Buik samenvatting collegeaantekeningen deel 2

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC: Orofaryngeale dysfagie (maandag 7 oktober 2013, 8.30)

Dysfagie zijn klachten die samenhangen met het slikken. De prevalentie van dysfagie wordt onderschat. Dysfagie komt veel voor bij mensen in algemene ziekenhuizen, verpleeghuizen en bij mensen met hersenletsels/Parkinson. De gevolgen van dysfagie zijn:

1. Uitdroging
2. Ondervoeding
3. Verslikken
4. Aspiratie: voedsel komt in de longen. Dit kan leiden tot een longontsteking.
5. Overlijden
6. Psychosociale problemen: niet meer met andere mensen durven eten.

Dysfagie is een probleem dat door veel verschillende specialismen wordt gezien. KNO-artsen hebben te maken met orofaryngeale dysfagie: problemen in het bovenste gedeelte, oftewel mond- en keelholte.

Bovenste slokdarmsfincter is dicht in rust en moet opengaan om het eten te laten passeren. De musculus cricofaryngeus is hiervan de belangrijkste spier. Deze zit vast op het cricoid en kan de farynx sluiten en openen. De m. constrictor inferior en superior vormen de keel.

Anamnese van dysfagie:

• Orofaryngeaal: klachten tijdens het slikken (bij de eerste hap). De lokalisatie is oraal/cervivaal (hoog in de keel). Orofaryngeale dysfagie wordt verder ingedeeld in de orale fase en de faryngeale fase:
  • Orale fase: kwijlen, spilling (voedsel komt vroegtijdig in keelholte), slikken kan niet goed ingezet worden, nasale regurgitatie (gehemelte sluit niet goed af).
  • Faryngeale fase:
    • Er kan niet goed worden doorgeslikt: het eten blijft hangen, er kunnen alleen kleine hapjes worden genomen, er is regurgitatie van vast voedsel (zelfs na uren), soms moet het voedsel zelf verwijderd worden. 
    • Verslikken: stikken in voedsel, hoesten, pneumonie.
• Oesofageaal: na het slikken (bij latere happen). De lokalisatie is retrosternaal. Het eten blijft hangen en er is pijn achter het sternum.

Voor de evaluatie van dysfagie heb je kennis nodig van fysiologie, pathofysiologie, pathogenese en ziektebeelden, prognose en diagnostiek.

Slikken is afhankelijk van timing: coördinatie, spierkracht en sensibiliteit spelen een grote rol.

Fysologie van het slikken:

• Orale fase: de bolus wordt gevormd en getransporteerd naar de farynx. De slikreflex begint. Het pallatum (gehemelte) gaat omhoog om de nasofarynx af te sluiten. De orale fase is willekeurig.
• Faryngeale fase: begint zodra het voedsel voorbij de farynxbogen is. De bolus wordt getransporteerd naar de oesofagus. De luchtweg sluit zich: de larynx (strottenhoofd) komt omhoog en de epiglottis kantelt eroverheen om deze af te sluiten en de stembanden knijpen samen. De slikweg opent zich, doordat de cricofaryngeus zich ontspant. Dit komt deels door het omhoogtrekken van de larynx en deels door spierkracht. De faryngeale fase is onwillekeurig en duurt  1 seconde.
• Oesofageale fase: de bolus wordt getransporteerd naar de maag door spier- en zwaartekracht. Deze fase is ook onwillekeurig.

Pathofysiologie orofaryngeale dysfagie:

• Mechanische obstructive/structurele afwijkingen, zoals divertikels, tumoren, fibrose en post-operatieve afwijkingen.

1. Zenker’s divertikel: boven de m. cricofaryngeus zit een zwakke plek. Als er heel lang veel druk staat op de farynx (bv door hypertrofie van de m. cricofaryngeus), kan een herniatie plaatsvinden van de farynx. De gevolgen zijn, dat er veel kracht moet worden gezet om te slikken en dat onverteerd voedsel in het divertikel blijft hangen en uren na de maaltijd nog omhoog kan komen.
2. Tumor: afknelling oesofagus.
3. Iatrogeen: om tumoren van het zachte gehemelte te verwijderen moet de kaak gespleten worden (Commando procedure). Hierbij wordt dwars door allerlei spieren en misschien ook zenuwen gesneden.

• Verstoorde aansturing. Voorbeelden zijn: de slikreflex wordt niet ingezet, er is zwakte van het pallatum (ànasale regurgitatie), er is aspiratie via de larynx en de trachea, er is spierzwakte (residuaal: voedsel blijft hangen achter tongbasis). Verstoorde aansturing wordt ingedeeld in de volgende categorieën:

• Centraal: CVA, MS
• Perifeer: tumor op hersenzenuwen, polyneuropathie (mensen die heel lang op de IC liggen ontwikkelen dit)
• Neuromusculaire aandoeningen: myasthenia gravis. Bij deze ziekte zijn er antilichamen tegen ACh-receptoren in de motorische eindplaatjes. Er treedt daardoor uitputting op van spieren die je vaak gebruikt.
• Ouderdom: 10% van de mensen boven de 50 heeft dysfagie. Dit komt waarschijnlijk door spieratrofie en een verslechterde coördinatie tussen alle onderdelen.

• Beide: M. cricofaryngeus hypertrofie met fibrose opent (relaxeert) niet goed meer. Hierdoor wordt er ingeslikt tegen een weerstand.

De KNO-arts speelt een rol bij de analyse van de dysfagie, het vaststellen van de locatie van de dysfagie (orofaryngeaal, oesofageaal), het behandelen van orofaryngeale dysfagie en het evalueren van onderliggende ziektes, zoals myasthenia gravis.

In de anamnese komen de volgende zaken aan bod:

• Is er sprake van dysfagie of is er sprake van globus? Globus is het gevoel dat er iets in de keel zit, zonder dat er een anatomische oorzaak voor is. Dit gevoel gaat, in tegenstelling tot bij dysfagie, vaak over na slikken. Globus komt veel voor.
• Aard en ernst van de dysfagie: belangrijk voor therapie.
• Zijn er structurele oorzaken voor de dysfagie? Een tumor ontstaat vaak snel, en gaat gepaard met gewichtsverlies en pijn. Bij een divertikel wordt vast voedsel opgegeven.
• Zijn er aanwijzingingen voor de fase?
• Comorbiditeit, medicatie en intoxicaties.

Lichamelijk onderzoek bestaat uit:

1. Beoordelen bouw mondholte/oropharynx dmv algemeen KNO onderzoek en met een fiberlaryngoscopie (met een scoop door de neus in de farynx kijken).
2. Beoordelen aansturing: hersenzenuw onderzoek.

Als eerste moet je onderscheid maken tussen mechanische afwijking. Als dit het geval is, wordt er een X-oesofagus gemaakt. Dit is een snelle, grove beoordeling van structurele afwijkinginen. Een X-oesofagus is een eenvoudig onderzoek en er is , alleen een radioloog nodig. Op een X-oesofagus zijn de uitsparing van een tumor en een Zenker’s divertikel te zien. Als er geen mechanische afwijking is, moet je doorverwijzen naar de logopedist. Deze neemt anamneses af en doet functioneel onderzoek (bv: patiënt laten eten). Ook doet de logopedist aanvullend onderzoek. De mogelijkheden hiervoor zijn:

• Slikvideo: filmpje van slikken. Een slikvideo wordt gemaakt door radioloog en logopedist samen. De patiënt krijgt verschillende consistenties te slikken: vloeibaar, dik vloeibaar en vast. Ook moet de patiënt compensatietechnieken gebruiken. Compensatietechnieken zijn bijvoorbeeld het hoofd naar een kant of naar benden houden. 
• FEES (functional endoscopic evaluation of swallowing): met een flexibele scoop door de neus wordt in de keel gekeken. Dit wordt gedaan door logopedist en kno-arts samen. Het gaat om een poliklinisch en dynamisch onderzoek. Het heeft aanvullende waarde boven de slikvideo.

Orofaryngeale slikproblemen zijn moeilijk te behandelen. Als behandeling mogelijk is, wordt deze uitgevoerd door de logopedist of door de KNO-arts.

Conservatieve behandeling door logopedist bestaat uit:

• Aanpassing voedsel: bijvoorbeeld het indikken van vloeistoffen.
• Aanleren van compensatietechnieken: hoofdhouding aanpassen.
• Revalidatie: verzwakte spieren gericht oefenen. Bv: door slikken met je tong tussen je tanden kun je je tongbasis versterken.

De KNO-arts kan verschillende operaties uitvoeren:

• Openen van de slikweg: mogelijkhede zijn dilatatie van een stenose met een opreksonde, het uitwendig klieven van de m. cricofaryngeus en het verwijderen van een zenkers’ divertikel. Dit laatste gebeurt inwendig met een soort eendenbek: de ene poot wordt ingebracht in de farynx, de andere poot in het divertikel. Vervolgens wordt het stukje ertussen gekliefd, zodat het divertikel onderdeel wordt van de slokdarm.
• Beschermen luchtweg (niet zo vaak): larynxsuspensie (larynx optillen en vastmaken aan mandibula), tracheotomie (canule met ballon er doorheen), laryngectomie (verwijderen larynx, trachea wordt door huid van de nek naar buiten geleid).

De KNO heeft dus drie hoofdtaken:

1. Diagnostiek: anamnese, LO en aanvullend onderzoek.
2. Triage: horen de klachten bij KNO of MDL, is er sprake van onderliggend lijden?
3. Therapie: openen van de slikweg en beschermen van de luchtweg.

PD/HC: Oesofageale dysfagie (maandag 7 oktober 2013, 9.30)

Voorgeschiedenis

De patiënt is een man van 66 jaar met sinds het 13e-14^e jaar passageklachten bij het eten. Als jongvolwassene bezocht hij de huisarts, die hem het advies gaf goed te kauwen. Een aantal jaar later komt hij in het LUMC terecht, waar hij inmiddels 20 jaar loopt.
 

Anamnese
De klachten beginnen na een paar happen. Voedsel blijft dan retrosternaal steken. Soms ontstaat ook retrosternale pijn. De klachten zijn erger bij vast voedsel dan bij vloeibaar voedsel. Vaak is er sprake van regurgitatie van onverteerd voedsel. Bij het slikken voelt hij grote weerstand. Met wat drinken kunnen af en toe wel kleine beetjes doorgaan naar de maag. Af en toe moest meneer overgeven, soms al tijdens de maaltijd. In de familie zitten geen aandoeningen van deze aard
Meneer heeft ook periodes van kortademigheid. Als hij twee trappen omhoog moet lopen dan is hij al kortademig. Door de uitgestulpte slokdarm zijn 2 lobben van de long ingeduwd, waardoor hij veel sneller kortademig is.
De patiënt probeert heel goed te kauwen zodat het passeren van voedsel beter gaat. Hij kan nog wel genieten van eten, alleen hij zit snel voor en dan heeft hij het gevoel dat het vanuit de slokdarm niet meer doorloopt in de maag. Vis eet hij makkelijker dan vlees.

