Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Let op! Resterende hoor- en werkcolleges volgen. Werkcollege 3 als .pdf vanwege illustraties.

Hoorcollege 1

De fenomenologische traditie dit houdt in dat men persoonlijkheidsbeelden beschrijft en dat het niet in gaat op hoe het ontstaat.

Vroeger

Er werd niet veel aan persoonlijkheidsstoornissen gedaan. Dit heeft een aantal verschillende redenen.

1. Ze worden door anderen maar lastig gevonden. Daarnaast is het egosyntoon dus mensen met een persoonlijkheidsstoornis realiseren zich vaak niet dat ze iets hebben.
2.  Lang werd er ook gedacht dat het een onveranderlijk probleem was (genen kunnen niet veranderd worden). Het is ook een tautologie, persoonlijkheidsstoornis impliceert iets stabiels. Een ander argument hierbij is dat een aantal mensen terug vallen en dus in therapie blijven.
3. Problematische diagnostiek: er was verzet tegen het DSM systeem, de adequate methoden waren complex en tijdsintensief en praktijkmethoden waren omstreden
4. Opkomst van gedragstherapie: er lag een focus op symptoomstoornissen, kortdurende behandeling en symptoombestrijding. Andere theoretische kaders lagen op achterstand.
5. Klinische praktijk in slaap: de psychotherapeut blijft liever op de achtergrond en er is nauwelijks bemoeienis met het beleid.

Heden

Plotseling kwam het begrip op. Dit had verschillende redenen. Zo wankelde het geloof in de onveranderlijkheid van de stoornis, kwam er inzicht in de omvang van het probleem en kwam er een toenemend besef van doelmatigheid van de oplossing. Ook kwamen er zorgprogramma’s en topinstituten die mensen konden helpen. Er is nu een brede erkenning voor prioriteit van het onderwerp.

Classificatie

Wat is persoonlijkheid eigenlijk? Men stelt dat het gedrag wordt bepaald door de situatie en de persoonlijkheid en dat de persoonlijkheid bestaat uit gedrag/situatie. Dus wat de persoon kenmerkt door verschillende situaties heen, ofwel de rode draad door iemands gedragspatroon kun je zien als persoonlijkheid. Het is dus relatief stabiel over tijd en niet toe te schrijven aan plotselinge verstoringen in iemands leven (fysiek, psychisch en maatschappelijk).

Wanneer is iets extreem of gestoord? Statistische deviatie is nog geen stoornis. We hebben dus een definitie van een stoornis nodig. Hier zijn algemene diagnostische criteria voor: het is een duurzaam patroon van innerlijke ervaringen en gedragingen die afwijken van de populatienorm (leeftijd, geslacht, etniciteit). Dit is zichtbaar op twee of meer gebieden (cognitie, affect, relationeel functioneren, impulsbeheersing). Het begint relatief vroeg en is temporeel stabiel. Het gedrag zorgt voor lijden of functionele beperking (zelf, omgeving). Tot slot mag het niet toe te schrijven zijn aan een lichamelijke aandoening, andere psychische stoornis of medicatie/drugs. Omdat persoonlijkheidsstoornissen lange tijd ‘verwaarloosd’ werden, worden deze genoteerd op as 2.

Livesly stelde dat de definitie van een persoonlijkheidsstoornis niet zonder een definitie kan van een gezonde persoonlijkheid. Een gezonde persoonlijkheid heeft het vermogen om een aantal universele levenstaken te vervullen:

• Stabiel/geïntegreerd beeld van zelf en anderen.
• Interpersoonlijk functioneren (intieme relaties, rol hechtingsfiguur)
• Aangepast maatschappelijk functioneren (prosociaal gedrag)

DSM-5

Er is voorgesteld om een nieuwe algemene definitie te hanteren: een persoonlijkheidsstoornis representeert het onvermogen om 1) een gevoel van zelfidentiteit en 2) relationele capaciteiten te ontwikkelen die adaptief zijn in een context van iemands culturele normen en verwachtingen. Een adaptief gebrek:

- manifesteert zich op minstens 1 gebied.

- Is gerelateerd aan extreme niveaus op één of meer persoonlijkheidstrekken.

-  Is relatief stabiel over tijd en consistent over situaties met een aanvang die terug kan   

   worden gevoerd tot in adolescentie (of daar nog voor).

- Is niet het gevolg van een andere psychische stoornis.

- En niet het gevolg van fysiologische effecten van een middel of lichamelijke aandoening.

Daarnaast komen er vijf niveaus van persoonlijkheid functioneren, 5 persoonlijkheidsstoornissen en 6 trekken domeinen met 37 facetten.

