Bevat collegeaantekeningen bij het blok, gebaseerd op 2013-2014

Deel 1

Patiëntdemonstratie 1

De patiënt heeft al heel lang last van zijn knie. Terwijl hij aan het hardlopen was (op 18 jaar) sprong de knie op slot: slotklachten. De knie schiet dan ineens vast/op slot. Dit komt door een corpus liberum: een vrij stukje kraakbeen, stukje van de voorste kruisband of een stukje van de meniscus, dat zorgt dat het vast komt te zitten. Bij deze patiënt ging het om een stukje kraakbeen. Toen meneer 40 was, kreeg hij een pijnscheut in de knie. Hij is ermee naar de arts gegaan en er bleek ‘troep’ in de knie te zitten. Hierna heeft meneer altijd last gehouden van zijn knie. Er is een aantal keer een artroscopie uitgevoerd, waarbij er naar het inwendige van een gewricht gekeken wordt. De pijn varieert van zeurend naar stekend en alleen fietsen gaat op dit moment goed. In rust wordt de pijn minder. Er is vooral pijn bij het strekken van de knie en bij lopen. Er is sprake van startpijn: zodra de beweging wordt gestart dan doet het pijn. De pijn ging eerst altijd weg bij bewegen, maar na een tijdje bleef de pijn aanwezig. De knie werd ook dik en na een bepaalde tijd bleef de knie permanent dik. Meneer heeft wel eens met een brace gelopen. De patiënt heeft bij de podotherapeut gelopen en bij de Mensendieck. Verder slikte hij pijnstilling. Het hielp uiteindelijk allemaal niet. Als men wil onderzoeken of er sprake is van artrose, dan wordt er begonnen met het maken van een röntgenfoto. Osteofyt: een bot uitstulping aan de zijkanten van bot, die ontstaat door een lokale reactie. Het is littekenweefsel. Artrose in de knie heet gonartrose. Door slijtage wordt de afstand tussen dijbeen en onderbeen kleiner, waardoor de onderbenen naar buiten gaan staan. Hierdoor ontstaan X-benen: genua valga. De patiënt is nog te jong voor een knie prothese en het weghalen van het osteofyt heeft geen nut. Er kunnen ontstekingsremmers gegeven worden in combinatie met pijnstillers. De patiënt heeft diclofenac gekregen.

Patiënten in deze leeftijd: er zijn wel mogelijkheden om het te behandelen maar die zijn heel ingrijpend. Dus: pas uw leven aan en dan kijken hoe dit gaat en hoe lang dit goed gaat.

HC 1 – Niet-traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk

Gonartrose is iets waar huisartsen vaak mee te maken hebben. 10-30% van de bevolking heeft last van ‘chronische’ knieklachten. Hoe hoger de leeftijd is, hoe hoger het percentage mensen is met chronische knieklachten. De incidentie bij de huisarts is ongeveer 13,7-31/1000 patiënten per jaar.

Er zijn drie leeftijdscategorieën:

• Standsafwijkingen bij jonge kinderen

  • Meisje van 5 jaar, heeft eigenlijk geen klachten maar moeder valt het op dat het kind veel struikelt. Bij onderzoek staan de patella naar binnen en het lijkt erop dat ze X-benen en platvoeten heeft. Baby’s hebben O-benen (genua vara), wat  op twee jarige leeftijd rechttrekt tot een rechte beenstand. Als de kinderen ouder worden, dan gaat het de andere kant op: X-benen. Vanaf ongeveer 7 jaar moet de knie recht staan. Bij de rechte beenstand raken de mediale femurcondylen en de malleoli. Als er een asymmetrische afwijking is, dan is dit pathologisch: als het ene been recht is en het andere krom. Dit kan komen door bijvoorbeeld een infectie of een tumor. Wat ook gevaarlijk is, zijn heel ernstige O-benen of X-benen. Standsafwijkingen kunnen versterkt worden door een rotatiestoornis. Bij endotorsie tibia en exorotatie heup (O-benen) is er meestal spontaan herstel binnen 4 jaar. Bij exorotatie tibia en endorotatie heup (X-benen) is er meestal spontaan herstel binnen 8 jaar.

• Pijn aan de knie bij oudere kinderen.

  • Een jongen van 14 jaar is een fanatiek basketballer. Na zijn wedstrijd heeft hij last van zijn linkerknie. Bij onderzoek worden er geen hydrops gevonden, zijn er geen beperkingen en is de pijn niet op te wekken. Wel is er lokale drukpijn op de tibia. Wat men altijd moet vragen is de lokalisatie van de pijnklachten: kan de pijn met één vinger aangewezen worden? Bij deze jongen zit de pijn op de bobbel onder de knie: de tuberositas tibia. Ook wordt er gevraagd naar de ernst van de pijn: op een schaal van 0 tot 10, welk cijfer zou je de pijn geven? Bij deze jongen is de pijn niet zo heel erg. Wat men verder kan vragen: hoe lang houdt de pijn aan? En: Hoe lang bestaan de klachten al? Ten slotte kan er gevraagd worden: kan je opstaan vanuit zittende stand? Dit kan namelijk niet bij een Jumper’s knie. De DD bij niet traumatische klachten bij kinderen en adolescenten, bestaat uit drie aandoeningen:

    • Ziekte van Osgood-Schlatter – dit komt vaak voor als iemand in de groeispurt zit en het is vaak eenzijdig. Er is een (druk)pijnlijke zwelling rond de tuberositas tibiae. De pijn is het hevigst bij knielen en de knie blijft vaak dik. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door overbelasting en door irritatie van de aanhechting bij de patellae aan de tuberositas. Dit komt vaker voor bij sporters en duurt enkele maanden. Na de groeispurt is er spontaan herstel.

    • Patello-femorale pijnsyndroom – dit is de meest voorkomende aandoening bij vrouwen tussen de 18 en 38 jaar. Dit komt klassiek voor als mensen de knie belasten in de gewone stand, zoals bij fietsen. Men krijgt er dan last van, als er bijvoorbeeld tegenwind is of als er tegen een berg op gefietst wordt. Er is sprake van disfunctie van het patellofemorale gewricht. Het gaat er om dat het gehele gewicht op de knie staat, zoals bij fietsen of traplopen. Een synoniem voor deze aandoening is RPCP: retro patellaire chondropathie. Er is overbelasting in combinatie met standsafwijkingen. De pijn zit op of rond de patella en de pijn neemt toe bij lang zitten met gebogen knieën, traplopen of fietsen. De pijn neemt af in rust en bij het strekken van de knie. Therapie bestaat uit het doen van spierversterkende oefeningen voor de m. quadriceps.

    • Jumper’s knee – hierbij zit het in de pees. Het is een overbelastingsblessure van het strek apparaat van de knie. Een synoniem is apexitis patellae. Deze ziekte komt vrijwel uitsluitend voor bij een voltooide groei en het komt vaak voor bij ‘springsporten’ (basketbal). Er is sprake van (druk)pijn aan de onder- of bovenrand van de patella. Pijn wordt gevoeld bij extensie van de knie tegen weerstand en bij het springen. Er kan spontane genezing zijn, door een vermindering van de belasting.

• Pijn aan de knie bij volwassenen.

  • Een man van 55 jaar heeft pijn aan de voorkant van zijn knie en bij trainen vooral aan zijkant. Hij had overgewicht en rookte meer dan een pakje per dag. Na het trainen heeft hij last van zijn rechterknie en de knie lijkt soms wat dikker. Na het leggen van een laminaatvloer krijgt meneer nog meer last. Er kunnen hier intra-articulaire problemen zijn, zoals hydrops, slotverschijnselen en crepitaties/beperkingen van de actieve en passieve beweeglijkheid. Voorbeelden van extra-articulaire aandoeningen zijn lokale drukpijn en extra-articulaire zwellingen. Bij de inspectie ziet de arts een rechte beenstand, prepatellair een zwelling en onscherp begrensde roodheid. De knie voelt warm aan en de actieve en passieve flexie zijn beperkt. De laterale femurcondyl is gevoelig bij palpatie. De DD omvat in dit geval de volgende aandoeningen:

    • Bursitis prepatellaris – deze aandoening kan ontstaan door veel knielen en door stoten. Er is een (pijnlijke) fluctuerende zwelling op de patella en meestal is er een aseptische ontsteking. Een acute bursitis geneest spontaan binnen 1-3 weken. Een chronische bursitis is meer dan drie weken aanwezig of vaak recidief. Deze moet soms chirurgisch verwijderd worden. De knie is diffuus rood, warm en er is een fluctuerende zwelling. Behandeling gaat door middel van rust, kniebeschermers, eventueel aspiratie en bij koorts en malaise is er eventueel een bacteriële infectie. Dit laatste wordt behandeld met fluclox. Deze aandoening kan ook bij de elleboog voorkomen.

    • Tractus iliotibiales frictiesyndroom – dit is een frictie syndroom aan de laterale zijde. De lange peesplaat aan de laterale zijde schuurt over de uitstulping van een bot heen, waardoor er irritatie van de peesplaat ontstaat. Dit is typisch iets voor mannen in een midlifecrisis die gaan hardlopen. Er is een overbelastingsblessure van het distale deel van de tractus iliotibialis. Het komt vooral voor bij wielrenners en hardlopers. Bij belasting voelt men pijn aan de laterale femorcondyl en deze pijn is in rust weg. De behandeling gaat door het verminderen van de sportactiviteiten.

    • Milde gonarthrose – dit komt vooral voor bij ouderen en overgewicht is een risicofactor. Er is een vermindering van de dikte en kwaliteit van kraakbeen. Ook is er osteofytvorming. Bij deze aandoening is er sprake van startpijn en soms een korte periode van ochtendstijfheid. Er is een benige verbreding van het gewricht en er kan een varus of valgusstand zijn. Er zijn crepitaties bij bewegingsonderzoek. De behandeling gaat door regelmatig te bewegen, door afvallen en door paracetamol.

    • Bakerse cyste – dit is een niet pijnlijke, fluctuerende zwelling in de knieholte. De cyste op zich is niet zo erg en de etiologie van de cyste is onduidelijk. Eventueel is er overproductie van synoviale vloeistof door intra-articulaire afwijkingen. Behandeling is niet noodzakelijk, maar wel kunnen eventuele onderliggende intra-articulaire aandoeningen behandeld worden.

  • Artritis en meniscusletsel zijn onwaarschijnlijk, aangezien dat veel heftigere klachten zou geven en er hier geen hydrops, functiebeperking en slotklachten zijn.

Voordat er geopereerd wordt, wordt er een belangrijke foto gemaakt: een röntgenfoto. Daarop ziet men toename van de osteofyten en de gewrichtsspleet is niet kleiner geworden. Bij een lange been opname wordt er een lijn getrokken tussen het centrum van de heupkop en de enkel. Bij deze patiënt loopt het been niet langs deze lijn: er is sprake van een x-been. Op basis van deze foto’s is er gekozen voor een operatie. Dit werd een volledige knie prothese (op 1/10/13). Na de operatie moest meneer naar de fysiotherapeut, zodat alles soepel blijft, wat het herstel bevordert. Meneer kon amper meer lopen: maximaal 300 meter met veel pijn. Na de operatie kan meneer weer goed lopen. Soms is het zo dat mensen die slecht lopen, na het krijgen van een knie prothese nog slechter gaan lopen.

Bij ouderen wordt een knie prothese soms alleen maar gegeven voor de pijnbestrijding. Het gaat er dan niet om dat de patiënt de knie weer zal kunnen buigen of strekken, maar het gaat om het verminderen van de pijn. Als iemand al 75 jaar oud is en er een slechte kniefunctie is, dan zal deze niet beter gaan worden door de verminderde functie van de spieren en banden.

HC 2 – Monoartritis

Het is niet goed om mensen met reuma te ‘genezen’ met rust. Vroeger zaten reuma patiënten vaak in een rolstoel, maar doordat het nu beter te genezen is (met beweging) gebeurt dit veel minder. Mensen met actieve reuma hebben aan het begin van de ziekte moeite met gewone dingen, zoals het aankleden, kleren pakken, boterham snijden etc. Bij reuma moet er dus bewogen worden, daarom doen de patiënten bewegingsoefeningen.

Monoartritis presenteert zich heel vaak in een wat groter gewricht, zoals in de knie. Is monoartritis dan één en hetzelfde ding? Nee, er zijn heel veel verschillende vormen van monoartritis die verschillen in ernst, in behandeling en in hoeveel spoed er is met behandelen.

Het herkennen van artritis

Artritis is een gewrichtsontsteking. Er is sprake van een synovitis: een ontsteking van het gewrichtskapsel (synovium). Doordat de ontsteking zich afspeelt, kan het kapsel vocht gaan aan maken, waardoor het kapsel dikker wordt. Dit leidt uiteindelijk tot een verdikking van de knie. Door de ontsteking is er namelijk infiltratie van ontstekingscellen. Aangezien er een ontsteking afspeelt, zijn de vijf tekenen van een ontsteking aanwezig: rubor (roodheid), calor (warmte), tumor (zwelling), dolor (pijn) en functio laesa (niet goed kunnen functioneren).

Het spreekuur begint en de patiënt komt binnen met last van zijn knie. Meneer heeft al 3 weken last van zijn knie. De pijn zit in het rechterknie gewricht en er is sprake van zwelling en functie beperking. De zwelling is drukpijnlijk. De voorgeschiedenis is artritis psoriatica. Als meneer ‘s avonds in bed ligt en wilt gaan slapen, dan is er stekende pijn of verlammende pijn bij het veranderen van houding. Met pijnstilling is het al veel minder erg dan daarvoor. In de herfst is de pijn meestal erger. Factoren die de pijn erger maken, zijn kou, vochtigheid, vermoeidheid en stress. Het is essentieel om te weten wanneer de patiënt pijn heeft. De patiënt heeft ’s ochtends, bij het opstaan, pijn die na een half uurtje over is. Verder is er pijn bij het bewegen. Een belangrijk verschil tussen artrose en artritis is dat er bij artritis des te meer pijn is in rust en bij artrose voornamelijk bij gebruik. Normaal gesproken is een gewricht kouder dan een spier (kuitspier in dit geval). Dit kan gevoeld worden met de binnenkant van de pols. Als dit niet zo is, dus als het gewricht warmer is, dan klopt er iets niet. Als er vocht in de knie zit, dan kan de knie niet gestrekt worden. Als de knie niet gebogen kan worden, dan kan dit duiden op allerlei oorzaken.

In de anamnese moet er gelet worden op de leeftijd en de voorgeschiedenis. Er moet gevraagd worden of er een voorafgaand trauma is. Verder moet de arts onderzoeken of het acuut of chronisch is, of het intra- of extra-articulair is en of er ontstekingsverschijnselen zijn. Het symptoom pijn moet ook uitgevraagd worden: aard, ernst, chronologie en provocatie. Hierbij is de chronologie het belangrijkst: pijn bij in bed gaan liggen of bij bewegen? Artritis is articulair, het kan acuut en chronisch zijn, er is geen voorafgaand trauma, er is sprake van pijn, zwelling en eventueel roodheid. De pijn is ‘vlammend’ of stekend en de pijn is ernstig. Er is sprake van nachtelijke pijn en rustpijn. Bewegen is beperkt.

Na de anamnese wordt het lichamelijk onderzoek gedaan. Ter plaatse van het gewricht kijkt men naar pijn, zwelling, bewegingsbeperking, warmte en roodheid. Een ontstoken gewricht zal zich verzetten tegen overstrekking. Belangrijk is dat niet elke gewrichtszwelling een artritis is. Een zwelling kan ook ontstaan door een andere oorzaak.

Als een ontsteking blijft bestaan, dan ontstaat er een sterk verdikt kapsel met heel veel cellen. Soms is het dan onmogelijk om dit tot rust te brengen met medicijnen. Als er een heleboel inflammatie weefsel weggehaald wordt, dan kan het wel behandeld worden met medicijnen. Dit is wat er gebeurt bij een synovectomie. Het gebeurt alleen bij mensen die een moeilijk te behandelen ziekte hebben. Helaas werkt deze behandeling niet altijd goed. Als er een zwelling is, dan kan het door die zwelling lijken alsof een knie recht staat. Er moet dan gevoeld worden bij het gewricht, of de knie daadwerkelijk recht is.

Aan de bovenkant van de patella zit de patella pees: de quadriceps pees. Als deze scheurt, dan zal er in de knie bloed komen. Er is dan sprake van hemartrose: bloed in het gewricht. Een jongen komt met een rode knie, met in het midden een puntje. Hier is sprake van een tekenbeet. Als iemand lymfoedeem heeft, dan is het hele been dik. Als er sprake is van een zwelling bij de knie, roodheid, een knieschijf die niet meer te zien is, maar de patiënt kan het been wel strekken, dan is er een slijmbeurs ontsteking/bursitis. Als er een hematoom in de bursa zit, dan is de knie blauwig.

Naast een artritis, zijn er aandoeningen die ook een dikke knie kunnen veroorzaken: tenditis, bursitis, pees- of ligamentbeschadiging of oedeem. Er kan onderscheid gemaakt worden op basis van een aantal karakteristieken, zoals de locatie. Een tenditis is een probleem aan de pees. De zwelling en pijn volgen dan het beloop van de pees. De knie is pijnlijk, warm en dik en er is bewegingsbeperking. Dit kan getest worden door middel van een provocatietest. Bij een bursitis zijn de bewegingsbeperking en extensie beperking minder aanwezig. Bij artritis is de extensie beperking heel belangrijk. Bij een bursitis is de knie pijnlijk, warm, dik en soms is er bewegingsbeperking. Het is beperkt tot de bursa en fluctuatie is vaak uitgesproken. Bij een pees- of ligamentbeschadiging is er instabiliteit of totaal geen beweging. De knie is dik en pijnlijk en er is bewegingsbeperking. Verder is er vaak een voorafgaand trauma en een hematoom. Bij oedeem kunnen er putjes gedrukt worden in de regio om het gewricht heen. Het ledemaat is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Verder is ver verkleuring en veneuze insufficiëntie. Het is heel belangrijk om dit onderscheid te maken. Er zijn nog enkele andere mogelijkheden: hydrops, cellulitis, artrose en deformatie RA. Bij hydrops is er vocht in het gewricht. Normaal gesproken zit er een beetje vocht in het gewricht om het te smeren, maar dit wordt meer bij een trauma of ontsteking. Bij een chronisch trauma (chronische knieklachten met osteofyten) kan er een reactie zijn van het synovium, waardoor er een klein beetje extra vocht aangemaakt wordt. Hierdoor kan er bij artrose ook zwelling zijn, maar er is dan geen ontsteking. Bij hydrops is de knie dik en pijnlijk. Er is soms bewegingsbeperking en er is een oud of chronisch trauma. Cellulitis is een ontsteking van de huid die kan leiden tot zwelling van de knie. De knie is dan pijnlijk, warm en dik. Soms is er sprake van bewegingsbeperking. Er mag geen punctie gedaan worden. Bij artrose zijn er veel osteofyten. De knie is pijnlijk en dik en er is bewegingsbeperking. Er is sprake van een harde zwelling (benig) en het is een typische locatie. Ten slotte is er deformatie RA, waarbij er een dikke knie is met bewegingsbeperking. Er is geen vocht en er is sprake van een benige zwelling. Dit kan komen door allerlei ontstekingen in het verleden.

Een artritis moet vroeg herkend worden, omdat het ernstige gevolgen kan hebben. Het kan namelijk invaliderend zijn en zelfs potentieel dodelijk. Vroege herkenning biedt kans op een vroege behandeling, waardoor overlijden en blijvende invaliditeit voorkomen kunnen worden. Het kan invaliderend zijn, doordat er blijvende schade aan het gewricht kan ontstaan. Als er aan artritis niks gedaan wordt, dan wordt de gewrichtsspleet smaller en er ontstaan meer osteofyten, want als reactie op het aantasten van het kraakbeen is er extra botvorming.

Bij een artritis in de knie is er vaak sprake van een septische artritis. Als dit niet behandeld wordt, dan heeft het een mortaliteit tot 15%. Dit is in de hedendaagse maatschappij hoog. 50% van alle gevallen van septische artritis betreft de knie.

Veel mensen met artritis zitten in de ziektewet, doordat het een ernstige aandoening is. Men kan daardoor niet blijven werken. Men moet er snel achterkomen wat de oorzaak van een artritis is, zodat er een goede behandeling gekozen kan worden.

Een monoartritis kan verschillende oorzaken hebben:

• Kristalartritis – onder de microscoop zijn kristallen te zien. Een kristalartritis kan jicht of pseudojicht geven. Jicht komt vaak voor bij mannen op middelbare leeftijd, die graag een biertje drinken. Symptomen zijn koorts, zeer hevige pijn, roodheid en pijn die ’s nachts begon. Risicofactoren zijn leeftijd, geslacht, alcohol-inname, locatie en tofi. Er zijn naaldvormige kristallen aanwezig. Tophus is een ophoping van kristallen in de huid. Pseudojicht heeft een geleidelijke beloop, waarbij er minder pijn is, geen koorts en de grote gewrichten zijn aangedaan. Risicofactoren zijn leeftijd, familie en een onderliggende ziekte. Bij pseudojicht zijn er ruitvormige kristallen. Op een röntgenfoto is een wittig streepje te zien in de gewrichtsspleet. Dit wijst op chondrocalcinose.

• Septische artritis – er zijn bacteriën aanwezig bij een gram-kweek. Symptomen zijn koorts, koude rillingen en een porte d’entrée (een wond). 

• Reactieve artritis – geen kristallen of bacteriën aanwezig, maar wel een ontsteking. Hier is er sprake van een voorafgaande infectie, in bijvoorbeeld darmen of keel. Er zijn leukocyten aanwezig, maar geen bacteriën.

• Osteoartritis

• Artritis mimics (hemartrose, bursitis, cellulitis)

• Hemartrose - kan komen door een trauma of door het gebruik van anticoagulanten. De synoviale vloeistof is rood/bruin als er sprake is van verdund bloed en er kan sprake zijn van een verhoogde temperatuur.

• Hydrops - er is normaal, helder synoviaal vocht en de leukocyten zijn niet verhoogd aanwezig.

• Beginnende RA -

Het onderscheid kan gemaakt worden op basis van bloedtesten en een punctie van de synoviale vloeistof. Voordat dit gedaan wordt, moet er eerst een foto gemaakt worden. Stel dat er namelijk een tumor in de knie zit, dan wil men daar niet in prikken. Bij alle vormen van monoartritis is het CRP (C-reactieve proteïne: een acute fase eiwit dat hoog kan zijn bij inflammatie), het BSE (bezinking snelheid erytrocyten: als dit snel gaat, dan plakken de erytrocyten beter aan elkaar door allerlei ontstekingseiwitten in het bloed) en leukocyten aantal verhoogd. Door volumewerking kan de knieschijf omhoog geduwd worden.

Een voorbeeld: een vrouw van 26 jaar, met bijnierinsufficiënte waarvoor ze corticosteroïden slikt. Hierbij denk je aan een verminderde weerstand. Ze is bevallen en is geknipt en gescheurd: een mogelijke porte d’entrée. Binnen 24 uur had ze pijn in de linker schouder en linker bil/heup: een acuut begin na verdachte omstandigheden. Drie weken later komt ze met progressief veel pijn, compleet immobiel en er is morfinomimetica nodig. Hierbij denk je aan septische artritis, vanwege de extreme pijn. Een kweek liet Streptococcus Agalactiae zien. Er is een goede reactie op penicilline C.

Bij septische artritis is er spoed. Er zijn een aantal verwekkers van een septische artritis, die vaak voorkomen:

• S. aureus in 50% van de gevallen. Vaak bij kunstgewrichten en beschadigde gewrichten.

• N. gonorrhoeae/N. meningitidis. Vaak bij jonge en gezonde personen. Het is verspringend (van gewrichten).

• (Streptococcen, E. coli en andere).

Risicofactoren zijn immuunsuppressie of een verminderde afweer, kunstgewrichten en implantaten, beschadigde gewrichten, cellulitis en persisterende strooihaarden. Het kan leiden tot schade aan het gewricht. Bij hematogene verspreiding kan het leiden tot een bacteriemie, sepsis MOF en strooihaarden. Als er twijfel is over de diagnose, moet die expert geraadpleegd worden. Bij artritis wordt er altijd een punctie gedaan, voor gram kweken, leukocyten en kristallen. Afhankelijk van wat de punctie oplevert, wordt het beleid bepaald.

Als er bacteriën aanwezig zijn, is er vaak opname. Verder: antibiotica, bedrust, draineren en pijnstilling. Bij bedrust moet contractuur voorkomen worden. Contractuur: dat een gewricht nog maar in één stand kan staan. Bij kristallen worden er NSAID’s voorgeschreven en wordt er afgewacht. Als het onduidelijk is, wordt de patiënt opgenomen en worden antibiotica voorgeschreven tot de kweken bekend zijn.

Monoartritis kan dus veel verschillende dingen zijn. Reumatoïde artritis patiënten kunnen vaak veel pijn verdragen. Blijf alert, want bij een septische artritis kan er bijvoorbeeld ook geen koorts aanwezig zijn, doordat het gewricht afgekapseld zit.

Als er een muis in de knie zit, dan is er necrose door een storing in de bloedvoorziening. Er is dan necrose van het subchondrale weefsel, waar stukjes van af breken die in de knie terecht komen.

HC 3 – Knieklachten

Het kniegewricht is een verbinding tussen twee beenderen en het zorgt voor articulatie.

De structuur van een synoviaal gewricht bestaat uit:

1. Het gewrichtsoppervlakte, dat bestaat uit hyaline kraakbeen. Het is zacht en elastisch en het bevat ¾ vocht. Dit is avasculair en het werkt als bumper: het absorbeert schokken. Doordat er een klein beetje vocht in zit, heeft het een heel lage weerstandscoëfficiënt. Hierdoor articuleert het goed. Dit verdeelt de belasting.

2. Fibreus kapsel – dit bestaat uit sterk collageen.

3. Synoviaal membraan – dit is de binnenzijde van het kapsel en zorgt voor secretie van synoviaal vocht. Samen met het fibreus kapsel vormt dit het gewrichtskapsel.

4. Ligament – dit is de connectie van bot naar bot. Het heeft een restrictie functie en het zorgt voor stabilisatie van het gewricht.

Bij een synovectomie wordt het kapsel vaak kook meegenomen, waarna het lichaam zelf een neokapsel gaat vormen. De mediale en laterale collaterale ligamenten moeten stabiel zijn, om stevigheid te geven in rust. Maar ze moeten ook bewegingsvrijheid hebben om te kunnen buigen.

De algemene anamnes bestaat uit de volgende elementen:

• Leeftijd

• Geslacht

• Voorgeschiedenis

  • Andere ziekten

  • Trauma

  • Artritis

  • Eerdere gewrichtsklachten

  • Aangeboren afwijkingen

  • Alcoholgebruik

  • Roken: geeft 30% meer complicaties. De kosten van de behandeling van die extra complicaties zijn heel hoog.

• Familie

• Medicijngebruik

• Beroep/sport/hobby’s

• Hulpmiddelen

De speciële anamnese bij knieklachten, bestaat uit:

• Pijn in beide knieën of maar één knie?

• Chronische knieklachten of acuut?

• Zeurende pijn?

• Pijn in mediale gewrichtsspleet of ook lateraal?

• Pijn bij traplopen?

• Slotklachten?

• Dikke knie?

• Startpijn?

• Hyperflexiepijn?

Voor elk gewricht zijn de volgende vijf elementen van belang:

1. Leeftijd: is iemand jong, middelbaar of oud?

2. Voorgeschiedenis: kanker in voorgeschiedenis of trauma?

3. Mono locatie of multipele? Op één of meer plekken?

4. Acuut of chronisch?

5. Intra-articulair of extra-articulair?

Pijn:

• Aard van de pijn.

• Ernst: VAS (visueel analoge schaal) score 0-10; invloed algemeen dagelijks leven (ADL) en loopafstand. Bij loopafstand < 100 meter dan is de functie beperking dermate dat men in aanmerking komt voor een knie prothese. Waarom 100 meter? Dan is het zo invaliderend dat een knie prothese zeker verbetering in kwaliteit van leven gaat geven.

• Chronologie van pijn.

• Provocatie van de pijn.

De diagnose bij knieklachten kan komen uit het volgende lijstje:

• Artrose

• Chondromalacie

• Corpus liberum

• Meniscusletsel

Bij LO – inspectie kijkt de arts naar een aantal dingen, zoals de stand (varus, valgus of contractuur), atrofie, littekens, zwelling (hydrops/adipositias) en roodheid. De pijn wordt met één vinger gelokaliseerd. De kniefunctie wordt gemeten. De extensie is in de anatomische positie 0, vanuit daar wordt beschreven wat de functie is. Buigen (flexie) kan dan bijvoorbeeld 90 graden zijn. Er zijn heel veel testen voor het testen van de kniefunctie, maar deze hoeven we niet allemaal te weten.

Bij chronische knieklachten kan de oorzaak in drie gebieden liggen:

• Articulair (in het gewricht): artrose, corpus liberum of artritis.

• Peri-articulair (om het gewricht): tendinopathie, ligamentair, bursitis, neurogeen, vasculair of systemisch.

• Ossaal (in het bot): fractuur, osteomyelitis (bot ontsteking), bottumoren, osteonecrose en metabole botziekte.

Als er artrose van de knie is, kan er aanvullend onderzoek gedaan worden. Het femur is het bovenbeen, de tibia het scheenbeen en de fibula het kuitbeen. Radiologisch kan artrose gezien worden door aanwezigheid van osteofyten, subchondrale cysten, sclerose en een verminderde gewrichtsspleet. Vaak is er op meerdere plekken artrose. Er zijn enkele conservatieve behandelingen, zoals gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (brace) en pijnstillers. Als er invaliderende gonartrose is, dan kan er gekozen worden voor een operatieve behandeling. Dit kan via:

• Artroscopie - hierbij kan een degeneratieve meniscuslaesie gezien worden, een intacte meniscus en kaal bot (zonder kraakbeen).

• Osteotomie  - hierbij wordt gezorgd dat de belastingsas weer recht is.

• Artrodese – dit wordt zelden toegepast. Als de knieprothese mislukt, als de patiënt een definitieve oplossing wil of als een botbreuk niet wil helen, dan wordt er een pen gezet in onderbeen en bovenbeen. Het been kan dan niet meer gebogen worden, waardoor er beperkingen zijn.

• Totale knieprothese – 95% van de protheses zit na 15 jaar nog in de knie, zonder reoperatie. 70% van de patiënten heeft echter overgewicht. Dit heeft een negatieve invloed op een plastic plaatje. Er is echter infectie risico bij het vervangen van dit plasticje, van slechts 1% ondanks antibiotica. Bij een infectie verliest de helft zijn/haar knieprothese

WG 1 – Knieklachten

Casus 1

Een 28 jarige man komt met een acuut pijnlijke, dikke rechterknie op de SEH. De eerste vraag: is er recent trauma? Is in dit geval niet zo. Er zijn 7 basis mechanismes van ziekte: acute en chronische inflammatie, verstoorde immuniteit, cel/weefsel beschadigingen en reparatie, hemodynamische ziektes, groeistoornissen, metabole en degeneratieve aandoeningen en aangeboren abnormaliteiten. De twee meest waarschijnlijke basis mechanismes, zijn hier acute inflammatie of weefselschade. Er zijn drie groepen van aandoeningen bij gewrichtsklachten: intra-articulair, peri-articulair en ossaal. De patiënt kan niet op zijn been staan en kan zijn been niet meer strekken. Hij voelt zich koortsig en heeft twee weken geleden een keelontsteking gehad. Hij is op vakantie geweest in Ibiza om te kitesurfen. Nu vragen: zijn er andere gewrichtsklachten? Nee, en ook nooit gehad. Werkhypothese: bacterieel, reactieve artritis en spondylartropathie. Bij onderzoek is er een matig zieke indruk en een temperatuur van 38,3 graden. De rechterknie is gezwollen en warm, kan niet gestrekt worden en er zijn geen wondjes aan onderbeen en voet. Wat wijst er op artritis? De subfebriele temperatuur, de bewegingsbeperking (niet kunnen strekken), warm gewricht en gezwollen gewricht. Het kan geen septische artritis zijn, want er kunnen alleen bacteriën komen in de knie via wondjes etc. Er is dus sprake van een reactieve artritis, want er zijn in deze casus geen wondjes. Septisch: aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme in een gewricht. Reactief is waarschijnlijker, want kan komen door de keelontsteking. Nu: röntgenfoto maken om te zien of er een andere reden is waardoor de patiënt de knie niet kan strekken (bijvoorbeeld een ossale tumor). Ook bloedonderzoek vanwege subfebriele tempratuur. Kraakbeen is niet te zien op een röntgen foto. Laboratorium uitslagen: CRP 110 mg/L (<10 mg/L is normaal), BSE 80 mm/hr (verhoogd), Hb normaal en leukocyten normaal. Hoog CRP en laag BSE duiden op een acute fase, want BSE is dan nog niet verhoogd. Als BSE ook verhoogd is, dan is er een chronische fase. De leukocyten zijn dus normaal, maar er is nog wel een ontsteking. Op de X-knie is een normaal kniegewricht te zien en lab duidt op een actieve ontsteking. Nu een punctie om synoviaal vocht te verkrijgen voor celtelling, beoordeling op kristallen en kweek. Soms wordt hiervoor al antibioticum gegeven, maar er wordt dan gegokt op een bacterie en dit kan fout zijn. Meestal wordt er op basis van anamnese/kliniek gekeken of er kans is op een andere diagnose en er is hier voldoende reden om wel te starten met een antibioticum. Septische artritis kan komen door S. aureus, Streptokok (keelontsteking), Gonokok (SOA) en Borrelia burgdorferi (teken beet). Door een tekenbeet kan er overal in het lichaam een artritis ontstaan, ook pas een jaar na de tekenbeet. Punctie van het synoviaal vocht: 50 cc pus. Uitslag: geen kristallen, 25000 leukocyten/mm³ (hoog) , gram preparaat: 20-100 leukocyten en geen bacteriën; een kweek is ingezet. Doordat er geen kristallen zijn, kan jicht uitgesloten worden. Nu staat hoog in de DD: reactieve artritis na een keelontsteking. Het kan zo zijn dat er bij een punctie geen bacteriën geprikt worden.

Er is al sprake van een systemische aandoening, want er is geen porte d’entrée, er is pus en er is een subfebriele temperatuur. Hier wordt gekozen voor behandeling via een infuus en niet oraal. De patiënt wordt dus opgenomen. Als er geen bacteriën gevonden worden in de punctie, dan wordt er gestart met antibiotica tegen een breed spectrum. Er wordt dan bijvoorbeeld gekozen voor de combinatie van flucloxacilline en gentamicine.

Het blijkt dat er gramnegatieve coccen groeien in de kweek van het synoviaal vocht. Dan is het toch een gonokokkenartritis en het antibiotica beleid wordt smaller gemaakt: ceftriaxan intraveneus (iv). Uiteindelijk wordt het versmald naar penicilline iv. Er worden geen andere SOA’s aangetoond. Gonokokkenartritis komt voornamelijk voor bij gezonde volwassenen, meestal op relatief jonge leeftijd. Gonokokkenartritis is de meest voorkomende vorm van septische artritis in de huisartsenpraktijk. Soms wel richtinggevende dingen, zoals koorts, artralgie en erytheem. Bij gonokokkenartritis blijft het vaak niet in één gewricht zitten, maar het verspringt en er is oligo-/polyartritis. Men moet dus verder kijken dan alleen het gewricht waar het om gaat. Als een punctie negatief is op bacteriën, dan kan de kweek nog wel positief zijn. Men kan dus niet op alleen een punctie vertrouwen.

Casus 2

Een 35 jarige man heeft na een verdraaiing tijdens het voetballen een pijnlijke dikke rechter knie en komt bij de huisarts. Hij heeft twee krukken en hij kan zijn rechterknie beperkt belasten. De anatomische structuren die pijnlijk kunnen zijn, zijn: kruisbanden (als ze opgerekt zijn: pijn; als ze door zijn: geen pijn) of andere ligamenten (mediale en laterale collaterale band, botten/periost, kapsel, buitenste 1/3 meniscus [alleen dit gedeelte wordt doorbloed]). Bij deze patiënt is het meest waarschijnlijk de meniscus en/of de ligamenten. Dit noemt men een distorsie (oprekking) door het verdraaien van de knie. Bij botletsel is er vaak contusie. Dit is de aard van het trauma. Translatie is een verschuiving van twee dingen ten opzichte van elkaar, zoals bij een tackle, waarbij het bovenbeen verschuift t.o.v. het onderbeen. Een schouder die uit de kom gaat, is luxatie. De knie kan niet uit de kom schieten.

Bij traumamechanisme: torsie, hyperextensie (distorsie van de banden: overrekking van de banden door een tackle waarbij het onderbeen blijft staan en het bovenbeen doorschiet) en translatie letsel. Welke structuren kunnen beschadigd raken? Bij torsie letsel is er, afhankelijk van de krachten, er schade van buiten naar binnen: eerst de laterale band en/of kapsel, daarna ook de meniscus waarna meestal betrokkenheid van de voorste kruisband. Meestal is er exorotatie letsel, waarbij de mediale collaterale band, de mediale meniscus en de voorste kruisband beschadigd kunnen worden.

Unhappy triad of O’Donoghua: mediale collaterale band, mediale meniscus en voorste kruisband zijn beschadigd. Als er torsie is, zijn de buitenste structuren het meest aangedaan.

Hyperextensie trauma is het overstrekken van de knie. Hierbij kan kruisbandletsel optreden van zowel de voorste als de achterste kruisband. Bijvoorbeeld bij een sliding van achteren op de hielen of bij fixatie van voet en onderbeen en voorover vallen met knik moment in de knie. Banden houden het gewricht bij elkaar en zorgen voor stabiliteit.

Bij kracht naar binnen toe op de voet, dan gaat de knie naar buiten: varis stand (varkentje kan tussen je benen door). Valgiseren is dus andersom: knieën naar mekaar toe door kracht naar buiten toe op de voet. Bij compressie van de meniscus kan er ook meniscus trauma ontstaan en kraakbeenschade. Bij distractie is er voornamelijk ligamentaire schade. Het dashboard trauma ontstaat door knie in 90 graden flexie en translatie onderbeen t.o.v. bovenbeen. Voorbeeld: je zit in de auto en er wordt geremd. Je onderbeen gaat naar achteren en de rest van het lichaam naar voren. Vaak is er dan een achterste kruisband ruptuur. Er is dan ook sprake van translatie.

De duur van de klachten kan iets zeggen over de diagnose. De patiënt meldt zich hier direct, dus dan zal het wel ernstig zijn (hij was ook al heel lang niet bij de huisarts geweest). Als iemand zich gelijk meldt op of na de dag van trauma, dan is het vaak ernstig. De leeftijd van de patiënt geeft meer of minder kans op een bepaalde diagnoses. Tot een leeftijd van 40-50 jaar staan overbelasting en trauma op de voorgrond. Degeneratieve veranderingen zijn onwaarschijnlijk. Bij jongere mensen kan het nog gaan om aangeboren afwijkingen. Bij ouderen: artrose etc.

De belastbaarheid (kan iemand erop staan en doet hij er iets mee): als er een standafwijking is, dan kan het niet meer belast worden. Het kan ook zo zijn dat iemand nog van het veld afloopt o.i.d. maar ’s avonds gaat het dan niet meer. Dit is een teken dat er nog iets aan het veranderen is in het gewricht, zoals een bloed of vocht ophoping. Daarom moet de arts altijd vragen: wat kon je na de val en wat kan je nu?

Anamnestische gegevens die noodzakelijk zijn voor het opstellen van een werkhypothese, zijn: wat er is gebeurd, lokalisatie, beloop, kwantiteit, ooit eerder gehad, gaat de knie op slot na het trauma (bot zit los), leeftijd, aard trauma, traumamechanisme, belastbaarheid, duur, interval ontstaan zwelling na trauma, mate van zwelling, instabiliteit en slotverschijnselen. Als er bandletsel is, dan heeft de patiënt geen controle over zijn knie en zal hij erdoorheen zakken. Soms is er helemaal geen pijn na het trauma en er is dan nog geen vocht aanwezig, maar dan is het wel instabiel.

Deze patiënt had nooit eerder knieklachten gehad en had direct na het verdraaien een dikke knie. De pijn zit in de mediale gewrichtsspleet. Bij een geringe belasting is er toename van de pijn. Soms is er een onprettig gevoel, waarbij het lijkt alsof zijn voet naar buiten weg schiet (instabiliteit). De knie kan gering gebogen en gestrekt worden. Verder is de man gezond. Er is direct een dikke knie, door hemartrose, door een (femur)fractuur (hieraan kan men doodbloeden), door een ruptuur van ligament(en), door een ruptuur van het kapsel of door een ruptuur van de buitenste 1/3 van de meniscus. Bij hemartrose is er vaak binnen twee uur na het traume een zwelling zichtbaar en voelbaar. Als het later ontstaat, dus na 6-12 uur, dan is het vaak buiten het synovium of het gewrichtskapsel: hydrops. De binnenste meniscus kan niet zorgen voor een hemartrose, want dit deel van de meniscus is niet doorbloed. Als je bij een zwelling de contouren van de knie niet meer ziet, dan is er sprake van hemartrose. Dit vult over het algemeen namelijk het gehele kniegewricht.

De Bonnetse stand is een stand van 20-30 graden flexie in de knie, met name bij hemartrose of een invulling van het gewricht. Bij deze stand is et de meeste ruimte in het gewricht. Het is een dwangstand. In deze stand is het voor de patiënt het meest aangenaam.

Het onderscheid tussen meniscus klachten en de rest, kan gemaakt worden door slotklachten. Deze klachten kunnen namelijk komen door meniscusletsel, ligament letsel en kraakbeen letsel. Deze patiënt heeft geen slotklachten, maar dit sluit de meniscus niet uit.

Mogelijkheden zijn:

• Voorste kruisband: locatie, instabiliteit en hemartrose.

• Mediale collaterale band: locatie instabiliteit en hemartrose.

• Mediale meniscus: locatie en hemartrose.

• Achterste kruisband: pijn, instabiliteit en hemartrose.

• Fractuur: pijn, instabiliteit en hemartrose.

Lichamelijk onderzoek bij deze patiënt gaat niet, want de patiënt heeft nog veel te veel pijn. Inspectie gaat wel. Door de pijn en zwelling zijn de functie en specifieke kniefunctie nauwelijks adequaat uit te voeren en te beoordelen. Bij deze patiënt is er geen sprake van een Bonnetse stand van de knie. De patiënt wordt doorgestuurd naar de eerste hulp (vooral als er hemartrose en een pralgespannen knie is). Een röntgenfoto wordt in twee richtingen gemaakt: antero-posterior en lateraal. Dit wordt gedaan zodat er van twee kanten het gewrichtsvlak wordt in gekeken. Dit is nodig bij bijvoorbeeld een kruisband ruptuur: is de kruisband zelf gescheurd of is de eminentia losgelaten van het bot?

Op de foto zijn geen afwijkingen te zien. Nu drukverband of pijnstillers en been hoog houden. Er zijn heel weinig redenen om de patiënt hierna in te sturen naar de SEH of polikliniek (orthopedie/traumatologie), maar toch wordt het vaak gedaan omdat er dan direct een foto uitslag is die anders pas een dag later komt. De knie moet eerst afslanken, zodat er een adequaat LO gedaan kan worden.  Na een dag of 5-7 de patiënt wel doorsturen naar poli orthopedie of traumatologie.

Na een week komt de patiënt terug met een gering belastbare knie.  Een gewricht kan in twee richtingen bewegen: flexie – extensie. Eerst: van het lichaam af (flexie), 0 graden extensie en 0 graden natuurlijke stand. Bij hypermobiliteit is de natuurlijke stand -10. Er is een matig forse zwelling en valgiseren is instabiel: mediale zijde. Er is drukpijn op de gewrichtsspleet mediaal. Lachman: in 20 a 30 graden kijken of het onderbeen t.o.v. bovenbeen bewogen kan worden, wat kan duiden op kruisband letsel. Schuiflade: onder-  t.o.v. bovenbeen in extensie. Voor is afwijkend (voorste kruisband letsel). Macmurray: test voor de meniscus. Iemand zit op de onderzoeksband, voet buigt naar buiten en knie is gebogen. Terwijl voet naar buiten staat het been strekken: bij knakje is er iets met de buitenste meniscus. Kan ook uitgevoerd worden met de voet naar binnen voor binnenste meniscus letsel. Die is hier afwijkend. Apley: flexie van knie, waarna de voet heen en weer bewogen wordt. Dit kan duiden op de meniscus en deze test is afwijkend.

Conclusie: unhappy triad, vanwege geringe belastbaarheid rechterbeen, zwelling (hemartrose),drukpijn mediale gewrichtsspleet, specifieke meniscustesten afwijkend en voorste kruisband testen ook afwijkend.

Wat gaat de orthopeed of traumatoloog nu doen? MRI van de knie, want sommige dingen (meniscus, kraakbeen) zie je niet op een röntgen foto. Sensitiviteit en specificiteit zijn hiervoor 90%. Er is geen ander onderzoek dan een scopie, waarmee de meniscus gezien kan worden. Op T1 is vet en bot wit. Op T2 is dat zwart. De fibula kop zit aan de laterale kant. Iets rafeligs in de gewrichtsspleet is heel verdacht voor meniscus letsel. Er is vocht in de knie. Wat is er te zien op MRI? Hydrops, meniscusletsel mediaal en voorste kruisband ruptuur.

Behandelingsvoorstel: bij de meniscus ligt het eraan waar de ruptuur zit (wel of niet doorbloed gedeelte?). Bij bandletsel: afwachtend beleid en niet opereren (conservatief). Als er na zes maanden pijnklachten en/of instabiliteitklachten blijven bestaan dan is een artroscopische voorste kruisband reconstructie (VKB) te overwegen. Het overhechten van de VKB is niet zinvol door het avasculaire gebied. Bij een operatieve ingreep zal een reep van de patellapees of een bundel van de hamstrings worden gebruikt als peesimplantaat.

HC 4 – Anatomie van het been: de knie

In de onderste extremiteit zit een aantal gewrichten, waaronder de heup, knie en enkel. Daarnaast zijn er in de voet nog heel veel gewrichten te vinden. Wanneer je lichamelijk onderzoek doet bij een patiënt, dan moet je weten welke gewrichten waar zitten. De heup zit bijvoorbeeld verborgen tussen een grote massa spieren, die rondom de heup zitten. De palpabele structuren zijn in de bekken: de crista iliaca en het os pubis (schaambeen). Aan de heup kan de trochanter major gevoeld worden. Dit is een heel grote uitstekende knobbel, die op een heel andere plek zit dan het kogelgewricht van de hup. Dit gewricht zit namelijk hoger en meer naar binnen toe. De palpabele structuren bij de knie, zijn de patella (bevindt zich in de eindpees van de m. quadriceps), de laterale en mediale epicondylen (bevinden zich boven het gewricht), de tibia (mediale oppervlakte), de kop van de fibula (lateraal) en de anterolaterale tibia knobbel. De tibia is heel gevoelig. Het is niet het bot zelf dat gevoelig is, maar het is het periost. Bij de enkel zijn de laterale en mediale malleolus palpabel. Aan de achterkant van de enkel kan men nog de calcaneus (hielbeen) voelen.

Een gewricht is een bot-bot verbinding. Een synoviaal gewricht is een bot-bot verbinding die heel soepel is, waardoor er veel beweging in kan plaatsvinden. Er zijn twee botten met een kraakbeen oppervlakte, wat van nature glad is, waartussen een smeervloeistof zit: synoviale vloeistof. Door die vloeistof kunnen de twee botten zo goed bewegen. Als er te weinig vloeistof tussen de twee botten zit, dan levert dit problemen op. De synoviale vloeistof zorgt dus voor het smeren van de motoriek. De synoviale vloeistof wordt geproduceerd door het synoviale membraan, wat aan de buitenkant van de gewrichtsholte zit. Dit membraan kan gaan ontsteken en daardoor zal er heel veel vocht geproduceerd worden. Om het membraan zit een fibreus kapsel. Dit kapsel zorgt voor stevigheid van de bot-bot verbinding die overblijft als belangrijkste zware structuur. Het kapsel zorgt ervoor dat het gewricht op zijn plaats blijft. Een gewrichtskapsel kan heel verschillend zijn in de verschillende gewrichten. Het kan bijvoorbeeld heel dun zijn, zodat het zorgt dat gewrichten op elkaar blijven zitten, deze zijn echter niet stevig. Dit komt doordat er geen verstevigende verbindingen zijn. In andere kapsels zijn er wel verstevigende verbindingen, in de vorm van ligamenten. Als er te veel vloeistof in de gewrichtsholte zit, dan zullen de kapsels en de ligamenten gaan oprekken, waardoor het gewricht instabiel wordt.

De bewegingsmogelijkheden van een gewricht hangen af van de vorm van de gewrichtvlakken. Het hangt dus niet af van de ligamenten, want die zorgen slechts dat de gewrichten op elkaar blijven zitten. De gewrichtsvlakken moeten wel goed op elkaar aansluiten. Als er te weinig ligamenten zijn of als een ligament kapot is, dan kan er luxatie optreden. De kraakbeen oppervlaktes gaan dan wijken van elkaar en dit is een abnormale situatie. Tijdens normaal bewegen blijven de kraakbeenoppervlaktes dus altijd tegen elkaar articuleren: tegenover elkaar bewegen.

Er zijn verschillende type gewrichten, namelijk:

• Scharnier gewrichten. Een voorbeeld is het ellebooggewricht tussen de humerus en de ulna. Dit gewricht heeft maar één as: voor extensie/flexie.

• Rol gewrichten. Een voorbeeld is de radius die om de ulna kan bewegen door een draaibeweging. Het gaat hier om twee botten die naast elkaar liggen. In een rol gewricht is er maar één as.

• Zadel gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Elipsoïde gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

• Kogel gewrichten. Dit is een kommetje met daarin een bolletje. Het bolletje kan dan alle kanten op draaien. Een voorbeeld is de schouder. In principe heeft een kogel gewricht oneindig veel assen, maar dit is niet praktisch. Daarom heeft men hier drie assen van gemaakt: abductie/adductie, flexie/extensie en rotatie.

• Platte gewrichten. Deze gewrichten hebben twee assen.

Er wordt door het lichaam geprobeerd om luxatie te voorkomen. Dit gebeurt door middel van ligamenten, spieren en de oppervlakte spanning van de synoviale vloeistof. Als spieren ontspannen, dan kan men eerder luxeren. Hierop moet men goed letten, wanneer iemand spierverslappers toegediend heeft gekregen. De oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof levert een belangrijke bijdrage in het voorkomen van luxatie. Denk hierbij aan twee glasplaatjes met en zonder vloeistof ertussen. De glasplaatjes met vloeistof ertussen, die zullen aan elkaar blijven kleven. Dit gebeurt ook bij het gewricht. Bij te veel vloeistof, drijven de botten van elkaar weg.

Gewrichten van het been:

• Heup: een kogel gewricht.

• Knie: een platte plaat gewricht van de tibia met de femurkop erboven. We kunnen ons onderbeen naar buiten bewegen. Dit kan niet in de extensie stand. Als we staan, dan kan de voet niet naar buiten gedraaid worden door een draai in de knieën. Het kan wel door een draai in de heup. In de knie kunnen de tibia en fibula en opzichte van het bovenbeen gedraaid worden.

• Enkel: een scharniergewricht.

Zoals gezegd kan men, in staande positie, de voet naar buiten draaien door middel van het heupgewricht. Dit kan men voelen aan de toranter major, want die zal dan bewegen. Als men dan gaat zitten en de oefening wordt herhaald, dan zal er gevoeld worden dat de toranter major niet beweegt bij het naar buiten draaien van de voet. Wat er dan wel gevoeld kan worden, is dat de fibula kop zal bewegen ten opzichte van de epicondyl. Op deze manier wordt het bewezen dat er rotatie beweging in zit. Als men nu weer gaat staan, zal de fibula kop niet bewegen, omdat er dan vanuit de heup gedraaid wordt.

In het heup gewricht zijn alle bewegingen mogelijk, maar de botten moeten wel tegen elkaar aan blijven liggen. Het kapsel is heel dik en heel sterk. De onderdelen noemt men ligamenten. Er zijn meerdere ligamenten, zoals het iliofemorale ligament (tussen ilium en femor) en het pubofemorale ligament (tussen pubis en femor). De ligamenten zorgen ervoor dat er geen luxatie is. Als men het been naar voren beweegt, dan zullen de ligamenten gaan ontrollen: ze ontspannen. Dit heeft als consequentie dat er meer bewegingsmogelijkheden zijn. Het been kan bijvoorbeeld meer naar buiten bewogen worden, wanneer er eerst flexie is (been naar voren), doordat het ligament dan gaat ontrollen.

Bij de knie zijn er twee grote condylen en het tibia. Er kan hier heel makkelijk luxatie plaatsvinden. Alle structuren rondom de knie zorgen ervoor dat het gewricht zo stabiel mogelijk gemaakt wordt. Er zitten daarom heel veel banden omheen. Er zijn buitenste en dieper gelegen ligamenten, waardoor het een complex geheel vormt.

In de enkel is dit iets simpeler, want daar is een scharniergewricht met een paar ligamenten erlangs, waardoor het stabiel blijft. De vorm staat niet zoveel andere bewegingsmogelijkheden toe, waardoor het stabieler is.

Het onderbeen bestaat uit twee botten, de tibia en de fibula. Deze botten moeten ook met elkaar verbonden zijn, wat gebeurt door middel van gewrichten. Aan de bovenkant zit een gewricht (articulatio tibiofibularis superior) en aan de onderkant zich een gewricht (tibiofibulaire syndesmosis). Het bovenste gewricht is dus een articulatio, wat betekent dat het een synoviaal gewricht is met vocht ertussen. Het onderste gewricht is een syndesmosis: een ligamenteuze structuur, zonder kraakbeenoppervlakte. Daar zit minder beweging in. Wanneer de kop van de voet door een trauma naar buiten gaat draaien, dan kan de fibula loslaten van de tibia, doordat de ligamenteuze structuren gaan scheuren. Als dit gebeurt, dan scheurt men de enkelbanden. De fibula en tibia zijn niet alleen door middel van de twee gewrichten aan elkaar verbonden, want over de gehele lengte loopt een membraan: membrana interossea. Dit membraan is heel belangrijk en het is heel stevig. Het vormt een scheiding van de spieren die aan de voor- of achterkant gelegen zijn. Verder vormt het een aanhechtingsplaats voor al die spieren.

In feite staan wij best wel stabiel, want men kan uren staan zonder moe te worden in de spieren. Wanneer je rechtop staat, dan zijn de spieren in de bovenbenen, de spieren aan de achterkant en de bilspieren ontspannen. De enige spieren die aangespannen zijn, zijn de kuitspieren. Er is dus bijna geen spierkracht nodig. Het algemeen lichaamszwaartepunt is een virtueel punt waar in feite al het gewicht van het lichaam in samenkomt. Dit punt zit ongeveer ter hoogte van de navel en dan iets naar achteren toe. Vanaf daar kan een zwaartekrachtlijn getekend worden, naar beneden. Deze lijn loopt langs het heupgewricht, dus eigenlijk wil de zwaartekracht het heupgewricht kantelen, zodat je rug naar achteren gaat. De lijn loop voor langs de knie en bij de enkel ook. In de heup zorgt de zwaartekracht voor stabilisatie van het heupgewricht, want men kan de bekken amper kantelen. Als men rechtop staat, dan ‘hangt men in de ligamenten’: de heup staat op slot. Als dit zo is, dan worden er dus ook geen spieren gebruikt, wat een hoop energie scheelt.

Als men rechtop staat, dan staat ook de knie op slot. Een gestrekt been kan niet veel verder naar voren bewogen worden, dus ook dan hangt men in de ligamenten. Als iemand in de anatomische positie staat, dan is de voet in 90 graden flextie. De tenen kunnen wel opgetrokken worden (dorsaal flexie). De kuitspieren moeten dan af en toe aangespannen worden, zodat men niet naar voren zal vallen. De zwaartelijn moet niet te veel naar achteren staan, want dan zou men naar achteren vallen. De plantair flexoren zijn nodig om het bovenste spronggewricht te stabiliseren.

De knie heeft een aantal ligamenten:

• Retinaculi: groot en oppervlakkig

• Collaterale ligamenten: liggen buiten het kapsel. De laterale collaterale band ligt heel oppervlakkig en de mediale collaterale band is meer onderdeel van het kapsel: het is ermee vergroeid.

• Kruisbanden: liggen intra-articulair.

• Menisci: tussen femur en tibia lopen de menisci: schijfjes.

Waar dient dit nou allemaal voor?

Als de knie rechtop staat, dan is de laterale collaterale band dun. Bij flexie van de knie, dan wordt de laterale band meer ontspannen: dikker. In de extensie stand is de laterale collaterale band gespannen. Bij flexie treedt er een verplaatsing op van het femur op de tibia. Ook bij extensie is er een verschuiving van de tibia. In elke stand zijn de kruisbanden aangespannen, want de vorm van het femur ten opzichte van de tibia is bijzonder (niet mooi rond) en het verplaatst zich over het tibia plateau. De kruisbanden zijn zo aangelegd, dat ze onder alle omstandigheden aangespannen zijn, om te voorkomen dat het femur en de tibia van elkaar loslaten. Telkens is een ander deel van de kruisbanden aangespannen.

Nu kijken we naar de menisci. De mediale meniscus zit vast aan het mediale collaterale kapsel en het ligament. De laterale meniscus is los van het laterale collaterale ligament, waardoor het kan bewegen. De condyl, die aan de voorzijde articuleert in de extensie stand, zit veel meer naar achteren in flexie stand. Hij is naar achteren bewogen, wat te zien is aan de laterale meniscus. Bij flexie is de laterale meniscus helemaal naar achteren verplaatst over het tibia plateau. De meniscus rijdt normaal mee met de tibia ten opzichte van het femur. Als deze los zit, dan kan het er tussen schieten, waardoor de knie op slot gaat.

De voeding van de meniscus gebeurt via de laterale zijde en het is slecht doorbloed. Het fibreuze membraan zit alleen aan de buitenkant. Het moet voeding krijgen via de synoviale vloeistof. Door de minimale doorbloeding, herstelt dit weefsel heel slecht.

De voorste kruisband is dus continu aangespannen, maar steeds zijn andere delen aangespannen. Dit geldt ook voor de achterste kruisband. Op het moment dat de kruisbanden en het laterale collaterale ligament bij flexie stand iets slapper beginnen te worden, dan is men in staat om het onderbeen te draaien ten opzichte van het bovenbeen. In gestrekte stand is het volledig gespannen. In flexie is dan voornamelijk de laterale collaterale band slap geworden, waardoor het tibia plateau geroteerd kan worden ten opzichte van het femur. De kruisbanden zijn dus steeds in verschillende fases in verschillende onderdelen aangespannen. De Latijnse namen voor de voorste en achterste kruisband zijn ligamentum cruciatum anterius en posterius. Als het onderbeen naar achteren gedrukt wordt, dan komt er een hele hoge spanning op de achterste kruisband terecht, waardoor deze kan scheuren. Als het been ineens naar voren toe gaat, dan kan de voorste kruisband scheuren. Als de voorste kruisband gescheurd is, dan kan het tibia plateau verder naar voren toe en bij een gescheurde achterste kruisband kan de tibia verder naar achteren toe. Hoe de voorste en achterste kruisband ten opzichte van elkaar liggen, kan voorgesteld worden door de middelvinger (voorste kruisband) over de wijsvinger (achterste kruisband) te leggen.

Bij maximale extensie van de knie, is er exorotatie van de tibia en er is ‘slotrotatie’. Hierbij transleert het laterale femurcondyl naar ventraal. De m. popliteus is een endorotator van het kniegewricht. Deze spier trekt het laterale femurcondyl naar dorsaal.

De patella is een sesambotje in een eindpees van een spier: de m. quadriceps femoris. De patella articuleert met de oppervlakte van het femur. Als een knie sagittaal wordt doorgesneden, dan ligt de patella anterior. Deze pees van de m. quadriceps femoris hecht aan op de tibia en gaat dus helemaal over de knie heen. Het beloop van de pees wordt veroorzaakt door de locatie van de patella. Als de patella er niet zou zitten, dan zou de pees heel dicht tegen het femur aan komen te liggen. Hierdoor zou de afstand een heel stuk kleiner worden. Als iets een afstand heeft en daar wordt een kracht over geleverd, dan geldt de moment wet (kracht x arm). De gewrichtsas ligt in de femur kop. De arm is groter als er wel een patella is, dan wanneer deze er niet zou zijn. Het moment is daardoor een heel stuk gegroeid, waardoor er een veel groter effect is op het onderbeen. De belangrijkste functie van de patella is dus niet het beschermen van de knieholte. In de elleboog zit een zelfde soort botje: het olecranon. Het verschil met de patella, is dat dit botje is vastgegroeid aan de ulna. De functie van het olecranon is ook het vergroten van de moment arm. 

Aan de ventrale zijde van het bovenbeen, bevinden zich de flexoren van de heup en de extensoren van de knie. Als we kijken naar één lange spier, met een oorsprong aan het bekken en een insertie aan het onderbeen, dan gaat deze spier over twee gewrichten heen. Dit betekent dat de spier ook twee functies zal hebben, namelijk één over de heup en één over de knie. De spier loopt aan de ventrale zijde van het heupgewricht langs. Bij aanspanning van de spier, zal er flexie in het heupgewricht zijn, maar ook exorotatie van het heupgewricht. We moeten dus per spier per gewricht weten wat de functie is. De spier loopt aan de achterkant van de knie, dus deze spier zal zorgen voor flexie van de knie. De m. quadriceps bestaat uit vier spieren, die allemaal één eindpees hebben. Ze zorgen allemaal voor extensie van de knie, maar de spieren hebben niet allemaal dezelfde oorsprong. De vastus lateralis zit vast aan de trochanter majus en de rectus femoris komt vanaf het bekken. De laterale spier heeft dus geen functie over het heupgewricht, terwijl de rectus femoris dit wel heeft. Daarmee is de rectus femoris een flexor van het heupgewricht en een extensor van de knie. De hamstrings zijn de rotatoren van de knie. De m. sartorius zorgt voor exorotatie in de heup en endorotatie in de knie. 

HC 5 – Fractuurleer

Een fractuur is een wond van een bot, waardoor de natuurlijke samenhang van het botweefsel verstoord wordt. Bot heeft meerdere functies, want het geeft steun aan het lichaam, het zorgt voor de bescherming van organen, het zorgt voor beweging in de gewrichten, het vormt een opslagplaats van mineralen en het zorgt voor de vorming van bloedcellen in het rode beenmerg.

Een fractuur kan een traumatische oorzaak of een pathologische oorzaak hebben. Er kunnen ongevallen gebeuren. Bij een traumatische oorzaak is er onderscheid tussen hoog energetisch en laag energetisch letsel. Voorbeelden van hoog energetisch letsel zijn bijvoorbeeld een auto die met 50 km/h op een andere auto botst of iemand die van meer dan 7 meter gevallen is. Voorbeelden van laag energetisch letsel zijn het verdraaien van de knie tijdens sporten of een oudere die valt op de heup. Er zijn ook pathologische fracturen en dit zijn fracturen die ontstaan na een inadequaat trauma. De fracturen die ontstaan passen niet bij het letsel. Een voorbeeld is een 40 jarige die zijn heup breekt door een val, wat men niet verwacht aangezien dit normaal gesproken gebeurt bij ouderen met osteoporose. Onder pathologische fracturen vallen ook stress fracturen, osteoporotische fracturen en fracturen bij bot metastasen. Een stress fractuur is bijvoorbeeld een soldaat die 50 kilometer loopt, terwijl hij dit niet gewend is, en aan het einde een fractuur heeft. Dit komt dan door een te grote belasting. Bij bot metastasen is de kracht van het bot kleiner geworden, waardoor het makkelijker breekt.

Fracturen kunnen ingedeeld worden op basis van een aantal karakteristieken. Waarom is de indeling belangrijk? Om de fracturen te kunnen classificeren. Men moet kunnen beschrijven wat er aan de hand is. Dus, men moet dezelfde ‘taal’ spreken, zodat iedereen elkaar snapt. Het is belangrijk om te weten dat het gerelateerd is aan de functie, het is voor overleg met collega’s en extern, voor de behandeling en voor onderzoek. De behandeling van elke type fractuur is anders. De indeling is als volgt:

• Lokalisatie – bot is ingedeeld in een aantal regio’s. Het uiteinde is de epifyse. Dit zijn de gewrichtsgedeelten, aan de proximale en distale zijde. Het is dus vaak onderdeel van het gewricht en het bevat kraakbeen en spongieus bot. Dit spongieuze bot zorgt ervoor dat de botten niet te zwaar zijn. Het tweede deel is de metafyse. Dit is de overgang tussen de epifyse en de diafyse. Bij kinderen vormt zich in de metafyse de epifysair schijf: de groeischijf. Ook dit stuk bevat veel spongieus bot. Het derde deel is de diafyse, het middendeel. De meeste spieren en pezen hechten aan op dit gedeelte. De aanhechtingen zijn bijna nooit op de epifyse en soms op de metafyse. De diafyse bevat vaak geel beenmerg, wat relatief hol en leeg is. In dit gele beenmerg kan een pen worden aangebracht met behulp van een operatie. In totaal zijn er in het lichaam circa 206 botten.

• Soort bot – in het lichaam zijn er platte beenderen en pijpbeenderen. Voorbeelden van platte beenderen zijn de schedel, de ribben, het sternum, de bekken en de scapula. Deze botten bevatten vooral rood beenmerg. Pijpbeenderen zijn onder andere het femur, de tibia, de humerus en de tarsalia. Deze botten bevatten voornamelijk gel beenmerg. Beenmerg en bloedcellen worden gevormd in de mergholten in de botten, voornamelijk in bekken, de wervels, het sternum, de ribben en de bovenarmen.

• Breuklijnen – breuklijnen kunnen intra-articulair of extra-articulair zijn. Als ze intra-articulair zijn, dan moet er een onderbreking zijn van de cortex. Ook is er een indeling naar het type fractuur:

  • Segmentaal – dit is een meervoudige fractuur op verscheidene niveaus in het bot. Vaak is er hoog energetisch letsel geweest. Er is een segment van het bot kapot.

  • Communitief – er is sprake van één breuk, maar de breuk heeft een aantal fragmenten. Dit wordt ook wel verbrijzeling genoemd.

  • Dwars – het traumamechanisme is hoog energetisch. Een harde klap of direct letsel op het betreffende bot veroorzaakt deze fractuurvorm. Het bot is hierbij dwars doormidden.

  • Schuin – wordt veroorzaakt door een directe, hoog energetische kracht op het bot. Bij een schuine fractuur is er sprake van een schuin of draaiend (torsie) inwerkende kracht.

  • Geïnclaveerd – ingezakte/ingedrukte fracturen. Dis is een fractuur waarbij delen van de fractuur in elkaar gedrukt worden. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij verzwakking van bot door osteoporose.

  • Impressie – een fractuur die wordt veroorzaakt door scherp geweld of door hoge druk op het bot. Een voorbeeld is dat het femur een deel van de gewrichtsoppervlakte naar binnen duwt. Het spongieuze bot wordt dan in elkaar gedrukt, wat op een foto te zien is als iets witters.

  • Compressie – een fractuur die ontstaat door inzakking van een bot. Een voorbeeld is hoog energetisch letsel of verzwakking van het bot door osteoporose, in de wervels.

  • Avulsie – wanneer er door inwendig geweld (bijvoorbeeld het plotseling aanspannen van een spier) een stuk van een bot afscheurt.

  • Kinderfracturen – in jong botweefsel (nog voornamelijk fibreus periost) ontstaat een Greenstick fractuur als het bot buigt en gedeeltelijk breekt. Dit noemt men ook wel een twijgbreuk: de buitenkant breekt wel, maar de binnenkant niet. Soms is het ook subtieler: het bot is gebogen, maar er is geen echte cortex onderbreking. Dit noemt men ook gebroken. Ook is er een torus fractuur, wat een combinatie is van plastische deformatie en een complete fractuur van de cortex. Het bot buigt wel, maar zakt een beetje in. Bij een epifysair schijf fracturen is de groeischijf betrokken. Er is een classificatie voor wat voor soort fracturen er zijn. I: gekneusd. II: deels gebroken. III: distaal gewrichtsgedeelte gebroken. IV: aan twee kanten van de groeischijf gebroken. V: alleen gecomprimeerd.

• Dislocatie – er kan bij een fractuur sprake zijn van dislocatie. Er zijn meerdere types dislocatie:

  • Dislocatio ad axim: hoekstand van botfragmenten (varus of valgus configuratie).

  • Dislocatio ad latitudinem: verplaatsing in horizontale richting (het bot staat naast het andere bot).

  • Dislocatio ad longitudinem:

    • Cum contractione: verkorting van het totale bot (botten over elkaar heen).

    • Cum distractione: verlenging van het totale bot (botten liggen uit elkaar).

  • Dislocatio ad peripheriam: rotatie tussen botdelen (vnl. bij gewrichten).

• Open of gesloten fracturen – hiervoor is een classificatie (Gustillo Andersom) die zorgt voor gradering van een open fractuur. Het kan namelijk allemaal vormen hebben: van een kleine wond tot een grote wond. We hoeven deze classificatie niet te kennen.

De fractuurgenezing gaat in stappen en het belangrijkste is dat de integriteit en functie van het bot weer herstellen. Eerst is er een reactieve fase met vorming van een hematoom, met een ontstekingsfase en met granulatie weefsel vorming. Hierna is de reparatie/herstel fase. Dan is er callus formatie en lamellair bot formatie. Ten slotte is er de remodelleringsfase met remodellering naar de oorspronkelijke botcontour.

1. Reactieve fase – deze fase begint direct na het trauma. Er ontstaat een fractuurhematoom: een bloeduitstorting. Heel veel groeifactoren komen hieruit vrij en die initiëren het botherstel, dus de bloeduitstorting is heel belangrijk. Het hematoom bestaat uit fibroblasten, mesenchymale stamcellen (heel belangrijk) en andere cellen. Dit is 1-7 dagen na de fractuur. De cortex, het beenmerg en het bot worden begrensd door het periost (met vascularisatie) en het endost (deels vascularisatie). Het bot zelf, de cortex heeft niet zoveel in zich en heeft dus niet veel gelegenheid om te herstellen. Deze fase is met een HE kleuring te zien als een grote roze/paarse vlek.

2. Primaire callus formatie – in deze fase worden de pijn en zwelling minder. Dit komt doordat er een callus ontstaat: een zwelling/bult rondom de fractuur die stevigheid geeft. Dit duurt 2 tot 3 weken. De vaatvoorziening gaat meer op gang komen en er komen osteoblasten. Er is een willekeurige configuratie van collageenbundels, waardoor de zwelling steviger wordt. Dit is relatieve fixatie van de botdelen. Er wordt jong ‘geweven’ bot gevormd. Op een HE-kleuring is er weinig te zien. Op een klinische foto ziet men hier ook nog niets van.

3. Ossale callus formatie – in de callus worden mineralen en kalk gevormd. Dit gebeurt als er voldoende stabiliteit is door de zachte callus. Als er te weinig zuurstof is, dan gaat het via kraakbeen. Eerst wordt er dan kraakbeen gevormd en daarna is de vascularisatie in staat om door te groeien. Het kraakbeen wordt omgezet in bot: enchondrale botvorming (calcificatie). De calciumzouten slaan neer op collageen, waardoor de stabiliteit wordt vergroot. Deze periode duurt 3-4 maanden. De fractuur genezing vindt eerst plaats rondom het bot en daarna kan het van binnenuit gaan groeien. Op een foto ziet men een ‘wolkje’ rondom de breuk. Er is afname van de beweeglijkheid van de fractuur.

4. Remodelleringsfase – deze fase duurt maanden tot jaren. Het overtallige callusweefsel wordt geresorbeerd door osteoclasten. Er is vorming van parallel collageen en lamellair bot. Het is afhankelijk van het belastingspatroon van het bot: de wet van Wolff.

De genezing van bot met de vorming van callus, is secundaire botgenezing. Dit gebeurt onder normale omstandigheden. In bijzondere omstandigheden is het mogelijk om primaire botgenezing te bewerkstelligen. Dit kan gedaan worden door middel van een chirurgische behandeling.

Behandeling van fracturen

De behandeling heeft een aantal doelen, namelijk: het niet-schade principe, snel functioneel herstel en het voorkomen van complicaties. Er zijn twee mogelijkheden voor behandeling, namelijk conservatief (gips) en operatief (osteosynthese). Het is heel belangrijk om hier over na te denken. Bij de meeste fracturen wordt gekozen voor een conservatieve behandeling. Dit kan gedaan worden als er sprake is van een gesloten fractuur en geen dislocatie (eventueel na repositie). Een nadeel van conservatieve behandeling is dat er sprake is van immobilisatie en stijfheid. Er wordt een operatieve behandeling gegeven na een gefaalde conservatieve behandeling, bij anatomische repositie, bij open fracturen en bij multi-traumapatiënten. Als er een groot aantal letsels is, dan is iemand vrij lang niet functioneel en dan gaat men eerder opereren, want als een fractuur vast zit, dan kan men sneller weer iets doen. Operaties hebben een aantal nadelen en complicaties, zoals infecties en iatrogene zenuwschade of vaatschade.

Bij de operatieve behandeling van een fractuur, zijn er een aantal opties:

• Plaat osteosynthese/schroef osteosynthese. Hier is er genezing zonder callusvorming. De fractuur wordt neergezet, waar deze hoort te staat en dan gaat het bot aan elkaar groeien.

• Een intramedullaire pen. Dit kan beter gedaan worden dan een plaat, aangezien er voor deze ingreep slechts een klein wondje gemaakt hoeft te worden. Hierbij is er relatieve stabiliteit, maar er zijn nog wel microbewegingen  mogelijk. Er is wel sprake van callusvorming. Dit gaat meestal sneller dan primaire botgenezing.

• Een fixateur externe. Dit gebeurt maar heel soms, maar een voordeel is dan men uit het wondgebied blijft. Het wordt wel vastgezet, want men wil stabiliteit hebben. Vaak is dit een tijdelijke oplossing, die gedaan wordt bij multi-trauma patiënten. Het wordt verder vaak gebruikt bij fracturen met ernstig weke delen letsel. Er is dan relatieve stabiliteit.

Fracturen die goed te reponeren zijn en in gips te immobiliseren zijn, worden vaak behandeld met een conservatieve behandeling. Voorbeelden zijn polsfracturen, proximale humerus fracturen, sleutelbeen fracturen en scaphoïd (scheepsvormig polsbotje) fracturen. Er wordt bij schachtfracturen van de lange pijpbeenderen vaak gekozen voor intra-medullaire osteosynthese. Voorbeelden hiervan een femur fractuur, een tibia fractuur of een humerus fractuur. Fracturen die tot in het gewricht doorlopen en dus intra-articulair zijn, daarbij wordt vaak anatomische repositie en rigide fixatie gedaan. Hierbij wil men namelijk dat het gewricht er weer anatomisch uitziet en alles weer op de zelfde plek staat. Voorbeelden zijn een enkelfractuur en een transcondylaire humerusfractuur (elleboog).

Patiëntdemonstratie – Traumachirurgie

De patiënte is een 52-jarige vrouw met een voorgeschiedenis van oligo-artritis. Mevrouw is vorig jaar van één meter hoogte gesprongen en ze is toen verkeerd terecht gekomen. Hier hield ze een pijnlijke rechterknie aan over.

Trauma: is de knie dik? De knie is bij deze patiënte dik: hemartrose. De knie is niet belastbaar en flexie is onmogelijk vanwege de pijn. Er wordt dan een foto gemaakt. Er blijkt een intra-articulaire breuk te zijn en deze moet altijd operatief behandeld worden.

Wat is een goed onderzoek om botten in beeld te brengen? Een CT-scan.

De classificatie van Schatzker verdeelt tibia plateau fracturen in zes types:

1. Splitsingsfractuur van het laterale tibia plateau.

2. Splitsingsfractuur en depressie van het laterale tibia plateau. Dit is dus type 1 plus een depressie.

3. Depressie van het laterale tibia plateau. Het kan met laterale depressie of met centrale depressie zijn.

4. Depressie van het mediale tibia plateau, zonder een breuk. Gaat om het mediale condyl.

5. Een mediale en laterale condyl fractuur.

6. Breuk door de mediale en laterale condyl en de schacht van de tibia.

Type II is in feite een combinatie van type I en type III.

HC 6 – Regulatie en stoornissen van calcium huishouding

De darmen zijn heel belangrijk voor de opname van calcium vanuit voedsel, wat de enige bron van calcium is. 98% van het calcium zit in het bot en dus is het bot de bron van extra calcium, als het onvoldoende binnenkomt. Ook de nieren zijn erbij betrokken. Deze drie organen staan onder invloed van calciotropische hormonen (regelen de calcium huishouding), namelijk vitamine D en bijschildklierhormoon. Door de drie organen is er een stabiele calcium homeostase.

Vitamine D heeft een aantal klassieke functies. Het zonlicht dat op de huid komt, wordt omgezet in vitamine D3, wat deels ook uit de voeding komt (vet en vis). Dan is er hydroxylatie in de lever door middel van een enzym, waarna er 25(OH)D ontstaat. Hierna komen de nieren in actie, wat heel belangrijk is, en hierbij is de bijschildklier nodig. Het bijschildklierhormoon PTH zorgt namelijk voor een stimulatie van de vorming van actief vitamine D. Bij nierfalen wordt vitamine D niet omgezet in actief vitamine D (1,25(OH)₂D). De actieve metaboliet van vitamine D is heel belangrijk om onder andere de proliferatie van bijschildklierhormoon te meten. De omzetting naar actief vitamine D is ook heel belangrijk voor de calcium opname door de darmwand, want dit zou anders niet gebeuren. De functie van vitamine D is het onderhouden van het serum calcium en fosfaat. Dit zorgt voor de mineralisatie van botten en dus is de skeletgezondheid ervan afhankelijk. Vitamine D heeft niet slechts effect op botten, maar ook op spieren en zenuwen. Verder heeft het meerdere andere metabole functies, maar deze zijn nog niet helemaal bekend.

Het humaan parathyroïd hormoon is het bijschildklierhormoon. Er is PTH 1-84 en PTH 1-34, deze laatste is biologisch actief. Dit hormoon is een eiwit. De bijschildkliercel is een unieke hormooncel. Alle andere endocriene cellen hebben het nodig dat een hormoon bindt aan de receptoren, waarna er een signalerend pathway in de cel actief wordt. De bijschildkliercel is de enige cel waarbij het signaal als gevolg van calcium binding aan membraanreceptoren ontstaat. Het gevolg van dit signaal is dat er bijschildklierhormoon wordt gemaakt, wat in vesicles zit in de cel. Verder is er een vitamine D receptor in de cel en de actieve vorm van vitamine D is heel belangrijk voor het in de gaten houden van alle functies van de cel. Er is een perfecte relatie tussen geïoniseerd calcium en de PTH secretie. Er is een set-point voor de PTH secretie: de calciostat. In deze situatie is de PTH secretie heel hoog bij een lage calcium concentratie en de secretie is heel laag bij een hoge calcium concentratie.

Als er een calcium te kort is, dan gaat er binnen een seconde/minuten PTH de circulatie in. Dit is mogelijk doordat het in de vesicles van de bijschildkliercel zit. Daarna is er binnen een uur stimulatie van PTH mRNA en gen expressie, waardoor de PTH synthese verhoogd wordt. Hierna is er parathyroïde hyperplasie en een verhoogde secretoire capaciteit, door cellulaire proliferatie.

PTH heeft meerdere biologische effecten. Vitamine D zorgt voor de opname van calcium en voor een goede functie van de bijschildklier cellen. PTH heeft effect op de calcium stofwisseling door indirecte effecten, waardoor er meer 1,25(OH)₂ vitamine D wordt geproduceerd door de nieren. Er is dan meer calcium absorptie in de darm. Het zorgt voor een verhoogde cAMP productie in de renale tubulaire cellen, wat leidt tot een verhoogde renale tubulaire reabsorptie van calcium en een verminderde reabsorptie van fosfaat. Ook zorgt het voor stimulatie van bot resorptie en formatie, waarbij de resorptie (afbraak) voordeel heeft. Dit leidt tot een verhoogde calcium efflux vanuit de botten. Het PTH heeft dus een direct effect op het versnellen van de bot turnover: meer afbraak en meer aanmaak. Ten slotte zorgt PTH voor een verhoogd verlies aan fosfaat door de nieren, maar er komt ook meer fosfaat uit de botten. Dat wat door de nieren wordt uitgescheiden is meer, waardoor er hypofosfatemie ontstaat bij een teveel aan PTH. Bij een PTH teveel is er hypercalciëmie. Het netto resultaat van PTH is het behoud van de extracellulaire calcium concentraties.

De skelet homeostase wordt verzorgd door osteoblasten en osteoclasten. Tussen deze twee soorten cellen heerst een perfecte balans. Door middel van de skelet homeostase worden de botmassa en bot integriteit gehandhaafd. Mineralisatie van bot heeft calcium, fosfaat en vitamine D nodig. Bot wordt gemaakt als een ‘jelly’, waarna mineralisatie zorgen voor het vormen van een stevige massa.

In de calcium homeostase kunnen verstoringen optreden. Er kan bijvoorbeeld een teveel, deficiëntie of een dysfunctie zijn van een of van beide calciotropische hormonen (1,25-dihydroxyvitamine D en PTH).

Hypocalciëmie

Een hypocalciëmie geeft klinisch neurologische en cardiovasculaire symptomen. Calcium is een heel belangrijk signaalmolecuul voor heel veel cellen. Als er te weinig calcium in de circulatie is, dan is de meest belangrijke manifestatie neuromusculaire irritabiliteit. Hierbij is er sprake van tintelingen, tetanie en epileptische aanvallen, die dodelijk kunnen zijn indien ze niet gecorrigeerd worden. De meest voorkomende reden is vitamine D gerelateerd. Als er te weinig vitamine D is, dan is het zo dat de feitelijke bron van calcium (voeding) niet binnenkomt. Vitamine D deficiëntie kan komen door een vermindering van blootstelling aan de zon (cultureel, sociaal, individueel, gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte), door een slechte inname via voedsel (gerelateerd aan leeftijd of aan een chronische ziekte, alcoholisme) of door intestinale malabsorptie. Door een vitamine D deficiëntie is er een geen mineralisatie van het bot. Hierdoor kan er bijvoorbeeld osteomalacia ontstaan. Normaal zijn er twee of drie laagjes bot. Bij deze aandoening zijn er tot tien lagen. Er wordt wel bot aangemaakt, maar het wordt niet gemineraliseerd, waardoor het bot heel breekbaar is. Klachten hierbij zijn botpijn, spierpijn en spierzwakte. Bij kinderen wordt deze aandoening ‘rickets’ genoemd: rachitis of Engelse ziekte. Looser’s zones zijn pseudofracturen bij deze aandoening.