Beeld van de scopie bij meneer:
De slokdarm is veel wijder dan een normale slokdarm. Het ziet er verhoornd uit aan het oppervlak. Het is het een gedecompenseerde slokdarm omdat er al die jaren zoveel stase is geweest. Door inwerking van voedsel op de slokdarm is er hyperkeratose ontstaan.
Meneer heeft achalasie: de onderste oesofageale sfincter kan zich niet ontspannen. Er is behoorlijk wat geprobeerd om de klachten te verlichten:

• Laparoscopische Heller-myotomie: spieren rondom de verstarde slokdarm werden gekliefd zodat de druk wat werd verlicht. Dit had weinig effect.
• Oprekken van de slokdarm, dit heeft altijd een tijdelijk effect, alleen het nadeel daarvan is dat de slokdarm een beetje scheurt van binnen en er littekenweefsel ontstaat. Elk half jaar komt de patiënt naar het ziekenhuis om te kijken of de slokdarm moet worden opgerekt en er worden biopten genomen omdat door alle beschadigingen de kans op maligne ontaarding groter is dan normaal.
• PEG plaatsing: dit is een voedingsbuisje dat vanaf buiten in de maag wordt gestoken. Er kan via deze katheter rechtstreeks voeding de maag ingepompt worden. Hij gebruikt deze katheter dagelijks voor voeding. Hij kan deze katheter er zelf inzetten.

Het afgelopen jaar is er bij meneer sprake geweest van het opgeven van bloed en van melena. Er is hier door middel van endoscopie geen oorzaak voor gevonden. Door de bloedingen moesten wel bloedtransfusies worden toegepast om het Hb weer te normaliseren. Vanwege de bloedingen en het risico op maligne ontaarding van de oesofagus is er met meneer overlegd over het verwijderen van de oesofagus, waarbij van de maag een nieuwe oesofagus wordt gemaakt. Er is besloten in verband met de nadelen van de operatie te wachten met de operatie.

Informatie

Dysfagie zijn de klachten die samenhangen met de bemoeilijkte passage van voedsel van de mond naar de maag. Verwar dit niet met odynofagie, dit is de pijn bij slikken/bij de passage van voedsel.

De oesophagus begint proximaal anatomisch met de bovenste oesophageale sfincter (upper esophageal sphincter, UES). Dit is een werkelijke kringspier, bestaande uit 3 delen: de m. inferior constrictor, m. cricopharyngeus en de m. proximal esophagus. De oesophagus eindigt distaal met de onderste oesophageale sfincter (LES) en dit is slechts een verdikte spierlaag waardoor een verhoogde tonus ontstaat om de maag af te sluiten.

De tonus kan in heel de oesophagus worden gemeten door middel van een manometrie. Daarbij wordt op verschillende plekken in de oesophagus de druk gemeten. Je meet nadat iemand geslikt heeft. Als je slikt stijgt de druk in de mondholte. Deze drukgolf wordt voorgeleid waardoor het voedsel door de oesophagus passeert. De onderste slokdarm sfincter heeft een rustdruk en deze ontspant als er geslikt is. De druk stijgt weer als het eten is gepasseerd.

Het bovenste deel van de slokdarm bestaat uit dwarsgestreept spierweefsel, het onderste deel uit glad spierweefsel. De grens tussen de maag en de oesofagus is de Z-lijn. Diafragma zit op de hoogte van slokdarm-maag overgang en voorkomt dat eten zomaar doorloopt.

Bij orofaryngeale dysfagie zijn er moeilijkheden met het inslikken van voedsel en bij oesofageale dysfagie blijft het voedsel hangen na het inslikken.

Normaal slikken:
1. Initiatie van slikbeweging
2. Afsluiting van de nasopharynx
3. Afsluiting van de luchtweg
4. Verwerken van de voedselbolus naar de slokdarm
Verslikken:
- iemand kan moeite hebben om de slikbeweging te initiëren (bijvoorbeeld bij de ziekte van Parkinson)
- nasofaryngeale regurgitatie: het gaat mis met het afsluiten van de nasofarynx
- pulmonale aspiratie: het gaat mis met het afsluiten van de luchtpijp
- het lukt niet om in een keer te bolus te verwerken en naar de slokdarm te verwerken

Oorzaken oesophageale dysfagie:

• Mechanische obstructie: last met vast voedsel.
  • Intermitterend: Schatzki ring. Dun mucosaal membraan, dat zit op de overgang van het plaveiselcelepitheel naar het cilinderepitheel van de maag. Dit vernauwt het lumen. Dit is een stabiele aandoening. Klachten zijn dus mild en intermitterend: soms zakt het eten niet zo goed. Goed kauwen helpt al. Een passage van de gastroscoop rekt het meestal al voldoende op. Als het erger is, is de therapie hetzelfde als bij een peptische strictuur
  • Progressief met pyrosis en regurgitatie: peptische strictuur. Refluxklachten kunnen leiden tot oesofagitis, wat uiteindelijk kan leiden tot fibrose en een vernauwing. Dit is een meer progressieve aandoening. Therapie bestaat uit krachtige maagzuurremming, voedsel goed kauwen en dilatatie door middel van oprekken met een ballon aan een scoop of het inbrengen van steeds grotere bougies.
  • Progressief met alarmsyptomenen (leeftijd > 50 jaar, gewichtsverlies): oesofagus carcinoom.
• Neuromusculair: last met zowel vast als vloeibaar voedsel.
  • Intermitterend met pijn: diffuse oesofagus spasmen (‘notenkraker slokdarm’). Er zijn geen voortgeleide contracties, maar oesofagus trekt overal op hetzelfde moment samen.
  • Progressief (met pyrosis): sclerodermie. Dit is een systeemziekte met oa strakke huid. In de oesofagus is sprake van ineffectieve peristaltiek, wat leidt tot een lage LES druk en onvoldoende contractiliteit (hypomotiliteit).
  • Progressief met gewichtsverlies of respiratoire klachten: achalasie. De onderste oesofagus sphincter ontspant bij achalasia niet goed, waardoor voedsel in slokdarm blijft staan. De slokdarm wordt boven de LES veel wijder en daaronder heel dun (muizenstaartje). Op de manometrie zie je geen voortgeleide contracties. Je ziet lage amplitude contracties simultaan in alle delen. Druk in slokdarm is groter dan de druk in maag. Therapie: ballondilatatie (pneumodilatatie) of laparascopische myotomie (spieren doorsnijden). Na myotomie is een antirefluxprocedure nodig.

Reflux symptomen:

• Klassieke symptomen: zuurbranden achter sternum of regurgitatie, vooral na maaltijden, buigen en plat liggen, epigastrische pijn.
• Atypische symptomen: overgeven, tanderosie, oor/neus/keel symptomen, ademhalingsproblemen, pijn in de borst.

De alarmsymptomen die je moet kennen voor het tentamen zijn Anemia, Loss of weight, Anorexia, Recent onset or progressive symptoms, Melaena or heamatemesis en Dysfagia (ALARMD).
Oesofaguscarcinoom:
- incidentie in Europa 2-5 per 100.000
- In Nederland 1000 nieuwe patiënten per jaar
- > 50% ouder dan 65 jaar
- Plaveiselcel- of adenocarcinoom
- Slechte prognose, 5-jaarsoverleving <20%
- In de loop van de jaren neemt de incidentie toe, vooral van de tumoren die liggen op de overgang van slokdarm naar de maag.

Plaveiselcelcarcinoom zit vooral hoger in de slokdarm, terwijl de adenocarcinomen vooral onderin de slokdarm zitten.
De risico factoren voor plaveiselcelcarcinoom zijn roken, alcohol, tannine (uit rode wijn), achalasie (niet kunnen ontspannen van de LES), chronische ontsteking/strictuur/infectie en loogverbranding. De risicofactoren voor adenocarcinoom zijn Barret oesophagus, lang bestaande refluxklachten, nicotine en overgewicht. Als je langdurig last hebt van reflux dan krijg je intestinale metaplasie in de slokdarm. Een Barret oesophagus houdt in dat het plaveiselepitheel in het onderste deel van de oesofagus vervangen wordt door adenoepitheel van de maag. Dit is een natuurlijke beschermende reactie tegen het zuur, maar het verhoogt het risico op kanker enorm. Wanneer er sprake is van een Barrett oesofagus moeten de patiënten elke 3 jaar voor controle komen om een biopt te nemen. In dit biopt wordt gekeken naar dysplasie, het voorstadium van kanker.

Gastroscopie is het middel om een carcinoom aan te tonen en biopten te nemen.
De behandeling van het oesofaguscarcinoom is sterk afhankelijk van het stadium. Je maakt dus een CT scan van borst en buik om metastasen aan te tonen. Met een endo-echo wordt vervolgens gekeken naar ingroei in de omgeving. Doorgroei in omliggende weefsel betekent een T4 tumor die niet te opereren is. Er wordt ook een echo van de hals gemaakt om pathologie in de lymfeklieren te onderzoeken. Indien dit positief is, dan kun je niet opereren.

Therapeutische opties

1. Endoscopie:
   1. Curatief: lokale verwijdering bij zeer kleine tumor. Vaak is de tumor bij ontdekking echter al te groot. Er zijn twee mogelijkheden. Bij endoscopische mucosale resectie (EMR) spuit je een zoutoplossing onder de tumor, zodat deze omhoog komt. Vervolgens zuig je hem mee in een capje op je scoop. De kwaliteit van leven na de ingreep is hoog. Bij endoscopische submucosale dissectie (ESD) maak je een incisie en pelt je de tumor af, zodat je deze er vervolgens uit kunt halen. Dit is nog vrij nieuw, dus er zijn nog maar weinig mensen die het doen.
   2. Palliatief: oprekken of plaatsing endoprothese (stent): voedsel kan er dan nog langs. Bij verwachting overleving < 3 maanden. Je brengt een stent in en trekt hem omhoog. Na 2 dagen heb je al effect.
2. Chirurgie: resectie slokdarm, waarna van maag een nieuwe slokdarm wordt gemaakt. Na voorbehandeling met chemo- en radiotherapie doen patiënten het beter.
3. Chemoradiatie: als patiënten te zwak zijn om te worden geopereerd. De genezingskans is wel kleiner dan bij chirurgie
4. Bestraling: palliatief bij patiënten in goede conditie (overleving min 3 maanden). Het effect is langduriger dan bij het plaatsen van een stent, maar het duurt ook langer om het te bereiken.