DSM-IV

Heeft naast de drie clusters ook nog de categorie persoonlijkheidsstoornis niet anderszins omschreven. Deze diagnose krijgt iemand als hij/zij niet voldoet aan de ‘menulijst’ van een specifieke stoornis, maar wel verschillende trekken heeft. Je hebt dan bijvoorbeeld 4 van de 8 eigenschappen nodig om de diagnose te krijgen, maar je voldoet maar aan 3. Dit noem je polythetische criteria sets. Deze gelden naast de algemene diagnostische criteria. Dit heeft als voordeel dat je het meetbaar kunt maken, maar tegelijkertijd hebben het overgrote deel van de mensen met een persoonlijkheidsstoornis het label NAO. Empirisch gezien zijn er geen categorieën maar dimensies, maar categorieën zijn werkbaarder omdat ze communicatie bevorderen.

werkcollege 1

Persoonlijkheidsstoornissen vloeien vaak voort uit stoornissen in de hechting. Het uit zich op veel verschillende (sociale) vlakken. Ook moet er sprake zijn van lijden (relaties lopen bijvoorbeeld steeds mis) of de omgeving heeft er last van, zoals in het geval van een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Kenmerkend is ook dat het gedragspatroon, emotiepatroon en denkpatroon afwijkt van normaal. Deze personen zijn niet flexibel. Ze blijven namelijk vaak hangen in hun eigen gedrag en kunnen zich lastig aan situaties aanpassen.

De clusters

Er worden drie clusters onderscheiden, namelijk A B en C.

Cluster A wordt ook wel het vreemde cluster genoemd. Hieronder vallen de persoonlijkheidsstoornissen schizoïde, schizotypisch en paranoïde. Een schizoïde persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door leven in isolement en vaak worden deze mensen als koud ervaren. Bij schizotypisch zijn mensen vaak het buitenbeentje en houden ze er mysterieuze, fantasierijke gedachten en handelingen op na. Iemand met een paranoïde persoonlijkheidsstoornis zoekt overal dingen achter, en wantrouwt veel mensen.

Cluster B : borderline, theatrale, antisociale en narcistische persoonlijkheidsstoornis. B wordt ook wel het dramatische cluster genoemd. Mensen met borderline hebben vaak de intense angst om verlaten te worden, maar tegelijkertijd geeft het ook angst en spanning als mensen dichtbij komen. Een antisociale persoonlijkheidsstoornis wordt gekenmerkt door het hebben van weinig respect en ze overzien de consequenties van hun gedrag niet. Mensen met een theatrale persoonlijkheid komen over als acteurs (nep), hun emoties zijn sterk overdreven en ze vallen vaak op door zich uitbundig te kleden of erg verleidelijk te doen. Tot slot vinden mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis zichzelf helemaal geweldig en denken daarom speciale rechten te hebben. Ze willen bijvoorbeeld gelijk de manager spreken als hun koffiezet apparaat kapot is.

Cluster C: ook wel het angstige cluster genoemd. Hieronder vallen vermijdende, afhankelijke en obsessief compulsieve persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een vermijdende persoonlijkheidsstoornis vermijden dus veel zoals sociaal contact, ze trekken zich terug en zijn erg bang voor afwijzing. Je kunt dit ook zien als een soort chronische vorm van sociale fobie. Mensen met een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis zijn erg bang om zelf beslissingen te nemen. Ze durven het niet aan en hebben belangrijke personen uit hun omgeving nodig om ze te helpen met keuzes te maken. In sommige gevallen lukt het zelfs niet om te besluiten of ze wel of niet de afwas zullen doen. Mensen met een obsessief compulsieve stoornis zijn dwangmatig en perfectionistisch. Ook zien mensen ze vaak als koppig en rigide.

Hoorcollege 2

Pathogenese en veranderlijkheid

40 tot 50% van de variatie in persoonlijkheid wordt veroorzaakt door genen, aldus de gedragsgenetica. De gedragsgenetica heeft een aantal stellingen:

• De meeste omgevingsinvloeden zijn ongedeeld
• Gen omgevinginteracties zijn zeldzaam
• Familiale invloeden zijn onbelangrijk, met uitzondering van extremen

Gedeelde versus ongedeelde omgevingsinvloeden

De variatie door de omgeving kun je delen in gedeelde omgeving en ongedeelde omgeving. De gedeelde omgeving is bijvoorbeeld het huishouden waar broer en zus in verblijven. Een ongedeelde omgeving is dat ze verschillende vrienden en vriendinnen hebben. Gedeelde omgevingsinvloeden zijn minder belangrijk dan altijd gedacht. Ze zijn genetisch gemoduleerd. Ze dachten dat het psychosociale model van toepassing was; een traumatische ervaring leidt onder invloed van de omgeving tot een ongunstige uitkomst. Maar trauma bleek geen voorspellende waarde te hebben. Waarschijnlijk loopt het via een gedragsgenetisch model, genen spelen dus een rol!

