Gebaseerd op het collegejaar 2015-2016 van het masterprogramma Geneeskunde aan de UU.

Week 1

WC Farmacotherapie

60-70% van het therapeutisch handelen bestaat uit farmacotherapie. Er worden steeds meer (ingewikkelde) geneesmiddelen ontwikkeld. Daarnaast is er steeds meer invloed van buitenaf op het geneesmiddelenbeleid, onder andere van zorgverzekeraars, industrie en de patiënt zelf.

Uit onderzoek blijkt dat een deel van de acute opnamen in het ziekenhuis geneesmiddel gerelateerd zijn. Een deel van deze opnamen is vermijdbaar. Mogelijke fouten bij farmacotherapie:

• indicatiestelling

• therapie ontrouw

• onvoldoende monitoring

• interactie

• onderbehandeling

• contra-indicatie

• verkeerde wijze van gebruik

Door het beleid te verbeteren kunnen veel van deze fouten voorkomen worden. Om dit te bereiken is sinds 2006 een doorlopende leerlijn farmacologie en therapie in de geneeskunde opleiding toegevoegd. Artsen worden dus meer geschoold en getoetst wat betreft hun kennis over farmacologie en therapie. Daarnaast is er sinds 2006 een wijziging in de WGBO: ook de openbare apotheker heeft nu een behandelrelatie met de patiënt. Arts en apotheker zijn nu gezamenlijk verantwoordelijk voor de uitkomst van de farmacotherapeutische behandeling van de patiënt. Om dit te bereiken is goede samenwerking tussen apotheker en arts essentieel.

Deze samenwerking is niet altijd makkelijk. Arts en apotheker hebben een andere vaktaal, maar vaak ook een andere insteek. Geneeskundigen zijn meer doeners. Ze beslissen snel en nemen risico’s. Ze hebben veel feitenkennis. Farmaceuten zijn denkers. Ze vermijden risico’s en zoeken vaak verder naar informatie. Waar artsen zich focussen op het gunstige effect van een middel, kijken apothekers meer naar de balans tussen effectiviteit en bijwerkingen.

Er zijn circa 12000 geneesmiddelvormen op de markt. Deze zijn gemaakt van ongeveer 1500 werkzame stoffen. Per jaar komen hier 20 nieuwe stoffen bij. Een gemiddelde arts gebruikt ongeveer 150 verschillende producten.

Eisen voor geneesmiddelen:

• kwaliteit van het product

• werkzaamheid

• gunstige balans tussen werkzaamheid en schadelijkheid

Keuzecriteria farmacotherapie:

• Effectiviteit bij gestelde indicatie

• Dosering

• Bijwerkingen

• Contra-indicaties

• Interacties bij polyfarmacie

• Gebruikersgemak

• Kosten

• Wensen patiënt

• Ervaringen

WC - Hypertensie

Hypertensie is wereldwijd de grootste risicofactor voor cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Er wordt gesproken van hypertensie bij een bloeddruk boven de 140/90. Er wordt onderscheid gemaakt tussen verschillende categoriën:

• Graad I (mild): systolisch 140-159 en diastolisch 90-99

• Graad II (matig): systolisch 150-179 en diastolisch 100-109

• Graad III (ernstig): systolisch >180 en diastolisch >110

De etiologie van hypertensie is vaak multifactorieel. Factoren die een rol kunnen spelen zijn:

• Verhoogde adrenerge tonus (met name bij jongere personen)

• Hoog renine (patiënten met renale dysfunctie)

• Erfelijke hoge aldosteron spiegels

• Verhoogde perifere weerstand (ouderen)

Hypertensie is zelf geen ziekte. Het is een risicofactor voor hart- en vaatziekten en dat met name voor een CVA. Er is geen duidelijke grenswaarde bekend waarboven het risico op hart- en vaatziekten sterk toeneemd. Over het algemeen heeft hoge bloeddruk geen directe symptomen, maar juist complicaties op de langere termijn. Zo is er op de langere termijn een verhoogde kans op atherosclerotisch vaatlijden, hartziekten en nierfalen, maar ook een verhoogde kans op beschadiging van het netvlies.

Antihypertensiva

Primaire doel behandeling: het verbeteren van de outcome, niet zo zeer het verlagen van de bloeddruk. Doel is tevens het aanpakken van alle andere risicofactoren.

Streefwaarde bloeddruk bij hypertensie: -140/90 mmHgStreefwaarde bij patiënten die tevens diabetes mellitus hebben: -130/80 mmHg

Niet-medicamenteuze maatregelen:

• Stoppen met roken

• Beperken alcoholgebruik

• Beperken natrium inname

• Drop en zoethout vermijden

• Meer lichaamsbeweging

• Afvallen bij overgewicht

Medicamenten: diuretica, betablokker, ACE-remmer, calciumantagonist, alfablokker

Het principe van bloeddrukverlaging

• Het verminderen van de vaatvulling door het verhogen van de vochtuitscheiding: diuretica

• Remmen van het RAAS: ACE-remmers en verwanten

• Verminderen van de activiteit van de sympathicus: betablokkers

• Vasodilatatie: vasodilatantia bijv. calciumantagonisten

Keuzecriteria:

• Evidence based effect op de outcome: afname van de kans op een myocardinfarct, CVA en cardiovasculaire mortaliteit

• Co-morbiditeit: contra-indicaties

• Bijwerkingen

• Ervaring

Diuretica

Diuretica werken antihypertensief omdat zij de vaatvulling verminderen. Dit doen zij door de natrium resorptie in de tubuli te remmen, waardoor er minder vocht wordt geresorbeerd. Er zijn verschillende soorten diuretica op de markt. Er wordt een onderverdeling gemaakt op basis van hun aangrijpingspunt:

• Thiazide-diuretica: werken op de distale tubulus. (bijvoorbeeld Hydrochloorthiazide)

• Lis-diuretica: werken op de Lis van Henle (bijvoorbeeld furosemide)

• Kaliumsparende diuretica: werken op de corticale verzamelbuis (bijvoorbeeld triamtereen)

• Aldosteron-antagonisten: blokkade van de aldosteron receptor (bijvoorbeeld spironolacton)

• Koolzuuranhydrase remmers: (bijvoorbeeld acetazolamide)

• Osmotische diuretica (bijvoorbeeld mannitol)

De diuretica verminderen het extra cellulair volume. Als reactie hierop zal het RAAS systeem geactiveerd worden, wat weer zorgt voor water en zout retentie. Dit zal dus het effect van de diuretica tegen gaan werken.

Bijwerkingen van diuretica zijn: hypokaliëmie, hyperuricaemie, hyperglycaemie, verhoging plasmalipiden en hypovolaemie.

Beta blokkers

Belangrijkste effect is het verlagen van de hartslag en daarmee het verminderen van de cardiac output. Uiteindelijk treedt er ook een verlaging van de vaattonus op. Een bètablokker kan selectief en niet-selectiviteit zijn. Een selectieve bètablokker werkt alleen op de bèta-1 receptor. Niet selectieve bètablokkers werken ook de bèta-2 receptor.

Beta-1 effect: verlagen van hartfrequentie, contractiliteit en geleiding. Verminderde

reninesecretie door een indirect effect op het RAAS. Afname van de lipolyse.

Beta-2: verhindering dilatatie arteriolen en bronchoconstrictie.

Indicaties voor het gebruik van bètablokkers zijn: hypertensie, angina pectoris, aritmieën, hartfalen.

Bijwerkingen: trage pols, koude extremiteiten (door vaatvernauwing in de extremiteiten), bronchoconstrictie en hypoglycaemie.

Op de langere termijn verminderen bètablokkers de kans op een CVA en re-infarct.

Metoprolol is de meest gebruikte betablokker, het is een selectieve beta-1 blokker. Deze wordt voornamelijk metabool omgezet en dus niet door de nier (gunstig omdat patiënten met een hoge bloeddruk vaak ook nierproblemen hebben).

Labetolol is een betablokker en alfablokker. Dit wordt voornamelijke gegeven aan zwangeren. Alfablokker zou voor vasodilatatie zorgen uit, dit is in de zwangerschap gunstig i.v.m. angst voor vasoconstrictie bij de placenta.

RAAS

Renine wordt afgegeven bij verschillende triggers:

• Verlaging van de perfusiedruk in de nier

• Afname van het extracellulaire volume

• Daling van de concentratie natrium en/of chloor in het distale perfundaat

• Stijging van de sympatische tonus

Renine stimuleert de omzetting van angiotensinogeen in angiotensine I. Vervolgens kan het angiotensine I worden omgezet in angiotensine II door ACE. Angiotensine II kan aan de AT1-receptor en de AT2-receptor hechten.

De AT1-receptor bevindt zich op de volgende organen:

• Bijnieren: bij binding met angiotensine II zal de bijnier worden gestimuleerd tot secretie van aldosteron.

• Vaatwand: vasoconstrictie van systemische en renale vaten, waardoor de bloeddruk zal stijgen

• Nieren: verhogen van de natrium reabsorptie. Angiotensine II zorgt voor meer constrictie in het efferente dan in het afferente arteriole. Hierdoor stijgt de druk in de glomerulus en zal de GFR stijgen.

De AT1-receptor speelt met name een rol bij de foetale ontwikkeling. Bij volwassenen zijn er slechts geringe dichtheden van de receptor te vinden op de nier, hersenen, bijnieren en uterus. Het fysiologische effect van deze receptoren is nog niet bekend.

ACE-remmers

ACE-remmers werken anti-hypertensief doordat zij het RAAS kunnen doorbreken. De ACE remmer zorgt ervoor dat angiotensine I niet langer wordt omgezet in angiotensine II. Hierdoor worden de effecten van angiotensine II tegengegaan. Het gebruik van een ACE-remmer leidt tot gegeneraliseerd vasodilatatie en gaat de retentie van natrium in de nier tegen.

• Inidicaties: hypertensie, hartfalen, diabetische nefropathie, linker ventrikel hypertofie

Contra-indicaties: bilaterale nierstenose, astma en COPD (relatief)

Bijwerkingen: nierfunctiestoornis (arteriestenose, de aanvoer is hierdoor beperkt dus als de afvoer opengezet wordt valt de druk volledig weg, hierbij stijgt het kreatinine fors), first dose effect, prikkelhoest (door stapeling bradykinine), angioneurotisch oedeem (zeldzame bijwerking waarbij oedeem van de slijmvliezen optreedt), stijging van kalium, smaakverlies, ernstige hyptensie (bij geactiveerd RAAS bij hartfalen of bij diuretica gebruik)

Voorbeelden van ACE-remmers zijn: captopril, enalapril en ramipril.

AT-II antagonisten:

Gaan het effect angiotensine-II tegen door de AT1-receptor te blokkeren. Effecten vergelijkbaar met ACE-remmers, behalve: geen droge prikkelhoest als bijwerking. Er is namelijk keen ophoping van bradykinine, omdat ACE nog wel actief is. Bradykinine kan dus gewoon worden afgebroken. Er is wel een verhoogde productie van angiotensine II. Tot nu toe is echter niet bekend wat dit doet met de AT2-receptor.

Voorbeelden van AT-II antagonisten zijn losartan en valsartan. De middelen worden toegepast bij de behandeling van essentiële hypertensie, indien de toepassing van een ACE-remmer niet mogelijk is. Daarnaast wordt het ook toegepast bij hartfalen.

Renine-inhibitors

Renine-inhibitors zorgen voor een directe selectieve remming van de plasma renine activiteit. Er wordt hierdoor geen angiotensine I en angiotensine II gevormd. Ook bij deze groep middelen is er dus geen ophoping van bradykinine. Daarnaast is er ook geen ophoping van angiotensine I en angiotensine II. De RAAS systeem wordt direct op de eerste stap geremd. Het wordt gebruikt bij de behandeling van essentiële hypertensie, wanneer andere behandelwijzen niet werkzaam zijn gebleken.

Calciumantagonisten

Calciumantagonisten hebben een anti-hypertensieve werking doordat zij zorgen voor arteriële vaatverwijding. Daarnaast hebben zij mogelijk een natriuretisch effect. Er wordt onderscheid gemaakt in 3 klassen:

• Dihydropyrinederivaten (DHP): hebben vooral effect op de bloedvaten. Voorbeelden zijn nifedipine en amlodipine.

• Diltiazem: gemengd effect op het hart en de vaten

• Verapamil: voornamelijk effect op de hartspier

Bijwerkingen van DHP zijn: geringe daling van de contractiekracht van het hart (door de negatieve inotrope werking), flushes, hoofdpijn, duizeligheid, palpitaties, enkeloedeem, huidreacties, maag-darmklachten.

DHP worden toegepast bij hypertensie, angina pectoris, syndroom van Raynaud en cerebrale ischemie.

Een DHP mag nooit worden gecombineerd met een bètablokker, omdat bij een negatief inotrope werking hebben op het hart. Beide verlagen de hartkracht en hartfrequentie.

Alfa-sympaticolytica

Alfa-sympaticolytica werken anti-hypertensief door blokkade van de werking van catecholaminen op de alfa1-receptoren in de arteriële vaatwand. Hierdoor treedt vasodilatatie op. Bijwerkingen van deze middelen zijn: reflex tachycardie (weinig alfa1-selectief), orthostatische hypertensie, neuscongestie en verminderd libido. Klinisch heeft het geen effect op de harde cardiovasculaire eindpunten. Het gebruik bij hypertensie is daarom obsoleet.

Centraal werkende anti-hypertensiva

Deze medicijnen werken door stimulatie van de centrale alfa2-receptor. Dit leidt tot een daling van de sympatische tonus. De middelen zijn niet evidence based en daarnaast obsoleet vanwege bijwerkingen als sedatie. Het enige middel dat zijn toepassing kent bij de behandeling van hypertensie is methyldopa. Dit middel wordt toegepast bij zwangerschapshypertensie. Dit omdat het middel veilig is voor de foetus en omdat er sprake is van een overbrugbare periode waarin de bijwerkingen voor lief worden genomen.

Algemene principes behandeling hypertensie

Bij de behandeling van hypertensie heeft monotherapie vaak een beperkt effect. Dit komt omdat vaak meerdere regulatiemechanismen bijdragen aan het ontstaan van hypertensie. Één antihypertensivum werkt specifiek op één aangrijpingspunt en pakt dus niet alle oorzaken aan. Daarnaast zie je dat zich, bij het gebruik van één antihypertensivum, compenserende mechanismen inzetten. Zo zal bij het gebruik van een diureticum het RAAS geactiveerd worden. Combinatietherapie is de oplossing.

Het is het beste om een RAAS afhankelijk antihypertensivum (ACE-remmer, AII-receptorantagonist of bètablokker) te combineren met een RAAS onafhankelijk antihypertensivum (calciumantagonist of diureticum).

Om het risico op hart- en vaatziekten te verminderen moeten personen met een verhoogd risico geïdentificeerd worden. Dit kan aan de hand van de risicotabel. Met de risicotabel kan de kans op sterfte aan hart en vaatziekten worden ingeschat. De inschatting wordt gemaakt op basis van de volgende kenmerken: man/vrouw, roker/niet-roker, systolische bloeddruk, leeftijd en totaal cholesterol. Afhankelijk van het risico wordt behandeling gestart. Bij groen (10-jaars risico < 10%) wordt niet behandeld. Bij geel (10-jaars risico 10-20%) is het afhankelijk van de overige risicofactoren (familieanamnese, lichamelijke activiteit, BMI en nierfunctie). Bij rood (10-jaars risico ≥20%) moet er behandeld worden.

Die risicotabel geldt natuurlijk alleen voor patiënten die nog geen HVZ hebben. Als iemand al een uiting heeft gehad van hart en vaatziekten is de risicotabel niet belangrijk: je gaat sowieso behandelen. Patiënten met DM of RA worden 15 jaar ouder gemaakt in de risicotabel vanwege het verhoogde risico bij deze aandoeningen.

De standaard behandeling bij een patiënt boven de 50 jaar met hypertensie is als volgt:

Stap 1: thiazidediureticum of calciumantagonist

Stap 2: toevoegen van een ACE remmer

Stap 3: Combineren van thiazidediureticum, calciumantagonist en ACE-remmer

Uitzonderingen op deze standaard therapie zijn:

• Patiënt met een leeftijd onder de 50 jaar: er wordt als eerste gestart met een ACE remmer. Daarna wordt eventueel een bètabloker toegevoegd.

• Chronisch stabiel hartfalen: beginnen met een ACE remmer

• Nierschade: ACE remmer

• Diabetes zonder micro-albuminurie: thiazidediureticum

• Astma: diureticum

• Atriumfibrilleren: bètablokker

Zwangerschap en hypertensie

5-6% van de zwangere vrouwen ontwikkelt een hypertensie zonder proteïnurie gedurende de zwangerschap. 1-2% van de zwangeren ontwikkelt een pre-eclampsie.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Chronische hypertensie: de vrouw heeft al een systolische bloeddruk boven de 140 mmHg of een diastolische bloeddruk boven de 90 mmHg vóór de eerste helft van de zwangerschap. 1% van de zwangeren hebben een reeds bestaande hypertensie.

• Zwangerschapshypertensie: de zwangere vrouw heeft een systolische bloeddruk boven de 140 mmHg of een diastolische bloeddruk boven de 90 mmHg na 20 weken zwangerschapsduur.

• Pre-eclampsie: de combinatie van zwangerschapshypertensie en proteïnurie van meer dan 300 mh/24 uur.

• Eclampsie: zwangerschapshypertensie in combinatie met convulsies/coma.

• HELLP syndroom: hemolysis + elevated liver enzymes + lowe platelets

Hypertensie tijdens de zwangerschap brengt verschillende risico’s met zich mee. Zo heeft de zwangere vrouw een verhoogd risico op het ontwikkelen van een pre-eclampsie en placenta-loslating. Er is een verhoogde kans dat het kind groeivertraging oploopt. Bij een ernstige hypertensie is er zelfs een verhoogde kans op vroeggeboorte en perinatale sterfte.

Behandelingsmogelijkheden van zwangerschapshypertensie zijn:

• Methyldopa

• Nifedipine

• Labetolol

Behandeling van (pre)eclampsie: magnesiumsulaat infuus, Dit werkt vaatverwijdend binnen 1-2 uur.

WC Anticonceptie

Wat beïnvloedt de keuze voor anticonceptie:

• Betrouwbaarheid en veiligheid

• Vaste partner of niet? (i.v.m. risico op SOA en mogelijkheid tot preventie)

• Kinderwens (reversibiliteit, definitief of niet)

• Voorgeschiedenis

  • Trombose in voorgeschiedenis (derde generatie combinatiepillen verhoogd risico)

  • Voorgeschiendenis met hart en vaatziekten en het risico hierop

  • Voorgescheidenis met maligniteit die op hormonen zou kunnen reageren (mammacarcinoom, endometrium carcinoom)

• Kans op SOA (wanneer een SOA aanwezig is en koperspiraal wordt ingebracht is er een verhoogde kans op PID)

• Ervaring eerdere anticonceptie (bijwerkingen, therapietrouw)

• Ernst van de menstruatie (bij koperspiraal wordt de menstruatie vaak heviger, hormoon blijft het vaak geheel weg, met de pil kan de patiënt menstruatie regelen)

• Medicatie gebruik (bijwerking medicatie als anti-epileptica waardoor concentratie minder wordt door interactie)

• Antibiotica gebruik (door gastro-intestinale bijwerkingen o.a. diarree en braken)

• Verkrijgbaarheid en toegankelijkheid (hoe duur, vergoeding)

• Seksualiteit

• Leefstijl

Aangrijppunten anticonceptie

• Endometrium: Innesteling voorkomen door de ontwikkeling van het baarmoederslijmvlies te remmen

• Doorgankelijkheid van het cervixslijmvlies verminderen

• Remmen van de productie van gameten in het ovarium door de follikelgroei te remmen en de ovulatie tegengaan

• Contact met semen voorkomenDoorgankelijkheid tuba tegengaan

• Verhinderen van het beschikbaar komen van de spermatozoa Remming gameten productie (follikelgroei, ovulatie)

De betrouwbaarheid van anticonceptie kan worden aangegeven met de Pearl index. De Pearl index betreft het zwangerschapscijfer als functie van expositiecycli. Dit houdt in het aantal onbedoelde zwangerschappen per honderd vrouwjaren. Dus het aantal vrouwen dat zwanger wordt ondanks de methode, ervan uitgaande dat 100 vrouwen deze methode een jaar lang goed gebruiken.

Methoden van anticonceptie

• Coitis interruptus

• Methode van Billings

• Comdoom

• Combinatiepil

• Prikpil

• Spiraal (IUD = intra uterine device)

• Sterilisatie

Spiraaltje: Basiswerkingsmechanisme is mechanisch. Het baarmoederslijmvlies kan niet goed worden opgebouwd. Er is een vreemd lichaam in de baarmoeder, waar het baarmoederslijmvlies op reageert. Het veroorzaakt een steriele ontsteking van het baarmoederslijmvlies. Doordat het baarmoederslijmvlies niet goed wordt opgebouwd, wordt innesteling voorkomen. Koperspiraal heeft naast vreemd lichaam effect een toxisch effect op de zaadcellen. Het beïnvloedt motiliteit en capacitatie van de spermatozoa. Een belangrijke bijwerkingen is dat de menstruatiebloedingen heftiger kan worden.

Preparaten voor hormonale anticonceptie

Combinatie van oestrogeen en progestageen: pil, pleister en ring.

Progestageen alleen: pil, prikpil, implantaat of IUD.

De pil wordt dagelijkse ingenomen op vaste tijdstippen. Door het first pass effect van de lever is de hormoonconcentratie in het bloed piekvormig. De pleister en ring geven meer constant hormonen af, waardoor de concentratie in het bloed constanter is. Bij de pleister moet men rekening houden met het gewicht van de patiënt: het werkt minder goed bij obesitas.

Oestrogeen:

• Remt FSH secretie: hierdoor wordt follikelgroei geremd

• Invloed op opbouw endometrium

• Verhoging SHBG (sex hormoon bindend globuline): lagere vrije androgenen (effect op huid, haar en libido)

Progestageen:

• Remt LH secretie. Er ontstaat geen LH piek, waardoor geen ovulatie

• Endometrium atrofie

• Cervixslijm wordt hierdoor minder doorgankelijk

Definitieve anticonceptie

• Laparoscopische sterilisatie: onderbreking doorgankelijkheid van de tubae

• Hysteroscopische sterilisatie: obstructie van de toegang tot de tubae onder lokale verdoving

• Vasectomie: vas deferens wordt beiderzijds doorgenomen onder lokale verdoving

Opties bij gefaalde anticonceptie

• Medicamenteus

• Overtijdbehandeling

• Abortus provocatus

• Zwangerschap accepteren

Opties binnen 12 weken:

Medicamenteus:

• Antiprogestageen (mifepriston)

• Prostaglandine analoog (misoprostol)

Zuigcurretage:

• Overtijdbehandeling; 6 weken amenhorroeduur, hierbij geen 5 dagen wachttijd om te beslissen

• Abortus provocatus

WC – Preconceptionele adviezen

Preconceptioneel advies is het geheel van maatregelen ter bevordering van de gezondheidstoestand van de zwangere en haar kind, dat om effectief te kunnen zijn bij voorkeur al start voor de conceptie. Het wordt gegeven door de huisarts en verloskundigen. Het is voor iedereen bedoelt, maar voor bepaalde risicogroepen is dit nog belangrijker. Elementen van de preconceptiezorg zijn:

• Risicoanalyse

• Gezondheidsvoorlichting en advies

• Gerichte counseling

• Interventie

Aspecten die bij het preconceptioneel advies worden besproken zijn:

• Leeftijd (op oudere leeftijd groter risico op chromosomale afwijkingen)

• Lengte en gewicht (vanaf BMI boven de 30 verhoogd risico op complicaties zwangerschap en bevalling, zwangerschapsdiabetes en zwangerschapshypertensie)

• Etnische achtergrond (geografische gerichte afwijkingen, bijvoorbeeld thalassemie in het mediterrane gebied)

• Voorgeschiedenis (erfelijke aandoeningen, comorbiditeiten als hart en vaatziekten, hypertensie, DM, schildklierlijden)

• Eerder zwanger geweest en verloop tijdens de vorige zwangerschap

• Familieanamnese vader en moeder (neurale buisdefecten, chromosomale afwijkingen, erfelijke stofwisselingsziekten)

• Intoxicaties (zelf roken en meeroken, alcohol, drugs)

• Effecten van roken: lager geboortegewicht, vroeggeboorte, verminderde vruchtbaarheid voor mannen en vrouwen.

• Effecten van alcohol: foetaal alcohol syndroom

• Softdrugs: verslaving bij het kind en waarschijnlijk dezelfde effecten als roken. Ook ontwikkelingsstoornissen, gedragsproblemen en verwaarlozing komen vaker voor.

• Harddrugs: verslaving bij het kind, ontwikkelingsstoornissen en gedragsproblemen, verwaarlozing.

• Medicijngebruik (psychofarmaca, anti-epileptica)

• Zelfzorgmiddelen en voedingssupplementen (te veel aan vitamine A is niet goed voor het ongeboren kind)

• Infecties

  • Kinderziekten

    • Rubella: bij infectie tijdens de zwangerschap is er risico op het congenitale rubella syndroom wat gepaard gaat met onder andere hartafwijkingen, oogafwijkingen en groeiachterstand. Informeren of de patiënt rubella heeft gehad of een BMR vaccinatie heeft gekregen. Indien dit niet het geval is en de vrouw is nog niet zwanger wordt zij gevaccineerd. Na de vaccinatie moet 4 weken gewacht worden met zwanger worden. Indiende vrouw al zwanger is, wordt passief gevaccineerd bij een ziektegeval in de omgeving.

    • Cytomegalie

    • 5e ziekte - Parvo B19

    • Waterpokken – varicella

  • Toxoplasmose: parasiet die kan zitten in de feces van katten. Bij besmetting vroeg in de zwangerschap kan het leiden tot een miskraam. Later in de zwangerschap kan het leiden tot aangeboren afwijkingen met name aan de ogen.

  • SOA

    • Hep B (besmetting kind)

    • HIV (besmetting kind)

    • Chlamydia (conjunctivitis en tuba pathologie)

    • Bacteriële vaginose (kans op vroeggeboorte))

• Listeria: listeriose kan in de tweede helft van de zwangerschap leiden tot overlijden van het kind of vroeggeboorte. Listeria kun je oplopen door het drinken van rauwe melk of het eten van producten die gemaakt zijn met rauwe melk (kazen). Maar ook via bijvoorbeeld rauwe groenten en voorverpakte vis.

• Q-koorts

• MRSA (effect op eigen opname in het ziekenhuis)

• Omgeving

  • Werkomgeving van man en vrouw (chemische stoffen, straling, (kinder)ziektes)

  • Dieet

  • Sport

  • Huiselijk geweld

• Vaccinaties

• Foliumzuur (om neurale buisdefecten te voorkomen moet de vrouw 4 weken voor de conceptie tot 10 weken ammenorhoe, 0,5 miligram foliumzuur per dag slikken)

WC – Lab vroeggeboorte

Referentiewaarden

Een referentiewaarde is een interval met een boven- en ondergrens waarbinnen de uitkomst van een laboratoriumtest wenselijk is. De referentiewaarde wordt bepaald door de laboratoriumtest bij een groep van 100-200 gezonde personen uit te voeren. De meetresultaten vormen een normale verdeling. De referentiewaarden worden gevormd door het gemiddelde +/- 2SD (standaard deviatie). De referentiewaarden dus de waarden waarbinnen 95% van de gezonde mensen vallen. 5% van de gezonde mensen hebben dus alsnog een labuitslag buiten de referentiewaarde.

In een ziekenhuis worden de standaard referentiewaarden voor een volwassen persoon gegeven. Houd er echter rekening mee dat de referentiewaarden kunnen worden beïnvloedt door:

• Geslacht

• Leeftijd

• Ras

• Locatie

• Tijdstip afname

• Voedingsstatus

• Inspanning/rust

• Zwangerschap

• Laboratorium

In sommige gevallen wordt liever een streefwaarde geven in plaats van een referentiewaarde. Dit is bijvoorbeeld raadzaam wanneer de referentiewaarde in de normale populatie hoger is dan de waarde die wenselijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan cholesterol. Ook wordt dit gedaan wanneer de referentiewaarde in de normale populatie lager is dan bij een bepaalde aandoening te bereiken is. Denk bijvoorbeeld aan het HbA1c bij diabetes.

De ideale marker heeft de volgende eigenschappen:

• Sensitief: zieke mensen hebben altijd een positieve test uitslag.

• Specifiek: de test is alleen positief bij zieken

In de praktijk bestaat deze ideale situatie vaak niet. De labwaarden van zieken en niet zieken overlappen voor een deel. Met de gekozen afkapwaarde zijn er dus altijd een aantal personen die een afwijkende waarde hebben maar niet ziek (niet 100% specifiek). Daarnaast zijn er een aantal personen die een normale waarde hebben, maar wel ziek zijn (niet 100% sensitief). De specificiteit en de sensitiviteit van een test kun je beïnvloeden door de afkapwaarden te verschuiven.

De volgende formules worden gebruikt voor het berekenen van:

Sensitiviteit: terecht positieven / (terecht positieven + fout negatieven)

Specificiteit: terecht negatieven / (terecht negatieven + fout positieven)

Laboratoriumonderzoek op vruchtwater

Op vruchtwater worden de volgende testen uitgevoerd:

• Varentest: wordt uitgevoerd bij een zwangere vrouw met vaginaal vochtverlies om te controleren of dit gaat om vruchtwater. Het vocht wordt hierbij bekeken onder de microscoop. Wanneer er een varenachtig patroon wordt gezien is het vocht vruchtwater.

• Alfafoetoproteïne (AFP): een verhoogde concentratie (AFP) in het vruchtwater heeft een correlatie met de aanwezigheid van neurale buisdefecten. Tegenwoordig wordt deze bepaling nog maar zelden aangevraagd. AFP kan ook worden bepaalde in het bloed van de moeder, omdat het de placenta kan passeren.

• Liley index: meting naar de concentratie bilirubine in het vruchtwater. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine. Wanneer dit verhoogd is, is dit een aanwijzing voor een verhoogde afbraak van rode cellen bij de foetus (hemolyse). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij de tweede zwangerschap van een resus positief kind bij een resus negatieve moeder. De moeder heeft in dit geval resusantistoffen.

• L/S ratio: bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. De rijpheid van de longen wordt met name bepaald door de hoeveelheid surfactant. Surfactant zorgt ervoor dat de longblaasjes na de geboorte mooi open blijven staan. Een onderdeel van surfactant is lecithine. Hoe hoger de concentratie lecithine in het vruchtwater, hoe rijper de longen. De concentratie lecticine wordt gemeten in verhouding tot de concentratie sphyngomyeline. Sphyngomyeline is een stof die standaard in het vruchtwater aanwezig is. Door de verhouding tussen deze stoffen te bepalen wordt gecorrigeerd voor de hoeveelheid vruchtwater. De test zelf is erg bewerkelijk. De concentratie wordt bepaald met behulp van dunne laag chromatografie. De longen zijn voldoende rijp bij een L/S ratio > 2,0

• Lammellar body count (LBC): bepaling om een indruk te krijgen over de longrijpheid van het kind. Lammellar bodies zijn organellen van de epitheliale cellen van de longen. Hoe hoger het aantal lammelar bodies, hoe hoger het aantal epitheliale cellen en hoe beter de longrijpheid. De hoeveelheid lamellar bodies kunnen worden bepaald door op het vruchtwater een bloedbeeld bepaling te doen. Het apparaat denkt trombocyten te tellen, maar dit zijn in werkelijkheid de lamellar bodies. Nadeel van deze methode is dat er geen rekening wordt gehouden met de totale hoeveelheid vruchtwater. Bij een kleine hoeveelheid vruchtwater kan leiden tot een overschatting van de longrijpheid. Bij een waarde > 50.000 /mcL zijn de longen voldoende rijp.

College Tumormarkers

De kans om kanker te krijgen gedurende het leven is voor vrouwen 1:3 en voor mannen 1:2,5. Kanker komt dus meer voor bij mannen dan bij vrouwen. Daarnaast komt het meer voor op oudere leeftijd. 40% van deze patiënten heeft een leeftijd tussen de 60 en 75 jaar. Slechts 9% is jonger dan 45 jaar. Kinderen vormen samen slechts 0,6% van de nieuwe patiënten. Er zijn verschillende risicofactoren voor het ontwikkelen van kanker, waarvan roken een heel bekende is.

Het wil echter niet zeggen dat je hier ook aan overlijdt. Na 5 jaar is nog ongeveer 50% van de patiënten met kanker in leven. Per jaar overlijden ruim 43.000 personen aan kanker. Het absolute aantal stijgt, maar gecorrigeerd voor bevolkingsgroei daalt de sterfte door kanker.

De meest voorkomende type kanker verschilt bij man en vrouw:

Man:

Het zijn die in verhoogde mate aanwezig zijn in weefsel, bloed, urine of andere lichaamsvloeistoffen van patiënten met kanker. De sensitiviteit en specificiteit van tumormarkers is vaak laag, daardoor worden er maar weinig tumormarkers gebruikt voor diagnostiek. Wel worden tumormarkers al breed toegepast bij de vervolging van tumoren en vervolgen van het effect van de behandeling.

• Diagnose

• Prognose

• Keuze behandeling

• Monitoring tijdens en na behandeling

• Detectie recidief

• Screening

Dat een tumormarker laag is, wil niet altijd zeggen dat er geen kanker meer is. Een tumor kan zo ver degenereren dat het product wat het maakt niet meer herkenbaar is. De tumor groeit dan dus wel, maar dit is niet meetbaar aan de tumormarker. Wees dus altijd alert!

De ideale tumormarker heeft de volgende kenmerken:

• Hoge specificiteit

• Hoge sensitiviteit

• Orgaanspecifiek

• Correlatie met tumormassa en stadium

• Prognostische waarde

• Niet te duur of arbeidsintensief

• Goede reproduceerbaarheid assay

• Grote analytische range

Er worden verschillende tumormarkers gebruikt:

• Coloncarcinoom: CEA

• Maagcarcinoom: CEA

• Alvleesklier: CA 19,9

• Ovarium: CA 125

• Cervixcarcinoom: SCC

• Mammacarcinoom: CA 125

• Kiemcelcarcinoom: HCG of AFP

• Prostaatcarcinoom: PSA

• Schildkliercarcinoom: TG

• Melanoom: S100

De reden waarom het gebruik voor tumormarkers bij diagnostiek en screening beperkt is, is dat er veel benigne aandoeningen zijn met verhoogde tumormarkeruitslagen. Zo kan bij een colitis het CEA en het Ca125 verhoogd zijn. Bij endometriosis kan het CA125 verhoogd zijn. Het CA125 is eigenlijk bij alle aandoeningen verhoogd, waarbij het peritoneum geprikkeld word. Daarnaast kunnen tumormarkers verhoogd zijn bij chronisch nierfalen en chronisch leverfalen, omdat de klaring en/of metabolisme hierdoor verstoord zijn.

Casus

20 jarige virgo presenteert zich nu met: amenorroe, toename gewicht, hirsutisme en minder haar op hoofdhuid. Deze vrouw is half Arubaans, half Nederlands. Zij had haar menarche bij 8 à 9 jaar. Verdere lichamelijk onderzoek levert een BMO van 38,8 op en een bloeddruk van 140/9. Er zijn normale secundaire geslachtskenmerken, geen galactorroe en geen duidelijke clitorishypertrofie. Er zijn wat oude striae, duidelijke overbeharing met name in het gezicht en enige stemverlaging.

Aan de hand van deze klachten denk je aan hyperandrogenisme. De hormonen werkten goed, maar er heeft zich iets nieuws ontwikkeld wat leidt tot een verstoring van deze hormoon-as. De differentiaal diagnose is:

• PCOS

• Late onset AGS

• Cushing

• Bijniertumor

• Ovariumtumor

• Exogene androgenen

Bij echografie wordt een vergroot ovarium rechts gezien van 5 cm. Er zijn geen PCOS kenmerken aanwezig. Bij diagnostische laparoscopie wordt een groot cysteus ovarium rechts gezien met een blauw doorschemerende cyste. Tevens worden er multiple cysten links gezien. Een PA biopt van het ovarium rechts toont een ovarium cortex met deel van een corpus luteum. Op een MRI van het abdomen worden in de bijnieren geen bijzonderheden gezien. De uterus heeft normaal aspect. Het ovarium links bevat kleine folliculaire cyste. Het rechter ovarium is gelobd en vergroot met een atypisch aspect.

Er is een verhoogde concentratie testosteron en adrosteendion. Mevrouw is insuline resistent met een verhoogd HbA1c. DHEAS is een typische bijniermarker. Deze is laag bij mevrouw. Je denkt dus niet dat de oorzaak in de bijnieren gelegen is, maar in het overium. Echter de testosteron is wel erg hoog voor alleen PCOS. Mogelijk wordt het veroorzaakt door een androgeen producerende tumor in het rechter ovarium. De PA moet worden herhaald. Om te kunnen bepalen wat de tumor precies produceert kun je op verschillende plekken in het veneuze systeem sampelen. Uiteindelijk wordt het ovarium chirurgisch verwijderd. Er blijkt sprake van een androgeen producerende tumor.

College Zwangerschap en geneesmiddel

70% van de vrouwen gebruiken een geneesmiddel tijdens de zwangerschap. Het geneesmiddel gebruik kan gerelateerd zijn aan een bestaande chronische ziekte, een zwangerschapsgerelateerde ziekte of een verworven ziekte gedurende de zwangerschap. Indien de moeder om de hiervoor gegeven redenen een geneesmiddel gebruikt, wordt er gesproken van intentioneel geneesmiddel gebruik. Wanneer een moeder een geneesmiddel gebruikt tijdens de zwangerschap moet een afweging worden gemaakt tussen de voordelen voor moeder en de nadelen voor het kind. Is het middel erger dan de kwaal? Er kan echter ook sprake zijn van accidenteel geneesmiddel gebruik tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld omdat de moeder niet weet dat zij zwanger is.

Een bekend verhaal over teratogeniteit van geneesmiddelen in het thalidomide drama. Thalidomide (softenon) werd voorgeschreven bij misselijkheid en slaapproblemen. Het middel veroorzaakt bij gebruik gedurende de zwangerschap miskramen sterfte en ernstige aangeboren afwijkingen van ledematen, hart en nieren. In 1956 werd het eerste kind geboren met deze embryopathie. Vervolgens werden er verspreid over 5 jaar meer dan 10.000 kinderen geboren met de kenmerkende ernstig misvormde ledematen (focomelie). Het duurde zo lang voordat het verband met dit geneesmiddel werd gelegd omdat men in deze tijd nog dacht dat de placenta beschermend werkte voor het kind. Er moest een paradigma verschuiving optreden. Hierna is heel veel veranderd wat betreft de geneesmiddel veiligheid: elk geneesmiddel moet beoordeeld worden door een overheidsinstantie.

Onder teratogeniteit bestaan alle effecten die een exogeen agentia heeft op de zich ontwikkelende embryo of foetus. Teratogeniteit: teras betekent monster en logos betekent leer. Er zijn verschillende teratogene stoffen bekend: straling, zware metalen (lood, kwik), maternale ziekten, infecties, alcohol en geneesmiddelen.

Effecten van geneesmiddelen op het kind:

• Lichamelijke en/of mentale ontwikkeling

  • Valproaat: neuralebuisdefecten en ook mentale aandoeningen

• Groei

  • Bij hooggedoseerd, langdurig corticosteroïdgebruik kan intra-uteriene groeiretardatie optreden

• Het verloop van de zwangerschap

  • Vroeggeboorte bij gebruik van amitriptyline

• Tijdens of na de bevalling

  • ACE-remmer: effect op nieren van foetus, waardoor minder vruchtwater, wat leidt tot schedelafwijkingen, ledemaatafwijkingen of zelfs intra-uteriene vruchtdood.

Teratogeniteit

Het totaal aantal aangeboren afwijkingen bedraagt ongeveer 3,8-8%. Slechts een deel hiervan (ongeveer 10%) wordt veroorzaakt door geneesmiddelen. Diethylstilbestrol werd in de jaren ’50 gebruikt om vroeggeboorte en dreigende miskramen te voorkomen. Het middel had ernstige effecten op geboren meisjes, waaronder fertiliteitsproblemen, aanlegstoornissen van de geslachtsorganen en Clearcell adenocarcinomen op jonge leeftijd.

Op het moment dat een middel op de markt komt weet men nog niet wat voor effect het middel op de zwangerschap en op het kind heeft. Voor het bepalen en beoordelen van mogelijke teratogene effecten van geneesmiddelen gaat men vaak in eerste instantie uit van de gegevens uit dierproeven. Echter een mens is geen dier.

De resultaten kun je dus niet extrapoleren.

• Corticosteroïden bleken in dierproeven teratogeen, maar bij de mens zijn nog geen teratogene effecten gevonden

• Thalidomide was bij dieren slechts teratogeen in hoge doseringen, maar bij de mens al in lage doseringen.

Later worden verdere gegevens verzameld met prospectieve follow-up studies van vrouwen die het middel intentioneel of accidenteel tijdens de zwangerschap gebruikten. Klinische trials worden alleen gedaan naar middelen die ontwikkelt worden voor zwangerschapsgerelateerde aandoeningen. Een belangrijke bron voor informatie over teratogeniteit is het teratologie informatie service (TIS), onderdeel van LAREB.

Bekende risico’s van geneesmiddelen bij gebruik door de man:

• Sulfasalazine: verminderde spermatogenese

• Anabole steroïden en cytostatica: infertiliteit

Hierbij is er echter geen verhoogd risico op puntmutaties of chromosoomafwijkingen, dit komt waarschijnlijk door ‘survival of the fittest’, waarbij de gezonde zaadcel de eicel bevrucht en er dus niet meer aangeboren afwijkingen optreden.

In de eerste twee weken na de conceptie (4 AD) is er nog nauwelijks weefselcontact. Er is nog geen verhoogd risico op aangeboren afwijkingen door geneesmiddel gebruik. Na deze periode gaan zich de bloedvaten vormen en kan uitwisseling optreden met het bloed van de moeder. Vanaf dit moment kan het kind in aanraking komen met het geneesmiddel d.m.v. diffusie. Later speelt ook passief en actief transport een rol. De meeste geneesmiddelen passeren de placenta voor 40-90% door middel van diffusie. De mate van diffusie is onder andere afhankelijk van molecuul grootte en lipofiliteit. Het metabolisme door de placenta en foetus is gering. De nierfunctie van de foetus is wel goed, waardoor het middel wordt uitgescheiden in onder andere het vruchtwater. Dit kan het kind weer opnieuw opnemen.

Het effect op de foetus is afhankelijk van het gebruikte middel, het tijdstip in de zwangerschap en de concentratie van het geneesmiddel in het foetale weefsel.

• De meeste geneesmiddelen passeren de placenta voor 40-90% via diffusie, dit is afhankelijk van molecuulgrootte en lipofiliteit (hoe lipofieler, hoe makkelijker de passage).In de eerste 2 weken van de zwangerschap is er nog nauwelijks weefselcontact met de bevruchte eicel, let hierbij wel op de halfwaardetijd van een geneesmiddel!Het metabolisme door de placenta en foetus is slecht gering. De dosis die bij de foetus terechtkomt is dus vooral afhankelijk van het maternale metabolisme.Blootstelling is dosisafhankelijk, er bestaat een drempelwaarde voor teratogene effecten. In de embryonale periode (tot 8 weken) is het kind het meest gevoelig voor eventuele ontwikkelingsstoornissen.

Het ligt er maar net aan wanneer een bepaald orgaan wordt aangelegd, wanneer een gevoelige periode bestaat voor het ontstaan van afwijkingen.

• Blootstelling in het eerste trimester leidt met name tot structurele ontwikkelingsstoornissen doordat de aanleg van weefsel en organen verstoord raakt. Afhankelijk van het orgaan verschilt de meest gevoelige periode. Zo is de meest gevoelige periode van het centraal zenuwstelsel van week 3 t/m week 16 en de meest gevoelige periode van het hart van week 3,5 t/m week 6,5.

• Blootstelling in het tweede en derde trimester leidt met name tot functionele stoornissen doordat de groei en uitrijping van de weefsels verstoord raakt.

• Blootstelling in het derde trimester leidt daarnaast tot problemen tijdens en na de bevalling zoals ontrekkingsverschijnselen en beïnvloeding van de weeën. Eerste trimester: vooral effecten op aanleg van weefsels en organen.

Fysiologische veranderingen zwangerschap:

• Maag/darmmotiliteit neemt af

• Totale plasma- en lichaamswater neemt toe met 50%

• Concentratie eiwit in plasma neemt af

• Renale klaring neemt met 50% toe

• Leverenzymactiviteit:

  • CYP2D6 en CYP3A4 activiteit neemt toe

  • CYP1A2 activiteit neemt af

Neonatale ontwenningsverschijnselen:

• Het gevolg van het direct onttrekken van de aanvoer van een bepaalde stof

• Symptomen zijn hard huilen, slecht drinken, tremoren en in ernstige gevallen insulten

• Fysiologische processen: invloed op enzymatische systemen, neurotransmitter-systemen en receptordichtheid door continue blootstelling in de zwangerschap

• Doordat de leverenzymactiviteit van de neonaat nog laag is duurt het lang voordat een middel wordt uitgescheiden

• Het desbetreffende middel wordt meestal onvoldoende overgedragen via de borstvoeding om ontrekking te voorkomen

Borstvoeding

• De hoeveelheid stof die zich in de borstvoeding bevindt is afhankelijk van de concentratie stof in het bloed van de moeder.

• Lipofiele stoffen diffunderen makkelijker naar de moedermelk

• Belangrijke factoren om op te letten zijn of het gebonden is aan albumine (albumine diffundeert niet in de moedermelk) en de halfwaardetijd

• Er zijn ook geneesmiddelen die de melkproductie kunnen remmen of juist stimuleren

Behandelen of niet

• DiabetesJa! Met insuline

• COPD: Ja! met inhalatiemedicatie

• Epilepsie: zo laag mogelijk doseren en monotherapie

• Depressie: nog niet geheel duidelijk of dit behandelt dient te worden:

  • Depressie heeft zelf ook nadelige effecten op zwangerschap

  • Het gebruik van anti-depressiva is geassocieerd met hartafwijkingen en onttrekkingsproblemen

Keuze van geneesmiddel

• Gelet op kinetiek: lokaal i.p.v. systemisch, inhalatie i.p.v. oraal, soort stof: liefst een groot niet absorbeerbaar molecuul.

College Zwangerschap, chronische aandoeningen en medicatie

Obesitas

Obesitas wordt geclassificeerd op basis van het gewicht:

• Klasse I: 30-34.9

• Klasse II: 35-39.9

• Klasse II: >40

Obesitas heeft verschillende effecten op vruchtbaarheid, zwangerschap en bevalling:

• Lagere fertiliteit: vaak minder regelmatig menstrueren en minder vaak ovulaties door een verhoogde concentratie testosteron.

• Risico’s voor het kind: verhoogd risico op spontane miskraam, vroeggeboorte, macrosomie of groeirestrictie, neurale buisdefect en hartafwijking.

• Risico´s voor de moeder: zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie

• Complicaties tijdens de baring: schouderdystocie, sectio caesarea

• Complicaties na de bevalling: bloeding, trombose, endometritis en neonatale hypoglycemie.

Beleid

• Preconceptioneel: BMI bepalen en adviseren tot afvallen

• Zwangerschap: bloeddruk vervolgen, onderzoek naar zwangerschapsdiabetes, consult bij anesthesioloog, groei van kind vervolgen (fundushoogte en echografie)

• Partus: niet thuis bevallen, inleiding vermijden

• Kraambed: vroegtijdige mobilisatie en steunkousen en medicamenteuze tromboseprofylaxe overwegen

• Wanneer zich zwangerschapsdiabetes heeft ontwikkelt moeten de bloedglucosen ook na de partus verder worden vervolgd. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt type 2 diabetes binnen 5 – 7 jaar.

Bij een diabetes screening wordt het nuchtere glucose bepaald op 2 verschillende dagen. Wanneer er tweemaal een waarde >6 (capillair bloed)/>7(veneus bloed) wordt gemeten, is er sprake van diabetes.

Schildklieraandoeningen

Het kan een primaire aandoening van de schildklier betreffen (auto-immuun thyreoïditis bij de ziekte van Hashimoto) of een secundaire aandoeningen (iatrogeen na behandeling Graves of schildkliercarcinoom).Bij onbehandelde hypothyreoïdie is er een verhoogde kans op spontane miskramen, foetale en neonatale sterfte en psychomotore retardatie bij het kind. Wanneer de moeder adequaat wordt gesubstitueerd met levothyroxine wordt dit risico sterk verkleind.

Gedurende de zwangerschap moet TSH en vrij regelmatig worden bepaald om eventueel de medicatie op tijd te kunnen bijstellen. Gedurende de zwangerschap stijgt de concentratie thyreoïdbindend globuline en treedt hemodilutie op, waardoor de dosering vaak moet worden opgehoogd met 25-50%.

Wanneer de hypothyreoïdie ontstaat is door behandeling van de ziekte van Graves moet men er rekening mee houden dat er nog steeds Graves auto-antistoffen in het bloed van de moeder aanwezig zijn. Antistoffen worden actief over de placenta getransporteerd, zo ook de auto-antistoffen die bij de ziekte van Graves aanwezig zijn. Door deze autoantistoffen kan zich bij het kind tachycardie, groeivertraging en een struma ontwikkelen. Het kind kan worden behandeld door de moeder thyreostatica te geven. Deze passeren de placenta goed. De autoantistoffen-titer heeft voorspellende waarde voor ontstaan foetale/ neonatale hyperthyreoïdie. Deze wordt daarom standaard bij de zwangere vrouw met m. Graves bepaald.

Hyperthyreoïdie wordt meestal veroorzaakt door de auto-immuun aandoening de ziekte van Graves. Bij deze aandoening zijn er autoantistoffen gericht tegen de TSH receptor aanwezig. Hyperthyreoïdie geeft een verhoogde kans op miskramen, intra-uteriene vruchtdood en intra-uteriene groeibeperking.

Diabetes mellitus

Slechte regulatie van de bloedglucoses bij diabetes mellitus vormen een potentiële bedreiging voor het ongeboren kind. Bij hoge glucose waarde in het eerste trimester is er een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen. Meestal zijn dit cardiale afwijkingen, neurale buisdefecten en renale afwijkingen. Vanaf 10 weken gaat het ongeboren kind zelf insuline produceren. Het glucose van de moeder passeert de placenta door diffusie. Wanneer de diabetes slecht gereguleerd is en de glucose concentratie in het bloed van de moeder hoge waarden aanneemt, zal dit dus ook zo zijn in het bloed van het kind. Als reactie gaat het kind veel insuline produceren. Insuline speelt een rol bij de stimulatie van de groei van het ongeboren kind. Hierdoor kan macrosomie en organomegalie ontstaan. Dit brengt meer risico met zich mee voor de bevalling. Daarnaast is er een risico op hypoglycemie na de geboorte.

Bij zwangerschapswens en tijdens de zwangerschap luidt het advies om over te schakelen op insuline om de bloedglucosespiegels zo normaal mogelijk te houden en daarmee de kans op schadelijke effecten bij de foetus te verkleinen. Insuline passeert de placenta niet en dus niet gevaarlijk voor het ongeboren kind. Er is toenemend bewijs dat ook metformine kan worden gebruikt.

De behandeling met insuline moet individueel worden ingesteld. Dit wordt gedaan op geleide van de nuchtere glucose spiegel. Bij volwassenen is dit gewoonlijk tussen 0,5–1,0 E/kg lichaamsgewicht/dag. Er wordt gestreefd naar bloedglucosenwaarden tussen de 4 en 7 mmol/L en een HbA1c kleiner dan 7%.

Tijdens de zwangerschap kan de insulinebehoefte sterk veranderen. Nauwgezette controle is noodzakelijk. Het bloedglucose moet thuis op verschillende tijdstippen op de dag (7x per dag) gecontroleerd worden. Daarnaast wordt ook het HbA1c regelmatig bepaald.

Naast deze risico’s voor het ongeboren kind is er voor de moeder een verhoogd risico op pre-eclampsie. Het risico van de moeder is groter naarmate er al meer diabetische complicaties aanwezig zijn. De bloeddruk moet dus regelmatig worden gecontroleerd en eventueel worden behandeld. Bij voorkeur wordt bij een patiënt met diabetes tijdens de zwangerschap gekozen voor methyldopa.

Zwangere vrouwen met diabetes worden na 37-38 weken vaak ingeleid. Dit vanwege de verhoogde kans op plotse vruchtdood. Het risico van een inleiding (verhoogd risico op sectio en kunstmatige verlossing) wordt dan voor lief genomen.

Hypertensie

Er wordt gesproken van matige hypertensie (stadium I) bij een bloeddruk vanaf 140/90. Indien er geen orgaanschade wordt opgemerkt wordt niet medicamenteus behandeld. Met leefstijlverbetering wordt geprobeerd de bloeddruk te verlagen. Er wordt gesproken van ernstige hypertensie (stadium II) bij een bloeddruk vanaf 160/100. Er moet gelijk behandeld worden.

Een vrouw met hypertensie heeft een verhoogd risico op: preëclampsie, abruptio placentae en groeirestrictie van het kind. Indien zich preëclampsie ontwikkelt is er een verhoogd risico op vroeggeboorte, neonatale morbiditeit en perinatale sterfte.