HC: Dyspepsie deel 1 (maandag 7 oktober 2013, 10.30)

Dyspepsie wordt omschreven als pijn of onwel voelen in epigastrio. Vaak is er een relatie met maaltijden te vinden. Andere klachten zijn een vol gevoel, opboeren, een opgeblazen gevoel, misselijkheid en braken. Klachten kunnen weken tot maandenlang aanwezig zijn. Er bestaat een slechte correlatie tussen het presenterend symptoom en de oorzaak: op grond van de klachten is het moeilijk te zeggen wat er aan de hand is.

Protonpompremmers worden veel gebruikt voor de medicamenteuze behandeling van maagklachten. De kosten hiervan lopen in de vele honderden miljoenen ponden per jaar en dat maakt het een belangrijke kostenpost voor de gezondheidszorg.

Symptomen die bij dyspepsie voorkomen zijn ‘vaag’, ze geven geen prachtige presentatie. De meest voorkomende symptomen zijn pijn in bovenbuik, regurgitatie, een zure smaak in de mond hebben, een vol gevoel en brandende pijn.

De top 4 van oorzaken van dyspepsie ziet er als volgt uit:

• Functionele dyspepsie (>60%): mensen hebben klachten in het epigastrio, maar bij endoscopie/functie onderzoek van de maag zie je niks afwijkends.
• Gastro-oesofagale refluxziekte (20-25%): branden achter borstbeen, regurgitatie. De klachten reageren goed op zuurremmende medicatie.
• Ulcus pepticum (5%). Er wordt onderscheid gemaakt in ulcus duodeni (UD) en ulcus ventriculi (UV). Ulcera ontstaan als gevolg van helicobacter pylori en NSAID-gebruik.
• Maag-/oesofaguscarcinoom (1%)

Minder frequente oorzaken van dyspepsie zijn: aerofagie (veel lucht naar binnen krijgen, deze mensen hebben een bijzonder slikmechanisme of psychiatrische stoornis), kolieken van de galwegen (is continu, uren aanwezig en rechtsboven in de buik), chronische pancreatitis, pijn t.g.v. buikwand/spieren, maligniteit pancreas/nier/colon, prikkelbare darmsyndroom (dikke darm loopt ook in de bovenbuik), mesenteriale ischemie, nierstenen/urineweg pathologie, medicatie of een chronische darmontsteking.

De anamnese van dyspepsie begint bij de tractusanamnese en de alarmsymptomen. De voorgeschiedenis (eerder ulcus gehad) evenals de familieanamnese (familiair voorkomen van helicobactor pylori, voorkomen van erfelijk maagcarcinoom) zijn belangrijk. Daarnaast dient gevraagd te worden naar intoxicaties, geneesmiddelen (ibuprofen) en genotsmiddelen (hasj, cocaïne) en ook naar het beroep van de patiënt en reizen naar het buitenland.

Bij het lichamelijk onderzoek wordt de pijn gelokaliseerd en gekeken naar eventuele uitstraling. Bij de palpatie wordt gelet op ‘lumps’ en ‘bumps’: een breuk in de buikwand of een voelbare tumor. Het gaat erom dat je een goede idee krijgt van de locatie van de pijn, en daarnaast is het ter uitsluiting van een grote, voelbare tumor.

Bij het labonderzoek moet gekeken worden naar ijzergebrek (Hb), een ontsteking (CRP, bezinking), een carcinoom, leverziekten, pancreatitis en pathologie van de urinewegen (urinekweek). Onderzoek is afhankelijk van de klinische presentatie.

Aan de hand van de gegevens die verkregen zijn via bovenstaande stappen wordt bepaald of een endoscopie uitgevoerd moet worden of niet. Indien er sprake is van alarmsymptomen en belangrijke risicofactoren wordt altijd een endoscopie gedaan. Wanneer er geen alarmsymptomen worden gevonden kan een behandeling met zuurremming worden gestart en op H. pylori in de maag worden getest (‘test & treat’), of er kan toch een endoscopie worden uitgevoerd. Door endoscopie wordt grote pathologie uitgesloten. Eerst een test&treat strategie uitvoeren en dan pas endoscopie werkt wanneer H. pylori infectie voorkomt bij meer dan 10% van de patiënten in de populatie. Samengevat is het stappenplan als volgt:

Dyspepsie stappenplan

1. Leeftijd >55 of alarm à meteen gastroscopie
2. Leeftijd <55 en geen alarm
   3. HP prevalentie in populatie <10% à protonpompinihibor proberen. Als dit niet helpt à zoek hp. Al dit niet helpt evt gastroscopie.
   4. Hp prevalentie >10% à zoeken naar hp. Als dit niet lukt à protonpompinhibitor. Als dit niet helpt à gastroscopie.

Diagnose bij endoscopie na eerste consult (patiënten > 40 jaar)
- 19% oesofagitis/hernia diafragmatica
- 16% ulcus pepticum (6% UV, 10% UD)
- 4% duodenitis
- 3% maag/oesofagus carcinoom
- 59% (40-60%) normaal onderzoek

De leeftijd is van invloed op de diagnose: hoe ouder iemand wordt, hoe groter de kans op een organische aandoening. De leeftijdsgrens voor onderzoek naar maligniteiten ligt meestal rond de 50-55 jaar. In rijke landen ligt deze grens lager, omdat het missen van gevallen als ernstig wordt beschouwd.

De alarmsymptomen:

• Anemie
• Loss of weight
• Anorexie
• Recent onset of progressive symptoms
• Melena, haematemesis
• Dysfagie

Andere belangrijke symptomen zijn icterus, koorts, nachtzweten en bezoek aan de tropen.

Voor atypische maagklachten worden de Rome-2-criteria gebruikt:

• Pijn of ‘onwel’ voelen centraal boven in de buik gelokaliseerd.
• Onwel gevoel = vol gevoel, opgeblazen, misselijk.
• Meestal criterium van 3 maanden (voor studies).
• Continu of intermitterend klachten.
• Niet reflux als hoofdklacht.
• Geen alarmsymptomen.
• Onderzochte vs. niet-onderzochte dyspepsie.

Bij de pathogenese van functionele dyspepsie kunnen verschillende oorzaken worden aangewezen:
 

• psychologische distress: mishandeling in de jeugd, somatisatie, depressie/angst.
• viscerale sensitiviteit verhoogd: mechanische hypersensitiviteit, chemische hypersensitiviteit
• motor functie: vertraagde maaglediging/antrale hypomotiliteit, falen van fundus relaxatie, gastric dysrhytmias
• Infectie en immuniteit: H. pyori gastritis, post-infectieuze FD, eosinofielen/mestcellen
• Dieet

Vanuit de tractus digestivus kunnen veel prikkels komen (hormonen, dieet, infectie, schade). Sommige mensen nemen dit meer waar (disinhibitie) dan anderen.

Lage dosering antidepressiva kan al helpen bij het verminderen van de (pijn)klachten bij functionele dyspepsie. Mensen willen hier niet graag aan en er kan gewenning optreden, dus dit is moeilijk in te voeren. Vaker worden zuurremmers gegeven. Dit is wat minder effectief.

Functionele dyspepsie komt vaak voor icm prikkelbare darmsyndroom en CVS. Dit heeft te maken met coping mechanismes.

Gastro-oesofagale reflux geeft de typische klachten: zuurbranden, oprispingen, vooral na (vet) eten, bij bukken of door plat te liggen. Refluxziekte wordt als volgt ingedeeld:

• Oesofageale syndromen
  • Met klachten: typische refluxklachten, pijn
  • Met schade, maar weinig klachten: vaak hele lange expositie aan zuur, waardoor je evt strictuur of Barrett oesofagus krijgt.
• Extra-oesofageale syndromen

Oorzaken reflux heeft te maken met dysfunctie van de onderste slokdarmsfincter (geen goede aanleg, hiatus hernia, opening te wijd). Andere oorzaken van reflux zijn te hoge productie van maagzuur, dysfunctie van de klaringsmechanismen van de oesofagus, gestoorde motoriek, verminderde motiliteit van de distale oesofagus, een hiatus hernia, vertraagde maaglediging of duodeno-gastrische reflux. Iedereen heeft een fysiologische reflux, deze wordt bestreden door motiliteit.

Van een hiatus hernia m.b.t. dyspepsie komen twee typen voor:

• Dysfunctie van de sfincter doordat een stukje van de maag naar boven hernieert: sliding-hernia.
• Een stukje maag hernieert naast de maag (dit geeft passageklachten of ischemie): een para-oesophageale hernia.

Diagnostiek van GERD:

1. Symptomen: zuurbranden en regurgitatie: bukken, inspanning. Wel sensitief, niet zo specifiek.
2. Endoscopie: bij nog onbehandelde patiënt. Hiermee kun je reflux oesofagitis zien. Sommige mensen hebben wel reflux maar geen schade (NERD: non erosive reflux disease), dan doe je een 24-uurs pH/impedantie meting. Hiermee meet je pH en weerstand (je kunt daarmee bepalen of het gas of vloeistof is). Als mensen klachten hebben, drukken ze op een knopje en dan kun je zien bij welke pH mensen klachten hebben.

De gevolgen van reflux zijn ontstaan van een stenose, Barett oesofagus en het ontwikkelen van een tumor. De behandeling bestaat uit:

• Afvallen
• Vermijden van bepaald voedsel: vet, alcohol
• Minimaal 4 uur tussen maaltijd en liggen
• Vaker kleine maaltijden eten
• Geen knellende kleding
• Hoofdeinde bed iets hoger

Een reflux kan aanleiding geven tot een ulcus pepticum. Er zijn twee soorten: ulcus duodeni (in het duodenum) of ulcus ventriculi (in de maag). Oorzaak van een ulcus duodeni is in de meeste gevallen (90%) H. pylori. De rest wordt grotendeels veroorzaakt door NSAID’s(5%). Door de vergrijzing gaan steeds meer mensen NSAIDs gebruiken en wordt deze oorzaak relatief steeds belangrijker. Oorzaak van een ulcus ventriculi is in 75% van de gevallen H. pylori. 5% wordt veroorzaakt door NSAID’s. Zeldzame oorzaken van een UV zijn een maagcarcinoom of een doorbloeding.

