Developmental systems and psychopathology - Sameroff (2000) - Artikel

Inleiding

Een tegenstelling in de psychopathologie is altijd dat de fenomenen zoveel mogelijk geclassificeerd worden in een categorisch systeem, terwijl ze juist erg dynamisch zijn. Een ander spanningsveld is het contrast tussen het bestuderen van serieuze mentale stoornissen tegenover geestelijke gezondheid. Als we ons richten op mentale gezondheid vinden we altijd extremen op elke gedragsschaal die op pathologie lijken en waneer we ons op pathologie richten, vinden we dat er daarbij ook gebieden zijn die lijken op mentale gezondheid. Als we vanuit een ontwikkelingsperspectief naar psychopathologie kijken, kan het zijn dat een stoornis ineens niets meer is dan een adaptief proces van een individu op een omgevingservaring. Een laatste tegenstelling vinden we in de wisselwerking tussen nature en nurture, want wanneer we de omgeving bestuderen leren we meer over het individu, maar wanneer we het individu bestuderen, leren we meer over de omgeving.

Belangrijke onderwerpen

Allereerst is het goed om te kijken naar hoe we pathologie eigenlijk definiëren. Een belangrijk onderwerp vanuit het ontwikkelingsperspectief is de continuïteit versus de discontinuïteit van ontwikkeling. Hierbij kan er gekeken worden naar verschillen tussen individuen, maar ook naar verschillen binnen een individu. Verder is het moeilijk hoe we precies het proces van ontwikkeling bij individuen kunnen begrijpen. Moeten we kijken naar stabiele karaktertrekken van het individu onafhankelijk van de context of moeten we juist kijken naar karaktertrekken die stabiel zijn in de context, onafhankelijk van het individu? Of moeten we kijken naar het functioneren van bepaalde karaktertrekken in een omgeving? Ook is het moeilijk om te begrijpen wat nou precies de context is. Is het een passieve verzameling van ervaringen die invloed hebben op het potentieel van de individu in samenwerking met diens genen of verandert ervaring wanneer het in contact komt met de individuele ontwikkelingsprocessen?

Vroeger werden individuen vaak niet gezien als geïntegreerde systemen van biologisch, psychologisch en sociaal functioneren, maar meer verdeeld in biologische en gedragsdelen. Hier komen echter drie problematische principes uit voort die vaak niet kloppen met de werkelijkheid van de psychopathologie. Allereerst zou dezelfde onderliggende oorzaak in alle individuen (kinderen en volwassenen) dezelfde stoornis moeten veroorzaken. Ten tweede zouden alle symptomen op verschillende leeftijden dezelfde onderliggende oorzaak moeten hebben en ten derde zouden alle kindstoornissen moeten leiden tot eenzelfde stoornis in de volwassenheid. Al deze drie principes zijn dus niet van toepassing op de psychopathologie. Als eerste kan hetzelfde biologische probleem best tot heel verschillende gedragingen leiden bij zowel kinderen als volwassenen. Ten tweede kunnen dezelfde symptomen best ontstaan uit hele verschillende onderliggende processen en ten derde is er maar weinig bewijs voor continuïteit van kindstoornissen naar stoornissen in de volwassenheid.

Ontwikkelingspsychopathologie

Ontwikkelingspsychopathologie is ontstaan vanuit het besef dat een ontwikkelingsperspectief veel zou kunnen bijdragen aan onze mogelijkheid om psychopathologie te begrijpen, te behandelen en te voorkomen. De perspectieven van ontwikkelingspsychologen gaan namelijk vaak over dezelfde fenomenen als de perspectieven van de psychopathologie, alleen worden de begrippen vaak anders benaderd. Als deze perspectieven samengevoegd zouden kunnen worden, levert dat dus een bredere kijk op psychopathologie.

Het is alleen de vraag of dit model ook goed van toepassing kan zijn op individuen die niet op de verwachte ontwikkelingslijn blijven. Sommige individuen lijken een hele goede toekomst tegemoet te gaan, terwijl ze uiteindelijk toch eindigen met diverse psychopathologische stoornissen, terwijl anderen weer heel kwetsbaar zijn en gestoord gedrag vertonen in de kindertijd, maar in de volwassenheid gewoon prima functioneren. Resultaten die ontstaan vanuit onderzoek in het laboratorium zijn niet altijd even toepasbaar op de werkelijkheid. Wetenschappelijke kennis beïnvloet gedrag ook vaak niet direct, net zoals genen en atomen menselijk gedrag ook niet direct beïnvloeden.

