In dit artikel wordt adolescentie omschreven als de overgangsfase tussen de kindertijd en de volwassenheid. De adolescentie word gekenmerkt door leren en aanpassen, met name op het gebied van lange termijn doelen en persoonlijke ambities. Ook komen adolescenten voor sociale uitdagingen te gaan en leren ze omgaan met onder andere emotionele veranderingen.

In dit artikel wordt adolescentie omschreven als de overgangsfase tussen de kindertijd en de volwassenheid. De adolescentie word gekenmerkt door leren en aanpassen, met name op het gebied van lange termijn doelen en persoonlijke ambities. Ook komen adolescenten voor sociale uitdagingen te gaan en leren ze omgaan met onder andere emotionele veranderingen.

De adolescentie start zo rond het negende tot twaalfde levensjaar, waarbij meisjes de adolescentie periode eerder bereiken dan jongens. De veranderingen in de adolescentie worden in gang gezet doordat de puberteit zorgt voor een verhoging van een aantal hormoonniveaus, bijvoorbeeld de geslachtshormonen en groeihormonen. Hierdoor is de start van de adolescentie vaak goed waar te nemen. Wanneer de periode van adolescentie eindigt, is echter minder duidelijk te zien. Het volwassen worden hangt eerder samen met nieuwe verantwoordelijkheden en andere sociale rollen, dan met lichamelijke veranderingen.

Bij de overgang naar volwassenheid wordt er een groot beroep gedaan op nieuwe cognitieve vaardigheden met een top down karakter. Daarnaast spelen sociale en affectieve processen een rol.

Binnen het veld van de cognitieve neuropsychologie is er steeds meer aandacht ontstaan voor de onderliggende hersenmechanismen in de transitie naar de volwassenheid. Onderzoek kan ook bijdragen aan de gezondheidsrisico's waar veel adolescenten aan blootgesteld worden, zoals alcoholmisbruik of depressie.

De ontwikkeling van de hersenen van adolescenten

We weten steeds meer over de veranderingen in de hersenen gedurende de adolescentie, op het gebied van cognitieve, affectieve en sociale ontwikkeling. Deze onderzoeken zijn ook bedoeld om bij te dragen aan het oplossen van maatschappelijke problemen. Verschillende modellen stellen dat er een rijpingsverschil bestaat tussen hersengebieden die zich bezighouden met cognitieve controle en hersengebieden die zich bezighouden met affectie. Deze modellen suggereren dat dit verschil de oorzaak zou kunnen zijn voor het impulsieve en gevaarlijke gedrag wat kenmerkend is voor veel adolescenten. Om hier meer over te weten te komen, is neuroimaging onderzoek uitgevoerd.

Neuroimaging technieken

Structurele MRI en fMRI zijn de twee neuroimaging technieken die worden gebruikt om de veranderingen in de structuur en activiteit van de hersenen bloot te leggen. De laatste tien jaar is onder jongeren tussen de acht en 25 jaar veelvuldig onderzoek gedaan, waardoor we veranderingen in het brein in de adolescentie goed kunnen bekijken. Toch zijn er ook nadelen aan deze onderzoeken, aangezien veel onderzoeken weliswaar longitudinaal van aard zijn, maar ze een gat hebben van een bepaalde periode, bijvoorbeeld door kinderen tussen de acht en twaalf jaar te vergelijken met volwassenen (er is dan geen data van de tussenliggende periode). Ook het doel van veel studies sluit weinig aan bij het idee de veranderingen in het brein in de adolescentie periode bloot te leggen.

fMRI onderzoeken naar cognitieve controle

Gedurende de adolescentie kunnen jongeren steeds beter gebruikmaken van cognitieve controle. Hierdoor ontstaat een periode van leren van en aanpassing aan de culturele omgeving en de sociale context.

Complex gedrag wordt veroorzaakt door basale cognitieve functies en meer complexe cognitieve functies, waarin de basale cognitieve functies worden gecombineerd. Hierbij zijn de laterale prefrontale cortex en de parietale cortex betrokken.

De basale cognitieve controle functies

Onder de basale cognitieve controle functies kunnen bijvoorbeeld het werkgeheugen, het inhibitievermogen en taakwisseling worden verstaan. Hersengebieden die hier in de volwassenheid bij betrokken zijn, zijn in de kindertijd en gedurende de adolescentie extra geactiveerd.

Onderzoeken naar responsinhibitie en suppressie laten zien dat er hoe ouder een adolescent wordt, hoe meer activatie is waar te nemen in de inferiore en midden frontale gyrus. Onderzoeken naar taakwisseling hebben aangetoond dat volwassenen een verhoogde activiteit hebben in de laterale prefrontale cortex en de parietale cortex, vergeleken met kinderen en adolescenten. Dit lijkt erop te wijzen dat delen van de de prefrontale cortex zich langzaam ontwikkelen.

Veel onderzoeken hebben daarnaast gevonden dat vroege adolescenten een verminderde activatie hebben in de frontale cortex, in vergelijking met kinderen en volwassenen. De cognitieve functies die hierbij betrokken zijn, zijn het werkgeheugen, responsinhibitie en taakwisseling. Toch is de interpretatie van deze resultaten lastig, aangezien een verminderde activatie niet altijd betekent dat er ook een verminderde prestatie is.

Jongeren in de midden adolescentie lijken, in vergelijking met kinderen en volwassenen hebben een vergrote activatie in delen van de laterale prefrontale cortex, gerelateerd aan werkgeheugen, taakwisseling en responsinhibitie.

Alles bij elkaar genomen, zijn er veel verschillende onderzoeken die lang niet allemaal hetzelfde rapporteren. Deze bevindingen kunnen daarom de eerder besproken modellen (over de kloof tussen de affectieve en cognitieve hersengebieden) onvoldoende ondersteunen. Het simpele idee van een verhoogde activatie in de prefrontale cortex is te weinig om het gedrag in de adolescentie te verklaren.

Complexe cognitieve controle functies

De meer complexe cognitieve taken zijn bijvoorbeeld prestatiemonitoring, leren van feedback en relationeel redeneren. Onderzoeken gericht op prestatiemonitoring hebben de onrijpheid van de frontale cortex in de adolescentie periode niet aangetoond. Bij zowel vroege adolescenten, midden adolescenten als volwassenen is er eenzelfde hoeveelheid activatie te zien. De activatie hangt wel af van de soort taak. Na positieve feedback over de prestatie is er bijvoorbeeld bij vroege adolescenten een verhoogde activatie te zien in de prefrontale cortex en de parietale cortex, terwijl dezelfde verhoogde activatie bij volwassenen te zien was wanneer er sprake was van negatieve feedback.

Flexibiliteit bij cognitieve controle systemen

Voorgaande onderzoeken hebben laten zien dat er geen sprake is van een simpelweg steeds verhoogde activatie naarmate de adolescent ouder wordt. De wisselende resultaten zouden kunnen wijzen op een flexibiliteit in het cognitieve controle systeem van adolescenten. Dit zou verband kunnen houden met de motivatie van de adolescent. Hierop heeft de omgeving een grote invloed. Wanneer er bijvoorbeeld leeftijdsgenoten aanwezig zijn, kan een adolescent meer gemotiveerd zijn om te presteren. Het lijkt daarom zo te zijn dat zowel sociale als affectieve factoren belangrijk zijn in het begrijpen van het gedrag van de adolescent op breinniveau. De sociale omgeving van adolescenten verandert snel en het is daarom noodzakelijk hier ook snel op in te springen en je hier als adolescent snel op aan te passen. De flexibiliteit van de cognitieve mechanismen lijkt een rol te spelen in het snel kunnen wisselen in doelen.

Er zijn twee longitudinale onderzoeken gedaan naar hersenactivatie bij leren van feedback en het werkgeheugen. Verandering in de taakprestatie bleek samen te hangen met veranderingen in de activatie van de laterale prefrontale cortex en bleek niet leeftijdsgerelateerd.

Een onderzoek naar het werkgeheugen liet ook iets interessants zien: adolescenten hebben een verminderde activatie in de laterale prefrontale cortex in vergelijking met volwassenen, terwijl zij na zes weken werkgeheugentraining juist een vergrote activatie lieten zien. Dit wijst op een grotere cognitieve flexibiliteit gedurende de adolescentie dan in de volwassenheid en het lijkt ook aan te tonen dat de hersenactivatie bij adolescenten contextafhankelijk (en dus gevoelig voor training) is.

Onderzoeken naar de ruststaat van het brein ondersteunen de hypothese van flexibele cognitie ook. Bij aanvang van de adolescentie lijken de belangrijkste neuronale netwerken voor cognitieve controle al gevormd. De mate van verbinding neemt wel toe naarmate de adolescent ouder wordt. Dit komt onder andere doordat korte verbindingen, die kenmerkend zijn voor de kindertijd, plaatsmaken voor lange verbindingen, die noodzakelijk zijn om verschillende neuronale netwerken met elkaar te verbinden. Hierdoor integreert het brein steeds meer. Doordat de integratie met het een neuronale netwerk langer duurt dan met het andere, zou cognitieve controle een minder automatisch en een meer flexibel proces zijn gedurende de adolescentie. Leren lijkt een belangrijke bijdrage te leveren aan het vormen van de uiteindelijke patronen van connectiviteit tussen neuronale netwerken.

fMRI onderzoeken naar affectieve verwerking

Neuronale netwerken betrokken bij affectie zijn ook betrokken bij motivatie, reageren op straf en beloning en benaderen en ontwijken. In de adolescentie zijn beloningen en straffen vaak betrokken bij het sociale domein. De meeste onderzoeken hebben zich echter gericht op financiële beloningen en straffen om het belangrijke bijbehorende hersengebied, het ventrale striatum, te begrijpen. Bij beloning is er bij adolescenten in dit gebied meer activiteit te zien dan bij kinderen en volwassenen. Wanneer men echter een beloning verwacht (maar nog niet krijgt) is er bij kinderen en volwassenen in dit gebied juist meer activatie dan bij adolescenten (hier is soms geen activatie of geen verandering van activatie waar te nemen).

Fasische activiteit in het mesolimbische dopaminesysteem is belangrijk in het proces van het nemen van beslissingen. De voorspellingsfout speelt een rol in het verschil tussen de verwachting en de uiteindelijke gebeurtenis. Om te leren en aan te passen is de voorspellingsfout van groot belang. Bij adolescenten zijn de signalen van de voorspellingsfout het hoogst in het striatum. Een ander onderzoek stelt dat de relatie tussen het ventrale striatum en de mediale prefrontale cortex een rol spelen in hoe het leerproces het gedrag van de adolescent bepaalt.

Adolescenten laten een verhoogde activiteit in de subcorticale hersengebieden zien wanneer zij worden geconfronteerd met emotionele gezichten. Bij het kijken naar angstige gezichten, lijken midden adolescenten meer activiteit in de amygdala te vertonen dan volwassenen. Bij het kijken naar vrolijke gezichten toonden adolescenten in vergelijking met volwassenen meer activiteit in het ventrale striatum. Het lijkt er dus op dat adolescenten affectieve signalen meer verwerken dan volwassenen.

De verhoogde activiteit in hersengebieden die te maken hebben met waarde toekennen, lijkt erop te wijzen dat er een sensitieve periode bestaat om te leren van, met name, sociale beloningen en bedreigingen.

fMRI onderzoeken naar sociale ontwikkeling

Een belangrijke taak gedurende de adolescentie is volwassen worden in de sociale competenties. Een adolescent moet vaardigheden opdoen om onafhankelijk van volwassenen te kunnen functioneren. Er lijkt sprake te zijn van een natuurlijke motivatie onder adolescenten om dit te bereiken. Zo gaat men in de adolescentie op zoek naar nieuwe omgangsgroepen, vaak groepen met leeftijdsgenoten en gemeenschappelijke interesses. Leeftijdsgenoten worden dan ook steeds belangrijker voor de adolescent, waarbij het aanleren van nieuwe sociale vaardigheden belangrijk is. Er zijn twee belangrijke ontwikkelingspaden gedurende de adolescentie:

1. De sociaal-cognitieve ontwikkeling. Een belangrijke sociaal-cognitieve vaardigheid is mentaliseren. Deze vaardigheid ontwikkelt zich gedurende de adolescentie. De ontwikkeling van dit soort meer complexe vaardigheden wordt deels afgedwongen door omgevingseisen. In recente studies wordt gesproken van een sociaal hersennetwerk, bestaande uit onder andere de mediale prefrontale cortex en de temporoparietale junction. Deze structuren zijn belangrijk voor de complexere sociaal-cognitieve vaardigheden en ondergaan gedurende de adolescentie vele veranderingen, zowel op structureel als op functioneel gebied. De mediale prefrontale cortex is bij adolescenten meer geactiveerd dan bij volwassenen, terwijl de activatie in de temporoparietale junction juist bij volwassenen hoger ligt.

   Gedurende de adolescentie gedragen adolescenten zich minder zelfgericht, en meer gericht op anderen, ofwel prosociaal. Hierdoor kunnen complexere sociale relaties ontstaan. Om gedachten gericht op het zelf en gedachten gericht op anderen te kunnen ontrafelen, zijn er spellen bedacht waarmee dit in laboratoriumsetting kan worden onderzocht. Voorbeelden hiervan zijn het ultimatumspel en het vertrouwensspel. Onderzoeken die van deze spellen gebruik maken hebben aangetoond dat er, met het oplopen van de leeftijd, minder zelfgerichte en meer andergerichte gedachten zijn. Het omslagpunt ligt in de midden adolescentie. Adolescenten kunnen, wanneer ze ouder worden, ook steeds beter beslissingen van anderen begrijpen. De temporoparietale junction lijkt betrokken bij het zien van het perspectief van de ander.

2. De sociaal-affectieve ontwikkeling. Onderzoeken gericht op empathie en sociale acceptatie en afwijzing hebben aangetoond dat er leeftijdsverschillen zijn in de hersengebieden die sociale pijn en affect verwerken. Sociale acceptatie lijkt bij alle leeftijdsgroepen samen te gaan met een verhoogde activatie in de ventrale anteriore cingulate cortex en het striatum. Bij alle leeftijdsgroepen was er een verhoogde activatie te zien in de insula en de dorsale anteriore cingulate cortex bij sociale afwijzing. Bij volwassenen was er daarnaast ook extra activatie te zien in de dorsolaterale prefrontale cortex, wat kan wijzen op betere mechanismen om met afwijzing om te gaan. Jong adolescenten hebben een grotere activatie in de subgenuale anteriore cingulate cortex, wat lijkt te wijzen op een groter miserabel gevoel.

