Alcohol en drugsverslaving
Hoofdstuk 2
Klinische interventies

Training in copingsvaardigheden

Aanvankelijk stelden gedragsmodellen dat middelenmisbruik gedrag is dat wordt aangeleerd en in stand gehouden door klassieke en operante conditionering. Moderne cognitief-gedragstherapeutische modellen benadrukken hoe belangrijk cognities en gevoelens zijn die voorafgaan aan het gebruik en deze sturen, hoewel ze erkennen dat middelenmisbruik een genetische component kan hebben.

Vanuit een cogniefgedragstherapeutisch gezichtspunt wordt middelenmisbruik en – afhankelijkheid gedefinieerd als een aangeleerde, verkeerde, niet-effectieve methode om te proberen om te gaan met de spanningen van alledag. Deze verkeerde manier van omgaan met spanningen wordt veroorzaakt door interne en externe prikkels, en wordt bekrachtigd door positieve beloning en/of vermijding van negatieve consequenties.

Bij de behandeling legt de cognitieve gedragstherapie de nadruk op het oplossen van tekorten in vaardigheden. Er worden verschillende technieken gebruikt om de patiënt te leren om risicovolle situaties te signaleren en hier adequaat mee om te gaan. Dit is het aanleren van nieuwe technieken en vaardigheden om met het probleemgedrag en –cognities om te gaan en om deze verminderen met behulp van modelling, gedragsoefening en huiswerk.

Impliciet wordt bij cognitieve gedragstherapie verondersteld dat de patiënt gemotiveerd is, er zijn geen strategieën om motivatie op te bouwen. De therapeut probeert dysfunctionele cognities te identificeren en aan te passen en leert hij specifiek copinggedrag aan.

Functieanalyse

Functie- of gedragsanalyse is een gestructureerde manier om uitlokkende factoren en consequenties van probleemgedrag in kaart te brengen. Het is een hypothetisch model over het probleemgedrag. Het wordt gebruikt om behandeldoelen op te stellen en om het soort en de volgorde van de te gebruiken interventies te kiezen, en het is een flexibel werkmodel, dat tijdens de behandeling kan worden aangepast als informatie over nieuwe belangrijke uitlokkers of consequenties opduikt, of als behandelinterventies niet genoeg invloed hebben.

Vermijden van uitlokkende factoren versus leren ermee om te gaan

In het algemeen zijn er twee belangrijke strategieën die zich richten op de factoren die aan probleemgedrag voorafgaan. 1) Patiënten kunnen proberen om uitlokkende factoren te vermijden, dit is over het algemeen eenvoudiger, maar niet alle risicovolle situaties kunnen vermeden worden. 2) Patiënten kunnen leren anders om te gaan met risicovolle situaties, dit vergt tijd.

Omgaan met trek

Bijna alle patiënten ervaren trek in reactie op het veranderen van hun drank- en drugsgebruik, dit is nauw verbonden met terugval en vaak verontrustend voor patiënten.
Trek kan al vroeg in de behandeling aangepakt worden door de patiënt te informeren over het fenomeen trek, vertekende overtuigingen met betrekking tot trek aan te pakken, en/ of nieuwe copingsvaardigheden om met trek om te gaan aan te leren.

Er zijn vijf strategieën voor omgaan met trek. Dit zijn afleiding zoeken, met anderen praten over de trek, herinneren van de negatieve consequenties van middelengebruik, een zelfgesprek waarin de patiënt positieve overtuigingen over middelengebruik toetst en vervangt door realistischere gedachten en/ of met de trek meegaan. Deze strategie benadrukt het krijgen van controle door het verzet tegen trek te stoppen en je met de stroom mee te laten voeren.

Het gevolg van het gebruik veranderen

Men moet ingaan op de consequenties van gebruik. Alcohol- of drugsgebruik wordt bekrachtigd door de fysiologische eigenschappen van het middel, maar vaar zijn er ook andere factoren die het gebruik bekrachtigen. Zoals faciliterend gedrag van de omgeving.

‘Nee’ leren zeggen en overeenkomstig handelen

Het is belangrijk om patiënten voor te bereiden op situaties waarin zij alcohol of druks krijgen aangeboden, om zo de kans te vergroten dat ze de verleiding of sociale druk kunnen weerstaan. Oefenen door middel van een rollenspel is een effectieve manier om het ‘nee’ zeggen te trainen. Tijdens het rollenspel is het belangrijk om niet alleen de verbale component van weigering te oefenen, maar ook aandacht te besteden aan lichaamstaal en de gedragscomponenten van weigering.