Het ligt gecompliceerder

Toch ligt het allemaal wat gecompliceerder; het is een samenspel van genen en omgeving. De gedeelde omgeving heeft enkele krachtige effecten. Zo wordt de vroege ontwikkeling waarschijnlijk meer bepaald door de gedeelde dan de ongedeelde omgeving. En de vroege gedeelde omgeving beïnvloed het latere functioneren. Dus sommige belangrijke persoonseigenschappen worden al vroeg gevormd door de omgeving. Uit huidig onderzoek blijkt ook dat er bij veel psychopathologie sprake is van gen-omgeving interactie. Voor een deel wordt de expressie van genetisch materiaal beïnvloed door de omgeving. De belangrijkste studie is die van Caspi et al (2002). Zij deden onderzoek naar de gen-omgeving interactie en gewelddadigheid. MAO is verantwoordelijk voor het metabolisme van verschillende neurotransmitters zoals serotonine en dopamine. Genetische gebreken in de MAO activiteit is gerelateerd aan agressiehuishouding. Het blijkt dat mensen met lage MAO activiteit vatbaar zijn voor de pathogene werking van mishandeling, bij een hoge MAO activiteit heeft de omgeving minder invloed. De mensen die een lage MAO activiteit hebben en mishandeld zijn ontwikkelen vaker een gedragsstoornis.

Gen omgeving correlaties

Ook deze komen waarschijnlijk vaak voor. Dit houdt in dat de omgeving de genen beïnvloed en de omgeving de genen beïnvloeden. Zo zal iemand met een verlegen temperament verlegen gedrag vertonen, hij/zij kan hierom gepest worden waardoor hij/zij extremer verlegen wordt of zelfs een sociale fobie ontwikkeld. Of een lastig temperament kan tot uiting komen in lastig gedrag, de persoon heeft hierdoor vaak conflicten met zijn of haar omgeving wat leidt tot persoonlijkheid problematiek. Als de omgeving er ander mee om gaat, is er mogelijke een andere uitkomst.

Biologische en psychologische rijping

Ook deze factoren hebben een invloed. Het leven is een leerproces waardoor je persoonlijkheid wordt beïnvloed. In onderzoek is gekeken naar de gemiddelde trekniveaus over de jaren . Vriendelijkheid, sociale dominantie, consciëntieusheid en emotionele stabiliteit nemen over de jaren heen toe. Sociale vitaliteit neemt af net zoals openheid voor ervaring. Vrouwen worden vanaf ongeveer hun 35^e minder neurotisch. De veranderlijkheid wordt ook steeds minder, dus op latere leeftijd heb je stabielere trekken (stabielere persoonlijkheid).

Bij persoonlijkheidsstoornissen lijkt een schizotypische persoonlijkheidsstoornis het meest stabiel. Maar over het algemeen zijn persoonlijkheidsstoornissen erg veranderlijk. Dit kan komen door leerervaringen en behandelingen.

Je kunt de omgeving ook experimenteel manipuleren in de vorm van preventie of behandeling. Een voorbeeld hiervan is de multisysteem theorie. Hierbij worden alle systemen om de patiënt heen beïnvloed gedurende 4 maanden (school, politie en ouders).

De uitspraken uit gedragsgenetisch onderzoek zijn onzin. Aan tweeling studies doen vaak alleen brave gezinnen mee, niet de psychopaten ouders. Je zit ook gevangen in de tijd, je kunt maar één populatie meten waar weinig variatie is. De invloed van de omgeving op persoonlijkheidsstoornissen is waarschijnlijk veel groter dan gedacht.

Environmental promotion theory

In Noorwegen is onderzoek gedaan naar erfelijkheid en de prevalentie van persoonlijkheidsstoornissen. Het blijkt dat vooral ontwijkende persoonlijkheidsstoornis vaker voorkomt. Maar stoornissen die een hoge mate van erfelijkheid hebben lijken minder vaak voor te komen dan elders. Hoe kun je dat verklaren? Dit kan met de environmental promotion theorie. Deze theorie stelt dat er geen versterking is door omgeving; alleen de personen die een sterke genetische kwetsbaarheid hebben ontwikkelen dan de stoornis, hierdoor is er een relatief lage prevalentie. Tegelijkertijd versterkt de omgeving de uiting van een trek. Waardoor zelfs degene met een zwakke genetische kwetsbaarheid de stoornis ontwikkelt. Dit uit zich in een relatief hoge prevalentie. Het is dus afhankelijk van de omgevingsvariabele wat de stoornis doet.

