1. Stoornissen bij zuigelingen en peuters

1.1 Reactieve hechtingsproblematiek

Psychoeducatie
Ziektebeeld: DSM-V-TR geeft de volgende beschrijving bij een reactieve hechtingsstoornis: er zijn vanaf het vijfde levensjaar problemen in het aangaan van sociale relaties in verschillende situaties, waarbij de band tussen het kind en verzorger niet goed tot stand komt (hechting), doordat deze band niet stabiel is en er niet ingegaan wordt op de lichamelijke en emotionele behoeften van het kind (pathogene zorg).

Er zijn twee vormen van de reactieve hechtingsstoornis:

• Geremde type: dit type lijkt gerelateerd te zijn aan ernstige mishandeling. Er is sprake van een gebrek aan initiatief en het kind kan niet op een passende manier inspelen op sociale relaties. Kenmerkend voor dit type is een geremde, angstige wantrouwende en dubbelzinnige houding in het aangaan of vermijden van contacten. Troost wordt afgewezen.

• Ontremde type: dit type komt voor bij kinderen waar in de eerste jaren van de ontwikkeling weinig zorg is geweest en bij kinderen die opgroeiden in kindertehuizen. Het ontremde type maakt geen onderscheid in contacten en maakt gemakkelijk contact met zowel bekenden als onbekenden.

Etiologie

Hechting is de emotionele band tussen kind en ouder waarbij de gedragingen van het kind leiden tot nabijheid van de moeder/verzorger wanneer het kind troost, steun, voeding of bescherming nodig heeft. Pasgeborenen kunnen de geur of het geluid van hun moeder herkennen. Tussen twee en zeven maanden kunnen kinderen door anderen getroost worden. Bij zeven en negen maanden worden kinderen angstig bij onbekenden en gaan in verzet bij scheiding van de moeder/verzorger. Vanaf negen maanden kunnen kinderen zich hechten aan een nieuwe verzorger, wat bijvoorbeeld voor komt bij kinderen die bij pleegouders terecht zijn gekomen na een verblijf in een kindertehuis. Wel blijkt deze hechting wat beperkt te zijn.

Behandeling: Met behulp van de klassieke methode Strange Situation Procedure wordt gekeken wat de reactie van het jonge kind is op het vertrek en de terugkeer van de belangrijkste opvoeder om hechting te kunnen classificeren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vier vormen van hechtingsgedrag: 1) veilig, 2) angstig-vermijdend, 3) angstig-afwerend en 4) gedesorganiseerd. Deze gedragspatronen zijn gerelateerd aan verschillende opvoedingsstijlen van ouders in het eerste jaar. Daarbij blijken deze patronen in hechting invloed te hebben op het aanpassingsvermogen van peuters en oudere kinderen in nieuwe situaties. Wel moet hierbij vermeld worden dat dit hechtingsgedrag geen specifiek kenmerk is van het kind, maar van de relatie die het kind heeft met één specifieke opvoeder.

Bij de behandeling moet wel rekening gehouden worden met de pathogene opvoedingssituatie van het kind (voor schema 1.1, Stroom- of beslissingsschema, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 2. ).

De relatie tussen de reactieve hechtingsstoornis en hechting (de vier vormen) is onduidelijk. Een voorbeeld: een jongetje kan in de relatie met zijn adoptieouder normaal hechtingsgedrag laten zien, terwijl er afwijkend gedrag gezien wordt naar vreemden. Het ontbreken van een vaste opvoeder in de eerste levensjaren kan leiden tot het ontstaan van symptomen die bij het ontremde type passen. Verder komen er bij kinderen met een hechtingsstoornis vaak cognitieve beperkingen voor wat mogelijk veroorzaakt kan worden door verwaarlozing.
Uit onderzoek blijkt dat wanneer kinderen vanuit kindertehuizen geadopteerd worden door een adoptie- of pleeggezin, de cognitieve achterstand bij deze kinderen enorm vooruit gaat. Wel blijven de problemen in het aangaan van relaties met anderen aanhouden, ondanks de verbeterde omstandigheden zoals een goed functionerend gezin.

Er zijn effectieve interventies die gebaseerd zijn op de theorieën over hechting, waarbij de focus ligt op het vergroten van ouderlijke sensitiviteit voor het kind. Er zijn bewijzen voor de effectiviteit van deze interventies bij kinderen met een reactieve hechtingsstoornis. Het is belangrijk om de interventies bij kinderen met een reactieve hechtingsstoornis niet alleen te richten op de relatie tussen ouder en kind, maar ook op andere aspecten van gedrag van het kind met anderen.

Crisissituatie

Wanneer er sprake is van een crisissituatie worden bij de behandeling van kinderen met een reactieve hechtingsstoornis de volgende punten gecontroleerd:

• Veiligheid: waarborgen van veiligheid van het kind.

• Beoordelen van de geschiktheid van de huidige opvoedsituatie.

• Rapportage: mishandeling in het verleden of in de huidige situatie moet worden gemeld bij justitiële instanties en het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling.

In de behandeling van kinderen met een reactieve hechtingsstoornis kan er bij een onveilige thuissituatie besloten worden om het kind te plaatsen in een pleeg- of adoptiegezin of in een residentiële instelling. Nog onbekend is welke van deze opties het meest geschikt is. Deze kinderen moeten de mogelijkheid krijgen om een nieuwe affectieve hechtingsrelatie met een verzorger voor lange duur aan te gaan. Uit onderzoek blijkt namelijk dat bij kinderen die vanuit kindertehuizen in een pleeggezin terecht zijn gekomen, minder symptomen van een reactieve hechtingsstoornis gevonden zijn. In de behandeling van een crisisinterventie moet het kind worden onderzocht op problemen in de ontwikkeling en gezondheid. Er wordt bij veel van deze kinderen een ontwikkelingsachterstand gevonden. Vergeleken met kinderen uit lage sociale milieus, hebben kinderen die uit huis zijn geplaatst, vaker acute en chronische problemen, zowel op lichamelijk als op geestelijk gebied.

Oudertraining

Bij een kind met een reactieve hechtingsstoornis is oudertraining van groot belang. Er zijn meerdere interventies binnen de oudertraining:
1) Begeleiding van de ouder
Deze interventie richt zich op de ervaringen van de ouders in de relatie met het kind, zowel op het gedrag dat het kind vertoont, maar ook op het gedrag dat de ouder vertoont en de gevoelens die bij de ouders worden opgeroepen. Het doel van ouderbegeleiding is:

• Ouders leren omgaan met negatieve gevoelens die hij/zij heeft naar het kind.

• Ouders leren het gedrag van het kind te reguleren.

• Ouders leren om op een positieve en sensitieve manier te reageren op het kind.

Voordelen van oudertraining:

• De mogelijkheden van vooral jonge kinderen om zich te kunnen hechten aan hun

  adoptie- of pleegouder wordt vergroot.

• De focus ligt niet bij de therapeut maar bij de verzorger, waarbij de verzorger zelf

  invloed heeft op het gedrag van het kind.

Soms is individuele therapie voor de verzorger nodig.
2) Ouder en kind therapie
Dit is een interventie waarbij het kind en de belangrijkste verzorger samen betrokken zijn. Er zijn twee vormen van deze interventie:

• Ouder-kindpsychotherapie: richt zich op de emotionele perceptie van elkaar en werkt aan de emotionele communicatie.

• Interaction guidance: richt zich op het gedrag tijdens de interactie tussen ouder en kind. Dit wordt gedaan met behulp van videobeelden waarin gekeken wordt naar de reacties en de positieve bekrachtigingen binnen de communicatie. Deze interventie kan ook ingezet worden met meerdere gezinsleden met als doel de ouders te bekrachtigen in hun rol als ouder/verzorger. Een duur van twee tot zes maanden, wekelijks.

Individuele psychotherapie

Meestal wordt naast de ouder-kind therapie ook nog individuele psychotherapie voor het kind gedaan om de gedragsproblemen van het kind in de ouder-kind therapie te verminderen. Toch krijgt ouder-kind therapie de voorkeur, omdat vooral bij jonge kinderen met een reactieve hechtingsstoornis het veranderen van de manier waarop zij sociale situaties en relaties interpreteren en daarop reageren het makkelijkst te begeleiden is in relatie met de ouder.

Psychofarmacologische interventies

Er is nog geen onderzoek gedaan naar psychofarmacologische interventies voor kinderen met een reactieve hechtingsstoornis. Psychofarmacologische interventies worden alleen nog maar ingezet bij comorbide stoornissen waar duidelijke richtlijnen voor gelden.

Kinderen met een reactieve hechtingsstoornis kunnen meerdere vormen van pathologie vertonen (comorbiditeit).

• Cognitieve achterstand: bij kinderen die vanuit een kindertehuis zijn geadopteerd treedt sneller verbetering op.

• Taal- en spraakachterstanden zijn gerelateerd aan verwaarlozing, mishandeling en een verblijf in een kindertehuis.

• Gelijkenissen in sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Dit is vooral te zien bij de kinderen met een grote cognitieve achterstand. De hypothese is dat een gebrek aan sociale interactie autistisch gedrag kan verklaren.

• Bij het Ontremde type komen vaak problemen voor op het gebied van aandacht en hyperactiviteit.

• Agressiviteit komt veel voor bij kinderen die ernstig mishandeld zijn. Deze agressie is niet te onderscheiden van de agressie die te zien is bij kinderen met oppositioneel-opstandige gedragsstoornis of met antisociale gedragsstoornis.

Hebben oudertrainingen, ouder-kind therapie en individuele kind therapie geen effect en is er sprake van ernstige problemen zoals agressie, dan kan er gekozen worden om het kind in een residentiële setting te plaatsen. Onderzoek naar de effecten is noodzakelijk.

1.2 Slaapstoornissen

De verschillende soorten slaapstoornissen die bij zuigelingen en peuters voorkomen zijn:

• Insomnia: moeite hebben met in slaap vallen of doorslapen.

• Hypersomnia: overmatige slaperigheid.

• Parasomnia: abnormale verschijnselen tijdens het slapen (hoofdbonken, tandenknarsen, verwardheid en nachtmerries).

Voor schema 1.2, Stroom- of beslissingsschema, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 21.

Algemene informatie

Informatie over (1)slaap, (2) slaaphygiëne, en (3) de plaats van farmacotherapie.
1) Er zijn een aantal factoren die een rol spelen bij slaap:

• Biologische factoren:

• Biologische klok: dag en nacht (circadiaan) ritme aangestuurd door een hersenkern in de hypothalamus.

• Licht en donker: donker zorgt voor de aanmaak van het hormoon melatonine. Dit hormoon bevordert de slaap. Licht houdt de aanmaak van melatonine tegen.

• Psychische factoren:

  • Veiligheid: bevordert het inslapen.

  • Rustige omgeving.

  • Vaste patronen, routines in het slapen gaan en het wakker worden.

De afwisselende verschillende soorten slaap die onderscheiden worden zijn. (1) REM-slaap: snelle oogbewegingen, tijdens deze slaap wordt gedroomd en (2) NREM-slaap: dit kan een lichte of een diepe slaap zijn. Het komt vaker voor dat kinderen en volwassenen wakker worden tussen deze slaapsoorten in.

2) Voor jonge kinderen geldt het volgende wat betreft de slaaphygiëne:

• Slaapomgeving moet de slaap stimuleren: vaste omgeving, goede temperatuur, donkere kamer, prikkelarm en stil, niet als straf naar bed sturen (bed wordt dan gekoppeld aan straf).

• Vaste routines: regelmatige tijden van slapen en opstaan, in slaap vallen in eigen bed, licht bij het opstaan. Bij kinderen met een slaapstoornis zijn vaste slaaptijden van belang, ook in het weekend en vakanties. Zij raken namelijk snel het ritme kwijt.

• Rust creëren voorafgaand aan het slapen: niet te veel eten en drinken voor het slapen gaan, rust.

Slaapstoornissen ontstaan vooral door aangeleerde patronen bij het kind. De behandeling zal zich daarom in de meeste gevallen richten op het veranderen van deze patronen. Om deze slaappatronen van het kind te achterhalen (screening) wordt met behulp van een slaap-waakdagboek het dagelijkse slaapritme bijgehouden door ouders, ook in vakanties en weekeinden. Het slaap-waakdagboek wordt gebruikt in de diagnostiek, maar laat ook de voortgang van de behandeling zien aan de ouders. Medicijnen worden pas ingezet bij kinderen van 2 jaar. Er is nog weinig bekend over de bijwerkingen en de gevolgen voor de hersenontwikkeling. Medicatie krijgt daarom niet de voorkeur bij jonge kinderen.

Insomnia

Psychoeducatie

Zuigelingen: Rond 3 maanden hebben zuigelingen een dag-nachtritme, wat ook wel ‘gesetteld’ in dag-nachtritme wordt genoemd. Zuigelingen kunnen vanaf de 2e week ’s nachts veel huilen. Dit wordt als een uiting van verhoogde prikkelbaarheid gezien. Het huilen neemt af rond de 3 à 4 maanden. Dit verschilt wel per zuigeling. Lichamelijke klachten kunnen de oorzaak zijn van slaapproblemen. Na 6 maanden hangen slaapproblemen samen met een gebrek aan vaste routines en gewoontes: te veel voeden ’s nachts stimuleert het wakker worden van de zuigeling en voeden direct na het wakker worden stimuleert het vroeg wakker worden.

Peuters: Problemen bij peuters hangen samen met de volgende factoren:

-Slapen overdag: veroorzaakt problemen met inslapen. Bij het langzaam afbouwen van het middagslaapje kunnen de slaapproblemen worden opgelost.

-Angst.

-Strijd rond het slapen: hoort bij de koppige fase van peuters (autonomieverwerving).

-Verkeerde gewoontes: bijvoorbeeld een speen, op schoot in slaap laten vallen.

Interventies op psychosociaal gebied

Interventies voor ouders die te veel aandeel hebben bij het laten inslapen van hun kind:

• -Standaard uitdoving: negeren van kind dat protesteert om te slapen (binnen 2 weken effect).

  -Graduele uitdoving: in het begin om de 5 minuten het kind geruststellen, daarna direct de kamer verlaten. Het interval wordt hierbij verlengd (effectief, en gemakkelijker voor ouders).

Interventie voor ouders waar een gebrek aan routine is voor en tijdens het slapen:

-Scheduled awakenings: het kind kort wekken 15 minuten voor het verwachte moment van wakker worden, daarna het kind snel stimuleren om weer te gaan slapen. Aantal keren wordt vervolgens teruggebracht (effectief, maar belastend voor ouders).

-Farmacotherapie: vanaf 2 jaar, als kortdurende maatregel (nog geen effectmeting).

Hypersomnia

Psychoeducatie

Van extreme slaperigheid is sprake wanneer: (1) een kind in de ochtend moeilijk wakker te maken is en heel prikkelbaar is, (2) uren langer slaapt dan dat bij de leeftijd past of (3) wanneer een kind overdag meer gaat slapen dan dat het kind eerst deed. Oorzaken versterkte slaperigheid overdag bij zuigelingen:

Interventies op psychosociaal gebied:

Het kind 15 minuten voor de normale tijd wakker maken. Na enkele dagen kan het wakker maken steeds met 15 minuten vervroegd worden.

• -Verstoorde slaap ’s nachts: als gevolg van slaapapnoe wat kan leiden tot snurken, zweten, slecht zuigen en groeiproblemen. Slaapapnoe bestaat uit obstructieve apnoe (benauwdheid door vernauwing van de bovenste luchtwegen), en centrale apnoe (door onrijpheid of afwijkingen in de hersenstam). Bij peuters komt obstructieve apnoe vaker voor.

  -Verschuiving van slaap en waakfasen, waarbij de slaap ’s nachts afneemt: er is dan sprake van een slaapstoornis gebonden aan de circadianeritmiek, uitgesteld slaapfasetype.

Parasomnia

Hoofdbonken

Psychoeducatie

Hoofdbonken gebeurt meestal tijdens het inslapen en kan optreden vanaf een leeftijd van 6-7 maanden en verdwijnt rond de leeftijd van 3-4 jaar. Hoofdbonken is terug te zien bij kinderen met een ontwikkelingsstoornis, bij kinderen die verwaarloosd zijn, maar ook bij normaal ontwikkelde kinderen. Bij te veel pijn kan het bedje van het kind bekleed worden met bescherming.

Interventies op psychosociaal gebied:

geen evidenced based interventies. Uit casestudies komt naar voren dat afleiden, beloningen en het oefenen van tegenbewegingen kunnen helpen.

Farmacotherapie:

benzodiazepinen laat hoofdbonken afnemen, maar is niet gebruikelijk voor zuigelingen en peuters.

Tandenknarsen (bruxisme)

Het kind is zich niet bewust van het tandenknarsen en de oorzaak is onbekend. Tandenknarsen treedt vaak op tijdens de lichte slaap. Soms veroorzaakt het hoofdpijn of aangezichtspijn. De tandarts kan een beschermende prothese aanmeten.

Verwardheid in de nacht

Psychoeducatie

nachtelijke verwardheid is een onschuldig verschijnsel en treedt op bij een mislukte overgang van een diepe naar lichte slaap. Het kind lijkt wakker, maar geeft geen respons bij het aanspreken. Het kind verzet zich wanneer ouders hem willen oppakken. Bij stressvolle omstandigheden en lichamelijke factoren (koorts) kunnen de aanvallen toenemen.

Interventies op psychosociaal gebied:

scheduled awakenings wanneer verwardheid in een vast patroon optreedt.

Farmacotherapie:

benzodiazepinen laat verwardheid afnemen, maar is niet gebruikelijk voor peuters

Nachtmerries

Psychoeducatie:

nachtmerries zijn normale verschijnselen en komen voor tijdens de REM-slaap. Bij een angststoornis of een posttraumatische stressstoornis treden nachtmerries vaker op. Van belang is het kind gerust te stellen en uitleg te geven.

Interventies op psychosociaal gebied:

imagery rehearsal: dit kan worden gedaan bij herhaling van een nare droom. Er wordt een positiever einde van de droom bedacht die het kind gaat oefenen wanneer hij wakker is.

2. De pervasieve ontwikkelingsstoornissen: autisme, Asperger en PDD-NOS

Onder pervasieve ontwikkelingsstoornissen vallen autisme, stoornis van Asperger en PDD-NOS. De kernsymptomen van deze stoornissen zijn: beperkingen in de sociale omgang, communicatieproblemen, stereotyperingen en rigide gedragingen. Deze symptomen kunnen niet genezen worden. Voor het schema voor behandeling van pervasieve ontwikkelingsstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 33 (schema 2.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Psychoeducatie wordt in eerste instantie alleen aan de ouders gegeven, maar er kan overwogen worden of het kind zelf of familieleden hier ook baat bij hebben. Bij dit onderdeel krijgen ouders te horen wat het hele spectrum van autisme inhoudt. Het doel van psychoeducatie is: ouders inzicht geven over de problematiek en het verwerken van de diagnose. De diagnose kan bij ouders namelijk erg hard aankomen. Bijzondere aandacht moet er zijn voor alleenstaande ouders aangezien zij de diagnose als meer belastend kunnen ervaren dan twee-oudergezinnen. Omdat herkenning van de stoornis door ouders heel belangrijk is, is psychoeducatie van belang. Verder is het nodig om aandacht te besteden aan de mogelijkheden van het kind. Psychoeducatie voor het kind zelf is vaak nodig, omdat het kind verschillende foute ideeën over de oorzaken van de problemen kan hebben en hierdoor schuldgevoelens en een negatief zelfbeeld kan krijgen.

Psychoeducatie bij autisme dient iteratief en interactief te zijn:

• Iteratief: de psychoeducatie dient op een herhalende manier gegeven te worden. In verband met de informatieverwerkingsproblemen bij kinderen die autisme hebben, is herhaling nodig. Ook kunnen ouders niet direct alles onthouden.

• Interactief: de psychoeducatie moet aangepast worden aan de mogelijkheden en de

beperkingen van het kind. Het is beter om psychoeducatie pas te geven op het

moment dat de behandelaar het kind, de jeugdige en de ouders al een paar keer

heeft gesproken en goed op de hoogte is van de problematiek, zodat de behandelaar

weet hoe hij kan aansluiten. Verder is psychoeducatie ook interactief te noemen

wanneer er sprake is van comorbiditeit zoals epilepsie, of Gilles de la Tourette.

Er zijn verschillende protocollen ontwikkeld voor psychoeducatie voor ouders en kind samen of voor psychoeducatie in een groep:

• Ik ben speciaal: voor kinderen van de basis en middelbare school. Deze kan worden gebruikt voor verschillende doelgroepen met autisme, voor zowel kinderen met een lager IQ als kinderen met een hoger IQ.

• Handleiding voor jezelf: Deze methode gaat verder dan alleen psychoeducatie, en

  • bevat ook cognitieve gedragstherapeutische technieken.

Er komen verschillende onderwerpen aan bod tijdens de psychoeducatie, zoals uitleg over de stoornis, etiologie, behandeling en prognose.

Ziektebeeld: Autisme is een neuropsychiatrische aandoening waarbij kinderen volgens de DSM-IV problemen hebben op de volgende 3 domeinen, al sinds hun 3e levensjaar:

1. Kwalitatieve beperkingen in hun sociale interactie: minder contact maken, of contact maken op een vreemde manier. Het ene kind maakt geen oogcontact, de andere kijkt je juist doordringend aan. Er lijkt weinig sprake van emotionele en sociale betrokkenheid.

2. Kwalitatieve beperkingen in de communicatie: de kwaliteit van taal en spraak hoeft niet hetzelfde te zijn. Het kind praat helemaal niet of juist te veel. Er worden vooral fouten gemaakt in semantiek (betekenis van woorden) en de pragmatiek (sociale context van taal). Er is weinig sprake van ‘doen-alsof-spel’.

3. Stereotiepe patronen van gedrag, interesses en activiteiten: dit wordt ook wel rigiditeit genoemd. Deze kinderen zijn niet soepel in hun denken en doen. In hun denken kan sprake zijn van preoccupaties en een hang naar routines en rituelen. Preoccupaties omvatten bijzondere interesses, waarover het kind uren door kan praten. De hang naar routines en rituelen heeft te maken met het feit dat kinderen met autisme moeite hebben met plotselinge veranderingen.

Etiologie

De precieze oorzaak van autisme is nog onbekend, maar wel is duidelijk dat een genetische oorzaak een belangrijke rol speelt. Er wordt veel onderzoek gedaan naar de informatieverwerking van kinderen en jeugdigen met autisme, waar drie cognitieve verklaringsmodellen uit voort zijn gekomen: problemen met theory of mind, executief functioneren en de centrale coherentie:
-Theory of Mind (ToM)
Dit gaat over het sociaal-cognitief vermogen om gevoelens, gedachten en intenties aan zichzelf en anderen toe te schrijven en op basis hiervan gedrag te kunnen voorspellen. Hierdoor ontstaan problemen met sociale interacties, ze maken moeilijk vrienden en ze begrijpen grapjes, leugens en taalgebruik minder goed.
- Executief functioneren (EF)
EF gaat over de vaardigheid om flexibel om te gaan met situaties en oplossingen bedenken. Onderdelen van het EF zijn probleemoplossend denken, cognitieve flexibiliteit, planning, inhibitie en omgaan met terugkoppeling. Kinderen met autisme hebben vooral problemen met plannen, cognitieve flexibiliteit en het verdelen van aandacht. Hierdoor kunnen zij moeite hebben met veranderingen en zich rigide opstellen.
- Centrale Coherentie
Dit gaat over de vaardigheid om betekenis te verlenen aan informatie. Problemen hiermee leidt tot een detailgerichte visie. Hierdoor is het lastig voor autistische kinderen om het geheel te zien.

Andere veel voorkomen problemen bij kinderen met autisme zijn sensorische problemen: overgevoeligheid voor aanraking en ondergevoeligheid voor kou. Ook wordt motorische problematiek vaak gezien bij kinderen met autisme.
Behandeling: Hoe eerder er wordt behandeld, hoe minder er op latere leeftijd problemen zijn. Voor de behandeling van autisme wordt vaak uitgegaan van de TEACCH-methode, ook wel de Educatieve Benadering. Het uitgangspunt is het aanpassen van de omgeving door de omgeving de stoornis te laten begrijpen. De problemen worden in een ijsberg weergeven. Boven water (symptomen) worden ervaren en zijn zichtbaar. De oorzaak ligt echter onder het oppervlak, namelijk hun andere manier van informatieverwerking.

Prognose: Hoe hoger de intelligentie, hoe gunstiger de prognose. De hypothese is dat het kind met een hoog IQ zich dankzij de verstandelijke capaciteiten ook in sociaal opzicht kan ontwikkelen. Om ouders te informeren over welke vorm van autisme hun kind heeft, wordt gebruikt gemaakt van een autismecontinuüm waarin wordt duidelijk gemaakt dat de linkerkant van de schaal bestaat uit kinderen die nauwelijks problemen ervaren, en de rechterkant van de schaal bestaat uit kinderen met veel problemen. In het midden bevindt zich de groep kinderen met PDD-NOS of Asperger:
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
Normaal PDD-NOS& Syndroom van Asperger Autistische stoornis

Verder wordt bij de prognose aangegeven dat het lastig is om een prognose te geven bij kinderen omdat kinderen in ontwikkeling zijn. Wel kan verteld worden dat autisme niet te genezen is. Positieve kanten en negatieve kanten moeten in kaart gebracht worden. Dit wordt gedaan via een plaatje met een zon (positieve kanten) en met regen (de negatieve kanten). Het is van belang ouders te wijzen op het feit dat als er extra problemen zijn, compenseren en camoufleren van problemen moeilijker zal gaan. Dit kan als wolk getekend worden. Bijvoorbeeld slechte schoolprestaties of een laag gevoel van eigenwaarde.
Aan het einde van deze gesprekken wordt aan de hand van de hulpvraag van ouders een voorstel gedaan voor verdere behandeling.

In het tweede deel van de psychoeducatie kan gekozen worden om de 3 cognitieve verklaringsmodellen, ToM, EF en Centrale Coherentie uit te leggen.

Psychosociale interventies

Uit onderzoek is gebleken dat een gedragstherapeutische benadering een positief effect kan hebben bij het behandelen van kinderen met autisme. Kinderen kunnen vaardigheden leren die hen helpen beter te functioneren in het dagelijks leven. Dit gaat vooral over behandelingen die zich richten op het verminderen van gedragsproblemen en het verbeteren van de communicatie of van de sociale interactie. Er zijn veel alternatieve behandelingen zoals het zwemmen met dolfijnen, bewegingstherapie en anderen, maar deze zijn nog niet wetenschappelijk bewezen.

Sociale Vaardigheidstraining (SV)

SV wordt in groepsverband gegeven. Het leren omgaan met anderen is een van de moeilijkste taken voor een kind of jeugdige met een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Sociale vaardigheidstraining bevordert de sociale competentie. Het aanleren van communicatieve en sociale vaardigheden is van groot belang voor jeugdigen met Asperger, omdat zij eerder de neiging hebben depressieve gevoelens te ontwikkelen. Depressieve klachten ontstaan, omdat deze jeugdigen zich bewust worden van de moeite die zij hebben met het contact met leeftijdgenoten. De jeugdigen leren in stapjes sociale vaardigheden, zoals het kennismaken, de ander aankijken en naar de ander luisteren, iets vragen aan de ander of iets weigeren. De trainers moeten aan de volgende aspecten denken:

• Structuur: ruimte zonder prikkels, en vaste plekken

• Duidelijke volgorde van de onderdelen

• Duidelijke communicatie: spreekwoorden en gezegdes voorkomen, deze worden

  vaak niet begrepen.

• Bekrachtigen: kleine stapjes moeten altijd bekrachtigd worden

• Rollenspellen: ter bevordering van generalisatie.

Individuele (cognitieve) gedragstherapie

Kinderen of jeugdigen met autisme kunnen profiteren van psychotherapie wanneer er sprake is van comorbiditeit zoals depressie. Dit omdat deze therapie niet de kernsymptomen van autisme aanpakt. Kinderen met een verstandelijke beperking kunnen geen gebruik maken van individuele (cognitieve) gedragstherapie vanwege hun lage intelligentie.

Oudertraining

Mediatietherapie is een vorm van oudertraining die vaak gebruikt wordt. Ouders leren hier het gedrag van hun kind te begrijpen en waar mogelijk het te veranderen. De ouders zijn de mediator. Ouders leren door gedragstherapeutische interventies de gedragsproblemen van hun kind aan te pakken. Er wordt voor mediatietherapie gekozen, omdat (1) het kind vaak geen last heeft van de stoornis en (2) generalisatie van nieuw gedrag optimaal bevorderd wordt, omdat ouders de meeste invloed hebben op kinderen.

Kindgerichte handelingsdoelen: Het stimuleren van de normale ontwikkeling, verminderen van gedragsproblemen.

Oudergerichte handelingsdoelen: vergroten van kennis en inzicht in de problematiek van het gedrag van het kind en het uitbreiden van vaardigheden.

De probleemgedragingen worden één voor één behandeld. Soms kan het kind storend gedrag vertonen, terwijl dit niet zo bedoeld is. Het kind kan zich soms niet op een andere manier uitdrukken dan die storende manier. Er zijn vijf functies van agressief, stereotype en storend gedrag:

1. Aangeven dat het hulp of aandacht wil.

2. Ontsnappen aan stressvolle gebeurtenissen.

3. Een object willen.

4. Protesteren.

5. Gestimuleerd worden.

Met behulp van een functieanalyse wordt samen met ouders nagegaan welk functie het gedrag van het kind heeft. Dit biedt aanknopingspunten voor de behandeling.

Er zijn twee soorten interventies die ouders kunnen toepassen: antecedente en consequente interventies, waarbij er altijd sprake moet zijn van voorspelbare situaties voor het kind:
- Antecedente interventies: De focus ligt op het voorkomen van probleemgedrag. Dit wordt ook wel stimulus controle genoemd. Denk aan: structuur aanbieden, duidelijke regels, duidelijk communiceren. Verbale communicatie kan ondersteund worden door het visueel te maken met plaatjes.
- Consequente interventies: Hier gaat het om wat de gevolgen zijn op het gedrag dat het kind vertoont en hoe erop gereageerd kan worden. Deze interventies zijn onder te verdelen in positieve en negatieve bekrachtigingen. Met positieve bekrachtigingen kan gedrag worden aangeleerd. Voor kinderen met autisten is vaak een materiële beloning nodig omdat een sociale beloning weinig stimuleert. Met negatieve bekrachtigingen, straffen en negeren, kan gedrag worden afgeleerd. Het is niet effectief om alleen negatieve bekrachtigingen te gebruiken. Juist in combinatie met positieve bekrachtigingen worden ze effectief.

Oudertraining kan in groepsverband, maar kan ook individueel. Verder kan gebruik gemaakt worden van videohometraining. Een specifieke vorm van oudertraining is hometraining: hometraining is hulp in de thuissituatie waarbij ouders specifieke pedagogische vaardigheden leren in de dagelijkse omgang en in de opvoeding. Communicatie staat hierbij centraal, omdat dit het kernprobleem is bij autisme.

Gezinsondersteuning

Naast de genoemde behandelingen is vaak extra ondersteuning nodig. Door middel van gezinsondersteuning wordt steun en advies op allerlei terreinen aangeboden. Het ‘Protocol autisme en aan autisme verwante contactstoornissen’ biedt een raamwerk waarin aandachtspunten geformuleerd zijn die per individu in iedere levensfase kan worden ingevuld. Het ‘behandelingsprotocol’ bestaat uit de eerste as en de tweede as. De eerste as is een kindgerichte en gezinsgerichte behandelingslijn. Uit de tweede as kan onderscheid gemaakt worden tussen eerste-, tweede- en derdegraads strategieën:

-Eerste graads: aanpassen van leefklimaat die afgestemd is op een specifieke hulpvraag

-Tweede graads: het vinden van individuele therapievormen die het kind of jeugdige mogelijkheden geeft voor ontplooiing. Jonge kinderen hebben bijvoorbeeld baat bij speltherapie.

