Wat valt te verstaan onder transculturele psychiatrie? - Chapter 1

1.1 Problematiek

Migratie is voor allochtonen of etnische minderheden een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van psychische stoornissen, met name voor vluchtelingen en asielzoekers. Zij zijn vaak gedwongen uit hun land vertrokken en hebben vaak psychotraumatische ervaringen. Hier in Nederland moeten zij een nieuw bestaan opbouwen in een vreemde cultuur.

Voor allochtonen van de tweede en derde generatie is het leven in Nederland ook problematisch, omdat zij tussen twee culturen hun weg moeten vinden en hierbij worden bekritiseerd. Hulp zoeken levert vaak opnieuw problemen op vanwege de ontoegankelijke Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Problemen kunnen ontstaan door de taalbarrière en een verschil in normen en waarden, wat contact met autochtone hulpverleners bemoeilijkt. Ook hebben hulpvrager en hulpverlener een verschillend cultureel referentiekader en kunnen de voor ogen gestelde doelen verschillen. Hierdoor verlopen behandelingen soms moeizaam of worden voortijdig beëindigd.

Naast autochtone hulpverleners hebben ook veel allochtone hulpverleners moeite in het contact met allochtone hulpvragers, zeker wanneer allochtone hulpverleners zelf al langere tijd in Nederland wonen en een hogere sociaaleconomische status (SES) hebben. Behalve problemen in het contact en de omgang met allochtonen hulpvragers hebben hulpverleners ook te maken met vakspecifieke problemen. Allochtone hulpvragers kunnen op een andere manier hun klachten presenteren of hebben andere ideeën over de oorzaak van hun ziekte (bovennatuurlijke krachten), en andere ideeën over passende hulp. Hulpverleners dienen hier rekening mee te houden om de hulpvragers met het behandelaanbod aan te spreken en zo de therapietrouw te houden. Het diagnostisch proces zal hierdoor anders verlopen dan bij autochtone hulpvragers. Hulpverleners noemen vaak het cultuurverschil als belangrijkste factor bij het mislukken van een behandeling maar zien daarbij andere factoren zoals armoede, werkeloosheid, slechte huisvesting en sociaal isolement over het hoofd.

Ook copingmechanismen (de manier waarop iemand omgaat met problemen), sociodemografische- (bevolkingskenmerken) en somatische gezondheidskarakteristieken (lichamelijke aandoeningen) zijn belangrijke indicatoren.

1.2 Problematiek op twee fronten

De transculturele hulpverlening is tussen nu en vijf jaar geleden nog niet veel veranderd; er worden nog steeds veel meer behandelingen van allochtone patiënten voortijdig gestopt dan van autochtone patiënten. Hulpverleners vinden het vaak lastig om aan te geven waar het aan ligt en daardoor ook om het te veranderen.

Problemen kunnen ontstaan op twee fronten:
- algemene relationele problemen: problemen in de werkrelatie doordat hulpvrager en hulpverlener afkomstig zijn uit verschillende culturen en elkaar niet goed begrijpen;
- professionele problemen: als de hulp onvoldoende professioneel is volgens de standaarden van de psychiatrie en onvoldoende zinvol en acceptabel is voor de hulpvrager.

Er is geen duidelijke grens tussen relationele en professionele problemen in de praktijk en beiden beïnvloeden elkaar (omgangsproblemen kunnen bijvoorbeeld veroorzaakt worden door psychopathologie). Dit houdt in dat professionele kennis en vaardigheden moeten zorgen voor relationele betrokkenheid en oog voor de cultuur van de ander.

1.3 Van praktijk naar theorie

Transculturele psychiatrie neemt meer dan vroeger een centrale plaats in vanwege de huidige multiculturele samenleving die zeer divers is. Als evidence based wetenschap moet de transculturele psychiatrische hulpverlening:

1. gebruik maken van het best beschikbare bewijs voor effectieve en veilige behandelopties;

2. value based zijn: aansluiten bij de wensen en voorkeuren van de patiënt;

3. gebruik maken van de klinische expertise van professionals.

Hulpverleners moeten kunnen terugvallen op resultaten uit wetenschappelijk onderzoek en de mate van professionele hulpverlening is afhankelijk van de sterkte van de bewijsvoering (zie 1). De sterkte van de bewijsvoering kan getypeerd worden in verschillende niveau’s (van sterk tot zwakker):

• type 1: gebaseerd op ten minste één randomised controlled trial (RCT) en ten minste één systematische review;

• type 2: gebaseerd op ten minste één randomised controlled trial;

• type 3: gebaseerd op ten minste één goed opgezette interventiestudie, zonder random toewijzing;

• type 4: gebaseerd op ten minste één zorgvuldig uitgevoerde casestudy;

• type 5: gebaseerd op de mening van een expert of van zorggebruikers en zorgverleners, verwoord in good practices (praktijkvoorbeelden).

Binnen de transculturele psychiatrie is de wetenschappelijke onderbouwing vooral gebaseerd op type 4 en 5. Er is weinig wetenschappelijk onderzoek en theoretische modellen ontbreken. De auteur van dit boek heeft relationele- en professionele problemen in kaart gebracht en geanalyseerd en een theoretisch model ontwikkeld waar de concepten ‘communicatief universalisme’ en ‘communicatief relativisme’ centraal staan (hoofdstuk 6).

Bij een professionele aanpak levert de hulpverlener ‘zorg op maat’, wat betekent dat hij/ zij werkt volgens de ‘state of the art’ (vastgelegd in protocollen en richtlijnen van de beroepsgroep), maar ook een behandeling biedt die acceptabel en zinvol is volgens de patiënt (value based). De transcultureel werkende hulpverlener moet beschikken over de volgende eigenschappen:

• flexibiliteit bij het zoeken van een gepaste en acceptabele manier van omgang voor beide partijen (zorg op maat);

• antropologische gerichtheid op de betekenis en de context van het verhaal en het gedrag van de patiënt;

• professionaliteit en behandeling volgens de ‘state of the art’;

• creativiteit bij het bieden van een zinvolle en acceptabele behandeling voor de patiënt

1.4 Alle psychiatrie is transculturele psychiatrie

Elke vorm van hulpverlening heeft te maken met cultuurverschillen: niet alleen verschillen tussen autochtoon en allochtoon, maar ook verschillen in leeftijd, geslacht, opleidingsniveau, sociale klasse, politieke overtuiging, religie en inkomen. Er is altijd een cultuurverschil tussen de hulpvrager en de hulpverlener. Eigenlijk gaat het boek over ‘gewone’ psychiatrie omdat elke vorm van psychiatrie transculturele psychiatrie is.

Welke problemen tackelt de transculturele psychiatrie? - Chapter 2

2.1 Inleiding

Door etnocentrisme (de neiging om eigen normen, waarden en gewoonten te gebruiken als maatstaf om anderen te beoordelen) kunnen mensen uit verschillende culturen problemen ervaren in de omgang met elkaar. Door wederzijdse vooroordelen en negatieve overdrachtsgevoelens (projecteren van gevoelens op de ander) wordt het contact tussen patiënt en hulpverlener bemoeilijkt, zijn zij minder goed in staat empathisch op elkaar te reageren en komt een hulpverleningsrelatie moeilijker tot stand. Naast deze algemene relationele problemen kunnen zich meer specifieke professionele problemen voordoen. Een hulpverlener kan te maken krijgen met in zijn ogen vreemde klachten en voorbij gaan aan belastende leefomstandigheden die invloed hebben op een stoornis en een behandeling kan niet voldoen aan de verwachtingen van de patiënt.

2.2 Casus

Aangeraden wordt de casus geheel te lezen voor een volledig begrip.

Dhr. Demir is een Turkse man van vijftig jaar. Hij heeft lichamelijke klachten, maar lichamelijk onderzoek levert niets op. Hij wordt geadviseerd naar een psychiatrische polikliniek te gaan maar dhr. Demir begrijpt dit niet: ‘Ik ben toch niet gek!’. Zijn vrouw gaat mee omdat zij beter Nederlands spreekt. Ze komen te laat en worden hier op een directe manier op aangesproken. Dhr. Demir wordt achterdochtig als hij een vragenlijst moet invullen die in zijn ogen niets met zijn klachten te maken heeft. De psychiater is informeel gekleed en ziet er niet uit als een echte dokter. Dhr. Demir stelt zich afwachtend op, hij verwacht een negatieve houding van de dokter omdat hij overal gediscrimineerd wordt. Dhr. Demir begrijpt de vragen niet goed en de psychiater begrijpt de klachten niet goed omdat ze niet aansluiten bij zijn gebruikelijke diagnostische werkwijze. De vrouw van dhr. Demir probeert alles te verduidelijken maar dat lijkt dhr. Demir te irriteren. De psychiater weet niet goed wat hij er mee aan moet, hij denkt aan echtpaargesprekken, en vraagt dhr. Demir over twee weken terug te komen. Dhr. Demir wilt een recept, de psychiater schrijft, tegen zijn zin in, toch iets voor. De medicatie verergert de klachten juist en dhr. Demir komt niet meer terug.

2.3 Achtergrond

Dhr. Demir woont vijfentwintig jaar in Nederland maar spreekt gebrekkig Nederlands en kan het amper lezen. Momenteel is hij werkloos en ze moeten rondkomen van een uitkering. Hij voelt zich al zijn hele leven in Nederland gediscrimineerd, hij wordt gezien als profiteur, en hij krijgt steeds meer heimwee naar Turkije. Dit wordt versterkt door het politieke klimaat in Nederland dat steeds vijandiger wordt tegenover allochtonen. Dhr. Demir heeft vier kinderen. De jongste twee jongens kijken veel tv en worden veel geconfronteerd met de negatieve mediaberichten over allochtonen. Zij verwijten hun vader dat hij de kansarme maatschappelijke positie van migranten lijkt te accepteren en tonen weinig respect voor hem. Dhr. Demir kan zijn zoons fysiek niet meer aan. Dit zorgt voor spanningen binnen het gezin. Zijn vrouw wil de sfeer goed houden en geeft daarom veel toe. Dhr. Demir richt zijn boosheid nu vooral op haar en hun relatie lijdt hier onder. Hij schaamt zich voor zijn familieproblemen en praat er met niemand over, alleen soms met zijn oudste broer in Turkije.

2.4 Condición migrante

Naast persoonlijke factoren zijn er drie groepen factoren die het leven van veel migranten in Nederland bemoeilijken:

1. Migratiespecifieke factoren:

• taalbarrière;

• de grote afstand tussen Nederland en het land van herkomst zorgt er voor dat er meestal veel geld uitgegeven wordt aan telefoontjes en bezoeken aan achtergebleven familie in het land van herkomst. Voortkomend uit bezorgdheid en medeleven;

• de familie oefent vaak druk uit op de migrant in Nederland om de overkomst van nog meer familieleden te regelen;

• veel migranten van de eerste generatie hebben te maken met remigratiedilemma’s (terugkeer naar het land van herkomst).

2. Cultuurspecifieke factoren:

• de verschillen in normen en waarden ten opzichte van het gastland, zoals gebaren, kleding, andere man-vrouwverhoudingen, schaamte en schuldcultuur, collectivisme versus individualisme, religie en tijdsbeleving etc.;

3. Gastlandspecifieke factoren:

• blootstelling aan racisme en discriminatie;

• de vreemdelingenwetgeving met betrekking tot echtscheiding, huwelijk, diplomawaardering, exporteerbare uitkeringen en verzekeringen.

De combinatie van deze factoren zorgt er voor dat veel migranten zich gedwongen voelen te kiezen voor de condición migrante, wat inhoudt dat migranten zich instellen op een ‘permanent tijdelijk verblijf’ en voortdurend het gevoel hebben dat ze ergens logeren. Vaak is de migrantencultuur gebaseerd op angst voor persoonlijke en sociale desintegratie.

2.5 Analyse van de problemen

Een patiënt heeft twee behoeften wanneer hij/ zij bij een hulpverlener binnenstapt:

• need to know and understand: de patiënt wil weten en begrijpen wat voor ziekte hij heeft;

• need to feel known and understood: de patiënt wil gekend en begrepen worden door zijn arts.

Dhr. Demir werd niet wijzer over zijn ziekte doordat hij geen diagnose kreeg, hij voelde zich onvoldoende gehoord en gerespecteerd door de psychiater en het klikte niet tussen hen. De problemen die naar voren kwamen in de casus hadden betrekking op het relationele vlak, er was er een taalprobleem en een cultuurprobleem waardoor beiden verschillende betekenissen gaven aan wat er gebeurde. Zo realiseerde dhr. Demir zich niet dat de vragenlijsten onder het beroepsgeheim vallen en voelde zich er door overvallen. De psychiater verwachtte een actieve houding en stelt directe vragen, dhr. Demir vond dit vreemd en onbehoorlijk. Doordat beiden zich steeds meer aan elkaar gingen ergeren ontstond er geen goede werkrelatie. Op het professionele vlak ontstonden problemen doordat de psychiater de klachten van dhr.

Demir niet kon duiden en het lukte hem niet een diagnose en behandelplan op te stellen. De psychiater wilde dat dhr. Demir inzicht kreeg in de achterliggende oorzaken van zijn klachten terwijl dhr. Demir een lichamelijk onderzoek wilde en recept om zijn klachten te verlichten, ook om aan de buitenwereld te tonen dat hij echt ziek is.

2.6 Waar wringt de schoen?

Hulpverleners kunnen vaak niet goed aangeven waar het spaak loopt binnen een behandeling. Hierdoor is het moeilijk om een gericht verbetertraject uit te stippelen.
Er worden drie fasen onderscheiden om te analyseren waar het fout gaat:

1. De elementaire sympathieke fase: hierin probeert de hulpverlener een authentieke, empathische werkrelatie aan te gaan met zijn patiënt;

2. De diagnostische fase: de hulpverlener gaat over op een meer afstandelijke, objectiverende werkrelatie omwille van de diagnostiek en het opstellen van een evidence based behandelplan;

3. De persoonlijke fase: de hulpverlener gaat terug naar de empathische werkrelatie om de behandeling uit te voeren in ‘zorg op maat’; afgestemd op de ideeën en verwachtingen van de patiënt.

