Deze 'Inleiding tot de kinder- en jeugdpsychologie' hanteert een ontwikkelingspsychopathologische benadering om kinderstoornissen te begrijpen. Het brengt de wetenschappelijke aspecten van kinder- en jeugdpsychopathologie in evenwicht met levendige beschrijvingen van hoe onderzoeksresultaten worden toegepast om kinderen en gezinnen in nood te helpen. Deze tekst onderzoekt het ontstaan van stoornissen in de loop van de tijd, beschrijft de risico- en beschermende factoren die ontwikkelingsprocessen en -trajecten beïnvloeden, en onderzoekt kinderpsychopathologie in de context van typische ontwikkeling.

Samenvatting bij hoofdstukken 5, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15 van het boek van Weis - Introduction to Abnormal Child and Adolescent Psychology

Sociale Communicatie Stoornis

Definitie

Kinderen met een “sociale communicatie stoornis” tonen een tekort in de pragmatiek, dat wil zeggen het taalgebruik in een specifieke sociale context.

Kinderen met deze stoornis hebben vaak “gewoon” een normale woordenschat, gebruiken volzinnen, de juiste grammatica enzovoort. Ze bezitten de basis taalvaardigheden. Het probleem zit heel specifiek in de communicatie: deze kinderen missen de vaardigheid om verbale en non-verbale aanwijzingen te gebruiken in de communicatie met anderen in een (specifieke) sociale setting.

Een tekort op vier gebieden

Kinderen met deze stoornis vertonen een tekort op vier gebieden:

1. Communicatie als middel voor een sociaal doel (bijvoorbeeld iemand begroeten)

2. Communicatie “stijl” aanpassen aan de situatie (op dezelfde manier tegen vriendje + leraar praten)

3. Problemen met het voortzetten van een gesprek (met name met “beurtwisseling”)

4. Problemen met het begrijpen van niet-directe, context-afhankelijke communicatie

Noot: bij het derde punt (een gesprek voortzetten/continueren) weet een kind bijvoorbeeld niet goed wanneer de ander hem/haar wel of niet begrepen heeft en wanneer extra uitleg nodig is. Ook hebben ze problemen met het “nemen” van een beurt; ze weten niet wie wanneer aan de beurt is in het gesprek om iets te vertellen.

Diagnostische criteria volgens de DSM-V

De volgende diagnostische criteria worden in de DSM-V gehanteerd:

A. Hardnekkige problemen in het sociale gebruik van verbale en non-verbale communicatie

1. Problemen met communicatie als middel voor een sociaal doel

2. Communicatie “stijl” niet aan kunnen passen aan de situatie/context

3. Problemen met het volgen van “regels” voor de voortgang van een gesprek

4. Problemen met begrijpen van niet-directe, context-afhankelijke communicatie

B. Deze problemen leiden tot functionele beperkingen, die zich op vele gebieden kunnen voordoen, zoals (effectief) communiceren, sociale participatie en bijvoorbeeld sociale relaties.

C. Deze symptomen ontstaan al vroeg, in de ontwikkelingsperiode (eventueel later pas zichtbaar).

D. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een andere stoornis of conditie –zoals een laag IQ of een laag vaardigheidsniveau met betrekking tot woordstructuur en grammatica.
Noot: deze stoornis is een nieuwe stoornis; pas voor het eerst opgenomen in de DSM-V. Kinderen met “sociale communicatie stoornis” vertonen tekorten in de sociale communicatie zoals ook bij kinderen met autisme te zien is. Indien een kind met autisme is gediagnosticeerd, dan wordt dit kind niet (ook nog) met “sociale communicatie stoornis” gediagnosticeerd. Dus deze stoornis wordt gediagnosticeerd bij kinderen zonder autismespectrumstoornis.

Gevolgen

Directe (zichtbare) gevolgen zijn onder andere:

• Minder (en kortere) opmerkingen/antwoorden

• Alleen iets zeggen bij een expliciete vraag aan diegene; anders zwijgen

• Moeilijk een gesprek kunnen beginnen, voortzetten en/of van onderwerp wisselen

• Ongepast de beurt nemen (iemand ineens onderbreken bijvoorbeeld)

• Irrelevante opmerkingen maken

• Niet vragen of verduidelijking als hij/zij de spreker niet begrijpt

• Zelf ook geen verduidelijking geven als de ander hem/haar niet begrijpt

• Geen verhaal kunnen vertellen (structuur, chronologische volgorde, details overslaan)

Noot: een kind met “sociale communicatie stoornis” zal niet goed in staat zijn om een verhaal te vertellen; de structuur/chronologische volgorde ontbreekt en belangrijke details ontbreken.

Behandeling

Mogelijke interventies zijn:

1. Een gesprek beginnen (kinderen met deze stoornis gaan vaak juist een gesprek uit de weg)

2. Aansporen het gesprek voort te zetten en de beurt te nemen

3. Aanleren van technieken om een gesprek te “herstellen”
   - wanneer de ander jou niet begrijpt jezelf kunnen verduidelijken (herhalen)
   - maar ook wanneer jij de ander niet begrijpt vragen om verduidelijking

4. Narratieve vaardigheden aanleren (een verhaal kunnen vertellen)

Kortom: een therapeut moet bij de behandeling dus eerst zorgen dat het kind een gesprek kan en/of wil beginnen. Vervolgens steeds aansporen het gesprek voort te zetten en van beurt te wisselen. Daarnaast moet de therapeut het kind technieken aanleren om een gesprek te kunnen “herstellen” en om een verhaal te kunnen vertellen. Twee geschikte technieken die de therapeut kan hanteren zijn (1) directe instructie (2) rollenspellen.

Autismespectrum stoornis (ASD; NL = ASS)

Definitie

De twee belangrijkste kenmerken van autisme spectrum stoornis (ASD) zijn:

1. Ernstige beperkingen in de sociale communicatie en interactie
2. Beperkte, herhaalbare patronen van gedrag, interesse of activiteiten

Deze symptomen komen al in de vroege kindertijd voor en beperken het alledaags functioneren.

Kinderen met een autisme spectrum stoornis hebben vaak (maar niet altijd) ook een lager IQ. Het woord “spectrum” laat zien dat het om een grote variëteit in mogelijke symptomen en tekenen gaat, variërend in ernst (van mild naar ernstig). Er is dus niet maar één beeld van (het kind met) ASD. De symptomen zoals ze door de DSM zijn weergegeven, zijn dus ook op een schaal te plaatsen. Sommige kinderen vertonen meer symptomen en in (veel) ernstigere mate dan anderen.

Diagnostische criteria volgens de DSM-V

A. Hardnekkige problemen in de sociale communicatie en interactie:

• Beperkingen in sociale-emotionele wederkerigheid (van moeite om een gesprek te beginnen tot beperkte gedeelde interesses en emoties, tot falende beurtwisseling in een gesprek)

• Beperkingen in non-verbale communicatie (oogcontact, lichaamstaal)

• Beperkingen in het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen van relaties met anderen (vrienden maken, fantasiespel, afwezigheid van interesse in leeftijdgenoten)

B. Beperkte en herhaalbare patronen van gedrag, interesse of activiteiten (minimaal twee van vier):

• Stereotype of steeds herhalende motorische bewegingen, gebruik van voorwerpen of spraak

• Aandringen op gelijkheid, inflexibel vasthouden aan routine of vaststaande patronen van verbaal of non-verbaal gedrag (vaak het strikt willen volgen van de dagelijkse routine)

• Zeer beperkte, gefixeerde (ideosyncratisch = eigenaardige) interesse(s)

• Hypersensitief voor bepaalde sensorische input (bijvoorbeeld fel licht of een bepaalde geur)

C. Deze symptomen moeten reeds aanwezig zijn in de vroege kindertijd (maar kunnen eventueel volledig duidelijk/zichtbaar worden later in het leven).

D. Deze symptomen veroorzaken significantie beperkingen in het functioneren op verschillende gebieden, bijvoorbeeld het sociaal functioneren.

E. Deze symptomen kunnen niet verklaard worden door een (andere) ontwikkelingsstoornis of een verstandelijke beperking –laag IQ. Indien er sprake is van comorbiditeit, dan dient dit te worden vermeld (bijvoorbeeld autisme met of zonder intellectuele beperking).

Noot: een voorbeeld van (steeds) herhalende spraak is echolalia. Bij echolalia heeft het kind een bepaald woord of zinsdeel gehoord van iemand of de televisie of radio en heeft het kind dit vervolgens overgenomen om het vervolgens –heel vaak- toe te passen. Vaak wordt het woord hierbij volledig uit de context gehaald en wordt het dus ook ongepast en onjuist gebruikt.

Specificeren van de symptomen

Vanwege de heterogeniteit van de groep kinderen met ASD is het wenselijk dat de diagnosticus het volgende vier-stappen plan doorloopt:

1. Bepalen of het kind ook een medische stoornis heeft of problemen in een medische conditie

2. De ernst van de symptomen beschrijven voor beide domeinen (communicatie en gedragspatroon)

3. Bepalen of het kind wel of niet een achterstand heeft in de taalontwikkeling (en deze taxeren)

4. Bepalen of het kind ook een neuro-ontwikkelings-, mentale of gedragsstoornis heeft.

Geassocieerde stoornissen en eigenschappen

• Verstandelijke beperking

• Tics (plotselinge, herhaalde bewegingen/stemgebruik waarover individu geen controle heeft)

• Tourette’s stoornis (meerdere motorische tics en minimaal één vocale tic)

• Communicatiestoornissen (helemaal niet praten of voornaamwoorden omdraaien, problemen met de pragmatiek (H5) of een abnormale intonatie)

• Andere gedragsstoornissen (ADHD) en medische condities (ineens stil staan, geen bewegingen meer maken en zich daar later niets van herinneren: “seizure”).

Van DSM-IV naar DSM-V

De DSM-IV (1994) erkende drie verschillende stoornissen:

1. Autistische stoornis (=problemen met sociale interactie, taal en stereotiep gedrag)
2. Syndroom van Asperger (problemen met sociale interactie en stereotiep gedrag)
3. PDD-NOS (voor de kinderen die wel aan enkele, maar niet alle criteria voldeden)

Deze indeling is dus categorisch (drie categorieën), maar er kwam steeds meer aandacht voor het “spectrum” idee dat kinderen in meer of mindere mate symptomen laten zien en dat autisme dus kan voorkomen van “licht/mild” naar meer “ernstig”. Dit idee is uitgewerkt in de criteria van ASD zoals weergegeven in de DSM-V. Belangrijk gevolg is dat sommige kinderen die volgens de DSM-IV criteria wel gediagnosticeerd werden met autisme, deze diagnose nu niet meer zouden krijgen (met name kinderen met PDD-NOS).

Epidemiologie

- 11.3 op de 1.000 kinderen heeft ASD (= ongeveer 1 op de 88).
- Enorme toename in de prevalentie gedurende de laatste tien jaar.
- Meer jongens dan meisjes (4:1).
- Hogere prevalentie onder blanke kinderen.
- Hogere prevalentie onder gezinnen met een hoge sociaal-economische status.

Er is een duidelijke toename in de prevalentie van kinderen met ASD in de tien jaar. Er wordt zelfs gesproken van een “epidemie”. Het zou mogelijk kunnen zijn dat er inderdaad veel meer kinderen zijn met autisme tegenwoordig, maar waarschijnlijk heeft dit te maken met de veranderingen in de diagnostisering (andere criteria) en doordat men in het algemeen er meer op is gaan letten. Hier sluit ook goed de bevinding op aan dat de prevalentie van kinderen met ASD hoger is onder gezinnen met een hoge sociaal-economische status: zij zullen waarschijnlijk eerder/meer medische hulp zoeken en dus sneller (en jonger) gediagnosticeerd worden met ASD.

De prognose (voorspelling)

De symptomen zijn vaak voor/rond het tweede levensjaar zichtbaar. Ouders zoeken dan ook vaak rond deze leeftijd de hulpverlening op. De prognose van kinderen met ASD is afhankelijk van:

1. Het intellectuele niveau

2. De taalvaardigheid (het niveau en de vaardigheden)

3. Sociale betrokkenheid (verbondenheid)

Hoe hoger de intellectuele niveau, het niveau van taalvaardigheid en hoe meer sociale betrokkenheid het kind toont (bijvoorbeeld joint attention, imitatie en sociale oriëntatie) des te beter de prognose.

Associaties (risicofactoren) – Achtergrond

ASD wordt veroorzaakt door een samenspel van meerdere biologische en omgevingsfactoren:

• Genetische component (bijvoorbeeld meerdere kinderen met ASD in één gezin)

• Prenatale risicofactoren (zwangere vrouwen die blootstaan aan pesticiden of virussen)

• Afwijkingen in de hersenstructuur en het functioneren van de hersenen

• Beperkingen in de sociale cognitie (reeds zichtbaar in de eerste levensjaren) bijvoorbeeld joint attention, sociale oriëntatie, symbolisch spel (doen alsof) en empathie (theory of mind)

Noot: met joint attention wordt de vaardigheid bedoeld om samen met een ander (bijvoorbeeld de ouder) de aandacht te delen op een specifiek object of een specifieke gebeurtenis. Bijvoorbeeld wanneer de moeder vraagt of het kind cornflakes wil en naar het pak wijst. In deze situatie wordt van het kind gevraagd om de wijzende vinger of de oogbeweging (gaze following) van de moeder te “volgen” om uiteindelijk net als moeder de aandacht op het pak cornflakes te richten.
Problemen met de sociale oriëntatie zijn bijvoorbeeld dat kinderen met ASD geneigd zijn om naar de mond te kijken in plaats van naar de ogen.
 

Aanvulling bij het derde punt (afwijkingen in de hersenen):

1. De groei disregulatie hypothese van ASD: kinderen die (later) worden gediagnosticeerd met ASD, tonen een abnormaal (snelle en grote) rijping van de cortex, die wordt gekarakteriseerd door: een grote hoofdomtrek, groot hersenvolume en een hoge synaptische dichtheid. Dit proces vindt vaak al tijdens de prenatale periode en in het eerste levensjaar plaats. Daarna houdt deze buitengewone rijping/groei op en worden de verschillen tussen kinderen met ASD en zonder ASD kleiner.

2. Een andere afwijking in de hersenstructuur heeft betrekking op het limbisch systeem. Een belangrijke component hierin is de “amygdala” die betrokken is bij het sociaal en emotioneel functioneren. De amygdala toont activiteit wanneer we het gedrag van een ander observeren, proberen te begrijpen en/of de motieven van het gedrag van de ander proberen te begrijpen. Bij kinderen met ASD zijn afwijkingen gevonden in de structuur van deze component.

3. Een derde afwijking in de hersenstructuur bij kinderen met ASD is gevonden in de rechter gyrus fusiformus, die betrokken is bij het herkennen van gezichtsuitdrukkingen van anderen. Kinderen met ASD tonen geen verhoogde activiteit in dit gebied. Zij maken gebruik van een andere hersenstructuur: de voorste temporale gyri (die normaal gesproken wordt gebruikt om objecten te herkennen in plaats van gezichten).

4. De vierde gevonden afwijking heeft betrekking op de prefrontale cortex, die betrokken is bij hogere cognitieve activiteiten zoals het reguleren van de aandacht, het organiseren van informatie en deze informatie gebruiken om specifieke problemen op te lossen. Deze functies samen worden ook wel het “executief functioneren” genoemd (aandacht, organisatie en planning). Afwijkingen in de prefrontale cortex zijn gerelateerd aan problemen met het begrijpen en ordenen van gedachten, gevoelens en intenties van anderen: bij sociale cognitie en interactie.

Samenvattend zijn er dus afwijkingen in vier verschillende hersenstructuren gevonden:

1. Rijping van de cortex (groei disregulatie hypothese)

2. Amygdala (als onderdeel van het limbisch systeem)

3. Rechter gyrus fusiformus

4. Prefrontale cortex

Aanvulling uit het college van Laura Batstra: de amygdala, de rechter gyrus fusiformus (ook wel spoelvormige winding genoemd) en de prefrontale cortex vormen samen het “sociale brein” en zijn dus verbonden aan de sociale problematiek (communicatie en interactie). De nucleus caudatus is verbonden met de repetitieve handelingen van kinderen met ASS.

Taalproblemen bij ASD

De problemen met taal bij kinderen met ASD zijn in te delen in twee groepen:

1. Syntactisch-semantische taalproblemen

2. Semantisch-pragmatische taalproblemen

Bij syntactisch-semantische taalproblemen heeft het kind moeilijkheden met het verwerken van linguïstische informatie: met de structuur en regels van taal (bijvoorbeeld grammatica).

Bij semantisch-pragmatische taalproblemen heeft het kind moeite met het gebruik van taal in een sociale context (zie ook hoofdstuk 5). Deze kinderen beheersen vaak wel de grammatica, structuur en regels van een taal, maar zijn niet in staat om een gesprek te voeren of een verhaal te vertellen. Bovendien hebben ze moeite met non-verbale aanwijzingen, stemgeluid, het begrijpen van grapjes, het nemen van de beurt in een gesprek enzovoort.

Vroegtijdige identificatie

Voor een effectieve behandeling is het belangrijk dat ASD vroeg geïdentificeerd wordt in het kind. De behandeling toont de beste resultaten als deze binnen drie jaar na geboorte wordt begonnen. Drie veelvoorkomende problemen bij de vroegtijdige identificatie zijn:

1. Kinderen met ASD tonen in de eerste jaren vaak slechts lichte symptomen

2. Het is moeilijk om ASD van andere ontwikkelingsstoornissen te onderscheiden

3. Er is nog onduidelijkheid of ASD stabiel is gedurende de eerste twaalf maanden: aanwijzingen dat bepaalde kinderen later niet meer aan de criteria voor ASD voldoen

Desondanks zijn er wel drie categorieën geïdentificeerd, die aanwijzingen vormen voor ASD:

1. Beperkingen in de vroege sociale communicatie (gebrek aan oogcontact, beperkte joint attention, weinig gebruik maken van gebaren als wijzen en zwaaien)

2. Beperkt imaginair spel (doen alsof) en ontdekking (weinig verschillend speelgoed)

3. Taalachterstand (niet spreken of bijvoorbeeld steeds dezelfde woorden gebruiken)

Interventies (behandelingen)

Interventies gebaseerd op de thuissituatie

• Early Behavioral Intervention (EIBI)

• Pivotal Response Training

Interventies gebaseerd op de school

• The TEACCH Method

• Academische inclusie (eventueel met “buddy”)

Medicatie (niet aanbevolen als de enige interventie)

• Risperidone (Risperdal) voor gedragsproblemen en emotionele problemen

• Aripiprazole (Abilify) voor hyperactiviteit en impulsiviteit

• Antidepressiva (bijvoorbeeld Prozac)

Een veel gehanteerde home-based interventie is “Early Intensive Behavioral Intevention” (EIBI) die zich vooral richt op zichtbaar gedrag in een één-op-één basis (kind-therapeut). Kenmerken van deze benadering zijn discrete trial-training (bijvoorbeeld oogcontact blijven houden met de therapeut) en een gedragsbenadering voor het introduceren, wijzigen en versterken van specifieke vaardigheden. De nadruk ligt dus heel erg op het aanleren, wijzigen en versterken van bepaald gedrag. Dit komt overeen met theorieën als het operant en klassiek conditioneren. Een nadeel van EIBI is dat de nadruk heel erg ligt op het aanleren van sociale vaardigheden en taalvaardigheden, waarbij geen accent ligt op spontane situaties. Bovendien kunnen kinderen de aangeleerde vaardigheden vaak niet in een andere situatie toepassen. Hier speelt de “pivotal response training” op in, waarbij juist de ouders worden getraind in gedragstechnieken om hun kind motivatie en zelfregulatie aan te leren.

Een veel ingezette schoolse interventie is de TEACCH methode: the Treatment and Education of Autistic and Related Communication-Handicapped Children. Deze methode wordt gekenmerkt door (1) het aanleren van nieuwe sociale, communicatieve en alledaagse vaardigheden (2) gestructureerd leren; het aanbieden van structuur in het losprogramma en de lesactiviteiten. Een veel gebruikte instructiemethode hierbij is “scaffolding” waarbij de leraar zijn instructie stapsgewijs afbouwt en de leerling dus steeds meer zelf moet/kan doen. Deze methode kan worden toegepast op activiteiten, maar ook op communicatie (leraar napraten tot steeds meer zelfstandige communicatie).

Naast deze interventies zijn er nog tal van interventies met weinig empirische bewijskracht, zoals therapie met dieren, het volgen van een speciaal dieet, muziektherapie en dergelijke. Hoewel deze interventies dus niet evidence-based zijn, kiezen veel ouders toch voor een dergelijke interventies. De drie meest voorkomende redenen hiervoor zijn:

1. Ouders zijn niet op de hoogte van de wetenschappelijke status van de interventie(s).

2. Ouders hebben al één of meerdere evidence-based interventies geprobeerd (zonder het gewenste resultaat).

3. Ouders hebben geen (financiële) toegang tot een evidence-based interventie.

Effectieve behandeling

Een effectieve interventie (behandeling) kent de volgende zes componenten:

1. Vroege identificatie en interventie

2. Intensieve behandeling (bijvoorbeeld 40 uur per week)

3. Herhaalde, geplande en gestructureerde leermogelijkheden

4. Lage leerling-leraar ratio (idealiter 1:1 basis)

5. Actieve betrokkenheid en participatie van de ouders

6. Monitoren van de voortgang van het kind

De therapeut moet bij het kiezen van een passende interventie rekening houden met de unieke eigenschappen van het kind. Zoals gezegd gaat het om een spectrum van autismespectrumstoornissen. Ieder kind heeft dus andere symptomen en deze zijn in meer of mindere mate aanwezig. Hier dient rekening mee te worden gehouden bij het kiezen van een passende interventie.

ADHD

ADHD is een psychiatrisch label voor kinderen die problemen ervaren op het gebied van onoplettendheid en/of hyperactiviteit en impulsiviteit. Deze problemen doen zich in meerdere situaties en omgevingen voor, beperken het dagelijks functioneren en zijn reeds in de kindertijd zichtbaar.

De DSM-V hanteert de volgende criteria:

A. Een hardnekkig patroon van onoplettendheid en/of hyperactiviteit/impulsiviteit.

1. De criteria voor onoplettendheid (= aandachtstekort)

• Maakt vaak slordige fouten in schoolwerk of bij andere activiteiten

• Heeft vaak moeite de aandacht bij spelletjes of taken te houden

• Lijkt vaak niet te luisteren als hij direct aangesproken wordt

• Volgt aanwijzingen vaak niet op en slaagt er vaak niet in om taken of schoolwerk af te maken

• Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten

• Vermijdt vaak taken die concentratie of geestelijke inspanning vragen

• Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden

• Wordt vaak gemakkelijk afgeleid

• Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden

Wanneer een kind aan minimaal zes van deze criteria voldoet, dan zou er sprake kunnen zijn van ADD (Attention Deficit Disorder) -dus zonder hyperactiviteit- kunnen zijn. Er wordt ook wel gesproken van “dromerige” kinderen.