Naast hypocalciëmie die aan vitamine D wordt gerelateerd, is er PTH gerelateerde hypocalciëmie. Dit kan komen door hypoparathyroïdisme. Hiervoor zijn meerdere oorzaken, zoals operaties (gepland of accidenteel) en idiopathisch (komt zelden voor). Dit laatste is bijvoorbeeld bij cataracts, intracraniële calcificaties, tand abnormaliteiten en mogelijke auto-immuun ziektes. Ook is er pseudohypoparathyroïdisme. Dit heeft een heel specifiek fenotype, namelijk een groei achterstand, een rond gelaat en heel specifieke handafwijkingen (korte 4^e en 5^e metacarpalia). Om dit laatste te testen moet een patiënt bij de arts een vuist maken. Deze aandoening komt door een verhoogde doelorgaan weerstand tegen PTH. Bij deze aandoening is een verhoogd serum PTH en een verlaagd calcium. Bij een PTH infusie test gaat de urinaire cAMP normaal gesproken sterk omhoog, maar bij PHP patiënten gebeurt dit nauwelijks.

De behandeling van hypocalciëmie hangt af van de oorzaak. Wanneer het vitamine D gerelateerd is, zijn er twee opties:

• Vitamine D deficiëntie wordt behandeld met cholecalciferol en calcium.

• Chronisch nier falen wordt behandeld met actieve metabolieten van vitamine D.

Wanneer het PTH gerelateerd is, worden er actieve metabolieten van vitamine D toegediend. Bij een therapie resistente hypocalciëmie wordt er onderzocht of er hypomagnesiëmie is en welke deficiëntie er is.

Hieronder staat een overzicht van alle aandoeningen en de concentraties van de verschillende stoffen.

Hypercalciëmie

De consequenties en effecten op de nieren zijn hierbij veel heftiger. Er is sprake van polyurie en polydipsie. Verder zijn er cardiovasculaire effecten, gastro-intestinale effecten, neurologische effecten en psychiatrische problemen. De meest voorkomende oorzaak is PTH gerelateerd (primaire HPTH) of door maligniteiten. Veel minder voorkomende oorzaken zijn vitamine D gerelateerd, genetische mutaties en andere oorzaken.

Wanneer het PTH geïnduceerd is, dan is het vaak chronisch, mild, asymptomatisch (bij 80%) en het wordt vaak incidenteel ontdekt. Bij de 20% bij wie er wel symptomen zijn, is er sprake van bones, stones and groans: men verliest bot (osteoporose), er zijn nierstenen en er is maagzuur/non-specifieke klachten. De meeste patiënten hebben een enkel adenoom en soms is er sprake van hyperplasie. Het komt heel zelden voor dat er een dubbel adenoom is of dat er een carcinoom is. Als één adenoom wordt weggehaald, kan er volledige genezing zijn.

Wanneer het geassocieerd is aan een maligniteit, dan is er vaak een recente onset, het is ernstig en symptomatisch. Men moet uitsluiten of er gebruik is van thiazide diuretica en vitamine D intoxicaties. De hypercalciëmie wordt geassocieerd met osteolytische metastases. Er is release van calcium vanuit het bot, door een verhoogde osteoclast gemedieerde bot resorptie. 60 tot 70% van alle patiënten met borstkanker zal significante osteolytische metastases hebben, wanneer ze komen te overlijden. Er kan ook hypercalciëmie zijn in hematologische maligniteiten. Als er bijvoorbeeld multipele myeloma zijn, dan is er secretie van osteoclast activerende en osteoblast inhiberende factoren door de myeloma cellen. Er is een hoge incidentie van skelet complicaties, want er is botpijn bij meer dan 70%, osteoporose in 70-80%, vertebrale fracturen in 60% en hypercalciëmie bij 40%. De derde maligniteit die hypercalciëmie kan veroorzaken, is humorale hypercalciëmie van maligniteiten (HHM). Er is dan hypercalciëmie in de afwezigheid van skelet metastases. Het komt het meest voor bij plaveiselcel carcinomen (40%). In afwezigheid van secundaire laesies, zorgt het verwijderen van de primaire tumor tot een oplossing van de hypercalciëmie. Er is een verhoogde PTHrP secretie, waardoor er een verhoogde cAMP is, een verlaagde GFR, een verhoogd RTR calcium  en een verhoogde bot resorptie. Dit leidt tot een effect dat op PTH lijkt en er is een verlaging van het PTH.

Ten slotte is er vitamine D gerelateerde hypercalciëmie: sarcoïdose. Er is dan een verhoogde extra-renale productie van 1,25(OH)₂D door een actief sarcoïde granuloma. De extra-renale synthese is niet onderworpen aan de normale fysiologische regulatoire invloeden. Bij ongeveer 50% zal er op een bepaald moment hypercalciuria ontstaan en in 10% een milde tot ernstige hypercalciëmie. Er is een seizoensgebonden variatie in hypercalciëmie.

De behandeling van hypercalciëmie gaat via het herstellen van het extracellulaire volume en het versoepelen van de calciumexcretie door de nieren.

Hieronder staat een overzicht van alle aandoeningen en de concentraties van de verschillende stoffen.

Werkcollege 2 – Letsels rondom de knie

Casus 1

Een oude man is van een laag keukentrapje gevallen. Hij is op zijn voeten terecht gekomen en heeft pijn in beide knieën. Hij kan niet meer op zijn benen staan, want de pijn in zijn knie verhindert dit. Activerende gegevens zijn belangrijke gegevens in het verhaal, die de dokter nodig heeft om een diagnose te stellen. Hier zijn activerende gegevens: de leeftijd, de brancard, het lage keukentrapje (laag energetisch), beide knieën, patiënt is een zeiler en hij kon het verhaal goed vertellen. Bij deze patiënt is het belangrijk om in de anamnese uit te vragen waar de pijn zit (lokalisatie), hoe erg de pijn is (kwantiteit), bij welke beweging de pijn erger wordt, of de patiënt zelf al iets gedaan heeft (medicijnen), of er andere klachten zijn, wat de voorgeschiedenis is, of er allergieën zijn, wat de rook-/drinkgewoontes zijn, of er eerdere knieklachten waren, of de patiënt andere medicijnen slikt (vooral anticoagulanten zijn hier van belang, want er is bij een trauma altijd een bloeding) en of de patiënt fit is (om een doel te kunnen stellen). De pijn zit hier in de knie en de pijn is hevig. De patiënt kan niet op zijn been staan en heeft nog geen medicijnen genomen. De patiënt is 74 jaar en heeft al eerder een MI gehad. Hij slikt marcoumar (een anticoagulant), wat voornamelijk factor VII remt. Na deze algemene anamnese, wordt de speciële anamnese gedaan. Hier kan er gevraag worden of de patiënt een scheurend geluid heeft gehoord (duidt op band laesie), of er snel een zwelling opkwam, of er slotklachten zijn, waarom de patiënt is gevallen (misschien een andere aandoening), wat er na de val is gebeurd en of er andere pijnklachten zijn. De patiënt wordt in zijn geheel nagekeken. Hierna volgt het lichamelijk onderzoek. In dit geval wordt er alleen inspectie en palpatie gedaan.

De knie is in principe een instabiel gewricht: een gebogen vorm op een plat vlak. Er zijn statische stabilisatoren en dynamische stabilisatoren. Er zijn een aantal statische stabilisatoren, namelijk het distale femur en de proximale tibia/fibula, de patella, de menisci, de kruisbanden en de collaterale banden (lateraal en mediaal). De kruisbanden hechten vast aan de eminentia. Ook zijn er dynamische stabilisatoren, namelijk de spieren. De banden kunnen zich niet aanspannen, maar de spieren wel. Aan de voorzijde bevindt zich de m. quadriceps. Daarnaast liggen de m. vastus lateralis en m. vastus medialis. Er liggen nog veel meer spieren in het been. De spierspanning draagt bij aan de stabiliteit en de dynamische stabilisatoren kunnen ervoor zorgen dat de werking van de kruisbanden teniet wordt gedaan. De dynamische stabilisatoren kunnen getraind worden, waardoor mensen het heel lang kunnen uithouden zonder kruisbanden.

Bij inspectie van de knie van deze patiënt is een grote zwelling te zien: hemartrose. Bij palpatie wordt er gevoeld naar de epicondylen, de patella, de fibula kop, de tuberositas tibiae en hydrops/zwelling. Er worden ook functionele onderzoeken gedaan aan de knie, namelijk Mc Murray (meniscus), Lachmann (schuiflade; test de kruisbanden), valgus/varus stress (collaterale banden), lopen/symmetrie, passieve en actieve ROM (ROM is range of motion: de bewegingshoeveelheid die mogelijk is ter hoogte van het gewricht) en gestrekt heffen. Knie testen zijn heel moeilijk uit te voeren en het is lastig om er een juiste conclusie aan te hangen. Bij deze patiënt is de schuiflade pijnlijk en negatief, gestrekt heffen ging niet (patella blijft achter) en de passieve en actieve ROM < 40 graden (laag). Er wordt preoperatief onderzoek gedaan en de bloeddruk is 210/105. De weke delen zijn nog in tact. Bij elk extremiteiten letsel mag nooit vergeten worden om te kijken naar zenuwschade en vaatschade. De n. femoralis en n. ischiadicus zijn nog intact. De perifere pulsaties zijn goed en de huid is goed doorbloed. Perifere pulsaties kunnen bij de onderste extremiteit gevoeld worden in de a. tibialis posterior (achter laterale malleolus), a. dorsalis pedes en de a. poplitea.

Bij het neurologisch onderzoek van het been wordt gekeken naar de n. peroneus communis. Deze zenuw splitst in de n. peroneus profundus en de n. peroneus superficialis.

De differentiaal diagnose:

• Intra-articulair letsel?

• Probleem aan statische stabilisator?

• Probleem aan dynamische stabilisator?

• Fractuur

• Meniscus letsel

• Collateraal bandletsel

Als aanvullend onderzoek wordt er een foto gemaakt. Deze foto moet in twee richtingen gemaakt worden: AP en lateraal. Verder kan er een echografie gedaan worden, een MRI gemaakt worden of een artroscopie gedaan worden. Als er aanvullend onderzoek gedaan gaat worden, dan moet er vooruitgedacht worden: wat wil je aantonen of uit sluiten? Wat zijn de sensitiviteit en specificiteit van een test? Een MRI beeldt de weke delen af.

Als iemand een gestrekt been opheft, dan wordt er extensie van de knie gedaan en flexie van de heup. De m. quadriceps zorgt voor extensie van de knie en de m. sartorius en m. rectus femoris zijn flexoren van de heupen. Als het gestrekt opheffen niet gaat, dan kan er een quadricepspees ruptuur zijn. Op de X-knie kan dan soms te zien zijn dat de patella iets naar onderen staat, want de quadricepspees hecht vast bovenaan de patella. Bij een ruptuur van de patella pees staat de patella juist iets omhoog, want die pees hecht aan de onderkant van de patella vast. Bij deze patiënt is er een ruptuur van de quadricepspees. De behandeling ligt eraan wat het doel is bij de patiënt. Doelen bij deze patiënt zijn terugkeer van de functionaliteit en het voorkomen van een reruptuur (gebeurt bij 10%). Elke keer dat er een reruptuur is, wordt de kans op een volgende groter. De patiënt wil weten wat voor complicaties er kunnen optreden en wat de tijdsduur is van de behandeling en de invaliditeit (revalidatie). De rol van de dokter is het begeleiden van de patiënt en in sommige gevallen genezen.

Er zijn een aantal indicaties voor niet operatieve behandeling, namelijk: partiële rupturen, been gestrekt heffen, rupturen in de spierbuik en inoperabele patiënten (door comorbiditeit en instabiliteit). Niet operatieve behandeling kan door bovenbeengips of door een loopkoker, die boven de enkel ophoudt. Bij een operatieve behandeling is er anesthesie nodig. Dit kan gedaan worden door een algehele narcose, door spinale anesthesie of door locoregionale technieken. Bij een narcose worden alle vitale activiteiten ook uitgeschakeld, dus een patiënt moet beademd worden door middel van een tube. Deze tube houdt de luchtweg vrij. Er zijn ook contra-indicaties voor het geven van narcose, zoals decompensatio cordis, een recent infarct en pulmonale problemen. Ook zijn er contra-indicaties voor (loco)regionale anesthesie, namelijk antistolling, een wervelfractuur en een lage bloeddruk.

Deze patiënt is geopereerd en heeft een loopkoker gekregen.

Casus 2

Een patiënt van 22 jaar is met zijn motor gevallen op een verharde weg. De patiënt is goed aanspreekbaar, maar zijn rechter been lag in een vreemde houding en hij kon niet belast worden. De voet leek er bleek uit te zien. Ter plekke wordt de ABCDE methode gebruikt. A: Airway Maintenance with Cervical Spine Protection (ademweg probleem). B: Breathing (ademhaling; hierbij gaat het om de longen etc.). C: Circulation (circulatie; de patiënt is dan in shock). D: Disability (neurologisch). E: Exposure/Environment (blootstelling/omgevingsfactoren; de hele patiënt wordt dan nagekeken en er wordt gezorgd dat er geen onderkoeling is). Men gaat eerder dood aan een A-probleem, daarna aan een B-probleem enzovoort. Elke patiënt die een hoog energetisch ongeluk heeft gehad, kan een wervelkolom fractuur hebben. Daarom wordt er wervelkolom protectie gegeven, met een plank en stifneck. Bij deze patiënt worden twee infusen gegeven. In een situatie met een ongeluk is er eigenlijk altijd sprake van chaos. Daarom worden er twee infusen aangelegd, voor het geval dat er één infuus fout gaat of dat er iets gebeurt in alle paniek. In de ambulance gebruikt men de MIST methode: mechanism of injury, injuries found and suspected, signs and treatment given. Wat wil men weten (AMPLE): allergieën (A), medicijnen (M), verleden (P), laatste maaltijd (L) en de gebeurtenis (E).

Er is een vreemde configuratie van de rechterknie, verder zijn de digiti (tenen) van de rechtervoet koud en bleek. Er is geen flow en sensibiliteit van de rechtervoet en er is geen doppler signaal. Er wordt een X-knie gemaakt. Er blijkt discongruentie van het gewricht te zijn: het femur en de tibia staan compleet los van elkaar. Er is ook een los fragment aan de mediale zijde. De diagnose is: knie luxatie. Als er sprake is van knie luxatie, dan moet er direct gedacht worden aan de banden en aan de vaten. Er is dan namelijk grote kans dat er sprake is van bandletsel of vaatletsel. Bij deze patiënt is de a. poplitea aangedaan, wat te zien is op een CT-angiogram. Eerst wordt er een tijdelijke oplossing voor het vaatprobleem gezocht, daarna wordt de knie behandeld en hierna wordt er een definitieve oplossing voor het vaatprobleem gezocht (bypass). Een externe fixateur zorgt voor het fixeren van de fractuur fragmenten ten opzichte van elkaar. De pennen gaan door de huid, wat niet pijnlijk is. De enige complicatie is dat het kan gaan ontsteken/infecteren. Een externe fixateur zorgt voor een relatieve stabiliteit, afhankelijk van de plaatsing van de pennen. Het zorgt voor callus vorming bij de fracturen en het kan gebruikt worden bij gecompliceerde letsels.

Deel 2

HC 7 – Anatomie van onderarm en hand

De motorische projectie van de handen in de cortex vormt een heel groot gedeelte van de cortex. Op de SEH in Nederland worden vaak handletsels gemist. Daarom is het van belang dat artsen kennis van handletsels hebben. Handen zijn heel belangrijke organen en als daar een letsel in is, dan kan men daar veel last van hebben.

Wanneer men de vingers buigt, dan gebruikt men de extrinsieke flexoren. Er zijn ook intrinsieke flexoren. Men moet bij handtesten systematisch alle functies onderzoeken in verband met handletsel.

Anatomie

Er zijn een aantal palpabele botstructuren in de onderarm. Bij de elleboog zitten de epicondylus lateralis en medialis en het olecranon. Bij de pols de processus styloideus radialis en processus styloideus ulnaris. Dit zijn belangrijke punten om ook goed LO te kunnen uitvoeren. Als men die punten niet goed in het hoofd heeft zitten, dan weet men niet goed waar de gewrichtsvlakken zitten. Verder zijn er de handwortelbeentjes, waaronder trapezium, pisiforme, triquetum en capitatum.

De elleboog

De onderarm bestaat uit de ulna en de radius. De ulna articuleert met de humerus voor een goede flexie en extensie beweging in de elleboog. Het is de radius, die ernaast zit, die kan bewegen ten opzichte van de ulna. Onderaan zit de hand. De hand zit vast aan de radius en dus niet aan de ulna. De botten moeten met elkaar articuleren en daarom zijn er verbindingen. Er is een gewricht in de elleboog tussen de radius kop, een tussen de ulna en distaal is er een ulnair radiaal gewrichtsvlak met kraakbeen. Tussen beide botten zit een membraan. Dit membraan vormt een scheiding tussen de extensoren aan de achterkant en de flexoren aan de voorzijde van de arm. Dit membraan vormt enerzijds een aanhechtingsplaats voor de diepere spieren van de onderarm, anderzijds is het een belangrijke verbinding tussen twee botten die met elkaar articuleren. Deze functie maakt het membraan in feite een ligament. Zonder die structuren zouden de twee botten kunnen luxeren.

De onderarm en bovenarm maken een hoek met elkaar, doordat humerus en ulna een hoek vormen. Het distale bot wijst naar lateraal, wat men een valgus stand noemt. Bij vrouwen is deze hoek gemiddeld groter dan bij mannen, wat in feite heel logisch is. Vrouwen hebben namelijk bredere heupen dan mannen, waardoor de grotere hoek praktisch is.

Als men in de anatomische positie staat, maar dan met de handrug naar frontaal, dan is dit pronatie. Als de hand omgedraaid wordt, zodat de handpalm frontaal is, dan is dit supinatie. In supinatie is de radius om de ulna gebracht, dus er is beweging van de radius om de ulna heen. Er zijn twee types van pronatie en supinatie. De echte pro- en supinatie kan men slechts uitvoeren als de arm op tafel ligt. Als men namelijk van pronatie naar supinatie gaat, terwijl de arm op tafel ligt, dan draait men om de pink heen. Als deze beweging in de lucht wordt uitgevoerd, dan draait de hand om de middelvinger heen. Dit heeft te maken met werking van de biceps.

In de elleboog zijn gewrichtskapsels en ligamenten te vinden. De ligamenten voorkomen dat de ulna en radius kunnen luxeren. Aan de laterale kant zijn er ligamenten die wijdverbreid zijn en naar de ulna gaan. Ze gaan dus niet naar de radius toe, omdat de radius moet kunnen draaien. Het ligament aan de laterale zijde loopt wel om het radiuskopje heen, waardoor dat kopje tegen de ulna wordt aan getrokken. De ligamenten gaan zelf naar de ulna. Aan de mediale zijde gaan ligamenten tussen de humerus en ulna. De radius is omgeven door het ligamentum annulare, maar het zit in feite los van de humerus, waardoor hij geluxeerd kan worden. Spierkracht is hierdoor heel belangrijk bij het tegen elkaar houden van de radius en humerus.

In het elleboog gewricht kan er flexie en extensie zijn ten opzichte van de ulna, en er kan pronatie en supinatie zijn. Flexie wordt gedaan door de m. biceps brachii. Deze spier gaat met zijn belangrijkste pees naar de radius toe, maar ook gaat deze oppervlakkig richting de ulnaire zijde toe met de aponeurosa (vlies om de pees). Daar zit een oppervlakkig peesbot, waaraan de belangrijkste flexoren van de onderarm aan hechten. De spier trekt dus aan de radius, maar via spieren ook indirect aan de ulnaire zijde. Achter de m. biceps brachii ligt een andere spier: de m. brachialis. Deze spier heeft een groot oppervlakte en deze gaat wel naar de ulna. Het is een heel belangrijke flexor. Bij flexie wordt de m. biceps brachii gebruikt, maar ook de m. brachialis. Als er werklijnen worden getekend van de m. biceps brachii, dan zien we dat de werklijn aan de distale zijde van het ellebooggewricht uitkomt. Een spier die ver van de as (in dit geval de humero-ulnaire gewrichtsas) ligt, heeft een groot moment waardoor het een grote beweger is van dit gewricht. De m. biceps brachii kan ook een supinatie moment veroorzaken ten opzichte van het radio-ulnaire gewricht. Deze spier maakt namelijk een lus om de radius, waardoor dit bot om zijn as gedraaid wordt. De spier duikt dus tussen de ulna en de radius door en hij hecht aan de onderzijde van de radius vast. Hier wordt de supinatie beweging door veroorzaakt. Veel andere spieren spelen ook een rol bij supinatie en pronatie.

Aan de ventrale zijde van de onderarm liggen de flexoren. Deze spieren hebben ook allemaal een pronatie functie. Een voorbeeld is de pronatus terus, een flexor van de elleboog. Deze spier heeft een schuin verloop, dwars op de onderarm. Andere spieren hebben ook een schuin verloop, al zij het iets minder. Doordat de spieren schuin lopen, zorgen ze voor pronatie. Aan de dorsale zijde van de arm zijn de spieren voor supinatie te vinden. Een voorbeeld is de m. abductor policis longus. Dit is een abductor van de duim, die ook zorgt voor supinatie doordat deze spier schuin verloopt.

Aan de radius zit de hand vast. Ventraal en dorsaal zijn de handwortelbeentjes te zien, 8 stuks in totaal. De eerste rij articuleert met de radius en met de ulna. Er zit een afstand tussen de botjes en de ulna, maar hier tussen zit een discus (een meniscus). Hierdoor wordt het lege gebied opgevuld. De handwortelbeentjes in de eerste rij zijn: scafoïd/naviculare (een van de belangrijkste; articuleert met de radius), lunatum, triquetum en pisiforme. Het pisiforme is een ‘raar botje’; een sesambotje, dat los ligt van de rest en in een eindpees van een spier zit. In de tweede rij liggen trapezium, trapezoideum, capitatum en hamatum. Een ezelsbruggetje is: Some Lovers Try Positions That They Cannot Handle.

Het radiocarpale gewricht is het echte pols gewricht. Het bestaat uit het lunatum, triquetum en het scafoïd. In de pols kunnen palmair flexie en dorsaal flexie uitgevoerd worden. Verder kan met defiëren naar ulnaire zijde (adductie) en radiale zijde (abductie). Het gewricht is twee-assig. Het polsgewricht zit heel complex in elkaar en er lopen ook veel ligamenten. In de pols loopt het ligament flexorum retinaculum. Dit heeft niks te maken met de ligamenten die de handwortelbeentjes en de onderarm tegen elkaar aan moeten houden. Het is een retinaculum dat zit bij de flexoren pezen van de onderarm. Dit kan men zien, want de pezen van de handwortelbeentjes lopen onder dat retinaculum heen. Dit is ventraal en dorsaal zo. Het retinaculum zorgt ervoor dat als iemand zijn spieren aanspant en de pezen trekken, dat ze tegen de botten aan blijven liggen. Dus het zorgt dat de structuur van de hand in tact blijft, want het zou erg onhandig zijn als de pezen naar voren zouden komen wanneer de vingers naar voren gebogen worden. Zonder retinaculum lopen de pezen veel verder van het gewricht af, waardoor er een grotere arm is en daarmee een groter moment. Nu worden de pezen tegen het bot gedrukt, waardoor het moment kleiner is, dus men moet meer kracht leveren voor hetzelfde effect. Het heeft echter ook een voordeel, want het grootste deel van de kracht zorgt ervoor dat de botten ten elkaar gedrukt worden. Hierdoor neemt de wrijving toe en wordt het stabiel. Dit heeft tot gevolg dat men de hand in allerlei standen kan zetten, omdat deze heel stabiel wordt. De functionele rol is dus het verkleinen van de bewegingscomponent, het vergroten van het gewrichtscomponent en stabilisatie van het gewricht.

Voor de aansturing van de hand zijn er extrinsieke en intrinsieke handspieren. De extrinsieke handspieren zijn de handspieren die de oorsprong buiten de hand hebben liggen. Dus deze komen vanuit de onderarm of zelfs vanuit de bovenarm. De belangrijkste extensoren en flexoren van de hand komen vanuit de laterale en mediale epicondyl van de humerus. Deze spieren gaan over het elleboog gewricht heen, gaan over de pols en dan naar de vingers. De intrinsieke handspieren hebben hun oorsprong in de hand en ze blijven daar ook lopen.

Ventraal liggen de oppervlakkige en diepe flexoren, waarvan de pezen door de carpale tunnel gaan. De flexor digitorum superficialis ligt een laagje hoger dan de flexor digitorum profundus. Sommige spieren liggen wat meer lateraal. Dorsaal liggen de oppervlakkige en diepe extensoren. Deze pezen lopen over de pols en zorgen voor pols strekking. Sommige lopen schuin en gaan door naar de duim.

In de onderarm zitten geen adductoren en abductoren. In het bovenbeen zijn wel adductoren (mediaal) en abductoren (lateraal). Als we kijken naar het verloop van de pezen in het ulnairradiale gewricht, dan liggen er enerzijds pezen ventraal/dorsaal en radiaal/ulnair. Hierdoor hebben deze spieren, doordat ze toevallig mediaal lopen, een functie van abductie of adductie. Bij het aanspannen van die spieren is er dus niet slechts flexie, maar ook deviatie. Als men dit wil voorkomen, dan moet er samenspel zijn met andere spieren.

Functionele anatomie

Het pols gewricht kan in drie kolommen verdeeld worden. Op de hand wordt kracht gezet en er komt dan kracht op het pols gewricht. Er is een radiale kolom, een intermediaire kolom en een ulnaire kolom. De middelste kolom is chirurgisch de belangrijkste kolom voor de distale radius, want 80% van het de kracht komt daarop. Hierop richt men zich ook bij behandeling van de radius

Een casus: een 82 jarige vrouw is in huis gevallen. Ze heeft pijn rond de pols. De arts ziet bij inspectie een afwijkende stand, kleur en een zwelling/hematoom. Bij palpatie is er functio laesa, crepiteren en asdrukpijn. Bij passief bewegen en zelf aan de pols zitten zijn er crepitaties. Dit is een teken van een fractuur, want het is het kraken van het bot: een primair teken van een fractuur. Asdrukpijn is een secundair teken van een fractuur. De DD bestaat voor volledigheid uit drie punten. Bij deze patiënte met osteoporose staat een fractuur op 1. Hierna komen een distale radius fractuur, distale antebrachii fractuur en een scafoïd fractuur. Ook kan er contusie zijn (hematoom). Er wordt een X-pols gemaakt, waarop de discus die de kracht opvangt niet te zien is.

Fracturen worden geclassificeerd in intra- of extra-articulair. Type A is extra-articulair, type B is eenvoudig intra-articulair en type C is moeilijk intra-articulair. Deze classificatie is er om te zorgen voor orde. Men moet aan een aantal eisen voldoen en het geeft een voorspelling van de uitkomst en het geeft informatie voor de behandeling.

Klassiek is een dorsale angulatie: een colles fractuur. Deze fractuur is extra-articulair, aan de dorsale kant is comminutie (versplintering), het is stabiel en er is lengte verlies. Dit noemt men een radiotypica fractuur. De andere kant op noemt men een Smith fractuur, wat minder vaak voorkomt. Dit is radio atypica: ontstabiel, extra-articulair, verminderde lengen en luxatie DRUG. De doelstelling is herstel van de functie van het polsgewricht. Dit gaat door middel van repositie, herstel van het gewricht, fixatie, fractuurgenezing en revalidatie.

De behandeling kan conservatief met gips of via repositie (Böhler anesthesie). Een gewricht dat men immobiliseert, wordt stijf. Bij gips wordt er eerst een kous om de arm gedaan, voor bescherming van de huid, hierna wordt het gewatteerd en daaroverheen wordt een gips verband gedaan. De kop van de metacarpalia wordt opengehouden en de vinger gewrichten worden vrij gehouden. Wat verder van belang is, is dat men het gips niet te strak aanlegt, want als dat gebeurt kunnen er compartiment syndromen ontstaan.

Fracturen kunnen ook intra-articulair zijn: Barton. Deze fracturen zijn zeldzamer, instabiel en worden altijd geopereerd. Het blijft namelijk niet mooi staan als iemand het gaat bewegen. Er wordt een CT-scan gemaakt van de gewrichtsoppervlakte. Men wil deze oppervlakte herstellen en het moet op zijn plek gezet worden, waar het ook moet blijven staan. De gewrichtskop moet netjes aan elkaar groeien. De beste behandeling gaat via plaat en schroef osteosynthese. De patiënt krijgt geen gips na de operatie, want hij moet de pols gebruiken. Bij de behandeling zoekt men aan de dorsale zijde de lister op (het bobbeltje/tubercul van lister). Hier gaat men dorsaal naar de distale radius en men maakt het retinaculum open.

Ook is er een volaire benadering met de nervus medianus. Het bot wordt vrij geprepareerd en als het gefixeerd is met platen en schroeven, dan is er een radiologisch en biomechanisch resultaat. Met een plaat kan men het stukje weer op zijn plaats houden en de gewrichtsoppervlakte wordt dan hersteld. Er wordt dan ook compressie uitgeoefend op de gewrichtsoppervlakte.

Een fixateur externe wordt vaak gebruikt bij versplinterde fracturen, die vaak voorkomen bij oudere mensen. Een groot nadeel is dat de pols wordt vastgezet, waardoor men niet met de pols kan oefenen. Dit leidt tot een achterstand wat betreft beweging.

Er kunnen complicaties zijn, namelijk het carpale tunnel syndroom (CTS) en het klieven van de fibreuze tunnel. Bij CTS: de n. medianus loopt met allerlei vaten en pezen onder de carpale tunnel door. Na een operatie kan er oedeemvorming zijn, waardoor iemand een gevoelloze handpalm en vingertoppen krijgt. Het is in feite een compartiment syndroom van de carpale tunnel.

Casus 2: een student van 24 jaar valt ’s nachts van zijn fiets en hij komt op zijn pols terecht. Er is pijn aan de linker polsregio. Bij lichamelijk onderzoek is er asdrukpijn van de duim en drukpijn van de tabatiere anatomique (anatomische regio). Verder is er een zwelling ter plaatse. De gehele pols kan met moeite bewogen worden. Het is van belang om de patiënt helemaal te onderzoeken en men moet ook vragen naar de thuis situatie. De tabatiere anatomique is de anatomische snuifdoos. Dit ligt tussen de m. abductor pollicis longum en de m. extensor pollicis brevis. In deze regio ligt ook het scafoïd.

Extrinsieke aansturing duim

Een aantal extensoren loopt naar de duim. De m. extensor pollicis loopt naar het tubercel van lister (het dorsale tubercel van de radius). De pees loopt aan de mediale zijde langs en dan loopt deze naar de duim. Er zijn ook nog twee andere pezen die heel dicht tegen elkaar aan liggen, namelijk de pezen van de extensor pollicis brevis en de abductor pollicis longus, die aan de laterale zijde van de tubercel langslopen. Het lijkt erop alsof de pezen fuseren in de duim, maar dit gebeurt niet. Oppervlakkig loopt de n. radialis, aan de dorsale zijde. In de diepte is ook de a. radialis te vinden. Dit ligt allemaal in hetzelfde gebied, dus bij een breuk daar kan de a. radialis gaan bloeden. De pees van de extensor pollicis longus gaat naar het topje van de duim, de abductor pollicis longus stopt al veel eerder.

Bij uitval van de n. ulnaris ontstaat er een klauwhand, bij uitval van de n. medianus een predikershand en bij uitval van de n. radialis een dropping hand.

HC 8 – Vinger- en polsfracturen

50% van alle fracturen aan het scafoïd die wel aanwezig zijn, wordt niet op een eerste foto gezien. Voor de patiënt geeft het een heel slechte prognose als de breuk er wel zit, maar deze niet wordt behandeld. Om dit zoveel mogelijk te ondervangen wordt er een scafoïdserie gemaakt: in vier verschillend richtingen wordt de foto genomen (30, 60 en 90 graden en vuistopname). Hiermee verhoogt men de sensitiviteit van de foto. Toch wordt dus 50% van alle diagnoses gemist. Een botscan is weinig specifiek: er wordt gelabeld materiaal ingespoten en dit hecht aan ontstekingen. Bij een fractuur is er ook een ontsteking, maar het materiaal zal bijvoorbeeld ook hechten aan ontstekingen in puisten. Het is dus heel sensitief, maar weinig specifiek. De MRI scan heeft een hoge sensitiviteit en redelijke specificiteit. Een groot probleem bij scafoïd fracturen, is dat het vaak wordt gemist en een foto laat het heel vaak niet zien. Vervolg diagnostiek kost geld en wordt daarom vaak niet gedaan. De breuk zal, onbehandeld, in beweging blijven en er is dus geen fixatie en genezing. Er kan dan pseudoartrose ontstaan, waar de breuk zat, en beweging in een fractuur doet pijn. De pijn is er voornamelijk bij pronatie en supinatie. Het gebeurt vaak bij jonge patiënten. Het botje groeit niet goed vast, door de bloedvoorziening. De bloedvoorziening van het scafoïd is niet van distaal naar proximaal. De arterie maakt een lus om het scafoïd en de proximale pool krijgt dan geen bloed meer, want het bloed gaat naar distaal. Bij een klinische verdenking op een scafoïd fractuur moet men altijd starten met behandeling. Het kan conservatief behandeld worden met naviculare gips, zodat alle gewrichten gefixeerd zijn (inclusief IP gewricht van de duim). Het is onderarm gips met een deels gefixeerde duim. Een breuk in het scafoïd geneest heel langzaam, waardoor het gips voor 8 tot 10 weken gedragen moet worden. Bij een gedisloceerde fractuur, bij jongeren en bij compressie wordt er gekozen voor behandeling door middel van het operatief plaatsen van een schroef.

De duim heeft een specifieke grijp functie. Bij duimletsel probeert men altijd om de fractuur goed te behandelen, want de duim kan niet gemist worden. De duim heeft een grote projectie op de motorische cortex. Bij duim en vingers zijn de handrug beetjes heel belangrijk, net als de metacarpale, de proximale, middelste en falanx. De duim heeft slechts twee kootjes. De pezen liggen heel dicht tegen de botten aan. Bij de vingers zijn er twee pezen: twee extrinsieke handspieren. De massa ligt in de onderarm, dus er kan een grote kracht uitgeoefend worden. De pezen van de flexor digitorum superficiale en profundus (eronder) lopen naar het uiteinde van de vingerkootjes. De profundus gaat naar het distale kootje en de superficialis gaat naar het middelste kootje. Als men de distale vingerkootjes buigt, dan gebruikt men dus de flexor digitorum profundus.

Er zijn ook intrinsieke handspieren, die in de muis van de hand liggen. Het is één groep, maar ze zijn wel belangrijke onderdelen die zorgen voor specifieke functies van de duim (flexie, opponeren en extensie). Het zelfde systeem is er voor de pink, maar dit systeem is veel kleiner. Er zijn ook nog andere intrinsieke handspieren. De pezen van de extrinsieke handspieren lopen over de vingers heen naar de intrinsieke handspieren. Dit zijn de m. interossei. Deze komen vanaf de metacarpalia en gaan er langs. De extrinsieke handspieren (aantal intrinsieke lumbilicalis) hebben oorsprong aan de pezen van de extrinsieke handspieren. Er loopt een extrinsieke handspierpees (profundus en superficialis, die kruist en gaat naar het middelste kootje). Dan is er een intrinsieke handspier: de interossei liggen meer dorsaal en de lumbilicalis komen van flexoren pezen. De oorsprongen van de intrinsieke handspieren liggen aan de ventrale zijde van de hand. Ze liggen daardoor aan de ventrale zijde van het metacarpale falangyale gewricht, dus ze zorgen voor flexie. Ze lopen dus ventraal en zorgen voor flexie, maar vervolgens gaan er pezen uitstrekken naar de extensor pezen. De intrinsieke handspieren geven dus flexie over het MCP gewricht, maar omdat ze voorbij dit gewricht op de extensor pezen aangrijpen, geven ze extensie van de distale vingerkootjes. Als men de vingers naar voren buigt (flexie) en dan de vingers strekt (extensie), dan worden de intrinsieke handspieren gebruikt. De flexoren buigen alles, dus dan zou men een vuist maken. Ook kan men met de intrinsieke spieren abductie en adductie van de vingers doen.

Casus: iemand maakt een sprong van 10 meter hoogte, waarna er multi-trauma is. Bij ABCD onderzoek is er respiratoire instabiliteit (zuurstof saturatie is 80%), de bloeddruk is 80/40 en de pols is 148/min. Men denkt dat er een bloeding is. Op de foto is er uitgebreid bekken en pelvis letsel te zien en een grote bloeding. Later ziet men ook een zwelling van de duim. Er is sprake van (as)drukpijn en een zwelling bij de basis van de duim. Verder is er functio laesa en een rotatie afwijking: de patiënt kon geen vuist meer maken. Bij vinger letsels moet men denken aan rotatie afwijkingen. Een Bennet fractuur: metacarpale 1 van de duim, het metacaraple gewricht en het MC1 gewricht. Bij de gewrichtsoppervlakte is een onderbreking te zien: intra-articulaire fractuur. Er is dus een intra-articulaire fractuur van de basis van MC1. Dit is een enkelvoudige fractuur: type 1. De abductor pollicis longus pees hecht aan de basis van de duim en deze pees kan MC1 van het bot aftrekken, waardoor er discongruentie is van het gewricht. Er is dan een verschuiving van MC1 over de carpalia. Als het een meervoudige intra-articulaire fractuur (type C) is, dan is het een rolanda fractuur. Ook deze fracturen zijn te classificeren. Hoe kleiner het gefractureerde deel is, hoe minder kans er is dat er iets afschiet. Het breukje is geen groot probleem, maar het afschuiven van MC1 is wel een probleem. Hoe groter het stukje wordt, hoe groter de kans is op verschuiving. De grootte van het fragment bepaalt het beleid en de uitkomst van de zorg. Hierbij wordt bijna nooit een conservatieve behandeling gebruikt. Er wordt een incisie gemaakt bij de basis van MC1 en men probeert de interdigitale zenuw te sparen. Er worden soms ook fixatie technieken gebruikt in plaats van een operatie. Dit herstelt het gewricht en het afschuiven van de MC. Bij hand letsels probeert men snel te mobiliseren, want dan is er mogelijkheid tot hand revalidatie.

HC 9 – Klachten rondom elleboog en polsgewricht

De differentiaal diagnose hangt af van een heleboel dingen, zoals de leeftijd, of het traumatisch of niet traumatisch is, of het acuut of chronisch is, wat het moment van optreden was (rust/positie/belasting/nacht), bijkomende aandoeningen (RA/eerder trauma), lokalisatie, enkel/dubbelzijdig en paresthesieën. Bij de anamnese wordt er gevraag naar waar en wanneer de pijnklachten optreden, of er slotklachten zijn, de duur van de klachten, luxerend moment/trauma, dominantie, beroep/werkzaamheden, sport, voorgeschiedenis (systeemziektes) en wat de beperking is of wat het doel van de patiënt is. Dit laatste inschatten is heel belangrijk bij de bovenste extremiteiten, want de klachten die men het meest ziet, zijn overbelastingsklachten. Dus men moet kijken wat de patiënt hindert en wat de patiënt graag veranderd zou zien. Bij lichamelijk onderzoek worden stabiliteitstesten gedaan en functie onderzoek (actief/passief). Verder doet men inspectie en palpatie.

De elleboog met de humerus, ulna en radius. Er zijn meerdere gewrichten: één tussen capitellum en radius, één tussen radius en ulna en één tussen ulna en humerus. Deze laatste is het belangrijkst en verzorgt de meeste kracht. De laterale banden zijn het belangrijkste en men wil eigenlijk een ‘O-arm’ (varus) krijgen. Bij een kapotte mediale band zijn er veel minder klachten dan bij klachten van het laterale banden complex. Aan laterale zijde zijn er nog meer structuren, zoals de aanhechting van strekpezen en de nervus ulnaris. Dit staat bekend als het telefoonbotje, dus bij hydrops van het elleboog gewricht of bij een stromatische afwijking (fractuur gehad), dan kan dit aanleiding geven tot n. ulnaris klachten.

Er is geen exacte incidentie van elleboog klachten bekend. Een onderzoek liet zien dat 3% van alle personen van >25 jaar in dat jaar elleboog klachten gehad hebben. Elleboogsklachten zijn vaak werk of sport gerelateerd. Pijn is het belangrijkste symptoom en functie beperking is er soms wel en soms niet. Meestal is het strekken een probleem; het buigen is amper een probleem (flexie). Functioneel flexie/extensie is 110-30 graden. Als men komt met een functie beperking van 30 graden, dan is men terughoudend om er iets aan te doen want functioneel levert het weinig op. Slotklachten treden ook vaak op bij elleboogklachten. De klachten komen vaak post traumatisch of inflammatoir voor.

De meest voorkomende ziektebeelden bij chronische klachten zijn:

• Surmenage (lateraal/mediaal): meest voorkomend.

• M. panner

• Osteochondritis dissecans – er is osteonecrose van de laterale condyl (capitellum). Er is een ophoping te zien op een MRI. Soms is er hydrops en soms synovitis. Als het verder is gevorderd dan leidt dit tot slotklachten. Komt vaak voor bij adolescenten en bij jong volwassenen. Er is een hogere kans op artrose. Het is vaak lateraal in de elleboog of mediaal in knie. Er zijn corpora libera. In de circulatie van het bot ontstaat er een probleem en er zijn relaties gelegd met prednison gebruik, maar heel precies weet men het niet. Vaak is het na een trauma. Het lijkt een lokaal vascularisatie probleem. Omdat het vaak zo centraal in het gewricht zit, kan men artrose krijgen. De behandeling wordt vaak conservatief begonnen (dan is het kraakbeen nog in tact) en dan is het advies om de elleboog niet te zwaar te belasten en te wachten of het vanzelf weer wordt ingevuld met bot. Als dat niet gebeurt, dan moet er wat gedaan worden. Dit kan operatief via opboren/micro-fracturering. Men maakt dan gaatjes op het kraakbeen zodat er vanuit littekenweefsel een verdikking komt, wat een glij laagje geeft voor radius en humerus om langs elkaar te bewegen. Ook kunnen de corpora libera verwijderd worden. Het beleid is heel lang afwachtend.

• Corpus librum

• Primaire artrose – dit is relatief zeldzaam. Er is sprake van heel veel pijn en er is ook nachtpijn. Er kan dan een elleboog prothese geplaatst worden. De staven zitten in ulna en humerus vast. Er kan een probleem zijn met fixatie door rotatiekrachten, waardoor er loslating of slijtage kan zijn. Het wordt gedaan bij oudere patiënten, van 70+ en bij secundaire artrose bij RA. De belasting is dan minder door handafwijkingen. Primaire artrose is zeldzaam en het is dus meestal secundair.

• Instabiliteit – laterale instabiliteit: het laterale bandcomplex is meest belangrijke structuur voor stabiliteit van de elleboog. De onderarm kan overdreven ver supineren en dan opent het elleboog gewricht lateraal, waardoor de radiuskop luxeert naar dorsaal en er is ulno-humerale luxatie. Dit kan niet behandeld worden met alleen gips. In de acute fase: fixateur externe. Bij chronische instabiliteit is er ligamentaire reconstructie mogelijk.

De pols heeft drie belangrijke gewrichten, namelijk het distale radio-ulnaire gewricht (DRU), het radio-carpale gewricht en het ulno-carpale gewricht. 18% van de bevolking van 25+ heeft in het laatste jaar polsklachten gehad, waarvan de helft >3 maanden. Het geeft vaak beperkingen bij werk of bij ADL handfuncties. De meest voorkomende ziektebeelden zijn:

• Ganglion – een ganglion is een cyste uitgaande van gewricht of peesschede. Er ontstaat een soort ventiel werking: men zet kracht in het gewricht en daardoor gaat synoviale vloeistof door schade aan het kapsel naar buiten toe. Dit wordt door het lichaam afgekapseld in de vorm van een soort ballonnetje. De consistentie is heel wisselend: week tot vast/hard. Het is mobiel ten opzichte van de onderlaag. De voorkeurslokalisatie is dorsaal proximaal op de carpus en volair ter hoogte van het radiocarpaalgewricht. Het komt meestal voor bij jonge mensen van 20-40 jaar. Bij onderzoek is er een contourverandering en het kan lokaal drukpijnlijk zijn en er is geringe beperking in de eindstand. Als het dorsaal zit, kan het druk geven op een pees en dan kan het klachten veroorzaken. Het hoeft lang niet altijd pijnlijk te zijn. De meeste ganglia gaan vanzelf over binnen twee jaar, waardoor de behandeling expectatief kan zijn. Ook kunnen er intra-lesionaal corticosteroïden ingespoten worden en dan krijgt 30% een recidief. Ten slotte kan behandeling via resectie, waarna 10% een recidief krijgt.

• Artritis

• Artrose radiocarpaal of CMC1 (primair en secundair) – primaire artrose is zeldzaam. Vaak komt het secundair voor, na een trauma, door M. Kienböck of door artritis (RA).

• M. Kienböck/osteonecrose – hierbij is er osteonecrose van het lunatum. Het komt voornamelijk voor bij mannen tussen de 15-40 jaar. De behandeling is vaak conservatief. Een operatieve behandeling gaat via een gevasculariseerde botspaan of via osteotomie. Er is echter weinig bewijs dat operatieve behandeling beter is dan conservatieve behandeling. M. Kienböck kan leiden tot secundaire artrose. Opties om dit te voorkomen zijn arthrodese en proximale rij carpectomie.

• Morbus deQuervain – dit is pijn die zich aan radius kant bevindt, maar meer bij de duim in het 1^e extensoren compartiment. Er is een stenoserende pees schede ontsteking van dit 1^e extensoren compartiment. Er is pijn bij knijpen en bij het maken van een vuist. De oorzaak is overbelasting en het komt voornamelijk voor bij vrouwen van 30-50 jaar, die zwaar fysieke arbeid doen (schoonmaken). Bij lichamelijk onderzoek wordt er drukpijn gevonden in het 1^e compartiment en er is een positieve test van Finkelstein. Finkelstein: duim in de vuist doen en daarna adductie van de hans. De behandeling bestaat in eerste instantie uit het identificeren en het voorkomen van overbelasting. Er kan conservatief behandeld worden door lokale infiltratie van het 1^e compartiment met corticosteroïden en een rustspalk. Ten slotte is er een operatieve behandeling, waarbij de extensoren van het retinaculum gekliefd worden over het 1^e compartiment.

• Carpaal tunnel syndroom – er is compressie van de n. medianus in de carpale tunnel. De klachten zitten in de 2^e tot 4^e vinger, in elk geval niet in de 5^e vinger. 14% van de Nederlanders heeft dit en het komt met name voor bij vrouwen van 40-50 jaar. Vaak klagen mensen van nachtpijn (nachtelijke paresthesieën). Oorzaken zijn een verdikt flexoren retinaculum (bij mensen die zwaar lichamelijke arbeid doen), synovitis in flexoren compartiment waardoor er druk is op zenuwen of het ontstaat na fracturen. Conservatieve behandeling bestaat uit het verminderen van de belasting in dorsaalflexie en supineren. Verder worden er lokale corticosteroïden toegediend. Operatieve behandeling gaat via het klieven van het flexoren retinaculum. Men moet goed oppassen, want er is één motorisch takje dat naar de thenar gaat (de abductor en opponens pollicis). Als deze wordt beschadigd, is er functie verlies.

• TFCC letsel – hierbij is er letsel aan het Triangulaire FibroCartilaginaire Complex. Dit is uitgespannen tussen de processus styloidii ulnae en de radius (DRU). Bij de distale radius is er vaak een laesie. Er is geforceerde rotatie bij ulnair deviatie. Deze aandoening is vaak degeneratief. Een risicofactor is ulna +. Bij lichamelijk onderzoek wordt er pijn gevonden bij geforceerde ulnair deviatie en soms is er een ‘klik’ bij pronatie en supinatie. Er wordt een MRI en een artrografie gemaakt. De plek waar de ulna en carpus elkaar vaak raken toont erosie aan het bot. De behandeling kan conservatief, want vaak is er spontaan afname van de klachten, of operatief. Bij een operatieve behandeling wordt er een partiële excisie gedaan van het gescheurde gedeelte door middel van een artroscopie.

• Scafoïd pseudoartrose – de primaire fractuur wordt vaak gemist. De röntgenfoto is in eerste instantie heel moeilijk te beoordelen. Hierdoor kan er pseudoartrose ontstaan. Dit is asymptomatisch (wordt vaak per toeval gevonden), er is een langzame fractuur genezing (soms langer dan zes maanden) en er is een avasculaire necrose aan de proximale pool. De behandeling kan conservatief: expectatief of via gips immobilisatie (zinvol tot ongeveer zes maanden). Ook kan de behandeling operatief, via een Matti-Russe procedure. Hierbij wordt er een botspaantje uit de distale radius in gezet. Dit geeft stabiliteit.

• Hypermobiliteitssyndroom/carpale instabiliteit – dit komt voor bij adolescenten en jong volwassen vrouwen. Er is sprake van aspecifieke pijn en een eindstandig radiocarpaal. Bij lichamelijk onderzoek is er een positieve schuifladetest (de handwortel kan ten opzichte van de radius naar voren verplaatsen) en er is algehele hyperlaxiteit (vingers, duim en ellebogen: alles kan overstrekken).  Dit betekent dat alle kapsels en banden aangedaan zijn. Er moet veel meer stabilisatie zijn door de dynamische stabiliteit: de spieren. De DD omvat aandoeningen zoals Marfan, Ehlers-Danlos en osteogenesis imperfecta. Bij Marfan is er sprake van lange extremiteiten, een dun postuur en het probleem is een erfelijke bindweefsel ziekte, waardoor er een aneurysma kan zijn van de aorta. Men moet op basis van het onderzoek een inschatting maken. Vaak gaan deze patiënten langs de klinisch geneticus om te laten testen op Marfan, indien ze aan de beschrijving voldoen. 
  De behandeling kan conservatief, via uitleg, training van de onderarmspieren en vaak is het self limiting: na het 30^e levensjaar is er vaak een spontane verbetering door relatieve verstijving van de gewrichten. Doordat de patiënt stijver wordt, nemen de klachten van hypermobiliteit af.

• Intersectie syndroom (‘roeierspols’).

Aan de bovenste extremiteit zijn er dus vaak klachten en de oorzaak ligt meestal in overbelasting. Hierbij is er veelal een spontaan herstel, waardoor de behandeling doorgaans conservatief is. De DD hangt sterk af van de leeftijd, anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.

HC 10 – Regulatie en stoornissen van botombouw

Het bot is een dynamisch, multifunctioneel orgaan. Het heeft een aantal functies, namelijk een mechanische functie (aanhechting van spieren op de botten), het beschermt alle vitale organen (zonder het bekken en de ribben, zouden de buikorganen heel kwetsbaar zijn) en het heeft een metabole functie (het is het grootste reservoir van mineralen en er is bot remodellering/opbouw). Er zijn twee vormen van bot, namelijk een heel compacte vorm (corticaal bot: de buitenkant van het bot) en een spongieuze vorm: trabeculair bot. Deze twee types bot hebben verschillende eigenschappen die hele belangrijk en complementair zijn. Corticaal bot heeft een mechanische functie; het is heel solide en compact, dus het geeft stevigheid. Trabeculair bot is veel actiever, dus 80% van de bot opbouw gebeurt op de trabeculaire oppervlakte. De twee typen bot zitten in verschillende delen van het skelet. De wervels bestaan voor 75% uit trabeculair bot en de lange botten voor 75% uit corticaal bot. Dit laatste is heel logisch, want op de lange botten staat veel meer druk.

Op basis van de actie van de drie botcellen is er bot remodellering. Er zijn osteoclasten: afbraak, osteoblasten: aanmaak en als de osteoblasten klaar zijn met de botaanmaak, dan worden ze begraven in het bot en dan worden het osteocyten. Er zijn miljoenen units met cellen en dit zijn bot remodellering units/basic multicellular unit (BMU). De units werken op verschillende delen van het skelet en deze BMU’s kunnen bijna alle botziektes verklaren. 20% van het skelet is actief met dit proces, maar binnen 10 jaar heeft men een compleet nieuw skelet. Osteoclasten werken als een stofzuiger: ze maken een plekje schoon. Er is een gaatje, macrofagen komen eraan en maken het helemaal schoon zodat de oppervlakte netjes is. Dan krijgen de osteoblasten een signaal om te beginnen met de botombouw en het bot wordt aangemaakt. De osteocyten geven een signaal aan de blasten: ‘stop’. 20% van de oppervlakte is dus bezig met deze brekers en bouwers.

De osteoclast zelf is een complexe cel en het heeft een raffel border (zoals kleine voetjes), wat heel belangrijk is, want het plakt zich op een plekje op het bot en dan produceert het zuur. Dit zuur in combinatie met enzymen (cathepsin K) eet het bot op. De activiteit van deze cellen kan geremd worden met medicijnen. Het is een multinucleaire cel. De tweede stap na osteoclast activiteit is dat de osteoblast komt om het gat in te vullen.

Hoe ontwikkelen osteoclasten? Ze komen van een hematopoïetische stamcel. Er zijn twee factoren die absoluut nodig zijn voor de differentiatie van osteoclasten. De eerste factor is de macrofaag-colony stimulating factor (M-CSF1). Als deze er niet is, dan blijft de stamcel een stamcel. Het meest belangrijk is echter RANK ligand. Macrofagen zijn nichtjes van osteoclasten want ze komen van dezelfde cellen. Hoe werkt het? Het signaal om osteoclasten te genezen, komt van de osteoblasten. De osteoblasten maken namelijk, indien nodig, RANK ligand aan en dat moet gekoppeld worden aan een receptor op de oppervlakte van de prefusion osteoclasten. Deze cellen zijn nog heel vroeg in de ontwikkeling. Als dit gebeurt, dan begint de cascade van prefusion naar pre-osteoclast. De cel krijgt dan meerdere kernen en dan is er activatie: er ontstaat een geactiveerde osteoclast. Alle stappen van osteoclasten genezing, differentiatie, activatie en overleving hebben RANK ligand nodig. Dus er is fusie van RANK ligand met de receptor op de oppervlakte nodig. Dit gaat via een proces: osteoclastogenese.

Wanneer het niet meer nodig is om osteoclasten te hebben, dan gaat de osteoclast een factor produceren: OPG (osteoprotegerin), een natuurlijke antagonist van RANK ligand. Het vormt een ‘muur’, en RANK ligand gaat aan OPG binden, zodat het niet meer aan de osteoclasten bindt. Hierdoor ontstaat er een fysiologische blokkade en er is inhibitie van alle stappen in de osteoclastogenese. Hierdoor zal de osteoclast niet overleven en dus gaat deze dood. Veel van de productie van RANK ligand wordt gestimuleerd door groeifactorhormonen, zoals bijschildklier hormonen, en cytokinen. Inflammatoire ziektes (Crohn/longlijden/RA) leiden tot een overvloed aan cytokines. Hierdoor ontstaat er een overvloed aan RANK ligand, wat leidt tot heel veel osteoclasten. Hierdoor is er secundaire osteoporose.

Osteoblasten komen van progenitors in het beenmerg. Er is een pre-osteoblast, een early osteoblast en er zijn mature osteoblasten. Alle fasen kunnen genezen worden door enzym productie en ze zorgen allemaal voor botopbouw. Aan het einde gaan de mature osteoblasten collageen produceren. Collageen wordt driestrengs aangelegd in het bot, waarna er gemineraliseerd bot is. Als dit klaar is, dan is er of apoptose, of het wordt een lining cel, of het wordt een osteocyt. Als het gat is ingevuld door een osteoblast, dan wordt het een osteocyt. Er wordt dan sclerostin geproduceerd, wat zorgt voor inhibitie van alle fasen van de osteoblasten. De osteoblast heeft dus zelf regulatie door middel van osteocyten en sclerostin productie. In sommige genetische ziektes is er geen sclerostin aanwezig. Het sclerostin wordt dan niet geproduceerd, waardoor de botaanmaak door blijft gaan. Het bot dat wordt gevormd is wel gezond, maar er is veel te veel. Normaal is er een perfect evenwicht tussen afbraak en opbouw, wat de botkwaliteit goed houdt. Het bot wordt namelijk voortdurend vernieuwd. De derde fase is de fase van mineralisatie: calciumfosfaat gaat in het bot onder invloed van vitamine D. Dit zorgt voor bot integriteit, de juiste hoeveelheid en voor kwaliteit.

Tijdens het volwassen leven is er bot verlies. Bij een vrouw is er premenopauzaal licht bot verlies en postmenopauzaal een versneld botverlies. Op oudere leeftijd is er een verlaging van het botverlies. In de menopauze leidt een tekort aan oestrogenen tot een verhoogde productie van cytokinen. Dit leidt tot botverlies. T-cellen worden door oestrogeen te kort geprikkeld en ze produceren dan heel veel inflammatoire factoren, die de osteoblasten stimuleren om onder andere RANK ligand te maken. Hierdoor ontstaan er vaan osteoclast voorlopers en mature cellen. De T-cel kan zelf ook RANK ligand maken. Er is dus een natuurlijke productie van osteoclasten. Men moet er ook rekening mee houden dat de prikkeling van de T-cel leidt tot cytokinen productie en daarmee tot osteoclast formatie. Er ontstaan trabeculaire perforaties. De aanmaak duurt drie maanden en de afbraak gaat binnen tien dagen. Bij een versnelde bot turn-over hebben de osteoblasten geen tijd om alle gaatjes op te vullen, wat leidt tot een enorm botverlies.

Er zijn ook nog andere vormen van botverlies, zoals pathologisch (postmenopauzaal, mannelijke osteoporose en RA [lokale productie van RANK ligand door afwijkende fibroblasten]), behandeling geïnduceerd (door glucocorticoïden of door aromatase inhibitoren) en kanker gerelateerde bot destructie.

Er is botverlies/osteoporose bij te veel afbraak of bij te weinig aanmaak. Bij hyperparathyroïde bot ziekte is er een overvloed aan osteoclasten.

Bij Paget’s ziekte is er een fout in de werking van osteoclasten. Dit komt door een genetische achtergrond. Er is een infectie met een virus. De osteoclasten hebben veel meer kernen en ze worden heel gemeen/actief. De osteoclasten zijn niet alleen groter, ze graven ook veel diepere gaten. Er is niks aan de hand met de osteoblasten, dus deze proberen de gaten op te vullen. Deze osteoblasten hebben echter haast, waardoor de structuur van het aangelegde bot rommelig is. Normaal bot ziet er netjes, maar bij Paget’s ziekte is er in de aangetaste plekjes een enorme activiteit, maar de resorptie gaten zijn veel dieper en er zijn er heel veel van. Er is dus een verhoogde bot turn-over en het aangelegde bot is heel rommelig. Er is een vergroting van het bot volume en er zijn deformaties. Men neemt bloed af bij de actieve plekken. Vaak hebben patiënten een heel rode, warme huid. Als het onbehandeld en actief blijft, dan kan er een ulcus ontwikkelen. In de wervelkolom kan een wervel zo groot worden dat er een totale verlamming is. Een belangrijk probleem bij deze ziekte is dat het mechanisme niet goed in elkaar zit. Patiënten kunnen al heel vroeg artritis ontwikkelen aan dezelfde kant óf de andere kant. Kanteling van het bekken zorgt voor meer belasting aan de goede kant. Pijn is een belangrijk symptoom en het kan ook met heuppijn of op een plekje van maximale belasting: fractuur. Het bot is bij deze ziekte heel breekbaar. Als de ziekte in de schedel zit, dan kan het de gehoorkanalen helemaal afsluiten, de visie kan minder worden en er is inklemming van de craniale zenuwen. Dit moet men onder controle zien te houden.

Paget’s ziekte is een plaatselijk osteoclasten probleem. Andere plaatselijke problemen bij botafbraak zijn osteolytische metastasen. In het beenmerg komen tumorcellen en allerlei cellen in het beenmerg leiden tot multipele myeloma. De cellen produceren een stof, wat een RANK ligand lijkt te zijn. Er zijn dan enorme gaten in het bot en in de wervels, waardoor er inzakkingen zijn (M. Kahler). Als er botafbraak is en er totaal geen reactie komt, dan noemt men dit punched out lesions. Er is een gaatje, maar de osteoblasten reageren niet. Bij geen bot aanmaak zijn er problemen. Osteoclasten worden ter plekke geactiveerd, waardoor er osteoporose is op de achtergrond. Er ontstaan dan plaatselijk grote punched out lesions. Bij mammacarcinoma cellen in het beenmerg, is er stimulatie van allerlei factoren en ook van osteoclasten. Er is reactieve en verkorte botaanmaak. Er is maligne hypercalciëmie, door alle mineralen die uit het bot komen. Het is dus maligne verhoogde bot afbraak.

Multipele myeloma is hetzelfde als M. Kahler. Er worden osteoblast inhiberende factoren geproduceerd.

Er is een behandeling die heel goed werkt tegen osteoclasten: bisfosfonaten. Deze werken op dezelfde pathway als cholesterol. Wat ze doen: ze remmen de activiteit van één enzym. Als ze dit doen, dan zorgen ze ervoor dat die gerafelde zijkant van osteoclasten verwijderd wordt. De bisfosfonaten verwijderen de raffel border dus, waardoor de osteoclasten niet meer kunnen functioneren. Als gevolg wordt de activiteit van deze cellen totaal onderdrukt. Bisfosfonaten worden gebruikt voor alle botziektes, want er is of te veel botafbraak of een verkeerde balans. Nu is er ook denosumab: een biologisch anti-RANK ligand. Wat doet het? Het werkt hetzelfde als osteoprotegerin. Deze stof pakt de RANK ligand voordat het bij het bot komt. Dus men blokkeert de osteoclasten genezing volledig.

Osteopetrose is een ziekte van osteoclasten, maar het is totaal anders dan botafbraak. Osteoclasten werken niet: dus er is geen botafbraak. Er is pregeneratie van oud bot weg en nieuw bot binnen. Wat gebeurt er als de osteoclasten niet werken? Dit is een genetische groep ziektes: osteopetrose. Petrose betekent verstening. Het gaat om verschillende enzymen die heel belangrijk zijn voor de activiteit van osteoclasten. In een bot biopsie hebben de osteoclasten geen enzym om te werken en geen raffel border. Ze zijn er, maar ze doen niks. Dit is een genetisch aangeboren probleem. Hierdoor gaat bot niet weg en de osteoblasten maken bot. Dit leidt tot accumulatie van bot. Patiënten worden blind, doof en verlamd. Het is heel kwetsbaar bot, want het wordt niet vernieuwd. Dus het is een puur osteoclasten probleem en het is een mutatie. Het werkt op verschillende pathways van de ontwikkeling van de osteoclasten. Deze patiënten moeten voor hun eerste jaar een beenmerg transplantatie krijgen. Daardoor kan men normale osteoclasten krijgen. Als het pas op latere leeftijd gebeurt, dan zal de patiënt doof/blind blijven.

HC 11 – Reumatoïde artritis

Een voorbeeld: een patiënte krijgt ineens last van zere handen. De vorm van het bot is weg: bot destructie. Heel vaak is het zo dat als de integriteit van de vinger gewrichten verandert, dan is er ulnaire deviatie. De pezen zijn dan zo sterk aangespannen, dat wanneer de vorm van het gewricht het niet meer houdt, dan zakt het opzij.

Reumatoïde artritis komt heel vaak voor en dan voornamelijk bij vrouwen. Ongeveer 1% van de bevolking heeft RA, waarvan 75% vrouw is. Dit zou kunnen komen doordat testosteron een ontstekingsremmer is. De begin piek ligt tussen de 35-50 jaar. Er is niet echt een gemiddelde leeftijd voor RA, want er is ook kinderreuma (vanaf een aantal maanden oud) en ook patiënten met 80+ kunnen voor het eerst reuma krijgen. Het is een systeemziekte en dus zijn niet alleen de gewrichten in gevaar. Wel staan de gewrichten vaak op de voorgrond in de presentatie van de klachten. Er is vaak ook vermoeidheid, afvallen, (hoge) koorts en door de ontstekingsreacties zijn ook de organen in gevaar. Het is niet meer zo dat alle patiënten in een rolstoel terecht komen. Vroeger kwam men met sterke ulnaire deviatie bij de arts. Bij bot resorptie zorgt destructie van het bot ervoor dat gewrichten en botten in elkaar gaan schuiven. De botjes gaan onder elkaar schuiven, waardoor de handen misvormen. Noduli zijn ontstekingsbolletjes. Er is ontsteking en fibrose: knobbelvorming door een systemische ontsteking. Er kan ook ulnaire deviatie in de tenen zijn. Verder kan er subluxatie voorkomen, waarbij de botjes onder het gewricht staan. Een ander symptoom is bursitis. In deze bursitis zitten vaak losse deeltjes. Het geeft een heel diepe operatie wond, een groot infectie risico en veel stijfheid. Er is pees ontsteking en bij onwillekeurige aanspanning van de spieren kan de pees knappen. Ook kan er vasculitis zijn, waarbij de bloedvatwand ontstoken is, waardoor er trombi ontstaan en pijnlijke necrotische gebieden aan de vingers. Alleen bij de vingers ziet men dit, maar in feite kan dit overal optreden. Er kan ook een ontsteking van het oog voorkomen. Vasculitis aan de huid geeft nare ulceraties en er zijn dan ontstekingsverschijnselen. Ze genezen alleen met corticosteroïden en de behandeling gaat ook via ontstekingsremmers (prednison), maar bij een infectie moet men goed denken aan wat men doet en geeft. In de longen kan er sprake zijn van fibrose en noduli. Bij RA is er een veelvoorkomende hart aandoening, namelijk kleplijden. De kleppen zijn vaak lek, waardoor er allerlei verzwakkingen aan de hartspier ontstaan. Dit komt doordat de hartspier te sterk wordt gevuld met terugstromend bloed. Uiteindelijk leidt dit tot hart stoornissen. Doodsoorzaak nummer 1 bij RA is dan ook hartfalen en hartritme stoornissen. Ten slotte is het zo dat de gewrichten zo kapot gaan, dat het niet meer met medicijnen behandeld kan worden. Dan kan er een prothese gegeven worden.

Bij RA kan er ook een vlies aangetast worden, waardoor er beweging komt tussen de draaier en de atlas (C1 en C2). Dit vlies heeft dezelfde functie als synoviale vloeistof. Ontstekingsweefsel tast ook de botten aan, waardoor er ook instabiliteit is in de nek. Dit moet wel vastgezet worden, maar dit is lastig in verband met osteoporose. Men moet aangepaste schoenen dragen, zodat er geen drukplekken ontstaan en het gewicht verdeeld is. Het moet zo makkelijk mogelijk lopen en openstaande neuzen zijn een afwikkel voorziening. Er zijn verder nog een heleboel andere hulpmiddelen voor patiënten met RA.

RA heeft meerdere lange termijn resultaten. Er is namelijk functionele onbekwaamheid, psychosociale dysfunctie, werk onbekwaamheid en er zijn comorbide condities. Dit leidt allemaal tot een verlaagde kwaliteit van leven en een verlaagde overleving. Hoe meer gewrichten er kapot of gezwollen zijn, hoe lager de overleving is en hoe ernstiger de ziekte is. 25% van alle patiënten komt met monoartritis, met of zonder ochtendstijfheid.

Een toename van de schade uit zich in zwelling van het synovium en omliggende weke delen, peri-articulaire osteopenie, aangetast kraakbeen, secundaire artrose, bot erosies, gewrichtsdestructie, schade treedt binnen 2 jaar op, ulnaire deviatie, schade aan ligamenten en extra-articulaire gebreken. Bij 90% van de patiënten zijn de MCP en PIP gewrichten aangedaan en bij 80% het polsgewricht. Het heup gewricht is het gewricht dat het minst is aangedaan.

Bij RA kan er synovitis zijn. Er is dan een pannus met T-lymfocyten en macrofagen. Minder belangrijke cellen zijn fibroblasten, plasmacellen, endotheel en dendritische cellen. Een pannus is agressief en het groeit in het bot en kraakbeen in. Het metastaseert echter niet. Het ontstaat vanuit een onbekende prikkel, waarna er T-cellen komen die de B-cellen helpen, welke dingen gaan produceren. Lymfocyten stimuleren macrofagen via cytokinen. IL-1, IFN en TNF houden het proces op gang. IL-1 wordt geassocieerd met schade, TNF met ontsteking & schade. Cytokinen zorgen voor koorts, malaise, verhoogde CRP/BSE en anemie. De synoviale vloeistof bestaat voornamelijk uit neutrofielen.

Inflammatie is een reactie op een beschadiging. Afval in de cel veroorzaakt chemotaxis, waardoor er influx is van neutrofielen en monocyten, die veranderen in geactiveerde macrofagen. Hierna is er meer influx van inflammatoire cellen. Er is dan secretie van enzymen:

• Metalloproteïnases: zorgen voor schade aan kraakbeen

• Pro-inflammatoire cytokines: acute fase response; systemische symptomen

• Fibronectine: zorgt voor littekenweefsel

Influx van inflammatoire cellen kan zorgen voor een verdikking van het synoviale membraan. Er is een verhoogd aantal cellagen in het synoviale membraan.

Bij RA komt het vaak voor dat er erosie is aan het bot, door ingegroeid weefsel. De progressie van gewrichtsschade is te zien op een röntgenfoto van het gewricht.

Hoe kan iemand RA krijgen? Hier is heel veel onderzoek gedaan, ook in Leiden. Er zijn een aantal dingen ontdekt. Er is een sterk erfelijke tendens. Bij patiënten zijn bepaalde HLA antistoffen aanwezig. Dit zijn bloedgroepen van witte bloedcellen. Bepaalde soorten komen vaker voor bij RA, zoals HLA, wat men shared epitoop noemt. Dit wordt aangezet tot het maken van antistoffen (risicofactor). Door te roken versterkt men deze risicofactoren. er worden dan antistoffen gevormd en dan kan de gewrichtsontsteking sneller veranderen in RA. Er is ook RA zonder antistoffen en deze vorm is veel kalmer, geeft minder schade en heeft een milder beloop. Schade aan gewrichten is soms al aanwezig als mensen net binnen komen met gewrichtsklachten bij de reumatoloog. De schade kan soms al voorlopen op de klachten. Vaak: ‘al jaren pijn, nooit gezwollen’. Er zijn veel mensen met gewrichtspijn die nooit RA krijgen. Men kan de antistof productie terugkijken in het bloed van bloeddonoren die RA gekregen hebben. Deze mensen waren al wel antistoffen aan het ontwikkelen. B-cellen maken verschillende soorten antistoffen. IgM wordt al heel vroeg gemaakt na een stimulans en IgG veel later, maar dit stijgt veel hoger. Als er één prikkel gegeven wordt, dan zal het IgM weer verdwijnen, maar IgG blijft op een laag niveau aanwezig. Hieraan kan men zien dat iemand ooit besmet is geweest. Na een nieuwe besmetting is er weer een korte golf van IgM. Bij reuma is IgM jaren later ook nog aanwezig. IgM ACPA antistoffen zijn dan nog aanwezig. Hoeveel antistoffen men heeft, zegt er iets over dat de actieve immuniteit van het immuunsysteem nog actief is. Mensen met undifferentiated artritis (zonder RA) hebben

minder soorten dan reumatoïde artritis. Patiënten die nu nog niet voldoen aan criteria van RA, maar wel gewrichtsontsteking hebben, die hadden bij presentatie al net zoveel antistoffen als mensen met RA en dus meer dan mensen me UA. Dus antistof productie is zich steeds aan het ontwikkelen: het gaat van kwaad tot erger als het niet wordt behandeld.

De auto-antistoffen zijn dus soms al jaren voor de klachten aanwezig. Er zijn erfelijke risicofactoren voor de aanmaak van deze auto-antistoffen en ook omgevingsrisicofactoren spelen een rol. De auto-antistof productie wordt steeds opnieuw gestart. RA is vanaf het begin een systeemziekte en het is een auto-immuunziekte. De gewrichten zijn aanvankelijk het meest opvallend aangedaan. De oorzaak van artritis is nog onbekend. RA kan invaliderend zijn en resulteert in voortijdig overlijden. Voor de meeste patiënten zijn er goede behandelmogelijkheden.

HC 12 – Reumatoïde artritis: behandeling

Een patiënte kreeg op haar 28^e reuma en is nu 50. De broer van deze vrouw heeft reuma gekregen. Mevrouw merkte dat ze last van haar voeten kreeg tijdens het hardlopen. Ze is toen naar de huisarts gegaan, maar daar vertelde mevrouw niet dat ze een broer met reuma had. De patiënte werd toen niet doorverwezen. Haar broer heeft (op 20 jarige leeftijd) twee nieuwe heupen gekregen en later ook een nieuwe knie. Bij hem zat de RA ook in zijn nekwervels. Mevrouw bleek ook reuma te hebben en kreeg eerst een medicijn waar ze allergisch voor was. Hierna goud injecties, maar duurde lang voor deze gingen werken.

Behandeling van RA is ‘teamsport’. Er zijn allerlei medicijnen, hulpmiddelen, operaties en consequenties van reuma. De huisarts moet de patiënt verwijzen, maar deze blijft ook betrokken bij het voorschrijven van medicijnen en het in de gaten houden van de thuis situatie. Verder onder andere verpleegkundigen, sociaal netwerk, reumatoloog, orthopeed e.d. Behandeling kan medicamenteus en non-medicamenteus. Patiënten hebben allemaal een andere verwachting van hoe het zou moeten gaan. Reuma geeft pijn, schade en beperkingen. Al deze aspecten worden veroorzaakt door ziekte activiteit. Als de behandeling wordt gericht op ziekte activiteit, dan kunnen de drie uitkomsten voorkomen worden. Men moet informatie geven over wat er bereikt kan worden en wat er gedaan moet worden om de drie dingen te voorkomen.

De behandeling kan gaan via Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARD). DMARD: conventioneel synthetisch (met chemicaliën: methotrexaat, sulfasalazine, leflunomide, hydroxychloroquine). Methotrexaat is nooit echt goed uitgetest tegen een ander middel: men weet niet welk middel effectiever is. Uit algemene ervaring heeft MTX toch gewonnen. Verder geeft men er vaak corticosteroïden bij (prednisolon, methylprednisolon en triamcinolon). Corticosteroïden werken heel snel. Men heeft geen idee hoe de medicijnen werken. Ook zijn er nog biologische medicijnen: TNF inhibitoren, IL-6 inhibitoren, T-cel blokker en B-cel depleter.

Aan patiënten met RA wordt vaak pijnstilling aangeboden. Dit kan gedaan worden door immobilisatie, spierversterking, ijs of lokale warmte, paracetamol, NSAID’s en COXIB’s en morfine derivaten.

Er zijn nieuwe inzichten in de diagnose en de behandeling van RA: vroege herkenning, vroege behandeling, vroege klinische verbering, geen schade (progressie), afbouwen en stop medicatie (minder bijwerkingen, minder kosten), controle. Dit vormt een cirkel waarin er gericht therapie is. Hierbij is er een lage ziekte activiteit en remissie. Men moet doelen stellen. Als er vroege remissie is, dan kan men behandelen voor er reuma is, maar als er al wel gewrichtsontstekingen zijn. Op deze manier kan men reuma voorkomen of al heel vroeg genezen. Ondanks alle middelen zijn er nog steeds patiënten die niet reageren op de behandeling.

De ernst van RA kan gescoord worden met behulp van meerdere criteria. Bij de gewrichtstelling betekent 0 geen zwelling, 1 zwelling, 0 geen pijn bij palpatie en 1 wel pijn bij palpatie. Er zijn ook scores voor de ziekte activiteit, zoals de DAS: Disease Activity Score. Dit is een combinatie van hoeveel pijn er in de gewrichten is bij onderzoek, wat de bezinking is, wat de mening van de patiënt is en hoeveel gewrichten er gezwollen zijn. Bij DAS > 2,4 is er een hoge ziekteactiviteit. Bij DAS < of = 2,4 dan is er een lage ziekteactiviteit. Bij DAS < 1,6 is er remissie. In de BeSt studie is dit getest, om te kijken met welke medicijnen men het beste kan beginnen met de behandeling. Daar is de DAS gebruikt om te kijken wanneer er gewisseld zou worden. Er is ook een HAQ: health assessment questionnaire. Hierbij kijkt men of er bijvoorbeeld moeite is met aankleden. De hoogste score is 3 en dan is er op elk moment van het dagelijks functioneren last. Bij 0 heeft de patiënt nergens last van en kan deze goed functioneren. De conclusie van het onderzoek was dat men moet beginnen met een combinatie, want daar hebben de patiënten het snelste baat van.

Remissie is een haalbaar behandeldoel en medicijnen kunnen soms gestopt worden.

HC 13 – Artrose / gewrichtsslijtage / osteoartritis

Bij artrose is het hele gewricht betrokken, dus het bot en de gewrichtsbekleding e.d. Als er een pijnlijk gewricht is, dan kan er een ‘beslisboom’ gemaakt worden. Eerst moet men onderscheid maken tussen wel of geen zwelling. Als er geen zwelling is, dan is het psychogeen, degeneratief of er is een artralgie. Als er wel een zwelling is, dan is er een trauma, een inflammatie of een infectie. Bij artrose is er op een röntgenfoto een versmalde gewrichtsspleet te zien en er zijn osteofyten.

Artrose is een heterogene groep aandoeningen, waarin allerlei ziektes zich verschillend presenteren. Uiteindelijk is het zo dat er destructie is van het hele gewricht en dit staat centraal. Het gewricht doet pijn, wordt stijf en is beperkt in functioneren.

Wat gebeurt er in een dergelijk gewricht? In het gewricht verandert er van alles en wat men ziet is dat het kraakbeen kapot gaat. Eerst wordt het dunner, zijn er kleine plekjes die niet op de normale manier functioneren en degraderen, maar er gaan steeds groter plekken kapot en de oppervlaktes worden steeds dunner. Uiteindelijk zijn er ook plekken waar geen kraakbeen meer ligt. Veranderingen in het subchondrale bot (ligt net onder kraakbeen): er ontstaan cysten in, allerlei processen werken hierbij in, er is extra vaat ontwikkeling (groeien het kraakbeen in, waardoor het kraakbeen verder kapot gaat), er is vaak ontsteking (degeneratief) wat te zien is door een verdikking van het synoviale membraan en synovitis.

Door veranderingen in het gewricht gaan de ligamenten in een andere stand staan en het kapsel verdikt. Aan de randen is extra botvorming. Op een bepaalde manier hebben alle compartimenten invloed op elkaar. Als het kraakbeen langzamerhand afbreekt, dan komen er hele kleine fragmentjes van kraakbeen terecht in de synoviale vloeistof, wat leidt tot meer ontsteking. Dit geeft weer allerlei extra cytokinen, waardoor het kraakbeen weer verder kapot gaat. Alle compartimenten beïnvloeden elkaar dus. Kraakbeen wordt niet geïnnerveerd en niet gevasculariseerd. Dus symptomen worden niet gegenereerd door het kraakbeen zelf. In de grote teen is er heel vaak artrose.

Is artrose iets om rekening mee te houden? Ja, want het is een gewrichtsaandoening, een van degene die veel voorkomen. 1,5 miljoen mensen in NL zeggen aan artrose te leiden. Artrose is dus één van de grootste problemen. Meer dan een miljoen mensen hebben er echt heel veel last van.

De kwaliteit van leven in personen met artrose is verlaagd. Ziektelast (Burden of disease): de ziektelast van artrose is heel groot. Boven de 55 jaar is artrose één van die ziektes, die de zwaarste ziektelast geeft. Bij mannen komt het op plaats 5. De kwaliteit van leven bij mensen met dit soort aandoeningen is evident verlaagd. De globale ziektelast: welke ziektes doen er wereldwijs echt toe? Er zijn twee groepen ziekten die opvallen: 30% spier- en gewrichtsaandoeningen. En verder in de top: lage rugpijn, nek pijn en knieartrose.

Hoe ontstaat artrose? Men kan een schematische representatie maken van de pathogenese van artrose. Een persoon heeft een bepaalde aanleg (leeftijd, systemische factoren, geslacht, genetische aanleg) die maken dat iemand als persoon een gevoeligheid heeft voor inwerkingen van biomechanische factoren (een voetbalknie, een beroep dat zwaar belastend is). De inwerking van die factoren in het totaal maken of iemand in een bepaald gewricht artrose krijgt van een bepaald ernst. De belangrijkste risicofactor is de leeftijd. Artrose komt voornamelijk voor in hand, knie en heup. Na 40^e/50^e jaar gaat de incidentie enorm de lucht in: over het algemeen gaat het voor de vrouwen meer de lucht in dan voor de mannen. Wat in de leeftijd veroorzaakt deze stijgende incidentie? Het heeft waarschijnlijk te maken met veroudering van de chondrocyten in het kraakbeen: in hoeverre zijn deze in staat om het evenwicht en het behoud van de homeostase te bewaren? Gedurende de leeftijd zijn er steeds meer biomechanische factoren die invloed hebben op het gewricht. Hoe ouder men is, hoe meer kans iemand heeft om een trauma opgelopen te hebben. Er zijn heel erg veel risicofactoren, zoals ras, genetische predispositie, overgewicht (meer druk op de knieën, maar ook maakt vet allerlei stoffen die te maken hebben met kraakbeen), hormonale factoren, botdichtheid, voeding, mechanische belasting, trauma, spierkracht, standsafwijkingen, congenitale afwijkingen, andere reumatische aandoeningen, (metabole) aandoeningen die gewrichtsafwijking geeft, etc.

Klinische symptomen: pijn. Soms is het heel lastig, want dan wordt er pijn aangegeven in de knie en dan zit er daar helemaal niks. Artrose pijn kan ook op een andere plek gevoeld worden: heup artrose kan pijn geven in de knie (referred pain). Pijn komt vaak in flares: golven. Hierbij wisselen hoge pijn en lage pijn elkaar af. In het begin hebben mensen vaak alleen pijn na belasting. Als het gewricht meer kapot gaat, dan is er continue pijn en nachtelijke pijn. Dit is het moment dat er een prothese moet komen. De pijn heeft meerdere oorzaken, namelijk peri-articulaire structuren (ligament/kapsel), processen in subchondraal bot, synovitis, psychosociaal en CNS. Er zijn mensen met heel slechte röntgenfoto’s en slechte gewrichten, maar nooit pijn. Hier is een discrepantie: niet iedereen met kapotte gewrichten heeft pijn. Andere symptomen zijn stijfheid (niet ochtendstijfheid, maar startstijfheid), benigne zwelling, crepitus, bewegingsbeperking en deformatie.

