Obstetrie en Gynaecologie - Geneeskunde - Bundel

Gebaseerd op het collegejaar 2015-2016 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU.

Week 1

WC Farmacotherapie

60-70% van het therapeutisch handelen bestaat uit farmacotherapie. Er worden steeds meer (ingewikkelde) geneesmiddelen ontwikkeld. Daarnaast is er steeds meer invloed van buitenaf op het geneesmiddelenbeleid, onder andere van zorgverzekeraars, industrie en de patiënt zelf.

Uit onderzoek blijkt dat een deel van de acute opnamen in het ziekenhuis geneesmiddel gerelateerd zijn. Een deel van deze opnamen is vermijdbaar. Mogelijke fouten bij farmacotherapie:

• indicatiestelling

• therapie ontrouw

• onvoldoende monitoring

• interactie

• onderbehandeling

• contra-indicatie

• verkeerde wijze van gebruik

Door het beleid te verbeteren kunnen veel van deze fouten voorkomen worden. Om dit te bereiken is sinds 2006 een doorlopende leerlijn farmacologie en therapie in de geneeskunde opleiding toegevoegd. Artsen worden dus meer geschoold en getoetst wat betreft hun kennis over farmacologie en therapie. Daarnaast is er sinds 2006 een wijziging in de WGBO: ook de openbare apotheker heeft nu een behandelrelatie met de patiënt. Arts en apotheker zijn nu gezamenlijk verantwoordelijk voor de uitkomst van de farmacotherapeutische behandeling van de patiënt. Om dit te bereiken is goede samenwerking tussen apotheker en arts essentieel.

Deze samenwerking is niet altijd makkelijk. Arts en apotheker hebben een andere vaktaal, maar vaak ook een andere insteek. Geneeskundigen zijn meer doeners. Ze beslissen snel en nemen risico’s. Ze hebben veel feitenkennis. Farmaceuten zijn denkers. Ze vermijden risico’s en zoeken vaak verder naar informatie. Waar artsen zich focussen op het gunstige effect van een middel, kijken apothekers meer naar de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen.

Er zijn circa 12000 geneesmiddelvormen op de markt. Deze zijn gemaakt van ongeveer 1500 werkzame stoffen. Per jaar komen hier 20 nieuwe stoffen bij. Een gemiddelde arts gebruikt ongeveer 150 verschillende producten.

Eisen voor geneesmiddelen:

• kwaliteit van het product

• werkzaamheid

• gunstige balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid

Keuzecriteria farmacotherapie:

• Effectiviteit bij gestelde indicatie

• Dosering

• Bijwerkingen

• Contra-indicaties

• Interacties bij polyfarmacie

• Gebruikersgemak

• Kosten

• Wensen patiënt

• Ervaringen

WC - Hypertensie

Hypertensie is wereldwijd de grootste risicofactor voor cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Er wordt gesproken van hypertensie bij een bloeddruk boven de 140/90. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende categoriën:

• Graad I (mild): systolisch 140-159 en diastolisch 90-99

• Graad II (matig): systolisch 150-179 en diastolisch 100-109

• Graad III (ernstig): systolisch >180 en diastolisch >110

De etiologie van hypertensie is vaak multifactorieel. Factoren die een rol kunnen spelen zijn:

• Verhoogde adrenerge tonus (met name bij jongere personen)

• Hoog renine (patiënten met renale dysfunctie)

• Erfelijke hoge aldosteron spiegels

• Verhoogde perifere weerstand (ouderen)

Hypertensie is zelf geen ziekte. Het is een risicofactor voor hart- en vaatziekten en dat met name voor een CVA. Er is geen duidelijke grenswaarde bekend waarboven het risico op hart- en vaatziekten sterk toeneemd. Over het algemeen heeft hoge bloeddruk geen directe symptomen, maar juist complicaties op de langere termijn. Zo is er op de langere termijn een verhoogde kans op atherosclerotisch vaatlijden, hartziekten en nierfalen, maar ook een verhoogde kans op beschadiging van het netvlies.

Antihypertensiva

Primaire doel behandeling: het verbeteren van de outcome, niet zo zeer het verlagen van de bloeddruk. Doel is tevens het aanpakken van alle andere risicofactoren.