Wanneer een kind voldoet aan zes van de negen onderstaande criteria voor hyperactiviteit en/of impulsiviteit, dan zou er sprake kunnen zijn van ADHD van het “overwegend hyperactief-impulsieve type”.

2. De criteria voor hyperactiviteit / impulsiviteit zijn:

• Beweegt vaak onrustig met handen of voeten of draait in zijn stoel

• Staat vaak op in de klas of in een andere situatie waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten

• Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is

• Kan moeilijk rustig spelen of zich bezigouden met ontspannende activiteiten

• Is vaak “in de weer”

• Praat vaak aan één stuk door

• Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn

• Heeft vaak moeite op zijn beurt te wachten

• Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op

Wanneer een kind voldoet aan minimaal zes criteria voor onoplettendheid én minimaal zes criteria voor impulsiviteit / hyperactiviteit, dan zou er sprake kunnen zijn van “ADHD van het gecombineerde type”. Belangrijk is dat er staat: “er zou sprake van kunnen zijn”. Omdat er naast deze criteria nog extra criteria moeten gelden (B-E), namelijk:

B. Deze symptomen zijn aanwezig voor de leeftijd van 12 jaar (maar mogen later nog wel ernstiger of duidelijker waarneembaar worden).

C. De symptomen zijn aanwezig in twee of meer omgevingen (bijvoorbeeld thuis en op school of op het werk, met vrienden of op de sportvereniging).

D. Er is duidelijk bewijs dat de symptomen het dagelijks functioneren belemmeren.

E. De symptomen kunnen niet verklaard worden door een andere psychotische of geestelijke stoornis, zoals Schizofrenie.

Er zijn dus verschillende typen ADHD te onderscheiden:

• Het gecombineerde type: 6 van A1 en zes van A2 voor minimaal zes maanden

• Het onoplettende type (ADD) : 6 criteria van A1 voor minimaal zes maanden, deze kinderen worden ook wel “dagdromers” genoemd

• Het overwegend hyperactief-impulsieve type: 6 criteria van A2 voor minimaal zes maanden

Deze drie subtypen werden gepresenteerd in de DSM-IV en zijn officieel niet meer opgenomen in de DSM-V. Toch wordt deze indeling nog steeds veel gebruikt.

Naast het specificeren naar type, kan de diagnosticus ook specificeren naar ernst. Sommige kinderen hebben “milde” ADHD en voldoen slechts aan enkele (het minimale) aantal criteria. Andere kinderen hebben “ernstige” ADHD en voldoen aan meer criteria, die zich in vele zo niet alle settings voordoen en worden extreem beperkt in hun dagelijks functioneren.

Het is bij de diagnose belangrijk dat de criteria zich minimaal zes maanden hebben voorgedaan. Daarnaast moet men altijd rekening houden met de ontwikkeling van het kind. Tijdens iedere ontwikkelingsfase tonen kinderen bepaald onoplettend, hyperactief en/of impulsief gedrag, maar dit hoeft dus niet per se afwijkend en abnormaal te zijn. Zo kan een kind tijdens de kleuterschool zich vaak maar kort concentreren en duurt het spel niet langer dan drie minuten. Een kind op de basisschool heeft een spanningsboog van minder dan tien minuten en een adolescent heeft een spanningsboog van twintig tot dertig minuten. De diagnosticus moet dus rekening houden met de ontwikkelingsfase van het kind.

Bovendien is het erg belangrijk dat het kind door deze gedragingen belemmert wordt in zijn functioneren. Een kind dat wel zou voldoen aan minstens zes criteria, maar hier geen hinder van ervaart in het dagelijks functioneren, zou dus niet de diagnose ADHD moeten krijgen.

In de DSM-V kunnen ook volwassenen gediagnosticeerd worden met ADHD. Volwassenen hoeven zelfs aan minder (namelijk 5) criteria te voldoen om het label “ADHD” te krijgen. Bovendien uiten de problemen zich vaak anders. Zo zal een volwassene bijvoorbeeld minder snel in de lucht springen, maar bijvoorbeeld wel afspraken vergeten, niet goed kunnen opletten, dagdromen of snel afgeleid zijn.

Comorbiditeit

Veel kinderen met ADHD (44%) hebben naast ADHD ten minste één andere psychiatrische stoornis. Het tegelijk voorkomen van twee of meer stoornissen wordt ook wel comorbiditeit genoemd. Dit is ook niet verwonderlijk, aangezien er veel overlap is tussen de criteria van verschillende stoornissen. Deze stoornissen (“hokjes”) zijn immers door mensen opgesteld.

Veel voorkomende comorbide problemen zijn:

• Gedragsproblemen
  a) ODD: Oppositional Defiant Disorder
  b) APD: Antisocial Personality Disorder

• Middelenmisbruik (nicotine, alcohol, drugs)
  Vooral roken (jongeren met ADHD roken twee keer zo veel), waarschijnlijk gebruiken veel jongeren nicotine om hun aandacht (oplettendheid) en gedrag te reguleren.

• Angst- en stemmingsstoornissen (depressie, bipolaire stoornis)

Daarnaast kent ADHD veel geassocieerde problemen, zoals:

• Problemen in de ouder-kind interactie

• Problemen met leeftijdgenoten (niet populair, afgewezen worden)

• Academische problemen (lezen en rekenen)

• Slaapproblemen

Uit onderzoek blijkt dat ouders vaak negatiever en vijandelijker communiceren met hun kind met ADHD. Bovendien hebben moeders van een kind met ADHD én gedragsproblemen een verhoogd risico op het ontwikkelen van stemmingsstoornissen (depressie) en middelenmisbruik.

Tussen deze geassocieerde problemen is samenhang te vinden. Een kind dat door leeftijdgenoten afgewezen wordt, loopt het verhoogd risico op het ontwikkelen van een gedragsproblemen (bijvoorbeeld: een laag zelfbeeld en daardoor internaliserende gedragsproblemen als stemmingswisselingen, neerslachtigheid of een depressie).

Prevalentie

Ongeveer 3 tot 7 procent van de kinderen voldoet aan de criteria voor ADHD. De prevalentie is het hoogst onder basisschoolkinderen. De afgelopen dertig jaar is de prevalentie enorm gestegen, maar dat wil niet zeggen dat er in werkelijkheid ook een toename is van het aantal kinderen met ADHD. Het is ook mogelijk dat toenemende oplettendheid en veranderde criteria bij hebben gedragen aan deze toename.

De prevalentie van ADHD is bij jongens een stuk hoger dan bij meisjes (4:1). Een mogelijke oorzaak hiervoor is dat jongens vaker –naast ADHD- ook te maken hebben met gedragsproblemen. Hierdoor zullen jongens meer opvallen en sneller gediagnosticeerd worden. Bovendien vertonen meisjes vaak lichtere symptomen en meer introvert gedrag.

ADHD is redelijk stabiel gedurende iemands leven: de meeste kinderen met ADHD zullen ook tijdens de volwassenheid nog aan de criteria voldoen. Toch zijn de symptomen die een kind heeft niet stabiel. Symptomen van onoplettendheid nemen vaak toe, terwijl symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vaak afnemen bij het ouder worden.

Etiologie

Aanvulling naar aanleiding van de colleges: houd tijdens het lezen van deze paragraaf in gedachten dat de gevonden afwijkingen in de hersenen niet de oorzaak zijn van ADHD. ADHD is immers een beschrijvende en niet een verklarende diagnose. Bovendien gaat het altijd om gevonden groepsverschillen, die dus niet voor ieder afzonderlijk kind gelden.

• Genetica en vroege omgevingsrisico’s

• Hersenstructuren en –functioneren (prefrontale cortex en striatum)

ADHD kent een sterke genetische basis: het komt veel voor binnen bepaalde families. Bovendien blijkt uit onderzoek dat specifieke symptomen erfbaar zijn: dus een kind van een ouder met ADHD loopt niet alleen een verhoogd risico op het krijgen van ADHD, maar meer specifiek nog op het krijgen van dezelfde symptomen als zijn/haar ouder.
Welke genen precies bij ADHD betrokken zijn, is (nog) niet duidelijk. Wel zijn er clusters ontdekt in de vorm van additieve en dominante genen. Additieve genetische effecten verklaren de erfelijkheid van symptomen met betrekking tot hyperactiviteit en impulsiviteit. Dominante (niet-additieve) genetische effecten verklaren de erfelijkheid van symptomen met betrekking tot onoplettendheid. Aangezien additieve genetische effecten verklaard worden door multipele genen van beide ouders, is er vaak wel een verband tussen de hyperactieve/impulsieve symptomen van ouders en hun kinderen. Daartegenover staat dat voor dominante genetische effecten er vaak geen verband is tussen de symptomen van onoplettendheid tussen ouders en hun kinderen.
Vermoedelijk spelen genen die betrokken zijn bij de neurotransmitter “dopamine” een rol bij ADHD. Dopamine receptoren komen met name veel voor in hersengebieden die zorgen voor het reguleren van aandacht en de inhibitie (onderdrukken impulsiviteit) van gedrag.

Ook specifieke (uniek voor het kind) omgevingsfactoren hebben een aandeel bij het voorspellen van de ontwikkeling van ADHD. Hierbij valt te denken aan prenatale risico’s als alcohol- of drugsmisbruik van de moeder, blootstelling aan toxinen of infecties. Maar ook factoren na de zwangerschap kunnen goede voorspellers zijn, bijvoorbeeld een laag geboortegewicht en/of een te vroege geboorte.

Drie hersenstructuren zijn in verband gebracht met ADHD:

• Prefrontale cortex
  - orbitofrontale cortex (inhibitie en impulscontrole)
  - dorsolaterale cortex (organiseren, plannen en aandacht)

• Striatum (motorische vaardigheden en leren/geheugen)

• Mesolimbische neurale circuit
  - BIS (behavioral inhibition system): gedrag dat wordt bestraft stoppen/onderdrukken
  - BAS (behavioral activation system): gedrag aanpassen zodat het wordt beloond

Allereerst de prefrontale cortex. Kinderen met ADHD hebben gemiddeld vijf procent minder cerebraal volume. De prefrontale cortex regelt de executieve functies (informatie ontvangen, verwerken, plannen, organiseren). Kinderen met ADHD hebben meer moeite met deze executieve functies. Twee specifieke regio’s van de prefrontale cortex zouden in verband zijn gebracht met ADHD: (1) de orbitofrontale cortex – verantwoordelijk voor inhibitie en impulscontrole en ( 2) dorsolaterale cortex – betrokken bij aandacht, organiseren en plannen.
De tweede hersenstructuur die in verband is gebracht met ADHD is het striatum. Het striatum zou zich vertraagd ontwikkelen bij kinderen met ADHD. Het proces van “pruning” (het afbreken van onnodige neuronale verbindingen) begint later, waardoor het brein van een kind met ADHD minder effectief functioneert. Er zijn immers (te) veel onnodige verbindingen. Uiteindelijk worden ze wel afgebroken, dit duurt alleen wat langer dan bij kinderen zonder ADHD. Dit is een mogelijke verklaring voor het resultaat dat de hyperactieve/impulsieve symptomen bij kinderen met ADHD vaak verdwijnen tijdens de volwassenheid.

Het striatum en de prefrontale cortex zijn met elkaar verbonden via de “frontale striatale neurale circuit” die informatie van de prefrontale cortex (executieve functies: aandacht en inhibitie) verbindt met het striatium (die een rol speelt bij motorische vaardigheden, leren, geheugen en gedrag).

Tot slot het mesolimbische neurale circuit. Kinderen met ADHD vertonen onderactiviteit van het BIS systeem (onderdrukken van niet-gewenst gedrag) en overactiviteit van het BAS systeem (gedrag dat onmiddellijk wordt beloond neemt toe). Kinderen met ADHD zijn waarschijnlijk anders gevoelig voor beloningen: meer gevoelig voor directe beloning. Ouders en leraren moeten een kind dus ook vaak en onmiddellijk na gewenst gedrag belonen.

Barkley’s Neurodevelopmental model. Barkley heeft een model ontwikkeld voor ADHD, waarbij hij de nadruk legt op het gebrek aan inhibitie (impulsen controleren en onderdrukken). Hij beschrijft hierbij vier belangrijke executieve functies:

1. Werkgeheugen

2. Internaliserende spraak

3. Emotie-regulatie

4. Creatief probleem oplossen

Kinderen met ADHD hebben problemen met deze vier executieve functies. Zo zijn ze niet in staat om informatie lang genoeg in het werkgeheugen te houden, waardoor ze de informatie (onvoldoende) analyseren, verwerken en patronen/principes/regels ontdekken. Hierdoor zijn ze vatbaarder voor stimuli in de directe omgeving en minder voor gebeurtenissen uit het verleden of consequenties in de toekomst. Ook hebben ze moeite met internaliserende spraak, die helpt bij het organiseren en reguleren van gedrag. In plaats hiervan zijn kinderen met ADHD meer afhankelijk van andere mensen en de directe omgeving voor het organiseren en reguleren van hun gedrag. Ten derde hebben kinderen met ADHD meer moeite om hun emoties te reguleren. Tot slot tonen kinderen met ADHD problemen met het creatief oplossen van problemen en het combineren, organiseren en plannen van acties.

Behandeling

ADHD is een ontwikkelingsstoornis. ADHD is niet te genezen, behandeling kan wel de gedragingen verminderen en het functioneren verbeteren. Er zijn verschillende behandelvormen:

• Medicatie

• Psychosociale behandeling (training)

• Speciale diëten

• Genoeg slaap en fysieke activiteiten

Tegenwoordig wordt (helaas) vaak medicatie ingezet bij kinderen met ADHD. Veel voorgeschreven medicatie zijn psychostimulantia, die de neurotransmitters dopamine en norepinephrine beïnvloeden. Dit zorgt voor een verhoogde attentie (aandacht) en inhibitie. Ritalin is één van de (vele) psychostimulantia. Deze medicatie werkt ook bij mensen zonder ADHD en wordt daarom niet zelden misbruikt voor het studeren (betere concentratie, meer oplettendheid). Hoewel medicatie wel effect blijkt te hebben, kleven er ook veel nadelen aan. Medicatie gaat vrijwel altijd gepaard met bijwerkingen (slapeloosheid, hoofdpijn, buikpijn, duizeligheid). Bovendien is er een placebo-effect, reageren niet alle kinderen op de medicatie en keren de symptomen vrijwel altijd terug na het beëindigen van de medicatie. Ook blijken andere –meer kindvriendelijke- behandelmethoden (zonder medicatie) minstens net zo effectief te zijn. Tot slot, wees voorzichtig met medicatie bij kinderen die ook het syndroom van Tourette (tics) hebben: medicatie kan de tics juist verergeren.

Een goed alternatief voor medicatie zijn psychosociale behandelingen, zoals “oudertraining” waarbij de ouders strategieën wordt aangeleerd om effectief met het gedrag van hun kind om te gaan (bijvoorbeeld onmiddellijk gewenst gedrag belonen, ongewenst gedrag negeren en geen negatieve aandacht geven). Of een gedragstherapie in de vorm van een zomerschool (achtweeks trainingsprogramma voor het kind zelf tijdens de zomervakantie). Of multimodale psychotherapie (MPT) waarbij zowel ouders als het kind betrokken worden en waarbij zowel verbetering thuis, als op school als in de sociale omgang met leeftijdgenoten en volwassenen worden nagestreefd door het aanleren van schoolse en sociale vaardigheden. Ook zijn er behandelmethoden die gericht zijn op het verbeteren van het werkgeheugen.

Tot slot blijkt uit onderzoek dat de effectiviteit van iedere behandeling verhoogd kan worden door twee simpele strategieën. Allereerst, zorg er voor dat het kind voldoende slaap krijgt. Veel kinderen slapen te weinig. Ten tweede, zorg ervoor dat het kind voldoende fysieke activiteiten onderneemt. Veel kinderen met ADHD bewegen niet genoeg en kunnen hierdoor hun energie niet kwijt.

Gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten

De twee meest kenmerkende gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten volgens de DSM-V zijn ODD (Oppositional Defiant Disorder) en CD (Conduct Disorder). ODD heeft betrekking op opstandig gedrag, waarbij er vaak geen sprake is van agressief gedrag. CD heeft betrekking op anti-sociaal gedrag, zoals agressie, ruzie zoeken/maken, anderen irriteren en uitlokken enzovoort.

Diagnostische criteria ODD (DSM-V)

A. Ten minste zes maanden lang ten minste vier symptomen uit de volgende categorieën, die voorkomen in interactie met ten minste één individu (anders dan broer of zus):

• Boos / geïrriteerde stemming
  1. Is vaak humeurig
  2. Is vaak lichtgeraakt (gevoelig) of snel geërgerd
  3. Is vaak boos en haatdragend (wrok koesterend)

• Argumenterend / uitdagend gedrag
  1. Maakt vaak ruzie met autoritaire figuren (volwassenen)
  2. Gaat vaak in tegen een verzoek of regel van een autoritair figuur
  3. Valt anderen vaak lastig.
  4. Geeft anderen vaak de schuld van zijn of haar fouten of wangedrag

• Wraakzucht
  1. Is de afgelopen zes maanden minstens twee keer wraakzuchtig geweest

Noot: de eerste categorie symptomen gaat over emoties, over het innerlijk. De tweede categorie gaat over zichtbare handelingen. De derde categorie is een combinatie van beide. Uit onderzoek blijkt dat symptomen van de eerste categorie later vaak internaliserende problemen geven, de tweede categorie gaat meer gepaard met externaliserende problemen en de derde categorie met antisociaal gedrag en fysieke agressie.

Kinderen zonder ODD kunnen ook één of meer van deze symptomen vertonen. Een diagnosticus maakt verschil op basis van (a) het aantal symptomen en de frequentie (b) de algehele ontwikkelingscontext. Kinderen met ODD vertonen meer symptomen en deze komen ook nog eens vaker voor. Dit betekent dat het gedrag bij kinderen jonger dan vijf jaar op de meeste dagen gedurende minimaal zes maanden aanwezig is. Bij kinderen ouder dan vijf jaar, geldt dat het gedrag minstens één keer peer week moet voorkomen gedurende minimaal zes maanden. Het tweede punt (de algehele ontwikkelingscontext) betekent dat het gedrag van kinderen met ODD afwijkt van wat je normaal gesproken zou verwachten voor een kind van die leeftijd, in dat ontwikkelingsstadium. Het is bijvoorbeeld normaal dat een kind van twee jaar boos wordt op zijn vader, omdat hij zijn speelgoed afpakt. Maar als een kind van vijftien hierdoor boos wordt op zijn vader, dan sluit dit niet aan bij het gedrag dat je zou verwachten van een jongen van zijn leeftijd en ontwikkeling.

B. Het verstoorde gedrag geeft het kind en/of zijn omgeving stress of heeft een negatieve invloed op het dagelijkse sociale en/of schoolse functioneren.

C. Het gedrag komt niet alleen voor tijdens een periode van psychose, middelenmisbruik, depressiviteit of bipolaire stoornis. Bovendien wordt niet voldaan aan de criteria van de “Disruptive Mood Dysregluation Disorder”.

Vervolgens kan ODD gespecificeerd worden in:

• Mild (symptomen komen slechts in één setting voor)

• Matig (symptomen komen in minimaal twee settings voor)

• Ernstig (symptomen komen in drie of meer settings voor)

Hierin ligt een belangrijk verschil met ADHD. ADHD komt namelijk altijd in meerdere settings voor, terwijl ODD dus gebonden kan zijn aan één of twee settings (bijvoorbeeld alleen thuis). Desondanks komt ODD bij 62% van de kinderen zowel thuis, op school als onder vrienden voor. Het merendeel valt dus onder de “ernstige” ODD.

Diagnostische criteria CD (DSM-V)

CD wordt beschouwd als de ernstigere versie van ODD en komt vaak voor tijdens de late kindertijd en adolescentie. Kinderen met CD zijn vaak agressief en schenden de rechten en sociale normen en waarden van anderen. De symptomen worden onderscheiden in vier groepen: (1) agressie naar mensen en dieren (2) vernielen van eigendom (3) leugenachtigheid of stelen (4) ernstige schendingen van regels.

A. Ten minste drie van de onderstaande vijftien criteria in de afgelopen twaalf maanden, waarvan ten minste één criterium in de afgelopen zes maanden:

• Agressie naar mensen en dieren
  1. Vaak anderen pesten, bedreigen of intimideren
  2. Vaak een vechtpartij begonnen
  3. Een wapen gebruikt dat een ander serieuze schade kan geven (bot breken)
  4. Heeft mensen mishandeld
  5. Heeft dieren mishandeld
  6. Heeft in direct contact iemand bestolen (bijvoorbeeld een gewapende overval, iemand buiten bewustzijn slaan of onder schot houden)
  7. Heeft iemand gedwongen tot seksuele activiteit/contact

• Vernielen van eigendom(men)
  1. Heeft opzettelijk brandgesticht met de bedoeling serieuze schade aan te richten
  2. Heeft –anders dan door brandstichting- opzettelijk eigendom(men) van een ander vernield

• Leugenachtigheid (bedrog) of diefstal
  1. Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto
  2. Liegt vaak om verplichtingen uit de weg te gaan of iets te krijgen
  3. Heeft iets gestolen zonder direct contact met het slachtoffer (bijvoorbeeld winkeldiefstal ’s nachts of het hacken van iemands bankgegevens)

• Ernstige schending van regels
  1. Blijft vaak zonder toestemming ’s nachts van huis weg (begint voor 13 jaar)
  2. Is minimaal twee keer overdag van huis weggelopen of minimaal één keer en daarbij voor een langere periode weggebleven
  3. Spijbelt vaak (begint voor 13 jaar)

B. Het verstoorde gedrag belemmert het dagelijkse sociale en schoolse functioneren.

C. Er is niet voldaan aan de criteria voor de Antisociale Persoonlijkheidsstoornis (alleen voor kinderen van achttien jaar en ouder).

D. kan op twee manieren gespecificeerd worden: naar leeftijd en naar enst.

• Specificeren naar leeftijd
  - type dat in de kindertijd begint (minimaal één symptoom voor 10 jaar)
  - type dat in de adolescentie begint (geen symptomen voor 10 jaar)

• Specificeren naar ernst
  - mild (weinig gedragsproblemen en weinig schade aan anderen)
  - matig (tussencategorie, matige gedragsproblemen en schade aan anderen)
  - ernstig (veel gedragsproblemen en serieuze schade aan anderen)

In de DSM-IV kon een kind niet ODD én CD hebben, omdat men veronderstelde dat ieder kind met CD ook ODD had. Dit blijkt niet te kloppen: niet ieder kind met ODD heeft ook CD. Bovendien voorspelt CD een andere uitkomst dan ODD: CD gaat vaak samen met externaliserende problemen, terwijl ODD zowel externaliserend als internaliserend probleemgedrag kan voorspellen. Om deze twee redenen kan een kind volgens de DSM-V wel weer beide stoornissen hebben.