-Derde graads: de individuele kenmerken van het specifieke kind wordt bekeken.

Psychofarmacotherapie

Farmacotherapie wordt gezien als ondersteuning voor het succes van andere behandelingen. Dit omdat de prikkelbaarheid en gedragsproblemen van kinderen met autisme worden veroorzaakt voor de omgeving. Mogelijk bestaat er geen medicatie die tot de echte kern van autisme doordringt, zoals de capaciteiten om contact te maken en het verwerken van sociale informatie. Wel melden ouders dat er verbetering is in het contact.

Anti-ADHD-middelen

Methylfenidaat – effect op hyperactief gedrag. Sociale cognitieve beperkingen bij autisme wordt niet verbeterd door dit middel. Bijwerkingen: angst, prikkelbaarheid, ontremming, stereotyperingen. Hoe meer autistisch gedrag, hoe minder effectief dit middel is.
Atomoxetine en clonidine – (matig) effectief

Antipsychotica

Pipamperon – gebruikt bij agressief gedrag. Er is echter nog geen wetenschappelijk bewijs
Risperidon – effectief bij het verminderen van stereotypegedragingen, onrustig gedrag, boosheid, driftaantvallen en automutilatie. Bij autisten blijkt dit ook effectief te zijn.

Antidepressiva

SSRI’s – gebruikt bij angstig-obsessief gedrag en blijkt hier effectief op het algeheel functioneren, met name op angstig gedrag. Er is alleen voor fluoxetine empirisch bewijs. Bijwerkingen: onder anderen misselijkheid, braken, diarree. Bij jonge kinderen is een lage dosis van belang.

Stemmingsstabilisatoren

Valproaat en lamotrigine – wegens de algemene stabiliserende werking zijn deze middelen empirisch onderzocht. Lamotrigine bleek niet effectief te zijn, bij valproaat spreken onderzoeken elkaar tegen.

Vrij verkrijgbare middelen

Vitamine B en magnesium hebben een matig effect. Visolie staat momenteel in de belangstelling, alleen is hier nog niets over gepubliceerd.

Conclusie

Er kan gesteld worden dat antipsychotica en SSRI’s effect laten zien. Patiënten met overprikkeling, explosiviteit agressie, automutilatie en/of stereotyperingen krijgen antipsychoticum. SSRI’s kunnen vooral voorgeschreven worden aan patiënten met angstig, dwangmatig, rigide denken.

Praktische hulp/weekopvang/patiëntenvereniging

Ouders met een thuiswonend kind kunnen in aanmerking komen voor Tegemoetkoming Onderhoudskosten voor thuiswonende Gehandicapte kinderen (TOG).
Financiële zorg: (1) zorg in natura, (2) via persoonsgebonden budget (PGB), (3) een combinatie van beiden. Men komt hiervoor in aanmerking zodra er een indicatie is gegeven vanuit Bureau Jeugdzorg, en bij sprake van een verstandelijke beperking door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).

Logeer, weekend en vakantieopvang zijn tijdelijke opvangmogelijkheden om de draaglast voor de gezinsleden te verminderen.

Patiëntenverenigingen zoals Nederlandse Vereniging voor Autisme (NVA) kunnen verhelpen dat ouders geïsoleerd worden, omdat hier ervaringen met lotgenoten gedeeld kunnen worden.

Een jeugdige in Nederland kan in aanmerking komen voor de Wet Arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten (WAJONG). Dit biedt mogelijkheden tot arbeidsbemiddeling en ontheffing van sollicitatieplicht.

Schoolinterventies

Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis vertonen vaak leerproblemen en gedragsproblemen op school. De interventies die al eerder benoemd zijn kunnen ook in de schoolsituatie worden toegepast.

Cognitieve problemen en leerproblemen:

70% van kinderen en jeugdigen met autisme hebben daarnaast te maken met een verstandelijke beperking (IQ< 70). Het accent op scholen ligt dan meer op de zelfredzaamheid en minder op het leren.
De normaal begaafde kinderen en jeugdigen met autisme (IQ is 90 of hoger), vallen niet op binnen het onderwijs omdat zij hun beperkingen camoufleren met hun IQ. Wat vaak voorkomt is dat leerkrachten het gedrag van deze kinderen verkeerd interpreteren.
Problemen bij het schoolse leren:
Kinderen met autisme verwerken informatie op een andere manier. Leerproblemen kunnen voorkomen bij verschillende vakken: lezen (begrijpend lezen), rekenen (talige rekenbegrippen), abstracte vakken zoals aardrijkskunde, geschiedenis en biologie, en schrijven (problemen in motoriek en oog-handcoördinatie). Centraal staat het aanleren van probleemoplossende strategieën. Er moet rekening gehouden worden met een beperkte cognitieve flexibiliteit, het moeilijk kunnen onderscheiden voor hoofd en bijzaken. Er zal dus weerstand zijn tegen het verkennen van nieuwe leergebieden. Ook moet rekening gehouden worden met de spraak en taalontwikkeling en communicatie. Deze loopt vaak achter bij kinderen met autisme. Ook hebben zij vaak moeite met non-verbale communicatie, waardoor instructies vaak niet overkomen. Deze kinderen kunnen snel in verwarring raken als iets niet duidelijk wordt uitgelegd. Treatment and Education of Autistic and related Communication, TEACCH, is een voorbeeld van een gedragstherapeutisch programma voor op scholen. Binnen dit programma wordt een zeer gestructureerde educatieve omgeving aangeboden. Kinderen leren vaardigheden door de instructies zo duidelijk en voorspelbaar mogelijk te maken. Pictogrammen en schema’s worden veel gebruikt.

Sociale problemen op school:
Er is vaak sprake van problemen in omgang met leeftijdgenoten. Er is een tweezijdige aanpak nodig. (1) De beperkingen van de leerling worden geaccepteerd, bijvoorbeeld door situaties die spanning opleveren te vermijden. (2) Het sociale gedrag op een passende manier stimuleren, bijvoorbeeld met behulp van sociale vaardigheidstraining. Verder kan dit gedaan worden door het structureren van situaties waarin sociale problemen veel voorkomen.

Sommige kinderen ervaren pas problemen op de middelbare school. Gerichte zorg vanuit school is hier lastiger, elke docent moet op de hoogte gebracht worden van de problematiek en hoe hiermee om te gaan.

Gedragstherapeutische interventies in de klas:
Allereerst moet in kaart gebracht worden wat dit kind met een pervasieve ontwikkelingsstoornis nodig heeft en vraagt van de begeleiding. Zowel de sterke als de zwakke kanten moeten achterhaald worden.

• Structuur aanbrengen: kinderen kunnen beter leren, vertonen minder problemen en ervaren minder stress in een gestructureerde omgeving. Voorspelbaarheid is van belang.

• Visualiseren van volgorde van activiteiten: voorspelbare routines creëren.

• Communicatie: concrete en duidelijke communicatie, zonder woorden met een

dubbele betekenis. Verbale communicatie kan ondersteund worden met

pictogrammen.

-Positieve bekrachtiging van gewenst gedrag om dat gewenste gedrag aan te leren.

Daarbij moet gekeken worden naar welke beloning effectief is bij dat individuele kind.

• Negatieve bekrachtiging van ongewenst gedrag, door negeren en straffen.

Schoolkeuze:
Er is geen eenduidig antwoord welke school het beste is voor een kind met autisme. Factoren als (1) de mate van autisme, (2) het niveau van de sociale ontwikkeling, (3) de ernst van de gedragsproblemen en (4) het intelligentieniveau spelen mee.
Kinderen met lichte pervasieve ontwikkelingsstoornissen (PDD-NOS) en hoogbegaafde kinderen met autisme zitten vooral op het reguliere basisonderwijs. Binnen deze school zijn mogelijkheden voor extra hulp zoals remedial teachting (individuele hulp bij vakken) en ondersteuning van een Intern Begeleider. De leerlinggebonden financiering (‘rugzakje’) maakt ambulante begeleiding op de basisschool mogelijk.

Kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis die ook gedragsproblemen vertonen of die leerproblemen hebben, kunnen terecht op het speciale basisonderwijs. De verwijzing loopt via een Permanente Commissie Leerlingenzorg (PCL). Jeugdigen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis kunnen terecht komen op voorzieningen voor Leerwegondersteunend Onderwijs (lwoo). Er moet bij deze kinderen sprake zijn van een IQ tussen de 75 en 90 en een vastgestelde leerachterstand. De jeugdigen die moeilijk leren kunnen op het praktijkonderwijs komen voor voortgezet onderwijs.

Jeugdigen met stoornis van Asperger vormen een probleem omdat zij vaak pas vastlopen op havo/vwo waar nog geen speciaal aanbod is voor hen.

Clusterscholen
Hier komen kinderen met pervasieve ontwikkelingsstoornissen met gedragsproblemen. Er worden 4 clusters onderscheiden.
Cluster 1: visuele beperkingen.
Cluster 2: auditieve en communicatieve beperkingen.
Cluster 3: verstandelijke beperkingen.
Cluster 4: gedrags- en/of ontwikkelingsproblemen.
Kinderen met autisme komen in elk cluster voor, mits er sprake is van bijpassende problematiek.

Samenvattend kan gezegd worden dat op school veel aanpassingen nodig zijn en dat deze kinderen in een rijke leeromgeving moeten zitten op cognitief en sociaal vlak.

(Semi) residentiële behandeling/begeleiding

Deze behandeling of begeleiding is alleen geïndiceerd als ambulant werken (speciaal onderwijs/regulier onderwijs met extra hulp) niet voldoende effect heeft .
Semiresidentiële benadering: bestaat uit een dagbehandeling. Het kind wordt op werkdagen behandeld en slaapt thuis.
Klinische opname: is nodig wanneer de afstand tussen de behandelingssetting en de woonplaats te groot is. Bij opname kunnen er enkele neveneffecten optreden: er is meer vrije tijd voor ouders, broertjes en zusjes plassen niet meer in bed en kunnen ongestoord spelen. Een nadeel van behandeling in een residentiële setting is dat kinderen soms overvraagd worden door de wisseling van huis naar behandeling en andersom. Gestreefd wordt om de opnameduur zo kort mogelijk te houden tot maximaal een aantal maanden. In een enkele keer is definitieve uithuisplaatsing nodig.

Ook is een blijvende woonopname mogelijk. Dit gebeurt wanneer er onvermogen is binnen de thuissituatie, bijvoorbeeld bij verstandelijke beperking van (een van) de ouders. Een nadeel is dat deze woonvorm vaak groepen heeft van 6 tot 8 kinderen, wat erg druk kan zijn. In sommige gevallen is een pleeggezin de oplossing.

De keuze van de definitieve woon- en werkplek bij volwassenen met een pervasieve stoornis hangt af van persoonlijkheidskenmerken: (1) het niveau van functioneren en (2) de ernst van de stoornis. Woonvormen voor volwassenen hebben als doel om te streven naar normalisatie, integratie en emancipatie. Vroeger werd te weinig rekening gehouden met de beperkingen van autisme.

Er is nog veel onderzoek nodig om de hulpverlening beter te kunnen baseren op wetenschappelijke bewijzen dan tot nu toe het geval is.

3. Motorische stoornissen

3.1 Ticstoornissen

Er bestaan verschillende ticstoornisen: Gilles de la Tourette (GTS), chronische motorische ticstoornis en chronische vocale ticstoornis. Niet de soort stoornis, niet het aantal keren van de tics of de ernst van de tics is bepalend voor een behandeling, maar de mate van de last die de persoon ervaart. Voor het schema voor behandeling van ticstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 84 (schema 3.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Psychoeducatie bestaat uit uitleg over: het ziektebeeld, etiologie, de behandeling, en prognose.

Ziektebeeld: Tics zijn plotselinge, herhaalde, korte, motorische bewegingen of vocale geluiden. Tics kunnen onderdrukt worden, maar ze zijn niet bewust. Ook kan het zijn dat de tics alleen in de thuissituatie voorkomen en niet op school. Vaak gaat een ticstoornis gepaard met comorbiditeit zoals hyperactiviteit, concentratieproblemen en dwanggedachten.
Etiologie: GTS is een neuropsychiatrische aandoening en is tevens erfelijk. De basale ganglia en de neurotransmitter dopamine spelen een rol in de ticstoornis.
Behandeling: In de behandeling wordt niet gestreefd naar het volledig verdwijnen van tics, maar wel naar het terugbrengen van de tics naar een niveau die niet meer hinderlijk is voor het kind. Het is belangrijk om ouders duidelijk te maken dat medicatie of gedragstherapie effectief blijken te zijn maar dat het niet zeker is of het ook bij dit kind zal werken.
Prognose: de helft tot 2/3e van alle kinderen met GTS ervaart in de adolescentie duidelijke vermindering of soms volledige verdwijning van de tics. De ernst en het aantal tics blijkt op basisschoolleeftijd erger te zijn.

Afwachten en monitoren van het beloop

Tics hoeven niet altijd behandeld te worden en hebben vaak een gunstige prognose. Er kan dan gekozen worden om de tics te accepteren en te blijven monitoren. Een afweging van de voordelen en nadelen van het wel of niet behandelen is hier nodig. Er wordt gekozen voor afwachten en monitoren wanneer tics voor weinig belemmering zorgen en behandeling niet nodig is. Tics kunnen wisselend optreden, waardoor het later alsnog voor belemmeringen kan zorgen. Behandeling kan dan toch nodig zijn. Ouders, kind en de verwijzer (huisarts) zullen daarom hierover op de hoogte gebracht worden.

Gedragstherapie

Bij gedragstherapie leert het kind de tics te onderdrukken en tegen te gaan met een andere beweging. Er zijn twee methodieken die zich hier op richten. Deze blijken op korte termijn effectief te zijn. Ook op lange termijn zijn hier aanwijzingen voor:

• Exposure en responspreventie: het kind wordt bewust aangeleerd steeds langer alle tics tegelijkertijd te onderdrukken (responspreventie). Omdat tics de spanning, ook wel premonitory urges genoemd, wegnemen is er meer blootstelling (exposure) aan het gevoel van spanning wanneer de tics onderdrukt worden. Hierdoor went het kind aan de premonitory urges. (Twee intrainsessies van 2 uur, tien sessies van 2 uur.)

• Habit reversal: Bij iedere tic wordt een tegenbeweging aangeleerd die niet samengaat met het uitvoeren van de tic. (Tien sessies van 1 uur.)

Psychofarmacotherapie

Uit onderzoek met placebo’s blijkt dat medicatie effectief kan zijn in het verminderen van tics. Een nadeel van deze medicatie zijn de bijwerkingen: sufheid, leerproblemen, angst, en depressie, maar ook kans op extrapirimidale bijwerkingen: verlies is spiercontrole en coördinatie.

• Haloperidol en pimozide. Meerdere studies kunnen aantonen dat pimozide effectiever is en daarbij ook minder bijwerkingen heeft dan haloperidol. Echter is haloperidol de enige antipsychotica die geregistreerd is voor behandelingen bij ticsstoornissen.

• Tiapride.

• Risperidon: blijkt effectiever dan pimozide en er is minder kans op extrapirimidale

          bijwerkingen. Nadeel is dat het gebruik hiervan gepaard gaat met gewichtstoename en vermoeidheid.

• Clonidine: de effectiviteit is minder eenduidig. Een voordeel is de werking op de

  symptomen van ADHD. Het effect lijkt pas na 3 maanden op te treden.

Pimozide en risperidon zijn het meest effectief. Wanneer deze weinig effect laten zien is haloperidol de beste optie. De richtlijn bij het voorschrijven van medicatie is dat in eerste instantie een zo laag mogelijke dosering wordt gebruikt. Bij effect kan de dosering wekelijks langzaam wat verhoogd worden. Bij volwassenen komt behandeling met diepe hersenstimulatie voor waarbij delen van de basale ganglia via onderhuidse stroomschokjes gestimuleerd worden.
Evaluatie van elke behandeling is van belang maar is niet altijd even gemakkelijk. Vooral bij medicatie zijn effecten pas in een latere fase op te merken. Door de behandeling te evalueren kan duidelijk worden of het afbouwen van medicatie mogelijk is, omdat de tics zijn afgenomen.

Een combinatie van psychofarmacotherapie en gedragstherapie wordt aangeraden wanneer het kind baat heeft bij gedragstherapie maar toch nog belemmeringen door de tics ervaart.

Kinderen die naast tics ook ADHD of een obsessieve-compulsieve stoornis hebben, kunnen baat hebben bij een combinatie van antipsychotica en stimulantia (methylfenidaat). Bij kinderen met comorbide dwanggedachten werken serotonine heropnameremmers effectief.

3.2 Stereotype gedrag

Voorbeelden van stereotype gedragingen die bij jonge kinderen voorkomen zijn: fladderen met de handen, wiegen en hoofdrollen. Behandeling is bij deze kinderen echter niet nodig, zij hebben er (bijna) geen last van. Bij kinderen op latere leeftijd komen onder andere de volgende stereotype gedragingen voor: duimzuigen, nagelbijten en het open krabben van de huid. Daarnaast komen stereotypieën veel voor bij kinderen met en verstandelijke handicap en/of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Voor het schema voor behandeling van stereotype gedrag, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 96 (schema 3.2, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Voorafgaand aan de behandeling is uitleg over de achtergrond en de oorzaak van stereotypieën noodzakelijk. Bij kinderen met een pervasieve ontwikkelingsstoornis kunnen stereotypieën een van de symptomen zijn van stoornis. Kinderen met een verstandelijke beperking kunnen voldoening halen uit de stereotypieën en kunnen hierdoor in een soort trancetoestand terecht komen. Stereotyperingen worden ook terug gezien bij dove of blinde kinderen, als gevolg van sensorische deprivatie, of na gebruik van bepaalde drugs.

Behandeling

Voor stereotypieën bestaat geen specifieke behandeling. Bij kinderen met stereotiepe bewegingen moet behandeling pas worden overwogen wanneer zij duidelijk belemmerd worden door deze gedragingen, bijvoorbeeld bij zelfbeschadiging. Bij het zoeken naar de juiste behandeling moet de hinder als gevolg van de steotypieen en de mogelijke overlast en de voordelen van een behandeling tegen elkaar worden afgewogen. Meestal zijn gedragsmatige maatregelen een goede manier om behandeling te starten. Dit kan door het gebruik maken van een beloningssysteem of door het fysiek inperken van (de gevolgen van) de bewegingen.

Psychofarmacotherapie

Het gebruik van medicatie kan een mogelijkheid zijn in de behandeling van stereotyperingen. Antipsychotica blijkt effect te hebben op het verminderen van deze gedragingen. Dit geldt vooral voor risperidon. Echter ligt goed gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van medicijnen in de behandeling van stereotyperingen niet voor de hand. Dit betekent dat men voorzichtig en terughoudend moet zijn om het kind medicatie aan te raden.

4. Externaliserend probleemgedrag en stoornissen

4.1 Aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornissen

Schema voor beslissing van soort behandeling bij ADHD

De behandeling van ADHD start altijd met psychoeducatie aan het kind, de ouders, de broers en/of zussen en de leerkracht. Bij ADHD zijn er twee typen effectieve behandelingen: farmacotherapie en gedragstherapie (gedragstherapeutische oudertraining). Er zijn drie aandachtspunten bij het bepalen van de soort en de volgorde van de behandelingen, namelijk (1) leeftijd van het kind (jonger dan 6 jaar), (2) de aanwezigheid van andere stoornissen naast ADHD en (3) de aanwezigheid van gezins- of systeemproblematiek of stoornissen bij ouders. Voor het schema voor behandeling van aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 100 (schema 4.1, Stroom- of beslissingsschema).

De behandeling bij kinderen van 6 jaar en jonger verloopt verschillend. Bij deze kinderen kan niet met zekerheid de diagnose ADHD worden gesteld. Dit omdat de afgrenzing lastig is tussen ADHD en bijvoorbeeld overactiviteit die passend is bij de leeftijd. Daarnaast is de opvoedingsomgeving van grote invloed op het kind en werkt medicatie minder goed. Bij deze groep kinderen wordt gestart met psychosociale interventies (ouderbegeleiding en oudertraining). Aan de behandeling kan medicatie worden toegevoegd als na drie maanden geen verbetering optreedt.

Bij kinderen van 6 jaar en ouder wordt in eerste instantie medicatie voorgeschreven als de symptomen in meerdere domeinen voorkomen. In een grootschalig onderzoek in de VS zijn de effecten van verschillende behandelingsvormen (medicatie, gedragstherapie, een combinatie van medicatie en gedragstherapie en standaardzorg die werd aangeboden in de regio) met elkaar vergeleken. De kernsymptomen van ADHD werden aanzienlijk verminderd met medicatie. Verder bleek uit dit onderzoek dat een combinatiebehandeling ook leidt tot een vermindering van de symptomen. Er wordt echter niet gekozen voor een standaard combinatiebehandeling vanuit oogpunt van stepped-care, omdat medicatie vaak al tot voldoende vermindering van de symptomen zorgt. Gedragstherapie wordt toegevoegd aan de behandeling wanneer blijkt dat enkel medicatie niet leidt tot voldoende vermindering van de ongewenste symptomen en beperkingen. Ook wordt gedragstherapie toegevoegd aan de behandeling als er sprake is van ernstige ADHD, comorbiditeit of systeemproblematiek. Als de symptomen van ADHD niet in meerdere domeinen voorkomen worden eerst psychosociale interventies aangeboden. Pas als blijkt dat deze geen effect hebben wordt medicatie voorgeschreven.

Bij aanwezigheid van andere stoornissen kunnen de bovengenoemde interventies minder effectief zijn. In dat geval moet worden bepaald welke interventies toegevoegd kunnen worden aan de behandeling. Verder is het nodig om psychosociale interventies in de thuissituatie toe te voegen als sprake is van ernstig verstoorde gezinsrelaties.

Psychoeducatie

Ziektebeeld: kinderen met ADHD vinden het lastig om zich te concentreren en stil te blijven zitten. Deze kinderen hebben moeite met het besturen van hun gedrag. Kinderen met ADHD hebben baat bij een hoog gestructureerde omgeving, één op één aandacht en het belonen van gewenst gedrag.
Etiologie: het is lastig om een precieze oorzaak te geven van ADHD. Erfelijke aanleg en invloeden uit de omgeving (psychosociale omgeving, biologische omgeving en fysieke omgeving) lijken beide een rol te spelen bij ADHD.
Behandeling: de doelen van de behandeling zijn (1) het kind en het gezin te leren meer controle te krijgen over de symptomen, (2) leren zo goed mogelijk met de beperkingen om te gaan en (3) voorkomen van andere problemen. De behandeling van ADHD bestaat uit psychoeducatie, medicatie en gedragstherapie. In eerste instantie is psychoeducatie en medicatie voldoende om ADHD te behandelen. Als sprake is van comorbiditeit of problemen in het gezin wordt gedragstherapie toegevoegd aan de behandeling.
Empirie behandeling: medicatie zorgt ervoor dat de neurotransmitters dopamine en noradrenaline in de hersenen worden verhoogd. Door medicatie functioneren de voorste hersengebieden beter. Deze gebieden zijn betrokken bij het coördineren van het gedrag en het remmen van ongewenst gedrag. De werking van de medicijnen is tijdelijk. Dit betekent dat het ongewenste gedrag weer kan optreden wanneer de werking van de medicijnen is uitgewerkt. Gedragstherapie is gebaseerd op de leertheorie.
Prognose: ADHD duurt in de meeste gevallen voort tot de volwassen leeftijd. De motorische onrust lijkt in de volwassen leeftijd af te nemen en de innerlijke onrust neemt toe.
Effect behandeling: 80-90% van de kinderen hebben baat bij medicatie. De werking van stimulantia is al binnen de eerste twee weken op te merken. Bij andere medicatie (atomoxetine) kan dit tot zes weken duren. Het effect van gedragstherapie is afhankelijk van de inzet en de motivatie van het kind, de ouders en de school.
Psychoeducatie: er zijn geen standaardprogramma’s voor psychoeducatie bij ADHD beschikbaar. De meeste gedragsprogramma’s bevatten echter een vast onderdeel hiervoor.

Psychofarmacotherapie

In eerste instantie worden psychostimulantia voorgeschreven aan kinderen met ADHD. In Nederland wordt methylfenidaat in kortwerkende en langwerkende vorm gebruikt. Ook wordt dexamfetamine in kortwerkende vorm gebruikt.
Methylfenidaat: de kortwerkende vorm van methylfenidaat wordt een aantal keer per dag ingenomen door de halfwaardetijd. De langwerkende vorm kan worden voorgeschreven indien het gedrag verergert nadat het middel is uitgewerkt. Ook wordt deze vorm voorgeschreven bij de overgang naar het voortgezet onderwijs (door onregelmatige pauzes en dagindeling) en reboundfenomenen. De langwerkende vorm wordt echter niet altijd vergoed door de verzekering. De effecten van stimulantia is te zien in de vermindering van hyperactiviteit, impulsiviteit, concentratiezwakte en fysieke en verbale agressie. Ook is sprake van een betere taakhouding. Ernstige bijwerkingen komen zelden voor. Mogelijke ernstige bijwerken zijn; toename van tics, luxatie van een manie, epileptogene werking, een tragere lengtegroei en het ontstaan van groeistoornissen. Andere bijwerkingen van dit middel zijn inslaapstoornissen, eetlustremming, hoofdpijn, duizeligheid en ongewenste effecten op gedrag (zoals angst, prikkelbaarheid, incidenteel depressie). Uit onderzoek bij 3 tot 6-jarige kinderen bleek dat methylfenidaat leidt tot vermindering van de symptomen. Wel zijn de veranderingen kleiner dan bij oudere kinderen en is de kans op bijwerkingen hoger.
Dexamfetamine: indien kinderen niet reageren op methylfenidaat wordt deze vorm van medicatie voorgeschreven. Het effect van dexamfetamine is vergelijkbaar met methylfenidaat.
Atomoxetine: deze vorm van medicatie wordt toegeschreven als kinderen niet goed reageren op psychostimulantia en heeft een lange werkingsduur. Atomoxetine is een selectieve noradrenaline heropnameremmer.
Nortriptyline: deze vorm is een derde keuze omdat het middel cardiovasculaire bijwerkingen kan hebben. Nortriptyline is een tricyclisch antidepressivum met een noradrenerg heropnameremmende werking.
Clonidine, guanfacine: ook deze twee medicijnen zijn derde keus. Het zijn antagonisten die op korte termijn een sedatief effect hebben en leiden tot vermindering van de symptomen van ADHD.

Bijzondere overwegingen

Comorbiditeit: Bij het behandelen van ADHD bij mensen met psychosen moet de psychose eerst gestabiliseerd worden met antipsychotica. Ook bij een combinatie van manie en ADHD dient in eerste instantie de manie verholpen te worden door stemmingsstabilisatoren en antipsychotica. Dan pas kan worden overgegaan naar de behandeling van ADHD. Bij ADHD met comorbide angststoornissen wordt gestart met gedragstherapie omdat deze even effectief is als medicatie. Bij ADHD en comorbide ticstoornissen kan psychostimulantia worden gegeven tegen ADHD. Indien sprake is van bijwerkingen en/of als de psychostimulantia de tics doet verergeren, kan worden overgegaan op atomoxetine. Ook bij de combinatie van pervasieve ontwikkelingsstoornissen en ADHD blijkt psychostimulantia effectief te zijn. Atomoxetine kan worden toegevoegd aan de behandeling. Bij kinderen met ADHD en een slaapstoornis kan de medicatie de slaapproblemen verergeren. In dat geval kan de dosering worden aangepast of gedragsinterventies worden toegevoegd aan de behandeling. Melatonine of clonidine kan worden toegevoegd bij onvoldoende effect. Bij kinderen met ADHD en een IQ tussen de 45 en 85 blijkt psychostimulantia effectief te zijn. Bij kinderen met een IQ lager dan 45 zijn psychostimulantia minder effectief.
Wanneer kinderen/jeugdigen onvoldoende reageren op medicatie moeten gedragstherapie en andere psychologische interventies worden toegevoegd aan de behandeling. Ook kan de medicamenteuze behandeling worden geoptimaliseerd door een combinatie van meerdere middelen. Bij ADHD en comorbide ODD/CD kan stimulantia en atypische neuroleptica of stimulantia en clonidine effectief zijn.

Verder is het van belang om na het voorschrijven van medicatie controles in te lassen en frequent contact te hebben met de ouders en leerkrachten om te monitoren of medicatie echt effect heeft. Daarnaast dienen ook de bijwerkingen uitgevraagd te worden. Op die manier kan de medicamenteuze behandeling geoptimaliseerd worden. De medicatiecontroles zijn ook belangrijk als het goed gaat met het kind. Deze controles kunnen jaarlijks plaatsvinden. Zo kan worden overlegd met de ouders en het kind om de dosering te verlagen of te stoppen als de symptomen van ADHD of van een comorbide stoornis zijn verminderd. Wanneer er vervolgens een terugval optreedt, kan de medicatiebehandeling opnieuw worden ingezet. Om te evalueren wat het effect van de behandeling is, kunnen verschillende vragenlijsten worden afgenomen bij ouders en leerkrachten, namelijk ADHD-vragenlijst-AVL, de probleemschaal aandachtsproblemen van de CBCL/TRF en de Connersvragenlijst. Voor jeugdigen bestaat de YSR. Zij kunnen de schaal aandachtsproblemen van deze vragenlijst invullen. Om de bijwerkingen van stimulantia vast te stellen kan de lijst van Barkley worden ingevuld. Ook is het belangrijk om aandacht te schenken aan de drie domeinen (thuis, school en vrije tijd), waarin de symptomen zich voordoen. Het kan nuttig zijn om een daily report card (heen-en-weerschrift) te gebruiken die op school door de leerkracht wordt ingevuld en thuis door de ouders.

Oudertraining

Bij oudertraining (of: mediatietherapie) wordt via de ouders het gedrag van het kind beïnvloed. Voorbeelden van de in Nederland gebruikte oudertrainingen zijn: Ouders Speuren naar Sporen, Remweg, Gedragstherapeutische Groepsoudertraining en Groepsmediatietherapie op Maat. Internationale programma’s die worden gebruikt zijn: Opstandige Kinderen, Triple P en COPE.

Een opzet van een oudertraining wordt hierna in 10 stappen genoemd (Anastopoulos en collega’s, 2006). (1) Het geven van informatie over ADHD en het bieden van een overzicht over de gehele training. (2) Het leren beoordelen van ouder-kindinteracties. (3) Het leren om aandacht te schenken aan positief gedrag. (4) Het leren om heldere en eenduidige opdrachten aan het kind te geven. (5) Het leren om een beloningssysteem in te voeren. (6) Het leren invoeren van response cost (inleveren van privileges bij het overtreden van regels). (7) Het leren invoeren van een time-out. (8) Het leren hanteren van het gedrag in openbare gelegenheden. (9) Het leren omgaan met ongewenst gedrag op school en het invoeren van een daily report card. (10) Een sessie om probleemgedrag te bespreken.

Schoolinterventies

Ook bestaan er gedragstherapeutische leerkrachttrainingen. Een voorbeeld hiervan is ‘Hoe Henkie handig werd’. In deze training krijgen leerkrachten tips om de klassensituatie te structureren. Ook leren leerkrachten hoe zij taken kunnen opdelen in kleine stappen, een taak op een aantrekkelijke en prikkelende manier kunnen aanbieden en hoe ze evenwicht kunnen aanbrengen in de hoeveelheid taken en ontspannende activiteiten. Deze tips zijn ook van toepassing op docenten op de middelbare school. Doordat de leerlingen elk uur een andere docent heeft op de middelbare school, is het raadzaam dat één docent de de rol op zich neemt om wekelijks kort contact met de leerling te hebben.