In elke fase doen kunnen zich specifieke moeilijkheden voordoen:

1. Er komt geen goede werkrelatie tot stand omdat het wederzijdse vertrouwen ontbreekt. Een goede werkrelatie is essentieel voor een effectieve hulpverlening en therapietrouw;

2. Het wederzijdse vertrouwen is er wel, maar de hulpverlener is niet in staat om tot een goede diagnose en behandelplan te komen. Dit komt doordat het ziekte-idioom van de patiënt ver afstaat van de professionele ziekteomschrijvingen en diagnostische referentiekaders;

3. Het wederzijdse vertrouwen is er, maar de patiënt heeft moeite met de behandeling omdat hij vanuit zijn culturele achtergrond een andere verklaring heeft voor zijn ziekte en vindt de behandeling daarom weinig zinvol of acceptabel. Hierdoor vermindert de therapietrouw.

2.7 Universalistisch en relativistisch

Het is de vraag of psychiatrische hulpverlening aan patiënten uit niet-westerse culturen mogelijk is aangezien de psychiatrie gebaseerd is op klinische ervaringen en wetenschappelijk onderzoek uit West-Europa en Noord-Amerika. De World Health Organisation pleit voor de invoering van westerse gezondheidszorg in derdewereldlanden. Een voorbeeld van de bruikbaarheid van westerse psychiatrie in een niet-westerse cultuur staat in het boek; hieruit blijkt dat een westerse, humanere, genezing van agressief gedrag door middel van medicatie net zo goed werkt als de traditionele geneeswijze.

Criteria met betrekking tot psychiatrische ziekten verschillen per cultuur. Wat in de ene cultuur ziek is, is in de andere cultuur normaal. Er zijn ook verschillen in de verschijningsvorm van wat psychiatrische ziekten worden genoemd. Classificatiesystemen en behandelingen zoals psychotherapie en psychofarmaco moeten daarom afgestemd worden op de doelgroep en psychiaters moeten hierin een goede middenweg vinden tussen inspelen op andere culturen en hun vak uitoefenen volgens de state of the art.

2.8 Omvang van de doelgroep

Er zijn drie groepen allochtonen:

1. Migranten van de eerste generatie; zij zijn buiten Nederland geboren en naar Nederland verhuisd;

2. Migranten van de tweede generatie; zij zijn in Nederland geboren en hebben tenminste één ouder die in het buitenland is geboren;

3. Migranten van de derde generatie; zij zijn kinderen van migranten van de tweede generatie.

Veel migranten van de derde generatie blijken psychische problemen te hebben, maar worden zelden meegenomen in transcultureel onderzoek omdat zij niet vallen onder de definitie van allochtoon. Allochtonen zijn onder te verdelen in verschillende subgroepen die bijvoorbeeld verschillen in de mate van aanpassing aan de Nederlandse cultuur of verblijfsduur.

2.9 Prevalentie en oorzaken van ziekten

Om transcultureel onderzoek te doen naar de prevalentie van het aantal psychisch zieken is zowel een biomedische als antropologische benadering nodig. Dit omdat in niet-westerse landen een ziekte soms anders omschreven wordt en er een vertaalslag gemaakt moet worden om te komen tot een diagnose of classificatie.
Geschat wordt dat het percentage allochtonen met een psychiatrische stoornis hoger ligt dan dat van de gehele Nederlandse bevolking.

De ene mens is meer vatbaar voor het ontstaan van een psychiatrische aandoening dan de ander en allochtonen lijken in verhoogde mate vatbaarder. Daarvoor zijn een aantal redenen:

• een slechte lichamelijke gezondheid zorgt eerder voor psychiatrische problemen;

• de psychische gezondheid van mensen met een lagere sociaaleconomische status is gemiddeld slechter dan die van mensen met een hogere sociaaleconomische status;

• mensen uit stedelijke gebieden lopen meer risico op een psychische aandoening dan mensen op het platteland;

• jongeren lopen meer risico dan oudere mensen.

De hogere prevalentie van psychiatrische ziekten onder allochtonen kan het gevolg zijn van:

• genetische factoren;

• blijvende schade door omgevingsfactoren in het land van herkomst die de gezondheid blijvend beschadigd kunnen hebben;

• selectie van kwetsbare individuen voor migreren naar Nederland

• schadelijke effecten van migratie op de gezondheid;

• blootgesteld worden aan omgevingsfactoren in Nederland zoals het gezondheidsonder-mijnende effect van discriminatie;

• relatief gezonde mensen gaan als remigrant terug naar het land van herkomst.

Bij etniciteit spelen zowel biologische, als culturele kenmerken een rol. Etniciteit kan een oorzaak zijn voor een ongelijke verdeling van ziekten, maar de precieze relatie is niet duidelijk. Vanwege de complexe culturele factoren worden allochtonen vaak uitgesloten van epidemiologisch onderzoek (onderzoek naar het vóórkomen en de verspreiding van ziekten). Dit is aan het veranderen en uit onderzoek naar het vóórkomen van psychiatrische stoornissen onder allochtonen blijkt dat:

• Turken en Marokkanen in Amsterdam hebben significant vaker stemmingsstoornissen dan autochtone Amsterdammers;

• de incidentie van schizofrenie is hoger bij Surinamers en Marokkanen dan bij autochtone Nederlanders;

• een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis van migratie en discriminatie is een risicofactor voor schizofrenie;

• bij eerste en tweede generatie Marokkaanse mannen in Den Haag wordt vijf tot zeven keer vaker de eerste episode van een psychose vastgesteld dan bij autochtone Hagenaars;

• een voorgeschiedenis van migratie en familieproblemen vergroot de kans op psychotische symptomen bij kinderen en adolescenten;

• de duur van de asielprocedure van Iraakse asielzoekers is een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van psychiatrische problemen;

• er is een hogere incidentie van lichtere psychiatrische stoornissen bij Turken in Nederland dan bij autochtone Nederlanders;

• depressies en zelfdoding lijken minder vaak voor te komen bij Surinamers dan bij autochtone Nederlanders;

• zelfdoding onder Hindoestanen in Den Haag is vier keer zo hoog dan onder autochtone Hagenaars.

Onderzoek naar de prevalentie onder etnische minderheden blijft lastig. Het ontbreekt vaak aan gevalideerde screeningsinstrumenten en vaak worden alleen mensen opgenomen die de Nederlandse taal goed beheersen en waarschijnlijk een relatief hoge sociaaleconomische status hebben.

2.10 Hulpzoekgedrag

Vanuit de eerstelijn (huisartsen) is er weinig informatie beschikbaar over hoeveel migranten hulp zoeken voor psychische problemen. Uit een onderzoek in Amsterdamse huisartspraktijken blijkt dat Turken, Marokkanen en Surinamers hun arts vaker consulteren dan autochtonen, dat Surinamers en autochtonen meer psychosociale en psychosomatische klachten hebben dan Turken en Marokkanen en dat er hogere psychiatrische ziektecijfers onder allochtonen zijn dan onder autochtonen.

Vanuit de tweede- en derdelijn (ggz) weten we iets meer over de verwijzingen van allochtonen, omdat daar alles geregistreerd wordt in het landelijke registratiesysteem ‘Zorgis’:

• in 2003 kwamen relatief meer allochtonen (bijvoorbeeld 55 van de 1000 uit Iran en 32 uit de 1000 uit Afghanistan) in aanraking met de ggz, dan autochtone Nederlanders (22 van de 1000);

• allochtone hulpzoekenden waren relatief jong;

• Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse mannen kwam vaak met psychotische stoornissen waarbij wellicht sprake is van overdiagnostisering door gebruik van de DSM;

• allochtonen waren vaker afkomstig uit eenoudergezinnen;

• Antillianen, Marokkanen en Surinamers waren vaker dakloos;

• mannen uit de Antillen, Marokko of Suriname en vrouwen uit Indonesie, de Antillen of Suriname werden vaker opgenomen in de ggz dan autochtone Nederlanders.

Er is een groei in het aantal aanmeldingen van allochtonen in de ggz maar er zijn twee kanttekeningen:

• allochtonen hebben vaker een eenmalig contact met de hulpverlener en hulpverleningscontacten worden vaker voortijdig beëindigd;

• de groep allochtonen die de Nederlandse taal redelijk spreekt en voldoende kennis heeft van de Nederlandse samenleving kan de weg naar de ggz steeds beter vinden, de groep die meer traditioneel is ingesteld en een lagere opleiding heeft kan dit vaak nog niet of wordt minder goed opgemerkt of behandeld. Onder hen zijn veel ouderen en vrouwen.

Deze groep krijgt waarschijnlijk minder snel ggz-hulp, terwijl deze groep juist een verhoogd risico loopt op psychische problemen vanwege de lage ses.

2.11 Conclusie

De toegenomen aanmeldingen van allochtonen in de gezondheidszorg is positief te noemen, maar naar alle waarschijnlijkheid is dit wel de groep allochtonen die beter Nederlands spreekt en meer is ingeburgerd dan andere allochtonen. Extra inspanning van de ggz is nodig om de andere groep te bereiken. Daarnaast is het een interessante uitdaging voor professionals in de ggz om relationele en professionele problemen te erkennen en ruimte te bieden aan niet-westerse patiënten binnen de diagnostiek en behandeling.

Wat valt te verstaan onder het begrip 'cultuur'? - Chapter 3

3.1 Inleiding

Mensen uit verschillende culturen hebben hun eigen normen, waarden, gewoonten en opvattingen. Cultuurverschillen ervaar je niet als je je in gezelschap van gelijken verkeert, maar kan ze wel ervaren in een ander land; mensen begrijpen elkaar niet omdat ze dingen anders interpreteren. Zo blijkt uit het voorbeeld in het boek dat in de Ethiopische cultuur eer boven eerlijkheid gaat. Doordat je als Nederlander uitgaat van eerlijkheid, kan er een conflict ontstaan.

3.2 Het begrip cultuur

Wat er onder het begrip cultuur wordt verstaan is niet eenduidig. In de Romantiek had het een statische betekenis; wat verwees naar de vastomlijnde raciale, biologische en beschavingskenmerken van een gesloten traditionele gemeenschap. De kenmerken van bepaalde groepen mensen werden gezien als inferieur tijdens de kolonisatie en de Tweede Wereldoorlog. Door de associatie met racisme omvat een cultuur nu de sociologische kenmerken van mensen en verdween het onderzoek naar biologische verschillen tussen mensen van de agenda.

Er wordt nog wel onderscheid gemaakt tussen individualistische en collectivistische culturen, ik- en wij-culturen of culturen die gekenmerkt worden door een grote mate van onafhankelijkheid (independent) of juist onderlinge afhankelijkheid (interdependent). In een ik-cultuur hebben persoonlijke belangen voorrang op de belangen van de groep. In principe heeft iedereen gelijke rechten en worden eerlijkheid, openheid en directheid meer gewaardeerd dan sociaal wenselijke antwoorden. In een wij-cultuur wordt het leven bepaald door groepsnormen, gedragsregels, beleefdheid en de eer van de familie of de groep gaat voor individuele eerlijkheid. De rol en positie van mannen en vrouwen verschillen sterk en er is groot respect voor ouderen. Het eigenbelang is ondergeschikt aan de groep en sociaal wenselijke antwoorden worden in moeilijke situaties gegeven om zaken te verbloemen.

Het verschil tussen een individualistische en collectivistische cultuur in een tabel:

Het nadeel van een wij-cultuur is de inperking van ontplooiingsmogelijkheden, het voordeel is dat het gemakkelijker is het hoofd boven water te houden onder moeilijke omstandigheden. Wij-culturen zijn er vooral in economisch zwakkere, veelal niet-westerse, landen waar men van elkaar afhankelijk is om te overleven. In ik-culturen bepaalt het individu zelf hoe hij/ zij wilt deelnemen aan de maatschappij en kunnen mensen zich ontplooien in overeenstemming met hun talenten. Ik-culturen zijn vooral te vinden in economisch sterkere westerse landen. Er is een nadeel voor mensen met minder talenten en capaciteiten, vooral als ze ouder en meer afhankelijk worden, en voor mensen met psychiatrische ziekten en handicaps. Het leven is voor hen moeilijker omdat ze de steun en structuur van anderen missen en zullen eerder terugvallen op anonieme instanties in plaats van familie of vrienden. De zwakkeren komen in de verdrukking in de ik-cultuur. Allochtonen uit een collectivistische cultuur kunnen veel moeite hebben met de individualistische Nederlandse cultuur.

3.3 Elementaire menselijke activiteiten

Hall (1959) beschreef tien categorieën menselijk gedrag aan de hand waarvan groepen mensen getypeerd kunnen worden: the primary message systems. Hierdoor kan de eigen cultuur vergeleken worden met andere culturen.

• De directe interactie tussen mensen

Hierbij kan men denken aan verschillende betekenissen die bepaalde gebaren hebben in verschillende culturen. Maar ook begroetingen en de manier van oogcontact maken kan verschillen per cultuur.

• De onderlinge verbonden

In niet-westerse landen zijn verticale relaties (bijvoorbeeld tussen ouders en hun volwassen kinderen) belangrijker. In westerse landen zijn horizontale relaties (bijvoorbeeld tussen broers en zussen of tussen echtgenoten) belangrijker.

• Het levensonderhoud

Meer of minder op een directe manier bezig zijn met de zorg voor het eigen levensonderhoud, bijvoorbeeld zelf een koe melken in plaats van melk kopen in een winkel.

• Het onderscheid tussen geslachten

In westerse landen is er minder onderscheid tussen beide geslachten, te zien in bijvoorbeeld uniseks kleding en gelijke berechting van man en vrouw, dit worden ook wel feminiene culturen genoemd. In niet-westerse landen is er meer onderscheid tussen man en vrouw; masculiene culturen genoemd.

• Het territoriumgedrag

In westerse landen is de openbare ruimte duidelijk verdeeld (bijvoorbeeld het afscheiden van fietspaden en autowegen met borden of strepen). In niet-westerse landen is de privéruimte sterk afgebakend van de buitenwereld en is er een scheiding tussen man- en vrouwvertrekken. De fysieke ruimte die men inneemt op straat (pericorporele ruimte, bijvoorbeeld de ruimte die je inneemt in een wachthokje voor de bus ten opzichte van de mensen om je heen) lijkt kleiner hoe dichter je bij de evenaar komt en is dus groter in noordelijke landen, waar men meer afstand van elkaar lijkt te willen houden.