Streefwaarde bloeddruk bij hypertensie: -140/90 mmHgStreefwaarde bij patiënten die tevens diabetes mellitus hebben: -130/80 mmHg

Niet-medicamenteuze maatregelen:

• Stoppen met roken

• Beperken alcoholgebruik

• Beperken natrium inname

• Drop en zoethout vermijden

• Meer lichaamsbeweging

• Afvallen bij overgewicht

Medicamenten: diuretica, betablokker, ACE-remmer, calciumantagonist, alfablokker

Het principe van bloeddrukverlaging

• Het verminderen van de vaatvulling door het verhogen van de vochtuitscheiding: diuretica

• Remmen van het RAAS: ACE-remmers en verwanten

• Verminderen van de activiteit van de sympathicus: betablokkers

• Vasodilatatie: vasodilatantia bijv. calciumantagonisten

Keuzecriteria:

• Evidence based effect op de outcome: afname van de kans op een myocardinfarct, CVA en cardiovasculaire mortaliteit

• Co-morbiditeit: contra-indicaties

• Bijwerkingen

• Ervaring

Diuretica

Diuretica werken antihypertensief omdat zij de vaatvulling verminderen. Dit doen zij door de natrium resorptie in de tubuli te remmen, waardoor er minder vocht wordt geresorbeerd. Er zijn verschillende soorten diuretica op de markt. Er wordt een onderverdeling gemaakt op basis van hun aangrijpingspunt:

• Thiazide-diuretica: werken op de distale tubulus. (bijvoorbeeld Hydrochloorthiazide)

• Lis-diuretica: werken op de Lis van Henle (bijvoorbeeld furosemide)

• Kaliumsparende diuretica: werken op de corticale verzamelbuis (bijvoorbeeld triamtereen)

• Aldosteron-antagonisten: blokkade van de aldosteron receptor (bijvoorbeeld spironolacton)

• Koolzuuranhydrase remmers: (bijvoorbeeld acetazolamide)

• Osmotische diuretica (bijvoorbeeld mannitol)

De diuretica verminderen het extra cellulair volume. Als reactie hierop zal het RAAS systeem geactiveerd worden, wat weer zorgt voor water en zout retentie. Dit zal dus het effect van de diuretica tegen gaan werken.

Bijwerkingen van diuretica zijn: hypokaliëmie, hyperuricaemie, hyperglycaemie, verhoging plasmalipiden en hypovolaemie.

Beta blokkers

Belangrijkste effect is het verlagen van de hartslag en daarmee het verminderen van de cardiac output. Uiteindelijk treedt er ook een verlaging van de vaattonus op. Een bètablokker kan selectief en niet-selectiviteit zijn. Een selectieve bètablokker werkt alleen op de bèta-1 receptor. Niet selectieve bètablokkers werken ook de bèta-2 receptor.

Beta-1 effect: verlagen van hartfrequentie, contractiliteit en geleiding. Verminderde

reninesecretie door een indirect effect op het RAAS. Afname van de lipolyse.

Beta-2: verhindering dilatatie arteriolen en bronchoconstrictie.

Indicaties voor het gebruik van bètablokkers zijn: hypertensie, angina pectoris, aritmieën, hartfalen.

Bijwerkingen: trage pols, koude extremiteiten (door vaatvernauwing in de extremiteiten), bronchoconstrictie en hypoglycaemie.

Op de langere termijn verminderen bètablokkers de kans op een CVA en re-infarct.

Metoprolol is de meest gebruikte betablokker, het is een selectieve beta-1 blokker. Deze wordt voornamelijk metabool omgezet en dus niet door de nier (gunstig omdat patiënten met een hoge bloeddruk vaak ook nierproblemen hebben).

Labetolol is een betablokker en alfablokker. Dit wordt voornamelijke gegeven aan zwangeren. Alfablokker zou voor vasodilatatie zorgen uit, dit is in de zwangerschap gunstig i.v.m. angst voor vasoconstrictie bij de placenta.

RAAS

Renine wordt afgegeven bij verschillende triggers:

• Verlaging van de perfusiedruk in de nier

• Afname van het extracellulaire volume

• Daling van de concentratie natrium en/of chloor in het distale perfundaat

• Stijging van de sympatische tonus

Renine stimuleert de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine I. Vervolgens kan het angiotensine I worden omgezet in angiotensine II door ACE. Angiotensine II kan aan de AT1-receptor en de AT2-receptor hechten.