Individuele gedragstherapie

Kinderen met ADHD kunnen worden behandeld met zelfregulatietrainingen en sociale vaardigheidstrainingen. De effecten van deze behandelingen zijn echter beperkt. Bij de eerste vorm van training leren kinderen zichzelf instructies te geven om hun impulsiviteit te controleren. Ook worden probleemoplossende vaardigheden aangeleerd. Indien een zelfregulatietraining wordt gecombineerd met een beloningssysteem, is deze eerder effectief. Sociale vaardigheidstrainingen zijn nuttig voor het sociale repertoire van kinderen met ADHD.

Samenvattend

ADHD is een neuropsychiatrische stoornis die al op kinderleeftijd zichtbaar wordt en tot in de adolescentie en volwassen leeftijd kan voortduren. Het behandelingsplan van kinderen met ADHD dient bijgesteld te worden bij elke nieuwe ontwikkelingsfase, zoals de overstap naar groep 3, de middelbare school en de volwassen leeftijd. Nadat de medicatie is voorgeschreven en de interventies zijn afgerond kan de huisarts een belangrijke rol spelen in de onderhoudsbehandeling van ADHD bij de medicatiecontroles. Het is voor de huisarts van belang om geïnformeerd te worden over de planning en inhoud van de controles. Het is lastig om te bepalen hoe lang de behandeling van ADHD moet duren. Er bestaan geen medische bezwaren tegen het langdurig gebruik van medicatie.

4.2 Gedragsstoornissen

Beslissing van soort behandeling bij gedragsstoornissen

Voordat de behandeling bij een gedragsstoornis wordt ingezet, is het van belang om het kind informatie te geven over de stoornis. Om die reden wordt gestart met psychoeducatie. Bij gedragsstoornissen wordt eerst vastgesteld of er sprake is van comorbiditeit met een aandachttekort-/hyperactiviteitstoornis. Afhankelijk hiervan wordt een behandeling gekozen. Voor de behandeling moet ook worden beoordeeld in welke setting deze zal plaatsvinden, namelijk de poliklinische, dagklinische of de klinische setting. De laatste twee vormen zijn van toepassing indien ambulante behandeling niet heeft geholpen of wanneer het kind ernstige schade veroorzaakt aan zichzelf of anderen.

Indien sprake is van comorbiditeit met ADHD bij kinderen jonger dan 6 jaar, wordt in eerste instantie gestart met het verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de ouders en eventueel een schoolinterventie. Bij geen of weinig effect kan psychostimulantia worden toegevoegd aan de behandeling. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is het voorschrijven van psychostimulantia, atomoxetine of andere medicatie veelal de eerste stap.

Als echter geen sprake is van comorbiditeit met een aandachttekort-/hyperactiviteitstoornis wordt risperidon voorgeschreven aan het kind als het agressief gedrag vertoont. Als dit middel niet effectief blijkt te zijn is (dag)klinische behandeling geïndiceerd Voor de schema’s voor behandeling van gedragsstoornissen met ADHD en gedragsstoornissen (zonder ADHD), zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 125 en 126 (schema 4.2, Stroom- of beslissingsschema en schema 4.3, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: een andere benaming voor gedragsstoornissen is disruptieve gedragsstoornissen. Een kind met een oppositioneel opstandige gedragsstoornis (ODD) of een antisociale gedragsstoornis (CD), vertoont dwars, opstandig en agressief gedrag gedurende een lange periode. ODD kenmerkt zich voornamelijk door opstandig, driftig en boos gedrag. CD kenmerkt zich door vechtpartijen, liegen en vechten. Dit gedrag heeft nadelige gevolgen voor het kind zelf en voor zijn omgeving. Bij gedragsstoornissen komen drie soorten gedragingen voor, namelijk (1) oppositioneel, (2) agressief en (3) antisociaal. Bij de eerste vorm verzet het kind zich tegen de leiding van volwassenen (bv. weigeren dingen te doen). Bij de tweede vorm is sprake van het toebrengen van schade aan anderen of aan voorwerpen (bv. slaan, uitschelden). Ten slotte worden bij de derde vorm normen en regels overtreden (bv. liegen, stelen).
Etiologie: erfelijke factoren kunnen een rol spelen bij het ontstaan van een gedragsstoornis. Maar ook omgevingsfactoren kunnen een duidelijke rol spelen. Wanneer de symptomen zich bij peuters voordoen, wordt gesproken over een moeilijk temperament. Wel komen conflicten rond deze leeftijd veel voor en is daarom normaal. Met de tijd neemt dit gedrag vaak af. Bij kinderen met een moeilijk temperament blijft het gedrag zich echter voordoen. Het gedrag van deze kinderen wordt aangemoedigd wanneer ouders niet op één lijn staan en als zij toegeven aan wat het kind wilt. Uiteindelijk treedt het ongewenste gedrag ook buiten het gezin op. Zo kan het gedrag zich voordoen bij leeftijdgenoten en leraren. Hierdoor kan het kind met een gedragsstoornis afgewezen worden. Het kind ontwikkelt door de vele afwijzingen veelal een vijandig wereldbeeld. Het gevolg hiervan is dat het kind in een vicieuze cirkel terechtkomt (benadeling  woede-uitbarstingen  inzetten agressief gedrag om doelen te bereiken). Agressief gedrag kan ook ontstaan wanneer het kind agressieve voorbeelden ziet in zijn omgeving (vb. televisie of ouders). Ook kan het gedrag ontstaan doordat kinderen bepaalde sociale situaties verkeerd inschatten doordat zij bijvoorbeeld taalproblemen hebben.

Gedragsstoornissen kunnen ook ontstaan na het tiende levensjaar. De stoornis is in dat geval van beperkte duur. De oorzaken zijn in dit geval autoriteitsconflicten, weinig toezicht van ouders en de aansluiting bij een vriendengroep die delinquent gedrag vertoont.
Behandeling: in de behandeling van gedragsstoornissen worden ook de ouders betrokken. Zij leren vaardigheden aan om het gedrag van het kind te hanteren. Ook in de behandeling van kinderen wordt aandacht besteedt aan het aanleren van probleemoplossende vaardigheden, zodat het kind beter om kan gaan met problemen in alledaagse situaties. Daarnaast wordt ook medicatie voorgeschreven aan deze kinderen. Zo wordt methylfenidaat gebruikt wanneer sprake is van comorbiditeit met ADHD. Deze vorm van medicatie ondersteunt het vermogen om impulsen te onderdrukken. Medicatie wordt altijd gecombineerd met psychotherapeutische methoden. Risperidon wordt voorgeschreven wanneer agressief gedrag zich blijft voordoen. Ook dient de school betrokken te worden bij de behandeling.
Prognose: kinderen met een gedragsstoornis hebben een hoger risico op het voortijdig schoolverlaten, criminaliteit, verslaving, werkloosheid en herhaalde echtscheidingen. Onderzoek heeft aangetoond dat de gedragsproblemen afnemen wanneer de hierboven genoemde behandelingsmethoden worden toegepast.

Psychofarmacotherapie

Methylfenidaat: bij comorbiditeit met ADHD wordt allereerst methylfenidaat voorgeschreven. Uit onderzoek blijkt dat methylfenidaat een matig tot groot effect heeft op agressief gedrag. Het effect op agressief gedrag lijkt wel kleiner te zijn als sprake is van comorbiditeit met CD.
Atomoxetine: een andere vorm van medicatie bij comorbiditeit met ADHD is atomoxetine. Het effect van dit middel op de symptomen van gedragsstoornissen bij comorbiditeit met ADHD is onduidelijk.
Risperidon: wanneer psychotherapeutische methoden niet effectief blijken op het verminderen van agressief gedrag, wordt risperidon voorgeschreven. Het effect van dit middel is aangetoond in verschillende onderzoeken. Het effect op lange termijn is echter nog niet bekend. Een mogelijke bijwerking van dit middel is gewichtstoename en extrapiramidale bijwerkingen.

Opvoedingsvaardigheden ouders

Ouders toerusten met specifieke opvoedingsvaardigheden is erg van belang tot ongeveer het kind 12 jaar is. Dit omdat ouders zwaar belast worden in de opvoeding en hierdoor geen oog hebben voor gewenst gedrag. De operante en sociale leertheorie liggen ten grondslag aan deze behandelingsvorm voor ouders. De behandeling kan zowel in groepsverband als individueel (mediatietherapie) worden gegeven aan de ouders. Interventies die effectief zijn gebleken uit onderzoek zijn ‘Incredible Years’ en ‘Minder boos en opstandig’. Dit laatste is een combinatiebehandeling voor ouders en kinderen.

Sociaal-probleemoplossende vaardigheden voor kinderen

Tekorten bij kinderen met een gedragsstoornis uiten zich op het vlak van sociale vaardigheden, communicatieve vaardigheden en sociaal-probleemoplossende vaardigheden. In cognitief gedragstherapeutische programma’s leren kinderen vaardigheden aan (bv. zich inleven in de ander en leren omgaan met opkomende, groeiende boosheid) en wordt aandacht besteedt aan sociale vaardigheden. De training kan zowel in groepsverband als individueel worden gegeven. Een nadeel aan een training in groepsverband is dat kinderen ongewenst gedrag kunnen aanleren van hun groepsgenoten. Een voordeel is echter dat zij met elkaar kunnen oefenen. Programma’s die in Nederland worden gebruikt waarvan het effect is aangetoond zijn: ‘Zelfcontrole’ en ‘Minder boos en opstandig’ (combinatietraining voor ouders en kinderen). Wel heeft onderzoek aangetoond dat het effect van deze vorm van behandeling voor kinderen lager is dan het effect bij oudertraining.

Gezinstherapie of systeemtherapie

De behandelvormen voor jeugdigen zijn (1) de functionele gezinstherapie en (2) multisysteemtherapie. In de eerste vorm van behandeling worden drie fases onderscheiden. Deze fases zijn respectievelijk de verbindings- en motiveringsfase (probleem herdefiniëren en opbouwen van een goede werkrelatie), de gedragsveranderingsfase (in kaart brengen van risicofactoren en het opstellen van een handelingsplan) en de generalisatiefase (hetgeen wat is geleerd generaliseren naar situaties buiten de behandelsetting). De tweede vorm is een gedragstherapeutische behandeling, waarbij niet enkel naar individuele factoren wordt gekeken, maar ook naar systematische factoren, zoals het gezin, de leeftijdgenoten en de school. Het behandelteam is 24 uur per dag beschikbaar voor de jeugdige.

Interventies op school

De behandeling die wordt gehanteerd op school kan bestaan uit bijvoorbeeld een adviesgesprek of het gezamenlijk opstellen van een behandelingsplan. Ook kan de school ondersteund worden bij het aanvragen van een leerling gebonden financiering. Methoden die op school worden gebruikt voor gedragsstoornissen zijn ‘Taakspel’ en het ‘Programma Alternatieve Denkstrategieën’. Uit onderzoek is echter een matig effect gebleken van de methode ‘Taakspel’.

Behandeling in klinische setting

De behandelingen die plaatsvinden in een klinische setting zijn veel intensiever. Deze vorm is pas nodig wanneer kinderen nauwelijks reageren op ambulante begeleiding en als het agressief gedrag in ernstige mate voorkomt. Kinderen of jeugdigen krijgen binnen deze setting meerdere behandelingsmethoden tegelijk aangeboden. In een klinische setting krijgen kinderen ook te maken met een leefgroep en een school die verbonden is aan de kliniek. De (dag)klinische setting blijkt effectief te zijn wanneer gedragstherapeutische methoden en sociaal-probleemoplossende trainingen voor kinderen/jeugdigen worden gebruikt. Ook een training voor ouders waarin ze opvoedingsvaardigheden aanleren, is effectief gebleken.

5. Psychiatrische en somatische stoornissen

5.1 De somatoforme stoornis

Voor het schema voor behandeling van somatische stoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 142 (schema 5.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Psychoeducatie bestaat over uitleg over het ziektebeeld, etiologie, behandeling en de wetenschap hier achter, en over de prognose.
Ziektebeeld: Bij somatoforme stoornissen is er sprake van onbegrepen lichamelijke of functionele klachten die ernstige gevolgen kunnen hebben voor het dagelijks leven van een kind. De klachten zijn niet toe te wijden aan een lichamelijke oorzaak. Ook zijn de symptomen niet opzettelijk door het kind zelf veroorzaakt. Zij zijn zich als het ware niet bewust van de onderliggende factor. Uit onderzoeken onder jeugdigen blijkt dat in de algemene bevolking 13% van de jeugdigen kampt met een somatoforme stoornis.

De gevolgen van de onbegrepen lichamelijke klachten:

-Lichamelijk: minder energie

-Cognitief en schoolprestaties: concentratievermindering

-Emotioneel: angst en somberheid

-Sociaal: minder contact met vriendjes

-Gedrag: niet meer durven te bewegen, schoolverzuim

Er bestaan bij kinderen en jeugdigen verschillende soorten somatoforme stoornissen:

-Pijnstoornis: hier is er vooral sprake van pijnklachten

-Conversiestoornis: beperkingen in het bewegen en/of het gebruik van zintuigen. Deze lijken op een neurologische of lichamelijk aandoening, maar deze is niet aanwezig.

-Ongedifferentieerde somatoforme stoornis: er zijn 1 of meerdere lichamelijke klachten, maar pijn staat niet op de voorgrond. Een voorbeeld hiervan is chronische vermoeidheidsyndroom

Etiologie: Factoren die de onbegrepen lichamelijke klachten in stand houden of kunnen verergeren:

• Kindfactoren

• Genetische kwetsbaarheid voor internaliserende problemen (angst, stemming)

• Somatische attributie (denkwijze over de lichamelijke symptomen)

• Coping (Hoe kan het kind zichzelf afleiden door zijn denken inzetten om emoties te reguleren? Interactie en leergeschiedenis zijn hier van belang.)

• Een ziekte of chronische aandoening

• Omgevingsfactoren

• De wijze waarop het gezin met de lichamelijke klachten omgaat. Voorbeelden zijn een rolmodel met eveneens onbegrepen klachten, of het kind wordt bekrachtigd in het ziektegedrag en zal met dit gedrag emotionele aandacht vragen. Zo kan een kind bijvoorbeeld thuis willen blijven van school, zodat hij thuis ruzies tussen ouders kan voorkomen.

• Cultuur

• In sommige niet-westerse culturen komen verschijnselen van een conversiestoornis vaker voor dan in de westerse cultuur.

• Levensgebeurtenissen

• Stress veroorzakende ervaringen. De oorzaken van de lichamelijke klachten worden wel opgemerkt door het kind en ouders.

• Hulp van de arts

• De mate waarin de arts in staat is om verder te kijken dan alleen vanuit een lichamelijk perspectief.

Het is lastig om de juiste oorzaken te achterhalen. Omdat dit zo moeilijk is, is het van belang niet te lang te zoeken naar de oorzaken. Daar zullen het kind en de ouders niet door geholpen worden. Het kind wordt juist geholpen door het aanpakken van de gevolgen die de onbegrepen klachten met zich mee brengen.

Behandeling: Van uit een integratief psychotherapeutisch kader wordt de behandeling aangeboden. Altijd wordt gestart met psychoeducatie en cognitieve gedragstherapie (CGT) waar het leeraspect centraal staat. De voorkeur gaat naar het behandelen in gezinscontext. CGT is voor kinderen vanaf 9 jaar.
De gevolgen van de klachten van het kind worden hier achterhaald en geplaatst in het Werkmodel van Van Rood, de Jong en de Roos (2005). Volgens hen is er sprake van een vicieuze cirkel:
lichamelijke klachten  automatische gedachten en gevoelens  stimuleert gedrag dat lichamelijke klachten versterkt  dit leidt weer tot automatische gedachten enzovoort. Dit vormt het individuele verklaringsmodel.
Vaak wordt bij cognitieve gedragstherapie ook aan sociale vaardigheden gewerkt. Dit gebeurt in één op één gesprekken zonder ouders. Verder wordt fysiotherapie als aanvulling gebruikt voor kinderen die weer conditie moeten opbouwen.
Wetenschappelijk bewijs:

• CGT is effectief gebleken bij kinderen met terugkomende buikpijnklachten.

• CGT en ontspanningsoefeningen zijn effectief bij kinderen met hoofdpijnklachten.

• Angst en depressie lijken af te nemen door lichamelijke inspanning.

• Schoolverzuim verminderd. Er ontbreekt nog onderzoek welke elementen van de

  CGT effectief zijn, voor welke groep en in welke omgeving.

Prognose: er zijn aanwijzingen die suggereren dat kinderen en jeugdigen met onbegrepen hoofd- of buikpijnklachten op volwassen leeftijd meer kans hebben op meer onbegrepen klachten of een psychiatrische stoornis. Op korte termijn lijken psychiatrische behandelingen een positief effect te hebben. Naar de effecten op lange termijn is nog weinig onderzoek verricht.

Motivatiebewerking

Het motiveren van de ouders en het kind is belangrijk bij:

• Het eerste gesprek. Het is aan de psychiater of psycholoog om de motivatie en de hulpvraag van ouders en kind aan bod te laten komen. Het komt vaak voor dat het kind en de ouders nog onvoldoende psychoeducatie hebben gekregen van de arts. Dit is de reden altijd zelf ook psychoeducatie aan te bieden. Ook is het belangrijk om te checken of ouders gerust gesteld zijn door de arts. In het begin van de behandeling is het daarom goed om af en toe langs de kinderarts te gaan (tweesporenbeleid), om ongerustheid bij kind en ouders weg te nemen.

• Het adviesgesprek: de vicieuze cirkels kunnen door de uitkomsten van de

  diagnostiek ingevuld worden. Ook hier weer checken of ouders en kind gerust gesteld zijn, als er echt geen sprake is van een lichamelijk oorzaak.

Cognitieve gedragstherapie

Bij CGT (vanaf 9 jaar) leren kinderen emoties te verbinden aan de lichamelijke klachten. Deze therapie bestaat uit 4 delen:

1. Psychoeducatie: met behulp van de vicieuze cirkel en een individueel verklaringsmodel.

2. Activiteiten opbouwprogramma: doelen worden vastgesteld. Lichamelijke

   problemen, geestelijke gevolgen en concentratiestoornissen worden op dezelfde manier aangepakt. Het slaap en waakpatroon wordt weer hersteld. Onderdelen van deze fase zijn:

• Herstel schoolbezoek.

• Huiswerk maken.

• Activiteiten met het gezin (bij sombere kinderen veel leuke plezierige activiteiten

  doen).

1. Ontspanningsoefeningen: om lichamelijke spanning en ontspanning te leren herkennen.

2. Veranderen van cognitie: het veranderen van de ideeën die het kind en ouders

   hebben over de oorzaak van de klachten (somatische attributie) en van automatische (disfunctionele) gedachten die worden opgeroepen door de klachten. Er worden drie disfunctionele gedachten onderscheiden:

• Catastrofale cognities: Denkwijze gepaard met angst, leiden tot vermijding of het te lang door gaan met een activiteit (VB: als ik loop, heb ik pijn en gaat mijn knie kapot, daarom zal ik blijven zitten).

  • Aanpak: Bij deze disfunctionele gedachten moet het kind/jeugdige de voor- en

    nadelen opschrijven en wordt nogmaals naar de geloofwaardigheid van de gedachten gevraagd.

• Niet-accepterende cognities: Denkwijze gepaard met irritatie of boosheid,

  waardoor het kind te lang doorgaat of te laat rust neemt (VB: ik heb last van mijn knie, maar ik heb morgen wedstrijd, dus ik ga toch naar de training).

  • Aanpak: Bij deze gedachten benoemt de behandelaar dat het kind/jeugdige van de klachten af wil. Vervolgens het kind zelf laten bedenken hoe het sneller van de klachten af kan komen. Acceptatie van de klachten wordt aangeleerd met hulp van een functionele gedachten die uit drie delen bestaan: (1) bevestiging dat de situatie vervelend is, (2) gewenste gedrag en de verwachte uitkomst (bij rust zal mijn knie sneller herstellen, (3) een kaartje ter herinnering.

• Defaitistische cognities: er is sprake van een sombere verwachting en deze

  gaat gepaard met een sombere stemming waarbij het kind zich terugtrekt.

  • Aanpak: begrip tonen, goede uitleg van de mogelijkheden van behandeling en

    aanpak van de cognities.

Aanpak vermijdingsgedrag: exposure (blootstelling)
Aanpak gewoontegedrag (kind benoemt klachten terwijl dit geen functie meer heeft, waardoor klachten in stand worden gehouden): habit reversal.

Uiteindelijke doel van de behandeling: kind/jeugdige ziet zichzelf als gezond, neemt deel aan alle activiteiten die bij de leeftijd passen en de lichamelijke klachten zijn afgenomen of helemaal weg.

Systeemtherapie

Bij kinderen jonger dan 9 jaar ligt de nadruk op mediatie binnen het gezin. Ook wanneer geïndiceerd wordt dat de onbegrepen klachten mogelijk ontstaan door de gezinsdynamiek, wordt systeemtherapie aangeraden. VB: Een kind blijft ziek thuis van school zodat hij thuis ruzies tussen ouders kan voorkomen.
Ouders van kinderen met onbegrepen klachten blijken meer aandacht te geven aan hun kind dan ouders met gezonde kinderen. Tijdens systeemtherapie komen de eerder benoemde risicofactoren aan bod (zie etiologie). Sommige problemen, zoals relatieproblemen tussen ouders, worden zonder het kind besproken.

Opname somatische afdeling

Dit is een andere vorm van behandeling, waarbij het kind kan worden opgenomen in een somatische afdeling van een kinderziekenhuis, zodat de onbegrepen klachten van het kind geobserveerd kunnen worden.

Klinische revalidatieafdeling

Wanneer er twijfels zijn dat het kind in de thuissituatie niet goed zou kunnen revalideren, kan gekozen worden voor een opname in een klinische revalidatieafdeling. Hier wordt multidisciplinair en aan de hand van het gevolgenmodel gewerkt. Bij stagnatie wordt overwogen het kind op te nemen in een jeugdpsychiatrische kliniek.

Psychofarmacotherapie

Er zijn geen specifieke medicijnen voor het behandelen van somatoforme stoornissen. Wel is het mogelijk bij een comorbide stoornis deze met medicatie te behandelen.

5.2 Voedings- en eetstoornissen bij het jonge kind

In deze paragraaf wordt ingegaan op behandelingen van voedings- en eetstoornissen waarbij het ouders en kind niet lukt om het kind voldoende (gevarieerd) voedsel te laten eten, waarbij sprake lijkt van stoornissen in regulatie, gedrag, emoties en interactie, met of zonder lichamelijke aandoening.

Voor het schema voor behandeling van voedings- en eetstoornissen bij het jonge kind, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 163 (schema 5.2, Stroom- of beslissingsschema).

Gepleit wordt voor een multidisciplinaire behandeling van eetstoornissen bij baby’s en peuters.
Tijdens de anamnese, voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek, komen voeding, gezondheid, groei, regulatie het gedrag en het temperament van het kind tijdens het eten aan bod.

Psychoeducatie

Ziektebeeld: er is sprake van een voedings- of eetstoornis wanneer een kind te weinig of onvoldoende gevarieerd eten binnenkrijgt. Failure to thrive betekent: het achterblijven in gewicht en later ook in lengte in de eerste 3 levensjaren, wat tevens achterstanden kan meebrengen in de motoriek en de cognitieve ontwikkeling. Failure to thrive kan een gevolg zijn van een voedings- of eetstoornis maar dit hoeft niet.

Etiologie: oorzaken voedings- en eetstoornissen

• Lichamelijk: aandoening, neurologische afwijking, genetische aanleg, tragere biologische rijping,

• Regulatieproblemen: kind is prikkelbaar, snel vermoeid,

• Temperament: kind is onrustig, problemen met het tempo van het voeden

• Ouderfactoren: angstig, of geen oog hebben voor de signalen van het kind, het niet voor elkaar kunnen krijgen een gezellige, fijne sfeer te creëren tijdens het eten.

Behandeling: er worden afspraken gemaakt door wie en waar de behandeling plaatsvindt. Kinderarts: stelt vast of er sprake is van failure to thrive, stelt vast of er lichamelijk oorzaken zijn. Is het wel veilig om het kind oraal te voeden, heeft het kind misschien darmklachten, of komt er tijdens het eten voedsel in de longen?
Logopedist: onderzoekt mondmotoriek en gevoeligheid voor aanraking
Diëtist: beoordeling van de voeding.
Prognose: Kinderen die failure to thrive hadden, lijken na behandeling een normaal gewicht voor hun lengte te behalen. In het algemeen lijken zij wel korter en lichter dan leeftijdsgenoten. Bij langdurige, ernstige ondervoeding wordt de lengtegroei niet altijd meer ingehaald. Deze kinderen blijven klein, maar zij hebben wel baat bij ontwikkelingsstimulatie en presteren op een IQ test beter dan kinderen die niet zijn behandeld.

Behandeling

De behandeling van voedings- en eetstoornissen bij kinderen is vrijwel altijd multidisciplinair. Kinderarts, logopedist, diëtist, maatschappelijk werker, kinderpsychiater, pedagogisch medewerker en in de klinische situatie ook een verpleegkundige, bepalen de behandeling (zie schema voor beslissingen). De behandeling wordt gekozen aan de hand van de indelingen van voedingsstoornissen. De DC:0-3 R heeft 5 assen:

• As I: Primaire diagnose van het kind (aard van de eetstoornis):

  • Voedingsstoornis van de regulatie.

  • Voedingsstoornis van de wederkerigheid tussen verzorgen en baby.

  • Infantiele anorexia (voedselweigering, niet aangeven honger te hebben).

  • Sensorische voedselaversie (weigering specifiek voedsel met een bepaalde

    smaak).

  • Voedselstoornis samenhangend met een lichamelijke ziekte.

  • Voedselstoornis verbonden met ingrepen of trauma’s in mond- of keelgebied of

    in het maagdarmkanaal.

• As II: Ouder-kindrelatiestoornissen (problemen in de kwaliteit van de voedingsrelatie).

• As III: Lichamelijke stoornissen of aandoeningen.

• As IV: Psychosociale stressfactoren (factoren binnen gezin, omgeving of cultuur).

• As V: Functioneel emotioneel ontwikkelingsniveau.

De categorie ‘Stoornis in eetgedrag’ van de DC:03-R kan worden gebruikt als er sprake is van primaire voedingsstoornissen. Dit betekent dat er bij gebruik van deze categorie geen sprake mag zijn van voedingsproblemen die veroorzaakt worden door psychiatrische stoornissen of lichamelijke aandoeningen.

De behandeling zal uit de volgende modules kunnen bestaan:

• Behandeling van lichamelijke aandoening.

• Logopedie voor mondmotoriek of gevoeligheid rond de mond.

• Voedingsadviezen van de diëtist.

• Begeleiding bij ontwikkelingsachterstand.

• Ouder en kindpsychotherapie bij interactieproblemen gericht op de voedingssituatie. Gedragstherapeutische interventies zijn hier ook een onderdeel van. Probleemgedragingen zijn: weigeren van eten door uitspugen, kokhalzen, kaken op elkaar klemmen, zich overstrekken. Interactieproblemen zijn: verminderde sensitiviteit van ouders voor de signalen van het kind, geen goede timing bij het aanbieden van de volgende hap, het reflexmatig zuigen bij een baby niet goed begrijpen, verkeerde reacties op het protest van een kind, zoals straffen of stoppen met de maaltijd.

• Ouder en kindpsychotherapie voor de algemene ouder-kindrelatie.

• Een unieke behandelvorm: hongerprovocatie (0-18 maanden, en vanaf 3 jaar): alleen aangeboden bij overgang van sondevoeding naar orale voeding, of van vloeibaar eten naar gevarieerd eten. Dit wordt bij een aantal afdelingen van de kindergeneeskunde gedaan, onder strikte voorwaarden. Er wordt vanuit gegaan dat honger en het verzadigde gevoel de belangrijkste factoren zijn in het systeem dat het eetgedrag reguleert. Dus wanneer dit systeem een tijd niet goed heeft gefunctioneerd, moet dit langzaam weer op gang gebracht worden door hongergevoelens uit te lokken  stapsgewijs wordt de vloeibare voeding of sondevoeding afgebouwd.
  Bij kinderen van 18 maanden tot 3 jaar wordt hongerprovocatie minder snel aangeboden omdat dit de fase is waar autonomie van het kind op de voorgrond staat en hierdoor makkelijk een strijd kan ontstaan.

Voor welke behandeling ook wordt gekozen, het meest belangrijke is dat zowel ouders als het kind geholpen worden om rust te creëren in de voedingssituatie en de angst onder controle te brengen.

Gedragtherapeutische interventies

Angst speelt bij eetstoornissen vaak een rol. Voedings- en eetstoornissen op jonge leeftijd worden verklaard vanuit de klassieke conditionering. Dit betekent dat eten geassocieerd wordt met een vervelende gebeurtenis. Na klassieke conditionering volgt het proces van operante conditionering, het vermijden. Positieve bekrachtiging van het gewenst eetgedrag en negeren van ongewenst eetgedrag, kan helpen bij de behandeling van voedings- en eetstoornissen van het jonge kind.

De eerste stap in een gedragstherapie is het maken van een functionele analyse door middel van observaties, vragenlijsten en interviews. Meestal blijkt dat het kind eten koppelt aan een vervelende gebeurtenis (bijvoorbeeld verslikken) en hierdoor volgt een emotionele reactie. Bekrachtiging houdt het ongewenste eetgedrag in stand: het kind krijgt aandacht, of ouders stoppen met aandringen, waardoor zij de confrontatie uit de weg gaan (negatieve bekrachtiging).

Op grond van de functionele analyse kan een combinatie worden gemaakt van respondente en operante interventies:

• Respondente technieken (gebaseerd op de klassieke conditionering):

• Doorbreken van een verwachtingspatroon dat niet meer klopt door blootstelling aan de stimuli waardoor de angst ontstaan (exposure). Ook moet de negatieve bekrachtiging, ook wel het vermijdingsgedrag worden weggenomen (responspreventie).

• Systematische desensitisatie waarbij het kind tegelijk met eten een prettige, leuke stimuli (humor, liedje, strelen) krijgt aangeboden. Angst en een fijn gevoel gaan namelijk niet samen, waardoor de angst weg gaat. Wel moet dit stapsgewijs toegepast worden, waarbij er begonnen wordt met het aanbieden van eten op de minst angstige manier, bijvoorbeeld door eerst het gezicht aan te raken, daarna de mond zonder voeding en vervolgens met de vinger waar eten op zit.

• Operante technieken (gericht op de operante conditionering):

• Gewenst gedrag positief bekrachtigen: het kind belonen direct na het vertonen van gewenst gedrag. Een beloning kan bestaan uit geluid, beweging, aandacht, tokens en/of voeding wat het kind lekker vindt. Een materiële beloning moet samen gaat met een sociale beloning. In het begin wordt elk gewenst gedrag beloond, later wordt dit minder, zodat de beloning zijn kracht behoudt.

• Negatief bekrachtigen: direct stoppen met hetgeen wat het kind niet prettig vindt. Hierdoor neemt het gewenste gedrag toe (bijvoorbeeld het weghalen van een lepel na een hap). Deze techniek moet altijd toegepast worden in combinatie met een positieve bekrachtiging.

• Extinctie, negeren van ongewenst gedrag: negatief gedrag negeren, het vermijdingsgedrag wordt fysiek tegengehouden. Wanneer het kind eten uitspuugt, wordt dit opnieuw aangeboden. Bij het dicht houden van de mond, wordt deze geopend door licht te drukken op de kaken. Ook kan de lepel net zo lang voor de mond gehouden worden tot het kind de mond uit zichzelf opent (exposure).