Uit observaties in Noorwegen komt naar voren dat een instabiele/impulsieve persoonlijkheidsstoornis een lage prevalentie heeft maar een hoge genetische lading, terwijl een introverte persoonlijkheidsstoornis een relatief hoge prevalentie heeft maar een lage genetische lading. Je kunt hier op basis van de environmental promotion theorie de volgende hypotheses bij stellen: - de Noorse cultuur versterkt de ontwikkeling van introverte trekken

Of – de Noorse cultuur beschermt tegen de ontwikkeling van instabiele/ impulsieve trekken.

Dynamische systeemtheorie

Er zijn drie ingrediënten voor verandering van een vastgeroest patroon.

Destabilisatie van het systeem, het vastgeroeste loskrijgen door;

• Het exploreren van patiënt geschiedenis (hopeloze techniek)
• Confronteren met huidige status (spiegel voorhouden)
• Stimuleren zelfmonitoring
• Opvoeren emotionele druk (bv groepstherapie)

Overwinnen van zelfbescherming, patiënten gaan zichzelf beschermen dmv afweer mechanismen omdat er conflict is. De mate van controle verschilt per afweer mechanisme, bij een psychose is er helemaal geen controle meer. Om te zorgen dat destabilisatie niet zorgt voor zelfbescherming moet je;   -      Een gevoel van hoop creëren

• Een veilige en vertrouwde omgeving scheppen
• Sterke eigenschappen en een sociaal netwerk bekrachtigen

Ontdekken van nieuwe voorkeurstoestanden

• Door het faciliteren van correctieve ervaringen (bewijzen dat de oude niet kloppen)
• En het stimuleren van nieuwe cognities en gedrag

Werkcollege 2 persoonlijkheidsstoornissen      

MBT & DGT

MBT

MBT staat voor mentalization based treatment. Hierbij staat het vermogen tot metalliseren centraal. Dit kun je definieren als het doen en laten van zichzelf en anderen waarnemen en begrijpen in termen van gedachten, gevoelens, bedoelingen en verlangens. Hiermee kun je dus jezelf en anderen begrijpen, je kunt betekenis geven aan hun gedrag en het is belangrijk voor communicatie. Zo kun je bijvoorbeeld begrijpen dat iemand boos kan zijn omdat hij eigenlijk bang of verdrietig is. Maar je kunt nooit 100% zeker zijn van dat je begrijpt wat die ander denkt/voelt dus moet je er rekening mee houden dat het fout kan zijn. Het niet weten is een belangrijk uitgangspunt bij MBT.

Goed kunnen metalliseren voldoet aan:

• Je moet beseffen dat een mentale toestand niet altijd zichtbaar is
• Het is belangrijk om oprecht belangstelling te hebben (wat gaat er in je om?)
• Als je kunt metalliseren gaat dit speels en ontspannen (geen rigiditeit)
• Je kunt problemen oplossen
• Verantwoordelijkheid nemen
• Nieuwsgierigheid naar de visie van anderen

Centrale begrippen: geen oordeel hebben, niet zoeken naar schuld, los van regels

Hoe leer je metalliseren?

• Het spiegelen van emoties is in de hechting en verzorging heel belangrijk
• Emotieregulatie leer je middels spiegelen.

Door spiegelen leer je betekenis geven aan je emotie en aan jezelf. Het leert dat je emoties kloppen (of niet). Want als ik huil dan word ik getroost en dat past bij elkaar. Hierdoor kun je op jezelf vertrouwen. Spiegelen heeft twee voorwaarden. Allereerst moet het gemarkeerd zijn, dit houdt in dat het jou emotie is. De ouder/verzorger neemt dus niet de emotie letterlijk over. Daarnaast moet het spiegelen ook congruent gebeuren. Dat wil zeggen dat de spiegeling met de getoonde emotie van het kind overeen moet komen. Je moet adequaat reageren; als het kind huilt ga je dus niet lachen of zeggen stel je niet aan, maar bied je troost.

Wanneer spiegelen ongemarkeerd gebeurd leert het kind geen onderscheid maken tussen de eigen beleving en die van anderen. Dit noem je de psychisch equivalent modus. Dit wil zeggen: ik voel dit dus dan is het ook zo. Het resulteert in een rigide en absolute gedachtegang. Wanneer ik struikel over de schoen van piet wordt ik boos, omdat ik boos ben moet hij het dus wel met opzet hebben gedaan (terwijl je ook kunt denken dat ging per ongeluk). Wanneer het spiegelen incongruent gebeurd komt de spiegel dus niet overeen met de getoonde emotie. Hierdoor leer je geen betekenis geven aan je emotie want de ene keer als ik huil worden ze boos en weer een andere keer moet ik me niet aanstellen. Het kind ontwikkelt een gefragmenteerd zelfbeeld. Dit wordt de alsof modus genoemd, er worden geen gevoelens ervaren. Het resulteert in een loskoppeling van intern en extern, dit is namelijk veiliger. Patiënten kunnen eindeloos praten over emotionele dingen zonder daadwerkelijk emotie te tonen. Daardoor voelen ze zich leeg wat resulteert in risicovol gedrag en zelfbeschadiging om maar iets te kunnen voelen.