Risicofactoren voor een maagcarcinoom:

• infectie met H. pylori
• atrofische gastritis
• adenomateuze maagpoliepen
• na gastrectomie
• familieanamnese
• nicotine
• alcohol

Symptomen van een maagcarcinoom bedragen pijn in epigastro (evt. uitstaling naar rug), anorexie, braken, dysfagie, een ijzergebreksanemie, bloedverlies en gewichtsverlies. Tekenen die gevonden worden bij lichamelijk onderzoek zijn cachexie, gewichtsverlies, een anemie, een massa in epigastrio, hepatomegalie, een vergrote lymfeklier links supraclaviculair (Virchow klier).

Maagkanker neemt al vele jaren af in incidentie, ook de incidentie van H. pylori neemt af. Maag- en oesofaguscarcinomen komen meer voor bij mannen dan bij vrouwen. De incidentie van oesofaguscarcinoom neemt langzaam toe, maar toch is de incidentie nog steeds erg laag.

Veel geneesmiddelen kunnen maagklachten geven: NSAID’s, digoxine, antibiotica (macrolide, metronidazol), corticosteroïden, oestrogenen, ijzer, kalium, levodopa, theophylline, quinidine, gemfibrozil, colchicine en nog veel meer (ten minste 46 geneesmiddelen).

Het aantal hospitalisaties neemt toe met de stijgende leeftijd bij mensen die NSAID’s gebruiken. NSAID’s hebben bijwerkingen: gebruikers ontwikkelen makkelijk een maagzweer of zweer in het duodenum. Bij veel mensen geneest dit ook weer spontaan, maar bij 5% leidt het tot ernstige complicaties (perforatie/bloeding). Je wilt mensen herkennen met een hoog risico hierop.
Hoog risico
- eerdere maagzweer of duodenum zweer, vooral recent
- meerdere (>2) risico factoren
Middelmatig risico
- > 65 jaar
- hoge dosis NSAID therapie
- een voorgeschiedenis van ongecompliceerd ulcus
- gebruik van aspirine, corticosteroÏden of anticoagulanten
Laag risico
- geen risicofactoren
H. Pylori is een onafhankelijke risicofactor.
 

HC: Dyspepsie deel 2 (maandag 7 oktober 2013, 11.30)

Helicobacter pylori

Er bestaan aanwijzingen dat de relatie tussen H. pylori en de mens ca. 70.000 jaar geleden in Oost-Afrika is begonnen. De bacterie is erin geslaagd zich sindsdien voortdurend aan te passen.

De maag heeft een lage zuurgraad die goed beschermt tegen infecties. Wanneer deze bescherming wegvalt ontstaat kwetsbaarheid voor infecties: bacteriële gastro-enteritis (reizigersdiarree enz) of aspiratie pneumonieën.

H. pylori is een gramnegatief straafje met een flagel. H pylori kent een feco-orale overdracht. Infectie verloopt als volgt:

• Hechting aan maagepitheel (HP kan niet aan ander type epitheel hechten)
• Vorming van ureases om maagzuur te neutraliseren
• Voedt zich en vermeerdert zich
• Veroorzaakt schade en celdood en roept een inflammatoire respons op. HP ontsnapt aan het immuunsysteem, doordat de cellulaire afweerrespons de bacterie niet kan bereiken. HP kan uiteindelijk een carcinoom veroorzaken.

Een acute infectie met H. pylori gaat gepaard met een lage zuurprudcite. Een acute infectie gaat soms over in een chronische infectie, waarbij de bacterie zich vestigt in het antrum. Hier ontstaat dan een antrale gastritis. In het antrum is net wat minder zuur dan in de rest van de maag, waardoor de bacterie zich daar makkelijker kan handhaven. H. pylori interfereert met de negatieve feedbackloop van de maagzuurproductie. Hierdoor ontstaat een hypersecretie van maagzuur. Het teveel aan zuur gaat door naar de dunne darm, wat leidt tot aanpassing van het epitheel: gastrale metaplasie. Wanneer dit in ernstige mate schade aan de mucosa veroorzaakt ontstaat een ulcus duodeni.

Een lokale infectie kan vervolgens ook in de mucosa van het corpus van de maag zitten, dit heet dan een pangastritis (corpusgastritis). Deze infectie komt vooral voor bij kinderen. Hier is juist sprake van een verminderde zuurproductie. Hierdoor zal intestinale metaplasie van de maag plaatsvinden (maagslijmvlies gaat over in duodenumslijmvlies), wat een ulcus ventriculi tot gevolg kan hebben. Naarmate de ontsteking langer bestaat vindt progressie plaats naar een atrofische gastritis. Dat duurt gemiddeld 20-40 jaar. In de jongere leeftijdsgroep wordt een ulcus ventriculi gevonden, in de oudere leeftijdsgroep een maagcarcinoom. Als het slijmvlies van de maag maar ernstig en lang genoeg beschadigd is ontstaat uiteindelijk kanker.

Vanaf ongeveer 50 jaar neemt de kans op maagtumoren toe, bij mannen meer dan bij vrouwen. Naar aanleiding hiervan is een richtlijn voor de behandeling van maagklachten met alarmsymptomen ontstaan.

De Maastricht Guidelines

De Maastricht 2 Guidelines geven een aanbeveling voor het wel of niet behandelen van een H. pylori-infectie. Het algemene uitgangspunt is zo dat indien een H. pylori-infectie voorkomt naast een ander ziektebeeld, het voordeel op kan leveren om de infectie te behandelen omdat de andere ziekte dan ook verbetert. Indicaties voor behandeling zijn, in volgorde van belangrijkheid:

• Ulcus duodeni en ulcus ventriculi.
• MALToma (mucosa-associated lymfatic tissue, een woekering in de maag).
• Atrofische gastritis (kan zich maligne ontaarden).
• Resectie van deel van de maag.
• Eerstegraads familieleden van patiënten met maagkanker. De besmetting met H. pylori verloopt vaak via families.
• Wens van de patiënt.

Uit studies is gebleken dat er altijd een klein voordeel is voor het behandelen van H. pylori. Echter, er moeten 14 mensen behandeld worden om één patiënt klachtenvrij te krijgen (numer needed to treat). Dit is dus niet kosten-effectief. Momenteel staat een artikel op blackboard waar het NNT 7 is; dit kan de waarheid zijn voor dat onderzoek, volgens een aantal meta-analyses is dit echter 14.

Aanbevelingen van de Maastricht 3 “guidelines”:

Hoe minder bacterie er voorkomt, hoe minder effectief de test en treat strategie is.

Van de wereldbevolking is een aanzienlijk deel geïnfecteerd met H. pylori. Maar een klein deel daarvan ontwikkelt een duodenale ulcer, en nog minder mensen een gastrisch ulcer, maagkanker of lymfomen.

Patienten die proton-pompinhibitors gebruiken ontwikkelen eerder een corpus gastritis (ipv. een antrale gastritis).

Het maagslijmvlies met chronische ontstekingen is behoorlijk aangedaan. Wanneer andere factoren worden toegevoegd die slecht zijn voor het maagslijmvlies kunnen deze voor verergering zorgen. Een belangrijke factor die de omstandigheden voor H. pylori vergemakkelijken is NSAID’s (pijnstillers voor bijvoorbeeld gewrichtsklachten). NSAID’s kunnen ook in geval van geen H. pylori voor maagzweren zorgen. Er is echter minder kans hierop als de bacterie behandeld is. Onder de gebruikers van NSAID’s presenteren de mensen met H. pylori zich veel vaker dan mensen zonder H. pylori met maagzweren. Bij niet-gebruikers van NSAID’s en geen H. pylori komen nauwelijks zweren voor. Bij niet-gebruikers met H. pylori iets meer, maar niet zoveel als wel NSAID-gebruikers. Zuur en pepsine (eiwitsplitsing) zijn beide nodig voor beschadiging van de maagmucosa (ulceratie).

H. pylori en andere aandoeningen

In West-Europa speelt H. pylori geen rol bij gastro-oesofagale refluxziekte (GORD). Mensen met reflux willen we langdurig met zuurremming behandelen. Dit is alleen niet veilig als er ook een H. pylori-infectie is: de bacterie kan zich dan veel beter handhaven en sneller uitbreiden. Een ander nadeel is ook dat bij zuurremming de pH van de maag daalt en H. pylori heeft een bepaalde zuuroptimum. In het antrum verandert de zuurgraad zo dat deze te basisch wordt en dat H. pylori zich daar niet meer kan handhaven. De bacterie gaat vervolgens naar het corpus en daar ontstaat dan de atrofische gastritis (pangastritis) met later kans op maligniteit.

Risicofactoren voor maagschade door NSAID’s: dosis, duur, gebruik, soort.

1. leeftijd
2. co-morbiditeit
3. stollingsveranderingen
4. corticosteroïden
5. ulcus in voorgeschiedenis
6. H. pylori-infectie

Het grootste deel van de mensen met een H. pylori infectie, hebben geen klachten. Klachten die kunnen ontstaan zijn: functionele dyspepsie, duodenale ulcers, maagulcers, MALT lymfomen, maagkanker (vitamine C beschermt hiertegen). Er zijn ook mensen die ulcera hebben, maar geen infectie met H. pylori. Dit komt door medicijngebruik die de prostaglandine remt. Prostaglandine is nodig voor een gezonde maagmucosa.

Diagnostiek van H. pylori

Endoscopie is een invasief onderzoek waarbij een biopt wordt genomen om te bepalen of er sprake is van een ontsteking. Indien een ontsteking wordt gezien, kan nagegaan worden op de bacterie te zien is.

- Histologie

- Een kweek duurt 7 dagen voordat er uitslag is, een sneltestje kan ook gedaan worden.

- Biopt-test in buisje met kleurreagens dat sterke pH-omslag heeft naar aanleiding van de omzetting van ureum in ammoniak (basisch). Het biopt bevat de bacterie met urease-activiteit: precies bij de kleine pH-omslag is een kleurverschuiving zichtbaar. Deze test (urease test) is echter niet enorm sensitief.

Non-invasieve testen:

C-ureum ademtest. Urease zet ureum om in ammoniak (licht basisch) en produceert uiteindelijk CO₂ en NH3. Bij ademtest geef je het ureum dat gelabeld is met C¹³ of C¹⁴. Eerst wordt een nuchtere waarde gemeten, daarna een proefmaaltijd. De bacterie heeft een krachtig urease en gaat het splitsen: dit geeft een piek in de CO₂ uitscheiding.

Serologie (faeces-antigeentest): kijk of er antistoffen aanwezig zijn tegen H.p., kijk of er bacteriële afbraakproducten in de ontlasting zitten (via een omgekeerde ELISA of een sneltest).

Feces antigeentest

Bij het kiezen van de juiste diagnostiek wordt gekeken naar testkarakteristieken, beschikbaarheid, bruikbaarheid en kosten.

