van het debris uit de luchtwegen.

Respiratoire insufficiëntie ten gevolge van ziekten van de lagere luchtwegen

Ziekten van de lagere luchtwegen worden meestal veroorzaakt door infecties (bronchiolitis, bronchopneumonie, interstitiele pneumonie). Andere belangrijke aandoeningen van de lagere luchtwegen die tot een ernstige respiratoire insufficiëntie kunnen leiden zijn:

• longoedeem (bijvoorbeeld ten gevolge van het ‘acute respiratoire distress syndrome’ –ARDS, bij decompensatio cordis en bij nierinsufficiëntie met overvulling)

• aspiratie van voeding, maaginhoud of toxische stoffen

• status astmaticus

De klinische kenmerken van een dreigende respiratoire insufficiëntie bij aandoeningen van de lagere luchtwegen zijn in de eerste plaats een toename van de reeds bestaande symptomatologie van de betreffende longziekte. Men ziet meestal een toenemende ademhalingsfrequentie. Terwijl de ademhaling dan vaak ook minder diep wordt, toenemende thoracale intrekkingen, neusvleugelen, expiratoire stridor en een progressieve cyanose of een toenemende zuurstofbehoefte.

Het moment waarop de indicatie tot beademing gesteld moet worden, is in de eerste plaats afhankelijk van de klinische toestand van het kind, de arterieel bepaalde bloedgaswaarden kunnen hierbij een belangrijke leidraad zijn. Vaak echter zijn de kinderen er slechter aan toe dan de bloedgaswaarden doen vermoeden.

ARDS bij kinderen

ARDS is geen op zichzelf staande ziekte maar een specifieke reactie van de long. ARDS ontstaat doordat er een toegenomen hoeveelheid longwater is en een afgenomen functionele residuele capaciteit (FRC). Deze afgenomen FRC is ontstaan door het optreden van diffuse microactelectasen. Centraal bij de oorzaken van het ontstaan van ARDS staat beschadiging van de alveolocapillaire membraan, als reactie op een diversiteit van aandoeningen.

De verschijnselen die optreden bij ARDS behoren bij een respiratoire insufficiëntie, soms direct beginnend in aansluiting op een verwonding of een ziekte, maar meestal ontstaat ARDS pas na een aantal dagen, d.w.z. in de herstelfase. Er ontstaat een toenemende tachypnoe met intrekkingen en neusvleugelen en een steunend soms persend en dan weer langzaam wordend expirium. Voorts is er een toenemende cyanose c.q. zuurstofbehoefte. Auscultair zijn er crepitaties, later worden er vochtige rhonchi gehoord. Soms wordt bloedig schuimend sputum opgegeven.

De diagnostiek bestaat uit het maken van een X-thorax waarop dan wolkige sluieringen zichtbaar zijn, die zich vanuit beide hili naar perifeer uitbreiden. Meestal zijn deze afwijkingen dubbelzijdig aanwezig.

N.B. de röntgenfoto's lopen vaak achter bij het klinisch beeld!

De bloedgaswaarden tonen een lage arteriële zuurstofspanning. De arteriële CO2 spanning blijft tot in een vergevorderd stadium van de aandoening normaal.

Het beloop van ARDS kan verdeeld worden in 4 fasen:

Fase 1

Dit is de zgn. latente periode tussen moment van ontstaan en optreden van de symptomen. Deze periode kan enkele dagen duren en geeft meestal geen duidelijke symptomen

Fase 2

Er is nu een duidelijke hyperventilatie met daardoor een duidelijke hypocapnie (CO2 tekort). Het alveolair-arteriele O2-verschil is verhoogd. Op de X-thorax vindt men nu soms een diffuse sluiering als tekenen van longoedeem

Fase 3

Er is een duidelijke respiratoir insufficiëntie met een lage PaO2. Er is nu op de X-foto duidelijke een diffuse sluiering ten gevolge van longoedeem zichtbaar; de patiënt moet beademend worden

Fase 4

Naast hypoxie treedt nu hypercapnie op (hoge CO2 spanning), dit komt omdat de longen onvoldoende CO2 kunnen wegblazen. Hierdoor ontstaat zowel een respiratoire als een metabole acidose. Wanneer deze situatie optreedt ondanks adequate beademing, dan is de prognose infaust.

Voor de meest gunstige prognose is het belangrijk dat zo vroeg mogelijk in het ontstaan van ARDS begonnen wordt met de behandeling. Aangezien ARDS geen specifieke afwijkingen geeft en op een X-foto pas in een laat stadium is te herkennen is het van belang om bij patiënten met hyperventilatie ARDS te overwegen. Belangrijke pijlers bij de diagnostiek is dat primair de PaO2 daalt, secundair hieraan daalt dan de PaCO2 (hypocapnie) ten gevolge van hyperventilatie. Men dient zich dan te realiseren dat een hypocapnie ten gevolge van hyperventilatie bij gezonde longen moet leiden tot een hoge PaO2. Als men dus een verlaagde PaCO2 en een verlaagde PaO2 vindt moet er sprake zijn van een ernstige diffuse stoornis en van een verhoogd alveolo-arterieel zuurstofverschil en moet ARDS worden uitgesloten.

De behandeling van ARDS bestaat uit ondersteunende maatregelen, dit betekent dat gezorgd moet worden voor een goede weefselperfusie en voorkomen van alveolaire collaps. Daarnaast bestaat de behandeling uit bestrijden van de oorzakelijke factor (behandeling van sepsis, shock enz.).

Aangezien patiënten met ARDS een capillair lek hebben neemt de hoeveelheid intra-alveolair vocht toe. Dit komt m.n. in het dorsale deel van de long terecht waardoor dit gedeelte van de long verslechterd. Wisselligging is dan geïndiceerd. Buikligging (een extreme vorm van wisselligging) levert in deze situatie een duidelijke verbetering van de ventilatie-perfusieratio op.

Wegens het bestaan van het alveolair oedeem is het van belang de patiënt langzaam te ‘ontwateren’ met behoud van een goede weefselpersfusie. Tevens moet voor een optimaal hemoglobinegehalte worden gezorgd om een optimaal O2-transport te garanderen. Wanneer de patiënt met ARDS duidelijk moeite heeft met het leveren van de vereiste ademarbeid, moet beademing worden overwogen.

Wanneer beademend wordt heeft dit het doel de ontplooiing van de alveoli te bevorderen; hiermee worden atelectase voorkomen en wordt de gaswisseling bevorderd. Een dergelijke manier van beademing kan bereikt worden door te beademen met een hoge PEEP (hoge positieve eind expiratoire druk). PEEP voorkomt namelijk collaps van de alveoli gedurende de expiratie (uitademing) en vergroot daarmee de FRC van de long. Hierdoor stijgt de PaO2!

Respiratoire insufficiëntie bij neuromusculaire stoornissen

Een respiratoire insufficiëntie kan behalve door afwijkingen in de luchtwegen en in de longen zelf ook veroorzaakt worden door afwijkingen in de aansturing van de ademhalingsbewegingen.

De ademhaling wordt gestuurd vanuit het CZS, m.n. vanuit de hersenstam waarna de informatie via de n.phrenicus en via de intercostale zenuwen naar resp. het diafragma en de intercostale spieren gaat.

Na een ernstig schedeltrauma (stamcontusie), bij ernstige encefalitis of meningitis en bij compressie van de hersenstam door bloedingen of bij dreigende inklemming ten gevolge van een ruimte-innemend proces in cerebro (bloeding, tumor, oedeem, liqourafvloedbelemmering) kan het ademhalingscentrum zodanig in zijn functie gestoord raken, dat de ademhalingsbewegingen ophouden of insufficiënt worden.

Intoxicaties met centraal werkende sedativa (opiaten, barbituraten, benzodiazepinen) kunnen de activiteit van het ademhalingscentrum onderdrukken. Cholinesteraseremmers (aan curare verwante stoffen) kunnen de neuromusculaire overgang blokkeren.

Polyneuropathie en de polyradiculo-neuropathie van Guillain-Barré zijn de belangrijkste aandoeningen van het perifere zenuwstelsel die aanleiding kunnen geven tot een respiratoire insufficiëntie.

Myasthenia Gravis is een stoornis in de neuromusculaire overgang, leidend tot episoden van respiratoire insufficiëntie.

Ook aandoeningen van de spier zelf (dermatomyositis, spierdystrofie, myopathie) kunnen leiden tot hypoventilatie en ernstige respiratoire insufficiëntie.

Een bijzondere vorm van centrale hypoventilatie is het congenitaal centraal hypoventilatiesydroom (Ondine’s curse). Hierbij bestaat een stoornis in de centrale CO2-gevoeligheid die zich vooral manifesteert tijdens de slaap. De hypercapnie (te hoog CO2) ten gevolge van hypoventilatie leidt hierbij niet tot activatie van het ademhalingscentrum waardoor er dus geen correctie optreedt. De tevens optredende hypoxie vormt hier nog wel een prikkel voor de perifere chemoreceptoren waardoor de ademhaling nog enigszins in gang wordt gehouden.

Hypoxie tijdens de slaap leidt tot psychomotorische ontwikkelingsstoornissen, gedragsstoornissen, tot een gestoorde groei en tot pulmonale vasoconstrictie met pulmonale hypertensie en ten slotte tot een cor pulmonale.

Ook acuut overlijden tijdens de slaap komt voor. Behalve congenitaal komt het syndroom ook voor bij verworven aandoeningen van de hersenstam en het bovenste deel van de cervicale wervelkolom.

De behandeling is uiterst gecompliceerd, maar komt meestal neer op het tijdens de slaap ondersteunen, c.q. overnemen van de ademhaling met behulp van beademing.

Hoe kan men een respiratoire insufficiëntie door aandoeningen van de luchtwegen onderscheiden door een respiratoire insufficiëntie ten gevolge van neuromusculaire aandoeningen?

Bij een respiratoire insufficiëntie ten gevolge van aandoeningen van de luchtwegen leidt het hoge CO2 in het bloed en het lage O2 in het bloed tot een hogere activiteit van het ademhalingscentrum en een sterkere toename van de ademhalingsarbeid met klinisch manifeste dyspnoe, tachypnoe en soms intrekkingen. Wanneer daarentegen de sturing van de ademhaling zelf gestoord is, leidt een hypercapnie en een hypoxie niet tot meer ademhalingsactiviteit en blijft het kind oppervlakkig en schijnbaar rustig ademhalen, er is dan echter wel een insufficiënte gaswisseling en er ontstaat ook cyanose.

Circulatoire insufficiëntie

Shock

Shock wordt gedefinieerd als een (vrijwel acute) vermindering van de effectieve capillaire weefselpersfusie, met daardoor een te gering aanbod aan O2 voor de weefsels met een verstoring van het celmetabolisme. Doordat de hersenen en het hart ten aller tijde goed doorbloed dienen te zijn treedt er vasoconstrictie op van de perifere vaten, ten gunste van de doorbloeding van hersenen en hart. Door de afname van de doorbloeding van de perifere weefsels komt daar een anaëroob metabolisme op gang en worden er zure afbraakproducten (zoals lactaat) geproduceerd. Deze producten kunnen nu echter door de slechte doorbloeding niet worden afgevoerd waardoor er (wanneer de shock te lang zal bestaan) schade aan deze weefsels optreedt).

Men onderscheidt 4 vormen van shock:

• Cardiogene shock (acute forward failure)

Dit is in de praktijk meestal het gevolg van een uitgebreid myocardinfarct. De term cardiogene shock is alleen van toepassing als de primaire stoornis in het hart gelegen is en slaat dus niet op situaties waarin het hart tekort schiet, bijvoorbeeld bij volume-overbelasting ten gevolge van nierinsufficiëntie.

Bij patiënten met een cardiogene shock blijft ondanks maximale arterioloconstrictie de bloeddruk laag door onvoldoende arbeid van het hart.

• Hypovolemische shock

Het lage HMV bij deze vorm van shock wordt meestal veroorzaakt door een onvoldoende toevoer van bloed naar het hart. Meestal is dit het gevolg van een acuut groot bloedverlies, maar het ook optreden ten gevolge van brandwonden of dehydratie.

• Distributieve shock (septisch, toxisch)

Hierbij wordt ten gevolge van een (gegeneraliseerde) infectie met m.n. Gram negatieve bacteriën de permeabiliteit van de vaten vergroot waardoor er gegeneraliseerd vocht uit de bloedbaan treedt.

• Obstructieve shock

Hierbij ontstaat er een circulatoire insufficiëntie door een instroom- of uitstroombelemmering van het hart. Dit kan bijvoorbeeld ontstaan ten gevolge van een longembolie, aneurysma dissecans, pericarditis of een tamponade.

• Irreversibele shock

Dit kan gezien worden als het eindstadium van shock; er is in het lichaam zoveel schade op getreden waardoor de homeostase volledig is verstoord; behandeling is niet meer mogelijk, de patiënt zal overlijden.

Klinische verschijnselen van shock

De klassieke vorm van shock kan meestal direct worden herkent; de patiënt is onrustig, zucht en geeuwt en heeft meestal braakneigingen. Het beeld wordt sterk beheerst door de adrenergische activiteit; de huid is grauwbleek en koud en de patiënt transpireert hevig. De pols is snel en vaak slecht voelbaar, de bloeddruk is laag en door de kleine polsdruk vaak moeilijk meetbaar.

Het bewustzijn bij shock is doorgaans normaal; alleen in een voortgeschreden stadium ontstaan angst, agitatie en apathie.

De oorzaak van de shock (meestal een bloeding) zal dikwijls de meeste aandacht vragen. De urineproductie neemt progressief af; de centrale veneuze druk is bij hypovolemische en septische shock verlaagd maar is bij een cardiogene shock verhoogd!

Therapie

Bij de behandeling van shock moet nauwkeurige controle plaatsvinden van de volgende parameters:

• bloeddruk

• polsdruk

• HF

• Urineproductie

• zuurstofsaturatie

Verder let men op de huiddoorbloeding en op tekenen van intravasale stolling. De keuze van de behandeling wordt m.n. bepaalt door de oorzaak van de shock; zo is bij een septische shock is onmiddellijke toediening van antibiotica vereist.

Om het volume op te vullen wordt gekozen voor een vloeistof die de osmotische druk van het plasma zoveel mogelijk onaangetast laat, dit zijn de colloïdale oplossingen (plasma, albumine). Wanneer door een voldoende vulling het einddiastolische volume is verhoogd, zullen de hartspiercellen gerekt worden waardoor de preload van het hart toeneemt en via het Frank-Starling mechanisme neemt hierdoor het slagvolume toe. Als maat voor de preload van de rechterventrikel beschouwd men de druk in het rechteratrium welke gemeten kan worden met een centrale lijn. Om een indruk te krijgen van de preload van de linkerventrikel, meet men het hartminuutvolume met behulp van een Swan-Ganzcatheter. Met behulp van de meetresultaten verkregen met behulp van de centrale lijn en de Swan-Ganzcatheter kan het effect van stapsgewijze vulling op het hartminuutvolume worden vervolgd zodat naar een optimale vulling van het vaatbed kan worden gezocht.

Om te zorgen voor een goede zuurstofsaturatie van het perifere bloed dient men er voor te zorgen dat het hemoglobine optimaal is, dit kan men bereiken door het geven van een bloedtransfusie. Voor een optimale zuurstofverzadiging van het hemoglobine geeft men de patiënt extra zuurstof.

Hiernaast heeft men middelen om de intravasale stolling tegen te gaan zoals heparine. Ook geeft men middelen ter bestrijding van de metabole acidose (bijvoorbeeld bicarbonaat). Tevens is het bij alle vormen van shock de moeite waard de ventrikelfunctie te ondersteunen met digoxine.

Hartritme en geleidingsstoornissen

Een hartritme- en geleidingsstoornis als primaire oorzaak van cardiopulmonaal falen is bij kinderen uiterst zeldzaam. Primaire ritmestoornissen worden gezien bij het Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW) en bij het long-QT-time syndroom. Primaire geleidingsstoornissen worden soms congenitaal gezien (congenitaal artioventriculair block). In verreweg de meeste gevallen echter ligt de oorzaak van de ritme-of geleidingsstoornis buiten het hart, met hypoxie ten gevolge van respiratoire insufficiëntie als belangrijkste oorzaak.

De meest voorkomende en meest bedreigende hartritme- en geleidingsstoornissen zijn:

• Supraventriculaire extrasystolen

Dit zijn te vroeg vallende hartslagen ten gevolge van een impuls vanuit het atrium of de AV-knoop. Ze zijn praktisch altijd onschuldig en zijn op het ECG te herkennen aan de te vroeg optredende en afwijkende atriumdepolarisatie, die zich manifesteert met een abnormale P-top, of met een geheel afwezige P-top. In het algemeen heeft het kamercomplex (QRS) een normale configuratie

• Supraventriculaire tachycardie

Deze kunnen voorkomen bij het WPW-syndroom en bij andere aandoeningen van de atria (dilatatie ten gevolge van overbelasting bij een congenitale aandoening). Zij kunnen voor het hart zeer belastend zijn en leiden tot decompensatio cordis.

• Ventriculaire tachycardie

Dit is een levensbedreigende ritmestoornis, die meestal gepaard gaat met een onvoldoende hartfunctie of die over kan gaan in ventrikelfibrilleren.

• Ventrikelfibrilleren

Hierbij is er een hoogfrequente chaotische activiteit van de ventrikel zonder enig mechanisch effect. Er bestaat in feite een circulatiestilstand.

• Compleet atrioventriculair block

Dit kan gezien worden bij een ernstige hypoxie, bij intoxicaties met op de atrioventriculaire geleiding inwerkende geneesmiddelen en bij afwijkingen aan het hart zelf (congenitaal, na hartoperaties). Bij een compleet AV-block bereiken de elektrische impulsen vanuit het atrium de ventrikels niet en atria en ventrikel contraheren hierdoor elk met hun eigen frequentie. De ventrikelfrequentie ligt hierbij aanzienlijk lager (<50/min). Wanneer het hart bij deze lage frequentie niet meer aan de eisen van de circulatie kan voldoen, ontstaat of een decompensatio cordis of er kunnen intermitterende bewustzijnsstoornissen optreden (Adam-Stokesaanvallen).

Acute bewustzijnsstoornissen

Aan het bewustzijn kunnen twee aspecten worden onderscheiden; bewustzijnsinhoud en bewustzijnsniveau. Voor de beoordeling van levensbedreigende aandoeningen is vooral een nauwkeurige evaluatie van het bewustzijnsniveau en van de veranderingen daarin van groot belang voor de beoordeling en de behandeling van de betreffende aandoening.

Bij de beoordeling van het bewustzijnsniveau wordt gelet op de spontane activiteit van de patiënt en de reactie van de patiënt op de omgeving. Om de diepte van een gestoord bewustzijn snel op een gekwantificeerde manier te kunnen vaststellen en te vervolgen wordt gebruik gemaakt van de EMV-score (E= openen van de ogen, M= motorische reactie, V= verbale reactie). Daarnaast is een nauwkeurige evaluatie van het reflexpatroon, zowel de spiertrekkingsreflexen als de hersenstamreflexen, en een beoordeling van de vitale functies zoals respiratie, circulatie en temperatuurregulatie van groot belang.

Een gestoord bewustzijn heeft altijd een oorzaak. Coma is een symptoom en geen op zichzelf staande aandoening!

De meest voorkomende oorzaken van een acute bewustzijnsstoornis bij kinderen zijn:

• Intracraniele ziekten

  • epilepsie

  • infecties (meningitis, encefalitis)

  • trauma

  • bloedingen, tumoren

• Exogene intoxicaties

  • slaapmiddelen, tranquillizers e.d.

• Endogene intoxicatie/ metabole ontregeling

  • hypoglycemie

  • ketoacidose

  • elektrolytstoornissen (hyponatremie)

  • nierinsufficientie (coma renale)

• Circulatoire stoornissen

  • vasovagale collaps

  • hartritme- en geleidingsstoornissen (Adam-Stokes aanvallen)

• Diversen

  • hypothermie, hyperthermie

Electrocutie

Bij het onderzoek en de behandeling van een comateuze patiënt moet behalve aan de klinisch-neurologische toestand bijzondere aandacht worden besteed aan de ademhaling, de circulatie en de temperatuurregulatie. Deze functies worden immers gereguleerd vanuit de hersenstam en bij stoornissen hierin kan verdere verslechtering van de hersenfunctie optreden.

De belangrijkste oorzaak van ademhalingsstoornissen bij een comateuze patiënt is een bovenste luchtwegblokkade door een naar achteren gezakte tong. Deze kan eenvoudig worden opgeheven door het naar voren trekken van de kaak of van de tong. Soms is (stabiele) zijligging al voldoende om de luchtwegen vrij te houden. Daarnaast is braken en aspireren van maaginhoud, bloed of secreet een belangrijke doodsoorzaak. Ook om dit te voorkomen is (stabiele) zijligging een eerste maatregel.

Door een verminderde hoestreflex en ten gevolge van minder goed doorademen, heeft een patiënt met een gestoord bewustzijn een grotere kans op het ontwikkelen van atelectasen van het longweefsel en op pneumonieën.

Als het hypothalamus-hypofysegebied betrokken is bij de aandoening van het centraal zenuwstelsel kan dit leiden tot ernstige complicerende stoornissen in de vocht- en electrolytenhuishouding en tot endocriene stoornissen. Met name kan een centrale diabetes insipidus met polyurie, dehydratie en hypernatremie optreden en kunnen stoornissen in de hypofyse-bijnier-as ontstaan. Het is daarom nodig ook de vochtbalans, de elektrolyten en het bloedsuikergehalte bij deze patiënten regelmatig te controleren.

Cardiopulmonale resuscitatie

De basisprincipes van cardiopulmonale resuscitatie zijn bij kinderen hetzelfde als bij volwassenen. In de uitwerking van deze principes zijn er echter belangrijke verschillen. Bij kinderen is een cardiopulmonaal arrest meestal primair respiratoir veroorzaakt; een respiratoire insufficiëntie leidt via hypoxie tot een bradycardie en tenslotte tot een cardiaal arrest. Om deze reden wordt bij kinderen met een cardiopulmonaal arrest bij de resuscitatie uitgegaan van het ABC-schema:

A (airway); zorgen voor een vrije ademweg

B (breathing); beademing

Begonnen wordt met mond-op-mond of met mond-op-neus beademing (frequentie 20 x per minuut). Zo snel als mogelijk is moet worden overgegaan op beademing met masker en ballon en 100% zuurstof, of nog beter, intubatie en beademing

C (circulation); hartmassage

Hartmassage gebeurt bij kinderen met de volgende frequentie:

• zuigelingen 120-140 x per minuut

• jonge kinderen 100 x per minuut

• oudere kinderen en adolescenten 80 x per minuut

De verhouding beademen en hartmassage ligt net als bij volwassenen 1 op 5, dwz 1x beademen en 5x hartmassage, eventueel 2x beademen en 15x hartmassage als er maar 1 hulpverlener aanwezig is.

Gepoogd moet worden om tot een diagnose te komen. Een ECG-monitor wordt aangesloten. Ventrikelfibrilleren is bij kinderen uiterst zeldzaam. Indien het echter toch op is getreden dient men te defibrilleren waarbij begonnen wordt met 3 tot 5 Joules per kg lichaamsgewicht.

Tijdens reanimatie is het toedienen van adrenaline altijd nog een cruciaal middel. Vooral vanwege de α-sympaticomimetische effecten van adrenaline is dit een belangrijk middel. De effecten die worden bereikt met adrenaline zijn een centrale bloeddrukverhoging en een toegenomen veneuze terugvloed naar het hart.

Verdrinking en bijna verdrinking

Onder verdrinking wordt verstaan het overlijden binnen 24 uur ten gevolge van verstikking na onderdompeling (submersie). Bijna verdrinking (‘near drowning’) is een zodanige onderdompeling dat de patiënt in een ziekenhuis terecht komt, maar de eerste 24 uur overleeft. Na een bijna-verdrinking kan de patiënt door de vele complicaties die hem bedreigen alsnog overlijden. Van alle verdrinkingsslachtoffers is meer dan de helft jonger dan 15 jaar, en is ongeveer 1/3 jonger dan 5 jaar.

Over de pathofysiologie van (bijna)verdrinking bestaat nog veel onduidelijkheid. Centraal hierin echter staan de hypoxie en hypercapnie met hun gevolgen. Na een plotselinge submersie wordt aanvankelijk de adem ingehouden. De toenemende ademhalingsprikkel die hierdoor ontstaat leiden tot ademhalingsbewegingen en aspiratie van aanvankelijk een kleine hoeveelheid water. Deze aspiratie veroorzaakt echter reflectoir een laryngospasme. Intussen wordt wel water ingeslikt en kan dit in grote hoeveelheden in de maag terecht komen.

De laryngospasme kan ook na de onderdompeling nog zo lang voortduren dat de dood ten gevolge van hypoxie intreedt (droge verdrinking) maar kan ook ten gevolge van de hypoxie na 1-5 minuten verdwijnen, wanneer het kind dan nog steeds ondergedompeld is en er nog ademhalingsbewegingen worden gemaakt, komt er ten gevolge van aspiratie water in de longen terecht. Het longweefsel reageert op direct contact met water onmiddellijk met een alveolitis, surfactantverlies en door een stoornis in de alveolocapillaire membraan met longoedeem.

Behandeling en complicaties

Herstel van de ventilatie en circulatie zijn nog steeds de belangrijkste elementen in de eerste hulp aan drenkelingen. Onmiddellijk moet na het vaststellen van een apnoe gestart worden met mond-op-mond beademing. Bij het bestaan van een ernstige bradycardie of een algehele circulatiestilstand dient dit gecombineerd te worden met hartmassage.

Wanneer het kind zich in de eerste instantie zich lijkt te hebben hersteld van een submersie, dan dient het kind toch gedurende 24 uur nauwkeurig geobserveerd te worden. De belangrijkste longcomplicatie die kan optreden na submersie is ARDS, welke ontstaat ten gevolge van de directe invloed van water of maaginhoud welke geaspireerd zijn of ten gevolge van de doorgemaakte hypoxie. ARDS is met behulp van adequate zuurstoftoediening, eventueel beademing met een positieve eindexpiratoire druk (PEEP) in het algemeen goed behandelbaar.

De prognose van een submersie hangt thans in veel sterke mate af van de neurologische complicaties die zijn opgetreden ten gevolge van de hypoxie. De hypoxie en de ischemie veroorzaken naast directe schade aan de neuronen een cascade aan biochemische gebeurtenissen, die na de verdrinking kan leiden tot verdere beschadiging van het centraal zenuwstelsel. Ten gevolge van deze cascade kan de hersendoorbloeding, ook al zijn ventilatie en circulatie geheel hersteld, in de 24-48 uur na de doorgemaakte hypoxie afnemen, hetgeen uiteindelijk kan leiden tot een totale en irreversibele uitval van alle hersenfuncties (hersendood).

Vergiftigingsongevallen

Accidentele intoxicaties worden vooral gezien bij kinderen in de leeftijdsgroep 1-4 jaar, bij jongetjes iets vaker dan bij meisjes. Boven de leeftijd van 5 jaar is een accidentele intoxicatie veel zeldzamer. Vanaf 10 jaar, maar vooral tijdens en na de puberteit wordt er weer een toename gezien van het aantal intoxicaties, het betreft dan meestal suïcidepogingen (intentionele intoxicaties).

Bijna de helft van alle vergiftigingsongevallen bij kinderen betreft huishoudmiddelen. De etsende stoffen (bleekmiddelen, waspoeders, gootsteenontstoppers) en de petroleumproducten (terpentine, lampenolie) vormen hiervan de belangrijkste groep. Bijna even frequent komen vergiftigingsongevallen ten gevolge van geneesmiddelen voor.

De verschijnselen die optreden bij acute intoxicaties zijn behalve van het soort middel dat is ingenomen, afhankelijk van de hoeveelheid en van het tijdsverloop na de intoxicatie. Het is daarom belangrijk de aard en samenstelling van het middel nauwkeurig vast te stellen. Het middel en de verpakking moeten door de ouders dan ook altijd worden meegenomen naar de arts. Daarnaast is het noodzakelijk de hoeveelheid die is ingenomen zo nauwkeurig mogelijk te bepalen; alleen zo kan worden nagegaan of een gevaarlijke hoeveelheid is ingenomen. Voorts is het tijdstip van de intoxicatie van belang om te kunnen beoordelen of er zich al symptomen hadden moeten manifesteren of dat deze nog te verwachten zijn en of therapeutische maatregelen (zoals maagspoelen) nog zin hebben. In het algemeen heeft het spoelen van de maag alleen nog zin binnen 4 uur na ingestie. Een uitzondering hierop zijn intoxicaties met grote hoeveelheden, met middelen die de maaglediging vertragen en bij zeer ernstige vergiftigingen waarbij men twijfelt.

De behandeling van een vergiftigingsongeval is afhankelijk van de aard van het vergif. De behandeling zal zich meestal richten op een snelle eliminatie van het vergif. Het laten braken door prikkeling van de achterste farynxwand met behulp van een spatel of het spoelen van de maag is hiervoor de meest toegepaste methode. Daarnaast kan geprobeerd worden het vergif te binden met actieve kool (Norit) en aldus het gebonden gif zo snel mogelijk via de ontlasting te laten uitscheiden met behulp van een laxans. Bij sommige vergiftigingen met geneesmiddelen kan de uitscheiding worden versneld door een geforceerde diurese op gang te brengen al dan niet met beïnvloeding van de PH van de urine. Van enkele vergiften kunnen de verschijnselen worden tegengaan door het toedienen van een antidotum (tegengif). Als snelle eliminatie en het geven van een antidotum niet voldoende blijken kan alleen nog symptomatisch worden behandeld.

Voor het spoelen van de maag gelden echter de volgende contra-indicaties:

• de maag niet gespoeld worden bij intoxicaties met etsende stoffen (corrosiva), omdat hierdoor de reeds beschadigde oesofagus en maag opnieuw beschadigd worden en zelfs kunnen perforeren.

• De maag mag niet gespoeld worden bij intoxicaties met petroleumproducten. Dit omdat bij maagspoelen er altijd een kans bestaat op aspiratie van maaginhoud. Aspiratie van petroleumproducten in de longen is vele malen schadelijker dan na ingestie

• De maag mag niet worden gespoeld bij een kind dat bewusteloos is.

Wat is dan het beleid bij intoxicaties met bijtende of etsende stoffen?

De behandeling bestaat hierbij uit een zo snel mogelijke neutralisatie van het gif door middel van het laten drinken van water of melk. Meestal is de beschadiging van de oesofagus en de maag dan echter al opgetreden.

Na 8-24 uur wordt oesofagoscopie verricht waarbij opzoek wordt gegaan naar circulaire laesies van het slijmvlies. Wanneer deze worden aangetoond wordt een nasogastrische sonde aangebracht gedurende 4-6 weken. Aanvankelijk kan het kind nu ook via deze sonde worden gevoed.

Het toedienen van corticosteroïden zou de kans op ernstige stricturen bij circulaire laesies verkleinen. De rol van antibiotica hierbij is uiterst dubieus. Na 4-6 weken wordt de oesofagus opnieuw met behulp van oesofagoscopie geïnspecteerd. Wanneer er vernauwingen in de oesofagus zijn ontstaan (stricturen) worden deze nu opgerekt met een speciale sonde.

Anafylactische reacties

Anafylactische reacties worden veroorzaakt doordat IgA en IgE-klasse antilichamen binden aan mestcellen en gasofiele granulocyten waardoor deze cellen degranuleren en er histamine en andere vasoactieve ontstekingsmediatoren vrijkomen. Een anafylactische reactie treedt meestal op binnen 60 minuten na toediening van de betreffende stof. De verschijnselen kunnen in ernst sterk variëren. Gegeneraliseerd erytheem, jeuk, oedeem en urticaria kunnen optreden. Levensbedreigende verschijnselen die kunnen optreden zijn bronchospasmen, circulatoire collaps, shock en Quincke-oedeem welke gepaard kan gaan met larynxoedeem.

De behandeling bestaat uit het direct staken van het toedienen van de desbetreffende stof en het blokkeren van het effect van de ontstekingsmediatoren, met behulp van intraveneus toegediend antihistamine en corticosteroïden en het toedienen van adrenaline vanwege de vasoconstrictieve en bronchodilatoire eigenschappen. Bij een anafylactische shock is naast intraveneuze toediening van adrenaline ook vaatvulling noodzakelijk.

Kindergeneeskunde: Humane genetica en dysmorfologie - Chapter 4

Autosomale overerving

Bij een autosomaal dominant overervend ziektebeeld hebben we gewoonlijk te maken met 1 afwijkend allel (A) dat dominant is over een gezond allel (a). De ziekte komt dus tot uiting in de volgende twee genotypen: Aa en AA. De kans dat een dominant ziektegen wordt overgeërfd is dus 50%.

Wat zijn nu de karakteristieken van autosomaal dominante overerving?

1. als de partner van de patiënt gezond is, hebben de kinderen een kans van 50% op het krijgen van de afwijking,

2. de afwijking wordt zowel door mannen als vrouwen doorgegeven,

3. de afwijking slaat geen generatie over,

4. mensen die homozygoot recessief zijn geven de afwijking ook niet door.

Autosomaal recessieve overerving

Recessieve genen komen alleen tot uiting bij een homozygoot (dus genotype aa). ​Als beide ouders gezond zijn, is de kans 25% op een recessieve aandoening.

De karakteristieken van autosomaal recessieve erfelijkheid zijn als volgt:

1. als twee ouders beide heterozygoot zijn en dus drager (en dus gezond!) zijn, is de kans op een aangedane (homozygote) nakomeling 25%,

2. zowel mannen als vrouwen kunnen drager zijn van de aandoening.

Autosomaal recessieve aandoeningen verschijnen meestal plotseling in een generatie terwijl ze meestal in de volgende generaties niet meer voorkomen. Slechts een enkele keer komen recessieve aandoeningen voor in een volgende generatie. Vrijwel iedereen is wel drager van een of andere recessieve aandoening. Wordt nu net een partner uitgezocht die van dezelfde ziekte drager is, dan is de kans op een aangedane nakomeling 25%.

Opmerking: het is niet uitgesloten dat heterozygoten voor een recessieve aandoening toch (sub-klinische) symptomen krijgen.

VB heterozygoten voor sikkelcelanemie zijn onder normale omstandigheden geheel gezond, maar wanneer de O2-spanning heel laag wordt kunnen hun rode bloedcellen toch gaan sikkelen.

Voorbeelden van recessief erfelijke aandoeningen zijn: cystische fibrose, fenylketonurie of spinale spieratrofie.

Geslachtsgebonden overerving; X-gebonden recessieve overerving

Men spreekt van geslachtsgebonden overerving als de betreffende genen op het X of Y chromosoom liggen. De X-gebonden overerving komt het meest voor.

Bij X-gebonden overerving zijn vrijwel uitsluitend mannen aangedaan. Het afwijkende gen wordt doorgaans door een gezonde draagster theoretisch aan de helft van haar zonen overgedragen. X-gebonden recessieve ziektebeelden komen bij de vrouw alleen voor wanneer zij homozygoot is voor het afwijkende gen.

De karakteristieken van X-gebonden recessieve overerving zijn:

1. het afwijkende gen wordt doorgegeven door een draagster (die zelf gezond is),

2. een vrouw kan de aandoening alleen krijgen bij een homozygote overerving.

Voorbeelden van X-gebonden recessieve aandoeningen zijn: hemofilie, Fragiel-X, spierdystrofie van Duchenne.

Er zijn nog een aantal andere situaties te noemen waarbij de vrouw ook symptomen heeft:

• vrouw heeft maar 1 X-chromosoom (zoals bij het syndroom van Turner)

• het merendeel van haar normale cellen is geïnactiveerd ten opzichte van haar aangedane cellen

Chromosomale afwijkingen

Het syndroom van Down (trisomie 21)

De symptomen die geassocieerd zijn met het syndroom van Down zijn:

• groei achterstand

• mentale retardatie (IQ 20-60)

• breed en vlak aangezicht

• licht schuinstaande ogen met epichantusplooi

• hypotonie

• hyperlaxiteit van de gewrichten

• overtollig huid in de nek

• afwijkende oren

• dysplasie middenphalanx van de pink

• doorlopende handlijn

• bij 40%: congenitale hartafwijkingen (het meest komt het atrioventrivulair septum defect voor, gevolgd door het VSD en de persisterende ductus van Botalli).

Levensverwachting: deze is gereduceerd, maar kan door toegenomen behandelingsmogelijkheden worden vergroot. De meeste patiënten het Down overlijden aan de aangeboren hartafwijking.

Cytogenetica:

• 94% trisomie van chromosoom 21; de oorzaak hiervan is non-disjunctie tijdens de meïotische delingen.

• 4% translocatie van chromosoom 21

• 2% mozaïcisme; hierbij heeft een gedeelte van de lichaamscellen een normaal chromosomaal patroon, een ander gedeelte is afwijkend. Bij mozaïcisme zijn de fenotypische kenmerken meestal minder uitgesproken, de mentale ontwikkeling kan echter wel sterk afwijkend zijn.

Herhalingskans: het voorkomen van Down kan zowel erfelijk als niet-erfelijk zijn. Als Down niet erfelijk is, dan is zij ontstaan door een non-disjunctie welke weer in direct verband staat met de leeftijd van de moeder (d.w.z. des te ouder de moeder des te meer kans op een non-disjunctie).

Als Down erfelijk is dan is zijn ontstaan door een translocatie; bij dergelijke gevallen is er voor de ouders van het kind een verhoogd risico voor nieuwe nakomelingen.

Syndroom van Turner (45; X0)

Hierbij zijn er 45 chromosomen; er ontbreekt 1 X chromosoom. Ofschoon deze afwijking bij de meeste meisjes bij de geboorte niet ontdekt wordt, zijn er verschillende kenmerken die de diagnose mogelijk maken. Een groot aantal patiënten is te klein bij de geboorte en ongeveer de helft heeft lymfoedeem aan handen en voeten en de nek. Deze verdwijnen bij het ouder worden, maar een typische webbed neck wordt ook later nog gevonden. Tijdens de kinderjaren blijven deze kinderen achter in de groei, de diagnose wordt meestal pas gesteld als de secundaire geslachtskenmerken uitblijven en er sprake blijkt te zijn van een primaire amenorroe; deze afwijkingen zijn het gevolg van gonadale dysgenesie, d.w.z. dat de gonaden aanvankelijk wel normale follikels bevatten maar deze zijn voor de geboorte al verloren gegaan ten gevolge van het ontbreken van het tweede X chromosoom.

Klinefelter-syndroom (47; XXY)

De aanwezigheid van het 47 XXY karyotype wordt bijna altijd na de geboorte gesteld. De uiterlijke kenmerken van dit syndroom zijn:

• groot gestalte

• kleine testes

• slecht ontwikkelde secundaire geslachtskenmerken

• gyneacomastie

• meestal is er een normaal IQ

Verder zijn alle Klinefelter-patiënten onvruchtbaar welke onbehandelbaar is.

Het toedienen van testosteron heeft vaak een gunstige invloed op het uiterlijk van deze mannen.

• Indicaties voor erfelijkheidsadvisering

  • na de geboorte van een voorafgaand kind met een verstandelijke en/of geestelijke handicap

  • in de familie van de ouders komen personen met een verstandelijk en/of geestelijke handicap voor waarvan men vreest dat deze erfelijk is

  • een van de ouders heeft zelf een handicap

  • er is sprake van consanguïniteit en dit geeft een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen

  • herhaalde spontane abortus of onvruchtbaarheid

  • gevorderde ouderlijke, met name moederlijke leeftijd

  • blootstelling aan GM

• Blootstelling aan exogene factoren tijdens de zwangerschap (straling, GM, milieu-invloeden)

Kindergeneeskunde: Aangeboren afwijkingen van de stofwisseling - Chapter 5

Aangeboren stofwisselingsziekten worden gekenmerkt door een deficiëntie van een enzym of binnen de enzymatische cascade. Een dergelijke deficiëntie leidt tot de ophoping van reactanten welke wel of geen toxische effecten kunnen hebben. Anderzijds treedt hierdoor ook een deficiëntie op van de uiteindelijk te produceren stof.

Therapeutische behandeling van een stofwisselingsziekte is er meestal op gericht om toxische reactanten weg te vangen en/of suppletie van het eindproduct. Soms kan het eindproduct als nog worden verkregen door het toedienen van een cofactor waardoor de eigenlijke enzymatische cascade weer in zijn geheel kan worden doorlopen.

Belangrijke aanwijzingen die een stofwisselingsziekte doen vermoeden

• consanginiteit

• faliure to thrive

• regelmatig overgeven en misselijkheid

• moeheid

• toevallen

• hypotonie

• tachypneu

• hypoglycemie met of zonder ketonurie

• hoog plasma ammoniak

Erfelijke stofwisselingsziekten waarvoor gescreend wordt na de geboorte

Het doel van neonatale screening is de detectie en behandeling van aandoeningen in hun preklinische stadium.

Fenylketonurie (PKU)

Fenylketonurie is een autosomaal recessieve aandoening welke primair de hersenen aantast. Fenylketonurie wordt veroorzaakt door een defect in de hydroxylatie van fenylalanine tot tyrosine in de lever (fenylalanine hydroxylase deficiëntie) waardoor tyrosine niet gevormd wordt en fenylalanine zich ophoopt wat toxische effecten heeft op de hersenen.

Aangedane neonaten met fenylketonurie vertonen na de geboorte geen afwijkingen. De ziekte kenmerkt zich alleen door de aanwezigheid van mentale retardatie (gemiddeld I.Q. <30). De diagnose PKU wordt gesteld met behulp van laboratoriumonderzoek:

• hyperfenylalaninemie (> 1,2 mg/l)

• normaal of verlaagd plasma tyrosine (< 1mg/l)

De behandeling bestaat uit het volgen van een dieet waarbij alle stoffen die fenylalanine bevatten dienen te worden vermeden. Met behulp van een dergelijke dieet kan mentale retardatie worden voorkomen.

Homocystinurie

Homocystinurie is een autosomaal recessieve aandoening welke wordt veroorzaakt door een cystathionine-synthase-deficientie. Door deze deficiëntie wordt er geen cystine gevormd maar een intermediair; het homocystine wat toxische is.

De ziekte manifesteert zich klinisch met ooglensluxatie, ernstige skeletafwijkingen (gegeneraliseerde osteoporose, deformatie van de wervelkolom, kippenborst of trechterborst, deformatie van de grote gewrichten) en trombo-embolieen die een belangrijke doodsoorzaak vormen. Veel patiënten zijn mentaal geretardeerd. De urine bevat grote hoeveelheden homocystine (normaal afwezig). In het plasma bevindt zich vrij homocystine. Een deel van het homocystine wordt omgezet tot methionine, waardoor de concentratie van methionine in het plasma verhoogd is. De concentratie methionine of de aanwezigheid van homocystine in bloed of urine worden gebruikt voor de neonatale screening op homocystinurie.

De behandeling bestaat uit het geven van hoge doseringen pyridoxine wat een belangrijke cofactor is voor de cystine-synthese, waardoor er dus weer cystine wordt gevormd. Echter deze therapie is niet bij alle kinderen werkzaam, in dit geval kan het kind behandeld worden met een methionine-arm dieet (dit is het begin product uit de cystine synthese), in combinatie met cystine suppletie.

Galactosemie

Galactosemie is een autosomaal recessieve ziekte en ontstaat door een galactose-1-fosfaat-uridyltransferase-deficientie, wat resulteert in een galactosemie (ophoping van galactose in lichaamsvloeistoffen) en galactosurie bij gebruik van lactose bevattende voeding. Het enzymdefect is aan te tonen in erytrocyten. De ziekte kan in ernst variëren. Bij patiënten met klassieke galactosemie ziet men leverafwijkingen (bilirubinemie, stollingsstoornissen en hypoglycemie), nier-tubulus-stoornissen (acidose, glycosurie), voedingsstoornissen, hypoglycemie, cataract, mentale retardatie en op latere leeftijd insufficiëntie van de ovaria. Verder hebben kinderen met galactosemie en verhoogd risico op het krijgen van E.coli infecties.

De behandeling bestaat uit het geven van galactosevrije voeding en lactosebeperking voor de moeder tijdens de zwangerschap. Prenatale diagnostiek is mogelijk. Ophoping van galactose in lichaamsvloeistoffen kan ook optreden bij een galactosekinase deficiëntie. Echter bij een dergelijke deficiëntie zijn er veel minder symptomen; kinderen die homozygoot zijn ontwikkelen al op vroege leeftijd cataract, kinderen die hetrozygoot zijn hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van cataract. De behandeling bestaat uit een galactosevrije voeding.

Heriditaire fructose intolerantie (fructose-1-fosfaataldolase-deficientie)

De ziekte manifesteert zich door verschijnselen van acute hypoglycemie (zweten, misselijkheid, braken, lethargie en coma) bij gebruik van saccharose(fructose-)bevattende voeding. Patiënten ontwikkelen een aversie tegen dergelijke voeding.

Het defect veroorzaakt ophoping van fructose-1-fosfaat in lever, darm en nieren waardoor de stofwisseling op een gecompliceerde wijze wordt ontregeld en er een hypoglycemie ontstaat. De behandeling bestaat uit het geven van fructose-vrije voeding.

Lange keten ketoacidurie

Dit is een zeldzame autosomaal recessieve ziekte welke wordt veroorzaakt door een deficiëntie van het decarboxylase welke verantwoordelijk is voor de degeneratie van de lange ketens aminozuren leucine, isoleucine en valine waardoor deze aminozuren verhoogd aanwezig zijn in het plasma. De symptomen ontstaan al 1-4 weken na de geboorte en zijn, slechte eetlust, braken, tachypneu en depressie van het centrale zenuwstelsel wat zich uit in hyper- of hypotonie en toevallen. Lab-onderzoek toont hypoglycemie en metabole acidose. Karakteristiek bij deze aandoening is dat de urine vaak naar siroop ruikt.

De behandeling bestaat uit zodanige beperking van het gebruik van leucine, isoleucine en valine in de voeding, dat alleen genoeg aanwezig is voor de lengtegroei van het kind. Dit dieet moet levenslang worden voortgezet. Onbehandeld lis deze aandoening fataal. Tijdens levensbedreigende acidotische crises kan behandeld worden met behulp van hemodialyse, hemofiltratie of peritoneale dialyse.

Hyperammoniemieen

Het neurotoxische vrije ammoniak veroorzaakt hyperirritabiliteit, braken en lethargie overgaand in coma. Er is een verhoogde intracraniele druk die kan leiden tot fatale hersenstamcompressie. Hyperammonemie kan veroorzaakt worden door het falen van de lever bij het klaren van ammoniak uit het plasma. Dit falen kan mechanisch veroorzaakt zijn door een obstructie van de v.portae maar het kan ook veroorzaakt worden door het falen van de leverfuncties op zich zoals dat voor kan komen bij een hepatitis met cellulaire necrose, bij het syndroom van Reye met gegeneraliseerde hepatocellulaire dysfunctie en bij een aantal aangeboren afwijkingen van de leverfunctie (ureum cyclus defecten).

De symptomen die kunnen optreden bij een hyperammoniemie kunnen in ernst variëren. De ernst van de symptomen wordt dan m.n. bepaald door de oorzaak van de hyperammoniemie, de leeftijd waarop het optreedt, en de mate van nog mogelijke ammoniak-klaring. Wanneer de hyperammoniemie wordt veroorzaakt door een aangeboren afwijkingen van de leverfunctie is er sprake van een defect in de ureum cyclus. Alle aangeboren defecten van de ureumcyclus worden autosomaal overgeërfd, behalve de OCT- deficiëntie.

Bij OCT-deficientie is er sprake van een defect van het ornithine-carbamyltransferase. OCT deficiëntie is een X-gebonden afwijking. Men tracht vrouwelijke heterozygote op te sporen door middel van eiwit- of alaninebelasting, waarna bloedammoniak en orootzuuruitscheiding worden gemeten. Heterozygoten kunnen asymptomatisch blijven of episodisch een verscheidenheid van symptomen ontwikkelen, waarschijnlijk samenhangend met eiwitopname en katabolisme.

Alle andere aangeboren defecten van de ureumcyclus worden autosomaal overgeërfd.

De behandeling van hyperammoniemie bestaat uit:

• beperking van de eiwitopname

• vermindering van de eiwitafbraak door het geven van calorierijke voeding

• bevordering van de stikstofuitscheiding door het geven van benzoaat

• suppletie van essentiële aminozuren

• Bij een acuut ernstige hyperammoniemie kan behandeld worden met hemodialyse of hemofiltratie om het ammoniakgehalte weer omlaag te brengen en schade aan het centraal zenuwstelsel te voorkomen.

Organische acidose

Metabole acidose is het gevolg van ofwel een stapeling van niet-vluchtige zuren ofwel van een abnormaal verlies of te geringe regeneratie van HCO3^-. Bij stapeling door abnormaal hoge productie (dit kan bijvoorbeeld optreden door een defect van de stofwisseling), exogene toediening of retentie (nierinsufficiëntie) worden de zuren hoofdzakelijk gebufferd door het plasma-HCO3. Abnormaal HCO3 verlies kan voorkomen in de gastro-intestinale tractus of in de nier (renale tubulus acidose). In beide gevallen (abnormaal hoge productie of abnormaal verlies) daalt het plasma HCO3 waardoor de patiënt acidotisch wordt.

De meest voorkomende oorzaak van acidose in kinderen is vasten (starvation) in combinatie met overgeven zoals zich dat kan voordoen bij een virale infectie. Het klinisch beeld wordt hierbij m.n. bepaald door de onderliggende aandoening, de acidose is mild en er is een ketonurie. De toestand verbeterd snel na de toediening van bicarbonaat. Ten gevolge van het vasten is er ook een hypoglycemie maar deze geeft geen symptomen.

Wanneer er sprake is van ketotische hypoglycemie dan is er een abnormale intolerantie op vasten (ketotische stress), bij verder gezonde kinderen. De ketotische stress kan al optreden tijdens het slapen s’nachts of bijvoorbeeld na een virale infectie. In dit geval ontstaat er een hypoglycemie gepaard met symptomen zoals toevallen en zelfs coma. De behandeling bestaat uit het hoog houden van de bloedsuiker door het regelmatig nemen van een snack.

Een andere oorzaak voor acidose is opstapeling van lactaat (lactaat acidose). De productie van een overmaat aan lactaat ontstaat wanneer er sprake is zuurstoftekort (hypoperfusie) waardoor de afbraak van glucose anaëroob verloopt. Andere oorzaken voor het ontstaan van lactaat acidose zijn, shock, ernstige cyanose, hartstilstand, hartfalen en defecten in de ademhalingsketen. Vergiftigingen met cyanide en CO kunnen ook een lactaatacidose veroorzaken.

