De verzamling van gedrag dat kenmerkend is voor stoornissen is al met verschillende benamingen beschreven, waaronder abnormaal gedrag, gedragsstoornis, emotionele stoornis, psychische aandoening, psychopathologie en ontwikkelingsstoornis. Er zijn inmiddels richtlijnen ontwikkeld om professionals te helpen bij het identificeren van afwijkingen.Het definiëren en onderscheiden van psychopathologie is echter een complexe kwestie. Er is geen eenvoudige manier om dit te doen, maar het is belangrijk om rekening te houden met verschillende factoren die van invloed zijn op oordelen over psychologische of gedragsstoornissen. Sommige zullen in de volgende secties worden besproken.
Psychische problemen worden vaak gezien als atypisch, vreemd of abnormaal, wat allemaal impliceert dat ze afwijken van het gemiddelde. Maar atypisch is geen definitie van psychopathologie. Degenen die een uitzonderlijk hoge intelligentie en sociale competentie vertonen, worden over het algemeen als gelukkig en succesvol beschouwd. De afwijkingen die hier worden overwogen, worden verondersteld op de een of andere manier schadelijk te zijn voor het individu. De APA (American psychiatric Association) definieert een stoornis als een klinisch significant patroon in een individu (psychologisch en gedragsmatig) dat frustratie, verstoringen of een verhoogd risico op schade of gevaar voor het welzijn veroorzaakt. Psychopathologie interfereert met de aanpassing aan de omgeving en belemmert het individu bij het voltooien van ontwikkelingstaken. Een stoornis kan worden gezien als een intern probleem of als de reactie van een persoon op omstandigheden.
Ontwikkelingsniveau is altijd belangrijk bij het beoordelen van gedrag. Dat is vooral het geval bij kinderen en adolescenten, omdat ze zo snel veranderen. Oordelen over gedrag zijn gebaseerd op ontwikkelingsnormen, die de typische groeisnelheden, sequenties van groei en vormen van fysieke vaardigheden, taal, cognitie, emotie en sociaal gedrag beschrijven. Deze normen dienen als ijkpunt bij het bekijken van de (abnormale) ontwikkeling van een kind. Er zijn verschillende gedragsindicatoren voor stoornissen die afwijken van de normen:
Cultuur omvat het idee dat groepen mensen op specifieke manieren georganiseerd zijn, mensen in een specifieke omgeving leven en specifieke overtuigingen, normen, waarden en gewoontes delen. Culturele normen beïnvloeden verwachtingen, oordelen en overtuigingen over het gedrag van jongeren. Wat in de ene cultuur normaal is, kan in een andere cultuur heel vreemd zijn. Daardoor kunnen stoornissen cultureel specifiek zijn.
Etniciteit duidt op gemeenschappelijke gebruiken, waarden, taal of kenmerken die verband houden met nationale afkomst of geografisch gebied. Ras is een onderscheid gebaseerd op fysieke kenmerken, maar kan ook worden geassocieerd met gedeelde gebruiken, waarden en dergelijke. Binnen een heterogene samenleving kunnen etnische of raciale groepen psychopathologie op verschillende manieren uitdrukken en er verschillende ideeën over hebben, vergeleken met de dominante culturele groep.
Verwachtingen op basis van geslacht dragen bij aan het definiëren van probleemgedrag. Gendernormen beïnvloeden de ontwikkeling aanzienlijk en beïnvloeden emoties, gedrag, kansen en keuzes. Van mannen wordt bijvoorbeeld in de meeste samenlevingen verwacht dat ze agressiever, dominanter, actiever en avontuurlijker zijn, terwijl van vrouwen wordt verwacht dat ze meer passief, afhankelijk, rustig, gevoelig en emotioneel zijn. Deze stereotypen spelen een rol bij oordelen over normaliteit.
Situationele normen zijn verwachtingen van gedrag in specifieke settings of sociale situaties. Van individuen in alle culturen wordt verwacht dat ze leren wat acceptabel is en dat ze op bepaalde manieren handelen in bepaalde situaties, afhankelijk van hun leeftijd en geslacht. Als ze dat niet doen, kan hun competentie of maatschappelijke aanpassing in twijfel worden getrokken.
Wanneer kinderen worden doorverwezen worden voor klinische evaluatie, is dat meestal omdat een andere persoon zich zorgen maakt. Deze verwijzing heeft net zoveel te maken met de kenmerken van de persoon die het kind doorverwijst (bijvoorbeeld de ouders of een leerkracht) als met het kind zelf. Er is vaak onenigheid over de vraag of het kind een probleem heeft. Dit kan te wijten zijn aan verschillen in de mate waarin volwassenen worden blootgesteld aan verschillend gedrag van kinderen, maar ook door verschillen in houding, gevoeligheid, tolerantie en het vermogen om met het gedrag om te gaan (coping).
Oordelen over afwijkingen veranderen in de loop van de tijd. Masturbatie werd in de 19e eeuw beschouwd als een teken van verstoring of krankzinnigheid. Veel factoren dragen bij aan veranderingen in gedragsbeoordelingen, zoals een toename van kennis en veranderingen in culturele overtuigingen.
De diagnose van een stoornis hangt onder andere af van de definitie van een stoornis, de criteria voor het identificeren van een stoornis, de methode die wordt gebruikt om een stoornis te identificeren en de populatie die wordt onderzocht. Deze complexiteit leidt tot wisselende percentages van het voorkomen van stoornissen. Er is bezorgdheid geuit over het feit dat sociale veranderingen hebben geleid tot een verhoogd risico op jeugdstoornissen. Er is echter geen consensus over deze opkomende trend onder jongeren. Hoewel sommige studies aantonen dat de prevalentie van aandoeningen toeneemt, hebben andere studies geconcludeerd dat er een afname is. Bovendien is het moeilijk om conclusies te trekken over dergelijke vermeende verhogingen. Misschien is het mogelijk dat er meer kinderen zijn met moeite om zich te concentreren, omdat de overlevingskansen van premature baby's zijn toegenomen, en deze kinderen een verhoogde kans hebben op concentratieproblemen. Er is ontdekt dat de toename in percentages niet te wijten was aan het feit dat artsen sneller waren met het diagnosticeren van psychische problemen, of aan een groter aantal echtscheidingen. Emotionele problemen van moeders kunnen bijdragen aan gedragsproblemen of emotionele problemen.
Vaak worden psychische problemen niet herkend. Dit is een ernstig probleem, omdat stoornissen op jonge leeftijd kunnen interfereren met ontwikkelingsprocessen. Dit leidt tot een opeenstapeling van problemen. Daar wordt in de ontwikkelingspsychopathologie naar gekeken.
Zowel professionals als ouders maken zich zorgen over de vraag of psychische problemen verband houden met het ontwikkelingsniveau, en op welke manier. Er bestaat een verband tussen specifieke problemen en de leeftijd waarop ze meestal voor het eerst verschijnen of worden geïdentificeerd. Ontwikkelingsproblemen rondom spraak verschijnen bijvoorbeeld wanneer kinderen voor het eerst taalvaardigheden verwerven en leren spreken. Andere aandoeningen ontwikkelen zich geleidelijk. Bij sommige aandoeningen verschilt het verloop per geslacht. Informatie over ontwikkelingsniveau en stoornis is op verschillende manieren nuttig, de gebruikelijke aanvangsleeftijd kan bijvoorbeeld wijzen op etiologie. Hieronder volgt een overzicht van de leeftijdscategorieën waarin specifieke aandoeningen vaak voor het eerst worden aangetroffen of geïdentificeerd.
Het kennen van de leeftijd waarop een specifieke aandoening zich meestal ontwikkelt, kan aanwijzingen geven voor de etiologie ervan. Zo kan een aandoening die zich op jonge leeftijd ontwikkeld wijzen op een genetische of prenatale etiologie, terwijl een latere ontwikkeling wijst op omgevingsfactoren. Bovendien biedt deze informatie aanknopingspunten voor het beoordelen van de ernst of uitkomst van de aandoening. Hoe eerder een stoornis zich ontwikkelt, hoe ernstiger de problemen zijn. Ten slotte zijn ouders, leraren en andere volwassenen zich meer bewust van de tekenen van specifieke problemen als ze weten op welke leeftijd ze zich meestal voordoen. Dit kan helpen bij preventie of vroege behandeling.
De rol van gender in de psychopathologie werd lang verwaarloosd. Tegenwoordig zijn er verschillende indicaties gevonden voor de rol van gender. Zo bestaan er verschillen in de percentages van gediagnostiseerde verstoringen, waarbij mannen vaker worden getroffen dan vrouwen. De prevalentie van de volgende aandoening is hoger bij mannen:
De volgende aandoeningen komen vaker voor bij vrouwen:
Mannen zijn gevoeliger voor neurologische ontwikkelingsstoornissen die vroeg ontstaan, terwijl vrouwen gevoeliger zijn voor emotionele problemen in de adolescentie. Problemen kunnen ook verschillend worden uitgedrukt door mannen en vrouwen. Mannen doen bijvoorbeeld sneller aan fysieke agressie, terwijl vrouwen meer relationele agressie vertonen, zoals het verspreiden van roddels. Ook de ernst, oorzaken en gevolgen van sommige aandoeningen verschillen per geslacht.
Het is mogelijk dat gevonden sekseverschillen (in termen van stoornissen) het resultaat zijn van methodologische problemen. In het verleden waren mannen de belangrijkste focus in studies. Misleidende onderzoeksresultaten kunnen ook te wijten zijn aan de bereidheid (of onwil) van mannen en vrouwen om over hun problemen te praten. Er kan ook sprake zijn van een referral bias, wat betekent dat bij bepaald gedrag (zoals verlegenheid) bij één geslacht sneller als problematisch gezien wordt. In klinische steekproeven kan bias ook ontstaan wanneer meer jongens betrokken zijn bij een onderzoek naar een bepaalde aandoening, omdat ze meer behandeld worden. Dit leidt tot een beschrijving van hoe jongens omgaan met een stoornis. Dat kan er anders uitzien voor meisjes, waardoor ze buiten de definitie van de stoornis kunnen vallen.
Ondanks deze methodische problemen, bestaan er ook reële verschillen tussen mannen en vrouwen. Er zijn verschillen in biologische aanleg, hersenfunctie en geslachtshormonen tussen mannen en vrouwen. Mannen en vrouwen kunnen ook biologisch verschillend reageren op stress. Er zijn ook sekseverschillen bij blootstelling aan risicovolle en beschermende ervaringen die geassocieerd zijn met psychopathologie.
Vroege interesse in gedragsstoornissen richtte zich op volwassenheid. Tegen de 17e eeuw erkenden mensen dat kinderen fysieke, psychologische en educatieve behoeften hebben die voeding, verzorging en instructie vereisten. Tegen de 18e eeuw werden kinderen op verschillende manieren gezien als bevlekt met de erfzonde, als aangeboren onschuldig en behoeftig aan bescherming, of als lege leien waarop de ervaring zou schrijven. Tegen het einde van de 19e eeuw werd de adolescentie gezien als een afzonderlijke overgangsperiode die specifieke verandering, uitdaging en kansen met zich meebracht.
In de 19e eeuw werden inspanningen gedaan om de groei en vaardigheden van jongeren vast te leggen. Er was ook vooruitgang in het begrijpen van verstoorde ontwikkeling en gedrag. Twee verklaringen voor psychische aandoeningen bij volwassenen waren al lang erkend:
Emil Kraeplin publiceerde een classificatiesysteem waarin hij probeerde een biologische basis voor psychische stoornissen vast te stellen. Kraeplin erkende dat bepaalde symptomen de neiging hadden om zich te groeperen (om voor te komen bij syndromen) en een gemeenschappelijke fysieke oorzaak konden hebben. Aan het einde van de 19e eeuw was de dominante veronderstelling dat aandoeningen vroeg in de kindertijd voorkomen en worden geërfd van hun ouders. Momenteel is er veel belangstelling voor deze manier van denken in de wetenschap. Zijn onderzoek bracht hem ertoe te geloven dat elke aandoening zijn eigen oorzaak, symptomen, ontwikkelingspatronen en effecten heeft. Hij ontwikkelde een modern classificatiesysteem om afwijkingen bij kinderen, syndromen, te groeperen.
Freud ontwikkelde onderbouwde, psychoanalytische theorie en de bijbehorende psychoanalyse behandelmethode. Hij geloofde in psychogenese, dat wil zeggen dat psychische problemen het gevolg zijn van psychologische factoren. Hij geloofde dat onbewuste conflicten en crises uit de kindertijd het gedrag bepalen. Freud stelde dat we allemaal een ID, een ego en een superego hebben, die voortdurend met elkaar in conflict zijn. Angst is een waarschuwingssignaal voor het ego (het probleemoplossende deel van de geest) dat impulsen van de ID, die onaanvaardbaar zijn voor het superego, proberen door te dringen in het bewustzijn. Om beschermd te worden tegen het besef van onaanvaardbare impulsen zijn er volgens Freud afweermechanismen die deze impulsen ontkennen of veranderen.
Het psychoanalytische perspectief baseert zich op een psychoseksuele fasetheorie van ontwikkeling. Naarmate het kind zich ontwikkelt, gaat de focus van psychologische energie van de ene lichamelijke zone naar de volgende, waardoor het kind door vijf vaste stadia wordt geleid, namelijk oraal, anaal, fallisch, latentie en genitaal. In de eerste drie fasen komen crises die cruciaal zijn voor verdere ontwikkeling. Een baby stopt bijvoorbeeld vrijwel alles in zijn mond tijdens de orale fase. Tijdens de anale fase leert het kind zindelijk te worden. Tijdens de fallische fase wil een jongen zijn moeder voor zichzelf (het Oedipuscomplex), een meisje wordt verliefd op haar vader (het Elektracomplex). Volgens Freud wordt de persoonlijkheid van een persoon grotendeels gevormd door de manier waarop de crises in de eerste drie fasen worden opgelost. Er is veel kritiek op deze theorie geweest omdat Freud deze theorie baseerde op zijn eigen patiënten en de theorie bovendien moeilijk te testen was. De klassieke psychoanalytische theorie is nu gemoderniseerd. Er wordt minder nadruk gelegd op seksuele krachten en meer op sociale invloeden. Erik Erikson kwam bijvoorbeeld met de psychosociale ontwikkelingstheorie.
Behaviorisme is Watsons bekendste theorie. Daarin staat dat het meeste gedrag wordt verklaard door leerervaringen. Watson geloofde sterk in klassieke conditionering, een concept geïntroduceerd door Pavlov. Dit concept houdt in dat nieuwe dingen worden geleerd door een nieuwe stimulus te koppelen aan een reeds bekende stimulus.
Thorndike bedacht de wet van het effect, gedrag wordt gevormd door de bijbehorende gevolgen. Als de gevolgen positief zijn, zal het gedrag toenemen, terwijl het gedrag met negatieve gevolgen zal afnemen. Skinner introduceerde operante conditionering. Deze manier van conditioneren gaat over het aanleren van gedrag op basis van de gevolgen van het gedrag. Operante conditionering is dus gebaseerd op de wet van het effect.
De sociale leertheorie van Bandura is gebaseerd op observationeel leren. Hij legde vooral de nadruk op sociale context en cognitie. Leren is voor iedereen een noodzaak om te overleven. Het toepassen van leerprincipes bij het ontdekken en behandelen van gedragsproblemen wordt gedragsverandering of gedragstherapie genoemd. Benaderingen die voornamelijk gebaseerd zijn op een combinatie van leerprincipes en sociale context (en/of cognitie) worden 'sociaal leren' of 'cognitieve gedragsperspectieven' genoemd.
De tak van de psychologie die zich bezighoudt met abnormale kinder- en adolescentenpsychologie wordt gevormd door verschillende historische theorieën en bewegingen. De doelstellingen zijn het identificeren, beschrijven en classificeren van psychische stoornissen. Ook is het belangrijk om de oorzaken van de problemen te achterhalen en stoornissen anders te voorkomen en te behandelen. Tegenwoordig zijn er zes principes die belangrijk zijn voor abnormale kinder- en adolescentenpsychologie:
Centraal in de huidige discussie over psychopathologie staan: (1) interdisciplinaire inspanningen en (2) de rol van ouders. Interdisciplinaire inspanningen gaan over het feit dat vaak meer dan één professional betrokken is bij de behandeling van de psychopathologie van een kind. Psychologen, psychiaters, leraren en maatschappelijk werkers werken vaak samen. Pogingen van een maatschappelijk werker om therapeutische alliantie met de patiënt te krijgen, kunnen de kans op een positief resultaat vergroten. Therapeutische alliantie betekent het creëren van een persoonlijke band met het kind en samenwerken. Ook ouders hebben een belangrijke rol te spelen. Ze kunnen informatie over het kind geven die niemand anders kent. Ze kunnen samenwerken met psychologen bij de uitvoering van een behandeling of kunnen zelf een behandeling ondergaan.
De keuze van de behandeltechniek moet worden afgestemd op het ontwikkelingsniveau van het kind. Speltherapie is bijvoorbeeld effectiever bij jonge kinderen, terwijl cognitieve technieken effectiever zijn in de adolescentie.
Ten slotte heeft de American Psychological Association ethische richtlijnen opgesteld, waaronder het recht op geïnformeerde toestemming, medebeslissing over behandeldoelen en vertrouwelijke zorg. Geïnformeerde toestemming vereist dat de cliënt toestemming geeft voor de behandeling en volledig begrijpt hoe de behandeling zal verlopen. Voor kinderen geldt dat de ouders/verzorgers hier toestemming voor moeten geven.
Wetenschappers, waaronder Kuhn (1962), hebben ons laten zien dat wetenschap geen volledig objectieve onderneming is. Om verschijnselen te bestuderen en te begrijpen, nemen wetenschappers een perspectief aan, een visie, een benadering of een cognitieve set. Wanneer onderzoekers het eens zijn over een perspectief spreken we van een paradigma. Dat is een soort cognitief referentiekader dat aannames en concepten bevat. Het voordeel van zo'n perspectief is dat het handvatten geeft voor de manier waarop een probleem wordt benaderd, onderzocht en geïnterpreteerd. Een nadeel is dat onderzoekers zich kunnen beperken door uit te gaan van dit perspectief en zich binnen de grenzen ervan bevinden. Ze kunnen zich beperken in het type onderzoeksvragen of in de interpretatie van onderzoeksresultaten.
Nauw verwant aan het proces van het nemen van een perspectief is het proces van theorieconstructie. Een theorie is een formele, geïntegreerde verzameling principes of stellingen die verschijnselen verklaren. Wetenschappelijke theorieën worden ondersteund door bewijs. Daarnaast bieden ze formele aannames die getoetst kunnen worden, wat kan leiden tot een toename van kennis. Een model geeft een beschrijving van wat er bestudeerd wordt. Modellen die aantonen dat veel factoren leiden tot psychopathologie zijn vooral interessant voor de psychologie.
Deze modellen gaan ervan uit dat meerdere variabelen samen tot een uitkomst leiden. Een voorbeeld hiervan is het vulnerability stress model. Dit model is gebaseerd op meerdere kwetsbaarheidsfactoren en stressfactoren die samen psychopathologie veroorzaken. Kwetsbaarheid (diathese) wordt vaak gezien als een biologische factor en stress als een omgevingsfactor. De biologische kwetsbaarheid van een kind voor angst (wat betekent dat je meer kans hebt om angst te krijgen dan anderen), kan bijvoorbeeld leiden tot psychologische problemen in interactie met de stress van een scheiding.
Deze modellen beschrijven de wederkerige relatie tussen invloeden en worden gebruikt om zowel normaal als abnormaal gedrag te onderzoeken. Deze modellen gaan ervan uit dat de ontwikkeling het resultaat is van continue, wederkerige transacties tussen het individu en de omgeving. Het individu wordt gezien als een actief wezen gevormd door ervaringen uit het verleden. De omgevingscontext omvat variabelen die dicht bij (proximaal) of ver (distaal) van de persoon verwijderd zijn.
Transactionele modellen vallen onder de systeemmodellen. Systeemmodellen gaan uit van verschillende niveaus van functioneren. De ontwikkeling is het resultaat van interacties tussen de verschillende niveaus. Veranderingen op het ene niveau hebben invloed op de andere niveaus. Een voorbeeld hiervan is het biopsychosociale model, dat het functioneren van de hersenen, genen en gedrag integreert met aspecten van de sociale omgeving. Een ander voorbeeld is het ecologische model, dat stelt dat het individu en de omgeving elkaar beïnvloeden.
Het ontwikkelingspsychopathologie perspectief integreert onderzoek naar normale ontwikkelingsprocessen met onderzoek naar die van kinder- en adolescente psychopathologie. Centraal in de ontwikkelingspsychopathologie staat het ontstaan en de ontwikkeling van gestoord gedrag, en individuele aanpassing en competentie. Ontwikkelingspsychopathologie is een raamwerk voor het begrijpen van gestoord gedrag in relatie tot normale ontwikkeling. Het biedt geen specifieke theoretische verklaringen, maar integreert verschillende theorieën en benaderingen.
Het begrip ontwikkeling is moeilijk te definiëren. Er is echter enige consensus onder theoretici over de essentie van ontwikkeling:
Er zijn veel pogingen gedaan om de etiologie van abnormale ontwikkeling op een relatief eenvoudige manier te verklaren. Een voorbeeld hiervan is het medische model, dat stelt dat aandoeningen het gevolg zijn van biologische factoren in de persoon zelf. We weten nu echter dat psychische of gedragsstoornissen nooit voortkomen uit slechts één enkele oorzaak.
Om causale relaties te bestuderen, moeten niet alleen de bijdragende factoren worden geïdentificeerd, maar moet ook worden bestudeerd hoe causale factoren samenwerken en wat de onderliggende processen zijn. Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen directe en indirecte oorzaken. Er is een direct effect als X onmiddellijk leidt tot Y (X → Y). Met een indirect effect oefent X een andere invloed uit op een andere variabele die leidt tot Y (X -> ...... -> Y). Een voorbeeld is het verband tussen alcoholmisbruik door ouders en prestatieproblemen van kinderen. Er is in dit geval een indirect effect, omdat alcoholmisbruik leidt tot huwelijksproblemen en ouderlijke problemen. Dit leidt weer tot prestatieproblemen bij het kind.
Een mediator is een variabele die indirect een effect (Y) veroorzaakt. Het identificeren van mediators is cruciaal voor het begrijpen van causale processen. In het bovenstaande voorbeeld zijn huwelijksproblemen en ouderlijke problemen bemiddelaars.
De identificatie van moderatoren is ook belangrijk voor het begrijpen van causale processen. Een moderator beïnvloedt de richting (of sterkte) van de relatie tussen een onafhankelijke variabele (predictor) en een afhankelijke variabele (criterium). Cultuur kan bijvoorbeeld een matigende rol spelen. Het in elkaar slaan van je kinderen heeft verschillende effecten op hen in verschillende culturen.
Ook moet er onderscheid worden gemaakt tussen noodzakelijke, voldoende en bijdragende oorzaken. Er moet een noodzakelijke oorzaak aanwezig zijn om een stoornis zich te laten manifesteren. Een voldoende oorzaak kan (zonder de aanwezigheid van andere factoren) verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een stoornis. Bij het syndroom van Down zijn genetische afwijkingen zowel noodzakelijk als voldoende. Bij schizofrenie daarentegen zijn hersenafwijkingen noodzakelijk, maar niet voldoende, omdat er ook specifieke omgevingsfactoren moeten zijn. Bijdragende (bijdragende) doelen leveren een bijdrage, waarvoor, om een daadwerkelijk probleem te veroorzaken, als specifieke limiet of bedrag aanwezig moet zijn.
Ontwikkelingspsychopathologie gaat ervan uit dat abnormaal gedrag zich geleidelijk ontwikkelt. De ontwikkeling kenmerkt zich als continue aanpassingen of maladaptatie aan veranderende omstandigheden. De vijf ontwikkelingspaden in de adolescentie zijn:
De term equifinaliteit komt voor wanneer verschillende factoren tot dezelfde uitkomst kunnen leiden. Kinderen met verschillende ervaringen kunnen dezelfde problemen ontwikkelen. Multi-finaliteit betekent dat één factor tot meerdere uitkomsten kan leiden. Kinderen met dezelfde ervaringen kunnen verschillende problemen ontwikkelen. Een voorbeeld hiervan is dat kindermishandeling kan leiden tot verschillende psychische problemen, van agressieve stoornissen tot sociale terugtrekkingen.
Risicofactoren zijn variabelen die het risico op psychische stoornissen verhogen. Risicofactoren kunnen bestaan op biologisch, cognitief, psychosociaal en ander niveau. Voorbeelden van risicofactoren zijn ondergemiddelde intelligentie en armoede.
Er zijn zes belangrijke aspecten met betrekking tot risicofactoren:
Kwetsbaarheid verwijst naar de neiging van kinderen om onaangepast te reageren op leefomstandigheden. Kwetsbaarheid kan aangeboren zijn (bijvoorbeeld door genetische factoren) of verworven (bijvoorbeeld door aangeleerde denkpatronen). Hoewel het vaak hardnekkig is, kan kwetsbaarheid worden aangepast.
Risicofactoren kunnen worden opgenomen in een transactioneel model dat zowel individuele factoren als omgevingsfactoren bevat. Stressoren kunnen bijvoorbeeld leiden tot psychopathologie via mediators. Bovendien kan de relatie tussen stressoren en mediators worden gemodereerd door kenmerken van het kind of de omgeving. Ten slotte herkent dit model de wederzijdse invloeden tussen de componenten. Dit weerspiegelt de dynamische ontwikkelingsprocessen.
Veerkracht treedt op wanneer er sprake is van een psychologisch positief resultaat, terwijl er sprake is van een negatieve of traumatische ervaring. Veerkracht verwijst naar individuele verschillen in de reactie op risico's en in het vermogen om negatieve omstandigheden te overwinnen. Veerkracht wordt vaak gedefinieerd als de afwezigheid van psychopathologie, of weinig symptomen, terwijl dit onder de omstandigheden niet te verwachten zou zijn. Het kan ook worden gedefinieerd in termen van competentie met betrekking tot ontwikkelingstaken. In dit geval is er sprake van veerkracht wanneer een individu in staat is om ontwikkelingstaken te voltooien ondanks ongunstige omstandigheden.
Veerkracht kan op drie niveaus bestaan, namelijk persoonlijke factoren, familiefactoren en factoren buiten het gezin. Sommige factoren kunnen worden beschouwd als beschermende factoren, namelijk factoren die het effect van risicofactoren weerstaan. Voorbeelden van veerkracht van jongeren zijn probleemoplossende vaardigheden, vaardigheden in zelfregulatie, een positief zelfbeeld, prestatiemotivatie, zelfeffectiviteit en controle, copingstrategieën, een hechte en veilige relatie met familieleden, ondersteunende relatie met volwassenen in de samenleving, vrienden of romantische relaties en spiritualiteit. Sommige van deze factoren zijn kenmerken van het individu, zoals probleemoplossende vaardigheden. In die zin kan veerkracht worden gezien als het tegenovergestelde van kwetsbaarheid. Hoe meer veerkracht, hoe meer stress nodig is voor het ontstaan van stoornissen.
Sommige problemen van jongeren blijven stabiel, terwijl andere slechts tijdelijk zijn. Er zijn twee soorten continuïteit. Met heterotypische continuïteit verandert de manifestatie van sommige stoornissen in de loop van de tijd. Depressie manifesteert zich anders in de kindertijd dan in de adolescentie. Bij homotypische continuïteit worden stoornissen uitgedrukt door middel van stabiele symptomen.
Factoren die problemen kunnen veroorzaken zijn:
Hechting is een bijzondere sociaal-emotionele band, bijvoorbeeld tussen een kind en zijn ouders, die zich geleidelijk ontwikkelt en zich na zeven tot negen maanden na de geboorte manifesteert. Volgens Bowlby zijn gedragingen die geleidend zijn voor hechting, zoals huilen, glimlachen en oogcontact van baby's, biologisch bepaald om ervoor te zorgen dat een kind wordt verzorgd door een volwassene. Dit gedrag is onderdeel van een hechtingssysteem dat beschermt tegen dreiging of angst en bevorderlijk is voor het verkennen van nieuwe situaties. Bowlby beschouwde de band tussen een kind en de ouders als iets fundamenteels voor verdere ontwikkeling. Hij stelde dat hechtingservaringen van het kind verwachtingen of interne modellen bieden over de beschikbaarheid en responsiviteit van ouders. Dit beïnvloedt het vermogen van een kind om emoties te reguleren en om te gaan met stress. Daarnaast beïnvloedt het het zelfvertrouwen.
Gedurende de tijd dat het kind een baby is, wordt de hechting bestudeerd met de procedure van Ainsworth, ook bekend als The Strange-Strange Situation. Daarin zitten de moeder, het kind en een vreemde in een kamer. De moeder verlaat meerdere keren de kamer en keert na een tijdje terug. Om het type hechting te zien, kijk je naar de manier waarop baby's anders reageren op het achtergelaten worden bij een vreemde en op de hereniging met hun moeder. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen verschillende hechtingsstijlen:
In de late kindertijd en adolescentie omvat het hechtingssysteem relaties met leeftijdsgenoten en romantische relaties. Sommigen beweren dat vroege hechtingservaringen of problemen van invloed zijn op latere relaties. De concepten van veilige en onveilige binding zijn vandaag de dag nog steeds relevant. Er is echter geen consensus over de categorieën die een goede weergave zijn van de latere bijlage.
Hechtingsstijlen zijn gerelateerd aan gedragspatronen. Een veilige hechting is bijvoorbeeld gerelateerd aan adaptief gedrag, zoals competentie en positieve interacties met leeftijdsgenoten. Onveilige hechting, in het bijzonder ongeorganiseerde hechting, is daarentegen gerelateerd aan onaangepast gedrag, zoals agressie en angst. De sterkte van de relatie tussen hechtingsstijl en later gedrag is echter matig en wordt niet in elk onderzoek gevonden. Bovendien kan de hechtingsstijl veranderen van veilig naar onveilig, of andersom.
Temperament verwijst naar een biologische aanleg. Schaken en Thomas hebben ontdekt dat er redelijk stabiele individuele verschillen in temperament zijn bij baby's. Ze definieerden temperament in termen van negen dimensies van gedragsstijlen (waaronder stemming, reactie op stimuli, aanpassing aan verandering en regulatie van lichaamsfuncties). Ze identificeerden ook drie basis temperamentstijlen:
Een moeilijke temperamentstijl wordt gekenmerkt door intense reactiviteit en een negatieve stemming en is gerelateerd aan sociale en psychologische problemen.
Schaken en Thomas stellen dat het temperament van ouders de reacties van het kind beïnvloedt, wat de reacties van ouders weer beïnvloedt. Het is een venijnige cirkel. Volgens hen is temperament kneedbaar en hangt het uiteindelijke resultaat af van goodness-of-fit, hoe goed de gedragstendensen van het kind overeenkomen met de kenmerken van de ouders. Een goede match kan leiden tot een goede aanpassing.
Temperament wordt beschouwd als individuele verschillen in gedragsstijl, die zich ontwikkelen tot de persoonlijkheid van het kind in interactie met de omgeving. Met ontwikkelingen in het onderzoek hebben er veranderingen plaatsgevonden in de dimensies of categorieën van temperament. Volgens Sanson worden wereldwijd drie dimensies van temperament erkend, hoewel de naam per studie kan verschillen:
De uitkomst kan variëren als gevolg van interacties tussen de verschillende dimensies.
Nigg heeft twee benaderingen van temperament en psychopathologie voorgesteld. Het eerste perspectief beschouwt probleemgedrag als een extreme vorm van normaal temperament. Het tweede perspectief beschouwt temperament als een risico of beschermende factor, afhankelijk van de specifieke tendensen en omstandigheden.
Emotionele reactiviteit en regulatie zijn elementen van temperament. Drie elementen van emotie worden wereldwijd herkend, namelijk zelfrapportage, privégevoelens zoals verdriet, geluk en woede, fysiologische uitingen, zoals een snellere hartslag en zweten, en gedragsuitingen, zoals lachen, fronsen en vluchten. Emoties kunnen worden beschouwd als korte of meer algemene stemmingen die variëren in intensiteit en kunnen worden ervaren als positief of negatief.
De complexe constructie van emotionele competentie is vaak verdeeld in drie domeinen:
Sociaal-cognitieve verwerking gaat over hoe mensen denken over de sociale wereld. Het richt zich op de manier waarop individuen sociale situaties begrijpen en interpreteren en hoe gedrag vervolgens wordt beïnvloed. Hoewel de nadruk bij sociale informatieverwerking ligt op cognitie, speelt emotie ook een belangrijke rol. Cognitie en emotie werken op verschillende manieren op elkaar in. Een slecht begrip van emoties zorgt ervoor dat sociale signalen verkeerd worden geïnterpreteerd. Van interpretatie ontstaat onder andere wanneer er wordt nagedacht over de oorzaken van gebeurtenissen en de intenties van mensen. De verkeerde interpretatie van gedrag speelt soms een rol in de psychopathologie. Agressieve kinderen interpreteren bijvoorbeeld vaak ten onrechte het gedrag van anderen als vijandig. De verwerking van de sociale context beïnvloedt veel menselijk functioneren. De perceptie van kinderen over hoe hun ouders met hen omgaan, is bijvoorbeeld gerelateerd aan de invloed van ouders op hun kinderen.
De vroege ontwikkeling van de hersenen en het zenuwstelsel wordt grotendeels bepaald door biologische factoren, maar de invloed die ervaring heeft is ook vrij groot. Het zenuwstelsel begint zich kort na de conceptie te ontwikkelen, omdat de neurale plaat (een groep cellen) dikker wordt, zich invouwt en de neurale buis vormt. De cellen beginnen te migreren naar vaste locaties. De hersenen bevatten miljoenen multifunctionele cellen, gliacellen en neuronen. Neuronen dragen boodschappen binnen het zenuwstelsel en van en naar andere lichaamsdelen. De uitbreidingen van deze neuronen, zenuwen genaamd, krijgen een laag myeline, een witte substantie die de efficiëntie van de communicatie in de hersenen bevordert. Een teveel aan neuronen en verbindingen wordt zowel voor als na de geboorte geproduceerd om de flexibiliteit van de hersenen te waarborgen. Sommige delen van de hersenen ontwikkelen zich sneller dan andere. De ontwikkeling van hersendelen voor zicht en gehoor gaat bijvoorbeeld sneller dan de ontwikkeling van het frontale hersengebied, dat betrokken is bij complex denken.
Er zijn veel ontwikkelingen in de hersenen tijdens de adolescentie. Op deze manier nemen de verbindingen tussen hersengebieden toe. Ook neemt de hoeveelheid grijze stof in het frontale hersengebied af, terwijl de witte stof een toename vertoont, wat een weerspiegeling is van constante myelinisatie. Deze veranderingen hebben gevolgen voor het psychisch en gedragsmatig functioneren.
De ontwikkeling van de hersenen hangt af van de interactie tussen biologische aanleg en ervaringen (activiteitsafhankelijke processen). Er wordt zowel voor als na de geboorte gesnoeid, waardoor onnodige cellen en verbindingen tussen cellen worden afgebroken. Dit proces is waarschijnlijk de oorzaak van de afname van de grijze stof in de adolescentie.
De hersenen en ruggengraat vormen samen het centrale zenuwstelsel. Het perifere zenuwstelsel wordt gevormd door de zenuwen buiten het centrale zenuwstelsel, die signalen van en naar het centrale zenuwstelsel dragen. Het perifere zenuwstelsel heeft twee subsystemen:
Het hele zenuwstelsel interageert met het endocriene systeem: een verzameling klieren die invloed uitoefenen op het lichaam door de afgifte van hormonen.
De hersenen bestaan uit drie belangrijke delen, die elk uit verschillende componenten bestaan:
Neuronen verschillen in grootte en vorm, maar bestaan allemaal uit een cellichaam, dendrieten en een axon. Neuronen kunnen met elkaar communiceren via synapsen, kleine uiteinden laten openingen achter die zich tussen de cellen bevinden (synaptische kloof). De dendrieten van een neuron ontvangen berichten van andere neuronen. Dit resulteert in een elektrisch signaal dat naar het axon wordt gestuurd. Wanneer het signaal het einde van het axon bereikt, worden stoffen (neurotransmitters genoemd) uitgescheiden. Neurotransmitters kruisen de synaptische kloof en worden ontvangen door de dendrieten van het ontvangende neuron. Het ontvangende neuron genereert dan nieuwe elektrische impulsen. Voorbeelden van neurotransmitters zijn dopamine, serotonine en GABA. Neurotransmitters kunnen neuronen remmen of actiever maken.
Het zenuwstelsel van een kind kan beschadigd raken als gevolg van erfelijkheid of vroege afwijkingen in genetische processen. Het zenuwstelsel kan echter ook worden beschadigd door gebeurtenissen tijdens de zwangerschap (prenataal), tijdens de geboorte (perinataal) of na de geboorte (postnataal).
Er zijn verschillende prenatale invloeden die de ontwikkeling van het zenuwstelsel kunnen schaden, waaronder slechte voeding en stress bij de moeder. Teratogenen zijn stoffen die gevaarlijk zijn voor de ontwikkeling van een foetus. Voorbeelden zijn alcohol, drugs, straling en ziektes bij moeders.
Teratogenen worden geassocieerd met misvormingen, een laag geboortegewicht, een miskraam en functionele en gedragsmatige beperkingen. Ze interfereren met verschillende ontwikkelingsprocessen, waaronder de vorming en migratie van hersencellen. De uitkomst hangt af van de omvang en vooral de timing van teratogene blootstelling. Specifieke structuren en systemen zijn het meest gevoelig voor schade in perioden waarin ze zich snel ontwikkelen. De prevalentie van de genen van de zich ontwikkelende foetus kan dienen als een risico- of beschermende factor voor de effecten van teratogenen of maternale stress.
De nadelige effecten van prenatale blootstelling worden geïllustreerd door het foetaal alcoholsyndroom, dat onder andere wordt gekenmerkt door abnormale hersenontwikkeling, gezichtsafwijkingen, groeiproblemen, verminderde motoriek en psychische problemen. De effecten van alcoholgebruik door de moeder hangen samen met verschillende factoren, zoals de mate van blootstelling, het tijdstip van blootstelling, de leeftijd en gezondheid van de moeder en de kwetsbaarheid van het kind.
Omdat teratogenen vaak samengaan, is het moeilijk om onderscheid te maken tussen de invloed van verschillende teratogenen. Prenataal drugsgebruik wordt bijvoorbeeld vaak geassocieerd met alcohol- en tabaksgebruik. Bovendien wordt drugsgebruik vaak geassocieerd met armoede, wat zowel een prenatale als een postnatale impact op het kind heeft. Dit maakt het moeilijk om de timing van de invloed te bepalen.
Risicofactoren tijdens de geboorte zijn het geven van te veel medicatie aan de moeder, zuurstofgebrek, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Voorbeelden van postnatale invloeden zijn ondervoeding, ongelukken, ziektes en vergiftiging. Als jongeren last hebben van hersenschade, is het de vraag in hoeverre herstel mogelijk is. Concreet gaat het erom in hoeverre de plasticiteit (flexibiliteit) van de hersenen zich kan herstellen. Er zijn aanwijzingen dat het jonge zenuwstelsel relatief goed in staat is om te herstellen of om functies over te dragen naar onbeschadigde hersengebieden. Aan de andere kant kan letsel aan de onvolgroeide hersenen negatieve effecten hebben op de latere ontwikkeling van de hersenen, waardoor tekorten in de loop van de tijd zichtbaar worden. De timing en ernst van de blessure, maar ook behandeling en ondersteuning vanuit de omgeving zijn factoren die het herstel beïnvloeden.
Het genetische basismateriaal is te vinden in alle lichaamscellen. Het bestaat uit chromosomen die DNA bevatten. DNA is een ander deel van genen. Miljoenen chromosoom combinaties zijn mogelijk voor één individu. Chromosomen kunnen genen uitwisselen, demonteren en aan elkaar hechten. Dit zijn spontane veranderingen in het DNA-molecuul. In sommige gevallen resulteren vroege genetische processen in structurele defecten in de chromosomen of een gebrek aan of overmaat van de 23 paar chromosomen die de meeste mensen hebben. Deze fouten kunnen erfelijk zijn, maar ontstaan meestal spontaan, en kunnen leiden tot de dood of medische syndromen met lichamelijke, intellectuele en psychische stoornissen.
Gedragsgenetica onderzoekt de genetische invloeden op individuele verschillen in gedrag. Er wordt onderzoek gedaan naar de mate van genetische invloeden op eigenschappen, de betrokken genen, de manier waarop genen werken en de manier waarop genen eigenschappen beïnvloeden. Veel eigenschappen en psychische stoornissen hebben een genetische component.
De term genetische code verwijst naar de volgorde waarin vier nucleotiden (adenine, thymine, guanine en cytosine) voorkomen in bepaalde regio's van een gen. Deze volgorde is de basis voor transcriptie, of synthese, van boodschapper-RNA: een molecuul dat informatie transporteert naar andere delen van de cel, waar het een rol speelt bij de vertaling van de code naar de productie van eiwitten.
Er is steeds meer bewijs van de invloed van zowel de interne als externe omgeving op de processen van transcriptie, translatie en genexpressie. Het pad van het genotype (individuele genetische aanleg) naar het fenotype (waarneembare eigenschappen van de persoon) is indirect en complex.
Epigenetica zijn veranderingen in genexpressie die door het milieu worden gemedieerd. Deze veranderingen in genexpressie gebeuren door omkeerbare modificaties van het genoom die helpen de genfunctie te reguleren zonder de werkelijke genetische code te veranderen. Epigenetische processen houden een enorme belofte in om te helpen bij het ophelderen van gen-omgevingsinteractie, ontwikkelingsverschijnselen en psychische stoornissen.
Mendel verklaarde dat bepaalde eigenschappen degenen zijn die worden beïnvloed door een enkel gen. Hij beweerde dat elke ouder twee erfelijkheidsfactoren (genen) heeft, maar er slechts één overdraagt aan hun nakomelingen. Een gen kan dominant of recessief zijn. Een dominant gen manifesteert zich wanneer ten minste één van de ouders dit gen overdraagt aan het kind. Een recessief gen manifesteert zich alleen als beide ouders dit gen overdragen. Dominante en recessieve genen zijn betrokken bij het erven van veel menselijke eigenschappen en aandoeningen.
Over het algemeen zijn de effecten van individuele genen redelijk voorspelbaar en zorgen ervoor dat het individu het fenotype heeft of niet. Een manier om de single-gene invloed op een specifieke aandoening te onderzoeken is om een persoon met de aandoening te identificeren (de index case of proband ) en te kijken of er een bekend patroon van single-gene erfelijkheid in zijn/haar familie optreedt.
Complexe eigenschappen, zoals intelligentie, worden bepaald door meerdere genen. Deze genen worden ook wel quantitative trait loci (QTL) genoemd en hebben elk afzonderlijk weinig effect, maar in combinatie met elkaar hebben ze veel effect. Een apart gen kan daarom niet voldoende of noodzakelijk zijn voor een aandoening en kan gedragen worden door een persoon zonder de aandoening. Multigenetische invloeden zijn minder voorspelbaar dan invloeden door een enkel gen.
Onderzoek naar multigenetische invloeden wordt gedaan met verschillende kwantitatieve genetische methoden. Familie-, tweeling- en adoptiestudies zijn belangrijk bij het bepalen van de genetische invloed op een eigenschap. Kwantitatieve genetische methoden maken de beoordeling van erfelijkheid mogelijk, de mate waarin genetische invloed verklarend is voor variatie in gedrag tussen de individuen in de bestudeerde populatie. Uit onderzoek blijkt dat erfelijkheid voor psychische stoornissen of dimensies zelden meer dan vijftig procent is. Dit betekent dat een aanzienlijk deel van de variatie in eigenschappen een basis heeft in andere biologische factoren, de omgeving of een interactie tussen genen en andere invloeden.
Kwantitatief genetisch onderzoek geeft ook inzicht in de bijdrage van omgevingsinvloeden en hoe genen samenwerken. Zowel gedeelde als niet-gedeelde omgevingsfactoren zijn belangrijk. Gedeelde omgevingsfactoren vertegenwoordigen factoren die van invloed zijn op alle leden van een gezin. Denk bijvoorbeeld aan ouders die alle kinderen verwaarlozen vanwege een verslaving. Niet-gedeelde omgevingsfactoren zijn factoren die voor alle kinderen in een gezin anders zijn. Kinderen binnen een gezin hebben bijvoorbeeld allemaal verschillende vrienden en dus verschillende invloeden die op hen worden uitgeoefend.
Terwijl kwantitatieve onderzoeksmethoden een enkele eigenschap kunnen bestuderen, kunnen multivariate ontwerpen zich richten op meerdere eigenschappen. Deze onderzoeksopzet maakt het mogelijk om in te schatten in hoeverre genetische en omgevingsfactoren die de ene eigenschap beïnvloeden ook een andere eigenschap beïnvloeden. Zo heeft tweelingonderzoek aangetoond dat er een genetische overlap is in een taal- en leesstoornis. Deze aandoeningen hebben een gemeenschappelijke genetische basis. Niet gedeelde genen of omgevingsinvloeden zorgen ervoor dat de aandoening zich verschillend van elkaar manifesteert.
Moleculaire genetica richt zich op het ontdekken van genen die verband houden met een aandoening. Onderzoek onder mensen maakt gebruik van twee onderzoeksmethoden, namelijk koppelingsanalyse en associatieanalyse.
Door gebruik te maken van koppelingsanalyse kan men uitzoeken wat de precieze locatie van een defect gen is. Met koppelingsanalyse kan worden bepaald of een specifieke aandoening (die bij meerdere familieleden voorkomt) het gevolg is van defecte genen of niet.
Associatieanalyse is een andere manier om genen te bestuderen. Deze methode kan worden gebruikt om te onderzoeken of een bepaalde vorm van een gen geassocieerd is met een eigenschap of aandoening in de populatie. Hiervoor wordt een vergelijking gemaakt tussen de genetische aanleg van personen met een specifieke aandoening en de genetische aanleg van personen uit een controlegroep. Vaak wordt op basis van eerder onderzoek gekeken naar een specifiek gen (inclusief een kandidaat-gen). In vergelijking met koppelingsanalyse, is associatieanalyse een betere methode om meerdere genen te ontdekken die elk een relatief klein effect hebben op een eigenschap of aandoening.
Geavanceerde genetische technologieën hebben de zoektocht naar genen verbeterd. Genoombrede koppelingsanalyse en genoombrede associatieanalyse maken het mogelijk om de genomen van individuen te scannen. Deze analyses zijn in staat om miljoenen DNA-sequenties te onderzoeken. Bovendien kunnen deze methoden variaties in het aantal kopieën en deleties van DNA-segmenten onderzoeken. Variaties hierin die vaker voorkomen bij personen met een stoornis wijzen op een mogelijke causale rol.
Gen-omgevingsinteractie verwijst naar verschillen in gevoeligheid voor bepaalde ervaringen als gevolg van verschillen in genotype. Kinderen met twee recessieve genen voor PKU-ziekte (fenylketonurie) hebben bijvoorbeeld de neiging om intellectueel gestoord te zijn wanneer ze bepaalde voedingsmiddelen binnenkrijgen.
Gen-omgevingscorrelatie staat voor genetische verschillen in blootstelling aan omgevingen. Er zijn drie soorten gen-omgevingscorrelaties:
Naarmate kinderen ouder worden, neemt de invloed van passieve gen-omgevingscorrelaties af en neemt de invloed van reactieve en actieve gen-omgevingscorrelaties toe. Gen-omgevingscorrelaties maken duidelijk dat de ervaringen van een individu niet onafhankelijk zijn van genetische invloeden. Genetische invloeden spelen daarom een belangrijke rol in de risico- en beschermende factoren waaraan het kind wordt blootgesteld.
Pavlov richtte zich op het proces van klassieke conditionering. Hij toonde aan dat honden die normaal alleen kwijlen als ze voedsel zien, ook gaan kwijlen als een prikkel (zoals een bel) herhaaldelijk voorafgaat aan het krijgen van voedsel. Deze manier van leren komt ook bij mensen voor. Met klassieke conditionering leert een individu dus te reageren op een prikkel die de reactie eerder niet uitlokte.
Skinner richtte zich op het proces van operante conditionering . Dit type leren is gebaseerd op de wet van Thorndike van effect , die stelt dat een positief effect leidt tot een toename van gedrag en dat een negatief effect leidt tot een afname daarvan. Bij operante conditionering ligt de nadruk op de gevolgen van gedrag. Skinner betoogde dat gedrag verworven, versterkt, verzwakt, gehandhaafd, geëlimineerd en aangepast door empowerment, straf en andere leerprocessen. Er zijn verschillende belangrijke processen in operante conditionering:
Operante conditionering zorgt ervoor dat gedrag op een specifieke manier wordt aangeleerd en gevormd. De principes van operant leren worden toegepast bij de behandeling van verschillende gedragsproblemen.