Sociale en affectieve veranderingen in de puberteit

Veel sociale en affectieve veranderingen in de adolescentie lijken samen te hangen met de start van de puberteit. Puberteit lijkt bijvoorbeeld samen te hangen in de drang naar sensatie en het nemen van risico's gedurende de adolescentie. Helaas is nog weinig bekend over de puberale hormonen die hierbij een rol spelen. Daarom is het van groot belang toekomstig onderzoek in deze richting uit te voeren. Een reden hiervoor is ook dat adolescenten vaker risicovol gedrag vertonen dan kinderen en volwassenen, maar dit voornamelijk doen wanneer er leeftijdsgenoten aanwezig zijn. Ook is het risiconemende gedrag vaker aanwezig in emotionele situaties.

Nieuwe heuristische modellen

Neuroimaging onderzoeken wijzen erop dat adolescenten flexibel zijn in cognitieve betrokkenheid, afhankelijk van de sociale en motiverende omgeving. Het is belangrijk te ontdekken wat de achterliggende mechanismen hiervoor zijn, om een bijdrage te kunnen leveren aan het proces van leren, aanpassing en motivatie, om adolescenten optimale kansen in het leven te geven.

Veel onderzoeken zijn ingedeeld volgens de leeftijdsgroepen kind – adolescent – volwassenen. Vaak bestaan deze groepen uit uiteenlopende leeftijden. Hierdoor bestaat er geen compleet beeld van de hersenontwikkeling.

De cognitieve flexibiliteit kan ertoe leiden dat adolescenten gevoeliger zijn voor impulsief en onvolwassen gedrag. Zo krijgen ze liever bewonderende blikken van leeftijdsgenoten vanwege een gevaarlijke stunt, dan dat ze nadenken over de negatieve consequenties die zo'n stunt zou kunnen hebben. Toch kan het systeem van cognitieve flexibiliteit ook een positieve bijdrage leveren, zoals het faciliteren van het leerproces.

In de adolescentie verkrijgt men cognitieve controle vaardigheden door oefening en ervaring. Motivatie kan ertoe leiden dat adolescenten zich een bepaalde vaardigheid snel eigen maken. Mensen die een bepaalde vaardigheid in de adolescentie aangeleerd krijgen, zijn hier vaak beter in dan mensen die dezelfde vaardigheid in de volwassenheid aanleren.

In de adolescentie krijgt men vaak te maken met onvoorspelbare sociale uitdagingen. De verhoogde cognitieve flexibiliteit speelt hierin een positieve rol, waarbij dit er ook voor zorgt dat de adolescent gaat exploreren in verschillende typen relaties. Dit brengt natuurlijk risico's met zich mee, maar leert de adolescent ook nieuwe vaardigheden.

Gedurende de puberteit zijn er verschillende hormonale veranderingen waar te nemen (estradiol, oxytocine, bijnier androgenen, testosteron). Met name testosteron lijkt een belangrijke rol te spelen in de veranderingen gedurende de adolescentie. Zo draagt testosteron bij aan de veranderingen in het beloningssysteem en bij de sociale motivatie. Ook wordt testosteron gelinkt aan de sociale status.

Testosteron lijkt voor jongens en meisjes vergelijkbare resultaten te hebben op de beloningsverwerking. Bij meisjes leidt testosteron echter tot een vermindering van de grijze stof, terwijl het bij jongens leidt tot een vermeerdering in grijze stof.

Testosteron leidt in de adolescentie tot een grotere behoefte aan aanbidding. Het is interessant dit te onderzoeken in de culturele context, aangezien niet elke cultuur alle persoonsaspecten even belangrijk vindt.

Conclusie

Het is belangrijk vervolgonderzoek te doen naar de hormonale effecten in de vroege adolescentie en hun verbinding met sociale waardigheid. Hierdoor kunnen we het proces van motiverend leren in de adolescentie vermoedelijk beter begrijpen.

Verschillende neuronale systemen in de prefrontale cortex zijn waarschijnlijk ervaringsverwachtend. Er zijn waarschijnlijk sensitieve perioden waarin het brein wordt voorbereid op het leren van bepaalde vaardigheden.

Preface

DNA methylation is an epigenetic process in which a methyl group is added to a histone within the DNA molecule. This changes the structure of the DNA, creating tissue-specific DNA methylation patterns. DNA methylation plays a crucial role in determining tissue-specific patterns of gene expression.

DNA methylation in the face of dynamic environments

The fact that DNA methylation plays an important role in the specification of specific cell type programs, implies that DNA methylation is preserved during the lifetime of the tissue. Because of this, it is assumed that DNA methylation patterns are highly resistant to physical tissue. Data have shown that DNA methylation could be involved in providing specific DNA exposure and that these DNA methylation differences are associated with stable phenotypes. This idea is of particular importance for mental health care and behavioral biology. Here, gene-environment interactions have been recorded and the impact of the external social environment on the behavior and development of the brain has been extensively determined.

Working hypothesis: DNA methylation is a potential genomic mechanism for adapting sustainable genome analysis programs of the social environment.

An important part of human and animal development are external environmental signals (stimuli from the environment). In particular, the development of: mental functions, behavior, immunity, inflammation and healthy metabolism. As a result, it is stated that DNA methylation has its share in the form of genome function in response to signals from the environment. Especially the early years of life are important. Social and physical environmental signals in these early years will have an impact on the rest of one's life. So, growing up in an unfavorable environment leads to worse immunity, mental responses and heart responses. These responses in turn change DNA methylation in various physiological systems such as the brain and the peripheral systems.

The effect of maternal care

Maternal care plays a crucial role for the future well-being of her offspring. In this study, it was studied whether natural variations in maternal care just after birth lead to differences in DNA methylation that may lead to observed phenotypic differences between the offspring in adult life. These adult offspring experienced either High Licking (HL) and High Grooming (HG) maternal care or Low licking (LL) and Low Grooming (LG) maternal care. The offspring that received LL maternal care showed an increased level of glucocorticoid in their stress response. It has been shown that variations in maternal care lead to differences in epigenetic programming. These differences remain visible in adulthood. It was also examined whether the change in DNA methylation was reversible, but this was not the case. Early stress in mice causes persistent DNA hypomethylation in an important regulatory region of the arginine vasopressin gene, which plays a role in aggression, blood pressure regulation and body temperature.

Summary

This article suggests that DNA methylation is a mechanism that is dependent on external experiences and changes gene function and phenotype in a stable way. These reactions are visible throughout the system and not just in the brain, since social distress has important physical consequences. Because it can affect the entire system, DNA methylation has important practical consequences.

Introduction

In this article, the authors want to demonstrate that there is a dissociative subtype of the post-traumatic stress disorder (PTSD). They mention the specific neurobiological characteristics of this subtype, which distinguishes it from non-dissociative post-traumatic stress disorder. Dissociation is common in PTSD and it means experiencing disruption and fragmentation in areas such as consciousness, memory, identity and perception of self and the environment. There are many definitions of dissociation, but the authors choose to see it as "detachment" from the overwhelming emotional content during and after a trauma. Things such as chronic psychological, sexual and physical trauma are related to dissociation.

In addition to chronic trauma, acute trauma can also lead to dissociative experiences. This is called peritraumatic dissociation. There are a number of studies that have demonstrated this: individuals who experience acute trauma sometimes experience peritraumatic dissociative changes such as changes in time awareness, perception, attention, and awareness of pain in others. Depersonalization also occurs in many individuals who (have) experienced acute trauma. When individuals are in a dissociative or depersonalizing state, they store information related to the trauma differently in their memory. This leads to that they have less access to this information when they are in a 'normal' (not stressed) state. This can lead to 'compartmentalization' of the trauma and to cognitive fragmentation or emotional distance from the experience. The consequence of this is that these individuals are unable to process the cognitive and affective effects of the trauma effectively.

Acute dissociative responses to psychological trauma predicts the development of chronic PTSD. Individuals who show an acute dissociative response to psychological trauma also exhibit these dissociative responses when they are confronted with stimuli (things) that remind them of the trauma and even during minor stressors in daily life.

The authors of this article focus on the neurobiological and clinical characteristics of chronic dissociation in patients with PTSD. They also want to demonstrate that there is a specific, dissociative subtype in PTSD that differs from non-dissociative PTSD. The dissociative subtype of PTSD is characterized by overmodulation of affect. The non-dissociative subtype of PTSD is characterized by re-experiences (flashbacks) and hyperarousal (extreme physical arousal). Recognizing this difference has important implications for the treatment of individuals with PTSD.

Incomplete versus excessive cortico limbic inhibition: a model about the emotional under- and overmodulation in PTSD

Neurobiological studies

According to Bremner, there are two subtypes of responses to trauma: dissociation and hyperarousal. Neuroimaging studies have shown that there are also two different, specific neural pathways. However, these paths are not completely different, meaning that individuals with PTSD can exhibit both responses (simultaneously or in different time periods). However, patients with PTSD who have experienced long-term trauma (child abuse, war trauma) are more likely to exhibit dissociative symptoms compared to patients who have experienced acute trauma. The neural pathways have been investigated using functional MRI (fMRI) and imagination. During these studies, patients must write a story about their trauma. This story is then read to them later, while they are under an MRI scanner. The results of these studies show that the psychobiological responses of patients with chronic PTSD differ. For example, 70% of the patients reported to relive their trauma and showed an increased heart rate. The remaining 30%, on the other hand, showed a dissociative response. They also showed no increase in heart rate! Based on brain scans, researchers have concluded that there are opposite patterns of brain activity for emotion regulation and arousal modulation. These patterns of activation happen in the medial prefrontal cortex, the cortex cingularis anterior and the limbic system.

Emotional under-modulation: the failure of cortico limbic inhibition

Patients with non-dissociative PTSD exhibit extremely low activation in the medial anterior areas of the brain. These are areas that have to do with arousal modulation and emotion regulation. The specific areas are: the ventromedial prefrontal cortex and the rostral cingularis anterior cortex. In addition, these patients also experience increased activity in the limbic system while observing things that remind them of the trauma and seeing anxious faces. This increased activity is mainly in the amygdala. This is a brain area that has to do with fear. Patients with this form of activation are called "emotional under-modulators" (while seeing things that remind them of their trauma).

Emotional over-modulation: extreme cortico limbic inhibition

Patients with a dissociative form of PTSD, on the other hand, exhibit extremely high activation in the brain regions that have to do with arousal modulation and emotion regulation. These are mainly the dorsal anterior cingulate cortex and the medial prefrontal cortex. These patients are called "emotional overmodulators".

These two forms of modulation are part of the cortico limbic model.

Felmingham and his colleagues are also in favor of the cortico limbic model. They have used fMRI to determine the effect of dissociation for the processing of anxiety. They used two groups: one group that scores high on dissociation and one group that scores low on dissociation. They then compared the brain activity between these two groups during the conscious processing of fear and during unconscious processing of fear. Their study showed that dissociation does indeed occur in extreme arousal in patients with PTSD. This is due to hyper inhibition of limbic regions and is most common during the conscious processing of threats.

Studies in neurobiology have also shown that dissociation is probably the result of hyper inhibition of the limbic system and the amygdala. In addition, a reduced effect of the amygdala can also be observed in patients with borderline personality disorder.

Clinical studies

Patients with PTSD can therefore show both under and overmodulation of affect. Some patients may also exhibit these two responses simultaneously or alternately. However, it has been shown that patients with PTSD who have experienced long-term chronic trauma have more frequent dissociative symptoms compared to patients who have experienced acute trauma.

According to Terr, there are two types of traumatic experiences. Type 1 trauma is about a single traumatic experience. During Type 1 trauma, patients often experience complete and vivid memories. Type 2 trauma is long-term trauma. With this type of trauma, patients often experience symptoms such as dissociation, denial and paralysis.

Treatment and examination

The best treatments against PTSD are exposure therapies. Exposure therapies are therapies in which patients are exposed to trauma-related stimuli. However, before these therapies can be effective, patients must be able to connect with the trauma-related information. The purpose of exposure therapy is to reduce avoidance symptoms, improve affect management and facilitate cognitive restructuring of trauma-related memories. This would lead to a reduction in flashbacks and hyperarousal and ultimately to the elimination of the disorder.

A recent study has shown that dissociation in patients has a negative relationship with outcome in therapy. This means that the higher the patient scores on dissociation, the worse the patient will do in therapy. Therefore, according to the authors, it is important to determine the level of dissociation in a patient. Subsequently, interventions must be offered that reduce this dissociation. If this does not happen, then therapies can lead to people experiencing more symptoms!

Conclusion

So there are two subtypes of PTSD: one based on flashbacks and hyperarousal, and one based on dissociation. These two forms of reactions are two extremes of emotion regulation. This means that they are deviant forms of emotion regulation. The first form of PTSD is also called 'undermodulation' and the second form is called 'overmodulation'. Each of these two has its own specific path in the brain and correlations with the central nervous system. This also serves as proof for that there is indeed a distinction.

Experiencing flashbacks and hyperarousal is associated with a reduced activation in the medial prefrontal brain areas. There is also excessive limbic activity. This fits with the first type of PTSD: undermodulation.

The second type of PTSD, the dissociative subtype, is associated with increased activity in the medial prefrontal brain regions. This leads to inhibition in the limbic system, which ultimately leads to overmodulation.

The concept of serotonin transport genes and the consequences for research into complex illnesses and traits

Despite the same exposure to equal risk factors in environments, the effects of stressors varies greatly between individuals. This finding can be explained by individual differences in genetic vulnerability. In this article, the variation in serotonin (also called 5-HT) systems is examined and the contribution of these systems to stress sensitivity is evaluated. Specific attention is paid to the serotonin receptor (also known as the 5HTT receptor). This receptor ensures the reuptake of serotonin that is released into the synaptic cleft.