De 1^e keus bij non-invasieve testen is de ureum-ademtest. Serologie is goed geschikt voor primaire diagnostiek maar veroorzaakt een ‘serologisch litteken’. Fecestesten zijn bijna net zo goed als de ademtest.

De behandeling van H. pylori

De behandeling bestaat uit een triplekuur (7-14 dgen) met zuurremming (protonpompremmer) en twee soorten antibiotica (amoxicilline en claritromycine) is 90-95% effectief. Normaal gesproken is het daarom niet nodig om later nog een test te doen. Mensen zijn nooit volledig resistent voor amoxicilline, het kan wel tijdelijk voorkomen. Een probleem is echter de bijwerkingen en penicilline allergie.

Een alternatieve behandeling is de quadruplekuur: bismutsubcitraat, tetracycline, metronidazol en bantopranol. Deze behandeling is heel goedkoop en effectief, maar zijn lastig in de uitvoering. Daarom zijn er nieuwe overzichtelijke schema’s gekomen, wat tot hogere percentages succesvolle behandelingen heeft geleid.

VC: Icterus (maandag 7 oktober 2013, 12.30)

Bij volwassenen circuleert geen ongebonden ongeconjugeerd bilirubine in het bloed, omdat de bindingscapaciteit voldoende groot is. Bij pasgeborenen is dit wel mogelijk. Dit komt doordat er een veel hogere load aan bilirubine is door een hoog Hb, een hoge enterohepatische kringloop en een beperkte darmflora. Ook is er een beperkte verwerking van bilirubine.

Ongeconjugeerd bilirubine wordt aan albumine gebonden om het wateroplosbaar te maken. Bij cholestase wordt er ook geconjugeerd bilirubine aan albumine gebonden. Dit is slechts een observatie. Voor de interpretatie van geconjugeerde en ongeconjugeerde bilirubine-waarden kijkt men naar de absolute waarden en niet naar de verhouding tussen deze twee.

PSC (primaire scleroserende cholangitis) is een chronische cholestatische leverziekte van de galwegen, intra- en extrahepatisch. Op ERCP zie je een kralensnoeraspect: afwisselend stenosen en dilataties. Histologisch zie je het uienschilaspect: een galgang met daaromheen fibrose en inflammatie.

PBC (primaire biliare cirrose) is een chronische leverziekte met destructie van de kleinste galwegen. Histologisch zijn granulomen te zien. De grote galwegen zien er normaal uit op een ERCP. Bij PBC worden anti-mitochondriale antilichamen gevonden. Op basis van een routinetest van bilirubine, AF, gamma-GT kun je geen onderscheid maken tussen PSC en PBC.

Bij een obstructie-icterus is het eerste onderzoek een ERCP. Bij een ERCP wordt een endoscoop via de oesofagus ingebracht tot aan de pylorus. Vanuit de pylorus wordt een dun slangetje in het duodenum gebracht, zodat de galgangen kunnen worden opgespoten met contrast. De ductus pancreaticus mag hierbij vanwege het risico op pancreatitis niet worden opgespoten. Bij een PTC worden vanaf buiten de galwegen aangeprikt. Dit is veel invasiever en neemt een groter risico op complicaties met zich mee. Indicaties voor een PTC zijn stenoses die niet bereikt kunnen worden door ERCP, zoals een stenose ver intrahepatisch of een volledige obstructie. Een PTC wordt nooit diagnostisch gebruikt. Voor diagnostiek wordt meestal een MRI van de galwegen gemaakt: een MRCP.

Bij een uitwendige galdrain wordt via een PTC wordt de gal gedraineerd naar buiten en komt er geen gal meer in de darm. Een uitwendige drain wordt aangelegd als de voerdraad van de PTC niet voorbij de obstructie kan komen. Bij een in-uitwendige galdrain wordt door middel van een PTC een katheter voorbij de obstructie gebracht, waardoor gal in de darm draineert. Met een rendez-vous procedure kan een uitwendige galwegdrainage vervangen worden door een inwendige galwegdrainage.

De ziekte van Wilson is een zeldzame genetische aandoening die gekenmerkt wordt door koperopstapeling. Bij verdenking op de ziekte van Wilson worden de volgende zaken getest:

• Serum ceruloplasmine: >50 mg/l is een goede aanwijzing
• 24 uurs urine: een hoge koperuitscheiding is suggestief voor de ziekte van Wilson
• Oogarts onderzoekt ogen
• Leverbiopsie.

Als men spreekt over intrahepatische galwegdilatatie, gaat het over de grote galwegen. De microscopische galwegen kunnen wel normaal zijn, maar die zijn met het blote oog niet te zien.

Levercirrose leidt tot portale hypertensie, wat leidt tot oesofagusvarices. Dit kan gaan bloeden, wat leidt tot heftig bloedbraken. De behandeling van oesofagusvaricesbloedingen is als volgt:

1. Toedienen terlipressine. Dit veroorzaakt vasoconstrictie, wat leidt tot een verminderde toevoer van bloed, wat leidt tot een daling van druk in de v. portae.
2. Bandligatie
3. TIPS: verbinding tussen v. portae en v. hepatica. Zo wordt de hoge druk geshunt naar de v. hepatica. Dit doe je als secundaire profylaxe.
4. Propanolol: primaire profylaxe bij grote varices. Propanolol wordt niet gebruikt in de acute fase.

HC: live OK gastro-oesofageale reflux (dinsdag 8 oktober 2013, 8.30)

Casus: man van 49 jaar. In de voorgeschiedenis alleen lage rugklachten en am putatie van een vinger. Geen medicatie. Meneer heeft al een aantal jaren zuurbranden. De manometrie is afwijkend en de pH in de oesofagus was verlaagd. De risicofactoren van patiënt waren overgewicht (BMI rond de 35) en veel eten. Na verandering van de leefstijl (afvallen, vermijden van prikkelende factoren) en maximale medicamenteuze therapie namen de klachten niet af. Anamnestische gegevens zijn als volgt:

1. Tijdsbeloop: meneer kwam bij de internist vanwege heesheid sinds 3 tot 4 weken. De klachten kwamen af en toe op en duurden dan 5 minuten tot een half uur.
2. Begeleidende verschijnselen: misselijkheid, dyspneu en hoesten. Dyspneu en hoesten ontstaan door aspiratie van zure maaginhoud bij liggen.
3. Refluxklachten treden met name op bij liggen en bukken. Bij bukken wordt de intra-abdominale druk verhoogd, waardoor bij een hernia diafragmatica de maag de thoraxholte in wordt geduwd, wat leidt tot reflux.

Omdat het een man van middelbare leeftijd betreft, is het noodzakelijk om onderscheid te maken tussen reflux en angina pectoris.

De patiënt heeft een hernia diafragmatica, type sliding. De hiatus oesofagus is te groot, waardoor een deel van de maag in het mediastinum ligt. Er wordt besloten te opereren.

Operatie:

De crura zijn dwarse spieren die langs de wervelkolom lopen en ter hoogte van het diafragma (aan de achterzijde van de oesofagus) kruisen. Zij houden de oesofagus op hun plaats. De slokdarm moet worden los gemaakt van het mediastinum. 
Er is een maagsonde geplaatst om de slokdarm helemaal leeg te hebben. Bovendien kun je de oesofagus dan goed onder controle te houden (minder vernauwing van het distale deel). Er wordt een fundoplicatie uitgevoerd: de maag wordt teruggetrokken uit het mediastinum en vervolgens wordt de fundus 180 graden om de oesofagus heen gedraaid, waardoor de maag niet meer kan herniëren. De hiatus wordt kleiner gemaakt. De maag wordt aangehecht aan het crus. Het resultaat hiervan is tweeledig: de maag blijft intra-abdominaal en de oesofagus wordt dichtgedrukt bij verhoging van de intra-abdominale druk. Als de fundoplicatie te strak wordt uitgevoerd, moet opnieuw geopereerd worden. Het doel van de fundoplicatie. is herstel van de anti-reflux barrière door: spanningsloze repositie van de LES intra-abdominaal (2cm), verkleining van de hoek van His en herstel van de klepfunctie (door verkleining van de hiatus). Zie pathofysiologie

Een gastro-oesofageale reflux is fysiologisch, tenzij er symptomen of slijmvliesschade / oesofagitis ontstaan. De prevalentie van zuurbranden / regurgitatie van >1x per week is in West-Europa 10% (dat neemt toe) en in amerika 26-44%. De prevalentie van oesofagitis bij zuurbranden is 38-75%.

Symptomen van GERD zijn: zuurbranden / retrosternale pijn, boeren / regurgitatie, misselijkheid / dysfagie. Extra-oesofageaal: hoesten, gastric astma (wanneer het zuur hoog in de oesofagus komt kan dit geaspireerd worden), keelpijn en heesheid (door regurgitatie). Atypische symptomen zijn: astma, chronische sinusitis, chronische heesheid, dysfagie, overgeven, stikkende sensatie ’s nachts, recidiverende pneumonieen, excessieve salvation.

Complicaties van GERD: bloedingen, strictuur (10%) en Barrett-oesofagus (het klierepitheel van de maag groeit dan over in het epitheel van de oesofagus; voorstadium van oesofaguscarcinoom; 12%).

Risicofactoren voor GERD zijn cafeïne, zwangerschap (hogere intra-abdominale druk), vet voedsel (meer relaxaties LES), overmatig eten, chocolade, overgewicht (hogere intra-abdominale druk), anorexie, alcohol, leeftijd, koolzuurhoudende dranken, roken, achalasie en sclerodermie. Medicamenteus: opiaten, calciumblokkers, nitraten, etc.

Pathofysiologie:

Ernst reflux = (episoden x pH) / (zuurklaring x weefselweerstand)

De anti-reflux-barrière bestaat uit positieve intra-abdominale druk (de positieve druk collaboreert de oesofagus, terwijl deze intra-thoracaal verwijdt door negatieve druk), de LES zelf, crura / diafragma (hoe nauwer de opening hoe minder kans op reflux) en de Hoek van His (= de hoek tussen de fundus en oesofagus; hoe kleiner de hoek hoe minder kans op reflux, de overgang wordt dan namelijk dicht gedrukt).

Types hernia diafragmatica (HD):

• Sliding HD
• Paraoesofageale HD: stukje van de oesofagus zit nog intra-abdominaal
• Combinatie 1+2: upside-down maag: de hele maag intra-thoracaal, maar een gedeelte van de maag zit nog vast en draait waardoor de maag op zijn kop ligt. Hierbij kan necrose ontstaan  inhoud van de maag kan vrijkomen  hoge mortaliteit.
• Groot defect diafragma, eventueel met andere buikorganen (bijv. milt, lever of darmen) in de thoraxholte. Daarmee kan de vascularisatie van intra-abdominale organen bekneld raken en ischemie ontstaan.