Het beleid bij vrouwen met hypertensie is als volgt:

• Preconceptioneel: voorlichting, leefstijlverbetering en instellen op medicatie waarbij gestreefd wordt naar een bloeddruk van 120/80.

• Zwangerschap: regelmatige controle bloeddruk en urine op eiwit en foetale echobiometrie.

• Partus: indien geen ontwikkeling preëclampsie geen bijzonderheden.

De belangrijkste groepen anti-hypertensieve medicatie die tijdens de zwangerschap kunnen worden gebruikt zijn:

• Methyldopa: centraal aangrijpend middel dat zorgt voor verlaging van de sympatische tonus. Het heeft geen teratogeen effect op het kind.

• Labetolol: heeft geen teratogeen effect op het kind. Is een niet selectieve bètablokker, dus wordt liever niet aan een vrouw met astma/COPD gegeven. Daarnaast wordt het liever niet in combinatie met insuline gegeven omdat het de gevoeligheid voor hypoglycemie verminderd.

• Nifedepine

Het gebruik van ACE remmers wordt ontraden vanwege het bewezen teratogene effect. Er is geen informatie over teratogene effecten van calciumanatgonisten. Diuretica worden ontraden vanwege de reductie van maternaal plasmavolume.

(Pre-)eclampsie wordt behandeld met magnesiumsulfaat infuus. Dit werkt vaatverwijdend en verminderd de kans op een recidief convulsie met 50%.

Epilepsie

Tijdens de zwangerschap krijgt 20-50% van de vrouwen meer last van epileptische aanvallen. Dit is vooral het geval bij vrouwen die voor de zwangerschap al 1 of meer aanvallen per maand hebben. De toename van het aantal aanvallen tijdens de zwangerschap kunnen verklaard worden door:

• Toename steroïdhormoon synthese

• Slaapdeprivatie

• Therapie ontrouw vanwege angst voor aangeboren afwijking van het kind

• (Hyper)emesis

• Verandering in de farmacokinitiek van het anti-epileptica

Het is van groot belang dat de epilepsie goed gereguleerd wordt. Indien zich tijdens de zwangerschap een status epilepticus voordoet (zeer zeldzaam), het kind in 30-50% van de gevallen overlijdt ten gevolge van anoxie. Een nadeel is echter dat anti-epileptica vaak teratogene effecten hebben:

• Foetale anti-epileptica syndroom: combinatie van brede lage neusbrug, epicanthusplooi, hypertelorisme, brede mond en dunne bovenlip, lage oor-implant, microcephalie en handafwijkingen.

• Foetale groei en ontwikkelingsachterstand

• Structurele aangeboren afwijkingen

• Fenytoïne: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

• Valproïnezuur: hoog risico neurale buisdefecten

• Fenobarbital: hartafwijkingen, urogenitale afwijkingen, schisis

• Carbamazepine: neurale buisdefecten

• Transiënte perinatale hypocoaguabiliteit

• Onthoudingsverschijnselen in de neonatale periode (sedatie, ademdepressie, hypotensie, hypothermie en voedingsproblemen)

Preconceptioneel beleid

Wanneer mevrouw meer dan 2 jaar aanvalsvrij is kan in overleg met de neuroloog worden overwogen de medicatie af te bouwen en te staken.Als dit niet mogelijk is wordt de patiënt bij voorkeur ingesteld op monotherapie om het risico voor het kind te verminderen. De middelen van eerste keuze zijn lamotrigine en carbamazepine. Bij voorkeur worden meerdere giften op een dag gegeven of een retardtablet om zo de concentratie constanter te houden. Bij voorkeur wordt de medicatie al ruimt voor de zwangerschap afgebouwd of omgezet om zodoende het effect te kunnen bestuderen. Vaak wordt het liefst 1 jaar aanvalsvrij als controle ingebouwd. Om het risico op neurale buisdefecten te verlagen wordt aangeraden om net als alle andere zwangere vrouwen foliumzuur 0,5 gram per dag te slikken, van 4 weken voor tot 8 weken na de conceptie.

Beleid tijdens de zwangerschap

Monitoring concentraties anti-epilepticum en zonodig verhoging van de dosering. Daarnaast wordt een geavanceerd utrageluidsonderzoek gedaan rond 20 weken

Beleid rond de bevalling

Veel anti-epileptica zijn vitamine K-antagonisten. Zij remmen de synthese van stollingsfractoren II, VII, IX en X. Dit effect is vooral bekend bij fenytoïne, fenobarbital en primidon. Er is daardoor een verhoogde kans op bloedingen gedurende de bevalling en daarna. Ter preventie moet de moeder gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap 20 mg vitamine K per os slikken. Tijdens de bevalling kan 10 mg vitamine K intraveneus worden toegediend. Tijdens de bevalling is er een verhoogde kans op het krijgen van een epileptisch insult (1-2%). Bij een epileptisch insult wordt 2 mg lorazepam i.v. toegediend.

Beleid na de partus

Na de bevalling moet niet worden vergeten de dosering naar beneden bij te stellen. Als dit niet wordt gedaan is er een risico op toxiciteit. Ook het kind krijgt een injectie vitamine K i.m om dezelfde reden als hierboven uitegeld.

Er is geen bezwaar tegen het geven van borstvoeding bij het gebruik van anti-epileptica. De baby is gedurende de hele zwangerschap blootgesteld aan het middel. De periode van borstvoeding mag gezien worden als een “natuurlijke” wijze van ontwennen van medicatie bij de overgang van de intra-uteriene naar de zelfstandige situatie.

Wanneer de vrouw weer anticonceptie wil gaan gebruiken moet rekening worden gehouden met het feit dat onder andere carbamazepine en fenytoïne een enzyminducerende werking (P450) hebben. Hierdoor is het metabolisme van de orale anticonceptiepil versneld. Er dienen orale anticonceptiva met een hoger oestrogeengehalte te worden gegeven (tenminste 50 mg/dag).

Werkgroep – Casussen zwangerschap

Casus 1 - HIV

U wordt gebeld door een verloskundige. Haar patiënt blijkt bij screening HIV positief.

Advies verloskundige

Het is van belang dit nieuws voorzichtig bij de moeder te brengen. Er heerst een groot taboe op HIV besmettingen en er bestaan veel vooroordelen. Er moet worden dat het heel belangrijk is, dat dit nu ontdekt is. HIV kan bij geen behandeling ernstige gevolgen kan hebben voor de moeder en voor het kind. Tegenwoordig is er een goede behandeling mogelijk voor de moeder en kan ook met de juiste behandeling en voorzorgsmaatregelen besmetting van het kind worden voorkomen. Om de vrouw enigszins gerust te stellen kan worden verteld dat zij hier uitgebreide begeleiding en hulp bij zal krijgen. Daarnaast moet benadrukt worden dat het van groot belang is om de bron van de HIV-infectie op te sporen om ook deze persoon te kunnen behandelen en verdere verspreiding te voorkomen.

Implicaties voor zwangerschap en bevalling

Indien de moeder nog geen cART gebruikt wordt in Nederland aangehouden hiermee te starten rond de 20ste week. Wanneer er tijdens de zwangerschap al een hoge viral load wordt gemeten (>50.000 c/mL) of wanneer de HIV-infectie symptomatisch is, moet al eerder worden begonnen met behandeling. Echter, liever wordt behandeling in het eerste trimester vermeden.

Het doel van de behandeling is het verminderen van de overdrachtskans naar het kind. Zonder de behandeling is de kans dat het kind besmet raakt 40%. Met adequate behandeling is deze kans minder dan 1%.

Wanneer er 1 maand voor de geboorte nog HIV-RNA detecteerbaar is (viral load > 400 c/ml) wordt een sectio caesarea aanbevolen. Dit geldt ook voor vrouwen waarbij er een stijgende trend in de viral load te zien is. Wanneer er sprake is van een maximale virologische suppressie (viral load <400 c/ml) kan de vrouw gewoon vaginaal bevallen. Dit wel mits de vliezen niet langer dan 4 uur gebroken zijn.

Ieder pasgeboren kind van een moeder met HIV moet starten met PEP (post-expositie profylaxe) zo spoedig mogelijk postpartum (4-8 uur). De keuze van de medicatie is afhankelijk van de gevoeligheid van de maternale HIV. De medicatie wordt gedurende 4 weken gegeven. Verder wordt het advies gegeven om de kinderen te voeden met flesvoeding in de plaats van borstvoeding. Op deze manier kan HIV transmissie via de moedermelk worden voorkomen. Besmetting met HIV wordt definitief uitgesloten door op de leeftijd van 1 maand en 4 maanden een virologische test af te nemen. Bij twee negatieve testen bij een kind dat geen borstvoeding ontvangt is er geen sprake van HIV besmetting.

Casus 2 - Chlamydia

Op uw spreekuur ziet u mevrouw Zwart. Zij is 3 maanden geleden bevallen en heeft nu last van vaginale afscheiding. De kweek is positief voor chlamydia. Zij geeft borstvoeding.

Behandeling

Chlamydia tijdens de zwangerschap geeft een verhoogde kans op vroeggeboorte. Daarnaast kan het kind tijdens de baring wordt geïnfecteerd wat zich met name uit in oogontstekingen. In een normale situatie wordt chlamydia behandeld met een 7-daagse kuur met azitromycine. Tijdens de zwangerschap kan een chlamydia infectie behandeld worden met een eenmalige gift azitromycine. Hier is veel ervaring mee, waarbij geen nadelige effecten werden gezien. Alternatief is behandeling met amoxiciline vanwege de ruime ervaring met dit middel bij zwangeren zonder nadelige effecten.

Bij het geven van borstvoeding is behandeling met een eenmalige gift azitromycine ook een goede keuze. Het middel kan in de borstvoeding terecht komen. Er is steeds meer ervaring en er zijn geen nadelige effecten gezien. Het is niet bekend of dit schadelijk is voor de baby. Een tweede keuze is amoxicilline. Het komt in kleine hoeveelheden in de moedermelk terecht. Het wordt al jarenlang gebruikt door vrouwen die borstvoeding geven, zonder nadelige gevolgen voor het kind. Nadeel is dat dit in een langere kuur moet worden gegeven, waardoor sensibilisatie van het kind kan optreden en het kind last kan krijgen van gastro-intestinale bijwerkingen.

Casus 3 - Zuurbranden

Mevrouw de Vries is gravida 1. Amenorrhoeduur 10 weken. Zij heeft last van zure oprispingen en een brandend gevoel in de maagstreek.

Diagnose en therapie

De meest voor de hand liggende diagnose bij deze klachten zijn refluxklachten. Refluxklachten komen vaak voor in de gehele bevolking en nog meer bij zwangere vrouwen. In de zwangerschap is er een verhoogde druk in de buik en verslapping van de slokdarmsfincter door hormonen. Om nachtelijke klachten te verminderen kan patiënten het hoofdeinde van het bed verhogen. Als medicamenteuze behandeling is een antacidum eerste keus. Eerste keuze is een suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide (merknaam: antagel). Dosering op geleide van de klachten met een maximum van 4dd 15 ml. Dit moet een uur na de maaltijden en/of voor de nacht worden ingenomen.

Indien deze therapie onvoldoende helpt kan een H2-receptorantagonist worden voorgeschreven. Meeste ervaring bij zwangeren is met ranitidine 150 mg 2dd. Bij persisterende refluxklachten die niet reageren op antacida of H2-receptorantagonist kan de huisarts een protonpompremmer (omeprazol 20 mg 1dd) voorschrijven.

Teratogene effecten

Algeldraat/magnesiumhydroxide kan voor bekend zonder gevaar worden gebruikt. Er is geen placentapassage. Daarnaast wordt het middel haast niet systemisch opgenomen door het lokale werkingsmechanisme. Het middel is helaas wel kortwerkend, waardoor soms behandeling met dit middel tekort schiet.

Ook ranitidine kan veilig worden gebruik bij zwangerschap. Voor omeprazol geldt wat betreft de teratogenese dat er bij de mens geen aanwijzingen zijn voor schadelijkheid. Dit kan voor zover bekend zonder gevaar worden gebruikt.

Casus 4 - Psychiatrische aandoening

Mevrouw Pieters is 24 jaar en voor de eerste keer zwanger. Zij lijdt al jaren aan een bipolaire stoornis. Ze wordt behandeld met een combinatie van lithium en depakine; haar ziekte is daarmee goed onder controle. De amenorrhoeduur bedraagt 11 weken.

Teratogene effecten lithium

Bij gebruik van lithium tijdens de zwangerschap is de kans op cardiovasculaire aandoeningen tien tot twintig maal verhoogd. Kenmerkend is de Ebstein anomalie, waarbij de tricuspidalisklep lager is gelegen dan normaal en deels is vergroeid met het tussenkamerschot. De rechter ventrikel is kleiner doordat de hartklep lager is aangelegd. Hierdoor kan minder bloed naar de longcirculatie worden gepompt. Ook is de kans op het ‘’floppy infant syndrome’’ verhoogd, wat gekenmerkt wordt door hypotonie, lethargie, hypothermie en cyanose. Lithium kan ook voor schildklierproblematiek bij de moeder (en de foetus) zorgen, dus dat moet ook in de gaten worden gehouden. De klaring stijgt in het tweede en derde trimester, waardoor de dosering hoger moet worden. Tijdens de partus zit de klaring weer op een normale waarde, waardoor intoxicatie kan optreden.

Teratogene effecten Depakine

Depakine passeert de placenta. Het is teratogeen. Het ongeboren kind heeft meer kans op een spina bifida (1-2%), craniofaciale afwijkingen, afwijkingen aan het hart en aan de ledematen. Pasgeborenen hebben meer kans op ontwikkelingsstoornissen, een lager IQ, autisme en mogelijk ADHD. Verder kunnen hypoglykemie en hypothyreoïdie bij de pasgeborene optreden. Een kind kan ook een stollingsstoornis krijgen.

Onderzoek ten aanzien van teratogene effecten

Aan mevrouw kan een structurele echoscopie worden aangeboden (met name om aangeboren hartafwijkingen op te sporen, rond week 18). Voor een spina bifida kan ook een (uitgebreide) echo worden ingezet, evenals het meten van de alfa-foetoproteïne (tussen de 13e en 15e week. Dit is verhoogd bij een spina bifida). Dit kan gedaan worden in het bloed of in vruchtwater.

Beleid zwangerschap en bevalling

Het is gevaarlijk om zomaar medicatie te stoppen. De kans op terugval is dan groot. Monotherapie is minder schadelijk voor de foetus dan therapie met meerdere middelen tegelijk. Als dit niet haalbaar is dan dienen de volgende voorwaarden in acht te worden genomen:

• Bij lithium moeten er zo laag mogelijke en zo constant mogelijke spiegels worden verkregen. Dit kan door over te schakelen op een tablet met gereguleerde afgifte (lithiumcitraat). Tijdens de zwangerschap wordt gecontroleerd op de schildklierfunctie, nierfunctie, elektrolyten en lithiumspiegel (tot 32 weken 1x per 2-4 weken, daarna 1x per 1-2 weken en in de laatste maand 1x per week). Let op intoxicatie tegen het einde van de bevalling aan door een verminderde klaring in vergelijking met het tweede en derde trimester.

• Bij depakine moet worden overgeschakeld op een slow-release preparaat. De dosering moet over meerdere giften per dag worden verdeeld. Depakine bindt foliumzuur, dus er moet extra foliumzuur worden geslikt (5 mg).

Misselijkheid

Misselijkheid en overgeven tijdens de zwangerschap komt bij ongeveer de helft van de zwangerschappen voor in de eerste maanden van de zwangerschap. Bij 90% van de vrouwen zijn de klachten na 4 maanden verdwenen. In eerste instantie worden niet medicamenteuze adviezen gegeven, zoals het vermijden van triggers, het verdelen van kleinere maaltijden over de dag, etc. Bij ernstige misselijkheid kan medicamenteuze behandeling wenselijk zijn. Eerste keus is meclozine 2dd 12,5mg. Tweede keus is metoclopramide maximaal 3dd15 mg.

Gebruik van antistolling medicatie

Vrouwen met een strikte indicatie voor antistolling, zoals bijvoorbeeld bij een mechanische hartklep, gebruiken vaan coumarine derivaten. Er is een harde indicatie voor het gebruik van deze middelen, ook gedurende de zwangerschap. Probleem is echter dat er een risico van 5% is op afwijkingen bij het kind, met name van het centrale zenuwstelsel. Om de risico´s voor het kind te verkleinen wordt de moeder in het eerste trimester van de zwangerschap (t/m week 13) wordt de moeder overgezet op laag moleculair heparine. Ook rond de bevalling is het gebruik van coumarine derivaten af te raden vanwege de kans op ongecontroleerde bloedingen. Om deze reden wordt de moeder ook na de 36e week overgezet op laagmoleculair heparine.

Anemie tijdens de zwangerschap

Het Hb van een niet zwangere vrouw is gewoonlijk >7,5. Tijdens de zwangerschap treden fysiologische veranderingen op in het lichaam van de vrouw. Een van de veranderingen is hemodilutie: er is een toename van de hoeveelheid plasma. Hierdoor daalt het Hb. Als normaalwaarden tijdens de zwangerschap wordt aangehouden>

• 1e trimester: 6,8 mmol/L

• 2e trimester: 6,5 mmol/L

• 3e trimester: 6,3 mmol/L

Bij een te laag Hb is de oorzaak meestal ijzergebrek en kan ferrofumaraat worden voorgeschreven.

Astma

Naar de risico’s van het gebruik van astmamedicatie tijdens de zwangerschap is slechts weinig onderzoek gedaan. Bekende gegevens van verschillende astma medicamenten:

• Salbutamol (ventolin):B2-sympaticomimeticum. Ruime ervaring bij zwangere vrouwen, zonder aanwijzingen voor schadelijkheid. Met salmeterol is iets minder ervaring, maar kan naar verwachting ook worden doorgebruikt tijdens de zwangerschap.

• Fluticason: inhalatiecorticosteroïd. Bij dieren zijn hoge doseringen schadelijk gebleken, maar bij de mens zijn er onvoldoende gegevens. Het middel wordt alleen op stikte indicatie gebruikt.

• Seretide is een combinatie van salmeterol en fluticason en wordt dus liever vermeden tijdens de zwangerschap.

Verplichte stof Vroeggeboorte (E-module)

Er wordt gesproken van vroeggeboorte bij een geboorte die optreedt vóór 37 weken amenorroe duur. Het percentage te vroeg geboren kinderen varieert wereldwijd van 5,5% tot 12,4%. In Nederland is dit ongeveer 7,5%. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen spontane en kunstmatige vroeggeboorte. Meestal is de onderliggende oorzaak van een spontane vroeggeboorte niet bekend. In 70% van de gevallen betreft het een spontane vroeggeboorte. Dit presenteert zich met contracties of het breken van de vliezen. Dit laatste wordt ook wel aangeduid met PPROM (premature prelabour rupturing of membranes).

Er wordt gesproken over een iatrogene vroeggeboorte wanneer de vroeggeboorte prematuur plaatsvindt op indicatie van de gynaecoloog. Het kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van vroegtijdige intra-uteriene vruchtdood, dit kan weer het gevolg zijn van allerlei andere aandoeningen. De frequentie van spontane vroeggeboorte is circa 5% van alle geboorten.

Er is sprake van een kunstmatige of iatrogene vroeggeboorte bij een inleiding of sectio caesarea voor de termijn van 37 weken (259 dagen). De indicatie hiervoor kan zowel maternaal als foetaal zijn. De belangrijkste indicatie hiervoor is foetale hypoxie t.g.v. placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae.

Voorspellende Risicofactoren factoren

Risicofactoren voor vroeggeboorte zijn:

• Maternaal

  • Etniciteit (negroïde afkomst hoe kans op vroeggeboorte, Aziatische ras lage kans op vroeggeboorte)

  • Lage sociaal economische status

  • Laag BMI (BMI < 19)

  • Roken (hoe meer sigaretten per dag, hoe hoger de kans)

  • Familiare voorgeschiedenis (indien de moeder zelf prematuur geboren is, is de kans dat zij zelf ook prematuur bevalt verhoogd. Er is een directe correlatie met de AD waarbij zij destijds is geboren)

  • Infecties

  • Vruchtbaarheidsbevorderende behandeling

• Obstetrische risicofactoren

  • Vroeggeboorte in de voorgeschiedenis (belangrijkste risicofactor. Het risico op herhaling is groter bij meerdere vroeggeboortes en bij lagere amenorroe duur)

  • Meerlingzwangerschap (meer dan 50% vroeggeboorte)

  • Verkorte cervix (een cervix van <25 mm gemeten d.m.v. transvaginale echografie in het tweede trimester geeft een verhoogde kans op vroeggeboorte)

  • Recidiverend bloedverlies gedurende de zwangerschap (kan onder andere duiden op een placenta aandoening)

  • Uterusafwijkingen (kans op vroeggeboorte rond de 40%, waarschijnlijk door de verminderde capaciteit van de uterus)

  • Cervixafwijkingen (er is sprake van cervix insufficiëntie wanneer er een immature partus optreedt zonder het optreden van duidelijk contracties. Soms is dit het gevolg van een eerdere behandelingen aan de cervix, bijvoorbeeld lisexcisie of conisatie)

  • Congenitale afwijkingen (dit geldt met name voor de congenitale afwijkingen die gepaard gaan met polyhydramnion)

Oorzaken van vroeggeboorte

Voor het in stand houden we de normale zwangerschap zijn de volgende factoren van belang:

• Relatieve inactiviteit van het myometrium. Dit wordt ook wel myometrial quiescence genoemd. Het wordt hoofdzakelijk gereguleerd door progesteron.

• Een sufficiëntie cervix

• Een goede maternale conditie

De oorzaken van vroeggeboorte zijn in te delen in vijf grote groepen:

• Infectie/inflammatie: wanneer micro-organismen in de steriele omgeving van de uterus komen veroorzaken zij een inflammatoire reactie. Bij deze reactie komen onder andere cytokinen, leukotriën en prostaglandinen vrij. Prostaglandinen zijn krachtige weeën opwekkers, waardoor de baring kan worden geïnitieerd. Micro-organismen kunnen de uterus via verschillende routes binnentreden:

  • Opstijgende infectie vanuit de vagina en cervix (SOA, bacteriële vaginose)

  • Hematogene verspreiding via de placenta (sepsis, paradontitis)

  • Retrogade infectie vanuit de buikholte via de tubae (peritonitis, appendicitis)

  • Iatrogeen (amniocentese, chorion villus biopsie)

Aanwijzingen in de anamneses die pleiten voor een infectieuze oorzaak van de vroeggeboorte zijn: verhoogde fluorklachten, urineweginfectie, koorts, etc. Onderzoek van de placenta laat vaak tekenen van infectie zien.

• Plancentabed en placenta afwijkingen: vaak is er onvoldoende transformatie opgetreden van met name het myometrium waarin de spiraal arteriën lopen. Wanneer de placenta wordt bekeken zijn er vaak ischemische laesies en versnelde maturatie van de vlokken te zien. Daarnaast zijn er meer zeldzame placenta afwijkingen zoals placenta circumvallata. Bij deze afwijkingen is de insertie van de vliezen niet aan de rand van de placenta, maar in het midden. Vroeggeboorte is hierbij een belangrijke complicatie.

• Capaciteitsprobleem: overrekking van de vliezen en uterus kan onder andere het gevolg zijn van polyhydramnion, uterusanomaliteiten of een meerlingzwangerschap. De rek leidt tot het vrijkomen van prostaglandinen en verhoogde expressie van contraction asociated proteïnes (CAP’s). De contractiliteit van het myometrium neemt toe, wat kan leiden tot vroeggeboorte. Een capatiteitsprobleem kan ook optreden bij een uterusanomalie.

• Cervixafwijkingen: bij cervixafwijkingen kan het proces van rijping van de cervix, waarbij de cervix verweekt en verstrijkt, prematuur verlopen.

• Zeldzame afwijkingen

Complicaties bij vroeggeboorte

Indien de vroeggeboorte plaatsvindt vóór 24 weken amenorroe duur, is de kans dat de kinderen overleven nihil. Om deze reden wordt bij vroeggeboorte voor 24 weken amenorroe duur afgezien van behandeling door een neonatoloog. Vroeggeboorte is verantwoordelijk voor 75% van alle perinatale sterfte en 50% van de lange termijn morbiditeit.

Te vroeg geboren meisjes hebben een betere uitkomst dan jongens. De kans op complicaties is groter bij een kortere zwangerschapsduur.

De korte termijn complicaties die zich kunnen voordoen bij vroeggeboorte zijn:

• Infant respiratory distress syndrome (IRDS): ontstaat doordat de longen nog niet volledig ontwikkelt zijn en de surfactant productie nog ontoereikend is.

• Necrotising enterocolitis: gedeelten van de darmen necrotiseren.

• Intraventriculair hemorrhage: de autoregulatie in de cerebrale bloedvaten is nog niet optimaal. Door ischemie kunnen de vaten worden aangetast, waardoor een bloeding ontstaat. Typisch gebeur dit bij prematuren in het ventrikel. Meestal treedt dit op binnen 72 uur na de geboorte.

• Sepsis

• Sterfte

De lange termijn complicaties die zich kunnen voordoen bij vroeggeboorte zijn:

• Bronchopulmonary dysplasia (BPD): chronische longaandoening die zich ontwikkelt bij kinderen die vanwege IRDS langdurig beademd zijn.

• Cerebral palsy: hersenbeschadiging

• Mentale ontwikkelingstoornissen

• Retinopathy of prematurity (ROP): oogaandoening door onvoldoende uitgegroeide retinale vaten waardoor verlittekening en retina loslatingen kunnen ontstaan.

• Doofheid

Onderzoek bij verdenking dreigende vroeggeboorte

Een vroeggeboorte kan zich aandienen met het breken van de vliezen zonder contractie, met contracties met staande vliezen of met het min of meer gelijktijdig breken van de vliezen en het optreden van contracties.

Wanneer men een dreigende vroeggeboorte vermoed, kunnen de volgende onderzoeken worden gedaan:

• Uitwending onderzoek van de uterus om de kracht en de frequentie van de contracties vast te stellen

• Cardiotocografie

• Vaginaal toucher om de positie, consistentie en ontsluiting vast te stellen. Indien er sprake is van ontsluiting is de kans op een partus binnen 7 dagen verhoogd.

• Transvaginale echoscopie om de cervixlengte te meten

  • Bij een lengte < 10 mm is de kans op vroeggeboorte hoog (40%) en wordt weeën remmende behandeling gestart

  • Bij een lengte tussen 10-30 mm is de kans op vroeggeboorte slechts 10%. Om de kans op vroeggeboorte beter in te schatten wordt getest op de aanwezigheid van fibronectine in de vagina. Normaal gesproken is dit niet aanwezig, maar bij een dreigende vroeggeboorte wel. Aanwezigheid van fibronectine kan dan alsnog aanleiding geven op weeën remmend behandeling te starten.

  • Bij een lengte >30 min is de kans op een vroeggeboorte laag (<1%)

Varentest is een test die gebruikt wordt om vruchtwater aan te tonen. Vocht uit de vagina wordt opgevangen en vervolgens met een wattenstokje aangebracht op een objectglaasje, waarna het wordt bekeken onder de microscoop. Hier kan het onderscheid tussen vruchtwater en gewoon vocht worden gemaakt.

Behandeling van vroeggeboorteActieve behandeling van een te vroeg geboren kind wordt gestart vanaf 24 weken amenorroe duur. De voorbereidende behandeling bestaat uit corticosteroïd injecties. Daarnaast wordt foetale bewaking door middel van CTG gestart.

Of een vroeggeboorte wordt geaccepteerd is afhankelijk van de situatie. Een vrouw met gebroken vliezen, contracties en tekenen van koorts of tachycardie bij het kind heeft per definitie een intra uteriene infectie. Verlenging van de zwangerschap kan in dat geval een gevaarlijke situatie opleveren voor de moeder en de uitkomst van het kind verslechteren. De vroeggeboorte wordt in dit geval dus geaccepteerd.

Tocolytica zijn medicijnen die contracties kunnen remmen en de dreigende bevalling met een korte periode kunnen uitstellen. Het doel van de toepassing is dus niet om de bevalling zo lang mogelijk te rekken maar om de zwangere in het geval van een amennoroe duur van minder dan 32 weken over te plaatsen naar een perinatologisch centrum en de corticosteroïden in te laten werken. De verschillende tocolytica zijn:

• Oxytocine receptor antagonisten

• Prostaglandine synthase remmers

• Beta sympaticomimetica: risico op ernstige bijwerkingen

• Calciumkanaalblokkers

Oxytocine receptor antagnosten worden samen met calciumkanaalblokkers het meest gebruikt in Nederland. Oxytocine receptor antagonisten blokkeren de oxytocine receptoren in het myometrium. Hierdoor wordt een stijging van het intracellulair calcium tegengegaan, waardoor het myometrium relaxeert. Ook de calciumkanaalblokkers remmen de influx van calciumionen in het myometrium.

Contra-indicaties voor tocolyse zijn ernstige pre-eclampsie, abruptio placentae,klinisch manifeste intra-uteriene infectie, ernstige intra-uteriene groeiachterstand en foetale aandoeningen die niet met het leven verenigbaar zijn.

Corticosteroïden injecties (bethamethason) verbeteren de neonatale uitkomst bij vroeggeboorte. Zo verminderen zij de kans op IRDS, IVH en NEC. De injectie wordt 2 keer gegeven met een tussenpauze van 24 uur. Het optimale effect is aanwezig bij geboorte 1-7 dagen na toediening van de eerste gift.

Een nieuwe ontwikkeling is intraveneuze toediening van magnesiumsulfaat bij een driegende vroeggeboorte voor 30 weken amenorroeduur. Dit heeft een neuroprotectieve werking en verminderd dus het risico op cerebral palsy.

Preventie van vroeggeboorte

Preventieve maatregelen voor vroeggeboorte:

• Beperken risicofactoren: bijvoorbeeld single embryo terugplaatsen bij IVF, stoppen met roken, etc.

• Preventie van functionele progesteron afname: dit kan door het toedienen van exogeen progesteron bij hoog risico patiënten. Er bestaat een indicatie voor exogeen progesteron bij vrouwen met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis of een korte cervix rond 20 weken AD. Het progesteron wordt gegeven via wekelijkse intramusculaire injecties of dagelijkse intravaginale capsules.

• Preventie van cervix insufficiëntie: bij vrouwen met vroeggeboorte in de voorgeschiedenis is het gebruikelijk om tussen de 16 en 24 weken de cervixlengte te monitoren. Indien de cervix < 25 mm bedraagt kan een cerclage aangelegd worden. Ook patiënten met een aangetoonde cervixinsufficiëntie in een eerder zwangerschap hebben baat bij het aanleggen van een cerclage. Bij een cerclage wordt een versteviging van de cervix aangelegd met behulp van onoplosbare hechtingen.

• Reduceren infectie: hoog risico patiënten worden gescreend op asymptomatische bacteriurie. Daarnaast worden patiënten met een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis gescreend op bacteriële vaginose met behulp van de Nugent score. Indien de uitkomst positief is, wordt behandeld met clindamycine gedurende 7 dagen.

Verplichte stof Obesitas, diabetes mellitus, schildklieraandoeningen, epilepsie en hypertensie

Obesitas en zwangerschap

Vrouwen met obesitas (BMI>30) hebben een verhoogde kans op het krijgen van een spontane miskraam. Daarbij is ook de kans op het krijgen van een kind met spina bifida verhoogd en de kans om dit bij echografie te missen. Verder neemt het risico op andere zwangerschapscomplicaties toe met de mate van obesitas. Aandoeningen betreffen onder andere zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, diabetes gravidarum en macrosomie.

Bij obesitas is ook de kans op een sectio cesaerea verhoogd, vooral op basis van een niet-vorderende ontsluiting, hierbij spelen zowel macrosomie van het kind als disfunctionele weeënactiviteit een rol. Door macrosomie wordt tevens de kans op asfyxie en schouderdystocie verhoogd. Verder bemoeilijkt het de eventuele anesthesie bij een bevalling en ook is de wondgenezing vaker gestoord dan bij mensen met een normaal BMI. Ook is het risico op DVT verhoogd, waarvan de complicaties kunnen leiden tot maternale sterfte.

Indien afvallen niet lukt kan er gebruik gemaakt worden van bariatrische chirurgie. Het moet afgeraden worden om de zwangerschap binnen 12-18 maanden na een dergelijke operatie te plannen, dit i.v.m. complicaties zoals gastro-intestinale bloedingen, bloedarmoede, intra-uteriene groeivertraging en neuralebuisdefecten.

Diabetes mellitus

Gedurende de zwangerschap stijgt de behoefte aan insuline. De insulinebehoefte stijgt door insulineresistentie, veroorzaakt door extra groei in de zwangerschap, en door insulineresistentie, veroorzaakt door verschillende zwangerschapshormonen (progesteron, oestrogeen, cortisol). Wanneer de zwangerschap vordert verdubbelt de insulineproductie uiteindelijk. De glucosedrempel van de nieren wordt verlaagd, waardoor er glucose in de urine kan worden gevonden, dit is een fysiologisch proces.

Vrouwen met DM type 1 of 2 hebben een verhoogde kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiaal en neuralebuisdefecten) en macrosomie. Voor de moeder is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van orgaanschade, bijvoorbeeld nefropathie of retinopathie. Ook zwangerschapcomplicaties zoals pre-eclampsie, intra-uteriene vruchtdood en infecties komen vaker voor.

De kans op mogelijke complicaties kan verkleind worden door de bloedsuikers van moeder in de maanden voor de zwangerschap zo goed mogelijk te reguleren. Omdat orale antidiabetica mogelijk teratogeen zijn, moet preconceptioneel overgeschakeld worden op insuline.

Prenatale controles

De zwangere met DM dient gecontroleerd te worden door internist en gynaecoloog, ook de oogarts moet tijdens de zwangerschap geconsulteerd worden. In het algemeen verslechtert retinopathie gedurende de zwangerschap, ook kan de zwangerschap invloed hebben op de nierfunctie bij pre-existente nefropathie. Ook zal de insulinebehoefte gedurende de zwangerschap enorm stijgen.

Daarnaast dient de groei van de foetus goed vervolgd te worden i.v.m. de kans op foetale groeivertraging of macrosomie.

Partus

Indien het geschatte gewicht >4500 g bedraagt, dient een primaire sectio caesarea overwogen te worden. Gedurende de bevalling is het van belang de maternale bloedsuikers goed te reguleren, er wordt gestreefd naar plasmaglucosewaarden van 4-8 mmol/l. Door macrosomie wordt er vaker een vaginale kunstverlossing of sectio caesarea uitgevoerd. Daarbij moet de neonaat post partum vaak op de kinderafdeling opgenomen worden i.v.m. de hoge kans op hypoglycaemie.

Na de partus daalt de insulinebehoefte bij de kraamvrouw en moet er worden gewaakt voor een hypoglycaemie.

Schildklieraandoeningen

Het volume van de schildklier neemt toe gedurende de zwangerschap, dit komt door een stijging van de concentratie thyroid-binding globuline (transporteiwit voor schildklierhormoon), een relatieve afname van beschikbaar jodium door o.a. gestegen nierklaring en overstimulatie van de schildklier door andere hormonen (hCG).

Hypothyreoïdie

Primair kan hypothyreoïdie het gevolg zijn van de ziekte van Hashimoto, maar het kan ook secundair ontstaan na behandeling van hyperthyreoïdie, jodiumgebrek of schildklierchirurgie. Symptomen zijn onder andere anovulatie, vermoeidheid, lethargie, obstipatie, haaruival en spierkrampen. Zwangerschapscomplicaties die vaker optreden zijn pre-eclampsie, solutio placentae, intra-uteriene vruchtdood en groeiretardatie. Door schildklierhormoon goed te suppleren ontstaan deze complicaties minder vaak.

Levothyroxine kan tijdens zwangerschap en kraambed gegeven worden, de dosering zal hierbij in de loop van de zwangerschap met ongeveer 30% moeten worden verhoogd. De schildklierfuncties moeten daarbij goed gecontroleerd worden.

Hyperthyreoïdie

In de meeste gevallen betreft het bij hyperthyreoïdie de ziekte van Graves. Symptomen zijn onder andere palpitaties, gewichtsverlies, exophthalmus, tachycardie en nervositas. Een thyreotoxische crisis is een zeldzame complicatie gedurende de zwangerschap, het kan echter wel door de partus geluxeerd worden. Een thyreotoxische crisis kenmerkt zich door koorts, tremor, palpitaties, braken, diarre, dehydratie, delier en ten slotte coma en kan levensbedreigend zijn.

Spontane abortus, pre-eclampsie, solutio placentae, vroeggeboorte en groeiretardatie komen vaker voor bij hyperthyreoïdie. Door goede behandeling van de hyperthyreoïdie kan de kans op deze complicaties worden verkleind.

Hyperthyreoïdie moet bij voorkeur voor de zwangerschap behandeld worden, omdat thyreostatica de placenta kunnen passeren. Er wordt gedurende de zwangerschap dan ook gestreefd een zo laag mogelijke dosering te geven, bij voorkeur wordt pylthiouracil gegeven, omdat thiamazol en carbimazol foetale afwijkingen kunnen veroorzaken.

Er kan een foetale of neonatale thyreotoxicose optreden, doordat TSH-receptorantistoffen de placenta kunnen passeren. Meestal doet dit zich voor in het kraambed, maar het kan ook intra-uterien optreden, waarbij het zich dan uit met tachycardie, waardoor de foetus decompenseert. Bij foetale thyreotoxicose moet de moeder behandeld worden met thyreostatica, een daaropvolgende hypothyreoïdie van de moeder kan behandeld worden met thyreomimetica.

Alle thyreostatica gaan over in de borstvoeding, pylthiouracil het minst.

Epilepsie

Er bestaan verschillende vormen van epilepsie, die onder andere veroorzaakt kunnen worden door structurele afwijkingen, metabole aandoeningen, drugs- en alcoholontrekking, infecties en cerebrovasculaire accidenten. Tijdens de zwangerschap moet altijd een eclamptisch insult worden uitgesloten. Een status epilepticus kan ernstige gevolgen hebben voor zowel moeder als foetus en dient dan ook agressief behandeld te worden, de perinatale sterfte bij een status wordt op 50% geschat.

Bij ongeveer 1/3^e van de patiënten stijgt de aanvalsfrequentie, bij de overige patiënten daalt deze of blijft gelijk. Hoe minder aanvallen er optreden voor de zwangerschap, des te kleiner de kans op verergering hiervan gedurende de zwangerschap, goede leefregels en slaaphygiëne zouden hierbij mogelijk van belang zijn. Tijdens of binnen 24 uur post partum treden het vaakst aanvallen op.

Waarschijnlijk komen zwangerschapscomplicaties niet vaker voor bij vrouwen met epilepsie, wel treden er vaker congenitale afwijkingen op door het gebruik van anti-epileptica. Met name natriumvalproaat/valproïnezuur dient te worden vermeden. Het beste is om gedurende de zwangerschap monotherapie te geven in de laagste effectieve dosering. De dosering dient te worden vervolgd door bepaling van serumspiegels, deze dienen minimaal elk trimester en in de maand voor de partus plaats te vinden. Het beste is om de dosering over enkele giften per dag te laten plaatsvinden. Daarnaast dient suppletie met foliumzuur plaats te vinden.

Indien leverenzyminducerende middelen voorgeschreven worden dient in de laatste maand van de zwangerschap extra vitamine K (1dd10mg) gegeven te worden en direct post partum moet de pasgeborene 1 mg vitamine K toegediend krijgen. Anti-epileptica vormen geen contra-indicatie voor het geven van borstvoeding.

Hypertensie

Chronische hypertensie is hypertensie die voor de 20^e week van de zwangerschap wordt vastgesteld. De prevalentie varieert per populatie van 0,5 tot 25%. Omdat bij veel vrouwen de bloeddruk pas voor het eerst wordt gemeten tijdens de zwangerschap, komt dit dan vaak aan het licht.

Vrouwen met chronische hypertensie hebben een sterk verhoogde kans op het ontwikkelen van hypertensieve zwangerschapscomplicaties t.o.v. vrouwen met een normale bloeddruk.

De diagnose chronische hypertensie wordt gesteld bij een herhaalde systolische bloeddruk van 140 mmHg of hoger en/of een diastolische bloeddruk van 90 mmHg of hoger.

Indien de diagnose hypertensie wordt gesteld vindt er aanvullende diagnostiek plaats o.b.v. eventuele andere klachten van de patiënt. Bij essentiële hypertensie kan worden volstaan met een oriënterend labonderzoek en een ECG, ook moet er worden gelet op een eventuele positieve familie-anamnese.

Ernstige hypertensie (170/110 mmHg) wordt altijd behandeld. Milde tot matige hypertensie, met een systolische bloeddruk van 140-170 en/of een diastolische druk van 90-110, wordt behandeld indien er andere risicofactoren aanwezig zijn, zoals diabetes, obesitas of structurele vaatafwijkingen.

Week 2
College/Zelfstudie Endometriose

Endometriose = endometriumweefsel buiten de baarmoeder; meestal aanwezig in het kleine bekken (ovarium, uterosacrale ligament, cavum douglasi, septum rectovaginale, blaas, darm, uteruswand).

1. Hypothesen over het ontstaan van endometriose

• Implantatie theorie (Sampson): endometriumcellen, die tijdens de menstruatie worden afgestoten, komen via de eileiders in het kleine bekken terecht (retrograde menstruatie). Iedere vrouw menstrueert retrograad, alleen normaal is de vrouw in staat om endometriumweefsel buiten de baarmoeder op te ruimen.

• De coeloom metaplasie theorie (Meyer): de coeloomholte (toekomstige peritoneaal holte) bevat ongedifferentieerde cellen (cellen die onder andere kunnen differentiëren in endometriumcellen). Alle organen van het kleine bekken ontstaan embryologisch gezien uit cellen die de coeloomholte omgeven. Deze coeloomcellen zijn dus zowel voorloper van endometriale als peritoneale cellen. Door metaplasie van deze cellen zou het mogelijk zijn dat het ene cel type in het andere celtype verandert. De metaplasie wordt mogelijk veroorzaakt door hormonale stimulatie of inflammatie.

• De directe transplantatie theorie; verklaard endometriosis na episiotomie, hysterotomie en andere gynaecologische chirurgie. De endometriumcellen worden door chirurgie naar een andere plaats getransplanteerd.

• Immuundeficiëntie cellulaire immuniteit: dit kan leiden tot een onvermogen om de aanwezigheid van endometriumcellen op abnormale plaatsen te herkennen en op te ruimen.

• Erfelijkheidstheorie = in bepaalde families komt endometriosis meer voor. Mogelijk spelen bepaalde genen een rol.

• Omgevingsfactoren = omgevingsfactoren kunnen leiden tot het aan/uit zetten van en endometriose gen.

Endometriosis buiten het kleine bekken wordt verklaard door verplaatsing van de cellen via lymfevaten en bloedvaten.

2. Incidentie

De incidentie bedraagt 2-45% van de fertiele vrouwen. Er zijn veel variaties in de incidentie/prevalentie door verschil in diagnostiek en onderzochte groep vrouwen. Onder infertiele vrouwen heeft 21-48% endometriosis. Het komt voor bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

De kans op endometriosis is verhoogd indien: moeder/zus met endometriosis, jonge leeftijd menstruatie, laat in de overgang, niet of weinig zwanger, korte cyclus (waardoor vaker menstruatie).

3. Symptomen

1. Dysmennoroe: pijnlijke menstruatie, waardoor je ook behoefte hebt aan pijnstilling of indien er verzuim van werk/school nodig is, omdat de pijn dusdanig erg is.

2. Pijn in de onderbuik (niet altijd gebonden aan de cylcus)

3. Krampen

4. Dyspareunie (pijn bij/na coïtus); het betreft primair diepe dyspareunie (door endometriosis in het septum rectovaginale of de fornices. Secundair kan er oppervlakkige dyspareunie optreden; doordat de vrouw vanwege de pijn een verhoogde bekkenbodem tonus heeft.

5. Pijn bij defecatie of dysurie (pijn bij het plassen), tevens cyclisch bij endometriosis van de blaas en het rectum.

6. Pijn in het bekken of de onderrug ongerelateerd aan de menstruele cyclus

7. Bloedverlies: rectaal, haematurie en soms zelfs haemoptoe (samenhangend met de menstruatie)

8. Infertiliteit; vrouwen met endometriosis hebben eicellen van verminderde kwaliteit, de bevruchte eicellen ontwikkelen minder goed, zij implanteren niet goed in het baarmoederslijmvlies en er zijn meer miskramen.

4. Andere oorzaken van dysmennoroe (pijnlijke menstruatie)

• Primaire dysmenorroe (fysiologisch)

• PID (pelvic inflammatory disease) of resttoestanden hiervan

• Ovariumafwijkingen (bijv. cysten)

• Cervixstenose (meestal iatrogeen)

• Liggingsafwijkingen van de uterus, vooral bij extreme retroflexie

• Intra-uteriene afwijkingen zoals adhesies

• Intra-uteriene malformaties

• Adenomyosis

• Uterus myomatosus (geeft vooral hevig bloeden)

• Intra-uteriene synechiae (Asherman syndroom)

• Hymen imperforatus

5. Vormen van dyspareunie

Er wordt onderscheidt gemaakt tussen diepe en oppervlakkige dyspareunie.

• Diepe dyspareunie treedt op bij diepe stoten tijdens de penetratie en geeft meestal een dof gevoel in de onderbuik. Het kan onder andere veroorzaakt worden door endometriose.

• Oppervlakkige dyspareunie treedt op bij penetratie of aanraking van de introïtus vaginae en geeft een branderig gevoel. Dit heeft meestal te maken met een verhoogde bekkenbodem tonus.

6. Diagnostiek

In eerste instantie wordt er lichamelijk onderzoek uitgevoerd: onderzoek van het abdomen (belangrijk: zijn er palpabele weerstanden?) gevolgd door het gynaecologisch onderzoek. Met speculumonderzoek kan er afwijkend weefsel in fornix posterior zichtbaar zijn. Typisch zijn dit blauw doorschemerende laesies, die mogelijk bloeden. In de praktijk is dit niet zo typisch; vaak is de vaginawand of de fornices posterior wat onregelmatiger (bobbeltjes/noduli). Bij vaginaal toucher kan worden gelet op gevoeligheid, onregelmatigheden van de vaginawanden en fornices, weerstanden in het septum rectovaginale en cavum douglasi. Op basis van kliniek en lichamelijk onderzoek kan vaak al de diagnose gesteld worden.

Laboratoriumonderzoek met ca-125 is niet specifiek genoeg en wordt tegenwoordig niet meer gebruikt.

Transvaginale echografie kan endometriosis van de ovaria en uteruswand in beeld brengen. Op een echo kan een endometrioom (= bloedophopingscyste in het endometrium) worden aangetoond. Dit is een cyste gevuld met oud bloed (relatief echoarm). Soms wordt er een echodense laesie in de wand van de cyste gezien; dit zijn ijzersteentjes (ijzer uit Hb stapelt zich op). Deze laesies kunnen verward worden met een dermoïdcyste of carcinoom.

MRI kan actieve endometriosis >1 cm aantonen. Dit word alleen gedaan op indicatie; vermoeden van endometriosis infiltrerend in darm of blaas.

De diagnose wordt officieel gesteld door het vinden van karakteristieke laesies bij laparoscopie (gouden standaard). Dit wordt aangeboden wanneer de vrouw wordt beperkt in haar functioneren door haar klachten. De actieve laesies worden gezien als rode inflammatie en de inactieve laesies als littekens.

Typisch is de chocolade cyste.

7. Indeling

• Graad I: oppervlakkige laesies met hooguit lichte adhesies

• Graad II: gelijk graad I alleen met tevens diepere leaesies in de ruimte van Douglas

• Graad III: gelijk graad II, samengaand met endometriomen van de ovaria en meerdere adhesies

• Graad IV: gelijk graad III, met grote endometriomen en uitgebreide adhesies

Hieraan wordt tegenwoordig minder waarde gehecht. De indeling werkt als volgt; hoe meer endometriose laesies, hoe hoger de gradering. De gradering zegt echter niets over de symptomen die iemand heeft.

8. Medicamenteuze behandeling

• Pijnstilling: NSAID’s (bijv. ibuprofen of naproxen), symptomatisch om pijn te bestrijden, innemen als de pijn opkomt. Dit wordt aangeboden aan vrouwen die een kinderwens hebben of bij contra-indicaties voor hormoontherapie. Pijnstilling met NSAID’s is alleen symptomatisch. Het inactiveert de endometriose niet. Parcetamol kan de NSAID’s ondersteunen.

• Cyclus suppressie:

  1. Anticonceptie (combinatiepil met oestrogeen en progesteron): dit wordt continu gegeven gedurende een periode om een zogenaamde ‘pseudozwangerschap’ te laten ontstaan. Het nadeel van het doorslikken van de pil zijn doorbraak bloedingen. Eventueel kunnen stopweken worden ingelast.

  2. Progesteron: progesteron inhibeert de groei van het endometrium, hierdoor wordt de menstruatie minder of zelfs geheel uitgeschakeld. Meer bijwerkingen dan de pil, bijv. vocht vasthouden, gewichtstoename.

  3. Gonadotropine-agonisten (bijv. nafareline): door continue toediening van GnRH in plaats van pulsatiel, wordt de hypothalamus-hypofyse-gonaden as stil gelegd. GnRH agonisten zorgen ervoor dat de ovaria geen oestrogeen meer produceren en er een menopauze-achtig beeld ontstaat. Bijwerkingen zijn flushing, droogheid van de vagina (atrofie), osteoporose en stemmingswisselingen. Meestal wordt het maar 6 maanden gegeven, omdat er anders verlies van botdichtheid kan optreden.

Bovengenoemde behandelingen zijn met name gericht op de pijn. Omdat de hormonale behandeling fertiliteit tegen gaat.

9. Chirurgische behandeling

Een operatie moet altijd gecombineerd worden met een medicamenteuze behandeling, aangezien de endometriose anders in 90% van de gevallen binnen een jaar na een operatie terugkomt.

• Laparoscopie of laparotomie

• Adhesiolysis

• Cystectomie

• Punctie, coagulatie

• Laparatomie:

• Adhesiolysis

• Cystectomie

• Hysterectomie: indien de symptomen dusdanig ernstig zijn en patiënte geen kinderen (meer) wil in de toekomst. Meestal wordt ook één ovarium of beide ovaria verwijderd, omdat anders de symptomen terug kunnen komen.

Adhesiolysis van de endometriose cysten aanwezig in de ovaria geeft veel schade. De cyste is moeilijk te verwijderen, doordat deze helemaal vast zit het ovaria. Schade aan de ovaria leidt tot verloren gaan van eicellen.

Daarom wordt de wand van de cysten tegenwoordig vaak in tact gelaten. Het nadeel hiervan is dat de endometriose sneller terug komen. Er moet een balans worden gezocht tussen het sparen van de ovaria en de kans op recidieven.

Het is niet mogelijk om curatie te garanderen. De symptomen kunnen plotseling terugkeren na behandeling. 30% recurrence na chirurgische behandeling. Alleen hysterectomie met beiderzijdse oöforectomie is vaak curatief.

10. Endometriose als oorzaak van fertiliteitsstoornissen

Ongeveer 20% van de vrouwen met infertiliteitsstoornissen heeft endometriose. Alle stadia van endometriose zijn geassocieerd met verminderde fertiliteit. Waarschijnlijk ligt de oorzaak bij ernstige endometriose vooral in de anatomische component.

Mogelijke mechanisme van verminderde fertiliteit zijn:

• Ernstige endometriosis kan door inflammatie adhesies van het periovarium en perituba veroorzaken. Hierdoor is er sprake van een anatomische verstoring. Er is gestoorde oöcyt release / pick-up.

• Bij lichte endometriose is het verband minder duidelijk:

• Stoornissen endocrien/ folliculogenese

• Immunologisch / inflammatoir

• Verhoogde kans op miskraam.

Volgens Magowan boek:

• Verminderde coïtus vanwege pijn.

• Inactivatie van sperma door antilichamen en fagocytose van spermacellen door marcrofagen.

• Disfunctie van de tuba: beschadiging van de fimbrae, verminderde tubale motiliteit door prostaglandines.

• Stoornissen endocrien / folliculogenese. Disfunctie van het ovaria: anovulatie, LUF syndroom (luteinized unruptered follicle syndroom; waarbij geen ovulatie optreedt), luteolysis door prostaglandines, veranderde afgifte van gonadotrofines.

11. Wat is het natuurlijk beloop van endometriose?

Chronisch progressief beloop, regressie na de menopauze. Soms zijn er blijvende klachten door adhesies.