• Het tijdsbesef

Een lineair versus cyclisch tijdsbesef. Lineair betekent dat je denkt in verleden, heden en toekomst. Cyclisch houdt in dat je denkt in voorspelbare herhalingen: dag en nacht, zaaien en oogsten, zomer en winter. Ook het houden aan tijdsafspraken valt hieronder, in zuidelijke landen is men hier minder strikt in.

• Het leren

In westerse landen leert men op formele wijze, van mensen die daarvoor zijn opgeleid. In niet-westerse landen gebeurt dit vaak in het dagelijkse leven, al doende leert men.

• Het spel

In westerse landen zijn spelletjes vaak bedoeld om prestaties (intellectueel en fysiek) te benadrukken, zoals sport. In niet-westerse landen houdt men meer van immateriële spelletjes waar fanatasie een grotere rol speelt, bijvoorbeeld bij raadsels, gokken en woordspelletjes.

• De verdediging

Collectivistische Afrikaanse culturen verschillen van westerse culturen in de manier waarop ze hun familie, hun eigendommen en hun land verdedigen. Eergevoel speelt hierin een belangrijke rol.

• Het gebruik van de omgeving

Mensen uit westerse culturen zijn volledig afhankelijk van water- en stroomvoorzieningen en andere technisch complexe structuren. Meestal zijn ze zelf niet in staat om de dingen te repareren, maar wordt er gebruik gemaakt van experts. Mensen uit niet-westerse culturen leven vaak meer autonoom.

3.4 Cultuur als kennis, spel en model

Cultuur als kennis

Het kennen van de werkelijkheid duidt erop dat men weet op welke manier men zich dient te gedragen om door de ander geaccepteerd en begrepen te worden. Als deze kennis ontbreekt, kunnen er problemen ontstaan in de communicatie. Een voorbeeld hiervan: een Japanner glimlacht als hij boos is. Een Nederlander snapt dat niet. Een ander voorbeeld: Wanneer een taxichauffeur in Iran zijn klant duidelijk maakt dat hij niet hoeft te betalen, betekent dat niet dat de rit gratis was, maar dat het een beleefde taxichauffeur is. In Iran is driemaal nee pas definitief nee, terwijl in Nederland eenmaal nee genoeg is. Als hulpverlener moet je je verdiepen in de leefwereld van allochtone patiënten om empathisch te kunnen reageren. Hoe beter je de achtergrond van een patiënt kent, hoe beter je met hem mee kan voelen.

Cultuur als spel

Bij cultuur in de betekenis van spel speelt interactie en reflectie een rol. Het gaat om dynamiek en inbreng van beide partijen. Een voorbeeld: mooie woorden en een goede sier zijn in de Italiaanse zakencultuur minstens zo belangrijk als de boodschap zelf; kleed uzelf modieus en zorg voor een mooi relatiegeschenk. De Italiaanse zakenman is expressief; reken op heftige discussies waarin veel emoties en handgebaren worden gebruikt. Ook interrumperen is gebruikelijk.

Mensen moeten naar zichzelf en de ander kijken om te kijken welke spelregels men gebruikt in het contact met elkaar of hoe ze overkomen. Zo kom je tot een vruchtbare interactie. Waarheid, gelijkheid, planning en individualisme is kenmerkend voor Nederlanders. Buitenlanders zien ons als betrouwbaar, solistische, koel, direct, betweterig etc. Bij cultuur als spel gaat het over serieuze levensvragen; over waar het leven echt om gaat. Het is van belang elkaars uitgangspunten, doelen en spelregels te kennen in het leven. Bijvoorbeeld wat mensen doen om status te bereiken of respect af te dwingen. Uit de democratie blijkt dat het van belang is dat een spel alleen gespeeld kan worden als de spelers de spelregels de moeite waard vinden en zich eraan houden; in de democratie is één van de spelregels dat de minderheid de beslissing van de meerderheid accepteert.

Mensen met macht maken vaak misbruik van deze spelregels om zo anderen naar hun hand te zetten. De Sloveense filosoof Zizek introduceert in een analyse van de huidige positie van allochtonen in westerse samenlevingen de term interpassiviteit. Dit is het tegenovergestelde van interactiviteit, waarbij allochtonen en autochtonen als gelijkwaardige partijen met elkaar omgaan. Bij interpassiviteit krijgt de alllochtone partij van de andere partij als regel opgelegd dat ze passief moeten zijn ten opzichte van de meerderheid. De verhouding tussen beide partijen is dus niet gelijkwaardig. In de praktijk blijkt dat minderheden slechts in beperkte mate getolereerd worden door westerse landen.

Cultuur als model

Mensen gedragen zich voor een groot deel naar het idee of model wat ze hebben over de werkelijkheid. Een dergelijk model kan bijvoorbeeld gebaseerd zijn op religie. In geïsoleerde samenlevingen blijven modellen soms lang onveranderd bestaan. In open samenlevingen zijn er meer invloeden van buitenaf waardoor modellen sneller veranderen en er spanningen ontstaan tussen overgeleverde modellen voor de werkelijkheid en de feitelijke werkelijkheid. In de psychiatrie zien we dat oude modellen op een gegeven moment niet meer voldoen en er nieuwe modellen ontstaan. In de eerste helft van de vorige eeuw hanteerde men het invaliditeitsmodel wat inhield dat patiënten na opname de rest van hun leven in een inrichting doorbrachten. Als reactie hierop ontstond het autonomiemodel waarin patiënten terug moesten naar de samenleving. In de behandeling van schizofrenie hanteerde men in de jaren zeventig het interactiemodel waarbij de ziekte werd toegeschreven aan een gestoorde gezinsinteractie met high expressed emotions waarbij de moeder haar kind gek maakte. Momenteel wordt het medisch model gehanteerd waarbij de ziekte voor een groot deel toegeschreven wordt aan genetische stoornissen in de hersenen en er geneesmiddelen worden gebruikt om de symptomen van psychiatrische stoornissen te verminderen.

3.5 Van een statisch naar een dynamisch cultuurbegrip

Waarden en normen veranderen van generatie op generatie en culturen veranderen in een snel tempo. Door migratie, verstedelijking en toenemende communicatie-mogelijkheden komen mensen uit verschillende culturen makkelijker met elkaar in contact en nemen dingen van elkaar over. Dit kan zo snel gaan dat men het moeilijk vindt om hun culturele identiteit te benoemen. Binnen de culturele dynamiek lijkt de westerse cultuur dominant. Sommigen pleiten voor het behoud van de eigen cultuur in plaats van dat niet-westerse culturen verwesterlijken, maar moeten opletten deze culturen niet op te sluiten in exotische bijzonderheden. Cultuur is meer interactief en wordt gevormd door de dagelijkse activiteiten van mensen; het is niet zozeer het product als wel het proces dat zich tussen mensen afspeelt. Cultuur wordt zichtbaar in alles wat er bij mensen op een bepaald moment aan de orde is en manifesteert zich in verschillende settings.

De culturele identiteit wordt steeds minder verworven door waar iemand geboren is maar door omgevingsinvloeden in het latere leven.

3.6 Het gevaar van stereotypie

De indeling van culturen in ik- en wij-culturen heeft een ideaaltypisch karakter. In werkelijkheid ligt het veel complexer en genuanceerder Je kunt niet spreken over de westerse ik-cultuur; het ene land in het westen is heel anders dan het andere land in het westen. Dit geldt ook voor de psychiatrie als we het hebben over de stereotypering van allochtone patiënten. Door stereotiep denken kan een vicieuze cirkel ontstaan die de hulpverlening aan allochtonen meer kwaad dan goed doet. Deze vicieuze cirkel wordt omschreven in het ‘mechanisch interactiemodel’ van Shadid (1998): culturalistische benadering -> uitgesproken differentiatie wij-zij > overmatige generalisering > stereotypen en vooroordelen -> verwaarlozing andere factoren -> gebrekkige hulpverlening. Shadid is van mening dat er binnen de interculturele hulpverlening een te statisch cultuurbegrip is en dit kan tot blikvernauwing leiden. Door uit te gaan van een stereotiep beeld ziet de hulpverlener alleen dingen die dit beeld bevestigen. Het definiëren van het begrip cultuur en een indeling in culturele groepen levert het gevaar van stereotypering op. Dit kan worden omzeild door een geïndividualiseerd cultuurbegrip: ‘cultuur is een samenhangend geheel van betekenissen dat de mens oriënteert op de werkelijkheid waarin hij leeft, dat hem inzicht geeft in de dingen waar het in het leven om gaat en aangeeft welke normen zijn leven richting dienen te geven.’

3.7 Conclusie

Culturen zijn niet statisch, veranderen in de tijd, cultuur en macht kunnen niet van elkaar losgekoppeld worden en culturele grenzen zijn lastig te bepalen. Met betrekking tot de omgang met cultuurverschillen in de hulpverlening kan gezegd worden dat:

• cultuurverschillen vaak minder duidelijk of stereotiep zijn dan men denkt;

• veel van de cultuurbepaaldheid in het denken en handelen van mensen voortkomt uit het streven naar (politieke) macht, belang en identiteit;

• culturen voortdurend blijven veranderen.

Welke relationele kwesties spelen een rol bij transculturele psychiatrie? - Chapter 4

4.1 Inleiding

Zoals Hippocrates al zei is een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener een basisvoorwaarde voor effectieve hulp. Positieve ervaringen van de patiënt zijn voorspellers voor een gunstig effect van de hulpverlening en er is een direct verband tussen het begrip van de hulpverlener en de therapietrouw. Een patiënt wil zijn gezondheid kennen en begrijpen en ook als persoon gekend en begrepen worden. Door interesse van de hulpverlener groeit het vertrouwen van de patiënt. In het hulpverleningsproces inspireert de lijdende mens zijn medemens tot verantwoordelijkheid. Naarmate de hulpverlener meer bekend is met de cultuur van de patiënt kan hij meer empathisch reageren.

4.2 Onvoldoende kennis

Onbekendheid met de manier waarop de patiënt in de wereld staat en tegen de dingen in en om hem heen aankijkt leidt tot een gebrek aan invoelend vermogen. Ethiopiërs hebben een ‘overdreven’ manier van het presenteren van hun ziekte, wat Nederlanders kan irriteren. Maar wanneer een Nederlander naar de dokter gaat wordt hij geacht zich flink te houden en het ziektegevoel te onderdrukken, misschien is dat nog vreemder.

De relationele problemen kunnen ontstaan door wederzijdse irritatie en de professionele problemen kunnen hier ontstaan doordat de ernst van de ziekte verkeerd wordt ingeschat door de manier van presenteren. Ook onder autochtone Nederlanders kan een gebrek aan kennis van de leefwereld van de patiënt tot problemen in de hulpverleningsrelatie leiden. Hierbij gaat het om de verschillen tussen mannen en vrouwen, bijvoorbeeld in het uiten van gevoelens, en om verschil in leeftijd. Hulpverleners blijken patiënten van hun eigen geslacht beter te begrijpen en dit geldt ook voor hulpverleners die ongeveer dezelfde leeftijd als hun patiënt hebben.

YAVIS-patienten (Young, Attractive, Verbalising, Intelligent, Sensitive) bleken het meest kansrijk te zijn in een behandeling omdat ze vaak uit dezelfde culturele laag als de therapeut komen.

Daarom wordt hulp aan allochtonen soms aangeboden door louter allochtone therapeuten, of krijgen verslaafden therapie van ex-verslaafden, omdat zij de denkwereld en het jargon van deze patiënten kennen. De kwaliteit van de hulpverleningsrelatie neemt ook toe wanneer patiënten kennis hebben van hoe men binnen de hulpverlening denkt over ziekte en behandeling (protoprofessionalisering).

4.3 Verschil in spel en spelregels

De hulpverlening kan opgevat worden als een spel met als doel het genezen van ziekten en het verminderen van lijden. De hulpverlener stelt grotendeels de spelregels vast, zoals begroeten, afscheid nemen en het bewaken van de tijd. De spelregel voor Nederlandse hulpverleners is op efficiency gericht en de spelregel voor Nederlandse patiënten is dat zij hun problemen open en eerlijk vertellen. Allochtonen hebben hier soms moeite mee en dat kan een reden zijn om het hulpverleningstraject voortijdig te beëindigen.

4.4 Verschil in model voor de omgang met de werkelijkheid

Het hanteren van verschillende modellen voor de omgang met de werkelijkheid kan ook het tot stand komen van een hulpverleningsrelatie bemoeilijken. Tot voor kort had de geneeskunde mannelijke eigenschappen als maatstaf. Vrouwelijke eigenschappen werden hierdoor vaak geassocieerd met psychische problemen. In de gezondheidszorg bestaan twee modellen die op gespannen voet staan met elkaar: het bestwilmodel en het autonomiemodel. Het eerste is gericht op het primair handelen naar de bestwil van de patiënt. Het tweede heeft als uitgangspunt het zelfbeschikkingsrecht en de autonomie van de patiënt. In de huidige medische cultuur kunnen artsen werken volgens het medisch-fysicalistisch model, waarbij zij zich vooral bezig houden met diagnostiek en behandeling, of het sociale model, waarbij zij meer begeleider en raadsman van de patiënt zijn.

4.5 Conclusie

Hulp is effectief wanneer er sprake is van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener waarbij het van belang is dat de hulpverlener de denk- en leefwereld van de patiënt en diens systeem kent en interesse daar in toont. Hoe meer vertrouwd met de leefwereld, hoe beter de hulpverlener zich kan verplaatsen daarin en hoe empatischer hij kan reageren. Voor een goede werkrelatie is het van belang dat beide partijen op een lijn zitten wat betreft het doel en de spelregels van de hulpverlening. Goede voorlichting is in beide gevallen van groot belang.

Welke professionele kwesties spelen een rol bij transculturele psychiatrie? - Chapter 5

5.1 Inleiding

Psychiatrie vraagt om afstemming op de cultuur van de patiënt en dat houdt in dat het vakmatig handelen van hulpverleners verschillende kanten heeft; de universalistische kanten komen naar voren in de materiewetenschappelijke of natuurwetenschappelijke benadering van patiënten. Hierbij gaat het erom dat de psychiater psychische stoornissen vaststelt en verklaart aan de hand van waarneembare afwijkingen in de structuur van de hersenen, stoornissen in de functie van de hersenen of andere lichamelijke stoornissen. Psychiatrische diagnostiek die gebaseerd is op lichamelijke afwijkingen wordt universeel bruikbaar geacht. Dit geldt ook voor psychofarmaca; epilepsie bijvoorbeeld kan altijd met anti-epileptica behandeld worden.

