PD6: Mono-genetische diabetes

Algemene informatie

• Welke onderwerpen worden behandeld in het hoorcollege?
  • Deze patiëntdemonstratie gaat over diabetes, met name over het MODY
• Welke onderwerpen worden besproken die niet worden behandeld in de literatuur?
  • Alle onderwerpen in dit college worden ook behandeld in de literatuur
• Welke recente ontwikkelingen in het vakgebied worden besproken?
  • Er zijn geen recente ontwikkelingen besproken
• Welke opmerkingen worden er tijdens het college gedaan door de docent met betrekking tot het tentamen?
  • Er zijn geen opmerkingen met betrekking tot het tentamen gedaan
• Welke vragen worden behandeld die gesteld kunnen worden op het tentamen?
  • Er zijn geen mogelijke vragen behandeld

Glucosegehaltes

Diabetes wordt ook wel suikerziekte genoemd. Bij diabetes zijn er verhoogde glucosegehaltes:

• Nuchter: 7,0 mmol/L of hoger
• Niet nuchter: 11,1 mmol/L of hoger

Bij deze waarden is het risico op complicaties groter. Bij een gestoord nuchter glucosegehalte (> 6,1 en < 7,0 mmol/l) is er risico op het ontwikkelen van diabetes. 

Glucose komt postprandiaal (na de maaltijd) in het bloed. Dit triggert de alvleesklier → produceert insuline. Insuline zorgt ervoor dat de glucose in spier- en vetcellen wordt opgenomen en dat de glucoseproductie door de lever wordt verminderd.

Glucose kan ook postabsorptief (via de lever) gemaakt worden. Met glucagon zorgt de lever ervoor dat er altijd voldoende glucose is → gluconeogenese door de lever.

Orgaansystemen betrokken bij glucosestofwisseling

Er zijn verschillende orgaansystemen betrokken bij de glucosestofwisseling:

• Insulineafgifte: pancreas
  • Eilandjes van Langerhans:
    • Bestaan uit 2000 insulineproducerende β-cellen:
      • Productie van spijsverteringsenzymen (98-99% van het volume van de pancreas)
      • Insuline productie (1-2%)
      • Elke individuele β-cel kan precies de glucose meten → geeft een signaal af dat zorgt voor insulinetoename in het bloed → glucosegehalte neemt af
      • Hebben een sensor- (reageert op een trigger) en secretiefunctie
• Insuline-effect: spieren, vetcellen, lever

Diabetes mellitus type 1

Diabetes mellitus type 1 is een auto-immuunaandoening: het eigen afweersysteem vernietigt insuline-producerende cellen. Deze cellen zijn vrijwel allemaal kapot: er is geen sensor en geen secretiefunctie. Omdat insuline nodig is om te overleven, neemt een glucoseapparaatje de sensorfunctie over en wordt de secretiefunctie overgenomen door de insuline die ingespoten wordt. 

De piekleeftijd van diabetes type 1 is 13 jaar. 50% van de patiënten krijgt de diagnose onder de 18 jaar.

Diabetes mellitus type 2

Type 2 diabetes ontstaat door overgewicht en te weinig beweging. Hierdoor is er onvoldoende effect van insuline → te weinig glucose opname in spier- en vetcellen en te hoge glucoseproductie door de lever. Er ontstaat dus insulineresistentie: de lever blijft insuline aanmaken, maar er wordt niet op gereageerd. Diabetes type 2 heeft een veel langzamer verloop dan type 1, de reactie op insuline wordt steeds iets minder. 

De piekleeftijd voor type 2 diabetes ligt rond de 50 jaar, maar wordt steeds jonger. 