Defecten in de aminozuurafbraak

Propionacidemie

Propionyl-CoA is een metaboliet dat gevormd wordt bij de afbraak van aminozuren (isoleucone, valine, methionine, threonine) en vetten. Normaal gesproken wordt dit metaboliet via de vorming van methylmalonyl-CoA omgezet tot succinyl-CoA. Voor de vorming van methylmalonyl-CoA is de co-factor 5’-deoxyadenosyl cobalamine noodzakelijk. Voor het maken van deze co-factor is vitamine B12 nodig. Defecten in deze afbraak route kunnen leiden tot propionacidemie of methylmalonacidemie wat ook wel het ‘ketotisch hyperglycinemie syndroom’ wordt genoemd.

Dit geeft de volgende symptomen:

• ketoacidose

• hyperglycinemie

• neutropenie (CAVE: infecties!)

• trombocytopenie

• hyperammonimie

• hypoglycemie

• faluire to thrive

Een crisis kan spontaan optreden of na periodes van katabole stress (waarbij er een hogere aminozuurafbraak is en er dus meer propionyl-CoA of methylmalonyl-CoA wordt gevormd). De behandeling bestaat in de eerste instantie uit het toedienen van hoge doses vitamine B12 waarmee de precursor voor een belangrijke co-factor (cobalamine) in de afbraakroute wordt verkregen. Wanneer deze behandeling tekort schiet bestaat verdere behandeling uit een dieet waarin de aminozuren die betrokken zijn bij deze afbraakroute worden weggelaten uit de voeding. Omdat bacteriën in de darm ook een belangrijke hoeveelheid propion produceren, bestaat de behandeling tevens uit het reduceren van de populatie van deze bacteriën.

Defecten in de vetzuurafbraak (beta-oxidatie)

Het afbreken van vetzuren (beta-oxidatie) in de mitochondrieen, gebeurt door het verwijderen van de acetylgroepen van de vetzuren. Deze acethylgroepen (acetyl-CoA) zijn een belangrijke energiebron voor de cellen. Acetyl-CoA is ook de grondstof in de vorming van acetoacetaat (ketogenese), een essentiële energiebron voor de hersenen tijdens hypoglycemie en voor het hart. Defecten in de beta-oxydatie en in de ketogenese (ketonlichamen productie) resulteren in cerebrale en cardiale problemen tijdens koolhydraatgebrek, die fataal kunnen zijn (Reye-syndroom).

Er zijn 3 belangrijke enzymen betrokken bij het katalyseren van de afbraak van vetzuren:

1. acyl-CoA dehydrogenase voor de lange keten vetzuren

2. acyl-CoA dehydrogenase voor de middellange keten vetzuren

3. acyl-Coa dehydrogenase voor de korte keten vetzuren.

Middellange-keten-acyl-CoA-dehydrogenase (MADH) deficiëntie komt verreweg het meest voor. Patiënten hebben alleen symptomen (hypoglycemisch coma en ontbreken van ketonlichamen bij koolhydraatgebrek. Deze kinderen kunnen overlijden onder het beeld van een SIDS (sudden infant death syndrome).

Carnitine deficiëntie

Dit resulteert in een ziektebeeld dat vergelijkbaar is met MADH-deficientie; de hepatische ketogenese is hierbij verstoord. Carnitine is nodig voor het transport van vetzuren door de mitochondriale membraan. Er wordt een onderscheidt gemaakt tussen een primaire carnitine deficiëntie en een secundaire carnitine deficiëntie.

Primaire carnitine deficiëntie kan worden veroorzaakt door een tekort aan carnitine in de voeding of door een defect in het transport van carnitine naar de cellen. Secundaire carnitine deficiëntie wordt veroorzaakt door een aangeboren defect in de stofwisseling van carnitine waardoor carnitine in verhoogde mate wordt uitgescheiden en dus niet meer gebruikt kan worden als transporter voor vetzuren.

Glycogeenstapelingsziekten

Deze afwijkingen worden gediagnosticeerd aan de hand van het klinisch beeld, laboratoriumonderzoek en uiteindelijk via enzymonderzoek in biopsiemateriaal of bloed. Men kent verschillende typen van glycogeenstapelingsziekten die alle verschillende kenmerken hebben. De meest voorkomende vormen zijn:

Von Gierke

Veroorzaakt door een enzymdefect van het glucose-6-fructase. De ziekte doet met name de lever aan en heeft daarmee een direct effect op het bloedglucose gehalte. Prenatale diagnostiek is niet mogelijk. Symptomen: hepatomegalie, groeiachterstand, hypoglycemie en verhoogd bloedlactaat (nuchter), hyperlipidemie en hyperurekemie.

Pompe

Veroorzaakt door een enzymdefect van het lysosomaal glucosidase. De ziekte doet met name de spieren en de zenuwcellen aan. Prenatale diagnostiek is mogelijk. Symptomen: cardiomegalie en hypotonie zonder spierdystrofie. Er is stapeling van glycogeen in vrijwel alle weefsels. Patiënten overlijden op jonge leeftijd.

Mc Ardle

Veroorzaakt door een enzymdefect van het fosforylase. De ziekte doet met name de spieren aan. Prenatale diagnostiek is niet mogelijk. Symptomen: spierzwakte met krampen en myoglobinurie. Meestal wordt de ziekte pas na het 20^e levensjaar manifest. Een ontbrekende lactaatverhoging na ischemische spierinspanning is typisch. De behandeling van glycogeenstapelingsziekten bestaat uit het op peil houden van de bloedsuikerwaarde. Bij de ziekte van Pompe is behandeling moeilijk, alleen het vervangen van het defecte enzym kan het kind redden maar een dergelijk enzym is nog altijd niet voorhanden. Vooralsnog verloopt de ziekte dan ook altijd fataal.

• Familiaire hyperlipoproteinemie

Type 1 hyperlipoproteinemie (familiaire hypertriglyceridemie)

Dit is een autosomaal recessieve aandoening welke wordt veroorzaakt door een lipoproteine-lipasedeficientie wat leidt tot opstapeling van chylomicronen in het serum. Deze zeldzame ziekte veroorzaakt reeds op kinderleeftijd buikpijn (pancreatitis), eruptieve xanthomen, hepatosplenomegalie, lipemia retinalis maar geen arteriosclerose.

Lab; hoog cholesterolgehalte en een laag LDL.

De behandeling bestaat uit een dieet met een laag vetpercentage.

Type 2 hyperlipoproteinemie (familiaire hypercholesterolemie)

Hierbij is er een verstoorde hepatische opname van LDL door een defect in de LDL-receptor. Dit resulteert in hoge concentraties cholesterol, m.n. in homozygoot aangedane patiënten.

De symptomen die hierbij optreden zijn; pees xanthomen en vroege artherosclerose wat kan leiden tot angina pectoris en myocardinfarct op jonge leeftijd.

• Lysosomale stapelingsziekten

Lysosomen zijn celorganellen die de hydrolytische enzymen, nodig voor de afbraak van macromolekulen, bevatten. Afwezigheid van een of meer van de hydrolytische activiteiten tot ophoping van cellulair materiaal in de lysosomen. Vrijwel alle lysosomale stapelingsziekten zijn progressief.

Symptomen die optreden zijn:

• afwijkingen van de botten en de gewrichten (o.a. dwerggroei)

• hepatosplenomegalie

• degeneratie van het CZS

• vertroebeling van de cornea

• veranderingen van de pigmentatie van de retina

Naast deze symptomen kunnen er ook nog vele andere symptomen optreden afhankelijk van welk cellulair materiaal zich ophoopt in de lysosomen.

Kindergeneeskunde: Foetale en neonatale geneeskunde - Chapter 6

Voor het bedrijven van neonatale geneeskunde is het belangrijk ook weet te hebben van de omstandigheden die zich hebben afgespeeld tijdens de foetale periode; deze kunnen namelijk van grote invloed zijn op de latere neonatale periode. Te denken valt hierbij aa:

• ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap

• verloop van de zwangerschap

• obstetrische complicaties tijdens de bevalling

• leeftijd van de moeder tijdens de zwangerschap

De late foetale en vroege neonatale periode kent de hoogste sterftecijfers in vergelijking met andere leeftijdsgroepen. Men onderscheidt deze sterfte als volgt:

Perinatale mortaliteit

De perinatale mortaliteit omvat alle sterfgevallen tussen de 20^e foetale week en de 7^e dag na de geboorte. Intra-uteriene sterfgevallen zijn verantwoordelijk voor 40-50% van de totale perinatale mortaliteit. Veel voorkomende oorzaken van perinatale sterfte zijn:

• insufficiëntie van de placenta

• intra-uteriene infectie

• ernstige congenitale aandoeningen

• hydrops fetalis

• Neonatale mortaliteit

Deze omvat alle sterfgevallen in de periode direct na de geboorte tot de 28^e dag daarna. Het aantal neonatale sterfgevallen is de laatste jaren gedaald wegens een betere zorg en behandeling van neonaten op IC-afdelingen. Veel voorkomende oorzaken van neonatale sterfte zijn:

• respiratoire distress syndroom/ bronchopulmonaire dysplasie

• ernstige immaturiteit

• congenitale aandoeningen

• infectie

• necrotiserende enterocolitis

• laag geboorte gewicht, LBW(onder 2500 gram)

• zeer laag geboorte gewicht, VLBW(onder 1500 gram)

Ten opzichte van neonaten met een normaal geboortegewicht, hebben neonaten met een LBW een 40 maal zoveel groter risico om te overlijden in de neonatale periode en hebben neonaten met een VLBW een 200 maal groter risico om te overlijden in de neonatale periode.

Risicofactoren voor het krijgen van een kind met een laag geboortegewicht zijn; slechte sociaal-economische status van de moeder, leeftijd van de moeder onder de 16 of boven de 35 jaar, roken van sigaretten, gebruik van alcohol of drugs tijdens de zwangerschap, intra-uteriene infecties.

Postnatale mortaliteit

Dit omvat alle sterfgevallen tussen de 28^e dag na de geboorte en 1 jaar na de geboorte.

Veel voorkomende oorzaken van postnatale sterfte zijn:

• congenitale aandoeningen

• asfyxie tijdens de geboorte

• infectie

• meconium aspiratie pneumonie

• persisterende foetale circulatie

• laag geboorte gewicht (onder 2500 gram)

• zeer laag geboorte gewicht (onder 1500 gram

  • De totale kindersterfte wordt gevormd door de neonatale en de postneonatale sterfte

Perinatale obstetrie

Het doel van perinatale obstetrie is het identificeren van hoog-risico zwangerschappen. Dit is belangrijk omdat dergelijke zwangerschappen kunnen leiden tot:

• foetale dood

• intra-uteriene groeiachterstand

• congenitale afwijkingen

• asfyxie tijdens de geboorte

• prematuriteit (geboorte voor 38 weken zwangerschap)

• postmaturiteit (geboorte na 42 of meer weken zwangerschap)

• mentale retardatie

Wanneer er bepaalt is dat er sprake is van een hoog risico zwangerschap begint men met het nemen van maatregelen om complicaties te voorkomen.

Welke factoren bepalen of er sprake is van een hoog risico zwangerschap?

• maternale factoren

Maternale factoren die geassocieerd zijn met een hoog risico zijn hetzelfde als die geassocieerd zijn met het risico op een laag geboortegewicht, dit zijn dus o.a. sociaal-economische omstandigheden van de moeder, ziektes van de moeder, roken, drugs- of alcoholgebruik van de moeder. Andere risicofactoren is een voorgeschiedenis met premature geboorte, intra-uteriene dood, intra-uteriene groeiachterstand, pre-eclampsie en keizersnede.

• zwangerschapsafhankelijke factoren

placenta praevia, soluttio placentae, pre-eclampsie, oligohydromnion, bloedgroep sensitivitatie, abnormale concentraties van oestradiol/ gonadotropine/ alfa-foetoproteine, hydrops fetalis, problemen met de navelstreng, foetale nood, cervicale infecties, infecties van de moeder met rubella, CMV, HIV, toxoplasmose, syfilis en gonorroe

• medische factoren

medische factoren die gepaard gaan met zowel een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit bij de moeder en het kind zijn; diabetes bij de moeder, chronische hypertensie, congenitale hartafwijkingen (m.n. afwijkingen met een rechts-links shunt), glomerulonefritis, SLE, longaandoeningen zoals bijvoorbeeld CF, ernstige anemie bijvoorbeeld sikkelcel anemie, hyperthyreoidie, myasthenia gravis, trombocytopenische purpera, stofwisselingsziekten bij de moeder bijvoorbeeld maternale fenylketonurie en maligniteiten bij de moeder.

• Obstetrische complicaties geassocieerd met een verhoogd risico voor de foetus of de neonaat

• vaginale bloeding

Vaginale bloedingen in het eerste of tweede trimester kunnen een uiting zijn van een spontane abortus. Vaginale bloedingen die optreden in het derde trimester kunnen uiting zijn van een placenta praevia. De bloeding ontstaat doordat de placenta te laag in de uterus is gelegen thv het ostium van de cervix. Tijdens de tweede helft van de zwangerschap gaat het ostium iets openstaan waardoor de placenta die hier overheen ligt inscheurt. Dit bloedverlies kan een prikkel vormen voor het opgang komen van de baring.

In het derde trimester kan vaginaal bloedverlies ook ontstaan zijn ten gevolge van solutio placentae, dit is een voortijdige loslating van een normaal geïmplanteerde placenta ten gevolge van een retroplacentaire bloeding. De frequentie van solutio placentae neemt toe met het toenemen van de leeftijd van de moeder en het aantal zwangerschappen van de moeder.

• Afwijkende hoeveelheden vruchtwater

Er wordt onderscheidt gemaakt in oligohydramnion en polyhydramnion.

Oligohydramnion wordt veroorzaakt door agenesie van de foetale nieren of door een gehele of gedeeltelijke afsluiting van de urinewegen, waardoor de foetus zelf te weinig vruchtwater kan produceren; het vruchtwater ontbreekt vanaf circa 18 weken, vanaf dat moment is de urineproductie essentieel voor een normale hoeveelheid vruchtwater.

Agenesie van de nieren bij de foetus is geassocieerd met het syndroom van Potter (pulmonale hypoplasie, klein gezicht met laag ingeplante oren en klompvoeten.

Polyhydramnion wordt veroorzaakt doordat het kind het vruchtwater niet of onvoldoende doorslikt. Zonder in te grijpen eindigt een deel van de zwangerschappen preterm.

• Hydrops foetalis

hydrops foetalis wordt veroorzaakt door Rhesus- of bloedgroep incompatibiliteit wat aanleiding geeft tot intra-uteriene hemolysis van foetale erytrocyten door maternale IgG immunoglobulinen. Hydrops foetalis is geassocieerd met foetaal oedeem, anemie, hypoalbuminemie en hartfalen.

• Vroegtijdig breken van de vruchtvliezen en te lang gebroken vruchtvliezen

Beide situaties gaan gepaard met een verhoogd risico van zowel de foetus als de moeder op infecties (chorioamnionitis). De kans op foetale infecties neemt toe met de duur van de periode tussen breken van de vruchtvliezen en de uiteindelijke bevalling.

Hiernaast kan het vroegtijdig breken van de vruchtvliezen aanleiding geven tot vroeggeboorte.

• Meerdere zwangerschappen

Wanneer de moeder meerdere keren zwanger is geweest gaat dat gepaard met een verhoogd risico op polyhydramnion, vroeggeboorte, intrauteriene groeiachterstand, congenitale afwijkingen (bijvoorbeeld intestinale atresie, enkele umbilicale arterie) en asfyxie tijdens de geboorte.

• Pre-eclampsie

Dit wordt veroorzaakt door hypertensie bij de moeder door nog onbekende oorzaak. Pre-eclampsie bij de moeder kan aanleiding geven tot uteroplacentaire insufficiëntie, intrauteriene groeiachterstand, intra-uterien zuurstoftekort, toevallen bij de moeder en zelfs overlijden van de moeder.

Pre-eclampsie komt vaker voor bij vrouwen tijdens de eerste zwangerschap, tweeling zwangerschap, chronische hypertensie en diabetes bij de moeder.

• Ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap die geassocieerd zijn met een verhoogd risico voor de foetus en de neonaat

Ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap kunnen de foetus direct of indirect beschadiging.

Vele immunologische ziekten bij de moeder kunnen de foetus beschadigen omdat vele antistoffen (met name IgG antistoffen) in staat zijn de placenta te passeren. Pathologische antistoffen kunnen hetzelfde weefsel bij de foetus beschadigen als bij de moeder.

Infectieuze ziekten van de moeder tijdens de zwangerschap kunnen ook de foetus beschadigen omdat bepaalde bacteriën en virussen de placenta kunnen passeren.

Andere aandoeningen bij de moeder die de foetus kunnen beschadigen zijn ernstige longziekten (bijvoorbeeld CF), cyanotische hartziekten en sikkelcel anemie. Deze aandoeningen veroorzaken ook een zuurstoftekort bij de foetus. Ernstige hypertensie en diabetes kunnen aanleiding geven tot vasculopathie wat resulteert in uteroplacentaire insufficiëntie.

Diabetes van de moeder tijdens de zwangerschap kan vooraf bestaan maar kan ook tijdens de zwangerschap ontstaan (zwangerschapsdiabetes ontstaat bij ongeveer 5% van de zwangere vrouwen). Wanneer de moeder tijdens de zwangerschap regelmatig een hyperglycemie heeft leidt dat ook bij het kind tot een hyperglycemie waardoor de eilandjes van langerhans van het foetale pancreas meer insuline moeten produceren en daardoor hyperplastisch worden. Aangezien insuline als groeifactor werkt leidt hyperinsulinemie bij de foetus tot een toegenomen vet- en eiwittensynthese wat aanleiding geeft tot macrosomie en dus tot een foetus die bij de geboorte veel te groot en te zwaar van postuur is.

• Beoordelen van de foetale conditie tijdens de zwangerschap

Belangrijke parameters om toestand van de foetus tijdens de zwagerschap te beoordelen zijn:

Foetale groei

De groei van de foetus kan bepaald worden door het meten van de omvang van de uterus met behulp van bimanuele palpatie. Meer specifiek kan de groei van de foetus bepaald worden met behulp van echografie waarbij de diameter van de schedel en de lengte van het femur een parameter zijn voor de groei van de foetus.

Er is sprake van intrauteriene groeiachterstand wanneer de groei van de foetus stopt of vertraagd en de groeicurve onder het 5^e percentiel komt.

Intrauteriene groeiachterstand kan veroorzaakt worden door:

• foetale factoren zoals foetale rubella infectie, aangeboren dwerggroei, chromosomale afwijkingen, afgenomen producitie van insuline en insulin-like-growth factor.

• Placentaire factoren die aanleiding kunnen geven tot een intrauteriene groeiachterstand zijn villitis (infectie van de placenta), tumoren van de placenta, chronische solutio placentae en placenta insufficiëntie

• Maternale factoren die aanleiding kunnen geven tot een intrauteriene groeiachterstand zijn ernstige vasculaire ziekten die aanleiding geven tot een verminderde doorbloeding van de uterus (bijvoorbeeld chronische hypertensie, diabetische vasculopathie en (pre-)eclampsie).

Andere belangrijke maternale factoren zijn slechte voedingstoestand van de moeder, roken, alcoholmisbruik en drugsmisbruik.

Foetale ontwikkeling

Hoever het kind moet zijn in zijn ontwikkeling is afhankelijk van de datum van conceptie. Het is dus altijd van belang om te vragen naar de laatste menstruatie.

Bij het beoordelen van de ontwikkeling van de foetus kijkt men naar:

• foetale harttonen; deze moeten aanwezig zijn vanaf de 18-20^e week van de zwangerschap

• foetale bewegingen; deze moeten aanwezig zijn vanaf de 18-20^e week van de zwangerschap

• foetale ontwikkeling van de longen; deze kan worden beoordeeld door bepaling van het fosfolipidenprofiel in het vruchtwater. Surfacant productie vindt pas plaats bij een volledig gerijpte long en kan worden aangetoond in het vruchtwater

  • Beoordelen van foetale stress tijdens de zwangerschap

Er zijn een aantal test ter beschikking die een indruk kunnen geven of er sprake is van foetale stress:

• oxytocine test

Bij deze test wordt aan de moeder oxytocine gegeven wat aanleiding geeft tot ongeveer 3 contracties van de uterus in 10 minuten. Wanneer tijdens deze uteruscontracties er een bradycardie ontstaat bij de foetus is dit een kenmerk van foetale stress

• Nonstress test

Wanneer de foetus zich in de uterus beweegt gaat dat gepaard met een verhoging van de hartslag met ongeveer 15 slagen per minuten. Wanneer foetale bewegingen hier niet mee gepaard gaan is dat een aanwijzing voor foetale stress.

• Doppler

Beoordeling van de aorta van de foetus met behulp van Doppler kan aanwijzingen geven voor een afgenomen doorbloeding wat geassocieerd kan gaan met foetale hypoxie, acidose en placentaire insufficiëntie.

• Cordocentese

Hierbij wordt er foetaal bloed afgenomen via a.umbilicanlis waarmee de PO2. Ph, lactaat- en hemoglobinegehalte van de foetus kan worden bepaald. Met behulp van deze waarden kan men hypoxie, acidose en anemie bij de foetus aantonen. Al deze 3 factoren kunnen verantwoordelijk zijn asfyxie van de foetus tijdens de geboorte.

Wanneer een vrouw bevalt van een kind waarbij van te voren is vast komen te staan dat er sprake is van een hoog risico zwangerschap, dan is het heel belangrijk om tijdens de bevalling de conditie van de foetus te bepalen middels het monitoren van de foetale harttonen.

Situaties tijdens de bevalling die aanwijzing kunnen zijn van foetale stress zijn:

• foetale tachycardie (HF > 160/min)

• foetale bradycardie (HF < 120/min)

• onregelmatige foetale hartslag

Foetale stress tijdens de bevalling kan soms aanleiding geven tot resuscitatie van het kind direct na de bevalling.

• Overgang van foetale naar neonatale fysiologie

Alhoewel het foetale bloed een lagere PaO2 heeft dan kinderen en volwassenen, verkeert de foetus onder normale omstandigheden niet in een anaërobe situatie. Dit komt omdat het foetale bloed veel meer zuurstof op kan nemen door de aanwezigheid van foetaal Hb (HbF) wat een veel hogere zuurstofaffiniteit heeft dan normaal Hb (HbA); bij dezelfde zuurstofspanning (PaO2) bindt HbF meer zuurstof dan HbA.

In het derde trimester van de zwangerschap neemt de productie van HbF in de foetus steeds meer af en neemt de productie van HbA steeds meer toe. Wanneer de neonaat 3-6 maanden oud is, is al het HbF vervangen door HbA.

Foetale circulatie

De foetus is afhankelijk van de placentaire doorbloeding; de foetus verkrijgt O2 rijk bloed via de v.umbilicalis. Dit bloed wordt via de v.cava inferior aan het RA gegeven. Daar de longen van de foetus vrijwel niet doorbloed worden (omdat ze ook nog niet functioneel zijn), wordt het bloed via het formanen ovale via het RA aan het LA gegeven. Vanuit het LA gaat het bloed naar de LV en vanuit daar de aorta in waardoor het de systemische circulatie bereikt.

Het bloed wat toch richting de longen gaat (en dus in de a.pulmonalis gaat) wordt onderweg weer aan de aorta gegeven via de ductus van Botalli.

Door het op gang komen van de ademhaling verandert er na de geboorte direct veel in de circulatie. Door de op gang gekomen ademhaling daalt de pulmonale vasoconstrictie en daardoor daalt ook de pulmonale vasculaire weerstand en stroomt er meer bloed naar de longen. Door de toegenomen doorbloeding van de longen neemt ook de terugstroom van bloed uit de longen naar het LA toe waardoor het foramen ovale zich sluit. Tevens neemt door de toegenomen doorbloeding van de longen de arteriële zuurstofspanning toe en onder invloed hiervan sluit nu ook de ductus Botalli. Hierdoor ontstaat er een gescheiden linker en rechter harthelft, en dus ook een gescheiden long- en systemische circulatie.

Bij premature neonaten is de ductus Botalli veel minder gevoelig voor een toegenomen zuurstofspanning en wanneer daarnaast de concentratie van prostaglandinen (vasodilatie) nog steeds verhoogd is, leidt dit ertoe dat de ductus Botalli zich niet sluit. Dit kan aanleiding geven tot het respiratoire distress syndroom bij prematuren.

In sommige gevallen daalt na de geboorte, ondanks het op gang komen van de ademhaling, de pulmonale vasoconstrictie niet. Dit kan gebeuren wanneer er sprake is van acidose, hypoxie, hypercapnie, hypothermie, polycythemie, asfyxie of bij pulmonale hypoplasie. In zo’n geval blijft de pulmonale vasculaire weerstand hoog en daardoor blijft ook na de geboorte de foetale circulatie bestaan. Dit kan aanleiding geven tot respiratoire distress.

• Asfyxie

Foetale of neonatale hypoxie, hypercapnie, slechte cardiac output en metabole acidose kunnen aanleiding geven tot asfyxie.

Wanneer asfyxie geassocieerd is met een bradycardie en/of cardiale insufficiëntie dan veroorzaakt dit een afgenomen doorbloeding van de weefsels. De foetale en neonatale circulatie reageren op een dergelijke situatie door het bloed primair te shunten naar de hersenen en het hart.

Daarnaast leidt asfyxie tot:

• vrijkomen van catecholamines (m.n. noradrenaline)

• voorbijgaande hypertensie en tachycardie wat uiteindelijk overgaat in shock

• respiratoire en metabole acidose (tgv systemische hypoxie en anaëroob weefsel metabolisme)

• hypoxemie

Wanneer de asfyxie ernstig is of voor langere tijd aanhoud kan dat leiden tot schade aan meerdere organen (multiple organ failure).

Maternale risicofactoren die de kans op asfyxie bij de foetus of bij de neonaat verhogen, zijn dezelfde risicofactoren als bij een hoog risicozwangerschap.

Belangrijk om hier nog aan toe te voegen is dat medicatie die aan de moeder wordt gegeven om pijnverlichting te geven (bijvoorbeeld morfine) de placenta passeren en bij de foetus een ademhalingsdepressie kunnen geven wat kan resulteren in een apneu van het kind tijdens de bevalling.

De belangrijkste foetale factoren die een asfyxie kunnen veroorzaken zijn; dysfunctioneren van het centrale zenuwstelsel (dysfunctioneren van het ademhalingscentrum) en vroeggeboorte. Wanneer kinderen veel te vroeg worden geboren en minder dan 1000 gram wegen tijdens de geboorte dan zijn de longen nog niet rijp genoeg en wordt er nog geen of te weinig surfactant geproduceerd waardoor er geen efficiënte gaswisseling kan plaatsvinden en er asfyxie ontstaat.

De APGAR-score, die direct na de geboorte na 1 en 5 minuten wordt afgenomen en een indruk geeft over de fysiologische toestand van het kind (hartritme, ademhaling, spiertonus, reflexen en kleur), is een goed instrument om te bepalen of resuscitatie nodig is of niet. Onder normale omstandigheden moet een score van 8-9 worden gehaald. Wanneer het kind een score heeft tussen de 4-7 verdienen de vitale functies extra aandacht en dient te worden uitgezocht waardoor zo’n lage score wordt veroorzaakt. Bij een score tussen de 0-3 dient over te worden gegaan tot resuscitatie. Een dergelijke situatie kan veroorzaakt zowel veroorzaakt worden door respiratoire insufficiëntie als cardiale insufficiëntie maar meestal is het probleem van respiratoire aard. Het geven van 100% O2 met behulp van een masker of intubatie geeft dan meestal een snelle verbetering van de respiratoire insufficiëntie.

N.B. Resuscitatie bij pasgeborenen gaat volgens hetzelfde ABC-principe als bij oudere kinderen.

A= vrijmaken van de ademweg; wegzuigen van vruchtwater of meconium uit de luchtwegen. Wanneer men de luchtwegen niet vrij maakt van meconium kan dat aanleiding geven tot het ontstaan van meconium aspiratie wat een pneumonie veroorzaakt.

B= beademen, wanneer het kind niet ademt, of wanneer er sprake is van een ernstige hypoventilatie dient men het kind te beademen met 100% O2, bij onvoldoende respons dient men te intuberen (dit geeft dan meestal een snelle verbetering van een respiratoire insufficiëntie). Men beademd het kind met een frequentie van 60 keer per minuut.

C= circulatie, hartmassage met een frequentie van 100-120 keer per minuut.

D= toedienen van medicatie. Wanneer er een bradycardie blijft bestaan ondanks beademing, of wanneer er sprake is van asystole geeft men het kind adrenaline. Adrenaline is een sympaticomemeticum en geeft een toename van de centrale bloeddruk en een toename van de veneuze terugvloed naar het hart waardoor de cardiac output stijgt.

Wanneer men denkt dat de apneu veroorzaakt is door de toegediende pijnmedicatie aan de moeder (morfine), dan kan men naloxone (Narcan) geven om dit effect te antagoneren.

• Spoedeisende situaties op de verloskamer

cyanose

Wanneer er sprake is van centrale cyanose dan dient men altijd uit te zoeken waardoor dit wordt veroorzaakt. Meestal is er sprake van een cardiopulmonaal probleem. De meest voorkomende oorzaken van centrale cyanose na de geboorte zijn;

• respiratoir distress syndroom

• sepsis

• cyanotische aangeboren hartaandoening

levensbedreigende aangeboren aandoeningen

Verschillende aangeboren afwijkingen kunnen na de geboorte de vitale levensfuncties beïnvloeden.

Choanale atresie en andere aangeboren obstructies van de luchtwegen beïnvloeden de ventilatie. Intrathoracale afwijkingen zoals bijvoorbeeld een hernia diafragmatica kunnen ook een nadelige invloed hebben op de ventilatie.

Obstructies thv het gastro-intestinale systeem kunnen resulteren in een aspiratiepneumonie ten gevolge van opgeven van voeding.

Shock

Shock bij de pasgeborene wordt gekenmerkt door de volgende verschijnselen:

• cyanose

• toename van de capillaire refill tijd

• niet palpabele pols

• hypotonie

• soms cardiopulmonale arrest

de meest voorkomende oorzaak van shock bij de pasgeborene is bloedverlies. Soms kan de shock ook veroorzaakt zijn door een ernstige intrauteriene bacteriële infectie van de foetus.

Wanneer er sprake is van een septische shock is het Hb gehalte van het bloed normaal, wel is er dan vaak een neutropenie en trombocytopenie.

Wanneer de combinatie anemie, hypoalbuminemie, hypovolemie en shock tegelijkertijd aanwezig zijn moet men altijd bedacht zijn op een Rhesus immune hydrops.

De behandeling van een pasgeborene met shock bestaat uit het ABC protocol. Wanneer er sprake is van een hypovolemische shock dient men te vullen met bolussen van 10-15 ml/kg van NaCl, Ringer of albumine.

Geboortetrauma

• Caput succedaneum

tijdens de uitdrijving kan er tgv stuwing een baringsgezwel (caput succedaneum) ontstaan op het achterhoofd van het kind.

• Cefaal hematoom

een cefaal hematoom is een meestal onschuldige bloeduitstorting tussen het bot en het periost van een van de wandbeenderen. Er ontstaat een fluctuerende zwelling welke niet over de sutuurlijn tussen twee wandbeenderen verloopt (dit in tegenstelling tot het caput succedaneum)

• Ruggenmergletsel

Dit kan optreden bij een bevalling waarbij het hoofdje van het kind tijdens de geboorte in hyperextensie was, maar het kan ook optreden wanneer er tijdens de geboorte door de verloskundige/gynaecoloog teveel kracht is gezet op de nek.

Ruggemergletsel bij de pasgeborene kenmerkt zich door neurologische dysfunctie wat zich meestal uit door een parese, afwezige diepe reflexen en afwezige respons op pijnprikkels. Daarnaast zijn deze kinderen vaak apneuische en asfyxisch.

• Erb- Duchenne paralyse (plexus brachialis verlamming)

Dit betreft een beschadiging van de zenuwvezels afkomstig van C5 en C6. Schouder en bovenarm kunnen verminderd, of in het geheel niet, bewogen worden, onderarm en vingers wel. Er is een afwezige Moro-reflex aan de aangedane arm (Moro-reflex; het spreiden van de armen bij een plotselinge prikkel).

• Beschadiging van de n.facialis (N7)

Dit kan ontstaan ten gevolge van compressie van deze zenuw tegen het aangezichtsbot tijdens een tangverlossing. De aandoening kenmerkt zich door asymmetrie van het gezichtje tijdens huilen en het niet kunnen sluiten van het ooglid aan de aangedane zijde

• fractuur

Fracturen van de extremiteiten treden maar zelden op en betreffen meestal de humerus of het femur. Het meest frequent is een fractuur van de clavicula ten gevolge van de bevalling. Een andere frequent voorkomende fractuur is het neusseptum. Fracturen van het neusseptum kunnen een scheefstand en afgeplatte neus geven. Naast deze verschijnselen van dislocatie moet men letten op; uitputting tijdens het voeden (immers dan moet door de neus beademend worden), soms is er respiratoire insufficiëntie.

Temperatuurregulatie

De thermosregulatie bij een foetus wordt verzorgd door de placenta welke functioneert als een uitstekende warmte-uitwisselaar. De temperatuur van de foetus is echter in de baarmoeder wel hoger dan de temperatuur van de moeder, dit houdt dus ook in dat wanneer de lichaamstemperatuur van de moeder stijgt (bijvoorbeeld door dat zij koorts heeft of is blootgesteld aan een warmtebron) de temperatuur van de foetus nog verder zal toenemen.

Na de geboorte daalt de temperatuur van de foetus snel ten gevolge. De temperatuur van de huid daalt 0,3 graden per minuut en de kerntemperatuur daalt 0,1 graden per minuut. In de afwezigheid van een warmtebron moet de pasgeborene zijn metabolisme verhogen om zijn lichaamstemperatuur op peil te houden.

Warmteproductie bij een pasgeborene vindt plaats door hydrolyse van ATP in bruin vetweefsel. Dit weefsel is goed gevasculariseerd waardoor snelle uitwisseling van warmte naar de circulatie plaatsvindt. Warmteproductie door middel van trillen vindt niet plaats bij pasgeborenen.

Het temperatuurverlies van een pasgeborene treedt op ten gevolge van de volgende principes:

• evaporatie; verdamping

het kind verdampt meer warmte wanneer deze nog nat is, na de geboorte moet het kind dus direct worden afgedroogd om warmteverlies tegen te gaan.

• radiatie; warmteverlies door onttrekking van warmte van het kind aan koude oppervlakten

• convectie; warmteverlies door afvoer via de lucht

• conductie; warmteverlies door geleiding van warmte aan objecten (rechtstreekse overdraging van warmte)

Na de geboorte moet het kind dus direct worden afgedroogd en ingewikkeld worden in een warme (hand)doek. Pasgeborenen met een verhoogd risico moeten daarnaast actief verwarmd worden met behulp van een verwarmingselement.

Extreem warmteverlies bij pasgeborenen wordt gekenmerkt door acidose, hypoxie, hypoglycemie, apneu, bradycardie en een rose huidskleur. Deze rose huidskleur wordt niet veroorzaakt door een goede oxygenatie met O2 van het bloed maar door het vastlopen van hemoglobinen in de huidcapillairen.

De behandeling van hypothermie bij een pasgeborene bestaat resuscitatie (ABC protocol) en snelle opwarming, o.a. door het toedienen van verwarmde vloeistoffen. Wanneer er sprake is van hypovolemie moet dit verder worden aangevuld met behulp.

Naast hypothermie kan ook hyperthermie optreden bij een pasgeborene. Dit leidt tot een warmte-stress respons en stijging van de kerntemperatuur. Als een reactie op het stijgen van de lichaamstemperatuur verhoogt het kind de ademhalingsfrequentie. Wanneer het kind zijn lichaamstemperatuur niet voldoende omlaag krijgt kan dat leiden tot onwel wording.

• Routinehandelingen in de verloskamer

Wanneer zich bij het pasgeborene kind geen complicaties voordoen en zijn situatie stabiel is, kan worden overgegaan tot routinehandelingen. Dit zijn de volgende:

• druppelen van de ogen met zilvernitraat

dit wordt gegeven met het oog op preventie van beschadiging van de ogen door een gonokokken infectie welke wordt overgedragen via het geboortekanaal tijdens de bevalling.

N.B. het toedienen van zilvernitraat is niet werkzaam bij het voorkomen van Chlamydia infecties van de ogen.

• vitamine K profylaxe

Dit wordt gegeven ter preventie van stollingsstoornissen op basis van de vit K afhankelijke stollingsfactoren (2,7,9 en 10).

• Lichamelijk onderzoek van de pasgeborene en bepaling van het ontwikkelingsstadium

Men let als eerst op uiterlijke kenmerken van het kind;

• is er sprake van cyanose, neusvleugelen, intercostale intrekkingen?

• zijn er aanwijzingen voor congenitale malformaties (ten gevolge van chromosomale afwijkingen) of zijn er congenitale deformaties (ten gevolge van compressie van de foetus in de baarmoeder)?

Congenitale malformaties worden aangetroffen bij 1-3% van de pasgeborenen.

Vervolgens beoordeeld men de neurologische status van het kind door middel van;

• mate van alertheid van het kind

• beoordeling van de spontane activiteit van het kind

• passieve en actieve spiertonus

• kwaliteit van de diepe peesreflexen

• kwaliteit van het huilen

Bij het beoordelen van de vitale functies bepaalt men:

• hartfrequentie (normaal 120-160 p/m)

• ademhalingsfrequentie (normaal 30-60 p/m)

• temperatuur (rectaal gemeten)

• bloeddruk

Ook de lengte, het gewicht en de omtrek van het hoofd worden gemeten en uitgezet in een grafiek zodat de groei van het kind kan worden bijgehouden.

Ontwikkelingsstadium

Het is belangrijk om na de geboorte het ontwikkelingsstadium te bepalen. Dit omdat te groot of te klein zijn gepaard gaat met bepaalde risico’s;

te hoog gewicht voor de zwangerschapsduur (gewicht boven 90^epercentiel)

De risico’s die gepaard gaan met het te groot zijn voor de leeftijd zijn gelijk aan de risico’s voor kinderen van een moeder met diabetes;

• respiratoire distress syndroom

• hypoglycemie

• hypocalcemie

• polycythemie

• ongeconjugeerde hyperbilirubinemie

• congenitale malformaties (m.n. van het hart)

• renale vene trombose

te laag gewicht voor de zwangerschapsduur (gewicht onder 10^epercentiel) ten gevolge van intrauteriene groeiachterstand

De risico’s die gepaard gaan met het te klein zijn voor de leeftijd zijn;

• perinatale asfyxie

• hypoglycemie

• polycythemie-hyperviscositeit

• hypothermie

• dysmorfologie

Lichamelijk onderzoek

Huid

Men let op tekenen van:

• cyanose

• bleekheid

• icterus

• aanwezigheid van meconium op de huid (dit kan er op wijzen dat het kind tijdens de geboorte meconium heeft geloosd en dit heeft geaspireerd

• petechien/ ecchymossen

• naevi (naevus flammeus of grote gepigmenteerde naevi, deze laatste zijn potentieel maligne)

• hemangiomen (deze trekken vanzelf weg binnen de eerste 1 tot 4 jaar)

• uitslag

De combinatie van vasomotore instabiliteit, telangectasieen en acracyanose is een normaal verschijnsel bij een te vroeg geboren kind. Acracyanose kan daarnaast ook worden aangetroffen bij een gezond a terme geboren kind en is een normaal verschijnsel.

De aanwezigheid van lanugo haar is een belangrijk kenmerk voor het bepalen van het ontwikkelingsstadium van het kind; een te vroeg geboren kind heeft nog lanugo beharing terwijl dit bij een a terme of een te laat geboren kind al helemaal verdwenen is. Ook de aanwezigheid van een vetlaagje (vernix caseosa) over de huid is een kenmerk voor het ontwikkelingsstadium ook dit is bij preterme kinderen nog aanwezig op de huid, terwijl het bij a terme of postterme geboren kinderen al (zo goed als) verdwenen is.

Te vroeg geboren kinderen zijn soms ook wat oedemateus wat een normaal verschijnsel is, het moet echter wel gedifferentieerd worden van hydrops foetalis, sepsis of lymfatische aandoening.

Schedel

De schedel kan soms wat vervormd zijn na een kunstverlossing of een lange bevalling maar dit is een normaal verschijnsel en trekt ook vanzelf weer weg.

Bij het onderzoek van de schedel palpeert men de wijdte van de suturen tussen de wandbeenderen; dit doet men om na te gaan of er sprake is van een vroegtijdige sluiting van de suturen wat gepaard gaat met een vormafwijking van de schedel. Daarnaast beoordeeld men de beide fontanellen (anterior en posterior). De fontanellen moeten zacht aanvoelen en net bomberen en de voorste fontanel dient groter te zijn dan de achterste fontanel

Aangezicht, ogen en mond

Het aangezicht moet beoordeeld worden op dysmorfische kenmerken zoals hypertelorisme, inplanting van de oren, epicantale vouwen, lip- of gehemelte spleet.

Bij het beoordelen van de ogen is het vooral van belang dat het kind de ogen spontaan opent, m.n. in verticale positie. De grootte van de cornea mag niet meer zijn dan 1 cm diameter wanneer dit groter is kan dat wijzen op de aanwezigheid van congenitaal glaucoom of stapelingsziekten. De pupilreflex op licht is aanwezig zijn vanaf de 28^e week.

Nek en borst

Men let op de aanwezigheid van torticollis welke geassocieerd kunnen zijn met letsel van het cervicale ruggenmerg. Bij webbing en oedeem van de nek moet men een syndroom van Turner uitsluiten.

Longen

Bij het beoordelen van de longen let men op de diepe en de snelheid van de ademhaling. Bij afwezigheid van ademgeruis aan een zijde van de thorax moet men denken aan een pneumothorax of een hernia diafragmatica. Wanneer er ook sprake is van subcutaan emfyseem pleit dat meer voor een pneumothorax en wanneer men darmperistaltiek hoort in de thorax pleit dat voor een hernia diafragmatica.

Hart

De positie van het hart bij pasgeborenen ligt meer in het midden dan bij oudere kinderen. Bij auscultatie hoort men een normale eerste toon, maar de tweede toon kan gedurende de eerste dag na de geboorte nog niet gesplitst zijn. Wanneer na de eerste dag de tweede harttoon nog steeds niet gesplitst klinkt kan dat een aanwijzing zijn voor;

• pulmonale hypertensie (persisterende foetale circulatie)

• transpositie van de grote vaten

• pulmonale atresie

Souffles komen vaak voor gedurende de eerste dag na de geboorte, maar dienen daarna wel te verdwijnen. De meeste van deze tijdelijke souffles worden veroorzaakt door het nog openstaan van de ductus Botalli, de souffle verdwijnt dan ook wanneer deze ductus gesloten is.

Verder onderzoek van het hart omvat palpatie van de perifere vaten in de onderste en de bovenste extremiteiten. Verder dient men nog de bloeddruk te meten. Wanneer het kind een souffle heeft of wanneer er aanwijzingen zijn voor hartfalen dient men zowel aan de armen als de benen de bloeddruk te meten. Wanneer de onder-boven gradiënt meer dan 10-20mmHg bedraagt is dat verdacht voor de aanwezigheid van een coarctatio van de aorta.

Abdomen

Bij palpatie van het abdomen mag de lever 2 cm onder de ribbenboog te voelen zijn, ook de milt en de nieren zijn meestal gedurende de eerste dag na de geboorte palpabel.

De eerste mictie treedt bij 95% van de pasgeborene op in de eerste dag na de geboorte.

Wanneer men ook na de eerste dag na de geboorte nog een palpabele massa voelt bij het palperen van de nieren moet men denken aan:

• hydronefrose

• dysplastische-multicysteuze nieren

• neuroblastoom

Wanneer men een palpabele massa voelt dient men deze meteen verder te onderzoeken met behulp van echografie.

Weerstanden in het abdomen kunnen veroorzaakt worden door intestinale obstructies zoals een ileum atresie, meconium ileus, volvulus, niet geperforeerde anus of de Morbus Hirschsprung.

Meconiumlozing dient plaats te vinden binnen de eerste twee dagen na de geboorte.

De navelstreng dient te worden bekeken op de aanwezigheid van twee arteriën en een ven. Belangrijk is om te kijken naar herniatie met abdominale inhoud zoals dat aanwezig kan zijn bij een omfalokele. De aanwezigheid van een omfalokele is vaak geassocieerd met extra-intestinale problemen zoals genetische trisomie of hypoglycemie.

Wanneer er sprake is van herniatie van abdominale inhoud door een breuk in de buikwand spreekt men van een gastroschizis.

Genitaliën

Het uiterlijk van de genitaliën is afhankelijk van het ontwikkelingsstadium. Bij een a terme geboren kind moeten de testis zijn ingedaald in het scrotum, wanneer dit niet zo is en de testis nog in het lieskanaal liggen spreekt men van cryptorchisme.

Wanneer er sprake is van zwelling van het scrotum moet men denken aan;

• hernia

• hydrokele

• torsio testis

De urethra opening moet gelegen zijn op het uiteinde van de penis. Wanneer de urethraopening dorsaal is gelegen spreekt men van een hypospa wanneer deze ventraal is gelegen spreekt men van een epispadie. De aanwezigheid van een hypospadie of een epispadie hoeft men geen problemen met de seksuele ontwikkeling te verwachten. Echter wanneer er sprake is van een hypospadie in combinatie met het niet ingedaald zijn van de testis is dit suggestief voor pseudohermafrodie.

Bij de genitaliën van het meisje kan er soms sprake zijn van verkleving van de labia majora, dit is een normaal verschijnsel. Wanneer er sprake is van een vergrote clitoris in combinatie met fusie van de labia-scrotale wallen is dit suggestief voor het adrenogenitale syndroom.

Heupen

De heupen moeten beoordeeld worden op de aanwezigheid van congenitale dysplasie, hierbij past de femurkop niet in het acetabulum waardoor de femurkop luxeert. De aanwezigheid van heupdysplasie kan bepaalt worden met behulp van de handgreep van Barlow en de handgreep van Ortolani.

Respiratoire aandoeningen

Niet alleen longaandoeningen kunnen respiratoire insufficiëntie veroorzaken (kenmerk; cyanose, tachypnoe, intercostale intrekkingen, hoorbare ademhaling). De differentiaal diagnose bij respiratoire insufficiëntie is dan ook;

• long aandoeningen

• cardiale aandoeningen

• hematologische aandoeningen

• infecties

• anatomische afwijkingen

• metabole stoornissen

Bij het beoordelen van respiratoire insufficiëntie dient men de bloedgaswaarden te bepalen. De normaal waarde hiervan zijn;

• arteriële PaO2

55-60 mmHg 30 minuten na de geboorte, 75 mmHg half uur na de geboorte en 90 mmHg na 24 uur

• arteriële PaCO2

deze moet constant tussen de 35-45 mmHg liggen

• arteriële PH

deze moet constant tussen de 7.35 en 7.40 liggen

• Respiratoire distress syndroom (hyaliene membraan ziekte)

Bij het respiratoire distress syndroom (RDS) heeft het kind ademhalingsproblemen die veroorzaakt worden doordat de longen nog onvoldoende rijp zijn.

In de longblaasjes bevindt zich, bij kinderen ouder dan 20 weken, surfactant dat geproduceerd wordt door de type 2 cellen in de alveoli. Surfactant verlaagt de oppervlaktespanning in de alveoli waardoor de alveoli na elke expiratie ontplooid blijven. Pas in de 32-34 week is er voldoende surfactant geproduceerd om de oppervlaktespanning voldoende te kunnen verlagen. De productie van surfactant loopt samen met de foetale cortisolspiegels. Vanaf de 36^e week kan surfactant (lechitine) ook worden aangetoond in het vruchtwater, op deze manier kan dan prenatuur bepaling plaatsvinden van de rijpheid van de longen.

Als het surfactant ontbreekt, klappen de alveoli na elke expiratie samen en is er zeer veel energie nodig om ze weer te doen ontplooien, tevens is er sprake van een afgenomen residuaal volume van de longen en arteriële hypoxemie (dit ontstaat tgv een voldoende perfussie van de alveoli maar een onvoldoende ventilatie). Deze kinderen vertonen een bemoeilijkte inspiratie (ten gevolge van de atelectase) en hebben extra zuurstof nodig. Soms is beademing met positieve druk noodzakelijk.

Kinderen met RDS overlijden door uitputting of aan de gevolgen van zuurstoftekort. Als de kinderen niet overlijden komt meestal binnen 24 uur de surfactant productie op gang.

Bij obductie worden in de niet ontplooide longen typische eosinofiele massa’s gevonden, die lijken op hyaliene membranen, waaraan de term hyaliene membranen ziekte aan .

Kinderen met een hoger risico op het ontwikkelen van RDS zijn;

• premature kinderen

• moeder met diabetes

• hypothermie

• asfyxie

• als tweede geboren kind van een gemelli

• keizersnede zonder dat bevalling op gang is gekomen

Bij premature kinderen ontwikkelen zich de symptomen van een RDS al direct na de geboorte, bij de overige kinderen treden de symptomen meestal pas 3-4 uur na de geboorte op.

De symptomen die optreden bij een RDS zijn;

• bemoeilijkte inspiratie; neusvleugelen en intercostale intrekkingen

• cyanose

• tachypneu

• hoorbare ademhaling

Op een X-thorax kan men de atelectasen aantonen.

Preventieve maatregelen;

Wanneer een premature geboorte wordt verwacht geeft men de moeder (en daarmee dus ook de foetus), liefst 48 uur voor de bevalling, multipel doses corticosteroïden waarmee de surfactant productie in de foetale longen op gang wordt gebracht. Na de geboorte kan preventie van RSD, of de ernst van de RSD beoogt worden door intratracheaal surfactant toe te dienen.

Complicaties die kunnen optreden ten gevolge van RDS zijn;

Persisterende ductus Botalli

Onder normale omstandigheden sluit de ductus Botalli onder invloed van een toegenomen PaO2. Bij kinderen met een RDS stijgt de PaO2 niet of onvoldoende waardoor de ductus Botalli zich niet zal sluiten. Ten gevolge van de RDS is de druk in de longen laag en zal er bloed vanuit de systemische circulatie via de ductus naar de longen stromen. Dit leidt tot een verhoogde belasting van het LA en tot pulmonale hypertensie.

De gevolgen van deze complicatie treden meestal ongeveer 3-5 dagen na de geboorte op.

Het bestaan van een persisterende ductus Botalli kan tijdens auscultatie gehoord worden als een continue (zowel in diastole als systole) aanwezige souffle. Ten gevolge van de pulmonale hypertensie ontstaat pulmonaal oedeem, dit kan men bij auscultatie van de longen als rhonchi horen.

