Bevat een BulletPoint samenvatting met een beknopte behandeling van de verplichte stof. Gebaseerd op 2014-2015. Update in maart/april 2015

Week 1

Medische ethiek

• Ethiek is een systematische reflectie op verantwoord handelen. Het gaat dus om denken en redeneren volgens een bepaalde methode om uiteindelijk een antwoord te krijgen op de vraag ‘wat is uiteindelijk het goede om te doen?’.

Ethisch redeneren

• Het doel van ethisch redeneren is het formuleren van goede redenen voor een bepaalde manier van handelen. Bij het ethisch redeneren zijn de volgende dingen van belang:

  • Anti-dogmatische houding: Je moet open staan voor de argumenten van anderen.

  • Argumentatieve houding: je moet bereid zijn te zoeken naar argumenten.

  • Al-partijdig houding: je moet proberen alle betrokkenen in beeld te krijgen en het probleem vanuit al deze perspectieven bekijken.

  • Er moeten redelijke anderen bij het gesprek betrokken zijn.

• Het resultaat van ethisch redeneren zij provisional fixed points. Het resultaat is provisional omdat het altijd weer te veranderen is op grond van betere argumenten. Aan de andere kant zijn de eindpunten fixed, omdat ze onderbouwd zijn met argumenten en dus niet zomaar opgeefbaar zijn.

• Eigenschappen van ethische uitspraken zijn:

  • Normatief: ze gaan over morele juistheid

  • Prescriptief: ze bevatten voorschriften

  • Universaliseerbaar: ze zijn van toepassing in alle vergelijkbare gevallen (ceteris paribus). Dit gaat (cultuur)relativisme tegen.

• Bij ethische uitspraken zijn niet objectief, niet subjectief, maar intersubjectief. Het is een onpersoonlijk uitspraak: het is het beste antwoord, los van jezelf als mens. De uitspraak is gebaseerd op de houdbaarheid van het standpunt tegenover redelijke anderen. Met de uitspraak wordt geen waarheidsbegrip verkregen, maar wel goede redenen om het op een bepaalde manier te doen.

• Stappenplan voor ethische reflectie:

  • Fase I: Verkenning: Welke eerste reacties?

  • Fase II: Explicitering: Wat is de morele vraag? Welke handelingsmogelijkheden zijn er? Welke informatie is nog nodig?

  • Fase III: Analyse: Wie zijn de betrokken partijen? Welke argumenten zijn er?

  • Fase IV: Afweging: Welk gewicht hebben de argumenten? Welke handelingsmogelijkheid heeft aan de hand hiervan de voorkeur?

  • Fase V: Aanpak: Vaststellen van concrete stappen om de handelingsmogelijkheid uit te voeren.

Normen en waarden

• Normen: handelingsvoorschriften die aangeven wat we in bepaalde situaties moeten doen. Het zijn principes of gedragsregels, zoals: je moet de waarheid spreken.

• Waarden: nastrevenswaardige ervaringen, situaties, standen van zaken of eigenschappen van mensen. In dit geval gaat het om deugden zoals zorgvuldigheid, transparantie etc.

• Er zijn verschillende theoriën over welke normen en waarden terug moeten komen in de ethische reflectie: de consequentialistische en de deontologische theorie.

• Consequentialistische theorie: Deze theorie houdt in dat datgene wat uiteindelijk zoveel mogelijk goede en zo weinig mogelijk slechte gevolgen heeft, het juist is om te doen. Het goede gaat hierbij aan het juiste vooraf. De stelling van de vergelijkbaarheid geldt (calculus).

• Kritiek op deze theorie is: het is onduidelijk welke theorie van het ‘goede’ moet worden aangehouden. Mogelijk is dit het hedonisme: streven naar geluk ,of het utilisme: streven naar nut. Daarnaast is de vergelijking van verschillende gevolgen vaak niet mogelijk.

• Deontologische theorie: Deze theorie houdt in dat het karakter van de handeling (deels) bepaald hoe de evaluatie daarover is. Het juiste gaat hierbij aan goed vooraf. De aard van de behandeling wordt als direct verplichten beschouwd. Het is een heterogene categorie: er is niet slechts één criterium voor juist handelen.

• Kritiek: het is onduidelijk wat de basis is voor het verplichtende aard van de handeling. Mogelijk is dit de rationaliteit (Kant) of de intuïtie (Ross). Ook is het niet duidelijk hoe te handelen bij meerdere verplichtingen.

• Binnen deze theorieën is ook grote overeenstemming over de inhoud van de belangrijkste principes in de medische ethiek. Deze zijn vanuit beide theorieën te funderen (mid-level principes):

  • Respect voor de autonomie van de patiënt

  • Weldoen

  • Niet schaden (primun non nocere)

  • Rechtvaardigheid

Gezondheidsrecht

Omschrijving van het recht

• Recht heeft als functie de maatschappij op een doelmatige en rechtvaardige manier te ordenen en om zwakkeren in de samenleving te beschermen tegen de overheid en tegen anderen.

• Objectief recht is het recht dat opgenomen is in de rechtsbronnen. Het recht wordt met een dwingend karakter opgelegd.

• Positieve recht is onderdeel van het objectieve recht. Het houdt het geheel aan regels en voorschriften in, die op dat moment in het betreffende land gelden.

• Subjectief recht is het recht dat iemand in redelijke zijn heeft ten opzichte van een ander. Tegenover dit recht staat altijd een verplichting van een ander. Deze rechten vloeien meestal voort uit sociale normen. Het kan ook voortvloeien uit een objectief recht.

Beginselen van behoorlijke rechtspraak

• Alle zittingen zijn openbaar, tenzij er speciale redenen zijn, zoals bij minderjarigen en familierecht.

• De uitspraken zijn altijd openbaar.

• Onafhankelijke rechter. Een rechter wordt voor het leven benoemd, dat is in principe tot 70 jaar. Alleen de hoogste rechter (Hoogste Raad) kan rechters ontslaan, de regering dus niet.

• De rechter is onpartijdig. Wanneer een van de partijen het vermoeden heeft dat de rechter partijdig is, kan hij/zij de rechter wraken. 3 andere rechters zullen dan een oordeel vormen over de onpartijdigheid van de rechter in kwestie. De rechter kan ook zelf weigeren een bepaalde zaak te behandelen vanwege eigen belangen die meespelen (verschoningsrecht).

• Motiveringsplicht. De rechter is verplicht uitleg te geven over het tot stand komen van de uitspraak

• Het principe van hoor en wederhoor.

• Een zaak moet binnen een redelijke termijn behandeld worden.

Indeling van het recht

• Er zijn drie belangrijke verdelingen in het Nederlands positief recht. De verdeling tussen publiek en privaat recht, de verdeling tussen materieel en formeel recht en de verdeling tussen dwingend en regelend recht.

• Publiek recht regelt de verhoudingen tussen de overheid en de burgers en tussen instanties van de overheid onderling. Het wordt verder ingedeeld in:

  • Staatsrecht: regelt de inrichting van de staat (provincies, gemeenten, etc.) en regelt de bevoegdheden en de beperkingen van deze instanties.

  • Bestuursrecht: Bevat regels over de regulerende en controlerende functies van de bestuursorganen. De algemene wet bestuursrecht (1994) ligt hieraan ten grondslag.

  • Strafrecht: omschrijft welke gedragingen strafbaar zijn en welke straffen en maatregelen mogen worden opgelegd. De voornaamste bron is het wetboek van strafrecht.

• Privaat recht regelt de verhoudingen tussen personen onderling. Het wordt ook wel burgerlijk recht en civiel recht genoemd. Het is voor het grootste deel vastgelegd in het burgerlijk wetboek.

• Materieel recht geeft de inhoud van het recht weer. Het zijn de bevoegdheden en verplichtingen van de deelnemers aan het rechtsverkeer.

• Formeel recht zijn de regels die bij het gerechtelijk procederen in acht worden genomen.

• Dwingend recht bevat de regels waarvan niet mag worden afgeweken

• Regelend recht of aanvullend recht bevat regels waarvan mag worden afgeweken. Partijen mogen zelf de regels aanpassen. Doen zij dit niet, dan wordt teruggevallen op de regels in de wet.

Rechtsbronnen

• Bronnen van recht zijn: wetgeving, verdragen en jurisprudentie.

• Wetgeving omvat het geheel aan algemeen bindende voorschriften. Het bestaat uit wetten, algemeen maatregelen van bestuur (AMvB) en ministeriële regelingen.

• Wet is een algemeen bindende regeling die worden opgesteld door de regering en Staten-Generaal.

• Algemeen maatregel van bestuur (AMvB) is een verbindend voorschrift van de regering die meestal dient om regels verder uit te werken. Een AmvB mag alleen worden opgesteld als de betreffende wet dat voorschrijft.

• Ministeriële regeling bevat algemeen bindende voorschriften die gemaakt zijn door de minister die daartoe in een wet of AMvB is aangewezen.

• Verdrag is een publiekrechtelijke overeenkomst die een land met een andere staat of verdragsorganisatie aangaat. Het regelt de bevoegdheden en de verplichtingen tussen de verdragspartners en werken door in de nationale rechtsorde. Voorbeeld is het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens (EVRM). Een verdrag gaat boven het nationale recht.

• Jurisprudentie of rechterstrecht zijn de rechterlijke oordelen over de toepasselijkheid van wettelijke en verdragsregels die na een concrete situatie zijn geformuleerd. Dit gebeurd bij wetten of wettelijke termen die op meerdere manieren geïnterpreteerd kunnen worden. Het is dan aan de rechter om uit te leggen wat er met een dergelijke wet of term bedoeld wordt.

Totstandkoming wetten

• Minister/staatssecretaris/tweede kamerlid dienen na overleg met collega’s een wet in. Daarbij hoort een memorie van toelichting (hoe en wat van de wet).

• Beoordeling van wet in ministerraad

• Indienen van de wet, waarbij het beoordeeld wordt door de Raad van State (het hoogste adviescollege van de regering).

• Betrokken minister reageert met een nader rapport op de adviezen van de Raad van State.

• Behandeling van wet in Tweede Kamer met wijzigingsvoorstellen (amendement). Uiteindelijk stemt de kamer over het totale wetsvoorstel.

• Behandeling van wet in Eerste Kamer (alleen goed- of afkeuren, niet wijzigen)

• Ondertekening door betrokken ministers en koning

• Publicatie in het Staatsblad

Grondrechten

• Grondrechten bevatten de fundamentele mensenrechten. Zij zijn in de grondwet of in verdragen vastgelegd. Er kan een onderscheid worden gemaakt in klassieke grondrechten en sociale grondrechten.

• Klassieke grondrechten (ook wel individuele grondrechten) zijn de rechten van individuen waarop staatsorganen, behoudens wettelijke beperkingen en uitzonderingen, geen inbreuk mogen maken. Ze beschermen de elementaire vrijheden van de mens. De overheid heeft hier dus vooral negatieve verplichtingen (onthoudingen). De klassieke grondrechten hebben een absoluut karakter.

  • Vrijheid van godsdienst of levensovertuiging

  • Vrijheid van openbare meningsuiting

  • Vrijheid van onderwijs

  • Recht op privé eigendom

  • Recht op onaantastbaarheid van het lichaam

• De klassieke grondrechten zijn ontstaan in de 18^de eeuw ten tijde van de verlichting, de Franse revolutie en de Amerikaanse onafhankelijkheidsoorlog.

• Sociale grondrechten (ook wel participatierechten) bevorderen dat de mens zich in en dankzij de samenleving zo veel mogelijk kan ontplooien. Ze verplichten de overheid op bepaalde gebieden een actief beleid te voeren om goed voor het welzijn van haar onderdanen te zorgen. De sociale grondrechten hebben geen absoluut karakter en zijn afhankelijk van de welvaart van een land. De overheid heeft hier dus een inspanningsverplichting, onder meer met betrekking tot:

  • Bevordering van woon- en werkgelegenheid

  • Bestaanszekerheid en welvaart

  • Onderwijs

  • Maatschappelijke en culturele ontplooiing

  • Sociale zekerheid

  • bevordering van de volksgezondheid.

• De sociale grondrechten zijn ontstaan in de 20^ste eeuw. Het sociaal burgerschap kwam op en de verzorgingsstaat ontstond. De overheid kreeg een actieve welzijn bevorderende functie.

Organisatie van de rechtelijke macht

• Rechtspleging is het geheel aan regels met betrekking tot de organisatie van de rechtspraak en de wijze waarop het proces verloopt.

• Rechtsspraak vindt plaats op drie lagen: rechtbanken, gerechtshoven en hoge raad.

• Er zijn 12 rechtbanken in Nederland. Het territoriale werkgebied wordt aangeduid als arrondissement. Elke rechtbank bestaat uit vier sectoren: kantonrecht, civiel recht, strafrecht en bestuursrecht. De zaak wordt behandeld door 1 (kinderrechter/politiekrechter) of 3 rechters. De uitspraak wordt een vonnis genoemd. Als men het niet eens is met een uitspraak van de rechtbank kan men in hoger beroep (appel).

• Er zijn 4 gerechtshoven in Nederland. Het territoriale werkgebied wordt aangeduid als ressort. Elk gerechtshof bestaat uit een civiele kamer, een strafkamer en een belastingskamer. In het hoger beroep wordt de zaak opnieuw behandeld door 3 raadsheren. De uitspraak wordt een arrest genoemd. Als men van mening is dat het recht verkeerd is toegepast of dat processuele regels niet in acht zijn genomen kan men in cassatie gaan.

• De hoge raad bevindt zich in Den Haag. Zaken worden behandeld door 5 raadsheren. Zij onderzoeken of de bestreden uitspraken juridisch juist zijn. Dat wil zeggen: is het recht juist toegepast en zijn de processuele regels juist toegepast. Hun uitspraak wordt een arrest genoemd.

• Ook het openbaar ministerie (OM) speelt een belangrijke rol in het Nederlandse rechtssysteem. De taken zijn: het geven van leiding bij de opsporing van strafbare feiten, het vervolgen van de verdachten en het uitvoeren van de strafvonnissen. De leiding van het OM berust bij het college van procureurs-generaal. In de rechtbank bij het strafrecht is een officier van justitie aanwezig. Bij het gerechtshof een advocaat-generaal. De minister van justitie draagt verantwoordelijkheid voor het doen en laten van het OM.