Preface

Studies show that the reuptake of serotonin by the 5HTT receptor is an important predictor for the amount of depressive symptoms that someone experiences. SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitor), antidepressants, work by reducing the effect of the 5-HTT receptor. When the effect of this receptor is inhibited, this leads to more serotonin in the synaptic cleft, which leads to a reduction in depressive symptoms. 

In the promoter region of the 5-HTT gene there is a polymorphism which is also called 5-HTTLPR (serotonin transporter promoter polymorphism). A polymorphism is a variation in the same gene. This means that individuals differ in which variation of the gene they possess. This polymorphism concerns the length of the 5-HTT gene. Studies have shown that the short variant of the 5-HTTLPR gene leads to that individuals more susceptible to anxiety and depression in response to stress compared to people who possess the longer gene. This creates a relationship between the short variant of the 5-HTTLPR gene and the development of neuroticism. An increased anxiety response to stress is due to increased amygdala reactivity. Increased amygdala activity occurs in people with this short gene. The amygdala regulates physiological and behavioral responses so that an individual can effectively respond to the environment during social challenges. The extent to which the amygdala is sensitive to environmental threats predicts individual differences in sensitivity to environmental stressors.

Evidence for the 5-HT stress sensitivity hypothesis

Studies show that variation in length of the 5-HTTLPR gene alters the stress response of an organism. The authors of this article made use of observational research to study depressive outcomes.

Observational research in humans

Most observational research with humans into the variation in length of the 5-HTTLPR gene and the interaction of this gene with the environment focused on depression. These studies showed that people with a short variant of this gene who had experienced child abuse or other stressors were more anxious and had more negative thoughts compared to people who possess the long variant of the gene. Children with a short variant of the 5-HTTLPR gene who had a non-supporting mother had lower self-regulation skills. Lower self-regulation skills predict having a psychiatric disorder in adulthood. The underlying mechanism for this is that 5-HT is a genetic basis for personality traits such as negative affect and neuroticism. Negative affect in turn is a predictor for the development of psychopathology in adulthood.

Human primate studies

Rhesus monkeys have a similar variant of the 5-HTTLPR compared to humans, which means that results from studies on gene-environment interactions with these animals are generalizable to humans. Studies looked at the short version of the 5-HTTLPR and its influences on the experience of stress in early life. The monkeys were separated from their mother at a young age and showed increased fear responses and also increased responses from the HPA axis. These responses persist throughout life in the form of higher ACTH responses to stressors released upon activation of the HPA axis. These consequences are associated with depression in humans.

Recommendations for research into gene-environment interaction

Research into gene-environment interaction is a useful tool for discovering genes

It is suspected that genes can reduce the effects of the environment on an organism. Genes that may play a role in this are genes that are involved in physiological responses to psychological stress (regulated by the HPA axis). A gene that has potential involvement in a trait or a disease is called a candidate gene. One can discover new genetic traits through studies into risk factors in the environment. By looking at effects of genotype on gene expression, polymorphisms in positively responsive genes on the environment can be studied to explain why some people develop an illness and others don't.

Public understanding of gene science

An important contribution from research into gene-environment interaction is the elucidation of erroneous genetic assumptions. In the twentieth century, as a result of findings about heredity, it was implied that non-genetic factors did not play a role in mental health and behavior. It was also thought that one's future behavior could be predicted by looking at one's genes. The latest findings about the interaction between genes and the environment provide more realistic public beliefs about the causes of behavior in which some genetic effects depend on the choices that people make during their lives.

Preface

Survivors of child abuse often suffer from health problems that come to light long after the abuse has stopped. The percentage of health problems with a background of abuse is much higher than with people who have not been abused. This article examines why this is the case.

Effects of abuse on behavior

Behavior has often been investigated. Anyone familiar with child abuse is not surprised to hear that adults survivors of child abuse are more likely to participate in harmful activities.

Substance abuse

Child abuse survivors have an increased risk of alcohol and drug abuse.

Obesity and eating problems

People who have been abused have an increased risk of being overweight. In addition, some studies show that sexual abuse is associated with eating problems in women.

Suicide

There is an increased risk of suicide attempts and ideas about suicide.

Risky sexual behavior

Risky sexual behavior is the most documented form of harmful behavior as a result of abuse. A study of risky sexual behavior in four different countries shows that young women with a history of sexual abuse were previously sexually active, more likely to have teenage pregnancy, often had more bed partners and had more unsafe sex. Men and women who had experienced four or more types of family mistreatment were more likely to have 50 or more bed partners and sexually transmitted diseases.

Smoking

Problems in family functioning lead to a greater risk of smoking.

Sleep problems

Sufficient sleep is essential for good health. Sleep is not really a form of behavior, but the effects do occur in behavior. People with a history of child abuse often have problems with sleep. People who are chronically deficient in sleep are more vulnerable to infections and diseases and are more likely to have accidents. It can also give an increased chance of severe and chronic depression.

Social effects as a result of abuse

The ability to form social relationships is essential to people's health. The ability to develop and maintain a relationship is also influenced by abuse in youth. These people often have fewer relationships and are more likely to get divorced.

Child abuse and the interpersonal style

Survivors of mistreatment often have an avoiding or intrusive (intrusive) style. Avoidance is characterized by low dependence and low heat. Intrusiveness is related to an extreme need for proximity to people. People without social support participated less often in health promotion activities and were more likely to have irregular sleep times. Social support also appears to be important for people with a lower income, because the social support amounts to better health.

Being a victim again

Being victims again reflects a problem with social connections and occurs regularly with survivors of child abuse. It is also more common in clinical groups. A study of 290 patients with borderline shows that half are victims as adults. The trauma affects health. It also increases the risk of sexually transmitted diseases and chronic stress.

Homelessness

Homelessness is another example of what can be the result of poor social networks. It seems to be related to a history of abuse. Homeless women more often had trauma and a history of abuse than women of equal SES who did have a place of residence. Family violence creates social isolation which makes women more vulnerable to homelessness. Being homeless has health effects. You can become malnourished, exposed to bad weather, have no hygiene and no medical care. It is also a risk for substance abuse.

Cognitive effects as a result of abuse

Internal working model

The internal work model refers to a mental framework with which a person interprets stressful events and motives and actions of others. The model also responds to people's beliefs about how much power they have in situations and what they can do to help themselves. The working model is related to depression, health perception and self-motivation. Research by Briere and Elliot shows that abused children develop an internal work model in which they see the world as a dangerous place. The children will overestimate danger and as adults underestimate themselves. They will also have chronic perceptions of helplessness, danger and powerlessness, which can lead to emotional problems and a risk of depression. These negative ideas can also affect health. The amount of confidence that someone has in themselves can even influence how long they live.

Health perception

Health perceptions concern why someone considers themselves healthy. The observation that someone has about their health can be a predictor of illness and death.

Emotional effects as a result of abuse

Depression

Depression is one of the most preventable consequences of abuse. Survivors of abuse are four times more likely to develop depression compared to people without a history of abuse. Some wonder whether child abuse causes mental health problems or whether depression is caused by poor family functioning that makes abuse possible. Depression has consequences for health. Depression is associated with not having breakfast, irregular sleep times, not using a belt and missing physical activity. Women with depression also have an increased risk of heart disease.

PTSD

PTSD is also a common consequence of abuse and it has a serious impact on health. Many victims of sexual abuse do not fully meet the criteria for PTSD, more than 80% have PTSD related symptoms such as hyper vigilance, intrusive thoughts and flashbacks of the experience. Child abuse makes people vulnerable to the development of PTSD when exposed to a current stressor. PTSD is often co-morbid with depression, anxiety disorder, smoking and substance abuse. PTSD gives an increased chance of divorce and family problems, stopping education, thoughts about suicide and sleeping problems such as nightmares.

Clinical implications

Health depends on a complex web of behaviors, thoughts, emotions and social connections. These not only influence each other, but also health. Abuse can affect health and these four components. To improve health outcomes, clinicians need to look at all avenues that can affect the health of the victim.

Zijn getuigenverklaringen van kinderen accuraat? Veel onderzoek is afhankelijk van rechtszaken en dat is controversieel bij seksueel misbruik. Kinderen hebben ontwikkelende cognitieve vermogens en hebben sociaalemotionele steun nodig om in een legale context goed te kunnen functioneren. Er moet aandacht besteed worden aan de vermogens, kwetsbaarheden en behoeften van kind getuigen, omdat anders onder-geloof of over-geloof geriskeerd wordt.

Onder-geloof kan resulteren in gebrek aan bescherming van misbruikte kinderen en vrijheid voor daders om te blijven misbruiken. Over-geloof kan leiden tot het verwoesten van de levens van onschuldige mensen, terwijl de ware dader vrij is door te gaan met misbruiken. Dit artikel bekijkt cognitieve en sociaalemotionele factoren die invloed hebben op (a) onthulling en nondisclosure van seksueel misbruik van kinderen, (b) ooggetuigen geheugen en (c) getuigenis bij proces.

Disclosure en nondisclosure van kind seksueel misbruik

Kinderen rapporteren bijna nooit seksueel misbruik uit zichzelf. Nondisclosure kan komen door gevoelens van schaamte, realisatie dat seksuele handelingen taboe zijn, of angst zichzelf of anderen in de problemen te krijgen. De signalen die kinderen wel afgeven worden vaak gemist door ouders (‘moet ik echt de avond met Oom Jim doorbrengen?’). Ook al herinneren kinderen de seksuele gebeurtenissen, ze hebben tegenzin hierover te vertellen.

Wetenschappelijk studies zijn gebaseerd op rapportages van daders of van slachtoffers. Ze vergelijken dit met latere interviews over hun onthullingen. Uit onderzoek van Leander et al. is gebleken dat kinderen niet alleen tegenzin hebben in rapporteren seksueel misbruik bij intrafamiliaal misbruik, maar ook bij extra familiaal misbruik. Kinderen meerdere keren interviewen helpt hen om meer te vertellen over de seksuele ervaringen. Het blijkt dat veel kinderen niet vertellen over de seksuele handelingen, zelfs als ze foto’s zien waarop ze zelf misbruikt worden.

Sociaal-emotionele factoren die bijdragen aan nondisclosure en nalatigheid van seksuele informatie zijn schaamte, angst voor negatieve gevolgen en schuld. Dit kan het leeftijdsvoordeel zelfs omdraaien. Oudere kinderen hebben een beter geheugen en rapporteren hierdoor meer informatie, maar ze vertellen minder over genitale aanraking dan jongere kinderen.

Moederlijke steun en disclosure van seksueel misbruik

Een aantal contextuele factoren beïnvloeden onthulling. Deze factoren zijn cultureel en interpersoonlijk. Een belangrijke factor is het niveau van emotionele steun van significante anderen in leven van het kind (niet-misbruikende familie leden). Daarnaast is familie steun belangrijk. De meeste kinderen vertellen over het misbruik tegen een ouder. Adolescenten vertellen er, vaker dan kinderen, over aan leeftijdsgenootjes, maar ook vaak tegen een familielid. Onthulling is afhankelijk van hoe kinderen waarnemen dat hun familie erop zal reageren.

In dit stuk gaat het vooral over moederlijke steun. Kinderen rapporteren ook wel aan andere familieleden, maar meestal bij hun moeders (vooral jonge kinderen). Veel onderzoek heeft zich ook gericht op moederlijke steun, al is steun van andere familieleden ook belangrijk. Daarnaast is het onduidelijk wat precies onder steun valt: hoe conceptualiseer je dit? En wat valt onder steun?

Ouderlijke reacties op informatie anders dan seksueel misbruik onthullingen voorspelt of kinderen wel of niet over het misbruik zullen vertellen. Kinderen met ouders die normaal kalm reageren op stressvolle gebeurtenissen, verlaten de onthulling van misbruik niet. Daarnaast rapporteren ze ook eerder aan een ouder dan aan een niet-ouder, onthulden ze vaker spontaan en reageerden de ouders vaker positief.

Steun van verzorgers is ook belangrijk in het onthullen van seksueel misbruik in later forensisch interview. Wanneer kinderen een steunende niet-misbruikende verzorger hadden vertelde ze eerder over misbruik dan als ze dit niet hadden. Gebrek aan familie steun voorspelt ook herroepingen van seksuele misbruik beweringen: minder steun, grotere kans op herroeping.

De relatie tussen dader, moeder en kind is ook belangrijk in onthulling van kind en moederlijke reacties. Kinderen die gerelateerd zijn aan de dader hebben meer angst en zorgen over de onthulling, door angst voor verlies van een relatie, angst voor straf, persoonlijk verantwoordelijk voelen of bang voor schade aan familie. Daardoor vertellen deze kinderen later over hun misbruik. Moeders die de onthullingen van hun kinderen geloven, hebben minder vaak een relatie met de dader. Moeders die in een afhankelijke relatie met de dader staan straffen hun kinderen vaker voor het onthullen of maken ze uit voor leugenaar of geven ze de schuld.

Kind relaties met niet-misbruikende verzorgers kan ook tegen onthulling werken, doordat kinderen degene van wie ze houden willen beschermen. Ze kunnen angst hebben voor de negatieve gevolgen voor anderen, zoals een scheiding of dat het moeilijk zal zijn voor hun moeder om er emotioneel mee om te gaan. Wanneer kinderen negatieve gevolgen voor anderen verwachten, onthullen ze pas later. De relatie tussen steun van de familie en verwachting van negatieve gevolgen voor hen is onduidelijk. Mogelijkheden:

• Steunende familie en dus banger voor negatieve gevolgen door onthulling

• Steunende familie en dus meer vertrouwen dat familie het kan doorstaan en altijd van ze zou houden onafhankelijk van negatieve gevolgen van onthulling

Verwachtingen van reacties van ouders is afhankelijk van de cultuur en hun beeld op onthulling en seksualiteit. Dit kan gerelateerd zijn aan hoeveel negatieve gevolgen je verwacht.

Familie steun voorspelt ook de uitkomsten voor kinderen, die seksueel misbruikt zijn. Is het zo dat moeders met meer steun, een meer verzorgende omgeving voor kinderen bieden, of dat ze beter reageren op seksueel misbruik onthulling. Waarschijnlijk speelt beide een rol.

