Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Medische Ethiek - Verlichtingstraditie: respect voor autonomie (Hoofdstuk 4)

Inleiding

In de besproken medisch-ethische tradities, de Hippocratische traditie en de levensbeschouwelijke traditie, speelt de patiënt zelf geen hoofdrol bij de bepaling van het medisch handelen. Sinds het eind van de jaren 60 is een derde traditie opgekomen. In de Verlichtingstraditie staat respect voor de autonomie van de patiënt centraal. De kerngedachten hebben duidelijk vorm gekregen in de periode van de Verlichting. Dit is een periode in de achttiende eeuw, waarin men in verzet kwam tegen de macht van kerk en staat en tegen het vooroordeel op het gebied van filosofie, natuurlijke kennis en samenleving. Het beginsel van respect voor autonomie dient tegenwoordig in alle behandelingen mee te worden gewogen als een van de onderdelen van de medisch-ethische afweging. De spanning tussen het respect voor autonomie van de patiënt en anderzijds de Hippocratische beginselen van de arts is een van de kernthema’s in de medische ethiek.

De aanleiding voor de nieuwe traditie

De toegenomen nadruk op de keuze van de patiënt heeft voornamelijk te maken met de twijfel die geleidelijk is ontstaan over de weldadigheid van specifieke medische behandelingen/technologieën. Sommige behandelingen kunnen meer schade en lijden teweegbrengen dan daar aan voordelen tegenover staan. Deze behandelingen zijn dan niet proportioneel.Van den Berg pleitte in 1969 voor een nieuwe ethiek, waarin de arts verplicht is het menselijk leven te behouden, te sparen of te verlengen waar dat zinvol is. Van den Berg zette de toon voor de medische ethiek in Nederland in de daaropvolgende jaren. Een van de belangrijkste ethische problemen waarmee de medische ethiek zich ging bezighouden was de spanningsverhouding tussen de professionele verplichting van de arts om het leven te verlengen en de verplichting tot het respecteren van de wensen en voorkeuren van de patiënt.

De verplichting om de wensen van de patiënt te respecteren hield verband met het begrip kwaliteit van leven. Bij onzekere resultaten van sommige medische interventies zou behalve de kwantiteit van het leven ook de kwaliteit centraal moeten staan. Met kwaliteit van leven bedoelt men de lichamelijke en psychosociale situatie van de patiënt en de waardering door de patiënt van zijn eigen levenssituatie en perspectieven.De kwaliteit wordt bepaald aan de hand van een inschatting van de functionele capaciteiten van een individu op fysiek (ADL-schaal), psychisch en sociaal niveau (contacten en communicatieniveau).Het begrip kwaliteit van leven is altijd voor een deel subjectief van aard, immers het heeft veel te maken met de waardering door de patiënt van zijn eigen levenssituatie. Invoering van het begrip kwaliteit van leven kan leiden tot een hellend vlak, waarbij afglijdende sociale normen bepalend zouden kunnen worden voor de zinvolheid van het leven van een mens. Ter bescherming van de patiënt tegen dergelijke afglijdende normen, wordt gesteld dat de subjectieve waardering van de patiënt het uitgangspunt voor de bepaling van de kwaliteit van leven is. Indien de patiënt daartoe niet in staat is, bijvoorbeeld in geval van onomkeerbare bewusteloosheid of vergevorderde dementie, moet iemand anders uit de naaste omgeving daarover beslissen. Dit kan de partner, familie of een goede vriend zijn van de patiënt. Soms heeft de patiënt zelf al van tevoren zijn wensen in een zogenaamde wilsbeschikking op papier gesteld.

Wat betekent autonomie?

De grote nadruk op de inbreng van de patiënt in de medische besluitvorming wordt in de medische ethiek omschreven als het morele beginsel van respect voor autonomie. Autonomie (zichzelf de wet stellen) staat tegenover heteronomie (zichzelf door een ander de wet laten stellen).

Autonomie kan zowel worden toegepast op individuen als op groepen en samenlevingen. Als autonomie op personen slaat, bedoelt men ermee dat een individu in vrijheid als persoon zelf de morele regels en plichten vaststelt waarmee hij zijn leven gestalte geeft. Buiten de gezondheidszorg is deze gedachte vertaald in het recht op zelfbeschikking.