Observationeel leren is wanneer mensen iets leren door anderen te observeren. Observationeel leren kan leiden tot zowel het verwerven als het uitsterven van specifiek gedrag. Bandura heeft laten zien hoe probleemgedrag kan worden verkregen door de observatie van een voorbeeld. Kinderen vertonen eerder gemodelleerd gedrag als ze zien dat het voorbeeld gevalideerd is voor het gedrag. Omgekeerd, als het voorbeeld wordt gestraft voor gedrag, is de kans kleiner dat kinderen het gedrag zullen imiteren. Net als bij andere leerprocessen kan observationeel leren in de loop van de tijd generaliseren. Een kind dat een ander kind een straf ziet krijgen omdat hij schreeuwt kan stil worden (remming). Het kijken naar gevechten op televisie kan ervoor zorgen dat het kind andere vormen van agressie vertoont, zoals verbaal geweld (ontremming). In deze gevallen wordt het exacte gedrag van het voorbeeld niet geïmiteerd, maar eerder een soort gedrag dat erop lijkt of overdreven is.
Het cognitieve gedragsperspectief richt zich op het verband tussen cognitie, gedrag, emotie en sociale factoren. Gedrag zou worden aangeleerd en in stand gehouden door de interactie van interne cognities en emoties met externe gebeurtenissen. Cognitieve factoren beïnvloeden of een individu aandacht besteedt aan omgevingsgebeurtenissen, hoe het individu de gebeurtenissen waarneemt en of deze gebeurtenissen toekomstig gedrag zullen beïnvloeden. Een basisaanname van het cognitieve gedragsperspectief is dat onaangepaste cognities gerelateerd zijn aan onaangepast gedrag. Zo hebben kinderen met een fobie vaak een negatief zelfbeeld.
Kendall heeft een manier voorgesteld om onderscheid te maken tussen de complexe cognitieve functies die bijdragen aan de ontwikkeling, het onderhoud en de behandeling van psychopathologie:
De combinatie van cognitieve structuren, inhoud en processen resulteert in interactie met externe gebeurtenissen in cognitieve producten.
Kendall maakt ook een onderscheid tussen cognitieve tekorten en cognitieve vervormingen. Cognitieve tekortkomingen verwijzen naar een afwezigheid van denken. Een impulsief kind dat eerst doet en dan denkt, heeft een cognitieve achterstand. Cognitieve vervormingen zijn onjuiste en disfunctionele denkprocessen. Depressieve kinderen hebben bijvoorbeeld het gevoel dat ze minder competent zijn dan andere kinderen, terwijl normale kinderen dat niet doen. Het doel van cognitieve gedragstherapie is het aanpassen van onaangepaste cognitieve structuren, defecten en vervormingen.
De ontwikkeling vindt plaats binnen en wordt beïnvloed door een sociaal-culturele context. Kinderen bevinden zich in en interageren met drie transactionele systemen, namelijk familie, de gemeenschap en de samenleving of cultuur. Elk systeem bestaat uit structuren, instituties, waarden, regels, relaties en andere aspecten die de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. De pijlen in het model benadrukken de mogelijke interacties tussen de systemen. Er kan bijvoorbeeld een wederzijdse interactie zijn tussen het kind en leeftijdsgenoten en een wederkerige interactie tussen het kind en de ouders van het kind. Algemeen wordt aangenomen dat de proximale contexten (de binnenste cirkels) een relatief directere invloed op het kind hebben dan meer distale contexten. Het gezin heeft de grootste invloed, gevolgd door de gemeenschap en ten slotte de samenleving. Daarnaast wordt verwacht dat de invloed van elk domein zal variëren op basis van het ontwikkelingsniveau van het kind. Leeftijdsgenoten in de adolescentie worden zo belangrijker.
De onderlinge interactie tussen ouders en kinderen is van groot belang. In het verleden is er veel meer aandacht besteed aan de rol van moeders dan aan die van de vader, omdat moeders als de primaire verzorger worden beschouwd. Tegenwoordig is er echter veel meer aandacht voor de rol van de vader naast de moeder. Er kunnen verschillen zijn tussen vaders en moeders in de manier waarop zij met het kind omgaan, maar een gevoelige opvoeding door vader heeft net zoveel invloed op de ontwikkeling van het kind als een gevoelige opvoeding door moeder. De invloed van vader op het kind kan direct zijn of indirect werken, bijvoorbeeld door de interactie tussen vader en moeder.
Opvoedingsstijlen verwijzen naar de karakteristieke manier waarop ouders hun kind behandelen. Een opvoedingsstijl omvat attitudes, doelen en patronen van opvoedingspraktijken die de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. Opvoedingsstijlen kunnen worden gecategoriseerd op basis van twee dimensies: de mate van controle (discipline) en de mate van warmte en acceptatie.
Een gezaghebbende opvoedingsstijl wordt geassocieerd met de meest positieve kindeigenschappen, zoals zelfstandigheid, prosociaal en zelfverzekerd gedrag. Kinderen van autoritaire, toegeeflijke of verwaarlozende ouders hebben daarentegen een grotere kans op asociaal gedrag, agressie, weinig zelfvertrouwen en problemen op school. Een aantal kwesties moet worden overwogen bij het bestuderen van opvoedingspraktijken:
Psychopathologie bij ouders is een risicofactor voor de ontwikkeling van kinderen. Zowel genetische als omgevingsfactoren liggen ten grondslag aan dit verband. Kinderen kunnen een genetische aanleg erven die het risico op een aandoening verhoogt of het risico verhoogt om te worden beïnvloed door een ongunstige omgeving. Bovendien kan psychopathologie een negatieve invloed hebben op de opvoeding van ouders, waardoor het een bedreiging vormt voor de ontwikkeling van het kind.
In de afgelopen decennia is er een aanzienlijke toename van het percentage kinderen dat in gezinnen met één ouder woont. Kinderen ervaren vaak stress voorafgaand aan de scheiding. Kinderen en adolescenten van gescheiden (of hertrouwde) ouders hebben een verhoogde kans op aanpassingsproblemen op emotioneel, gedragsmatig, sociaal en academisch gebied. De meeste jongeren die in een niet-traditioneel gezin leven (een gezin met een andere samenstelling dan met twee biologische ouders) ontwikkelen zich echter goed en sommigen ervaren zelfs positieve resultaten omdat ze niet langer in een omgeving met veel conflicten zijn.
Hetherington en collega's hebben een transactioneel model ontwikkeld om de verbanden tussen echtscheiding (of tweede huwelijk) en de aanpassing van het kind te verklaren. Verschillende factoren spelen een rol, zoals ouderlijke kenmerken, gezinssamenstelling, kindkenmerken, sociale steun en stress van de ouders. Een belangrijk aspect van het scheidingsproces is de interactie tussen familieleden en vooral de interactie tussen ouders. De mate waarin ouders ontevreden zijn over hun huwelijk (echtelijke onenigheid) voordat ze gaan scheiden, heeft veel invloed op de aanpassing van het kind. Veel onvrede en geweld binnen het huwelijk kan een grote negatieve impact hebben op een kind. Het kind wordt ook beïnvloed door de communicatie tussen ouders nadat ze zijn gescheiden.
Individuele kenmerken van ouders (zoals antisociaal gedrag) kunnen de kans op een scheiding vergroten en de opvoedingsvaardigheden beïnvloeden. Ook de kenmerken van een kind spelen een rol. Kinderen met een gemakkelijk temperament zijn beter in staat om zich aan te passen aan een scheiding dan kinderen met een moeilijk temperament. Daarnaast wordt de relatie tussen echtscheiding en kindaanpassing kleiner als men rekening houdt met het niveau van gedragsproblemen voor de scheiding. Het is moeilijk aan te geven welke rol gender speelt in de relatie. In eerdere studies werden verbanden gevonden die later niet in dezelfde mate werden gevonden.
De relatie tussen ouderkenmerken, kindkenmerken en het scheidingsproces is echter complex. Zo kunnen gedragsproblemen van het kind bijdragen aan conflicten tussen ouders, wat leidt tot een scheiding. Daarnaast kunnen de ouderlijke kenmerken die een rol spelen bij de scheiding en gedragsproblemen van het kind beïnvloed worden door gemeenschappelijke genetische invloeden. Gemeenschappelijke genen kunnen bijvoorbeeld bijdragen aan het risico op antisociaal gedrag bij zowel ouders (risico op echtscheiding) als het kind.
Ten slotte veroorzaakt het echtscheidingsproces veranderingen in familieomstandigheden die van invloed zijn op de aanpassing van het gezin. Zo ervaren alleenstaande moeders vaker geldproblemen na een scheiding, waardoor de kans op problemen met het kind toeneemt.
Interacties met leeftijdsgenoten spelen een belangrijke rol in de ontwikkeling van empathie, samenwerking, moraliteit, onderhandeling van conflicten, competitie, agressiebeheersing en socialisatie van genderrollen. Relaties met leeftijdsgenoten kunnen de ontwikkeling van sociale competentie bevorderen ondanks negatieve omstandigheden, waardoor de kans op een stoornis wordt verkleind. Peer-relaties kunnen echter ook verband houden met de aanwezigheid van een stoornis.
De ontwikkeling van peerrelaties wordt beïnvloed door kindkenmerken, ouderkenmerken, kenmerken van leerkrachten en kenmerken van de buurt. Een autoritaire opvoedingsstijl wordt bijvoorbeeld geassocieerd met agressie bij het kind en afwijzing door leeftijdsgenoten. Hechte vriendschappen kunnen dienen als bescherming tegen risicofactoren. Kinderen hebben de neiging om vrienden te kiezen die op zichzelf lijken. Hoewel dit positief gedrag kan versterken, kan het ook leiden tot een versterking van psychische problemen en afwijkend gedrag.
Peer-relaties zijn gerelateerd aan de latere aanpassing van kinderen. Kinderen die bijvoorbeeld worden afgewezen door leeftijdsgenoten of afwijkende vrienden hebben, hebben een groter risico op problemen. Er is een wederkerig verband tussen de problemen van leeftijdsgenoten en de aanpassingsproblemen van het kind.
Naast het aanleren van intellectuele vaardigheden en kennis heeft het onderwijs ook een socialiserende functie. Op school leren kinderen zich te gedragen volgens bepaalde normen en waarden en worden motivatie, mentale gezondheid en sociaal-emotionele ontwikkeling bevorderd. School heeft invloed door distale factoren, zoals onderwijsbeleid, en proximale factoren, zoals de sfeer in de klas, instructies en sociale relaties. De relatie tussen een kind en een leerkracht kan ook dienen als een risico- of beschermende factor.
Risicofactoren voor voortijdig schoolverlaten zijn een algemene sociaal-economische status, slechte schoolprestaties, gedragsproblemen en een gebrek aan gezinsondersteuning. Het sociaal-economisch statuut (SES) wordt bepaald door factoren als inkomen, opleidingsniveau en beroepsniveau. Uit onderzoek blijkt dat kinderen uit gezinnen met een lage SES een hoger risico hebben op negatieve uitkomsten, zoals psychische problemen, leerstoornissen en ontwikkelingsachterstanden. Duncan en Brooks-Gunn stellen dat de invloed van armoede afhangt van doorzettingsvermogen, intensiteit timing. Een kind dat van jongs af aan in constante en ernstige armoede is opgegroeid, heeft het grootste risico op negatieve uitkomsten.
Blootstelling aan geaccumuleerde risico's is ook gerelateerd aan ontwikkelingsresultaten. Kinderen die in armoede opgroeien, leven vaak in minder hygiënische omstandigheden. Daarnaast komen ze minder snel in aanraking met leermiddelen, zoals boeken en geschikt speelgoed. Opvoedingsstijlen in armere gezinnen zijn vaak harder en minder gevoelig of responsief. Armoede veroorzaakt stress, wat leidt tot meer conflicten tussen ouders en kinderen, meer onvrede over het huwelijk en een grotere kans op echtscheiding.
Armoede kan de ontwikkeling op verschillende manieren beïnvloeden. Uit onderzoek blijkt dat er een direct verband is tussen armoede en de hoeveelheid grijze stof in de hippocampus: een hersengebied dat wordt beïnvloed door stress en dat gekoppeld is aan cognitie en gedragsregulatie.
Arme gezinnen wonen vaak in specifieke wijken, omdat de huizen daar goedkoper zijn. Minderheidsgroepen, zoals migranten, zijn oververtegenwoordigd in deze wijken. Er is een verband tussen arme wijken en agressief gedrag. Wonen in een goede buurt vergroot de kans op succesvolle schoolprestaties.
De leefomgeving beïnvloedt de ontwikkeling van het kind door verschillende bronnen:
Culturele factoren kunnen de ontwikkeling van kinderen sterk beïnvloeden. Kinderen met een andere etnische of raciale achtergrond dan de dominante groep in de samenleving hebben een hoger risico als het gaat om problemen of problemen. Minderheidsgroepen hebben te maken met acculturatie: veranderingen in de eigen cultuur als gevolg van interacties met andere culturen. In veel landen vertonen kinderen uit minderheidsgroepen meer psychopathologie. Onder inheemse en Indiase Amerikanen komen bijvoorbeeld verslaving, zelfmoord en werkloosheid vaker voor. Daarnaast hebben immigranten vaak te maken met vooroordelen, discriminatie en armoede. Bij Afro-Amerikaanse jongeren gaat discriminatie hand in hand met agressie, asociaal gedrag en depressie. Vooroordelen hebben een negatieve invloed op academische prestaties, gezondheid, gedrag en emoties. Ten slotte ondervinden minderheidsgroepen vaak nadelen bij het zoeken en ontvangen van geestelijke en andere gezondheidsdiensten. Zo hebben professionals soms een gebrek aan bewustzijn van cultuurverschillen.
Het algemene doel van de wetenschap is het beschrijven en verklaren van verschijnselen. Wetenschappelijke kennis komt voort uit een systematische formulering van een probleem, observatie en gegevensverzameling en interpretatie van onderzoeksresultaten. Theoretische aannames en concepten worden gebruikt om variabelen, procedures en onderzoeksdoelen te kiezen. Vaak worden hypothesen getoetst die zijn afgeleid van theorieën. Het testen van hypothesen is waardevol omdat kennis dan op een systematische manier wordt verkregen. Wanneer een studie is voltooid, bewijst het niet dat een hypothese waar of onwaar is, maar het biedt wel bewijs voor of tegen de hypothese. Als een hypothese niet wordt ondersteund, kan dit leiden tot een aanpassing van de onderliggende theorie.
Onderzoekers proberen vaak uitspraken te doen over hun hele populatie van belang. Omdat het niet mogelijk is om iedereen in een populatie te onderzoeken, wordt een representatieve steekproef gebruikt. Representativiteit kan worden bereikt door willekeurige selectie: elke persoon uit de bevolking heeft een gelijke kans om geselecteerd te worden. Soms worden bepaalde groepen mensen systematisch uitgesloten van selectie. Maar ook al is het handig, het is niet altijd haalbaar om een echte aselecte steekproef te krijgen, omdat het onmogelijk is om een willekeurige steekproef te trekken van bijvoorbeeld alle kinderen met een verstandelijke beperking. Er zijn echter manieren om representativiteit te benaderen. De mate waarin dit succesvol is, beïnvloedt de interpretatie van de onderzoeksresultaten.
Onderzoek naar psychische stoornissen maakt vaak gebruik van klinische populaties, bijvoorbeeld uit ziekenhuizen of instellingen. Dergelijke klinische populaties zijn meestal niet representatief voor de hele populatie omdat ze kinderen uitsluiten die bijvoorbeeld niet kunnen worden behandeld vanwege financiële omstandigheden. Klinische populaties kunnen ook een oververtegenwoordiging bieden van jonge mensen met ernstigere symptomen of met symptomen die de omgeving beïnvloeden. In dit geval is er sprake van een selectiebias.
Een onderzoeker moet een operationele definitie maken van het gedrag of concept dat wordt bestudeerd, zodat duidelijk wordt welk waarneembaar gedrag of concept betrokken is bij het onderzoek. Agressie kan bijvoorbeeld worden geoperationaliseerd als de frequentie waarmee kinderen hun leeftijdsgenoten bedreigen.
Daarnaast moeten waarnemingen betrouwbaar zijn. Betrouwbaarheid verwijst naar de consistentie van resultaten. Dit betekent dat twee verschillende observaties van hetzelfde gedrag onder vergelijkbare omstandigheden tot dezelfde conclusies moeten leiden. De betrouwbaarheid van interbeoordelaars verwijst naar de mate van overeenstemming tussen verschillende beoordelaars. Deze vorm van betrouwbaarheid is groter als de waarnemingseisen specifiek en duidelijk zijn. Als metingen valide en betrouwbaar zijn, betekent dit dat een onderzoek correct kan worden gerepliceerd en tot dezelfde resultaten moet leiden.
Een meting moet geldig zijn. Validiteit verwijst naar de nauwkeurigheid van de meting, de mate waarin een meting een nauwkeurige indicator is van het gedrag dat wordt bestudeerd. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen interne validiteit en externe validiteit. Interne validiteit verwijst naar de mate waarin de stelling of hypothese juist is. Afhankelijk van de onderzoeksopzet en de gebruikte onderzoeksmethoden zijn er verschillende factoren die de interne validiteit kunnen bedreigen. De mate waarin alternatieve verklaringen kunnen worden uitgesloten, bepaalt de zekerheid dat de onderzoeksresultaten geldig zijn. Externe validiteit verwijst naar generaliseerbaarheid: de mate waarin de onderzoeksresultaten toepasbaar zijn op andere populaties en situaties.
Er kan ook onderscheid worden gemaakt tussen verschillende vormen van geldigheid:
Er zijn verschillende manieren om een fenomeen te onderzoeken. De keuze van een methode hangt af van het doel van het onderzoek, maar ook van praktische en ethische overwegingen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen beschrijvende, niet-experimentele en experimentele methoden.
Quasi-experimentele studies lijken op gerandomiseerde experimenten. Het verschil is dat onderzoeksdeelnemers niet willekeurig worden toegewezen aan de verschillende aandoeningen. Dit zorgt ervoor dat causale verbanden met minder zekerheid besproken kunnen worden.
Een case study is een beschrijvende, niet-experimentele methode om psychische stoornissen te bestuderen. De onderzoeker richt zich op slechts één persoon en beschrijft de achtergrond, vroegere en huidige leefomstandigheden, het functioneren en kenmerken van deze persoon. Een casestudy geeft informatie over de aard, het verloop, correlerende factoren, uitkomsten en mogelijke oorzaken van psychische problemen. Een case study wordt vaak gebruikt om zeldzame aandoeningen te onderzoeken. Daarnaast kunnen case studies worden gebruikt om hypothesen te formuleren die kunnen worden getest met behulp van andere onderzoeksmethoden.
De beperkingen van casestudy's zijn echter betrouwbaarheid en validiteit. De vraag is hoe betrouwbaar en valide beschrijvingen van gebeurtenissen uit het verleden zijn. Daarnaast kan de geldigheid van interpretaties in twijfel worden getrokken. Bovendien kunnen onderzoeksresultaten niet worden gegeneraliseerd en kunnen ze meestal ook niet precies worden gerepliceerd.
Correlationele studies zijn niet-experimenteel en beschrijven de relaties tussen twee of meer factoren. De deelnemers worden niet blootgesteld aan manipulatie. Deze testen kunnen worden uitgevoerd in de natuurlijke omgeving, maar ook in het laboratorium. De vraag is of er een relatie is tussen variabele X en variabele Y. Statistische procedures worden gebruikt om de sterkte en aard van de relatie te onderzoeken. Een voorbeeld is dat de relatie tussen zelfvertrouwen (X) en faalangst (Y) wordt onderzocht. Voor elke deelnemer wordt een score op X en een score op Y verzameld. Vervolgens wordt een correlatiecoëfficiënt (Pearson's r) berekend. Pearson r varieert van -1 tot 1. De richting van de relatie wordt aangegeven door het teken van de coëfficiënt. Een positief teken (+) duidt op een positieve relatie tussen X en Y: hoge scores op X gaan samen met hoge scores op Y. Dit betekent dat veel vertrouwen samengaat met veel faalangst. Een negatief teken (-) duidt op een negatieve relatie tussen de twee variabelen: veel zelfvertrouwen gaat hand in hand met weinig faalangst. Een negatieve relatie wordt ook wel een omgekeerde of indirecte correlatie genoemd.
De sterkte van de relatie kan worden afgeleid uit de absolute waarde van de correlatiecoëfficiënt. De sterkste relatie wordt uitgedrukt door een r van +1 of -1. Hoe kleiner de absolute waarde van de coëfficiënt, hoe zwakker de relatie. Een correlatie van 0 zegt dat er geen verband is tussen X en Y.
Uit een correlationeel onderzoek kan geen oorzaak-gevolg relatie worden afgeleid. We kunnen dus niet concluderen dat veel zelfvertrouwen leidt tot weinig faalangst, want het kan ook andersom zijn. Daarnaast is het mogelijk dat een derde variabele betrokken is bij de relatie tussen X en Y. Een derde variabele kan bijvoorbeeld verantwoordelijk zijn voor zowel weinig faalangst als veel zelfvertrouwen.
Gerandomiseerde experimenten zijn de beste onderzoeksmethode om conclusies te trekken over causale relaties tussen variabelen. Een gecontroleerde manipulatie (onafhankelijke variabele) wordt aangeboden aan onderzoeksdeelnemers, die willekeurig worden toegewezen aan de verschillende onderzoeksomstandigheden. Het resultaat van de manipulatie (afhankelijke variabele) wordt gemeten en vervolgens worden de verschillen tussen de omstandigheden bestudeerd. Afgezien van de onafhankelijke variabele worden alle voorwaarden zo gelijk mogelijk behandeld, zodat de groepsverschillen aan de onafhankelijke variabele kunnen worden toegewezen. Willekeurige toewijzing van de deelnemers aan de groepen vergroot de kans dat verschillen niet worden veroorzaakt door bestaande verschillen, maar door de manipulatie zelf.
Met single-case experimentele ontwerpen wordt een variabele gemanipuleerd voor slechts één of enkele deelnemers. Deze studies worden ook wel tijdreeksontwerpen genoemd, omdat de afhankelijke variabele herhaaldelijk wordt gemeten. Een dergelijke onderzoeksopzet wordt vaak gebruikt om de effecten van klinische interventies te beoordelen. De externe validiteit van de methode is niet geweldig, maar kan worden versterkt door het onderzoek te herhalen met andere onderzoeksdeelnemers of in andere omgevingen. De interne validiteit kan worden verbeterd door specifieke kenmerken van de onderzoeksopzet, die controleren op de mogelijkheid van alternatieve verklaringen.
Het ABA-ontwerp is een voorbeeld van een single-case experimenteel ontwerp, waarbij een probleemgedrag in verschillende tijdsperioden wordt gemeten en waarin de deelnemer aan verschillende omstandigheden wordt blootgesteld. Een voorbeeld is het bestuderen van het speelgedrag van een kind. Tijdens fase A (de basisfase) blijkt dat het kind weinig speelt. In deze eerste fase wordt het kind geobserveerd terwijl er geen behandeling is. Vervolgens krijgt het kind behandeling in fase B en blijkt dat het kind meer gaat spelen. De behandeling wordt dan verwijderd en het kind keert terug naar fase A. In sommige gevallen blijft het gedrag in de tweede baselinefase hetzelfde als in fase B. Als een behandelles bijvoorbeeld leidt tot het vergroten van academische vaardigheden, kan het zijn dat er geen afname van vaardigheden is als er geen behandeling meer wordt gegeven. Vanuit een behandelingsperspectief is dit een positieve uitkomst. Vanuit wetenschappelijk perspectief kan echter niet worden aangetoond dat het positieve gedrag een gevolg is van de interventie.
In sommige onderzoeksopzet is het niet gepast om een behandeling weg te nemen. In dat geval wordt gebruik gemaakt van meerdere basisontwerpen. Er zijn verschillende baselines (meetmomenten) waarin verschillende dingen gemeten kunnen worden, verschillend gedrag van één deelnemer, hetzelfde gedrag van één deelnemer in verschillende settings, hetzelfde gedrag van verschillende deelnemers, enzovoort. De interventie wordt vervolgens aangeboden om de effecten op een van de basislijnen te observeren. Als er effecten zijn, zijn deze waarschijnlijk het gevolg van de interventie in plaats van externe factoren. Op deze manier bieden meerdere basislijnontwerpen een basis voor interne validiteit.
Een voorbeeld is dat twee verschillende gedragingen van een kind worden genoteerd. Het kind wordt dan voor slechts één gedrag behandeld. Ook het andere gedrag wordt in de volgende fase behandeld. Een voorbeeld is dat een onderzoeker denkt dat de woedeaanvallen en het gooien van voorwerpen van het kind in stand worden gehouden door de aandacht van ouders voor het gedrag. Als deze hypothese juist is, zou het niet geven van die specifieke aandacht moeten leiden tot een afname van dit gedrag. Zo letten de ouders eerst niet meer op het kind als hij of zij met dingen gooit en dan wanneer hij of zij een driftbui heeft.
Onderzoeken kunnen verschillen met betrekking tot tijd.
Bij cross-sectionele onderzoeken worden deelnemers eenmaal onderzocht. Cross-sectioneel onderzoek is goedkoop en efficiënt. Er worden vaak groepen met elkaar vergeleken die verschillen in leeftijd of ontwikkelingsniveau. Op deze manier kan (de mate van) agressie vergeleken worden tussen acht-, tien- en twaalfjarigen. Als echter blijkt dat achtjarige kinderen meer agressie vertonen dan twaalfjarige kinderen, kan niet worden geconcludeerd dat kinderen minder agressief worden naarmate ze ouder worden. Dit komt omdat er een leeftijdsverschil is en geen ontwikkelingsverschil tussen deze twee groepen.
Een retrospectieve longitudinale studie gaat terug in de tijd. Informatie over hun eerdere kenmerken en levenservaringen wordt verzameld bij een bepaalde groep adolescenten, bijvoorbeeld met een specifieke stoornis. Een controle case study is vaak retrospectief van aard. Er wordt een vergelijking gemaakt tussen een groep mensen met en zonder een bepaalde stoornis. Het doel van deze methode is om hypothesen te formuleren over de voorspellers of oorzaken van de aandoening. De betrouwbaarheid van retrospectieve onderzoeken wordt echter in twijfel getrokken, omdat bij deze onderzoeken vaak herinneringen worden gebruikt. Het komt vaak voor dat herinneringen onjuist of onvolledig zijn.
In een prospectieve longitudinale studie worden individuen in de loop van de tijd herhaaldelijk geobserveerd. Op deze manier wordt informatie verkregen over de aard en voortgang van de ontwikkeling. Kinderen met taalstoornissen kunnen bijvoorbeeld in de loop van de tijd herhaaldelijk worden getest om te onderzoeken hoe deze stoornissen zich ontwikkelen. Deze onderzoeksmethode heeft echter een aantal beperkingen:
Het is een dure methode die veel inspanning vergt van de wetenschappers.
Als er wordt gekeken naar tijd, is longitudinaal de methode als cross-sectioneel en longitudinaal studieonderzoek worden gecombineerd. Zo is het mogelijk om de agressie van drie groepen kinderen (acht, tien en twaalf jaar) te meten op meetmoment I (nu), op moment II (drie jaar later) en moment III (zes jaar later). Cross-sectionele vergelijkingen kunnen op elk meetmoment worden gemaakt. Bovendien werden de kinderen in de drie groepen longitudinaal bestudeerd over een periode van zes jaar. Op deze manier kan onderscheid worden gemaakt tussen leeftijdsverschillen en ontwikkelingsveranderingen. Daarnaast wordt rekening gehouden met generatie-effecten.
Veel van de besproken methoden zijn kwantitatief van aard: ze verzamelen en analyseren numerieke gegevens. Kwalitatief onderzoek daarentegen verzamelt en analyseert niet-numerieke informatie en geeft de voorkeur aan methoden zoals interviews en intensieve case studies. Een andere veelgebruikte methode binnen kwalitatief onderzoek is observatie. In naturalistische waarnemingen worden individuen geobserveerd in hun eigen leefomgeving. Bij deelnemersobservaties wordt de waarnemer onderdeel van de setting. Een onderzoeker kan zich bijvoorbeeld aansluiten bij een extreemrechtse groep om te zien hoe groepsprocessen zich daar ontwikkelen. Observaties hebben een narratieve vorm en strikte coderingsschema's worden niet gebruikt.
Kwalitatief onderzoek verzamelt grote hoeveelheden geschreven gegevens die geconceptualiseerd, geanalyseerd en geïnterpreteerd moeten worden. Zo worden opmerkingen of schriftelijke opmerkingen gecodeerd of gecategoriseerd. De categorieën zijn vaak gebaseerd op de gegevens in plaats van vooraf te worden bepaald.
Kwalitatief onderzoek heeft een aantal beperkingen. Zo is de steekproef vaak klein, is het moeilijk en duur om grote hoeveelheden data te analyseren en worden de betrouwbaarheid en validiteit in twijfel getrokken. Een voordeel is dat kwalitatief onderzoek de basiskennis vergroot, de vorming van nieuwe hypothesen faciliteert en bevindingen uit kwantitatief onderzoek illustreert en verrijkt.
Kwalitatief en kwantitatief onderzoek kunnen gecombineerd worden. Als kwalitatieve en kwantitatieve studies tot dezelfde resultaten leiden, dan krijgt de onderzoeker meer vertrouwen in de conclusie die hij of zij trekt.
De individuele rechten van deelnemers aan wetenschappelijk onderzoek moeten worden beschermd. Overheden en beroepsorganisaties hebben daarom ethische richtlijnen ontwikkeld. Er is veel overlap tussen de richtlijnen die door verschillende organisaties zijn ontwikkeld. De richtlijnen van de Society for Research in Child Development richten zich op onderzoek onder jongeren.
Onderzoeksvoorstellen moeten worden goedgekeurd door Institutional Review Boards (IRB's). Deze commissies bestaan uit professionals die onder andere aandacht besteden aan de risico's en baten van onderzoeksvoorstellen. Ze besteden extra aandacht aan kwetsbare mensen, zoals jongeren, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een economische achterstand.
Fundamenteel voor de meeste ethische richtlijnen is vrijwillige geïnformeerde toestemming: de vrijwillige deelname van personen aan een studie, die zich volledig bewust zijn van het doel van het onderzoek, de procedures, de risico's en voordelen en de mogelijkheden om deelname op elk moment te staken. Ze moeten in staat zijn om de informatie te begrijpen en de risico's en voordelen te beoordelen. Voor minderjarige kinderen komt de toestemming van hun ouders of verzorgers.
Soms moeten deelnemers persoonlijke informatie verstrekken voor een onderzoek. Het principe van vertrouwelijkheid stelt dat deelnemers het recht hebben om te bepalen in hoeverre persoonlijke informatie openbaar wordt gemaakt. Er zijn een aantal problemen met betrekking tot kinderen en adolescenten. Ouders en scholen kunnen geïnteresseerd zijn in de onderzoeksresultaten. De onderzoeker kan de overdracht van informatie aan ouders beperken, bijvoorbeeld wanneer dit een risico voor het kind met zich meebrengt. In andere gevallen kan het kind baat hebben bij de overdracht van informatie, bijvoorbeeld als hij illegale drugs gebruikt. Deelnemende jongeren, ouders en relevante instellingen moeten inzicht hebben in de beperkingen van vertrouwelijkheid.
Het principe van non-maleficence verwijst naar de bescherming van onderzoeksdeelnemers tegen negatieve gevolgen. Het principe van weldadigheid stelt dat de voordelen van een studie voor elk individu moeten worden gemaximaliseerd.
Classificatie en taxonomie zijn termen die verwijzen naar de afbakening van belangrijke categorieën of dimensies van aandoeningen. Diagnose verwijst meestal naar het toewijzen van een categorie van een classificatiesysteem aan een persoon. 'Beoordeling' verwijst naar het evalueren van jongeren, deels om het proces van classificatie en diagnose te ondersteunen en deels om directe interventie te bieden.
Classificatiesystemen proberen een fenomeen systematisch te beschrijven. Biologen hebben bijvoorbeeld classificatiesystemen voor organismen, zoals koud- en warmbloedige dieren. Er zijn ook systemen voor het classificeren van psychische problemen. Deze systemen beschrijven categorieën of dimensies van probleemgedrag, emoties of cognities.
Een categorie is een discrete groepering, bijvoorbeeld angststoornissen, waartoe een individu wel of niet behoort. Een dimensie daarentegen is een continue eigenschap die in verschillende groottes kan voorkomen. Er zijn bijvoorbeeld verschillende gradaties waarin een kind angstig is.
De categorieën of dimensies in een classificatiesysteem moeten duidelijk worden gedefinieerd: de criteria moeten expliciet worden benoemd. Daarnaast moet er een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende categorieën. Ook moet worden aangetoond dat een categorie of dimensie daadwerkelijk bestaat, wat betekent dat de kenmerken die worden gebruikt om een categorie of dimensie te beschrijven, regelmatig samen moeten voorkomen.
Classificatiesystemen moeten betrouwbaar en valide zijn. Er zijn twee soorten betrouwbaarheid:
Deze definities kunnen ook worden toegepast op dimensionale benaderingen. Bijvoorbeeld als de positie van een kind op een dimensie relatief hetzelfde is als beoordeeld door twee professionals in de loop van de tijd.
Ook de validiteit van diagnostische systemen staat centraal. Om geldig te zijn, moet een diagnose ons meer informatie geven dan we hadden toen we oorspronkelijk de categorie of dimensie definieerden. Diagnoses moeten informatie geven over het ontstaan, de ontwikkeling en de behandeling van aandoeningen. Een ander aspect van validiteit is de mate waarin een beschrijving van een stoornis accuraat is.
Het klinisch nut van een classificatiesysteem wordt beoordeeld op basis van de volledigheid en bruikbaarheid van het systeem in een praktisch scenario.
In de VS wordt de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) het meest gebruikt als classificatiesysteem. De International Classification of Diseases (ICD) is een alternatief systeem dat ook veel wordt gebruikt. De diagnostische classificatie van geestelijke gezondheid en ontwikkelingsstoornissen van de kindertijd en vroege kindertijd, herzien (DC: 0-5) is ontwikkeld om de psychische stoornissen van jonge kinderen te classificeren.
De DSM is een klinisch afgeleid classificatiesysteem, gebaseerd op de consensus van onderzoekers dat bepaalde kenmerken samengaan. Commissies van deskundigen stellen concepten van stoornissen voor en kiezen diagnostische criteria.
Daarnaast is de DSM een categorische benadering van classificatie; Een persoon voldoet wel of niet aan de criteria voor een diagnose. Er wordt dan ook van uitgegaan dat er een duidelijk inhoudelijk verschil is tussen normaal en abnormaal gedrag en niet een mate van verschil. Categorische benaderingen gaan er daarom van uit dat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen kwalitatief verschillende soorten aandoeningen.
Er zijn verschillende herzieningen van de DSM geweest. De meest recente herziening is de DSM-IV. De DSM-IV bevat informatie over een groot aantal aandoeningen. Deze aandoeningen zijn onderverdeeld in verschillende groepen van gerelateerde aandoeningen. Elke aandoening heeft een beschrijving en een diagnostisch criterium. Daarnaast is informatie toegevoegd over prevalentie, het waarschijnlijke verloop van de stoornis, culturele, leeftijds- en gendergerichte informatie en eventuele gemeenschappelijke kenmerken (bijvoorbeeld laag zelfvertrouwen).
Aanvankelijk was de classificatie van abnormaal alleen gericht op volwassen stoornissen en was er geen uitgebreid classificatiesysteem voor kinder- en adolescentenstoornissen. Voor sommige aandoeningen gelden dezelfde criteria voor kinderen en volwassenen en soms zijn er specifieke criteria voor kinderen.
In de loop van de tijd zijn er inspanningen geleverd om het DSM-systeem te verbeteren, maar er blijven klinische, wetenschappelijke, conceptuele en politieke kwesties aan de orde komen:
Een belangrijk aspect van de uitdagingen met betrekking tot de validiteit van de DSM-benadering betreft het concept 'comorbiditeit'. Deze term beschrijft de situatie waarin individuen voldoen aan de criteria voor meer dan één stoornis. Het gebruik van de term is controversieel en sommigen geven de voorkeur aan de term 'co-occurrence'. Comorbiditeit impliceert vaak het gelijktijdig bestaan van twee of meer stoornissen bij hetzelfde individu. Maar er zijn meerdere manieren om een situatie te interpreteren waarin een kind of adolescent voldoet aan de diagnostische criteria voor meer dan één stoornis:
De empirische benadering is een alternatief voor de klinische benadering van taxonomie. Deze benadering maakt gebruik van statistische technieken om coherente gedragspatronen te identificeren. Een ouder of andere respondent geeft informatie over de aan- of afwezigheid van bepaald gedrag bij het kind. Hiervoor worden drie gecodeerde getallen gebruikt: 0 = het gedrag komt niet voor bij het kind, 1 = het gedrag komt tot op zekere hoogte voor bij het kind, 2 = het gedrag komt duidelijk voor bij het kind. Deze informatie wordt verkregen voor een groot aantal jongeren. Factoranalyse identificeert groepen items die vaak samen voorkomen. Dit leidt tot factoren (ook wel clusters genoemd). De term syndroom beschrijft gedragingen die vaak samen voorkomen. Dus in plaats van te vertrouwen op de opvattingen van clinici over welk gedrag de neiging heeft om samen voor te komen, kunnen onderzoekers empirische en statistische procedures gebruiken als basis voor het ontwikkelen van een classificatieschema.
Er is substantieel bewijs voor twee breedbandsyndromen, of algemene clusters van gedragingen of kenmerken.
Het Achenbach System of Empirically Based Assessment (ASEBA) is een van de maatregelen die worden gebruikt om deze twee breedbandclusters af te leiden.
Daarnaast zijn smalbandsyndromen, of minder algemene syndromen, geïdentificeerd. Er zijn acht van deze syndromen:
Het NIMH lanceerde onlangs een ander alternatief voor de DSM-benadering van classificatie. Dit initiatief heet de Research Domain Criteria (RDoC). Het doel van dit initiatief is om de aard van geestelijke gezondheid en ziekte te begrijpen in termen van verschillende gradaties van disfuncties in algemene psychologische en biologische systemen. Dit initiatief wordt gezien als een voortdurende inspanning om een op onderzoek gebaseerd systeem te ontwikkelen dat uiteindelijk de huidige DSM/ICD-classificatiesystemen zou vervangen en zou dienen als een kader voor klinische evaluatie en de ontwikkeling van nauwkeurigere en effectievere behandelingen.
De RDoC verschilt op twee manieren van de huidige systemen:
Het doel van classificatie is om het begrip en de behandeling van psychische problemen te vergemakkelijken. Het is bedoeld als een klinische en wetenschappelijke onderneming, maar kan ook worden beschouwd als een sociaal proces. Het 'diagnostisch label' plaatst het kind in een subgroep van individuen, wat gevolgen heeft voor hoe hij/zij door anderen wordt benaderd. Als de invloed negatief is, kan dit deels te wijten zijn aan het stigma dat gepaard gaat met psychische stoornissen. 'Stigmatisering' verwijst naar stereotypen, vooroordelen en discriminatie die samenhangen met een sociaal gedevalueerde groep. Het is belangrijk om te weten dat classificatie bedoeld is voor het categoriseren van stoornissen in plaats van mensen. Het is dus beter om te zeggen dat James te maken heeft met agressieve problemen in plaats van dat James een agressief persoon is.
Elke negatieve impact van een diagnostisch label kan zelfs afbreuk doen aan het oorspronkelijke doel van categoriseren, om jongeren te helpen. Het is daarom belangrijk om je bewust te zijn van de mogelijke negatieve effecten van het etiketteringsproces:
Labels leiden echter niet altijd tot negatieve verwachtingen. Labels kunnen een verklaring geven voor het probleemgedrag van een kind. Hierdoor ontstaat er meer begrip voor zijn/haar gedrag, waardoor negatieve reacties afnemen en verwachtingen worden bijgesteld en passender.
Ten slotte is er enige angst dat diagnosticeren leidt tot een minimalisering van de aandacht voor de interpersoonlijke en sociale context van het kind. Traditionele diagnostische categorieën negeren het feit dat het kind nooit de enige eigenaar van de problemen is, maar dat ten minste één andere persoon het probleem heeft, namelijk de persoon die het probleem identificeert of meldt. De manier waarop een kind wordt beschreven zegt net zoveel over zowel de beschrijvende persoon als het gedrag van het kind.
Categorisering maakt echter deel uit van ons denkpatroon en draagt bij aan een toename van kennis. Niet categoriseren is wenselijk en ook niet mogelijk. Het is daarom belangrijk om classificatiesystemen te verbeteren en aandacht te besteden aan sociale factoren die inherent zijn aan het gebruik van categorieën, de sociale status die een label met zich meebrengt en de invloed van labels op het kind en het gezin.
Omdat gedragsstoornissen vaak uit meerdere componenten bestaan en het gevolg zijn van meerdere factoren, is het belangrijk om een uitgebreide beoordeling uit te voeren. Informatie moet worden verkregen van verschillende informanten, omdat problemen per context of in het bijzijn van verschillende mensen kunnen verschillen. Ook informanten kunnen elk op een andere manier naar gedrag kijken. Een depressieve moeder zal bijvoorbeeld minder goed in staat zijn om opgewonden gedrag te hanteren en/of te tolereren dan een stabiele vader.
Het is wenselijk om evidence-based assessments te gebruiken, dit zijn procedures die gebaseerd zijn op empirisch bewijs en theorieën die validiteit ondersteunen. Als er een behandeling plaatsvindt, moet de beoordeling worden voortgezet om de effecten van de behandeling te evalueren.
De meest gebruikte beoordelingsmethode is het algemeen klinisch interview, waarin informatie over een kind wordt verkregen op alle gebieden van het uitvoerend functioneren. De meeste clinici verzamelen informatie over de aard van het probleem, de huidige omstandigheden, gevoelens, percepties, pogingen om het probleem op te lossen en verwachtingen met betrekking tot de behandeling. Deze informatie kan ook gebruikt worden om een behandelplan te maken. Het algemene klinische interview is ongestructureerd, er zijn geen specifieke vragen die de clinicus moet stellen, geen vooraf bepaalde opzet en geen duidelijke manier om informatie te coderen. Dit maakt het moeilijk om de betrouwbaarheid en validiteit ervan te beoordelen.
Gestructureerde en semi-gestructureerde diagnostische interviews zijn deels gestegen om interviews te creëren die waarschijnlijk betrouwbaarder zijn. Ze zijn ook ontwikkeld voor het beperktere doel om een diagnose af te leiden op basis van een bepaald classificatieschema, zoals de DSM; voor gebruik in onderzoek, of om grote populaties te screenen op de prevalentie van aandoeningen.
In het ongestructureerde algemene klinische interview zijn er geen specifieke vragen die de clinicus moet stellen, geen aangewezen formaat en geen voorgeschreven methode om informatie vast te leggen. Gestructureerde diagnostische interviews bestaan daarentegen uit een reeks vragen die de interviewer aan de jongere stelt. Er zijn regels voor hoe het interview wordt uitgevoerd en expliciete richtlijnen voor het opnemen en scoren van reacties.
De eerder genoemde ASEBA-familie van instrumenten is een voorbeeld van 'probleemchecklists'. Deze instrumenten worden op grote schaal gebruikt in onderzoek en klinische omgevingen. Beoordelingsschalen ingevuld door verschillende informanten kunnen de clinicus helpen een vollediger inzicht te krijgen in het klinische beeld en mogelijke situationele aspecten van het probleem van het kind. Met enquêtes of vragenlijsten worden getallen toegekend aan het gedrag van het kind op basis van de ernst van dit gedrag. Er zijn algemene checklists en checklists voor meer specifieke problemen. Als meerdere informanten de vragenlijst invullen, kan een goed beeld worden gecreëerd van de situationele aspecten van probleemgedrag. Verschillen in percepties van twee informanten kunnen belangrijke informatie verschaffen voor de situationele of interpersoonlijke context van gedrag.
Daarnaast kan een clinicus of onderzoeker ook putten uit een reeks zelfrapportagemaatregelen. Ook hier zijn er algemene maatregelen en zijn er maatregelen om specifieke problemen zoals angst en depressie te beoordelen. Door zelfrapportagemaatregelen kunnen we meer informatie verkrijgen over het functioneren van een kind. In dit geval beoordeelt het kind zijn of haar eigen gedrag. Ouders kunnen ook worden gevraagd om een vragenlijst over zichzelf in te vullen, om erachter te komen of ze vergelijkbare problemen hebben. Daarnaast kan deze informatie worden verkregen over de gevoelens, attitudes en overtuigingen van de volwassene ten opzichte van het kind. Dit kan informatie geven over de sociale omgeving en factoren die probleemgedrag kunnen beïnvloeden, maar is vaak moeilijker te doen met betrekking tot het geestelijk functioneren van kinderen.
Gedragsobservaties worden vaak gedaan in de natuurlijke omgeving van een kind, hoewel situaties soms worden gecreëerd in klinieken of laboratoriumomgevingen om natuurlijk voorkomende interacties te benaderen. Observaties kunnen meldingen omvatten van enkelvoudig, relatief eenvoudig en discreet gedrag van het kind; interacties van het kind en leeftijdsgenoten en complexe systemen van interacties tussen familieleden.
De eerste stap in een gedragsobservatie is het bepalen en definiëren van het gedrag dat moet worden waargenomen. Waarnemers zijn getraind om het systeem te gebruiken. De betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid van observatiesystemen worden beïnvloed door verschillende factoren, zoals de complexiteit van een observatiesysteem en veranderingen in het gebruik van het systeem door een waarnemer (waarnemersdrift). Reactiviteit vormt een uitdaging voor de bruikbaarheid van een waarneming. Dit is de verandering in iemands gedrag als hij of zij weet dat ze worden geobserveerd. Goede training, toezicht houden op de manier waarop een waarnemer handelt en het inzetten van waarnemers die zich al in de situatie bevinden (bijvoorbeeld een leraar) zijn manieren om de invloed van deze factoren tegen te gaan.
Ooit was de meest gebruikte vorm van psychologische test om kinderen te beoordelen de 'projectieve test'. Deze tests worden tegenwoordig minder vaak gebruikt, grotendeels vanwege debatten over het ontbreken van empirische normen, betrouwbaarheid en validiteit.
Voorheen waren projectieve tests erg populair. Deze tests worden tegenwoordig zelden gebruikt omdat hun betrouwbaarheid en validiteit in twijfel worden getrokken. Projectieve tests zijn afgeleid van het psychoanalytische idee dat projectie wordt gebruikt als een verdedigingsmechanisme: een manier waarop het ego omgaat met onaanvaardbare impulsen is door ze op een extern object te projecteren. Kinderen krijgen een onduidelijke prikkel, die het kind moet interpreteren. Zo wordt een kind bij de Rorschach test gevraagd wat hij ziet in tien verschillende inktvlekken. Kinderen kunnen ook gevraagd worden om zelf een tekening te maken of een verhaal te bedenken voor een plaatje.
De evaluatie van intellectueel en academisch functioneren is een belangrijk aspect van bijna alle klinische beoordelingen. Intellectueel functioneren is een centraal kenmerk van stoornissen zoals verstandelijke beperking en leerstoornissen, maar kan ook bijdragen aan en beïnvloed worden door verschillende gedragsproblemen. In vergelijking met andere beoordelingsinstrumenten hebben tests van intellectueel functioneren betere normatieve gegevens en een betere betrouwbaarheid en validiteit.
De meest gebruikte beoordelingsmethode voor het beoordelen van intellectueel functioneren zijn tests van algemene intelligentie, zoals de Stanford-Binet en de Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). De uitkomst van een intelligentietest is een intelligentiescore (IQ). Het gemiddelde IQ is 100 en een individuele score geeft aan hoe ver een individu boven of onder de gemiddelde persoon van zijn of haar leeftijd scoort. Er is veel kritiek op het gebruik van intelligentietests. Critici beweren bijvoorbeeld dat het gebruik van IQ-scores ervoor heeft gezorgd dat intelligentie wordt gezien als vaste kenmerken in plaats van als een complex en subtiel concept. Bovendien wordt beweerd dat intelligentietests cultureel bevooroordeeld zijn.
Het intellectueel functioneren van zeer jonge kinderen is niet te meten met een intelligentietest. Men kan gebruik maken van ontwikkeltesten die een ontwikkelingsindex geven in plaats van een intelligentiescore. Intelligentietesten zijn vooral gericht op taal en abstract redeneren, terwijl ontwikkelingstesten zich vooral richten op sensorische, motorische en sociale vaardigheden. Een voorbeeld hiervan is de Bayley Scales of Infant and Toddler Development.
Het is vaak noodzakelijk of nuttig om het functioneren van een kind of adolescent op een bepaald gebied te beoordelen. Hiervoor zijn Ability and achievement tests ontwikkeld. Beoordeling van specifieke vaardigheden en prestatieniveaus kan belangrijk zijn voor professionals die werken met kinderen met leer- en schoolgerelateerde problemen.
Een beoordeling van het algemeen lichamelijk functioneren kan informatie opleveren die waardevol is om inzicht te krijgen in gestoord gedrag. Het kan bijvoorbeeld genetische problemen onthullen die kunnen worden behandeld door aanpassingen aan de omgeving. Fenylketonurie (PKU) is bijvoorbeeld een genetische aandoening die wordt beïnvloed door het dieet. Daarnaast kunnen bepaalde aandoeningen direct (bijvoorbeeld urineweginfectie die zindelijkheidstraining belemmert) en indirect (bijvoorbeeld een ziek kind dat overbeschermd is door hun ouders) hun functioneren beïnvloeden. Een atypische of vertraagde lichamelijke ontwikkeling kan ook wijzen op ontwikkelingsstoornissen.