Aangezien er voor CD maar drie van de vijftien symptomen aanwezig hoeven te zijn, is de groep kinderen met CD dus heel divers. Er kunnen kinderen inzitten die vaak tegen hun ouders liegen en ’s nachts niet thuis komen (die dus niet per se agressief zijn), maar ook kinderen die zeer agressief en gewelddadig zijn en iemand hebben mishandeld, seksueel hebben misbruikt of een gewapende overval hebben gepleegd.

Kinderen met CD kunnen aan de hand van vier dimensies worden onderverdeeld:

1. De aard van de gedragsproblemen (open vs. stiekem)

2. Het type agressie (reactief vs.pro-actief)

3. Leeftijd waarop de symptomen beginnen (kindertijd vs. adolescentie)

4. Capaciteit van prosociale emoties

Jongens tonen vaker open gedragsproblemen (agressie, geweld, vernieling) en meisjes vaker heimelijk (stiekem) probleemgedrag (liegen, stelen zonder direct contact). Reactieve agressie is een reactie op een bepaalde bedreiging of provocatie van een ander. Reactieve agressie vindt vaak plaats bij kinderen die impulsief zijn en niet nadenken over de gevolgen. Proactieve agressie vindt bewust plaats: de jongere wil er een bepaald doel mee bereiken. Bijvoorbeeld een plan verzinnen om bij iemand in te breken en daar geld te stelen. Volgens sommige onderzoekers is proactieve agressie aangeleerd: kinderen leren effectieve manieren om iets zonder toestemming te bereiken, omdat dat beloond wordt met bijvoorbeeld geld of dat voorwerp wat het kind al lange tijd wilde hebben. Ten derde, hoe jonger het kind is wanneer zich symptomen voordoen, des te slechter de voorspelling. Kinderen bij wie zich al op jonge leeftijd symptomen voordoen, lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van antisociaal gedrag, problemen met de fysieke gezondheid, middelenmisbruik, financiële problemen, relatieproblemen. Tot slot vertonen sommige kinderen met CD ook een tekort aan prosociale emoties en andere kinderen niet. Kinderen met een tekort aan prosociaal gedrag en CD vertonen veel overeenkomsten met “psychopathie” dat zich voordoet bij volwassenen.

Problemen met prosociale emoties zijn (minstens twee van de vier):

1. Gebrek aan schuldgevoel

2. Gebrek aan empathie

3. Zich niet/weinig bekommeren om anderen

4. Oppervlakkig contact

Geassocieerde stoornissen

CD en ODD komen vaker wel dan niet voor in combinatie met één of meer andere stoornissen. Stoornis die vaak samen met gedragssstoornissen (CD/ODD) voorkomen, zijn:

• ADHD

• Angststoornissen

• Depressie

• Middelenmisbruik

• Leerproblemen

Hoewel ADHD en CD/ODD heel vaak samen voorkomen, hebben ze niet (altijd) betrekking op dezelfde hersenstructuren. Kinderen met ADHD hebben vaak problemen met het BIS systeem. Het BIS systeem is betrokken bij de inhibitie, het onderdrukken van stimuli. Kinderen met CD/ODD hebben vaak problemen met zowel het BAS als het BIS systeem. Het BAS systeem motiveert iemand om bijvoorbeeld (te) hard te rijden, nog hoger te willen schommelen, nog extremer gedrag te vertonen.

Het “dual failure model” verklaart de associatie tussen depressie en gedragsstoornissen. Volgens dit model falen kinderen met gedragsproblemen vaak op twee gebieden: slechte schoolprestaties en afwijzing door leeftijdgenoten. Deze twee “failures” kunnen vervolgens leiden tot een laag zelfbeeld en depressie.

Epidemiologie

De prevalentie van CD/ODD is erg afhankelijk van gender en leeftijd, maar ligt gemiddeld rond de 3%. De prevalentie is hoger onder jongens. ODD komt meer voor bij jonge kinderen en CD meer bij oudere kinderen.

Lange tijd werd gedacht dat jongens meer agressief waren dan meisjes, maar tegenwoordig heerst steeds meer de gedachte dat meisjes hun agressie anders vertonen (meer relationeel, stiekem). Hiervoor zijn drie redenen:

1. Meisjes worden anders gesocialiseerd dan jongens: meisjes wordt ontmoedigd om hun agressie middels fysiek geweld te uiten.

2. Relationele agressie is voor meisjes effectiever dan fysieke agressie. Meisjes kunnen een ander meer “pijn” doen met gemene, stiekeme agressie dan met fysiek geweld.

3. Meisjes hebben betere taalvaardigheden, waardoor ze –meer dan jongens- in staat zijn tot relationele agressie.

Hoe ontwikkelt een gedragsstoornis zich gedurende het kinderleven? De meeste kinderen tonen een toename van gedragsproblemen tijdens de late peutertijd en het begin van de basisschool. Tijdens de late kindertijd (rond 12 jaar) nemen de gedragsproblemen vaak weer enigszins af. De leeftijd waarop het kind voor het eerst symptomen vertoond, is erg bepalend voor (de ernst van) het verloop van de gedragsproblemen. Hoe jonger het kind, des te slechter het vooruitzicht.

Etiologie

Het boek hanteert de volgende mogelijke “oorzaken” van gedragsstoornissen. Denk hierbij op nieuw aan de kritiek van Laura Batstra, dat de DSM een beschrijvende diagnose geeft en geen verklarende. Het is dus niet zeker of dit oorzaken zijn van de gedragsproblemen of kenmerken van de gedragsproblemen. Bovendien gaat het opnieuw op groepsverschillen.

• Erfelijkheid (genen)

• Moeilijk temperament*
  1. problemen met emotie-regulatie
  2. lage emotionele opwinding

• Ouders (in stand houdende factor)
  - oudergedrag en ouder-kind interactie
  - cognitie en verwachtingen van ouders
  - de mentale gezondheid van ouders
  - het monitoren (toezichthouden op het kind) van ouders

• Sociale informatie niet goed verwerken

• Afwijzing door leeftijdgenoten en “deviancy training” (antisociaal gedrag leren van andere probleemjongeren middels het “soort zoekt soort” principe).

• Slechte wijk (met bijvoorbeeld veel criminaliteit, weinig controle, slechte voorbeeld)

*) Temperament geeft aan hoe je op de omgeving reageert. Het zijn de psychologische, emotionele en gedragsresponsen als reactie op een bepaalde stimuli in de omgeving. Uit onderzoek blijkt dat veel kinderen met een gedragsstoornis een hoge emotionele reactiviteit hebben: ze reageren dus met veel emotie op stimuli uit de omgeving. Ze reageren dus met bijvoorbeeld extreem (overdreven) veel woede of verdriet op een bepaalde situatie. Daartegenover staat dat sommige kinderen met een gedragsstoornis juist een (te) lage emotionele opwinding kennen, zij hebben een verminderde autonome (onbewuste) activiteit: een lagere hartslag, verminderde hersenactiviteit. Deze kinderen hebben juist meer intense stimulatie nodig om dezelfde gevoelens te ervaren als normaal ontwikkelde kinderen. Zij zijn minder gevoelig voor straf, reageren minder, zijn minder bang in gevaarlijke situaties enzovoort. Deze symptomen worden mogelijk veroorzaakt door een te lage activiteit van de HPA axis (hypothalamus-hypofyse-bijnier-as) en de amygdala. Dit temperament –van lage emotionele opwinding- komt vooral voor bij kinderen met CD/ODD die ook problemen hebben met prosociaal gedrag.

Door vijandelijk, dwingend oudergedrag en een slechte ouder-kind interactie, houden ouders de gedragsproblemen van het kind vaak in stand. De dwingende ouder-kind cyclus van Patterson is een goed voorbeeld van zo’n negatieve ouder-kind interactie. Een kind speelt zelfstandig in de woonkamer. Moeder vraagt het kind om de tafel te dekken. Het kind negeert moeder. Moeder wordt boos, schreeuwt naar het kind. Het kind begint te huilen of ze zeuren. Moeder trekt haar verzoek in en dekt de tafel zelf. Het kind wordt weer stil en gaat door met spelen (terug bij het begin van de cyclus). Moeder heeft dus als het ware het gedrag van het kind beloond, door zelf de tafel maar te dekken. Dit is een vorm van positief straffen (slaan, schreeuwen). Kinderen met gedragsproblemen kunnen beter negatief gestraft worden, bijvoorbeeld door het geven van een “time-out”.

Er is sprake van een wederzijdse beïnvloeding tussen het gedrag van het kind en het gedrag en de cognities van de ouders. Ouders van kinderen met een gedragsstoornissen voelen zich vaak minder competent. Bovendien schrijven zij wangedrag eerder toe aan stabiele, interne factoren (“hij is gewoon zo”) dan aan externe factoren (“hij is moe”).

Wanneer een ouder in een slechte mentale gezondheid verkeert, bijvoorbeeld een depressie, kan dit ook bijdragen aan (het verergeren van) de gedragsproblemen bij het kind.

Ook lage ouderlijke controle (monitoren) is in verband gebracht met gedragsproblemen. Deze ouderlijke controle bestaat uit drie componenten:

1. Weten waar het kind is, wat het doet en met wie.

2. Grenzen stellen aan activiteiten, aansluitend bij de ontwikkeling/leeftijd van het kind.

3. Consistent disciplineren, wanneer het kind de regels overtreedt.

Kinderen met een gedragsstoornis blijken sociale informatie vaak niet goed te verwerken. Een kind met proactieve gedragsproblemen heeft bijvoorbeeld de neiging om sociale informatie te snel vijandelijk te interpreteren (hostile attribution bias) en voelt zich dus al snel aangevallen. Opnieuw kan men zich afvragen of dit de oorzaak is van een gedragsstoornis of meer een beschrijving van het probleem.

Voor jongeren die pas in de adolescentie gedragsproblemen ontwikkelen, gelden de meeste van deze “oorzaken” niet. Het is dan bijvoorbeeld niet waarschijnlijk dat de oorzaak in de genen ligt, want dan hadden de problemen zich wel eerder voorgedaan. De meest waarschijnlijke oorzaak ligt dan in het zoeken naar autonomie, de afwijzing door bepaalde leeftijdgenoten en het aansluiten bij een groep “foute” vrienden.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelingsvormen voor gedragsstoornissen.

Behandelvormen voor jonge kinderen

• PMT (Parent Management Training)

• PCIT (Parent-Child Interaction Therapy)

• The Incredible Years Program

PMT is de meest gehanteerde behandelvorm, omdat gedragsproblemen zich vaak ontwikkelen onder vijandige, dwingende ouder-kind interacties. Bij PMT worden ouders vaardigheden aangeleerd om op een juiste, positieve wijze met hun kind te communiceren. PMT is gebaseerd op de leertheorie, op het operant conditioneren. Ouders leren het gewenste gedrag ven hun kind te belonen en het ongewenste gedrag van hun kind te negeren of op een niet-dwingende manier te bestraffen.

PCIT is een variant van PMT, waarbij ook het kind meegaat naar de therapiesessies. De focus ligt hierbij op zowel interactie naar het kind als interactie naar de ouder. Voor deze behandelvorm moeten kinderen dus wel een bepaalde leeftijd hebben, ze moeten in staat zijn om te communiceren en bepaalde interactie-vaardigheden aan te leren.

Ook de “Incredible Years Program” is een variantie van PMT, gericht op groepen. Dit kunnen groepen ouders zijn, maar ook groepen leraren. Bij deze variant wordt gebruik gemaakt van video-opnames en discussies.

Behandelvormen voor oudere kinderen

• PSST (Problem Solving Skills Training)

• MST (multisystemic Therapy)

• ART (aggression replacement training)

Bij PSST leren jongeren sociale informatie op een juiste manier te verwerken, dus om bijvoorbeeld niet alles vijandig op te vatten. Kinderen wordt geleerd om op een juiste manier aanwijzingen te verwerken, informatie te interpreteren, doelen te stellen en te evalueren op het eigen handelen. Deze therapie wordt vaak in groepsverband gegeven.

MST is ontwikkeld voor adolescenten. Deze therapie wordt gegeven aan de adolescenten en ouders samen en wordt vaak gebruikt bij oppositioneel en vijandig gedrag. De doelgroep is delinquente jongeren, jongeren met een crimineel verleden of jongeren met middelenmisbruik.

ART bestaat uit drie componenten: (a) het aanleren van vaardigheden (b) het controleren, beheersen van agressie/woede (c) moreel redeneren.

Stoornissen in het gebruik van middelen bij adolescenten

Wat zijn stoornissen in het gebruik van middelen?

Er is sprake van een stoornis in het gebruik van middelen, wanneer iemand een problematisch patroon van middelengebruik vertoont, zodanig dat het dagelijks functioneren hierdoor verhinderd wordt of zo dat het bij die persoon ernstige psychologische pijn veroorzaakt.

In deze definitie wordt onder “middelen” verstaan: alcohol, drugs en medicatie.
Er zijn acht categorieën van middelen te onderscheiden:

1. Alocohol

2. Cannabis

3. Hallucinogenen (“tripmiddelen” zoals LSD, MDMA, ecstasy en paddo’s)

4. Inhalerende middelen (verfverdunner, lijm, schoonmaakmiddel)

5. Oipioïden (morfine, heroïne, fentanyl)

6. Sedativa (kalmerende medicijnen die gebruikt worden bij angst en slapeloosheid)

7. Stimulantia (medicijnen en drugs die de dopamine activiteit verhogen, zoals medicatie die gebruikt wordt bij ADHD)

8. Tabak

Hoewel iedere stoornis een ander effect geeft, werken ze allemaal in op de hersenen en stemming van de gebruiker. Voor ieder middel ontvangt iemand een apart label, dus voor alcohol en marihuana worden aparte labels, aparte stoornissen gedefinieerd. Wel kan een persoon meerdere middelen misbruiken en dus meerdere stoornissen met betrekking tot middelengebruik hebben.

Diagnostische criteria DSM-V

De DSM-V hanteert de volgende criteria voor een stoornis in het gebruik van middelen:

A. Een problematisch patroon van middelengebruik, waarbij aan minstens twee van de onderstaande criteria is voldaan in de afgelopen twaalf maanden:

1. Meer gebruik (grotere hoeveelheid of langere periode) dan gepland

2. Hardnekkige wens naar of niet-geslaagde poging om het middelenmisbruik te stoppen of te controleren

3. Veel tijd besteden aan het krijgen, gebruiken of herstellen van het middel

4. Sterk verlangen naar het middel

5. Periodiek gebruik, waardoor diegene zijn taken op school, het werk of thuis niet meer kan vervullen

6. Het middel blijven gebruiken, ondanks de sociale of interpersoonlijke problemen die het middel heeft veroorzaakt

7. Stoppen met of verminderen van belangrijke sociale, beroepsmatige of recreatieve activiteiten vanwege het middelengebruik

8. Periodiek gebruik in fysiek gevaarlijke situaties (bijvoorbeeld achter het stuur)

9. Het middel blijven gebruiken, ondanks (bewuste) fysieke of psychologische problemen die zijn veroorzaakt door het middelengebruik

10. Tolerantie, gekenmerkt door één van de volgende eigenschappen:
    a. steeds meer van het middel nodig hebben om het gewenste effect te bereiken
    b. een afnemend effect bij gebruik van dezelfde hoeveelheid

11. Ontwenningsverschijnselen
    a. de kenmerkende ontwenningsverschijnselen van het middel
    b. het middel (of een middel dat erop lijkt) gebruiken om de ontwenningsverschijnselen te verlichten of te vermijden

Specificeren, indien

• Vroege “kwijtschelding”: nadat een persoon aan de criteria voldeed en dus een diagnose kreeg, zijn de symptomen/criteria minstens drie maar niet langer dan twaalf maanden uitgebleven (met uitzondering van A4: sterke wens naar het middel).

• Voortgaande “kwijtschelding”: nadat een persoon aan de criteria voldeed en dus een diagnose kreeg, zijn de symptomen/criteria minstens twaalf manden uitgebleven (met uitzondering van A4: sterke wens naar het middel).

Specificeren naar ernst:

• Mild (2 of 3 symptomen)

• Matig (4 of 5 symptomen)

• Ernstig (6 of meer symptomen)

De 11 beschreven symptomen kunnen ook worden ingedeeld in vier categorieën: (a) controleverlies (b) sociale achteruitgang (c) riskant gebruik (d) farmacologische criteria. De farmacologische criteria hangen heel erg af van het middel en de persoon die het gebruikt. Ieder middel heeft zijn eigen werking en iedere persoon reageert er weer anders op.

Middelenmisbruik kan worden onderscheiden van gewoon gebruik door het herhaald gebruiken en de belemmering in het dagelijks functioneren. Iemand die geen stoornis heeft in het gebruik van middelen ervaart geen of (te) weinig hinder in het dagelijks functioneren.

In de DSM-IV werd onderscheid gemaakt tussen middelenmisbruik en middelenafhankelijkheid. Wanneer iemand voldeed aan één symptoom van misbruik, dan werd die persoon al gediagnosticeerd met “middelengebruik stoornis. Deze onderverdeling is verdwenen in de DSM-V en er is dus weer één dimensie van gemaakt (middelengebruik). Ook moeten er nu minimaal twee symptomen aanwezig zijn. Iemand die dus regelmatig meer gebruikt dan gepland, voldoet dus niet direct aan de criteria –alleen wanneer er sprake is van nog minimaal één symptoom, bijvoorbeeld tolerantie of ontwenningsverschijnselen.

Er wordt in de DSM-V niet gesproken over “verslaving”. Omdat de DSM-V dus één dimensie hanteert, vallen daar zoveel personen met twee symptomen (mild) als personen met zes of meer (ernstig) symptomen onder. Verslaving zou te veel verwijzen naar deze laatste categorie. Bovendien is de term “verslaving” niet eenduidig gedefinieerd: wat bedoelen we er precies mee, wanneer is iemand verslaafd?

Het is vaak moeilijker om adolescenten dan volwassenen met deze stoornis te diagnosticeren. Er zitten een aantal nadelen aan de DSM-V:

• Er wordt geen rekening gehouden met de unieke context van adolescenten. Middelenmisbruik kan bijvoorbeeld leiden tot slechtere schoolprestaties, liegen tegen ouders of spijbelen).

• Sommige criteria komen bij adolescenten vaker voor, namelijk: de tijd die het kost, periodiek gebruik in gevaarlijke situaties en tolerantie. Een adolescent is sneller tolerant voor middelen (eerst bijvoorbeeld dronken na twee biertjes, maar al vrij snel zijn er meer biertjes nodig). Ook kost het meer tijd, denk bijvoorbeeld aan het maken van een neppe identiteitskaart of het aantal uren werken dat nodig is om het gebruik te bekostigen.

• Adolescenten vertonen een ander gebruik patroon dan volwassenen. Volwassenen drinken bijvoorbeeld iedere dag te veel, terwijl een jongere één keer per week tijdens het uitgaan een enorme hoeveelheid drinkt.

• Adolescenten hebben meer kans dan volwassenen om uit de problemen te “groeien”.

Alcohol

Alcohol is de meest gebruikte drug onder adolescenten. Alcohol valt officieel onder de sedativa. Alocohol heeft zowel psychologische als fysieke consequenties. De psychologische consequenties kunnen heel uiteenlopend zijn, maar over het algemeen levert een matige alcoholinname een gewenst effect (euforie, opgewektheid, socialiteit en verminderde angst). Bij een overmatige acoholinname (binge drinking) zijn de effecten veel negatiever: vermoeidheid, duizeligheid, black-out enzovoort. Naast psychologische heeft alcohol ook fysiologische effecten. Alcohol werkt in op ten minste vijf neurotransmitters: norepinephrine, glutamine, dopamine, oipioïden en GABA. Een matige alcoholinname beïnvloedt bijvoorbeeld de dopamine activiteit, leidend tot de psychologische effecten die hiervoor genoemd zijn.

Marihuana

Marihuana is de meest gebruikte illegale drug. Marihuana bestaat uit heel veel verbindingen (cannabinoïden) die de chemie in de hersenen beïnvloeden. De sterkste cannabinoïde is delta-9-tetrahydrocannobinol (THC). THC beïnvloedt weer vele neurotransmitters: neuropinephrine, dopamine, glutamine, GABA en serotonine. Gebruikers voelen zich euforisch, ongeremd en ervaren een verhoogd energie-level en sociale wenselijkheid. Wanneer het langer (10-30 minuten) wordt gebruikt verlaagt het angstgevoelens en geeft het een ontspannen en tevreden gevoel. Bij chronisch gebruik kan het een verlaagde motivatie en doelgericht gedrag opleveren. Ook kunnen ontwenningsverschijnselen optreden, zoals een verstoord slaap- en eetpatroon, angst, irritatie en een sterke drang naar marihuana.

Comorbiditeit – geassocieerde stoornissen

Meer dan de helft van de adolescenten met een stoornis in middelengebruik heeft ook één of meer andere stoornissen. Deze adolescenten zijn minder vatbaar voor behandeling. Veel voorkomende comorbide stoornissen zijn:

• Gedragsproblemen

• Depressie en angst

• Psychotische stoornissen

ADHD is de meest voorkomende gedragsstoornis bij adolescenten met een stoornis in middelengebruik. Ook komt depressie en angst veel voor, waaronder suïcidaliteit. Verder vertonen veel adolescenten die marihuana gebruiken later in het leven psychotische symptomen, die kunnen leiden tot bijvoorbeeld Schizofrenie.

Epidemiologie

Alcohol is het meest gebruikte middel. Op de tweede plaats staat marihuana. Hoeveel adolescenten precies een stoornis in het middelengebruik hebben is onbekend, schattingen lopen uiteen van minder dan 1% tot ongeveer 9%. Het hangt er vanaf welke criteria je hanteert, of je specificeert naar ernst en naar middel. Wel is er een (klein) verschil tussen jongens en meisjes. De prevalentie onder jongens is gemiddeld hoger dan onder meisjes. Bovendien gaat de stoornis in het middelgebruik bij jongens vaak samen met gedragsproblemen (agressiviteit, impulsiviteit, hyperactiviteit) terwijl het bij meisjes vaak samen gaat met internaliserende problemen (depressie, angst en suïcide-gedachten). Tot slot is de prevalentie hoger onder blanke jongeren.

Er is bij adolescenten een patroon ontdekt in het middelengebruik, die begint met sigaretten in de late kindertijd. Dit wordt gevolgd door alcohol en soms marihuana tijdens de adolescentie. Later volgt eventueel de progressie van “soft” naar “hard” drugs. Volgens de “gateway hypothese” is marihuana de “gateway”, de drug die de verbinding volgt van alcohol en soft drugs naar andere, meer “hard” drugs.

Etiologie

Het biopsychologisch model van Sher (1991) biedt drie mogelijke verklaringen voor de ontwikkeling van een stoornis in het alcoholgebruik:

1. The enhanched reinforcement pathway
   Een bepaalde genetische basis maakt dat iemand gevoeliger is voor de (gewenste) effecten van alcohol. Samen met positieve verwachtingen van het gebruik kan dit tot alcoholmisbruik leiden.

2. The negative affect pathway
   Alcohol wordt negatief versterkt doordat het verlichting biedt aan stress.

3. The deviance-prone pathway
   Alcoholmisbruik ontstaat slechts als een onderdeel van een groter patroon van antisociaal gedrag.