• Overige technieken

• In stapjes gewenst gedrag opbouwen: steeds kleine veranderingen, bijvoorbeeld door steeds een klein beetje meer eten, of door samen met het kind voor de spiegel te zitten en het goede gedrag voor te doen.

• Generaliseren van gewenst gedrag: oefenen in verschillende situaties, op school, thuis of op het kinderdagverblijf.

Omdat angst vaak een grote rol speelt, zijn voorspelbaarheid, duidelijke regels, een schema voor eettijden, een vaste ritueel rond elke maaltijd, een stappenplan voor systematische desensitisatie, het belonen van gewenst gedrag en het negeren van ongewenst gedrag van groot belang.

Het is als therapeut van belang ouders niet uit het oog te verliezen. Zij geven zichzelf vaak de schuld van de eetproblemen van hun kind. Toon begrip voor het falen en toon waardering voor de dingen die goed gaan.
Via parent management training leren ouders de bovenstaande technieken. Daarnaast kan een lotgenotengroep voor ouders steun en herkenning bieden.

5.3 Voedings- en eetstoornissen

5.3.1 Anorexia nervosa en andere eetstoornissen (met vermagering of magerte)

Er worden 5 eetstoornissen met vermagering of ondergewicht onderscheiden:

• Selectief eetpatroon/restrictieve eetstoornis

• Food avoidance emotional disorder

• Pervasieve voedselweigering

• Functionele dysfagie

• Anorexia nervosa

Voor het schema voor behandeling van deze stoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 181 (schema 5.4, Stroom- of beslissingsschema).

Algemene psychoeducatie

Wanneer er sprake is van gewichtsverlies en/of ondergewicht zonder lichamelijke stoornis, wordt meestal gesproken van anorexia nervosa. Dit is de meest voorkomende eetstoornis bij jongeren tussen de 10 en 20 jaar.
Van functionele dysfagie en food avoidance emotional disorder is sprake wanneer sprake is van gewichtsafname of ondergewicht, waarbij lichamelijke ziektes of lichamelijke klachten de oorzaak zijn, bijvoorbeeld bij angst bij het inslikken, kokhalzen na het eten of geen eetlust door somberheid.
Bij een restrictieve eetstoornis is sprake van magerte dat is ontstaan door de groeispurt in de puberteit. Een meisje dat al mager leek en een laag gewicht heeft, kan tijdens deze spurt veel te mager worden.

Een eetprobleem of -stoornis bestaat uit 3 problemen: eten, gewicht, en de controle over deze twee.

Psychoeducatie over anorexia nervosa

Ziektebeeld: Anorexia nervosa is de meest voorkomende eetstoornis bij zowel oudere kinderen als jeugdigen waarbij geen lichamelijke oorzaak aan te wijzen is. De gemiddelde duur van anorexia is 4 jaar. Soms komt het enkele maanden voor en soms kan dit jaren duren en zelfs chronisch zijn. De kans op terugval is erg groot. Mensen met anorexia hebben gemiddeld meer kans op angststoornissen en depressies.

De symptomen hoeven niet allemaal tegelijk aanwezig te zijn, maar de persoon vertoont altijd een aantal van deze symptomen. Dat is kenmerkend voor anorexia, bij een andere eetstoornis hoeven deze symptomen niet voor te komen, of er komen maar een paar symptomen voor.

Symptomen bij ondergewicht

Etiologie: De oorzaak van anorexia is onbekend. De theorieën die er over bestaan, verklaren maar een deel van de stoornis. Vanuit het kwetsbaarheidsmodel worden eetstoornissen verklaard door het kwetsbaar zijn voor de ontwikkeling van een bepaalde problematiek. Factoren die volgens dit model een persoon kwetsbaar maken voor anorexia zijn onder andere erfelijkheid, kinderen met ouders die zelf anorexia hebben (gehad), vroeggeboorte, kinderen van ouders met een angst- of stemmingsstoornis en het gaat min of meer om een vast getal hoeveel oudere kinderen, jeugdigen en jongvolwassenen per jaar anorexia hebben.

Het valt op dat 93% van de gevallen met anorexia meisjes zijn, meestal met een leeftijd van 10 tot 20 jaar, een kwetsbare leeftijd. Vaak wordt gezegd dat de culturele druk om slank te zijn, meespeelt in het krijgen van anorexia. Hier zijn echter nog geen bewijzen voor.

Ook zijn er psychologische uitlokkende factoren: puberteit, laag zelfgevoel, trauma, ruzies (onduidelijk of dit oorzaak of gevolg is) gezin, op school of met leeftijdsgenoten, ziekten of verlies. Ook hiervoor bestaat nog geen bewijs. Wel is bewezen dat factoren als perfectionisme, een disfunctioneel gezinsfunctioneren en een laag zelfbeeld de stoornis in stand kunnen houden (stoornis onderhoudende factoren).

Behandeling: behandeling van anorexia heeft altijd twee invalshoeken: Aan de ene kant heb je te maken met het gewicht dat steeds meer afneemt en een bedreiging vormt. Een kinderarts of een internist zal de lichamelijke conditie van de jeugdige in de gaten moeten houden en er voor moeten zorgen dat de schade niet voor levenslang zal zijn. Aan de andere kant is er een eet- en gewichtsprobleem dat moeilijk te verklaren is en mogelijk door de jeugdige zelf wordt ontkend en de controle over zichzelf hierdoor is verloren. De psycholoog, kinder- en jeugdpsychiater en gezinstherapeut kunnen meedenken over het probleem en over een mogelijk advies voor behandeling.

Uit onderzoek blijkt dat de resultaten van de behandeling beter zijn, als het hele gezin betrokken wordt bij de behandeling door middel van gezinsgesprekken. Wanneer afzonderlijk met de gezinsleden gesproken wordt, heeft dit geen effect op de resultaten van de behandeling. Tegenwoordig wordt de behandeling van anorexia overwegend als een ambulante behandeling beschouwd, waarbij opname alleen plaatsvindt als sprake is van ernstige lichamelijke bedreigingen. Verder wordt geprobeerd de jeugdige niet langer dan 3 à 4 maanden op te nemen in een jeugdpsychiatrische kliniek. In deze 3 maanden kan de jeugdigen de doelen bereiken die thuis niet bereikt kunnen worden en kan het gezin tijdelijk ontlast worden.
Er zijn twee interventiemethoden die het meest gebruikt worden tegen anorexia:
De gedragstherapeutische aanpak en de behandeling die zich richt op autonomie. De gedragstherapeutische aanpak is gebaseerd op afspraken met beloningen en staf. Dit wordt ook wel ‘groeien naar grenzen’ genoemd. Deze aanpak op zichzelf is niet voldoende. Daarom wordt deze interventie vaak ingezet in combinatie met een behandeling die zich richt op autonomie. Hier gaat het erom dat de cliënt zelf weer de controle krijgt, ook wel ‘groei naar controle over’ genoemd.

Jeugdigen met anorexia komen meestal niet zelf met de hulpvraag. De motivatie om te veranderen is daarom niet zo groot en een groot deel van hen ontkent dat hij/zij problemen heeft. Het is daarom van belang in de beginfase met elkaar in gesprek te gaan en te blijven, ook al heeft de jeugdige een erg defensieve houding. De behandeling van de eetstoornissen vereist samenwerking tussen een multidisciplinair team, de jeugdige en het gezin.

Het poliklinische psychiatrisch-psychotherapeutische spoor zal normaal gesproken een meerjarig spoor zijn. In het begin vinden de gezinsgesprekken eenmaal per 14 dagen plaats, tenzij het nodig is om meer gesprekken te plannen. In de eerste poliklinische gesprekken staat verkenning centraal. Het gezin leert de gezinstherapeuten kennen en andersom. Meestal wordt gekozen om ‘groei naar controle over’ toe te passen in de behandeling. Het gedrag is gecontroleerd als de jeugdige niet langer afvalt, iets aankomt of wanneer het huidige gewicht stabiel blijft. Maar er kan pas van echte controle gesproken worden, als de jeugdige kan afvallen, kan stabiliseren en kan aankomen, zonder dat hij/zij bang hoeft te zijn dat eten en gewicht onverwachte dingen doen. Wanneer het niet lukt om de controle te krijgen, of is het lastig om controle in de thuissituatie te hebben, dan zal worden besproken of een opname in een jeugdpsychiatrische kliniek nodig is.

Empirie van de behandeling: Wegens ethische redenen zijn er geen onderzoeken verricht waarbij een behandelvorm voor anorexia nervosa vergeleken is met het niet aanbieden van een behandeling. Uit onderzoek bleek dat bij langdurige klinische behandeling (wat vroeger nog de regel was), jeugdigen niet in staat zijn om het opgebouwde eetpatroon in de thuissituatie vast te houden. Dit probleem is overigens ook gevonden bij een kortere duur van opname. Uit andere onderzoeken bleek dat bij jeugdigen gezinsgesprekken effectiever zijn dan individuele psychotherapie gecombineerd met ouderbegeleiding.

Prognose: 40 á 50 % tot 70 á 80% van de jeugdigen geneest van anorexia. Nog onduidelijk is welke factoren van invloed zijn op de prognose. Wel worden coöperatie, ‘tegendenken’ en gezinssteun genoemd. Behandelaars geven aan dat er vaak een moment is waarbij er een knop om gaat bij de jeugdige en hij/zij hierdoor opeens in staat is meer controle te krijgen.

Psychoeducatie over functionele dysfagie

Ziektebeeld: Functionele dysfagie is een minder bekende stoornis en wordt daardoor vaak bestempeld als anorexia. De jeugdige eet weinig, drinkt soms ook weinig er is sprake van gewichtsverlies. Bij een deel van de jeugdigen heeft functionele dysfagie een lichamelijke oorzaak. Het treedt namelijk vaak op na het klachten bronchitis, ziekte van Pfeiffer of een forse griep. De jeugdige kan goed vertellen wat de oorzaak is van het niet voldoende eten: misselijkheid, niet kunnen slikken, eten dat blijft hangen, enzovoort. Bij veel gewichtsverlies waarbij psychische en lichamelijke klachten optreden (zie de symptomen van gewichtsverlies), lijkt sprake te zijn van een somatische oorzaak.

Etiologie: Bij somatoforme stoornissen wordt meestal lichamelijk onderzoek gedaan. Als de functionele dysfagie samengaat met een lange periode van angstig of somber zijn, kan een link gelegd worden tussen deze situaties en de fysiek beleefde klachten. Wanneer deze link niet gelegd kan worden, kan functionele dysfagie opgevat worden als een onbegrepen lichamelijke klacht die verholpen moet worden.

Behandeling: De behandeling van functionele dysfagie vraagt om een tweesporenbeleid. Dit betekent dat de kinderarts het lichamelijke conditie bewaakt, de diëtist advies geeft, en de jeugdpsychiater meedenkt hoe de jeugdige weer meer kan eten. De behandeling zal in kleine stappen verlopen waarbij de jeugdige langzaam hetgeen wat het eetgedrag laat verminderen overwint. Er wordt vaak gebruik gemaakt van een eet- en drinkdagboek. Verder vinden er gezinsgesprekken plaats en kunnen er versterkers geformuleerd worden. Later in de behandeling kan ook gekozen worden om individuele gesprekken, oudergesprekken en/of broer-zus-gesprekken te voeren.

Empirie: Er zijn geen onderzoeken gedaan die verschillende behandelingen met elkaar vergelijken. Bij somatoforme stoornissen zijn wel bewijzen voor het effect van gezins- en systeemgerichte behandelingen.
Prognose: De jeugdige moet bij functionele dysfagie een probleem overwinnen waar inzet en ondersteuning van ouders van belang is. Het overwinnen van dit probleem duurt vaak maanden tot een jaar of langer. Er bestaat ook een kans, net als bij somatoforme stoornissen, dat de klachten chronisch worden.

Psychoeducatie over food avoidance emotional disorder

Ziektebeeld: Bij food avoidance emotional disorder (hier, FAED) is sprake van een milde vorm van depressie, angst, fobie of dwang die samengaan met hardnekkige voedselweigering waardoor gewichtsverlies ontstaat. FAED lijkt tussen de emotionele stoornissen en de eetstoornissen in te staan. Somatische opname is vaak nodig. Kenmerkend voor deze stoornis is, is dat de jeugdige zich niet verzet, maar weigert te eten om het niet lukt of omdat de jeugdige het niet kan. Er is geen sprake van abnormale gedachten, zoals die bij anorexia nervosa voorkomen.
Etiologie: Er is geen onderzoek naar deze kinderen gedaan. Uit ervaring wordt gesteld dat voedselweigering zich ontwikkelt als onderdeel van de emotionele reactie van het kind op een lichamelijke ziekte.
Behandeling: Er zijn drie invalshoeken te onderscheiden: (1) Bij hardnekkige voedselweigering en veel gewichtsverlies, moet het afvallen stoppen, waarbij vaak een klinische kindergeneeskunde opname nodig is. Wanneer een laag maar veilig gewicht is bereikt, is het nog steeds moeilijk om de overstap naar een zelfstandig eetpatroon te maken. Sondevoeding is in veel gevallen daarom noodzakelijk. (2) Behandeling van internaliserende problematiek wordt gedaan wanneer er sprake is van een laag maar veilig gewicht. Interventies voor angst, somberheid en dwangklachten kunnen worden ingezet. (3) In kleine stapjes experimenteren met eten en drinken, waarbij veel steun en beloning nodig is. Dit kan alleen wanneer angst-, somberheids-, dwang- en/of fobische klachten zijn afgenomen.

Psychoeducatie over restrictief/selectief eetpatroon

Ziektebeeld: Een selectief eetpatroon hoeft niet samen te gaan met vermagering. Wanneer te restrictief (beperkt) wordt gegeten en het gewicht achter blijft in vergelijking met de lengte, dan is er sprake van een restrictief eetpatroon. Dit treedt vaak op tijdens de groeispurt van de puberteit. De enige klacht die bij een restrictief eetpatroon optreedt, is vermagering.
Etiologie: Het hongergevoel bij jeugdigen met een restrictieve eetstoornis past zich niet aan aan de verhoogde caloriebehoefte van het zich in een groeispurt begevende lichaam. Zij ervaren bijna geen honger.
Behandeling: Ook heeft de behandeling van een restrictieve eetstoornis een tweesporenbeleid en scheelt niet heel veel van die van de functionele dysfagie. De behandeling verloopt in kleine stapjes en richt zich erop om net iets meer te eten dan wat genoeg gevonden wordt. Op deze manier wordt aan een gewichtstoename gewerkt.
Empirie: Er is geen goed onderzoek verricht naar jeugdigen met een restrictieve eetstoornis.
Prognose: Gestreefd wordt om binnen enkele maanden tot een jaar het gewenste veilige gewicht te bereiken. Het is van belang de jeugdige op tijd voor te bereiden op de lichamelijke veranderingen. Als er niet genoeg wordt geanticipeerd op deze veranderingen, kan het zijn dat de jeugdige verdere lichamelijke groei psychologisch niet kan verdragen.

Psychoeducatie over pervasieve voedselweigering

Ziektebeeld: Bij pervasieve voedselweigering is sprake van een levensbedreigende toestand van een kind of een jeugdige waarbij sprake is van hardnekkig en vasthoudend weigering van eten, drinken, lopen, praten, of voor zichzelf zorgen over een periode van in elk geval meer dan enkele maanden. Een somatische oorzaak moet hierbij worden uitgesloten. Klinische opname is nodig zodra de jeugdige ook vocht weigert. Kinderen en jeugdigen met pervasieve voedselweigering hebben een boze agressieve houding ten opzichte van hulp of de behandeling.
Etiologie: Er zijn verschillende veronderstellingen over het hardnekkig, boos en agressief weigeren van eten, drinken en hulp. (1) Er is sprake van een bijzondere uiting van een posttraumatische stressstoornis. (2) voedselweigering, schoolweigering, selectief mutisme (het niet praten in bepaalde sociale situaties) en andere stoornissen waarbij er sprake is van weigering, vormen mogelijk een spectrum. (3) Pervasieve voedselweigering is een voorbeeld van ‘learned helplessness’ en hopeloosheid. Op dit moment kan de pervasieve voedselweigering het beste worden opgevat als een diagnose die gesteld wordt door andere diagnoses uit te sluiten. De gedachte dat meerdere factoren aangewezen kunnen worden als oorzaak, wordt ondersteund.
Behandeling: Klinische opname op een Kindergeneeskundige afdeling is bij deze klachten voor de hand liggend, alleen veroorzaakt dit nog meer boos en agressief gedrag bij het kind. Gezien de gedragsproblemen ligt een klinische kinder- of jeugdpsychiatrische opname nog iets meer voor de hand, maar dan moet de afdeling wel vertrouwd zijn met sondevoeding.
Empirie: Er is geen onderzoek verricht naar de effecten van de behandeling.
Prognose: De prognose wordt bepaald door meerdere factoren die van invloed zijn op het gedrag van het kind. Op basis van klinische beschrijvingen blijkt dat er goede resultaten geboekt kunnen worden door de behandeling.

Behandeling anorexia nervosa

Beslissingen die moeten worden genomen voor de keuze van de behandeling:

1. Tweesporenmodel: zowel kinderarts als kinderpsychiater. De kinderarts feeft adviezen voor en bewaakt het lichamelijk welbevinden. De kinderpsychiater houdt zich bezig met het psychiatrisch-psychotherapeutische spoor.

2. Anorexia nervosa wordt vaak gezien als een ernstige stoornis waarbij langdurige

   klinische behandeling bij nodig is. Ook lichamelijke criteria, psychologische criteria en systeemcriteria worden als argumenten voor opname gebruikt. Anorexia nervosa kan ook gezien worden als ‘langdurig, dus overwegend ambulant’. In Nederland wordt meestal gekozen voor ambulante zorg.

3. Moeten de twee sporen van het tweesporenbeleid tegelijk gestart worden of moet

   eerst alleen het ernstige ondergewicht aangepakt worden?

4. Vanuit het psychiatrisch en psychologisch spoor: is het handig om met en vanuit het

   gezin te werken, of is het juist handig om met de jeugdige en ouders apart te werken?

5. Voor de klinische praktijk: welke setting is voor de jeugdige het beste? Dus welke i

   nterventies passen bij de jeugdige?

Motivatiebewerkende gezinsgesprekken

In het schema voor beslissingen staat dat eerst psychoeducatie wordt gegeven en vervolgens motivatie wordt bewerkt. Echter kan afgeweken worden van deze volgorde als een jeugdige in levensgevaar is. Dan wordt de jeugdige eerst opgenomen in de kindergeneeskunde of in een jeugdpsychiatrische setting, waar sondevoeding gegeven kan worden. Met behulp van empathische confrontatie en empathische realiteitstoetsing, wordt duidelijk gemaakt aan de jeugdige en het gezin wat de consequenties kunnen zijn als er niets verandert en welke mogelijkheden er zijn als er wel veranderingen plaatsvinden.

Er zijn drie werkrelaties, namelijk met de jeugdige, met de ouders, en met de broers en/of zussen. Een van de moeilijkheden in het aangaan van een therapeutische relatie met de jeugdige is dat de jeugdige zelf niet om hulp heeft gevraagd, waardoor de motivatie om te veranderen meestal ontbreekt.
Er bestaat een model voor de motivatiebewerking (Prochaska en DiClemente, 1992):

• Precontemplatiefase: Jeugdige wil niet in therapie en ziet het nut er niet van in. In deze fase is het doel van de therapeut dat er een volgend gesprek gaat komen. Afhankelijk van de ruimte die de jeugdige geeft, kan er in deze eerste opvolgende gesprekken uitleg gegeven worden over eten, gewicht en de bezorgdheid van de gezinsleden.

• Contemplatiefase: Jeugdige heeft kennis van de stoornis door internet of lotgenoten. Zij snappen in deze fase enerzijds dat het mis gaat, anderzijds zijn zij nog angstig om aan te komen. Tot en met deze fase is het lastig om een werkrelatie op te bouwen. In deze fase is het al iets gemakkelijker om met de jeugdige te communiceren over de voortgang, mits de therapeut niet te snel wilt gaan met het maken van afspraken over eten en/of gewicht.

• Preparatiefase: In deze fase wil de jeugdige veranderen en is bereid te praten over doelen en strategieën. Wel moet rekening gehouden worden met de angst die de jeugdige nog steeds kan hebben. Ook moet de therapeut niet te snel actie verwachten en zal alles in kleine stapjes moeten gaan. Meetbare doelen, die de therapeut kan controleren, moeten ook nog niet meteen gesteld worden.

Soms is er sprake van pre-existente problematiek bij de jeugdige. Dit kan bijvoorbeeld een mislukte socialisatie onder leeftijdsgenoten, een depressie of ruzies binnen het gezin zijn. Het komt vaak voor dat de discussies tijdens de gezinsgesprekken over deze problematiek gaan. Het is dan aan de therapeut om de behandelingsdoelen voorop te stellen. Meestal zullen de prioriteiten liggen op het behandelen van de anorexia. Wanneer er geen grote zorgen meer zijn rond eten en gewicht, kunnen andere problemen besproken worden.
Sommige behandelaars kiezen ervoor om de verantwoordelijkheid bij de jeugdige te laten. Het voordeel hiervan is dat een van de meest voorkomende valkuilen in de behandeling van jeugdigen met een eetstoornis, namelijk de strijd om de controle en daarmee de strijd om de macht met betrekking tot eten en gewicht, niet een logisch gevolg is van het werkmodel. Het nadeel hiervan is, is dat de jeugdige de stapjes zelf kan bepalen, groot of klein. Hierdoor zijn protocollen met tijdschema’s ongeschikt.
Pas wanneer het de jeugdige en het gezin lukt om het gewicht te stabiliseren en als er geen somatische opname meer nodig is, ontstaat er tijd om de motivatie te bewerken oftewel de angst te verkleinen.

Actie-initiërende gezinsgesprekken
Gezinsleden moeten leren dat zij het afvallen van de jeugdige niet kunnen stoppen, maar dat zij de jeugdige wel kunnen helpen door hem of haar te steunen bij de pogingen van de jeugdige om te stoppen. In de communicatie is het van belang om dingen te benoemen rond het eten en gewicht. Ook moet er rekening gehouden worden met de angstgevoelens van de jeugdige. De techniek ‘cognitieve heretiketteren’ kan toegepast worden waarbij wordt geleerd om het eigen anorectische denken te scheiden van het eigen op gezondheid gerichte denken. Het anorectische denken kan dan bestrijd worden door tegendenken. Dit kan de zelfcontrole vergroten.
Klinisch opname (lichamelijke bedreiging)
Het doel van klinische opname is het bereiken van een gezond gewicht. De kinderarts bewaakt het somatische beloop. Het doel van de behandeling is normalisatie van het eetpatroon (normalisatie van honger- en verzadigingsgevoel), gewicht en lengtegroei en signaleren en behandelen van lichamelijke klachten en complicaties. Criteria voor opname op een somatische afdeling zijn acute voedsel- en vochtweigering en/of ernstige ondervoeding die samen gaan met ernstige medische complicaties als gevolg hiervan. Het streven is om de opname niet langer dan 3 à 4 weken te laten duren. Vaak loopt dit uit tot enkele maanden, omdat de jeugdige niet altijd meewerkt. Veel jongeren zorgen ervoor dat ze na een opname nooit meer zoveel ondergewicht hebben dat heropname weer dreigt.

Klinisch-psychiatrische of deeltijdbehandeling als katalysator
In de jeugdpsychiatrie en de volwassenenpsychiatrie bestaan settings met homogene groepen (alle patiënten hebben eetstoornissen) en settings met heterogene groepen (slechts een deel van de patiënten heeft eetstoornissen). In de klinische opname zitten jeugdigen die nog in de precontemplatiefase zitten en jeugdigen die al enige controle hebben over eten en gewicht. Jeugdpsychiatrische klinieken die jeugdigen met anorexia opnemen die lichamelijk in de kritische zones verkeren of dreigen te gaan verkeren, beschikken over een intensive care unit. Op deze afdeling kan sondevoeding worden toegediend en is er intensieve lichamelijke controle. Ook jeugdigen die niet in een lichamelijke dreigende situatie verkeren, kunnen worden opgenomen. De redenen voor deze jeugdigen zijn: onvoldoende steun vanuit thuis, ondanks beperkte successen onvoldoende voortgang boeken, gewichtsgroei wensen, maar deze niet voor elkaar krijgen of te veel bezig blijven met anorectische angsten en gedachten ondanks een veilig gewicht.

Bij een klinische behandeling hebben de meeste programma’s voor patiënten met een anorectische eetstoornis een fasestructuur. Er zijn therapeutische activiteiten, school, en vrijetijdsactiviteiten. In dit faseprogramma worden de doelen rondom het eten en gewicht gekoppeld aan toenemende participatie in het kliniekfunctioneren en toenemende ruimte voor vrije tijd en eventueel zelfs voor verlof. Er wordt een behandelingsduur van 3-6 maanden nagestreefd, maar deze duur is niet empirisch onderbouwd.

Behandeling van comorbiditeit
Jeugdigen met anorexia kampen vaak met gevoelens van angst (door de stoornis) somberheid en depressie (als gevolg van het ondergewicht). Verder komt er vaak druk vanuit de omgeving wat weer zorgt voor boosheid, concentratieproblemen en doorslaapproblemen. Sommige jeugdigen ervaren echter al jaren angsten en somberheid en vertonen al jaren fobisch gedrag en eten al langer selectief. Is dit het geval is het goed om eerst deze problemen vanuit het gezin aan te pakken, omdat de eetstoornis waarschijnlijk door deze problemen ontstaan is.

Medicatie
Er ontbreekt bewijs over effecten van medicatie voor anorexiapatiënten. Toch worden er regelmatig psychofarmaca voorgeschreven. Angst, somberheid, dwangmatig denken, concentratieproblemen en slaapstoornissen zijn klachten die wel verholpen kunnen worden met medicijnen. Gewichtsherstel is echter het belangrijkste medicijn. Als in de klinische situatie noch de specifieke context, noch de psychosociale beïnvloeding verandering mogelijk maakt, omdat de anorectische cognities te sterk zijn, kunnen antipsychotica een uitweg bieden.
Ook nazorg en vervolgbehandelingen zijn belangrijke factoren bij het proces. Op deze manier is de kans groter dat het juiste patroon vast wordt gehouden.

Behandeling functionele dysfagie

In de gezinsgesprekken staan twee doelen voorop: (1) stabilisatie van het lage gewicht en (2) motivatie opbouwen om voldoende te eten te drinken, zodat langzaam gegroeid wordt. Motivatie kan worden opgebouwd door het omgaan met de onbegrepen lichamelijke klachten te vergelijken met huiswerk dat gemaakt moet worden waar de jeugdige geen zin in heeft, maar wat toch moet. Ook hier is sprake van de motivatiefasen zoals die bij anorexia zijn beschreven. De angstgevoelens die ook bij deze stoornis kunnen optreden, kunnen met cognitief-gedragstherapeutische technieken verminderd worden. Resocialisatie kan ook een onderdeel van de gezinsgesprekken zijn, wanneer de jeugdige lang niet naar school en vrienden is gegaan.
Bij ernstige lichamelijke bedreiging kunnen jeugdigen met functionele dysfagie klinisch opgenomen worden. Zij krijgen een gelijke behandeling als bij anorexia, ook al is bij functionele dysfagie geen sprake van de anorectische cognities.
Voor effectiviteit van medicatie zijn geen bewijzen gevonden, dus dit ligt niet voor de hand. De medicatie anxiolytica kan enige steun zijn. Ook bij deze stoornis komt medicatie pas van pas wanneer er geen sprake meer is van ondergewicht.

Behandeling Food avoidance emotional disorder

Na een opname bij de Kindergeneeskunde, kan de jeugdige opgenomen worden bij een kinderpsychiatrische instelling. Sondevoeding is vaak nodig. Ook komt behandeling van de internaliserende problemen. Sondevoeding kan thuis ook toegediend worden. De combinatie van sondevoeding en ambulante individuele therapie en gezinsgesprekken blijken weinig druk te creëren om weer naar orale voeding te gaan.

Behandeling restrictief/selectief eetpatroon

De behandeling van het oudere schoolkind en de jeugdige met een selectief/restrictief eetpatroon richt zich op de lichamelijke toestand en op de stoornis. Wanneer zo’n eetpatroon leidt tot ondergewicht zonder dat dit eetpatroon onderdeel is van een dwangstoornis of een psychose, dan is tweesporenbeleid gewenst, dus een kinderarts die de lichamelijke toestand bijhoudt en een psychiater. Bij lichamelijke bedreiging zal tot sondevoeding en mogelijk tot opname worden overgegaan. Gezinsbegeleiding is de manier om tot verandering te komen, omdat eten een gezinsactiviteit is. In de motivatie-tot-veranderingsfase wordt de weg geschetst waarlangs de symptomen gaan verdwijnen en selectief eten voorlopig aangehouden wordt. In eerste instantie benadrukt de therapeut dat het gaat om het krijgen van voldoende calorieën. De jeugdige moet elke dag gaan scoren hoeveel calorieën hij binnen heeft gekregen. Als de jeugdige op gewicht is, dan ontstaat ruimte om het selectieve eten op zich ter discussie te stellen.

Behandeling pervasieve voedselweigering

Ambulante begeleiding levert geen succes bij pervasieve voedselweigering. Omdat er vaak sprake is van veel gewichtsverlies, is opname op de Kindergeneeskunde nodig, vooral als er sprake is van vochtweigering. Bij veel agressie kan er gekozen worden om de jeugdige over te plaatsten naar een klinische kinder- of jeugdpsychiatrische afdeling, mits deze afdeling voldoende vertrouwd is met sondevoeding en het lichamelijk bedreigd zijn van de eetstoornispatiënt. Ook hier is een tweesporenbeleid van belang. De behandeling richt zich op de biologische, psychologische en de sociale factoren, die misschien allemaal een rol spelen. Klassieke conditionering werkt niet, operante conditionering (straf en belonen) wel. Ouders moeten op de hoogte zijn van de stappen en betrokken zijn voor steun. In een programma is geen ruimte voor onderhandeling voor het kind.

5.3.2 Boulimia nervosa

Boulimia volgens de DSM: terugkerende eetbuien (in korte tijd grote hoeveelheden en het gevoel tijdens een eetbui geen controle te hebben), compenserende pogingen om het voedsel op een onnatuurlijke wijze weer kwijt te raken (bijvoorbeeld door braken of laxantia), terwijl op de eetbui de compenstatiepoging volgt oftewel tussen beide een dwingende volgorde bestaat. Ook is er sprake van controle verlies en een tekort aan zelfredzaamheid.

Voor het schema voor behandeling van boulimia nervosa, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 215 (schema 5.5, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Boulimia komt vooral voor in de late adolescentie (18-23 jaar). De combinatie met anorexia komt vaak voor. De kern van boulimia: herhaalde eetbuien en een afwijkend eetpatroon in combinatie met compenserend gedrag en hier geen controle over hebben. Het lichaamsgewicht is normaal of schommelt, maar er is geen sprake van vermagering. Eten en lichaamsgewicht zij een obsessie bij hen. Hierdoor kunnen zij zich moeilijk op andere dingen concentreren, wat gevolgen heeft voor hun sociale leven. Verder zijn een laag zelfgevoel, lage zelfwaardering, en schuldgevoelens symptomen van boulimia. Boulimia komt vaak voor in combinatie met middelengebruik, angststoornissen en stemmingsstoornissen.
Lichamelijke gevolg van de compenserende gedragingen:

• Braken: vergrote speekselklieren, keelpijn, heesheid, bloed opgeven, tandglazuurerosie.