Psychofysiologische tests worden vaak gebruikt wanneer ouders of clinici zich zorgen maken over het alertheidsniveau van een kind. Bij deze testen kan bijvoorbeeld gekeken worden naar de werking van de spieren, hartslag en ademhaling. Metingen van elektrische activiteit in het autonome zenuwstelsel, zoals huidgeleiding, of in het centrale zenuwstelsel, zoals een EEG, zijn vaak aspecten van psychofysiologische beoordelingen.
Beoordelingen van de werking van het zenuwstelsel kunnen informatie geven over de etiologie van de aandoening en kunnen inzicht geven in de mechanismen waardoor een behandeling, met name medicatie, effect heeft.
Neurologische tests meten de werking van het zenuwstelsel. In een EEG of ERP worden elektroden aan het hoofd bevestigd om de hersenactiviteit van een kind te meten bij het uitvoeren van een taak. Via EEG en ERP is er nu meer bekend over de werking van de hersenen bij kinderen met onder andere ADHD, autisme, taal- en leerstoornissen.
Tegenwoordig wordt beeldvorming van de hersenen ook vaak gebruikt om inzicht te krijgen in de structuur en het functioneren van de hersenen. Er zijn verschillende vormen van beeldvorming van de hersenen:
Neuropsychologische beoordelingen worden gemaakt om kenmerken zoals aandacht, geheugen, leren en verbale vaardigheden te beoordelen. Op basis van de prestaties van een individu op dergelijke tests, worden conclusies getrokken over het functioneren van de hersenen. Een neuropsychologische evaluatie heeft verschillende functies:
Neuropsychologische evaluatie van kinderen wordt pediatrische neuropsychologie genoemd. Dit is een heel ander onderzoeksgebied.
Interventie is een overkoepelende term die wordt toegepast op zowel systematische preventie als behandeling van psychische problemen. Preventie verwijst naar interventies gericht op personen die nog geen klinische aandoening ervaren, dat wil zeggen mensen in de algemene bevolking of mensen met een risico op een stoornis. Behandeling daarentegen beschrijft traditioneel interventies voor personen die al klinische niveaus van sommige problemen ervaren (of symptomen die diagnostische niveaus benaderen).
Verschillende interventiestrategieën kunnen worden gebruikt om kinderen en gezinnen te helpen. Primaire krachten zijn aanwezig in de jeugd, gezinnen, gemeenschappen en culturen. In deze samenvatting zijn interventies van de meest universeel toepasbare prevalentie (boven) tot de meest specifieke (onder):
Hieronder wordt een reeks mogelijke instellingen beschreven waarin de interventies kunnen worden uitgevoerd. Van boven naar beneden zijn de eerstgenoemden de minst restrictieve interventie-instellingen en de onderste de meest restrictieve.
Bij individuele psychotherapie praten alleen de psycholoog en het kind met elkaar. Het voordeel van groepstherapie is dat het mogelijkheden biedt voor sociale ervaringen. Daarnaast kan groepstherapie als minder bedreigend worden ervaren en ziet een kind dat ook andere kinderen dan hijzelf soortgelijke problemen hebben.
Spelen wordt vaak gebruikt door psychologen om met jonge kinderen te communiceren, omdat het kinderen op hun gemak stelt en een vertrouwde manier is om met volwassenen om te gaan. Het is ook mogelijk om wild te gebruiken als een vorm van therapie.
Het betrekken van familieleden bij het behandelproces sluit aan bij het idee dat er een klinisch probleem bestaat in een maatschappelijke context. Een veelgebruikte vorm van therapie is oudertraining, waarbij ouders effectieve opvoedingsvaardigheden worden aangeleerd. Dit kan het probleemgedrag van het kind verminderen.
Een farmacologische behandeling is gebaseerd op medicatie. Psychotrope of psychoactieve medicatie beïnvloedt stemming en gedachten. Psychotrope geneesmiddelen oefenen invloed uit via neurotransmitters. Ze kunnen de productie, opslag, secretie, activering, heropname en receptoren van neurotransmitters beïnvloeden. De keuze om medicatie te gebruiken wordt bepaald door verschillende factoren, zoals de aard van het probleem, mogelijke bijwerkingen en raciale of etnische factoren.
Interventies en assessments waarvoor empirische onderbouwing bestaat, worden benadrukt. De ontwikkeling van evidence-based practice is een evoluerende inspanning. Deze benadering volgt een van de thema's van deze tekst, een oriëntatie op empirische benaderingen en de methoden van de wetenschap.
De kinderen en adolescenten die in de komende drie hoofdstukken worden besproken, worden op verschillende manieren beschreven als angstig, angstig, teruggetrokken, timide of depressief. Ze lijken erg ongelukkig te zijn en missen zelfvertrouwen. Van deze jongeren wordt vaak gezegd dat ze emotionele problemen hebben die ze op zichzelf richten, en daarom worden hun problemen vaak internaliserende stoornissen genoemd.
Empirische inspanningen om gedragsstoornissen bij kinderen en adolescenten te classificeren, hebben steun gevonden voor een breed syndroom dat bestaat uit internaliserende problemen. Er is gesuggereerd dat het nuttig zou kunnen zijn om te denken aan een of meer algemene neigingen tot de ontwikkeling van internaliserende moeilijkheden in plaats van te denken in termen van afzonderlijke stoornissen. Bepaalde omgevingen of ervaringen vormen deze algemene gezindheid in een bepaald patroon van symptomen of stoornis.
Om angststoornissen te begrijpen, moeten we eerst onderscheid maken tussen angst, vrezen en zorgen.
Angst lijkt het best te worden gekarakteriseerd als een toekomstgerichte emotie, gekenmerkt door percepties van onbeheersbaarheid en onvoorspelbaarheid over potentieel aversieve gebeurtenissen en een snelle verschuiving in aandacht naar de focus van potentieel gevaarlijke gebeurtenissen of de eigen affectieve reactie op deze gebeurtenissen.
Vrezen wordt gezien als een reactie op een onmiddellijke dreiging die wordt gekenmerkt door een alarmreactie. Dit onderscheidt het van angst die wordt gekenmerkt als een toekomstgerichte emotie die wordt gekenmerkt door een verhoogd niveau van angst en gebrek aan controle. Over het algemeen worden angst en angst gezien als een complex patroon van drie soorten reacties op een waargenomen bedreiging:
Omgekeerd aan de complexe combinatie van drie componenten die angst en angst definiëren, worden zorgen gezien als een cognitief component van angst en kunnen worden gedefinieerd als gedachten over mogelijke negatieve uitkomsten die opdringerig en moeilijk te beheersen zijn.
Het is moeilijk voor clinici om te bepalen of de angst van een kind of adolescent normaal en tijdelijk is, of atypisch en aanhoudend. Angst maakt deel uit van de normale ontwikkeling, waardoor kinderen bepaalde competenties ontwikkelen en bijvoorbeeld autonomer worden. Kinderen leren bijvoorbeeld omgaan met het donker, terwijl adolescenten leren omgaan met datingangsten.
Zowel het aantal als de intensiteit van angsten nemen af met de leeftijd. Bezorgdheid wordt prominent rond de leeftijd van 7 jaar en wordt complexer en gevarieerder naarmate de ontwikkeling vordert. Bepaalde angsten lijken op bepaalde leeftijden vaker voor te komen, zoals de angst voor vreemden tussen 6 en 9 maanden na de geboorte en sociale angst en faalangst in de adolescentie. Veranderingen in de inhoud van angsten en zorgen zijn waarschijnlijk een weerspiegeling van de cognitieve, sociale en emotionele ontwikkeling.
De categorie DSM-angststoornissen omvat angststoornis, specifieke fobieën, sociale fobie, paniekstoornis, gegeneraliseerde angststoornis en dergelijke. Een kind of adolescent kan tegelijkertijd ook worden gediagnosticeerd met een of meer angstgerelateerde stoornissen.
Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende stoornissen bij kinderen en adolescenten. Prevalentieschattingen uit verschillende onderzoeken lopen sterk uiteen. Jonge kinderen voldoen vaak aan de diagnostische criteria van meerdere angststoornissen. Bovendien blijft deze aandoening bij een aanzienlijk deel van de kinderen gedurende het hele leven bestaan. Deze kinderen ontwikkelen vaak ook andere problemen. Het is onduidelijk of er verschillen zijn tussen etnische groepen in de prevalentie van angststoornissen. Er kunnen echter verschillen zijn in de prevalentie van specifieke angststoornissen.
Fobieën, in tegenstelling tot ontwikkelingsgeschikte angsten, zijn zorgwekkend omdat ze buitensporig zijn, niet kunnen worden weggeredeneerd en buiten vrijwillige controle vallen, leiden tot vermijding en interfereren met functioneren.
Het essentiële kenmerk van specifieke fobie is een duidelijke angst voor of angst voor een specifiek object of een specifieke situatie. De diagnose vereist het volgende:
Daarnaast veroorzaakt de angst veel stress of interfereert het in belangrijke mate met het dagelijks leven, academisch functioneren of sociale relaties.
Met een specifieke fobie heeft de persoon vaak gedachten over rampzalige gebeurtenissen die het gevolg kunnen zijn van blootstelling aan de fobische stimulus. Er kunnen ook fysieke reacties op deze stimulus zijn, zoals misselijkheid of een versnelde hartslag.
Specifieke fobieën zijn een van de meest voorkomende angststoornissen bij kinderen en adolescenten. In gemeenschapssteekproeven varieert de prevalentie tussen 3% en 4%. Specifieke fobieën komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Kinderen met een specifieke fobie hebben meestal meerdere fobieën en voldoen vaak aan de criteria van andere stoornissen, zoals stemmingsstoornissen, depressie en externaliserende stoornissen.
Specifieke fobieën ontstaan vaak in de vroege tot middenkindertijd en kunnen aanhoudend zijn. Onderzoek suggereert echter dat er ook verbetering kan optreden, met of zonder behandeling.
Angststoornissen komen vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Dit sekseverschil wordt ook groter bij oudere kinderen. Er wordt gesuggereerd dat de intensiteit van angst bij meisjes ook hoger is. Onderzoeksresultaten met betrekking tot genderverschillen moeten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, omdat ze (deels) het gevolg kunnen zijn van genderspecifieke verwachtingen over het tonen van angst.
Cross-cultureel onderzoek suggereert dat er overeenkomsten zijn tussen culturen. De meest voorkomende angsten zijn dezelfde in verschillende landen en culturen.
De criteria voor het diagnosticeren van een sociale angststoornis (of fobie) lopen parallel met die welke worden gebruikt bij het diagnosticeren van een specifieke fobie. Hier gaat het echter om angst die verband houdt met sociale of evaluatieve situaties in plaats van een specifiek object of een niet-sociale situatie. Het essentiële kenmerk van sociale angststoornis is een uitgesproken of aanhoudende angst om op een gênante of vernederende manier te handelen in sociale of prestatiesituaties.
Bij een sociale angststoornis zijn mensen bang voor sociale activiteiten zoals praten of presenteren. Ze zijn bang om gesprekken te beginnen of te onderhouden en om met gezaghebbende figuren te praten. Bovendien proberen ze situaties met sociale interacties of beoordelingen te vermijden. Dit vergroot de kans op weinig of slechte vriendschappen en gevoelens van eenzaamheid. Kinderen met een sociale fobie hebben een negatief zelfbeeld en zijn geneigd om de reacties van anderen verkeerd te interpreteren als kritisch of afkeurend. Ook ervaren ze vaak somatische klachten zoals misselijkheid of tremoren.
Van kinderen met een sociale fobie wordt verwacht dat ze in staat zijn om passende sociale relaties te hebben met mensen die ze kennen. Bovendien wordt van hen verwacht dat ze sociale angst ervaren in de aanwezigheid van zowel volwassenen als leeftijdsgenoten.
Kinderen met selectief mutisme spreken vaak niet in specifieke sociale situaties. De gemiddelde leeftijd waarop deze aandoening zich ontwikkelt ligt tussen de twee en vier jaar, maar kan onopgemerkt blijven totdat het kind naar school gaat. Kinderen met selectief mutisme worden vaak beschreven als verlegen, teruggetrokken en aanhankelijk. Sommigen vertonen ook taalproblemen en vertonen koppig, ongehoorzaam of oppositioneel gedrag. Selectief mutisme wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een complexe interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Onderzoek suggereert dat het kan worden beschouwd als een extreme vorm van sociale angst, omdat mogelijk 90% tot 100% van de kinderen met selectief mutisme ook voldoet aan de diagnostische criteria van een sociale fobie.
Sociale fobie komt voor bij ongeveer 1-2% van de kinderen en bij ongeveer 3-4% van de adolescenten. Een sociale fobie ontwikkelt zich vaak in het midden tot laat van de adolescentie. Een sociale fobie kan onopgemerkt blijven omdat kinderen met een sociale fobie hun problemen minimaliseren door zich op een wenselijke manier te gedragen. Vaak voldoen kinderen met een sociale fobie ook aan de criteria voor andere stoornissen.
Angsten voor sociale en beoordelingssituaties nemen toe met de leeftijd en zijn gerelateerd aan veranderingen in de sociaal-cognitieve ontwikkeling. Zelfbewustzijn is een essentieel onderdeel van een sociale fobie. Het vermogen om zichzelf als een sociaal object te zien en gevoelens van schaamte te ervaren ontstaat rond de leeftijd van 4 tot 5 jaar. Het maken van een representatie van het perspectief van anderen en het ervaren van zorgen over een mogelijke negatieve evaluatie ontstaat rond de leeftijd van 8 jaar. In de late kindertijd of vroege adolescentie zijn alle cognitieve vereisten aanwezig om sociale fobie te ontwikkelen. Daarnaast wordt van jongeren verwacht dat ze vanaf deze periode taken uitvoeren met een sociaal-evaluerende component, zoals hardop spreken in de klas.
De DSM-categorie verlatingsangststoornis (SAD) is bedoeld om angst te beschrijven met betrekking tot scheiding van een belangrijke hechtingsfiguur of huis. De angst die de persoon ervaart, overtreft wat zou kunnen worden verwacht gezien hun ontwikkelingsniveau. De diagnostische criteria omvatten acht symptomen die verschillende zorgen beschrijven over scheiding van, alleen zijn zonder, of zorgen over schade die belangrijke hechtingsfiguren overkomt. Een van de acht symptomen richt zich specifiek op de terughoudendheid of weigering om naar school te gaan.
De DSM vereist de aanwezigheid van drie of meer symptomen gedurende ten minste vier weken en de problemen moeten aanzienlijke stress of beperkingen veroorzaken in sociale, school- of andere gebieden van functioneren.
Jonge kinderen met verlatingsangst zijn aanhankelijk, kunnen nachtmerries ervaren en kunnen somatische symptomen hebben, waaronder misselijkheid. Oudere kinderen hebben vooral somatische klachten, denken aan mogelijke ziektes of ongelukken die henzelf of een belangrijke hechtingsfiguur kunnen overkomen als ze gescheiden zouden worden of apathisch en depressief zouden worden. Sommige kinderen dreigen zichzelf schade toe te brengen. Dit is meestal een middel om scheiding te voorkomen.
Prevalentieschattingen van verlatingsangst in gemeenschapssteekproeven variëren van 3-12% van de jongeren. Verlatingsangst komt vaker voor bij kinderen dan bij adolescenten. Kinderen en adolescenten met verlatingsangst voldoen vaak ook aan de criteria van andere stoornissen, zoals een gegeneraliseerde angststoornis. Het is onduidelijk of er gender- en etnische verschillen zijn in de prevalentie van verlatingsangst.
Angst voor scheiding van een primaire verzorger maakt deel uit van het normale ontwikkelingsproces van jonge kinderen. De afwezigheid van stress tijdens de scheiding kan zelfs wijzen op een onveilige band. Verlatingsangst wordt alleen als problematisch beschouwd als het aanhoudend of buitensporig is. Bij kinderen met een verlatingsangststoornis ontwikkelen de symptomen zich vaak van mild tot ernstiger. De meeste kinderen herstellen van de aandoening. Bij andere kinderen blijven de symptomen bestaan en ontwikkelt zich een andere aandoening en ontwikkelt zich tot een andere aandoening, zoals depressie.
Schoolweigering treedt op wanneer kinderen weigeren naar school te gaan vanwege overmatige angst. Schoolweigering is geen stoornis in de DSM, maar is een symptoom van een aantal stoornissen zoals verlatingsangststoornis. Schoolweigering kan verschillende oorzaken hebben. Sommigen ervaren verlatingsangst, anderen zijn bang voor een specifiek aspect van de schoolervaring, zoals spreken in het openbaar. Ze kunnen worden gediagnosticeerd met een specifieke of sociale fobie. Kinderen die weigeren naar school te gaan, lijden vaak ook aan depressies. Schoolweigering ontstaat vaak als gevolg van stressvolle veranderingen in het leven, bijvoorbeeld na een overlijden, een verandering van school of verhuizen naar een nieuwe plek.
Schoolweigering kan ook worden geclassificeerd door middel van een functionele analyse in plaats van op basis van symptomen, dus op basis van de functie ervan. Sommige jongeren weigeren naar school te gaan of op school te blijven om schoolgerelateerde prikkels te vermijden die angst opwekken. Een andere functie is om aandacht te krijgen van anderen, zoals de ouders. Tot slot krijgen sommige kinderen de bevoegdheid om niet naar school te gaan omdat ze bijvoorbeeld televisie mogen kijken. Op basis van een functionele analyse kan een behandelplan worden opgesteld.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen schoolweigering en spijbelen. Kinderen die besluiten om school over te slaan zijn over het algemeen niet bang om naar school te gaan en gewoon af en toe in het geheim spijbelen Overslaande kinderen vertonen vaak slechte schoolprestaties en gedragsproblemen, maar deze staan los van schoolweigering.
Schoolweigering komt voor bij 1-2% van de algemene bevolking en bij 5% van de klinische populatie. Het komt net zo vaak voor bij meisjes als bij jongens. Schoolweigering komt voor op alle leeftijden, maar komt het meest voor op belangrijke momenten van overgang. Schoolweigeringsbehandeling is het meest succesvol in een vroeg stadium en de behandeling moet worden aangepast aan de specifieke functie van schoolweigering.
Gegeneraliseerde angststoornis (GAD) wordt gekenmerkt door overmatige angst en zorgen over een aantal gebeurtenissen of activiteiten. Het kind of de adolescent vindt deze angsten of zorgen moeilijk te beheersen. De angst en zorgen zijn niet beperkt tot een specifiek type situatie. De diagnostische criteria stellen dat er op de meeste dagen minstens zes maanden een of meer van de volgende symptomen moeten zijn:
Deze symptomen moeten het functioneren van het kind verstoren. De DSM erkent ontwikkelingsverschillen. Een kind hoeft bijvoorbeeld slechts één van de zes hierboven genoemde symptomen te vertonen, terwijl volwassenen drie symptomen nodig hebben om de diagnose te krijgen.
Kinderen met een gegeneraliseerde angststoornis maken zich zorgen over hun vermogen en prestaties op verschillende gebieden. Ze zijn vaak perfectionistisch en kunnen onredelijk hoge eisen aan zichzelf stellen. Ze kunnen zich ook zorgen maken over financiële zaken en of natuurrampen. Ze zoeken voortdurend goedkeuring en geruststelling en vertonen nerveuze eigenschappen, zoals nagelbijten. Ook somatische klachten komen regelmatig voor.
Prevalentieschattingen van een gegeneraliseerde angststoornis variëren van 2-14%. Het is waarschijnlijk de meest voorkomende angststoornis bij adolescenten. Het is onduidelijk of er sekseverschillen zijn in de prevalentie van de aandoening. De meest voorkomende leeftijd waarop een gegeneraliseerde angststoornis zich ontwikkelt is rond de 10 jaar. Het aantal en de intensiteit van de symptomen neemt toe met de leeftijd. Kinderen met een algemene angststoornis hebben vaak andere stoornissen, zoals depressie, fobieën en verlatingsangst.
Het is mogelijk dat de aandoening overgediagnosticeerd wordt. Sommigen betwijfelen of het een aparte aandoening is of onderdeel van een groter of specifieker beeld. Het kan een dimensie zijn van een algemene kwetsbaarheid voor angst of emotionele reactiviteit.
Een gegeneraliseerde angststoornis lijkt niet tijdelijk te zijn. De symptomen kunnen meerdere jaren aanhouden. Met betrekking tot comorbiditeit blijkt dat jonge kinderen met de stoornis vaak tegelijkertijd een verlatingsangststoornis hebben, terwijl adolescenten er vaak ook te maken hebben met sociale fobie of depressie. Dit suggereert dat er een ontwikkelingsverschil is in de manier waarop gegeneraliseerde angst wordt ervaren. Omdat verlatingsangst echter vaker voorkomt bij jonge kinderen en sociale angst en depressie bij adolescenten, is het mogelijk dat deze bevindingen consistent zijn met de bovenstaande vraag of gegeneraliseerde angststoornis een afzonderlijke stoornis is.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen paniekaanvallen en paniekstoornis. Een 'paniekaanval' is een korte periode van intense angst of paniek die plotseling begint en binnen ongeveer tien minuten een piek bereikt. De diagnostische criteria stellen dat er tijdens een paniekaanval ten minste 4 van de volgende symptomen moeten zijn:
Er wordt onderscheid gemaakt tussen paniekaanvallen op basis van de aan- of afwezigheid van triggers. Onverwachte paniekaanval vindt spontaan plaats, zonder duidelijke situationele reden. Een verwachte paniekaanval kan situationeel gerelateerde paniekaanvallen zijn. Deze paniekaanvallen treden bijna altijd op bij (het anticiperen op) blootstelling aan een gevreesd object of situatie. Het kan echter ook zijn dat de paniekaanval niet altijd optreedt na blootstelling aan een situationele trigger, of pas na (en niet tijdens) de blootstelling eraan. Paniekaanvallen zijn niet in de DSM opgenomen, maar kunnen plaatsvinden in de context van een stoornis. Een paniekaanval kan optreden bij agorafobie, de angst om in een moeilijke of gênante situatie te zitten waaruit het moeilijk is om te ontsnappen. Het kind probeert bepaalde omstandigheden te vermijden waarin een oncontroleerbare of gênante paniekaanval kan optreden of waarin geen hulp beschikbaar is.
Bij een paniekstoornis treden terugkerende onverwachte paniekaanvallen op. De diagnostische criteria stellen dat ten minste één van de paniekaanvallen gedurende ten minste een maand is gevolgd door een van de volgende:
Pas sinds kort is er aandacht voor het bestaan van paniek bij kinderen en adolescenten. Het bestaan ervan was controversieel vanwege twee kwesties:
Paniekaanvallen en -stoornissen kunnen voorkomen bij adolescenten en, in mindere mate, bij prepuberale kinderen. Het wordt zelden gediagnosticeerd vóór het midden of de late adolescentie. Paniekaanvallen komen net zo vaak voor bij meisjes als bij jongens. Een paniekstoornis komt echter vaker voor bij meisjes. Er is weinig informatie over etnische verschillen in de prevalentie van paniekaanvallen en stoornissen.
Adolescenten die paniekaanvallen hebben, zoeken zelden hulp. Zij hebben vaak familieleden die ook paniekaanvallen, een paniekstoornis of andere angstklachten hebben (gehad). Een groot deel van de jongeren die last hebben van paniekaanvallen en paniekstoornis worden ook gediagnosticeerd met andere stoornissen, zoals andere angststoornissen en depressie. Mogelijk is verlatingsangst een voorbode van een paniekstoornis.
De ontwikkeling van angststoornissen wordt beïnvloed door meerdere risicofactoren die na verloop van tijd op complexe manieren met elkaar interageren. Een ontwikkelingsperspectief suggereert dat deze voortdurende interactie van invloeden raakvlakken heeft met normale ontwikkelingsuitdagingen om te beïnvloeden hoe angst wordt uitgedrukt. Ons begrip van risicofactoren en causale mechanismen blijft evolueren en wordt geïnformeerd door lopend onderzoek.
Er is bewijs voor een genetische bijdrage aan angststoornissen. Aggregatie van angststoornissen in families is consistent met een genetische bijdrage. Meer specifieke onderzoeken naar de invloed van overerving wijzen op een genetische component die, samen met omgevingsinvloeden, bijdraagt aan de ontwikkeling van angststoornissen. Schattingen van de mate van erfelijkheid variëren, maar matige erfelijkheid wordt gesuggereerd.
Genetische invloeden kunnen tot uiting komen door verschillen in specifieke hersencircuits en neurotransmittersystemen. Verder zijn meerdere hersenstructuren betrokken bij de uiting van angst. Het limbisch systeem – amygdala in het bijzonder – is het deel van de hersenen dat bijzondere aandacht heeft gekregen met betrekking tot angst.
Het is ook mogelijk dat kinderen een algemene neiging erven, zoals emotionele reactiviteit op prikkels, in plaats van een specifieke angststoornis. Deze algemene tendens kan een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van zowel angst als depressie.
Genetische invloeden kunnen worden uitgedrukt door verschillen in specifieke hersencircuits en neurotransmittersystemen. Neurotransmitters, zoals serotonine, spelen waarschijnlijk een rol bij het ontstaan van angst en paniek. GABA is een neurotransmitter die angst en paniek remt. Angstige mensen hebben relatief weinig GABA. Ten slotte heeft onderzoek gesuggereerd dat het limbisch systeem (vooral de amygdala) een rol speelt bij angst.
De algemene kwetsbaarheid voor angst heeft waarschijnlijk ook te maken met het temperament van een kind. Het temperament verwijst naar biologisch gebaseerde, waarschijnlijk overgeërfde, individuele verschillen in emotionaliteit, aandacht en gedragsstijl. Gedragsremming is een van de componenten van temperament. Gepensioneerde kinderen (kinderen met een hoge mate van gedragsremming) zijn zeer waakzaam, vooral in nieuwe of onbekende situaties. Gedragsremming kan het risico op een angststoornis verhogen in de context van bepaalde omgevingsinvloeden, zoals bepaalde opvoedingsstijlen. Gray introduceerde het gedragsinhibitiesysteem (BIS). Het BIS-systeem is gerelateerd aan emoties van angst en vrees en veroorzaakt de neiging om niet te handelen in nieuwe of enge situaties.
Clark en Watson introduceerden de temperamentdimensie van negatieve affectiviteit (NA): een algemene en aanhoudende negatieve stemming. De ontwikkeling van zowel angst als depressie wordt gekenmerkt door een hoog niveau van NA. NA kan ook gepaard gaan met een laag niveau van de temperamentfactor effortful control (EC), het vermogen tot zelfregulatie. Angstige kinderen met een hoog NA-niveau besteden meer aandacht aan negatieve prikkels en reageren er sterker op, wat betekent dat ze meer EC nodig hebben. De combinatie van een hoog niveau van NA en een laag niveau van EC kan daarom bijdragen aan de ontwikkeling en het behoud van angst.
Kinderen met een algemene kwetsbaarheid voor angst kunnen worden blootgesteld aan ervaringen die het risico op een angststoornis beïnvloeden. Een manier om psychosociale invloeden te conceptualiseren is Rachmans driepadentheorie. Rachman verklaarde dat er drie manieren zijn waarop angsten en fobieën worden geleerd:
Ouders kunnen ook de ontwikkeling van angst beïnvloeden door opvoedingsstijlen en opvoedingspraktijken. Er is gesuggereerd dat de psychosociale invloeden op de ontwikkeling van angst verband houden met de perceptie van controle en de ontwikkeling van een vermijdende copingstijl. Een hoogwaardige bevalling is bevorderlijk voor de emotieregulatie van kinderen.
Ouders van angstige kinderen worden vaak omschreven als overbeschermend of opdringerig. Overbeschermende of opdringerige ouders beperken de activiteiten van het kind en instrueren het kind over hoe het kind moet denken en hoe hij of zij zich moet voelen. Dergelijk opvoedingsgedrag beïnvloedt de mate waarin het kind het gevoel heeft dat het controle heeft en de ontwikkeling van adaptieve probleemoplossende stijlen. Dit effect kan ook omgekeerd werken, een angstig kind kan een overbeschermende opvoedingsstijl oproepen. Een onveilige hechtingsstijl is ook een risicofactor voor het ontstaan van angststoornissen. De hechtingsrelatie draagt onder andere bij aan de ontwikkeling van emotieregulatie.
Gezinnen kunnen echter ook bescherming bieden tegen de ontwikkeling van angststoornissen. Gezinsondersteuning biedt bijvoorbeeld bescherming wanneer kinderen worden blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis.
Relaties met leeftijdsgenoten kunnen ook de ontwikkeling van angst op verschillende manieren beïnvloeden. Teruggetrokken kinderen kunnen bijvoorbeeld worden uitgesloten of gepest door leeftijdsgenoten, wat gepaard gaat met internaliserende problemen. Het hebben van hechte vriendschappen kan bescherming bieden tegen de negatieve effecten van afwijzing door de grotere peer group. Een hechte vriendschap kan echter ook een risicofactor zijn als de goede vrienden zelf ook teruggetrokken en minder sociaal vaardig zijn. In dat geval kan vriendschap het angstige gedrag van de jongere in stand houden.
Bij de beoordeling van angststoornissen moet rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau en de culturele achtergrond van het kind. Daarnaast moet er een inschatting worden gemaakt van de omgeving van het kind, zoals de patronen van gezinsinteracties. De beoordeling van angststoornissen wordt vaak gedaan op basis van het driedelige model van angst. We kijken naar gedragsmatige, cognitieve en fysieke responssystemen. Er zijn verschillende beoordelingsmethoden.
Het is mogelijk om interviews af te nemen. Een voorbeeld van een semi-gestructureerd diagnostisch interview is het angststoornissen interviewschema voor kinderen (ADIS-C of P). Dit interview is gebaseerd op de classificaties van de DSM en wordt afgenomen door zowel de ouders als het kind. De meest gebruikte methode voor het beoordelen van angst bij kinderen is echter zelfrapportage. Zelfrapportage geeft inzicht in de gedragsmatige, cognitieve en fysiologische aspecten van angst. Het is belangrijk om de symptomen vanuit het oogpunt van het kind te beoordelen, omdat het voor volwassenen moeilijk kan zijn om er een betrouwbaar beeld van te geven. Jonge kinderen vinden het echter vaak moeilijk om hun eigen emoties onder woorden te brengen, dus het werkt misschien niet altijd zo goed.
Er zijn verschillende soorten zelfrapportages. Sommige instrumenten hebben betrekking op angst in een specifieke situatie, terwijl er ook instrumenten zijn die algemene angst meten. Daarnaast zijn er zelfrapportagetools die specifiek gericht zijn op de cognitieve component van angst of die gericht zijn op het identificeren van specifieke angststoornissen.
Directe observaties worden voornamelijk gebruikt om de openlijke gedragsaspecten van angst te beoordelen, maar kunnen ook worden gebruikt om een beoordeling te maken van de omgevingsfactoren die angst kunnen beïnvloeden. In een gedragsvermijdingstest wordt het kind gevraagd om een aantal taken uit te voeren die verband houden met het gevreesde object of de gevreesde situatie. Het is ook mogelijk om een kind te observeren in zijn of haar natuurlijke omgeving, waar het kind angst ervaart. Tot slot is het mogelijk om gebruik te maken van zelfcontrole, waarbij het kind systematisch zijn of haar eigen gedrag bijhoudt.
De fysieke aspecten van angst worden vaak gemeten door zelfrapportage, maar kunnen ook direct worden beoordeeld door parameters zoals de hartslag en bloeddruk te meten. Om praktische redenen wordt dit in de praktijk echter zelden gedaan.
Uit onderzoek blijkt dat kinderen met angststoornissen baat hebben bij cognitieve gedragstherapie. Er zijn verschillende cognitieve gedragstechnieken:
Er is veel bewijs voor de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Cognitieve gedragstherapie heeft een aantal doelen:
Een voorbeeld is het FEAR-programma van Kendall. Dit programma is bedoeld om kinderen vier vaardigheden te leren:
Het FRIENDS-programma is een aangepaste vorm van het FEAR-programma, waarin het gezin een grotere rol speelt. Het kind en de ouders worden behandeld in kleine familiegroepen. Naast het aanleren van vaardigheden aan de kinderen, wordt de ouders geleerd om beter met het kind te communiceren, op een goede manier met de angst van het kind om te gaan en problemen effectief op te lossen. Dit programma lijkt ook op langere termijn effectief te zijn.
Verschillende psychotrope geneesmiddelen zijn voorgesteld voor de behandeling van angststoornissen. Het bewijs is het grootst voor de effectiviteit van SSRI's (selectieve serotonineheropnameremmers) bij de behandeling van gegeneraliseerde angst, verlatingsangst en sociale angst. SSRI's verminderen angst, maar cognitieve gedragstherapie blijft noodzakelijk voor het verwerven van copingvaardigheden. Daarnaast is niet duidelijk wat de langetermijnrisico's van SSRI's zijn. SSRI's hebben milde bijwerkingen, maar sommige onderzoekers stellen dat ze het risico op depressie en zelfmoordneigingen verhogen, dus er is een waarschuwing afgegeven over de risico's van SSRI's van de FDA.
Het is belangrijk om angststoornissen te voorkomen, omdat ze het risico op andere stoornissen (zoals depressie) verhogen. De inhoud van preventieprogramma's lijkt sterk op de hierboven beschreven cognitieve gedragstherapie. Geïndiceerde preventieprogramma's richten zich op jongeren die milde klachten hebben, maar nog niet voldoen aan de criteria voor angststoornissen uit de DSM. Het FRIENDS-programma blijkt (op langere termijn) effectief te zijn in het voorkomen van angststoornissen bij 7- tot 14-jarige kinderen met milde symptomen van angststoornis. Een geselecteerd preventieprogramma is gericht op kinderen die een hoog risico lopen op het ontwikkelen van een angststoornis, bijvoorbeeld omdat ze ouders hebben die teruggetrokken gedrag vertonen. Er wordt gesuggereerd dat preventie op jongere leeftijd meer effect heeft dan op latere leeftijd.
OCS valt onder de groep obsessief-compulsieve en aanverwante stoornissen. Obsessies zijn ongewenste, herhaalde en indringende gedachten. Veel voorkomende obsessies zijn zorgen over besmetting (angst voor ziektekiemen) of symmetrie, orde en precisie. Dwanghandelingen zijn repetitief, stereotiep gedrag waarvan iemand denkt dat het moet worden uitgevoerd om angst te verminderen of een gevreesde gebeurtenis te voorkomen. Veel voorkomende dwanghandelingen zijn dingen wassen en herhalende handelingen (bijvoorbeeld het herhaaldelijk in- en uitschakelen van de lichtschakelaar).
Een obsessief-compulsieve stoornis (OCS) omvat obsessieve gedachten en of compulsies. De diagnostische criteria stellen dat de persoon zich ervan bewust is dat obsessieve gedachten en dwangmatig gedrag onredelijk zijn. Kinderen hoeven echter niet aan deze vereiste te voldoen om de diagnose OCS te krijgen. Een ander criterium voor het diagnosticeren van OCS is dat obsessies en compulsies veel tijd kosten en interfereren met het dagelijks leven, academisch functioneren en sociale relaties. Bij kinderen komen dwanghandelingen veel vaker voor dan obsessies, terwijl beide even vaak voorkomen bij volwassenen. OCS wordt bij kinderen vaak alleen herkend als de klachten zeer ernstig zijn. Het sorteren van de kleurpotloden in de juiste kleuren lijkt niet erg vreemd totdat het kind obsessief begon te stressen over het doen van de actie of het niet hebben uitgevoerd.
In de algemene bevolking komt OCD voor bij ongeveer 1% van de adolescenten. De stoornis komt vaker voor bij jongens op jongere leeftijd, maar er is geen geslachtsverschil meer in de adolescentie. Een studie heeft aangetoond dat de gemiddelde leeftijd waarop OCS zich ontwikkelt 9 jaar is voor jongens en 11 jaar voor meisjes. De meeste kinderen en adolescenten met OCS voldoen ook aan de criteria voor ten minste één andere stoornis, zoals een angststoornis, ADHD, depressie en gedragsstoornissen. OCD wordt ook regelmatig geassocieerd met het syndroom van Gilles de la Tourette (een chronische aandoening met een genetische en neuroanatomische oorsprong, die wordt gekenmerkt door motorische en vocale tics) of andere ticstoornissen. Een tic is een snelle, plotselinge en terugkerende stereotype motorische beweging of vocalisatie, zoals het knakken van de vingers. Het is onduidelijk of kinderen en adolescenten met tics een apart subtype van OCS zijn met betrekking tot symptomen en de respons op de behandeling.
Gedrag met obsessief-compulsieve kenmerken komt voor in verschillende stadia van de normale ontwikkeling. Milde dwanghandelingen, zoals over de scheuren in stoeptegels stappen, zijn normaal voor kinderen tussen de acht en tien jaar oud. Er is alleen reden tot bezorgdheid wanneer het gedrag het leven van het kind beheerst en het normale functioneren verstoort. Daarnaast heeft de specifieke inhoud van OCS-rituelen vaak een andere inhoud dan gangbare ontwikkelingsrituelen en hebben OCS-rituelen vaak een later uitgangspunt. Het is onduidelijk of ontwikkelingsrituelen een vroege manifestatie zijn van OCS.
Wat betreft het ontwikkelingsverloop van OCS is er heterogeniteit. De aandoening volgt een ontwikkeling waarbij symptomen ontstaan en na verloop van tijd verdwijnen. Meestal zijn er meerdere obsessies en compulsies tegelijk. In de loop van de tijd veranderen de symptomen vaak in inhoud en intensiteit. De aandoening is waarschijnlijk chronisch. Hoewel de behandeling ongeveer driekwart van de jongeren verbetert, blijven de problemen vaak bestaan, hoewel vaak in een verminderde frequentie en intensiteit.
Veel onderzoekers geloven in een biologische aanleg voor OCS. Studies hebben aangetoond dat er erfelijkheid is. OCD is geassocieerd met neurobiologische afwijkingen in de basale ganglia. PANDAS is een variant op OCS. Bij PANDAS ontwikkelen OCD-symptomen en tics zich plotseling of verergeren ze na een infectie. Dit subtype OCS is waarschijnlijk het gevolg van een reactie van het auto-immuunsysteem op de infectie: tegen de streptokokken worden antilichamen gevormd die ervoor zorgen dat de cellen van de basale ganglia ontstoken raken.
Obsessief-compulsieve stoornis (OCS) kan het beste worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Het gebruik van medicatie (SSRI's) is een tweede optie.
Door middel van cognitieve gedragstherapie leert het kind wat OCS inhoudt. Daarnaast leert het kind vaardigheden om cognities te veranderen en obsessies en compulsies te weerstaan. Men kan ook gebruik maken van noodbeheer en zelfversterking. Het belangrijkste aspect van cognitieve gedragstherapie is echter het behandelen van de blootstellingspreventierespons. Bij deze behandeling wordt het kind geleidelijk blootgesteld aan de situatie die angst veroorzaakt. Tegelijkertijd wordt het dwangmatige ritueel voorkomen door het kind te helpen de drang tot dwang te weerstaan.
Met fantasierijke blootstelling krijgt het kind een gedetailleerde beschrijving van de gevreesde situatie om angst op te wekken. Dit duurt een paar minuten, waarbij hij of zij geen gedachten of gedrag mag hebben om de angst te vermijden. Deze blootstelling wordt herhaald totdat de angst aanzienlijk is verminderd. Als aanvulling op of alternatief voor fantasierijke blootstelling kan het kind worden blootgesteld aan daadwerkelijke angstaanjagende situaties, maar het hangt van de fobie af hoe ethisch en mogelijk dit is.
Het is belangrijk op te merken dat trauma en stressoren betrokken zijn bij de ontwikkeling van meerdere stoornissen, internaliseren, externaliseren en anderen (psychoses, middelenmisbruik), niet alleen bij de ontwikkeling van stoornissen die zijn opgenomen in deze DSM-groep. Personen die een van de trauma- of stressorgerelateerde diagnoses krijgen, voldoen vaak ook aan de diagnostische criteria voor een of meer van deze andere aandoeningen.
Trauma wordt meestal gedefinieerd als een gebeurtenis buiten de dagelijkse ervaring die voor bijna iedereen verontrustend zou zijn. Recente literatuur suggereert dat blootstelling aan traumatische gebeurtenissen kan leiden tot aanzienlijk leed en psychologische stoornissen.
Systematische studie van de reactie van jongeren op trauma werd ook gestimuleerd door de introductie, in de derde versie van de DSM, van een specifieke diagnose – Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). In eerdere versies werd deze diagnose opgenomen onder angststoornissen. In de DSM-5 maakt PTSS (evenals acute stressstoornis - ASS) echter deel uit van een afzonderlijke groep trauma- en stressorgerelateerde stoornissen.
PTSS wordt gedefinieerd door de ontwikkeling van een karakteristieke reeks symptomen na blootstelling aan een of meer traumatische gebeurtenissen. Om een PTSS-diagnose te krijgen, moet de jongere dus blootstelling ervaren aan een ernstige traumatische gebeurtenis. Bovendien vereist de diagnose ook dat de persoon na blootstelling aan de traumatische gebeurtenis (en) symptomen moet ervaren van elk van de vier verschillende clusters:
Het cluster herbeleving beschrijft opdringerige symptomen die beginnen na de traumatische gebeurtenis. Symptomen zijn onder meer verontrustende herinneringen aan de gebeurtenis, terugkerende verontrustende traumagerelateerde dromen, langdurige of intense psychologische nood of fysiologische reacties als reactie op signalen die herinneringen aan de gebeurtenis zijn, of dissociatieve reacties. Dissociatie verwijst naar veranderingen in zelfbewustzijn, waaronder depersonalisatie en derealisatie.
Vermijdingssymptomen kunnen aanhoudende inspanningen omvatten om traumagerelateerde gedachten of gevoelens te vermijden.
Negatieve veranderingen in cognities en stemming kunnen cognitieve symptomen omvatten, zoals moeite met het onthouden van belangrijke aspecten van de traumatische gebeurtenis, vervormde gedachten over de oorzaken of gevolgen van de traumatische gebeurtenis, of overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen.
De vierde cluster van symptomen omvat een duidelijke verandering in de opwinding of reactiviteit van de jongere die begint of verergert na het optreden van de traumatische gebeurtenis.
de DSM-5 sectie over trauma- en stressgerelateerde stoornissen beschrijft twee andere reacties van kinderen van 0-6 jaar, Reactive Attachment Disorder (RAD) en Disinhibited Social Engagement Disorder (DSED). Beide worden gedeeltelijk gedefinieerd door de afwezigheid van adequate zorgverlening tijdens de kindertijd en beide zijn bedoeld om alleen van toepassing te zijn op kinderen die ontwikkelingsklaar moeten zijn en in staat moeten zijn om passende selectieve hechtingen te vormen.
Voor zowel RAD als DSED moet worden vastgesteld dat het kind extremen van onvoldoende zorg heeft ervaren. Dit niveau van sociale verwaarlozing blijkt uit een of meer van de volgende elementen:
Na een traumatische gebeurtenis ervaren veel jongeren posttraumatische stressklachten (PTSS). Sommige van deze mensen, hoewel ze niet voldoen aan de diagnostische criteria voor PTSS, ervaren nog steeds aanzienlijke nood en interferentie met het functioneren.
De meeste jongeren raken overstuur bij herinneringen aan het trauma en ervaren repetitieve, opdringerige gedachten over de gebeurtenis. Zelfs kinderen die milde niveaus van blootstelling aan levensbedreigende rampen ervaren, kunnen dergelijke gedachten hebben. Jongeren kunnen ook een verhoogde frequentie en intensiteit vertonen van specifieke angsten die direct verband houden met of verband houden met de traumatische ervaring.
Scheidingsmoeilijkheden en aanhankelijk, afhankelijk gedrag komen ook vaak voor. Dit gedrag kan worden vertoond als terughoudendheid om naar school te gaan of een verlangen om met ouders te slapen. Andere slaapproblemen, zoals moeite om in slaap te komen, nachtmerries en herhaaldelijke dromen gerelateerd aan de traumatische gebeurtenis komen ook vaak voor. Een gevoel van kwetsbaarheid en verlies van vertrouwen in de toekomst zijn ook gemeld. Het is ook gebruikelijk voor jonge mensen met PTSS om te voldoen aan de criteria voor aanvullende en meervoudige diagnoses zoals depressie, angst en stoornissen in het gebruik van middelen.
Een kwart van de kinderen en jongeren heeft voor of op 16-jarige leeftijd een ernstige traumatische ervaring gehad. Een derde tot de helft van de kinderen die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, ontwikkelt PTSS. De meeste studies tonen aan dat PTSS vaker voorkomt bij meisjes dan bij jongens. Ontwikkelingsverschillen kunnen bestaan in de manier waarop PTSS tot uiting komt. Het PTSS-cluster van symptomen (herbeleving, vermijding, alertheid) komt voor bij jongeren uit verschillende culturen. Het meest voorkomende symptoom is waarschijnlijk het herbeleven van het trauma.
De duur en ernst van PTSS-symptomen zijn afhankelijk van een aantal factoren, waaronder de aard van de traumatische gebeurtenis. Stressoren kunnen worden onderscheiden in acute, niet-beledigende stressoren (niet-misbruikende traumatische gebeurtenissen die slechts één keer hebben plaatsgevonden, bijvoorbeeld een auto-ongeluk) en chronische of beledigende stressoren (voortdurende stressoren zoals oorlog of seksueel misbruik). Sommige symptomen variëren afhankelijk van het type trauma. Ook de mate van blootstelling aan de traumatische gebeurtenis speelt een grote rol. Ten slotte beïnvloeden individuele verschillen voorafgaand aan een traumatische gebeurtenis de reactie op een traumatische gebeurtenis.
Over het algemeen nemen de symptomen van PTSS in de loop van de tijd af, maar aanzienlijke aantallen kinderen en adolescenten blijven problemen melden. Over het algemeen nemen PTSS-symptomen in de loop van de tijd af, maar een groot deel van de kinderen met PTSS blijft symptomen hebben. De manier waarop kinderen in eerste instantie proberen om te gaan met het trauma kan de ontwikkeling van de symptomen beïnvloeden. Kinderen met negatieve copingstrategieën hebben een grotere kans op aanhoudende symptomen. Bovendien zijn de reacties van kinderen en adolescenten gerelateerd aan de reacties van hun ouders en anderen uit de omgeving. Als ouders zelf lijden aan PTSS of niet in staat zijn om een ondersteunende en open sfeer te creëren zijn de symptomen vaak ernstiger.
Verschillende interventies zijn geprobeerd om jongeren met PTSS of subklinische niveaus van PTSS te helpen. Het bewijs is het sterkst voor cognitieve gedragstherapie (CGT) benaderingen en vooral CGT met ouderbetrokkenheid. Traumagerichte CGT heeft veel onderzoeksaandacht en -ondersteuning gekregen.
Traumagerichte CGT (TF-CGT) is een multi-component behandelingsprogramma dat wordt geleverd door een combinatie van parallelle individuele / afzonderlijke sessies voor kind en ouder en gezamenlijke kind-ouder- of gezinssessies. Het acroniem PRACTICE beschrijft de componenten van het TF-CBT-model:
Kindermishandeling is een vorm van trauma die is bekeken in het kader van PTSS. Veel jongeren die mishandeling ervaren, vertonen betekenisvolle symptomen of voldoen aan de diagnostische criteria voor PTSS. Maar mishandeling van jongeren kan worden gezien als een falen van het gezin en een groter sociaal systeem om het kind te beschermen of positieve aspecten van het ouderschap te bieden.
Wanneer de meeste mensen de veel gebruikte term 'kindermishandeling' horen, gaan ze ervan uit dat het verwijst naar fysieke mishandeling en ernstig letsel. Maar de algemene wettelijke definitie van kindermishandeling of 'kindermishandeling' die zich in de loop van enkele decennia heeft ontwikkeld, omvat zowel het plegen van verwondingen als het nalaten van nalatigheid, dat wil zeggen het niet verzorgen en beschermen. De term mishandeling verwijst naar zowel misbruik als verwaarlozing – daden van opdracht en nalatigheid.
Vier belangrijke vormen van mishandeling worden typisch beschreven in de literatuur:
Het is waarschijnlijk gemakkelijker om fysieke mishandeling op te sporen dan andere vormen van mishandeling. Maar de aard en ernst van blessures kunnen aanzienlijk variëren. Terwijl fysieke mishandeling kan worden gedefinieerd als een aparte categorie van andere vormen van mishandeling, ervaren kinderen het waarschijnlijk samen met emotionele mishandeling of verwaarlozing.
Over het algemeen verwijst 'seksueel misbruik' naar seksuele ervaringen tussen jongeren en ouderen of de seksuele uitbuiting van jongeren. Het komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens, en gevallen van seksueel misbruik kunnen variëren met factoren zoals de leeftijd waarop misbruik begint, de identiteit van de primaire dader, het aantal daders, de ernst en of het gepaard ging met fysiek geweld of bedreigingen.
Psychische of emotionele mishandeling is waarschijnlijk het moeilijkst om het over eens te worden en het meest controversieel. Verschillende normen voor passende opvoedingspraktijken en gewenste resultaten zijn hier in het bijzonder aan de orde. Emotionele mishandeling wordt gedefinieerd als aanhoudende en extreme acties of verwaarlozing die de fundamentele emotionele behoeften van het kind dwarsbomen en schadelijk zijn voor het gedragsmatige, cognitieve, affectieve of fysieke functioneren van het kind.