Noot: bij alle drie de verklaringen vormt de genetische basis de onderliggende component. Alle drie de ontwikkelingspaden gaan uit van een bepaalde genetische basis/gevoeligheid. Maar de eerste legt het accent op de combinatie van genen met het hebben van positieve verwachtingen. De tweede legt het accent op de negatieve versterking door het verminderen van stress. En de derde ziet het alcoholmisbruik als onderdeel van een groter patroon van gedragsproblemen, van antisociaal gedrag. Hierbij zijn ook factoren betrokken als problemen op school, met vrienden (afwijzing of “foute” vrienden), emotionele reactiviteit en lage controle over zijn of haar gedrag.

Protectieve factoren in het ouderlijk gedrag zijn:

• Monitoren

• Sensitiviteit en responsiviteit

Ouders die hun kind monitoren (dat wil zeggen nauw toezicht houden op de dagelijkse activiteiten van het kind) zorgen ervoor dat het kind minder mogelijkheden heeft om te experimenteren of foute vrienden te maken. Daarnaast verlaagd sensitieve en responsieve aandacht van de ouders de kans dat het kind een stoornis in middelengebruik ontwikkeld.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen mogelijk

• Primaire preventieprogramma’s

• Secundaire preventieprogramma’s

• Medicatie

• Psychosociale behandeling (psychotherapie, cognitieve gedragstherapie)

• Terugval preventie

Primaire preventieprogramma’s (bijvoorbeeld media campagnes) zijn gericht op het voorkomen van een stoornis in het middelengebruik en zijn gericht op alle adolescenten. Secundaire preventieprogramma’s zijn mee r gericht op jongeren met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een stoornis of bij wie de stoornis zich nog in een vroeg stadium bevindt. Medicatie kan op vijf manieren gebruikt worden:

1. Als vervanging van therapie

2. Als detox middel bij ontwenningsverschijnselen

3. Om de effecten van het middel te blokkeren

4. Als onderdeel van een afkeer-therapie

5. Om comorbide stoornissen te behandelen

Bij een afkeer-therapie wordt het medicijn bijvoorbeeld bij het drinken van een glas alcohol ingenomen. Door dit medicijn gaat die persoon na een paar minuut braken. De persoon gaat alcohol dan associëren met braken en ontwikkelt hierdoor een afkeer voor alcohol.

Bij psychotherapie leert de jeugdige bijvoorbeeld dat alcohol niet nodig is om ontspannen en leuk over te komen. Bij cognitieve gedragstherapie worden de cognities, de overtuigingen van diegene geanalyseerd en omgezet in positievere cognities. Andere vormen van psychotherapie zijn familietherapie en motivatie-verhogende therapie (gericht op het verhogen van de wens van de jeugdige om de alcoholconsumptie te verminderen, dus op de intrinsieke motivatie).

Veel behandelingen/therapieën bezitten een component van terugval preventie, om te voorkomen dat de adolescent na de therapie weer terugvalt in het middelenmisbruik. Hierbij wordt gezocht naar de stimuli die het gebruik triggeren, er wordt gezocht naar situaties met een hoog risico voor de jongere om het middel weer te gebruiken. Ook blijkt dat veel jongeren catastrofistisch denken: “nu ik één drankje heb gemaakt is het toch al verpest, dus kan ik net zo goed meer drinken. ”Bij de terugval preventie wordt vaak samen met de jongere een plan opgesteld om aanwijzingen van terugval te herkennen en om terugval te voorkomen. 

Angststoornissen en OCD

Angststoornissen

Definitie
Angst (anxiety) is een complexe gesteldheid van psychologische stress, die zich uit in emotionele, gedrags-, psychologische en cognitieve reacties op bedreigende stimuli. Angst beïnvloedt dus zowel de interne als externe gesteldheid van de mens.

Twee typen angst: fear en worry

Angst kan worden onderverdeeld in twee typen: vrees (fear) en zorgen (worry). Fear is een gedrags- of psychologische reactie op een directe bedreiging, bijvoorbeeld vluchten of vechten. Worry daarentegen is een cognitieve reactie op een bedreiging. Iemand kan zich bijvoorbeeld zorgen maken over het aankomende tentamen of over het vinden van vakantiewerk. Dit is nauwelijks objectief vast te stellen. Worry is vooral een subjectieve beleving van angst.

(Mal)adaptieve angst

In veel gevallen is angst gunstig (gezond/adaptief): het bereid ons voor op toekomstig gevaar. Angst zorgt er bijvoorbeeld voor dat je alert bent tijdens het autorijden. Tegenover deze gezonde vorm van angst staat maladaptieve angst. Maladaptieve angst onderscheidt zich van gezonde angst op de volgende drie punten:

1. Intensiteit

2. Duur (chroniciteit)

3. Mate van belemmering

Maladaptieve angst is intens en niet in verhouding tot de bedreiging (buiten proportie). Daarnaast is maladaptieve angst vaak chronisch: af en toe zenuwachtig zijn voor een tentamen(week) is normaal, maar bij maladaptieve angst is iemand het hele jaar door zenuwachtig voor de tentamens. Daarnaast belemmert maladaptieve angst de persoon erg in zijn functioneren: hij of zij is bijvoorbeeld helemaal niet meer in staat om auto te rijden.

Continuüm
Angst kan worden gezien als een continuüm: aan de ene kant staat de gezonde, adaptieve angst, die mensen alert maakt en het dagelijks functioneren ondersteunt. Aan de andere kant staan de maladaptieve angst en de angststoornissen, die mensen belemmeren in hun dagelijks functioneren en (zeer) intens en chronisch zijn. De meeste mensen bevinden zich ergens tussen deze twee extremen.

Angst in de kindertijd

Angst komt dus bij iedereen voor. Toch kan angst zich op verschillende manieren uiten. Voor kinderen is een (ontwikkelings)schema opgesteld waarbij voor iedere leeftijdscategorie staat aangegeven welke angsten te verwachten zijn. Zo is het bijvoorbeeld te verwachten dat peuters en kleuters angst hebben om van hun ouders te worden gescheiden. Dit valt dus in principe binnen de natuurlijke ontwikkeling van een kind. Pas wanneer er sprake is van aanhoudende (chronische) angst of wanneer de angst intens is en/of het dagelijks functioneren erg belemmerd, is er mogelijk sprake van een stoornis. Onderstaand schema geeft aan welke angsten te verwachten zijn binnen iedere leeftijdsfase. In de derde kolom wordt vermeld welke DSM-5 stoornis eventueel overeenkomt met afwijkingen in iedere leeftijdsfase: de separatie angststoornis correspondeert met name met de eerste levensjaren. Vanaf het einde van de basisschool spelen de sociale en gegeneraliseerde angststoornis een grotere rol.

Prevalentie van angststoornissen

Ongeveer 15 tot 20% van de kinderen en adolescenten ontwikkelt een angststoornis voor het bereiken van de volwassenheid (life time prevalentie). De puntprevalentie ligt op 5%. Angststoornissen zijn daarmee één van de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten. Bij adolescenten is de prevalentie zelfs nog hoger dan bij kinderen. De meest voorkomende angststoornissen zijn dan ook (in overeenkomst met bovenstaand schema) (1) sociale angststoornis (2) specifieke fobie en (3) gegeneraliseerde angststoornis. Daarnaast is de prevalentie hoger bij meisjes dan bij jongens: meisjes hebben vaker internaliserende problemen, terwijl jongens vaker kampen met externaliserende problemen. Bovendien is gender van invloed op dit verband: bij jonge kinderen is de ratio ongeveer 1:2, terwijl bij adolescenten de ratio ongeveer 1:3 is (dus drie keer zoveel meisjes als jongens).

Angststoornissen zijn vrij consistent tijdens de kinder- en adolescentietijd. Angststoornissen vertonen een matige homotypische continuïteit (25-30%) en een sterke heterotypische continuïteit (70%). Dat wil zeggen dat 25-30% van de kinderen 10 jaar later nog steeds voldoet aan de criteria voor die specifieke angststoornis. Daarnaast voldoet 70% van de kinderen 10 jaar later aan een (niet per se dezelfde) angststoornis. Daarnaast blijken angststoornissen een voorspeller te zijn voor het ontwikkelen van een depressie.

Risicofactoren

Er zijn grofweg drie risicofactoren te onderscheiden voor het ontwikkelen van een angststoornis. Dit wordt ook wel het “triple vulnerability model” van David Barlow genoemd.

1. Genen / erfelijkheid (30-40%)

2. Vroege sociaal-emotionele ervaringen (temperament: inhibitieproblemen, gebrek aan controle of juist hoog in neurocitisme: gevoelig voor negativiteit).

3. Specifieke omgevingsfactoren (negatieve interacties in de klas, pesterijen)

Op groepsniveau zijn gemiddelde verschillen gevonden in twee hersengebieden: de amygdala is vaak hypersensitief bij mensen met een angststoornis en de ventromediale prefrontale cortex toont onderactiviteit

• Amygdala: verantwoordelijk voor aangeleerde angst (fight of flight) response

• Ventromediale prefrontale cortex: regelt angst en controleert gedrag

Let goed op dat het gaat om gemiddelde verschillen op groepsniveau. Niet iedere persoon met een angststoornis heeft dus een hypersensitieve amygdala en een onderactieve ventromediale prefrontale cortex.

Angststoornissen volgens de DSM-5

In 1980 werden angststoornissen opgenomen in de DSM (DSM-3). Daarvoor werd angst bij kinderen als normaal beschouwd. Tegenwoordig worden in de DSM-5 zes angststoornissen onderscheiden:

1. Separatieangststoornis

2. Specifieke fobie

3. Sociale angststoornis

4. Paniekstoornis

5. Agorafobie

6. Gegeneraliseerde angststoornis

De eerste drie stoornissen komen vooral tijdens de vroege en midden kindertijd voor, waarbij de sociale angststoornis relatief constant is: een lineaire lijn van twee tot en met zestien jaar. Dat betekent dat ongeveer evenveel tweejarige als zestienjarige kinderen deze stoornis ontwikkelen. De andere twee stoornissen corresponderen met name tijdens de vroege kindertijd. De paniekstoornis en agorafobie komen veel minder voor bij kinderen.

De gegeneraliseerde angststoornis komt met name tijdens de adolescentie voor en kenmerkt zich door hardnekkige zorgen (worries) in plaats van angst of paniek. Deze zes stoornissen worden later in dit hoofdstuk meer uitgebreid besproken.

Noot: OCD is geen angststoornis in de DSM-5, maar kinderen met OCD ervaren wel vaak angst en hebben vaak eerder een angststoornis of angst gerelateerde problemen gehad.

Behandeling angststoornissen

86% van de kinderen met een angststoornis komt niet in contact met medische zorg en van de kinderen die wel medische zorg ontvangen, wordt 70% niet behandeld voor de angststoornis. De reden van deze onderdiagnose heeft onder andere te maken met het feit dan internaliserende problemen minder in het oog springen dan externaliserende problemen. Bijna elke therapie is een vorm van “exposure therapy” waarbij de cliënt (meestal geleidelijk, stapsgewijs) wordt blootgesteld aan de stimuli die de angst veroorzaken.

• De separatieangststoornis, de sociale angststoornis en de gegeneraliseerde angststoornissen worden vaak behandeld met cognitieve gedragstherapie, waarbij gedachten worden veranderd om zo het gedrag en de gevoelens aan te passen. Bijvoorbeeld met het programma FEAR (feelings, expectations, attitude, results). Het is niet de bedoeling om positieve gedachten te creëeren en de wereld door een roze bril te zien, maar om meer realistische gedachten en verwachtingen te hebben en om betere cognitieve oplosvaardigheden te ontwikkelen (leren omgaan met gedachten). CBT is het meest effectief wanneer niet alleen het kind, maar ook de ouders worden behandeld. Bovendien zijn de effecten ook op de lange termijn goed.

• Voor een specifieke fobie zijn er drie veelvoorkomende behandelvormen, die in de betreffende alinea worden toegelicht.

• Voor de paniekstoornis en agorafobie zijn (nog) geen evidence-based interventies beschikbaar, maar er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie ook voor deze stoornissen effectief kan zijn. CBT bestaat dan uit vier componenten:

1. ontspanningsoefeningen, training in ontspannen (relaxen)

2. nteroceptive exposure (uniek voor paniekstoornis): de cliënt leert om zelf enkele symptomen van paniek op te roepen (bijvoorbeeld door te blazen in een zak) en deze vervolgens te controleren met ontspanningstechnieken.

3. cognitief herstructureren: met name de catastrofale denkwijze veranderen

4. geleidelijke blootstelling, stapsgewijs (graded in vivo exposure)

1. Separatieangststoornis (SAD)

DSM-criteria:

1. Excessieve (= overdreven) angst om gescheiden te worden van personen aan wie ze erg gehecht zijn (bijvoorbeeld ouders), zoals geuit wordt in minimaal drie van de acht criteria.

2. Hardnekkigheid: minimaal vier weken bij kinderen en zes maanden bij volwassenen.

3. Belemmerd het sociaal, schools of dagelijks functioneren (klinisch significant).

4. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis (zoals ASS)

Excessieve angst kan er voor zorgen dat een kind niet meer naar school wil gaan en alleen maar thuis wil blijven. Wanneer een kind dit gedrag vertoont omdat het bang is te worden gescheiden van zijn of haar ouders, spreken we van een separatieangststoornis. Maar ditzelfde gedrag (niet naar school willen en thuis blijven) kan ook veroorzaakt worden doordat het kind bijvoorbeeld bang is in plaatsen waarin het niet zomaar weg kan (de bus of grote menigte op het schoolplein) en is het gedrag waarschijnlijk een uiting van agorafobie.

Separatieangst is normaal (adaptief) bij kinderen, vooral tussen de dertien en achttien maanden. Normaal gesproken neemt deze angst af tussen de drie en vijf jaar, maar nog steeds heeft 70% van de schoolkinderen af en toe angst om gescheiden te worden van bijvoorbeeld de ouders. De diagnose wordt zelden gesteld voor het zesde levensjaar.

Jonge kinderen met SAD zijn vaak bang voor fysiek gevaar bij zichzelf of hun ouders. Ze maken zich bijvoorbeeld zorgen om ontvoerd te worden. Oudere kinderen met SAD hebben vaak meer realistische angsten, bijvoorbeeld dat hun ouders een (ernstige) ziekte krijgen of dat ze betrokken raken bij een auto-ongeluk.

SAD tijdens de kindertijd is een voorspeller voor het ontwikkelen van een paniekstoornis tijdens de volwassenheid.

Mogelijke oorzaken van SAD zijn:

• Onveilige hechting (ze zijn wel gehecht aan hun ouders, maar er is sprake van een onveilige hechting; in tegenstelling tot kinderen uit een weeshuis waarbij er soms sprake is van geen hechting en een hechtingsstoornis)

• Temperament: gedragsinhibitie (erg gevoelig voor stress, onzeker, teruggetrokken)

• Ouders (zelf angstig, overbescherming)

• Traumatische gebeurtenis (ouder ernstig ziek geworden, ongeval)

Genetische factoren spelen een kleine rol bij de ontwikkeling van SAD (lage erfelijkheid).

2. Specifieke fobie

DSM-5 criteria:

1. Aanhoudende angst voor een specifiek object of situatie.

2. Dit specifieke object of deze situatie veroorzaakt bijna altijd onmiddellijk angst.

3. Het specifieke object of de situatie wordt actief vermeden.

4. De angst is buiten proportie voor het daadwerkelijke gevaar.

5. De angst is hardnekkig, minimaal zes maanden.

6. De angst belemmerd het sociaal of dagelijks functioneren.

7. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

De vijf meest voorkomende categorieën bij een specifieke fobie zijn:

1. Dieren (spinnen, slangen, vogels)

2. Natuurlijke omgeving (onweer, hoogte, water)

3. Bloed, injectienaalden en verwondingen

4. Specifieke situaties (vliegtuig, lift, afgesloten ruimtes)

5. Andere stimuli (slikken, kostuums)

Iemand die bang is voor bloed en daardoor horrorfilms vermijdt, maar verder geen problemen ervaart, heeft geen specifieke fobie. Maar als diezelfde persoon dokter wil worden en de angst voor bloed het dagelijks functioneren, dan is er wel sprake van een stoornis.

Angst voor dieren ontstaat meestal op 8- of 9-jarige leeftijd en angst voor bloed en injectienaalden meestal op 9- of 10-jarige leeftijd. Adolescenten hebben vaak een specifieke fobie voor alleen thuis zijn of examens. De prevalentie van specifieke fobieën is voor meisjes veel hoger dan voor jongens (91% van de specifieke fobie voor dieren zijn meisjes). Er is een hoge mate van comorbiditeit: ongeveer 75% van de kinderen met een specifieke fobie heeft nog een andere specifieke fobie of een andere angststoornis.

Een specifieke fobie duurt meestal één tot twee jaar en blijft vaak niet bestaan tijdens de volwassenheid. Wel kan een andere angststoornis ontstaan.

De invloed van genen (erfelijkheid) bij het ontwikkelen van een specifieke fobie is laag, alleen bij de derde categorie (bloed/naalden) lijkt erfelijkheid een rol te spelen. Bij deze specifieke fobie vindt een vasovagale respons plaats, dat is een snelle stijging en daling van de bloeddruk, die duizeligheid veroorzaakt en een licht gevoel in het hoofd geeft.

Daarnaast zijn er verschillende theorieën voor het verwerven van een specifieke fobie:

1. Klassieke conditionering: angst is aangeleerd (associatie: S(S)-R) waarbij met name de mediane raphe nucleus een rol speelt, die betrokken is bij het opslaan van angst).

2. Observatieleren: angst word verworven door te zien dat andere mensen angstig zijn of bepaalde specifieke objecten of situaties (uit angst) vermijden.

3. Informatie overdracht: wanneer een ander bijvoorbeeld een verhaal vertelt over een meisje dat ernstig letsel heeft opgelopen na een hondenbijt.

​Volgens de twee-factoren theorie van angst ontwikkelt iemand angst via klassieke conditionering, observatieleren of informatie overdracht en wordt deze angst in stand gehouden door operant conditioneren (negatieve reinforcement). Wanneer iemand is gebeter door een hond en een angststoornis ontwikkeld, dan zal diegene angst ervaren bij het zien van een hond (straf) en zich goed voelen wanneer hij of zij de hond vermijdt (beloning).

Hierop aansluitend zijn er drie veel voorkomende behandelvormen voor een specifieke fobie:

1. Contingentie management: gebaseerd op het operant conditioneren. Het kind wordt blootgesteld aan het enge voorwerp en beloond (positieve versterking) wanneer hij of zij hier goed op reageert en niet wegloopt of eronderuit probeert te komen.

2. Modelleren (voordoen): laten zien dat een ander (of therapeut zelf) niet bang is voor bijvoorbeeld honden door met een “enge” hond te spelen. Eventueel in de vorm van “participant modelleren”: de therapeut doet het gedrag voor en helpt vervolgens het kind om het gedrag na te doen.

3. Systematische desentisatie: gebaseerd op het klassiek conditioneren. Het kind wordt geleerd om dat specifieke voorwerp of die situatie te associeren met iets anders, dat geen angst oproept bij het kind.

3. Sociale angststoornis

DSM-5 criteria:

1. Angst voor één of meer sociale situaties waarin men mogelijk kritisch wordt bekeken door anderen (conversatie met iemand, eten aan tafel, presentatie geven). Bij kinderen moet de angst zich ook voordien bij leeftijdgenoten en niet alleen bij volwassenen.

2. Angst om negatief beoordeeld te worden.

3. De sociale situatie(s) veroorzaken bijna altijd angst. Bij kinderen kan deze angst zich uiten in huilen, zich vastklampen, freezing enzovoort.

4. De sociale situaties worden vermeden of ondergaan met intense angst.

5. De angst is buiten proportie voor de daadwerkelijke dreiging.

6. De angst is hardnekkig, minimaal zes maanden.

7. De angst belemmerd het sociaal of dagelijks functioneren.

8. De angst kan niet worden toegeschreven aan de effecten van drugs of medicatie.

9. De angst kan niet worden verklaard door een andere stoornis.

10. Wanneer er een andere medische conditie (bijvoorbeeld obesitas of brandwonden) aanwezig is, dan staat dit los van de angst of is dit buitensporig.

Specificeren indien de angst alleen betrekking heeft op de performance, bijvoorbeeld het spreken in het openbaar.

Sociale angststoornis ontstaat meestal tijdens de late kindertijd en wordt meestal niet gediagnosticeerd voor het tiende levensjaar. De meest voorkomende angsten hebben betrekking op formele presentaties en ongestructureerde sociale interacties. De meeste kinderen voldoen drie jaar later niet meer aan de criteria.

Mogelijke oorzaken:

• Genen (50%)

• Temperament: gedragsinhibitie (terugtrekken in onbekende situaties)

• Omgevingsfactoren: klassiek conditioneren en negatieve reinforcement

• Ouder-kind interacties (te veel controle, overbescherming, vijandig of kritisch gedrag van ouders, aanleren om angstig te zijn in sociale situaties of door het vermijden van het praten over emoties)

Noot: ouder-kind interacties zijn bidirectioneel. Enerzijds zullen ouders aanleiding geven tot angst door bijvoorbeeld heel overbeschermend te zijn. Aan de andere kant is dat gedrag vaak ook weer een reactie op (eerder) gedrag van het kind dat bijvoorbeeld geneigd is om zich extreem terug te trekken in onbekende situaties (gedragsinhibitie).

4. Paniekstoornis

Paniekstoornis en agorafobie komen zelden voor bij kinderen, maar ontstaan meestal in de adolescentie of vroege volwassenheid. Dit komt doordat metacognitie (denken over de eigen gedachten en gevoelens) bij kinderen nog niet volledig ontwikkeld is. Deze stoornissen komen vaak samen voor, waardoor agorafobie tot en met de DSM-4 niet als aparte diagnose gesteld kon worden. Agorafobie vormt pas een aparte stoornis sinds een DSM-5. Hoewel ze vaak samen voorkomen, kan bij een persoon dus ook maar één van deze stoornissen zich voordoen. Meestal ontwikkelt agorafobie zich na paniekaanvallen / een paniekstoornis.

Beide stoornissen leiden tot:

1. Meer psychologische alertheid (arousal)

2. Abnormale gevoeligheid voor bedreigingen of gevaar

3. Neiging tot catastrofaal denken (overal problemen, rampen zien)

DSM-5 criteria voor de paniekstoornis:

1. Herhaalde, onverwachte paniekaanvallen. Een paniekaanval is een plotselinge opwelling van intense angst of ongenoegen, die een piek bereikt binnen tien minuten en waarin 4 of meer van de volgende (13) symptomen voorkomen: hartkloppingen, zweten, trillen, ademnood, pijn op de borst, misselijk, duizelig, opvliegers, verdoving of tinteling, derealisatie/depersonalisatie, angst om controle te verliezen of gek te worden, angst om dood te gaan.