Gezondheidsrecht

• ‘Gezondheidsrecht is het geheel aan gedragsregels dat betrekking heeft op de zorg voor de gezondheid en de toepassing van overig burgerlijk, bestuurs- en strafrecht in dat verband’ (Leenen, 2011) Gezondheidsrecht is dus een horizontaal specialisme: het beweegt zich dwars door de verschillende rechtsgebieden heen.

• Het gezondheidsrecht heeft als doel het beschermen van de rechten van personen in de gezondheidszorg en de gezondheidszorg te ordenen.

• Belangrijke onderdelen in het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens (EVRM) voor het gezondheidsrecht zijn:

  • Het recht op leven (art. 2)

  • Het verbod op een onmenselijke of vernederende behandeling (art. 3)

  • Het recht op vrijheid (art. 5)

  • Het recht op privacy en familie- en gezinsleven (art. 8)

• Belangrijke onderdelen van de grondwet voor het gezondheidsrecht zijn:

  • Het recht op gelijke behandeling en het verbod op discriminatie (art. 1)

  • Het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer (art. 10)

  • Het recht op onaantastbaarheid van het menselijk lichaam (art. 11)

  • Het recht op gezondheidszorg (art. 22)

• Het zelfbeschikkingsbeginsel is een belangrijke beginsel binnen het gezondheidsrecht. Het beschrijft het recht om je leven naar eigen inzicht in te richten zonder verplichtingen om aan te passen aan de in de samenleving dominante opvattingen.

• Andere wetten die belangrijk zijn binnen het gezondheidsrecht zijn: WGBO, BIG en WMO.

• Een specifieke rechtsprekende organisatie binnen de gezondheidszorg is het tuchtrecht. Het is een vorm van lekenrechtspraak, want de uitspraken worden niet door rechters, maar door collega’s en juristen gedaan. Een tuchtcollege kan verschillende maatregelen treffen: berisping, waarschuwing, schorsing (tijdelijk), doorhaling (schorsing voor het leven). Er zijn 8 beroepen die volgens artikel 3 van de Wet BIG onder het tuchtrecht vallen: apothekers, artsen, fysiotherapeuten, gezondheidszorg psychologen, psychotherapeuten, tandartsen, verloskundigen en verpleegkundigen. Er is 1 centraal tuchtcollege en er zijn 5 regionale tuchtcolleges.

Geschiedenis van de geneeskunde

• Door te kijken naar de geschiedenis leer je nadenken over de verhouding tussen continuïteit en verandering. Op deze manier kan het verleden worden gebruikt als sociaal laboratorium.

• Denken en handelen met betrekking tot de gezondheid, ziekte en genezing zijn tijdgebonden en dus aan verandering onderhevig. De condition humaine (= de menselijke staat) blijft hetzelfde.

Geschiedenis van de geneeskunde

• Is een ideeëngeschiedenis, waarin de geneeskunde als enige vormgever van de gezondheidszorg wordt gezien.

• Een goed idee van een intellectueel/groot geleerde leidt tot een bepaalde vormgeving binnen de gezondheidszorg.

• Alle impulsen komen dus uit de wetenschap. Als de mensen de juistheid van het goede idee inzien, zullen ze er vanzelf naar handelen.

• De gezondheidszorg wordt gestructureerd op basis van de ideeën van het genie.

Medische geschiedenis

• Sociaal-culturele geschiedenis. Niet alleen het idee, maar de hele context waarin het genie leeft en onderzoekt is van belang (denk bijvoorbeeld aan politiek en cultuur).

• Het kijkt naar intermenselijke verhoudingen vanuit een bepaald perspectief in het verleden.

• Er is sprake van wisselwerking tussen geneeskunde en de samenleving/ideeën en de praktijk op sociaal en economisch gebied.

Consultatiepatroon van de patiënt

• De geneeskunde is ingericht volgend de driehoek van hippocrates. Het kent drie factoren, de ziekte, de patiënt en de dokter. De dokter is de dienaar van de kunst. De patiënt moet meewerken met de dokter in de strijd tegen de ziekte.

• Het consultatiepatroon van de patiënt kan bestaan uit: zelfmedicatie, artsenbezoek, bezoek kwakzalver of opname in het ziekenhuis. Er zijn verschillende factoren die de keuze beïnvloeden.

• De wijze waarop de ziekte wordt geconceptualiseerd/beleefd door de zieke.

• De beschikbaarheid van (al dan niet) professionele hulp.

• Het vertrouwen in die zorgverleners.

• De betaalbaarheid en toegankelijkheid van zorg.

Ziekteopvatting (Framing disease)

• Framing disease is de manier waarop ziekte onder woorden wordt gebracht. Er zijn twee ziekteopvattingen:

• Ontologische ziekte opvatting: Ziekten zijn reële, vaststaande entiteiten die kunnen worden ontdekt. Kanker is kanker, of je nu in deze tijd leeft of in de 18e eeuw. Hierbij gaat men er dus vanuit dat ziekte een somatische biomedische entiteit is, die altijd en overal hetzelfde is. Het is een onderdeel van de materiële werkelijkheid. De waarheid is er altijd al geweest en die kan men door middel van onderzoeken ontdekken.

• Constructivistische ziekteopvatting: Ziekten zijn unieke processen die worden geconstrueerd. Het zijn dynamische begrippen met betrekking tot een individuele patiënt. Het begrip zelf zegt niets, het is de betekenis die iets zegt. Het werkelijkheidsgehalte hangt af van de mate waarin de omgeving bereid is dit te geloven. Onderzoekers moeten onderhandelen over wat er gezien wordt. De ziekte wordt dus gevormd. De betekenis is een provisonal fixed point.

• Beide ziekteopvattingen zijn nodig. Ze volgen elkaar als het ware op. Eerst de constructivistische fase waarin met aan het 'framen' is, daarna volgt de ontologische fase waarin het frame van de ziekte al is gevormd en in de praktijk kan worden getoetst.

• DSM- en ICD-criteria werken volgens dit principe. Deze criteria hebben al verschillende edities gekend, ondanks dat de biomedische entiteit hetzelfde is gebleven.

De Jewson these

• Deze these beschrijft de ontwikkeling van de arts patiënt relatie in de 19e eeuw. Er worden hierbij drie fasen onderscheiden:

• Bedside medicine: Deze fase bestrijkt de tijd vanaf Hippocrates tot 1800. Getypeerd door:

  • Holisme: een wereldbeeld waarin alles met alles samenhangt.

  • Narrativiteit: het verhaal van de patiënt staat centraal.

  • De plaats was bij de patiënt thuis aan het bed.

  • Grote patiëntenautonomie: gelijkwaardigheid tussen geletterde patiënt en arts.

  • Accent in de klinische ontmoeting lag op de prognose.

• Hospital medicine: In 1800 worden de eerste ziekenhuizen geïntroduceerd. Het gasthuis was niet meer een plek om dood te gaan, het was een locatie waar je behandeld werd. Getypeerd door:

  • Reductionisme: Het lichaam wordt niet gedacht verbonden te zijn met alles. Complexe verschijnselen kunnen het best worden begrepen in een analyse van de onderdelen. Men ging kijken naar organen, weefsels en cellen.

  • Lokalisatieprincipe: waar je pijn hebt moet je zoeken naar de oorzaak en daar ga je ook behandelen.

  • Seriële klinische en postmortem waarnemingen: Door patiënten met dezelfde aandoening bij elkaar te leggen, kon er gekeken worden naar de ziekte. Met hoopte hier een regelmaat in te vinden. Er konden zo belangrijke klinische waarnemingen worden gedaan.

  • De patiënt is een object

  • Accent in de klinische ontmoeting ligt op de diagnose en classificatie

• Laboratory medicine: In de late 19e eeuw doet het laboratorium zijn intreden. Getypeerd door:

  • Specificiteitsbeginsel: Er wordt vanuit gegaan dat er een specifieke ziekteverwekker is die de ziekte veroorzaak.

  • Diagnostische tests: De patiënt en het verhaal zijn op de achtergrond verdwenen. De diagnose wordt gesteld op basis van diagnostische tests.

  • Laboratorium: het diagnostisch proces speelt zich niet af bij de patiënt maar in het lab.

  • Accent in de klinische ontmoeting ligt op diagnose, classificatie en de ‘magic bullet’ vinden (het antitoxine tegen het pathogene agens)

Het ziekenhuis door de jaren heen

• Als religieuze instelling met een charitatief motief (uit naastenliefde): Deze waren vooral bedoeld voor het bieden van gastvrijheid (hospitalitas) aan zieken, armen, bedevaartsgangers etc. De bedden waren gericht op het altaar, het was een christelijke instelling en er werd geen echte medische zorg geleverd. Het is de plicht van alle gelovigen om armen hulp te bieden en dat gebeurde hier.

• Als sociaal-politieke instelling in de 16e eeuw ten tijde van de godsdienstoorlogen en de grote ontheemding. Er heerst een sfeer van oorlog, armoede en ontwrichting. De gasthuizen worden opgericht met als doel armoedebestrijding en stedelijk zelfbewustzijn. De gasthuizen hebben in deze tijd nog altijd geen medische functie, het is een opbergplaats voor armen. Mannen en vrouwen worden gescheiden.

• Als medische instelling in de laat 18e eeuw. De eerste gasthuizen met een medische instelling waren de pesthuizen. Deze stonden voor stedelijke trots en de pestlijders werden er in quarantaine gehouden. Laat in de 18e eeuw ontstaat meer systematiek in het ziekenhuis: naar aandoening gedifferentieerd. In moderne academische ziekenhuizen bestaat er een combinatie van zorg (zowel medisch als zielzorg), onderwijs en onderzoek onder 1 dak.

• Als medical mall nu en in de toekomst, een tempel voor de mondige patiënt. Patiënten zijn niet langer passieve willoze objecten. De patiënt en de vraag van de patiënt is leidend. Patiënt is consument.

• De paradox van de moderne geneeskunde: Ziekte en dood horen bij het leven. Door de sterke ontwikkeling van de wetenschap wordt de kwetsbaarheid van het menselijk leven steeds minder erkend. Er zijn torenhoge verwachtingen van de moderne geneeskunde. Er is geen acceptatie meer van ziekte en dood als onderdeel van het leven.

Medische sociologie

• De sociologie bestudeert mensen en hun gedrag in hun sociale omgeving, in hun relatie tot de heersende moraal en ethiek en in samenhang met politieke en filosofische gedragscodes.

• Medische sociologie is de wetenschap die het sociale handelen op het gebied van de gezondheidszorg en de factoren die daarmee samenhangen beschrijft. Kan worden beschreven op verschillende niveaus:

  • Macroniveau (niveau van samenleving en maatschappij)

  • Mesoniveau (niveau van organisatie en instellingen)

  • Microniveau (niveau van personen en individuen)

• Sociologie van de geneeskunde = Macroniveau. Beschrijft historische ontwikkelingen en ongewenste neveneffecten daarvan, dit heeft als uiteindelijke doel verbetering van de zorg.

• Sociologie in de geneeskunde = Microniveau. Geeft inzicht in normen en waarden en het leren om een afwegingen te maken en keuzes te onderbouwen bij conflicterende normen en waarden.

Gezondheid

• Volgens de WHO: ‘’Health is complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease and infirmity’’ Dit is een statische definitie. Er wordt gestreefd naar optimaal welzijn. In de praktijk kun je dit als onhaalbaar beschouwen.

• Volgens Boorse: Gezondheid is een ongestoorde conditie van een goed functionerend mechaniek; aangepast aan:

  • Veranderingen in de mens zelf (bijziendheid)

  • Veranderingen in de omgeving (inflammatie bij infectie is normaal)

  • Veranderingen in de sociaal-culturele omgeving (arbeidzaam zijn met een berperking)

• Volgens Huber: ‘’the ability to adapt and self manage in the face of social, physical and emotional challenges’’

Sickness, illness and disease

• Ziekte en gezondheid zijn multidisciplinaire begrippen. Het heeft een fysieke dimensie: de ziekte (objectief) en het fysiek functioneren daarbij (=disease), een psychologische dimensie: beleving en interpretatie van de ziekte(subjectief) (=illness) en een sociaal maatschappelijke beleving: het ziektegedrag (=sickness).

• Hoe de patiënt zich presenteert hangt af van ziekte, ziektegevoel en ziektegedrag. Deze termen kunnen gescheiden en in combinaties voorkomen:

  • Disease = Kanker als toevalsbevinding = afwijkingen zonder gevoel

  • Illness = beginnende burnout, brak wakker worden

  • Sickness = Munchhausensyndroom (psychisch syndroom waarbij patiënt zich herhaaldelijk presenteert met bedachte klachten om zorg te krijgen)

  • Illness + Sickness = hypochonder

  • Disease + Sickness = diagnostisch traject kanker

  • Disease + Illness = mensen die ondank ziekte en ziektegevoel niet naar de dokter gaan.

  • Disease + sickness + illness = ideale patient

Disease mongering

• Disease mongering is het oprekken van grenzen van ziekte en vermarkten van de ziekte. Voorbeeld is het hebben van een lichte hypertensie. In principe kan het opgelost worden met zelfmanagement. Echter vaak wordt direct preventief behandeld.

• Disease mongering leidt tot preventief gebruik van geneesmiddelen. Mensen gaan zich patiënt voelen en voelen zich afhankelijk van medicijnen.

• Er is meestal een financieel doel op de achtergrond (farmaceutische industrie). Dit is voornamelijk aantrekkelijk voor de farmaceutische industrie.

• Problemen die hierbij kunnen optreden zijn:

  • Klinisch: ziekte als gevolg van medisch handelen

  • Sociaal: ziekterol acceptabel voor ontheffing van plichten

  • Cultureel/structureel: verdwijnen acceptatie van dood en lijden

Sturingsmechanismen in de zorg

• Professie: De beroepsgroep regelt zelf de toelating tot het beroep en stelt de benodigde kennis en vaardigheden vast (langdurige training en selectie). Zij zien zelf toe op de uitoefening van het beroep door haar leden. De leden oefenen zonder inmenging en toezicht van buitenaf het beroep uit. De professie bepaalt werkwijze, investeringen, ontwikkelingen. Allen ongeacht de prijs.

  
  
  
  
  

  Waarden	Sturing	Verantwoording	Deskundigheid	Streven
  - Gezondheid en welzijn van de cliënt - Kwaliteit - Maatwerk	- Proffesionele sturing - Protocol als hulpmiddel - Samenwerking en rivaliteit	- Horizontaal via intervisie - Verticaal via leidinggevende en feedback patiënten	Vakinhoudelijke kennis en ervaring	Beter worden in het vak

  • Kritiek: patiënt weinig autonomie (rechten juridisch niet beschermd), professie bepaalt het aanbod (niet de vraag), stijgende kosten.