College/Zelfstudie Problemen met de voortplanting, onderzoek en diagnostiek

Leeropdrachten met betrekking tot methodologische aspecten

1. Hoe wordt verminderde vruchtbaarheid gedefinieerd?

Subfertiliteit wordt gedefinieerd als een zwangerschap uitblijft na één jaar regelmatige en op conceptie gerichte geslachtsgemeenschap. Binnen een jaar kan 85% van de mensen zwanger worden. 60% (de meest fertiele) worden binnen 6 maanden zwanger, 25% in de laatste 6 maanden. 15% wordt in de loop van het 2^e jaar zwanger. Tijd is dus een belangrijke factor. Infertiliteit is gedefinieerd als het totale onvermogen tot voortplanting zonder behandeling. Bijvoorbeeld bij: afwezigheid uterus, sterilisatie, afgesloten eileiders door tubae, cystic fibrosis (agenesie van ductus deferens), geen ovulatie, spermatogenese stoornis,
Dus: zijn eicellen en zaadcellen in staat om elkaar te ontmoeten?
Bij subfertiliteit = iedere maand in principe kans op zwangerschap

2. Leg uit wat een paar is waarvan de man primair infertiel is en de vrouw secundair subfertiel.

Primair infertiel betekent voor een vrouw dat je nooit zwanger bent geweest en voor een man dat je nooit een zwangerschap hebt verwekt. Secundair subfertiel betekent dat de vrouw al wel eerder een kind heeft gehad met een andere man, maar met haar huidige partner geen kinderen kan krijgen. Secundair subfertiel voor een man betekent dat hij al eerder een kind heeft verwekt bij een andere vrouw; maar dat het bij de huidige partner niet komt tot een zwangerschap.

3. Noem een aantal epidemiologische en demografische factoren die een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid. Welke factor is (verreweg) het belangrijkste?

Leeftijd (hoe ouder, hoe minder vruchtbaar), overgewicht/ondergewicht, chlamydia (SOA), roken, alcoholgebruik van de vrouw, drugs, chemische stoffen, vrouwen met salpingitis in de voorgeschiedenis.

Casus 9.1

Een echtpaar komt bij u wegens een vruchtbaarheidsprobleem van ongeveer 1,5 jaar. Ze willen dolgraag een kind, en u wilt hen graag helpen. U heeft echter een druk spreekuur en slechts 15 minuten de tijd. Voor de anamnese heeft u ongeveer 10 minuten.

1. Geef aan wat de belangrijkste zaken zijn die u van het echtpaar te weten wilt komen.

Wat zijn voor u redenen om direct naar de specialist door te verwijzen?

• Leeftijd; een vrouw wordt geboren met 1 miljoen eicellen; rond de puberteit zijn daar gemiddeld 250.000 van over. Een vrouw is vanaf gemiddeld 30 jarige leeftijd verminderde vruchtbaar, doordat de kwaliteit van de eicellen afnemen; minder goed spindelfiguur; chromosomen worden minder goed verdeeld tijdens meiose. Meer trisomie, miskramen, etc.

  Er is een relatie tussen moment van menopauze en moment van verminderde vruchtbaarheid. Hoe eerder de menopauze; hoe eerder de vruchtbaarheid afneemt. Geen verband met menarche (eerste menstruatie).

• Primair of secundair

• Naar de cyclus van de vrouw vragen

• Frequentie van de geslachtsgemeenschap

• Familie-anamnese

• Voorgeschiedenis, operaties, algemene gezondheid

• Medicatiegebruik, roken, alcohol, drugs

Collegedeel: Anamnese verwijsreden fertiliteitsstoornis

Mevrouw

• Sinds wanneer bent u gestopt met anticonceptie
  Dit zegt iets over de prognose van het stel (hoe langer zwangerschap uitblijft, hoe lager de kans op spontane zwangerschap)

• Bent u al een keer zwanger geweest
  Let op: met wie? Beloop/Voldragen? Tijd tot zwangerschap (TTP – time to pregnancy)?

• Cyclus:

• Menstrueert u? regelmatig?

• Duur cyclus: Tijd 1^e dag menstruatie tot 1^e dag van de volgende menstruatie; dus incl. bloedingsperiode.
  >42 dagen (6 weken) is afwijkend. Hoe langer de cyclus; hoe minder ovulaties op jaarbasis (<8 ovulaties per jaar); verminderde kans op vruchtbaarheid.
  <21 dagen (3 weken) is afwijkend. Voor normale eicelrijping heb je minimaal 9 dagen nodig, voor de luteale fase minimaal 12 dagen. Een kortere periode leidt tot anovulatoire bloedingen (geen ovulatie).

• Hevigheid menstruaties, hoeveel bloedverlies?

  • verwisselen van maandverband tijdens de nacht

  • bloedstolsels (in het endometrium werkt een fibrinolytisch systeem, waardoor bloed vloeiblaar blijft bij menstruatie. Bij grote hoeveelheid bloedverlies, schiet dit systeem te kort, waardoor er stolsel ontstaan). Veel bloedverlies komt met name voor bij submucosa en intracavitaire myomen; heeft ook invloed op de fertiliteit.

  • Pijn bij menstruatie: dysmenorroe (wijst op endometriose)

  • altijd al heftige menstruaties?

• Laatste menstruatie? (kans op zwangerschap)

• Tussentijds bloedverlies

  • Contact bloeding: chlamydia infectie?

• Seksuele anamnese

  • Frequentie: hoe vaak heeft u gemeenschap?
    >3x per week; altijd voorraad sperma in cervix

  • Dyspareunie (pijn bij gemeenschap):

    • Oppervlakkige: bekkenbodem tonus

    • Diepe: endometriose

• Voorgeschiedenis:

  • Tubapathologie: SOA, appendicitis gecompliceerd, koperspiraal,

  • Algemene gezondheid?

• Familie: leeftijd menopauze moeder

• DRAMA = drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie

Man

• Heeft u al eerder een kind verwekt? Primaire/secundaire infertiliteit

• Seksuele anamnese

• Erectie problemen

• Ejaculatie problemen

• Voorgeschiedenis:

• Cryptorchisme

• Chemo/radiotherapie

• SOA (chlamydia en gonorroe)

• Bof orchitis

• DRAMA

• Familieanamnese infertiliteit

In principe wordt er pas na 1 jaar een fertiliteitsbehandeling aangeboden. Patiënten dienen direct doorgestuurd te worden wanneer uit de anamnese blijkt dat er een aanwijsbaar probleem is (bijvoorbeeld sterilisatie, tubapathologie, endometriose, etc.)

Leeropdrachten met betrekking tot fertiliteitsonderzoek

2. Vanwege de beperkte tijd besluit u noch de vrouw noch de man te onderzoeken. Wel spreekt u een aantal onderzoeken met ze af die tezamen het oriënterend

fertiliteitsonderzoek vormen. Ga na welke dat zijn.

OFO = oriënterend fertiliteitsonderzoek. Het doel van het oriënterend fertiliteitsonderzoek is het opsporen van de oorzaak en het vaststellen van de kans op zwangerschap (spontaan en onder behandeling). De normale kans op zwangerschap van gezonde stellen is 20% per cyclus. De behandeling van subfertiele stellen is gericht op het verhogen van de kans op zwangerschap per cyclus.

Onderzoek vrouw: (in het umc)

• Gynaecologisch onderzoek (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

• Echoscopie (onderzoek naar anatomische afwijkingen)

• Chlamydia antistoftiter (CAT) (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders) = screeningstest voor doorgemaakte chlamydia infectie en kans op tuba pathologie. Bij positieve test; invasieve diagnostiek naar tuba pathologie.

Overige onderzoeken vrouw:

• Hysterosalpingografie (HSG): hierbij worden uterus en tubae onderzocht (onderzoek naar afwijkingen van de eileiders)

• Bepaling van vroeg-folliculair FSH op cyclusdag 1-4 (kwaliteit van de eicellen). Wordt tegenwoordig niet meer gedaan in het UMC. Maat voor aantal eicellen die nog beschikbaar zijn. FSH hoog; minder eicellen.

• Basale temperatuur curve (onderzoek naar ovulatie stoornissen)

• (laparoscopie)

Andere vormen om de ovulatie te onderzoeken: indien anamnestisch de cyclus niet afwijkend is, is het onwaarschijnlijk dat er een ovulatiestoornis is. De cyclus moet binnen de 21 en 35 weken zijn.

1. BTC: temperatuur stijgt door toename van progesteron, dit heeft invloed op het temperatuurcentrum. Rond de ovulatie is de temperatuur hoger.

2. Echografisch de ontwikkeling van de follikels vervolgen, dit moet enkele dagen achter elkaar gebeuren

3. Progesteron metingen (Midluteaal progesteron; een hoge waarden kan wijzen op luteïnisatie van het dominante follikel; en dus waarschijnlijk op ovulatie)

4. LH meting: de mid-cyclische LH-piek leidt uiteindelijk tot ovulatie.

Onderzoek man:

• Semenanalyse
  waar wordt op gelet en wat zijn de normaalwaarde?

• Aantal zaadcellen = >20.000.000 /cc

• Hoeveel cc ejaculaat = >2.0 cc

• Bewegelijkheid (minimaal 40% goed/matig bewegelijke zaadcellen)

• Morfologie (klinisch betekenis niet bekend)

Onderzoek paar:

• Postcoïtumtest (PCT): Na de gemeenschap wordt een beetje slijm van de cervix weggehaald en onder de microscoop beoordeeld. Dit wordt uitgevoerd in de vruchtbare periode. Hierbij wordt de kwaliteit van het cervixslijm beoordeeld (helder?) en wordt gekeken naar de voorwaarts bewegende zaadcellen. Wordt tegenwoordig niet meer gedaan in het UMC.

Aanvullend fertiliteitsonderzoek:

• Waterecho / SIS echo

• Selectieve salpingografie

• Diagnostische laparoscopie met blauwe spuiten

• Hysteroscopie

• Hormoonbepalingen bij ovulatie stoornissen.

3. essentieel zijn uw adviezen ten aanzien van het coïtus beleid van het echtpaar tijdens de vruchtbare periode. Hierover bestaan veel misverstanden. Ga na wat de vruchtbare periode is, hoelang deze duurt, hoe de vrouw deze periode kan herkennen en geef aan wat u adviseert ten aanzien van de coïtus.

De vruchtbare periode van de vrouw is tijdens de eisprong; de eicel is 12-24 uur vruchtbaar na de ovulatie.

Ovulatie:

• Sommige vrouwen kunnen de ovulatie herkennen door plotselinge pijn in de fossa iliaca. Deze pijn treeft op kort voor follikel ruptuur en staat bekend als (mittelschmerz/ovulatiepijn).

• Daarnaast kan een temperatuur curve worden bijgehouden; tijdens de ovulatie daalt de temperatuur een beetje. Vlak na de ovulatie tot de menstruatie is de lichaamstemperatuur gemiddeld 0,5 Celsius hoger. Dit wordt veroorzaakt door de effecten van progesteron op de hypothalamus.

• Berekenen van eisprong: ongeveer 14 dagen voor de eerste dag van de volgende menstruatie. Indien de cyclus regelmatig is. (de luteale fase duurt altijd twee weken).

• Ovulatie test (bij drogist te verkrijgen). Vlak voor de ovulatie is er een LH-piek. Een ovulatie test meet de hoeveelheid LH in de urine. De twee meest vruchtbare dagen zijn dan aangebroken.

• Het slijm uit de baarmoederhals is tijdens de vruchtbare periode anders (cervixslijm). Tijdens de vruchtbare periode is het slijm helder, doorzichtig en elastisch. Buiten de vruchtbare periode is het slijm meer wit, gelig of brokkelig.

4. U besluit het echtpaar naar een gynaecoloog te verwijzen. Beschrijf globaal welke diagnostische methode de gynaecoloog ten diensten staan. Wat wordt de gynaecoloog hier wijzer van? Wat word het echtpaar hier wijzer van?

Zie vraag 2. Beschrijving FTO

Leeropdrachten met betrekking tot diagnose

1. Geef een overzicht van de verschillende diagnostische categorieën die er zijn na het verrichten van een volledig fertiliteitsonderzoek.

• Cyclusstoornissen

• Anovulatie (genetisch defect, auto-immuun, chemotherapie, radiotherapie, ovariële chirurgie, ondergewicht, extreme sport/inspanning, obesitas, polycysteus ovarium carcinoom, LUF-syndroom, hyperprolactinemie, etc.)

• Tubapathologie

• (doorgemaakte) chlamydia infecties

• Cervixafwijkingen

• Endometrium afwijkingen:

• endometriose

• myomen

• Zaadafwijkingen

• Spermaproductie / spermafunctie

• Azoöspermie = volledig afwezige sperma productie

• Oligospermie = verminderd aantal spermacellen

• Asthenospermie = verminderde bewegelijkheid van het sperma

• Teratospermie = morfologisch afwijkende zaadcellen

• Sperma levering

• Sterilisatie

• Aanlegstoornis ductus deferentis of epididymis

• Impotentie of problemen met ejaculatie

• Onverklaard

Casus 9.2

Een vrouw 23 jaar komt op het spreekuur en vertelt dat zij een half jaar geleden is gestopt met het gebruik van de anticonceptie pil en sindsdien geen menstruaties meer heeft gehad.

Leeropdrachten met betrekking tot historie, anamnese en onderzoek van cyclusstoornissen.

Amenorroe: niet optreden van periodiek menstrueel bloedverlies in de fertiele levensfase.

Primaire amenorroe: uitblijven van de menarche tot na de 16e verjaardag.

Secundaire amenorroe: ged. min. 6 mnd uitblijven van de menstruatie na aanvankelijk wél aanwezig te zijn geweest.

In casus 9.2 is er sprake van secundaire amenorroe.

1. Geef aan wat u aan haar zou vragen om een differentiële diagnose te kunnen opstellen.

• Cyclus:

• Laatste menstruatie

• Regelmaat en duur van voorafgaande cycli

• Leeftijd van menarche

• Gewicht (te licht/ te zwaar)

• Stress

• Eetstoornissen

• Excessief sporten

• Zwangerschap

• Kans op zwangerschap

• Recente zwangerschap

• Recente abortus

• Gebruik andere anticonceptie middelen

• Symptomen mogelijke (hormonale) aandoeningen:

• Acne, overbeharing (hirsutisme), adipositas.

• Galactorrhoe: melkachtig of kleurloos vocht uit de tepels. Eventueel gezichtsveldstoornissen of hoofdpijn)

• Climacteriële klachten zoals vaginale droogheid en opvliegers.

• Chronische ziekte zoals diabetes mellitus en schildklierfunctiestoornissen

• Gebruik van medicijnen zoals antipsychotica en antidepressiva

• Voorgeschiedenis: chemotherapie/radiotherapie/chirurgie

2. Het blijkt dat zij, voordat zij op haar 16e met de pil begon, een cyclus had waarbij zij niet vaker dan om de 2 à 3 maanden menstrueerde. Hoe wordt nu uw DD?

DD secundaire amenorrhoea?

• Polycysteus-ovariumsyndroom (PCOS): bij amenorroe in combinatie met acne, hirsutisme of adipositas. Vaak zijn er cyclusstoornissen in de voorgeschiedenis. Vergrote ovaria bij lichamelijk onderzoek of echoscopie ondersteunen de diagnose.

• Zwangerschap

• Syndroom van Asherman: ook wel bekend als amenorroe traumatica, wordt gekenmerkt door verklevingen in de baarmoeder en het geheel/gedeeltelijk ontbreken van functionerend endometrium. Dit komt voor na een recente curettage post abortum of post partum.

• Intreden van de overgang: de menopauze is gemiddeld op 50 jarige leeftijd. Vroegtijdige menopauze is gedefinieerd als depletie van follikels voor het 40^ste levensjaar. Dit wordt ondersteunt door klachten passend bij de overgang. In het lab worden lage oestrogeen levels en hoge FSH waarden gemeten.

• Hyperprolactinemie: mogelijke klacht is galactorroe en infertiliteit. Prolactine remt gonadotrope hormonen. Oorzaken zijn geneesmiddelengebruik, manipulatie van borsten of tepels en prolactinomen van de hypofyse. Mogelijke symptomen van een prolactinoom zijn hoofdpijn en visusklachten.

• Chronische ziekte of medicijnen: deze kunnen bij amenorroe een rol spelen.

• Functionele amenorroe: indien bovengenoemde aanwijzingen voor organische oorzaken van amenorroe ontbreken. Recente stress, een laag lichaamsgewicht of sterke gewichtsveranderingen en intensieve sportbeoefening ondersteunen de diagnose.

3. Geef aan welk lichamelijk onderzoek u zou uitvoeren.

Echografisch onderzoek van de ovaria

Lab onderzoek

4. Ga na welk laboratoriumonderzoek noodzakelijk is.

TSH, prolactine, LH, FSH, HCG, oestradiol, progesteron, cortisol (hier kun je alleen de ziekte van Addison mee uitsluiten), testosteron, 17OH-progesteron (om een hydroxilase-deficiëntie uit te sluiten).

Leeropdrachten met betrekking tot de ziektebeelden

Secundaire amenorrhoea:

• Fysiologisch:

  • Zwangerschap: HCG geproduceerd door de bevruchte eicel, houdt het corpus luteum in stand, waardoor progesteron levels hoog blijven en het baarmoederslijmvlies in stand wordt gehouden.

  • Lactatie; hoge levels van prolactine tijdens borstvoeding onderdrukt de ovulatie (door GnRH te onderdrukken)

  • Menopauze: de cyclus dooft uit door daling van oestrogeen levels.

• Hypothalamus: = hypogonadotrophic hypogonadism (laag LH/HSF/oestrogeen/prolactine)

  • Gewichtsverlies/anorexie

  • Zware inspanning

  • Stress

• Hypofyse

  • Hyperprolactinemie: prolactine onderdrukt het ovaria; doordat het interfereert met de release van gonadotrofines.

  • Totale/gedeeltelijke hypopituitarisme: laag LH, FSH, oestrogenen en prolactine

  • Trauma/chirurgie

• Ovaria:

  • Polycysteus ovarium syndroom

  • Chirurgie/radiotherapie/chemotherapie

  • Premature ovarium failure = menopauze < 40 jaar. Ten gevolge van depletie van follikels. Het wordt gekenmerkt door lage oestrogeen levels en hoge FSH levels.

  • Resistant ovarium syndrome

  • Virilizing overium tumours

• Endocrien overig:

  • Primair hypothyroïdisme

  • Adrenale hyperplasie

  • Adrenale tumor

• Uterus/vagina:

  • Hysterectomie

  • Endometrium ablatie

  • Progestogen intrauterine device

  • Asherman’s syndrome

Primaire amenorrhoea:

Zelfde aandoeningen als secundaire amenorrhoae, en daarnaast:

• Hypothalamus

  • Congenital CNS defect

  • GnRH deficiëntie

  • Intracraniale tumoren

• Hypofyse:

  • Hypofyse adenoom

  • Empty sella syndrome

• Ovarium:

  • Agenesie

  • Polycysteus ovaria

• Uterus/vagina:

  • Afwezigheid van de uterus of ovaria (aanlegstoornis/agenesie)

  • Imperforatie van het hymen

• Chromosomale afwijkingen:

  • Turner syndroom

  • 46 XY DSD

  • Ovotesticular DSD

• Fysiologisch late menstruatie

• Laag gewicht, extreme inspanning, anorexia.

1. Het bloedonderzoek wijst uit dat de concentratie luteïniserend hormoon (LH) licht verhoogd is, terwijl de concentratie van het follikelstimulerend hormoon (FSH) normaal is. Wat is nu uw DD?

Aandoeningen van het ovarium: PCOS

2.Noem een aantal klinische, endocrinologische en beeldvormende kenmerken van PCOS.

• Bij echo-onderzoek PCOS te zien (grote ovaria >10cm³ en/of multipele kleine follikels (>12 <10mm)

• Oligo- of amennhorroe

• Verhoogde androgenen (waardoor symptomen: acne, hirsutisme)

3. Noem enkele oorzaken van hyperprolactinemie.

• Hypofyse adenomen

• Primaire hypothyreoïdie

• Chronisch nierfalen

• Hypofyse steel compressie

• PCOS

• Medicijnen: phenothiazines, haloperidol, metclopramide, cimetidine, methyldopa, antihistamines, morfine

• Idiopathisch

Dopamine onderdrukt de afgifte van prolactine. Hyperprolactinemie kan worden behandeld met een dopamine agonist.

4. Wat voor verdere diagnostiek is noodzakelijk indien bij laboratorium diagnostiek een zeer lage waarde van zowel FSH als LH wordt gevonden?

Meten van prolactine en beeldvorming van hypofyse

5. Geef in het regelsysteem van de cyclus aan hoe de bloedspiegels zullen zijn van FSH, LH, oestradiol en androgene hormonen en het prolactine bij de verschillende diagnostische criteria.

Hersenen: dopamine, noradrenaline, beta-endorfinen

Hypothalamus: GnRH

Hypofyse: FSH, LH

Ovaria: oestradiol, progesteron, inhibine A & B (testosteron)

Oestradiol en progesteron remmen de hypofyse en hypothalamus. Inhibine remt de hypofyse.

Over het algemeen geldt;

Bij een probleem in de ovaria: oestrogeen laag; FSH en LH hoog.

Bij een probleem in de hypofyse/hypothalamus: oestrogeen, FSH en LG laag.

Collegedeel: Cyclus

Eicel met basaalmembraan en steuncellen = primordiaal follikels.

Op deze manier zijn eicellen opgeslagen in het ovarium. 1-2 miljoen bij geboorte; in puberteit 250.000. Permanent gaan de primordiale follikels in ontwikkeling = hormoon onafhankelijk. Zij ontwikkelen tot antrale follikels, vanaf dit moment zijn hormonen nodig om de follikels verder te ontwikkelen.

• Ontwikkeling van primordiaal follikel. Proliferatie van de steuncellen; granulosacellen ontwikkelen.

• In de granulosacellen ontstaat een holte met vocht: antrale follikel
  Dit blaasje is echoarm op de echo (2-5 mm)

• FSH  stimuleert granulosacellen
  LH  stimuleert thecacellen (liggen buiten het follikel)

Het ovarium maakt oestrogenen:

• Androgenen geproduceerd door thecacellen

• Diffundeert naar granulosacellen

• Productie oestrogenen uit androgenen door aromatase enzymen; hoe meer granulosacellen; hoe meer oestrogeen productie

Effect oestradiol op uterus:

• Opbouwen van het endometrium (proliferatie fase)

• Baarmoedermond; toegankelijker worden voor zaadcellen; helder cervixslijm met draden (faciliteert het transport naar de baarmoeder), baarmoedermond gaat een beetje open staan. De cervix is een soort opslag voor zaadcellen; zodat de vruchtbare periode verlengt wordt, op deze manier worden er steeds zaadcellen aangeboden tot er ovulatie optreedt. De eicel is 12-24 uur vruchtbaar.

Effect oestradiol op hypofyse:

• Negatieve terugkoppeling op FSH; voor selectie van het dominante follikel. Het follikel met de meeste receptoren, beste vascularisatie, meeste granulosacellen blijft bestaan. Selectie van het dominante follikel; voorkomt meerlingszwangerschappen.

• Positieve terugkoppeling; waardoor er een LH en FSH piek ontstaat. Met name LH piek is klinisch relevant:

  • Lytische reactie op follikel; waardoor blaasje knapt en eicel vrij komt. = ovulatie

  • Meiose afgerond; eicel komt in metafase 2 (eicellen kunnen alleen in metafase twee bevrucht worden).

  • Luteïnisatie van het follikel; vormt het corpus luteum. Er is een enzymshift in werking waardoor de granulosacellen i.p.v. oestrogeen progestagenen gaan produceren.

• GnRH  LH houdt het corpus luteum in eerste instantie in stand en daarmee de progesteron productie. Progesteron koppelt negatief terug; op hypofyse, waardoor LH daalt; het corpus luteum vergaat en het baarmoederslijmvlies wordt afgestoten.

• In geval van zwangerschap: HCG productie; houdt corpus luteum in stand. Progesteron productie blijft.

Effecten progesteron op uterus:

• Secretie fase baarmoederslijmvlies. Endometrium receptief voor ontvangen van eicel. Het duurt 5 dagen voordat de eicel vanuit de tubae in de baarmoeder terecht komt en kan innestelen.

• Cervix gaat weer dicht zitten. Slijm wordt dikker/taaier af sluiten voor zaadcellen en bacteriën.

De pil voorkomt selectie van het dominante follikel; door onderdrukken van FSH. Er daarmee geen LH-piek en ovulatie.

verschil vergeten 1^e en 3^e week ; opbouw in endometrium. In 1^e week meer kans op zwangerschap.

Minipil = alleen pregesteron = niet oestrogeen blootstelling; waardoor slijmvlies niet worden klaargemaakt. Continu alleen progesteron zorgt voor atrofie van het endometrium.

College/Zelfstudie Vruchtbaarheidsbehandeling

Casus 10.1

Mw. D. is 30 jaar en heeft een oligomenorroe en kinderwens, zij weegt 90 kg bij een lengte van 1.65m. onderzoek heeft uitgewezen dat er sprake is van een PCO syndroom. Zij komt bij u op he spreekuur om de diagnose te vernemen alsmede de behandelingsmogelijkheden te bespreken.

1. Hoe bespreekt u de diagnose PCO syndroom: polycysteus ovarium syndroom; waarbij er meerdere cyste in het ovarium aanwezig zijn. De rijping van de follikels is verstoord, er kan over langere tijd geen eisprong ontstaan waardoor vrouwen verminderd vruchtbaar zijn en niet menstrueren. De hormonen die de ovaria aansturen (FSH en LH) zijn bij PCOS uit balans; hierdoor rijpt er geen eitje en komt er geen ovulatie. Daarnaast wordt er vaak teveel androgenen geproduceerd.

De oorzaak van PCOS is waarschijnlijk insuline resistentie, wat resulteert in hyperinsulineamie, wat de androgeen productie door de ovaria stimuleert.

2. Welke behandelingsmogelijkheden bespreekt u met haar: Afvallen!

3. Hoeveel moet de patiënt afvallen om cyclus herstel te kunnen verwachten?

Streven naar een normaal gewicht (BMI).

4. Bij hoeveel treedt ook daadwerkelijk cyclusherstel op als het beoogde streefgewicht is bereikt?

Bij overgewicht herstelt de cyclus vaak vanzelf wanneer patiënten afvallen. Daarnaast verhoogd afvallen ook bij andere behandelmethodes de kans op zwangerschap.

Mw. D. kijkt u verdrietig aan en zegt: Dokter, ik heb al zoveel pogingen gedaan om af te vallen. Het lukt allemaal niet en ik wordt er zeer ongelukkig van. Ik heb mezelf inmiddels geaccepteerd zoals ik ben. Wilt u mij geen medicijnen voorschrijven?

5. Welke andere behandelingsmogelijkheden zijn er bij PCO syndroom?

• Clomifeen citraat tabletten; stimuleert een cyclus met ovulatie (in 80% van de vrouwen). Het is belangrijk om rond de eisprong gemeenschap te hebben. Ruim de helft van deze vrouwen wordt zwanger. De kans op een meerlingszwangerschap is licht verhoogd.

• Gonadotrofine injecties: FSH injecties om follikels te laten rijpen. De follikelrijping wordt echografisch gevolgd. Als er voldoende follikels gerijpt zijn worden er HCG injecties geven; om de eisprong in gang te zetten. Binnen 38-40 uur vind de eisprong plaats, dit eitje is 8-12 uur vruchtbaar (zaadcellen zijn 48-72 uur vruchtbaar). Vervolgens moet het paar daarom in 12-36 uur geslachtsgemeenschap hebben. 90% van de vrouwen krijgt een eisprong, de helft wordt zwanger. Er is een risico op meerlingzwangerschappen en overstimulatie syndroom.

• Laparoscopie: elektrocoagulatie van de eierstokken (LEO)
  Onder narcose worden in de ovaria een aantal oppervlakkige brandplekjes gemaakt; waardoor de hormoonaanmaak van de ovaria veranderd. Hierdoor kan het evenwicht van de hypothalamus-hypofyse-ovaria as weer worden hersteld. De kans op zwangerschap is bij deze methode lager dan bij medicamenteuze behandeling. Bij de operatie kunnen verklevingen ontstaan van de eierstokken; waardoor de eicel soms niet meer goed in de tuba terecht kan komen.

• Metformine: vrouwen met insulineongevoeligheid maken meer insuline aan; de hoge insulinewaarden stimuleren de aanmaak van testosteron. Hierdoor wordt de ovulatie verstoord.

• IVF (wanneer andere behandelingen niet succesvol zijn)

6. Kans op daadwerkelijk cyclusherstel: wisselend per methode (Zie vraag 5)

7. Wat zijn de risico’s van de diverse behandelingen? (Zie vraag 5)

Leeropdrachten cyclusproblemen

1. Een oligo- of amenorroe kan het gevolg zijn van een stoornis in het regelsysteem van de cyclus (hypothalamus-hypofyse-ovarium as). Op welk niveau kan deze stoornis zich bevinden en welke vorm van ovulatie-inductie is dan geïndiceerd?

• Hypothalamus

• = WHO I (10%)

• Verlaagd FSH, verlaagd oestradiol = hypogonadotrophic hypogonadism

• Extreem sporten, extreem afvallen, mogelijk ook stress

• GnRH-pompje met subcutaan naaldje

  • Wordt gebruikt bij WHO I

  • Hoog slagingspercentage

  • Complicaties: infectie toedieningssysteem, verstopping toedieningssysteem

• Ovarium:

  • WHO II (75%)

• FSH en oestradiol normaal (normogonadotroop)

• 50-80% hiervan heeft PCO-syndroom

• Anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencidaat

• Op cyclusdag 3 tot 7 wordt Clomid gegeven

  • Complicaties: visusklachten, duizeligheid, hoofdpijn (zelden), meerlingpercentage 8% (relatief hoog)

  • Leidt tot verhoogde FSH afgifte, heeft na 6 maanden nauwelijks meer effect

• WHO III (10%)

• verhoogd FSH, verlaagd oestradiol (hypergonadotroop)

• In de eierstokken zijn nog maar weinig follikels, waardoor er een hoog gonadotroop signaal ontstaat en een laag oestrogeen signaal

• Komt vaak voor bij vroege overgang of vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan

• Doordat het probleem in de ovaria ligt heeft ovulatie-inducties geen zin, een mogelijke optie zou eiceldonatie zijn.

• Hypofyse:

• WHO II of III (FSH/oestradiol normaal of respectievelijk verhoogd/verlaagd

• Verhoogd prolactine

2. Gonadotrofine; FSH (en LH) in combinatie met HCG worden veel gebruikt voor ovulatie inductie. Ga na welk effect deze middelen hebben op de hypothalamus-hypofyse-ovarium as. Wat verandert er in de hormoonconcentraties van deze as? Beredeneer wat er gebeurt met de regelsystemen in termen van positieve en negatieve feedback.

FSH = follikel stimulerend hormoon
LH = luteïniserend hormoon

Indien er een goed gerijpte follikel zichtbaar is op de echo wordt HCG toegediend om de eisprong op gang te brengen

3. Wat zijn de risico’s van een behandeling met gonadotrofinen? Hoe kun je deze risico’s zo klein mogelijk houden?

Gevaarlijk i.v.m. hoge kans op meerlingenzwangerschap. Deze dient gemonitord te worden:

• Intensieve monitoring: echo en eventueel serum oestradiolspiegels. Als er teveel gerijpte follikels worden gezien bij de echo; kan de behandeling worden afgebroken. Het stel wordt dan geadviseerd geen gemeenschap te hebben.

Casus 10.2

Een echtpaar heeft een primaire fertiliteitsstoornis, nu 1,5 jaar bestaand. Uit het OFO is gebleken dat er sprake is van een ernstige andrologische factor (VCM=5). De prognostische index van dit paar is 20%.

1. Wat is de belangrijkste oorzaak van tubapathologie?

Tubapathologie kan ontstaan door adhesies in de buik na operaties, afgesloten eileiders ten gevolge van chlamydia-infectie of na sterilisatie van de vrouw

2. Leg uit waarom tubachirurgie aan eileiders die afgesloten zijn ten gevolge van een chlamydia infectie aanmerkelijk minder succesvol is dan een hersteloperatie na sterilisatie?

Chlamydia veroorzaakt een ontsteking welke niet goed afgrensbaar is. Het betreft vaak de gehele tuba; er is weinig onaangetast weefsel.

3. Bij een patiënte met dunwandige hydrosalphinx met weinig adhaesies wordt een tuboneostomie verricht. Hoe groot is de kans dat zij zwanger wordt?

De kans op zwangerschap na een salpingostomie is 25%. Bij een cornuale anastomose is de kans 50%.

4. Welke vormen van mannelijke infertiliteit zijn goed behandelbaar? Noem er twee?

Hypogonadotroop hypogonadisme en hyperprolactinemie.

5. Geef globaal weer wat voor onderzoek een potentiële donor moet ondergaan voordat zijn zaad voor donorinseminatie gebruikt kan worden?

• Mannen tussen 18-45 jaar

• Geestelijk en lichamelijk gezond

• Geen risico op overdraagbare aandoeningen

• SOA screening (HIV, hepB, hepC, lues, CMV, chlamydia en gonorroe)/

• Testen van kwaliteit sperma (voldoende “goede” spermacellen en bewegelijkheid)

• Eventueel aanvullend onderzoek op basis van anamnese en voorgeschiedenis.

Leeropdrachten met betrekking tot therapeutische mogelijkheden

1. Bestaat er op dit moment bij dit paar al een indicatie voor een fertiliteitsbehandeling? Zo ja, wat zou dan de behandeling van eerste keuze zijn? Leg uit hoe dit in zijn werk gaat en wat de kansen en risico’s zijn?

Bij dit paar is er sprake van een ernstige andrologische factor; verminderde vruchtbaarheid van de man, waarschijnlijk door verminderde zaadkwaliteit. Het paar is al langer dan een jaar aan het proberen om zwanger te worden. Vanwege deze redenen is er een indicatie om te behandelen. De eerste keus van behandeling intra-uteriene inseminatie (= IUI). Bij azoöspermie wordt IUI-D toegepast (donorinseminatie). Bij IUI wordt de concentratie van het verworven zaad verhoogd. De meest bewegelijk spermacellen worden geselecteerd en prostaatvocht wordt weg gefilterd. Met een slangetje wordt het sperma in de uterus gebracht (cervix ontweken)/. Inseminatie tijdens de vruchtbare periode. Kans op een zwangerschap bij eigen cyclus is 8%. Wanneer het bij eigen natuurlijke cyclus niet lukt; wordt de cyclus gestimuleerd. Om meerdere follikels te laten groeien, zodat er hogere kans is op zwangerschap. De kans op zwangerschap per cyclus is dan12% per cyclus. Er is een verhoogde kans op meerlingen.

2. IVF betekent in vitro fertilisatie. Welke 4 fasen kent een IVF behandeling? Beschrijf de kenmerken van iedere fase.

Indicaties: tubapathologie, na mislukte IUI of na mislukte ovulatie-inductie

1. Fase I: stimulatiefase. Eierstokken worden gestimuleerd (FSH) en de eisprong wordt tegengehouden (GnRH-antagonist), zodat er meerdere follikels kunnen rijpen.

2. Fase II: Eicelpunctie, hiervoor wordt HCG gegeven om de eicelrijping te stimuleren. Het betreft een vaginale ingreep onder plaatselijke verdoving, waarbij gebruik gemaakt wordt van echoscopische geleiding.

3. Fase III: laboratorium, eicellen worden bevrucht door zaadcellen. Liefst 6-8 cellen op dag 3

4. Fase IV: terugplaatsing. Pijnloze ingreep, transvaginaal. Bij vrouwen jonger dan 36 jaar wordt er bij voorkeur 1 embryo teruggeplaatst, bij vrouwen ouder dan 36 jaar kunnen 1 of 2 embryo’s teruggeplaatst worden.

3. ICSI is een variant van IVF. Wat betekent de afkorting ICSI en wat is precies het verschil met een gewone IVF behandeling? Wanneer bestaat er een indicatie voor ICSI?

ICSI (= intra cytoplastmatische sperma injectie); bij ernstige zaadafwijkingen wordt de zaadcel in de eicel gebracht.

4. Noem de belangrijkste complicaties van een IVF-behandeling en hoe vaak komen deze complicaties voor?

Complicaties: meerlingen, overstimulatiesyndroom (=OHSS, oedemen waardoor kortademigheid en haecomoconcentratie waardoor trombose), infectie, bloeding.

5. Hoe ontstaat het ovarieel hyperstimulatiesyndroom (OHSS) en noem enkele ernstige gevolgen?

Het OHSS is een iatrogene complicaties die kan ontstaan bij ovulatie-inductie en gecontroleerde ovariële hyperstimulatie. Ernstige OHSS treedt op in 0,1-2% van de gevallen. Het wordt gekenmerkt door klachten van een opgezette buik, dyspneu, malaise. De klachten zijn het gevolg van vergrote ovaria, ascites en verminderde orgaanperfusie. Complicaties die kunnen optreden zijn trombo-embolische processen. Het syndroom is mogelijk levensbedreigend.

Collegedeel: Vruchtbaarheidsbehandelingen

Infertiliteit: het onvermogen tot voortplanting (helemaal onvruchtbaar)

Subfertiliteit: het meer dan 12 maanden uitblijven van een zwangerschap bij onbeschermde, op conceptie gerichte, coïtus.

Doel van behandeling: de kans op zwangerschap per cyclus te verhogen.

Predictiemodel volgens Hunault, factoren:

• Leeftijd vrouw

• Duur subfertiliteit

• Wel of niet eerder zwanger geweest

• Beweeglijkheid zaadcellen

• Verwijzing secundair of tertiair

Aan de hand van deze criteria kunnen er punten worden toegekend; waarna een prognostische score kan worden gegeven. Als de kans op zwangerschap >30% is, kan er worden afgewacht voor jaar.

Cyclusstoornis: bij een gemiddelde cyclusduur korter dan 21 dagen of een gemiddelde cyclusduur langer dan 35 dagen.

Oligomenhorroe: cyclus langer dan 35 dagen, korter dan 6 maanden

Amenhorroe: cyclus langer dan 6 maanden

Classificatie cyclusstoornissen:

• WHO I (10%); verlaagd FSH, verlaagd oestradiol

• Hypofyse/ hypothalamus sturen centraal de ovaria niet goed aan.

• Extreem sporten, extreem afvallen, mogelijk ook stress

• WHO II (75%); FSH en oestradiol normaal (normogonadotroop)

• Geen ovulatie door disbalans tussen hypofyse/hypothalamus en ovaria

• Disbalans = teveel negatieve terugkoppeling

• Oorzaken:

  • 50-80% hiervan heeft PCO-syndroom

• WHO III (10%): verhoogd FSH, verlaagd oestradiol (hypergonadotroop)

• Problemen in de ovaria

• In de eierstokken zijn nog maar weinig follikels, waardoor er een hoog gonadotroop signaal ontstaat en een laag oestrogeen signaal

• Komt vaak voor bij vroege overgang of vrouwen die chemotherapie hebben ondergaan

• Doordat het probleem in de ovaria ligt heeft ovulatieinductie geen zin, een mogelijke optie zou eiceldonatie zijn

• Meest sombere prognose

• Verhoogd prolactine (WHO I of II)

  • Prolactinoom

Soorten behandelingen

• Ovulatie inductie

• Indicatie: bij cyclusstoornissen WHO I of II

• Advies: gewichtsreductie (vooral bij PCOS) of juist toename

• GnRH-pompje met sc naaldje

• Wordt gebruikt bij WHO I

• Neemt functie van hypothalamus over

• Hoog slagingspercentage (90% krijgt ovulatoire cyclus, 80% wordt zwanger)

• Complicaties: infectie toedieningssysteem, verstopping toedieningssysteem

• Anti-oestrogenen, bijvoorbeeld clomifeencitraat
  (anti-oestrogenen; verminderd de negatieve terugkoppeling op hypofyse/hypothalamus; waardoor de ovaria gestimuleerd raken)

• Wordt gebruikt bij WHO II

• Op cyclusdag 3 tot 7 wordt Clomid gegeven

• Leidt tot verhoogde FSH afgifte, heeft na 6 maanden nauwelijks meer effect

• 80% gaat ovuleren, kans op zwangerschap is 10-15% per cyclus.

• Complicaties: visusklachten, duizeligheid, hoofdpijn (zelden), meerlingpercentage 8% (relatief hoog)

• Na 6 maanden nauwelijks meer effectief. Soms combineren met metformine, waardoor vrouwen weer responsief worden.

• Gonadotrofinen (= FSH en LH injecties)

• Zeer effectief maar wel gevaarlijk i.v.m. hoge kans op meerlingenzwangerschap

• Intensieve monitoring: echo en eventueel serum oestradiolspiegels

• Low dose step up schema

• Ovulatie percetage 90%, cumulatieve zwangerschapskans 50% na een jaar.

• Indien er een goed gerijpte follikel zichtbaar is op de echo wordt HCG toegediend om de eisprong op gang te brengen

• Iets hogere kans op spontane miskraam; doordat selectie van follikels minder goed is.

• Risico op ovarieel hyperstimulatiesyndroom

• Coagulatie van de ovaria (LEO: laparoscopische elektrocoagulatie ovaria)

• Kleine beschadigingen in de ovaria, leidt tot schade, waardoor de negatieve terugkoppeling afneemt. En de balans herstelt kan worden.

• M.b.v. laparocsopie worden kleine gaatjes in de ovaria gebrand (bij PCOS)

• Risico’s: narcose, mechanisch letsel, kans op adhesies, sneller in de overgang.

• Langetermijn gevolgen zijn onbekend

• Terughoudend met deze therapie

• Intra-uteriene inseminatie (= IUI)

  • Redenen: matige zaadafwijkingen, antistoffen in het zaad (invloed op bewegelijkheid), cervical hostility (cervixslijmvlies en sperma werken niet samen), onverklaarde subfertiliteit.

  • Bij azoöspermie IUI-D (donorinseminatie)

  • concentratie zaad verhogen. Meest bewegelijk spermacellen worden geselecteerd en prostaatvocht wordt weg gefilterd.

  • Met een slangetje wordt het sperma in de uterus gebracht (cervix ontweken)

  • Inseminatie tijdens de vruchtbare periode

  • Kans bij eigen cyclus = 8%

  • Wanneer het bij eigen natuurlijke cyclus niet lukt; wordt de cyclus gestimuleerd. Om meerdere follikels te laten groeien, zodat er hogere kans is op zwangerschap. Kans op zwangerschap per cyclus = 12% per cyclus. Verhoogde kans op meerlingen

  • De timing van inseminatie wordt verbeterd en de afstand verkleind

  • Ook kan hierbij mild gestimuleerd worden met hormonen

• Operatie (tubachirurgie)

• Indicatie: tubapathologie

• Tubapathologie kan ontstaan door adhesies in de buik na operaties, afgesloten eileiders (hydrosalpinx) t.g.v. chlamydia-infectie of na sterilisatie van de vrouw

• Laparoscopie: adhesiolysis, salpingostomie, cyste extirpatie

• Laparotomie: refertilisatie, adhesiolysis, salpingostomie

• Chirurgie heeft ook risico’s! Afweging tussen tubachirurgie en IVF.

• In vitro fertilisatie (IVF)

  • Indicaties: tubapathologie, na mislukte IUI of na mislukte ovulatie-inductie

    • Fase I: stimulatiefase. Eierstokken worden gestimuleerd (FSH) en de eisprong wordt tegengehouden (GnRH-antagonist), zodat er meerdere follikels kunnen rijpen (>2). 36 uur voor de eicelpunctie wordt HCG gegeven om de eicelrijping te stimuleren (zodat de eicel kan worden opgezogen bij de punctie).

      • Fase IV: terugplaatsing. Ondersteunen van innesteling door geven van extra progesteron. Terugplaatsing is een pijnloze ingreep, transvaginaal. Bij vrouwen jonger dan 38jaar wordt er bij voorkeur 1 embryo teruggeplaatst (bij de eerste en tweede IVF behandeling), bij vrouwen ouder dan 36 jaar kunnen 1 of 2 embryo’s teruggeplaatst worden. Andere embryo’s kunnen worden ingevroren.

      • Fase III: laboratorium, eicellen worden bevrucht door zaadcellen. Liefst 6-8 cellen op dag 3; in welke fase het embryo kan worden teruggeplaatst.

      • Fase II: Eicelpunctie, Het betreft een vaginale ingreep onder plaatselijke verdoving, waarbij gebruik gemaakt wordt van echoscopische geleiding.

• Kans op zwangerschap 25% na terugplaatsing.

  • wordt gedaan tot 43 jaar; terugplaatsing tot 45 jaar.

  • er worden 3 IVF behandelingen vergoed (een behandeling = een punctie)

    • Complicaties: meerlingen, overstimulatiesyndroom (=OHSS, veel blaasjes in ovaria, na aanprikken verliezen deze vocht, waardoor indikken bloed, oedemen waardoor kortademigheid en haecomoconcentratie waardoor trombose), infectie t.g.v. punctie, bloeding t.g.v. punctie.

    • ICSI (= intra cytoplastmatische sperma injectie); bij ernstige zaadafwijkingen wordt de zaadcel in de eicel gebracht. (< 2 miljoen)

    • Operatief verkrijgen van zaad (MESA/PESA/TESE) wordt gedaan bij azoöspermie (bijvoorbeeld bij afwezige zaadleiders of sterilisatie)

• Eiceldonatie

  • Indicaties: bij niet goed werkende of afwezige ovaria, genetische indicatie

  • Vaak zelf opzoek naar donor

  • Fase I en II bij donor

  • Fase IV bij moeder

College/Zelfstudie Seksuologie

Leeropdrachten seksuologie

1. Benoem een tweetal veranderingen op seksueel gebied bij de vrouw van 70-75 jaar vergeleken met de vrouw op 30 jarige leeftijd?

De postmenopauzale vrouw heeft minder oestrogenen; hierdoor treedt er atrofie van de vaginawand en vaginale droogheid op. Dit kan leiden tot pijn en bloedverlies tijdens de seks. De androgeen productie, een belangrijk hormoon voor het vrouwelijke libido, neemt ook af naarmate de vrouw ouder wordt. Vrouwen na de overgang rapporteren minder plezier/verlangen te hebben in/naar seks.

2. Geef aan wat de verschillende oorzaken van die veranderingen kunnen zijn. Probeer daarbij aan te geven in hoeverre je denkt dat die verschillende oorzaken zullen meespelen.

• Bovengenoemde hormonale veranderingen en hun fysiologische gevolgen.

• Onzekerheid van de vrouw vanwege het ouder worden.

• Beperkingen in functioneren door het ouder worden, meer comorbiditeit, kwetsbaarder.

3. Benoem een drietal veranderingen op seksueel gebied bij een man van 60 jaar met diabetes mellitus die vanwege een sinds 1 jaar bestaande depressie een SSRI gebruikt.

Invloed van diabetes op het seksueel functioneren van de man:

• Impotentie: verminderde, kort durende of wegblijvende erectie

• Ejaculatie stoornissen: ‘droog klaarkomen’; (het sperma komt in de blaas terecht)

Invloed van een depressie

• Verminderd libido: verminderde belangstelling en/of wegblijven orgasme.

• Effect SSRI: problemen met zaadlozing, verminderde zin in seks, impotentie, onvermogen tot orgasme.

4. Geeft hierbij ook de oorzaken aan.

• Diabetes kan leiden tot seksuele problemen door complicaties van hyperglykemie; o.a. neuropathie en vaatschade.

• Depressie kan leiden tot seksuele problemen door emotionele en psychische factoren.

• Effect SSRI

5. Beschrijf een veel voorkomend patroon van seksuele veranderingen vanaf het moment van zwanger worden tot aan de partus, Kijk daarbij zowel naar fysieke als naar psychologische veranderingen en vergeet intussen de rol van de partner niet.

• Lichamelijke veranderingen: veranderingen aan het lichaam van de vrouw tijdens de zwangerschap gaat gepaard met een ander uiterlijk, beperkingen in houdingen en veranderde behoefte aan seksueel contact. Vrouwen kunnen zich minder aantrekkelijk of onzeker gaan voelen. Ook de partner moet wennen aan de lichamelijke veranderingen van de vrouw; het verschilt of de man dit nog opwindend vind.

• Tijdens de zwangerschap is er een vergrote doorbloeding van alle organen; ook de borsten en geslachtsorganen (o.a. clitoris). Dit kan leiden tot makkelijker erotische geprikkeldheid en meer behoeften aan seks/masturbatie.

• Tijdens een orgasme trekken de baarmoeder en bekkenspieren samen. Tijdens de zwangerschap kan het langer duren voor de baarmoeder weer ontspant. Dit kan leiden tot een pijnlijke buik.

• Tijdens de zwangerschap wordt de vagina korter, waardoor diepe penetratie pijnlijker is.

6. Beschrijf de seksuele veranderingen bij een vrouw met sinds een half jaar mammacarcinoom waarvoor mastectomie en ovariëctomie. Kijk daarbij zowel naar de fysieke als naar de pathologische veranderingen en vergeet de rol van de partner niet.

• Veranderingen van het lichaam (mastectomie), kan leiden tot onzekerheid. Daarnaast kan de partner de vrouw minder aantrekkelijk vinden.

• Door de ovariëctomie raakt de vrouw vervroegd in de menopauze. Welke eerder genoemde symptomen kan veroorzaken (atrofie vagina, libido verlies, etc.)

• Daarnaast kan een ernstige ziekte leiden tot psychisch en emotionele labiliteit.

Leeropdrachten met betrekking tot seksuele disfunctie

1. Seksuele disfunctie

1.1 Maak een schema met de verschillende seksuele disfuncties.

1.2 Maak daarbij onderscheid in de disfuncties bij de man en bij de vrouw.

Man Vrouw

Verminderd libido Verminderd libido

Erectiestoornissen Dyspareunie

Ejaculatio praecox Vaginisme

Anorgasmie Anorgasmie

2. Seksuele disfunctie en ziekte

2.1 Neem een van de seksuele disfuncties bij de man

2.2 Bedenk op theoretische grond welke ziektebeelden of medische interventies juist die seksuele disfunctie zullen veroorzaken.

2.3 Doe daarna diezelfde exercitie ook bij één van de seksuele disfunctie van de vrouw.

Oppervlakkige dyspareunie:infectie van de vagina (candida, herpes), atrofie van de vagina (na de menopauze), vaginisme.

Diepe dyspareunie: endometriose en PID

3. Ziekte en seksuele disfunctie

3.1 We draaien het nu om. Benoem een van de interne of neurologische ziektebeelden die regelmatig in de huisartsenpraktijk voorkomen.

3.2 Probeer op theoretische grond te bedenken welke seksuele disfuncties waarschijnlijk vaker op zullen treden bij dit ziektebeeld. Geef bij dat ziektebeeld het verschil aan tussen disfuncties van de man en vrouw en de oorzaak hiervan.

Bij een depressie komt libidoverlies, erectiestoornissen en anorgasmie vaker voor.

4. Epidemiologie, diagnostiek en behandeling

4.1 Geef, zowel voor mannen als voor vrouwen, aan welke seksuele problemen het meest voorkomen in de huisartsenpraktijk. Hoe ligt dat bij de senioren groep?

Seksuele problemen bij vrouwen:

• Verminderd libido

• Diepe en oppervlakkige dyspareunie

• Penetratie is niet mogelijk (vaginisme door bijvoorbeeld sterk aanspannen van de bekkenbodemspieren)

• Problemen met het krijgen van een orgasme

Seksuele problemen bij mannen:

• Erectiestoornissen

• Problemen met het krijgen van een zaadlozing

• Voortijdige zaadlozing (ejaculatio praecox)

• Helemaal geen zaadlozing (anorgasmie)

Seksuele problemen in de senioren groep:

• Erectiestoornissen

• Libidoverlies

• Vaginale droogheid

4.2 Benoem aan welke diagnose moet worden gedacht bij klachten van dyspareunie bij de vrouw. Beredeneer de relatie met zwangerschap, bevalling en de post-partum periode.

Bij klachten van dyspareunie bij de vrouw moet gedacht worden aan vaginisme. De vrouw spant haar bekkenbodemspieren aan, waardoor de opening van de schede heel nauw wordt. Het optreden van vaginisme na de bevalling heeft zowel lichamelijke als psychische redenen. Zo kan de vrouw nog lang last hebben van het litteken dat ontstaan is als gevolg van de bevalling (uitgescheurd, ingeknipt). Het vaginisme is dan het gevolg van de pijn. Naast pijn kunnen ook angst en vermoeidheid meespelen. Ook gevoelens van onaantrekkelijkheid kunnen een rol spelen.

4.3 Erectiestoornissen blijken vaak met andere seksuele problemen te worden verward. Benoemd deze andere seksuele problemen. Geef de somatische ziekten aan die worden gerelateerd met erectiestoornissen.

Erectiestoornissen worden vaak verward met psychologische oorzaken als een verlaagd libido, vermoeidheid en stress. Wanneer een patiënt op het spreekuur komt met klachten van erectiele disfucntie is het daarom van belang om onderscheid te maken tussen psychologisch en somatische erectiele disfunctie.

• Psychogene factoren: stress, depressie en relatieproblemen

• Seksuologische factoren: faalangst en inadequate seksuele stimulatie

• Somatogene factoren: diabetes mellitus, hypertensie, neurologische aandoeningen (MS, dwarslaesie), medicatie (antihypertensiva, met name methyldopa), testosterondeficiëntie.

• Leefstijlfactoren: roken, obesitas, weinig lichaamsbeweging

4.4 Neem een bestaand seksueel probleem en bedenk daar een behandeling voor.

Eigen invulling

4.5 Geef de verwijsmogelijkheden aan die aan een huisarts ter beschikking staan voor patiënten met seksuele problemen.

Een huisarts kan afhankelijk van het probleem de patiënt doorverwijzen naar: gynaecoloog, uroloog, seksuoloog, psycholoog, etc.