Het onderscheid tussen werkelijkheid en waarde, respectievelijk tussen autonomie als aanwijsbare eigenschap en autonomie als na te streven waarde. Het komt voor dat mensen niet in staat zijn tot zelfbepaling, en ieder mens heeft niet altijd evenzeer het vermogen tot autonomie of kan dat uitoefenen. De opvatting dat mensen altijd autonoom zijn, moet worden opgevat als een descriptieve uitspraak waarover te twisten valt. De uitspraak dat wij niet altijd even autonoom zijn, kan ook worden beschouwd als een descriptieve uitspraak. Ze is in principe te toetsen aan de werkelijkheid. De uitspraak dat het waardevol en wenselijk is dat mensen deze eigenschap hebben, of zo nodig verkrijgen is echter een normatieve uitspraak. Deze normatieve betekenis van autonomie wordt nagestreefd in de Verlichtingstraditie.Het normatieve ideaal van autonomie moet niet worden overschat. In keuzesituaties dienen mensen zelf een eigen beslissing te mogen nemen en deze verantwoordelijkheid voor het eigen leven is niet over te dragen aan anderen. Het probleem met deze gedachtegang is dat we niet niet kunnen beslissen. Alles wat gebeurt, gebeurt doordat we het ofwel doen gebeuren ofwel laten gebeuren. Overschatting van autonomie miskent dat we ons in het dagelijks bestaan telkens weer geconfronteerd weten met zaken waarop we totaal geen invloed hebben. Het bereik van onze autonomie is beperkt.

De Verlichting

Het belang van individuele autonomie is pas sinds eind jaren negentig in medisch-ethische discussie naar voren getreden. De kerngedachten hebben echter vorm gekregen in de periode van de Verlichting (1702-1789). De Verlichting geeft een naam aan een algemene verandering in de westerse cultuur. Het is gebruikelijk om de moderne wijsbegeerte te laten beginnen in het tijdperk van de barok (Descartes, Spinoza en Leibniz), na de Renaissance en de Reformatie. De periode hierna is de wijsbegeerte van de Verlichting (Locke, Berkeley, Hume, Diderot, Montesquieu, Voltaire, Rousseau, Wolff en Kant). De belangrijkste kenmerken van de Verlichtingstraditie zoals die ook in de medische ethiek naar voren komen, zijn rationalisme, maakbaarheid en mondigheid.

Het menselijk denken is in staat alle vragen op te lossen waarmee het wordt geconfronteerd. Alles wat de rede te boven gaat (geloof, openbaring), is overbodig of verdacht.

Door wetenschap, onderwijs en opvoeding kunnen de menselijke vermogens worden verbeterd. De natuur in beginsel is berekenbaar en technisch beheersbaar. De werkelijkheid, en daarbinnen uiteindelijk ook de mens zelf, is in principe maakbaar.

De periode van de Verlichting stelt de vrijheid van denken centraal in maatschappij, kunst en wetenschap. De mens kan zichzelf bevrijden door zich van zijn eigen verstand te bedienen en mondig te worden. Onmondigheid is het ontbreken van eigen zelfstandig denken. De mens ontbreekt het daarbij niet aan verstand maar aan moed.

Kant over autonomieIn de Verlichtingstraditie kan de mens zelf door na te denken ontdekken wat waar en juist is. Geconfronteerd met de macht en autoriteit van anderen, moet iedere mens zijn verantwoordelijkheid nemen en zelf beschikken over zijn leven.

Deze gedachte wordt uitgewerkt in de filosofie van Immanuel Kant (1724-1804). In zijn werk over de grondslagen van de ethiek legt Kant de nadruk op de vrijheid van de wil.

Vrijheid is voorwaarde voor zedelijk handelen. Kant vindt dat de mens ernaar moet streven vrij te worden van de determinaties (driften, verlangens) van het eigen lichaam en de (zinnelijke) wereld. Anders is er sprake van heteronomie: de mens stelt zichzelf geen wetten, maar laat zich in die situatie normeren door iets of iemand anders waarop hijzelf geen greep heeft.

Menselijk handelen is uitsluitend moreel als het vrij handelen is. Het is niet moreel als het tot stand komt door uitwendige invloeden of onder invloed van de positieve gevolgen van handelingen. Mensen zijn niet heteronoom, maar autonoom. Ze gehoorzamen uit vrije wil aan de zedenwet die in henzelf aanwezig is.De algemene ethische stelregel die rationele individuen bij zichzelf ontdekken, is volgens Kant, de gulden regel: handel zo dat je de mensheid, zowel in je eigen persoon als in de persoon van ieder ander tegelijkertijd altijd ook als doel en nooit enkel als middel gebruikt.De categorische imperatief is de plicht om zo te handelen zoals je zou willen dat iedereen dat zou doen ten opzichte van jezelf. De mens komt tot inzicht wat de voornaamste plicht is van zijn handelen door het bezit en de uitoefening van de rede. De mens kan deze rede alleen volgen indien hij beschikt over vrijheid, daarom maakt Kant de vrijheid van de mens tot grondslag van het morele handelen.