• Bureaucratie: De overheid wordt verantwoordelijk voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Er komen wetten (onder andere WGBO, BIG). Deze tijd wordt gekenmerkt door zorgvuldigheid, voorspelbaarheid en kostenreductie. Er wordt gewerkt met protocollen. Patiënten krijgen meer autonomie en macht, onder andere via patiënverenigingen.

• 
  
  
  
  

  Waarden	Sturing	Verantwoording	Deskundigheid	Streven
  - Procedures - Rechtsgelijkheid - Zorgvuldigheid	- Procedure sturing - Protocol is dictaat - Hiërarchische sturing	Hiërarchische procescontrole	Juridisch en Procedureel	Opklimmen

• Kritiek: blijvende kostenstijging, registratie belangrijker dan de patiënt, bij autonomie hoort ook verantwoordelijkheid en keuzes.

• Marktwerking: Zorgen voor competitie zorgt voor de beste prestaties tegen de laagste prijs (wet marktwerking zorg 2006). Zorgverzekeraars treden op namens patiënten. Er is sprake van vraaggestuurde zorg. Er ontstaat doelmatigheid in de zorg (evidence based medicine). De autonomie van de professie neemt af.

• 
  
  
  
  

  Waarden	Sturing	Verantwoording	Deskundigheid	Streven
  - Vraag en tevredenheid cliënt - Efficiency - Snelheid	- Vraag - Markt toezicht - Concurrentie	- Afrekenen op prestatie - Tevredenheid cliënt	Geen	Winst maken en Vergroten markt aandeel

• Voorlopige kritiek: niet klantvriendelijker, onvoldoende beheersing kosten, transparantie en kwaliteit moeilijk te meten, inmenging overheid is strijdig met de marktwerking, risico op selectie door budgettering.

• Er is dus een verschuiving opgetreden van vooral het garanderen van zorg (Klassieke domeinen: betaalbaarheid, toegankelijk, kwaliteit), naar het betaalbaar houden van de zorg, en het voor iedereen rechtvaardig houden van zorg. (Moderne domeinen: planning, kostenreductie, zorgvuldigheid, rechtsgelijkheid, voorspelbaarheid)

• Randvoorwaarden en kenmerken van persoonlijk functioneren die noodzakelijk zijn bij een verdere democratisering van de zorg

  • Professionele verantwoording aan collega‟s, bestuur, patiënten en zorgverzekeraar (multi dependency)

  • Openheid en uitleg op alle niveaus

  • Erkennen eigen grenzen als professional

  • Erkennen autonomie en grenzen autonomie patiënt

  • Motiveren keuzes en solidariteit

Medicalisering, sanisering en gezondheidscultus

• Medicalisering = Uitbreiding van de gezondheidszorg. De macht van de medische professie breidt zich uit over allerlei sectoren van het maatschappelijk leven en dringt steeds dieper door in het persoonlijk bestaan van individuen.

• Sanisering = Steeds groter gedeelte van het menselijk bestaan wordt beschreven in termen van gezondheid en ziekte.

• Gezondheidscultus = Gezondheidszorg leidt tot een andere beeldvorming met betrekking tot leven en gezondheid. De geneeskunde roept de verwachting op dat zij voor veel problemen in het menselijk leven een oplossing biedt. Tegelijkertijd suggereren medische kennis en technologie dat het lichaam en het leven maakbaar, veranderbaar, verbeterbaar zijn. Gezondheidszorg dreigt hiermee een consumptieartikel te worden.

Week 2

Geschiedenis van de geneeskunde als wetenschap

• De ´mechanisering van het wereldbeeld´ is de wijziging in de voorstelling van de wereld tijdens de overgang van antieke naar klassieke natuurwetenschap (onderdeel van de wetenschappelijke revolutie). Verschijnselen op aarde worden hierbij verklaard vanuit de mechanica (natuurwetenschappelijke kennis). Het menselijk lichaam wordt gezien als een gecompliceerde machine. Tijdens de mechanisering werd het kennisniveau tussen het kennende subject (de mens) en het gekende object (de waarheid) steeds groter. Het kennende subject benadert de waarheid zo dicht mogelijk met behulp van experimenten. De relatie tussen subject en object is ideaal wanneer deze op zuiver rationeel redeneren berust.

• Tot laat in de 20^ste eeuw is het wetenschappelijke wereldbeeld voorgesteld als objectief en los van menselijke moraal en waardering. Dat is echter niet zwart-wit, nieuwe feiten kunnen aanleiding vormen voor herziening, herwaardering en verbetering.

• In het laatste deel van de 20^ste worden er veel ontwikkelingen geboekt. Er wordt ook wel gesproken van een medisch-technologische imperatief, waarmee wordt bedoeld dat alles wat wetenschappelijk en technologisch mogelijk is moet worden ontwikkeld en toegepast wegens het mogelijk heilzame effect ervan.

• Visie: Wetenschap kan nooit waardenvrij zijn. Wetenschap wordt altijd bedreven in een sociale omgeving, en de ideeën die men heeft zijn tijd- en waarde-gebonden. Wetenschap bedrijven kan dus nooit vrij zijn van waarden.

• Wetenschappelijke theorieën en modellen zijn nooit af en worden telkens herzien en herwaardeerd (provisional fixed points).

Medisch wetenschappelijk onderzoek op mensen

• Tijdens de tweede wereldoorlog zijn er verschillende, onmenselijke experimenten uitgevoerd op kampgevangenen. Als reactie hierop is de Neurenberg code ontwikkelt (1947). Hierin werden 10 punten opgesteld om de onethische experimenten te kunnen veroordelen en in de toekomst te voorkomen. Deze regels zijn opgesteld tijdens het proces van veroordeling, waardoor de code geen juridisch draagvlak heeft.

• In navolging op de Neurenberg code zijn er meerdere verdragen en richtlijnen verschenen, die daadwerkelijke bindende/rechtgevende/rechtsprekende regels gaven.

  • 1964: Declaration of Helsinki: opgesteld door de WMA (world medical association), fungeert als professionele standaard voor artsen (geformuleerde normen/ideeën), maar is geen bindend verdrag met consequenties (niet rechtgevend/rechtsprekend)

  • 1975: EU directive Good Clinical Practice. Dit is een verklaring, waarop alle lidstaten hun wet aanpassen.

  • 1982: CIOMS (WHO)

  • 1997: De Ovideo convention, opgesteld door de Raad van Europa (richt zich op mensen rechten), Dit is een afspraak/bindend recht. Krachtiger dan een directive.

  • 1988: Nederland WMO (wet medisch wetenschappelijk onderzoek).

• De Verklaring van Helsinki is opgesteld door de World Medical Association (WMA, wereldartsenorganisatie). In deze verklaring staan richtlijnen en de basisprincipes voor medisch wetenschappelijk onderzoek op mensen/proefpersonen. De acht dragende principes van de Verklaring van Helsinki

  • Belang patiënt moet altijd voorop staan.

  • Belang patiënt weegt zwaarder dan belang onderzoek

  • Arts moet patiënt beschermen, ook tegen zichzelf

  • Patiënt mag alleen meedoen op vrijwillige basis

  • Uitkomsten van het onderzoek moeten gepubliceerd worden

  • Onderzoeksopzet moet wetenschappelijk verantwoord zijn en goedgekeurd door Medisch Ethische Toets Commissie(METC)

  • Onderzoek alleen toegestaan als het niet op een andere minder risicovolle of minder belastende manier te onderzoeken is.

  • Wanneer er al een betere behandeling bekend is, mag onderzoek niet plaatsvinden.

• De drie hoofdlijnen waaraan alle richtlijnen/verklaringen voldoen:

  • Informed consent

  • Risk/Benifit ratio

  • Wetenschappelijke deugdelijkheid

Informed consent

• Het gaat hierbij om respect voor de autonomie van de proefpersoon. De proefpersoon moet zodanig geïnformeerd worden, zodat hij/zij een weloverwogen beslissing kan nemen. Het tekenen van het informed consent biedt bescherming van de proefpersoon en onderzoeker; de proefpersoon verklaart hiermee goed ingelicht te zijn. Het instrumenteel gebruik van de mens kan verantwoord worden, wanneer de proefpersoon hetzelfde doel nastreeft als de onderzoeker; namelijk het vergaren van kennis. Door een goed informed consent wordt de proefpersoon ook deelnemer gemaakt.

• De 3 kernelementen van informed consent

  • Voorwaarden: voor een deugdelijk informed consent moet een deelnemer wilsbekwaam zijn en een vrijwillige keuze maken.

  • Informatie: uitleggen en begrip testen

  • Toestemmen: beslissing en autorisatie. Het informed consent moet schriftelijk worden verkregen.

• De 3 standards of disclosure noemen en uitleggen:
  Deze standaarden hebben betrekking op de hoeveelheid informatie die er in het informed consent moet worden gegeven:

  • Professional practice standard: de informatie die een professional tot zijn beschikking heeft (dit is vaak te medisch).

  • Reasonable person standard: wat een redelijk persoon zou willen weten (hypothetisch, toch aangehouden)

  • Subjectieve standaard: afhankelijk van de deelnemer (leidt tot veel individuele verschillen).

In de praktijk wordt gebruik gemaakt van de Reasonable person standard. Het gaat hierbij niet om de kwantiteit van de informatie, maar om de kwaliteit van het besluitproces.

• De informatiebrief moet volgens de WMO de volgende informatie over het onderzoek bevatten: doel, aard, duur, risico’s onderzoek, risico’s tussentijdse beëindiging, belasting.

De verklaring van Helsinki stelt daarnaast dat ook de bronnen van financiering, mogelijke belangenconflicten en de betrokken organisaties/ondernemingen vermeld moeten worden.

• Niet de behandelaar maar de onderzoeker vraagt het informed consent. De behandelaar kan echter wel de eerste screening doen. Volgens de WHO moet een onafhankelijk arts de toelichting kunnen geven. Dit laatste gebeurt echter heel weinig.

• Therapeutische misconceptie is de misvatting dat deelname aan onderzoek hetzelfde zou betekenen als de normale behandeling bij een arts. De patiënt beseft niet dat de effectiviteit niet is aangetoond.

• Onderscheid therapeutisch en niet-therapeutisch onderzoek
  therapeutisch onderzoek = kan de proefpersoon ten goede komen. Het doel van het onderzoek is gericht op herstel.
  Niet-therapeutisch onderzoek = onderzoek heeft niet een doel dat de patiënt ten goede komt

Risk/Benefit ratio

• De Risk/Benefit ratio is de verhouding tussen de winst aan kennis voor de maatschappij en de risico’s en belasting voor de patiënt. Het gaat om de vraag: wegen de voordelen van het onderzoek (kennis) op tegen de nadelen voor de patiënt.

• Dit wordt afgewogen door de METC (medisch ethische toetsingscommissie).

• Het wetenschappelijke en/of maatschappelijke belang van het onderzoek moet groter zijn dan de belasting en risico waaraan de proefpersonen worden blootgesteld.

• Risico’s van het onderzoek zijn blijvende schade en dood, maar ook het risico op het missen van effectieve therapie in geval van placebogecontroleerd onderzoek.

Wetenschappelijke deugdelijkheid

• Wetenschappelijke deugdelijkheid kan worden gezien als onderdeel van de risk/benefit ratio. Het gaat om de vraag: Hoeveel kennis verzamelen we met dit onderzoek? Wat is de waarden voor de maatschappij?

• Eisen in termen van deugdelijkheid aan wetenschappelijk onderzoek: Geen andere manier om kennis te verwerven, heldere vraagstelling, adequate opzet/methode (relevant onderzoek, niet meer respondenten dan nodig, vraag kan worden beantwoord, enz.), deskundige onderzoekers, compensatie deelnemers.

METC

• De METC beslist of bepaald onderzoek met proefpersonen op medisch wetenschappelijk gebied wel of niet mag worden uitgevoerd. De commissie beoordeelt de risk/benefit ratio, de wetenschappelijke deugdelijkheid en het informed consent (informatiebrieven).

• Het onderzoeksvoorstel krijgt een positief oordeel wanneer:

  • Het onderzoek leidt tot nieuwe inzichten op het gebied van de geneeskunst

  • Het niet mogelijk is op een andere, minder ingrijpende manier tot dergelijk inzicht te komen.

  • Het belang van het onderzoeksresultaat in redelijke verhouding staat tot de belasting en de risico’s voor de proefpersonen.

• Verschil METC en CCMO
  METC = medisch ethische toetsingscommissie; toets of onderzoek ethisch verantwoord is; lokaal en regionaal actief; ingesteld door de CCMO.
  CCMO = centrale commissie medisch wetenschappelijk onderzoek; landelijke commissie, behandelt lastigere ethische vraagstukken.

• De ethische regelingen leiden tot afscherming en bescherming. Dit heeft echter ook nadelen; over bepaalde groepen wordt maar weinig informatie verkregen (zwangere, kinderen, ouderen met comorbiditeit). Vanwege de risico’s/belasting werden deze groepen eerder vaak uitgesloten van wetenschappelijk onderzoek. Tegenwoordig ontstaat er een houding van voorzichtig toelaten. Anders lopen deze groepen namelijk juist risico, omdat de kennis ontbreekt.

Wet medisch wetenschappelijk onderzoek op mensen (WMO)

• De WMO is van toepassing op al het onderzoek waarbij personen aan handelingen worden onderworpen, of gedragsregels worden opgelegd.

• In de WMO staat vastgelegd dat er informed consent gevraagd moet worden voor alle invasieve handelingen en gedragsveranderingen. Daarnaast moet onderzoek voldoen aan een deugdelijke opzet en een positieve risk/benefit analyse. Beoordeling door de METC is verplicht.

Internationalisering van onderzoek

• Nieuwe ethische vraagstukken door de internationalisering van onderzoek zijn:

  • Onderzoek wordt tegenwoordig vaak uitgevoerd in landen waar het goedkoper en makkelijker in regelgeving is. Dat is vaak in 3e wereld landen.

  • Responsiveness to health needs: het onderzoek wat in 3^e wereld landen wordt uitgevoerd, is vaak niet relevant voor het land zelf.

  • Access to proven therapy: De populatie waar onderzoek wordt gedaan, moet ook toegang tot het nieuwe middel krijgen.

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

• 7:458 WGBO is van toepassing op statistiek of wetenschappelijk onderzoek op het gebied van volksgezondheid. Het gaat hierbij om onderzoek met patiënt gegevens (of lichaamsmateriaal). Deze wet beschermt de privacy van de patiënt.