De cultuurrelativistische kanten komen naar voren in de betekeniswetenschappelijke of geesteswetenschappelijke benadering van patiënten. Hierbij gaat het erom dat de psychiater of hulpverlener stoornissen in psychische functies begrijpt binnen de context waarin ze zich voordoen. Uitgangspunt is de manier waarop mensen de situaties waarin ze verkeren interpreteren, er betekenis aan geven en zich er ernaar gedragen. De hypothese van de alternatieve emotionele reactievormen van Carr (1985) houdt in dat dezelfde pathogene (ziekteverwekker van biologische oorsprong) prikkel in verschillende culturen een andere betekenis kan hebben. Verschillende interpretaties kunnen verschillende psychologische en gedragsmatige reacties oproepen. Dit is bewezen door het feit dat het ziekte-idioom van Chinezen die veel in contact zijn geweest met mensen uit de westerse cultuur geleidelijk verandert. Psychiatrische diagnostiek en behandelingen die gebaseerd zijn op een meer betekeniswetenschappelijke benadering zijn minder universeel en meer cultuurgebonden.

5.2 Materiewetenschappelijke én betekeniswetenschappelijke benadering

Methodisch dualisme is kenmerkend voor de psychiatrie en betekent dat twee uitersten samen gaan. Hierbij gaat het om: verklaren (erklären) en begrijpen (verstehen), materiewetenschappelijk en betekeniswetenschappelijk, farmacotherapie en psychotherapie, lichaam en geest, neurobiologisch en psychologisch. Vroeger werden lichaam en geest en de daaraan gekoppelde concepten los van elkaar gezien. Er was sprake van pendelbewegingen waarbij er wisselend belangstelling was voor het biologische of psychologische. Tegenwoordig is er groeiende belangstelling voor een gecombineerde aanpak.

Kendler ontwierp een model voor de psychiatrie waarin de interactie tussen lichaam en geest centraal staat. Hij heeft daarvoor acht stellingen, waarvan hier de vijf meest relevante voor de psychiatrie:

• psychiatrie is in iedere cultuur gebaseerd op individuele mentale ervaringen van de patiënt, ook al verschilt het per cultuur hoe mentale ervaringen worden aangeduid;

• het westerse idee dat lichaam en geest gescheiden zijn, mag niet het uitgangspunt zijn van de psychiatrie; in niet-westerse culturen hanteert men soms dualiteit zoals ziekten veroorzaakt door natuurlijke of bovennatuurlijke krachten;

• mentale ervaringen moeten niet als een nevenverschijnsel van hersenprocessen gezien worden. Zowel hersenprocessen als mentale processen kunnen invloed hebben op het ontstaan van psychopathologie;

• psychiatrische stoornissen zijn zeer complex en niet te verklaren vanuit één-op-één relaties. Daarom gaat de voorkeur uit naar pluralistische verklaringsmodellen in plaats van monistische verklaringsmodellen. Omgevingsfactoren spelen bijna altijd een rol in het ontstaan en in stand houden van ziekten en dus ook in de behandeling;

• bij het zoeken naar verklaringen voor stoornissen moet men streven naar patchy reductionism: tot een integratie van afzonderlijke bouwstenen komen.

5.3 Het domein van ziekten

Het is moeilijk om de grens van het begrip ziekte aan te geven. Het kan omschreven worden als een discontinuïteit in iemands bestaan of een afwijking van de populatienorm. Er zijn vier wegen waarlangs men komt tot een onderscheid tussen normaliteit en ziekte:

• artsen omschrijven een bepaald verschijnsel als ziekte (bijv. longontsteking);

• een bepaalde afwijking van het gemiddelde in een populatie wordt ziekte genoemd (bijv. te hoge bloeddruk);

• gedrag wat een belemmering is in het functioneren, noemt men soms ziekte (bijv. hyperactiviteit bij kinderen);

• de samenleving bestempelt bepaald gedrag soms als ziekte (bijv. homoseksualiteit).

Sociale en culturele factoren beïnvloeden wat ziek of niet-ziek wordt genoemd. Als voorbeeld: in de westerse cultuur ziet men de huidaandoening vitilligo (waarbij witte vlekken op de huid te zien zijn vanwege het gebrek aan pigment) als ziekte. In bepaalde indianenstammen in Zuid-Amerika komt dit echter zo vaak voor dat de afwezigheid van vitilligo als ziekte wordt gezien. Ziekten ontstaan, verdwijnen en worden uitgebreid binnen de context van een cultuur. Voor de Tweede Wereldoorlog behoorden slechts ernstige klinische beelden tot psychiatrische ziekten, terwijl na de Tweede Wreldoorlog de psychiatrische ziekten werden verbreed tot ook lichtere beelden. Rond 1900 zag men alcoholverslaving als slecht gedrag en werd men daarvoor gestraft, tegenwoordig zien we alcohol als verslavingsziekte. Dit noemen we een verschuiving van bad naar mad. Tussen culturen kunnen verschillen bestaan in het beoordelen en kwalificeren van bepaald gedrag als zijnde een stoornis of niet.

In de westerse ik-cultuur gelden de heersende normen en waarden als ijkpunt om psychische stoornissen vast te stellen. Iemand is geestelijk gezond als hij vrij, zelfbewust en autonoom is. Iemand met bijvoorbeeld een depressie is niet in staat zijn leven op eigen kracht richting te geven en verliest hij zijn autonomie. In de westerse cultuur getuigt het tonen van onafhankelijk en autonoom gedrag van ik-sterkte. Voor migranten uit een collectivistische cultuur is het vaak moeilijk zich staande te houden in de Nederlandse cultuur, dit kan leiden tot psychiatrische problemen en een mechanisme van blaming the victim waardoor de samenleving zichzelf buiten schot houdt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen cultuurafhankelijke en cultuuronafhankelijke psychiatrische ziekten.

Cultuuronafhankelijke ziekten ontstaan door biologische verstoringen, cultuurafhankelijke factoren zijn bijvoorbeeld de hoge eisen die men in westerse culturen aan zichzelf stelt. De ik-cultuur versterkt het sociale isolement, maar ook een rigide wij-cultuur kan leiden tot psychische problemen.

5.4 Ziekte-idioom en verklaringsmodellen

Mensen uit alle culturen beschikken waarschijnlijk over hetzelfde potentieel aan emoties, maar reageren niet allemaal hetzelfde op gebeurtenissen wat betreft emoties. Bij de beoordeling van het uiten van emoties is de culturele context betrokken. In deze context spelen de gebeurtenis, de waardering daarvan, de actiebereidheid van de betrokkene en de feitelijke emotionele uiting een rol. Wanneer de eer in een collectivistische cultuur wordt aangetast is de actiebereidheid groter en de feitelijke emotionele reactie heftiger dan van iemand uit een individualistische cultuur. Elke cultuur heeft een eigen ziekte-idioom (idioms of distress). Een voorbeeld hiervan is een Marokkaanse vrouw die haar ziekte beschreef als: ‘Ik draag mijn sieraden niet meer. Ik heb geen zin om henna in mijn haar te doen. Mijn lichaam is lui. Mijn bloed is weg. Mijn hart is leeg. Alsof ik dood ben. Ik hoop dat Allah mij gauw komt halen.’.

Er zijn verschillen in ziektebeleven en ziektegedrag tussen culturen. In het Westen wordt een depressie als psychisch lijden gezien terwijl het in andere culturen als somatisch lijden wordt gezien. Allochtonen drukken psychische problemen vaker uit in lichamelijke klachten. Het beoordelen van een ziekte is afhankelijk van hoe een patiënt uit een bepaalde cultuur zijn ziektegedrag en ziektegevoel presenteert. Taal en cultuur beïnvloeden emotionele uitingen van patiënten; in Ethiopie ben je ‘somber’ als er iemand overleden is, hier kan ‘somber’ duiden op een depressie. Een ander voorbeeld is de klacht van een Ethiopiër dat hij een schrapend en krioelend gevoel in zijn hoofd heeft. Het verklaringsmodel (explanatory model) zou kunnen zijn dat er letterlijk wormen in het hoofd van een (dood)zieke zitten omdat bij een overledene vaak wormen uit de neus of mond komen die in het lichaam zaten.

Beck (1971) ontwikkelde een theoretisch model om het verschil in klachten en ziektegedrag van patiënten uit verschillende culturen te verklaren. Het begint met de blootstelling aan een bepaalde pathogene prikkel. Deze prikkels roepen psychobiologische reacties op, de primaire affecten. Enkele daarvan dringen door tot het bewustzijn. Daar worden ze voorzien van een cognitief label dat past bij de cultuur en de gemoedstoestand. De affectieve ervaring wordt nu bewust beleefd en voorzien van een verklaring, zoals pech of invloed van boze geesten. Het gedrag zal aansluiten bij de ernst van zijn eigen inschatting.

5.5 Diagnostiek en classificatie

Wanneer een hulpverlener een patiënt wil behandelen moet er eerst een diagnose gesteld worden. Vroeger verschilde de diagnosestelling tussen landen maar ook binnen landen. De verschillen gaven grote communicatieproblemen bij het uitwisselen van kennis en ervaring binnen de psychiatrie. Tegenwoordig zijn er gestandaardiseerde diagnostische interviewprotocollen, uniforme classificatiesystemen zoals de ICD en de DSM, en gevalideerde meetinstrumenten. De DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is het bekendste classificatiesysteem voor psychiatrische ziektebeelden. De eerste en tweede editie waren gebaseerd op psychoanalyse en kregen weinig aandacht. De derde editie van de DSM was echter meer beschrijvend en polythetisch van aard. Dat houdt in dat een patiënt aan meerdere criteria moet voldoen voordat een bepaalde diagnose gesteld kan worden. Patiënten kunnen meerdere stoornissen opgeplakt krijgen omdat er veel overlap is tussen de omschrijvingen. Sommige psychiaters pleiten voor een meer dimensionale benadering waarbij een variatie in genetische kwetsbaarheid wordt verondersteld. De DSM-omschrijvingen bevatten ook culturele waardeoordelen zoals ‘bizar’. Daarnaast is de DSM cultuurgebonden. In ik-culturen kan iemand een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis hebben (omdat die persoon niet autonoom is en afhankelijk van anderen), maar in wij-culturen is het volstrekt normaal dat je afhankelijk bent van anderen en wordt je als abnormaal beschouwd wanneer je onafhankelijk van anderen leeft. Daarom erkennen wij-culturen afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen niet, maar is daar eerder het begrip onafhankelijke persoonlijkheidsstoornis bruikbaar.

5.6 ‘Old transcultural psychiatry’ en ‘new cross-cultural psychiatry’

Het is de vraag of gestandaardiseerde classificatiesystemen wel bruikbaar zijn binnen de transculturele psychiatrie omdat er voortdurend aanpassingen zijn, gebaseerd op nieuwe wetenschappelijke inzichten en veranderende opvattingen in de westerse cultuur. Elke keer zijn ziekten weggelaten, nieuwe opgenomen of criteria gewijzigd.

De ‘new cross-cultural psychiatry’, bedacht door Kleinman (1977), richt zich op illness. Met illness bedoelt hij het antropologische perspectief van de patiënt op zijn subjectieve gevoel van onwelbevinden dat een patiënt ervaart als hij ziek is. Old transcultural psychiatry richt zich rechtstreeks op diseases vanuit een causaal analytisch gezichtspunt van een medicus. Met disease wordt de vertaling van illness door de arts aan de hand van professionele diagnostische criteria bedoeld. Het onderscheid tussen illness en disease wordt teruggevonden in de termen emic en etic. Emic komt van phonemic, waarmee klanken worden aangeduid die uniek zijn voor een bepaalde taal. Etic komt van phonetic, waarmee naar klanken wordt verwezen die in elke taal voorkomen. Van Oudenhoven (2002) beschrijft het verschil tussen de emic- en etic-benadering in de hulpverlening:

Er is geen absolute scheiding tussen beide benaderingen. Volgens aanhangers van de new cross-cultural psychiatry is het gebruik van westerse instrumenten in niet-westerse landen wetenschappelijk onverantwoord omdat:

• uitingen van psychisch onwelbevinden die niet voorkomen in de westerse cultuur, maar karakteristiek zijn binnen een niet-westerse cultuur, bij het gebruik van westerse diagnostische instrumenten kunnen onopgemerkt blijven;

• vormen van onwelbevinden die in niet-westerse culturen niet als illness worden opgevat, door westerse diagnostische instrumenten toch aangemerkt kunnen worden als psychopathologisch.

De aanhangers van de new cross-cultural psychiatry vinden ook dat het gebruik van westerse instrumenten gemakkelijk leidt tot selffulfilling prophecy. De universaliteit van ziekten berust voor een groot deel op category fallacy (categoriebedrog). Illness is onderdeel van een symbolische en interactionele context en kan niet zomaar vertaald worden in westerse psychiatrische diagnostische termen. Het hebben van antropologische kennis van het ziekte-idioom dat gebruikt wordt in de cultuur van de patiënt is een vereiste om in te schatten of de illness ondergebracht kan worden in een (westers) psychiatrisch classificatiesysteem. De discussie wordt nog steeds gevoerd.

5.7 Universaliteit en cultuurgebondenheid van de DSM

In de ziekteleer (nosologie) onderscheidt men natuurlijke soorttermen van kunstmatige soorttermen. Kunstmatige soorttermen wijzen op waarneembare lichamelijke of psychische verschijnselen (bijv. koorts of psychose). Natuurlijke soorttermen verwijzen naar de namen van prototypische ziektegevallen die gegeven zijn door experts en gezaghebbende onderzoekers (bijv. schizofrenie of anorexia). Natuurlijke soorttermen zijn niet altijd volledig wetenschappelijk gestaafd. Soms verkeren zulke termen nog in het pretheoretische stadium, dat houdt in dat er nog geen doorslaggevende kenmerken zijn gedefinieerd aan de hand waarvan de diagnose met zekerheid gesteld kan worden. Met behulp van neurofysiologisch en chromosomaal onderzoek kan er meer richting gegeven worden aan de kenmerken van natuurlijke soorttermen.