MBT behandeling

Doel is het vergroten van het metalliserend vermogen van de patiënt. De therapeut heeft een niet wetende houding (ik weet niet wat jij voelt, kun jij me dat vertellen?) en is gericht op het hier en nu. Er wordt inzicht gegeven en er worden verschillende manieren van zienswijze besproken (hier is groepstherapie ook erg nuttig voor). Je wilt de patiënt bevrijden van het enkelvoudige gezichtspunt dat hij of zij heeft en een scala van mentale toestanden leren ervaren.

DGT

DGT staat voor dialectische gedragstherapie. Hierbij wordt er een balans gevonden tussen stabiliserende en niet stabiliserende interventies. Bij CGT ligt er namelijk veel nadruk op veranderen (je automatische gedachten zijn disfunctioneel), maar dit interpreteert iemand met borderline als kritiek wat zorgt voor een verhoging van het negatieve zelfbeeld. Dit kan zorgen voor iatrogene schade en drop out.

Visie bij DGT op borderline

Er zijn vijf domeinen waarvan vaak sprake is bij borderline persoonlijkheidsstoornis

• Affectieve disregulatie: ze zijn hoog emotioneel reactief
• Interpersoonlijke disregulatie: er is hechtingsproblematiek, problemen op relationeel vlak
• Ontregeling zelf: een sterk gevoel van leegte
• Gedragsdisregulatie: dit uit zich in parasuïcidale handelingen (risicovol gedrag)
• Cognitieve disregulatie: disfunctionele cognities zoals zwart-wit denken

Het ontstaan van borderline

Volgens DGT ontstaat dit door een invaliderende omgeving welke emoties als ongepast/ongewenst bestempeld. Ook wordt er op extreme en vasthoudende wijze gestraft. De gevolgen hiervan zijn geen contact hebben met emoties, lage frustratie tolerantie en kijken naar de omgeving voor zelfbeeld en duiding van situaties. DGT geeft geen gewicht aan de vraag naar wie er schuld heeft. Het is niemands schuld, maar de patiënt heeft wel de verantwoordelijkheid om de problematiek aan te pakken.

Theoretische basis

• Leerprincipes van bekrachtiging; heftige emoties worden bekrachtigd (alleen als ik schreeuw en hard huil krijg ik aandacht). Het disfunctioneel gedrag en cognities zijn een vorm van coping.
• Mindfulness en zen; accepteer jezelf zoals je nu bent en blijf in het hier en nu. Je bent zo geworden omdat dit vroeger functioneel was, of omdat je niet anders kon. Accepteer dat.
• Dialectiek; kleine delen hangen met elkaar samen en vormen een geheel. Dus je moet naar het geheel kijken om de betekenis ervan te begrijpen (holistische zienswijze).

De therapeutische houding is accepterend, niet oordelend. Het is belangrijk dat de therapeut accuraat reflecteert om te verduidelijken wat de cliënt voelt. Ook valideer je vroegere leerervaringen (je zoekt naar de vroegere functie).

Hoorcollege 3 

Werkt behandeling?

Als je 18 jaar wacht blijkt dat ongeveer 80% zijn diagnose verliest, zonder interventie. Pas je wel interventie toe dan verliest 70% zijn diagnose na 2 jaar. Dit is dus aanzienlijk sneller.

Niveaus van bewijs

Er zijn vier niveaus van wetenschappelijk bewijs. Op het eerste niveau staat bewijs dat gebaseerd is op minimaal twee RCT’s die van voldoende kwaliteit en omvang zijn. Op het tweede niveau minimaal 1 RCT of twee vergelijkende onderzoeken. Op het derde niveau minimaal 1 (niet) vergelijkend onderzoek en tot slot de mening van deskundigen. Het vierde niveau is van mindere kwaliteit.

Uit bewijs van niveau 1 komt naar voren dat psychotherapie als interventie voor persoonlijkheidsstoornissen de meeste empirische steun krijgt. Als dit niet heeft geholpen kun je kijken naar welke alternatieve beïnvloedingsmogelijkheden er nog zijn. Tijdens het behandelen is het ook belangrijk om de voortgang bij te houden, zodat stagnatie op tijd kan worden gezien. Zo nodig kan dan tot herziening van de indicatiestelling worden besloten. Er wordt over het algemeen redelijk lang door behandeld.

