Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Outcome of Children with School Refusal (Prabhuswamy et al. (2007)

Schoolweigering treft 1-2% van de schoolgaande kinderen en 5% van de klinisch doorverwezen kinderen. Berg’s criteria (1969) voor schoolweigering is beschrijvend en omvat:

• Ernstige moeilijkheden met het naar school gaan, met als resultaat een langdurige schoolafwezigheid.
• Emotioneel overstuurd zijn met symptomen als overmatige angst, driftbuien ongelukkig zijn- en somatische klachten zonder een duidelijke organische oorzaak bij confrontatie met het vooruitzicht om naar school te gaan.
• Het kind blijft thuis met kennis van de ouders tijdens de schooluren (dit in tegenstelling met spijbelaars en significante antisociale gedragingen).

Hoog percentage van de kinderen met schoolweigering hebben een angststoornis en depressie. Adolescenten met schoolweigering vertonen een hoog prevalentie stemmingsstoornissen. Ook milieu- en temperamentvolle factoren levert een bijdrage aan het probleem.

De huidige studie richtte zich op het onderzoeken van1) de psychiatrische diagnostische status van kinderen en adolescenten met schoolweigering, 2) de sociodemografische, familie- en omgevingssamenhang en 3) de korte termijn uitkomst aan het eind van drie maanden.

Materialen en methode

Sample

33 deelnemers die aan de inclusieve criteria voldeden werden tussen 2001 en september 2002 bij de Kind en Jeugd psychiatrie (CAP) in Bangalore (India) gerekruteerd. De inclusieve criteria bestond uit: schoolgaande kinderen (beide geslachten) jonger dan 16 jaar die een kind-gemotiveerde weigering (Berg’s criteria) vertonen voor minimaal drie dagen. Uit het literatuuronderzoek is gebleken dat schoolweigering soms tussen één dag en meerdere weken kan aanhouden. Een duur van zeven dagen was gekozen als compromis tussen een te korte en een te lange duur van schoolweigering. Er werd een informed consent afgenomen. Uitsluitingscriteria waren: de aanwezigheid van organische stoornis, psychoses of spijbelen.

Beoordeling

Alle deelnemers werden geïnterviewd, zowel tijdens de baseline als follow-up. Tijdens de intake werd informatie verzameld over de sociodemografische informatie, familie en persoonlijke geschiedenis, temperament, schoolgeschiedenis (informatie over schoolpresentaties). Schoolweigering werd in twee groepen onderverdeeld:

• Korter dan 4 weken: acute schoolweigering
• Langer dan 4 weken: chronische schoolweigering

Verschillende meetinstrumenten werden gebruikt:

• MAGIC (Missouri Assessment of Genetics Interview for Children) werd bij de kinderen en ouders afgenomen om de aanwezigheid van psychiatrische diagnoses volgens de DSM-IV vast te stellen. De MAGIC is een poly diagnostische, semigestructureerd interview met een vastgestelde betrouwbaarheid.
• Een gemodificeerde versie van de PIS (Parent Interview Schedule) werd bij de ouders afgenomen om contextuele psychosociale factors vast te stellen.
• De algemene functionering van de deelnemers werd beoordeeld met behulp van de CGAS (Children’s Global Assessment Scale).
• Het diagnosticeren van leerstoornissen werd door een klinische psycholoog gedaan.

Dertig deelnemers waren beschikbaar voor een follow-up: 27 werden met dezelfde instrumenten geïnterviewd. Over 3deelnemers werd telefonisch beperkte informatie verzameld. De overige 3 deelnemers (van de 33) waren niet beschikbaar. Het onderzoeken van de uitkomst van schoolweigering werd met behulp van twee metingen uitgevoerd: 1) percentage van de aanwezige schooldagen en 2) weer naar school gaan bij follow-up.

Resultaten

Aan het begin van het onderzoek werd de baseline vastgesteld.