Er zijn dus nog veel problemen die opgelost moeten worden, voordat we psychopathologie echt kunnen begrijpen. Het beste model voor het begrijpen van psychopathologie zou er eentje moeten zijn die inspeelt op het menselijk gedrag in al zijn complexiteit.

Studies naar groepen met een hoog risico

Studies naar groepen met een hoge risicofactor waren de eerste poging om iets van het ontwikkelingsperspectief over te brengen naar de studie naar kinderpsychopathologie. Het was de bedoeling dat er een nieuw perspectief kwam, waarin werd gekeken naar de hele levensloop van een individu. Mednick veronderstelde dat je pas echt iets kan zeggen over onderliggende factoren, wanneer je iemand bestudeerd hebt, voordat de stoornis zich ontwikkelde. Omdat niet iedereen bestudeerd kon worden, moest er een of andere selectie zijn wie er dan bestudeerd moest worden. Er moest dus een steekproef gevonden worden van mensen die al een hoger risico op een bepaalde stoornis hadden dan anderen.

In het onderzoek naar schizofrenie werd er toen een groep geselecteerd waarvan de ouders of één van de ouders schizofrenie had. Het doel van het onderzoek was om vroege markers te ontdekken die uiteindelijk kunnen leiden tot schizofrenie. Er werd gekeken naar complicaties bij de geboorte, bepaalde motorische patronen, aandachtsprocessen en oogbewegingspatronen.

Van tevoren werden er drie hypotheses gevormd:

Afwijkend gedrag bij kinderen zou herleid kunnen worden naar variabelen die geassocieerd kunnen worden met de diagnose van de ouders (schizofrenie in dit geval).

Afwijkend gedrag bij kinderen zou ook gekoppeld kunnen worden aan karaktertrekken die horen bij mentale stoornissen in het algemeen, zoals de ernst en langdurigheid van een stoornis.

Afwijkend gedrag bij kinderen kan gekoppeld worden aan de sociale omstandigheden waarin het kind verkeert (exclusief de psychopathologie van de ouders).

Voor de eerste hypothese werd maar weinig bewijs gevonden. De tweede hypothese werd echter wel redelijk sterk bevestigd. Dus een mentale stoornis in het algemeen heeft significante gevolgen voor het gedrag van de kinderen. Voor de derde hypothese werd ook enig bewijs gevonden, namelijk wanneer er gekeken wordt naar de sociale klasse waarin kinderen opgroeien.

Ondanks dat er dus bruikbare resultaten uit het onderzoek naar hoge risicogroepen kwamen, bleef het moeilijk om dit te vertalen naar de realiteit. Er blijft onderzoek nodig naar de rol van omgevingservaringen en ook moet er nog maar onderzoek gedaan worden naar de ontwikkeling bij zowel kinderen die normaal gedrag vertonen als abnormaal gedrag.

Psychopathologie

Er zijn twee basisvragen die beantwoord moeten worden voordat kinderpsychopathologie begrepen kan worden. Wat betekent het als je gestoord gedrag vertoont en zijn deze kinderen verschillend in soort of in stand? Qua intelligentie kan je onderscheid maken tussen twee soorten kinderen met een lage intelligentie. Eén groep wordt onderscheiden door een lage score op een intelligentietest en deze kinderen worden vaak beschouwd als mentaal zwakbegaafd. Deze diagnose is dan puur een gevolg van de normale verdeling en hangt niet af van de individuen zelf. De tweede groep is ook een groep die laag scoort op intelligentietests, maar toch verschillen ze significant van de vorige groep. Hun hele biologische basis is anders, als ook de processen waarin ze zich ontwikkelen en de behandelingen die ze nodig hebben om hun status te verbeteren. Bevinden de kinderen waarover we ons zorgen maken nu puur aan het onderste einde van de normale verdeling of zijn ze daadwerkelijk écht anders dan de rest van de populatie?

Ziekte wordt over het algemeen geassocieerd met persoonlijk lijden. En ook al gaat dit ook vaak op bij volwassenen met een stoornis, bij kinderen is dit vaak niet het geval. Bij kinderen is het vaak dat de omgeving onder het gedrag van het kind lijdt en dat het daardoor in de klinische praktijk komt. Het kind hoort er vaak niet bij en dat valt op. Dit wil niet zeggen dat de kinderen er ook zelf geen negatieve gevolgen van ondervinden, maar dit is dan meestal het gevolg van misbruik of verwaarlozing. In deze gevallen wordt de verantwoordelijkheid van de diagnose bij de ouders gelegd en niet bij de kinderen. Bij problematiek met kinderen wordt je dan ook vaak geconfronteerd met niet alleen individuele problemen, maar met conflicten die het kind heeft met de context en de context met het kind.