Door het diafragma lopen de volgende belangrijke structuren:

• Oesofagus
• Nervus vagus: loopt aan de voor- en achterkant van de oesofagus mee. Als gevolg van de operatie kan beschadiging van de n. vagus ontstaan. Schade aan de n. vagus leidt on andere tot verminderde maaglediging en moet dus voorkomen worden.
• Aorta
• Vena cava inferior

Diagnostiek: zuurbranden is zeer specifiek (80-90%) voor gastro-oesofageale reflux. Je moet andere oorzaken (cardiaal / oesofagitis / dysmotiliteit oesofagus / ulcus) uitsluiten en een proefbehandeling met zuurremmers starten. Als dit helpt weet je wat de oorzaak is en kan je verdere therapie opstellen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• gastro-oesofagoscopie (je zoekt dan naar oesofagitis en anatomische afwijkingen):
  • Graad A: mucosalaesies tussen de plooien < 5 mm
  • Graad B: mucosalaesies in de plooien > 5 mm
  • Graad C: mucosalaesies over de plooien met elkaar verbonden
  • Graad D: mucosalaesies rondom, ulceraties, beslag
• 24-uurs pH-metrie in de oesofagus
• manometrie (om spierspanning in verschillende onderdelen van de oesofagus te meten). Hiermee kan je slokdarmspasmen, notenkraker en achalasie diagnosticeren: het LES verlittekent en krijgt spasmen, daarboven is de oesofagus als een zak verwijdt. Dit wordt behandeld door de Heller methode: de LES verzwakken door de spieren rondom in te snijden.

Behandeling kan bestaan uit leefregels aanpassen, antacida (20%), H2-receptorblokkers (40-60%), proton-pompremmers (85%), chirurgie, endoluminale technieken (via endoscoop de barrière herstellen).

Indicatie voor chirurgisch ingrijpen: bezwaar tegen levenslang gebruik zuurremmers, onvoldoende resultaat zuurremmers, bijwerkingen zuurremmers, regurgitatie, gastric astma, hernia diafragmatica (met name type III en IV). Een recente multicenter randomized trial in UK: na 1 jaar bij fundoplicatie minder klachten en betere QOL. Cochrane review: op korte / middellang termijn bij fundoplicatie minder klachten en beter QOL. Fundoplicatie geeft soms dysfagie en heel soms andere complicaties, ook duurder.

Chirurgische opties zijn: Nissen (360 graden; short floppy Nissen; totaal posterieur), Toupet (270 graden; partieel posterieur), Guarner (240 graden), Hemifundoplicatie (180 graden), Dor (180 graden anterieur), Hill (posterieure gastropexie), anterieure gastropexie (aan voorzijde buikwand vastzetten) en Belsy Mark IV (partieel, transthoracaal).

Resultaten fundoplicatie:

• verdwijnen refluxklachten (90%)
• normale pH-metrie (90%)
• mortaliteit (0,1%)
• morbiditeit (6-25%)
• flatulentie (41%; omdat mensen niet meer kunnen opboeren)
• dysfagie, etc.

Post-operatieve complicaties bij deze operatie zijn:

• Bloedingen: niet het grootste risico.
• Pijn: door prikkeling van het peritoneum ontstaat referred pain, vaak in de schouder. Pijn is te bestrijden door middel van opiaten.
• Misselijkheid en braken: de anti-peristaltische beweging kan leiden tot het losscheuren van de hechting. Anti-emetica zijn dus aangewezen.
• Recidieven: tot 6 weken na de operatie wordt er behandeld met zuurremmers. Daarna kan een groot deel van de mensen zonder zuurremmers.

HC: Live OK oesofaguscarcinoom (dinsdag 8 oktober 2013, 10.30)

Casus

Man van 72 jaar.  Meneer komt bij de huisarts met pijnklachten en slikklachten. In de anamnese worden de zeven dimensies van de klacht uitgevraagd:

• Lokalisatie: retrosternale pijn, geen uitstraling
• Context: bij wegslikken eten
• Kwaliteit: irriterend
• Kwantiteit: langdurig
• Begeleidende verschijnselen: wit slim, gewichtsverlies
• Factoren van invloed

Roken en alcoholgebruik zijn risicofactoren voor het hebben van een oesofaguscarcinoom en het is dus belangrijk om hier expliciet naar te vragen.

Bij LO geen afwijkingen, afgezien van een BMI van 26,6.

Bij de endoscopie is een vernauwing van de oesofagus e zien. Uit een genomen biopt blijkt dat het om een plaveiselcelcarcinoom gaat. Uit de endo-echo is op te maken dat het gaat om een tumor met stadium T3. Er zijn wat verdachte lymfeklieren. Op de CT en PET-CT zijn geen aanwijzingen te zien voor afstandsmetastasen. De tumor is dus resectabel.

Epidemiologie oesofaguscarcinoom

Oesofaguscarcinoom komt bij mannen veel vaker voor dan bij vrouwen, dit is wellicht te verklaren door een groter alcoholgebruik en meer roken. De piek ligt tussen de 60 en 80 jaar; onder de 40 komt het nauwelijks voor. Risicofactoren voor plaveiselcarcinoom zijn alcohol, roken, caustische schade (van chemische middelen), achalasie (motiliteitsstoornis van de oesofagus, waardoor voedsel blijft staan). Een risicofactor voor een adenocarcinoom is een plaveiselcarcinoom of een Barret oesofagus.

Anamnese/alarmsymptomen

Vroege symtomen zijn passageklachten van eten dat blijft steken (de oesofagus is zo dik als je duim!) en retrosternale pijn / brandend gevoel. Late symptomen zijn dysfagie voor vast voedsel en gewichtsverlies.

Alarmsymptomen zijn: dysfagie / passagestoorniseen, niet-intentioneel gewichtsverlies, ernstig braken, anemie icm reflux / dyspepsieklachten, haematemesis / melaena (teerzwarte ontlasting dat stinkt). De sensitiviteit van de alarmsymptomen is redelijk, de specificiteit is echter laag! Prevalentie maag- of slokdarmcarcinoom bij patiënten met alarmsymptomen: 2,8%. Echter: bij vroeg-stadium tumoren vaak geen alarmsymtomen! 

Diagnostiek en stadiering

• Oesofago-gastroscopie: met een endoscopie kun je vernauwingen zien en is het mogelijk om direct een biopt te nemen.

• CT-scan thorax-abdomen (om uitzaaingen te detecteren)

• Endoscopische ultrasonografie (EUS). Met een endo-echo is te onderzoeken hoe ver de tumor is doorgegroeid in de wand en of er vergrote lymfeklieren zijn. Ook kunnen er direct puncties worden genomen.

• FDG-PET (uitzaaingen detecteren adv. verhoogde glucose metabolisme), bronchoscopie, punctie (benigne / maligne)

Behandeling oesofaguscarcinoom

Behandeling is afhankelijk van het stadium van de ziekte, de locatie en de vitaliteit en levensverwachting. Patiënten zijn vaak al oud en zullen dus niet zo vaak geopeerd worden. De locatie van het slokdarmcarcinoom kan zijn:

• Type I: adeno-carcinoom van de distale oesofagus.
• Type II: True cardia-carcinoom.
• Type III: subcardiaal carcinoom.

Behandelopties zijn:

• Endoscopische mucosale resectie en endoscopische submucosale dissectie: voor kleine tumoren. Meestal is de tumor al te ver gevorderd om deze behandelopties toe te passen.
• Chirurgische resectie: proximale tumoren worden verwijderd door middel van een transthoracale resectie, distale tumoren worden verwijderd door middel van transhiatale resectie. De oesofagus met de tumor wordt verwijderd en van de maag wordt een buismaagreconstructie gedaan. Er kan ook een alternatieve reconstructie worden gedaan met een colon interponaat. Een complicatie van Bij een transthoracale resectie is een groter risico op pulmonale complicaties. Neo-adjuvante chemotherapie geeft een overlevingskans na operatie. Een belangrijk argument voor een voorbehandeling is dat je het effect van radio- en chemotherapie kunt beoordelen. Tijdens de operatie worden lever en peritoneum onderzocht op metastasen. Indien een afwijking wordt gevonden wordt een vriescoupe gemaakt, die meteen door de patholoog wordt beoordeeld. Als het een tumor betreft, wordt de operatie gestaakt.
• Radiotherapie, chemotherapie of radiochemotherapie.
• Brachytherapie: inwendige bestraling. Het voordeel van brachytherapie boven uitwendige bestraling is dat er minder schade optreedt aan omliggende weefsels.

Chirurgisch denken: afweging maken tussen risico’s van operatie en effect van operatie. Dit moet volgens de WGBO goed met de patiënt gesproken worden. Complicaties van de operatie zijn:

• N. recurrens schade: dit leidt tot heesheid
• Recidief
• Kleine beetjes eten
• Refluxklachten
• Naadstenose: goedaardige vernauwing van de oesofagus.

De 5-jaarsoverleving is zelfs bij een radicale resectie maar 25-30%.

De oesofagus is een van de weinige weefsels waarbij lymfedrainage al in submucosa plaatsvindt. Daardoor vindt snel lymfogene metastasering plaats.

Chirugie vindt in drie stappen plaats: eerst wordt een incisie in het midden gemaakt om te kijken of de buik geschikt is, er geen metastases zijn en of er nog een normale oesofagus te voelen valt. Mocht de tumor teveel zijn uitgebreid wordt er een incisie aan de rechterkant gemaakt (transthoracaal) om goed zicht te voorzien en uiteindelijk nog een incisie in de hals om de oesofagus door te nemen en als een sok naar beneden te laten zakken. Hierbij mag de m. sternocleidomastoideus niet worden doorgenomen. Op het eind wordt de curvatura major gebruikt om er een slokdarm van de maken. Deze wordt omhoog getrokken dmv. een touwtje.

HC: Braken (donderdag 10 oktober 2013, 9.30)

Braken kent 3 fasen:

• Nausea (misselijkheid): het onprettige gevoel van de neiging tot braken, meestal betrekking hebbend op de keel of het epigastrium. Misselijkheid kan wel of niet leiden tot braken.
• Retching (kokhalzen): spastische inspiratoire bewegingen tegen gesloten glottis, tegelijk met het aanspannen van de buikspieren zonder het naar boven komen van maaginhoud.
• Vomiting (braken): krachtige uitspuwing van maaginhoud door contractie van abdominale spieren en diafragma, de cardia van de maag relaxeert.