Respect voor autonomie wordt in de medische ethiek doorgaans op Kants filosofie gefundeerd. Kant noemde de fundamentele waarde van zelfbeschikking geen autonomie, maar mondigheid. Erkenning van individuele autonomie is het belangrijkst, maar tegelijkertijd gaat Kant ervan uit dat dezelfde zedenwet ieder autonoom individu zal leiden. Kants ethiek is een voorbeeld van deontologische ethiek: een ethiek waarin het volgen van plichten en wetten centraal staat, ongeacht de uitkomst van de handeling.

Autonomie volgens Mill

Respect voor autonomie wordt niet alleen gebaseerd op het werk van Kant, maar ook op dat van John Stuart Mill (1806-1873). Mill is de filosoof van het liberalisme, waarin de vrijheid van de mens centraal wordt gesteld. Mill ziet vrijheid vooral als vrijheid van dwang en inmenging door anderen (overheid, samenleving) in het leven van het individu. De enige grens die aan de vrijheid wordt gesteld, is dat zij niet mag leiden tot een inperking van de vrijheid van een ander individu. Autonomie wordt opgevat als vrijheid van denken en handelen (zelfbeschikking). Autonomie is een instrumentele waarde. Ze is niet op zichzelf waardevol, maar omdat ze uiteindelijk voor het vreedzaam samenleven van mensen de beste garanties biedt.De autonomie van een beslissing is belangrijker dan de inhoud van de beslissing. Autonomie en autoriteit zijn onverzoenbaar.

Isaiah Berlin (1909-1997) maakte onderscheid tussen negatieve en positieve vrijheid. Negatieve vrijheid is de afwezigheid van interventie van buitenaf. Hier is sprake van vrijheid van. Negatieve vrijheid betekent dat de machtsuitoefening van elk individu begrensd is.

Positieve vrijheid is zelfbepaling. Hier is sprake van vrijheid tot. Positieve vrijheid verwijst naar de bron van machtsuitoefening: die ligt in ieder individu zelf.Respect voor autonomie in de zin van keuzevrijheid kan als negatieve vrijheid worden ingevuld: negatief betekent hier dat zaken worden nagelaten.

Wanneer het principe in positieve zin wordt ingevuld, wordt erkend dat het eigen leven naar eigen inzicht en normen vormgegeven kan worden en dat daartoe bepaalde zaken moeten worden gedaan.Het vrijheidsideaal van Mill is een negatief vrijheidsideaal: het streeft naar zo groot mogelijke onafhankelijkheid van anderen en het afweren van elke inmenging door anderen.

Mills ethiek is vooral een sociale ethiek, die op zoek gaat naar de grens tussen de vrijheid of onafhankelijkheid van het individu en de macht of dwang die de samenleving over dit individu mag uitoefenen. Het autonomie-ideaal in zijn negatieve variant gaat vooral terug op Mill en niet op Kant.

Het legt meer nadruk op de vrijheid van dwang en van bevoogding (paternalisme) door de arts en minder op wat een goede invulling van het medisch handelen of van het leven van patiënt zou kunnen zijn. In deze ethiek staat niet de redelijkheid centraal, zoals bij Kant, maar de keuzevrijheid van het individu.

Autonomie als zelfverwerkelijking

Meer recentelijk wordt autonomie beschouwt als een globaal en expressief concept. Autonomie verschilt van keuzevrijheid doordat het een globaal begrip is. Het begrip kan alleen worden toegepast voor delen of perioden van iemands leven, niet voor concrete momenten daarin. Tevens is het een expressief concept, omdat een persoon zich identificeert zich met zijn projecten, waarden, doeleinden en verlangens. Van autonomie is sprake als het gaat om beredeneerde voorkeuren en wilsuitingen waarmee de desbetreffende persoon zich identificeert. Beide aspecten van globaliteit en expressiviteit komen samen in de opvatting dat ieder individueel leven een uniek levensverhaal is waarin bepaalde morele normen en waarden centraal staan. Autonomie is zelfexpressie. Vooral door filosofen van het existentialisme, zoals Jean-Paul Sartre (1905-1980) is de gedachte uitgewerkt dat de mens zichzelf schept. De vrijheid is datgene wat de mens dwingt zich te maken.

‘Informed consent’

Wat precies wordt bedoeld met autonomie is niet altijd duidelijk. Echter op basis van de hier boven beschreven filosofische achtergronden kunnen we drie aspecten onderscheiden ten aanzien van de toepassing van het autonomiebegrip. Namelijk de volgende:

• Vrijwilligheid: er is geen sprake van dwang. De vrijheid van de keuze staat hier centraal.

• Authenticiteit: er is sprake van een besluit volgens de eigen waarden en levensdoelen.

• Doelbewuste overweging: het besluit wordt genomen op basis van een redelijke overweging van alle beschikbare alternatieven. De redelijkheid staat hier centraal.

