Bögels & van Oppen (2011). Specifieke aspecten van cognitieve therapie. In Bögels & van Oppen (Eds.), Cognitieve Therapie: Theorie en Praktijk (2^e editie, pp. 59-86). Bohn Stafleu Van Loghum

Niveaus van cognities

Het doel van cognitieve therapie is het veranderen van disfunctionele schema’s. Schema’s zijn verzamelingen van kennis die informatieverwerking sturen. Schema’s zijn niet direct waarneembaar. Het resultaat van de informatieverwerking die door schema’s wordt gestuurd kan worden waargenomen in 1) (automatische) gedachten 2) gevoelens 3) lichamelijke reacties 4) handelingen.

Verwoordingen van de kennis uit schema’s zijn assumpties.

Gedachten en beelden die opkomen in een specifieke situatie zijn automatische gedachten (het eerste niveau).

Een disfunctionele assumptie is een algemeen idee dat iemand over zichzelf, anderen en de wereld heeft die iemand kwetsbaar maakt om een bepaalde situatie op een negatieve of disfunctionele manier te interpreteren (het tweede niveau). Assumpties worden onderscheiden in: 1) basale assumpties, grondideeën die iemand over zichzelf, anderen, en de wereld heeft 2) Conditionele assumpties, causale relaties tussen het zelf en de ander (als… dan) 3) instrumentele assumpties, regels die strategieën voorschijven zoals gedefinieerd vanuit de assumpties op de onderliggende niveaus.

Assumpties zijn gebaseerd op vroege ervaringen, attitudes en meningen van ouders en belangrijke personen.  Ze zijn latent aanwezig, maar worden geactiveerd door belangrijke gebeurtenissen. Er zijn verschillende thema’s waarop assumpties vaak betrekking hebben. Veelvoorkomende thema’s zijn: 1) eigenwaarde 2) recht 3) verantwoordelijkheid en schuld 4) controle 5) prestatie 6) erbij horen 7) gevaar 8) verlies 9) vertrouwen.

Opsporen van assumpties

Het opsporen van assumpties gebeurt meestal in de loop van de behandeling. Er wordt gebruikt gemaakt van het verzamelde materiaal en er wordt gekeken naar steeds terugkerende automatische gedachten en patronen door alles nog eens door te lopen. Dit wordt zowel door cliënt als therapeut gedaan.

Ook kan de neerwaartse-pijltechniek worden gebruikt, de doorvraagmethode. Er wordt ervan uit gegaan dat de automatische gedachte klopt en nagegaan wat er dan zou gebeuren.

Het is ook mogelijk om de eerste ervaring in herinnering te nemen waarbij de betreffende emotie een grote rol speelde. Hier kan gebruik worden gemaakt van imaginatie. Bij deze eerste herinnering wordt nagegaan welke conclusies de cliënt eruit heeft getrokken.

Je kunt cliënten bewust maken van de leefregels uit het stamgezin en zijn voornemens voor zijn eigen leven, die vaak het gevolg zijn van negatieve jeugdervaringen.

De opgespoorde assumptie wordt op een tentatieve manier aan de cliënt voorgelegd. Laat de cliënt nagaan in hoeverre de geformuleerde assumptie van toepassing is op zijn leven. Scoor ook de geloofwaardigheid van de assumptie.

Uitdaagtechnieken

Informatie verzamelen

Informatie inwinnen over de houdbaarheid van bepaalde gedachten/ideeën is een belangrijke stap in het cognitieve proces. Uitdagingen eindigen met de rationale conclusie: ik weet het niet. Door middel van bibliografisch onderzoek of door het afnemen van een interview kan objectieve kennis vergaard worden. Via internet kunnen instellingen goede informatie geven. De informatie is vaak overtuigender als de cliënt het zelf heeft gevonden.

Disfunctionele overtuigingen die betrekking hebben op de mening van mensen in het algemeen kan worden onderzocht door een enquête af te nemen bij (on)bekenden. De vragen worden samen opgesteld om de disfunctionele opvatting te toetsen. Vervolgens wordt afgesproken hoe, waar, hoe vaak, en bij wie de enquête wordt afgenomen. Aan de hand van de uitslag wordt de disfunctionele gedachte geherevalueerd.

Meerdimensionaal en genuanceerd evalueren

Bij bijna elke cognitieve therapie is meerdimensionaal en genuanceerd denken een belangrijk doel. Dit gebeurd impliciet in de socratische dialoog.