• Laxeren: diaree, obstipatie, trommelstokvingers, darmafwijkingen.

• Beide: dehydratie, oedemen, nierfunctiestoornissen, hartritmestoornissen.

85-90% van de patiënten zijn meisjes. Bij vrouwen wordt uitgegaan van 3 tot 6 maal zoveel patiënten met boulimia als met anorexia. Angst om dik te worden wordt niet altijd gezien als de dominante factor voor deze stoornis.
Factoren die een persoon kwetsbaar maken voor boulimia:

• Kwetsbaarheid vergrotende factoren: genetische aanleg, gezinsomgeving, tegenspoed, premorbide psychiatrische condities, culturele en maatschappelijke druk

• Voorgaande factoren: mishandeling, verlies en scheiding, dieet volgen, adolescentie als levensfase

• Onderhoudende factoren: gezinsdisfunctioneren, onopgeloste posttraumatische stressstoornissen.

Behandeling: Ambulante behandeling en (wekelijkse) cognitieve gedragstherapie (CGT) blijken effectief te zijn. Ook blijkt dat motivatie verhogende trajecten soms nodig zijn. Vooraf wordt psychoeducatie gedaan. Veronderstelt wordt dat boulimia nervosa blijft bestaan, omdat disfunctionele cognities over gewicht, eten en lichaam bevestigt wordt door de eetbuien, wat weer zorgt voor een negatief zelfbeeld. Door te braken, ontstaat controle over de situatie. Een belangrijk onderdeel van CGT is dieetmanagement. Er wordt sterk ingezet op zelfmonitoring van het eetgedrag en er worden zelfcontroletechnieken aangeleerd. Medicatie samen met CGT of alleen medicatie werkt niet beter dan alleen CGT, dus meestal worden er geen psychofarmaca gebruikt. Voor het effect van gezinsgesprekken zijn geen bewijzen gevonden.
Empirie: De behandelingen zijn gebaseerd op onderzoek naar boulimia bij volwassenen (inclusief 16- en 17-jarigen).
Prognose: Veel kans op terugval en chroniciteit. Uit onderzoek naar 1400 volwassen patiënten bleek ongeveer de helft te genezen, 26% te verbeteren maar bij 26% bleek ook verslechtering. Ongeveer 30% van de patiënten kregen binnen twee jaar een terugval. Hoe vaker er eetbuien en braakgedrag voorkomen, hoe slechter de prognose. Boulimia nervosa gaat vaak samen met andere psychiatrische problematiek.

Cognitieve gedragstherapie

CGT is effectiever dan geen behandeling, dan medicatie en dan verschillende soorten psychotherapieën. Alleen interpersoonlijke psychotherapie (IPT) bleek even effectief, maar hier is maar een onderzoek van bekend. Dit zou gebruikt kunnen worden als CGT niet genoeg effect heeft. CGT vermindert de symptomen zoals braken en eetbuien en clinici melden dat de onzekerheden rond het gewicht en lichaamsvormen afnemen, dat het negatieve zelfgevoel verbetert en dat het zelfbeeld verandert.
CGT blijkt niet te werken als de symptomen zeer ernstig zijn, als er gebrek is aan motivatie en/of als sprake is van een psychiatrische comorbiditeit. In dit geval kan gekozen worden voor een combinatie van CGT en psychofarmacotherapie en/of wordt een klinische dagbehandeling of opname overwogen.
CGT richt zich vooral op de cognitieve herstructurering van de disfunctionele cognities, maar het omvat ook zelfmonitoring, zelfcontroletechnieken, dieetmanagement en soms exposure plus responspreventie.

Psychofarmacotherapie

Antidepressiva (fluoxetine, maar ook imipramine en desipramine) hebben een korte termijneffect in het verminderen (ongeveer 60-70%) van hoeveelheid eetbuien en braken. Er treden door middel van antidepressiva geen cognitieve veranderingen op en er is grote kans op terugval. Daarom horen medicijnen in combinatie met psychotherapie gebruikt worden. Bij boulimia is een hogere dosis nodig van fluoxetine dan bij de depressiebehandeling om hetzelfde effect te bereiken. Daarnaast is de werkzaamheid van antidepressiva bij jeugdigen lager dan die bij volwassenen.

Gezinstherapie

Er ontbreekt bewijs over de effecten van gezinstherapie bij boulimia, terwijl dit bij andere eetstoornissen wel van groot belang is. Gezinsgesprekken met psychoeducatie als doel, kunnen ruimte maken voor een succesvolle behandeling. Verder kunnen gezinsgesprekken goed werken bij het motiveren van de jeugdige die nog in de premotivationele fase zit en kunnen zij steun bieden aan de jeugdige. Het verschil in behandelingsvormen tussen anorexia (gezin) en boulimia (individueel), wordt verklaard doordat het verschillende symdromen zijn, maar onderzoek heeft ook aangetoond dat de gezinscontexten van deze patiënten verschillen. Boulimia-patiënten kiezen er vaak voor om hun ouders niet bij de behandeling te betrekken. Dit komt doordat boulimia-patiënten vaak ouder zijn, al langer symptomen vertonen van eetstoornissen en meer comorbide en impulsieve gedragingen vertonen. De moeders van deze patiënten scoorden hoog op de ‘expressed emotions’. Ook een deel van de jeugdigen kiest liever voor een individueel traject.

5.3.3 Binge eating disorder

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Binge eating disorder, ook wel de (vr)eetbuistoornis, wordt ook wel gezien als boulimia zonder dat er sprake is van compenserende gedragingen. De behandeling lijkt dan ook veel op die van boulimia. Onder een ‘binge’ of (vr)eetbui wordt verstaan: de consumptie van een grote hoeveelheid voedsel, die gepaard gaan met een controleverlies over het eten op dat moment. Er is sprake van chaotische eetpatronen en de neiging om veel te eten. Het gaat gepaard met gerelateerde psychopathologie die veel voorkomt bij eetstoornissen, zoals zorgen om eten, om gewicht, om uiterlijk, een laag gevoel van eigenwaarde, depressieve gevoelens en zelfs suïcidepogingen. De stoornis kan bij kinderen en jeugdigen voorkomen (10% meisjes en ruim 3% van de jongens in leeftijd van 11-18 jaar), en begint soms al tussen het 11e en 13e jaar.
Behandeling: Voor het schema voor behandeling van binge eating disorder, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 227 (schema 5.6, Stroom- of beslissingsschema). De behandeling lijkt op de behandeling van boulimia. Ook hier wordt gestart met psychoeducatie, waarna gebruik gemaakt wordt van cognitieve gedragstherapie, wat zich vooral richt op dieetmanagement. Ook extra lichamelijke beweging kan onderdeel zijn van de behandeling. Soms wordt psychofarmacotherapie toegepast (fluoxetine). Hierbij geldt hetzelfde als bij boulimia. Er is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van antidepressiva in de behandeling van binge eating disorder.
Prognose: Deze is beter dan bij boulimia. Er blijkt minder kans op blijvend stoornis, maar 18% van de vrouwen (N = 48) met een binge eating disorder had na vijf jaar nog een klinische eetstoornis.

5.4 Delier

Delier is een organische reactie die zich in uren tot dagen kan ontwikkelen. De belangrijkste verschijnselen van delier zijn:

• Bewustzijnsstoornissen: minder bewustzijn en vooral de wisselingen in het niveau van bewustzijn.

• Stoornissen in cognitieve functies: desoriëntatie, verwardheid in denken, waarnemingsstoornissen (vooral visuele hallucinaties), geheugenstoornissen.

• Psychomotorische veranderingen: onrust die in wisselende mate aanwezig is en vooral in de nacht kan toenemen. Soms is echter sprake van vertraagde motoriek.

Een patiënt met een delier kan de volgende symptomen vertonen: verwardheid, dingen zien die er werkelijk niet zijn, angstigheid en onrustigheid. De symptomen kunnen schommelen, waardoor het de ene keer goed lijkt te gaan en vervolgens weer minder goed.
Voor het schema voor behandeling van delier, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 230 (schema 5.7, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Een delier wordt veroorzaakt door een verstoring van het functioneren van de hersenen. Mogelijke oorzaken kunnen zijn: infecties, onttrekking van medicijnen of alcohol, acute metabole ontregelingen, ziekten van het centraal zenuwenstelsel en intoxicaties. Het belangrijkste onderdeel van de behandeling is het opsporen en behandelen van de lichamelijke oorzaak.

Behandeling: Meestal is opname in het ziekenhuis noodzakelijk, zodat uitgebreid onderzoek kan worden gedaan. Wanneer de oorzaak is gevonden, kan deze behandeld worden. Het kan echter een aantal dagen duren voordat deze gevonden wordt, als deze al gevonden wordt. Daarom is het soms ook nodig om de symptomen van het delier te behandelen met medicatie, waardoor een patiënt rustiger en minder angstig wordt. Dit kan gedaan woorden met antipsychotische medicijnen, die vaak een goed effect hebben. Haloperidol is de eerste keuze. De dosering is afhankelijk van de patiënt. Een vaak voorkomende bijwerking van antipsychotische medicijnen bij een delier is echter dat de patiënt last krijgt van spierkrampen. Deze worden dan weer bestreden met andere medicijnen. Daarnaast worden vaak slaapmiddelen (benzodiazepinen) voorgeschreven.

Opname in een somatische setting is vereist, omdat de patiënt weliswaar ernstige psychiatrische symptomen vertoont, maar deze zijn ontstaan door een lichamelijke oorzaak. De kinderarts en kinderpsychiater werken samen om de diagnose te kunnen stellen. Psychoeducatie wordt gegeven door de kinderpsychiater en het is belangrijk dat de kinderarts en de kinderpsychiater een lijn trekken. Ook is het belangrijk om de verpleging goed in te lichten over het ziektebeeld, omdat het niet vaak voorkomt. Regelmatig overleg op de afdeling is een vereiste. De patiënt moet adequaat benaderd worden, omdat het de patiënt helpt zich beter te oriënteren, wat de angst en onrust kan doen verminderen (gebaseerd op praktijkervaring, wetenschappelijke onderbouwing ontbreekt). Er moet duidelijke, korte en herhaalde informatie gegeven worden, patiënt heeft (niet te veel) bekende personen om zich heen nodig, die telkens zeggen wie zij zijn en op vaste tijdstippen komen, familie moet rustgevend zijn en voor afleiding zorgen en de omgeving moet (niet te) rustig zijn, met goed onderscheid tussen dag en nacht. Het is beter om medische informatie niet te delen met de patiënt tijdens het delier. Daarna moet deze informatie natuurlijk wel gegeven worden. Ouders hebben concrete handvatten nodig over hoe om te gaan met de patiënt en hen moet niet een te optimistische prognose gegeven worden.
Prognose: Alleen wanneer de oorzaak bekend is, kan iets gezegd worden over de prognose. De symptomen zijn met medicijnen en een goede benadering vaak goed te bestrijden en nemen meestal binnen enkele dagen aanzienlijk af.

6. Stoornissen met angst als hoofdkenmerk

6.1. Separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en specifieke fobie

De verschillende vormen van angststoornissen zijn in dit hoofdstuk samengenomen om drie redenen, namelijk comorbiditeit, van angststoornissen onderling, genetische verwantschap en dezelfde behandelingsmethoden die effectief zijn.

Voor het schema voor behandeling van stoornissen met angst als hoofdkenmerk, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 236 (schema 6.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Stoornis: bij de separatieangststoornis is het kind angstig om van de ouders (of andere vertrouwelijke figuren) gescheiden te zijn. Bij de gegeneraliseerde angststoornis maakt het kind zich zorgen over verschillende dingen. De sociale fobie kenmerkt zich door angst in sociale situaties en kent twee verschillende vormen, namelijk de enkelvoudige sociale fobie (angst voor een presentatie) en de gegeneraliseerde sociale fobie (angst in meerdere sociale situaties). Bij een specifieke fobie is het kind angstig in een bepaalde situatie. Er zijn vier typen te onderscheiden, namelijk het bloedinjectietype, het natuurtype, het diertype en het situatietype.
Etiologie: De angststoornissen ontstaan meestal in de kinder- of jeugdtijd en 5-10% van de kinderen of jeugdigen heeft een van de vier angststoornissen. Er zijn gradaties te onderscheiden in de hoeveelheid angst die iemand heeft. Indien er sprake is van een extreme vorm van angst, waarbij de angst leidt tot disfunctioneren of waarbij het kind een grote lijdenslast heeft, wordt gesproken van een angststoornis. De mate van angst wordt bepaald door erfelijke factoren en omgevingsfactoren. Uit onderzoek blijkt dat angst niet altijd is aangeleerd. De ‘non-associative theory of fear acquisition’ werd door dit onderzoek ondersteund. Volgens deze theorie hoeft angst niet altijd te ontstaan door omgevingsinvloeden en kan de angst aangeboren zijn. Het kan de mens in de evolutie juist hebben beschermd.

De separatieangststoornis kan in een vroeg stadium van de ontwikkeling al optreden. Vanaf een leeftijd van 5 maanden, kan het kind onderscheid maken tussen het kind zelf en de buitenwereld. Het is belangrijk dat het kind leert dat wanneer het moeder of vader niet meer kan zien, ze niet perse helemaal weg hoeven te zijn. Rond 36 maanden heeft het kind hier volledig begrip van. Seperatieangst piekt bij 13 maanden en neemt sterk af na 30 maanden.
Behandeling: De behandeling van de angststoornissen start veelal met cognitieve gedragstherapie (CGT). In CGT leert het kind om te gaan met de angsten. Ook leert het kind zich te focussen op andere dingen in plaats van op de angst. Daarnaast leert het kind technieken aan om zich te kunnen ontspannen en wordt het steeds meer geconfronteerd met de voor het kind angstige situaties. De ouders worden op de hoogte gehouden van wat er gedaan wordt en hoe zij kunnen helpen. De ouders worden pas bij de behandeling betrokken als het probleem niet voldoende verdwijnt. Bij onvoldoende vooruitgang kan ook medicatie (serotine heropnameremmers, SSRI’s) worden voorgeschreven. SSRI’s werken over het algemeen goed en het aantal bijwerkingen is klein.

Prognose: Angststoornissen hebben een redelijke tot goede prognose na een behandeling. 50-70% van de kinderen en jeugdigen zijn binnen drie tot zes maanden diagnosevrij. Bij een aantal kinderen en jeugdigen vindt terugval plaats, maar met een aantal CGT-sessies kan dit goed worden bestreden. CGT is echter minder geschikt voor kinderen jonger dan 8 jaar en kinderen met een verstandelijke beperking. Factoren die de behandeling kunnen beïnvloeden zijn een laag IQ, comorbiditeit met andere stoornissen. Ook de hoeveelheid angstsymptomen aan het begin van de behandeling zijn van invloed. Eigenschappen van ouders hangen niet samen met het behandelingsresultaat.

Cognitieve gedragstherapie

Een van de cognitief gedragstherapeutische programma’s die in Nederland wordt gebruikt, is het ‘protocol van Kendall’ (ook bekend als ‘coping cat protocol’). Dit programma is geschikt voor kinderen van 8 tot 13 jaar. Alle recente protocollen voor CGT voor angststoornissen bij kinderen en jeugdigen zijn erop gebaseerd. De doelen van dit programma zijn: het herkennen van angstige gevoelens en gedachtes, verduidelijken welke angstige gedachten een rol spelen, het ontwikkelen van een plan om de beangstigende situaties aan te pakken en het evalueren van het eigen gedrag en eventueel toepassen van positieve zelfbekrachtiging. In het eerste gedeelte van de behandeling staan cognitieve aspecten voornamelijk centraal. In het tweede gedeelte wordt het kind blootgesteld aan de angstige situaties. Het effect van de behandeling is met name in de tweede helft van de behandeling te verwachten. Een ander cognitief gedragstherapeutisch programma, is het VRIENDEN-programma. De effectiviteit van dit programma is empirisch bewezen. De belangrijkste onderdelen van dit programma zijn: omgaan met moeilijke situaties, herkennen van lichamelijke angstuitingen, ontspanningsoefeningen, positief denken, probleem oplossen, emotionele weerstand vergroten, leren gebruikmaken van sociale steun en conflict oplossen. Deze vaardigheden worden later gebruikt bij exposure. Dezelfde algemeen-therapeutische vaardigheden worden gebruikt als in het protocol van Kendall. Het VRIENDEN-programma kan ook preventief worden gebruikt en kan individueel en in groepen worden toegepast.
Factoren die van invloed zijn op effectiviteit van de behandeling van angststoornissen zijn: comorbiditeit met internaliserende problematiek, niet slagen van eerdere behandelingen en een laag IQ (lager dan 80). Ouderfactoren (angst en depressie bij de ouder, opvoedingsstijl) zouden ook van invloed kunnen op de behandeling met CGT, maar onderzoek blijkt hier echter geen eenduidig beeld over te schetsen. Ook zijn de resultaten tegenstrijdig over of het intensief betrekken van ouders bij de behandeling effectief is.
Verder kan het gunstig zijn om voor de start van een behandeling een functionele analyse te maken waarmee in kaart wordt gebracht wat het verband is tussen het angstsymptoom, de gevoelens, de gedachten, het gedrag en de onderhoudende factoren van het kind.

CGT in combinatie met een interventie gericht op het gezin

Ouders worden betrokken bij de behandeling wanneer na CGT, gericht op het kind, geen verbetering optreedt. Er wordt dan samen met de ouders gekeken wat het succes van de behandeling heeft beïnvloed. In de praktijk worden ouders echter vrij snel betrokken. Als ook na het betrekken van de ouders geen verbetering optreedt, kan medicatie worden voorgeschreven.

Psychofarmacotherapie

Serotine heropnameremmers blijken effectief te zijn bij de behandeling van angststoornissen. Het effect van SSRI’s op een specifieke fobie zijn echter niet aangetoond. Wel dient men extra alert te zijn nadat SSRI’s worden gegeven aan het kind. Dit omdat er na het toedienen van de medicatie het serotoninesyndroom kan optreden. Dit kan voor de patiënt uiteindelijk zelfs fataal zijn. Een ander nadelig effect van SSRI’s is een toename van suïcidaliteit bij een comorbide depressieve stoornis. Andere medicatie waarvan het effect is aangetoond bij volwassenen zijn: buspirone bij de gegeneraliseerde angststoornis, MAO-remmers bij sociale fobie, oxazepam bij lichamelijke angstequivalenten en propanolol bij de specifieke sociale fobie.

Meten effect behandeling

Een instrument dat wordt gebruikt om het effect van de behandeling te meten, is de Anxiety Disorders Interview Schedule-Child version (ASID-C). Dit semi-gestructureerde interview kan afgenomen worden bij kinderen vanaf 8 jaar en bij ouders voor hun kinderen als de kinderen 5 jaar of ouder zijn. Een ander instrument is de Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Age Children (K-SADS). Dit interview is geschikt voor het vaststellen van comorbide stoornissen zoals ADHD of ODD. Naast interviews kan ook gebruik worden gemaakt van vragenlijsten, zoals de Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS) en de Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED). Ook kunnen de ASEBA vragenlijsten (CBCL, TRF en YSR) worden gebruikt. Deze vragenlijsten zijn minder geschikt om angst te meten. Wel kan door middel van deze vragenlijsten het beloop of ontstaan van andere problemen worden vastgesteld, zoals een depressie of externaliserende problemen.

Schoolweigering

Alle vormen van angststoornissen die in hoofdstuk zijn beschreven, kunnen leiden tot schoolweigering. Zo kan een speraratieangststoornis leiden tot schoolweigering, doordat het kind te angstig is om weg te zijn bij de ouder(s). Sociale fobie kan op zijn beurt leiden tot schoolweigering, doordat het kind angstig is om een spreekbeurt te geven. De behandeling van kinderen die weigeren om naar school te gaan, kan via cognitieve gedragstherapie en educational support-therapie. De tweede vorm van behandeling bestaat uit sessies waarin het kind enkel wordt gevraagd om over zijn angsten te spreken. Het verschil met CGT is dat het kind niet wordt gestimuleerd om de beangstigende situatie aan te gaan (dus in dit geval naar school gaan). Uit onderzoek blijkt echter dat beide vormen van therapie effectief zijn. Dit betekent dat bij kinderen met een angststoornis die weigeren om naar school te gaan, het effectief is om alleen al over de angsten te praten met een therapeut. Toch wordt in de praktijk vrijwel altijd gekozen voor CGT.

Behandeling in klinische setting

Indien het probleem zich blijft voordoen en het kind weigert om naar school te gaan, kan worden overgegaan naar (dag)klinische behandeling. Ook wanneer sprake is van ernstige gezinsproblematiek is (dag)klinische behandeling geïndiceerd.

6.2 Paniekstoornis

De paniekstoornis komt vrijwel nooit voor bij kinderen. Wel kunnen kinderen paniekaanvallen hebben, maar ook dit komt bij kinderen jonger dan 8 jaar maar weinig voor. De prevalentie van de paniekstoornis onder jeugdigen is ook erg laag. De paniekstoornis komt vaker voor bij meisjes/vrouwen. Comorbiditeit met een andere angststoornis of een stemmingsstoornis is groot. De behandeling van de paniekstoornis vindt multimodaal plaats. Er wordt bijna altijd gestart met cognitieve gedragstherapie en ouders worden betrokken bij de behandeling. Psychoeducatie neemt dan ook een belangrijke plaats in voor ouders. Pas wanneer blijkt dat cognitieve gedragstherapie geen effect heeft, wordt medicatie toegevoegd aan de behandeling. Middelen die effectief zijn gebleken, zijn SSRI’s. Voor het schema voor behandeling van paniekstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 254 (schema 6.2, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Het is van belang om verschillende partijen informatie te geven over de paniekstoornis bij de jeugdige. Zo kan aan ouders vrij snel praktische informatie worden gegeven over hoe zij moeten handelen wanneer de jeugdige een paniekaanval krijgt. Ook is het zinvol de docenten van de leerling psychoeducatie te geven. Belangrijk is om hen te informeren op welke wijze de paniekstoornis de schoolse taken kan beïnvloeden (bijvoorbeeld spijbelen, concentratieproblemen) en hoe zij kunnen reageren in geval van een paniekaanval. Docenten kunnen echter alleen worden geïnformeerd als de jeugdige en de ouders hier toestemming voor hebben gegeven.
Ziektebeeld: In geval van de paniekstoornis is sprake van terugkerende paniekaanvallen die samengaan met angst. Ze treden plotseling op, zonder dat daar een reden voor is. Tijdens een paniekaanval geeft het lichaam allerlei signalen af (bijvoorbeeld hartkloppingen, moeilijk ademhalen), waardoor de jeugdige denkt dat hij flauwvalt of doodgaat. Hierdoor gaan jeugdigen na een paniekaanval steeds meer bepaalde situaties vermijden, omdat zij bang zijn om weer een paniekaanval te krijgen. De paniekstoornis gaat ook vaak samen met agorafobie (pleinvrees).
Etiologie: De verklaring voor het ontstaan van een paniekstoornis, zit in erfelijke en omgevingsfactoren (negatieve levensgebeurtenissen). Zo blijkt dat iemand met een paniekstoornis ook vaak een eerstegraads familielid heeft met een paniekstoornis of sociale fobie. Risicofactoren voor het ontwikkelen van een paniekstoornis in de jongvolwassenheid zijn: depressieve klachten en de gevoeligheid voor angsten die zich voordoen op jeugdige leeftijd. Kinderen met ouders die veel alcohol drinken hebben vier keer zo’n grote kans om een paniekstoornis te ontwikkelen. Verder blijkt dat in de familie van patiënten met een paniekstoornis het autonoom zenuwstelsel minder flexibel is en dat het ademhalingspatroon onrustiger is.
Behandeling: Voor ouders is het van belang om te weten dat zij een paniekaanval niet kunnen stoppen. Wel kunnen zij door kalm te blijven het kind het juiste voorbeeld geven. Ook is het gunstig om uitleg te geven na een paniekaanval. Ouders kunnen de jeugdige vertellen dat een eerdere paniekaanval geen ernstige gevolgen heeft gehad. Ouders kunnen ook een rol spelen in het rustig laten worden van de jeugdige door ontspanningsoefeningen te doen, zoals rustig ademhalen en aan iets leuks denken. Deze technieken zijn ook goed bruikbaar voor docenten op school. De behandeling met CGT vindt plaats in verschillende stappen die er als volgt uitziet: uitleg over de paniekstoornis  onjuiste informatie over de aanvallen veranderen  leren om het lichaam te ontspannen (de jeugdige leert technieken aan om in de beangstigende situatie rustig te blijven)  blootstelling aan lichamelijke gevoelens (oefeningen doen waarin de jeugdige leert wennen aan lichamelijke gevoelens. Dit betekent dat de jeugdige steeds minder last zal hebben van gevoelens van angst doordat de jeugdige door middel van oefening leert dat er geen nare gevolgen zijn van deze gevoelens)  negatieve cognities veranderen (in plaats van denken aan negatieve dingen wordt gedacht aan positieve dingen)  opbouwend blootstellen aan de beangstigende situatie.

Door CGT verdwijnen de paniekaanvallen niet, maar leert de jeugdige er juist mee om te gaan. Hierdoor worden de aanvallen met de tijd minder, doordat de jeugdige niet meer bang is om deze te krijgen. Als CGT niet effectief blijkt te zijn, kan worden overgegaan naar behandeling met SSRI’s. Dit middel heeft weinig bijwerkingen. Een bijwerking die weinig voorkomt, maar wel erg gevaarlijk is het serotoninesyndroom (symptomen zijn o.a. koorts, spierspanning, bewusteloosheid).
Prognose: Uit onderzoek blijkt slecht een klein gedeelte van de patiënten volledig te herstellen (18%). Vaak is sprake van terugkerende paniekaanvallen en het voortduren van de stoornis (69%). Wanneer er ook sprake was van agorafobie, waren de uitkomsten slechter. Het hebben van paniekaanvallen blijkt een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van angststoornissen, stemmingsstoornissen en verslavingsgedrag. Ook de kans op zelfmoord is bij deze jeugdigen groter.
Empirie: Angstig zijn in sociale situaties en angst hebben voor de sociale gevolgen van een paniekaanval, beïnvloeden de behandeling in negatieve zin. Andere factoren die de behandeling mogelijk kunnen beïnvloeden zijn: een laag intelligentieniveau, comorbiditeit met andere angststoornissen en een taalbarrière.

Cognitieve gedragstherapie

Paniekklachten kunnen ontstaan door een stimulus die angst oproept bij de patiënt. () Door de angst ontstaan er lichamelijke reacties, zoals een snellere hartslag. () Deze lichamelijke reacties wordt door de patiënt catastrofaal opgevat, door bijvoorbeeld te denken ‘Ik ga dood’. () Als gevolg hiervan ontstaat de paniekaanval. () In het vervolg zal de patiënt de situaties die angst oproepen vermijden om te voorkomen dat een nieuwe paniekaanval ontstaat. () Door het vermijden van de situatie blijft dit gedragspatroon bestaan (zie Figuur 6.1, Model voor het ontstaan van paniekklachten: Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 259). De onderdelen van CGT grijpen vast aan elk van de (bovengenoemde) fases in het ontstaan van de paniekklachten. De CGT bestaat uit de volgende onderdelen:

• Verbeteren van onjuiste informatie. De therapeut geeft uitleg dat lichamelijke reacties normaal zijn en uitleg over hoe een vicieuze cirkel kan ontstaan.

• Relaxatietraining. In dit onderdeel leert de patiënt technieken aan om op een goede manier om te gaan met spierspanning en fysieke opwinding. De patiënt leert elke spier te ontspannen en wordt zich bewust wanneer de spieren gespannen en ontspannen zijn. Ook leert het ademhalingstechnieken en leert het zich een beeld te vormen van een situatie die een ontspannen gevoel geeft.

• Interoceptieve exposure. De patiënt wordt in dit onderdeel blootgesteld aan lichamelijke reacties, zoals hartkloppingen. De patiënt leert dat deze kunnen worden opgewekt en vanzelf weer verdwijnen. Voorbeelden van oefeningen die in deze fase van de behandeling worden geoefend, zijn hyperventileren, rennen en adem inhouden. De jeugdige leert uiteindelijk dat de gevoelens geen negatieve gevolgen hebben. Na de oefeningen wordt gesproken over de gevoelens die de patiënt heeft ervaren.

• Cognitieve herstructurering. In dit onderdeel wordt gewerkt aan de catastrofale cognities van de patiënt. De patiënt houdt een dagboek bij wanneer de paniekaanval plaatsvond en welke gedachten hier aan vooraf gingen. Vervolgens worden samen met de therapeut alternatieve gedachten bedacht die de plaats innemen van de onjuiste gedachten tijdens de paniekaanval. De patiënt oefent uiteindelijk in opdrachten, waarin hij wordt blootgesteld aan de beangstigende situatie, met deze alternatieve gedachten en leert daardoor wat het effect hiervan is op de ervaren angst.

• Blootstelling aan de beangstigende situaties. De patiënt wordt uiteindelijk in geleidelijke stappen blootgesteld aan de situatie die angst oproept. Er wordt samen met de therapeut een hiërarchie aangebracht in de situaties die het minst tot het meest angst oproepen. Tijdens de blootstelling aan de situatie dient de jeugdige pas de situatie te verlaten als de angst is verdwenen en technieken te gebruiken die in de behandeling zijn geleerd, zoals relaxatietechnieken toepassen en alternatieve gedachten te gebruiken. Hierdoor ontstaat angstreductie en kan de patiënt verder gaan naar de volgende stap, zoals die in de hiërarchie is beschreven.

Ook de ouders worden op de hoogte gehouden van de behandeling van de jeugdige. Uit onderzoek blijkt dat het gunstig is voor het effect van de behandeling om personen te betrekken die voor de patiënt belangrijk zijn.

Nadat de behandeling is afgerond, is het nodig om boostersessies in te lassen om terugval te voorkomen. In deze sessies wordt besproken wat er is geleerd in de eerdere sessies en hoe de jeugdige om kan gaan met eventuele terugval.

Een van de protocollen die wordt gebruikt bij de behandeling van de paniekstoornis, is ‘Panic Control Treatment’. Er is ook een versie gericht op jeugdigen, waarin meer eenvoudige taal wordt gebruikt. Een ander protocol dat in Nederland wordt gebruikt is het ‘Behandelingsprotocol bij angst en paniek’. Twee meer algemeen gebruikte protocollen zijn het VRIENDEN-programma en het protocol van Kendall. Deze twee programma’s zijn empirisch getoetst en zijn geschikt voor het behandelen van angststoornissen op kinderleeftijd. Onderdelen van deze programma’s zijn relaxatietechnieken, het herstructureren van gedachten en blootstelling aan angst.

Psychofarmacotherapie

Indien CGT geen effect heeft, kan worden overgegaan op het voorschrijven van medicatie. Een SSRI van eerste keuze is sertraline. Wanneer deze niet effectief blijkt te zijn, kan worden overgegaan op de behandeling met een ander SSRI, namelijk fluoxetine. Als dan nog blijkt dat fluoxetine niet werkt, wordt een tricyclisch antidepressivum, namelijk clomipramine voorgeschreven. TCA’s worden echter niet zo snel aan kinderen voorgeschreven door de risico’s die gekoppeld zijn aan dit middel.
Wanneer serotonerge bijwerkingen ontstaan bij de behandeling met SSRI’s, kan het nuttig zijn om benzodiazepine, oxazepam toe te voegen. Een andere oplossing is om de startdosering te verlagen (zie schema 6.3, Stroomschema farmacotherapie: zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 264).
Verder zijn een aantal contra-indicaties te noemen voor het gebruiken van medicatie, zoals hartritmestoornissen, epilepsie en nierfunctiestoornissen. Ook dient men rekening te houden met de mogelijke bijwerkingen van SSRI’s, zoals toename van angstklachten, diarree, overgeven en duizeligheid. Andere mogelijke gevaarlijke bijwerkingen bij comorbide met depressie, zijn het serotoninesyndroom en suïcidale gedachten. Om die reden adviseert het APA om gedurende de eerste drie maanden wekelijks contact te hebben met de patiënt om de werking van de medicatie en suïcidaliteit te beoordelen. Wanneer medicatie in een periode vaan twaalf weken geen effect heeft, wordt gestopt met deze behandeling. Dit omdat er dan verder geen effect meer te verwachten is. Een aandachtspunt bij het stoppen van medicatie na langdurig gebruik, is wel dat de medicatie geleidelijk moet worden afgebouwd. Indien direct wordt gestopt, kunnen onthoudingsverschijnselen optreden.