Deze drie komen globaal overeen met de filosofische invullingen van het begrip autonomie, respectievelijk keuzevrijheid, zelfrealisatie en redelijkheid. In verband met dit laatste criterium is het van belang dat de patiënt goed geïnformeerd wordt door de arts over de verschillende aspecten (risico’s, belasting, mogelijk blijvende schade) van de behandelingen die kunnen worden toegepast. De waarde van individuele autonomie wordt dan ook in de praktijk vertaald in de norm van informed consent, de arts moet voor een behandeling de toestemming hebben van de patiënt. Voor het geven van deze toestemming moet de patiënt adequaat worden geïnformeerd.

In de context van het medisch-wetenschappelijk onderzoek wordt een vrij strenge invulling van het informed consent principe geëist. Dit komt omdat naast de ernstige risico’s de patiënt geen belang heeft aan deelname aan wetenschappelijk onderzoek. Er zijn ook situaties waarin het principe minder streng hoeft te worden ingevuld, bijvoorbeeld in de huisarts praktijk setting bij routineonderzoeken of de eerstehulpafdeling. Bij acute situaties (eerstehulp, acuut hartaanval) geldt het beginsel van implied consent: de arts en andere hulpverleners mogen veronderstellen dat de patiënt instemt met de routinebehandeling of de spoedbehandeling.

De eisen aan het beginsel van vrije en geïnformeerde toestemming zijn des te zwaarder, indien:

• er veel voor de patiënt op het spel staat, in termen van effecten van medische behandeling enerzijds en van mogelijke schade en belasting anderzijds.

• de patiënt zelf de keuze heeft of hij wel of niet de behandeling zal ondergaan dan wel zal deelnemen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek.
   

De wilsonbekwame patiënt

Om het morele beginsel van respect voor autonomie in de norm informed consent toe te passen, dient de patiënt wilsbekwaam of competent te zijn.

Er doen zich echter ook situaties in de gezondheidszorg voor waarin de patiënt niet (verminderd) competent of wilsonbekwaam is.

Voor wilsbekwaamheid of beslissingsbekwaamheid bestaan de volgende criteria:

• Beschikt een patiënt nog over mogelijkheden om een eventuele wil kenbaar te maken?

• Is hij in staat om de aard van zijn situatie en de lasten, baten en risico’s van eventuele behandelingsopties te begrijpen?

• Heeft een patiënt de informatie die een arts hem geeft, ook werkelijk begrepen?

• Kan een patiënt ook redenen geven voor de beslissing waaraan hij de voorkeur geeft?

• Zijn de redenen die hij aanvoert rationeel?

• Heeft de patiënt alle relevante lasten, baten en risico’s bij het nemen van een beslissing wel meegewogen?

• Komt de beslissing die een patiënt neemt, overeen met wat een rationele persoon in soortgelijke omstandigheden zou beslissen?

Als een patiënt aan een of meer criteria niet voldoet, is er sprake van verminderde wilsbekwaamheid.

Wilsbekwaamheid is een gradueel of een schaalbegrip. Geen enkele mens is geheel wilsbekwaam (altijd wel enige niet-rationele factoren die meespelen) of geheel wilsonbekwaam. De zwaarte van de besluitvorming is belangrijk: hoe zwaarder de gevolgen zijn voor de patiënt of van de behandeling, des te sterker zijn de eisen die aan de wilsbekwaamheid van de patiënt moeten worden gesteld.

Het bepalen van de competentie is vaak een subjectieve aangelegenheid. Artsen zijn eerder geneigd de competentie van een patiënt in twijfel te trekken, indien deze een zinvolle behandeling weigert in tegenstelling tot een minder zinvolle behandeling.

Als iemand niet in staat is zelf te beslissen, volgt er in die situatie vervangende besluitvorming. De ouders, partner of familie moeten in zo’n geval bepalen wat de patiënt gezien zijn levensgeschiedenis en persoonlijke opvattingen en waarden voor zichzelf zou hebben gewenst. Soms kan een arts tegenover de familie komen te staan. Om in deze situaties meer duidelijkheid te verschaffen, is er een groeiende aandacht voor de wilsbeschikking (levenstestament). Veelal gaat het daarbij om wensen betreffende de voorwaarden waaronder medische behandelingen niet mogen worden ingezet of moeten worden gestaakt. Daarnaast kan ook een verlangen worden aangegeven tot actieve levensbeëindiging in een bepaalde medische/geestelijke situatie. Vragen die meespelen bij het respecteren van een wilsverklaringen zijn: Was de betrokkene op het moment van opstellen competent? Had de betrokkene voldoende informatie tot zijn beschikking? Is de beslissing in vrijheid opgesteld?