2. Daarnaast één van de volgende drie kenmerken:

1. Minimaal één maand zich zorgen maken over het krijgen van een nieuwe aanval

2. Minimaal één maand zich zorgen maken over de gevolgen van de aanval

3. Een significante verandering in de dagelijkse route (functioneren) door de aanval, bijvoorbeeld onbekende situaties proberen te vermijden en daardoor veel thuis blijven

3. Niet het gevolg van de effecten van drugs of medicatie of een medische conditie.

4. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis. Wel kan er worden gespecificeerd: “specifieke fobie met paniekaanvallen” of “posttraumatisch stress syndroom met paniekaanvallen.”

Noot: de dertien symptomen kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën:

1. Cognitieve symptomen (angst om controle te verliezen of gek te worden)

2. Emotionele symptomen (depersonalisatie: gevoel buiten jezelf te treden en alles mee te maken vanuit de derde persoon)

3. Somatische symptomen: hartkloppingen, duizelingen, pijn op de borst

Het gaat vaak om onverwachte (“out of the blue”) aanvallen (type 1 en 2). De persoon heeft geen invloed op het ontstaan van zo’n paniekinval: het gebeurt onverwachts, plotseling, direct. De piek wordt ook binnen tien minuten al bereikt, vaak zelfs binnen 3 à 4 minuten al. Een gemiddelde paniekaanval duurt 12.6 minuten.

Er zijn drie typen paniekaanvallen

1. “Out of the blue” (meest voorkomend): eerst is de persoon kalm, tijdens de paniekinval is er sprake van intense paniek, daarna is de persoon weer kalm.

2. Eerst is de persoon kalm, dan is er intense paniek en na de paniekaanval blijft de persoon angstig (tussen kalm en paniekerig in).

3. De persoon is al angstig (bijvoorbeeld door PTSS), dan volgt de paniekaanval met intense paniek/angst. Na de paniekaanval is de patiënt kalm (dus beter dan ervoor).

Een paniekstoornis wordt vaak niet (juist) herkend: meestal worden de symptomen beschouwd als medische problemen en niet als (het gevolg van) een paniekaanval.

Paniekstoornis kent een hoge comorbiditeit. Een paniekstoornis gaat vaak samen met andere angststoornissen, zoals een separatieangststoornis. Ook hebben adolescenten met een paniekstoornis een verhoogd risico op depressie en suïcide. Daarnaast gebruiken veel jongeren alcohol om de angst te verlichten (voorspeller middelenmisbruik stoornis).

Zowel de paniekstoornis als agorafobie zijn in verband gebracht met drie componenten van risicofactoren:

• Erfelijkheid: 60% bij agorafobie

• Cognitie: personaliseren (negatieve gebeurtenissen aan zichzelf toeschrijven of catastrofaal denken (overal de meest rampzalige uitkomst verwachten, denken in problemen, overal problemen zien)

• Gedrag en omgeving (ouder-kind interactie, autoritaire opvoedingsstijl, hoge verwachtingen van ouders, negatieve interacties enzovoort)

5. Agorafobie

DSM-5 criteria:

1. Angst in tenminste twee van de volgende vijf situaties:

1. Gebruik van openbaar vervoer (bus, trein, schip, vliegtuig)

2. In open ruimtes zijn (markt, parkeerplaats, brug)

3. In gesloten ruimtes zijn (winkel, theater, bioscoop)

4. In de rij of in een menigte staan

5. Alleen buitenshuis zijn

2. Het individu is angstig in deze situaties vanwege de angst dat ontsnappen moeilijk is of dat hulp niet aanwezig is of kan zijn bij symptomen van paniek.

3. De situaties veroorzaken bijna altijd angst.

4. De situaties worden actief vermeden, vereisen de aanwezigheid van een partner of worden ondergaan met intense angst.

5. De angst is hardnekkig, ten minste zes maanden.

6. De angst belemmerd het sociale of dagelijkse functioneren.

7. Wanneer er een andere medische conditie aanwezig is, dan is de angst buitensporig.

8. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

Er is dus vaak sprake van zowel een paniekstoornis als agorafobie. Bijvoorbeeld wanneer iemand vliegtuigen en menigtes ontwijkt, omdat die persoon eerder één of meerdere paniekaanvallen heeft gehad en nu bang is dat hij of zij in deze situaties weer een paniekaanval zal krijgen en er geen hulp aanwezig kan zijn.

Let goed op het onderscheid tussen de stoornissen: iemand kan het vliegtuig vermijden vanuit een specifieke angst voor vliegen (specifieke fobie) en hierbij verder geen angsten hebben. Maar iemand kan ook het vliegtuig vermijden (en niet alleen buitenshuis durven te zijn) vanwege angst voor een paniekaanval (agorafobie / paniekstoornis).

6. Gegeneraliseerde angststoornis

De gegeneraliseerde angststoornis (GAD) verschilt van de andere stoornissen:

1. GAD gaat over zorgen (worries), de andere stoornissen over angsten of paniek. Bovendien maken mensen met GAD zich zorgen over ongeluk of problemen in het algemeen en is het niet gericht op specifieke situaties of objecten.

2. GAD is nauwer verbonden met depressie dan de andere angststoornissen.

DSM-5 criteria:

1. Buitensporige angst en zorgen (worries) over een aantal –vaak dagelijkse/gewone-(altijd meerdere) evenementen of activiteiten zoals werk, schooltaken of huishoudelijke taken, die meer dagen wel dan niet voorkomen voor ten minste zes maanden.

2. De persoon heeft moeite om de zorgen te controleren.

3. Ten minste 3 van de volgende 6 symptomen (voor kinderen ten minste 1):

1. Rusteloosheid

2. Snel vermoeid zijn

3. Concentratieproblemen of een black-out

4. Prikkelbaarheid

5. Spierspanning

6. Slaapproblemen (moeite met in slaap vallen, of blijven, of rusteloze slaap)

4. De zorgen belemmeren het dagelijks functioneren.

5. Niet toe te schrijven aan een middel (drugs/medicatie) of een medische conditie.

6. De problemen kunnen niet verklaard worden door een andere stoornis.

Mensen met een gegeneraliseerde angststoornis maken zich over dezelfde (dagelijkse) dingen druk (gezondheid, perfectionisme, school, wereldrampen, familieproblemen, relaties) als mensen zonder stoornis, maar er is een verschil wat betreft:

• Aantal / hoeveelheid zorgen

• Intensiteit

• Duur

Mensen met GAD maken zich dus vaker, meer intenser en langer zorgen. Daarnaast vertonen ze meer symptomen (zoals rusteloosheid en slaapproblemen).

GAD komt weinig voor bij jonge kinderen, omdat pas rond 8-10 jaar kinderen de capaciteit ontwikkelen om zich (ernstig) zorgen te maken. Bij de overgang van de DSM-4 naar de DSM-5 wilde men het criterium eruit halen dat de persoon in staat moet zijn om zijn zorgen te rapporteren (te uiten), omdat kinderen hier vaak (nog) niet toe in staat zijn. Uiteindelijk is ervoor gekozen om dit criterium toch te behouden.

Kinderen met GAD worden vaak “little adults” genoemd, omdat ze vaak erg perfectionistisch, zelfbewust en punctueel zijn en over (volwassen) cognitieve capaciteiten beschikken. Kinderen met GAD vertonen vaak een “illusion of maturity”: zij komen onterecht meer emotioneel competent (volwassen) over dan ze zijn. Vaak zijn ze juist erg onzeker.

GAD wordt mogelijk overgediagnosticeerd, vanwege twee redenen:

1. Iedereen maakt zich wel eens zorgen: het is moeilijk om een onderscheid te maken tussen normale zorgen en symptomen van een stoornis, van GAD.

2. Veel andere stoornissen worden (onterecht) gediagnosticeerd als GAD. Wanneer een stoornis beter verklaard kan worden door één van deze stoornissen, kun je beter die stoornis diagnosticeren dan GAD. Een kind met een sociale angststoornis maakt zich bijvoorbeeld ook veel zorgen.

Er is weinig bekend over de etiologie van GAD. Wel is er een theorie, genaamd de cognitieve vermijdingstheorie, die stelt dat mensen zich zorgen maken om zodoende emotionele en fysieke arousal (opwekking) te vermijden. Zorgen zouden het dreigende, meer directe gevaar vervangen door meer abstracte, analytische gedachten over algemene rampen. Zich zorgen maken is dus een vorm van vermijding (negatieve versterking).

Bij GAD komen drie typen cognitieve vervormingen voor:

1. Catastroferen: overal rampen zien, de slechts mogelijke uitkomst verwachten

2. Overgeneraliseren: “als er één ding mis gaat, dan zal alles wel mis gaan”

3. Externe locus of control. Aan de ene kant worden negatieve gebeurtenissen toegeschreven aan persoonlijke/interne factoren. Aan de andere kant worden negatieve gebeurtenissen toegeschreven aan omstandigheden. Door de hoge externe locus of control is er een laaf gevoel van zelf-effectiviteit: dus ze hebben sterk het gevoel zelf weinig aan de negatieve gebeurtenissen te kunnen veranderen.

Test angst en schoolweigering

Twee veelvoorkomende problemen bij kinderen zijn testangst (faalangst) en schoolweigering. Vaak voldoen kinderen met deze problemen aan één van de hierboven beschreven angststoornissen, Let op dat testangst en schoolweigering zelf geen DSM-stoornissen zijn!

Kenmerken testangst (faalangst)

• Extreme angst om slecht te presteren op tests of andere vormen van toetsing

• Al voor de test ernstig zorgen maken

• Concentratie- en geheugenproblemen tijdens de test

• Soms: proberen tests te vermijden (bijvoorbeeld door steeds ziek te melden)

• Gevolgen: significant lagere prestaties, lag zelfbeeld, depressieve stemming

• Komt meer voor bij meisjes (die de problemen ook eerder toegeven) dan jongens

• Ongeveer 11% van de kinderen heeft significante problemen, waarbij behandeling gewenst.

• Testangst is geen aparte DSM categorie, maar overlapt vaak met de sociale angststoornis: 75% van de adolescenten met een sociale angststoornis heeft testangst.

Kenmerken schoolweigering

• Problemen met naar school gaan als gevolg van emotionele disbalans, bijvoorbeeld angst of depressie. Cruciaal is dat deze term verbonden is aan emotionele problemen en dus niet wordt gebruikt voor schoolproblemen als gevolg van spijbelen, gedragsproblemen of ruzie met ouders.

• Overlap met verschillende angst- en stemmingsstoornissen, zoals SAD en depressie.

• Evenveel jongens als meisjes, gemiddelde (begin)leeftijd is 11 jaar rond de periode wanneer kinderen de overstap maken naar de middelbare school.

• 81% van de kinderen met deze problemen heeft minimaal één ouder met een psychiatrische stoornis.

• Mogelijke oorzaken: (1) leertheorie met zowel negatieve versterking (niet naar school gaan betekent een onplezierige ervaring, zoals pesten, vermijden) als positieve versterking (beloning door bijvoorbeeld thuis te kunnen gamen (2) thuisomgeving en opvoedingsstijl: ouders zelf vaak psychiatrische problemen en zijn overbeschermend, te autoritair of juist emotioneel afstandelijk en onbetrokken.

OCD: Obsessief Compulsieve Stoornis en drie verwante stoornissen

OCD: Obsessief Compulsieve Stoornis

DSM-5 criteria:

1. Terugkerende en hardnekkige dwanggedachten / -beelden (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). Jonge kinderen zijn vaak niet in staat om het doel van deze handelingen of gedachten te vertellen.

2. De gedachten of handelingen kosten veel tijd (meer dan één uur per dag) en/of belemmeren het dagelijks functioneren.

3. Niet toe te schrijven aan een middel (drugs of medicijn) of een medische conditie.

4. De symptomen kunnen niet beter worden toegeschreven aan een andere stoornis.

Specificeren:

1. inzicht: wel/gedeeltelijk/niet

2. samen met een Tic stoornis (nu of in verleden)

Wanneer de persoon inziet dat de dwanggedachten of –handelingen niet noodzakelijk of waar zijn,, is de kans groter dat deze persoon open staat voor behandeling.

In de DSM-4 was OCD één van de angststoornissen vanwege de hoge comorbiditeit en erfelijkheid. Daarnaast bleek dezelfde behandelvormen aan te slaan bij mensen met OCD en mensen met een angststoornis. Nu, in de DSM-5, valt OCD niet meer onder de angststoornissen. OCD kent andere symptomen, een andere gender ratio (angststoornissen meer bij meisjes, terwijl OCD vaker voorkomt bij jongens), andere hersengebieden en andere cognitieve processen.

De prevalentie van OCD is naar schatting 1-2% en komt –in tegenstelling tot angststoornissen- vaker voor bij jongens. Deze gender-ratio wordt meer gelijk tijdens de late adolescentie, waarin relatief veel meisjes OCD ontwikkelen. Maar liefst 90% van de kinderen met OCD krijgt geen behandeling. Veel voorkomende angst is angst voor ziektes (en daardoor bijvoorbeeld obsessief handen wassen).

De obsessies en compulsies van kinderen verschillen van die van volwassenen:

1. De obsessies en compulsies veranderen bij kinderen vaker na verloop van tijd.

2. De obsessies en compulsies van kinderen zijn vager, meer magisch of bijgeloviger.

3. Veel kinderen hebben moeite om hun obsessies te beschrijven.

4. Wanneer kinderen wel in staat zijn hun obsessies te omschrijven, durven ze dat vaak niet, omdat ze bang zijn dat de obsessie dan werkelijkheid wordt.

OCD is hardnekkig: 41% van de kinderen met OCD voldoet 5 jaar later nog aan de criteria.

Oorzakelijke factoren:

• Genen (erfelijkheid): iets hogere erfelijkheid bij obsessies dan bij compulsies

• Cognities

  • de neiging hebben om zichzelf de schuld te geven van de problemen (van een ander), bijvoorbeeld “mijn moeder heeft haar baan verloren, doordat ik zo lastig voor haar ben.”

  • gedachte-actie-fusie: geloven dat denken over een bepaalde gebeurtenis/ramp ervoor zorgt dat de kans groter is dat die gebeurtenis of ramp ook echt plaatsvindt (geloven dat jouw gedachten de externe wereld kunnen beïnvloeden).

• Persoonlijkheid (kinderen met OCD zijn vaak angstiger, neurocitisme, perfectionisme, minder flexibel in denken en handelen dan kinderen zonder stoornis).

• Pediatrische Autoimmune Neuropsychiatrische Stoornis geassocieerd met Streptococcus (PANDAS): kinderen met een streptococcus infectie (verminderde autoimmuniteit, waardoor het kind dus gevoeliger is voor infecties) ontwikkelen vaak OCD en tic-stoornissen.

• In stand houdende factor:

• Leerproces: dwanghandelingen (zoals handen wassen) worden negatief versterkt doordat ze de angsten bij die persoon verminderen. Er is dus sprake van operante conditionering.

Veel voorkomende afwijkingen in de hersenstructuur en –functioneren (groepsgemiddelden!) ook wel het “cortico-striatale-thalamische circuit” genoemd:

1. De orbito-frontale cortex: signaleert afwijkingen in de omgeving (bijvoorbeeld viezigheid op de handen) en geeft een respons om dit te corrigeren.

2. Nucleus caudatus: deze respons gaat via de nucleus caudatus naar de thalamus

3. Thalamus: in de thalamus geleid de responsen naar verschillende hersengebieden, waar een gedragsrespons wordt opgeroepen (handen wassen) en stuurt een feedback signaal terug naar de orbito-frontale cortex

Bij mensen met OCD heeft de nuclues caudatus (NC) vaak moeite met inhibitie: de caudatus reguleert normaliter welke signalen door worden gestuurd naar de thalamus, maar bij mensen met OCD worden vaak teveel signaleren doorgestuurd; de caudatus houdt onvoldoende signalen tegen.

Net als de meeste angststoornissen wordt OCD ook vaak met cognitieve gedragstherapie behandeld. Deze gedragstherapie bestaat bij OCD uit drie basiscomponenten:

1. Informatie verzamelen

2. Exposure and response prevention (EX/RP)

3. Generalisatie training en terugvalpreventie

Allereerst wordt zowel bij de ouders als het kind informatie verzameld over de symptomen, de aanvang, het verloop/de ontwikkeling en de (psychosociale) achtergrond van de familie. Daarna wordt het kind geleidelijk aan blootgesteld aan (steeds “engere”) stimuli volgens het principe van “uitdoving”. Daarna ligt de focus meer op ouders en wordt hun aangeleerd hoe ze deze training door kunnen zetten en kun kind kunnen ondersteunen met het uitdoven van de angsten.

Zoals eerder al is aangegeven is bij OCD sprake van een hoge comorbiditeit. De drie stoornissen die het vaakst samen met OCD voorkomen:

1. Tic stoornis en Gillis de la Tourette

2. Trichotillomania (haren eruit trekken)

3. Excoriation (skin picking: “ontvellen”)

Tic stoornissen en Gillis de la Tourette

Tics zijn plotselinge, snelle, niet-ritmische en stereotypische gedragingen. Tics kunnen zowel motorisch (bijvoorbeeld een hoofdbeweging) als vocaal (kattengeluid) zijn. Bovendien kan een tic simpel of complex zijn. Een simpele tic is kort (enkele miliseconden) en bestaat uit één typische motorische beweging of vocaal. Een complexe tic duurt enkele seconden en bestaat vaak uit een combinatie van meerdere simpele tics. Een tic is altijd zonder doel en is meestal niet vrijwillig (milde tics kunnen vaak enige tijd worden uitgesteld; ernstige tics niet).

Er zijn verschillende tic stoornissen. Eén van die stoornissen is Gillis de la Tourette. Deze stoornis wordt gekenmerkt door meerdere motorische en minimaal één vocale tic die minimaal een jaar voorkomen. De prevalentie van deze stoornis is het hoogst bij kinderen en adolescenten en de gemiddelde leeftijd waarop de stoornis ontstaat is dan ook vroeg (5.5 jaar). Daarnaast komt de stoornis (2 tot 10 keer) vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Tics komen vaak eerst voor in het gezicht en verspreiden zich later naar andere lichaamsdelen.

De comorbiditeit met OCD is hoog: 25 tot 50% van de kinderen met een tic stoornis ontwikkelt (later) OCD. OCD wordt vaak pas op een latere leeftijd ontwikkelt (meer cognitief). Deze hoge comorbiditeit kan mogelijk verklaard worden door een gemeenschappelijke onderliggende oorzaak (gen en/of hetzelfde hersengebied: caudatus nucleus vertoont bij beide stoornissen gemiddeld een afwijking).

In onderstaande tabel staan de verschillen en overeenkomsten tussen OCD en tic stoornissen.

Tic stoornissen worden vaak behandeld door een combinatie van cognitieve gedragstherapie en medicatie. De cognitieve gedragstherapie bestaat uit twee componenten: (1) zelf-monitoring (2) habit reversal training. Eerst wordt aan de kinderen (en ouders) gevraagd om de tics in kaart te brengen: hoe vaak komen ze voor, hoe lang duren ze, wat gebeurt er precies enzovoort. Bij habit reversal training wordt het kind een bepaalde gedraging aangeleerd die het onmogelijk maakt om de tic uit te voeren (bijvoorbeeld met adem halen).

De meeste angststoornissen, OCD en tic stoornissen worden dus met cognitieve gedragstherapie behandeld. Wanneer kinderen hier niet goed of snel genoeg op reageren, dan kan er ook gekozen worden voor medicatie, bijvoorbeeld serotonine (SSRIs) voor angststoornissen en dopamine-antagonisten voor tic stoornissen (die de dopamine activiteit blokkeren). Alleen medicatie of alleen CBT geven ongeveer dezelfde (positieve) resultaten. Het beste effect wordt echter bereikt wanneer CBT en medicatie gecombineerd worden. Hierbij is niet vermeld of het gaat om effecten op de lange of korte termijn.

Trichotillomania

Bij trichotillomania trekt iemand herhaaldelijk haren uit zijn of haar hoofd. Er zijn twee typen:

1. Bewuste (focused) type: de persoon trekt bewust haren uit zijn of haar hoofd.

2. Automatische type: de persoon trekt uit gewoonte, onbewust haren uit het hoofd.

Mensen met trichotillomania zijn zich er vaak van bewust dat hun gedrag afwijkend is. Hoewel er een hoge comorbiditeit is met OCD is het opvallend dat medicatie die vaak werkt bij OCD niet werkt bij trichotillomania.

Excoriation stoornis (“ontvelling”)

Deze stoornis is nieuw in de DSM-5. Mensen met deze stoornis krabben zich en beschadigen daarmee hun huid. Dit krabben kan met de nagels, maar ook met bijvoorbeeld een schaar, naald of vijl. Dit krabben kan vele uren van de dag innemen. De co-morbiditeit met angststoornissen, OCD en depressie is hoog. De huid moet vaak behandeld worden door een dermatoloog of pediater. Soms is ook medicatie nodig, bij een (huid)infectie.

Depressiestoornissen en zelf-verwonding

Stemming

• Hardnekkige en blijvende emoties

• Bijvoorbeeld: gelukkig, depressief, geïrriteerd, boos of angstig

• Subjectief: kan worden bepaald door de persoon te vragen hoe hij/zij zich voelt

• De stemming kleurt de perceptie die diegene heeft over zichzelf of anderen.

• De stemming beïnvloedt de gedachten en handelingen (acties) van diegene.

Gemoedgesteldheid / emotie / gevoel (affect)

• Onmiddellijke emotionele reactie

• Zichtbaar gedrag, bijvoorbeeld veranderende gezichtsuitdrukking

• Meestal is de gemoedsgesteldheid congruent met de stemming: een blij iemand lacht, een verdrietig iemand huilt, een boos iemand schreeuwt enzovoort.

• Soms zijn deze echter incongruent (lachen terwijl je eigenlijk geïrriteerd bent).

Kortom, stemming is dus meer intern, meer in de persoon. Affect is meer naar buiten gericht en voor anderen zichtbaar en dus meer objectief vast te leggen dan de stemming.

Er zijn twee typen stemmingsstoornissen te onderscheiden:

1. Depressie stoornissen (unipolair: meestal alleen negatieve, depressieve stemmingen)

2. Bipolaire stoornissen (perioden van euforie –(hypo)mania en van depressie)

Voorheen dacht men dat kinderen geen stemmingsstoornis konden ontwikkelen. Tegenwoordig weten we dat dit wel kan. Bovendien vertonen stemmingsstoornissen bij kinderen en adolescenten veel overlap met die van volwassenen.

Een stemmingsstoornis onderscheidt zich van een gewone (negatieve) stemming in de (1) ernst (2) duur (3) de mate waarin het dagelijks functioneren belemmerd wordt. Een veelvoorkomend probleem bij jonge kinderen is bijvoorbeeld dat ze boos worden wanneer ze hun zin niet krijgen of wanneer ze moe zijn. Een veel minder vaak voorkomend probleem is dat ze “out of the blue” een woede-uitbarsting krijgen of anderen trappen, bijten of slaan.

Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD)

DMDD is een nieuwe stoornis in de DSM-5, die wordt gekenmerkt door woede-uitbarstingen.