 Tot nu toe is er (nog) geen empirisch bewijs gevonden voor contra-indicaties. Dat zou bijvoorbeeld zijn dat psychotherapie niet effectief is als je naast je persoonlijkheidsstoornis ook een verslaving hebt. Farmacotherapie kan een ondersteunende rol hebben bij de psychotherapie; als iemand te angstig is om naar buiten te gaan en dus om de therapeut op te zoeken, dan zou een angstremmer kunnen helpen. Daarnaast is het lastig om mensen zo ver te krijgen dat ze aan hun persoonlijkheid gaan werken. Hierdoor dringen er weinig mensen met de diagnose persoonlijkheidsstoornis door tot effectieve behandeling. Tot slot is het belangrijk om bij het kijken naar studies die een behandelvorm onderzoeken te beseffen dat lang niet alle persoonlijkheidsstoornissen door de steekproef gerepresenteerd worden. Met name borderline, afhankelijke, ontwijkende en NAO persoonlijkheidsstoornissen zijn veel onderzocht. Je kunt dus niet veel zeggen over de effectiviteit van behandeling voor andere persoonlijkheidsstoornissen (met name narcistisch, antisociaal, theatraal en schizoïde).

Overzicht van wetenschappelijk bewijs

Dialectische gedragstherapie (DGT)

DGT duurt 12 maanden en is een combinatie van individuele en groepsvaardigheden. DGT heeft als primair doel het reduceren van zelfbeschadiging en andere levensbedreigende gedragingen. DGT is gestuurd vanuit een model, namelijk gedragstherapie. Patiënten geven aan dat de ongelukkigheid na deze therapie blijft bestaan, maar het middel om de leegte weg te nemen (bijvoorbeeld snijden) is verdwenen.

Schemagerichte therapie (SGT)

Deze therapievorm heeft geen vaste duur, maar meestal duurt het tussen de 2 en 4 jaar. Waarbij de patiënt 1 a 2 keer in de week individuele therapie krijgt om de maladaptieve schema’s te bewerken. Het is gestuurd vanuit het ontstaan van persoonlijkheidsstoornissen (pathogenese).

Transference focused psychotherapie (TFP)

TFP heeft ook een onbeperkte duur, waarbij de gemiddelde duur overeenkomt met die van SGT. Ook hier krijgt de patiënt 1 à 2 keer per week individuele psychotherapie. De problematiek wordt in overdracht bewerkt, deze vorm van therapie is gebaseerd op de psychodynamische stroming.

Mentalization based treatment (MBT)

Deze vorm van therapie duurt 18 maanden en heeft ook nabehandeling. De patiënt krijgt in de eerste periode 5 keer week therapie en daarna 1 keer in de week. Hierbij is het doel om het metalliserend vermogen van de patiënt te vergroten. Dit model is primair gestuurd door het model van pathogenese. Naar deze stroming is het meeste onderzoek gedaan.

! Let op er is een verschil tussen niet bewezen effectief en nog niet bewezen effectief. Op dit moment is er het meeste bewijs voor ambulant individuele therapie, dagklinische en cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie. Opvallend, want psychodynamische therapie heeft het bij geen enkele andere stoornis uit de DSM overleefd. De optimale duur en intensiteit van een behandeling moet je afstemmen op de ernst van de stoornis en draagkracht.

Focus op individu versus systeem

Het systeemtheoretisch perspectief is in opmars en wordt daarbij geholpen door successen bij onder andere multisysteem therapie. Maar je moet het wel zien als aanvulling op behandeling in plaats van primaire behandeling.

Kosten-effectiviteit van psychotherapeutische behandelingen (SCEPTRE)

In dit quasi experimentele onderzoek werden 900 patiënten met persoonlijkheidsstoornissen gedurende 5 jaar gevolgd.

Resultaten

Cluster B: alle settings werken, maar vooral klinisch. Dagklinisch en ambulant zijn kosteneffectiver

Cluster C: Vooral kortdurende klinische psychotherapie (KKP) is effectief, ook in de kosten!

Wat zijn de werkzame elementen?

Een relatief hoge dosering; er is een relatief sterke relatie tussen dosering en effectiviteit. Een optimale dosering kun je bepalen door middel van matched care. Ook de setting is een belangrijke factor om naar te kijken. Maar let wel; langdurig is niet altijd beter. Een stepdown benadering werkte beter dan langdurig klinisch. Verder is veel structuur gewenst. Dit geeft helderheid over voorwaarden en verwachtingen. Je stelt expliciete behandeldoelen en houd deze in de gaten. Dit vereist wel communicatie en samenwerking tussen de verschillende behandelaars. Er zijn ook universele werkzame factoren: aandacht voor motivationele aspecten inclusief therapietrouw, aandacht voor de therapeutische alliantie en een actieve houding van de therapeut.

hoorcollege 4

Wat werkt er in de behandeling?