Verwaarlozing verwijst naar het niet voorzien in de basisbehoeften van een kind. Het kan gaan om het niet voldoen aan fysieke behoeften of verlating of onvoldoende toezicht.
Verwaarlozing is de meest voorkomende vorm van mishandeling. De meest voorkomende combinatie is verwaarlozing en fysieke mishandeling.
Conceptualisaties van mishandeling herkennen de invloed van complexe, meervoudige en onderling samenhangende risicofactoren. De volgende algemene factoren worden vaak erkend als bijdragend aan mishandeling:
Mishandelde kinderen lopen het risico op verschillende nadelige gevolgen. Ze kunnen gezondheidsgerelateerde problemen ervaren, zoals lichamelijk letsel en seksueel overdraagbare aandoeningen. In sommige gevallen vallen dodelijke slachtoffers bij mishandeling.
Er zijn aanwijzingen dat vroege mishandeling kan worden geassocieerd met neurobiologische uitkomsten, zoals veranderingen in genexpressie, ontregeling van het stressregulerende systeem, verandering van neurotransmittersystemen, ontregeling van de immuunfunctie en verandering van de hersenfunctie. Er kunnen ook geslachtsverschillen zijn in ongunstige hersenontwikkelingsresultaten, waarbij zowel jongens als meisjes worden beïnvloed, maar meisjes kwetsbaarder zijn.
De effecten van mishandeling zijn een sprekend voorbeeld van hoe ongunstige omgevingen het fundamentele biologische functioneren kunnen veranderen. Neurobiologische uitkomsten kunnen op hun beurt bijdragen aan cognitieve en psychosociale problemen. Gezien de neurobiologische uitkomsten en het falen van het ouderschap, is het niet verwonderlijk dat mishandeling kan leiden tot een verscheidenheid aan ongewenste uitkomsten. Kinderen kunnen ook gezondheidsgerelateerde problemen, merkbare beperkingen in alle vroege ontwikkelingsdomeinen en ernstige symptomen voor verschillende psychologische domeinen manifesteren.
Over het algemeen kan de impact van mishandeling het best worden gezien als het verstoren van fundamentele ontwikkelingsprocessen. De sociale en emotionele steun die nodig is voor de succesvolle aanpassingen van kinderen is verminderd, wat van invloed is op gebieden zoals hechting, cognitief functioneren, zelfconcept, sociale relaties en emotionele regulatie.
Gezien de combinatie van factoren die mishandeling veroorzaken, moeten effectieve preventie en interventie vele contexten aanpakken - individueel, familiaal, gemeenschap, cultureel en maatschappelijk - en dus meerdere componenten omvatten. Verschillende interventies hebben geprobeerd om jongeren te helpen die mishandeling hebben meegemaakt.
Het bewijs is het sterkst voor CGT-benaderingen, met name CGT met ouderbetrokkenheid en voor TF-CGT in het bijzonder. Met TF-CGT en andere cognitieve gedragsinterventies wordt de behandeling aangepast aan het specifieke trauma dat de jongere ervaart - in dit geval mishandeling en de specifieke aard van de mishandelingservaringen van de jongere.
Een focus op preventie is een nadruk geworden van professionals die zich zorgen maken over kindermishandeling. Het Nurse-Family Partnership (NFP) en Safe Environment for Every Kid (SEEK) zijn programma's waarbij professionals in de eerstelijnsgezondheidszorg betrokken zijn. NFP omvat huisbezoeken, het verstrekken van onderwijs over de gezondheid en veiligheid van kinderen aan moeders met een laag inkomen. SEEK is ontworpen om plaats te vinden in een pediatrische eerstelijnszorgomgeving en biedt diensten aan risicogezinnen met kinderen van 0-5 jaar.
Een belangrijk aspect van internaliserende stoornissen zijn stemmingsproblemen. Kinderen en adolescenten met een ongewoon verdrietige of euforische stemming, die extreem of aanhoudend zijn en het functioneren verstoren, kunnen worden gediagnosticeerd met een depressieve of manische stemmingsstoornis. Tegenwoordig is er steeds meer aandacht voor stemmingsstoornissen, om verschillende redenen:
Het is moeilijk om onderscheid te maken tussen verschillende subcategorieën van stemmingsstoornissen, omdat veel mensen voldoen aan de criteria van meer dan één stoornis.
Al vele jaren is het orthodoxe psychoanalytische perspectief dominant. Volgens dit perspectief was depressie het gevolg van het functioneren van het superego en het volwassen ego. Omdat het superego bijvoorbeeld het ego straft, treedt er een bepaald soort depressie op. Omdat het superego bij kinderen nog niet volledig ontwikkeld is, kon depressie bij hen niet voorkomen. Daarom kreeg dit onderwerp weinig aandacht.
Een tweede belangrijk perspectief droeg bij aan de controverse over het bestaan van depressie bij kinderen. Het begrip 'gemaskerde depressie' betekende dat kinderdepressie wel degelijk bestond, maar dat de droevige stemming en andere kenmerken van depressie vaak niet aanwezig waren bij kinderen. Er kan een onderliggende depressie zijn geweest, maar dit werd gemaskeerd door andere problemen (depressieve equivalenten), zoals hyperactiviteit of delinquentie. Het idee van een gemaskeerde depressie was problematisch omdat er geen duidelijke richtlijnen waren om te beslissen of een bepaald symptoom al dan niet een teken van depressie was.
Dit perspectief was niettemin belangrijk, omdat op zijn minst werd erkend dat depressie ook bij kinderen een groot en veel voorkomend probleem kon zijn. Bovendien is het centrale idee van gemaskeerde depressie nog steeds echt relevant in de termen dat depressie bij kinderen kan bestaan en dat dit kan worden uitgedrukt in leeftijdsgebonden vormen die verschillen van depressie bij een volwassene.
Het idee dat depressie en expressie anders worden uitgedrukt bij kinderen en volwassenen heeft bijgedragen aan de evolutie van een ontwikkelingspsychopathologisch perspectief. Aanvankelijk stelde dit perspectief dat gedragingen die leidden tot de diagnose depressie slechts tijdelijke ontwikkelingsverschijnselen waren die veel voorkwamen bij kinderen in bepaalde leeftijdsgroepen. Als gevolg hiervan werd een onderscheid gemaakt tussen tijdelijke perioden van verdriet, wat een veel voorkomend fenomeen zou kunnen zijn, en meer langdurige manifestaties van verdriet. Er is ook een onderscheid tussen depressie als symptoom en depressie als syndroom. Een of twee depressieve gedragingen kunnen worden gezien als typisch voor een ontwikkelingsfase. Denk maar aan kinderen in de puberteit die heel emotioneel en onzeker kunnen zijn. Een cluster van dit soort problemen die het functioneren verstoren, is echter iets dat bij vrij weinig kinderen voorkomt.
De diagnostische categorieën voor manie en depressie in de DSM zijn hetzelfde voor kinderen en volwassenen . Bij een unipolaire depressie wordt één stemming ervaren (vaak gaat het om depressie). Bij bipolaire depressie worden zowel manie als depressie ervaren. De DSM beschrijft vier soorten stemmingsepisoden, dit zijn categorieën die depressie beschrijven.
Depressieve stoornis is een depressieve episode stoornis. Depressieve episode: een periode van een depressieve stemming of verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten. Ten minste vijf symptomen moeten gedurende ten minste twee weken aanwezig zijn. Een van deze symptomen moet de eerste of de tweede in de lijst zijn. Bovendien moeten de symptomen het dagelijks functioneren verstoren. Deze symptomen zijn:
Aanhoudende depressieve stoornis is een meer chronische vorm van depressie waarbij veel symptomen van de depressieve stoornis gedurende een langere periode aanwezig zijn. De symptomen kunnen minder extreem zijn. De depressieve of geïrriteerde stemming, samen met twee andere van de onderstaande symptomen, moet gedurende ten minste één jaar aanwezig zijn voor een diagnose. Symptomen kunnen zijn:
Wanneer zowel chronische als ernstige depressie beide tegelijkertijd voorkomen, wordt dit dubbele depressie genoemd.
De vierde categorie is een ontwrichtende stemmingsstoornis. Dit is een nieuwe aandoening die aan de DSM-IV is toegevoegd. Het gaat om symptomen van aanhoudende irritatie en uitbarstingen. Woede is bijna elke dag het grootste deel van de dag aanwezig tussen de uitbarstingen door.
Syndromen met depressieve symptomen zijn ook vastgesteld door empirische benaderingen. Deze bevinding wordt geïllustreerd door de syndromen van de Achenbach-instrumenten. De syndromen met depressieve klachten die vaak samen voorkomen bevatten ook symptomen die kenmerkend zijn voor angst en teruggetrokken gedrag. Deze studie vindt dus geen syndroom met alleen symptomen van depressie.
Er is nog veel twijfel over de beste definitie en classificatie van depressie bij kinderen en adolescenten. Een probleem is bijvoorbeeld het bepalen van ontwikkelingsafhankelijke diagnostische criteria, omdat jongeren depressie op verschillende momenten in de ontwikkeling anders kunnen ervaren. Bovendien kan het beter zijn om depressie bij kinderen dimensionaal te classificeren in plaats van categorisch. Veel onderzoekers hebben ervoor gekozen om voor kinderen met symptomen van depressie te zorgen, ongeacht of ze een stemmingsstoornis hebben of niet, volgens de DSM. Logisch, want veel kinderen die niet voldoen aan de diagnostische criteria zijn nog beperkt in hun dagelijks functioneren en lopen het risico om in de toekomst problemen te ontwikkelen.
MDD is de meest gediagnosticeerde stemmingsstoornis bij kinderen en adolescenten. Van de kinderen met een unipolaire stoornis lijdt 80% aan MDD, 10% aan dysthymie en 10% aan dubbele depressie. Vergeleken met prevalenties op een bepaald moment in de tijd, laten lifetime prevalences (het aantal mensen dat op een bepaald moment in hun leven depressief is geweest) zien dat episodes van klinische depressie vrij vaak voorkomen. Bovendien wordt de ernst van het probleem nog duidelijker wanneer wordt gekeken naar jongeren die depressieve symptomen hebben maar niet voldoen aan de diagnostische criteria. Deze jongeren zijn niet meegenomen in de prevalentieschattingen, maar ervaren wel beperkingen in hun academisch, sociaal en cognitief functioneren en hebben een hoger risico op het ontwikkelen van stoornissen.
Depressie komt minder vaak voor bij jonge kinderen dan bij adolescenten. Er worden geen geslachtsverschillen gevonden bij depressie tot de leeftijd van 12 jaar. In de weinige studies die vóór deze periode wel een geslachtsverschil vonden, lijkt het erop dat depressie vaker voorkomt bij jongens. In de adolescentie komt depressie veel vaker voor bij meisjes. Het geslachtsverschil in MDD treedt waarschijnlijk op tussen de leeftijd van 12 en 14 jaar.
Een lage sociaal-economische status gaat gepaard met een grotere kans op depressie. Dit komt waarschijnlijk door factoren als inkomen, laagopgeleide ouders, chronische stress en rassen- of etnische discriminatie. Er is weinig onderzoek gedaan naar de raciale en etnische verschillen bij depressie. Overeenkomstige prevalentiecijfers worden meestal gerapporteerd voor verschillende etnische groepen, met uitzondering van Latijns-Amerikaanse meisjes die meer kans hebben op depressie. Bovendien zijn Afro-Amerikaanse jongens vaker depressief in vergelijking met Europese leeftijdsgenoten en Afro-Amerikaanse meisjes.
Veel depressieve kinderen en adolescenten ervaren ook andere problemen. Ongeveer 40-70% van de jongeren met MDD voldoet ook aan de criteria van een andere aandoening, en ongeveer 20-50% heeft twee of meer andere aandoeningen. Het gaat vaak om angststoornissen, gedragsstoornissen, eetstoornissen en drugsmisbruik.
Schwartz beschrijft depressie in verschillende stadia van ontwikkeling. Kinderen tot twee jaar hebben niet de cognitieve en verbale vaardigheden om op zichzelf te reflecteren en depressieve gedachten te benoemen. Vanwege cognitieve en taalvaardigheden is het waarschijnlijk dat depressief gedrag in deze leeftijdsgroep zich manifesteert en heel anders wordt ervaren dan bij volwassenen. Het gedrag van kleine kinderen die gescheiden zijn van hun ouders is vergelijkbaar met gedrag dat getoond wordt wanneer er sprake is van een depressie. Deze kinderen (en ook kinderen van depressieve moeders) hebben eet- en slaapproblemen, huilen veel, zijn prikkelbaar en zien er verdrietig uit.
Depressie is ook moeilijk voor kinderen in de voorschoolse leeftijd. Veel van de symptomen van latere depressie worden opgemerkt in deze leeftijdsgroep. Voor deze leeftijdsperiode is het opnieuw moeilijk om te bepalen hoe dergelijk gedrag gerelateerd is aan depressie bij oudere kinderen en of dergelijk gedrag stabiel is.
Voor de middelbare kindertijd (6-12 jaar) is er meer bewijs dat er een patroon van depressieve symptomen aanwezig kan zijn. Vanaf 9 jaar kunnen kinderen verbaal gevoelens van hopeloosheid en een laag zelfbeeld uiten. Depressieve symptomen in deze leeftijdsgroep vormen echter mogelijk nog geen afzonderlijk syndroom, maar kunnen gepaard gaan met symptomen die verband houden met andere aandoeningen.
In de vroege adolescentie is de uitdrukking van depressie vergelijkbaar met de uitdrukking van depressie in de kindertijd. Later in de adolescentie beginnen de symptomen echter te lijken op de symptomen van depressie bij volwassenen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met verschuivingen in de biologische, sociale en cognitieve ontwikkeling.
Er is een duidelijk verschil tussen pre- en post-puberale depressie. Familieleden van mensen met een postpuberale depressie hebben een hogere kans op een manische stoornis, terwijl delinquentie en familieconflicten vaker voorkomen bij familieleden van iemand met een prepuberale depressie. Daarnaast is de continuïteit van MDD groter bij jongeren die pas na de puberteit depressief werden.
Depressieve episodes van adolescenten kunnen lang duren en hebben de neiging om terug te keren. Het optreden van depressie vóór de leeftijd van zestien jaar is gerelateerd aan langere perioden van depressie dan normaal. Onderzoek heeft aangetoond dat jonge volwassenen die vóór de leeftijd van 19 jaar werden gediagnosticeerd met MDD of adaptieve stoornis met een depressieve stemming, meer kans hadden om te voldoen aan mdd-diagnostische criteria. Bovendien geven vervolgstudies aan dat sommige adolescenten met MDD vijf jaar na het begin van de depressie een bipolaire stoornis ontwikkelen.
Genetische invloeden spelen waarschijnlijk een rol bij depressie bij kinderen en adolescenten. Zo hebben tweeling-, adoptie- en familiestudies aangetoond dat erfelijkheidscomponenten een rol spelen. De genetische bijdrage kan groter zijn voor depressie in de adolescentie dan voor depressie bij prepuberale kinderen. De erfelijkheid van depressie wijst ook op het belang van omgevingsinvloeden en de complexe interactie tussen genen en omgeving. De genen die vroege angst beïnvloeden, verhogen bijvoorbeeld de blootstelling aan omgevingsinvloeden die bijdragen aan depressie.
Onderzoek suggereert dat genetische factoren invloed hebben op factoren zoals temperament, cognitieve stijl en stressreactiviteit. Extreme depressieve symptomen kunnen ontstaan als gevolg van de aanwezigheid van deze genetische factoren en stressvolle leefomstandigheden.
Onderzoek heeft aangetoond dat de effectiviteit van antidepressiva bij volwassenen afhangt van de niveaus van of gevoeligheid voor bepaalde neurotransmitters van individuen. Daarom wordt er veel onderzoek gedaan naar de rol van neurotransmitters, zoals noradrenaline, serotonine en acetylcholine, bij het ontstaan van depressie.
Bovendien toont onderzoek aan dat een ontregeling van het neuro-endocriene systeem, waaronder de hypothalamus en de hypofyse, kan bijdragen aan de ontwikkeling van depressie bij volwassenen. Voorbeelden van neuro-endocriene factoren die in relatie tot depressie zijn onderzocht, zijn de ontregeling van het stresshormoon cortisol en van groeihormonen die door de hypofyse worden geproduceerd. Deze neuro-endocriene systemen worden ook gereguleerd door neurotransmitters.
Ons begrip van de neurobiologie van depressie bij kinderen en adolescenten is nog steeds vrij beperkt. Er zijn waarschijnlijk neurobiologische verschillen tussen depressie bij volwassenen en depressie bij kinderen. Slaapproblemen worden bijvoorbeeld geassocieerd met depressie. Specifieke EEG-patronen tijdens de slaap zijn sterke biologische indicatoren van MDD bij volwassenen. Dit geldt echter niet voor kinderen. Deze patronen worden alleen gemeld bij oudere adolescenten. Het omzetten van de bevindingen voor volwassenen naar kinderen is daarom niet voldoende.
Een tweede voorbeeld tussen neurobiologische verschillen tussen depressie bij kinderen en volwassenen betreft de rol van het stresshormoon cortisol. Volwassenen met MDD produceren extreem hoge niveaus van cortisol als reactie op stress. Dit gebeurt echter niet bij jonge kinderen. De hoeveelheid uitgescheiden cortisol bij ernstig depressieve adolescenten lijkt echter meer op het patroon van cortisoluitscheiding bij volwassenen.
Ten slotte blijkt uit onderzoek dat depressieve volwassenen last hebben van anatomische en functionele afwijkingen in de prefrontale cortex, amygdala en andere delen van de hersenen. Er is weinig onderzoek naar gedaan bij kinderen, maar er zijn aanwijzingen dat depressieve adolescenten en kinderen van depressieve moeders structurele en functionele afwijkingen vertonen in dezelfde hersengebieden. Verschillen in de biologische indicatoren van depressie suggereren dat de kindertijd, adolescentie en volwassenheidsstoornis verschillend zijn. Deze verschillen kunnen echter ook een representatie zijn van ontwikkelingsverschillen in dezelfde aandoening.
Temperament heeft een genetische of biologische oorsprong, maar wordt ook beïnvloed door de omgeving. Onderzoek heeft aangetoond dat er een verband is tussen aspecten van temperament en de ontwikkeling van depressie. Er is bewijs gevonden voor de rol van negatieve affectiviteit (de neiging om negatieve emoties te ervaren, waakzaam te zijn en gevoelig te zijn voor negatieve stimuli) en positieve activiteit (energiek, sociaal gedrag, gevoeligheid voor beloningssignalen) in de ontwikkeling van depressie en adolescenten bij kinderen. De bijdrage van deze temperamentkenmerken vindt plaats in interactie met omgevingsinvloeden. De relatie tussen temperament en depressie is bijvoorbeeld groter voor kinderen met strenge ouders die inconsistent disciplineren. Positieve temperamentkenmerken kunnen bescherming bieden tegen de bijdrage van ouderlijke afwijzing aan depressie. Met betrekking tot de ontwikkeling van depressie is de relatie tussen het temperament en de opvoeding van het kind (en andere omgevingsinvloeden, zoals relaties met leeftijdsgenoten) waarschijnlijk wederkerig.
Een psychologische verklaring voor depressie die vaak genoemd wordt is dat het veroorzaakt wordt door scheiding, verlies of afwijzing. Psychoanalytische verklaringen van depressie benadrukken objectverlies. Het verlies kan echt zijn (bijvoorbeeld het overlijden van een ouder) of symbolisch. Identificatie met en ambivalente gevoelens ten opzichte van het verloren, geliefde object zorgen ervoor dat het individu vijandige gevoelens over het object op zichzelf richt. Sommige psychodynamische schrijvers benadrukken het verlies van zelfrespect en gevoelens van hulpeloosheid als gevolg van objectverlies. Ze minimaliseren echter het belang van agressie die op zichzelf is gericht.
Gedragsverklaringen gebruiken de ideeën van scheiding en verlies door de rol van onvoldoende positieve bekrachtiging in de ontwikkeling van depressie te benadrukken. Verlies of scheiding van een voorwerp van belang leidt tot een afname van de positieve bekrachtiging van het kind. Er wordt echter ook erkend dat ontoereikende ratificatie ook het gevolg kan zijn van andere factoren, zoals onvoldoende vaardigheden om de gewenste beloningen te verkrijgen. Kleine kinderen die van hun ouders worden gescheiden, ontwikkelen bijvoorbeeld een anaclitische depressie . Dit is aanvankelijk een periode van protest, gekenmerkt door huilen, vragen om hun ouders en rusteloosheid. Dan is er een periode van depressief en teruggetrokken gedrag. Na een paar weken zal het geleidelijk beter worden.
Of er daadwerkelijk een verband is tussen verlies en depressie wordt betwijfeld, mede omdat veel studies methodologische problemen hebben ingebed in hun onderzoek. Tegenwoordig wordt gesteld dat een vroeg verlies op zichzelf niet tot een depressie kan leiden. Een verlies kan echter een kettingreactie veroorzaken waarbij er sprake is van accumulatie van ongunstige omstandigheden die het risico op depressie verhogen. Uit onderzoek is gebleken dat een verlies indirecte effecten kan hebben op het ontstaan van een depressie, bijvoorbeeld door de mate van warmte binnen het gezin.
Veel cognitieve gedragsperspectieven benadrukken de invloed van interpersoonlijke vaardigheden, cognitieve vervormingen, zelfbeeld, ideeën over controle, zelfregulatie en stress op de ontwikkeling van depressie. De manier waarop depressieve mensen door zichzelf en anderen worden gezien, draagt bij aan het ontstaan en in stand houden van depressie. Een combinatie van lage activiteit en slechte interpersoonlijke vaardigheden kan een rol spelen bij depressie. Interpersoonlijke theorieën over depressie benadrukken een transactionele relatie: depressieve kinderen dragen bij aan en reageren op problematische relaties. Ze vertonen tekorten in sociaal functioneren, hebben negatieve interpersoonlijke verwachtingen en percepties en worden door anderen als minder positief beschouwd.
Er zijn verschillende cognities die gerelateerd zijn aan depressie, zoals aangeleerde hulpeloosheid. Als gevolg van eerdere ervaringen hebben sommige mensen het gevoel dat ze weinig controle hebben over hun omgeving. Deze aangeleerde hulpeloosheid gaat gepaard met depressieve symptomen. Scheiding kan leiden tot een bijzondere vorm van aangeleerde hulpeloosheid: het kind probeert tevergeefs de ouder terug te brengen, zodat het kind denkt dat persoonlijke handelingen en positieve uitkomsten los van elkaar staan.
De theorie van aangeleerde hulpeloosheid benadrukt de attributiestijl van een individu: de manier waarop hij of zij denkt over activiteiten en resultaten. Depressieve mensen hebben een attributiestijl, waarbij ze zichzelf (intern) de schuld geven van negatieve gebeurtenissen en ze zien deze gebeurtenissen als stabiel in de tijd (stabiel) en toepasbaar in verschillende situaties (wereldwijd). De tegenovergestelde attributiestijl (extern, instabiel en specifiek) kan ook kenmerkend zijn voor depressieve mensen.
In de hopeloosheidstheorie, een herziening van de aangeleerde hulpeloosheidstheorie, wordt meer nadruk gelegd op de interactie tussen stressvolle leefomstandigheden en cognitieve stijl. De attributiestijl van een persoon matigt de relatie tussen negatieve levensgebeurtenissen en hopeloosheid. Hopeloosheid leidt dan tot depressie. Volgens deze theorie heeft een kind met een negatieve attributiestijl en veel negatieve levensgebeurtenissen meer kans om een depressie te ontwikkelen. Een combinatie van veel stress en een positieve attributiestijl vermindert het risico op depressie. Studies hebben bevestigd dat depressieve kinderen lijden aan hopeloosheid en verkeerde attributiestijlen.
Beck gaat ervan uit dat depressie te wijten is aan een negatief beeld van zichzelf, anderen en de toekomst. Depressieve mensen hebben volgens Beck fouten in hun manier van denken, waardoor ze milde, nare gebeurtenissen gebruiken om zichzelf de schuld te geven. Zo overtuigen ze zichzelf ervan dat ze mislukkelingen zijn. Hoewel de bevindingen inconsistent zijn, geven sommige studies inderdaad aan dat er cognitieve vervorming is bij depressieve mensen . Depressieve mensen hebben de neiging om alles erger te maken dan het is (catastroferen), vervelende gebeurtenissen te generaliseren (overgeneraliseren), alles persoonlijk aan te trekken (personaliseren) en selectief naar negatieve gebeurtenissen te kijken.
Er moet meer onderzoek worden gedaan naar de aard van de relatie tussen depressie en cognitieve invloeden, zoals attributiestijl of hopeloosheid. Het is onduidelijk of deze cognities een causale rol spelen of op een andere manier verband houden met depressie (bijvoorbeeld dat ze een gevolg zijn van depressie). Toch vormen problematische cognities een centraal onderdeel van de cognitieve gedragstherapie. Deze procedures worden cognitieve herstructurering genoemd.
Kinderen en jongeren met een depressieve ouder hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressie, maar ook op andere psychische problemen zoals fobieën en alcoholverslaving. Bovendien kunnen kinderen van ouders met een andere aandoening of chronische lichamelijke ziekte een verhoogd risico hebben op het ontwikkelen van depressie. Er kunnen verschillende mechanismen zijn die een verband leggen tussen ouder- en kinddepressie, waaronder gedeelde erfelijkheid. Daarnaast zijn er verschillende niet-biologische manieren waarop ouderlijke depressie van invloed kan zijn. Deze worden hieronder besproken. Het is belangrijk om te onthouden dat invloeden tussen ouder en kind waarschijnlijk wederkerig zijn.
Depressieve ouders kunnen hun cognitieve stijlen overbrengen op hun kind door middel van modellering. Daarnaast kunnen onaangepaste cognities invloed hebben op de manier waarop depressieve ouders hun kinderen opvoeden. Depressieve ouders kunnen bijvoorbeeld agressief of teruggetrokken gedrag vertonen. Daarnaast zijn ze vooral bezig met hun eigen problemen, waardoor ze weinig aandacht besteden aan hun kind. Ze kunnen ook minder tolerant zijn voor bepaald gedrag van het kind. Gezinnen met een depressieve ouder leven soms in ongunstige en stressvolle omstandigheden (bijvoorbeeld op sociaal-economische niveau), wat de depressie van de ouder verergert. Ten slotte wordt de depressie van een ouder geassocieerd met een onveilige ouder-kind-hechting, wat het risico op het ontwikkelen van de depressie van een kind verhoogt.
De effecten van ouderlijke depressie op kinderen variëren met de leeftijd en het geslacht van het kind. Bovendien ervaren niet alle kinderen met een depressieve ouder nadelige uitkomsten. Zo biedt stabiliteit in het gezin bescherming tegen de invloed van ouderlijke depressie.
Problemen in relaties met leeftijdsgenoten dragen bij aan de ontwikkeling en instandhouding van depressie. De status van een persoon binnen een groep is gerelateerd aan aanpassingsproblemen zoals depressie. Uit onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat afwijzing of uitsluiting door leeftijdsgenoten het risico op depressie bij meisjes verhoogt. Problemen in relaties met leeftijdsgenoten kunnen zowel bijdragen aan als een gevolg zijn van depressie.
De beoordeling van depressie bevat verschillende strategieën, beoordeelt verschillende kenmerken en bevat informatie van verschillende informanten. Omdat verschillende factoren kunnen bijdragen aan het ontstaan van depressie, is het belangrijk om een inschatting te maken van zowel het kind als de sociale omgeving.
Zelfrapportagetools worden het meest gebruikt, onder andere omdat veel van de kenmerken van depressie subjectief zijn, zoals gevoelens van waardeloosheid. Veel zelfrapportagetools zijn geherformuleerd zodat ook ouders en andere volwassenen de vragenlijst kunnen invullen. Meestal is de samenhang tussen de reacties van het kind en de ouders laag, wat suggereert dat de informatie van verschillende informanten inzicht geeft in verschillende aspecten van de problemen van het kind. Naast zelfrapportage kan gebruik worden gemaakt van interviews en observaties.
Depressieve kinderen en adolescenten krijgen vaak antidepressiva voorgeschreven. Farmacologische behandeling is echter controversieel omdat de effectiviteit en veiligheid ervan onduidelijk is. Aanvankelijk werden tricyclische antidepressiva voorgeschreven, maar ze bleken niet effectief te zijn en hadden veel bijwerkingen. Tegenwoordig zijn selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI's) worden voorgeschreven. SSRI's voorkomen de heropname van serotonine, waardoor de hersenen meer serotonine krijgen. Deze antidepressiva hebben veel minder bijwerkingen.
Het gebruik van dergelijke medicatie is gebaseerd op beperkt onderzoek, dat geen duidelijk bewijs levert van de effectiviteit ervan bij kinderen of adolescenten. Daarnaast is er weinig bekend over de effecten op de lange termijn. Zo denken sommige wetenschappers dat SSRI's de kans op suïcidaal gedrag vergroten.
Onderzoek toont aan dat een combinatie van SSRI's en cognitieve gedragstherapie (CGT) het meest effectief is bij de behandeling van depressie dan alleen SSRI's of CGT alleen. Na een follow-upperiode waren er echter geen verschillen meer tussen de drie onderzoekscondities. Bovendien was de remissie (niet meer voldoen aan de diagnostische criteria) laag en hadden veel jongeren nog steeds ernstige depressieve klachten. Een voordeel van de gecombineerde behandeling is dat de behandeling de kans op suïcidaal gedrag verkleint ten opzichte van jongeren die alleen de SSRI's krijgen.
Bij het ontwikkelen van psychosociale interventies lijkt het redelijk om te vertrouwen op interventies die effectief zijn bij de behandeling van depressie bij volwassenen. Dit moet echter met de nodige voorzichtigheid gebeuren, omdat er grote verschillen zijn tussen het leven van kinderen en volwassenen. Kinderen hebben bijvoorbeeld dagelijks contact met hun ouders, die kunnen bijdragen aan de depressieve klachten. Daarnaast hebben jongeren te maken met de negatieve effecten van problematische relaties met leeftijdsgenoten. Volwassenen daarentegen kunnen familie- en sociale contacten vermijden. Behandelingen voor depressie bij kinderen zijn waarschijnlijk het meest effectief wanneer rekening wordt gehouden met relevante ontwikkelingservaringen.
De meeste psychologische behandelingen voor depressie zijn afgeleid van een cognitief gedragsperspectief. Cognitieve gedragstherapie (CGT) confronteert en verandert de onaangepaste cognities van het kind. Daarnaast richt het zich op doelen, zoals het vergroten van sociale probleemoplossende vaardigheden.
Interpersoonlijke psychotherapie voor adolescenten is gebaseerd op de veronderstelling dat depressie onlosmakelijk verbonden is met de interpersoonlijke relaties van het individu. De therapeut helpt de adolescent interpersoonlijke problemen te begrijpen, zoals scheiding van ouders, romantische relaties, interpersoonlijke tekorten, groepsdruk en rouw. Onderzoek toont aan dat interpersoonlijke psychotherapie effectief is bij de behandeling van depressie bij adolescenten.
CGT en interpersoonlijke psychotherapie zijn veelbelovend bij de behandeling van depressie bij kinderen en adolescenten. De onderzoeksresultaten zijn echter matig, vooral voor de meer ernstig depressieve jongeren, jongeren met comorbide stoornissen en jongere kinderen. De langetermijneffectiviteit van de behandelingen is ook matig.
Er zijn verschillende universele preventieprogramma's voor depressie. De meeste preventieprogramma's worden geïmplementeerd op scholen en leggen de nadruk op cognitieve gedragsprocedures. Deze programma's lijken op korte termijn redelijk effectief, maar dit effect verdwijnt op de lange termijn. Mogelijk omdat programma's intensiever en langer moeten zijn om goed geïmplementeerd te worden. Daarnaast moet meer nadruk komen te liggen op het verminderen van risicofactoren en het verhogen van beschermende factoren in de omgeving van het kind.
Verschillende universele programma's zijn effectiever voor jongeren met matige tot veel depressieve symptomen, wat de waarde van geïndiceerde preventieprogramma's aangeeft. Deze aanpak is veelbelovend.
Bij een bipolaire stoornis is er zowel manie als depressieve symptomen. Manie wordt beschreven als een periode van een abnormaal euforische of prikkelbare stemming. Een euforische stemming treedt op wanneer iemand barst van het zelfvertrouwen, veel praat, erg afgeleid is en overdreven gevoelens van fysiek en mentaal welzijn heeft. Om te voldoen aan de diagnostische criteria voor een manische episode, moeten manie en ten minste drie van de volgende symptomen aanwezig zijn:
BipolaireI I-stoornis treedt op wanneer iemand manische episodes heeft ervaren en meestal een voorgeschiedenis van MDD heeft, terwijl er een bipolaire II-stoornis is waarbij een persoon een of meer hypomane episodes heeft gehad (minder ernstige vorm van manie) en meestal een voorgeschiedenis van MDD heeft. Een cyclothymische aandoening omvat chronische, maar milde stemmingswisselingen die niet voldoen aan de MDD- of maniecriteria. De diagnose van andere gespecificeerde of niet-gespecificeerde bipolaire en gerelateerde stoornissen is van toepassing op personen die niet aan alle criteria voor andere bipolaire stoornissen voldoen, maar veel van de symptomen ervaren. Bij niet-gespecificeerde bipolaire en gerelateerde stoornis, in tegenstelling tot andere gespecificeerde bipolaire en gerelateerde stoornissen, worden de redenen voor het niet voldoen aan de volledige criteria niet vermeld. Veel kinderen krijgen deze diagnoses.
Hoewel de diagnostische criteria bijna hetzelfde zijn voor kinderen en volwassenen, wordt betwijfeld of bipolaire stoornissen die beginnen met de kindertijd of volwassenheid moeten worden beschouwd als dezelfde of verschillende stoornissen. Manische kinderen vertonen andere symptomen dan volwassenen met een bipolaire stoornis. Dit wordt in de DSM-IV meer gespecificeerd dan in eerdere versies. Bij volwassenen is er bijvoorbeeld vaak sprake van een cyclische stoornis met een acuut begin van individuele episodes van manie en of depressie, waarbij ze vaak relatief goed functioneren in de periodes tussen episodes. Jongeren daarentegen hebben vaak zeer korte episodes, veel stemmingswisselingen, gemengde stemmingen en chronische problemen met het reguleren van stemmingen. Bovendien wordt een euforische stemming beschouwd als een belangrijk kenmerk van manie of bipolaire stoornis bij volwassenen, terwijl een prikkelbare stemming vaker voorkomt bij jonge mensen.
De patronen van comorbiditeit verschillen ook tussen kinderen en volwassenen met een bipolaire stoornis. De comorbiditeit van bipolaire stoornis en ADHD is hoog. Bovendien wordt manie bij adolescenten geassocieerd met antisociaal gedrag, spijbelen, slechte schoolprestaties en drugsmisbruik. Manische episodes hebben vaak ook psychotische kenmerken in de adolescentie. Ten slotte kan een bipolaire stoornis zich in eerste instantie manifesteren als een depressie, waarbij stemmingswisselingen pas later optreden.
Er moet een onderscheid worden gemaakt tussen manische symptomen en normaal gedrag. Voorbeelden van manisch gedrag ten opzichte van het normale gedrag van het kind zijn:
Bij de gedragsbeoordeling moet rekening worden gehouden met de leeftijd en het ontwikkelingsniveau van het kind, de context waarin het gedrag wordt vertoond en de mate waarin het gedrag de prestaties van het kind verstoort.
Manische symptomen die optreden bij jonge mensen met een bipolaire stoornis zijn een euforische stemming (zonder duidelijke reden), een prikkelbare stemming, onrealistisch optimisme, driftbuien of oppositioneel gedrag, stemmingswisselingen, minder behoefte aan slaap, meer energie dan normaal, hyperactiviteit, overmatig zelfvertrouwen, snelle veranderingen in gespreksonderwerp (vlucht van ideeën), snelle spraak, gemakkelijk afleidbaar, slecht beoordelingsvermogen, impulsief gedrag, hallucinaties en wanen. Daarnaast wisselen manische jongeren in gesprekken continu en willekeurig van onderwerp, omdat ze aan veel dingen tegelijk denken.
Vanwege verschillen in definities en methodologische verschillen tussen studies, is het moeilijk om een nauwkeurige schatting te geven van de prevalentie van manische symptomen en bipolaire stoornissen. Bipolaire stoornis is relatief zeldzaam in de kindertijd en adolescentie, maar lijkt tegenwoordig vaker voor te komen dan in het verleden. De aandoening blijkt na de puberteit vaker voor te komen dan ervoor. Er is geen geslachtsverschil in de prevalentie van bipolaire stoornissen.
Sommige jongeren hebben manische symptomen, maar voldoen niet aan de criteria voor een bipolaire stoornis. Jonge mensen met deze subsyndromale symptomen ervaren echter beperkingen in hun functioneren. Dit duidt op een bipolair spectrum in plaats van een categorisch onderscheid. Een bipolair spectrum is een continuüm dat varieert van normale emotieregulatieproblemen tot subsyndromale symptomen tot milde en ernstigere vormen van de stoornis.
Een depressieve stoornis kan een vroeg stadium van een bipolaire stoornis zijn. De kans op een overgang van MDD naar bipolaire stoornis is mogelijk groter bij kinderen die al op jonge leeftijd een depressie hadden. Veel jonge mensen met bipolaire stoornissen of symptomen blijven symptomen ervaren en functionele beperkingen ervaren, ten minste tot de vroege volwassenheid.
Genetische en neurobiologische factoren spelen een rol bij de ontwikkeling van bipolaire stoornissen. Er is echter ook steeds meer bewijs dat er een genetische diathese is, waarbij omgevingservaringen een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van een bipolaire stoornis.
Verschillende methoden en informanten kunnen ook worden gebruikt voor de beoordeling van bipolaire stoornissen.
Bij de behandeling van een bipolaire stoornis moet aandacht worden besteed aan zowel de stoornis zelf als de comorbide problemen en de betrokkenheid van de familie. Om de veiligheid van het kind te garanderen, kan het nodig zijn om de jongere te betrekken bij de bespreking van zijn behandeling. De meest gebruikte behandeling voor bipolaire stoornis is farmacotherapie, die meestal bestaat uit stemmingsstabilisatoren. De depressieve aspecten van de stoornis worden soms behandeld met SSRI's. Antidepressiva kunnen echter ook de stemming destabiliseren of een manische episode veroorzaken, vooral in het begin.
Daarnaast wordt vaak individuele en gezinstherapie aanbevolen. Veel behandelprogramma's omvatten cognitieve gedragstechnieken. Sommige programma's richten zich op dialectische gedragstherapie, met de focus op emotionele ontregeling en psycho-educatie en inclusief cognitieve gedragsstrategieën. Daarnaast bevat het mindfulness technieken om meer controle te krijgen over gedachten en emoties. Ook andere vormen van ondersteuning voor het gezin, waaronder websites als de site Child and Adolescent Bipolar Foundation zijn hard nodig.
Niet elk kind dat suïcidaal is, is depressief. In vergelijking met volwassenen is zelfmoord relatief zeldzaam onder jongeren. Bovendien komt het minder vaak voor bij prepuberale kinderen dan bij adolescenten. Mannen plegen vaker zelfmoord dan vrouwen. Bovendien komt zelfmoord vaker voor onder blanke jongeren dan in andere etnische groepen, met uitzondering van inheemse Amerikanen.
Suïcidaal gedrag omvat niet alleen zelfmoord zelf, maar ook zelfmoordgedachten en zelfmoordpogingen. Het is lastig om de prevalentie van suïcidaal gedrag vast te stellen, onder andere omdat veel zelfmoordpogingen onopgemerkt blijven en omdat zelfdoding soms ten onrechte als een ongeluk wordt behandeld.
Hoewel jonge mannen vaker sterven als gevolg van zelfmoord, komen zelfmoordgedachten en zelfmoordpogingen vaker voor bij vrouwen. Jongeren zijn kwetsbaar voor zelfmoord als gevolg van beperkte probleemoplossende en zelfregulerende vaardigheden en beperkte vaardigheden om met stressvolle omstandigheden om te gaan. Sommigen ervaren omstandigheden die ze niet kunnen beheersen. Ze begrijpen vaak niet dat negatieve situaties kunnen veranderen en hebben het gevoel dat er maar één uitweg is.
Suïcidaal gedrag is niet alleen gerelateerd aan depressie, maar ook aan andere stoornissen, zoals een bipolaire stoornis, drugsmisbruik en gedragsstoornis. Hoewel depressie een belangrijke risicofactor is, is de aanwezigheid ervan niet noodzakelijk of voldoende voor suïcidaal gedrag. Er zijn verschillende risicofactoren voor suïcidaal gedrag, zoals verschillende kindkenmerken (bijvoorbeeld biologische factoren, psychische stoornissen of agressie), verschillende gezinsfactoren (bijvoorbeeld mishandeling of weinig ouderlijk toezicht), een familiegeschiedenis van suïcidaal gedrag, gepest worden, hoge niveaus van stress op school, sociale relaties en sociaal-culturele invloeden. Ook is er bezorgdheid over 'besmetting' (imitatie van suïcidaal gedrag) als gevolg van nieuwsberichten over zelfdoding door jongeren. Ook de seksuele geaardheid van jongeren, in wisselwerking met andere risicofactoren, kan een risicofactor vormen voor suïcidaal gedrag.
Er zijn twee soorten universele preventieprogramma's:
Selectieve of gerichte suïcidepreventieprogramma's richten zich op jongeren die nog geen suïcidaal gedrag vertonen, maar er wel kwetsbaar voor zijn. Zo'n programma kan zich bijvoorbeeld richten op jongeren die een familielid hebben verloren aan zelfdoding.
De term externaliseren duidt op problemen die jongeren vaak in conflict brengen met anderen. Verschillende andere termen worden ook gebruikt om dit soort problemen te beschrijven, zoals ontwrichtend, impulsief, ondergecontroleerd, oppositioneel, antisociaal, gedragsgestoord en delinquent. Vaak wordt een onderscheid gemaakt tussen onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit aan de ene kant, en agressie, oppositioneel gedrag en ernstiger gedragsproblemen aan de andere kant. De gedragingen in de eerste groep zijn gewijd aan attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) en zullen in het volgende hoofdstuk worden besproken. In dit hoofdstuk wordt de tweede groep gedragingen besproken.
Gedragsproblemen zijn het onderwerp van aanzienlijke maatschappelijke en wetenschappelijke zorg. De term gedragsproblemen verwijst naar de algemene groep van ontwrichtende/antisociale gedragsproblemen. De term delinquentie is in de eerste plaats een juridische term die in het strafrechtsysteem wordt gebruikt om jongeren te beschrijven die gedragsproblemen / antisociaal gedrag vertonen.
Storend gedrag treedt op verschillende momenten in de ontwikkeling op. Kinderen in de voorschoolse leeftijd zullen andere kinderen slaan, schoppen of bijten. In de basisschoolperiode is er sprake van pesten en verschillende vormen van agressie, die zeker ook fysiek kunnen zijn. In de adolescentie vertonen jongeren risicovol gedrag of gebruiken ze illegale drugs. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de soorten gedragsproblemen die volwassenen vaak als problematisch omschrijven en de DSM-stoornissen die daarmee samenhangen.
Ontwikkelingsperiode | Probleemgedrag | Gerelateerde DSM-stoornis |
Vroege jeugd | Ongehoorzaamheid Oppositioneel gedrag Driftbuien | Oppositionele opstandige stoornis (ODD) |
Middelbare jeugd | Openlijk of heimelijk asociaal gedrag Relationele agressie | Oppositionele opstandige stoornis (ODD) Gedragsstoornis (CD) |
Adolescentie | Misdadigheid Drugsgebruik Risicovol seksueel gedrag | Gedragsstoornis (CD) Disruptieve impulscontrole |
De DSM-categorie Disruptieve Impulscontrole en Gedragsstoornissen omvat onder andere de diagnose ODD en CD, evenals onder andere kleptomanie en antisociale persoonlijkheidsstoornis (APD). Een diagnose van APD is van toepassing op mensen die na de leeftijd van 18 jaar een aanhoudend patroon van agressief en antisociaal gedrag vertonen. Dit patroon moet aanwezig zijn vanaf de leeftijd van 15 jaar. Daarnaast moet er voor de leeftijd van 15 jaar sprake zijn geweest van een gedragsstoornis (CD).
Intermitterende explosieve stoornis wordt gekenmerkt door terugkerende en frequente gedragsuitbarstingen. De agressieve uitbarstingen kunnen verbaal en/of fysiek zijn. Deze uitbarstingen vertegenwoordigen het falen van het individu om impulsief agressief gedrag te beheersen.
Een zekere mate van koppig, ongehoorzaam en oppositioneel gedrag hoort bij een normale ontwikkeling. Dergelijk gedrag is niet altijd een indicator of voorspeller van klinische problemen. Tot op zekere hoogte is dergelijk gedrag zelfs bevorderlijk voor de ontwikkeling van autonomie. Oppositional defiant disorder (ODD) is een gedragsstoornis, waarbij sprake is van een extreem patroon van een boze of geïrriteerde stemming en negatief, vijandig en uitdagend gedrag. Dit patroon moet gedurende ten minste zes maanden aanwezig zijn en ten minste vier van de volgende symptomen moeten worden vertoond:
De diagnostische criteria stellen ook dat gedragsproblemen het functioneren aanzienlijk verstoren.
Bij het overwegen van een diagnose van ODD is het belangrijk om onderscheid te maken tussen verwacht probleemgedrag en problematisch probleemgedrag. Een gedrag of emotionele reactie moet dus vaker voorkomen dan gebruikelijk voor een jongere van dezelfde leeftijd. Daarnaast moet het gedrag het functioneren van het kind verstoren. Er moet daarom een evenwicht zijn tussen het overdiagnosticeren van veelvoorkomende problemen van kinderen en adolescenten als stoornissen versus het negeren van potentieel ernstige problemen die voorlopers kunnen zijn van aanhoudend antisociaal gedrag.
De diagnose gedragsstoornis (CD) wordt gegeven wanneer er sprake is van een ernstigere vorm van agressie en antisociaal gedrag. Het belangrijkste kenmerk van CD is een herhaald en aanhoudend gedragspatroon dat de rechten van anderen en belangrijke leeftijdsgeschikte sociale normen schendt. Volgens de DSM kan dat wel;
Verschillende gedragingen behoren tot elk van deze categorieën. Om de diagnose CD te krijgen, moeten ten minste drie van deze gedragingen in het afgelopen jaar zijn vertoond. Ten minste één van deze gedragingen moet zich in de afgelopen zes maanden hebben voorgedaan. Het gedrag moet ook het sociaal en academisch functioneren aanzienlijk verstoren.
Afhankelijk van het begin van het gedrag kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee subtypen: het begin van de kindertijd en het begin van de adolescentie. Omdat slechts drie van de verschillende symptomen nodig zijn om te worden gediagnosticeerd met CD, vormen kinderen met CD een heterogene groep met verschillende subtypen.
Er zijn een aantal problemen met betrekking tot de CD-diagnose. Zo is onduidelijk of de diagnostische criteria van toepassing zijn op jongere kinderen. Daarnaast wordt betwijfeld of de huidige criteria wel van toepassing zijn op meisjes, omdat ze grotendeels gebaseerd zijn op steekproeven met mannen. De vormen van agressie die in de criteria worden geïdentificeerd, zijn meer kenmerkend voor jongens. Meisjes vertonen vaker relationele agressie dan fysieke agressie. Bovendien toont onderzoek aan dat meisjes met subklinische niveaus van CD-symptomen klinisch significante problemen ontwikkelen.
De empirische benadering heeft bewijs gevonden voor een externaliserend syndroom. Achenbach en Rescorla hebben geprobeerd onderscheid te maken tussen twee groepen binnen dit syndroom, namelijk agressief gedrag (bijvoorbeeld ongehoorzaamheid, vechten en vernieling) en grensoverschrijdend gedrag (bijvoorbeeld liegen, stelen en spijbelen). Volgens veel studies lijkt dit onderscheid geldig te zijn. Daarnaast blijken er ontwikkelingsverschillen te zijn tussen de twee syndromen. De gemiddelde score op de twee syndromen neemt af tussen de leeftijd van 4 en 10 jaar. Na de leeftijd van 10 jaar blijven de scores voor het agressieve syndroom dalen, terwijl de scores voor het regelbrekende syndroom toenemen. Bovendien is het agressieve syndroom stabieler dan het grensoverschrijdingssyndroom. Deze bevindingen suggereren dat het belangrijk is om onderscheid te maken tussen verschillende soorten externaliserend gedrag.