Naast het vergroten van de vaardigheid is het belangrijk om te zoeken naar mogelijke disfunctionele gedachten die het daadwerkelijk toepassen van weigeren moeilijker maken.

Het uitdagen van gedachten over middelengebruik

Patiënten hebben vaak sterke overtuigingen over hoe alcohol- of drugsgebruik hen kan helpen bij het omgaan met specifieke risicovolle situaties, spanning en zorgen kan verminderen, en waarom middelengebruik acceptabel is. Deze cognities zijn soms realistisch, maar meestal zijn ze nogal vertekend. Het is raadzaam deze dominante positieve overtuigingen over alcohol- en drugsgebruik aan te pakken en hun validiteit door middel van een socratische dialoog te toetsen.

Uitglijders en het voorkomen van terugval

Na een periode van abstinentie of gecontroleerd gebruik zullen de meeste patiënten in risicovolle situaties terechtkomen en soms zullen ze een uitglijder maken of terugvallen.  

De belangrijkste elementen van een terugval model zijn: ogenschijnlijk irrelevante beslissingen, copingvaardigheden, zelfvertrouwen en het ‘abstinence violation effect’.

Terechtkomen in een hoge risicosituatie wordt vaak vooraf gegaan door een op het oog irrelevante beslissing. In een reactie op een risicosituatie kan de patiënt copingvaardigheden gaan toepassen, wat het zelfvertrouwen zal doen toenemen en de kans op een terugval zal verkleinen. Als de patiënt geen copingvaardigheden toepast zal het zelfvertrouwen afnemen, en de positieve verwachtingen over het effect van de drug toenemen. Dit vergroot de kans op een uitglijder en zal het abstinence violation effect versterken. Het abstinence violation effect verwijst naar de gevoelens van schuld, schaamte en falen in reactie op het niet houden aan de afspraak niet te gebruiken. Deze negatieve gevoelens en gedachten versterken gedachten over de positieve effecten van gebruik en vergroten zo de kans op meer gebruik.

Door eerdere uitglijders en terugvallen te analyseren wordt de patiënt aangemoedigd om een terugvalpreventieplan te maken dat in geval van een uitglijder toegepast kan worden om volledige terugval te voorkomen.

Andere copingtechnieken

Sociale vaardigheid versterken

Bij sociale-vaardigheidtraining leren patiënten op een effectievere wijze hun emoties te uiten en zich binnen sociale interacties beter te handhaven. De volgende vaardigheden zijn noodzakelijk om sociaal competent gedrag te vertonen correcte interpretatie van de sociale situatie, vertaling van deze waarneming naar een plan van aanpak en vertonen van adequate sociale gedrag, waarbij de noodzakelijke non-verbale componenten van het gedrag worden gecombineerd

Sociale vaardigheidstraining kan individueel en in groepen worden aangeboden. Het kan zich richten op de volgende gedragingen: een verzoek doen, een verzoek weigeren, een persoonlijke mening geven, kritiek uiten, of reageren op kritiek

Belangrijke technieken die de therapeut gebruikt bij het aanleren van deze vaardigheden zijn: modelling, terugkoppeling en gedragsoefening

Training in probleemoplossend vermogen

Training in problemen oplossen heeft een sterk psycho-educatief karakter,
Het wordt uitgevoerd in een vast aantal stappen. Dit zijn: 1) Probleemoriëntatie. Hierin onderzoek de patiënt zijn persoonlijke houding tegenover het probleem De patiënt leert om zijn negatieve gevoelens te herkennen als signalen voor de aanwezigheid van het probleem, en leert om onderscheid te maken tussen problemen waarover hij zelf controle kan uitoefenen en die waarbij dat niet kan. 2) Probleemdefinitie, de patiënt en therapeut verhelderen ambigue verwijzingen naar het probleem en formuleren een doel. 3) Brainstromen, de patiënt en de therapeut bedenken zo veel mogelijk oplossingen, zonder kritische beoordeling of censuur. 4) Keuze, voor elke oplossing wordt een systematische beoordeling van voor- en nadelen besproken. De patiënt kiest de meest effectieve optie. 5) Uitvoering, de patiënt voert de oplossing uit en evalueert het effect hiervan.

Het is ook belangrijk om de patiënt deze techniek te leren toepassen op zijn persoonlijke problemen.