Er zijn een aantal factoren naar voren gekomen welke de werkzaamheid van een therapeutische behandeling voor persoonlijkheidsstoornissen positief beïnvloeden. Allereerst is de duur van de behandeling van invloed. Bij persoonlijkheidsstoornissen geldt over het algemeen dat een lange duur beter is, vanwege de diepgewortelde problematiek. Een tweede factor is structuur en veiligheid. Patiënten kunnen beter over hun problematiek praten als er een veilige omgeving is met vertrouwen, ook structuur is belangrijk omdat de patiënt zo weet waar hij/zij aan toe is. Daarnaast zijn er ook zogenaamde universele werkzame elementen en speelt techniek een rol.

Techniek

Wat is het belang van een therapiemodel?

Studies die verschillende modellen hebben vergeleken laten weinig verschil zien met betrekking tot de effectiviteit. Zo is cognitieve gedragstherapie even effectief als psychodynamische therapie in de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. Er zijn wel uitzonderingen gevonden. Zo zijn schema focused therapy (SFT) en transference focused therapy (TFP) met elkaar vergeleken qua effectiviteit voor de behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis. De onderzoekers concludeerden dat SFT beter werkt dan TFP. Zo verloor 40% van de SFT groep na behandeling diagnose terwijl dit 15% was bij de TFP groep. Maar er kunnen ook alternatieve verklaringen voor zijn, zoals de balans tussen stabiliserende en ontregelende factoren. Het is belangrijk dat je altijd voorzichtig bent met het trekken van dit soort conclusies. Het vergelijken van therapieën met elkaar kun je zien als een paardenrace. Hierbij moet je je afvragen of de paarden wel in gelijke conditie verkeren. Het lijkt erop dat SFT een betere conditie had. Het bleek dat de behandelaren uit de SFT groep meer ervaring hadden met de specifieke patiëntpopulatie dan TFP. De TFP groep was vooral gericht op cluster C problematiek.

Universele werkzame factoren > specifiek therapie model

Het lijkt er op dat het consequent toepassen van een model belangrijker is dat het soort techniek dat je gebruikt, dit heet behandelintegriteit. Zoals al eerder genoemd is een hoge mate van structuur en veiligheid belangrijk, naast het hebben van een competente en actieve behandelaar. Ook moet er binnen de behandeling aandacht zijn voor motivationele en relationele aspecten.

De balans tussen stabiliserende en ontregelende elementen

Dit kun je het best zien als een continuüm. Interpretatie en confrontatie zijn technieken die ontregelend werken. Stabiliserende factoren zijn bijvoorbeeld meeleven met de patiënt, zeggen dat je het begrijpt en in het hier en nu blijven. Je moet een goede balans vinden om te werken aan verandering en niet doorschieten naar één kant van het continuüm. Uit onderzoek blijkt dat binnen psychodynamische therapie de confronterende variant iets minder goed werkt dan de supportieve variant. De confronterende variant kent bijvoorbeeld meer drop out. Dit blijkt vooral te gelden in het geval van ernstige problematiek zoals cluster A en B. Ontregeling kan namelijk zelfbescherming uitlokken waardoor de patiënt ‘gaat schoppen en slaan’, er is dan dus geen sprake van verandering maar juist verzet. Er is onderzocht of de werking van stabilisatie/ontregeling afhankelijk is van draagkracht (ook wel egosterkte). Dit is gedaan door te kijken naar hoge versus lage egosterkte en hoog versus laag ontregelend te combineren. Er was een hoofdeffect voor mate van ontregeling, onafhankelijk van egosterkte. Het maakt dus niet uit of je hoge/lage draagkracht hebt. Dit is in tegenspraak met de richtlijn. Volgens de dynamische systeem theorie zou ontregeling juist goed zijn (richtlijn). Op dit moment wordt gesteld dat ontregelen goed is, maar mits het gebeurd in een gestructureerde en veilige omgeving.

Wat werkt voor wie?

Stappen bij klinische besluitvorming

Noodzaak en nut van behandeling: Vroeger was het geen probleem als een klinische instelling lege bedden had, maar tegenwoordig mogen bedden niet meer leegstaan. Dus je moet ze ‘vullen’ met patiënten of bedden sluiten. In de praktijk worden er veel testen afgenomen zonder dat men een doel in gedachten heeft, maar meer omdat ze erin getraind zijn. Het is dus belangrijk dat men beter kijkt naar belangrijke variabelen en daar beslisregels bij opstelt om te bepalen of iemand wel of niet behandeld moet worden. Maar het lastige is dat het niet duidelijk is welke variabelen dat dan zouden (kunnen) zijn. Je kunt je eerst afvragen of behandeling nodig is. Is iemand wel geschikt voor therapie?