In de DSM staan voornamelijk pretheoretische natuurlijke soorttermen. De diagnostische bruikbaarheid is daarom beperkt; de hulpverlener is afhankelijk van subjectieve informatie van de patiënt. De praktische bruikbaarheid is echter wel groot; zowel binnen als buiten de westerse cultuur blijkt dat de behandelingen van psychiatrische stoornissen effectiever zijn geworden sinds de DSM wordt gebruikt. Er zitten echter nog wel wat haken en ogen aan het universele gebruik van de DSM; deze haken en ogen zijn nauw verbonden met het type aandoening:

• type 1: pathologische diagnoses, er is veel zekerheid over de diagnose; de ziekten hebben een kenmerkend organisch substraat. Bijv.: dementie van het Alzheimertype;

• type 2: pathofysiologische diagnose, de diagnose kan gesteld worden met fysiologische parameters. De overgang tussen ziekte en gezondheid is vloeiend. Bijv.: onthoudingsdelirium;

• type 3: symptoomdiagnoses, de diagnose wordt gesteld op basis van een kernmerkend symptoom. Bijv.: depressie;

• type 4: syndroomdiagnoses, het is moeilijk om een exacte diagnose te stellen, omdat er complexe clusters zijn van symptomen met een polythetisch karakter. Bijv.: schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis of posttraumatische stress stoornis;

• type 5: onder deze diagnoses valt psychosociaal bepaald probleemgedrag. De kenmerken zijn niet exact te omschrijven en de grens tussen ziekte en gezondheid is onduidelijk. Voorbeeld: aanpassingsstoornis met angstige of depressieve stemming ten gevolge van een verstoorde werkrelatie of huwelijksproblemen.

Vroeger werd er een indeling gemaakt tussen organische stoornissen en functionele stoornissen. De functionele stoornissen zouden dan niet-organische stoornissen zijn; die dus niet veroorzaakt worden door een bepaald hersensubstraat. Dit is strikt genomen onjuist, want aan elk gevoel en aan elke gedachte gaat hersenactiviteit vooraf. Functionele stoornissen bevatten bijna alle vormen van psychiatrische stoornissen. Organische stoornissen noemt men in de DSM ‘psychiatrische stoornissen door een somatisch aandoening’. Cultuur heeft minder grip wat betreft de fenomenologie van organische psychiatrische aandoeningen. Transculturele psychiatrische diagnostiek is in de ambulante sector vaak moeilijker dan in de klinische sector omdat in de ambulante ggz vaak lichte vormen van functionele stoornissen (bijv. aanpassingsstoornis) te zien zijn terwijl in de klinische psychiatrie vaak ernstigere beelden of organische stoornissen te zien zijn (bijv. schizofrenie).

5.8 Diagnosis en assessment

Tseng (2001) maakt onderscheid tussen diagnosis en assessment. Met diagnosis worden de stoornissen bedoeld van het type 1 en 2, waarin illnes (de ziektebeleving van de patiënt) relatief gemakkelijk te onderscheiden is van disease (de ziekteomschrijving door de arts of hulpverlener). Met assessment (inschatting) wordt pathologie van type 3, 4 en 5 bedoeld. Omdat er geen gouden standaard is om pathologie vast te stellen, moet de hulpverlener de interpretatie van de patiënt zelf interpreteren. Beide interpretaties zijn cultuurgevoelig en subjectief. Het verschil is weergegeven in een tabel:

Het blijkt dat niet alleen patiënten uit verschillende culturen hun eigen ziekte-idioom hebben, maar ook hulpverleners.

Tussen de klachten van de patiënt en het diagnostisch oordeel van de dokter zitten verschillende stappen en filters:

1. de patiënt heeft zijn eigen persoonlijkheid, vroegere ervaringen en sociaal-culturele achtergrond;

2. de patiënt wordt door interne en/of externe stressoren getroffen;

3. onlustgevoelens worden bepaald door omgang met de stressor (coping-stijl, bijv. internaliseren of externaliseren) en de manier waarop hij de stressor ervaart;

4. of de patiënt zijn onlustgevoel aan anderen laat zien, hangt af van zijn conceptualisering van het probleem, zijn oriëntatie op de mogelijkheden voor hulp, zijn motivering voor hulp en zijn verwachting van het effect ervan;

5. de manier van hulp vragen hangt af van de klachtenpresentatie;

6. als er om hulp gevraagd wordt, hangt het van de hulpverlener af of die de hulpvraag begrijpt;

7. de hulpverlener of clinicus heeft zijn eigen persoonlijkheid, sensitiviteit voor en affiniteit met psychiatrische en psychosociale hulpvragen, zijn sociaal-culturele achtergrond, zijn vooroordelen en zijn bekendheid met de soort problemen van de patiënt;

8. de kans dat de hulpverlener het ziektebeeld categoriseert hangt af van de mate van scholing en klinische ervaring, het classificatiesysteem dat de hulpverlener hanteert, de opvattingen over grenzen tussen normaliteit en ziekte en de kennis van de cultuur van de patiënt en de mate van etnocentrisme.

5.9 Cultuurgebonden syndromen

In de DSM-IV werd er voor het eerst aandacht gegeven aan cultuurgebonden syndromen. Er zijn er 25 opgenomen in de DSM. Deze cultuurgebonden syndromen zijn stoornissen die uitsluitend in bepaalde delen van de wereld voorkomen.

Een aantal voorbeelden hier van is:

• Latah: een heftige schrikreactie van sommige Indonesische vrouwen die gepaard gaat met schuttingtaal en het vertonen van bizar gedrag;

• Koro: panische angst van mannen in Zuid-Oost Azië voor het terugtrekken van de penis in de buikholte.

Er zijn twee vragen die opkomen; ten eerste vraagt men zich af wie er beoordeelt of een syndroom universeel of lokaal voorkomt. Deze vraag deed zich voor over het volgende syndroom; het Japanse taijin kyofusho-syndroom: sociale fobie, maar de oorzaak is anders dan bij de westerse vorm. Het taijin kyofusho-syndroom is het gevolg van angst om het welbevinden van anderen te verstoren door hen te confronteren met bijvoorbeeld een slechte adem of een misvormd lichaamsdeel. In de westerse vorm wordt de angst veroorzaakt door angst voor het kritisch oordeel van anderen. De tweede vraag gaat over het feit of er überhaupt een verschil tussen universele en cultuurgebonden syndromen binnen de groep van functionele beelden bestaat. Het onderscheid tussen universele en cultuurgebonden psychiatrische beelden in de DSM wordt verkleind door de kanttekening bij de universele symptomen dat deze beïnvloed worden door lokaalculturele factoren.

5.10 Conclusie

Psychiatrie is geworteld in de westerse cultuur, maar het vak wordt ook succesvol bij niet-westerse patiënten beoefend. In de westerse wereld werd een gemeenschappelijke diagnostische taal en manier van classificeren van psychiatrische ziekten ontwikkeld om klinische ervaringen uit te wisselen en wetenschappelijk onderzoek te doen. Het is de vraag in hoeverre men in de transculturele psychiatrie gebruik kan maken van het ziekte-idioom van patiënten die verschilt per cultuur. Bij organisch psychiatrische stoornissen zorgt een universalistische benadering voor weinig problemen omdat deze stoornissen op basis van lichamelijke afwijkingen worden vastgesteld. Het grootste deel van de psychiatrische ziekten kan uitsluitend op basis van het cultuurgebonden verhaal en gedrag van de patiënt worden vastgesteld. In de transculturele diagnostiek kan dit tot professionele problemen leiden.

Welke oplossingen suggereert de transculturele psychiatrie? - Chapter 6

6.1 Inleiding

Door cultuurverschillen kunnen er professionele problemen ontstaan door verschillen in opvattingen over wat ziek en niet-ziek is, de presentatie van ziekten, de verklaringsmodellen en een passende behandeling. Dit kan de vorming van een werkrelatie bemoeilijken. In de psychiatrie is er sprake van een combinatie van relativisme en universalisme. Dit roept een tweetal vragen op:

• In hoeverre kun je universalistisch handelen ten opzichte van niet-westerse patiënten en tegelijk voldoen aan de eisen van het professionele handelen (evidence-based, protocollen, richtlijnen en standaarden)?

• In hoeverre mag je relativistisch handelen in de transculturele psychiatrie om zo niet-westerse patiënten hulp te bieden die volgens hen zinvol en acceptabel is, met het oog op therapietrouw?

6.2 Theoretische opties

Procee (1991) stelt dat men universalisme en relativisme tegelijkertijd kan aanhangen en onderscheidt beiden in een absolute en communicatieve variant. Hierdoor ontstaan er vier conceptuele varianten:

• absoluut universalisme

• communicatief universalisme

• communicatief relativisme

• absoluut relativisme

Absoluut universalisme

Fundamentalistische vorm van universalisme, waarbij wordt uitgegaan van een stabiel stelsel van waarheid en normaliteit. Deze waarheid wordt bijvoorbeeld gebaseerd op de Bijbel of de Koran. Het stelsel van normaliteit, moraliteit en waarheid staat niet ter discussie, iedereen moet dit kunnen inzien en begrijpen. Het wordt ook wel ‘universalisme vooraf’ genoemd.

Communicatief universalisme

Er wordt vanuit gegaan dat de waarheid niet objectief vaststaat, maar dat mensen er steeds naar op zoek zijn. Het is mogelijk dat er een algemeen stelsel van waarheid en normaliteit bestaat. De universele waarheid en normaliteit worden alleen zichtbaar tijdens een dialoog, waarbij de deelnemers elkaar niet onder druk zetten, oprecht en eerlijk zijn en consensus bereiken. Communicatief universalisme wordt door Procee ook wel ‘universalisme achteraf’ genoemd. Een voorbeeld is de ‘Universele verklaring van de rechten van de mens’.

Communicatief relativisme

Omdat elk individu codes en regels heeft opgelegd gekregen vanuit de eigen cultuur, moeten de begrippen waarheid en normaliteit in de context gezien worden. Deze begrippen zijn daarom relatief en men moet de ideeën over de werkelijkheid van andere mensen respecteren. Culturele gelijkwaardigheid staat dus centraal. Procee noemt deze vorm van relativisme ook wel ‘afhankelijk relativisme’. Als mensen uit verschillende culturen met elkaar in dialoog gaan over de waarheid en normaliteit zullen zij waarschijnlijk nooit tot consensus komen, maar meestal wel tot een compromis.

Absoluut relativisme

De meningen van mensen over de waarheid en normaliteit verschillen fundamenteel en principieel van mensen uit andere culturen. Meningsverschillen op basis van cultuurverschillen zijn meestal onoverbrugbaar. Meestal kan er in een dialoog tussen twee partijen noch tot consensus noch tot een compromis gekomen worden. Een ander woord voor absoluut relativisme is ‘divers relativisme’ en een voorbeeld is eerwraak of vrouwenbesnijdenis wat sterk controversiële cultuurgebonden kwesties zijn.

6.3 Theoretische benadering van relationele problemen

Welke van de vier concepten bruikbaar zijn voor de benadering van problemen in de transculturele hulpverlening wordt duidelijk aan de hand van een voorbeeld: in Jemen is het gebruikelijk iemand een hand te geven, elke keer als je hem ziet. Het is een teken van respect.

Maar als een man een vrouw een hand geeft zijn er vrouwen die dit niet willen of juist vrouwen die vinden dat dit in de huidige tijd normaal is. We kunnen hier niet spreken van absoluut universalisme of relativisme omdat beide benaderingen fundamentalistisch zijn. Bij communicatief universalisme zou consensus bereikt moeten worden. Die kans is klein, omdat of de man, of de vrouw, zijn/ haar idee over het schudden van de hand zou moeten aanpassen aan de ander. Vanuit een communicatief relativisme kan er een compromis ontstaan, wat in dit geval inhoudt dat de man het wel of niet geven van een hand af laat hangen van de voorkeur van de vrouw.

6.4 Theoretische benadering van professionele problemen

Eerst een voorbeeld: de auteur van dit boek heeft les gegeven aan Ethiopische medische studenten waarbij een handboek uit 1971 werd gebruikt. Daarin staat homoseksualiteit als ziekte aangeschreven. De docent geeft aan dat dit gedeelte overgeslagen mag worden omdat homoseksualiteit sinds 1980 als ziektecategorie uit de DSM is gehaald. In Ethiopië vinden ze echt nog steeds dat homoseksualiteit een ziekte is.

Een absoluut universalistische houding is hier niet aan de orde omdat het niet mogelijk is de studenten ervan te overtuigen dat homoseksualiteit geen ziekte is, ook in de westerse wereld heeft men dit lang aangehouden. Vanuit een absoluut relativistische houding zou de docent als westerling niet eens naar Ethiopië hebben moeten gaan. Vanuit een communicatief relativistische houding moet er op basis van culturele gelijkwaardigheid en wederzijds respect tot een compromis gekomen worden. In dit geval is dat professioneel gezien niet relevant. Vanuit het communicatief universalisme moest er tot een consensus met de state of the art gekomen worden waarbij men het erover eens was dat homoseksuelen welkom waren in de polikliniek om te leren om te gaan met hun seksuele geaardheid.

In Ethiopië kwamen soms mensen aan bij de polikliniek met littekens van brandwonden in hun gezicht. Hierdoor wist je dat zij epilepsie hadden; wanneer zij vuur maakten in hun hut werd er een insult uitgelokt door het flikkerende licht.

Zij vielen dan voorover en werden er door omstanders niet uitgetrokken omdat zij ervan overtuigd waren dat de duivel geslachtsgemeenschap had met de patiënt en dat de duivel hen, als zij de patiënt aanraakten, de volgende keer uitkoos.

Een absoluut universalistische of absoluut relativistische houding is hier niet aan de orde, omdat communicatie uitgesloten wordt vanwege het fundamentalistische karakter. Een communicatief relativistische compromis is ook geen optie, omdat de westerse professional geen compromis ziet zitten omdat hij sterke argumenten voor zijn verklaringsmodel voor epilepsie heeft en weinig voelt voor de ideeën die Ethiopiërs er op nahielden. Met een communicatief universalistische houding kon er een consensus bereikt worden en informatie verschaft worden over het nut van anti-epileptische medicatie.

De oplossingen voor professionele problemen zal een psychiater vanuit een communicatief universalistische houding moeten zoeken. Een psychiater zal eerder consensus bereiken over zijn aanpak in (niet-) westerse culturen wanneer een stoornis eenduidig vastgesteld kan worden (type 1- en 2-aandoeningen) en dat het duidelijk is dat de behandeling bewezen effectief is. Het is moeilijker voor een hulpverlener en een hulpvrager uit verschillende culturen om een consensus te bereiken als het psychisch onwelbevinden cultuurgebonden is (type 4- en 5-aandoeningen).