DSM-5 criteria:

1. Hevige, terugkerende woede-uitbarstingen, die gezien de situatie buiten proportie zijn in intensiteit of duur. Zowel verbaal (schelden) als non-verbaal (fysiek geweld).

2. De woede-uitbarstingen komen niet overeen met het ontwikkelingsniveau.

3. Minimaal (gemiddeld) drie keer per week.

4. Tussen de woede-uitbarstingen door is diegene voornamelijk geïrriteerd of boos. Dit is waar te nemen door anderen, bijvoorbeeld de leraar of de ouders.

5. Bovenstaande criteria zijn ten minste 12 maanden aanwezig (waarin de persoon niet drie maanden of langer geen symptomen heeft vertoond).

6. Aanwezig in minimaal twee settingen, waarvan in minimaal één ernstig.

7. De diagnose wordt niet (voor het eerst) gesteld voor het zesde of na het achttiende levensjaar.

8. Begin van de criteria / symptomen is voor het tiende levensjaar (!!)

9. Er is niet een periode van langer dan één dag te onderscheiden, waarin de persoon voldeed aan alle criteria (m.u.v. duur) voor een (hypo)manische toeval (episode).

10. De symptomen doen zich niet alleen voor tijdens een toeval van Major Depressive Disorder en kunnen ook niet (beter) verklaard worden voor een andere stoornis.

11. Symptomen zijn niet het gevolg van een medisch middel of medische conditie.

Aan criterium G en H is te zien dat het gaat om een diagnose in de kindertijd (childhood). De diagnose kan niet worden gesteld bij bijvoorbeeld peuters of kleuters.

DMDD kan niet samen voorkomen met ODD of een bipolaire stoornis. Mocht een kind aan de criteria voor beide voldoen, dan kan alleen de diagnose DMDD worden gegeven. DMDD kan wel gediagnosticeerd worden naast ADHD. Wanneer een kind (hypo)manische perioden heeft, mag DMDD niet worden gegeven. DMDD toont veel overlap met de onderstaande drie stoornissen (waarbij DMDD dus wel samen voor kan komen met ADHD, maar niet met ODD of een bipolaire stoornis):

Bijna alle kinderen met DMDD voldoen aan de criteria voor ODD, terwijl slechts 15% van de kinderen met ODD voldoet aan de criteria van DMDD. Hierdoor zou je DMDD kunnen beschouwen als een meer ernstige vorm van ODD.

Voor de DSM-5 was er geen apart label voor deze groep kinderen (met DMDD). Vanwege de grote overlap met ODD, werd er onterecht vaak aan ODD gedacht. Maar behandeling voor ODD is duur, waardoor veel kinderen (om kosten te besparen) werden gediagnosticeerd met een bipolaire stoornis en daar dus ook voor behandeld werden.

Kinderen met chronische irritatie of woede-uitbarstingen lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van (op volgorde van hoogste prevalentie tot laagste):

• Hardnekkige depressie stoornis

• Gegeneraliseerde angst stoornis

• Major depressie stoornis

• Bipolaire stoornis (slechts 0.1%)

Het verloop, de ontwikkeling

Doordat het om een nieuwe stoornis gaat, is er nog weinig bekend over de prevalentie en het verloop van DMDD. Zo lopen schatting van de prevalentie uiteen van 3.2% tot 47%.

Etiologie

Kinderen met DMDD hebben vaak moeite met het interpreteren van sociale aanwijzingen (stimuli) en emotionele uitdrukkingen van anderen. Doordat ze stimuli verkeerd begrijpen, reageren deze kinderen met woede of agressie. Bovendien hebben deze kinderen vaak problemen met het reguleren van negatieve emoties.

• Onderactiviteit van de amygdala: betrokken bij het verwerken van sociale stimuli.

• Verhoogde activiteit van de mediale frontale gyrus (MFG) en de anterior cingulate cortex (ACC), die betrokken zijn bij het verwerken van negatieve emoties.

Let op dat het gaat om gevonden verschillen op groepsniveau. Niet ieder kind met DMDD toont dus onderactiviteit in de amygdala en verhoogde activiteit in de MFG en ACC.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen voor DMDD:

• Medicatie

• Gedragsinterventies (cognitieve gedragstherapie, leren omgaan met negativiteit)

• Familie-behandeling (aparte groep voor ouders en een groep voor de kinderen)

• Slaaptherapie (kinderen met DMDD hebben vaak slaapproblemen) bijvoorbeeld door chronotherapie, waarbij het slaap-waak ritme wordt gestimuleerd met licht.

Er is nog weinig bekend over de effecten van medicatie bij kinderen met DMDD. Vaak worden medicijnen gebruikt die effectief zijn bij een bipolaire stoornis (lithium) of antipsychotica zoals Risperdal.

Major Depressive Disorder (MDD)

MDD is een depressieve stoornis, waarbij het gaat om kortdurende depressieve periodes. In tegenstelling tot de meer chronische depressieve stemming bij de persistent depressive disorder, duren de episodes (depressieve periodes) bij MDD ongeveer twee weken.

DSM-5 criteria:

1. Ten minste 5 van de volgende symptomen gedurende 2 weken, waarvan minimaal 1 van de eerste 2 criteria.

   1. depressieve of prikkelbare stemming

   2. verminderde interesse of plezier

   3. gewichtsproblemen (teveel of te weinig toename)

   4. slaapproblemen (insomnia of hypersomnia)

   5. te veel of te weinig beweging

   6. verlies van energie

   7. gevoelens van waardeloosheid, schuldgevoel

   8. concentratieproblemen, besluiteloosheid

   9. zelfmoordgedachten of –plannen

2. De symptomen belemmeren het functioneren.

3. Kan niet worden toegeschreven aan een middel of medische conditie.

4. Kan niet worden verklaard door schizofrenie of een andere psychotische stoornis.

5. Er is nooit een manische episode of hypomanische episode geweest.

Specificeren:

• Single episode (1x) of “recurrent” (twee of meer depressieve periodes met tussenpozen van minimaal twee maanden, waarin niet aan de criteria is voldaan).

• Specificeren naar ernst: mild, matig of ernstig. Bij mild is er voldaan aan het minimum (5) symptomen, bij ernstig aan veel meer. Matig zit daar tussenin. Daarnaast wordt er gekeken naar de mate waarin het functioneren belemmerd wordt.

Persistent Depressive Disorder

De persistent depressive disorder omvat een meer chronische depressieve stemming waarbij de symptomen meer dagen wel dan niet voorkomen gedurende twee jaar. De symptomen zijn minder ernstig, maar houden veel langer aan. Zo lang zelfs, dat sommigen vaak niet eens doorhebben dat ze deze stoornis hebben. Deze mensen zijn de symptomen gaan zien als behorend bij hun persoonlijkheid (“zo ben ik altijd al geweest”).

DSM-5 criteria:

1. Depressieve stemming (gedurende grootste gedeelte van de dag en meer dagen wel dan niet) voor minimaal 2 jaar, zoals objectief vastgesteld door anderen.

2. Bij kinderen gaat het om een periode van 1 jaar in plaats van 2 jaar!

3. Twee (of meer) van de volgende symptomen:

   1. Slechte eetlust of overeten

   2. Slaapproblemen (insomnia over hypersomnia)

   3. Laag energie-level of vermoeidheid

   4. Laag zelfbeeld

   5. Slechte concentratie of moeite met keuzes maken

   6. Zich hopeloos voelen

4. Tijdens deze periode (1 a 2 jaar) heeft de persoon niet een periode van twee maanden of langer zonder symptomen ervaren.

5. De criteria voor de Major Depressive Disorder kunnen ook aanwezig zijn; deze diagnoses kunnen dus naast elkaar voorkomen.

6. Er is nooit sprake geweest van een manische of hypomanische episode en er is niet voldaan aan de criteria voor de Cyclomethic Disorder.

7. De stoornis kan niet worden verklaard door schizofrenie of een psychotische stoornis.

8. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een medisch middel of conditie.

9. Het functioneren wordt er door belemmerd.

Specificeren:

• Puur dysthym syndroom, waarbij nooit voldaan is aan de criteria van Major Depressive Disorder. Dit wordt ook wel dysthymia genoemd.

• Met persistent major depressive episode: tijdens deze twee jaar is er ook minimaal één jaar aan de criteria van een major depressive episode voldaan. Dit wordt ook wel een chronische depressie genoemd.

• Met periodieke major depressive episodes, met huidige episode: tijdens deze twee jaar is meerdere keren voldaan aan de criteria van een major depressive episode en ook op dit moment verkeerd die persoon in een major depressive episode.

• Met periodieke major depressive episodes, zonder huidige episode: tijdens deze twee jaar heeft de persoon meerdere keren een major depressive episode gehad, maar op dit moment niet.

De persistent depressive disorder kan worden onderscheiden van de major depressive disorder op een aantal punten:

Comorbide problemen

De hiervoor besproken depressieve stoornissen kennen een hoge comorbiditeit met:

• Angst

• Gedragsproblemen

• Middelenmisbruik

• Zelfmoord

Ongeveer 40-50% van de jongeren met een depressie heeft ook een angststoornis. Vooral de Sociale Angststoornis komt veelvuldig voor bij depressieve jongeren. Er is ook een hoge comorbiditeit met gedragsstoornissen: ADHD (12-45%), ODD of CD (23%). Bij middelenmisbruik is het lastig om te bepalen of de depressie voorafgaat aan het middelenmisbruik of andersom. Vermoedelijk is een derde variabele: afwijzing door leeftijdgenoten. Deze variabele voorspelt zowel middelenmisbruik als depressie. De prevalentie van middelenmisbruik hangt af van gender en leeftijd: de prevalentie is het hoogst tijdens de (late) adolescentie en over het algemeen hoger bij jongens.

Zelfmoord is de derde doodsoorzaak bij adolescenten. Hoewel meisjes vaker zelfmoordgedachten hebben, plegen jongens vaker zelfmoord. De beste methode om het risico in te schatten dat de jongere daadwerkelijk zelfmoord gaat plegen, is de directe benadering: direct vragen of hij of zij zelfmoord wil plegen en hoe hij of zij dat dan zou aanpakken. Hoe concreter de plannen zijn, des te hoger het risico. Vragen stellen verhoogt overigens het risico niet. Tot slot blijkt dat 90% van de adolescenten die zelfmoord heeft gepleegd op dat moment een psychiatrische stoornis had. Depressie kan zelfmoord voorspellen, maar is niet heel betrouwbaar aangezien er ook tal van andere stoornissen de zelfmoord kunnen voorspellen. Bovendien pleegt niet iedereen met een depressieve stoornis zelfmoord.

Epidemiologie

Prevalentie:

• Puntprevalentie kinderen: 1-2%

• Puntprevalentie adolescenten: 3-7%

• Life-time prevalentie: 20%

De toename van kindertijd naar adolescentie wordt voornamelijk verklaard door een toenemend aantal meisjes met een depressieve stoornis. Depressieve stoornissen komen dus (veel) vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Bovendien zijn de symptomen vaak ernstiger. Drie mogelijke verklaringen hiervoor zijn:

1. Excessieve empathie: extreem gevoelig voor het emotioneel welbevinden van anderen en zich erg verantwoordelijk voelen voor negatieve emoties van anderen.

2. Excessieve instemming: altijd aan de verwachtingen en behoeften van een ander willen voldoen, een ander altijd een plezier willen doen.

3. Problemen met emotionele regulatie: omgaan met negatieve emoties.

De kindling hypothese stelt dat een jongere die eerder (op vroege leeftijd) depressive episodes heeft gehad, gevoeliger is geworden voor stressvolle levensgebeurtenissen en voor het ontwikkelen van een depressie. Hierdoor hoeven de triggers minder ernstig te zijn dan voorheen om toch een depressieve episode te ontwikkelen.

Het verloop van depressie:

• 50% kent een laag risico op het ontwikkelen van een depressie, zowel tijdens de kindertijd als tijdens de adolescentie

• 30% toont zowel tijdens kindertijd als tijdens adolescentie een matig risic

• 10% toont een chronisch niveau van depressie: beginnend in de late kindertijd en doorlopend in de adolescentie. Deze groep loopt het risico op het ontwikkelen van langetermijn problemen wat betreft stemming en gedrag.

• 10% toont weinig depressieve symptomen in de kindertijd, maar een enorme toename tijdens de adolescentie

In de eerste twee groepen zitten meer jongens, terwijl in de laatste twee (risico)groepen meisjes oververtegenwoordigd zijn. Ongeveer 20% van de jongeren heeft dus stemmingsproblemen tijdens kindertijd/adolescentie en loopt het risico op het ontwikkelen van langetermijn problemen. Dit zijn met name meisjes met de kenmerken die hierboven beschreven zijn, voor de laatste groep aangevuld met afwijzing door leeftijdgenoten.

Etiologie

Verschillende factoren kunnen ten grondslag liggen aan het ontwikkelen van een depressie:

• Genen

• Neurotransmitters (serotonine en norepinephrine)

• Temperament (moeilijk temperament lokt ook negatieve reacties van omgeving uit)

• HPA dysregulatie

• Stress (verhoogd risico bij stressvolle gebeurtenissen tijdens de adolescentie)

• Coping stijl (vermijdend in plaats van actief)

• Cognitie (negatief denken: bias en verstoringen)

• Wederkerige kwetsbaarheid: een depressie beïnvloedt iemands negatieve denken en zelfkritiek, maar andersom beïnvloedt negatief denken e.d. de depressie ook weer.

• Learned helplessness (Seligman: aangeleerd dat je er toch niets aan kunt doen)

• Interacties met ouders: (1) ouder-kind hechting (2) sociaal-emotionele staat van de ouders, met name depressie bij moeders (3) ruzie / conflicten in de familie

• Interacties met leeftijdgenoten (afwijzing, gepest worden)

• Bias in het verwerken van sociale informatie (social information processing)

HPA dysregulatie heeft betrekking op het disfunctioneren van de hypothalamus-hypofyse bijnier-as. Bij mensen met een depressie is deze vaak overactief, waardoor er teveel cortisol wordt geproduceerd. Cortisol is het karakteristieke stresshormoon en betrokken bij het “fight-or-flight” mechanisme. Ze ervaren dus continu stress. Dit kan leiden tot een depressie.

Hoewel stress en depressie gerelateerd aan elkaar zijn, is stress niet per se een goede voorspeller voor het ontwikkelen van een depressie. Stressvolle gebeurtenissen verklaren maar 2% van de ontwikkelde depressie. Daarnaast is er op dit punt een verandering in de DSM-5 doorgevoerd ten opzichte van de DSM-4. In de DSM-4 was er de zogenaamde “rauw exclusie” waarbij jongeren de eerste twee maanden na het overlijden van een naaste niet gediagnosticeerd konden worden met een depressieve stoornis. Deze exclusie is er in de DSM-5 uit gehaald, omdat iemand vaak langer dan twee maanden (vaak 1 a 2 jaar) in een rouwproces verkeerd. Iemand kan nu dus wel vlak na het overlijden van een naaste de diagnose van een depressieve stoornis krijgen. Wel zijn er vijf punten vermeld waarmee gewone rauw kan worden onderscheiden van een depressie. Zo is iemand in rauw bijvoorbeeld veel herinneringen van die persoon aan het ophalen, terwijl iemand met een depressie vaak meer negatieve dingen aan zichzelf toeschrijft, zichzelf de schuld bijvoorbeeld geeft en een laag zelfbeeld heeft. Ook kent een gewone rouwperiode vlagen van pijn, terwijl een depressie meestal veel chronischer is en de persoon helemaal geen plezier of positiviteit meer beleeft.

De cognitieve theorie van depressies (volgens Beck)

1. Cognitieve bias: de focus ligt (alleen) op negatieve gebeurtenissen, positieve gebeurtenissen worden niet gezien of er wordt geen aandacht aan besteedt.

2. Cognitieve verstoringen: alles negatief interpreteren op een manier die niet overeenkomt met de werkelijkheid. Iemand haalt bijvoorbeeld een wiskundetoets niet en schrijft dat onmiddellijk toe aan het feit dat ze “dom” is. Dit geeft haar het gevoel waardeloos te zijn, terwijl ze in werkelijkheid helemaal niet dom is.

Kinderen of adolescenten met een depressie vertonen zowel cognitieve bias als cognitieve verstoringen (automatisch negatieve gedachten).

Enkele voorbeelden van cognitieve verstoringen:

• Catastrofaal denken: “Wat als mijn presentatie helemaal verkeerd gaat en iedereen denkt dat ik dom ben?”

• Overgeneraliseren: “Mijn vriend heeft het uitgemaakt. Nu wil niemand mij meer.”

• Dichotoom denken: “Als ik geen 10 kan halen, dan is het de moeite niet waard.”

• Gedachten lezen: “Ze zullen wel denken: wat een dom kind is dat.”

• Personaliseren: “Hij liep weg. Ik zal wel iets verkeerds hebben gezegd.”

• Absoluut denken: “Ik moet naar college, anders ben ik een complete nietsnut.”

Aanvullend bij de learned helplessness is de depressogene attributie stijl. Volgens deze theorie zijn mensen met een depressie geneigd om negatieve gebeurtenissen toe te schrijven aan interne, stabiele en algemene factoren en zijn positieve gebeurtenissen te verklaren door externe, instabiele en specifieke factoren. Er zijn drie mogelijke verklaringen voor deze attributiestijl:

1. Negatieve levensgebeurtenissen (slachtofferrol)

2. Depressieve stemming leidt tot depressogene attributies

3. “Peer contagion model”: wanneer iemand met leeftijdsgenoten praat over negatieve levensgebeurtenissen, kan deze depressogene attributiestijl worden doorgegeven.

In het model “Social Information-processing” worden zowel de cognitieve als omgevingsfactoren behandeld in relatie tot een depressie:

In dit model wordt depressie dus als een onderdeel van de cyclus beschouwd. Kinderen vertonen attributie bias (vijandelijk of intern/stabiel). Door deze foutieve verwerking van sociale informatie zullen ze geneigd zijn zich terug te trekken. Deze terugtrekking leidt tot afwijzing door leeftijdgenoten en dit leidt weer tot een depressie. Een depressie zorgt vervolgens weer voor het foutief interpreteren van sociale informatie (bias) waardoor de cirkel weer rond is.

Kinderen van depressieve ouder(s) lopen zes keer meer risico op het ontwikkelen van een depressie. Het “intergenerationele interpersoonlijke stress model” geeft twee verklaringen:

1. De kinderen maken dezelfde stressoren mee als de ouders.

2. De kinderen leren niet effectief omgaan (coping) met stressvolle gebeurtenissen.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen voor depressieve stoornissen:

• Medicatie: antidepressiva

• Cognitieve gedragstherapie

• Interpersoonlijke psychotherapie voor adolescenten

• Combinatie van medicatie en psychotherapie

Het gevaar van antidepressiva is dat dit suïcidale gedachten en gedragingen vergroot. Dit moet dus afgewogen worden tegen de behoefte voor het gebruik van deze medicatie. Hoewel in het boek beweerd wordt dat cognitieve gedragstherapie alleen effectiever is dan in combinatie met medicatie, zijn deze gegevens nog onvoldoende wetenschappelijk ondersteund en bewezen.

Niet-suïcidale zelf-verwonding (NSSI)

NSSI is nog geen officiële DSM-categorie (en diagnose), maar er is al wel een voorstel voor de criteria geformuleerd:

1. Het individu heeft zichzelf in het afgelopen jaar 5 of meer dagen schade toegebracht waarbij er geen suïcidale neiging aanwezig was (snijden, branden, slaan etc.)

2. Het zelfverwondend gedrag wordt gedaan met de intentie om:

   1. Een negatief gevoel te verlichten

   2. Een interpersoonlijk probleem op te lossen

   3. Een positief gevoel te geven

3. Ten minste één van onderstaande:

   1. Negatieve gedachten (angst, depressie, woede) vlak voor de zelfbeschadiging

   2. Preoccupatie, dat wil zeggen veel tijd bezig zijn met de geplande zelfverwonding

   3. Veel tijd nadenken aan het zichzelf verwonden

4. Het gedrag is niet sociaal geaccepteerd (tattoo’s of piercings) en beperkt zich niet tot nagels bijten of korstjes krabben.

5. Het gedrag belemmerd het functioneren.

6. Het gedrag kan niet beter verklaard worden door een andere stoornis. Bij personen met een neuro-ontwikkelingsstoornis, is het gedrag niet onderdeel van een patroon van repetitieve stereotypen.

NSSI kan op drie manieren worden onderscheiden van zelfmoord:

1. Intentie

2. Herhalingen

3. Letaliteit (ernst van de symptomen)

Jongeren met NSSI hebben niet de intentie om zichzelf te doden, alleen om zichzelf te beschadigen. Daarnaast komen zelfmoordgedragingen meestal één of twee keer voor, terwijl NSSI gedragingen vaker (minimaal vijf dagen per jaar) voorkomen. Tot slot veroorzaakt NSSI doorgaans milde tot matige verwondingen, terwijl suïcide pogingen ernstige verwondingen veroorzaken.

Prevalentie

• 13-29% bij adolescenten

• 2-6% bij volwassenen

• Ontstaat meestal rond veertien jaar (zelden begint het na 24^ste levensjaar)

• Gender ratio tijdens vroege adolescentie 4:1 (meisjes:jongens)

• Gender ratio tijdens late adolescentie ongeveer gelijk verdeeld

• Verschil doordat meisjes doorgaans eerder beginnen met zelfverwondend gedrag

Comorbide problemen

NSSI kent een hoge correlatie met onder andere:

• Psychiatrische stoornissen (depressie, angststoornis, PTSS)

• Zelfmoord (NSSI wordt gezien als een unieke voorspeller van zelfmoord)

Bij de hoge comorbiditeit met zelfmoord zijn drie theorieën:

1. Derde variabele theorie: het verband tussen zelfmoord en NSSI wordt bepaald door een derde variabele, bijvoorbeeld chronische angst of neurocitisme.

2. Gateway theorie: NSSI en zelfmoord worden op een continuüm geplaats, waarbij NSSI eigenlijk de opstap vormt naar zelfmoord.

3. Verworven capaciteit voor de dood: volgens deze theorie heeft iemand een bepaalde capaciteit nodig om zichzelf te (kunnen) doden. NSSI bouwt deze capaciteit op.

Oorzaken

Vanuit verschillende perspectieven is er gezocht naar een oorzaak voor NSSI.

• Leertheorie: vier-functie model

• Model (voordoen): van de ondervraagden in een onderzoek beweert een deel dat het eerst is voorgedaan of beschreven door leeftijdgenoten (38%) of de media (13%). Het fenomeen waarbij de (neiging tot) NSSI wordt doorgegeven via leeftijdsgenoten wordt ook wel “social contagion” genoemd.

• Emotionele regulatie problemen: individuen met NSSI hebben vaak moeite met het identificeren en verwerken van negatieve emoties, gevoelens en gedachten.