4.6 Breng de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling van erectiestoornissen in kaart.

• Psychoseksuele counseling: is geïndiceerd wanneer een psychogene component een belangrijke rol lijkt te spelen in het ontstaan van de erectiele disfunctie.

• Orale medicatie met bijvoorbeeld sildenafil (viagra). Dit is een fosfodiesterase remmer. Door inname van dit medicijn wordt de afbraak van cGMP geremd. Door een stijging van het cGMP zal het gladde spierweefsel rond het vasculaire gebieden van het corpus cavernosus ontspannen, waardoor het corpus carverosus zich kan vullen met bloed. Als gevolg hiervan ontstaat een erectie.

• Intracaverneuze injectie therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel moet direct in het corpus cavernosus ginjecteerd worden.

• Intra-urethrale therapie met bijvoorbeeld alprostadil. Het middel wordt in de urethra gebracht waarna een erectie tot stand komt.

• Vacuum therapie: er wordt een kunststof buis over de penis geplaatst. In deze buis wordt een onderdruk aangebracht. Hierdoor wordt het bloed in de penis gezogen. Om dit te behouden wordt een elastisch constrictiebandje om de basis van de penis geschoven. Dit bandje mag maximaal 30 minuten blijven zitten.

• Penile implantaten

• Chirurgische behandeling waarbij een erectueoprothese in de zwellichamen wordt geïmplanteerd.

4.7 Breng de niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling van oppervlakkige dyspareunie in kaart.

De behandeling is afhankelijk van de oorzaak.

• Infectie: Wanneer de oppervlakkige dyspareunie wordt veroorzaakt door een infectie, dient deze te worden behandeld. Zo kan een candida infectie wordt behandeld met eenmalig een vaginaal tablet cortrimazol.

• Atrofie: gebruik van glijmiddel tijdens de geslachtsgemeenschap. Bij ernstige gevallen kan de arts hormoonpreparaten voorschrijven met oestrogenen. Dit kan in de vorm van zalven, tabletten, pleisters, etc.

• Vaginisme: training in relaxatie van de bekkenbodemspieren en het gebruik van vagina dilatators.

Collegedeel over seksuologie en seksuele disfunctie

Prevalentie vrouwelijke disfuncties, gemiddeld ongeveer 15-20%:

• Stoornis in het seksueel verlangen 4-33%
  bijvoorbeeld door moeheid, seksuele trauma, pijn, ziekte, onzekerheid, relatieproblemen, geen intimiteit, hormonen (30-35% van de pilgebruikers heeft minder zin), medicatie (met name SSRIs)

• Opwindingsstoornis 5-19%
  Zin in seks is niet iets wat je hebt, maar wat je zou kunnen krijgen. Hierbij spelen interne factoren als gedachten, gevoelens en fantasieën en extern factoren een rol als zien, voelen en ruiken.

• Orgasmestoornis 4-24%
  bijvoorbeeld door een hoge spierspanning, afwijkende verwachtingen (80% van de vrouwen krijgt geen orgasme tijdens gemeenschap), medicijnen, gebrek aan opwinding, etc.

• Seksuele pijnstoornis 2-18%

Dyspareunie: door bijvoorbeeld een verhoogde bekkenbodemspanning, infectie (schimmel), pijn bij de eerste keer,

• Verhoogde bekkenbodemspanning wordt veel gezien bij ballet/turnen/paardrijden. Hierbij is de bekkenbodem altijd gespannen.

  Soms is er sprake van vaginisme (niet in staat om penetratie/vaginaal onderzoek/tampon inbrengen toe staan, vaak ook plasproblemen en obstipatie. Er zijn namelijk 3 openingen in de bekkenbodem (vagina, anus en urethra). Door de verhoogde spierspanning is er ook minder doorbloeding van bloedvaten, waardoor de vagina minder vochtig wordt.

  De behandelen is onder andere met fysiotherapie en verschillende maten penetratie-materiaal, zodat deze vrouwen langzaam op kunnen bouwen in grootte. De bekkenbodem spier is in principe een willekeurige spier; vrouwen moeten leren deze zelf te bedienen.

Seksuele disfuncties man:

• Stoornis seksueel verlangen

• Erectiestoornis:
  Bij erectiestoornissen vragen naar ochtenderecties en masturbatie. Als dan de erecties wel optreden, is er in principe niets mis met de penis zelf. Vaak komt het door emotionele en cognitieve factoren. Een oplossing kan zijn; een penisring. Op deze manier krijgt de man meer zelfvertrouwen en lukt het daarna wel om de penis in erectie te houden. Viagra wordt eigenlijk alleen gebruikt bij vasculaire stoornissen. In de praktijk wordt het ook vaak bij andere erectiestoornissen gebruikt. Je komt er dan niet meer van af. Je levert je helemaal over aan het gebruik.

• Orgasmestoornis

  • Ejaculatio praecox

• Anorgasmie: bij mannen moeilijker te behandelen. Vaak laat seksueel actief.

• pijnproblemen

Meest voorkomend bij vrouwen is pijn bij het vrijen en bij mannen erectieverlies.

Gerapporteerde percentages van voorkomen van seksuele functiestoornissen kennen een grote spreiding, doordat niet iedereen voor hun problematiek hulp zoekt. Daarnaast is er een verschil in definitie en verschil per onderzochte populatie. Slechts 1/3^e van de mensen die behoefte hebben aan zorg, zoeken deze daadwerkelijk op.

Potentiële barrières voor het bespreken van seksuele gezondheid bij de patiënt: emotionele factoren (schaamte, angst, gêne), leeftijd, perceptie dat seksueel functioneren geen belangrijke medisch probleem is, onbekendheid met behandelingsmogelijkheden, kenmerken van de arts (geslacht, leeftijd, speialisme). Daarnaast contextuele barrières: gebrek aan vertrouwelijkheid, gebrek aan privacy en slechte vergoeding.

Verwijzing naar een seksuoloog wordt niet altijd vergoed: verwijzing vanuit de eerste lijn helemaal geen vergoeding; verwijzing vanuit tweede lijn iets beter.

Barrières voor de arts om de seksuele gezondheid te bespreken zijn: gêne, bedolven onder meer urgentere gezondheidskwesties, gebrek aan specifieke training in seksuele geneeskunde, gevoel van therapeutische hulpeloosheid en onbekendheid met de geassocieerde comorbide condities.

Bespreekbaar maken van seksuele gezondheid:

• Heeft uw klacht/ziekte invloed op uw seksualiteit?

• In hoeverre heeft u er last van?

• Wilt u er hulp voor?

Somatische factoren die de seksuele respons kunnen beïnvloeden: leeftijd, geneesmiddelen (OAC, SSRI’s, cyproteronacetaat, anti-oestrogeen), ziektes, sub-/infertiliteit, zwangerschap, operatie en/of bestraling.

In 9-10% is er een fertiliteitsprobleem door een seksuele disfunctie. Veel vaker ontstaat een seksuele disfunctie door (sub)fertiliteit. Dit is door het MOETEN.

Psychosociale factoren die de seksuele respons kunnen beïnvloeden: levensfase, angst, depressie, relatieproblemen, negatieve cognities, trauma en geremde seksuele opvoeding.

Een belangrijke vraag is: wat is normaal. Veel mannen en vrouwen hebben een idee over wat normaal is. Er heersen bijvoorbeeld ideeën over leeftijd (vanaf welke leeftijd mag je geen seks meer hebben). Maar ook over het gebruik van porno/porna. Wat is de norm van het aantal keren seks.

Lineair model van Masters en Johnoson: iemand krijgt niet spontaan zin in seks. Er is altijd een context (je ruikt iets, je hoort iets, etc) en je besluit of je hier wel of niet iets mee doet. Grafische weergave over de seksuele opwinding die mensen doormaken tijdens de verschillende fasen van de seksuele activiteit. Dit is bij iedereen anders. Ook vrouw en man verschillen. Zo duurt de opwindingsfase bij vrouwen gemiddeld langer dan bij mannen.

Ziekte als oorzaak van een seksueel probleem
het kan gaan om de ziekte zelf, maar ook om de behandeling. Dit alleen heeft een remmend effect op de seksualiteit. Het evenwicht slaat door naar de negatieve factoren. Soms kun je dit compenseren door een positief effect toe te voegen met behulp van een hulpmidden.

Verlangen hangt samen met de testosteron en dopamine (stimulerende werking). Prolactine en serotonine hebben juist een remmend effect op het verlangen.

Testoseron: er is slechts een kleine hoeveelheid vrij beschikbaar in het bloed. De rest is gebonden. Bij pilgebruik stijgt het SHBG, waardoor de vrije fractie daalt. Bij vrouwen is er weinig vrij testoseron. Dit is moeilijk te meten. De correlatie tussen vrij testosteron en zin in seks bij vrouwen is moeilijk te vinden. Bij mannen wel. Met de leeftijd wordt de vrije fractie testosteron minder. Testoseron toedienen bij vrouwen heeft in principe geen effect, behalve bij vervroegde overgang door bilaterale ovariectomie.

Lage testosteron concentraties bij vrouwen: bilaterale ovariectomie, panhypopituïtarisme, anorexia nervosa, bijnierinsufficiëntie, corticosteroïd behandeling.

Lage testosteron bij mannen: M. klinefelter (XXY), castratie, late onset hypogonadisme, chronische ziektes. In tegen stelling tot bij vrouwen heeft het bij mannen wel zin om testosteron te meten, omdat er bij mannen een drempelwaarde van testosteron voor seksuele prikkeling is. Behandeling kan plaats vinden met trandermale (zalf of pleister) suppletie, dit heeft maar weinig bijwerkingen.

Dopamine: Parkinson-patiënten die L-dopa gebruiken kunnen last krijgen van hyperseksualiteit, om dit te behandelen wordt een SSRI gegeven. Er is dan meer serotonine wat het seksueel verlangen remt.

Biologisch beschikbaar testosteron is de hoeveelheid vrij testosteron en de hoeveelheid testosteron die is gebonden aan albumine (albumine bindt testosteron zwak).

Opwinding

• Mannen:

• Erectie

  • Vanuit centraal gaan prikkels naar Th11-L2, vanuit hier ontstaat psychogene erecti

  • Door fysieke stimulatie ontstaat er op niveau S2-S4 een reflectoire erectie. “quick en dirty route”

  • Beide vormen zijn nodig voor voldoende rigiditeit voor coïtus

Erectie is verslapping van het gladde spierweefsel in het zwellichaam, waardoor de zwellichaam zich kan vullen met bloed. Erectiepil werkt door remming van PDE-5, dit zorgt voor het in stand houden van de erectie, doordat cyclisch GMP niet afgebroken wordt. Er is dus wel seksuele stimulatie nodig om een erectie te bereiken bij het gebruik van een erectiepil.

Genitale respons bij de vrouw

1. Uterus kantelt naar dorsaal en het diepste tweederde deel van de vagina wordt langer en wijder, het kantelen van de uterus wordt ook wel het ‘Tenting effect’ genoemd.

2. Zwellen labia, lubricatie, langer worden van de clitoris

Tenting effect: vagina wordt groter, doordat de uterus kantelt naar dorsaal. Er is meer ruimte, waardoor de penis hier makkelijk in kan worden opgenomen.

Vaginale puls amplitude om de genitale respons te meten. Vrouw krijgt neutrale stimuli en erotische stimuli te zien. Genitale respons hangt niet samen met seksuele gevoelens van mevrouw. Seksuele gevoelens zijn meer gebaseerd op betekenis en de context, dan de lichamelijk respons.

Ejaculatie preacox: wat is te snel? Mediaan is 5.4 minuten. Te snel is tot 1,9 minuut.

Anamnese bij dyspareunie:

• Onderscheid maken tussen diepe en oppervlakkige dyspareunie

• Oppervlakkig: bij penetratie penis of vinger

• Diep: bij stoten

• Jeuk

• Candida, eczeem

• Pijn

• Lichen sclerosis, kloofjes

• Branden

• Vulvair vestibulitis syndroom

• Afscheiding

• Kleur en geur - denk aan SOA

• Defaecatie en mictie i.v.m. mogelijke bekkenbodemproblematiek

Differentiaal diagnose oppervlakkige dyspareunie

• Vulvitis

• Dermatosen

• zie webct

Differentiaal diagnose diepe dyspareunie

• PID

• Endometriose

• Wbct

Vaginisme: aanhoudend probleem om een penis, vinger of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de vrouw haar nadruk

Practicum: Anatomie vrouwelijk bekken

Leeropdrachten

1. Noem drie verschillen tussen een vrouwelijk en mannelijk bekken:

Man: Bekkeningang hartvormig Kleine subpubische hoek
Bekkenuitgang ovaal
Alla ossis illi staan meer omhoog (diep pelvis minor en major)

vrouw:
Bekkeningang ovaal
Grote subpubische hoek
Bekkenuitgang rond
Alla ossis illi staan meer horizontaal/plat (vlak pelvis major en minor)

2. Gaande van craniaal naar caudaal passeert met vanuit de bekkenholte tot aan de huid een aantal spieren en fascies. Geef in de juiste volgorde aan welke spieren en fascies er gepasseerd worden:

Bekkenbodemspieren = diafragma pelvis m. levator ani
m. coccygeus

Perineale spieren (verstevigen de hiatus urogenitalis et ani in de m. levator ani)
m. transversus perineii profundus
m. transcersus perineii superficialis
m. ischiocavernosus
m. bulbospongiosis
m. sfincter ani externus

Onderhuids vetweefsel
Huid

3. Beredeneer welke van de volgende items daadwerkelijk kunnen bijdragen aan de ondersteuning van de uterus:
m. levator ani (vormt het grootste gedeelte van de bekkenbodem en ondersteunt de uterus)
m. obturatorius internus (vormt het grootste gedeelte van de bekkenwand)
lig. Latum (dubbelblad van het peritoneum over de uterus)
lig teres uteri (verloopt door het lieskanaal)
lig. Cardinale (belangrijkste ondersteunende ligament)
corpus perineale (overgang van de m. bulbospongiosis en m. sfincter ani externus

4. Hoe kan men via een punctie het cavum douglasi bereiken?
Via de vagina en de fornix posterior kan het cavum douglasi worden aangeprikt.

5. Bedenk wat de consequenties kunnen zijn als de plexus hypogastricus inferior bij een operatie beschadigd wordt.
Deze plexus bevat gemende sympathische en parasympathische vezels die de bekkenorganen innerveren. Schade aan deze vezels kan leiden tot incontinentie voor urine of faeces en impotentie.

College Embryologie

Tijdens het basis fertiliteitsonderzoek van een paar worden bij mevrouw geen fertiliteit belemmerende factoren gevonden. Zaadonderzoek levert de volgende gegevens:

• Volume 1,2 ml

• Concentratie 8 miljoen spermatozoa /ml

• 30% goed bewegelijke spermatozoa

• 4% normale kopvormen

Advies IUI in natuurlijke cyclus. Na een traject van 6 IUI behandelingen waarin het paar niet zwanger is geworden, wordt een IVF behandeling gestart. Mevrouw heeft de follikelaspiratie goed doorstaan en er worden 11 eicellen verkregen. De volgende dag wordt helaas vastgesteld dat er geen bevruchting heeft plaast gevonden.

Bespreking casus

Normale concentratie van sperma is 20 miljoen spermatozoa/ml, waarvan 50% goed beweeglijk. Totale volume x concentratie zaad x % goed bewegelijk = aantal geschikte/motiele zaadcellen.

1,2 mlx8.0000x30% = relatief lage VCM 2,9 = aan de lage kant voor IUI
VCM normaalwaarde is 10. Gewoonlijk wordt 2,0 gebruikt als afkappunt om te starten met ICSI.

4% normale kopvormen = is best acceptabel. Normaal is in het ejaculaat 4-8% normale spermacellen. Er zijn er vele miljoenen nodig, sommige redden het niet tot de eicel. Dus door natuurlijke selectie kan uiteindelijk één zaadcel de eicel bevruchten.

Bij ovulatie is de eicel aan de buitenkant omgeven door een slijmlaagje ; de cumulus. Daarnaast is de eicel omgeven door een corona radiata; die de eicel van voedingsstoffen voorziet. Beide lagen moeten doordrongen worden door zaadcellen, als zij de eicel willen binnendringen. Onder de corona radiata ligt de zona pellucida; enzymen in de zaadcelkop kunnen deze zona afbreken. Wanneer dat is gebeurt (door één zaadcel), veranderd de zona pellucida direct van structuur; waardoor andere zaadcellen de eicel niet meer kunnen binnendringen.

IUI = intra-uteriene inseminatie (het zaad van de man wordt bewerkt: fractie van de zaadcellen scheiden van de rest van het ejaculaat; omdat prostaglandines die hierin aanwezig zijn kunnen zorgen voor de uterus contracties). Het meest vitale deel wordt uit het sperma gefilterd en met een kleine hoeveelheid vocht, geïnsemineerd.

Normaal 15-20% kans op zwangerschap per cyclus; bij goede omstandigheden en timing.

11 eicellen bij IVF-follikel aspiratie is netjes. Normaal gesproken bij een normale cyclus wordt er maar één dominant follikel verkregen. Onder hormonale stimulatie bij IVF rijpen er meerdere follikels. Dit kan ook leiden tot over stimulatie (20-25). Dit geeft veel klachten. Daarom liever milde stimulatie (meningen verschillen echter).

Eén eicelpunctie (meerdere eicellen) valt onder één IVF behandeling. Vervolgens kunnen al deze embryo’s worden gebruikt voor terugplaatsing.

Bevruchtingspercentage 50-60% van eicellen. Vaak wordt er maar één terug geplaatst. Ter voorkoming van meerlingszwangerschappen.

1. Hoe kun je in het laboratorium zien of eicellen al dan niet zijn bevrucht?

Een normaal bevruchte eicel bevat 2 pronucleï (één maternale en één paternale). Het optimale tijdstip om dit te bekijken is 18 uur na bevruchting, omdat het kan dat er anders nog geen of maar 1 pronuclei te zien is. Indien er 3 pronuclei te zien zijn duidt dit op triploïdie (door twee penetreerden zaadcellen of verkeerde 2^e miotische deling van de eicel). Deze worden nooit geïmplanteerd omdat dit voor (ernstige) afwijkingen bij het kind kan zorgen.

Het laboratoriumrapport vermeld dat bij 6 eicellen geen poollichaampje werd gezien en dat bij alle eicellen wienig spermatozoa waren aangehecht.

2. Geef een aantal mogelijke verklaringen voor het uitblijven van bevruchting in deze casus.

Doordat er weinig normale kopvormen aanwezig zijn (4% is echter wel normaal) of omdat de spermatozoa niet beweeglijk genoeg zijn, waardoor ze niet de eicel kunnen binnendringen. Ook zijn de eicellen mogelijk niet optimaal, gezien er slechts 5 van de 11 rijp zijn.

Geen poollichaampje = onrijpe eicellen.

Meiose
meiose is nodig voor de productie vaan geslachtscellen. Hierbij ontstaat uit een oudercel; vier dochtercellen met elk de helft van het aantal chromosomen (23 i.p.v. 46). Voorafgaand aan de meiose wordt het DNA in de cel verdubbeld (replicatie). Elk chromosoom wordt gekopiërd, waardoor van elk chromosoom twee chromatiden aanwezig zijn (die aan elkaar vast zitten op de centromeer). De chromosoomparen worden in het midden van de cel gerangschikt zodat de homologe chromosomen (1 van moeder 1 van vader) tegenover elkaar komen te liggen. In dit stadium kan crossing over van genetisch materiaal plaats vinden. Vervolgens worden de homologe chromosomen uit elkaar getrokken en deelt de cel zich. Er ontstaan 2 haploïde cellen; van elk chromosoom bevat de dochtercel één exemplaar (van de moeder of de vader). Wel bestaat elk chromosoom nog uit 2 chromatiden.

Na meiose 1 ontstaat een tweede deling. De chromosomen van de dochtercellen worden weer in het midden van de cel gerangschikt. De twee chromatiden van elk chromosoom worden vervolgens uit elkaar getrokken en de cellen delen opnieuw. Uit de 2 haploïde cellen met 2 chromatiden, ontstaan 4 haploïde cellen met 1 chromatide.

Bij de ontwikkeling van eicellen ontvangt de ene dochtercel bij elke deling (meiose 1 en 2) steeds vrijwel al het cytoplasma en gaan de andere dochtercel ten gronde (het poollichaampje).

Het eerste poollichaampje ontstaat bij meiose 1; deze is haploïd (met 23 chromosomen).

Elk chromosoom bestaat uit 2 chromatiden (één van elk paar homologe chromosomen). Het tweede poollichaampje ontstaat bij meiose 2; deze is ook haploïd (met 23 chromosomen), maar elk bestaat uit een enkele chromatide.

3. Wat is het advies aan het paar m.b.t. toekomstige behandelmogelijkheden?

ICSI of indien mevrouw geen IVF meer zou wensen is het ook mogelijk om voor KID (kunstmatige inseminatie donorzaad) te kiezen. Wanneer er ook een slechte eicelfactor is, kan worden gekozen voor donoreicellen. Voor ICSI worden de goede zaadcellen geselecteerd; alleen goede kopvormen. Dit is eigenlijk niet echte natuurlijke selectie. Daarom is er een licht risico op chromosomale afwijkingen. Soms bij jongetjes geslachtsafwijkingen; hypospadie. Mogelijk gerelateerd aan infertiliteit.

Bij ICSI moet het membraan van de zaadcel worden gebroken, zodat de inhoudt van de zaadcel in de eicel kan vrijkomen (bij normaal bevruchting versmelten de membranen van de zaadcel en eicel).

TFF = total fertilisation failure

Bij spermadonoren wordt gelet op:

• Genetica: aangeboren afwijkingen

• SOA’s: HIV, Hep B

• Normosperm

• Invriesbaarheid: bij 50% lukt het niet om het sperma goed in te vriezen

College Fertiliteit en Immunoassay

Normale fysiologie: GnRH pulsen vanuit de hypothalamus  FSH en LH vanuit hypofyse (pulsatiel afgegeven, maar door lange halfwaardetijd niet merkzaam in het bloed)  oestrogenen en progesteron in de ovaria  deze remmen de hypothalamus en hypofyse. Inhibine vanuit het ovarium remt ook de hypofyse.

De cyclus start na de menstruatie. Primordiale follikels ontwikkelen hormoon onafhankelijk tot antrale follikels; deze gaan oestrogenen produceren, welke negatief terugkoppelt op de hypothalamus en hypofyse. Minder FSH leidt tot selectie van het dominante follikel; met de meeste receptoren. Dit dominante follikel produceert steeds meer oestradiol.

Door oestradiolpiek anderhalve dag voor de ovulatie, slaat de terugkoppeling om in een stimulerende terugkoppeling i.p.v. een remmende. Er ontstaat een FSH en LH piek zodat de ovulatie tot stand kan komen. Na deze piek dalen FSH en LH weer en stijgt progesteron door productie in het corpus luteum. Dit is belangrijk voor de innesteling van de eicel en het in stand houden van het baarmoederslijmvlies. Indien er geen innesteling plaatsvind daalt progesteron weer nadat het corpus luteum verdwijnt en wordt het baarmoederslijmvlies afgestoten. Indien er wel innesteling plaatsvindt dan blijft het corpus luteum tot 8 weken in stand en blijft deze progesteron produceren. Na deze periode neemt het endometrium deze taak over en produceert HCG om zo de opbouw van het endometrium in stand te houden.

Werking van hormonen
Werking is concentratieafhankelijk:

• Balans: tussen oestrogenen en androgenen

• Pulsatiliteit van GnRH zorgt voor productie van hormonen, chronische stimulatie werkt juist remmend.

• Vrije fractie in het bloed = biologische actieve fractie.

• Steroïden lossen slecht op, omdat ze geproduceerd worden vanuit vetten (cholesterol) en door de apolaire structuur (geen lading).
  SHBG = sex hormone binding protein

Steroïden werken via een kernreceptor binnen de cel, doordat steroïden lipofiel/apolair zijn kunnen ze makkelijk door de celmembraan heen. Peptide hormonen kunnen echter niet makkelijk door de celmembraan heen en maken daarom gebruik van een 7-transmembraan-receptor (deze kunnen niet zomaar door het celmembraan heen).

Concentraties steroïden in de man: testosteron (voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen. Concentraties steroïden in de vrouw: testosteron voorlopers DHEA en androsteendion) > oestrogenen. Maar het grootste gedeelte van de testosteron is gebonden, waardoor niet actief.

DHEAS: voorloper van androgenen, wordt in de lever omgezet tot testosteron.

SHBG: sex hormone binding globuline

Alleen de vrije fractie testosteron is actief.

Meisje, 19 jaar heeft een lichte baardgroei. Ze wordt geprikt.

• Testosteron 2 nmol/L (<2nM)

• SHBG 20 nmol/L (30-100 nM)

• Oestradiol 400 pmol/L (100-600 pM)

Meisje, 25 jaar heeft donker haar op de armen een haartjes op de kin. Ze wordt geprikt

• Testosteron 3 nmol/L (<2nM)

• SHBG 100 nmol/L (30-100 nM)

• Oestradiol 200 pmol/L (100-600 pM)

Wie heeft een probleem?

Je wilt hier de vrije fractie weten! Bij meisje (19) blijkt deze te hoog.

Bij meisje (25) is er veel SHBG; waardoor het vrij testosteron laag is en er dus geen probleem is.

Meisje, 19: 50 pm/L

Meisje, 25: 30 pmol/L

Een verhoogd testosteron kan komen vanuit:

• Bijnieren

  • Bijnierhyperplasie/androgenitaal syndroom (21-hydroxylase deficiëntie)

• Ovaria

  • PCOS

• Exogeen

Adrenogenitaal syndroom
Er wordt gescreend op AGS; hierbij is er een 21-OH deficiëntie; dit is een enzym in de synthese van cortisol en aldosteron. Het presenteert zich meestal als een zout-verliezende vorm door een tekort aan aldosteron. Dit leidt tot uitdroging en levensbedreigende situaties. Is stressvolle situaties kan een addison-crisis optreden (tekort aan cortisol).

Te weinig cortisol bij AGS leidt tot een verhoogde ACTH productie door de hypofyse.

Dit stimuleert de bijnier om cortisol te maken. Omdat er een 21-OH deficiëntie is; is deze productie echter niet mogelijk. Als bijproduct ontstaat er androgenen (omdat 21-hydroxyalse niet in de productie van androgenen beperkend is). Dit kan in het ergste geval leiden tot secundaire mannelijke geslachtskenmerken bij een vrouw.

Om AGS te diagnosticeren wordt 17-dihydrotestosteron gemeten.

Polycysteus ovarium syndroom

PCOS geassocieerd met obesitas en insuline resistentie. Het komt relatief veel voor. De verhoogde insuline levels in het bloed; stimuleren de aanmaak van androgenen.

Behandeling van PCOS met de OAC (indien er geen kinderwens is). Dit verhoogd SHBG waardoor ook het verhoogd testosteron wordt weggevangen.

TIP: vermeld altijd eenheden (liefste SI eenheden) en de referentiewaarden van het lab waar de waarden zijn bepaald.

Mevr. G. met secundaire amenorroe

35 jaar. Eerder dit jaar gevallen met forste hoofdwond. Hierna algehele malaise, moe, libidoverlies, verminderde eetlust, angst en gejaagdheid. Prolactine 22 (normaal), LH 1,0 (laag-normaal), FSH 4 (laag-normaal) en oestradiol 75 (laag). Een jaar eerder zwanger geweest (jongen, gezond). LO gynaecologisch geen afwijkingen. MRI hypofyse: kleine opheldering van 7 mm wat dikke steel.

DD:

• Prolactinoom (bij hoog prolactine)

• Borstvoeding (na geboorte blijft prolactine maar een paar weken hoog)

• Oestrogenen OAC (LH en FSH helemaal onderdrukt en oestradiol ook heel laag; omdat de hormonen van de pil niet worden gemeten).

• Trauma hypofyse (dan zou je schade aan de hypofyse steel verwachten en alle hypofyse hormonen verlaagd); behalve prolactine (omdat de remming van dopamine wegvalt door schade van de steel)

• Dikke steel kan wijzen op hypofisitis (ontsteking hypofyse). Kan leiden tot uitval van de hypofyse; waardoor geen hypofyse hormonen.

Dopamine (hypothalamus) is de natuurlijke rem van prolactine.

Laag LH/FSH en laag oestradiol wijst op een hypofyse probleem. In dit geval ben je bang voor de cortisol as. Bij deze mevrouw cortisol en ACTH beide laag. Daarnaast groeihormoon ook laag, TSH en vrij T4 ook laag. Diagnose: panhypopituarisme.

Dit kan je meten met een insulinetolerantie test. Er wordt insuline toegediend, waardoor een hypoglykemie ontstaat. Dit is een stres-toestand voor het lichaam; waardoor adrenaline wordt aangemaakt door het bijniermerg. Daarnaast zal de hypofyse normaliter GH en ACTH verhoogd kan afgeven. Deze test is daarom geschikt om de werking van de hypofyse te evalueren. Hier kan je aan overlijden.

Behandeling: start prednison en na 2 maanden gering herstel (vanwege de ontsteking). Eerst wordt de corticotrofe as hersteld en vervolgens ook de rest (gonadotrofe en thyreotrofe as). Op MRI afname hypofyse grootte en slangere steel. Medicatie: thyrax 50 mg en hydrocortison 10-5-5.

Dus hypofyse uitval t.g.v. trauma of ontsteking
MRI opheldering waarschijnlijk incidentaloom. Er moet worden onderzocht of deze tumor iets produceert.

TIP: Waarden kunnen een facto 2-3 verwachten per lab. Daarom altijd referentiewaarden van het lab zelf gebruiken!

Janneke kind wordt geboren met schijnbaar ambique genitaal: dikke labia en wat grote clitoris. Karyotypering 46XX. Steroïden meting testosteron 7 nmol/L (<2 normaal). Zoeken naar bron van androgenen. Er wordt niets gevonden; doorgestuurd naar UMC. In UMC blijkt waarde echter 0.5 nmol. Dus kind wordt naar huis gestuurd. Bij erg lage concentraties kan moeilijk nauwkeurig gemeten worden. Er moeten dan voorextractie methodes worden toegepast.

TIP: spreiding van bepalingen testosteron en oestrogenen per lab is groot. Ook verschil per methode van bepaling. Daarom ook verschillende referentie waarden per methode!

Er wordt gewerkt om de verschillen tussen de laboratoria te minimaliseren/harmoniseren; zodat landelijke/internationale referentie waarde kunnen worden aangehouden.

Dhr. B man; grote bal (epididymitis), seminoom graad III waarvoor orchidectomie. Therapie BEP chemo. Vlak na behandeling HCG hoog, onder behandeling daalt dit. Uiteindelijk waarde van hoge HCG en AFP (normaal niet hoog bij seminoom). Klopt dit wel? Opnieuw bepaling van HCG blijkt veel lager. Er was sprake van een labfout.

Hetrofiele antibodies kunnen leiden tot verstoring van de immuno essay. Dit zijn niet specifieke antilichamen en reageren heel zwak met de meetmethode; waardoor te hoge of te lage waarden kunnen worden gemeten.

Daarom bij vreemde labwaarden altijd aan de bel trekken (kijk altijd naar kliniek en voorafgaande waarden).

Trucjes om dit te voorkomen:

• Verdunnen van monster

• Etc.

TIP: verkeerde metingen kunnen leiden tot verkeerde behandelbeslissingen. Dus blijf altijd nadenken! Dus laat vreemde waarden verder uitzoeken!

Week 3

College Post-natale zorg en risicoselectie

Het doel van prenatale zorg is het verkrijgen van optimale gezondheid voor moeder en haar kind(eren). De prenatale zorg wordt verleend door huisartsen, verloskundigen en gynaecologen. De prenatale zorg begint meestal bij 5-6 weken amenorroe duur, maar in ieder geval in het eerste trimester. De eerste intake wordt gedaan door de huisarts of de verloskundige. Je hebt geen verwijzing nodig voor een verloskundige. Je kunt zelf een afspraak maken.

Het intake consult bevat:

• Uitgebreide anamnese: het doel is risicoselectie. Je begint dus heel breed en gaat daarna versmallen.

  • Algemeen:

    • Lengte en gewicht voor de zwangerschap

    • Voorgeschiedenis (OK’s, specialistische zorg in het heden en verleden)

      • Je bent met name geïnteresseerd in voorgaande buikoperaties. Dit vanwege mogelijke verklevingen en ter voorbereiding op eventuele sectio. Daarnaast is het ook relevant voor anesthesist en voor eventuele klachten die ontstaan tijdens de zwangerschap

      • Niet alleen lichamelijke klachten, maar ook psychische klachten moeten in kaart worden gebracht vanwege het risico op postpartum depressie en post partum psychose.

    • DRAMA (drugs, roken, alcohol, medicatie, allergie)

  • Familieanamnese

    • Vrouw: genetische afwijkingen en miskramen bij eerstegraadsfamilieleden

    • Man: genetische afwijkingen en miskramen bij eerstegraadsfamilieleden

      • Je bent geïnteresseerd in aangeboren afwijkingen als schisis, neurale buisdefecten, aangeboren hartafwijkingen, CF (meer in West-Europa), thalassemie en hemoglobinopathie (meer Middellandse zeegebied))

  • Obstetrisch:

    • Eerdere zwangerschappen en hoe deze zijn verlopen (miskramen, abortus provocatus lege artis (APLA), EUG, bloedverlies, molazwangerschap, intra-uteriene vruchtdood, vroeggeboorte, etc.)

      • APLA: hier ben je benieuwd naar vanwege het effect op de cervix. Het kan leiden tot cervixinsufficiëntie of distorsie van de cervix wat effect kan hebben op de ontsluiting

      • Bij meerdere spontane abortussen is er een verhoogde kans op een genetische afwijking.

    • Eerdere bevallingen en hoe deze zijn verlopen (kunstverlossing, sectio, uitkomst kind)

      • Bij een sectio is er meer kans op een uterusruptuur bij het ontstaan van de weeën. Om deze rede moet de patiënt in het ziekenhuis bevallen.

    • Hoe heeft de patiënt vorige zwangerschappen en bevallingen ervaren?

  • Huidige zwangerschap:

    • Klachten van de zwangerschap

    • Wensen en verwachtingen

    • Is de zwangerschap gepland en/of gewenst

• Laboratorium

  • HB en MCV

  • Bloedgroep, Rh, IEA

    • IEA = irregulaire antistoffen. Deze antistoffen zijn normaal niet in het bloed aanwezig. Het zijn afweerstoffen tegen andere bloedgroepen dan A en B. Je kunt ze aanmaken als je eerder een bloedtransfusie hebt gehad. Voorbeelden van irregulaire antistoffen zijn de antistoffen van Kell en Duffy.

    • Resus antistoffen: 85% van de vrouwen is rhesus D positief. Er zijn dan geen gevolgen voor de zwangerschap. De overige 15% is rhesus D negatief. Wanneer de moeder zwanger is van een rhesus positief kind kan het zijn dat de moeder in contact komt met het bloed van het kind en daardoor antistoffen tegen rhesus-D gaat maken. Wanneer de moeder zelf antistoffen tegen rhesus-D heeft gemaakt, heeft dit gevolgen voor de volgende zwangerschap van een rhesus positief kind. De antistoffen passeren de placenta en veroorzaken hemolyse bij het kind. Om dit te voorkomen kan anti-D worden gegeven tijdens de zwangerschap rond week 30. Wanneer na de bevalling blijkt dat het kind rhesus positief is, wordt nogmaals een gift anti-D gegeven.

  • Hbsag, lues, HIV

    • Zwangere vrouwen worden gescreend op hepatitis B vanwege het risico op overdracht op het kind. Het kind wordt dan na de geboorte passief gevaccineerd en daarna ook actief gevaccineerd.

    • Zwangere vrouwen worden gescreend op HIV. Bij HIV infectie moet de vrouw worden behandeld om de viral load laag te krijgen om zo het risico op overdracht op het kind te verkleinen.. Wanneer de viral load niet laag genoeg is tijdens de bevalling wordt een sectio uitgevoerd. Het kind krijgt na de bevalling altijd post-expositie profylaxe. Daarnaast wordt aan de moeder het advies gegeven om geen borstvoeding te geven.

    • Lues: vrouw moet worden behandeld met antibiotica, want het kan door de placenta heen.

  • Rubella wordt geprikt wanneer de vrouw uit een risicogebied komt (bijvoorbeeld biblebelt)

• Voorlichting

  • Voedingsadviezen (toxoplasmose, foliumzuur, vitamine A)

  • DRAMA (roken van zowel vrouw als man)

  • Zwangerschapsverwachtingen

  • Werk (staand beroep, chemische stoffen, nachtdiensten, etc.)

  • Kraamzorg (voor 14 weken zwangerschap aanvragen, normale duur kraamzorg 7-8 dagen)

  • Prenatale diagnostiek en screening

    • Combinatietest: test waarmee de kans op een kind met Down-syndroom kan worden berekend. De uitslag van de test wordt dus uitgedrukt in een risicoscore. Er wordt voorlichting gegeven over deze test, maar de test mag niet worden aangeraden. De test wordt niet vergoed en kost 165 euro. De test bestaat uit 3 onderdelen.

      • Leeftijd van de moeder

      • Vroege bloedtest op HCG en PAPa

      • Nekplooimeting d.m.v. echografie

    • NIPT: niet invasieve prenatale testen. Er wordt gekeken naar foetaal DNA in het bloed van de moeder. Dit wordt onderzocht op trisomie 13, 18 en 21. Het wordt vergoed bij vrouwen boven de 36 jaar of bij vrouwen die een verhoogd risico hebben op basis van anamnese of op basis van de combinatietest. Het onderzoek is non-invasief in vergelijking tot de vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Het nadeel is dat er alleen kan worden onderzocht op trisomie 13, 18 en 21 en geen verdere karyotypering kan worden gedaan. Dit kan wel bij de vruchtwaterpunctie en vlokkentest.

    • Vruchtwaterpunctie: kan worden uitgevoerd bij16-18 weken. Er is een risico op miskraam van 0,5-1%.

    • Vlokkentest: kan al eerder dan de vruchtwaterpunctie, namelijk al vanaf 11 weken. Er is een risico op miskraam van 0,5-1%.

    • Echo

      • SEO: structureel echografisch onderzoek. Wordt gemaakt bij 20 weken. Alle zwangere vrouwen die dit willen, krijgen hem. Het is dus niet verplicht, maar je krijgt het standaard aangeboden. Nadeel is dat nog niet alle afwijkingen kunnen worden opgespoord. Je kunt dus niet zeggen: ‘je krijgt een gezonde baby’.

      • GUO: geavanceerd ultrageluidsonderzoek. Er wordt heel langer en uitgebreider gezocht naar een bepaalde afwijking. Om dit onderzoek te krijgen moet een duidelijke indicatie zijn, bijvoorbeeld bij een hartafwijking of neurale buisdefect bij een eerder kind. Er wordt hier dan gericht naar gezocht.

• Echo:

  • Eerste trimester echo: er wordt gekeken naar

    • Eenling/tweeling: tweeling wordt altijd vervolgd in de tweede lijn. Dit vanwege de risico’s op groei en ontwikkelingsvertraging, vroeggeboorte, etc. 1/80 zwangerschappen zijn tweelingzwangerschappen.

    • Termijnbepaling: Dit wordt bij voorkeur gedaan voor 14 weken. Hierna is dit veel minder betrouwbaar. Voor de termijnbepaling kijk je naar de kop-stuit lengte. De zwangerschapstermijn werd ook wel berekend aan de hand van de laatste menstruatie. Probleem is dat de berekening bij mensen met een regelmatige cyclus in 20% van de gevallen alsnog afwijkt. Daarom krijgt iedereen nu een termijnbepaling.

• Instructies: wanneer moet iemand contact opnemen?

  • Bloedervlies

    • Bloedervelies tijdens de eerste 16 weken kan wijzen op miskraam. Bloederverlies later in de zwangerschap kan wijzen op abrupteo placentae en dreigende vroeggeboorte. Het kan ook spontaan zijn bijvoorbeeld na gemeenschap of veel hoesten.

  • Ongerustheid

  • Hoofdpijn, sterretjes zien, etc. i.v.m. met pre-eclampsie

  • Vermindering van het voelden van de kinds bewegingen: je voelt voor het eerst leven tussen 18-20 weken. Bij meerdere zwangerschappen kan het al gevoeld worden bij 16 weken, omdat je dit al eerder herkent. Vanaf 24 weken moet je elke dag leven voelen. Verminderde kinds bewegingen kan wijzen op intra-uteriene vruchtdood en placenta-insufficiëntie. Het kan echter ook bij stress voorkomen, waardoor de vrouw minder aandacht heeft voor het gevoel. Het eerste wat men doet is doptonen luisteren. Daarna wordt in de tweede lijn een CTG gemaakt (kan pas vanaf 26-27 weken) en een echo.

  • Weeën <37 weken

  • Vruchtwaterverlies

Na het eerste consult wordt de zwangere vrouw tussen 15-27 weken AD nog regelmatig gecontroleerd. Dit gebeurt ongeveer om de 4 weken. De basis van deze consulten is de risicobepaling. Daarnaast doe je altijd het uitwendig onderzoek van de zwangere. Hierbij wordt met doptonen geluisterd naar de hartactie, wordt de groei van het kind bepaald met de eerste handgreep van Leopold, en wordt de ligging van het kind bepaald met de tweede handgreep van Leopold. Daarnaast wordt de bloeddruk gecontroleerd. Ook worden er verdere adviezen en voorlichting geven en worden eventuele vragen beantwoord.

Bij 27 weken wordt nog een extra bepaling gedaan bij rhesus D-negatieve vrouwen of vroeuwen met irregulaire antistoffen. Bij rhesus-c negatieve zwangeren wordt nogmaals een IEA en IEA-c bepaling gedaan. Daarnaast wordt bij een rhesus negatieve moeder een foetale RhD-typering gedaan. Dit kan gebeuren in het bloed van de moeder. Zonodig wordt er anti-D in week 30 gegeven.

Tussen 27-36 weken nemen de frequentie van de controles toe. De inhoud is hetzelfde als bij de controles bij 15-27 weken. Vanaf 36 weken wordt ook de aard en indaling van het voorliggende deel bepaald. Daarnaast worden belinstructies gegeven.

De patiënt moet bellen wanneer de weeën om de 4-5 minuten komen en 1 minuut aanhouden. Naast de beladviezen worden er instructies over bevalling en kraamzorg gegeven.

Wanneer je voelt dat een kind in stuitligging ligt wordt bij een multipari afgewacht tot 38 weken. Bij een primipara wordt wel actief beleid gevoerd. Er wordt een echo gedaan en een uitwendige versie wordt besproken. Succeskans is 50% in het UMC. Als dit niet lukt worden voor en nadelen besproken van een vaginale bevalling versus sectio.

De verloskundige indicatielijst

Om een optimale verloskundige zorg te kunnen leveren wordt voor iedere zwangere de verloskundige indicatie bepaald. De basis voor de Verloskundige Indicatielijst vormen de antwoorden op de volgende vragen:

1. Is er sprake van een aandoening die invloed kan hebben op het beloop en de uitkomst van zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode?

2. Is er sprake van een aandoening waarop zwangerschap en/of bevalling en/of kraamperiode invloed kunnen hebben?

3. Van welk risico is er sprake?

4. Wat is het meest geëigende verloskundig/medisch beleid op basis van anamnese en/of onderzoek?

5. Als het beleid is vastgesteld, wie is dan de meest aangewezen zorgverlener om de zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode in de gegeven situatie te begeleiden?

Er zijn vier mogelijke indicaties:

1. Begeleiding in eerste lijn

2. Overlegsituatie eerste lijn met tweede lijn. Dit is een tijdelijke indicatie.

3. Begeleiding in tweede lijn of derde lijn (hebben een NICU) bij medium-risk of high-riks zwangerschappen

4. Plaatsindicatie: Begeleiding in eerste lijn, maar mogen niet thuis bevallen

College Gynaecologische oncologie

Differentiaal diagnose postmenopauzaal bloedverlies

• Atrofie van vagina/vulva/endometrium: door verminderde hoeveelheid oestrogeen bij postmenopauzale vrouwen. Is de meest voorkomende oorzaak van post-menopauzaal bloedverlies (51%)

• Poliep endometrium (21%)

• Poliep cervix (8%)

• Endometrium hyperplasie (8%)

• Endometrium carcinoom (7%)

• Submuceus myoom (4,5%)

• Cervix carcinoom (0,5%)

Diagnostiek bij postmenopauzaal bloedverlies

• Vaginale echografie: meten van de dikte van het slijmvlies om te bepalen of er sprake is van atrofie. Er wordt gesproken van atrofie bij streepdun endometrium (<4 mm). Een hulpmiddel dat wel eens gebruikt wordt om de binnenzijde van de uteruswanden beter zichtbaar te krijgen is saline infusion sonography. Hierbij wordt er via een slangetje water in de uterus gespoten, waardoor de wanden van elkaar af komen te staan. Het water wordt op de echo zwart, waardoor de wanden van de uterus los van elkaar goed beoordeeld kunnen worden. Op deze manier wordt een eventuele poliep duidelijke zichtbaar.

  1. Bij verdikking wordt weefsel afgenomen (bijv. door middel van curretage of pipelle)

• Uitstrijkje (cytologie)

• Hysteroscopie

Er wordt een stroomdiagram gehanteerd bij de klacht postmenopauzaal bloedverlies. Als eerste wordt echografie verricht:

• Endometrium > 4 mm: er wordt histologisch onderzoek gedaan

  • Er worden (pre)maligne afwijkingen gevonden: therapie wordt gestart

  • Er worden geen (pre)maligne afwijkingen gevonden: geen therapie.

• Endometrium < 4 mm: er wordt afgewacht

  • Wanneer het bloedverlies persisteert of recidiveert wordt hystologisch onderzoek gedaan.

  • Wanneer het bloedverlies stopt, is geen aanvullend actie nodig,

Endometrium carcinoom

• Meest voorkomende gynaecologische tumoren

• 1900 per jaar in Nederland

• 75% van de vrouwen met endometriumcarcinoom is postmenopauzaal

• Symptomen:

  • Postmenopauzaal bloedverlies

  • Irregulair bloedverlies

• Het endometriumcarcinoom ontstaat door overmatige stimulatie van het endometrium door oestrogenen. Dit kan aanwezig zijn door:

  • Ovarieel

  • Perifeer vet

  • Familiair

  • Hormoon producerende tumor

• Risicofactoren voor endometriumcarcinoom

  • Exogeen oestrogeen

    • Obesitas

    • Tamoxifen: hormoontherapie bij mammacarcinoom

    • HRT (hormonale restitutie therapie) met alleen oestrogeen

    • Tumoren die oestrogeen produceren (granulosacel tumoren)

  • Endogeen Oestrogeen

    • Vroege menarche

    • Late menopauze

    • PCOS

    • Nullipariëteit (lage concentraties oestrogeen in het tweede trimester en beschermend progestageen)

  • Erfelijke aanleg (HNPCC tegenwoordig Linch syndroom)

  • Diabetes

• Risico-vermindering

  • Multipele zwangerschap

  • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

• Therapie:

  • Chirurgie: Uterusextirpatie + adnexa bdz

  • Eventueel adjuvante radiotherapie: dit wordt gedaan bij tumoren met meer dan ½ ingroei in het myometrium, bij vrouwen ouder dan 60 jaar en bij graad 3 tumoren.

  • Lymfadenectomie: dit wordt gedaan bij high risk tumoren. Hierbij worden de pelviene en para-aortale lymfeklieren verwijderd.

  • Progestagenen: hormoontherapie om de groei van de tumor te remmen.

  • (Radiotherapie en/of chemotherapie)

• Prognose van het endometriumcarcinoom wordt bepaald met het FIGO stadium. De 5-jaars overleving neemt af bij een hoger FIGO stadium:

  • I: 87-96%

  • II:72-86%

  • III: 42-45%

  • IV: 15-18%

Pre maligne afwijkingen cervix

Pre-maligne afwijkingen van de cervix worden opgespoord m.b.v. bevolkingsonderzoek in Nederland. Alle vrouwen tussen 30 en 60 jaar krijgen elke 5 jaar een uitstrijkje. Een nog beter bevolkingsonderzoek zou om de 3 jaar plaatsvinden. Bevolkingsonderzoek is echter altijd een kosten baten analyse. Om deze reden is het in Nederland om de 5 jaar ingevoerd. Het nadeel van het uitstrijkje is de lage sensitiviteit. De screening is wel zeer effectief: het brengt de incidentie van cervixcarcinoom 10x omlaag.

Er wordt tegenwoordig onderzoek gedaan om het bevolkingsonderzoek naar pre-maligne afwijkingen van de cervix te verbeteren. Men onderzoekt of het beter is om vrouwen eerst te screenen op HPV infectie. Op basis van HPV typering wordt een risico-inschatting gemaakt of iemand een uitstrijkje zal moeten of niet.

Een andere mogelijke verandering in het bevolkingsonderzoek wordt te weeg gebracht door het introduceren van de HPV vaccinatie bij meisjes op 12-jarige leeftijd.

Classificaties voor een afwijkend uitstrijkje:

• PAP-classificatie: het nadeel van PAP is dat deze niet laat zien van welke cellen het een afwijking betreft. Dit kan dus zowel in het cilinderepitheel als in het plaveiselepitheel zijn. Wanneer de afwijking alleen in het cilinderepitheel zit kan een endometriumcarcinoom worden aangezien als een cervixcarcinoom. Om deze reden moet bij een afwijkende PAP altijd een KOPAC worden gedaan. Hier wordt wel onderscheid gemaakt tussen deze twee verschillende celtypen. De PAP classificatie is als volgt:

• PAP 0 = niet te beoordelen  herhalen

• PAP 1 = normaal  na 5 jaar herhalen

• PAP 2 = atypische cellen twijfelgeval  na 6 maanden herhalen. Wanneer er dan sprake is van PAP 1 hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan nogmaals na 12 maanden herhaald, waarna het normale bevolkingsonderzoek zich weer hervat. Wanneer er geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw wel doorverwezen naar de gynaecoloog.

• PAP 3a: lichte tot matige dysplasie  herhalen of colposcopie. Dit is afhankelijk van de KOPAC classificatie:

• Bij P2-4, A3-4 en C3-5 wordt het uitstrijkje na 6 maanden herhaalt. Wordt er dan PAP 1 gevonden, dan hoeft de patiënt niet naar de gynaecoloog. Het onderzoek wordt dan nogmaals na 12 maanden herhaald, waarna het normale bevolkingsonderzoek zich weer hervat. Wanneer er geen PAP 1 wordt gevonden, wordt de vrouw wel doorverwezen naar de gynaecoloog.

• Bij P5 of A5 wordt direct doorverwezen naar de gynaecoloog voor colposcopie.

• PAP 3b: ernstige dysplasie  verwijzing gynaecoloog voor colposcopie

• PAP IV = carcinoma in situ  verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

• PAP V = carcinoom  verwijzing gynaecoloog voor spoed colposcopie

• KOPAC-classificatie: Kompositie, ontstekingsverschijnselen, plaveisel epitheel, andere afwijkingen endocervix/endometrium, cilinder epitheel

Premaligne afwijkingen van de cervix geven vaak geen klachten. Soms geeft de patiënt aan last te hebben van contactbloedingen, intermenstrueel bloedverlies en/of fluorklachten. Dit zijn echter heel aspecifieke klachten. Bij een colposcopisch onderzoek wordt er met behulp van een speculum een kijkonderzoek van de baarmoedermond uitgevoerd. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een soort microscoop.

Het doel van dit onderzoek is het verkrijgen van een biopt op de juiste plaats. Om de juiste plaats te identificeren kan gebruik worden gemaakt van lugol applicatie of azijnzuur applicatie. Lugol is een jodiumoplossing.

Bij het aanbrengen van lugol zullen de normale cellen bruin kleuren. De ontkleurde cellen zijn afwijkend (niet bruine cellen). Bij het aanbrengen van azijnzuur kleuren de afwijkende cellen wit.

Van het biopt wordt een CIN classificatie gedaan:

• CIN I: lichte dysplasie

• CIN II: matige dysplasie

• CIN III: ernstige dysplasie

• CIS: carcinoma in situ

• carcinoom

Behandelingen:

• CIN I:

  • Expectatief, follow-up

• CIN II:

  • Lis excisie van de transformatiezone

  • (expectatief, bijv. bij jonge vrouwen die nog kinderen willen. Bij jonge vrouwen kun je afwachten omdat de cervix door de primo infectie met HPV tijdelijk verstoord kan zijn. Wanneer de primo infectie wordt geklaard, kunnen de afwijkingen weer verdwijnen. Bij ouderen vrouwen denk je eerder aan een niet volledig geklaarde HPV infectie)

• CIN III:

  • Lis excisie van de transformatiezone

  • Conisatie

Humaan papillomavirus

• De life time kans op besmetting met HPV is 85-95%. De prevalentie is het hoogst bij jonge vrouwen/mannen met een leeftijd tussen de 20 en 25 jaar.

• De gemiddelde duur van een genitale-infectie met HPV bedraagt 6-8 maanden

• 80% van de HPV-infecties verdwijnen zonder cervixafwijking. In 20% van de gevallen persisteerd de infectie.

• Risicofactoren voor een persisterende infectie zijn: hoger aantaal seksuele partners, afweerstoornis en gelijktijdige andere virusinfectie.