Voorstanders van de empirische benadering stellen dat er ook andere manieren zijn om onderscheid te maken tussen verschillende gedragsproblemen binnen het brede externaliserende syndroom:
De opvallende symptoombenadering kan nog verder worden uitgebreid door een breder onderscheid te maken tussen openlijk (openlijk) antisociaal gedrag (bijvoorbeeld fysiek vechten) en heimelijk (heimelijk) antisociaal gedrag (bijvoorbeeld stelen). Deze twee categorieën kunnen verder worden onderverdeeld op basis van destructief en niet-destructief gedrag. Dan zijn er vier categorieën:
Er zijn genderverschillen in prevalentie, ontwikkelingsvoortgang en invloeden die bijdragen aan het ontstaan van gedragsproblemen. Gedragsproblemen manifesteren zich anders bij jongens en meisjes. Vaak wordt gedacht dat jongens agressiever gedrag vertonen dan meisjes. Als agressie alleen wordt gedefinieerd in termen van openlijk fysiek of verbaal gedrag, lijkt het er inderdaad op dat jongens agressiever zijn. Uit onderzoek blijkt echter dat meisjes vaker relationele agressie vertonen. Relationele agressie is bedoeld om iemand te kwetsen of om andermans vriendschappen te beschadigen. Voorbeelden van relationele agressie zijn het uitsluiten van mensen van een groep of evenement en het verspreiden van roddels. Relationele agressie is dus geheimzinnig antisociaal gedrag. Dergelijk gedrag wordt vertoond vanaf de kleuterleeftijd tot en met de adolescentie en is gerelateerd aan afwijzing door leeftijdsgenoten, depressie, angst, eenzaamheid en gevoelens van isolatie.
Geweld wordt gedefinieerd als een extreme vorm van agressie die een ander veel schade berokkent. Voorbeelden hiervan kunnen de volgende zijn: het beroven of verkrachten van mensen. Agressie kan worden gedefinieerd als acties die minder ernstige schade veroorzaken. Een aanzienlijk aantal jongeren is betrokken bij gewelddadig gedrag. Daarnaast zijn ze vaak het slachtoffer van geweld. Jongeren die worden blootgesteld aan geweld (als slachtoffer of getuige) hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van zowel externaliserende als internaliserende en somatische problemen.
Pesten wordt gekenmerkt door een onbalans in macht tussen twee (of meer) mensen. De dader probeert opzettelijk en herhaaldelijk angst en lijden te veroorzaken bij het slachtoffer. Pesten begint op te treden in de voorschoolse jaren en komt vaak voor in de basisschool- en middelbare schoolperiode. Genetische en omgevingsfactoren dragen ertoe bij dat kinderen daders, slachtoffers of zowel daders als slachtoffers worden.
Jongens pesten meer dan meisjes, maar worden ook vaker gepest dan meisjes. Daarnaast worden jongens vaker blootgesteld aan direct pesten, terwijl meisjes vaak indirect worden gepest, bijvoorbeeld door roddels. De typische dader is agressief tegen zowel leeftijdsgenoten als ouders. Ze zijn impulsief en hebben een positieve houding ten opzichte van geweld. Ze voelen een sterke drang om anderen te domineren en zijn niet erg empathisch. Pesten kan onderdeel zijn van een meer algemene antisociale gedragsstoornis. Daders hebben daardoor een verhoogd risico op verdere gedragsproblemen.
Het typische slachtoffer is angstig, onzeker, gevoelig, voorzichtig, stil en niet agressief. Slachtoffers kunnen echter na verloop van tijd uitgroeien tot pestkoppen en tegendraadse behviour afbeelden.
Daarnaast hebben slachtoffers vaak een laag zelfbeeld. Gepeste jongens zijn vaak fysiek minder sterk dan hun leeftijdsgenoten gemiddeld. Slachtoffers hebben vaak geen goede vriend in de klas. Uit onderzoek blijkt dat slachtoffers van pesten zich vaak depressief en eenzaam voelen en een verhoogd risico hebben op suïcidaal gedrag. De negatieve gevolgen voor de slachtoffers wijzen op het belang van vroegtijdige interventie.
Het is moeilijk om een nauwkeurige schatting te maken van de prevalentie van ODD en CD, omdat verschillende studies verschillende definities en verschillende onderzoeksmethoden gebruiken. De prevalentieschattingen voor ODD variëren van 1-15% en CD van 2-10%.
Jongens worden vaker gediagnosticeerd met ODD en CD dan meisjes. De verhouding jongens: meisjes is 3: 1 of 4: 1. Zoals eerder besproken, kan de prevalentie van ODD en CD bij meisjes echter worden onderschat omdat de diagnostische criteria de nadruk leggen op meer mannelijke vormen van agressie, zoals fysieke agressie. De prevalentie van gedragsstoornissen neemt toe voor zowel jongens als meisjes met de leeftijd. Sommigen suggereren dat de geslachtsverhouding in het midden van de adolescentie afneemt als gevolg van geslachtsspecifieke risico's in de puberteitsperiode. Sommige onderzoekers stellen dat de prevalentie van ODD afneemt met de leeftijd, maar het is niet duidelijk of dit waar is.
Contextuele factoren, zoals armoede en wonen in een criminele buurt, verhogen het risico op een gedragsstoornis. Gedragsstoornissen komen vaker voor in stedelijke gebieden dan op het platteland. De invloed van etnische en sociaal-economische factoren op gedragsproblemen bij kinderen en adolescenten wordt waarschijnlijk gemedieerd door hun invloed op factoren zoals het vermogen van ouders om effectief op te voeden.
De gemiddelde leeftijd waarop ODD voorkomt is 6 jaar en voor CD 9 jaar. Dit suggereert dat ODD een voorloper is van CD. ODD resulteert echter niet altijd in CD. De meeste jongeren met CD voldoen echter ook aan de criteria van ODD.
ODD en CD komen regelmatig voor bij ADHD. Als dit het geval is, is ADHD vaak een voorloper van ODD of CD. Sommige ouders kunnen mogelijk niet omgaan met ADHD, wat een rol kan spelen bij de ontwikkeling, het onderhoud of de verergering van ODD of CD. Ouder-kind relaties zijn slechts één voorbeeld van de mechanismen waarmee ADHD het risico op ODD en CD verhoogt.
Jongeren met gedragsstoornissen ervaren ook vaak andere problemen, zoals problemen met drugsgebruik, afwijzing door leeftijdsgenoten, slechte schoolprestaties, verbale tekorten en uitvoerende tekorten. Internaliserende stoornissen, zoals een angststoornis of depressie, komen ook bovengemiddeld voor bij jongeren met gedragsstoornissen. De relatie tussen ODD of CD en depressie kan worden verklaard door het feit dat de ene stoornis het risico op een andere stoornis verhoogt. Een andere mogelijke verklaring voor het verband is dat er gedeelde genetische en omgevingsinvloeden zijn.
Sommige, maar niet alle, jongeren met gedragsstoornissen blijven na verloop van tijd agressief en asociaal gedrag vertonen. Wanneer gedragsstoornissen relatief vroeg optreden, gaat dit gepaard met ernstiger en hardnekkiger antisociaal gedrag. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee ontwikkelingspatronen:
Loeber ontwikkelde een model om te laten zien hoe asociaal gedrag zich kan ontwikkelen. Dit model heeft drie paden, elk met drie niveaus. De minder ernstige gedragingen (lagere niveaus) zijn voorlopers van de meer ernstige gedragingen (hogere niveaus). Vooruitgang op een ontwikkelingspad wordt gekenmerkt door toenemende diversificatie van gedrag: kinderen en adolescenten die vooruitgaan, vertonen nieuwe vormen van antisociaal gedrag en blijven hun eerdere gedrag vertonen (zodat ze niet worden vervangen). Het model bestaat uit drie paden:
De openlijke weg van het pad:
De geheime weg:
Het pad van autoriteitsconflicten (vóór de leeftijd van 12 jaar):
Individuen kunnen vooruitgang boeken op een of meer paden. Niet elk individu gaat echter naar een hoger niveau of bewandelt überhaupt een pad. Kinderen betreden het pad van autoriteitsconflicten op jongere leeftijd dan een van de andere twee paden.
De ontwikkeling van gedragsproblemen is het gevolg van een interactie tussen verschillende factoren:
Kinderen kunnen agressief gedrag aanleren door daarin onderschreven te worden. Ze kunnen het ook leren door agressieve modellen te imiteren, zoals ouders die hun kind fysiek straffen voor fouten. Ook de manier waarop ouders met kinderen omgaan heeft invloed op het gedrag van een kind. Ouders van ongehoorzame kinderen vragen over het algemeen veel van hun kind en zijn erg kritisch. Het blijkt dat kinderen gehoorzamer worden als ze beloond worden voor gepast gedrag en gestraft worden voor ongehoorzaam gedrag. De problematische opvoedingskenmerken van antisociale gezinnen worden deels verklaard door de overdracht van slechte opvoedingspraktijken van de ene generatie op de andere. Daarnaast is er een verband tussen stressoren buiten het gezin, zoals financiële problemen, discriminatie en opvoedingspraktijken. Ouderlijke psychopathologie wordt ook geassocieerd met slechte opvoedingspraktijken.
Patterson ontwikkelde het Oregon Model, een interventie voor gezinnen met agressieve en asociale kinderen. Deze interventie is gebaseerd op een leerperspectief voor sociale interactie en benadrukt de sociale context. Patterson ontwikkelde de dwangtheorie om uit te leggen hoe een problematisch gedragspatroon ontstaat. Hij stelt dat agressief gedrag bij een kind niet op zichzelf staat, maar dat het kind zich op deze manier gedraagt om zijn familieleden te controleren. Dit proces wordt dwang genoemd . Als ouders weinig goede opvoedingstechnieken hebben, nemen de dwingende gezinsinteracties toe en dit leidt tot openlijk antisociaal gedrag. Negatieve bekrachtiging en de wapeningsval spelen een belangrijke rol in het proces van dwang. Een voorbeeld is dat een kind een driftbui heeft in de supermarkt omdat hij of zij wil dat haar moeder chocolade koopt. De moeder schaamt zich ervoor dat dit gedrag zo publiekelijk wordt vertoond en gegeven door chocolade te kopen (positieve bevestiging van het gedrag van het kind). Het gevolg hiervan is op korte termijn dat de driftbui van het kind voorbij is (negatieve bevestiging van het gedrag van de moeder). Op de lange termijn zijn de gevolgen voor de moeder echter negatief, het gedrag van het kind wordt positief bevestigd, waardoor de kans groter wordt dat het kind het gedrag ook in de toekomst blijft vertonen. Daarnaast is het gedrag van moeder negatief bevestigd, wat de kans vergroot dat zij in de toekomst ook zal toegeven aan het kind. Dus moeder liep in de negatieve versterkingsval.
Patterson stelt dat antisociaal gedrag van het kind het gevolg is van, maar ook invloed heeft op twee opvoedingspraktijken:
Echtscheidingen en conflicten tussen ouders komen vaak voor in gezinnen van kinderen met gedragsstoornissen. Wanneer een scheiding gekenmerkt wordt door weinig conflicten en een goede samenwerking tussen ouders, levert dit minder problemen op voor de kinderen. Als er sprake is van agressie tussen ouders, is de kans op verstoringen groter dan zou worden verwacht op basis van de aanwezigheid van alleen echtelijke conflicten. De relatie tussen huwelijksconflicten en gedragsstoornissen kan op verschillende manieren worden verklaard:
Vroegtijdige mishandeling, met name fysieke mishandeling, is een risicofactor voor ernstige gedragsproblemen. De relatie tussen misbruik en gedragsproblemen is op verschillende manieren te verklaren:
Niet alle misbruikte kinderen vertonen echter gedragsproblemen. De relatie kan worden beïnvloed door verschillende factoren, zoals individuele verschillen (bijvoorbeeld in het functioneren van het sympathische en parasympathische zenuwstelsel).
Wanneer kinderen van jongs af aan worden blootgesteld aan agressieve leeftijdsgenoten, vergroot dit de kans dat ze zelf al op jonge leeftijd agressief en asociaal gedrag vertonen. Bovendien vergroot het de kans op latere associatie met afwijkende leeftijdsgenoten, wat kan bijdragen aan het in stand houden en escaleren van dergelijk gedrag.
Kinderen met gedragsproblemen worden vaak afgewezen door leeftijdsgenoten, wat het risico op sociale, academische en psychische problemen vergroot. Sommige agressieve kinderen hebben vriendjes die ook agressief en asociaal gedrag vertonen. Omgaan met afwijkende leeftijdsgenoten speelt een rol bij het ontwikkelen, in stand houden en verergeren van antisociaal gedrag.
Invloeden van peers staan niet los van andere contextuele factoren. Omgaan met afwijkende leeftijdsgenoten hangt samen met verschillende individuele factoren (bijvoorbeeld genetische kwetsbaarheid), familiefactoren (bijvoorbeeld conflicten tussen ouders), culturele factoren en gemeenschapsfactoren (bijvoorbeeld een slechte leefomgeving).
Sociale, cognitieve en emotionele processen maken deel uit van de ontwikkeling en instandhouding van antisociaal gedrag. Antisociale kinderen hebben bijvoorbeeld moeite om dingen vanuit het perspectief van iemand anders te zien, hebben weinig probleemoplossend vermogen en zijn niet in staat om hun eigen emoties en gedrag te beheersen. Volgens Dodge bestaat cognitieve verwerking uit verschillende stappen:
Kinderen met gedragsstoornissen hebben slechte sociale probleemoplossende vaardigheden en hebben cognitieve tekorten in verschillende delen van dit proces. Ze kunnen bijvoorbeeld ten onrechte denken dat andere mensen vijandige bedoelingen hebben. Deze kinderen denken ook dat agressie tot positieve resultaten zal leiden.
Dodge onderscheidt twee soorten agressief gedrag:
Beide soorten agressie worden geassocieerd met verschillende sociaal-cognitieve tekorten. Vooral reactieve agressieve jongeren vertonen tekorten in de vroege stadia van het sociaal-cognitieve proces, terwijl proactief agressieve kinderen vooral tekorten vertonen in de latere stadia van het proces. De twee soorten agressie zijn ook gerelateerd aan verschillende uitkomsten.
Agressief en asociaal gedrag is deels genetisch bepaald. De erfelijkheidscomponent is waarschijnlijk groter voor problemen die zich al in de kindertijd voordoen dan voor problemen die zich pas in de adolescentie voordoen. Er is ook gesuggereerd dat delinquentie in de adolescentie een kleinere genetische component heeft dan crimineel gedrag op volwassen leeftijd. Dit wordt verklaard door het feit dat delinquentie in de adolescentie vaak niet tot in de volwassenheid voortduurt, terwijl crimineel gedrag vaak zijn oorsprong vindt in de kindertijd. Genetische invloeden interageren met omgevingsinvloeden, zoals familiefactoren en sociale leerervaringen.
Er is een verband tussen zowel de sympathische als parasympathische aspecten van het autonome zenuwstelsel en gedragsproblemen. Er zijn verschillen tussen bijvoorbeeld hartslag en cortisolspiegel tussen jongeren met en zonder gedragsproblemen.
Grey stelt dat er een onderscheid gemaakt kan worden tussen twee hersensystemen, elk met aparte neuroanatomische en neurotransmittersystemen:
Een slechte balans tussen BIS en BAS zou resulteren in een aanleg die, in combinatie met negatieve omgevingscondities, gedragsproblemen veroorzaakt. Quay stelt dat een traag werkende BIS in combinatie met een overactief BAS een rol kan spelen bij het ontstaan van hardnekkige gedragsstoornissen.
Andere wetenschappers denken dat agressief gedrag het gevolg is van de combinatie van een onderactieve BIS en een onderactieve BAS. Een traag BAS leidt tot chronische onderprikkeling. In dat geval kan agressief gedrag worden gezien als een manier om opwinding of activering te zoeken.
Volgens Grey kan het vecht- of vluchtsysteem ook betrokken zijn bij gedragsstoornissen. Dit systeem bemiddelt defensieve reacties onder omstandigheden van frustratie, straf of pijn. Prikkels die als bedreigend worden ervaren, activeren daarom het F- of F-systeem. Jongeren met gedragsproblemen hebben een lagere drempel om dit systeem te activeren (ze activeren het sneller) dan kinderen zonder gedragsproblemen. Over het algemeen worden de BIS en BAS beschouwd als motivatiesystemen, terwijl het F- of F-systeem wordt beschouwd als een emotieregulatiesysteem.
Structurele en functionele tekorten van de hersenen worden ook geassocieerd met gedragsproblemen. Met name de frontale kwabben kunnen een rol spelen door tekorten in verbale en executieve functies, zoals emotieregulatie.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen illegale drugs (zoals cocaïne) en legale drugs (zoals alcohol). Veel jongeren experimenteren met drugs. De DSM onderscheidt twee soorten drugsgerelateerde aandoeningen: drugsgebruiksstoornis en door drugs geïnduceerde stoornissen. Bij drugsgebruiksstoornis zijn er vier symptoomclusters, namelijk: risicovol gebruik, farmacologische criteria, slechte controle over het gebruik en beperking van normaal sociaal functioneren.
Voor door drugs geïnduceerde aandoeningen hebben we het over symptomen en syndromen veroorzaakt door recent gebruik van een specifiek medicijn.
De DSM-criteria voor adolescenten zijn voor zowel diagnoses als voor volwassenen hetzelfde. De vraag is echter in hoeverre deze criteria van toepassing zijn op adolescenten. Adolescenten vertonen bijvoorbeeld vaak symptomen die net niet voldoen aan de diagnostische criteria. Daarnaast worden ze overschat bij bijvoorbeeld teruggetrokken gedrag na gebruik.
Het is niet duidelijk hoe drugsgebruik zich verhoudt tot etniciteit, sociaaleconomische status (SES) en geslacht, omdat studies vaak verschillende definities en verschillende onderzoeksmethoden gebruiken. De meeste studies tonen aan dat mannen meer gebruik maken van illegale drugs dan vrouwen. Met betrekking tot SES lijkt drugsgebruik vaker voor te komen bij jongeren met zowel een lagere als een hogere SES dan gemiddeld.
Drugsgerelateerde stoornissen zijn gerelateerd aan andere problemen, zoals het gebruik van meerdere soorten drugs, academische problemen, familieproblemen, angststoornissen en stemmingsstoornissen. Bovendien voldoen veel jongeren die drugs misbruiken aan de diagnostische criteria voor ODD en CD.
Er zijn verschillende factoren die betrokken zijn bij het ontstaan en in stand houden van drugsgebruik:
Er zijn verschillende modellen die verklaren hoe risico- en beschermende factoren bijdragen aan de ontwikkeling van drugsgebruik. Sociale leertheorie benadrukt processen zoals imitatie, verwachting en gevolgen. Een ander model ziet de adolescentie als een periode van toenemende vrijheid en verkenning, waarin adolescenten zich willen gedragen op een manier die geschikt is voor volwassenen, maar niet voor adolescenten. Een voorbeeld hiervan is alcoholgebruik.
Andere wetenschappers stellen dat drugsgebruik moet worden gezien in relatie tot stress. Jongeren die veel negatieve gebeurtenissen meemaken (en weinig vaardigheden hebben om ermee om te gaan) hebben een verhoogd risico op drugsgebruik. Drugsgebruik wordt dan beschouwd als een copingstrategie voor het omgaan met negatieve emoties en stress. Dit houdt echter geen rekening met het gebruik van 'partydrugs'.
De gateway-theorie stelt dat het gebruik van legale drugs, zoals alcohol, voorafgaat aan het gebruik van illegale drugs. Het gebruik van het ene middel verhoogt dus de kans op het gebruik van het andere medicijn. Niet alle jongeren gaan echter andere drugs gebruiken. Het is waar dat hoe jonger een persoon begint met het ene middel, hoe groter de kans dat hij of zij een ander middel gaat gebruiken.
Genetische factoren kunnen ook het drugsgebruik beïnvloeden, dit is meer het geval bij klinisch gebruik dan bij gebruik dat typisch is voor de adolescentie. In het tweede geval hebben omgevingsfactoren een grotere invloed.
De beoordeling van gedragsproblemen zal waarschijnlijk een complex en veelzijdig proces zijn. Er moet worden erkend dat het beoordelingsproces waarschijnlijk een verscheidenheid aan problemen zal moeten aanpakken en waarschijnlijk ook een evaluatie zal omvatten van de problemen van andere zonden in de omgeving van de jongere, en hun houding en vaardigheden, evenals voortdurende stress in het leven. De beoordeling van gedragsproblemen moet gericht zijn op verschillende problemen en op de omgeving van het kind. Interviews, gedragsobservaties, zelfrapportages en vragenlijsten kunnen worden gebruikt.
Oudertraining is een van de meest effectieve manieren om agressief, antisociaal en ongehoorzaam gedrag bij kinderen te verminderen. Oudertraining heeft vaak de volgende kenmerken:
Andere behandelingen richten zich meer op de aspecten van het functioneren van het kind dan op het functioneren van het gezin. Sommige interventies richten zich bijvoorbeeld op sociaal-cognitieve tekorten. Kinderen leren hier sociale en probleemoplossende vaardigheden. Het is het beste om oudertraining te combineren met cognitieve behandelingen.
Jonge kinderen hebben vaak meer baat bij bovenstaande behandelingen dan adolescenten en chronisch delinquente jongeren. Ernstig gedrags- of delinquente jongeren worden soms geplaatst in instellingen die deel uitmaken van het strafrechtsysteem. Aan de effectiviteit hiervan wordt echter getwijfeld. Bovendien stelt dit jongeren bloot aan een omgeving met alleen maar meer afwijkend gedrag, wat het probleemgedrag van de jongere versterkt. Deze zorgen hebben geleid tot de ontwikkeling van community-based programma's zoals het Teaching Family Model (TFM).
Er zijn moeilijkheden ondervonden bij de overgang naar het normale patroon. De Multidimensionale behandeling pleegzorg (MTFC) werkt met kleinere groepen en richt zich ook meer op het komende normale leven.
Multisystemische therapie is een familie- en gemeenschapsgerichte benadering gebaseerd op het sociaal-ecologische model van Bronfenbrenner. Multisystemische therapie richt zich niet alleen op kind en gezin, maar ook op invloeden buiten het gezin, zoals leeftijdsgenoten, school en de leefomgeving. Er is veel empirisch bewijs voor de effectiviteit van deze vorm van behandeling.
Kinderen met gedragsstoornissen kunnen behandeld worden met medicatie, zoals stemmingsstabilisatoren. Er is echter beperkt bewijs voor de effectiviteit ervan. Kinderen met zowel (ODD of CD) als ADHD kunnen baat hebben bij het nemen van medicatie. Vanuit een wetenschappelijk perspectief moeten evaluaties van farmacologische behandelingen voor ODD of CD controleren of de effectiviteit al dan niet te wijten is aan de aanwezigheid van ADHD-symptomen. Veel studies hebben hier niet op gecontroleerd. Als medicatie wordt gebruikt om gedragsproblemen te behandelen, moet dit deel uitmaken van een multimodale behandeling die ook oudertraining en andere psychologische interventies omvat.
De bovenstaande behandelingsmethoden (met uitzondering van farmacologische behandeling) kunnen ook worden gebruikt als een preventiestrategie. Er zijn ook andere programma's die specifiek zijn ontwikkeld voor preventiedoeleinden. Dergelijke programma's kunnen bijvoorbeeld worden gebruikt op een kinderdagverblijf of op school. Preventieprogramma's kunnen universeel of selectief worden gebruikt.
ADHD wordt op veel verschillende manieren gedefinieerd. In de jaren 1950werd meer nadruk gelegd op de hyperactiviteit die kenmerkend is voor de aandoening. In deze tijd werden de termen 'hyperkinese', 'hyperkinetisch syndroom' en 'hyperactief kindsyndroom' op verschillende manieren gebruikt. Na verloop van tijd nam de aandacht voor hyperactiviteit en concentratieproblemen af. De DSM-III erkende dat attention deficit disorder (ADD) kon optreden met en zonder hyperactiviteit. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) was niet opgenomen in de herziene versie van de DSM-III. Deze stoornis wordt ook herkend door dimensionale classificatiesystemen.
Onderzoek suggereerde dat ADHD uit twee componenten bestaat: onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit. Er is veel cross-cultureel bewijs voor de validiteit van deze factoren. Hoewel beide componenten unieke genetische invloeden hebben, zijn ze onderling verbonden als gevolg van gedeelde genetische invloeden.
De DSM stelt dat de twee factoren (onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit) samen drie subtypen van ADHD vormen:
De diagnostische criteria stellen dat er respectievelijk symptomen van onoplettendheid en hyperactiviteit-impulsiviteit moeten zijn. Dediagnostische criteria stellen dat sommige symptomen aanwezig moeten zijn vóór de leeftijd van 12 jaar en gedurende ten minste zes maanden. Omdat alle symptomen tot op zekere hoogte voorkomen bij normaal ontwikkelende kinderen en kunnen variëren met het ontwikkelingsniveau, wordt de diagnose alleen gesteld als de symptomen buitensporig zijn en in ten minste twee verschillende omgevingen voorkomen (bijvoorbeeld thuis en op school). De symptomen moeten ook interfereren met het sociale en academische functioneren van het kind.
Volwassenen zien verschillende tekenen van onoplettendheid bij kinderen met ADHD. Een ogenschijnlijk bijzonder aspect van de stoornis is de situationele aandacht van kinderen. Het kind kan zich goed concentreren als hij of zij geïnteresseerd of gemotiveerd is, terwijl het concentratieproblemen heeft bij het uitvoeren van een saaie, inspannende of herhaalde taak. Uit onderzoek blijkt dat kinderen en jongeren met ADHD inderdaad meer concentratieproblemen hebben dan kinderen met leerstoornissen of normaal ontwikkelende kinderen. Er zijn specifieke tekortkomingen vastgesteld, waaronder een gebrek aan selectieve aandacht, het vermogen om zich te concentreren op relevante stimuli en niet afgeleid te worden door irrelevante stimuli. Kinderen met ADHD zijn sneller afgeleid als de taak saai of moeilijk is of als irrelevante prikkels nieuw of opvallend zijn. Kinderen met ADHD hebben ook tekorten als het gaat om aandachtsalarmering (het vermogen om zich onmiddellijk op iets belangrijks te concentreren) en vastgehouden aandacht (gedurende een langere periode gefocust blijven op een taak of stimulus).
Kinderen met ADHD zijn hyperactief. Over het algemeen komen motorische hyperactiviteit en rusteloosheid vaker voor in gestructureerde situaties, waar kinderen stil moeten zitten en hun gedrag moeten reguleren, vooral terwijl ze hiervoor slechts minimaal worden onderschreven.
Een ander belangrijk aspect van ADHD is impulsiviteit, een tekort aan het remmen of beheersen van het eigen gedrag. Kinderen met ADHD doen vaak dingen zonder er eerst bij na te denken, zoals anderen onderbreken of risicovol gedrag vertonen. Impulsiviteit is te meten met onder andere de stoptaak. Er kunnen bijvoorbeeld twee letters op een scherm verschijnen, zoals de letter X en de letter O. Het kind mag alleen op de knop drukken als de letter X zichtbaar is op het scherm en hij of zij een pieptoon hoort. Kinderen met ADHD hebben het moeilijk om deze taak uit te voeren.
Naast de kernproblemen van ADHD ervaren kinderen met ADHD secundaire problemen, problemen op verschillende gebieden van functioneren. Er moet echter worden opgemerkt dat de meeste van de hieronder besproken studieresultaten zijn gebaseerd op kinderen met het gecombineerde subtype van ADHD. Het is daarom onduidelijk in hoeverre deze resultaten kunnen worden toegepast op kinderen met ADHD-I of ADHD-HI.
Kinderen met ADHD-C kunnen problemen ondervinden op de volgende gebieden:
Ook kinderen met ADHD hebben vaak sociale problemen. Beperkingen in sociaal gedrag worden vaak geassocieerd met twee gedragselementen:
Hoewel dit niet vaak wordt herkend, kan onoplettendheid ook verband houden met sociale problemen omdat het wordt geassocieerd met niet luisteren, snel afgeleid zijn en een neiging tot angstig, verlegen en teruggetrokken gedrag.
Er zijn verschillende verklaringen voor de sociale problemen van kinderen en adolescenten met ADHD:
Veel kinderen met ADHD worden afgewezen door leeftijdsgenoten. Kinderen met alleen aandachtsproblemen worden vaak genegeerd. Daarnaast hebben kinderen met ADHD vaak moeite met het maken en houden van vrienden. De kind-leraar relatie en familierelaties worden ook beïnvloed door ADHD.
Er zijn verschillende problemen met betrekking tot de verschillende subtypen van ADHD in de DSM. Slechts een paar kinderen worden bijvoorbeeld gediagnosticeerd met ADHD-HI. ADHD-HI kan een vroeg stadium van ADHD-C zijn in plaats van een apart subtype. In andere gevallen lijkt ADHD-HI beter als ODD te worden beschouwd.
Sommige studies van het subtype -Ik heb een factor gevonden die een langzaam (traag) cognitief tempo wordt genoemd. Dit wordt gekenmerkt door dagdromen, verwarring en sociale terugtrekking. Deze gedragingen worden echter niet genoemd in de diagnostische criteria van de DSM.
Subtypen worden als geldig beschouwd als er niet alleen verschillen in symptomen zijn, maar ook in andere belangrijke kenmerken. ADHD-I verschilt in meerdere opzichten van ADHD-C. ADHD-I ontwikkelt zich op latere leeftijd en meisjes met ADHD worden vaker gediagnosticeerd met ADHD-I dan met andere subtypen. Bovendien wordt ADHD-I geassocieerd met minder externaliserende symptomen, maar meer met internaliserende symptomen dan ADHD-C. Onoplettende kinderen worden minder vaak afgewezen, maar vaker genegeerd door leeftijdsgenoten dan kinderen met ADHD-C. Er zijn ook aanwijzingen voor verschillen in de genetische en neurobiologische factoren die verband houden met beide subtypen.
De validiteit van ADHD-I wordt niettemin in twijfel getrokken. Er worden bijvoorbeeld geen verschillen gevonden op tests van onoplettendheid en impulsiviteit. Daarnaast lijkt prenataal rookgedrag van de moeder gerelateerd te zijn aan ADHD, ongeacht het subtype. Dergelijke bevindingen suggereren dat de subtypen niet zoveel van elkaar verschillen en dat ADHD-I een mildere vorm van ADHD-C kan zijn.
Nigg heeft familieonderzoek gedaan waaruit blijkt dat kinderen met ADHD-I niet vaker een familielid met ADHD-C hebben dan controlekinderen, terwijl kinderen met ADHD-C vaker een familielid met ADHD-I hebben. Dit suggereert dat sommige kinderen met ADHD-I een apart subtype vormen en dat sommige kinderen met ADHD-I eigenlijk een mildere vorm van ADHD-C hebben.
Een meer algemene kwestie met betrekking tot de subtypen van ADHD heeft te maken met de instabiliteit van de diagnose. Kinderen die op een bepaald moment gediagnosticeerd worden met een bepaald subtype krijgen vaak een ander subtype op een ander moment. Hoewel er daadwerkelijk veranderingen kunnen optreden, is dit waarschijnlijk te wijten aan methodologische factoren.
ADHD-I wordt vooral geassocieerd met het internaliseren van emoties. Deze kinderen zijn passief en verlegen. Hun hersenen kunnen anders werken dan die van kinderen met ADHD-C.
Comorbiditeit komt vaak voor bij kinderen met ADHD en in het bijzonder ADHD-C. Kinderen met ADHD lijken eerder uitzondering dan regel. ADHD komt vaak voor bij de volgende aandoeningen:
De prevalentie van ADHD kan worden geschat op 3% tot 7%. Bij het bekijken van de prevalentie moet een onderscheid worden gemaakt tussen klinisch gediagnosticeerde ADHD en het melden van symptomen door ouders en leraren. Bij het laatste type is de prevalentie vaak hoger en kan deze oplopen tot 20%. Dit wordt deels verklaard doordat er geen criteria van toepassing zijn, zoals de leeftijd van het begin van de symptomen en interferentie met het functioneren.
De prevalentie van ADHD lijkt af te nemen in de adolescentie. Dit kan echter ook te wijten zijn aan de diagnostische criteria, die mogelijk niet geschikt zijn voor de manier waarop de stoornis in de adolescentie wordt uitgedrukt. ADHD kan ondergediagnosticeerd zijn in de adolescentie.
Jongens krijgen drie keer zo vaak de diagnose ADHD als meisjes. Dit wordt deels verklaard door een referral bias doordat jongens agressiever en antisociaal gedrag vertonen. Daarnaast is er een bias in de diagnostische criteria voor gedrag dat vaker voorkomt bij mannen. Bovendien worden meisjes vaak gediagnosticeerd met ADHD op basis van onoplettend en ongeorganiseerd gedrag, wat minder opvalt dan hyperactiviteit en impulsiviteit.
ADHD komt in alle sociale klassen voor, maar wordt soms geassocieerd met een lagere sociaaleconomische status. Ten slotte verschilt de prevalentie van ADHD tussen verschillende etnische en culturele groepen.
In sommige gevallen vindt ADHD zijn oorsprong in de kindertijd, maar de vraag is hoe ADHD zo vroeg tot uiting komt. Op voorschoolse leeftijd kan gedrag optreden dat lijkt op ADHD-symptomen, maar er is weinig bekend over deze leeftijdsgroep. ADHD kan het gevolg zijn van temperamentneigingen, zoals slechte zelfregulatie en sterk benaderend gedrag. Er wordt nog steeds onderzoek gedaan naar het onderscheid tussen vroeg gedrag dat voorspellend is voor ADHD en normaal wangedrag door jonge kinderen.
De meeste kinderen worden gediagnosticeerd met ADHD tussen de leeftijd van 6 en 12. Dit komt mede door de eisen die op school aan kinderen worden gesteld met betrekking tot onder andere gedragsregulatie, zoals stilzitten en opletten. Afwijkingen van de norm zullen dan dus opvallen.
Bij veel kinderen nemen de primaire symptomen, en vooral hyperactief of impulsief gedrag, af in de adolescentie, waardoor de ADHD-diagnose niet langer van toepassing is. Toch is de stoornis vaak hardnekkig. Twee aspecten van de manifestatie van symptomen zijn opmerkelijk. Allereerst is er een hoog risico op heterotypische continuïteit van symptomen: de kernsymptomen kunnen op een andere manier worden uitgedrukt. Inactief rondrennen tijdens de kindertijd verandert bijvoorbeeld in een onvermogen om te ontspannen. Ten tweede vertonen veel kinderen die niet langer voldoen aan de diagnostische criteria meer ADHD-symptomen dan leeftijdsgenoten die nooit de diagnose ADHD hebben gekregen.
40-60% van de mensen met ADHD vertoont nog steeds kernsymptomen en andere problemen zoals problematische sociale relaties, drugsgebruik, negatief zelfbeeld en antisociaal gedrag.
Bij het bestuderen van het ontwikkelingsverloop van ADHD moet rekening worden gehouden met het algemene beeld. Allereerst nemen de kernsymptomen, met name hyperactiviteit en impulsiviteit, af met de leeftijd. Daarnaast doen zich veel secundaire problemen voor die hardnekkig kunnen zijn. Variabelen die de uitkomsten van adolescenten en volwassenen kunnen voorspellen zijn de leeftijd van ADHD, de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van gedragsproblemen, intelligentie, ongunstige familieomstandigheden, psychopathologie bij ouders, ouder-kind interacties, opvoedingspraktijken en genetische factoren.
Kinderen met ADHD hebben tekorten in executieve functies. In het model van Barkley speelt reactieremming een centrale rol bij het verklaren van hyperactiviteit en impulsiviteit bij ADHD. Gedragsremming bestaat uit drie vaardigheden:
Deze vaardigheden vormen het uitgangspunt voor zelfregulering. Gedragsregulatie wordt mogelijk gemaakt door de volgende executieve functies:
Kinderen met ADHD hebben een ongewone gevoeligheid voor beloningen. Dit motivatieprobleem komt tot uiting in overmatig beloningszoekend gedrag en een verminderde gevoeligheid voor straf. Kinderen met ADHD hebben een duidelijke voorkeur voor onmiddellijke over-uitgestelde beloningen, zelfs als de onmiddellijke beloning kleiner is. Een studie heeft gesuggereerd dat ze abnormale hartreacties hebben op beloningen en straffen.
Kinderen met ADHD hebben op de een of andere manier altijd een tekort aan tijd, wat tot uiting komt in verschillende taken. Zo onderschatten ze hoe snel de tijd gaat. Verwerkingstijd is belangrijk bij het beheersen en aanpassen van gedrag en kan te maken hebben met de problemen die kinderen met ADHD hebben met wachten en plannen.
Sommigen beweren dat kinderen met ADHD een afkeer hebben van uitstelgedrag, wat tot uiting komt in pogingen om uitstelgedrag te voorkomen. Vanuit dit perspectief heeft voor kinderen met ADHD een onmiddellijke beloning meer te maken met het vermijden van vertraging dan met de beloning zelf. Er wordt beweerd dat in situaties waarin vertraging niet kan worden vermeden, kinderen aandacht besteden aan aspecten van de omgeving, waardoor de perceptie van tijd wordt versneld. Ze zullen zich bijvoorbeeld drukker gedragen.
Verschillende neuropsychologische factoren zijn waarschijnlijk betrokken bij de ontwikkeling van ADHD. ADHD-subtypen kunnen bestaan op basis van verschillen in neuropsychologische beperkingen. Er is een model met twee paden voorgesteld, met twee onafhankelijke paden die leiden tot de ontwikkeling van ADHD: het ene pad wordt gemedieerd door tekorten in executieve functies en het andere pad door afkeer van vertraging. Beide paden worden gekenmerkt door verschillende hersencircuits. Er is enig bewijs voor dit model. Recent is de mogelijkheid onderzocht dat de verwerking van tijd een derde pad vormt. De bevindingen ondersteunen een driepadsmodel en subtypen van neuropsychologische handicaps.
Uit onderzoek blijkt dat de hersenen van mensen met ADHD verschillende patronen hebben. Er zijn verschillende hersenstructuren die gerelateerd zijn aan ADHD, zoals de frontale, pariëtale en temporale kwabben, het corpus callosum, de thalamus en het cerebellum. In sommige structuren is er een verminderd hersenvolume. Afwijkingen in de frontale en striatale gebieden en het cerebellum lijken een grote rol te spelen in de kernkenmerken van ADHD en in veel neuropsychologische tekorten geassocieerd met ADHD. Daarnaast is er sprake van onderactiviteit van de hersenen, wat onder andere kan worden afgeleid uit een lagere doorbloeding, verminderde glucoseconsumptie en trage hersengolven bij kinderen met ADHD. ADHD wordt ook geassocieerd met afwijkingen in neurotransmittersystemen, zoals dopamine en noradrenaline: neurotransmitters die betrokken zijn bij executieve functies, motivatie en beloning. De vraag is of de hersenafwijkingen bij ADHD het gevolg zijn van afwijkingen van de normale ontwikkeling of van een vertraagde ontwikkeling. Er zijn aanwijzingen dat er sprake is van een ontwikkelingsachterstand.
Er is sterk bewijs voor de invloed van genetische factoren op ADHD. Familieleden van kinderen met ADHD hebben bijvoorbeeld een verhoogd risico op psychopathologie. Ongeveer 10 tot 35% van de directe familieleden van een kind met ADHD heeft zelf ook ADHD. Er is zelfs een klein onderdeel van zichtbaar in de hersenen van broers en zussen van een kind met ADHD, hoewel ze geen ADHD hebben. Uit tweelingonderzoek blijkt dat de erfelijke component van ADHD 0,80 is.
De onderzoeksresultaten met betrekking tot de relatie tussen prenatale invloeden en ADHD zijn inconsistent. Prenataal roken en alcoholgebruik zijn waarschijnlijk risicofactoren. Vroeggeboorten en een laag geboortegewicht zijn ook risicofactoren.
Eetpatronen spelen geen rol bij het ontstaan van ADHD. Blootstelling aan lood is gerelateerd aan ADHD en tekorten in verschillende executieve functies. De invloed van lood op ADHD is echter waarschijnlijk klein.
Weinig onderzoekers geloven dat psychosociale factoren een primaire oorzaak zijn van ADHD. Psychosociale factoren hebben waarschijnlijk invloed op de aard, ernst en continuïteit van de klachten en op bijkomende problemen. Verschillende familiefactoren, zoals stress, familieconflicten en ouderlijke psychopathologie, worden geassocieerd met ADHD. Er zijn aanwijzingen dat ADHD bij kinderen het opvoedingsgedrag kan beïnvloeden en dat opvoedingsgedrag de aard en ontwikkeling van ADHD kan beïnvloeden. Onderzoeksresultaten over familiefactoren zijn echter tegenstrijdig en het is niet duidelijk hoe deze factoren interageren met genetische aanleg. Het gedrag van leraren kan een rol spelen bij de manifestatie en uitkomsten van ADHD.
Een model dat de ontwikkeling van ADHD laat zien, stelt dat verschillende risicogenen (mogelijk in interactie met prenatale en perinatale invloeden) leiden tot hersenafwijkingen en bijbehorende neuropsychologische tekorten. Verschillende paden kunnen leiden tot ADHD. Dit model toont drie hypothetische paden. Postnatale omgevingsinvloeden spelen een belangrijke rol in deze paden. Secundaire invloeden, zoals een dieet of blootstelling aan giftige stoffen, kunnen een directe invloed hebben op hersenprocessen. Tertiaire invloeden, zoals een negatieve opvoeding, kunnen de uitkomsten bemiddelen of matigen door middel van sociale interactie. Dit hele proces kan niet alleen leiden tot ADHD, maar ook tot comorbide stoornissen.
Verschillende aspecten van ADHD bieden richtlijnen voor de beoordeling:
Het interview is een veelgebruikte beoordelingsmethode. ADHD-beoordeling vindt vaak op jonge leeftijd plaats, dus ouders zijn belangrijke informanten. Het is belangrijk om aandacht te besteden aan familierelaties en specifieke ouder-kind interacties, omdat dit implicaties heeft voor de behandeling. Het kind zelf moet ook worden geïnterviewd. Daarnaast zijn interviews met leerkrachten waardevol voor het verkrijgen van informatie over problemen op school.
Naast interviews kan men ook gebruik maken van vragenlijsten en observaties. Ook andere aspecten van functioneren kunnen worden beoordeeld, zoals algemene intelligentie, adaptief gedrag en academisch functioneren.
De meest effectieve manier om de prevalentie te verminderen, is door zich te concentreren op de behandeling van de vroege symptomen van ADHD en op het verminderen van secundaire problemen (bijvoorbeeld het verminderen van sociale problemen door middel van sociale vaardigheidstraining).
In de meeste gevallen worden kinderen met ADHD behandeld met medicatie, gedragstherapie of een combinatie van beide. Het voorschrijven van stimulerende middelen gebeurt vaak. Deze medicijnen beïnvloeden de neurotransmitters dopamine en noradrenaline. Er zijn verschillende varianten: een variant met een langzaam en langduriger effect die maar één keer per dag ingenomen hoeft te worden en een variant met een snelle, maar kortere werking die vaker ingenomen moet worden. De langzame variant wordt vaker voorgeschreven. Medicatie helpt om de primaire problemen van ADHD te verminderen. Ongeveer 75% van de kinderen met ADHD heeft minder concentratieproblemen en wordt minder hyperactief en impulsief na het gebruik van stimulerende middelen. Ook agressief en ongehoorzaam gedrag wordt verminderd. Daarnaast heeft medicatie enig effect op academische vaardigheden.
Medicatie is minder effectief in de voorschoolse periode en adolescentie dan in de basisschoolperiode. Toch is er veel bewijs voor de effectiviteit ervan op verschillende leeftijden en in verschillende omgevingen.
Een van de zorgen over medicatie betreft de bijwerkingen, zoals slaapproblemen, verlies van eetlust, maagpijn en hoofdpijn. Dit zijn milde tot matige bijwerkingen die vaak binnen twee tot drie weken verdwijnen. Het gebruik van stimulerende middelen lijkt ook de groei van een kind te belemmeren. Dit effect is echter klein. Bovendien vrezen sommigen dat het gebruik van stimulerende middelen een risicofactor is voor drugsgebruik en drugsmisbruik. Het is echter niet duidelijk of dit een oorzaak-gevolg relatie is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de link verklaard kan worden door een gedeelde genetische invloed. Sommige wetenschappers zijn van mening dat stimulerende middelen veel te vroeg aan kinderen worden voorgeschreven en dat het door sommige ouders en scholen lijkt te worden gebruikt als een snelle en gemakkelijke oplossing.
Gedragstherapie richt zich op de primaire symptomen van ADHD en op het verbeteren van het functioneren op verschillende gebieden zoals sociale relaties en schoolprestaties. Veel behandelingen worden op school of thuis uitgevoerd.
Oudertraining is een methode om ouders te leren omgaan met hun kind met ADHD. Ouders leren bijvoorbeeld effectieve opvoedingsvaardigheden. Oudertraining wordt vooral gebruikt voor kinderen tussen de vier en twaalf jaar en kan de symptomen van ADHD bij kinderen of in ieder geval de expressie ervan gedeeltelijk verminderen.
Het is ook mogelijk om gedragstherapie op school uit te voeren. In dat geval gebruikt de docent methoden zoals time-outs en puntensystemen. Het blijkt ook dat kinderen met verschillende soorten ADHD baat hebben bij verschillende strategieën van hun leraren. Kinderen met ADHD-I hebben bijvoorbeeld vooral baat bij een leerkracht die langzaam werken in de klas aanmoedigt. Therapie moet zich richten op problemen van individuele kinderen. Sommige kinderen hebben vooral organisatorische problemen en moeten vaardigheden aangeleerd krijgen om hun tafel netjes te houden. Andere kinderen hebben vooral sociale achterstanden en moeten hun sociale vaardigheden verbeteren. Daarnaast moet de therapie worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. Jonge kinderen moeten bijvoorbeeld hulp krijgen bij basisvaardigheden zoals rekenen, terwijl oudere kinderen moeten worden begeleid in andere academische gebieden. Ook probleemsituaties (zoals pauzes op school) moeten worden aangepakt.
De structuur en organisatie van de klas en leertaken zijn belangrijk voor kinderen met ADHD. Met betrekking tot de klas kan het bijvoorbeeld effectief zijn om het kind dicht bij de leerkracht te laten zitten, zodat de leerkracht het kind beter in de gaten kan houden. Onder andere bij leertaken is het belangrijk om de taken kort te houden en variatie aan te brengen in de manier waarop de taak wordt aangeboden. Over het algemeen zijn kennis, ideeën, attitudes, flexibiliteit, tolerantie en de interactiestijl van de leerkracht belangrijke factoren bij het bepalen van de effectiviteit van gedragstherapie op school.
Vanwege de voor- en nadelen van zowel farmacologische als gedragsmatige behandeling, worden beide vaak gecombineerd in een multimodale behandeling. De Multimodal Treatment Assessment Study (MTA) onderzoekt de langetermijneffecten van verschillende behandelingen. Hiervoor wordt gekeken naar vier groepen kinderen:
Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat medicatie en gecombineerde behandeling het meest effectief zijn. De onderzoeksresultaten zijn niettemin complex. Kinderen met een gecombineerde behandeling vertonen bijvoorbeeld minder internaliserende en externaliserende symptomen na het onderzoek. Voor kinderen met zowel ADHD als een angststoornis is gedragstherapie daarentegen net zo effectief als medicatie of een combinatie van beide. Bovendien worden sommige uitkomsten gemodereerd door de sociale klasse. Kinderen uit gezinnen met een hoger opleidingsniveau hebben relatief meer baat bij een combinatie van gedragstherapie en medicatie. Op langere termijn verzwakken sommige onderzoeksresultaten een beetje. Dit bevestigt dat de behandeling van ADHD in de loop van de tijd moet worden gehandhaafd. Op langere termijn kunnen sommige onderzoeksresultaten wat verzwakken. Dit bevestigt dat de behandeling van ADHD in de loop van de tijd moet worden gehandhaafd.
Vanaf ongeveer 1800 is er aandacht voor taalgerelateerde problemen. Gedurende deze tijd werd een medische oriëntatie ontwikkeld, met specifieke beperkingen geassocieerd met hersenafwijkingen. Wernicke ontdekte bijvoorbeeld hersenafwijkingen bij patiënten die taal niet goed begrepen, maar die geen taal of cognitieve stoornissen hadden - wat je misschien weet omdat er een hersengebied naar hem is vernoemd. Vanaf 1920 was er ook een psychologische oriëntatie. In deze periode is meer nadruk gelegd op het verkrijgen van inzicht in de kenmerken van mensen met taal- en leerproblemen en het behandelen van hen. In 1963 introduceerde Krik de term 'leerstoornissen'. Dit wordt beschouwd als een mijlpaal in de opkomst van het concept van leerstoornissen. Leraren werden bijvoorbeeld niet langer beschuldigd van het veroorzaken van dergelijke problemen.
Om de definitieproblemen te begrijpen, wenden we ons tot de 'Education for All Handicapped Children Act of 1975', die een enorme invloed heeft gehad op het gebied van communicatie- en leerstoornissen of handicaps. Dit onderwijsmandaat is in de loop der jaren verschillende keren gewijzigd en omgedoopt tot de 'Wet onderwijs personen met een handicap (IDEA)'. Volgens deze wet is de definitie van een leerstoornis als volgt: "een leerstoornis is een stoornis in een of meer psychologische processen die betrokken zijn bij het begrijpen of gebruiken van (gesproken of geschreven) taal. De stoornis kan van invloed zijn op luisteren, denken, spreken, lezen, schrijven, spelling of wiskunde. Dit sluit wel kinderen uit die leermoeilijkheden hebben door visuele problemen, gehoorproblemen, een motorische beperking, een verstandelijke beperking, emotionele problemen of een cultuureconomische achterstand. Er zijn geen specifieke criteria voor het identificeren van handicaps. Er zijn dus verschillende manieren om leerstoornissen te identificeren. Verschillen in definities hebben geleid tot verschillende prevalentieschattingen, onvergelijkbare onderzoeksgroepen en verschillende criteria om te bepalen of kinderen in aanmerking komen voor speciaal onderwijs.