De lokalisatie is heel wisselend en de symptomatologie is ook zeer wisselend. De meest voorkomende plekken zijn de wervelkolom, hand (DIP, PIP, CMC), knie en heup. De wervelkolom staat op nummer 1. Er is geen specifieke laboratorium test die kan aantonen of iemand artrose heeft. Wel wordt er vaak laboratorium onderzoek gedaan, maar dan om andere aandoeningen uit te sluiten. Er wordt beeldvorming gedaan via een X-ray. Op deze röntgenfoto is een versmalling te zien van de gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose, cysten en centrale erosie (wrijving). Op een röntgenfoto ziet men het kraakbeen niet, maar door de grootte van de gewrichtsspleet kan met de hoeveelheid kraakbeen schatten. De diagnose wordt gemaakt op basis van kliniek en risicofactoren. Soms volgt er onderzoek van een gewricht.

MRI laat een heleboel afwijkingen zien, maar men weet nog niet goed wat de betekenis hiervan is. Hierdoor speelt MRI geen rol bij artrose. Het kan wel helpen als er meniscus letsel is, want dit kan alleen op een röntgenfoto gezien worden. MRI wordt ook gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

De differentiaal diagnose omvat vaak ook septische artritis (moet direct worden uitgesloten), kristalziekten, inflammatoire reumatische ziekte of weke delen aandoening. De DD is vaak moeilijk, want er is bij artrose vaak ook een ontsteking.

Hoe gaat RA over de tijd? Artrose over de tijd heeft periodes van stabiele situaties en van flares. Hoe langer iemand RA heeft, hoe verder iemand achteruit gaat. Dit is te zien op röntgenfoto’s die in de loop van de tijd gemaakt zijn. Daarmee verandert de gewrichtsanatomie: deformatie, varus stand etc. Er is progressie van artrose wat ook leidt tot een veranderde functie. De anatomie en functie vermindering leiden tot pijn en beperking.

De behandeling gaat vaak via een combinatie van niet farmacologische en wel farmacologische middelen. Deze behandeling moet patiënt gericht zijn en veel mensen moeten erbij betrokken zijn. Het doel van de therapie is het verminderen van de pijn, stijfheid en functieverlies, het behouden van mobiliteit en onafhankelijkheid en het verlagen van de progressie. Er kan een consultatie aan de 2^e lijn zijn, vanwege een diagnose, persisterende pijn, resistente functionele achteruitgang, synoviale zwelling of een intra-articulaire injectie.

Niet farmacologische behandeling bestaat uit goede voorlichting, gewichtsreductie, oefentherapie, ergotherapie en orthopedische schoenen. Er is fysiotherapie voor het trainen van de spierkracht en het zorgen dat men in beweging blijft. Farmacologische behandeling kan gaan via paracetamol, de eerste keuze pijnstiller. Deze mensen hebben de rest van hun leven medicamenten nodig, dus daarom probeert men eerst paracetamol. Mochten deze niet werken, dan kan men lokale/orale NSAID’s toegediend krijgen. Soms worden voedingssupplementen toegediend. Lokale therapie kan intra-articulair gaan (corticosteroïden) of operatief (gewrichtsprothesen of duimmuisgewricht).

HC 14 Beroepsoverbelasting vinger-elleboog

Een bedrijfsarts ziet tijdens zijn werk vooral mensen met klachten van overbelasting die zijn ontstaan tijdens het werken. Hij zorgt onder andere voor preventie van klachten, dat mensen niet ziek zullen worden van hun werk. Daarnaast  zorgt hij dat zieke medewerkers weer kunnen re-integreren in hun werk na bijvoorbeeld een polsfractuur.

Casus

We zien een promovendus archeologie en hij heeft sinds vier weken een zeurende pijn in de onderarmen. Na het werken ging de pijn meestal weg, maar er is nu al een weekend voor nodig om de pijn weg te laten trekken. Hij is aan het promoveren, doet een onderzoek en is druk bezig om daar een verslag van te schrijven. We willen weten wanneer de pijn optreedt en welke arm zijn schrijfarm is. Het is belangrijk om bij de jongen langs te gaan om de werkplek en zijn schrijfhouding te bekijken. Daarnaast is het belangrijk om te vragen hoe hij zijn dag indeelt, hoe het met de promotie staat en of hij misschien zelf weet wat er aan de hand is. Ook moet gevraagd worden of hij gespannen is of stress heeft. Als laatste vragen we naar sportieve activiteiten van de jongen.  

De bedrijfsarts maakt gebruik van het begrip KANS: Klachten Arm Nek Schouder. Dit houdt in dat er verschillende aspecten zijn die voor klachten van arm, nek en schouder kunnen zorgen. Als eerste is er de opstelling van de werkplek. Een bureau waar veel troep op ligt is een trigger voor klachten. Ten tweede is er het eenzijdige werk, dit betekent dat er geen afwisselende houding wordt aangenomen waardoor continu dezelfde spieren worden belast. Geen pauzes nemen is ook zeker een trigger voor klachten van overbelasting. Pauzes zijn juist goed om even de rust te pakken. Als laatste zorgt stress ook voor klachten van de arm, nek en schouder.

Wanneer men klachten krijgt is pijn er daar meestal een van. Op het moment dat er pijn optreedt zal dit een signaal zijn dat je gedrag gaat beïnvloeden. Pijn kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat men het lichaamsdeel niet meer zal bewegen. Dit voelt op het moment zelf misschien goed, maar op lange termijn is dit totaal niet adequaat.

Bij mensen die beginnende klachten hebben van overbelasting is het heel belangrijk om het bewegingsgedrag te herstellen. Het is belangrijk dat mensen zullen gaan sporten, omdat ze hierdoor meer grip kunnen krijgen op de klachten. Ze gebruiken hierbij niet alleen de spieren die ze tijdens hun werk gebruiken, maar ook andere spieren. Een tweede manier is sport gerelateerde fysiotherapie. Mensen krijgen hierbij dus geen medicatie, maar ze gaan hun spieren proberen te versterken door middel van fysiotherapie. Door het versterken van de spieren zullen klachten van overbelasting in de toekomst voorkomen kunnen worden. Een laatste manier is mensen doorsturen naar het bewegingsadvies centrum. Dit is meer een revalidatie programma en wordt tegenwoordig niet vaak meer toegepast.

Buiten het behandelen van de klachten van mensen, doet de bedrijfsarts ook aan preventie. Het is belangrijk om mensen van te voren al voor te lichten over uitlokkende factoren, die kunnen zorgen voor klachten van overbelasting. Daarnaast is het belangrijk om de werkplekken te controleren. De bureaus en stoelen moeten op goede hoogte staan en de werkplek moet opgeruimd en georganiseerd zijn. Ook is het goed om oefeningen te doen om stress en overbelasting te voorkomen.

Wanneer iemand uitvalt op zijn werk vanwege overbelasting klachten zijn er een aantal mensen die betrokken zijn bij het ziekteverloop. We kunnen bijvoorbeeld denken aan de bedrijfsarts, de leidinggevende, de thuisomgeving, de huisarts, eventueel een specialist en de collega’s. De rol van de bedrijfsarts hierin is bijvoorbeeld het bespreken van de werkbelasting bij re-integratie. Daarbij kan de werkverdeling worden besproken en geeft hij ergonomische adviezen.

HC 15 Kleine kwalen bovenste extremiteit

Hand en polsklachten komen heel veel voor in de huisartspraktijk.

Casus
We zien een mevrouw van 62 jaar en zij heeft al een paar maanden last van haar rechterhand. De pijn zit vooral aan de zijde van de duim en ze wordt hier regelmatig ’s nachts wakker van. Het lijkt alsof de kracht in de hand ook wat minder is. Het is belangrijk om te vragen naar tintelingen in de hand. Tintelingen kunnen duiden op een neurologisch probleem, in de hand is dan vaak de n. Medianus aangedaan. Verder is het belangrijk om te vragen of de pijn optreedt bij speciale handelingen. We willen weten of de pijn vooral ’s nachts is of ook overdag. Startpijn kan duiden op artrose en ochtendstijfheid kan duiden op reuma.

Na de anamnese doen we de inspectie. Er moet worden gekeken of er een zwelling is van de huid/pols, of er een verdikking is van de gewrichten, de stand van de pols, peeszwelling/verkorting, atrofie van de spieren en als laatste moet worden gekeken naar het kapsel.

Na de inspectie kan men een bewegingsonderzoek van de pols  gaan doen. De polsbewegingen moeten zowel actief als passief worden bekeken. Bij de pols is het belangrijk om flexie/extensie, pronatie/supinatie en ulnair en radiair deviatie uit te laten voeren door de patiënt. Verder moet de duim in het speciaal worden bekeken. Hierbij kijkt men naar het carpometacarpaal (CMC-1) gewricht en het metacarpofalangeaal (MCP-1) gewricht van de duim. Aanvullend zou men nog naar het opponeren van de duim naar MCP-5 kunnen kijken.

Tijdens de palpatie voelt men de gewrichten, de pezen en de anatomische snuifdoos, waarin het os scaphoideum ligt. Als laatste is het ook belangrijk om te kijken naar de sensibiliteit van de hand. Als ze aan een hand aanzienlijk minder is, zou dit kunnen duiden op zenuwletsel.

Een Malletfinger is een ruptuur van de pees van het laatste kootje. Meestal in de middelvinger aangedaan. Hierbij zijn het vaak vrouwen die last kunnen hebben van deze kwaal. Het kan ontstaan wanneer men het bed op maakt en dan de vingers stoot.

Contractuur van Dupuytren is een contractuur van de pezen. Bij het lichamelijk onderzoek kan men ook daadwerkelijk een hele hard streep voelen bij de ringvinger, middelvinger of pink. De middelvinger is wel de plaatst waar deze aandoening het meeste voorkomt. Als er niets aan deze aandoening wordt gedaan zal de vinger op den duur krom worden getrokken door de verdikte pees. Flexie van de vingers wordt dan bijna onmogelijk.

Een trigger finger is een aandoening van de pezen in de hand en de vingers (tendovaginitis). Dit wordt veelal veroorzaakt door een zwelling in de pees of een vernauwing van de peesschede. Dit heeft tot gevolg dat de pees niet meer makkelijk door de peesschede kan bewegen. Doordat het bewegen van de vinger dus pijnlijk zal zijn, blijft de vinger in een gebogen positie staan.

Wanneer men denkt dat er een probleem is bij de n. medianus kunnen er een twee testen worden uitgevoerd. Allereerst is er de Tineltest waarbij men aan de binnenkant op de pols gaat kloppen. Bij iemand met een vrij verloop van deze zenuw zal er niets aan de hand zijn, maar bij iemand met het Carpale tunnelsyndroom zullen er tintelingen in een deel van hand ontstaan. Daarnaast is er de test van Phalen. Hierbij worden de handruggen tegen elkaar aangedrukt, waarbij de hand in negentig graden staat ten opzichte van de pols. Op het moment dat er tintelingen ontstaan bij deze beweging zal er een n. medianus lesie zijn.

Vervolg casus
De klachten van mevrouw zijn bij het opstaan het ergst, maar na 15 minuten is ze wat soepeler. De pijn blijft echter wel aanwezig. Ze heeft veel last van haar hand als ze bijvoorbeeld een pak melk op moet pakken. Ook tennissen gaat wat moeizamer. Bij het lichamelijk onderzoek zien we pijn bij palpatie van het MCP-1 gewricht. Drie DIP gewrichten zijn wat verdikt en er is lichte atrofie van de duimmuis te zien. Bij de pen greep is er krachtsverlies.

Op basis van de anamnese kunnen we verdenking hebben op artrose van de duim, Morbus de Quervain, een trigger finger of het Carpale tunnelsyndroom. Gezien de startklachten en de pijn in de duimgewrichten is artrose van de duim het meest waarschijnlijk.

Patiëntendemonstratie – chronische klachten

We zien een mevrouw van 70 jaar oud, zij is al heel lang reuma patiënt. Zij is bekend met artritis psoriatica. Ze heeft 4 gewricht protheses: knie, heup en beide polsen. Deze protheses zijn geplaatst omdat het kraakbeen langzaamaan verdween. Voordat de protheses in de polsen werden geplaatst heeft mevrouw veel dingen gedaan, maar wel met veel pijn. Uiteindelijk werd de hand te zwak, er trad spieratrofie op en de hand werd te stijf. Al deze klachten hebben er voor gezorgd dat er is gekozen voor pols protheses.

Mevrouw heeft klachten van pijn, slecht kunnen bewegen, pijn bij gebruik van de hand. De klachten zijn er sinds ongeveer twee jaar. De pijn zit in het gebied van vooral de linker pols/hand, maar allebei de handen zijn pijnlijk. Haar dominante hand is rechts. Door de pijn wordt zij wel belemmerd in de taken van het dagelijks leven.

De pijnaanvallen zijn heel wisselend. Ze wordt er wakker mee en gaat er mee slapen, de pijn is wisselend van aard. Daarbij wordt het ’s avonds vaak wel erger. Mevrouw had in het begin wel krachtverlies, maar tegenwoordig valt het volgens haar mee. Ze heeft geen tintelingen in de vingers, maar de pijn in de pols straalt wel uit. Mevrouw is afgelopen jaar ook gevallen, er is dus een trauma geweest.

Ze kan de pols in extensie en flexie brengen, maar de beweging is wel beperkt. Je zou dit niet verwachten, want mevrouw heeft tenslotte de protheses gekregen. Het is zo dat protheses bij artritis psoriatica niet zorgen voor een duidelijk betere beweging van de pols in tegenstelling tot bij mensen met reumatoïde artritis. De linker pols is iets dikker dan de rechter, ook is hij iets warmer maar niet rood. In de vingers zijn verder geen verdikkingen te zien. In de hand is atrofie ter hoogte van de metacarpalia te zien. In de zwelling zit wel vocht maar er is ook iets vasts te voelen.

Afgelopen zomer is er opnieuw een foto gemaakt van de pols van mevrouw. Op de foto is te zien dat het radius bot waar de prothese in zit niet helemaal de goede consistente lijkt te hebben. Er zitten wat gaatjes in het bot. Daarbij zien we de prothese, deze bestaat uit twee delen met een laagje kunststof ertussen. Het ene deel van de prothese zit in de carpalia en het ander in de radius. Het lijkt echter alsof de twee delen wat dichter bij elkaar zitten dan zou moeten horen. Er kan slijtage van het kunststof zijn opgetreden. Het gevolg van slijtage van het kunststof kan zorgen voor het opkomen van een ontstekingsreactie. Deze treedt op omdat er in feite vreemde lichaampjes in het lichaam terecht komen. De inflammatoire respons die hier optreedt valt alles aan rondom het vreemde lichaam. Hierdoor wordt dus ook het bot aangedaan en treedt er botresorptie op.

De polsprothese zal bij mevrouw worden verwijderd. Omdat er dan een best groot stuk is was moet worden overbrugd, zal het worden opgevuld met het eigen bot uit de bekken en een klein beetje donor bot. Daarbij zal mevrouw een arthrodese krijgen. Dit is een plaat die in het bot wordt gezet.

De behandeling van een artrose zal heel erg afhangen van waar de artrose zit en hoeveel beweging men nog wil hebben. Bij een arthrodese kan men bijvoorbeeld vrijwel geen flexie en extensie meer doen, maar kunnen ze nog wel heel veel kracht zetten. Als de artrose zich al in de hand zelf bevindt is het mogelijk om een polsprothese of een arthrodese toe te passen. Beide zullen zorgen voor pijnreductie, maar bij een polsprothese is er geen zekerheid dat deze het leven lang kan blijven zitten. De arthrodese heeft daarentegen wel een levenslang effect.
Bij mensen met reuma wordt er vaak gekozen voor een arthrodese. Dit heeft te maken met het feit dat de carpalia vaak al zijn aangedaan. Vaak is het zo dat de 8 carpalia op een röntgenfoto niet meer zijn te onderscheiden. De botjes zijn allemaal op elkaar gelegen en de lengte is duidelijk afgenomen. Met een polsprothese is het niet moeilijk om de lengte te herstellen, maar met een arthrodese gaat dit best wel goed.

WG 3 – Polsklachten

Als huisarts ziet u een 62 jarige mevrouw met sinds 4 maanden een pijnlijke pols zonder een duidelijk trauma. Na 3 maanden is een polsklacht chronisch, dus hier is er sprake van een chronische klacht. Boven de 50 jaar komen de eerste degeneratieve veranderingen op de voorgrond bij klachten aan hand, pols en elleboog. Pijn is de meest voorkomende wijze waarop patiënten zich presenteren met polsklachten. Aan een pols ziet men heel vaak niets en aan een knie ziet men vaak wel iets. De pijn is bij deze patiënt spontaan ontstaan en werd niet veroorzaakt door een trauma. De oorzaak kan liggen in weefselschade en in een inflammatie. De werkdiagnose bestaat in dit geval uit degeneratieve veranderingen van de pols of artritis (inflammatoir of infectieus).

De vragen die verder gevraagd kunnen worden, zijn:

• Wanneer is er sprake van pijn, dus op welke momenten?

• Wat voor soort pijn is er? Kwaliteit.

• Waar de pijn precies zit? Lokalisatie.

• Hebt u last van andere gewrichten? Begeleidende verschijnselen.

Bij klachten aan het bewegingsapparaat kan men het volgende lijstje altijd gebruiken:

• Provocatie: wat verergert de pijn en wat verlicht de pijn?

• Sensatie: wat voelt de patiënt precies? Is het scherp, dof, etc.? Zeurende pijn duidt op artrose, RA en tendinitis. Stekende pijn is kenmerkend voor een trauma. Kloppende pijn duidt op een abces. Uitstralende pijn kan komen door directe of indirecte druk op de zenuw.

• Lokalisatie: waar doet het precies pijn?

• Chronologie van de pijn: kortdurende startpijn (artrose), langdurende startpijn (RA), stijfheid, belasting afhankelijk, pijn in rust (RA en osteomyelitis) of nachtelijke pijn (bottumor, ernstige artrose of osteomyelitis).

• Hoe invaliderend is de pijn? Functioneel (is het gewricht belastbaar)? Er kan een VAS score gebruikt worden, waarbij 0 geen pijn is en 10 de ergst denkbare pijn.

Bij een patiënt met een chronisch pijnlijk gewricht kan men nog vragen naar de voorgeschiedenis (trauma, eerdere gewrichtsklachten in dit of een ander gewricht, ziekte), de familie anamnese, medicijngebruik (anti-coagulanten), oorzaak (is het spontaan ontstaan of kan de klacht het resultaat zijn van een handeling o.i.d.), slotklachten (vooral in de knie van belang), instabiliteit (door beschadigde ligamenten) en ontstekingsverschijnselen (roodheid, warmte, zwelling en koorts).

De patiënte vertelt dat de pijnklachten voornamelijk bij de linke duimmuis optreden, zonder uitstraling. De continue zeurende pijnklachten zijn zeer wisselend in ernst. ’s Ochtends zijn er klachten van startpijn zonder stijfheid en deze klachten verdwijnen binnen 10 minuten. Bij het omvatten van een roeispaan is er provocatie van de pijnklachten. Ze heeft geen klachten in andere gewrichten en dit heeft ze ook niet gehad. Er zijn geen ontstekingsverschijnselen geweest en er is geen sprake van slotklachten of instabiliteit. 7 jaar terug heeft deze vrouw ook polsklachten gehad aan dezelfde zijde, toen met uitstraling naar de vingers. Bij deze klachten kan men direct denken aan artrose. Er zit een gewrichtje tussen het trapezium en MC1. MCP’s (metacarpofalangeale gewrichtjes) zijn de gewrichtjes tussen de metacarpalia en de phalangen (vingerkootjes). Deze gewrichtjes zijn heel gevoelig voor artrose.

Als een huisarts systematisch een chronische pijnklacht van een synoviaal gewricht gaat analyseren, wat is dan de volgende onderscheidende vraag? Dan vraagt men of de klachten aanwezig zijn in rust of tijdens beweging. Pijn in rust en pijn tijdens bewegen hebben een heel verschillende origine van de pijn. Bij pijn in rust, zonder ontstekingsverschijnselen en wel vaak nachtpijn, dan denkt men aan osteomyelitis of een bottumor. Bij pijn in rust en wel ontstekingsverschijnselen, dan denkt men aan artritis. Als er pijn is tijdens bewegen, er sprake is van startpijn en/of ochtendstijfheid, en de pijn korter dan 15 minuten aanhoudt, dan kan men denken aan artrose. Als het langer dan 15 minuten aanhoudt: RA. Als er pijn is bij bewegen en er geen startpijn en/of ochtendstijfheid is, dan kan men bij slotklachten denken aan een stukje meniscus/kraakbeen in het gewricht. Bij deze mevrouw is er pijn tijdens beweging en er is startpijn die korter dan 15 minuten aanhoudt, dus men kan denken aan artrose.

De werkdiagnose is hier:

• Artrose: CMC1 en radio-carpaal.

• Ziekte van DeQuervain: ontsteking van de pezen van de m. extensor pollicis brevis en de m. abductor pollicis longus.

• Tendovaginitis (Oarsman’s wrist). In alle pezen die lopen door de peesschede, kan in principe een tendovaginitis ontstaan. Dit is een peesschede ontsteking.

• RA – hierbij zijn voornamelijk de PIP’S (proximale interphalangeale gewrichten) aangedaan.

• Pseudoartrose os scaphoideum

Artrose wordt in de volksmond slijtage van een gewricht genoemd. Het kraakbeen wordt wat dunner of ruwer. Het is een klinische aandoening, gekenmerkt door gewrichtspijn, startpijn, stijfheid en functiebeperking. Als er geen klachten zijn, dan is er geen artrose. Artrose in de hand komt met name voor in de CMC1 gewrichten, in de PIP gewrichten en in de DIP (distaal interphalangeale gewrichten). Artrose van het carpale gewricht is zeldzaam. De prevalentie en incidentie van artrose van de pols zijn aanzienlijk hoger voor vrouwen dan voor mannen en het neemt vaak toe gedurende de leeftijd. Artrose (primair) komt vaak zonder aanwijsbare oorzaak of soms in een mengvorm met RA. RA kan dus een risicofactor zijn voor het krijgen van artrose. Het verlies van gewrichtskraakbeen (te zien op een foto) en de nieuwvorming van bot (osteofyten) kunnen ook het gevolg (secundaire artrose) zijn van langdurige belasting, trauma of instabiliteit.

Bij een ventrale afbeelding van de hand, is het triquetum niet te zien. Dit botje is dorsaal wel te zien. Hoe vaak komt er CMC I artrose voor bij patiënten tussen de 60-65 jaar, met een radiologische bevestiging? Dit komt bij 35% van alle vrouwen tussen de 60-65 jaar voor. Carpaal (polsgewricht) radiologische artrose komt bij 3% van alle vrouwen tussen de 60-65 voor. De meest voorkomende vorm van artrose is de CWK (centrale wervelkolom) artrose. Dit komt voor bij 2/3 van alle vrouwen tussen 60-65 jaar.

Stel dat er wel pijn was bij het bewegen, maar geen ochtendstijfheid, startpijn en slotklachten. Dan zou men moeten vragen of er wel of geen instabiliteit was. Bij instabiliteit kan er een skiduim zijn (trauma), het is idiopathisch of er is een gegeneraliseerde bindweefsel aandoening (geen trauma). Als er geen instabiliteit is, dan kan het bewegingsafhankelijk zijn (tendinopathie), het kan in rust zijn en bij beweging (osteonecrose, pseudoartrose of bottumor), het kan verdwijnen in rust (vasculair) en het kan een neurologische stoornis zijn (carpaal tunnel syndroom of compressie van de n. ulnaris). Een skiduim is een overrekte, verstuikte duim. De abductie van de duim wordt geremd door een bandje, ligamentum collaterale ulnare, en dit bandje wordt bij een skiduim overrekt. Er kan een ruptuur zijn van het ulnair ligament MCP1 gewricht. Het ontstaat door krachtige radiaalwaarts gerichte kracht over het MCP1 gewricht, zoals door een val op de duim of achter een skistok blijven hangen. Dit komt meestal niet spontaan goed.

In het verleden heeft deze patiënte uitstralende pijnklachten van dezelfde pols gehad, waarvoor zij geopereerd is. Ze is toen behandeld aan CTS, waarbij er uitstralende pijnklachten zijn en/of tintelingen in de 1^e-4^e vinger. Hierbij komt de n. medianus in verdrukking. Het is een veel voorkomende aandoening met een 5% life time risk. Door zwelling van het synoviale weefsel of tenosynovitis van de polsflexoren, wordt de ruimte in de carpale tunnel vernauwd. Bij klachten die langer aanwezig zijn dan drie maanden wordt er gekozen voor het klieven van het ligamentum carpi transversum. Dit werkt in 90% van de gevallen goed. Als er ernstige uitval is van de vingers of ernstige atrofie van de duimmuis, dan wordt er ook geopereerd. De nervus medianus heeft een typisch gebied qua sensorische innervatie, namelijk de duim, wijsvinger, middelvinger en de halve ringvinger. Bij een langdurige symptomatische CTS kan er atrofie zijn van de duimmuis (thenar). Hierbij is er atrofie van de m. abductor pollices brevis of m. opponens pollices.

Bij lichamelijk onderzoek van iemand met een pijnlijke pols, dan zijn er vijf hoofdgroepen. Eerst gaat men kijken, waarbij links en rechts worden vergeleken (inspectie). Men let op afwijkende stand, atrofie, littekens, zwelling, roodheid en locatie. Hierna is de palpatie, waarbij men dorsaal begint. Hierbij voelt men of er een zwelling is, of het warm is, of er drukpijn is en of er asdrukpijn is. Bij bewegingsonderzoek onderzoekt men de actieve bewegingen, de passieve bewegingen, weerstand en rek testen, verend eindgevoel (zoals bij de vingers) en capulair bewegingspatroon. Verder zijn er specifieke testen, zoals de test van Finkelstein, de test van Tinel (kloppen op de carpale tunnel) en de schuifladetest. Bij neurologisch onderzoek onderzoekt men motorische uitval en sensibiliteitsstoornissen.

Het gewricht tussen het trapezium en de metacarpaal is een zadelgewricht. Dit heeft twee assen en het is een CMC gewricht. Het trapezoideum houdt het tweede middenhandsbeentje vast. In het scaphoideum is er vaak pseudoartrose. Het capitatum heeft aan de proximale zijde het lunatum en het draagt de middelvinger. Het os pisiforme hangt voor het os triquetum. Aan het os pisiforme hechten peesjes aan. Het os hamatum heeft te maken met de pink en ringvinger.

De m. interossei sluiten en spreiden de vingers. De m. adductor policis sluit de duim naar de hand toe. De vinger flexor pezen zijn lang en kort. De mm. flexor digitorum longus/profundus gaan naar de laatste kootjes toe en de mm. superficialis zijn kort en gaan naar de op één na laatste kootjes toe.

Bij de patiënte ziet de linkerpols er bij inspectie hetzelfde uit als de rechter, zonder huidafwijkingen en roodheid. Wel is er een geringe zwelling bij de duimmuis en een rustig litteken aan de volaire zijde van de linkerpols. Er is geen afwijkende stand en geen atrofie. De extensie van de linkerpols is gering beperkt. DD: CMC1 artrose, pseudoartrose van os scaphoideum, tendovaginitis en ziekte van DeQuervain. Bij CMC gewricht kan er grove en fijne motoriek zijn. Fijn is bijvoorbeeld schrijven en grof is bijvoorbeeld roeien. Als aanvullend onderzoek kan er een foto gemaakt worden, er kan bloedonderzoek gedaan worden en men kan een echo maken (CTS).

Iets is pas een afwijking als het in twee richtingen te zien is op een foto. Bij een röntgenfoto van een gedeelte van de duimmuis, mogen de afstanden tussen de middenhandsbeenderen niet meer dan 2 mm zijn. Indien groter is er verdenking op ligamentair letsel, instabiliteit of (sub)luxatie. Tekenen van artrose zijn een nauwe gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose en subchondrale cysten. Met name bij CMC1 artrose kan het MC1 afglijden van het os trapezium doordat de ligamenten slap worden, door de gewrichtsspleet afname. Indien er radiologische tekenen zijn op een röntgenfoto van de duimmuis passend bij CMC1 artrose, hoe vaak zijn er dan klachten die hierbij passen? Dit is slechts bij 20% van de patiënten het geval. Dit is ook bij andere gewrichten het geval. Er kunnen dus forse radiologische veranderingen passend bij artrose worden geconstateerd, zonder dat er sprake is van klachten. De 80% van de patiënten zonder klachten, heeft geen artrose.

Het klinisch beloop van artrose van CMC1 wordt vaak gekenmerkt door een langzame toename van de klachten, in de loop van de jaren. Het is echter niet zo dat alle patiënten met een CMC1 artrose een dergelijke progressie klinisch ervaren. Progressie gaat samen met verminderde knijpkracht van de handspieren. Ook kan er een tijdelijke forse toename en afname van de klachten optreden; deze schommelingen noemt men flares. Wat is de beste behandeling voor deze patiënt? Pijnstillers, fysiotherapie en een dikkere roeispaan gebruiken. Er is geen evidence-based behandeling voor CMC1 artrose. Al in een vroeg en laat stadium kunnen niet chirurgische maatregelen klachten aanzienlijk verminderen en zelfs de progressie van de aandoening uitstellen. Als deze maatregelen niet meer toereikend zijn, dan kan er chirurgisch behandeld worden. Na 6 maanden komt de patiënte met toegenomen pijn met VAS 8 (op een schaal van 0-10). Ze wordt doorgestuurd naar de orthopeed. Daar krijgt mevrouw een arthrodese behandeling. Hierbij wordt een beschadigd gewrichtje vastgezet. Het resterende kraakbeen wordt weggenomen en de botten worden vervolgens in de meest functionele stand gefixeerd. Hierdoor zullen de botuiteinden weer aan elkaar gaan vastgroeien.

Werkgroep 4 – Pijnlijke pols

Casus 1

Bij de huisarts komt een 62 jarige mevrouw, die sinds drie dagen een pijnlijke linkerpols heeft. De activerende gegevens zijn de leeftijd, het geslacht, de drie dagen en de pijn. Om een werkdiagnose op te kunnen stellen, zijn nog andere gegevens van belang, namelijk:

• Lokalisatie: articulair of peri-articulair.

• Aard van de pijn: zeurend? Met uitstraling?

• Beweging gerelateerd?

• Ontwikkeling in de tijd.

• Beloop van de mate van pijn gedurende dag en nacht.

• Zichtbare afwijkingen.

• Ernst van de pijn: VAS-score en mate van functiebelemmering.

• Begeleidende verschijnselen.

Deze patiënte werd drie dagen geleden in de ochtend wakker met hevige pijn in haar linkerpols. De pijn is sindsdien continu aanwezig, vooral ’s nachts. Ze kan niks meer doen met haar pols. Het is pijnlijk in rust en bij beweging. De pols is dik, roder, voelt warmer aan en is stijf. Er is geen trauma geweest. Dit laatste is een heel belangrijk onderscheid: is er wel of geen trauma geweest. De oorzaak kan liggen in een acute (/chronische) inflammatie of een cel/weefselbeschadiging. Bij deze patiënte kan men denken aan artritis, vanwege een aantal factoren, namelijk het ontbreken van een voorafgaand trauma, pijn in rust, bewegingsbeperking, warmte en zwelling. De DD bestaat verder uit kristalartritis (jicht of pseudojicht), septische of bacteriële artritis, osteoartritis (flare van artrose), reactieve artritis, beginnende reumatoïde artritis en beginnende spondylartritis of a. psoriatica.

Na het opstellen van de DD moet er meer anamnestische informatie verkregen worden. Hierbij kan gedacht worden aan reuma-achtige verschijnselen in de familie (artrose, RA, jicht, spondylartritis, psoriasis), medicatie gebruik, recente voorgeschiedenis (eerdere gewrichtsklachten), medische voorgeschiedenis (DM, ziekte van Crohn, psoriasis, artrose), intoxicaties (roken en alcoholgebruik), recente ziektes (keelpijn, diarree of blaasontsteking), bijkomende verschijnselen (andere gewrichten).

De dag voordat de klachten begonnen, heeft de patiënt een sprei gemaakt. De dag hierna was de pols rood en dik. Roodheid is nu minder, maar het is nog steeds dik. Er zijn geen wondjes, mevrouw heeft geen koorts en ze heeft geen klachten van andere gewrichten. Bij onderzoek blijkt de linkerpols rood, warm en gezwollen. De handrug en vingers zijn opgezet en de pols kan nauwelijks geflecteerd/gedeflecteerd worden. Ook passief zijn de bewegingen in de pols beperkt. Verder let men bij LO op wondjes (porte d’entree voor bacteriën), temperatuur, tophi. Tophi zijn wit doorschijnende noduli, variërend in grootte van enkele mm doorsnede tot 5 cm, die worden gezien langs de rand van de oorschelp en rond gewrichten (met name langs de strekzijde van ellebogen, PIP’s, DIP’s en MCP’s). De noduli bestaan uit neerslagen van uraatkristallen en worden gezien bij patiënten met artritis urica. Jichtartritis maakt deel uit van de kristal artropathieën, die het gevolg zijn van intra-articulaire vorming en neerslag van kristallen. Hierdoor ontstaat er een aseptische artritis. Een andere vorm van kristalartritis is pseudojicht. De kristallen bij jicht bestaan uit natriumuraat en bij pseudojicht uit calciumpyrofosfaat.

Jichtartritis (artritis urica) is een gewrichtsaandoening, die vaak recidiveert en wordt beschouwd als een systemische, metabole aandoening. Bij meer dan 50% is er hypertensie of een CVZ. Ongeveer 20% heeft een verminderde nierfunctie. Het gaat bijna altijd samen met te hoge urinezuurspiegels in het bloed (hyperuricemie). Slechts een klein deel van de mensen met hyperuricemie krijgt jichtartritis. Bij meer dan 90% van de patiënten manifesteert het zich als een acute monoartritis met klassieke ontstekingssymptomen. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij de MTP1. Bij 50-70% van de patiënten gaat het om het basisgewricht van de grote teen (podagra).

Pseudojicht (calciumpyrofosfaatartritis) is na RA en jicht de meest voorkomende inflammatoire reumatische ziekte. Er is een acute, hevig pijnlijke monoartritis. In artrotische gewrichten lijkt vaker pseudojicht op te treden. Trauma, overbelasting, ziekte of operatie kunnen een aanval uitlokken. Op een röntgenfoto zijn de neerslagen van calciumpyrofosfaat herkenbaar als een witte lijn in de gewrichtsspleet, genaamd chondrocalcinose. Dit fenomeen komt ook voor bij patiënten die geen last hebben van pseudojicht, voornamelijk in knie en pols.

Bij de patiënte worden geen tophi of wondjes gevonden. Er is geen koorts, maar ze geeft wel een pijnlijke indruk. Alle DIP gewrichten zijn nodulair verdikt. Dit noemt men noduli van Heberden. Bij een nodulaire verdikking van de PIP gewrichten, dan is er sprake van noduli van Bouchard. De drie meest waarschijnlijke diagnoses bij deze patiënte zijn kristalartritis, flare osteoartritis en septische artritis. Het meest waarschijnlijk is een kristalartritis, met een mogelijk onderliggende artrose. Het is aannemelijk vanwege het acute begin en de hevige pijn. Er is evidente artrose van de DIP gewrichten, dus onderliggende artrose is waarschijnlijk.

Volgens de huisartsenstandaard wordt er geen aanvullend onderzoek geïndiceerd bij een typisch geval van jicht artritis. Een typisch geval is een man van middelbare leeftijd, met podagra. Er kan dan direct behandeling gestart worden. Binnen twee weken moet het beeld duidelijk verbeterd zijn. Het beeld bij deze patiënt is niet volledig typisch, maar de kans op septische artritis is laag. Er wordt aanvullend een röntgenfoto van de pols gemaakt (fractuur en intra-ossale afwijkingen uitsluiten) en er wordt bloedonderzoek ingezet. Als er twijfel is of verdenking op een septische artritis, dan wordt de patiënte doorverwezen naar de reumatoloog voor een gewrichtspunctie en een beoordeling van het synoviaal vocht op kristallen. Uit het lab blijken CRP en BSE licht verhoogd te zijn, verder zijn de waardes normaal.

Boven de ulna en radius zitten de carpalia (handwortelbeentjes), met daarboven de metacarpalia. Op een röntgenfoto blijkt er chondrocalcinose te zijn tussen de ulna en de carpalia. Verder zijn er versmalde gewrichtsspleten met verkalkingen. Het totale beeld past bij een acute ontsteking van het polsgewricht, als gevolg van pseudojicht. De behandeling bestaat uit twee maal daags 1 tablet colchicine. Na een week zijn de klachten verdwenen, zonder recidieven. 

Casus 2

62 jarige vrouw met al enkele weken last van haar linker pols. Ze heeft de laatste weken last van een pijnlijke en stijve, dikke linkerpols bij het ontwaken. Haar rechterpols en beide handen zijn ook pijnlijk en stijver dan normaal. De linkerpols is het ergst. Haar handen lijken dikker, er is geen roodheid en er is continue stekende pijn. ’s Nachts heeft ze vaak stekende pijn in beide polsen en er is geen trauma aan voorafgegaan. De oorzaak kan liggen in een degeneratieve aandoening of een acute/chronische inflammatie. Bij deze patiënte wordt gedacht aan artritis, vanwege het ontbreken van een voorafgaand trauma, pijn in rust, bewegingsbeperking en zwelling.

In de speciële anamnese zijn nu een aantal aanvullend elementen van belang om een verder onderscheid te kunnen maken. Het gaat dan om pijn in rust of bij bewegen, ochtendstijfheid en de overige gewrichten. De patiënte vertelt dat er ochtendstijfheid is en dat de pijn ’s nachts en ’s ochtends het ergst is. De pijn wordt geleidelijk minder bij bewegen. Haar voeten zijn soms ook pijnlijk bij de tenen en de schoenen zitten strakker.

Een aantal aandoeningen die zich kunnen presenteren met artritis van handen/polsen zijn: RA, osteoartritis, kristalartritis (onwaarschijnlijk, want dit is een monoartritis), reactieve artritis, septische artritis, spondylartritis en een virale artritis.

Verdere anamnestische gegevens die men wil weten, zijn de oorzaak (overbelasting, tekenbeet, wondje), bijkomende verschijnselen, familieanamnese, medische voorgeschiedenis, medicijngebruik en intoxicaties. Er is bij deze patiënte geen duidelijke aanleiding. Ze heeft er nu al zes weken last van en de klachten nemen geleidelijk toe. Bij het LO zijn er verdikte PIP’s te zien. Het is geen egale zwelling, maar het zijn allerlei knobbeltjes. Er is sprake van symmetrische polyartritis. Dit klinisch beeld past karakteristiek bij reumatoïde artritis. Aanvullende anamnestische gegevens die men wil verkrijgen, zijn of er ooit sprake is geweest van artrose in handen of andere gewrichten. Verder wil men weten of er recent zieken zijn geweest in de omgeving. Het blijkt dat deze patiënte nooit artrose heeft gehad en dat haar kleinkinderen net een griep gehad hebben. Ze is twee maanden terug in Aruba geweest, waar er Dengue op het eiland heerste.

De twee diagnoses die nu het meest waarschijnlijk zijn, zijn RA en artritis als gevolg van een virale ziekte. Virale verwekkers die in aanmerking komen zijn parvo B19 en het Dengue virus. Parvo B19 virus kan gepaard gaan met polyartritis. Dit virus staat bekend als de vijfde ziekte. De patiënte wordt nu doorgestuurd naar de reumatoloog.

6 STEP

1. Evaluatie probleem patiënt.

2. Behandeldoelen (preventief en symptomatisch).

3. Behandelmogelijkheden.

4. Meest geschikte behandeling.

5. Definitieve behandeling.

6. Controle en follow-up.

Deel 3

HC 16 Het looppatroon, 6 januari 2014

Lopen is veel ingewikkelder dan men denkt. In elke fase van het lopen worden steeds verschillende spieren gebruikt. We kennen in principe twee fases van het looppatroon. De zwaaifase is de fase waarbij het been naar voren beweegt. Daarnaast is er de stand fase – dit wordt ook wel het hielcontact genoemd - waarbij de voet op de grond terecht komt. Het been staat naar voren, met de hiel op de grond. Het looppatroon begint altijd met de stand fase. Na deze fase beweegt men het been naar achteren en staat het been weer precies onder je lichaam, dit noemt men de middenstand. Het been beweegt verder naar achter, tot deze helemaal naar achter staat, hierbij staat men op de tenen en dit wordt dus de teenafzet genoemd. Hierna gaat het been door de lucht naar voren toe en dit is dus de zwaai fase.

Na de zwaai fase komt men op de hiel terecht. De voet wordt als het ware afgewikkeld via de laterale kant tot het gehele voetoppervlak op de grond staat. Nu bevindt men zich in de stand fase en zal de voet zich verder afwikkelen tot alleen de teen de grond nog raakt. Hierna volgt dus de teenafzet.

Tijdens het lopen zijn er spieren die continu actief zijn, maar er zijn ook spieren die eigenlijk nauwelijks worden gebruikt. De spieractiviteit is heel belangrijk tijdens het lopen want ze zorgen ervoor dat een gewricht zal kunnen bewegen. Daarnaast is het heel belangrijk dat de zwaartekracht wordt tegengegaan, want anders zal er geen gecontroleerde beweging zijn. De laatste belangrijke functie van een spier is het tegengaan van de massatraagheid. Je kunt je been afzetten en naar voren zwaaien, maar het been moet hierna wel weer worden afgeremd. Dit wordt ook gedaan aan de hand van de spieren.

Aan de ventrale zijde liggen per definitie de buigers, de flexoren. Dus bewegen naar de buik is per definitie flexie en bewegen naar de rugzijde noemen we extensie. In de anatomische stand komt de handpalm overeen met de voetzool. Als je je pols buigt is dit dus een flexie. Doe je dezelfde beweging in je enkel lijkt dit eigenlijk op een extensie, je strekt je voet. Toch noemen we dit een plantairflexie. Het omhoog trekken van je voet noemen we dorsaalflexie.

De extensoren van het bovenbeen zijn de quardriceps, wat 4 losse spieren zijn. Deze spieren zorgen voor een extensie beweging in de knie. Ze zitten allemaal vast aan het ligamentum patellae naar de tibia toe. De meeste van deze spieren hechten vast aan het bovenbeen, maar sommige komen vanaf het bekken. Hierdoor kunnen ze ook een beweging over de heup bewerkstelligen. De m. sartorius gaat bijvoorbeeld over het heupgewricht heen. Hierdoor zorgt deze spier ook voor flexie in de heup, omdat hij aan de voorzijde over het heupgewricht loopt.

De flexoren van het bovenbeen zijn de hamstrings, want ze geven een flexie in de knie. Deze liggen aan de achterkant van het bovenbeen, en komen uit de achterzijde van de heup. De spieren van de hamstrings die ook over de achterzijde van het heupgewricht lopen zorgen op hun beurt dus ook weer voor een extensie in de heup. Een van de spieren die zorgt voor extensie van de heup is de m. gluteus maximus, de bilspier.

Het onderbeen bestaat uit vier compartimenten, met daartussen de tibia en de fibula. Een oppervlakkig posterior compartiment, een diep posterior compartiment, een anterior compartiment en een lateraal compartiment. Ieder compartiment wordt omgeven door een stevige fascie laag, waardoor de compartimenten ook weer van elkaar worden gescheiden.

In het oppervlakkige posteriore compartiment liggen de flexoren van het onderbeen, dit worden ook wel de triceps surea genoemd. Dit betekent dat deze spiergroep bestaat uit 3 spieren: de m. gastrocnemicus lateralis en medialis, de m. soleus en de m. plantaris. De gastrocnemicus is een witte spier, hiermee kan men heel snel veel kracht ontwikkelen. De soleus is een rode spier en deze zorgt ervoor dat men een langdurige beweging kan uitvoeren. Dus als men gewoon rustig staat, hoeft alleen de soleus actief te zijn. De m. plantaris heeft een korte spierbuik en een hele lange pees. Hij levert niet heel veel kracht, maar zorgt wel voor een goede proprioceptie. Dit betekent dat hij waarneemt in welke stand het been en de voet zich bevinden en hierna bepaalt welke spieren daarbij moeten worden aangespannen. Al deze spieren worden door de n. tibialis geïnnerveerd en zorgen voor een plantairflexie van de enkel.

In het diepe posteriore compartiment vindt men de m. tibialis posterior, de m. digitalis longus en de m. hallucis longus. Ook deze spieren worden geïnnerveerd door de n. tibialis. De spieren lopen aan de achterkant van de enkel, zij geven hierdoor een plantairflexie. Maar omdat ze ook aan de mediale zijde van de voet lopen, geven ze hiermee ook een inversie van de voet, ze trekken de voet als het ware naar binnen. Dit zijn overigens de spieren die men kan zien wanneer het kuiltje bij de mediale malleolus wordt opgesneden.

In het laterale compartiment ziet men maar twee spieren: de m. fibularis/peroneus longus en de m. fibularis/peroneus brevis. Fibularis en peroneus betekenen beide kuitbeen en de termen worden dus door elkaar gebruikt. Deze spieren lopen achter de enkel langs en zorgen dus voor een plantairflexie. Maar deze spieren lopen daarnaast ook aan de laterale kant van de voet en zorgen hierdoor voor een eversie, de spieren draaien de voet naar buiten. De twee spieren in dit compartiment worden geïnnerveerd door de n. peroneus superficialis.

Het anteriore compartiment loopt aan de voorzijde van de enkel en geeft een dorsaalflexie. Deze spieren zijn dus de voetheffers. De m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus en de m. fibularis tertius bevinden zich in dit compartiment. Deze laatste is echter afwezig in 11% van de bevolking. De tibialis anterior en de extensor digitorum longus geven naast een dorsaalflexie ook een inversie van de voet, omdat ze aan de mediale zijde van de enkel lopen. De peroneus tertius geeft een eversie van de voet, omdat de pees van deze spier aan de laterale zijde van de voet loopt. Al deze spieren worden geïnnerveerd door de n. peroneus profundus.

Het voordeel wanneer men op twee benen staat, is dat men ontzettend stabiel blijft staan. De zwaartekracht is net zo groot als de kracht die de spieren leveren. Ook tijdens het lopen heeft de zwaartekracht veel effect op de spieren. Tijdens het hielcontact is het anteriore compartiment actief, omdat deze voor dorsaalflexie zorgt. De spieren in het anteriore compartiment gaan dus de zwaartekracht tegen. Als deze spieren niet goed functioneren, klapt de voet naar beneden: dit noemt men een klapvoet. Op het moment dat het been naar achter wordt gebracht, sta je eigenlijk op één been. De zwaartekracht heeft hierdoor een heel groot flexie moment in de knie en de enkel. Dit komt omdat het achterste been op dit moment aan het zwaaien is. De spieren die hierbij de zwaartekracht tegen moeten gaan zijn de extensoren van het bovenbeen om niet door de knie te zakken en de extensoren van het onderbeen, zodat er geen plantairflexie ontstaat. Daarnaast is er een extensie in de heup nodig om het been als het ware naar voren te zwaaien, hierbij wordt de m. gluteus maximus gebruikt.

In de middenstand wil de zwaartekracht voor een dorsaalflexie in het enkelgewricht zorgen. Tijdens de teenafzet ligt de zwaartekracht voor de knie en voor de enkel. Voor de knie is dit geen probleem, want deze zit op slot omdat hij helemaal gestrekt is. Tijdens de teenafzet is er een plantairflexie van de enkel nodig en hier zorgen de kuitspieren voor. Als laatste is er nog de zwaaifase, deze vindt plaats nadat je de teenafzet hebt gedaan. Hierbij wil men voorkomen dat de tenen over de grond gaan slepen. Voor het naar voren bewegen van het been moet er een flexie van de heup zijn, dus de flexoren van de heup zijn heel actief. De rest van de spieren zijn gericht op het voorkomen dat de tenen over de grond slepen.

In het been bevinden zich ook nog de adductoren en deze zorgen voor het van buiten naar binnen bewegen van het been. De m. adductor longus loopt in verschillende posities aan verschillende kanten van het heupgewricht. Hierdoor kan het zowel een flexor, extensor als een adductor zijn.

Als je loopt is het belangrijk dat je hoofd de gehele tijd op dezelfde positie blijft. Op het moment dat je je hoofd gaat bewegen, moet men continu gaan corrigeren met de ogen. Wanneer men een grote stap zet, zal eigenlijk het hoofd steeds omlaag gaan. Dit kan blijkbaar tegen worden gegaan. Het naar beneden gaan van het hoofd kan worden voorkomen door het bekken te draaien in de richting van het achterste standbeen. Dus bij iedere stap die je doet beweegt je bekken, waardoor de romp eigenlijk in zijn geheel gaat draaien. Om te voorkomen dat je continu je hoofd horizontaal beweegt gaat men in tegengestelde richting thoracaal bewegen. Dit verklaart het bewegen of zwaaien van de armen tijdens het lopen.

HC 17 Gestoord looppatroon, 6 januari 2014

Wanneer een patiënt op een spreekuur komt met een afwijkend looppatroon is het altijd belangrijk om te vragen naar leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis en of er misschien een trauma is geweest. De meeste informatie haalt men uit de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Als men een patiënt een paar stappen laat lopen, kun je aan de hand van karakteristieke symptomen een differentiaal diagnose opstellen. Verder kan er naar de patiënt worden gekeken als hij zit en stilstaat, maar ook wordt het onderzoek op de bank uitgevoerd. Als laatste doet men nog de specifieke testen.

De test van Trendelenburg toetst de abductoren van de heup. Bij een positieve test zal er sprake zijn van zwakte van de heup abductoren. Normaal gesproken zal de linker bil mee omhoog gaan wanneer het linkerbeen wordt opgetild. Wanneer dit niet het geval is, is de test positief. Daarnaast kan men ook in de rechterheup gaan hangen om wat steun te vinden, dit is ook een positief testresultaat. Door minder kracht op de heup abductoren te geven is er minder compressie van het heupgewricht. We lopen echter niet allemaal zo omdat dit verschrikkelijk veel energie zou kosten.

Normaal gesproken moet men een flexie in de knie bewerkstellingen om naar voren te zwaaien. Op het moment dat iemand zowel geen knie flexie als een dorsaalflexie kan doen, gaat men het gehele been naar buiten zwaaien om toch niet met de tenen over de grond te slepen. Bij deze mensen zal dus een duidelijk afwijkend looppatroon te zien zijn. Het feit dat er geen flexie in de knie kan plaatsvinden, betekent dat de hamstrings niet goed werken.

Bij een afwijkend looppatroon hoeft er niet meteen sprake te zijn van een aandoening in de benen zelf. Mensen kunnen ook een afwijkend looppatroon hebben door een aandoening aan de wervelkolom. Kinderen met scoliose bijvoorbeeld kunnen een afwijkend looppatroon ontwikkelen, maar dit komt dan niet vanuit de benen. Andersom, kan het ook zo zijn dat kinderen een afwijkend looppatroon hebben wanneer er afwijking van de rug te zien is. Maar, deze afwijking wordt dan veroorzaakt door iets wat uit de benen komt. Kinderen met een beenlengteverschil kunnen een scoliose ontwikkelen. Echter wanneer men een plankje onder het verkorte been plaatst, zal de scoliose verdwijnen. Als het beenlengte verschil dus wordt gecorrigeerd, zal het looppatroon ook weer normaliseren.

Kinderen met de ziekte van Duchenne laten een heel specifiek looppatroon zien. De kinderen hebben geen dynamisch looppatroon en ook geen hielcontact. Daarnaast hebben ze moeite met opstaan zowel vanuit zittende en liggende positie en hebben de meeste kinderen een hyperlordose. Dit laatste is een compensatiemechanisme.

Spastische kinderen hebben ook een zeer afwijkend looppatroon. Er kan alleen maar op de tenen worden gelopen en de aandoening is vaak beiderzijds. Daarnaast kunnend deze kinderen vaak niet op de hielen staan, er is adductie van de bovenbenen (knieën gaan naar elkaar toe) en de knieën zijn gebogen. Wat op valt is dat deze kinderen vaak niet stil kunnen staan, vanuit zittende stand moeten ze meteen gaan lopen. Als laatste doen de armen van deze kinderen heel veel moeite om een beetje te compenseren voor de instabiliteit.

Om te kunnen lopen en staan moeten we in evenwicht blijven. Hierdoor moeten de quadriceps en de hamstring even sterk zijn. Wanneer men de knie helemaal niet kan strekken, betekent dit dat de hamstrings veel te sterk zijn. De quadriceps komen dan gewoon niet door de andere kracht heen. Het looppatroon is heel ander bij wandelen en rennen, maar er is ook een duidelijk verschil wanneer men loopt op blote voeten of met schoenen aan. Daarnaast heeft ook elk individu een ander gangbeeld. Het is dus de vraag wanneer een bepaalde looppatroon bij iemand afwijkend is en wanneer normaal.

Soms ziet men niet zo mooi met het blote oog wat er nu precies aan de hand is bij een afwijkend looppatroon. Hiervoor kan men dan een geïnstrumenteerde gangananalyse gebruiken. Het voordeel hiervan is dat iemand wordt gefilmd en dat deze filmpjes vertraagd kunnen worden afgespeeld. Hierdoor kan duidelijker worden hoe de voet wordt neergezet of hoe ver de knie wordt gebogen of gestrekt. Met deze analyse kan men ook de activiteit van bepaalde spieren bekijken. Er is een normale curve die een sinusoïde vorm heeft. Wanneer deze wordt vergeleken met de curve van iemand met een afwijkend looppatroon, kan worden gekeken wat er precies anders is in het belasten van de spieren.

HC 18 De heup van jong tot oud, 6 januari 2014

In de heup kunnen we een aantal bewegingen maken: flexie/extensie, endorotatie/exorotatie en abductie/adductie. De kop van het femur ligt in de kom van het bekken. Toch is de heup een stabiel gewricht door de kapsels, ligamenten en spieren eromheen.

Klachten van de heup komen regelmatig voor en komen vaak op specifieke leeftijden voor. Wanneer kindjes geboren worden kan er sprake zijn van heupdysplasie of een heupluxatie. Bij heupdysplasie is er een achterblijvend congruentie van de heup waardoor het kommetje te steil loopt. Hierdoor ontstaat er een instabiel gewricht. De afwijkingen komt veel vaker bij meisjes voor en er zijn bepaalde factoren die er voor zorgen dat er een hogere kans is op heupdysplasie. Een belastende familie anamnese, stuit bevalling, congenitale afwijkingen elders, verhoogde laxiteit van de gewrichtskapsels of het Down Syndroom kunnen een verhoogd risico op heupdysplasie geven. In de kliniek zie je vaak kindjes met een verkort been, door de luxatie. Maar ook een exorotatie van het been, een extra bilplooi en een asymmetrische abductie. Bij een asymmetrische abductie beperking bij een kind van een half jaar is de kans heel groot dat er sprake is van een heupluxatie.

Om een congenitale heupluxatie vast te stellen kan men twee testen uitvoeren. Als eerst is er de test van Ortolani, waarbij het beentje eerst wordt geabduceerd en daarna wordt getransleert. Hierbij kan de kop weer in de kom schieten en dit is vaak goed te voelen. Bij de test van Barlow worden die knieën in flexie stand gezet, wanneer deze worden geabduceerd zou je de heup kunnen luxeren.

Wanneer bij een baby van 4 dagen oud een bekken foto wordt gemaakt ziet men in feite geen femur kop. Dit is makkelijk te verklaren, omdat de kop van het bovenbeen bij een baby nog volledig bestaat uit kraakbeen. Kraakbeen is niet te zien op een röntgenfoto en dus lijkt he alsof er helemaal geen kop is.

Deze kindjes worden in principe conservatief behandeld met een Pavlik bandage. Hierbij worden de heupjes in flexie en abductie vastgezet. Op deze manier wordt in het merendeel van de kinderen de heup gereponeerd en/of gestabiliseerd. Bij een persisterende luxatie wordt er wat contrast ingespoten en probeert men de kop weer in de kom te zetten. Dit kan worden gezien op een röntgenfoto. Wanneer de beentjes weer goed zitten, krijgt het kind een gipsbroek aan.

Een infectie is een drama voor het gewricht. Wanneer een kindje op jonge leeftijd een septische artritis van de heup krijgt, zal het kind zijn hele leven een slechte heup hebben. Naast een infectie kan men ook nog een coxitis fugax hebben en dit is een goedaardige irritatie van het gewricht die spontaan weer over gaat. Een kindje zal pijn hebben in de heup of liesregio en zal de aangedane kant minder belasten. Sterke flexie van de heup, bijvoorbeeld bij het strikken van de veters, kan behoorlijk pijnlijk doen. Bij lichamelijk onderzoek zal flexie, endo- en exorotatie van de heup pijnlijk zijn. Een coxitis fugax gaat meestal binnen twee weken weer over maar de diagnose kan op het moment zelf niet worden gesteld. Een septische artritis moet worden uitgesloten en daarna moet er worden afgewacht of de ontsteking binnen twee weken vanzelf weer over gaat. Zowel een septische artritis als coxitis fugax treden meestal op tussen de 2 en 5 jaar. 

Bij M. Perthes is er sprake van een doorbloedingsstoornis van de epifyse van de heup. Het treedt meestal op tussen het vijfde en tiende levensjaar en bestaat uit 4 stadia: necrose, revascularisatie, fragmentatie en regeneratie: Symptomen bij Perthes zijn pijn in de liesstreek, pijn in de knie, beperkte heupfunctie en mank lopen.  
M. Perthes wordt niet behandeld, maar wel streng in de gaten gehouden. Men wordt een rolstoel voor langere afstanden aangeraden. Daarnaast is het niet mogelijk om te sporten. Als de kop niet netjes in de kom ligt kan er een operatie worden gedaan, waarbij het bot op een bepaalde manier wordt doorgezaagd. Hierdoor zal de kop weer recht in de kom komen te liggen.

Epifysiolysis caput femoris komt maar heel weinig voor. De gemiddelde orthopeed ziet het maar eens in de 10-15 jaar. Men groeit in de groeischijf en aan het einde van de groei op het moment dat het bot gaat verbenen, rolt de kop er van af. Het komt voor bij kinderen tussen de 10-17 jaar en meer bij jongens dan bij meisjes. Een andere groep die ook steeds vaker worden gezien zijn kinderen die veel te zwaar zijn en dan opeens gaan sporten. De kop kan dit helemaal niet aan en rolt er dan van af. Bij een epifysiolysis is de test van Drehmann positief, omdat het been in exorotatie draait. Bij flexie van de heup zal de knie dus naar lateraal zakken. Een epifysiolysis kan wel worden behandeld. Er kan een fixatie worden gedaan, er kan preventief worden gefixeerd of men voert een correctie osteotomie uit. Dit houdt in dat het bot wordt doorgezaagd waarna de positie van het been wordt veranderd.

Coxartrose is artrose van het heupgewricht. Secundaire osteo-artrose komt vooral tussen 20 en 50 jaar voor. Het is onmogelijk om op jonge leeftijd een primaire artrose te hebben en dus moet de artrose in deze gevallen veroorzaakt zijn door iets anders. Artrose kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een septische artritis, van de ziekte van Perthes of van een fractuur. Mensen met artrose in de heup komen met pijn in de lies regio, een functie beperking en ze hebben hulpmiddelen nodig bij dagelijkse bezigheden. Met name de endorotatie van de heup is beperkt. Op de röntgenfoto ziet men een gewrichtsspleet versmalling, sclerose (het bot wordt witter), osteofyten en cysten (kleine ophelderingen in het bot.

De behandeling van artrose is conservatief. Als primaire behandeling geeft men meestal pijnstillers en daarnaast kan als hulpmiddel een stok worden gebruikt. Verder moet de belasting van het gewricht worden aangepast en zal men moeten leren leven met een beperking. Bij jongere mensen met artrose kan er nog wel een operatieve behandeling worden aangeboden. De stand van het bovenbeen kan worden veranderd of er kan een prothese worden ingebracht. Een heupprothese is de meest succesvolle operatie en wordt vooral bij hele jonge mensen met secundaire artrose vaak toegepast. Het nadeel van een prothese is dat er complicaties kunnen optreden. Zo kan de prothese loslaten, kunnen er infecties optreden, kan er trombose ontstaan en het gewricht luxeert makkelijker.

Het is belangrijk om te achterhalen waar de pijn precies ziet als iemand met pijnklachten van het been komt. Wanneer de pijn echt gelokaliseerd is in de lies zal vaak de heup aangedaan zijn. Wanneer een patiënt aangeeft pijn in de heup te hebben en hij wijst naar de zijkant van het been, is dit de trochanter major en niet het heup gewricht zelf!

Wanneer iemand met heupklachten op het spreekuur komt begin je als vanzelfsprekend met het uitvragen van de klachten. Bij het lichamelijk onderzoek wordt er als eerste naar het looppatroon gekeken. Je moet kijken of de patiënt mank loopt of dat hij misschien een antalgisch looppatroon heeft. Dit houdt in dat de stand fase van het aangedane been korter is geworden. Daarnaast kijkt men of er sprake is van een Duchenne loopje. Verder kijkt men naar de stand van het bekken, atrofie van de spieren, littekens, zwelling en roodheid. Op basis van al deze gegevens kan een differentiaal diagnose worden opgezet.

Patiëntendemonstratie: Chronische heupklachten, 6 januari 2014

We zien een man van 54 jaar oud. Meneer zit in een rolstoel en heeft ook krukken bij zich. Daarnaast heeft meneer een gebogen nek en heeft hij een sterke thoracale hyperkyfose. Wanneer hij gaat lopen doet hij dit met krukken. Hij loopt erg snel en kan met behulp van de krukken stil blijven staan. Door de stand van zijn nek kan meneer tijdens het lopen ook niet meer vooruit kijken, voorheen kon hij dit nog wel.

Meneer leidt aan de ziekte van Bechterew. Dit is een gewrichtsontsteking van de wervelkolom. Men heeft dit op veertienjarige leeftijd ontdekt. In eerste instantie dacht men dat er groeistuipen waren. Meneer was op 12 jarige leeftijd net zo lang als dat hij nu is. De ziekte van Bechterew heeft een heel klassiek verhaal. Men ziet vaak iemand die in de ochtend niet zonder hulp uit bed kan komen, maar na een half uur onder de warme douche wordt alles weer wat soepeler en gaat het wel. Na een half uurtje in de bus te hebben gezeten kan iemand weer niet uit de bus komen van de stijfheid. Er is sprake van zowel ochtendstijfheid als startstijfheid.

Door zijn ziekte kon meneer zijn huidige werk niet meer doen, hij was namelijk opgeleid als timmerman en metselaar. Nu doet meneer kantoorwerk. Dit gaat goed aangezien hij hier kan zitten in een aangepaste stoel en aan een aangepast bureau.

Hij heeft op zijn 27^e een heupprothese gekregen aan beide kanten. Deze heeft er 27 jaar ingezeten, maar op de jaarlijkse keuring bleek dat de protheses over elkaar aan het zakken waren. Dit betekende dat de kans groot was dat de prothese zou gaan breken. Dit gebeurde ook, hij hoorde een knak toen hij naar de keuken liep. Hij heeft hier nog en hele tijd mee door gelopen, maar uiteindelijk is de oude prothese toch vervangen voor een nieuwe heupprothese.

De eerste dagen na de operatie ging het heel goed met hem, hij had geen pijn meer in de heup. 8 Dagen na de operatie mocht meneer naar huis. Na twee weken kreeg hij echter koorts en heeft de huisarts een recept voor antibiotica voorgeschreven. Een dag later werd meneer opgenomen en geopereerd. Bij het openmaken werd er pus gevonden en uit de kweek kwam een s. aureus infectie. Hij heeft een langdurige behandeling met antibiotica gehad en 4 operaties. Tijdens een van de operaties werd het femur gebroken, waarbij deze weer aan elkaar vast werd gezet met een paar platen. Vanwege deze breuk werd de nabehandeling heel anders. Hij mocht helemaal niet meer lopen, het been mocht niet meer worden belast voor ruim 3 maanden. Dit betekende echter ook dat hij niet naar huis mocht en kon en in een verpleeghuis terecht kwam.

Werkcollege 5 Afwijkend looppatroon, 6 januari 2014

Casus
We zien een 54 jarige adipeuze vrouw die zich meldt bij de huisarts met sinds enige tijd bestaande pijnklachten rond de rechter heup. Ze is bij de huisarts bekend met lage rugklachten zonder uitstraling naar de benen, waarvoor in het verleden fysiotherapie werd gegeven met een spontaan herstel. De huidige klachten zijn anders. De pijn is zeurderig van aard, soms startpijn en zit meer in het heupgebied en straalt vaak uit naar de knie. Er is geen zwelling aanwezig en geen krachts- of sensibiliteitsverlies. Belasting levert enige toename van de pijnklachten op, wat vooral wordt ervaren bij andere activiteiten zoals indoortennis. Deze klachten verdwijnen dan echter weer na een of meer dagen. Soms wordt zij wakker van de pijn omdat zij op de aangedane zijde te ligt te slapen. Ze gebruikt geen medicijnen en is nooit eerder voor deze klachten bij de huisarts geweest. Behoudens dat zij al jaren adequaat wordt behandeld voor eczeem staan op haar statuskaart verder geen bijzonderheden.

We willen weten of er nog klachten zijn van andere gewrichten, of er een trauma is geweest en hoe lang de klachten al aanwezig zijn. Mevrouw kan ook pijn in de knie hebben, terwijl het probleem in de heup zit. Dit kan komen door het fenomeen “reffered pain”. De zenuwen van de heup en de knie komen allebei op hetzelfde stukje in het ruggenmerg aan, waardoor het kan lijken alsof de pijn in de knie zit, terwijl deze in feite vanuit de heup komt.

Activerende gegevens uit het verhaal zijn de tijdsduur van de klachten, het gewicht, de leeftijd, de verandering van karakter van de pijnklachten en de belasting. Daarnaast zijn er voorbijgaande klachten en uitstraling naar de knie. De voorgeschiedenis is blanco en er zijn geen neurologische stoornissen.

Op basis van deze gegevens denken we het meest aan artrose. Primaire artrose ontstaat ook daadwerkelijk vanuit het artrotische proces en secundaire artrose wordt veroorzaakt door een andere factor. Iemand die op tweejarige leeftijd een septische artritis heeft gehad, kan op 25-jarige leeftijd een versleten heup hebben. Zo zijn er nog wel meer oorzaken van een secundaire artrotische heup.

De werkhypothese kunnen we indelen in heup, knie of rug klachten. Bij heupklachten kan men denken aan artrose, dysplasie, bursitis trochanterica en een tumor. Bij knieklachten denkt men eerder aan artrose, een meniscus probleem, een trauma of reffered pain. Bij rugklachten kunnen we verdenking hebben op lumbago, ischias of HNP (hernia nuclei pulposi)

Specifieke vragen die moeten worden gesteld om te onderscheiden waar de klachten vandaan komen zijn:
- Komt artrose voor in de familie? (familiaire aandoeningen en voorgeschiedenis)
- Is het pijnlijk wanneer u voorover bukt om u veters te strikken? (exorotatie, abductie en flexie) Pijn bij exorotatie treedt vaak pas op wanneer de klachten in een vergevorderd stadium zijn, terwijl endorotatie wel snel pijn gaat doen bij een afwijking in het heupgewricht.
- Wanneer uit zich de klacht? Beginnen de klachten bij het starten of juist als er een langdurige beweging is? Is het progressief? Heeft mevrouw het gewricht overbelast?
- Is er een trauma of infectie geweest?
- Is er sprake van medicatie gebruik? (paracetamol, NSAID’s enzovoorts)

Na de anamnese gaan we beginnen aan het lichamelijk onderzoek. Allereerst wordt de wervelkolom onderzocht, er wordt een beenlengte verschil van 1 cm geconstateerd. Buigen en strekken in de rug is licht beperkt maar niet pijnlijk. De lumbale wervelkolom is wel verstijfd met een verstreken lordose. Dit betekent dat de kromming in de wervelkolom is verdwenen, dit treedt meestal op wanneer de klachten al langer bestaan.

Er wordt een functieonderzoek gedaan van het heupgewricht, daarbij wordt een antalgisch looppatroon rechts gezien. Dit betekent dat de stand fase wordt verkort en dat ook de zwaai fase korter wordt. Rechts wordt ook een verminderde endorotatie gezien.

Voor het aanvullend onderzoek kan men een röntgenfoto laten maken. Zo’n foto is voor degeneratieve afwijkingen voldoende. Gezien het feit dat deze vrouw nog erg jong is voor een primaire artrose is de foto belangrijk om te kijken wat er precies aan de hand is. Gezien het feit dat de foto niet meteen wordt gemaakt, moet er in de tussentijd iets gedaan worden aan de klachten en de belastbaarheid. De maximale hoeveelheid paracetamol is 3 gram per dag, dus geeft men als eerste pijnstilling. Daarnaast is het goed om mevrouw te adviseren om iets af te vallen, dit zal de belastbaarheid verminderen.

Uiteindelijk zal de foto terugkomen en wordt de diagnose artrose gesteld. Het is dan belangrijk dat de mevrouw haar belasting op de gewrichten aanpast. Ze moet haar piekbelasting aan passen, niet meer hele lange stukken wandelen en geen langdurige directe belasting. Dit zijn eigenlijk de drie belangrijkste punten voor een patiënt met artrose, gezien het feit dat dit niet meer hersteld kan worden.

Op de röntgenfoto ziet men een versmalde gewrichtsspleet, osteofyten, sclerose en cystes. Alle elementen van artrose zijn dus te zien op de foto, wat betekent dat de mevrouw hoogstwaarschijnlijk artrose van het heupgewricht heeft. Op deze foto zien we geen tekenen van reuma, want op dat moment is de kop vaak helemaal in de kom gesmolten en daarbij zijn er vaak geen osteofyten en sclerotische gebieden te zien.

Als mevrouw doorgestuurd wordt naar een orthopeed is het belangrijk om haar te vertellen dat ze wel moet blijven bewegen, maar niet teveel moet belasten. Verder zou de orthopeed nog wat extra pijnstilling kunnen voorschrijven. Mensen met artrose kunnen vaak nog heel lang in het artrotische proces blijven fietsen, dus moet worden geadviseerd om dit te blijven doen.

Op den duur zullen de klachten verergeren en zal er worden gekozen voor een operatie.
De McMurray osteotomie is een operatie waarbij een hoekplaat in de femur wordt gezet. Dit zorgt ervoor dat het dijbeen meer naar binnen wordt geplaatst, waarbij men hoopt op belasting van een ander gedeelte van de heup kop.  Er is voor gekozen om bij deze mevrouw deze operatie uit te voeren, omdat zij eigenlijk nog erg jongen is om alles vast te zetten.

Casus 2
Een vrouw van 32 komt op het spreekuur met liesklachten, de klachten treden vooral op tijdens belasten en nadat ze gesport heeft. Gezien de liesklachten zal het waarschijnlijk in het heupgewricht zitten en op basis van de leeftijd is een primaire artrose niet waarschijnlijk. Bij deze patiënt is de voorgeschiedenis belangrijk. We moeten weten of er een trauma of een infectie is geweest in het verleden, omdat dit op secundaire artrose zou kunnen duiden.

Bij lichamelijk onderzoek vinden we een positief teken van Drehmann. Wanneer men op de rug ligt en de knie naar de neus trekt, gaat de knie meestal in een rechte lijn naar de neus. Als er een afwijking is in de vorm van het heupgewricht, ziet men vaak dat de knie in exorotatie gaat. Dit is het teken van Drehmann.

De m. iliopsoas zit vast aan de trochanter minor. Een flexiecontractuur is het onvermogen om de heup te extenderen. Om een flexiecontractuur te onderzoeken doet men de handgreep van Thomas. Het niet aangedane been wordt hierbij naar de buik getrokken, wanneer het aangedane been daarbij gebogen blijft, is er sprake van deze contractuur.

Op basis van deze gegevens kunnen we een differentiaal diagnose opstellen. Deze bestaat uit een secundaire artrose, welke kan ontstaan na een septische artritis, ziekte van Perthes (osteonecrose van de heup kop), epifysiolysis caput femoris of een heupluxatie.

Als aanvullend onderzoek zullen we weer een röntgenfoto maken. We zien een heup kop die niet meer rond is, maar meer in de vorm van een ellips. Dit kan veroorzaakt zijn door de ziekte van Perthes of heupdysplasie/luxatie. De diagnose is een klassieke groeistoornis van de heup kop. Dit moet op dit moment niet worden geopereerd, maar het belasting profiel moet worden aangepast.

Bij deze mevrouw willen we dus wel weten of er ooit een behandeling is geweest voor een heupprobleem. Vaak is dit echter niet meer te achterhalen, omdat dit zo lang geleden is. Mevrouw weet nog dat ze in haar jeugd is behandeld voor een afwijking aan haar heup, maar ze weet niet meer precies waarvoor. De diagnose bij deze mevrouw is de ziekte van Perthes. Hierbij geldt dat men moet afwachten en pijnstilling moet geven wanneer dit nodig is.

Vaak gaat dit voor een tijdje wel goed, maar trekken patiënten het na een paar jaar niet meer. Deze patiënt komt ook na 3 jaar weer terug, ze heeft veel klachten en de pijnstilling werkt vrijwel niet meer. Mevrouw moet toch worden geopereerd en er zal een heupprothese worden geplaatst. Na de operatie gaat het met de patiënt eigenlijk heel goed.

Na een tijdje maakt de patiënt een verkeerde beweging en voelde ze een heftige pijn. Ze kan niet meer op haar been staan. Mevrouw is meteen met de ambulance naar het ziekenhuis gebracht. Op de foto zien we dat de prothese kop uit de kom is geschoten (heupluxatie).

HC 19 Afwijkende looppatroon neurologisch, 8 januari 2014

Vanuit bijvoorbeeld de huid komt informatie via neuronen binnen in de achterhoorn van het ruggenmerg. Deze informatie wordt doorgestuurd naar de voorhoorn, waarna de informatie naar de spieren wordt gestuurd. Stel iemand brandt zich aan een hete pan, de sensibele informatie dat de pan te heet is wordt dan doorgestuurd naar het ruggenmerg. Vanuit het ruggenmerg vertrekt dan weer informatie die ervoor zorgt dat de spieren in de arm en hand zich aanspannen. Hierdoor wordt de arm teruggetrokken.

Daarnaast is er andere informatie vanuit de spieren en deze zit nauw tegen de fijne tast aan. De informatie komt specifiek vanuit de spierspindels, ze geven informatie over de rek toestand van de spier. Deze informatie heeft een rechtstreekse link naar de voorhoorn cellen in het ruggenmerg en dit noemen we de peesreflexen. Verder is er ook nog een heel systeem van interneuronen in ons ruggenmerg en deze zorgen voor de tonus. De spieren zijn precies zo aangespannen dat je hoofd bijvoorbeeld rechtop blijft staan. De interneuronen ontvangen dus ook informatie vanuit de spierspindels.

De perifere neuronen die naar de spieren gaan noemen we ook wel tweede motorneuronen Schade aan een perifeer motorneuron zorgt ervoor dat het systeem niet meer goed zal werken en er kunnen ook geen willekeurige bewegingen meer worden gedaan. Er zijn verschillende soorten aandoeningen waarbij het tweede motorneuron betrokken is. Bij polio is er schade aan het cellichaam en bij een hernia nuclei pulposi is er schade aan de wortel. Daarnaast kan er nog schade zijn van de plexus of het perifere neuron zelf.

Schade aan het perifere motorneuron zorgt voor krachtvermindering (parese) of in het ergste geval krachtsverlamming (paralyse). Beide kunnen leiden tot een slappe tonus en lage of afwezige peesreflexen. Een ander kenmerk van schade aan het tweede motorneuron is spieratrofie. De axonen bevatten stoffen die noodzakelijk zij voor het behoud en de groei van spiervezels. Als er dus geen innervatie meer is, zal de spier in grootte gaan afnemen.

Laesies aan de wortel kunnen veroorzaakt worden door een hernia. Bij een hernia komt er een gat in de anulus fibrosus (de ring) van de discus intervertebralis, waardoor de nucleus pulposus – het binnenste deel – gaat uitpuilen. De discus intervertebralis wordt genoemd naar de wervel die erboven zit en de wervel die eronder zit. De discus tussen wervel L4 en L5 noemt men dus discus L4/L5. Het uitstulpende deel van de nucleus kan bij een radix komen en daar de wortel verdrukken. Een hernia nuclei pulposi L4/L5 pakt de wortel L5.

Wortel L4 loopt naar de n. femoralis en deze innerveert de spieren die ervoor zorgen dat je een trap op kunt lopen of een trap tegen een bal kunt geven. Wortel L5 innerveert de voetheffers, de spieren waarmee je op je hakken loopt. De wortel S1 innerveert de voetbuigers, de kuitspieren. Dit zijn de spieren waarmee je op je tenen loopt.

De zenuwen van de hand en arm liggen veel ingewikkelder, omdat je met de vingers handelingen in veel meer detail kunt uitvoeren. De n. medianus, deze loopt in het midden en zorgt voor de flexoren van de onderarm. Dit zijn de spieren waarmee je de vingers en je pols buigt. Daarbij zorgt deze zenuw ook nog voor de m. opponens pollicis, dit is de spier waarmee je de duim recht op je hand kunt zetten en waarmee je de duim naar de pink kan brengen. De m. abductor pollicis brevis zorgt ervoor dat je duim naar buiten kunt brengen. Als laatste was er nog de m. abductor pollicis longus en deze ligt in de anatomische snuifdoos. Beide abductoren wordt ook geïnnerveerd door de n. medianus.

In de hand ligt het retinaculum flexorum. Dit is een soort van peesstructuur waar de vinger flexoren doorheen gaan. De n. medianus moet onder dit retinaculum door. De zenuw kan hierdoor afgekneld worden en dan heeft men het Carpale Tunnelsyndroom. Dit geeft pijn en tintelingen in het sensibel gebied van de n. medianus. Wanneer er niets wordt gedaan aan dit syndroom zal er daarbij ook atrofie van de duimmuis optreden.

De n. radialis zorgt voor de extensoren, de strekkers, van de armen, de hand en de vingers. De n. radialis loopt voor het grootste deel aan de achterkant van de arm. Hij innerveert de triceps en de dorsale spieren van je onderarm. De n. radialis kan worden beschadigd bij fracturen van de humerus. Daarbij krijgt men een dropping hand, dit is een hand die slap naar beneden hangt en die niet meer kan worden gestrekt. Als laatste loopt de tricepspeesreflex via de n. radialis

De n. ulnaris loopt vooral aan de mediale kant van de arm en loopt ter hoogte van de elleboog aan de oppervlakte. Dit betekent dat deze zenuw daarom makkelijk beswchadigd kan raken bij fracturen van de elleboog of wanneer men veel op de elleboog leunt. Deze zenuw zorgt voor de interrossei en deze spieren bevinden zich tussen de metacarpalen van de hand. De spieren zorgen ervoor dat men de vingers kan spreiden en sluiten. Als laatste innerveert hij ook de m. adductor pollicis, dit is de spier die ervoor zorgt dat men de duim van buiten naar binnen kan bewegen.

De n. femoralis loopt vanuit de plexus lumbosacralis en zorgt voor de m. quadriceps femoris. Deze axonen zijn voor een heel groot deel afkomstig uit de wortel L4. Aan de achterkant van het been ziet men de n. ischiadicus, maar hier zijn zelden laesies van. Deze zenuw splitst zich in de n. peroneus en de n. tibialis. De n. peroneus loopt na de splitsing naar de voorkant van het been en zorgt dus voor de voetheffers. De axonen zijn voornamelijk afkomstig uit L5. De n. tibialis zorgt voor de voetbuigers en de achillespeesreflex. Deze axonen komen voornamelijk uit de wortel S1.

In het brein bevindt zich de motorische cortex en hieruit komen allerlei axonen welke naar de tweede motorneuronen in het ruggenmerg en de hersenstam gaan. De premotorische cortex stuurt ook axonen de deur uit en samen met de axonen uit de motorische cortex vormen zij de piramide baan. Deze gaat door het capsula interna, hier komen alle axonen bij elkaar. Op de motorische cortex kan men een homunculus maken, de representatie van ons lichaam op het brein. De eerste motorneuronen komen terecht op de tweede motorneuronen en geven het commando om te gaan bewegen. De axonen die afkomstig zijn uit de premotore cortex komen meestal terecht op de interneuronen. En deze axonen onderdrukken in principe het effect van de interneuronen, waardoor de tonus goed gereguleerd blijft.

Wanneer er een groot herseninfarct is geweest bij iemand, is de piramidebaan beschadigd. Bij zo’n beschadiging krijgt men symptomen van een beschadiging aan het eerste motorneuron: parese en paralyse en onvoldoende onderdrukking van de interneuronen zorgt voor een abnormaal hoge spiertonus: spasticiteit. Daarnaast hebben mensen met een eerste motorneuron laesie hele levendige reflexen. Een eerste motorneuron laesie kan er daarbij voorzorgen dat men geen fijne motoriek meer heeft. Je kunt bijvoorbeeld een slof voet krijgen.

Uiteraard kan de piramidebaan ook aangedaan worden in het ruggenmerg. Door een hernia kan er druk komen op het ruggenmerg, waardoor er ischemie ontstaat in het ruggenmerg. Hierbij zullen er zowel symptomen van eerste motorneuron laesies als tweede motorneuron laesies zijn.

Bij de ziekte van Parkinson is er een probleem in de basale gangliën. Deze bestaan uit de nucleus caudatus, het putamen en het globus pallidum. Het putamen en de nucleus caudatus noemen we ook wel het striatum. De basale gangliën bevinden zich in het mesencephalon. Hier zit ook de substantia nigra en dit produceert dopamine. Bij Parkinson is er te weinig dopamine dat naar het striatum wordt gestuurd. Hierdoor zullen er via de thalamus te weinig signalen naar de frontale cortex gaan. Dit kan leiden tot hypokinesie, tremor, bradykinesie (trage bewegingen) en rigiditeit (stijfheid).

Als laatste is er nog de ataxie, dit ontstaat door een laesie van het cerebellum. Het cerebellum bestaat uit een vermis en een linker en rechter hemisfeer. De rechter hemisfeer zorgt voor je rechter arm en rechter been, de linker hemisfeer zorgt voor het linker been en de linker arm en de vermis zorgt voor de romp. Bij ataxie verlopen de bewegingen schokkerig en men schiet door, het doel wordt gemist.

Nu is er ook nog een sensibel systeem, waarbij er vanuit de periferie input is naar het cerebellum door de tractus spinocerrebelaris. Dit is de informatie naar het cerebellum vanuit de spierspindels. Daarbij is er nog de pedunculus cerebellaris medius en deze stuurt informatie vanuit de motorische cortex naar het cerebellum. Dit is in feite een kopie van wat de cortex naar het ruggenmerg stuurt. Als de sensibele banen niet goed werken, kan men een sensibele ataxie krijgen. Er komt te weinig informatie uit de perifere zenuwen naar het cerebellum. Bij een sensibele ataxie zijn de symptomen minder erg, maar deze worden wel erger met de ogen dicht of in het donker. Met de ogen open kan er namelijk nog gecorrigeerd worden door het visuele systeem van de ogen.