6.5 Conclusie

Er is een theoretisch model ontwikkeld voor het benaderen van relationele en professionele problemen in de transculturele hulpverlening, waar bij communicatie een centrale plek inneemt. Bij professionele problemen is de communicatie op consensus gericht en bij relationele problemen is de communicatie op compromis gericht. Soms is er echter een onoverbrugbare kloof tussen hulpverlener en patiënt.

Welke oplossingen suggereert de transculturele psychiatrie voor relationele problemen? - Chapter 7

7.1 Inleiding

Relationele problemen kunnen tegemoet getreden worden met een communicatief relativistische houding om tot een compromis te komen. Communicatie staat centraal. Vanaf paragraaf 7.3 staat de casus van dhr. Demir weer centraal.

7.2 Taal en tolken

Grote problemen kunnen zich voordien als patiënt en hulpverlener niet dezelfde taal spreken; geschreven taal is nog lastiger dan gesproken taal. Een voorbeeld van een Nederlandse uitdrukking die bij anderen tot verwarring kan leiden: een hulpverlener begeleidt een patiënt naar de uitgang van de polikliniek. Daar aangekomen geeft hij de patiënt een hand en zegt ter bemoediging: ‘Als u er niet uitkomt, dan belt u maar.’ De patiënt snapt dit niet; hij is toch al bij de uitgang?

Appel doet een aantal aanbevelingen voor het voeren van gesprekken met anderstaligen:

1. maak duidelijk wat het onderwerp is waar je het over wil hebben;

2. maak duidelijk wanneer je van onderwerp gaat wisselen;

3. pas je snelheid van spreken aan;

4. het taalgebruik mag niet te complex of hypothetisch zijn;

5. check regelmatig of jij en de ander elkaar begrepen hebben.

In communicatie met anderstaligen is vaak een tolk nodig, het volgende is dan van belang:

1. een tolk is geen vertaalmachine;

2. structureer het gesprek en bespreek dit van tevoren met de tolk;

3. er kunnen positieve en negatieve overdrachtsgevoelens ten opzichte van de tolk een rol gaan spelen, wanneer de tolk uit dezelfde regio komt als de patiënt kan dat een gevoel van veiligheid maar ook van angst oproepen, vooral bij asielzoekers;

4. bij een gesprek met zijn drieën kan paarvorming plaatsvinden wat kan leiden tot het gevoel van twee tegen een;

5. men mag een tolk formeel niet naar zijn mening vragen, wel of de patiënt coherent of leeftijdsadequaat praat.

Bot (2005) pleit voor het inschakelen van professionele tolken in plaats van familieleden, om loyaliteitsgevoelens te voorkomen. Een familielid vertaalt vaak samenvattend, is gespreksdeelnemer en kan (on)bewust zijn eigen mening in zijn vertaling invoegen. Een tolk is neutraal en heeft geheimhoudingsplicht. De tolkenservice voor de ggz bestaat uit de tolkentelefoon direct binnen twee minuten, het reserveren van een tolkendienst op locatie en schriftelijke vertalingen.

7.3 Omgangsproblemen

Gebrek aan kennis

Gebrek aan kennis was de belangrijkste oorzaak van het omgangsprobleem in de casus. Dhr. Demir wist niet hoe psychiaters denken en werken en de psychiater kende de leefwereld van dhr. Demir onvoldoende. Hierdoor voelden zij elkaar niet goed aan en ontstonden er relationele problemen.

Verschillende doelen en spelregels

Ook door verschillende doelen ontstonden er problemen. Dhr. Demir verwachtte een lichamelijk onderzoek en een behandeling met medicatie. De psychiater wilde de psychische spanningen, die volgens hem de klachten veroorzaakten, boven tafel halen en een psychosociale behandeling te starten. Beide partijen hanteerden verschillende spelregels; dhr. Demir kwam te laat terwijl de psychiater de tijd nauwkeurig bewaakt. Hierdoor trok hij weinig tijd uit voor de begroeting, terwijl dhr. Demir een formele begroeting verwachtte. De psychiater ergerde zich aan de passief afwachtende houding van dhr. Demir en dhr. Demir ergerde zich aan de persoonlijke en intieme vragen van de psychiater. Dhr. Demir gaf sociaal wenselijke antwoorden om zo niet aan gezichtsverlies te lijden.

Verschillende modellen

Beide partijen gingen uit van verschillende modellen voor goede hulpverlening. Dhr. Demir ging er vanuit dat de psychiater het medische model hanteerde en hem uitgebreid lichamelijk zou onderzoeken.

De psychiater hanteerde een interactiemodel omdat de patiënt al vaker lichamelijk was onderzocht en omdat hij vermoedde dat de gezinsproblemen de oorzaak van de klachten waren. Dhr. Demir en de psychiater kenden elkaars werelden onvoldoende en hadden uiteenlopende verwachtingen van elkaar. Door wederzijdse irritaties, misverstanden en onbegrip kwam er geen goede werkrelatie tot stand.

7.4 Oplossingen

Vergroten van kennis

Door het vergroten van kennis hadden veel problemen voorkomen kunnen worden. De psychiater moest het doen met wat algemene informatie over de Turkse cultuur. Hij had ook iets geleerd kunnen hebben over de condición migrante van minderheden in Nederland en de discriminatie waar deze mensen mee te maken krijgen. De eerste algemene informatie die iemand krijgt over de patiënt, ook uiterlijkheden bij binnenkomst, hoeft niet valide te zijn. Door af te gaan op algemene kennis dreigt het gevaar van stereotypen. Algemene informatie is het uitgangspunt maar dit moet verfijnd worden door informatie van de patiënt zelf of uit diens omgeving. Hier kan de psychiater gewoon naar vragen, dit is de simpelste manier om betrouwbare informatie in te winnen. Een andere, wat uitgebreidere, manier is om aan het begin van het consult een kort gesprek te hebben met algemene vragen. Nog een manier is om een genogram (getekende stamboom) te maken met de patiënt.

Daarnaast kan er nog een inventarisatie van de cultuur van de patiënt gemaakt worden:

• de culturele identiteit van de patiënt aan de hand van de Culturele Formulering (APA):

• referentiegroepen;

• taal;

• culturele factoren in de ontwikkeling van de patiënt;

• betrokkenheid bij de eigen cultuur;

• betrokkenheid bij het gastland.

• zijn culturele ziekteverklaringen:

• op de voorgrond tredende ziekte-idiomen en lokale ziektebeschrijvingen;

• betekenis en ernst van de symptomen, afgestemd op de eigen culturele normen;

• beleefde oorzaken en verklaringsmodellen;

• hulpzoekervaringen.

• culturele factoren, gerelateerd een het functioneren van de patiënt en diens psychosociale omgeving:

• sociale stressoren;

• sociale steun;

• niveau van functioneren.

• culturele aspecten in de relatie tussen de patiënt en de hulpverlener

• een algemene inschatting van culturele elementen, in relatie tot de diagnose en behandeling.

Hierbij ontbreekt een handleiding hoe hiermee omgegaan moet worden in de praktijk, daarom bestaat er ook het Culturele Interview, hierbij blijven veel gastlandspecifieke factoren echter onderbelicht. Rekening moet nog gehouden worden met gevoeligheden zoals de man-vrouwverhouding, opvoedingskwesties of seksualiteit. Men kan hier beter op een indirecte manier naar vragen. Wanneer een patiënt kennis heeft van het vak psychiatrie en de manier waarop er in de ggz gewerkt wordt kan er een stabielere en krachtigere hulpverleningsrelatie ontstaan. Daarnaast is een goede patiëntenvoorlichting heel belangrijk en draagt bij aan de therapietrouw.

Overbruggen van verschillen in doel, spelregels en model

Naast het vergroten van kennis moeten ook verschillen in doel, spelregels en model worden overbrugd. Hiervoor is de inbreng van beide partijen noodzakelijk. Het is belangrijk dat de hulpverlener weet hoe anderen tegen de Nederlandse cultuur aankijken en het is heel belangrijk dat de hulpverlener de vraag van de patiënt serieus neemt. Verschil van mening over doelen, spelregels en modellen kan leiden tot botsingen tussen hulpvrager en hulpverlener. Omdat de impact van botsingen kan verschillen, onderscheiden enkele auteurs (Struijs e.a. 1996) drie botsingen die kunnen leiden tot spanning, conflicten en dilemma’s.

Spanningen: er ontstaan spanningen bij relatief milde botsingen. Meestal is het vrij gemakkelijk om vanuit de communicatief relativistische grondhouding tot een compromis te komen. Men moet bereid zijn om geconstateerde verschillen te relativeren. Enkele voorbeelden van botsingen die tot spanning leiden zijn:

• de hulpverlener voelt zich ongemakkelijk wanneer deze bij een huisbezoek zijn schoenen uit moet trekken;

• de hulpvrager voelt zich ongemakkelijk wanneer de hulpverlener vraagt om even alleen met de cliënt te mogen spreken of over intiemere zaken te spreken;

• de hulpverlener vindt het vervelend als zijn cliënt hem niet aankijkt tijdens het gesprek;

• de cliënt die liever een hoofdknikje krijgt dan een hand.

Conflicten: bij een conflict houden beide partijen meer voet bij stuk en is de oplossing voor de botsing veel moeilijker. De standpunten liggen verder uit elkaar dan bij situaties die tot spanningen leiden. Het is echter wel zo dat de basis voor een oplossing eveneens een communicatief relativistische grondhouding is waarop men vanuit culturele gelijkwaardigheid en wederzijds respect met elkaar in dialoog gaat.

Enkele voorbeelden zijn:

• de hulpvrager wil perse een verwijzing naar een somatische specialist, terwijl de hulpverlener het nut daarvan niet inziet;

• de hulpvrager wil perse medicatie krijgen, terwijl er volgens de hulpverlener geen medicatie bestaat voor de klachten.

Er bestaat een grijs gebied tussen conflicten en spanningen. Waar de grens wordt getrokken hangt nauw samen met de waarde die de verschillende partijen hechten aan hun opvatting ofwel hoezeer ze voet bij stuk houden. Hulpverleners doen er goed aan om meer te geven dan te nemen, net als bij spanningen, al moeten de hulpverleners ook hun grenzen kennen. Ook patiënten moeten bereid zijn meer te geven dan te nemen om tot een compromis te komen.

Dilemma’s: bij dilemma’s is er sprake van een ‘niet-vrije kwestie’. De botsing is van dien aard dat het voor beide partijen onmogelijk is om tot een oplossing te komen. De standpunten liggen daarvoor te ver uit elkaar en vaak is er sprake van verschil in moraliteit.

Enkele voorbeelden zijn:

• een vrouwelijke patiënt verkeert in levensgevaar maar mag niet lichamelijk onderzocht worden door een mannelijke arts. Zonder onderzoek kan en mag de arts echter geen geneesmiddel/ redmiddel toeschrijven. Er is ook geen vrouwelijke arts beschikbaar;

• een Nederlandse arts mag (wettelijk en moreel gezien) niet meewerken aan vrouwenbesnijdenis, terwijl de andere cultuur de hulp inroept van de Nederlandse arts.

7.5 Culturele matching

Een manier om botsingen tussen culturen te verminderen is het matchen van hulpvrager en hulpverlener met eenzelfde culturele achtergrond. Voordelen hiervan zijn dat beide partijen dezelfde taal spreken waardoor de kans op communicatieproblemen afneemt. Ook het risico op negatieve overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens door racistische vooroordelen wordt verkleind. Matching is niet altijd realistisch vanwegde de 150 verschillende talen en culturen in Nederland, en wordt ook niet altijd gewenst door de allochtone hulpvrager. Bijvoorbeeld uit angst voor roddels of politieke verwikkelingen.

Nadelen van matching is dat de kans op een verfrissende uitwisseling tussen twee partijen van verschillende culturen wordt verkleind. Ook voelen patiënten zich soms fijner bij een autochtone hulpverlener omdat zij een minder vooroordelende en veroordelende houding verwachten. Daarnaast is de kloof tussen hoog opgeleide en laag opgeleide allochtonen vaak groot waardoor ook allochtone hulpverleners relationele of professionele problemen kunnen ervaren in de hulpverlening. Soms meer dan autochtone hulpverleners omdat ze niet willen toegeven iemand uit hun eigen cultuur niet goed aan te voelen of te begrijpen.

7.6 Conclusie en aanbevelingen

Een hulpverlener kan de volgende stappen zetten om relationele problemen in de transculturele hulpverlening op te lossen:

1. De hulpverlener vergroot zijn kennis van de cultuur van zijn patiënt door het raadplegen van algemene kennisbronnen. Algemene kennis is een startpunt in elke interculturele ontmoeting, maar niet het eindpunt. De hulpverlener moet zijn algemene kennis verfijnen door met de patiënt en zijn omgeving te praten over diens opvattingen, normen en waarden. Dit kan ook door het maken van een genogram of het afnemen van het Culturele Interview.

2. Hij vergroot ook de kennis van de patiënt betreffende doel en werkwijze van de ggz door uitleg en voorlichting.

Welke oplossingen suggereert de transculturele psychiatrie voor professionele problemen? - Chapter 8

8.2 Theoretische overwegingen

Manifest

Relationele problemen kunnen benaderd worden vanuit een communicatief relativistische grondhouding, maar kan dit ook bij professionele problemen? Een hulpverlener uit de transculturele psychiatrie die gericht is op een compromis, kan die tot een valide diagnose komen? Een aantal Nederlandse psychologen en antropologen heeft een manifest geschreven waarin gepleit wordt voor culturele gelijkwaardigheid. De transculturele hulpverlening dient cliënt- en vraaggericht te zijn. Daarvoor is een paradigmawisseling nodig.

Paradox

Culturele gelijkwaardigheid is echter een term waarin een paradox schuilt. Hoe kun je tegelijk trots zijn op je eigen cultuur (etnocentrisme) en de andere cultuur net zo goed vinden als de eigen cultuur. De andere cultuur denkt immers over bepaalde zaken totaal anders. Bovendien zou je het dan ook eens moeten zijn met hun gerechtvaardigde trots voor de eigen cultuur. Kortom met wederzijds respect en culturele gelijkwaardigheid kom je er niet.