Kind ooggetuigen geheugen ontwikkeling

Er is veel bekend over het geheugen in niet-misbruikte kinderen. In onderzoek weet men precies wat de kinderen moeten onthouden en kan dit dus gecheckt worden. In onderzoek over ooggetuigengeheugen wordt er aandacht besteed aan de accuraatheid van geheugen en weerstand tegen valse suggesties. Cognitieve en sociaal-emotionele factoren zijn hierin belangrijk.

Cognitieve factoren in kind ooggetuigen geheugen en suggestibiliteit

Kind geheugenrapportages worden steeds accurater en completer met leeftijd. Kinderen hebben meer aanmoediging en signalen nodig om informatie op te halen, en kunnen dit niet alleen. Dit wordt in de forensische context echter als suggestief gezien. Het kan de accuraatheid verhogen, maar kan ook bijdragen aan suggestibiliteit en geheugen fouten, vooral in jonge kinderen. Jonge kinderen zijn extra kwetsbaar voor suggestie en misinformatie effecten. Kinderen van vier/vijf jaar kunnen vaak toonaangevende vragen over negatieve, taboe handelingen wel weerstaan.

Cognitieve factoren die bijdragen aan verbeteringen in geheugen en verminderde suggestibiliteit met leeftijd zijn biologische maturatie, taalontwikkeling, kennisbasis, recollectieve processen, bron monitoren en geheugenstrategieën. Theorieën:

• Source Monitoring Framework: vermogen om te differentiëren tussen bronnen van informatie in het geheugen (zelf meegemaakt of verteld door anderen). Kinderen hebben hier meer moeite mee dan volwassenen, en dus zien ze suggesties vaker als eigenlijke ervaring

• Zwakke geheugensporen dragen bij aan suggestibiliteit, omdat ze makkelijk te overschrijven zijn en mensen hier minder zeker over zijn. Volgens de Fuzzy Trace Theory zijn er twee type geheugen parallel naast elkaar: 'verbatim' (letterlijke, oppervlakte niveau geheugen spoor) en 'gist' (geheugenspoor over globale betekenis van gebeurtenis). 'Verbatim' herinneringen vervagen of desintegreren snel, 'gist' herinneringen zijn duurzamer. Valse herinneringen ontstaan doordat 'gist' herinneringen vals toegeschreven worden aan een ervaring of door het ophalen van verkeerde verbatim geheugen

Het geheugen voor stressvolle gebeurtenissen is robuuster en langer durend dan voor minder stressvolle gebeurtenissen en weerstand voor suggestie is sterker voor centrale vergeleken met perifere eigenschappen van gebeurtenissen. Er zijn individuele verschillen in het begrip van stressvolle gebeurtenissen en in de wil om na te denken en te discussiëren over traumatisch materiaal. Dit beïnvloedt de mate waarin een gebeurtenis wordt verwerkt, opgeslagen en opgehaald.

Bijna alle kinderen vanaf drie/vier jaar kunnen negatieve gebeurtenissen herinneren met accuraatheid en detail. Toch zijn andere suggestibel en kwetsbaar voor misinformatie. Er zijn veel individuele verschillen in deze suggestibiliteit. Dit is ook afhankelijk van de situatie.

Kind valse herinnering

Een valse herinnering is een valse rapportage van gebeurtenissen, die niet gebeurd zijn. Dit komt voor bij zowel kinderen als volwassenen. Het gebeurt minder vaak voor distinctieve, persoonlijk significante, taboe gebeurtenissen dan wereldse gebeurtenissen. Kinderen zijn minder vatbaar voor suggestie over negatieve dan positieve gebeurtenissen. De meeste forensische interviews gaan over negatieve gebeurtenissen. Het is echter niet zo dat kinderen immuun zijn tegen suggestie over deze handelingen, vooral jongere kinderen niet.

Sociaal emotionele factoren en kind ooggetuigen geheugen, suggestibiliteit en valse herinnering

Meerdere factoren dragen bij aan suggestibiliteit, zoals het willen plezieren van de interviewer vs. erg verdacht zijn over de implicaties van de interviewer, of het krijgen van  bepaalde beloningen als kinderen de versie van waarheid van hun ouder/ therapeut/ interviewer accepteren. Een belangrijke factor is sociale steun, zowel na de negatieve gebeurtenis als tijdens het interview. Men heeft een beter geheugen wanneer men meer steun ervaart en men geeft meer informatie en maakt minder fouten bij een steunende interviewer. Dit leidt tot accuratere herinneringen en meer weerstand tegen suggestie.

Verbeteringen in sociaal begrip kan zorgen voor minder wil om te rapporteren, door het begrip van de sociale implicaties van onthulling en verklaring. Zowel sociale als cognitieve factoren zijn van belang in de herinnering van bepaalde gebeurtenissen.

Mishandeling en geheugen

Veel misbruikte kinderen hebben een normaal geheugen functioneren, vooral voor trauma gerelateerde informatie. Maar ook hier spelen cognitieve en sociaal-emotionele factoren een rol.

Cognitieve factoren in mishandelde kinderen ooggetuigengeheugen en suggestibiliteit

Deze factoren worden onderzocht door documentatie van misbruik door daders in wettelijke zaken te vergelijken met de verklaringen van kinderen. Een andere manier is het geheugen van het kind voor gebeurtenissen, gedocumenteerd door onderzoekers, te onderzoeken. Voordeel is dat zowel cognitieve als sociaal-emotionele factoren onderzocht worden.

Bij een medisch onderzoek door een dokter over mogelijk kind seksueel misbruik vertelden oudere kinderen meer details en antwoorden zij specifieke vragen accurater dan jongere kinderen. Kinderen gaven bijna nooit toe aan misleidende vragen, maar dit werd wel vaker gedaan door jongere mishandelde kinderen.

Dit komt doordat ze een sterk geheugen hebben voor wat er gebeurd was en meer weerstand voor suggesties over onplezierige dingen. De prestatie was gelijk over kinderen, die op verschillende manieren misbruikt waren. Een lagere intelligentie voorspelt een minder accuraat geheugen.

Kinderen, die seksueel misbruikt waren, beantwoordden vragen over anus/genitaal onderzoek accurater dan andere mishandelde kinderen of kinderen zonder bekend misbruik verleden die medisch onderzocht waren. Dit kan komen door een verhoogde focus op trauma gerelateerde informatie, wat weer kan komen door meer kennis over trauma gerelateerde informatie of sociaal-emotionele factoren geassocieerd met traumatisering.

Sociaal-emotionele factoren in mishandelde kind ooggetuigen geheugen en suggestibiliteit

Er zijn wisselende resultaten of trauma-gerelateerde psychopathologie leidt tot meer of minder geheugenfouten. Mentale gezondheidsproblemen kunnen leiden tot grotere ooggetuigengeheugen fouten. Sommige vormen van trauma gerelateerde psychopathologie (bijv. PTSS) zijn echter gerelateerd aan accurate herinneringen voor trauma.

Grotere dissociatie voorspelt accurater geheugen. Als dissociatie echter samen voorkomt met andere trauma symptomen leidt het tot meer fouten. Een verklaring hiervoor kan de ‘respons bias’ zijn: hoe snel iemand het eens is met de interviewer. Kinderen met hoge dissociatie en met andere trauma symptomen gaan wellicht eerder mee met misleidende vragen in een interview, wellicht door angst gerelateerde aandachtsproblemen tijdens het interview, druk om de interviewer te plezieren of wens om het interview snel af te sluiten

Mishandelde kinderen hebben een verhoogde kans op sociaal-emotionele problemen. Ze hebben vaker onzekere hechtingsrepresentaties en minder vertrouwen in andere mensen. Onzekere hechting is gelinkt aan een slechter geheugen en verhoogde suggestibiliteit voor stressvolle gebeurtenissen. Omdat mishandelde kinderen meer kans hebben op onzekere hechting en sociaal-emotionele problemen, zijn zij wellicht extra gevoelig voor de houding van de interviewer. Sociaal-emotionele problemen kunnen beïnvloeden hoe kinderen vragen beantwoorden in een wettelijke context.

Emotie regulatie tijdens een forensisch interview of in een andere wettelijke context is belangrijk voor mishandelde kinderen. Steunende interviewers zijn nodig om te helpen in het reguleren van angst, onzekerheid en emoties, om zo accuraat mogelijke rapportages te krijgen. Interview stijl en context beïnvloeden ook de geheugen prestatie en suggestibiliteit. Dit is vooral belangrijk voor mishandelde kinderen, met weinig vertrouwen in zichzelf en met trauma gerelateerde symptomen. Belangrijk zijn het niveau van verstandhouding, warmte en sociale steun.

Kruisverhoor en kind ooggetuigengeheugen

Na onthulling en forensische interviews, moeten kinderen hun verhaal vaak nog eens vertellen in rechtbank. Dit zijn intimiderende sociale contexten. Kinderen die accurate herinneringen hebben, kunnen deze omgeving te stressvol vinden om optimaal te beschrijven wat er gebeurd is en te stressvol om valse suggesties te weerstaan. Ze hebben vaak ook hun ouders er niet bij voor steun.

In de VS worden kinderen ondervraagd. De aanklager zal eerst vragen stellen aan het kind. Daarna zal de verdedigende advocaat vragen stellen over zijn huidige verklaring en eerdere statements. De aanklager probeert vaak open vragen te stellen en daarbij het kind te ondersteunen. De verdediger is echter meer intimiderend met suggestieve vragen om het kind in diskrediet te brengen. Een samenspel van cognitieve en sociaalemotionele factoren tijdens het kruisverhoor kan het kind als getuige enorm benadelen.

Hoe kruisverhoor schadelijk kan zijn voor verklaring van het kind:

• Suggestieve en moeilijke vragen zijn verwarrend voor het kind en kunnen leiden tot inaccurate verklaringen

• Intimiderende rechtszaaksetting kan leiden tot een verminderd betrouwbare verklaring

Hoog suggestieve vragen kunnen leiden tot het betwijfelen van de geloofwaardigheid van kinderen en hun verklaring door de jury. Complexe vragen door verdedigende advocaten voorspellen wel een hogere kans op veroordeling dan op vrijspraak.

Getuigen in de rechtbank kan negatieve effecten hebben op de mentale gezondheid en waarnemingen van het wettelijke systeem. De uitkomsten zijn erger voor oudere kinderen dan jongere. Wellicht doordat ze strenger ondervraagd worden of doordat oudere kinderen beter door hebben dat hun geloofwaardigheid betwijfeld wordt. Oudere kinderen realiseren het effect van hun verklaring op de toekomst van de verdediger ook meer.

Negatieve effecten van kruisverhoor kunnen verminderd worden door waarheidsinductie, bijvoorbeeld een ontwikkelingsgeschikte aanpak voor eed, en het voorbereiden van het kind op het kruisverhoor. Men moet op de hoogte zijn van hoe de ontwikkeling interacteert met de wettelijke procedure.

In dit artikel wordt beschreven welke problemen er zijn met betrekking tot kinderartsen. Kinderartsen worden relatief vaak aangeklaagd voor hun bijdrage aan medisch bewijs in de rechtszaal. Dit heeft ervoor gezorgd dat kinderartsen terughoudender zijn geworden om te getuigen bij kindermishandeling. Aan de hand van de kwestie van twee professoren wordt het probleem beschreven.

I. Introductie

Ouders moeten zich veilig voelen als ze contact hebben met een kinderarts. Ze zijn vaak bang dat ze onterecht beschuldigd zullen worden door een kinderarts en hebben weinig vertrouwen in hem. Dit werd veroorzaakt door publieke rechtszaken waarbij ouders door een kinderarts beschuldigd werden van het mishandelen of vermoorden van hun kind. Ook kinderartsen zelf voelen zich aangevallen en ze zijn zich bewust van hun slechte reputatie. Steeds meer kinderartsen worden aangeklaagd met betrekking tot de bescherming van kinderen. In een derde van de gevallen heeft dit ervoor gezorgd dat ze terughoudend werden om zich bezig te houden met zaken rondom bescherming van kinderen in de toekomst. Dit heeft weer gevolgen voor de werving van kinderartsen. In dit artikel wordt de kwestie van twee kinderartsen besproken.

II. Professor Roy Meadow

Professor Meadow is wereldberoemd, maar hij blijkt fouten te hebben gemaakt. Professor Meadow was opgeroepen als expertgetuige in de zaak van Sally Clark. Zij werd aanvankelijk schuldig bevonden voor de moord op twee van haar kinderen, maar is later in hoger beroep vrijgesproken. Professor Meadow achtte de kans dat beide kinderen van Sally Clark aan Sudden Infant Death Syndrome (SIDS) waren overleden, heel klein (statistisch gezien is dat één op 73 miljoen). Sally Clark voerde als verdediging aan dat professor Meadow de statistiek op een verkeerde manier gebruikt had. Het gerechtshof verwierp dit echter omdat ze vertrouwden op professor Meadows’ deskundige beoordeling van het medische bewijs. Het tweede hoger beroep van Sally Clark werd ook afgewezen, omdat een lijkschouwer niet bekendmaakte dat er een hoeveelheid bacteriën op kweek was gezet na de dood van haar tweede kind. Professor Meadow werd schuldig bevonden aan een beroepsfout en uit het medische register gehaald. Na in hoger beroep gegaan te zijn, mocht hij toch weer in het medische register komen, omdat hij niet de intentie had om de rechtbank te misleiden en zelf in de validiteit van zijn bewijs geloofde.

III. Professor David Southall: Het rechtszaak Clark

Professor David Southall was expert in opzettelijke verstikking bij kinderen. Hij zag op tv dat de man van Sally Clark uitlegde dat de baby 10 dagen voor het overlijden een bloedneus en moeite met ademhalen gehad had en vervolgens spontaan herstelde. Er werd echter geen arts geraadpleegd.

Professor Southall belde de kinderbescherming en beweerde dat meneer Clark het kind waarschijnlijk met opzet had geprobeerd te laten stikken. Dat zou betekenen dat Sally Clark onterecht was veroordeeld en dat het derde kind weer naar de moeder moest, omdat het kind bij de vader in gevaar was. Professor Southall werd echter beschuldigd van het uiten van een valse beschuldiging. Ook had hij te snel zijn vermoedens aan de politie bekendgemaakt, schreef hij in zijn rapport niet dat hij de medische resultaten nooit had gezien, maakte hij een verwijzing zonder dat hij de ouders gezien had, deed werk met betrekking tot kindermishandeling, terwijl hem dat verboden was en gebruikte alleen zijn eigen informatie om zijn hypothese te bevestigen. Hiervoor kreeg professor Southall uiteindelijk verschillende beperkingen opgelegd. Later werden deze beperkingen echter weer opgeheven.