Een ander probleem is de interpretatie van een wilsverklaring. Meestal zijn wilsverklaringen tamelijk globaal van karakter en verwoorden zij slechts algemene voorwaarden voor het handelen van de arts. Het volgende probleem is de tijdsduur van een wils-verklaring. Wanneer is een verklaring gedateerd?Een ethische probleem ten aanzien van verklaringen is de identiteit ervan. Is de persoon die de wilsverklaring heeft opgesteld dezelfde persoon die nu wilsonbekwaam is geworden, bijv. door de ziekte van Alzheimer. Is iemand in staat om te kunnen oordelen over een situatie waarin hij zich later als wilsonbekwame bevindt?Ten slotte kan het zo zijn dat als iemand in de situatie beland waarover wordt gesproken in de wilsverklaring er inmiddels nieuwe behandelmogelijkheden zijn die de ziekte verlichte of wellicht kunnen genezen. Het beste standpunt is om wilsverklaringen mee te laten meewegen in de klinische besluitvorming. Ze hebben een betekenis als een mogelijke indicatie voor wat de patiënt zoor zich zelf gewenst zou hebben.

Negatieve autonomie komt erop neer dat men een behandeling niet of niet meer wil. Een dergelijke negatieve claim heeft een zwaarder gewicht dan een positieve claim dat men een behandeling voor zichzelf wil.

Als er schaarste aan een bepaalde voorziening is, heeft een patiënt d.m.v. een positieve claim geen absoluut recht op die voorziening. In geval van wilsbeschikkingen, heeft een weigering van behandeling (bijv. euthanasie) dan ook meer gewicht dan een claim op een behandeling.

Paternalisme

Paternalisme betekent dat de arts weet wat het beste is voor zijn patiënten en dient deze kennis voorzover nodig aan zijn patiënten te onthullen. Paternalisme is het ingrijpen in iemands vrijheid van handelen, dat wordt gerechtvaardigd met redenen die uitsluitend verwijzen naar het welzijn, het goede, het geluk, de behoeften, belangen of waarden van degene op wie dwang wordt uitgeoefend. Paternalisme heeft twee kenmerken. Allereerst dwingt het iemand welbewust tot iets dat hij niet wenst, waarmee hij het oneens is of waarvoor hij geen toestemming heeft gegeven. Het tweede kenmerk is dat dit wordt gedaan voor iemands eigen bestwil. Iemand handelen kan paternalistisch worden genoemd als hij in de eerste plaats de intentie heeft het belang van een ander te bevorderen en niet zijn eigen belang. Ten slotte is geconstateerd dat handelingen ook paternalistisch kunnen zijn zonder dat ze iemands handelingsvrijheid feitelijk belemmeren.

Een klassiek argument tegen paternalisme is dat het alleen moreel gerechtvaardigd is om iemand vrijheid te beknotten als diens handelen schade zou toebrengen aan andere mensen.

Dit door Mill geformuleerde principe staat bekend als het schade principe. Het bevat twee richtlijnen:

• Het is geoorloofd iemands vrijheid te beperken om derden te beschermen.· Het is niet geoorloofd iemand vrijheid te beperken om te voorkomen dat hij zichzelf schade toebrengt.

Een tweede argument dat tegen het paternalisme wordt aangevoerd, is dat handelen, gebaseerd op paternalisme, moeilijk afgrensbaar is. Een derde argument is dat betwijfeld kan worden of artsen wel in staat zijn om beter dan patiënten zelf te weten wat het meeste in hun belang is. Het prioriteren van waarden door de arts hoeft echter niet samen te vallen met dat van de patiënt.Toch is het paternalistisch handelen moeilijk uit de gezondheidszorg weg te denken (bewusteloze patiënt, minder competent door bijv. alcoholgebruik). Situaties waarin de patiënt minder competent is en gehandeld word in het belang van die patiënt zonder die patiënt daarin te betrekken, noemt men zwak paternalisme. Dit wordt, afhankelijk van de context en aard van de behandeling, tot op zekere hoogte ethisch acceptabel geacht. Bij sterk paternalisme wordt de patiënt behandeld tegen zijn uitdrukkelijke wensen in, terwijl de patiënt wel degelijk competent/wilsbekwaam moet worden geacht. Sterk paternalisme wordt vanuit het perspectief van de Verlichtingstraditie als onacceptabel gezien.

Zelfbeschikking in het gezondheidsrecht

De gelijkwaardigheid van arts en patiënt wordt sterk benadrukt in het gezondheidsrecht. In het gezondheidsrecht spreekt men niet van autonomie maar van zelfbeschikking.

Met het zelfbeschikkingsrecht doelt men op het recht van de mens op binnen een door overheid, medeburgers en instellingen van de samenleving gevrijwaarde ruimte naar zijn eigen levensvisie te leven.