• Misbruik of verwaarlozing in de kindertijd (79%)

• Diathese-stress model: waarbij drie factoren noodzakelijk zijn voor het ontwikkelen van NSSI: (1) diathese (cognitief, emotioneel of sociaal) (2) stressvolle levensgebeurtenissen (3) NSSI-specifieke factoren, zoals “modeling” door ouders of de media. Zie eventueel pagina 511 voor een schematische weergave van het model.

Aanvullend bij het vier-functie model: leertheoretici zijn altijd geïnteresseerd in de functie of het doel van (zichtbaar) gedrag. Met dit idee is het vier-functie model ontworpen. De meeste NSSI gedragingen vallen onder de noemer “automatische, negatieve reinforcement” waarbij het gedrag op zichzelf gericht is (automatisch) en waarbij het gedrag iets negatiefs weghaalt of doet verminderen (negatieve reinforcement).

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen voor NSSI:

• DBT: Dialectische gedragstherapie
  ontwikkelen van een “leven dat de moeite waard is om te leven”

• Andere cognitieve gedragstherapieën

• veranderen van de probleem-oriëntatie van de cliënt

• verbeteren van de probleem-oplos vaardigheden en strategieën

• verminderen van impulsief en destructief besluiten nemen

DBT wordt gezien als de meest effectieve behandelvorm bij NSSI. Kenmerkend voor deze therapie is dat het zich richt om het veranderen van het dichotoom denken. Bij dichotoom denken is of alles goed of alles slecht. Iemand die bijvoorbeeld één toets slecht maakt, denkt direct dat alles verloren is, dat hij of zij niets waard is en nooit meer een toets zal halen. Deze gedachtegang wordt aangepakt bij DBT. Daarnaast wordt de persoon meer bewust gemaakt van zijn gedachten en leert hij of zij om negatieve gevoelens te tolereren en te reguleren op een meer aangepaste wijze.

Bipolaire spectrum stoornissen en schizofrenie

Bipolaire spectrum stoornissen

Bipolaire spectrumstoornissen zijn stemmingsstoornissen die zich kenmerken door manische perioden, meestal (maar niet altijd) afgewisseld met depressieve perioden. Een manie is een periode van verheven, expansieve of prikkelbare stemming en een verhoogd activiteit- en energieniveau. In de DSM-5 bestaan vier bipolaire stoornissen, die op basis van de ernst kunnen worden geplaatst op een continuüm. Vandaar dat er ook wel wordt gesproken van de vier bipolaire spectrum stoornissen:

1. Bipolaire stoornis I

2. Bipolaire stoornis II

3. Cyclothyme stoornis

4. Anders gespecificeerde bipolaire en verwante stoornis

Bipolaire stoornis I

Bij een bipolaire stoornis I heeft de persoon minimaal één manische episode gehad. Daarnaast vertoont diegene minimaal drie (of vier wanneer er tijdens de manische episode alleen een geïrriteerde stemming is) van de volgende symptomen:

1. Toegenomen zelfwaardering of gevoel van “grandioos” zijn (extreem zelfvertrouwen)

2. Minder behoefte aan slaap (zich uitgerust voelen na bijvoorbeeld drie uur slaap)

3. Spraakzamer dan gewoon of neiging om maar te blijven praten

4. Van de hak op de tak springen, “vlucht van ideeën” (racing thoughts)

5. Snel afgeleid zijn, aandacht teveel besteden aan onbelangrijke, irrelevante stimuli

6. Toegenomen doelgerichte activiteiten of psychomotorische agitatie (niet doelgericht)

7. Extreme betrokkenheid bij activiteiten die mogelijk een pijnlijk of negatief gevolg kunnen hebben, zoals onbezonnen financiële investeringen of seksuele uitspattingen

Daarnaast geldt uiteraard ook het functioneringscriterium (belemmering in het functioneren) en mogen de symptomen niet toe te schrijven zijn aan een andere stoornis, zoals schizofrenie.

Ten opzichte van de DSM-4 is bij de DSM-5 een grotere nadruk komen te liggen op het kenmerkende “toegenomen activiteit- of energieniveau” van een manische periode. Dit wordt extra benadrukt in het zesde symptoom met “doelgerichte activiteiten” en “psychomotorische agitatie”. Met doelgerichte activiteiten wordt bedoeld dat de persoon ineens aan een heleboel nieuwe activiteiten begint, bijvoorbeeld ineens (midden in de nacht) de slaapkamer verven, een boek gaan schrijven of een bedrijf beginnen. Deze “doelgerichte” activiteiten worden vaak slecht gepland en uitgevoerd (en vaak ook niet afgemaakt). Aan de andere kant tonen mensen tijdens een manische periode ook vaak psychomotorische agitatie. Dat is gedrag waarbij de persoon activiteiten onderneemt zonder duidelijk doel, bijvoorbeeld extreem hyperactief, rusteloos of impulsief gedrag. Denk hierbij aan (doelloos) rondjes rennen, ijsberen, op- en neer springen enzovoort. Beide typen gedragingen kenmerken het toegenomen energie- en activiteiten niveau.

Bipolaire stoornis II

Bij een bipolaire stoornis II (BP-II) heeft iemand zowel minstens één major depressieve episode (gehad) als ten minste één hypomanische episode. Hoewel dezelfde zeven symptomen van de manische episode ook gelden voor de hypomanische episode, is een hypomanische episode minder heftig dan een manische episode (hypo betekent onder/beneden). Een hypomanische episode verschilt namelijk op drie punten van een manische episode:

1. Duur: een hypomanische episode duurt minstens vier dagen, maar minder dan een week. Een manische episode duurt minstens een week (zeven dagen).

2. Een hypomanische episode veroorzaakt geen significante belemmering in het functioneren; een manische episode wel.

3. Bij een hypomanische episode hoeft de persoon niet te worden opgenomen, bij een manische episode kan dit wel het geval zijn.

Wanneer iemand een manische episode heeft (gehad), kan deze persoon niet meer gediagnosticeerd worden met BP-II, enkel met BP-I. Een bipolaire stoornis I heeft geen criterium met betrekking tot depressieve perioden: deze komen vaak wel voor, maar is geen vereiste voor de diagnose BP-I. Bij BP-II is het hebben van minstens één depressieve episode wel een vereiste.

Aangezien een hypomanische episode geen significante belemmeringen in het functioneren veroorzaakt en de persoon niet hoeft worden opgenomen, is zo’n episode vaak moeilijk te diagnosticeren.

Cyclothyme stoornis

Een cyclothyme stoornis komt zelden voor bij kinderen en adolescenten. Deze stoornis kenmerkt zich door gedurende twee jaar (bij kinderen één) zowel hypomanische als depressieve episoden in een zogenaamde cirkel (cyclo): een constante afwisseling tussen deze stemmingen. Hoewel een bipolaire stoornis II dus minstens één hypomanische en minstens één depressieve episode kent, zijn er bij de cyclothyme stoornis meerdere (steeds afwisselende) depressieve en hypothyme episoden. Bij deze stoornis geldt het functioneringscriterium weer wel. Bij kinderen moeten deze stemmingen dus minimaal één jaar aanwezig zijn en mag het kind niet langer dan twee maanden vrij van symptomen zijn.

Kortom: bij BP-I is er één manische (hevige) periode. Bij BP-II is er minimaal één hypomanische (minder heftig dan manisch) en minstens één depressieve periode. Bij de cylcothyme stoornis zijn er meerdere manische en depressieve episoden (afwisselend).

Anders gespecificeerde bipolaire en verwante stoornis

Onder deze categorie vallen de mensen die wel voldoen aan een aantal criteria van een bipolaire spectrum stoornis, maar niet genoeg (minimaal drie of vier bij alleen irritatie) symptomen laten zien of die niet voldoen aan het criterium van tijdsduur (bijvoorbeeld zeven dagen voor een manische episode en vier dagen voor een hypomanische episode).

Er worden vier categorieën onderscheiden:

• Voldoet aan de criteria voor BP-II, maar de duur van de hypomanische symptomen is 2-3 dagen in plaats van vier dagen.

• Voldoet aan de criteria voor BP-II, maar vertoont niet genoeg (3 of 4) symptomen.

• Voldoet aan de criteria voor een hypomanische episode, maar heeft geen depressieve periode gehad (dus geen BP-II diagnose).

• Voldoet aan de criteria voor een cyclothyme stoornis, maar de duur van de symptomen is niet lang genoeg (twaalf maanden).

Specificeren

Bipolaire stoornis I met psychotische kenmerken:

• Met of zonder psychotische kenmerken: hallucinaties of waanideeën (delusions) Hallucinaties zijn foutieve waarnemingen, bijvoorbeeld auditief (stemmen) of visueel. Waanideeën zijn foutieve overtuigingen, bijvoorbeeld idee een superheld te zijn.

• Symptomen congruent of incongruent met de stemmingVoorbeeld: Bipolaire stoornis I met stemmings-congruente psychotische kenmerken.
  Psychotische kenmerken dragen bij aan een slechter toekomstbeeld.

Bipolaire stoornis met gemixte kenmerken:

• Kinderen en adolescenten tonen vaak niet een klassiek patroon van depressie en (hypo)mania. Vaak is er sprake van een gemixte stemming (mixed mood) waarbij een (hypo)manische én depressieve episode min of meer tegelijkertijd voorkomen.

Epidemiologie

Prevalentie

• Lifetime prevalentie BP-I bij jongeren: 0-1.9%

• Liftetime prevalentie BP-I bij volwassenen: 1%

• Lifetime prevalentie alle bipolaire spectrum stoornissen: 3-4%

• Enorme toename in het aantal diagnoses de afgelopen 20 jaar

Ratio (verdeling)

• Evenveel mannen als vrouwen

• Maar bij mannen beginnen de symptomen vaak eerder.

• En mannen hebben vaker manische episodes. Vrouwen hebben vaker gemixte episodes én psychotische kenmerken (hallucinaties en waanideeën)

• Andere verdeling comorbiditeit: bij mannen vaker ADHD (91% tegenover 70%) en vrouwen hebben een grotere kans op angststoornissen (61% tegenover 46%)

• Geen verschillen in de prevalentie wat betreft etniciteit. Wel tonen Afrikaans Amerikaanse mensen vaker psychotische kenmerken, met name hallucinaties.

Verloop

• Het ontstaan van een depressieve stoornis gaat meestal geleidelijk. Degene vertoont jaren daarvoor al “prodomale symptomen” zoals vermoeidheid, veel huilen, oversensitiviteit of juist een verhoogd energielevel.

• Na de eerste “echte” episode is de gemiddelde hersteltijd 124 weken (2.5 jaar). Maar, vaak komt er dan binnen anderhalf jaar weer een depressieve periode. Hiervan is de hersteltijd gemiddeld 71 weken. Een depressieve stoornis komt dus vaak terug. Daarnaast blijven bij welk mensen enkele symptomen altijd aanwezig.

• Slechts 7% hersteld volledig (zonder nog enkele symptomen aanwezig).

• Hoe eerder het begin (kindertijd of vroege adolescentie), des te slechter de prognose.

Comorbiditeit 

Depressieve stoornissen komen vaak samen voor met:

• ADHD (70% van de kinderen en 31% van de adolescenten)

• Angststoornis (met name de separatie angst stoornis)

• Slaapproblemen (75%)

• Gedragsproblemen (ODD, CD)

De percentages duiden op het deel van de mensen met een psychiatrische stoornis. Zo heeft 70% van de kinderen met een psychiatrische stoornis dus ook ADHD. Kinderen met een psychiatrische stoornis hebben dus een grote kans op ADHD. Het omgekeerde is niet waar!

Er zijn veel kinderen die symptomen vertonen van een bipolaire stoornis, maar waarbij er meer sprake is van een chronische gesteldheid in plaats van episodes. Voor deze chronische stemmingen (irritatie, hyperactief, woede, depressie) ontwikkelde de wetenschap de classificatie Severe Mood Dysregulation (SMD). Op basis van deze definitie is in de DSM-5 de Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) opgenomen, die sterk lijkt op definitie van SMD maar zonder de symptomen van ADHD. Zoals in hoofdstuk 13 ook is aangegeven kan een kind wel het label DMDD én het label ADHD krijgen.

Noot: kinderen met een bipolaire stoornis of DMDD kunnen beide problemen vertonen met een geïrriteerde, boze stemming. Maar bij DMDD is deze stemming meer chronisch, terwijl bij een bipolaire stoornis dit specifiek hoort bij een episode.

Mogelijke oorzaken van een bipolaire stoornis zijn (opnieuw is het de vraag of er hier wel sprake is van oorzaken, of dat dit meer gevolgen zijn van de stoornis):

• Genen (grootste risicofactor)

• Hersengebieden en verwerkingsprocessen

• Frustratie tolerantie

• Cognitie (lager IQ)

• Verstoorde slaap-waak cyclus

• Stressvolle levensgebeurtenissen

• Familie en vrienden (ruzie, negatieve interacties, familieleden met stoornis)

 grootste risicofactor voor het ontwikkelen van een bipolaire stoornis is een verwant familielid met een bipolaire stoornis (erfelijkheid/genen). Daarnaast zijn er op neurologisch niveau ook verschillen aangetoond op groepsniveau bij mensen met een bipolaire stoornis:

• Kleiner hersen (cerebraal) volume (5%)

• Hyperactiviteit van de amygdala: herkennen en interpreteren negatieve emoties

• Hypo (=onder) activiteit van de prefrontale cortex: reguleren van emoties, gedragsprikkels onderdrukken, aandachtsprocessen aansturen en wijzigen.

 tonen mensen met een bipolaire stoornis meer activiteit in de superior frontale gyrus en minder in de insula, waardoor ze de aandacht meer leggen op negatieve gebeurtenissen en emoties en meer moeite hebben met het tolereren van frustraties.

Tot slot tonen familieleden meer EE (expressed emotion).
EE bestaat uit drie componenten:

1. Kritiek (“Waarom maak jij nooit je huiswerk, zoals jouw vriendinnen altijd doen?”)

2. Vijandelijkheid (“Ik wil niet bij jou in de buurt zijn, als je zo doet. Ik word er ziek van.”)

3. Overbetrokkenheid (“Ik lig de hele nacht wakker, omdat ik me zorgen om jou maak.”)

Behandeling

• Medicatie (lithium, atypische antipsychotica zoals Risperdal)

• Psychosociale behandeling (vaak in combinatie met medicatie)

• Kind- en gezin gefocuste cognitieve gedragstherapie (CFF-CBT)

De RAINBOW methode wordt hierbij veel gebruikt:
R = Routine
A = Affectie regulatie
I = Ik kan het!
N = No (geen) negatieve gedachten
B = Be (wees) een goede vriend
O = O, hoe kunnen we problemen oplossen?
W = Ways (manieren) om steun te krijgen

• Psychoeducatieve psychotherapie (PEP) waarbij de nadruk ligt op het begrijpen van stemmingsstoornissen, de symptomen, ontwikkeling, oorzaken en behandeling. De nadruk ligt dus op de educatieve (onderwijs) component. Daarnaast worden emotie-regulatie en probleem-oplos strategieën getraind (stop, denk, plan, doen, check).

• Family-focused Treatment for Adolescents (FFT-A) voor adolescenten, bestaande uit:

• psychoeducatie (sessie 1-9)

• communicatie training (sessie 10-15)

• probleem-oplos strategieën (sessie 16-21)

• onderhoud, herhaling, terugkomen (sessie 21+)

Met name de training met betrekking tot probleem-oplos strategieën is belangrijk bij adolescenten met een bipolaire stoornis. Hierbij leert iemand zijn sterke en zwakke punten, het herkennen van (mogelijke) problemen en hoe daarop te reageren of mee om te gaan. Op deze manier kan een (depressieve of hypo)manische) episode voorkomen worden.

Schizofrenie bij kinderen en adolescenten

Schizofrenie is de meest voorkomende psychotische stoornis (denkstoornis) waarbij de gedachten, gevoelens en handelingen van een persoon niet overeenstemmen met de realiteit. Schizofrenie betekent letterlijk “gespleten geest”. Patiënten met schizofrenie worden in hun gedrag niet beïnvloedt door meerdere persoonlijkheden (dat wordt Dissociative Identity Disorder genoemd).

DSM-5 criteria:

1. Twee of meer van de onderstaande symptomen, waarvan minimaal één van de eerste drie symptomen. Bovendien moeten de symptomen een significant deel van de tijd aanwezig zijn gedurende één maand (of minder, indien succesvol behandeld):

   1. Waanideeën (delusions)

   2. Hallucinaties

   3. Ongeorganiseerde spraak (onsamenhangend, verward)

   4. Ongeorganiseerd of catatonisch gedrag

   5. Negatieve symptomen (verminderde emotionele uitdrukking of avolition)

2. Significante belemmering in het functioneren en duidelijk verschil ten opzichte van voor het begin van de symptomen.

3. Minimaal zes maanden “verstoring” waarvan minimaal één maand duidelijke aanwezigheid van de symptomen, zoals vermeld in A. De overige maanden is er bijvoorbeeld één symptoom aanwezig of twee (of meer) in mildere vorm.

4. Een jongere die ook gediagnosticeerd is met een depressieve of bipolaire stoornis, kan alleen de diagnose “schizofrenie” krijgen als is uitgesloten dat de hallucinaties of waanbeelden horen bij de depressieve of manische episode. De symptomen zijn niet toe te schrijven aan een medisch middel of conditie.

5. Wanneer de persoon in het verleden is gediagnosticeerd met een autisme spectrum stoornis of een communicatiestoornis, dan kan de (extra) diagnose van schizofrenie alleen gegeven worden, wanneer er overheersende hallucinaties of waanideeën zijn, naast de andere vereiste symptomen, voor minimaal één maand.

Aanvulling bij A: Hallucinaties kunnen betrekking hebben op elk zintuig, maar de meest voorkomende hallucinaties zijn de auditieve (stemmen horen) en de visuele (iets of iemand zien). Waanbeelden of –ideeën zijn gedachten die niet overeenstemmen met de realiteit, bijvoorbeeld denken dat jij de bruid van Christus bent en een speciale boodschap moet brengen aan de mensen hier op aarde.

Aanvulling bij B: mensen met schizofrenie hebben vaak moeite met het tonen van affectie en emotionele uitdrukkingen (lachen, oogcontact maken, verbazing tonen enzovoort). Jongeren kunnen avolition tonen: een gebrek aan energie of betekenisvol doelgericht gedrag. Hierdoor komt het over alsof ze geen interesse hebben in anderen, sporten, hobby’s, vrienden enzovoort.

Bij schizofrenie zijn positieve en negatieve symptomen te onderscheiden. Positieve symptomen zijn als het ware “overdreven gedragsuitingen” zoals hallucinaties, waanbeelden, grandioos voelen (een vorm van waanbeelden) en vijandelijkheid. Aan de andere kant staan de negatieve symptomen, die een “onder uiting van gedrag” zijn: hierbij is (normaal) gedrag afwezig of sterk afgezwakt. Voorbeelden hiervan zijn de negatieve symptomen, zoals avolition, sociale terugtrekking, passiviteit, apathisch zijn en een gebrek aan spontaniteit. Bij schizofrenie komen dus zowel positieve als negatieve symptomen voor. Het vermoeden is dat deze symptomen een verschillende neurologische basis hebben. Bovendien werken antipsychotica alleen voor de positieve symptomen.

Epidemiologie

Prevalentie

• Begin in de volwassenheid (na 18 jaar): 1%

• Begin tijdens adolescentie: 0.23%

• Begin tijdens kindertijd (<12 jaar): 0.0019%

Het komt dus voor dat schizofrenie begint tijdens de kindertijd of adolescentie, maar het is heel zeldzaam. Meestal (95% van de tijd) begint schizofrenie in de volwassenheid. Bij jongens komt schizofrenie tijdens kindertijd/adolescentie tweemaal vaker voor dan bij meisjes, omdat jongens doorgaans 5-7 jaar eerder symptomen vertonen.

Verloop

Schizofrenie verloopt meestal in verschillende fasen:

Vroege identificatie is belangrijk: hoe eerder, des te beter de prognose. Maar het blijkt moeilijk om personen in de prodormale fase te identificeren. Daarom is er in de DSM-5 een nieuwe categorie toegevoegd: APS. Voor APS moet een persoon minimaal één van de onderstaande symptomen laten zien:

• Waanideeën of –beelden

• Hallucinaties of perceptuele afwijkingen

• Ongeorganiseerde spraak of communicatie

Dit symptoom moet minimaal één keer per week aanwezig zijn gedurende een maand en zijn begonnen (of verergerd) in het afgelopen jaar. APS is een redelijke voorspeller voor een latere psychose en/of schizofrenie.

Desondanks is de prognose van schizofrenie slecht. Van de 12% die volledig herstelt, herstellen de meeste mensen binnen drie maanden na aanvang van de schizofrenie.

Wel zijn er enkele kenmerken in verband gebracht met een betere prognose:

• Geen familiegeschiedenis van psychoses (geen nauwe verwanten met psychoses)

• Individu heeft de ontwikkelingsmijlpalen behaald (leren lopen, praten enzovoort)

• Goed functioneren voor het begin van de symptomen (promorbide functioneren)

• Begin in late adolescentie of volwassenheid

• Korte duur van de eerste psychotische episode

• Snelle identificatie en behandeling van de symptomen

• Milde tot matige symptomen

Geassocieerde problemen

Naast schizofrenie komen de volgende problemen vaak voor:

• Major Depressive Disorder (54%)

• OCD (21%)

• Gegeneraliseerde angststoornis (15%)

• ADHD (15%)

• Alcohol- en drugsmisbruik (20-40%

• (Poging tot) zelfmoord (31%)

Meestal wordt schizofrenie eerst behandeld en daarna pas (het restant van) de comorbide problemen of stoornissen.

Differentiaaldiagnose (=wat kan het ook zijn? En waar moet je het dus niet meer verwarren).

• Normale cognitieve onrijpheid (kinderspel, fantasie in plaats van hallucinaties).

• Cultuurgebonden overtuigingen (in sommige culturen heerst bijvoorbeeld een sterk geloof dat zij met God kunnen communiceren tijdens het gebed).

• Verschillende medische stoornissen kunnen psychotische symptomen veroorzaken.

• Delirium (tijdelijke staat van verwarring, bijvoorbeeld tijdens een hevige koorts). Verschilt van schizofrenie, doordat er bij delirium altijd een andere medische conditie aanwezig is (bijvoorbeeld koorts) en door de korte duur van de symptomen.

• Autisme spectrum stoornissen (autisme begint veel eerder: vaak al voor vijfde levensjaar, de symptomen zijn chronischer en er zijn geen hallucinaties/waanideeën).

• Stemmingsstoornissen (bij een stemmingsstoornis zijn de symptomen alleen duidelijk aanwezig tijdens een manische of depressieve episode, bij schizofrenie veel vaker).

• Drugs of medicatie kunnen ook dergelijke effecten veroorzaken (criterium E).

Etiologie

• Genen (COMT-gen: produceert dopamine en deletie 22q11)

• Hersenafwijkingen

1. Groter volume van de derde en laterale ventrikels

2. Kleiner volume van de prefrontale, temporale en pariëtale cortex

3. Kleiner volume van de hippocampus en de thalamus. Daarnaast tonen kinderen waarbij de schizofrenie begint een sneller proces van pruning (afbraak van de verbindingen) en snellere daling van de grijze hersenmassa.