De behandeling van een persisterende ductus Botalli bij een RDS bestaat uit vochtrestrictie en diuretica (hierdoor is er minder flow door de ductus) wanneer dit echter niet voldoende blijkt kan men indomethacine toedienen, dit is een prostaglandine synthase remmer (onder invloed van prostaglandine blijft de ductus namelijk open, wanneer er geen prostaglandine meer is kan de ductus sluiten). Bijwerkingen van het gebruik van indomethacine kunnen zijn; trombocytopenie en bloedingen. Wanneer ook onder invloed van prostaglandine de ductus niet sluit (dit is bij ongeveer 20-30% van de patiënten) kan men er voor kiezen om de ductus chirurgisch te sluiten.

Pneumothorax

Wanneer men een kind met RDS intubeert en met hoge druk beademd (PEEP) kan men een pneumothorax blazen doordat door de hoge druk de alveoli scheuren. Ten gevolge van deze ruptuur kan lucht zich ook opstapelen in de huid (subcutaan emfyseem) en in het mediastinum (pneumomediastinum).

De aanwezigheid van een pneumothorax kan worden vastgesteld met behulp van een X-thorax. De behandeling bestaat uit het aanleggen van een thoraxdrain waardoor de long zich weer ontvouwd en weer gaat aanliggen tegen de thoraxwand.

Bronchopulmonaire dysplasie

Het toedienen van meer dan 40% O2 is toxisch voor de neonatale longen. Schade aan de longen wordt dan veroorzaakt door het vrijkomen van zuurstofradicalen en waterstofperoxide (H2O2). Ook het beademen met een hoge druk kan schade aan de longen veroorzaken.

De schade aan de longen die door ventilatie wordt veroorzaakt wordt bronchopulmonaire dysplasie genoemd. Histopathologisch kenmerkt deze aandoening zich door; interstitieel oedeem, atelectase, metaplasie van de mucosa, interstitiele fibrose en necrotische brochiolitis. Klinische symptomen van bronchopulmonaire dysplasie zijn; hypercapnie, compensatoire metabole alkalose, pulmonaire hypertensie en rechtszijdig hartfalen (ten gevolge van de verhoogde druk in de longen, waardoor het rechter hart tegen een groter drukgradiënt in moet pompen).

De behandeling bestaat uit het verlagen van de O2-concentratie en het verlagen van de PEEP. Daarnaast wordt dexamethason gegeven ter voorkoming van ontstekingsreacties.

Retinopathie

Retinopathie ontstaat bij prematuur geboren kinderen ten gevolge van de toxische effecten op de bloedvaten van acute of chronische toediening van O2. Door het toedienen van O2 neemt de arteriële zuurstofspanning toe wat leidt tot vasoconstrictie van de vaten in de retina, ten gevolge van de hypoxie ontstaan nu afwijkingen aan de retina. Retinopathie is een belangrijke oorzaak van blindheid bij te vroeg geboren kinderen.

De incidentie van retinopathie kan worden verlaagd door het zorgvuldig monitoren van de arteriële zuurstofspanning bij alle neonaten die respiratoir ondersteund worden met extra zuurstof.

• Meconium aspiratie syndroom

Meconiumhoudend vruchtwater is een bevinding die bij ongeveer 10% van alle geboorten wordt waargenomen en in frequentie sterk toeneemt bij postterme zwangerschappen en bij kinderen met een te laag gewicht voor de zwangerschapsduur.

Het voorkomen van meconium in het vruchtwater is een signaal van mogelijke foetale nood en risico op meconiumaspiratie, vooral wanneer het vroeg tijdens de partus optreedt en als het dik, donkergroen en taai meconium betreft. Cardiotocografisch (CTG) onderzoek is nodig om foetale nood aan te tonen of uit te sluiten, maar een normaal CTG sluit niet uit dat het kind tijdens de uitdrijving alsnog hypoxisch wordt en tijdens of na de bevalling meconiumhoudend vruchtwater zal aspireren.

Zodra het hoofd geboren is dient men direct de mond-keelholte en de neus uit te zuigen of uit te vegen met een gaas, om latere meconiumaspiratie te voorkomen.

Predispositie

• serotiniteit

• te klein voor de zwangerschapsduur (small gestational age)

Prenatale conditie

• foetale nood (slecht CTG)

• asfyxia neonatorum (slechte APGAR score)

Klinische kenmerken

• respiratoir; respiratoire distress, cyanose, hypoxie, kreunen, neusvleugelen, tachypnoe

• hyperinflatie van de thorax; fijne en grove rhonchi bij auscultatie

• thoraxfoto; infiltratie en hyperinflatie (sneeuwstorm)

• cerebraal; hypoxisch-ischemische hersenbeschadiging

• circulatoir; hypoxische cardiomyopathie, hypoxische nierfunctiestoornissen

Complicaties

• interstitieel emfyseem, pneumothorax door ventielmechanisme

• persisterende pulmonale hypertensie door pulmonale vasoconstrictie

Preventie

• uitzuigen van mond-keelholte en neus direct na de geboorte van het hoofd

Ondersteunende therapie

• beademing, liefst geen beademing met positieve eindexpiratoire druk (PEEP) vanwege pneumothoraxgevaar door ‘airtrapping

• antibiotica als bescherming tegen secundaire infecties?

  • Primaire pulmonaire hypertensie (persisterende foetale circulatie)

Wanneer na de geboorte het foramen ovale en de Ductus Botalli niet sluiten, blijft de foetale circulatie intact. Dit betekent dan echter wel dat er een rechts-links shunt is waardoor de longen niet (voldoende) van bloed worden voorzien. Bij deze kinderen is er dus wel een voldoende ventilatie maar een onvoldoende perfusie van de longen waardoor er sprake is van respiratoire insufficiëntie. Na de geboorte ontstaat snel hypoxie, hypercapnie en acidose wat tot gevolg heeft dat er vasoconstrictie optreedt van de pulmonale arteriën wat weer resulteert in nog ergere hypoxie en acidose.

Extrapulmonaire symptomen die kunnen optreden ten gevolge van een persisterende foetale circulatie zijn; hartfalen, mitralis insufficiëntie en infarcering van de papillairspieren en/of van het myocard. Andere verschijnselen die nog kunnen optreden zijn trombocytopenie en longembolie.

De diagnose wordt gesteld middels een ECG en echografie van het hart.

De behandeling bestaat uit intubatie en symptomatische behandeling van hypotensie, acidose en hartfalen (met behulp van dopamine of dobutamine = inotropica). Wanneer mechanische ventilatie en behandeling van de symptomen geen verbetering geeft, kan men NO toedienen via de tube, dit geeft pulmonale vasodilatatie waardoor de druk in de longen verlaagd wordt en de longperfussie weer op gang komt.

• Apneu

Een apneu wordt gekenmerkt door het afwezig zijn van pulmonaire airflow gedurende tenminste meer dan 10-20 seconden. Vaak gaat aan een apneu een periode van bradypneu aan vooraf.

De oorzaken van een apneu kunnen zijn:

• centraal; ten gevolge van depressie van het ademhalingscentrum, er is geen airflow door de longen en er zijn ook geen ademhalingsbewegingen

• obstructief; ten gevolge van een blokkade van de luchtwegen, er is geen airflow door de longen maar er zijn wel ademhalingsbewegingen

• gecombineerd; obstructieve apneu gaat over in een centrale apneu

Het is belangrijk de oorzaak van een apneu te achterhalen om zo gericht mogelijk te kunnen behandelen.

Apneu komen m.n. voor bij premature kinderen, vaak is hiervan de oorzaak onbekend. Apneu’s komen meer voor bij premature kinderen doordat zij paradoxaal reageren op een periode van hypoxie, namelijk niet door een toename van de respiratie maar met een apneu. Een andere oorzaak van apneu’s bij preterme kinderen is dat bij deze kinderen de tonus van de spieren van de larynx nog laag is, wanneer de spieren collaberen ontstaat zo een obstructie.

De behandeling van een apneu bestaat uit het toedienen van zuurstof om de hypoxie op te heffen, daarnaast dient men theophilline toe wat het ademhalingscentrum in de hersenstam stimuleert.

1. Pulmonaire hypoplasie

Pulmonaire hyperplasie ontstaat wanneer door het te klein blijven van de thoraxinhoud de longen zich niet kunnen groeien (hypoplasie). Een dergelijke situatie kan ontstaan bij oligohydramnion waarbij door een tekort aan vruchtwater de uterus de thorax gecomprimeerd. Een tekort aan vruchtwater kan ontstaan bij het afwezig zijn van de nieren (nier agenesie; syndroom van Potter). Deze situatie is niet met het leven verenigbaar.

Een andere oorzaak voor pulmonaire hypoplasie is een hernia diafragmatica. Door de aanwezigheid van buikinhoud in de longen hebben de longen te weinig ruimte om uit te kunnen groeien waardoor hypoplasie van de longen ontstaat. De behandeling bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de buikinhoud uit de thoraxholte en sluiten van het defect in het diafragma.

HEMATOLOGISCHE AANDOENINGEN

• anemie

De embryonale hematopoese start op de 20^e dag na de conceptie. De hemopoese is echter pas in het laatste trimester gelokaliseerd in het beenmerg, daarvoor vindt de hemopoese plaats in de lever en de milt.

Foetale bloedaanmaak wordt gereguleerd door erythropoetine.

In de foetus wordt foetaal hemoglobine aangemaakt; HbF. De aanmaak van hemoglobine neemt toe vanaf de 40 week van de zwangerschap. Na de geboorte (na 42 weken zwangerschap) neemt de hoeveelheid hemoglobine zelfs snel toe om na 3-6 maanden weer te dalen tot een normaal niveau. Prematuur geboren kinderen die jonger zijn dan 32 weken hebben dus slechts een kleine hoeveelheid hemoglobine waardoor deze kinderen anemisch kunnen worden.

Het bloedvolume van de a terme geboren neonaat is ongeveer 85 ml per kg. Daaraan wordt nog 20-30 ml bloed toegevoegd dat aanwezig is in de navelstreng. Wanneer men de navelstreng te laat afklemt kan er na de geboorte vanuit de placenta extra bloed via de navelstreng het kind bereiken. Hierdoor kan polycythemia ontstaan wat kan leiden tot:

• toename van de pulmonaire vaatweerstand

• hypoxie

• icterus

Wanneer daarentegen de navelstreng te vroeg wordt afgeklemd, ontvangt het kind te weinig bloed, wat kan leiden tot:

• anemie

• slechte perifere perfusie

• cardiale souffle

Om beide situaties te voorkomen kan men het beste de navelstreng afklemmen 30 seconden na de geboorte.

Fysiologische anemie ontstaat bij alle a terme baby’s 2-3 maanden na de geboorte en bij preterme geboren baby’s 1-2 maanden na de geboorte. Hierbij wordt de anemie veroorzaakt door de switch van aanmaak van foetaal hemoglobine (HbF) naar volwassen hemoglobine (adult; HbA). Het HbA raakt bij een zelfde zuurstofdruk (PaO2) minder verzadigt met O2 dan HbF.

etiologie

Symptomatische anemie bij pasgeboren kan worden veroorzaakt door;

• bloedverlies

• afgenomen aanmaak van rode bloedcellen; laag reticulinocytengehalte, afwezigheid van erythroid precursors in het beenmerg

• toegenomen afbraak van rode bloedcellen (hemolyse)

Wanneer de anemie wordt veroorzaakt door bloedverlies maakt men een onderscheid in acuut bloedverlies en chronisch bloedverlies. Acuut bloedverlies kan ontstaan bij;

• ruptuur van de navelstreng

• placenta previa

• gastro-intestinale bloedingen.

Symptomen die hierbij optreden zijn; bleekheid, afgenomen perifere pulsaties en shock.

In zo’n dergelijke situatie is er geen extramedullaire hemopoese, geen hepatosplenomegalie en is de concentratie hemoglobine en ijzer in het bloed normaal.

Anemie die is ontstaan door chronisch bloedverlies in utero (foetaal-maternaal bloedverlies) kenmerkt zich door;

• bleekheid

• hartfalen

• hepatosplenomegalie

• laag Hb gehalte

• laag ijzergehalte; hierdoor ontstaat dan ook een microcytaire anemie

Een toegenomen hemolyse van rode bloedcellen wordt veroorzaakt door bloedgroepverschillen tussen de moeder en de foetus. Wanneer de moeder IgG antistoffen aanmaakt tegen de rode bloedcellen van de foetus zullen de foetale bloedcellen agglutineren en ten gronde gaan. Een dergelijke situatie kan zowel optreden bij ABO-incompatibiliteit en bij Rhesus-incompatibiliteit. Verschil is echter dat de hemolysis veroorzaakt door ABO-incompatibiliteit een veel mindere ernstige anemie veroorzaakt dan rhesus-incompatibiliteit.

Rhesus-incompatibiliteit ontstaat wanneer een rhesus-negatieve moeder zwanger is van een rhesus-positief kind welke het D-antigeen draagt. Wanneer tijdens de eerste zwangerschap bloed van de foetus in contact komt met bloed van de moeder (zoals dat meestal gebeurt tijdens de geboorte) gaat de moeder IgG antistoffen maken tegen het Rhesus-D-antigeen.

Wanneer er bij een volgende zwangerschap van de rhesus-negatieve moeder er weer sprake is van een rhesus-positief kind, dan zullen de rhesus-D-IgG-antistoffen via de placenta het kind bereiken en hemolyse veroorzaken van de foetale rode bloedcellen, dit resulteert in foetale anemie, hartfalen en hypoalbuminemie wat weer resulteert in hydrops foetalis.

Preventie van de sensitivisatie van de moeder is mogelijk door tijdens de 28 week van de eerste zwangerschap (van een Rh- moeder met een Rh+ kind) en binnen 72 uur na de geboorte de moeder anti-Rhesus-positieve immunoglobulinen toe te dienen. Deze immunoglobulinen vangen de Rhesus-positieve antigenen van het kind weg waardoor de moeder geen rhesus-D-IgG-antistoffen zal vormen.

Andere niet-immunologische oorzaken van hemolyse in de foetus zijn hemoglobinopathieen, zoals thalassemieen.

Hemolyse van rode bloedcellen in utero veroorzaakt door welke oorzaak dan ook veroorzaakt klinische symptomen zodra het kind geboren wordt. De belangrijkste symptomen zijn;

• hepatosplenomegalie

• bleekheid

• icterus

Wanneer dergelijke symptomen aanwezig zijn na de geboorte is het belangrijk om via laboratorium onderzoek de oorzaak van de hemolyse te achterhalen.

Wanneer de hemolyse veroorzaakt is door ABO-incompatibiliteit zijn er meestal geen duidelijke klinische symptomen na de geboorte aangezien deze situatie slechts een milde anemie hebben.

Wanneer er sprake is van een ernstige hydrops gaat dit gepaard met hartfalen en longoedeem, dit longoedeem kan een adequate ventilatie belemmeren wat kan leiden tot asfyxie.

De behandeling van anemie bij de neonaat bestaat uit bloedtransfusies. Daarnaast dient men recombinant erythropoetine toe om de bloedaanmaak te activeren. Tevens dient men extra ijzer toe te dienen wat een belangrijk component is voor de aanmaak van hemoglobine.

• hyperbilirubinemie

In utero wordt het grootste gedeelte van het door de foetus geproduceerde bilirubine via de placenta verwijderd en afgegeven aan de maternale circulatie, slecht een beperkt deel van het bilirubine wordt via de lever in de gal uitgescheiden. Na de geboorte vindt de uitscheiding van bilirubine geheel plaats via de lever. Dit gaat bij alle pasgeborenen gepaard met een al of niet zichtbare hyperbilirubinemie.

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie

Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt waarschijnlijk bij alle pasgeborenen in de eerste week na de geboorte voor. De serum bilirubineconcentratie is bij 25-50% van de a terme geborenen zodanig verhoogd dat een gele verkleuring van huid en sclerae, de icterus neonatorum, optreedt. Dit gebeurt wanneer de serumbilirubine concentratie de 110-140 μmol overschrijdt. Een icterus die omstreeks de 2^e-3^e levensdag aanvangt, op de 7^e levensdag weer verdwenen is en een serumbilirubine van 210 μmol niet overschrijft kan gezien worden als een fysiologische icterus. Een icterus die optreedt voor de 2^e levensdag of na de 7^e levensdag of een serum bilirubineconcentratie van boven de 210 μmol kan beschouwd worden als een pathologische icterus.

Ongeconjugeerd bilirubine wordt gevormd bij de afbraak van hemoglobine en is in vet oplosbaar. Ongeconjugeerd bilirubine wordt gebonden aan albumine waardoor het in water op losbaar wordt. Wanneer de hoeveelheid ongeconjugeerd bilirubine toeneemt en het albumine verzadigd raakt, komt ongeconjugeerd bilirubine vrij voor in de circulatie. Vrij voorkomend ongeconjugeerd bilirubine is in hoge concentraties toxisch voor het CZS. De meest bekende afwijking veroorzaakt door ongeconjugeerd bilirubine is de bilirubine-encefalopathie (kernicterus).

Ongeconjugeerd bilirubine blijkt ook nefrotoxisch te zijn en heeft afname van het vermogen tot concentreren van de urine tot gevolg. Ook veroorzaakt ongeconjugeerd bilirubine aggregatie van trombocyten en verminderde immuunfunctie van lymfocyten.

Aangezien onder normale omstandigheden een grote overmaat aan albumine aanwezig is, wordt ongeconjugeerde bilirubine-intoxicatie niet vaak waargenomen. Onder abnormale omstandigheden kan de kans op bilirubine-encefalopathie sterk toenemen. Deze omstandigheden kunnen zijn:

• verminderde binding van ongeconjugeerd bilirubine aan albumine ten gevolge van acidose. Een dergelijke acidose kan voorkomen bij ernstige asfyxie, ernstige infecties, hypoglycemie en hypothermie

• medicamenten welke de bindingsplaats voor ongeconjugeerde bilirubine aan albumine bezetten (bijvoorbeeld penicilline, hydrocortison en furosemide). De sterkste verplaatsing van bilirubine van albumine af wordt veroorzaakt door sommige röntgen contrastmiddelen

• de bloed-hersenbarriere blijkt onder bepaalde omstandigheden permeabel te zijn voor het bilirubine-albumine complex. De barrière kan doorlaatbaar worden bij hypercarbie (hoog CO2 in het bloed), hyperosmolariteit en hypertensie. De mate van prematuriteit schijnt hier echter geen invloed op te hebben.

• Veranderde gevoeligheid van de hersencellen voor ongeconjugeerd bilirubine; dit is het effect van anoxie (zuurstofgebrek van de weefsels). Ten gevolge van anoxie wordt het bilirubine oxydase systeem in de mitochondrien geïnactiveerd waardoor de afbraak van ongeconjugeerd bilirubine tot een onschadelijke stof afneemt en kans op encefalopathie stijgt.

De behandeling van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie bestaat uit wisseltransfusies en fototherapie.

Fototherapie wordt met name gebruikt om de serum concentratie van ongeconjugeerd bilirubine onder een veilige grens te houden zodat de kans op het ontstaan van kernicterus zo klein mogelijk wordt gehouden. Met behulp van fototherapie worden de bilirubinemoleculen die in de huid aanwezig zijn zodanig veranderd dat de uitscheiding via de lever in de geconjugeerde vorm wordt versneld. Wanneer ondanks fototherapie sprake is van een snelle stijging van het ongeconjugeerde bilirubine gehalte, dient men reeds voor het bereiken van de grenswaarde over te gaan op wisseltransfusies.

Wisseltransfusie wordt toegepast voor de behandeling van ernstige hyperbilirubinemie. Bij wisseltransfusie wordt gebruik gemaakt van zogenaamd samengesteld heparinebloed bestaande uit rhesus-(D)-negatief erythrocytenconcentraat van bloedgroep O.

Geconjugeerde hyperbilirubinemie

Wanneer het bilirubine in de levercel wordt gebonden (geconjugeerd) aan een leverproteïne, ontstaat geconjugeerd bilirubine wat in water op losbaar is. Geconjugeerde bilirubine is niet neurotoxisch.

Belangrijk is om bij het bestaan van een geconjugeerde hyperbilirubinemie uit te zoeken waarom de binding van bilirubine aan leverproteine niet goed plaatsvindt. Meestal wordt dit veroorzaakt door cholestase of een hepatocellulair trauma. Om een dergelijke oorzaak te achterhalen worden de leverfuncties in het laboratorium bepaald en volgt een echo van de lever met eventueel een leverbiopsie.

Wanneer er bij het bestaan van een geconjugeerde hyperbilirubinemie sprake is van ontkleuring van de faeces en donker worden van de urine, dan is het zeer waarschijnlijk dat de geconjugeerde hyperbilirubinemie wordt veroorzaakt door atresie van de galwegen (cholestase). De behandeling van geconjugeerde hyperbilirubinemie bestaat uit het behandelen van de oorzakelijke factor (bijvoorbeeld opheffen van de cholestase). Deze vorm van hyperbilirubinemie is niet gevoelig voor wisseltransfusies en fototherapie.

Voeding en aandoeningen van het maag-darmkanaal

De capaciteit van de maag is direct na de geboorte beperkt, maar neemt in de eerste levensweek toe. Bij borstvoeding, die in de eerste levensweek geleidelijk in volume toeneemt, is de beperkte maaginhoud van het kind meestal geen probleem; het volume van de moedermelk en het volume van de maaginhoud nemen immers beide toe. Wanneer men echter flesvoeding geeft moet men met deze beperkte maaginhoud wel rekening houden. De meeste voedingschema’s van flesgevoede pasgeborenen beginnen dan ook op de eerste levensdag met een beperkt volume van 30-40 ml per kg lichaamsgewicht per dag, dat in 5-7 dagen stapsgewijs tot ca. 150 ml per kg lichaamsgewicht wordt uitgebreid. In150 ml (borst) voeding zit ongeveer 2,25 gram eiwitten. Deze hoeveelheid eiwitten is nodig voor de groei van het kind. Preterme pasgeborenen hebben een grotere hoeveelheid eiwitten nodig om de groei van het kind te ondersteunen. Belangrijk hierbij is echter dat niet meer dan 4,5 gram per kg lichaamsgewicht wordt gegeven aangezien dit kan leiden tot metabole acidose (deze metabole acidose wordt veroorzaakt door de afbraak van de eiwitten tot aminozuren).

De hoeveelheid calorieën die een a terme pasgeborenen nodig heeft is ongeveer 100-120 kcal per kg lichaamsgewicht per 24 uur. Deze hoeveelheid energie wordt gebruikt voor basale metabolisme, regulering van de lichaamstemperatuur en groei. Wanneer de pasgeborenen deze hoeveelheid energie ontvangt komt hij/zij per dag ongeveer 10-30 gram aan.

De hoeveelheid vet in de voeding van een pasgeborenen mag niet te hoog zijn aangezien de galproductie en de pancreas-lipase productie bij pasgeborenen nog te beperkt is. Belangrijk is echter wel dat de pasgeborenen genoeg essentiële vetzuren binnen krijgt die nodig zijn voor de groei van het kind.

Verder is het belangrijk dat de voeding van de pasgeborenen voldoende vitaminen bevat, m.n. vit.K (stollingsfactoren), vit D (botaanmaak) en vit.E

Bij preterme pasgeborenen is de tolerantie van het maag-darmkanaal voor voeding in de eerste levensdagen over het algemeen zeer gering; soms worden slechts enkele millimeters voeding per dag getolereerd. De meeste voedingsschema’s voor preterme pasgeborenen bestaan dan ook uit een combinatie van parenterale en enterale voeding.

De coördinatie van het zuig-slikmechanisme is pas rond de 32-34 zwangerschapsweek voltooid. Kinderen die voor deze grens geboren worden hebben bij orale toediening van voeding grote kans op aspiratie. Bij deze preterme pasgeborene wordt de voeding ook wel via een sonde toegediend, zodat het direct in de maag/duodenum terecht komt en het slik-zuigmechanisme niet wordt gebruikt.

Spugen, al dan niet in combinatie met een opgezette buik, is een frequent voorkomend voedingsprobleem in de eerste levensdagen. Vaak verdwijnen de symptomen bij het verminderen van de hoeveelheid voeding. Dit laatste is vooral bij preterme pasgeborenen het geval.

aangeboren obstructies in het maag-darmkanaal, anatomisch of functioneel, kunnen direct of binnen enkele dagen na de geboorte voedingsproblemen geven. Hoe hoger de afwijkingen in het maag-darmkanaal, des te eerder zullen er verschijnselen optreden. Bij obstructies in de slokdarm en dunne darm bijvoorbeeld begint het kind meestal direct na de geboorte te spugen; bij lagere obstructies zet de buik meestal eerst op (ileus) en begint het kind soms pas na enkele dagen te spugen.

Bij het kind dat in de eerste levensdagen spuugt, al dan niet in combinatie met een opgezette buik, moet altijd worden gedacht aan de mogelijkheid van een obstructie van het maag-darmkanaal. Bekende oorzaken van obstructies in het maag-darmkanaal bij pasgeborenen zijn;

• oesofagusatresie

• duodenumatresie

• jejunumatresie

• malrotatie

• mecolium-ileus

• Morbus Hirschsprung

  • Necrotiserende enterocolitis

Deze aandoening is de ernstigste aangeboren acute aandoening van het maag-darmkanaal bij de pasgeborene. Zij komt vooral bij kleine voeggeborenen en gedurende de eerste levensmaand voor. Het klinisch beeld lijkt op dat van een neonatale sepsis, maar abdominale problemen staan het meest op de voorgrond. De symptomen zijn:

• opgezette buik

• retentie van voeding

• ileus

• bloederige ontlasting

De ziekte wordt vrijwel nooit waargenomen bij kinderen die nog niet oraal gevoed worden. Het beloop kan foudroyant zijn, waarbij darmperforatie optreedt, gevolg door peritonitis.

De pathogenese staat niet geheel vast, maar 3 factoren spelen zeker een rol;

• voeding

• ischemie van de darmmucosa (dit kan optreden ten gevolge van hypoxie, hypotensie, open ductus Botalli, wisseltransfusie en polycythemie)

• infectie (m.n. door E.coli, Pseudomonas, Enterobacter of Clostridium difficile)

Te vroeg geven van orale voeding aan kleine vroeggeboorten kan het proces in gang zetten. Moedermelk biedt een zekere (maar geen volledige) bescherming, waarschijnlijk omdat moedermelk beschermende immunologische factoren bevat.

De diagnose wordt met zekerheid gesteld wanneer bij röntgenonderzoek gas in de v.portae of in de darmwand (pneumatosis intestinalis) wordt gezien.

De behandeling bestaat in het geven van volledige parenterale voeding en antibiotica gedurende enkele weken. Wanneer darmperforatie optreedt dient het geperforeerde darmdeel chirurgisch te worden verwijderd en dient een stoma te worden aangelegd. Na ten minste enkele weken wordt het stoma weer opgeheven en kan de continuïteit van de darm worden hersteld.

Metabole stoornissen

• Hypoglycemie

Hypoglycemie komt regelmatig voor tijdens de neonatale periode. Men spreekt van een hypoglycemie bij bloedglucosewaarden van;

• < 1,1 voor preterme pasgeborenen

• < 1,7 voor a terme pasgeborenen

Wanneer hypoglycemie optreedt bij kinderen van diabetische moeders, dan wordt de hypoglycemie meestal veroorzaakt door een hyperinsulinemie en een afgenomen vermogen om glucose te vormen uit glycogeen tijdens vasten. De kans op hyperinsulinemie wordt vergroot wanneer de moeder (en dus ook de foetus) tijdens de zwangerschap vaak een hyperglycemie heeft.

Bij kinderen met een intrauteriene groeiretardatie, wordt na de geboorte de hypoglycemie m.n. veroorzaakt doordat het lichaam te weinig opslagplaatsen heeft met glycogeen. Tijdens periodes van vasten is er dus niet genoeg glycogeen aanwezig om te worden omgezet in glucose om daarmee het bloedglucose gehalte op peil te houden.

Symptomen die kunnen optreden tijdens een periode van hypoglycemie zijn;

• hypotonie

• sufheid

• slechte eetlust

• prikkelbaarheid

• toevallen

Wanneer de hypoglycemie ernstig is kunnen symptomen optreden van;

• hartfalen

• tachycardie

• cyanose

• bleekheid

• diaforese (veel zweten)

• apneu

• hypothermie

Behandeling van hypoglycemie bij pasgeborenen bestaat uit het intraveneus toedienen van glucose 10% oplossing 2-4 ml per kg lichaamsgewicht.

• Hypocalcemie

Hypocalcemie treedt veelvuldig op bij zieke en premature pasgeborenen. Bij de foetus is het calciumgehalte in het bloed hoger dan in het bloed van de moeder, dit komt omdat de placenta actief calcium transporteert naar de foetale circulatie. Na de geboorte neemt het serumcalcium gehalte bij de pasgeborenen langzaam iets af. Deze afname vindt plaats gedurende de eerste 24-48 uur. Tijdens deze periode kan gemakkelijk een hypocalcemie ontstaan (calciumconcentratie < 7 mg per liter). Om een dergelijke hypocalcemie te voorkomen produceert de bijnier meer parathormoon (PTH) waardoor de terugresorptie van calcium in de nieren wordt verhoogd en er meer calcium uit het beenweefsel wordt gemobiliseerd; hierdoor stijgt het serum calciumgehalte.

Wanneer hypocalcemie later tijdens de neonatale periode optreedt is dat meestal het gevolg van een te hoge toediening van fosfaat via de voeding (ten gevolge van te hoge fosfaat wordt meer calcium opgenomen in het bot waardoor het calciumgehalte in het serum daalt).

Hypocalcemie gaat vaak gepaard met hypomagnesemie. De symptomen die hierbij optreden zijn;

• apneu

• spierspasme

• toevallen

• laryngospasme

Preventie van hypocalcemie bestaat uit het intraveneus of oraal suppleren van calcium; 25-75 mg per kg per 24 uur. Wanneer symptomatische hypocalcemie ontstaat moet deze worden behandeld met een eenmalige bonus van 10% calcium, 2-4 ml per kg, wat langzaam gegeven moet worden in 10-15 minuten, daarna volgt een onderhoudsdosering met 75 mg per kg per 24 uur. Wanneer er naast de hypocalcemie tevens een hypomagnesemie bestaat dient deze te worden behandeld met een intramusculaire injectie van 50% magnesiumsulfaat; 0,1 ml per kg. Dit dient elke 8-12 uur te worden herhaald.

Neonatale infecties

Systemische en lokale infecties treden veel op tijdens de neonatale periode. Infecties kunnen al in utero zijn ontstaan door overdracht van maternale infecties via de placenta naar de foetus.

Opstijgende infecties via de cervix van de moeder kunnen ook de foetus infecteren en zo bijvoorbeeld een congenitale pneumonie of sepsis veroorzaken. De micro-organismen die hiervoor verantwoordelijk zijn, zijn m.n. Streptococcen groep B, E.coli, Haemophilus influenzae en Klebsiella.

Maternale antistoffen (IgG) beschermen het kind tegen foetale en neonatale infecties. Echter ondanks deze maternale bescherming zijn pasgeborenen nog erg gevoelig voor infecties, dit komt o.a. doordat de fagocytenmigratie en de fogacytenfunctie nog te kort schieten.

Premature kinderen zijn veel gevoeliger voor infecties (en sepsis) dan a terme pasgeborenen. Dit komt omdat bij preterme pasgeborenen het eigen immuunsysteem nog onrijp is waardoor het preterme kind maar weinig weerstand kan bieden tegen micro-organismen. Daarnaast hebben preterme pasgeborenen welke jonger zijn dan 32 weken nog niet alle maternale antistoffen ontvangen wat ze ook weer meer gevoelig maakt voor infecties.

• neonatale sepsis

Men spreekt van neonatale sepsis wanneer klinische symptomen van een gegeneraliseerde infectie gepaard gaan met een positieve bloedkweek.

Neonatale sepsis kan optreden tijdens 2 perioden;

• vroege neonatale sepsis (binnen 7 dagen na de geboorte)

Deze sepsis treedt meestal al op in utero en wordt met name veroorzaakt door opstijgende cervicale infecties van de moeder. De meest voorkomende verwekkers van de vroege vorm van neonatale sepsis zijn: E.Coli, Klebsiella, H.influenzae en Streptococcen groep B.

De meeste pasgeborenen met een vroege neonatale sepsis zijn prematuur.

Symptomen die aanwezig kunnen zijn, zijn; tachypneu, hoorbare ademhaling en cyanose tijdens de geboorte.

Risicofactoren voor een vroege neonatale sepsis zijn, vaginale kolonisatie met micro-organismen, langdurig gebroken vruchtvliezen, amnionitis, infectie bij de moeder en preterme geboorte.

Vroege neonatale sepsis is een ernstig ziektebeeld dat gepaard kan gaan met respiratoire insufficiëntie, multiple orgaanfalen, meningitis en shock.

De behandeling bestaat uit het geven van breed-spectrum antibiotica (m.n. gentamycine), ondersteunen van de ademhaling en toedienen van inotropica (dopamine en dobutamine) ter ondersteuning van de pompfunctie van het hart.

• late neonatale sepsis (binnen 8-28 dagen)

Late neonatale sepsis ontstaat meestal bij een van te voren gezonde a terme pasgeborenen. De sepsis ontstaat meestal ten gevolge van hematogene verspreiding van een gelokaliseerde infectie (bijvoorbeeld artritis of een UWI). Late neonatale sepsis kan veroorzaakt worden door dezelfde micro-organismen als bij een vroege neonatale sepsis. Daarnaast kan een late neonatale sepsis ook nog veroorzaakt worden door Str.pneumoniae en Neisseria meningitis).

De behandeling van late neonatale sepsis is gelijk aan de behandeling van vroege neonatale sepsis.

Sepsis neonatorum komt voor bij 3 op de 1000 pasgeborenen. Bij vroeggeboorte ligt de incidentie 10 maal hoger. De sterfte bedraagt 20-50%. Niet zelden gaat sepsis bij de pasgeborenen gepaard met meningitis, daarom moet bij het vermoeden van een neonatale sepsis naast een bloedkweek ook altijd een liqourpunctie worden verricht

• perinatale congenitale infecties (TORCH)

Neonatale infecties kunnen optreden tijdens de zwangerschap en rondom of na de geboorte. Van de tijdens de zwangerschap ontstane infecties zijn de meest bekende:

• TOxoplasmose

• Rubella

• Cytomegalie

• Herpes

De gevolgen van een dergelijke infectie voor de foetus of de pasgeborene zijn afhankelijk van het tijdstip waarop de infectie zich voordoet. Vroeg in de zwangerschap optredende infecties kunnen leiden tot spontane abortus, intra-uteriene vruchtdood, congenitale afwijkingen en vroeggeboorte. Laat in de zwangerschap optredende infecties kunnen een actieve infectie bij de pasgeborene tot gevolg hebben. Bij tijdige onderkenning ervan kan een gerichte behandeling de prognose vaak gunstig beïnvloeden.

Neonatale neurologie

Het neonatale zenuwstelsel is ten tijde van de geboorte nog onrijp. Na de geboorte vindt een verdere rijping van het CZS plaats. Tijdens de neonatale periode kunnen bepaalde pathofysiologische mechanismen een (blijvend) negatieve invloed hebben op de rijping van het CZS. Deze mechanismen zijn;

• hypoxie

• ischemie

• infecties

• malformaties

• drugsgebruik van de moeder

• stollingsstoornissen en bloedingen

• hyperthyroidie (cretinisme)

• hypoglycemie

  • neonatale toevallen

De meest voorkomende oorzaken voor epileptische toevallen (seizures) tijdens de neonatale periode zijn;

• hypoxische-ischemische encefalopathie (postasfyxie toevallen)

Epileptische toevallen die optreden ten gevolge van hypoxisch-ischemische encefalopathie treden meestal op binnen 12-24 uur na de (geboorte-)asfyxie. Deze toevallen reageren goed op behandeling met de conventionele anticonvulsie medicatie.

Hypoxisch-ischemische encefalopathie ontstaat wanneer er ten gevolge van een afgenomen cardia output de bloedtoevoer, en dus de zuurstoftoevoer, naar de hersenen is verlaagd. Hierdoor ontvangen de hersenen minder glucose wat zij nodig hebben voor hun metabolisme en stapelt zich lactaat op in de hersenen. Deze lactaat opstapeling veroorzaakt lokaal acidose in de hersenen wat schade veroorzaakt aan de hersenen.. Wanneer reperfusie van de hersenen plaats vindt kan dit leiden tot oedeem in het aangedane gebied en dit kan zich klinische uiten met epileptische toevallen binnen 12-24 uur na de geboorte.

• intraventriculaire bloeding

Een epileptische toeval die ontstaat ten gevolge van een intraventriculaire bloeding treedt meestal op binnen de 1-3 levensdag. Naast toevallen kunnen nog de volgende kenmerken worden gevonden; bomberend fontanel, bloed in cerebrale vloeistof (aantonen met LP), anemie, sufheid en coma

• subarachnoidale bloeding

Epileptische toevallen die ontstaan ten gevolge van een SAB treden op bij van te voren gezonde kinderen. Deze toevallen zijn meestal van korte duur. Een SAB kan spontaan ontstaan of geassocieerd zijn met hypoxie of het kan ontstaan ten gevolge van ruptuur van een arterioveneuze malformatie.

- hypoglycemie

Epileptische toevallen die ontstaan na de 5^e levensdag worden m.n. veroorzaakt door;

• infecties

• drugs onttrekkingsverschijnselen (dit treedt op wanneer de moeder tijdens de zwangerschap drugs heeft gebruikt, bijvoorbeeld heroïne of cocaïne, en de foetus na de geboorte deze drugs niet meer ontvangt)

Het diagnosticeren van een epileptische toeval bij een pasgeborene is moeilijk omdat een dergelijke toeval meestal niet gepaard gaat met de typische tonisch-clonische activiteit zoals dat wel optreedt bij het oudere kind.

Wanneer het kind een epileptische toeval heeft kan men meestal op het EEG epileptische activiteit aantonen; hiermee wordt dan de diagnose bevestigd.

Wanneer een pasgeborene een epileptische toeval heeft dient ook direct bloedonderzoek plaats te vinden ter bepaling van de concentraties van natrium, calcium, glucose en bilirubine. Wanneer een infectie wordt vermoed dient ook een bloedkweek te worden afgenomen. Eventueel wordt een lumbaal punctie verricht om intraventriculaire bloedingen en meningitis uit te sluiten.

Wanneer hiermee de oorzaak voor de epileptische toeval niet kan worden gevonden dient nog een MRI en/of een CT te worden gemaakt.

De behandeling van epileptisch toevallen bij pasgeborenen dient in de eerste instantie te bestaan uit het behandelen van de oorzakelijke factor, zoals bijvoorbeeld corrigeren van elektrolytstoornissen en behandelen van meningitis met antibiotica. Symptomatische behandeling van epileptische toevallen bestaat uit het toedienen van anticonvulsia zoals phenobarbital, diazepam of midazolam.

• neonatale hypotonie

Verlaagde spiertonus, floppy infant of hypotonie bij de pasgeborenen kan van voorbij gaande aard zijn en zonder restverschijnselen verdwijnen, maar het kan ook veroorzaakt worden door een ernstige permanente aandoening.

De volgende aandoeningen kunnen hypotonie van de pasgeborene veroorzaken:

• aandoeningen van de hersenen; hypoxisch-ischemische encefalopathie, intraventriculaire bloeding, meningitis, toxische metabolieten (bijvoorbeeld ammoniak) of drugs. De diepe peesreflexen zijn normaal, maar het EEG is bij deze pasgeborene is abnormaal.

• aandoeningen van het ruggenmerg; deze worden meestal veroorzaakt door een trauma of door een congenitale malformatie. Het EEG is normaal, maar deze kinderen hebben verlaagde diepe peesreflexen.

• neuromusculaire overgang; neonatale mysthenia gravis (treedt op bij kinderen van een moeder met MG), deze kinderen hebben normale diepe peesreflexen, het EMG is abnormaal en er is een positieve fisostigmine test (bij toedienen van fisostigmine verdwijnt de hypotonie).

• spierziekten; congenitale spierdystrofie, congenitale myotonie, glycogeenstapelingsziekten (Pompe), mitochondriale defecten. Deze kinderen hebben een abnormaal EMG, afwijkingen van spierbiopt en een verhoogd creatine phosfokinase (CPK) in het bloed.

Kindergeneeskunde: Adolescenten - Chapter 7

De adolescentie is de tijd tussen kind en volwassenen. Onder puberteit wordt verstaan de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken die leidt tot geslachtsrijpheid. Door ontwikkeling van de geslachtsklieren en toename van de productie van geslachtshormonen voltrekken zich belangrijke psychosociale en lichamelijke veranderingen.

De puberteit treedt op nadat het in de ontwikkeling van het kind even rustig is geweest. Gedurende de puberteit neemt de productie van geslachthormonen sterk toe; geslachtshormoon secretie begint met de toename van de secretie van Gonadtropin releasing hormone (GnRH). Deze secretie is pulsatief en juist voor deze pulsatieve secretie is de hypofyse gevoelig. Onder invloed van GnRH produceert de hypofyse nu FSH en LH.

Onder invloed van deze geslachtshormonen treden een aantal puberteitskenmerken op;

• gonadarche

De ontwikkeling van het hypothalame-hyposyfaire gonadale systeem waardoor de secundaire geslachtskenmerken zich ontwikkelen. De stadia waarin deze geslachtsontwikkeling verloopt worden ingedeeld volgens Tanner.

• adrenarge

dit betreft de ontwikkeling van de zona reticularis in de bijnier die gepaard gaat met een toename van de androgeensecretie (m.n. DHEA en cortisol). De adrenerge loopt ongeveer 2 jaar voor op de gonadarche en is verantwoordelijk voor het begin van de pubisbeharing en okselbeharing

• groeispurt

geslachtshormonen stimuleren het groeihormoon en stimuleren hiermee indirect de productie van IGF wat zeer belangrijk is voor de groeispurt, waarna de uiteindelijke volwassen lengte wordt bereikt.

• vruchtbaar worden

Vrouw: menarche, man: ejaculaties

Bij meisjes treedt de groeispurt vroeg op in de puberteit en is vrijwel voltooid wanneer de menstruatie begint. Bij jongens treedt de groeispurt laat in de puberteit op; als de groeispurt begint zijn de jongens 2 jaar ouder dan de meisjes.

• puberteitsstadia

De ontwikkeling van de uitwendige geslachtskenmerken wordt in navolging van Tanner in stadia ingedeeld.

Bij meisjes in het stadium van de mammaontwikkeling een maat voor de puberteitsontwikkeling, terwijl het stadium van pubis en okselbeharing een maat is voor de secretie van (bijnier)androgenen. Ook groei van de clitoris staat onder invloed van androgenen.

Bij het prepubertaire meisje bedekken de labia majora de labia minora. In de puberteit groeien de labia minor onder invloed van oestrogeen uit zodat ze tussen de labia majora zichtbaar worden. Oestrogenen stimuleren ook de accumulatie van vet en veranderen de vetverdeling zodat in de puberteit het lichaamsgewicht sterk toeneemt met relatief meer vetweefsel op de heupen.

Bij jongens treden onder invloed van androgenen de volgende veranderingen op; uitgroei van penis en scrotum, ontwikkeling van pubisbeharing, ontwikkeling baardgroei en overige lichaamsbeharing, verlaging van de stem en toename van de spiermassa.

Onder invloed van FSH wordt in de Leydigcellen in de testikels testosteron geproduceerd. Onder invloed van testosteron neemt het volume van de testikels toe en kan de jongen ook ejaculaties krijgen.

Menarche

De eerste menstruatie (menarche) treedt bij meisjes meestal op rondom het 12^e levensjaar. In het eerste jaar na de menarche kunnen de menstruaties nog onregelmatig optreden. Regelmaat wordt pas bereikt wanneer de hypothalamus- hypofyse- ovaria-as volledig gerijpt is. Gedurende de periode dat de menstruaties nog onregelmatig komen is het meisje meestal nog niet vruchtbaar, dit omdat de menstruatiecycli vaak nog niet gepaard gaan met een ovulatie.

Wanneer de menstruatie eenmaal regelmatig komen, ontstaan vaak ook klachten van dysmenoroe. Wanneer bij een meisje van 16 jaar of ouder de menstruatie nog helemaal niet is opgetreden, terwijl de borsten zich wel al hebben ontwikkelt, spreekt men van primaire amenorroe. Wanneer echter op 14 jarige leeftijd er nog geen menstruaties zijn, maar er ook nog geen borstontwikkeling is spreekt men ook al van primaire amenorroe.

Men spreekt van secundaire amenorroe wanneer de menstruatie al zeker 3 keer is opgetreden en daarna plotseling stopt.

Amenorroe kan veroorzaakt worden door functionele aandoeningen of door anatomische aandoeningen (aandoeningen van de hypothalamus, hypofyse, ovaria of uterus, ongevoeligheid van het endometrion voor hormonen, syndroom van Turner).

Meestal is de oorzaak van amenorroe functioneel, de meest voorkomende oorzaken zijn;

• fysiologische immaturiteit

• stress

• overmatige lichaamstraining

• anorexia

  • secundaire amenorroe wordt meestal veroorzaakt door zwangerschap!

Om een hormonale oorzaak voor de amenorroe aan te tonen meet men de concentraties van oestrogeen in het bloed. Tevens voert men de progesteron-stimulatie test uit, waarbij het meisje gedurende 5 dagen, 2 maal daags 10mg progesteron krijgt toegediend. Wanneer binnen 1-7 dagen een onttrekkingsbloeding optreedt is het endometrium gevoelig voor oestrogeen en is de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as dus intact en zullen ook binnen korte tijd de menstruaties beginnen.

Afwezigheid van oestrogeeneffecten vereisen verdere analyse en bepaling van de FSH/LH concentraties. Lage concentraties van FSH/LH wijzen op hypothalamus-hypofyse pathologie (bijvoorbeeld prolactine-producerende tumor). Hoge FSH/LH concentraties wijzen op primair falen van de ovaria zoals bijvoorbeeld het Turner syndroom.

Tussentijds bloedverlies en menorragie

Onder normale omstandigheden duurt de menstruatiecyclus 21 dagen waarna een onttrekkingsbloeding optreedt die gemiddeld 7 dagen duurt. Wanneer tussentijds (dus binnen 21 dagen) een bloeding optreedt spreekt men van tussentijds bloedverlies of van een doorbraakbloeding. In 75% van de gevallen wordt een dergelijke bloeding niet voorafgegaan door een ovulatie.

Een doorbraakbloeding kan spontaan optreden zonder aanwijzingen voor pathologie. Ernstige pathologie dient wel altijd te worden uitgesloten (bijvoorbeeld stollingsstoornis of genitale infectie).

Een doorbraakbloeding kan optreden door oestrogeenproductie welke onafhankelijk verloopt van progesteronproductie (normaal gesproken wordt progesteron alleen geproduceerd door het corpus luteum van een follikel). Deze productie van oestrogeen kan tot 2 situaties leiden;

• milde doorbraakbloeding ten gevolge van door oestrogeen geprofileerd endometrium wat hierna wordt afgestoten

• ernstige, langdurige doorbraakbloedingen welke niet stoppen ten gevolge van een insufficiënte aanmaak van progesteron (progesteron zorgt namelijk voor vasocontrictie van het myometrium).

Behandeling bestaat uit het corrigeren van het evenwicht tussen oestrogeen en progesteron. Een snelle en efficiënte manier om dit te bereiken is door het voorschrijven van de anticonceptiepil. Wanneer er dan nog steeds tussentijdse bloedingen optreden is er een indicatie voor uteruscurettage.

Dysmenorroe

Dysmenorroe verwijst naar het hebben van krampende pijn in de onderbuik ten gevolge van contracties van het myometrium, gedurende de eerste t/m derde dag van de menstruatie. De contracties van het myometrium treden op onder invloed van prostaglandine, deze productie is daarnaast weer afhankelijk van de progesteronproductie van het corpus luteum.

Pijnlijke krampen treden op bij ongeveer 65% van de menstruerende adolescenten en is verantwoordelijk voor een belangrijk percentage van absentie op school. Men spreekt van primaire dysmenorroe als wanneer de pijn niet wordt veroorzaakt door belangrijke functionele aandoeningen.

Secundaire dysmenorroe is pijn in de onderbuik ten gevolge van aandoeningen van het kleine bekken, zoals endometriose, gebruik van spiraal (IUD), benigne tumoren of aangeboren anatomische afwijkingen

Het onderscheid tussen primaire en secondaire dysmenorroe dient te worden gesteld door middel van anamnese en lichamelijk (gynaecologisch) onderzoek.

De behandeling van secundaire dysmenorroe bestaat uit het behandelen van de onderliggende oorzaak.

Aangezien primaire dysmenorroe wordt veroorzaakt door prostaglandineproductie kan men primaire dysmenorroe behandelen met en prostaglandine-synthese remmer zoals Ibuprofen of Naproxen. Een manier om de progesteronsecretie beter te reguleren is door gebruik van de anticonceptiepil.

Seksueel overdraagbare aandoeningen

De incidentie van SOA’s is het hoogst tijdens de adolescentie. Dit komt m.n. doordat adolescenten weinig gebruik maken van beschermde sex met behulp van condooms, daarnaast zijn adolescenten vaak in de veronderstelling dat zij geen risico lopen. Een ander probleem is dat adolescenten met een SOA pas op een laat moment naar de (huis)arts gaan waardoor zij lange tijd met een SOA rondlopen en daarmee ook andere weer kunnen besmetten. Vroege erkenning en behandeling van SOAs is belangrijk om medische complicaties zoals infertiliteit te voorkomen.

De meest voorkomende SOA’s bij adolescenten zijn:

Chlamydia Trachomatis

Dit is de meest voorkomende SOA tijdens de adolescentie. De verhouding vrouwen:mannen is 5:1. Chlamydia is een zeer pathogene bacterie en kan als complicatie infertiliteit ‘pelvic inflammatory disease’ en syndroom van Reiter (conjunctivitis, uveitis, urethritis, buccale ulceratie, perifere artritis en sacroiliitis) geven.

De behandeling bestaat uit het geven van erythromycine, nadaal van dit middel is dat het maagklachten kan geven. Een andere mogelijkheid is het geven van azitromycine, dit is een goed werkzaam middel bij ongecompliceerde Chlamydia infecties.

Gonorroe

Deze SOA komt m.n. voor bij vrouwen tussen de 15 en 19 jaar. Gonorroe is een Gram negatieve diplokok welke opgelopen kan worden via de urethra, de klieren van Bartolini, cervix, anus, pharynx of de conjunctivae. Complicaties van gonorroe zijn ontwikkeling van ‘pelvic inflammatory disease’ (purulente infectie van het endometrium, de eileiders en het peritoneum) en perihepatitis met betrokkenheid van het leverkapsel. Bij mannen kan gonorroe ook de prostaat en de epididymis aandoen.

De meeste patiënten zijn asymptomatisch of hebben alleen milde symptomen zoals vaginale of urethrale afscheiding.