Er is een procedure ontwikkeld om meerdimensionaal en genuanceerd evalueren stapsgewijs toe te passen. De stappen zijn: 1) een basale assumptie over het zelf of anderen wordt geselecteerd die eendimensionaal en ongenuanceerd is. Deze wordt gescoord op geloofwaardigheid. De tegenovergestelde assumptie wordt geformuleerd, en op deze schaal krijgt de assumptie een score. 2) De cliënt wordt gevraagd een referentiepersoon in gedachten te nemen die sterk aan de assumptie voldoet, en noemt de eigenschappen van deze persoon die maken dat de assumptie zo sterk van toepassing is 3) de cliënt wordt gevraagd een referentiepersoon in gedachten te nemen die helemaal niet aan de assumptie voldoet, of aan het tegenovergestelde, en de eigenschappen die hiervoor zorgen op een rijtje te zetten 4) De cliënt scoort zichzelf of de ander waarop de assumptie van toepassing is en eventueel de twee referentiepersonen op de hele rij eigenschappen. De cliënt rekent het eindcijfer van de persoon onder studie en eventueel de twee referentiepersonen uit en herevalueert de persoon die in de assumptie genoemd is.

De therapeut moet hier opletten dat de gekozen personen extreem genoeg zijn en kan zo nodig personen of eigenschappen toevoegen om de extreme uiteinden te operationaliseren.

Met gebruik van een tweedimensionale weergave van een continuüm is het mogelijk om twee samenhangende begrippen te analyseren. Sommige opvattingen zijn lastig om op één as weer te geven, hier kan gebruik worden gemaakt van tweedimensionale continuümparen.

Kansberekening

Cliënten kunnen de kans overschatten op gevreesde of negatieve gebeurtenissen. Kansberekeningen helpen om de overschatte gebeurtenis in een reëel perspectief te zien.

De techniek werkt als volgt: 1) alle noodzakelijke voorwaarden waaraan voldaan moet worden voordat de negatieve gebeurtenis optreedt worden in kaart gebracht. De kans op het voldoen aan deze voorwaarden wordt afzonderlijk (in procenten) geschat 2) De therapeut legt de cliënt uit dat de geschatte kansen met elkaar vermenigvuldigd worden. Als de cliënt het zelf moeilijk vind, rekent de therapeut de som voor.

De kans dat de uiteindelijke ramp zal gaan gebeuren zal kleiner zijn naarmate er meer voorwaarden geformuleerd zijn waaraan voldaan moet worden. Stel de situatie zodoende in detail voor en schrijf alle voorwaarden op.

Taartdiagram

Disfunctionele schema’s rond verantwoord en schuld kunnen worden aangepakt met de taartpunttechniek. 1) De cliënt wordt uitgenodigd om alle mensen/instanties die verantwoordelijkheid of schuld aan een bepaalde gebeurtenis hebben op een rij te zetten en ze proportioneel een stuk van de taart te geven. De therapeut neemt actief deel aan het proces. 2) De cliënt geeft eerst alle anderen een stuk van de taart en gaat dan na of het resterende deel van de taart een reële weergave van de eigen verantwoordelijkheid is.

Kosten-batenanalyse

De kosten-baten-, of voor- en nadelenanalyse wordt toegepast bij automatische gedachten en assumpties. 1) de automatische gedachte of assumptie wordt verwoord 2) er worden twee kolommen gemaakt, de voordelen- of baten kolom en een nadelen- of kostenkolom 3) de cliënt en therapeut gaan samen op zoek naar de voordelen van het handhaven van de gedachte of assumptie.

Nieuwe automatische gedachten of assumpties kunnen worden ge-inventariseert en uitgedaagd. De kosten en baten worden ook weer geïnventariseerd.

Het is belangrijk dat het lijstje nadelen langer is. Het kan ook zo zijn dat sommige voor en nadelen belangrijker zijn dan anderen. Hier kun je de cliënt de gedachten een gewicht laten toekennen en een totaalscore berekenen.

Je kunt ook de voor- en nadelen van het opgeven van de disfunctionele gedachte te laten noteren.

Het ergste van het ergste

Bij het ergste van het ergste worden de door de cliënt genoemde automatische gedachte niet direct uitgedaagd, maar wordt onderzocht welke ideeën de cliënt heeft over wat er allemaal zou kunnen gebeuren.

De bedoeling is om cliënten bewust te maken van de grootste ramp die kan gebeuren. Dit leidt vaak tot een onmiddellijke relativering omdat de waarschijnlijkheid van een dergelijke ramp erg laag is en de cliënt zich bewust wordt van de eigen overdrijving.

Deze techniek wordt vaak gebruikt bij cliënten die niet door durven te denken en blijven steken bij ‘het is zo vreselijk’.

Ook het ergste van het ergste kan weer uitgedaagd worden.