• Voor het gebruik van patiëntgegevens in onderzoek is altijd toestemming nodig, tenzij

  • Toestemming vragen aan de patiënt is in redelijkheid niet mogelijk (overleden, niet aanspreekbaar, emotioneel te belastend). De persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet wordt geschaad; anonimiteit van gegevens.

  • Toestemming vragen in redelijkheid kan niet verlangd worden (te groot aantal mensen, kans op bias). Hierbij moet de onderzoeker ervoor zorgen dat de gegevens worden gecodeerd, zodat herleiding tot personen niet mogelijk is.

• Niet tot de persoon herleidbaar lichaamsmateriaal mag worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek als de patiënt daartegen geen bezwaar heeft gemaakt en het onderzoek met de vereiste zorgvuldigheid wordt uitgevoerd. Aan patiënten moet dus worden bekendgemaakt dat bezwaar kan worden ingediend, bijvoorbeeld bij opname in een ziekenhuis door middel van een aan de patiënt uit te reiken patiënten folder.

Karl Popper en Thomas Kuhn

• Karl Popper was de grondlegger van het kritisch rationalisme:

  • Het waarheidsgehalte van kennis kan alleen worden gegarandeerd door onze rationaliteit (gezond verstand) en kritische vermogens. Een wetenschapper stelt met zijn eigen ratio een theorie op (rationalisme), welke vervolgens bekritiseerd moet worden aan de hand van feiten (kritisch).

  • Falsificatie principe: om een regel aan te tonen, moet men naar de afwijking/uitzondering zoeken. Zolang de afwijking/uitzondering niet wordt gevonden is de theorie geldig, dit heeft dus een tijdelijke aard. Dit principe staat tegenover het empirisme en inductivisme; waar een veelvoud van positieve waarnemingen een theorie bevestigd.

  • De absolute waarheid is niet mogelijk, een theorie kan echter wel steeds verder worden bevestigd. Hierdoor ontstaat een hoge mate van waarschijnlijkheid. Het gaat om het bereiken van consensus: de situatie dat je samen één mening hebt (op basis van argumenten).

  • Kennis heeft per definitie een voorlopig karakter.

  • Waarneming zijn altijd theorie geladen (gaat in tegen logisch positivisme).

• Thomas Kuhn: paradigma en wetenschappelijke revolutie. Kuhn reageerde op Popper; de wetenschap is veel banaler.

  • Kennis groeit niet lineair, maar kent breuken en veranderingen.

  • Paradigma = het geheel van overtuigingen, aannames en normen met betrekking tot het onderzoek. Een bepaalde manier om naar de werkelijkheid te kijken op een bepaald moment. Bij dit laatste paradigma gaat het om “tacit knowlegde”, een vorm van stilzwijgende kennis die je onbewust overneemt, omdat andere het ook zo doen.

  • Kuhn zegt dat je pas over feiten kan praten wanneer de wetenschappers in hetzelfde paradigma praten.

  • Wetenschap (onder inspiratie van het paradigma) doet geen pogingen tot falsificatie, maar lost puzzels binnen het paradigma op. Zij proberen bestaande theoriën in het paradigma te verfijnen/in detail uit te werken.

  • Een wetenschappelijke revolutie is een wisseling van geldend paradigma (niet door falsificatie van een enkele theorie).

  • Anomalie = een onoplosbaar probleem binnen het paradigma. Dit leidt niet automatisch tot verwerping van het paradigma; soms is er niets beters voor handen. Anomalie kan uiteindelijk wel leiden tot een crisis en wijziging van het paradigma.

Hans Jonas

• Bij het doen van wetenschappelijk onderzoek met mensen is er sprake van een dilemma: Enerzijds zijn medische experimenten een voorwaarde voor inzicht en vooruitgang, anderzijds vormen ze een inbreuk op de lichamelijke integriteit van de proefpersoon.

• Jonas verwerpt de volgende rechtvaardigheidsgronden voor wetenschappelijk onderzoek:

  • Algemeen belang: de belangen van de samenleving wegen zwaarder dan die van individuen. Jonas verwerpt dit: ‘de samenleving’ en ‘algemeen belang’ zijn abstracties. Dit in tegenstelling tot de belangen van concrete individuen.

  • Het offerthema: het offeren van het individu wordt cultureel gesanctioneerd. Jonas verwerpt dit: in een seculiere samenleving bestaan geen heldere criteria voor wie wordt geofferd, voor welke zaak en wie dat bepaalt.

• Jonas stelt dat het offerthema alleen gerechtvaardigd is als de maatschappij in gevaar is: In dit geval worden er mensen opgeofferd om iedereen te redden (in zijn artikel gebruikt hij de oorlog hiervoor als metafoor). Bij wetenschappelijk onderzoek is er echter sprake van ‘vrede’, de samenleving is niet in gevaar. Wetenschappelijk onderzoek zorg met kleine stapjes voor vooruitgang.

• De ’ bezwaren van Jonas tegen ‘consent’:

  • Het oproepen van vrijwilligers kan (ongewild, impliciet) gepaard gaan met het uitoefenen van sociale en/of morele druk

  • Bovendien: wie bepaalt het belang van het onderzoek? Wie mag vrijwilligers oproepen? Tot wie mag de oproep worden gericht?

• Identificatieprincipe zou een ideale situatie zijn:

  • Wetenschappelijk onderzoek zorgt voor verbetering van de samenleving. Daarom is het besluit mee te doen aan een experiment afhankelijk van innerlijke beschaving, vrije wil en altruïsme. Het dient altijd het gevolg te zijn van een debat over rechten en plichten tussen autonome burgers. De beslissing is spontaan en authentiek. Vooruitgang in de wetenschap is geen recht, maar iets dat verwant is aan geluk of zelfs genade.

  • Een proefpersoon moet zich volledig kunnen identificeren met het doel van het onderzoek en daar dus zelf voor kiezen. Voorlichting over onderzoeken is uit den boze.

  • Dubbelblind onderzoek zou dus ook niet passen bij dit principe, omdat een persoon volledig achter de experimentele behandeling moet kunnen staan en dat kan niet als je at random bent ingedeeld in een therapeutische- of controlegroep. Er is een weloverwogen eigenbelang: wat het beste is voor de maatschappij, is uiteindelijk het belangrijkste voor mij.

  • Er wordt beroep gedaan op het moreel appel: verantwoording enkel aan jezelf af te leggen. Er is geen sprake van een maatschappelijk recht op proefpersonen.

• Nadelen van het identificatieprincipe:

  • niet haalbaar: hoe gaan proefpersonen de onderzoeken vinden? Naar wie moeten ze toe gaan voor informatie?

  • het includeren van proefpersonen zal veel te lang gaan duren

  • er kan bias optreden (bepaalde mensen melden zich aan, anderen niet).

Tuskegee Study

• Het verleden kan gebruikt worden als sociaal laboratorium: we kunnen terugkijken naar het verleden en daarvan leren.

• Het begrip presentisme (lineair vooruitgangsdenken) betekend:

  • Het verleden wordt gezien als een voorbereiding op het heden

  • Het kijken naar het verleden met de kennis en context van het heden (= anachronistisch).

  • Hier is voorzichtigheid bij geboden: het is heel makkelijk om mensen van vroeger met de kennis van nu te veroordelen. Die kennis hadden zij toen niet, dus zij reageerden anders. Bovendien leefde zij in een andere tijd met andere ideeën. Om de wetenschappers van toen te begrijpen, moet je je verplaatsen in hun tijd, samenleving en context.

• De Tuskegee syphilis study was een prospectieve studie naar het natuurlijk beloop van (onbehandelde) syfilis.

• Er werden hiervoor zwarte mannen gebruikt. De legitimatie hiervoor was:

  • het zwarte ras is gedegenereerde loot aan de menselijke stam en tot uitsterven gedoemd

  • de mannen hebben syfilis opgelopen door buitensporig libido en gebrek aan moraal

  • er waren grote aantallen syfilislijders in Macon country: dit was een unieke kans op een uniek experiment!

• Vrouwen werden niet geïncludeerd, zij waren maagdelijk/zuiver en zouden zoiets niet oplopen.

• De Tuskegee study werd voortgezet ondanks de Neurenberg Code en de Helsinki Verklaring. De experimenten, die werden uitgevoerd door de Duitsers op kampgevangenen, werden afgekeurd, maar de experimenten op de negroïde bevolking niet. Bij het opstellen van deze verklaringen werd alleen gekeken naar de barbaarse Duitsers en niet naar de normale Amerikaanse burgers (deze zouden immers niet zulke onethische praktijken uitvoeren).

• De Tuskegee study is onethisch (anachronistisch geredeneerd) omdat:

  • Door niet te behandelen werd de proefpersonen ernstige en onnodige schade toegebracht. Vanaf 1940 was penicilline beschikbaar als behandeling, daarvoor was er een middel met veel bijwerkingen.

  • De proefpersonen werden niet geïnformeerd over deelname aan het experiment (laat staan dat hen daarvoor toestemming was gevraagd). Slechts geïnformeerd over ‘bad blood’. Daarnaast waren zij in de veronderstelling dat zij een behandeling kregen, terwijl er werkelijk alleen diagnostiek plaats vond.

  • Door gebruik te maken van sociaal zwakke en op basis van hun ras gediscrimineerde groep was het beginsel van sociale rechtvaardigheid geschonden.

• Rechtvaardigingsprincipe van de Tuskegee study (historisch geredeneerd):

  • Zwarte mensen werden toen gezien als het mindere ras. Artsen van die tijd waren opgeleid met bepaalde ideeën daarover, zoals ook het eugenistisch denken (het perfecte ras verkrijgen).

Darwinisme en eugenetica

• Positivisme: opvatting in 19^e eeuw; dat geldige kennis verworven kan worden door het toepassen van wetenschappelijk onderzoek. Dit positivisme stelt dat er eigenlijk voortdurend vooruitgang is. In de geschiedenis wordt er een religieuze fase (god als verklaring), vervolgens een metafysische fase (het eigen verstand gaat een grotere rol spelen, echter speculatief) en ten slotte een positieve ofwel wetenschappelijke fase gezien.

• Het positivisme kwam terug in de leren van de 19^e eeuw: evolutionisme, darwinisme en marxisme.

• Darwinisme (19^e eeuw): observatie van de ontwikkeling van de maatschappij en de evolutieprocessen die daar een rol bij spelen. Het is puur observationeel en beschrijvend.

• In de 20^ste eeuw ontstaat het besef dat er niet alleen sprake is van vooruitgang (positivisme), maar ook van achteruitgang/degeneratie, welke om actief ingrijpen vraagt.

• Eugenetica (20^e eeuw): actief ingrijpen/interveniëren om degeneratie van de maatschappij tegen te gaan. Het gaat om de verbetering van het menselijk nageslacht.

• De oude elite maakte zich zorgen om:

  • Komst van de massamaatschappij

  • Emancipatie van vrouwen en arbeiders

  • Maatschappelijk verval van de lagere klassen

  • Groei van de lagere klassen

  • Overmatige bescherming van de zwaksten

Dit leidde tot de omslag van vooruitgangs- naar degeneratiedenken (van de 19^e naar de 20^e eeuw).

• Antroprometisch onderzoek: door het meten van allerlei lichaamsdelen hoopten ze bijvoorbeeld intelligentie te kunnen koppelen aan uiterlijke kenmerken.

Ethiek in wetenschappelijk onderzoek

• Ethiek wordt niet pas relevant bij de toepassing van wetenschappelijke kennis, maar is al relevant bij het ontwerp van een onderzoek: Je moet vooraf nadenken wat je mensen aandoet en of dit ethisch te verantwoorden is. Als je dit pas achteraf bedenkt, is het kwaad misschien al geschied.

• Wetenschap is niet waardenvrij: wetenschappelijk onderzoek staat niet los op zichzelf. Er is altijd sprake van een context (de maatschappij) welke invloed heeft op de wetenschap. Als je een racist bent in het echte leven, ben je dat ook als onderzoeker. Het lab en de samenleving zijn verbonden.

• Vier motieven voor het doen van wetenschappelijk zijn:

  • Wetenschappelijk: nieuwsgierigheid

  • Humanitair: mensen helpen

  • Carrière: promotie maken

  • Commercieel: geld verdienen

• Juridische reglementering van onderzoek geeft geen garantie voor ethische vooruitgang:

  • Ethische dilemma’s zijn er eerder dan dat er wetten zijn! Wetten worden vaak pas geformuleerd wanneer en een probleem wordt erkend.

  • Er kan ook sprake zijn van een faseverschil: met de Neurenberg Code en Helsinki Verklaring probeerde men onethisch onderzoek uit te bannen, maar er was duidelijk een faseverschil tussen het ontstaan van deze code/verklaring en hoe het in de praktijk ging.

• Een voorbeeld van het gebrek aan ethische vooruitgang ondanks juridische reglementering is het wetenschappelijk onderzoek in derdewereldlanden. Omdat de wetten en regels in het Westen zo streng zijn geworden, wijken veel onderzoekers uit naar Derdewereldlanden vanwege gebrek aan controle, minder strenge regelgeving, veel patiënten die mee willen doen (hoewel niet goed ingelicht etc.) en de lage kosten. Wat wij hier als onethisch zouden verklaren, gebeurt daar wel.

Farmacologie

Ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel

• De farmaceutische industrie, de patiënt(verenigingen), de politiek en universiteiten/academische ziekenhuizen zijn partijen die van belang zijn bij de ontwikkelingen van geneesmiddelen.

• De drijfweer voor de ontwikkeling van geneesmiddelen is voor een groot gedeelte geld (voor de farmaceutische industrie), maar ook de behoefte aan uitvindingen (voor universiteiten) en bedreigingen van de maatschappij (voor de politiek). Motieven die hierbij een rol spelen zijn:

  • Humanitaire motieven (ernst en besmettelijkheid ziekte)

  • Wetenschappelijke motieven (begrijpen mechanisme)

  • Commerciële motieven (me-too motief)

• Me-too preparaten zijn middelen die slechts een klein beetje afwijken van bestaande preparaten. Zij hebben geen duidelijke meerwaarde in vergelijking met de bestaande geneesmiddelen. 

• De vier fasen van geneesmiddelenonderzoek zijn:

  • Fase 1: gezonde vrijwilligers (50-100): kinetiek, metabolisme, bijwerkingen, interacties. Testen van bijwerkingen/toxiciteit. Does it harm?