Ongeveer 30% van de patiënten met een gonorroe infectie hebben ook een infectie met Chlamydia Trachomatis. Beide infecties kunnen worden behandeld met Doxycycline. Aangezien Doxycycline teratogeen is mag het niet gegeven worden aan zwangeren, in dat geval moet het vervangen worden door erythromycine.

Andere bij adolescenten voorkomende SOA’s zijn

• Trichomiasis

• Niet-specifieke bacteriële vaginose

• Candidiasis

• Herpes simples type 2 infectie (diagnose wordt gesteld middels de Tzank-test)

• Genitale wratten

Kindergeneeskunde: Immunologie en allergologie - Chapter 8

Het gebrekkig functioneren van het afweersysteem

De mens beschikt over 3 verdedigingslinies die ervoor moeten zorgen dat micro-organismen buiten de deur worden gehouden. Deze verdedigingslinies zijn:

1. eerste linie: fysische barrières zoals de huid of de lage PH in de maag

2. tweede linie: niet specifieke afweer o.a. macrofagen en granulocyten

3. derde linie: specifieke afweer gevormd door T en B cellen

Defecten in de eerste linie geven aanleiding tot het binnendringen van micro-organismen waardoor infecties (kunnen) ontstaan. Defecten in de tweede en derde linie worden immunodeficiënties genoemd. Deze deficiënties kunnen op verschillende wijze zijn ontstaan:

a) immunodeficienties ontstaan door natuurlijke immunologische onrijpheid van de pasgeborenen, zuigeling en peuter (d.w.z. dat in deze groep het immuunsysteem nog niet helemaal is ontwikkeld; de T en B cellen zijn nog onrijp)

b) aangeboren, meestal genetisch bepaalde en erfelijke immunologische deficiënties (syndroom van DiGeorge)

c) verworven immunologische deficiënties (bv aids)

De aangeboren immuno deficiënties noemt men primaire deficiënties.

De verworven immuno deficiënties noemt men secundaire deficiënties.

De verdeling van de primaire immuno deficiënties is als volgt:

• afwijkingen van het B cel systeem 50%

• gecombineerde T en B cel deficiënties 20%

• deficiënties van fagocyten 20%

• overige 10%

Het onderscheid tussen primaire en secundaire deficiënties wordt ook wel gemaakt doordat de oorzaak van de immunodeficiënties bij primaire deficiënties in het immuunsysteem gelegen zijn en de oorzaak bij secundaire deficiënties buiten het immuunsysteem liggen.

DUS;

primair

• aangeboren deficiëntie

• oorzaak ligt binnen het immuunsysteem

• zijn zeldzaam (bijvoorbeeld DiGeorge)

secundair

• verworven

• oorzaak buiten het immuunsysteem

• secundaire immuundeficiënties komen vrij frequent voor (bijvoorbeeld AIDS)

Voor de primaire (aangeboren) deficiënties kan men soms een gendefect aanwijzen. Dit is belangrijk want je kunt dan ook prenatale diagnostiek verrichten.

Primaire immuundeficiëntie

Men kent de volgende primaire immunodeficiëntie:

A) Deficiënties van fagocyten en NK cellen; de chronische granulomateuze ziekte

Bij de granulomateuze ziekte functioneren de fagocyten (zoals de macrofagen) niet.

De fagocyten kunnen de gefagocyteerde productenniet doden omdat er geen H2O2 kan worden gevormd doordat het NADPH-oxidase complex afwezig of defect is.

De nu hierop volgende infecties worden vnl veroorzaakt door catalase-bacterien, zoals Stafylococcus Aureus maar ook door schimmels.

Catalase positieve bacteriën kunnen H2O2 inactiveren (deze bacterien maken dan van het H2O2 water en zuurstof (H2O en O2).

De ziekte erft autosomaal recessief of X-gebonden over.

B) Deficiënties van het complementsysteem

Deficienties in de klassieke route: dit vormt vaak auto-immuunziekten. De patiënt is niet instaat tot solubilisatie (oplosbaar houden van immuuncolmplexen) waardoor er ontstoppingen ontstaan in bv de nieren en dit kan aanleiding geven tot het ontstaan van een glomerulonefritis.

Deficiënties in de alternatieve route: dit leidt tot herhaaldelijke bacteriële infecties

Deficiënties van de terminale route: hierdoor kan er geen C6-C9 complex worden gevormd en hierdoor kan er geen cellysis meer optreden, die van belang kan zijn bij bacteriële Neisseria-infecties.

C) Deficiënties van het B-celsysteem; agammaglobuminemie

Prevalentie 1 : 100 000

Bij agammaglobulinemie ook wel de ziekte van Bruton vindt men geen of sterk verlaagde concentraties van immunuglobulinen. Hierdoor is de opsonisatie van micro-organismen sterk verstoord.

De voornaamste klinische verschijnselen bestaan uit recidiverende bacteriële infecties (vnl Str pneumoniae en H. influenzae). Het gaat hierbij meestal om een infectie van de luchtwegen. Deze infecties kunnen onbehandeld aanleiding geven tot de vorming van brochiectasiën.

Een ander kenmerk van XLA is dat tonsillen niet ontwikkelt zijn en een lymfadenopathie.

De ziekte erft X-chromosomaal over en komt in principe dus alleen voor bij jongentjes.

De behandeling bestaat uit het levenslang toedienen van immunoglobulinen en adequate behandeling van bacteriële en andere infecties.

N.B er is dus een afwezigheid van B cellen in het bloed maar de T cellen zijn wel aanwezig en functioneren ook normaal;

D) Deficiënties van het B-cel systeem; Hyper-IgM-syndroom

Bij dit syndroom kunnen de IgM molekulen (of de IgD molekulen) niet omswitchen naar IgG of IgA. De onmogelijkheid van de IgM molekulen om te kunnen omswitchen komt doordat de T helpercellen defect zijn. In dit geval veroorzaakt een T cel defect dus een functiestoornis bij B cellen ! Het defect in de T cellen waar het hier om gaat is de afwezigheid van het membraanproteïne gp39 (= CD 40 ligand), hierdoor kan er geen interactie tussen T cellen en B cellen optreden.

Symptomen:

• recidiverende infecties (door het ontbreken van IgG)

• infecties van de slijmvliezen van bv de luchtwegen door het ontbreken van IgA

Er is bij dit ziektebeeld dus een hoge serumconcentratie van IgM en een lage serumconcentratie van IgG.

E) IgA deficiëntie

Dit is de meest voorkomende immuundeficientie, met een prevalentie van 1 : 600. Niet alle patiënt met een IgA deficiëntie hebben ook klachten; om deze reden is behandeling dan ook alleen geïndiceerd bij een symptomatische IgA deficiëntie. Aangezien deze patiënten vaak anti-IgA antistoffen kunnen maken, dienen deze patiënten nooit een bloedtransfusie te ontvangen met IgA bevattende producten. Veel patiënten met een IgA deficiëntie hebben ook een IgG subklassen deficiëntie of een CVID.

F) Deficiënties van het T cel systeem en gecombineerde T/B cel deficiënties

Uitingen van deficiënties van het T cel systeem zijn gezien de centrale regulatoire functie van T cellen nooit beperkt tot afwijkingen in de cellulaire immuniteit, maar betreffen altijd gecombineerde cellulaire en humorale immunologische afwijkingen.

1. SCID (ernstige gecombineerde immunodeficientie)

Bij SCID zijn B en of T cellen afwezig, of ze functioneren niet, en zijn daarom ook niet te stimuleren (ook niet in vitro met polykonale activatoren). Hierdoor is zowel de humorale als de cellulaire immuniteit verstoord, waardoor infecties om zich heen grijpen (vnl oppertunistische infecties).

De eerste kenmerken van deze ziekte treden al op in de eerste weken tot maanden na de geboorte. Vaak uitten deze kinderen zich met een failure to thrive, onverklaarbare diarree en recidiverende bacteriële, virale of schimmel infecties.

Laboratorium onderzoek laat een lage concentratie serum-immunoglobulinen zien en een zeer laag lymfocyten getal.

Behandeling: beenmergtransplantatie

2. deficiënte expressie van HLA-molekulen

Door het ontbreken van HLA molekulen kunnen antigenen door APC niet worden gepresenteerd en hierdoor worden dus ook geen T cellen gestimuleerd en treedt dus ook geen specifieke immuunreactie op. Laboratoriumtesten tonen aan dat er een normale hoeveelheid B en T cellen zijn, alleen deze cellen kunnen niet geactiveerd worden. Hierdoor vind je dus wel een verlaagde concentraties antistoffen doordat B cellen niet gestimuleerd worden door T helpercellen.

Behandeling: beenmergtransplantatie

Opmerking: met polyklonale activatoren kun je de functionaliteit van lymfocyten testen.

Secundaire (verworven) immunodeficientie

Verworven immunodeficienties komen veel vaker voor dan congenitale immunodeficienties. Het kan een uiting zijn van een al reeds aanwezige systemische ziekte (zoals DM, systemische maligniteit, chronisch lever- en/of nierfalen).

Bepaalde infectieziekten kunnen ook een immunodeficientie geven, zoals HIV en EBV

A) Common variable immune deficiency (CVID); hypogammaglobulinemie

Prevalentie 2-4 : 100 000

Deze patiënten presenteren zich meestal met infecties van de luchtwegen welke onbehandeld aanleiding kunnen geven tot een bronchiectasie. Andere klinische kenmerken zijn een splenomegalie en een lymfadenopathie. De respons op vaccinaties is onvoldoende of afwezig. Er is bij deze aandoening dus een afwezige B cel respons maar wel een (voldoende) T cel respons. Patiënten met een CVID hebben een grotere kans op het ontwikkelen van auto-immuunziekten en maligniteiten (met name lymfomen).

Hypersensitiviteit: Hypersensitieve reacties worden veroorzaakt door een ‘overdreven’ reactie van het immuunsysteem op een allergeen. Het immuunsysteem kan op dit allergeen reageren met antistoffen of met lymfocyten.

Men onderscheid 4 typen hypersensitiviteitsreacties:

Type 1 (IgE gemedieerde reactie)

Hierbij bindt het allergeen aan een IgE-receptor, dat bij gesensibiliseerde individuen op de membraan van de mestcel aanwezig is. Door deze binding degranuleert de mestcel waardoor er stoffen vrij komen zoals histamine en eosinofiele chemotacische factoren. Deze stoffen veroorzaken vasodilatatie (en hierdoor daalt de bloeddruk), jeuk, mucus productie en rode tranende ogen. De meest levensbedreigende situatie die door een dergelijke reactie kan worden veroorzaakt is een anafylactische shock.

De type 1 allergische reactie treedt binnen enkele minuten tot 2 uur na de expositie op.

Type 1 allergische reacties zijn de oorzaak van een allergische rhinitis, constutioneel eczeem en allergisch astma (dit zijn alle drie atopische reacties).

De belangrijkste inhalatie antigenen zijn:

• huisstofmijt

• graspollen

• dierlijke epidermale producten (met name van honden en katten)

Het ontwikkelen van een atopische aandoening kent ook een genetische kant: kinderen van een ouder met een atopische aandoening hebben een kans van 30% dat ze zelf ook een atopische aandoening ontwikkelen.

Borstvoeding verlaagt waarschijnlijk de incidentie van atopische aandoeningen.

Type 2

De type 2 hypersensitiviteitsreactie is een antistof gemedieerde cytotoxische reactie.

• componenten: IgG, IgM, complement (interactie tussen antilichaam en celgebonden antigeen)

• klinisch beeld: trombocytopenische purpura, atuoimmuun- hemolytische anemie, myasthenia Gravis

• tijd: 20 minuten in vitro, in vivo afhankelijk van vele factoren

Type 3

De type 3 hypersensitiviteit reactie is een immuuncomplex reactie.

• componenten: IgG, IgM, complement

• klinisch beeld: serumziekte(-achtige beelden), urticaria, maculopapuleus exantheem

• tijd: 1-2 dagen na expositie

Type 4

De type 4 reactie speelt een belangrijke rol bij de genese van contact-allergisch eczeem. de patiënt wordt in de eerste instantie voor een bepaalde stof gesensibiliseerd. Deze primaire sensibilisatie bestaat uit een aantal stappen:

4. een allergeen dringt de epidermis binnen

5. het allergeen wordt gebonden aan de Langerhanscellen

6. de informatie die door de Langerhanscellen is verkregen, wordt doorgegeven aan de T-lymfocyten, onder meer in de lymfeklieren

Bij re-expositie aan het allergeen worden de T-memory cellen geactiveerd tot productie van o.a. lymfokines waardoor veel lymfocyten worden aangetrokken. Zo ontstaat er een lokale ontsteking, klinisch zichtbaar als contact-allergisch eczeem. Het optreden van dit eczeem vindt plaats 12-72 uur na expositie.

Astma

Astma is een reversibele obstructie van de grote en kleine luchtwegen ten gevolge van een hypersensitieve reactie op een immunologische of niet-immunologische stimulus.

De hypersensitiviteit uit zich in episodes van:

• hoesten

• piepen op de borst

• dyspnoe

• beklemmend gevoel op de borst

Al deze symptomen worden veroorzaakt door de gemedieerde luchtweg obstructie.

Wanneer de astma-aanval aan blijft houden resulteert dit in:

• cyanose

• gebruik van accessoire ademhalingsspieren

• afgenomen ademgeruis bij auscultatie

• onmogelijkheid te spreken

• zweten

Ongeveer 5-10% van de kinderen hebben astma en krijgen hun eerste aanval rond de leeftijd van 4-5 jaar.

Astma is de meest voorkomende chronische ziekte tijdens de kinderleeftijd.

De luchtweg obstructie bij astma wordt door de volgende factoren veroorzaakt:

• oedeem van de luchtweg mucosa

• contractie van de spiertjes rond de luchtwegen

• productie van mucus.

De obstructie treedt op tijdens de expiratie, astma-patienten hebben dan ook moeite tijdens het uitademen (het experium is dan dus ook verlengd).

> DD/

Wanneer de piepende ademhaling bij het kind al optreedt voor de eerste 3 maanden na de geboorte, dan is er meestal geen sprake van astma. Meestal is er dan sprake van:

• infectie

• pulmonale malformaties

• aangeboren hartafwijkingen

• cystische fibrose

• bronchiolitis ten gevolge van RS-virus

Bij kinderen vanaf 3 maanden na de geboorte is de differentiaal diagnose van astma als volgt:

• respiratoire infectie

• astma bronchiale

• cystische fibrose

• laryngo-tracheomalacie

• bronchopulmonale dysplasie

• aangeboren hartafwijking

• hartfalen

• gastro-oesofagale reflux

• immunodeficiëntie aandoeningen

• psychogeen

Aanvullend onderzoek

• X-thorax, hierbij kijkt men of er aanwijzingen zijn voor anatomische malformaties, actelectase, pneumothorax, corpus alienum of een maligniteit. Een indicatie voor het maken van een X-thorax, is een astma die niet reageert op brongasverwijdende GM

• Longfunctie onderzoek (PEFR; peak expiratory flow rate en spirometrie), met dit onderzoek kan men een indruk krijgen van de ernst van de astma

• Plakproeven, dit is nodig om uit te maken voor welke allergenen het kind astmatisch is. Wanneer men hiervan op de hoogte is, kan men er rekening mee houden in het dagelijks leven.

Behandeling

De behandeling van astma is tweeledig:

• bestrijden van symptomen

• voorkomen van exacerbaties

Voor het voorkomen van exacerbaties heeft men de volgende middelen:

• patiënt voorlichting

• regelmatige controle van de longfunctie van de patiënt

• vermijden van asmatische stimuli (zoals stof en sigarettenrook)

• profylactische GM (zoals antihistaminica en corticosteroïden)

Het inhaleren van corticosteroïden verlaagd de luchtweg-hyperreactiviteit en hiermee verlagen ze het voorkomen van acute bronchoconstrictie.

Het gebruik van corticosteroïden is veilig en bijzonder effectief bij patiënten met chronisch astma.

N.B. wanneer de dosis corticosteroïden boven de 1mg per dag komt, kan dit systemische bijwerkingen geven (zoals remming van de lengtegroei en bijniersuppressie). Deze systemische bijwerkingen zijn vooral aanwezig wanneer de corticosteroïden oraal worden ingenomen ipv geïnhaleerd.

Om deze reden wordt het oraal gebruik van corticosteroïden gereserveerd voor acute exacerbaties.

Andere geneesmiddelen bij de behandeling van astma zijn:

Beta2-adrenerge agonist: deze middelen kunnen zowel bij een acute exacerbatie als bij chronisch astma worden gegeven. Deze middelen werken doordat ze een relaxatie geven van de gladde spieren rond de luchtwegen, ze versnellen de mucus-clearance en ze geven een verminderde vrijkoming van vaso-actieve stoffen door mestcellen.

Theofilline: dit is een bronchodilatator met milde anti-inflammatoire effecten. Theofilline geeft veel bijwerkingen en daarom worden deze middelen alleen gegeven wanneer de corticosteroïden of de beta2-adrenerge agonisten niet werkzaam blijken te zijn.

Anticholinergica: deze middelen werken als bronchodilatator. Deze middelen worden met name in combinatie met de beta2-adrenerge agonisten gegeven zodat hun werking het best tot uiting komt.

Bij een acute exacerbatie van astma geeft men een beta2-adrenerge agonist en corticosteroïden tezamen met O2.

De arteriële bloedgaswaarden moeten gemeten worden om het effect van de therapie te evalueren. Wanneer er een ernstige hypoxie en respiratoire insufficiëntie optreedt dient de patiënt geintubeerd en beademd te worden.

Prognose

Alhoewel astma een fatale aandoening kan zijn, is de lange termijn prognose voor astma op de kinderleeftijd gunstig. De meeste kinderen waarbij de astma is ontstaan voor het 5e jaar, zijn symptoom-vrij in de adolescentie.

Kindergeneeskunde: Reumatische aandoeningen van de kinderleeftijd - Chapter 9

Pijn is slechts zelden het eerste en enge symptoom van een reumatische aandoening bij kinderen. Meer kenmerkend voor een gewrichtsaandoening bij kinderen is een verminderd of veranderd bewegingspatroon.

Voor het stellen van de juiste diagnose is het van groot belang te weten of de gewrichtsaandoening geïsoleerd voorkomt of onderdeel vormt van een gegeneraliseerde ziekte. Ook is het belangrijk om te weten hoeveel gewrichten er bij het proces betrokken zijn.

De diagnostiek en behandeling van een aantal gegeneraliseerde ziekten die belangrijke gewrichtsafwijkingen kunnen veroorzaken zijn o.a.:

• hemofilie

• sikkelcelanemie

• thalassemie

• leukemie

Een van de belangrijkste oorzaken van gewrichtsklachten op de kinderleeftijd wordt gevormd door infectieuze arthritiden (bacterieel en viraal).

Virale arthritiden komen regelmatig voor en met name tijdens infecties met het rubellavirus en het parvovirus (bof). Verwarend is dat tijdens een dergelijke infectie soms passagere auto-antistoffen aangetoond kunnen worden zoals ANF en IgM-reumafactoren, zodat bij deze kinderen dan ten onrechte de diagnose juveniele chronische artritis kan worden gesteld. Meestal verdwijnen de gewrichtsklachten bij een virale artritis spontaan binnen enkele weken, zodat niet aan de criteria van juveniele chronische artritis wordt voldaan

Juveniele chronische artritis

Juveniele chronische artritis is de meest voorkomende vorm van chronische artritis op de kinderleeftijd.

De etiologie van juveniele chronische artritis is onbekend. Immunologisch worden kinderen met JCZ gekenmerkt door polyclonale hypergammaglobulinemie en het voorkomen van auto-antistoffen; deze bevindingen passen bij een hyperreactiviteit van het B-celsysteem.

Op welke wijze stoornissen in het afweersysteem ontstaan is onbekend.

Juveniele chronische artritis dient onderscheiden te worden van gewrichtsklachten van andere origine. De meeste gewrichtsklachten op de kinder leeftijd verdwijnen spontaan binnen enkele dagen tot weken. Criteria voor het stellen van de diagnose juveniele chronische artritis zijn;

• begin van de ziekte op een leeftijd jonger dan 16 jaar

• artritis gekenmerkt door tenminste twee van de volgende symptomen; pijn, zwelling, functiebeperking

• artritis aanwezig in 2 of meer gewrichten gedurende tenminste 6 weken

• uitsluiten van andere oorzaken van chronische gewrichtsklachten, o.a.; infectieuze gewrichtsziekten, andere reumatische ziekten, gewrichtsafwijkingen veroorzaakt door maligne aandoeningen, orthopedische aandoeningen.

Binnen juveniele chronische artritis worden 3 typen onderscheiden;

• polyarticulaire artritis

• oligoarticulaire artritis

• systemische vorm

Polyarticulaire juveniele chronische artritis (betrokkenheid van 5 of meer gewrichten).

De seronegatieve vorm van juveniele chronische artritis kan op vrijwel elke leeftijd debuteren en komt vooral voor bij meisjes. Naast de grote gewrichten en de gewrichten van handen en voeten is vaak de cervicale wervelkolom bij het ziekteproces betrokken. Bij jonge kinderen zijn afwijkingen van de cervicale wervelkolom geassocieerd met het ontstaan van hypognathie. Wanneer het begin van de ziekte voor het 5^e jaar ligt, zijn afwijkingen van de heupgewrichten geen uitzondering. De pijn in de gewrichten kan bij deze patiënten goed behandeld worden met NSAID’s.

Bij seropositieve polyarticulaire juveniele chronische artritis zijn er reumafactoren aanwezig in het bloed. De ziekte begint meestal rond de puberteit en komt vooral bij meisjes voor. De kleine gewrichten van handen en voeten zijn vrijwel altijd bij het ziekteproces betrokken.

Erosieve veranderingen aan de gewrichten aan de gewrichten treden betrekkelijk snel op. Reumatische noduli kunnen gevonden worden bij 20% van de kinderen met een seropositieve polyarticulaire juveniele chronische artritis. De prognose van kinderen met een polyarticulaire juveniele chronische artritis is goed

Oligoarticulaire juveniele chronische artritis (betrokkenheid van 4 of minder gewrichten)

Dit is de meest voorkomende vorm van juveniele chronische artritis. Er zijn twee vormen van oligoartritis te onderscheiden; type 1 en type 2.

Type 1 treedt voornamelijk op bij kinderen beneden de leeftijd van 6 jaar en meer bij meisjes dan bij jongentjes. Bij >50% van deze patiënten worden antinucleaire antistoffen (ANA) in het serum aangetoond, reumafactoren worden zelden aangetoond. De grote gewrichten zijn m.n. aangetast, waarbij de knie het frequent betrokken is, gevolgd door de enkel en de elleboog. De heupen zijn meestal niet betrokken. De meeste kinderen ervaren geen pijn en de diagnose wordt dan meestal ook pas laat gesteld op basis van zwelling van gewrichten wat kan leiden tot contractuurvorming. Naast gewrichtsaandoeningen komt er ook vaak uveitis voor (slechte visus, rode ogen) wat een risico geeft op blindheid. Behandeling met corticosteroïden oogdruppels komt als eerste in aanmerking. Differentiaal diagnostisch moet de ziekte van Lyme worden uitgesloten.

Type 2 van oligoarticulaire juveniele chronische artritis komt met name voor bij kinderen ouder dan 8 jaar en meer bij jongentjes dan bij meisjes. De aandoening doet m.n. de gewrichten van de onderste extremiteit aan. Ook zijn de heupen vaak in het proces betrokken, wat tot een ernstige invaliditeit kan leiden. Een klinisch opvallend symptoom bij deze jongentjes is de zgn. enthesis; een ontsteking aan de insertieplaatsen van de pezen. Een veel voorkomende lokalisatie is de insertieplaats van de achillespees. Sommige kinderen hebben ook systemische verschijnselen zoals gewichtsverlies, koorts, anorexie en diffuse myalgie.

Systemische juveniele chronische artritis

Dit is de minst voorkomende vorm van juveniele chronische artritis, de aandoening komt even vaak voor bij meisjes als bij jongens. De ziekte treedt meestal op rond het 16^e levensjaar. Bij de systemische juveniele chronische artritis treedt altijd een intermitterende koorts op met als kenmerk dat tijdens het oplopen van de koorts vaak een zalmkleurig maculeus exantheem op de romp en/of de extremiteiten wordt gezien. Naast artritiden komen extra-articulaire verschijnselen voor zoals lymfekliervergroting, lever-en miltvergrotingen, pleuritis en pericarditis. Opvallend is de ernstige anemie, leukocytose en trombocytose met darbij een sterk verhoogde bezinking. Algemene malaise, vermoeidheidsklachten en een slechte eetlust staan sterk op de voorgrond.

Het beloop van systemische juveniele chronische artritis is erg wisselend; sommige kinderen genezen zonder afwijkingen achter te laten en andere kinderen hebben jarenlang recidiverende periodes van artritis, myalgie en koorts. Bij ongeveer 25% van de patiënten treedt progressie op naar de ernstige, chronische vorm

Algemene symptomen bij kinderen met juveniele chronische artritis

• ochtendstijfheid of stijfheid na een periode van immobiliteit

• pijn

• groei retardatie (dit treedt m.n. op bij de systemische vorm van juveniele chronische artritis)

• lengteverschillen in de extremiteiten; dit treedt m.n. op bij asymmetrische artritiden, in het aangedane gewricht treedt een reactieve groeiversnelling op tov het andere gewricht. Wanneer dit bijvoorbeeld in de knie optreedt kan zo een beenlengte verschil ontstaan.

• Veranderingen op de rontgenfoto; er zijn geen kenmerkende rontgenologische veranderingen bij juveniele chronische artritis. Alleen bij kinderen met een ernstige, chronische juveniele chronische artritis kan een osteopenie gezien worden

Behandeling van juveniele chronische artritis

Medicamenteuze behandeling van juveniele chronische artritis bestaat m.n. uit het voorschrijven van aspirine of NSAID’s. Wanneer deze niet voldoende effectief zijn kan worden overgegaan op methotrexaat.

Eventueel kunnen corticosteroïden rechtstreeks in het aangedane gewricht worden toegediend.

Systemische lupus erythematosus (SLE)

Dit is een chronische inflammatoire ziekte met onbekende etiologie welke bijna elk orgaan kan aandoen.

De klachten van SLE patiënten zijn divers. De eerste klachten kunnen wijzen op een aandoening van 1 orgaan, of direct een systeemziekte suggereren. Vrijwel alle patiënten hebben klachten van artritis (m.n. van de kleine gewrichten), artralgie, huiduitslag, malaise, moeheid en koorts.

De artritis kan RA suggereren, maar het verschil is dat het bij SLE zelden komt tot de afbraak van kraakbeen of bot. De huidafwijkingen omvatten vlinderexantheem (rode verkleuring over de wangen en de neusrug) en discoïde LE (schotelvormige plekken met hyperkeratose en atrofie).

In het verloop van de ziekte ontwikkelt 40% van de SLE patiënten een nefritis(ten gevolge van deposities van complement en immunoglobulinen in de glomeruli) en ontwikkelen ongeveer 30% van de patiënten een serositis (van pleura, pericard of peritoneum). Het Raynaud fenomeen komt ook bij vele SLE-patienten voor.

Aanvullend onderzoek

Anemie, trombocytopenie of leukocytopenie worden frequent bij SLE patiënten gevonden. In periode met ziekte-activiteit is de BSE vaak verhoogd. Het meest karakteristiek voor SLE is het voorkomen van een verhoogde serumtiter van auto-antilichamen. Bijna alle patiënten hebben antinucleaire antistoffen (ANA). Specifiek voor SLE zijn antistoffen gericht tegen DNA en het Sm-antigeen. Verder zijn vaak circulerende immuuncomplexen aantoonbaar en verlaagde concentraties van complement C3 en C4.

De diagnose SLE is bevestigd wanneer de patiënt aan 4 van de onderstaande 11 criteria voldoet:

1. erytheem van het gelaat

2. chronische discoïde huidlaesies

3. zonlichtovergevoeligheid

4. orale of nasofaryngeale ulcera

5. artritis

6. serositis

7. nierafwijkingen

8. neurologische stoornissen

9. hematologische stoornissen

10. immunologische stoornissen

11. ANA’s

Bij SLE neemt men aan dat de depositie of de vorming van auto-immuuncomplexen in de weefsels aanzet tot een ontsteking. De prikkel die aanzet tot auto-antilichaamvorming is niet bekend. Waarschijnlijk spelen genetische factoren een rol. De therapie is afhankelijk van de ernst van de ziekteverschijnselen. Gewrichtsklachten worden behandeld met een NSAID. De huiduitslag kan het best behandeld worden door het vermijden van zonlicht en het insmeren met zonnebrand. Corticosteroïden zijn geïndiceerd bij ziekte-exacerbaties die de orgaanfunctie bedreigen. Hypertensie is een veel voorkomende complicatie bij SLE ten gevolge van de verminderde nierfunctie. Het is belangrijk om deze hypertensie goed te behandelen met antihypertensiva. Bij sommige patiënten met SLE schiet de nierfunctie zodanig tekort dat dialyse of zelfs niertransplantatie noodzakelijk is. Om te het effect van de behandeling van SLE te evalueren bepaalt men de serologische parameters en de complementconcentratie; bij aanslaan van de therapie zullen deze componenten in het bloed zijn verlaagd.

De prognose is sterk afhankelijk van de eventuele aantasting van hersenen en nieren (dit gaat dan gepaard met een hogere mortaliteit). Over het algemeen geldt een 5 jaarsoverleving van ongeveer 90% en een 10 jaarsoverleving van ongeveer 80-90%.

Dermatomyositis

Bij dermatomyositis is een inflammatoire aandoening wat aanleiding geeft gegeneraliseerde ontsteking van de dwarsgestreepte spieren en karakteristieke huidafwijkingen. Ook gastro-intestinale betrokkenheid komt voor. De aandoening komt meer voor bij meisjes dan bij jongens en ontstaat m.n. tussen het 8^e en 12^e levensjaar.

De meeste patiënten presenteren zich met zwakte van de spieren proximaal in de extremiteiten. Spieratrofie is pas na enige tijd waarneembaar en gaat gepaard met motorische dysfunctie. Het spierbiopt toont afnamen van de spierfibrillen ten gevolge van een afgenomen bloedvoorziening van de spieren. Het LAB toont verhoging van de spierenzymen in het bloed. Het EMG is abnormaal. Belangrijk is om bij deze kinderen de functie van de ademhalingsspieren met behulp van spirometrie te bepalen. Als gevolg van een verminderde functie van de ademhalingsspieren kan er minder goed worden doorgeademd waardoor er een pneumonie of een fibroserende alveolitis kan ontstaan.

De huidafwijkingen presenteren zich als rode glanzende plaques over de metacarpofalangeale en proximale interfalangeale gewrichten. Daarnaast wordt vaak nog een paarsrode verkleuring gezien van de oogleden. Laat in het ziektebeeld kunnen calcificatie van de huid (m.n. thv drukpunten zoals de ellebogen en de knieën) en in de spieren ontstaan.

De behandeling bestaat uit het toedienen van corticosteroïden. Wanneer de toestand van het kind daarop verbetert (verbetering van de spierfunctie en verlaging van de spierenzymen in het bloed) kan de dosering corticosteroïden langzaam worden afgebouwd. Fysiotherapie is nodig ter voorkoming van contracturen en ter optimalisering van de functie van de spieren. De meeste kinderen herstellen na een aantal jaren volledig. De mortaliteit ten gevolge van dermatomyositis is minder dan 10%

Sclerodermie

Sclerodermie is een zeldzaam voorkomende aandoening op de kinderleeftijd. De aandoening komt meer voor bij meisjes dan bij jongens. Sclerodermie is een bindweefselziekte die wordt gekenmerkt door fibrosering van de huid en de spieren, maar ook van gewrichten en inwendige organen. De ziekte kan beperkt blijven tot de huid, maak kan zich ook uitbreiden naar maag-darmkanaal, longen, hart en nieren. Bij nagenoeg alle patiënten is het fenomeen van Raynaud het eerste ziekteverschijnsel.

Als gevolg van de strakke huid en de doorbloedingsstoornissen kunnen acra necrotiseren. Het merendeel van de patiënten heeft slikklachten als gevolg van motiliteitsstoornissen van de slokdarm. Minder vaak komt fibrosering van de dikke en de dunne darm voor, het geen zich uit als buikkrampen en soms met een malabsorptiesyndroom.

Algemene spierzwakte kan ontstaan ten gevolge van necrotisering van de spieren. Soms is myositis aantoonbaar. Betrokkenheid van de nieren uit zich vaak in een hypertensieve crisis, waarbij een plotseling optredende maligne hypertensie samengaat met een snel progressieve nierinsufficiëntie.

Sclerodermie met een beperkte uitbreiding (meer benigne vorm) wordt aangeduid met CREST-syndroom. De klinische verschijnselen bestaan uit:

• Calcinose (kalk in de huid)

• Raynaud fenomeen

• Oesofagus dilatatie

• Sclerodactylie (strakke huid van de vingers)

• Teleangiëctasieën

Aanvullend onderzoek

ANA’s komen voor bij 90% van de patiënten en bij 50% van de patiënten komen de meer specifieke anti-topo-isomerase-1-antilichamen voor. Patiënten met het CREST syndroom hebben in 60% van de gevallen verhoogde titers van anti-centromeer antilichamen. Verschillende medicijnen zijn mogelijk in staat progressie van sclerodermie af te remmen. Het betreft d-penicillamine, cyclosporine en prednison. Daarnaast is fysiotherapie belangrijk om zoveel mogelijk contracturen van de gewrichten te voorkomen. Symptomatische therapie is vereist voor het fenomeen van Raynaud, gestoorde darmperistaltiek en circulatiestoornissen.

Vasculitiden op de kinderleeftijd

Henoch-Schonlein-purpura

Dit is de meest voorkomende vasculitis op de kinderleeftijd. De ziekte wordt gekenmerkt door het voorkomen van non-trombocytopenische purpera, voornamelijk gelokaliseerd op de billen maar ook op de extremiteiten te samen met een passagere artritis van enkels, knieën, polsen en ellebogen. Andere verschijnselen die kunnen optreden zijn, oedeem (m.n. scrotaal oedeem), gastro-intestinale bloedingen en nefritis. Bij circa 75% van de patiënten komt een microscopische hematurie voor,en bij circa 5% treedt chronische nierinsufficiëntie op.

De Henonch-Schonlein-purpura is een allergische vasculitis, echter de etiologie is grotendeels onbekend. Aangenomen wordt dat een bovenste luchtweginfectie en een overgevoeligheidsreactie voor hemolytische streptococcen of voedingsmiddelen het oorzakelijk moment zijn voor het ontstaan van deze ziekte.

De behandeling is symptomatisch, dit aangezien in 90% van de gevallen de ziekte self-limiting is. Corticosteroïden nemen hierbij een belangrijke plaats in aangezien zij een gunstig effect hebben op de darmkolieken, scrotaal oedeem en de pijnlijke gewrichten.

De prognose wordt in belangrijke mate bepaald door de ernst van de nierafwijkingen.

Polyarteriitis nodosa (PAN)

Polyarteriitis nodosa wordt gekenmerkt door een necrotiserende ontsteking van de kleine en middelgrote arteriën. Zeer zelden zijn de venen aangedaan. De ziekte kan acuut of sluipend beginnen met aspecifieke symptomen zoals koorts, malaise en gewichtsverlies. Pan is een ware systeemziekte waarbij vrijwel elk orgaan aangetast kan zijn. Nieraantasting met proteïnurie en hematurie komt bij ongeveer 50% van de patiënten voor. Hypertensie is daarbij een belangrijke complicatie.

De etiologie is onbekend, mogelijk is er een associatie met hepatitis B infecties. De behandeling bestaat uit corticosteroïden en cytostatica.

De ziekte van Kawasaki

Dit ziektebeeld kan histologisch niet onderscheiden worden van PAN. De ziekte van Kawasaki treedt vnl. op bij kinderen jonger dan 5 jaar. De ziekte van Kawasaki is een multi-systeem vasculitis waarbij meerdere organen kunnen zijn aangedaan; bij 50% van de patiënten zijn de coronairvaten ontstoken, met aneurysmavorming, myocarditis, hartdecompensatie en eventueel een myocardinfarct.

De ziekte van Kawasaki kan onderscheiden worden in 3 fasen;

• de acute fase (dag 1 t/m 10); welke wordt gekenmerkt door koorts, lymfeadenopathie, aantasting van de tong, mondmucosa of lippen, en roodheid aan handpalmen en voetzolen.

• de subacute fase (dag 11 t/m 21); deze fase wordt gekenmerkt door het zakken van de temperatuur. In dezelfde periode ontstaat nu bij vele kinderen artritis. Een ander kenmerk is desquamatie (schilfering) van de huid van met name de handen en de voeten dat ongeveer op dag 14 aanvangt.

• de herstelfase

De behandeling bestaat tijdens de acute fase uit hoog gedoseerd aspirine, hiermee wordt m.n. de koorts bestreden en voelt het kind zich beter. Het geven van intraveneus immunoglobulinen verkleint de kans op het ontwikkelen van een aneurysma. Na de acute fase bestaat de behandeling uit laag gedoseerd aspirine, wat op geleide van het ziektebeeld kan worden afgebouwd.

De ziekte van Wegener

De ziekte van Wegener is een granulomateuze vasculitis welke zeldzaam voorkomt tijdens de kinderleeftijd . Histologisch vindt men vasculitis van kleine bloedvaten met intra-of perivasculaire necrotiserende granulomateuze leasies. De aandoening tast de bovenste en onderste luchtwegen en ook de nieren aan.

Sarcoidose

Sarcoidose kan in alle organen en weefsels voorkomen. De ziekte wordt gedefinieerd als een systeemziekte met een nog onbekende oorzaak. De ziekte wordt gekarakteriseerd door niet-verkazende granulomen in de aangetaste organen, deze granulomen kunnen verdwijnen of fibroseren. De ziekte komt vooral voor bij adolescenten, toont geen voorkeur voor een bepaald geslacht en verdwijnt in 80-90% van de gevallen spontaan. De symptomen die optreden zijn afhankelijk van de leeftijd waarop het optreedt. Bij erg jonge kinderen treden m.n. huiduitslag, artritis en uveitis op, waardoor nogal eens gedacht wordt aan juveniele chronische artritis. Bij oudere kinderen volgt de ziekte hetzelfde patroon als bij volwassen en zijn m.n. de longen, de lymfeklieren en de ogen aangedaan. De ziekte verdwijnt meestal spontaan, echter bij een kleine groep patiënten blijven de afwijkingen jarenlang en soms het hele leven lang aantoonbaar. De behandeling bestaat uit corticosteroïden.

Kindergeneeskunde: Het gastro-intestinale systeem - Chapter 11

Buikpijn is de meest gehoorde klacht bij kinderen in de huisartspraktijk. De pijn kan men in delen in 3 typen:

1. visceraal

2. omatisch

3. referred

Viscerale pijn kan als volgt ontstaan:

• door rek van de wand van een hol orgaan

• door een ontsteking

• door ischemie

Viscerale pijn is vaak een diffuse pijn.

Somatische (of parentiale pijn) wordt veroorzaakt door prikkeling van het buikvlies. Somatische pijn geeft een gelokaliseerde scherpe pijn.

Bij de anamnese van een kind met buikpijn moeten de volgende zaken worden nagevraagd:

• wanneer is de pijn begonnen en wat is de frequentie, waar is de pijn gelokaliseerd, is er een relatie met de voeding, de ernst (wordt het kind door de buikpijn belemmert in zijn dagelijkse activiteiten?)

• zijn er nog nevenverschijnselen, zoals gewichtsverlies, koorts en misselijkheid

Acute buikpijn

Acute buikpijn bij kinderen kan ook veroorzaakt worden door extra-abdominale aandoeningen (zoals een pneumonie, keelpijn, otitis media of een bovenste luchtweg infectie).

Bij kinderen jonger dan 2 jaar die zich melden met buikpijn, moeten de volgende aandoeningen in iedergeval worden overwogen:

• trauma

• hernia incarcerate

• intestinale malformatie

• volvulus

Bij kinderen tussen de 2 en 5 jaar moet tenminste worden overwogen:

• sikkel cel anemie

• laag lobaire pneumonie

• urineweg infecties

Bij het oudere kind en bij adolescenten moet ten eerste een appendicitis worden overwogen. Bij adolescenten moet daarnaast nog worden gedacht aan:

• ctopische zwangerschap

• ovarium cysten

• pelvic inflammatoiry disease

Chronische buikpijn

Van alle kinderen tussen de 5 en 15 jaar, ervaart 10-15% daarvan chronische buikpijn. Chronische buikpijn wordt gezien als 3 of meer episodes van buikpijn in een periode van 3 maanden die ernstig genoeg is om de dagelijkse activiteiten te belemmeren. Bij een groot percentage van deze kinderen met chronische buikpijn wordt echter geen organische oorzaak voor de buikpijn gevonden, de buikpijn wordt dan waarschijnlijk veroorzaakt door een spastische darm (irritable bowel syndrome). Geassocieerde symptomen bij IBS zijn:

• pallor

• misselijkheid en braken

• diarree

• hoofdpijn

• sufheid

IBS is een benigne aandoening en dient dan ook niet behandeld te worden (echter bij sommige patiënten geeft men soms kortdurend een antispasmolyticum zoals een anticholinergica). Men dient de patiënt goed uitleg te geven over het ontstaan van de klachten, daarnaast dient men na te gaan tijdens welke situaties de pijn verergert (bv tijdens stress) en dat deze situaties dan zoveel mogelijk vermeden dienen te worden. Een meer vezelrijke voeding wil ook vaak helpen om de klachten te verminderen.

Diarree

Diarree wordt veroorzaakt doordat de secretoire en absortieve functie van de enterocyten is verstoord.

Acute diarree

Wanneer er sprake is van acute diarree dient de faeces te worden gecontroleerd op de aanwezigheid van bloed en witte bloedcellen. Wanneer beide niet aanwezig is in de faeces en wanneer er ook geen aanwijzing is voor een voedselvergiftiging, dan is er met alle waarschijnlijkheid sprake van een virale infectie. Een bacteriële infectie kan worden bevestigd door het aantonen van bacteriële pathogenen en toxinen. Wanneer de diarree wordt veroorzaakt door een virus, dan is het meest waarschijnlijk dat het hierbij gaat om een rotavirus of een adenovirus. Wanneer het om een bacteriële infectie gaat dan wordt deze met name veroorzaakt door:

• E.coli

• salmonella

• shigella

• campylobacter jejuni

• yersina enterocolitis

• clostridium difficile

Wanneer de diarree wordt veroorzaakt door een parasiet, dan is er waarschijnlijk sprake van een infectie met Entamoeba histolytica of Giardia lambia. De behandeling van diarree bestaat uiteraard uit het bestrijden van de oorzaak en daarnaast dient men een eventuele dehydratie en electrolytstoornis te behandelen.

Meest voorkomende oorzaak van chronische buikpijn bij kinderen

Een niet bekend percentage van kinderen met chronische buikpijn heeft een lactose intolerantie, deze intolerantie manifesteert zich met winderigheid en diarree.

Bij pasgeborenen met chronische buikpijn moet tenminste worden overwogen:

• lactose intolerantie

• gastro-oesofageale reflux

• coeliakie

• malrotatie

• intra abdominale tumoren

Bij oudere met chronische buikpijn moet tenminste worden overwogen:

• peptisch ulcus

• IBS

• sikkel cel anemie

• lactase deficiëntie

• parasitaire infectie (met name gardiasis)

• bij persisterende diarree, gewichtsverlies en voedingsdeficiënties (o.a vit D) moet aan een malabsorptie syndroom worden gedacht. Hierbij is er een steatorrhoe-achtige ontlasting.

Doordat er nu door de malabsorptie een deficiëntie van bepaalde voedingsstoffen ontstaat, kunnen er ook bepaalde ziektebeelden ontstaan:

• vitamine D tekort: rachitis

• vitamine K tekort: verhoogde bloedingsneiging

• vitamine B12, foliumzuur en ijzer tekort: anemie

• calcium tekort: hypocalcemie

Verder ziet men dat er door de malabsorptie en failure to thrive ontstaat (niet willen groeien)

Malabsorptie is een ziektebeeld dat niet op zichzelf staat, het ontstaat ten gevolge van een ander ziekte zoals CF, short bowel syndrome, coeliakie, GM, gardiasis of AIDS.

• soms: SLE

• inflammatory bowel disease, hieraan moet met name worden gedacht wanneer er ook sprake is van koorts, buikpijn, gewichtsverlies, uitslag, artritis en uveitis.

Menstruatie-gerelateerde problemen ziet men veel bij adolescenten.

Chronische diarree

Dit kan een manifestatie zijn van een aangeboren genetische afwijking zoals:

• dissacharidase deficiëntie; hierdoor kunnen koolhydraten in de darm niet meer enzymatisch worden afgebroken en dus ook niet meer worden opgenomen door de darm. Hierdoor ontstaat er een verhoging van de osmolariteit van de darminhoud waardoor water wordt aangetrokken en er diarree ontstaat.

•  cystische fibrose; CF kan ook een meconiumileus geven, de diagnose wordt gesteld met behulp van een zweettest.

• coeliakie

Obstipatie en encopresis

Constipatie is de infrequente passage van ingeharde faeces.

Obstipatie is een verminderde of afwezige darmmotiliteit.

In de neonatale periode is de meest voorkomende oorzaak van constipatie een verkeerde stoelgang, echter door de constipatie en de productie van harde faeces zal de defecatie ook pijnlijk zijn, hierdoor durft het kind helemaal niet meer naar het toilet te gaan waardoor de constipatie alleen maar erger wordt. De behandeling van een dergelijke constipatie bestaat uit een meer vezelrijke voeding, lactulose drankjes of een klysma.

Complicaties die bij constipatie kunnen optreden zijn:

• buikpijn

• overloop diarree

• anale fissuur

• rectaal bloedverlies

• UWI ten gevolge van een verhoogde druk op de urethra

• encopresis

Meconium dient in de eerste 24 uur na de geboorte te worden geloosd, wanneer dit niet zo is, ligt er meestal een onderliggende aandoening aan ten grondslag zoals een meconiumileus bij CF of de ziekte van Hirshsprung.

Braken

De differentiaal diagnose van braken bij kinderen is sterk afhankelijk van de leeftijd. Gedurende de neonatale periode is de meest voorkomende oorzaak van braken:

• gastro-intestinale obstructie (zoals een duodenum atresie)

Gedurende de kinderjaren is de meest voorkomende oorzaak van braken:

• gastro-enteritis

• overvoeding

• reflux

• voedsel allergie

• lactose intolerantie

Verder kunnen ook niet-gastro-intestinale aandoeningen braken geven, zoals:

• systemische infectie

• metabole stoornissen

• adrenogenitaal syndroom

• verhoogde intracraniële druk

• SAB

Bij oudere kinderen en adolescenten wordt het braken met name veroorzaakt door:

• gastro-enteritis

• systemische infecties

• vergiftigingen

• appendicitis

De behandeling van misselijkheid en braken is afhankelijk van de oorzaak, verder dient wel altijd een eventuele dehydratie en electrolytstoornis te worden behandeld. De neiging tot braken wordt meestal ook heel wat verminderd wanneer de patiënt in plaats van een gewone maaltijd de maaltijd meer spreidt over de dag en dan ook maar kleine porties eet. Het misselijkheidsgevoel kan ook verminderd worden door het geven van een anti-emetica.

Gastro-oesofageale reflux

Gastro-oesofageale reflux of cardia-incompetentie kan gedefinieerd worden als een dysfunctie van de distale slokdarm waardoor de maaginhoud naar de slokdarm terugkeert.

Cardia-incompetentie zonder hiatus-hernia wordt ook wel chalasia genoemd. Cardia-incompetentie of gastro-oesofageale reflux wordt vnl veroorzaakt door:

• te korte lengte van het intra-abdominale slokdarmsegment

• te zwakke tonus van de sfincter van de distale slokdarm.

Klinische verschijnselen van gastro-oesofageale reflux:

A) gastro-intestinaal:

• regurgitaties

• haematemesis

• slokdarm strictuur

B) niet-gastro-intestinaal

• respiratoir; inhalaties, apnoe?, wiegedood (SIDS)?

• CARA-klachten

• anemie

• vertraagde groei

De diagnostiek bij gastro-oesofageale reflux bestaat uit:

• rontgenonderzoek

• scintigrafie

• verlengde PH registratie van de slokdarm

• oesofagoscopie

DD/

hoewel er vele oorzaken zijn voor braken en regurgitatie bij kinderen kan men de DD bij jonge kinderen vaak beperken tot de volgende aandoeningen:

• pylorushypertrofie

• anatomische afwijkingen

• koemelk intolerantie

• intracraniële processen (SAB, hydrocefalie)

• bijnierinsufficiëntie

Behandeling:

De conservatieve behandeling bestaat uit dieetmaatregelen (kleine, frequente, ingedikte voedingen)

• posturale maatregelen (de zuigeling moet in buikligging slapen met het hoofdeinde van het bed 30 graden verhoogd)

• toedienen van medicamenten die de reflux bestrijden zoals Motilium.

Chirurgisch ingrijpen is meestal niet nodig tenzij er een slokdarmstrictuur is ontstaan.

Gastritis

Een acute gastritis wordt waargenomen na:

• inname van analgetica en cytostatica

De behandeling bestaat uit toediening van antacida

Een chronische gastritis kent verschillende vormen:

• gastritis met hypertrofische maagplooien (ziekte van Menetrier)

• eosinofiele gastritis

• infectieuze gastritis; deze wordt veroorzaakt door een infectie met Campylobacter pylorus. De behandeling bestaat uit een combinatie van bismutzouten en amoxicilline

Gastroduodenale ulceratie

Onder de leeftijd van 6 jaar komen maag en duodenumulceraties even vaak voor. Bij kinderen ouder dan 6 jaar komt de duodenumulcus vaker voor dan de maagulcus.

Belangrijke factoren bij het ontstaan van een ulcus zijn:

• verhoogde pepsine en zuurproductie

• verminderde slijmvliesweerstand

• campylobacter pylorus

Vaak is er ook een positieve familie anamnese voor een ulcus.

Klinische verschijnselen:

• buikpijn (vnl s’nachts)

• braken

• melena

• anemie

Een ulcus kan ook ontstaan door een zuurproducerende tumor (Zollinger-Ellison syndroom).

Behandeling: een conservatieve behandeling bestaat hoofdzakelijk in toediening van antacida en histamine-H2-receptorantagonisten. Patiënten met complicaties (perforaties) of frequente recidieven worden chirurgisch behandeld.

Koemelk-intolerantie: een koemelk-intolerantie wordt veroorzaakt door een abnormale immunologische reactie, deze allergische reacties kunnen zijn van het type 1, 3 of 4

5% van de zuigelingenpopulatie vertoont symptomen van koemelk-intolerantie, die meestal optreden in de eerste twee maanden na de geboorte.