HC 20 Afwijkend looppatroon surmenage, 8 januari 2014

De m. tibialis anterior is de sterkste voetheffer. Dus wanneer men veel wandelt, wordt de tibialis anterior continu belast. Dit zorgt ervoor dat het volume van deze spier toe zal nemen. Wanneer dit gebeurd gaat de spier langs het periost van het scheenbeen schuren en kan er een ontsteking van het scheenbeenvlies ontstaan. Een ontsteking van dit vlies kan men alleen maar goed zien op een MRI. Men zal langs het bot een soort vochtophoping zien en dan wordt de diagnose Mediaal Tibiaal Stress Syndroom (MTSS) gesteld.

MTSS is de meest voorkomende inspanningsafhankelijk pijn van het onderbeen. Het verdwijnt wanneer men stopt met het belasten van het onderbeen. MTSS kan ontstaan door overbelasting van de spier en treedt vaak op tijdens springen of hardlopen. Klachten van MTSS kunnen ook lijken op een stress fractuur en een chronisch compartiment syndroom. Het chronische compartiment syndroom ontstaat vooral bij mensen die heel veel sporten. De spier wordt hierbij zo groot dat de fascie eigenlijk te klein is en de druk op de spier te groot wordt. Dit kan worden opgelost door een sneetje te maken in de fascie.

Bij MTSS heeft het zin om de eerste twee dagen te koelen, waardoor de zwelling afneemt en het vocht rond het bot minder wordt. Daarnaast kan men NSAID’s geven en moeten de hardloopschoenen worden aangepast. Als vanzelfsprekend bij de meeste klachten van overbelasting moet de sport tijdelijk worden gereduceerd of gestopt.  Wanneer er een chronische ontsteking ontstaat moet men het looppatroon gaan aanpassen of een brace dragen. Bij MTSS is het zeker heel belangrijk om de belasting van de sport aan te passen, anders is de kans op terugkomst erg groot.

Bewegen heeft een direct effect op de sterkte van het bot. Ondanks dat men hardloopt met de onderbenen, geeft het ook een verbetering van de bovenste extremiteiten. Ook minder skelet belastbare sporten (bijvoorbeeld zwemmen) geven een verbetering van de botmineraaldichtheid (BMD). Wanneer men een week in bed ligt met griep, is er al heel snel een verslechtering van het bot . Dit kan worden verklaard aan de hand van de wet van Wolff. Deze zegt dat bot wordt geproduceerd onder belasting en geresorbeerd wordt zonder belasting. Het is zo dat de BMD van de dominante onderarm bij een professionele tennisser 35% groter is dan die van de contralaterale onderarm.

Voor het bot, de pezen en de spieren is de elasticiteitscurve van belang. Bij de achillespees ligt er een slijmbeurs, omdat hier veel wrijving op kan treden. Bij het repetitief belasten van deze pees kunnen er vier modellen worden toegepast. Als eerste is er de peritendinitis, wat acuut ontstaat na een aantal kilometer hardlopen. Men voelt elke keer een crepitatie bij het opstaan, welke weer weg gaat bij bewegen. 

Als dit langer duurt krijgt men een tendinopathie. Hierbij zijn er knobbels in de pees, is er ochtendstijfheid en is er ook pijn na het belasten van de voet. Dit kan leiden tot een insertietendinitis wat soms samen kan gaan met een bursitis. Hierbij wordt de pees-bot overgang pijnlijk. Als er niets aan de insertietendinitis wordt gedaan kan er een partiële ruptuur van de achillespees optreden, wat weer kan leiden tot spieratrofie.

Op het moment dat er hele sterke extensie van de knie is, krijg je enorm veel kracht op de overgang van de pees naar het bot. Daardoor kan er op deze overgang, de patella pees, beschadiging optreden en dit leidt tot een Jumpers Knee. Hierbij is er een zeurende pijn na belasting en deze pijn is op te wekken bij het strekken van de knie. Er is lokale drukpijn caudaal van de patella. In acute fase is het goed om te koelen en NSAID’s te geven. Een Jumpers Knee kan ontstaan bij te intensief springen of een insufficiëntie van de m. vastus medialis.

Chondromalacie ontstaat doordat de m. vastus medialis te weinig getraind is terwijl de andere spieren dit wel zijn. Bij aanspannen wordt de patella heel snel naar buiten getrokken en kan dit pijn gaan doen. De behandeling is vaak conservatief, waarbij de vastus medialis moet worden getraind om de spier sterker te maken. Daarbij kan de knie worden getaped, waarbij de knieschijf meer naar binnen wordt gedrukt.

Bij een hamstring tendinitis zijn er klachten van pijn bij de aanhechting van de pees, net boven de tibia aan de laterale zijde van de knie. Het treedt vaak op bij sporters die doen aan hardlopen of zaalsporten. Het wordt behandeld door het aanpassen van het trainingsschema en pijnstilling met NSAID’s.

Het tractus ileotibialis frictie syndroom wordt ook wel Runner’s knee genoemd. Hierbij schuift de tractus ileotibialis over de femur condylen. Het wordt behandeld door het aanpassen van het trainingsschema, pijnstilling met NSAID’s, infiltratie lido/cortico en een bursectomie. Deze behandelingen hoeven niet allemaal gedaan te worden.

Een Snapping hip, of een ileotendinitis, is een aandoening waarbij de m. iliopsoas over de heup heen schiet. Hierdoor ontstaat er een zwelling en kan men een hinderlijke klik horen bij flexie van de heup. Deze aandoening is eigenlijk nooit pijnlijk. Behandeling bestaat vooral uit geruststelling van de patiënt. Een Snapping hip is niet ernstig, maar iemand kan het wel als onprettig ervaren. Heel zelden wordt de peesplaat gekliefd.

Het trochanter major syndroom is een complex van pijnklachten aan de laterale zijde van de heup. Dit kan uitstralen naar het bovenbeen, maar gaat nooit tot aan de knie. Risicofactoren voor dit syndroom zijn overgewicht, beenlengteverschil, reuma, artrose en hardlopen. Het komt voornamelijk voor  bij vrouwen, en ze komen vaak op je spreekuur met druk pijnklachten, nachtpijn en de loopafstand is wisselend beperkt. Het trochanter major syndroom kan veroorzaakt worden door een bursitis trochanterica, een tendinitis van de m. gluteus medius of een wervelkolompathologie. Het syndroom is vaak chronisch. Er is kans op een gunstig herstel wanneer er nog geen sprake is van artrose en vooral afhankelijk van het tijdsinterval tussen het ontstaan van de pijnklachten en het eerste bezoek aan de huisarts. Voor de behandeling geeft men ontstekingsremmende middelen, maar dit geeft maar bij 50% van de patiënten een tijdelijke verbetering

Naast de medicamenteuze behandeling kan men kiezen voor oefentherapie. Hierbij wordt met name de m. gluteus medius sterker gemaakt en wordt het gestoorde looppatroon verbeterd. Uit ervaring bleek dat fysiotherapie bij de meeste mensen een slecht resultaat geeft. 

Een bursitis trochanterica is een ontsteking van de slijmbeurs die rondom de trochanter zit. Je moet aan deze diagnose denken wanneer er een vage pijn is ter hoogte van de trochanter. Soms straalt deze pijn uit naar de laterale zijde van het bovenbeen. Risicofactoren voor een bursitis zijn een middelbare leeftijd, obesitas, het lopen van lange afstanden, lokale druk pijn en pijn abductie en adductie tegen weerstand. Wanneer er pijn is in rust is de diagnose bursitis niet heel waarschijnlijk. Een bursitis gaat vrijwel altijd vanzelf weer over, maar bij veel pijn kan er medicamenteuze behandeling worden gestart.

HC 21 Afwijkend looppatroon voetafwijkingen, 8 januari 2014

Wanneer er sprake is van het bewegingsstelsel is het belangrijk om je een aantal dingen af te vragen. Was het bijvoorbeeld al aanwezig bij de geboorte, is er een trauma geweest, of er sprake is van een degeneratieve aandoening en of er sprake is van inflammatie.

Het meest voorkomende probleem van de enkel is een distorsie van de enkel. Bij een distorsie van de enkel is er een inversieletsel in de enkel, waarbij je ofwel je enkel breekt of je laterale enkelbanden scheurt. Naast een distorsie komen artrose, artritis en fracturen ook veel voor bij volwassen.

De enkel is eigenlijk een heel stijf gewricht, we kennen hierin maar twee bewegingen: dorsaal flexie en plantair flexie. Daarbij is er een minimale rotatie en kanteling in de enkel. Als je voet in plantair flexie staat, heb je iets meer bewegingsmogelijkheden in de enkel. Dit heeft te maken met het talus bot in je voet. Deze is aan de achterkant smaller en daardoor zwakker en instabiel. Onder de talus (subtalair) kun je een varus en vagus kanteling doen, dit is dus geen beweging in de enkel maar in de voet zelf. Midtarsaal kunnen we nog pronatie en supinatie uitvoeren. 

Wanneer er een kind van drie maanden op je spreekuur komt met een voetafwijking kunnen er eigenlijk maar een paar afwijkingen mogelijk zijn: een klompvoet, een spitsvoet, metatarsus adductus (naar binnen gedraaide voeten), pes planus (platvoet) en pes cavus (holvoet). Alle andere mogelijke voetafwijkingen komen vrijwel alleen maar voor bij volwassenen.

De klompvoet komt voor bij 1 op de 1000 levendgeborene en vaker bij jongens dan bij meisjes. In 1/3 van de gevallen is een klompvoet bilateraal. De afwijking kan voorkomen bij bijvoorbeeld kindjes met  spina bifida. Klompvoetjes zijn niet erfelijk, maar er zit wel een erfelijke factor in. Wanneer er twee ouders zijn met klompvoeten, is de kans erg groot dat zij een kindje zullen krijgen dat ook klompvoetjes heeft. De behandeling van een klompvoetje is meestal conservatief. Er wordt direct na de geboorte met gipsredressie gestart. Dit zorgt ervoor dat er een behandeling van maar 6-12 weken plaats hoeft te vinden. Het is beter om een klompvoet snel te behandelen, omdat de gevolgen van een klompvoet in de toekomst heel hinderlijk zijn. Ondanks dat er een voetprobleem is wordt er een bovenbeensgips gegeven met de knie in flexie, zodat de kindjes het gips niet zullen uittrappen.

Operatief behandelen van een klompvoet is wel mogelijk, maar wordt bijna nooit gedaan omdat het een hele intensieve behandeling is. De achillespees, de tibialis posterior en de lange flexoren moeten allemaal verlengd worden. Daarbij moeten de kapsels van de enkel, de talus-calcaneus, en de talus-naviculare losgemaakt worden.

De platvoet is eigenlijk het tegenovergestelde van een klompvoet en dit komt ook veel vaker voor. Als je aan de achterkant van een persoon met platvoeten gaat staan, zie je dat de voet in valgus stand staat. Als de patiënt de benen en de voeten tegen elkaar plaatst kun je aan de zijkant langs de benen kijken. Bij mensen met platvoeten zie je veel tenen, dit noemt men het “too many toes sign”. Men kan onderscheid maken tussen een aangeboren platvoet en een ontstane platvoet. Het tweede onderscheid dat men kan maken is of het een stugge platvoet is of een soepele platvoet. Deze laatste kan gecorrigeerd worden. Wanneer men de grote teen van iemand met een platvoet omhoog trekt, kan de voet weer corrigeren. Als je dit ziet is er sprake van een soepele platvoet. 

Behandelingen van platvoeten moet alleen worden gedaan wanneer er symptomatische klachten zijn. Mensen met een soepele platvoeten kunnen steunzolen in hun schoenen dragen, zodat de voet weer gecorrigeerd wordt. Op deze manier zullen de klachten waarschijnlijk weer verdwijnen. Alleen een verworven platvoet en een stugge platvoet moeten worden doorgestuurd naar de orthopeed. Bij een orthopeed worden een stugge en verworven platvoet meestal operatief behandeld. Er kan een arthrodese in de voetwortel worden geplaatst of men kan een verlenging van de laterale kolom met eventueel een peestranspositie uitvoeren.

Een probleem aan de voorvoet is bijna altijd een probleem wat is ontstaan op volwassen leeftijd. De allerbelangrijkste risicofactor voor het krijgen van problemen aan de voorvoet is het dragen van hakken. Pijnklachten van de voorvoet noemen we metatarsalgie. Meestal gaat de grote teen in varus stand staan, terwijl de metatarsale in varus stand gaan staan. Dit noemt men een hallux valgus. Deze stand van de voet kan pijnklachten geven omdat de schoenen te klein worden, gezien de vergroeide voeten.

Naast het dragen van hakken als een risicofactor zijn er ook nog diabetes, reumatoïde artritis en het mortons neuroom die voor voetafwijkingen kunnen zorgen. Bij een Mortons neuroom is er compressie van de n. digitalis. Hierbij ontstaat er een branderige pijn in de voorvoet en de tenen. Er is een verhoogd risico op het Mortons neuroom bij vrouwen en het dragen van hoge hakken. De naam Mortons neuroom is fout! Er is in feite geen neuroom maar een compressie.  

De behandeling van dit soort klachten van de voorvoet hangt af van de ernst van de valgus stand, de leeftijd en de bewegelijkheid van het MTP 1 gewricht. De behandeling is meestal conservatief aan de hand van schoen aanpassing en steunzolen.

Een hallux rigidis betekent een stijve grote teen. Dit wordt meestal veroorzaakt door slijtage van het MTP 1 gewricht of door jicht. De aandoening wordt vaak gezien bij mannen. De voetafwikkeling is hierbij verstoord en pijnlijk. De therapie voor deze aandoening is eigenlijk alleen schoenaanpassing. Een andere oplossing voor een hallux rigidis is het aanpassen van de pijnklachten door middel van een operatie. Het gewricht kan worden vastgezet door middel van een MTP-1 arthrodese. Daarnaast kan er geen prothese worden ingezet of er kan een stukje bot worden weggehaald, waardoor de slijtage plek weg is.

Naast problemen aan de gehele voet of de grote teen, bestaan er ook problemen aan de kleine tenen: de hamerteen en de klauwteen. Een hamerteen is er een kromming van het meest distale gewricht van de middelste tenen, waardoor een soort hamervorm ontstaat. Bij een klauwteen is naast een vervorming in het distale gewricht, ook nog een vervorming in het proximale gewricht. Hierdoor zal de teen nog krommer gaan staan. Deze twee teenafwijkingen kunnen worden verholpen door het weghalen van een stukje bot, waardoor de tenen weer recht kunnen worden gezet. Verder kunnen mensen steunzolen gebruiken om de afwijking te corrigeren.

Aangezien de enkel een gewricht is kan hier artrose optreden. Enkelartrose kan operatief worden opgelost door een arthrodese of een prothese in de enkel te zetten. Een arthrodese zorgt ervoor dat de enkel helemaal vast staat en de enkel kan dan niet meer worden bewogen. Bij versleten enkels bij sporters heeft het weinig zin om een prothese te plaatsen omdat deze mensen blijven bewegen met de voet. Hierdoor zal de prothese sneller gaan slijten. Een prothese in de enkel moet alleen worden gedaan bij mensen die echt niet meer op kunnen staan als ze de enkel niet meer kunnen bewegen. Met een prothese kunnen ze toch de enkel bewegen, maar belasten ze de enkel niet heel zwaar.

Bij diabeten gaan de bloedvaten en de zenuwen in de voet kapot. Op het moment dat er een steentje in je schoen zit zou je meestal stoppen om het steentje eruit te halen. Diabeten voelen het steentje niet doordat de zenuwen kapot zijn en lopen gewoon door. Er ontstaat een wondje en door de slechte doorbloeding herstelt het wondje heel langzaam. Een ander probleem is dat diabeten niet voelen wanneer er druk wordt uigeoefend op hun voet. Daarom lopen de meeste diabeten met aangepaste schoenen, zodat de druk goed wordt verdeeld en er geen drukwonden optreden.

RC Knie en pols, 8 januari 2014

Wanneer iemand ’s nachts wakker wordt met een tintelend gevoel in haar duim en wijsvinger is dit meestal een neurologisch probleem. Meestal verdwijnt het tintelende gevoel weer wanneer er iets met de hand wordt gewapperd of bewogen. De meest voor de hand liggende ooraak van deze klachten zal het Carpale Tunnel Syndroom zijn. Bij M. Quervain zitten de pijnklachten voornamelijk aan de radiaire zijde van de pols en niet zozeer in de duim en wijsvinger.

Iemand verdraait tijdens het voetballen de knie en heeft nu pijn aan de buitenzijde van de knie. Bij lichamelijk onderzoek is er verdenking op een lateraal menisusletsel. De meest voor de hand liggende test om te bepalen of er daadwerkelijk een meniscusletsel is, is de Apley test. Hierbij ligt de patiënt op de buik met de knie in 90 graden flexie. Bij een valgus stress test testen we de mediale collaterale band, zowel de Lachman, de schuiflade en de Pivot test zijn testen voor de voorste kruisband.

Een voetballer wordt tijdens een wedstrijd getackeld door een tegenstander waarbij hij een exoroterend knietrauma ondergaat. De knie is meteen dik en pijnlijk. Bij deze jongen zal waarschijnlijk de mediale collaterale band beschadigd zijn. Wanneer er een exorotatie is op het onderbeen, gaat de structuren van binnen naar buiten kapot. Dus, eerst zal de mediale collaterale band beschadigen. Wanneer zowel de mediale collaterale band, de mediale meniscus en de voorste kruisband beschadigd zijn noemt men dit een unhappy triad.

Callus vorming is een onderdeel van de secundaire botgenezing. Bij secundaire botgenezing wordt er eerst kraakbeen gevormd en daarna pas bot. Bij primaire botgenezing is er geen bewegelijkheid in het bot en worden de uiteinden van de botten op elkaar gedrukt met een plaat en schroeven. Hierdoor is er meteen botvorming. Zolang er beweging is in de botten zal er altijd eerst kraakbeen ontstaan en dus is er dan sprake van een secundaire botgenezing.

De m. serratus anterior zorgt ervoor dat het schouderblad tegen de thoraxwand gedrukt blijft. Dus wanneer men een patiënt ziet waarbij het schouderblad naar mediaal geroteerd staat en bij anteflexie van de thoraxwand af staat, dan is er  waarschijnlijk een probleem van de serratus anterior.

We zien een 50-jarige vrouw met een benige welling van PIP2 rechts en links. Haar moeder is bekend met reumatoïde artritis. Laboratorium onderzoek toont een BSE van 5 en geen anti-CCP antistoffen. Op de röntgenfoto worden in de PIP2 gewrichten osteofyten en een gewrichtsspleet versmalling gezien. Op basis van de gegevens zal mevrouw waarschijnlijk artrose van de PIP gewrichten hebben.

Een zondagmiddagarmpje is in feite een elleboog luxatie. Wanneer er te hard aan het armpje van een jong kind getrokken wordt, kan het kopje van de radius uit de banden worden getrokken. Na het voorval houdt het kindje de arm vaak in lichte flexie en pronatie tegen de buik aan. De beste manier om het armpje weer te repositioneren is door het armpje te supineren en te flexeren.

Een Malletfinger ontstaat meestal tijdens het op maken van het bed, waarbij het laatste kootje blijft hangen tussen de bed rand. Hierbij treedt er een letsel op van de strekpees ter hoogte van het DIP gewricht.  Bij een trigger finger is er sprake van een tendovaginitis, een ontsteking van de buigpees. Hierdoor maakt de vinger een schokkerige beweging wanneer de vinger wordt gestrekt. Door de ontsteking van de pees wordt de ruimte in de peesschede te krap en kan de pees moeilijker bewegen. Een trigger finger wordt meestal veroorzaakt door overbelasting.

HC 22 Femurfracturen, 9 januari 2014

Het femur moet in feite ons hele gewicht dragen. Het femur zit niet recht in ons lichaam, maar staat een beetje schuin in een hoek van 15-20 graden. Het femur bestaat uit een hele lange schacht, maar ook uit de trochanter major en minor, het collum, het caput femoris en de epicondylen. Om het femur liggen heel veel spieren waar ook de bloedvaten en zenuwen doorheen gaan. De bloedvaten en zenuwen gaan aan de voorkant van het femur via het ligamentum linguale de spierlaag in en gaan dan om het femur heen naar achter.

Niet alleen de spieren maar ook het femur zelf wordt door bloedvaten voorzien. De doorbloeding van het corticale bot komt voor een deel vanuit het periost en voor het andere deel vanuit het merg. Dit is belangrijk om te realiseren tijdens operaties. Wanneer er zomaar een plaat in het bot wordt gezet, wordt de doorbloeding van het bot onderbroken en zal het bot dood gaan.

Een femurbreuk kan vrijwel alleen maar optreden bij een hoogenergetisch trauma. Het bot is namelijk heel erg stevig en je krijgt het niet zomaar kapot. Aangezien er een hoog energetisch trauma nodig is, zijn er naast een femurfractuur vrijwel altijd ook nog andere fracturen aanwezig: politrauma. Een femur fractuur kan wel bij een laag energetisch trauma plaatsvinden, maar dit is dan meestal wel bij wat oudere mensen. Oudere mensen breken vaker hun heup dan hun femur, behalve als er sprake is van osteoporose of de aanwezigheid van een bot tumor, metastase of een cyste in het femur.

Het femur kan worden ingedeeld in een proximaal deel, de schacht en een distaal gedeelte. Het proximale femur wordt meestal gebroken bij oudere mensen en een fractuur van het distale femur is eigenlijk een intra-articulaire fractuur. Intra-articulaire fracturen moeten altijd geopereerd worden, omdat er geen dislocatie meer mag zijn na het herstellen van de fractuur. De schacht fracturen zijn de fracturen die plaatvinden bij een hoog energetisch trauma. Zonder hoog energetisch trauma breekt de schacht vrijwel nooit.

Een fractuur van de femur kop zelf noemen we een Pipkin fractuur. Deze fracturen zijn heel erg zeldzaam en is een hoog energetisch letsel. Fracturen van het collum, pre-trochantaire fracturen en sub-trochantaire fracturen worden veelal veroorzaakt door osteoporose.

Een schacht fractuur wordt ook wel een diafyse fractuur genoemd. Deze fractuur hoeft niet altijd hetzelfde te zijn. Het bot kan schuin breken, maar er kan ook sprake zijn van een spiraal fractuur, een comminutieve fractuur (verbrijzeling) en een open fractuur. Het is belangrijk om te weten wat voor soort fractuur er aanwezig is, omdat de behandeling moet worden aangepast aan de soort fractuur. Wanneer er een femurfractuur is kan het voorkomen dat er een vlinderfragment aanwezig is. Dit houdt in dat er los stukje bot in het been ligt. Dit is iets anders dan een verbrijzeling, omdat bij een verbrijzeling meerdere losse stukjes bot zijn. Aangezien een femur fractuur een hoog energetisch letsel is komt dit heel vaak voor als een open bot breuk. Op een röntgenfoto van het femur ziet men vaak niet het gehele been. Het eerste wat men daarom wil weten is hoe het met de voet is. De zenuwen en bloedvaten van het been lopen om het femur heen. Bij een beschadiging van deze structuren kan het gebeuren dat de voet niet meer doorbloedt is of dat er geen gevoel meer in zit.

Het probleem bij open fracturen is dat het soms kan gebeuren dat de huid tijdens het trauma verdwijnt. Wanneer er weefsel verlies is wordt het heel lastig om de wond nog te sluiten. Zolang de wond niet gesloten en hersteld kan worden, zal het bot ook niet gaan herstellen.
Open fracturen kunnen worden geclassificeerd volgens de classificatie van Gustilo. Bij een graad 1 fractuur wordt er gesproken van een prikfractuur. Hierbij heeft het bot even door de huid geprikt en is daarna weer terug gegaan. Graad 2 is een laag energetisch letsel waarbij minimale schade van het weefsel is. Bij een graad 3 is er sprake van een hoog energetisch letsel met ernstige schade van de weke delen. Graad 3 kan weer in twee groepen worden gesplitst. Bij 3A is er nog geen weefselverlies en is de kans groot dat de wond weer dicht kan worden gemaakt. Bij 3B is er verlies van de huid waardoor het bot ook niet meer bedekt kan worden. Bij deze graad is de kans op infectie erg groot aangezien de eerste barrière – de huid – verdwenen is. Het is belangrijk om te weten van welke graad er sprake is, omdat hoe hoger de graad hoe hoger de kans op een infectie zal zijn.

Traumaopvang is gericht op overleving en niet meer op de femurfractuur primair. Dit gaat via de ATLS: advanced trauma life support. De ATLS bestaat uit de ABCDE methode. Men moet zorgen dat de ademweg vrij is (airway). Daarna moet worden gezorgd dat er een goede ademhaling is en moet er zuurstof worden toegediend indien nodig (breathing). De circulatie van de patiënt moet goed zijn, want anders komen organen als de hersenen in de problemen (circulation). Vervolgens wordt de neurologische toestand van de patiënt getest (disability). Als laatste wordt gezorgd dat de patiënt niet onderkoeld raakt (exposure). Het doel van deze methode is dat de vitale functies van de patiënt eerst worden hersteld, omdat deze hem in levensgevaar kunnen brengen. Hierna wordt pas de femurfractuur behandeld.

Er is zijn heel veel verschillende behandelingen voor een femur fractuur. Een conservatieve behandeling is vrijwel nooit mogelijk, behalve bij kinderen. Onder de 4 jaar wordt een femur fractuur eigenlijk altijd conservatief behandeld aan de hand van een gipsbroek. Bij volwassen zijn er verschillende operatieve opties. Bij de behandeling met een endomedullaire pen wordt er een pen in het bot gestopt. Het nadeel van deze behandeling is dat de doorbloeding van de mergholte wordt verdrukt. Aangezien het corticale bot deels wordt doorbloedt vanuit het merg zou er een verminderde doorbloeding kunnen zijn. De indicatie voor een endomedullaire pen is een dwarse fractuur van het femur. Het voordeel van deze pen is dat het been weer snel belastbaar is. De tweede optie is een plaat. Het voordeel hiervan is dat de bloedvoorziening van de mergholte niet wordt aangetast, maar de doorbloeding van het periost wordt wel gecompromiteerd. Daarnaast zal er bij een plaat een goede repositie zijn van het bot. Dit is een groot voordeel bij een intra-articulaire fractuur. Aangezien de plaat aan de buitenkant zit, is het been ook niet meteen belastbaar omdat het bot weer kan gaan buigen. Bij een plaat moet er ook een hele grote wond worden gemaakt om te reconstrueren.

Een fixateur externe is heel belangrijk bij een open fractuur met ernstige weke delen letsel. Het voordeel van deze behandeling is dat de wond en de fractuur onaangeroerd blijven, er is een goede stabiliteit van de wond en de fractuur en er is nog steeds wondbehandeling mogelijk. Een fixateur externe kan eigenlijk altijd geplaatst worden, maar het is wel heel onpraktisch voor de patiënt en er kan stijfheid optreden wanneer de fixateur over een gewricht wordt geplaatst.

De behandeling van femur fracturen bij kinderen is heel erg afhankelijk van de leeftijd. Ze hebben namelijk een aantal kenmerken die niet aanwezig zijn bij volwassenen. Zo zijn er nog groeischijven aanwezig en is het bot dus nog elastisch, hierdoor treden er meestal andere typen schachtfracturen op en kunnen er ook fracturen van de groeischijf zijn. De genezing bij kinderen gaat veel sneller dan bij volwassenen. De schacht fracturen bij kinderen zijn anders dan bij volwassen. Er kunnen bowing fracturen optreden, dit betekent dat het bot krom getrokken is. Er is hierbij geen sprake van een breuk. Er kan ook een buckle/torus fractuur zijn, hierbij is er een uitstulping van het bot. Daarnaast is er nog de greenstick fractuur, dit is een incomplete fractuur waarbij het bot maar voor de helft breekt. Hierbij hoef je ook geen behandeling behalve pijnstilling te geven. Als laatste kunnen er bij kinderen, net als bij volwassenen, ook volledige fracturen plaatsvinden.

Bij kinderen is de doorbloeding van de femur kop ook heel anders tot 10 jaar. Vanaf 8 jaar verdwijnt de groeikern in de kop en vanaf 10 jaar wordt de doorbloeding van de kop beter. Als er voor deze tijd een pen in de femur wordt gebracht is er een grote kans dat er necrose optreedt van de kop. Na 10 jaar kunnen fracturen bij kinderen in feite hetzelfde worden behandeld als fracturen bij volwassenen.

Tot 4 jaar worden kinderen alleen conservatief behandeld in de vorm van een gipsbroek. Van 4-12 jaar gebruikt men Prevot pennen. Dit zijn dunne elastische pennen en zijn nog zeer geschikt voor de jongere botten van kinderen. Na twaalf jaar worden dus de standaard behandelingsmethodes voor fracturen van het femur aangehouden.

Er zijn heel veel complicaties die op kunnen treden bij de behandeling van femur fracturen. Infecties komen heel veel voor, vooral bij een open fractuur. Daarbij kan er bij elke fractuur non-union optreden, dit betekent dat er permanent falen is van de botgenezing. Verder kan er pseudo-artrose optreden. Hierbij herstelt het bot niet goed, waarbij er een soort nep gewricht ontstaat. Bij het compartiment syndroom ontstaat er na de operatie een bloeding of een zwelling in de spier. Door de stugge fascie laag om het spiercompartiment kan de zwelling nergens heen. De druk in het spiercompartiment wordt zo groot dat er een pijnlijk ledemaat ontstaat. Andere symptomen zijn zwelling, gespannen weefsels en vermindering van de sensibiliteit. Het compartiment syndroom moet meteen worden behandeld omdat er al heel snel beschadiging van vaat en zenuw structuren kan ontstaan. Andere complicaties van de behandeling van femur fracturen kunnen zijn dat het materiaal breekt of dat er een groeistoornis ontstaat.

Patiëntendemonstratie Heupfractuur, 9 januari 2014

Heupfracturen zijn eigenlijk alle fracturen die plaatsvinden in het caput femoris, in het collum of in de trochanter major of minor. Een heupfractuur is meestal een laag energetisch trauma. Wanneer je onder de 50 jaar een heupfractuur hebt is het meestal een onderdeel van een hoog energetisch trauma. De oudere patiënt is veel gevoeliger voor een heupfractuur omdat zij vaker last hebben van osteoporose, dus het bot is veel kwetsbaarder.

Klinisch is het vaak vrij duidelijk dat er sprake is van een heupfractuur. Het been ligt er meestal behoorlijk karakteristiek bij. Het been ligt meestal in exorotatie en is verkort ten opzichte van het andere been. Risicofactoren voor het optreden van een heupfractuur zijn: de leeftijd, vrouw zijn, lage botmineraaldichtheid, co-morbiditeit, ondergewicht, gebruik van kalmerende middelen, evenwichtsproblemen en valfrequentie, fracturen in het verleden, verminderd zichtvermogen, verblijf in een verpleeghuis, gebruik van hulpmiddelen bij het lopen en heupfracturen in de familie anamnese.

80% van de heupfracturen vindt plaats bij 55 jaar en ouder. De incidentie is bij mannen aanzienlijk lager dan bij vrouwen. In de noordelijke landen komen heupfracturen vaker voor omdat er vaak minder zonlicht is en er een grotere kans is op ijs. In feite zijn hier dus klimaatkenmerken van belang.

De heupfracturen kunnen worden ingedeeld in fracturen die in het collum zitten, fracturen die door de trochanter lopen en subtrochantaire femurfracturen. Deze laatste zijn fracturen die onder de trochanter major of minor zitten. Alle fracturen kunnen worden geclassificeerd. Voor de mediale collum fracturen gebruikt men de Garden classificatie. Bij G1 is er een geen volledige fractuur en een lichte valgus stand. Bij G2 is er een volledige fractuur zonder verdere dislocatie. Bij G3 is er een volledige fractuur en een kleine dislocatie waardoor een lichte varus stand ontstaat. Bij G4 is er ook een volledige fractuur met een sterke dislocatie en varus stand.

Een groot probleem bij collum fracturen is de vascularisatie. De femur kop wordt gevasculariseerd door vaten die vanaf het collum naar de kop lopen. Wanneer de vascularisatie van de kop is aangedaan door een breuk van het collum, zal er ook geen herstel van het bot zijn. Daarom is het belangrijk op dit soort fracturen altijd te opereren. Operatie kan kop sparend worden gedaan. Hier is echter wel sprake van een kans op kopnecrose en kan er een secundaire inzakking zijn. Een kop sparende behandeling wordt meestal gedaan tot 70-75 jaar afhankelijk van de conditie van de patiënt. Bij een kop sparende operatie wordt er een dynamische heupschroef in het bot worden gezet. Hierbij gaat de schroef door het collum en de kop en wordt deze vastgezet aan een plaat in het femur.

Het andere alternatief is een niet kop sparende operatie. Dit houdt in dat de heup wordt vervangen door een prothese. Deze behandeling wordt bij voorkeur toegepast bij personen boven de 70, omdat het risico op secundaire complicaties veel te groot is. Tijdens deze operatie kunnen de kop en de hals worden vervangen en blijft de heup kom gespaard.

Patiëntendemonstratie revalidatie en amputatie hulpmiddelen, 9 januari 2014

We zien een patiënt die 6 jaar geleden is overreden door paard en wagen, waarbij het rijtuig over zijn benen is gereden. Hierbij is zijn femur volledig verbrijzeld. Er is een operatie geweest, waarbij er een plaat in zijn femur is gezet en het bot weer aan elkaar is gezet. Een half jaar later trad er botdystrofie op waarbij een deel van het bot, net boven de knie, is afgestorven. Hierdoor moest meneer opnieuw geopereerd worden, uiteindelijk is hij tot 6 maal opnieuw geopereerd. Het bot wilde totaal niet aangroeien en daarna is besloten om het been te amputeren. De voornaamste rede voor deze beslissing was de pijn die meneer had.

Als we naar de foto kijken zien we eigenlijk alleen een bovenbeen. Voor een operatie is het belangrijk om te weten hoe het met de voet was. Meneer had nog gevoel in zijn voet en deze was ook nog prima doorbloedt. Dit is belangrijk om te weten, om te achterhalen of de zenuwen en bloedvaten nog intact zijn. Meneer had direct na het ongeval veel wonden, links en rechts van de knie staken meerdere botten uit.

De beslissing om te amputeren kwam bij meneer zelf vandaan. Hij had zoveel pijn en kon vrijwel niets. Toen de breuk nog aanwezig was is hij wel blijven lopen en fietsen. Hij heeft wel last van fantoompijn, maar gebruikt hier geen medicatie voor. Fantoompijn is een pijnsensatie die optreedt na een geamputeerd ledemaat.

De incidentie van amputaties in Nederland is ongeveer 19 per 100.000 inwoners. Gemiddeld 80% van deze patiënten is ouder dan 65 jaar. Oorzaken van amputaties zijn meestal vasculair. We zien vaker oudere patiënten met een slechte doorbloeding. Dit komt veel voor bij mensen met diabetes mellitus, maar vreemd genoeg nog vaker bij mensen zonder diabetes mellitus.

Na de amputatie heeft meneer drie dagen in het ziekenhuis gelegen, waarna hij 3 maanden in het revalidatie centrum zou verblijven. Daar maken ze een gipsafdruk van je stomp en wordt er een proefkoker gemaakt. Vlak na de operatie zit er nog zoveel oedeem in het been dat het nodig is om de benen meteen te zwachtelen. Dit gaat allemaal heel snel, omdat men wil dat patiënten zo snel mogelijk weer kunnen lopen.

Tijdens het revalidatie proces maakt men gebruik van de ICF (international classification of functioning, disability and health). De ICF beschrijft hoe mensen om gaan met hun gezondheidstoestand. In dit geval werd er dus beschreven hoe meneer omging met zijn amputatie en de gevolgen daarvan. De ICF bevat lichaamsfunctie, activiteiten, participatie en de omgevingsfactoren.

De patiënt heeft een prothese gekregen waarmee hij heel goed kan bewegen. Het gaat met hem nu heel erg goed en hij kan vrijwel alles doen wat hij vroeger kon. Ondanks dat hij de arbeid heeft aan moeten passen is hij bijna niet belemmerd in zijn dagelijkse activiteiten. Met zijn prothese kan hij net zo veel lopen als mensen die nog steeds hun twee eigen benen hebben.

Werkgroep 6 zenuwen, 9 januari 2014

We zien een man met een klapvoet beiderzijds, hij kan niet op zijn tenen lopen en de achillespeesreflex is afwezig. De klapvoet duidt erop dat er uitval is van onder andere de n. peroneus en het feit dat hij niet op zijn tenen kan lopen betekent dat ook de n. tibialis is aangedaan. Bij deze meneer is er sprake van een polyneuropathie. Een aandoening aan het tweede motorneuron geeft een slappe parese. Gezien het feit dat meneer aan beide benen een afwijking heeft kan dit veroorzaakt zijn door diabetes. Diabetes is de grootste reden voor het ontstaan van een polyneuropathie. Daarnaast kunnen Lepra, vitamine B12 deficiëntie en hypothyreoïdie ook oorzaken zijn van een polyneuropathie. Dit geeft een tweede motorneuron probleem. Naast een motorisch probleem zal deze persoon ook sensorische problemen hebben. Hij heeft een verminderd gevoel en tintelingen en pijn kunnen negatieve symptomen zijn. 

We zien een vrouw met een stijf looppatroon, een slof voet en ze rolt haar voeten absoluut niet goed af. Dit is met name links. Tijdens het lopen kan ze het linkerbeen niet op tillen waardoor ze hem een beetje naar buiten zwaait. Deze mevrouw heeft een spastische parese. Deze mevrouw heeft een eerste motorneuron laesie. Daarnaast geeft deze laesie een hele levendige reflex en de voetzool reflex van Babinski. Bij deze laesie treedt er ook urge incontinentie op. Dit betekent dat wanneer iemand voelt dat er aandrang is, diegene ook meteen naar het toilet moet gaan. Er is geen manier meer om deze reflex dan nog te onderdrukken. Oorzaken van een eerste motorneuron laesie kan zijn herpes zoster, MS, compressie door een tumor, een hersenbloeding of een hernia nuclei pulposi.

We zien de hand van een patiënt. Hij kan zijn vingers niet spreiden en op de handen is een duidelijke atrofie van de interossei te zien. Wanneer de patiënt een briefje tussen duim en de rest van de vingers plaatst kan hij het papiertje niet buigen. Hij kan zijn vinger en pols vrijwel niet strekken. Daarbij zijn ook de extensoren in de onderarm wat atrofisch. Deze meneer heeft een slappe parese en een polyneuropathie.

Hier zien we een patiënt waarbij de kracht in de rechterarm eigenlijk normaal is. De linkerarm gaat echter heel moeizaam omhoog. Met de linkerarm kan hij niet strekken en er is krachtverlies is zowel de hand als de arm. Meneer kan de vingers niet spreiden en het kost de arts moeite om de vingers van de patiënt te strekken. Meneer heeft een afhangende mond hoek links en geen nasale plooien. Deze meneer heeft een spastische parese en dus een probleem van het eerste motorneuron. Aangezien het gezicht ook is aangedaan zal meneer waarschijnlijk een hersenbloeding rechts hebben gehad.

We zien een vrouw met een moeizaam looppatroon, zij kan moeilijk omdraaien. De armen bewegen niet mee tijdens het lopen en ze heeft last van startproblemen. De bewegingen zijn heel stijf. Na de medicatie loopt mevrouw vrijwel normaal, de armen bewegen mee en ze heeft geen last van startproblemen. Deze vrouw heeft dus Parkinson. Kenmerken van Parkinson zijn bradykinesie, hypokinesie, startproblemen, rigiditeit, maskergelaat en het tandradfenomeen. Bij Parkinson gaan de dopaminerge cellen in de substantia nigra dood waardoor deze geen dopamine meer afgeven. Parkinson patiënten krijgen Levodopa toegediend, een voorloper van dopamine, omdat dopamine niet door de bloed-hersenbarrière heen komt. Bij te lang gebruik van dopamine gaat men het on-off fenomeen zien. Tijdens de on-periode is de patiënt op zijn best, maar tijdens de off-periode komen de Parkinson symptomen heel ernstig terug. Dit komt onder andere omdat de receptoren minder gevoelig worden voor dopamine, maar ook omdat er steeds meer dopaminerge cellen kapot gaan.

We zien een man met een moeizaam looppatroon. Hij trekt zijn voeten abnormaal op en daarbij loopt hij met een brede gang. Dit doet hij om de kans dat hij valt kleiner te maken, omdat hij wat instabiel staat. Met een rollator loopt meneer aanzienlijk beter. Deze meneer heeft een ataxie en dit komt vanuit het cerebellum. Wanneer er ataxie in de extremiteiten is, is er vaak een probleem van een van de hemisferen. Bij een ataxie in de romp is er sprake van een probleem in de vermis. Mensen met ataxie missen vaak hun doel en hebben schokkerige bewegingen.

Naast de “normale” ataxie bestaat er ook nog de sensibele ataxie. Bij een sensibele ataxie is er geen probleem van het cerebellum, maar zit het probleem perifeer. Een sensibele ataxie kan plaatsvinden wanneer er sprake is van een polyneuropathie. Een sensibele ataxie wordt gekarakteriseerd door een verslechtering van de bewegingen wanneer men de ogen sluit. Dit komt omdat met de ogen dicht niet meer visueel kan worden gecompenseerd.

Deel 4

HC 23 Steekwonden

Steekwonden kunnen ontstaat door het steken met allerlei voorwerpen, maar vooral met messen en flessen (glas). Wanneer een patiënt op de poli komt met een steekwond beginnen we altijd met de anamnese. We willen weten waarmee er is gestoken en wat was de vorm en lengte van het voorwerp. Daarnaast willen we graag weten hoe vaak de patiënt is gestoken. Tijdens het lichamelijk onderzoek is het belangrijk om de patiënt van alle kanten te bekijken, omdat je anders misschien wonden zal missen. Als aanvullend onderzoek wordt er meestal een röntgenfoto, een echo of een CT scan gemaakt. Hier kan vaak een hoop informatie uitgehaald worden. De behandeling van steekwonden is vaak conservatief. Meestal kan de patiënt gewoon weer dezelfde dag naar huis, maar af en toe  wordt hij opgenomen ter observatie.

Bij een steekwond is het belangrijk om de wond goed te behandelen, om infectiegevaar te vermijden. Bij grote/heftige steekwonden kunnen er bijvoorbeeld gastro-intestinale bloedingen optreden. Wanneer dit het geval is past men angiografie met embolisatie toe om te bloeding te stoppen. Grote steekwonden kunnen daarnaast operatief worden behandeld. 

Er zijn verschillende soorten steekwonden. Steekwonden kunnen perifeer, in de hals of thorax of in het abdomen zitten. Bij LO van de extremiteiten (periferie) is het belangrijk om te kijken naar de grootte en diepte van de wond. Daarbij moet er worden gekeken naar de neurovasculaire status van de extremiteiten. Door een steekwond kan er een beschadiging zijn van de vaten en zenuwen. De therapie bij een forse bloeding is als eerst lokale druk op de wond geven, waarna indien aanwezig een drukverband kan worden aangelegd. Mensen met forse bloedingen moet direct naar de OK.

Ook in de hals kan men steekwonden oplopen. Dit is best gevaarlijk, omdat hier een hoop structuren zitten kan er ook een hoop stuk. De hals wordt in drie delen verdeeld en afhankelijk van de zone kan men kijken wat er kapot is. Zone 1 is laag in de hals en zone 3 is hoog in de hals. Bij lichamelijk onderzoek moet er goed worden gekeken naar de luchtweg, gezien het feit dat de trachea ook in de hals loopt. Men moet kijken of de persoon schor praat, of er sprake is van oedeem enzovoorts. Als iemand bloed braakt of pijn heeft bij het slikken moet je er op verdacht zijn dat iemand een oesophagus letsel heeft.

Aanvullend onderzoek dat lang duurt wordt vrijwel alleen gedaan bij patiënten die stabiel zijn. Als aanvullend onderzoek bij een steekwond in de hals kunnen er allerlei beeldtechnieken worden toegepast: echo, CT, oesofagografie, bronchoscopie, endoscopie en een laterale nek foto.

Lokale exploratie van een wond in de hals is niet altijd een goed idee. Wanneer je iemand hevig ziet bloeden, is het meestal goed om lokale druk uit te oefenen op de wond. Lokale exploratie kan vaak meer schade aanrichten en daarom is het beter om dit op de OK te doen. Zone 1 en 3, helemaal bovenin en onderin de hals, zijn heel moeilijk bereikbaar.

Brown-sequard is een halfzijdige uitval van het ruggenmerg. Hierbij kan er verlies van motoriek en gnostische sensibiliteit zijn aan de ipsilaterale zijde. Dus schade aan dezelfde kant als waar de wond zich bevindt. Er kan verlies van pijn- en temperatuurzin zijn aan de contralaterale zijde van de wond.

Thoraxletsels komen wel weer voor, maar hoeven gelukkig niet vaak geopereerd te worden. Bij een steekwond in de thorax moet men alert zijn op de bloeddruk, de pols en de saturatie. Verder kijkt men in hoeverre er last is van kortademigheid, pijn, ademgeruis, gestuwde hals venen en subcutaan emfyseem.

Het meest voorkomende letsel bij een steekwond in de thorax is een klaplong. Hierbij hoeft er meestal geen thoraxdrain in te worden gestopt, omdat de pneumothorax zichzelf weer hersteld. De patiënt moet wel worden opgenomen ter observatie. Men moet zeker zijn dat de pneumothorax niet groter wordt. De uitzondering is wanneer de patiënt voor iets anders geopereerd gaat worden en aan de beademing moet. Dan ga je de druk verhogen en zal de pneumothorax misschien groter worden. Bij een pneumothorax kan het zo zijn dat het hart helemaal naar rechts van het borstbeen wordt weggedrukt. Dit noemt men ook wel een spanningspneumothorax. Dit moet meteen worden behandeld, omdat mensen er dood aan zullen gaan als het te lang duurt. Dit letsel kan worden veroorzaakt door een steekwond van de thorax. Een ander probleem is wanneer er een open thorax letsel is. Lucht gaat het liefst door de ruimte met de minste weerstand. Dus in plaats van door de trachea zal de lucht via de thorax wand gaan. Dit is een probleem omdat de druk dan veel te hoog wordt, hierdoor zal er ook een pneumothorax ontstaan.

Wanneer er direct een behandeling moet worden toegepast bij een spanningspneumothorax is er geen tijd om eerst spullen voor de drainage te gaan halen. Hierdoor plaatst men een naald in de 2^e intercostaalruimte, mid-claviculair. Meestal knapt de patiënt meteen weer een beetje op wanneer dit wordt gedaan. Hierna moet er alsnog wel een thoraxdrain worden geplaatst. Deze plaatst men in de 5^e intercostaalruimte op tepelhoogte in de voorste axillairlijn. 

Iets ander is dat er op een thoraxfoto en heel wit vlak wordt gezien. Dit betekent dat er vocht in de long zit en bij een steekwond zal dit vaak bloed zijn. Dit noemt men een hematothorax. Bij een grote hematothorax kan de trachea naar de andere kant opschuiven, omdat de druk veel te hoog wordt. Bij teveel bloed in de longen is er indicatie voor een thoracotomie op de OK. Andere indicaties zijn harttamponnade, aortaruptuur die niet via de lies kan worden gestent, trachea/bronchusruptuur, oesophagusletsel en onvoldoende drainage van de thorax/ emfyseem.

Het hart zit in het pericard en dit is een vrij stug zakje, het zit dus vrij snel vol. Wanneer er bloed in het hartzakje komt probeert men het vocht er van buiten af uit te zuigen. Alleen, als het bloed is stolt het over het algemeen en krijg je het er met een naald niet uit. Met bloed in het pericard lukt de vulling van het hart vrijwel niet meer. Met name het rechter ventrikel is heel dun en wordt heel snel dichtgedrukt door het bloed. Hierdoor is er ook geen goede outflow meer en raakt iemand uiteindelijk in shock. Dit noemt men een harttamponade.

Bij een deceleratie trauma bewegen de aorta en de organen nog even door, terwijl het lichaam eigenlijk plots stil staat. Hierdoor kan er een aorta ruptuur ontstaan, door de grote trekkracht die is opgetreden. Een aorta ruptuur kan worden opgelost door een stent, waardoor het vat stopt met bloeden. De stent wordt ingebracht via de lies.

Er zijn ook redenen om een thoracotomie al op de spoedeisende hulp te doen. Stel je heb een patiënt in shock, hij bloed heel hard en je krijgt hem niet gestabiliseerd. Je weet dat hij in de buik is gestoken en je besluit dus om de aorta af te klemmen. Daarnaast zijn er de steekverwondingen in het hart. Soms zijn er patiënten die met een tensie binnenkomen, maar wanneer deze verdwijnt op de spoedeisende hulp moet er meteen een thoracotomie gedaan worden.

Wanneer men een vage thoraxfoto ziet, dat betekent deels wit en deels zwart, is dit vaak een diafragmaruptuur. Een diafragmaruptuur mag absoluut niet gemist worden en moet worden gehecht op de OK. Het is geen spoedoperatie, maar wel nodig omdat er herniaties kunnen optreden wanneer het gat blijft bestaan. De buikorganen kunnen dan gaan knellen wat een acuut ziektebeeld geeft.

Bij steekwonden in het abdomen is het handig om de buik op te delen in een aantal regio’s. Op deze manier kun je vaak beredeneren wat er kapot zal zijn gegaan. Men wil graag voorkomen dat er onnodig een laparotomie wordt gedaan. Er moet wel direct een laparotomie worden gedaan wanneer patiënten in shock zijn, wanneer er sprake is van peritonitis, bij een evisceratie, als het wapen er nog uit steekt of wanneer er bloed verlies is via de mond of per anum.

Ondanks dat er wordt besloten om geen laparotomie te doen zijn er wel degelijk complicaties bij een negatieve laparotomie. Complicaties komen voor bij 2.5 – 41% van de mensen. Het kan zorgen voor een langer ziekenhuisverblijf met als gevolg dat een patiënt ook weer duurder is om te behandelen. Wanneer er wel een laparotomie wordt gedaan is de kans dat je enig intra-abdominaal letsel vindt wanneer er geen symptomen zijn 8-28%. Bij een gat in het buikvlies zonder symptomen is deze kan al 68-70%. Men moet dus heel alert zijn op een gat in het peritoneum.

De meest voorkomende letsels bij steekwonden zijn letsels van de lever, van het omentum en het mesenterium. Verder worden de maag, het diafragma en de pleura ook nog wel eens geraakt. De darmen en de milt worden maar heel zelden geraakt.

Lichamelijk onderzoek bij steekwonden in de buik zijn best wel betrouwbaar en je kunt hiermee goed letsels op sporen waarmee je mensen naar de OK zou moeten brengen. Soms is het handig om een lokale wond exploratie te doen. Een exploratie is handig om een penetratie van een weefsel uit te kunnen sluiten. Wanneer er geen penetratie is kan de patiënt meestal gewoon weer naar huis. De betrouwbaarheid van deze onderzoeken is afhankelijk van de skills van de dokter en de medewerking van de patiënt.

FAST (focused abdominal scenography in trauma) is een soort echo apparaat, waarmee je goed kunt kijken of er vocht in de buik zit na een steekwond. Zodra er vocht is na een steekwond, zou je hier wat aan moeten doen. Dit onderzoek kan op de traumakamer zelf worden gedaan en gaat dus heel snel. Bij steekwonden in de buik kun je ook een CT scan doen. Dit is wel een hele goede methode om letsels van de buik te diagnosticeren, zeker voor de nieren. Met een CT kan er zelfs worden aangetoond of er een penetratie is van het peritoneum. Bij een CT kan er helaas wel een diafragmaruptuur of een dunne darm letsel worden gemist. Een derde manier voor onderzoek is een laparoscopie van de buik. Het is geschikt om een aantal dingen uit te sluiten en een onnodige laparotomie kan worden aangetoond. Een laparoscopie is minder geschikt voor de onderbuik organen en de dunne darm. Met een laparoscopie kunnen letsels van het diafragma, de milt de maag en de blaas goed worden hersteld.

Een trauma van de nieren komt maar heel zelden voor en het zijn vrijwel altijd allemaal stompe letsels. Voor behandeling van nierletsels gebruikt men een flow chart. Behandeling is vaak conservatief. 

HC 24 Falen van heupimplantaten

Protheses kunnen gecementeerd en ongecementeerd zijn. Het is een beetje afhankelijk van de soort prothese, maar de meeste protheses bestaan uit een lange steel met een kopje erop. Bij een ongecementeerde prothese groeit het bot in feite in de prothese zelf in, waardoor deze op zijn plek blijft zitten. Bij een gecementeerde prothese zorgt het cement hiervoor.

Wanneer er falen van het implantaat optreedt komt dit vaak niet door het implantaat zelf maar door de chirurg die hem er in heeft gezet. De bloedvoorziening van de heup kop komt uit het kapsel. Wanneer de kop binnen het kapsel breekt komt er geen bloed meer bij en hierbij treedt osteonecrose op van het bot. Bij het stijgen van de leeftijd neemt deze kans toe. Wanneer er 50% kans is op het falen van de heup kop, zullen de meeste chirurgen kiezen voor een niet kop sparende operatie en de kop vervangen voor een prothese.

Wanneer er een mediale collum fractuur optreedt ligt het heel erg aan de karakteristieken van de patiënt of er voor een osteosynthese of een prothese wordt gekozen. Bij een vrouw van 87 met diabetes en 4 pillen voor hartfalen, zullen we sneller kiezen voor een prothese kiezen waarbij er bijna 100% kans is op succes. Er is hier sprake van co-morbiditeit en meerdere operaties zijn daarbij eigenlijk niet mogelijk. Een operatie is al ingrijpend genoeg gezien de leeftijd en de overige ziekten. Het is daarom belangrijk dat er meteen voor de beste operatie gekozen wordt.

Soms wordt er gekozen voor een kop sparende operatie en vindt er een osteosynthese plaats. Het probleem met deze methode is dat een osteosynthese veel zwakker is en dat het lastig is om er veel kracht op te zetten. Meestal moet na een osteosynthese op den duur alsnog een prothese worden geplaatst. Echter de complicaties van een prothese zijn veel erger dan die van een osteosynthese. Na en prothese is er eigenlijk geen andere optie meer dan een nieuwe prothese plaatsen. Maar wat nu als we diezelfde mevrouw met comorbiditeit van 87 zien? Men moet zich dan afvragen of een prothese wel de beste optie is. Als er bij haar complicaties optreden zullen de gevolgen groot zijn.

Wanneer er een infectie optreedt van de prothese betekent dit meestal dat de prothese er weer uit wordt gehaald. De patiént wordt behandeld met langdurige antibiotica en pas wanneer dit voorbij is kan er weer een nieuwe prothese in worden gezet. Dit betekent dat de patiënt meerdere keren geopereerd moet worden. Behalve een infectie zijn er nog meer complicaties van een prothese. Zo kan er een luxatie optreden. Dit kan komen door het niet optimaal plaatsen van de prothese of bij een slecht instrueerbare patiënt. Wanneer tijdens de operatie de heup in een bepaalde stand is gebracht, zodat hij geluxeerd kon worden, moet de patiënt deze beweging niet meer maken. Wanneer de patiënt te enthousiast is en denkt dat alles weer kan, kan de prothese luxeren. Daarnaast kan er nog slijtage van de prothese optreden, waarbij er losse stukjes van de prothese in je lichaam komen. Het immuunsysteem reageert hier op en er zal een synovitis optreden. Dit zorgt op zijn beurt weer voor osteolyse, waardoor het bot instabieler wordt en dan treedt er nog meer osteolyse op.

Sommige protheses zijn gemaakt van polyethyleen en dit is in feite plastic. Wanneer dit slijt komen er grote stukken plastic in het lichaam te liggen, maar er treedt wonderbaarlijk geen erge immuunreactie op. Andere protheses worden van metaal gemaakt en wanneer deze slijten is er een groter probleem. Bij kleine stukjes metaal in het lichaam reageert het lichaam veel heftiger. Door de immuunreactie bij metaal zal het bovenstaande probleem van osteolyse zich voor gaan doen.

HC 25 Beoordelen literatuur en registratie implantaten

Om te bepalen welke prothese beter is dan een ander zijn er verschillende onderzoeken die je kunt uitvoeren. Zo is er de meta-analyse, een RCT, prospectief onderzoek en nog vele meer. Echter is het afhankelijk van wat je wilt onderzoeken welke onderzoeksmethode je kunt gebruiken.

Confounding by indication betekent dat de groepen verschillen op basis van de indicatie. Dit betekend dat de dokter de ene patiënt anders inschat dan de andere patiënt. Dit kan worden opgelost door concealment of treatment allocation. De dokter mag niet meer kiezen welke therapie de patiënt zal krijgen, maar dit wordt door een buitenstaander bepaald.

Wanneer we kijken naar het falen van heupprotheses is het soms beter om een retrospectief onderzoek te doen. De patiënten gegevens worden geanalyseerd vanaf 10 jaar geleden tot nu. Dit zal heel veel tijd schelen, de data zijn er nu en er kan nu een antwoord worden gevonden op basis van ervaring van de afgelopen 10 jaar. Een nadeel van het retrospectieve onderzoek is wel dat je heel erg afhankelijk bent van de kwaliteit van de data.

Stel er is een onderzoek gedaan door het hoofd van een afdeling en een student die zijn wetenschapsstage loopt. Het hoofd van de afdeling heeft 10 jaar geleden besloten dat hij bepaalde soort patiënten in een onderzoek gaat stoppen. Voor hem zal dit dus een prospectief onderzoek zijn. Maar, de student kijkt op dit moment naar de gegevens die het hoofd van die afdeling 10 jaar lang verzameld heeft. Dit zou betekenen dat het voor het hoofd van de afdeling een prospectief onderzoek is geweest en voor de student een retrospectief onderzoek. Echter is het niet zo belangrijk of het nou een prospectief of een retrospectief onderzoek is, maar of het een goed artikel is geweest.

Bij een case-control studie beginnen we met de uitkomst. We selecteren mensen die op dit moment in het verleden een loslating van de prothese hebben gehad en mensen die dit niet hebben gehad. Daarna ga je bekijken of deze mensen wel of geen gecementeerde prothese hadden. Bij een cohort studie geeft men de ene patiënt een gecementeerde college en de andere patiënt een ongecementeerde prothese. Deze patiënten worden gedurende een bepaalde tijd gevolgd en uiteindelijk wordt de uitkomst bepaald.

Om te kijken of de resultaten van de studie valide waren moeten we kijken naar een aantal aspecten die eigenlijk nodig zijn voor een goede studie. De studie moet gerandomiseerd en geblindeerd zijn en de follow-up moet compleet zijn.

We kijken in een observationele studie naar behandeling A en behandeling B. De resultaten van de studie zijn dat de overleving bij behandeling A beter is. Maar, wanneer we dan verder lezen staat in het artikel dat de patiënten met behandeling B gemiddeld 7 jaar ouder waren. Hier heb je dus een probleem, want oudere mensen gaan eerder dood. Hierdoor is er sprake van confounding. Dit kan worden opgelost door groepen te nemen met dezelfde leeftijd en deze te vergelijken. Daarnaast zien we dat patiënten met behandeling B meer postoperatieve infecties hadden. Deze infecties waren een gevolg van operatie B, dus dit moet niet worden gecorrigeerd. Als je dit zou corrigeren zou het lijken alsof de behandelingen beide even goed waren en dit zal in de werkelijkheid niet kloppen.

HC 26 Trauma capitis bij kinderen

Bij trauma capitis is er vaak een kortdurend bewustzijnsverlies en er is sprake van impact op het hoofd. De patiënt reageert bij het bewustzijnsverlies niet op pijnprikkels. Verder is er vaak sprake van geheugenverlies: amnesie. De patiënt kan dan een tijd geen nieuwe informatie opnemen. Er is retrograde amnesie (voor het voorval) en posterograde amnesie (na het voorval). Als er naast trauma capitis ook hersenletsel is, dan zijn er vaak ook posttraumatische symptomen. Hierbij gaat het om amnesie (er is geen imprenting), verwardheid, insulten (door een epileptische aanval kan men ook trauma capitis krijgen), verhoogde intracraniële druk (dit leidt tot hoofdpijn, misselijkheid en braken) en focale neurologische uitval (bijvoorbeeld visus verlies aan één kant). Deze symptomen wijzen erop dat er ook schade is aan de hersenen.

Wat is er nu specifiek voor kinderen? Kinderhoofden zijn anders dan volwassen hoofden. Kinderen hebben ten opzichte van hun lichaam een groot hoofd. Bij een baby is het hoofd ongeveer de helft van de totale lichaamsoppervlakte. De schedel van een kind is nog niet volgroeid. Bij een zuigeling liggen de botdelen van de schedel nog los en het bot is ook nog niet zo dik. Verder bevat de schedel nog schedelnaden. De hersenen zijn bij dezelfde impact kwetsbaarder dan hersenen van volwassenen, omdat de schedel dus nog zachter is. Kinderen zijn verder gevoeliger voor ongelukken, want ze kunnen minder goed risico’s inschatten en ze zijn motorisch minder vaardig. Kinderen onder de twee jaar kunnen behoorlijk intracranieel letsel hebben met weinig symptomen. Hierdoor kan het moeilijk zijn om dit letsel te diagnosticeren. Kinderen zijn moeilijk te onderzoeken op de eerste hulp, want het geheugen is pas boven de 5 jaar betrouwbaar en als een kind in het ziekenhuis komt, dan is het angstig. Men is heel afhankelijk van wat het kind als reactie geeft. Voor reflexen is het belangrijk dat iemand ontspant, maar dat is moeilijker bij kinderen. Ten slotte is CT-onderzoek belastend voor kinderen, vanwege de straling. Bij kinderen is het mogelijk dat er sprake is van niet-accidenteel letsel en kindermishandeling. Trauma capitis is één van de uitingen van kindermishandeling.

De glasgow coma scale wordt gebruikt om het bewustzijn te scoren. Deze schaal wordt gebruikt bij personen die ouder zijn dan vier jaar. Bij een kind jonger dan vier jaar wordt de kinder glasgow coma scale gebruikt. De score gaat EMV: eyes, movement, verbal. Kinderen hebben bijvoorbeeld een andere verbale respons, doordat ze nog geen woordjes kunnen zeggen. Om deze reden wordt de score van jonge kinderen anders gemeten. De hoogste score die behaald kan worden is E4M6V5.

Licht schedelhersenletsel bij kinderen.

Subdurale en epidurale hematomen en ernstige trauma’s bij kinderen zijn wat betreft de neurochirurgie vergelijkbaar met volwassenen. Het licht schedelhersenletsel heeft bij kinderen een aantal specifieke aspecten. Iets wordt gedefinieerd als licht letsel wanneer er een EMV is van 13-15 bij het eerste onderzoek. Verder is er bewustzijnsverlies van maximaal 30 minuten en een amnesie van maximaal 24 uur. Dit zijn echter slechts afspraken, waardoor er vaak discussie is over deze grenzen. Een belangrijke vraag bij schedelhersenletsel is wanneer men een CT-scan van het hoofd gaat maken. Hierbij zijn er bij kinderen een aantal problemen. Het kan namelijk zo zijn dat een kind symptomen heeft (zoals niet goed praten, braken of gesloten ogen), maar dat de scan normaal is. Dit is iets wat vaak wordt gevonden. Vaak verdwijnen de symptomen dan weer snel. Verder kan het zo zijn dat een kind geen symptomen heeft, maar dat de scan afwijkend is (2-16%). Als er op een scan afwijkingen gevonden worden, dan leidt dit slechts in 05-1,5% van de gevallen tot neurochirurgisch ingrijpen. Hierbij gaat het meestal om schedelbreuken (lineaire fracturen groeien vanzelf aan elkaar), puntbloedingen (de chirurg kan hier niets aan doen en het moet geleidelijk herstellen) en subdurale/epidurale hematomen zonder bewustzijnsverlies of uitval. In Nederland verschijnen 12.000 kinderen per jaar met licht schedelhersenletsel op de eerste hulp.

Er zijn een aantal symptomen die intracraniële afwijkingen voorspellen. Hierbij gaat het om afwijkingen, waarvan men zegt ze de diagnose iets preciezer maken. Bij kinderen van 6 jaar en ouder worden de richtlijnen van volwassenen toegepast. Bij kinderen van 2-5 jaar is dit lastiger. Als er focale afwijkingen of insulten zijn of als men een schedelfractuur verdenkt, dan wordt er een CT-scan gemaakt. Ook bij braken, gedragsveranderingen en hoog energetisch trauma wordt er een CT-scan gemaakt. Vooral braken en gedragsveranderingen zijn lastig te beoordelen. Het kind kan ook slaperig zijn of in paniek, maar de vraag is dan of dat neurologisch is of dat het door de omgeving komt. Als het beleid letterlijk wordt gevolgd, dan worden er heel vaak CT-scans gemaakt waarop niks te zien is. Bij kinderen onder de 2 jaar is een schedelhematoom ook een indicatie voor een CT-scan.

Een subgaleaal hematoom is een hematoom in de mogelijke ruimte tussen het periost en de galea aponeurosis of de epicraniële aponeurosis. Iets wat specifiek is voor kinderen, is de kindercontusie. Dit is vooral specifiek voor kinderen jonger dan 6 jaar. De kinderen hebben initieel geen bewustzijnsverlies, maar binnen 24 uur (voornamelijk binnen de eerste uren) is er achteruitgang. Er is een daling van het bewustzijn en de kinderen worden slaperig tot (zelden) comateus. Er is verder sprake van hoofdpijn, misselijkheid, braken, verwardheid en occipitale blindheid (men ziet niet meer goed en kleuren zijn niet goed te zien). Bij enkele kinderen is er na triviaal trauma een ernstige vorm met insulten en coma, geassocieerd met mutaties in migrainegenen. Er kan activatie zijn van trigeminus vezels in de schedel, de dura en de cortex. Hierdoor is er hyperemie en een corticale verspreidende depressie, zoals bij een migraine aura. Dit is heel typisch voor jonge kinderen met hoofdtrauma. Bijna altijd is er een normale CT-scan. Deze kinderen worden vaak 24 uur in het ziekenhuis geobserveerd, met een wek advies. Dit wek advies houdt in dat het kind elk uur wordt wakker gemaakt en dan worden de pupillen gecheckt. Dit wekadvies wordt bij volwassenen veel minder gebruikt.

Growing skull fracture is een aandoening die te maken heeft met de onrijpheid van de schedel. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de drie jaar met lineaire schedelfracturen. Vaak komt dit voor aan de fronto-pariëtale kant. Er kan dan een scheur zijn in de dura mater en de scheur geneest niet, want er is druk van binnenuit. Hierdoor gaat de breuk wijken en er is vochtophoping en herniatie van hersenweefsel. Dit kan leiden tot ernstige beschadigingen. Het is een aandoening die zelden voorkomt: 0,05-1,6% van alle schedelfracturen op jonge leeftijd. Het is vaak reden voor een poliklinisch vervolg voor schedelfracturen. Schedelfracturen genezen bij kinderen vaak vanzelf.

Niet-accidenteel letsel heeft niet altijd te maken met opzet. Het kan namelijk ook te maken hebben met onmacht, zoals bij kinderen die blijven huilen. Als een kind geschud wordt, dan is er acceleratie en deceleratie. De zachte structuren (het brein) krijgen een ander moment in de versnelling, waardoor er voorwaartse en achterwaartse beweging is bij de weke delen. Dit komt vaak voor bij kinderen onder de twee jaar. Er kan dan rekschade zijn aan veneuze structuren en axonen in de hersenen. Als de ankervenen scheuren, dan leidt dit tot subdurale hematomen. Verder kunnen er retinabloedingen zijn, loslating en diffuus axonale schade met microbloedingen. Er kan ook letsel elders op het lichaam zijn en als dit zo is, dan kan er sprake zijn van mishandeling. Men let daarbij op blauw plekken en fracturen van onder andere de lange pijpbeenderen en de dorsale ribben. Bij niet-accidenteel letsel moet men elk trauma tot in detail uitvragen, totdat de arts voor zich kan zien wat er gebeurd is. Als er een onduidelijke anamnese is en als de anamnese wisselend is, dan zijn er duidelijke aanwijzingen voor kindermishandeling. Ook als er een delay in presentatie is, wat inhoudt dat het trauma al lang geleden gebeurd is maar dat de patiënt nu pas langskomt, dan is dit een aanwijzing voor kindermishandeling. Als een kind ernstig is aangedaan (comateus), maar het kind zou slechts gestruikeld zijn bij het spelen, dan kan men ook denken aan kindermishandeling. Dit is dus zo als de ernst van het klinisch beeld niet past bij het trauma. Ook zijn er psychosociale stressfactoren. Het is altijd belangrijk om het gehele kind te onderzoeken: voor- en achterkant, boven- en onderkant, hematomen, breuken etc. Jonge kinderen geven niet altijd pijn aan bij de breuken, maar ze zullen de arm of het been gaan ontzien. Hierdoor is het moeilijk om breuken te vinden. Van belang is dat men altijd handelt vanuit het oogpunt dat het gaat om de veiligheid van het kind.

We kunnen concluderen dat trauma capitis bij kinderen een veel voorkomend probleem is. De prognose van licht schedelhersenletsel is veelal gunstig. Specifiek voor kinderen tot 6 jaar is kindercontusie, waarbij er geen bewustzijnsverlies is en er de eerste 24 uur voorbijgaande symptomen zijn. Het identificeren van intracranieel letsel vereist specifieke vaardigheid bij LO en het vereist kennis van risicofactoren, growing skull fracture (onder de drie jaar) en de mogelijkheid van niet-accidenteel letsel.

HC 27 Contusio Cerebri Gravis

In het geval van bewustzijnsverlies en amnesie wordt er een CT-scan gemaakt. Dit betekent dat er vaak CT-scans gemaakt worden en dat er niks op gevonden wordt. Contusio cerebri gravis is een zware hersenschudding. Als iemand hieraan overlijdt, dan komt dat door inklemming. De hersenen knallen tegen de schedel aan wanneer iemand omvalt. Als iemand voorover valt is er schade aan de temporale of de frontale lob. Door de terugslag zijn er ook laesies aan de overkant, dus occipitaal. Het brein krijgt een schok aan de voorkant, maar er is een terugslag. Als iemand achterover valt (op het ijs/ladder) zijn er eerst laesies aan achterkant en dan door terugslag aan voorkant. Vaak is een val niet recht vooruit of achteruit, dus vaak is er ook een zijdelingse component. De inslag van veel traumata heeft een zijdelingse component. Het brein bestaat onder andere uit de hemisferen, het cerebellum en een dura mater die om het brein heen zit. De dura mater vormt een falx cerebri tussen de hemisferen en het hangt ook over het cerebellum, waar het tentorium cerebelli heet. Bij een zijdelingse component kan het brein tegen de falx aan komen. De falx is minder hard dan de schedel, maar het is wel heel stug. Bij zijdelings inwerkende krachten is er door terugslag een klap waarbij de hersenen tegen de falx aan komen. Er zijn dus meerdere combinaties van hersenletsel mogelijk en hierdoor zijn er heel verspreide laesies in het brein mogelijk. Wel is het zo dat de onderkant meestal het ergst is aangedaan.

Bij een contusio cerebri is er sprake van puntbloedingen, die in de eerste uren na het trauma nog toenemen. Puntbloedingen ontstaan door rechtstreekse schade aan de kleine vaatjes. Daaromheen gaat zich oedeem vormen: vocht. Capillairen hebben normaal gesproken een celwand van één laag cellen en tussen deze endotheelcellen zit ruimte, waardoor er een redelijk vrij verkeer van moleculen is. Er is ook een actief transport (pinocytose) met blaasjes van bloed naar de hersenen en andersom. Dit gebeurt ook van de organen en terug. De capillairen in het brein zijn anders, want de endotheelcellen zitten aan elkaar vast door middel van tight junctions (eiwit verbindingen). Verder zijn er gliacellen, zoals astrocyten. Gliacellen zijn steuncellen van het brein. Astrocyten leggen voetjes tegen de capillairen aan en verder werkt het systeem met blaasjes in het brein veel selectiever. Hierdoor is het brein veel meer afgeschermd van invloed van buitenaf. Dit is de bloed-hersenbarrière. Als er een ongeval is, dan kan de bloed-hersenbarrière kapot gaan, waardoor er vocht naar buiten gaat. Dit gaat via de wet van de osmotische druk.

Als er in het brein iets zit, dat ergens heen moet, dan gaat er iets gebeuren. Dit is bijvoorbeeld het geval bij een tumor of bij een bloeding. Bij het tentorium cerebelli, komt de n. oculomotorius uit het mesencephalon naar buiten. Bij een ruimte innemend proces, gaat de mediale rand van de temporaal kwab in de hiatus tentorii schuiven. Daar komt deze het mesencephalon tegen met de n. oculomotorius. Deze zenuw wordt dan beklemd, waardoor het pupilreflex uitvalt aan één of twee kanten. Deze patiënten zijn tegen die tijd ook in coma, want in de hersenstam bevindt zich ook de reticulaire formatie. In deze formatie wordt het bewustzijn gemaakt. Als de reticulaire formatie wordt ingeklemd, dan daalt het bewustzijn en raakt de patiënt in coma. De reticulaire formatie krijgt input vanuit het visuele systeem (n. opticus), vanuit het auditieve systeem (n. vestibulocochlearis) en vanuit de spinale zenuwen. Door de input vanuit het visuele en auditieve systeem kan men niet slapen bij hard geluid en fel licht. De volgende stap is dat de ademhaling stilvalt, omdat in de pons de ademhalingscentra liggen. Deze worden ingedrukt. Ten slotte liggen in de medulla oblongata de cardiovasculaire centra. Als deze worden ingeklemd, gaat de bloeddruk zakken en valt het hart stil.

Bij een subduraal hematoom bevindt zich tussen de dura mater en de hersenen een bloeding. Deze bloeding is meestal veneus van aard en soms arterieel. Ook bij een subduraal hematoom kan men last krijgen van inklemming, net zoals bij een contusie haard. Een acuut subduraal hematoom heeft, met name bij ouderen met een gedaald bewustzijn, een heel slechte prognose.

Bij een epiduraal hematoom is de a. meningea media aangedaan. Bij dit hematoom is dus vrijwel altijd een arterie aangedaan. Een epiduraal hematoom heeft een lens vorm, doordat de dura mater muurvast zit aan de schedel op plaatsen waar de schedelnaden ooit gezeten hebben. De oppervlakte waarover een epiduraal hematoom kan uitbreiden, is dus veel kleiner dan de oppervlakte van een subduraal hematoom. De druk gaat hierbij dus meer naar binnen, want naar de zijkanten en buiten kan het niet.

HC 28 Neuromusculaire ziekten

De neuromusculaire ziektes kunnen ingedeeld worden op grond van een aantal zaken, zoals anatomie, ziekteverschijnselen en genetica. Met twee cellen (eerste en tweede motorneuron) komen de zenuwen vanaf de cortex bij de spieren. Alle ziektes die gekoppeld zijn aan het tweede motorneuron, vallen onder de neuromusculaire ziektes. Als de distale ledematen zijn aangedaan, dan is er sprake van een perifere neuropathie waarbij de zenuwen zijn aangedaan. Als de proximale ledematen zijn aangedaan, dan moet men denken aan de spieren denken: centrale neuropathie.

Als een eerste motorneuron is aangedaan, dan is slechts één helft van het lichaam aangedaan. Het uit zich dus altijd in een halfzijdig links-rechts verschil, zoals bij eenzijdige hypertonie. Als een zenuw van het tweede motorneuron is aangedaan, dan is er een symmetrisch patroon en er ontstaat polyneuropathie. Er zijn wel uitzonderingen, want als het motorneuron kapot is dan leidt dit tot ALS. ALS (amyotrofe laterale sclerose) is dus een ziekte van motorneuronen en daarbij zit de aandoening in het cellichaam. Het is een ziekte aan ruggenmerg en ook van de uitlopers. Het maakt dus uit of de schade zit in de uitloper van de zenuw of in het cellichaam van de zenuw. De verdeling van ALS is neuropathisch. Het uit zich vaak als eerst in de handen en voeten, en pas daarna uit het zich in de proximale ledematen. Deze ziekte leidt tot progressief krachtsverlies en verlamming. Mensen overlijden uiteindelijk vaak door verlamming van de ademhalingsspieren. SMA is spinale spier atrofie. Deze aandoening bevindt zich in het ruggenmerg en het is een ziekte van het cellichaam (de motorneuronen). Deze aandoening is erfelijk en het komt bij kinderen voor. SMA uit zich voornamelijk in de proximale ledematen. Een erfelijke ziekte pakt dus een bepaalde pool motorneuronen eerder aan dan andere motorneuronpools.

Bij de zenuw-spier overgang kan ook iets fout gaan, zoals bij myasthenia gravis. Het patroon hierbij is dat er proximale spierzwakte is. Myopathie (ledemaatgordel) is een aandoening waarbij proximale ledematen zijn aangedaan. Deze twee ziektes gedragen zich dus als spier aandoeningen.

De motorneuron kern ligt in het ruggenmerg, maar omdat de uitloper de zenuw bepaalt, noemt men dit motorneuron toch perifeer. De uitloper van het motorneuron gaat naar de spier. Vanaf de spier gaat er een sensibel signaal naar de ganglia. Dit kan op allerlei manieren fout gaan, zoals motorneuron ziektes, radiculopathie (gevoel en kracht verlaten het wervelkanaal samen en bij deze ziekte [bijv. hernia] is dat stukje aangedaan), polyneuropathie en myopathie.

De neuromusculaire ziektes kunnen ook op basis van ziekteverschijnselen ingedeeld worden, namelijk naar motorisch, sensorisch en autonoom. Autonome verschijnselen zijn bijvoorbeeld droge mond, droge ogen, erectie problemen en obstipatie. Als men kijkt naar wat voor verschijnselen er zijn, dan is er net als in het centrale zenuwstelsel prikkeling: fasciculaties, myotonie en tintelingen. Deze drie verschijnselen noemt men positieve verschijnselen. Prikkelingen duiden op hyperactiviteit, zoals bij een tremor. Een voorbeeld van een dergelijke ziekte is epilepsie. Bij epilepsie is er ook sprake van uitval, want de patiënt is even bewusteloos. Fasciculaties zijn kleine bewegingen in een spier, zonder dat ze ertoe leiden dat de gehele spier beweegt. Tintelingen ontstaan wanneer een zenuw afgekneld is geweest en er daarna weer bloed doorheen gaat stromen. Myotonie is het verschijnsel dat mensen hun hand moeten helpen om weer te openen. Dit komt doordat de spiertonus bij deze mensen te hoog is, waardoor de spieren moeilijk kunnen ontspannen. Negatieve verschijnselen treden op bij uitval. Het gaat dan om slappe verlamming, atrofie, doof gevoel en lage reflexen. Er is slappe verlamming, want er is geen aansturing meer. Als spieren geen aansluiting meer hebben, dan gaan ze atrofiëren. Het gevoel dat uitvalt in de spieren, zorgt voor het dove gevoel. Bij motorische zenuwen ziet men veel minder snel dat de reflexen verdwijnen dan bij sensorische zenuwen. Dus als iemand lage reflexen heeft, dan moet er direct gedacht worden aan de sensorische zenuwen.

De neuromusculaire ziektes kunnen ook ingedeeld worden via genetica. Het is heel wisselend welke verschijnselen bij een gen horen en welk gen verschijnselen geeft. Er is geen één op één relatie tussen genotype en fenotype. Bij motor neuron ziektes kunnen het 1^e en 2^e motorneuron aangedaan zijn. ALS is amyotrofe lateraal sclerose en gaat over het 1^e en 2^e motorneuron. Bij deze ziekte zijn de spieren niet goed aangesloten op zenuwen, waardoor er atrofie ontstaat van de spieren. Lateraal sclerose betekent dat men vroeger naar het ruggenmerg keek en dan zag men lateraal allerlei bindweefsel zitten. Hierdoor is men het lateraal sclerose gaan noemen. Het is belangrijk dat het 1^e en 2^e motorneuron zijn aangedaan. Als de reflex boog kapot is, dan ziet men vaak geen 1^e motorneuron meer. Er is bij ALS geen sprake van spastische reflexen. Als men een ernstige 2^e motorneuron heeft, dan kan de 1^e motorneuron laesie niet beoordeeld worden, want de spieren worden slap waardoor de spasticiteit verdwijnt. Klinisch is het dus moeilijk om het 1^e motorneuron erbij te zien.

Een andere ziekte is PSMA: progressieve spinale spier atrofie. Deze term lijkt op SMA (de erfelijke vorm), maar PSMA wordt gebruikt voor een ziekte die lijkt op ALS, wat komt doordat het moeilijk is om het eerste motorneuron te onderscheiden. Bij PSMA is echter alleen het tweede motorneuron aangedaan. Deze ziekte heeft een iets betere prognose. De mediane overleving van ALS is ongeveer 2 jaar. Omdat er geen gouden standaard (lab testen) bestaat voor deze ziektes, kan het ook PSMA zijn in plaats van ALS, dus dan is de prognose een stuk beter. Bij ALS en PSMA is er distaal meer sprake van zwakte dan proximaal. ALS begint klassiek meer in de armen en daarna distaal in de benen.

Een voorbeeld van een radiculopathie is een hernia nuclei pulposi (HNP). Dit is een ziekte van de perifere zenuwen, maar het is geen neuromusculaire ziekte omdat het ook kan komen door bijvoorbeeld artrose. De nucleus pulposi steekt uit en die wordt dan afgekneld. Het sensibele cellichaam ligt niet in het ruggenmerg. De cellichamen van sensibel en motorisch liggen niet op dezelfde plaats in het lichaam, want sensorisch ligt bij elke worteluitgang en motorisch ligt in het ruggenmerg.

Polyneuropathie leidt tot distale aandoeningen en het kan met gevoelsverlies en met krachtverlies gepaard gaan. Een voorbeeld is een harmonica voet, waarbij het lijkt alsof de voet in elkaar is geduwd. Verder zijn er hamertenen: de tenen hangen als hamertjes naar beneden en er is sprake van een holle voet. De intrinsieke voetspieren zijn hierbij iets verzwakt. Men krijgt dan een holle voet, want er is vaak atrofie aan de binnenste rand en er zijn hamertenen. De naam van deze ziekte is HMSN: hereditaire motorische en sensorische neuropathie. Het is dus erfelijk, motorisch, sensorisch en een neuropathie. Het kan soms zijn dat mensen slechts klagen over moeilijke voeten en dat er bijna geen sensorische klachten zijn. Het kan zich ook uitbreiden naar de handen. Men heeft vaak opvallend slanke benen. De spieren zijn dus duidelijk atrofisch. Bij perifere zenuwaandoeningen zijn er zwakkere spieren, atrofie, holle voeten etc.