  • Fase 2: 100-200 patienten: proof of concept (heeft het geneesmiddel de beloofd werking?) en dose finding (vinden optimale dosis).

  • Fase 3: vergelijkende studie, placebo/comperator vs middel. 500-2000 patiënten, effectiviteit, veiligheid. Placebo (nep middeld) of comperator (bestaand middel; is het nieuwe middel beter?)

  • Fase 4: post-marketing surveillance, meer bijwerkingen? Bredere indicatie? Dit is een soort proeftijd nadat het middel op de markt is gebracht.

• De twee belangrijkste Europese instanties voor de toetsing en toelating van geneesmiddelen zijn de EMEA (European medicines agency) en het CBG (college ter beoordeling van geneesmiddelen, Nederland). Wanneer aan alle klinische studies voldaan is, kan het product worden geregistreerd voor een bepaalde indicatie en gaat het de markt op. De toelating van een nieuw geneesmiddel wordt beoordeeld aan de hand van de volgende criteria:

  • reproduceerbare kwaliteit

  • werkzaamheid

  • gunstige balans werkzaamheid/schadelijkheid

• De kenmerken van een registratiedossier zijn: het chemisch dossier, het preklinisch dossier, het klinisch dossier. Deze representeren de verschillende fasen van het onderzoek naar het nieuwe middel.

• De Summary of product characteristics (SmPC) is een contract dat wordt opgesteld tussen de registratieautoriteit en de fabrikant van het geneesmiddel. Het wordt gebruikt voor toepassing en marketing en bevat alle informatie over het geneesmiddel. In het farmacotherapeutisch Kompas staat deze informatie beknopt weergegeven (indicatie, bijwerkingen, werkzame stof, enz.)

• Na toelating/registratie wordt er beslist over vergoeding door ziektekostenverzekeringen (ZIN, zorg instituut Nederland).

• Off-label voorschrijven: het voorschrijven van een geneesmiddel buiten de indicatie waarvoor deze geregistreerd is. Voor 2007 mocht een arts alles voorschrijven, ook off-label. Nu mag de arts alleen off-label voorschrijven wanneer er protocollen of standaarden voor bestaan. Indien deze er niet zijn moet er overleg plaatsvinden tussen behandeld arts en apotheker.

Generieke geneesmiddelen

• Een generiekgeneesmiddel is een namaak-product van het origineel. Wanneer het dossier van een geneesmiddel na de octrooiperiode openbaar is geworden, kan iedereen het geneesmiddel produceren.

• Generieke geneesmiddelen hoeven niet alle fasen van onderzoek te doorlopen. Er moet alleen bioequivalentie onderzoek gedaan worden (het effect van het generieke middel moet zelfde zijn als het spécialité). Hierbij wordt bepaald of de werkzame stof van het generieke middel met ‘dezelfde’ snelheid en in ‘dezelfde’ hoeveelheden in het bloed komt als het spécialité. Hiervoor worden de bloedspiegels over een tijdsperiode gemeten.

• Bij een generiek geneesmiddel hoeft er geen uitgebreid registratiedossier te worden overhandigd aan de registratieautoriteiten: deze informatie is namelijk al beschikbaar via het spécialité.

• De overheid (college voor zorgverzekeringen en de minister van volksgezondheid) besluiten welke generieke middelen worden vergoed. De ziektekostenverzekeraar voert hieronder vaak een preferentiebeleid: zij kiezen uit de geselecteerde middelen van de overheid het goedkoopste middel en vergoeden alleen deze. Dit kan elk jaar worden gewisseld.

Wetenschappelijk onderzoek en Evidence based medicine

• Evidence based medicine (EBM): voor alle therapieën en interventies die we toepassen in de geneeskunde moet een wetenschappelijk bewezen basis zijn. Het gaat hierbij om het nauwgezet en verstandig gebruik van het best aanwezige bewijs uit systematisch onderzoek.

• De vier verschillende bewijsklassen binnen het EBM-onderzoek zijn:

  • A1: Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2- niveau

  • A2: Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

  • B: Vergelijkend onderzoek, maar niet alle kenmerken als genoemd onder A2. Hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek en cohort onderzoek

  • C: Niet-vergelijkend onderzoek

  • D: Mening van deskundigen

• Registratie autoriteiten kijken naar bewijsklassen A en B bij het toelaten van een nieuw geneesmiddel (Risk/Benefit analyse), dit wordt als bewijzend genoeg beschouwd.

• Een Cochrane review is de gouden standaard voor het beoordelen van klinisch geneesmiddelenonderzoek. Dit is een verzameling van alle evidenced based informatie over een bepaald onderwerp.

• Een randomized controlled trial is klinisch onderzoek, waarbij de patiënten of proefpersonen willekeurig ('random') over twee of meer groepen worden verdeeld (interventie groep en controle groep), waarna de groepen worden blootgesteld aan verschillende proefomstandigheden of behandelingen.

• Equipose betekend evenwicht; oprechte onzekerheid binnen de beroepsgroep over de superioriteit van interventie- versus controlegroep. Dit houdt in dat men voor de start van het onderzoek niet weet welke groep beter of slechter af is (controlegroep of interventiegroep). Dit is een voorwaarde voor dit soort onderzoek.

• Harde uitkomstmaat van geneesmiddelen onderzoek: rechtstreeks vast te stellen eindpunt; de aanwezigheid van ziekte (waaronder ook zwangerschap) of mortaliteit.

• Surrogaat uitkomstmaat van geneesmiddelen onderzoek: afgeleide parameters die eventueel indirect samenhangen met het harde eindpunt. Het zijn vaak waarden waar de patiënt niets van merkt, maar die het klinisch relevante eindpunt kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld: serumcholesterolconcentratie, de bloeddruk of de botmineraaldichtheid.

Absoluut en relatief risico

• Het absolute risico is het risico in een groep uitgedrukt in procenten.

• Het relatieve risico is de verhouding tussen het aantal keren dat iets voorvalt in de aangedane/behandelde groep en niet aangedane/behandelde groep.

• NNT = (number needed to treat) het aantal patiënten dat je moet behandelen om een gunstige uitkomst te krijgen t.o.v. placebo.

• NNH = (number needed to harm) het aantal patiënten waarbij men tijdens behandeling, 1 bijwerking zou induceren

• Met behulp van absoluut en relatief risico NNT en NNH berekenen:

  • Number needed to treat (NNT): Aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om 1 gewenste uitkomst te verkrijgen. NNT = 1/ARR (absoluut risico op ziekte/sterfte)

  • Number needed to harm (NNH): Aantal patiënten dat met de interventie behandeld dient te worden om 1 ongewenste gebeurtenis (bijwerking) te verkrijgen. NNH = 1/ARR (absoluut risico op bijwerking middel)

FTO en formularium

• FTO is een farmacotherapeutisch overleg, tussen huisartsen en apothekers over medicijnen.

• Bij een FTTO (farmacotherapeutisch transmuraal overleg) zijn er ook specialisten aanwezig, is het dus een transmuraal overleg.

• Formularium is een afspraak van keuzemiddelen per regio, praktijk, ziekenhuis, landelijk.

Marketing van de farmaceutische industrie:

• Er zijn verschillende manieren waarop de farmaceutische industrie het voorschrijfgedrag van de arts kan beïnvloeden: gunstbetoon, medical writing (de farmaceutische industrie vraagt een professional om een artikel over het middel te schrijven), ghost writing (het artikel wordt geschreven door de farmaceutische industrie, maar gepubliceerd onder een andere naam), congressen, commerciële nascholing, artsenbezoek en foutieve voorlichting in marketingmateriaal.

• Cherry picking: uit een studie alleen laten zien waar het goed werkt. Je moet echter ten alle tijde alle uitkomsten van een onderzoek laten zien.

• De reclame code commissie beoordeelt of reclame voldoet aan de Nederlandse reclame code. Er moet aan de volgende eisen worden voldaan:

  • Alle aspecten van reclame zijn in overeenstemming met de gegevens in de samenvatting (SmPC) van de productkenmerken van het desbetreffende geneesmiddel.

  • Reclame die het rationele gebruik van een geneesmiddel niet bevordert wegens het ontbreken van een objectieve voorstelling van zaken, is verboden.

  • Misleidende reclame is verboden.

  • Publieksreclame is verboden voor geneesmiddelen die uitsluitend op recept ter hand mogen worden gesteld (reclame alleen aan apotheker, arts en apothekersassistente).

  • Alle reclame moet in overeenstemming zijn met de stichting code geneesmiddelenreclame

• Iedereen kan een klacht indienen bij de Stichting CGR, indien hij of zij meent dat op onverantwoorde wijze reclame wordt gemaakt voor (recept)geneesmiddelen in de richting van beroepsbeoefenaren. (bijvoorbeeld andere farmaceuten)

Week 3

Schaarste

• Schaarste is een situatie waarin er een tekort aan iets is ontstaan. Schaarste is een relatief begrip; de vraag is groter ten opzichte van het aanbod: de behoefte aan het middel is groter dan de beschikbaarheid.

Rechtvaardigheid

• Er zijn verschillende vormen van rechtvaardigheid: distributief (ieder krijgt een eerlijk deel), procedureel (volgens een eerlijk proces), retributief (door middel van bestraffing bij overtredingen) en restoratief (repareren van schade gedaan in het verleden). In de zorg gaat het met name op distributieve rechtvaardigheid.

• Volgens het formele principe van rechtvaardigheid geldt: Gelijke vallen worden gelijk behandeld, ongelijke gevallen ongelijk. Iedereen krijgt het zijne.

• Volgens het materiële principe van rechtvaardigheid geldt: Gelijke vallen worden gelijk behandeld, ongelijke gevallen ongelijk. De vraag hierbij is welke verschillen tussen mensen wel en niet relevant zijn. Er zijn criteria nodig die bepalen of mensen gelijk of ongelijk zijn. Er is dus verdere invulling nodig.

• Er zijn verschillende ethische theorieën over rechtvaardigheid:

  • Liberalisme: De nadruk ligt op het recht op sociale en economische vrijheid. Er is een kleine overheid, die zich zoveel mogelijk afzijdig houdt. De rechtvaardigheid van de markt wordt gehanteerd. Het stuur niet zozeer op de effecten/belangen van het individu, maar op eerlijke procedures. Ieder individu is verantwoordelijk voor zichzelf.

    • Bijpassend ziektebegrip is illness (=de individuele beleving van ziekte met belemmering van individueel functioneren). Het individu bepaalt zelf of zijn situatie normaal is en of er een reden is om zorg te gebruiken

  • Communitarisme: De nadruk ligt op gemeenschap en het kunnen deelnemen aan de gemeenschap. De zorg moet er voor zorgen dat men kan deelnemen aan de samenleving.

    • Bijpassend ziektebegrip is sickness (=aandoening belemmert het normale sociale functioneren). Vindt dat iemand het best kan beredeneren of hij ziek of gezond is aan de hand van zijn sociale participatie in de samenleving

  • Egalitarisme: Men krijgt gelijke toegang tot zaken die ieder redelijk denkend mens zou moeten willen. Dit is om te compenseren voor “life’s lottery” (= Personen zijn geboren met een pakket van genen die zorgen voor predisposties om bepaalde ziekten te krijgen) Geneeskunde kan worden ingezet om deze ongelijkheid te verminderen. Uitgangspunt is dus gelijkwaardigheid van het individu. Er is een decent minimum of healthcare die zou moeten worden gegarandeerd voor iedereen.

  • Utilitarisme: De nadruk ligt op het maximaliseren van de uitkomsten (gezondheidswinst) op het niveau van de samenleving. Dit wordt gedaan op een dergelijke manier dat een zo groot mogelijke groep hiervan profiteert = ‘the greatest happiness for the greatest number’. De hoogste prioriteit ligt bij de domeinen die voor de grootste groep nuttig zijn. De nadruk ligt dus op werkzaamheid en kosteneffectiviteit

    • Bijpassen ziektebegrip is disease (=aandoening gaat gepaard met objectief aanwijsbare structurele of functionele veranderingen). Beredeneert op populatieniveau ‘the greatest happiness for the greatest number’ waardoor er een sterk objectiveerbaar begrip van ziekte en gezondheid nodig is.

Schaarste in de zorg

• De vraag naar de zorg is onbeperkt. In de gezondheidszorg is daardoor per definitie sprake van schaarste.

• De vraag naar zorg neemt toe door verschillende factoren

  • Demografische factoren: Dubbele vergrijzing.

  • Veranderd vraaggedrag: Marktdenken. Mensen nemen geen genoegen met suboptimale zorg, marktdenken).

  • Toenemende zorgvraag:

    • Beschikbaarheid over betere therapieën zorgt voor een daling van de sterfte, maar een stijging chronische zorg (een effectieve gezondheidszorg maakt zichzelf dus steeds duurder).

    • Secularisering: steeds minder mensen zijn gelovig. De wil van god bij ziekte en gezondheid en het aanvaarden van eindigheid, vergankelijkheid en sterfelijkheid spelen een steeds minder grote rol.

    • Individualisering: men heeft een vrije keuze en autonomie bij het inrichten van het eigen leven. Er ontstaat een maakbaarheidsideaal.

    • De opvatting van ziekte wordt een steeds breder gebied. Volgens de WHO is men pas gezond bij volledig lichamelijk, mentaal en sociaal welbevinden.

• Manieren om met schaarste in de zorg om te gaan:

  • Meer middelen: Meer geld in de zorg steken. Hier kleven echter ook nadelen aan:

    • Verhogen van het aanbod schept ook weer vraag

    • Gaat ten koste van andere sectoren (geld kan maar één keer worden uitgegeven)

    • Verminderde meeropbrengst (hoe beter de zorg wordt, hoe meer moeite/geld je er in moet stoppen om een verdere verbetering tot stand te laten komen.

  • Meer efficiënte: met dezelfde middelen zorgen voor meer opbrengst. Elke minister zou dit willen, maar het effect is overschat. Er is efficiëntiewinst te behalen, maar het lost niet alle problemen op.

  • Prioritering: selectie van behandelingen. De geselecteerde behandelingen komen in het basispakket. De risicogroep hierbij zijn mensen met een lage sociaal economische status.

  • Rantsoenering: alle voorzieningen zijn beschikbaar, maar aan elke behandeling wordt een limiet gesteld. Men moet kiezen tussen patiënten. Wachtlijsten zijn onvermijdelijk. De vraag hierbij is hoe je omgaat met de wachtlijsten:

    • Chronologisch

    • Loting

    • Medische criteria

    • Niet-medische criteria

• Ook de beroepsgroep heeft een rol in het maken van keuzes in situaties van schaarste. Zij kunnen een rol spelen bij het optimaliseren van het efficiënt gebruik van de zorg en het laag houden van de kosten door te kiezen voor de goedkoopste behandeling mits deze even goed is.