Er zijn twee veel voorkomende manieren om leerstoornissen te ontdekken. Allereerst kunnen we kijken naar het verschil tussen iemands intellectuele capaciteit (IQ) en specifiek prestatieniveau. Er wordt aangenomen dat als er sprake is van een specifieke stoornis, de prestaties op algemene activa (IQ) hoger zijn dan de prestaties op tests die betrekking hebben op de specifieke handicap. Vaak wordt een verschil van twee of meer standaarddeviaties tussen de scores op de intelligentietest en de specifieke test als significant beschouwd.
Een andere manier om een stoornis te diagnosticeren, is om te zien of een kind ten minste één academisch gebied lager presteert dan de gemiddelde klasgenoot. Een probleem met deze methode is dat een grote discrepantie bij jongere kinderen ernstiger is dan bij oudere kinderen.
Een ondergemiddelde prestatie kan ook worden geïdentificeerd door de prestaties op een gestandaardiseerde test van een kind te vergelijken met de prestaties van leeftijdsgenoten. Een score ligt onder het gemiddelde als de score één of twee standaarddeviaties onder het gemiddelde ligt.
Beide bovenstaande methoden zijn bekritiseerd om de volgende redenen:
De eerste methode wordt zelden gebruikt vanwege al deze kritiek. Toch wordt er nog steeds rekening gehouden met de intelligentie, want een vereiste is dat het kind met een lage prestatie een IQ hoger dan 70 moet hebben. Kinderen met zowel een laag prestatieniveau als een laag IQ worden daarom niet beschouwd als personen met een verstandelijke beperking (gewoon niet zo slim in het algemeen).
Een nieuwe aanpak is de respons op interventie (hierna RTI). Kinderen worden blootgesteld aan een programma voordat ze mogelijk worden gediagnosticeerd met een stoornis. De veronderstelling die aan deze aanpak ten grondslag ligt, is dat kinderen die slecht reageren op leeftijdsgenoten in dit programma kunnen worden gediagnosticeerd met een leerstoornis. Met de RTI-methode worden kinderen met toenemende intensiteit blootgesteld aan interventies. Een groep kinderen krijgt een specifieke interventie en de voortgang van elk kind wordt gemonitord. Kinderen met een tekort krijgen dan een intensiever programma en er volgt een nieuwe evaluatie. De kinderen die nog steeds niet goed reageerden op de interventie worden vervolgens gediagnosticeerd met een leerstoornis. Onderzoekers zijn verdeeld over de RTI-methode. Sommigen hebben bijvoorbeeld twijfels over het betrekken van alle studenten bij het proces. Ze vrezen dat dit zal leiden tot een verschuiving van de conceptualisering van leerstoornissen als een specifieke beperking naar een meer algemene beperking van lage prestaties, waardoor sommige studenten niet de speciale aandacht krijgen die ze nodig hebben.
De term afasie verwijst naar taalstoornissen. Deze term betekent letterlijk taalverlies als gevolg van hersenletsel of hersendisfunctie. Als het gaat om jonge mensen, is afasie geen geschikte term en werd de term ontwikkelingsdysfasie gebruikt. Dit heeft geleid tot de opkomst van termen als taalachterstand en specifieke taalstoornis.
Een overzicht van de normale taalontwikkeling wordt gebruikt als kader voor het begrijpen van taalbeperkingen. Taal bestaat uit een aantal basiscomponenten:
Naast deze basiscomponenten kan onderscheid worden gemaakt tussen 'receptieve' en 'expressieve' taal. Receptieve taal heeft te maken met het begrijpen van boodschappen die door anderen worden verzonden. Expressieve taal daarentegen betreft de productie van taal, dat wil zeggen het verzenden van berichten. Receptieve taal ontwikkelt zich beterdan expressieve taal.
In het eerste levensjaar kunnen baby's onderscheid maken tussen geluiden van alle talen. Vervolgens is dit vermogen beperkt tot de klanken van de moedertaal. Het lijkt er dus op dat het aangeboren vermogen om taalklanken te verwerken wordt gevormd door ervaring. Rond de leeftijd van 1 jaar kunnen de meeste baby's een paar woorden zeggen. Rond de leeftijd van 2 jaar zijn de meeste kinderen in staat om langere zinnen te zeggen. De woordenschat neemt aanzienlijk toe en het vermogen om woorden in de juiste volgorde te zetten neemt toe. Ook de receptieve taal ontwikkelt zich verder. Rond de leeftijd van 7 jaar hebben kinderen de meest elementaire taalvaardigheden verworven. Toch gaat de taalontwikkeling door tot in de adolescentie en zelfs tot in de volwassenheid.
Problemen kunnen zich voordoen in allerlei delen van de taal. Subgroepen van taalstoornissen zijn moeilijk te maken, maar er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen mensen die moeite hebben met receptieve taal en mensen die moeite hebben met expressieve taal. In de DSM-5 omvat de brede categorie communicatiestoornissen de diagnoses taalstoornis en spraakgeluidsstoornis. Bij zowel spraakgeluidsstoornis als taalstoornis treden symptoomverschrikkingsmutsen op tijdens de vroege ontwikkeling, moeten vaardigheden lager zijn dan verwacht voor de leeftijd en moeten beperkingen interfereren met communicatie, sociale participatie en academische of beroepsprestaties.
Kinderen met SSD vertonen beperkingen in de productie van spraakgeluid of het articuleren van spraakgeluiden. Kinderen met deze aandoening hebben problemen met het articuleren van spraakklanken. De ontwikkeling van spraakproductie wijkt niet af van de normale ontwikkeling, maar wordt vertraagd. Kinderen met een fonologische stoornis maken onjuiste spraakgeluiden, vervangen gemakkelijke geluiden door moeilijke geluiden of laten geluiden gewoon allemaal weg. Omdat de meeste kinderen enige moeite hebben met articulatie tijdens het verwerven van de taalkundige en motorische vaardigheden die nodig zijn voor taal, zijn ontwikkelingsnormen cruciaal voor deze diagnose.
In SSD is er niet alleen altijd een onvermogen om spraak nauwkeurig te produceren, maar er kan ook een meer algemeen probleem zijn bij het begrijpen van de geluidsstructuur van taal.
De primaire problemen van een taalstoornis zijn de beperkingen van het verkrijgen of gebruiken van taal vanwege beperkingen in het begrijpen of produceren van taal.
De expressieve problemen hebben betrekking op de productie van taal met betrekking tot woordenschat, grammatica en andere aspecten van taaloutput. Kinderen met expressieve problemen hebben een beperkte woordenschat en spreken in korte, gemakkelijke zinnen. Vaak ontbreken belangrijke delen van zinnen en klopt de zinsbouw niet. Het onderscheid tussen werkwoorden en zelfstandige naamwoorden komt niet tot uiting in de productie van taal. Er kunnen ook fonologische problemen zijn. Kinderen met expressieve problemen begrijpen taal wel goed.
De prevalentieschattingen van taalstoornissen variëren van 3-7%. De prevalentie varieert met de leeftijd en het type aandoeningen. Bovendien is de prevalentie hoger voor jongens dan voor meisjes. Ook kinderen met een lage sociaaleconomische status hebben vaker last van een taalstoornis.
Taalstoornissen manifesteren zich vaak rond het derde of vierde levensjaar, maar een kind met milde problemen kan ook later aan het licht komen. Sommige aandoeningen manifesteren zich pas goed als kinderen naar school gaan. Na verloop van tijd kunnen de taalvaardigheden verbeteren en is volledig herstel zelfs mogelijk. Kinderen met alleen articulatieproblemen hebben het minste risico op blijvende problemen en kinderen met een expressieve stoornis hebben een matig risico op blijvende problemen. Kinderen met een receptief-expressieve stoornis lopen het grootste risico op latere taalstoornissen. Ze houden bijna altijd taalkundige afwijkingen aan naarmate ze ouder worden. Soms verergeren hun problemen na verloop van tijd. In het algemeen kan worden gezegd dat als de problemen niet zijn verbeterd rond de leeftijd van 5 of 6 jaar, kinderen een risico lopen op permanente taal- en leesproblemen. Ook wanneer de problemen afnemen, bestaat de kans dat er op latere leeftijd leesproblemen ontstaan.
Taalstoornissen worden vaak geassocieerd met slechte academische vooruitgang en leerstoornissen. Zo hebben kinderen met taalstoornissen veel vaker leesproblemen. Jongeren met zowel een taal- als leerstoornis hebben een hoger risico op andere aandoeningen. Taalbeperkingen worden geassocieerd met externaliserende en internaliserende problemen Kinderen die alleen articulatieproblemen hebben, hebben de minste en minst ernstige psychische problemen.
Kinderen met een taalstoornis hebben vaak niet-linguïstische cognitieve tekorten, zoals in de snelheid van informatieverwerking, auditieve waarneming en geheugen. Een hypothese stelt dat er een algemene beperking is in informatieverwerkingscapaciteit bij kinderen met een taalstoornis. Het informatieverwerkingsmodel stelt dat kinderen met een taalstoornis beperkt zijn in de snelheid van hun informatieverwerking. Ze reageren trager op taken. Een probleem met deze hypothese is echter dat kinderen met algemene leermoeilijkheden ook een trage informatieverwerking ervaren.
Een meer specifieke hypothese legt een verband tussen taalstoornissen en tekortkomingen in auditieve verwerking. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met een taalstoornis moeite hebben met het herkennen van snelle klanken in spraak. Daarnaast hebben baby's met een risico op taal- en leerstoornissen (omdat het in het gezin voorkomt) meer tijd nodig om auditieve prikkels te verwerken. Al met al zijn de onderzoeksresultaten echter inconsistent. Geconcludeerd kan worden dat auditieve verwering hooguit een zwakke bijdrage levert aan taalstoornissen.
Een derde hypothese stelt dat tekorten in verbaal kortetermijngeheugen en verbaal werkgeheugen een rol spelen bij taalstoornissen. Het verbale kortetermijngeheugen slaat tijdelijk taalkundige informatie op en is betrokken bij de fonologie van taal. Kinderen met taalstoornissen hebben vaak tekorten als het gaat om dit. Dat blijkt onder meer uit het feit dat ze moeite hebben om niet-bestaande woorden meteen te herhalen. Het verbale werkgeheugen is betrokken bij zowel het opslaan als verwerken van verbale informatie. Hierbij is het noodzakelijk om verbale informatie 'online' te houden terwijl deze wordt verwerkt, zoals bij het volgen van een aantal instructies. Kinderen met taalstoornissen hebben hier moeite mee. Dergelijke problemen liggen echter niet aan de basis van taalproblemen, ze zijn niet de oorzaak ervan, maar ze dragen waarschijnlijk wel bij aan de lees- en rekenproblemen die ermee gepaard gaan.
Leerstoornissen verwijzen naar specifieke lees-, schrijf- en wiskundeproblemen. Deze stoornissen zijn bekend onder de noemer van respectievelijk dyslexie, dysgrafie en dyscalculie. Tekorten ontstaan vaak in combinaties. Zo gaat een leesstoornis vaak gepaard met een rekenstoornis.
De DSM-IV noemt deze leesstoornissen: Specifieke Leerstoornissen. Dit wordt gedefinieerd als moeilijkheden bij het leren en gebruiken van academische vaardigheden voor een periode van langer dan ten minste 6 maanden. De volgende problemen kunnen zich voordoen bij het lezen van woorden, begrip, spelling, schriftelijke expressie, getalbegrip en wiskundig redeneren. Deze zijn onderverdeeld in 3 domeinen: leesstoornis, schrijfstoornis en rekenstoornis. Een kind wordt gediagnosticeerd met een of meer van deze stoornissen als hij of zij significant lager scoort op een gestandaardiseerde lees-, schrijf- of rekentest gezien zijn of haar leeftijd, intelligentie en opleiding. Bovendien moeten de problemen de academische prestaties of de dagelijkse activiteiten, waarvoor de vaardigheid vereist is, aanzienlijk verstoren. Ten slotte zijn de problemen niet te verklaren door een sensorisch tekort, zoals gehoorproblemen.
Lezen kan worden gedefinieerd als het proces waarbij betekenis wordt gegeven aan geschreven tekst. Kinderen met leesstoornissen hebben moeite met het herkennen van geschreven woorden en/of het correct uitspreken van woorden bij het voorlezen. Ze kunnen ook een traag leestempo, beperkte woordenschat en beperkt tekstbegrip hebben. Er zijn geen subtypen van leesstoornissen. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen problemen met het lezen van woorden en problemen met het begrijpen van geschreven tekst.
De term dyslexie verwijst naar moeite met het lezen van woorden of het verwerven van leesvaardigheden. Fonologische verwerking speelt daarbij een belangrijke rol: het gebruik van de klankstructuur van taal om geschreven tekst te verwerken. Voordat kinderen kunnen leren lezen, moeten ze zich ervan bewust zijn dat spreken kan worden onderverdeeld in geluiden. Dit wordt ook wel fonologisch bewustzijn genoemd . Kinderen moeten bijvoorbeeld leren dat het woord boek uit drie klanken bestaat. Voor het leren lezen is het ook belangrijk dat kinderen begrijpen dat letters (grafemen) corresponderen met klanken (fonemen) en dat ze letters en klanken aan elkaar kunnen koppelen.
Sommige kinderen kunnen tekst nauwkeurig lezen, maar kunnen de inhoud ervan niet begrijpen. Tekortkomingen in woordenschat en grammatica spelen hierbij een rol. Op latere leeftijd is de metacognitieve capaciteit ook betrokken bij tekstbegrip. Als een kind dit vermogen (metacognitieve capaciteit) heeft, zijn ze in staat om conclusies te trekken over het doel van de tekst, om hun eigen tekstbegrip te beoordelen en om hun eigen tekstbegrip indien nodig te herzien.
Leesproblemen ontstaan vaak rond de leeftijd van negen jaar. Uit onderzoek blijkt dat kinderen met leesproblemen op deze leeftijd een van de volgende drie paden hebben doorlopen. namelijk een pad met consistent slecht lezen, een pad met fluctuerende leesprestaties en een pad met een dramatische terugval. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor het laatste pad, kinderen hebben de vroege fonologische verwerkingsvaardigheden niet verworven maar hebben dit gecamoufleerd door middel van zichtlezen (onthouden hoe bepaalde woorden eruit zien), of kinderen onvoldoende verwerkte fonologische verwerkingsvaardigheden, die zichtbaar worden naarmate leestaken complexer worden.
De prevalentieschattingen van leesstoornissen variëren van 4-10%. Jongens hebben vaker een leesstoornis dan meisjes. Dit wordt mogelijk verklaard door genetische invloed en een selectiebias. In sommige landen zijn er meer mensen die last hebben van leesstoornissen. Dit kan te maken hebben met verschillende taalstructuren, verschillen in sociale houding ten opzichte van leesproblemen of methodologische factoren.
Leesstoornissen houden vaak aan tot de adolescentie en volwassenheid. Er is echter variatie in de uitkomsten. Sommige kinderen die op jonge leeftijd een slechte leesvaardigheid hebben, hebben hier in de puberteit geen last meer van. Bij andere kinderen blijven leesproblemen stabiel of verergeren ze. Het Mathew Effect verwijst naar het vergroten van de kloof tussen sterke en zwakke lezers. De sociale klasse en gedragsproblemen zijn twee van de sterkste voorspellers van de uitkomsten van een leesstoornis.
Leesstoornissen worden geassocieerd met taal en andere leerstoornissen. Daarnaast gaat het vaak gepaard met gedragsstoornissen, vooral bij jongens. Tot slot is er een verband tussen leesstoornissen en ADHD. Leesproblemen hebben meer te maken met de onzorgvuldigheid van ADHD dan met hyperactiviteit-impulsiviteit.
Kinderen met een stoornis in de schriftelijke expressie vertonen een traag schrijftempo, maken veel schrijffouten, hebben een slecht handschrift en vinden het moeilijk om de inhoud duidelijk te organiseren. Transcriptie verwijst naar het verwoorden van ideeën. Dit is fundamenteel voor de vroege ontwikkeling van het schrijven. De centrale problemen met slechte transcriptie zijn slechte handschrift- en spelfouten. Een goed handschrift vereist niet alleen motoriek, maar ook dat letters worden opgeslagen en uit het geheugen worden gehaald. Goede spellingvaardigheden zijn onder andere afhankelijk van het begrijpen van het verband tussen klanken en spelling, woordherkenning en het ophalen van geleerde woorden uit het geheugen. Kinderen die last hebben van dit probleem hebben de neiging om specifieke letters of geluiden door elkaar te halen waar ze moeite mee hebben om onderscheid te maken.
Tekstgeneratie (compositie) verwijst naar het creëren van betekenis in geschreven vorm. Om dit te kunnen doen, moet het kind woorden, zinsbouw en opgeslagen informatie over het onderwerp uit het geheugen kunnen halen. Hogere executieve functies en metacognitieve vaardigheden zijn ook belangrijk. Kinderen met schrijfproblemen vinden het lastig om een plan te maken, punten te ordenen, ideeën aan elkaar te koppelen en doelgericht te schrijven.
Ongeveer 6 tot 10% van de kinderen heeft een schrijfstoornis. Er zijn niet veel gestandaardiseerde schrijftests, dus diagnoses worden vaak gesteld op basis van analyse van papierwerk. Ontwikkelingsnormen zijn belangrijk bij het beoordelen van de kwaliteit van het werk. Een schrijfstoornis wordt vaak zichtbaar rond de 2e klas en de verwijzing neemt toe rond de 4e klas wanneer het schrijven op school toeneemt en complexer wordt. Er is een gebrek aan longitudinaal onderzoek naar de ontwikkelingsontwikkeling van schrijfstoornissen, maar cross-sectioneel onderzoek suggereert dat de stoornis bij sommige jongeren blijft bestaan.
De term wiskundige handicaps verwijst naar problemen met elementaire rekenvaardigheden. Kinderen met een wiskundige beperking hebben moeite met optellen en aftrekken, wiskundige symbolen en termen begrijpen, sommen onthouden en ruimtelijke organisatie begrijpen. De primaire problemen zijn het begrijpen van getallen en het leren, vertegenwoordigen en ophalen van basissommen.
Het lijkt erop dat baby's en sommige dieren primitieve numerieke vaardigheden hebben. Baby's van zes maanden kunnen bijvoorbeeld onderscheid maken tussen een groep van 8 stippen en een groep van 16 stippen, maar niet tussen een groep van 16 en een groep van 24 stippen. Dergelijke bevindingen geven aan dat mensen vóór taalverwerving een representatie van grootte hebben waarop rekenvaardigheden zijn gebaseerd.
Rond de leeftijd van 5 jaar begrijpen kinderen de basisprincipes van tellen. Er vindt een geleidelijke verschuiving plaats van eenvoudige berekeningen naar meer geavanceerde procedures. In eerste instantie wordt alles geteld (alles tellen; 2 + 3 wordt berekend door 1-2-3-4-5 te tellen), maar later maakt dit plaats voor verder tellen ( rekenen op; het kind begint bij 2 en telt hier 3 bij op). Die laatste strategie is handiger, omdat het antwoord op een som dan sneller gevonden wordt. Vervolgens worden telprocedures weergegeven in het geheugen en kunnen berekeningen automatisch uit het geheugen worden opgehaald. Het is dus niet meer nodig om als 2 + 3 voor een som te tellen, omdat het antwoord snel en zonder veel moeite uit het geheugen wordt gehaald.
Kinderen met rekenproblemen leren rekenstrategieën relatief langzaam. Daarnaast gebruiken ze strategieën minder vaak, minder nauwkeurig en in een langzamer tempo. Ze hebben ook moeite met het ophalen van wiskunde uit het geheugen.
Longitudinaal onderzoek is nodig om het ontwikkelingsverloop van rekenstoornissen te bestuderen. Daarnaast hebben sommige onderzoekers geen onderscheid gemaakt tussen kinderen met alleen rekenproblemen en kinderen met zowel reken- als leesproblemen. Ten derde is onderzoek nodig om de onderliggende cognitieve tekorten te identificeren die betrokken zijn bij rekenproblemen, zoals werkgeheugen en visueel-ruimtelijke vaardigheden. Ten slotte moet worden opgemerkt dat er bewijs is gevonden voor genetische invloed, maar de verwerving van wiskundige vaardigheden hangt ook af van de kwaliteit van het onderwijs in de klas.
Ongeveer 5 tot 8% van de kinderen heeft een rekenstoornis. In de meeste onderzoeken werd geen geslachtsverschil gevonden. Er is tot nu toe weinig onderzoek gedaan naar het ontstaan van rekenstoornissen. Het blijkt echter dat deze aandoeningen hardnekkig zijn.
Sommige kinderen met taal- en leerstoornissen hebben sociale problemen. Ze zijn vaak niet populair en worden afgewezen of genegeerd door leeftijdsgenoten. Ze hebben minder vrienden en slechtere vriendschappen en ervaren meer gevoelens van eenzaamheid. Deze sociale problemen kunnen deels worden verklaard door het verband tussen leerstoornissen en gedragsproblemen, zoals ADHD. Daarnaast hebben kinderen met leerstoornissen een lagere sociale competentie. Ze kunnen problemen hebben met het identificeren van de emotionele expressie van anderen, het begrijpen van sociale situaties, empathie en het oplossen van sociale problemen.
Leerstoornissen worden geassocieerd met een laag zelfbeeld en een negatief academisch zelfbeeld, wat op zijn beurt gerelateerd is aan motivatieproblemen. Kinderen met een verstandelijke beperking kunnen daardoor in een vicieuze cirkel terechtkomen: ze presteren slecht op school, waardoor ze het gevoel hebben dat ze geen controle hebben over de situatie. Ze denken dat inspanningen nutteloos zijn en geven het op. Daardoor blijven de schoolprestaties slecht, waardoor kinderen steeds vaker het idee krijgen dat ze het niet kunnen, enzovoort.
Taal- en leerproblemen worden geassocieerd met hersenverlamming, epilepsie, infecties van het zenuwstelsel, hoofdletsel, prenataal alcoholgebruik, vroeggeboorte, laag geboortegewicht en neurologische tekorten. In het bijzonder is er veel onderzoek gedaan naar de rol van de linkerhersenhelft bij taal- en leerstoornissen, omdat deze als cruciaal wordt beschouwd voor taalfuncties.
We keken naar structuren van de hersenen, in het bijzonder de structuur van het temporale planum en het omliggende gebied. Dit gebied komt overeen met het gebied van Wernicke en wordt gebruikt in taal. Het bevat het bovenste deel van de temporale kwabben en strekt zich uit tot het onderste deel van de pariëtale kwabben. Voor veel volwassenen is dit gebied groter in de linkerhersenhelft dan in de rechterhersenhelft. Voor mensen met een taal- of leesstoornis is dit niet het geval en is het gebied in de rechterhersenhelft even groot of groter dan in de linkerhersenhelft. De linker temporale kwabben zijn ook kleiner dan normaal. Ook mensen met een taal- of leerstoornis hebben vaak celafwijkingen in de hersenen. Bij de interpretatie van de onderzoeksresultaten moet echter rekening worden gehouden met een aantal beperkingen. De onderzoeksresultaten zijn mogelijk niet generaliseerbaar voor kinderen. Bovendien zijn de steekproeven vaak klein en zijn de resultaten inconsistent.
Er is veel aandacht besteed aan het bestuderen van hersenactiviteit terwijl mensen taal- en leestaken uitvoeren . Er zijn verschillen aangetoond tussen lezers met en zonder een stoornis van hersendelen die betrokken zijn bij taal en lezen:
Sterke lezers gebruiken de achterste delen van de hersenen relatief meer om te lezen, en het grootste deel van de verwerking vindt plaats in de linkerhersenhelft.
Er is gesteld dat leesstoornissen worden veroorzaakt door verkeerde verbindingen in het systeem die nodig zijn voor taal- en leesvaardigheid. Studies tonen aan dat patronen van hersenactiviteit anders zijn bij kinderen en volwassenen met en zonder leesproblemen. Bij mensen met leesproblemen is bijvoorbeeld het linkerachterdeel van de hersenen niet voldoende actief en het rechterdeel te actief. Het voorste linker deel van de hersenen kan ook te actief zijn. Kinderen met leesproblemen gebruiken het voorste deel van de hersenen steeds meer naarmate ze ouder worden. Shaywitz suggereert dat sommige zwakke lezers nauwkeurig kunnen lezen door alternatieve routes te gebruiken (meer gebruik van het voorste hersengebied en de rechterhersenhelft), hoewel ze nog steeds moeite hebben om vloeiend en vloeiend te lezen.
Er is bewijs gevonden voor de invloed van genetische factoren en erfelijkheid op taal-, lees-, schrijf- en rekenproblemen. Dat verschillende taal- en leerbeperkingen vaak gepaard gaan, wordt deels verklaard door een gedeelde genetische invloed.
Verschillende psychosociale variabelen zijn belangrijk in de normale taalontwikkeling. De groei van de woordenschat komt bijvoorbeeld door het aantal woorden dat het kind van de moeder hoort. De taalontwikkeling gaat sneller wanneer een moeder reageert op de spraak van haar kind en opmerkingen maakt over waar het kind op let. Hoewel familiefactoren niet de oorzaak zijn van taalproblemen, kunnen ze deze wel in stand houden. Grote gezinnen en aspecten van de interactie tussen moeder en kind zijn gerelateerd aan leesproblemen. Ook factoren als de grootte van de klas, rekenangst en de kwaliteit van de lessen kunnen van invloed zijn op het verwerven van rekenvaardigheden.
Bij de beoordeling van taal- en leermoeilijkheden moet aandacht worden besteed aan verschillende aspecten:
Gestandaardiseerde tests om taal-, lees-, schrijf- en rekenvaardigheden te beoordelen zijn cruciaal in de beoordeling. Indien relevant kan ook aandacht worden besteed aan de leergewoonten, motivatie en eigenwaarde van het kind.
De preventie van ontwikkelingsstoornissen ligt in het vroegtijdig signaleren en behandelen van problemen. Met betrekking tot taalbeperkingen kan het moeilijk zijn om problemen op jonge leeftijd te identificeren. De respons op interventie aanpak wordt door sommigen gezien als een manier om leesproblemen te voorkomen. De blootstelling van kinderen aan een interventie (curriculum) wordt beschouwd als primaire (universele) preventie. Leerlingen die minder goed presteren dan hun klasgenoten krijgen een intensievere interventie, die als secundaire (selectieve) preventie wordt beschouwd. Degenen die ook slecht reageren op deze interventie worden beoordeeld om te zien of ze in aanmerking komen voor speciaal onderwijs, wat kan worden beschouwd als tertiaire (geïndiceerde) preventie. Respons op interventie integreert daarom preventie met behandeling.
De taalontwikkeling kan worden verbeterd, hoewel dit afhangt van de ernst van de problemen en van de methoden die worden gebruikt om de taalontwikkeling te verbeteren. Articulatie en expressieve vaardigheden zijn gemakkelijker te verbeteren dan receptieve vaardigheden. Behandelingen maken vaak gebruik van operante procedures. Hoewel de taalvaardigheid vaak verbetert, bereiken veel kinderen niet het niveau van hun leeftijdsgenoten, waardoor academische en sociale problemen blijven bestaan. Bovendien is er weinig bewijs voor de effectiviteit van behandelingen voor receptieve problemen.
In de jaren 60 en 70 waren interventies gebaseerd op drie benaderingen:
Deze drie benaderingen hebben bijgedragen aan de manier waarop leerproblemen vandaag de dag worden behandeld.
Onderzoek toont aan dat de volgende benaderingen effectief zijn bij het omgaan met lees-, reken- en schrijfproblemen:
De Individuals with Disabilities Education Act (IDEA) heeft vier doelen:
Passend onderwijs betekent eigenlijk dat het onderwijs wordt aangepast aan de behoeften van elk individueel kind. Voor elk kind met speciale behoeften wordt een individueel onderwijsplan (IEP) opgesteld door een team van professionals en de ouders van de leerling. Een IEP specificeert het huidige functioneren van het kind, de jaarlijkse onderwijsdoelen, de momenten en manieren waarop de voortgang wordt beoordeeld, de aangeboden diensten en (voor oudere leerlingen) de doelen en diensten voor de overgang van het basisonderwijs naar het voortgezet onderwijs
Het IDEE stelt dat kinderen met een beperking in de minst beperkende omgeving moeten worden geplaatst. Dit betekent dat ze zoveel mogelijk geplaatst moeten worden in klassen met kinderen die geen beperking hebben. Dit wordt ook wel mainstreaming genoemd. Daarnaast stelt het principe van inclusie dat scholen moeten voldoen aan de behoeften van alle leerlingen. Voorstanders van inclusie beweren dat inclusie gunstig is voor zowel de leerling als zijn of haar klasgenoten in termen van sociale en academische resultaten. Critici stellen daarentegen dat er weinig bewijs is voor een positief effect van inclusie op academische resultaten en dat het leidt tot een lager zelfbeeld van de student met de handicap. Over het algemeen biedt onderzoek meer ondersteuning voor inclusie. Inclusie vereist echter dat wordt voldaan aan de speciale onderwijsbehoeften van de leerling met de handicap.
In de praktijk hebben leerlingen met speciale onderwijsbehoeften verschillende opties, gaande van regulier onderwijs met of zonder begeleiding, tot speciale klassen in het reguliere onderwijs, tot speciaal onderwijs in een ambulante of residentiële setting. De meeste leerlingen met een beperking volgen regulier onderwijs met wisselende niveaus van extra begeleiding.
Een verstandelijke beperking (ID, vroeger ook wel mentale retardatie genoemd) kenmerkt zich door beperkingen in zowel intellectueel functioneren als adaptief gedrag. Dit uit zich in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. ID vindt plaats vóór het achttiende levensjaar. Er zijn drie diagnostische criteria:
Volgens het model van de American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) hangt de manier waarop ID wordt uitgedrukt af van hoe het werkt op de vijf dimensies;
Verstandelijke beperkingen worden niet gezien als een absolute eigenschap, omdat voldoende ondersteuning kan leiden tot een verbetering van het functioneren.
Aanvankelijk maakte de AAIDD een onderscheid tussen vier niveaus van ID: licht, matig, serieus en diepgaand. De AAIDD gebruikt deze aanpak echter niet langer omdat het niet geschikt zou zijn voor het nemen van beslissingen over de zorg voor personen met ID. In plaats van het ID-niveau moet voor elk individu een beoordeling worden gemaakt van het niveau van ondersteuning dat hij of zij nodig heeft. Deze benadering erkent dat de behoefte aan ondersteuning op verschillende gebieden van functioneren kan verschillen en in de loop van de tijd kan veranderen. Bovendien benadrukt het het perspectief waarin een ID wordt gezien als dynamisch gerelateerd aan de sociale omgeving in plaats van als statische kwaliteit van het individu.
De DSM-benadering van diagnose heeft veel overeenkomsten met de AAIDD-benadering. Een diagnose vereist zowel intellectuele als adaptieve beperkingen en de stoornis moet optreden tijdens de ontwikkelingsfase. De IQ-score ligt meestal rond de 70. In de criteria staat ook dat er tekorten moeten zijn op ten minste één gebied van adaptief gedrag.
De DSM classificeerde in 2013 nog individuen op basis van het intelligentieniveau: licht (IQ 50-70), matig (IQ 35-50), ernstig (IQ 20-40) en diepgaand (IQ <20). Ongeveer 85% van de gevallen was slechts licht mentaal beperkt. In het verleden werd een lichte en matige ID in het onderwijs in de VS respectievelijk 'educatief mentaal beperkt' en 'trainbaar mentaal beperkt' genoemd. Deze classificatie was de basis voor plaatsing op scholen. Tegenwoordig is deze classificatie niet langer gebruikelijk en zijn beslissingen over plaatsing op school meer gebaseerd op functionele beschrijvingen van de behoeften van het kind.
Er zijn in het verleden ook opmerkelijke veranderingen geweest in de diagnostische criteria van ID. De AAIDD stelde in 1992 dat een IQ van 75 of lager als ID kon worden beschouwd. Hierbij werd rekening gehouden met de standaardfout van intelligentietests, die ongeveer 5 punten bedraagt. Deze wijziging betekende echter dat het aantal mensen met ID verdubbelde. Veranderingen in en controverse over de definitie van verstandelijke beperking laten zien dat een ID een sociaal geconstrueerde categorie is.
De intelligentietest van Binet is gebaseerd op de psychometrische benadering. Deze benadering richt zich op individuele verschillen en op het idee dat onderliggende activa een verklaring bieden voor verschillen in intellectueel functioneren. Intelligentie wordt vaak beschouwd als een constructie die bestaat uit een algemene factor, g genaamd, en een aantal specifieke vaardigheden, zoals verbale en motorische vaardigheden. De intelligentie wordt gemeten door zowel algemene als specifieke capaciteiten te testen. Volgens critici meten deze tests vooral vaardigheden en niet denkprocessen.
Tegenwoordig worden informatieverwerkingstheorieën steeds belangrijker, gericht op de processen waardoor individuen zintuiglijke stimuli waarnemen en deze informatie opslaan en manipuleren. Met deze aanpak wordt intelligentie gemeten op basis van de prestaties van een persoon bij het verwerken van taken.
In 1905 ontwikkelden Binet en Simon een intelligentietest, met als doel kinderen te identificeren die in aanmerking kwamen voor speciaal onderwijs. De score op hun intelligentietest leidde tot de toewijzing van een mentale leeftijd: de leeftijd die overeenkomt met de chronologische leeftijd van kinderen met een overeenkomstige prestatie. Een zeven-jarige student die een gemiddelde behaalt dat gelijk is aan het gemiddelde van 7-jarige studenten heeft dus een mentale leeftijd van 7 jaar, terwijl een 7-jarige student een mentale leeftijd van vijf jaar heeft als hij of zij dezelfde score behaalt als de gemiddelde vijf-jarige student.
Terman, die aan Stanford University werkt, paste de intelligentietest van Binet aan naar de Stanford-Binet-test. De score op deze test was het intelligentiequotiënt (IQ), dat werd berekend door de mentale leeftijd te delen door de chronologische leeftijd en deze te vermenigvuldigen met 100. Het IQ maakte het mogelijk om kinderen van verschillende leeftijden te vergelijken. Tegenwoordig gebruiken we nog steeds de term IQ, maar we berekenen het op een andere manier, waardoor het IQ geen quotiënt meer is, maar leeftijdsvergelijkingen nog steeds mogelijk zijn.
De aannames over de aard van de intelligentie van Binet enerzijds en Goddard en Terman anderzijds lopen sterk uiteen. Terwijl Binet geloofde dat intelligentie enigszins kneedbaar is en kan worden beïnvloed door de sociale omgeving, verklaarden Goddard en Terman dat het erfelijk en stabiel is. Goddard en Terman geloofden dat eugenetica nodig is: de verbetering van het menselijk ras door controle uit te oefenen over wat wordt geërfd. Deze ideeën hadden maatschappelijke implicaties, wat leidde tot verhitte discussies over de aannames en het gebruik van intelligentietests en over de behandeling van mensen met ID.
Beschrijvingen van het functioneren van mensen met ID kunnen gebaseerd zijn op het intelligentieniveau:
Bij verschillen in functioneren kan het ook nuttig zijn om ontwikkelingsprofielen van individuele kinderen met ID te vergelijken. Daarnaast kan het nuttig zijn om het volgende te beschrijven: het fysieke of medische, cognitieve en sociale functioneren van kinderen met ID. Sommige kinderen met een ID, vooral met een lichte ID, vertonen geen afwijkende fysieke kenmerken. Er is echter meestal een ander uiterlijk. Daarnaast kunnen er lichamelijke problemen zijn, zoals motorische, gehoor- en oogproblemen. Het zijn vooral de meer ernstige verstandelijke beperkingen die gepaard gaan met lichamelijke aandoeningen en medische problemen zoals hartproblemen en epilepsie. De levensverwachting van iemand met ID ligt onder het gemiddelde.
Kinderen met een ID kunnen leren, maar er is variatie op basis van het niveau en de etiologie van de handicap. Daarnaast zijn er vaak aanpassingen nodig aan het school-/cursuswerk. Er is aandacht besteed aan het nut van operant leren bij de behandeling van ID. Nieuw gedrag kan worden gevormd met opeenvolgende benaderingen. Daarnaast kan gewenst gedrag behouden blijven en ongewenst gedrag worden afgezwakt met consequente toepassing van passende consequenties.
Personen met een ID hebben een grote heterogeniteit in sociale vaardigheden, zoals oogcontact, gezichtsuitdrukking en het oplossen van sociale problemen. Jongeren met een milde of matige ID hebben tekorten in het begrijpen van sociale signalen, sociale situaties en het perspectief van andere mensen. Het lijkt er echter op dat de sociale competentie geleidelijk kan verbeteren. De sociale problemen van personen met een identiteitsbewijs zijn deels het gevolg van verstandelijke beperkingen, taalbeperkingen en lichamelijke of medische problemen. Maar ook sociale ervaringen hebben invloed. Jongeren met een ID ervaren bijvoorbeeld meer sociaal isolement, waardoor ze weinig mogelijkheden hebben om te oefenen met sociale interacties en om geschikte modellen en sociale relaties te observeren.
Ongeveer 30 tot 50% van de kinderen met ID heeft ook een andere aandoening. In de meeste gevallen is het ADHD of ODD of CD. Het type problemen dat gepaard gaat met een ID kan verschillen voor het niveau van de ID. Een lichte ID gaat bijvoorbeeld vaak gepaard met angst, depressie en antisociale problemen. Kinderen met een matige tot ernstige ID hebben ook problemen zoals autisme, psychose en auto-verminking. Ten slotte worden specifieke ID-syndromen geassocieerd met specifieke problemen, zoals het Lesch-Nyhan-syndroom met autoverminking.
Het is om verschillende redenen moeilijk om comorbide problemen bij personen met ID te identificeren:
Mentale beperkingen komen voor bij ongeveer 1-3% van de bevolking. De prevalentie van intellectuele achterstand bij kinderen in de voorschoolse leeftijd is lager dan dat en die kinderen die gediagnosticeerd zijn met ID hebben vaak matige of lagere IQ-scores. Tijdens deze periode worden meestal alleen de meer ernstige gevallen geïdentificeerd. De prevalentie neemt toe tijdens de schoolperiode, wanneer meer milde gevallen worden gediagnosticeerd. Minder personen met ID worden gediagnosticeerd in de adolescentie en volwassenheid.
Mentale beperkingen komen vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Dit wordt mogelijk verklaard door een reporting bias, andere omgevingsfactoren en de kwetsbaarheid van de mens voor biologische invloeden. Kinderen met een identiteitsbewijs komen vaak uit gezinnen met een lage sociaaleconomische status. Mentale handicaps kunnen vaker voorkomen in landen met een hoog inkomen en oudere ouders, waar te vroeg geboren baby's vaak overleven en mensen die moeilijk te verwekken zijn, worden geholpen. Aan de andere kant kan de prevalentie afnemen als gevolg van de beschikbaarheid van prenatale screenings en verbeterde zorg voor baby's die het risico lopen een ID te ontwikkelen.
Kinderen met een milde ID kunnen, onder begeleiding, goede intellectuele vaardigheden en aanpassingsvaardigheden aanleren, waardoor ze in sommige gevallen niet meer voldoen aan de diagnostische criteria. De meeste kinderen blijven echter hun hele leven met een verstandelijke beperking zitten. Het ontwikkelingsverloop en de uitkomsten van een CB zijn onder andere afhankelijk van de ernst en oorzaak van de CB, medische problemen, psychopathologie en familievariabelen.
De snelheid van intellectuele ontwikkeling is onderzocht. De normale ontwikkeling vindt geleidelijk plaats met een paar groeistappen en verslechteringen. Kinderen met ID ontwikkelen zich langzaam en vrij constant. Bij specifieke syndromen kan er echter een ander patroon zijn, zoals een vertraging na een aantal jaren van normale ontwikkeling.
Ook de volgorde van ontwikkeling werd bekeken. Volgens Piaget doorlopen kinderen vier ontwikkelingsfasen. Dit lijkt ook te gelden voor kinderen met ID, maar dit gaat langzamer. Bovendien komt hun ontwikkeling niet zo ver als die van kinderen zonder ID.
Het is duidelijk dat verstandelijke beperkingen verband houden met medische en genetische factoren, maar de precieze oorzaak is niet duidelijk in 45-50% van de meer ernstige gevallen. Ook de oorzaak van een light ID is vaak onbekend.
De tweegroepsbenadering stelt dat mensen met een ID kunnen worden ingedeeld in een van de volgende categorieën:
Er is veel bewijs voor de rol van biologische factoren bij verstandelijke beperkingen. Er is bewijs voor een groep personen met ernstige ID die uit allerlei sociale klassen komen en die genetische aandoeningen, geboorteafwijkingen en hersenstoornissen hebben. Genetische processen en prenatale, perinatale en postnatale factoren kunnen aan deze gevallen ten grondslag liggen.
Er is bewijs voor de erfelijkheid van verstandelijke beperkingen. Geschat wordt dat de helft van de variatie in intelligentie in de algemene bevolking kan worden verklaard door genetische overdracht van meerdere genen. Dit geldt ook voor mensen met een light ID. De erfelijkheidsfactor is kleiner voor mensen met een matige en ernstige ID. Bovendien zijn pathologische organische factoren nauwer geassocieerd met ernstigere niveaus van ID, terwijl het omgekeerde geldt voor multigenetische invloeden.
Een lichte ID komt vaker voor in de lagere sociaaleconomische klassen en in sommige minderheidsgroepen en kan te wijten zijn aan psychosociale risicofactoren zoals een gebrek aan sociale steun, bepaalde attitudes van ouders en stressvolle levensgebeurtenissen. Psychosociale factoren kunnen op verschillende manieren hun invloed uitoefenen.
Er is echter vaak een wisselwerking tussen biologische aanleg en omgevingsinvloeden. In sommige gevallen zijn biologische factoren de primaire oorzaak en in andere gevallen zijn sociale, gedrags- en onderwijsgerelateerde factoren de primaire oorzaak. Zelfs als een bekend genetisch syndroom sterk gerelateerd is aan een ID, kan de mate van invaliditeit gedeeltelijk worden bepaald door een combinatie van andere biologische en psychosociale factoren.
Dit zijn de fysieke en gedragskenmerken van vier syndromen die geassocieerd zijn met een verstandelijke beperking:
De term gedragsfenotype verwijst naar het feit dat een genetische aandoening individuen kwetsbaar maakt voor bepaald gedrag.
Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een fout op chroamosoom 21. Deze fout treedt willekeurig op en wordt daarom niet overgeërfd. Er is een verhoogd risico op dit syndroom als de moeder ouder is dan 40 jaar. Bij het syndroom vn Down zijn er verschillende hersenaandoeningen, zoals een kleiner brein, steeds minder dichte neuronen en abnormale dendrieten. Er is een verhoogd risico op andere gezondheidsproblemen, zoals hartafwijkingen en visuele problemen. De levensverwachting is de afgelopen decennia gestegen naar 60 jaar.
Hoewel kinderen met het syndroom van Down tijdens de eerste levensjaren intellectuele groei vertonen, is de beperking duidelijk en vertraagt de ontwikkeling in de kindertijd en adolescentie. De handicap varieert vaak van matig tot ernstig. Er zijn vaak tekortkomingen in het verbale kortetermijngeheugen en auditieve verwerking. De visueel-ruimtelijke vaardigheden zijn relatief goed. De meeste kinderen leren spreken, maar hebben een vertraagde spraakontwikkeling. Expressieve taalontwikkeling is slechter dan receptieve taalontwikkeling. Hoewel kinderen met het syndroom van Down verschillende sociale en emotionele problemen hebben, ervaren ze minder psychiatrische problemen dan kinderen in andere groepen met ID.
Fragiele X-syndroom is de meest voorkomende erfelijke vorm van verstandelijke beperking. Dit syndroom komt vaker voor bij jongens en wordt veroorzaakt door een verkeerde herhaling van genmutaties. Er zijn structurele afwijkingen in verschillende gebieden van de hersenen, waaronder het cerebellum en de frontale en pariëtale kwabben. De grotere hoofdomtrek van kinderen met het fragiele X-syndroom duidt op vergrote hersenstructuren, wat op zijn beurt wijst op onvoldoende snoeien van cellen in de vroege ontwikkeling.
Het patroon van erfelijkheid is complex. Een man met een aangetast X-chromosoom geeft het door aan al zijn dochters, maar niet aan zijn zonen (omdat de zonen het Y-chromosoom alleen van vader krijgen). Een vrouw met een aangetast chromosoom heeft 50% kans om het door te geven aan haar zonen en dochters. Dochters worden echter enigszins beschermd door hun tweede X-chromosoom. Bovendien strekt de premutatie zich uit tot het volledige syndroom wanneer vrouwen het overdragen. In families met een aangetast X-chromosoom kunnen er dus verschillende symptomen zijn.
Bijna alle mannen met het fragiele X-syndroom hebben een ID, meestal matig tot ernstig.
Vanaf het vijfde levensjaar vertraagt de cognitieve ontwikkeling en bereikt een plafond rond de late kindertijd of vroege adolescentie. Er zijn problemen met informatieverwerking, visueel-ruimtelijke cognitie, motorische coördinatie, wiskundige vaardigheden en executieve functies. Autismespectrumstoornissen komen ook vaker voor bij jongens met het fragiele X-syndroom. Het verbale langetermijngeheugen en de verkregen informatie blijken relatief sterke punten te zijn.
Vrouwen met het fragiele X-syndroom hebben minder vaak een ID en als ze die hebben, is het meestal een lichte vorm. Ze hebben vaak leerstoornissen, gedragsproblemen en sociale beperkingen.
Williams-syndroom is zeldzaam en is het gevolg van een willekeurige mutatie op chromosoom zeven. Vaak zijn er hart- en nierproblemen en een milde tot matige ID. Het syndroom wordt geassocieerd met zowel verminderde als vergrote gebieden van de hersenen en een ander patroon van hersenactiviteit tijdens taken die verband houden met reactieremming, visuele verwerking en auditieve verwerking.
Kinderen met het Williams-syndroom zijn vaak relatief goed in auditieve verwerking en muziek. Er zijn tekortkomingen in de visueel-ruimtelijke vaardigheden, die aanzienlijk verschillen van de taalvaardigheden. Het intelligentieprofiel is vaak disharmonisch, ten gunste van de verbale intelligentie. Ondanks bepaalde zwakheden in sommige aspecten van taal, zoals syntaxis en lezen, zijn kinderen met het Williams-syndroom vaak goed in grammatica en hebben ze een brede woordenschat.
Prader-Willi syndroom is het gevolg van fouten op chromosoom 15. Bij dit syndroom functioneren de hypothalamus en de serotonine neurotransmitter abnormaal. Het intellectueel functioneren van mensen die lijden aan het Prader-Willi syndroom varieert aanzienlijk, maar het IQ ligt vaak rond de 70. Ze vertonen vaak tekorten in het motorische, auditieve en visuele kortetermijngeheugen. Sommige zijn relatief sterk in visuele verwerking en ruimtelijke perceptuele waarneming. Kinderen met het Prader-Willi syndroom kunnen de drang hebben om veel te eten tussen de leeftijd van twee en zes jaar. Deze drang gaat niet meer weg en kan tot de dood leiden. Er zijn ook obsessies en dwanghandelingen, net zoals alles schoon, netjes en perfect wil zijn. Er zijn aanwijzingen dat de kenmerken van het Prader-Willi-syndroom verschillend kunnen zijn voor genetische subtypen.
Als een kind met een ID wordt geboren, moet het gezin hiermee leren omgaan. Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op hoe ouders omgaan met het feit dat hun kind een ID heeft, zoals de gedragsproblemen van het kind, huwelijksinteracties, het intellectueel functioneren van ouders, dagelijkse conflicten, de sociale klasse en sociale steun. Etnische en raciale factoren kunnen ook van invloed zijn.
Ouders geven aan dat het hebben van een kind met ID negatieve gevolgen heeft, zoals beperkte carrièremogelijkheden, maar erkennen ook de positieve effecten ervan, zoals het leven vanuit een nieuw perspectief bekijken. Ze benadrukken het belang van een balans tussen moeilijke en positieve aspecten van de ervaring.
Over het algemeen laten deze gezinnen soms negatieve resultaten zien, maar veel gezinnen doen het goed en geven aan dat er ook positieve aspecten zijn. Broers en zussen moeten zich ook aanpassen aan een kind met een ID. Zij zorgen meer dan normaal voor het kind met de ID. De onderzoeksresultaten met betrekking tot de uitkomsten van de broers en zussen zijn inconsistent. De uitkomsten worden waarschijnlijk beïnvloed door verschillende factoren. Sommigen zeggen dat het hebben van een broer of zus met een ID positieve gevolgen heeft, zoals meer geduld, meer empathie en behulpzaamheid.
Er zijn verschillende hulpmiddelen die nuttig kunnen zijn bij de beoordeling van potentieel verstandelijk gehandicapten. Vooral gestandaardiseerde intelligentietests, zoals de Stanford-Binet, Wechsler en Kaufman, zijn belangrijk. Voor baby's en peuters en kinderen met een ernstige ID kunnen ontwikkelingstests worden gebruikt, wat resulteert in een ontwikkelingsquotiënt (ontwikkelingsquotiënt; DQ). Deze tests benadrukken het sensomotorisch functioneren en leggen minder nadruk op taal en abstract denken.