De symptomen die kunnen optreden zijn:

• huid: dermatitis, urticaria, eczeem

• maag-darmkanaal: anorexia, braken, diarree

Voor de diagnostiek wordt gebruik gemaakt van de koemelk-eliminatie-reïntroductie-test (challanger-test). Wanneer hierbij de klachten verdwijnen kort na het elimineren van de koemelk en recidiveren kort na het reïntroduceren van de koemelk staat een koemelk-allergie vast. De behandeling bestaat uit een koemelkvrij-dieet. Dit dieet wordt een jaar lang voorgezet, daarna kan worden afgebouwd en blijkt dat de meeste kinderen ondertussen wel tolerant is geworden voor koemelk.

Coeliakie: coeliakie is een aandoening van de proximale dunne darm, gekarakteriseerd door aantasting van het darmslijmvlies (villusatrofie) ten gevolge van permanente overgevoeligheid voor gluten. Deze gluten zijn voor een coeliakie-patient dus toxisch.

Klinische verschijnselen

Deze treden meestal op de leeftijd van 6-12 maanden op, er is sprake van continu, frequent en volumineuze diarree (steatorroe). Een groeivertraging is bijna bij al deze kinderen aanwezig. Verder hebben deze kinderen een bol gezicht, willen niet eten, ze zijn apatische, verhoogd prikkelbaar en hypotoon.

Diagnostiek: deze berust op de bevindingen van een darmbiopsie. Verder worden de serum-antistoffen tegen gliadine (bestanddeel van gluten) bepaald.

Behandeling: de behandeling bestaat uit een gluten-vrij dieet

Kindergeneeskunde: Het respiratoire systeem - Chapter 12

Obstructie van de bovenste luchtwegen

Een obstructie van de bovenste luchtwegen uit zich tijdens de inspiratie, dit aangezien de druk in de bovenste luchtwegen negatief is ten opzichte van de druk in de atmosfeer. Door deze negatieve druk hebben de bovenste luchtwegen de neiging om in te klappen, dit veroorzaakt het karakteristieke geluid van stridor tijdens de inspiratie (stridor wordt dus veroorzaakt door een turbulente luchtstroom in de bovenste luchtwegen).

De stridor is vaak afgenomen tijdens de slaap dit doordat de inspiratoire luchtstroom dan is afgenomen.

N.B. stridor die alleen optreedt tijdens een bepaalde houding suggereert een anatomische afwijking.

Een blokkade van de bovenste luchtwegen kan zich bevinden vanaf de neus tot aan de bovenzijde van de trachea. Een obstructie van de neus (zoals deze bv ontstaat tijdens een neusverkoudheid) veroorzaakt voor de meeste kinderen geen echte problemen behalve dan voor pasgeborene die vnl. door de mond ademen.

Obstructie van de lagere luchtwegen

Een obstructie van de lagere luchtwegen veroorzaakt vooral symptomen tijdens expiratie. Dit komt omdat de intrathoracale druk bij een obstructie gestegen is ten opzichte van de druk in de atmosfeer tijdens expiratie, hierdoor hebben de luchtwegen tijdens expiratie de neiging om in te klappen en dit gaat gepaard met piepen op de borst.

De oorzaak van piepen op de borst is divers, de meest voorkomende oorzaak is een diffuse bronchiale obstructie ten gevolge van constrictie van bronchiale spieren, infecties, toegenomen mucussecretie of astma. Belangrijk is om het volgende te onthouden: niet elke ademhaling met bijgeluiden is astma!!!

Wanneer het piepen gelokaliseerd is op een specifieke plek op de thorax dan wordt dat vnl veroorzaakt door een corpus alienum of door luchtwegcompressie door vergrote lymfklieren. Voor de diagnose obstructie van de hogere of de lagere luchtwegen is het maken van een X-thorax absoluut noodzakelijk.

Hoesten

Hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van de irritatie-receptoren in de luchtwegmucosa. De meest voorkomende oorzaak van acuut hoesten is een respiratoire infectie. Wanneer het acute hoesten samengaat met stikken dan is een corpus alienum hoogst waarschijnlijk, andere mogelijkheden zijn;

• pulmonair oedeem

• thermisch

• chemisch trauma

• longembolie of longbloeding

De oorzaak van chronisch hoesten (hiervan spreekt men wanneer het dagelijks gehoest langer dan 6 weken aanhoudt) is:

• allergie (astma, hypersensitieve pneumonitis, rhinitis)

• anatomische afwijking van de luchtwegen (tracheoesofageale fistel en cysten)

• chronische infectie (CF, TBC, AIDS, abces)

• blootstelling aan irriterende stoffen (zoals sigarettenrook)

• corpus alienum

• psychogeen (in dit geval verdwijnt het hoesten tijdens de slaap)

• neurologische dysfunctie

Een respiratoire luchtweginfectie bij kinderen wordt voornamelijk veroorzaakt door virussen. Wanneer het hoesten geassocieerd is met lichamelijke oefening, dan is een brochiale actelectase of een brochitis de meest waarschijnlijke diagnose. Wanneer het hoesten het ergst is in de ochtend en gepaard gaat met een toegenomen slijmproductie dan moet men denken aan cystic fibrose, astma, bronchitis en bronchiale actelectase. Belangrijk in de diagnostiek van chronisch hoesten is het maken van een X-thorax en wanneer mogelijk het inzetten van een sputumkweek.

Pseudokroep (laryngittis subglottica)

Deze aandoening treedt vnl. op bij kinderen van 1-3 jaar oud en bestaat uit een acuut optredende zwelling van het larynxslijmvlies in het subglottische gebied. Meestal bestaat er reeds gedurende enige dagen een virale infectie die hoesten veroorzaakt. Na enige uren wordt het kind plotseling wakker met een sterk hoorbare ademhaling (inspiratoire stridor) met een droge rauwe hoest zonder andere ziekteverschijnselen. Het kind is onrustig en huilt veel waardoor de stridor alleen maar toeneemt. Bij laryngoscopie wordt een sterk vernauwende slijmvlieszwelling onder de stembanden waarneembaar. De behandeling bestaat uit stomen waardoor de stridor afneemt. Corticosteroïden en antibiotica hebben geen zin.

Acute epiglottitis

Deze acuut optredende hevige ontsteking van de larynx en vooral van de epiglottis wordt veroorzaakt door een Haemophilus influenza type B. Het beeld kan zich zeer snel ontwikkelen.

Klinische verschijnselen:

• hoge temperatuur boven de 40 graden

• stridor en kwijlende ademhaling

Bij inspectie van de mond is een vuurrode zwelling van de epiglottis reeds achter in de mond zichtbaar. Het neerdrukken van de tong kan de stridor acuut verergeren en maakt ingrijpen noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het geven van een hoge dosis antibiotica (bv Amoxicilline). Scherpe observatie in verband met een dreigende verstikking is noodzakelijk.

Neurologische aandoeningen welke de respiratie kunnen beïnvloeden

Apneu

Een apneu is het afwezig zijn van de ademhaling ten gevolge van een afwezige ademhalingsprikkel (centrale apneu) of ten gevolge van een totale luchtwegobstructie (obstructieve apneu). Bij de meeste patiënten met apneu’s is er een combinatie van deze twee componenten. Korte periodes van respiratoire pauzes welke meestal niet langer duren dan 10 seconden komen vaak voor bij overigens gezonde kinderen. Pauzes die langer duren dan 15 seconden zijn altijd abnormaal!

Apneu’s komen vaker voor bij premature kinderen en kunnen gepaard gaan met bradycardie en cyanose. Apneu’s die optreden bij oudere kinderen vragen om nader onderzoek. Wanneer er sprake blijkt te zijn van een obstructieve apneu is het van belang om de obstructie op te heffen (bijvoorbeeld door middel van het verwijderen van de tonsillen of ander obstruerend weefsel) of om de obstructie te omzeilen middels een tracheostomie.

Wiegedood (SIDS -sudden infant death syndrome) en bijna-wiegendood

Onder wiegendood of SIDS wordt verstaan het plotseling overlijden van een ogenschijnlijk gezonde zuigeling, zonder dat hiervoor zelfs na een volledig post-mortaal onderzoek eren verklaring voor wordt gevonden. De incidentie van SIDS wordt geschat op 1 op 1500 levendgeborenen, en vormt daarmee iets minder dan de helft van de totale sterfte tussen de 1 en 12 maanden. Er is hierbij een merkwaardige leeftijdsverdeling met een piekincidentje tussen de 2 en 4 maanden en een duidelijke afname na 6 maanden, terwijl het voor de 2^e levensmaand en na de 12^e levensmaand nauwelijks nog voorkomt. Dit betekent dat hoe verder het kind buiten deze leeftijdsklassen valt, hoe groter de kans is dat als het kind overlijdt er wel een oorzaak wordt gevonden voor dit overlijden.

SIDS komt iets vaker voor bij jongetjes dan bij meisjes, en het risico op SIDS is groter naarmate het (geboorte)gewicht lager is en er grotere problemen waren tijdens de geboorte.

Andere risicofactoren voor SIDS zijn:

1. Bijna-SIDS in de voorgeschiedenis van het kind

2. Slechtere prenatale zorg

3. Slechte gezondheidstoestand van de moeder tijdens de zwangerschap (infecties, excessief roken, drugs)

4. Slechte gezondheidstoestand van het kind -> bij een deel van de aan wiegedood overleden kinderen bleek de gewichtscurve in de weken voorafgaand aan het overlijden naar beneden af te buigen.

5. Hoge koorts, mogelijk in combinatie met een banale luchtweginfectie

6. Een te warme omgeving

7. Te warm toedekken

8. Buikligging -> mogelijk dat de hogere incidentie van SIDS bij buikligging van een jonge zuigeling o.a. samenhangt met een verminderde warmte-afgifte in die houding.

Een belangrijke vraag is of bij kinderen die geboren worden in een gezin waar eerder wiegendood is voorgekomen, een verhoogde kans hebben om ook aan wiegendood te overlijden. Dit blijkt echter niet het geval; epidemiologisch onderzoek heeft aangetoond dat genetische factoren geen rol spelen bij het voorkomen van SIDS.

Omdat wiegendood geen diagnose op zich is maar een restgroep in de zuigelingensterfte met als enig gemeenschappelijk kenmerk dat er geen verklaring kan worden gevonden voor het overlijden. Belangrijk is echter wel om bij het optreden van SIDS het battered child syndroom en infanticide te overwegen. In de praktijk uit zich dit meestal echter niet als wiegendood.

Het overgrote deel van de gevallen van wiegendood mag dan ook beschouwd worden als een natuurlijke dood, ook al ontbreekt een duidelijke verklaring. Een enkele keer vinden ouders of verzorgers hun kind, dat tevoren geheel gezond leek, plotseling grauw of cyanotisch, bleek, soms ook slap, onregelmatig ademend of zelfs apnoeisch in de wieg. Na oppakken, krachtig prikkelen, soms zelfs na mond-op-mond beademing, gaat het kind dan weer ademen waarna de toestand zich herstelt. Bij lichamelijk onderzoek van het kind worden vaak geen afwijkingen gevonden. Ook na zorgvuldig klinisch onderzoek wordt dan vaak nog geen afwijking gevonden. Dit beeld staat bekend als bijna-wiegedood. Wanneer bij dergelijke kinderen een recidief van een dergelijk event wordt verwacht kan het kind thuis worden gemonitord. Echter belangrijk is hierbij op te merken dat SIDS kan optreden zonder afwijkingen op de monitor.

Kindergeneeskunde: Het cardiovasculaire systeem - Chapter 13

Congenitale hartafwijkingen

Congenitale hartafwijkingen komen voor bij 8 op de 1000 pasgeborene. Deze incidentie is ietwat verhoogd bij premature baby’s.

De meest voorkomende congenitale hartafwijkingen zijn:

• 1e plaats: VSD

• 2e plaats: persisterende ductus

• 3e plaats: tetralogie van Fallot

• 4è plaats: aorta coarctatie

• 5e plaats: transpositie van de grootte vaten

• 6e plaats: atrioventriculaire defecten (endocard kussen defecten)

Ongeveer 30% van de kinderen met een aangeboren hartafwijking hebben ook andere aangeboren afwijkingen die mede de morbiditeit en mortaliteit bepalen (bv VATER associatie).

De oorzaak van een congenitaal hartdefect is multifactorieel (polygenetisch + exogene factoren).

Congenitale hartafwijkingen hoeven na de geboorte niet altijd symptomatisch te verlopen, zelfs hele lethale defecten zoals een hypoplastische linkerharthelft kunnen asymptomatisch zijn na de geboorte doordat het defect gecompenseerd wordt door een andere afwijking zoals in dit geval door een persisterende ductus Botalli.

Wat is na de geboorte nu een aanwijzing voor een aangeboren hartafwijking?

• te lage O2 saturatie (onder de 95%)

• tachypneu

• tachycardie

• souffle

Echter de diagnose wordt gesteld aan de hand van de volgende diagnostiek:

Anamnese

De meeste aangeboren afwijkingen worden manifest tijdens de voeding (de baby raakt enorm uitgeput of cyanotisch tijdens de voeding), ook sufheid en moeheid is vaak aanwezig. Belangrijk is ook de familie-anamnese uit te vragen (komen er congenitale hartafwijkingen in de familie voor?). Symptomen zoals orthopneu, nachtelijke dyspnoe en oedeem zijn kenmerken die meestal niet voorkomen bij het kind met een congenitale hartafwijking

Lichamelijk onderzoek

• hartfrequentie

• ademhalingsfrequentie; de ademhalingsfrequentie is vaak verhoogd ten gevolge van pulmonaire hypertensie

• bloeddruk, de bloed dient zowel in de arm als in het been gemeten te worden. Dit omdat bij een coartatio aortae er een groot bloeddruk verschil is in de bovenste en onderste extremiteit

• auscultatie; zijn er souffles en ejectiegeruisen hoorbaar?

• palpatie; zijn er aanwijzingen voor hepato- en splenomegalie?

• is er sprake van cyanose?

ECG: het ECG geeft een aanwijzing voor de metabole toestand van het hart, zo geeft bv een grotere depolarisatie van het QRS complex een aanwijzing voor hypertrofie van het hart.

X-thorax: met behulp van een X-thorax kan de grootte van het hart worden bepaald (hart mag 50% van de thorax beslaan). Ook de vaattekening van de longen wordt bekeken. Is er een uitgebreide vaattekening, dan is dit een aanwijzing voor pulmonale hypertensie, is er juist een afgenomen vaattekening, dan is dat een aanwijzing voor een cyanotische aandoening zoals tetralogie van Fallot (hierbij is er een re-li shunt waardoor de longen minder worden doorbloed)

Echo + Doppler: hiermee kan men de richting van de bloedstroom in het hart aantonen. Daarnaast kan men er klepafwijkingen mee aantonen

Hartcatheterisatie: hiermee kan men de druk in het hart aantonen; zo is er een verhoogde druk in het RV bij een pulmonaalstenose

inspanningstest: frequent voorkomende hartafwijkingen en hun souffles

VSD: een VSD geeft een holosystolisch bandvormig geruis dat het best te horen is op 4L. Een dergelijk geruis kan men ook horen bij een mitralis insufficiëntie alleen dan ligt het puntum maximum aan de apex

Stenose van de pulmonaalklep of aortaklep: dit geeft een ejectiegeruis in de systole met het puntum maximum op resp 2L en 2R

Stenose van de mitraalklep of tricuspidaalklep: dit geeft een roulement tijdens de diastole

persisterende ductus Botalli: dit geeft een continue geruis, dus een geruis dat zowel in de diastole als in de systole aanwezig is.

Andere afwijkingen die een continue geruis kunnen geven zijn AV fistels, aorta-pulmonale collaterale vaten en aorta-pulmonale shunts.

Functioneel geruis: een functioneel geruis hoort men vaak tijdens de systole, kenmerkend voor een functioneel geruis is dat de intensiviteit van het geruis afneemt tijdens de Valsalva-maneuvre en wanneer de patiënt gaat staan of gaat zitten.

Foetale circulatie

De foetus is afhankelijk van de placentaire doorbloeding; de foetus verkrijgt O2 rijk bloed via de v.umbilicalis. Dit bloed wordt via de v.cava inferior aan het RA gegeven. Daar de longen van de foetus vrijwel niet doorbloed worden (Omdat ze ook nog niet functioneel zijn), wordt het bloed via het formanen ovale via het RA aan het LA gegeven. Vanuit het LA gaat het bloed naar de LV en vanuit daar de aorta in waardoor het de systemische circulatie bereikt.

Het bloed wat toch richting de longen gaat (en dus in de a.pulmonalis gaat) wordt onderweg weer aan de aorta gegeven via de ductus van Botalli. Na de geboorte verandert er direct veel in de circulatie; het foramen ovale en de ductus Botalli sluiten (onder invloed van drukverhogingen in de longen) en hierdoor ontstaat er een gescheiden linker en rechter harthelft, en dus ook een gescheiden long- en systemische circulatie.

Ten gevolge van deze veranderingen in de circulatie worden congenitale hartafwijkingen (die in de foetus niet voor problemen zorgen) ineens manifest.

Soms is het na de geboorte niet mogelijk dat de longen zich ontplooien (en dat dus de druk niet kan worden verhoogd) waardoor het foramen ovale en de Ductus geopend blijven; een eventuele congenitale hartafwijking wordt dan dus ook nog niet manifest. Een dergelijke situatie kan zich voordoen wanneer er bv sprake is van meconium aspiratie.

Indeling van de congenitale hartafwijkingen

1. Stenotische defecten

• aorta stenose

• pulmonalis stenose

• aorta coarctatio

2. Re-li shunt (cyanotisch defect)

• tetralogie van Fallot

• transpositie van de grote vaten

• tricuspidaal atresie

3. Li-re shunt

• persisterende ductus Botalli

• VSD

• ASD (atrium septum defect)

Atrium septum defect

Het bloed wat het LA bereikt via de pulmonaalvenen wordt zowel in de systole als in de diastole doorgegeven aan het RA (li-re shunt). Hierdoor krijgt de rechter harthelft 2 keer zoveel volume te verwerken. Op de X-thorax ziet men dit door een toegenomen pulmonale vaattekening en op het ECG ziet men dit doordat het QRS complex aanwijzingen geeft voor rechterventrikel hypertrofie (RVH), met behulp van echografie is deze hypertrofie en vergroting van de rechterharthelft aan te tonen.

Een souffle over het ASD zelf is niet te horen, echter daar de tricuspidaal en de pulmonaal 2 keer zoveel volume moeten verwerken, is dit te horen als een ruime splijting van de tweede toon en diastolische souffle over de tricuspidaal en een ejectiegeruis over de pulmonaalklep. Doordat het rechterhart dus zoveel volume moet verwerken kan dit rechter-hartfalen veroorzaken daarnaast kan het extra volume door de pulmonaalvaten deze vaten beschadigen. Om deze redenen is het toch belangrijk het ASD te sluiten met behulp van catheterisatie.

Persisterende ductus Botalli

Door het openblijven van deze ductus stroomt er bloed vanuit de aorta (waar de druk hoog is), naar de pulmonalis (waar de druk lager is), er ontstaat dus een li-re shunt. Hierdoor moeten de pulmonaal vaten maar ook het LA en de LV twee keer zoveel volume verwerken. Dit ziet men op de X-thorax als een toegenomen pulmonaal vaattekening. Het ECG toont linkerventrikelhypertrofie.

Bij auscultatie hoort men een continue geruis, doordat ook de mitralis en de aortaklep tweekeer zoveel volume moeten verwerken, zal men ook een geruis horen over deze kleppen (diastolisch geruis voor de mitralisklep en een systolisch ejectiegeruis over de aortaklep).

De persisterende ductus van Botalli dient altijd gesloten te worden, dit omdat:

• er is een grote kans op het ontwikkelen van pulmonaal vaatschade

• er is een verhoogde kans op infectieuze endocarditis

• de persisterende ductus sluit meestal niet spontaan

VSD

Het VSD is de meest voorkomende congenitale hartafwijking, meisjes zijn net zovaak aangedaan als jongentjes.

De meest voorkomende lokalisatie van het defect is in het perimembraneuze septum. Bij een VSD stroomt er bloed vanuit het LV (waar de druk hoog is) naar de RV (waar de druk lager is), hierdoor krijgt de RV en de a.pulmonalis twee keer zoveel volume te verwerken. Op de X-thorax ziet men dit aan een toegenomen pulmonale vaattekening en op het ECG ziet men dit aan zowel RVH als LVH.

Tijdens auscultatie kenmerkt het VSD zich door een holosystolisch geruis op 4L. Daar ook de pulmonaalklep en de mitraalklep twee keer zoveel volume moeten verwerken hoort men dit ook door:

• diastolische ruis over de mitralis

• systolisch ejectiegeruis over de pulmonalis.

Het VSD is in principe een vrij onschuldig defect, dit omdat het defect vaak smal is en vaak ook spontaan sluit. Echter wanneer het defect groot is, kan dit resulteren in hartfalen en dient het defect toch door middel van catheterisatie worden gesloten.

Obstructieve defecten

Pulmonalis stenose

De pulmonalis stenose is tijdens auscultatie te horen als een ejectieclick. Deze click is maximaal te horen tijdens expiratie (omdat dan meer volume het hart wil verlaten). De ejectieclick wordt gevolgd door een ejectiegeruis en tevens is er een ruime splijting van de 2e toon. Hoe ernstiger de stenose, des te langer duurt het ejectiegeruis

Op het ECG toont de pulmonalis stenose zich met RVH (de RV vertoont hypertrofie omdat het tegen een zeer hoge druk in het bloed naar de longen moet zien te pompen). Op de X-thorax ziet men een wijde (poststenotische) pulmonaalarterie. Bij een ernstige pulmonaalstenose kan de druk in het rechterhart zo hoog worden dat het formanen ovale weer opent, hierdoor ontstaat er een re-li shunt wat zich klinisch uit als cyanose. Tevens kan er rechter hartfalen ontstaan wat zich o.a. uit in leverstuwing.

Kinderen met een pulmonaalstenose zijn na de geboorte direct benauwd, doordat er niet genoeg bloed langs de longen kan stromen, deze cyanose en benauwdheid is nog erger wanneer ook het foramen ovale geopend is. Kinderen met een pulmonalisstenose zijn voor hun overleving afhankelijk van een persisterende ductus Botalli.

De behandeling bestaat (wanneer de ventriculaire druk hoger is dan 50 mmHg) uit ballondilatatie van de pulmonaalklep.

Aortastenose

Stenosen in het linkerhart komen relatief vaak voor, zeker als men hierbij ook de bicuspidale aortaklep rekent. Deze bicuscpidale klep hoeft in principe geen problemen te veroorzaken echter het gaat vaak gepaard (bij 50% van de gevallen) met een aorta coarctatio. Het stellen van de diagnose bicuspidale klep is echter wel belangrijk daar het een verhoogd risico geeft op het krijgen van een infectieuze endocarditis. De diagnose kan vaak met behulp van auscultatie worden gesteld aangezien men dan een scherp geluid vlak voor de 1e toon hoort.

De ware aortastenose kent veel graden van ernst. In de meeste gevallen is chirurgisch herstel tijdens de kinderleeftijd niet noodzakelijk. Alhoewel de aortastenose een potentieel progressieve aandoening is, zullen mildere gevallen niet verergeren tot aan de puberteit.

De diagnose is te stellen met behulp van auscultatie, men hoort dan een systolisch geruis met een punctum maximum op 2R, vaak is er een uitstralende thrill over de carotiden.

Het ECG toont vaak geen afwijkingen maar kan aanwijzingen vertonen voor LVH.

De uiteindelijke diagnose wordt met behulp van echo-Doppler gesteld.

De behandeling van aortastenose vindt plaats wanneer de druk in de LV boven de 60 mmHg is. De behandelingsmogelijkheden zijn:

• ballondilatatie

• vervangen van de klep

Na ballondilatatie bestaat er een zeer grote kans op restenosering en na het vervangen van de klep bestaat er een kans op het ontwikkelen van aorta-insufficiëntie, waardoor de klep op den duur weer moet worden vervangen. Kinderen met een aortastenose moeten voorzichtig zijn met het leveren grote inspanningen, dit omdat de aortastenose berucht is omdat het sudden death kan veroorzaken.

Coarctatio van de aorta

De meeste coarctaties van de aorta bevinden zich thv de ductus Botalli (of ligamentum Botalli). Doordat bij de foetus en de pasgeborenen de ductus nog geopend is, geeft de coarctatio op dat moment geen problemen. De problemen ontstaan wanneer de ductus sluit en er dus te weinig bloed in de systemische circulatie komt. Om toch voor een goede systemische perfussie te zorgen, ontwikkelen zich collaterale vaten voor de coarctatio.

De souffle die men tijdens auscultatie hoort is systolisch en kan overal op de thorax worden beluisterd. Het ECG toont in de vroeg neonatale periode eerst RVH wat daarna gevolgd wordt door LVH. Een ander opmerkelijk verschijnsel bij een coartatio is dat er een groot bloeddruk verschil is in de bovenste en onderste extremiteiten. Omdat de coartatio zich vaak achter de rechter a.subclavia aftakking bevindt, is de bloeddruk in de rechterarm ook hoger dan in de linkerarm. Doordat de bloeddruk in het onderlichaam laag is, en daardoor ook de nier minder doorbloed wordt, maakt de nier meer endocriene factoren aan waardoor de bloeddruk alleen maar nog hoger wordt.

De behandeling van een coartatio bestaat in de eerste instantie uit het normaliseren van de bloeddruk. Daarna kan chirurgisch herstel plaatsvinden door middel van:

• end-to-end anastomose

• ballondilatatie

Congenitale hartafwijkingen die gepaard gaan met cyanose

Tetralogie van Fallot

De tetralogie van Fallot wordt gevormd door de volgende afwijkingen:

• VSD

• RV outflow obstructie (pulmonalis stenose)

• overrijdende aorta

• (secundaire) RVH

De ware tetralogie van Fallot gaat gepaard met een re-li shunt, dit komt omdat door de pulmonalisstenose de druk in het rechter hart groter is dan de druk in het linker hart en hierdoor stroomt het bloed dus door de VSD van rechts naar links, dit veroorzaakt dus cyanose. Ook bepaalde activiteiten kunnen de mate van shunting beïnvloeden, zo zal bv door huilen de veneuze return naar het hart toenemen (er komt dus meer bloed in de rechter harthelft) en hierdoor stroomt er nog meer bloed van rechts naar links door het VSD waardoor de cyanose nog meer toeneemt en de O2 saturatie nog meer daalt.

Bevindingen tijdens onderzoek

• in verband met de ernstige pulmonaalstenose zal er geen sluiting van de pulmonaalklep worden gehoord, wel hoort men een geruis van bloed dat langs de stenotische klep stroomt

• er is een luide 2e toon

• er wordt geen geruis (of slechts een kort geruisje) gehoord over het VSD, dit omdat een re-li shunt niet gepaard gaat met geruis.

• soms wordt er een ejectieclick over de aorta gehoord

Op de X-thorax ziet men geen vergroting van het hart, wel heeft het hart een typische ‘boot-vorm’. Tijdens catheterisatie wordt er een gelijke systolische druk gevonden in de LV en de RV. Complicaties die op kunnen treden ten gevolge van een tetralogie van Fallot zijn:

CVA, ten gevolge van hypoxie

Toegenomen viscositeit van het bloed door een stijging van het Ht (dit Ht stijgt doordat door de te lage systemische O2 voorziening de nieren meer EPO gaat aanmaken en hierdoor komen er meer ery’s en stijgt het Ht). Het Ht bij een tetralogie patiënt kan wel rond de 65 liggen, in zo’n geval is een wisseltransfusie noodzakelijk.

Bacteriele endocarditis

De behandeling van een tetralogie van Fallot is chirurgisch. Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd wanneer het aangedane kind symptomen heeft van hypoxie en de saturatie onder de 75% komt.

Transpositie van de grote vaten

Bij deze aandoening mondt de a.pulmonalis uit op de LV en de aorta op de RV, de longvenen monden echter uit in het LA en de v.cava op het RA; het gevolg hiervan is dus dat er twee aparte circulaties ontstaan. Door deze transpositie ontstaat er cyanose, dit doordat het bloed wat langs de longen gaat wel wordt voorzien van zuurstof maar niet in de systemische circulatie terecht kan komen. De overleving is afhankelijk van de mate van mixing (bv door de aanwezigheid van een VSD).

Wanneer deze mixing niet mogelijk is (bv doordat er geen VSD is en de ductus Botalli is gesloten), dan wordt het kind na de geboorte ernstig hypoxisch, er ontstaat snel een acidose en het kind zal vrij snel sterven. Wanneer de transpositie niet wordt behandeld, is de prognose slecht; 30% van de aangedane kinderen sterft dan in de eerste week en 50% sterft in de eerste maand.

De diagnose wordt gesteld met behulp van echo-Doppler. Ook hartcatherisatie geeft extra informatie, hierbij zal men zien dat de druk in de RV hoger is dan in de LV dit komt omdat bij een transpositie de RV is aangesloten op systemische circulatie. Het maken van een ECG heeft bij een transpositie geen zin doordat deze dan normaal zal zijn.

De behandeling bestaat in de eerste instantie uit het geven van PGE, hiermee houdt men de ductus Botalli geopend waardoor er een mogelijkheid tot mixing van het bloed blijft bestaan en het kind dus in leven kan blijven. De volgende stap in de behandeling is het openen van het foramen ovale met behulp van een catheterisatie. Het defect kan nu chirurgisch hersteld worden.

Wanneer de patiënt een VSD heeft, is er meer mogelijkheid tot mixing van het bloed; bij deze patiënten zal er dus niet snel cyanose ontstaan maar wel hartfalen ten gevolge van de VSD. Om dit hartfalen te bestrijden wordt diuretica en digoxine voorgeschreven. Het defect kan hierna chirurgisch worden behandeld (dit gebeurt meestal in de eerste 3 maanden na de geboorte).

Tricuspidaalklep atresie

Door de atresie van de tricuspidaalklep kan er geen bloed meer stromen van het RA naar de RV, hierdoor ontstaat er tevens ook hypoplasie van de RV. Een tricuspidaalatresie is altijd gecombineerd met een hoog VSD (thv de endocard kussens).

De circulatie bij een tricuspidaalatresie verloopt als volgt:

• veneus systemisch bloed komt in het RA

• het bloed stroomt via het foramen ovale naar het LA

• vanuit het LA stroomt het bloed nu naar de LV

• via het VSD stroomt het bloed uit de LV naar de RV en vanuit de LV gaat een deel van het bloed de aorta in

• het bloed dat nu in de RV komt, stroomt nu via de a.pulmonalis naar de longen om verzadigd te worden

Aangezien de grootte van het defect met het ouder worden steeds kleiner wordt, komt ook de pulmonale circulatie steeds meer in gevaar, de verzadiging van het bloed komt dan volledig voor rekening van een nog steeds geopende ductus Botalli. De behandeling bestaat in de eerste instantie uit het toedienen van PGE zodat de ductus Botalli geopend blijft en de saturatie wordt verzekerd. Wanneer de saturatie toch teveel achter blijft, zal chirurgisch herstel plaatsvinden

Hypoplasie van het linkerkart

Bij deze aandoening zijn de mitraalklep en de aortaklep meestal hypoplastisch net zoals de LV. De aorta ascendens is meestal erg smal; vaak is er een coarctatio van de aorta.

Na de geboorte is de bloedstroom als volgt:

• bloed uit de longen komt terecht in het LA

• bloed stroomt vanuit het LA door het foramen ovale naar het RA

• via RA, RV en a.pulmonalis gaat het bloed weer richting longen; de bloedstroom in de systemische circulatie wordt nu voorzien via de ductus Botalli.

Aangedane foetussen hebben meestal in utero geen problemen, maar naar de geboorte ontstaan er snel symptomen. Na de geboorte stroomt de pulmonaire return naar het LA en moet dan via een atriumseptum defect het rechter hart bereiken. Wanneer echter dit defect klein is, en dat is meestal het geval, neemt de pulmonaire veneuze druk toe en ontstaan er symptomen van linker hartfalen.

De complete systemische cardiac output moet via de ductus Botalli het lichaam bereiken. Wanneer de ductus sluit, neemt de systemische cardiale output af en dit resulteert in acidose en hypotensie en wanneer niet wordt ingegrepen heeft dit de dood tot gevolg.

Tegenwoordig is het mogelijk vele congenitale hartafwijkingen al voor de geboorte (prenataal) met behulp van echografie aan te tonen. Wanneer men op de hoogte is van de aanwezigheid van een congenitaal hartdefect geeft dit de mogelijkheid om direct na de geboorte gericht in te grijpen.

Cardiomyopathieën

Bij een cardiomyopathie is het myocard aangedaan, dit veroorzaakt met name dysfunctioneren van de LV. Meestal gaat het hierbij om een cardiomyopathie van het gedilateerde type, dit wordt ook wel een congestieve cardiomyopathie genoemd. Een restrictieve cardiomyopathie is zeldzaam net zoals de hypertrofische cardiomyopathie.

De gedilateerde cardiomyopathie kan veroorzaakt worden door:

• myocarditis

• een primaire cardiomyopathie, veroorzaakt door afwijkingen in het mitochondriale metabolisme

• GM

Een myocarditis kan ontstaat tijdens elke leeftijd. vaak wordt de myocarditis veroorzaakt door een virale infectie, zoals een echovirus of een coxsackie B virus.

In de acute periode ziet men de volgende kenmerken:

• vergroot en gedilateerd hart

• ernstig hartfalen soms met shock

• ST afwijkingen op het ECG

De behandeling bestaat uit intubatie met beademing, ondersteuning van het hart met positieve inotropica (zoals digitalis) en afterload reducerende GM.

Acuut rheuma

Acuut rheuma komt het meest voor bij kinderen tussen de 5 en 15 jaar. Het acuut rheuma wordt veroorzaakt door een niet adequaat behandelde streptococcen reactie van de keel. De immuunrespons die nu optreedt speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van acuut rheuma (deze respons treedt doorgaans op binnen 2-6 weken na de pharyngitis).

De ziekte wordt gekenmerkt door de volgende afwijkingen:

• verlenging van de PR-tijd

• variatie in het QRS complex

• aanwezigheid van een nieuwe souffle (dit is dan vaak een mid-diastolische ruis aan de apex)

• verhoogd BSE

Een chronische reumatische hartaandoening kan de volgende afwijkingen geven:

• mitralis insufficiëntie

• mitraal stenose

• mitraal stenose met mitralis insufficiëntie

• aorta insufficiëntie

• aorta insufficiëntie met aorta stenose

Meestal zijn de pulmonaalklep en de tricuspidaal klep niet aangedaan. Behandeling van de klepafwijkingen bestaat uit oprekken van de klep bij een stenose of vervanging van de klep. Tevens dient men antibiotica te geven om een bacteriële endocarditis te voorkomen.

De behandeling van acuut reuma bestaat uit:

• bedrust

• penicilline om de beta-hemolytische streptococcen te bestrijden

• aspirine tegen de pijn

Corticosteroïden hebben niet bewezen effectief te zijn bij de behandeling van acuut rheuma en dienen dus ook niet te worden toegediend. Wanneer de diagnose eenmaal gesteld is en de patiënt behandeld is, dient de patiënt zijn levenslang profylactisch penicilline te gebruiken. Deze wordt elke 28 dagen in een lage dosis G-benzathine per injectie gegeven.

Infectieuze endocarditis

Bacteriële endocarditis ontstaat op kleppen die afwijkend zijn of beschadigd zijn door acuut rheuma of door een turbulente bloedstroom ten gevolge van een VSD of een persisterende ductus. Het verantwoordelijke micro-organisme is meestal Stafylococcus aureus, Streptococcus viridans of een enterococ.

De symptomen die bij een infectieuze endocarditis optreden zijn:

• koorts en koude rillingen

• pijn op de borst (N.B. dit is ook een bekend verschijnsel bij pericarditis)

• myalgie

• dyspnoe

• algehele malaise

De behandeling bestaat uit het geven van antibiotica. Chirurgisch ingrijpen is alleen dan nodig wanneer de infectie zich niet goed laat behandelen of wanneer de klep zodanig is beschadigd dat deze afunctioneel is geworden.

Endocarditis profylaxe is noodzakelijk bij alle patiënten met:

• congenitale hartafwijking

• klepafwijkingen (ten gevolge van acuut rheuma)

• mitraalklep prolaps met insufficiëntie

• idiopathische hypertrofische subaorta stenose

• eerdere endocarditis

Een endocarditis profylaxe is voor deze patiënt nodig bij alle ingrepen bij de tandarts en bij alle respiratoire ingrepen.

Aritmieën; supraventriculaire tachycardie (SVT)

SVT’s zijn is meest voorkomende aritmie bij kinderen. Alhoewel een SVT niet direct levensbedreigend is, kan het wel aanleiding geven tot klinisch belangrijke symptomen. De oorzaak van een SVT is meestal re-entry ten gevolge van accessoire bundels (zoals bv bij het Wolff parkinson White syndroom) of een ectopisch focus.

De kenmerken van een SVT zijn:

• hartfrequentie boven de 210

• smal QRS complex

Wanneer de hartfrequentie heel hoog dreigt te worden, kan men de frequentie laten afnemen door middel van de duikreflex (dit houdt in een natte, koude doek in het gezicht van het kind leggen). Wanneer dit niet werkt kan men besluiten adenosine toe te dienen waardoor de hartslag weer wat normaliseert. Wanneer eenmaal een SVT bij een kind is gediagnosticeerd, dan is de kans ongeveer 90% dat dit nogmaals op zal treden, om deze reden is het noodzakelijk het kind profylactisch te behandelen. Wanneer de SVT niet medicamenteus is te behandelen dan kan chirurgie de oplossing zijn (doornemen van de accessoire banen of verwijderen van de ectopische focus).

Kindergeneeskunde: Hematologie - Chapter 14

Aandoeningen van de bloedaanmaak kunnen zowel congenitaal als verworven zijn. Men onderscheidt de volgende aandoeningen:

• afgenomen aanmaak van stamcellen; Fanconi anemie (ten gevolge van een moleculaire afwijking)

• abnormale celmembraan functie; congenitale sferocytose

• deficiëntie van een essentieel enzym; glucose-6-fosfaat deficiëntie

• disfunctioneren van de erytrocyt; sikkelcel anemie

• disfunctioneren van plasma eiwitten; hemofilie

Verworven vormen van hematologische aandoeningen zijn;

• infiltratie van bloedcellen; leukemie, neuroblastoom

• voedingsdeficiëntie; ijzer, folium, vitamine K,E en B12

• auto-immuunziekte; trombocytopenische purpera

• medicijngebruik; penicilline, ontstekingsremmers

Hemopoese

De hemopoese start vanaf de 3^e week van de zwangerschap in de dooierzak van het embryo. Vanaf de 2^e maand van de zwangerschap is de lever de belangrijkste aanmaakplaats voor bloedcellen (extramedullaire hemopoese). Pas vanaf de 5-6^e zwangerschapsmaand vindt de hemopoese plaats in het beenmerg, in het begin in alle beenderen en na verloop van tijd alleen nog in de grote beenderen (bekken, sternum, wervels en extremiteiten). In de beenderen waarin tijdens de foetale periode en de vroeg postnatale periode nog bloedcellen werden aangemaakt (bijvoorbeeld de schedelbeenderen), wordt daarna het rode beenmerg vervangen door vet (bruin beenmerg). Dit proces is nog gedeeltelijk reversibel, in tijde van verhoogde behoefte aan bloedaanmaak is ook het bruine beenmerg in staat nog bloedcellen te produceren. Kinderen met een congenitale afwijking in de bloedaanmaak (bijvoorbeeld thalassemie, of hemolytische afwijking) hebben continue een aanmaak van bloedcellen vanuit alle beenderen. Hierdoor kunnen bij deze kinderen o.a. de schedelbeenderen sterk promineren. Wanneer de behoefte erg groot is (bijvoorbeeld ten gevolge van een ernstige hemolyse van bloedcellen) kunnen naast het beenmerg ook andere weefsel bloedcellen gaan produceren, dit zijn de lever en de milt, bij deze kinderen is er dan ook sprake van een hepatosplenomegalie.

Alle bloedcellen komen voor uit gemeenschappelijke voorlopercellen; de pluripotente stamcellen. Deze vormen ongeveer 0,01% van alle kernhoudende cellen in het beenmerg. De pluripotente cellen hebben niet alleen het vermogen om te repliceren (zelfreplicatie), maar ook om via tussenstadia (de zgn. gecommitteerde stamcellen) te differentiëren tot alle rijpe bloedcelvormen. Deze gecommitteerde stamcellen hebben in vergelijking tot de pluripotente stamcellen minder vermogen tot zelfreplicatie en een minder breed differentiatiepotentieel; ze zijn al ‘gecommitteerd’ tot een beperkt aantal cellijnen.

De gecommiteerde stamcellen worden ook wel colony forming units genoemd (CFU). Cellen die het CFU stadium gepasseerd zijn kunnen dan pas morfologisch worden herkend als behorend tot een van de volgende ontwikkelingslijnen:

• erytroid (voorlopers van erythrocyten)

• myeloid (voorlopers van fagocytaire cellen)

• megakaryocytair (voorlopers van trombocyten)

• lymfoid (voorlopers van lymfocyten)

Op elk niveau wordt de  celdeling en differentiatie van de voorlopercellen gereguleerd door hemopoetische groei- en differentiatiefactoren, oftewel colony stimulating factors (CSF). De groeifactoren verschillen met betrekking tot de cellen waar ze effect op hebben. Een brede doelwitspecificiteit hebben interleukine-3 en granulocyt-monocyt-colony-stimulating factor (GM-CSF). Erythropoetine en trombopoetine hebben een beperktere doelwitspecifiteit, dit zijn z.g. lijnspecifieke groeifactoren.

Met uitzondering van erythopoetine kunnen de groeifactoren door vele celsoorten worden geproduceerd zoals fibroblasten, endotheelcellen, monocyten-macrofagen en T-lymfocyten. Alle bloedcellen, behalve de lymfocyten, rijpen volledig uit in het beenmerg. Een deel van de lymfocytenvoorlopercellen migreert naar de thymus en komt pas daar tot functionele rijpheid; de T-lymfocyten. B-lymfocyten rijpen dus wel uit in het beenmerg!

Erythrocyten

De erythrocyten komen voort uit de CFU-e ontwikkelingslijnen. De productie van erythrocyten wordt gereguleerd door erythropoeitine (EPO). De productie van erytropoetine in de nier wordt geregeld door de lokale weefsel-zuurstofspanning; bij een lage PO2 wordt de aanmaak gestimuleerd, bij een hoge PO2 geremd. De erythrocyt bevat hemoglobine wat zuurstof bindt. Tijdens de hepatische fase wordt er foetaal hemoglobine geproduceerd (2 gamma, 2 alfa ketens). In het derde trimester van de zwangerschap is de hemopoese verplaats naar het beenmerg, in het beenmerg wordt er HbA geproduceerd (2 beta, 2 alfa ketens). Na de geboorte stijgt de zuurstofspanning van 65% (in utero) naar 100%. Door deze hoge zuurstofspanning wordt er nu minder erythropoetine geproduceerd waardoor de erythropoese afneemt. Dientengevolge is er ook een afname van het Hb gedurende de eerste 6-8 weken na de geboorte.

Gedurende dezelfde periode worden nu ook de foetale ery’s afgebroken in de lever en in de milt, als gevolg hiervan en van het gedaalde Hb, neemt de zuurstofspanning af en dit is weer een prikkel voor de nieren om EPO te produceren; er worden nu weer ery’s geproduceerd welke alle voorzien worden met HbA.

Neutrofiele granulocyten

Granulocyten en monocyten hebben een gemeenschappelijke gecommiteerde stamcel; de CFU-GM. Groeifactoren die van belang zijn voor verdere groei en differentiatie van de myeloide reeks zijn vooral GM-CSF (granulocyt-monocyt colony stimulating factor), G-CSF en M-CSF. Het grootste deel van de witte cellen in het beenmerg bestaat uit neutrofielen granulocyten en hun voorlopers. Slechts een klein deel van de voorlopercellen ontwikkelt zich tot eosinofiel of tot basofiel.

Rijpe granulocyten blijven nog 3 tot 5 dagen in het beenmerg, waar zij een z.g. ‘storage pool’ vormen, een buffervoorraad die snel gemobiliseerd kan worden. Deze voorraad is vele malen groter dan de hoeveelheid granulo’s in de bloedbaan, waarvan bovendien de helft tegen de wand van de bloedvaten aan ligt te wachten (marginale pool). Bij bloedonderzoek telt men dus ongeveer de helft van het totale aantal granulo’s niet mee. Rijpe granulo’s blijven 6 a 7 uur in de bloedbaan, die ze via diapedese verlaten; in de weefsels gaan ze waarschijnlijk na 3 tot 4 dagen ten gronde. Rijpe monocyten circuleren 3 tot 4 dagen rond in het bloed, waarna zij in de weefsel uitrijpen tot macrofaag welke een levensduur heeft van enkele maanden.

Lymfocyten

Lymfocyten zijn voor een groot deel nog afwezig in het beenmerg van de baby. Vanaf ongeveer 6 maanden worden de lymfocyten (B en T cellen geproduceerd in het stroma van het beenmerg)

Trombocyten

Trombocyten zijn kleine ovale schijfjes, ze worden gevormd door het uiteenvallen van rijpe megakaryocyten. Belangrijke groeifactor voor de trombopoese is trombopoetine. Na desintegratie van de megakaryocyt (waarbij duizenden trombocyten ontstaan) wordt de achterblijvende reuzenkern opgeruimd door macrofagen. Trombocyten verblijven ongeveer 10 dagen in de circulatie, waar het normale aantal 150-300 x 10⁹/l bedraagt. Zij verdwijnen deels door verbruik bij het dichten van kleine vaatwandlaesies, deels doordat verouderde, functioneel minder actieve trombocyten worden opgeruimd, waarschijnlijk gebeurt dit laatste in de milt.

Stollingsfactoren

Stollingsfactoren worden geproduceerd door de lever. De concentratie van de verschillende stollingsfactoren neemt toe met de ontwikkeling. Uitzondering hierop zijn stollingsfactor 8, van Willebrand factor en fibrinogeen dat al in het 2^e trimester van de zwangerschap de volwassenen waarde heeft bereikt.

Anemie

Men spreekt bij kinderen over een anemie wanneer het hemoglobinegehalte lager is dan 2 maal de standaarddeviatie welke behoort bij een bepaalde leeftijdsgroep. De symptomen die ontstaan bij een anemie zijn afhankelijk van het tijdsbestek waarin de anemie is ontstaan; men onderscheidt een acute en een chronische anemie. Wanneer de anemie acuut is ontstaan zijn er nog geen compensatiemechanismen op gang gekomen (verhoogde aanmaak in het beenmerg; verhoogd reticulinocyten aantal in het bloed), dit gaat gepaard met de volgende symptomen:

• toegenomen hartfrequentie

• inspanningsintolerantie

• hoofdpijn

• moeheid

• slechte eetlust

• flauwvallen (syncope)

Een chronische anemie kan door het kind beter worden opgevangen met behulp van cardiovasculaire reserves.

Hoekstenen bij de diagnostiek van anemie:

• anamnese

• lichamelijk onderzoek

• perifeer bloeduitstrijk; erytrocyten vorm, grootte, kleurbaarheid, leuko’s trombo’s

• rode celindices; MCV, MCH en MCHC

• reticulinocytenaantal; verhoogd bij chronische anemie

Etiologie

Om te achterhalen wat de oorzaak is van de anemie is de anamnese en het lichamelijk onderzoek van groot belang. Voor elke leeftijdscategorie zijn weer andere oorzaken aan te wijzen; zo kan bloedverlies tijdens de geboorte en drugsgebruik van de moeder tijdens de zwangerschap een belangrijke oorzaak zijn van anemie bij een pasgeborenen en kan bij een adolescent hyperamenorroe oorzaak zijn van de anemie. Belangrijk is dus om hier naar te vragen.

Congenitale afwijkingen van de erythrocyten (enzym deficiënties of membraanafwijkingen) presenteren zich meestal in de eerste 6 maanden na de geboorte en gaan vaak gepaard met geelzucht. En gedetailleerde navraag van medicijngebruik is belangrijk om drugsgeïnduceerde anemie uit te kunnen sluiten (beenmerg suppressie, antilichaam gemedieerde hemolyse).

Bij het lichamelijk onderzoek kunnen bepaalde symptomen ook een aanwijzing geven in welke richting men de oorzaak van de anemie moet zoeken, bijvoorbeeld:

• geelzucht wijst op hemolyse

• petechien en purpera op bloedverlies (hierbij is het belangrijk om de feces na te kijken op occult bloedverlies)

• Hepatosplenomegalie en adenopatie wijzen op infiltratieve stoornissen (leukemie)

  • Classificatie anemie 1; stoornissen in de aanmaak

IJzergebreksanemie

Ijzergebreksanemie is de meest voorkomende oorzaak van anemie bij baby’s die flesvoeding krijgen. Alhoewel er in borstvoeding ook weinig ijzer zit wordt de ijzer die in borstvoeding zit beter gebonden waardoor een ijzergebreksanemie niet snel ontstaat. Bij oudere kinderen ontstaat een ijzergebreksanemie meestal door een deficiënt dieet (dit moet dus altijd uitgevraagd worden in de voedingsanamnese).

IJzer is nodig voor de synthese van haem. Haem is een onderdeel van het hemoglobine en dus belangrijk voor de O2-binding. IJzergebreksanemie ontstaat vaak geleidelijk en gaat gepaard met de algemene symptomen van anemie. De vermoeidheid, lethargie, prikkelbaarheid en spierzwakte, zijn vaak ernstiger dan op grond van de bloedarmoede verklaard kan worden. Dit berust waarschijnlijk op een ijzertekort in de ijzerhoudende enzymen zoals de cytochromen.

Wanneer men een ijzergebreksanemie vermoed kan men het beste meteen beginnen deze te behandelen met suppletie van ijzer (ferrofumaraat). Daarna begint men met het vaststellen van de oorzaak van het ijzertekort. Nadeel van een dergelijke therapie is dat het vrij veelvuldig leidt tot bijwerkingen zoals maagpijn, diarree of juist obstipatie.

Beenmerginfiltratie

Anemie kan ook het gevolg zijn van een aanmaakstoornis door infiltratie van het beenmerg met maligne cellen (leukemie, lymfomen, tumormetastasen) of granulomateusontstekingsweefsel (TBC, sarcoidose)

Classificatie anemie 2; hemolyse

Glucose-6-fosfaat-dehydrogenasedeficientie (G6PD); hemolyse door heriditaire enzymdeficiëntie

Deze afwijking is de meest frequent erfelijke enzymafwijking van de rode cel. De ziekte komt veel voor bij kinderen afkomstig van gebieden rond de Middellandse Zee. Het gen voor G6PD is gelegen op het X-chromosoom, daardoor komt de ziekte m.n. voor bij mannen, echter heterozygote vrouwen kunnen ook symptomen hebben.