IV. Professor David Southall: Het geval van mevrouw M.

Professor Southall werd gevraagd om in een gezin waarin een ouder kind zichzelf opgehangen had, te onderzoeken of het voor het jongere kind veilig was om thuis te blijven wonen. Ook moest hij proberen om de diagnose ‘fabricated or induces illness’ (FII) uit te sluiten. Dit wordt ook wel Münchhausen by Proxy genoemd en is een conditie waarin een kind opzettelijk ziek gemaakt wordt door een ouder om medische aandacht te krijgen. Om dit te kunnen bepalen, moest eerst onderzocht worden of de dood van het oudere kind veroorzaakt was door een ongeluk, zelfmoord of moord. Professor Southall ondervraagde de moeder (mevrouw M.) op een beschuldigende wijze. Uiteindelijk werd hij schuldig bevonden en werd zijn naam uit het medische register gehaald.

V. In hoeverre waren professor Southall en Meadow schuldig?

De professoren waren beperkt in hun manier van werken: Ze zochten alleen naar factoren die hun vermoedens bevestigden en niet naar andere relevante factoren. Hun fouten waren echter gemakkelijk te herstellen. Echter, in de Clark rechtszaak gebruikten verschillende professionals de statistieken op een verkeerde manier, terwijl professor Meadow als enige daar de consequenties van moest dragen. Ook de intentie van professor Southall was goed, maar was gebaseerd op zijn ervaring met opzettelijke verstikking en de sterke correlatie met neusbloedingen en verstikking. Een vraag die bij kinderartsen speelt, is hoe ze zich veilig kunnen voelen bij de beschuldigingen die op hen af kunnen komen als gevolg van hun medische bewijs.

VI. De gevolgen van de beslissingen

A. Voor professor Meadow

De beschuldiging aan mevrouw Clark voor het vermoorden van twee van haar kinderen, werd uiteindelijk ingetrokken. Vastgesteld werd dat het om wiegendood ging. Van professor Meadow werd vastgesteld dat hij niet de intentie had om te misleiden, maar dat hij wel slechts een klein deel van het bewijs had gebruikt. Doordat professor over een langere periode herhaaldelijk fouten had gemaakt, werd besloten dat een schorsing voor een bepaalde periode niet voldoende zou zijn en er niet voor zou zorgen dat het vertrouwen in kinderartsen weer toe zou nemen.

B. Voor professor Southall

Bij de beschuldigingen van professor Southall werd gebruikgemaakt van wetenschappelijke informatie die ten tijde van zijn handelen nog niet bekend was. Uiteindelijk werd de rechtszaak tegen professor Southall gestopt.

VII. Zat het GMC verkeerd?

Het GMC moet de publieke belangen wegen, waaronder de bescherming van patiënten, het handhaven van het publieke vertrouwen in het beroep van kinderarts en het handhaven van het juiste gedrag.

A. Het overtreden van de eigen richtlijnen

Het GMC heeft richtlijnen voor kinderen van 0-18 jaar opgesteld voor alle kinderartsen. Deze richtlijnen sluiten zowel aan bij wat de regering vereist als wat verwacht wordt in de rechtszaal. De autoriteiten hebben de taak om kinderen te beschermen. Ook staat in de richtlijnen van de GMC dat eerst alle feiten bekeken moeten worden voordat er stappen ondernomen mogen worden. Verder moet de mening van de expert onafhankelijk, betrouwbaar, eerlijk, onpartijdig en objectief zijn. Tot slot mag een expert niet optreden als er een conflict van interesse is (bijvoorbeeld als de expert één van de partijen kent). Professor Southall kan gezien worden als een partijdige adviseur.

B. Bewijsvereisten bij GMC hoorzittingen

De vereisten voor het bewijs bij de GMC waren ten tijde van de zaken van de professoren Southall en Meadow twijfelachtig. Sindsdien is er een hoop veranderd. Voorheen werd vaker de nadruk gelegd op de ‘criminele standaard’. Juristen moesten op zo’n manier over de verdachte praten alsof ze zeker wisten dat de misdaad gepleegd was. Tegenwoordig wordt meer nadruk gelegd op de ‘burgerlijke standaard’ (‘civil standard’).

Hierbij wordt gekeken naar de waarschijnlijkheid van een gebeurtenis. Hoe onwaarschijnlijker de gebeurtenis, hoe sterker het bewijs moet zijn. Er is hierbij maar één test, namelijk de eenvoudige balans van kansen. De vereisten voor het bewijs zijn lager en het is gemakkelijker om een zaak te bewijzen met de burgerlijke standaard.

VIII. De toekomst

In zaken met betrekking tot kindermishandeling moet erop gelet worden dat het kind ook gehoord wordt. De belangen van het kind, de ouders en het GMC kunnen verschillen. Daarom is het belangrijk dat deze drie partijen verschillende personen toegewezen krijgen om hen te vertegenwoordigen. Als kinderartsen een vermoeden hebben van kindermishandeling, is het hun plicht om die vermoedens te melden. Dit kan er echter voor zorgen dat ze in conflict komen met de ouders of verzorgers van het kind. Toch ligt hun eerste plicht bij het kind.

Gedragscode Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen

Het Nederlands Register Gerechtelijk Deskundigen (NRGD) heeft de taak om een deskundigenregister op te stellen. De deskundigen uit dat register moeten kunnen optreden als getuige in een rechtszaak. Deze deskundige moet onafhankelijk, zorgvuldig, vakbekwaam, integer en onpartijdig zijn. De gedragscode is als volgt opgesteld:

Paragraaf 1: Toepassingsbereik

De gedragscode van het NRGD geldt voor alle deskundigen die geregistreerd staan bij deze vereniging. Als een deskundige opgenomen wil worden in deze lijst, geeft hij daarmee aan dat hij op de hoogte is van de gedragsregels van de gedragscode en dat hij die regels zal houden. Ook stemt hij ermee in dat hij uit de lijst geschrapt zal worden als hij zich niet aan de regels houdt.

Paragraaf 2: Kernwaarden

De deskundige moet zich onafhankelijk, zorgvuldig, vakbekwaam, integer en onpartijdig opstellen.

Paragraaf 3: De deskundige

1. De deskundige komt op een zelfstandige manier tot een oordeel wat gebaseerd is op zijn deskundigheid, geeft informatie daarover en brengt er verslag van uit. Ook wanneer de deskundige samenwerkt met andere deskundigen, geldt dit principe.

2. De deskundige heeft de plicht om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen binnen zijn vakgebied.

3. De deskundige is niet bevooroordeeld, heeft geen inhoudelijk belang (belang dat iemand kan hebben bij een gunstige uitslag) bij het onderzoek en laat zich niet beïnvloeden door belangen van de opdrachtgever of van derden.

4. Iedere (poging tot) beïnvloeding wordt door de deskundige vermeld aan de opdrachtgever. Dit wordt ook in het verslag van de deskundige opgenomen.

5. Als er een conflict van belangen is, moet de deskundige dit schriftelijk aan zijn opdrachtgever melden. Dit wordt ook in het verslag van de deskundige opgenomen.

6. De deskundige meldt schriftelijk dat hij betrokken is geweest bij de zaak aan zijn opdrachtgever.

Paragraaf 4: De werkzaamheden

• Binnen de grenzen van de deskundigheid van de deskundige moeten de werkzaamheden verricht worden.

• De opdracht wordt door de deskundige zelf gedaan, bij hulp van derden moet dit aan de opdrachtgever gemeld en in het verslag gezet worden.

• Wanneer afgeweken wordt van de regels die in het beroep van de deskundige gelden, moet dit uitdrukkelijk schriftelijk doorgegeven worden aan de opdrachtgever.

• De deskundige zorgt voor een goede kwaliteit van het onderzoek en vermeldt de beperkingen ervan. Hij gebruikt alleen geschikte materialen, methoden en apparatuur.

• De deskundige verzamelt het onderzoeksmateriaal persoonlijk of laat dit onder zijn verantwoordelijkheid doen.

• Hij gaat zorgvuldig om met het onderzoeksmateriaal en behandelt gegevens vertrouwelijk.

• Bij onduidelijkheden moet de deskundige de opdrachtgever schriftelijk om verheldering vragen.

• Als de deskundige de opdracht niet uit kan voeren, moet hij de opdrachtgever daarvan schriftelijk (met opgaaf van redenen) op de hoogte stellen.

• Bovenstaande geldt ook wanneer de deskundige er tijdens het uitvoeren van de opdracht achter komt dat het niet op tijd uit te voeren is.

• Wanneer de deskundige conclusies of interpretaties vindt, mag dit gemeld worden.

• In het verslag wordt alleen informatie opgenomen die noodzakelijk is voor de opdracht. Daarbij vermeldt hij belangrijke feiten en omstandigheden.

Paragraaf 5: De informatie en het verslag

1. De deskundige geeft de informatie in goede woorden en met voldoende motivatie weer en brengt daar verslag van uit.

2. Het verslag is op zo’n manier gemaakt dat het controleerbaar is.

3. De deskundige wil eventueel naar het verslag laten kijken door vakgenoten.

Paragraaf 6: Bijzondere omstandigheden

1. Wanneer de deskundige na het uitbrengen van het verslag nieuwe gegevens of andere inzichten heeft verkregen, meldt hij dit schriftelijk aan de opdrachtgever.

2. Wanneer de informatie van de deskundige verkeerd wordt uitgelegd, moet de deskundige dit schriftelijk melden aan zijn opdrachtgever.

Introduction

Relatively little is known about neurobiological changes caused by stressors during childhood, even though it is associated with an increased risk of developing psychopathology in later life. A widely used method to investigate the risks of stressors in childhood is to study children who were adopted from orphanages. However, these studies cannot indicate whether the results found are only associated with the upbringing in orphanages or if they have to do with prenatal factors. Little is also known about the long-term effects of stressors during childhood. The current study looks at a rodent model of stressors in childhood. The outcome measurements are in line with the human paradigm, and are therefore generalizable to human behavior.

Many animal studies have focused on the effects of stress in adulthood or the consequences of childhood stressors in adult life. Adult stressors have been shown to reduce PFC (prefrontal cortex) and hippocampal dendritic complexity and volume, but this is effect is reversible. Childhood stressors lead to problems in hippocampal dependent memory in adulthood and inconsistency in anxious behavior.

Method

This study looked at the type of stressor and its timing. To compare mice to humans (who had been adopted from orphanages), mice were used that were still drinking milk from the mother. To create "an orphanage situation", nesting opportunities were kept to a minimum and the mother was interrupted in her care practices. The anxiety response was measured when the mice reached preadolescent, adolescent, and adult age. Two hypothesis have been formed based on previous literature. The first hypothesis is that the childhood stressor would affect the regulation of anxiety (which is measured as the ability to suppress anxiety in order to achieve a goal). The second hypothesis is that this behavior is parallel to an increased activity of the amygdala.

Results

A go-no-go task was used to measure the suppression of anxiety. The analysis show that childhood stressors influence the ability to suppress anxiety responses in order to perform targeted behavior and that these effects persist into adulthood. To measure neural activity, the basolateral amygdala and the c-fos gene were examined. This gene is associated with anxiety-related systems. The results showed that there were stronger responses in mice who were exposed to childhood stressors. These results are generalizable to humans.

Discussion

The results are therefore in line with previous research and show that disorganized interrupted care in orphanages influences emotional and behavioral regulation in humans which persist into adulthood.The type of stressor experienced and its timing (in what period of one's life) also affect the outcome. Chronic stressors at an early age have stronger effects than short stressors later in life. These effects remain even after the stressor is gone.

Een vergelijking van prospectieve en retrospectieve bevindingen

Inleiding

Hoewel er aanzienlijk veel mentale gezondheidsproblemen als gevolg van kindermishandeling voorkomen, is het lastig de kracht van deze associaties te bepalen, omdat prospectieve vaststelling van kindermishandeling en verwaarlozing moeilijk is.

Een recent review heeft geconcludeerd dat studies met retrospectief onderzoek naar mishandeling sterker bewijs leveren voor een associatie tussen kindermishandeling en daarop volgende mentale gezondheidsproblemen. Er is ook een recent onderzoek verricht dat Nieuw Zeelandse nationale kinderbescherming data linkt met de data van een nationaal representatief onderzoek van een gemeenschap met DSM-IV aandoeningen.

Dit artikel gaat verder in op deze data om de prospectieve met de retrospectieve verslagen te vergelijken van verscheidene voornaamste typen van kindermishandeling. Ten eerste wordt gekeken of de data de observaties in eerder onderzoek repliceren, of er dus ook een sterkere associatie bij retrospectief onderzoek wordt gevonden dan bij prospectief onderzoek. Ten tweede wil dit artikel de eerste data leveren met de vraag of er een associatie bestaan tussen prospectief vastgestelde kindermishandeling en depressieve klachten. De twee aandoeningen die de grootste associatie met kindermishandeling lijken te hebben, worden meegenomen, namelijk depressies en middelengebruik.

Methoden

Face to face interviews met 12.992 personen van 16 jaar en ouder. Er werden metingen gedaan op verschillende gebieden:

• Mentale problemen → Het Composite International Diagnostic Interview wordt gebruikt om prevalentie van het gehele leven en van het laatste jaar vast te stellen met behulp van DSM-IV criteria.

• Functionele beperking → respondenten met symptomen van een depressieve aandoening werden ingedeeld op de Sheehan Disability Scale.

• Retrospectief vastgestelde kindermishandeling → onderzoek met de NZMHS met 3 van de 5 dimensies van kindermishandeling (lichamelijk misbruik, seksueel misbruik en getuige van partnergeweld)

• Prospectief vastgestelde kindermishandeling → respondenten warden positief gecodeerd als ze geïdentificeerd waren als een primaire cliënt.