Meten effect behandeling

Paniekaanvallen en agorafobie worden gemeten door middel van verschillende vragenlijsten zoals de Agoraphobic Cognition Questionnaire (ACQ) en de Body Sensations Questionnaire (BSQ). Ook wordt de Panic Disorder Severity Scale (PDSS) gebruikt. Een andere mogelijkheid om paniekaanvallen te meten, is om gedurende twee tot vier weken vast te stellen hoe vaak deze zijn voorgekomen. De instrumenten die meer geschikt zijn voor kinderen en jonge adolescenten zijn de ADIS-C, K-SADS (beide semigestructureerde interviews), SCAS en SCARED (beide vragenlijsten).

6.3 Posttraumatische stressstoornis

De symptomen van de posttraumatische stressstoornis (PTSS) kunnen zich op drie verschillende momenten voordoen, namelijk (1) acute situatie, (2) aansluitend op een trauma en (3) na een langere periode. De oorzaak van een PTSS kan erg variëren. Voorbeelden zijn een auto-ongeluk, brand of seksueel misbruik. In de acute situatie kan degene die blootgesteld wordt aan de traumatische gebeurtenis, opgevangen worden door iemand die een gevoel van veiligheid kan geven en het gevaar tegen kan gaan, zoals een brandweerman.

Een bekende methode die vroeger werd gebruikt in de behandeling van personen met een PTSS (voornamelijk trauma’s binnen een gemeenschap), was debriefing. In deze groepsgewijze bijeenkomst werd psychoeducatie gegeven aan meerdere personen tegelijk en konden deze personen in gesprek gaan met elkaar over hun emoties. Deze methode is echter niet altijd effectief, omdat de personen wel de gelegenheid krijgen om erover te praten maar niet worden ondersteund in het verwerken van de gebeurtenis. Voor het schema voor behandeling van posttraumatische stressstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 274 (schema 6.4, Stroom- of beslissingsschema).

De behandeling van een PTSS start vrijwel altijd met psychoeducatie. Het is nodig om CGT of EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing) aan de behandeling toe te voegen wanneer sprake is van ernstige belemmeringen in het functioneren van het kind of de jeugdige. Ook kan medicatie worden toegevoegd aan de behandeling als therapie niet effectief blijkt te zijn.

Psychoeducatie

Stoornis: In de DSM-IV-R (APA, 2000) wordt PTSS gekenmerkt door symptomen die ontstaan na het meemaken van een ernstig trauma. Een trauma is een gebeurtenis waarin de persoon zelf het slachtoffer of getuige is van de dood of dreiging van dood, ernstige verwonding of bedreiging. Er zijn drie soorten verschijnselen te onderscheiden bij PTSS, namelijk (1) herbeleving (in de vorm van bijvoorbeeld herinneringen of dromen), (2) vermijding (het vermijden van prikkels die een herinnering zijn van de trauma) en (3) verhoogde prikkelbaarheid (concentratie- of slaapproblemen).

Er wordt gesproken over PTSS met een vertraagd begin wanneer de verschijnselen optreden na een periode van minimaal 6 maanden. Bij kinderen met een PTSS worden ook specifieke kenmerken geconstateerd, zoals terugval in zindelijkheid. De DSM-IV onderscheidt naast de PTSS ook de acute stressstoornis. Deze vorm duurt maximaal vier weken en naast de verschillende soorten verschijnselen, treden ook dissociatieve symptomen op. Bij PTSS treedt soms comorbiditeit op met depressie (bijvoorbeeld bij verlies van naaste persoon).
Etiologie: Op het ontstaan van PTSS zijn genetische factoren voor een bepaald gedeelte ook van invloed. Dit is te verklaren doordat bijvoorbeeld iemand risicovolle situaties zou kunnen opzoeken.
Behandeling: Bij CGT worden de emoties en gedachten die gekoppeld zijn aan het trauma op gestructureerde wijze onder controle gebracht. Bij EMDR wordt bij het oproepen van de herinnering van de traumatische ervaring een afleidende prikkel aangeboden (bijvoorbeeld een geluid). Hierdoor treedt gewenning op en verdwijnen de emoties die gekoppeld zijn aan het trauma. Bij behandeling van PTSS kan ook medicatie worden toegevoegd. Medicijnen kunnen de verschijnselen van de PTSS verminderen of tegengaan.
Prognose: Uit onderzoek bij kinderen die een PTSS hadden na een ramp met een veerboot, blijkt dat 25% van de totale onderzoeksgroep na langer dan vijf jaar na het ongeluk nog leed onder de PTSS. Er zijn helaas niet veel gecontroleerde behandelingsonderzoeken bekend over kinderen met PTSS. Dit is waarschijnlijk omdat het onderzoek vaak stuit op ethische bezwaren.

Cognitieve gedragstherapie

De CGT voor de behandeling van patiënten met een PTSS bestaat uit een aantal vaste onderdelen, namelijk: psychoeducatie, het trainen van copingvaardigheden, blootstelling en het herstructureren van gedachten. Ook ouders worden betrokken bij de behandeling. Zij krijgen onder andere tips over hoe zij hun kind kunnen ondersteuning. De in Nederland bekende programma’s zijn: ‘Kind & Trauma, een opvangprogramma’ en ‘Horizon Methodiek bij Geweld in het Gezin’. Onderzoeken die zijn verricht om het effect van de behandeling te meten bij jeugdigen met PTSS, zijn veelal slachtoffers van seksueel misbruik. De resultaten van de onderzoeken zijn niet eenduidig over het wel of niet moeten betrekken van de ouders bij de behandeling.

EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing)

Er is meer gecontroleerd onderzoek nodig om de effecten van EMDR op PTSS vast te stellen. Wel is deze methode de laatste jaren behoorlijk populair. Tijdens de behandeling wordt weinig gebruik gemaakt van verbale communicatie. De therapeut biedt een afleidende stimulus aan terwijl op het zelfde moment de traumatische gebeurtenis wordt opgeroepen. De afleidende stimulus kan bestaan uit vingerbewegingen van links naar rechts of het aanbieden van geluidssignalen afwisselend van links naar rechts door middel van een koptelefoon.

Psychofarmacotherapie

In de behandeling van PTSS worden vaak SSRI’s voorgeschreven. SSRI’s blijken effectief te zijn tegen de drie soorten verschijnselen (herbeleving, vermijding en verhoogde prikkelbaarheid). In Nederland is paroxetine het geregistreerde middel om voor te schrijven aan patiënten met een PTSS. Doordat PTSS samen kan gaan met een comorbide depressie, is het van belang voorzichtig te zijn bij het voorschrijven van SSRI’s. Dit omdat SSRI’s de kans op suïcidaliteit verhogen. Ook wordt clonidine (bijvoorbeeld bij klachten als impulsiviteit en slaapproblemen) en risperidon (bijvoorbeeld bij overmatige woede, flashbacks of paranoïde gedrag) voorgeschreven aan patiënten met PTSS. Enige voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van medicatie bij kinderen, omdat gecontroleerd onderzoek ontbreekt bij deze groepen. Daarnaast is weinig onderzoek gedaan naar de mogelijke bijwerkingen.

6.4 Selectief mutisme

Er is sprake van selectief mutisme wanneer het kind in specifieke sociale situaties niet kan spreken. In het verleden werd gedacht dat kinderen er bewust voor kozen om niet te spreken in bepaalde situaties en werd deze stoornis electief mutisme genoemd. Met de komst van de DSM-IV werd de naam gewijzigd in selectief mutisme. Voor het schema voor behandeling van selectief mutisme, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 284 (schema 6.5, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Bij selectief mutisme gaat het om het onvermogen om tot spreken te komen in bepaalde situaties, terwijl het bijvoorbeeld binnen het gezin wel tot spreken komt. In situaties waarin het kind niet tot spreken kan komen, wordt gebruik gemaakt van gebaren. Het treedt vaak voor het vijfde levensjaar op. Er zijn echter ook gevallen bekend van selectief mutisme bij wat oudere kinderen en adolescenten. Selectief mutisme schijnt vaker voor te komen bij immigrantenkinderen. Kinderen met deze stoornis zijn vaak te typeren als verlegen en teruggetrokken, maar deze kinderen kunnen ook woedeaanvallen hebben. Selectief mutisme gaat vaak samen met bijvoorbeeld problemen in de communicatie, angststoornissen, ODD of enuresis en encopresis.
Etiologie: De oorzaken van selectief mutisme werden vroeger gezocht in onder andere innerlijke conflicten in het kind, negatieve levensgebeurtenissen, negatieve bekrachtiging door ouders of aangeleerd gedrag, waarmee het kind anderen kon manipuleren. Later in de literatuur werd selectief mutisme in verband gebracht met de sociale fobie. Drie redenen die deze veronderstelling ondersteunde, waren (1) kinderen met selectief mutisme en sociale fobie zijn beide vaker teruggetrokken en verlegen, (2) bij de familieleden van kinderen met beide stoornissen kwamen verschijnselen van een sociale fobie voor en (3) kinderen met selectief mutisme reageren positief op medicatie die ook gebruikt worden bij kinderen met een sociale fobie. Een tegenstelling van selectief mutisme en sociale fobie is dat kinderen met selectief mutisme non-verbaal adequater reageren op volwassenen.
Behandeling: Voordat de behandeling start, moet in alle zorgvuldigheid worden vastgesteld hoe het zit met de aanwezigheid van psychopathologie, de sociaal-emotionele ontwikkeling, de cognitieve ontwikkeling en de ontwikkeling van taal en spraak. Een behandelmethode die vaak bij kinderen met selectief mutisme wordt gebruikt, is CGT, met extra aandacht voor het belonen van het spreken. Zij leren in deze vorm van behandeling om verkeerde en negatieve gedachten te herkennen tijdens het selectieve mutisme en om deze vervolgens te herstructureren. Daarnaast wordt gewerkt met bandopnamen wanneer het kind spreekt. Ook schijnt logopedische behandeling te helpen bij kinderen met selectief mutisme. Als blijkt dat de bovengenoemde behandelvormen niet leiden tot verbetering, kan medicatie aan de behandeling worden toegevoegd. Middelen die leiden tot vermindering van de angst in sociale situaties, kunnen worden voorgeschreven.
Prognose: Bij twee verschillende onderzoeken bij kinderen met selectief mutisme, is bij een groot gedeelte van de onderzoeksgroep compleet herstel of een aanzienlijke verbetering vastgesteld (bij 60-80% van de kinderen). Een slechte prognose werd gevonden bij de kinderen die ook niet spraken tegen gezinsleden.

Cognitieve gedragstherapie

Binnen CGT wordt het kind bekrachtigd bij het spreken. Op die manier wordt het spreken gestimuleerd bij het kind. Daarnaast wordt binnen deze behandelingsvorm vaak gebruik gemaakt van shaping en fading. Bij shaping wordt het kind bij kleine stappen van vooruitgang beloond tot het kind volledig spreekt. Het belonen begint al bij de kleine mondbewegingen. Fading is als de hulp die geboden wordt aan het kind, steeds meer vervaagd, waardoor het kind steeds meer zelf moet doen zonder hulp. Er wordt dus steeds een moeilijkere taak volbracht om het uiteindelijke doel te bereiken. Een andere vorm die binnen CGT wordt gebruikt, is cognitieve herstructurering, waarbij gebruik wordt gemaakt van een audiorecorder. In de eerste stap werd het kind gestimuleerd om – in afwezigheid van de therapeut – te spreken in een audiorecorder, waarna de opname vervolgens samen met de therapeut werd beluisterd. In de tweede stap leert het kind in de microfoon te spreken in het bijzijn van de therapeut. In de derde stap leert het kind direct met de therapeut te spreken. Deze techniek valt onder de zogenaamde self-modeling-technieken, waarbij aan het kind videobeelden worden getoond waarop het spreekt. Momenteel bestaat er geen protocol voor de behandeling van kinderen met selectief mutisme. Ook is het niet bekend op welke wijze ouders betrokken dienen te worden bij de behandeling. In de behandeling van kinderen met deze stoornis kan het nuttig zijn om de school te betrekken. Zo kan de leerkracht dagelijks observeren hoe het verbale gedrag van het kind zich ontwikkelt.

Psychofarmacotherapie

In een onderzoek naar de werking van medicatie bij kinderen met selectief mutisme werd een klein effect gevonden van fluoxetine. De ouders rapporteerden in dit onderzoek dat het kind in het algemeen beter functioneerde en dat er een verbetering was in de verschijnselen van de stoornis. Dit werd echter niet gerapporteerd door de leerkrachten en de clinici. In een vervolgonderzoek werd gevonden dat kinderen baat hebben van selectieve serotonine heropnameremmers.

Differentiaaldiagnose

Voordat de behandeling bij selectief mutistische kinderen wordt gestart, moet uitgebreid aandacht worden besteedt aan differentiaaldiagnose.

6.5 Obsessief-compulsieve stoornis

De obsessief-compulsieve stoornis (OCD) wordt in de DSM-IV gerekend tot een angststoornis. Kenmerken van OCD zijn de dwanggedachten/obsessies (gedachten die opdringen bij herhaling) en de dwanghandelingen/compulsies (gedragingen waarvan het kind/jeugdige zich gedwongen voelt deze te doen of zich gedwongen voelen om rigide aan regels te houden). Veel kinderen gaan dan ook deze situaties uit de weg. Vaak zijn personen met OCD zich bewust dat deze gedachten en gedragingen zinloos zijn, maar kunnen alsnog niet voorkomen dat deze gedachten of handelingen stoppen. Voor het schema voor behandeling van een obsessief-compulsieve stoornis, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 293 (schema 6.6, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Bij OCD is vaak sprake van obsessies. Een obsessie is te definiëren als een opdringende gedachte, waar angst of een ander negatief gevoel aan is gekoppeld (bijvoorbeeld angst voor besmetting). Deze gedachten worden door de dwanghandelingen geneutraliseerd. Soms is enkel sprake van dwanghandelingen (bijvoorbeeld herhaaldelijk controleren of de deur op slot is). Soms bestaat er een reactie tussen de obsessie en de dwanghandeling. Hier is niet altijd sprake van. Bij OCD is vaak sprake van comorbiditeit met andere stoornissen, zoals ticsstoornissen, angststoornissen en/of depressieve stoornissen.
Etiologie: Erfelijke factoren lijken een rol te spelen bij de obsessief-compulsieve stoornis. Ook blijkt uit onderzoek dat er afwijkingen zijn in de basale ganglia en de prefrontale cortex. Daarnaast blijken kinderen met OCD een grotere omvang van de thalamus te hebben. In een ander onderzoek werd bij deze kinderen een lagere concentratie serotonine en een hogere concentratie glutamaat gevonden in de nucleus caudatus. Een subvorm van de obsessief-compulsieve stoornis is PANDAS. Bij deze kinderen lijkt de basale ganglia een rol te spelen in het ontstaan van de dwanghandelingen, door infecties die worden veroorzaakt door GABHS.
Behandeling: Kinderen en jeugdigen met OCD hebben baat bij CGT. Indien CGT niet tot verbetering leidt, kan medicatie worden toegevoegd aan de behandeling. Bij een ernstige vorm van OCD kan de behandeling direct gecombineerd worden met medicatie. In sommige gevallen is het nuttig om de ouders te betrekken bij de behandeling. Dit is voornamelijk het geval wanneer ouders worden beïnvloed door het gedrag van het kind. Het betrekken van docenten is van belang als door de stoornis bijvoorbeeld achteruitgang is in de leerprestaties of als de stoornis invloed heeft op de sociale contacten van het kind.
Prognose: OCS heeft een minder gunstige prognose als de verschijnselen al op jonge leeftijd aanwezig waren. Ook beïnvloedt de aanwezigheid van andere symptomen een gunstige prognose. Daarentegen laten kinderen die positief reageren op CGT een gunstige prognose zien. Indien sprake is van ernstige verschijnselen van OCS, is opname in de kinder- en jeugdpsychiatrie geïndiceerd.
Effect behandeling: Het effect van de behandeling kan worden gemeten met het semigestructureerd interview Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS). Met dit interview kan de ernst van de dwanggedachten en dwanghandelingen worden bepaald. Ook kan een totale ernstscore worden berekend.

Cognitieve gedragstherapie

CGT is de eerste keuze in de behandeling van de obsessief-compulsieve gedragsstoornis. Wanneer het kind of de jeugdige niet meewerkt aan de behandeling, of als sprake is van ernstige symptomatologie, is het nodig medicatie toe te voegen aan de behandeling. CGT voor kinderen met OCD bevat een aantal vaste onderdelen:

• Cognitief component: het herzien van de interpretatie van de dwanggedachten.

• Gedragsmatig component: het beheersen van angst en andere negatieve gevoelens.

  • Blootstelling: het kind wordt blootgesteld aan de situaties die angst of andere nare gevoelens oproepen.

  • Responspreventie: het kind voert de dwanghandelingen niet uit die hij normaalgesproken wel uitvoert in de situatie.

De behandeling van OCD met CGT op geprotocolleerde wijze wordt hier kort toegelicht. De behandeling start in de eerste weken met psychoeducatie, zodat inzicht wordt gegeven in de stoornis. Ook wordt direct gestart met cognitieve training. In de tweede week van de behandeling wordt in kaart gebracht welke dwanggedachten en dwanghandelingen zich voordoen. In de daaropvolgende negen weken wordt het kind blootgesteld aan de situaties die angst oproepen en wordt geoefend met responspreventie. In de laatste twee weken staat preventie van exacerbaties centraal. Ouders kunnen bij de training betrokken worden. Belangrijk is om ouders vooral in de eerste week, halverwege en aan het einde van de training te betrekken. De ernst van de symptomen is mede bepalend in welke mate de ouders betrokken dienen te worden. Hoe erger de symptomen, hoe meer betrokkenheid van de ouders gewenst is. Ook kan eventueel de leerkracht worden betrokken bij deze sessies. Nadat de training is afgesloten, kunnen eventueel boosterzittingen worden ingepland om te monitoren hoe het met het kind gaat.
Uit open onderzoek blijkt sprake te zijn van ongeveer 60% symptoomreductie na CGT. Voor het meten van dit effect wordt gebruik gemaakt van de CY-BOCS.
CGT kan zowel individueel als in groepsverband worden gegeven. Uit onderzoek blijkt dat beide vormen effectief zijn (respectievelijk 88 en 76%).

Psychofarmacotherapie

In de behandeling van OCD zijn verschillende SSRI’s (fluoxetine, sertraline, fluvoxamine en paroxetine) effectief gebleken. Het effect van medicatie leidt niet tot een totale reductie van de symptomen (ongeveer 30% symptoomreductie). Kinderen blijven ook symptomen vertonen tijdens en na de behandeling met medicatie. Daarnaast zijn er ook kinderen die niet reageren op psychofarmaca. SSRI’s dienen minimaal acht weken ingenomen te worden. Er is extra alertheid geboden indien sprake is van comorbiditeit met depressie. SSRI’s kunnen namelijk de kans op suïcidaliteit vergroten. Andere bijwerkingen van SSRI’s bij een comorbide met depressie, zijn autodestructieve gedragingen en manische of hypomanische symptomen.

Ook is een effect aangetoond van clomipramine. Dit is een tricyclisch antidepressivum en dient daarom in terughoudendheid aangeboden te worden aan kinderen en jeugdigen. Dit in verband met de bijwerkingen die kunnen optreden.
Doordat de kans op exacerbatie groot is nadat wordt gestopt wordt met psychofarmaca, dienen SSRI’s gedurende een jaar te worden voorgeschreven.
Verder zijn een aantal onderzoeken bekend waarin het effect van CGT wordt vergeleken met medicatie (clomipramine). Uit het onderzoek bleek het effect van CGT groter te zijn dan het effect van gebruik van clomipramine. In een ander onderzoek naar het effect van CGT en de SSRI sertraline werd gevonden dat de gecombineerde behandeling werkzamer was dan beide behandelingen afzonderlijk.

Samenvattend

De obsessief-compulsieve stoornis is een heterogene stoornis. Er zijn een groep kinderen die weinig tot geen baat hebben bij de behandelingsvormen van OCD. Daarnaast hoeft verbetering niet altijd te leiden tot klinische afwezigheid van de stoornis. Uit onderzoek blijkt dat OCD een moeilijk te behandelen stoornis is. In veel gevallen is het beloop zelfs chronisch.

6.6 Schoolweigering

Er is sprake van schoolweigering als het kind zich verzet om naar school te gaan. Schoolweigering is niet opgenomen in de DSM. Er zijn echter wel specifieke vormen van behandeling voor kinderen die weigeren om naar school te gaan. Kenmerkend is dat als de kinderen gedwongen worden om naar school te gaan, door het kind wordt gereageerd met angst, woede of lichamelijke klachten. In de literatuur zijn verschillende definities bekend van schoolweigering. Volgens sommige auteurs is sprake van schoolweigering indien het kind heftige weerzin heeft om naar school te gaan. Weer andere auteurs definiëren schoolweigering als sprake is van minimaal 20% verzuimde uren in een aantal weken. Er wordt gesproken van gemengde schoolweigering (bij 25% van de gevallen) als schoolweigering samen gaat met antisociale gedragsproblemen bij het kind of de jeugdige. Voor het schema voor behandeling van een schoolweigering, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 304 (schema 6.7, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Symptomatologie: In het verleden werd schoolweigering gezien als schoolfobie. Deze term wordt echter niet meer gebruikt, omdat de angst om naar school te gaan vaak niet in verband staat met een fobie voor school. Bij schoolweigering wilt het kind of de jeugdige niet naar school, omdat dan paniek ontstaat. Schoolweigering is niet hetzelfde als spijbelen. Bij spijbelen is sprake van gebrek aan motivatie. Ook moet een duidelijk onderscheid gemaakt worden tussen schoolweigering en school withdrawal. Bij school withdrawal zijn het de ouders die het kind bewust thuishouden. Bij kinderen die weigeren om naar school te gaan, zijn vaak ook lichamelijke klachten, een somatoforme stoornis en/of slaapproblemen aanwezig. Schoolweigering treedt vaak op bij de overgang van de basisschool naar de middelbare school en wordt vaker gezien bij jeugdigen. Schoolweigering kan vervelende gevolgen hebben, zoals het achterlopen met de lessen op school. Ook kan het gevolgen hebben voor de contacten met leeftijdgenoten.
Etiologie: Bij de meeste kinderen die weigeren om naar school te gaan, is sprake van psychopathologie. Stoornissen die vaak voorkomen bij deze kinderen, zijn angststoornissen, zoals de separatieangststoornis, een sociale fobie en een enkelvoudige fobie. Ook is bij een gedeelte van de kinderen/jeugdigen sprake van een comorbide depressieve stoornis. Er zijn ook kinderen met een depressieve stoornis zonder de aanwezigheid van een angststoornis. Als alleen sprake is van een depressieve stoornis, dan komt de schoolweigering vaak voort uit vermoeidheid en een onvermogen om naar school te gaan. Ook kan sprake zijn van een aanpassingsstoornis, OCD, een pervasieve ontwikkelingsstoornis, een psychotische stoornis en/of taal- en leerproblemen.
Behandeling: Bij de behandeling van schoolweigering wordt gebruik gemaakt van CGT. Een belangrijk onderdeel van de therapie is dat het kind nagaat door welke gedachten hij/zij bang is om naar school te gaan. Deze gedachten worden vervolgens vervangen door meer positieve en realistische gedachten. Daarnaast is het ook nodig om te werken aan de sociale vaardigheden van deze kinderen. De volgende stap in de therapie is de terugkeer naar school. Vaak moet het aantal uren dat het kind naar school gaat worden opgebouwd. Bij de behandeling worden de ouders actief betrokken. Ouders dienen thuis erg consequent te zijn en duidelijk te zijn in de regels die zijn stellen. Zo mag het kind niet de hele dag televisie kijken, omdat dit het thuisblijven alleen maar aantrekkelijker maakt. Voor ouders is dit behoorlijk lastig, omdat het moeilijk is niet toe te geven aan het gedrag van het kind. Verder is het belangrijk om samen te werken met de school, zodat de leerling ook wordt gesteund door de leerkrachten in dit traject. Aan de behandeling kan medicatie worden toegevoegd als CGT niet tot verbetering leidt in de situatie van het kind.
Prognose: Uit onderzoek blijkt dat sprake is van een ongunstige prognose. Bij veel gevallen was later sprake van een niet afgeronde opleiding. Ook was bij veel gevallen aanwezigheid van psychopathologie op volwassen leeftijd. De prognose blijkt ongunstiger te zijn bij jeugdigen dan bij kinderen. Andere factoren die van invloed zijn op een ongunstige prognose, zijn comorbide met angst en/of depressie. Door het aanbieden van een geprotocolleerde cognitief therapeutische behandeling, is meer kans op positief herstel.

Cognitieve gedragstherapie

Er kan gebruikgemaakt worden van de School Refusal Assessment Scale (SRAS) om inzicht te krijgen waarom het kind weigert om naar school te gaan of spijbelt. Door middel van een functionele analyse kan worden nagegaan wat de aanknopingspunten zijn voor de behandeling met schoolweigering. Indien het weigeren om naar school te gaan een gevolg is van angst, kan de desensitisatie techniek worden gebruikt in de behandeling.
De onderdelen van CGT in de behandeling van schoolweigering is als volgt:

• Ontspanningstraining.

• Verbetering van sociale competentie: veelal komen deze kinderen tekort in hun sociale vaardigheden.

• Het herdefiniëren van de gedachten: dit betekent dat irreële of negatieve gedachten worden vervangen door positieve gedachten.

• Blootstelling: in deze fase keert het kind terug naar school.

Training van ouders en consultatie school

Ook de ouders staan voor een lastige opgave in de behandeling van schoolweigering van hun kind. Kinderen die weigeren om naar school te gaan, kunnen heftige angstreacties of lichamelijke reacties vertonen. Ouders dienen hier steeds controle over te houden en niet toe te geven aan dit gedrag. Ouders dienen de baas te blijven over hun kind en dienen daarnaast de secundaire winst (beloning dat het kind thuis kan blijven en niet naar school hoeft te gaan) te beperken. Verder kan in de behandeling van de ouders aandacht geschonken worden op de aanwezigheid van psychopathologie. Het betrekken van school is eveneens belangrijk. Het is gunstig voor het kind als hij wordt opgevangen door een leerkracht of een klasgenoot bij terugkeer naar school.

Psychofarmacotherapie

Uit onderzoek blijkt dat het tricyclische antidepressivum imipramine werkzaam is in de behandeling van schoolweigering. Dit gegeven werd echter niet bevestigd in vervolgonderzoek. In ander onderzoek werd een groter effect gevonden wanneer CGT werd gecombineerd met imipramine. Er is echter terughoudendheid geboden bij het voorschrijven van TCA’s aan kinderen en jeugdigen. Dit omdat TCA’s vervelende bijwerkingen kunnen hebben. Daarnaast is niet aangetoond of dit middel effectief is bij de behandeling van angststoornissen en depressieve stoornissen. Het kan echter wel gunstig zijn om SSRI’s toe te voegen aan de behandeling, als de schoolweigering het gevolg is van een angststoornis. De werking van SSRI’s bij angststoornissen zijn namelijk aangetoond in verschillende onderzoeken. Wel dient men voorzichtig te zijn met SSRI’s als sprake is van comorbiditeit met depressie.

7. Stemmingsproblematiek en stoornissen

7.1 Depressieve stoornis en dysthymie

Voor het schema voor behandeling van depressieve stoornissen en dysthymie, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 314 (schema 7.1, Stroom- of beslissingsschema).

Depressie en dysthymie zijn stoornissen met een complexe etiologie waarbij cognitief-gedragsmatige, biologische, sociologische en systeemfactoren een rol spelen.

Psychoeducatie

Psychoeducatie is de eerste stap in de behandeling.
Ziektebeeld: Bij een depressieve stoornis is gedurende enkele weken sprake van een sombere stemming en/of verlies van interesse en plezier in dagelijkse activiteiten. Daarnaast moeten minstens 4 van de volgende symptomen aanwezig zijn tijdens deze episode: eetproblemen, slaapproblemen, onrustig zijn, vermoeidheid, concentratieproblemen en/of denken over doodgaan. Kinderen tussen 8 en 12 jaar kunnen maar in een beperkte mate verwoorden hoe hun stemming is. Bij jongere kinderen kan een depressie achterhaald worden door zichtbare symptomen. Om een behandeling te kiezen, is het van belang een onderscheid te maken tussen lichte, matige of ernstige depressie.
Depressie is volgens de DSM-IV-criteria in te delen als volgt:
Lichte depressie: als gedurende meer dan 2 weken, niet meer dan 5 symptomen aanwezig zijn en er maar kleine beperkingen zijn in het functioneren
Ernstige depressie: meer dan 5 symptomen met erge beperkingen in het functioneren
Matige depressie: tussen de lichte en de ernstige depressie in, 5 symptomen of forse beperkingen in het functioneren.
Specifiek op kinderen mag er sprake zijn van een geprikkelde in plaats van sombere stemming en in plaats van gewichtsverlies mag ook sprake zijn van niet voldoende aankomen.

Depressieve stoornissen komen relatief veel voor bij jeugdigen onder de 18 jaar. Voor de
puberteit komen depressies vaker voor bij jongens dan bij meisjes, na de puberteit is dit andersom. De oorzaak hiervoor blijft onduidelijk, maar kan mogelijk komen door hormonen, verschillen in acceptatie door omgeving van gedrag en verschillen in het meemaken van negatieve levensgebeurtenissen.

De beschrijving van dysthymie volgens de DSM-IV: Er is sprake van een subklinische depressie, 3 tot 4 symptomen, die langer dan een jaar bestaat. Het is een chronische stemmingsstoornis, waarbij de symptomen minder ernstig zijn dan de symptomen bij een depressieve stoornis. Toch wordt de dysthyme stoornis, die al begint in de kindertijd, gekenmerkt door een langdurige depressieve stemming met een gemiddelde duur van 3 tot 4 jaar. Dysthymie komt minder vaak voor bij kinderen (0,6-4,6%) en jeugdigen (1,6-8,0%) dan een depressie.
Etiologie: Er wordt vanuit gegaan dat kinderen en jeugdigen die een depressie krijgen, hier kwetsbaar voor zijn. Kwetsbaarheid kan men later krijgen, maar het kan ook aangeboren zijn. Een depressie zal ontstaan door samenspel van meerdere factoren, genetische invloeden en omgevingsinvloeden. Genetische invloeden blijken toe te nemen in de adolescentie. Omgevingsinvloeden zijn: contextfactoren, zoals armoede en verhuizingen en gezinsproblemen zoals scheiding, en conflicten.
Uit neurobiologisch onderzoek blijkt dat de een verlaagde activiteit van de neurotransmitter serotonine samenhangt met de depressiesymptomen, zoals slaapstoornissen en suïcidegedachten.