Trechter van Dunning

• ‘Velen zijn ervan uitgegaan dat het geheel van zorg, in tal en last, voor iedereen die er behoefte aan heeft beschikbaar kan zijn en blijven. Die verwachting lijkt niet houdbaar (...) De samenleving draagt daarbij de eerste verantwoordelijkheid voor het maken van keuzen.’ – Dunning

• De trechter van Dunning werd ontwikkeld. Dit is een manier om prioritering toe te passen.

• De trechter van Dunning is vanuit communitaristische perspectief opgesteld: het zorgpakket moest met name die zorg opnemen die de mens in staat stelt te participeren aan de samenleving.

• Het doel van deze trechter is het overhouden van een basis aan gezondheidszorg, waar iedereen toegang toe moet hebben.

• De vier zeven in de trechter van Dunning zijn:

  • Is het noodzakelijke zorg? (zorg die nodig is om mensen weer deel te kunnen laten nemen aan de samenleving)

  • Is het werkzaam? (EBM)

  • Is het doelmatig? (Kosten-effectiviteit,QALY’s)

  • Kan het voor eigen rekening en verantwoording komen?

QALY

• De term QALY staat voor Quality adjusted life year. Hierbij wordt de winst in levensjaren gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven (op een schaal van 0 tot 1). Het wordt gebruikt om de effecten van behandelingen ui te drukken. Een behandeling die zorgt voor een verlenging van het leven met 5 jaar met een kwaliteit van 0,7 heeft dan 3,5 QALY’s. Het is een manier om de doelmatigheid van de zorg te meten.

• Een groot voordeel van deze QALY-winsten is dat gezondheidswinsten van verschillende interventies met elkaar vergeleken kunnen worden, waardoor een integrale afweging kan worden gemaakt tussen verschillende gezondheidsinterventies.

• Met de invoering van de QALY denkt men winst te behalen door een plafond te stellen aan de uitgaven (kosten per interventie). Een QALY is een maat voor de effectiviteit van een behandeling. Als de behandeling binnen de opgestelde grenzen van effectiviteit en kosten valt, is deze interventie het waard om te worden vergoed

• Problemen die inherent zijn aan het gebruik van QALY’s:

  • Hoe moet je de kwaliteitscorrectie berekenen en wie moet dat doen? Meestal volgt dit uit vragenlijstenonderzoek.

  • Aggregatie probleem: 10 x 0.1 geeft hetzelfde aantal QALY’s als 1 x 1. De waardering is dus niet goed terug te vinden in de berekening.

  • Inherente leeftijdsdiscriminatie: ouderen hebben een lagere levensverwachting dan jongeren.

• Er wordt een plafond aangebracht van 80.000 euro per QALY

Stand van de wetenschap en de praktijk

• In artikel 11 Zorgverzekeringswet (Zvw) wordt de zorgplicht van de verzekeraar jegens de verzekerde geformuleerd. De verzekeraar is verplicht om aan zijn verzekerde zorg in natura te leveren of een vergoeding te geven voor de gemaakte kosten. Dit wordt ook wel de verzekerde prestatie genoemd of, in de volksmond, het verzekerde pakket.

• In het – op de Zvw gebaseerde – Besluit Zorgverzekering zijn deze prestaties qua inhoud en omvang nader vastgesteld, en is tevens bepaald voor welk deel de kosten voor rekening van de verzekerde zelf komen.

• De inhoud en omvang van het verzekerde pakket worden tegenwoordig bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk (voorheen door het gebruikelijkheidscriterium).

• Dit criterium wordt gehanteerd volgens de volgende drie criteria:

  • Wetenschappelijk bewezen werkzaamheid

  • Opgenomen in standaarden/richtlijnen

  • Medische expertise (Kan het worden uitgevoerd?)

Eigen verantwoordelijkheid als basis voor verdeling van de zorg

• Een voorbeeld van een niet medisch criteria waarop keuzes in de zorg kunnen worden gebaseerd is eigen verantwoordelijkheid. De vraag is dan of je mensen mag afrekenen op hun eigen slechte levensstijl.

• Argumenten voor: Je verrekent de eigen rol in de oorzaak van de ziekte. Het kan hierdoor werken als een aanzet tot een betere levensstijl/gezonder gedrag.

• Argumenten tegen: Hulp moet naar behoefte gegeven worden, onafhankelijk van hoe het probleem veroorzaakt is. Daarnaast is causaliteit van de leefstijl voor een ziekte complex en spelen er meer factoren een rol. Als laatste is het haast onmogelijk om volgens alle gedrag- en voedingsvoorschriften te leven (veranderen snel).

• Praktische bezwaar is dat dit een ingewikkeld registratie systeem behoeft.

• Een voorstel is om het gedrag en de keuzes te scheiden van de gevolgen die het heeft. Je wordt verantwoordelijk geacht voor je keuze, niet voor de gevolgen hiervan. Je zou dan het gedrag kunnen belasten, maar niet de consequenties ervan. Ongelijken worden op deze manier behandeld voor zover ongelijkheid buiten hun controle ligt.

Leeftijd als basis voor verdeling van de zorg

• Het stellen van leeftijdsgrenzen aan een behandeling is een vorm van discriminatie en dus in strijd met artikel 1 van de grondwet.

• Theoretisch zou je kunnen twijfelen of er wel sprake is van discriminatie. De ene groep (ouderen) wordt niet benadeeld ten opzichte van de andere groep (jongeren), want iedereen wordt immers oud.

• In de praktijk is dit criterium echter niet toepasbaar op politieke en sociale gronde.

Reflectie op grondslagen van de zorg

• 18^de eeuw: Geneeskunde en politiek raken in de late 18^de eeuw voor het eerst met elkaar verweven. Met gaat van een individueel-curatieve naar een collectief-preventieve oriëntatie. Er is sprake van een dynastieke gezondheidspolitiek. Een koning zorgen voor gezonde burgers vanwege een economisch-fiscaal motief: gezonde burgers kunnen werken en belasting betalen; en vanwege een militair motief: de koning kan dan legers huren om zijn land te beschermen en uit te breiden.

• 19^de eeuw – liberaal burgerschap en de nachtwakerstaat: Volgens het liberalisme moeten de burgers zo veel mogelijk worden vrijgelaten. Over de mate van ingrijpen van de overheid worden discussies gevoerd. De sanitaire beweging kwam op. Zij streden voor synergie tussen de opkomende bourgeoisie en de medische professie. Hiermee werd de eerste stap naar nationale gezondheidspolitiek gezet. De politieke participatie is nog steeds exclusief (census- en mannenkiesrecht).

• 20^ste eeuw – sociaal burgerschap en de verzorgingsstaat: de politieke participatie is volledig. Het burgerschap is egalitair en integraal. De staat heeft verantwoordelijkheid jegens haar burgers. Er ontstaan steeds meer sanitaire wetgevingen en sociale verzekeringen. De politieke rechten zijn materieel gefundeerd volgens sociale grondrechten. De solidariteit wordt betaalbaar. Er ontstaan hoge verwachtingen van de geneeskunde. Er is sprake van medicalisering. Het recht op medische zorg lijkt onbegrensd, verzorging van wieg tot graf. Er is sprake van een interventiestaat.

  • Gegroeide opvatting over de taak van de (verzorgings)staat betreffende kwaliteit, bereikbaarheid en toegankelijkheid van voorzieningen in de gezondheidszorg leidde in 1983 tot opname in de Grondwet: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’

• 21^ste eeuw – Neo liberaal burgerschap en de participatiesamenleving: in 1980-1990 is er een crisis van de welvaart- en interventiestaat. De collectieve arrangementen moeten worden herbezien. Men gaat op zoek naar nieuwe checks and balances. De overheid trekt zich terug. Er is sprake van deregulering en vermarkting. De overheid schept kaders met als uitgangspunten solidariteit en rechtvaardigheid. Zorgverzekeraars zijn makelaars-regisseurs van de zorgmarkt en zorgen voor kostenbeheersing en doelmatigheid. De patiënt is de autonome gezondheidsconsument.

  • Wet marktordening gezondheidszorg 2006. Men was van mening dat vraag en aanbod gereguleerd zouden moeten worden door de markt. Het evenwicht tussen beide zou goed zijn, omdat dit een neutraal middelpunt is. Vier hoofddoelstellingen:

    • Maken en bewaken van markten (marktwerking waar het kan)

    • Kostenbeheersing (overheidsregulering waar het moet)

    • Versterking van de positie van de patiënt (informatieverstrekking)

    • Toezicht op zorgmarkten

Elementen van burgerschap

• Duurzame loyaliteit tussen het individu en de ‘civil society’ (de samenleving) = de sociale netwerken die los staan van staat en markt

• Politieke en burgerlijke participatie op basis van een combinatie van individuele autonomie en publiek ‘commitment’ (engagement, inzet)

• Rechten, verleend en gegarandeerd door de staat, enerzijds en verantwoordelijkheden en plichten jegens de staat en samenleving anderzijds.

Hans Achterhuis

• Beschreef twee soorten menselijke begeerten:

  • Mimetische begeerte = de behoefte even gezond te zijn als anderen (egaliteitsprincipe): gelijke aanspraak op zorg voor iedereen.

  • Thymotische begeerte = de wil zich te onderscheiden van anderen (distinctiemechanisme): zorg op maat voor sommigen.

• Dit is een ‘Open einde’ systeem. Deze twee typen menselijke begeerten staan op gespannen voet met elkaar. Als je hier niet in reguleert, leidt dit tot schaarste.

Evelien Tonkens

• De problemen in de gezondheidszorg zijn het gevolg van: democratisering, schaarste van middelen, bureaucratisering en ontzuiling. Er zijn drie manieren op grip te krijgen op ingewikkelde systemen als de gezondheidszorg:

• Logica van de professional:

  • Voordelen: Er is sprake van een seculaire roeping (men wil arts worden om een bepaalde reden. Je hebt dus gemotiveerde personen). Arts kan maatwerk leveren: beredeneerd afwijken van de norm. Er is dus discretionaire ruimte.

  • Nadelen: je creëert een situatie waarin kostenopdrijving kan plaatsvinden. Het is dus een dure oplossing. Ook is het tijdrovend (patiënt is mondig) en paternalitisch (willoos overgeven aan professionaliteit)

• Logica van de bureaucratie:

  • Voordelen: niet artsen (neutrale ambtenaren) hebben het voor het zeggen. Omdat ze geen discretionaire bevoegdheden hebben moeten ze zich op protocollen richten. Er is sprake van regelgeving en bureaucratie. Dit voorkomt ongelijkheid. Het zal leiden tot zorgvuldigheid, voorspelbaarheid en gelijkheid.

  • Nadelen: de zorg is traag (registratie en controle) en maatwerk is niet mogelijk.

• Logica van de markt:

  • Voordelen: Democratisering van de verhoudingen tussen artsen, patiënten en verzekeraars. Zij staan op gelijke voet met elkaar. De mondige, geïnformeerde burger beslist. De koopkrachtige vraag structureert het zorgdomein. Wie betaald, bepaalt.

  • Nadelen: zijn dat de vraag naar zorg onbeperkt is. Schaarste kan dus niet worden ingedamd door de markt. Ten tweede ontstaat er ongelijkheid. De meest koopkrachtige personen beheersen de markt

Ethische dilemma’s bij het uitbreken van een influenza pandemie

• Bij het uitbreken van een pandemie komen vele ethische dilemma’s op. Bij veel van deze dilemma’s speelt het schaarste probleem een rol.

• De WHO heeft voor veel van deze dilemma’s adviezen opgesteld.

• Het morele framework dat de WHO gebruikt bij het opstellen van deze adviezen is:

  • Efficiency: maximaliseren van de gezondheidswinst met de beschikbare middelen (utilisme)

  • Equity: het gelijk verdelen van de middelen met het voorkomen van onrechtvaardigheid (egalitarisme)

• Omdat bovengenoemde waarden vaak zullen conflicteren moeten er eerlijke en redelijke voorwaarden zijn voor rechtvaardiging. Deze moeten inzichtelijk zijn voor de bevolking en het nakomen ervan moet worden gewaarborgd = accountability

Ethische dilemma’s

• Welke bevolkingsgroepen zouden een preventief of curatief middel moeten krijgen wanneer het niet (direct) voldoende kan worden geproduceerd voor de gehele bevolking?

  • Gezondheidswerkers: Gezondheidswerkers zijn betrokken bij het redden van andermans levens. Zij zouden voorrang moeten krijgen bij de preventie tegen en behandeling van infecties. Op deze manier kan het gezondheidssysteem draaiende gehouden worden. Daarnaast helpt het verspreiding binnen het ziekenhuis voorkomen. Ook andere groepen personen ten tijde van een pandemie noodzakelijk zijn, zouden voorrang moeten krijgen (bijvoorbeeld ontwikkelaars van vaccins en geneesmiddelen).

  • High risk personen: Deze mensen lopen het meeste risico op ernstige ziekte, complicaties en overlijden. Het gaat hierbij om het efficiëntie argument, namelijk de meeste levens redden door vaccinatie en behandeling in de groep met de hoogste kans op mortaliteit (utilisme).
    Tegenargument eerlijkheid: tijdens een pandemie loopt iedereen risico op infectie en ook gezonde personen kunnen hierbij (levens)gevaarlijke complicaties ontwikkelen. Het zou oneerlijk zijn als deze mensen niet gevaccineerd worden.

  • Kinderen en jongvolwassenen: Kinderen en jongvolwassenen hebben nog een heel leven voor zich. Door hen te vaccineren en te behandelen geef je een eerlijke kans om een oudere leeftijd te bereiken. Zo behouden zij het recht om op te groeien. Dit principe wordt fair-innings genoemd.

  • Bij vaccinatie kan er ook gekozen worden om groepen in te enten die het grootste aandeel hebben in de verspreiding van het virus. Denk hierbij bijvoorbeeld aan schoolgaande kinderen. Door degene in te enten die het virus verspreiden, wordt transmissie tegen gegaan en wordt de populatie als geheel beschermd (minder risico op infecties). De voordelen zullen hiermee ook ten goede komen van niet-gevaccineerde personen.

• Is het geoorloofd om voorraden van anti-virale middelen in te slaan en in welke mate?