De AT1-receptor bevindt zich op de volgende organen:

• Bijnieren: bij binding met angiotensine II zal de bijnier worden gestimuleerd tot secretie van aldosteron.

• Vaatwand: vasoconstrictie van systemische en renale vaten, waardoor de bloeddruk zal stijgen

• Nieren: verhogen van de natrium reabsorptie. Angiotensine II zorgt voor meer constrictie in het efferente dan in het afferente arteriole. Hierdoor stijgt de druk in de glomerulus en zal de GFR stijgen.

De AT1-receptor speelt met name een rol bij de foetale ontwikkeling. Bij volwassenen zijn er slechts geringe dichtheden van de receptor te vinden op de nier, hersenen, bijnieren en uterus. Het fysiologische effect van deze receptoren is nog niet bekend.

ACE-remmers

ACE-remmers werken anti-hypertensief doordat zij het RAAS kunnen doorbreken. De ACE remmer zorgt ervoor dat angiotensine I niet langer wordt omgezet in angiotensine II. Hierdoor worden de effecten van angiotensine II tegengegaan. Het gebruik van een ACE-remmer leidt tot gegeneraliseerd vasodilatatie en gaat de retentie van natrium in de nier tegen.

• Inidicaties: hypertensie, hartfalen, diabetische nefropathie, linker ventrikel hypertofie

Contra-indicaties: bilaterale nierstenose, astma en COPD (relatief)

Bijwerkingen: nierfunctiestoornis (arteriestenose, de aanvoer is hierdoor beperkt dus als de afvoer opengezet wordt valt de druk volledig weg, hierbij stijgt het kreatinine fors), first dose effect, prikkelhoest (door stapeling bradykinine), angioneurotisch oedeem (zeldzame bijwerking waarbij oedeem van de slijmvliezen optreedt), stijging van kalium, smaakverlies, ernstige hyptensie (bij geactiveerd RAAS bij hartfalen of bij diuretica gebruik)

Voorbeelden van ACE-remmers zijn: captopril, enalapril en ramipril.

AT-II antagonisten:

Gaan het effect angiotensine-II tegen door de AT1-receptor te blokkeren. Effecten vergelijkbaar met ACE-remmers, behalve: geen droge prikkelhoest als bijwerking. Er is namelijk keen ophoping van bradykinine, omdat ACE nog wel actief is. Bradykinine kan dus gewoon worden afgebroken. Er is wel een verhoogde productie van angiotensine II. Tot nu toe is echter niet bekend wat dit doet met de AT2-receptor.

Voorbeelden van AT-II antagonisten zijn losartan en valsartan. De middelen worden toegepast bij de behandeling van essentiële hypertensie, indien de toepassing van een ACE-remmer niet mogelijk is. Daarnaast wordt het ook toegepast bij hartfalen.

Renine-inhibitors

Renine-inhibitors zorgen voor een directe selectieve remming van de plasma renine activiteit. Er wordt hierdoor geen angiotensine I en angiotensine II gevormd. Ook bij deze groep middelen is er dus geen ophoping van bradykinine. Daarnaast is er ook geen ophoping van angiotensine I en angiotensine II. De RAAS systeem wordt direct op de eerste stap geremd. Het wordt gebruikt bij de behandeling van essentiële hypertensie, wanneer andere behandelwijzen niet werkzaam zijn gebleken.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten hebben een anti-hypertensieve werking doordat zij zorgen voor arteriële vaatverwijding. Daarnaast hebben zij mogelijk een natriuretisch effect. Er wordt onderscheid gemaakt in 3 klassen:

• Dihydropyrinederivaten (DHP): hebben vooral effect op de bloedvaten. Voorbeelden zijn nifedipine en amlodipine.

• Diltiazem: gemengd effect op het hart en de vaten

• Verapamil: voornamelijk effect op de hartspier

Bijwerkingen van DHP zijn: geringe daling van de contractiekracht van het hart (door de negatieve inotrope werking), flushes, hoofdpijn, duizeligheid, palpitaties, enkeloedeem, huidreacties, maag-darmklachten.