Zuurstof wordt door de ery opgenomen, getransporteerd en afgestaan, zonder dat de ery hierdoor chemische veranderingen ondergaat. Soms echter wordt de zuurstof omgezet tot zeer reactieve oxydatoren zoals superoxide (O2 -) en waterstofperoxyde (H2O2). Deze reactieproducten vormen een bedreiging voor de erythrocyten omdat zij zowel de celmembraan als het hemoglobine beschadigen. Gereduceerd gluthation is essentieel voor de bescherming van de rode tegen deze oxydatieve beschadiging. Voor de stofwisselingsprocessen die gluthation in gereduceerde houden zijn G6PD en gluthathionreductase nodig. Deficiëntie van deze enzymen maakt de ery’s gevoelig voor oxydatieve beschadiging.

De diagnose kan bevestigd worden door het gehalte aan G6PD op de ery te meten. Een deel van de ery’s is door de oxidatie onvoldoende beschadigd om meteen intravasaal ten gronde te gaan, deze ery’s (Heinz-lichaampjes) worden nu afgebroken in de milt. Klinisch vindt men bij deze patiënten dan vaak ook een vergrote milt. Matige tot zeer levensbedreigende hemolytische episodes kunnen voorkomen 1-4 dagen na het gebruik van oxyderende GM zoals anti-malariamiddelen. Deze hemolyse gaat gepaard met geelzucht en donkere urine.

Het zal duidelijk zijn dat bij de behandeling van deze ziekte splenectomie geen zin heeft. Preventie blijft het allerbelangrijkste voor deze patiënten; zij dienen te weten welke geneesmiddelen en voedingsmiddelen zij moeten vermijden.

Beta-thalassemie (Cooley anemie)

Het gendefect bij beta-thalassemie leidt tot een sterk verminderde of geheel afwezige synthese van de beta-ketens van het Hb (normaal Hb bevat 2 alfa ketens en 2 beta ketens). Een dergelijk gendefect leidt tot een verhoogd gehalte aan HbA2 en HbF. Het totale Hb-gehalte in de ery blijft echter verlaagd, nog belangrijker is dat er een overschot is aan vrije alfa-ketens, welke toxisch zijn voor de ery. De vrije alfa-ketens zijn zeer instabiel, denatureren snel en vormen dan precipitaten in de rode cel; daardoor gaan de ery’s reeds in het beenmerg al ten gronde (intramedullaire hemolyse) met als gevolg een anemie. Een belangrijk deel van de cellen die wel vanuit het beenmerg in de bloedbaan komen worden vroegtijdig afgebroken in de milt. Een poging tot compensatie is een sterk toegenomen erythropoese, niet alleen in het beenmerg, maar ook in de lever en de milt (extramedullaire hemopoese), waardoor deze klinisch vergroot zijn.

De symptomen bestaan uit een lichte icterus en een sterke anemie wat resulteert in groeiretardatie en hartfalen. Het Hb varieert rond de 2,5 – 5,0. Door de toegenomen bloedafbraak in o.a de aangezichtsbeenderen hebben de patiënten vaak mongoloïde gelaatstrekken met uitpuilende jukbenen en een welvend voorhoofd.

Door de hemolyse is er een verhoogde behoefte aan erythrocyten. Voor de aanmaak hiervan is ook ijzer nodig, dit kan aanleiding geven tot ijzerstapeling (hemoseridose) wat klachten kan geven van niet-immune diabetes mellitus, levercirrose, hartfalen, bronzen verkleuring van de huid en multiple endocriene afwijkingen (m.n. van de schildklier en de gonaden)

De therapie bestaat uit:

• bloedtransfusies om de hoeveelheid Hb te normaliseren. Dit bloed is gefilterd van leuko’s en trombo’s om antistofvorming te voorkomen. Een nadeel van bloedtransfusies is dat het aanleiding kan geven tot een overschot aan ijzer met ten gevolge een ijzerstapeling (hemoseridose)

• toenemen foliumzuur; dit stimuleert de ery-productie

• toedienen vit. C; dit kan namelijk helpen overtollig ijzer uit te scheiden

• verwijderen van de milt (ter voorkoming hemolyse)

• wanneer mogelijk een beenmergtransplantatie.

N.B. de uiting van beta-thalasssemie treedt pas op 3 – 6 maanden na de geboorte als er een switch is van HbF ( 2 alfa ketens en 2 gamma-ketens) naar HbA (2 alfa ketens, 2 beta ketens).

Alfa thalassemie

Hierbij is er een afwijking in een of meer van de alfa-globinegenen op chromosoom 16. Het gevolg is een verminderde synthese van de alfa-ketens.

Er zijn verschillende mogelijkheden:

• Deletie van een of twee genen, leidend tot alfa-thalassemie-‘trait’.

Deze patiënten zijn volledig gezond maar hebben een licht microcytair hypochroom anemisch bloedbeeld.

• Deletie van 3 alfa-genen, leidend tot de zogenaamde HbH-ziekte.

Hierbij associëren de vrije β-ketens zich tot tetrameer Hb (beta-4). In de perinatale periode (wanneer er dus m.n. HbF is) kenmerkt deze ziekte zich door de vorming van gamma-ketens in het Hb; het Hb-Barts. Door het tekort aan alfa-ketens is er een tekort aan alle normale hemoglobinen (HbA en HbF), de genoemde tetrameren zijn onstabiel, denatureren en vormen neerslagen die zichtbaar zijn als z.g. Heinz-lichaampjes.

Patiënten met HbH-ziekte hebben een matig ernstige anemie, geringe icterus en een wisselende hepatosplenomegalie.

• Deletie van alle 4 de alfa-genen; dit is niet met het leven verenigbaar

Patiënten met een deletie van een of meer genen behoeven meestal geen therapie. Bij de HbH-ziekte is splenectomie zelden noodzakelijk. Goede behandeling van infecties en correctie van de anemie door transfusies zijn de hoekstenen van de behandeling.

Sikkelcelanemie

Hierbij wordt er ten gevolge van een mutatie een afwijkende beta-keten gesynthetiseerd, waarin het glutaminezuur is vervangen door valine (HbS). De overerving is autosomaal recessief. Deze kleine afwijking heeft grote gevolgen. Het bij lage zuurstofspanning aanwezige deoxy-HbS heeft een sterke neiging tot polymerisatie. Daardoor worden de ery’s vervormd tot sikkelcelvormige cel, die zeer slecht vervormbaar zijn en daardoor aanleiding kunnen geven tot obstructie van de microcirculatie. Deze obstructie gaat gepaard met infarcering en pijn.

Tevens worden de sikkelcellen versneld afgebroken in de milt. De ziekte kenmerkt zich door een ernstige hemolytische bloedarmoede en icterus. Lever en milt zijn aanvankelijk vergroot, maar door infarcering kan de milt atrofisch en daarmee klein worden. Als gevolg van de atrofie van de milt wordt de patiënt erg kwetsbaar voor infecties (m.n. Str. Pneumoniae).

Gevreesd is de vaso-occlusieve crises, die het gevolg zijn van intravasculiare aggregatie van sikkelcellen met obstructie van de microcirculatie en daarmee infarcering van het achterliggende weefsel. Dergelijke crisis wordt uitgelokt door infecties en dehydratie. De patiënt heeft koorts en vaak een hevige pijn in onderarmen en benen, in de rug of thoracaal. Het skelet en alle organen kunnen beschadigd raken door de vaatobstructie; hart, cerebrum, retina, nier en CZS (dit kan een CVA veroorzaken).

Een causale behandeling bestaat meestal niet. Het voorkomen van een crisis is belangrijk; extreme lichamelijke inspanning dient te worden vermeden (geeft een grotere zuurstofbehoefte). Men behandelt infecties onmiddellijk. Vaso-occlusieve crises worden behandeld met pijnstilling (opiaten en NSAID’s) en rehydratie.

De diagnose wordt gesteld met behulp van laboratoriumonderzoek; in het uitstrijkpreparaat zijn er meestal sikkelcellen. Electroforetisch kan het HbS gemakkelijk worden aangetoond.

Heriditaire sferocytose (HS)

Heriditaire sferocytose (HS) is de meest frequente erfelijke afwijking in de vorm van de rode cel. De ziekte gaat in de neonatale periode meestal gepaard met een icterus, maar meestal heeft dit dan nog niet tot gevolg dat ook de diagnose HS al wordt gesteld.

De ziekte is meestal het gevolg van een tekort aan spectrine, een belangrijk eiwit van het membraan cytoskelet van de ery. De ernst van de ziekte correleert met het gehalte van het nog aanwezige spectrine; des te lager het spectrine gehalte, des te ernstiger de ziekte. Ernstige vormen gaan gepaard met groeiretardatie, spenomegalie en transfusiebehoefte.

Door het tekort aan spectrine heeft de ery geen biconcave vorm maar een sferische vorm, vandaar de naam sferocyt. De sferocyt is minder vervormbaar en blijft daardoor gemakkelijker vaststeken in de nauwe vaatjes van de milt. In de milt is er daardoor enige statis van ery’s. Dit leidt tot een glucosetekort, dat mogelijk bijdraagt aan het ten gronde gaan van ery’s. Sferocyten zijn gevoeliger voor dit glucosetekort en worden derhalve in verhoogde mate afgebroken in de milt, hierdoor is de milt bij HS vergroot.

De behandeling van HS bestaat dan ook uit miltextirpatie. Patiënten zonder milt zijn zeer gevoelig voor bepaalde bacteriële infecties, vooral de zeer gevaarlijke pneumokokkensepsis. Voorafgaand aan de splenetomie dient men de patiënt dan ook te vaccineren met polyvalent pneumococcenvaccin.

Classificatie anemie; auto-immuun

Auto-immuun hemolytische anemie

• isoimmune hemolyse

Deze antistoffen zijn meestal IgG, soms IgA of IgM. Ze zijn vaak gericht tegen antigenen behorend tot het rhesus-bloedgroepsysteem. De antistoffen zijn afkomstig van een geïmmuniseerde moeder. De antistoffen passeren de placenta en binden nu de ery’s van de foetus. De met IgG-beladen ery’s worden vervolgens beschadigd of gefagocyteerd door miltmacrofagen. Door beschadiging ontstaat een kleine bolvorminge ery; de sferocyt. Er is dus sprake van een extravasculaire hemolyse. De ziekte kan klinisch in ernst variëren. Symptomen die op kunnen treden zijn; wisselde ernstige anemie en icterus, splenomegalie, hyperbilirubinemie en hydrops foetalis.

• auto-immuun hemolytische anemie

Dit is een acuut, self-limiterend ziektebeeld dat zich kan ontwikkelen na een infectieziekte, in het bijzonder EBV en Mycoplasma pneumoniae. Het gaat vrijwel altijd om IgM antistoffen. De antistoffen binden optimaal aan de ery’s bij lage temperaturen. Dit kan in vivo gebeuren op lichaamsplaatsen waar de temperatuur lager is zoals de tenen, oorlel en de neus. Binding van deze IgM-antistoffen kan twee gevolgen hebben:

• agglutinatie van ery’s in kleine bloedvaten leidend tot een paroxysmale koude acrocyanose

• intravasale hemolyse

De behandeling bestaat uit transfusies en het toedienen van corticosteroiden. Meestal gaat de ziekte spontaan over.

• Pancytopenie

Hierbij is er een afgenomen aantal van alle bloedcellen (ery’s, leuko’s en trombo’s). Deze patiënten presenteren zich met symptomen van anemie, infecties en bloedingen. De ziekte kan ontstaan door een niet goed functionerend beenmerg of door toegenomen perifere afbraak (bijvoorbeeld ten gevolge van hypersplenisme).

Wanneer de pancytopenie het gevolg is van een afwijking in het beenmerg, ziet men in het perifere bloedbeeld abnormaal gevormde leuko’s en trombo’s en een laag reticulinocytenaantal.

Wanneer de pancytopenie het gevolg is van een toegenomen perifere afbraak ziet men in het perifere bloedbeeld veel reticulinocyten en veel immature leuko’s en trombo’s (het beenmerg probeert dan juist te compenseren), verder vindt men in het serum een hoog bilirubine (icterus!) en een verhoogd lactaat dehydrogenase (dit komt vrij bij de afbraak van erythrocyten).

Aplastische anemie

Bij de aplastische anemie zijn de pluripotente stamcellen in het beenmerg verdwenen en is het beenemrg vervangen door vetweefsel. Dit leidt tot een onvoldoende aanmaak van alle bloedcellijnen. Er is dus naast een anemie ook sprake van een leucopenie en van een trombopenie; dat wil zeggen er bestaat een pancytopenie.

De oorzaken van een aplastische anemie kunnen zijn:

1) Congenitaal: Fanconi

2) Verworven:

• idiopathisch

• medicamenteus (zoals door penicillamine, cytostatica en anticonvulsia)

• ioniserende straling

• chemicalien (benzeen)

• postinfectieus (hepatitis A)

De kllinische verschijnselen zijn het gevolg van de bloedarmoede en de het tekort aan granulocyten en trombo’s. men vindt dikwijls een sluipend begin van de bloedarmoede met tekenen van infecties en hemorrhagische diathese. Hierbij staan infecties van de huid en de mond-keelholte op de voorgrond, maar pneumonieen komen eveneens ook veel voor. De hemorrhagische diathese komt tot uiting in huidbloedingen (petechien, ecchymosen en hematomen), epistaxis, en bloedingen van mondslijmvlies en tandvlees, menorragie (overmatig bloedverlies tijdens de menstruatie) en bloedingen van de tractus digestivus en van de urinewegen.

De diagnose van een aplastische anemie is een beenmergonderzoek m.b.v. een punctie.

De behandeling bestaat uit een allogene beenmergtransplantatie. Zolang dat nog niet mogelijk is, is de behandeling ondersteunend en bestaat uit infectiepreventie en infectiebehandeling (met behulp van antibiotica) en transfusie van ery’s en trombo’s (dit laatste alleen bij levensbedreigende bloedingen).

Afwijkingen van de leukocyten

Neutropenie

Men spreekt hiervan bij een aantal kleiner dan 1,5 x 10⁹/l. Een neutropenie leidt tot een verhoogde kans op (m.n. oppertunistische) bacteriële infecties, zeker als het aantal kleiner is dan 0,5 x 10⁹/l.

Neutropenie kan ontstaan ten gevolge van een congenitale of een verworven oorzaak. Congenitale neutropenie wordt meestal veroorzaakt door een inadequate productie van leukocyten door het beenmerg. Het meest voorkomend is het syndroom van Kostmann, dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij er een onvoldoende productie is van G-CSF (granulocyt colony stimulating factor). De behandeling bestaat hierbij uit transfusie van granulocyten en toedienen van G-CSF ten tijde van ernstige levensbedreigende infecties. Genezing kan alleen bereikt worden met behulp van een beenmergtransplantatie.

Een andere vorm van congenitale neutropenie is cyclische neutropenie. Hierbij wordt de neutropenie veroorzaakt door een stamcelafwijking waardoor de neutrofiele granulocyten een kortere levensduur hebben terwijl de aanmaak van neutrofielen niet verhoogd is; er is dus sprake van een secundaire neutropenie. Klinische infecties die m.n optreden zijn orale ulcera, pharyngitis, lymfadenopathie, koorts en cellulitis.

Behandeling bestaat uit het toedienen van G-CSF waardoor er meer neutrofielen worden geproduceerd en de secundaire neutropenie wordt opgeheven.

Oorzaken voor een verworven vorm van neutropenie zijn:

1. verminderde aanmaak

• stamcelafwijkingen (bijvoorbeeld myelodysplasie)

• beenmerginfiltratie

• straling / cytostatica

• vit B12 / foliumzuurdeficientie

• GM (bijvoorbeeld thyreostatica)

2. verhoogd verbruik / destructie

• infecties (bacterieel / viraal)

• splenomegalie

• auto-antistoffen (SLE, AIDS)

• GM (immunologisch, penicillinen)

• gestoorde release uit het beenmerg

De behandeling van een verworven neutropenie bestaat uit; toedienen van G-CSF, corticosteroiden, granulocytentransfusies. Eventueel kan gekozen worden voor splenectomie om de afbraak van granulocyten door de milt te voorkomen. Ondersteunende behandeling bestaat uit preventie en behandeling van infecties.

Leukocytose

Hiervan spreekt men wanneer het aantal neutrofielen groter is dan 15 x 10⁹/l. Het berust op stimulatie van de granulocytopoese en/of een toegenomen release vanuit het beenmerg als reactie op een (bacteriele) ontsteking, een acute of chronische infectie, metabole stoornissen, acuut bloedverlies, GM (m.n. corticosteroiden en adrenaline). Ook bij sommige maligniteiten (bijvoorbeeld chronische myeloide leukemie) komt neutrofilie voor.

Afwijkende functie van de neutrofiele granulocyten

Deficiënties van fagocyten en NK cellen; de chronische granulomateuze ziekte

Bij de granulomateuze ziekte functioneren de fagocyten niet. De fagocyten kunnen de gefagocyteerde producten niet doden omdat er geen H2O2 kan worden gevormd doordat het NADPH-oxidase complex afwezig of defect is. De nu hierop volgende infecties worden vnl. veroorzaakt door catalase-bacteriën, zoals Stafylococcus Aureus maar ook door schimmels. Catalase positieve bacteriën kunnen H2O2 inactiveren (deze bacteriën maken dan van het H2O2 water en zuurstof (H2O en O2). De ziekte erft autosomaal recessief of X-gebonden over.

Leukocyten adhesie deficiëntie

Dit is een autosomaal recessieve aandoening waarbij de adhesiereceptor op de leukocyten ontbreekt, waardoor de leuko’s niet op de plaats van een ontsteking terecht kunnen komen. Er is dus geen chemotaxis en de neutrofielen zullen ook niet fagocyteren omdat ze het micro-organismen dat geopsoniseerd is met complement niet herkennen. Bij deze kinderen is het leukocytenaantal verhoogd. Er zijn m.n. infecties van de huid, luchtwegen en de slijmvliezen. Sepsis kan optreden en de dood van het kind tot gevolg hebben.

Curatieve behandeling bestaat uit een beenmergtransplantatie.

Stollingstoornissen

Normale hemostase; Primaire hemostase en stollingssysteem

Primaire hemostase: Na beschadiging van een bloedvat treedt direct vasoconstrictie op om het bloedverlies te beperken. Ter plaatse van het beschadigde endotheel wordt nu een trombocytenprop gevormd die het bloedvat tijdelijk afsluit. Vervolgens wordt deze trombocytenprop verstevigd door een netwerk van fibrine (stolling). Het contact van de bloedplaatjes met collageenvezels in de vaatwandlesje, stimuleert de bloedplaatjes tot de productie van tromboxaan A2. Dit tromboxaan is belangrijk voor de vasoconstrictie en aggregatie van de bloedplaatjes.

De bloedplaatjes dragen nu verder als volgt bij aan de primaire hemostase:

• adhesie

Bij beschadiging van een bloedvat hechten trombo’s zich aan de vaatwand via de receptor GP1a en GP1b, hierbij is ook VWF belangrijk.

• activatie en secretie

Zodra de trombocyt geactiveerd is gaat hij aggregatie en stollingsbevorderende stoffen secreteren. Deze activatie en secretie wordt bevorderd m.b.v. stimulatoren zoals adrenaline, trombine en collageen

Aggregatie: Dit proces wordt gemedieerd via de receptor GP2b en 3a en VWF, waarbij de trombo’s zich uiteindelijk verstrengelen in een prop. In en rond deze prop vindt nu de stolling plaats, zodat de prop veranderd in een trombocyten/fibrinemassa.

Stoornissen in de primaire hemostase worden in het algemeen veroorzaakt door een trombopenie (teweinig trombo’s) of trombopathie (afwijkende trombo’s) of door een defect in het VwF.

Het stollingssysteem: Het stollingssysteem bestaat uit een aantal eiwitten die via een kettingreactie leiden tot de vorming van een fibrinenetwerk.

In het algemeen worden de stollingsfactoren in de lever gesynthetiseerd.

Het stollingssysteem wordt ingedeeld in een intrinsieke weg en een extrinsieke weg.

De Intrinsieke weg komt op gang doordat factor 7 in contact komt met collageen en daardoor wordt omgezet in actief factor 7a. Deze factor activeert nu prekallikreine en hoog-molukulair kinogeen waarmee factor 11 wordt omgezet tot factor 11a.

Het factor 11a en het HMWK vormen nu samen een complex wat factor 9 om kan zetten in factor 9a. Factor 9a kan nu factor 10 omzetten in factor 10a. Het nu gevormde factor 10a in belangrijk voor de omzetting van protrombine in trombine en dit trombine zet nu fibrinogeen om in fibrine waardoor het bloed nu daadwerkelijk kan gaan stollen.

Bij de extrinsieke weg wordt factor 10 door weefselfactor en factor 7 omgezet in factor 10a.

Vanaf deze factor 10a verloopt de extrinsieke stollingsweg identiek aan de intrinsieke stollingsweg.

N.B. weefselfactor wordt geproduceerd door fibroblasten en gladde spiercellen

Afwijkingen van de trombocyten

Trombocytopenie

Men spreekt hiervan bij een aantal lager dan 150 x 10⁹/l. Indien echter de trombocytenfunctie ongestoord is, ontstaan meestal pas problemen bij een aantal onder de 50 x 10⁹/l.. Huid en slijmvliesbloedingen zijn het eerste symptoom van een tekort aan trombocyten. Soms ziet men ook eccymosen en hematomen. Bij ernstige trombocytopenieen ontstaan epistaxis, tandvleesbloedingen, menorragieen, hematurie, melena en retinabloedingen. Levensgevaarlijk zijn de intracraniële bloedingen.

De oorzaken van een trombocytopenie kan zijn:

1. verminderde aanmaak

• stamcelafwijkingen (aplastische anemie, myelodysplasie)

• beenmerginfiltratie

• straling / cytostatica

• vit. B12 of foliumzuurdeficientie

• GM (bv fenylbutazon)

2. verhoogd verbruik of destructie

• auto-antistoffen

• GM (heparine, kinine, penicilline, acetylsalicylzuur)

• Splenomegalie

• Intravasale stolling

• Massaal bloedverlies

Idiopatische trombocytopenische purpura (ITP)

Dit is een veel voorkomende aandoening bij kinderen. ITP ontstaat meestal na een acute virusinfectie en wordt veroorzaakt doordat antistoffen (IgG en IgM) zich binden aan de trombocyten waarna deze met antistoffen ‘gecoate’ trombo’s worden afgebroken in de milt. Het is meestal een passagere aandoening waarbij spontaan herstel optreedt na enkel dagen tot maanden; zij recidiveert zelden. De symptomen van ITP bij kinderen ontstaan meestal 1-4 weken na een virale infectie waarbij plotseling petechien, purpera en bloedneuzen ontstaan. In het serum zijn de hoeveelheid trombo’s sterk gedaald, het aantal ery’s en leuko’s is normaal.

Behandeling is meestal pas geïndiceerd bij een trombocytenaantal onder de 30 x 10⁹. Met de behandeling kan het verloop van de ITP niet worden beïnvloed maar wel kan men het trombocytenaantal verhogen zodat bloedingen zoveel mogelijk kunnen worden voorkomen.

Bij ITP zijn corticosteroïden de middelen van eerste keus. Bij ernstige hemorrhagische diathese moet men overgaan op splenectomie.

Factor 8 deficiëntie (hemofilie A)

Hemofilie berust op een factor 8 synthese defect door een mutatie op het X-chromosoom. De ziekte komt dus ook vrijwel uitsluitend bij mannen voor. Bij zwangerschap van een draagster bestaat er 50% kans op hemofilie bij een mannelijke foetus en 50% kans op dragerschap bij een vrouwelijke foetus. Bij ongeveer 70% van de patiënten komt de ziekte in de familie voor, bij de overigen is er sprake van een spontane mutatie.

Voorkomen: hemofilie komt voor bij 1 op de 5.000 jongetjes.

De klinische verschijnselen bij een ernstige vorm van hemofilie A kunnen zich al direct na de geboorte manifesteren in progressieve cefale hematomen, spierbloedingen door vit.K injectie of door nabloedingen na circumcisie. Meestal bestaan echter de eerste symptomen uit tandvleesbloedingen bij het doorkomen van de tanden en kiezen, bloedingen uit kleine wondjes en hematomen.

Spier- en gewrichtsbloedingen doen zich meestal pas voor het eerst voor wanneer het kind gaat kruipen of lopen. De bloedingen komen voornamelijk voor in de grote gewrichten, zoals knie, enkel, elleboog of pols.

De behandeling van hemofilie richt zich op suppletie van de ontbrekende stollingsfactor door toediening van factor-8 concentraat. Deze profylactische behandeling heeft de met hemofilie samenhangende morbiditeit en mortaliteit belangrijk teruggedrongen, waardoor de leeftijdsverwachting van een patiënt met hemofilie niet belangrijk anders is dan van de gemiddelde bevolking.

De laatste jaren heeft DDAVP, een synthetisch vasopressinepreparaat, een vaste plaats verworven bij de behandeling van milde vormen van hemofilie A. Intraveneuze toediening hiervan resulteert in een snelle toename van het factor-8 gehalte in het plasma tot subnormale of zelfs tot normale waarden. Het werkingsmechanisme berust op vrijkomen van factor 8 uit de opslagplaatsen.

Factor 9 deficientie (hemofilie B)

Deze ziekte ontstaat door een synthesedefect van factor 9 in de lever. Deze synthese staat onder invloed van vit.K en het gen voor deze factor is gelegen op het X-chromosoom waardoor de ziekte dus m.n. bij mannen voorkomt.

De klinische verschijnselen worden bepaalt door de restactiviteit van factor 9 en verschilt niet van hemofilie A.

Behandeling van hemofilie B bestaat uit transfusie met factor 9 concentraat of het vierstollingsfactorenconcentraat PPSB, dat naast hoge concentraties van factor 9 ook de overige vit.K afhankelijke stollingsfactoren 2, 7 en 10 bevat.

De ziekte van von Willebrand

Deze ziekte is de meest frequent voorkomende erfelijke stollingsstoornis en berust op een autosomaal overervende deficiëntie en/of defect van Von Willebrand-factor molekuul (VWF).

Factor 8: VWF wordt in de endotheelcellen gesynthetiseerd en is niet alleen essentieel voor de adhesie van bloedplaatjes aan de wondrand, maar is ook het dragereiwit voor het stollingsactieve factor 8c. Deficiëntie van factor 8 : VWF gaat dus niet alleen gepaard met een gestoorde primaire hemostase (adhesiedefect) maar ook met een verlaagde hoeveelheid factor 8c wat leidt tot een gestoorde fibrinevorming.

De behandeling van deze ziekte is gelijk aan de behandeling van hemofilie A.

Diffuse intravasale stolling en fibrinolyse

Bij ernstig zieke patiënten kan gegeneraliseerde activatie van het stollings- en fibrinolysesysteem voorkomen. Dit gaat gepaard met bloedingen en fibrinestolsels. De mate van stollingsactivatie is afhankelijk van de uitgebreidheid en ernst van het onderliggende ziektebeeld. De nu gevormde fibrinestolsels kunnen aanleiding geven tot perfusiestoornissen van vele organen en aanleiding geven tot ‘multiple organ failure’.

Is de stollingsactivatie heel massaal, dan kan dat ook aanleiding geven tot een gegeneraliseerde hemorragische diathese door massaal verbruik van stollingsfactoren; men spreekt dan van een verbruikscoagulopathie.

In het algemeen geldt dat bij de behandeling van diffuse intravasale stolling en/of fibrinolyse de behandeling van de primaire ziekte voorop staat. Bij een ernstige bloedingscomplicatie zal echter suppletie van de ontbrekende stollingsfactoren of trombocyten noodzakelijk zijn. Bij voortdurende stollingsactivatie kan zo nodig heparine in lage doses aan de behandeling worden toegevoegd om de trombinevorming tegen te gaan.

Trombose

Bepaalde factoren in het bloed zijn noodzakelijk om de stolling te kunnen remmen. Belangrijke factoren zijn o.a., proteïne C,S, antitrombine en plasminogeën. Deficiënties van deze factoren geven een verhoogde stollingsneiging. Een andere belangrijke oorzaak voor een verhoogde stollingsneiging is een abnormaal procoagulant proteïne; waardoor bepaalde stollingsfactoren ongevoelig worden voor proteolyse (Factor 5 Leiden deficiëntie).

Afwijkingen in de stolling kunnen al in de neonatale periode optreden, m.n. homozygote proteïne C deficiëntie kan in de neonatale periode arteriële trombose geven. Factor 5 Leiden deficientie is de meest voorkomende erfelijke stollingsstoornis; patiënten met krijgen meestal pas klachten (trombo-embolieën) vanaf de puberteit.

Trombo-embolieën kunnen worden aangetoond met behulp van Doppler, echter de gouden standaard is een rontgencontrastflebogram. Behandeling van trombo-embolieën bestaat uit het geven van heparine waardoor het stolsels zich weer oplost. Hierna wordt gestart met levenslange behandeling met coumarinen. Trombosen in grote vaten worden in de acute fase meestal behandeld met fibrinolytica zoals streptokinase en urokinase.

Kindergeneeskunde: Oncologie - Chapter 15

Maligniteiten

De maligniteiten die bij kinderen voorkomen verschillen van de maligniteiten die bij volwassenen voorkomen; bij volwassenen ziet men m.n maligniteiten van solide organen zoals de longen, de darmen, de borsten en het urogenitale stelsel. Bij kinderen komen m.n. leukemie, embryonale tumoren (Wilms tumor, neuroblastoom, retinoblastoom) en hersentumoren voor. Leukemie en embryonale tumoren ontstaan m.n. tijdens de vroege kinderjaren. De ziekte van Hogdkin, geslachtskliertumoren en bottumoren ontstaan m.n. gedurende de adolescentie.

Etiologie

Kanker wordt veroorzaakt door een ongecontroleerde groei van cellen. Deze ongecontroleerde groei kan ontstaan doordat een tumorvirus (retrovirus) zijn genoom inbouwt in het DNA van de cel waardoor deze cel een tumorcel wordt, maar meestal ontstaat de ongecontroleerde groei doordat een van nature aanwezig oncogen in het genoom wordt geactiveerd. Deze activatie kan optreden ten gevolge van een mutatie (bijvoorbeeld deletie of een translocatie). De ongecontroleerde groei lan ook veroorzaakt worden door een mutatie in een tumorsuppressorgen, door deze mutatie wordt het oncogen in het genoom nu niet meer geremd.

Dergelijke DNA-mutaties kunnen ook erfelijk zijn (bijvoorbeeld retinoblastoom)!

Diagnose

Voor het stellen van de definitieve diagnose is meestal een biopsie noodzakelijk.

Bij het vermoeden op een maligniteit is het belangrijk op bepaalde alarmsymptomen te letten zoals:

• gewichtsverlies

• persisterende, gelokaliseerde pijn

• onverklaarbare koorts

• pijnloze lymfeklierzwelling

• gewichtsverlies

• palpabele zwelling

• specifieke symptomen zoals: verhoogde intracraniele druk, hematologische afwijkingen of oculaire afwijkingen.

Therapie

De behandeling van kanker is afhankelijk van het type, stagering en of er wel of geen metastasen aanwezig zijn. Gekozen kan worden voor een curatieve of een palliatieve behandeling met behulp van chirurgie, bestraling, chemotherapie of een combinatie hiervan.

Leukemie

De meest voorkomende vorm van leukemie bij kinderen is acute lymfatische leukemie (ALL; 75%). De daarop volgende meest voorkomende vorm is acute myeloide leukemie (AML; 15-20%). Chronische leukemie komt bij kinderen dus maar weinig voor.

De meeste symptomen ten gevolge van leukemie worden veroorzaakt door infiltratie van leukemiecellen in het beenmerg en in de weefsels. Infiltratie van leukemiecellen in het beenmerg geeft aanleiding tot:

• anemie

• neutropenie

• trombocytopenie

In de weefsels infiltreren de leukemiecellen graag naar het CZS, de testikels (m.n. bij ALL), lymfeklieren, lever, milt, botten, huid en tandvlees. De meest voorkomende symptomen zijn: koorts, bleekheid (anemie), toegenomen bloedingsneiging (trombocytopenie), moeheid, algehele malaise, anorexie en pijn in de extremiteiten. Wanneer het CZS betrokken is bij de leukemie gaat dat gepaard met focale neurologische verschijnselen zoals hoofdpijn, braken, papiloedeem en N.facialis parese.

Het perifere bloedbeeld bij kinderen met leukemie kan soms weinig afwijkend zijn, daarom is het belangrijk om het beenmerg te onderzoeken. Bij leukemie zal het beenmerg een sterk verhoogd aantal lymfoblasten laten zien.

De DD van leukemie is:

• Aplastische anemie

• Idiopatische trombocytopenische purpera

• Andere maligniteiten

• Reumatologische ziekten

• Vasculitiden

• EBV infectie (Pfeiffer)

De behandeling van ALL bestaat eveneens uit agressieve combinatie-chemotherapie, waarbji gebruik wordt gemaakt van hetzelfde scala aan cytostatica als bij AML.

Ter profylaxe van uitgroei van ALL cellen die zich eventueel reeds in het CZS hebben genesteld, worden alle patiënten van begin af aan repititief intrathecaal behandeld met methotrexaat. Wanneer er sprake is van een menigeale leukemie wordt hieraan schedelbestraling toegevoegd. Testislokalisaties worden eveneens bestraald, al dan niet voorafgaande aan orchidectomie.

Kinderen met ALL hebben met chemotherapie goede kans op genezing (> 90% complete remissie; 70-90% curatie). Bij volwassenen liggen die kansen lager (70-80% complete remissie; 40% curatie). Dit getal ligt hoger dan bij AML.

B-cel-ALL, menigeale uitbreiding en bepaalde cytogenetische afwijkingen, zoals het Philadelphia chromosoom t(9;22), gaan gepaard met een slechtere prognose.

De behandeling van AML bestaat uit agressieve combinatie-chemotherapie. NA een of twee kuren wordt dan bij 60-80% van de patiënten een complete remissie bereikt, d.w.z. bij beenmergonderzoek is het aantal blasten gedaald tot minder dan 5 en het perifere bloedbeeld heeft zich volledig hersteld.

Gezien de beenmerg-cytotoxische werking van de gebruikte cytostatica treedt een periode van diepe pancytopenie in, met een duur van 3-4 weken. In deze fase van de behandeling, waarin de patiënt uiterst kwetsbaar is voor infecties, ligt de nadruk op ondersteunende zorg in de vorm van toediening van hemopoetische groeifactoren, transfusies en antibiotica.

Voor curatie van AML is verder allogene beenmergtransplantatie is een belangrijke mogelijkheid!

Lymfomen

Non-Hogdkin lymfoom (NHL)

NHL komt 3 maal vaker voor bij jongetjes dan bij meisjes voor, de piekincidentje ligt tussen de 7 en 11 jaar. NHL bij kinderen verschilt op een aantal punten van NHL bij volwassenen. Zo komt NHL bij kinderen vaak diffuus en is daarmee zeer kwaadaardig en zeer agressief (lokale vormen van NHL zijn veel minder kwaadaardig en hebben dus ook een betere prognose). Voorkeursplaatsen voor verspreiding van NHL zijn het CZS en het beenmerg. Lymfeklierzwellingen bij kinderen maar zelden voor. Bij kinderen gaat het meestal om T-cel NHL dit in tegenstelling tot NHL bij volwassenen waarbij de NHL meestal van B-cel origine is.

B-cel NHL manifesteert zich meestal in het abdomen (obstructies!), het hoofd en de nek. T-cel NHL manifesteert zich meestal in het voorste mediastinum. NHL bij kinderen kan ontstaan in associatie met een congenitale of een verworven immunodeficientie, auto-immuunziekte, status na transplantatie of ten gevolge van een door EBV-geinduceerde lymfoproliferatie.

De diagnose NHL wordt gesteld door middel van een weefselbiopt. NHL is in 80% van de gevallen een systemische ziekte. De behandeling bestaat uit het toedienen van multidrug chemotherapie, dit geeft een remissie in 90% van de gevallen. Bij patiënten met grote tumormassa’s kan men ‘debulken’ door middel van radiotherapie of chirurgie. Met behulp van adjuvante chemotherapie worden recidieven zoveel mogelijk voorkomen.

CZS profylaxe door middel van het intrathecaal toedienen van cytostatica is noodzakelijk.

De lange termijn overleving van kinderen met NHL is ongeveer 50-75%

Ziekte van Hogdkin

De ziekte van Hogdkin bij kinderen is hetzelfde als bij volwassenen. Deze ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen (3,6 vs. 2,6 per 100.000). Er is een bimodale verdeling wat betreft de incidentie op verschillende leeftijden, met twee pieken , namelijk rond het 15e-30^e levensjaar en rond het 70^e levensjaar. De ziekte is zeldzaam voor het 10^e levensjaar.

De klinische presentatie kan worden gekenmerkt door zogenaamde B-symptomen:

• koortspieken (> 38 graden, soms Pel-Ebstein koorts)

• nachtzweten

• gewichtsverlies

Soms is aanhoudende jeuk het enige symptoom. Er is een verhoogde incidentie van virale infecties als gevolg van een afgenomen cellulaire immunologische afweer. Bij lichamelijk onderzoek worden op een of meerdere klierstations (m.n. de hals) vergrote, niet pijnlijke lymfeklieren gepalpeerd. Tevens kan er sprake zijn van een hepatosplenomegalie.

De diagnose wordt gesteld middels een lymfeklierbiopt (Reed-Sternberg cellen in het biopt).

LAB; er is een verhoogde BSE daarnaast wordt er vaak een eosinofilie, een lymfopenie en normochrome anemie en een trombocytose gezien. Een verhoogd serumgehalte aan alkalisch fosfatase en gamma-GT is vaak het eerste symptoom van leverinfiltratie.

Teneinde een optimale behandelingsstrategie te bepalen is het van het grootste belang het stadium van de ziekte vast te stellen. Het stageringsonderzoek bevat de volgende onderdelen; anamnese en L.O., rontgenologisch onderzoek van borst en buikholte (CT of MRI), lymfografie. Er worden 4 stadia onderscheiden met toevoeging B wanneer er ook B-symptomen zijn:

• Stadium 1: ziekte beperkt zich tot 1 lymfeklierstation

• Stadium 1E: ziekte beperkt zich tot 1 extranodale lokalisatie

• Stadium 2: ziekte in meer dan 1 lymfeklierstation, maar beperkt tot 1 zijde van het middenrif

• Stadium 2 E: ziekte in 1 extranodale lokalisatie met een of meer klierstations aan dezelfde zijde van het middenrif

• Stadium 3: ziekte in lymfeklierstations aan beide zijden van het middenrif

• Stadium 4: uitgebreide ziekte in een of meer extranodale organen met of zonder nodale lokalisaties

De ziekte van Hogdkin wordt behandeld met behulp van radiotherapie en chemotherapie. De prognose na behandeling van kinderen met de ziekte van Hogdkin is zeer goed! Eventueel kan kiezen voor een BMT.

Primaire tumoren van het CZS

Tumoren van het CZS zijn de mest voorkomende solide tumoren bij kinderen. Hersentumoren bij kinderen verschillen van die bij volwassenen doordat ze m.n. infratentoriaal voorkomen en dus het cerebellum, de middenhersenen en de hersenstam aandoen. Hersentumoren bij kinderen zijn meestal beter gedifferentieerd dan de tumoren bij volwassenen en meestal zijn het laag- gegradeerde (benigne) astrocytoma of embryonale neoplasmen dit i.t.t. tot de tumoren bij volwassenen waarbij het meestal gaat om maligne astrocytoma en metastasen.

De symptomen die optreden bij een tumoren in het CZS zijn het gevolg van een verhoogde intracraniele druk en focale compressie. Symptomen die passen bij een verhoogde intracraniele druk zijn:

• hoofdpijn (m.n. hoofdpijn die 's nachts optreedt en bij het opstaan en verergerd bij hoesten)

• strabismus

• dubbelzien

• papiloedeem

Persoonlijkheidsveranderingen, slechter presteren op school, doen een corticale lokalisatie van de tumor vermoeden. Wanneer er sprake is van ataxie doet dat een cerebellaire of hersenstam lokalisatie vermoeden.

Positieve Babinski, hyperreflexie en spasticiteit zijn suggestief voor hersenstam of corticale lokalisaties. Epilepsie komt meestal alleen voor bij corticale lokalisaties.

Endocriene stoornissen worden waargenomen bij tumoren van de hypothalamus of de hypofyse.

De diagnose wordt gesteld met behulp van voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, neurologisch onderzoek, CT en MRI.

Differentiaal diagnostisch moeten worden uitgesloten; arterio-veneuze malformaties, aneurysma en hersenabcessen.

De behandeling bestaat allereerst uit het toedienen van corticosteroiden om het tumor oedeem te doen afnemen. Wanneer er sprake is van een maligne tumor bestaat de behandeling meestal eerst uit radiotherapie.

De 5-jaars overleving voor CZS-tumoren is ongeveer 50%

Wilms tumoren (nefroblastoom)

Dit zijn de meest voorkomende tumoren in het retroperitoneum bij kinderen. De tumor van Wilms is thans de best behandelbare solide kwaadaardige tumor bij kinderen. De Wilmstumor komt in 65% van de gevallen voor bij kinderen tussen de 2 en 6 jaar en bij 20% van de gevallen bij kinderen onder de 2 jaar.

De diagnose bij vrijwel alle patiënten kan worden gesteld door middel van palpatie en bestudering van een intraveneus pyelogram. De Wilmstumor metastaseert langs lymfogene weg naar de omliggende lymfeklieren en via de bloedbaan naar de longen. Bot-, lever-, en hersenmetastasen komen zelden voor. De behandeling bestaat uit een combinatie van chemotherapie, gevolgd door radicale resectie. Soms komt de Wilmstumor bilateraal voor en moet worden getracht een deel van de nieren te sparen.

Neuroblastoom

Het neuroblastoom is een kwaadaardige tumor uitgaande van onrijpe ganglioncellen van het sympathisch zenuwstelsel. Overal waar deze aanwezig zijn in de sympatische grensstreng van de hals tot in het kleine bekken en in het bijniermerg kan het neuroblastoom ontstaan. 70% van de neuroblastomen ontstaat echter in de bovenbuik. Het neuroblastoom is een producent van catecholaminen, die in hoog tempo worden aangemaakt en weer worden afgebroken; de afbraakproducten verschijnen weer in de urine, de concentratie hiervan is bepalend voor de diagnose.

Het neuroblastoom komt in ongeveer 50% van de gevallen voor beneden het tweede levensjaar en wordt zelden gezien na het vijfde levensjaar. Meer dan tweederde van de kinderen met een neuroblastoom heeft bij het eerste onderzoek al reeds metastasen, deze treden bij voorkeur op in de hersenen, botten en lever en zelden in de longen. De prognose is afhankelijk van de radicaliteit waarmee de tumor kan worden verwijderd en de reactie ervan op pre- en postoperatieve chemotherapie.

Rabdomyosarcoom

Dit is een kwaadaardige tumor van de dwarsgestreepte spieren en komt m.n. voor in de in de orbita, extreiteiten, blaas, prostaat, cervix of de vagina.

De symptomen die optreden zijn afhankelijk van de lokalisatie van de tumor.

In het geval van urogenitale lokalisatie zijn mictieklachten door obstructie, bloedverlies met de urine of uit vagina de eerste symptomen.

De diagnose wordt gesteld met behulp van een biopsie. Stagering van de tumor is belangrijk voor bepaling van de diagnose.

De tumor is tegenwoordig goed te behandelen met een combinatie van chirurgie, radiotherapie en chemotherapie.

Maligne bottumoren; osteosarcoom

Deze komt voor op alle leeftijden, maar heeft een duidelijke voorkeur voor de adolescentie. De tumor wordt gekenmerkt door primaire botvorming door de tumorcellen. De voorkeurslokalisatie van deze tumor is de metafyse van de lange pijpbeenderen, vooral rond de knie en de schouder.

De voornaamste symptomen zijn:

• pijn

• zwelling

• een sterk verhoogd fosfatase wordt vaak gevonden

De duur van de symptomen is wisselend en kan van zeer kort tot enkele maanden bedragen.

De röntgenfoto toont gewoonlijk botdestructie en botaanmaak met aanvreten en doorbreking van de cortex vanuit de mergholte en periostiale beenvorming. Bij 2/3 van de patiënten is de röntgenfoto suggestief voor de diagnose.

De behandeling bestaat uit het verwijderen van het gezwel met een ruime bedekking van het omringende weefsel waar tumorgroei in plaats gevonden kan hebben. Door de lokalisatie van de tumor rond de knie en de schouder, betekent behandeling vaak een amputatie, ex-articulatie of bekken- en schouderremsectie. De laatste jaren blijken sparende chirurgische ingrepen mogelijk bij ongeveer 80% van de patiënten.

De slechte prognose van deze tumor komt vnl. doordat er vaak al metastasen in de longen zijn, die ten tijde van het stellen van de diagnose mag niet kunnen worden aangetoond. Om deze reden wordt sinds enkele jaren chemotherapie zowel pre- als post-operatief gegeven om micrometastasen adequaat tegen het lijf te kunnen gaan. Tevens wordt met behulp van deze chemotherapie de primaire tumor genecrotiseerd.

Kindergeneeskunde: Water en elektrolyten - Chapter 16

Aangeboren nieraandoeningen

1) Agenesie van de nieren

dit is een zeldzame congenitale nieraandoening, die altijd tot hypoplasie van de longen leidt (want door de nieragenesie ontstaat een oligohydramniom). Agenesie van de nieren ontstaat door een ontwikkelingsstoornis van de ureterknop vanuit de mesonefrogene ductus, waarnaar ook een stoornis in de ontwikkeling van het metanefrogene blasteem optreedt; hieruit wordt normaal gesproken de nier gevormd. Nieragenesie kan unilateraal (incidentie 1:1000) of bilateraal (incidentie 1:4000) voorkomen, vaak zijn hierbij ook de blaas en de urethra afwezig of sterk hypoplastisch.

Geassocieerde afwijkingen zijn:

• anusatresie

• oesofagusatresie

• tracheo-oesofageale fistels

• congenitale hartafwijkingen

• neuraalbuisdefecten

2) Cysteuze nierafwijkingen

A) Autosomaal recessieve polycysteuze nierziekte (potter 1)

Incidentie: 1:40.000

Bij deze ziekte zijn beide nieren aangedaan. Door de slechte nierfunctie wordt er onvoldoende foetale urine gevormd en dus ook onvoldoende vruchtwater; hierdoor kan een oligohydramnion ontstaan. De vergrote cysteuze nieren hebben een sponsachtige cortex en medulla. De nieren zijn bilateraal sterk vergroot waardoor verplaatsing van de buikorganen optreedt. De lever is vaak ook aangedaan.

Daar dit een autosomaal recessieve ziekte is is de herhalingskans voor een volgend kind 25%.

B) Autosomaal dominate polycysteuze nierziekte (potter 3)

Incidentie: 1: 1000

Alhoewel deze ziekte pas op latere leeftijd tot nierinsufficiëntie leidt, zijn de afwijkingen vaak op kinderleeftijd al wel zichtbaar (histologisch al bij de geboorte, echografisch vanaf ongeveer 6 jaar). De nieren zijn bij deze aandoening sterk vergroot en tonen vele cysten van sterk wisselende grootte, vaak zijn de cysten met bloed gevuld. Bij ongeveer 30% van de gevallen zijn er ook cysteuze afwijkingen in de lever zichtbaar, en bij 10% ontwikkelen zich “berry’aneurysmata in de cerebrale arteriën.

De aandoening is dominant erfelijk en hierdoor is de herhalingskans voor een volgend kind 50%.

C) Polycysteuze renale dysplasie (potter 2)

Dit is de meest frequent voorkomende vorm van polycysteuze nierziekten, en mogelijk ook de meest voorkomende erfelijk bepaalde nierziekte. De afwijking is het gevolg van een abnormale differentiatie van het metanefrische paremchym tijdens de embryonale ontwikkeling. Meestal gaat de afwijking gepaard met andere afwijkingen van de ureter of met het onderste deel van de tractus urogenitalis, de afwijking kan ook samengaan met een vroege obstructie van de distale urinewegen.

Deze nierafwijking gaat echter niet gepaard met leverafwijkingen. Wanneer de aandoening slechts aan 1 zijde aanwezig is, treedt compensatoire hypertrofie van de andere nier op. Wanneer de aandoening bilateraal voorkomt, kan dit in uterus leiden tot een oligohydramnion waardoor hypoplasie van de longen kan ontstaan. De cysten bij polcysteuze renale dysplasie zijn wisselend van grootte, meestal 1mm tot 1cm in diameter, de cysten zijn gevuld met heldere vloeistof. Histologisch ziet men dat er maar weinig goed functionerende glomeruli en tubuli zijn overgebleven, ook worden vaak kleine haardjes kraakbeen gezien.

D) Hydronefrotische en cysteuze veranderingen als gevolg van obstructie (potter 4)

Wanneer er een obstructie bestaat van de urineafvloed, (bijvoorbeeld kleppen van de posteriore urethra bij jongens of urethra-atresie bij jongens en meisjes) zal bij de foetus dilatatie van de blaas en de ureteren optreden. Hierbij treden cysteuze afwijkingen op van de laatst gevormde glomeruli en tubuli, dwz perifeer in de niercortex.

Er zijn bij deze cysteuze nierafwijking geen cysteuze afwijkingen in andere organen. Ook in dit geval kan de afwijking tot oligohydramnion en longhypoplasie leiden (mits de nieraandoening voor de 30e zwangerschapsweek is ontstaan, ontstaat de aandoening na deze tijd dan is de ontwikkeling van de long al voltooid en kan er door de nierafwijking dus geen longhypoplasie meer ontstaan).

Wanneer de obstructie van de distale urinewegen al zeer vroeg in de ontwikkeling van het embryo ontstaat, kan dit ook gepaard gaan met polycysteuze renale dysplasie (potter 2).

Dehydratie

Abnormaal vochtverlies kan verscheidende oorzaken hebben maar is bij zuigelingen vooral het gevolg van acute diarree. Andere oorzaken zijn braken of een abnormaal toegenomen diurese. Meestal is er behalve vochtverlies ook verstoring van de plasma-electrolyten en van het zuur-base evenwicht.

Klinische symptomen:

• afgenomen huidturgor

• afgenomen vochtigheidsgraad van de mucosae

• ingezonken ogen

• afgenomen bewustzijn

• afgenomen spanningsgraad van de fontanel

• zwakke pols

• afgenomen perifere circulatie

Naar gelang de ernst kan de dehydratie worden ingedeeld in:

• mild (<5%)

• matig (5-10%)

• ernstig (>10%)

De dehydratie wordt verder nog ingedeeld naar typen:

• Isonatriëmisch (Na 140-150 mmol/l); hierbij is er een evenredig verlies van water en Na in het extracellulaire compartiment en het intracellulaire compartiment, er ontstaat dus ook geen verschil in osmotische gradient waardoor en geen Na en watertransport uit het intracellulaire compartiment op zal treden.