Resultaten

De twee groepen met mishandeling (prospectief en retrospectief) hadden een lagere sociaal economische status dan de groep zonder mishandeling. Respondenten met een geschiedenis van mishandeling hadden een hogere prevalentie op mentale aandoeningen vergeleken met de groep zonder mishandeling. Uit prospectief onderzoek bleek dat er meer ervaring was met depressie dan de retrospectieve en controle groep.

Discussie

Er is gevonden dat een geschiedenis van mishandeling een hoger risico op mentale problemen in de kindertijd geeft, maar er was geen verschil in de kracht van de associatie of de mishandeling nu prospectief of retrospectief vastgesteld is. Er is ook gevonden dat prospectieve vaststelling depressieve aandoeningen voorspelt met een grotere frequentie en met meer beperkingen. Een significante associatie tussen prospectief vastgestelde kindermishandeling en daarop volgende mentale problemen en depressie is gevonden.

Prospectief en retrospectief onderzoek naar kindermishandeling leveren niet allebei dezelfde informatie over hetzelfde type risico op. Prospectieve data vertelt ons of kindermishandeling een risicofactor is voor slechte gezondheidsuitkomsten (deze studie bevestigd dat ook). Retrospectieve data vertelt ons of kindermishandeling een risicofactor is voor daarop volgende negatieve uitkomsten. Deze resultaten presenteren het eerste bewijs voor prospectief onderzoek naar kindermishandeling dat een meer ongunstige loop van depressieve aandoeningen met zich meebrengt. De bevindingen van een eerder voorkomen van depressie bij prospectief onderzoek, frequenter voorkomen van depressie en meer beperkingen door depressie suggereren dat de mishandeling in de vroege kindertijd begint en de mishandeling ernstiger was.

Limitaties

• Het gebruik van een ‘proxy indicator’ voor kindermishandeling. Er is geen zekerheid dat de nationale kinderbescherming data juist zijn.

• De prospectieve en retrospectieve groepen verschillen in aantal methode punten.

• De retrospectieve groep is gebaseerd op fysieke mishandeling, seksueel misbruik en getuige zijn van huiselijk geweld, niet op verwaarlozing.

Preface

Treatment of PTSD in adults who have experienced child abuse

PTSD is a common negative consequence of child abuse that many adults who have experienced child abuse suffer from. This makes it important to study how people who suffer from PTSD can be treated best. The tricky part here is that the people who suffer from PTSD treatment are underrepresented in many effect studies. There is currently no consensus in the literature as to whether the current interventions of PTSD as a result of trauma during adulthood also apply to PTSD as a result of trauma during childhood. This study therefore focuses on the effectiveness of PTSD treatments in adult victims of child abuse.  

Is PTSD a consequence of child abuse?

There is extensive evidence that people who have been victims of child abuse exhibit a high degree of complex symptoms of PTSD. Many researchers confirm this finding, but the jury does not yet agree that a different approach to treatment is required for this group.

Are trauma-oriented treatments suitable for victims of child abuse?

There is consistent evidence that trauma-focused treatments lead to a significantly greater effect than non-trauma-focused treatments. Interventions that focus on trauma related memories have the greatest effect, since memory processes play a role in PTSD during development. However, victims of child abuse with PTSD are underrepresented in most studies. As a result, it remains unclear whether trauma-oriented treatments also have an effect on this specific group. One of the main objectives of this meta-analysis was to study whether the general findings of the literature on PTSD treatment can be replicated.

Goals and hypothesis

The first aim of the study was to assess the effectiveness of psychological interventions for PTSD in adult victims of child abuse. It was expected that psychological treatments would have a medium to substantial effect size in this group. Secondly, an attempt was made to study whether trauma-centered treatments differed from non-trauma-centered treatments with regard to relative efficacy. A higher return was expected for trauma-oriented treatments. Finally, the relative efficacy of individual treatments versus group treatments was examined. The expectation was that individual treatments would have a larger effect. 

Method

The following criteria were used in this meta-analysis:

• Randomized trial, with at least one control condition and one experimental condition (active treatment)

• PTSD symptoms are the most important target in the treatment

• Participants are at least 18

• At least 90% of the sample is a victim of child abuse or similar trauma

• Outcome measures included the severity of PTSD symptoms

• At least 10 participants per condition

• Published in a peer review

Results

Active treatments have been shown to lead to a considerably higher effect compared to a control group. It has also been found that a follow-up within five months showed a significantly larger pre-follow-up effect size compared to when the follow-up took place after more than six months. There was also a medium to large effect in the after treatment of the active treatments, compared to a placebo after treatment in the control groups.

Trauma-oriented treatments versus non-trauma-oriented treatments

The results showed that the outcomes of trauma-focused treatments had a significantly higher effect size than non-traumatic treatments. However, this effect was only visible when a placebo treatment was used in the control group. So not when a similar treatment was used.

Individual treatments versus group treatments

Individual treatments were found to have a considerably higher effect size than group treatments. Here, the effect applied only when the control group used a placebo treatment. 

Discussion

This meta-analysis showed that psychological interventions for PTSD are effective in adult victims of child abuse. For all active treatments, a moderate to high effect size has been found for the reduction of PTSD and the severity of symptoms. In addition, trauma-oriented treatments were found to lead to a significantly higher effect size than non-trauma-oriented treatments. These findings are in line with current treatment guidelines. The importance of processing trauma related memories is emphasized in a PTSD treatment. The effectiveness of PTSD treatments depends on the extent to which the treatment helps to process the memory of the traumatic event. Furthermore, individual treatments proved to be more effective than group treatments.

Limitations

• The methodological quality of the included studies varied per study

• There was a higher heterogeneity in the trauma-focused treatment groups than in the non-trauma-focused treatment groups. As a result, there was not enough statistical power to draw conclusions about this.

• No research has been done on the effect of different PTSD treatments on different types of trauma, only on one type of trauma: child abuse during childhood

• There was a large publication bias, so effect sizes may be overestimated

Conclusion

Despite the limitations present, the current findings prove that PTSD can be treated effectively in adult victims of child abuse. In addition, the results suggest individual trauma-focused treatments as first-line interventions for PTSD in this specific group. However, this meta-analysis also showed that the results of the research into the treatment of PTSD as a result of child abuse are lagging behind the general PTSD treatment. As a result, more research is needed to increase the knowledge about providing the right treatment for this specific group of people.

Inleiding

Onder kindermishandeling valt fysieke, seksuele en emotionele mishandeling of verwaarlozing van kinderen. Elke handeling van de ouder of verzorger die resulteert in schade of dreigende schade valt onder kindermishandeling. Kindermisbruik brengt veel consequenties voor gedragsproblemen met zich mee, zowel internaliserende als externaliserende problemen. Een vroege ervaring met kindermishandeling brengt ook mentale en cognitieve problemen met zich mee. Kindermishandeling is een stressor die psychologische, neurochemische en hormonale veranderingen met zich meebrengt, die kunnen leiden tot blijvende schade aan de structuur van het brein en het functioneren van het brein. Neuro-ontwikkelingsprocessen worden gemoduleerd door drie neurobiologische stress respons systemen:

1. Serotonine systeem

2. Sympatisch zenuw stelsel (SNS)

3. Hypothalamus-pituitary-adrenale as (HPA-as)

Deze systemen beïnvloeden de stress reacties, prikkels, emotionele regulatie, ontwikkeling van het brein en cognitieve ontwikkeling. Deze systemen kunnen ook bijdragen aan negatieve consequenties op de lange termijn. Dit artikel wil het bestaande bewijs voor associaties tussen kindermishandeling en cognitieve en neurologisch lijkende afwijkingen bespreken.

Cognitieve tekorten geassocieerd met mishandeling in de kinderjaren

Een lager IQ is een gevolg van mishandeling. De hoogte van het IQ is vaak gerelateerd aan de ernst van de mishandeling. Beperking in het korte termijn geheugen en het lange termijn geheugen kunnen ook een gevolg zijn van mishandeling. Ook hier hebben een aantal studies aangegeven dat er een correlatie bestaat tussen geheugenbeperkingen en de duur en ernst van de mishandeling. Naast de beperking van het korte en lange termijn geheugen, heeft ook het werkgeheugen last van beperkingen. Ook gehoor en visuele tekorten kunnen een gevolg zijn van mishandeling, net als problemen met inhibitie. Tot slot hebben kinderen die in hun jeugd mishandeld zijn, moeilijkheden met het identificeren en het discrimineren van gezichtsexpressies en emoties. Het kan zijn dat de moeilijkheden met gezichtsexpressie normaliseren naarmate de kinderen ouder worden.

De meeste studies naar bovenstaande kenmerken hebben geen controle verricht naar PTSD effecten of andere co morbide condities. Er moeten dus nog studies gedaan worden, om correlationele verbanden te kunnen bewijzen.

Structurele brein veranderingen geassocieerd met mishandeling in de kinderjaren

Mishandeling in de kinderjaren correleert met structurele brein verschillende. Kinderen met PTSD gerelateerd aan mishandeling laten kleiner cerebrale volumes en totale laterale ventrikels zien en grotere corticale en prefrontale volumes. Er moet wel meegenomen worden, dat hoewel de steekproefgrootte goed was, een groot aantal kinderen met PTSD ook comorbide psychiatrische condities had, wat de bevindingen zou kunnen beïnvloeden. Ondanks dit is er in meerdere studies gevonden dat het hersenvolume positief correleert met de leeftijd waarop het trauma begon en negatief correleert met de lengte van misbruik, wat suggereert dat er een directe link is tussen mishandeling en structuren in het brein.

Prefrontale cortex

De prefrontale cortex spelt een belangrijke rol bij alle functies die gerijpt volwassen gedrag karakteriseren, zoals inhibitie, aandacht, werkgeheugen, persoonlijke uitdrukkingen, emoties en motivatie regulatie. De prefrontale cortex rijpt redelijk laat. De prefrontale cortex is dan ook het meest vatbaar voor schade in de kindertijd en adolescentie.

Er zijn gemixte bevindingen van studies die het prefrontale cortex volume van kinderen vergelijken met aan mishandeling gerelateerde PTSD en co morbide psychiatrische condities. Sommige onderzoeken rapporteren een kleinere prefrontale cortex volume. Andere rapporteren een toename in de middle inferior en de ventrale regio’s van de prefrontale cortex, maar een vermindering in de dorsale prefrontale cortex. .

Hippocampus

De hippocampus is een onderdeel van het limbische systeem en speelt een belangrijke rol bij het leren en geheugen. Uit de kleine hoeveelheid studies die is gedaan met kinderen die mishandeling hebben meegemaakt met daaraan gerelateerde PTSD, is weinig bewijs gevonden voor afname in het volume van de hippocampus vergeleken met controlegroepen.

Er is echter wel een uitzondering gevonden bij een klein onderzoek. Het onderzoek vond wel bewijs voor vermindering van het volume van de hippocampus bij kinderen met PTSD.

In tegenstelling tot de studie hierboven, is er in ander onderzoek een toename van het volume van de bilaterale hippocampus gevonden bij kinderen met PTSD als gevolg van mishandeling. Deze onverwachte toename komt waarschijnlijk doordat vlak na het trauma de hippocampus een groeispurt heeft gehad om de cortisol niveaus te verhogen. Er is bewijs dat het volume van de hippocampus gevoelig is voor seksueel misbruik in de leeftijd van 3-5 jaar en van 11-13 jaar. Sommige studies vonden ook dat kleinere hippocampus volumes gerelateerd waren aan PTSD en niet aan de mishandeling.

Amygdala

De amygdala speelt een belangrijke rol in de emotieverwerking, het inschatten van dreigende informatie, gedragsregulatie, angstregulatie en geheugen van emotionele gebeurtenissen. Er wordt verwacht dat veranderingen in de amygdala structuur geassocieerd worden met blootstelling aan mishandeling. Uit studies zijn tegenstrijdige resultaten gebleken over de amygdala. Sommige studies tonen een toename in volume, andere tonen een afname in volume van de amygdala.

Corpus callosum

De corpus callosum is de grootste witte stof structuur van het brein. Het verbindt de linker en de rechter cerebrale hemisfeer en het vergemakkelijkt de communicatie voor emoties en hogere cognitieve functies tussen de twee hemisferen. Er is bewijs voor beperking van de corpus callosum bij mishandelde kinderen, maar er is meer onderzoek nodig.

De anterior cingulate cortex ligt op het raakvlak tussen het limbische systeem en de neocortex. Er is nog weinig onderzoek gedaan naar dit gebied van de hersenen. Er zijn enkele studies die een vermindering in volume vonden bij volwassenen die PTSS hebben als gevolg van kindermishandeling en comorbide stoornissen.

Cerebellum

Bij kinderen of adolescenten met een geschiedenis van mishandeling, PTSD en comorbide condities wordt consistent een afname in het volume van het cerebellum gevonden.

Parietale temporale cortex

Enkele studies hebben kleinere volumes in de rechter temporale en bilaterale parientale kwabben gevonden bij kinderen die lichamelijk mishandeld waren, waarvan de meerderheid van de kinderen geen psychiatrische diagnose had.

Witte stof

Er zijn twee studies geweest die de structurele verbindingstekorten hebben onderzocht bij kinderen met een geschiedenis van mishandeling. Uit deze studies blijkt dat de structurele abnormaliteiten de verbindingen van de witte stof beïnvloeden en daardoor de communicatie tussen de regio’s en geïsoleerde brein gebieden beïnvloeden. Er is echter meer onderzoek nodig.

Conclusie

De brein regio’s die het meest beïnvloedt worden door kindermishandeling zijn de prefrontale cortex, de medial prefrontale cortex, de orbitofrontalcortex, de anterior cingulate cortex, de hippocampus, de amygdala en het cerebellum. Een groot probleem bij de interpretaties van structurele MRI-studies, is of de veranderingen in het volume komen door de mishandeling, de psychiatrische conditie of door beiden. Vaak is PTSD de uitkomst van mishandeling, het is daarom heel moeilijk PTSD en kindermishandeling te onderscheiden.

Functionele brein verschillen geassocieerd met mishandeling in de kindertijd

In tegenstelling tot de hoeveelheid studies gedaan naar de structurele brein verschillen, zijn er maar een aantal studies die functionele gebieden hebben gecorreleerd met mishandeling.