Omgaan met negatieve stemming

Negatieve gedachten en neerslachtigheid zijn gebruikelijke uitlokkers voor terugval in middelengebruik. Het is belangrijk om patiënten te helpen negatieve gevoelens te herkennen, en hen in te laten zien hoe een negatieve stemming middelengebruik kan beïnvloeden. Vervolgens kunnen alternatieve manieren aangeleerd worden om met deze gevoelens om te gaan.

Gedragstherapeutische benaderingen hebben tot doel het gedrag van de patiënt zodanig te veranderen dat er een toename is van positieve bekrachtiging.

Cue exposure

Trek in reactie op alcohol- en drugsgerelateerde stimuli wordt verondersteld een centrale rol te spelen bij aanhoudend problematisch middelengebruik, met name in verband met uitglijders en terugvallen.

Cue exposure betekend dat de patiënt herhaaldelijk wordt blootgesteld aan de aanblik en geur van het middel totdat de trek die door die cues wordt opgewekt aanzienlijk is gedaald. De subjectief beleefde trek en de daarbij horende fysiologische symptomen moeten hierdoor uitdoven.

Om de patiënt aan relevante stimuli te kunnen blootstellen moet een grondige assessment worden uitgevoerd van persoonsgebonden cues en stimuli die trek veroorzaken. Dit resulteert in een hiërarchie van trek-uitlokkende situaties. De nadruk van cue exposure ligt op externe cues en wordt bij voorkeur in vivo gedaan. Responspreventie is uitermate belangrijk. De subjectieve beleving van trek wordt gedurende de exposuresessie door de patiënt regelmatig beoordeeld.

Hoe realistischer de blootstelling is, des te meer trek hij zal opwekken ne des te beter de uitkomst zal zijn.

Zelf gecontroleerde exposure in vivo is niet aan te raden.

Cue-exposurebehandeling is succesvol in het uitdoven van de relatie tussen externe en interne stimuli en trek, maar het is vooral een aanvulling en geen behandeling op zich.

Contingency management en community reinforcement

Contingency management

Het onderliggende principe van operante technieken is dat gewenst gedrag wordt bekrachtigd terwijl ongewenst gedrag wordt uitgedoofd of bestraft.

In contingency management wordt de omgeving op zo’n manier gearrangeerd dat bekrachtiging plaatsvindt op het niet gebruikt hebben van het middel of op ander positief gedrag. Gewoonlijk worden vouchers uitgedeeld bij gewenst gedrag. Dit is ook bedoeld om deelname aan middelvrije activiteiten te verhogen.

Training in beroepsvaardigheden

De meeste patiënten met chronisch drugsgebruik zijn werkeloos, en dit hangt samen met het voortduren van gebruik. Veel langdurig werkelozen hebben moeite hun baan te behouden omdat ze vaak de noodzakelijke beroepsvaardigheden missen.

De meeste chronische drugsgebruikers zullen niet deelnemen aan een programma van beroepsvaardighedenrtraining zonder speciale bekrachtiging van aanwezigheid. Contingency-managementstrategieën worden hier gebruikt. In een therapeutische werkomgeving word een interventie aangeboden, die chronische druggebruikers traint in beroepsvaardigheden die nodig zijn om optimale werkprestaties te bevorderen.

Implementatie van contingency management

Hoewel de resultaten van contingeny management bemoedigend zijn, wordt de implementatie ervan in de klinische praktijk bemoeilijkt door de hoge kosten van vouchers.

Contingency management bij adolescenten

Een grote risicofactor voor middelengebruik bij adolescenten is de aanwezigheid van een gedragsstoornis in de kindertijd. Gedragsproblemen zijn ook sterke voorspellers voor een slechte uitkomst van de behandeling. Gedragsproblemen gaan vaak aan middelenmisbruik vooraf, wat suggereert dat het aanpakken van gedragsproblemen de uitkomsten van de behandeling van problematisch middelengebruik kan verbeteren.

Een op contingency management gebaseerde behandeling die zich richt op gedragsproblemen houd een behandeling in waarbij: een op abstinentie gebaseerde bekrachtigingsinterventie wordt gebruikt om motivatie te bevorderen, er training is in basale gedragsprincipes en vaardigheden en bekrachtiging is van specifiek oudergedrag.

Community reinforcement

Community reinfrocement wordt vaak gebruikt in combinatie met contingency management en kan bijdragen aan het volhouden van abstinentie na stopzetting van de bekrachtiging volgens het contingency managementprogramma. De cummunity-reinforcementbenadering bevordert niet-drugs gerelateerde alternatieven in plaats van drugsgebruik en is gericht op de verandering van een levensstijl van middelengebruik in een levensstijl die productiever en uiteindelijk bevredigender is. Het is gericht op beloning van sociale activiteiten die onverenigbaar zin met middelengebruik.