De rechten van de patiënt spelen in het gezondheidsrecht een belangrijke rol. Het gezondheidsrecht heeft belangrijk verworvenheden opgeleverd als het gaat om de bescherming van de lichamelijke en geestelijke integriteit van individuen.Hoe is vanuit de Verlichtingstraditie een gedwongen opname van psychiatrische patiënten te rechtvaardigen? In de wet BOPZ is die rechtvaardiging gezocht in het gevaarscriterium (patiënt is gevaar voor zichzelf of omgeving).

Dit criterium bevat dus voor een deel het schadebeginsel als een van de rechtvaardigingsgronden voor inbreuken en op de autonomie van de patiënt.

De wenselijkheid of noodzaak van de behandeling op basis van het principe goeddoen is geen legitieme motivatie voor een gedwongen opname.

Een dwangbehandeling heeft te maken met de behandeling van de betrokkene. Zij is gericht op verbetering van de stoornis en het wegnemen van gevaar. Dwangbehandeling kan zich over langere periode uitstrekken en kan dus ook een rol spelen bij chronische psychiatrische patiënten. Dwangmaatregelen of –middelen gaan uitsluitend over acute situaties. Ze hebben tot doel een noodsituatie onder controle te brengen en hebben dus niet betrekking op therapie in de zin van genezing op langere termijn.

De regering bezint zich in het bijzonder op het mogelijk maken van ambulante dwangbehandeling, die is gericht op veranderingen, herstel of het voorkomen van klinische dwangopname. Een mogelijke uitweg is de zelfbindingsverklaring, waarin een patiënt in een helder moment heeft aangegeven hoe hij in een periode van terugval wil worden behandeld. De maximale duur van behandeling die in een zelfbindingsverklaring kan worden opgenomen is zes weken.

Terwijl dwang in situaties vanuit ethisch opzicht niet aanvaardbaar kan zijn, liggen er wellicht wel mogelijkheden om via drang een patiënt in een bepaald zorgtraject te krijgen. Vanuit de ethiek kan drang worden geïnterpreteerd als een uiting van betrokkenheid met het wel en wee van de cliënt. Drang kan dan ook gerechtvaardigd worden vanuit het positieve vrijheidsbegrip, waarin autonomie gezien wordt als een vermogen om aan het eigen leven vorm te geven. Terwijl het liberale of negatieve autonomiebegrip de patiënt aan zijn lot dreigt over te laten, schept het positieve autonomiebegrip ruimte voor drang en ondersteuning omwille van ontplooiing van de psychiatrische cliënt.

Kritiek op het autonomiebegrip

Tot voor kort was het negatieve autonomiebegrip in de medische ethiek en het gezondheidsrecht dominant. Dit is vooral kenmerkend voor het liberalisme. Vrijheid wordt gezien als vrijheid-van: niet inmenging in de persoonlijke levenssfeer, recht om behandeling te weigeren en dergelijke. Vrijheid wordt daarbij vooral gedefinieerd als niet gehinderd door anderen.

In het liberale autonomiebegrip wordt de mens gezien als een individueel en rationeel wezen wiens autonome beslissingen in de regel dienen te worden gerespecteerd. De enige grens die aan de vrijheid wordt gesteld is de vrijheid of autonomie van de ander. In het liberale mensbeeld worden de sociale determinaties niet of nauwelijks tot begrip gebracht. Autonomie is onmogelijk zonder afhankelijkheid van anderen. In principe veronderstelt autonomie dus het bestaan van een gemeenschap die individuele autonomie mogelijk maakt.

Autonoom handelen betekent in de praktijk dat handelen voortvloeit uit en consistent is met de eigen identiteit. Deze vorm van autonomie (feitelijke autonomie) onderscheidt zich van de abstracte autonomie, doordat zij autonomie niet ziet in termen van een abstract, rationeel zelf, maar meer kijkt naar de manier waarop individuen in de werkelijkheid hun autonomie ervaren. Autonomie is in deze opvatting geen eindtoestand, maar een proces, waarin de persoon tot zichzelf komt (deemoed).

Het sociale en relationele concept van autonomie is vooral tot ontwikkeling gekomen in de context van de chronische zorg en de zorg voor hulpbehoevende ouderen.

Smalle en brede moraal

Het contextuele of sociale autonomieconcept verschilt van het liberale concept met betrekking tot de opvatting over de rol van de samenleving. De liberale ethiek wordt dan ook wel minimalistische ethiek genoemd. De taak van de ethiek is ook om te zoeken naar een minimale consensus over morele aangelegenheden, reden waarom de liberale ethiek ook wel de ethiek van de smalle moraal wordt genoemd: zij zoekt naar een moreel minimum waarover iedereen het eens is. De minimalistische moraal vindt steun in het postmodernisme. Het postmodernisme wordt door voorstanders van het minimalisme aangegrepen als legitimatie voor een verregaande relativering van de moraal.