Rusttoestand

Een PET-onderzoek heeft de wakkere en rusttoestand van het brein onderzocht bij pre-adolescente kinderen geadopteerd uit Roemeense kindertehuizen. De geadopteerde kinderen lieten een verlaagde stofwisseling zien in gebieden verwikkeld bij de stress regulatie, zoals de orbito frontale cortex, ventromediale prefrontale cortex, amygdala, hippocampus, laterale temporale cortex en de hersenstam.

Werkgeheugen

Uit een fMRI studie voor het werkgeheugen blijkt dat mishandelde personen een verlaagde activatie van de prefrontale cortex tijdens de werkgeheugen taak laten zien.

Remmende (inhibited) controle

Twee fMRI studies hebben onderzoek gedaan naar de inhibitie response van adolescenten die mishandeld zijn. De ene studies keek naar adolescenten met een geschiedenis van gemixte mishandeling en de andere studie keek naar geadopteerde adolescenten die stress in de vroege kindertijd hadden meegemaakt. Uit beiden studies was een toenemende activatie in de anterior cingulate cortex te zien en beiden rapporteerde activatie verschillen in de prefrontale cortex bij mishandelde kinderen.

Emotieverwerking

Er is een fMRI studie gedaan naar emotieverwerking. De reactietijd was sneller voor verwaarloosde jeugd bij boze gezichten dan bij de controle groep. Verwaarloosde jeugd toonde grotere linker amygdala en linker anterior hippocampus activatie.

Traumatische scripts

Een aantal studies heeft gebruik gemaakt van traumatische scenario’s en andere hebben het emotionele Stroop paradigma gebruikt om de invloed van emotie op aandacht te onderzoeken. Uit deze studies blijken verschillen in doorbloeding bij mensen met PTSD vergeleken bij mensen zonder PTSD, met name in de DLPFC, mPFC, OFC, ACC en hippocampus.

Verwerken van beloning

Uit een fMRI onderzoek dat het effect van beloningsverwerking op de activatie van de basale ganglia onderzoekt, blijkt dat mishandelde volwassenen vergeleken met niet mishandelde volwassenen de beloning voorspellen als minder positief en dat ze een zwakkere respons tonen op beloning in de linker basale ganglia.

Sensorische verwerking

Mensen die mishandeld zijn tonen een toename van activatie in de prefrontale cortex, waar niet mishandelde een verminderde activatie in de linker hippocampus laten zien.

Cerebellum

Uit onderzoek blijkt dat als de cerebellum een langdurige ontwikkeling en een hoge dichtheid van glucocorticoide receptoren heeft, dat het meer vatbaar is voor vroege stress.

Conclusie

Alle PET en de meeste fMRI studies naar mishandeling hebben de totale brein analyse gebruikt. Totale brein fMRI en PET studies hebben consistent verandering in activatie van de prefrontale regio’s gerapporteerd. Verandering in de activatie van de hippocampus is geobserveerd in vier totale brein functionele studies van traumatische scenario’s, terughalen van emotionele woordparen, reuk en pijn. Andere gebieden waar veranderingen in activatie zijn onderzocht, zijn de insula en het cerebellum. Net als bij de structurele MRI en neuropsychologie, vindt er bij de functionele studies ook co morbiditeit plaats.

Algehele conclusie

Er is consistent bewijs dat mishandeling in de kindertijd is geassocieerd met neuropsychologische beperking op het gebied ban academische prestatie, IQ, geheugen, emotionele verwerking, werkgeheugen, aandacht en inhibitie. Er is ook bewijs voor veranderingen in brein structuur en functie. Het grootste deel van de studies dat onderzoek heeft gedaan naar kindermishandeling, heeft een aantal limitaties:

1. Veel kinderen die in hun jeugd mishandeld zijn, hebben ook te maken met psychiatrische stoornissen. Vaak gaat het om PTSD, maar ook depressiviteit, angst of antisociaal gedrag kunnen een gevolg zijn. Dit maakt het moeilijk te bepalen welke effecten uniek voor mishandeling zijn en welke structurele en functionele verschillen komen door de psychiatrische conditie.

2. Als gevolg van de psychiatrische stoornissen werden sommige personen behandeld met medicatie tijdens de onderzoeken. En deze medicijnen staan er ook om bekend dat ze brein structuur en functie beïnvloeden. Komen verschillende breineffecten nu door mishandeling, co morbide psychiatrische problemen of medicatie?

3. Veel studies hebben steekproeven onderzocht die gekarakteriseerd worden door een verschillende geschiedenis van mishandeling. Verschillende vormen van misbruik hebben ook verschillende effecten op gedrag en de neurobiologie. Het zou dus ideaal zijn alle vormen apart te bestuderen.

4. Veel onderzoeken hebben een relatief kleine steekproef onderzocht, wat de power van het onderzoek doet afnemen.

5. De meetinstrumenten als de MRI, PET en EEG hebben alle ook hun limitaties.

Ondanks alle limitaties is er bewijs dat bepaalde brein gebieden beïnvloedt worden door mishandeling in de kindertijd. Het best beschikbare bewijs geeft aan dat bij een geschiedenis van mishandeling de frontale limbische netwerken (medial prefrontale cortex/mPFC, orbitofrontalcortex/OFC, anterior cingulate cortex/ACC, hippocampus en de amygdala) het meest beïnvloedt worden. Dit zijn de netwerken die betrokken zijn bij emoties, verwerking van motivatie en controle van agressie. Hoewel onderzoek naar de gevolgen van kindermishandeling zich vooral focust op de ongunstige omgevingsfactoren, is er ook bewijs dat genen-omgeving interactie een effect kan hebben.

Nederlandstalige samenvatting bij het artikel: Fragmentation and Unpredictability of Early-Life Experience in Mental Disorders - Baram et. al. (2010)

Mentale en neurocognitieve ziekten ontstaan grotendeels in de vroege kindertijd. Om de cognitieve en mentale ziekten te begrijpen, moet gekeken worden naar kennis van zowel genetische als omgevingsfactoren die het brein vormen. Dit reviewartikel gaat verder in op bestaande kennis over moederlijke verzorging en moeder-kind interactie. Het artikel onderzoekt het volgende: Dragen fragmentatie en onvoorspelbaarheid van moederlijke signalen tijdens de foetale en vroege postnatale leven bij aan ongunstige cognitieve en emotionele uitkomsten en aan de verandering van onderliggende brein structuren?

Studies met mensen

Uit de literatuur, die sterkt beïnvloedt is door Bowlby, blijkt dat de kwaliteit van de ouder-kind relatie de ontwikkelingsuitkomsten beïnvloedt. Uit onderzoek van Bowlby blijkt dat de relatie met de ouders en vooral de relatie met de moeder op jonge leeftijd, van belang is voor de mate waarop een individu coöperatieve relaties aangaat, iemand vertrouwd en aan iemand hecht. Kinderen die een veilige gehechtheid ontwikkelen zijn vaak kinderen met een geschiedenis van sensitieve (accuraat reageren op signalen van kinderen) en responsieve (consistentie van respons op kind-signalen) moederlijke verzorging. Een veilige hechting biedt beschermende factoren als meer onafhankelijkheid, meer vaardigheden op het gebied van emotionele regulatie en meer sociale aanpassing. Kinderen met een onveilige hechting door slechte kwaliteit van moederlijke verzorging, zijn meer kwetsbaar voor risicofactoren en hebben meer risico op een slechte mentale gezondheid.

Studies met dieren

Bepaald onderzoek kan niet gedaan worden met mensen, waarom er dierproeven worden gedaan. De invloed van elementen van moederlijk gedrag op nakomelingen is onderzocht in studies met dieren. Studies met knaagdieren ondersteunen Bowlby’s veronderstelling dat sensorische signalen van moeders een cruciaal mechanisme zijn door welke de omgeving de breinontwikkeling beïnvloedt. De omgeving beïnvloedt moederlijk gedrag en moederlijk gedrag bepaald hoe het brein zich vormt. Een stressvolle omgeving voor de verzorgende moeder leidt niet alleen tot stress, maar ook tot abnormaal opvoedingsgedrag richting de nakomelingen. De timing van de abnormale signalen en de sekse van de nakomelingen zijn ook van invloed op de uitkomsten.

Kwantiteit en kwaliteit van moederlijke verzorging

Zowel kwantitatieve als kwalitatieve aspecten van moederlijke verzorging zijn gevalideerd als belangrijke kaders die de breinfunctie bij nakomelingen kunnen veranderen. Toenemende kwantitatieve moederlijke verzorging leidt tot demping van de stresshormoon-gen-expressie, verminderde stress respons en veerkracht voor depressief gedrag, terwijl minimale verzorging leidt tot cognitieve en emotionele problemen. De moederlijke sensitiviteit en responsiviteit vallen onder de kwaliteit van moederlijke verzorging.

Fragmentatie en onvoorspelbaarheid

Bij menselijk gedrag richt fragmentatie zich op gedrag bestaande uit veel opeenvolgende simpele patronen. Bij knaagdieren richt fragmentatie zich op de mate waarop zorggedrag voorkomt in talrijke korte episodes. Onvoorspelbaar moederlijk gedrag richt voor zowel mensen als knaagdieren op patronen van gedragingen en meten het voorkomen van consistent vs. inconsistent voorkomen van gedrag.

Fragmentarische en onvoorspelbare moederlijke signalen: pre en postnataal

Men snapt nog niet volledig hoe sensorische input via de moeder overgedragen kan worden aan de foetus. Uit recent onderzoek blijkt dat een consistente emotionele staat van de moeder tot een betere mentale ontwikkeling leidt bij 1 jarige kinderen. Het kan zijn dat de moeder emotionele informatie doorgeeft aan haar foetus via lichamelijke parameters als hormoonlevel of hartslag, maar dit is nog niet bewezen.

Met behulp van video-opnames zijn specifieke sensorische signalen van de moeder naar het kind geïdentificeerd. Kwalitatieve en kwantitatieve aspecten bij knaagdieren zijn geëvalueerd door een groep verminderd nestmateriaal te geven (simulatie van armoede). Fragmentatie van moederlijke verzorging zorgt voor cognitieve en emotionele problemen bij pups, die later in het leven zichtbaar worden en aanhouden tot middelbare leeftijd. Leerproblemen waren geassocieerd met verlies van hippocampus synapsen en dendrieten. Emotionele problemen resulteerde in angstig gedrag en toename van kwetsbaarheid voor depressie. Als voorspelbare en consistente sensorische input van de moeder de opwinding en gen expressie verminderd, lijkt het aannemelijk dat fragmentarische en niet voorspelbare sensorische signalen het omgekeerde effect hebben.

Discussie & Conclusie

De patronen en speciaal de mate van fragmentatie en onvoorspelbaarheid van moederlijke signalen hebben zowel pre als postnataal een belangrijke invloed op de neuropsychiatrische uitkomsten van het kind. Er is nog weinig bekend hoe moederlijke verzorging het brein van de foetus beïnvloedt en over de mechanismen door welke deze invloeden plaatsvinden.

Inleiding

Onder de geïndustrialiseerde landen komen tienerzwangerschappen het meest voor in de Verenigde Staten. Elk jaar raken 7,5% van de adolescenten zwanger en worden er meer dan 4% moeder. Omdat deze zwangerschappen de staat per jaar ongeveer 9,1 miljard dollar kosten, is er veel aandacht voor de preventie en interventie hiervan.

Risicofactoren voor tienerzwangerschappen zijn er op drie punten:

1. Cognitieve kwetsbaarheid of kwetsbaarheid in gedrag: positieve of tegenstrijdige houdingen ten opzichte van seks, onkwetsbaarheid ervaren ten opzichte van zwangerschap, gebrek aan kennis over anticonceptie, lage prestatieverwachtingen op gebied van onderwijs en werk.

2. Partnerkenmerken: gewelddadige partner, oudere vriendjes, conflict over anticonceptie met partner.

3. Familie en contextuele factoren: lage sociaaleconomische status, eenoudergezinnen, huiselijk geweld, gebrek aan warmte en toezicht door de ouder, weinig ervaren sociale steun door ouders en leeftijdsgenoten.

Risico’s die zich voordoen bij de kinderen van deze tienermoeders zijn cognitieve en academische problemen, gedragsproblemen en zelf een tienermoeder worden. Ondanks de kennis van risicofactoren en ingezette preventie- en interventieprogramma’s vermindert het aantal tienerzwangerschappen niet. Dit kan komen doordat er sprake is van risicofactoren die nog niet bekend zijn in de wetenschap. In deze meta-analyse ligt de nadruk op personen die als kind seksueel misbruikt zijn. Er wordt hierbij specifiek gekeken naar de verhoogde kans die deze mensen h ebben om tienermoeder te worden ten opzicht van personen die deze vorm van kindermishandeling niet hebben meegemaakt.

Methode

Meta-analyse

In een meta-analyse worden meerdere studies aangehaald en gecombineerd om tot een eindconclusie te komen. Studies die in de analyses werden gebruikt waren gericht op vrouwelijke participanten die een vorm van seksueel misbruik hadden meegemaakt. Ook was er van deze vrouwen een melding van tienerzwangerschap of tienermoeder aan de orde. Studies met behulp van zowel prospectieve en retrospectieve methoden van dataverzameling werden opgenomen in de analyse.

Definities

In de meerderheid van de aangehaalde studies werd tienerzwangerschap gedefinieerd als een zwangerschap of moederschap vóór de leeftijd van 20 jaar. Seksueel misbruik werd breed gedefinieerd als ongewenste seksuele ervaringen. Deze ervaringen kunnen variëren van blootstelling aan seksuele media tot ongewenste aanrakingen of penetratie.

Resultaten

In deze meta-analyse werd de kans bepaald dat een tienerzwangerschap zich voordeed bij een persoon die in de kindertijd seksueel misbruikt was. In 12 van de 14 onderzochte studies werd een significant hogere mate van tienerzwangerschappen bij meisjes gevonden met een voorgeschiedenis van seksueel misbruik. In ongeveer 4,5 op de 10 gevallen had een tienermoeder seksueel misbruik meegemaakt.