• Het cervixcarcinoom is een zeldzame complicatie van een HPV-infectie.

• Oncogene HPV-typen: 16 en 18. Deze twee typen veroorzaken 70% van de cervixcarcinomen. Als reactie op de incidentiële infectie ontwikkelt zich CIN I of CIN II. Bij klaring van het virus kunnen deze afwijkingen weer in regressie gaan. Bij een persisterende infectie ontwikkelt zich CIN II of CIN III. Hieruit kan zich uiteindelijk een carcinoom ontwikkelen.

• HPV bevindt zich op de huid en slijmvliezen. Overdracht van HPV kan ook plaatsvinden bij seksueel contact zonder penetratie. Huid op huid contact is in principe voldoende voor overdracht.

HPV-vaccinatie

• Profylactisch vaccin: biedt bescherming tegen HPV-infecties met virus type 16 en 18 en voorkomen hierdoor ziekte (cervixcarcinoom en vulvaire intraepitheleale neoplasie). Bescherming ongeveer 80%

• Het vaccin bevat geen virus, maar wel virus-like particles, waardoor het lichaam toch antistoffen gaat maken. Door vaccinatie ontstaat er een veel hogere hoeveelheid antistoffen dan bij een gewone HPV-infectie.

• Door de hoge concentratie antilichamen in het bloed is er ook een hoge concentratie antistoffen in de cervicale-vaginale secretie. De antilichamen transuderen naar de plaats van infectie en kunnen daar het virus neutraliseren. Hierdoor wordt voorkomen dat het virus binnendringt in de cellen.

• Vaccinatie voor 12-jarige meisjes sinds september 2009

• Inhaalvaccinatie voor meisjes van 13 tot 16 jaar

Oncologische afwijkingen Vulva

Differentiaal diagnose vulvaire jeuk

• Infectieus

  • Condylomata acuminata, Herpes, Candida, vaginose

• Allergie

  • Latex, zeep

• Huidaandoeningen

  • Dystrofie, atrofie, eczeem

• Pruritis vulvae e.c.i.

• Pre-maligne vulva afwijkingen

• Vulva carcinoom: geeft meestal meer pijn dan jeuk

Premaligne afwijkingen van de vulva

• Atrofische dystrofie: Lichen sclerosus: huidafwijking, waarschijnlijk auto-immuunaandoening, komt op elke leeftijd voor, kans op maligne ontaarding ongeveer 5%.

• Klachten: pruritis, krabeffecten, dyspareunie

• Onderzoek: bleke en witte dunne huid, Bij deze afwijking ontstaat er een versmelting van labia minora. Er is dus verlies van architectuur door vergroeiingen

• Niet altijd progressief, kan lang stabiel blijven.

• Therapie:

• Corticosteroïd creme

• Testosteron creme (wordt niet meer gebruikt)

• Lidocaine creme

• Chirurgie: is eigenlijk niet echt een optie, aangezien het ook terugkomt in het geopereerde gebied.

• Atypie zonder dystrofie: Vulvaire intraepitheliale neoplasie (VIN):

• Symptomen: pruritis, asymptomatisch

• Unifocaal vs multifocaal

• Differentiated vs undifferentiated

  • Differentiated: komt vaker voor bij oudere vrouwen. De laesies zijn vaan unifocaal en hebben een grote kans op maligne ontaarding (tot 12%). Het komt vaak voor in combincatie met Lichen sclerosis. Het is vaker geassocieerd met plaveiselcelcarcinoom.

  • Undifferentiated: komt vaker voor bij jonge vrouwen. De laesies zijn vaak multifocaal en hebben een relatie met HPV.

• Therapie

• VIN I: follow-up

• VIN II: folow-up, excisie, laser

• VIN III: excisie, laser

• Voor de undifferentated vorm kan gebruik worden gemaakt van immunotherapie (imiquimod)

Mola zwangerschap

Differentiaal diagnose positieve discongruaentie: discongruentie tussen de ammenorroe duur en wat je ziet en voelt bij lichamelijk onderzoek. Positief wil zeggen dat er op basis van wat je ziet en voelt een langere zwangerschapsduur wordt verwacht.

• Mola zwangerschap

• Meerling

• Verkeer samengestelde amenorroeduur

• Myoom of andere afwijkingen aan de uterus

Mola zwangerschap, of wel trofoblast tumor, treedt op bij 1 per 2000 zwangerschappen. Er zijn 150-200 nieuwe patiënten per jaar. Een mola zwangerschap is een niet goed aangelegde zwangerschap, waarbij alleen de placenta doorgroeit (geen embryo). De placenta gedraagt zich als een tumor. Als er bij uitzondering wel een embryo aanwezig is, is deze bijna nooit levensvatbaar. Bij een molazwangerschap groeit de placenta in de baarmoederholte, waarbij er vochtophopingen en talloze blaasjes ontstaan. De uterus voelt hierbij heel week aan (compleet of partieel).

Een mola zwangerschap kan compleet of partiëel zijn.

Partiële mola

• Relatief zeldzaam (1 op 20.000 zwangerschappen)

• Één eicel en twee spermacellen

• 69 XXY of 69 XXX (triploïd)

• Focale trofoblastproliferatie

• Er zijn wel embryonale delen aanwezig

Complete mola

• Komt verhoudingsgewijs veel vaker voor dan partiële mola (1 op 2000 zwangerschappen)

• Één eicel en één zaadcel (diploïd)

• 46 XX

• Uitsluitend paternaal genetisch materiaal. Twee manieren hoe dit kan ontstaan:

• Na bevruchting gaan de chromosomen van de moeder verloren en de chromosomen van de vader verdubbelen zich.

• De eicel raakt bevrucht met 2 spermacellen, waarna de chromosomen van de moeder verloren gaan.

• Geen embryo

• Sterk verhoogd HCG

Diagnostiek

• Echografie

• HCG: sterk verhoogd HCG

• PA

Behandeling: zuigcurettage onder echoscopisch zicht. Mogelijke complicaties zijn perforatie en incomplete evacuatie.

Follow-up: wekelijks vervolgen van HCG tot er normalisatie optreedt, na normalisatie alsnog maandelijkse controle gedurende 6 maanden (telkens op hetzelfde tijdstip van de dag).

Na een molazwangerschap wordt een half jaar anticonceptie aangeraden. Het achtergebleven mola weefsel kan namelijk opnieuw actief worden. daarom wordt een nieuwe zwangerschap voor een tijdje ontraden. Na een mola zwangerschap is er een verhoogd risico op onvruchtbaarheid en complicaties van de zwangerschap

Gevaren van een Mola zwangerschap zijn:

• Persisterend trofoblast (15%): het weefsel kan zich via het bloed naar andere organen uitbreiden, onder andere naar de longen. Dit kan leiden tot kortademigheid en hoesten. De persisterende trofoblast gedraagt zich dus als kwaadaardige tumor. Dit kan uiteindelijk leiden tot sterfte van de moeder.

• chorioncarcinoom (2-3%):

Deze complicaties worden behandeld met methothrexaat bij laag risico. Bij hoog risico polychemotherapie, bijv. bij metastasen elders dan in longen/vagina of bij resistentie tegen chemotherapie.

College Kinder- en jeugdgynaecologie en climacterium

Achtergrondinformatie geslachtsontwikkeling

Man: de man heeft als genotype 46-XY. De SRY-regio met het TDF-gen (testis determing factor) op het Y-chromosoom bepaalt of iemand een man of vrouw wordt. Je kunt dus een Y-chromosoom hebben, maar zonder functionerend TDF-gen doet dit niks. Bij een functionerend TDF-gen worden uit de indifferente gonaden testis gevormd. De testis bevatten Sertoli en Leydig cellen. In de Leydig cellen wordt testosteron geproduceerd. In de Sertoli cellen wordt AMH (anti-muller hormoon) gemaakt. Onder invloed van AMH verdwijnen de buizen van Müller. Onder invloed van testosteron ontwikkelen de buizen van Wolff zich tot de inwendige organen: vas deferens, epididymis en vesiculae semilunaris. Het testosteron wordt in de bijnieren omgezet in het vele malen actievere di-hydrotestosteron. Het enzym dat hiervoor nodig is, is 5-alfareducatase. Hierdoor kunnen de uitwendige genitaliën ontstaan: prostaat, scrotum en penis.

Vrouw: de vrouw heeft als genotype 46-XX. Bij de vrouw is geen TDF-gen aanwezig. Hierdoor worden er geen testis gevormd, maar ovaria. Het ovarium bevat premordiale follikels die oestrogenen produceren. Omdat er geen testosteron is blijven de buizen van Müller bestaan. Hieruit worden de inwendige genitaliën gevormd: tuba, uterus en bovenste gedeelte van de vagina. Ook ontstaat de uitwendige genitaliën: labia en clitoris. De uterus ontstaan als gevolg van een versmelting van de buizen van Müller. Wanneer dit niet goed gaat, ontstaan uterusanomaliën. Hierin bestaan veel varianten.Het bovenste gedeelte van de vagina ontstaat uit de buizen van Müller. Het onderste gedeelte ontstaat uit de sinus urogenitalis. Deze twee structuren moeten met elkaar fuseren om een doorlopende vagina te krijgen. Hier kunnen dus ook anomalieën ontstaan.

Onder de puberteitsontwikkeling bij meisjes wordt verstaan:

• Telarche: begin van de borstontwikkeling, bij ongeveer 10 +/- 2 jaar. Borstontwikkeling staat onder invloed van oestrogeen die worden geproduceerd in de ovaria.

• Pubarche/adrenarge: begin van de schaamhaarontwikkeling, bij ongeveer 11 +/- 2 jaar. Pubarche ontstaat onder invloed van de androgenen die worden gemaakt in de bijnier. Een kwart van de meisjes heeft pubarche als eerste symptoom van de puberteit.

• Groeispurt: de piek van de groeispurt vindt meestal 2 jaar na de telarche en 1 jaar voor de menarche plaats.

• Menarche in Nederland ligt tussen de 11 en 15 jaar, gemiddelde leeftijd is 13 jaar en een paar maanden.

Differentiaal diagnose primaire en secundaire amenorroe

• Fysiologisch: Constitutioneel trage puberteit

• Anatomische afwijkingen van de uterus, vagina en/of hymen

  • Hymen imperforatus

  • Transversaal vaginaal septum

  • MRK-syndroom (Mayer Rokitansky Küster syndroom): aanlegstoornis van de vagina (vaginale agenesie). Er is een aplasia van de vagina en er is geen uterus. Er gaat dus iets mis bij de aanleg van de uterus en de vagina. Er zijn wel secundaire geslachtskenmerken, maar er is een ondiepe vagina en geen uterus.

  • Cervix agenesie

• Genetisch

  • Syndroom van Turner: genotype 45X0. De vrouwen hebben 2 xen nodig voor het ontwikkelen van een normaal ovarium. Het ovarium wordt wel aangelegd, maar zijn al onwerkzaam voor de geboorte: er zijn dysgenetische gonaden. De inwendige en uitwendige geslachtskenmerken ontwikkelen zich dus wel. Meisjes met het Turner syndroom hebben een typisch klein gestalte. Dit komt doordat het X-chromosoom ook de lengtegroei bepaalt. Vaak wordt de afwijking daarom ontdekt vanwege achterblijven groei. De kinderen krijgen groeihormoon en later inductie van de puberteitsontwikkeling. De vrouwen met het syndroom van Turner zijn onvruchtbaar. Een oplossing is eiceldonatie. Echter er zijn vaak extra aandoeningen aan het hart, nieren, aorta, etc. Daarom goed uitzoeken of de patiënt het risico van een zwangerschap wel kan verdragen door middel van een uitgebreide screening.

    • De meerderheid heeft een mozaïek vorm. Je hebt dan cellen met 45X0 en 46XX. Afhankelijk van de verdeling ontstaan dan de symptomen. Soms zijn deze vrouwen wel vruchtbaar, maar bijna altijd gaan zij vervroegd in de overgang.

  • Syndroom van Swyer: genotype 46XY. Echter het TDF gen is defect. De gonaden ontwikkelen zich dus niet tot testis, maar worden in aanleg ovaria. Er zijn echter twee X-chromosomen nodig voor goed functionerende ovaria. Er ontstaan dus dysgenetische ovaria. De buizen van Müller blijven intact, want er is geen AMH productie. Er worden dus inwendige en uitwendige vrouwelijke genitaliën gemaakt. De lengtegroei bij deze patiënten is normaal, omdat zij een Y-chromosoom hebben. Er is echter een uitblijvende puberteitsontwikkeling door het ontbreken van functionerende eierstokken. Wanneer deze aandoening wordt ontdekt moeten de gonaden worden verwijderd vanwege de verhoogde kans op maligne ontaarding.

  • Syndroom van Kallmann: GnRH deficiëntie. Dit komt doordat de neurale cellen voor hypothalamus en hypofyse aanleg niet goed gemigreerd tijdens de embryonale ontwikkeling. Vaak is er ook een aanlegstoornis van de ductus olfactorius, waardoor er vaak ook een reukstoornis aanwezig is. Door het ontbreken van GnRH pulsen wordt er geen LH en FSH geproduceerd. De ovaria worden niet gestimuleerd tot oestrogeen productie.

• Endocrien/hormonaal:

  • PCOS: bij vrouwen met polyceuteus ovarium syndroom zijn er multipele cysten in de ovaria aanwezig. De precieze ethiologie is onbekend. Er is een verhoogde androgeen activiteit, waardoor de rijping van de follikels verstoord raakt. De eisprong blijft vaak uitblijft en de menstruatie is onregelmatig of blijft uit.

  • Adrenogenitaal syndroom (AGS): probleem met de bijnieren. Je mist 21-hydroxylase. Hierdoor ontstaat een congenitale bijnierhyperplasie. Bijnieren produceren normaal gesproken glucocorticoïden, androgenen en mineralecorticoïden. Zij worden hiertoe aangestuurd door het stofje ACTH dat wordt geproduceerd in de hypofyse. Door de 21-hydroxylase deficiëntie kunnen de glucocorticoïden en mineralecorticoïden niet worden geproduceerd. Er is daardoor geen negatieve terugkoppeling naar de hypofyse. De hypofyse gaat dus meer ACTH produceren. Omdat er met de androgeenproductie niks mis is, wordt deze overgestimuleerd. Er ontstaan hierdoor waanzinnig hoge androgeenspiegels. Dit kan na de geboorte leiden tot shock en overlijden van het kind. Wanneer er sprake is van een meisje (46XX), ontstaan er tijdens de embryonale ontwikkeling wel gewoon ovaria. De buizen van Müller ontwikkelen zich tot de inwendige geslachtkenmerken. Echter hoge testosteron spiegel leidt tot virilisatie van het meisje: er ontstaat een grote clitoris en de labia fuseren. Er ontstaat dus een ambigugenitaal. Tegenwoordig zit deze aandoening in de hielprik. Het komt voor bij 1 op 10.000 pasgeborenen. Voordat de hielprik hierop screende werd de aandoening vroeg in het leven ontdekt. Echter af en toe is er ook sprake van een late onset. Deze patiënten presenteren zich met primaire amenorroe of secundaire amenorroe. Er is dan vaak ook een vergroting van de clitoris en baardgroei.

  • Compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom (COAS): genotype 46 XY, er worden dus testis gevormd. Deze gaan testosteron maken, maar de receptoren zijn ongevoelig. Er is dus geen verdere ontwikkeling van de mannelijke inwendige en uitwendige geslachtskenmerken. Er wordt wel AMH geproduceerd. De buis van Müller verdwijnt. Er dus geen inwendige vrouwelijke geslachtskenmerken gevormd. Door het ontbreken van testosteron ontstaan wel uitwendige vrouwelijke geslachtskenmerken. Er zijn dus labia, clitoris, ondiepe vagina en niet (volledig) ingedaalde testis. Tijdens de puberteitsontwikkeling ontstaat geen tot weinig beharing op de pubis en in de oksels. Wanneer de diagnose wordt gesteld, worden de testis weggehaald vanwege de verhoogde kans op oncologische aandoeningen met name gonodoblastomen. Het syndroom komt bij 1 op de 40.000-90.000 geboren kinderen.

  • Primaire ovariële insufficiëntie: vervroegde menopauze

  • Zwangerschap

  • Aandoeningen die interfereren met het normaal functioneren van de hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel

    • Anorexia

    • Langdurige zware lichamelijke inspanning

    • Hypothyreoïdie

    • Lichamelijke ziekten

    • Stress

• Neoplasma

  • Craniofaryngeoom

  • FSH producerende tumor

  • Prolactinoom

• Iatrogeen

  • Ovarieel falen als gevolg van chemotherapie of radiotherapie op kinderleeftijd

  • Medicatie (mirena, tricyclische antidepressiva, anti-epileptica, etc.)

  • Syndroom van Asherman: secundaire amenorroe. Gevolg van verklevingen in de uterus zonder normale aanleg van endometrium door curettage.

  • Na uitgebreide buikchirurgie waarbij beide ovaria zijn verwijderd

  • Na intrasellulaire chirurgie

• Infectieus

  • Bof oophoritis

  • Hypofysitis

Casus 16.1

14 jarig meisje Milou met primaire amenorroe,

1. Wanneer spreekt men van primaire amenorroe?

Er wordt gesproken van primaire amenorroe indien er op een leeftijd van 16 jaar nog geen menarche is indien de overige secundaire geslachtskenmerken normaal zijn ontwikkelt. Wanneer er nog geen ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken is, wordt er al gesproken van secundaire amenorroe op een leeftijd van 14 jaar.

Moeder werd ongesteld op 15^de. Milou begon borsten te krijgen toen ze 11 jaar was en heeft haart groeispurt gehad.

2. Welke dingen zijn nu van belang?

• Informatie over haar puberteitsontwikkeling en lengtegroei

• Familieanamnese

3. Welke vragen zijn nu van belang?

• Is Milou verder gezond? (Voorgeschiedenis)

• Gebruikt Milou medicijnen? (hormonen, antidepressiva, dopamine-antagonisten, opiaten)

• Zijn er bijkomende klachten die wijzen op een onderliggende oorzaak?

  • (Cyclische) buikpijnklachten of toenemende mictieproblemen (outflow-tract problemen)

  • Visusklachten, hoofdpijn, misselijkheid of braken (ruimte innemend proces hypothalamus/hypofyse)

  • Galactorroe (prolactinoom)

  • Hirsutisme, stemverlaging, acne. (PCOS, hyperandrogenisme)

• Voedingsgewoonten en lichamelijke inspanning

• Stress

• Seksueel contact en kans op zwangerschap?

• Familieanamnese (aangeboren afwijkingen, chronische aandoeningen, puberteitsontwikkeling moeder en zussen)

4. Wat voor lichamelijk onderzoek doet u?

• Lengte en gewicht bepalen en BMI berekenen

• Inspectie lichaam (lichaamsbouw (habitus) en dysmorfe kenmerken)

• Beoordeling van de secundaire geslachtskenmerken volgens Tanner stadia (pubisbeharing en borstontwikkeling)

Lichamelijk onderzoek: habitus is normaal en vrouwelijk, voedingstoestand goed, secundaire geslachtskenmerken mamma Tanner stadium III en pubisbeharing Tanner stadium IV.

5. Wat is de conclusie en welk advies geeft u?

De ontwikkeling van de secundaire geslachtskenmerken verloopt bij Milou volgens schema. Zij zal hoogst waarschijnlijk binnenkort gaan menstueren. U maakt zich geen zorgen, ook omdat de moeder van Milou ook laat van met menstrueren. Waarschijnlijk is er sprake van een constitutioneel verlate puberteit.

Op 18-jarige leeftijd komt Milou terug. Ze is nog steeds niet ongesteld. Ze komt omdat ze graag de pil wil gaan gebruiken omdat zij een vriendje heeft, Ze verwacht dan ook wel ongesteld te worden.

6. De situatie is nu toch wel anders geworden. Waaraan denkt u nu bij milou? Stel een differentiaal diagnose op.

• MRK-syndroom (Mayer Rokitansky Küster syndroom)

• Syndroom van Turner

• PCOS

• Compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom (COAS)

• Primaire ovariële insufficiëntie

7. Welke aanvullende vragen stelt u met de differentiaal diagnose is het achterhoofd?

• Mate van beharing oksels en pubis (verminderd bij COAS)

• Beharing in het gezicht (bij PCOS)

• Veel last van acne (bij PCOS)

• Groeiproblemen (bij syndoorm van Turner)

Lichamelijk onderzoek: lengte is 1.70 m, gewicht 63 kg (normale voedingstoestand), mamma ontwikkeling: Tanner stadium IV. Genitalia externa: introïtus en hymenaalring zonder afwijkingen, bij toucher ondiepe vagina. Aanvullend wordt abdominaal een echoscopisch onderzoek verricht waarbij geen uterus wordt gevisualiseerd.

8. Aan welke ziektebeelden denkt u nu en welk aanvullend onderzoek is noodzakelijk? Welke kenmerken helpen u om de mogelijke ziektebeelden te onderscheiden?

Bij het ontbreken van een uterus moet worden gedacht aan:

• MRK syndroom (mayer-rokitansky-küster syndroom)

  • Normale puberteitsontwikkeling met alleen uitblijven van de menstruatie. Er zijn wel eierstokken aanwezig.

• Compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom (COAS)

  • Er is geen of weinig haargroei in de axilla en op de pubis, geen acne, geen transpiratiegeur. Er zijn geen eierstokken.

Aanvullend onderzoek:

• Lab: TSH, LH, FSH, E2, T, AD, 17-OH-prog

• Echoscopie

• Karyothypering

Het MRK syndroom is in dit geval het meest waarschijnlijk.

9. Welke mogelijke behandelingen zijn er i.v.m. haar seksualiteit en voortplanting?

• Psychologische ondersteunding

• Creëren van een neovagina. De methode van voorkeur is de methode van Frank. (pelotten therapie): 20 minuten per dag pelotte inbrengen. Hierdoor wordt een vagina gecreëerd door uitwendige druk.

• Draagmoeder

College Incontinentie en verzakking

De prevalentie van urine incontinentie varieert sterk. Dit komt door definitieverschil.Wanneer je kijkt naar elk mogelijke urineverlies verlies kom je op 40-50% van de vrouwen, hinderlijk verlies 25% van de vrouwen en dermate urine verlies waarvoor dagelijks speciaal verband nodig is 6-8% van de vrouwen. Slechts 70% van de vrouwen zoekt hulp voor urineverlies.

Soorten incontinentie

• Stress-incontinentie

• Urge-incontinentie

• Gemengd: combinatie van stress- en urge-incontinentie

Andere soorten:

• Overloop: disfunctionele blaas

• Reflex: neurologische oorzaak

• Giggle: bij het lachen de volledige inhoud van de blaas verliezen

• Extra-urethraal: bijvoorbeeld via een fistel of na een suprapubische katheter

Stress-incontinentie

• Een andere woord hiervoor is inspanningsincontinentie

• Ongewild urineverlies indien de druk van de blaas boven de maximale urethrale afsluitdruk komt in afwezigheid van detrusor activiteit. Het betekent dus dat de blaas niks doet en de druk van bovenaf komt in de buik. Doordat deze druk de druk in urethra overstijgt is er toch urineverlies.

• Oorzaken: er zijn twee mogelijke theoriën:

• Insufficiëntie van de urethrale sphincter: bijvoorbeeld door beschadiging na operatie of bevalling.

• Hypermobiele urethra; deze theorie lijkt momenteel waarschijnlijker dan bovengenoemde theorie. Hierbij kan door zwakte van de bekkenbodemspieren de urethra niet dichtgedrukt worden bij drukverhogende momenten. Dit kun je vergelijken met een tuinslang. Wanneer de ondergrond goed stevig is, bijvoorbeeld tegels, dan kun je de tuinslang met je voet goed dichtdrukken. Wanneer de ondergrond minder stevig is, bijvoorbeeld mul zand, dan lukt dit veel minder goed en lekt er nog wat weg. Het mulle zand kun dus je vergelijken met een verzwakte bekkenbodem. Oorzaken zijn:

• Zwangerschap en bevalling

• Zwakte van de bekkenbodemspieren

• Atrofie van het steunweefsel: postmenopauzale vrouwen

• Chronische obstipatie: doordat patiënten met chronische obstipatie veel de buikdruk moeten verhogen ontstaat er schade aan de bekkenbodemspieren

• Overgewicht

Urge-incontinentie

• Ook wel aandrang incontinentie genoemd.

• Er zijn onwillekeurige, ongecontroleerde contracties van de m. detrusor

• Het grote verschil is dat bij stress incontinentie kleine beetjes urine verliezen en bij urge de gehele blaasinhoud. Echter het valt meestal wel mee hoeveel dit is omdat de blaas zich als zal legen voordat deze helemaal vol zit.

• Het kan passen bij het overactieve/geprikkelde blaas syndroom:

  • Frequency: patiënten plassen meer dan 6x op een dag

  • Nycturie: 2 of meer keer nachtelijk plassen

  • Urgency: ineens een zeer hevige aandrang krijgen en dan de urine niet meer op kunnen houden

  • Met of zonder aanwezigheid van incontinentie

• Oorzaken van urge-incontinentie:

  • Prikkelingen in de blaas:

• Cystitis

• Tumor

• Steen

• Neurologisch: bij een neurologische aandoening (MS) of bij ouderdom

• Histologische en functionele verandering

• Veroudering

• Bekkenbodemhypertonie

Diagnostiek bij urine incontinentie

Anamnese:

• Mictie

  • Hoe vaak urineverlies

  • Op welke momenten?

  • Hoeveel urineverlies?

  • Pijn

  • Recidiverende urineweginfectie (minimaal 6-8 per jaar)

  • Het gevoel niet uit te kunnen plassen

  • Bij het gaan zitten op de wc, gelijk kunnen plassen

  • Hematurie?

• Ontlasting

  • Dagelijks soepel naar het toilet?

  • Flatus incontinentie

  • Fecale incontinentie

• Voorgeschiedenis (operaties in het kleine bekken)

• Obstetrische voorgeschiedenis

  • Zwangerschappen en bevallingen

  • Per sectio/vaginaal

  • Kunstverlossingen?

  • Geknipt/gescheurd (totaal ruptuur)

• Seksuele anamnese

  • Urineverlies bij de gemeenschap

  • Pijn bij de gemeenschap (uiting van atrofie of bekkenbodem hypertofie)

• Familieanamnese

• Wat heeft mevrouw er zelf al aan gedaan

• Hoeveel invloed hebben de klachten op het dagelijks leven?

Mictiedagboek: hoeveel ze drinken en op welk tijdstip, hoe vaak ze plassen en welk tijdstip, hoe vaak zij verband moeten wisselen, wanneer zij incontinent zijn geweest.

Lichamelijk onderzoek:

• Onderzoek van het abdomen (littekens, cysten, etc.)

• Gynaecologisch onderzoek

• Inspectie: littekens en atrofie

• Vaginaal toucher: hypertonie en weerstanden

• Eventuele prolaps

• Speculumonderzoek: atrofie, cervix (ostium)

• Spanning van de bekkenbodemspieren testen

• Anusreflex: om de functie van de n. pudendens te controleren

• Stresstest: patiënt laten hoesten en kijken of er sprake is van urineverlies. Daarnaast kun je ook zien of de urethra hypermobiel is.

• Vaginale echo (myoom, cyste?)

Aanvullend onderzoek

• Sediment

• Flowmetrie

• Urodynamisch onderzoek: een urodynamisch onderzoek wordt niet bij iedereen gedaan. Het onderzoek gaat als volgt: Iemand plast eerst helemaal leeg. Er wordt gecontroleerd of de blaas leeg is. Daarna wordt een katheter ingebracht, waarmee de blaas geleidelijk opnieuw wordt gevuld. Onder het vullen worden verschillende metingen gedaan. Onder andere met een Anale probe die de abdominale druk meet. Daarnaast zitten er plakkers op bekkenbodemspieren om deze activiteit te meten. Tijdens het onderzoek moet de patiënt 3x hoesten om te controleren of er urineverlies optreedt. Daarnaast worden de metingen ook doorgezet gedurende de mictie.

Flowmetrie patronen

• Normale flow

• Obstructieve flow: hierbij is er een plateaufase zichtbaar. De vrouwen plassen tegen een weerstand aan.

• Dysfunctionele flow: steeds verhogen van druk en weer ontspannen, persend plassen bij hypertone vrouwen

Behandeling van stress-incontinentie

• Eerste keuze is bekkenbodemfysiotherapie, gericht op kracht en relaxatie.

• Operatief

  • TVT = tensionfree vaginal tape: er wordt een klein matje onder de urethra geplaatst, hierdoor kan bijvoorbeeld bij het sporten de urethra dichtgedrukt worden tegen het matje. Dit is de meest gebruikte methode. Patiënten mogen de eerste twee weken na de operatie niets doen, omdat het tapje niet echt vast zit en daardoor kan verschuiven bij inspanning. Na die periode is het matje goed vastgegroeid in het omliggende weefsel en kan de patiënt weer alles doen. De patiënt moet goed worden ingelicht over de risico’s en verwachtingen. Na de operatie soms tijdelijks niet meer kunnen plassen. Het kan natuurlijk ook zijn dat het helemaal niet werkt. Daarnaast kan het matje bij verschuiven ook ingroeien in andere structuren, waarna het maar moeilijk te verwijderen is.

  • TOT = trans obturator tape

Behandeling van urge-incontinentie

• Onderliggend probleem behandelen (antibiotica bij een urineweginfectie, steen verwijderen, etc.)

• Medicamenteus:

  • Anticholinergica: worden vaak gelijktijdig gestart met fysiotherapie

    • Vesicare: veel bijwerkingen als droge mond en droge ogen. Nieuw middel is betmiga.

  • Botox: er wordt botox in de blaas gespoten zodat deze inactiever raakt, na enkele maanden is dit echter uitgewerkt. Dit gebeurd middels een cystoscopie.

• Ook hier is de eerste keuze bekkenbodemfysiotherapie. Er wordt een blaastraining gedaan.

• Neuromodulatie: PTNS (percutane tibial nerve stimulatie). Bij deze behandeling wordt de nervus tibialis aangeprikt. Vervolgens wordt er gedurende een half uur een stimulerend elektrische signalen aan de zenuw. Deze therapie moet elke week worden herhaald.

Prolaps

40% van de vrouwen heeft een verzakking. Het life-time risk voor operatie is 14%. Recidief operatie is 30%.

Je hebt verschillende soorten verzakkingen:

• Vagina voorwandverzakking; cystocele, de vagina voorwand verzakt, waardoor de blaas mee zakt

  • Symptomen: moeite met plassen, moeite met uitplassen, verzakkingsgevoel, afwijking gevoeld of gezien.

• Verzakking middelste compartiment:

  • Verzakking van de uterus = Descensus uteri:

    • Symptomen: verzakkingsgevoel, indien de cervix naar buiten komt kan er decubitis van de cervix optreden, waardoor er bloedingen kunnen ontstaan

  • Vaginatop prolaps (wanneer baarmoeder verwijderd is)

  • Enterocele; verzakking van de dunne darm, dit zie je meestal bij patiënten met een uterus extirpatie. De dunne darm zakt in het cavum van douglasi naar beneden. Mensen komen met de typische klacht van loze aandrang door druk op het rectum. Diagnose met vaginaalrectaal toucher en perineale echografie,

• Vagina achterwandverzakking: de achterwand van de vagina verzakt, waardoor het rectum meezakt, rectocele

  • Symptomen: faecale incontinentie, hebben een incompleet ledigingsgevoel bij defaecatie, patiënten gebruiken hierbij vaak digitale ondersteuning (via de vagina duwen ze het laatste deel van de faeces, wat zich in de rectocele bevindt, naar buiten)

Algemene symptomen bij een prolaps: balgevoel tussen de benen, zwaar en trekkend gevoel in buik of rug, moeizame mictie, residugevoel, incontinentie (urge-continentie), incomplete lediging bij defecatie, digitale ondersteuning.

Er is meestal geen stress incontinentie omdat door de verzakking de ureter in een knik ligt. Bij verhoging abdominale druk wordt deze knik erger. Je verliest dus juist geen urine. Wel altijd vragen of de vrouw voor de verzakking last had van stress incontinentie, want dit komt bij de behandeling terug.

Oorzaken:

• Zwangerschap en bevalling

• Verhoogde abdominale druk

• Menopauze

• Recidief??

• Aangeboren afwijkingen

Diagnostiek

POP-Q stadiëring: systeem waarbij alles wordt gemeten in cm. Je meet alles onder valsalva (dus onder persen).

Een negatief getal ligt naar binnen en positief getal betekent dat het deel naar buiten ligt

• Normale situatie

  • Tvl: totale vaginale lengte, 10 cm

  • Gh: genitale hyatus, van comissura posterior tot urethra, 2 cm

  • Pb: perineale body, van comissura posterior tot anus, 3 cm

  • Voorwand

    • Aa: -3 cm ten opzichte van de hymenaal ring. Bij verzakking wordt het steeds minder – naar zelfs +.

    • Ba: een flexibel punt dat kan lopen van -3 tot -10 van de hymenaal ring

  • Achterwand

    • Ap: zelfde als Aa, maar dan posterior

    • Bp: zelfde als Bp, maar dan posterior

  • Middelste compartiment

    • C: cervix, ligt op ongeveer -8 cm (2 cm onder punt D)

    • D: fornix posterior, ligt op -10 cm

• Bij de stadiëring wordt gekeken naar het punt wat het verst naar buiten komt:

  • Stadium 0: geen verzakking, er komt niks naar je toe

  • Stadium I: het meest verzakte punt bevindt zich >1 cm voor de hyemenaal ring (alles wat op -2 of -3 zit). komt tot maximaal -2 van de hymenaal ring

  • Stadium II: het meest verzakte punt bevindt zich tussen -1 en +1 van de hymenaal ring

  • Stadium III: Het meest verzakte punt is minimaal 1 cm voorbij de hymenaal ring, maar er is geen complete vaginale eversie. verzakking komt tot +1-+2 maar er is geen totaal prolaps

  • Stadium IV: complete verzakking van de totale lengte van de genitalia

Behandeling

Behandeling wordt alleen gedaan bij klachten en kan bestaan uit:

• Bekkenbodemfystiotherapie: wordt gedaan bij patiënten met verzakkingsklachten, maar zonder echte verzakking.

• Pessarium/ring: mensen kunnen dit zelf goed hanteren: vrouwen kunnen het meestal zelf in en uit halen en schoonmaken.

• Operatief: niet bij kinderwens.

Klassiek

• Voorwand plastiek: - hydrodesectie, openen in mediaan lijn, scherp preparene, stomp opereren, fascie opzoeken en reven, overige epitheel verwijderen.

• achterwandplastiek: hydrodesectie, openen in mediaan lijn, scherp preparene, stomp opereren, fascie opzoeken en reven, overige epitheel verwijderen.

• Vaginale uterus extirpatie (VUE): kan worden overwogen bij een middenwandverzakking. Echter de baarmoeder heeft ook een belangrijke steunfunctie, waardoor dit niet eerste keuze is.

• Sacrospinale fixatie (SSF): de verzakking wordt als het ware opgehangen aan het sacrum.

• Mesh-behandeling: geen eerste keus, de vaginawand wordt stevig gemaakt door een matje in te hechten. Het is geen eerste keuze vanwege complicaties bijv. erosies. Patiënten ervaarden veel klachten van pijn. Wordt meestal gedaan als patiënten al een klassieke behandeling hebben ondergaan. Erosiekans (mat door epitheel heen, waardoor bacteriële overgroei) waarvoor oestrogeen.

• Abdominaal: op de voor en achterwand wordt een matje gemaakt, dit wordt omhoog getrokken en vastgemaakt aan het sacrum. Laparoscopische procedure.

• Vaginaal

Werkcollege Acute gynaecologie

Casus 1

Vrouw van middelbare leeftijd die al jaren last heeft van pijn onder in de buik. De pijn is in de loop van de jaren steeds erger geworden. Ze heeft hiervoor al verschillende specialisten bezocht en verschillende behandelingen ondergaan, zowel medicamenteus als operatief. Elke keer trad in eerste instantie wel verbetering op, maar de klachten kwamen telkens terug. Bij patiënte is de rechter eierstok jaren geleden verwijderd i.v.m. een goedaardige cyste. Nu wil mevrouw dat haar baarmoeder en de resterende eierstok ook verwijderd worden: het probleem moet worden opgelost.

1. Wat is het plan van aanpak?

Bij 40% van de vrouwen met chronische buikpijnklachten kan geen duidelijke oorzaak worden geïdentificeerd. Bij chronische buikpijn wordt een twee sporen beleid gevolgd. Aan de ene kant bestaat dit uit een medisch spoor waarbij een uitgebreide anamnese wordt gehouden en aanvullende onderzoeken worden gedaan. Aan de andere kant bestaat het uit een psychosociaal spoor met begeleiding hoe deze klacht in het leven kan worden ingepast. Belangrijk is goed luisteren, duidelijkheid creëren en de eigen rol van de patiënt duidelijk maken. Maak duidelijk dat je zeker niet vindt dat de patiënt zich aanstelt. Er moet kenbaar worden gemaakt dat je zeker wilt helpen zoeken naar een oplossing voor het probleem, maar dat die oplossing niet het vinden van de oorzaak is. De klachten moeten worden aangepakt. Behandelopties verschillen tussen psychosociale therapie, analgesie (pijnstilling), hormonale therapie, antidepressiva en chirurgie. De voor- en nadelen van de gekozen behandelingen dienen goed met de vrouw besproken worden.

Casus 2

Mevrouw van 29 jaar met al geruime tijd pijn in de onderbuik. Bij diagnostische laparoscopie worden verklevingen gezien, die waarschijnlijk zijn ontstaan na de appendicitis 15 jaar geleden. De chirurg vertelt dat de verklevingen waarschijnlijk de oorzaak zijn van de buikpijn, maar dat er niks aan te doen is.

1. Bent u het hiermee eens?

Adhesies die waarschijnlijk de pijn veroorzaken kunnen worden verwijderd, Dit wordt laparoscopische adhesiolysis genoemd. Echter uit de literatuur blijkt dat er geen significante verbetering van de klachten na adhesiolysis wordt gezien ten opzicht van niet ingrijpen. Deze ingreep wordt daarom alleen uitgevoerd bij ernstige adhesies. De opmerking van de chirurg dat zij hiermee zal moeten leren leven is natuurlijk niet helemaal waar. Er kan wel symptomatisch worden ingegrepen,

Casus 3

Een 25 jarige vrouw op de SEH met heftige pijn in de onderbuik sinds een paar uur.

1. Geef aan welke vragen u de patiënt wilt stellen en waarom:

Er zijn drie gynaecologische problemen in de differentiaal diagnose van acute buikpijn: EUG, PID, torsio. Om hiertussen te kunnen differentiëren dienen de volgende vragen te worden gesteld:

• Eerste dag van de laatste menstruatie (is er een kans op zwangerschap?)

• Algemeen ziek zijn en koorts (wijst op PID)

• Veranderingen in de fluor vaginalis (wijst op PID

• Meerdere seksuele partners / onveilig seksueel contact (PID meer waarschijnlijk)

2. Aanvullend onderzoek:

• Zwangerschapstest in urine (EUG)

• SOA test en bloedbeeld + infectieparameters (PID)

• Echo (EUG, torsio)

Casus 14

Mevrouw met klacht van veranderde afscheiding.

1. Welk simpel gegeven bepaalt in de eerste plaats u richting van denken?

Wisselende seksuele partners of niet.

2. Welke vragen betreffende de hoofdklacht, de gynaecologische anamnese en de overige anamnese leveren u de meeste informatie op?

• Aanwezigheid van jeuk, irritatie of pijn

• Kleur en geur van de afscheiding

  • Witte brokkelige niet riekende afscheiding: candida

  • Geelgroene afscheiding: trichomonas

  • Niet witte afscheiding: chlamydia of gonorroe

• Duur van de klachten

• Eerdere episoden met klachten (bij eerder aangetoonde candida infectie is een recidief zeer waarschijnlijk)

• Onbeschermd seksueel contact met wisselende partners? (i.v.m. risico op SOA)

3. Welke diagnostische tests kent u?

• Speculumonderzoek waarbij de kleur en consitentie van de fluor kan worden beoordeeld

• Microscopische beoordeling fluor

  • Clue cellen zijn kenmerkend voor bacteriële vaginose

  • Trichomonaden zijn aantoonbaar bij een infectie met trichomonas vaginalis

  • Wanneer er bij het toevoegen van de KOH-10% oplossing onder de microscoop schimmeldraden zichtbaar zijn, is er sprake van een candida infectie.

• PH-bepaling van de fluor: Een pH tussen 4,0 en 4,5 is normaal. Een pH >4,5 is kenmerkend voor een bacteriële vaginose en een trichomonasinfectie.

• Aminetest: voeg aan de fluor een druppel KOH-10% oplossing toe. Wanneer een rotte vis geur ontstaat, is de test positief. Een bacteriële vaginose is nu waarschijnlijl.

• PCR diagnostiek naar chlamydia of gonorroe

• Kweek voor trichomonas

4. Welke behandelingsmogelijkheden hebt u?

De behandeling is afhankelijk van de diagnose:

• Candida infectie: eenmalig één vaginale tablet clotrimazol 500 mg of één vaginale capsule miconazol 1200 mg.

• Bacteriële vaginose: De klachten kunnen vanzelf overgaan. Alleen bij hinderlijke klachten wordt behandeld met 4 tabletten metronidazol 500 mg oraal.

• Chlamydia: azitromycine eenmalig 1 g oraal

• Gonorroe: Ceftriaxon 500 mg itramusculair

• Trichomonas: Metronidazol eenmalig 2 g oraal.

Casus 18.5

Mevrouw die in kraambed een spiraaltje heeft laten plaatsen. Bij het plaatsen voelde zij kortdurend pijn. Nu heeft zij toenemende klachten van buikpijn en riekende bloederige afscheiding.

1. Waar denkt u aan?

Uterusperforatie (de kans op perforatie is vergroot bij vrouwen die zijn bevallen in de 36 weken voor het plaatsen van de spiraal).

2. Welke vragen stelt u haar?

• Vaginaal bloederverlies na het plaatsen?

• Veranderingen in het menstruatie patroon?

• Koorts of ziek?

3. Welk onderzoek bent u van plan te verrichten?

• Echografie

• Röntgenfoto

Casus 18.6

Een vrouw van 22 jaar met pijn onderin de buik, temperatuur van 38.5 en toegenomen fluor vaginalis.

1. Welke diagnose ligt voor de hand met deze combinatie van klachten?

PID/Salpingitis acuta

2. Wat zijn de risico’s van onvoldoende behandeling?

Er is een risico op verminderde vruchtbaarheid. Zo kan een chlaymida infectie zich vanuit de cervix uitbreiden naar het endometrium, de tubae en het peritoneum. Vooral de adnexitis kan leiden tot infertiliteit en extra uterine graviditeit.

3. De patiënte vermelt ‘toegenomen’ fluor vaginalis. Wat is ‘normale’ fluor vaginalis?

Normale fluor vaginalis is de niet bloederige afscheiding uit de vagina die de patiënt herkent als normaal. Er is veel variatie in fluor vaginalis. Het is daarom belangrijk om te letten op verandering van kleur, geur en hoeveelheid.

4. Wanneer kan er sprake zijn van toegenomen fluor vaginalis?

• Bacteriële vaginose: veroorzaakt door gardnerella, soms een beetje groenig. Behandeling met metronidazol.

• Candida albicans: wit en brokkelig, ruikt niet, jeuk en branderigheid. Behandeling met antimycotica.

• Trichomoniasis: behandeling met metronidazol

• Infectie met chlamydia trachomatis

• Infectie met Neisseria gonorrhoeae

• Peri-ovulatoir

5. Welke infecties van de genitalia externa kent u waarbij de pijn op de voorgrond staat?

• Herpes simplex infectie

• Folliculitis: t.g.v. scheren

• Hydradenitis

• Bartholinitis: erg veel pijn, patiënten kunnen niet goed zitten

• Lichen sclerosus

College over acute buikpijn

25 jarige vrouw met acute buikpijn en iets bloedverlies

Belangrijke aspecten in de anamnese:

• Lokalisatie pijn en de aanwezigheid van uitstraling

• Begin, duur en verloop van de pijn

• Aard van de pijn

• Is de cyclus regelmatig

• Wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie

• Anticonceptie

• Fluor

• Vaste of wisselende seksuele partners

• Voorgeschiedenis en medicijnen

Uit de anamnese blijkt dat mevrouw een PID in de voorgeschiedenis heeft en op dit moment 7 weken zwanger is.

Lichamelijk onderzoek:

• Algemene indruk patiënt

• Buikonderzoek (drukpijn, loslaatpijn)

• Speculum onderzoek (beoordeling afscheiding)

Bij een mogelijkheid op een EUG moet het vaginaal toucher achterwegen worden gelaten. Je kunt namelijk een bloeding veroorzaken. Bij de bimanuele palpatie kan de EUG tussen de vingers knappen.

Differentiaal diagnose

• EUG

• Miskraam (meestal meer bloedverlies)

• Intra-uteriene zwangerschap

Aanvullend onderzoek:

• Zwangerschapstest in de urine

• Lab: Hb, leucocyten, CRP, BSE en HCG (indien zwangerschapstest positief)

• Vaginale echo

  • Opbouw endometrium

  • Vocht in het cavum douglasi

  • Intra-uteriene graviditeit?

• Diagnostische laparoscopie

Bij het lichamelijk onderzoek vindt je drukpijn in de linker onderbuik met loslaatpijn. De zwangerschapstest is positief. Bij de transvaginale echo wordt geen intra-uterine graviditeit gezien. Daarnaast wordt er vrij vocht gezien. Het serum HCG is 2500. Er is sprake van een EUG tot het tegendeel bewezen is.

Acute buikpijn

De differentiaal diagnose van acute buikpijn is als volgt:

• Gynaecologisch:

  • EUG

  • Torsie tubae/adnex

  • Ovarium cyste of tumor met complicaties

  • Salpingitis (PID)

  • Torsio gesteeld myoom

• Niet-gynaecologisch

  • Appendicitis

  • Diverticulitis

  • Nefrolithiasis

  • Cystitis

  • Etc.

EUG

Bij een patiënt met acute buikpijn moet altijd worden gedacht aan de mogelijkheid van een EUG. Een belangrijke vraag bij de anamnese is dan ook: ‘wanneer was de eerste dag van de laatste menstruatie?’. Daarnaast dient er bij elke vrouw een zwangerschapstest (urine) te worden gedaan. Daarnaast wordt een echo gemaakt. Wanneer er sprake is van een positieve zwangerschapstest wordt gezocht naar een teken van een intra-uteriene graviditeit. Daarnaast zoekt men naast de uterus naar tekenen van een ectopische massa. Dit moet altijd gebeuren, ook als direct er een intra-uteriene graviditeit wordt gezien. Er kan namelijk sprake zijn van een heterotopische zwangerschap. In dat geval is er sprake van een tweeling. Een van de embryo’s bevindt zich in de uterus, terwijl het andere zich extra-uterien bevindt. Dit komt voor in 1-15.000 zwangerschappen.

Wanneer geen ectopische massa wordt gezien, wordt het serum HCG bepaald. Bij een HCG boven de 1500 moeten er kenmerken zijn van een intra-uteriene zwangerschap. Een EUG is waarschijnlijk bij:

• Ectopic mass en/of vrij vocht + hCG > 1500 IU/l

• Geen ectopic mass + hCG > 2000 IU/l

Een EUG kan zich op verschillende plekken innestelen. Meestal nestelt het zich in de tuba (98%). Echter het kan ook innestelen in de ovaria of in de buikholte. Daarnaast kan er ook sprake zijn van een extra-uterine intra uterine graviditeit. Het embryo nestelt zich in dit geval zit heb embry cervicaal of cornuaal.

De behandeling van een EUG bestaat uit laparoscopisch ingrijpen. Er zijn twee mogelijkheden:

• Tubotomie = tuba openen en zwangerschapsweefsel verwijderen. Vervolgens wordt de tuba weer gehecht. Deze procedure heeft twee nadelen:

• Omdat de tuba beschadigd is zal er verlittekening optreden. Hierdoor is er na een tubotomie een grotere kans op EUG in de behandelde eileider in de toekomst. Daarnaast heeft een patiënt die ooit een EUG heeft gehad überhaupt een verhoogd risico om opnieuw een EUG te krijgen.

• Omdat je niet zeker weet of al het zwangerschapsweefsel verwijderd is, moet je na de tubotomie enige tijd het HCG vervolgen. Indien deze niet daalt is een nieuwe ingreep noodzakelijk.

• Tubectomie = verwijderen van hele tuba. Dit is een lastigere en grotere ingreep, maar er is geen nabehandeling. Bij het verwijderen van één eierstok wordt de kans op spontane zwangerschap maar met een paar procent verminderd. De contralaterale tuba kan namelijk het follikel uit de andere eierstok ook oppikken.

Tubectomie wordt gezien als de gouden standaard bij een EUG. Alleen wanneer de tuba er mooi uitziet in het fimbreale uiteinde en de andere eileider al weg is gehaald of beschadigd is, wordt een tubotomie uitgevoerd. Dit om niet de kans op normale zwangerschap geheel weg te nemen.

Wanneer het embryo op een plaats ligt ingenesteld waar niet geopereerd kan worden of wanneer men niet weet waar het embryo zich heeft ingenesteld (PUL = pregnancy of unknown location) kan er ook medicamenteus behandeld worden. Er wordt dan gekozen voor een behandeling met methotrexaat. Dit is een chemotherapeuticum. Het embryo bestaat uit snel delende cellen, die hierdoor zullen worden gedood. Afhankelijk van de locatie wordt gekozen het middel lokaal of intramusculair toe te dienen. Er kan daarnaast ook worden gekozen voor een eenmalige gift of een meerdaagse kuur.

Risicofactoren voor een EUG zijn:

• Salpingitis in de voorgeschiedenis

• Infertiliteit

• Eerder doorgemaakt EUG

• Doorgemaakte tubachirurgie

• Vrouwen die zwanger raken met IUD

• Vrouwen die zwanger raken na laparoscopische sterilisatie

PID

Patiënten met een PID presenteren zich met de volgende symptomen:

• Pijn onderin de buik

• Afscheiding

• Metrorragisch bloedverlies

• Dysurie

• Dyspareunie

• Bovenbuikpijn rechts (dit is het gevolg van een perihepatitis die kan ontstaan)

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek:

• Peritoneale prikkeling onderbuik

• Speculumonderzoek:

  • Fluor vaginalis, cervicitis

• Vaginaal toucher:

  • Manipulatiepijn

• Koorts

Als aanvullend onderzoek doe je:

• Lab: BSE, CRP en leukocyten zijn verhoogd

• Bacteriologisch onderzoek

• Laparoscopie: bij een PID door chlamydia trachomatis worden er typische verklevingen tussen de buikwand en de lever gezien. Dit wordt het Fitz-Hugh-Curtis syndroom genoemd.

Een vrouw met een PID wordt direct opgenomen en intraveneus behandeling met een breedspectrum antibiotica. De vrouw moet daarnaast bedrust houden. Na 48 uur wordt de patiënt herbeoordeeld. Als het niet beter gaat wordt er een echo gemaakt. Het is dan namelijk waarschijnlijk dat er een abces is ontstaan. Als deze wordt gevisualiseerd moet deze gedraineerd worden.

In de differentiaal diagnose van PID staat met name de appendicitis hoog. Het is van belang om samen met de chirurg de patiënt te beoordelen. De behandeling van een appendicitis en een PID is namelijk heel verschillend, waardoor de juiste diagnose van groot belang is. PID wordt namelijk behandeld met i.v. antibiotica en appendicitis met een spoedlaparotomie. Het onderscheid is vaak lastig te maken. Onderstaande tabel kan je hierbij helpen:
 

Torsio adnex

Patiënten met een torsio van de adnex presenteren zich met ernstige buikpijn. Zij hebben een geprikkelde buik en zijn vaak misselijk. De klachten zijn plotseling begonnen na een bepaalde beweging en direct heel heftig. Er is een rede voor een torsie, vaak is dit een cyste. Bij een torsie moet men zo snel mogelijke opereren. De bloedtoevoer is namelijk afgesloten. In principe verwijderd je adnex niet, maar verwijder je de cyste om torsie in de toekomst te voorkomen. Alleen bij een post-menopauzale vrouw haal je de adnex eruit. Voor de OK moet men altijd vragen naar zwangerschap. De cyste kan namelijk ook gevormd worden door het corpus luteum die de zwangerschap in stand houdt. Een corpus luteum cyste is 4-5 cm. Dan moet de cyste niet natuurlijk niet worden verwijderd.

Torsie myoom

Myomen kunnen op verschillende plaatsen voorkomen:

• Intramuraal: in het myometrium (meest voorkomend)

• Subsereus: onder de serosa

• Submuceus: onder de mucosa

• Intracavitair: aan een steeltje in het cavum van de uterus

• Myoma nassens: groeiend uit de cervix

• Gesteeld myoom buiten de uterus

De gesteelde myomen kunnen ook torderen. Op dat moment raakt de bloedtoevoer naar het myoom afgesloten en ontstaat acute heftige buikpijn. Het myoom kan dan laparoscopisch worden verwijderd.