Volgens het minimalisme zijn er in onze cultuur geen inhoudelijke morele waarheden meer te vinden die door de individuen gezamenlijk worden onderschreven. De minimalistische ethiek wordt ook een procedurele ethiek genoemd: ze zegt niets over de inhoud van de ethiek, maar alleen iets over de regels en procedures waarmee morele kwesties moeten worden opgelost. Het is niet verkeerd om er een liberale moraal op na te houden: het is wel onjuist om deze als neutraal en als de enig gedeelde notie naar voren te schuiven. De liberalisering van onze cultuur heeft weliswaar bepaalde politieke rechten met zich meegebracht, maar heeft ook de betekenishorizon doen verdwijnen.

Levensbeschouwelijke kaders zijn dan ook geen vorm van luxe, maar een noodzakelijke aanvulling op een eenzijdige liberale versmalling van het begrip autonomie. Communitaristische filosofen pleiten voor een brede moraal, die niet louter formeel of procedureel is, maar die rijk is aan inhoud en bovendien zo breed mogelijk in de samenleving wordt gedragen. De voorstanders van een smalle moraal zien in dergelijke breed gedeelde visie slechts een paternalistische inmenging in de privé-sfeer. De voorstanders van een brede moraal stellen daartegenover dat een individu slechts tot ontplooiing kan komen wanneer hij ondersteund wordt door morele perspectieven in de samenleving.

Een pleidooi voor een brede moraal betekent niet dat eerder omgeschreven negatieve autonomie (de vrijheid om te weigeren) niet relevant zou zijn. Integendeel, juiste deze negatieve autonomie kan de patiënt beschermen tegen inmenging of besluitvorming die hij niet wil. De negatieve autonomie dient aangevuld te worden op een positieve wijze waarbij de samenleving een belangrijke rol speelt in het aanreiken van morele idealen.

Leerboek Psychiatrie - Onderzoek in de psychiatrie (Hoofdstuk 2)

Het doel van psychiatrisch onderzoek is het vaststellen van psychiatrische symptomen en hun beloop. Ook heeft het als doel het opsporen van etiologische factoren (lichamelijk, erfelijk, sociaal, etc.). Uiteindelijk is het doel van het onderzoek het bepalen van de ernst en een hierop afgestelde behandeling in te kunnen zetten.

De opbouw van het psychiatrisch onderzoek lijkt op die van het algemeen medisch onderzoek. De psychiater begint met de speciële anamnese van de klacht van de patiënt. Daarna koppelt hij de klachten als symptomen aan een of meerdere ziektebeelden. Vervolgens gaat de psychiater hypothesetoetsend te werk door de klacht te verhelderen en vragen te stellen over de voorgeschiedenis, familieanamnese en tractusanamnese. Daarna observeert en onderzoekt hij de objectief waarneembare ziekteverschijnselen en komt tot slotte tot een diagnose. Uiteindelijk kan eventueel aanvullend onderzoek verricht worden.

De volgende aspecten zijn de verschillen tussen anamnese en onderzoek van psychiatrische en somatische geneeskunde. Bij psychiatrisch onderzoek ligt de nadruk op de subjectieve symptomen. Er wordt dus meer aandacht besteed aan de anamnese en exploratie van klachten. Bij psychiatrisch onderzoek vindt de anamnese en het onderzoek voor het grootste deel tegelijkertijd plaats. De anamnese van psychiatrisch onderzoek is veel uitgebreider. Ook wordt in de psychiatrie meer aandacht besteed aan de sociale en biografische anamnese om zo meer duidelijkheid te krijgen over de etiologische factoren. Er is in de psychiatrie ook weinig aanvullend onderzoek mogelijk. Een ander verschil tussen psychiatrisch en somatisch onderzoek is dat de gestoorde functies van psychiatrische patiënten (psychische functies) de functies zijn waarmee de patiënt zijn of haar klacht aan de arts moet overbrengen. Ook het middel waarmee de arts onderzoekt zijn zijn eigen psychische functies (luisteren, kijken, etc.).

Psychiatrische anamnese

De anamnese in de psychiatrie begint met de speciële anamnese. Dit omvat de geschiedenis van de psychiatrische aandoening waarvoor de patiënt bij de psychiater zit. Hierbij wordt gelet op de eerste indruk en de manier waarop de patiënt contact maakt. Ook worden tijdens dit deel van de anamnese vragen gesteld over klachten en er worden daarmee ook functies getest. Dit geeft al aan dat anamnese en onderzoek niet gescheiden zijn.

Een tip voor dit deel van het gesprek is begin met open vragen naar de klacht. Vestig je aandacht niet op het maken van aantekeningen, maar luister en kijk goed naar de patiënt. Ga pas na een bepaalde tijd specifiekere vragen stellen. Zorg voor een ontspannen sfeer tijdens het gesprek en stel de patiënt op zijn gemak. Gebruik aanmoedigende technieken wanneer het gaat over moeilijke onderwerpen (seksuele activiteit, zelfmoordgedachten, etc.). Signaleer en toon empathie voor de problemen en gevoelens van de patiënt. Als laatste is het belangrijk om te letten op de emoties die het gesprek bij jezelf oproept.