Rollenspel

Rollenspellen worden gebruikt om tot nieuwe interpretaties te komen. 1) Door moeilijke interacties na te spelen waarbij de cliënt zichzelf speelt en de therapeut de ander, worden automatische gedachten opgespoord. 2) De cliënt wordt in de gelegenheid gesteld om zich in te leven in het perspectief van de ander door rolomkering. Dit is nuttig omdat a) cliënten afstand kunnen nemen van hun idiosyncratische gedachten b) ze kunnen in de huid kruipen van de ander 3) de cliënt probeert nieuw gedrag of een nieuwe rol uit, op basis van de alternatieve interpretatie.

Na iedere ronde wordt het rollenspel besproken, waarbij de therapeut vraagt wat de cliënt ervan kan leren wat betreft zijn oorspronkelijke en alternatieve interpretatie.

Als de therapeut de cliënt speelt verdedigd zij de disfunctionele opvatting, waar de cliënt deze zo veel mogelijk uitdaagt en tegenargumenten verzint.

Voordelen van deze techniek zijn: 1) de cliënt wordt een spiegel voorgehouden 2) de cliënt oefent met uitdagen vanuit een positie waarbij hij afstand neemt van het eigen disfunctionele schema en zich inleeft in het gezonde schema 3) de therapeut verplaatst zich in de cliënt.

Een variant hierin is dat één groep cliënten een voorkamp speelt, en een andere groep een tegenkamp.

Ook kun je de twee-stoelentechniek gebruiken. De cliënt wordt geïnstrueerd om in de ene stoel vanuit de negatieve assumptie te spreken en vanuit de andere stoel vanuit de functionele assumptie.

De rechtbankmethode

De rechtbankmethode is een rollenspel dat met name bij een schuldvraag wordt ingezet. 1) Hier speelt de therapeut de aanklager en de cliënt de advocaat. Als dit lastig is kan het ook eerst andersom. 2) de aanklager noemt redenen die pleiten voor de disfunctionele cognitie van de cliënt. De advocaat geeft redenen die tegen de disfunctionele cognitie pleiten

Werken met emoties

Er kan eerder verandering optreden als emoties worden geactiveerd. De therapeut kan, door langer stil te staan bij zaken die bij de cliënt emoties oproepen, de hot cognitions uitvragen en ter plekke uitdagen.

Het gebruik van rollenspel en gedragsexperimenten bevordert het activeren van emoties en ‘hot cognitions’.

Imaginatie

Imaginatie is een experiëntiele techniek waarbij intense emotionele arousal kan worden geactiveerd. Deze technieken worden vaak toegepast in cognitieve therapie.

Imaginatie kan worden gebruikt om disfunctionele gedachten op te sporen die via de gewone wegen niet duidelijk worden.

Ze worden ook gebruikt voor cognitieve herstructurering bij cliënten die meer in beelden denken dan in woorden. Disfunctionele, nare of traumatische beelden kunnen via imaginatie met rescripting worden vervangen voor een functioneel beeld.

De therapeut dient eerst na te gaan of de cliënt last heeft als de therapie vordert.

De cognitieve herstructurering bestaat uit het ontwikkelen van een alternatief, functioneel beeld. Dit is het werken aan een alternatieve afloop van de gebeurtenis via een rescripting procedure. Als een naar beeld vervangen wordt voor een functioneel beeld kan het op de volgende manier: 1) de cliënt haalt het nare beeld voor de geest en geeft een teken dat het gelukt is 2) de therapeut geeft een klap op tafel en de cliënt switcht naar het functionele beeld.

Begeleide imaginatie is een manier om beelden emotioneel te verwerken en te koppelen aan nieuwe betekenisstructuren.

Werken met vermeden emoties

In ‘emotionally focused therapy’ (EFT) staan emoties centraal en wordt er gesproken van emotionele schema.

Een aantal experiëntiële technieken zijn: 1) een emotielogboek bijhouden. Van elke emotie wordt geturfd hoe vaak ze voorkomen, met speciale aandacht voor de emoties die de cliënt opmerkte maar uit de weg probeerde te gaan (primaire emotie) 2) psycho-educatie over hoe mensen omgaan met emoties. Daarna nodigt de therapeut de cliënt uit samen te kijken naar welke gedachten hij bij bepaalde emoties heeft. Hierna kan de therapeut vragen stellen om de validatie van emoties te activeren

Disfunctionele gedachten en assumpties over emoties kunnen bewerkt worden.

Werken met de therapeutische relatie

Als de werkrelatie goed is is er sprake van onderling: 1) vertrouwen 2) respect 3) begrip 4) er wordt gehouden aan afspraken.