Er kan ook één enkele zenuw zijn aangedaan: een mononeuropathie. Bij meerdere aangedane zenuwen is er mononeuritisch multiplex. Bij een mononeuritisch multiplex moet men herkennen dat er meerdere zenuwen zijn aangedaan. De ziekte die hierbij hoort, is vasculitis. Als iemand een vasculitis heeft, dan komen er zenuwinfarcten in de grotere zenuwen. De zenuw valt dan in zijn geheel uit, maar de zenuw die er naast ligt, die werkt nog gewoon. Het komt zeldzaam voor, maar het is heel herkenbaar. Als de zenuwen ziek worden vanaf het uiteinde naar boven toe, dan zijn de benen meer aangedaan dan de armen. De langste zenuwen hebben de grootste problemen om hun distale gebied te blijven onderhouden. Het gelaat heeft voornamelijk korte zenuwen en die zijn dus bijna nooit aangedaan. Polyneuropathie is dus een lengte afhankelijke ziekte: hoe langer de zenuw, hoe meer problemen er zijn. Als iemand geen gevoelsstoornissen heeft in de voeten en ook alle reflexen in voeten nog goed zijn, dan is er weinig kans op een polyneuropathie.

Een voorbeeld van een ziekte wat betreft de neuromusculaire transmissie, is myasthenia. Dit betekent ernstige spierzwakte. Het is dus een ziekte van de synaps tussen zenuw en spier (neuromusculaire synaps). Het cel contact blijft bij alle mechanische stress intact en dit is heel bijzonder. 99% van de ziektes aan de synaps is auto-immuun. De andere 1% bestaat uit erfelijke ziektes en dan gaat het voornamelijk om congenitale ziektes. Bij de neuromusculaire synaps is er een zenuwuiteinde met blaasjes, een spleet en dan de spier. De spier is gespecialiseerd: hij heeft allerlei plooien en op de toppen van de plooien zitten receptoren. Er zijn drie belangrijke eiwitten voor nodig: calcium kanalen aan de zenuwkant (VGCC), de acetylcholine receptoren (AChR) en de MuSK receptoren (groeifactor voor de spieren). De eerste twee receptoren zijn voor signaaloverdracht. De MuSK gaat via agrine en dit is een soort groeifactor: de spier weet dat er een zenuw zit en dan is er een MuSK signaal via agrine. Hierdoor worden er meer AChR receptoren op het membraan gepresenteerd. Het meest opvallende bij myasthenia zijn de hangende oogleden. Er zijn ook spierziekten waarbij men dit krijgt. Bij mitochondriale myopathie en Steinert is er een symmetrische ptosis. Het ligt hierbij dus aan de spier. Bij MG zijn de ogen asymmetrisch aangedaan. Als het aan één kant is en de kant wisselt, dan is het auto-immuun (MG).

Myopathie is een ziekte van het cellichaam. Baby’s worden helemaal slap geboren: kikkerhouding, tent mond (mond hangt in een driehoekje open, wat duidt op gelaatszwakte) en er is beademing nodig. Een slappe baby kan op van alles wijzen, maar het kan ook op een spierziekte wijzen. Dystrofia myotonica: na het maken van een vuist krijgt men de hand bijna niet open. Bij deze ziekte zijn er CTG-repeats en dit wordt steeds erger bij elke nakomeling. Deze aandoening is meer dan een spierziekte, want er is ook cataract en ook obstipatie. Bij deze ziekte zijn voornamelijk de gladde spieren betrokken. Cataract is ook klassiek. Een voorbeeld is dat de moeder mild aangedaan is, maar dat oma al op 50 jaar een cataract operatie onderging. Een belangrijke doodsoorzaak bij deze ziekte is hartritmestoornissen. Deze patiënten zijn vaak ook heel slaperig, ze zijn moeilijk in het plannen en ze hebben een ongeïnteresseerde gezichtsuitdrukking door atrofie van gezichtsspieren.

Als een patiënt een schouderblad heeft dat veel te hoog staat, dan kan er sprake zijn van facioscapulohumerale spierdystrofie (FSHD). Humeraal duidt op bovenarmzwakte. Er is spierdystrofie en de spier gaat echt kapot. Facio betekent dat het gelaat ook meegaat. Het schouderblad is in feite een losliggend stuk bot dat op zijn plaats wordt gehouden door spieren.

Duchenne spierdystrofie is een spierziekte die leidt tot spierzwakte. Patiënten steunen met hun handen bij het opstaan. Het begint in de benen en later komt het pas in de armen. Deze ziekte is een genetische aandoening (X-gebonden recessief) en het gelaat doet niet mee.

Een andere ziekte is inclusion body myositis (IBM). Deze patiënten zetten hun knieën op slot bij het lopen. Bij het opstaan worden de handen gebruikt om zich af te zetten. Vervolgens worden de benen wijd gezet, buigt de persoon naar voren en worden de benen rechtgezet. Bij het opstaan is de quadriceps nodig, maar bij het lopen niet. Moeite met opstaan suggereert proximale problemen. Bij het lopen worden de vingers helemaal recht gehouden. Er is zwakte in de handen en de onderarm heeft atrofie in de buigspieren. Als de patiënt een vuist maakt, dan gaan normaal de vingers oprollen, maar bij deze patiënten kan het laatste kootje niet buigen. Hierdoor blijven de nagels zichtbaar. Deze ziekte zit proximaal in de benen en distaal in de handen. Dit is myopathie die voorkomt bij mensen boven de 60 jaar. Het is een –itis, wat duidt op ontstekingscellen in de spier. Er zijn niet veel ontstekingscellen. Bij elektroden microscopie (EM) zijn er soms inclusion body’s in het lichaam aanwezig. Deze ziekte zorgt voor een veroudering van de spier, met een ontsteking. Soms is er sprake van slikklachten. De ziekte kan van in 10-20 jaar progressief zijn, totdat er sprake is van verlamming. De ziekte leidt niet tot vroegtijdig overlijden.

HC 29 Spierdystrofie en therapie

Wat bepaald het verschil tussen de myopathie en een spierdystrofie? Dit verschil zit in het CK (creatinekinase). Bij een myopathie is het CK normaal tot licht verhoogd en bij een dystrofie is het CK meestal sterk verhoogd. De twee ziektes hebben ook overeenkomsten, want beide kunnen op elke leeftijd beginnen, zijn progessief en er is sprake van contracturen. Bij een EMG zijn er myopathische afwijkingen te zien.

Wat moet er nu in een spier kapot zijn om een hoog CK te krijgen? Het CK loopt normaal gesproken tot 200. Het zit in de cel, dus wanneer het celmembraan kapot is, dan wordt het CK heel hoog. Bij dystrofie is er dus vaak een lekkend membraan van de spiercel. Bij myopathie is er vaak een ander probleem in de spier, maar het membraan is niet lek. In een biopt is er bij spierdystrofie necrose te zien en regeneratie van de spier. Dystrofie is veel agressiever, want daarbij zijn de spiervezels dood.

Een spiercel bestaat uit allerlei componenten, waaronder (trans)membraan, een contractiel apparaat, een kern, een extracellulair compartiment, een cytoskelet en cytosol enzymen. De spier moet kracht kunnen overbrengen op zijn omgeving en dit gebeurt extracellulair. Actine en myosine trekken zich samen en de hele cel moet zich dan korter maken. Daarom is erop heel veel plekken dystrofine nodig. Dit zorgt namelijk voor een verbinding tussen de binnenkant en de buitenkant (collageen) van de spiercel, zodat de kracht overgebracht kan worden op het bindweefsel om de cel. Allerlei eiwitten kunnen een probleem vormen in dit proces

Bij Duchenne en Becker dystrofine gaat het om een bepaald gen: het is X-gebonden limb gurdle dystrofie. Het gen voor deze ziekte werd ontdekt en hierna ging het snel: er werden allerlei autosomaal recessieve ziektes ontdekt. Dominant kent veel minder genen dan recessief. Als het namelijk een te belangrijk gen is bij een dominante ziekte, dan is het meestal letaal. Hierdoor is 90% van de ziektes recessief en 10% dominant. Duchenne is een ziekte die heel vaak voorkomt; recessief minder, maar dominant nog minder. Spierdystrofie, zoals dystrofie myotonica, oculopharyngeale spier dystrofie en facioscapulohumerale spierdystrofie komen weer heel vaak voor.

Niet elke dystrofie is limb gurdle dystrofie, want FSHD en OPMD bijvoorbeeld niet. Bij zwakte van het gelaat is er geen sprake van limb gurdle dystrofie.

Miyoshi myopathie is een voorbeeld van de variatie in de genetica. Als er twee broers zijn met deze ziekte, dan kan de ene broer zich presenteren met heel dunne kuiten (kuitspier zwakte; kan niet op zijn tenen lopen) en de andere broer kan zich presenteren met heel dikke kuiten (limb gurdle zwakte; kan niet opstaan uit zijn stoel). Het gaat dan wel om dezelfde ziekte, maar de symptomen zijn totaal anders.

Bij de extracellulaire matrix gaat het vaak om collageen, bindweefsel en stevigheid van de spier. Als daar een fout in zit, kan er hyperlaxiteit zijn of juist contractuur.

Er zijn genetische problemen en recessieve limb gurlde problemen. Al deze problemen bleken in hetzelfde pathway te zitten. Het waren allemaal enzymen en ze hadden allemaal weer wat hetzelfde, waardoor ze een eigen naam kregen. MDDG gaat over dystroglycaan. Dit steekt door het membraan heen en het zorgt voor de koppeling van binnen en buiten de spier, om kracht door te geven. Er zijn enzymen die het dystroglycaan versuikeren, waardoor er een verdeling komt van zwakte, met allerlei verschillende genen. Alle genen grijpen aan op hetzelfde eiwit. Het kan onder andere congenitaal zijn. Bij type A is er ook sprake van hersenaandoeningen. De ziektes komen wel allemaal door dystroglycaan. Elk eiwit dat uit het membraan steekt, moet glycosylatie doen. Als een spiercel even los zit en er wordt aan getrokken, dan wordt de cel kapot getrokken. Dit is wat er gebeurt bij een dergelijke ziekte met dystroglycaan.

HC 30 Neuroanatomie

Het centrale zenuwstelsel bestaat uit het ruggenmerg en het brein. We gaan voornamelijk kijken naar het brein, dat bestaat uit het encefalon (totale brein). Dat totale brein bestaat uit voorhersenen (prosencefalon), middenhersenen (mesencefalon) en ruithersenen (rombencefalon). Het prosencefalon bestaat uit het telencefalon en het diencefalon. Het rombencefalon bestaat uit de pons, het cerebellum en de medulla oblongata. Ook is er de hersenstam die bestaat uit mesencephalon, pons en medulla oblongata. Bulbus is hetzelfde als de hersenstam.

De grote hersenen bestaan uit lobben, namelijk de frontale lob, de pariëtale lob, de temporale en de occipitale lob. De sulcus centralis is de groeve tussen frontale lob en pariëtale lob. Ervoor zit de primaire somatomotorische cortex (precentrale gyrus) en erachter zit de primaire somatosensibele cortex (postcentrale gyrus). In de Sulcus van Sylvi (sulcus lateralis) ligt de insula: oude schors met de primaire olfactoire schors.

Waar de sulcus frontalis superior eindigt, daar bevindt zich de gyrus precentralis met de sulcus centralis erachter. Achter de sulcus centralis ligt de postcentrale gyrus. De primaire somatomotorische en sensibele cortex zijn heel belangrijk, want de tactiele informatie komt er binnen en alle motor commando’s gaan van daaruit weg naar de dwarsgestreepte spieren.

In het brein liggen heel veel corticale gebieden. Er liggen dus een primaire motorcortex en een primaire somatosensorische cortex. Onder de motorcortex ligt het spraakcentrum van Broca. In de gyrus temporalis superior ligt het sensorische spraakcentrum: het spraakcentrum van Wernicke. In dit gebied gaat men de spraak begrijpen. Dit gebied ligt heel dicht bij de primaire auditieve cortex, want deze ligt iets naar boven. De cortex gaat de diepte in en de primaire visuele schors ligt rond de sulcus calcarinus. Een klein stuk van deze cortex bevindt zich lateraal, maar het grootste stuk mediaal. Dit zijn niet de enige corticale gebieden, maar dit zijn wel de primaire gebieden. Dat betekent dat er informatie binnenkomt en dat er informatie vertrekt. Dit geldt niet helemaal voor Wernicke, maar wanneer Broca wordt genoemd, wordt Wernicke ook genoemd.

Er zijn nog meer corticale gebieden, zoals de posteriore pariëtale cortex. Dit is een multisensorische cortex, waarin de auditieve, sensibele en visuele informatie samenkomt. In deze cortex ligt als het ware een kaart van de buitenwereld, die zegt waar alles zich bevindt en hoe alles beweegt ten opzichte van het lichaam. Als deze cortex ‘kapot is’, dan is er neglect: men negeert een deel van de wereld of van het eigen lichaam. Verder is er een premotor cortex, die samen met de motorcortex zeer belangrijk is voor de motoriek. De prefrontale cortex is de executieve cortex, waarin allerlei beslissingen worden genomen. Dit zijn beslissingen over het wel of niet doen van iets, of iets verstandig is, wat iets oplevert etc. De fusiforme gyrus is de plek waarin de inhoud van het beeld wordt gezien. Als deze gyrus ‘kapot is’, dan is er een onvermogen tot het herkennen van gezichten of andere dingen.

In het brein bevinden zich holtes: ventrikels. Die ventrikels volgen de vormen van het brein. De grote hersenen hebben een c-vorm en het onderste been staat naar buiten. Het laterale ventrikel heeft ook een c-vorm met een uitstulping naar achteren toe. Die c’s staan schuin in het hoofd. Het laterale ventrikel staat in verbinding met het derde ventrikel (in het diencephalon). Hierna komt het aquaduct van Sylvi, waarna je in het vierde ventrikel terecht komt. De ventrikels zijn van belang omdat ze de oriëntatie vormen bij een CT-scan van het brein, omdat ze altijd uitstekend zichtbaar zijn. In de laterale wand van het laterale ventrikel bevindt zich de nucleus caudatus. De ventrikels moeten symmetrisch zijn, ze moeten in het midden zitten en ze mogen niet te groot zijn. Als dit anders is, dan is het niet goed. In de ventrikels zit liquor cerebrospinalis. Als ergens vocht inzit, dan moet dit ververst worden. Dus er is circulatie. Als er iets circuleert, dan begint en eindigt het met bloed. Hier begint het met een arterie, die komt in de plexus choroïdeus (een vaatvlies). Ter hoogte van de plexus choroïdeus wordt er liquor gemaakt. Deze plexus bevindt zich in het dak van het derde ventrikel, in de onderkant van het laterale ventrikel en in het dak van het vierde ventrikel. Hierna komt de ventriculaire holte. In het dak van het vierde ventrikel gaat men naar de ruimte rondom het brein: het subarachnoïd. Dit vormt een watermantel om het brein, die beschermt tegen schokken. Vanuit deze ruimte gaat het vocht naar veneuze collectoren bovenin de rand van de schedel. Dit zijn uitstulpingen van de arachnoïdea en daar passeert de liquor de veneuze ruimte. Van de arterie naar deze veneuze sinus gaat de druk dalen, waardoor de liquor deze kant op kan gaan. De liquor wordt ongeveer 4x per dag ververst (500-600 ml aanmaak per dag). De veneuze sinussen bevinden zich dus in bovenkant van de schedel.

Het brein wordt van bloed voorzien door de aa. carotides en de aa. vertebrales. De carotiden ontspringen aan de aortaboog en de vertebrale arteriën komen uit de a. subclavia. De carotis maakt in de schedel een rare slinger: de carotis sifon (zwanenhalf). De vertebraal arteriën gaan naar de cervicale wervels en dan draaien ze naar binnen. Ze komen samen waarna ze de a. basilaris gaan vormen. De a. carotis interna moet eerst door de schedel heen en dit gaat via het os temporale. Dit is gevuld met het middenoor, binnenoor, de n. facialis, spiertjes etc. De arterie buigt naar voren door het os petrosum (rotsbeen), waarna het pars cavarnosus komt door sinus cavernosus). Hierna komt het cerebrale gedeelte, met daarvoor de carotis sifon.

De a. vertebralis gaat eerst door de processi transversi omhoog en komt dan door het foramen magnum. Dan splitst deze in zijn eindtakken: de takken die tevoorschijn komen uit de cirkel van Willis. Vanuit deze cirkel komen alle vaten. De a. basilaris vormt de a. cerebri posterior, die overgaat in de a. cerebri media. Deze heeft zijtakken, namelijk de a. cerebri anterior. Deze vaten zijn verbonden door anatastomoses: de a. communicans posterior en anterior. De cirkel van Willis bevindt zich rond de hypofyse. De takjes kunnen groter worden, wanneer er langzaam drukverlies optreedt in een van de arteriën. Deze cirkel beschermt dus tegen kleine occlusies.

Wat zijn de stroomgebieden van de aa. cerebri?:

• A. cerebri media: overgrote deel van het laterale gedeelte. Dus de primaire motorische en sensorische cortex, de spraakcentra en de auditieve cortex. Deze arterie voorziet ronduit het grootste gedeelte en hieraan is de meeste pathologie.

• A. cerebri anterior: klein takje die de mediale oppervlakte van de lobus frontalis en  pariëtalis voorziet. Dat betekent een klein deel van de primaire somatosensibele en somatomotorische cortex. Dit is het deel van been en knie.

• A. cerebri posterior: lobus temporalis en de onderste oppervlakte en mediale oppervlakte. Dus de primaire visuele schors.

Er zijn heel veel variaties op dit, door variaties in de cirkel van Willis.

De arteriën verdelen over de oppervlakte van het brein en dan zijn er oppervlakkige venen. Die draineren in de veneuze sinussen. Er is een sagitallis superior, sagitallis inferior, rectus en een sigmoïdeus. De sigmoïdeus draineert in de vena jugularis. Er zijn veel meer veneuze sinussen dan deze, maar dit zijn de grootste. Er is ook nog de sinus cavernosus, die is gelegen rond de hypofyse. Van de oppervlakkige venen naar de vena jugularis lopen dus sinussen, want de wand van deze vaten is essentieel anders. In de wand bevindt zich geen spierweefsel en geen media, slechts bindweefsel. Er kan dus geen contractie plaatsvinden en als een sinus beschadigd is, dan zal het blijven bloeden omdat vasocontractie onmogelijk is.

Het brein bevindt zich in de schedel en dat heeft consequenties: er zijn namelijk drie verdiepingen (boven, midden, achter). Er is een anteriore craniale fossa, een middelste en een posterior. Dit zijn groeves die verschillen in hoogte. Het brein heeft de consistentie van pindakaas. De lobus occipitalis wordt niet door bot ondersteund en dit is een probleem. Er is slechts ondersteuning door het cerebellum. In sommige cisterna zit heel veel ruimte, zoals de cisterna magna. Als een patiënt naar voren buigt, kan een arts liquor verkrijgen vanuit deze ruimte.

De schedelbasis heeft allerlei gaten en het brein moet verpakt worden in vloeistof, daarom zijn er hersenvliezen. Van buiten naar binnen zijn er de dura mater (tweelaags: visceraal en pariëtaal of osteaal en meningeaal), de arachnoïdea (met allerlei weefselbruggen die oversteken en eindigen in de pia mater) en de pia mater. Dit laatste vlies volgt de contouren van het brein: het gaat mee met elke lob. De dura doet het tegenovergestelde, want deze zit juist vergroeid aan de schedel. De arachnoïdea zit hier tussenin. Rondom de vliezen bevinden zich ruimtes. De epidurale ruimte is virtueel (vergroeid met bot) en de subdurale ruimte is ook virtueel (dura zit vast aan arachnoïdea). De enige echte ruimte is de subarachnoïdale ruimte. Deze is soms ruim en soms smal en hij is gevuld met liquor cerebrospinalis. De oppervlakkige arteriën en venen lopen ook in die ruimte. Vanuit daar penetreren de oppervlakkige venen het brein.

In het ruggenmerg is dit anders, want daar is de dura mater vrij van het bot. Het is als het ware een zak om het ruggenmerg heen. Hieromheen bevindt zich vetweefsel. Het wordt op zijn plaats gehouden door de spinale zenuwen, die de dura zak dus op zijn plaats houden.

De dura mater bestaat uit twee lagen: één periostale en één meningeale laag. Op sommige plekken komt de meningeale laag los van de periostale laag. Er komt dan een flap naar beneden of horizontaal te hangen. Zo vormen ze een dubbelblad van de meningeale laag en dit noemt men dura duplicaturen. In het brein zijn er twee: de falx cerebri en het tentorium cerebelli. Dit is de oplossing van het probleem dat de lobus occipitalis niet werd ondersteund. Ook wil men niet dat de rechter en linker hemisfeer te veel klotsen bij het schudden van het hoofd. Het tentorium cerebelli vormt de bodem van de lobus occipitalis en de falx cerebri zorgt voor een scheiding tussen de linker en rechter hemisfeer. De falx cerebri en het tentorium cerebelli sluiten op elkaar aan en ze vormen een soort bovenkant van een tent, met daaraan de falx. De falx is een sikkel. Er zijn dus drie compartimenten: de rechter hemisfeer, de linker hemisfeer en een doorgang (insisura) waar de hersenstam doorheen gaat. In het onderste compartiment liggen hersenstam en cerebellum.

Het brein heeft bloedvoorziening, maar de meningen hebben hun eigen bloedvoorziening. De meningeale vaten wonen in de dura. De belangrijkste arterie is de a. meningea media. Er is ook een anterior en een posterior, maar deze zijn heel klein. De meningeale arteriën liggen op het grensvlak van de twee dura lagen en soms liggen ze op het grensvlak van schedel en periostale laag. De meningea media bevindt zich op de binnenoppervlakte van de schedel en de arterie heeft allerlei takken. Deze takken zijn kwetsbaar en er zijn een aantal plekken op de schedel waar ze geïdentificeerd kunnen worden. Als men een denkbeeldige lijn trekt van de van de supraorbitali, van het midden van het jukbeen (midzygomatische lijn) en een lijn achter het mastoïd (retromastoïdeaal) dan ontstaan er twee kruispunten. Dit zijn belangrijke splitspunten van de meningea media.

Op het pterion is de schedel het dunst en als deze plek beschadigd wordt, dan is de kans heel groot om de meningea media te beschadigen. Dit kan leiden tot een epiduraal hematoom. Er zijn ook takjes die oversteken van de meningen naar de schedel toe. Als deze kapot gaan, dan is er een heel langzaam ontwikkelende bloeding. Mensen die dit hebben, gaan progressief hun bewustzijn verliezen: een lucide interval. Een epiduraal hematoom kan desastreuze gevolgen hebben, want het gaat ruimte innemen. Een gedeelte van de lobus temporalis gaat dan door de insisura naar beneden: inklemming. Er kan dan een hernia zijn van de lobus temporalis. Een andere soort ruimte innemend proces kan ook het cerebellum door het foramen magnum mee naar buiten nemen. Dit gebeurt als er bij een patiënt met overdruk in de hersenen ineens vocht wordt weggehaald. Het cerebellum ‘plopt’ dan naar buiten toe.

Bij een subduraal hematoom is er een ruptuur van de venen naar de sinussen. De dura en de arachnoïdea zitten niet aan elkaar vast, ze liggen slechts tegen elkaar aan. Dit betekent dat er heel makkelijk vloeistof of zuurstof tussen kan komen. Een subduraal hematoom is altijd veneus. Deze hematomen zijn minder duidelijk afgegrensd, want de twee vliezen zitten veel minder goed aan elkaar vast.

Een subarachnoïdale bloeding ontstaat door vasculaire malformatie. Dit kan komen door een bloedvat dat zich op die plek bevindt. Deze bloeding is dus bijna altijd arterieel.

In de schedelbasis bevinden zich heel veel gaten waardoor allerlei structuren lopen. Bij een schedelbasis fractuur zijn er vaak beschadigingen langs deze gaatjes, want dit zijn zwakke plekken. Voorbeelden van die gaatjes zijn het optisch kanaal, de fissura orbitalis superior, het foramen rotundum, ovale, spinosum en lacerum, de meatus acousticus internus, het foramen stylomastoïdeus, het foramen magnum, het foramen jugulare en het canalis hypoglossis. Als er een basilaire schedelfractuur is, zijn er een aantal kenmerkende symptomen: racoon eyes (bloeddoorlopen ogen die naar buiten puilen, doordat de orbita vol bloed zit), bewustzijnsverlies, bloedingen, battle sign/otorrhea(bloed gaat aflopen uit de oren, door beschadigingen aan het mastoïd) en rinorrhea (neusbloedingen).

De v. oftalmica draineert naar de sinus cavernosus en daar loopt de a. carotis interna. Bij een schedelbasis fractuur kan er dus een fractuur zijn van de a. carotis interna in de sinus cavernosus. Dis kan niet ernstig zijn, maar er komt hoge druk bloed terecht in lage druk bloed. Het bloed gaat dan een andere kant op in de v. oftalmica. Alle capillairen worden dan heel dik en dit leidt tot de racoon eyes.

Als er aan de voorkant kracht wordt uitgeoefend, dan kan er een dwarse fractuur ontstaan door het rotsbeen. Bij kracht aan de zijkant kan er een dwarse fractuur zijn van het rotsbeen. Het kan leiden tot blijvend gehoorverlies of grote schade aan het brein zelf. In het rotsbeen lopen de n. vestibulocochlearis en de n. facialis. De n. facialis komt binnen in het rotsbeen en heeft daar een ganglion, want deze zenuw doet de sensibiliteit van de tong. De chorda tympani gaat naar de n. trigeminus en n. lingualis, en dan naar de tong. Er komt nog een andere tak uit het ganglion van de n. facialis: n. petrosus major. Dit is de parasympathische component van de n. facialis. Als deze tak kapot is, dan is er geen innervatie meer van de traanklieren en de speekselklieren. Bij een kapot ganglion geniculatum (n. facialis) is er sprake van aangezichtsverlamming: facialis parese.

Door het spinosum komen een aantal structuren binnen: n. facialis, n. vestibulocochlearis en a. meningea media. De n. mandibularis gaat door het foramen ovale. Deze zenuw zorgt voor innervatie van de kauwspieren en het gevoel in het onderste deel van het gezicht. Door de fissura orbitalis superior lopen de v. oftalmica, n. oculomotorius, n. abducens en de n. trochlearis. De n. opticus gaat via de canalis opticus. Als de lamina cribrosa gebroken is, dan kan men niet meer ruiken, doordat de bulbus olfactorius boven de lamina cribrosa ligt. Er is dan ook sprake van rinorrhea.

HC 31 Behandeling van multi-trauma patiënten / ATLS

In Nederland zijn 25 veiligheidsregio’s, die zijn verdeeld onder de politie, de brandweer en de ambulance diensten. In trauma Nederland heeft men aan 11 regio’s genoeg. In de 11 trauma regio’s zijn 4 helikopter medische teams, voor de prehospitale multi-trauma zorg. Er zijn 3 miljoen trauma patiënten per jaar, waarvan er 36.000 worden opgenomen. Hiervan zijn er 3500 patiënten met multi-trauma. Bij multi-trauma gaat het om somatisch trauma en niet om de psychologische nasleep voor de patiënt.

Er zijn meerdere fases in de zorg voor een multi-trauma patiënt. Stel dat iemand tegen een boom aanrijdt, dan (1) wordt er vaak door anderen alarm geslagen. Als er 112 gebeld wordt, dan gaat dit naar de meldkamer in de regio. Van daaruit gaat een ambulance rijden. De persoon in de meldkamer stelt een aantal vragen, om erachter te komen of er een spoedrit nodig is of niet. In Nederland is er heel goede ambulance zorg. In een ambulance zitten een chauffeur, die eerste hulp kan verlenen, en een verpleegkundige. De ambulance werkt als een verlengde arm van de dokter op de meldkamer.

Hierna is er (2) prehospitale trauma zorg (in de ambulance of in de helikopter). In een helikopter bevinden zich een verpleegkundige, een dokter en een piloot. De verpleegkundige is ook getraind in het besturen van een helikopter. Een helikopter wordt gestuurd op basis van primaire of secundaire criteria. Bij primaire criteria gaat het om het trauma mechanisme, bijvoorbeeld een hoog energetisch trauma (er gebeurt iets waarbij er veel energie overdracht is). Bij de secundaire criteria gaat het om criteria die zijn gebaseerd op de situatie van de patiënt en hierbij gaat het voornamelijk om het ABCDE systeem. Het gaat dan bijvoorbeeld om een patiënt die niet meer ademt, die veel bloed verloren heeft of bij een EMV <9. Bij EMV<8 is het hoest- en slikreflex opgeheven.

De patiënt wordt (3) naar het ziekenhuis getransporteerd, wat meestal gebeurt met een ambulance. Er zijn afspraken over welke patiënt naar welk ziekenhuis gaat. Er zijn level 1, 2 en 3 ziekenhuis. Level 1 is een trauma centrum, level 2 is een leer ziekenhuis en level 3 heeft gelimiteerde hulpmiddelen.

Bij een ernstig trauma is er vaak veel bloedverlies, waardoor er een lage bloeddruk ontstaat. Dit leidt tot shock, want de hersenen krijgen niet genoeg zuurstof. Bij een ernstig ongeluk gebeurt het vaak dat men zich niks meer herinnert van het ongeluk, wat kan komen doordat iemand hoofdletsel heeft of doordat iemand een hemorragische shock heeft. In de ambulance wordt vaak ook nog fentanyl gegeven, wat de shock in de hand werkt. Als de ambulance bij het ziekenhuis komt, staat daar een team klaar om de patiënt op te vangen. De informatie overdracht wordt gedaan via het MIST systeem. M = mechanisme van trauma; I = letsels – verwacht en gediagnosticeerd; S = vitale signalen (ABCDE); T = behandeling die al gegeven is. ABCDE staat voor Airway and cervical Spine control (het gaat er om dat de luchtweg vrij is), Breathing (gaat erom dat er ventilatie is), Circulation and haemorrhage control (bloedverlies), Disability (neurologische problematiek) en Exposure and environment (temperatuur van de patiënt). In het ziekenhuis worden simultaan meerdere taken uitgevoerd door het team en iedereen heeft binnen het team zijn vaste taak. In het onderzoek van de patiënt zijn er het primaire onderzoek (om levensbedreigende aandoeningen te ontdekken en behandelen) en het secundaire onderzoek (potentieel levensbedreigende aandoeningen ontdekken). Men begint pas aan het secundaire onderzoek wanneer men klaar is met het primaire onderzoek. Het primaire onderzoek duurt maximaal 15 minuten. Het onderzoek en de behandeling gaan dus simultaan, door het hele team. Het secundaire onderzoek is het van top tot teen nakijken van de patiënt.

In het ziekenhuis wordt (4) het trauma geschat en wordt er eventueel gereanimeerd. De airway (van het ABCDE systeem) wordt gestabiliseerd door middel van een halskraag, blokken, straps, een backboard en een spin. Bij A moet er een vrije ademweg zijn, wat inhoudt dat er geen problemen mogen zijn bij het ademhalen. Een obstructie van de luchtwegen kan ontstaan door een corpus alienum, zoals een legoblokje. Alles wat een niet vrije ademweg is, daar moet men iets mee. Iemand met een EMV <8, die heeft ook een probleem met de A. Deze patiënt moet geïntubeerd worden. Hoe komt men er achter of er een probleem is met de airway? Dit wordt gedaan door te kijken, te luisteren en te voelen. Er zijn tijdelijke oplossingen, zoals een kin lift (larynx skelet wordt naar voren geduwd) en een jaw thrust (de kaak naar voren trekken). Als de luchtweg gezekerd is, dan moet dit gecontroleerd worden. Als er bijvoorbeeld een tube ingebracht is, dan wordt dit gecontroleerd met een foto. Verder wordt er geluisterd en men meet de saturatie en de CO₂.

Bij breathing moeten eerst de (meest) levensbedreigende letsels geïdentificeerd worden. In het secundaire onderzoek zoekt men naar (potentieel) levensbedreigende letsels. De behandeling is bijvoorbeeld beademing. Bij het eerste onderzoek gaat men kijken, luisteren en voelen. Er zijn een aantal levensbedreigende letsels in het ABC deel, namelijk de luchtweg obstructie (A), spanningspneumothorax (B; hierbij is langzame verdrukking van de longen naar één kant), open pneumothorax (B), fladderthorax (B; probleem waarbij er ribfracturen zijn op heel veel plaatsen, waardoor een deel van de thorax intrekt), massale hematothorax (B+C; er zit dan meer dan 1,5 liter bloed in de thorax) en harttamponade (C; wanneer er bloed in het pericard zit). In het secundaire onderzoek komen er nog allerlei letsels bij, zoals een simpele pneumothorax en een hemothorax. Dit moet wel behandeld worden, maar niet in de eerste 15 minuten. Een thoraxdrainage wordt gebruikt bij een bedreigde ventilatie of het wordt preventief gebruikt.

Bij circulation moet het bloedvolume hersteld worden (infuus) en er wordt een zoutoplossing gegeven. Het stoppen van een bloeding kan problemen geven, want men moet weten waar de bloeding vandaan komt. Een shock kan vier oorzaken hebben: hypovolemisch, cardiaal, septisch en neurogeen. Om te ontdekken van waaruit een patiënt bloedt, kijkt men naar borst, buik, bekken en bovenbenen. Er wordt een echo gemaakt van de buik en men maakt röntgen foto’s van borst, bekken en bovenbenen. Als er bij het bekken een breuk zit, dan moet er nog een breuk zijn. Het bekken is namelijk een ring, dus dan moet het op twee plekken gebroken zijn. Als het bekken van een patiënt gebroken is, dan kan de patiënt het gehele bloedvolume verliezen. Patiënten die in shock zijn, krijgen een tachycardie. Door een hoge hartslag wordt er namelijk meer bloed rondgepompt en dit is wat er gebeurt als er veel bloedverlies is.

Bij disability gaat het om de neurologische kant. Als de patiënt goed aanspreekbaar is, dan is dit een positief teken. Bij de neurologische kant kijkt men naar lateralisatie (zijn bewegingen links en rechts gelijk?), naar de glascow coma scale en naar de pupilreflex.

Bij environment kijkt men ook naar wonden en er wordt een rectaal toucher gedaan. Bij bekken letsel treedt er heel vaak urethra letsel op. Men controleert bij rectaal toucher of de prostaat gevoeld wordt, in verband met het eventuele urethra letsel. Als de prostaat niet gevoeld wordt, dan is er urethra letsel. Bij een lumbale of sacrale dwarslaesie is er geen kringspier spanning meer, wat men ook kan voelen bij een rectaal toucher.

Hierna is er (5) verdere diagnostiek nodig en operatieve zorg. De diagnostiek gaat deels via de EHBO (primaire onderzoek), maar de behandeling gebeurt op andere locaties. De behandeling van de ernstige bloeding gaat bijvoorbeeld op de angiokamer, via embolisatie. Via embolisatie konden de bloedingen van de bekkenvaten ook gestopt worden. Een urethra ruptuur is niet levensbedreigend, dus dit kan ook later behandeld worden. Een tijdelijke oplossing is een katheter. Heel vaak gaan multi-trauma patiënten direct naar de operatiekamer.

Na de operatieve zorg is er (6) intensieve zorg na de operatie. Na deze zorg is er (7) verpleging en ontslag uit het ziekenhuis. Ten slotte is er nog (8) fysiotherapie en herstel.

HC 32 Bekken- , acetabulumfracturen en begeleidend letsel

Het bekken verbindt de wervelkolom met de onderste extremiteiten, het ondersteunt de romp, het draagt kracht over die van boven naar beneden gaat of andersom, het beschermt de organen (darmen, prostaat, uterus, blaas en urethra) en het biedt een doorgang voor vaten, zenuwen en spieren. Het bekken staat heel erg open voor trauma, namelijk vanaf de zijkant, vanaf de voor- of achterkant (AP) of sheer (door verschuiving).

Het bekken bestaat uit het os pubis (ramus inferior en superior), het os sacrum (1), het darmbeen (os ilium), het schaambeen (os pubis), het zitbeen (os ischii), de symfyse, het foramen obturatum, het staartbeen (os coccygis) en het acetabulum (komvormige gewrichtsholte).

Het bekken is een ring, dus het breekt altijd op twee plekken. Alleen als het een acetabulum fractuur is, dan hoeft men niet altijd een tweede fractuur te hebben. Het is heel belangrijk om naar de fractuur te kijken, want dat zegt iets over het trauma mechanisme. Ook belangrijk is het dat er op een standaard röntgenfoto (primaire onderzoek) al 90% van alle bekken fracturen gezien wordt.

Bij lateraal compressie letsel komt iemand zijwaarts ergens op terecht en dan kan bijvoorbeeld de ramus inferior gebroken zijn. Laterale compressie fracturen zijn de minst ernstige fracturen en ze komen het meest voor.

Een type B fractuur is een anterieur posterieur compressie letsel. Stel: iemand zit op de motor en er steekt een hond over, dan remt men, de rem blokkeert en men klapt met het onderlichaam op de tank. Dan splijt de symfyse, die klapt open en dan gaat het aan de achterkant ook kapot: sacroiliacaal gewricht. Er zitten daar ook banden, die nodig zijn voor het baren van een kind. Dit is vaak hoog energetisch trauma, dus hierbij is vaak ook meer bloedverlies. Verder is het iets instabieler: een open boek fractuur. Voor een retrograde urethrogram is contrast voor nodig. Bij dat onderzoek controleert men de integriteit van de urethra.

De typische patiënt met type C fracturen is de patiënt die van een aantal verdiepingen naar beneden springt. Deze persoon landt eerst op het ene ben en dan op het andere been, waardoor eerst één deel van het bekken scheurt en vervolgens een tweede del. De SI gewrichten (sacroiliacaal) staan dan helemaal open. Dit geeft een enorm trauma. De wortels van de zenuwen en de vaten lopen er ook en als dit scheurt, dan levert dit een enorme bloeding op. Het is het resultaat van een hoog energetisch trauma. Het kan resulteren in een levensbedreigende situatie, want er kan 5 liter bloedverlies zijn. Het vereist dus onmiddellijke behandeling. Deze fracturen vormen slechts 20% van alle fracturen. Als er een simpele fractuur is, dan is de mortaliteit minder dan 5 % is. Als er een onstabiele fractuur is (type C), dan is de mortaliteit al 20%. Als mensen ook nog ander letsel hebben, zoals aan de nieren, lever of milt, dan is de mortaliteit 50%. Het probleem wordt gevormd door de bloeding.

Het enorme bloedverlies is in 9/10 gevallen veneus, wat consequenties heeft voor de behandeling. Een voordeel is dat veneuze bloedingen met lage druk zijn, dus als het dik gedrukt of getamponeerd kan worden, dan stopt de bloeding. Een arteriële bloeding stopt niet uit zichzelf. Er is enorm bloedverlies door posteriore disruptie. 90% van het bloedverlies komt dus uit de veneuze plexus, 1-5% komt uit de fractuur fragmenten en 5-20% komt uit de arteriële plexus. Arteriële bloedingen gaan heel snel.

Wat kan men doen qua behandeling? Ten eerste moet men zorgen dat de bloeding gestopt wordt, omdat het grootste deel veneuze bloedingen zijn. Dit gebeurt door het stabiliseren van de fractuur, zodat de fractuur fragmenten stoppen met bloeden en men kan gaan tamponeren. Bij type B fracturen kan er heel veel bloed in. Bij type A wordt het volume juist kleiner, dus daar is er relatief weinig bloedverlies. Bij een type A fractuur wil men het bekken kleiner maken en dit gebeurt door een band om het bekken te doen. Men wil het compartiment verkleinen, zodat de bloeding tamponeert. Er kunnen uitgebreide operaties gedaan worden, maar dat is niet handig wanneer men acuut iets gaat doen op de EHBO. Daarnaast speelt dat de patiënt anders hypotherm kan worden. Een onderkoelde patiënt krijgt stollingsstoornissen en dit kan bij bloedverlies leiden tot een vicieuze cirkel: er ontstaat een verschuiving in het zuur-base evenwicht, wat leidt tot een acidose. Hierdoor weer meer stollingsstoornissen, dus weer acidose en dan weer meer bloeding. Dit gaat zo door. Hypothermie en stollingsstoornissen zijn dus heel belangrijk om te behandelen bij dergelijke patiënten.

Er zijn ook complicaties mogelijk, zoals een hypovoluemische shock en urethra schade. Men gaat dan een retrograde urethrogram doen met behulp van contrast.

Er zijn een aantal levensreddende handelingen. Het gaat dan bijvoorbeeld om het dichtdrukken van het bekken met een band. Als het arterieel is, dan moet men iets anders gaan doen. Men gaat dan ABCDE doen, men verkleint het compartiment en men stabiliseert het bakken zo snel mogelijk. Hierbij wordt niet gewacht op de CT-scan. Er wordt een apparaat gebruikt dat genoeg druk produceert om de druk te verkleinen. In het ziekenhuis doet men dus bekken compressie, embolisatie en operatieve tamponade. Er wordt bij embolisatie een coil ingebracht bij een arteriële bloeding. Tamponade is de laatste optie en wordt gebruikt als compressie en embolisatie niet werken.

Vroeger had men de MAST (military anti-shock trousers): een compressiedoek. Ook was er de PASG: pneumatic anti-shock garment. De MAST perst de onderste extremiteiten samen en de veneuze compartimenten worden dan leeggeknepen. Het heeft alleen allerlei bijwerkingen. Een externe fixateur is ook mogelijk, maar dit vereist een operatie. Het gaat om de voorkant van het bekken, maar men wil juist wat doen aan de achterkant van het bekken, want daar zit het vaatletsel. Er is ook een palvis C-clamp: men geeft dorsale compressie van het letsel, waardoor het ventraal ook sluit. Dit is efficiënt en effectief, maar men moet het wel kunnen. Ten slotte is er dus de bekken binder. Dat is de band voor om het bekken. Men kan van deze bekken binden wel drukplekken krijgen en daarom mogen ze slechts 24 uur gedragen worden. De drukplekken treden voornamelijk op bij het sacrum.

Bij de ABCDE methode mag men niet beginnen aan de C, voordat A en B veilig gesteld zijn. In de praktijk gaat alles simultaan, dus dan kan het wel gelijktijdig. Het is belangrijk om te onthouden dat veel van de bekken fracturen uiteindelijk conservatief behandeld kunnen worden.

HC 33 Botregulatie en stoornissen

De bot aanmaak cellen gaan gaten opvullen en daarna worden ze osteocyten. Osteoblasten en osteocyten zijn van belang voor de aanmaak. Op een bepaald moment is slechts 20% van de bot oppervlakte bezig met botombouw. 80% is rustig en niet bezig. Er is gemineraliseerd bot en er is een gat achtergelaten door een osteoclast. Er is een actieve osteoblast, die het gaatje precies en netjes gaat invullen, zodat er geen gat meer is. Op jonge leeftijd gaat dit hele proces sneller.

Het bot wordt gemaakt van collageen I, dit vormt 90% van de botmatrix aan het einde. Collageen wordt in drie draden aangemaakt. Net voor het aangemaakt wordt op het bot, wordt het geproduceerd door de osteoblasten. De activiteit van de osteoblasten of de mate van botaanmaak kan men meten door middel van de PNP.

Bij osteogenesis imperfecta zijn er mutaties in het collageen I gen. Dan is er een behoorlijke verdunning van het bot en het bot is heel breekbaar.  Soms wordt een baby niet geboren en er is een milde vorm waarbij de fracturen vooral voor de puberteit en na de menopause optreden. Deze patiënten hebben blauwe sclera, want in de sclera is ook collageen en het is zo dun dat men alle vaten kan zien die achterin het retina zijn. Er is een manier om dit rustig te maken namelijk door bisfosfonaten. Deze patiënten zijn heel kwetsbaar en hebben hierdoor een heel lastig leven.

In de bot aanmaak zijn er drie stappen, namelijk afbraak – aanmaak – mineralisatie. Mineralisatie gebeurt door osteoblasten. Het bot is, nadat het aangemaakt is, een soort jelly. Dit heeft nog geen mechanische functie en nog geen steun functie. Osteoblasten zorgen voor collagenen en mineralen. Tussen de collageen tempels komen er mineralen: fosfaat en magnesium. Dit is belangrijk voor de stevigheid. Bij vitamine D deficiëntie ontstaan er zachte botten en met name belaste botten (benen) krijgen deformiteiten. Er is dan een probleem met groeien, wat uitloopt in een groeiachterstand. Bot wordt wel aangemaakt, maar het bot gaat door om aangemaakt te worden, omdat het niet gemineraliseerd wordt. Mineralisatie is namelijk een signaal dat de botaanmaak klaar is. Op oudere leeftijd wordt de wervelkolom wel belast, maar in plaats van op normale hoogte, zijn alle wervels in de middellijn ingeduikt (confish). Dit ziet men bij osteomalacie bij volwassenen.

Bij vitamine D resistentie en bij nierfalen is er geen actieve vitamine D, dan krijgt men ‘renale rickets’. Er zijn deformiteiten en kinderen kunnen niet op hun benen staan door de ernstige osteomalacie.

Hoe is de osteoblast geformeerd? De cel komt van beenmergcellen. Er is proliferatie van de cellen, dan zijn er early osteoblasten die botmatrix gaan maken. De mature osteoblasten kunnen matrix maken en zorgen voor maturatie van de matrix en mineralisatie. Als het werk van osteoblast klaar is, dan wordt het apoptotisch (verdwijnt), het gaat een lining cell veranderen of het wordt een osteocyt. Een osteocyt zorgt voor goede controle van botaanmaak, want zodra de rol van osteoblast in het vullen van gaatjes, de bot matrix en mineralisatie klaar is, dan gaan de osteocyten sclerostin produceren. Sclerostin remt de werking van alles, want alles is klaar. Experiment: in sommige mensen is er een mutatie waarbij sclerostin niet geproduceerd wordt. Dit is een Nederlandse ziekte: er zijn twee groepen patiënten in de hele wereld: de bevolking in Urk (klein dorpje) en boeren uit Zuid-Afrika. Deze twee groepen leven of leefden in isolatie. Sclerosteose is een ziekte, waarbij er geen sclerostin is. De osteoblasten krijgen geen signaal om te stoppen, waardoor er steeds meer bot wordt aangemaakt. Het bot is in goede staat, maar door een teveel aan bot krijgt men ook problemen. Er is bijvoorbeeld sprake van syndactulie: twee van de vingers zitten aan elkaar. Er is verder verdikking van de schedel en dus vernauwing van de kanalen waar de hersenzenuwen doorheen gaan. Er is bijvoorbeeld verdrukking van de n. facialis. Bij de ziekte van Van Buchem wordt het bot sneller aangemaakt dan het wordt afgebroken.

Wat gebeurt er als de osteoblast onderdrukt is? Één van de meest belangrijke oorzaken van onderdrukking van de osteoblast functie of botaanmaak is gebruik van corticosteroïden. Die verminderen het aantal osteoblasten en verminderen de functie van osteoblasten. Dit leidt tot minder botaanmaak. Het onderdrukt ook de aanmaak van gonadale hormonen en het zorgt voor een vermindering van intestinale absorptie van calcium. Het grootste effect gaat over de osteoblasten. De osteoclasten genese via RANK ligand wordt ook beïnvloed door de corticosteroïden. De osteoblasten kunnen het werk niet tot het einde afmaken, dus bij elke cyclus is er minder bot. Uiteindelijk is er een negatieve balans, wat leidt tot osteoporose.

Bij gebruik van corticosteroïden ontstaat diffuse osteoporose. Alle wervels zijn ingezakt en de wervelkolom lijkt transparant. Dit is belangrijk voor elke thoracale fractuur. Mensen met COPD gebruiken veel corticosteroïden, dus dit mechanisme kan heel belangrijk zijn voor de morbiditeit van deze patiënten.

Een ander diffuus probleem van osteoblasten is er bij bepaalde maligniteiten, zoals prostaat carcinoom. Als de prostaatcellen gemetastaseerd zijn, gaan ze het beenmerg in en ze prikkelen de osteoblasten. De meeste uitzaaiingen zijn via de bloedstroom. Er is androgeen deprivation: orchidectomie, aromatase inhibitoren en hormoon behandeling. Als de metastatische cellen onderdrukt worden, dan kan men ook het probleem van de botmetastasen rustig maken. Patiënten krijgen dan veel minder pijn en minder fracturen. Als er heel veel bot is in de wervelkolom, dan gaat dit drukken op het ruggenmerg. Dit leidt tot een dwarslaesie. Osteoblastische metastasen nemen de ruimte van het beenmerg in. Dit kan leiden tot anemie en tot osteoblast metastase. Dit heeft pijn, pathologische fracturen en ruggenmerg compressie tot gevolg.

Als er dysfunctie van osteoblasten is, zonder corticosteroïden gebruik of een maligniteit, dan kan dit komen door een fibreuze dysplasie. Dit is een ontwikkelingsafwijking in de osteoblast. Op bepaalde plekken van het skelet wordt de osteoblast afwijkend wat betreft differentiatie en maturatie. Ze worden niet normaal genoeg om bot aan te gaan maken. Dit kan overal voorkomen: op sleutelbeen, rib, vingers etc. De meest voorkomende plekken zijn de ribben, het aangezicht, het femur en de bekken. Er is klinische presentatie met botpijn, bot deformiteiten en fracturen. Het bot is dus niet gezond. Radiologische kenmerken zijn dat er shepherd’s crook appearance is. Dit lijkt op een herdersstok: het lijkt een cysteuze verandering, maar het is bot dat ingevuld is met afwijkend fibreus weefsel van de afwijkende osteoblasten. Er is expansie van bot, de cortex wordt heel dun en het bot is heel kwetsbaar. De expansie van het bot is verder pijnlijk. Door bot expansie krijgt de patiënt deformiteiten. Het is mogelijk dat er fracturen ontstaan

Bij polyostotische fibreuze dysplasie van de ribben is er fibreuze dysplasie in de ribben of in de wervels. Als de expansie te groot is, dan komt de intercostale zenuw (bevindt zich onder elke rib) in verdrukking. Dit leidt tot pijnklachten. Deze ziekte kan ook voorkomen in de mandibula (kaak). De ziekte leidt tot pijn, uitvallende tanden, insufficiëntie en fracturen. Bij X-ray wordt er een plekje van fibreuze dysplasie gevonden. Bij MRI kan de afwijking zichtbaar gemaakt worden. De ziekte gaat niet van plek naar plek: men wordt geboren met bepaalde afwijkende cellen op een bepaalde locatie. Het kan groeien in het bot, maar het kan niet groeien van bot A naar bot B. Wat is de oorzaak van fibreuze dysplasie? Het wordt veroorzaakt door een post somatische mutatie: het treedt op tijdens de groei van de baby in de baarmoeder. Hoe later de mutatie optreedt, hoe minder afwijkingen er zijn. Hoe vroeger er een afwijking is, hoe ernstiger de ziekte zich uit. De mutatie treedt op in het GNAS gen, wat leidt tot abnormale differentiatie van osteoblasten en dus tot een abnormale aanmaak van bot. Ook is er een probleem aan de osteocyten. De osteocyten maken naast sclerostin, FGF-23. Dit is belangrijk voor de controle van de fosfaten stofwisseling. De patiënten hebben aanvullend afwijkende botaanmaak, maar er is dus ook een probleem in de fosfaat stofwisseling. Een lage fosfaat, zoals bij lage vitamine D en calcium, is een oorzaak van osteomalacie. Er is dan dus hypofosfatemie. De afwijkende osteoblasten maken ook cytokinen, waardoor de osteoclastogenese gestimuleerd wordt. Dit leidt tot een verhoging van de botafbraak. Dit geeft een medicamenteuze optie, namelijk bisfosfonaten. Dit remt de afbraak en het remt de activiteit van afwijkende cellen. Hierdoor stopt de progressie van ziekte. Bij deze ziekte is er ook een verminderde mineralisatie, door FGF-23.

Deze ziekte kan altijd ontwikkelen en het kan al heel vroeg in de ontwikkeling. De gemuteerde cel prolifereert, waarna er migratie is op de verschillende plekken van het skelet. Het eindresultaat is dat één bot (monostotisch) of meerder botten (polystotisch) zijn aangedaan. Als de ziekte heel vroeg ontwikkelt, dan kan er ook een mutatie in de mesenchymale cellen van de huid zitten. Dit kan leiden tot café au lait plekken, tot endocriene problemen en tot huidproblemen. Er is altijd een dominante kant die aangetast zijn. Het kan een heel wisselend beeld geven, want 2% van het skelet kan aangedaan zijn, maar er kan ook 75% van het skelet aangedaan zijn. Groeihormoon stimuleert de cellen om nog meer te gaan prolifereren en nog meer verkeerd bot aan te gaan maken. Bij patiënten met deze ziekte moet het groeihormoon daarom onderdrukt worden. De meeste patiënten hebben een monostotische vorm (60%).

Bij het McCune-Albright syndroom is er een mutatie in de vroege fase. Er is dan polystotische fibreuze dysplasie, wat zeldzaam is. Er zijn café au lait plekken op de huid, door de GNAS mutatie. Ook is er een heel vroege puberteit. Verder zijn er endocrinopathieën: hyperthyroïdie, GH teveel, rickets/osteomalacie en cushing’s syndroom. Cushing is heel zeldzaam. Bij deze patiënten moet een GH overschot worden uitgesloten. Als men niks doet, is er progressie van de laesie.

De osteoblasten spelen dus een heel belangrijke rol bij het gezond houden van het skelet. Het is een duo teamwerk met de osteocyten. Osteoblasten en osteocyten hebben de tijd nodig om hun werk te doen: een drie maanden punt. Als iemand een fractuur krijgt, dan gaan de osteoblasten gelijk aan de gang om een callus te formeren. Verder zijn de calcium en vitamine D stofwisseling heel belangrijk voor de mineralisatie. Elke tien jaar heeft men een compleet nieuw skelet.

Het bot complex bestaat uit:

• Cellen: osteoblasten, -clasten, -cyten. De drie cellen moeten in evenwicht werken.

• Organische matrix: collageen, mutaties leiden tot kwetsbaar bot.

• Mineraal: aandacht aan calcium, fosfaat, magnesium en vitamine D stofwisseling.

Bot is een uniek levend weefsel: het wordt continu vernieuwd.

HC 34 Fysiotherapie bij chronische rugpijn

Pijn  is een vorm van aangeleerd gedrag. Pijngedrag is observeerbaar en wordt gedefinieerd als alle verbale en non-verbale uitingen van pijn. Het aanleren van pijngedrag is een onbewust proces, de pijn is ‘echt’. Pijn is een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording. Deze wordt veroorzaakt door, beschreven als of toegeschreven aan bestaande of dreigende weefselschade.

Pijn is een natuurlijk beschermingsmechanisme, het waarschuwt het lichaam voor gevaar, het beschermt het beschadigde lichaam en men gaat door pijn aangepast reageren. Het gaat dus om bescherming tegen letsel en erkenning dat er letsel is.

Er is verschil tussen acute en chronische pijn. Acute pijn heeft een duidelijke oorzaak, zoals een trauma. Bij chronische pijn is er niet altijd een duidelijke oorzaak aanwezig. Er is pas sprake van chronische pijn wanneer de pijn langer aanhoudt dan 3 maanden, maar er zijn ook definities die spreken over meer dan 6 maanden. Na 3 maanden zouden acute trauma’s weer genezen moeten zijn (weefsels e.d.) en daarom wordt er vaak gekozen voor de definitie van langer dan 3 maanden. Als men echter een pees scheurt, dan duurt het herstel 6 maanden. Er is heel weinig doorbloeding van een pees, waardoor het herstel zo lang duurt. Nog een stapje verder is een beschadigde zenuw. Een zenuw die door is, die zal heel langzaam herstellen. Dit kan soms twee jaar duren. Hierdoor kan men de 3 maanden weer relativeren. Men moet bij elke pijn kijken naar het weefsel waar de beschadiging in zit en dan de tijd aanhouden die dat weefsel normaal nodig heeft om te herstellen. 20% van de bevolking heeft last van chronische pijn, zoals hoofdpijn. Bij chronische pijn kan het voorkomen dat de pijn zelf de ziekte of de pathologie wordt. Het leven met een chronische pijn is hetzelfde als het leven met een andere slopende ziekte, zoals angina pectoris. Het is zelfs zo dat mensen met chronische pijn soms een lagere levenskwaliteit hebben dan mensen met een acute pijn.

Het model van Loeser laat het verschil zien tussen acute en chronische pijn. Bij acute pijn is er een grotere nociceptieve component dan bij chronische pijn. Bij acute pijn is de relatie tussen een pijnprikkel en een pijnsensatie heel duidelijk.

Er komen ook situaties voor, waarin mensen geen pijn voelen. Een voorbeeld is een gewonde soldaat, die met een gewond been nog wel het front weet te bereiken waarna de pijn in alle hevigheid komt. Dit komt door een adaptieve reactie. Er kan ook aangeboren ongevoeligheid zijn: HMSN. Deze kinderen worden geboren zonder pijnzin. Deze kinderen kunnen zich vreselijk verwonden aan bijvoorbeeld heet water of vettige stoffen, zonder dat ze daarbij pijn ervaren. De meest bekende vorm van verworven ongevoeligheid is diabetische neuropathie. Deze mensen voelen in hun enkel, voet en tenen geen pijn meer. Ze kunnen hierdoor necrotectomie ondergaan zonder een narcose. Als er sprake is van een van deze situaties, dan hebben deze mensen een verminderde levensverwachting.

In de Westerse wereld is de life-time prevalentie van lage rugpijn 49-63% en de incidentie per jaar is bijna 20%. In de huisartsenpraktijk is 4% van alle consulten vanwege lage rugpijn en bij de fysiotherapeut is dit 27%.  De incidentie stijgt met de leeftijd en de incidentie is het hoogst tussen 45-65 jaar. Hierna wordt de incidentie weer lager. Mannen en vrouwen zijn ongeveer gelijk verdeeld, maar vruchtbare vrouwen (zwangerschap) hebben een iets hogere incidentie. Lage rugpijn gaat gepaard met zeer hoge maatschappelijke kosten. De directe medische kosten zijn niet erg hoog, maar de indirecte kosten zijn heel erg hoog.

Nociceptieve pijn gaat via activatie van zenuwbanen ten gevolge van weefselschade. Na een paar minuten tot een uur komen er anterograad (tegengesteld aan stroomrichting van prikkel) allerlei stoffen in de zenuw en die zorgen voor een beschermingsreflex van het lichaam: sensitisatie. Dit gebeurt in de periferie, dus dit noemt men perifere sensitisatie. Hierdoor is men met de verwonde ledemaat iets voorzichtiger. Centrale sensitisatie is het vervolg. Dan ziet men dat de prikkel in de dorsale hoorn aankomt en dan gaat de prikkel naar de buurcellen, hier wordt de prikkelwaarde lager, zodat de prikkel hoger wordt. De prikkel komt het centrale pijnregelmechanisme binnen (thalamus) en daar wordt het verdeeld. Via een derde neuron gaat het naar de postcentrale gyrus: daar is de pijngewaarwording. Dit gaat in een splitsecond. In de hersenschors gebeurt dus het gewaarworden van de pijn.

De intensiteit van de doorgegeven prikkel kan beïnvloed worden door neurotransmitters. Die werken in feite als een volumeknop. Het lichaam beschikt ook over een sterk intern pijncontrolesysteem, wat 60 keer sterker is als elk medicament.

Pijn is het gevolg van activiteiten in verschillende gebieden in het brein. Er is een verhoogde activiteit door (pijn)prikkels uit het lichaam, reacties uit de omgeving, gedachten, opvattingen en emoties. Uiteindelijk wordt het zenuwstelsel dus gevoeliger: het brein sensitiseert. Patronen die er eenmaal zijn ingeslepen, zijn moeilijk te doorbreken. Het pijn model van Melzack zegt dat mensen in staat zijn om pijnprikkels in grotere of mindere mate door te laten naar het centrale zenuwstelsel.

Er is een biopsycosociaal model, wat een verklaringsmodel is voor chronische pijn. Dit model laat zien dat er heel veel factoren zijn die een rol spelen bij chronische pijn. Die factoren kunnen stimulerend zijn op herstel, wanneer ze de positieve kant belichten, maar ze kunnen ook negatief zijn. Er zijn dus herstel belemmerende factoren. Deze factoren kunnen gerelateerd zijn aan rugpijn (hoge mate van beperking, uitstralende pijn en wijdverbreide pijn), de factoren kunnen individueel zijn (hogere leeftijd of slechte algemene gezondheidstoestand) of de factoren kunnen werk gerelateerd zijn (slechte relaties met collega’s en zware fysieke taakeisen). Het meest bijzonder is het, wanneer er belemmerende factoren zijn die in de psychosociale hoek liggen. Het gaat dan bijvoorbeeld om psychologische en psychosociale stress, pijn gerelateerde angsten (het gevoel dat het niet goed zal komen), somatisatie (dan projecteert men alles op het lichaam) en depressieve klachten.

Er is effect op het centrale zenuwstelsel, namelijk het wind-up fenomeen. Er zijn dan veranderingen in de receptieve veldgrootte die spreiding van pijn veroorzaken naar gebieden in het centrale zenuwstel, die normaal niet receptief zijn. Een ander effect is sensitisatie, waarbij herhaalde pijnprikkels leiden tot het gevoeliger worden van het zenuwstelsel. Hierdoor kan allodynie ontstaan, waarbij een niet pijnlijke prikkel wordt ervaren als pijnlijk.

Mensen die chronische pijn ervaren, die hebben aan de ene kant door de catastroferende gedachte een disuse (steeds minder activiteiten doen) maar aan de andere kant hebben ze een misuse door irritatie en boosheid. Bij misuse gaat men door de pijngrens heen bewegen, wat leidt tot noodgedwongen rust. Men komt dan in een negatieve spiraal terecht.

Men moet zijn/haar cognities over pijn veranderen. Het gaat voornamelijk over de betekenis en het gevoel van controle, die bepalend zijn voor hoe ernstig wij die pijn ervaren. Voor de behandeling gaat het om het minder dreigend maken van de patiënt en meer een gevoel van controle geven. Dit kan door educatie en cognitieve therapie. Wat ook belangrijk is, is aandachtsafleiding, want mensen met een chronische pijn zijn de hele dag bezig met de pijn.

De fysiotherapeut is de specialist in het bewegend functioneren. Hij/zij laat patiënten bewegen en laat daarmee patiënten ervaren, kwalitatief en kwantitatief, wat zijn/haar fysieke mogelijkheden zijn. Beweging en lichamelijke inspanning geven een normale nociceptieve inhibitie, maar bij chronische pijn patiënten werkt dit mechanisme slecht. Door de focus die men heeft, wordt de pijn normaalgesproken weggedrukt.

Chronische pijn zit dus voornamelijk in het brein en daarop moet men de therapie dus ook richten. Dit is wel aan het veranderen, want bij acute pijn (spierpijn etc.) dan is bijvoorbeeld massage ook nuttig. De therapie moet gericht zijn op de beperking en participatie, en niet op de stoornis. Men moet oog hebben voor persoonlijke factoren (cognities etc.) en omgevingsfactoren.

Er moet pijneducatie zijn en de patiënt moet gerustgesteld worden. Er moet informatie gegeven worden aan de patiënt (geen weefselschade), misuse/disuse moet besproken worden, er moet advies gegeven worden en er moet reconceptualisatie van pijn zijn (opvattingen over pijnbeleving veranderen).

Bij fysiotherapie bevordert men de zelfmanagement. Verder stelt men doelen en men wil gedragsverandering veroorzaken. De patiënt moet het begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Er is graded activity en graded exposure, daar komt straks meer over. Vaak is er bij de patiënt weerstand en hiervoor moet voldoende tijd genomen worden en de fysiotherapeut moet een empathische houding aannemen. Bij advisering moeten fouten voorkomen worden, zoals nep-oplossingen, probleem banaliseren en de patiënt aan zijn lot overlaten. De therapeut moet niet te veel ingaan op de weerstand, hij moet de patiënt juist uitnodigen om het anders te bekijken. De verantwoordelijkheid en beslissing tot verandering ligt bij de patiënt zelf. Gedeelde verantwoordelijkheid: werkrelatie tussen behandelaar en  patiënt.

Graded activity principes: tijdcontingent oefenprogramma waarbij stapsgewijs het activiteitenniveau wordt opgebouwd, ondanks de aanwezigheid van pijn. Het is een onderdeel van een gedragsgeoriënteerde aanpak. Pijn is geen primair behandeldoel en de fysiotherapeut is coach: de patiënt is zelf verantwoordelijkheid. Bij graded activity moet de partner ook betrokken worden en het gezin. Het idee is dat de trainingsbelasting wordt verhoogd, waarna er weer begonnen kan worden met de dagelijkse activiteiten. Ten slotte wordt het werk er ook bij betrokken. Voor deze vorm van therapie zijn een aantal excusie criteria: ernstige psychische problemen, arbeidsconflicten en lopende claims.

Graded exposure: het opstellen van een angst hiërarchie door middel van foto’s. het gaat hier om angst voor het uitvoeren van bepaalde dingen (bijvoorbeeld trap lopen) met hun klachten. De handelingen worden van weinig angst naar veel angst gerangschikt. Vervolgens gaat de patiënt alle handelingen uitvoeren en oefenen onder begeleiding van de fysiotherapeut.

Werkgroep 7 – Trauma Capitis

Casus 1

Een man heeft na een trap bij het voetballen pijn in het rechteronderbeen. Hij kan er niet meer op staan. Op een foto ziet men een proximale fractuur van de fibula. De patiënt kan zijn voet en tenen buigen, maar niet heffen. Dit kan komen door een laesie van de nervus peroneus. De n. peroneus communis splitst ter hoogte van de fibulakop in de n. peroneus superficialis en profundus. De n. peroneus superficialis innerveert de m. peroneus longus en brevis. De n. peroneus profundus innerveert de m. tibialis anterior, de m. extensor digitorum longus en brevis en de m. extensor hallucis longus en brevis. De voetheffers en teenheffers worden dus geïnnerveerd door de n. peroneus profundus.

Bij uitval van de n. peroneus communis is er gevoelsuitval aan de laterale zijde van het onderbeen. Bij uitval van de n. peroneus superficialis is er gevoelsuitval aan de wreef van de voet. Bij uitval van de n. peroneus profundus is er gevoelsuitval in het kleine stukje tussen de 1^e en 2^e teen: de eerste webspace.

Als deze patiënt op de EHBO is, dan kan er nog niks gezegd worden over de prognose. Men weet namelijk nog niet of de zenuw gescheurd is of opgerekt. Verder kan het gaan om de buitenkant van de zenuw (axon) of om de vezels aan de binnenkant. Eerst moet men dus weten hoe de zenuwbaan erbij ligt. Als een zenuw opgerekt is, maar het nog wel doet, dan zal de zenuw met ongeveer 1 mm per dag gaan herstellen. Er zijn verschillende mate van zenuwbeschadiging, namelijk axonopraxie (opgerekt), axonotmesis (gescheurd) en neurotmesis (gescheurd).

Casus 2

Een vrouw heeft een ongeluk gehad en ligt op bed. Ze heeft een nat washandje op haar hoofd, ze geeft een hand en ze beeft. Ze heeft pijn in haar hoofd, maar ze weet niet hoe het komt. Ze maakt een trage indruk en het duurt even voordat ze antwoord geeft. Mevrouw is van de zoldertrap gevallen. Bij bradyfrenie duurt het even voordat iemand antwoord geeft en dan is de patiënt traag. De man van deze vrouw denkt dat een verfpot op haar hoofd gevallen is. De vrouw herinnert zich niets van het ongeluk, maar ook van vlak voor het ongeluk weet ze niks en van na het ongeluk ook niet. Met name posttraumatische amnesie is een betrouwbare voorspellende factor voor de afloop na een schedeltrauma. Bij deze patiënte bedraagt de posttraumatische amnesie minstens een kwartier. De arts kan nu vragen of de vrouw bij bewustzijn was of hoe lang ze bewusteloos was, wat de voorgeschiedenis is, welke medicatie ze gebruikt, of ze wartaal spreekt etc. De patiënte wordt onderzocht en aan het hoofd is niets te zien. De patiënte voelt zelf steeds met haar hand op het hoofd en er is pijn boven het oor. Er is een bult op het hoofd en de vrouw maakt een afwezige indruk.

Wat men altijd moet nagaan, is oriëntatie, tijd, plaats en persoon. Verder controleert men de pupilreflex en de oogbewegingen, want als er sprake is van een verminderd pupilreflex dan kan er sprake zijn van druk in de hersenen (bloeding o.i.d.). Ook wil men de kracht testen: bewegen links en rechts symmetrisch? De reflexen worden ook getest op symmetrie en men controleert het voetzoolreflex.

De patiënte wordt verwezen naar het onderzoek voor beeldvormend onderzoek. Ook wordt er bloedonderzoek gedaan, omdat men wil onderzoeken of er bloedverdunners gebruikt worden. Men controleert dan de INR. Verder moet gevraagd worden of de patiënte bij de trombose dienst in behandeling is, omdat een INR bij patiënten met antistolling op een bepaald moment niet verhoogd kan zijn en daarna kan oplopen.

De SEH arts vraagt de patiënte of er ook sprake is van pijn in de nek. Als er hoofdtrauma is, dan wordt er altijd gevraagd naar de nek om cervicaal letsel uit te sluiten of aan te tonen. De patiënte heeft geen pijn in de nek. De patiënte beweegt de extremiteiten symmetrisch, maar ze reageert traag en ze lijkt afwezig. Ze geeft wel antwoord, maar bij een CT-scan daalt haar bewustzijn. Ze ligt met de ogen dicht en ze kan slechts gewekt worden met een pijnprikkel. Ze opent de ogen, trekt haar arm terug en kreunt. De linker pupil is wijder en reageert niet goed op licht. Dit laatste wijst op druk op de n. oculomotorius. Bij een ruimte-innemend proces (bloeding, contusie haard, tumor) dan wordt de mediale rand van de temporaal kwab in de hiatus van het tentorium verplaatst, waardoor de n. oculomotorius in verdrukking komt.

De Glasgow Coma Scale is in dit geval E=2 (reactie op pijnprikkel), M=4 (terugtrekken door flexie op pijnprikkel) en V=2 (ze maakt geluid, maar geen woorden). Er wordt met spoed een CT-scan gemaakt en daarop is een lensvormige afwijking (convex) te zien: een epiduraal hematoom. Dit ontstaat door een laesie aan de a. meningea media en het bevindt zich tussen de schedel en de dura mater. Een subduraal hematoom is concaaf van vorm: langgerekt.

De bloeddruk van de patiënte is gestegen, de pols wordt trager en de ademfrequentie wordt trager. Dit noemt men een trias van Cushing. Deze trias wijst op een verhoogde intracraniële druk.

Wat er nu moet gebeuren is dat de neurochirurg gebeld wordt, om met spoed het epiduraal hematoom te ontlasten. Dit gebeurt met een of meerdere boorgaten. Bij een epiduraal hematoom is er vrijwel altijd een schedel fractuur, omdat op die plek een schedelgroeve loopt. De kans op een fractuur is dan dus heel groot.

De patiënte was bewusteloos bij het ongeval, kwam weer bij en raakte daarna weer bewusteloos. De periode van wakker zijn na het ongeval tot de bewustzijnsdaling, heet een lucide interval. Dit is typisch behorend bij een epiduraal hematoom, maar het komt voor bij slechts 30% van alle gevallen. De overige 70% heeft aan het begin al een gedaald bewustzijn.

De prognose van een vroegtijdig geopereerd epiduraal hematoom is vrij gunstig. Bij een langer bestaande intracraniële drukverhoging wordt de prognose slechter. Indien er niet wordt geopereerd dan klemt de patiënt in.

Een subduraal hematoom bevindt zich tussen de dura mater en de arachnoïdea. Qua vorm kan dit hematoom langs de gehele schedelrand lopen: concaaf. Een epiduraal hematoom wordt begrensd door de schedelnaden. Een subduraal hematoom ontstaat door het scheuren van venen aan de oppervlakte van het hersenparenchym. De behandeling is ontlasten door de neurochirurg. Het mechanisme van inklemming werkt bij een dergelijke bloeding hetzelfde als bij een epiduraal hematoom.

Casus 3

Een man van 40 wordt op de fiets aangereden door een andere fietser. De patiënt heeft na 15 minuten een EMV van E3M4V3. In het ziekenhuis is de score E3M5V4, dus hoger. Hij is ABCD stabiel, tensie 140/85 en pols 90/minuut regulair. De patiënt is door onrust niet optimaal te onderzoeken, maar hij beweegt symmetrisch. Bij deze patiënt is er contrecoup letsel: aan de linkervoorkant is er bloed in de hersenen (contusie haard) met oedeemvorming en aan de rechter achterkant is er een epiduraal hematoom. Coup contrecoup: de slag richt op een bepaalde plaats schade aan en door lineaire versnelling is er een laesie op de plaats er tegenover. De plek waar de contusie haard met daarin een bloeding zich bevindt, is meestal de plaats die de eerste klap heeft opgevangen.

De patiënt wordt opgenomen op de neurologie medium care. Gezien de geringe omvang van het epidurale hematoom en de verbeterende toestand van de patiënt wordt besloten af te wachten.

Een patiënt die relatief kort na het ongeval wakker is, is nog niet uit de gevarenzone. Dit komt doordat er nieuwe bloedingshaarden kunnen ontstaan en er kan oedeem vorming zijn. Hierdoor kan er gevaar voor inklemming ontstaan. Verder kan er door hypotensie en hypoxie secundaire schade ontstaan, maar dat is bij een patiënt zonder verdere afwijkingen minder waarschijnlijk.

In de loop van de week verbetert de patiënt geleidelijk. Hij wordt alerter en geeft antwoord op eenvoudige vragen. Na drie dagen is de patiënt georiënteerd in plaats en maand/jaar. Hij blijkt te slepen met zijn rechterbeen en hij is minder handig met zijn rechterhand, terwijl deze patiënt rechtshandig is. Er is een pyramidebaan syndroom rechts. De peesreflexen moeten worden onderzocht en men verwacht dat deze levendiger zijn. De voetzool reflex volgens Babinski is aanwezig bij een pyramidebaan syndroom. Er is een pyramidebaan syndroom rechts, door de frontale contusiehaard links.

De patiënt verbetert en hij gaat beter lopen. De patiënt blijkt vergeetachtig te zijn geworden: hij weet soms niet meer of hij bezoek heeft gehad. Hij is inactief en moet aangespoord worden om naar de douche te gaan en om zich aan te kleden. Zijn vrouw zegt dat hij veranderd is. Dit noemt men een postcontusioneel syndroom. Dit treedt heel vaak op bij mensen met contusiehaarden. Bij een frontale bloeding gebeurt dit voornamelijk heel vaak, want daar zit het gedragscentrum. Bij dit syndroom passen een aantal dingen, zoals geheugenstoornissen, concentratiestoornissen, apathie afwisselend met ontremd gedrag, gebrek aan ziekte inzicht, egocentrisch gedrag, vermoeibaarheid en overgevoeligheid voor drukte en lawaai.

Deel 5

HC 35 – Schouder anatomie

Met de schouder kan men allerlei alledaagse bewegingen uitvoeren, zoals het kammen van het haar. Dan wordt de arm onder andere opzij gebracht: abductie in het glenohumerale gewricht. Het scapula dient ter ondersteuning van de arm en het beweegt mee bij het maken van bewegingen. Bij abductie in het glenohumerale gewricht bewegen scapula en clavicula ook mee. Het is dus ook een beweging van de scapula. De ruggengraat beweegt ook mee.

Bij het opzij brengen van de arm is er abductie van het schoudergewricht (maximaal 90 graden), laterorotatie van de scapula (maximaal 60 graden), lateroflexie van de wervelkolom (maximaal 30 graden) en eventueel een abductie van het heupgewricht. Als we dit bij elkaar optellen, komen we op 90 + 60 + 30 = 180 graden. Dus als er geen abductie meer uitgevoerd kan worden in het schoudergewricht, dan zou dit 90 graden schelen. De arm kan nog wel 60 graden opgetild worden, vanwege beweging in het schouderblad. De mate waarin bewogen kan worden, kan verschillen van persoon tot persoon. Er zijn mensen die minder dan 60 graden kunnen bewegen in de scapula en er zijn mensen die meer dan 60 graden kunnen bewegen. Bovendien is het zo dat het altijd een gecombineerde beweging is van scapula en humerus. Het is dus niet zo dat als iemand zijn arm opzij beweegt, dat eerst de 90 graden beweging van de scapula komt en daarna de beweging uit het schoudergewricht. De eerste paar graden zijn altijd beweging tussen humerus en scapula, maar daarna is het al een gecombineerde beweging. Een verstoring in de ene beweging geeft ook een verstoring in de andere beweging.

Als de arm wordt bewogen in de ruimte, dan zijn er allerlei gewrichten: scapula, humerus, elleboog, pols, vingers. Voor de grote uitslagen van de scapula en humerus is een groot en krachtig spierstelsel voor nodig. Dus voor een grote bewegingsuitslag is een krachtig spierstelsel nodig. Beperkingen in de bewegingsuitslagen stellen eisen aan samenwerking tussen de spieren.

Aan de voorzijde zit de m. deltoideus die komt vanaf het acromion en de clavicula. De pectoralis major is een heel krachtige adductor (arm naar lichaam toe), die komt van het sternum en de clavicula. Aan de binnenzijde van het schouderblad zit de m. subscapularis. Dit is een van de diepst gelegen spieren van de schouder. Dit is een endorotator. Het scapula zit via de clavicula vast aan het sternum. Aan de achterkant loopt de m. trapezius (loopt langs ruggengraat). Onder deze spier liggen nog heel veel andere spieren. De rotatoren cuff bestaat uit de m. subscapularis, de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Deze spieren zorgen ervoor dat luxaties worden voorkomen.

De spieren van de schouder kunnen ingedeeld worden:

• Spieren tussen romp en scapula: enerzijds vast aan wervelkolom/ribben en gaan dan naar scapula. Ze laten het schouderblad bewegen, dus niet de humerus. Pectoralis minor, serratus anterior, romboidei, trapezius, levator scapula.

• Spieren tussen romp en humerus: die spieren laten dus niet primair het scapula bewegen. Die laten de arm bewegen ten opzichte van de romp. Pectoralis major, latissimus dorsi.

• Spieren tussen scapula en humerus: die bewegen de arm ten opzichte van de scapula. Rotatoren, teres major, coracobrachialis, deltoideus, subscapularis.

• Spieren tussen scapula en het antebrachium (onderarm): bewegen onderarm ten opzichte van scapula. Biceps brachii (caput breve en longum) en triceps brachii (caput longum).

De vezels van de m. trapezius hechten aan op de scapula. Er komen vezels vanaf beneden (ascederende vezels), er zijn dwarse vezels en er zijn vezels vanaf boven (descenderende vezels). Wat is nu de functie van deze spier? Eerst: de hoofdlijnen van de spiervezels tekenen. 1 schuin omhoog, 1 dwars en 1 naar beneden toe. Eerst moet men bepalen over welk gewricht de bepaalde vezels gaan. Het gaat over het acromioclaviculaire gewricht, het sternoclaviculaire gewricht en het ‘scapulothoracale glijvlak’ (beweging van schouderblad over de romp). Als het sternoclaviculaire gewricht helemaal vast zit, dan kan scapula niet bewogen worden. Retractie: schouderbladen aan achterkant naar elkaar toe (schouders naar achteren toe). Protractie: schouders naar voren bewegen. Schouderblad kan ook roteren: laterorotatie als angulus inferior naar opzij beweegt en als angulus inferior naar middellijn gaat dan is het mediorotatie. Je moet dan een pennetje in schouderblad kunnen steken, dus er moet een draaipunt zijn. Verder kan er elevatie of depressie zijn, wat translaties zijn.

Als we nu alleen aan de descenderende vezels trekken, dan is er sprake van een schuine kracht. De schuine kracht kan ontbinden worden in verticaal en horizontaal. Er is dus elevatie en retractie van het schouderblad. Maar er als er een pennetje in het scapula zit: laterorotatie. Als de dwarse vezels worden aangespannen dan is er retractie van de scapula. Als de ascenderende vezels worden aangespannen, dan is er retractie en depressie van de scapula. Als er weer een draaipunt ingezet wordt, dan is er laterorotatie. Dus bij laterorotatie van de scapula: als de descenderende en ascenderende vezels tegelijk aanspannen, dan is er echte laterorotatie van de scapula. Hiervoor is de trapezium heel belangrijk. De spier wordt geholpen door de serratus anterior, die komt vanaf de ribben en hij gaat tussen het schouderblad en de ribben door naar angulus inferior. Als deze twee spieren samen gebruikt worden, dan is er laterorotatie van de scapula. De spieren kunnen dus heel veel verschillende functies hebben, maar ze moeten het altijd in combinatie met andere spieren doen.

De m. latissimus dorsi loopt vanaf de ruggengraat en gaat naar de bovenarm. Deze spier laat de arm ten opzichte van de romp bewegen, want hij beweegt niet primair het schouderblad. Als de latissimus dorsi wordt aangespannen, dan moet de scapula ook gerepositioneerd worden, maar dit is niet primair. Als we de functie van deze spier willen weten, dan moeten we denken aan de oorsprong en insertie, de as, de werklijn en het moment. De as: de pen die erdoorheen gestoken kan worden, waaromheen er bewogen wordt. De as van deze spier ligt in de schouder. De spiervezels lopen onder de as langs, waardoor er een moment is. Het is een adductor, want hij trekt de arm naar het lichaam toe. Maar het is ook een belangrijke endorotator. De rotatie as is een as die van boven naar beneden loopt. De spier loopt door de oksel heen, naar de voorkant van de humerus. Dus als er aan die spier getrokken wordt, dan gaat de humerus naar binnen draaien. Probeer altijd de assen in het gewricht te tekenen. De as van abductie en adductie loopt van ventraal naar dorsaal. De rotatie as is van craniaal naar caudaal. En nog een as aan de laterale kant voor flexie en extensie.

Het schoudergewricht is heel bijzonder. Er is een heel klein glenoid, met een heel grote kop (humerus). Dit levert heel veel problemen op: luxatie is makkelijk. Dus de articulatio capitis humeri is relatief instabiel, want de cavitas glenoidalis is klein ten opzichte van het caput humeri. Men wil luxatie voorkomen en daar zijn een aantal manieren voor. Een is de rotatoren cuff: de rotatoren van schoudergewricht. Ze zijn heel belangrijk voor het zorgen dat de kop tegen de kom wordt aangedrukt. Daarnaast is er nog het labrum, wat een voortzetting is van de kom, waardoor de kom iets groter is. Er is ook oppervlaktespanning van de synoviale vloeistof, waardoor kop en kom tegen elkaar aan worden gezogen. Ook zijn er ligamenten die verstevigend zijn (capsula articularis). Bij kracht aan de arm gaat de scapula in laterorotatie, waardoor de kom onder de kop draait. Hierdoor kan de kop er minder goed afdraaien.