DHP worden toegepast bij hypertensie, angina pectoris, syndroom van Raynaud en cerebrale ischemie.

Een DHP mag nooit worden gecombineerd met een bètablokker, omdat bij een negatief inotrope werking hebben op het hart. Beide verlagen de hartkracht en hartfrequentie.

Alfa-sympaticolytica

Alfa-sympaticolytica werken anti-hypertensief door blokkade van de werking van catecholaminen op de alfa1-receptoren in de arteriële vaatwand. Hierdoor treedt vasodilatatie op. Bijwerkingen van deze middelen zijn: reflex tachycardie (weinig alfa1-selectief), orthostatische hypertensie, neuscongestie en verminderd libido. Klinisch heeft het geen effect op de harde cardiovasculaire eindpunten. Het gebruik bij hypertensie is daarom obsoleet.

Centraal werkende anti-hypertensiva

Deze medicijnen werken door stimulatie van de centrale alfa2-receptor. Dit leidt tot een daling van de sympatische tonus. De middelen zijn niet evidence based en daarnaast obsoleet vanwege bijwerkingen als sedatie. Het enige middel dat zijn toepassing kent bij de behandeling van hypertensie is methyldopa. Dit middel wordt toegepast bij zwangerschapshypertensie. Dit omdat het middel veilig is voor de foetus en omdat er sprake is van een overbrugbare periode waarin de bijwerkingen voor lief worden genomen.

Algemene principes behandeling hypertensie

Bij de behandeling van hypertensie heeft monotherapie vaak een beperkt effect. Dit komt omdat vaak meerdere regulatiemechanismen bijdragen aan het ontstaan van hypertensie. Één antihypertensivum werkt specifiek op één aangrijpingspunt en pakt dus niet alle oorzaken aan. Daarnaast zie je dat zich, bij het gebruik van één antihypertensivum, compenserende mechanismen inzetten. Zo zal bij het gebruik van een diureticum het RAAS geactiveerd worden. Combinatietherapie is de oplossing.

Het is het beste om een RAAS afhankelijk antihypertensivum (ACE-remmer, AII-receptorantagonist of bètablokker) te combineren met een RAAS onafhankelijk antihypertensivum (calciumantagonist of diureticum).

Om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen moeten personen met een verhoogd risico geïdentificeerd worden. Dit kan aan de hand van de risicotabel. Met de risicotabel kan de kans op sterfte aan hart en vaatziekten worden ingeschat. De inschatting wordt gemaakt op basis van de volgende kenmerken: man/vrouw, roker/niet-roker, systolische bloeddruk, leeftijd en totaal cholesterol. Afhankelijk van het risico wordt behandeling gestart. Bij groen (10-jaars risico < 10%) wordt niet behandeld. Bij geel (10-jaars risico 10-20%) is het afhankelijk van de overige risicofactoren (familieanamnese, lichamelijke activiteit, BMI en nierfunctie). Bij rood (10-jaars risico ≥20%) moet er behandeld worden.

Die risicotabel geldt natuurlijk alleen voor patiënten die nog geen HVZ hebben. Als iemand al een uiting heeft gehad van hart en vaatziekten is de risicotabel niet belangrijk: je gaat sowieso behandelen. Patiënten met DM of RA worden 15 jaar ouder gemaakt in de risicotabel vanwege het verhoogde risico bij deze aandoeningen.

De standaard behandeling bij een patiënt boven de 50 jaar met hypertensie is als volgt:

Stap 1: thiazidediureticum of calciumantagonist

Stap 2: toevoegen van een ACE remmer

Stap 3: Combineren van thiazidediureticum, calciumantagonist en ACE-remmer

Uitzonderingen op deze standaard therapie zijn:

• Patiënt met een leeftijd onder de 50 jaar: er wordt als eerste gestart met een ACE remmer. Daarna wordt eventueel een bètabloker toegevoegd.