Wanneer interpersoonlijke schema’s centraal staan kan er aanleiding zijn voor het expliciet werken met de therapeutische relatie indien de opvattingen van de cliënt leiden tot gedragingen of gevoelens die de werkrelatie ondermijnen.

Persoonlijkheidstrekken of stoornissen kunnen de werkrelatie ook zo beïnvloedden dat ze bewerking behoeven.

Hier is de aanpak hetzelfde als dat van andere disfunctionele cognities: 1) opsporen 2) uitdagen 3) toetsen 4) bijstellen.

Hier moet er op worden gepast voor de kans dat de therapeut zich zelf aangevallen voelt en zich begint te verdedigen. Ook kan de cliënt sociaal wenselijke antwoorden gaan geven.

Als de therapeut gedragingen of gevoelens bij de cliënt merkt die wijzen op problemen in de therapeutische relatie, probeert de therapeut de negatieve cognities die daaraan ten grondslag liggen te achterhalen. Als de therapeut en cliënt het erover eens zijn dat er een disfunctionele cognitie speelt in de therapeutische relatie, dan nodigt de therapeut de cliënt uit te onderzoeken tot in hoeverre de gedachte klopt. Hier is het belangrijk dat de therapeut niet weet wanneer en hoe er een gedragsexperiment plaatsvind.

Bewerken van jeugdervaringen en trauma’s

Soms spelen ervaringen uit de voorgeschiedenis van de cliënt een onderhoudende rol.

Deze ervaringen kunnen in het hier en nu bewerkt worden met de cognitieve technieken en de socratische dialoog. De situatie betreft het terugdenken aan de nare ervaring en bij de automatische gedachten worden interpretaties van de ervaring genoteerd, die vervolgens uitgedaagd worden.

Er zijn methoden waarmee de oorspronkelijke interpretatie wordt bewerkt dor terug te gaan naar de kinderlijke ervaring zelf en deze te bewerken door middel van psychodrama-achtige rollenspellen en imaginatie met rescripting. Deze methoden zin experiëntieel.

In een historisch rollenspel vind het volgende plaats 1) een typerende interactie wordt nagespeeld waarbij in de eerste fase de cliënt het kind speelt. De gedachten en gevoelens van het kind worden geëxpliciteerd. 2) door middel van rolomkering worden de gevoelens en gedachten van de anderen verduidelijkt. De ander wordt perspectief geboden, dat tot een herevaluatie van de oorspronkelijke interpretatie kan leiden. Hier wordt de cliënt aangespoord de volwassen inzichten en cognitieve vermogens te gebruiken die ze als kind niet had 3) een nieuwe rol of nieuw gedrag wordt ontwikkeld voor het kind en dit wordt uitgeprobeerd in het rollenspel.

Imaginatie met rescripting bestaat uit drie fasen 1) de cliënt sluit de ogen en stelt zich de ervaring zo levendig mogelijk voor 2) de cliënt wordt gevraagd de scène voor te stellen als volwassene die erbij staat, om na te gaan wat de volwassene voelt, denkt en wil doen, en om in te grijpen en te doen wat de volwassene denkt dat goed is voor het kind 3) de cliënt stelt de situatie opnieuw voor als kind, om de interventie van zichzelf als volwassene te zien, te ervaren als kind en na te gaan wat het voor het kind betekent.

Imaginatie met rescripting vergroot het gevoel van macht en invloed van de cliënt en leidt tot bijstelling van disfunctionele kinderlijke interpretaties. Als de cliënt niet beschikt over een ‘gezonde volwassene’ dient de therapeut zelf de imaginatie binnen te komen en te interveniëren.

Behouden van verandering

Het blijvend veranderen van een bepaalde manier van denken vraagt veel werk. Het herhaald uitvoeren van een experiment in diverse situaties is nodig om de cliënt te overtuigen. Ook is het oefenen met alternatieve gedachten belangrijk.

Afsluiten van therapie

In de laatste sessies van therapie is het raadzaam de in therapie opgedane inzichten nogmaals door te nemen. De therapeut noteert samen met de cliënt de belangrijkste automatische gedachten en assumpties die aan de orde zijn geweest. Hierna wordt de cliënt gevraagd per gedachte alle ervaringen en inzichten op te schrijven waaruit is gebleken dat de gedachte niet klopt, en een alternatieve gedachte te formuleren.

De therapeut moet de cliënt voorbereiden op mogelijke terugval. Dit moet worden gezien als mogelijkheid om opnieuw te oefenen met de cognitieve methoden. Ook kan de cliënt alle aantekeningen en huiswerk doornemen.

Tot slot kan aandacht worden besteed aan de disfunctionele cognities die de cliënt heeft over afsluiting van therapie.