Braken moet onderscheiden worden van:

• Regurgitatie: voedsel gaat terug naar de mond zonder activiteit van de spieren van diafragma of abdomen, die kenmerkend is voor braken. De onderste slokdarmsfincter ontspant.
• Rumination (herkauwen): kauwen en slikken van maaginhoud die terug komt in de mond door een bewust geïndiceerde toename in abdominale druk.

Braken wordt aangestuurd door het braakcentrum in de dorsale medulla. Serotonine receptoren geven een activatie van D2-receptoren. Histamine H1 receptoren stimuleren ook het braakcentrum. Cannabinoid CB1 receptoren remmen het braakcentrum. Dit centrum wordt geactiveerd door:

1. Spijsverteringskanaal: sympathische en vagale afferenten
2. Braakreflex: bewegende voorwerpen achterin de keel, zoals een tandenborstel
3. Andere organen: patiënten met myocardinfarct braken vaak, prikkeling peritoneum
4. Vomiting trigger zone: ander gebied in het brein. Dit gebied wordt geprikkeld door onder andere het evenwichtsstelsel.
5. Zintuigelijke sensaties: andere mensen die braken, geuren, smaken.
6. Druk: dit kan braken geven zonder voorafgaande misselijkheid. Verhoogde druk ontstaat door verhoogde intracraniële druk, focale laesies, zoals tumoren of abcesse, migraine en labyrinth (evenwichtscentrum).

Misselijkheid prikkelt cerebrale cortex. De maag relaxeert en de peristaltiek vermindert. Het diafragma produceert spastische contracties (kokhalzen). Glottis sluit. Dunne darm en maag produceren retroperistalstische contracties. Het palatum molle verheft, waardoor ademen niet mogelijk is. De LES relaxeert. Dit leidt tot een krachtige expulsie van maag- en dunnedarminhoud. Begeleidende symptomen zijn onder andere hypersalivatie.

Oorzaken van braken:

• Buik: distentie en irritatie van maag en duodenum door bv toxines geven afferente sympathische prikkels. Oorzaken van braken zijn gastroenteritis (irritatie), mechanische obstructies, zoals tumoren of knikken in de darm (distentie), motiliteitsaandoeningen en intra-abdominale ontstekingen.
• Hoofd: directe druk op het braakcentrum.
• Metabool/medicatie/toxisch: braken hangt niet samen met maaltijden, vaak ’s ochtends op een lege maag. Metabole oorzaken zijn zwangerschap, medicatie alcohol en metabole oorzaken.
• Overige oorzaken: paraneoplastisch syndroom, myocardinfarct, endocrien (ziekte van Addison, diabetes mellitus), pijn, zintuigelijke prikkels, eetstoornissen en functionele oorzaken. Braken bij eetstoornissen wordt zelf opgewekt, functioneel braken niet. Om de diagnose functioneel braken te stellen worden de Rome III criteria gebruikt. Patiënten met cannabis-geïnduceerd braken nemen altijd hete douches.

Hoe ouder de patiënt, hoe groter de kans op een organische oorzaak.

Belangrijke gegevens die naar boven komen bij de anamnese van braken:

Hoe lang? Acuut braken vs. chronisch braken (> 1 maand):

• Acuut braken kan veroorzaakt worden door een infectie (diarree, hoofdpijn, spierpijn (virale infectie)), hoofdtrauma, intoxicatie (alcohol, medicijnen), pancreatitis en/of biliaire oorzaak.
• Chronisch braken komt voor bij partiële mechanische obstructie van het maagdarmkanaal (bijvoorbeeld door tumor), gastroparese, intracraniale laesies (bv hersentumor), verminderde motiliteit, door metabole of endocriene oorzaak (diabetes) en/of psychogeen.

Relatie met voedselinname:

• Binnen een uur na voedselinname: Psychogeen braken of braken t.g.v. een hoge obstructie (bv oesofagusstenose, Zenkers divertikel etc) 
• Indien braken optreedt langer dan een uur na het eten kan sprake zijn van een gastric outlet obstructie of gastroparese.
• Langer dan 12 uur na het eten heeft nooit een psychogene oorzaak, cave lage obstructie.
• Ochtendbraken kan veroorzaakt worden door zwangerschap, een hersentumor, alcoholisme of uremie.

Hoe ziet het braaksel eruit?

• Onverteerd voedsel komt uit de oesofagus: achalasie, divertikel van Zenker, obstructie van de oesofagus.
• Gedeeltelijk verteerd voedsel met maagzuur: gastric outlet obstructie, gastroparese.
• Gal betekent dat de pylorus open is: geen maaguitgangsobstructie.
• Feculent: braaksel vanuit de dunne darm met ontlasting erbij – lage obstructie.
• Met (oud) bloed

Geassocieerde symptomen?

• Duizeligheid en/of gehoorsverlies wijzen op problemen in het KNO gebied.
• Hoofdpijn, neurologische symptomen en verwarring zijn aanwijzingen voor een probleem in het centraal zenuwstelsel (hersentumor, migraine).
• Indien er sprake is van ontkenning kan de oorzaak psychiatrisch zijn.
• Indien braken helpt tegen eventueel aanwezige buikpijn kan sprake zijn van een maagulcer of een obstructie (dit komt onder spanning te staan door het eten). Indien er geen verbetering optreedt kan sprake zijn van pancreatitis of een galwegafwijking.

Is er sprake van Diabetes mellitus? Dit kan leiden tot diabetische gastropathese, waarbij je een vertraging krijgt van je maaglediging. Dit is een diabetische neuropathie.

Wanneer was de laatste menstruatie?

LO:

• Gewichtsverlies: voor maligne aandoeningen of anorexia
• Dehydratatie kan voorkomen bij ernstig braken. Kijk naar de slijmvliezen en huidplooien. Het duidt op een serieus probleem.
• Auscultatie levert aanwijzingen voor de peristaltiek op. Een stille buik (afwezige peristaltiek) is een aanwijzing voor een diffuse peritonitis, actieve peristaltiek & gootsteengeruis is te horen bij een mechanische obstructie.
• Drukpijnlijke buik
• Overig: icterus, scleroderma, abdominale massa’s.

Diagnostiek/lab:

• Bloedonderzoek: volledig bloedbeeld, elektrolyten, leverfuncties en nierfunctie, beta-HCG i.v.m. zwangerschap.
• Buikoverzichtsfoto (X-BOZ) zowel staand als liggend, voor het onderzoeken van een mogelijke afsluiting van de darmen.
• Gastroduodenoscopie: om te kijken naar obstructies en een PA diagnose.
• Slikfoto: bariumcontrastfoto bovenste tractus digestivus om te kijken of er een obstructie is.
• CT
• Testen van de maaglediging (ademtest, nucleaire geneeskunde): normaal gesproken blijft het eten eerst zo’n dertig minuten in de maag en daarna is er sprake van lineaire lediging. Vloeibaar voedsel gaat wel vrij snel de maag weer uit. Patiënten die braken (zoals bij diabetes) kunnen een gestoorde maagontlediging hebben, waardoor alle voedsel veel langer in de maag zit. Het gaat hier dan voornamelijk om vast voedsel. Dit voedsel is gelabeld met octaanzuur en wordt opgenomen in de dunne darm en omgezet in CO₂. Het CO₂ wordt vervolgens uitgeademd, wat te meten is met een ademtest.

Oorzaken van een vertraagde maagontlediging zijn: mechanische obstructie (tumor/ulcus/litteken), gastroparese bij diabetes, post-chirurgie, geneesmiddelen die maagontlediging vertragen of neuropathie (n. vagus).

Intestinale obstructie als oorzaak van braken
Symptomen:
- misselijkheid & braken
- continue pijn of kolieken
- geen defaecatie meer of diarree (als er nog net een beetje ontlasting doorkan, dit noemen we paradoxale diarree)
- opgezette buik

Oorzaken

• Mechanische ileus:
  - Dunne darm: een verstopping die optreedt na operaties (adhesies), een hernia, M. Crohn (vernauwingen in het terminale ileum)
  - Colon: tumoren in het colon of een sigmoidvolvulus (= verdraaid sigmoid, het colon is om zichzelf heengedraaid en knelt zichzelf af wat leidt tot complete obstructie).
  Je hoort hoogklinkende peristaltiek en gootsteengeruis. Je ziet op een X-BOV veel lucht-vloeistofspiegeltjes.
• Paralytische ileus: stase doordat voedsel niet wordt voortgeleid, intestinale pseudo-obstructie (Ogilvie). Je hoort geen peristaltiek meer (stille buik). Je ziet op een X-BOV uitgezette darmlissen.

Psychogeen braken komt voornamelijk voor bij jonge vrouwen. Er is sprake van minimaliseren of ontkennen van de klachten door de patiënt. Het braken treedt op kort na de maaltijd, vaak al na de eerste paar happen. Meestal braken de patiënten echter niet als er andere mensen bij zijn. In veel gevallen hebben ze ook andere eetstoornissen, laxantia abusus of diuretica abusus. Vaak zijn er psychologische problemen en soms treden complicaties van het braken op. Aanwijzingen voor psychogeen braken zijn afgesleten tanden. Voor het stellen van de diagnose moeten eerst andere oorzaken uitgesloten worden. Behandeling is gericht op psychotherapie.

Medicatie die braken kan veroorzaken:

• chemotherapie
• analgetica (pijnstillend)
• anti-arrythmica
• antibiotica (erytromycine)
• orale anticonceptiva
• metformine (diabetes)
• anti-parkinson: dopamine-aanvulling in maag
• anti-convulsiva
• anti-hypertensiva
• theophylline
• anesthesie

Complicaties van braken:

• Gewichtsverlies bij volwassenen, bij kinderen failure to thrive (onvoldoende toename van gewicht en lengtegroei).
• Petechiën of purpura door verhoogde druk op gelaat door het mechanisme van braken.
• Tandproblemen: bederf, aantasting glazuur.
• Pijn in de keel
• Oesofagitis, soms leidend tot een oesofagushematoom.
• Op de oesophagus maag overgang: Mallory-Weiss laesies (kleine slijmvliesletsels): eerst braken en vervolgens bloedbraken (Dit kan leiden tot een slokdarmruptuur - Boerhaave syndroom).
• Metabolische afwijken: elektrolytenstoornissen (hypokaliëmie), stoornis in zuur-base evenwicht en stoornis in waterhuishouding. De belangrijkste elektrolytenstoornis bij braken is een hypochloremische hypokaliëmische metabole alkalose. De metabole alkalose ontstaat door verlies van HCL krijg je retentie van HCO₃^- en volumecontractie. Natrium wordt vastgehouden om het volume op peil te houden en ook bicarbonaat wordt samen met natrium vastgehouden, waardoor er relatief teveel bicarbonaat wordt vastgehouden. De hypokaliëmie ontstaat door verlies van K⁺ via de nieren en darmen en eveneens een verminderde intake. Door ondervulling zal er Na worden vastgehouden, waardoor er renaal veel meer K+ verlies optreedt. De hypochloremie treedt op door verlies via de maag (HCL verlies). Een hyponatrieme ontstaat door retentie van vrij water t.g.v. volume contractie.
• Renaal: prerenaal (dehydratie), ATN

Voor de algemene behandeling van braken
 

• Behandel complicaties ongeacht oorzaak: water- en zoutsuppletie. Ook een eventueel kaliumtekort dient aangevuld te worden.
• Herken en behandel zo mogelijk de onderliggende oorzaak
• Symptoom reductie.
• Neem preventieve maatregelen. Braken zelf kan worden tegengegaan met prokinetica of centrale anti-emetica, als bijvoorbeeld vooral al misselijkheid wordt verwacht (zoals bij chemo).