Individuele ontwikkeling

Een van de grootste problemen voor de psychologie in het algemeen en in het bijzonder voor ontwikkelingspsychopathologie is het gebruik van goed geoperationaliseerde definities. Deze definities moeten de wereld indelen in categorieën die gemakkelijk te bevatten zijn en die gedrag zo moeten benaderen dat ze vergelijkbaar zijn met eigenschappen van de persoon die het gedrag vertoont. Volgens Werner is het nodig dat er een grondige evaluatie plaatsvindt van de factoren die het ontstaan van patronen beïnvloeden als ook de verschillende paden waardoor dezelfde ontwikkelingsuitkomsten bereikt kunnen worden. Het is belangrijk om de processen in kaart te brengen die een rol spelen bij normale ontwikkeling, omdat verstoringen in deze factoren bij kunnen dragen aan het ontstaan van afwijkend gedrag of het verstoren van het aanpassingsvermogen van een individu.

Kenmerken

Een aanpassingspatroon is erg moeilijk te meten, aangezien het individu verandert wanneer de omgeving verandert en andersom. Een eenvoudiger alternatief is dan om te kijken naar de kenmerken van een kind, want die zijn eenvoudiger te classificeren aan de hand van een diagnostisch interview of een gedragsvragenlijst. Allereerst wordt er dan een onderscheid gemaakt tussen de mentaal zwakbegaafden en de mentaal gestoorde kinderen. Daarnaast wordt er gekeken of het kind gehandeld heeft uit verkeerde driften of passies of uit een verkeerd moreel besef.

Depressie

De vraag is of een depressieve stoornis bij kinderen dezelfde vorm aanneemt als een depressieve stoornis bij volwassenen, of hoge scores op depressie vooral verschillen in kwaliteit of in kwantiteit van lage scores op depressie en een nieuw probleem is dat er een hoge correlatie is tussen symptomen van depressie en symptomen van andere stoornissen. Er zijn drie niveaus van depressie die allemaal verschillende niveaus van neerslachtigheid hebben, namelijk depressieve stemming, depressief syndroom en depressieve stoornissen.

Het komt vrijwel nooit voor dat kinderen met een depressie geen andere problemen hebben. Vaak komen emotionele problemen tegelijk voor met gedragsproblemen. Dit is een fascinerend gegeven, aangezien het al zeldzaam zou moeten zijn dat iemand één stoornis heeft, laat staan twee. Voor depressie is comorbiditeit echter eerder regel dan uitzondering. Angststoornissen komen het meeste voor bij depressie en dit kan verklaard worden, doordat het beide stoornissen zijn die bij de interne processen van mensen horen. Toch komt depressie ook vaak voor met externe stoornissen, zoals conduct disorder, ODD, ADHD en alcohol- en drugsproblemen. Deze comorbiditeit wordt hoger, naarmate de depressie ernstiger is. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat kinderen met depressie meer bloot staan aan andere risicofactoren en dat dit tot extra negatieve uitkomsten leidt.

Conduct disorder

Problemen die zich extern uiten, hebben vaak veel meer invloed op de omgeving van het kind dan problemen die intern zijn. Misdaden worden vaak gepleegd door tieners en jongvolwassenen, maar zijn niet eenvoudig te vatten in de categorieën van mentale stoornissen. Volwassenen met antisociaal gedrag hebben vaak een geschiedenis van antisociaal gedrag in de kindertijd, alleen lang niet alle kinderen die antisociaal gedrag vertonen, vertonen dit ook in de volwassenheid. Jongens die puur agressief gedrag vertonen, hebben veel minder kans om later crimineel gedrag te vertonen dan jongens die agressief en hyperactief zijn. Deze jongens hebben ook veel meer kans op schoolproblemen, relatieproblemen en problemen in conflicthantering.

Bij conduct disorder wordt er een onderscheid gemaakt in drie ontwikkelingspaden:

Autoriteitsconflicten (koppig gedrag, afstandelijkheid en autoriteitsontwijking).

Stiekem gedrag (vernieling, diefstal).

Openlijk gedrag (agressie, vechten en geweld).

Hoe erger de stoornis is, des te meer kans is er dat iemand zich ontwikkelt op meer dan één van de drie paden. Dus des te erger een stoornis, des te meer kans is er op comorbiditeit, maar ook des te meer kans is er op meerdere uitingsvormen van de stoornis.