Adaptief gedrag kan worden onderzocht door interviews met ouders af te nemen of door het kind te observeren. Soms is zelfrapportage ook mogelijk. Een voorbeeld van een gestandaardiseerde test voor adaptief gedrag is de Vineland adaptieve gedragsschaal. De schaal is gericht op communicatie, socialisatie, motoriek en dagelijkse vaardigheden.
In het midden tot het einde van de 18e eeuw werden kinderen met ID onderwezen in residentiële scholen, waarna ze terugkeerden naar de gemeenschap. Deze praktijk nam echter in populariteit af naarmate er meer aandacht werd besteed aan de biologische oorzaken van verstandelijke beperkingen, waardoor het idee werd versterkt dat mensen met een verstandelijke beperking niet kunnen worden geholpen. Dit leidde tot institutionalisering.
De laatste decennia staat het idee van standaardisatie centraal: het idee dat ieder individu recht heeft op een normaal en vrij leven. De meeste jongeren met ID wonen thuis. Anderen leven in kleine woongroepen.
De universele preventie van intellectuele achterstand omvat prenatale zorg en diëten en de preventie van prenatale blootstelling aan alcohol en andere teratogenen. Men kan ook gebruik maken van prenatale screening of vroege postnatale detectie. Het syndroom van Down kan bijvoorbeeld vóór de geboorte worden geïdentificeerd en vroege postnatale identificatie van PKU kan onmiddellijk leiden tot aanpassingen in het dieet, waardoor het risico op ID wordt verminderd.
Selectieve preventieprogramma's richten zich op baby's en kinderen in de voorschoolse leeftijd met een verhoogd risico op ID. Veel van deze programma's benadrukken de behoeften van zowel kind als ouders.
In de jaren '60 en '70 kregen veel kinderen met ID onderwijs in klassen met andere leerlingen met hetzelfde id-niveau. Na de 'Individuals with Disabilities Education Act (IDEA)' veranderde dit - individuele onderwijsprogramma's werden opgezet en meer plaatsingsmogelijkheden werden geïntroduceerd. Daardoor gingen meer kinderen met een ID naar het reguliere onderwijs. Inclusie is echter vooral een uitdaging voor studenten met een ernstige ID, die vaak ook fysieke problemen en speciale gezondheidsbehoeften hebben.
Operante gedragstechnieken kunnen worden gebruikt om de aanpassingsvaardigheden van kinderen met ID te verbeteren en onaangepast gedrag te verminderen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten technieken:
Het verwerven van dagelijkse levensvaardigheden, zoals aankleden, is een belangrijk behandeldoel, vooral voor jongeren met een ernstige ID. Voor kinderen met een milde en matige ID is het aanleren van sociale vaardigheden belangrijk. Ook het trainen van de ouders kan een positief effect hebben.
Gedragstechnieken kunnen niet alleen worden gebruikt voor het aanleren van adaptieve vaardigheden, maar ook voor het afleren van onaangepast gedrag, zoals autoverminking. Autoverminking komt voor bij 5-16% van de jongeren met ID. Het komt vaker voor bij jongeren met een minder ernstige ID. Autoverminking kan verschillende vormen aannemen, zoals zichzelf snijden of bijten, en de ernst ervan kan variëren. Het gedrag kan het gevolg zijn van biologische of omgevingsfactoren. De relatie tussen autoverminking en genetische syndromen, zoals Lesch-Nyhan, duidt op een abnormale organische behoefte aan zintuiglijke stimulatie. Maar zelfs dan kan het worden beïnvloed door omgevingsfactoren.
Autoverminking is moeilijk te hanteren. Een van de meest effectieve benaderingen om verschillende gedragsproblemen te verbeteren, waaronder autoverminking, is positieve gedragsondersteuning. Deze aanpak is aangepast aan verschillende settings en wordt toegepast op jongeren met verschillende stoornissen. De nadruk ligt op het veranderen van de omgeving en de gevolgen van gedrag. Nieuw gedrag wordt ook vaak aangeleerd om onaangepast gedrag te vervangen. Positieve gedragsondersteuning maakt gebruik van gedragsprincipes en functieanalyse. De onderliggende aanname is dat inzicht in de variabelen die onaangepast gedrag beïnvloeden nuttig is om dit gedrag te voorkomen of te verminderen.
Er is een schema van variabelen die onaangepast gedrag kunnen beïnvloeden en die kunnen worden toegepast op positieve gedragsondersteuning. Dit model bestaat uit drie componenten:
Een functioneel assessment bestudeert het gedrag van het kind in verschillende situaties en de gevolgen van en motivaties voor dat gedrag. Dit kan door het kind in zijn of haar natuurlijke omgeving te observeren of door volwassenen te interviewen die met het kind omgaan. Ook kan gebruik worden gemaakt van een (experimentele) functionele analyse, waarbij variabelen worden gemanipuleerd om te bestuderen welk effect ze hebben op gedrag. Op basis van de functionele beoordeling kan een individueel behandelplan worden opgesteld. Uit onderzoek blijkt dat positieve gedragsondersteuning effectief is.
Medicatie verbetert het intellectuele functioneren van kinderen met ID niet, maar het kan van nut zijn bij het verminderen van medische en psychologische symptomen. Het bewijs voor de effectiviteit van medicatie is echter beperkt. De symptomen van ADHD worden verminderd met stimulerende middelen, terwijl antipsychotica worden gebruikt om agressief en antisociaal gedrag te behandelen.
Er is weinig onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie bij personen met ID. Als deze vorm van behandeling wordt gebruikt, moeten de technieken worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind of de adolescent. Daarnaast moet taal concreet en duidelijk zijn. Non-verbale technieken zijn nodig als er communicatieproblemen zijn.
In het verleden werd geen onderscheid gemaakt tussen schizofrenie en pervasieve stoornissen, zoals autisme. Tegenwoordig maken we er wel onderscheid tussen. Schizofrenie is zeldzaam bij kinderen, ontwikkelt zich vaak in de adolescentie en neemt toe in de volwassenheid. Autisme en het syndroom van Asperger zijn niet-psychotische stoornissen die op jonge leeftijd ontstaan.
De DSM-V bevat de categorie Pervasive Developmental Disorders (PDD). Deze categorie omvat:
De stoornis van Rett wordt nu anders bekeken en zal om deze reden niet verder worden besproken. Kritiek, zoals of autistische stoornis en het syndroom van Asperger niet één stoornis zouden zijn, was gebruikelijk. In de DSM-V worden bovengenoemde aandoeningen niet langer als gescheiden beschouwd. Ze vallen nu samen in de Autisme Spectrum Stoornis (ASS). Twee domeinen met primaire symptomen kunnen worden onderscheiden bij ASS: ten eerste, aanhoudende beperkingen in sociale communicatie en interactie, en ten tweede, beperkende, repetitieve gedragspatronen.
Kanner beschreef autisme als een stoornis die wordt gekenmerkt door communicatieproblemen, atypische cognitieve vaardigheden en gedragsproblemen zoals obsessie, repetitief gedrag en fantasieloos spel. Kanner zag sociaal onvermogen echter als het grootste probleem.
Volgens de DSM-5 is ASS geclassificeerd als een neurologische ontwikkelingsstoornis die bestaat uit primaire symptomen die in twee domeinen vallen:
Deze symptomen moeten optreden tijdens de vroege ontwikkelingsperiode en hebben een aanzienlijke invloed op sociale, beroepsmatige en andere aspecten van de functie. Het kan ook niet beter worden toegeschreven aan een verstandelijke beperking of een wereldwijde ontwikkelingsachterstand.
Al voor de leeftijd van 1 jaar vertonen autistische kinderen subtiele verschillen met normaal ontwikkelende baby's. Ze reageren minder op visuele prikkels, reageren minder als iemand hun naam roept en houden er vaak niet van om aangeraakt te worden. Ze volgen mensen niet met hun ogen, vermijden oogcontact, lijken een 'leeg' of niet-ziend oog te hebben en reageren weinig op anderen met emotionele expressie en positieve emoties. Opvallend is vooral dat autistische kinderen tekorten vertonen in gezamenlijke aandacht, waarbij het kind en de ouder of verzorger de aandacht op hetzelfde object of dezelfde situatie richten en zo een ervaring delen. Gezamenlijke aandacht wordt vergemakkelijkt door bepaalde gebaren, zoals wijzen en oogcontact. Een ander onderdeel van een atypische sociale interactie is abnormale verwerking van sociale stimuli, met name het gezicht. Kinderen met autisme hebben moeite met het herkennen en onthouden van gezichten (en bijbehorende uitingen van emoties). Ze verwerken gezichten ook op andere manieren dan normaal ontwikkelende kinderen. Al met al lijken vertraagde of atypische sociale gedragingen op jonge leeftijd voor te komen op ten minste vijf gebieden van sociaal gedrag, aandacht voor sociale prikkels, gezamenlijke aandacht, emotie, imitatie en gezichtsverwerking. Hoewel de symptomen in de loop van de tijd kunnen veranderen, zijn veel sociale afwijkingen aanhoudend.
Kinderen met autisme hebben problemen met non-verbale communicatie, zoals gebaren en gezichtsuitdrukkingen. Daarnaast leert 30% van de kinderen niet praten. Kinderen die wel taal verwerven, vertonen een vertraagde en abnormale taalontwikkeling. Echolalie en het omkeren van voornaamwoorden komen vaak voor bij kinderen met autisme. Van echolalie ontstaat wanneer een autistisch kind altijd herhaalt wat een ander zojuist heeft gezegd. Dit komt bijvoorbeeld ook voor bij taalstoornissen, schizofrenie en blindheid. Bij het omkeren van voornaamwoorden (voornaamwoord omkering) bijvoorbeeld, zegt het kind ik tegen anderen (in plaats van jij) en noemt zichzelf hij, zij of jij. Autistische kinderen hebben moeite met syntaxis, begrip en andere structurele vormen van taal. Opvallend zijn vooral de problemen met pragmatiek, het sociale taalgebruik. Kinderen met autisme springen willekeurig van het ene onderwerp naar het andere, communiceren niet heen en weer (of kunnen helemaal geen gesprek beginnen) en geven irrelevante details over onderwerpen. Er moet echter worden opgemerkt dat sommige kinderen op een hoger niveau kunnen functioneren en sociaal vaardiger zijn.
Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee categorieën van beperkend, repetitief en stereotiep gedrag:
Het is niet duidelijk waarom autistische kinderen beperkend, repetitief en stereotiep gedrag vertonen. Mogelijk speelt overmatige opwinding of angst een rol, of dient dergelijk gedrag als zelfstimulatie. Onderzoek heeft aangetoond dat beperkend, repetitief en stereotiep gedrag in de loop van de tijd kan veranderen.
Kinderen met autisme hebben ook andere problemen en tekorten. De zintuigen zijn intact, maar er zijn abnormale reacties op prikkels. Zowel hyposensitiviteit als overgevoeligheid voor zintuiglijke prikkels komen vaker voor bij kinderen met autisme. Als een kind overgevoelig is, houdt hij of zij niet van prikkels, is hij of zij er bang voor of vermijdt hij of zij prikkels. Hyposensitiviteit komt echter vaker voor. Hier reageert het kind bijvoorbeeld niet op geluiden of loopt het tegen dingen aan.
Ook is selectiviteit gebruikelijk bij autisme, een kind richt zich op een select deel van een stimulus, terwijl andere delen ervan worden genegeerd. Dit verstoort de normale ontwikkeling en het functioneren. Het negeren van specifieke aspecten van een leertaak kan bijvoorbeeld een negatieve invloed hebben op de taakprestaties. Overselectiviteit kan ook negatieve gevolgen hebben op sociaal gebied. Een autistisch kind kan bijvoorbeeld veel aandacht besteden aan een speeltje dat een ander kind vasthoudt, maar niet aan de boodschap van het kind, zoals "Zullen we samen spelen?", of "Ga weg, dit is mijn speeltje".
Hoewel kinderen met autisme sterk kunnen variëren in intelligentie, komen verstandelijke beperkingen vaak voor. De prevalentie ligt tussen 40% en 55%. Op basis van intelligentie wordt onderscheid gemaakt tussen individuen die op een hoger en lager niveau functioneren. Een IQ van 70 wordt als grens gehanteerd. Een hoger IQ gaat vaak gepaard met minder ernstige klachten en een grotere kans op normaal functioneren.
Kinderen met autisme vertonen vaak een onevenwichtige cognitieve ontwikkeling. Ze vertonen tekortkomingen in abstract denken, taal en sociaal inzicht. Aan de andere kant zijn ze relatief sterk in het onthouden van dingen en visueel-ruimtelijke vaardigheden. Het non-verbale IQ is vaak hoger dan het verbale IQ.
Een klein deel van de autistische kinderen heeft splintervaardigheden: vaardigheden die veel beter zijn dan op basis van hun intelligentie zou worden verwacht. Sommige kinderen hebben ook savant-vaardigheden: vaardigheden die aanzienlijk beter zijn dan die van normaal ontwikkelende kinderen. Ze kunnen bijvoorbeeld snel moeilijke sommen in hun hoofd berekenen of heel gedetailleerde tekeningen maken van iets dat ze maar één keer hebben gezien. Hoewel savant-vaardigheden vaak worden geassocieerd met een hoger IQ, komen ze ook voor bij autistische kinderen met een IQ van 55.
Autisme wordt gekenmerkt door verschillende problemen in het dagelijks leven. De zelfhulp- en dagelijkse levensvaardigheden zijn vooral afhankelijk van intelligentie. Kinderen met autisme hebben echter aanzienlijke tekorten in communicatie en sociale vaardigheden. Deze beperkingen nemen toe met de leeftijd.
Uit onderzoek is gebleken dat kinderen met autisme een beperking hebben in de Theory of Mind (ToM). De ToM is het vermogen om mentale toestanden met anderen en met zichzelf te begrijpen. Het verwijst naar het inzicht dat mensen mentale toestanden hebben (zoals intenties, overtuigingen, gevoelens en wensen) en dat deze mentale toestanden gerelateerd zijn aan hun acties. ToM bepaalt de interactie met anderen. Normaal gesproken hebben ontwikkelende kinderen rond de leeftijd van 4 jaar eerste-ordecapaciteiten: ze begrijpen de mentale toestanden van anderen enigszins. Rond de leeftijd van zes jaar verwerven ze tweede-orde capaciteiten: ze kunnen nadenken over de gedachten van anderen over de gedachten van een derde persoon. Omdat ToM als cruciaal wordt beschouwd voor het begrijpen van de sociale wereld, wordt beweerd dat de tekorten van kinderen met autisme in ToM aan de basis liggen van veel van de sociale en communicatieproblemen die ze hebben.
Aspecten van ToM worden gemeten met verschillende tests. De Sally-Anne-test meet of een kind begrijpt dat een andere persoon een valse overtuiging kan hebben. Het kind krijgt tijdens deze test te horen dat Sally een knikker in een mand heeft gedaan en vervolgens de kamer heeft verlaten. Anne ging toen naar binnen en ze verplaatste het marmer naar een doos. Het kind wordt gevraagd waar Sally de knikker gaat zoeken. Om een ToM te bewijzen, moet het kind begrijpen dat Sally denkt dat de knikker nog in de mand zit.
Deze eerste-orde test kan ook worden aangepast om de tweede-orde kracht te testen. In dit geval verlaat Sally de kamer, maar gluurt door een raam en ziet Anne de knikker naar de doos verplaatsen. Het kind moet dan de volgende vraag beantwoorden "Waar denkt Anne dat Sally de knikker zal zoeken?" De meerderheid van de kinderen met autisme zakt voor zowel de eerste als de tweede orde tests. Het is nog onduidelijk wat dit verklaart.
Voor oudere kinderen, of kinderen die het goed doen op de tweede-orde toets, zijn moeilijkere toetsen ontwikkeld, zoals de faux pas test. De onderzoeker leest een verhaal waarin persoon A een faux pas maakt (per ongeluk iets zeggen dat een negatieve invloed kan hebben op persoon B). Het kind wordt gevraagd om de faux pas te identificeren. Om deze test goed te kunnen doen, moet het kind begrijpen dat persoon A en persoon B beide verschillende kennis hebben en dat de opmerking van persoon A invloed heeft op de emoties van persoon B. Kinderen met autisme vinden dit moeilijker dan andere kinderen.
Normaal gesproken hebben ontwikkelende kinderen de neiging om de context te gebruiken om stukjes informatie aan elkaar te koppelen om een geheel te vormen. Dit wordt ook wel centrale coherentie genoemd. Autisten vertonen hierin tekorten: ze richten zich vooral op delen van prikkels en niet op het integreren van informatie in een geheel. Simpel gezegd, ze zien bomen in plaats van een bos. Kinderen met autisme hebben de neiging om informatie op een meer analytische, minder globale en integratieve manier te verwerken dan normaal ontwikkelende jongeren. Dit kan leiden tot uitzonderlijk goede prestaties op de ene taak en slechte prestaties op de andere taak.
Kinderen met autisme hebben tekorten in executieve functies. Deze tekorten ontwikkelen zich secundair, omdat autistische kinderen in de voorschoolse leeftijd nog niet verschillen van hun leeftijdsgenoten. Kanner stelt dat er een gebrek aan intersubjectiviteit is bij kinderen met autisme : een aangeboren bewustzijn dat mensen van elkaar hebben, zodat ze gemotiveerd zijn om met elkaar te communiceren.
Autisme wordt geassocieerd met kleine fysieke afwijkingen (MPA), zoals een groot voorhoofd en lage oren. Dit duidt op genetische processen en een verstoorde prenatale ontwikkeling. Sommige autisten hebben een slechte balans en beperkingen in de grove motoriek. Bovendien vertonen sommigen ongewone eetvoorkeuren en slaapproblemen. Jongeren met autisme vertonen soms onaangepast gedrag, zoals agressie, teruggetrokken gedrag en zelfverminking.
Het bepalen van comorbiditeit bij mensen met autisme kan moeilijk zijn vanwege communicatieproblemen. Bovendien is het moeilijk om onderscheid te maken tussen enkele primaire kenmerken van autisme en psychiatrische stoornissen. Sociale fobie en OCS zijn voorbeelden van stoornissen die kunnen lijken op aspecten van autisme. De symptomen en stoornissen die vaak geassocieerd worden met autisme zijn angst, depressie, hyperactiviteit en oppositioneel gedrag. De comorbiditeit van autisme en angst kan het gevolg zijn van een overgevoeligheid voor prikkels. Een sociale fobie kan ook ontstaan als een kind met autisme zich bewust is van zijn of haar sociale tekorten.
Het patroon van comorbiditeit kan afhangen van intelligentie. Lagere intelligentie is bijvoorbeeld gerelateerd aan prikkelbaarheid en hyperactiviteit, terwijl hogere intelligentie voornamelijk wordt geassocieerd met depressie.
Het aantal kinderen met autisme blijkt de afgelopen decennia sterk te zijn gestegen. Er zijn een aantal mogelijke verklaringen voor deze stijging:
Jongens hebben meer kans op autisme dan meisjes. Een verstandelijke beperking en ernstigere symptomen komen daarentegen vaker voor bij meisjes. Het geslachtsverschil kan deels worden verklaard door het feit dat jongens een hoger risico hebben op genetische aandoeningen die verband houden met autisme. Daarnaast wordt beweerd dat er een neiging is voor autisme om de wereld te systematiseren: een neiging die meer kenmerkend is voor het mannelijke brein.
Er werd geen bewijs gevonden voor een verband tussen sociale klasse en autisme. Er zijn echter aanwijzingen dat autisme vaker voorkomt bij blanke kinderen in de VS en dat de prevalentie sneller toeneemt voor Afro-Amerikaanse en Latijns-Amerikaanse kinderen.
Ouders van kinderen met autisme merken de eerste symptomen vaak rond de leeftijd van 2 jaar, maar de diagnose wordt vaak een paar jaar later gesteld, wanneer er een vertraging is in de taalontwikkeling en sociale problemen. Er zijn drie patronen van het begin van autisme:
Uit onderzoek is gebleken dat de ontwikkeling van autisme op verschillende manieren kan verlopen. Een studie heeft zes gemeenschappelijke routes geïdentificeerd. Met betrekking tot sociaal en communicatief gedrag verbeteren kinderen vaak in de loop van de tijd. Kinderen met de minst ernstige symptomen verbeteren vaak sneller. Veel mensen met autisme vertonen een afname van de primaire symptomen van autisme en bijbehorend onaangepast gedrag. Over het algemeen gaan mensen met een verstandelijke beperking en een lager gezinsinkomen er minder op vooruit.
Ondanks enige verbetering blijven de symptomen bij de meeste mensen met autisme bestaan tot de volwassenheid. Ongeveer 15% van de autistische kinderen wordt uiteindelijk zelfstandig, heeft een goede baan en heeft een sociaal leven. De langetermijnresultaten zijn bijzonder slecht als er op jonge leeftijd sprake is van beperkte intelligentie en beperkte communicatieve vaardigheden.
Het temporeel-limbisch systeem, de frontale kwabben en het cerebellum behoren tot het "sociale brein" en worden geassocieerd met autisme. Uit onderzoek is gebleken dat 5-10% van de autistische kinderen een relatief groot brein heeft. Ze worden geboren met een klein tot normaal brein, maar al snel na de geboorte is er een atypische groeispurt.
Er is ook bewijs gevonden voor afwijkingen in het hersenvolume. In de grote hersenen zit een overmatige hoeveelheid grijze en witte stof en in het cerebellum veel witte stof. Er zijn ook afwijkingen in de celstructuur en organisatie van het temporale limbisch systeem, de frontale kwabben en het cerebellum, zoals een verminderd aantal cellen, minder grote cellen, een hoge celdichtheid, weinig dendritische takken en abnormale celmigratie. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat er minder activiteit is in verschillende hersengebieden, met name in de frontale kwabben en het limbisch systeem (vooral de amygdala). De onderzoeksresultaten met betrekking tot de rol van neurotransmitters, zoals serotonine en dopamine, zijn inconsistent.
Er is bewijs voor een genetische invloed op autisme. Daarnaast blijkt er een genetische aanleg voor autisme te zijn. Onderzoek heeft aangetoond dat eeneiige tweelingen een kans van 60% hebben om beide autisme te hebben, terwijl dit slechts 4,5% is voor twee-eiige tweelingen. In 2-7% van de gevallen hebben broers of zussen van een autistisch kind ook autisme. Bovendien komen andere pervasieve ontwikkelingsstoornissen vaker voor in gezinnen met autistische personen. Sociale, communicatieve en motorische problemen komen ook voor bij 20-30% van de familieleden, die niet ernstig genoeg zijn om aan de diagnostische criteria van een ASS te voldoen. Er kunnen ook familieleden zijn die andere niet-gediagnosticeerde symptomen van ASS vertonen, zoals een verhoogd serotonineniveau en neuroanatomische afwijkingen. Fragiele X-syndroom en tuberculose zijn genetische aandoeningen die geassocieerd zijn met autisme.
Er zijn verschillende prenatale en perinatale factoren geassocieerd met autisme, zoals een oudere leeftijd van de ouders, medicijngebruik door de moeder, bloeding van de moeder en problemen met de bevalling.
Naast het fragiele X-syndroom en tuberculose zijn er andere medische aandoeningen die geassocieerd zijn met autisme, zoals slechthorendheid, epilepsie en meningitis. Het idee dat autisme wordt geassocieerd met vaccins is controversieel, maar niet bewezen.
In veel studies is de rol van omgevings- en psychosociale factoren bij autisme genegeerd. Dawson en Faja hebben een model ontwikkeld dat uit drie componenten bestaat. Dit model stelt dat genetische en omgevingsfactoren leiden tot hersenafwijkingen, die de interacties tussen het kind en de omgeving beïnvloeden. Deze interacties verstoren de input die cruciaal is voor verdere hersenontwikkeling, wat leidt tot extra hersenafwijkingen en autisme.
Omdat autismespectrumstoornissen (ASS) worden gekenmerkt door problemen op verschillende gebieden, moet de beoordeling uitgebreid zijn. Het is belangrijk om de ouders te betrekken bij de beoordeling. Ook is het belangrijk om een duidelijk beeld te krijgen van de (medische) voorgeschiedenis van het kind. Psychologische en gedragsevaluaties omvatten vaak interviews, observaties van het kind en psychologische tests. Tests worden vaak gebruikt om intelligentie, adaptief gedrag en taalontwikkeling te beoordelen. Daarnaast zijn er instrumenten om autistisch gedrag te beoordelen op basis van observatie.
De universele preventie van autisme omvat goede prenatale zorg en de verbetering van omgevingsfactoren. Vroege identificatie en behandeling in het bijzonder zijn echter belangrijk voor de preventie van autisme. Identificatie kan door middel van overleg met ouders, observatie en het gebruik van 'screeningsinstrumenten'. Preventieprogramma's voor jonge kinderen worden vaak thuis of op school uitgevoerd en maken gebruik van gedragstechnieken. Programma's richten zich vaak op taal, sociale vaardigheden en imitatie. Dit is bevorderlijk voor de intelligentie, taalontwikkeling en algemene ontwikkeling van kinderen en kan leiden tot een afname van autistische symptomen.
Als kinderen met ASS medicatie voorgeschreven krijgen, is dit meestal om probleemgedrag, zoals agressie en autoverminking, te verminderen. Antipsychotische medicatie die zich richt op dopamine kan effectief zijn, maar heeft bijwerkingen zoals motorische problemen. Om deze reden wordt tegenwoordig atypische antipsychotische medicatie gebruikt, die zich richt op zowel dopamine als serotonine. Deze medicijnen hebben minder bijwerkingen. Stimulerende middelen verminderen het storende gedrag van kinderen, maar hebben ook veel bijwerkingen. Hoewel veel kinderen ASS-medicatie krijgen, is het onduidelijk wat de effecten zijn (op de lange termijn).
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten gedragsbehandelingen:
Lovaas was de eerste die autistische kinderen verbale communicatie probeerde te leren. Om dit doel te bereiken, werden operante gedragstechnieken zoals modellering en empowerment gebruikt. Aanvankelijk profiteerden de kinderen van de behandeling, maar slaagden er niet in om de geleerde vaardigheden te generaliseren naar andere situaties.
Functionele analyses van onaangepast gedrag en Functionele Communicatie Training worden gebruikt om adaptief gedrag aan te leren, onder andere door het aanleren van de vaardigheden in een natuurlijke omgeving. Dit vergroot de kans op generalisatie.
De Centrale Respons Behandeling gaat ervan uit dat het versterken van centraal gedrag een positieve invloed heeft op ander gedrag. Het algemene doel van de interventie is het bevorderen van de zelfstandigheid van het kind. De ingreep vindt plaats in een natuurlijke omgeving. Motivatie wordt beschouwd als een belangrijk onderdeel van deze behandeling. Er wordt vanuit gegaan dat verbeterde motivatie en gedrag een positieve invloed hebben op ander gedrag. Er is bewijs voor de effectiviteit van de Central Response Treatment.
Het Young Autism Project is een voorbeeld van een intensieve en langdurige behandelmethode. Kinderen in de voorschoolse leeftijd krijgen 40 uur per week (en drie jaar) vaardigheden die door psychologen worden onderwezen. In eerste instantie is het vaak nodig om onaangepast gedrag te verminderen, om imitatie en gehoorzaamheid te leren en om basisvaardigheden te leren, zoals jezelf kleden. Vervolgens is er aandacht voor de ontwikkeling van taal- en communicatievaardigheden, interactie met leeftijdsgenoten en interactief spel. In het laatste jaar ligt de nadruk op geavanceerde communicatie en aanpassing aan school. Ouders spelen een belangrijke rol in de interventie. De onderzoeksresultaten tonen aan dat het Young Autism Project effectief is voor sommige, maar niet alle, kinderen. Zo heeft de behandeling positieve effecten op intelligentie, taalvaardigheid, sociaal gedrag en adaptief functioneren.
Al met al kan worden geconcludeerd dat intensieve, vroege behandelingen zeer effectief kunnen zijn. Effectieve gedragsbehandelingen worden geassocieerd met zorgvuldig gecontroleerde leersituaties. Er moet ook gebruik worden gemaakt van technieken die de generalisatie en het behoud van de geleerde vaardigheden bevorderen, zoals het opleiden van ouders als primaire verzorgers. De effecten van verschillende behandelingen verschillen per kind.
Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children (TEACH) is een serviceonderzoeks- en trainingsprogramma voor mensen met autistische spectrumstoornissen. De nadruk ligt op verandering thuis, onderwijs en aanpassing aan de gemeenschap. TEACH werkt met individuele programma's en wordt toegepast in Amerika en Europa.
De Wet onderwijs personen met een handicap (IDEA) is ook van toepassing op kinderen met ASS. De principes van minst beperkende plaatsing en inclusie hebben geleid tot afnemende institutionalisering en toenemende onderwijskansen voor kinderen met autisme. Het voordeel van inclusie is dat inclusie is dat leeftijdsgenoten sociaal competent gedrag kunnen modelleren. Er zijn aanwijzingen dat sommige autistische kinderen baat hebben bij inclusie. Aan de andere kant is aangetoond dat kinderen met autisme relatief minder wederzijdse vriendschappen hebben die van mindere kwaliteit zijn.
Jarenlang werd de term schizofrenie bij kinderen toegepast op heterogene groepen kinderen met bepaalde ernstige beperkingen. Zelfs nadat diagnostische verwarring was verminderd, bleef een fundamentele vraag bestaan, verschilde schizofrenie bij kinderen van volwassen schizofrenie of was het dezelfde basisstoornis met verschillende manifestaties op verschillende momenten van het leven? Rond 1980 werd enige consensus bereikt dat de essentiële kenmerken van de aandoening over de leeftijd heen gelden, en dezelfde diagnostische basiscriteria werden toegepast op personen van alle leeftijden. In overeenstemming met de klinische en onderzoeksliteratuur zal deze discussie onderscheid maken tussen schizofrenie (COS) bij kinderen, met aanvang meestal gedefinieerd als vóór de leeftijd van 13 jaar, en adolescente schizofrenie, die wordt gezien als meer vergelijkbaar met schizofrenie bij volwassenen.
Volgens de DSM zijn de primaire symptomen van schizofrenie:
De eerste vier kenmerken worden positieve symptomen genoemd. Om te worden gediagnosticeerd met schizofrenie, moet iemand ten minste twee van de bovenstaande symptomen ervaren gedurende een aanzienlijk deel van de periode waarnaar wordt gekeken (een maand). Deze symptomen moeten minstens zes maanden aanhouden. Als de stoornis zich ontwikkelt in de kindertijd of adolescentie, mag het verwachte niveau van interpersoonlijke, academische of professionele ontwikkeling niet worden bereikt.
Schizofrenie wordt geassocieerd met verschillende secundaire kenmerken, zoals motorische afwijkingen (zoals slechte coördinatie), kleine fysieke afwijkingen, beperkte communicatieve vaardigheden, sociale problemen (zoals teruggetrokken gedrag) en emotionele problemen (zoals angst). Veel kinderen met schizofrenie scoren ook lager dan gemiddeld op intelligentietests. Ze hebben moeite met taken die aandacht, geheugen en executieve functies vereisen. Er kunnen ook sociale problemen zijn zoals verlegenheid, teruggetrokken gedrag en isolatie, en emotionele problemen zoals depressie, angst en een humeurige stemming.
Ongeveer een procent van de gehele bevolking lijdt aan schizofrenie. Schizofrenie ontwikkelt zich vaker aan het einde van de adolescentie in plaats van de kindertijd. Weinig gevallen van schizofrenie diagnoses zijn bekend vóór de leeftijd van tien jaar. Schizofrenie komt het meest voor bij jongens in de kindertijd. Dit verschil in geslacht is echter bijna verdwenen in de adolescentie. Onder volwassenen is de prevalentie van schizofrenie hoger in lagere sociaal-emotionele klassen.
Schizofrenie ontwikkelt zich vaak geleidelijk in de kindertijd (verraderlijk). Aanvankelijk zijn er alleen niet-psychotische symptomen, zoals een vertraging in taalvaardigheden en in cognitieve, sensorische en motorische functies. Ook zijn er problemen met leeftijdsgenoten, problemen op school en sociaal teruggetrokken gedrag. Later ontstaan de psychotische symptomen. Vroege hallucinaties en wanen zijn eenvoudig en gaan vaak over dieren, speelgoed en monsters. De inhoud van wanen en hallucinaties verandert met het ontwikkelingsniveau van het kind.
Wanneer de aandoening zich in de adolescentie ontwikkelt, is deze veel minder geleidelijk. Veel kinderen die in de adolescentie met deze aandoening worden gediagnosticeerd, hebben in het verleden echter last gehad van aandachtsproblemen, motorische perceptuele problemen en neurologische ontwikkelingsproblemen zoals verlegenheid, angst en agressie. Dit beeld lijkt erg op schizofrenie die zich ontwikkelt op volwassen leeftijd, waar er veel variatie is in de timing, ernst en aard van vroege eigenschappen. De psychotische symptomen lijken ook op die van volwassenen met schizofrenie. Hallucinaties en wanen zijn bijvoorbeeld complexer.
Er is veel variatie in het ontwikkelingsverloop van schizofrenie. Sommige adolescenten en volwassenen met schizofrenie blijven hun hele leven moeilijkheden ervaren, terwijl anderen volledig genezen. Risicofactoren voor slechte resultaten zijn een slechte aanpassing aan de leefomstandigheden voordat ze worden gediagnosticeerd, een geleidelijk en vroeg begin, een lange psychotische episode en ernstige symptomen.
De motorische problemen, coördinatieproblemen en kleine lichamelijke afwijkingen van mensen met schizofrenie wijzen op neurobiologische afwijkingen. Met betrekking tot de hersenstructuur toont onderzoek aan dat schizofrenie geassocieerd is met abnormale neuronen, die zich soms op abnormale locaties bevinden. Neuronen hebben een hoge dichtheid en er zijn minder synaptische processen en verbindingen. De laterale ventrikels zijn ook groter bij kinderen, adolescenten en volwassenen met schizofrenie. De frontale en temporale limbische gebieden zijn daarentegen kleiner dan bij normaal ontwikkelende individuen. Daarnaast blijkt dat de witte stof in de frontale, pariëtale en occipitale gebieden, vooral in de rechterhersenhelft, langzamer groeit. Dit duidt op slechtere verbindingen tussen hersengebieden.
Met betrekking tot hersenactiviteit blijkt dat mensen met schizofrenie last hebben van onderactiviteit en overactiviteit in verschillende delen van de hersenen bij het uitvoeren van verschillende taken. Onderzoek heeft aangetoond dat de neurotransmitters dopamine, serotonine, GABA en glutamaat betrokken zijn bij schizofrenie.
Er is bewijs voor de invloed van genetische factoren op schizofrenie. Er is ongeveer 12% kans dat kinderen met een schizofrene ouder zelf ook schizofrenie krijgen. Er is een kans van 59% dat eeneiige tweelingen allebei schizofrenie ontwikkelen, terwijl dat 14% is voor twee-eiige tweelingen. Genetische kwetsbaarheid in families wordt ook weerspiegeld in stoornissen die vergelijkbaar zijn met, maar minder ernstig zijn dan schizofrenie, en in cognitieve verwerkingstekorten geassocieerd met schizofrenie. Het lijkt er dus op dat een algemene kwetsbaarheid wordt overgeërfd. Het is waarschijnlijk een combinatie van verschillende genen die samen het risico op schizofrenie verhogen.
Voorbeelden van prenatale risicofactoren voor schizofrenie zijn slechte voeding, infecties en problemen tijdens de zwangerschap. Een spoedkeizersnede kan ook een risicofactor zijn voor de ontwikkeling van schizofrenie. Het is echter onduidelijk wat de richting van dergelijke relaties is. Perinatale problemen kunnen te wijten zijn aan genetische of prenatale factoren.
Psychosociale stress kan ook bijdragen aan schizofrenie bij jongeren. Bij volwassenen gaat een toename van stress vaak vooraf aan de eerste symptomen van schizofrenie. Stress kan ook bijdragen aan de verergering van de symptomen. Familiekenmerken zijn ook gerelateerd aan het begin van schizofrenie.
Het kwetsbaarheidsstressmodel stelt dat schizofrenie verschillende oorzaken heeft. Volgens het model interageren genetische (of prenatale) factoren met omgevingsstress. Sommige mensen bereiken hun limiet en ontwikkelen schizofrenie, terwijl anderen milde of geen symptomen vertonen.
Het neuro-ontwikkelingsmodel van schizofrenie stelt dat vroege hersenontwikkeling is wat er misgaat. De vroege ontwikkeling wordt gekenmerkt door problemen zoals taalproblemen, motorische problemen en problemen in cognitief, sociaal en psychisch functioneren. In de meeste gevallen zijn de symptomen van schizofrenie gerelateerd aan de ontwikkeling van de hersenen in de adolescentie of jongvolwassenheid. Er vinden dan allerlei hormonale veranderingen plaats, die het mogelijk maken om de stoornis tot uitdrukking te brengen. Het is ook mogelijk dat een overmatig snoeiproces, waarbij onnodige verbindingen tussen neuronen worden verwijderd, verband houdt met de ontwikkeling van symptomen. Biologische factoren leiden tot de ontwikkeling van schizofrenie in interactie met omgevingsfactoren.
De volgende aspecten zijn belangrijk bij de beoordeling van een kind of adolescent die waarschijnlijk schizofreen is:
Het is moeilijk om schizofrenie op jonge leeftijd te identificeren, omdat de vroege niet-psychotische symptomen ook kenmerkend zijn voor andere stoornissen. Bovendien is het moeilijk om vreemde ideeën en psychoses bij jonge kinderen te demonteren. Bovendien kan het identificeren van een psychische stoornis moeilijk zijn omdat de beoordeling wordt beïnvloed door de taalvaardigheden van het kind. Bovendien varieert de classificatie van denkpatronen als abnormaal met het ontwikkelingsniveau.
Goede prenatale zorg, met name voor kinderen met een hoog risico, is belangrijk bij het voorkomen van schizofrenie. Bovendien worden vroege identificatie en behandeling geassocieerd met een beter resultaat. Daarom is het erg belangrijk om aandacht te besteden aan vroege cognitieve tekorten, sociale problemen en gedragsproblemen.
Bij de farmacologische behandeling van schizofrenie worden vaak antipsychotica of antipsychotica van de tweede generatie gebruikt. Deze kunnen hallucinaties, wanen, denkproblemen en andere symptomen verminderen, maar zijn niet voor iedereen effectief. Antipsychotica van de tweede generatie worden vaker gebruikt omdat ze minder bijwerkingen hebben. Deze bijwerkingen kunnen meer impact hebben op jongeren dan op volwassenen.
Terwijl farmacologische behandeling zich richt op het verminderen van psychotische symptomen, richt psychosociale therapie zich op bredere doelen. De meest veelbelovende vormen van behandeling zijn:
De kinderpsychologie houdt zich bezig met het onderzoeken van (psychische) problemen die leiden tot verstoring van het lichamelijk functioneren en de gezondheid.
Problemen met zindelijkheidstraining en het aanleren van slaap- en eetgewoonten komen vaak voor. Zowel het vermogen van het kind om deze vaardigheden onder de knie te krijgen als de vaardigheden van ouders om het kind hierin te begeleiden zijn belangrijk voor het welzijn van het kind en de ouders. Soms zoeken ouders hulp als ze bepaalde gewoonten niet kunnen aanleren.
De gebruikelijke volgorde waarin kinderen zindelijkheidstraining krijgen is als volgt: controle van de darmen 's nachts, controle van de darmen overdag, controle van de blaas overdag en controle van de blaas 's nachts. Hoewel er een aanzienlijke variatie is in de leeftijd waarop kinderen zindelijk worden, worden ze vaak zindelijk gemaakt tussen de leeftijd van anderhalf en drie jaar. Ouders zijn het oneens over wanneer of op welke leeftijd het goed is om te beginnen met zindelijkheidstraining. Deze beslissing hangt vaak af van culturele waarden, attitudes en dagelijkse omstandigheden, zoals vereisten voor kinderopvang en de aanwezigheid van andere broers en zussen.
Er zijn verschillende factoren die bijdragen aan een goede zindelijkheidstraining. Allereerst is het belangrijk dat ouders kunnen bepalen wanneer het kind klaar is voor ontwikkeling. Daarnaast moeten de ouders goed kunnen inschatten wanneer het kind naar het toilet moet. Ten derde moeten ze zich goed voorbereiden op zindelijkheidstraining, bijvoorbeeld door het kind kleding te laten dragen die gemakkelijk kan worden uitgetrokken. Ten slotte is het effectief om het kind positief te versterken.
Enuresis verwijst naar een gebrek aan controle over de blaas, overdag of 's nachts, dat niet kan worden verklaard door een lichamelijke aandoening. Vaak kan de diagnose pas na de leeftijd van vijf jaar worden gesteld. De diagnostische criteria stellen ook dat er een bepaalde frequentie van het controledeficiëntie moet zijn en deze frequentie varieert met de leeftijd van het kind. Het moet minstens twee keer per week en gedurende drie maanden worden gedaan of er moet een klinisch significante verstoring van het dagelijks functioneren zijn.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen plassen in bed en plassen overdag en tussen primaire en secundaire enuresis. Enuresis wordt primair genoemd, als het kind nooit zindelijk is geweest, en secundair als het kind zindelijk is geweest. Ongeveer 85% van de gevallen behoort tot de categorie bedplassen of het primaire type.
Ongeveer 10% van de kinderen in de basisschoolleeftijd vertoont enuresis. De prevalentie neemt af met de leeftijd en is een procent voor mannen op 18-jarige leeftijd en minder dan 1% voor vrouwen. Het probleem komt minstens twee keer zo vaak voor bij jongens dan bij meisjes.
Vroeger dacht men dat enuresis het gevolg was van emotionele problemen. Daar is echter geen bewijs voor. Als er emotionele problemen zijn, zijn deze meestal het resultaat in plaats van de oorzaak van enuresis. Kinderen die enuresis vertonen, hebben vaak problemen met leeftijdsgenoten en andere familieleden. Enuresis en emotionele problemen kunnen ook samen voorkomen, omdat vergelijkbare factoren, zoals een chaotische gezinsomgeving, bijdragen aan de ontwikkeling van beide problemen.
De meest voorkomende verklaring voor enuresis is een ontwikkelingsachterstand in het vermogen om het gevoel van een volle blaas tijdens het slapen te herkennen. Daarnaast wordt soms gesuggereerd dat slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van enuresis. Ouders gaan er bijvoorbeeld vaak vanuit dat bedplassen ontstaat doordat kinderen diep slapen. Bedplassen kan echter in elk stadium van de slaap voorkomen, niet alleen in het stadium van de diepe slaap. Dit betwijfelt of enuresis een slaap-opwindingsstoornis is. Enuresis in een subgroep van kinderen kan het gevolg zijn van slaapprikkelingspatronen.
Er is ook gesuggereerd dat er een verminderde blaascapaciteit of een hogere urineproductie is in het geval van enuresis, omdat het antidiuretisch hormoon niet toeneemt tijdens de slaap. Hoewel het bewijs hiervoor inconsistent is, kan het in sommige gevallen een van de factoren zijn die een rol spelen. Er is ook bewijs voor een genetische bijdrage aan enuresis. Over het algemeen lijken sommige kinderen daarom een biologische aanleg voor enuresis te hebben, die kan worden uitgedrukt afhankelijk van verschillende omgevingsfactoren.
Gedragstheorieën over enuresis stellen dat enuresis te wijten is aan een onvermogen om reflexmatig urineergedrag te beheersen. Dit kan het gevolg zijn van slechte zindelijkheidstraining of andere omgevingsinvloeden die de training verstoren, zoals een stressvolle thuisomgeving. De meeste gedragstheorieën bevatten ook een biologische component.
Het is belangrijk om allereerst een arts te laten uitsluiten dat een kind met enuresis een medisch probleem heeft. Farmacologische behandeling wordt vaak gebruikt bij de behandeling van enuresis. Tegenwoordig is het meest gebruikte medicijn tegen enuresis desmopressineacetaat (DDVAP), dat de overmatige uitscheiding van urine tijdens de slaap regelt. Dit medicijn heeft een laag risico op bijwerkingen. Als de medicatie echter wordt gestopt, is er meestal een terugval.
De meest bekende gedragsbehandeling is het urinealarmsysteem, dat afgaat wanneer vloeistof door vellen wordt opgenomen. Wanneer een kind in bed plast, gaat het alarm af en maken de ouders het kind wakker. Het kind gaat naar het toilet om te plassen. Dan wordt het bed verschoond en gaat het kind weer slapen. Het apparaat wordt verwijderd na veertien nachten te hebben geslapen. In de overgrote meerderheid van de gevallen is het effectief, en het is ook effectiever dan medicatie zoals DDVAP. Na voltooiing van de behandeling treedt in slechts 40% van de gevallen een terugval op. Het herstarten van de training leidt vaak uiteindelijk tot een volledig herstel.
Om terugval bij kinderen te voorkomen, zijn enkele wijzigingen aangebracht in de standaard urinealarmprocedures:
Encopresis treedt op wanneer een kind zichzelf in zijn eigen broek ontlast of andere plaatsen niet mogen worden gebruikt voor verlichting. Deze aandoening is niet het gevolg van een lichamelijke aandoening. De diagnose wordt gesteld als de gebeurtenis minstens één keer per maand optreedt voor een kind van 4 jaar of ouder en gedurende ten minste drie maanden consistent moet zijn. Er zijn twee subtypen encopresis: encopresis met constipatie en encopresis zonder constipatie. De overgrote meerderheid van de kinderen is chronisch overbelast en wordt geclassificeerd als overbelast met incontinentie ('retentive encopresis').
De prevalentieschattingen van encopresis variëren tussen 1,5% en 7,5%. De prevalentie neemt af met de leeftijd en encopresis is zeldzaam in de adolescentie. Encopresis komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.
De meerderheid van de kinderen met encopresis lijdt niet aan psychopathologie. Omdat encopresis echter vaker overdag voorkomt dan 's nachts, gaat het gepaard met een sociaal stigma. Daarom kan het worden geassocieerd met meer gedragsproblemen. Als er psychische problemen zijn, is dit vaak eerder het gevolg dan de oorzaak van encopresis. Ook kan het voorkomen dat psychische problemen en encopresis het gevolg zijn van veelvoorkomende omgevingsfactoren, zoals familiestress.
Er zijn verschillende oorzaken van encopresis. Constipatie kan worden beïnvloed door factoren zoals voeding, vochtinname, medicatie, stress en onjuiste zindelijkheidstraining. De harde ontlasting kan ervoor zorgen dat het rectum en de dikke darm opzwellen, waardoor de darmen voorkomen dat het lichaam de normale darmreflex gebruikt (die wordt gebruikt voor normale hoeveelheden ontlasting).
Medische perspectieven benadrukken een neuro-ontwikkelingsperspectief. Encopresis treedt bijvoorbeeld sneller op bij mensen die afwijkingen hebben in de structuur of het functioneren van de fysiologische en anatomische mechanismen die nodig zijn voor ontlastingcontrole. Deze afwijkingen worden als tijdelijk beschouwd.
Het gedragsperspectief legt de nadruk op onjuiste zindelijkheidstraining, mogelijk in combinatie met slechte voeding. Encopresis kan het gevolg zijn van het inconsistente gebruik van zindelijkheidstraining. Het kan ook zijn dat encopresis in stand wordt gehouden door leerprincipes, zoals het vermijden van pijn of angst of positieve bekrachtiging.
Veel encopresis behandelingen combineren medicatie met gedragstherapie. Ouders wordt gevraagd om regelmatige toilettijden in te plannen. Indien nodig kunnen ze zetpillen gebruiken. Om de stoelgang te bevorderen, worden veranderingen in vochtinname, dieet en laxeermiddelen gebruikt. Positieve effecten moeten worden gebruikt om het kind te belonen. Wanneer kinderen hun broek ontlasten, moet het kind zich omkleden. Later in de behandeling worden laxeermiddelen en zetpillen niet meer gebruikt. Deze behandelingsmethode is zeer effectief en terugval is zeldzaam. Als encopresis wordt gebruikt om de omgeving te manipuleren (bijvoorbeeld om meer aandacht van de ouders te krijgen), is aanvullende gezinstherapie belangrijk.
Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten slaapproblemen:
Problemen met in slaap vallen of in slaap vallen komen vaak voor. Als deze ernstig en chronisch genoeg zijn, wordt dit slapeloosheid genoemd. Deze slaapproblemen worden beschouwd als manifestaties van de neurofysiologische ontwikkeling van het kind en daarom wordt verwacht dat deze problemen vanzelf zullen eindigen. In sommige gevallen spelen echter kind-, ouder- en omgevingsfactoren een rol. Als een ouder bijvoorbeeld altijd een jong kind in slaap wiegt, leert het kind niet in slaap te vallen. Deze problemen kunnen hardnekkig zijn en kunnen leiden tot beperkingen op sociaal, school- en andere gebieden van functioneren. Slaapproblemen kunnen te maken hebben met andere problemen. Op deze manier kunnen angsten of zorgen bijdragen aan problemen met inslapen en in slaap vallen. Slaapproblemen kunnen ook deel uitmaken van de manifestatie van stoornissen zoals ADHD, autisme, depressie en angst. Een andere verklaring voor de combinatie van slaapproblemen en andere problemen is dat beide manifestaties van gemeenschappelijke etiologische mechanismen kunnen zijn, zoals een moeilijk temperament of opvoedingspraktijken.