Bij depressieve kinderen en jeugdigen is vaak sprake van negatieve of depressieve cognities. De ander wordt gezien als kritisch en afkeurend, waardoor een negatieve houding aangehouden wordt. Dit leidt er toe dat leeftijdgenoten niet meer met deze kinderen om willen gaan. Zo kan een sociaal isolement ontstaan.
Behandeling: Bij een lichte depressie kan een korte interventie toegepast worden. Psychoeducatie en een aanpak rond de uitlokkende factoren is vaak voldoende.
Bij ernstige depressies kan bij kinderen vanaf 8 en bij jeugdigen gestart worden met cognitieve gedragstherapie (CGT). Bij jeugdigen kan ook met interpersoonlijke psychotherapie (IPT) gestart worden. Voor kinderen onder de 8 jaar met een depressie is niet veel bekend over mogelijke behandelingen. Gedacht wordt aan farmacotherapie en speltherapie.
Empirie: CGT is een effectieve behandeling bij kinderen en jeugdigen en richt zich op de negatieve gedachten. IPT is effectief bij jeugdigen en is gebaseerd op de aanname dat een depressie altijd aanwezig is binnen een geheel van relaties. Met betrekking tot de farmacotherapie, blijken selectieve serotine heropnameremmers (SSRI’s), waaronder fluoxetine effectief te zijn bij de behandeling van kinderen en jeugdigen. Bij het gebruik van SSRI’s is het belangrijk dat de patiënt regelmatig gecontroleerd wordt, omdat deze mogelijk het risico op suïcidaliteit en agressie bij kinderen en jeugdigen met een depressie vergroot. Uit een groot onderzoek blijkt de combinatie van CGT en een SSRI (fluxetine) effectiever is dan wanneer deze apart ingezet worden. Toch is er onvoldoende bewijs om bij elke patiënt maar aan te nemen dat de combinatie de beste behandeling zal zijn.
Prognose: Er zijn weinig gegevens bekend over het beloop van de stoornis. Wel blijkt dat de depressieve stoornis een recidiverende stoornis is: een stoornis die vaker terugkomt.

Behandeling

Cognitieve gedragstherapie

CGT richt zich op zowel het kind/jeugdige als op de ouders. CGT bestaat meestal uit 12 tot 16 sessies waarbij de volgende onderwerpen aan bod komen: negatieve cognities (negatieve zelfbeeld en de negatieve beoordeling van de eigen prestaties), de sombere kijk op de toekomst , cognitieve herstructurering, affectieve educatie, zoals het leren benoemen van eigen gevoelens en dat van anderen en het plannen van leuke activiteiten. Er bestaan verschillende CGT’s:

• Pak aan: In dit programma voor kinderen van 8-13 jaar, worden verschillende cognitieve technieken gebruikt:

• Het aanreiken van helpende gedachten.

• Training in zelfstructurering.

• Aanleren van probleemoplossend denken.

• Training in zelfobservatie en zelfevaluatie.

Kinderen leren hun negatieve gedachten te wijzigen. Dit wordt gedaan door aandachtsoefeningen waarbij het kind leert om anderen te observeren en vervolgens leert het kind om verschillende interpretaties en verwachtingen te bedenken voor situaties. Kinderen worden gestimuleerd positieve eigenschappen te benoemen.

• D(o)epressiecursus: voor jeugdigen van 16 - 21 jaar met 16 sessies van 2 uur, waarbij psychoeducatie en cognitieve gedragsmatige onderdelen centraal staan. De jongere leert vaardigheden om de depressie onder controle te krijgen. De vaardigheden bestaan uit ontspanningsoefeningen, ondernemen van leuke activiteiten, omgaan met negatieve gedachten, probleemoplossende communicatie en sociale vaardigheden. Ook is lichamelijke activiteit effectief.

Uit onderzoek kan geconcludeerd worden dan CGT alleen niet effectief is bij jeugdigen met een depressie. In combinatie met SSRI’s is CGT wel zinvol.

Interpersoonlijke therapie

Het doel van IPT is het herkennen en oplossen van interpersoonlijke conflicten. IPT richt zich op het hier en nu. Omdat jeugdigen vaak conflicten hebben op school en met ouders, sluit deze therapie goed aan. Tijdens de adolescentie moeten namelijk belangrijke keuzes in het leven gemaakt worden, zoals opleiding en partner. IPT bestaat uit 12-15 sessies van 45 minuten. Dit is vrij kort, en sluit daarom goed aan bij jeugdigen. De thema’s die aan bod komen, zijn: verdriet, rolconflicten, rolveranderingen, interpersoonlijke tekortkomingen en eenouder gezin, maar ook het losmaken van ouders, exploreren van eigen persoon, intieme relaties, en ervaringen met dood van naasten. Uit onderzoek blijkt dat na afloop 80% van de jeugdigen na 3 maanden geen beperkingen meer had.

Psychofarmacotherapie

SSRI’s, selectieve serotonine heropnameremmers: Het meeste bewijs van effectiviteit bestaat voor fluoxetine. Dit is tevens het enige goedgekeurde antidepressivum in Nederland voor onder de 18 jaar. Een probleem bij het beoordelen van antidepressiva, is dat negatieve onderzoeken niet gepubliceerd zijn. Bijwerkingen van SSRI’s zijn over het algemeen mild. Bijwerkingen zijn: agitatie, nervositeit, hoofdpijn, misselijkheid, libidoverlies. Behalve libidoverlies verdwijnen de andere bijwerkingen meestal na enkele weken. Bij het gebruik van SSRI’s is het belangrijk dat de patiënt regelmatig gecontroleerd wordt, omdat SSRI’s mogelijk het risico op suïcidaliteit en agressie bij kinderen en jeugdigen met een depressie vergroten. Er is niet aangetoond dat SSRI’s suïcidaliteit veroorzaken.
Tricyclische antidepressiva (TCA’s): Er zijn geen onderzoeken naar het effect van TCA’s bij kinderen. Bij jeugdigen is enige werkzaamheid gevonden van TCA’s en is daarom een eventuele tweede stap in de behandeling.
MAO-remmers en lithiumadditie: Bij jeugdigen is nauwelijks onderzoek verricht.

SNRI’s, serotonine noradrenaline heropnameremmers: Werken mogelijk beter dan SSRI’s bij behandeling van depressieve volwassenen.

Elektroconvulsieherapie (ECT)

Bij ECT wordt de patiënt kortdurend onder narcose gebracht en een epileptisch insult wordt dan opgewekt. De jeugdige is hierbij klinisch opgenomen. Het advies is om een ECT-behandeling in te zetten wanneer de depressie na 2 behandelingen met medicatie niet opknapt of wanneer sprake is van een zeer ernstige depressie, waarbij geen verder uitstel mogelijk is (bijvoorbeeld bij het weigeren van vocht als gevolg van een depressie). De bijwerkingen van ECT zijn (bij jeugdigen en volwassenen): hoofdpijn, misselijkheid, braken, en geheugenstoornissen. Deze klachten zijn na enkele maanden weer verdwenen.

Lichttherapie

Dit wordt vooral aanbevolen bij winterdepressies. Hierbij treden depressies met atypische symptomen regelmatig op tijdens de winter, terwijl ze volledig verdwijnen tijdens het voorjaar en de zomer. 3 tot 4% van de jeugdige kampt met een winterdepressie. Symptomen zijn: moe, verdrietig zijn, geïrriteerd zijn, verandering in slaappatroon en problemen op school.

Behandelingsduur en richtlijnen voor behandeling

Er is weinig bekend over wat een noodzakelijke behandelingsduur is bij kinderen en jeugdigen met depressies. Er bestaan aanwijzingen dat langdurig behandelen terugval en nieuwe episoden kan voorkomen. De duur van eerdere depressies, het aantal depressies, genetische kwetsbaarheid voor depressie en het doormaken van levensgebeurtenissen, zijn voorspellend voor het ontwikkelen van een volgende depressie.

Richtlijnen voor de behandeling

Bij een lichte depressie (als een patiënt voldoet aan de criteria voor een depressieve stoornis van de DSM-IV):

• Aankijken, aandacht voor de belasting op school en thuis + psychoeducatie.

• Na 6 weken niet verbetering: psychotherapie, bij voorkeur CGT en bij 12 jaar en ouder eventueel IPT.

• Na een periode van 3 maanden geen verbetering: starten met antidepressiva. Allereerst zal gekozen worden voor sertraline of fluoxetine. Wanneer er bij 6 weken geen verbetering is, kan er gekozen worden voor andere antidepressiva. Indien 6 weken later nog geen verbetering is opgetreden, wordt pas voor ECT gekozen (tijdens klinische opname). Stel dat er nog steeds geen verbetering is, kan er gekozen worden om MAO-remmers te gebruiken (mag alleen bij 16 jaar en ouder en klinische opname is noodzakelijk). Bij jeugdigen die ouder zijn dan 16 jaar zal gekozen worden voor nortriptyline, omdat dit voor volwassenen effectiever is dan SSRI’s. Bij kinderen is hier geen bewijs voor gevonden, dus daar zullen gewoon SSRI’s gebruikt worden.

7.2 Bipolaire stoornis

Voor het schema voor behandeling van bipolaire stoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 330 (schema 7.2, Stroom- of beslissingsschema). De behandeling van bipolaire stoornis wordt onderverdeeld in behandeling van kinderen van onder de 12 jaar en jeugdigen van 12 tot 18 jaar.

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Een bipolaire stoornis begint bij bijna de helft van de gevallen voor het 21e levensjaar, maar de diagnose wordt meestal pas 5 – 10 jaar later gestald, na de tweede of derde episode. De bipolaire stoornis wordt gekenmerkt door de combinatie van een depressie stoornis en de aanwezigheid van manische episoden. Kenmerkend voor een manie, zijn een verhoogde of prikkelbare stemming, een opgeblazen gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën, verminderde behoefte aan slaap, verhoogde spraakzaamheid, gedachtevlucht, sneller afgeleid, overmatige activiteit, psychomotore of seksuele agitatie en overmatige deelname aan activiteiten waarvan de patiënt de pijnlijke gevolgen niet overziet. Deze symptomen gelden voor kinderen en jeugdigen. De bipolaire stoornis begint tussen het 15e en 25e levensjaar, meestal met een depressieve episode en later gevolgd door een manie.
Etiologie: Genetische aanleg voor de stoornis spelen een rol.
Behandeling: De behandeling voor jeugdigen is voor een groot deel hetzelfde als behandeling van volwassenen. Het bestaat uit individuele begeleiding en gezinsbegeleiding en het geven van medicatie om de stemming te stabiliseren. Om een depressieve episode te voorkomen, kan CGT en IPT ingezet worden. Het maken van een noodplan is zinvol om een eventuele volgende manie op tijd te signaleren.
Empirie: Er is nauwelijks onderzoek gedaan naar bipolaire stoornissen bij jeugdigen.
Prognose: De bipolaire stoornis keert vaak terug, wat ook wel recidiverend genoemd wordt. De ernst valt niet te voorspellen. Het is mogelijk dat wanneer de stoornis op jonge leeftijd ontstaat, het beloop chronischer is.

Er is weinig onderzoek verricht naar bipolaire stoornissen bij jeugdigen. In Europa bestaan geen richtlijnen voor de behandeling van jeugdigen met een bipolaire stoornis. In Amerika bestaat wel een richtlijn over welke stappen in de farmacotherapie mogelijk zijn, maar het doel van deze richtlijn is niet meer dan een leidraad en de richtlijn zal steeds worden aangepast na nieuwe ervaringen.

Farmacotherapie (bij kinderen en jeugdigen van 5 tot 18 jaar)

Deze kan onderverdeeld worden in acute behandeling en onderhoudsbehandeling. De meeste onderzoeken zijn gedaan naar acute behandelingen. Medicatie kan bestaan uit (1) stemmingsstabilisatoren (lithium, valproaat en tegretol), (2) atypische anitpsychotica (olanzapine en risperal), en (3) een combinatie hiervan. Valproaat laat een beter behandelingseffect zien dan lithium. Verder blijkt uit onderzoek dat de combinatiebehandeling effectiever is dan wanneer maar 1 van deze medicijnen wordt gebruikt. Wel krijgt deze combinatie veel weerstand. Ook bleek dat lithium en valproaat hetzelfde effect heeft in onderhoudsbehandeling.
Ook atypische antipsychotica en risperdal hebben effect bij kinderen en jeugdigen met een acute manie.

De stappen van de Nederlandse richtlijnen voor behandeling van de bipolaire stoornis bij volwassen:

• Stap 1: Monotherapie met een stemmingsstabilisator, of met een atypisch antipsychoticum. Bij een klein effect kan gekozen worden om een tweede middel van deze soort te gebruiken.

• Stap 2: Is er geen effect van stap 1, dan kan over gestapt worden op een ander middel.

• Stap 3: Is er geen effect bij twee pogingen met monotherapie, dan starten met een combinatie van twee middelen.

• Stap 4: Is er geen effect, dan kan gestart worden met ECT of clozapine.

Als er sprake is van een bipolaire stoornis met psychotische symptomen, dan kan naast een stemmingsstabilisator direct een atypisch antipsychoticum gegeven worden.
Verder is het van belang de jeugdige lichamelijk te controleren tijdens het gebruikt van stemmingsstabilisatoren, aangezien er bijwerkingen kunnen optreden.

Comorbide stoornis

Als sprake is van een bipolaire stoornis met daarnaast een comorbide stoornis, is het advies eerst de bipolaire stoornis aan te pakken met een stemmingsstabilisator en daarna pas de comorbide stoornis te behandelen. Veel voorkomende comorbide stoornissen zijn ADHD en angststoornissen.

Psychotherapie (gezinsbehandeling, CGT, IPT)

Bij de behandeling van volwassenen met een bipolaire stoornis, is psychoeducatie een effectieve interventie ter bevordering van het vertrouwen binnen de therapie en ter voorkoming en verminderen van het aantal recidieven. Een onderdeel hiervan is het opstellen van een noodplan. Een noodplan is bedoeld om vroege symptomen te herkennen en is gericht op het terug brengen van het aantal manieën. Het plan wordt opgesteld in samenspraak met de jeugdige, de ouders en andere directe betrokkenen. Onderwerpen zijn: belastende omstandigheden, welke signalen van een manie merkt de jeugdige zelf en welke signalen merken anderen op? Vervolgens wordt een actieplan opgesteld met wat de jeugdige kan doen en wat anderen kunnen doen.
Er is een gezinsbehandeling, family-focused treatment (FFT), ontwikkeld voor bipolaire patiënten, die effectief blijkt te zijn. De behandeling bestaat uit psychoeducatie, communicatietraining en training in het oplossen van problemen. De behandeling bestaat uit 21 sessies voor de jeugdige met het gezin.

CGT, IPT of IPT-A, speciaal voor jeugdigen, is nodig bij depressieve fasen van de bipolaire stoornis. Deze wordt ook toegepast bij depressieve jeugdigen. Er is ook een aparte vorm van IPT ontwikkelend: interpersoonlijke en sociaal ritmetherapie. Dit is een combinatie van IPT met een therapie die er op gericht is een vast dag- en nachtritme en een vast patroon van sociale activiteiten te stimuleren.

Meetinstrumenten

Vragenlijsten die de jeugdigen zelf invullen, kunnen wekelijks worden afgenomen om de ernst te bepalen. Vanaf 16 jaar kan als manieschaal de Young Mania Rating Scale (YMRS) gebruikt worden, die wordt ingevuld door de clinicus, maar de Nederlandse vertaling is nog niet gevalideerd. Ter bepaling van ernst en beloop van de stoornissen, kan de Lifechart Methode gebruikt worden en voor kinderen onder de 12 jaar, is de Kiddie-lifechart ontwikkeld. Deze zijn beide beschikbaar en gevalideerd in Nederland.

Suïcidaliteit

Omdat een bipolaire stoornis een verhoogde risico geeft op suïcidaliteit, is het belangrijk om dit goed in kaart te brengen.

Kinderen en bipolaire stoornis

Er is niet veel bekend over of manieën en bipolaire stoornissen ook bij kinderen voorkomen. In de VS is bepaald dat op kinderleeftijd er sprake is van een smal en breed fenotype.

• Smal fenotype: De perioden van recidiverende depressies, manieën of hypomanieën. De meeste kinderen hebben manieën en depressies veel episodes snel achter elkaar. Dit wordt een rapidcyclingpatroon genoemd. Deze kinderen voldoen niet aan de DSM IV voor hypomanische of manische episode van 4-7 dagen. Dit betekent dat dit een groep kinderen is met ernstige stemmingsstabiliteit, zonder dat helder is hoe deze groep is af te grenzen van andere stoornissen. In de DSM-IV vallen ze onder de bipolaire I- en II- stoornis en de bipolaire stoornis nao.

• Brede fenotype: Er is sprake van ernstige geïrriteerde stemming, ‘affectieve stormen’, stemmingslabiliteit, ernstige driftbuien, symptomen van angst, depressie, hyperactiviteit, slechte concentratie en inpulsiviteit zonder dat er sprake is van periodes waarin dit voorkomt. Bij deze groep kinderen is het onduidelijk of sprake is van een bipolaire stoornis of van een andere stoornis met stemmingsproblemen en instabiliteit.

Ondanks de discussie over de bipolaire stoornis bij kinderen, wordt in de Verenigde Staten van een bipolaire stoornis bij kinderen gesproken bij een combinatie van de volgende kenmerken:

• Chroniciteit met lange episodes.

• Voornamelijk gemengde episodes en/of rapidcyclingpatroon.

• Duidelijk aanwezige geïrriteerde stemming.

• Comorbiditeit met angststoornissen en ADHD.

Hiermee blijft het onduidelijk of de bipolaire stoornis bij kinderen nu hetzelfde is als het klassieke beeld bij volwassenen. Omdat onduidelijkheid is over de symptomatologie en zelfs over het bestaan van de bipolaire stoornissen bij kinderen, zijn er geen gegevens over prevalentie van de stoornis binnen deze leeftijdsgroep. Voor boven de 12 jaar zijn wel wat gegevens beschikbaar. Behandeling bestaat uit medicatie en psychoeducatie gericht op aanpassingen van de leefstijl, waaronder vermindering van stress, een regelmatig slaappatroon en aanpassingen op school.

8. Schizofrenie en andere psychotische stoornissen

Dit hoofdstuk gaat over de behandeling van psychotische stoornissen en schizofrenie. Het samennemen van deze stoornissen in een hoofdstuk heeft een aantal redenen. (1) Na het optreden van de eerste psychose staat niet vast welk diagnose uiteindelijk zal worden gegeven. (2) Om de diagnose schizofrenie te kunnen geven, moet rekening worden gehouden met het beloop. Op basis van de symptomen is van te voren niet te voorspellen bij wie sprake is van schizofrenie. (3) De diagnose die is gesteld, bepaalt niet alleen de prognose van de stoornis. Factoren die dit bepalen zijn onder andere de negatieve symptomen, de duur van de onbehandelde psychose, het premorbide functioneren, de ernst van onderliggende neurocognitieve defecten en het sociaal functioneren. (4) Er is moeilijk een onderscheid te maken in de verschillende psychotische stoornissen en de verschillende psychotische stoornissen gaan vloeiend in elkaar over. Voor het schema voor behandeling van schizofrenie en andere psychotische stoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 348 (schema 8.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

De aanwezigheid van een psychose bij een gezinslid is van invloed op de rest van het gezin. Dit wordt ‘burden on the family’ genoemd. Psychoeducatie speelt een belangrijke rol bij een eerste psychose en vindt zowel in groepsverband als individueel plaats. Ook kan psychoeducatie aan een groep ouders worden gegeven. Het geven van psychoeducatie in deze fase (bij eerste psychose), beïnvloedt het verdere verloop van de behandeling in positieve zin. Zo vindt er verbetering plaats in therapietrouw, neemt het probleemoplossend gedrag toe en kan het gezin adequater omgaan met de crises. Naast mondelinge informatie te geven, is het zinvol om gebruik te maken van brochures. Op die manier blijft informatie bij de ouders en de jeugdige beter hangen. Van belang is om door middel van psychoeducatie ouders en jeugdigen duidelijk te maken dat het verdere beloop van de stoornis niet met zekerheid kan worden aangegeven. Bij een eerste psychose is namelijk nog onduidelijk of dit een begin is van een schizofreen proces, of dat het juist een eenmalige decompensatie is. Er kan met zekerheid over de diagnose worden gesproken binnen een periode van zes maanden. Jeugdigen met een gemiddeld intelligentieniveau, kunnen depressief of suïcidaal reageren op de diagnose schizofrenie.
Ziektebeeld: Psychotische stoornissen treden gemiddeld op tussen de 13 en 19-jarige leeftijd en komt in de adolescentie vaker voor bij jongens. Psychotische stoornissen komen vrijwel nooit voor bij kinderen. Kenmerkend aan een psychose is dat de patiënt de wereld anders waarneemt als gevolg van hallucinaties, geluiden of stemmen en waangedachten. Wanen en hallucinaties worden ook wel (1) positieve symptomen genoemd. Andere kenmerkende verschijnselen van een psychose zijn (2) denkstoornissen (bijvoorbeeld verwardheid of achteruitgang van psychologische functies), (3) veranderingen in de stemming (bijvoorbeeld depressie en stemmingsschommelingen) en (4) veranderingen in het gedrag (achteruitgang in schoolse taken, vermijden van sociale contacten). Deze verschijnselen worden ook wel negatieve verschijnselen genoemd, omdat sprake is van achteruitgang van het functioneren. Er zijn verschillende fases te onderscheiden in het ontstaan van de psychose. De prodromale fase wordt gekenmerkt door milde verschijnselen (bjvoorbeeld sombere stemming en passiviteit) van de psychose en gaat vooraf aan de acute fase. De duur van de prodromale fase kan erg verschillen (een paar dagen tot zelfs een aantal jaren). Na de acute fase komt de patiënt terecht in de herstelfase. Deze fase kenmerkt zich door heftige symptomen van een depressie en restverschijnselen van de psychose.
Etiologie: Psychotische stoornissen kunnen worden verklaard met het kwetsbaarheidsstressmodel. Zo spelen erfelijke factoren een belangrijke rol in welke personen deze aandoening kunnen krijgen. Wanneer sprake is van stress, kan de aandoening tot uiting komen. Volgens het kwetsbaarheidsstressmodel komt de psychose niet tot uiting als sprake is van een beschermende omgeving rondom de personen die kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van de aandoening. Omgevingsfactoren die echter een risico vormen, zijn bijvoorbeeld conflicten binnen het gezin, seksueel misbruik en het gebruik van drugs.
Druggebruik: Cannabis wordt vaak gebruikt door jeugdigen met een psychotische stoornis. Van cannabis is bekend dat het zorgt voor de reductie van de negatieve symptomen van een psychose. Het gebruik van cannabis beïnvloedt de aandoening echter in negatieve zin. In geval van drugsgebruik kan het nuttig zijn om psychoeducatie te geven over drugs. Hiermee wordt beoogt de volgende doelen te behalen:

• Het ondersteunen van de jeugdigen bij het vormen van realistische gedachten over het gebruik van drugs.

• Het leren om grenzen te leggen bij het drugsgebruik.

• Het opsporen van de redenen waarom er wordt gekozen om drugs te gebruiken.

• Een alternatief bedenken voor het drugsgebruik.

Behandeling: er zijn verschillende behandelingsvormen bekend voor psychotische stoornissen. (1) Patiënten worden opgenomen in een kliniek wanneer zij floride psychotisch zijn. Het voorschrijven van medicatie, het ondersteunen van de ouders en gerichte observatie zijn onderdelen van de behandeling. (2) Dagbehandeling is van toepassing wanneer de patiënt gestabiliseerd is. Doordat de patiënt verkeert in de herstelfase, is het weer mogelijk om psychoeducatie aan de behandeling toe te voegen. Er treedt namelijk verbetering op in de neurocognitieve functies, waardoor de patiënt weer informatie kan krijgen over de stoornis. De ouders kunnen in deze vorm van de behandeling de jeugdige zelf opvangen. Onderdelen die deel uit kunnen maken van deze behandelingsvorm, zijn medicatie, psychoeducatie, gezinsbegeleiding en CGT. (3) Ambulante begeleiding is een derde vorm van behandeling en is van toepassing wanneer de psychose is hersteld. Meestal is het door de aanwezigheid van de restsymptomen nodig om ambulante begeleiding in te zetten. Ook bij ambulante begeleiding zijn medicatie, psychoeducatie en gezinsbehandeling onderdeel van de behandeling. Daarnaast is rehabilitatie een belangrijk onderdeel van ambulante begeleiding.
Prognose: De aandoening (schizofrenie) kent een ongunstige prognose indien deze zich op jonge leeftijd manifesteert. Factoren die een negatieve invloed hebben op de prognose, zijn onder andere een begin van de symptomen voor het 15e levensjaar, een sluipend begin, de aanwezigheid van negatieve symptomen gedurende een half jaar, drugsgebruik en problemen binnen het gezin. Verder is ook bekend dat de eerste twee tot vijf jaar na het optreden van de eerste psychose erg van belang zijn. Interventies die in deze periode worden aangeboden, bepalen het effect op de lange termijn in positieve zin. Een ander belangrijk aandachtspunt is dat psychotische patiënten niet blootgesteld moeten worden aan hoge niveaus van stress. Ouders spelen een belangrijke rol in het stellen van duidelijk regels en grenzen voor hun kinderen. Belangrijk is dat ouders niet dienen mee te gaan in de hallucinaties van het kind. Dit kan een versterkend effect hebben.

De behandelingscontext

In de diagnostiek van psychotische stoornissen dienen mogelijke oorzaken van de psychose waar een specifieke aanpak voor nodig is, worden uitgesloten. Voor het schema voor diagnostiek van psychotische stoornissen bij jeugdigen, zie Tabel 8.2: zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 357. Zo dient te worden uitgesloten of sprake is van een drugspsychose. Ook dienen lichamelijke, neurobiologische oorzaken en stemmingsstoornissen te worden uitgesloten.
Behandelingsvormen die kunnen volgen na een crisisinterventie, zijn: opname met een juridische maatregel, mantelzorg, medicamenteuze behandeling, ambulante begeleiding, dagbehandeling en gezinsbegeleiding.

Cognitieve gedragstherapie

CGT lijkt een gunstig effect te hebben op de positieve symptomen (wanen en stemmen) van een psychose. Binnen deze behandeling wordt gebruik gemaakt van het boek ‘Gedachten uitpluizen’. Met behulp van een ABC schema, wordt een analyse gemaakt van de stemmen en de wanen en wordt gezorgd dat de gedachten van de patiënt over deze stemmen veranderen. Uit onderzoek blijkt dat deze vorm van behandeling leidt tot een vermindering van de verschijnselen. Ook blijkt CGT gunstig te zijn wanneer het in de prodromale fase wordt aangeboden. Er vonden significant minder psychosen plaats bij de behandelde groep.

Cognitieve functietraining

Bij deze vorm van behandeling wordt door middel van training beoogt bepaalde verstoringen van de cognitieve functies (bijvoorbeeld geheugen, aandacht en planning) te verbeteren. Uit onderzoek blijkt echter dat deze behandelvorm maar een beperkt effect heeft. In het Integriertes Psychologische Therapieprogram für Schizophrene Patienten (IPT) worden vijf onderdelen onderscheiden, namelijk (1) cognitieve differentiëring, (2) sociale waarneming, (3) verbale communicatie, (4) sociale vaardigheden en (5) interpersoonlijk probleem oplossen. In het Assertive Cummunity Treatment (ACT) wordt door een ambulant team hulp geboden aan psychotische patiënten. De behandeling vindt veelal plaats in de eigen leefomgeving. Door middel van ACT worden ziekenhuisopnamen verminderd en treedt er verbetering op in het sociale functioneren. Onderdelen van de behandeling zijn (1) crisismanagement, (2) gezinsbegeleiding, (3) psychoeducatie, (4) ondersteuning in het vinden van werk of het hervatten van school en (6) gedragstherapie.

Rehabilitatie

Voor jeugdigen is het lastig om weer terug te keren naar school na een psychose. De psychose heeft namelijk tot gevolg dat er cognitieve beperkingen ontstaan bij de patiënt. Het kan enkele maanden duren totdat deze functies weer op peil zijn om weer onderwijs te kunnen volgen. Kinderen met een psychose kunnen onderwijs volgen op een cluster-4 school. Rehabilitatie is nodig voor patiënten met ernstige achteruitgang van de cognitieve functies en het sociale functioneren. Andere vormen van voorzieningen om werk weer op te pakken en de vrije tijd zinvol te besteden, zijn activerende dagbehandeling, dagactiviteitencentra, job support, sociale werkplaatsen en begeleid zelfstandig wonen.

Signaleringsplannen

Een signaleringsplan wordt opgesteld wanneer de patiënt in de stabilisatiefase verkeert en heeft tot doel om bij dreigende terugval effectief op te treden. In dit plan is beschreven op welke wijze gehandeld moet worden indien sprake is van terugval. Ook staat beschreven hoe een mogelijke terugval kan worden voorkomen.

Wettelijke kaders

Patiënten met een psychotische stoornis kunnen worden opgenomen in een jeugd-psychiatrische kliniek. Indien de patiënt schade toebrengt aan zichzelf of een ander, is sprake van opname in het kader van een In Bewaring Stelling. Bij patiënten met ernstige negatieve symptomen, isolatie en zelfverwaarlozing, is sprake van opname krachtens een Rechterlijke Machtiging. Wanneer de patiënt weigert om mee te werken aan de behandeling, geldt de M&M (middelen en maatregelen) regeling. Zo kan de patiënt gedwongen worden voor toediening van vocht, voedsel of medicatie. Dwangbehandeling waar medicatie wordt toegediend, is alleen toegestaan in noodsituaties. Er is sprake van een M&M akkoord als de patiënt akkoord gaat met een bepaalde maatregel.

9. Persoonlijkheidsproblematiek en stoornissen

9.1 Bordelinepersoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen

Diagnose

Bordelinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) is een ernstige diagnose. Clinici zijn sceptisch over het geven een diagnose bij jeugdigen, aangezien zij nog in de groei zijn en de persoonlijkheid kan veranderen. Ook geven zij aan dat woede-uitbarstingen en identiteitsverwarring bij de leeftijd hoort. Voor BPS kunnen 4 factoren onderscheiden worden:

• Suïcidale neigingen en leegheid.

• Impulsiviteit en identiteitsvorming.

• Onstabiele relaties en verlatingsangst.

• Ongecontroleerde woede en identiteitsverstoring.

De diagnose BPS bij jeugdigen, gaat net als bij volwassenen gepaard met een complex van psychopathologie. Zo komt BPS vaak voor in combinatie met andere as I-stoornissen. De meest voorkomende is depressie. De diagnose BPS in de adolescentie gaat vaak samen met as I en as II stoornissen, wat duidelijk negatieve invloed heeft op de kwaliteit van het leven. De diagnose BPS kan in de adolescentie op een voldoende betrouwbare manier gesteld worden met de criteria die er nu zijn. De jeugdige met BPS wordt vooral geholpen wanneer de stoornis juist wordt gediagnosticeerd en vervolgens behandeld wordt als een persoonlijkheidsstoornis. Voor het schema voor behandeling van borderlinepersoonlijkheidsstoornissen, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 374 (schema 9.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Psychoeducatie is een essentieel onderdeel van de behandeling van BPS. Daarbij kan onderscheid gemaakt worden tussen 1) algemene psychoeducatie, die voor de behandeling wordt gegeven, en 2) psychoeducatie als onderdeel van een psychotherapeutisch behandelingsmodel. Door ouders psychoeducatie te geven, kan het zijn dat zij zich minder machteloos gaan voelen. Ook is uitleg voor de jongere goed, aangezien BPS als dreigend ervaren kan worden. Bij psychoeducatie is het belangrijk om aan te sluiten bij de beleving van de jeugdige. De jeugdige is zijn eigen identiteit nog aan het ontwikkelen. Hierdoor kan het spreken over het ziektebeeld, het negatieve zelfbeeld en het gevoel van vervreemding versterken.