Individuele ontwikkeling als een aanpassingssysteem

Onderliggende factoren bestaan niet onafhankelijk van ontwikkelingsprocessen. Kinderen zijn dan ook geïntegreerde individuen en geen verzameling van kenmerken. Des te erger de problemen, des te waarschijnlijker het is dat meer dan één gebied van gedrag betrokken is. Als er gekeken worden naar patronen van aanpassing zal dit geen eenvoudige catalogus geven van gedrag, maar het kan wel leiden tot een beter begrip van hoe kinderen zich ontwikkelen en hoe ze omgaan met de positieve of negatieve gevolgen van deze ontwikkeling. Er kan op deze manier rekening gehouden worden met elke verandering in het leven van het kind en hoe deze zich verhoudt tot het geheel.

Naarmate een omgeving meer georganiseerd wordt, zullen aanpassingsproblemen verminderen en naarmate ervaringen steeds chaotischer worden, zullen aanpassingsproblemen vaker voorkomen. Het ontwikkelingsperspectief geeft een identificatie van factoren die invloed hebben op de capaciteiten van een kind om ervaringen te organiseren en zich hieraan aan te passen.

De omgeving

Uit onderzoek is gebleken dat als de enige risicofactor voor een kind de psychopathologie van de moeder is, het kind het goed zou doen in het leven. Wanneer een kind echter een moeder heeft die, naast een psychopathologische stoornis, ook arm is, slecht opgeleid, zonder sociale steun leeft en gestresst is, heeft het kind een minder positieve toekomst.

Deze factoren geven sowieso een slechte prognose voor de toekomst van kinderen, ook als de moeder geen psychopathologische stoornis heeft. Sociale omgeving is een grotere risicofactor dan welke mentale stoornis ook. Het is ook waarschijnlijk dat het vooral gaat om de kwantiteit (dus de hoeveelheid) van factoren die aanwezig zijn dan de kwaliteit (dus hoe erg iets is).

De meerderheid van de kinderen die opgroeien in lage sociale klassen of bepaalde etnische groepen ontwikkelen echter geen stoornis. Zij krijgen gewoon een baan, hebben succesvolle sociale relaties en voeden een nieuwe generatie kinderen op. Deze uitkomsten hebben ertoe geleid dat er niet meer alleen aandacht is voor risicofactoren, maar ook voor beschermende factoren. Het onderscheid tussen risico- en beschermingsfactoren is echter lang niet altijd duidelijk, maar vaak is een risicofactor precies het tegenovergestelde van een beschermingsfactor. Gezinnen waarin er veel beschermende factoren aanwezig waren, hadden betere uitkomsten dan gezinnen met veel risicofactoren.

Risicofactoren

De risicofactoren voor depressie, conduct disorder, middelenmisbruik en zelfs schizofrenie lijken allemaal hetzelfde. Slechte omgevingsfactoren die een bepaalde uitkomst beïnvloeden, beïnvloeden ook de andere uitkomsten. Deze uitkomst helpt dus niet veel verder in het onderzoek naar specifieke risicofactoren bij specifieke stoornissen.

Regelsystemen in de ontwikkeling

Een theorie die onze kennis van pathologie en onze kennis van ontwikkeling wil integreren, moet verklaren hoe een individu en de omgeving met elkaar in wisselwerking staan. Vervolgens moet er gekeken worden naar hoe daaruit goede of slechte aanpassingspatronen ontstaan en hoe deze aanpassingen hun uitwerking hebben op de toekomst.

Op moleculair niveau hebben we ontdekt dat ondanks dat elke cel hetzelfde genotype heeft, elke cel zich op een andere manier manifesteert en een andere geschiedenis heeft. Ook op het niveau van gedragsgenetica hebben we geleerd dat elk gezinslid zijn of haar eigen unieke omgeving heeft.

Omgevingstypes

Net zoals dat er een biologische organisatie is (genotype), die het fysieke uiterlijk van iemand reguleert, is er ook een sociale organisatie die de manier waarop iemand in zijn omgeving past, reguleert. Deze organisatie ontstaat door de familie- en culturele patronen en wordt vaak environtype genoemd (als tegenhanger van genotype). Het gedrag van een kind ontstaat dus uit een wisselwerking tussen het genotype en het environtype. Vanaf de conceptie tot de geboorte is het genotype het meest belangrijk. De periode van geboorte tot volwassenheid wordt vooral gekenmerkt door invloeden van het environtype. Individuele factoren spelen in deze periode ook zeker een rol, maar het is vooral het environtype dat invloed heeft op de manier waarop een kind zich aan kan passen aan allerlei situaties.

De meeste stoornissen ontstaan vanuit een actieve zoektocht naar een goede aanpassing aan de omgeving van een individu. De positieve voeding en de negatieve invloeden die het individu ervaart, zullen aan deze aanpassing kleur geven. Geen enkele menselijke uitkomst ontstaat zonder dat er een bijdrage aan wordt geleverd door ervaring.