Neurale (zenuw-)wegen

1. Mesolimbische pad: dopamine, betrokken bij gevoelens van plezier/tevredenheid
   Dopamine hypothese: schizofrenie wordt veroorzaakt door de extreme stimulatie van bepaalde dopamine receptoren (D2 receptoren) in het mesolimbische pad.

2. Mesocorticale pad: dopamine en hypofrontaliteit (onderactiviteit dopamine receptoren in de dorsolaterale prefrontale regio: veroorzaakt negatieve symptomen)

• Omgevingsfactoren: stress bij de moeder, ziekte, complicaties tijdens de geboorte, opeenstapeling van dagelijkse problemen of stress.

• Familie-interacties: EE (expressed emotion: ouders die te betrokken zijn, kritiek op hun kind uiten en het kind de schuld geven van de symptomen) veroorzaakt schizofrenie niet, maar is wel een belangrijke voorspeller voor het verloop van de ziekte (kinderen die terugkomen in een gezin waarin de ouders slecht of negatief communiceren, zullen sneller een terugval krijgen).

• Cannabis: er is een verband tussen het gebruik van marihuana en schizofrenie.

Bovenstaande oorzaken zijn samengevat in het “neuro-ontwikkelings model voor schizofrenie” waarbij er wordt uitgegaan van het idee dat schizofrenie zich ontwikkeld door een combinatie van risico door geboorte (genen) én vroege omgevingsfactoren. Deze factoren samen leiden tot afwijkingen in de organisatie en ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel

Noot: zowel bij de genen als bij de neurale wegen komt dopamine aan de orde. De gedachte is dat dopamine de negatieve symptomen van schizofrenie veroorzaakt.

Behandeling

• Preventie (vroegtijdige identificatie, met name tijdens de prodromale fase)

• Medicatie (conventionele of atypische antipsychotica: dopamine antagonisten, maar deze werken alleen voor de positieve symptomen en hebben veel bijwerkingen, zoals gewichtstoename en stofwisselingsproblemen)

• Psychotherapie

• Familietherapie

• Rehabilitatie

In het multimodale behandelingsmodel voor schizofrenie worden deze behandelvormen gecombineerd: eerst wordt een farmacologische behandeling gestart, oftewel medicatie. Daarna volgt psychotherapie, bestaande uit (1) individuele begeleiding (2) MI: motivational interviewing (3) cognitieve gedragstechnieken. Daarna volgt familietherapie, waarbij familieleden informatie wordt gegeven over schizofrenie en de communicatie tussen familieleden wordt verbeterd. Tot slot bevat dit model een rehabilitatie component, waarbij de nadruk ligt op terugkeer naar de maatschappij (school/werk) en de overgang naar een zelfstandig leven, zonder langetermijn schade.

Voedings- en eetstoornissen

In dit hoofdstuk worden drie voedingsstoornissen (kleuters/jonge kinderen) behandeld:

• Pica

• Ruminatie stoornis

• Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)

Daarnaast worden onderstaande eetstoornissen (oudere kinderen/adolescenten) besproken:

• Anorexia nervosa

• Boulimia nervosa

• Binge eating stoornis (eetbuien)

Voedingsstoornissen

Ongeveer 25-50% van de ouders van een peuter of kleuter zegt problemen te ervaren met het voeden, maar bij 1-2% is er sprake van een echte voedingsstoornis.

1. Pica: het eten van niet-eetbare producten, zoals sigarettenpeuken, zand en plastic, gedurende minimaal één maand. Pica komt vaak voor in combinatie met een verstandelijke beperking.

2. Ruminatie stoornis: kinderen met deze stoornis produceren braaksel uit een soort gewoonte. Vervolgens gaan ze dit braaksel herkauwen, opnieuw doorslikken of uitspugen. De braakreflux wordt niet veroorzaakt door een andere medische conditie of wanneer de persoon dit doet om gewichtstoename te voorkomen. Deze stoornis komt veel voor bij kinderen met een (zeer) ernstige verstandelijke beperking.

3. Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID): bij deze stoornis slaagt het kind er regelmatig niet in om voldoende voeding/energie tot zich te nemen samen met minimaal één van de onderstaande symptomen:

• - significant gewichtsverlies (of het niet kunnen behalen van verwachte gewicht)

• significante tekorten in voedingsstoffen

• afhankelijk van enterale voeding of voedingssupplementen

• verstoring van het functioneren

Ook bij deze stoornis mag het niet samengaan met bijvoorbeeld anorexia of boulimia.

Bij ARFID zijn drie categorieën kinderen te onderscheiden:

1. Kinderen die niet genoeg eten en geen interesse tonen in eten. Bij deze kinderen dringen ouders vaak aan, focussen ze erg op het voeden waardoor de eetmomenten steeds stressvoller en vervelender worden (transactioneel model).

2. Kinderen die bepaald voedsel vermijden vanwege sensorische (reuk, geur, textuur) eigenschappen. Vaak eten deze kinderen alleen/het liefst zetmeel en granen en vermijden ze fruit, groenten en vlees.

3. Kinderen die eten weigeren vanwege een eerdere nare ervaring met voedsel (posttraumatische voedingsstoornis).

Behandeling

• Bij Pica en Ruminatie: het gebruik van beloning/straffen, bij voorkeur beginnen met positieve reinforcement (versterking/beloning).

• Bij ARFID bestaat de behandeling uit drie componenten:

1. de motivatie van het kind om te eten verhogen

2. de antecedenten (stimuli die voorafgaan: de presentatie van het eten) verhogen om daarmee de kans te vergroten dat het kind het eten zal accepteren

3. De consequenties veranderen om niet (geschikt) eetgedrag uit te doven en juist eetgedrag positief te versterken (positive reinforcement)

Standaard bestaat de behandeling uit drie componenten:

1. Appetite manipulatie: motivatie om te eten vergroten, hongergevoel opwekken

2. Contingentie management: de presentatie van het eten aantrekkelijk maken om het kind te stimuleren om te eten. Goed eetgedrag belonen en slecht eetgedrag eventueel afstraffen (time-out). Maximale eettijd van 20-25 minuten en daarna moet het kind wachten tot de volgende “eetsessie”

3. Oudertraining en counseling: ouders wordt geleerd hoe om te gaan met hun kind, het weigeren van eten en om eetgedrag te stimuleren.

Bij de behandeling blijkt escape extinction cruciaal te zijn, dat wil zeggen: het kind belemmeren om te ontsnappen of het eten te vermijden door protest.

Eetstoornissen

Eetstoornissen komen voornamelijk voor bij oudere kinderen en adolescenten. Zoals eerder is aangegeven, worden er in dit hoofdstuk drie eetstoornissen besproken: anorexia nervosa, boulimia nervosa en binge eating disorder.

Anorexia Nervosa (AN)

DSM-5 criteria:

1. Minder energie (voeding) innemen dan nodig, wat leidt tot een significant laag lichaamsgewicht voor de leeftijd, het geslacht en de ontwikkeling van diegene.

2. Intense angst om aan te komen of dik te worden of een intense compensatiedrang om maar geen gewicht aan te komen –ondanks het lage lichaamsgewicht.

3. Verstoring in het zelfbeeld, in de manier waarop diegene naar zijn of haar eigen lichaam (gewicht, vorm) kijkt of niet herkennen/zien van het huidige lage gewicht.

Specificeren indien:

• Restricting type (beperkend): het individu heeft de afgelopen drie maanden geen (terugkomende) periode van eetbuiten of braakneigingen gehad, maar is puur afgevallen door streng diëten, vasten of (extreem) sporten.

• Eetbuiten / brakende type: tijdens de afgelopen drie maanden heeft het individu eetbuiten gehad of (veelvuldig) gebraakt.

Specificeren naar ernst:

• Mild: BMI > 17

• Matig: BMI 16-16.99

• Ernstig: BMI 15-15.99

• Zeer ernstig: BMI <15

Bij (jonge) kinderen is BMI geen goede standaardscore en wordt er gekeken naar het percentiel, oftewel hoeveel kinderen er onder en boven het gewicht van het kind zitten. Een score in het laagste, vijfde percentiel betekent een significant laag gewicht. Daarnaast moet men rekening houden met de toestand van een kind: een kind met een heel laag gewicht door bijvoorbeeld een operatie/ziekte, zal niet de diagnose AN krijgen. Terwijl een kind met een BMI van 18 wel de diagnose kan krijgen, als hij/zij een intense angst heeft om aan te komen, (veel) minder eet dan het lichaam nodig heeft en een verstoord zelfbeeld heeft.

Mensen met anorexia zijn vaak ego-syntoon: zij zien hun eetgedrag niet als problematisch. Bij de overgang van DSM-4 naar DSM-5 is het amenorroe criterium verwijderd. In de DSM-4 stond het criterium dat iemand met anorexia nervosa niet (meer) ongesteld was. Dit criterium is in de DSM-5 niet meer aanwezig, omdat het bijvoorbeeld niet opgaat voor jonge kinderen of oudere vrouwen met een onregelmatige of afwezige cyclus.

Boulimia Nervosa (BN)

Boulimia nervosa wordt gekenmerkt door eetbuien en compensatiegedragingen. Bij een eetbui eet iemand een abnormale grote hoeveelheid eten (binnen twee uur) en heeft hij of zij het gevoel geen controle over het eetgedrag te hebben. Er zijn geen objectieve criteria voor eetbuien (bijvoorbeeld 2000 kcal): het gaat vooral om de subjectieve beleving: het gevoel hebben ongecontroleerd en te veel te eten. Hiertegenover staan het compensatiegedrag. Dit komt meestal in de vorm van braken, maar niet iedereen met boulimia doet dit. Andere vormen van compensatiegedrag zijn vasten en (extreem) sporten. Deze fasen van eetbuien en compensatiegedrag komen minstens twee keer per week voor.

In tegenstelling tot anorexia nervosa is boulimia nervosa ego-dystoon: het individu beseft dat zijn of haar eetgedrag problematisch is.

Specificeren naar ernst:

• Mild: gemiddeld 1-3 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Matig: gemiddeld 4-7 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Ernstig: gemiddeld 8-13 keer per week abnormaal compensatiegedrag

• Extreem: gemiddeld 14 keer of meer per week abnormaal compensatie

Kortom: bij een ernstige of extreme vorm van boulimia vertoont iemand dus meerdere keren per dag abnormaal compensatiegedrag.

In de DSM-4 gold het criterium dat iemand gemiddeld minimaal twee keer per week compensatiegedrag moet vertonen. In de DSM-5 is deze grens verlaagd naar één keer.

Boulimia en Anorexia worden vaak met elkaar verward. Iemand die overgeeft valt niet per se onder de boulimia diagnose en iemand die vast of heel weinig eet valt niet per se onder de anorexia diagnose. Sterker nog, het kan zelfs zo zijn dat iemand met anorexia wel overgeeft en iemand met boulima níet (maar dan wel veel sport of vast).

Deze twee stoornissen zijn te onderscheiden op twee punten:

1. Gewicht: alle personen met anorexia (zelden een uitzondering) hebben een te laag gewicht, bij boulimia is dit geen criterium.

2. Eetbuien: alle personen met boulimia hebben regelmatig eetbuien, bij anorexia is dit niet per se het geval.

Binge Eating (eetbuien) Disorder (BED)

BED wordt gekenmerkt door eetbuien zonder compensatiegedrag (waardoor ze vaak ook overgewicht of obesitas hebben). Naast het hebben van gemiddeld minimaal één eetbui per week, moeten minimaal drie van de onderstaande vier symptomen aanwezig zijn tijdens de eetbuien:

1. Veel sneller eten dan normaal

2. Dooreten totdat hij/zij zich oncomfortabel vol voelt (tegen verzadigingsgevoel in)

3. Alleen eten, omdat hij/zij zich schaamt voor de hoeveelheid eten

4. Na de eetbui van zichzelf walgen, depressief zijn of zich schuldig voelen

Specificeren naar ernst:

• Mild: 1-3 eetbuiten per week

• Matig: 4-7 eetbuien per week

• Ernstig: 8-13 eetbuien per week

• Extreem: 14 of meer eetbuien per week

Comorbiditeit

Ongeveer 80% van de adolescenten met een eetstoornis heeft daarnaast minimaal één andere psychiatrische stoornis. De meest voorkomende geassocieerde stoornissen zijn:

• Depressie (50-60%)

• Zelfmoord (met name bij mensen die braken, hoge doodsdoorzaak bij AN)

• Angststoornissen (30-50% van de vrouwen, gaat vaak samen met OCD)

• Middelenmisbruik (met name de mensen met eetbuiten: geen impulscontrole)

Bij anorexia en boulima ontstaat depressie vaak na het begin van de eetstoornis (en loopt het langer door). Depressie kan bij AN en DN dus worden gezien als een gevolg van de eetstoornis. Bij BED begint de depressie vaak al voor de eetstoornis en is het mogelijk een oorzaak van de eetstoornis.

Drie karakteristieke persoonlijkheidskenmerken bij AN zijn:

1. Perfectionisme

2. Rigiditeit (eigenzinnigheid) en controlerend

3. Zwart-wit denken (het is óf goed óf slecht)

Mensen met BN tonen ongeveer dezelfde persoonlijkheidskenmerken, maar daarnaast is het lage zelfbeeld erg typerend. Daarnaast zijn mensen met BN meer emotioneel labiel en impulsief: ze hebben moeite om hun emoties (bijvoorbeeld woede of verdriet) te controleren.

Naast psychiatrische stoornissen, zijn er nog tal van geassocieerde problemen:

• Gezondheidsproblemen (als gevolg van tekort als bepaalde mineralen)

• Russell’s Sign: eeltplekken op de knokkels van de handen als gevolg van het continue contact met de tanden tijdens het braken (herkenningspunt).

• Obesitas bij jongeren met BED (41.7%)

• Familie relaties: meisjes met AN komen vaak uit een gezin met een autoritaire opvoedingsstijl, waarin veel wordt geëist en bevolen en er weinig “warmte” is. Bovendien besteden de ouders zelf vaak wel aandacht aan diëten en slank zijn.

• School en sport: perfectionisme komt ook hierin terug door middel van obsessief bezig zijn met (extra) activiteiten om maar perfect te kunnen zijn. Daarnaast hebben jongeren met anorexia vaak schoolse en sociale problemen als gevolg van de ondervoeding (vermoeid, geïrriteerd en concentratieproblemen).

Noot: naast obesitas maken jongeren met BED zich vaak veel zorgen. Op pagina 591 staat een afbeelding met de onderwerpen waar jongeren zich zorgen over maken. Uit deze afbeeldingen blijkt dat de jongeren zich het meeste zorgen maken over hun “lichaamsvorm”, daarna volgt pas gewicht en tot slot volgt eten. Gewicht staat dus niet bovenaan.

Epidemiologie

Prevalentie

• Life time prevalentie AN voor meisjes: 0.5-1%

• Life time prevalentie AN voor jongens: < 0.3%

• Life time prevalentie BN voor meisjes: 1.5-4%

• Life time prevalentie BN voor jongens: < 0.5%

• Life time prevalentie BED bij volwassenen: 2.6%

• Life time prevalentie BED bij kinderen en adolescenten: 1-1.5%

Deze prevalentiecijfers zijn schattingen, aangezien veel jongeren hun eetstoornis niet durven toe te geven en eetstoornissen relatief zeldzaam zijn. Eetproblemen komen wel vaker voor, zo blijkt uit een onderzoek dat 20% van de middelbare scholieren wel eens een eetbui heeft.

Eetstoornissen en –problemen komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Maar bij jongens komt het ook voor dat ze juist gewicht willen aankomen en obsessief gaan sporten en voedingssupplementen (shakes, creatine) nemen om “groter” te worden.

Eerder dacht men dat eetstoornissen alleen in de Westerse wereld voorkwamen. Dit blijkt (tegenwoordig) niet meer zo te zijn, met name AN en BN zijn een universeel verschijnsel.

Het verloop van anorexia en boulima:

• Begint meestal tijdens de adolescentie (vaak tussen de 16-20 jaar)

• Prognose AN: 50% herstelt, 30% verbetert maar houdt bepaalde symptomen en 10-20% behoudt chronische symptomen van anorexia nervosa.

• Prognose: iets betere kans op herstel van de eetstoornis, maar ze houden er wel vaak psychiatrische problemen aan over jaren later

• Diagnostische migratie: een groot deel van de adolescenten met eetproblemen verandert van diagnose (eetstoornis) na verloop van tijd: zo “switcht” 36% van de patiënten met anorexia later naar boulimia en 27% van boulimia naar anorexia.

Het verloop van BED

• Vroeg begin (kindertijd, 11-13 jaar): gewichtsproblemen en obesitas in de kindertijd, dan rond 12 jaar begin van de eetbuien en enkele jaren later start het diëten. Vaak ook problemen met depressie, angst en familierelaties. Ook is de kans aanwezig dat ze boulimia nervosa ontwikkelen tijdens de volwassenheid.

• Laat begin (volwassenheid, >18 jaar): begint met gewichtsproblemen, dan eerst diëten voordat ze beginnen met de eetbuien. Minder geassocieerd met boulimia.

• Herstel bij BED is groter dan bij andere eetstoornissen (65-85%).

Etiologie

• Genen (erfelijkheid AN: 48-74%, erfelijkheid BN: 59-83%)

• Neurotransmitters serotonine en cholecystokine (CCK)

• Seksuele ontwikkeling (puberteit): veranderend lichaam en lichaamsbeeld

• Kindermisbruik

• Cognitieve gedragstheorie

• Sociaal-culturele theorieën

• Feministische theorieën

• Bij BED gaat vaak depressie vooraf aan de eetstoornis

• Ook gewichtsproblemen gaan vaak vooraf aan BED

Erfelijkheid speelt een rol bij eetstoornissen: wanneer iemand in de familie een (willekeurige) eetstoornis heeft, dan verhoogd dit de kans op het ontwikkelen van een (willekeurige) eetstoornis bij nauwe verwanten. Het gaat dus om een niet-specifieke risicofactor. Het kan dus voorkomen dat de moeder boulimia heeft en het kind na verloop van tijd anorexia heeft.

Serotonine is betrokken bij de stofwisseling, stemming (depressie) en persoonlijkheid (stress, perfectionisme) en wordt geassocieerd met eetstoornissen, met name anorexia. CCK is een hormoon dat na de maaltijd een gevoel van verzadiging geeft. Bij mensen met boulimia zou dit hormoon niet genoeg signaal afgeven, waardoor ze minder snel verzadigd raken tijdens een eetbui en dus door kunnen blijven eten.

De cognitieve gedragstheorie gaat ervanuit dat gedachten, gevoelens en gedrag nauw met elkaar verbonden zijn. Volgens deze theorie zijn er op alle drie de gebieden verstoringen:

• Affectieve verstoring: laag zelfbeeld (dit vormt de basis voor de eetstoornis!)

• Cognitieve verstoring: onjuiste gedachten over of percepties van gewicht, lichaamsbeeld en vorm

• Gedragsverstoring: diëten, extreem sporten, braken

Er zijn twee sociaal-culturele theorieën:

1. Tweewegs model (dual path model)
   Hierbij staat centraal dat de samenleving bepaalde verwachtingen heeft van meisjes: dun en aantrekkelijk zijn. Via twee wegen kan dit leiden tot een eetstoornis: middels (a) beperkte voedselinname, diëten (b) negatieve ideeën: een laag zelfbeeld, frustratie, negatieve emoties.

2. Driedeling invloed model (Tripartite Influence Model)
   Drie sociaal-culturele factoren leiden tot het verstoorde eetgedrag:
   a) leeftijdgenoten (pesten met gewicht)
   b) ouders (continu over diëten praten, aandringen op afvallen)
   c) media (tv-programma’s over diëten, sporten enzovoort)
   Deze drie factoren kunnen weer op drie manieren leiden tot een eetstoornis:
   1) Direct
   2) Via internaliserende gedachten (internaliseren van het ideale, dunne lichaam)
   3) Via sociale vergelijken: vergelijken met leeftijdsgenoten
   Bij de tweede en derde route leiden de drie sociaal-culturele factoren dus indirect tot een eetstoornis (internaliserende gedachten en sociale vergelijking leiden tot ontevredenheid met een eigen lichaam en dat leidt tot een eetstoornis)

3. Feministische theorieën
   Bij deze theorieën staat de gender rol centraal. Meisjes zouden voor het ontwikkelen van hun zelfbeeld tijdens de puberteit afhankelijk zijn van de mening van anderen en jongens dit meer in zichzelf doen. Daarnaast zouden jongens meer autonomie hebben, meisjes hebben deze wens naar autonomie ook, maar krijgen minder controle over hun eigen leven. Het enige waar ze wel controle over hebben is hun lichaam. Daarnaast stelt de objectificatie theorie dat de waarde van een vrouw primair word bepaald door haar verschijning (gewicht, lichaamsvorm) en seksuele identiteit.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelvormen voor eetstoornissen:

• Inpatient behandeling (AN)

• Familietherapie (AN)

• Outpatient behandeling (BN)

• Psychotherapie (BED)\

• Medicatie (anitdepressiva), bij voorkeur in combinatie met psychotherapie

Bij Inpatient Treatment ligt de focus primair op het veranderen van het eetgedrag in plaats van op de gedachten en emotionele stress van de patiënt. Bijvoorbeeld 1.500 kcal eten de eerste week en iedere week opbouwen met 500 kcal. Het nuttigen van een maaltijd wordt bijvoorbeeld beloond met televisietijd. Daarnaast zijn er groepssessies, waarbij de patiënten als het ware door elkaar voor geconfronteerd. Deze behandelvorm is succesvol wat betreft het aankomen, maar wel patiënten vallen binnen een jaar weer terug.

Bij familietherapie ligt de nadruk op de kwaliteit en patronen van de relaties en interacties in het gezin. Volgens Minuchin zijn veel families te controlerend en beschermend. Hij gebruikt hiervoor de term “enmeshment” (verstrengeling). Het kind moet meer autonomie ontwikkelen en de communicatie moet worden verbeterd.

Bij boulimia nervosa wordt er vaak gebruik gemaakt van outpatient behandelvormen, waarbij de patiënt dus niet wordt opgenomen. Denk hierbij aan cognitieve gedragstherapie (om de cyclus van negatieve reinforcement te doorbreken) en interpersoonlijke therapie, waarbij de nadruk ligt of het verbeteren van het aantal en de kwaliteit van relaties met anderen. Eetstoornissen hoeven niet veroorzaakt te worden door sociale problemen, maar er is wel een relatie tussen eetstoornissen en sociaal functioneren. Vandaar de focus op het sociale. Echter gaat de voorkeur uit naar cognitieve gedragstherapie, die ook het meest effectief blijkt te zijn.

Bij BED blijkt cognitieve gedragstherapie in combinatie met medicatie het meest effectief te zijn, gevolgd door cognitieve gedragstherapie alleen, medicatie alleen en gewichtsverliesprogramma’s (minst effectief).