Ziektebeeld: Er zijn 9 kenmerken die passen bij een BPS. Minstens 5 van deze kenmerken moeten aanwezig zijn.

Etiologie: Er zijn ongeveer 3 keer zoveel vrouwen met een BPS dan mannen. Het is lastig om een oorzaak te vinden voor BPS en is het onmogelijk om een verklaring te geven waarom iemand een BPS heeft ontwikkeld. De stoornis wordt verklaard vanuit het biopsychosociaal model. Dit model veronderstelt dat de stoornis het gevolg is van biologische, psychologische en sociale factoren en samenspel van deze factoren.

• Biologische factoren: genetische aanleg.

• Psychologische factoren: gevoelens van onveiligheid, pesten, seksueel misbruik, emotionele verwaarlozing.

• Sociale factoren: individualisering in de westerse samenleving en hierdoor minder verbondenheid.

Behandeling: Uit onderzoek blijkt dat de symptomen van BPS zonder behandeling in de loop van de jaren verminderen. Echter worden dezelfde resultaten met behandeling 7 tot 8 keer sneller bereikt. De behandeling zal langdurig en intensief zijn, namelijk 1 tot 1,5 jaar met langdurige nazorg. De behandeling zal vooral bestaan uit gesprekstherapie, individueel en met het gezin, aangevuld met vaktherapieën. Medicatie kan ook een onderdeel zijn van de behandeling.
Prognose: De behandeling is een lang traject. De behandeling blijkt effectief te zijn en de symptomen te doen verminderen.

Contextregulatie

Allereerst moet worden gekozen voor een behandelingsetting, een therapeutisch kader en een behandelingsmethodiek.

• Behandelingssetting:

Bij voorkeur wordt gekozen om ambulant te behandelen. Dit biedt de beste mogelijkheden en resultaten. Een voordeel hiervan, is dat de jeugdige direct de resultaten kan generaliseren in zijn eigen leefwereld. De keuze om ambulant te behandelen, wordt gebaseerd op de volgende aspecten:

• De jeugdige is in staat om het normale dag- en nachtritme aan te houden en heeft een gestructureerde dagindeling, zoals school of werk.

• De jeugdige moet een veilige woonomgeving hebben, waarbij ouders de jeugdige steunen.

• Er moeten regelmatig en voldoende intensieve afspraken met de psychotherapeut en gezinstherapeut mogelijk zijn.

Klinische opname is soms voor een korte of lange tijd nodig:

• Crisisopname is nodig als jeugdigen een direct gevaar voor anderen vormen of zelf suïcidaal zijn. Ook kan crisisopname nodig zijn als jeugdigen episoden hebben waarin zij de impulscontrole verliezen.

• Dagbehandeling is nodig wanneer: 1) impulsief gedrag bestaat dat onvoldoende gehanteerd kan worden in ambulante begeleiding, 2) het klinische beeld verslechtert, 3) bij complexe comorbiditeit.

• Langdurige en intensieve opname is nodig bij: 1) chronische en ernstige suïcidaliteit, 2) gebruik van middelen, 3) bedreigend gedrag naar anderen.

• Therapeutisch kader:

Het is van belang om een duidelijk therapeutisch kader te hebben, met afspraken over de doelen, de plaats, interventies, enzovoort.

• Behandelingskeuze

Vaak is een langdurig traject nodig om verbetering in persoonlijkheid te laten optreden. Farmacotherapie kan een belangrijke helpende rol spelen om de symptomen zoals impulsiviteit te verminderen. Risicosymptomen en dominante klachten moeten prioriteit krijgen in het behandelingsplan. Ook wordt aangeraden om meerdere behandelaars in te zetten. BPS patiënten hebben vaak een trauma meegemaakt. De behandeling van het trauma kan het beste in een latere fase van de behandeling aangepakt worden, wegens de richtlijnen die er zijn voor traumabehandeling.

Specifieke behandelingsstrategieën

De richtlijnen voor behandelingsstrategieën voor behandelaars van de American Psychiatric Association zijn:

• Ga uit van een langdurige behandeling.

• Ga uit van een hiërarchie in aanpak van prioriteiten.

• Let op zelfdestructief en suïcidaal gedrag.

• Bouw een goede werkrelatie op.

• Richt interventies op het hier en nu, en coach patiënt om verantwoordelijkheid te nemen.

• Wees flexibel, empathie en advies staat centraal.

• Bevorder reflectie boven impuls handelingen, door zelfobservatie te vergroten.

• Help de patiënt positieve en negatieve aspecten van zichzelf te leren kennen .

• Groepstherapie kan helpen maar de voorkeur gaat naar individuele therapie.

• Gezinstherapie is van belang wanneer de patiënt in een gezin leeft.

• Farmacotherapie kan een helpende rol zijn oom de symptomen te beheersen.

Psychotherapie

Psychotherapie is de eerste keuze om jeugdigen met BPS te behandelen. Er zijn wel wat problemen bij evidence-based behandelingen. Het is ten eerste lastig om een diagnose te stellen. Daarnaast is BPS een heterogene categorie die dus een combinatie kan zijn van verschillende symptomen die bij iedere patiënt anders zijn. Hierdoor is het lastig om behandelingen voor een specifieke groep te onderzoeken. Toch zijn er richtlijnen, omdat er vanuit wordt gegaan dat deze richtlijnen elementen van BPS kunnen verminderen. Toch kunnen deze modellen niet zomaar toegepast worden bij alle jeugdigen. Effectieve behandelingsmodellen:

• Dialectische Gedragstherapie (DBT):
  DBT is ambulant en richt zich vooral op de affectregulatieproblemen en hanteert een hiërarchie van behandelingsdoelen. Eerst richt de therapie op het terugbrengen van zelfbeschadiging en suïcidaal gedrag. Daarna komen er interventies die gericht zijn op gedrag, die inspelen en samen gaan met het therapeutisch proces. Als laatst komt het verbeteren van de levenskwaliteit aan bod.
  De jeugdige leert copingstrategieën aan om emoties te hanteren. Verder zijn er ook wekelijkse groepssessies, waarin psychoeducatie een belangrijke rol speelt:

• Mindfulness: aandacht, concentratie en bewustwording van zelf en anderen staat centraal met als doel om gevoelens van leegte en cognitieve verwarring terug te brengen.

• Emotieregulatie: gevoelens leren begrijpen en labelen.

• Omgaan met stress en frustratie met als doel om crises te voorkomen.

• Intermenselijke effectiviteit: hierin wordt uitgelegd hoe relaties tussen mensen werken.

Voor jeugdigen is van belang DBT aan te passen 1) naar een korte behandelingsduur, 2) met gezinsbehandeling als toevoeging en 3) het aantal geleerde vaardigheden moet worden beperkt.

• Mentalization Based Treatment (MBT):
  MBT is een langdurige intensieve psychodynamische behandelingsvorm, is ontwikkelend vanuit de hechtingstheorie en richt zich op het versterken van het metalliseren. Metalliseren betekent dat mensen het doen en laten van zichzelf en anderen waarnemen en begrijpen in termen van gevoelens, verlangens en intenties. Er wordt in deze behandeling vanuit gegaan dat BPS patiënten onder invloed van een verhoogd arousal, ernstige problemen hebben op het gebied van metalliseren waardoor zij impulsief zullen reageren. Door het metalliseren te versterken, kan de patiënt beter met stresssituaties omgaan en minder agressief en impulsief reageren. Ook heeft dit effect op het intermenselijk functioneren. De patiënt komt 18 maanden lang 5 dagen per week naar het behandelingscentrum.

• Schemagerichte Therapie (SFT):
  Dit is een integratieve therapiemethode die cognitieve, gedragsmatige, en intermenselijke interventies combineert om hardnekkige stoornissen van as I en as II aan te pakken. Dit blijk effectief te zijn bij BPS.

Onderzoek ontbreekt of deze modellen ook effectief zijn bij jongeren met BPS. Er bestaat dus nog geen evidence-based model voor jeugd. Deze interventies zijn allemaal gebaseerd op onderzoek bij volwassenen. Het is daarom van belang als therapeut de volgende aandachtspunten in het hoofd te houden in de behandeling van jeugdigen:

• • Tijdens de adolescentie staat de jeugdige voor een aantal ontwikkelingstaken, zoals het verwerven van sociale vaardigheden, autonomie en normen en waarden. Deze moeten besproken worden in de behandeling.

  • De opvoedtaken van ouders, waar aandacht aan besteed moet worden, zoals aanmoedigen van autonomie, emotionele steun, tolereren van experimenteel gedrag, enzovoort.

  • De cognitie van jeugdigen is nog vol in ontwikkeling. Dit beïnvloedt de capaciteit van het denken en het visualiseren.

  • Zelfwaardering is kwetsbaar bij jeugdigen, waar dus extra op gelet moet worden.

Systeemtherapie

Er zijn 3 stromingen van systeemtheorieën die waardevol zijn in de behandeling van BPS:

• Integratieve Bordeline Adolescent Familie Therapie (I-BAFT):
  I-BAFT is een ambulante begeleidingsvorm met wekelijks een gezinsgesprek, een vaardigheidstraining en een individuele therapie. De therapeut doet de sessies met het gezin en met het individu. De trainer concentreert zich op de vaardigheden van de patiënt. De individuele doelen zijn: (1) drugsmisbruik en ander zelfbeschadigend gedrag stoppen, (2) vaardigheden om emoties te reguleren en aangepaste vaardigheden te behouden, (3) motivatie en (4) suïcidaal gedrag controleren.
  Gezinsdoelen zijn: (1) steun en leiderschap van ouders, (2) hechting tussen ouder en kind, (3) juiste communicatie, (4) stoppen van geweld of negatieve omgang, (5) gezinsinteracties aanpassen die emotionele disregulatie versterken en (6) herstellen van een tekort aan betrokkenheid door onvoldoende bescherming. In deze therapie wordt gebruik gemaakt van een beloningssysteem.

• Multidimensionele Gezinstherapie:
  Deze therapie is ontstaan vanuit de gehechtheidtheorieën die een specifieke visie heeft op conflicten tussen jeugdige en ouders. De kwaliteit van het gehechtheidssysteem van het gezin is afhankelijk van de hechting tussen de gezinsleden onderling. Hechting betekent: het vertrouwen dat iemand heeft in voldoende steun door belangrijke figuren uit de omgeving en in hun emotionele nabijheid. Bij jeugdigen met BPS is vaak sprake van een beperkte hechting. Fasen van gezinstherapie:
  Fase 1: In deze fase richt de therapie zich op het creëren van werkrelaties met alle gezinsleden. Gezinstherapie kan namelijk pas productief zijn als alle betrokkenen gehecht zijn aan de therapeut.
  Fase 2: De werkrelaties worden ingezet om veranderingen tot stand te kunnen brengen. Onder veranderingen wordt verstaan: minder beladen relaties tussen de jeugdige en de ouders. Uiteindelijk kan een veilige basis gecreëerd worden, omdat de jeugdige en ouders elkaars denkwijze zullen begrijpen.

• Integratieve systeemtherapie met kernkwadranten en genogrammen:
  Het kernkwadrantenmodel komt vanuit de organisatiepsychologie. Het brengt individuen en systemen in kaart, door onderlinge relaties weer te geven met genogrammen. Sterke en zwakke kanten, voorkeuren en mogelijkheden van de relaties staan centraal. Bij jeugdigen met BPS is het soms lastig om verbanden te kunnen leggen en zelf verantwoordelijkheid nemen. Motivatie is hierbij nodig.

Kortom: systeemtherapie, op grond van practice-based evidentie is een belangrijk onderdeel in de behandeling van jeugdige met BPS. Verandering van de jeugdige is namelijk pas mogelijk wanneer deze in een bredere gezinscontext wordt aangepakt.

Psychofarmacotherapie

Medicatie is een hulpmiddel in de behandeling. Er zijn 3 richtlijnen voor BPS patiënten met betrekking tot medicatie. Deze richtlijnen zijn wel bedoeld voor volwassenen:
- Affectieve disregulatie: (1) SSRI, (2) Bij onvoldoende resultaat kan de dosis worden verhoogd, (3) bij onvoldoende resultaat kan een andere SSRI gegeven worden, (4) of atypisch neurolepticum, of MAO-remmer.
- Impulsieve gedragsproblemen: Hier worden agressieve handelingen, automutilatie en zelfbeschadigend gedrag mee bedoeld. (1) SSRI of SNRI, (2) bij onvoldoende resultaat een andere SSRI of SNRI gebruiken, (3) combinatie van SSRI en SNRI, (4) MAO-remmer
Cognitief-perceptuele symptomen: Hiermee wordt wantrouwen, illusies, rare gedachten, depersonalisatie en derealisatie bedoeld. (1) Laag gedoseerd neurolepticum, (2) bij onvoldoende effect verhogen van dosis, (3) combinatie met SSRI of overschakelen naar clozapine.

Farmacotherapie bij jeugdigen met BPS moet altijd in combinatie met psychotherapie worden aangeboden. Een SSRI lijkt daarbij de eerste keuze, eventueel gecombineerd met een laag gedoseerd atypisch neurolepticum.

Nazorg

Mogelijk is het voor BPS patiënten goed om een langetermijntherapie te volgen, waarbij de intensiteit wordt verhoogd in momenten van crisis. Het is van belang om de werkrelatie vast te blijven houden, zodat de patiënt zich niet in de steek gelaten voelt.

9.2 Dissociatieve stoornis

Voor het schema voor behandeling van een dissociatieve stoornis, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 398 (schema 9.2, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Ziektebeeld: Deze stoornis is een psychische aandoening waarbij dissociatie het belangrijkste kenmerk is. De stoornis komt vaker voor bij volwassenen dan bij kinderen en jeugdigen. Bij volwassenen kan gesteld worden dat dissociatieve stoornissen meer uitgekristalliseerd zijn en een vaster onderdeel van de persoonlijkheid vormen. De classificatie die bij kinderen voorkomt is dissociatieve stoornis NAO. Deze omvat klinische beelden die niet voldoen aan de DSM criteria, maar waarbij een of meer dissociatieve symptomen aanwezig zijn. Voorbeelden van deze symptomen zijn: plotselinge wisseling in stemming, vergeetachtigheid, depersonalisatie, korte amnesieën en wisselde prestaties van de eigen persoon.
Er zijn twee problemen in het herkennen van dissociatieve stoornissen: (1) Comorbiditeit. De stoornis komt zelden geïsoleerd voor. Vaak in combinatie met posttraumatische stressstoornis, obsessief compulsieve stoornis, eetstoornis, reactieve hechtingsstoornis, affectieve stoornissen en middelengebruik. (2) Gedragingen van de stoornis die toegeschreven worden aan andere oorzaken, zoals concentratieproblemen of dromerigheid bij ADHD.
Etiologie: Uit onderzoek blijkt dat een trauma pathologische dissociatie kan veroorzaken. Met een trauma kan het volgende worden bedoeld: geweld binnen de familie, oorlogsgeweld, natuurrampen, verkeersongelukken, getuige zijn van geweld, enzovoort. Dissociatie heeft als functie om bescherming te bieden tegen heftige angst en intrapsychische conflicten. Dissociatie maakt het mogelijk om te handelen en overleven onder stressvolle trauma’s.
Behandeling: De eerste stap in de behandeling is om een veilig en voorspelbaar milieu te creëren. Veiligheid is een voorwaarde voor de behandeling. Herstel van cohesie is het centrale doel in de behandeling. In fase 1 zal de focus eerst liggen op symptomen als agressie, stemmingswisselingen, gevoelens van depersonalisatie en derealisatie. Bij kinderen richt de behandeling zich vooral op de symptomen en is de behandeling ontwikkelingsgericht.
Empirie: Dissociatieve klachten kunnen al snel na klinische opname verdwijnen naar de achtergrond, omdat daar een veilige omgeving wordt geboden. Dit wordt ook het wel meltaway fenomeen genoemd.
Prognose: In de literatuur is niets geschreven over de prognose.

Behandelingskader

Er bestaan geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar het effect van interventies bij kinderen en jeugdigen met een specifieke dissociatieve stoornis. Twee mogelijke verklaringen hiervoor, zijn het gebrek aan eenduidige diagnostische criteria en het moeilijk kunnen meten van ontwikkelingsgerichte behandelingsdoelen (herstel van coherentie) in een longitudinaal onderzoek.
Er bestaat geen vaste behandelingswijze bij kinderen en jeugdigen met een dissociatieve stoornis. Bij complexe klinische beelden wordt zelfs vaak aanbevolen om te kiezen voor de therapie(ën) die het meest geschikt is/zijn voor het individu. Dit wordt ook wel een electische werkwijze genoemd. Nadeel van een electische benadering, is dat de behandelingsvorm meer bepaald wordt door praktijkervaring dan door theoretisch en empirische overwegingen.
De fasen die aanbevolen worden voor de behandeling van dissociatieve stoornissen, komen overeen met die van trauma’s. Er worden 3 stadia gevolgd:

1. Safety: Het creëren van een veilige omgeving door uitleg over de stoornis, de aanpak van de behandeling en over de werkrelatie.

2. Metabolism of trauma: Traumaverwerking. Bij volwassenen gebeurt dit expliciet en op bewuste wijze. Bij kinderen die cognitief onrijp of emotioneel kwetsbaar zijn, is het beter om op een onbewuste manier trauma’s te verwerken door middel van spel, beeldend materiaal of symbolische verhalen.

3. Reconnection: Stimuleren van integratie, vergroten van autonomie en aanleren van copingvaardigheden. Follow-up contacten zijn hier ook een onderdeel van.

Contextregulatie

Ambulante begeleiding krijgt de voorkeur, indien er een veilige omgeving is. Klinische opname is nodig wanneer deze veiligheid ontbreekt. Om hertraumatisering te voorkomen is het van belang om het kind of de jeugdige zo goed mogelijk te informeren over de opname.

Psychotherapie/vaktherapie

• Individuele psychotherapie: CGT en creatieve therapie zijn minder verbale vormen.

• Eye Movement Desensitization Reprocessing (EMDR): Er is weinig onderzoek gedaan naar deze vorm bij kinderen en jeugdigen.

• Groepstherapie: wordt gebruikt ter ondersteuning van de individuele behandeling en

  is gericht op het delen van ervaringen, communicatie en interacties.

• Gezinstherapie: kan een rol spelen in het kader van psychoeduactie en

  pedagogische ondersteuning.

Psychofarmacotherapie

Medicatie wordt gebruikt om angstklachten, stemmingsstoornissen, slaapstoornissen, impulsiviteit en concentratiestoornissen te verminderen. Het doel is het stabiliseren van het beeld zodat de patiënt kan profiteren van de interventies.

10. Cannabis- en alcoholgebruik

De verslavingszorg voor jeugdigen tot 18 jaar biedt wel preventie, maar heeft nauwelijks gerichte behandelingen voor deze groep. Na het incidenteel gebruiken van cannabis of het drinken van alcohol, stoppen veel jeugdigen. Maar er zijn ook jeugdigen die deze middelen blijven gebruiken (regelmatige consumptie). Een ander deel maakt problematisch gebruik van deze middelen (probleemgebruik). De DSM-IV hanteert de termen misbruik en afhankelijkheid voor probleemgebruik van deze middelen. Bij afhankelijkheid aan alcohol of cannabis is sprake als ten minste drie van de hierna benoemde criteria van toepassing zijn. (1) Het gebruik van het middel leidt tot gewenning. (2) Het ontstaan van ontwenningsverschijnselen als het gebruik wordt onderbroken. (3) Er wordt steeds meer van het middel gebruikt (meer dan de persoon eigenlijk zou willen). (4) Verlangen naar het middel. (5) Het besteden van veel tijd in het verkrijgen en het gebruik ervan. (6) Het gebruik van het middel neemt de plaats in van andere activiteiten, zoals naar school gaan. (7) Het doorgaan met gebruiken, ondanks de nadelen van het middel.

Bij misbruik is sprake van een lichte vorm van problematisch gebruik van het middel.

De volgorde in de behandeling van problematisch gebruik van alcohol en cannabis, start vrijwel altijd met informatie. Vervolgens wordt aandacht besteed aan het motiveren van de jeugdige en ten slotte wordt gewerkt aan verandering in het gedrag. Voor het schema voor behandeling van cannabis- en alcoholgebruik, zie Verheij & Verhulst (2010). Kinder- en jeugdpsychiatrie, behandeling en begeleiding. p 408 (schema 10.1, Stroom- of beslissingsschema).

Psychoeducatie

Cannabis: is de meest gebruikte illegale drug onder de algemene bevolking en dan vooral onder jeugdigen in de westerse wereld. In Nederland wordt cannabis echter minder gebruikt dan in andere Westerse landen. Het is niet bekend hoeveel van de incidentele gebruikers doorstromen naar regelmatige consumptie en hoeveel er daarvan dan weer overgaan in problematisch gebruik.

Cannabisstoornissen: Afhankelijkheid van cannabis in Nederland is niet goed vast te stellen door ontbrekende gegevens. Cannabismisbruik is nog lastiger vast te stellen. Wel is bekent dat jongeren steeds vaker cannabis gebruiken. Er wordt geschat dat sprake is van enkele procenten jeugdigen die afhankelijk zijn van cannabis. Cannabisafhankelijkheid kan al binnen een jaar na het eerste gebruik ontstaan. Jongeren zijn kwetsbaarder voor het krijgen van deze stoornissen. Ook is het voor hen lastiger om uit deze situatie te komen. Hoe jonger jeugdigen starten met het consumeren van dit middel, hoe langer zij hinder ondervinden van het gebruik. Verder is bekent dat cannabis het ontstaan van een psychose of schizofrenie kan vervroegen. Dit is voornamelijk het geval bij jeugdigen die genetisch kwetsbaar zijn voor een psychose of schizofrenie en die al op jonge leeftijd zijn begonnen met consumeren van deze drug. Daarnaast is bekent dat langdurig gebruik van cannabis bij jeugdigen leidt tot minder interesse in school en andere activiteiten.

Alcohol: Nederland is één van de landen die het hoogst scoort tussen landen in Europa als het gaat om regelmatig gebruik. De laatste 20 jaar is het drinken van alcohol onder Nederlandse jeugdigen erg gestegen. Jongens drinken vaker en meer alcohol dan meisjes.
Alcoholstoornissen: Van alcohol is bekent dat het schade richt aan het lichaam. Ook hier geldt dat hoe jonger de jeugdige is waarop de stoornis zich voordoet, hoe lastiger het is om uit de situatie te komen. In dit geval is de kans groot dat de stoornis doorwerkt naar latere jaren. Alcoholmisbruik is daarentegen minder hardnekkig.
Etiologie: Uit tweelingonderzoek blijkt dat erfelijke factoren een rol spelen in het gebruik of misbruik van middelen. Maar ook omgevingsinvloeden beïnvloeden het consumeren van alcohol en cannabis. Erfelijkheid lijkt echter een minder grote rol te spelen bij cannabismisbruik en cannabisafhankelijkheid. Risicofactoren zoals roken, leeftijdgenoten die drugs gebruiken en comorbide stoornissen, hebben invloed op het uiteindelijk ontwikkelen van een middelenstoornis. Eerst gebruikt de jeugdige het middel incidenteel, vervolgens regelmatig en uiteindelijk kan de jeugdige niet meer stoppen of minder het middel gebruiken.
Interventies: Interventies kunnen universeel of selectief van aard zijn. In het eerste geval is de interventie gericht op de gehele bevolkingsgroep (bijvoorbeeld gericht op alle jeugdigen). In het tweede geval wordt een bepaalde groep geselecteerd op wie de interventie gericht is (bijvoorbeeld gericht op risicogroepen).

Er bestaan verschillende vormen van voorlichting, die elk op zijn beurt universeel of selectief kunnen plaatsvinden:

• Massamediale voorlichting wordt gedaan via de televisie, radio, kranten of Internet. Uit onderzoek in Amerika blijkt dat dit type voorlichting kan bijdragen aan meer kennis over het middel, verbetering van attitude en gedragsverandering (bijvoorbeeld minder consumeren van het middel). Het effect was echter erg klein en het minder consumeren was minder van toepassing bij risicogroepen. Daarnaast lijken de boodschappen minder goed te werken als het doel het afschrikken van de jeugdigen is. Onderzoek toont aan dat afschrikking averechts kan werken en jeugdigen hierdoor het middel meer zullen consumeren.

• Een tweede vorm van voorlichting, zijn de schoolprogramma’s. Meestal krijgen leerlingen klassikaal informatie over de middelen en wat het gevolg ervan kan zijn. ‘De Gezonde School en Genotmiddelen’ is een voorbeeld van een schoolprogramma. Het effect van dit soort programma’s lijkt te zitten in het uitstellen van alcohol en roken en het in mindere mate consumeren van alcohol en roken. Dit lijkt niet te gelden voor drugs. Een mooie toevoeging aan schoolprogramma, zou het aanleren van vaardigheden kunnen zijn om in te kunnen gaan tegen groepsdruk.

• Er bestaan ook gezinsgerichte interventies. In dit soort programma’s staat de interactie tussen de ouders en kinderen centraal. Er is echter nog weinig te zeggen of gezinsgerichte interventies ook te gebruiken zijn in Nederland. Gezinsgerichte programma’s in universele vorm worden meestal via de school aangeboden en is dus gericht op alle ouders. Een voorbeeld is ‘Preparing for the Drug Free Years’. Ouders kunnen zich opgeven voor de training. In de training worden zaken als risicofactoren voor middelengebruik, de rol van de opvoeding en conflicten in het gezin besproken. Een ander voorbeeld van een soortgelijk programma is ‘lowa Strengthening Families’. Het programma ‘VoorZorg’ is een methode die al vanaf de zwangerschap, middels huisbezoeken bij ouders, plaatsvindt. Onderzoek toont aan dat de betrokken jeugdigen bij deze interventie minder alcohol drinken en roken. Selectieve gezinsgerichte programma’s vinden daarentegen niet plaats via de school. Voorbeelden van programma’s zijn ‘Strengthening Families programma’ (SPF) en ‘Kinderen van Verslaafde Ouders’. In SPF krijgen ouders informatie en worden ze getraind in hun vaardigheden. Parallel hieraan krijgen kinderen een soortgelijk programma aangeboden. Via gezinsgerichte interventies wordt opvoedingsondersteuning aangeboden aan ouders. Uit onderzoek blijkt dat kinderen minder gedragsstoornissen vertonen en minder alcohol en drugs gebruiken als de ouders opvoedingsondersteuning hebben gevolgd.

• Ten slotte bestaan er ook gemeenschapsgerichte interventies. In dit programma worden meerdere partijen betrokken vanuit de wijk, zoals de wijkagent, horecapersoneel en buurtbewoners. Elk partij heeft vervolgens zijn eigen rol binnen de interventie. Zo is de politie verantwoordelijk voor het controleren of jeugdigen onder invloed autorijden. Horecapersoneel en winkeliers zorgen er op hun beurt voor dat minderjarigen geen alcohol kunnen kopen. Uit onderzoek blijkt deze methode effectief te zijn. Er is echter grote inspanning nodig voor deze vorm van interventie.

Behandelingsvormen

Er wordt geen medicatie voorgeschreven aan jeugdigen als sprake is van een cannabisstoornis of alcoholafhankelijkheid. Dit omdat weinig onderzoek is verricht naar de werking van medicatie bij deze stoornissen. Bij volwassenen wordt bij alcoholafhankelijkheid naltrexon en acamprosaat voorgeschreven.

Bij de keuze van de behandeling gericht op jeugdigen, dient eerst worden nagegaan of er sprake is van enkelvoudige (enkel een cannabis- of een alcoholstoornis) of meervoudige problematiek. Bij de eerste vorm zijn internettherapie en motivatieverhogende interventies nodig, terwijl bij meervoudige problematiek multidimensionele gezinstherapie geïndiceerd wordt. De verschillende behandelingsvormen worden kort toegelicht.

• Internettherapie: Internet is toegankelijk voor iedereen en het is gemakkelijk om via internet jeugdigen te bereiken. Er zijn drie vormen te onderscheiden:

  • Informatie: De jeugdige gebruikt het internet om informatie te krijgen.

  • Communiceren: De jeugdige gebruikt het internet om te communiceren met lotgenoten.

  • Trailoring: Interactie met een hulpverlener via een programma. Nadat de jeugdige zijn gegevens heeft gestuurd, vindt terugkoppeling plaats.

• Motivatieverhogende interventies: In deze interventievorm staat de motiverende gespreksvoering centraal. De ideeën van Miller liggen ten grondslag aan deze techniek. De therapeut moet veel improviseren, omdat elke patiënt een ander verhaal heeft. Daarnaast dient de therapeut begrip te hebben voor het verhaal van de jeugdige en mij de therapeut hem of haar niets opleggen. In het begin van de behandeling zullen jeugdigen veelal niet positief staan tegenover de behandeling. Dit omdat zij het lastig kunnen vinden om het alcohol- of cannabisgebruik los te laten. Er worden verschillende stadia in de motivatieverhoging onderscheiden:

  • Erkenning van de overwegingen van de jeugdige.

  • Acceptatie van de wensen van de jeugdige.

  • Blijven luisteren naar de jeugdige.

  • Meegaan in de weerstand die de jeugdige toont.

  • Vinden van aanknopingspunten in het veranderen van het gedrag.

• Kortdurende psychotherapie: Deze behandelingsvorm vindt meestal plaats in maximaal vier sessies. Ook hier wordt gebruik gemaakt van motivatieverhoging. Daarnaast wordt voorlichting gegeven over gezondheid. Deze vorm van behandeling heeft mogelijk effect op de frequentie en hoeveelheid van het gebruik van middelen.

• Cognitieve gedragstherapie: Deze vorm van behandeling is meestal de tweede keus in het behandelen van enkelvoudige of meervoudige problematiek. Dit in verband met de kosten. Deze behandelingsvorm bevat ongeveer twaalf sessies. Onderdelen van de training zijn motivatieverhoging, doelen stellen, aanleren van vaardigheden en het monitoren van prestaties.

• Contingency managent: In deze vorm wordt gewenst gedrag beloond. Zo krijgen patiënten tegoedbonnen, kaartjes voor evenementen of het mogen wegblijven van een spreekuur. Onderzoek moet nog aantonen wat het effect van deze behandeling is op lange termijn. Een kritiekpunt is dat het geven van geld aan cliënten niet zomaar mag gebeuren. In plaats van het uitbetalen van geld, dienen andere beloningen te worden gegeven.

• Meervoudige gezinstherapie met kenmerken van bemoeizorg: Aan deze vorm van behandeling doen zowel de jeugdige als de ouders mee. In de behandeling komen onderwerpen zoals kennis over de middelen, vaardigheden, gevoelens, gedragingen en het functioneren in verschillende systemen (bijvoorbeeld school en werk) aan bod. De sessies van deze behandeling kunnen ook thuis plaatsvinden.

11. Advies voor behandelende professionals

Gebaseerd op het boekje: Advice for mental health professionals working with children and adolescent.

Beperkingen voor het gebruik van evidence based programma’s

• Onderzoeken naar de effectiviteit zijn gebaseerd op groepen kinderen met een diagnostische classificatie. Hierbij wordt culturele achtergrond enzovoort niet meegenomen.

• Gebrek aan bewijs.

Aangezien dit hoofdstuk bestaat uit allerlei opsommingen van resultaten die gevonden zijn uit verschillende onderzoeken naar verschillende stoornissen, wordt dit niet opgenomen in de samenvatting. Om dit hoofdstuk in te zien, wordt verwezen naar het boek

Bron

• Deze samenvatting is gebaseerd op de uitgave van 2010 van Kinder- en Jeugdpsychiatrie deel 3: behandeling en begeleiding van Verheij & Verhulst
• ISBN: 9789023243083