Het kapsel is een mooi gewrichtskapsel met in dat kapsel een aantal verstevigende stukjes. Belangrijk is dat het gewrichtskapsel op sommige plaatsen extra stevig is en die plekken moeten dus ook de luxatie voorkomen. We hoeven niet al die ligamenten te kennen. Daarnaast zijn er ook aanhechtingen van de rotatoren. Die zitten aan uiteinde van de kapsels op het bot. Acromion en het coracoid, met het ligamentum coracoacromiale ertussen. Het acromion en het ligamentum coracoacromiale vormen de bovenkant van de schoudergordel. Er is een heel kleine afstand tussen het acromion en de humeruskop. Er zit een bursa subdeltoidea en een pees en spier van de supraspinatus. Dit moet wel tussen die smalle gang door: het is dringen. Als er iets verdikt is, dan zit dit vast. Verder is er de rotatorenmanchet (rotator cuff) met allerlei werklijnen en spieren. Aan de bovenkant bevinden zich de supraspinatus en subscapularis. Aan de achterkant zijn de supraspinatus, infraspinatus en teres minor. Ze hebben allemaal een andere richting qua vezels en dus allemaal een andere functie. De supraspinatus loopt boven de abductie en adductie as en zorgt dus voor abductie. De subscapularis loopt eronder en is dus een adductor. Hetzelfde geldt voor de infraspinatus en teres minor.

De m. subscapularis loopt van de humerus kop naar de binnenkant van het scapula. Hij ligt dus onder de ab- en adductie as (grootste deel van de vezels), waardoor het een belangrijke adductor is. De bovenste spiervezels liggen wel boven die as en dan kan het een abductor zijn. Op het moment dat iemand abductie doet, komen er steeds meer spiervezels boven de as te liggen. Dus gedurende de beweging zullen spieren die in anatomische stand een adductor zijn, een abductie functie krijgen doordat de vezels boven de as komen te liggen.

Als de schouder van bovenaf bekeken wordt, dan ziet men de rotatie as van endorotatie en exorotatie. De m. subscapularis is ook een belangrijke endorotator, want de werklijn ligt voor de rotatie as.

Impingement omdat de ruimte erboven zo ontzettend smal is, loopt het heel snel vast. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij een peesontsteking. Hierdoor wordt de ruimte te klein voor een soepele beweging van de supraspinatus. Er wordt dan pijn ervaren bij abductie. Het gaat dan niet om het opzij brengen door de scapula, het gaat om de hoek tussen humerus en scapula want dan wordt de supraspinatus gebruikt. Als een patiënt in één spier of in een bepaald onderdeel van de keten pijn heeft, dan gaat de persoon extra laterorotatie uitvoeren om toch de arm goed te kunnen heffen: compensatiemechanismen. Dit moet men als dokter heel goed onderzoek en de dokter moet weten hoe de patiënt er mee om gaat.

HC 36 – Schouderfracturen

Elke fractuur is een weke delen letsel. Er loopt een plexus onder de schouder door naar de arm, met de n. medianus, n. radialis, n. ulnaris, n. axillaris en n. musculocutaneus. De n. axillaris zorgt sensorisch voor het stukje zijkant van de bovenarm en motorisch voor de m. deltoideus. Vaak is er een praxie van deze zenuw. Bij een schouderluxatie zijn er vaak zenuwen aangedaan. Dit gebeurt ook wel eens bij een clavicula fractuur. Er is vooral vaak neurologische schade bij een combinatie, zoals een clavicula fractuur en een proximale humerus fractuur.

Men moet ook letten op de vasculaire status. De a. subclavia gaat over in de brachialis. Vaak is er dissectie, waarbij een deel van de vaatwand los laat. Dan ontwikkelt men een ischemische arm. Bij elke fractuur van de schoudergordel wil men weten of het neurogeen of vasculair intact is en dan gaat het voornamelijk om pulsaties in de a. ulnaris en a. radialis.

Er is een sternoclaviculair gewricht met een meniscus en er is daar vaak een afwijking in. Naar lateraal is er een clavicula en een acromion (aanhechting aan schouder van clavicula zelf) en er zitten een aantal banden. Aan die banden kunnen ook letsel zijn. Er is een coracoclaviculair ligament en een coracoacromiaal ligament. De schouder zelf is geen dragend gewicht. Er wordt altijd een AP en een axiale opname gemaakt, wanneer er een röntgen foto gemaakt wordt. Als men een ‘mercedes ster’ ziet met kleine botjes, dan ziet men de glenoidale holte.

In de proximale humerus zijn er vaak fracturen. De kop van de humerus heeft een anatomische nek (anatomisch begrenst dit het kapsel) en een chirurgische nek (nogal veel fracturen in dat gebied: subcapitaal). Er is een tuberculus majus en minus. Daar hechten een aantal pezen aan die ook horen bij bepaalde type fracturen. Een van de biceps pezen loopt daar tussendoor. Bij een breuk doet die pees vaak mee, bijvoorbeeld door tendinitis.

Er zijn een heleboel spieren te vinden bij de schouder. Over de hele schouder heen lopen de deltoideus, biceps pees, brachialis, pectoralis major en eronder de minor. Aan de achterzijde lopen de deltoideus, trapezius, rotator cuff en teres minor/major.

Aan de rotatoren cuff ontstaan allerlei chronische klachten ontstaan, zoals impingement, maar het vormt ook een onderdeel waar vanaf bepaalde fracturen ontstaan. Aan de voorzijde liggen de subscapularis en de tuberculus minor. Dan liggen daar de infraspinatus en de teres minor, met erboven de supraspinatus pees.

De schouder heeft een aantal functies en het glenohumerale gewricht zorgt voor de grootste beweging. Verder kan er retroflexie, anteflexie, abductie, adductie, endorotatie en exorotatie gedaan worden. Bij die bewegingen is een groot aantal spieren betrokken. Een ander gewricht is het scapulothoracale gewricht aan de achterzijde. Dit gewricht zorgt voor elevatie, depressie, laterorotatie en mediorotatie (trapezius en romboideus), protractie en retractie. Dan is er nog de clavicula, die de schouder een vrij complex gewricht maakt. Dit is een vrij statisch gegeven want het zit vast aan het sternum en het acromion. Het kan zorgen voor elevatie, depressie, protractie en retractie. Bij claviculafracturen wil het wel eens niet genezen, omdat er heel veel krachten op de clavicula ten uiting komen. Elevatie wordt gedaan door de m. trapezius.

Clavicula

De clavicula zorgt voor 2,6% van alle fracturen. Het is vaak activiteit gerelateerd, zoals motor of wielrennen. Gebeurt bij een directe val op de schouder of op de uitgestrekte hand. Leeftijdscategorie: vaak in de jonge leeftijdscategorie. Meer mannen dan vrouwen onder de 50, pas daarna trekt het redelijk gelijk en dan komt het vaker voor bij vrouwen. De breuk kan mediaal of lateraal zijn. Het bot kan op meerdere plekken breken en het meest voorkomend is in het middengedeelte. Dit is ook de zwakste plek. Ook wel eens de laterale clavicula fractuur (hierna meest voorkomend). Mediale fracturen komen heel zeldzaam voor, zoals bij combinatie van fracturen. Men probeert de fracturen in bepaalde types te onderscheiden: organisatie via Robinson classificatie. Er is dan weer onderscheid tussen mediaal, midschacht en lateraal. Bij midschacht fractuur: clavicula loopt in een S-bocht. De bocht is de zwakste plek: daar komt de meeste spanning op te staan. Wat men vaak ziet is dat het proximale deel omhoog gaat staan en dan achter het andere deel komt te staan. De m. sternocleidomastoideus trekt de clavicula proximaal omhoog. Wat is de voorkeursbehandeling? Conservatief gaat meestal goed. De beste behandeling is nog niet uitgezocht, maar er lopen nu onderzoeken naar. Er wordt niet gekozen voor een conservatieve behandeling, wanneer de huid bedreigd wordt door prikken vanuit clavicula, wanneer er een openfractuur is en wanneer er multitrauma is. Bij multitrauma: als clavicula gebroken is, dan kan men minder goed mobiliseren met krukken als er bijvoorbeeld ook een beenbreuk is. Dit is dan een relatieve indicatie. Bij opereren wordt er een plaat op gezet.

Sternoclaviculair luxatie

Dit kan komen door directe compressie van anterieur of posterieur, tegen de schouder. Dit komt zelden voor en het is onderdeel van hoog energetisch letsel. De clavicula komt of voor het sternum te staan (anterieur luxatie) of achter het sternum (posterieur luxatie). Dit laatste gebeurt als iemand voorover valt. Bij posterieure luxatie kan er cave vaatletsel zijn of compressie van de grote vaten die daar lopen. Vaak wordt er via operatie gereponeerd. Soms is er ook een thorax chirurg bij, in verband met grote bloedingen die zouden kunnen optreden.

Acromioclaviculair luxatie

Dit ziet men vrij veel. Classificatie gaat via de tossy classificatie. Bij een val op schouder breekt het sleutelbeen niet, maar het gewricht luxeert. De banden tussen coracoid en acromion en sleutelbeen zijn of gedeeltelijk gekneusd/opgerekt (tossy 1) of er is geringe hoogstand (probleem in kapsel en banden tussen acromion en clavicula zelf [scheur]: type 2) of alle banden zijn doorgescheurd (hoogstand: type 3). Over het algemeen wordt dit conservatief behandeld. Vroeger vaak operatief, maar behandelingen slaagden vaak niet. Klinisch: weinig klachten. Relatief vaak bij jonge mannen.

Scapula fracturen

Achterzijde van de thorax. Vaak is er sprake van hoog energetisch letsel. Vrij dun bot, dat goed beschermd ligt door spieren aan de achterzijde. Het breekt bij direct letsel aan de achterzijde van de schouder. In 50% van de gevallen scapulablad fractuur en in 25% scapula nek fractuur. Die laatste is een lastige fractuur. Alles wordt conservatief behandeld, maar bij scapula nek wel operatief als er dislocatie is. Het glenoid moet nog goed staan, anders operatie. Ook: intra-articulair wordt geopereerd, want anders functioneert het gewricht niet meer goed. Bij breuk clavicula en nek: losliggend gewricht (schouder). Dus bij die fractuur wordt in elk geval 1 van de ossale structuren geopereerd, want ander kan er niet geoefend worden.

Acromion en coracoid fracturen

Bij het acromion zijn een aantal fracturen mogelijk. Als men precies op het acromion valt, dan zal er een fractuur ontstaan. Men kan er niks aan doen.

Aan het coracoid zitten een aantal pezen vast. Deze pezen kunnen losgeslagen worden. Over het algemeen doet men hier niets aan, behalve als hij over de basis verschoven is: reconstructie is dan noodzakelijk. Deze fractuur komt zelden voor.

Bij glenoid fracturen wordt er altijd een CT-scan gemaakt, want op de foto ziet men niet goed of het gewricht goed staat. Als het gewricht goed staat, wordt er niks gedaan. Als het niet goed staat, wordt er geopereerd.

Schouderluxatie

Dit is in 96% van de gevallen anterior. De luxatie kan ook posterior of proximaal zijn. Dit gebeurt vaak bij een val bij bijvoorbeeld het sporten. Behandeling wordt gedaan via repositie. Als de kop op de goede plek zit, dan zit de deltoideus eroverheen: normale contour. Humerus kop kan naar voren staan en dan gaat het ook om de plexus status. Als de schouderkop naar voren staat, staan alle zenuwen ook onder spanning: dus dan moet men kijken of het intact is. Het komt niet vaak voor dat hier letsel aan is.

Proximale humerus fracturen

Proximale humerus fracturen komen heel vaak voor. Bij de jongen groep ontstaat deze fractuur door een harde val. Bij ouderen gaat het voornamelijk op vallen op de distale radius. Wanneer ouderen minder vitaal zijn, dan is er vaak een proximale humerus fractuur. Wanneer ze helemaal niet meer vitaal zijn, dan is er vaak een heup fractuur. Er is een Neer classificatie/AO. Deze classificatie is vrij lastig, maar het belangrijkste is dat het bij een proximale humerus fractuur vaak gaat volgens bepaalde mechanismes. Er kan een fractuur zijn aan de kop van de humerus (1), de tuberculum majus (2), tuberculum minor (3) en de chirurgische nek (4). Het gaat er dan om hoeveel van deze delen gebroken zijn en hoeveel er gedisloceerd zijn. Waarom ontstaan er op deze plekken breuken? De kop kan breken, maar daar zit kraakbeen overheen dus het gebeurt niet zo snel. Als het wel gebeurt, kan er een split head zijn. Het tuberculum majus kan losschieten en hieraan zit de supraspinatus. Aan het tuberculum minor zit de subscapularis. Wat men over het algemeen ziet is dat de peesbot aanhechting heel sterk is, dus een peesscheur ziet men niet zo vaak. Wel ziet men dit bij ouderen, maar dan komt dit door een chronische tendinitis. Wat men vaak ziet is dat de pees intact is, maar dat het bot waaraan de pees zit kapot is. Bij een vier delen humerus fractuur zijn alle delen gebroken. Dit heeft voor de behandeling consequenties. 1-part: niet gedisloceerde fracturen. 2-part: 1 fractuurdeel met dislocatie. 3-part: 2 fractuurdelen met dislocatie. 4-part: 3 fractuurdelen met dislocatie. Het gaat er om wat wel en niet conservatief behandeld kan worden.

1-part kan wel op meerdere plaatsen gebroken zijn, maar er mag geen dislocatie zijn. De behandeling is conservatief als er geen dislocatie is. Dit is het grootste deel van fracturen aan de proximale humerus, namelijk 70-80%.

2-part fracturen: aantal delen gebroken en er is dislocatie. Subcapitaal humerusfractuur komt veel voor. Vaak ook anatomische nek fracturen. Vaak kan er ook gewoon geoefend worden. Een kogelgewricht kan in veel richtingen compenseren. Dit gebeurt vaak bij oudere vrouwen. Het geneest bijna altijd (bijna nooit pseudoartrose), want er is veel spongieus bot. Bij oudere vrouwen wordt er niet geopereerd, want dan is er een heel dunne schil. Deze schil zou als een ei uit elkaar kunnen vallen.

3-part fracturen: 2 van de 4 delen zijn gedisloceerd. Dit ziet men veel minder vaak: 5% van de gevallen. Het kan dan gaan om het tuberculum majus complex. Er kan dan ook een luxatie zijn. Hoe meer delen, hoe complexer het is en hoe slechter de prognose is. Behandeling is conservatief bij geringe dislocatie, maar anders operatief.

4-part fracturen komt slechts bij <1% voor. Er is dan in drie delen sprake van dislocatie. Er is dan ook een grote kans op nek necrose. De behandeling gaat via een operatie. Dit wordt gedaan bij oudere leeftijd, in verband met hemi-arthroplastiek. De vascularisatie van de kop kan minder worden, en hierdoor kan er kop necrose ontstaan. Een prothese neemt de pijn weg, maar zorgt wel voor beperking in de functie. Door kracht opzij kan de humeruskop op het glenoid geslagen worden. Hierdoor kan er een deuk naar binnen ontstaan, waardoor de tuberculus majus wordt weggeduwd en door de supraspinatus naar boven wordt getrokken.

Plaatosteosynthese wordt gebruikt als operatieve behandeling. Een andere optie is een intramedullaire pen. Dan worden in alle richtingen alle losse deeltjes vastgezet.

HC 37 – Schouder

De schouder is er voor het positioneren van de hand in de ruimte. De wervelkolom, elleboog en pols hebben hetzelfde doel. Een klein glenoid en een grote kop betekent dat er stabiliteit aangebracht moet worden door kapsel, banden, spieren etc. Het betekent ook dat het snel uit de kom kan schieten. De spieren zijn essentieel om het ossale deel van de schouder stabiel te houden. De subscapularis zorgt voor endorotatie. De spieren sturen de humerus kop (sinaasappel grootte) aan over het glenoid (2euro munt grootte). De supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zijn de ‘teugels van de humerus’. Het gaat niet om de botten, het gaat om de spieren en bij de heup zijn de spieren minder belangrijk.

Endorotatie en exorotatie zijn voornamelijk glenohumeraal. De rest is voornamelijk thoracoscapulair. Men moet conceptueel denken: wat kan er de reden van zijn dat er een beperking is?

Als we naar de pathologie kijken, dan moet men 3D denken: bij elke stand van de armen zo of zo zijn er spieren die andere functies hebben. Het kan gescheiden worden in intrinsiek of extrinsiek. Dit neemt men mee bij het lichamelijk onderzoek. De scapula is heel belangrijk bij het LO, dus als een patiënt wordt nagekeken kijkt men van achteren.

Als iemand klachten heeft, zoals pijn in de schouder, en de patiënt legt de hand op het stuk tussen nek en schouder, dan is er eigenlijk sprake van nek klachten. Men neemt pijn waar via het brein en de informatie komt daar via zenuwen (takken van C5 in de schouder). C5 is een wortel uit de nek. Dus er is pijn op dermatoom C5: pijn in bovenarm.

Functionaliteit: welke bewegingen maakt men overdag die schouderklachten kunnen veroorzaken? Aankleden, eten, haren wassen/kammen etc. Het gaat om de functionaliteit van een patiënt en er moet gevraagd worden wanneer de patiënt last heeft. Op die manier kan een arts erachter komen welke spieren en gewrichten een rol spelen bij de pijn.

Stoornissen aan de schouder kunnen onderscheiden worden in morfologie (wat is de vorm van de gewrichten) en de aansturing. Bij morfologie gaat het om gewrichten, spieren, pezen en kapsel. Die leiden tot beperkingen van de excursie mogelijkheden van het gewricht. Wat betreft de aansturing kan het gaan om zenuwstelsel (centraal/perifeer) en

C5 = schouder, C6 = biceps, C7 = strekkers, C4 = nek. N. thoracicus longus bedient de serratus anterior. Het kan ook gaan om de bewegingsketen, zoals bij scapula diskinesie.

Een impingement operatie is een onnodige operatie. Bij impingement is er sprake van inklemming. Als men gaat bewegen, dan gaan de spieren een net andere positie aannemen. Het wisselt dan welke spieren onder het acromiondak ingeklemd zitten. Het is een soort pijn syndroom en als men inflammatie krijgt (tendinitis), dan gaat het zwellen waardoor er relatief minder ruimte is. Dit leidt dan tot een bursitis, met weer meer zwelling en minder ruimte. Uiteindelijk kan het kapot gaan en kan het scheuren. Er kan ook een mechanische oorzaak zijn. Iedereen heeft net iets andere botten. Stel dat iemand een net iets andere vorm heeft, waardoor er een punt zit. Dan kan deze acromion punt in een pees drukken. Er zijn allerlei compensatie mechanismen die het sturen dat andere spieren meer gaan trekken wanneer één spier is aangedaan.

Degeneratie en genezingskans van de m. supraspinatus: hoe ouder men wordt, hoe minder kans op genezing men nog heeft en hoe meer degeneratie er is.

Scapula diskinesie is het feit dat men een bewegingsstoornis heeft van de scapula. Als de scapula verkeerd beweegt en men gaat alles bewegen, dan komen andere structuren in de knel. Dit kan leiden tot pijnklachten. Alle hulpspieren worden dan gebruikt om toch een bepaalde beweging te kunnen maken. Er zijn mensen (vooral vrouwen) die de schouder zelf uit de kom kunnen halen. Dan is er vaak ook sprake van hyperlaxiteit. Deze mensen weten eigenlijk niet meer wat ‘normaal bewegen’ is.

PD – Chronische schouderklachten

Casus

Een patiënt van 64 jaar is in 2013 verwezen via een reumatoloog, vanwege schouderklachten. Hij heeft in feite pijn bij alle bewegingen. De pijn loopt ongeveer vanaf het acromion tot onder de humerus kop. Als meneer de schouder niet beweegt, heeft hij geen pijn. Er is sprake van stekende pijn. Eerst waren er alleen klachten aan de linkerkant, maar nu is de rechterkant ook mee gaan doen. De klachten aan de linkerkant zijn wel het ergst. Meneer is vrachtwagenchauffeur en –monteur. Andere gewrichten gaan ook meedoen. Meneer kan niet meer tillen en bewegingen met draaien doen pijn. Het heffen van de arm geeft de ergste pijn. Meneer heeft er zelf nog niks aan gedaan, maar hij heeft wel pijnstillers gebruikt. In de familie zit reuma. Als meneer de arm meer belast, dan doet het meer pijn.

De gewrichtsklachten zijn wisselend en verder is er sprake van pijn en functiebeperking. Begint links, later ook rechts. De schouderbeweging is zowel actief als passief beperkt. Er is eindstandig pijn bij roteren. Er is een capsulair patroon: exorotatie < abductie < anteflexie.

DD: frozen shoulder, artrose schouder (omartrose), posterieure schouderluxatie, acromioclaviculaire artrose. Op de foto is een normale gewrichtsspleet te zien en er is AC-artrose, maar dit kan niet alle symptomen verklaren.

Dus de diagnose is frozen shoulder: capsulitis adhesiva. Komt voornamelijk voor in de leeftijd 40-60 met een piek tussen 50-60. Er zijn een aantal vormen, ingedeeld naar oorzaak. Oorzaak is vaak (triviaal) trauma, ideopathisch, andere schouderaandoening of post-operatief. Er zijn een aantal risicofactoren, namelijk een middelbare leeftijd, geslacht (vrouw: man is 2:1), diabetes mellitus (4x) en frozen shoulder aan andere schouder (x2). Er is sprake van een vorm van gewrichtsontsteking, waardoor het gewrichtskapsel dat het gewricht omsluit, verschrompelt en verdikt. Hierdoor kan de schouder niet meer, of niet meer pijnloos, alle bewegingen maken. Bij DM: het duurt dan langer en het is moeilijk om op te lossen. Dus DM frozen shoulder heeft een slechtere prognose.

Men moet door de pijnfase heen zien te komen en daarna is er een afname van de pijn. Het gaat dus vanzelf over, maar het kan wel heel lang duren.

Behandeling: doorbewegen onder narcose (kapsel oprekken), chirurgische release (kapsel losmaken). Deze twee dingen kunnen leiden tot complicaties (bijvoorbeeld neurogeen). Verder: injectietherapie of hydrodilatie. Het is dus self-limiting en dan kan men pijnstilling geven voor zover mogelijk, of een eenmalige injectie, men geeft uitleg over beloop en prognose en er kan eventueel fysiotherapie zijn in de thawing fase. Fysiotherapie maakt voor het eindresultaat niet uit, maar wel voor de periode waarin de beweging weer verkregen wordt.

Het komt nog wel eens voor dat mensen verwezen worden met een frozen shoulder die maar niet op wil klaren, maar bij wie er eigenlijk geen duidelijk verhaal is van fase 1 pijn en fase 2 stijfheid. Er is dan een trauma gebeurd en al vrij snel was er stijfheid aanwezig en dan wordt er veel geoefend. Dus: acuut is er exorotatie beperking. Er kan wel een normale abductie/anteflexie zijn. Dit is in feite het beeld van een acute frozen shoulder, maar dat bestaat niet. Hier is sprake van posterieure luxatie, wat vaak verkeerd wordt gediagnosticeerd als frozen shoulder. Mensen met epilepsie: door de spierkracht drukken ze de schouderkop naar achteren toe uit het gewricht. Dus dit is een risicofactor voor posterieure schouder luxatie.

Dus frozen shoulder heeft drie fasen: freezing (ontsteking, duurt paar maanden), daarna frozen (fibrose) en dan thawing (resolutie). Een grote risicofactor is DM. Tijdens de 1^e fase is er alleen pijn en het kan lijken op andere aandoeningen. Als er discrepantie is van de symptomen (pijn), onderzoek of beeldvorming: denken aan beginnende frozen shoulder. Het is self-limiting: conservatief/coaching. Eventueel fysiotherapie in derde fase.

Patiënt demonstratie – Schouder

Schouderklachten zijn leeftijdsafhankelijk. Bij jonge patiënten: schouder instabiliteit. Middelbaar: frozen shoulder, tendinitis, impingement. Oudere patiënt: artrose en cuff ruptuur.

Er is een indeling bij rotator cuff ruptuur, waarbij de klachten van boven naar beneden ontstaan. Er is dus progressie:

1. Tendinitis/impingement

2. Partieel gewrichtszijde (PASTA): partial articular suface tendon avulsion.

3. Partieel bursale zijde

4. Totale ruptuur (1 pees); een gaatje in een pees en een pees die afgescheurd is, is beide een totale ruptuur. Daarom wordt ook de mate van retractie vaak genoemd.

5. Massaal (>1 pees): vaak combinatie van infraspinatus met supraspinatus of supraspinatus met subscapularis.

Bij een oudere groep komen er degeneratieve verschijnselen voor. Onder de 55 jaar is dit zelden. Degeneratieve RC scheur geeft vaak geen klachten (symptomatisch of niet). Er zijn twee voorwaarden voor herstel, namelijk niet meer retractie dan 2 centimeter en geen vervetting van de RC spieren. Naarmate mensen ouder worden en men vindt een RC ruptuur, dan is de kans dat deze ruptuur de oorzaak is van de pijn steeds kleiner.

Er is steeds meer degeneratie met stijgen van de leeftijd en de genezingskans die wordt steeds kleiner bij een hogere leeftijd.

Bij een rotatoren cuff letsel is er onder de 55 een goed resultaat en de RC herstelt. Bij boven de 55 jaar is de behandeling in principe conservatief, via subacromiale injecties, fysiotherapie en eventueel nettoyage. Tenzij er sprake is van de subscapularis, dan is er operatief herstel. Ook is er operatief herstel als er evident trauma is met een goede kwaliteit rotator cuff (MRI).

Als de rotator cuff niet te herstellen is, dan kan met een pees transpositie doen. Er kan dan gebruik worden gemaakt van de pectoralis major of de latissimus dorsi.

HC 38 - Polymyalgia rheumatica en artritis temporalis en schouderartrose.

Als een patiënt schouderklachten heeft, dan moet men overwegen of het inflammatoir is (PMR) of non inflammatoir (artrose/slijtage). Bij PMR is er sprake van ochtendstijfheid, die beter wordt door bewegen, en krachtsverlies. Bij artrose is er sprake van start stijfheid, die erger is aan het eind van de dag en na inspanning, en er is pijn. Bij artrose is de kracht in het gewricht nog wel goed.

PMR (polymyalgia rheumatica) is een ziekte van oudere mensen, van pijn en stijfheid. De pijn en stijfheid zit rond schouder- en bekkengordel. Het gaat dus voornamelijk om mensen van boven de 50 jaar. Pijn en stijfheid bovenarmen, van de bekkengordel en de symptomen ontstaan in het algemeen binnen een aantal dagen of weken (snel). Over het algemeen zijn er symmetrische klachten. Betrokkenheid van de bovenarmen komt vaak voor en dan zijn er problemen bij het heffen van de armen boven de schouders. In de ochtend en avond zijn de klachten erger. De symptomen reageren snel en compleet op een lage dosis corticosteroïden.

Het stellen van deze diagnose gaat vaak op basis van een klassiek verhaal: krachtverlies in de ochtend en een stijve bekken- en schoudergordel. De gemiddelde leeftijd waarop de symptomen starten is 70 jaar. Vrouwen hebben iets vaker PMR dan mannen. Verder kan men de diagnose stellen met behulp van bloedtesten, zoals BSE. Er is inflammatie, waardoor bepaalde waardes heel hoog zijn.

De behandeling wordt gedaan door de huisarts. Er wordt vaak behandeld met prednison. Hierop reageert men extreem goed. Als de symptomen niet weg zijn na 2-3 weken, dan moet men gaan nadenken over of de diagnose wel goed is. Anders misschien iets onderliggends, zoals RA en artritis psoriatica.

Er is een andere ziekte: artritis temporalis. Hierbij is er een ontsteking van de arteriën en omdat ze ontsteken, kunnen ze gaan afsluiten. Als de arterie temporalis afsluit, dan ontstaat er ischemie van het oog wat leidt tot blindheid. Hierbij wordt er direct prednison gegeven, zodat het gezichtsvermogen gered wordt. Dit komt vaak voor met PMR. PMR en artritis temporalis komen voor bij dezelfde leeftijd, meer bij vrouwen dan bij mannen, er is een hoge bezinking en het reageert goed op prednison. Epidemiologische onderzoeken laten zien dat 16-21% van de patiënten met PMR ook giant-cell artritis temporalis hebben, en toch zijn de ziektes anders.

Het afweersysteem valt andere delen van het lichaam aan. Bij artritis temporalis zit het antigeen in de arterie (elastica interna) en bij PMR zit het in het synoviale weefsel. Het target tissue is dus anders. Beide ziektes zijn auto-immuun.

Bij GCA (giant-cell artritis) is er een ontsteking in grote en middelgrote arteriën. Het kan ook in de aorta zitten en zijn aftakkingen. Bij een afsluiting van de aorta, waardoor bijvoorbeeld de hand niet meer wordt voorzien van bloed, dan heeft men een koude hand. Dit kan ontdekt worden door het voelen van de pols. Alle arteriën die een intern elastisch membraan hebben, kunnen afgesloten worden. De pathologie onder de microscoop ziet eruit als een granulomateuze ontsteking met infiltraat van lymfocyten, macrofagen en multinucleaire giant cellen. Die laatste cellen zitten in de intima-media junction.

Bij PMR is er een milde synovitis die wordt gekarakteriseerd door de dominantie van macrofagen en CD4+ T-lymfocyten. Een 100% zekere diagnose wordt verkregen door echo of MRI. Men zoekt dan naar bursitis tendinitis of synovitis, wat aanwezig is bij PMR.

De diagnose wordt gesteld op de klinische blik. Er zijn systemische manifestaties, inclusief koorts, malaise, gewichtsverlies en anorexie. De koorts is vaak laag gradig en een nieuw ontstane hoofdpijn is het meest frequente symptoom bij 2/3 van de patiënten. Klassiek komt het voor bij >50 jaar. Vaak is er bilaterale schouderpijn en een verhoogde bezinking. Er is een klinisch symptomen complex van ochtendstijfheid langer dan 45 minuten, bekken pijn of verminderde beweeglijkheid heup, afwezige reumafactoren of CCP, afwezigheid andere gewrichtspijn. De pathogenese is synovitis van het gewricht, slijmbeurs of peesschede.

Bij PMR is er geen zorg voor een onderdiagnose en bij GCA is er geen zorg voor overdiagnose.

Osteoartritis is een degeneratieve gewrichtziekte. Bij de schouder komt het voornamelijk voor in het AC gewricht. Artrose = osteoartritis = vooral primaire artrose. Er is ook secundaire artrose en dat komt veel vaker voor. Invaliderende pijn is de indicatie voor een prothese, want als men een schouderprothese plaatst dan zal men niet de functie verbeteren. Verder zijn er secundaire indicaties, zoals functieverlies, posterieure luxatie, tumor en 3/4 part fractuur bij oudere patiënt. Contra-indicaties zijn er in grote getale en dan gaat het om factoren die de levensduur van de prothese verlagen. Voorbeelden zijn neurologische aandoeningen, jonge leeftijd, hoge belasting, instabiliteit, actieve infectie en een niet instrueerbare patiënt. Vaak wordt de prothese dan niet geplaatst.

Jonge patiënten hebben over het algemeen vaak last van instabiliteit. Dit is ook het gevoel dat de schouder uit de kom wilt vallen. Verder zijn er recidiverende luxaties, pijn, impingement en het gevoel van (sub)luxatie. In de anamnese vraagt men naar trauma, voorste/achterste luxatie, een subluxatie gevoel, problemen in werk/sport en het vertrouwen in de schouder.

Bij unidirectionele instabiliteit is het gewricht in één richting. Dit is in 98% van de gevallen anterieur, in 2% posterieur en in <1% erecta (kop van de schouder eronder). Bij anterieure schouderluxatie houdt de patiënt zijn hand met de andere hand vast. Er is een classificatie, namelijk de Bayley triangle. Hierbij zijn drie poolen: de bovenkant is unidirectioneel, de onderkant is niet traumatisch maar wel structurele afwijking en linksonder is er geen structurele afwijking en het probleem is spier disbalans.

Typische patiënt met type 1: man van 20-40 valt met scooter. Recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma. Er is een bankart laesie en een hill-sachs defect. Dit is unidirectioneel.

Type 2 patiënt: vrouw 15-40 jaar. Luxatie schouder bij omdraaien in bed, al langer subluxatie gevoel, hyperlaxiteit. Pathologie: recidiverende schouderluxaties bij minimaal trauma: laxiteit ligamenten/kapsel. Dus: niet traumatisch wel structureel en multidirectioneel.

Type 3 patiënt: man 20-40. Schouderluxatie tijdens fitness. Frequent trainen adductoren o.a. pectoralis major. Hierbij zijn er luxaties doordat de pectoralis relatief te veel doet. Er zijn recidiverende schouderluxaties bij kracht zetten. Er is musculaire dysbalans: grote schouderspieren tegenover de RC. Het is niet traumatisch, niet structureel en musculair.

Bij LO wordt de ROM actief en passief onderzocht. Verder doet men een apprehension test, relocation en sulcus sign. Door middel van deze testen kunnen de verschillende types onderscheiden worden. Bij een sulcus sign hangt de arm langs de zij en trekt men de arm opzij. Als er een deuk in de deltoideus ontstaat, dan is er te veel ligamentaire laxiteit in de schouder. Soms zit dit alleen in de schouders (beiderzijds), maar vaak zit het ook in andere gewrichten. Dit is een negatieve voorspeller voor chirurgische behandeling.

Oudere patiënten kunnen bijkomende letsel krijgen, zoals een scheur aan de rotator cuff. Men moet ook goed letten op n. axillaris letsel, plexus brachialis letsel en fracturen (tuberculum majus). Aanvullend onderzoek bestaat bijna altijd uit een röntgen foto. MRI en CT worden alleen gedaan, als er intenties zijn om er chirurgisch iets mee te willen. Patiënten met verhaal type 2 en een positief sulcus sign, hebben haast nooit een hill-sachs effect, want alle weefsels geven mee.

De behandeling van type 1 is altijd de eerste drie maanden conservatief. Hierna kan de rotator cuff getraind worden en is er propriocepsis. Ten slotte is er hierna eventueel een operatie. Dit gebeurt in 50% van de gevallen. Een type 2 wordt behandeld door RC training en propriocepsis. Dit wordt niet geopereerd. Een type 2 wordt behandeld door het trainen van de antagonisten, vanwege de musculaire disbalans.

Er zijn verschillende indicaties voor een operatieve aanpak. Het gaat dan op recidiverende luxaties, bij inadequaat of geen trauma en bij sport met de wens de sport te blijven oefenen. Verder is er een indicatie als het vaker dan drie keer per jaar gebeurt, de patiënt de schouder niet vertrouwt, er een positieve relocation test of negatieve sulcus sign is en als er Bankart is (benig of niet benig).

Bij een operatie wil de schouder naar voren, dus moet er kapselspanning zijn. Hiervoor is spieractiviteit nodig. De kapselspanning is essentieel.

Werkgroep 9 – Schouder

De schouder bestaat uit vier gewrichten: glenohumeraal, acromionclaviculair, thoracoscapulair en sternoclaviculair. De namen worden vaak afgekort, dus het sternoclaviculair gewricht wordt dan het SC gewricht.

Een patiënt van 50 jaar heeft pijnklachten in beide schouders, links meer dan rechts. Hij is bouwvakker. Bij heffen van de arm boven schouderniveau ontstaat aan de linkerkant pijn die uitstraalt naar de buitenzijde van de bovenarm. De pijn klachten zijn er al meer dan vier maanden, ondanks het gebruik van NSAID’s. Aanvankelijk had hij alleen pijn bij het werken boven schouderniveau, nu kan hij er ook niet meer op liggen.

De pathofysiologie bij deze patiënt bestaat uit overbelasting, artrose (de patiënt is hier nog wel jong voor), rotator cuff, degeneratieve peri-articulaire en articulaire veranderingen en een frozen shoulder. De DD bestaat uit impingement klachten (degeneratieve veranderingen, tendinitis, partiële RC laesie), bursitis subacromionale ruimte (niet acuut ontstaan, leeftijd), frozen shoulder pijn (chronische klachten, leeftijd) en degeneratieve veranderingen GH of AC. Er is forse hypertonie van de m. trapezius. Er is pijn aan de bovenkant van de schouder. Dit kan duiden op een trapezium probleem, op een clavicula probleem, op de rotator cuff, op een probleem in het glenohumerale gewricht of op een prikkelingsprobleem vanuit de nek. De passieve schouderfuncties zijn beiderzijds: anteflexie – retroflexie: 170 – 0 – 50; abductie-adductie: 170 – 0 – 60. Exorotatie-endorotatie 70-0-rug. De abductie-adductie is links pijnlijk tussen 60 en 130 graden. De actieve abductie is links 130 en rechts 170.

Testen: Hawkins test, impingement test en actief versus passief heffen arm.

Bij impingement klachten zijn er meerdere schoudertesten: passieve onbeperkte ROM (range of motion: als mensen zelf hun spieren niet aanspannen maar jij de beweging doet dan is er geen frozen shoulder),

Er zijn verschillende oorzaken voor een specifieke passieve functie beperking van de schouder. Als iemand een capsulair syndroom heeft of een artritis van de schouder, dan is de passieve bewegingsbeperking het meest duidelijk bij exorotatie. Bij acute bursitis is er een abductie beperking. Bij acromioclaviculaire klachten is abductie in het horizontale vlak het meest pijnlijk.

De laboratorium waarden zijn als volgt: BSE is 10 mm/uur (heel laag), CRP 8 (normaal is 6), Hb 8,5 mmol/l is normaal. Dit zegt eigenlijk niet zoveel want de patiënt heeft NSAID’s genomen. Klachten van beide schouders kan passen bij polymyalgia rheumatica infectie. Gezien de relatie van beroep met de schouderklachten zou men aanvankelijk geen lab doen. Er is hier waarschijnlijk een mechanisch probleem, door repeterende zware belasting.

Aanvullend onderzoek dat nog zou kunnen is een X-schouder, een echo en een MRI. Op een MRI zijn pezen en spieren veel beter te zien dan op een CT-scan. Bij overbelasting kan er een verkalking zijn van de pezen, wat heel pijnlijk kan zijn. Bij een operatie kan dit vergruist worden. Met een echo kan de continuïteit beoordeeld worden en men kan zien of ergens vocht in zit.

De fysiotherapeut wordt ingeschakeld en met warmte applicatie en massage van de m. trapezius wordt de behandeling gestart. Als de m. trapezius rechts aanspant, dan gaat het hoofd naar links. De huisarts denkt in dit geval nog steeds aan overbelasting van de spier, want warmte en massage hebben invloed op de spieren. Chronische hypertonie van de m. trapezius kan uitstralende pijnklachten geven vanuit de nek naar de schouders. Massage kan bij dit beeld pijn verlichtend zijn. Na twee maanden 1 maal per week massage en oefentherapie zijn de pijnklachten nauwelijks verbeterd. Het is dus niet primair een trapezius probleem. Een peesprobleem kan het nog wel zijn. Een pees heeft een heel slechte doorbloeding, waardoor dit probleem niet opgelost wordt door massage. Het herstelt hierdoor ook heel slecht. Verder kan het ook een impingement probleem zijn.

Bij werkdiagnose ‘impingement’ start men met het trainen van de depressoren van de schoudergordel (latissimus dorsi een teres major), NSAID in onderhoudsdosering niet langer dan 1 maand en herhaalde (maximaal drie injecties, minimaal 3-4 weken tussen de injecties) subacromionale infiltratie met lidocaïne en corticosteroïden. De lidocaïne wordt gebruikt om te kijken of men wel op de goede plek zit. Mensen moeten binnen een paar minuten effect merken van lidocaïne (verdovend) en het is na een uur uitgewerkt. Corticosteroïden werken pas na een aantal dagen. Corticosteroïden zijn er voor de lange termijn, voor het remmen van de ontsteking.

Na drie maanden conservatieve behandeling, waarin alle opties zijn benut, raakt de patiënt in de ziektewet. De schouderklachten zijn onveranderd. De patiënt wordt doorverwezen naar de orthopedie. Welke anatomische structuren veroorzaken de pijnklachten? Peesproblemen (insertie infra-supraspinatus), bursa, bursa of rotator cuff, frozen shoulder (kapsel wordt te strak omdat men geen bewegingen meer doet omdat het te veel pijn doet).

Wanneer wordt iemand met een dergelijk schouderprobleem naar de tweede lijn doorgestuurd? Als de klachten ondanks conservatieve therapie aanhouden (>3 maanden). Overweeg een subacromiale infiltratie lidocaïne: corticosteroïden. Een peesscheur is een veelvoorkomende complicatie bij corticosteroïden, omdat de pees verweekt. Indien tendinitis calcarea (calcificaties van de pees) dan overweegt men barbotage (onder doorlichting met een naald verwijderen van calcificaties).

Na aanvankelijke succesvolle behandeling komt de patiënt een jaar later terug met een licht pijnlijke maar stijve linkerschouder. Ondanks een maand rust neemt de stijfheid toe. Er is lichte atrofie van de m. supraspinatus en m. infraspinatus. De diagnose die nu op één staat is frozen shoulder, bij een nog immer bestaande rotator cuff pathologie. Impingement syndroom en capsulitis komen regelmatig in een mengbeeld voor.

Bij een frozen shoulder is passief onderzoek een heel goede maat om te onderscheiden tussen frozen shoulder en een impingement probleem. Bij dit laatste is actief onderzoek pijnlijk (gaat niet), maar passief gaat prima. Bij frozen shoulder mag dat echt niet van de patiënt. Verder is het stijf en het ontstaat door inactiviteit van het kapsel. Dit kan door pijnklachten ontstaan zoals bij impingement. Vraag expliciet naar trauma in de voorgeschiedenis, want een luxatie leidt heel vaak tot een frozen shoulder. Bij frozen shoulder is er meestal een beperkte passieve exorotatie en abductie, bij het impingement syndroom (bursitis/supraspinatus) staat de actieve abductie beperking bij onderzoek meer op de voorgrond. Bij capsulitis staat de passieve exorotatie beperking meer op de voorgrond ten opzichte van de abductie. Er wordt hier geen scan meer gemaakt, want de behandeling zou niet worden veranderd door een scan. Bij een frozen shoulder doet het kapsel pijn en daar zitten zenuwuiteinden in. Daarop wordt gedrukt en dit is uiteindelijk wat er pijn doet. Dus pijn komt door de zenuweinden in het kapsel. In de acute fase van de capsulitis is er ook een synovitis; in een mengbeeld kan de tendinitis ook een pijnrol spelen.

Nu is er intensieve oefentherapie nodig en infiltratie GH met lidocaïne en corticosteroïden. Dit laatste is nodig voor het oplossen van de frozen shoulder. Na twee maanden zijn er geringe verbeteringen opgetreden. Als er therapie resistente frozen shoulder is, dan moet men onder regionale verdoving het doorbuigen van het GH gewricht overwegen. Een frozen shoulder kan tot twee jaar na het ontstaan nog herstellen. Het is dus self-limiting. Er is een hoog recidief percentage schouderpathologie na een frozen shoulder of een mengbeeld daarvan.

Casus 2

Mevrouw van 32, altijd gezond geweest. Voor de derde keer in twee maanden op het spreekuur. Sinds enkele weken bij een werpbeweging (90 graden abductie en bewegen naar maximale exorotatie) een ‘zwaar’ gevoel en vaak zelfs pijn gepaard gaande met een ‘klik’ in de rechterschouder. Ze speelt al 10 jaar baseball (werpster). Er is geen startpijn of ochtendstijfheid en ze gebruikt geen pijnstillers. De vrouw heeft een tengere lichaamsbouw. Er is geen atrofie van de schoudermusculatuur. Geringe drukpijn aan de voorzijde van de schouder: over de groeve tussen tuberculum minor en major. Bij actief en passief standaard onderzoek geen beperkingen en pijnklachten.

Werkhypothesen:

1. Instabiliteitklachten: klachten bij maximale anterieure belasting van het schoudergewricht.

2. Impingement syndroom: klachten in traject painful arc schouder.

3. Tendinitis of subluxatie van de lange bicepspees: exorotatie bovenarm (passief en actief) en je hoort een klik.

Bij deze vrouw gaan we voornamelijk uit van een bicepspees probleem, vanwege de klik die mevrouw hoort. Verder kan men een oorzaak zoeken in instabiliteit en dan kan er gedacht worden aan uitgerekte ligamenten of laxiteit van ligamenten.

Schouderpijn aan de voorkant kan komen door instabiliteit klachten bij werpers of bovenhandse balsporten of tendinitis van lange bicepspees of (sub)luxatie. Verder repetitieve schade: instabiliteit, tendinitis, RC schade, kraakbeen.

Er zijn anamnestische gegevens die ontbreken, zoals de vraag naar schouderluxaties. Men wil weten of het multidirectioneel is: of het zelf opwekbaar is, Ehlers-Danlos?. Anders: unidirectioneel: adequaat voorafgaand trauma, meestal anterieur, recent, behandeling, recidief, posterieur wordt vaak gemist.

Deze patiënte heeft 15 jaar terug een anterieure schouderluxatie gehad na een val van een fiets. Er moet altijd actief en passief ROM getest worden (geen beperking). Bij instabiliteitklachten is het meestal niet pijnlijk en is het zonder ‘klikken’. RC schade geeft meestal een painful arc en actieve abductie beperking. Bij een lange bicepspees probleem zijn er pijnklachten bij lokale palpatie en passieve exorotatie (exorotatie en endorotatie: elleboog langs lichaam en dan in horizontale vlak arm naar voren en achteren).

Lange bicepspees:

• Origo: losscheuren biceps van labrum kan een klik geven

• Intra-articulair: synovitis

• Bicepsgroeve: tendinitis en (sub)luxatie

• Distaalgroeve: tendinitis.

Tendinitis kan optreden bij elke pees. Subluxatie van de bicepspees kan in feite niet, want de pees kan niet ineens op een andere plek gaan lopen. Bij subluxatie loopt hij niet goed door de groeve, maar dan loopt hij er net langs.

Bij een probleem aan de m. subscapularis is vaak de aanhechting ontstoken (enthesiopathie). Verder kan er bij de spier uitrekking of contusie zijn.

Welke aanvullende specifieke tests of provocatie bewegingen kunnen worden uitgevoerd om de werkhypothese te onderbouwen? Apprehension test, sulcus sign (bij hypermobiliteit: je kan een vinger tussen humerus en glenoid stoppen), translocatie test, yergason test (lange bicepspees test), weerstandstest biceps en proefinfiltratie lange bicepspees. Bankert laesie en Hill Sachs laesie: aandoeningen waarbij bot betrokken is. Om dit te ontdekken wil men een X-schouder nemen. Dit geeft weinig informatie over de niet ossale structuren, maar men kan wel zien dat er bijvoorbeeld veel ruimte zit tussen de kop en de kom. Fractuur aan ondervoorkant van glenoid is een Bankert laesie. Defect in posteriocraniale humeruskop: Hill Sachs laesie.

Bij persisterende klachten eerst dynamisch onderzoek zoals een echo. Altijd rotatorcuff (RC) in het achterhoofd houden. Soms: contrast geven bij de MRI, om te kijken waar het letsel zit, om schade aan het labrum goed te kunnen identificeren.

Welke behandeling kunt u als huisarts starten? Advies: minder intensief sporten. Verder conservatieve behandeling: fysiotherapie, leefstijladvies,

Er volgt een stabiliserende operatie nadat er in het algemeen zes maanden gerichte oefentherapie heeft plaats gevonden. Stabiliserende schouder ingreep kan met open chirurgie of artroscopisch plaatsvinden.

Uitzondering op de stabiliserende operaties is de uit de biceps groeve luxerende lange bicepspees, die wordt gefixeerd met een anker of het dak van de biceps groeve wordt gerepareerd met een kapselflap of een m. subscapularis flap.

Deel 6

HC 39 – Anatomie van de wervelkolom

Vanaf de zijkant zit er een kromming in de wervelkolom. De wervelkolom bestaat uit allerlei kleine stukjes en de wervelkolom kan heel goed bewegen. Wat heel belangrijk is, is dat de wervelkolom het belangrijkste onderdeel van de romp is. De hele romp hangt namelijk aan de wervelkolom. Sommige mensen noemen de wervelkolom, de ‘ruggengraat’. Deze term gebruiken anatomen liever niet, dus gebruik ‘wervelkolom’. Het is een enorm lange kolom en dan is er enerzijds heel veel beweging mogelijk, maar anderzijds moet alles ook gevormd zijn om stabiliteit te geven. Te veel beweeglijkheid zorgt voor een instabiele romp, maar wanneer men heel stabiel is, dan staat men als een rechte plank omhoog en dan kan men helemaal niks. Dit is bijvoorbeeld zo als de rug vast zit. Dan kan men bijvoorbeeld het hoofd niet meer bewegen. De hele bouw van de wervelkolom is op verschillende niveaus aangepast op stabiliteit en beweging. Er is altijd een relatie tussen bouw en functie. Daarom zijn er allerlei verschillende niveaus in de rug, waar je op het ene niveau iets kan wat je op een ander niveau niet kan. De wervelkolom bestaat uit wervels en we herkennen vijf regio’s. Alle wervels zijn verbonden met elkaar door middel van gewrichten: synoviale gewrichten en symfyse: tussenwervelschijven. Tussen ieder wervellichaam zit een symfyse: discus intervertebralis. Ook zitten er allerlei ligamenten zodat de wervels niet kunnen luxeren. Er zijn intrinsieke rugspieren (spieren van de rug zelf) en er zijn extrinsieke spieren die de rug aansturen en die komen vanuit andere plaatsen.

De vijf regio’s van de wervelkolom zijn de cervicale wervels (7), thoracale wervels (12), lumbale wervels (5), het os sacrum met vijf aparte wervels die gedurende de embryonale ontwikkeling zijn versmolten en coccyx (3, 4, soms 5 kleine werveltjes, waarvan de meeste ook gefuseerd zijn). Bij deze laatste regio is ook vaak een draaipunt, dus het kan bewegen. Dieren met een staart hebben veel meer coccygeale wervels: staartwervels. Als we de wervelkolom vanaf de zijkant bekijken dan is deze niet recht. Er zitten hollingen en bollingen in. Er is een kyfose (bolling) op thoracaal en sacraal niveau. Er is een lordose op lumbaal en cervicaal niveau. De zwaartekrachtlijn loopt heel mooi door die wervelkolom heen: hij loopt langs al de lordosen heen. Waarom hebben wij standaard lordose en kyfose? Het zijn normale vormen en we hebben deze vormen met een reden, want als we lopen, dan is de wervelkolom door de krommingen in staat om de krachten op te vangen: hij gaat iets in elkaar deuken. Dit is bijvoorbeeld nodig bij stampen. Alle krachten worden dan netjes opgevangen, zodat de hersenen niet in de schedel bonken.

Als foetus heb je alleen maar een kyfose en pas later wordt het een lordose. Beesten die op vier poten staan, die hebben een lordose in hun nek, want anders kunnen ze hun hoofd niet omhoog doen. Apen hebben alleen maar een kyfose. Van alle vertebraten heeft alleen de mens een lumbale lordose.

De lordose in de rug kan heel veel verschillende vormen hebben: minder erg tot heel erg. Er zijn mensen met een redelijke holle en een redelijk verstreken rug. Het hoeft helemaal niet slecht te zijn: er zitten variaties in. Men krijgt een probleem als men krom gaat staan, want dan gaat er iets gebeuren. Als iemand een bochel heeft (hyperkyfose), dan gaat er iets gebeuren met het algemeen lichaamszwaartepunt. Normaal ligt dit punt ergens bij de navel, maar deze verschuift dan naar voren toe, naar ventraal. Er is dan een flexiemoment op de wervelkolom. Dit moet opgevangen worden en daarom zijn de rugspieren extra actief. Als iemand een bier buik heeft of zwanger is, dan moet dit ook steeds recht getrokken worden. Dus als je te zwaar bent, dan kan je makkelijk lage rugklachten krijgen. Als het lichaamszwaartepunt iets te ver naar voren ligt, dan ligt dit punt ook voor het heupgewricht, terwijl het normaal achter het heupgewricht ligt. In de heup is dan ook een flexiemoment en om dit te corrigeren moet er extensie van de heup zijn. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door de hamstrings of de gluteus maximus. Het bekken wordt dan achterover gekanteld. Het zwaartepunt wordt dan weer verplaatst naar dorsaal. Voorover buigen van het bekken gaat door middel van de m. iliopsoas, want dat is een belangrijke flexor. Op het moment dat het zwaartepunt te veel naar voren ligt, dan moet men proberen het bekken achterover te kantelen. Daarom wordt mensen geleerd om de hamstrings goed te trainen en de buikspieren ook. Op het moment dat je voorover buigt, dan kan je op twee manieren je rug recht krijgen. Je kunt je bekken naar voren houden en dan de rug naar boven bewegen, waardoor je een enorme lordose krijgt. Dit gebeurt bijvoorbeeld als iemand een spagaat maakt. Dan wordt het bekken heel sterk voorover gekanteld en dan moet er een enorme lordose in de rug getrokken worden om weer overeind te kunnen zitten.

Als je iets draagt, dan moet dit dichtbij de romp gedragen worden. Dit heeft te maken met de formule: het moment van de last = het moment van de spierkracht, dus last x lastarm = kracht x krachtarm, dus L x d_last = K x d_last. Als een last verder van het lichaam gedragen wordt, dan wordt de lastarm groter. Hierdoor moeten de spieren meer kracht gaan uitoefenen. De erector spinae heeft slechts een afstand van 5 centimeter tot het draaipunt in de rug.

Waaruit bestaat een wervel? Vanaf de bovenkant zien we het wervellichaam en de arcus. De arcus heeft een aantal uitsteeksels. Dwarse: processus transversus. Doorn uitsteeksel (naar achteren): processus spinosus. Aan de uitsteeksels zit de erector spinae vast. In de arcus zit een groot gat en daar loopt het ruggenmerg in. Aan de arcus zitten ook nog kleine uitsteeksels: facet gewrichten. Vanaf de zijkant zien we het wervellichaam en de uitsteeksels. Er is een intervertebraal foramen en door dit gaatje komen de zenuwen vanuit het ruggenmerg naar de laterale zijde toe. Het is belangrijk dat er twee gewrichten zijn: synoviaal (aan de zijkant: facet gewrichten) en de symfyse. De facet gewrichten zijn echte gewrichtjes met een synoviale vloeistof. De symfyse bevindt zich tussen de wervels: de discus intervertebralis. Dit zijn zakjes met collageen en suikers, die heel veel water aantrekken, waardoor ze veel vervormingen toestaan. De zakjes zorgen ervoor dat men eigenlijk alle bewegingen kan doen. De facet gewrichten bepalen welke beweging wordt toegestaan op welk niveau. Het zijn platte gewrichtjes met 1 vlak. Ze vormen een glijvlak in x- en y-as. De positie van de gewrichtjes bepaalt welke beweging de wervelkolom maakt.

De standaard wervel is de thoracale wervel. Iedere thoracale wervel heeft een rib. Iedere wervel heeft een ribaanleg. Een cervicale wervel is veel kleiner, want er zit alleen maar een hoofd boven. Alle wervels worden aangelegd inclusief een rib, maar gedurende de embryogenese groeit de rib wel uit, een klein beetje uit of helemaal niet uit. Hij is bij cervicaal gefuseerd met de processus transversus. Daar is deze ook vergroeid, want normaal zijn er synoviale gewrichten tussen de processus transversus en het tussenwervellichaam. Door deze vergroeiing ontstaat er een extra boogje: daar loopt de arterie vertebralis. De lumbale wervel heeft een arcus met de processus spinosus en uitsteeksels die lijken op dwarse uitsteeksels. De dwarse uitsteeksels zitten er eigenlijk net iets boven. De rib is wel een beetje uitgegroeid: de processus costales. Dit is het stukje dat lijkt op de processus transversus. Op sacraal niveau is er een breed stuk, wat bestaat uit allemaal gefuseerde ribben. De ribben zijn uitgegroeid en vervolgens zijn ze gefuseerd over de lengte.

De cervicale wervel is klein en heeft een gat in de processus transversus met de a. vertebralis (foramen transversarium). Er zijn vier grote hals arteriën: twee keer de a. vertebralis (beschermd door wervelkolom) en de twee carotiden (die lopen door de hals heen). Er is een gespleten processus spinosus. De facet gewrichten liggen schuin omhoog. Als men uitvergroot hoe die facet gewrichtjes liggen dan ziet men dat ze schuin omhoog staan. Dat is interessant, want wat kan je op een schuin vlak doen? Op de nek kunnen heel veel bewegingen gedaan worden: rotatie, lateroflexie en alzijdige beweeglijkheid. In de nek zit nog een bijzonderheid, namelijk de bovenste twee wervels. Als we de wervelkolom doorsnijden zien we iets bijzonders: de tweede wervel die loopt door naar de eerste wervel. Daar is het wervellichaam van de 1^e wervel versmolten met het wervellichaam van de 2^e wervel. Hierdoor heeft het 2^e wervellichaam een uitsteeksel gekregen naar boven toe: naar de schedel/hersenen. De 1^e wervel heeft geen groot lichaam en bestaat eigenlijk alleen maar uit een cirkeltje. Het bovenste punt: de dense met kraakbeen oppervlak. De 1^e wervel is gewoon een cirkeltje dat om de dense kan draaien. Dus wat gebeurt er tussen wervel 1 en 2: nee schudden. Als er iets mis is op dat niveau, dan kan men het hoofd nauwelijks nog naar links en rechts bewegen (nog wel iets). 1^e wervel: atlas. 2^e wervel: axis. Op het achterhoofd zitten ook gewrichtsvlakjes die op de atlas moeten vallen. Dit is gewoon een scharnier gewricht: ja knikken. Dus ja knikken tussen achterhoofd en wervel 1 en nee schudden tussen wervel 1 en 2. Met name de lateroflexie (naar links en rechts) gebeurt op niveau van de 3^e, 4^e, 5^e etc. cervicale wervel.

Thoracale wervel: er zijn extra gewrichtsvlakjes, namelijk die met de wervellichamen. Aan elke kant zitten er drie. De facet gewrichtjes staan iets schuiner: meer in de vorm van een cirkel. Als iets onderdeel is van een cirkel, dan kan het roteren. Op thoracaal niveau kan men naar links en naar rechts bewegen. Er kan ook een beetje lateroflexie zijn, rotatie, flexie/extensie (gering). De rib articuleert altijd met twee wervels: 1 erboven en die waarbij hij hoort.

Lumbale wervel: veel groter en steviger omdat hij veel gewicht moet dragen. De facet gewrichten liggen in het sagittale vlak. Hierdoor kan men niet roteren en geen lateroflexie doen op lumbaal niveau. Het enige dat men heel goed kan is buigen en strekken.

Dus flexie/extensie gaat het best op lumbaal niveau, daarna op cervicaal niveau en daarna op thoracaal niveau. Rotatie beweging kan lumbaal bijna niet, maar kan wel goed cervicaal en thoracaal. Lateroflexie kan overal wel een beetje, maar het beste in de nek.

Er zijn ook nog vier occipitale wervels (craniaal) en die zijn gefuseerd. De andere wervels articuleren met elkaar, behalve sacraal en coccygeaal articuleert deels. Occipitaal en coccygeaal: embryologisch kan men hieraan geen ribben aan ontdekken.

Embryologie

Er is ectoderm en endoderm, met daartussen mesoderm. In het midden zit de chorda: notachord. De chorda hebben alle gewervelde dieren en die induceert de vorming van de wervelkolom. Dus het heeft een heel belangrijke functie. Zonder chorda krijg je geen wervelkolom. Uiteindelijk zal de chorda in kleine stukjes verdeeld worden en deze zal je nog steeds in het volwassen leven terug kunnen vinden als nucleus pulposus in de discus intervertebralis. Het zendt allerlei stofjes uit zodat het mesoderm aan de zijkanten gaat verdikken en de wervelkolom kan geen heten: paraxiale mesoderm. Vervolgens gaat dat paraxiale mesoderm segmenteren in somieten. Die somieten kunnen in drie dingen ontwikkelen: huid, spieren en botten. Omdat allerlei blokjes achter elkaar ontwikkelen, gaan de sclerotomen de wervellichamen en de ribben geven. Nu hebben we net gezien dat alle wervels allemaal anders zijn maar wel allemaal uit somieten komen. Er is een heel belangrijk onderzoek gedaan in fruitvliegjes: een heel set met genen (Hox genen) bepaalt hoe de voorachterwaartse (anteriore posteriore as) differentieert. Er is een chromosoom en daarop zitten allemaal Hox genen achter elkaar gekoppeld. Het ene gen, anterieur gelegen op chromosoom, wordt ook als eerst afgelezen tijdens de embryogenese. Elke keer als een gen wordt afgelezen op het chromosoom dan gebeurt dit iets later, waardoor er een heel ander gebied ontwikkelt in een dergelijk fruitvliegje. Als dit wordt omgedraaid, dan zitten de achterpoten ineens voor en de vleugels zitten dan op het abdomen. Dit is ook zo bij gewervelde dieren, maar dan is het veel complexer. In een fruitvlieg is er één chromosoom waar die genen achter elkaar zitten die belangrijk zijn voor de identiteit van de thorax en abdomen etc. Bij de mens is dat ene chromosoom verdubbeld in viervoud, waardoor het een heel complex systeem geworden is. Het bepaalt uiteindelijk de identiteit van het lichaam. Als nu bijvoorbeeld Hox gen 2 is beschadigd en wegvalt, dan functioneert het gen niet. Hoe ziet het expressie patroon er dan uit? Dan wordt het tweede deel ook door het Hox gen 1 gedaan. Stel dat Hox gen 2 te vroeg ten uiting komt (anterior), dan is er überhaupt geen Hox gen 1 wervel meer. Een cervicale wervel kan gethoracaliseerd worden: hij heeft een hals rib ontwikkeld. Dit noemt men posteriore homeotische transformatie. Er kan ook thoracalisatie zijn van een lumbale wervel (Lu1): veel te grote uitsteeksels. Er kan ook lumbalisatie zijn van Sa1. Dit is anteriore homeotische transformatie.

De ligamenten die lopen langs de ruggenwervels zijn onder andere het ligamentum longitudinale anterius en posterius. Verder zijn er de ligg. flava, de ligg. interspinales, de ligg. supraspinales.

De ziekte van Forestier is DISH: diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Bij diabetes type 2 en hypertensie is er een verhoogde kans op het krijgen van deze ziekte.

HC 40 – Aspecifieke lage rugpijn

44% van alle 25+’ers had het afgelopen jaar last van rugklachten. 16% van al het ziekteverzuim wordt gevormd door rugklachten. 14% van de langdurige arbeidsongeschiktheid wordt veroorzaakt door lage rugklachten. Vaak gaat het niet om harde diagnoses; het blijft vaak vaag. De directe kosten zijn hoog, maar de indirecte kosten door ziekteverzuim zijn nog veel hoger. Het gaat dus om een groot medisch en maatschappelijk probleem.

De indeling van rugpijn kan zijn naar duur, locatie of specifiek/niet-specifiek. Duur: langer of korter dan 12 weken.

Bij rugpijn gaat het om het gebied tussen de scapula tot de bilplooien en dus niet om het gebied onder de onderste ribben. Er is vaak geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar. Bij de diagnostiek is het heel belangrijk dat men behandelbare onderliggende aandoeningen uitsluit: ‘red flags’. Red flags zijn bijvoorbeeld: hernia (uitstraling naar het been) en metastasen.

Specifieke oorzaken voor lage rugpijn zijn bijvoorbeeld radiculair syndroom, M. Bechterew, maligniteit, fractuur bij osteoporose en diversen (aandoening buik-bekkenorganen, traumatische fractuur, cauda syndroom, infectie etc.). Welk percentage lage rugpijn heeft een specifieke oorzaak? 0-10%. 90-95% heeft geen aantoonbare oorzaak. Het meest voorkomend voor specifieke lage rugpijn is radiculair syndroom. Verder is er ook vaak een fractuur bij osteoporose. Dit zijn de red flags.

Er is een indeling van rugpijn naar oorzaak. Herkenning ziektescripts: begin van lage rugpijn na 50^e levensjaar, continue pijn onafhankelijk van houding of beweging, nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies en verhoogde BSE. Dit zijn triggers: men moet dan goed opletten.

Bij diagnostiek is het verder belangrijk dat men belemmerende psychosociale factoren bijtijds constateert: ‘yellow flags’. Yellow flags hebben een samenhang met een negatieve prognose. Yellow flags: veel behandelingen met ongewenste neveneffecten, in toenemende mate ervaren van functionele beperkingen, diverse andere lichamelijke klachten, toenemend sociaal isolement, werkeloosheid, verlies van vertrouwen, conflicten met behandelaars werkgevers of anderen, beschrijving van de klachten in superlatieven, angst voor pijn en letsel bij bewegen of voor ernstige oorzaak, gevoel van hulpeloosheid en machteloosheid, steeds vragen om meer (specialistisch) onderzoek, angststoornis of depressie.

Het derde punt bij diagnostiek is de begeleiding en behandeling op basis van de duur van de klachten. Het gaat er om hoe lang de klachten al aanwezig zijn.

Het beleid bij acute lage rugpijn bestaat uit uitleg over de oorzaak, het verloop, (on)mogelijkheden van nadere diagnostiek en therapie en de juiste wijze van omgaan met de pijn/beperkingen. Men moet terugkomen bij aanhoudende ernstige pijn (1 week).

Het beleid van subacute lage rugpijn bestaat uit het verbeteren van prognostisch ongunstige factoren; adequaat ziektegedrag stimuleren (activerende tijdcontingente aanpak – het idee is dat het zinvol is. Tijdcontingent: op vaste tijdstippen pijnstillers nemen en de activiteiten steeds een beetje uitbreiden). Zo nodig inschakelen van fysio-, manueel- of oefentherapeut, of psycholoog of bedrijfsarts.

Bij chronische lag rugpijn gebruikt men spierverslappers of een oefenprogramma. De nadruk ligt op het accepteren van de status-quo, het omgaan met de klachten en het leggen van minder focus op pijn. Indien nodig worden er tijdcontingent pijnstillers toegediend. Indien geïndiceerd wordt er CGT gedaan. Verwijzen naar de tweede lijn: revalidatiecentrum en centrum voor arbeidsre-integratie.

Het lichamelijk onderzoek is bij lage rugpijn niet van groot belang en verder is rust niet de juiste therapie.

HC 41 – Specifieke lage rugklachten

In een doorsnee 1^e lijn zijn specifieke lage rugklachten zeldzaam. De lokalisatie van lage rugklachten is onder de scapula tot boven de bilplooi en het kan met of zonder uitstraling zijn. Lage rugpijn komt vaak voor in de huisartsenpraktijk. 5-10% heeft een specifieke oorzaak. Wat zijn specifieke oorzaken? Trauma, ontsteking, neoplasma, referred pijn, metabool, neurogeen, ernstig mechanisch-degeneratief proces, ernstig mechanisch-anomalie en ernstige houdingsproblemen.

Bij de anamnese specificeert men de duur, de manier waarop het ontstaat, de lokalisatie, de uitstraling, provocerende en ontlastende factoren, het beloop over de dag, eerdere episodes en ADL belemmering. Hierbij let men op redflags. Redflags zijn aanwijzingen voor een specifieke oorzaak. Na de anamnese moet de wervelkolom onderzocht worden. Het onderzoek gaat via inspectie, percussie/palpatie en testen. Bij inspectie wordt gekeken naar de stand van het bekken van de wervelkolom. Bij percussie/palpatie gaat het om de lokalisatie van de pijn. Bij de testen kijkt men naar anteroflexie, lateroflexie, retroflexie en neurologisch onderzoek.

We gaan nu kijken naar de eerder genoemde specifieke oorzaken van lage rugpijn.

Trauma – wat is de impact van het trauma? Dit kan heel wisselend zijn, naar kwaliteit van bot en mate van energie. Het soort ongeval is van belang. Zeker als het hoog energetisch is, moet men op de hoede zijn dat er ook andere letsels in het skelet aanwezig zijn. Het gaat er om of de fractuur stabiel is. In algemene zin kan men zeggen dat als een fractuur instabiel is, dat er geopereerd moet worden, als er een stabiele fractuur is dan kan het conservatief behandeld worden. Er moet een adequate pijnstilling afgesproken worden. Vaak is dit een combinatie van paracetamol, NSAID’s en tramadol. De redflag die hierop wijst is dat het is ontstaan na een (onge)val.

Ontsteking – een voorbeeld is spondylartritis (SpA). Redflags die hierop duiden zijn: jonge mannen, dag/nacht relatie, conjunctivitis/uveitis, artritis, psoriasis en diarree. Het gaat hier om een steriele ontsteking. Uiteindelijk kan een ontsteking van het SI gewricht leiden tot een fusie. Een bamboo Spine betekent dat wervels aan elkaar zijn gegroeid, wat gebeurt bij Bechterew. DISH geeft vooral een functie beperking, er is meer pijn na belasten en er ontbreken ‘red flags’. Er is een zelfde soort aandoening als bij een steriele ontsteking: het anterior longitudinale ligament gaat verkalken. Het lijkt heel erg op Bechterew. Er is ossifying diathesis ten gevolge van abnormale osteoblasten activiteit. Er wordt dan veel te veel bot aangemaakt, waardoor er ossificatie is van de ligamenten. Deze ziekte komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en het komt voornamelijk voor bij 50+’ers. Deze ziekte ziet men vaak bij mensen die welgesteld zijn en weinig bewegen, veel drinken en elke dag goed/veel eten. Radiologische kenmerken zijn dat het voornamelijk thoracaal begint, dan lumbaal en uiteindelijk ook cervicaal. Radiologische criteria zijn dat er meer dan vier aangrenzende wervels aan elkaar gegroeid moeten zijn, dat er geen verlies aan hoogte van de disci is en dat er ossificatie is van het anteriore longitudinale ligament. DISH geeft geen SI fusie: het zit dus echt in de wervelkolom.

Er kan ook een septische ontsteking zijn. Dan is de patiënt matig ziek, soms subfebriel, er is asdrukpijn of kloppijn (vaak thoracolumbaal) en er is een functie beperking van de wervelkolom. Voornamelijk flexie is beperkt. Aanvullend onderzoek kan bestaan uit X-foto, CT-scan, bloedkweek en bron onderzoek. Vaak begint het met een discitis (in tussenwervelschijf). Er wordt zo veel mogelijk ontstekingsweefsel weggehaald. Dit kan men niet doen in knie en heup, want daar is de doorbloeding minder goed. Bij een septische vorm is het belangrijk dat de verwekker wordt aangetoond en dat er een adequate nettoyage (schoonmaak) wordt gedaan met intraveneuze antibiotica.

Neoplasma – dit kan primair zijn of door een metastase. De meest voorkomende primaire neoplasma is niet een osteosarcoom, maar Morbus Kahler. Als er één afwijking is van de plasmacellen, dan is het een plasmacytoom. Zijn er meerdere, dan is het multipele myeloma (= Morbus Kahler). Het is de meest voorkomende primaire bottumor op oudere leeftijd. Redflags zijn toenemende pijn, geen dag/nacht ritme en malaise. Bij Kahler moet men kijken naar het eiwit spectrum door bloedafname en kijken naar gammaglobuline. Verder kan er een X-foto gemaakt worden of men neemt een biopt. Op een biopt zijn afwijkende plasmacellen te zien. Bence Jones kan ook in de urine gevonden worden. Dit is een bepaald soort eiwit. Bij Morbus Kahler is er vaak een hoge bezinking (hoger dan 100 of 200). De behandeling is vaak chemotherapie, maar dit kan niet bij oudere patiënten. Dan wordt er bestraling gegeven, want dat kan heel goed de plasmacellen doden. Vaak is er dan genezing van het bot.

Een neoplasma kan ook komen door een metastase door een mammacarcinoom, een prostaatcarcinoom, een longcarcinoom of een niertumor. Redflags zijn: maligniteit in het verleden en het is afhankelijk van de primaire tumor. Hier is nachtpijn ook heel belangrijk en men moet weten of de patiënt al eerder tumoren heeft gehad. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie en de tumor. De wervelkolom kan gestabiliseerd worden door onder andere cement. Als een wervellichaam heel erg beschadigd is, dan wordt deze verwijderd en wordt er een kunstwervel geplaatst. Dit wordt niet gedaan bij oudere patiënten. Dan wordt radiotherapie gegeven, wat een goed resultaat geeft, maar wat instabiliteit niet oplost.

Referred pijn – hierbij zijn er pijnklachten in de wervelkolom maar het letsel is ergens anders. Voorbeelden zijn: myoma uteri, pyelitis/abces of aneurysma aortae. Redflags zijn een vrijwel normale functie van de lumbale wervelkolom, PM wel pijnlijk en intra-abdominaal/retroperitoneaal. De behandeling is afhankelijk van de verdenking en de oorzaak.

Metabool – het meest voorkomend is de osteoporotische wervel. Redflags zijn een acuut ontstaan, oudere vrouwen en familiair/prednison/burka. Osteoporotische vertebrale fracturen (OVF): 17.000 symptomatische fracturen per jaar in Nederland. Er is een lifetime risico op OVF voor vrouwen van ouder dan 50 jaar, van 1/3. Er is sprake van een kettingreactie: binnen paar weken zakken meerdere wervels in. Deze patiënten hebben vaak heftige focale pijn. Er kan dan een versterkte kyfose ontstaan en de lordose is verstreken. Oudere vrouwen krijgen bijna allemaal een hyperkyfose, maar bij OVF is dit negatief. Er is dan minder longcapaciteit, waardoor men minder gaat eten. Men gaat minder slapen, er is minder activiteit, daardoor is er meer botverlies, men gaat afvallen. Uiteindelijk leidt dit tot een verhoogde mortaliteit. Door hyperkyfose is er verkorting van de lengte van de wervelkolom.

Binnen 8 weken is 90% met adequate behandeling pijnvrij. Dit gaat conservatief via analgetica, brace/corset (nodig bij meerdere inzakkingsfracturen) en rust. Als de pijn niet over gaat: spondylodese. Hierbij worden de wervels vast gezet. Dit is een open chirurgie en de behandeling is invasief. Het gebeurt alleen bij neurologisch uitval. In osteopeen bot zijn er matige resultaten. Ook kan er vertebroplastiek gedaan worden. Vocht duidt op activiteit rondom de fractuur.

Neurogeen - denk aan een kanaal stenose en aan HNP. Door het vergroeien van de wervelkolom kan het kanaal verkleinen: kanaal stenose. De typische klacht is dat men na een stukje lopen pijn krijgt aan beide benen, na stilstaan kan men weer verder. HNP komt meestal voor in één been. Redflags zijn: uitstralende pijn, drukverhogende momenten, krachtverlies en sensibiliteitsuitval, claudicatio.

Mechanisch degeneratieve houdingsproblemen – voorbeelden zijn spondylolisthesis, ernstige spondylartrose en scoliose. Bij spondylolisthesis zijn er heftige pijnklachten, uitstralend bij flexie of extensie. Redflags zijn een ‘bochel’, een kromme rug en uitstralende pijn bij flexie en/of extensie.

Mechanisch-anomalie - bij spondylolysis is er ter hoogte van het pars interarticularis een fractuur. Hierdoor glijdt de wervelkolom aan de craniale zijde naar voren toe ten opzichte van de caudale zijde. Er is dan geen verbinding meer. Men noemt dit ook een scotted dog. Bij spondylolisthesis is er rugpijn bij microbewegingen en facet/discus degeneratie. Bij een foramen vernauwing is er beenpijn. Bij het LO bij spondylolysis is er bij 20% sprake van spinale deformiteit, hypertonie van de paralumbale spieren, hypertonie van de hamstrings (om het bekken te stabiliseren) en er is een trapje bij palpatie van de processus spinae (duidt op spondylolisthesis). De ernst is afhankelijk van de mate van afglijden van de wervel. Klassiek is er lichte listhesis in L5-S1. Er zijn verkorte hamstrings, er zijn looppatroon veranderingen en geen neurologische stoornissen. Het ontwikkelen van een ernstige spondylolisthesis is zeldzaam. De behandeling bestaat voor ¾ uit conservatieve maatregelen: aanpassen sport, gerichte oefeningen en verminder hevelbenen. Het dragen van een corset heeft geen zin. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie, namelijk radiculopathie, beenklachten in het been die blijven bestaan, persisterende lage rugpijn met goede respons op tijdelijk dragen van een corset, instabiliteit bij röntgenopnames met flexie-deflexie beweging en ernstige listhesis. Een spondylodese gaat via PLIF: posterieure lumbale intercorporele fusie. Dit gaat via fixatie, instrumentatie, pedikelschroeven en intercorporele spongiosaplastiek. Men moet bij een ernstige verglijding de wervel nooit helemaal terugzetten, want dan is de wortel die gewend is om op een bepaalde plek uit te treden, te kort geworden, waardoor deze uitvalt. Het kan wel gedaan worden bij lichte vormen.

Ernstig houdingsprobleem – hier gaat het bijvoorbeeld om scoliose.

Als er géén red flag is: geen aanvullende diagnostiek. Er is dan sprake van een aspecifieke oorzaak.

HC 42 – Wervelkolom trauma

De incidentie van thoracolumbale wervel trauma’s is 50 patiënten per 1 miljoen inwoners per jaar. Adequaat trauma: hoog energetisch. 50% komt voor bij de thoracolumbale overgang (Th12-L1). 30% van de patiënten heeft ook neurologische stoornissen. Het komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen en 15% wordt initieel gemist.

Draaikrachten zorgen ervoor dat iets scheef afbreekt. De banden zie je niet op een normale röntgen foto maar ze zijn van belang voor stabiliteit. Het voorste longitudinale ligament en achterste longitudinale ligament (voor sterker dan achter) zijn belangrijk. De banden aan de achterkant zijn het meest van belang voor de stabiliteit van de wervellichaam. Dit komt door het hijskraan mechanisme. Aan de achterkant moet de wervelkolom op spanning worden gebracht. In axiale belasting is het stabiel. Een MRI-scan wordt vaak aanvullend aan een CT-scan gedaan, voor een indicatie van de beschadiging van de banden aan de achterkant.

Men kan bedenken wat voor schade ontstaat bij welke belasting. De morfologie van trauma mechanismes kan worden ingedeeld naar compressie, distractie en translatie/rotatie. Per morfologie is er ook een indeling, bijvoorbeeld compressie A3. Distractie: dit gebeurde vroeger vaak, want toen had men in de auto alleen een buikgordel om en niet een gordel die ook om de schouder heen gaat. Als men dan tegen paaltje zou aanrijden, leidde dit tot verscheuring van het wervellichaam. Dit ziet men nu veel minder dan vroeger. Translatie/rotatie letsel komt vaak voor bij motorrijders. De meest voorkomende fractuur is de A1 fractuur: osteoporotische compressie fractuur. Dit is per definitie stabiel, dus er hoeft geen MRI gemaakt te worden om de stabiliteit te checken. A3 fractuur is burst fractuur. Daar is het soms van belang om wel een MRI te maken. Type B fractuur (flexie/extensie) komt minder vaak voor en type C nog minder vaak. Bij type C is er wel vaak een MRI nodig. Sommige flexie/extensie letsels gaan door de weke delen heen en dit ziet men niet op een CT-scan, daarom moet er een MRI gemaakt worden. Het hoeft niet altijd verplaatst te zijn om een MRI te ‘mogen’ maken.

Casus: 50 jarige parachute springer kwam iets te hard neer. Geen neurologisch uitval. Op röntgenfoto ziet men een afstand en malalingment tussen de processi spinosi. Verder is er afstand tussen de pedikels, er is hoogteverlies van het corpus, een kyfose en retropulsie van de botfragmenten. Op een röntgenfoto kijkt men of er sprake is van een burst fractuur. Een burst fractuur is fragmentatie. Op een CT-scan ziet men een geringe retropulsie van het spinale kanaal bij een burst fractuur. Bij een burst fractuur wordt er stabilisatie gegeven via pedikelschroeven.

Door compressie kan er wigvorming zijn bij axiale belasting. De cauda begint op L1. De meeste neurologische stoornissen treden op bij hoog energetisch letsel. A1 is laag energetische compressie, oftewel klassieke compressie. A3 is hoog energetische compressie = klassieke burst fractuur. Een autogordel type fractuur heeft hyperflexie en distractie. Het is instabiel. Een stuk uit het wervellichaam kan in het kanaal gedrukt zijn. Flexie-extensie letsel kan leiden tot ossale splijting. Translatie/rotatie fracturen zijn vaak instabiel. De neurologische incomplete uitval is ernstig en door een geruptureerd posterior ligamenten complex is het instabiel. Als er dislocatie is, dan is er sprake van een forse verplaatsing. Dit is instabiel en hoog energetisch. In 75% van de gevallen is er ook neurologisch uitval.

Er zijn meerdere indicaties voor een CT-scan, zoals een compressie fractuur, een wighoek van >10 graden bij een compressie fractuur, translatie, malalignment en verdenking op ligamentaire schade. In oplopende ernst van mechanische destructie zijn de morfologie mogelijkheden van trauma: compressie fractuur, compressie fractuur type burst, distractie fractuur, translatie/rotatie, distractie/rotatie fractuur.

Wat is stabiel en wat is instabiel? Het indelen van instabiel en stabiel is niet eenvoudig. Er is een radiologische en chirurgische stabiliteit. De radiologische stabiliteit gaat via de Denis classificatie. Dit gaat uit van drie pijlers en is onbetrouwbaar. In het concept zijn ze namelijk de banden vergeten. Als aan de achterkant de ligamenten kapot zijn, dan is het instabiel, of als alle drie de pijlers een botbreuk hebben. Primaire instabiliteit komt door trauma en secundaire instabiliteit bijvoorbeeld door een insufficiënte operatie. Op de korte termijn is er neurologische schade en op de lange termijn deformiteit.

De neurologische status kan op volgorde gezet worden naar oplopende ernst van de neurologische destructie: intact – zenuw wortel laesie – ruggenmerg laesie incompleet – ruggenmerg laesie compleet – cauda equina laesie. Progressieve neurologische stoornissen gelden als belangrijke klinische parameter. Men moet een aantal dingen noteren, namelijk sensibiliteit in de dermatomen, sensibiliteit rondom de anus, motorische stoornissen MRC 0 -MRC 5, anaal reflex, rectaal toucher voor de sfincter spanning en het voetzool reflex.

Er is een spontane verbetering van 90% van de spieren die na 1 maand MRC>1 hebben en uiteindelijk MRC>3. Het herstel van incomplete letsels gaat beter dan het herstel van volledige letsels. Een periode van functioneel herstel na compleet letsel duurt 9 maanden. Hierna is er geen verbetering te verwachten. Dus na 9 maanden bereikt men een eindsituatie. Het is onduidelijk of een vroege operatie bij een complete dwarslaesie leidt tot een beter herstel. Er zijn wel multicenter trials bezig. Decompressie en stabilisatie van incomplete dwarslaesie geeft binnen 8 uur een beter herstel. Binnen 8 uur moet een patiënt met een incomplete dwarslaesie dus geopereerd worden. Een incomplete dwarslaesie heeft om deze reden voorrang op een complete dwarslaesie.