• Chronisch stabiel hartfalen: beginnen met een ACE remmer

• Nierschade: ACE remmer

• Diabetes zonder micro-albuminurie: thiazidediureticum

• Astma: diureticum

• Atriumfibrilleren: bètablokker

Zwangerschap en hypertensie

5-6% van de zwangere vrouwen ontwikkelt een hypertensie zonder proteïnurie gedurende de zwangerschap. 1-2% van de zwangeren ontwikkelt een pre-eclampsie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Chronische hypertensie: de vrouw heeft al een systolische bloeddruk boven de 140 mmHg of een diastolische bloeddruk boven de 90 mmHg vóór de eerste helft van de zwangerschap. 1% van de zwangeren hebben een reeds bestaande hypertensie.

• Zwangerschapshypertensie: de zwangere vrouw heeft een systolische bloeddruk boven de 140 mmHg of een diastolische bloeddruk boven de 90 mmHg na 20 weken zwangerschapsduur.

• Pre-eclampsie: de combinatie van zwangerschapshypertensie en proteïnurie van meer dan 300 mh/24 uur.

• Eclampsie: zwangerschapshypertensie in combinatie met convulsies/coma.

• HELLP syndroom: hemolysis + elevated liver enzymes + lowe platelets

Hypertensie tijdens de zwangerschap brengt verschillende risico’s met zich mee. Zo heeft de zwangere vrouw een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pre-eclampsie en placenta-loslating. Er is een verhoogde kans dat het kind groeivertraging oploopt. Bij een ernstige hypertensie is er zelfs een verhoogde kans op vroeggeboorte en perinatale sterfte.

Behandelingsmogelijkheden van zwangerschapshypertensie zijn:

• Methyldopa

• Nifedipine

• Labetolol

Behandeling van (pre)eclampsie: magnesiumsulaat infuus, Dit werkt vaatverwijdend binnen 1-2 uur.

WC Anticonceptie

Wat beïnvloedt de keuze voor anticonceptie:

• Betrouwbaarheid en veiligheid

• Vaste partner of niet? (i.v.m. risico op SOA en mogelijkheid tot preventie)

• Kinderwens (reversibiliteit, definitief of niet)

• Voorgeschiedenis

  • Trombose in voorgeschiedenis (derde generatie combinatiepillen verhoogd risico)

  • Voorgeschiendenis met hart en vaatziekten en het risico hierop

  • Voorgescheidenis met maligniteit die op hormonen zou kunnen reageren (mammacarcinoom, endometrium carcinoom)

• Kans op SOA (wanneer een SOA aanwezig is en koperspiraal wordt ingebracht is er een verhoogde kans op PID)

• Ervaring eerdere anticonceptie (bijwerkingen, therapietrouw)

• Ernst van de menstruatie (bij koperspiraal wordt de menstruatie vaak heviger, hormoon blijft het vaak geheel weg, met de pil kan de patiënt menstruatie regelen)

• Medicatie gebruik (bijwerking medicatie als anti-epileptica waardoor concentratie minder wordt door interactie)

• Antibiotica gebruik (door gastro-intestinale bijwerkingen o.a. diarree en braken)

• Verkrijgbaarheid en toegankelijkheid (hoe duur, vergoeding)

• Seksualiteit

• Leefstijl

Aangrijppunten anticonceptie

• Endometrium: Innesteling voorkomen door de ontwikkeling van het baarmoederslijmvlies te remmen

• Doorgankelijkheid van het cervixslijmvlies verminderen

• Remmen van de productie van gameten in het ovarium door de follikelgroei te remmen en de ovulatie tegengaan

• Contact met semen voorkomenDoorgankelijkheid tuba tegengaan

• Verhinderen van het beschikbaar komen van de spermatozoa Remming gameten productie (follikelgroei, ovulatie)

De betrouwbaarheid van anticonceptie kan worden aangegeven met de Pearl index. De Pearl index betreft het zwangerschapscijfer als functie van expositiecycli. Dit houdt in het aantal onbedoelde zwangerschappen per honderd vrouwjaren. Dus het aantal vrouwen dat zwanger wordt ondanks de methode, ervan uitgaande dat 100 vrouwen deze methode een jaar lang goed gebruiken.

Methoden van anticonceptie

• Coitis interruptus

• Methode van Billings

• Comdoom

• Combinatiepil

• Prikpil

• Spiraal (IUD = intra uterine device)

• Sterilisatie

Spiraaltje: Basiswerkingsmechanisme is mechanisch. Het baarmoederslijmvlies kan niet goed worden opgebouwd. Er is een vreemdRead more