•  Iemand zou ongeschikt kunnen zijn als: er grote kans is op spontaan herstel, grote kans is op non respons, grote kans is op een negatieve respons.
• Je kunt ook geschikt zijn maar.. met grote modificaties in geval van zwakzinnigheid, taal problemen, zeer ernstige as-1 problematiek of met kleine modificaties in geval van crisis/suïcide, lichte as-1 of beperkt vermogen tot psychologisch denken. Deze laatste gevallen klinken misschien vreemd. Het vermogen tot psychologisch denken is juist iets wat de therapeut moet bevorderen. Maar vroeger waren dit vaak uitsluitingcriteria voor behandelingen.
• Nog niet behandelen als bijvoorbeeld as-1 problematiek teveel op de voorgrond staat. Het is dan in sommige gevallen beter om eerst deze problemen aan te pakken voor iemand voor zijn/haar persoonlijkheidsstoornis wordt behandeld. Oplossing zou een dubbele diagnose programma zijn, maar deze zijn schaars. Je kunt ook behandeling uitstellen als je vindt dat er te weinig motivatie is. Maar ook hiervan kun je zeggen; dit is de taak van de behandelaar.

Keuze en planning van behandeling: dit beslis je op basis van behandeldoelen, matching met de therapeut, patiënt kenmerken en voorkeuren en het wel/niet toepassen van medicamenteuze ondersteuning.

Matched care en stepped care

Matched care

De optimale setting en duur geven de dosering aan. Dit wordt beïnvloed door de mate van ontregelbaarheid (als je snel ontregeld wordt kun je ook sneller veranderen), de ernst van de problematiek en de behandelambities. Het theoretische kader is afhankelijk van de mate van introspectie, zelfkritische houding, impulsiviteit en extraversie.

Je kunt het ook anders zien; mensen verschillen op twee factoren extraversie (aanwezig/afwezig) en introspectie (aanwezig/afwezig). De combinatie van deze factoren bepaald welke behandeling er voor iemand geschikt is:

Extraversie afwezig, introspectie afwezig à gedragstherapie

Extraversie afwezig, introspectie aanwezig à cognitieve therapie

Extraversie aanwezig, introspectie afwezig à experiëntiele therapie

Extraversie aanwezig, introspectie aanwezig à psychodynamische therapie

Stepped care

Dit is de methode die je gebruikt als je eigenlijk niet weet welke factoren er spelen bij matched care. Je beslist dan op basis van beschikbaarheid, kosten en het risico van iatrogene factoren.

Indicatiestelling en diagnostiek

Diagnosestelling is lastig. Klinische diagnoses, zonder instrument gesteld, zijn onbetrouwbaar (inter beoordelaar betrouwbaarheid). Als de betrouwbaarheid niet in orde is, geldt dat ook voor de validiteit. Semigestructureerde interviews zijn dan de beste keus, maar ook daar is er enige verschil tussen het soort interview wordt afgenomen en hoe het wordt afgenomen. Het is dus niet perfect, maar meer acceptabel. Nadeel is wel dat het vaak erg tijdrovend is. De toegevoegde waarde van zelfbeoordelingsvragenlijsten is dubieus; het hangt zwaar af van hoe iemand zichzelf ziet, de stoornis zelf kan de antwoorden beïnvloeden. Voor optimale betrouwbaarheid zou je daarom meerdere bronnen moeten integreren. Hier sluit LEADS op aan, het stelt dat het volgen van de psychische toestand van de patiënt over de tijd onontbeerlijk is.

Persoonlijkheidsorganisatie volgens kernberg

(zie ook sheet 32 voor een overzicht)

Een neurotische persoonlijkheidsorganisatie is eigenlijk zoals gezonde mensen het hebben. Deze mensen hebben gedifferentieerde representaties. Dit houdt in dat je jezelf ziet als veelomvattend; je kunt boos zijn, oprecht, vrolijk, listig etc. Je zelfbeeld bestaat dus niet uit één eigenschap. Deze representaties zijn geïntegreerd. Dit kun je zien als een soort puzzel; alle puzzelstukjes (eigenschappen) vormen een puzzel (jijzelf). Nog beter is als je dit ook hebt van anderen; ik houd van X, maar wat hij doet gaat zo langer niet, dus gooi ik hem het huis uit’.

psstwc3.doc