Behandeldoelen

Het doel van de behandeling van diabetes is vooral het voorkomen van problemen door te hoge glucosewaarden:

• Korte termijn complicaties:
  • Hyperglycemie: te hoge glucose in het bloed
    • Veel plassen, dorst, moe
    • Behandeling met een dieet en/of glucoseverlagende medicatie
      • Sommige glucoseverlagende middelen (bv. insuline) leiden tot te lage glucosewaarden (hypoglycemie)
      • Het brein kan slecht tegen te lage glucosewaarden: als de glucosewaarde echt snel daalt, heeft dit bewusteloosheid als gevolg
      • Het spuiten van de juiste hoeveelheid insuline is heel lastig
• Lange termijn complicaties:
  • Eindorgaanschade:
    • Diabetische retinaschade (retinopathie)
    • Diabetische nierschade (nefropathie)
    • CVA
    • Cardiovasculaire ziekten
      • 80% van de mensen met diabetes overlijdt uiteindelijk aan een cardiovasculaire aandoening
    • Diabetische zenuwschade (neuropathie)
• De verminderde levensverwachting bij diabetes mellitus verkorten
  • De leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld speelt hierbij een rol: de reductie in aantal levensjaren is minder als de diagnose op oudere leeftijd wordt gesteld

Bij het opstellen van een behandeling is het type diabetes om een aantal redenen van belang:

• Therapeutische consequenties
• Prognose: progressie van diabetes, risico op complicaties
• Informatie voor familieleden: familieleden met diabetes mellitus, familieleden zonder diabetes mellitus (risico op diabetes)

Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY)

MODY is een β-cel aandoening:

• Monogenetische aandoening
  • 2-3% van patiënten met diabetes mellitus heeft MODY
  • Autosomaal dominante overerving
  • In de familie is er vaak iemand met de diagnose diabetes
  • De diagnose wordt vaak <25 jaar gesteld, vaak aanvankelijk als type 2-diabetes
  • Verschillende genen betrokken bij MODY:
    • Er zijn 16 MODY types: >95% van de MODY-patiënten hebben MODY type 1, 2 en 3
  • Bèta-cel defect → de fout ligt bij de insulineproducerende cellen
  • De behandeling is afhankelijk van het type MODY
  • Ontstaat door een inactiverende mutatie in het gen voor glucokinase

Glucokinase:

Glucokinase is een enzym (hexokinase IV) dat glucose in de lever en bètacel fosforyleert. Er zijn een aantal belangrijke verschillen met andere hexokinases:

• Lagere affiniteit voor glucose
• Vorm/functie verandert met de glucoseconcentratie
• Er is geen remming door het product van de enzymreactie → continue triggering van insulineafgifte is mogelijk
• Verminderde glycogeensynthese en verhoogde gluconeogenese

Glucokinase is een nauwe glucosesensor van de pancreas. Het bepaalt de secretie van insuline → een klein beetje glucoseverhoging zorgt al voor een toename in insulinesecretie. Bij een mutatie in één gen voor glucokinase verschuift de curve naar rechts → pas bij een veel hogere waarde gaat het enzym heel hard werken. De nuchtere glucosewaarde is dan dus te hoog omdat de insuline dan nog niet helemaal aanslaat. De maximale secretieactiviteit is wel hetzelfde.

MODY 2:

Er zijn verschillende typen MODY. Mensen met de mutatie MODY2 hebben verhoogde nuchtere waarden en een iets verhoogde glucosepiek na de maaltijd.

Kenmerken van MODY 2 zijn:

• Milde hyperglycemie: er zijn 200 mutaties maar de uiting is identiek
• Asymptomatisch
• Komt vanaf de kinderleeftijd tot uiting
• Geen complicaties → geen therapie
• 20-40% van alle MODY-patiënten

Bij andere MODY typen zijn de bloedsuikerwaarden voor de maaltijd relatief normaal, maar zijn er grote pieken na de maaltijd omdat de insulinesecretie tekortschiet. Bij deze typen neemt de secretie verder af omdat er cellen door overbelasting sterven.

Geboortegewicht

Insuline is een groeifactor in de uterus en dus ook in de baarmoeder. Insuline van de moeder passeert niet de placenta, maar glucose wel. Suikerziekte bij moeder of kind beïnvloed dus de grootte van het kind: het kind wordt groter.