De productie van antivirale middelen kost tijd. De productie kan ten tijde van een pandemie niet zo snel toenemen om in de vraag te voorzien. Het is dus nodig om voorraden in te slaan. Dit kan echter ook tot problemen lijden. Rijke landen kunnen beter aanspraak maken op deze middelen dan arme landen. Wanneer rijke landen de middelen in grote mate opkopen, komt er steeds minder beschikbaar voor arme landen. Overheden en rijke landen moeten verantwoordelijkheid dragen voor de beschikbaarheid van de middelen voor iedereen.

• Hoe moeten anti-virale middelen worden gebruikt?

• Symptomatisch: het geven van antivirale middelen aan patiënten om besmettelijkheid te verlagen en symptomen te verminderen.

• Post-exposure profylaxe: Het geven van antivirale middelen aan personen die contact hebben gehad met een besmet persoon. Dit voorkomt verdere uitbraak. Dit is met name belangrijk bij gezondheidszorgmedewerkers (voorkomt dat het zorgsysteem onwerkzaam wordt)

• Pre-exposure profylaxe: Hierbij krijgt iedereen het antivirale middel en kun je dus veel mensen ziekte besparen. Deze toepassing kost echter zeer veel geld en meestal heb je geen toegang tot zoveel medicijnen. Dit is dus niet wenselijk.

• Welk triagesysteem moet worden gebruikt bij verdeling van medische zorg?

Ten tijde van een pandemie is er niet genoeg faciliteiten om iedereen op te nemen in het ziekenhuis. Bij het selecteren van patiënten moet de focus liggen het redden van zoveel mogelijk levens. Dit kan worden gedaan door in en exclusie criteria te formuleren voor de toelating van patiënten. Patiënten waarvoor de zorg op dit moment niet noodzakelijk is of die thuis kunnen worden behandeld, kunnen worden geëxcludeerd. Verder geldt het principe van withhold en withdrawal: het beëindigen van een behandeling kan gerechtvaardigd zijn indien anderen er beter mee geholpen kunnen worden. Uiteindelijk geldt: the greatest happiness for the greatest number. Dit neemt niet weg dat het maken van dergelijke keuzes als arts erg moeilijk is en de werking van een dergelijk systeem in de weg kan staan.

• Dienen slachtoffers van de pandemie voorrang te krijgen op patiënten met andere ziekten?

Sommige ‘normale’ patiënten kunnen niet zonder behandeling en de ziektebeelden die normaal gesproken voorkomen zullen zich eveneens tijdens de pandemie voor blijven doen. Zij moeten dus ook behandeld worden.

Week 4

Preventie

• Preventie is het voorkómen van ziekten en het bevorderen van gezondheid door het wegnemen van risico’s, bevorderen van gezond gedrag en creëren van voorwaarden voor een gezond bestaan, alsmede het beperken van de gevolgen van ziekte door vroegtijdige opsporing met als doel het bevorderen van een lang en gezond leven voor zoveel mogelijk mensen.

• Eind 19^e eeuw/begin 20^ste eeuw lag de nadruk met name op bestrijding van infectieziekte. Er werden collectieve maatregelen getroffen ter bevordering van de gezondheid (leidend tot collectieve voordelen). Het paternalisme stond hierbij centraal (staatkundige stroming waarbij de overheid alles voor de burger regelde en besloot). De overheid bleef hierbij buiten de privé sfeer van de burger. De preventieve maatregelen die in het verleden de meeste gezondheidswinst hebben opgeleverd zijn: hygiënemaatregelen, schoon drinkwater en ophalen huisvuil. Tegenwoordig ligt de nadruk met name op leefstijlaanpassingen. Er is een stijging van aantal hartenvaatziekten, kanker en verkeersongevallen. Vanaf de jaren 70 werd de gezondheidsbevordering met name gericht op gedragsaanpassingen van de burger. De overheid richt zich hierbij op leefstijl en komst hiermee binnen de privé sfeer van de burger.

Drie voorwaarden voor preventieve zorg

• Kennis: inzicht in gezondheidsdeterminanten

• Aanvaarding van deze kennis: belangrijk is de acceptatie van kennis en daaruit voortvloeiende maatregelen door zowel artsen, overheid als de bevolking.

• Implementatie: bereidheid en in staat zijn om leefregels op te volgen (daadwerkelijk toepassen, ondanks kosten en moeite)

Maatregelen om dit te bewerkstelligen: voorlichting, opvoeding of drang.

• Beleid volksgezondheid:

  • Gezondheidsbescherming (grootste deel): dit zijn collectieve maatregelen zoals een schone leefomgeving en hygiënische maatregelen, hierbij zijn mensen niet individueel betrokken.

  • Gezondheidsbevordering: door middel van informatieverstrekking, reclames en dergelijke wil men de fysieke en maatschappelijke leefomgeving van individuen verbeteren. Hierbij komt de individu dus al iets meer in beeld.

  • Ziektepreventie: hier komt de echte gezondheidszorg pas in beeld. Hieronder vallen: primaire, secundaire en tertiaire preventie. Van oudsher worden de meeste inspanningen verricht in het kader van primaire preventie.

    • Primaire preventie: het voorkomen van optreden van ziekten, bijvoorbeeld door risicofactoren te behandelen. Een voorbeeld is tandenpoetsen om cariës te voorkomen.

    • Secundaire preventie: vroegtijdig signaleren van ziekte, bijvoorbeeld het opsporen van borstkanker in een vroeg stadium door middel van bevolkingsonderzoek.

    • Tertiaire preventie: het voorkomen van complicaties of verergering van de ziekte, men tracht te voorkomen dat een ziekte chronisch wordt. Bijvoorbeeld preventieve maatregelen bij mensen met diabetes om hartenvaatziekte te voorkomen; nauwlettende controle bloedglucose, lichaamsbeweging, antihypertensiva en statines.

• Verschillende definities van preventie:

  • Universele preventie: preventie gericht op de gehele bevolking, het doel hiervan is het verminderen van de kans op een bepaalde ziekte. (met name primaire preventie)

  • Selectieve preventie: preventie gericht op bevolkingsgroepen met een verhoogd risico. Deze vorm van preventie wordt de laatste tijd steeds belangrijker.

  • Geïndiceerde preventie: preventie gericht op individuen die nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel beginnen de klachten en symptomen. Het doel is het voorkomen van verdere gezondheidsschade.

  • Zorg gerelateerde preventie: preventie gericht op mensen met een aandoening/ziekte, zodat complicaties of co-morbiditeit wordt voorkomen. bijvoorbeeld stoppen met roken bij mensen met longkanker. (met name tertiaire preventie)

• Preventieparadox: Een maatregel die grote voordelen oplevert voor de gemeenschap heeft weinig te bieden voor elk deelnemend individu.

• Public health en preventie: maatregelen worden gericht op de gehele populatie, waarbij collectieve doelen staan centraal. Er wordt met name gebruik gemaakt van primaire preventie (=benadering van gezonde mensen). De interventies zijn aanbodgericht. Paternalisme speelt een belangrijke rol.

• Medische ethiek en preventie: maatregelen worden gericht op het individu, met als doel gezondheidsklachten te verhelpen. Er wordt met name gebruik gemaakt van secundaire en tertiaire preventie. Hier is informed consent en de autonomie van het individu van belang. De individuele arts-patiëntrelatie staat centraal.

Nadelen preventie

• Nadelen preventie

  • Er wordt schade toegebracht aan de betrokken (gezonde) personen: ongerustheid, bijwerkingen, risico’s, onterechte behandeling vanwege fout-positieven en valse geruststelling vanwege fout-negatieven uitslagen.

  • Bevordering van de medicalisering van de samenleving.

  • Toename van de kosten van de zorg, omdat er meer en eerder ontdekte ziektegevallen zullen bestaan.

  • Als preventie succesvol is, dan voorkom je de ene ziekte, maar daarvoor in de plaats kan een volgende ziekte komen: uiteindelijk gaan we toch ergens aan dood. De kosten voor deze ‘vervangende ziekte’ kunnen hoger uitvallen dan die van de ziekte die je hebt voorkomen. Waarom vinden we preventie dan toch de moeite waard? Volgens Callahan heeft dit te maken met het gegeven dat de waarde van individueel menselijk leven doorslaggevend is.

  • Daarnaast vormt preventie een beperking op de individuele vrijheid en een inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de burger.

• Medicalisering: betreft de toenemende invloed van preventieve gezondheidszorg op het leven van burgers, de toenemende mate waarin mensen bereid zijn hun leven (anders) in te richten op basis van medische informatie, en de toenemende mate waarin mensen elkaar in de samenleving beoordelen op basis van medische informatie (blaming the victem).

  • Toenemende mate waarin leven in perspectief van gezondheid & ziekte wordt gezien

  • Toenemende mate waarin men op basis van gezondheidsinformatie het gedrag en leven gaat bepalen

  • Toenemende mate waarin andere verantwoordelijk worden gehouden voor (leef)gedrag

Paternalisme versus autonomie

• Paternalisme:

Overheid beslist, bepaalt en legt maatregelen op ‘voor eigen bestwil burger’.

= Voorbij gaan aan de eigen keuze van individuen uit belang voor die persoon zelf

• Zwak paternalisme: ingrijpen of beïnvloeden mag alleen als competentie van individu geschaad is

• Sterk paternalisme: ingrijpen mag uit groter belang voor individu

• Libertair paternalisme: standaard keuzen voorleggen met ‘opt-out’ optie. Nudging zorgt ervoor dat ook minder competente burgers de beste optie kiezen. Afwijken kost niet veel moeite, maar vergt een bewuste handeling. Dit leidt tot meer verantwoordelijkheid. Het waarborgt de vrijheid van het individu, maar biedt tegelijkertijd bescherming tegen negatieve gevolgen van keuzes. Dit principe is ontstaat vanuit het feit dat veel van onze keuzes niet weloverwogen en geïnformeerd zijn. We worden hierbij geleid door prikkels uit de omgeving, waarbij we graag de makkelijkste keuze maken.

Paternalisme staat tegenover autonomie: De eigen keuze staat centraal.

Verantwoordelijkheid
Er zijn een aantal soorten verantwoordelijkheid te onderscheiden:

• Causale verantwoordelijkheid, je doet iets en daardoor ontstaat iets (bijvoorbeeld ieder pondje gaat door het mondje). De mens is zelf verantwoordelijk en het gaat hierbij om een neutrale uitspraak, omdat je de interventie aanwijst als oorzaak.

• Attributieve verantwoordelijkheid, een handeling kan worden toegeschreven aan een persoon. Hierbij zijn eigen keuze, intentie en competentie van belang en wordt er uitgegaan van autonome competenties van een persoon. Je wijst dus echt de persoon zelf aan en dat is minder neutraal. Als je obesitas een eetverslaving noemt dan is dat dus niet attributief.

• Substantiële verantwoordelijkheid, er is sprake van rolverantwoordelijkheid (bijvoorbeeld van ouders naar hun kind, of van arts naar patiënt). Dit houdt in dat je als ouder ook verantwoordelijk bent voor het gedrag van je kinderen, je bent een rolmodel. Als ouders bijvoorbeeld niet willen dat hun kind rookt, maar zelf gewoon doorgaan met roken, wordt het heel moeilijk voor kinderen om daadwerkelijk niet te roken.

Gezondheidsrecht en preventie

• De World Health organization (WHO) helpt de internationale gemeenschap met het voorkomen en reageren op acute risico’s voor de publieke gezondheid, waaronder infectieziekten. Zij hebben met name een adviserende rol, de eindverantwoordelijkheid blijft bij de nationale overheden. De internationale gezondheidsregeling (international health regulation; IHR) van de WHO biedt minimumeisen die in het nationale systeem en wetgeving nagestreefd dienen te worden.

• Het sociale grondrechten ter bevordering van de volksgezondheid vereist actief optreden van de overheid. Dit zou echter een inbreuk op de klassieke grondrechten kunnen betekenen (recht op privacy, onaantastbaarheid van het lichaam en vrijheid), hiervoor moet daarom een legitieme basis zijn.

Wet publieke gezondheid (WPG)

• Wet Publieke Gezondheid (WPG) regelt de taken en bevoegdheden van de overheid op het gebied van publieke gezondheidszorg. Het streeft naar een evenwicht tussen de rechten van het individu en het beschermen van de volksgezondheid.

  • In artikel 1 van de WPG staan verschillende categorieën infectieziekten vermeld:

    • Groep A: Pokken, polio, SARS, virale hemorragische koorts. Er zijn snel krachtdadige maatregelingen noodzakelijk.

    • Groep B1: Aviair influenzavirus, difterie, pest, rabiës, tuberculose

    • Groep B2: Buiktyfus, cholera, hepatitis A/B/C, kinkhoest, mazelen, paratyfus, etc. Deze ziekten moeten zijn vastgesteld bij twee of meer patiënten met een onderlinge relatie die wijst op voedsel als besmettingsbron.

    • Groep c: Anthrax, bof, botulisme, gele koorts, influenza, q-koorts, etc.

  • In artikel 21 en 22 staat de meldingsplicht voor artsen omschreven.

    • Onverwijd (direct melden) indien:

      • Groep A: als de arts groep A ziekte vermoedt/vaststelt bij een patiënt

      • Onbekend, mogelijk besmettelijk ziektebeeld: als de arts een ziektebeeld vaststelt met een volgens de stand van de wetenschap onbekende oorzaak, waarbij een gegrond vermoeden van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid

      • infectieus lijk: een lijk besmet met een infectueus of giftig agens of een infectueuze of giftige stof waardoor een ernstig gevaar voor de volksgezondheid kan ontstaan.

    • Binnen 24 uur melden:

      • Groep B1, B2, C: als de arts de ziekte vaststelt (of een vermoeden heeft van difterie, rabiës, virale hemorragische koorts, dierlijke influenza virus).

      • Als de patiënt niet onderzocht wil worden: arts die een infectieziekte van groep B1 of B2 vermoedt, meldt dit binnen 24 uur aan de GGD.

  • Daarnaast geldt de anonieme meldingsplicht (hierbij hoeven geen patiëntgegevens doorgegeven te worden) indien er een ongewoon aantal ziektegevallen van een niet in de WPG genoemde ziekte wordt opgemerkt, waarbij er een mogelijk gevaar voor de volksgezondheid is.

  • In artikel 23 staat de plaats van melding omschreven, dit is de GGD in de regio waar de arts praktijk heeft/werkzaam is.