Pluralisme

Procee probeert communicatief relativisme te verbinden aan communicatief universalisme. Dit doet hij met de term ‘pluralisme’. Pluralisme houdt in dat er niet enkel naar een compromis wordt gezocht, waarna het gesprek geëindigd kan worden (zoals bij communicatief relativisme), maar de dialoog blijft geopend omdat de gesprekspartners vinden dat ieder een eigen mening mag hebben. Belangrijk is dat de gesprekspartners elkaar als vrienden blijven zien.

Arena

De Ruijter vindt de samenleving een configuratie van arena’s waarin mensen vanuit een natuurlijk etnocentrisme proberen om andere mensen hun mening op te leggen. Er is altijd sprake van een machtspel tussen mensen. Wanneer twee mensen hun mening geven over een schilderij en de ene is de baas van de kunstgalerij en de andere is een student, dan is de student waarschijnlijk meer geneigd om ideeën van de ander over te nemen dan de baas van de kunstgalerij. De student weet immers dat de baas van de galerij meer kennis en verstand van zaken heeft. De relatie tussen de twee partijen is dan eigenlijk niet gelijkwaardig. Culturele gelijkwaardigheid blijkt in de praktijk weerbarstiger. Soms is het zelfs zo erg dat er door polarisatie geen communicatie meer (mogelijk) is tussen de twee partijen. Dit kan voorkomen worden door communicatief moreel universalisme. Het denken in termen van ‘wij’ en ‘zij’ wordt dan vervangen door het stellen van vragen aan de ander. Moreel staat voor het recht dat elke partij heeft om bij zijn eigen standpunt te blijven

8.3 Diagnostiek in de transculturele praktijk

In het voorgaande stuk is al duidelijk geworden dat culturele gelijkwaardigheid, waarvoor gepleit wordt in het manifest, leidt tot een paradox. Is pluralisme dan de oplossing voor de praktijk? Het antwoord is ‘nee’ en wel om de volgende redenen:

1. Een patiënt zoekt een psychiater op omdat hij zich realiseert dat hij een leek is en de psychiater de professional. De psychiater is degene die evidence-based werkt. Omdat de hulpverlener meer verstand van zaken heeft, draagt deze ook de grootste verantwoordelijkheid.

2. Het doel van een consult is om binnen een bepaalde tijd een diagnose te vormen, waarna – indien nodig – overgegaan kan worden tot een behandeling. Pluralisme is niet doelgericht, het is namelijk uit op het in stand houden van de dialoog. Mensen moeten immers voortdurend naar elkaar blijven luisteren en elkaars mening blijven respecteren. Dat is bij een consult in praktische zin onmogelijk.

3. Eigenlijk is er van nature al een bepaald machtsverschil tussen de hulpverlener en de patiënt, die met zijn nood naar de hulpverlener komt. De hulpverlener is de ‘vaderfiguur’. De hulpverlener moet erop letten zich zo min mogelijk te laten leiden door de etic en juist gericht te zijn op de emic (ziektebeleving van de patiënt).

8.4 Meetinstrumenten

Het werken met meetinstrumenten verhoogt de validiteit en de betrouwbaarheid van de diagnostiek. Omdat veel meetinstrumenten gemaakt en getest zijn in westerse culturen is het de vraag of ze ook bruikbaar zijn in niet-westerse culturen ofwel of ze equivalent genoeg zijn. Equivalentie betekent de mate van overeenkomst in conceptuele betekenissen en de toepassing van een instrument in andere culturen. Betreffende equivalentie zijn er een aantal zaken waarop gelet moet worden:

• Semantische equivalentie

• Inhoudsequivalentie

• Conceptuele of construct-equivalentie

• Criteriumequivalentie

• Technische equivalentie

Semantische equivalentie

Dit heeft te maken met het denkbeeld dat wordt opgeroepen bij een bepaald item. De items in de vragenlijst moeten ondanks de verschillende culturen wel dezelfde betekenis oproepen bij de patiënt.

Inhoudsequivalentie

Dit heeft te maken met de relevantie van de items, alleen vragen die relevant zijn voor het meetonderwerp dienen aan bod te komen.

Conceptuele of construct-equivalentie

Construct-equivalentie houdt in dat de gehele vragenlijst het bedoelde construct meet. Dit is dus eigenlijk de inhoudsequivalentie op het niveau van de totale vragenlijst. Professionals op het gebied van het construct beoordelen of de vragenlijst voldoende conceptueel equivalent is.

Criteriumequivalentie

Criteriumequivalentie betekent dat de interpretaties van de meetresultaten dezelfde zijn in verschillende culturen als de resultaten vergeleken worden met het klinische oordeel van ervaren professionals. Sommige mensen zijn geneigd om negatievere of juist positievere antwoorden te geven bij vragenlijsten, daarom worden meestal afkappunten vastgesteld om genoeg criteriumequivalentie te verkrijgen.

Technische equivalentie

Als een instrument technisch equivalent is, levert de wijze van meten vergelijkbare data op voor verschillende culturen. Helaas kunnen verschillende meetwijzen binnen eenzelfde cultuur zorgen voor zeer verschillende data. Een aantal dingen die het antwoordgedrag kunnen beïnvloeden zijn het feit dat de vragenlijst of het interview wordt afgenomen door iemand van het andere geslacht. Vragenlijsten met de antwoordcategorieën ‘ja’ en ‘nee’ zijn niet geschikt voor culturen waarbij het antwoorden van ‘nee’ als onbeleefd wordt gezien. Het doorvragen met ‘waarom’ kan in sommige culturen als onbeleefd worden gezien, omdat het voor hen impliceert dat ze onduidelijk waren. Directheid bij het vragen naar seksualiteit of zelfmoordneigingen kan als wreed of onbeleefd worden gezien.

De toepasbaarheid van diagnostische instrumenten bij allochtonen

Veel meetinstrumenten zijn niet geschikt voor het gebruik bij allochtonen, omdat er sprake is van problemen met de taal, cultuur en methodologie.

• Problemen met taal: ingewikkeldheid van de vragen, onvoldoende begrip van de instructies en de interpretatie van antwoorden wordt als lastig ervaren.

• Problemen met cultuur: verschillen in definitie van psychopathologische begrippen als psychose, verschil in normen en waarden, onbekendheid met testen, vrouwelijke testleiders niet/moeilijk kunnen accepteren.

• Problemen met de methodologie: het ontbreken van aangepaste beoordelingsnormen voor allochtonen en het ontbreken van goed testmateriaal voor allochtonen.

Aanpassen van Nederlandstalige instrumenten voor anderstaligen

De volgende methode kan gebruikt worden:

1. Vertaal de oorspronkelijke test.

2. Laat de vertaalde test terugvertalen naar de taal van de oorspronkelijke test.

3. Vergelijk de oorspronkelijke test met de terugvertaalde versie.

4. Herhaal stap 1 tot 3 bij gebleken grote verschillen tussen beide.

5. Bespreek de testvragen die grote problemen opleveren in de vertaling met een expertgroep.

6. Definieer de doelgroeppopulatie.

7. Trek uit de doelgroeppopulatie een kleine steekproef waarbij de vertaalde test wordt afgenomen.

8. Bespreek met elke respondent elke vraag afzonderlijk om te kijken of alle vragen op de bedoelde wijze worden geïnterpreteerd.

9. Bespreek evt. ‘probleemvragen’ met een expertgroep van professionals uit beide culturen en kom tot consensus over verbeteringen in de ‘probleemvragen’.

10. Herhaal stap 6 tot 8 totdat alle vragen dezelfde inhoud hebben als de oorspronkelijke test. Het resultaat is een inhoudsequivalente test.

11. Toets het nieuwe instrument empirisch in een grotere steekproef.

12. Sla de respons- en diagnostische gegevens op om een statisticus/methodoloog verslag te laten doen van de betrouwbaarheid en validiteit van de steekproef, evenals de voorspellende waarde van de toets en de vergelijkbaarheid met de oorspronkelijke test.

8.6 Het belang van het systeem

Bij de hulpverlening aan personen uit collectivistische culturen moet rekening gehouden worden met de achterban. Immers, ook al komt de persoon alleen, toch is men verweven met familie. Soms kan migratie leiden tot specifieke problemen waarbij de kinderen de ouders vooruit zijn, denk hierbij aan betere sociale vaardigheden, taalbeheersing en een hogere opleiding van de kinderen. Systeemdiagnostiek is in zulke situaties heel erg van belang.

8.9 Conclusie en aanbevelingen

Professionele problemen kunnen in tegenstelling tot relationele problemen niet opgelost worden met een cultureel relativistische grondhouding. Het vergt een andere aanpak, waarbij de psychiater erop moet letten of emic-betekenissen voldoende overeenkomen met de etic-betekenissen die in bijv. de DSM genoemd worden. Als er voldoende overeenstemming is kan hij overgaan tot een psychiatrische diagnose, bij te weinig overeenstemming valt de problematiek buiten de reikwijdte van de psychiater. In de praktijk zullen organisch psychopathologische problemen gemakkelijker aan te pakken zijn dan functionele psychopathologie, omdat bij de laatste vorm van psychopathologie het culturele vernis wat dikker is dan binnen de organische psychopathologie.

Wat is het belang van farmacotherapie in de transculturele psychiatrie? - Chapter 9

9.1 Inleiding

Men ging lang uit van een universeel, biologisch substraat voor psychopathologie. Het ziektegedrag en de ziektebeleving in combinatie met de invloed vanuit de cultuur zorgde voor het zogenaamde ‘culturele vernis’. Het onderzoeken van biologische verschillen tussen de mens werd onmogelijk geacht in verband met racisme. Toch blijkt dat bepaalde ziekten alleen voorkomen bij een bepaald ras. Bovendien ontdekte men steeds meer farmacokinetische en farmacodynamische verschillen tussen etnische groepen, wat ervoor zorgt dat sommige medicijnen slechts bij een bepaald soort ras of mensen aanslaat. Helaas is er weinig onderzoek naar de respons op medicijnen en het verschil per ras. ‘

De termen ras, cultuur en etniciteit dienen uitgelegd te worden. Ras gaat over menselijke eigenschappen op genetisch en biologisch niveau en cultuur gaat over denkbeelden en gewoonten van mensen. Etniciteit wordt gezien als een mengeling van raciale en culturele invloeden. Er worden vijf hoofdrassen onderscheiden:

• Australische Aborigines

• Afrikaanse Bosjesmannen

• Negroïde ras

• Kaukasische ras

• Mongoolse ras

De laatste drie zijn de drie grote rassen. Vermoedelijk bestond eerst alleen het negroïde ras, wat zich opsplitst in het negroïde en het niet-negroïde ras. Later is het niet-negroïde ras opgesplitst in het Kaukasische en Mongoolse ras.

9.2 Farmacogenetica, farmacokinetiek en farmacodynamiek

Er zijn veel factoren die invloed hebben op de manier waarop het lichaam reageert op geneesmiddelen, bijvoorbeeld: voedingsgewoonten, roken, lever- en nierfunctie, leeftijd, geslacht, enz. Genetische verschillen (genetisch polymorfisme) draagt hieraan ook een steentje bij.

Farmacokinetiek is de manier waarop een geneesmiddel in het lichaam wordt opgenomen, gedistribueerd, gemetaboliseerd en uitgescheiden. Dit resulteert in farmacodynamiek: het effect van het middel op het lichaam.

9.3 Verschillen in farmacokinetiek

Enzymen

Metabolisering van psychofarmaca is voor een belangrijk deel afhankelijk van de activiteit van enzymen die onder genetische controle staan. Het verschil in de snelheid van het metaboliseren is ontstaan door genetische mutaties. Bij de dosering van geneesmiddelen is het belangrijk te letten op de snelheid van het metaboliseren. Bij een langzame metabolisering is de benodigde dosis lager dan bij patiënten die sneller metaboliseren. De verdeling van het percentage langzame en snelle metaboliseerders verschilt per ras.

Eiwitbindingscapaciteit

Bij de dosering van geneesmiddelen moet ook gekeken worden naar de snelheid van de eiwitbinding. Wanneer een geneesmiddel is opgenomen in de bloedbaan binden plasma-eiwitten met een deel van het geneesmiddel. Alleen het ongebonden deel van het middel kan de bloed-hersenbarrière passeren en daar zijn werking uitoefenen. Naast genetische invloeden zijn ook omgevingsfactoren van invloed op de eiwitbindingscapaciteit en dus ook op de dosering van de geneesmiddelen.

Omgevingsfactoren

De metabolisering van geneesmiddelen kan versneld of vertraagd worden door een dieet, roken en het gebruik van alcohol, kruiden of andere geneesmiddelen.

9.4 Verschillen in farmacodynamiek en de praktijk

Interetnische verschillen zorgen ervoor dat er verschillend gereageerd wordt op psychofarmaca. Soms zijn de intra-etnische verschillen echter nog groter dan de interetnische verschillen. De belangrijkste interetnische verschillen en de gevolgen daarvan worden beschreven voor tricyclische antidepressiva, lithium, benzodiazepinen en haloperidol.

Antidepressiva

De onderzoeksresultaten naar verschillen tussen Kaukasiërs en Aziaten zijn niet eenduidig, mogelijk ligt dit aan farmacodynamische verschillen. Afro-Amerikanen zouden een betere respons vertonen op een tricyclische antidepressiva dan Kaukasiërs.

Lithium

Lithium is een hele speciale psychofarmaca omdat het zich niet bindt aan plasma-eiwit. De verschillen in therapeutische plasmaspiegels tussen Kaukasiërs en Aziaten zijn voor een deel het gevolg van verschillen in de psychodynamiek van lithium.

Haloperidol

Meestal heeft dit medicijn betrekking op mensen met schizofrenie, daarom is een betrouwbare diagnose noodzakelijk alvorens het medicijn kan toegediend worden. Het moeilijkste is de dosering, omdat behandelaren aangewezen zijn op individuele titratie, op geleide van het beeld.

Benzodiazepinen

Vanwege farmacokinetische verschillen reageren Aziaten beter op benzodiazepinen dan Kaukasiërs. Sommige vormen van benzodiazepine metaboliseren sneller bij Afro-Amerikanen dan bij Kaukasiërs.