Behandeling kan conservatief of operatief. Conservatief door middel van een tractie tafel: op lengte trekken met een band om lendenwervel. Ook kan men kiezen voor stabilisatie in gips. Verder: pijnstillers en een corset tegen de pijn. De platte bedrust gebruikt men niet meer. Bij uitstulping van wervellichaam in wervelkanaal, dan gaat er na een tijdje een hartje ontstaan. Dit komt door spontane bot remodelatie. Door lokale druk is er binnen twee jaar volledige remodelatie.

Er zijn indicaties voor chirurgische stabilisatie. Van sterk naar zwak:

• Progressieve neurologische stoornissen

• Polytrauma

• Neurologische stoornissen

• Mechanische instabiliteit

• Te verwachten deformiteit

• Te verwachten lage rugklachten

• Vroegtijdige mobilisatie

Bij ernstige destructie zonder instabiliteit wordt ook nog wel geopereerd. Bij instabiliteit waardoor er deformiteit ontstaat (kyfose), wordt er ook gekozen voor een operatie.

Er is een TLICS: thoracolumbar injury classification and severity score. Hier gaat het om de

morfologie van het trauma mechanisme, de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex en de neurologische status van de patiënt.

Het posteriore ligamenten complex bestaat uit het ligamentum supraspinalis, ligamentum interspinalis, ligamentum flavum en facet gewricht kapsels. Bij flexie extensie kan er beschadiging zijn van het posteriore ligamenten complex.

Bij posteriore spondylodese wordt er gebruik gemaakt van transpediculaire schroeffixatie. Er worden staven gebruikt om schroeven te verbinden. Het materiaal is gemaakt van titanium. De methode wordt gebruikt om wervels aan elkaar vast te kunnen zetten. Een pedikelschroef wordt gebruikt voor het vastgrijpen van een ruggenwervel. Repositie wordt gedaan in een aantal stappen. De eerste stap is lordosering met pedikelschroeven. Stap twee is distractie. De derde stap bestaat uit transpediculaire fixatie op burst level. Alle stabiele fracturen worden minimaal invasief behandeld.

Percutane wervelstabilisatie is een nieuwe ontwikkeling. Bij deze methode is er een geringe morbiditeit, doordat er gering bloedverlies is en geringe weefselschade. Verder is er een snelle revalidatie en er is slechts twee dagen opname nodig. De methode leidt tot een goede stabiliteit en tot decompressie. Een procedure met een naald (bevel needle) zorgt ervoor dat de mediale wand niet wordt geperforeerd. Dit is alleen in combinatie met een hamer. Bij een transpediculaire procedure wordt er een AP zicht gebruikt en het punt waarop het lichaam wordt binnengaan is de huid. Onder doorlichting wordt er een naald geplaatst. Hierna is er percutane schroeffixatie.

Er zijn een aantal indicaties voor voorste spondylodese, namelijk fracturen van meer dan drie dagen met neurologische stoornissen, ernstige kanaalstenose (>75%) en oude fracturen met ernstige wigvorming (>30 graden).

Met behulp van de thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS) worden er drie dingen gescoord, namelijk de morfologie van het trauma mechanisme (via röntgen foto’s en CT-scan), de integriteit van het (posterieure) ligamenten complex (via MRI) en de neurologische status van de patiënt.

PD – Idiopathische scoliose

Scoliose is een zijdelingse verkromming van de wervelkolom. Vaak is er ook een draaiing van de ruggenwervels. De vertebrae draaien om hun as en dit heet een torsiescoliose. Vaak is er ook een tweede bocht en dat is de secundaire bocht/de compensatie bocht. Iedereen wordt gescreend op scoliose. Een gibbus is een bochel veroorzaakt door torsiescoliose.

Een patiënt met scoliose kan onder andere cesar therapie krijgen, wat een oefentherapie is. De hoek van de bochten wordt gemeten in Cobb. Bij 45 graden wordt er normaal gesproken geopereerd. Als er genoeg soepelheid is, kan er gekozen worden voor een Boston brace. In principe wordt alleen de primaire bocht behandeld. De brace oefent druk uit op de gibbus en een rechte houding voorkomt progressie en zorgt voor vermindering van de bocht. De brace/corset werkt alleen als iemand in de groei is. Als het niet werkt kan er een gips corset gegeven worden. Door middel van een gips corset wordt geprobeerd de bocht uit de rug te trekken.

De huisarts is alert op verschijnselen passend bij scoliose, met name bij jongeren van 10-14 jaar. De huisarts neemt een anamnese af en voert lichamelijk onderzoek uit bij verdenking op scoliose, incl. Adam’s forward bend test (buk test). Aandachtspunten zijn: scheefstand, asymmetrie van de schouderhoogte, ongelijke tailledriehoek, gibbus vorming, rugklachten, positieve familie anamnese, wervelkolom pijnklachten, klachten over uithoudingsvermogen en kortademigheid bij inspanning. Bij verdenking op een scoliose wordt er eerst een foto gemaakt en daarna wordt het behandelbeleid bepaald.

HC 43 – Scoliose

Scoliose is een descriptieve term en geen diagnose. Er is een 3D deformiteit. Er is een laterale component (de bocht) en een torsie component (gibbus): verkromming van de wervelkolom. Al in de tijd van Hippocrates dacht men na over het behandelen van een scoliose en toen bedacht men dat eroverheen gelopen moest worden. In de tijd van Pare werd er een brace gemaakt met allerlei gaatjes. Deze werd om de torso heen gedaan, alleen had deze geen banden. Het had daardoor geen enkel effect op de groei. Roux bedacht de distractie orthose: met een staaf wordt iemand met tractie op lengte gebracht, zodat de scoliose uit elkaar wordt getrokken. Pas een eeuw geleden werd de eerste spondylodese gedaan met metalen implantaten.

Er zijn vier typen van structurele scoliose, namelijk de congenitale, de idiopathische (treedt voornamelijk op tijdens de groeispurt), paralytische of neuromusculaire (kinderen met bijvoorbeeld Duchenne, waar er door spierspanning scoliose ontstaat) en de degeneratieve scoliose (waarbij de wervelkolom vervormt). Er zijn allerlei aandoeningen waardoor men scoliose kan krijgen, zoals neurofibromatosis (hierbij zijn er café au lait huidafwijkingen), reumatoïde artritis, trauma, tumoren, metabole stoornissen en osteomyelitis (door de pus en de reactiviteit ontstaat er een scoliose).

In Nederland zijn er ongeveer 60.000 scoliose patiënten, waarvan er 6000/jaar conservatief worden behandeld. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar, waarvan er slechts 4 zo ernstig aan toe zijn dat er een operatie gedaan moet worden. De nieuwe patiënten komen vooral uit de groep meisjes van 10-14 jaar.

Er zijn twee soorten bochten: C-scoliose (enkelvoudig) en S-scoliose (dubbele bocht). Een niet structurele scoliose is een secundaire scoliose. Dit is een compensatoire scoliose, zoals bij een beenlengte verschil van meer dan 3 cm. Dit kan men ontdekken bij het LO en het is niet progressief.

Bij congenitale sclerose is er sprake van segmenten: meerdere wervels zijn bijvoorbeeld aan elkaar vastgegroeid (blok vertebrae). Bij formatie stoornissen wordt de grootste groep problemen gevormd door het feit dat een wervellichaam niet goed wordt aangelegd, waardoor een bepaalde wig blijft groeien. Dit leidt tot een kanteling van de gehele wervelkolom. De ernst is zeer variabel, afhankelijk van de onderliggende problematiek. Het is belangrijk dat een structuur afwijking aan de wervelkolom die aangeboren is, vaak samen gaat met een afwijking in het hart of urogenitaal. De behandeling gaat niet via een brace, want dat heeft geen effect. Er zijn een aantal indicaties voor chirurgie: progressie, ernstige scoliose (barvorming en hemi), longfunctie afname en neurologische stoornissen. Als de bocht sterk toeneemt dan kan het ruggenmerg dit niet bijhouden, hierdoor komt ruggenmerg tegen de ruggenwervel aan, waardoor er neurologische stoornissen kunnen ontstaan: tethering. Dit kan aangetoond worden op MRI. Als er chirurgie wordt gedaan, dan wordt er of in situ spondylodese gedaan, of resectie en spondylodese of een meegroei implantaat. Men kan de groeikern uit de wig halen en met een schroefje aan elkaar vastmaken. Ook kan met het vroegtijdig met bot vastzetten.

Patiënten met neuromusculaire sclerose komen vaak in een rolstoel. Als je in een rolstoel zit, dan is het lastig om de wereld nog aan te kunnen kijken wanneer je krom bent. Men ziet vaak dat als iemand in de verlate groeispurt komt, dan wordt de scoliose zo erg dat men gaat hangen in de rolstoel. Er zijn meerdere oorzaken, zoals gegeneraliseerde spierzwakte, soms spasticiteit en zwaartekracht. Dit is snel progressief en met name tijdens de groeispurt. Er is vaak sprake van een C-vormige bocht en de patiënten zijn dus rolstoel afhankelijk. Verder is er bekken kanteling. De bocht kan gecompenseerd worden. Deze vorm van sclerose wordt meestal veroorzaakt door Duchenne, want dan is er spieratrofie en in de verlate groeispurt gaat de wervelkolom ernstig vervormd raken. Een conservatieve behandeling heeft weinig effect. De meest voorkomende indicatie voor operatie is een hoek van meer dan 50 graden. Andere indicaties zijn een progressieve verstoring van de zitbalans en fixatie van Th2 tot en met L5 of ileum. Bij de operatie legt men de wervelkolom bloot van de nek tot het sacrum. Men haalt allerlei draadjes langs de lamina en dat wordt er doorheen gevlochten. Daar kan men heel veel kracht op zetten. Het is in feite een interne corset. Er kunnen complicaties optreden: bij 5-15% zijn er neurologische stoornissen, wondinfectie, uitbreken implantaat, pijn en huidbedekking.

De degeneratieve scoliose is de meest voorkomende scoliose. De gemiddelde leeftijd is 60 jaar. Bij 90% is er sprake van kanaal stenose. Er is niet echt een behandeling voor: patiënt en arts weten niet wat te doen. Vaak komt een patiënt met de klacht dat de loopafstand afneemt en dat er pijn in beide benen is. Dit komt door kanaal stenose. Er is bij kanaal stenose neurogene claudicatio, door stenose in het gebied van de cauda. De patiënten hebben vaak ook al jaren rugklachten. Thoracaal is de snelste progressie. Er zijn twee typen: pre-existente scoliose (het was er al en wordt erger) of de novo. Vaak is het niet alleen scoliose, maar komt er ook kyfose bij. De gemiddelde patiënt leidt 25 jaar lang pijn, want de diagnose wordt gemiddeld op 60 jaar gesteld en men leeft gemiddeld tot zijn/haar 85^e. Bij vooroverbuigen is er geen verlichting van de kanaal stenose klachten. Er is drukpijn diffuus over de rug: spina iliaca posterior superior (chronische hypertonie van de lange rugspieren).

Verder zijn er neurologische stoornissen, zoals foramen stenose. Hiervoor is de proef van Kemp. De patiënten krijgen een stijve wervelkolom. Een corset/brace in combinatie met low impact oefentherapie, facet blokkade en adequate systemische pijnmedicatie is de behandeling van eerste keus. Op de lange termijn is dit moeizaam. Het komt vaak weer terug na enkele maanden. Vaak zit men met de handen in het haar, want het zijn al patiënten die veel medicijnen gebruiken. Het kan ook operatief behandeld worden en indicaties zijn: persisterende pijn (zowel rugpijn en/of radiculaire pijn, ondanks conservatieve behandeling), toenemende deformiteit, hoog risico op progressie van de bocht en instabiliteit van de wervelkolom (hoofd staat te ver uit loodlijn/midlijn bekken). Het doel van operatieve behandeling is het corrigeren van de spinale balans, pijnreductie, lokale decompressie van wortel en/of cauda en solide spondylodese bereikt met pedikel schroef osteosynthese.

De definitie van scoliose is een Cobbse hoek van meer dan 10 graden. Het is een autosomaal dominante aandoening met een wisselende penetratie. Dus vaak zijn er families waarin het voorkomt. Er zijn twee groepen: een vroege groep (<5 jaar) en een groep waarbij het start op 10 jarige leeftijd (>5 jaar). Bij deze laatste groep stopt het vaak 1,5 tot 2 jaar na de menarche.

Bij idiopathische scoliose zijn er in de vroege fase geen pijnklachten. Als er wel pijnklachten zijn, dan moet men een analyse doen voor een secundaire oorzaak. Vaak zijn er wel cosmetische klachten en is er een grote impact. Bij een ernstige Cobb is het ook cardiopulmonaal. In de late fase is er vermoeidheid en zijn er pijnklachten (secundaire artrose). Een enkelvoudige rechtse thoracale bocht is het meest frequent. Alle patiënten met rechter thoracale verkromming hebben een idiopathische scoliose. Bij een linkse (thoracale) bocht wordt de oorzaak geanalyseerd, want dan is er bijna altijd iets aan de hand (tumor of formatie stoornis o.i.d.). Vrouwen hebben tien keer zo vaak een scoliose als mannen. Een Cobb van meer dan 90 graden heeft een klinisch effect op de longfunctie. Er zijn veel fabels over scoliose, zoals dat men scheef groeit door bepaalde sporten, een zware schooltas, een verkeerde houding in schoolbanken en dat men niet meer mag sporten.

De familieanamnese moet goed gedaan worden. Er moet gevraagd worden naar scoliose in de familie, M. recklinghausen, spina bifida, M. scheuermann, spinale musculaire atrofie en Duchenne. Het is van belang om ouders en kind te betrekken in wat er wordt verwacht van de scoliose: de progressie. Het is ook van belang om uit te sluiten of er beenlengte verschil lis. Er zijn een aantal relevante doorgemaakte ziektes: rachitis, polio, tbc en trauma. Men wil weten of iemand die zich presenteert op een bepaalde leeftijd het bot heeft van die leeftijd. Dit wordt gemeten door het maken van een pols foto. Een voorbeeld is dat iemand 10 jaar is, maar dat deze persoon bot heeft van een 12 jarige. Ook helpt het om een bekken foto te maken, want de bekken kam heeft ook een groeischijf. Daar wordt gekeken naar rijping van de groeischijf. Dit is minder betrouwbaar dan een foto van de pols. Een ander iets is kijken naar de menarche leeftijd. Dit is het sterkst bepalend in de tijd dat men kan behandelen. Men heeft namelijk maar ongeveer 1,5 jaar om te behandelen.

Er is een structurele en een niet structurele scoliose. Het verschil is te zien als iemand zit op de onderzoeksbank. Bij niet-structureel zit het in je groeischrijven, dus dat zie je niet in de rug. Inspectie isopathische scoliose: hoofd uit loodlijn bekken, één schouder staat hoger, schouderblad staat hoger en meer prominent, evidente verkromming van wervelkolom, asymmetrische ruimte tussen arm en romp en eenzijdige meer prominent bekken. Bij lichamelijk onderzoek: bolling is convex en holling is concaaf, gibbus is significant >1 cm bij 90 graden, café au lait plekken, cavus voeten, looppatroon en asymmetrische buikreflex. Bij een structurele scoliose is er een rotatie deformatie. Bij lichamelijk onderzoek wordt er een flexie test gedaan om de gibbus te zien.

Screening

Als men een kind onderzoekt, dan moet men in elk geval de buktest doen. Een vroegtijdige ontdekking is cruciaal voor adequate behandeling. Dit moet aan het eind van het 10^e jaar bij meisjes en bij jongens voor het 12^e jaar. De apicale rotatie kan gemeten worden met een scoliometer. In Nederland is men geheel afhankelijk van de schoolarts. Apicale rotatie meten door middel van een scoliometer: buig voorwaarts 90 graden in de heupen waarbij de benen gestrekt blijven, armen hangen richting de vloer met de handpalmen tegen elkaar gesloten en het hoofd naar beneden gericht. De onderzoeker beweegt de scoliometer over de wervelkolom van hoog thoracaal naar laag lumbaal. 80% bevolking 0-5%. De analyse is positief bij >5%. De cobbse hoek is de hoek op de röntgenfoto. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaats van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek die de scoliosehoek of de cobbse hoek genoemd wordt.

Als er een röntgenfoto gemaakt wordt, wordt er een staande AP en een laterale conventionele X-foto gemaakt. Men maakt een X-hand voor het bepalen van de kalender leeftijd versus de biologische leeftijd. Bij bending opnames kijkt men of de bocht nog flexibel is. Verder doet men dus een hoekmeting volgens Cobb.

De behandeling van idiopathische scoliose. Als er bij controle in de tweede lijn een bocht van meer dan 20 graden is, of als de patiënt niet wordt behandeld en er progressie is van 5 graden in drie maanden, dan zijn er indicaties om iets te gaan doen. Boston brace: doel is om de progressie van de bocht te stoppen. Als men start met de behandeling, dan wordt dat ook ongeveer het eindpunt. Dit houdt in dat iemand die start met een bocht van 45 graden, ook zal eindigen met ongeveer die hoek. De hoek zal namelijk niet ineens kleiner worden.

Men begint al met behandelen bij 25 graden als het kind heel jong is, want dan kan het heel ernstig worden. Boven de 10 jaar ligt het iets lager. Als na twee jaar het skelet is uitgerijpt en de bocht is 30-40 graden, dan kan men bij zichzelf denken wat ermee gedaan moet worden: men vindt dat het belangrijk is dat als patiënt, ouders en dokter het met elkaar eens zijn dat de bocht heel erg gaat worden, dat het dragen van een boston brace geen zin heeft. Het is dan beter om het gewoon te laten gebeuren. Als men laag zit, 20-30 graden, dan kan men als er op tijd wordt begonnen het meest resultaat boek. Er zou dan ook een operatie voorkomen kunnen worden. Fysiotherapie is belangrijk om te leren de houding aan te passen in de boston brace: leren rechtop te staan.

Als iemand begint op 10 jaar met een 30 graden bocht, dan is de kans dat die persoon in een bocht komt die leidt tot een operatie heel groot.

Bosten brace is de voorkeurstherapie. Na het bereiken van het volwassen skelet wordt het gebruik van de brace afgebouwd. In de eerste twee maanden moet de brace 23 uur per dag gedragen worden en daarna 20 uur per dag. Bij jongens wordt er bij de helft gestopt, omdat ze de brace niet dragen. Als de bocht tijdens de groei heel snel boven de 40 graden komt of bij een uitgerijpt skelet boven de 50, dan wordt er gekozen voor een operatieve behandeling. Er kan correctie zijn door tractie convexe zijde, distractie concave zijde en het leidt tot een 50-60% reductie van de bocht.

Keten zorg is belangrijk, want men moet naast aan de wervelkolom ook aan de bekken denken. Soms worden er ook schroeven in het bekken geplaatst om de kanteling te veranderen. Er zijn wel complicaties. Naast artrose is het crankshaft fenomeen heel belangrijk. Dit is progressieve wervelkolom deformiteit door solide posterieure fusie en groei van de wervelkolom aan anterieure zijde. Verder: infectie (5%), pseudoartrose (3%), neurologische stoornissen (0,7%) en afname longfunctie (vooral bij anterieure spondylodese).

Revalidatie is ook belangrijk om weer te re-integreren in het leven. Na enkele dagen volledig axiaal en torsie belasting. Men moet zich in het bijzonder op dagelijkse activiteiten richten. De soort sport is chirurg afhankelijk, maar men moet in principe regelmatig sporten.

HC 44 – Inflammatoire rugklachten

Rugklachten zijn een van de grootste problemen. Er zijn 3,3 miljoen personen van ouder dan 25 met langdurige klachten aan rug of nek. 62% met klachten na 12 maanden. Het is een veel voorkomende oorzaak van (langdurig) werkverzuim. Alleen al in Nederland is er 4,6 miljard dollar aan werkverzuim.

Wat is de DD van lage rugklachten? Er zijn heel veel oorzaken en veruit de grootste meerderheid is door aspecifieke lage rugklachten. Dit is eigenlijk heel gek, want eigenlijk weet men dus niet waarom iemand rugklachten heeft. Er zijn belangrijke mechanische rugklachten en niet mechanische rugklachten (onder andere inflammatoir). 1% van de bevolking heeft last van ontstekingsprobleem. Rugklachten zijn een groot medisch en economisch probleem. Axiale spondyloartritis is een specifieke vorm.

Ankyloserende spondylitis is de ziekte van Bechterew: progressieve verkromming van de rug en vermagering (als gevolg van de energie vretende ontsteking). Vooral progressief krom staan is een typisch ziekte kenmerk. Typisch is ook dat het op jonge leeftijd begint. Er wordt bot gemaakt tussen de wervels in: een brugje, dat zorgt dat wervels aan elkaar vastgroeien. Hierdoor verdwijnt de beweeglijkheid van de rug en dit veroorzaakt de kromstand, want aan de voorkant wordt harder getrokken dan aan de achterkant. Er ontstaat een bamboo spine, want het ziet eruit als bamboe. Ook andere orgaansystemen kunnen aangedaan zijn, maar voornamelijk het SI gewricht en de rug zijn aangedaan. Ook kan er een artritis, dactylitis, enthesitis, collitis, ziekte van Crohn, uveitis of psoriasis ontstaan. Dus verschillende combinaties zijn mogelijk. Wat is een entesitis? Dit is een pees aanhechtingsontsteking. Typische plek: achillespees. Deze pijn zit op de aanhechting aan het bot; bij overbelasting zit de pijn midden op de pees. Een dactylitis is een pees ontsteking aan alle zijde van een vinger of een teen. De vinger gaat dan in zijn geheel dik worden: worst tenen of tenen. Vaak wordt dit geassocieerd met psoriasis (psoriasis plekjes en nagels). Spondyloartritides is dus een groep van ziektes met verschillende manifestaties: spondyloartritis als groep. Het gaat om reumatische ontstekingsziektes. Er is een indeling naar voornamelijk ontsteking in rug (axiaal) of buiten de rug (perifeer). Er zijn ook veel mengvormen.

Bij 40% van de patiënten was er ook extra-articulaire lokalisatie, zoals uveitis. Hoe behandel je ontstekingen van de rug? Met ontstekingsremmers: NSAID’s (ibuprofen, diclofenac, etc.). Dit werkt goed in hoge dosering en het is een vrij goedkope behandeling. Als dat niet voldoende werkt, dan dure medicijnen: TNF alfa remmers. Deze medicijnen werken allemaal even goed. Men kan al 5-7 jaar rondlopen met de ontsteking in de rug: delay in diagnose. Alle patiënten gaan naar de dokter, maar het duurt een tijdje voor de diagnose komt. Mannen en vrouwen krijgen allebei de ziekte van Bechterew, niet alleen mannen.

Hoe komt het? Ankyloserende spondylitis is een complicatie van axiale spondyloartritis. Het duurt dus even voordat deze afwijkingen op een röntgenfoto te zien zijn. Er is dus een niet radiologisch stadium (niet radiografische axiale spondyloartritis: rugpijn) en een radiologisch stadium (AS: rugpijn etc.). Waarom is het nou zo moeilijk? Het vroege stadium dat jaren kan duren, maakt het een uitdaging om de diagnose te stellen. Zelfs al zijn er al afwijkingen, nog is het moeilijk om de diagnose te stellen. Dus er is een fors dokters delay in de diagnose. Röntgen afwijkingen zijn moeilijk vroeg te herkennen. Ankyloserende spondylitis als diagnose is een eindstadium.

Is een early diagnose mogelijk? Er zijn een aantal klinische criteria: a. rugpijn, b. limitatie in beweging van de lumbale wervels, c. gelimiteerde borst expansie. Men moet echter ook een radiologisch criterium hebben en dat is moeilijk. De vraag was toen of men niet kon kijken naar wat men nog meer heeft, behalve klachten aan de rug, en hoe dit herkend kan worden. Er is een bepaald patroon van rugklachten dat normaal voorkomt. Er kan een enthesitis zijn, maar dit heeft een zeer lage sensitiviteit. Ook kan iemand die een artritis heeft gehad een ankyloserende spondylitis krijgen. Dit kan er ook mee te maken hebben. Het beste is het doen van een MRI (STIR), want dit heeft een specificiteit en sensitiviteit van 90%. Ook het meten van het HLA-B27 is redelijk betrouwbaar, want dit komt veel voor bij deze patiënten.

ASIS inflammatoire rugpijn criteria – men krijgt niet zomaar een MRI; er moet een aanleiding zijn. Wat zijn inflammatoire rugklachten? Het is een patroon van klachten wat vaker bij een ontstekingsziekte van de rug voorkomt. Er is chronische rugpijn, langer dan drie maanden, wat sluipend begint, leeftijd <40 jaar, het is pijn die beter gaat met beweging (ontstekingziekte die eruit gelopen kan worden), in rust is er geen verbetering maar juist verstijving, er is pijn ‘s nachts met verbetering bij opstaan en rondlopen. Deze kenmerken op zich zijn onvoldoende, want het kan ook bij een hernia voorkomen. 4 van de 5 criteria moeten aanwezig zijn, dan is er sprake van inflammatoire rugklachten. Dit is niet heel specifiek (72,4%) en sensitief (79,6%). Als iemand het heeft in de praktijk, dan is er 1/3 kans op een inflammatoire rugziekte.

HLA-B27 heeft een sterke associatie met spondyloartritis. 18% van de Nederlandse bevolking heeft dit, maar 90% van de patiënten met ankyloserende spondylitis heeft het.

De MRI STIR was een grote doorbraak. Met deze MRI kan men allerlei ontstekingen vinden in de rug. Verder kan men ook de peesaanhechtingen zien. Dit kan zeer helpen bij het stellen van de diagnose, maar nog steeds moet er wel aanleiding zijn tot het maken van een MRI. Deze MRI kan ook de therapie vervolging helpen.

Een aantal dingen komt terug, zoals inflammatoire rugklachten: artritis. Er zijn twee manieren om de diagnose te stellen: men kan op MRI of röntgen typische afwijkingen vinden (ontsteking of botneerslag), maar er is ook een ander kenmerk nodig, want het moet om jonge mensen gaan met meer dan 3 maanden dagelijks last van de rug. Een andere combinatie waaruit men de diagnose mag stellen, is het vinden van het HLA-B27 gen en twee andere kenmerken, want soms is het niet te zien en veel centra kunnen de MRI STIR niet maken.

Dus er moet een tijdige diagnose zijn. Bij de anamnese moet men letten op of er 4 van de 5 kenmerken aanwezig zijn voor inflammatoire rugklachten, de familieanamnese, een goede reactie op NSAID’s en doorgemaakte uveitis/dactylitis/artritis etc. Het lichamelijk onderzoek kan helpen, door het ontdekken van psoriasis en artritis (vaak in de tweede lijn). Bij het laboratoriumonderzoek wordt het CRP en HLA-B27 gemeten. Beeldvorming gaat via MRI en röntgen.

SPACE studie: SPondyloArtritis Caught Early. Er is een behoefte aan snellere herkenning van de ziekte. Deze studie onderzoekt de mogelijkheden voor een vroege diagnose van patiënten met chronische rugpijn en een hoger risico op SpA. Pacing: men kan gewoon ‘niet zo snel lopen’ als iemand anders. Men wordt belemmerd door de pijn.

HC 45 – Acute rugpijn: vertebrale fracturen

De casus geschiedenis bij de volgende vier casussen: 69 jarige vrouw die acute rugpijn heeft ontwikkeld bij het tillen van haar kleinkind

Casus 1: er is geen relevante medische voorgeschiedenis. De moeder heeft op 70 jarige leeftijd een heup fractuur gekregen. Dit zou osteoporose kunnen zijn.

Casus 2: ernstige astma, waarvoor frequent gebruik van prednison voor meer dan tien jaar. Er is geen significante familiegeschiedenis. De wervelkolom is transparant en de meeste wervels zijn aangetast. Er is hier een diffuus proces en er zijn meer inzakkingen.

Casus 3: progressief onwel geworden in de afgelopen drie maanden, gewichtsverlies en gegeneraliseerde bot pijn. Er is geen significante familiegeschiedenis. Er is een wervelfractuur te zien aan twee wervels. Als dit het geval is, dan moet men direct denken aan iets ernstigs: Morbus Kahler of een tumor o.i.d. Dus een pathologische fractuur.

Casus 4: diffuse botpijn en moeilijkheden bij traplopen. Ze is onder controle voor chronische diarree. Dit kan duiden op de ziekte van Crohn. Hierbij moet er ook gedacht worden aan een vitamine D tekort.

Een fractuur kan vertebraal of niet vertebraal zijn. Als het vertebraal is, dan moet men kijken naar de presentatie. De presentatie van een fractuur levert acute pijn, kyfose en hoogte verlies. De laatste twee zijn vaak asymptomatisch: hoogte verlies, zonder andere klachten. Daarna bevestiging via een X-foto en dan stelt men de DD op. Het kan komen door osteoporose (botmineraal dichtheid) of door iets anders. Als het iets anders is, dan kan het traumatisch, pathologisch of door een vertebrale deformiteit zijn. Pathologische oorzaken zijn metastases of m. myeloma. Vertebrale deformiteiten kunnen ontstaan door osteomalacie, scheurmann’s en ontwikkelingsstoornissen. De belasting in de wervelkolom komt van boven naar beneden, waardoor er een codfish status. Dit is kenmerkend voor osteomalacie.

Vertebraal fractuur - evaluatie:

• Geschiedenis;

• Klinisch onderzoek (borst/lymfadenopathie);

• Laboratorium onderzoeken, zoals serum TSH, 25-OH-vitamine D, PTH;

• Bot mineraal dichtheid (DXA);

• Andere onderzoeken: CT-scan, bot biopsie.

Osteoporose is de meest voorkomende oorzaak van een wervel fractuur en van acute rugklachten. Het is een skelet afwijking gekarakteriseerd door verminderde bot sterkte, waardoor men een verhoogd risico op fracturen heeft. De bot sterkte wordt bepaald door twee factoren: bot massa en bot kwaliteit. Wervelfracturen komen meer voor bij oudere mannen en vrouwen: minder goede reflexen en minder goede spierkracht bij vallen. Ze vallen dan op de heup en dan ontstaat er een heupfractuur. Pols fracturen komen meer voor bij jongere mensen. De diagnose van osteoporose: er worden bepaalde plekjes gemeten, namelijk L1-L4 en op de heupen. Er is een BMD T-score: het aantal standaarddeviaties onder het gemiddelde van een jonge, gezonde vrouw van 20-30 vrouw. Als iemand er 1 SD onder zit, dan is het normaal. Als het 2,5 eronder zit: osteopenie. Als het meer dan 2,5 SD eronder zit: osteoporose. Elke SD onder de normaal verdubbelt het risico op het krijgen van een fractuur.

5% van de vrouwen van 50-54 jaar heeft een wervel fractuur, maar 25% van 75-79 met klinische beelden of niet. Bij mannen van 50-54: 10%, die zijn nog aan het sporten en aan het klussen. 18% van de mannen van 75-79 jaar. De incidentie van deze fractuur is redelijk hoog op alle leeftijden. Hoe meer fracturen men heeft op een bepaald tijdstip, hoe hoger het risico wordt op niet alleen een nieuwe fractuur (5x) maar ook op een heup fractuur (2x). Als een patiënt komt met verdenking osteoporose: foto van rug. 1/5 van de vrouwen zal een andere wervel fractuur krijgen binnen een jaar.

Osteoporose heeft een aantal consequenties: lengteverlies, kyfose, acute en chronische pijn. Elke thoracale fractuur vermindert het longvolume met 10%. Er is verlies van mobiliteit (1/2), onafhankelijkheid (1/3) en een verlies van kwaliteit van leven. Er is geen ruimte meer voor de buikorganen en daardoor krijgt men een uitpuilende buik. Reflux en andere GI symptomen komen ook vaak voor, net als terugkomende respiratoire infecties.

Hoe ontstaat osteoporose? Als er een disbalans is tussen afbraak en aanmaak. Alle factoren die afbraak kunnen stimuleren leiden hiertoe of een onderdrukking van factoren die aanbraak stimuleren. Bij vrouwen: meest voorkomende tijden van botverlies zijn op oudere leeftijd (osteoblasten worden lui) en bij vrouwen rond de tijd van de menopause, waar oestrogenen tekort leidt tot teveel afbraak en te weinig aanmaak: veel osteoclasten, veel RANK ligand etc. Mannen en vrouwen krijgen in de loop van de jaren last van botverlies. In de menopause zijn de osteoclasten zo gestimuleerd dat ze gemeen worden. Er is dus niet alleen negatieve balans door meer afbraak en minder aanmaak, er zijn ook hele grote resorptie gaten waardoor er perforatie is van de trabeculae.

De FRAX is het 10-jarig risico op een fractuur. Risicofactoren die gebruikt worden in deze berekening, zijn: leeftijd, geslacht, lage BMI, voorgaand laag trauma fractuur, ouders geschiedenis van heup fractuur, corticosteroïden blootstelling, secundaire oorzaken van osteoporose (RA), sigaretten roken, hoge alcohol inname en de femorale nek BMD.

Glucocorticoïden induceren botverlies. Bij een negatieve balans wordt een gat nooit volledig ingevuld en er is vermindering van productie van osteoprotegerin dat werkt tegen RANK ligand. De preventie van osteoporotische fracturen kan gaan via niet-farmacologische maatregelen, zoals leefstijl maatregelen, preventie van vallen en verlaging van de impact van een val. Bij de leefstijl maatregelen kan gedacht worden aan een adequate calcium inname, adequate vitamine D inname, oefening, geen alcohol teveel en stoppen met roken. Er zijn ook farmacologische middelen voor de behandeling van osteoporose, namelijk inhibitoren van bot resorptie (HRT, SERMs, bisfosfonaten, RANK ligand antilichamen zoals denosumab) en stimulatoren van botformatie (PTH en sclerostin antilichamen).

Bisfosfonaten inhiberen de botresorptie door het voorkomen van de formatie van de podocyten: raffled border. De cellen gaan dan in apoptose. Men kan de verdere fracturen remmen tot 60%. Denosumab is een heel slim medicijn dat ontwikkeld is op basis van de kennis van de RANK ligand signaal pathway. RANK ligand bindt aan prefusion osteoclast en ze zorgen voor alle stappen van osteoclasten genezing. Denosumab is een biological dat lijkt op osteoprotegerin dat bindt aan RANK ligand en voorkomt dat osteoclast ontwikkelt.

Terug naar de casussen:

Casus 1: risicofactoren zijn leeftijd, menopausale status en familiegeschiedenis. Dus: osteoporose en wervelfractuur.

Casus 2: corticosteroïden, leeftijd en menopausale status zijn risicofactoren. Dus: botsterkte verminderd.

Casus 3: multipele myeloma, leeftijd en menopausale status. Er zijn kenmerken van een maligniteit. Dus: M. Kahler. Behandelen met kahler medicatie en met bisfosfonaten om fractuur te voorkomen.

Casus 4: malabsorptie, vitamine D deficiëntie, leeftijd, menopausale status. Dus: osteomalacie. Codfish status is typisch voor osteomalacie.

HC 46 – Meten en Bevorderen van Lichamelijke Activiteit

Lichamelijke activiteit is elke vorm van beweging van het lichaam die leidt tot energieverbruik. Vaak denkt men hierbij aan sport en vrijetijdsbesteding, maar ook met dagelijkse bezigheden (van en naar het werk gaan, huishoudelijk werk) doet men aan lichamelijke activiteit. Oefeningen zijn een vorm van lichamelijke activiteit: die lichamelijke activiteit die planmatig is; die een doel dient. Mensen kunnen dit zelf doen, of onder begeleiding van een professional. Oefentherapie is het doen van oefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Oefentherapeuten zijn bijvoorbeeld de Mensendieck en cesar therapie.

Waar moet men aan denken bij lichamelijke activiteit? De duur moet bepaald kunnen worden, er moet bepaald kunnen worden hoe vaak het per week gebeurt (frequentie) en het gaat om de intensiteit in MET. Ook gaat het om hoe, wat, waar, met wie, etc. Het doen van oefeningen gaat ook om het aantal herhalingen, het aantal sets en pauzes.

De intensiteit wordt dus gemeten in MET. MET betekent metabolic equivalent (of tasks). Dit is gebaseerd op het ml zuurstofverbruik per kilogram lichaamsgewicht per minuut. De berekening wordt gedaan ten opzichte van de situatie in rust. Bijvoorbeeld: in rust 3,5 ml/kg/minuut en in inspanning 7,0 ml/kg/minuut. Energieverbruik is dan 2 MET. Rust of slapen geeft 1 MET, zitten 1,3 MET, rustig wandelen 3,5 MET, fietsen 5,8 MET, roeien op roeimachine 7,0 MET en hardlopen 12,8 MET. Op deze manier kan men van alle activiteiten die men kan doen in het dagelijks leven, bepalen hoe intensief ze zijn.

Er is een andere manier om naar de intensiteit te kijken: is het licht, matig of zwaar. Dan komt erbij kijken wat het doet met het lichaam. Lichte activiteit: als je gaat bewegen en er is geen toename van hartslag of ademfrequentie. Matig: enige mate van verhoogde hartslag of ademfrequentie. Zwaar intensief: hogere hartslag, hogere ademfrequentie, zweten en buiten adem raken. Deze beleving, of iets licht/matig/zwaar intensief is, is leeftijdsafhankelijk. Aan de activiteiten zijn METs gekoppeld, maar of het licht, matig of zwaar intensief is, dat is afhankelijk van de leeftijd. Met een toename van de leeftijd, zijn er qua METs minder intensieve activiteiten nodig om ze in de range van licht/matig/zwaar hoog intensief uit te laten komen. Een ouder persoon hoeft minder activiteiten te verrichten om het in zwaar intensief te laten vallen.

Er zijn gezondheidsnormen, waardoor men weet of er sprake is van veel of weinig lichamelijke activiteit. Er is de Nederlandse norm gezond bewegen. Deze zegt dat men minimaal vijf keer per week een half uur per dag matig intensieve lichamelijke activiteit uit moet voeren. Bij voorkeur elke dag van de week. Dit geldt bij 18-55 en dan is het aantal MET meer of gelijk aan 4. Bij 55+’ers is de regel hetzelfde, maar er zijn slechts 3 METs vereist. Voor jongeren <18 jaar: dagelijks één uur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (> of = 5 MET), waarbij de activiteiten minimaal tweemaal per week gericht zijn op het verbeteren of handhaven van lichamelijke fitheid. Dit gaat allemaal over matig intensieve lichamelijke activiteit. Het kan zijn dat men niet voldoet aan deze norm, maar dat men wel een aantal keer per week zwaar intensieve activiteit doet. Daarom is er de fitnorm: minimaal 20 minuten zwaar intensieve lichamelijke activiteit op ten minste drie dagen van de week. Men moet voldoen aan deze norm, of aan de norm van de matige inspanning. De combinorm is het voldoen aan één van deze normen, of aan allebei.

Er moet ook worden gekeken naar de tijd die in volledige rust wordt doorgebracht. ‘zitten is dodelijk’. Sedentair gedrag is heel belangrijk en dit is heel laag intensief bezig zijn (<1,5 MET) in combinatie met een zittende of liggende houding (niet slapend). De hoeveelheid sedentair gedrag is niet hetzelfde als het wel of niet voldoen aan gezondheidsnormen voor lichamelijke activiteit. Sedentair gedrag is een onafhankelijke risicofactor voor een verhoogde mortaliteit en morbiditeit, dus onafhankelijk van de mate van lichamelijke activiteit. Er zijn nog geen internationale gezondheidsnormen voor sedentair gedrag. Voor 4- tot 11-jarigen wordt er gezegd dat deze kinderen niet meer dan 2 uur per dag mogen computeren of tv kijken.

Gezondheidseffecten van lichamelijke activiteit. Regelmatig voldoende lichamelijke activiteit vermindert het risico op het ontstaan van ziekte: beroerte, hartziekten, diabetes, borstkanker, depressie, dikke darmkanker, osteoporose en dementie. Lichamelijke activiteit kan ook het beloop of de ernst van een aandoening die men heeft gunstig beïnvloeden: reumatoïde artritis, artrose, hart- en vaatziekten en diabetes.

Ouderen en mensen met chronische aandoeningen wordt geadviseerd om specifieke oefeningen te doen en ook lichamelijke activiteit. Het gaat om spierversterkende oefeningen, lenigheidoefeningen en balans oefeningen.

Bewegen is belangrijk bij:

• Reumatoïde artritis - komt voor bij 1% van de bevolking en er zijn chronische gewrichtsontstekingen. Patiënten hebben last van pijn, stijfheid en vermoeidheid. De effecten van bewegen zijn gunstig op spierkracht, conditie, dagelijks functioneren en mentale gezondheid.

• Artrose - komt nog vaker voor dan RA. Meest voorkomende artrose is heup en knie artrose. Het wordt veroorzaakt door kraakbeen veranderingen en reactieve botwoekeringen (osteofyten). Er is last van pijn, ochtendstijfheid en startstijfheid. Dit komt voor bij een half miljoen mensen in Nederland. Beweging heeft een gunstig effect op pijn en dagelijks functioneren.

Hoe zou men de lichamelijke activiteit kunnen meten? Dit kan subjectief gedaan worden, dus door middel van een vraag, vragenlijsten of een dagboek. Meer objectief wordt het gemeten met apparaten (activiteitenmonitor), de hartslag en videoregistratie. Het meest simpel is het stellen van een vraag, zoals ‘hoeveel dagen per week heeft u gemiddeld ten minste 30 minuten per dag zulke lichaamsbeweging?’. Voordat men de vraag stelt, wordt er uitgelegd wat lichaamsbeweging is en daarna wat matig intensieve lichaamsbeweging is.

Er zijn een aantal vragenlijsten, zoals de SQUASH en de IPAQ. De SQUASH betekent de short questionnaire to assess health enhancing physical activity. De IPAQ is de international physical activity questionnaire. De eenheid van beide vragenlijsten is in minuten en dagen per week matig tot zwaar intensief. De SQUASH kijkt naar de normale week in de afgelopen maande en heeft geen sedentair gedrag erin. De IPAQ kijkt naar de afgelopen 7 dagen en heeft wel sedentair gedrag erin.

Bij de vergelijking van de resultaten van dezelfde vragenlijst in verschillende groepen, moet er rekening gehouden worden met verstorende variabelen. Het gaat dan bijvoorbeeld om leeftijd, geslacht en seizoen.

Objectieve metingen kunnen ook gaan via een actometer. De output is het aantal stappen, de versnellingen, het percentage tijd besteed aan lopen-zitten-staan-liggen en de afgelegde afstanden en manier waarop (Move App). De relatie tussen objectieve en subjectieve maten voor lichamelijke activiteit is zwak.

Belangrijke aspecten:

• Er moet informatie zijn over de gezondheidseffecten van bewegen;

• De individuele redenen of motivatie om meer te gaan bewegen: waarom zou het voor deze persoon belangrijk kunnen zijn om meer te gaan bewegen?;

• Het stellen van concrete en realistische doelen, niet te ver af liggend van het huidige beweeggedrag;

• Stappenplan, instructies, middelen (kosten).

Het percentage van de bevolking dat voldoet aan de norm is afhankelijk van de leeftijd.

PD – Revalidatiegeneeskunde

In een revalidatie centrum/kliniek ziet men aandoeningen met neurologische, orthopedische, reumatologische, oncologische, cardio-pulmonale aspecten en functie stoornissen. Het gaat om stoornissen in de motoriek of de aansturing daarvan.

Er zijn verschillende diagnosegroepen in de revalidatie. Bij volwassenen gaat het vaak om CVA/NAH, amputatie, dwarslaesie, NMA, chronische progressieve neurologie of zenuwstelsel. Bij kinderen gaat het om een cerebrale parese/NAH, NMA, spina bifida, DCD, gemengde ontwikkelingsstoornissen of reductie defecten.

Revalidatie indicatie:

• Probleem in de bewegingsvaardigheden.

• Meervoudige complex.

• Er moet een hulpvraag zijn. De hulpvraag is heel direct aan het doel gekoppeld.

• Trainbaarheid: revalideren is leren. Om te leren moet men iets willen.

• Prognose: niveau van functioneren veranderbaar en het best veranderbaar met behulp van revalidatieteam.

• Een klinische revalidatie heeft als doel dat mensen weer naar huis kunnen.

Een revalidatie team bestaat uit een groot aantal specialisten, zoals een revalidatiearts, een fysiotherapeut, een ergotherapeut, een logopedist etc. De teams gaan samenwerken, zodat er interdisciplinaire revalidatie is. Er zijn revalidatieteams en medisch specialistische teams.

De ICF is de international classification of functioning, disability and health. Het gaat dan om gezondheid, functies en structuur (stoornis), activiteiten (beperkingen) en participatie (handicap).

Revalidatie activiteiten profiel (RAP): communicatie en cognitief functioneren, mobiliteit, persoonlijke verzorging, dagbesteding en relaties (hebben ze een partner/kinderen, hoe is de seksualiteit).

Werkgroep 10 – Rug

Casus

Een 35 jarige vrouw heeft heftige pijn in de lage rug. De pijnklachten bestaan nu een week en ze nemen niet verder toe in intensiteit. Ze werkte als kapster, maar sinds de rugklachten werkt ze niet meer. Ze tennist, maar door de pijn ook niet meer. In bed liggen geeft de minste pijnklachten. Ze slikt paracetamol wat een gering pijnstillend effect heeft. De pijnklachten zijn continu, met toename van de klachten bij vooroverbuigen. Soms kan ze slecht slapen. In haar voorgeschiedenis heeft ze drie jaar geleden eerder dergelijke rugklachten gehad.

Naar aanleiding van de activerende gegevens (dikgedrukt) kan men denken aan de volgende dingen: hernia, spierpijn, aspecifieke rugklachten, degeneratieve veranderingen, bot metastasen, osteoporose, spondylolysis (specifieke afwijking aan wervelkolom) of overbelasting. De werkhypothese kan variëren tussen allerlei diagnoses zoals trauma, tumor, ontsteking, radiculaire prikkeling, myogeen of degeneratief. Op één staan myogene en degeneratieve veranderingen.

Rugklachten worden onderverdeeld in aspecifieke en specifieke rugklachten. Aspecifieke rugklachten zijn vaak overbelastingsklachten (surmenage). De belastbaarheid of de belasting staat op de voorgrond. Voorbeelden van belasting zijn myalgie (spieraandoening) zoals lumbago en spit. Een voorbeeld van belastbaarheid is discopathie.

Een hernia valt onder een degeneratieve aandoening. Voorbeelden van een fractuur door trauma zijn flexie-extensie trauma en axiale compressie (compressie of burst fractuur). Een spontane fractuur kan komen door osteoporose of door een stress fractuur. Degeneratieve radiatie kan door een hernia, facet artrose, spondylose, spondylolisthesis, discopathie of DISH (hypergroei van botdelen). Infectieus inflammatoir: discitis, spondylolitis. Niet infectieus: Bechterew (verstreken lordose). Tumoren benigne of maligne (Kahler, metastases). Metabool: osteoporose en ziekte van Paget (bot ombouw is anders).

Spondylartrose wordt als aspecifiek geduid en dit is vooral pragmatisch. Er is een slechte correlatie tussen degeneratieve veranderingen vast gesteld op beeldvorming zoals een röntgenfoto en rugklachten. Er is een gunstig beloop van de rugklachten bij degeneratieve veranderingen. Het is een epidemiologisch aspect dat bij 55% op 50 jarige leeftijd radiologische degeneratieve verandering kan vast worden gesteld.

Alarmsignalen bij lage rugklachten zijn onder andere nachtpijn, uitstraling, afvallen/moeheid/nachtzweten, uitval (zo ja, dan moet er gevraagd worden of plassen goed gaat). Overgewicht is een risicofactor voor radiculair syndroom. Verdere alarmsignalen: spondylolisthesis (begin van lage rugpijn voor 35^e), lumbosacraal radiculair syndroom, spondylitis ankylopoetica, wervelfractuur, maligniteit en osteoporotische wervelfractuur (langdurig corticosteroïd gebruik).

Nu gaat de arts vragen of er in de voorgeschiedenis recent trauma is geweest. Hierin zijn er drie groepen: laag of hoog energetisch trauma, spontaan pathologische fractuur of stressfractuur pars interarticularis. Er is geen evident trauma geweest recent of in het verleden.

We weten nog niet of er uitstraling is van de pijn. We willen weten waar deze zit en wanneer het opgewekt wordt. Is het pijn of gevoelsuitval? Het gaat om radiculaire klachten. Het is van belang of het in één of beide benen voorkomt. Er zijn bij de patiënt uitstralende klachten vanuit de midlijn van de lage rug naar de billen, linker zijde prominenter dan rechts, geen sensibele stoornissen. Er is een onderzoek waarmee men kan vaststellen of er osteoporose is, namelijk door middel van de DEXA scan. Er wordt altijd ten opzichte van L5 gemeten. Osteoporose is op deze leeftijd heel onwaarschijnlijk. Het komt vooral secundair voor, zoals bij gebruik van chemotherapie of corticosteroïden. De patiënt heeft geen voorgeschiedenis die in deze richting wijst.

Als men denkt aan een botmetastase of een spondylodiscitis, welke aanvullende vraag moet dan gesteld worden? Nachtpijn, afvallen, nachtzweten, verminderde conditie en moeheid. Dit kan bij een botmetastase en bij infectie aanwezig zijn. Nachtpijn is een sterke verdenking voor bottumor. De patiënt voelt zich eigenlijk prima, maar slaapt slechter door aanhoudende pijnklachten, waardoor ze overdag meer vermoeid is.

Er zijn drie groepen bij lage rugklachten: acute pijn (eerste 6 weken), subacute pijn (6-12 weken: er wordt therapie gestart) en chronische klachten (>12 weken). De insteek van de behandeling is bij alle groepen anders.

Werkhypothese:

• Aspecifiek: myogeen of degeneratief

• Specifiek: HNP, spondylolysis, spondylolisthesis, spondylodiscitis of tumor.

Patiënten hebben het vaak over een ischias, wanneer ze een hernia bedoelen. Het gaat om aandoeningen die het gevolg zijn van een zenuwwortel aandoening. Tot nu toe zijn er bij de patiënt geen aanwijzingen die duiden op een specifiek wortel probleem.

Lichamelijk onderzoek:

• Inspectie – staat het hoofd in de lijn van het lichaam (scoliose), verstreken lordose (Bechterew), bekken kanteling, versterkte lordose (spondylolysis en/of spondylolisthesis), trapje zichtbaar ter hoogte van processi spinosi.

• Palpatie – staan de wervels in lijn, is er een wervel ‘weg’ (door fractuur), drukpijn, zit de pijn op de wervels of er naast (paravertebraal), pijn over SI gewricht (sacro-iliaal) en asdrukpijn.

• Bewegingsonderzoek – patiënt neerzetten en grond laten raken (buigen), proef van lasègue: gestrekt been optillen. Als een patiënt rechtop kan zitten, dan is de kans heel klein dat er een radiculopathie is.

• Neurologisch – motoriek, sensibiliteit, reflexen. KPR L3-L4, APR S1. Motoriek testen met tenen lopen, extensie grote teen, hakken lopen, omhoog komen uit hurkzit (m. quadriceps) en trendelenburg gang/test. Sensibiliteit: waar is het verminderd? Laterale voetrand S1 en hallux L5.

De patiënte is niet ziek en ze is wel adipeus. Gewicht 80 kg en lengte 163 cm. Hoofd staat in één lijn en er is toegenomen lumbale lordose. Duidelijke hypertonie van de paralumbale spieren. Het bewegingsonderzoek is door de heftige pijnklachten moeilijk uitvoerbaar. Ze heeft focale pijn en drukpijn bij L5. Bij drukken op processi spinosi (L4-L5) is er uistralende pijn naar de billen. SI gewricht is niet drukpijnlijk. Bij de posterolaterale compressie naar links en rechts pijn lage rug uitstralend naar de billen maar geen beenpijn. De werkhypothese die we nu opstellen is myogeen, tumor, spondylodiscitis, spondylolysis en spondylolisthesis, degeneratie. Met name myogeen en afwijking van de wervel zelf. De patiënte heeft een hoog BMI. Minder beweging en minder goede conditie van de lage rugspieren. Er is dan hogere kans op aspecifieke lage rugklachten. Er is geen indicatie voor aanvullend onderzoek. Dit wordt wel gedaan bij persisterende klachten.

Het behandeladvies: afvallen. Pijnmedicatie: 3 of 4 maal daags 1000 mg paracetamol. Elke dag moeten de activiteiten uitgebreid worden. De meeste rugklachten gaan binnen 1-2 weken over. Er wordt geen fysiotherapie gedaan.

Na drie weken komt de patiënt terug. De klachten zijn met pijnstilling net aanvaardbaar. Ze werkt nog niet en ze kan nauwelijks oefenen. Er treedt regelmatig tijdens en direct na de oefeningen progressie van de pijnklachten op. Ze slaapt nog steeds matig. Dan beginnen vanaf stap 1: zijn er dingen veranderd? Pijn veranderd? Er zijn geen essentiële veranderingen in de anamnese en het LO, behoudens toename van de lumbale lordose en hypertonie van de paralumbale spieren. Bij aspecifieke rugklachten is er geen indicatie voor bedrust en spierverslappers. De werkhypothese omvat nog steeds aspecifieke rugklachten.

Ze gaat naar de fysiotherapeut en na drie weken lijkt het beter te gaan. Daarna is er een terugval, met name bij oefeningen waarbij het been gestrekt opgeteld wordt en/of bij buikspieroefeningen. Na een week wordt dit gevolgd door verhoging tussen 37,8 en 38,5 en ze voelt zich vermoeid. Ze ziet het niet meer zitten en vindt dat er iets moet gebeuren. De pijn is nu veranderd in chronisch. Nu willen we infecties uitsluiten, zoals spondylodiscitis, spondylolysis en/of spondylolisthesis.

Spondylodiscitis is een infectie van de wervelkolom, die meestal ontstaat door een gevolg van hematogene verspreiding. Meestal is er een infectie van de tussenwervelschijf. Afhankelijk van het beloop kan het ook om het wervellichaam gaan: vertebrale osteomyelitis of spondylitis. Lumbaal is de locatie van voorkeur. Diagnostiek is met röntgenfoto in twee richtingen en eventueel aangevuld met MRI en CT-scan. Bij een CT geleide biopsie wordt slechts in 50% een verwekker vastgesteld. Behandeling is gericht op eridicatie van de bacterie en stabilisatie van de wervelkolom. Na twee jaar is er meestal spontaan een blokwervel ontstaan. De meest voorkomende verwekker van een spondylodiscitis is de S. aureus. Het BSE en CRP zijn laag en leukocyten is normaal. Op basis van de foto is er geen aanwijzing voor een spondylodiscitis en ook op basis van lab niet. Lab is namelijk normaal (duidt niet op een infectie).

Op de foto is een zwart lijntje te zien en dit duidt op een spondylolyse. Er is dan een onderbreking van de wervel. De wervel kan dan naar voren afschuiven, omdat hij niet meer goed vast zit. Een spondylolyse kan leiden tot een spondylolisthesis (afschuiven). De onderbreking is gevuld met stug littekenweefsel (fibrose) waardoor er geen grove instabiliteit ontstaat. Door de toegenomen beweeglijkheid is er vaak wel op jonge leeftijd facetartrose direct aan het aangedane wervelniveau. Meest voorkomend op wervelniveau is L5, meestal bilateraal. Soms is er toch sprake van instabiliteit, waardoor het wervellichaam ten opzichte van de wervelboog naar anterior verschuift. Het centrale kanaal wordt meestal wijder door het naar voren schuiven van het wervellichaam. Het kan verdeeld worden in 4 graderingen: je verdeelt het oppervlakte van wervel in 4 kwarten. 1: ¼ geen contact, 2: 2/4 geen contact, 3: ¾ geen contact, 4: 4/4 geen contact. Er is ook een verdeling met 5 graderingen, waarbij er bij 1 niks aan de hand is en bij 2 ¼ geen contact, etc.

Heeft een flexie-deflexie röntgenfoto van de lumbale wervelkolom een toegevoegde waarde in beoordeling van de stabiliteit bij spondylolysis? Dit wordt zelden gedaan. Een geringe instabiliteit van 1-4 mm is niet betrouwbaar te meten. Als de verplaatsing groter is, dan is dit vaak klinisch ook al duidelijk. Verder is er een hoge stralingsbelasting. Vaak wordt er een MRI-scan gedaan.

Wanneer wordt een geringe tot matige spondylolisthesis (graad 1-2) symptomatisch? Meestal na het dertigste levensjaar, als de spondylartrose vroegtijdig ontstaat. De degeneratieve veranderingen bestaan dan meestal uit: ernstig hoogteverlies discusruimte, facetartrose, verdikking flavium en secundaire stenose (vernauwing) van het neuroforamen waardoor er vaak bij bepaalde bewegingen wortelcompressie is.

Spondylolysis zonder spondylolisthesis heeft een relatief gunstig beloop. Intermitterend zijn periodes van exacerbatie van lage rugklachten met of zonder radiculopathie. Het gaat meestal spontaan over, waarbij juiste oefentherapie/belasting een belangrijke rol speelt. Sporten met een geleidelijke en gecontroleerde rugbelasting, zoals zwemmen en roeien, hebben de voorkeur. Indien de symptomatische instabiliteit of wortelcompressie klachten op de voorgrond staan kan stabilisatie met pedikel schroef osteosynthese en opvullen van de discusruimte met een cage zinvol zijn.

Deel 7

PD – Systemische auto-immuunziektes

Bij auto-immuunziektes gaat er iets fout in het immuunsysteem. Het immuunsysteem is nodig voor de afweer. Als bijvoorbeeld de huid beschadigd is, waardoor bacteriën kunnen binnendringen, dan wordt dit gesignaleerd door afweercellen (Langerhans cellen). Die cellen gaan cytokinen produceren en die stoffen werken als chemoattractans. De immuuncellen gaan dan naar de plaats van de bacterie. Met de afweercellen komt er ook vocht mee. De afweercellen willen het pathogeen opruimen. De afweercellen gaan de bacteriën opruimen en als dat eenmaal gebeurd is, dan stopt de immuunreactie weer: de zwelling neemt af, de roodheid neemt af. Bij auto-immuunziektes: de macrofagen zijn geactiveerd, alleen het is tegen een lichaamseigen eiwit. Het immuunsysteem vormt dus antilichamen tegen autoantigenen. Het lichaamseigen eiwit raakt men niet kwijt. Dus de ontsteking blijft maar doorgaan. Afhankelijk van waar zich het antigen bevindt, zal daar de afwijking ontstaan: schade aan het orgaan. Welke organen kunnen daar betrokken bij raken? Bijna alle organen: het kan overal zitten.

Bij de reumatologie: vaak zijn gewrichten, pezen en spieren ook betrokken bij een systemische auto-immuunziekte. De patiënt komt met spierpijn/gewrichtsklachten/pees klachten. Is er pijn is in spieren, gewrichten en pezen dan moet de arts bedenken of het een systeem ziekte is of dat het iets anders is. De eerste belangrijke vraag is of er aanwijzingen voor ontsteking zijn? Dat is namelijk kenmerkend voor een systemische auto-immuunziekte. Bij spieren/gewrichten: artritis en tendinitis. Bijkomende klachten die wijzen op een inflammatoire systeemziekte zijn: moeheid in combinatie met verhoging/koorts en gewichtsverlies.

Als een patiënt aangeeft dat de klachten in de ochtend erger zijn, als er zwelling is, als de ochtendstijfheid >1 uur aanhoudt, als de BSE/CRP verhoogd zijn en als er een positief effect is na NSAID’s, dan is het waarschijnlijk inflammatoir. Niet inflammatoir zou beschreven worden als klachten die ’s avonds erger zijn, er is een benige zwelling of geen zwelling, de ochtendstijfheid is binnen 45 minuten weg, de BSE en CRP zijn normaal en er is geen verbetering na het gebruik van NSAID’s.

Er zijn een aantal redflags in de anamnese die wijzen op een systemische auto-immuunziekte, zoals winterhanden, droge mond, droge ogen, afwijkingen aan handen of nagels, ochtend- en startstijfheid en malaise/koorts/gewichtsverlies. Ook in het lichamelijk onderzoek zijn er een aantal redflags, namelijk: artritis, functie beperking van het axiale skelet, het Raynaud fenomeen, een droge mond, een ‘rood oog’, afwijkingen aan huid en nagels en de ‘interne’ pathologie. Dit laatste duidt erop dat men een volledig lichamelijk onderzoek moet doen, omdat alle organen mee kunnen doen. Bij een artritis/synovitis zijn de vijf kenmerken van een inflammatie aanwezig: warmte, pijn, zwelling, roodheid en functio laesa. De patiënt moet doorgestuurd worden naar de reumatoloog als er sprake is van redflags.

Splinter bloedingen zijn rode plekjes onder de nagel. Bij het Raynaud fenomeen is er sprake van blauwe verkleuringen van de vingers. Een strakke en glimmende huid duidt op sclerodactylie. Myositis wordt door de patiënten beschreven als krachtsverlies. Tussen de spiercellen liggen bij deze ziekte heel veel ontstekingscellen. Teleanchiëctasieën zijn rode plekjes op het gezicht. Verder kan er pigment verlies zijn.

Hoe komt men tot een classificerende diagnose? Hiervoor kijkt men naar een aantal dingen, namelijk het patroon van de artritis (hoeveel en welke gewrichten zijn aangedaan?), wat zijn de extra-articulaire symptomen (huid etc.) en men bekijkt de specifieke auto-antistoffen via bloedonderzoek.

Voorbeelden van een systeemziekte zijn SLE, systemische sclerose, Sjögren en MCTD. Voorbeelden van spondylartropathieën zijn reactieve artritis, a. psoriatica, artritis in het kader van spondylitis en ankylopoetica/BD. Bij a. psoriatica is er sprake van psoriasis van de huid en putjes in de nagels. Bij RA komt er scleritis voor.

Bij sommige systeemziektes zijn er specifieke auto-antistoffen. Bij RA zijn dit de reumafactor (RF) en anti-CCP. Het is niet een 1 op 1 iets: de reumafactor kan ook bij andere ziektes voorkomen. Het helpt dus in de diagnose, maar het is niet zwart op wit. SLE heeft als antistoffen ANF(=ANA) en anti dsDNA. ANA is gericht tegen verschillende onderdelen van de celkern. Systemische sclerose (SSc) heeft als antistoffen antiScl-70, anticentromeren en anti-RNP.

Om tot de classificerende diagnose te komen, is er nog andere informatie nodig. Het gaat dan bijvoorbeeld om de prevalentie van de ziekte. RA heeft een prevalentie van 1% en het komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen (2:1). Het komt voornamelijk voor in de leeftijdsgroep 50-60 jaar. Jicht heeft een prevalentie van 2%. Verder komt het vooral voor op middelbare leeftijd en bij het metabool syndroom. Spondylartritis heeft een prevalentie van 0,5-1% en er zijn meer mannen dan vrouwen aangedaan. Deze ziekte komt vooral voor in de leeftijd van 20-30 jaar. Er zijn geen auto-antistoffen aanwezig. Systemische sclerose heeft een prevalentie van 0,005-0,03%, het komt vier keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en het komt voornamelijk voor tussen de 40-60 jaar.

Er is ook nog een hulpmiddel om tot de classificerende diagnose te komen, namelijk classificatiecriteria. Als er één van de redflags aanwezig is, dan wordt de patiënt doorverwezen naar de reumatoloog. De reumatoloog zal dan gaan onderzoeken of er wel of geen artritis is. De uitslag hiervan, in combinatie met eventuele extra-articulaire symptomen, bepaalt hoe het beleid verder gaat. Early Arthritis Clinic: elke patiënt met artritis wordt gevolgd. De doelen hiervan zijn vroeg behandelen, protocollair vervolgen en wetenschappelijk onderzoek. Als aanvullend onderzoek doet men een punctie (dé manier om jicht te diagnosticeren), men maakt foto’s, een echo, een MRI-scan en een CT-scan. 25% van alle artritis is ongedifferentieerd. RA is 30% van alle artritis.

HC 47 – Systemische auto-immuunziekten: Systemische Lupus Erythematodes

Waarom heet dit lupus? Lupus betekent in het Latijn ‘wolf’. Het gaat om de huidafwijking die erop lijkt alsof iemand gebeten is door een wolf. Daar komt de naam oorspronkelijk vandaan. Ook wordt er vaak gesproken over het vlinder exantheem. Dit is heel typisch voor deze ziekte, want de patiënt heeft in het gelaat rode gelaatafwijkingen. Deze uitslag wordt voornamelijk uitgelokt door zonlicht. Het is niet bij iedereen zo: niet iedereen heeft dit.

SLE is en blijft een systemische auto-immuunziekte. Er kan betrokkenheid van de huid zijn en er kan puur een betrokkenheid van de huid zijn. Dus sommige patiënten hebben een pure cutane LE. Deze patiënten hebben geen problemen aan de inwendige organen. De huid betekent hier de huid en slijmvliezen. Deze vorm noemt men de (muco-) cutaneuze LE. Er kan een acute, subacute en chronische vorm zijn. Het kan ook andersom zijn: betrokkenheid van de interne organen, zonder dat er betrokkenheid van de huid is. Betrokkenheid van de organen: systemische LE: SLE. Wat een beetje moeilijk is, is dat alle inwendige organen betrokken kunnen zijn bij dit ziektebeeld. Dus als men een patiënt wil behandelen, dan moet men alle interne organen nakijken. Bij 80% van de patiënten met SLE is er ook huid betrokkenheid.

Alle inwendige organen kunnen dus meedoen, maar wat kan er dan gebeuren? Er kan betrokkenheid zijn van het hematologische systeem, van het hart, van de longen, van het GI, van de nieren, van de ogen, van de spieren (myositis), vaatstelsel (vasculopathie en vasculitis en Raynaud), gewrichten (artritis), hersenen (neurologisch of psychiatrisch), huid en slijmvliezen (muco-cutaneus). SLE lijkt dus een grote mix van signalen en symptomen.

De symptomen met welke een patiënt zich presenteert, zijn de volgende:

• Algemene moeheid/malaise – dit is een symptoom dat heel vaak voorkomt bij systemische auto-immuunziekten;

• Gewichtsverlies – patiënten eten iets minder, maar het kan ook komen door het energierovende ziekteproces;

• Koorts of subfebriele temperatuur – dit wordt niet altijd gemeten, want vaak komt de patiënt ermee dat hij/zij het ’s avonds koud heeft;

• Myalgie en arthralgie (spierpijn en gewrichtspijn) – niet specifiek voor SLE, maar komt voor bij alle systemische auto-immuunziekten;

• Fotosensitiviteit – meer specifiek voor SLE.

• Orale aphthosis/ulceraties

• Alopecia

• Raynaud fenomeen.

Hoe vaak komt dit voor? Voornamelijk de moeheid wordt vaak gerapporteerd. Ook is er vaak sprake van artritis of artralgie en van huidbetrokkenheid.

Het ziektebeeld zelf is niet een heel vaak voorkomende ziekte. Wel is het zo dat er tussen de 20 en 150 patiënten zijn per 100.000 mensen in de bevolking. Er zit een heel grote variatie in, doordat het per land sterk verschilt en per etniciteit. Bij mensen in Afrika komt het heel weinig voor. Per jaar komen er 1-25 nieuwe gevallen bij per 100.000 (incidentie). Er is een voorkeur voor vrouwen: 7:1. Op jonge leeftijd is dit zelfs 15:1. Er is een bepaalde leeftijd, waarbij SLE vooral voorkomt: tussen de 20 en 55 jaar.

In het bloed van de patiënt vindt men ANA (antinucleaire antistoffen). Deze stoffen zijn gericht op eiwitten of antigenen in de celkern. Deze positieve ANF’s zijn niet heel specifiek voor SLE, want als een bloedtest positief is op ANA dan betekent dit dat er antistoffen zijn die gericht zijn tegen de celkern. Deze antistoffen kunnen heel veel verschillende specificiteiten hebben. Er kunnen bijvoorbeeld dsDNA antilichamen zijn, of anti Ro/SS-A. Er is een immunofluorescentie techniek en daarmee kunnen de antistoffen ontdekt worden. Het patroon dat men te zien krijgt, past precies bij een bepaald antistof. ANA komt ook voor bij sclerodermie en sarcoïdose. Maar binnen die groep zijn er auto-antistoffen die heel specifiek zijn voor een bepaalde ziekte.

Er zijn anti dsDNA antilichamen: >95% van de patiënten met nierfalen heeft dit. Bij actieve SLE zonder nier betrokkenheid komen deze antilichamen voor bij 50-70%. Bij inactieve SLE <40%. Als ze in hoge niveaus aanwezig zijn, dan is er waarschijnlijk sprake van een actieve ziekte. Als ze weinig aanwezig zijn, is er een minder actieve ziekte.

Wat is de gedachte hoe de ziekte zich ontwikkelt? Er is weinig over bekend. Er zijn twee gedachtes over hoe de ziekte ontstaat. De eerste is dat er een genetische achtergrond nodig is om gevoelig te zijn voor SLE. De tweede gedacht is dat er omgevingsfactoren nodig zijn, die de ziekte op gang brengen. De genen zijn dus onvoldoende om SLE te laten ontstaan. De omgevingsfactoren zijn nog niet bekend, maar zonder deze factoren ontwikkelt men geen SLE. Dan wordt het aangeboren immuunsysteem geactiveerd en later wordt het adaptieve immuunsysteem geactiveerd. De auto-antistoffen gaan binnen aan een antigeen hechten. Deze vorming van immuun complexen is heel belangrijk bij SLE. Op een gegeven moment wordt de ziekte actief: men gaat klachten ontwikkelen. Dit gaat in een vicieuze cirkel steeds meer zichzelf versterken. Wat is het probleem? Bij SLE is er een defect in het systeem waarbij de macrofagen normaalgesproken celdeeltjes gaan opeten. Heel veel cellen gaan namelijk dood: apoptose. Er ontstaan dan apoptotische blabs die opgeruimd moeten worden. Die worden normaal opgeruimd door macrofagen. Bij SLE zit er ergens een defect, waardoor de macrofagen die materialen niet goed gaan opruimen. Er blijft dan materiaal over en wat er dan voor het afweer systeem zichtbaar wordt, zijn structuren die normaal gesproken in de celkern zitten. Er komt bijvoorbeeld heel veel DNA vrij dat zichtbaar wordt voor het afweersysteem. Dit is het moment dat het afweersysteem antistoffen gaat vormen tegen bijvoorbeeld dsDNA. De antistoffen gaan aan het niet opgeruimde materiaal zitten en vormen complexen. Die complexen zullen in de verschillende organen blijven en binden aan bepaalde receptoren. Hierdoor is er neerslag van de immuuncomplexen. Het afweersysteem wordt nog meer geactiveerd en dit leidt tot ontsteking.

Er zijn SLE criteria en dit is een verzameling van symptomen/bevindingen en onderzoeksresultaten. Het bestaat uit 11 criteria en als men meer of gelijk aan 4 van de 11 heeft, dan kan men de diagnose SLE stellen. Het zijn classificatie criteria en dus is het niet zo dat als men 3 criteria heeft, de diagnose niet gesteld mag worden. De criteria zijn er voornamelijk voor het classificeren van mensen voor wetenschappelijk onderzoek. De elf criteria zijn: 1. Malar rash, 2. Discoïde rash, 3. Fotosensitiviteit, 4. Orale zweren, 5. Artritis, 6. Serositis, 7. Renale aandoeningen, 8. Neurologisch, 9. Hematologisch, 10. Immunologisch en 11. Antinucleaire antilichamen.

Bij SLE kan er ook sprake zijn van (glomerulo-)nefritis. Als er sprake is van oedeem, hypertensie en hematurie, dan is er verdenking op nierbetrokkenheid. Er zijn dan immuun deposito’s te zien van IgG in de glomerulus.

Er kan ook betrokkenheid zijn van het hart, en dan krijgt men hartritmestoornissen (arrhythmia), angina pectoris, dyspnoe d’effort of oedeem. Er zijn twee verschillende dingen die belangrijk zijn, want er kan betrokkenheid van de hartspieren zijn (ontsteking van de spieren: myocarditis) en er kan een endocarditis zijn.

Bij serositis bij SLE is er sprake van pijnlijke ademhaling, borstpijn, dyspnoe d’effort en arrhythmia. Hematologische ziektes worden gekenmerkt door (atypische) infecties (leukopenie), moeheid (anemie) en purpura (trombocytopenie). Neuropsychiatrische ziekte bij SLE (NP-SLE) wordt gekenmerkt door toevallen, psychoses, cognitieve dysfunctie, depressie en focale neurologische defecten. SLE vasculopathie/vasculitis uit zich in het Raynaud’s fenomeen, vasculitis, atherosclerose en trombo-embolische events. Het SLE antifosfolipiden syndroom (APD) wordt gekenmerkt door fosfolipiden en fosfolipiden bindende proteïnes.

De behandeling van SLE gaat via immunosuppressieve behandeling. Over het algemeen wordt er behandeld met prednisolon. Anders gebruikt men NSAID of hydroxychloroquine. Bij betrokkenheid van meerdere organen gebruikt men azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat mofetil, cyclofosfamide en plasmaferese. Meer gericht is er: rituximab, belimumab, bortezomib. Belangrijk is dat er lokale therapie van de huid gedaan kan worden, er kan indien nodig anti-coagulatie gegeven worden, men moet doen aan UV bescherming en aan counseling.

PD – Jicht / HC – Farmacologie

Casus

Deze patiënt kreeg een zwelling aan zijn grote teen. Deze zwelling was rood, dik en pijnlijk en die pijn was er voornamelijk ’s nachts in rust. De periodes tussen de pijn werden steeds korter. Alle gewrichten gingen meedoen: elleboog, knie, etc. Meneer is toen doorgestuurd naar de reumatoloog. Hij kreeg een medicijn, wat goed werkte, maar de patiënt kreeg last van heel veel bijwerkingen.

De 6 step is een denkschema. Het bestaat uit de volgende stappen:

1. Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

2. Behandeldoelen

3. Behandelmogelijkheden en huidige therapie

   1. Chirurgisch

   2. Niet medicamenteus

   3. Medicamenteus

4. Keuze voor de individuele patiënt

5. Definitieve behandeling

6. Follow up

1 – Problemen van de patiënt en de pathofysiologie

De patiënt heeft jicht met tophi. Verder: angina pectoris, hypertensie, hypercholesterolemie, coronair sclerose en een prostaat carcinoom. Er worden uraat kristallen gevonden in het gewrichtspunctaat.

Als urinezuur in het bloed zit, dan lost het op tot 0,4 ml in het bloed. Als het meer wordt, dan gaat het neerslaan. Dit slaat neer in gewrichten, waardoor er daar een ontsteking ontstaat. Urinezuur is een afvalstof van nucleïde zuur (van DNA). Bij het afbreken van cellen wordt ook het DNA afgebroken en daardoor ontstaat het urinezuur. Urinezuur ontstaat na een lang proces met allerlei enzymen. Hypoxanthine wordt omgezet door xanthine oxidase, in xanthine. Xanthine wordt ook via xanthine oxidase urinezuur en urinezuur gaat er via de nieren uit.

3 – Behandelmogelijkheden en huidige therapie

Jicht kan men krijgen door eten en door te veel alcohol. Er is dan te veel aanmaak van urinezuur, omdat de aanvoer te groot is. De overproductie van urinezuur kan geremd worden. Een ander voorbeeld van een medicijn is een xanthine oxidase remmer, zoals allopurinol. Als een medicijn zorgt dat er veel urinezuur uitgeplast wordt, dan kunnen er nierstenen ontstaan.

Er zijn patiënten die maar één keer per jaar een jichtaanval hebben. Dit is vaak in de grote teen, want daar is de temperatuur net iets lager, waardoor de oplosbaarheid van uraat daalt. Patiënten die maar één aanval per jaar hebben, die willen vaak geen medicijnen slikken. Als er dan een aanval is, dan kunnen er wel ontstekingsremmers gegeven worden. Vaak wordt er dan gekozen voor NSAID’s.

Colchicine is een medicijn, dat zorgt voor de inhibitie van granulocyten migratie, de inhibitie van lymfocyten migratie & divisie en de depolarisatie van microtubuli. Dit medicijn is ook werkzaam tegen jicht. Het zorgt er niet voor dat de plasma-urinezuurspiegel wordt verlaagd.

Niet medicamenteuze behandeling van jicht kan gaan door een dieet of door alkaliniseren. Chirurgische behandeling gebeurt bij compressie van de zenuwen door tophi en bij ulceraties van tophi. De medicamenteuze behandeling kan gericht zijn op uitscheiding (benzbromarone), productie (allopurinol/feboxostat) en afbraak (uricase).

Alcohol en overgewicht vormen risicofactoren voor het krijgen van jicht.

WG 12 – Multipele gewrichten

Casus

Een 28 jarige meneer komt met enige spoed op de SEH. Hij heeft sinds een week twee pijnlijke, dikke enkels. Sinds twee dagen heeft hij verhoging en hij is minder fit. Door zijn pijnlijke enkels kan hij erg moeilijk lopen, maar hij merkt dat hij snel buiten adem is als hij een stukje loopt. Van het stukje lopen van wachtkamer naar onderzoekskamer is hij al enigszins buiten adem.

Welke aanvullende gegevens wilt u weten ten aanzien van de pijnlijke enkels? We willen de aard van de pijn weten, wanneer de patiënt pijn heeft, of het in de familie voorkomt, wat de voorgeschiedenis is, of er bijkomende klachten zijn (andere gewrichten), of de patiënt medicijnen gebruikt, wat de lokalisatie van de pijn is, of het beweging gerelateerd is, of er zichtbare afwijkingen zijn, of er voorgaand trauma of overbelasting is en wat de ernst van de pijn is.

De patiënt heeft continu stekende pijn in beide enkels en voeten. Hij kan zijn werk niet meer doen (floormanager bij IKEA). Er is geen trauma geweest en er zijn geen andere dikke gewrichten. Vorige week was er nog niks aan de hand. Tijdens het weekend werden de enkels eerst pijnlijk en later ook dik. Hij voelt zich ronduit belabberd, heeft overal pijn en zit thuis op de bank. U vermoedt dat er sprake is van bilaterale enkel artritis.

Er is sprake van een zwelling en het is poly-articulair en symmetrisch. De DD bestaat dan uit reumatologische artritis, systeemziektes of virale artritis. Het kan komen door een inflammatoire non-infectieuze ziekte, door een inflammatoire infectieuze ziekte of door een paraneoplastisch proces (leukemie). Spondylartritis zit voornamelijk in de grotere gewrichten: knie, heup, schouder, wervel en enkel.

Als we kijken naar de diagnose groep paraneoplastisch dan is leukemie de bijbehorende specifieke diagnose. Aandachtspunten in de anamnese zijn dan de duur en mate van vermoeidheid, eerdere koortsepisodes en spontane bloedingen. Aandachtspunten bij het LO zijn bleekheid en petechiën of ecchymosen. Als initiële diagnostische test doet men een bloedbeeld en een leukocyten differentiatie.

Gekeken naar de diagnose groep inflammatoire infectieus, dan kan de specifieke diagnose een septische artritis zijn. Bij de anamnese vraagt men dan bijvoorbeeld naar koorts. Bij de initiële diagnostische test gaat men zoeken naar een infectie: leukocyten differentiatie, BSE etc. Gekeken naar de diagnose groep inflammatoir non-infectieus, kan de specifieke diagnose een reactieve artritis zijn of een systeemziekte.

De patiënt is twee weken voordat de klachten begonnen op vakantie naar Kos geweest. Tijdens de vakantie had hij geen gewrichtsklachten, maar hij heeft wel één dag hevige diarree gehad. Na één dag is het spontaan verdwenen. Tot op heden is hij altijd perfect gezond geweest, maar sinds een week voelt hij zich zo beroerd dat hij ook een kilogram is afgevallen. Hij heeft geen huidafwijkingen, maar had op vakantie wel een allergische huidreactie op zonlicht. Hij had op vakantie een scharrel. In de familie komt geen reuma voor, zijn broer heeft de ziekte van Crohn en zijn vader heeft psoriasis en jicht. Hij heeft een temperatuur van 38 graden Celsius, RR 110/70. In de hals voelt u enkele licht vergrote mobiele lymfeklieren die gevoelig zijn bij palpatie. Hart en longen zijn normaal. Abdomen soepel, lever en milt niet vergroot. Huid is niet bleek en geen petechiën of ecchymosen. Er is enkel artritis beiderzijds met ook evidente peri-articulaire zwelling en rode verkleuring. Ter hoogte van het scheenbeen rechts is een duidelijke rode en pijnlijke nodus te zien van ongeveer vier centimeter: erythema nodosum. Dit kan op SLE duiden, net als de fotosensibiliteit. Andere redflags van SLE zijn malar rash, discoïde huiduitslag, fotosensitiviteit, orale zweren, artritis, Serositis, renale aandoeningen, neurologisch, hematologisch, immunologisch en antinucleaire antilichamen. Voor de diagnose SLE zijn minstens 4 van deze elf criteria nodig.

Classificatie criteria zijn bedoeld voor gebruik bij wetenschappelijk onderzoek. Door patiënten te selecteren die aan deze criteria voldoen wordt een homogene patiënten groep geselecteerd en is er bovendien vergelijking tussen verschillende studies door verschillende centra mogelijk. Diagnostische criteria zijn bedoeld om een diagnose te stellen. Een patiënt kan dus gediagnosticeerd worden met SLE terwijl hij/zij niet aan de classificatie criteria voldoet.

De a priori kans is voor onze patiënt laag op basis van zijn geslacht (verhouding man:vrouw is 1:9) en op basis van het feit dat SLE niet vaak voorkomt (zeldzaam).

Het Raynaud fenomeen is het achtereenvolgens wit, blauw en rood verkleuren van de vingers. Bij de witte fase is er verminderde doorbloeding. Bij de blauwe, ischemische fase is er een lokaal zuurstof tekort en een koolstofdioxide teveel. Primaire Raynaud komt voor als er geen sprake is van een onderliggende systeemziekte. 5-20% van de populatie heeft verschijnselen van Raynaud. Bij slechts een klein deel betreft het secundaire Raynaud. Het kan voorkomen bij SLE, maar het is meer specifiek voor sclerodermie.

De DD bestaat nu uit een gonokokken artritis, een reactieve artritis, SLE, een paraneoplastisch proces (vanwege het gewichtsverlies), sarcoïdose en kristalartritis. Bij sarcoïdose begint het vaak met longafwijkingen.

Als aanvullend onderzoek gaat er nu een bloedkweek gedaan worden (antilichamen, BSE, CRP, trombocyten, leukocyten, Hb, Ht, kreatinine), een feces kweek, een urine onderzoek, een X-thorax, een X-enkels en een punctie van het synoviale vocht. Inflammatoir infectieus is minder waarschijnlijk, want daarbij zijn vaak heel veel gewrichten aangedaan.