• Hyponatriëmisch (Na <130 mmol/l); hierbij is er een relatief groter verlies van Na ten opzichte van water in het extracellulaire compartiment. Hierdoor stijgt de osmolytische waarde van het intracellulaire compartiment waardoor er een verschuiving optreedt van het water van het extra-cellulaire naar het intra-cellulaire compartiment, hierdoor ontstaat er een snellere afname van de intravasculaire vullingstoestand waardoor er eerder een shock optreedt!

• Hypernatriëmisch (Na >150 mmol/l); hierbij wordt er meer water aangetrokken in het intravasculaire compartiment vanuit het extracellulaire compartiment. Hierdoor stijgt de osmolytische gradiënt in het extracellulaire compartiment. Door het teveel aan vocht in het intra-vasculaire compartiment kunnen er vochtophopingen ontstaan. In de hersenen kan dit leiden tot hersenoedeem waardoor convulsies en bloedingen kunnen ontstaan.

Lichte tot matige dehydratie worden gewoonlijk behandeld door perorale toediening van rehydratieoplossingen. Deze oplossingen bevatten Na, K, Cl, bicarbonaat of een andere base en glucose. Dankzij het Na-afhankelijke en energie-afhankelijke glucosetransport wordt de waterresorptie bevorderd. Ernstige dehydraties vereisen een intra-veneuze behandeling in het ziekenhuis.

Intraveneuze rehydratie omvat 3 aspecten:

• de totale hoeveelheid vocht die toegediend moet worden

• de samenstelling van de toe te dienen oplossing waarbij vooral rekening gehouden wordt met de electrolyten en de zuur-base-toestand

• de snelheid waarmee de oplossingen moeten worden toegediend

De totale hoeveelheid vocht en electrolyten die toegediend wordt, moet enerzijds de normale behoeften dekken die ontstaan door vochtverlies via de urine en de faeces (onderhoudsbehandeling) en anderzijds het extra verlies compenseren (deficitbehandeling).

Bij een falende circulatie of shock moet een onmiddellijke toediening van vocht plaats vinden, zeker tot de circulatie voldoende hersteld is. Bij de behandeling van een hyponatriëmische dehydratie dient er ook extra Na te worden toegediend om het tekort aan te vullen. Bij een iso- en een hyponatriëmische dehydratie moet het vocht snel worden toegediend (eerste helft in de eerste 8 uur en de 2e helft in de volgende 16 uur).

In geval van een hypernatriëmische dehydratie moet de correctie traag doorgevoerd worden, nl over 48 uur. Dit moet men zo doen omdat de Na-concentratie niet te snel mag dalen omdat dan hersenoedeem en convulsies ten gevolge van een te snelle correctie kunnen ontstaan.

N.B. bij koorts neemt de vochtbehoefte toe met 12% per graad koorts.

Verstoringen van de natriumbalans

Hyponatriemie

Men spreekt van een hyponatriemie wanneer de plasma-Na-concentratie onder de 130 mmol/l bedraagt. Men maakt gewoonlijk ondescheidt tussen 3 typen hyponatriemie naargelang ze met een normaal, een verminderd of een toegenomen circulerend volume gepaard gaan:

• Normovolemisch hyponatriemie: deze kan veroorzaakt zijn door een afwijking op de kinderleeftijd zoals “reset osmostat” waarbij de ADH secretie reeds bij een lagere plasma-osmolariteit op gang wordt gebracht of het gebruik van medicijnen die de ADH secretie stimuleren (carbamezapine). Wat vaak de oorzaak is, is een onaangepaste secretie van ADH bij aandoeningen van het CZS.

• Hypovolemische hyponatriemie: deze treedt op wanneer het Na-verlies groter is dan het waterverlies. Het kan daarbij gaan om een renaal verlies (bv door het gebuik van diuretica) of door een extrarenaal verlies (diaree, overmatig transpireren of braken)

• Hypervolemische hyponatriemie: dit wordt gezien bij hartdecompensatie en bij overmatige toediening van water bij acute en chronische nierinsufficiëntie met afgenomen mogelijkheden tot waterexcretie

Hyponatriemie wordt frequent gezien bij prematuren tijdens de eerste levensweek; zowel een negatieve Na-balans door renaal verlies als gevolg van een immaturiteit van de tubuli, als een dilutie is hiervoor verantwoordelijk. Bij een hyponatriemie die het gevolg is van een dilutie of een afgenomen glomerulaire filtratie, is de excretie van Na in de urine hoog. De behandeling van een hypovolemische hyponatriemie is in de eerste plaats causaal. Bij de meer ernstige vormen zal ook symptomatisch behandeld moeten worden. Voor de normovolemische hyponatriemie is dit een vochtbeperking met normale Na-inname, of in ernstige gevallen toedienen van een hypertone zoutoplossing. Voor de matige hypovolemische hyponatremie wordt een fysiologische zoutoplossing gegeven, bij ernstige vormen kan toediening van een hypertone NaCl-oplossing noodzakelijk zijn. Bij de hypervolemische hyponatremie is water restrictie geïndiceerd, maar vooral bij nierinsufficiëntie kan dialyse noodzakelijk zijn.

Hypernatriemie

Hypernatriemie, waarbij in ernstige gevallen het plasma-Na meer dan 160 mmol/l bedraagt, gaat steeds gepaard met hypertoniciteit van het plasma en afname van het intracellulaire volume.

Men maakt onderscheidt tussen 3 typen:

• Hypernatriemie door een tekort aan lichaamswater: dit wordt gezien bij een centrale of renale diabetes insipidus of bij een uitgesproken extrarenaal vochtverlies zoals bij kunstmatige beademing.

• Hypervolemische hypernatriemie: dit komt vooral voor na een parenterale of enterale toediening van oplossingen die teveel Na bevatten.

• Hypovolemische hypernatriemie: dit wordt vooral waargenomen bij veelvuldig braken en diarree.

De behandeling zal er op gericht zijn de oorzaak van de hypernatriemie weg te nemen. Symptomatisch kan bij hypernatriemie door watertekort water per os of i.v.-glucose oplossing worden toegediend. Hypervolemische hypernatriemie wordt behandeld met diuretica en inname van Na-vrije oplossingen.

Veranderingen van het celvolume als gevolg van een hypo-of hypernatriemie heeft een ongunstige invloed op weefsels. De hersencellen zijn bijzonder gevoelig voor snelle volumeveranderingen en neurologischhe symptomen zoals prikkelbaarheid en convulsies komen dan ook regelmatig voor. Chronische volumeveranderingen worden daarentegen weer goed verdragen.

Andere symptomen van een hyper- of hyponatremie zijn:

• verandering van de turgor van de huid

• verandering van de mucosae

• circulatoire stoornissen

Hypokalemie

Hypokalemie (plasma-K <3,5 mmol/l) kan ontstaan doordat of de K-toevoer onvoldoende is, of een redistributie naar de cel heeft plaatsgevonden of een renaal of extra-renaal verlies is opgetreden, of door een combinatie van deze factoren. Extrarenaal K-verlies komt vooral voor bij gastro-intestinale aandoeningen met braken en/of uitgesproken diarree. Primair renaal verlies, dat zowel door afgenomen reabsorptie als door een teogenomen secretie van K kan ontstaan, wordt bij het kind vnl gezien na het gebruik van diuretica.

De klinische symptomen van de hypokalemie liggen vooral op het neurologische en cardiologisch vlak:

• verminderde peesreflexen

• hypotonie

• aritmie

• tachycardie

• hypotensie

Veranderingen van het ECG (verlaging van het ST-segment, verlenging van het QT-interval)

Kaliumtekort leidt ook tot een verminderd renaal concentratievermogen, glucose-intolerantie en metabole alkalose en kan aanleiding geven tot anoxische spierbeschadiging. Te snelle correctie van een acute hypokalemie is gevaarlijk, daarom wordt het over meerdere uren toegediend. Bij acidose wordt KHCO3 gegeven, bij alkalose wordt Kcl gegeven.

Hyperkalemie

Aan de basis van een hyperkalemie (plasma-K >5,5 mmol/l) ligt steeds een stoornis van een of meer mechanismen van de K-homeostase aan ten grondslag; stoornissen in de redistributie of renale insufficiëntie. Zeldzame aandoeningen bij kinderen zijn het aldosterontekort of ongevoeligheid van de tubuli voor de aldosteron werking. Hyperkalemie wordt ook gezien als bijwerking van bepaalde GM zoals beta-blockers, ACE-remmers en diuretica. Afhankelijk van de oorzaak kan hyperkalemie gepaard gaan met stoornissen van andere electrolyten en van het zuur-base evenwicht.

Symptomen die kunnen optreden bij een hyperkalemie zijn:

• lusteloosheid

• verwarring

• paresthesieën

• bradycardie

• collaps van de perifere vaten en tenslotte hartstilstand

Veranderingen in het ECG (hoge puntige T-toppen, verlening van het PR-interval.

Hypocalcemie versterkt het effect van een hyperkalemie!!

Een hyperkalemie vraagt om een dringende behandeling. De behandeling bestaat uit het toedienen van:

• calciumgluconaat: dit neutraliseert het effect van K op de cellen

• glucose 50% i.v. en insuline: dit zorgt voor een verplaatsing van het K uit het plasma naar de cel

• rectaal toegediende stoffen die calcium uitwisselen voor K, hierdoor wordt het K onttrokken uit het lichaam.

• uiteindelijk kan (hemo-)dialyse noodzakelijk zijn

Metabole acidose

Dit is het gevolg ofwel van een stapeling van niet-vluchtige zuren ofwel van een abnormaal verlies of een te geringe regeneratie van HCO3- Abnormaal HCO3- verlies kan voorkomen in de gastro-intestinale tractus of in de nier (renale tubulaire acidose). In beide gevallen (stapeling van zuren of verlies van HCO3-), daalt het plasma HCO3-. Compensatie gebeurt door stimulatie van de ademhaling met als gevolg een toename van de CO eliminatie en daling van de arteriële pCO2. De acidose zal ook de ammoniaproductie en de H-excretie in de nier stimuleren.

Metabole alkalose

De eenvoudigste metabole alkalose ontstaat door een toename van het HCO3 in het plasma. Een metabole alkalose kan ook ontstaan als er een tekort is van bicarbonaat. Als compensatie treedt een verminderde ventilatie op met toename van de pCO2

Nieraandoeningen

Hematurie

Een hematurie kan microscopisch of macroscopisch aanwezig zijn. Wanneer er een microscopische hematurie is, zonder proteinurie en met een normale RR en een normale nierfunctie, dan dient de urine regelmatig gecontroleerd te worden om te kijken of er sprake is van verergering van de situatie. Wanneer dit zo is, dan is nadere diagnostiek noodzakelijk.

1) Wanneer er sprake is van een rood gekleurde urine met een negatief LAB-resultaat en een negatief dipstick resultaat op ery’s in de urine, dan moet een rode verkleuring van de urine ten gevolge van GM of voedingsbestanddelen (bijvoorbeeld bietjes) worden overwogen.

2) Wanneer de urine positief is voor bloed, maar wanneer er bij nader urine-onderzoek geen ery’s worden aangetoond, dan moet de aanwezigheid van vrij hemoglobine of myoglobine worden overwogen.

Vrij Hb kan o.a. ontstaan ten gevolge van intravasculaire hemolysis, sepsis, hemolytisch uremisch syndroom, mismathed bloedtransfusie of na verdrinkingen. Vrij myoglobine kan ontstaan na een trauma, brandwonden en myositis. Afwijkingen aan de urinewegen, ernstige reflux, CF, infecties en tumoren (zowel benigne als maligne) kunnen een hematurie veroorzaken

Urolithiasis kan een pijnlijke hematurie veroorzaken. Het wordt gezien bij kinderen met een hypercalcemie, bij kinderen die langdurig geimmobiliseerd zijn en bij kinderen met malformaties van de urinewegen en die regelmatige infecties hebben. Urolithiasis wordt daarnaast ook gezien bij kinderen met hyperparathyreoidie, sarcoidose, diuretica-medicatie en CF.

Hematurie met immuuncomplexen en zonder proteinurie

Ziekten van de glomeruli worden vnl veroorzaakt door het immuunsysteem: er vestigen zich immuuncomplexen in de glomeruli waardoor deze verstopt raakt en zijn functie niet goed meer kan uitoefenen. Deze insufficiëntie uit zich o.a. in een proteinurie (eiwitten zoals albumine in de urine) of een anurie (geen productie van urine meer).

De immuuncomplexen (complex van antistof en antilichaam) kunnen elders in het lichaam zijn gevormd, maar ze kunnen ook in de glomeruli zelf worden gevormd, doordat circulerende antistoffen zich dan binden aan antigenen in de nier.

De beschadiging van de glomeruli komt tot stand doordat het immuuncomplex de complementcascade op gang komt.

A) immunoglobuline A nefropathie (ziekte van Berger)

Hierbij is er een toegenomen productie van IgA meestal ten gevolge van een respons op virussen of bacteriën in de luchtwegen of in het maag-darmkanaal. De IgA complexen worden opgevangen door de nier en wel in het mesemgym van de glomeruli. Deze immuuncomplexen activeren de complementcascade en dit veroorzaakt schade aan de glomerulus.

De prognose is meestal gunstig echter bij 25% van de gevallen ontstaat er een nierinsufficiëntie.

Glomerulaire syndromen

Nefrotisch syndroom

Het nefrotisch syndroom kenmerkt zich met een aantal symptomen:

• massieve proteinurie

• gegeneraliseerde oedeem (anasarca)

• hypoalbuminumie; dit ontstaat ten gevolge van de proteinurie. Door het tekort aan albumine daalt de colloïd osmotische gradïent van het bloed en hierdoor ontstaat weer de oedeem

• hyperlipidemie: door de hypoalbinumie wordt de lever getriggerd tot de synthese van lipoproteinen.

Het nefrotisch syndroom bij kinderen is meestal primair (dwz oorzaak ligt in de nier zelf), bij ouderen is het meestal secundair (oorzaak ligt buiten de nier, bv SlE of DM).

Wat kan nu de oorzaak zijn van het nefrotisch syndroom?

A) Membraneuze glomerulinenefritis

Hierbij zie je immuuncomplexen gepositioneerd in de glomeruli, dit geeft beschadiging van het epitheel en hierdoor wordt de basaalmembraan van de glomeruli dikker waardoor de glomeruli niet goed meer kan filteren. Membraneuze glomerulinefritis kan ontstaan in associatie met andere ziekten zoals hepatitis B, infectie, SLE, maligne tumoren, drugs en metabole ziekten zoals DM.

Symptomen:

• ontwikkeling nefrotisch syndroom

• verlies van globulines en albumine via de urine

B) Membrano proliferatieve glomerulonefrits

Hierbij is de basaal membraan van de glomerulus in tweeën gesplitst, de oorzaak hiervan is:

• bij type 1: door een chronische immuun-complex reactie beschadigd de basaal membraan. Type 1 membrano proliferatieve glomerulonefritis zie je in associatie met SLE en hepatitis B infecties

• bij type 2: hierbij is er een factor (C3 nefritische factoe) en deze factor kan het complement systeem activeren.

Symptomen:

• nefrotisch syndroom

• soms alleen hematurie en proteinurie

De prognose van de proliferatieve glomerulonefritis is voor de type 2 slecht.

Nefritis syndroom

Het nefritis syndroom ontstaat ten gevolge van een ontsteking (vnl streptococcen). Het wordt gekarakteriseerd door:

• hematurie

• oligourie (verminderde urineproductie)

• hypertensie

De hematurie ontstaat doordat door de ontsteking de capillaire vaatwand wordt beschadigd en er ery’s in het glomeruliare filtraat kunnen komen. Hierdoor verandert de hemodynamische druk in de capillair en hierdoor daalt de GFR (glomerulaire filtratie snelheid) en hierdoor ontstaat dus de oligourie.

Wat kan de oorzaak zijn van het nefritisch syndroom?

A) Proliferatieve glomerulonefritis

Klinisch wordt de ziekte gediagnosticeerd door een snel en progressief verlies van de nierfunctie, dit ziet men aan een ernstige vermindering van de urineproductie (oligourie), tevens komen er door een lekkende glomeruli eiwitten en ery’s in de urine terecht. Proliferatieve glomerulonefrits is immmuuncomplex gemedieerd, de antigenen kunnen van endogenen oorsprong zijn (bv auto-immuunstoffen) of exogeen (bacteriën en virussen).

B) IgA nefropathie (ziekte van Berger)

Het gevolg van een nefrotisch of nefritis syndroom kan zijn dat er een glomerulonefritis ontwikkelt. Dit is als het ware het eindstadium van de nierziekte, het leidt tot een (terminale) nierinsufficiëntie.

Acute nierinsufficiëntie

Acute tubulaire necrose (ATN)

Dit is de meest voorkomende oorzaak van acuut nierfalen. Bij vroegtijdige herkenning en behandeling is ATN te genezen en dus reversibel. Wanneer de behandeling echter te laat komt kan dit leiden tot een chronische nierinsufficiëntie. De algemene oorzaak van ATN is een periode van inadequate doorbloeding van de nier (bv door hypotensie of shock) waardoor in de nier ischemie ontstaat. ATN kan daarnaast ook ontstaan door beschadiging door toxinen, er ontstaat dan een nefrotoxische ATN.

Door de ischemie of de toxinen treedt schade op aan het tubulaire systeem waardoor de nierfunctie gaat falen, dit uit zich vnl. in een oligurie. De urine die nog wel geproduceerd wordt heeft hierdoor een hele hoge osmotische waarde ten opzichte van het bloedplasma.

Andere symtpomen die nog kunnen optreden zijn:

• dehydratie en gewichtsverlies

• afgenomen huidturgor en droge mucosae

• tachycardie

• hypotensie

• CZS: sufheid en geïrriteerdheid

Behandeling: de behandeling is afhankelijk van de oorzaak van het acute nierfalen. De algemene behandeling bestaat uit het in de gaten houden en eventueel corrigeren van de electrolyten- en vochtbalans. Wanneer er sprake is van een infectie dient deze behandeld te worden. Het geven van dopamine kan ervoor zorgen dat de doorbloeding van de nier wordt verhoogd waardoor de ischemie en daarmee ook de hierdoor ontstane nierschade zoveel mogelijk gecorrigeerd worden.

Door het acute nierfalen ontstaat vaak een hyperkalemie, dit komt omdat door de gebrekkige nierfunctie het kalium niet voldoende door de nier wordt uitgescheiden. Een hyperkalemie dient altijd direct behandeld te worden. Ernstige hyperkalemie is een indicatie voor nierdialyse. Daarnaast heeft de nier ook moeite om het H+ adequaat uit te scheiden, hierdoor kan een acidose ontstaan. Ook een ernstige acidose is weer een indicatie voor een nierdialyse.

Complicaties: complicaties die kunnen optreden door de acute nierinsufficiëntie zijn:

• infecties

• vasculaire overvulling (hierdoor ontstaat hypertensie)

• hyperkalemie

• uremische encefalopathie

• convulsies

• anemie

Chronische nierinsufficiëntie

Voor het 10e levensjaar wordt chronisch nierfalen met name veroorzaakt door een congenitale afwijking of een obstructieve afwijking. Na het 10e levensjaar is verworven ziekte (zoals chronische glomerulonefritis of reflux) vaak de oorzaak van het chronisch nierfalen.

Symptomen:

Het eerste symptoom van chronisch nierfalen bij een kind is meestal dat de groei achterblijft. Daarnaast ziet men bij deze kinderen ook:

• progressieve anemie

• hypertensie

• verhoogd infectierisico

• CSZ verstoringen

• ernstige osteodystrofie, dit komt omdat de nier het fosfaat (wat in de voeding zit) moeilijk kan uitscheiding en dit fosfaat zorgt ervoor dat er een toegenomen botafbraak is.

Kinderen met chronisch nierfalen dienen een energierijke voeding te krijgen om de groeiachterstand zoveel mogelijk te compenseren. Daarnaast moet het dieet uit zo min mogelijk melk(-producten) bestaan, dit omdat melk veel fosfaat bevat en dit kan door een slecht functionerende nier moeilijk worden uitgescheiden. Om het tekort aan calcium (wat normaal gesproken met de melk binnen zou komen) op te vangen, dient het kind calciumpreparaten te krijgen. Wanneer het chronisch nierfalen uiteindelijk resulteert in een terminale nierinsufficiëntie, dan is de enige behandelingsmogelijkheid een niertransplantatie. Ondertussen dient de nierfunctie ondersteund te worden met behulp van nierdialyse.

Hypertensie

Vanaf de geboorte totaan het bereiken van het 18e levensjaar, stijgt de bloeddruk gestaag totdat uiteindelijk een gemiddelde waarde wordt bereikt. Wanneer een jong kind hypertensie heeft, is het heel waarschijnlijk dat deze secundair is (dwz veroorzaakt wordt door een andere ziekte). Er is dan meestal sprake van endocriene-, vasculaire- of neurologische aandoeningen.

Symptomen die op kunnen treden zijn:

• hartfalen

• convulsies

• hoofdpijn

• coma

• polyurie of oligurie

• slechte visus

Echter de meeste kinderen blijven asymptomatisch en hierdoor is het dus een vereiste om bij elk kind regelmatig de bloeddruk te controleren (bv bij elk bezoek aan de huisarts of aan de schoolarts of bij het consultatiebureau).

Behandeling bij een milde hypertensie

• dieetvoorschriften (verminderen zoutinname)

• afvallen (bij obesitas)

Wanneer men besluit medicamenteus te behandelen, dan bestaat de behandeling meestal uit een laag gedoseerd diureticum, zoals thiazide. Andere mogelijkheden zijn een calcium-kanaal-blocker (nifedipine) of een ACE-remmer (captopril).

Behandeling bij een ernstige hypertensie

De behandeling bestaat hierbij uit een combinatie van verschillende GM zoals een diureticum en een ca-kanaal blocker of een diureticum met een ACE-remmer.

Urineweg infecties

De symptomen die optreden bij een UWI variëren met de leeftijd.

• pasgeborenen

• failure to thrive

• voedingsproblemen

• diarree

• overgeven

• koorts

• hyperbilirubinemie

• bij kinderen tussen de 1 en 2 jaar

Deze kinderen hebben vaak symptomen die niet direct specifiek aan een UWI doen denken, zoals buikpijn rond de navel, diarree en koorts

Bij kinderen tussen de 2 en 6 jaar: deze kinderen hebben dezelfde symptomen als de kinderen tussen de 1 en 2 jaar, maar daarnaast hebben deze kinderen ook specifieke UWI symptomen zoals een frequente, pijnlijke mictie en flankpijn.

Bij kinderen tussen de 6 en 18 jaar: hierbij uit de UWI zich meestal alleen met de specifieke klachten van een pijnlijke, frequentie mictie en flankpijn.

N.B. aangeboren afwijkingen van de urinewegen verhogen de kans op een urineweginfectie!

Andere predisponerende factoren voor een UWI zij:

• vrouwelijke geslacht (vrouwen hebben nl een kortere urethra)

• verkeerde toilethygiëne

• slecht leegplassen van de blaas

• hydronefrotische nier

• reflux

Diagnose: de diagnose wordt gesteld door middel van onderzoek van de urine, men zoekt dan naar bacteriën, leuco’s en ery’s. Het is belangrijk om na te gaan op welk niveau de ontsteking zit, dit omdat een hoge UWI vaak geassocieerd is met een afwijking aan de urinewegen.

N.B. de meeste UWI’s worden veroorzaakt door een E.coli.

De behandeling bestaat uit antibiotica (zoals amoxicilline). Na 4-7 dagen moet de urine nu nogeens worden nagekeken om te kijken of de infectie inderdaad is verdwenen.

Kindergeneeskunde: Endocriene stoornissen - Chapter 17

Groei

Intra-uteriene groei

Er zijn een heleboel groeifactoren die intra-uterien de groei van de foetus beinvloeden. Dit kunnen zijn endocriene factoren, maternale factoren, uteriene factoren en chromosomale factoren.

A) Endocriene factoren

Groeihormoon (GH)

GH heeft ondanks dat het in hoge concentratie aanwezig is in de foetus weinig invloed op de lengte die het kind zal hebben bji de geboorte. Dit zie je aan kinderen met een GH-defiënctie; zij zullen toch een normale lengte hebben.

N.B.: IGF-1 concentraties zijn in de foetus laag.

Thyroïd hormoon

De afwezigheid van thyroïdhormoon veroorzaakt bij de pasgeborene al een mentale achterstand. Tevens zijn neonaten met een hypothyroïdie groter dan normaal. Neonaten met een hyperthyroïdie hebben wel een normale lengte bij de geboorte.

Insuline

Krijgt de foetus een insulinetekort via de moeder, dan leidt dit ertoe dat de pasgeborene erg groot zal worden. Ook de organen zullen vergroot zijn, zoals bv de lever (hepatomegalie). Heeft de foetus echter zelf een insulineresistentie, dan zal de baby bij de geboorte juist klein zijn.

B) Maternale factoren en uteriene factoren

De moeder heeft veel invloed op de groei en de verdere condities van de foetus:

• slechte voeding van de moeder zorgt er bij het kind voor dat deze bij de geboorte te licht en te klein zal zijn

• ziektes van de moeder kunnen leiden tot een te kleine lengte van de pasgeborene

• drugs, alcohol en GM hebben een nadelige invloed op de groei en de geestelijke ontwikkeling

Verder zijn de condities in de baarmoeder van invloed op de groei van de foetus; zo bepaald bv de grootte van de baarmoeder hoe groot het kind zal worden.

C) Chromosomale factoren

Ook afwijkingen van het kind (erfelijk dan wel niet erfelijk) kunnen hun invloed hebben op de groei van de foetus.

Postnatale groei

De groei na de geboorte volgt een bepaald patroon: de pasgeborene groeit na de geboorte snel, dit verminderd tijdens de kinderjaren en de groei neemt weer enorm toe tijdens de puberteit. De lengte die het kind uiteindelijk bereikt is afhankelijk van wanneer de groeischijven in de epifysairschijven van de lange pijpbeenderen sluiten.

Ook na de geboorte zijn er weer een heleboel factoren die de groei kunnen beïnvloeden, dit zijn:

A) Endocriene factoren

Groeihormoon (GH) en IGF-1

Na de geboorte worden GH en IGF-1 wel van groot belang voor de lengtegroei. Het groeihormoon is alleen actief als het in het plasma niet is gebonden aan een bindingsproteïne; het GHBP (GH-bindingsproteïne). Onder invloed van GH wordt er o.a. in de lever IGF-1 gevormd. IGF-1 heeft vnl. een paracrien effect en veroorzaakt een toegenomen celdeling. De hoeveelheid IGF-1 in het bloed is dus een goede maat om de werkzaamheid van het GH te bepalen (zo kan men dus een deficiëntie van GH vaststellen).

Het IGF-1 lijkt op insuline, alleen bindt het aan een andere receptor dan insuline. Niet-actief IGF-1 is in het bloed gebonden aan een bindingseiwit.

De plasmaconcentraties van IGF-1 zijn afhankelijk van de leeftijdsfase, zo is er een duidelijke piek tijdens de puberteit.

Thyroïd hormoon

Zowel een hyper- als een hypothyroïdie zullen de groei nadelig beïnvloeden.

Geslachtshormonen (steroïden)

De gonadale steroïden zullen geen invloed hebben op de groei voor de puberteit. Gedurende de puberteit echter heeft een deficiëntie van deze hormonen wel effect op de groei en tevens ook op de ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken.

Een teveel aan geslachtshormonen (testosteron of oestrogeen) voor de puberteit heeft tot gevolg dat een jong kind al secundaire geslachtskenmerken zal vertonen en al vroeg in de groeispurt komt. Het gevolg hiervan is dat deze kinderen als ze jong zijn enorm zullen groeien in vergelijking met hun leeftijdgenootjes, echter de groei stopt wel eerder en dit geeft uiteindelijk als resultaat dat deze kinderen op latere leeftijd toch kleiner zijn dan hun leeftijdgenootjes (N.B. geslachtshormonen werken ook remmend op de groei, dit doordat ze een versnelde sluiting van de epifysairschijven geven).

B) Overige factoren die de groei beïnvloeden

• genetische factoren (zo is de lengte die iemand zal bereiken ook afhankelijk van de lengte van zijn ouders)

• sociaal-economische factoren (voeding, hygiëne, enz.)

• voeding (ondervoeding leidt tot groeistoornissen)

• psychologische factoren (stress rest de groei)

• chronische ziekten

Groeistoornissen kunnen tegenwoordig goed worden gehandeld (met o.a. hormoonsubstitutie). Na het starten van de therapie volgt dan meestal een ‘catch-up’ periode (inhaalperiode).

Om te kijken of een kind normaal groeit zal een groeikaart worden bijgehouden. De gegevens van de groeikaart worden dan vergeleken met een standaard; op deze manier kan een groeistoornis snel worden ontdekt en worden behandeld.

Als bij een kind de lengte wordt gemeten, dan wordt ook direct gemeten:

• hoofdomtrek

• spanwijdte van de armen

• lengte van het bovenlichaam

• lengte van het onderlichaam

• gewicht

Een combinatie van deze gegevens laat goed zien of de lengtegroei in verhouding is met de groei van de rest van het lichaam. Om te bekijken of de groei in verhouding is met de kalenderleeftijd, bepaal je de skeletleeftijd. Meestal houdt dit in dat er een röntgenfoto van de handen wordt gemaakt waarna er wordt gekeken of het skelet zich heeft ontwikkelt naar de kalenderleeftijd.

Of iemand normaal groeit, kun je verder zien aan:

• genetische informatie (kleine ouders hebben vaak kleine kinderen)

• groeikaarten met standaarden

De groeispurt wordt beïnvloedt door gonadale hormonen en door groeihormoon (met name IGF-1)

Afwijkingen in de groei kunnen worden veroorzaakt door:

• defecten in de hypothalamus of hypofyse

• defecten in de aminozuur volgorde van het groeihormoon

• defecten in de groeihormoon- of IGF-receptor

• resistentie tegen IGF-1

N.B.: voor de normale groei en voor de mentale ontwikkeling is ook schildklierhormoon nodig!!

Ook bijnierhormoon heeft invloed op de groei; een teveel aan bijnierhormoon remt de groei

Puberteit

De puberteit treedt op nadat het in de ontwikkeling van het kind even rustig is geweest. Gedurende de puberteit neemt de productie van geslachtshormonen sterk toe (ten gevolge van een toename van relaesingfactoren van de hypothalamus en door het gevoeliger worden van de hypofyse voor deze relaesingfactoren).

Onder invloed van deze geslachtshormonen treden een aantal puberteitskenmerken op:

• ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken (N.B. de vorming van pubisbeharing is vnl afhankelijk van de aldosteronproductie)

• groeispurt (geslachtshormonen stimuleren GH en stimuleren hiermee indirect de productie van IGF wat zeer belangrijk is voor de groeispurt)

• vruchtbaar worden (vrouw: menarche, man: ejaculaties)

Bij vrouwen treedt de groeispurt vroeg op in de puberteit en is vrijwel voltooid wanneer de menstruatie begint. Bij mannen treedt de groeispurt laat in de puberteit op (als de groeispurt begint zijn de jongens 2 jaar ouder dan de meisjes).

Veranderingen in het endocriene stelsel van foetus tot puber

De geslachtshormonen worden pas aangemaakt wanneer GNRH pulsatief wordt afgegegeven aan de hypofyse (alleen bij een pulsatieve afgifte wordt de hypofyse gevoelig voor GNRH). Bij de man maakt de hypofyse nu onder invloed van het GNRH Lh en FSH aan waardoor er in de Leydigcellen van de testis nu testosteron wordt aangemaakt. Bij de vrouw wordt door de hypofyse nu ook LH en FSH afgegeven maar hierdoor wordt nu door de ovaria oestrogeen aangemaakt. Ook voor de puberteit zijn er in het lichaam van jonge kinderen (al vanaf de foetale periode) geslachtshormonen aanwezig. Zou dat niet zo zijn, dan zal je nooit een jongen of een meisje worden!! Echter er zijn niet genoeg geslachtshormonen aanwezig om in de puberteit te komen.

Waardoor wordt het GNRH opeens pulsatief afgegeven?

Dit komt door een signaal dat de hypothalamus van het CZS krijgt. De pulsatieve afgifte stopt na de puberteit, in de volwassenheid is ed afgifte van GNRH over de dag continue (er zijn dus geen pieken meer).

N.B. De afgifte van GNRH is bij vrouwen nooit helemaal constant, dit komt doordat de GNRH-cyclus ook onder invloed van de menstruatiecyclus staat; de ovulatie (en daarmee ook de menarche) wordt veroorzaakt door een GNRH-piek.

Testosteron en oestradiol zijn normaal gesproken gebonden aan bindingseiwitten en zijn daardoor inactief; er is maar een kleine fractie actief in de circulatie aanwezig. Daar het oestrogeen veel actiever is dan testosteron, is er veel meer oestrogeen gebonen aan bindingseiwitten dan testosteron.

Verlate of afwezige puberteit

Elke vrouw van 13 en elke man van 14 die nog geen kenmerken van de puberteit vertonen, verkeren in een verlate of afwezige puberteit. Deze patiënten zullen direct behandeld moeten worden al naar gelang de oorzaak van het uitblijven van de puberteit.

Om te toetsen of de puberteit inderdaad verlaat is wordt intraveneus GNRH toegediend:

• verlate puberteit: respons op GNRH in de vorm van LH productie

• uitgebleven puberteit: helemaal geen respons op het GNRH

Dit toetsen kan ook door gedurende de slaap de concentraties GNRH om de 20 minuten te meten (hierdoor kan en zien of er een pulsatieve afgifte van GNRH is).

Het niet in de puberteit komen kan veroorzaakt worden door:

• er is (nog geen) pulsatieve afgifte van GNRH (geïsoleerde gonadotrope deficiëntie)

• de hypofyse reageert niet op GNRH of kan geen LH en FSH aanmaken

• de testis of ovaria reageren niet op het LH en FSH (hypogonadisme)

De behandeling bij een afwezige of verlate puberteit bestaat uit:

• psychologische ondersteuning

• toedienen van geslachtshormonen (er dient na 3-6 maanden gestaakt te worden met de toedienen, dit doet men zodat men dan kan nakijken of de puberteit nu vanzelf op gang komt).

N.B. het uitblijven van de puberteit kan ook veroorzaakt worden door:

• ondervoeding, zoals bij anorexia nervosa (dit geeft een gonadotrope deficiëntie, d.w.z. dat er teweinig geslachtshormonen worden geproduceerd terwijl de hypothalamus, de hypofyse en de geslachtsorganen in principe normaal zijn).

• stress

Hypothyroïdie

Meisjes met het syndroom van Turner hebben geen werkende ovaria en hebben tussen hun 2e en 11e jaar al een hogere LH/FSH spiegel en deze stijgt alleen maar meer (want er is geen negatieve feedback want de ovaria kunnen geen oestrogeen maken). Doordat de ovaria geen oestrogeen kunnen maken komen deze meisjes ook niet in de puberteit, om dit toch te bereiken dient de patiënt behandeld te worden met hormoonpreparaten.

Pubertas praecox

Wanneer een meisje voor haar 8e en een jongen voor zijn 9e al puberteitskenmerken gaat vertonen, dan is er sprake van een te vroege puberteit (pubertas praecox).

Wat kan de oorzaak zijn van een pubertas praecox?

• genetische afwijking (X-chromosomale afwijking)

• hormoonproducerende tumor in de hypothalamus/hypofyse of in de geslachtsorganen (dit komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen)

• infecties

• hersentrauma’s en epilepsie

• mentale retardatie

De behandeling van pubertas praecox bestaat uit:

• psychologische ondersteuning

• gebruik van GNRH-analogen; deze binden op de GNRH receptoren waardoor GNRH zelf niet meer kan binden en het effect van het geproduceerde GNRH teniet wordt gedaan. JE kunt de dosis GNRH-analogen zo instellen dat er toch nog wat GNRH kan binden en er dus nog wel een gewone hoeveelheid geslachtshormonen wordt aangemaakt.

Pubertas praecox patiënten dienen altijd behandeld te worden omdat ze anders later veel te klein zullen worden (de geslachtshormonen zorgen namelijk voor een veel snellere sluiting van de epifysairschijven en hierdoor stopt de groei dus te vroeg).

De schildklier

De schildklier maakt een eiwit aan, het thyreoglobuline en uit dit eiwit wordt schildklierhormoon (T3 en T4) gemaakt. Het schildklierhormoon is belangrijk voor de regulatie van de stofwisseling. T3 wordt in de schildklier zelf weinig gemaakt, het merendeel van het T3 (80%) wordt in andere organen gevormd, voornamelijk in de lever. T3 wordt gevormd uit T4 (T4 zelf is niet actief). Voor de vorming van T3 uit T4 wordt 1 joodmolekuul enzymatisch uit de buitenring van T4 verwijderd.

De schildklier maakt schildklierhormonen aan wanneer hij gestimuleerd wordt door TSH wat afkomstig is van de hypofyse. De productie van TSH kan weer geremd worden door somatostatine (negatieve feedback).

Effecten van schildklier hormoon op het lichaam

Doel: stimuleren van het metabolisme

• ventilatie omhoog

• mobilisatie van vetten en eiwitten gaat omhoog

• voedsel inname omhoog

• lichaamsgewicht daalt

• lichaamstemperatuur stijgt

• transpireren (door toename metabolisme ontstaat er warmte die met behulp van transpiratie wordt afgevoerd) en dus meer dorst

Patiënten met een hyperthyreoïdie hebben deze effecten in versterkte mate:

A) Symptomen bij hyperthyreoïdie

• hartkloppingen

• nervositeit

• gewichtsverlies

• warmte gevoel

B) Symptomen bij hypothyreoïdie

• snel moe

• traagheid

• gewichtstoename

• koude gevoel

• primaire hypothyreoïdie gaat gepaard met struma (groei van de schildklier)

Je kunt ook een hypothyreoïdie door een jood deficiëntie (dit gaat gepaard met struma). Een zwangere vrouw met een jood deficiëntie zal een kind krijgen dat mentaal geretardeerd is, dit aangezien er jood (I-) nodig is om de hersenen goed tot ontwikkeling te laten komen (mentale retardatie ten gevolge van een I- deficiëntie wordt cretinisme genoemd).

De behandeling van een hypothyreoïdie bestaat uit het toedienen van T4 (je geeft geen T3 want dit kan het lichaam nu nl zelf maken uit het toegediende T4).

Hoe ontstaat een hypo- of hyperthyreoïdie?

Door een defect in de hypothalamus -> hypofyse -> schildklier as. Meestal is echter een afwijking aan de schildklier de oorzaak van een hypo- of hyperthyreoïdie. Vaak zijn er bij deze patiënten antilichamen tegen de schildklier aantoonbaar.

Wat doe je als je een kind verdenkt van een schildklierafwijking?

Meten TSH : laag TSH -> hypothyreoïdie

Hoog TSH -> hyperthyreoïdie

A) Hashimoto thyreoïditis

Wanneer de schildklier ontstoken raakt, kan dit een Hashimoto thyreoïditis geven. Bij een dergelijke thyreoïditis zijn er lymfocyten aanwezig in het schildklierbiot. Door deze lymfocyten ontstaat er een afbraak van schildkliercellen, de nog wel functionele schildkliercellen delen en groeien nog wel en hierdoor ontstaat er struma. De schildklier bij Hashimoto thyreoïditis is nog maar voor een klein beetje actief.

N.B. met behulp van immunofluorescentie kun je aantonen dat erauto-antistoffen tegen de schildklier zijn, daarom is dit dus een auto-immuunziekte.

B) Ziekte van Graves

Auto-antistoffen kunnen ook gevormd worden tegen de schildklierreceptor.

Gevolg: de schildklier reageert met dezelfde reactie op het antilichaam als dat het zou reageren op het stimulerende schildklierhormoon, m.a.w. gaat de schildklier door de antilichamen meer groeien en gaat het ook meer T3 en T4 aanmaken.

Symptomen:

- Diffuus vergrootte sschildklier (struma)

Hyperthyreoïdie

Bolle ogen (dit komt omdat de oogspieren achter het oog zijn opgezwollen ten gevolge van de aanwezigheid van lymfocytair ontstekingsinfiltraat aldaar)

De ziekte van Graves kan tijdens de zwangerschap worden overdragen (want antilichamen van de moeder kunnen via de placenta ook het kind bereiken en deze antistoffen richten zich dan tegen de schildklier van de foetus). Na de geboorte verdwijnt de hyperthyreoïdie bij de baby, dit omdat de baby nu geen antistoffen meer krijgt aangeleverd via de moeder.

Voor de moeder geldt dat tijdens de zwangerschap de ziekte in een rustigere fase komt.

Je hebt ook antistoffen die de schildklier kunnen blokkeren en daarmee een hypothyreoïdie kunnen veroorzaken. Door deze hypothyreoïdie wordt de schildklier niet meer gestimuleerd en daardoor verschrompeld hij en verdwijnen de schildklierhormonen; hierdoor ontstaan de hypothyreoïdie-symptomen. Bij een zwangerschap kan hierdoor een baby worden geboren met een hypothyreoïdie. deze verdwijnt wel weer. Het nadeel echter voor de foetus met een hypothyreoïdie is dat het mentale retardie kan veroorzaken aangezien schildklierhormoon nodig is voor de stofwisseling en daarmee voor de ontwikkeling van de hersenen.

De bijnier

De bijnier produceert steroïdhormonen waarvan de belangrijkste zijn; cortisol, aldosteron en androgenen. De precursor voor de productie van deze hormonen is cholesterol. Het cholesterol wordt voornamelijk uit het plasma verkregen maar er is ook een cholesterol-pool in de bijnier (deze pool wordt alleen aangebroken als er een snelle behoefte is aan bijnierhormonen).

De productie van bijnierhormonen wordt gereguleerd door CRF uit de hypothalamus en ACTH uit de hypofyse.

Cortisol en androgenen circuleren in het bloed aan bindingseiwitten, daarnaast is er nog een vrije, actieve, fractie in de circulatie aanwezig. Cortisol bindt hoofdzakelijk aan het corticosteroïd- bindend globuline en de androgenen binden vnl aan albumine. Ook cortisol is gebonden aan albumine, dit is 15% van het totale cortisol. Cortisol wordt afgebroken in de lever en de nieren.

Onder normale omstandigheden zal de hoeveelheid bijnierhormoon dat gebonden is aan eiwitten (en dus inactief is) vrijwel constant zijn. Een uitzondering hierop vormt de zwangerschap, hierbij wordt onder invloed van progesteron de vrije fractie cortisol vergroot.

Effect van cortisol

• in de lever zorgt cortisol ervoor dat de glycogenese stijgt waardoor er dus meer glucose in het bloed komt en de bloedsuikerspiegel stijgt. Tevens maakt cortisol de lever gevoeliger voor glucagon en dit zorgt ervoor dat de bloedsuikerspiegel nog verder stijgt.

• in de spieren en de huid zorgt cortisol ervoor dat eiwitten worden afgebroken tot aminozuren. Deze aminozuren worden weer naar de lever vervoerd en de lever maakt er suikers van die dan weer in de circulatie terecht kunnen.

• cortisol kan ook vetten afbreken; hierdoor stijgen de vrije vetzuren in het bloed. De vetzuren kunnen nu worden gebruikt door de bijnier voor de aanmaak van nieuw cortisol

Cortisol heeft dus een anti-insuline werking, d.w.z. het zorgt ervoor dat de bloedsuikerspiegel stijgt.

Een cortisol deficiëntie kan dus leiden tot een hypoglycemie en een overproductie van cortisol kan leiden tot een hyperglycemie.

• cortisol geeft een verhoogde botafbraak en leidt hierdoor op de lange termijn tot osteoporose

• cortisol remt de lengtegroei bij kinderen

Cortisol kent ook een aantal agonisten en antagonisten. Agonisten zoals prednison en dexamethason kunnen het effect van cortisol versterken, antagonisten zoals R486 zullen het effect van cortisol remmen doordat ze binden aan de cortisolreceptor.

Effect van androgenen

Androgenen zelf hebben niet veel biologische activiteit. Hun activiteit zit he erin dat ze als precursor dienen voor de vorming van testosteron en dihydrotestosteron. Dit geldt zowel voor mannen als vrouwen. Dit is dan ook de reden dat vrouwen vermannelijken als de bijnierschors te actief is (want dan wordt er teveel testosteron geproduceerd).

Insufficiëntie van de bijnierschors

Een tekort aan cortisol en androgenen kan als volgt ontstaan:

1. primair: defect is gelegen in de bijnier zelf

2. secundair: defect is gelegen in de hypofyse bij de aanmaaak van ACTH

3. tertiair: defect is gelegen in de hypothalamus (zeldzaam)

A) Primaire hypofunctie: ziekte van Addison

De oorzaak hiervan kan zijn:

1. Bij 80% is er een autoimmuunziekten met de daarbij behorened ontstekingen van de bijnierschors. Kenmerk hierbij is dat de bijnier ontstoken en geatrofieerd is. Auto-immuun Addison gaat meestal gepaard met meerder auto-immuunziekten zoals Hashimoto thyreoïdie of insuline afhankelijke diabetes.

2. Bij 20% is er sprake van een hypofunctie ten gevolge van TBC. Dit komt doordat ten gevolge van de TBC de bijnier necrotisch is geworden. De aandoening is zeldzaam en komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen in een verhouding van 2,6:1

Naast een auto-immuunziekte of tuberculose kan een bijnierinsuffiëcientie o.a. ook ontstaan door:

• trauma

• sepsis

• trombose van de bijnierader

• postpartum complicaties

• AIDS

Erfelijke glucocorticoïd deficiëntie

Een geval apart vormt de glucocorticoïd resistentie, hierbij wordt wel genoeg glucocorticoïd (cortisol en androgenen) gevormd, alleen zijn de receptoren ongevoelig. Hierdoor blijven de effecten van deze hormonen uir. Bij een hypofucntioneren van de bijnier(-schors) is de concentratie van ACTH hoog aangezien en nu geen of vrijwel geen negatieve feedback meer is. In chronische situaties veroorzaakt de hoge ACTH concentratie hyperpigmentatie. Hyperpigmentatie is een van de eerste symtpomen bij de ziekte van Addison.

Met welke symptomen gaat een hypofunctie van de bijnier gepaard?

1. Door het tekort aan glucocorticoïden (cortisol en androgenen):

• hypoglycemie

• anorexie en daardoor gewichtsverlies

• misselijkheid en overgeven

• moeheid

• hypotensie

2. Door het tekort aan mineralocorticoïden (aldosteron):

• uitdroging & zoutverlies

• hypotensie

• hyperkalemie

• acidose

Bij vrouwen kan de ziekte van Addison er toe leiden dat de menstruatie uitblijft (secundaire amenorrhoe). Tevens verliezen vrouwen met de ziekte van Addison hun pubisbeharing. Wanneer patiënten met de ziekte van Addison sterk worden beïnvloed door stress (bv door een trauma of een operatie), dan kunnen zij in een acute adrenale crisis komen (acute hypofunctie). De verschijnselen die hierbij op kunnen treden zijn:

• hypotensie en shock

• koorts

• -apathie (lusteloosheid, ongevoeligheid voor indrukken uit de omgeving)

• extreme dehydratie

Een niet behandelde acute hypofunctie leidt snel tot coma of zelfs tot de dood.

B) Secundaire hypofunctie

Een secundaire hypofunctie ontstaat als de bijnier teweinig ACTH ontvangt door een defect in de hypofyse. Door het tekort aan ACTH worden er nu door de bijnier teweinig glucocorticoïden gemaakt (er zal wel genoeg aldosteron worden gemaakt, dit omdat dit voor 85% wordt gevormd onder invloed van angiotensine 1 en slechts voor 15% via ACTH). Door de afgenomen stimulatie van de bijnierschors zal deze atrofiëren; hierdoor kan de bijnierschors eigelijk al helemaal niet meer reageren op ACTH, ook niet als dit actief zal worden toegediend!! Atrofie van de bijnierschors dient dus altijd voorkomen te worden.

De symptomen die optreden bij een secundaire hypofunctie zijn hetzelfde als bij de primaire hypofunctie, met uitzondering dat er bij een secundaire hypofunctie geen mineralocorticoïd deficiëntie is.

Een ander verschijnsel dat men niet ziet bij een secundaire hypofunctie, is het optreden van hyperpigmentatie, want dit krijg je alleen bij een te hoge ACTH concentratie en bij een secundaire hypofunctie zijn de ACTH concentraties juist verlaagd. Meestal is er ook geen hypotensie, behalve danbij een acuut optredende secundaire hypofunctie.

Hoe kan er nog meer onderscheid worden gemaakt tussen een primaire en een secundaire hypofunctie?

Bij een secundaire hypofunctie (waarbij de oorzaak is gelegen in de hypofyse) zien we dat er vaak ook een hyposecretie is van andere hormonen zoals LH, FSH en groeihormoon. Dit zie je echter niet bij een primaire hypofunctie.

Om de diagnose bijnierinsufficiëntie te kunnen stellen voert men de ‘snelle ACTH stimulatie test’ uit. Dit houdt het volgende in:

Bij de test wordt er gekeken of er een reactie volgt op toegediende ACTH. Wanneer dit niet zo is, dan is er sprake van een hypofunctie maar je weet nog niet of de oorzaak is gelegen in de bijnier zelf of in de hypofyse. Om dit te controleren meet je de concentratie ACTH in het plasma:

• Is de concentratie ACTH te hoog, dan is er sprake van een primaire insufficiëntie

• Is de concentratie ACTH normaal of te laag, dan heb je een secundaire insufficiëntie

Behandeling

Men heeft de volgende behandelingen beschikbaar:

• toedienen van cortisol

• toedienen van cortison -> dit wordt door het lichaam zelf dan weer omgezet in cortisol

• toedienen van Prednison -> dit is een cortisol-agonist, het heeft dus cortisol effecten

• infusie therapie -> de meeste patiënten met een hypofunctie zijn namelijk uitgedroogd

Het syndroom van Cushing (=hypercortisolisme)

Chronische overproductie van glucocorticoïden, met welke oorzaak dan ook, leidt tot symptomen die horen bij het syndroom van Cushing.

Er zijn 5 oorzaken voor overproductie van glucocorticoïden te noemen:

1. tumor in de hypothalamus (zeldzaam)

2. tumor in de hypofyse (dit noem je de ziekte van Cushing)

3. corticoïd stimulerende tumor in de bijnierschors

4. ectopische tumor (bv een tumor in de long die ACTH produceert)

5. als bijwerking van een GM (zoals GM tegen astma en Prednison)

Het Cushing syndroom wordt in twee typen onderverdeeld:

1. ACTH-afhankelijk

Hieronder vallen tumor in de hypothalamus, tumor in de hypofyse en ectopische tumor. Bij alle drie de ziektebeelden is er een overproductie van ACTH waardoor de bijnierschors teveel gestimuleerd wordt en er een overproductie van cortisol volgt

2. ACTH-onafhankelijk

Hieronder vallen tumoren in de bijnierschors en GM-bijwerkingen

In de meeste gevallen (70%) is de oorzaak van het syndroom van Cushing, de ziekte van Cushing (dus een tumor in de hypofyse). Dit komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen in een verhouding van 8:1

In 15% van de gevallen wordt het syndroom van Cushing veroorzaakt door een ectopische tumor, dit komt weer meer voor bij mannen dan bij vrouwen.