Behandeling vertraagde maaglediging

• aangepast voeding: frequente maaltijden en beperkt vet
• causale geneesmiddel stoppen
• prokinetica
• drinkvoeding
• met duodenumsonde enteraal voeden
• percutane gastostomie (PET, evt ook duodenumextensie)

Medicamenteuze therapie: zie TRC!
 

HC: Farmacotherapie deel 2 (donderdag 10 oktober 2013, 10.30)

In de vomiting trigger zone in de medulla oblongata komen alle signalen van brein en GI-tract bij elkaar. Receptoren die het braken activeren zijn de 5-HT3-, de D2-, de ACh- en de H1 receptoren. Farmacotherapie is dus gericht op het blokkeren van deze receptoren.

De meeste anti-emetica zijn niet zo specifiek en grijpen op veel verschillende receptoren aan. Hierdoor hebben ze veel bijwerkingen (‘dirty drugs’). Scopolamine is het belangrijkste middel tegen reizigersziekte. Het staat bekend als ACh-antagonist, maar het heeft ook affiniteit voor D2-, en histaminereceptoren.

Metoclopramide

Indicatie: misselijkheid en braken.

Werking: werkt binnen 3-5 minuten. Metoclopramide is een D2 antagonist, waardoor de chemoreceptor trigger zone (CTZ) niet gestimuleerd kan worden. Daarnaast heeft metoclopramide een perifere werking, doordat het in de darm ook D2-receptoren blokkeert. Hierdoor wordt de afgifte van ACh niet meer geblokkeerd. Dit leidt tot verhoging van de motiliteit van de darm, waardoor voedsel sneller wordt uitgescheiden en de misselijkheid afneemt.

Bijwerkingen: asthenie (zwakte, moeheid) en extrapiramidale bijwerkingen (parkinsonisme: tremor, ongecontroleerde bewegingen).

Domperidon

Indicatie: braken. Domperidon wordt ook bij kleine kinderen gebruikt.

Werking: Domperidon is een centrale D2-antagonist. De biologische beschikbaarheid is met 15% erg laag.

Bijwerkingen: D2-antagonisme verhoogt het prolactine niveau, wat leidt tot amenorroe, gynaecomastie en galactorroe.

De concentratie van dopamine moet nauw gereguleerd worden. Een overmaat aan dopamine leidt tot psychotische verschijnselen. Haloperidol is een antagonist van de D2-receptor en werkt dus als antipsychoticum. Een tekort aan dopamine leidt tot de parkinsonisme verschijnselen. Dit kan worden bestreden met L-dopa.

Erytromicine

Indicatie: situatie waarin een snelle maagontlediging gewenst is.

Werking: zeer snelle werking. Erytromicine is een motiline agonist. Motiline grijpt aan op een eigen receptor in het spierweefsel, waardoor de Ca2+ spiegel toeneemt en de contractiliteit van het spierweefsel verhoogd werkt.

Bijwerking: tolerantie. Ook moet voorzichtig moeten worden omgesprongen met het voorschrijven van antibiotica om resistentie te voorkomen.

Anti-serotonergica (5-HT3 antagonisten)

Medicatie: ondansetron, granisteron. Er zijn veel verschillende typen anti-serotonergica die van elkaar verschillen in halfwaardetijd en potentie.

Indicatie: misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie.

Werking: anti-serotonergica blokkeren 5-HT3 receptoren centraal in het CTZ en perifeer in de GI-tract.

Bijwerkingen: hoofdpijn (!), obstipatie en opvliegers.

H1-antagonisten

H1-antagonisten zijn vrij verkrijgbaar bij de drogist of apotheek.

Indicatie: misselijkheid en braken, reizigersziekte.

Werking: remt de centrale signalering naar het braakcentrum.

Bijwerkingen: sedatie en duizeligheid. De perifere effecten van histamine zijn:

• H1: vasodilatatie, jeuk, verhoging permeabiliteit van de bloedvaten, contractie glad spierweefsel, verhoogt waakzaamheid. Anti-histaminica beïnvloeden dus de autorijvaardigheid.
• H2: secretie maagzuur, spiercontractie, vasodilatatie.
• H3: sedatie, remming gastrine, relaxatie gladspierweefsel.

Parasympaticolytica

Medicatie: scopolamine, transdermaal.

Indicatie: reizigersziekte.

Werking: blokkeert activerend signaal in het braakcentrum.

Bijwerkingen: slaperigheid, braken (bij te hoge dosering), droge mond, midriasis.

De maagzuurremmers omeprazol en pantoprazol worden heel veel voorgeschreven. De productie van maagzuur staat onder invloed van het parasympathische zenuwstelsel (‘rest and digest’). Protonen worden in het cytosol van de parietaalcellen van de maag geproduceerd en naar het lumen gepompt. In de maag is een pH tussen de 1 en 3. Na de maaltijd stijg de pH. Histamine, gastrine en ACh leiden tot een PKA signaal, waardoor protonen naar buiten worden gepompt. Prostaglandinen remmen de productie van protonen.

De simpelste manier van maagzuurremming bestaat uit het neutraliseren van maagzuur door middel van antacida, zoals aluminiumhydroxide. Bijwerkingen zijn constipatie (bij aluminium), diarree (bij magnesium), elektryolytverstoring, verminderde absorptie van andere geneesmiddelen.

H2-antagonisten hebben een krachtiger effect. Voorbeelden zijn cimetidine (niet selectief), ranitidine en famotidine. De remming van de H2-receptor op de pariëtale cellen leidt tot een verminderde secretie van protonen. Er zijn echter nog andere wegen om zoutzuur te produceren, dus is de werkzaamheid beperkt.

Indicatie: dyspepsie. Bij oesofagitis een hoge dosis. H2-antagonisten zijn vrij verkrijgbaar.

Bijwerkingen: goed verdragen, soms diarree.

De beste zuurremmers zijn de protonpompremmers. Voorbeelden zijn omeprazol en pantoprazol.

Indicatie: GERD

Werking: irriversibele blokkering van de H+/K+-transporter. Er is sprake van een werkingsduur tot twee dagen. Omeprazol is een pro-drug. Het geneesmiddel wordt via de darm opgenomen en komt vervolgens via de systemische circulatie bij de maag terecht. Omeprazol wordt alleen geactiveerd bij een pH kleiner dan 5. Dit is alleen het geval in de maag.

H. pylori is een gram-negatieve bacterie. De therapie bestaat uit triple of quadruple therapie. De triple eradicatietherapie bevat een protonpompremmer, claritromycin en amoxicilline (een penicilline).
 

HC: Pathologie slokdarm-maag (donderdag 9 oktober 2013, 11.30)

Oesofagus

Een normale oesofagus heeft meerlagig, onverhoornd plaveiselepitheel. Onder het epitheel ligt circulair en longitudinaal glad spierweefsel.

Het histologisch beeld van reflux oesofagitis wordt gekenmerkt door eosinofilie.  Als het beeld helemaal vol zit met eosinofielen is sprake van een eosinofiele oesofagitis.

Bij een candida oesofagitis kun je de schimmels aankleuren.

Barett oesofagus wordt gekenmerkt door buisvorming. Slijmvacuolen zijn karakteristiek voor intestinale metaplasie. Na verloop van tijd kan dysplasie ontstaan, wat uiteindelijk een adenocarcinoom kan veroorzaken. Adenocarcinomen ontstaan dus met name in een Barett oesofagus.

In de oesofagus kunnen ook plaveiselcelcarcinomen voorkomen. De risicofactoren voor een plaveiselcelcarcinoom zijn alcohol en roken.

Maag

In de maag kunnen goedaardige en kwaadaardige laesies voorkomen.

Jarenlang gebruik van maagzuurremmers kan leiden tot polypose. Bij jongere patiënten moet gedacht worden aan een erfelijke oorzaak (mutatie in APC gen).

Het syndroom van Lynch, een defect in het mismatch repair systeem, kan een familiaire basis vormen van maagcarcinoom. Helicobacter kan ook doorgegeven worden in families, waardoor het kan lijken alsof er in deze families sprake is van familiar maagcarcinoom.

Zegelringcarcinoom: cellen met excentrische kern. Te vinden bij familiaire belasting met B-catenine mutatie. Patiënten hebben lange tijd last van vage buikpijn. Ondertussen vindt metastasering plaats in de maagwand. De maag voel leerachtig aan: linitis plastica. Therapie bestaat uit resectie met neo-adjuvante chemotherapie.

Tumoren kunnen ontstaan uit de epitheliale delen. Dit komt relatief vaak voor. Stromale tumoren komen zelden voor. Gastro-intestinale substromale tumoren (GISTs) komen zelden voor. Er is sprake van een submucosale laesie. De overliggende mucosa is normaal. Je ziet epitheliode cellen of spoelvormige cellen. De tumor gaat uit van verschillende mesenchymale cellen en kan goed- of kwaadaardig zijn. Maligne GISTs kleuren aan met een CD117/KIT-kleuring. Maligne GISTs hebben een KIT- of PDGFRA-mutatie. Mutaties in KIT zijn meestal gelegen in het deel van het gen dat codeerdt voor het intracellulaire deel van KIT. Het is nuttig om de precieze mutaties te kennen, omdat er steeds meer targeted drugs worden ontwikkeld. Het geneesmiddel Glivec (imatinib) bindt specifiek aan het ATP-bindende domein van de KIT-receptor. Hierdoor kan substraat niet gefosforyleerd worden en vindt er geen signalering meer plaats. Hierdoor wordt proliferatie en overleving geremd. Er zijn goede resultaten bereikt met Glivec, maar het is nog erg duur.

Warburg effect: tumoren gaan van oxidatieve fosforlyering over op glycolyse.

Maaglaesies hebben dus een multifactoriële oorzaak. Het is belangrijk om aan genetische risicofactoren te denken.