Als er een reactieve artritis is, dan vindt men geen micro-organismen in het synoviale vocht. Er zitten wel te veel witte bloedcellen in. Er is een infectie en dan ontstaan er inflammatoire verschijnselen, zonder dat er bacteriën aanwezig zijn. Er is een kruisreactie geweest tussen een oorspronkelijk agens en een bestanddeel in het gewricht. Het kent meestal een zelflimiterend en goedaardig beloop. Reactieve artritis is geassocieerd met het HLA-B27 gen. HLA-B27 is geassocieerd met spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew), inflammatory bowel disease (IBD/Crohn/colitis ulcerosa), artritis psoriatica en uveitis.

Bij sarcoïdose is er hilaire lymfadenopathie in de longen. Lymfadenopathie betekent een ziekte aan de lymfeknopen, waarbij de lymfeknopen veel te groot zijn. De hilus in de longen is de plek waar de bloedvaten en de trachea de long ingaan. Sarcoïdose is een inflammatoire systeemziekte met onbekende oorzaak die meestal optreedt op jongvolwassen leeftijd. In 95% van de gevallen zijn de longen aangedaan. Bij 25% treden gewrichtsklachten op, vaak in combinatie met erythema nodosum. De trias hilaire lymfadenopathie, acute artritis en erythema nodosum wordt ook wel het syndroom van Löfgren genoemd. Patiënten met het syndroom van Löfgren hebben vaak ook spierpijn, koorts en gewichtsverlies. Het is een klinische uitingsvorm van sarcoïdose, die meestal een self-limiting beloop kent. Het erythema nodosum verdwijnt binnen twee maanden, de gewrichtsklachten binnen twee jaar en er treedt zelden een recidief op. Sarcoïdose wordt gekenmerkt door aanwezigheid van epitheloïde niet verkazende granulomen in de betrokken organen zonder aanwezigheid van pathogeen micro-organisme. Naast longen en gewrichten kunnen o.a. lever, milt, ogen, huid, zenuwen en spieren betrokken zijn. De precieze pathofysiologische achtergrond is onbekend. Genetische factoren en omgevingsfactoren lijken een rol te spelen. De histologie van het synovium bij sarcoïdose laat een geïnfiltreerd synovium zien met meerdere lymfocyten en histiocyten. Er zijn granulomen en reuscellen. Granulomen komen ook voor bij enkele bacteriële infecties (M. tuberculosis, histoplasmose en Yersinia), bij Morbus Crohn en bij granulomatose met polyangiitis (GPA). Achter de granuloom vorming zitten dus heel veel verschillende ontwikkelingsmechanismen.

De laboratorium uitslagen laten een CRP van 38 zien, een BSE van 45 en een Hb van 8. Op de X-thorax zijn bihilaire en mediastinale lymfadenopathie te zien. De urine PCR op gonokok en chlamydia is negatief. De werkdiagnose bestaat nu uit sarcoïdose. Bij sarcoïdose kan het enzym ACE verhoogd zijn en het enzym lysozym. Er zijn geen specifieke laboratorium tests of serologische tests voor sarcoïdose. De diagnose wordt gesteld op basis van passende klinische en radiologische verschijnselen, histologisch bewijs van niet verkazende granulomen en het uitsluiten van andere aandoeningen die zich met dezelfde symptomen kunnen presenteren. Bij TBC zijn er verkazende granulomen. Het serum ACE is verhoogd bij 40-90% van onbehandelde patiënten met chronische sarcoïdose en kan dalen bij succesvolle behandeling. Bij acute sarcoïdose is het ACE vaak normaal. Het ACE wordt dus niet bepaald, want de sensitiviteit en specificiteit zijn laag.

Er wordt een diagnostische punctie gedaan van 1 van de hilaire lymfeklieren om de diagnose te bevestigen. Verder wordt er een CT-thorax en een longfunctie test gedaan om de mate van pulmonale betrokkenheid te bepalen. De patiënt heeft een NSAID-naproxen gekregen, waarmee de pijnklachten van de enkels enigszins zijn verbeterd. Bij het ontslag gesprek geeft hij aan last te hebben van malaise: ‘vermoeide spieren’. Bij LO valt op dat de kracht van de proximale spierregio’s verminderd is. De arts overweegt de mogelijkheid van myositis in het kader van sarcoïdose. Om dit aan te tonen of uit te sluiten wordt het CK (creatine kinase) gemeten. Dit enzym komt vrij bij afbraak van spieren. In het geval van significante myositis is dit verhoogd (ongeveer 3x de normaalwaarde). Het CK is ook verhoogd na een hartinfarct en het kan ook verhoogd zijn als iemand gevallen is (blauwe plekken). Als er geen tekens zijn van hematomen, dan duidt een hoog CK op spier lijden. Bij de patiënt bleek de CK waarde normaal. Na twee maanden zijn er geen gewrichtsklachten, spierpijnen of artritis meer aanwezig.

HC 48 – Preventieve Gezondheidszorg

Het bewegingsapparaat is een ontzettend belangrijk thema. Waar gaat het over bij het RIVM? ‘Een brede verzameling van ziekten, aandoeningen, klachten en bewegingsbeperkingen’. Aan de meeste van deze aandoeningen gaat men niet dood en het gaat meestal om vage klachten. Wel zijn het hele reële problemen en moet men ermee leren leven. Het VWS is de belangrijkste opdrachtgever van het RIVM. Er zijn vijf ‘prioritaire ziekten’: kanker, hart- en vaatziekten en diabetes, astma en COPD, psychische aandoeningen en gewrichtsaandoeningen.

De meeste ziektes van het bewegingsapparaat voldoen aan een aantal kenmerken, namelijk dat er een onzekere etiologie is, dat er multipele risicofactoren zijn, dat er een lange latentie tijd is, dat er een lang loop van de ziekte is, dat het niet besmettelijk is, dat er lichamelijke beperkingen zijn en dat het ongeneselijk is. Er zijn geen nauw omschreven diagnose categorieën, maar vaak gaat het om symptoom diagnosen (pijn en beperkingen). Men wil graag iets zeggen over prevalentie, ontstaan en beloop. Maar hoe doet men dit? Men heeft een aantal gegevensbronnen: de epidemiologische populatiestudies met röntgenfoto’s, de registratie uit de zorg (dit is de belangrijkste bron en het bestaat uit ziekenhuis ontslagregistraties en de huisartsenregistraties) en vragenlijstonderzoek.

Wat zijn de belangrijkste volksgezondheidsvraagstukken? Incidentie/prevalentie, beperkingen/kwaliteit van leven/verzuim/arbeidsongeschiktheid, zorggebruik/kosten en mogelijkheden voor preventie.

De eerste vraag is de prevalentie: hoe vaak komt artrose voor? Er is slechts een beperkt deel van deze patiënten bekend bij de huisarts. Wanneer men dus de prevalentie bij de huisarts meet en deze vergelijkt met de prevalentie in een bevolkingsonderzoek, dan komt hier iets verschillends uit. Bij osteoporose zijn er nog minder patiënten bekend bij de huisarts: de prevalentie is 10x zo hoog in de bevolking als bij de huisarts. Bij inflammatoire gewrichtsaandoeningen is het zo dat de prevalentie veel hoger blijkt te zijn, wanneer er direct aan mensen gevraagd wordt of ze hier last van hebben.

Men kan kijken welk deel van de beperkingen wordt veroorzaakt door een bepaalde aandoening. Aandoeningen aan het bewegingsapparaat zorgen voor 50% van de totale beperkingen in Nederland. In Nederland is er de ‘kosten van ziekten-studie’. Hierdoor krijgt men een indruk hoe erg een gezondheidsprobleem voor de zorg is. Het overgrote deel wordt uitgegeven aan de curatieve zorg en er wordt 0% uitgegeven aan preventie. Bewegingsapparaat aandoeningen zijn 6% van de kosten.

Bij artrose wordt gezien dat er steeds meer knie protheses gegeven worden. De meeste protheses worden gegeven in de groep van 75-85 jaar. In 10 jaar tijd is er een enorme stijging van het aantal geplaatste knie protheses (ongeveer 3 tot 4 keer zo veel). Wat zit hier achter? Waarom wordt dit zo vaak meer gedaan? Versterkende factoren zijn vergrijzing, een hogere levensverwachting, overgewicht, actievere patiënten (andere wensen), indicatie verruiming en er zijn meer orthopeden. Verzwakkende factoren zijn dat patiënten naar het buitenland gaan.

Het is ook een vraag bij wie aandoeningen voorkomen. Factoren die hierbij een rol spelen, zijn de sociale klassen. Dit kan benoemd worden naar opleidingsniveau. Mensen die lager opgeleid zijn, hebben vaker artrose dan mensen die hoger opgeleid zijn. Het verschil tussen de opleidingsniveaus wordt ook nog erger. Preventie bij artrose is gericht op overgewicht en gezond bewegen.

Determinanten: er is niet één factor aan te wijzen. Fysieke en psychosociale factoren spelen een rol. Preventie kan niet alleen meeliften met leefstijlcampagnes.

PD – Sociale geneeskunde

Casus

Een patiënte: in 2009 had ze al een hele tijd last van knieklachten. Middels foto’s was er vastgesteld dat er artrose was. In 2009 werd het heel erg. Ze had pijn, ze kon slecht lopen en ze nam pijnstillers die niet zo goed hielpen.

Het is moeilijk om de BMI grens te bepalen voor bepaalde behandelingen, want het gaat niet alleen om het BMI. Het gaat namelijk ook om vanaf welk BMI een patiënt komt (na afvallen) en hoeveel een patiënt er voor doet en voor heeft gedaan.

Bij de analyse van de anamnestische gegevens kijkt men naar de leeftijd, voorgeschiedenis (trauma), is het acuut of chronisch, zit het binnen of buiten het gewricht. Maatregelen voor gewichtsvermindering: dieet en sporten.

Chronische knieklachten kunnen verdeeld worden in drie groepen, namelijk articulair, peri-articulair of ossaal.

Een conservatieve behandeling kan gaan door middel van gewichtsvermindering, oefentherapie, sporten, hulpmiddelen (krukken/brace) en medicijnen (pijnstilling etc.).

Als men een operatie doet, dan kan dit gaan door middel van een artroscopie (kijk operatie – voor de patiënt werkt het niet heel goed, want het spoelen werkt maar kort). Bij een wig osteotomie wordt de wig verbeterd. Tibiakop osteotomie wordt voornamelijk gedaan bij mannen die nog heel actief zijn. Bij deze behandeling wordt de belastingsas weer recht gezet. Arthrodese wordt zelden toegepast; eigenlijk alleen bij osteomyelitis.

Meer dan 50% van de patiënten die zich in de USA meldt voor een knieprothese heeft overgewicht. Het risico op gonartrose is bij mensen met overgewicht 4x zo hoog als bij mensen zonder overgewicht.

Pathofysiologie is mechanisch, hormonaal en genetisch. Mechanisch: door het belasten van de knie wordt er direct veel gewicht op gezet.

De preventie van gonartrose gaat door middel van gewichtsvermindering. Dit kan gaan door een dieet, waarbij 10% gewichtsverlies al effect heeft, en een maagbandje. Liposuctie is zinloos.

Door roken krijgt men een gestoorde osteogenesis, een verminderde vasculariteit en een verhoogde kans op trombose.

Als iemand een primaire totale knie prothese heeft gekregen, dan is het risico op infectie binnen twee jaar <2%. Als iemand een BMI hoger dan 40 heeft, dan is er een risico van 12%. Na een knieprothese is de kans op revisie 5 tot 40%. De incidentie neemt toe door een betere detectie van microbiële biofilms, door meer prothesiologie en door een langere overleving van protheses.

HC 49 – Orthopedie overzee/Tropen geneeskunde

Er zijn in Nederland ongeveer 600 orthopeden. Geboortecijfers in Nederland zijn 11 per 1000 inwoners per jaar. In Indonesië is dit 18 en in Afrika ongeveer 40-50. De levensverwachting in Nederland is 80 jaar en in Afrika 50 jaar. In Afrika is er een heel rare leeftijdsopbouw, want daar is de helft van de mensen jonger dan 20.

In Indonesië zijn er 18 geboortes per 1000 inwoners, wat betekent dat er 4,5 miljoen kinderen per jaar geboren worden. De incidentie van klompvoeten is in Azië 0,6:1000 en in Nederland 1:1000. In Azië overlijden veel kinderen aan andere aandoeningen die geassocieerd zijn aan klompvoeten, zoals spina bifida. In Nederland is er 1 orthopeed per 25.000 inwoners. Het gaat vooral om prothesiologie. In Indonesië is er 1 orthopeed per 850.000 inwoners. Daarnaast is het niet gelijk verdeeld, want de meeste orthopeden wonen op Java of Bali (de rijkste eilanden). Ze doen vooral trauma.

Als voorbeeld nemen we de klompvoet. Allereerst moet dit herkend worden. In sommige plekken is het geloof een probleem, want sommige mensen in Indonesië zien het als een straf van een hogere macht. Ouders schamen zich dan voor hun kind. Ze gaan niet naar de arts en als ze dan toch naar de arts gaan, is het vaak al te laat. Vervolgens moet er een ziekenhuis met orthopeed bereikt worden. Het ziekenhuis moet verder betaalbaar zijn. Dan is de vraag of het conservatief of operatief wordt gedaan. Het gaat dan ook om het heen en weer reizen en om het geld. Vaak wordt er gekozen voor een operatie, omdat er niet zo vaak op en neer gereisd kan worden, wat wel nodig is voor de conservatieve behandeling. Nabehandeling kan vaak niet betaald worden of is niet beschikbaar. Mensen in Indonesië kunnen de behandeling vaak niet betalen, want vaak is er een compleet jaarsalaris nodig voor de operatie en alles wat erbij komt kijken.

Die organisatie probeert het probleem bij het begin aan te pakken. Waarom Indonesië? De hygiëne is ver te zoeken: handschoenen worden gewassen en hergebruikt, de ramen staan altijd open dus overal zijn vliegen en gereedschap is niet steriel. Er kan dus nog een hoop verbeterd worden.

PD – Pijnloze zwelling gewricht/weke delen

Casus

Het verschil tussen reumatoïde artritis en artrose is dat de pijn bij artrose erger wordt door te bewegen. Hoe maakt men het onderscheid tussen reumatoïde artritis en jicht? Jicht komt in aanvallen en reumatoïde artritis doet altijd pijn. Als het poly-articulair is, dan spreekt dit de diagnose jicht tegen. Bij RA zijn de MCP en PIP gewrichten in 90% van de gevallen aangedaan. Bij artrose zijn vaak de DIP gewrichten aangedaan.

Sjögren kan primair zijn (op zichzelf staand) en het kan secundair zijn, waarbij het voorkomt bij een andere systemische auto-immuunziekte. Het komt secundair voornamelijk voor bij RA, SLE en sclerodermie. Het is een auto-immuun ontstekingsreactie in de speekselklieren en ogen. Er worden heel veel B-cellen aangemaakt die reageren op de exocriene klieren, waardoor ze kapot gaan. Er kan daardoor geen vocht meer geproduceerd worden, wat leidt tot droge ogen en een droge mond. Mensen zeggen vaak dat ze iets moeten wegslikken met water. Men heeft een ‘zandgevoel’ en een geïrriteerd gevoel in de ogen, maar men kan geen tranen meer maken. De serologie is ANF +, anti SSA + en anti SSB +. De prevalentie is 0,5-1% en het komt veel meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Er kan sprake zijn van keratoconjunctivitis sicca: doordat men te weinig traanvocht produceert, krijgt men uiteindelijk een ontsteking van het hoornvlies. Het lastige is dat er geen medicijnen zijn, die goed werken tegen deze auto-immuunziekte. Met de Schirmer test kijkt men door middel van een papiertje in het oog, hoeveel traanvocht er geproduceerd wordt. Normaal gesproken is dat meer dan 5 millimeter en bij Sjögren is dat minder.

Pijnbestrijding kan via NSAID’s of COX2 remmers. Dit zijn beide prostaglandine synthese remmers, doordat ze het cyclo-oxygenase enzym remmen. Dat enzym zet het arachidonzuur om in prostaglandine en dat is pro-inflammatoir. Dus prostaglandine geeft vasodilatatie, verhoogde vaat doorlaatbaarheid, gevoeligere zenuwen en koorts door activatie op hypothalamus niveau. Door NSAID’s en COX2 remmers remt men dus de omzetting naar prostaglandine. De COX-2 remmers werken heel specifiek op COX-2 en de oude NSAID’s werken ook op COX-1; eigenlijk voornamelijk op COX-1. COX-2 is verhoogd als er een inflammatie is. COX-2 remmers werken minder op de renale perfusie, plaatjes aggregatie en de gastroprotectie, waardoor er minder bijwerkingen zijn en meer het goede effect. Toch geven COX-2 remmers ook bijwerkingen, maar ze zorgen minder snel voor een bloedingneiging dan de oude NSAID’s. Bijwerkingen van NSAID’s zijn: maagdarmstoornissen, cardi0vasculair (hoger risico op MI), remming trombocyten aggregatie (verlengde bloedingstijd), perifeer oedeem en acute en chronische nierinsufficiëntie. Specifiek gekeken naar een COX 2, is het zo dat dit medicijn mogelijk een groter risico geeft op cardiovasculaire bijwerkingen. Dus iemand met een maagbloeding in het verleden krijgt COX 2 en iemand met een MI in het verleden krijgt een NSAID. Bijwerkingen van prednison zijn hypertensie, hyperglycemie en osteoporose.

Twee middelen bij RA:

• Methotrexaat is een foliumzuur antagonist. Het remt een essentiële stap bij de celdeling: het remt de nucleïnezuur vorming. Het effect is er waarschijnlijk door invloed op leukocyten. Ook dit heeft bijwerkingen, namelijk: nausea, buikklachten, aften en leverproef stoornissen (dus bloedcontroles doen).

• Biologicals: anti-TNF en abatacept (het is een antilichaam tegen het CD28, waardoor de antigen presenterende cel niet meer goed met de T-cel kan praten en hierdoor wordt het verder ontwikkelen van het ontstekingsproces geremd). Vroeger kon men reuma niet behandelen, nu kan men in 70-80% van de gevallen wel behandelen. Belangrijke cytokines bij de inflammatie zijn IL-1, IL-6 en TNF-alfa. Ook de B-cellen zijn aanwezig. Biologicals: middelen die ontwikkeld zijn, gericht op een specifieke stof of cel die in het ontstekingsproces belangrijk is.

HC 50 – Weke delen zwelling

Het belangrijkste van weke delen zwellingen, is dat 99% van alle bobbels die men ziet groeien, goedaardig is. Er is dus maar 1% kwaadaardig en daardoor denkt men vaak: ‘het is vast wel goed’. De meest voorkomende kwaadaardige tumoren in Nederland zijn het liposarcoom, fibrosarcoom, synoviaal sarcoom, epitheloïde sarcoom, kliercel sarcoom, rabdomyosarcoom en een maligne perifere zenuwschede tumor. Gekeken naar de leeftijdsopbouw waarbij de verschillende tumoren kunnen voorkomen, zijn er grote verschillen te zien. Leeftijd is een belangrijke indicatie voor het stellen van een diagnose, ook bij dit onderwerp. Er zijn 1000 nieuwe patiënten per jaar in Nederland en het komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Sarcomen zitten met name in de extremiteiten: 60%. 85% van de patiënten is ouder dan 15 jaar.

Wat zijn redflags/alarmsignalen? Er is geen ‘relevant’ trauma op de plaats van de tumor, er is groei in een relatief lang bestaande laesie, er is een zwelling die groter is dan 5 centimeter en er is een nieuwe massa die langer dan vier weken blijft. Het is belangrijk om te onderzoeken of het onder de spier fascie zit, dus in de spier zelf, want dat is ook een redflag. Andere klinische red flags zijn er bij verdenking op invasieve of destructieve groei (zenuwen, huid, bloedvaten en/of skelet) en bij verdenking op metastasering in palpabele lymfeklieren in het drainagegebied van de zwelling.

In Nederland zijn er heel veel richtlijnen: NHG standaarden. Dit is ook zo wat betreft de weke delen sarcomen. Belangrijk is dat als er een oppervlakkige afwijking is in de subcutis en deze kleiner is dan drie centimeter, dat de zwelling verwijderd mag worden. Dan heeft men in feite en biopt gedaan. Als het groter is, dan moet het eerst onderzocht worden (MRI) en daarna moet er een dikke naald biopsie gedaan worden. De meest voorkomende vorm van beeldvorming is de MRI-scan. De MRI-scan is de beste methode voor de omvang en de anatomische uitbreiding van weke delen tumoren van extremiteiten en romp. Als men opereert, dan is het belangrijk dat het als een geheel verwijderd wordt, inclusief biopsie kanaal en drains. Dus ook het excisie biopt in de subcutis, moet men in het geheel eruit halen. Dat betekent dat het wordt gedaan inclusief de littekenreactie op de tumor heen. De tumorcellen kunnen namelijk in die rand infiltreren. Dus er wordt in feite ook gezond weefsel weggehaald. De WHOOPS: onverwacht verdacht. De helft van de patiënten heeft nog een tumor residue in het operatie gebied, wat slecht nieuws is. De kans dat men daar lokaal van geneest is dan klein.

Bij chirurgie: tot 20 jaar geleden was de standaard behandeling amputatie. Men streeft naar een acceptabele marge met behoud van functie. Bij kwaadaardige tumoren: weinig ruimte voor chemotherapie, want het is geen optie voor weke delen sarcomen. Het enige wat men overhoudt is chirurgie en radiologie. Het is dus anders dan bij een ander soort sarcoom. Er is een reactieve zone (oedeem, pseudokapsel, ontstekingscellen, tumorcellen). Er is een marge: ruime resectie grenzen. Techniek: bloed leegte, biopsie, drain tract. Als de zwelling een hoge graag heeft en diepgelegen is, dan wordt er gekozen voor chirurgie en adjuvante radiotherapie.

Bestraling - heeft steeds meer een positie gekregen in de behandeling van weke delen sarcomen, doordat men steeds meer beensparende reacties heeft. Als men ergens een snijvlak heeft met positieve celletjes, dan komt het bij radiotherapie 30-40% minder terug en men kan het ledemaat behouden. Probleem: eerst bestralen? Dan krijgt 1/3 een serieus wondprobleem: de wond springt open, er zijn heel veel zorgen. Als men van te voren bestraalt, is er wel minder kans dat het terugkomt. Postoperatief zijn er wel minder complicaties. Als de tumor er zit, dan beter radiotherapie. Vroege complicaties zijn ontvelling en infectie. Late complicaties zijn fibrose, fractuur, stijfheid en een sarcoom.

Chemotherapie: alleen ifosfamide en doxyrubicine, maar dit is experimenteel en levert eigenlijk alleen maar bijwerkingen op.

Fibrosarcoom – langzaam groeiende tumor. Goed onthouden: als iemand zich presenteert met een weke delen zwelling, dan heeft maar 1/3 van de patiënten pijnklachten. Dus een niet pijnlijke groeiende zwelling kan ook heel goed een kwaadaardige zwelling zijn. Dus kwaadaardig en pijn gaan niet samen. Bij bottumoren heeft 2/3 of ¾ pijnklachten (nachtpijn), dus daar is een duidelijke relatie tussen pijnklachten en een snelgroeiende tumor. Onder microscoop: op lijn liggende fibroblasten.

Lypoma/atypisch lipoom – een lipoma zit bijna altijd in de subcutis (oppervlakkig) en een atypisch lipoom is bijna altijd subfasciaal. Op de MRI ziet men vet zoals subcutis, maar in het vet zitten andere signalen. Lipoma kan er makkelijk uitgehaald worden. Recidief bij atypisch is 50% en bij lypoma is <5%. Liposarcoom is de kwaadaardige vorm hiervan. Dit kan zijn met slijmvorming en gededifferentieerd. Het komt voor bij oudere patiënten en wordt heel vaak gemist, want het groeit wel snel, maar vaak op een plek waar het kan groeien en ouderen hebben er vaak geen last van dus ze gaan niet naar de huisarts.

Synoviaal sarcoom: meest frequente tumor bij jongeren onder de 30 jaar. Karakteristiek: translocatie van X;18. Er zijn lang niet altijd pijnklachten en de beste behandeling is een ruime resectie met RT (als ledemaat gespaard kan worden). Vaak groeit het zo hard dat men niet anders kan dan amputeren. In 20% van de gevallen is er sprake van lymfeklier metastase. De overleving na 5 jaar is 50%, want er is geen chemotherapie. Als je een foto maakt van knieklachten: kijk altijd naar de weke delen.

Maligne perifere zenuwschede tumor – het is vaak een langzaam groeiende zwelling en soms snel groeiend. Soms is er sprake van pijn. Het komt solitair voor bij 30-55 jaar. Er moet een ruime resectie gebruikt worden.

Desmoïd tumor – zit tussen goed- en kwaadaardig in. Het is een fibroserende tumor, die ontstaat bij jonge patiënten. Vaak gaat het vanuit de subcutis in de fascie en het groeit heel langzaam. Het kan ook in de buik voorkomen. De belangrijkste behandeling is een ruime resectie, maar de recidief kans is bijna 80%. Daarom wordt het gezien als kwaadaardig: lokaal actief. Het zaait niet uit, het is een pijnloze massa en 50% zit extra-abdominaal.

PD – Weke delen letsel

Een ronde afwijking op een CT-scan kleiner dan 7 millimeter, is aspecifiek. Deze afwijking kan verdwijnen en komen en het kan van alles zijn.

Regionale perfusie: isolated limb perfusion (ILP). Dit is een vorm van chemotherapie die alleen regionaal wordt gedaan. Langdurige isolatie is mogelijk door gesatureerd bloed te laten circuleren. Er wordt gebruik gemaakt van een hart-longmachine. Deze behandeling kan gebruikt worden bij een tumor in de extremiteiten.

Antibiotica komen alleen maar op plekken waar het goed doorbloed is. Necrotiserende fasciitis is een infectie door bacteriën, waaraan een gezond persoon binnen een aantal uur kan overlijden.

HC 51 – Beentumoren (benigne en maligne) [deel 1]

Zwellingen kunnen overal optreden, zowel op gewenste als ongewenste plekken. In de weke delen tumoren treden pijnklachten vaak op, omdat deze op een lastige plek zitten. De pijn komt hier niet uit de tumor in het weefsel zelf, maar door de verdrukking van andere structuren. Bij bottumoren is dit anders, door de groei van de tumor komt er druk op het periost waar heel veel nocireceptoren in zitten. Er is bij deze tumoren dus veel sneller pijn in de botten zelf.

We zien een man van 45 jaar met sinds 3 maanden pijn in de knieholte en pijn bij het hurken. Het is ontstaan na het hockeyen, de functie is niet beperkt, het is stabiel en de meniscus provocatie is dubieus positief. Meneer werd meteen behandeld, maar op de arthroscopie waren geen afwijkingen te zien. Een maand later was er een palperende zwelling met persisterende pijn te voelen. Als aanvullend onderzoek maak men een röntgenfoto en hier zien we een zwelling van het bot die aan het bot vast zit (juxtacorticaal). Als we hier een MRI van maken zien we een massa die op de cortex ligt, het is een bot houdende tumor. Ook deze tumoren kunnen kwaadaardig zijn. De vasculariteit van de tumor is gekoppeld aan de kwaadaardigheid. Hoe meer de tumor doorbloedt is, hoe groter de kans dat er sprake is van een hooggradige kwaadaardige tumor.

Bij elke tumor die men verdacht vindt moet een biopt worden genomen. Een tumor in het bekken mag niet worden gebiopteerd, omdat als je hier cellen verspreid kunnen deze niet meer worden verwijderd. Bij de knieholte is er hetzelfde probleem. Bij een biopt ga je met een naald door het gezonde weefsel naar de tumor en daarna weer met de tumor cellen door het gezonde weefsel. Als dit gezonde weefsel tijdens een excisie niet meer kan worden weggehaald, dan is het beter om geen biopt te doen. De kans dat je dan metastasen creëert is te groot. Daarom is het altijd beter om de tumor er in zijn geheel uit te halen, als een excisiebiopt.

Voordat men een biopt van een beentumor kan bekijken, moeten deze ontkalkt worden. Dit betekent dat de uitslag van zo’n biopt vaak een paar dagen langer duurt dan de uitslag van een biopt bij bijvoorbeeld een mammacarcinoom.

Bij een benigne tumor is er wel groei maar er is geen infiltratie en metastases treden niet op. Een agressieve benigne tumor infiltreert de tumor meestal wel in het omliggende weefsel, maar ook hier treden geen metastasen op. Bij een maligne tumor is er groei, infiltratie en kunnen er metastases zijn. Bij een maligne tumor kunnen we nog onderscheid maken in laaggradig en hooggradig. Hooggradige tumoren metastaseren sneller.

Reus cel tumoren hebben heel veel osteoclasten in de tumor. Deze cellen vreten het bot op en hierdoor kunnen de tumor cellen in het stroma gemakkelijk in de bloedbaan terecht komen. Dit is een goedaardige tumor, maar door de agressieve lokale groei zorgt het ervoor dat het wel kan metastaseren.

De tumoren kunnen worden onderverdeeld op basis van wat de matrix doet. Er bestaan tumoren welke kraakbeen maken: enchondroom, chondromyxoid fibroom, chondroblastoom, en een osteochondroom. Tumoren welke bot maken: osteoom, osteoid osteoom en een osteoblastoom. Tumoren welke bindweefsel maken: fibreuze dysplasie (FD), niet ossifecerend fibroom (NOF). Als laatste zijn er nog de zogenaamde rest tumoren: eosinofiel granuloom, de reuscel tumor (RCT) en een aneurysmatische botcyste.

Hoe kan men nu op basis van beperkte gegevens toch een diagnose stellen? Allereerst beginnen we met sekse en leeftijd. Daarna moet men bedenken waar in het bot het probleem nu eigenlijk zit (scheenbeen, dijbeen enz.). We kijken of het in diafyse, de metafyse of de epifyse zit. Bij jongere kinderen kan het ook nog in de groeiplaat zelf zitten.

Een fibreus corticaal defect zit in de cortex en komt voornamelijk bij kinderen voor en zit tussen de metafyse en epifyse in. Fibreuze dysplasie treedt meestal op in het merg. Een osteoblastoom is een agressieve benigne tumor die met name tegen de groeischijf aan ligt. Een chondromixoid fibroom is een afwijkingen die in de metafyse van de cortex voorkomt. Een condrosarcoom ligt in de metafyse en de diafyse. Een osteosarcoom komt meestal voor in de metafyse tegen de groeischijf aan. Een chondroblastoom is een tumor die specifiek voorkomt tussen het gewricht en de groeischijf, dus in de epifyse. Komt voornamelijk bij kinderen voor.

Goedaardig is een osteochondroom en kan voorkomen door het hele lichaam. Een fibrosarcoom zit in de overgang van diafyse naar metafyse en komt voornamelijk bij oudere voor. Een reuscel tumor komt alleen voor als de groeischijf gesloten is en komt dus ook voor in de epifyse.

De meest voorkomende goedaardige tumor van de hand is een enchondroom, een kraakbeenvormige tumor. Hier hoeft in principe niets aan worden gedaan, tenzij het klachten geeft. Een enchondroom kan uiteindelijk wel uitgroeien tot een chondrosarcoom en dit is een maligne tumor. Men moet hier op letten wanneer na de groei de tumor bijvoorbeeld opeens gaat groeien.

Het tweede criterium waarop we een tumor kunnen diagnosticeren is de leeftijd. Men moet kijken of de groeischijf nog open is. Wanneer dit het geval is, is de kans groot dan men te maken heeft met een solitaire botcyste of een chondroblastoom. Wanneer de groeischijf echter gesloten is, is de kans groot dat er sprake is van een reuscel tumor of een chondrosarcoom.

Het laatste criterium is de radiologische beschrijving. Men moet beschrijven wat er op röntgenfoto wordt gezien. Bij bottumoren is het zo dat je al heel veel over de tumor kunt zeggen op basis van een röntgenfoto. Zo kan men zien of er sprake is van een osteolytische of osteoblastische laesie. Osteolytisch: er is een verminderde kalkhoudenheid van het bot. Osteoblastisch: de tumor produceert bot en er is een verdikking (sclerose) te zien.

Een niet ossificerend fibroom is een benigne botafwijking. Hierbij wordt het bot vervangen door fibreus weefsel. In principe herstellen dit soort laesies in de loop van de jaren weer en wordt er dus conservatief behandeld. Bij een dreigende pathologische fractuur is er wel indicatie voor een operatie. Men kan een curretage doen met lokale adjuvante therapie, waarna het bot weer wordt opgevuld.

Een osteochondroom is een goedaardige tumor met een kraakbeenkap. De dikte van deze kap kan over de tijd toenemen en wanneer deze dikker wordt dan 1.5 cm, kan deze kwaadaardige worden. Als de klachten in de loop van de tijd veranderen is er sprake van een red flag en moet er iets gedaan worden aan de tumor. Een jonge patiënt met sclerose in het dijbeen is typisch voor een ostoïd osteoom. Het ostoïd is een kleine nidus (soort oogje) en deze geeft een reactie waardoor er veel sclerose optreedt. Dit is een goedaardige tumor. Men heeft klachten van dagelijkse nachtpijn en het treedt met name op bij jongeren tussen de 16 en de 26. De meest voorkomende plek is het femur. Wanneer de nidus wordt verwijderd, verwijderd men gelijk het hele aangedane stuk.

Bij fibreuze dysplasie is er sprake van een goedaardige bottumor. Het vormt fibrose, maar men weet niet zo goed waar het moet worden geclassificeerd. Opvallend is de hoeveel fibrose producerende cellen, met name in de proximale femur. Dit kan leiden tot een vervorming van je collum en het gevolg is een schaapherders kop (shepherd’s crook). Er is dan een ernstige varus stand en dit is een invaliderende aandoening. De meeste patiënten zijn onder 30 jaar, voornamelijk vrouwen. Men weet niet goed hoe fibreuze dysplasie ontstaat. Als dit wordt behandelend met een operatie, is er bijna altijd een recidief. Daarbij geeft het heel vaak een deformiteit (een verbuiging) en het is heel vaak wisselend. De behandeling is vrijwel altijd symptomatisch. Wanneer er geen klachten zijn wordt men vervolgd. Bij een kleine afwijking kan men het uitkrabben. Soms heeft men zoveel botbreuken, dat er een osteosynthese moet worden gedaan of een behandeling met bisfosfonaten. Bij 1 tot 2 % wordt de tumor over de tijd maligne. Wanneer een fibreuze plek wordt verwijderd heeft het bij deze mensen weinig zin om het op te vullen met het eigen bot. Er treedt bijna altijd heel snel resorptie op, dus is het meer zinvol om het bot op te vullen met donor bot.

HC 52 – Beentumoren (benigne en maligne) [deel 2]

Een osteochondroom is een tumor waarbij er een uitstulping is van het bot van de lange pijp beenderen. Het is de groeiplaat waar restjes van blijven zitten die uitgroeien. Na de groei mogen deze niet meer groeien, anders is het een red flag. Ze komen voornamelijk voor rondom de knie. De tumor is meestal asymptomatisch, tot dat de tumor in de spieren gaat prikken of dat het kraakbeen zo dik wordt. In de knie kan zo’n tumor goed gevoeld worden, maar in de borstkas bijvoorbeeld niet. Om deze reden moet er ook een botscan worden gemaakt. Het is autosomaal dominante aandoening. Het genetisch profiel zegt verder niets over de ernst en het beloop van de aandoening. Uit het osteochondroom kan een perifeer chondrosarcoom ontstaan.

Een reus cel tumor zit op de overgang van metafyse naar epifyse Dit is klassiek in de leeftijdscategorie 25-45. Een reusceltumor is een agressieve benigne tumor. Gezien het feit dat de tumor zich dicht bij een gewricht bevindt kunnen er klachten optreden van bewegingsbeperking. Deze tumor zorgt voor een verhoogde afbraak van het gezonde bot, waardoor het bot zwakker wordt. Dit kan leiden tot pathologische fracturen.

Naast de benigne vormen van tumoren zijn er ook een paar maligne tumoren die voor kunnen komen in het bot: chondrosarcomen, osteosarcomen, ewing sarcomen en fibrosarcomen. Chondrosarcomen kunnen zowel perifeer of centraal voorkomen. Dit is de meest voorkomende maligne bot tumor. Een chondrosarcoom ontstaat heel vaak secundair. Meestal is er eerst een enchondroom of een osteochondroom die uiteindelijk uitgroeit tot de maligne vorm.

Een oteosarcoom is een hooggradige maligne bot tumor. Dit is de meest voorkomende primaire bot tumor in Nederland, gevolgd door het chondrosarcoom. Het komt voornamelijk voor op jongere leeftijd, maar ook oudere kunnen te maken krijgen met deze soort tumor. Een osteosarcoom is ongevoelig voor bestraling. Dit is het hele probleem bij een osteosarcoom bij oudere mensen. Iemand van 80 jaar zal een chemotherapie nooit overleven, dus de enige oplossing is een amputatie. Er zijn 40 tot 50 nieuwe gevallen per jaar en komt meestal voor rondom de knie. De behandeling bestaat uit adjuvante chemotherapie, daarna een operatie en daarna nog een keer chemotherapie. Tegenwoordig worden er 4 chemotherapeutische middelen gebruikt die goed werkzaam zijn tegen een osteosarcoom: methotrexaat, cisplatin, adriamycine en ifosfamide. De genezingskans voor alle patiënten is 60%

Hoe kan men een kwaadaardige tumor herkennen op een röntgenfoto? Men ziet mineralisatie van de tumor in de foto. Daarnaast ziet men een Codmanse driehoek meestal bij een osteosarcoom. Als laatste heeft de cortex geen tijd om op te lossen en de tumor groeit door de vaten heen naar buiten. Op de röntgenfoto ziet men allemaal vage streepjes en dit noemt men spiculae.

Maligne bottumoren worden net als alle andere tumoren gegradeerd. Stadium 1 kan worden onderverdeeld in twee groepen. Bij stadium 1A ligt de tumor in het bot en in 1 compartiment en bij stadium 1B ligt de tumor nog wel in 1 compartiment maar ook extra-ossaal. Bij stadium 2 bevindt de tumor zich in meerder compartimenten, maar wel intra-ossaal. Bij stadium 3 zit de tumor in meerdere compartimenten en extra-ossaal. Stadium 2 en 3 zijn hooggradige tumoren en bij stadium 3 is er bijna altijd sprake van metastases.

De meest voorkomende aantasting van het bot zijn metastasen, meestal veroorzaakt door nier cellen, long, prostaat en mammacarcinoom. Bij een lytische plek in het bot is er meestal sprake van longmetastasen. Bij een sclerotische plek prostaatmetastasen en bij een gemengde vorm metastasen van een mammacarcinoom. Het probleem bij bot metastasen is dat ze door het hele skelet kunnen voorkomen. Hierdoor is er een grote kans op pathologische fracturen. Men wil dit zo snel mogelijk gestabiliseerd hebben. Alle laesies in het skelet boven de 50 jaar is de nummer 1 oorzaak een botmetastase. Als men denkt aan metastase is de volgende stap altijd een botscan. Je wilt weten of er maar één laesie is of dat er nog meer plekken in het lichaam zijn aangedaan. Daarbij moet er een CT van de long worden gedaan, omdat de longen een belangrijke plek zijn waar metastasen voor kunnen komen. Wanneer er bij oudere mensen maar een laesie te zien is op een complete botscan is de kans op een metastasen eigenlijk heel klein. Het is dan voor de hand liggend dat er sprake is van iets wat in het bot zelf is ontstaan.

Een hooggradige kwaadaardige tumor kan zich presenteren met nachtpijn eerst af en toe en in de loop der tijd wordt de pijn continu. Een zwelling welke meestal benig en pijnlijk is. De functie raakt verminderd door de uitstulping van de tumor in het gewricht of een dysfunctie van de spieren eromheen. Als laatste is er een fractuur. 5 – 10% Van alle patiënten presenteren zich met een onbekende primaire tumor met een fractuur.

Een kraakbeentumor is een uitzondering van de hele regel dat men altijd een biopt moet nemen Dit kan komen door het feit dat het ene deel van de tumor benigne kan zijn en een ander deel maligne.

Als er een kleine afwijking is waarbij je een laaggradige tumor hebt kan men deze uitkrabben. Bij een hooggradige tumor kan het fibreuze kapsel helemaal worden meegenomen, zodat de hele tumor eruit wordt gehaald. Hierdoor is er geen chemotherapie nodig. Als de tumor heel agressief is en in de weke delen zit moet men een hele ruime resectie doen. Dit eindigt bijna altijd met een prothese. Wanneer er uitzaaiingen zijn in het compartiment moet het hele bot worden verwijderd. Dit leidt tot een prothese of een amputatie. De marge tijdens het opereren is heel belangrijk, want op het moment dat men in de tumor snijdt weet je dan iemand een recidief zal krijgen. Dit zal uiteindelijk leiden tot de dood van die persoon. Chirurgie wordt in feite alleen gedaan bij een chondrosarcoom, een adamentinoom, een parosteaal osteosarcoom en een laaggradig intramedullair osteosarcoom.

De meest voorkomende complicaties van operaties zijn een wondinfectie, loslating van het materiaal en functieverlies. Complicaties treden op bij 12% van de operaties. Bij een wondinfectie treedt er necrose op. Dit weefsel moet worden weg gehaald omdat er anders bijvoorbeeld een vlees etende bacterie in de wond terecht komt. Wanneer al het weefsel wordt verwijderd is er wel weefsel nodig om de prothese weer te bedekken. Er is een gevasculariseerde bedekking nodig. Wanneer er bijvoorbeeld een bovenbeen prothese is en al het weefsel wordt weg gehaald, kan men de m. gastrocnemicus gebruiken om de prothese te bedekken. Men kan de functie van het onderbeen behouden met 1 kop van de gastrocnemicus en wordt de andere kop over de wond heen gelegd.

HC 53 – Omkeer plastiek

Bij een prothese is er dus een grote kans op een infectie. Wanneer er twee keer een recidief van infectie is, is het beter om het been te amputeren. Een andere optie is omkeer plastiek. Dit is een vorm van amputeren bij tumoren in het bovenbeen. Je amputeert bijvoorbeeld het distale femur en een stuk van het onderbeen en verplaatst daarna de rest van het onderbeen naar het bovenbeen. Het onderbeen wordt omgedraaid, waardoor de voet ook omgedraaid staat. Hierdoor gaat de voet als het ware fungeren als knie. Hierbij worden de zenuwen allemaal intact gelaten en wordt het weefsel om de zenuwen heen helemaal weg gesneden. Wanneer de tumor echter door de zenuwen loopt kan dit natuurlijk niet en moet er wel een amputatie plaatsvinden. Als deze operatie slaagt is dit een ideale behandeling voor die patiënten. Aan het been zelf hoeft in feite niets meer te worden gedaan zolang er geen complicaties optreden. Bij een prothese moet men veel vaker worden geopereerd, omdat er onderdelen moeten worden vervangen. Daarom kiest men bij jonge kinderen vaak voor omkeer plastiek, omdat de kwaliteit van leven hierbij het beste blijft.

De voordelen van een omkeer plastiek is dat er een ontzettend goede functie is van het been. Het been blijft volledig belastbaar (men kan nog blijven sporten) en er is zelfs nog groeipotentie als de groeischijf intact blijft. Er is geen sprake van fantoompijn, omdat de zenuwen niet zijn doorgesneden. Het nadeel is de cosmetiek. In Duitsland wordt deze operatie niet meer gedaan, omdat het niet meer door ouders en kind werd getrokken dat er zo’n rare vorm van het been was. Als er op jonge leeftijd een omkeer plastiek wordt gedaan zijn de hersenen nog in staat om het looppatroon zo dusdanig aan te passen, dat men op den duur niet meer ziet welk been aangedaan is geweest.

PD – Osteosarcoom

We zien een man van 30 jaar oud en hij heeft 10 jaar geleden een osteosarcoom gehad. Dit is een kwaadaardige tumor uitgaande van het bot en de tumor cellen produceren hierbij bot. Het is de meeste frequent voorkomende bot tumor en men ziet het voornamelijk bij adolescenten. Een tweede leeftijdspiek ligt na de 60 jaar. Het kan in principe voorkomen in elk bot, maar met name in de knie gewrichten bij de groeischijf of de bovenarm.

In Nederland gaat het om 35-45 gevallen per jaar. Een osteosarcoom komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Er is geen duidelijke oorzaak voor het osteosarcoom, meestal komt het sporadisch voor en is er geen duidelijke genetische oorzaak.

Het symptoom van een osteosarcoom is voornamelijk pijn in het knie gewricht, vooral ’s nachts als men slaapt of in rust. Het geeft veel beperkingen in het bewegen en bij opstaan treden er ook pijnklachten op.

Een osteosarcoom wordt behandeld met chemotherapie. Er wordt een port-a-cath ingebracht, zodat de chemo rechtstreeks in de bloedbaan terecht komt. Voorafgaand krijgt men een cardiologisch onderzoek en een angiogram. Daarnaast wordt er sperma ingevroren, zodat men naderhand nog kinderen kan krijgen. Bij onze patiënt moest hierna de tumor operatief verwijderd worden.

In november 2004 kreeg meneer veel pijn, vooral in de nacht. Hij heeft hiervoor pijnstilling gebruikt, maar op den duur ging dit niet meer. In februari is er gestart met chemotherapie en heeft hierdoor lange tijd in het ziekenhuis gelegen. De chemotherapie voor deze vorm van kanker zijn heel zwaar en meneer werd er erg ziek van. In juli is hij geopereerd, waarbij de tumor is verwijderd en er een prothese is geplaatst. Meneer moest gaan lopen met de prothese, heel snel na de operatie. Het is een hele tijd goed gegaan, tot januari 2007. Het been begon te infecteren en werd dik. Met antibiotica is deze infectie weer weg gegaan. Hierna is meneer nog 15 a 16 keer geopereerd vanwege infecties. Hierna is er uiteindelijk een nieuwe prothese gezet. Dit mocht echter niet baten en het been was eigenlijk niet meer te redden. Meneer kon kiezen tussen een amputatie en een omkeer plastiek. Hij heeft uiteindelijk gekozen voor omkeer plastiek.

Laatste deel

HC 51 – Aangeboren afwijking skelet

Skelet dystrofie is een algemene verzamelnaam voor afwijkingen aan het skelet (dwerggroei).

Achondroplasie is de meest voorkomende skeletdysplasie. Het wordt gekenmerkt door een sterke verkorting van alle lange pijpbeenderen, een afwijkende schedelvorm (frontal bossing en ingezonken neusrug/zadelneus), een lumbale kyfose, een thoracolumbale kyfose, een behoorlijke lordose, genu varum en korte, brede vingers. Deze patiënten hebben wel een normale romp lengte (normale zithoogte), een normale grootte van het hoofd en ze hebben een normale intelligentie. Het erft autosomaal dominant over. Er is één specifieke FGFR3 mutatie, die bij meer dan 95% van de gevallen voorkomt. Het is de fibroblast groei factor receptor. Dit is een punt mutatie en het is een missence notatie. Het aminozuur glycine wordt vervangen door een arginine. Er is een signaalroute waarin het groeien van het bot wordt aangestuurd. In deze signaalroute zijn er dingen die remmen (FGFR3 receptoren) en er is een stimulatie pad (natriuretisch peptide receptor-B). De FGFR3 receptor geeft een remming op de chondrocyt differentiatie en proliferatie. Er is een mutatie die een constitutieve activering geeft van die FGFR3 receptor en dus blijft hij steeds signaal afgeven dat er gestopt moet worden: gain of function mutatie. De groei wordt geremd in de groeischijf: in de proliferatieve zone. Het RAS zit ook in dit pathway, maar het geeft hier een remming in tegenstelling tot de stimulatie bij kankergroei. Er is uiteindelijk dus maar weinig botgroei: er is een verzwakte enchondrale ossificatie, maar er is normale periosteale botformatie. De groeischijven differentiëren van kraakbeen naar bot en daar kan van alles misgaan. Er is dus sprake van een kwantitatief defect en niet van een kwalitatief defect. Recent is gevonden dat het systeem beïnvloed kan worden met behulp van meclozine. Dit is een antihistaminicum en het kan in vitro de rem opheffen. Als er sprake is van een symptomatische stenose, dan kan men behandelen door een decompressie en/of een fusie. Bij progressieve spinale deformiteit kan men een brace gebruiken. Wanneer een brace niet werkt, kan men kiezen voor een fusie.

Pseudo-achondroplasie geeft hetzelfde klinische beeld, maar er is een ander defect. Het erft autosomaal dominant over. Deze patiënten hebben een normaal gezicht. De mutatie zit hier in chromosoom 19, in het cartilage oligometric matrix protein (COMP). Er is sprake van cervicale instabiliteit, scoliose met een vergrote lumbale lordose en buigen van de onderste extremiteiten. Verder zijn er heup, knie en enkel flexie contracturen.

Spondylo-epifyseale dysplasie gaat om een abnormale spinale en epifyseale ontwikkeling. Er is dus betrokkenheid van de ruggengraat. Het wordt veroorzaakt door een genetisch defect in het type II collageen (COL2A1). Deze aandoening erft autosomaal dominant over. Er is een congenitale vorm (congenita), die zich klinisch uit in een korte romp, primaire betrokkenheid van de vertebra en epifyseale centra, een verlate verschijning van de epifyses, een kyfoscoliose, coxa vara (heup aandoening) en genu valgum. Deze congenitale vorm is ernstiger dan de verlate vorm (tarda). Deze verlate vorm is X-gebonden recessief en heeft een late manifestatie: het start rond het 6^e levensjaar. Het zit primair in de ruggengraat en in de lange ledematen.

MED = multipele epifyseale dysplasie. Hierbij zijn meerdere groeischijven aangedaan. Het is een groeistoornis waarbij de ene kant van de groeischijf sneller groeit dan de andere kant, waardoor er vormafwijkingen ontstaan. Er zijn twee vormen, namelijk ribbings (mild) en Fairbanks (ernstiger). Deze ziekte ziet men pas als kinderen wat ouder zijn, dus tussen de 5 en 14 jaar. E ris sprake van een irregulaire vertraagde ossificatie bij multipele epifyses. Verder hebben patiënten korte metacarpalen, metatarsalen, een irregulaire proximale femur en abnormale ossificatie. Deze aandoening erft autosomaal dominant over. Er is een verbening van de binnenkant van de heupkop. Er zijn kleine en irregulaire ossificatie centra, voornamelijk in heupen en knieën. De capitale femorale epifyses zijn heel klein en hypoplastisch en er is een slecht gevormd acetabulum dak. De knieën hebben metafyseale verwijding en irregulariteit. De handen hebben korte vingers (brachydactyly) en proximale metacarpale rondingen. De patiënten hebben gewrichtspijn en zijn moe na inspanning. Er kan een bijzonder loopje ontwikkeld worden, omdat de heup niet goed ontwikkeld wordt. Bij ouder worden is er sprake van slijtage. Deze ziekte kent ook een recessieve vorm en die kinderen blijven vaak achter in de groeispurt.

Congenitale afwijkingen aan de bovenste ledematen

Sprengelse deformiteit van de schouder wordt geassocieerd met het Klippel-Feil syndroom (een aangeboren afwijking van de wervels), nier ziekte, scoliose en diastematomyelie. Vaak hebben patiënten alleen last van de schouder. Er is een bult te zien tussen de nek en de schouder en vaak zit dit unilateraal. Er is vaak hypoplasie van de aangedane kant. Vooral abductie is beperkt. Het wordt alleen behandeld wanneer de schouderfunctie verzwakt is of als er een lelijke deformiteit is. Het beste is het als er wordt behandeld voor de leeftijd van 6 jaar. Tot het 8^e jaar is er een grote capaciteit tot herstel. Het bestaat uit het vrijmaken van de vertebroscapulaire spieren van de ruggengraat, terwijl het supraspineuze deel van de scapula wordt weggesneden.

De madelungse pols is een heel specifiek probleem. Er is een abnormale groei van de distale radius epifyse met een premature fusie van het ulnaire deel van de distale radius epifyse. Deze afwijking wordt erger wanneer iemand groeit. Het kan geassocieerd zijn met een aantal ziektes, zoals het Turner syndroom en het Langer syndroom. Een X-foto is er een vergrote afstand tussen de distale radius en ulna en er is een relatief lange ulna vergeleken met de radius. De behandeling bestaat uit een verkorting van de ulna en/of wig osteotomie van de dorsale radius.

Er zijn heel veel types van falen. Er is bijvoorbeeld focomelie, waarbij men slechts een stompje heeft (een eindstuk van een extremiteit). Verder is er amelie: volledige afwezigheid van een ledemaat, en er is ectromelie waarbij een ledemaat gedeeltelijk afwezig is.

Er kunnen ook allerlei dingen fout gaan bij de formatie. Er kan bijvoorbeeld een absentie zijn van de radius of er kan een radiale club hand zijn. Verder kan er absentie of hypoplasie zijn van de preaxiale structuren, zoals de radius, de radiale carpus en de duim. Het komt voornamelijk voor in de rechter hand en in 50% van de gevallen is het bilateraal.

Een cleft hand (lobster klauw) is een aandoening waarbij er ten minste één vinger mist. Andere vingers kunnen daarnaast gefuseerd zijn (syndactyly). Syndactyly kan simpel zijn (alleen de huid is vergroeid) of complex (ook het bot is gefuseerd). Een typische deformiteit erft autosomaal dominant over, komt voornamelijk bilateraal voor en het komt meer voor bij jongens. Een atypische deformiteit komt sporadisch voor en is geassocieerd met hart- en GI-abnormaliteiten.

Polydactyly is het hebben van een duplicatie van vingers. Vaak kan er een vinger weggehaald worden door chirurgie. Er zijn drie types: alleen extra weefsel, extra bot/pees/kraakbeen en een compleet ontwikkelde vinger met een eigen metacarpaal (zeldzaam). Bij 1 op de 1000 geboortes wordt een baby geboren met twee duimen. Men moet dan onderzoeken of er cardiale afwijkingen zijn en of er fanconi anemie is.

Macrodactyly is de vergroting van alle structuren, voornamelijk de zenuwen van één of meer vingers. Dit kan geassocieerd worden met neurofibromatosis.

Congenitale deformiteiten van de onderste ledematen

Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD) is een congenitale, niet erfelijke aanlegstoornis van het proximale femur. Er is een partieel skelet defect met instabiliteit van het heupgewricht en verkorting van het femur. Het is de 3^e meest voorkomende longitudinale deficiëntie van de onderste extremiteit. De Aitken’s classificatie is een radiologische indeling voor progressieve verkorting van het femur. A is het minst ernstig, de femurkop is aanwezig en ossificeert later aan de schacht. Aanwezigheid van het acetabulum kan worden bepaald door middel van een zichtbaar goed gevormd acetabulum. De femurkop is ter hoogte van het acetabulum of net craniaal. Er is een subtrochanter defect, wat uiteindelijk wel ossificeert. Er is een blijvende deformiteit, namelijk een subtrochanter varus stand. B: de femurkop (indien aanwezig) kan later ossificeren. De proximale femur is meer verkort of absent, ossificeert niet en er is geen verbinding tussen kop en schacht. De proximale femur ligt craniaal ten opzichte van het acetabulum. C: femurkop absent, ossificeert niet, geen verbinding tussen kop en schacht. De totale proximale femur is afwezig en de femurschacht is kleiner dan bij type B. Er is ernstige dysplasie van het acetabulum. D: de meest ernstige vorm. Er is een ernstig verkorte of absente femurschacht. Er is irregulaire ossificatie proximaal van de distale femur epifyse. Er is een absent acetabulum en een afgeplat lateraal bekken. De behandeling heeft als doelen functionaliteit en cosmetiek. De problemen worden vastgesteld aan de hand van de stabiliteit en de evaluatie van de functie van heup, knie en enkel. Er kan een chirurgische ingreep gedaan worden en er kan een prothese geplaatst worden. Omkeerplastiek betekent dat het onderbeen 180 graden gedraaid wordt in combinatie met een arthrodese van de knie. De voet blijft het gewicht dragende oppervlak en de enkel fungeert als knie. Hierdoor is er een actieve controle over de prothese.

Aangeboren afwijkingen skelet

Een jongen is gezond, maar hij zit bijna 4 SD beneden het gemiddelde van de groei. Hij heeft wel een lange romp, maar zijn lange pijpbeenderen zijn verkort. Dus hij is disproportioneel gegroeid. Hij heeft brede handen en voeten en korte vingers. Hier is sprake van hypochondroplasie. De mutatie zit in hetzelfde gen als bij achondroplasie, FGFR3, maar op een andere plek. Het is een missence mutatie, waarbij asparagine verandert in lysine. Het is een veel minder sterke mutatie. Het kan geërfd zijn, maar het kan ook een de novo mutatie zijn. De overerving is dominant.

Het syndroom van Marfan heeft een aantal karakteristieke dingen. Zo is er het thumb sign: wanneer een patiënt de duim onder de vingers klemt, dan zal de duim nog een stuk uitsteken terwijl dit normaal niet zo is. Iets anders is het wrist sign: met twee vingers om de pols heen: normale mensen halen dat precies en marfan mensen hebben nog een ‘stuk vinger over’. Andere klinische verschijnselen zijn dat de lengte van de armen groter is dan de lichaamslengte. Er kan een pectus excavatum zijn, wat een ingezakte borst is. Er kan ook een subluxatie van de lens zijn: ectopia lentis. Dat wat deze mensen het meest bedreigd is dat de vaten ook zwakker kunnen zijn. Die kunnen gaan uitbochten en gaan groeien. Het gevaarlijkste is de aorta wortel dilatatie, wat kan eindigen in dissectie en dit kan letaal zijn. Het is een autosomaal dominant syndroom en het ligt op chromosoom 15. Een gen codeert voor fibriline en men dacht heel lang dat het een structureel defect was, omdat het fibriline een structuur eiwit is. Hiermee kon men echter niet alles verklaren. Het is een missense mutatie, een nonsense mutatie of er zijn deleties in het FBN gen. Er is sprake van een loss of function mutatie. 1 kopie is uitgevallen, wat men haploinsufficiëntie noemt: er zijn twee kopieën nodig om het netjes te laten draaien. Als er één kopie kwijt is, dan krijgt men hier in variabele mate problemen mee. In de matrix wordt een T-cel derived growth factor gebonden en als men te weinig fibriline heeft, dan komt er te veel van dat T-cel derived growth factor vrij en dat gaat de groei aanjagen. Er blijkt een geneesmiddel te zijn, een blokkeerder van de angiotensine receptor, die dit signaal kan remmen: Losartan en nog een aantal varianten. Nu zijn er trials gaande, die proberen aan te tonen dat Losartan het uitbochten van de aorta kan remmen. Syndromen die lijken op Marfan komen ook voor en dit wordt veroorzaakt door de TGF-beta receptor. Dan kan het ook zo zijn dat het signaal wordt aangejaagd.

Stel dat er een gezin is met 10 kinderen, waarvan er 4 heel klein zijn. Dan is er sprake van een autosomaal recessieve aandoening: acromesomelic dysplasia – type Maroteaux. Het gen dat is aangedaan kan men op zoeken met micro-array analyse. Er wordt gekeken naar ongeveer een miljoen plaatsen in het genoom waar men varianten zou hebben. Men kan dan kijken of er defecten zijn. Wat er opvalt, is dat er vier aangedane personen zijn. Het bloed wordt onderzocht en ze hebben een hele rits markers homozygoot: hetzelfde. Op die manier kan men vaststellen wat de regio van de homozygositeit is. Dat is namelijk de regio die alle aangedane personen gemeen hebben qua homozygositeit en daar moet het gen dan liggen. Het blijkt om het CNP gen te gaan: dit jaagt de groei normaal gesproken aan. Het is het C-natriuretisch peptide.

De groeischijf: er zijn allerlei signalen die de groei regelen, zoals het groeihormoon, thyroïd hormoon, oestrogeen, PTH en insuline-like groeifactor.

Trombocytopenie absent radius syndroom – deze patiënten hebben geen radius. Er mist een gedeelte van de lange arm van chromosoom 1. Het bleek dat deze mutatie ook voorkwam bij gezonde mensen. Er moest dus een modifyer zijn: dit gen moet ook gemuteerd zijn, voordat de deletie iets gaat doen. Dus de haploinsufficiëntie van chromosoom 1 heeft geen fenotype. Maar als er een modifyer bij is, dan vindt men wel de afwijkingen. De modifyer is gevonden en het idee is dat er een tweede mutatie is door middel van sequencing. Combinatie van deletie + variant = probleem. Dit noemt men complexe overerving: het gaat niet volgens de wetten van Mendel; het is ingewikkelder.

Spina bifida: een openruggetje. Als het met de huid bedekt is, is het occulta. Als het open is: aperta. Dit is een sluitingsdefect van de neurale buis. Er is een plaat van cellen die krult zich op en moet gaan sluiten. Als dit sluiten niet gebeurt, dan zal er aan de ene kant een spina bifida ontstaan en aan de andere kant anencefalie. Dit laatste ontstaat als de neurale buis niet sluit aan het craniale einde. De grote hersenen kunnen dan niet groeien. Dit is een letaal iets. Tegenwoordig wordt dit al vroeg gezien bij een echo. Het is multifactorieel erfelijk, maar eigenlijk betekent dit dat men niet weet wat precies de oorzaak is. Wel is aangetoond dat foliumzuur een grote rol speelt bij spina bifida, dus vrouwen moeten foliumzuur innemen als ze zwanger zijn.

Encephalocele – dit zit meestal occipitaal en is ook een gevolg van het niet sluiten van de neurale buis. Er vormt zich een zakvormige structuur, waardoor de hersenen deels naar buiten komen. Als het heel klein is, dan kan het eraf gehaald worden. Als het heel groot is, dan zit een deel van de hersenen in de zwelling en dan is de prognose heel ongunstig.

Een aantal afwijkingen is multifactorieel bepaald, zoals een klompvoet (de pes equinovarus) en de heupdysplasie. Er is bij deze ziektes een heel duidelijke erfelijke component, maar de precieze oorzaak is onbekend.

De ontwikkeling en groei van het skelet is een subtiel samenspel van signalen in cellen. De meeste aangeboren skeletafwijkingen zijn multifactorieel bepaald. Dominante ziektes zijn vaak nieuwe mutaties en recessief erfelijke aandoeningen zijn zeldzaam. Puntmutaties, maar ook grote deleties, kunnen aangeboren skeletafwijkingen veroorzaken. Mutaties kunnen gain of function tot gevolg hebben maar ook loss of function. Verder kan er een missense mutatie, een nonsense mutatie en een frameshift zijn.

HC 52 – Aangeboren afwijking skelet

Skelet dystrofie is een algemene verzamelnaam voor afwijkingen aan het skelet (dwerggroei).

Achondroplasie is de meest voorkomende skeletdysplasie. Het wordt gekenmerkt door een sterke verkorting van alle lange pijpbeenderen, een afwijkende schedelvorm (frontal bossing en ingezonken neusrug/zadelneus), een lumbale kyfose, een thoracolumbale kyfose, een behoorlijke lordose, genu varum en korte, brede vingers. Deze patiënten hebben wel een normale romp lengte (normale zithoogte), een normale grootte van het hoofd en ze hebben een normale intelligentie. Het erft autosomaal dominant over. Er is één specifieke FGFR3 mutatie, die bij meer dan 95% van de gevallen voorkomt. Het is de fibroblast groei factor receptor. Dit is een punt mutatie en het is een missence notatie. Het aminozuur glycine wordt vervangen door een arginine. Er is een signaalroute waarin het groeien van het bot wordt aangestuurd. In deze signaalroute zijn er dingen die remmen (FGFR3 receptoren) en er is een stimulatie pad (natriuretisch peptide receptor-B). De FGFR3 receptor geeft een remming op de chondrocyt differentiatie en proliferatie. Er is een mutatie die een constitutieve activering geeft van die FGFR3 receptor en dus blijft hij steeds signaal afgeven dat er gestopt moet worden: gain of function mutatie. De groei wordt geremd in de groeischijf: in de proliferatieve zone. Het RAS zit ook in dit pathway, maar het geeft hier een remming in tegenstelling tot de stimulatie bij kankergroei. Er is uiteindelijk dus maar weinig botgroei: er is een verzwakte enchondrale ossificatie, maar er is normale periosteale botformatie. De groeischijven differentiëren van kraakbeen naar bot en daar kan van alles misgaan. Er is dus sprake van een kwantitatief defect en niet van een kwalitatief defect. Recent is gevonden dat het systeem beïnvloed kan worden met behulp van meclozine. Dit is een antihistaminicum en het kan in vitro de rem opheffen. Als er sprake is van een symptomatische stenose, dan kan men behandelen door een decompressie en/of een fusie. Bij progressieve spinale deformiteit kan men een brace gebruiken. Wanneer een brace niet werkt, kan men kiezen voor een fusie.

MED = multipele epifyseale dysplasie. Hierbij zijn meerdere groeischijven aangedaan. Het is een groeistoornis waarbij de ene kant van de groeischijf sneller groeit dan de andere kant, waardoor er vormafwijkingen ontstaan. Er zijn twee vormen, namelijk ribbings (mild) en Fairbanks (ernstiger). Deze ziekte ziet men pas als kinderen wat ouder zijn, dus tussen de 5 en 14 jaar. E ris sprake van een irregulaire vertraagde ossificatie bij multipele epifyses. Verder hebben patiënten korte metacarpalen, metatarsalen, een irregulaire proximale femur en abnormale ossificatie. Deze aandoening erft autosomaal dominant over. Er is een verbening van de binnenkant van de heupkop. Er zijn kleine en irregulaire ossificatie centra, voornamelijk in heupen en knieën. De capitale femorale epifyses zijn heel klein en hypoplastisch en er is een slecht gevormd acetabulum dak. De knieën hebben metafyseale verwijding en irregulariteit. De handen hebben korte vingers (brachydactyly) en proximale metacarpale rondingen. De patiënten hebben gewrichtspijn en zijn moe na inspanning. Er kan een bijzonder loopje ontwikkeld worden, omdat de heup niet goed ontwikkeld wordt. Bij ouder worden is er sprake van slijtage. Deze ziekte kent ook een recessieve vorm en die kinderen blijven vaak achter in de groeispurt.

Congenitale afwijkingen aan de bovenste ledematen

Sprengelse deformiteit van de schouder wordt geassocieerd met het Klippel-Feil syndroom (een aangeboren afwijking van de wervels), nier ziekte, scoliose en diastematomyelie. Vaak hebben patiënten alleen last van de schouder. Er is een bult te zien tussen de nek en de schouder en vaak zit dit unilateraal. Er is vaak hypoplasie van de aangedane kant. Vooral abductie is beperkt. Het wordt alleen behandeld wanneer de schouderfunctie verzwakt is of als er een lelijke deformiteit is. Het beste is het als er wordt behandeld voor de leeftijd van 6 jaar. Tot het 8^e jaar is er een grote capaciteit tot herstel. Het bestaat uit het vrijmaken van de vertebroscapulaire spieren van de ruggengraat, terwijl het supraspineuze deel van de scapula wordt weggesneden.

De madelungse pols is een heel specifiek probleem. Er is een abnormale groei van de distale radius epifyse met een premature fusie van het ulnaire deel van de distale radius epifyse. Deze afwijking wordt erger wanneer iemand groeit. Het kan geassocieerd zijn met een aantal ziektes, zoals het Turner syndroom en het Langer syndroom. Een X-foto is er een vergrote afstand tussen de distale radius en ulna en er is een relatief lange ulna vergeleken met de radius. De behandeling bestaat uit een verkorting van de ulna en/of wig osteotomie van de dorsale radius.

Er zijn heel veel types van falen. Er is bijvoorbeeld focomelie, waarbij men slechts een stompje heeft (een eindstuk van een extremiteit). Verder is er amelie: volledige afwezigheid van een ledemaat, en er is ectromelie waarbij een ledemaat gedeeltelijk afwezig is.

Er kunnen ook allerlei dingen fout gaan bij de formatie. Er kan bijvoorbeeld een absentie zijn van de radius of er kan een radiale club hand zijn. Verder kan er absentie of hypoplasie zijn van de preaxiale structuren, zoals de radius, de radiale carpus en de duim. Het komt voornamelijk voor in de rechter hand en in 50% van de gevallen is het bilateraal.

Een cleft hand (lobster klauw) is een aandoening waarbij er ten minste één vinger mist. Andere vingers kunnen daarnaast gefuseerd zijn (syndactyly). Syndactyly kan simpel zijn (alleen de huid is vergroeid) of complex (ook het bot is gefuseerd). Een typische deformiteit erft autosomaal dominant over, komt voornamelijk bilateraal voor en het komt meer voor bij jongens. Een atypische deformiteit komt sporadisch voor en is geassocieerd met hart- en GI-abnormaliteiten.

Polydactyly is het hebben van een duplicatie van vingers. Vaak kan er een vinger weggehaald worden door chirurgie. Er zijn drie types: alleen extra weefsel, extra bot/pees/kraakbeen en een compleet ontwikkelde vinger met een eigen metacarpaal (zeldzaam). Bij 1 op de 1000 geboortes wordt een baby geboren met twee duimen. Men moet dan onderzoeken of er cardiale afwijkingen zijn en of er fanconi anemie is.

Macrodactyly is de vergroting van alle structuren, voornamelijk de zenuwen van één of meer vingers. Dit kan geassocieerd worden met neurofibromatosis.

Congenitale deformiteiten van de onderste ledematen

Proximale femorale focale deficiëntie (PFFD) is een congenitale, niet erfelijke aanlegstoornis van het proximale femur. Er is een partieel skelet defect met instabiliteit van het heupgewricht en verkorting van het femur. Het is de 3^e meest voorkomende longitudinale deficiëntie van de onderste extremiteit. De Aitken’s classificatie is een radiologische indeling voor progressieve verkorting van het femur. A is het minst ernstig, de femurkop is aanwezig en ossificeert later aan de schacht. Aanwezigheid van het acetabulum kan worden bepaald door middel van een zichtbaar goed gevormd acetabulum. De femurkop is ter hoogte van het acetabulum of net craniaal. Er is een subtrochanter defect, wat uiteindelijk wel ossificeert. Er is een blijvende deformiteit, namelijk een subtrochanter varus stand. B: de femurkop (indien aanwezig) kan later ossificeren. De proximale femur is meer verkort of absent, ossificeert niet en er is geen verbinding tussen kop en schacht. De proximale femur ligt craniaal ten opzichte van het acetabulum. C: femurkop absent, ossificeert niet, geen verbinding tussen kop en schacht. De totale proximale femur is afwezig en de femurschacht is kleiner dan bij type B. Er is ernstige dysplasie van het acetabulum. D: de meest ernstige vorm. Er is een ernstig verkorte of absente femurschacht. Er is irregulaire ossificatie proximaal van de distale femur epifyse. Er is een absent acetabulum en een afgeplat lateraal bekken. De behandeling heeft als doelen functionaliteit en cosmetiek. De problemen worden vastgesteld aan de hand van de stabiliteit en de evaluatie van de functie van heup, knie en enkel. Er kan een chirurgische ingreep gedaan worden en er kan een prothese geplaatst worden. Omkeerplastiek betekent dat het onderbeen 180 graden gedraaid wordt in combinatie met een arthrodese van de knie. De voet blijft het gewicht dragende oppervlak en de enkel fungeert als knie. Hierdoor is er een actieve controle over de prothese.

Patiëntdemonstratie - DDH

DDH is heup dysplasie. Hierbij kan er sprake zijn van dislocatie, subluxatie en acetabulum dysplasie. Milde heup instabiliteit is heel normaal bij pasgeborenen: de incidentie is namelijk 60%. Binnen twee maanden stabiliseert dit bij 90%. DDH blijft bestaan in 3 tot 5 per 1000 kinderen. Bij 20-40% van deze kinderen is het bilateraal. Als het unilateraal is, dan komt het links drie keer zo vaak voor als rechts. Bij 1 tot 4% blijft de dysplasie bestaan. Het komt acht keer zo vaak voor bij mannen en dit kan komen door de hormonale huishouding van het vrouwelijke kind. De ontwikkeling van bindweefsel is dan namelijk anders. Er zijn een aantal risicofactoren, zoals een gelimiteerde foetale mobiliteit (stuitligging, tweeling, eerstgeborene en >4000 gram) en een familiaire predispositie. De pathogenese is multifactorieel. Het lijkt erop dat dysplasie een resultaat is en niet een oorzaak van instabiliteit. In de laatste maand van de zwangerschap is de femur kop slechts voor 50% bedekt. Er kunnen contracturen ontwikkelen en er kan zich een vals acetabulum vormen. Met of zonder volledige dislocatie kan de heup dysplastische veranderingen ontwikkelen. Er is een verlaagde anterolaterale bedekking van de femur kop. Bij klinisch onderzoek zijn er vroege kenmerken: <2-6 maanden Ortolani en Barlow en 1-4 maanden een verlies van abductie en Galleazzi (beenlengteverschil).

Kinderen met onbehandelde DDH hebben zelden signalen van pijn of andere limitaties. Een bilaterale gedisloceerde heup kan prima functioneren voor veel jaren. Zwakheid van de heup abductor spier kan resulteren in een Trendelenburg loop patroon. In de tijd kan er een progressie zijn van functie verlies, pijn en versnelde degeneratieve heup ziektes. Het risico van deze complicaties is niet duidelijk. De follow-up op de lange termijn kan bestaan uit een chirurgische ingreep, of niet. Ultrasound is de primaire techniek voor het onderzoeken van de morfologie en stabiliteit van de heup.

Vroege opsporing en behandeling zorgen niet voor het voorkomen van een operatie. Een operatie is nodig bij ongeveer 5% van de kinderen behandeld met een abductie splinting of Pavlik. Een residu van dysplasie kan resulteren in een progressie van premature degeneratieve gewrichtsziektes.

Screening gaat via onderzoek en ultrasound. Een vroege behandeling verbetert de uitkomst en verlaagt de risico’s. Ultrasound is onder de drie maanden de gouden standaard. Boven de 3 maande gebruikt men X-foto’s voor de diagnostiek en follow-up. Pavlik/Camp is succesvol in 95% van de gevallen met DDH.

PD – Leri-Weill dyschondrosteose

Er zijn heel veel skeletdysplasieën, en dit is er één van. Deze ziektes komen niet zo heel vaak voor, namelijk 1 op de 3000 levendgeborenen. Wel komt het heel veel voor bij perinataal overleden kinderen: 1:110. Er zijn afwijkingen van de epifyse, metafyse en/of de diafyse. Het leidt meestal tot een disproportionele kleine lengte. Het kan zijn dat de ledematen kort zijn met een normale romp, of iemand heeft een korte romp en normale ledematen. Meestal gaat het om verkorte ledematen. Er kunnen ook combinaties zijn: korte ledematen en korte romp. Skeletdysplasieën zijn een heterogene groep. Er is geen uniforme terminologie. Elke skeletdysplasie heeft een eigen naam gekregen door de ISDS. In 2010 ging het om 456 aandoeningen, waarvan er 316 geassocieerd waren met mutaties in een of meer van 226 verschillende genen. Dus er zijn ook aandoeningen die worden veroorzaakt door mutaties in hetzelfde gen.

Klinische benadering:

In de anamnese vraagt men aan de ouders wat het geboortegewicht, de geboortelengte en de schedelomtrek was. Kinderen die klein zijn bij de geboorte, daarbij gaat men uit van een andere groep dan kinderen die een normale lengte hadden bij de geboorte. Achondroplasie heeft alles normaal aan het begin, maar het ligt ver uit elkaar (hoofdomtrek is +..SD en lengte is -…SD). Verder heeft men veel aan de groeicurve en een groei diagram. Ook is de familie van belang, net als miskramen, intra-uteriene vruchtdood, consanguiniteit, kleine lengte en orthopedische problemen.

Bij lichamelijk onderzoek let men op dezelfde dingen: lengte, schedelomtrek, zithoogte, span. Men kijkt naar de patiënt én naar de ouders. Men let ook op dysmorfe kenmerken. Er zijn skeletdysplasieën met specifieke kenmerken die je op het spoor van de diagnose zetten.

Radiologisch: skeletstatus (schedel, wervelkolom, bekken, arm, bene, hand en voet. Voet wordt niet altijd gedaan). Een volwassene met kleine lengte: de groeischijven zijn al dicht, dus een foto heeft geen nut. Men probeert dan de röntgenfoto’s van voor de puberteit op te sporen. Waar let de radioloog op? Op de proporties (botlengte tegen elkaar zetten), epifyse/metafyse/diafyse en normaal versus pathologisch.

Leri-Weill dyschondrosteosis is voor het eerst beschreven door Leri en Weill. Wat ziet men bij deze ziekte? Een kleine lengte, korte ledematen en madelungse deformiteit. Vaak valt ook een spierhypertrofie op en een korte vierde metacarpaal. Dit laatste ziet men vooral als iemand een vuist maakt. Er zit een hoek in de pols door de deformiteit. De carpale botten zakken naar beneden, waardoor de ulna kan luxeren. Dit komt doordat een groeischijf later dichtgaat. De groei zit bij vrouwen rond de -2,8 SD en bij mannen rond -2,4 SD. Er is een progressieve afname van de SD score in de tijd.

Andere problemen zijn dat er een incomplete penetrantie is: mensen hebben allemaal een ander beeld. Er zijn zelfs mensen die niet klein zijn. Vrouwen hebben meestal een ernstiger beeld, wat te maken kan hebben met de werking van oestrogenen. Er zijn mutaties in het SHOX gen. Als er mutaties zijn in beide SHOX genen, dan is er sprake van Langer mesomele dysplasie. Mesomeel = voornamelijk onderarmen en onderbenen zijn aangedaan, maar in principe is de hele arm en de hele been verkort. Dit kan komen doordat het een incomplete penetrantie heeft. PAR1 = pseudo autosomale regio. Dit betekent dat het geen X-inactivatie kent. Het kent een pseudo-autosomale overerving, dus zowel mannen als vrouwen kunnen het krijgen en er is bij beide en 50% kans om het door te geven aan nakomelingen. In die PAR1 regio is er een hoge mate van crossing-over.

De verschillende vormen van afwijkingen in SHOX: in 30% zijn er mutaties (missence en nonsense die loss of function geven). Er kunnen ook deleties zijn (intrageen of enhancer). Er hoeft niet eens een deletie van het SHOX gen te zijn, maar het kan ook in de enhance regio zijn van het SHOX gen. Dit geeft dan precies dezelfde verschijnselen, maar er is wel een intact SHOX gen aanwezig.

De pathofysiologie: expressie in lange pijpbeenderen en in hypertrofische chondrocyten, klinisch beeld bij LWD en Langer mesomele dysplasie. Het speelt een rol bij botontwikkeling en groei.

SHOX is een homeobox gen, wat een transcriptie gen is. Er is maar heel weinig bekend over de pathofysiologie van het SHOX gen. De behandeling kan men niet goed richten op de pathway, omdat men de pathway niet goed kent. Behandeling kan dus voornamelijk symptomatisch. Dit gaat door middel van groeihormoon. Patiënten zijn vergeleken met meisjes met het Turner syndroom, want zij missen ook 1 SHOX gen. Het effect van groeihormoon bij Turner meisjes is heel positief en toen is besloten om hetzelfde toe te passen op mensen met LWD. Het is een kortlopend onderzoek dus men kan nog weinig zeggen. Er is iemand die een aantal onderzoeken op een rijtje gezet heeft. Het grootste effect is te zien in het eerste jaar. Na twee jaar: toename van 0,84 SDS. Er is een progressieve toename van lengte. Het uitgangspunt was -3,1 SD dus als er 0,84 bijkomt, dan is er dus nog ‘maar 2,3 SD’.

Conservatieve behandeling gaat via een spalk, aanpassing van de werkplek en het is gericht op vermindering van klachten. Operatieve behandeling is gericht op de vermindering van klachten en het verbeteren polsfunctie. Er wordt pas een operatie gedaan bij volwassenheid. Een operatie wordt nu vaker profylactisch gedaan. Hierbij neemt men afwijkende chondrocyten weg en men klieft het afwijkende ligament. Dit bevordert een normale groei van de radius.

Patiëntdemonstratie - DDH

DDH is heup dysplasie. Hierbij kan er sprake zijn van dislocatie, subluxatie en acetabulum dysplasie. Milde heup instabiliteit is heel normaal bij pasgeborenen: de incidentie is namelijk 60%. Binnen twee maanden stabiliseert dit bij 90%. DDH blijft bestaan in 3 tot 5 per 1000 kinderen. Bij 20-40% van deze kinderen is het bilateraal. Als het unilateraal is, dan komt het links drie keer zo vaak voor als rechts. Bij 1 tot 4% blijft de dysplasie bestaan. Het komt acht keer zo vaak voor bij mannen en dit kan komen door de hormonale huishouding van het vrouwelijke kind. De ontwikkeling van bindweefsel is dan namelijk anders. Er zijn een aantal risicofactoren, zoals een gelimiteerde foetale mobiliteit (stuitligging, tweeling, eerstgeborene en >4000 gram) en een familiaire predispositie. De pathogenese is multifactorieel. Het lijkt erop dat dysplasie een resultaat is en niet een oorzaak van instabiliteit. In de laatste maand van de zwangerschap is de femur kop slechts voor 50% bedekt. Er kunnen contracturen ontwikkelen en er kan zich een vals acetabulum vormen. Met of zonder volledige dislocatie kan de heup dysplastische veranderingen ontwikkelen. Er is een verlaagde anterolaterale bedekking van de femur kop. Bij klinisch onderzoek zijn er vroege kenmerken: <2-6 maanden Ortolani en Barlow en 1-4 maanden een verlies van abductie en Galleazzi (beenlengteverschil).

Kinderen met onbehandelde DDH hebben zelden signalen van pijn of andere limitaties. Een bilaterale gedisloceerde heup kan prima functioneren voor veel jaren. Zwakheid van de heup abductor spier kan resulteren in een Trendelenburg loop patroon. In de tijd kan er een progressie zijn van functie verlies, pijn en versnelde degeneratieve heup ziektes. Het risico van deze complicaties is niet duidelijk. De follow-up op de lange termijn kan bestaan uit een chirurgische ingreep, of niet. Ultrasound is de primaire techniek voor het onderzoeken van de morfologie en stabiliteit van de heup.

Vroege opsporing en behandeling zorgen niet voor het voorkomen van een operatie. Een operatie is nodig bij ongeveer 5% van de kinderen behandeld met een abductie splinting of Pavlik. Een residu van dysplasie kan resulteren in een progressie van premature degeneratieve gewrichtsziektes.

Screening gaat via onderzoek en ultrasound. Een vroege behandeling verbetert de uitkomst en verlaagt de risico’s. Ultrasound is onder de drie maanden de gouden standaard. Boven de 3 maande gebruikt men X-foto’s voor de diagnostiek en follow-up. Pavlik/Camp is succesvol in 95% van de gevallen met DDH.