Voor de overige 15% is de oorzaak van het syndroom van Cushing een defect in de bijnierschors (bv een tumor).

Symptomen die optreden bij het syndroom van Cushing zijn:

• obesitas; er is voornamelijk vet op de buik, in het gezicht en in de nek

• hirsutisme

• hypertensie

• hyperpigmentatie (alleen als het ACTH verhoogd is)

• acne

• striae

De diagnose ziekte van Cushing kan worden bevestigt met de dexamethason screeningtest; de cortisolproductie zal hierdoor ivm de negatieve terugkoppeling onderdrukt moeten worden. gebeurt dit niet dan is dit een bevestiging voor de ziekte van Cushing.

De behandeling van het syndroom van Cushing bestaat uit:

• verwijderen van een bijnier-, hypofyse of ectopische tumor

• ACTH productie onderdrukken met behulp van GM

De prognose van een onbehandeld syndroom van Cushing is slecht, dit doordat de complicaties zoals hypertensie cardiovasculaire afwijkingen veroorzaakt.

Behandeld Cushing syndroom heeft over het algemeen een goede prognose. Behalve de aanwezigheid van een ectopische tumor, dit heeft een slechte prognose doordat ze moeilijk te verwijderen zijn.

Diabetes mellitus

Als het insuline metabolisme (door een defect in de pancreas of door een defect in de insuline receptor) verstoord is, zal dat leiden tot te hoge bloedsuikers (hyperglycemie) en dit wordt diabetes mellitus genoemmd.

Er zijn twee typen diabetes:

1. Type 1: insuline afhankelijke diabetes

2. Type 2: insuline onafhankelijke diabetes

Type 1; insuline afhankelijke diabetes

Type 1 diabetes is een erge vorm van diabetes en zal onbehandeld leiden tot ketoacidose (verzuring -> PH daling -> levensgevaar!). Ongeveer 10-20% van de patiënten met DM heeft diabetes type 1. Deze groep wordt vnl gevormd door jongeren. Diabetes type 1 is de meest voorkomende endocriene aandoening bij kinderen. Genetische factoren spelen, naast exogene factoren, een belangrijke rol bij het ontstaan van diabetes type 1.

Aangetoond is dat kinderen met HLA-DR3 of HLA-DR4 een 3 tot 4 maal hogere kans hebben op het ontwikkelen van diabetes type 1. Kinderen die zowel HLA-DR3 of HLA-DR4 positief zijn, hebben zelfs een 10 maal hogere kans op het ontwikkelen van diabetes type 1.

Bij type 1 diabetes wordt er geen insuline gemaakt (dit doordat de beta-cellen in de pancreas niet meer werken), dit kan bv veroorzaakt zijn door een auto-immuunziekte.

Door de afwezigheid van insuline wordt er door de lever, vetweefsel en spieren geen glucose meer opgenomen en omgezet tot glycogeen. Wel wordt er voortdurend reserveglycogeen aangebroken.

Symptomen die kunnen optreden bij type 1 DM zijn:

• polyurie (vaak moeten plassen en dus bedplassen!!), met de urine komen ook glucosemolekulen en ketonen mee

• veel dorst

• verslechtering van de visus

• gewichtsverlies; dit komt omdat de lever en de spier hun glycogeenvoorraden voortdurend omzetten in glucose. Dit komt omdat de remmende werking van insuline hierop ontbreekt

• moeheid en duizeligheid

• ketoacidose;

De ketoacidose ontstaat doordat de lever voortdurend vetzuren aan het verbranden is waardoor ook ketonen vrijkomen, er is dus een absolute hyperglycemie!!. Een teveel aan vetzuren in de circulatie veroorzaakt een metabole acidose. Wanneer de PH hierdoor lager dan 7,25 wordt, volgt er een versnelde, diepe ademhaling (Kussmaul ademhaling), de uitademingslucht ruikt naar aceton, de patiënt wordt suf en verliest het bewustzijn (ten gevolge van hersenoedeem). Wanneer niet wordt ingegrepen komt de patiënt in een diabetisch coma.

Patiënten met een ketoacidose presenteren zich met polyurie, misselijkheid en braken. Vaak hebben de patiënten ook buikpijn. De aanwezigheid van een polyurie (en vaak ook dehydratie) in combinatie met buikpijn, maakt dat deze patiënten onderscheiden moeten worden van patiënten waarbij een gastro-enteritis de oorzaak van de buikpijn is. De patiënt met ketoacidose kan ernstig gedehydreerd zijn (10% dehydratie), dit dient altijd goed behandeld te worden daar het aanleiding kan geven tot ernstige hypotensie en shock. De behandeling bestaat uit het toedienen van een glucose-vrije isotone oplossing (Nacl of ringerlactaat 10-29 cc per kilo lichaamsgewicht). Het volume dient langzaam te worden toegediend in een periode van 36-48 uur. Patiënten met een ketoacidose dienen direct behandeld te worden met electrolytsubstitutie, daarnaast dient de hyperglycemie gecorriceerd te worden met behulp van insuline i.v. Wanneer echter een diabetisch coma met hersenoedeem is opgetreden, bestaat de behandeling uit intubatie, beademing en toedienen van mannitol om de oedeem te bestrijden.

De lange termijn complicaties van diabetes type 1 zijn:

• retinopathie

• neuropathie

• nefropathie

Weefselbeschadiging ten gevolge van van de diabetes is zeldzaam wanneer de diabetes nog niet langer dan 5-10 jaar bestaat, vandaar dus dat deze complicaties weinig bij kinderen wordt gezien. Men dient echter wel altijd bedacht te zijn op deze complicaties en dient daarom de patiënt regelmatig te controleren.

Type 2: insuline onafhankelijke diabetes

Type 2 diabetes is een wat mildere vorm van diabetes en komt grotendeels bij volwassenen voor. Deze vorm van diabetes gaat niet gepaard met ketoacidose en geeft dus niet de levensbedreigende complicaties (diabetisch coma) zoals deze wel bij diabetes type 1 kunnen ontstaan. Type 2 DM wordt vnl veroorzaakt door een insuline resistentie en dit komt vooral veel voor bij dikke mensen (voor 85%).

Naast de insuline resistentie zijn er nog een aantal oorzaken die type 2 DM kunnen geven:

• genetisch defect/ mutatie waardoor een incorrect insuline molekuul wordt gevormd die daardoor niet kan binden aan de insuline receptor

• post receptor defecten

Symptomen die kunnen optreden bij een type 2 DM zijn:

• polyurie

• dorst

• slechter gaan zien

• chronische huidinfecties

• jeuk rond de vulvae

• impotentie

• overgewicht

N.B. diabetes type 2 kan soms symptoomloos ontstaan.

Behandeling van diabetes mellitus

A) Dieet

Type 1: Bij dit type DM moeten de calorieën worden geteld om een ideaal lichaamsgewicht te onderhouden. Op dit dieet wordt de insuline-inname afgesteld. Het nuttigen van maaltijden moet gebeuren als de insuline een ½ tot 1 uur van te voren is ingenomen. Als meer dan 2 maal per dag insuline wordt gespoten, kan flexibeler met deze tijden worden omgegaan.

Type 2: Bij dit type diabetes moet er rekening mee worden gehouden dat de patiënt vaak overgewicht heeft. Het dieet is dan ook op afvallen gericht. Ook de calorieën dienen te worden geteld, en dit dient te worden afgesteld op het ideaal te halen gewicht.

B) Hyperglycemische medicatie

Deze GM (zoals insuline) zorgen ervoor dat er geen hyperglycemie ontstaat. Echter men moet deze medicijnen goed doseren wil men voorkomen dat de patiënt in een hypoglycemische situatie komt. Hypoglycemische periodes ten gevolge van insulinegebruik worden regelmatig (ongeveer eenmaal per week) symptomatische periodes van hypoglycemie gezien. Ernstige episodes van hypoglycemie welke resulteren in stuiptrekkingen en coma worden bij 10-25% van de type 1 patienten per jaar gezien.

C) Insuline spuiten

• Hypoglycemie

Een hypoglycemie wordt regelmatig gezien in de vroeg neonatale periode, vaak ten gevolge van een inadequate voedselinname waardoor niet voldoende in de metabole behoeften kan worden voorzien. Na 2-3 dagen na de geboorte treedt deze vorm van hypoglycemie nog maar op, de oorzaak van een hypoglycemie na deze periode is dan vaak een metabole stoornis.

De diagnose hypoglycemie wordt gesteld op basis van:

• laag serumgehalte van glucose

• hypoglycemische symptomen

• verdwijnen van de symptomen na het toedienen van glucose

De symptomen die optreden bij een hypoglycemie worden veroorzaakt door een depressie van het CZS (glucose is namelijk de belangrijkste energiebron voor de hersenen). De symptomen die bij kinderen optreden zijn echter aspecifiek aan bestaan uit:

• bleekheid

• hypotonie

• hypothermie

• episodes van apneu en bradycardie

• stuiptrekkingen

De symptomen oudere kinderen bestaan o.a. uit:

• verwardheid

• snel geirriteerd zijn

• hoofdpijn

• visusproblemen

• tremoren

• zweten

• tachycardie

• slapheid

• stuiptrekkingen

• coma

Bij een gezond individu zal een daling van de bloedsuiker een afname van de secretie van insuline geven, en een toename van de secretie van ‘tegen effect’-hormonen zoals groeifactor, cortisol, glucagon en adrenaline. Deze laatste hormonen zorgen ervoor dat aminozuren in spieren worden aangebroken (gluconeogenese) en dat het glycogeen in de lever wordt aangebroken. Daarnaast zorgen de hormomen er ook voor dat vetten worden verbrand zodat vrije vetzuren ontstaan die ook als energiebron dienen.

Bij hyperinsulinemie is er een insufficiëntie remming van de insulinesecretie, Dit leidt ertoe dat wanneer de bloedsuiker te laag is, deze alleen maar meer zal dalen en ook niet meer efficiënt gecorriceerd kan worden waardoor er een hypoglycemie ontstaat. Deze situatie treft men nog weleens aan bij baby’s van moeders met diabetes. Deze periode van hyperinsulinemie is dan van voorbijgaande aard. Wanneer de hyperinsulinemie echter niet na een paar dagen verdwijnt, dan is er een situatie ontstaan die persisterende hyperinsulinemie wordt genoemd. Ongeacht de oorzaak van de hyperinsulinemie kenmerken deze kinderen zich doordat ze groot van lengte en gestalte zijn. Een hypoglycemie treedt snel op (ongeveer 1-3 uur na de voeding).

De diagnose wordt gesteld door de concentratie insuline in het serum te meten tijdens een periode van hypoglycemie.

De behandeling bestaat uit het toedienen van glucose en het geven van diazoxide, dit middel remt de insuline secretie. Wanneer deze therapie niet aanslaat kan men de insulinesecretie proberen te onderdrukken met langdurige toediening van somatostatine.

Bij oudere kinderen is een hyperinsulinemie zeldzaam en wordt zij vnl veroorzaakt door een adenoom (insulinoom) in de eilandjes van Langerhans.

Naast een hypoglycemie ten gevolge van hyperinsulinemie kan een hypoglycemie ook ontstaan door een defect in de productie van ‘tegen-effect’-hormonen. Een deficiëntie in de productie van glucagon en adrenaline is heel zeldzaam, een deficiëntie in de productie van groeihormoon en cortisol ziet men bij eenhypoplasie of aplasie van de hypofyse.

Om de diagnose te bevestigen, dient men de concentratie GH en cortisol te meten tijdens een periode van hypoglycemie (de concentratie zal dan te laag zijn).

De therapie bestaat uit het toedienen van de deficiëntie hormonen in de vorm van een hormoonpreparaat.

Kindergeneeskunde: Neurologie - Chapter 18

Het centrale zenuwensysteem (CZS) ontwikkelt zich uit de neurale buis. De neurale buis vormt zich op de 22e dag van de zwangerschap. De buis is eerst nog open maar de wallen fuseren met elkaar waardoor een sluiting wordt bereikt op de 25e dag (craniale sluiting) en op de 27e dag (caudale sluiting). Uit het craniale (rostrale) deel van de neurale buis ontwikkelen zich de hersenen en het ventriklesysteem en uit het caudale deel ontwikkelt zich het ruggenmerg en het wervelkanaal.

Congenitale afwijkingen van het CZS

Wanneer er na de 4e zwangerschapsweek nog geen sluiting is van de neurale buis, dan spreekt men van een spina bifida. De spina bifida kan bedekt zijn met huid en dan spreekt men van een spina bifida occulta. Wanneer het defect niet afgedekt is, dan spreekt men van een spina bifida aperta.

Een spina bifida is prenataal te detecteren door middel van het meten van de concentratie alfa-foetoproteïne. Door het defect van de neurale buis is er een kèle ontstaan, dit kan een meningokèle of een meningomyelokèle zijn. Bij een meningokèle zitten er alleen hersenvliezen en liqour in de kèle en bij een meningomyelokèle zit er hiernaast ook ruggemerg in de kèle.

N.B. een meningomyelokèle hoeft niet gepaard te gaan met mentale retardatie, mits er geen bijkomende afwijkingen van het CZS zijn.

Een spina bifida occulta kan symptoomloos verlopen, maar een spina bifida aperta zal altijd symptomen geven. De symptomen die optreden zijn gerelateerd aan het niveau van het defect.

Symptomen die kunnen optreden zijn:

• verlies van gevoel

• verlammingen

• innervatiestoornissen van de darm en de blaas (hierdoor is de patiënt o.a. incontinent, verder treden er regelmatig UWI’s op en reflux).

Wanneer het defect zich thoracaal bevindt geeft dit de meeste neurologische stoornissen

Schedeldefecten

Ten gevolge van een schedeldefect kan een posteriore of anteriore encefalokèle ontstaan. Hierbij is er herniatie van liqour, hersenen en/of meningen in de nek. Bij neonaten met een anencefalie, is er ook een ontwikkelingsstoornis van het CZS; er is namelijk een sluitingsdefect van het craniale einde van de neurale buis. Bij deze afwijking ontbreken het cranium en het cerebrum. De afwijking is niet levensvatbaar en zal intra-uterien of direct na de geboorte tot de dood leiden.

Beoordelen van de neurologische functies bij een pasgeborene

• Hersenzenuw 1 (N.olfactorius): Het testen van het reukvermogen is bij pasgeborene niet goed mogelijk. Pas vanaf een leeftijd van 2-3 jaar is het mogelijk het reukvermogen te testen, dit doet men door het kind aan aromatische bestanddelen te laten ruiken (zoals parfum of koffie), men gebruikt geen stoffen die de mucosa zullen irriteren zoals ammoniak. Wanneer het kind kan praten is het nu mogelijk hem/haar de geur te laten benoemen.

• Hersenzenuw 2 (N.ofthalmicus): Het gezichtvermogen van een pasgeborene is nog onscherp, dit veranderd met het ouder worden en bij een leeftijd van 6 maanden is het gezichtsvermogen al vrijwel geheel ontwikkelt. Men kan het gezichtsvermogen van een baby testen door opzij van het kind te gaan staan en te kijken of het kind je volgt. Wanneer het kind ouder is kan men het gezichtsvermogen testen door het kind bepaalde voorwerpen te laten aanwijzen. Het functioneren van de n.opticus kan getest worden met behulp van de pupilreactie op licht.

• Hersenzenuw 3, 4 en 6 (N.occulomotorius,trochlearis en abducens): Het functioneren van de oogspieren doet men door de patiënt een voorwerp te laten volgen met de ogen, verder test men ook de vestibulaire oogbewegingen (door middel van de patiënt langzaam te laten draaien op een draaistoel). Aandoeningen die de N.oculomotorius beschadigen geven een continue miosis (kleine pupil), dit ziet men bv bij het syndroom van Horner. Een mydriasis van het oog kan gezien worden bij het gebruik van bepaalde medicijnen (anticholinergica, sympathicomemetica), bij botulisme en bij N.occulomotorius compressie.

• Hersenzenuw 5 (N.trigeminus): De N.trigeminus bevat de motorische innervatie voor de kauwmusculatuur en het bevat de sensibele vezels voor huid en slijmvliezen. Het functioneren van de kauwmusculatuur kan beoordeeld worden wanneer men de baby aan de borst ziet drinken en slikken. Het testen van de slijmvliezen kan men doen door het testen van de hoornvliesreflex.

• Hersenzenuw 7 (N.facialis): Het functioneren van de N.facialis wordt duidelijk wanneer men de symmetrie van het gezicht bestudeerd in verschillende situaties (lachen, huilen, drinken, slapen)

• Hersenzenuw 8 (N.vestibulotrochlearis): De n.vestibulotrochlearis test men wanneer men het gehoor van de baby test. Het gehoorvermogen bij een baby kan men testen door middel van de reactie van het kind op (harde) geluiden; een kind van ongeveer 4 maanden draait zijn hoofd naar de geluidsbron. Schade aan de N.vestibulotrochlearis veroorzaakt symptimen zoals duizeligheid, misselijkheid en nystagmus.

• Hersenzenuw 9 en 10 (N.glossopharyngeus en vagus): Het functioneren van de N.glossopharyngeus komt tot uiting in de kokhalsreflex, verder kan een afwijking van deze zenuw vermoedt worden bij een scheefstand van de huig naar links of naar rechts.

• Hersenzenuw 11 (N.accessorius): Deze zenuw verzorgt de tonus van de m.sternocleidomastoideus en de m.trapezius. Een indruk van het functioneren van deze zenuw wordt verkregen wanneer men de houding van het kind beoordeelt.

• Hersenzenuw 12 (N.hypoglossis): Deze zenuw verzorgt de musculatuur van de tong, een indruk van het functioneren van deze zenuw wordt verkregen door het kind aan een lolly te laten likken.

• motorisch functioneren

Het motorisch functioneren van een pasgeborene beoordeelt men aan de hand van:

• reflexen

• spontane bewegingen

• spiertonus

Wanneer het kind gaat lopen is het belangrijk de manier van lopen te beoordelen (wanneer er bv een stoornis is in de pyramidebaan, gaat dat gepaard met een schuivelende, spastische gang. Een stoornis van de extrapyramidale baan gaat gepaard met een stijve gang). Het functioneren van de musculatuur van de armen en de schouders kan men beoordelen door het kind de armen boven het hoofd te laten brengen. Afwijkingen van de motorneuronen gaan gepaard met spieratrofie.

Sensorisch functioneren

Bij deze functie test, test men:

• pijnzin

• tast

• warmte- en koudezin

• positiezin.

Deze functietest zijn moeilijk uitvoerbaar bij pasgeborene, wel is het mogelijk de pijnzin te testen door de baby te prikken met een naaldje; men kijkt nu hoe het kind hierop reageert (huilen).

Mentaal functioneren

Het mentaal functioneren van de baby wordt gemeten door middel van het testen van de alertheid van het kind. Deze alertheid komt tot uiting in spontane bewegingen, tijdens het voeden en de reactie van het kind op tast- visuele- en geluidsstimuli.

Infantiele encefalopathie

Dit is een complex van neurologische functiestoornissen die ontstaan ten gevolge van een tijdens de ontwikkeling in het CZS opgetreden afwijking. De neurologische functiestoornissen betreffen zowel het motorische systeem als de cognitieve functies.

Infantiele encefalopathie omvat de volgende aandoeningen:

• centrale parese

• dyskenesie

• ataxie

Dyskenesie

Hieronder wordt verstaan een patroon van onwillekeurige en complexe bewegingen, gesupperponeerd op de willekeurige motoriek. Diverse vormen van dyskenesie zijn bekend, de belangrijkste zijn de chorea en de athetose.

• Chorea: bestaat uit kortdurende abrupte contracties van meerdere spieren resulterend in doelloze bewegingen. Het treedt dikwijls proximaal aan de armen op, waarbij een slingerende beweging ontstaat

• Athetose; dit is een beweging of een houding waarbij gelijktijdig agonisten en antagonisten langdurig worden aangespannen. Het effect op de stand van het lichaam is vaak roterend en overstrekkend.

Vroege signalen van dyskenesie:

Deze kinderen zijn vaak in de beginfase hypotoon. Dit gaat geleidelijk over in een plotselinge verstijving die door allerlei prikkels kunnen worden opgewekt.

Oorzaken: Dyskenesie kan gezien worden na een beschadiging van de hersenen door een kernicterus of door een ernstige hypoglycemie of encefalitis.

Tics

Tics zijn snelle stereotype contracties in een spier of spiergroep met een wisselende frequentie; vaak in het gelaat. Meestal kan de patiënt de tics kortdurend onderdrukken en vermeerderen de tics gedurende periodes van stress, emotie en ontspanning. Naast de motorische tics kent men ook vocale tics. De lokalisatie van aandoeningen in de basale kernen is niet precies te geven. Door de reactie op medicatie lijkt een relatie met de basale kernen echter wel aannemelijk. Tics vormen een belangrijk symptoom bij het syndroom van Gilles de la Tourette

Myoclonus

Myoclieen zijn onwillekeurige spiercontracties, verspreid over het hele lichaam en in de tijd voorkomend, al of niet met bewegingseffect. De spiertrekkingen kunnen zich focaal, segmentaal of gegeneralieerd voordoen en worden gezien bij verschillende aandoeningen van de hersenschors, het cerebellum, de hersenstam of het ruggenmerg.

Dystonie

Dystonie wordt gekenmerkt door een ongelijkmatig verdeelde verhoogde spiertonus, waarbij zowel de extremiteiten als de romp een abnormale houding kunnen aannemen. Deze verhoogde spiertonus is niet altijd constant en leidt zodoende tot (meestal) trage dystone bewegingen. Kenmerkend voor dystonie is het tegelijkertid aanspannen van agonisten en antagonisten. Dystonie kan zich in een enkele spiergroep voordoen (focaal), in een aantal bijeenliggende spiergroepen (segmentaal), of verspreid liggende spiergroepen (multifocaal of gegeneraliseerd).

Tremoren

Er bestaan veel soorten tremoren, waarvan alleen de rusttremor gerekend kan worden tot een symptoom van een aandoening van de basale kernen. Kenmerkend is dus dat deze tremor vooral optreedt in rust en minder wordt bij het uitvoeren van een beweging. Spanning, emoties en vermoeidheid doen de amplitude van de tremor toenemen.

Hydrocefalus

Hydrocefalus betekent slechts dat het ventrikelsysteem verwijd is. De incidentie van aangeboren hydrocefalus is ca. 1 op de 1000 geboorten.

De klinische verschijnselen bij een neonaat met hydrocefalus zijn:

• te grote schedelomvang met ook een te snelle groei van de schedel

• bomberende fontanel

• spasticiteit aan vnl de beentjes

• soms voorkomen van epileptische insulten

Hydrocefalus bij oudere kinderen geeft andere symptomen, zo klagen deze kinderen over hoofdpijn en braken en hebben zij loopstoornissen en leer-en geheugenproblemen. Bij onderzoek kanmen een verticale blikparese aantonen en een eventuele trage pupilreactie. Vaak zijn de papillen bleek maar bij een snel progressieve hydrocefalus (die bv kan ontstaan ten gevolge van een tumor) ziet men stuwingspapillen. Aan de benen kan eenpiramidaal syndroom bestaan.

Volwassenen met hydrocefalus klagen al dan niet over hoofdpijn. Geheugenstoornissen komen veel voor, evenals andere mentale verschijnselen, soms is er sprake van een dementiesyndroom.

Bij een snel progressieve hydrocefalus, bv na een spontane of traumatische SAB, daalt het bewustzijn, dit is een reden tot een spoedbehandeling. Bij intermitterende obstructieve hydrocefalus, bv door een colloidcyste in de 3e ventrikel, kunnen hydrocefale aanvallen optreden; de patient krijgt plotseling zeer snel toenemende hoofdpijn en kan comateus worden; deze aanvallen kunnen dodelijk verlopen.

Hydrocefalus kan ook volledig asymptomatisch verlopen en bij toeval op een CT-scan ontdekt worden.

De oorzaken van een hydrocefalus zijn:

• congenitale infecties zoals toxoplasmose

• postnatale infecties zoals een bacteriële meningitis

• intraventriculiare bloedingen

• tumoren van de achterste schedelgroeve

• misvormingen

Hydrocefalus kan erfelijk of verkregen zijn. Een erfelijke vorm is de X-gebonden hydrocefalus, die alleen bij jongens voorkomt en al reeds in utero aanzienlijk kan zijn.

Natuurlijk beloop

Hydrocefalus leidt tot verdringing van het hersenparemchym. Dit is niet altijd schadelijk. De schadelijkheid wordt bepaald door de snelheid van de uitzetting en door de liqourdruk. Snelle uitzetting leidt tot kleine scheurtjes in het aangrenzende paremchym. Een hoge liqourdruk leidt tot hinder voor de cerebrale bloeddoorstroming. Vooral bij een acute verhoging van de liqourdruk kan dit tot problemen leiden met in het ernstigste geval weefselversterf.

Twee symptomen die men met het blote oog kan waarnemen kunnen de diagnose hydrocefalus vermoeden: een te grote schedel en een gespannen fontanel. De uiteindelijke diagnose wordt gesteld met behulp van MRI.

De neurologische verschijnselen die optreden bij een hydrocefalus kunnen acuut of chronisch zijn:

A) Bij een acuut ontstane hydrocefalus

• braken

• een gespannen fontanel

• stoornissen in de oogbewegingen en verticale blikparese

• stuwingspapillen

• inklemmingsverschijnselen

• spastische paraparese

• failure to thrive

DD

Megalocefalie: hieronder wordt verstaan een te groot hersenvolume. Megalencefalie zonder tekenen van een drukverhoging kan familiar zijn of berusten op zwelling van het cerebrum ten gevolge van een metabole aandoening. In het laatste geval zijn de klinische verschijnselen die van een progressieve cerebrale ziekte

Subdurale hygromen (vochtophoping tussen de dura en de arachnoidia)

Behandeling: slechts zelden kan de oorzaak van de hydrocefalus worden weggenomen. De standaardtherapie bestaat uit een chronische liqourdrainage met behulp van een drain die de liqour kan afvoeren naar het rechteratrium, de v.jugularis interna of naar het peritoneum. Bij een adequate behandeling houdt de groei van de schedel op totdat de oorspronkelijke percentiel van de schedelgroei weer is bereikt.

Neurofibromatose

Dit is met een incidentie van 1:3000 pasgeborenen het meest voorkomende neurocutane syndroom. Er zijn twee vormen bekend, de klassieke vorm (NF1) en de centrale vorm (NF2). De klassieke vorm is erfelijk en autosomaal dominant met een hoge mutatiefrequentie: ongeveer de helft van de gevallen betreft een nieuwe mutatie. Het meest voorkomende symptoom bestaat uit de cafe-au-lait-vlekken; wanneer een oudere patient 6 of meer van deze vlekken heeft met een diameter van tenminste 1,5 cm, is de diagnose hiermee duidelijk.

Op latere leeftijd ontstaan er ook neurofibromen, dit zijn nodulaire tumoren die uitgaan van perifere zenuwen in de huid of daaronder. Verder komen andere tumoren van het CZS ook veel meer voor bij patiënten met neurofibromatose. In de iris ontstaan ook kleine gepigmenteerde hamartromen (Lisch-noduli). Kinderen met neurofibromatose hebben vaak ook een macrocefalie. Andere veel voorkomende symptomen zijn hoofdpijn en jeuk.

Tubereuze sclerose

Dit ziektebeeld heeft een incidentie van ongeveer 1:30.000 pasgeborenen. Er is een mutatiefrequentie van circa 50% en een zeer wisselende expressie van het gen. Door dit laatste varieert het ziektebeeld van een bijna asymptomatisch dragerschap met alleen minimale huidafwijkingen tot een patroon van diepe oligofrenie, epilepsie en uitgebreide huidafwijkingen. De huidafwijkingen zijn zeer gevarieerd; bij de pasgeborenen en de zuigeling bestaan deze in onregelmatige, bladvormige, scherpbegrensde witte plekjes. Later ontstaan in het gelaat de iets verheven, oppervlakkig op acne gelijkende fibroangiomen (adenome sebaceum).

In de hersenen worden periventriculaire verkalkte hamartromen gezien die uitpuilen in het ventrikelsysteem, deze kunnen een hydrocefalus veroorzaken. Andere hamartromen zijn vnl in de cortex cerebri gelegen, en deze lokatie is waarschijnlijk de oorzaak van de mentale retardatie (de meerderheid van de gevallen) en de zeer frequent voorkomende epilepsie.

Syndroom van Sturge Weber

Dit zeldzame ziektebeeld is gekenmerkt door het voorkomen van een vaatnaevus (rode wijnvlek) in het gelaat, min of meer in het verzorgingsgebied van een of meer huidtakken van de n.trigeminus, meestal enkelzijdig. Tevens ontstaat ipsilateraal vaak glaucoom. Vaak is er ook een ernstige en moeilijk te behandelen epilepsie, deze epilepsie ontstaat doordat door de cerebrale vaatafwijking veel bloed aan de cerebrale weefsels wordt onttrokken waardoor er ischemie aan de hersenen ontstaat.

Epilepsie

Een epileptische aanval is een plotselinge, kortdurende functiestoornis van de hersenen. Een epileptische aanval wordt veroorzaakt door een peracute, overmatige ontlading van de hersencellen die gepaard gaat met waarneembare verschijnselen. De aanvallen kunnen heel verschillend verlopen, soms verlopen de aanvallen zo subtiel dat ze nauwelijks te herkennen zijn. Voor de diagnose epilepsie moet de patiënt meer dan één insult hebben gehad. Ongeveer 3% van de bevolking zal ooit in zijn leven een epileptische aanval doormaken. De diagnose epileptische aanval moet meestal worden gesteld op basis van een beschrijving van de aanval door de patiënt zelf of door middel van een hetero anamnese

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek bestaat uit:

1. EEG

het EEG registreert de wisselingen in de rustpotentiaal van corticale neuronen.

2. Beeldvormend onderzoek

Een Ct-scan wordt gemaakt om een onderliggende oorzaak op te sporen zoals een tumor, een hersenbeschadiging of een arteriovenueze malformatie.

Aanvalstypen

Op grond van de beschrijving van de aanvallen en de resultaten van het aanvullende onderzoek is het vaak mogelijk tot een typering van de aanvallen te komen. Er wordt een onderscheidt gemaakt tussen partiële en primair gegeneraliseerde insulten. Een partiële aanval kan overgaan in een secundair gegeneraliseerde aanval. Bij partiële aanval zijn er klinische en/of elektro-encefalografische aanknopingspunten voor een plaatselijk begin van de aanval. De abnormale ontlading van de neuronen begint focaal in de hersenen en kan zich uitbreiden over andere delen van de hersenen (secundaire generalisatie).

N.B. ook een aura is een vorm van een partiële aanval.

Partiële aanvallen worden in 3 groepen verdeeld:

1. Eenvoudige partiële aanval; alleen bij deze aanval is het bewustzijn niet gestoord. De verschijnselen passen bij prikkeling van de hersenen zoals trekkingen of een verstijving van bv een duim, prikkelingen in de tong of een aura

2. Complexe partiële aanval

3. Secundair gegeneraliseerde aanval

Bij een primair gegeneraliseerde aanval zijn er klinisch geen aanknopingspunten voor een plaatselijk begin. Bij een EEG-registratie treden er beiderzijds, gelijktijdig en diffuus ontladingen op in de hersenen.

Men onderscheidt de volgende typen gegeneraliseerde aanvallen:

• Tonisch-clonische aanval; de patiënt voelt de aanval niet aankomen. De aanval begint plotseling met een verkramping van de armen en benen, snel gevolgd door een serie heftige, meestal symmetrische, regelmatige spierschokken. Na de aanval is de patiënt meestal verward en tegen de draad in. De meeste patiënten klagen na de aanval over hoofdpijn en spierpijn. Het kan soms wel een dag duren voordat de patiënt weer de oude is.

• Absences; dit zijn kortdurende staaraanvallen die vooral op de kinderleeftijd voorkomen. De aanvallen beginnen en eindigen heel abrupt. De patiënt kan zich de aanval niet herinneren. Aanvankelijk wordt nog wel eens gedacht dat het kind aan het dagdromen is. Onderscheid met een complexe partiële aanval kan moeilijk zijn.

• Myoclonieen; hierbij treden er bij een normaal bewustzijn kortdurende, symmetrische spierschokken op in de ledematen, meestal in de armen en de schouders.

• Atone aanvallen; deze aanvallen treden op bij een ernstige vorm van epilepsie op de kinderleeftijd. Door een plotseling tonus verlies stort de patiënt ter aarde waardoor hij zich ernstig kan verwonden.

Status epilepticus

Bij een status epilepticus duurt de aanval langer dan een half uur of treden er meerder aanvallen achter elkaar op, waarbij de patiënt tussen de aanvallen door niet bijkomt. Het is een levensbedreigende toestand die directe behandeling vereist. De patient wordt bedreigt door hypoxie, aspiratie, verwondingen, extreme belasting van het hart en spiernecrose. Vaak wordt een status epilepticus veroorzaakt door een onderliggende hersenafwijking zoals een infectie, bloeding of een infarct, is de anti-epileptica medicatie plotseling gestopt of is er sprake van alcoholmisbruik.

Oorzaken van epileptische aanvallen

1. Symptomatisch

Er is een duidelijk aanwijsbare oorzaak voor de aanval. Wanneer de aanval optreedt in de acute fase van de onderliggende ziekte, zoals bijv. een trauma capitis, hersenbloeding of encephalitis, spreken we van een acuut symptomatisch insult. De behandeling dient zich te richten op de onderliggende stoornis. Bij een laat symptomatisch insult hangt het ontstaan van de epilepsie samen met een eerder verworven van van hersenbeschadiging, zoals een aangeboren afwijking, of een eerder doorgemaakt herseninfarct/bloeding.

2. Niet-symptomatisch

Wanneer er sprake is van een genetische predispositie wordt ook wel gesproken van de idiopathische vorm van epilepsie.

3. Cryptogeen

Wanneer een duidelijke aanwijsbare oorzaak ontbreekt spreekt men van een cryptogene aanval.

Epilepsiesyndromen

De aanvalsclassificatie, de uitslagen van het aanvullend onderzoek en de oorzaak (etiologie) van de aanval resulteren uiteindelijk in de indeling in een epilepsiesyndroom

De classificatie van de epilepiesyndromen is als volgt:

1. Lokalisatiegebonden epilepsiesyndromen

A) Idiopathisch

• benigne neonatale convulsies

• benigne vorm van kinderepilepsie met centrotemporale pieken. Dit treedt op bij kinderen in de leeftijd van 4-12 jaar met eenvoudige partiële aanvallen die vaak in het gelaat zijn gelokaliseerd, zoals kwijlen, niet kunnen meepraten, tintelingen rond de tong enz.

B) Symptomatisch

Hieronder vallen alle epilepsieën ontstaan na aangeboren of verworven hersenletsel

2. Gegeneraliseerde epilepsiesyndromen

A) Idiopathisch

Absencens; dit zijn kortdurende staaraanvallen. Deze vorm van epilepsie begint meestal tussen het 4-12 jaar en gaat meestal voor het 20e jaar weer over. Een aanval kan worden opgewekt door hyperventilatie. Het EEG toont afwijkingen in de vorm van 3 secundaire. piekgolfcomplexen.

B) Juveniele myoclunus epilepsie

Bij deze vorm van epilepsie treden er voornamelijk 's ochtends vroeg spierschokken (myoclonieen) op in de armen of benen. Vaak doen zich 's avonds of 's nachts ook gegeneraliseerde aanvallen voor. Het EEG laat gegeneraliseerde epileptische ontladingen zien. Bij deze vorm van epilepsie speelt een genetische predispositie een belangrijke rol.

C) Reflex epilepsie

De aanvallen worden door bepaalde stimuli opgewekt zoals stroboscopisch licht. De behandeling bestaat uit adviezen om de stimuli te vermijden. Behandeling met anti-epileptica is alleen geïndiceerd wanneer de patiënt met leefregels niet aanvalsvrij is of wanneer zich spontane aanvallen voor doen.

D) Symptomatisch/ cryptogeen

Syndroom van West; rondom de kinderleeftijd van 6 mnd krijgt het kind aanvallen die bestaan uit spierschokken waarbij het kind in elkaar krimpt met flexie van de armen en de benen. De aanvallen duren een paar seconden en treden in series op. Tijdens een aanval huilt het kind. De ontwikkeling van het kind stagneert door de epilepsie. Bij een groot deel van de kinderen wordt een onderliggende oorzaaak aangetoond, bij een klein deel niet. De prognose is vaak somber

Syndroom van Lennex-Gastaut; bij deze ernstige vorm van epilepsie is er meestal sprake van een onderliggende afwijking in de hersenen. De aanvallen beginnen op de kinderleeftijd en bestaan uit een combinatie van myoclonien, atone aanvallen, tonische aanvallen en atypische absencens. De prognose is somber doordat de aanvallen moeilijk te onderdrukken zijn en doordat door de epilepsie de ontwikkeling van het kind stagneert.

E) Symptomatisch

3. Overige vormen

A) Febriele convulsies (koortsstuipen);

Deze tonisch-clonisch insulten treden op tijdens het stijgen van de lichaamstemperatuur door bijv een virale infectie

B) Acute symptomatische aanval

Deze epileptische aanval wordt veroorzaakt door een onderliggende acute stoornis zoals een hypoglycemie, trauma capitis een SAB of een encephalitis. De behandeling richt zich in de eerste instantie op de onderliggende oorzaak. Soms worden tijdelijk anti-epileptica gegeven

C) Geisoleerd insult

D) Salaamkrampen

Bij kinderen tussen de 3 maanden en een jaar kan zich een vorm van epilepsie manifesteren die is gekenmerkt door een massale schok (gegeneraliseerde myoclonus). Andere benamingen voor salaamkrampen zijn infantiele krampen of flexiespasmen. Salaamkrampen worden dikwijls gezien in series, treden vooral op bij slaperigheid en kort na het ontwaken. De aanvallen leiden niet tot een bewustzijnsverlies. Salaamkrampen kunnen geassocieerd zijn met afwijkingen aan de hersenen en daarom moet ieder kind met salaamkrampen en nadere diagnostiek worden onderworpen. de therapie van salaamkrampen bestaat uit een onderhoudstherapie met een anti-epilepticum.

Kindergeneeskunde: Veel voorkomende orthopaedische problemen bij kinderen - Chapter 19

Heupdysplasie

Onder congenitale heupdysplasie wordt verstaan, de neiging van het heupgewricht zich op slechte wijze te ontwikkelen. De oorzaak van een dergelijke ontwikkelingsstoornis is niet zonder meer duidelijk. Waarschijnlijk betreft het een complex van factoren, waarvan er enkele genetisch bepaald zijn. Anderzijds zijn er duidelijke exogene factoren aan te wijzen die van invloed zijn op de ontwikkeling van het heupgewewricht.

Een goede centralisatie van de femurkop in het acetabulum, vooral in de late foetale en de neonatale fase, is van groot belang gebleken voor de inductie van de gewrichtkom. Gebeurt dit niet goed dan kan er dus heupdysplasie ontstaan. Het relatief hoge percentage van aangeboren heupdysplasie bij zuigelingen die in stuitligging ter wereld komen, kan verklaard worden door de abnormale opgeslagen en geadduceerde stand van de beentjes, waardoor de fenurkop niet goed in het acetabulum is gelegen.

Algemeen aanvaard is dat biomechanische factoren rond het heupgewricht een belangrijke rol spelen bij de vroege ontwikkeling van het heupgewricht:

• de femurkop moet in een goede hoek staan ten opzichte van het acetabulum (beide moeten in anteversie staan)

• spierkrachten van de m.psoas en de adductoren die de femur in het acetabulum duwen

Indien deze factoren tekort schieten, dan zal het gewrichtskapsel rondom het heupgewricht te ruim worden hetgeen een ongunstige werking heeft op de stabiliteit van het heupgewricht. Alvorens tot rontgenonderzoek bij de zuigeling over te gaan, moet het kind eerst worden onderzocht op mogelijke symptomen van een heupluxatie. Indien er alleen sprake is van een dysplastisch gevormd acetabulum zonder enige verplaatsing van de femurkop, zullen er klinisch geen symptomen te vinden zijn. Wanneer er wel verplaatsing in craniale en in laterale zin tot stand is gekomen -men spreekt dan van subluxatie- is de positie van het beentje veranderd, hetgeen uit een aantal waarnemingen kan blijken. Indien de samenhang tussen kop en pan geheel verloren is gegaan, spreekt men van een volledige luxatie.

Onderzoek

Door middel van bepaalde handgrepen kan de instabiliteit van het heupgewricht worden aangetoond. het verdient de aanbeveling alle pasgeboren te onderzoeken met de handgrepen van Ortolani en Barlow. Bij deze handgrepen worden de beentjes in abductie gebracht. Indien er sprake is van heupdysplasie dan zal men bij het uitoefenen van deze handgreep de beentjes voelen luxeren.

Het is van groot belang de diagnose zo vroeg mogelijk te stellen. Dit omdat er vroeg na de geboorte nog veel mogelijkheden zijn voor behandeling. Behandelt men niet optijd dan zal het acetabulum zijn vorm verliezen in wordtherstel ernstig bemoeilijkt.

Een eenmaal aanwezige subluxatie c.q. luxatie is waar te nemen doordat de afwijkende stand in het heupgewricht een aantal verschijnselen veroorzaakt, nl:

• asymmetrie

• beenlengteverschil

• beperkte abductie

De diagnose wordt gesteld middels rontgenonderzoek, eventueel gecombineerd met echografie.

CT en MRI worden in de regel alleen in de loop van de behandeling bijprobleemgevallen toegepast.

Het is raadzaam bij een belaste familie-anamnese omstreeks de 4e maand een bekkenfoto te vervaardigen.

Behandeling

De behandeling is er bij de zuigeling op gericht zoveel mogelijk de relatie tussen de femurkop en het acetabulum te herstellen en vervolgens die maatregelen te nemen waardoor de ontwikkeling van het heupgewricht in goede banen wordt geleid.

Kinderen met een positieve proef volgens Ortolani en kinderen met luxaties tot een leeftijd van 6 maanden krijgen een abductie behandeling. Een periode van 3 maanden behandeling met een abductiebeugel gedurende dag en nacht zal in verreweg de maaste gevallen een gunstige invloed hebben op de ontwikkeling van het heupgewricht. Meestal volgt dan nog een periode van 3 maanden beugelbehandeling alleen gedurende de nacht. De afwijking heeft zich dan meestal geheel hersteld.

Soms wordt de afwijking aanzienlijk later herkend. Vaak doordat het kind niet wil gaan lopen of doordat het betreffende beentje slecht kan worden bewogen. In deze gevallen moet zeker een langdurige tractiebehandeling worden uitgevoerd, waarbij beide beentjes eerst omhoog en vervolgens in de loop van de tijd volledig in abductie worden getrokken.

Hoe ouder het kind is, des te moeilijker wordt het om een goed behandelingsresultaat te verkrijgen. Indien de patient al enige tijd gestaan en gelopen heeft treden er vrij snel groeistoornissen op in het proximale deel van het femur. De geluxeerde heupkop is sterk vergroot en vaak wat langwerpig van vorm geworden.

Om het kind dan later te kunnen laten lopen is aansluitend een correctie-osteotomie van het proximale femur nodig. Bij een dergelijke variserende en deroterende oasteotomie wordt het beentje weer in de rechte positie onder het bekken geplaatst.

Scoliose

Een verkromming van de wervelkolom in het frontale vlak wordt een scoliose genoemd. De verkromming kan naar rechts of links gewend zijn. In het horizontale vlak kunen de wervels een draaibeweging tonen die wordt aangeduid met de term torsie of rotatie.

Structurele scoliose

Scoliose is per definitie een verkromming van de wervelkolom in het frontale vlak. Bij een niet-structurele scoliose is deze verkromming passief of actief geheel te reserderen en nooit ernstig van aard. Anders ligt dat bij de structurele scoliose; hierbij zijn zodanige veranderingen in de structuur van de wervelkolom opgetreden dat de ontstane verkromming niet of niet geheel meer te herstellen is. Bij iedere verkromming van enige betekenis is er ook een standverandering in de andere vlakken opgetreden; men spreekt hierbij van gekoppelde bewegingen, op deze manier blijft de wervelkolom toch stabiel.

Voorbeelden van structurele en niet-structurele scoliose:

• niet-structurele scoliose

• houdings scoliose

• compensatoire scoliose (bijv ten gevolge van een beenlengte verschil)

• psychogene scoliose

• structurele scoliose

• congenitaal

• idiopatisch

• neuropatisch

• myopatisch

Congenitale scoliose

Hierbij is de scoliose ontstaan door:

• verschil in groeipotentie aan beide zijde van de wervel. Hierdoor groeit de ene kant van de wervel dus meer dan de andere kant en daardoor ontstaat er een wigvormige wervel

• segmentatiestoornis. Ontbreekt de discus vrijwel volledig, dan vergroeien de aangrenzende wervels tot een blok (blokwervels)

Door de misvorming van de wervels is de operatieve correctie van een congenitale scoliose zeer beperkt mogelijk.

Idiopatische scoliose

Men denkt dat de oorzaak van de idiopatisch scoliose (IS) multifactorieel is, waarin een erfelijke factor besloten ligt. De IS ontstaat en komt tot ontwikkeling tijdens de groei. Ernstige IS valt het meest op door zijn bochel (gibbus).

Men gaat er van uit dat de afwijking ontstaat door een groeistoornis in de wervellichamen; deze groeien in dit geval minder aan de dorsale zijde dan aan de ventrale zijde, hierdoor ontwikkelt zich in het traject van de groeistoornis een lordose. Op den duur ontstaat er zo’n grote spanning op de lordose dat zij probeert om met een zijwaartse draaiing de druk te verminderen, hierdoor ontstaat een torsioscoliose. Welke van de drie elmenten: lordose, scoliose of torsie overheerst is individueel bepaalt.

De verkromming kan enkelzijdig of dubbelzijdig zijn. De bochten kunnen in principe zowel naar rechts als naar links gedraaid zijn, maar er zijn wel duidelijke voorkeuren, zo is een thoracale scoliose vrijwel altijd naar rechts gericht.

Bij de dubbelvoudige scoliosen houden de twee bochten elkaar in evenwicht. Bij de enkelvoudige scoliose onstaat meestal een compensatoire, oftewel een secundaire tegenbocht, zodat de wervelkolom in ieder geval weer in het lood komt te staan. Is dit niet het geval dan spreekt men van desequilibratie van de wervelkolom. Ervaring en epidimiologisch onderzoek hebben uitgewezen, dat de kans op een progressieve ontwikkeling van de scoliose vooral te vrezen is bij de thoracale of thoracolumbale scoliose die voor de puberteit al meer dan 30 graden bedragen.

Complicaties bij een scoliose

1. Longfunctie

Naarmate de thoracale scoliose verergert, neemt ook de vervorming van de borstkas toe. De longen worden hierdoor meer samengedrukt; ze kunnen zich niet meer volledig ontplooien. Dit kan leiden tot een gestoorde gaswisseling. Bij thoracale verkrommingen die in een latere periode in de groei ontstaan zien we dat bij een verkromming vanaf 30-45 graden de longfunctie restrictief verandert. Dit betekent een vermindering van de totale longcapaciteit -> het rendement van de ademhaling neemt af en de energiebalans wordt ongunstig. Bij een scoliose die zich al vroeg ontwikkelt zien we dat het aantal alveoli dat normaal tot ontwikkeling dienen te komen afneemt, dit leidt dus ook tot een verstoorde gaswisseling.

Onderzoek

De torsie van de wervelkolom veroorzaakt een asymmetrie van de wervelkolom. Thoracaal worden de ribben in het proces meegenomen; ze puilen eenzijdig uit. De gibbus manifesteert zich het duidelijkst in een voorovergebogen houding, op deze wijze kunnen de mate en vorm van de verkromming het best worden vastgesteld. Daarnaast kijkt men of er aanwijzingen zijn voor een desequilibratie.

Indicaties voor behandeling

De progressieve scoliose vraagt om behandeling. Onbehandeld geeft zij in meerdere of in mindere mate aanleiding tot misvorming van de thoraxwand. De vervorming van de thoraxwand veroorzaakt longfunctieveranderingen bij een scoliose van 40 graden of meer. De belangrijkste factor hierbij is in de eerste instantie een vermindering van de vitale capaciteit; de patiënt beschikt over minder zuurstof. Komt daarbij nog dat door de scoliose zijn romp uit balans raakt, dan kost het rechtop staan meer energie dan indien de romp in balans blijft. Enerzijds is er dus minder zuurstof, dat wil zeggen minder energie beschikbaar en anderzijds is er een groter energieverbruik -> de energiebalans verandert in ongunstige zin.

Kort samengevat zijn er de volgende indicaties tot behandeling: Het voorkomen, afremmen of corrigeren van:

• cosmetische afwijkingen

• longfunctiestoornissen

• verstoring van de energiebalans

Behandelingsmethoden

• Niet operatieve behandelmethoden: deze behandeling bestaat uit het aanbrengen van een korset (bracetherapie). De indicatie voor deze bracetherapie is een bewezen progressieve scoliose tussen de 25 en 45 graden voor of tijdens de puberteit. In deze gevallen leidt bracetherapie, mits volgehouden tot het einde van de skeletgroei bij 80% van de patiënten tot een goed resultaat, dwz geen verder toename en soms zelfs verbetering van de scoliose. De brace werkt als een passieve regressiemethode en probeert de ontsporende groei zo te corrigeren. Om deze reden heeft dit type brace geen nut bij volwassenen. Het is van belang dat de patiënt gedurende de behandelingsperiode dagelijks oefent om zo zijn rompspieren op peil te houden. Een andere niet-operatieve behandeling is het aanbrengen van een redresserend gipskorset. De redressiekracht die wordt overgebracht door een gipskorset is groter dan de regressiekracht die wordt overgebracht door een bracekorset.

• Operatieve behandelingsmethoden: Bij het falen van de conservatieve behandelingsmethoden en toename van de scoliose boven de 45-50 graden is een operatieve behandeling gerechtvaardigd, zeker bij thoracale bochten. De behandeling bestaat uit het corrigeren van de curve en het aanbrengen van een benigne verbinding tussen de wervels (spondylodese). Men streeft ernaar de operatie uit te stellen tot na het 12e jaar, liefst nog later tot de patient al enigszins is uitgegroeid.