Cyclische buikpijn

De gynaecologische differentiaal diagnose bij cyclische buikpijn:

• Dysmenorroe

• Endometriose

• Congenitale afwijkingen

• Uterus anomalie

• Hymen imperforatus

• Premenstrueel syndroom

Chronische buikpijn

Er wordt gesproken van chronische buikpijn, wanneer deze langer dan 3 maanden aanwezig is. Het komt bij 15% van de vrouwen tussen de 20 en 49 voor. In 35-60% van de patiënten wordt de oorzaak nooit gevonden.

Differentiaal diagnose bij chronische buikpijn:

• Gynaecologische oorzaken:

  • Endometriose

  • Uterus myomatosus

  • Adhesies

  • Ovarium cysten

  • Desencensus uteri

  • Retroflexio utero

  • Buikwand neuralgie

  • Varicoses, hyperalgesie parametrium

  • Urogynaecologisch (overactieve blaas)

• Niet gynaecologische oorzaken:

  • Diverticulitis

  • Obstipatie

  • Spatisch colon

  • Appendicitis

  • Inflammatoire darmaandoeningen

  • Maligniteit

  • Urologische oorzaken

  • Orthopaedische oorzaken

  • Psychogene oorzaken (solk)

De diagnostische fase bestaat uit:

• Algemeen lichamelijk onderzoek

• Gynaecologisch onderzoek

• Laboratorium

• Kweken

• Vaginale echografie

• Laparoscopie

Zelfstudie Bekkenbodemproblematiek

Leeropdrachten

1. Anamnese

2. Mictiefrequentie

3. Mictiepatroon: gemakkelijk danwel moeizaam

4. Frequentie van de incontinentie

5. Dagelijkse vochtinname

6. Psychische en sociale gevolgen

7. Pijn: kan duiden op een UWI

8. Obstetrische voorgeschiedenis: langdurige bevallingen, kunstverlossingen

9. Buikdrukverhogende factoren: bijvoorbeeld bij COPD

10. Obstipatie

11. Medicijngebruik

12. Operatieve voorgeschiedenis

2. Lichamelijk onderzoek

• Abdomenonderzoek

• Gynaecologisch onderzoek

  • Letten op vaginale atrofie ( hierbij kan er ook atrofie van het urogenitale epitheel zijn), fusie van de labia minora, stenose van de meatus externa urethrae, prolaps

  • Hoesttest: kijken of er bij hoesten of op de hand blazen urine verlies optreedt

  • Testen van de bekkenbodemspieren

  • Vaginaal toucher: gelet op eventuele afwijkingen van de uterus en adnexae en gevoeligheid van de blaas (dit kan duiden op cystitis)

• Neurologisch onderzoek: indien er verdenking is op neurologische pathologie

3. Verschillende soorten van prolaps

• Het voorste compartiment: hier zijn urethra en blaas bij de prolaps betrokken

• Het middelste compartiment: betreft uterus, of indien er geen uterus is, de vaginatop

• Het achterste compartiment: prolaps van het rectum, ook wel rectocele genoemd

4. Aanvullende diagnostiek

• Urinesediment en kweek ter uitsluiting van cystitis

• Flowmetrie

• Eventueel een verbandtest, indien er onduidelijkheid is over de mate van urineverlies na lichamelijk onderzoek en anamnese (wordt tegenwoordig eigenlijk meer gedaan), tegenwoordig wordt meestal een mictiedagboekje meegegeven

• Beeldvormende diagnostiek: echografie, cystoscopie, intraveneuspyelogram of CT-scan, indien hier indicatie voor is

• Urodynamisch onderzoek

5. Vormen van urine-incontinentie

• Stressincontinentie: vooral urineverlies bij intra-abdominale drukverhogende momenten zoals hoesten, lachen, niezen persen of sporten

• Urge-incontintentie: urineverlies gaat gepaard met een sterke aandrang tot mictie

6. Urodynamisch onderzoek

Hierbij wordt met behulp van residubepaling, cystometrie, uroflowmetrie, urethradrukprofielmetrie en elektromyografie gekeken naar de functie van blaas en urethra. Hierdoor kan een beeld worden verkregen over de mogelijke oorzaak van de incontinentie. Dit is aangewezen indien er onduidelijkheid is over de oorzaak en/of de aard van de urine-incontinentie (stress/urge)

7. Cystoscopie

Cystoscopie is endoscopische beeldvorming van blaas en urethra, dit is aangewezen indien er structurele afwijkingen aan blaas of urethra worden vermoed.

8. Behandeling stress-incontinentie

Fysiotherapie: door training ontstaat er een hypertrofie van met name de m. Levator ani, wat zorgt voor een acceptabele situatie in 50-70% van de gevallen

9. Medicamenteuze behandeling bij incontinentie

Urge-incontinentie: deze kan in 50% van de gevallen goed behandeld worden met parasympathicolytica. Deze hebben een remmend effect op de postganglionaire receptoren van het gladde spierweefsel van de blaas.

10. Operatieve behandeling

• Tensionfree vaginal tape, TVT: op het niveau van de midurethra wordt deze beiderzijds vastgemaakt met behulp van zogenaamde mid-urethral slings.

• Transobturator tapes, TOT: lijkt op TVT.

TOT en TVT succes na één en vijf jaar 86-89% respectievelijk 82-85%

11. Zelf-catheterisatie

Bij een retentieblaas.

12. Behandeling bij prolaps

• Pessariumbehandeling

• Bekkenbodemfysiotherapie

• Operatieve behandeling

E-module Ovariumcarcinoom

• Het grootste deel (80%) van de ovariumtumoren is benigne. Echter in 20% van de gevallen gaat het om een maligne tumor.

• Prevalentie maligniteiten van de vrouwelijke voortplantingsorganen:

  • Vulvacarcinoom: 350 / jaar

  • Cervixcarcinoom: 700 / jaar

  • Ovariumcarcinoom: 12500 / jaar

  • Endometriumcarcinoom: 2000 / jaar

• Van de maligniteiten van de vrouwelijke voortplantingsorganen heeft het ovariumcarcinoom het hoogste sterftecijfer.

• Risicofactoren voor het ovariumcarcinoom zijn:

  • Oudere leeftijd

  • Overgewicht

  • Nullipara

  • Familiair voorkomen. Er is een verhoogd risico bij:

    • Meer dan 1 eerstegraads familielid onafhankelijk van leeftijd

    • 1 eerstegraads familielid voor het 50 levensjaar

  • Mammacarcinoom in de voorgeschiedenis

  • BRCA-mutatie drager: genmutatie die geassocieerd wordt met een hogere kans op mammacarcinoom en ovariumcarcinoom

    • BRCA 1: lifetime risk van 40-55% op ovariumcarcinoom

    • BRCA 2: lifetime risk van 10-20% op ovariumcarcinoom

  • Lynch syndroom (HBPCC): door een erfelijke genmutatie is het lichaam verminderd in staat om DNA-schade te repareren. Hierdoor is er een verhoogd risico op coloncarcinoom, endometriumcarcinoom en ovariumcarcinoom(life time risk 3-10%).

• Er wordt aangenomen dat het aantal ovulaties dat een vrouw heeft van invloed is op het ontstaan van ovariumcarcinoom. Hoe minder ovulaties, hoe kleiner de kans. Beschermende factoren zijn dus:

  • Langdurig gebruik van orale anticonceptiva

  • Multipara

  • Het geven van borstvoeding

  • Vroege menopauze

• Het ovariumcarcinoom blijft vaak lang asymptomatisch. Bij klachten is er vaak al sprake van een stadium III of IV ovariumcarcinoom. Dit is dan ook de reden waarom het sterftecijfer aan ovariumcarcinoom zo hoog is.

• Klachten die kunnen voorkomen zijn vaak vaag en bestaan uit:

  • Vol gevoel

  • Toename van de buikomvang

  • Malaise en gewichtsverlies

  • Aspecifieke mictie- en/of defecatieklachten

  • Prolapsklachten

• Bij lichamelijk onderzoek kan een ruimte innemend proces in het kleine bekken worden gevoeld. Daarnaast kan er sprake zijn van ascitis.

• Het ovariumcarcinoom wordt ingedeeld op basis van het weefsel waaruit het ontstaat

  • Epitheliale tumoren: ontstaan uit epitheliale cellen en vormen 80-90% van de maligne tumoren.

    • Sereus: grootste deel van de epitheliale ovariumcarcinomen. De tumormarker die gebruikt wordt is CA125. Dit wordt gebruikt om de repsons op behandeling te vervolgen.

    • Mucineus: 15% van de epitheliale ovariumcarcinomen

    • Endometrioid: 10-20% van de epitheliale ovariumcarcinomen, geassocieerd met endometriose.

    • Clear-cell: 6% van de epitheliale ovariumcarcinomen

    • Brenner: zeldzaam

  • Kiemceltumoren: ontstaan uit kiemcellen

    • Dysgerminoom: solide tumor van de ovaria die vergelijkbaar is met het seminoom bij mannen. Het vormt 1% van de ovariumcarcinomen en komt met name voor bij vrouwen tussen 10-30 jaar. LDH wordt gebruikt als tumormarker.

    • Teratoom: bestaat uit gedifferentieerd materiaal uit de 3 kiemlagen. Het grootste deel van deze tumoren is benigne.

    • Endodermale sinustumor: ookwel dooierzak tumor genoemd. De tumor groeit snel en invasief, waardoor het een slechte prognose heeft. De tumor produceert alfa foetoproteïne. Zeldzaam.

    • Choriocarcinoom: zeer maligne tumor die groeit uit het extra-embryonale weefsel van een zwangerschapsrest. Het hCG is hoog. Patiënten zijn meestal jong. De tumor reageert goed op chemotherapie.

    • Embryonaalcarcinoom: komt voor bij jonge meisjes en is zeer zeldzaam.

  • Sex-cord stromatumoren: ontstaan uit de stromacellen die het steunweefsel van het ovarium vormen. In dit steunweefsel liggen de eicellen.

    • Granulosacel tumor: 5% van de ovariumcarcinomen. Solide tumoren, vaak oestrogeen producerend. Als tumormarker kan inhibine A/B of AMH worden gebruikt. Komt voor op alle leeftijden.

    • Sertoli-Leydigceltumor: zeer zeldzaam

• Eptheliale tumoren kunnen voorkomen in een benigne, maligne en borderline variant:

  • Benigne tumoren: zijn vaak uniloculaire met een heldere inhoud. Bestaan uit één laag normale cellen zonder invasieve groei.

  • Borderline tumoren: de wand bestaat op sommige plaatsen uit meer dan één cellaag door epitheelproliferatie, vaak met een papillaire groei. Er is echter geen invasieve groei. Borderline tumoren komen vaker voor bij vrouwen tussen de 20 en 50 jaar en is in 30% van de gevallen bilateraal aanwezig. Behandeling bestaat uit chirurgische verwijdering, omdat veel tumoren ongevoelig zijn voor chemotherapie.

  • Maligne tumoren zijn vaak multiloculair met een deels solide inhoud. De wand bestaat uit meerdere lagen cellen en er is sprake van invasieve groei.

• Een ovariumtumor kan natuurlijk ook het gevolg zijn van een metastase. Meestal bevindt de primaire tumor zich in de tractus digestivus of de mamma.

• Het ovariumcarcinoom metastaseert laat intraperitoneaal. Dit gebeurt continu naar de tuba en uterus, hematogeen naar het andere ovarium en lymfogeen naar de para-aortale klieren.

• Gynaecologische tumoren worden geclassificeerd volgende de FIGO classificatie:

• Tumor beperkt tot het ovarium

  1. 1 ovarium, kapsel intact, geen maligne cellen, geen ascites

  2. 2 ovaria, kapsels intact, geen maligne cellen, geen ascites

  3. 1-2 ovaria, kapsel ruptuur, tumorcellen in ascitis

• Tumor beperkt tot het kleine bekken

  1. Uitbreiding naar uterus of tubae, zonder maligne cellen in ascites

  2. Uitbreiding naar andere structuren in het kleine bekken, zonder maligne cellen in ascites

  3. A of b met maligne cellen in ascites

• Tumor beperkt tot de buikholte

  1. Microscopische uitbreiding buiten het bekken

  2. Macroscopische uitbreiding buiten het bekken < 2cm

  3. Peritoneale uitbreiding buiten het kleine bekken > 2cm en/of regionale lymfekliermetastasen.

• Tumor uitgebreid buiten de buikholte en regionale lymfeklieren

• Behandeling is afhankelijk van het stadium:

  • Stadium 1 tot stadium 2a: chirurgie waarbij uterus, adnexa, omentum en pelviene en para-aortale lymfeklieren worden verwijderd.

  • Stadium IIB tot IV: chirurgie middels een debulking operatie waarbij alle macroscopische tumoren worden verwijderd. Daarna wordt chemotherapie gegeven bestaande uit 6 kuren met 3 weken interval met een combinatie van carboplatin en paclitaxel (intraveneus of intraperitoneaal).

• Prognostische factoren:

  • FIGO stadium

  • Histologische type en differentiatie tumor

  • WHO score (niveau van dagelijks functioren)

  • Resultaat van de debulkingsoperatie

    • Complete debulking = geen tumorrest

    • Optimale debulking = tumorrest < 1 cm³

    • Incomplete debulking = tumorrest > 1 cm³

  • Respons van het CA-125

Verplichte stof

Hoofdstuk 13.1-13.4 Prenatale zorg (De voortplanting van de mens, Heineman)

Prenatale zorg omvat de volgende factoren:

• Het inschatten van mogelijke problemen bij de zwangerschap, baring of kraambed.

• Geven van voorlichting en advies met betrekking tot bepaalde risico’s.

• Geven van voorlichting en advies omtrent voeding, leefwijze en eventuele klachten.

• Vervolgen van de ontwikkeling van de zwangerschap en het kind.

• Psychosociale begeleiding en/of ondersteuning geven bij eventuele problemen.

Prenatale zorg wordt in de eerstelijn gegeven door verloskundigen en huisartsen. In de tweedelijn, bijvoorbeeld bij zwangeren met een verhoogd risico op complicaties, geeft de gynaecoloog prenatale zorg.

Om prenatale zorg te bewerkstelligen kan gebruik gemaakt worden van de volgende middelen:

• Anamnese

• Lichamelijk onderzoek

• Laboratorium- en echografisch onderzoek

• Gezondheidsvoorlichting

• Zwangerschapsvoorlichting en –instructies

• Medische adviesen, medicamenteuze en andere behandelingen

• Psychosociale begeleiding en ondersteuning

• Voorbereiding op het ouderschap

Diagnostiek

Een zwangerschap kan vastgesteld worden door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine, afkomstig van de placenta) in de urine. Een positieve reactie wijst niet specifiek op een intacte zwangerschap, de test kan ook positief zijn bij een niet-intacte zwangerschap of kort na een miskraam. In een vroeg stadium kan alleen door middel van echografie zekerheid over een ‘intacte’ zwangerschap worden verkregen.

Anamnestisch kan een zwangerschap vermoed worden bij amenorroe (= uitblijven van menstruatie) en subjectieve zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten, mastodynie (= pijnlijke tepels), ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie en verandering van eetgewoonten. Kindsbewegingen kunnen vanaf ongeveer 16-20 weken gevoeld worden.

Bevindingen bij lichamelijk onderzoek

• Een vergrote en weke uterus

• Een zwelling in de onderbuik bij inspectie/palpatie, bij 11-12 weken is de uterus uitwendig palpabel en na 16 weken wordt deze ook zichtbaar

• Toename van de pigmentatie van gelaat (chloasma gravidarum), tepels, navel, lineae alba en het ontstaan van striae gravidarum

• Vergroten van de mammae

• Het zien of voelen van kindsbewegingen

• Het voelen van de foetus

• Auscultatie van de foetale harttonen vanaf de 12^e week

Vaststellen zwangerschapsduur

De a terme datum is de 281^e dag van de zwangerschap. Indien er sprake is van een normale cyclusduur van 28 (+/- 2)dagen kan de datum als volgt worden berekend: het begin van de laatste menstruatieperiode + 9 kalendermaanden + 1 week en hierbij moet dan terug worden gegaan naar de dag van de week dat ook de laatste menstruatieperiode begon. Desalniettemin wijkt in ongeveer 20% van de gevallen de berekende datum meer dan een week af van de daadwerkelijke bevallingsdatum. Toch heeft het nut om de a terme datum te berekenen i.v.m. het bepalen van het beleid bij eventuele serotiniteit of prematuriteit.

Ook kan met behulp van echoscopie in de eerste helft van de zwangerschap een nauwkeurig beeld verkregen worden van de zwangerschapsduur. Deze wordt vastgesteld met behulp van de kruin-stuitlengte (ook wel crown-rump length = CRL). Daarbij kunnen in het eerste trimester ook afwijkende zwangerschappen vastgesteld worden, zoals een lege vruchtzak, het ontbreken van hartactie, een ectopische zwangerschap of molagraviditeit. Ook kan met een transvaginale echoscopie worden vastgesteld of het een meerlingzwangerschap betreft, hierbij moet dan ook onderzoek gedaan worden naar de chorioniciteit. Bij een monochoriale meerlingzwangerschap is er een sterk verhoogde kans op complicaties.

Anamnese en onderzoek bij de eerste prenatale controle

De anamnese bestaat uit de volgende onderdelen:

• Algemeen: leeftijd, operaties, ziektes, intoxicaties, vaccinaties, risicofactoren voor SOA’s etc.

• Familie-anamnese: diabetes mellitus, congenitale afwijkingen, schildklierproblemen en stollingsstoornissen

• Obstetrische anamnese: aantal graviditeiten en beloop/afloop hiervan

• Actuele anamnese: eventuele klachten op dit moment, inventariseren van eventuele noden of wensen omtrent zwangerschap en bevalling

Bij het lichamelijk onderzoek worden sowieso het uitgangsgewicht en eventuele lichamelijke bijzonderheden vastgelegd, het is ook essentieel om de bloeddruk op te meten. Automatische bloeddrukmeters zijn niet geschikt gebleken voor gebruik bij zwangeren. Gynaecologisch onderzoek wordt alleen uitgevoerd op indicatie.

Vanaf de 11-12^e week kunnen met een doptoneapparaat of echoschopie foetale harttonen worden vastgesteld.

Routine laboratorium bepalingen bestaan uit:

• Bloedgroep en rhesusfactor: D en C (elke zwangerschap opnieuw)

• Irregulaire erytrocytenantistoffen

• Luesreactie

• Contact of dragerschap van hepatitis-B-virus; HbsAg

• HIV

• Hb en MCV; om eventuele reeds bestaande ijzergebreksanamie vast te stellen en tijdig te behandelen

Laboratorium onderzoek op indicatie:

• Serumrubellatiter; wanneer zwangeren niet in Nederland zijn opgegroei of indien bewust niet gevaccineerd is

• Onderzoek naar eventuele hemoglobinopathieën bij zwangeren afkomstig uit endemische gebieden (bijv. Afrika, Suriname, Antillen)

• Urineonderzoek op asymptomatische bacteriurie, indien er in de anamnese sprake is van recidiverende urineweginfecties

Routinematig onderzoek naar andere infecties zoals CMV, herpesvirus, toxoplasmose of Listeria heeft geen toegevoegde waarde, omdat de uitslag niet op voorhand leidt tot een aangepast beleid.

Voorlichting bestaat onder andere uit het ontraden van tabak-, alcohol- en drugsgebruik. Bij geneesmiddelengebruik dient een arts geraadpleegd te worden. Ook dienen instructies gegeven te worden omtrent preventie van toxoplasmoe en Listeria-infectie. Wat betreft de preventie van toxoplasmose is het verstandig om gedurende de zwangerschap geen rauw vlees te eten, groenten goed te wassen, handschoenen te dragen bij werkzaamheden in de tuin en niet aan de kattenbak te komen. Om infectie met Listeria te voorkomen moet worden geadviseerd geen rauwe melk(producten) te consumeren.

Bij een normaal verlopende zwangerschap kan gewoon gesport worden, wel lopen zwangeren eerder blessures op en dienen contactsporten te worden vermeden. Seksuele activiteit gedurende de zwangerschap is in principe onschadelijk, tenzij er sprake is van gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of andere bijzondere omstandigheden.

Hoofdstuk 34 Premaligne afwijkingen vulva (Clinical obstetrics & gynaecology, Magowan e.a.)

Hst 34.2.4-5: Premaligne afwijkingen vulva

Indeling en morfologie

• Niet-neoplastische epitheliale afwijkingen van huid en mucosa:

  1. Lichen sclerosus: gekenmerkt door dunner wordend plaveiselepitheel, verlies van het golvende verloop van de basaalmembraan, aanwezigheid van vacuolen, ontstekingsinfiltraat en eventueel hyperkeratose

  2. Squameuze celhyperplasie: hyperplasie, acanthose met uitrekking van de epitheliale plooien, soms lichte mate van oedeem

  3. Andere dermatosen: onder andere psoriasis, lichen planus, lichen simplex chronicus, candida-infectie en condylomata acuminata

• Squameuze intra-epitheliale neoplasie (VIN = vulvulaire intra-epitheliale neoplasie)

  1. Ongedifferentieerde VIN: gerelateerd aan HPV, komt veel voor bij jonge vrouwen en is meestal multifocaal

  2. Gedifferentieerde VIN: zeldzaam, meestal geassocieerd met lichen sclerosus, meestal bij oudere vrouwen en is meestal unifocaal. Geassocieerd met een invasief carcinoom.

• Niet squameuze intra-eitheliale neoplasie

  1. Ziekte van Paget

  2. Melanoma in situ

Anamnese, onderzoek en diagnostiek

Symptomen bij zowel neoplastische als niet-neoplastische vulva-afwijkingen zijn pruritus (jeuk), irritatie, soms brandende pijn en/of dyspareunie. Vaak bestaan de klachten al jaren. Ook kan het dat er alleen een zichtbare afwijking is geconstateerd door patiënt en/of arts.

Bij lichamelijk onderzoek dient aandacht besteed te worden aan de lokalisatie van de afwijking en uni- of multifocaliteit. Unifocale laesies zijn tienmaal zo vaak geassocieerd met invasief carcinoom dan multifocale laesies. Daarnaast dient gekeken te worden naar de configuratie van de laesie(s), dat wil zeggen of de laesie plat (maculeus) of verheven (papuleus) is. Ook wordt gekeken naar de kleur van de laesie(s).

Aangezien het niet mogelijk is om op macroscopische basis onderscheid te maken tussen verschillende afwijkingen is het noodzakelijk om biopten te nemen voor microscopisch onderzoek. Onder lokale anesthesie kunnen ponsbiopten genomen worden, zo nodig worden de biopsie plaatsen gesloten met een hechting.

Behandeling

Indien het VIN-laesies betreft is er mogelijk kans op progressieve ziekte en zal vaak chirurgische interventie plaatsvinden. Chirurgische interventie kan plaatsvinden in de vorm van lokale excisie(s), laservaporisatie of (partiële) skinning vulvectomie, bij al deze vormen van interventie is de kans op een recidief 20-30%. Deze chirurgische interventies leiden frequent tot seksueel disfunctioneren. Lokale chemotherapie en intralaesionale injecties met interferon-alfa lijken bij de behandeling weinig effectief. Tegenwoordig wordt het effect van immuuntherapie bestudeerd, de nadruk ligt hierbij echter meer op het uitschakelen van de oorzakelijk factor; de HPV-infectie.

Complicaties

De voornaamste complicatie is littekenvorming t.g.v. chirurgische interventie. Ook kan ernstige atrofie ontstaan bij gebruik van corticosteroïdcreme, bij gebruik van lokale chemotherapie ontstaan vaak klachten van irritatie en brandende pijn.

Het natuurlijk beloop van VIN is vrijwel onbekend. Er kan spontane regressie optreden. Oudere leeftijd correleert met progressie en verheven en unifocale afwijkingen bevatten eerder een invasief carcinoom. Uit onderzoek blijkt dat de kans op maligne verandering bij VIN ongeveer 10% bedraagt. Een vergelijkbaar percentage werd gevonden bij niet-neoplastische vulva-afwijkingen.

Ziekte van Paget

Dit betreft een intra-epitheliale afwijking, een adenocarcinoma in situ. Het komt vooral voor bij postmenopauzale, blanke vrouwen. Macroscopische kenmerken zijn een erythemateus en schilferig aspect. Microscopische kenmerken zijn grote, bleke, gevacuoliseerde paget-cellen met blaasvormige kernen in de epidermis. Symptomen zijn jeuk en irritatie.

In 30% van de gevallen gaat de ziekte van Paget gepaard met een adenocarcinoom elders, veelal in de tractus digestivus. Ook komt bij 20% van de patiënten een onderliggend adenocarcinoom van de zweetklieren voor. Chirurgische interventie is daarom aangewezen, hierbij is lokale excisie de behandeling van eerste keuze. Doordat er vaak ook uitbreiding in de vagina bestaat zijn de excisievlakken microscopisch niet altijd vrij. Hierdoor is de recidiefkans hoog

34.4.3 Premaligne afwijkingen van de cervix

Het humane papillomavirus (HPV) speelt een belangrijke rol in het ontstaan van baarmoederhalskanker. HPV is seksueel overdraagbaar en er zijn meerdere typen te onderscheiden. Deze mucosale HPV-typen worden onderscheiden in laag- en hoogrisico groepen. Laagrisicotypen zijn bijvoorbeeld 6 en 11, deze kunnen benigne afwijkingen veroorzaken zoals condylomata acuminata. Hoogrisico typen (hrHPV-typen), zijn typen 16 en 18, deze zijn oncogeen en kunnen baarmoederhalskanker veroorzaken. Infecties met hrHPV zijn meestal asymptomatisch en van voorbijgaande aard.

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen hrHPV is het aantal seksuele partners. De enige risicofactor voor het ontwkkelen van CIN of baarmoederhalskanker is echter een langdurig aanhoudende HPV-infectie. Factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van een langdurige HPV-infectie zijn het hebben van meer dan 2 seksuele partners, een jeugdige sexarche, roken en een jeugdige kalenderleeftijd.

Meestal zijn premaligne cervixafwijkingen asymptomatisch en worden ze gediagnosticeerd in het kader van het bevolkingsonderzoek. Het kan echter ook symptomatisch zijn, dan kan er sprake zijn van de volgende symptomen: contactbloedingen, een veranderde, bruin- of roodgekleurde fluor vaginalis en bloedverlies tussen menstruaties of in de postmenopauze.

De beoordeling van het cervixuitstrijkje vindt tegenwoordig plaats volgens het KOPAC-B-systeem. De B geeft hierbij aan of het uitstrijkje kwalitatief goed genoeg is om een diagnose aan te kunnen verbinden.

Er bestaan 3 diagnosegroepen:

• Groep 1: normaal, herhaling na 5 jaar.

• Groep 2: geringe afwijkingen, herhaling na 6 maanden, indien het uitstrijkje dan normaal is en de HPV-test niet afwijkend dan herhalen na 12 maanden. Indien deze dan weer normaal is dan retour bevolkingsonderzoek. Indien er iets bij deze controles afwijkend is dan wordt er doorverwezen naar de gynaecoloog.

• Groep 3: atypische afwijkingen, verwijzing naar gynaecoloog.

Premaligne afwijkingen komen meestal voor in de transformatiezone. Dysplasie van de cervix kenmerkt zich histologisch door atypie van cellen in de basale laag, verbreding van de basale laag, toegenomen kerngrootte, cel- en kernatypie en celdeling in de hogere lagen van het epitheel. De mate van dysplasie/cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) wordt ingedeeld in 3 groepen:

• CIN I: lichte dysplasie, betreft onderste 1/3^e deel van het epitheel

• CIN II: matige dysplasie, betreft onderste 2/3^e deel van het epitheel

• CIN III: de gehele epitheellaag is veranderd of er sprake van carcinoma in situ

Colposcopie

Bij colposcopie wordt met behulp van een binoculaire microscoop die op een statief staat (colposcoop) een vergroot beeld van de vula, vagina en cervix verkregen. Met behulp van de colposcoop kan bij een afwijkend cervixuitstrijkje een cervixbiopt gemaakt worden. Daarbij wordt er bij colposcopie ook op zichtbare afwijkingen gelet, zoals bijvoorbeeld ulceraties. Indien het onduidelijk is waar de buitengrens van de transformatiezone zich bevindt kan er gebruik gemaakt worden van een schiller-test. Hierbij wordt een jodiumhoudende oplossing op de portio aangebracht, het plaveiselcelepitheel kleurt hierbij donkerbruin aan en de rest van het epitheel niet.

Behandeling

CIN-I en kleine CIN-II laesies worden niet behandeld i.v.m. de grote kans op regressie. CIN III leidt daarentegen in ongeveer 50% van de gevallen tot een invasief carcinoom. Behandeling vindt dus plaats bij grotere CIN-II laesies, CIN-III laesies en persisterende CIN-I/II laesies.

Lisexcisie is de behandeling van eerste keuze, hierbij wordt met behulp van een diathermische lus de gehele transformatiezone verwijderd. Bij 90-95% van de patiënten treedt normalisatie van de cytologie op. Er kan ook gebruik gemaakt worden van cryochirurgie of laservaporisatie, de anatomie van de portio wordt hierbij nauwelijks aangetast. Bij 80-90% van de patiënten treedt dan normalisatie van de cytologie op.

Indien de transformatiezone niet goed geïnspecteerd kan worden, er verdenking is op een invasief plaveiselcelcarcinoom of een adenocarcinoma in situ, dan wordt er een exconisatie uitgevoerd. Hierbij wordt er onder lokale of algehele anesthesie een kegelvormig stukje weefsel uit de portio verwijderd.

Hoofdstuk 32 Abdominale pijn (Clinical obstetrics & gynaecology, Magowan e.a.)

Acute buik

Het kan lastig zijn om te differentiëren tussen een adnexitis en een appendicitis. Enkele verschillen zijn dat de pijn bij adnexitis zich links- en rechtsonderin de buik bevindt, bij appendicitis verplaatst de pijn zich meestal van centraal naar rechtsonder. Ook is de duur van de klachten bij adnexitis langer, meestal meer dan 48 uur, terwijl dit bij appendicitis minder dan 48 uur bedraagt. Bij adnexitis kan er abnormale fluor vaginalis aanwezig zijn, bij appendicitis niet. Daarnaast kan er ook nog sprake zijn van slingerpijn van de uterus, bij adnexitis is dit sowieso aanwezig, maar het kan ook aanwezig zijn bij een appendicitis. De aanwezigheid van slingerpijn sluit een appendicitis dus niet uit. Een echografie of laparoscopie kan uitkomst bieden bij het stellen van de diagnose.

Anamnestisch moet gevraagd worden naar het begint van de pijn, acute pijn wijst eerder op een perforatie of afsluiting van een hol orgaan, een geleidelijk begin kan duiden op een ontsteking. Indien de pijn is begonnen na of tijdens de coïtus kan dit duiden op een ruptuur van een ovariumcyste. Uitstraling van de pijn naar de rechterbovenbuik en rechterschouder kan duiden op een ruptuur van een tubaire zwangerschap, dit ontstaat door prikkeling van de n. phrenicus. Indien er sprake is van abnormale fluor vaginalis dan kan dit duiden op een ontsteking. Diepe dyspareunie kan wijzen op peritonitis of een proces in de excavatio recto-uterina, bijvoorbeeld bij endometriose.

Bij lichamelijk onderzoek wordt zowel naar het abdomen gekeken als gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Er moet hierbij gelet worden op slingerpijn, opstootpijn, abnormale afscheiding en bloedverlies.

Laboratoriumonderzoek bestaat uit Hb, leukocyten, BSE, CRP, een urinesediment en een zwangerschapstest. Aanvullend kan een echografie uitgevoerd worden of een laparoscopie.

Belangrijkste gynaecologisch oorzaken voor een acute buik:

• Extra-uteriene graviditeit (EUG)

• Pelvic inflammitory disease (PID)

• Ovariumtumor; meestal gaat het om een cyste, gecompliceerd door bijvoorbeeld een ruptuur, bloeding of steeldraai

• Myomen i.c.m. circulatiestoornissen

• Torsio tubae

EUG

Een extra-uteriene graviditeit of EUG is een zwangerschap waarbij de vrucht zich buiten de uterus geïmplanteerd heeft, in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of in het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen betreft het een EUG in de tuba. 1% van alle zwangerschappen is een extra-uteriene zwangerschap. De frequentie neemt toe met de leeftijd. Een EUG is een potentieel gevaarlijke aandoening, door ruptuur van de tuba kan een ernstige bloeding optreden die dodelijk kan zijn. Oorzaken voor EUG zijn waarschijnlijk infectie van de eileiders met postinfectieuze beschadiging van de tuba en adhesievorming door andere oorzaken zoals operaties of endometriose.

Risicofactoren zijn antenatale DES(diethylstilbestrol)-expositie en een eerder doorgemaakt EUG. Ook indien een vrouw een IUD heeft en zwanger wordt is er een relatief verhoogde kans op een EUG.

Klachten bij een EUG zijn pijn en ontregeling van de cyclus. Het kan om een krampende, eenzijdige pijn gaan of om een diffuuse, stekende pijn gaan. Meestal is er sprake van amenorroe en in 80% van de gevallen treedt vaginaal bloedverlies op. Ook kan er sprake zijn van perioden van duizeligheid met flauwvallen. Belangrijke diagnostische kenmerken bij een EUG zijn ‘over tijd zijn’, krampende en/of stekende onderbuikspijn en bij inwendig onderzoek een pijnlijke zwelling naast de uterus.

Aanvullend onderzoek bestaat uit bepaling van hCG in urine of bloed, vaginale echografie en eventueel laparoscopie. Indien de zwangerschapstest positief is en bij echografie een leeg cavum uteri te zien is dan gaat het zeer waarschijnlijk om een EUG. Indien er extra-uterien geen afwijkingen zichtbaar zijn dan dient de serum-hCG-spiegel >2000 IU/L te zijn. Een diagnostische valkuil bij diagnostiek naar EUG is de heterotope zwangerschap, hierbij is er sprake van een EUG, maar ook van een intra-uteriene zwangerschap.

Complicaties van een EUG zijn tubaire abortus en tubaruptuur. Daarnaast kan er ook resorptie van het zwangerschapsproduct optreden of degeneratie (dan ontstaat er een versteende foetus, ofwel lithopaedion). Bij een tubaire abortus ontstaat meestal koliekachtige buikpijn, bij een tubaruptuur kan er plotseling hypovolemische shock ontstaan door een intraperitoneale bloeding. Indien er bloed in de buikholte terechtkomt kan ook diafragmaprikkeling en zo schouderpijn ontstaan.

Behandeling vindt meestal chirurgisch plaats in de vorm van een tubectomie (de tuba wordt geheel verwijderd) of een tubotomie (hierbij wordt de tuba opengemaakt en eventueel gesloten). Het nadeel van de tubotomie is dat er trofoblastweefsel kan achterblijven, na deze operatie dienen dan ook altijd de hCG-spiegels vervolgd te worden. Conservatieve behandelingsmethoden, zoals behandeling met methotrexaat, worden alleen op indicatie uitgevoerd, zoals bijvoorbeeld bij persisterend trofoblastweefsel.

Na chirurgische behandeling of spontane resorptie van een EUG kan vaginaal nog weefsel worden verloren, dit wordt ook wel de ‘decidual cast’ genoemd, dit komt door decidualisatie van het endometrium en heeft geen klinische betekenis.

Ovariumcyste

Meestal is een ovariumcyste gevuld met vocht of slijm en kan variëren in grootte van enkele tot wel 20-30 centimeters. Een ovariumcyste kan volledig asymptomatisch zijn. Symptomen treden wel op indien er complicaties ontstaan zoals een ruptuur van de cystewand, bloeding of een torsie. Indien er sprake is van peritoneale prikkeling met een pijnlijke afwijking naast de uterus dan dient een torsie van een ovariumcyste te worden overwogen. Door snelle laparoscopische detorsie kan het ovarium meestal worden behouden. Indien een patiënte langer dan 16 weken zwanger is dan wordt er laparotomisch gedetordeerd.

Myomen

Een leiomyoom is een goedaardige tumor van het myometrium, deze geven lang niet altijd aanleiding tot klachten. Er kan echter wel acute pijn optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding. Ook kan de uitdrijving van een submuceus myoom gepaard gaan met pijnklachten. Er wordt chirurgisch behandeld d.m.v. extirpatie of enucleatie van het myoom.

Dysmenorroe

Dysmenorroe is hevige pijn vlak voor en/of tijdens de menstruatie, waarbij meisjes/vrouwen dusdanig veel pijn hebben dat zij zichzelf ziek moeten melden of pijnstilling nodig hebben.

• Primaire dysmneorroe: ontstaat meestal binnen 24 maanden na de menarche. Meestal is deze vorm functioneel en kan er dus geen organische oorzaak gevonden worden. Mogelijk speelt afgifte van prostaglandinen in het endometrium hierbij een belangrijke rol.

• Secundaire dysmenorroe: ontstaat vaak jaren na de menarche en is meestal het gevolg van een organische afwijking. Mogelijke oorzaken zijn een IUD, PID (of resttoestanden hiervan), ovariumafwijkingen, (iatrogene) cervixstenose, liggingsafwijkingen van de uterus, endometriose, intra-uteriene afwijkingen (bijv. een submuceus myoom), intra-uteriene malformaties en uterus myomatosus.

Bij primaire dysmenorroe kan behandeld worden met een oraal anticonceptivum. Meestal treedt primaire dysmenorroe op bij een ovulatoire cyclus, door de ovulatie te remmen vermindert de dysmenorroe. Ook wordt de prostaglandinesynthese geremd, wat mogelijk een gunstig effect zou hebben. Verder kan symptomatisch behandeld worden met prostaglandinesynthetaseremmers.

Bij secundaire dysmenorroe is de behandeling afhankelijk van de oorzaak.

Week 4

College/Zelfstudie Zwangerschapscomplicaties

Perinatales sterfte is overlijden van het kind 24 weken AD tot 28 dagen a terme. Dit gebeurt 9 per 1000 geboorte. Daarnaast is 10/1000 van de geboren kinderen gehandicapt. Belangrijkste oorzaken sterfte en morbiditeit: prematuriteit, dysmaturiteit, aanleg stoornissen (3-4), placenta-afwijkingen (asfyxie = schijndood/zuurstofnood). De big 4 is 90% van de oorzaken. De restgroep is infectie, etc.

Slechts een klein deel van deze sterfte kan voorkomen worden door verloskundige zorg. Reductie naar 5/6 per 1000. Ditzelfde geldt voor de morbiditeit

Moedersterfte komt voor 10-20/100.000 levend geboren kinderen.

Belangrijkste oorzaken: (pre)-eclampsie, trombo-embolische processen, hemorragia postpartum (fluxus), infectie (hemolytische streptokok A; kraamvrouwenkoorts).

Een kraamvrouw met koorts; heeft kraamvrouwenkoorts tot het tegendeel bewezen is. De hemolytische streptokok A, maakt veel toxines, waardoor multiple orgaan falen optreedt. Deze reageert goed op antibiotica. Door de behandeling kunnen echter veel toxines vrij komen (als er een hoge bacteriemie is) en kan de vrouw daaraan overlijden. Daarom zo vroeg mogelijk behandelen, als bacteriemie nog niet zo hoog is!

Morbiditeit van kraamvrouwen is bijvoorbeeld; neurologische schade t.g.v. pre-eclampsie, episiotomie litteken, incontinentie klachten, etc.

Er moet worden opgepast dat je bij het voorkomen van mortaliteit/morbiditeit juist meer schade veroorzaakt. Daarom belangrijk om richtlijnen te volgen!

Pre-eclampsie

Mevrouw Evers is gezond en voor de eerste maal zwanger. Zij is 38 weken en bij controle is de bloeddruk gestegen tot 145/100 bij herhaling en heeft zij duidelijk eiwit in de urine (+++). Daarbij heeft zij klachten van wazig zien en een bonzende hoofdpijn.

Pathofysiologie: HELLP/pre-eclampsie
Door immunologische, genetische en omgevingsfactoren is er abnormale placentatie; de vascularisatie van de placenta wordt niet goed aangelegd, waardoor er geen goede placenta perfusie is. Daarnaast treedt er geen maternale circulatoire adaptie aan de graviditeit op. Ischemie van de placenta leidt tot oxidatieve stress en een systemische ontstekingsreactie. Er treedt activatie van trombocyten en disfunctie van het vasculaire endotheel op. Dit leidt tot vasoconstrictie (arteriospasme), hypertensie, oedemen (toename capillaire permeabiliteit), proteïnurie en in sommige gevallen uitgebreide stollingsactivatie en orgaanbeschadiging (hypoperfusie van organen). De orgaanschade die optreedt kan leiden tot pre-eclampsie, eclampsie en HELLP syndroom.

In kleine vaatjes ontstaat endotheel dysfunctie (cellen gaan kapot; waardoor vWF in de circulatie). Hierdoor wordt de stolling in gang gezet (activatie van trombocyten). Door bloedpropjes ontstaan perfusiestoornissen van organen. Dit leidt tot schade en ontsteking. Verschijnselen; oedemen, orgaan falen, etc.

• Oedeem in de lever; zwelling in kapsel, heftige pijn in de bovenbuik.

• Oedeem in de hersenen; leidt tot insulten. Daarnaast kunnen er hersenbloedingen optreden bij verminderde stolling.

• Maar ook bijvoorbeeld longoedeem, etc.

• Nieren: tubulus schade waardoor eiwitverlies in urine.

Normale situatie:

• Het is handig als de spiraalarteriën wijd worden, zodat het bloed langzaam stroomt (makkelijker uitwisseling).

• De viscositeit van het bloed daalt; verdunning van bloed; meer plasma. Dit bloed gaat gemakkelijk door kleine vaatjes.

• De perifere vasotonus verlaagd. Moeder en kind maakt veel warmte. Warmte kan de moeder kwijt via de huid.

Bij pre-eclampsie: vaak het tegenovergestelde.

Diagnostiek

• Bloeddruk meting 2x manueel (>140/90

• Urine eiwit meting

  1. 24 uur verzamelen (>0,3 gram eiwit per 24 uur)

  2. Eiwit/creatinine ratio (>30)

• Bloedonderzoek:

  1. Leverwaarden (ASAT, ALAT, LDH

  2. Trombocytopenie

• Echografisch en uitwendig onderzoek:

  1. Is het kind normaal gegroeid i.v.m. placenta insufficiëntie

Beleid ernstige pre-eclampsie en HELLP syndroom

• Opname

• Magnesiumsulfaat ter preventie van eclampsie

• Medicamenteuze verlaging bloeddruk ter preventie van hersenbloedingen (streefwaarden 140-160/90-105 mmHg).

• Controle foetale conditie (CTG)

• Verbetering wordt verwacht na 2-4 dagen opname. Indien geen verbetering wordt de zwangerschap afgebroken.

• Patiënt moet gestabiliseerd zijn voordat er verder wordt ingegrepen! Er is grote kans op bloedingen door stollingsafwijkingen.

• Behandeling afhankelijk van zwangerschapsduur

• <34 weken of gewicht <1200 gram: beëindig zwangerschap alleen vanwege maternale redenen. In principe terughoudend; er is een vergrote kans op neonatale complicaties. Daarom overplaatsing naar NICU. Er moeten corticosteroïden worden toegediend.

• > 34 weken: afwegen maternale conditie en conditie foetus. Inleiden wordt overwogen.

Bloedgroepantagonisme

Mevrouw Driessen is voor de 4^e maal zwanger. Zij heeft bloedgroep A en is Rhesus D negatief. Na de eerste en derde zwangerschap heeft zij anti-D gehad (niet na de 2^e zwangerschap). Zij blijkt in deze zwangerschap Rehsus D antistoffen te hebben. Zij is nu 15 weken zwanger.

IgM antistoffen, zoals anti A en anti B, komen niet bij het kind door de placenta. Bij de geboorte kan dit echter wel gebeuren; hemolyse en hyperbilirubinemie.

Pathofysiologie Rhesus D: Indien een Rhesus D negatieve moeder zwanger is gemaakt door een Rhesus D-positieve vader, kan zij een Rhesus D positief kindje dragen. Moeder (Rhesus D negatief) maakt antistoffen aan tegen het antigeen van het Rhesus D positieve kind (tijdens bevalling of foeto-maternale transfusie) of Rhesus D positieve donorbloed (bloedtransfusie). Rhesus D antistoffen zijn IgG en gaan over de placenta. Bij een tweede bloedstelling aan Rhesus antigeen bij een Rhesus D positieve kind; reageren deze antistoffen op het antigeen en treedt er hemolyse bij de foetus op.

Hydrops foetalis: hemolyse bij het kind. Om te compenseren gaat hij ery’s bijmaken in lever en beenmerg. De lever kan hierdoor onvoldoende eiwitten aanmaken. Hierdoor ontstaan oedemen mede t.g.v. anemie, er is sprake van een subcutaan oedeem, hydrothorax en ascites. T.g.v. anemie krijgt het kind tachycardie. Daarnaast redistributie naar hart en hersenen.

Diagnostiek: Anemie kan intra-uterien gemeten worden door de stroomsnelheid door de a. cerebri media te meten.

Tijdens de zwangerschap kan uit het bloed van de moeder DNA worden bepaald, zodat de bloedgroep van het kind kan worden bepaald.

Beleid:

• Om sensitisatie te voorkomen: anti-D (IgG) bij 30 weken bij moeder die drager zijn van een Rhesus D positief kind. Om actieve immunisatie bij accidentiele foetale-maternale transfusie (slechts 1 cellaag tussen moeder en kind) te voorkomen.

• Bij versie, val moeder, curettage, spontane miskraam na 10 weken, vlokkentest, vruchtwaterpunctie, etc. verhoogd risico op foetale-maternale transfusie nogmaals anti-D.

• Na de bevalling opnieuw anti-D

D/d, c/C, E/e = Rhesus
IAE = kell, duffy

Als kind er anemisch is (o.a. bij Kell en Rhesus) kan er een intra-uteriene transfusie worden gegeven om de zwangerschapsduur te verlengen en het kind te ondersteunen.

Bij bloedtransfusies van vrouwen/meisjes wordt ook gescreend op IEA en rhesus.

IUGR

Mevrouw Haverman is voor de derde maal zwanger. Zij beviel eerder van een gezonde zoon en dochter van respectievelijk 3400 en 3450 gram in de a terme periode. U ziet haar bij 32 weken omdat de hoogte van de fundus conform circa 28 weken is. Bij echoscopisch onderzoek wordt het gewicht van het kind

Fundushoogte is 18-4 = 24 cm gemeten
Je zou 32-4 = 28 cm verwachten.

Pathofysiologie:

• Genetisch normaal klein

• Genetisch abnormaal klein

• Infectie: CMV, toxoplasmose, malaria, etc.

• Tabak/drugs/alcohol.

• Placentafactoren

• Placenta praevia

• Placenta insufficiëntie

• genetische afwijkingen

• Chronische ziekte

• Dieet en laag BMI

• Zwangerschap geïnduceerde hypertensie

• Uterus anomalie of myoom

• Afwijking aan de navelstreng

• Structurele afwijking van het kind

Het kan ook dat de amenorroeduur niet goed geschat is: met behulp van de CRL kan bij de eerste echo de amenorroeduur vastgesteld worden.

Diagnostiek:

• Biometrie: verhouding omtrek hoofd en buik is asymmetrisch. Het hoofd groeit harder. Daarnaast minder vruchtwater (minder doorbloeding nieren).
  CMV - symmetrisch groei vertraagd en genoeg vruchtwater.

• Stroomsnelheid a. uterina kan gemeten worden om te kijken of er afwijkingen van moeder haar kant zijn

• Stroomsnelheid van de navelstrengarterie; geeft aan of er problemen zijn aan de kant van de foetus

• Toxoplasmose en CMV kunnen IUGR veroorzaken. Daarom serologie.

• Chromosomale afwijkingen kunnen IUGR veroorzaken, een vruchtwaterpunctie kan hier uitsluitsel over geven.

• D.m.v. GUO kan naar structurele afwijkingen van de foetus worden gekeken

Symmetrische groeivertraging: duidt meer op structurele afwijkingen zoals chromosomale afwijkingen.

Weerstand van placenta neemt toe naarmate deze insufficiënt wordt. Weerstandsverschil tussen systole en diastole. Neemt de weerstand van de placenta toe; dan minder diastole flow, nul flow of reversed flow.

Beleid:

bewaking van de foetale conditie d.m.v. CTG en doppleronderzoek. Het ontstaan van foetale nood moet worden voorspelt, zodat vroegtijdig kan worden ingegrepen. Het kind moet tijdig geboren laten worden d.m.v. chemische inleiding of een sectio caesarea. Bij een duur van de

zwangerschap van minder dan 33 weken moeten corticosteroïden worden toegediend voor de longrijping foetale nood te kunnen waarnemen. Bij een zwangerschapsduur < 32 weken en een geschat gewicht van <1500 gram moet de moeder worden overgebracht naar een perinatologisch centrum.

Vermijding van toxische stoffen en stoppen met roken zijn belangrijke maatregelen.

Zwangerschapscholestase

Mevrouw Koppen is van origine Chileense. Zij is voor de eerste keer zwanger en wendt zich tot u als huisarts bij 35 weken met het feit dat zij overal jeuk heeft. Het begon op de benen, maar nu ook op de buik en armen.

Jeuk uiting van: cholestase, striae smeersels, huidafwijkingen bij zwangerschap (PUP).
Denk ook aan galstenen

Pathofysiologie: genetische gevoeligheid van effect oestrogenen op galwegen

1. Oestrogeen piekt in het 3^e trimester

2. > in meerlingzwangerschappen

3. Oestrogeen vermindert de permeabiliteit van de levercelmembraan waardoor de opname van galzuren bemoeilijk wordt.

Oestrogenen hebben cholestatische effecten op de lever. De galzuren stappelen zich op in het bloed. De galzuren worden over de placenta getransporteerd naar de foetus. Dit is gevaarlijk voor de foetus; o.a. schade aan cardiomyocyten, hartritmestoornissen en foetale sterfte. Daarnaast veroorzaken de galzuren vasoconstrictie in de placenta, waardoor verminderde foetale perfusie en asfyxie.

Verhoogd serum galzuur geeft jeukklachten

Verhoogd bilirubine geeft gele verkleuring

Zwangerschapscholestase: jeuk die niet gepaard gaat met huidafwijkingen

Komt vaker voor in bepaalde bevolkingsgroepen, zoals Chili

Diagnostiek: op basis van jeuk in de 2^e helft van de zwangerschap, zonder huidafwijkingen en in aanwezigheid van verhoogde serumgalzuren. Daarnaast lab: transaminases, gamma-GT, bilirubine (vaak mild verhoogd).

Complicaties

1. Maternaal: goede prognose, alleen jeukklachten

2. Foetaal: waarschijnlijk zijn de galzuren toxisch voor de foetus, wat leidt tot foetale complicaties

   1. Vroeggeboorte (6-60%)

3. Iatrogeen

4. Galzuren zorgen waarschijnlijk voor een verhoogde contractiliteit van het myometrium

5. IUVD

6. Meconium houdend vruchtwater (27%)

7. Intrapartum CTG afwijkingen

8. Indien onbehandeld hoge perinatale motaliteit (11-20%)

9. Behandeling

10. Monitoren foetus (echo, CTH, amniocentesis/scopie voor meconium houdend vruchtwater). Patiënte moet melden wanneer zij minder leven voelt.

11. Ursodeoxycholzuur (ursogol) zorgt voor daling van maternale en foetale galzuren. Het is niet bewezen dat dit de foetale uitkomsten verbetert. Met name jeukreductie.

12. Lokale zalven tegen de jeuk

13. Antihistaminicum (sederend effect)

14. Beëindigen zwangerschap:

15. <37 weken wordt de moeder ingeleid bij stijging van galzuren onder behandeling >100 mcmol/L

16. >37 weken wordt de moeder ingeleid vanwege de kans op IUVD

Hepatitis B

Mevrouw Sluijs is voor de eerste maal zwanger. Bij 12 weken wordt de volgende hepatitis B serologie gevonden: HbsAg positief en HbeAG negatief.

Bepalen antistoffen anti-Hbs en anti-Hbe; is er een actieve infectie of dragerschap?

• HBsAg = actieve infectie (acuut of chronisch).

• Anti-HBs = immuniteit tegen HBV infectie (wordt positief als HBsAg negatief wordt).

• Anti-HBc = recente of verleden HBV-infectie

• HbeAg = marker voor actieve replicatie van het virus. Geassocieerd met een hoge levels HBV DNA en hoge besmettelijkheid. Vaak tijdens vroege infectie aanwezig.

HbeAg = actieve infectie = erg infectieus  behandeling/vervolgen in 2^e lijn.

Hepatitis infectie verloopt asymptomatisch of veroorzaakt een leverontsteking. 5-10% klaart het virus niet en wordt chronisch drager (HbsAg). Dit kan chronische leverontsteking, levercirrose en hepatocellulair carcinoom veroorzaken. Je bent infectieus voor je omgeving.

Bij actieve infectie en dragerschap is er grote kans op besmetting van het kind bij baring (>90%). Maar er kan ook eerder foeto-maternale transfusie optreden. Het kind heeft 50% kans om de infectie te klaren. Er is een grote kans om op korte termijn dood te gaan of chronisch drager te worden.

Beleid: bij een actieve hepatitis B bij de moeder (HbeAg positief) wordt geprobeerd de viral load zo veel mogelijk te verlagen. De patiënt wordt vervolgd in de 2^e lijn. Bij chronisch dragerschap mag de moeder thuis bevallen. Het kind wordt na de geboorte gelijk actief en passief geïmmuniseerd. Post expositie profylaxe. 98% van de gevallen effectief.