• 33 van de deelnemers hadden angst en/of depressie symptomen, waarvan 29 (87.9%) op de baseline een psychiatrische diagnose had. Bij follow-up was het bij16 (59.2%) nog steeds aanwezig.
• Zes deelnemers hadden op de baseline als enige diagnose schoolfobie. 3 had de diagnose bij follow-up niet meer. Bij de andere fobieën ging het om examens, dieren en drukte.
• Van de 29 deelnemers die een psychiatrische diagnose kreeg, bleken 21 (63.7%) meer dan 1 diagnose te hebben, acht (24.2%) meer dan twee diagnoses en twee (6.1%) meer dan vier diagnoses.
• Leerstoornissen waren bij vijf deelnemers aanwezig. Andere psychiatrische diagnoses waren afwezig.
• Psychosociale factoren die schoolweigering beïnvloeden werden bij 29 van de deelnemers (87.9%) teruggevonden. De belangrijkste factoren waren ouderlijke overdreven toegeeflijkheid (45.5%), intra familie communicatie problemen (39.4%) en ouderlijke over bescherming (39.4%).
• De deelnemers kregen volgens de CAP-protocollen een behandeling. Alle deelnemers kregen een psychosociale behandeling, waarbij een hoog percentage (87.9%) farmacotherapie nodig had. Bij follow-up waren 16 deelnemers meer dan 50% aanwezig gedurende de drie maanden. 10 (33.3%) deelnemers waren niet naar school teruggegaan. Psychiatrische diagnoses waren bij zes van de deelnemers die naar school teruggingen nog steeds aanwezig.
• Laatstgeboren kinderen en kinderen zonder of met één psychiatrische diagnose hadden betere resultaten. Kinderen met een makkelijk temperament gingen vaker naar school.

Discussie

• In de huidige studie bleek dat depressie een veelvoorkomend diagnose (63.6%) is. Schoolweigering gaat niet altijd gepaard met separatieangst. Een juiste behandeling van depressie met behulp van antidepressiva en psychosociale interventies kan helpen bij het sneller naar terug gaan.
• 19 (57.6%) van de deelnemers had angststoornissen, inclusief scheidingsangst, specifieke fobieën, obsessieve compulsieve stoornis en gegeneraliseerde angst stoornis. Zes (18.2%) van de 10 deelnemers met een specifieke fobie had schoolfobie. Aanhoudende schoolfobie kan tot een slechte algemene functioneren leiden en is geassocieerd met angststoornissen in de volwassenheid.
• Scheidingsangst was bij 12.1% aanwezig. Dit kan komen door een veilige en verzorgend ouder-kind relatie die in de Indiaanse cultuur voorkomt.
• Stress gerelateerde en somatoforme stoornissen waren bij 1/3 van de deelnemers aanwezig. Dissociatie stoornissen waren in een hoog percentage in klinische populaties aanwezig. Overdreven toegeeflijkheid van de ouders en over bescherming waren belangrijke psychosociale factoren die bij 87.9% van de steekproef teruggevonden werd, in vergelijking tot het Westen.
• 2/3 van de deelnemers had chronische schoolweigering, voordat ze zich melden bij de CAP service, waarvan ze allemaal goed reageerden op de vroege interventies. Het vroeg verwijzen naar psychiatrische services en betrokkenheid van de familie factoren bij de behandeling is belangrijk.
• Leerstoornissen werden bij vijf (15.2%) van de deelnemers teruggevonden. Vier van de vijf deelnemers waren bij follow-up teruggegaan naar school. De aanwezigheid van leerstoornis kan stress bij het kind veroorzaken, net zoals het tot depressie- en angstsymptomen kan leiden en geassocieerd is met de schoolpresentatie, zelfwaarde, peer-herkenning en succes.t behandelen van de leerstoornis kan het kind helpen om naar school terug te keren.
• De duur van schoolweigering, soort schoolweigering, veranderen van school en schoolpresentaties beïnvloeden de uitkomst niet. Het benadrukt de rol van de psychiatrische status in de oorzaak van schoolweigering. Gebrek aan vroege behandeling kan de symptomen chronisch maken.

Beperkingen

Er werd gebruik gemaakt van een klinische steekproef, families met een lage SES werden niet bij het onderzoek betrokken en er was gebrek aan een controle groep. Ondanks deze beperkingen, is dit wel de eerste prospectieve follow-up studie in India, waarbij gebruik is gemaakt van gevalideerde, semigestructureerde beoordelingsmethoden met duidelijk gedefinieerde metingen op zowel de baseline als follow-up.

Conclusie

Psychiatrische morbiditeit is hoog in de klinische kinderpopulatie met schoolweigering. Vooral stemmingsstoornissen komen vaak voor. Aanpassings- en dissociatie stoornissen komen vaak voor in India. Het vroeg herkennen en een geschikte cultuur-relevante interventie kan de schoolweigering verhelpen. De korte termijn uitkomst van de kinderen is goed, waarbij 60% naar school is teruggegaan. Jonge leeftijd, het als laatst geboren zijn en met weinig of geen psychiatrische diagnose voorspelt een goede uitkomst.