Discussie

Uit deze meta-anlyse bleek dat personen die seksueel misbruik hebben ervaren in de kindertijd een twee keer hogere kans hadden om in de adolescentie zwanger te raken dan personen die geen seksueel misbruik hadden ervaren. Het is dus van belang om preventie- en interventieprogramma’s in de VS vooral te richten op adolescenten met een verleden met seksueel misbruik.

Mogelijke verklaringsmechanismen

De ervaring van seksueel misbruik kan de risicofactoren voor tienerzwangerschappen versterken. Ook kunnen er specifieke verstoringen optreden op seksueel gebied. Dit kan zich uiten in onduidelijke seksuele grenzen, dwangmatige of negatieve houdingen ten opzichte van seks en koppeling van seksualiteit met geweld. Uit onderzoek bleek ook dat seksueel misbruikte vrouwen significant vaker aan seks dachten en meer met seks bezig waren en vaker een zwangerschapswens te hebben. Personen die seksueel misbruikt zijn ervaren hiervan vaak symptomen die duiden op een posttraumatische stressstoornis. Ook hadden deze mensen een ontregelde HPA-as. Hierdoor lopen zij risico op neurocognitieve stoornissen en disfunctioneren op sociaal en emotioneel gebied.

Limitaties en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

Generalisaties zijn niet mogelijk, omdat er in deze analyse alleen is gekeken naar het effect dat seksueel misbruik heeft op het zwanger worden in de adolescentie. Er kan dus niks geconcludeerd worden op dit gebied voor andere vormen van kindermishandeling.  Uit de brede definitie die is gebruikt in deze meta-analyse blijkt dat de operationele definities van seksueel misbruik in de aangehaalde studies sterk varieerden. In de aangehaalde studies ontbrak de relatie van seksueel misbruik met geslacht, sociaaleconomische status en ernst van het misbruik.

Conclusies

Ondanks bovengenoemde limitaties kan er toch geconcludeerd worden dat seksueel misbruik een belangrijke risicofactor is voor tienerzwangerschappen. Het is dan ook van belang dat therapeuten zich realiseren dat dit aan de orde kan zijn bij deze jonge moeders. Op deze manier kunnen therapeuten hierop inspelen en voor een optimale en passende zorg voor zowel de tienermoeder als het kind te bieden. Door op deze manier een efficiëntere hulpverlening te leveren, zullen de hoge kosten voor tienerzwangerschappen in de Verenigde Staten enigszins beperkt kunnen worden.

Preface

Sexual dysfunction refers to a series of problems associated with a reduced ability to respond sexually or to experience sexual pleasure. Areas of malfunction include: arousal, pain, orgasm, and satisfaction. There is scarce research into sexual problems in the context of post-traumatic stress disorder (PTSD), although almost 45% of the people who have been raped, experience PTSD after 3 months. The DSM-5 does not refer to sexual problems that may be present within the PTSD diagnostic criteria. The article looked at the potential relevance of sexual problems with regard to any diagnostic criteria for PTSD: 

• Criterion A: A certain exposure to a traumatic event. According to the article, traumatic events related to sexual violence or abuse can often be linked to the development of PTSD.

• Criterion B: Covers intrusive experiences (memories, dreams or flashbacks) as a result of experienced trauma. Sexual contact can also lead to such experiences.

• Criterion C: High avoidance regarding the traumatic event. Traumatic experiences with regard to sex can lead to an association between sexual contact and anxiety. For example, a traumatized person can show behaviors such as reduced sexual contact and experiencing emotions such as guilt, shame, emotional and disgust. Someone can also block feelings of love and closeness.

• Criterion D: Negative changes in cognition or mood. Many cognitions about sex can change after a sexual trauma (for example: "Sex is harmful and disgusting"), which can be accompanied by difficult emotions such as guilt and shame. Negative thoughts and feelings about sex can hinder positive sexual experiences and have an impact on sexual desire.

• Criterion E: There is a clear change in excitement and reactivity. Experienced anxiety and threat can affect healthy sexual functioning.

Since sexual problems are not part of the standard PTSD treatment, they are not identified. Treatment of sexual problems normally takes place after successful PTSD treatment, while it would be possible to combine these two treatments.

Integrating psychological treatment of PTSD and sexual problems

Sexual problems and their treatment are heterogeneous. However, four common elements of psychological treatment could be integrated into the article for comorbid PTSD and sexual problems:

• Psycho-education: can help people to understand biological systems involved in PTSD and sexual response, to normalize emotions, to motivate someone to go to therapy and to have open conversations about sex

• Relaxation: learning to relax in PTSD can help to reduce the activity in the amygdala and therefore the anxiety

• Sensory sensation: this involves concentrating on the sensory sensation of touch, alone or with a partner, through which intimacy is slowly reintegrated.

• Exposure: in this phase, someone is exposed to his or her fear, which leads to a reduction in the experience of symptoms related to anxiety

Purpose research

The purpose of this meta-analysis was to quantify the influence of psychological interventions on sexual problems in people with PTSD as a result of sexual trauma.

Method

Studies were excluded from the meta-analysis if they were not published in English and / or if the study was not fully available. Studies were included based on the following criteria:

• Adults

• The diagnosis of PTSD in relation to sexual trauma

• RCT (psychological treatments for sexual abuse)

• Outcome measures of sexual problems

Results

There were five studies that fit the included criteria. Out of these five, four studies had available data. The average age was 37.8 and all participants were women (N = 799). Two studies examined adult sexual trauma, child sexual trauma and a combination of both. Two studies were three-armed RCTs: active treatment, active comparison treatment and an inactive control. The other two studies were two-armed: active treatment and active comparison treatment.

Types of meta-analysis

There were two types of meta-analysis that were performed:

• Between-groups analysis: Psychological treatment compared which compared both active and inactive controls had no effect on sexual problems. Psychological treatment which compared both active and inactive controls also showed no effect on dysfunctional sexual behavior.

• Within-groups analysis: All four studies were included in the within-group analysis for sexual problems. A moderate effect size was found for psychological treatment, before and after treatment, on the subscale of sexual problems. Three studies were included in the within-groups analysis for dysfunctional sexual behavior. In this analysis there was a small effect size of psychological treatment on dysfunctional sexual behavior.

Discussion

Study comparisons

The meta-analysis found no improvement in sexual problems and dysfunctional sexual behavior in a large range of psychological treatments. This was also somewhat expected since the interventions focused merely on PTSD symptoms. It was emphasized that sexual problems cannot improve as a result of improving PTSD symptoms, but that immediate intervention is required in the case of sexual problems. The treatments often took place in groups. This may be an explanation for the fact that sexual problems were not addressed by the treatment, since it was found to be difficult and uncomfortable to share these sexual problems. Another explanation may be that PTSD treatments are aimed at sexual traumatic memory and to facilitate emotional processing. However, this can indirectly neglect fear-based avoidance. For example, the frequency of flashbacks may have been reduced, but feelings of guilt, shame, or disgust may still prevent sexual contact. 

Changes in pre and post treatment

A small to moderate effect of improvement was found on both the subscale sexual problems and psychological treatment. However, this effect cannot be attributed to an effect of the treatment. Given the lack of data to draw conclusions, more research is needed into the changes that are observed in pre-post analysis.

Limitations of this study

This study is limited by the lack of studies that have measured sexual problems as a result of psychological treatment for PTSD of sexual trauma. The meta-analysis also only contains subscales of measurements of broader trauma symptoms and a limited recording of sexual problems. More thorough measures can lead to a more convincing effect of psychological treatments for sexual problems. Another limitation of the study is that the data that was included in the assessment consists mainly of women participants, without comparable data for men. Men who are assaulted report more sexual problems than women and experience less improvement in sexual dysfunction than women. Although all participants in the samples have experienced sexual trauma, it is not possible to say whether PTSD is specifically caused by the sexual trauma. This is especially true when someone has experienced multiple forms of trauma. The risk of bias is relatively low between studies, however, some studies had heterogeneous samples that reduce the quality of the results in this meta-analysis.

Conclusion

There are people with PTSD after sexual trauma in who sexual problems are not identified or treated immediately. This can hinder the progression of therapy for PTSD and / or be related to other psychosocial problems. The results of this study suggest that it is false to assume that sexual problems will improve directly when symptoms of PTSD improve. 

Preface

The short and long-term effects of sexual abuse involve a wide range of mental disorders, such as: PTSS, depression, anxiety, aggression and substance abuse. However, not everyone suffers from a psychiatric disorder after they experienced sexual abuse. Some people maintain a normal level of functioning. These people are seen as being 'resilient', which is defined as being able to positively adjust during and after a (major) setback. To date, there has been no consensus on the operationalization of the concept of 'resilience'. The majority of the studies included in this study define resilience as adaptive functioning or as the absence of psychopathological symptoms. 

Protective factors

Protective factors are related to resilience and refer to the buffers of an individual. Research into sexual abuse in general has found empirical evidence for both individual and environmental protective factors. Individual protective factors include personal characteristics such as: openness, extraversion, agreeableness, having an internal locus of control, optimism, etc. Environmental protective factors associated with resilience are: receiving social support from family, colleagues, teachers or other significant others.

Goals

This systematic study of the literature has four goals:

• Providing an overview of the protective factors associated with the resilience specific to a particular form of sexual abuse

• Determining outcomes and protective factors of different developmental stages

• Estimating and emphasizing the level of resilience of child abuse survivors 

• Evaluating the quality of the included studies on the basis of a quality assessment and view methodological issues in the discussion

Method

Criteria

The following criteria have been applied in this study:

• Studies must be published in English, German or French that comply with peer review policy

• Studies looked at resilience after the occurrence of sexual abuse

• Resilience is defined in as adaptive functioning or the absence of psychological symptoms

• The most important outcomes were assessed on the basis of standardized tests

• Only quantitative studies were included

• The sample consists of at least twenty participants

• Studies were included if they measured both short-term resilience during childhood and adolescence as well as long-term resilience in adulthood

• Studies using different characteristics were included

Strategy identification of relevant articles

Two methods have been used to record relevant studies. First, the database was searched with certain combinations of search terms. Second, a snowball technique was applied, in which the reference lists of all relevant studies were reviewed to note further studies. 

Categorization of protective factors

According to various researchers, protective factors can be divided into three broad categories.

• Internal factors of the victim

• External factors of the victim's family

• External factors related to the broader social environment of the victim

Furthermore, a distinction has been made between three different age groups. Participants under the age of ten were categorized as children. Adolescents were defined as participants from 11 to 17 years of age and starting from 18 years of age the participants were categorized as adults.

Results

The study looked at protective factors that are related to resilience after being sexually abused. The following results are a summary of the studies included in this review.

Internal factors

Optimism and hope

A study found that in adolescents, both hope and expectations, predicted resilience. In adults, optimism and hope appeared to play a protective role in HIV-infected adults who were sexually abused. 

Control beliefs and internal locus of control

In a longitudinal study of sexually abused adolescents, a greater sense of empowerment was associated with resilience. In adults, having an internal locus of control was characterized as a protective factor for mental health and self-esteem. Having an external locus of control, on the other hand, was characterized as a risk factor for drug addiction.

Externalize debt, trauma-related beliefs and cognition

To blame others instead of blaming yourself, or externalizing guilt, was associated with resilience.

Active coping

In children, avoidance behavior was on the one hand associated with fewer behavioral problems, but on the other hand it was associated with more sexual anxiety in some studies. For adolescents, the use of an avoidance strategy proved to be a risk factor for negative results.

Education

Those who had more certainty about their plans for education achieved a stronger academic performance and had more positive feelings about education compared to those with lower certainty. Academic performance proved to be a protective factor for self-esteem in adults. It was also found that obtaining a diploma in high school was significantly correlated with resilience.

Emotional intelligence, interpersonal competence and trust

Understanding and dealing with emotions, which is defined as emotional intelligence, proved to be a protective factor for adolescents against suicidal thoughts and suicide attempts. Furthermore, interpersonal and emotional competence was associated with lower levels of recall of sexual events. In adults, interpersonal competence was predictive of resilience.

Social attachment

Higher emotional attachment in one's own family proved to be protective among female students, but not among male students. Secure attachment in parent-child relationships proved to be protective against the negative effects of sexual abuse. 

Self confidence

A sense of self-esteem predicted subjective health among female victims and appeared to be protective against interpersonal problems, being sexual and taking sexual risk behavior.

Individual employment and socio-economic status (SES)

A personal high SES proved to be protective against psychopathology. Furthermore, current job was positively associated with self-esteem, but not with psychopathology.

Family factors

Family social support

For children, the support from the father, support from both parents and the emotional support from counselors served as a protective factor. In adolescents, parental care, family connectedness, parenting support, caregiver support, and emotional support from counselors served as a protective factor. For adults, family support, social support satisfaction, mother care, nature and quality of family relationships, paternal support childhood and partner support were found to be protective factors.

Environmental factors

Various forms of social support at the community level have been associated with resilience. Satisfaction with the social support of the community turned out to be a protective factor for women who were sexually abused in their childhood. The nature and quality of the relationship with peers in adolescence was also associated with a resilient outcome at the age of 18.

Club involvement

Participation in club activities was associated with less recall of sexual events. However, this only applied to those who experienced a lower level of abuse, not to those who experienced a high level of abuse.

Discussion

Research into resilience in the aftermath of sexual abuse can be valuable because it can provide valuable information about protective factors. In turn, this information can be used to design interventions and prevention programs to help those people who have experienced sexual abuse. Strong evidence was found for individual factors such as education, interpersonal and emotional competence, control beliefs, active coping, optimism, social attachment and the appointment of external culprits. In addition, there is considerable empirical evidence for both the importance of social support for the family and social support at the environmental level.  

Critical findings and implications

• Knowledge about resilience can guide the development of treatment and prevention programs

• The best supporting protective factors are education, interpersonal and emotional competence, control beliefs, social support of the family and the broader social environment

• Level of resilience among participants who were sexually abused turned out to be between ten and 53 percent

• Preventive and clinical interventions must make use of psychoeducation and cognitive strategies. This must be adjusted to the level of development of victims

• Future research should focus on the mechanisms that underlie an effective and healthy adaptation after sexual abuse. A longitudinal study would be best, since resilience is a dynamic process with different levels in different contexts