Klinische richtlijnen

Verschillende klinische richtlijnen zijn: 1) Contingency-managementprogramma’s moeten een effectief volgsysteem hanteren, dat betrouwbare informatie levert over het al dan niet optreden van het gewenste gedrag. 2) Gebruik een ‘stijgend’ bekrachtigingsschema. 3) Bij polydrugsgebruikers is abstinentie van alle middelen een belangrijk doel, maar als de lat om een beloning te verdienen in het begin te hoog wordt gelegd, kan dit de effectiviteit tenietdoen. 4) Een geleidelijke afbouw van beloningen kan bijdragen aan het volhouden van abstinentie

Gedragstherapeutische relatietherapie

In het algemeen rapporteren stellen waarbij één of beide partners alcohol- en/of drugs misbruiken ene late relatiesatisfactie. De effectiviteit van individuele cognitieve gedragstherapie kan ook negatief beïnvloed worden door de aanwezigheid van relationele problemen.

In het algemeen richt gedragstherapeutische relatietherapie voor problematisch middelengebruik zich op: zelfcontrolemaatregelen en copingvaardigheden om abstinentie te realiseren en vol te houden, verbetering van het door de partner omgaan met middelengerelateerde situaties, verbetering van het relationele functioneren of verbetering van het functioneren van het paar binnen sociale systemen.

De belangrijkste componenten van gedragstherapeutische relatietherapie voor middelenmisbruik zijn: 1) In sommige programma’s moet het paar een dagelijks nuchterheidscontract uitvoeren. Elke dag op een specifiek tijdstip moet de patiënt een kort gesprek met de partner initiëren en de intentie uitspreken om niet te drinken of drugs te gebruiken. De rest van de dag wordt hier niet over gesproken. 2) Er wordt een functieanalyse gemaakt van het middelengebruik, waarbij speciale nadruk ligt op mogelijke relationele factoren die trek in middelengebruik uitlokken of het middelengebruik bekrachtigen. 3) De therapeut probeert selectieve aandacht van het paar aan te pakken, meer positieve aspecten opmerken. 4) De partners worden aangemoedigd om meer positieve interacties met elkaar aan te gaan door ene vriendelijkere bejegening en het plannen van plezierige activiteiten samen. 5) Communicatietraining. 6) Bespreken van specifieke relatieproblemen. 7) Training in problemen oplossen. 8) Opstellen van een terugvalplan

Klinische richtlijnen

Als de partner verandering van middelengebruik nauwelijks ondersteunt of zelf problematisch middelen gebruikt, is standaard gedragstherapeutische relatietherapie niet aan te bevelen.

Het is bij problematisch middelen gebruik vaak noodzakelijk om partners apart te interviewen om mogelijke geheimen in verband met gebruik en/of het voorkomen van huiselijk geweld te verkrijgen.

Behandeling gebaseerd op het twaalfstappenprogramma

De basisgedrachten van de AA worden samengevat in 12 stappen. Deze stappen zijn volgens de AA een aantal principes van geestelijke aard die, indien zij als een levensstijl worden toegepast, de drankzucht kunnen wegnemen. Deze stappen kunnen niet los van elkaar worden gezien.

Het minnesota-model

Het minnesota-model benadrukt dat volledige abstinentie het enige realistische behandeldoel is bij problematisch middelengebruik. De behandeling bestaat meestal uit een bibliotherapie, psycho-educatie, en individuele en groepssessies. Het gaat systematisch in op de twaalf stappen van de AA om therapeutische verandering te stimuleren en risicofactoren voor terugval weg te nemen.

In de eerste fase van de behandeling ligt de nadruk op acceptatie door de patiënt van het feit dat hij leidt aan een chronische, progressieve ziekte, dat hij erkent dat middelenmisbruik ene ziekte is die buiten de controle van wilskracht ligt, en accepteert dat de enige reële optie volledige abstinentie van alle middelen is.

In de beginfase richt de therapeut zich er met name op dat de patiënt de zelfondermijnende consequenties van het middelengebruik onderkent, en ontkenning, rationalisaties en bagatelliseren bij zichzelf leert herkennen. De patiënt moet zich ervan bewust worden welke rol deze afweermechanismen in zijn leven spelen.

In een latere fase wordt het concept van spiritualiteit geïntroduceerd. Patiënten moeten vertrouwen op een macht die groter is dan hun eigen wilskracht.