Parvo B-19 infectie

Mevr. Verstegen is voor de tweede maal zwanger; zij is nu 23 weken. Omdat op de crèche van haar dochtertje de 5^e ziekte is geconstateerd heeft zij zich een week geleden bij de huisarts hierop laten testen. De uitslag is IGM parvo B19 positief en IgG negatief.

IgM positief past bij een acute parvo B-19 infectie, 4-12 weken na viraemie

IgG positief vanaf 2 weken na viraemie tot levenslang

Pathofysiologie: Alleen een acute primo-infectie geeft problemen.

Een acute infectie geeft niet meer aangeboren afwijkingen, maar kan wel leiden tot hydrops foetalis en vroeggeboorte.

Er ontstaat een suppressie van het beenmerg, waardoor een aanmaakprobleem ontstaat, hierdoor ontstaat anemie, wat leidt tot hydrops foetalis.

10% ontwikkelt een foetale anemie

Diagnostiek: piekstroomsnelheid in de a. cerebri media meten

Beleid: vervolgen en bij ernstige anemie intra-uteriene infusie. 6 weken na de infectie heeft de foetus kans op anemie. Deze periode moet worden overbrugd. Daarna zijn er geen problemen meer. Als je twijfelt over een recente/doorgemaakte infectie kan je het bloedmonster dat aan het begin van de zwangerschap is afgenomen, testen om parvo B19.

Anemie

Mevr. Waalbos is voor de 5^e maal zwanger, heeft 4 gezonde kinderen in de leeftijd tussen 1 en 6 jaar. Zij is nu 20 weken en meldt dat zij er moe is. U doet enig laboratorium onderzoek naar haar ijzerstatus en ontvangt de volgende uitslagen: Hb 6.6 mmlol/L, MCV 88 fl (normaal), ferritine 15 mcg/L.

• Hb daalt met 20 weken tot ongeveer 6.8-7.2 mmol/l

• Tussen 28-32 weken maximale verdunning van bloed, daarna stijgt het Hb weer een beetje.

• MCV normaal 80-100

• Ferritine 20-100

Pathofysiologie: Tijdens de zwangerschap daalt het Hb door verdunning van het bloed. Het Hb kan verder dalen door ijzertekort. IJzer is een bouwstof voor Hb voor foetus, waardoor ijzer wordt onttrokken van moeder. De moeder heeft vervolgens onvoldoende reserves voor eigen bloedcelaanmaak.

IJzerreserves moeten in het eerste trimester worden aangevuld. Dit is het meest effectief.

Correlatie tussen Hb en gewichtspercentiel: laag Hb zoals normaal tijdens de zwangerschap geeft normale kindsgewichten. Alleen extreem lage en hoge Hb-waarden leiden tot afwijkende kindsgewichten. Bij hoger Hb, wordt bloed dikker. Dit is nadelig.

Diagnostiek:

Bij ijzergebreksanemie laag MCV, Hb en ferritine. Het komt het meest voor bij NL.

Middellandse zee - thalassemie (verval erytrocyten groter, door verminderde overlevingsduur).

• Alfa - MCV laag

• Beta - MCV normaal

(Hierbij foliumzuur geven)

Foliumzuur en B12 tekort = MCV hoog.

Beleid: ijzertabletten bij anemie zwangerschapsreferentie

Gemelli algemeen

Mevrouw de Vries is een 39-jarige G3P2. Zij is zwanger na ovulatie inductie. Zij meldt zich voor haar eerste zwangerschapscontrole op de poli bij een zwangerschapsduur van 11 weken. Bij echografisch onderzoek wordt een tweelingzwangerschap gezien, waarbij er sprake is van een dik tussenschot.

1. Incidentie: 12 per 1000 (1/3 monozygoot).

2. dichoriaal en diamniotisch (monozygoot of dizygoot weet je niet)

3. chorioniciteit en amniniciteit  echo

   1. Een dik tussenschot (lambda sign) wijst op een bichoriaal en biamniotische tweeling

   2. Een dun tussenschot wijst op een monochoriale, biamniotische zwangerschap

   3. Indien er geen tussenschot is dan betreft het een monoamniotische tweeling zygoticiteit - kan niet worden bepaald in de zwangerschap

Monochoriale gemelli zwangerschap

Mevrouw van Dongen is G1P0. Zij is zwanger van een tweeling na IVF behandelingen. Bij haar eerste echo bij 12 weken werd een dun tussenschot gezien, verdacht voor een monochoriale tweeling. Bij 22 weken meldt ze zich op de poli in verband met minder level voelen en een plotsteling dikker wordende buik.

• Complicaties monochoriale zwangerschap:

• Discordante groei

• Twin-to-twin transfusion syndrome, één deel van de tweeling fungeert in feite als donor voor het andere kind, dit ontstaat door intra-uteriene arterie/vene anastomosen, waardoor een chronische transfusie ontstaat.

• win oligo polyhydramnion sequentie: veel netto-transfusie van donor naar recipient. Het grote kind gaat meer plassen en er ontstaat een polyhydramnion. Bij het kind die als donor fungeert is er zeer weinig vruchtwater en is heel klein.

• Twin anemie polycythemie sequentie: weinig netto-transfusie van donor naar recipient. Dit leidt tot chronische anemie van de donor en polycythemie van de recipient zonder tekenen van poly/oligohydramnion.

• Behandeling: lasercoaguleren van anastomosen.

• Onderzoeken: routinematig onderzoek naar de groei (Echografische biometrie), echo doppler a. umbilicalis,

• Quintero stada:

• Stadium 1: aanwezige blaasvulling donor, diepste vruchtwaterpocket <2cm donor en >8cm bij recipient

• Stadium 2: afwezige blaasvulling donor

• Stadium 3: abnormale doppler metingen a. umbilicalis donor en veneuze flow recipient

• Stadium 4: hydrops

• Stadium 5: sterfte (IUVD) van één of beide kinderen

• Beleid: elektrocoagulatie placentaire anastomose. Wordt gedaan in Leiden.

• Wat is de (neurologische) prognose van de verschillende behandelingsopties. 30-40% kans op neurologische gevolgen bij overlijden van één van de twee foetussen.

• Als een van de kinderen dood gaat, verdwijnt de tegendruk van dit kind. Het andere kind verlies hierdoor bloed aan het overleden kind.

Casus 20.10

• Teken de stamboom (zie PowerPoint).

• Oorzaken van herhaalde miskraam:

  1. Cytogenetisch/aanlegstoornis = meest voorkomend.
     Het vermogen om een abnormaal embryo te herkennen neemt met de leeftijd af, waardoor deze zwangerschappen niet natuurlijk worden onderbroken op de leeftijd.

  2. Metabool

  3. Anatomisch

  4. Immunologisch

  5. Hematologisch

  6. Toxisch

  7. iatrogeen

• Klopt het wat de vriendin zegt?
  gezien haar leeftijd en familie-anamnese en aantal miskramen; 2,8% kans op een gebalanceerde translocatie bij een van de ouders. Dus de uitspraak van de vriendin klopt niet.

• Welke aanvullende informatie zou u nog willen?

  1. Meer informatie over de familie

  2. Karyotypering van beide partners

Casus 20.11

1. Stamboom:

2. Hielprikonderzoek: als kind eenmaal gegeten heeft; wordt op de 7^e dag de hielprik afgenomen. Er wordt er geprikt op stofwisselingsziekte. 20 ziekten die behandelbaar zijn. O.a.

   1. PKU

   2. CHT

   3. AGS

   4. MCAD

   5. CF

3. Je gaat verwijzen naar een klinisch geneticus, om dragerschap aan te tonen. Er zijn meer dan 1500 mutaties mogelijk. Daarom moet je weten waarnaar je zoekt.

4. Mogelijkheden voor dit stel zijn: pre-implantatie diagnostiek, adoptie, afzien van kinderen, prenatale diagnostiek mogelijk gevolg door abortus bij spontane zwangerschap, gameetdonatie.

5. Kans dat de oudere jongens drager zijn: 2/3 (uitgaande van de gezonde personen in het gezin)

6. Bij Turkse partner: andere mutaties dan in NL worden gescreend.

Casus 20.12

Ziekte van Duchenne: erfelijke aandoening (X-gebonden recessief), waarbij het eiwit dystrofine ontbreekt. Hierdoor raken spieren verzwakt. 2/3 komt voor in de familie, 1/3 ontstaat spontaan. Rond het 1^ste levensjaar ontstaan de eerste klachten.

• Teken een stamboom (zie PowerPoint)

• Kans is 25%

• Aanvullende info: familieanamnese
  Kijken of moeder drager is van het gen.
  Indien moeder drager is: PCR voor geslacht. Bij jongen vlokkentest.

• Diagnose bij het kind kan worden gesteld door bloedonderzoek. En soms wordt een spierbiopt afgenomen. De ziekte van Duchenne is niet te genezen; met name lichamelijke ondersteuning en hulpmiddelen.

• Prenatale diagnostiek, zodat de zwangerschap bij Duchenne eventueel kan worden afgebroken.

• Verloskundige zorg: bij de zuigeling zijn vaak nog geen symptomen aanwezig.

Casus 20.13

• GUO diagnostisch onderzoek voor neuraal buis defect. 99% detectie. Teken die kunnen worden gezien zijn:
  banana sign = cerebellum in achterhoofdsgat gedrukt
  lemon sign = hoofd citroenvormig
  75% met open spina bifida overlijden aan gevolg van infectie binnen 2 jaar. Daarnaast kunnen ernstige handicappen ontstaan. Hoe hoger, hoe meer uitval. Er wordt vaak gekozen voor abortus.

  1. SEO/combitest = screening

  2. NIPT bij afwijkende combitest of verhoogd risico op trisomie

  3. Vlokkentest (je verwacht echter geen genetische defect)

  4. Vruchtwaterpunctie (AFP punctie; verhoogde concentratie bij neurale buis defect)

• Afwegen abortus of continueren van de zwangerschap?
  mogelijke complicaties:

  1. Ventriculomegalie/hydrops met verhoogde intracraniale druk. Ernstige kans op cognitieve disfunctie naast de lichamelijk afwijkingen. Hydrocefalie kan te groot worden voor vaginale baring.

  2. Liggingsafwijkingen

  3. Vaginale baring of sectio maakt niet uit; geen voordeel van sectio aangetoond.

3e lijn behandeling

• Herhalingsrisico 2%.

• Volgende zwangerschap 5 mg / dag vanaf staken anticonceptie.

• PND: amniocentese voor AFP en GUO

College/Zelfstudie Acute verloskunde

Casus 21.1

Mevrouw Jansen is voor de eerste maal zwanger. De zwangerschap is gevorderd tot 28 weken. Zij heeft koliekachtige pijn in de onderbuik sinds 1 uur, om de 3-4 minuten.

Koliekpijn differentiaal diagnose
koliekpijn = hevige intermitterend optredende buikpijn met bewegingsdrang, misselijkheid/braken. Veroorzaakt door obstructie van een hol orgaan.

• Weeën (partus prematurus imminens)

• Nierstenen

• Galstenen

• Obstipatie

• Blaasontsteking (UWI)

• Maagkrampen

• Appendicitis

Partus prematurus wordt gedefinieerd als een bevalling tussen 24 en 27 weken zwangerschapsduur. 5-10% van alle zwangerschappen eindigt voor de 37 weken. Hiervan wordt 3% voor de 32 weken zwangerschapsduur geboren. Je denkt aan een partus prematurus wanneer een zwangere vrouw zich meldt met een koliekachtige pijn in de onderbuik. Je moet hierbij altijd informeren naar de frequentie en de duur van de klachten. Een ander verschijnsel dat het vermoeden doet versterken is het verliezen van vocht (vruchtwater) uit de vagina. Indien je een vrouw verdenkt van een partus prematurus moet de vrouw direct langskomen.

Partus prematurus oorzaken:

• Algemeen

  • Leeftijd (<20 jaar en >35 jaar)

  • Etniciteit

  • Fysiek zware arbeid

  • Sociale omstandigheden

• Obstetrisch

  • Prematuur gebroken vliezen

  • Vroeggeboorte in anamnese

  • Cervixinsufficiëntie/conisatie

  • DES

  • Uterusafwijkingen

  • Infecties

  • Trauma

• Placenta problematiek

  • Foetale oorzaken

  • MeerlingenPolyhydramnion

  • Macrosomie

Beleid:

< 24 weken niet levensvatbaar

< 32 weken overplaatsen NICU en corticosteroïden injecties.

Behandeling

• Weeënremming

• Ca-antagonisten

• Prostaglandinesynthetaseremmers

• Selectieve

Doel: om corticosteroïden in te laten werken en transport naar NICU.

• Corticosteroïden: longrijping.
  diagnostiek belangrijk; groeiremming door corticosteroïden.

Casus 21.2

Mw. Pieterse G1P0 AD 32 weken. Pijn in de maagstreek en gevoel van strakke band om de bovenbuik.

DD:

• Pre-eclampsie

• HELLP

• Pyrosis

• Hartinfarct

• Gastritis

• Galstenen

• Partus prematurus imminens

HELLP is een acroniem voor Hemolysis, Elevated Liverenzymes and Low Platelets. Het is een variant van pre-eclampsie. Wanneer een zwangere vrouw zich presenteert met pijn in de bovenbuik met het gevoel dat er een strakke band/riem omheen zit, moet altijd worden gedacht aan het HELLP syndroom. Vaak heeft de vrouw ook last van misselijkheid en braken, oedemen en hoofdpijn. De diagnose wordt gesteld op basis van laboratorium onderzoek. De volgende waarden worden bepaald: Hb, trombocyten, ASAT en ALAT. Daarnaast wordt ook de nierfunctie bepaald (creatinine en proteïnurie) en het LDH (verhoogd bij hemolyse). Aanvullend wordt ook stollingsonderzoek (APTT en PTT) gedaan. Bij een verdenking op HELLP syndroom moet de vrouw direct langskomen. HELLP syndroom is een potentieel levensbedreigende situatie voor de moeder en voor het kind.

De pathogenese van HELPP syndroom is hetzelfde als bij pre-eclampsie. De oorzaak van pre-eclampsie en HELLP ontstaat al tijdens de placentatie. Door verschillende maternale factoren (vasculair, immunologisch en genetetisch) kan de placentatie gestoord verlopen. Gestoorde placentatie wil zeggen dat de trofoblastcellen onvoldoende migreren in de spiraalarteriën in de decidua en het myometrium. Hierdoor worden de spiraalarteriën onvoldoende veranderd in trechtervormige zakken, waarin het bloed langzaam zal gaan stromen. Door de gestoorde placentatie blijven de spiraalarteriën smal en stijf. Er is meer weerstand in de placenta, waardoor tijdens de zwangerschap ischemie kan ontstaan. Dit leidt tot oxidatieve stress. Door de stofjes die hierbij vrijkomen raakt het endotheel beschadigd. Dit leidt tot arteriospasmen, waardoor hypertensie ontstaat. Daarnaast neemt de permeabiliteit van het capillaire vaatbed toe, waardoor oedeem ontstaat. Ook wordt de stolling geactiveerd door het vrijkomen van vWF.

Hierdoor worden veel rode bloedcellen afgebroken en worden veel trombocyten verbruikt. Er kunnen trombo-embolische complicaties maar ook bloedingen ontstaan.

Het beleid bestaat in eerste instantie uit stabilisatie van de moeder. Directe interventie (m.n. sectio Caesarea) zonder voorafgaande stabilisatie heeft een verhoogde kans op maternale morbiditeit en mortaliteit. In eerste instantie wordt de verhoogde bloeddruk behandeld om het risico op een hersenbloeding te verkleinen. Dit gebeurd in de acute situatie met magnesiumsulfaat. Daarna wordt een eventuele stollingsstoornis gecorrigeerd. De foetale conditie wordt gecontroleerd door middel van echo doppler en CTG. Daarna wordt beoordeeld of de vrouw wellicht vroegtijdig moet worden ingeleid.

Het risico op herhaling van HELLP bij een volgende zwangerschap is 20%.

Complicatie: leverbloeding bij HELLP syndroom

Casus 21.3

Mevr. Zwart 36 weken zwanger. Verhoogde bloeddruk, op de grond aangetroffen, niet goed aangetroffen.

DD:

• Eclampsie (epileptisch insult)

• Hypoglykemie

• Hersenbloeding/infarct

• Orthostatische hypotensie

• Vasovagale collaps

Er wordt gesproken van eclampsie bij een systolische bloeddruk >140 en/of een diastolische bloeddruk >90 in combinatie met het optreden van coma of convulsies. Het treedt op in 1 op de 2000 zwangerschappen. In de meeste gevallen wordt eclampsie voorafgegaan door een periode van klachten door pre-eclampsie: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid en visusklachten. In 30% van de gevallen treedt een insult op voordat er klinische symptomen van pre-eclampsie zijn aangetoond. Het insult treedt in 38% van de gevallen antepartum op, in 18% intrapartum en in 44% post partum. De insulten kunnen tot 2 weken post partum optreden. Bij het optreden van een insult kan magnesiumsulfaat worden gegeven om een volgend insult te voorkomen. Daarnaast moet bloeddrukbehandeling worden gestart. Eventueel moet worden besloten de zwangerschap te termineren. De meest gevreesde complicatie van een insult is het opreden van een hersenbloeding..

De patiënt moet eerst stabiliseren met magnesiumsulfaat, bloeddrukbehandeling, vullen van de vaten en antistollingsbehandeling.

Daarna kan pas een veilige ingreep worden gedaan.

Casus 21.4

Mw. Schoenmaker G3P2, 37 jaar met heftige pijnklachten in de rug en buik. Voelt geen leven sinds een uur. Preëxistente hypertensie onder behandeling met labetalol.

DD:

• Abruptio placenta

• Partus prematurus

• HELPP syndroom

• Placenta percreta

• Uterusruptuur

• Overige buikklachten

Risicofactor: preëxistente hypertensie kan leiden tot abnormale placentatie

Gevaarlijk voor moeder en kind!

Bij een abruptio placenta is er sprake van een retroplacentaire bloeding, die er voor zorgt dat de placenta in meer of mindere mate van de uteruswand wordt gescheiden. Risicofactoren voor een abruptio placentae zijn onder andere: roken, trauma, abruptio placentae in de voorgeschiedenis, chronische hypertensie en uterus anomalieën. Men moet denken aan een abruptio placentae bij een vrouw met heftige pijnklachten in de rug en buik in combinatie met het niet meer voelen van kindsbewegingen. Het kan daarnaast gepaard gaan met bloedverlies, maar dit hoeft niet. In dit laatste geval heeft de vrouw een interne bloeding. De vrouw krijgt een plankharde pijnlijke uterus (uterus en bois). Door het bloedverlies dat met de abruptio placenta gepaard gaat kan de patiënte in shock raken. Door het verbruik van trombocyten en stollingsfactoren kan een stollingsstoornis optreden.

Een abruptio placentae is een klinische diagnose, die vermoed wordt op basis van de bovenstaande symptomen in combinatie met foetale nood. Aanvullend wordt de maternale conditie (hemodynamiek en lab) en de foetale conditie (harttonen en CTG) bepaald. Ook wordt een echo gemaakt om de ligging van de placenta vast te stellen.

Een abruptio placentae kan partieel of totaal zijn. Bij een totale abruptio placenta zal het kind binnen korte tijd overlijden. Bij een partiële abruptio placentae is de uitkomt afhankelijk van de grootte van de loslating. In principe heeft de placenta 30-40% reserve.

Het beleid is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies, de rijpheid van het kind en de conditie van het kind. Bij een beperkte abruptio moet de vrouw rust houden en wordt de foetus intensief vervolgd tot aan de geboorte. Bij een uitgebreidere abruptio bij een voldoende gerijpt kind (>32 weken) is een spoed bevalling noodzakelijk. Of de bevalling vaginaal of via een keizersnede zal plaatsvinden is afhankelijk van de hoeveelheid bloedverlies en de status van het kind. Wanneer er geen hartslag meer hoorbaar is van het kind, moet de vrouw gewoon vaginaal bevallen.

Casus 21.5

Mevr. Claasen G2P1. Sectio i.a. 40 weken NVO. Bij 39 weken spontaan in partu, bij 6 cm ontsluiting pijn tussen de weeën door. Langdurige foetale bradycardie.

DD: Uterusruptuur (incidentie 0,3%):

Bij een uterusruptuur ontstaat een open verbinding tussen de uterusholte en de buikholte. Er wordt dan gesproken over een complete uterus ruptuur. De ruptuur kan ook incompleet zijn, wanneer het viscerale peritoneum van de uterus nog intact is.

Risicofactoren: sectiolitteken, wanverhouding, macrosomie, meerling en bijstimulatie.

Een uterus ruptuur kan plotseling optreden, maar ook meer geleidelijk. Wanneer de ruptuur is opgetreden zal de foetale conditie plotseling verslechteren. Het kind komt in de buikholte terecht en de uterus verkleint. Hierdoor wordt de bloedstroom naar het kind verminderd. De vrouw heeft vaak buikpijn en daarnaast kan er sprake zijn van vaginaal bloedverlies.

Als gevolg van de ruptuur kan een bloeding ontstaan, waardoor de moeder in shock kan raken. Het beleid bestaat uit directe resuscicatie van de moeder en een directe laparotomie om de baby geboren te laten worden. Afhankelijk van de situatie van de baarmoeder wordt het defect hersteld of wordt de baarmoeder in zijn geheel verwijderd.

Casus 21.6

Mvr. Manen G1P1, 10 uur post partum. Bij 6 cm niet vorderende ontsluiting, waarvoor naar ziekenhuis. Daar bijstimulatie, epiduraal en episiotomie. Er wordt een dochter van 3800 gram geboren. Na 8 uur heftige buikpijn, onrustige patiënt. Fundushoogte 2 cm boven navel. Opgezette en drukpijnlijke onderbuik.

DD: urineretentie (epiduraal ongevoelig; enorme urine output na bevalling, opgevuld vanwege epiduraal)

Bij blaasretentie hoopt de urine zich op de blaas. Dit leidt tot klachten van buikpijn en zwelling in de buik. Het is een resultaat van ophoping van oedeem rond de urethra en de blaashals. Er is een verhoogd risico op urineretentie na een langdurige vaginale bevalling en na een kunstverlossing. De blaas kan geleegd worden met behulp van een katheter. Deze katheter wordt boor minimaal 24 uur laten zitten om zo de blaas en het omliggende weefsel rust te geven om te herstellen.

Casus 21.7

Mw. De Wit,4 dg post partum. Enkele uren flink buikpijn. Temperatuur 39.5 graden.

DD:

• Kraamvrouwenkoorts (vaak endometritis)

• UWI

• Placenta rest

• Mastitis

• Appendicitis

• tromboflebitis

Wanneer een vrouw zich presenteert met koorts post partum is er sprake van kraamvrouwenkoorts tot het tegendeel bewezen.

Bij kraamvrouwenkoorts is er een infectie met de haemolytische streptokok groep A. Dit is een potentieel gevaarlijke infectie, omdat de endotoxinen die door deze bacterie worden geproduceerd een sepsis kunnen veroorzaken. Zonder behandeling zal orgaanhypoxie ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot shock en overlijden.

Bij verdenking op endometritis wordt de vrouw direct opgenomen en behandeling met een breed spectrum antibiotica intraveneus. Ondertussen wordt een bloedkweek ingezet om de verwekker aan te tonen. Eventueel wordt het antibiotica

Casus 21.8

Mvr. Roos is een week geleden bevallen. Vertoond vreemd gedrag. Afwezig, angstig en verward. Mevrouw verwaarloosd haar kind.

DD: kraambedpsychose

Een postnatale psychose treedt op na 0.1-0.4% van de geboortes. Vaak is er sprake van onderliggend psychiatrisch lijden. De vrouwen zijn angstig, onrustig, manisch en hebben vaak paranoïde wanen en hallucinaties. De klachten beginnen vaak al na 3-7 dagen. Er is een risico op sterfte van zowel moeder of kind. Vaak is opname in een inrichting noodzakelijk. Wanneer een vrouw bij een eerdere zwangerschap een postpartum psychose heeft doorgemaakt, is het risico op herhaling 25-50%.

College/Zelfstudie Stolling en laboratoriumbepalingen bij problemen in de zwangerschap

Hemostase is het proces dat zorgt voor het stelpen van een bloeding na beschadiging van een bloedvat. Hierbij wordt in een samenspel tussen trombocyten, stollingsfactoren en componenten uit de vaatwand een hemostatische prop gevormd, die de wond afdichten overmatig bloedverlies voorkomt. Naast hemostase is er een mechanisme dat de hemostatische prop weer opruimt, de fibrinolyse. Hemostase en fibrinolysezijn nauwkeurig op elkaar afgestemd. Verstoring van deze balans kan enerzijds leiden tot een verhoogde bloedingsneiging (bijvoorbeeld hemofilie),anderzijds tot een verhoogde tromboseneiging (trombofilie).

Stollingsstoornissen en bloedingen hebben een belangrijk aandeel in de morbiditeit en mortaliteit bij de obstetrische patiënt. Het bloedverlies tijdens een normale vaginale bevalling bedraagt gemiddeld circa 500ml, tijdens een sectio caesarea kan het bloedverlies variëren tussen400 en 1800ml.

Fysiologie hemostase
Balans tussen stolling (stolselvorming en stollingsbescherming) en antistolling (afremmen IIa generatie door inactivatie Va en VIIIa) en fibrinolyse (oplossen van het stolsel door plasmine). Endotheelcellen van de bloedvatwand, vormen een anticoagulante laag; bloedcellen blijven hier niet aan plakken.

• Stap 1: vasoconstrictie. Bij schade van dit endotheel ontstaat er direct vasoconstrictie, zodat overmatig bloedverlies wordt voorkomen. Dit is de eerste stap.

  Tegenwoordig denken we dat endotheelcellen uit het beenmerg komen en de wand van een prothese opnieuw kunnen bekleden. Op een vreemd oppervlak, zal bloed stollen. Wanneer deze prothese bekleed wordt met endotheel gebeurt dit niet.

• Stap 2: Trombocyten adhesie en aggregatie; primaire hemostase
  Trombocyten adhesie en aggregatie is een reactie op extracellulaire matrix eiwitten, zoals collageen.

• Stap 3: Secundaire hemostase
  Tegelijkertijd met de trombocytaggregatie wordt de secundaire hemostase aangezet. Dit leidt tot versteviging van de trombocytplug met een eiwitnet; fibrinevorming. Dit proces wordt aangezet door tissue factor (TF), een transmembraan eiwit, aanwezig op extravasculaire cellen.

Primaire hemostase

Trombocyten activatie en aggregatie en hechting aan de (beschadigde) vaatwand.

Trombocyten: 150-450 10^9 /L bloed. Leven kort; 10 dagen.

Trombocytopenie = tekort aan trombocyten
trombocytopathie = niet goed werkende trombocyten
Hierbij ontstaan een bloedingsneiging door afwijking van de primaire hemostase.

Onderscheid tussen een afwijkingen van de primaire hemostase en secundaire hemostase kan op basis van de anamnese:

• Aard bloeding:

• Diepe bloedingen (spieren/gewichten) = secundaire hemostase

• Oppervlakkige bloedingen (huid en slijmvliezen) = primaire hemostase

  • Petechiën: petechiën zijn typisch voor trombocytopenie of ernstige trombocytopathie en worden vaak gezien op de onderste extremiteiten, onder de borsten of (bij bedlegerige patiënten) op de flanken

  • Ecchymosen: ecchymosen (purpura, blauwe plekken, bloeduitstorting) is een bloeding in de huid of het subcutane weefsel, dit kan optreden bij trombocyten afwijkingen, stollingsafwijkingen of diverse andere niet hemostatische afwijkingen (bv corticosteroid gebruik etc.)

• Tijdstip van bloeden:

• Doorbloeden = primaire hemostase (vanaf het moment van verwonding blijft het bloeden, omdat de initiële prop niet wordt gevormd.

• Nabloeden = secundaire hemostase (eerst stopt het wondje met bloeden, daarna gaat het weer bloeden omdat er geen adequaat stolsel wordt gevormd).

Het hemostatisch systeem heeft een behoorlijke reservecapaciteit. Symptomen/complicaties ontstaan pas wanneer de waarden ver onder de normaalwaarden vallen. Petechiën en ecchymosen kunnen ontstaan beneden een trombocytenaantal van circa 80x10^9/L, beneden de 20x10^9/L kunnen spontane grote bloedingen optreden (melaena, haematemesis, haematurie).

Regulatie van het trombocyten aantal:
Thrombopoieitine, gemaakt in de lever, stimuleert proliferatie en maturatie van voorlopercellen van trombocyten. Er is hierbij een feedback mechanisme; Thrombopoieitine wordt geïnactiveerd door de trombocyten zelf (door opname in de trombocyt).

Trombocytaggregatie
trombocyten kunnen gemakkelijk geactiveerd worden, via alle manieren

1. Collageen (bindweefsel eiwit bij beschadiging van de vaatwand)

2. ADP/epinifrine uit gestreste cellen

3. Shear stress

Bij vaatwandschade komt het collageen van de vaatwand bloot te liggen. Aan dit collageen kan von-Willenbrand factor (vWF) binden. Trombocyten kunnen met de glycoproteïne Ib (GP-IB) receptor met vWF aan de vaatwand binden. Hierdoor komt de trombocyt tot stilstand (adhesie). Door het hechten van vWF aan de GP-Ib receptor wordt de trombocyt geactiveerd. Hierdoor verandert de trombocyt van vorm en zal er excretie van de granules plaatsvinden. Hierin zitten stofjes, zoals ADP, die de bloedplaatjes verder activeren.

Er zijn twee positieve feedbackloops om de activatie van de trombocyt te stimuleren:

1. ADP: ADP komt vrij uit de granules van de trombocyt. Via de ADP-receptor op het trombocytenmembraan zorgt het voor verdere activatie.

2. Tromboxaan A2: Bij activatie van de trombocyt komt arachidonzuur vrij. Het COX-1 enzym in de trombocyt kan dit omzetten in tromboxaan A2. Voor deze stof is er ook een receptor op het membraan van de trombocyt. Bij hechting met tromboxaan A2 wordt het bloedplaatje ook verder geactiveerd.

Ook wordt glycoproteïne IIb/IIIa receptor geactiveerd. Via deze receptor kan met het brugmolecuul fibrinogeen een volgend bloedplaatje binden. Op deze manier ontstaat door trombocytaggregatie een trombocytenplug.

Er zijn verschillende middelen die aangrijpen op het bovenstaande mechanisme om de tromboseneiging te verlagen. Aspirine remt COX en is doet dit irreversibel. Clopidogrel remt de ADP receptor. Abciximab schakelt de GP IIb/IIIa receptor uit.

Oorzaken trombocytopenie:

• Verminderde productie door megakaryocyten (verminderde beenmergproductie)

• Verkorte levensduur (door verhoogde afbraak)

  • Immuun gemedieerd

  • Niet-immuun gemedieerd (DIS, TTP, HUS)

• Vergrote opslag/pooling in een vergrote milt

Zwangerschap

Tijdens een normale zwangerschap stijgen de concentratie VIII en vWF, variabel per persoon. Er is een Hypercoagulabele toestand, met name tijdens de laatste maanden van de zwangerschap, ter bescherming tegen bloeding bij partus. Er is een toegenomen fibrinegeneratie, verhoogde concentraties stollingsfactoren II, VII, VIII en X, verlaagde fibrinolyse, verlaagd proteïne S en verworven resistentie tegen proteïne C.

Von Willebrand Factor (vWF)
Zorgt voor adhesie van trombocyten aan de vaatwand in stromend bloed. Het is een ligand voor trombocyten aggregatie en een dragereiwit voor stollingsfactor VIII (zorgt voor een langere halfwaardetijd). vWF is een multimeer eiwit (hoe groter het molecuul, hoe groter de adhesiecapaciteit) met een plasmaconcentratie van 5 – 10 μg/mL, en is aanwezig in plasma, trombocyten en endotheelcellen.

Te lage vWF = bloedingsneiging
te hoge vWF = stollingsneiging

Er zijn veel subtype ziekte von Willebrand.

• Type 1 = lagere concentratie vWF = komt het meest voor
  hoe lager concentratie – hoe meer bloeden

• Type 2 = defect vWF

• Type 3 = totaal geen vWF

Ziekte VWF is meest voorkomende erfelijke bloedingsziekte; 1 per 500-2000 mensen NL. Verworven bloeding ziekte komt meer voor.

Von Willebrand ziekte tijdens de zwangerschap geeft mogelijk problemen (verhoogd bloedingsrisico kind en moeder). Alleen prenatale diagnostiek van type 2 en 3 is mogelijk. In andere gevallen van von Willebrand ziekte type 1 in de familie, moet er vanuit worden gegaan dat kind ziekte heeft. Tangverlossing/vacuumverlossing zijn dan gecontra-indiceerd vanwege bloedingsrisico kind. Het risico op bloedingen is erg laag bij concentraties vWF > 40U/ml, maar verhoogd bij concentraties vWF < 20 U/ml.

DDAVP/Desmopressine is gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, maar kan na de partus veilig worden gegeven. Overweeg eventueel een f VIII / vWF concentraat als er stollingsproblemen zijn bij de moeder.

Secundaire hemostase

De secundaire hemostase bestaat uit de stollingsreactie. Bij weefselschade komt tissue factor (TF) vrij. TF bindt met factor VII en vormt een het geactiveerde TF-VIIa complex. Het TF-VIIa complex zorgt voor activatie van factor X. Factor Xa kan met behulp van cofactor V factor II activeren. Factor II wordt ook wel trombine genoemd. Trombine zorg voor de omzetting van fibrinogeen in fibrine (onoplosbaar polymeer). Daarnaast zijn er verschillende andere stollingsfactoren die de vorming van trombine verder stimuleren.

Hemofilie

Hemofilie is een tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B) door genetische defecten. Dit kan erfelijk voorkomen, maar is in 15-20% ontstaan vanuit een spontante mutatie.

Erfelijke hemofilie is een prototype geslachtsgebonden aandoening: mannen zijn aangedaan en vrouwen zijn draagster (X-linked).

Hemofilie klachten/symptomen zijn afhankelijk van de hoeveelheid aanwezig stollingsfactor.

• <1% f VIII: ernstige hemofilie

• 1-5% f VIII: matige ernstige hemofilie

• 5-25% f VIII milde hemofilie (vaak niet klinisch herkenbaar in dagelijkse praktijk; er is dus een grote reserve capaciteit van factor VIII)

Draagsters hebben in principe géén spontane bloedingsneiging, bij een deel wel bloedingen bij ingrepen en trauma: verhoogd bloedingsrisico. Diagnostiek naar dragerschap door middel van plasmaspiegels factor VIII of IX en DNA diagnostiek.

Tijdens zwangerschap is er een verhoogd bloedingsrisico rond partus. Er moet worden bepaald of de vrouw zwanger is van een jongen of meisje. Een jongen heeft 50% kans op hemofilie. Bij een jongen wordt prenatale diagnostiek gedaan (vlokkentest/vruchtwaterpunctie); is er sprake van hemofilie? Daarnaast moet de vrouw in een 3^e lijn centrum bevallen.

Rondom geboorte:

• Moeder: indien spiegel >50%, expectatief, echter géén epidurale pijnstilling, indien spiegels < 50% eventueel suppletie, zeker bij rupturen, sectio etc.

• Kind (jongen): voorkeur: spontane vaginale partus, vacuumverlossing, schedelelectroden gecontra-indiceerd, direct na geboorte factorspiegel bepalen.

Trombose

Risicofactoren trombose; trias virchow:

1. Stase van bloed

2. Beschadiging van vaatwand

3. Veranderingen in de bloedsamenstelling

Veneuze trombo-embolie (Longembolie en Diep Veneuze Trombose) komt vaker voor bij zwangerevrouwen 0,5-3/1000. Relatieve risico 4-10 (vaker in de kraamperiode). Aan longembolie overlijden 1-1,5 vrouwen per 100.000 zwangerschappen. VTE voorgeschiedenis geeft een herhalingsrisico van 10%.

Regulatie van de coagulatie

Om te zorgen dat het stollingsproces niet uit de hand loopt wordt het geremd door:

• Proteïne C en S: bij activatie van trombine wordt ook proteïne C geactiveerd. Met behulp van proteïne S worden cofactor VIII en cofactor V afgebroken.

• Antitrombine: is in staat om factor IIa en factor Xa af te breken en remt zo de stolling. Heparine werkt via anti-trombine (activeert dit eiwit). Bij dit defect, kan heparine niet werken.

• TFPI = tissue factor pathway inhibitor

Bij een tekort aan antistollingsfactoren is er een trombose neiging.

Naast de endogene regulatie van de antistolling zijn er nog een aantal endogene factoren die een verhoogd risico op trombose geven:

• APC resistentie / factor V Leiden (aanwezigheid)

• Factor V Leiden komt erg veel voor; 5% van NL. Er is een defect op plaats van factor V waar APC het inactiveert. APC kan factor V niet inactiveren, waardoor verhoogde stollingsneiging.

• APC resistentie komt voor bij zwangerschap en ontsteking.

• Lupus Anticoagulans (LAC) (aanwezigheid)
  Hierbij zijn er auto-antistoffen gericht tegen eiwitten gebonden aan fosfolipiden.

• Anticardiolipine antistoffen

• Anti β2 Glycoproteine 1 antistoffen

• Plasma spiegels van stollingsfactoren (verhoging)

• Prothrombine mutation (20210a)

• Factor viii

• Factor ix

• Factor xi

• Homocysteïne (verhoging)

Lupus = anti fosfolipiden syndroom (Autoantistoffen). De diagnose antifosfolipidesyndroom wordt gesteld wanneer: er antifosfolipide-antistoffen (lupus-anticoagulans = LAC en/of anticardiolipine en/of anti-beta2-glycoproteine-I) worden aangetroffen bij patiënten met veneuze of arteriële trombose, of intra-uteriene vruchtdood.

Verworven risicofactoren voor trombose: immobilisatie, beschadigingen bloedvaten, hogere leeftijd, obesitas, chronische ziekte, atherosclerose, mannelijk geslacht, etc.

Interactie van risicofactoren

risico’s van verschillende factoren vermenigvuldigen met elkaar.

Trombofilie onderzoek bij een herhaalde miskraam:

Lupus anticoagulans (LAC) en anticardiolipine (+ anti-beta2-Glycoproteine-1) antistoffen bepalen na herhaalde miskraam (verworven trombofiliefactor, 2 maal bepalen, tussen periode 12 weken).

Diagnostisch onderzoek naar erfelijke trombofiliefactoren dient plaats te vinden bij:

• Vrouwen met een herhaalde miskraam én een veneuze trombo-embolie in de voorgeschiedenis.

• Vrouwen met een eerstegraads familielid met een veneuze trombo-embolie én een bekend trombofiliedefect.

• Herhaalde miskraam = 2 of meer miskramen van een vrouw met haar partner(s), extra-uteriene zwangerschap, molazwangerschap en een biochemische zwangerschap tellen hierbij niet mee.

Het routinematig bepalen van erfelijke trombofiliefactoren heeft géén bewezen klinisch nut.

Foeto-maternale transfusie

Hemoglobine is opgebouwd uit twee paar polypeptide ketens: de globineketens; iedere keten bevat een haemgroep; normaal komen voor α, ß, γ (=gamma) en δ (=delta) globineketens. Hieruit worden de volgende typen Hb opgebouwd: HbA = α2ß2, HbA2 = α2δ2 en HbF = α2γ2. • Bij volwassenen is de verdeling ongeveer 98% HbA en 2% HbA2; HbF komt slechts in zeer lage concentraties voor. Bij pasgeborenen is het HbF-gehalte ongeveer 60-85%. De affiniteit voor zuurstof van HbF is hoger dan die van HbA, zodat de foetus gemakkelijk zuurstof kan gebruiken van de moeder.

Kleihauer test: detectie van HbF bevattende erythrocyten (foetale cellen) na elutie van HbA.

Bij volwassen komt normaalgesproken dus geen HbF voor in de erythrocyten. Het voorkomen van HbF bevattende ery's in het bloed van de moeder wijst erop dat bloed van het kind in de circulatie van de moeder is gekomen. Een foetomaternale transfusie (FMT) kan zowel voor de moeder als het kind riskant zijn. Om een foetomaternale transfusie op te sporen en te kwantificeren is de Kleihauertest ontwikkeld.

In geval de moeder Rhesus (D) negatief en het kind Rhesus (D) positief is, kan een foetomaternale transfusie (FMT) aanleiding geven tot immunisatie van de moeder. Bij een volgende zwangerschap van weer een Rhesus(D) positief kind worden vroegtijdig bij de moeder anti-D antistoffen opgewekt, deze kunnen bij het kind een hemolytische anemie veroorzaken. In Nederland krijgen na de bevalling alle Rhesus (D) negatieve vrouwen die een Rhesus(D) positief kind hebben gekregen profylactisch 1000 IE anti-Rhesus(D) immuunglobuline. Door het vaststellen van de omvang van de FMT kan in het geval van een grote transplacentaire bloeding de dosis anti-Dimmuunglobuline overeenkomstig worden verhoogd. Wanneer de FMT >20 ml is, wordt extra anti-Rhesus(D) immuunglobuline toegediend. De hoeveelheid bloed die het kind via de placenta verliest kan zo groot zijn, dat er een ernstige anemie ontstaat. Door het aantonen van foetale cellen in de moederlijke circulatie kan de anemie bij de neonaat worden verklaard. De test wordt ook gebruikt bij trauma’s tijdens de zwangerschap, soms voor en na een vruchtwaterpunctie en bij doodgeboren kinderen om te zien of een FMT de doodsoorzaak geweest kan zijn. Bij vaginaal bloedverlies is aantonen van HbF differentiaal diagnostisch van belang om na te gaan of het bloed afkomstig is van de moeder of van de foetus

College/Zelfstudie Afwijkende baring en kraambed

Casus 23.1

Mv. A is G1P0 AD 41 wk. de zwangerschap is probleemloos verlopen, zij is bij u (verloskundige 1^e lijn) onder controle en is van plan om thuis te bevallen. Zij belt u om 01.00 uur dat zij sinds 23.00 uur weeën heeft en dat deze nu om de 5 min komen en zij ze inmiddels moet wegzuchten. De vliezen zijn niet gebroken. U zegt haar dat u langskomt en om 1.30 bent u bij haar. U beoordeelt de weeën als nog wat wisselend van kracht. U verricht een inwendig onderzoek, dat u als volgt beschrijft: VT verstreken centrale portio, 3 cm toegankelijk, caput H2, staande vliezen.

1. Wat doet u nog meer?

Luisteren naar de foetale harttonen/cortonen. Indruk krijgen van de conditie van de foetus.
Het hoofd daalt meestal in bij een 36-38 weken bij een primipara, bij een multipara vaak pas durante partus.

In partu: weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + portio veranderingen of weeën regelmatig krachtig om 5 minuten + gebroken vliezen. Vaak niet zo zwart-wit; langere observatie nodig in de praktijk.

2. Wat concludeert u?

Mevrouw is in partu. Mevrouw is een nulli pari. Aangezien de weeën nog wisselend van kracht zijn en om de 5 minuten komen, kan de partus nog lang op zich laten wachten.

3. Wat spreekt u met haar af?

U komt over 2 uur terug om haar opnieuw te beoordelen (ontsluiting, weeën, etc. beoordelen). 1/cm per uur gemiddeld ontsluiting.
Zij moet bellen als:

1. Wanneer de weeën pijnlijk worden, 1 tot 1,5 minuut aanhouden en elke 3 minuten terugkomen.

2. Als de vliezen breken moet zij opnieuw bellen, vooral als het vruchtwater groen of bruin is.

Bij het vervolgende bezoek is de situatie hetzelfde. Ook de VT is niet veranderd.

4. Wat kunt u doen?

Als er geen vordering is van de baring: Artificeel breken van de vliezen. Hierbij komen prostaglandinen vrij, die de bevalling kunnen stimuleren. Het kan de ontsluiting en baring bevorderen. Je kan er ook een weeën storm van krijgen; nadeel; hypertonie van de uterus kan pijn van de vrouw en hypoxie van de foetus. Er is sprake van meconiumhoudend vruchtwater, waarop u haar naar het zkh instuurt.

1^e lijn functioneer volledig zelfstandig, begeleiden thuis. Keus tussen thuis- en poliklinische partus.
2^e lijn is ziekenhuis
3^e lijn is ziekenhuis met NICU
80% van de primipara die thuis wilt bevallen, komt uiteindelijk toch in het ziekenhuis.

5. Wat zijn indicaties voor verwijzing naar de 2^de lijn tijdens de baring?

• Niet in partu komen nadat de vliezen 24 uur gebroken zijn

• Liggingsafwijking

• Niet vorderende ontsluiting

• Niet vorderende uitdrijving/baring (>1 uur aan het persen)

• Tekenen van foetale nood (foetale hartfrequentie en/of meconium houdend vruchtwater)

• Overmatig vaginaal bloedverlies

• Pijnstilling verzoek

In het ziekenhuis aangekomen is mevrouw hevig in partu en vraagt om pijnstilling. U beoordeelt de foetale conditie door een cardiotocogram te maken en verricht een VT. Hierbij is de portio week verstreken, 4 cm toegankelijk, caput op H2, weinig caput suc en geen moulage, de vliezen zijn gebroken. Het CTG is goed.

Caput suc = vocht dat als het hoedje op het hoofd komt, door het nauwe baringskanaal
moulage = schedel fontanellen schuiven over elkaar
Beide tekenen van een goede baring.

CTG:
bovenaan foetale hartfrequentie
onderaan de weeën activiteit (deceleraties aan het begin van de wee is normaal; na de wee deceleraties is afwijkend.)
Een CTG is eigenlijk een niet erg betrouwbare registraties. Tijdens de uitdrijving zijn de CTG’s heel moeilijk te beoordelen. Cortonen luisteren werkt veel beter.

Tegenwoordig ook ECG foetus om te kijken naar ST-elevaties. Voegt in de praktijk ook weinig toe.

6. Welke vormen van pijnstilling zijn er?

• Regionale anesthesie: epiduraal. De vorm van pijnbestrijding met het beste effect. In principe continu toepasbaar, zowel tijdens de ontsluiting als tijdens het persen. Maar vaak aan het begin van de baring geplaats, door anesthesioloog. Soms wordt tijdens het persen de hoeveelheid pijnstilling verminderd of stopgezet om het actief mee persen te bevorderen. Er is wel uitgebreide bewaking van de zwangere en het kind nodig. Het toegediende middel kan leiden tot bloeddrukdaling. Hier wordt op in gespeeld door al voor het inbrengen vocht toe te dienen. De vrouw heeft ook geen controle meer over de blaas, waardoor een katheter nodig is.

• Pethidine/phenergan intramusculair: morfine-achtig medicijn. Wordt gegeven bij pijn gedurende de ontsluitingsfase. Heeft een pijnstillend effect. Werkt 2-4 uur. Bijwerking is slaperigheid en afwezigheid. Het middel gaat door de placenta heen, waardoor het kind ook slaperig en minder beweeglijk wordt. Het CTG zal ook minder variabel worden. Er is een antidotum: naloxon.

• Remifentanyl intraveneus: morfine-achtig medicijn. Kan tot het laatste moment worden toegepast. De pijnbestrijding kan zelf worden gereguleerd. Het middel is een krachtige pijnbestrijder. Zodra de toevoer wordt stopgezet, is het middel snel uitgewerkt. Tijdens de toediening kan sufheid optreden. Dit effect heeft het middel ook op het kind.

• Lachgas: kan ook tot het laatste moment; werkt meer sederend.

7. Wat doet u nog meer?

Patiënt blijven controleren.

Hierna verloopt de ontsluiting voorspoedig. Om 10.00 uur heeft zij reflectoire persdrang. Bij VT is er sprake van volledige ontsluiting. Caput voorbij H3 in Aav. U start met de uitdrijving. Na 75 minuten persen is mevrouw uitgeput en besluit u in overleg met mevrouw de baring te beëindigen. Bij VT is het caput op de bekkenbodem in Aav.

8. Wat gaat u doen?

• Vacuüm extractie

• Forcipale extractie  wordt niet meer zo vaak gedaan, omdat het voor moeder traumatischer is (bekkenbodem). Moeilijkere techniek. Kan leiden tot n. facialis parese bij kind. Daarnaast schiet de vacuümcup eraf als je in de verkeerde richting trekt. De forceps niet, en kan daardoor traumatischer zijn. (forceps wordt vaker gedaan op prematuur, stuitligging).

• (sectio)

Vanwege H3 streven we naar een vaginale baring; H3 is de kleinste diameter van het bekken. Als het hoofd ingedaald is tot H3; gaat dit (bijna) altijd passen; zeker in Aav (kruinligging is lastiger). Op H2 weet je dit nog niet (grotere kans dat de kunstverlossing gaat mislukken).

Indicaties zijn:

• Verdenking op foetale zuurstofnood

• Niet-vorderende uitdrijving = niet-vorderende indaling van de benige schedel gedurende

  • 2 uur bij nulliparae zonder regionale anesthesie of 3 uur met regionale anesthesie

  • 1 uur bij multiparae zonder regionale anesthesie of 2 uur met regionale anesthesie

• Moederlijk onvermogen tot krachtig persen

Partugram = verloop van baring uit tekenen (ontsluiting tegenover de tijd).

9. Wat zijn de voor en nadelen van de verschillende methoden en aan welke voorwaarden moet worden voldaan?

De risico’s van een kunstverlossing ten opzichte van een normale bevalling staan weergeven in de onderstaande tabel:

In vergelijking met de forceps is een vacuümcup gemakkelijker aan te brengen. Daarnaast wordt de schedeldiameter minder beïnvloed. Bij ongewenst hoge trekkracht of onjuiste trekrichting zal de cup loslaten van de schedel. Toch is het daarmee de vacuümextractor niet automatisch het veiligere instrument. Voordat tot een vaginale kunstverlossing wordt overgegaan, moet aan de volgende voorwaarden worden voldaan:

• De indicatie is gesteld door, of in overleg met, een arts bekwaam in het stellen van de indicatie tot een dergelijke vaginale kunstverlossing.

• De uitvoering wordt verricht door, of onder supervisie van, een arts bekwaam in het uitvoeren van een dergelijke vaginale kunstverlossing.

• Ten tijde van de kunstverlossing is de cervix volkomen ontsloten, zijn de vliezen gebroken, en is men geïnformeerd over de indaling en de stand van het hoofd.

Het caput wordt na 2 tracties geboren, hierna treedt er een schouderdystocie op.

10. Wat is een schouderdystocie en wat zijn de risicofactoren?

Er is sprake van schouderdystocie wanneer na de geboorte van het hoofd en het naar sacraal bewegen hiervan, additionele obstetrische handelingen nodig zijn om de schouders geboren te laten worden. de schouder blijft hangen achter het symphysis pubis. Schouderdystocie kan ernstig letsel (vooral van de plexus brachialis) en asfyxie van de pasgeborene veroorzaken.

Risico’s: erbse parese, asfyxie (binnen 3 minuten moet het kind eruit zijn!)

Een schouderdystocie treedt meestal onverwachts op en is niet goed te voorspellen. Bekende risicofactoren zijn:

1. Eerdere schouderdistocie

2. Diabetes mellitus en diabetes gravidarum

3. Obesitas

4. Inleiden van de baring

5. Langdurige uitdrijving

6. Vaginale kunstverlossing

7. Hoger geboortegewicht (moeilijk in te schatten)

Manouvres: Mc. Roberts, suprapubische impressie, rotatie, Woods, All fours (lukt eigenlijk altijd), symphysotomie.

Na enkele manoeuvres wordt een meisjes van 4120 gram geboren met een Apgar score van 7/10. U dient oxytocine toe, echter na 3 kwartier begint de patiënt ruim te vloeien (800 cc) en lukt het niet op de placentae geboren te laten worden.

Oxytocine - contracties uterus (dichtknijpen vaten baarmoederwand).

11. Wat gaat u doen?

1. Algemene maatregelen: aanleggen infuus, labaratorium evaluatie en toedienen van bloedproducten (shock bestrijding).

2. Vaststellen van de oorzaak van de HPP

3. vastzittende placenta (rest): natasten met manuele placentaverwijdering of curettage (al bij 500 ml verlies al naar OK; hoe langer je wacht, hoe meer je achter de feiten aanloopt).

4. Uterus atonie: uterus contraheert niet goed, waardoor de vaten niet worden afgedrukt. Beleid: uterus masseren + toedienen van uterotonica i.v. (Oxytocine, methylergometrine of prostaglandine-analogen) en eventueel tamponeren van de bloeding door een intra uteriene ballonkatheter.

5. Obstetrisch trauma: chirurgisch herstel van het trauma (ruptuur, inversio uteri)

6. stollingsstoornis

In ernstige gevallen kan het nodig zijn de uterus te verwijderen.

12. Geef de definitie van fluxus post partum en de risicofactoren.

Fluxus post partum: indien er na de baring bloedverlies van meer dan 1000 ml optreedt in de eerste 24 uur na geboorte van het kind. Het wordt ook wel haemorrhagia postpartum (HPP) genoemd. Dit treedt op in 5% van alle partus. 10-15% herhalingskans.