• Isolatie/quarantaine in geval van infectieziekten:
  In artikel 31 staat aangegeven dat er verschillende maatregelen gericht op het individu mogen worden genomen door de voorzitter van de veiligheidsregio.

  • Isolatie = het afzonderen van een vermoedelijk/vastgesteld besmet persoon.

• Iemand mag onverwijld ter isolatie in het ziekenhuis worden opgenomen bij gegronde redenen:

  • Betrokken lijdt aan een ziekte uit groep A (een gegrond vermoeden is voldoende), mogelijk ook indien er sprake is van een ziekte uit groep B1.

  • De persoon is ziek maar weigert onderzoek, dit indien er sprake is van B1 of B2 ziekte.

• Aan de volgende voorwaarden moet worden voldaan:

  • Er bestaat ernstig gevaar voor de volksgezondheid.

  • Geen bereidheid tot opname.

  • Er is geen alternatief beschikbaar.

  • Patiënt krijgt raadsman na uitreiking beslissing.

    • Quarantaine = afzondering van mensen die mogelijk zijn besmet om verdere verspreiding te voorkomen (mogelijk ook gezonde mensen). In artikel 35 staat het volgende omschreven:

• De voorzitter van de veiligheidsregio kan een persoon onverwijld laten onderwerpen aan quarantaine om verspreiding infectieziekten uit groep A tegen te gaan als:

  • Er redenen zijn om aan te nemen dat die persoon recent een zodanig contact met een (vermoedelijk) lijder van een infectieziekte uit groep A heeft gehad, dat deze persoon mogelijk is geïnfecteerd

  • Er ernstig gevaar voor de volksgezondheid bestaat door verspreiding van die infectieziekte.

  • Die betrokken persoon niet bereid is zich vrijwillig aan maatregelen te onderwerpen.

• Daarnaast is het in sommige gevallen ook mogelijk om iemand thuis in quarantaine te plaatsen (in plaats van in een ziekenhuis), er moet dan worden voldaan aan enkele voorwaarden zoals elektronisch en medisch toezicht.

• Medisch onderzoek (onder dwang) na isolatie of quarantaine:
  Iemand mag geïsoleerd door artsen worden onderzocht indien:

  • Er onmiddellijk gevaar bestaat/dreigt voor derden.

  • Er is geen alternatief beschikbaar om de aard en omvang van het gevaar vast te stellen.

  • Iemand mag in het lichaam worden onderzocht indien er wordt voldaan aan het tweede punt en wanneer er een Rechtelijke Machtiging in uitgegeven.

Je moet echter altijd in gedachte houden dat je niet meer moet doen dan echt nodig is, bij dwang en drang tast je namelijk rechten van de patiënt aan waaronder privacy.

Wet bevolkingsonderzoek

• Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) beschermt de bevolking tegen bevolkingsonderzoek dat een gevaar kan vormen voor de lichamelijke en/of geestelijke gezondheid van de deelnemers. Het verplicht bepaalde onderzoeken vergunning aan te vragen. In artikel 2 staat vermeld welke bevolkingsonderzoeken vergunning plichtig zijn.

  • Onderzoeken waarbij er gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling.

  • Onderzoeken naar kanker.

  • Onderzoeken naar ernstige ziekten of afwijkingen, waarvoor geen behandeling op preventie mogelijk is.

• In artikel 3 wordt het verbod omschreven: het is verboden om een dergelijke bevolkingsonderzoek te verrichten zonder vergunning van de minister van volksgezondheid. De strafbepaling staat vermeld in artikel 13.

• De Vergunning wordt geweigerd, als (art. 7 Wbo)

  • Ondeugdelijk naar wetenschappelijke maatstaven

  • In strijd met wettelijke regels medisch handelen

  • Nut weegt niet op tegen risico’s

Bevolkingsonderzoek, Criteria Wilson en Junger

• tien criteria ethisch toetsingskader Wilson en Jungner voor bevolkingsonderzoek

  • Relevant: belangrijk gezondheidsprobleem

  • Behandelbaar

  • Voorzieningen: voldoende voorzieningen voorhanden zijn om de diagnose te stellen.

  • Herkenbaar: herkenbaar latent stadium

  • Natuurlijk verloop moet bekend zijn

  • Wie is ziek? wie moet als ziek worden beschouwd

  • Opsporingsmethode: bruikbare opsporingsmethode

  • Aanvaardbaarheid opsporingstest

  • Kosten-baten: de kosten moeten evenredig zijn met de baten.

  • Continuïteit: het proces van opsporing dient continu te zijn.

• De Gezondheidsraad heeft 4 criteria geformuleerd voor het toepassen van vrijheidsbeperkende preventieve maatregelen:

• Schadebeginsel (belangrijkste ethische criterium): er bestaat gevaar voor de gezondheid van derden als gevolg van overbrenging/transmissie van de ziekte (afhankelijk van ernst en kans op schade).

• Redelijkheid: het middel moet effectief zijn en dus werkelijk leiden tot beperking van de schade, daarnaast mag er geen ander minder ingrijpend middel beschikbaar zijn met hetzelfde doel (subsidiariteit) en het middel moet in verhouding staan tot het doel (proportionaliteit).

• Legitimatie: de vrijheidsbeperking is juridisch geoorloofd, dus via democratische besluitvorming zijn vastgelegd.

• Procedurele waarborgen: het toepassen van een concrete maatregel voldoet aan bepaalde zorgvuldigheidseisen, de procedures moeten bekend zijn.

Het verantwoorden van vrijheidsbeperkende maatregelen:

• Paternalistisch argument

Het bevorderen van de gezondheid is soms belangrijker dan het respecteren van persoonlijke vrijheid. De persoonlijke vrijheid van een individu mag aldus worden beperkt voor diens eigen bestwil. De vrijheidsbeperking weeft op tegen de voordelen van het paternalistisch ingrijpen. Belangrijk onderscheid hierbij is de vrijwilligheid

• Utilistisch argument

Riskant gedrag leidt tot lasten bij derden (gezondheidsschade, irritaties, financieel). Dit feit rechtvaardigt de vrijheidsbeperking. Het gaat om “the greatest good for the greatest number”. Autonomie van het individu is hieraan ondergeschikt.

• Liberalistisch argument

“The only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not sufficient warrant” = Iemands vrijheid mag alleen beperkt worden als er een serieuze dreiging is van schade aan anderen. (schadebeginsel)

• Overwegingen van rechtvaardigheid

Rechtvaardige verdeling van zorg stelt ook grenzen aan vrijheid van individu. Riskant levende mensen mogen extra belast worden om redenen van rechtvaardigheid. Het is niet fair om (doelbewust) te profiteren van de inspanning van anderen zonder zelf een bijdragen te leveren aan het publieke goed. Als free riders het publieke goed ondermijnen, is dwang mogelijk gerechtvaardigd.

Geschiedenis van preventie

• Door welke factoren wordt de interactie tussen staat, medisch beroep en samenleving beïnvloed?

• De politieke cultuur (sociaal, liberaal etc.), het gaat hierbij om de doelen van de staat en medische beroep/taakopvatting.

• Percepties en macht van de betrokkenen: macht en gezag in een maatschappelijke context

• Perceptie van de belangen van de burgers

Ontwikkeling van persoonlijk regime via public health naar life style

• Hippocrates:

  • Omgevingsleer: mogelijke predisponerende factoren voor de constitutio epidemica (het voorkomen van bepaalde ziekten) in een stad of streek:

    • Klimaat en seizoenen

    • overheersende winden (warm/koud)

    • aanwezigheid en kwaliteit va het water (hard/zacht)

    • geografische locatie

    • kwaliteit van de grond (warm/koud)

  • beschrijven van predisponerende factoren, maar hierin kon men niet ingrijpen (prognostisch en fatalistisch). Het leven was niet maakbaar.

  • Hieruit voortvloeiende leefregels (galenus/johannitius): De res non naturalia.

    • eten en drinken

    • slapen en waken

    • lucht.

    • Afscheiding en retentie

    • Beweging en rust

    • De emoties

Het gaat om een evenwicht tussen deze factoren. Deze theorie was individueel gericht en alleen bereikbaar voor de welvarende elite. Alleen deze groep beschikte over de tijd en de middelen om het regime naar behoren na te leven.

• 18^e eeuw: medische genootschappen en lokale overheid.

  • Groeiende aandacht voor gezondheidsdeterminanten op populatie niveau: opstellen rudimentaire vorm public health (i.p.v. persoonlijk regime).

  • Geloof in de maakbaarheid van het leven: ingrijpen in de omgeving om de gezondheid van mensen te bevorderen.

  • Neo-hippocraticie: omgevingsgeneeskunde; predisponerende omgevingsfactoren voor ziekte in kaart brengen, maar vervolgens ook manipuleren/ingrijpen om gezond klimaat te verkrijgen. Daarnaast ook medische waarnemingen (mortaliteit en morbiditeit) om regelmaat/causaliteit te vinden tussen omgeving en gezondheid.

  • Miasmaleer: Ziekmakende deeltjes, aanwezig in de lucht, niet zichtbaar, maar stinkend. Ontstonden vanuit spontane regeneratie uit rottend organisch materiaal

  • Beginnende rudimentaire staatsvorming

• 19^e eeuw: sanitaire beweging en nationale staatsvorming

  • Van persoonlijk regime naar public health

  • Behoefte aan actieve gezondheidsmaatregelen (getriggerd door de uitbraak van cholera). Overheid grijpt steeds meer in in het openbare leven van burgers.

  • Sociaal perspectief in plaats van geografisch: evaluatie van omgevingsgeneeskunde naar sociale geneeskunde; verbanden tussen sociale klassen en ziekte/morbiditeit/mortaliteit binnen een bepaalde regio.

  • Miasmaleer

  • Maatregelen die werden genomen (aanvankelijk particulier, later vanuit de overheid): voorlichting, volksopvoeding, stedelijke vuilverwerking, aanleg riolering, aanleg waterzuiveringsinstallaties, toezicht voedselkwaliteit en wetgeving.

• 20^ste eeuw: Medicalisering en de interventiestaat

  • Na 2^e wereldoorlog: belang medische wetenschap en grotere inspraak arts. Er ontstaat een interventiestaat waarbij de overheid ingrijpt in het leven van burgers.

  • Bacteriologische revolutie: bacteriën verantwoordelijk voor infectieziekten. Ontdekken van vaccinaties (magic bullet); Rijksvaccinatieprogramma. Waardoor grip op infectieziekten.

  • Cesuur (breuklijn): mortaliteit aan infectieziekten daalt (door vaccinatie en antibiotica). Mortaliteit chronische en degeneratieve ziekten stijgt (welvaart en veranderde levensstijl).

• 21^e eeuw: van interventiestaat naar postmoderne staat (risk society)

  • Vooral aan chronische en degeneratieve ziekten in plaats van infectieziekten. Ziekte door leefstijl.

  • Omslag van interventiestaat naar postmoderne staat (neo-liberaal).

  • Van een statische ziektedefinitie naar dynamische ziektedefinitie; Van public health naar life-style opvatting van gezondheid. De burger wordt individueel op zijn verantwoordelijkheid aangesproken.

Preventie in de praktijk

• Twee verschillende aspecten van preventie

  • Behoud en bevordering van gezondheid

  • Voorkomen van ongeval, ziekte en handicap

• Preventie op maat = preventie toegespitst op de patiënt, in de context van de huisartspraktijk. Evidence based medicine wordt verkregen door onderzoek op grote groepen mensen. In de praktijk is er echter één patiënt tegenover de arts. De cijfers verkregen vanuit de grote populatie studies zijn niet altijd toepasbaar op de individuele patiënt. Dit vraagt om Practice based Evidence (individueel gericht/perzonalized medicine; door ervaring in de praktijk door arts en door patiënten. Het gaat hierbij om typologisch naar mensen te kijken; voor wie zal de behandeling/maatregel effect hebben en voor wie niet?).

• Preventie houdt een gedragsverandering in. Dit is onvoorstelbaar moeilijk. Veel mensen bewegen vanuit angst voor een bepaalde ziekten. Echter, patiënten moeten ook achter de leefstijlverandering staan, omdat zij écht bereid zijn er moeite in te stoppen. Voorlichting en begeleiding is erg belangrijk.

• 3 bronnen van preventie

  • Evidence based medicine (conclusies vanuit groot populatie onderzoek)

  • Practice based evidence (ervaringen uit de praktijk)

  • Sense of coherence

• Sense of coherence = innerlijk gevoel van samenhang / intact zelfgevoel.

  • Hanteerbaarheid: managebility, eigen/individuele manier om in een crisissituatie jezelf bij elkaar te kunnen houden. Het kunnen omgaan met de situatie.

  • Begrijpbaarheid: comprehensibility, kan iemand begrijpen in wat voor soort situatie diegene terecht is gekomen.

  • Zingeving aan de situatie/zinvol in levenscontext: meaningsfullness, betekenisgeving aan de situatie, wat is er zinvol aan deze situatie. Lijden kan ook invulling of verdieping geven.

Deze drie voorwaarden zijn een bron van preventie in de innerlijke mens. Wanneer iemand voldoet aan deze drie voorwaarden, dan zijn mensen minder kwetsbaar voor ziekte en sterven in crisissituaties. Het leven is lijden maar het overleven berust op de zinvolheid die je daarin kan ontdekken.

• Strategieën om de patiënt te helpen preventieve interventies uit te voeren

  • Strategie 1: voorlichten. Achterhalen van de condition humaine (is iemand bezorgd, onzeker, enz?). Het gaat om het bewerkstelligen van zelfmotivatie, waardoor en patiënt gemotiveerd kan kiezen voor wel/geen preventieve maatregel. De strategie van voorlichten bestaat uit voorlichten/begrip bijbrengen, uitleggen en confronteren (wat is betrouwbare informatie?), begrip toetsen en zelfeducatie entameren. Academische kennis van de arts vertalen voor de ‘normale mens’, zodat zij hun sense of coherence kunnen vinden.

  • Strategie 2: begeleiden. Hierbij gaat het om sociaal ‘partnerschap’, waarbij de relatie voorop wordt gesteld. Er worden afspraken gemaakt, een steun-circuit geactiveerd en bemoedigd. Belangrijk is om doelen te stellen, die haalbaar en tastbaar zijn voor de patiënt.

  • Strategie 3: behandelen (met medicijnen). Hierbij is uitleg over bijwerkingen en het streefdoel van de preventie noodzakelijk.

De behandelaar kan met name voorlichten en ondersteunen, maar de werkelijke leefstijlaanpassing moet bij de patiënt vandaan komen.