9.6 Therapietrouw

Een belangrijk probleem bij het al dan niet effectief zijn van geneesmiddelen, is de therapietrouw. De therapietrouw is het feitelijk gebruik van het medicijn gedeeld door het ideale, voorgeschreven gebruik. De therapietrouw wordt beïnvloed door:

• Eigenschappen van het middel

• Kenmerken van de patiënt en zijn omgeving

• Kwaliteit van de arts-patiëntrelatie

Eigenschappen van het middel

Er zijn drie soorten geneesmiddelen wat betreft therapietrouw:

• Symptomatische middelen, zoals pijnstillers, laxantia en slaapmiddelen. Ze werken direct en de therapietrouw is groot, omdat staken met het middel zorgt voor onmiddellijke negatieve gevolgen. Gevaar voor verslaving is daarom erg aanwezig.

• Middelen die op korte termijn enig effect hebben, maar pas op langere termijn optimaal effect leveren, bijv. antibiotica en antidepressiva. De therapietrouw is middelmatig, omdat patiënten teleurgesteld raken door het uitblijven van het effect of doordat er hinderlijke bijwerkingen optreden.

• Profylactische middelen zoals lithium, anti-epileptica en antipsychotica ter preventie van een psychotische relaps. De therapietrouw is het geringst, omdat patiënten alleen de hinderlijke bijwerkingen ervan ervaren.

Bij medicijnen die de seksualiteit negatief beïnvloeden is het belangrijk dat de patiënt goed voorgelicht en gemotiveerd wordt om therapietrouw te bevorderen.

Kenmerken van de patiënt en zijn omgeving

Degene die de geneesmiddelen voorschrijft, dient rekening te houden met de kenmerken van de patiënt. Bij een afwijkende respons op een geneesmiddel, wordt soms een genotypering aangewezen. Tegenwoordig is het relatief goedkoper en gemakkelijker om met behulp van DNA-technieken een dergelijke genotypering uit te voeren. Daarmee kan dan bijvoorbeeld de metaboliseringssnelheid opgespoord worden. Toch heeft zo’n typering niet altijd een voorspellende waarde voor het optreden van een positief, optimaal effect. Er zijn altijd nog factoren als voedingsgewoonten, roken, e.d. die het resultaat kunnen beïnvloeden. Het beste kan men met een lage dosering beginnen en toewerken naar een normale dosering, dit principe heet: start low, go slow.

Met betrekking tot de verschillende rassen, weten we het volgende:

• Aziaten hebben vermoedelijk lagere doseringen antidepressiva, lithium en haloperidol nodig dan Kaukasiërs, waarbij men overigens wel bedacht moet blijven op bijwerkingen.

• Aziaten hebben voor benzodiazepinen al genoeg aan de helft tot tweederde van de dosering die gebruikt wordt bij Kaukasiërs.

• Afro-Amerikanen vertonen vermoedelijk een snellere respons op antidepressiva dan Kaukasiërs en heeft sneller last van bijwerkingen. Extra controle in de beginfase is daarom een vereiste.

• Afro-Amerikanen hebben ook sneller last van bijwerkingen bij gebruik van lithium.

In het boek wordt aanbevolen dat op de bijsluiter van medicijnen etniciteit dezelfde plaats krijgt als leeftijd, zwangerschap of leverziekte.

In sommige niet-westerse culturen bestaat het warm-koudziekteconcept, dat houdt in dat bij kou ‘koude’ ziekten ontstaan die behandeld moeten worden met ‘warme’ geneesmiddelen. Wanneer de westerse hulpverlener hier onvoldoende weet van heeft en rekening mee houdt, is het risico op therapieontrouw groter. Het is belangrijk dat de hulpverlener via de centripetale en centrifugale weg informatie verzamelt over de verwachting van de cliënt. Een voorbeeld vraag is: ‘Bent u weleens gestopt met medicatie, en zo ja waarom?’. Om het gezag van de voorschrijver te laten gelden, is voorzichtigheid in het stellen van deze vragen geboden.

Het ziektebeeld is ook een belangrijke factor die de therapieontrouw beïnvloedt. Dwangmatige patiënten zijn in het algemeen meer trouw, dan patiënten die leiden aan een depressie. De laatste groep patiënten moet meer aangemoedigd en ondersteund worden. Bij niet-westerse culturen is het vaak belangrijk om de familie bij de therapie te betrekken om zo de therapietrouw te bevorderen.

De arts-patiëntrelatie

Positieve overdrachtsgevoelens bevorderen de therapietrouw, daarom moet de hulpverlener goed aansluiten bij het verwachtingspatroon van de patiënt. Dit verwachtingspatroon kan een paternalistische of juist een meer egalitaire benadering eisen.

9.7 Conclusie en aanbevelingen

Door huwelijk, migratie e.d. is vermenging ontstaan tussen verschillende rassen. Dit leidt er toe dat er nauwelijks homogene etnische groepen meer bestaan. Het is daarom moeilijk om eenduidige onderzoeksresultaten te hebben betreffende de farmacokinetiek en farmacodynamiek. Voor hulpverleners betekent dit dat ze rekening moeten houden met individuele verschillen. Therapietrouw speelt een belangrijke rol in de voorspellende waarde van geneesmiddelen. Hierbij is het belangrijk dat men met een lage dosering begint en gelet op de bijwerkingen en het positieve effect toewerkt naar een wat hogere dosering. Er dient veel aandacht besteed te worden aan goede voorlichting om therapietrouw te bevorderen, evt. dient de familie hierbij betrokken te worden ook om het placebo-effect te versterken.

Wat is het belang van psychotherapie in de transculturele psychiatrie? - Chapter 10

10.1 Inleiding

Psychotherapie is een geplande behandeling waarin emotioneel beladen problemen door de patiënt worden toevertrouwd aan de sociaal getrainde hulpverlener. De interactie kan zijn tussen de hulpverlener en het individu of de hulpverlener gaat in gesprek met paren of groepen. De vormgeving van een vertrouwde interactie kan bemoeilijkt worden door cultuurverschillen, zoals verschillen in taal.

10.2 Verschillende talen

De differentiatiehypothese houdt in dat verschillende talen voorzien aan de communicatiebehoefte binnen een gemeenschap, dus ondanks vormverschillen in taal zijn talen toch gelijkwaardig. De deficiethypothese houdt in dat men taalachterstand, in het Engels van zwarte kinderen die tweetalig waren, opvat als de oorzaak voor slechtere leerprestaties. Toch konden de leerachterstanden met taalinhaalprogramma’s niet worden opgelost.

In de praktijk blijkt dat psychotherapeuten vaak hun macht gebruiken om die therapie toe te passen die zij wensen, ondanks dat de hulpvraag soms anders is. Er wordt onvoldoende ingespeeld op de behoefte van de cliënt. Op de wensen van de zogenoemde YAVIS-patiënten wordt wel voldoende ingespeeld, want deze spoort met de inzichten van de psychotherapeuten: een inzichtgevende therapie. YAVIS-patiënten zijn patiënten die jong, aantrekkelijk, verbaal, intelligent en sensitief zijn. LIBO-patiënten (Lager Inkomen, Beroepsprofiel en Opleidingsniveau) wensen catharsis en meer ondersteuning bij hun behandeling.

10.3 Universele en cultuurgebonden aspecten van psychotherapie

Hoewel sommige mensen van mening zijn dat psychotherapie niet geschikt is voor niet-westerse patiënten, tonen recente onderzoeken aan dat ook niet-westerse patiëntengroepen baat kunnen hebben bij psychotherapie. Frank geeft aan dat psychotherapie universele kenmerken heeft. Met zijn demoraliseringshypothese bedoelt hij dat psychotherapie demoralisering van patiënten verminderd. Werkzame factoren zouden zijn:

• De intense, vertrouwelijke, emotioneel geladen relatie tussen patiënt en hulpverlener.

• De relatievormgeving gebeurt in een ambiance die therapeutisch herkenbaar en dus gezagdragend is; het schept verwachtingen bij de patiënt.

• De hulpverlener beschikt over een conceptueel systeem, waarmee de klachten van de patiënt kunnen worden verklaard.

• Uit dit conceptueel systeem komt een procedure of handeling voort die verwachtingen wekt bij de patiënt.

De therapeutische relatie hangt af van de therapeut als persoon en van de kwaliteit van de communicatie van de hulpverlener. Zonder therapeutische relatie kan een behandeling niet slagen.

Betreffende de cultuurgebonden aspecten kan vooraf gesteld worden dat niet elke vorm van psychotherapie bruikbaar is in elke cultuur. In collectivistische culturen is klassieke psychoanalyse minder succesvol. Omdat het groepsdenken hen teveel beïnvloedt, zijn ze niet in staat om hun gedachten over zichzelf en hun omgeving te laten gaan. Vragen met betrekking tot het universele karakter van psychotherapie zijn:

• Kan een psychotherapeut een inzichtgevende psychotherapie uitvoeren bij iemand die geleerd is om altijd respect te tonen voor autoriteiten, als die persoon bepaalde aspecten van de therapeut niet aangenaam vindt.

• Kan een groepstherapeut een patiënt aanmoedigen om negatieve gevoelens over groepsleden te vertolken, als de patiënt dit van zijn cultuur absoluut niet mag en zeker niet richting vreemden.

10.4 Competenties

Een goede psychotherapeut beschikt over bepaalde competenties, namelijk generieke competenties en specifieke culturele competenties. Generieke competenties zijn de kennis en kunde van bepaalde psychotherapeutische technieken, denk aan systeemtherapie, cognitieve gedragstherapie, enz. Specifieke culturele competenties zijn competenties die te maken hebben met het kiezen van die therapie die past bij de patiënt als uniek persoon afkomstig uit een specifieke cultuur. Hierbij komt een relativistische benadering aan bod, omdat de psychotherapeut die therapie moet kiezen die de patiënt als acceptabel en zinvol zal ervaren.

Generieke competenties: state of the art

Hieronder hoort het vormgeven van een goede therapeutische werkrelatie. Het supportieve-expressieve model van Gabbard is gebaseerd op drie verschillende theorieën:

• Egopsychologie (Freud): de patiënt een beter zelfinzicht geven door hem/haar bewust te maken van onbewuste strevingen en wensen.

• Objectrelatietheorie (Kernberg): de patiënt helpen om relaties met andere mensen te verbeteren.

• Zelfpsychologie (Kohut): de ik-sterkte van de patiënt dient bekrachtigt te worden, daarom wordt gezocht naar mensen die het positieve in de patiënt bevorderen en de patiënt ondersteunen in het negatieve zelfbeeld.

In de supportieve-expressieve methode zoekt de therapeut een positie ten opzichte van de patiënt. Hij is daarin erg flexibel en let op de psychologische rijpheid van de patiënt. De hieronder beschreven handelwijzen (ondersteunende supportieve aanpak en inzichtgevende supportieve aanpak) van de therapeut sluiten op elkaar aan.

Wanneer een patiënt psychologisch nog erg onrijp is, zal die persoon zwakkere relaties met anderen hebben en met de therapeut en meer geneigd zijn om te ontkennen, te projecteren en te splitsen. Ze zullen bovendien erg teleurgesteld zijn, wanneer de therapeut niet aan hun wensen blijkt te voldoen. De therapeut zal dan kiezen voor een ondersteunende rol en hen leren om in te spelen op hun egocentrisch gedrag.

Wanneer een patiënt psychologisch rijper is, zal die persoon ik-sterker zijn en zij verweren zich daarom met sublimatie of verdringing. Ze zijn beter in staat om te reflecteren op het eigen gedrag en de therapeut zal dan in de behandeling ook meer gericht zijn op het inzicht verschaffen in de intrapsychische drijfveren voor het eigen handelen.

Specifieke culturele competenties: therapie ‘op maat’

Ter illustratie van de specifieke culturele competenties wordt gesprekstherapie uitgelegd. In de eerste fase van gesprekstherapie wordt de patiënt uitgenodigd om zijn problemen te benoemen en uit te leggen. De therapeut moedigt aan door aanvullende, open vragen te stellen. In deze fase gaat het om belevingsexploratie, de fase die hierop volgt gaat in op gedragsverandering. In collectivistisch culturen kan de fase van belevingsexploratie erg moeilijk zijn. Ook hulpverleners uit collectivistische culturen kunnen het moeilijk vinden om een luisterende, empathische en volgende houding aan te nemen, terwijl ze vanuit hun cultuur gewend zijn om een speaking attitude (paternalistisch) te hebben in plaats van een listening attitude. Het belangrijkste is dat een therapeut weet dat belevingsexploratie moeilijk kan zijn en indien dit toch nodig is, dan kan met behulp van uitleg over het doel en de voordelen en met aanmoediging van de kant van de therapeut de patiënt meer bereid zijn om het toch te proberen via de weg van belevingsexploratie.

10.6 Cultuursensitieve psychotherapie

Een cultuursensitieve psychotherapeut heeft kennis over de doelen en spelregels die gelden voor de werkelijkheid van de patiënt. Hij weet om te gaan met het verwachtingspatroon van de patiënt en kan problemen op het professionele of relationele vlak omzeilen of oplossen. Dit verwachtingspatroon kan gaan over hun eigen houding t.o.v. de hulpverlener, het ziektebeeld (bijv. een bovennatuurlijke oorzaak of niet?) en de ideeën over de behandeling (het al dan niet hebben van inspraak, het kiezen voor medicijnen of gesprekken). De psychotherapeut moet verder duidelijkheid scheppen over de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener en proberen om een veilige sfeer te scheppen. Dit kan bevorderen dat patiënten uit voornamelijk niet-westerse culturen hun klachten minder somatiseren. Belangrijk is dat de patiënt zich serieus genomen voelt!

10.7 Conclusies en aanbevelingen

Een hulpverlener heeft generieke en specifieke culturele competenties nodig, daarnaast kan hij gebruik maken van het volgende stappenplan om cultuursensitief over te komen:

• Inzicht verschaffen in de cultuur van de patiënt en van diens condición migrante.

• Therapievorm bepalen door te kijken naar de psychologische rijpbaarheid en de problematiek.

• De gekozen therapievorm toelichten door in te gaan op het doel, de uitvoering en wat de patiënt ervan mag verwachten. Soms moet daarover onderhandeld worden met de patiënt (en zijn omgeving). Belangrijk is dat patiënt en hulpverlener op één lijn zitten.

• Bij wij-culturen dient de omgeving/het systeem zoveel mogelijk bij de behandeling betrokken te worden.