Risicofactoren:

• Overrekking van de uterus door meerlingzwangerschap of polyhydramnion

• Macrosomie

• Placenta afwijkingen

• Voorgeschiedenis met: retentipe placentae, fluxus post partum of manuele placenta verwijdering

• Kunstverlossing

Normale baring

VT - POVIAS = portio veranderingen, ontsluiting, vliezen, indaling, aard voorliggende deel, stand van het voorliggend deel t.o.v. het bekken.

Normale baring: inwendige spildraai tussen H2-H4, waarna geboorte hoofd
uitwendige spildraai, waarna geboorte schouders.

Casus 23.2

Mw. B is G2P1. Haar obstetrische voorgeschiedenis vermeldt een ongestoorde zwangerschap. De bevalling verliep, behalve een vacuümextractie vanwege niet vorderende uitdrijving (2 tracties) ongestoord en zij beviel bij 40 weken van een zoon van 3100 gram. Ook deze zwangerschap verlip ongestoord bij 41 3/7 week breken spontaan de vliezen. Zij is voornemens thuis te bevallen. Echter de weeën komen niet spontaan op gang. Na 18 uur verwijst de verloskundige mevrouw naar het ziekenhuis.

1. Wat doet u in het ziekenhuis en wat bespreekt u met mevrouw af? Welke risico’s weegt u tegen elkaar af?

Insturen naar het ziekenhuis. Er is een risico op intra-uteriene infectie met groep B streptokokken indien de vliezen gebroken zijn. Het beleid is het afnemen van een kweek op GBS. De patiënt moet de temperatuur controleren. Daarnaast wordt de conditie van de foetus gemonitord met een CTG. Mevrouw wordt ingeleid na 24-72 uur. Als de vliezen langer dan drie dagen gebroken zijn bij een voldragen zwangerschap, is er weinig kans dat de weeën nog spontaan op gang komen. Als de vliezen vóór de 37 weken breken, wacht men vaak langer met een inleiding zolang er geen tekenen van infectie zijn.

Post partum ook de neonaat observeren! Vanwege risico op infectie.

Risico’s van inleiden zijn:

• Uitzakken navelstreng/arm

• Overstimulatie - foetale nood

• Langdurige baring

• Meer vraag naar pijnstilling

• Verhoogd risico vaginale kunstverlossing

• Verhoogd risico sectio

2. De volgende dag is patiënt nog niet in partu gekomen en besluit u de baring in te leiden. Welke methode van inleiding kent u?

• Mechanisch (als cervix nog niet rijp is)

  • Dilapan staafjes = dunne staafjes, die opzwellen, inbrengen in de baarmoedermond.

  • Ballon catheter = verwijden baarmoedermond

• Prostaglandines: inbrengen in de vagina of baarmoedermond, waardoor de rijping wordt bevorderd en de bevalling op gang brengt.

  • PGE2 gel (prepidil, prostin, propess)/tabletten

  • Misoprostol (Cytotec) = alleen als de zwangerschap wordt afgebroken (abortus)

  • Sulproston (nalador) = alleen als de zwangerschap wordt afgebroken (abortus)

• Amniotomie = kunstmatig breken van de vliezen

• Oxytocine = opwekken van de weeën

3. Na start van de inleiding vordert de ontsluiting goed tot 8 cm. Hierna stagneert de ontsluiting ondanks de goede weeën activiteit. Bij VT is er een weke verstreken portio, 8 cm ontsluiting, caput H2 met Kr ara, caput suc en moulage aanwezig. Wat concludeert u en wat gaat u doen?

De geboorte vordert mogelijk niet door een wanverhouding bekken moeder en kind. Of er is mogelijk sprake van een liggingsafwijking van het kind

Synclitismus: indaling van het voorliggende deel (bijvoorbeeld caput)

Caput H1 = indaling tot het vlak van de bekkeningang

Caput H2 = indaling tot de onderrand van de symfyse

Caput H3 = indaling tot de spinae ischiadicae

Caput H4 = indaling tot het os coccygis

Kr ara = kruinligging achterhoofd rechts achter
Caput succedaneum en moulage (vormverandering schedel) zijn tekenen van geode weeën.

Er is een afwijkende ligging, waardoor de diameter van het hoofd groter is dan de diameter van het bekken. = mechanische problemen (hoofd te groot, bekken te klein en liggingsafwijkingen).

Dynamische problemen = weeënzwakte

1. Beschrijf de verschillende standsafwijkingen bij een foetus in hoofdligging

2. en beschrijf hoe deze worden genoteerd.

3. Flexieligging: achterhoofdsligging (A) en kruinligging (K), aanwijspunt achterhoofd (a)

4. Deflexieligging: voorhoofdsligging (V) en aangezichtsligging (Aa), aanwijspunt kin (k)

5. Stuitligging (St): aanwijspunt sacrum (s)

Vervolgens beschrijving van aanwijspunt: achter (a), links-achter (la), links-dwars (ldw), links-voor (lv), voor (v), rechts-voor (rv), rechts-dwars (rdw), rechts-achter (ra)

Er wordt een zoon van 4100 gram geboren met een goede start

Sectio t.h.v. cervix, waar het meeste bindweefsel zit.

• Wat is het percentage keizersnede in Nederland?
  14%

• Wat zijn de consequenties voor de volgende zwangerschap?
  hoger risico op uterus ruptuur, placenta accreate (tegen litteken)/increta (in litteken)/percreta (doorgroei door litteken) waardoor placenta niet goed geboren kan worden.

Casus 23.3

Mw. C is G1P0. Zij is bij 36 weken door de verloskundige naar u, gynaecoloog, verwezen i.v.m. negatieve discongruentie. Bij uitwendig onderzoek is de fundushoogte ½ n-x. u verricht echoscopisch onderzoek, waarbij u een foetus ziet met HC op p50, FAC p10 en FL p30. Er is matig vruchtwater en normale doppler van a. umbilicalis. Mevrouw voelt goed leven, het CTG is goed. U spreekt af dat zij voorlopig 2 keer per week op de polikliniek gecontroleerd zal worden. de foetale conditie wordt steeds als goed beoordeeld en bij 38 weken komt mevrouw spontaan in partu. Bij opname op de VK is zij goed in partu. Het eerste VT laat een weke verstreken portio, 4 cm ontsluiting en caput H2 zien, staande vliezen. Het CTG is goed. Een uur later breken de vliezen spontaan en loopt meconium houdend vruchtwater af. U plaatst een schedelelektroden, ontsluiting inmiddels 5 cm. Het CTG laat dan een basishartfrequentie van 140 zien met diepe variabele deviaties.

½ n-x = zwangerschapsduur 32 weken.

1. Wat doet u verder om de foetale conditie te bepalen?

Foetale bloedgasanalyse (pH) d.m.v. mircobloedonderzoek en foetaal ECG.

2. Wat ligt waarschijnlijk ten grondslag aan het afwijkende CTG?

Het ctg kan afwijkend zijn door de ontsluiting en uitdrijving

Deceleraties op de wee = kan normaal zijn
Deceleraties (diepste punt) na de wee = ongunstig, asfyxie
strak CTG is ook ongunstiger

De uitslag is goed en de ontsluiting verloopt verder voorspoedig. Het CTG verandert echter: de basishartfrequentie is nu 150, deceleraties zijn minder diep, meer uniform en hebben hun dieptepunt na het hoogtepunt van de wee. U verricht een MBO, waarvan de uitslag een pH van 7.13 laat zien, bij VT is er 7 cm ontsluiting.

3. Wat concludeert u?

CTG met late deceleraties passen bij placenta insufficiëntie.

MBO

1. pH ≥ 7.25 - herhalen als arts/vv het nodig vindt

2. pH ≥ 7.20 en < 7.25 - na 30 minuten herhalen

3. pH < 7.20 - interventie

CTG met late deceleraties passen bij placenta insufficiëntie. PH < 7.20 is ingrijpen. Eerst tocolyse (weeënremmen) daarna sectio caeserae.

Casus 23.4

Mw. D is G1P0. Na een ongecompliceerd verlopen zwangerschap wordt zij bij 36 weken door de verloskundige naar u, gynaecoloog, verwezen i.v.m. een stuitligging. Bij echoscopisch onderzoek bevestigd u dit. Er zijn geen aanwijzingen voor ernstige congenitale afwijkingen en biometrie is conform p50.

1. Wat is de prevalentie van stuitligging a terme? 3-4%

2. Welke soorten stuitligging kent u?

1. Volkomen: knieën gebogen

2. Onvolkomen: benen gestrekt

3. Voetligging

3. Wat zou u mevrouw adviseren en waarom?

Versiepoging: afhankelijk van soort stuit, indaling, locatie rug, vruchtwater, locatie placenta.

Uitwendig draaien van het kind van stuit- naar hoofdligging.
Slagingskans: circa 50 %

1. nullipara: circa 25 %

2. multipara: circa 75 %

4. De foetus blijft in stuitligging liggen, verdere zwangerschapscontroles zijn ongestoord. Wat bespreekt u met mevrouw?

Counselling bij persisterende stuitligging: voor- en nadelen vaginale baring vs electieve sectio bespreken. Keizersnede voor stuitbevalling toegenomen; door studie in canada. Stuitligging vaginale bevalling; lagere APGAR score na 1-5 minuten. Overleving en 1^ste jaar ontwikkeling is gelijk. Echter bij sectio: hogere problematiek bij maternale zijde; problematiek bij sectio.

Richtlijn zegt: counselen door arts en patiënt mag zelf kiezen.

5. Bij 39 weken komt mevrouw spontaan in partu. Zij ontsluit vlot en na een uitdrijving van 45 minuten bevalt zij via een partiële stuitextractie van een dochter van 3200 gram, AS 6/9. Beschrijf het baringsproces bij een stuitligging:

Normaal bij een hoofdligging, rekt het hoofd het baringskanaal op. Bij een vaginale bevalling wordt eerst de billen/voeten geboren, waarna pas de rest van het lichaam en het hoofd. De ontsluitingsfase verloopt vaak anders; billen, benen of voeten liggen naar beneden en drukken op de baarmoedermond. Doordat deze kleiner zijn kunnen zij sneller door de baarmoedermond zakken. U kunt daardoor persdrang krijgen voordat er volledige ontsluiting is. De moeder moet dan wachten met persen tot volledige ontsluiting.
Het persen gaat hetzelfde; het hoofd wordt geboren onder zuchten. De assistent helpt bij de geboorte van het hoofd door te drukken boven het schaambeen om ervoor te zorgen dat het hoofd goed door het bekken gaat.

Ruptuur perineum

1^e = huid en vaginawand

2^e = perineale spieren, niet de anale sfincter

3^e = totaal ruptuur = anale sfincter betrokken (onderscheidt a <50% externe sfincter; b >50% externe sfincter; c interne sfincter betrokken)

4^e = Totaal ruptuur = mucosa van rectum:

Epiostomie wordt tegenwoordig meestal alleen gezet bij foetale nood.

Kraambed:

Puerperium = na geboorte van de placente. Periode van 6-8 weken. Ontzwangeringsperiode.

Pathologie kraambed:

1. Bloedingen

2. Pre-eclampsie /eclampsie

3. Infecties

4. Urineretentie

5. Trombo-embolie

6. Postpartum pijn

Casus 23.5

Mevrouw P. is gisterochtend bevallen van haar eerste kind. De ontsluiting duurde 7 uur, de uitdrijving 40 minuten. Haar zoon had een Apgar score van 9/10. Haar perineum vertoonde een 1^e graads ruptuur die niet gehecht hoefde te worden. haar echtgenoot belt u, huisarts, rond 12.00 uur op. Zijn vrouw heeft hoge koorts. 39.5-40 en hij vind haar wat verward.

1. Wat is uw DD en wat vervolgens u beleid?

Wanneer een vrouw zich presenteert met koorts post partum is er sprake van kraamvrouwenkoorts tot het tegendeel bewezen. Bij kraamvrouwenkoorts is er een infectie met de haemolytische streptokok groep A. Begin symptomen 48 uur postpartum. Dit is een potentieel gevaarlijke infectie, omdat de endotoxinen die door deze bacterie worden geproduceerd een sepsis kunnen veroorzaken. Zonder behandeling zal orgaanhypoxie ontstaan, wat uiteindelijk leidt tot shock en overlijden.

Differentiaal diagnose van koorts post partum: endometritis, urineweginfectie, placentarest, appendicitis, pneumonie, trombo-emboliën.

Bij verdenking op endometritis wordt de vrouw direct opgenomen en behandeling met een breed spectrum antibiotica intraveneus. Ondertussen wordt een bloedkweek ingezet om de verwekker aan te tonen. Eventueel wordt het antibiotica beleid hierop aangepast.

Kraamvrouwenkoorts versus andere endometritis; kraamvrouwen koorts veel zieker, ernstiger verloop (hematogene sepsis), fulminant verloop.

Casus 23.6

Mevrouw A. voor de eerste maal zwanger, heeft vanwege een stuitligging een sectio gehad bij een zwangerschapsduur van 38 weken. Haar dochter had een goede start maar is i.v.m. toch wat kreunende ademhaling een tweetal dagen op de MC afdeling geobserveerd. Zij neemt 14 dagen na de SC contact met u – huisarts – op vanwege het feit dat zij al twee dagen koorts heeft en zich eigenlijk niet zo lekker voelt.

1. Wat is uw DD en wat vervolgens u beleid?

DD: wondinfectie, geïnfecteerd hematoom, endometritis op basis van placentarest, mastitis, trombo-embolische processen, overige oorzaken.

Mogelijke verwekkers: S. aureus, (groep-B)-streptokokken, Enterobacteriaceae, anaëroben

Beleid: diagnostiek naar verwekken; bloedkweek en wondvochtkweek.
breedspectrum antibiotica (cefazoline met metronidazol, amoxicilline met clavulaanzuur, cefoxitine. (SWAB)

Casus 23.7

Mevrouw B is 3 weken geleden bevallen na een ongecompliceerde partus van een gezonde dochter. Zij belt nu de polikliniek met klachten. Tot gisteravond was het vaginaal bloedverlies vanaf de partus afgenomen tot een beetje bruinig afscheiding. Maar nu heeft zij weer helderrood vaginaal bloedverlies met ook wat kleine stolsels. Ze voelt zich niet ziek, heeft geen koorts en behoudens wat vage onderbuikspijn geen verdere klachten.

1. Beschrijf de fysiologische veranderingen van de uterus en de cervix in de eerste weken postpartum.

Haemostase na geboorte placenta door uteruswand contractie
Cervix contraheert en aan einde eerste week, waardoor het kanaal (vrijwel) wordt gesloten

Na eenling partus zakt de uterus direct postpartum naar navel hoogte of lager. Na 2 dagen involutie uterus, na 1 week van 1000 naar 500 gram. Na 2 weken uterus niet meer palpabel boven symfyse.

2. Wat is uw DD voor mevrouw B en welk onderzoek zou u willen verrichten?
DD: placenta rest.

Klinische symptomen: persisterend ruim en/of hernieuwde toename VBV.
LO: onvoldoende involutie uterus en uitblijven sluiting cervix bij VT
Echoscopie: Geen streepvormig endometrium
Behandeling: curettage onder AB profylaxe (nadelen: perforatie, infectie, syndroom van Asherman)

Casus 23.8

Mevrouw C. voor de eerste maal zwanger, is 8 dagen geleden bevalling na een langdurige ontsluitingsperiode en een vacuümextractie (6 tracties) van een gezonde dochter. Borstvoeding lukte niet en na 5 dagen is zij overgegaan op flesvoeding. Haar echtgenoot belt ’s avonds om 21.00 uur de huisartsenpost met de mededeling dat hij vindt dat zijn vrouw zich vreemd gedraagt. Zij gaf die avond al rare antwoorden en heeft zich nu opgesloten op de babykamer.

DD: kraambedpsychose

Incidentie : 0.1 – 0.4 %

Symptomen: Angst, onrust, manisch, paranoide

Herhalingsrisico 25 - 50%

Vaak onderliggend psychiatrisch lijden

Crisissituatie: kans op sterfte van moeder of kind

Opname in inrichting vaak noodzakelijk

Casus 23.9

Mevrouw D. is 5 uur geleden bevallen van haar tweede kind. Het caput lag in Aaa en de arts assistent heeft een grote episiotomie verricht aan de linker zijde. Na hechten en observatie was alles goed en zij was een uur thuis toen zij enorme pijn links in de vagina kreeg die eigenlijk steeds erger wordt. Zij kan de verloskundige niet bereiken zodat zij u – de huisarts – maar belt.

DD en wat gaat u doen?

DD: Vulvair hematoom uit takken art. pudendus of in paracolpium uit takken art. uterina. De hematomen kunnen retroperitoneaal uitbreiden.

Beleid: Ontlasten op OK

Casus 23.10

Mevrouw E. is 3 dagen geleden bevallen. Haar kraamverzorgster belt u omdat mevrouw pijnlijke gezwollen borsten heeft. Ook heeft zij een temperatuur van 37.9. ze voelt zich niet ziek. Zij geen borstvoeding.

1.Wat is de differentiaal diagnose?

• Mastitis

• stuwing

• Borst abces

• Cellulitis

Mastitis: niet in eerste week postpartum. Veroorzaakt door Stafylococcen/streptococcen. Unilateraal rode pijnlijke plek in borst, meestal hoge koorts. Behandeling: Antibiotica (CAVE abcedering).

2. Beschrijf de endocriene interactie van progesteron en oestradiol met prolactine in de zwangerschap en de veranderingen hierin direct post partum.

De verhoogde spiegels oestrogenen en progersteron gedurende de zwangerschap stimuleren de ontwikkeling van het ductale systeem en de lobuli in de borsten. De prolactine concentratie zal gedurende de zwangerschap wel stijgen. Ook dit hormoon stimuleert de ontwikkeling van de borsten. Door de remmende werking van progesteron kan het prolactine nog niet stimuleren tot lactatie. Na de bevalling zullen de oestrogeen en progesteronspiegels dalen. Dit komt omdat de placenta de grootste bron van deze hormonen was gedurende de zwangerschap. Hierdoor valt de remmende werking op de lactatie weg en zal prolactine de lactatie initiëren. Het prolactine zal na de bevalling hoog blijven door regelmatige tepelstimulatie van het kind aan de borst. Na 6 weken zal de concentratie prolactine geleidelijk afnemen.

3. Wat is het endocriene mechanisme van lactatie amenorroe?

Gedurende de zwangerschap is de GnRH secretie onderdrukt. Als gevolg hiervan zijn de spiegels LH en FSH gedurende de zwangerschap laag. Dit zal gedurende de eerste twee weken post partum zo blijven. Na twee weken zullen de hormoonconcentraties geleidelijk aan weer stijgen omdat de GnRH secretie weer op gang komt. FSH zal weer gaan stijgen, waardoor de follikels weer worden gestimuleerd tot oestrogeen productie. De normale cyclus komt dus weer op gang. Borstvoeding gevende vrouwen houden echter gedurende en langere tijd een verhoogde prolactine spiegel. Prolactine heeft een remmend werking op de GnRH afgifte, waardoor het langer duurt voordat de cyclus weer op gang zal komen. Bij vrouwen die geen borstvoeding geven zal het prolactine in het bloed in 7-14 dagen dalen en zal de cyclus weer op gang komen.

E-module Vroeggeboorte

Vroeggeboorte = geboorte voor 37 weken AD (bovengrens). 22 wkn AD (ondergrens).

7,5% vroeggeboorte in NL.

• 70% spontane vroeggeboorte = contractie of breken van vliezen (PPROM)

• 30% Iatrogene vroeggeboorte = op indicatie van gynaecoloog omwille van maternale of foetale ziekte.

Vroeggeboorte presenteert zich met:

• PPROM = premature prelabour ruptering of membranes; prematuur gebroken vliezen zonder contracties.

• Contracties en breken vliezen

• Contracties met staande vliezen (regelmatige contracties met significante veranderingen cervix)

Indien er ontsluiting is is de kans op een partus <7 dagen verhoogd. Hoe korter de cervixlengte hoe groter de kans op geboorte < 7 dagen. <10 mm = 40% kans 10-30 mm =10% kans. Dan test fibronectine. Bij een dreigende vroeggeboorte kan fibronectine aangetoond worden in de vagina (glycoproteïne wat zich normaal tussen de decidua van uterus en vliezen bevindt.) normaal niet aanwezig buiten de uterus. Bij positieve test kan toch een weeën remmende behandeling worden gegeven.

Risicofactoren vroeggeboorte:

• Maternale

• Ethniciteit negroïde

• Roken

• BMI <19

• Lage sociaal economische factoren

• Familie voorgeschiedenis (hogere kans indien moeder zelf ook prematuur geboren)

• Obstetrische

• Meerlingen (>50% kans)

• Vroeggeboorte in vg

• Verkorte cervix (meting 20 w. transvaginale echo

• Bloedverlies tijdens zwangerschap

• Uterusafwijkingen (door verminderde capaciteit en veranderde perfusie)

• Cervixafwijkingen

• (Insufficiëntie; diagnose bij immature partus zonder duidelijke contracties)

• (Conus; kegelvormige excisie van een deel van de cervix; behandeling van premalige of maligne afwijkingen)

• Congenitale afwijkingen

De kans op overleving na spontane vroeggeboorte <24 wkn is gering. Hierbij wordt af gezien van behandeling door neonatoloog. Vanaf 24 wkn wordt behandeling gestart.

Korte termijn complicaties vroeggeboorte:

• Infant respiratory distress syndrome

• Necrotising enterocolitis

• Intraventriculaire hemorrhage

• Sepsis

• Sterfte

Lange termijn complicaties vroeggeboorte:

• BPD = bronchopulmonary dysplasia or chronic lung disease of infancy. Bij mechanische ventilatie bij IRDS.

• Cerebral palsy, hersenbeschadiging op jonge leeftijd

• Mentale ontwikkelingsproblemen

• ROP = retinopathy of prematurity . door gedesoriënteerde groei van retinale vaten waardoor littekenvorming en retina loslating.

• Doofheid

Vroeggeboorte is verantwoordelijk voor 70-75% van de perinatale sterfte en 50% van de lange termijn morbiditeit van kinderen. De gevolgen van vroeggeboorte zijn direct gecorreleerd aan zwangerschapsduur.

Anamnese vroeggeboorte: verloop, buikpijn, fluor, vaginaal bloedverlies, ziek, UWI?

Pathofysiologie

Oorzaken

• Infectie/inflammatie (Chorioamnionitis = ontsteking van de vliezen)

• Retrograde infectie vanuit buikholte = Intrauterine infectie = bacteriën van de buikholte via de tuba de uterus binnen komen.

• Opstijgende infectie vanuit de vagina/cervix (bacteriële vaginose, SOA)

• Hematogene verspreiding naar placenta (sepsis transplacentair, parodontitis)

• Iatrogeen (amniocentese, chorium villus biopsie)

Pathogeen - inflammatie - prostaglandines - krachtige weeën opwekker.

• Placentabed en placenta afwijkingen

• Placenta bed afwijkingen : vasculaire laesies, ischemische leasies, versnelede maturatie van vlokken. Hierbij is onvoldoende transformatie van het myometrium segment van de spiraalarteriën.

• Zeldzame placenta afwijkingen (placenta circumvallata = insertie vliezen in het midden i.p.v. aan de rand)

• Capaciteitsprobleem/overrekking van vliezen en uterus
  (prostaglandine es CAP’s contraction associated protien komen vrij)

• Polyhydramnion

• Meerling

• uterusanomaliën

• Cervixafwijkingen
  tijdens normale bevalling verweking en verstrijking van de cervix door inflammatie en metalloproteinasen (breekt bindweefsel af). Bij cervix insufficiëntie verloopt dit proces prematuur.

• Zeldzame afwijkingen

In stand houden van normale zwangerschap door: myometrial quiescence (door progesteron gereguleerd), sufficiëntie van de cervix, goede maternale conditie.

Diagnostiek vroeggeboorte:

• Uitwendig onderzoek uterus voor kracht en frequentie contracties

• CTG (frequenties contracties)

• Vaginaal toucher (positie, consistentie en ontsluiting_

• Transvaginale echoscopie (cervixlengte0

Behandeling:

• Ter voorbereiding op vroeggeboorte corticosteroïden injecties
  voor de longrijping. Verminderen de kans op IRDS, daling sterfte, IVH (intraventricular hemorrage of the brain) en NEC. Optimale effect bij geboorte 1-7 dagen na toediening.

• Foetale bewaking (CTG) vanaf 24 wkn

• Tocolyse = weeën remmers
  om patiënt over te plaatsen naar perinatologisch centrum of corticosteroïden in te laten werken. Niet geboorte zo lang mogelijk uitstellen. Slechts korte termijn.

• Oxytocine receptor antagonisten (blokkeren receptoren in myometrium, blokkeer stijging intracellulari Ca waardoor relaxatie)

• Ca kanaal blokkers: niet specifieke gladde spiercel relaxantia. Influx van Ca remmen.

• Prostaglandine synthase remmers : prostaglandines stimuleren de formatie van gap junctions in het myometrium (nodig voor contracties) en verhogen de intracellulaire calciumconcentratie. COX-remmers, remmen vorming prostaglandines. Waardoor ook deze effecten worden geremd, (Zelden gebruikt)

• Beta sympathicomimetica: relaxatie myometrium door activatie van enzym adenyl cyclase om cAMP te produceren. cAMP remt activiteit van myosine light chain kinase. (ernstige bijwerkingen)

• Accepteren van vroeggeboorte: in geval van intra-uteriene infectie

• Magnesiumsulfaat i.v. ter neuroprotectie. Recuctie cerbral palsy

Uitkomst van meisjes beter dan van jongens

Preventie vroeggeboorte:

• Beperken risicofactoren

• Preventie functionele progesteronafname (toedienen progesteron i.m. of vaginaal)

• Preventie cervixinsufficiëntie (diagnose op moment van vroeggeboorte; preventie aanleggen cerclage = hechting ter versteviging van cervix bij lengte <25mm)

• Reduceren infectie: screening aysymptomatis che bacteriurie + behandeling en screening bacteriele vaginose.

• Plaatsen pessarium om cervix bij tweelingzwangerschap

E-module Spontane miskraam

Spontaan verlies van een intra-uteriene zwangerschap voor de 16 weken (internationaal wordt ook wel 20 weken of 24 weken aangehouden, before fetal viability).

• Vroege miskraam = voor 12 weken

• Late miskraam = na 12 weken

Vaak spelen embryonale oorzaken een rol.

De zwangerschapsduur wordt berekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Als er twijfel bestaat wordt een echoscopische CRL (crown Rump Length) gemeten; de afstand tussen kruin en stuit. Dit correspondeert met de zwangerschapsduur gebaseerd op een theoretische ovulatiedatum vermeerderd met 14 dagen.

De zwangerschapsduur is hierdoor gemiddeld 2 weken meer; dan de leeftijd van het embryo. Omdat er voor de zwangerschapsduur een (fictieve) laatste menstruatie gehanteerd wordt van 14 dagen. Bij IVF wordt de zwangerschapsduur berekend vanaf de dag van eicelpunctie vermeerderd met 14 dagen.

Biochemische zwangerschap = aantoonbaar met zwangerschapstest (al voordat het embryo echoscopisch te zien is).

Klinische zwangerschap = zodra er echoscopisch een zwangerschap te zien is. Een normale zwangerschap gevolg met transvaginale echoscopie:

• 5 weken AD = vruchtzak te zien

• 5 ½ weken AD = dooierzak te zien

• 5 ½ weken = hartactie

• 6 weken AD = embryo te zien

De embryonale periode duurt 8 weken (tot zwangerschapsduur 10 weken). In deze periode worden alle organen en weefsels aangelegd. Daarna volgt de foetale periode; hierin vind alleen groei plaats,

Na succesvolle bevruchting:

• Geen implantatie 30%

• Doorgaande zwangerschap 30%

• Klinische miskraam 10% = ≥1 week overtijd, waarna miskraam

• Biochemische miskraam 30% = positieve zwangerschapstest, maar al heel snel daarna menstruatie

De kans op miskraam verdubbelt van 12% bij vrouwen <20 jaar naar 26% bij vrouwen >40 jaar. Op ouder leeftijd is er grotere kans op numerieke chromosoomafwijkingen t.g.v. nondysjunctie in de meiose of mitose, waardoor homologe chromosomen niet goed uit elkaar worden getrokken.

Dreigende miskraam symptomen: Bij een nog vitale zwangerschap treedt bloedverlies uit de baarmoederholte op met of zonder krampen. De baarmoedermond is dicht. Bij 50% van de vrouwen met persisterend bloedverlies in het eerste trimester zal een miskraam optreden. Er is geen zinvolle behandeling voor een dreigende miskraam.

Wanneer de miskraam in gang is, wordt (een deel van) de zwangerschap uitgedreven. De baarmoedermond is open.

Bij een incomplete miskraam is slechts een deel van het weefsel uitgedreven. Een ander deel, meestal het chorion, blijft in de baarmoeder.

Bij missed abortion is er geen hartactie meer, maar nog geen bloedverlies of krampen. Andere termen zijn: gestopte hartactie of miskraam met retentie tijd.

Herhaalde miskraam is een situatie waarin er twee of meer bewezen miskramen in de voorgeschiedenis zijn. (het maakt niet uit of er tussendoor een voldragen zwangerschap is geweest). Dit komt voor bij 1% van de zwangere vrouwen. Bij een deel van deze vrouwen is er sprake van een onderliggende oorzaak.

Het is van groot belang dat de diagnose miskraam met 100% zekerheid (positief voorspellende waarde) gesteld kan worden, om het afbreken van een vitale zwangerschap te voorkomen.

Criteria voor een niet vitale zwangerschap zijn:

• Geen hartactie bij een embryo met CRL ≥7mm

• Geen embryo bij een vruchtzakdiameter ≥25mm

• Geen embryo meer dan 2 weken nadat de vruchtzak zonder dooierzak is gezien

• Geen embryo meer dan 11 dagen nadat een vruchtzak met dooierzak is gezien

Verdacht maar niet bewijzend voor een niet vitale zwangerschap zijn:

• Geen hartacte bij een embryo met een CRL kleiner dan 7mm

• Geen embryo bij vruchtzakdiameter van 16-24mm

• Geen embryo met hartactie 7-13 dagen na een echo met vruchtzak zonder dooierzak.

• Geen embryo met hartactie 7-10 dagen na een echo met vruchtzak met dooierzak.

• Geen embryo meer dan 6 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie (lege vruchtzak).

• Dooierzak groter dan 7 mm

• Kleine vruchtzak in relatie tot de afmetingen van het embryo (<5mm verschil tussen diameter van de vruchtzak en de CRL).

Om foutieve diagnose miskraam te voorkomen, moet de echo na minstens 1 week herhaald worden.

Het beleid bij een echografisch lege vruchtzak; een grote zwangerschapsring met een dubbele echogene zone eromheen, zonder embryo.

• Zwangerschapstest >3 weken geleden positief  embryo niet of niet goed aangelegd. Normaal is er een embryo te zien. Miskraam onvermijdelijk.

• Zwangerschapstest <3 weken geleden positief  jonge zwangerschap. Hierbij afwachten en herhalen van de echo.

• Een lege vruchtzak (met dubbele echogene zone), moet worden onderscheiden van een pseudo vruchtzak (zonder dubbele echogene zone), die kan worden gezien bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

Beleid bij diagnose niet vitale zwangerschap of miskraam:

• Expectatief

40-50% spontane complete expulsie binnen 2 weken. Dit moment en de duur ervan is echter niet te voorspellen.

• (zuig)curretage na priming van de cervix

Planbaar, maar curettage kan nadelen geven voor toekomstige zwangerschappen (meer cervixinsufficiëntie en placenta implantatiestoornissen).

• Medicamenteus (misoprostol)

Planbaar, bij 84% van de vrouwen expulsie 8 dagen na de eerste gift. Echter minder effectief en vaker spoed curettage vanwege veel bloedverlies.

• Direct chirurgisch/medicamenteus ingrijpen bij: tekenen van infectie, verhoogd risico op veel bloedverlies (AD>12 weken met foetus conform <12 weken), voorgeschiedenis van gecompliceerde miskraam of zwangerschapsverlies (medisch en/of emotioneel), verhoogd risico op nadelige effecten van veel bloedverlies (Jehovah’s getuigen).

• RhD profylaxe bij RhD negatieve vrouwen zonder Anti RhD antistoffen bij een miskraam vanaf 10 weken, bij curretage, bij tubaire abortus of evacuatie van een molazwangerschap.

Mogelijk aanvullend onderzoek is:

• PA onderzoek: het miskraamproduct wordt verder onderzocht indien het er macroscopisch abnormaal uit ziet.

• Genetische onderzoek: als er op grond van bevindingen en de (familie)anamnese mogelijk sprake kan zijn van een verhoogd herhalingsrisico.

  • Karyotypering (geïndiceerd bij ≥2 miskramen)

  • Array

  • Gericht mutatie onderzoek

Oorzaken miskraam:

• Genetische oorzaken: 50%

• Chromosoomafwijkingen

• 50% trisomie vaak trisomie 16

• Turnersyndroom

• Polyploïdie

• Ongebalanceerde structurele chromosoomafwijkingen: uitwisseling tussen twee stukjes verschillende chromosomen waarbij mateiraal verloren is gegaan of extra aanwezig. Als de ouder drager is, bestaat er een verhoogde kans op herhaling.

• Aanlegstoornissen

• Cyclopie

• Neurale buis defecten

• Aangeboren hartafwijkingen

• Geslachtsgebonden lethale aandoeningen

• Ratio miskramen mannelijk/vrouwelijk foetus = 1,5/1

• Incontinentia pigmenti (genodermatose, haar-, tand- en nagelafwijkingen)

• Maternale ziekte

• Slecht gereguleerde insulineafhankelijke diabetes

• Obesitas (40% kans bij BMI>30 versus 13% bij BMI<30)

• Ziekte van Wilson (zeldzaam autosomaal recessief overervende stofwisselingsziekte, waarbij de uitscheiding van koper door de gal verminderd is. Dit leidt tot stapeling in lever, hersenen en placenta. Klassieke teken is de Kayser-Fleischer rond de cornea. Er treden cognitieve, psychiatrische en neurologische stoornissen op. Er is een verlaagd ceruloplasmine in het serum en verhoogde koperexcretie in de urine. Behandeling met koper chelaterende middelen, zoals zink.

• Aangeboren afwijkingen van de baarmoeder

• Agenesie van de vagina/uterus

• Uterus unicornis

• Uterus bicornis unicollis of bicollis

• Uterus septus

• Uterus duplex = dubbele uterus corpora en cervices.

(alleen met laproscopisch onderzoek is er onderscheid te maken tussen uterus septus en uterus bicornis.

• Immunologische oorzaken

• Lupus anticoagulans

• Antifosfolipidenantistoffen

Deze antistoffen zijn ook geassocieerd met een verhoogd risico op arteriële en veneuze trombose, foetale groeivertraging, pre-eclampsie en trombocytopenie.

• Leefgewoonte en omgevingsfactoren

• Roken

• Alcohol

• Cafeïne

• BMI

• Beroepsrisico’s: lachgas, chemotherapeutica, lasdampen van roestvrij staal.

• Iatrogene oorzaken (0,3-1% kans op miskraam bij de volgende ingrepen)

• Vlokkentest

• Vruchtwaterpunctie

• Cerclage

• Geen specifieke oorzaak = 50% van de gevallen

Vervolg onderzoek wordt aangeboden na twee miskramen, afhankelijk van de leeftijd van de zwangere en het voorkomen van misskramen bij eerstegraads verwanten van de ouders. Aan de hand van deze factoren wordt de kans op een chromosomale afwijking ingeschat. Zie richtlijn herhaalde miskraam NVOG. De kans op dragerschap van een structurele afwijking is groter bij miskraam op jonge leeftijd, positieve familieanamnese en meerdere miskramen. Bij herhaalde miskramen door een gebalanceerde translocatie kan IVF met preïmplantatie diagnostiek worden aangeboden.

Bij uterus anomalieën is niet bewezen dat het chirurgisch herstellen van de afwijking de kans op miskraam verminderd.

Bij immunologische redenen kan acetylsalicylzuur en laag moleculaire heparines worden gegeven. Hiermee wordt de kans op miskraam gehalveerd. Zonder behandeling is de kans 7-80% op herhaalde miskraam.

Algemeen preventieve adviezen:

• Beperken cafeïne houdende dranken

• Stoppen met roken, canabis en alcohol

• Periconceptioneel foliumzuur

• Nagaan van expositie aan schadelijke stoffen op het werk

• Na miskraam niet meteen weer zwanger worden, maar interval van enkele cycli (opbouwen van foliumzuurvoorraad). Na een jonge zwangerschapsmiskraam kan een ovulatie na 2-3 weken optreden. Daarom is het belangrijk om anticonceptie te regelen.

De Kans op een volgende miskraam neemt toe na een vorige miskraam.

Meerlingen

Het ontstaan van een tweelingzwangerschap:

• Eeneiig (monozygoot): beide kinderen ontstaan uit één bevruchte eicel zich splitst. De embryo’s zijn genetisch identiek. Afhankelijk van het moment van splitsing ontstaat:

  • dichoriale diamniotische gemelli (splitsing 1-3 dagen)
    = 2x placenta, 2x amnionholte = 66%

  • monochoriale diamniotische gemelli (splitsing 4-8 dagen)
    = 1x placenta, 2x amnionholte = 33%

  • monochoriale monoamniotische gemelli (splitsing 8-13 dagen)
    = 1x placenta, 1x amnionholte = 1%

• Twee-eiig (dizygote): bij ovulatie komen er twee eicellen vrij (poly-ovulatie) en beide eicellen worden bevrucht door verschillende spermatozoa. Het genetisch materiaal van de embryo’s is verschillend.

Incidentie: Kans op een spontane tweelingzwangerschap is 1% (12 per 1000)
(waarvan 1/3 monozygoot en 2/3 dizygoot). Eeneiig: 4 per 1000 geboorten. Twee-eiig: wisselend over de jaren. Toename incidentie in jaren ’70 door ovariële hyperstimulatie en IVF. Door strengere monitoring nu weer gedaald. Piekincidentie tweelingen bij leeftijd 27 jaar van moeder, door hoogste FSH waarden.

Echoscopische diagnostiek:

• Chorioniciteit: dit kan in de eerste 14 weken worden vastgesteld.

  • dichoriale tweelingen: lambda sign = tussenschot hecht in de vorm van een omgekeerde wig aan de uterus wand. Het tussenshot bestaat uit twee chorion en twee amnion lagen.

  • Monochoriale tweeling: T sign = tussenschot aanhechting is T-vormig. Het tussenschot bestaat alleen uit amnion.

• Amnioniciteit: Indien er geen tussenschot is dan betreft het een monoamniotische tweeling

• Zygoticiteit = is niet te bepalen tijdens de zwangerschap.

• Vanashing twin: in aanleg een tweelingzwangerschap, maar in een zeer vroeg stadium geen hartactie van één foetus. De zwangerschap vervolgd als een eenlingzwangerschap.

Obstetrische complicaties bij een tweelingzwangerschap:

• Hyperemesis gravidarum: zwangerschapsmisselijkheid door een snelle stijging van serum beta hCG spiegels in het eerste trimester.

• Anemie: het maternale bloedvolume neemt i.p.v. 1500 ml 2000ml toe. Meer toename van plasma dan van rode bloedcellen leidt tot verdunning. Bij tekort aan ijzer en foliumzuur, door verbruik door de foetussen, kan de moeder niet voldoende bloedcellen bijmaken. Dit treedt eerder op bij meerlingzwangerschappen. Daarom extra suppletie!

• Zwangerschapshypertensie en/of pre-eclampsie: komt vaker voor bij tweelingzwangerschappen (14% bij tweeling versus 1-3% bij eenling).

• Vroeggeboorte: risico verhoogd. 53% van de dichoriale tweelingen wordt geboren voor 37 weken. Cerclage, progesteron, pessarium, bedrust en weeënremmers zijn niet effectief ter preventie van vroeggeboorte bij tweelingzwangerschappen.

• Trombo-embolie: risico verhoogd

• Abruptio placenta: risico verhoogd. Loslating van de placenta presenteert zich als acute hevige buikpijn, bloedverlies en ernstige foetale nood.

• Placenta praevia: risico verhoogd. De placenta is hierbij laag in de uterus geïmplanteerd en ligt voor het cervicale kanaal, waardoor natuurlijke bevalling niet mogelijk is.

De mediane zwangerschapsduur voor een eenling is 40 weken; voor een dichoriale tweeling 36 weken (nullipara) en 37 weken (multipara); voor een monochoriale tweeling 34 weken ( nullipara) en 36 weken (multipara).

Tweelingszwangerschappen worden altijd in de 2^e lijn door een gynaecoloog vervolgd:

• Echografisch vervolgen van de groei

  • Hoofdomtrek = HC

  • Buikomtrek = AC

  • Lengte femur = FL

• Dichoriale en monochoriale tweelingen hebben een verhoogd risico op discordante groei = groeiachterstand van één van beide kinderen. De perinatale mortaliteit en ernstige neonatale morbiditeit neemt toe bij het kleinste kind met toenemende discordantie.

• Routinematig onderzoek is elke 4 weken geïndiceerd bij een ongecompliceerde dichoriale tweelingzwangerschap. Elke 2 weken bij een discordante groei >20%. De echografische schatting van de groei wordt uitgezet in een groeireferentie curve.

• Echo doppler a. umbilicalis bij verdenking van placenta insufficiëntie van kleinste kind. Bij een afnemende van de placentafunctie neemt de weerstand in de a. umbilicalis toe. De bloedstroomsnelheid neemt hierdoor af (met name in de diastolische fase van de foetale hartslag). Dit kan worden uitgedrukt in de pulsatiliteitsindex (PI); de verhouding tussen de systolische en de diastolische bloedstroomsnelheid. Afwijkingen in de a. umbilicalis treedt pat op als 60% van de placenta is aangedaan (placenta reserve capaciteit). Dit wordt gekenmerkt door toename van PI en afname van de diastolische flow. Bij diastolische nul flow of reversed flow treedt vaak foetale hypoxie op en is bevalling geïndiceerd. Gratacos criteria op basis van dopplerbevindingen

  • Gratacos type 1: normale a. umbilicalis doppler. Goede prognose.

  • Gratacos type 2: toenemende verslechtering van de a. umbilicalis doppler. De kleinste foetus heeft een kleiner deel van de placenta, die steeds slechter functioneert. Er zijn geen beschermende vasculaire anastomose. Dit wordt unequal sharing genoemd.

  • Gratacos type 3: sterk wisselende bloedstroomprofielen, passend bij een slechte placentafunctie met grote arteriële-arteriële anastomose waarbij bidirectioneel bloed stroomt tussen beide kinderen. Dit geeft een slechte prognose.

Bij een discordantie groei van >25% moet worden overwogen beide kinderen geboren te laten worden.

Monochoriale tweelingen hebben een hogere kans op foetale en neonatale complicaties. Dit uit zich in een hogere kans op perinatale sterfte (monochoriale tweelingen 11,6% versus dichoriale tweelingen 5%).

• Monochoriale tweelingen delen de placenta, hierbij zijn bijna altijd vaatanastomose (tussen veneus-arterie, arterie-veneus of arterie-arterie). Problemen die hieruit voort kunnen komen zijn:

• Discordante groei (oorzaak in placenta; kinderen zijn immers genetisch gelijk)

• Twin oligo polyhydramnion sequentie (TOPS)
  = Door arterioveneuze vaatverbindingen ontvangt één van de kinderen (recipient) bloed bedoeld voor het andere kind (donor); er is sprake van onevenwichtige interfoetale transfusie(>2% per 24 uur). Komt meestal voor 24 weken AD voor.

  • Er wordt een 2 wekelijks echo aanbevolen om dit te voorkomen/monitoren.

  • Het eerste verschijnselen is een verschil in vruchtwater: polyhydramnion van recipient en oligohydramnion van donor.

  • Ernst indeling volgend Quintero (stadium 1-5).

    • Stadium 1: aanwezige blaasvulling donor, diepste vruchtwaterpocket <2cm donor en >8cm bij recipient

    • Stadium 2: afwezige blaasvulling donor

    • Stadium 3: abnormale doppler metingen a. umbilicalis donor en veneuze flow recipient

    • Stadium 4: hydrops

    • Stadium 5: sterfte (IUVD) van één of beide kinderen

  • TAPS treedt in 10-15% van de monochoriale zwangerschappen

  • Er kan behandeling plaatsvinden door intra-uteriene lasercoagulatie van de verbindende vaten. De Solom techniek houdt in dat er met de laser over de hele placenta een streep wordt getrokken tussen de gelaserde verbindingsvaten. Dit verlaagd de recidief kans van 7% tot 1%.

• Twin anemie polycythemie sequentie (TAPS)
  = door kleine vasculaire anastomosen op het placenta oppervlak vind er een langzame transfusie (nettotransfusie 1% per 24 uur) van de donor naar recipient plaats.

  • Dit leidt tot chronische anemie van de donor en polycythemie van de recipient zonder tekenen van poly/oligohydramnion.

  • De diagnose TAPS kan worden gesteld d.m.v. echografie; het meten van de piekstroomsnelheid van de a. cerebri media. Diagnose bij Vmax donor boven het gemiddelde en Vmax recipient onder het gemiddelde.

  • Postpartum diagnose bij Hb verschil >5 mmol/L.

  • TAPS kan leiden tot ernstige foetale en neonatale complicaties, hydrops, hersenschade en perinatale sterfte.

  • TAPS treedt in 1—5% van de monochordiale zwangerschappen op en bij 3-16% van de gevallen na laserbehandeling van TAPS.

  • Behandelingsmogelijkheden van TAPS: observeren en afwachten, intra-uteriene transfusies, fetoscopie met lasercoagulatie en geïnduceerde vroeggeboorte.

Intra-uteriene sterfte van één foetus bij monochoriale tweelingen kan ernstige complicaties hebben voor de andere foetus: o.a. overlijden (12% risico), hersenschade en vroeggeboorte. Dit wordt veroorzaakt door hemodynamische onbalans in de uren na overlijden van de ene foetus. Via placentaire anastomose stroomt het bloed van de levende foetus, naar de stervende foetus. Er ontstaan periode van hypotensie voor de “overlevende” foetus.

Vrouwen met een tweelingzwangerschap kunnen veilig vaginaal bevallen in het ziekenhuis onder begeleiding van een gynaecoloog. Liggingsafwijkingen en foetale nood komen vaker voor bij tweelingzwangerschappen.

• Hoofdligging-hoofdligging

• Hoofdligging-stuitligging

• Stuitligging-stuitligging

• Stuitligging-hoofdligging: hierbij kan verhaking optreden.

Bij een bichoriale tweeling wordt ingeleid bij 40 weken en een monochoriale tweeling bij 37 weken, omdat het risico op complicaties ten gevolge van de inleiding niet meer opweegt tegen het risico op intra-uteriene sterfte.

E-module intrauteriene groei restrictie

Tijdens de zwangerschap wordt het gewicht van de moeder vervolgd. Wanneer de moeder onvoldoende aankomt, kan dit een aanwijzing zijn voor achterblijvende groei van de foetus. De vrouw komt tijdens de zwangerschap gemiddeld 11 kilo aan (3500 gram foetus, 650 gram placenta, 800 gram vruchtwater, 1650 gram vetopslag, 1200 gram weefselvloeistof, 450 gram borsten, 900 gram uterus en 1800 gram bloed).

Er zijn twee methoden om de grootte van de uterus en daarmee indirect de grootte van de foetus te bepalen en te vervolgen:

• Bepaling van de fundushoogte

  • Ter hoogte van de symfyse = 12 weken

  • Op 1/3 tussen symfyse en navel = 16 weken

  • Op 2/3 tussen symfyse en navel = 20 weken

  • Ter hoogte van de navel = 24 weken

  • Op ¼ tussen navel en xyphoid = 28 weken

  • Op ½ tussen navel en xyphoid = 32 weken

  • Op ¾ tussen navel en xyphoid = 34 weken

  • Ter hoogte van het xyphoid = à terme

• Meten van de symfyse-fundus hoogte in cm vanaf 20 weken (het aantal cm+4 komt overeen met het aantal zwangerschapsweken)

Bij 20 weken wordt een structureel echografisch onderzoek aangeboden waarbij ook een biometrie wordt verricht. De volgende metingen worden uitgevoerd:

• Hoofdomtrek = head circumference (HC)

• Buikomtrek = fetal abdominal circumference (FAC)

• Femurlengte (FL)

Met een formule kan op basis van deze 3 metingen het gewicht van de foetus worden geschat. Voor het vervolgen van het foetale groeipatroon zijn seriële metingen nodig. Op deze manier kan ook de groeisnelheid worden bepaald. De piek van de groeisnelheid ligt halverwege de zwangerschap. De piek van de gewichtstoename ligt in het derde trimester.

Oorzaken van een negatieve discongruentie (foetus is kleiner dan verwacht): te kleine foetus (SGA), oligohydramnion en foutieve berekening van de zwangerschapsduur.

Small for gestational age (SGA) wil zeggen dat het gewicht/lengte van de baby lager is dan voor de zwangerschapsduur normaal is (onder P10). De oorzaak is:

• Constitutioneel (genetisch bepaald) in 80-85% van de gevallen

• Gevolg van intra-uteriene groei restrictie (IUGR) wegens pathologie

IUGR

Een foetus met IUGR heeft een verhoogd risico op mortaliteit voor, tijdens en na de geboorte. Net na de geboorte kunnen er problemen ontstaan met de thermoregulatie en de bloedsuiker regulatie. Daarnaast is er een verhoogde kans op problemen bij de psychomotore ontwikkeling. Deze kans wordt groter als de hoofdomtrek bij de geboorte onder de normale range ligt en er asfyxie is opgetreden.

Ook zijn er aanwijzingen voor een verhoogde kans op lichamelijke problemen op latere leeftijd als diabetes type 2, hypertensie en coronair hartlijden.

Oorzaken voor IUGR zijn:

• Dieet en laag BMI: In het eerste trimester voldoet een standaard dieet van 2000 kcal/dag. In het tweede trimster is ongeveer 250 kcal/dag extra nodig en in het derde trimester ongeveer 350 kcal/dag extra.

• Roken/Alcohol/drugs misbruik

• Chronische ziekte

• Zwangerschap geïnduceerde hypertensie

• Uterus anomalie of myoom

• Placenta praevia = placenta die over de uitgang van de uterus ligt

• Placenta insufficiëntie: tijdens de normale zwangerschap neemt de utero-placentaire perfusie sterk toe tot 500/600 ml/min. Wanneer de placentatie niet goed heeft plaatsgevonden is er onvoldoende bloedtoevoer leidend tot: verminderde groeisnelheid van het skelet, reductie van de groei van abdominale organen, asymmetrisch groeipatroon, verminderde nierperfusie en urineproductie, verminderde hoeveelheid vruchtwater en vorming van schadelijke metabolieten en radicalen.

• Afwijking aan de navelstreng: een normale navelstreng bevat 2 arteriën die het zuurstofarme bloed vanuit de foetus naar de placenta vervoeren. Daarnaast bevat het 1 vene die het zuurstofrijke bloed vanaf de placenta naar de foetus vervoert.

• Structurele afwijking van het kind

Aanvullend onderzoek naar de oorzaak bestaat uit:

• Vruchtwateronderzoek en SNP array (genetische afwijking kind)

• Geavanceerd echo-onderzoek (structurele afwijking kind)

• Serologisch onderzoek en PCR (infectie)

• Doppler metingen (placenta insufficiëntie): er kunnen metingen worden verricht naar de stroomsnelheid van het bloed in de art. uterina (utero-placentaire circulatie), de art. umbilicalis (foeto-placentaire circulatie) en de art. cererbri media van de foetus. Door de pulsatility index te bereken ((Vsyst-Vdiast)/Vgemiddeld) kan een idee worden verkregen over de perifere impendantie (vaatweerstand en elasticiteit) en de orgaanperfusie.

Placenta insufficiëntie

Gestoorde trofoblastinvasie leidt tot toename van de placentaweerstand. De diastolische flow is minder groot, waardoor de PI waarde van de art. umbilicalis zal stijgen. Als reactie op een toegenomen weerstand in de placenta zal de art. cerebralis media wijder open gaan staan om de bloedtoevoer naar de hersenen te behouden. De PI van de art. cerbralis media zal dus dalen. Wanneer de PI waarde van de art. umbilicalis en art. cerebralis buiten de normale range vallen wordt de zwangere vrouw opgenomen. Er worden regelmatig dopplermetingen gedaan en er wordt dagelijks een CTG gemaakt om de foetale hartslag de registreren. Een normaal CTG wordt gekenmerkt door variabiliteit: een basislijn met van tijd tot tijd acceleraties. Bij verslechterde oxygenatie neemt de variabiliteit af. Bij een toename van de weerstand in de placenta kan in de art. umbilicalis een diastolisch nulflow optreden of zelfs een terugstroom richting het foetale hart (= reversed end-diastolic flow).

Er moet nu tweemaal per dag een CTG worden gemaakt. Daarnaast moeten er bètamethason injecties worden gegeven om de rijping van de foetale longen te versnellen. De dopller meting moet na enkele dagen worden herhaald. Wanneer de nulflow nog steeds aanwezig is wordt een sectio caesarea verricht.

Met echo kan ook de hoeveelheid vruchtwater bepaald. De belangrijkste bron van vruchtwater na 16 weken is de foetale urine. De hoeveelheid vruchtwater zal gedurende de zwangerschap toenemen van 500 ml naar 1500 ml. Het is het resultaat van een evenwicht tussen foetale urine en foetaal drinken

Stamplijst