Er zijn verschillende effectieve interventies voor dyssomnie. Ouders leren het kind op een vast tijdstip naar bed te brengen en vaste routines te ontwikkelen. Zodra het kind in bed ligt, moeten de ouders het kind negeren tot een afgesproken tijdstip de volgende ochtend. Deze annuleringsprocedure is gebaseerd op de veronderstelling dat aandacht voor de problemen door de ouders de slaapproblemen bij het kind in stand zal houden. Sommige ouders vinden het te moeilijk om het kind lang te negeren, bijvoorbeeld als hij of zij huilt. In dat geval kan gebruik worden gemaakt van geleidelijke extinctie. Allereerst negeren ouders het huilen zo lang als ze kunnen (de tijd is van tevoren afgesproken) en na een aantal nachten wordt deze tijd verlengd. Bovendien kan het ontstaan en verergeren van slaapproblemen deels voorkomen worden door ouders te voorzien van informatie over slaap, het belang van routines en het belang dat het kind leert zichzelf in slaap te brengen.
De meest gebruikte behandeling is medicatie. Er is echter een gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandelingen. Daarnaast zijn er zorgen over de negatieve bijwerkingen en het terugkeren van slaapproblemen als de behandeling wordt gestaakt. Het is daarom aan te raden om eerst een gedragsbehandeling toe te passen.
Slaap-opwindingsstoornissen (parasomnie) omvatten problemen zoals slaapwandelen en slaappaniek. Slaapwandelen (somnambulisme) begint wanneer een kind rechtop in bed zit, zijn of haar ogen opent, maar zich niet bewust is van wat hij of zij ziet (niet wakker). Vaak komt het kind uit bed en loopt dan door het huis, waarbij het verschillende gebruikelijke handelingen uitvoert, maar dat hoeft niet per se te gebeuren. Tijdens slaapwandelen reageert het kind mogelijk niet op prikkels. In de meeste gevallen kan het kind zich achteraf niet herinneren dat hij of zij heeft rondgelopen, wat kan leiden tot verwarring of stress (bijvoorbeeld als het kind wakker wordt in een andere kamer dan waar hij of zij is gaan slapen). Slaapwandelen kan risico's hebben voor de lichamelijke gezondheid.
Ongeveer 15% van de kinderen tussen de 5 en 12 jaar heeft ooit slaapwandelend gedaan. Een slaapwandelstoornis (aanhoudend slaapwandelen) komt voor bij 1-6% van de bevolking. Dit probleem duurt meestal enkele jaren en verdwijnt vaak in de adolescentie.
Vaak hebben kinderen de neiging om te slaapwandelen tijdens de eerste één tot drie uur na het in slaap vallen. Het feit dat slaapwandelen optreedt in de latere stadia van de NREM-slaap (diepe slaap) geeft aan dat slaapwandelen niet de uitvoering van een droom is, omdat dromen voorkomen in de REM-slaap. Voor kinderen die slaapwandelen is er een bepaald EEG-patroon. Tijdens het eerste levensjaar komt dit EEG-patroon bij 85% van de kinderen voor. Dit patroon wordt echter slechts bij 3% van de kinderen van 7 tot 9 jaar aangetroffen. Er wordt daarom gesuggereerd dat een onvolgroeid zenuwstelsel een rol speelt bij slaapwandelstoornissen. Dit wordt ondersteund door het feit dat mensen vaak groeien uit slaapwandelen. De rol van psychologische en omgevingsfactoren is echter niet uitgesloten. De frequentie van slaapwandelen wordt bijvoorbeeld beïnvloed door onvoldoende slaap, veranderingen in slaapgewoonten, de specifieke setting, stress en lichamelijke ziekte. Daarnaast heeft slaapwandelen een sterke genetische component.
Slaappaniek (ook wel slaapangst genoemd) komt voor bij drie procent van de kinderen. Het komt vaak voor tussen de leeftijd van 4 en 12 jaar en kinderen groeien uit dit probleem. Slaappaniek ontwikkelt zich vaak ongeveer 2 uur na het in slaap vallen. Terwijl het kind slaapt, zit hij of zij plotseling rechtop in bed en schreeuwt het uit. Er zijn vaak tekenen van autonome opwinding, zoals een snelle ademhaling en verwijde pupillen. Het kind kan ook herhaaldelijk bepaalde motorische bewegingen uitvoeren en kan gedesoriënteerd en verward lijken. Meestal gaat het kind automatisch weer slapen, zonder volledig wakker te worden, en herinnert hij of zij zich weinig tot niets van de gebeurtenis de volgende ochtend. Dezelfde factoren lijken een rol te spelen bij het ontstaan van slaappaniek als slaapwandelen. Bovendien komen beide voor in hetzelfde deel van de slaapcyclus.
Nachtmerries komen vaak voor bij drie- tot zes-jarige kinderen tijdens de REM-slaap. Er is een angstreactie tijdens de slaap. Er wordt gesuggereerd dat de dromen een directe uitdrukking zijn van de angsten van het kind. Het is nog onduidelijk wat de oorzaken van nachtmerries zijn. Verschillende factoren, zoals fysiologische en omgevingsfactoren, spelen waarschijnlijk een rol.
Zowel slaappaniek als nachtmerries zijn angstreacties tijdens de slaap. Beide worden vaak met elkaar verward, maar ze verschillen op verschillende manieren van elkaar:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Slaapwandelen en slaappaniek vereisen vaak geen intensieve behandeling, omdat het vaak vanzelf verdwijnt. Voorbeelden van behandelingen zijn het gebruik van instructieprocedures en angstverminderende procedures. Cognitieve gedragstechnieken worden ook vaak gebruikt om nachtmerries te behandelen om angst te verminderen.
Jonge kinderen kunnen verschillende eetproblemen ervaren, zoals te weinig eten, te veel eten, kieskeurigheid en problemen met kauwen en slikken. Eetproblemen gaan vaak gepaard met gedragsproblemen zoals driftbuien, spugen en kokhalzen. Als deze problemen ernstig zijn, kunnen er ook psychische en sociale problemen zijn en kunnen ze leiden tot medische problemen en ondervoeding. Niet gedijen verwijst naar levensbedreigend gewichtsverlies of het niet aankomen van gewicht.
Een ritmestoornis wordt gekenmerkt door het vrijwillig en herhaaldelijk kokhalzen en herkauwen van voedsel, zonder organische oorzaak. Het kind gooit het hoofd naar achteren en maakt kauw- en slikbewegingen om voedsel naar boven te brengen. Het kind kan dit ook doen door zijn of haar vingers in zijn keel te steken of door op voorwerpen te kauwen. Het kind lijkt hier geen last van te hebben, maar vindt het juist prettig. In ernstige gevallen kunnen medische complicaties optreden en het kan zelfs tot de dood leiden.
Herkauwen komt het meest voor bij baby's en mensen met een verstandelijke beperking. Bij normaal ontwikkelende kinderen ontwikkelt deze aandoening zich in het eerste levensjaar en wordt beschouwd als een vorm van zelfstimulatie. Sensorische en emotionele tekorten worden geassocieerd met deze stoornis. De stoornis ontstaat later bij mensen met een verstandelijke beperking. Hoe ernstiger de verstandelijke beperking, hoe vaker de stoornis voorkomt. De aandoening komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes.
Bij de behandeling van een ritmestoornis ligt de nadruk op sociale aandacht. Voor baby's helpt het ook als een moeder leert om een warme en responsieve omgeving te creëren. Ouders kunnen dit type behandeling gemakkelijk thuis uitvoeren.
Pica wordt gekenmerkt door het eten van oneetbare dingen uit gewoonte, zoals verf, papier, afval, haar en insecten. Tijdens het eerste levensjaar stoppen baby's allerlei voorwerpen in hun mond, deels als een manier om de omgeving te verkennen. In het tweede levensjaar leren ze de omgeving op verschillende manieren te verkennen en leren ze onderscheid te maken tussen eetbare en niet-eetbare dingen. Dat is de reden waarom pica vaak wordt gediagnosticeerd als er na deze leeftijd aanhoudend eten van oneetbare dingen is. Pica komt het meest voor bij twee- tot drie-jarige kinderen en vooral bij kinderen met een verstandelijke beperking.
Pica kan onder andere leiden tot infecties, darmobstructies en vergiftiging. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken van pica, zoals onoplettendheid van ouders, een gebrek aan toezicht op het kind en een gebrek aan adequate stimulatie. Ook culturele invloeden, zoals bijgelovige ideeën over het eten van bepaalde dingen, kunnen een rol spelen.
Het informeren van ouders over de gevaren van pica en het aanmoedigen van ouders om dergelijk gedrag te verminderen is enigszins succesvol. In sommige gevallen is het echter noodzakelijk om intensievere interventies te gebruiken, zoals gedragsinterventies, die zich richten op de antecedenten en gevolgen van pica.
De ontwijkende en beperkende voedselinnamestoornis wordt gekenmerkt door een aanhoudend falen om goed te eten, wat ertoe leidt dat het kind niet aankomt of veel gewicht verliest. Het probleem wordt beschouwd als een falen om te gedijen. De prevalentieschattingen van het falen om te gedijen in de algemene bevolking variëren tussen 3% en 10%. De aandoening komt vaker voor bij kinderen met een laag geboortegewicht en kinderen met een handicap of lichamelijke ziekte. Ongeveer evenveel mannen als vrouwen lijden aan deze aandoening.
De ontwijkende en beperkende voedselinnamestoornis kan fysieke, sociaal-emotionele en cognitieve problemen veroorzaken. Het kind kan teruggetrokken en prikkelbaar zijn. Dit kan weer bijdragen aan eetproblemen. Deze aandoening heeft waarschijnlijk meerdere oorzaken, waaronder fysiologische, gedrags- en omgevingsfactoren. Drotar en Robinson suggereren dat de ontwikkeling van een eetstoornis kan worden geconceptualiseerd in termen van ouderlijke competentie: de gevoeligheid van ouders voor de ontwikkeling van het kind en de communicatie met en betrokkenheid bij het kind. Deze competentie wordt beïnvloed door drie factoren:
De focus van de behandeling van ontwijkende en beperkende voedselinnamestoornis ligt op de behandeling van fysieke en dieetgerelateerde factoren om de groei en ontwikkeling te verbeteren. Meestal wordt gebruik gemaakt van een multidisciplinaire behandeling, waarbij gedragsprocedures een belangrijke rol spelen.
Obesitas wordt meestal gedefinieerd in termen van de body mass index (BMI; gewicht of lengte 2). Een BMI op of boven het 85e percentiel is er overgewicht, en vanaf het 95e percentiel van obesitas. Ongeveer 17% van de 2 tot 19-jarige kinderen in Amerika heeft overgewicht. Bepaalde etnische of raciale groepen hebben een verhoogd risico op obesitas, waaronder Mexicaans-Amerikaanse mannen. De prevalentie van obesitas is onlangs toegenomen voor alle leeftijdsgroepen, voor zowel jongens als meisjes en voor alle etnische of raciale groepen.
Obesitas bij kinderen is gerelateerd aan problemen op verschillende gebieden:
Er zijn verschillende factoren die leiden tot obesitas:
De meest effectieve behandelingen voor obesitas richten zich op meerdere facetten en benadrukken gedragsinterventies en educatie. Ouderbetrokkenheid is een belangrijk element. Het is belangrijk om de levensstijl van een gezin te veranderen en ouders de vaardigheden te leren die nodig zijn om goed eetgedrag te behouden wanneer de behandeling voorbij is. Daarnaast is het verbeteren van de zelfregulerende vaardigheden van het kind van groot belang. Hoewel onderzoek bewijs levert voor de effectiviteit van een veelzijdige gedragsbehandeling, moeten er betere interventies worden ontwikkeld die zorgen voor een consistenter en blijvender gewichtsverlies. In verband met de toenemende prevalentie van obesitas bij kinderen, is er behoefte aan bredere sociale interventie- en preventieprogramma's.
Anorexia en boulimia zijn eetstoornissen waarbij mensen het lichaamsgewicht op een onaangepaste manier proberen te beheersen. Iemand die niet voldoet aan de diagnostische criteria van anorexia nervosa en boulimia nervosa kan worden gediagnosticeerd binnen de categorie: Eetstoornis niet anders gespecificeerd (EDNOS). Een voorbeeld hiervan is Binge-Eating Disorder, waarbij men voedsel opwerpt om het niet fysiek te verwerken.
Verschillende dimensies kunnen worden gebruikt om onderscheid te maken tussen verschillende eetstoornissen:
Anorexia nervosa wordt gekenmerkt door een extreem laag gewicht, een extreem streven naar dunheid en angst om aan te komen. De diagnostische criteria voor anorexia nervosa zijn als volgt:
De DSM onderscheidt twee subtypen van anorexia nervosa:
In tegenstelling tot anorexia nervosa wordt boulimia nervosa gekenmerkt door een normaal lichaamsgewicht. De diagnostische criteria voor boulimia nervosa zijn als volgt:
Compensatiegedrag bestaat uit twee soorten: Purging type: de persoon geeft opzettelijk over en/of gebruikt laxeermiddelen. Restrictief type: de persoon vertoont compenserend gedrag, zoals vasten en overmatig bewegen. De meest voorkomende methode is purgeren, maar er zijn ook mensen die deze types combineren.
Eetstoornissen komen vooral voor bij jonge vrouwen. 90% van de gevallen zijn vrouwen. Prevalentieschattingen zijn gebaseerd op het aantal personen dat voldoet aan de diagnostische criteria van anorexia nervosa of boulimia nervosa (1,1 tot 4% &; 1,1 tot 4,6%), maar vele anderen vertonen verschillende aspecten van verstoord eetgedrag en lichaamsbeeld. Veel van deze mensen voldoen aan de criteria voor een eetstoornis die niet anders is gespecificeerd (EDNOS), wat vaker voorkomt dan anorexia nervosa en boulimia nervosa. Deze gevallen worden soms beschreven als "partieel syndroom" of "subklinisch". Hoewel complete eetstoornissen vaak in de late adolescentie voorkomen, zijn verstoord eetgedrag en attitudes al op jongere leeftijd aanwezig. Deze problemen kunnen voorlopers zijn van ernstigere eetstoornissen.
Eetstoornissen komen vooral veel voor bij jonge blanke vrouwen uit een gemiddelde tot hoge sociale klasse. De informatie over etnische of raciale verschillen tussen adolescenten is beperkt. Sommige studies vonden geen verschillen. Er wordt gesuggereerd dat eetstoornissen, met name boulimia nervosa, een cultureel gerelateerd fenomeen zijn. De meer verwesterde vrouwen uit andere culturen zouden dan een hoger risico hebben op het ontwikkelen van een eetstoornis. Binnen de westerse cultuur hebben bepaalde groepen een hoger risico, zoals personen die gymnastiek, worstelen, ballet of cheerleading beoefenen.
Eetstoornissen gaan vaak gepaard met andere stoornissen. Ongeveer 90% van de mensen met anorexia nervosa of boulimia nervosa heeft een of meer comorbide stoornissen, zoals depressie, angststoornissen en stoornissen in drugsgebruik.
Anorexia ontwikkelt zich vaak in de adolescentie, met pieken op de leeftijd van 14 en 18 jaar. Soms gaat het over één periode, terwijl de stoornis steeds weer terugkomt bij anderen. Weer anderen komen aan, maar blijven verstoord eetgedrag vertonen dat voldoet aan de criteria voor boulimia nervosa of EDNOS. De prognose blijkt voor adolescenten beter te zijn dan voor volwassen vrouwen met anorexia nervosa. Extreem gewichtsverlies kan leiden tot medische complicaties zoals hormonale veranderingen en verlies van botdichtheid, en de aandoening kan levensbedreigend zijn.
BN ontwikkelt zich vaak van adolescentie tot vroege volwassenheid met een piekperiode van 14 tot 19 jaar. Eetbuien komen vaak voor tijdens of na een periode van diëten. Er is ernstige ontevredenheid over het lichaamsgewicht. Boulimia nervosa kan chronisch of onderbroken zijn, met terugkerende episodes van boulimia nervosa. Op de lange termijn verlichten de symptomen echter meestal. Hoewel sommigen mogelijk niet langer voldoen aan de diagnostische criteria voor boulimia nervosa, kunnen problemen aanhouden en kan iemand voldoen aan de criteria voor EDNOS. Velen voldoen ook aan de criteria van depressie. Het herhaalde braken geassocieerd met boulimia nervosa kan leiden tot problemen met de tanden en andere medische problemen, zoals irritatie van de slokdarm.
Onderzoek heeft gesuggereerd dat prenatale blootstelling aan laag testosteron en hoge niveaus van oestrogeen geassocieerd is met eetstoornissen. Daarnaast ontwikkelt anorexia nervosa zich vaak rond de puberteit. Mogelijk matigen hormonale veranderingen in de puberteit genetische invloeden op verstoord eetgedrag.
Ook is er onderzoek gedaan naar neurobiologische en genetische invloeden. Eetgedrag kan worden beïnvloed en heeft gevolgen voor neurobiologische en neuro-endocriene systemen, waardoor het moeilijk is om conclusies te trekken over causale verbanden. Onderzoek suggereert dat verschillen in de activiteit van neurotransmitters een rol spelen bij eetstoornissen. Serotonine speelt bijvoorbeeld een grote rol bij de remming van voedsel. Mensen met anorexia nervosa en boulimia nervosa hebben te weinig serotonine. Er is ook bewijs voor een genetische bijdrage aan eetstoornissen.
Vroege eetproblemen verhogen het risico op anorexia nervosa en boulimia nervosa. Veel mensen met een eetstoornis hebben al op jonge leeftijd eetproblemen. Onderzoek toont aan dat pica een risicofactor is voor boulimia nervosa en dat eetkeuzes een beschermende factor zijn. Kieskeurigheid daarentegen is een risicofactor voor anorexia nervosa.
De geschiedenis van het gewicht van zowel het individu als het gezin wordt beschouwd als een mogelijke risicofactor voor eetstoornissen. Een familiegeschiedenis van overgewicht is bijvoorbeeld een risicofactor voor boulimia nervosa.
De temperamentkwaliteit van negatieve affectiviteit wordt geassocieerd met verstoord eetgedrag en verstoorde houdingen. Deze kwaliteit is echter een niet-specifieke risicofactor, omdat het ook de kans op andere stoornissen, zoals angst en depressie, verhoogt. De relatie tussen persoonlijkheidskenmerken en eetstoornissen blijft echter onduidelijk. Mogelijk beïnvloeden persoonlijkheidskenmerken het verloop van een eetstoornis of zijn het de gevolgen van een eetstoornis.
Er is een klein verband tussen seksueel misbruik en eetstoornissen. De aard van dit verband is echter onduidelijk. Zo blijkt seksueel misbruik eerder een risicofactor te zijn voor psychopathologie in het algemeen dan specifiek voor het ontstaan van eetstoornissen.
Culturele factoren beïnvloeden ook de ontwikkeling van eetstoornissen. In het westen is een dun lichaam het schoonheidsideaal. Dit draagt waarschijnlijk bij aan lichamelijke ontevredenheid en de ontwikkeling van eetstoornissen. Ontevredenheid over het lichaam kan ook leiden tot een laag zelfbeeld en depressieve symptomen, wat kan bijdragen aan de ontwikkeling van eetstoornissen.
Ten slotte spelen familiefactoren een rol bij het ontstaan van eetstoornissen, zoals attitudes en ideeën van ouders ten opzichte van voedsel, gewicht en lichaamsvorm. Weinig contact met ouders en hoge verwachtingen van ouders zijn risicofactoren voor eetstoornissen. De gezinnen van jonge vrouwen met een eetstoornis worden vaak gekenmerkt door conflicten tussen ouders, afwijzing van onverschilligheid, controlerend gedrag en overbeschermend gedrag. Het is echter moeilijk om vast te stellen of familiekenmerken een oorzaak of gevolg zijn van een eetstoornis.
Het is ook belangrijk om te onthouden dat familie een belangrijke factor kan zijn bij de behandeling van deze aandoening. Dit kon worden voorkomen door de schuld te geven.
De ontwikkeling van gezinsbehandelingen voor eetstoornissen is afgeleid van het feit dat gezinnen vaak betrokken zijn bij het handhaven van gedrag. Er is beperkt bewijs voor de effectiviteit van gezinsinterventies bij de behandeling van adolescenten met anorexia nervosa. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen twee soorten gezinsbehandelingen voor anorexia nervosa:
Cognitieve gedragstherapie wordt door velen gezien als de meest effectieve vorm van behandeling voor boulimia nervosa. Dit bewijs is echter grotendeels gebaseerd op monsters die met volwassenen zijn genomen, waardoor het bewijs mogelijk niet representatief is voor andere groepen: in dit geval voornamelijk adolescenten. Cognitieve gedragstherapie is gebaseerd op de veronderstelling dat eetstoornis in stand wordt gehouden door een disfunctioneel schema voor zelfbeoordeling (met te veel nadruk op lichaamsvorm en lichaamsgewicht). Volgens cognitieve gedragstherapie zijn cognities over lichaamsgewicht en lichaamsvorm de primaire kenmerken van boulimia nervosa. Andere kenmerken, zoals diëten en braken, worden gezien als secundaire kenmerken.
Aan het begin van de behandeling wordt de persoon in kwestie geïnformeerd over boulimia nervosa en bijbehorende cognities. Gedragstechnieken worden gebruikt om eetbuien en compensatiegedrag te verminderen en om de controle over eetpatronen te vergroten. Deze technieken worden aangevuld met cognitieve herstructureringstechnieken. Naarmate de behandeling vordert, wordt de nadruk steeds meer gelegd op onjuiste cognities en het verbeteren van zelfbeheersingsstrategieën om eetbuien te weerstaan. Tot slot ligt de focus op strategieën om gedragsverbeteringen te behouden en een terugval te voorkomen.
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) richt zich op de interpersoonlijke problemen die betrokken zijn bij de ontwikkeling en het onderhoud van een eetstoornis. Deze behandelvorm richt zich dan ook niet primair op eetklachten, maar op het verbeteren van interpersoonlijk functioneren en communicatieve vaardigheden. Dit wordt gedaan omdat uit onderzoek blijkt dat interpersoonlijke factoren (zoals vergelijking met anderen) het lichaamsbeeld en zelfvertrouwen beïnvloeden. De focus van interpersoonlijke psychotherapie kan liggen op een of meer van de volgende vier interpersoonlijke probleemgebieden: interpersoonlijke tekorten, interpersoonlijke rolkwesties, rolovergangen en rouw.
Er is weinig bewijs voor de effectiviteit van farmacologische behandelingen voor anorexia nervosa. Studies bij volwassenen tonen aan dat SSRI's of andere antidepressiva effectief zijn bij de behandeling van boulimia nervosa. De rol van medicatie bij de behandeling van boulimia nervosa in de adolescentie blijft echter onduidelijk.
Er zijn verschillende soorten programma's voor de preventie van eetstoornissen. Sommige programma's richten zich puur op gewichtsregulatie zoals Healthy Weight Regulation (HWR), andere richten zich meer op sociale competentie en zelfvertrouwen zoals Zelfrespect en sociale competentie (SESC). Er zijn positieve resultaten gevonden voor het SESC-programma op schoolleeftijd. Er zijn geen duidelijke effecten van de HWR-aanpak ontdekt. Er is bewijs gevonden dat interventies het risico bij personen met een hoog risico op korte termijn verminderen. Of dit effect kan worden gegeneraliseerd naar alle adolescenten of kinderen valt nog te bezien.
In het verleden werden lichamelijke aandoeningen die worden beïnvloed door psychologische factoren psychosomatische stoornissen genoemd. In DSM-II was deze term vervangen door psychofysiologische stoornissen en in DSM-III was deze term weer veranderd in psychologische factoren die de lichamelijke omstandigheden beïnvloeden. In de DSM-IV werd dit omgezet in psychologische factoren die medische aandoeningen beïnvloeden. Nu is er in de DSM-V een nieuw hoofdstuk genaamd somatische symptomen en aanverwante aandoeningen. Dit omvat de categorie psychologische factoren die van invloed zijn op andere medische aandoeningen. Deze aanpassingen zijn het resultaat van de discussie over de relatie tussen lichaam (soma) en geest (psyche). In de 20e eeuw heeft de belangstelling voor de effecten van psychologische processen op het lichaam geresulteerd in de ontwikkeling van de psychosomatische geneeskunde. Duidelijk werd dat veel lichamelijke klachten worden beïnvloed door psychische factoren. Onderzoekers begonnen met psychogenese: het identificeren van de psychologische oorzaak van lichamelijke aandoeningen. Er is nu meer aandacht voor multicausaliteit: het idee dat biologische, sociale en psychologische factoren bijdragen aan de gezondheid. Dit perspectief is holistisch en gaat uit van continue interacties tussen invloeden. Kinderpsychologie is het veld dat zich richt op deze processen bij kinderen en adolescenten.
Bij astma is er een overgevoeligheid van de luchtwegen voor verschillende prikkels. De luchtwegen raken chronisch ontstoken en smaller. Dit veroorzaakt ademhalingsproblemen. Ernstige aanvallen (status asthmaticus) kunnen levensbedreigend zijn. De ademhalingsproblemen en het gevaar van ernstige aanvallen kunnen leiden tot angst voor de patiënt en zijn familieleden.
Ongeveer 10% van de kinderen lijdt aan astma. De aandoening komt extra vaak voor bij kinderen die arm zijn, in een stedelijk gebied wonen en/of tot een minderheidsgroep behoren. Een lichtpuntje is dat astma tijdelijk kan zijn.
Uit onderzoek blijkt dat genetische factoren het risico op astma beïnvloeden. Daarnaast spelen hoogstwaarschijnlijk ook andere factoren een rol. Mensen met astma kunnen worden blootgesteld aan factoren die de kans op een astmatische aanval beïnvloeden. Deze invloeden worden beschouwd als triggers of irriterende stoffen in plaats van als directe oorzaken van astma. Elk individu heeft verschillende triggers en na verloop van tijd kunnen triggers veranderen voor hetzelfde individu. Herhaalde luchtweginfecties kunnen een rol spelen bij de ontwikkeling van astma en virale luchtweginfecties kunnen leiden tot een astmatische aanval of de ernst ervan verergeren. Een allergie kan ook de kans op een aanval vergroten. Sommige kinderen zijn bijvoorbeeld allergisch voor stof en krijgen sneller een astmatische aanval als ze in een stoffige kamer zijn. Fysieke factoren, zoals roken en sporten, kunnen ook bijdragen aan kortademigheid.
Astma werd vroeger beschouwd als een aandoening met psychologische oorzaken en werd astma nervosa genoemd. Het is nu duidelijk dat psychologische of familiale factoren geen oorzakelijke rol kunnen spelen bij astma. Het is echter aangetoond dat psychologische factoren astmatische aanvallen kunnen veroorzaken. Voorbeelden zijn de thuisomgeving (zoals stof), activiteiten van familieleden (zoals roken) en stress (zoals een scheiding). De astma van het kind kan echter ook van invloed zijn op het gezin. Op deze manier kunnen ouders meer angst ervaren, minder werken en meer medische kosten hebben. Bovendien kunnen broers en zussen minder aandacht krijgen.
De behandeling van astma omvat farmacologische en psychologische componenten. Families worden geïnformeerd over de triggers van astmatische aanvallen en de gevolgen van astma. Hoewel psychologische variabelen geen astma veroorzaken, kan de behandeling ouders en kinderen helpen om de frequentie en symptomen van astmatische aanvallen te beïnvloeden.
Chronische ziekten hebben een negatieve invloed op zowel de persoon die aan de ziekte lijdt als de familie van deze persoon. Chronische ziekten en gerelateerde levenservaringen verhogen het risico op aanpassingsproblemen. De aanpassing aan een chronische ziekte wordt beïnvloed door verschillende variabelen. Voorbeelden hiervan zijn kindkenmerken (zoals copingvaardigheden), familiekenmerken, ziektekenmerken (zoals de ernst van de ziekte en de functionele zelfstandigheid van het kind) en omgevingskenmerken (zoals schoolkenmerken en gezondheidszorg).
Hoewel de onderzoeksresultaten inconsistent zijn, suggereren sommige studies dat er een verband is tussen de ernst van de ziekte en de mate waarin een kind zich aanpast. De relatie is echter complex en kan afhangen van de perceptie van het kind en het gezin over de ernst van de ziekte. De aanpassing kan ook worden beïnvloed door de houding van het kind en de mate van stress die het kind en het gezin ervaren. Aanpassing kan ook te maken hebben met de mate van functionele beperking: hoe ernstig het kind wordt beperkt door de ziekte. Functionele beperkingen kunnen van invloed zijn op hoe vaak het kind niet naar school kan gaan, relaties met vrienden of andere aspecten van het functioneren van het kind. Het interpreteren van de invloed van ziektekenmerken op aanpassing is echter moeilijk, omdat het niet experimenteel kan worden onderzocht. Bovendien is het voorspellend vermogen van ziektekenmerken niet sterk. Het is nuttig om een normatieve benadering te gebruiken die ziektefactoren integreert met stress-, risico- en veerkrachtfactoren in etiologische modellen voor jongeren zonder chronische ziekte.
Gezinsfactoren zijn ook gerelateerd aan de psychologische aanpassing van chronisch zieke kinderen. Voorbeelden hiervan zijn opvoedingsgedrag, ouderlijke depressie, verstoord gezinsleven en huwelijksconflicten. Familiefactoren en ziektekenmerken werken niet onafhankelijk van elkaar, maar de aanpassing van kinderen met een chronische ziekte wordt beïnvloed door een interactie tussen de twee.
In het verleden werd kanker beschouwd als een dodelijke ziekte, maar vanwege de verhoogde overlevingskansen wordt kanker nu vaker gezien als een chronische ziekte. De behandeling van kanker is vaak lang, intensief en pijnlijk. Kinderen met kanker en hun families moeten leren omgaan met de ziekte. De effecten van de ziekte en de behandeling zijn gerelateerd aan de ontwikkelingsperiode van het kind. In de adolescentie kan kanker de ontwikkeling van autonomie verstoren omdat ze afhankelijk zijn van familieleden en medisch personeel. Het kan hun sociale leven beperken en de ontwikkeling van hechte interpersoonlijke relaties verstoren.
Kinderen die door chemotherapie kanker hebben overwonnen, kunnen nog lang geconfronteerd worden met de negatieve gevolgen van deze therapie. Zij hebben een grotere kans op lichamelijke aandoeningen, zoals hartproblemen en groei- en vruchtbaarheidsproblemen. Soms manifesteren deze problemen zich pas op latere leeftijd.
Hoewel therapie kan worden gebruikt om de progressie van HIV te vertragen, hebben kinderen die besmet zijn met HIV een groter risico op ontwikkelings- en neurocognitieve problemen. Als neurologische problemen optreden op schoolleeftijd, kan dit leiden tot leer-, taal-, concentratie-, sociale en emotionele problemen. Deze problemen zijn waarschijnlijk niet alleen het directe gevolg van de ziekte, maar ook van de medische behandelingen en de stress die gepaard gaat met het aanpassen aan een chronische ziekte.
In het verleden was het doel van psychologische behandelingen voor mensen met een medische aandoening het verminderen van lichamelijke klachten. Deze behandelmethode bleek echter niet effectief. De term compliance (naleving van compliance) verwijst naar de mate waarin een kind (of het gezin van het kind) medische behandelingen uitvoert, zoals het nemen van medicatie.
Diabetes is een van de meest voorkomende chronische ziekten bij kinderen. Type I diabetes treedt op wanneer de alvleesklier niet genoeg insuline produceert, dus het is noodzakelijk om insuline te injecteren. Type I diabetes ontwikkelt zich vaak tijdens de kindertijd en wordt daarom ook wel kinderdiabetes genoemd. De exacte oorzaak van deze ziekte is onduidelijk, hoewel genetische factoren belangrijk lijken te zijn. Type II diabetes treedt op wanneer insuline niet in het lichaam wordt opgenomen. In het verleden kwam deze vorm van diabetes vooral voor bij volwassenen, maar tegenwoordig hebben ook veel kinderen last van een toename van obesitas.
Beide vormen van diabetes verhogen het risico op problemen met het zenuwstelsel, hart, nieren en ogen. Het kind en het gezin moeten hun levenspatroon aanpassen aan de ziekte, omdat er rekening moet worden gehouden met het dieet, dagelijkse insuline-injecties, monitoring van urine en het meten van bloedglucosewaarden. De dagelijkse dosis insuline moet worden aangepast aan de bloedsuikerspiegel, maaltijden, sport, emotionele toestand en fysieke gezondheid. Het kind moet gevoelig zijn voor de tekenen van hyperglykemie (te hoge hoeveelheden glucose in het lichaam) en hypoglykemie (te weinig glucose in het bloed). Signalen hiervan zijn prikkelbaarheid, hoofdpijn, trillen, zwakte en (indien niet tijdig opgemerkt) flauwvallen en epileptische aanvallen. Symptomen van hyperglykemie en hypoglykemie verschillen per persoon en dit maakt het moeilijk om ze te identificeren.
De eerste stap in de behandeling van diabetes is het onder controle krijgen van de ziekte. Vroege behandeling verhoogt de kans op therapietrouw van kinderen en vermindert problemen met diabetische controle. Om de naleving te vergroten, combineren behandelingsprogramma's vaak verschillende strategieën, zoals informeren, vaardigheden leren en het bevorderen van betrokkenheid van het gezin. Eerst worden de ouders en het kind geïnformeerd over de ziekte. Ook moet worden beoordeeld of het kind over voldoende kennis en vaardigheden beschikt om zijn of haar eigen urine te beoordelen en glucose te meten. Vragenlijsten worden vaak gebruikt om erachter te komen hoeveel het kind weet over diabetes. Compliance is echter niet alleen een kwestie van nauwkeurige kennis, maar vereist ook dat de voorgeschreven taken nauwkeurig en consistent worden uitgevoerd.
Er zijn verschillende factoren die van invloed zijn op compliance. Een voorbeeld hiervan is het ontwikkelingsniveau. Zo vinden kinderen onder de 9 jaar het vaak lastig om precies te meten hoeveel glucose ze nodig hebben en insuline te injecteren. Over het algemeen nemen kennis en vaardigheden toe met de leeftijd. Tijdens de puberteit is het kind vaak minder goed in staat om met zijn of haar ziekte om te gaan. Zo overschat de puber hoeveel hij of zij weet over diabetes en de mate waarin hij of zij de ziekte onder controle heeft. Tijdens de puberteit is het belangrijk dat ouders betrokken blijven bij hun kind om te controleren of hij of zij de ziekte onder controle heeft. Sociale en emotionele factoren, zoals peer-acceptatie en deelname aan activiteiten, zijn ook gerelateerd aan verminderde naleving. Kinderen met diabetes willen vaak niet anders zijn dan anderen. Zo zijn er ook vaak conflicten met ouders over zelfstandigheid.
Het gebruik van ontspanningstechnieken en biofeedback om hoofdpijn te behandelen is een voorbeeld van een poging om het fysieke functioneren te veranderen door middel van psychologische interventies. Met biofeedback geeft een speciaal apparaat onmiddellijke feedback aan een persoon over een bepaalde biologische functie. Feedback wordt vaak gegeven door middel van een signaal, bijvoorbeeld een lichtsignaal, een toon of een beeld. Dit kan zorgen voor ontspanning. Onderzoek toont aan dat biofeedback, ontspanningstechnieken en een combinatie van beide effectief zijn in het verminderen van hoofdpijn bij kinderen.
De term distress verwijst naar pijn, angst en andere negatieve gevoelens. Er zijn drie componenten aan lijden: cognitief-affectief, gedragsmatig en fysiologisch. Zelfrapportages worden vaak gebruikt om het cognitief-affectieve aspect van lijden te bestuderen. Omdat pijn een subjectieve ervaring is, is het het beste voor iemand om zelf te oordelen wanneer hij of zij pijn ervaart. Oudere kinderen kunnen pijn goed beschrijven en daarom gebruiken ze vaker vragenlijsten en interviews. Zeer jonge kinderen hebben echter vaak moeite om onderscheid te maken tussen verschillende graden van pijn. Gezichten kunnen op deze leeftijd worden weergegeven met gezichtsuitdrukkingen variërend van neutraal of vrolijk tot fronsend. De gedragscomponent van lijden wordt vaak gemeten door kinderen te observeren. Er wordt weinig gedaan om de fysieke component van het lijden te beoordelen.
Er zijn verschillende manieren om kinderen te leren omgaan met de pijn die gepaard gaat met hun chronische ziekte of met de behandeling die ze krijgen. Allereerst is het belangrijk om het kind goed voor te bereiden door hem of haar informatie te geven, want onverwachte stress is erger dan voorspelbare stress. Deze informatie moet op een begrijpelijke manier worden doorgegeven.
Ook ouders spelen een belangrijke rol. Ze kunnen strategieën gebruiken om het kind af te leiden of om het kind te helpen copingstrategieën te gebruiken. Als ouders erg gefocust zijn op symptomen of angstig zijn, kan dit het lijden van het kind vergroten en zijn afleidingstechnieken zijn niet effectief. Ook het gedrag van de behandelaar heeft invloed op het kind. Als kinderen het gevoel hebben dat ze tijdens de behandeling in staat zijn om de omgeving te beheersen, vermindert dit hun lijden.
Kinderen kunnen worden geleerd om te gaan met pijn en lijden door middel van cognitieve gedragstechnieken, zoals ademhalingsoefeningen. Ook leren ze afleidingstechnieken. Een voorbeeld hiervan is emotionele beeldspraak, waarbij beelden worden gebruikt om angst te verminderen. Gevoelens van angst worden als het ware omgezet in positieve gevoelens. Een kind dat bang is voor een punctie kan bijvoorbeeld te horen krijgen dat Superman weet dat het kind ontzettend sterk is en dat hij wilde testen hoe goed het kind tegen een punctie kan. Een ander voorbeeld is het creëren van een aangenaam beeld, zoals een dag op het strand, dat onverenigbaar is met het ervaren van pijn.
Opname in het ziekenhuis kan negatieve effecten hebben. Tegenwoordig worden het kind en de ouders vaak van tevoren voorbereid op een ziekenhuisopname. Interventies combineren vaak modellering met het expliciet leren van copingtechnieken.
Sommige kinderen zijn chronisch ziek en hebben een kleine overlevingskans. Verschillende belangrijke en moeilijke vragen worden opgeworpen door het vooruitzicht van een stervend kind:
De ideeën van een kind over de dood worden beïnvloed door ervaringen, familieattitudes en culturele factoren. Cognitieve ontwikkeling speelt een grote rol in de veranderende ideeën over de dood. Jonge kinderen denken bijvoorbeeld dat de dood omkeerbaar is. Op 5-jarige leeftijd zijn kinderen zich ervan bewust dat de dood onomkeerbaar is, maar ze denken dat sterven kan worden vermeden. Rond de leeftijd van 9 jaar worden kinderen zich bewust van de sterfelijkheid van mensen.
De familie van het kind moet zich ook bewust zijn van de ernst van de ziekte van het kind. Ze moeten een gezonde balans hebben tussen hoop op genezing en de acceptatie van de (mogelijke) dood van het kind. Het is moeilijk om ouders voor te bereiden op de dood van hun kind, terwijl ze hun kind nog steeds emotioneel moeten ondersteunen en begeleiden bij de behandeling. Wanneer duidelijk wordt dat een kind op het punt staat te sterven, moet de focus liggen op het zo goed mogelijk benutten van de resterende tijd. Het is ook belangrijk om de familie van het kind te blijven ondersteunen na het overlijden van het kind.
Vroeger werd gezegd dat het beter was om het kind niet te vertellen dat hij of zij stervende was. Dit zou het kind alleen maar ellendig maken. Tegenwoordig wordt dit idee niet meer ondersteund. Bij het vertellen dat het kind stervende is, moet echter rekening worden gehouden met het ontwikkelingsniveau van het kind, ervaringen uit het verleden en culturele factoren.
Het leven van jongeren wordt beïnvloed door vele factoren, waaronder wat er in hun leven gebeurt, het leven van hun ouders, hun relatie met leeftijdsgenoten, hun ervaringen op school en de kenmerken van hun gemeenschap. Hun leven wordt ook beïnvloed door minder proximale aspecten van hun ervaring, zoals de prioriteiten die worden gegeven aan gezondheidszorg en onderwijs, de waarde die aan jongeren wordt toegekend en het klimaat van bredere mondiale en politieke invloeden. We zullen nu enkele van de huidige en evoluerende zorgen voor kinderen en adolescenten benadrukken.
Identiteitsontwikkeling wordt beschouwd als een kritieke psychosociale taak met belangrijke implicaties voor gezondheid en psychologisch welzijn. Identiteitsconstructie vindt al vroeg in het ontwikkelingsproces plaats en wordt beïnvloed door de mensen om de jongere heen en de persoon zelf. Individuele identiteit wordt in wezen geconstrueerd binnen de bredere sociaal-culturele context.
Gender is een complexe identiteitsconstructie, die biologische en cultureel geconstrueerde manieren omvat om de wereld te organiseren, en het speelt een rol in het gedrag en de ervaringen van kinderen en adolescenten. Je compatibel voelen met iemands geslachtsgroep is geassocieerd met meer positieve aanpassing, terwijl het voelen van druk voor genderconformiteit is geassocieerd met slechtere psychosociale resultaten. Gender kan het best worden geconceptualiseerd als een multidimensionale constructie, en nieuwe conceptualisaties van genderidentiteit als een flexibel paradigma in plaats van een met een enkele dimensie suggereren dat de relatie tussen gender en psychosociale aanpassing genuanceerder is en waarschijnlijk meerdere risico- en beschermende factoren omvat.
Het is ook belangrijk om rekening te houden met de kruising van gender met andere aspecten van identiteit, zoals seksuele identiteit, ras en etniciteit. Voor de meeste jongeren is seksuele identiteit een continu proces met attitudes en voorkeuren die meestal vóór de puberteit opduiken en blijven evolueren tijdens de adolescentie. Identiteitsontwikkeling kan een uitdaging zijn voor jongeren in deze periode, maar vooral voor seksuele en genderminderheidsjongeren, omdat hun ervaring misschien niet strookt met de seksuele en genderverwachtingen van de samenleving, gemeenschap of zelfs familie waartoe ze behoren.
Verder worden jongeren van kleur geconfronteerd met unieke uitdagingen en stressoren, waaronder maar niet beperkt tot negatieve stereotypen, institutioneel racisme en discriminatie, sociaaleconomische ongelijkheid en interpersoonlijke vooroordelen. Het negatieve verband tussen ras/etniciteitsgerelateerde stress en de psychosociale aanpassing van jongeren is goed gedocumenteerd, en sommige van deze zorgen worden in deze tekst benadrukt. Raciale / etnische ongelijkheden, stress en andere factoren, zoals discriminerende mishandeling, worden geassocieerd met een slechtere aanpassing van jongeren in meerdere domeinen, waaronder sociaalemotionele, academische, gedragsmatige en fysieke gezondheidsresultaten. Het identificeren van aspecten van cultuur en identiteit die een positieve ontwikkeling bevorderen, zal een belangrijk aandachtspunt zijn van toekomstig onderzoek in de kinder- en adolescentenpsychologie.
Over het algemeen zijn identiteitsdomeinen dynamisch en interageren ze met elkaar en andere invloeden om de ontwikkeling op complexe manieren te beïnvloeden. Meer aandacht voor de kruising van sociale identiteiten zal hopelijk ons begrip van de ontwikkeling en aanpassing van kinderen informeren en vooruitgang brengen in methoden voor interventie en preventie van risico's.
De impact van digitale technologie op aanpassing is een ander gebied van opkomende interesse in de ontwikkeling van kinderen. Wereldwijd neemt de betrokkenheid van jongeren bij technologie toe en rijst de vraag: onder welke omstandigheden is technologie gezond en wanneer is het schadelijk?
Het antwoord op deze vraag is op dit moment niet duidelijk. Over het algemeen lijkt het erop dat matig gebruik van technologie over het algemeen positieve voordelen kan hebben voor de psychosociale aanpassing van jongeren, terwijl te veel of helemaal geen gebruik een kleine negatieve impact lijkt te hebben. Digitale technologie kan potentiële voordelen bieden aan jongeren, waardoor ze toegang hebben tot educatieve middelen, entertainment en contact kunnen maken met leeftijdsgenoten.
Een saillant voorbeeld is de ongekende rol die technologie heeft gespeeld in pogingen om het welzijn van jongeren te ondersteunen tijdens de bedreiging van de volksgezondheid door de coronavirusziekte 2019-pandemie. Voor jongeren die gezondheids- en geestelijke gezondheidsdiensten en andere ondersteuning in een schoolomgeving ontvingen, kan het sluiten van scholen een zinvolle uitdaging zijn geweest. Technologie speelde dus een centrale rol bij het vergemakkelijken van de toegang voor veel jongeren tot afstandsonderwijs thuis en kan alternatieve methoden bieden voor toegang tot gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg.
Niettemin blijven er belangrijke zorgen bestaan over de impact van technologie op jongeren. Deze zorgen omvatten bijvoorbeeld met wie jongeren online communiceren, als ze toegang tot ongepaste of gevaarlijke inhoud ervaren, het risico lopen op cyberpesten, of ze belangrijke sociale ervaringen kunnen missen die van invloed zijn op de ontwikkeling, en of digitale betrokkenheid een negatieve invloed kan hebben op cognitieve prestaties, aanpassing en andere belangrijke gebieden van functioneren, zoals slaap en fysieke activiteit.
Kinderen groeien steeds meer op in een mondiale samenleving. Vooruitgang in technologie en communicatie, samen met een betere toegang tot massatransport, maken de functionele wereld elke dag kleiner. Het leven van jongeren wordt in toenemende mate beïnvloed door dit fenomeen en de impact zal in de eenentwintigste eeuw nog alomtegenwoordiger worden, gezien de snelle veranderingen die zich ontvouwen in de mondiale context van vandaag.
Verschillende uitdagingen voor de ontwikkeling van jongeren zijn wereldwijd duidelijk, zoals armoede, ongelijkheid en gebrek aan gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg. Armoede kan worden geconceptualiseerd als een gevolg van ongelijkheden tussen en binnen samenlevingen, en het verband tussen armoede en ontwikkelingswelzijn wordt waargenomen in verschillende maatregelen. Ondanks de vooruitgang in vele domeinen blijven sociale, economische en ecologische ongelijkheden bijdragen aan ongelijkheden in het fysieke en psychologische welzijn van jongeren.
Ook sociale en politieke factoren beïnvloeden de ontwikkeling van jongeren op meerdere manieren. Miljoenen kinderen en adolescenten lijden verlies en fysieke en psychologische schade door gewapende en sociaal-politieke conflicten. Naast directe traumatische ervaringen en lichamelijke bedreigingen worden deze situaties vaak gekenmerkt door onzekerheid, tijdelijke of permanente scheiding van familie, verlies van gemeenschap, onvoldoende voeding, gebrek aan onderdak, discriminatie en vijandigheid, en dergelijke.
Als discipline heeft de psychologie deelgenomen aan de studie van kwesties met betrekking tot diversiteit, hoewel de inspanningen misschien niet altijd zo actueel zijn geweest als kon worden gehoopt. Er is ook behoefte aan meer studie over culturen en de processen van internationale samenwerking. Een belangrijk uitvloeisel van nauwere communicatie tussen de volkeren van de wereld is een grotere internationale inspanning om problemen op te lossen en de levensomstandigheden te optimaliseren. Omdat dergelijke inspanningen een cruciale invloed kunnen hebben op de ontwikkeling van kinderen en adolescenten, houdt internationale samenwerking de belofte in van het optimaliseren van het leven van jongeren.
Internationale aandacht wordt besteed aan psychologische en gedragsproblemen van jongeren, in het bijzonder, met toenemende wereldwijde aandacht voor de studie van positieve jeugdontwikkeling. Maar het is algemeen aanvaard dat jongeren onderbedeeld zijn door ontbrekende of gefragmenteerde geestelijke gezondheidszorg en dat de geestelijke gezondheidsbehoeften van veel jongeren onvervuld blijven. Er zijn inspanningen aan de gang om de toegang tot en de kwaliteit van de geestelijke gezondheidszorg uit te breiden door middel van de verspreiding van evidence-based interventies, de ontwikkeling van nieuwe leveringsmodellen en de integratie van geestelijke gezondheidszorg in bijvoorbeeld de eerstelijnszorg en schoolomgevingen. De aandacht is toegenomen voor de impact van gezinsvriendelijk beleid op betaald ouderschapsverlof, ondersteuning voor borstvoeding en beschikbaarheid en toegankelijkheid van betaalbare, hoogwaardige kinderopvang en onderwijs.
Vooruitgang in het begrijpen van de menselijke ontwikkeling stimuleert duidelijk inspanningen om het potentieel van de jongeren te optimaliseren. Hoewel de kennis over ontwikkeling onvolledig is, zijn we ver gekomen in het simpelweg zien van kinderen en adolescenten als onvolledige volwassenen. Er is enthousiasme om deze kennis te gebruiken om de ontwikkeling te verbeteren, zelfs als we proberen de ervaringen van jonge mensen beter te begrijpen.
JoHo can really use your help! Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world
There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.
Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?
Field of study
Waag jij binnenkort de sprong naar het buitenland? Verzeker jezelf van een goede ervaring met de JoHo Special ISIS verzekering
Je vertrek voorbereiden of je verzekering afsluiten bij studie, stage of onderzoek in het buitenland
Study or work abroad? check your insurance options with The JoHo Foundation
Add new contribution