Als het gaat om de klacht wordt in de speciële anamnese aandacht besteed aan de volgende aspecten: kwaliteit, lokalisatie, chronologie, kwantiteit, setting, factoren van invloed en begeleidende symptomen van de klacht.

Na de speciële anamnese wordt begonnen met het opstellen van de differentiaal diagnose. Hierbij wordt nagegaan of de patiënt tijdens de huidige ziekte-episode kenmerkende subjectieve symptomen van andere stoornissen heeft, of heeft gehad. Met enkele ‘zeef’-vragen kunnen deze symptomen worden gescreend.

Er moet ook uitgebreid aandacht worden besteed aan het eerder optreden van psychiatrische stoornissen en psychiatrische stoornissen in de familie. De reacties van de patiënt op zijn of haar voorgeschiedenis is daarbij ook van belang.

Als de patiënt ook lichamelijk klachten ervaart wordt hier aandacht aan besteed door middel van een korte somatische anamnese. Ook moet gevraagd worden naar de voorgeschiedenis van somatische ziekten en behandelingen. Ook het gebruik van medicatie is belangrijk om te weten.

Voor het afnemen van de sociaalbiografische anamnese is het een goed moment om algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek uit te voeren. Hiermee kunnen somatische oorzaken of gevolgen van psychiatrische stoornissen opgespoord worden.

Tijdens de sociale anamnese wordt gebruik naar de milieus van de patiënt (thuis, opleiding/werk en vrije tijd). Per milieu wordt besproken hoe de patiënt zich hierbij voelt. Kortom, de levensomstandigheden van de patiënt worden hier uitgediept. Het doel van de sociale anamnese is het beoordelen van de sociale steun, het opsporen van sociale oorzaken en gevolgen van de psychiatrische stoornis en het vaststellen van psychiatrische symptomen in de dagelijkse context van de patiënt.

In de onderstaande tabel staan de onderdelen van de algemene psychiatrische anamnese en zo nodig bij elk onderdeel een uitleg over wat ermee bedoeld wordt.

In onderstaande tabel staan de onderdelen van de sociale anamnese

De biografische anamnese richt zich op de volgende aspecten: psychiatrische voorgeschiedenis, predisponerende en beschermende factoren in de voorgeschiedenis, biografische context waarbinnen de stoornis zich heeft ontwikkeld en waarbinnen de behandeling moet plaatsvinden, de ontwikkeling van de persoonlijkheid van de patiënt en het zelfbeeld van de persoonlijkheid.

Dit zijn een aantal voorbeelden van predisponerende factoren voor een psychiatrische stoornis: complicaties tijdens de zwangerschap, verlating, ziekte en dood in gezin, mishandeling, seksueel misbruik, psychiatrische stoornissen in de familie, opvoeding, etc.

In onderstaande tabel staan de onderdelen van de biografische anamnese.

Bij psychiatrisch onderzoek is de heteroanamnese van groter belang dat tijdens de somatische anamnese. De beleving van psychische klachten en verschijnselen is namelijk nogal subjectief kan zijn. De heteroanamnese wordt gebruikt om de autoanamnese te verifiëren. Er wordt dus een meer objectiever beeld gecreëerd van de situatie. Vooral over onderwerpen waar de patiënt niet tot weinig over praat, kan de heteroanamnese veel aanvulling geven.

Psychiatrisch onderzoek

Een deel van de psychiatrische symptomen kan geobjectiveerd worden door middel van tests. Samenvattend bestaat het psychiatrisch onderzoek uit: exploratie, observatie en eventueel tests.

De verkregen informatie over de psychopathologische klachten en verschijnselen kunnen worden vastgesteld in de vorm van de status mentalis. Deze is ingedeeld in drie groepen: denken, voelen en willen. In de status mentalis wordt voor deze trias psychica de volgende terminologie gebruikt: cognitieve, affectieve en conatieve functies.

Er bestaat een hiërarchische indeling binnen psychiatrische stoornissen. Deze hiërarchie is opgebouwd aan de hand van de mate van urgente en specialistische deskundigheid waarmee diagnostiek en behandeling moet plaatsvinden:

• Cognitieve stoornissen (kernsymptomen: bewustzijn/aandacht/oriëntatie, geheugen, intellectuele functies, voorstelling/waarneming/zelfwaarneming)

• Psychotische stoornissen (kernsymptomen: voorstelling/waarneming/zelfwaarneming, denken, psychomotoriek, motivatie/gedrag)

• Stemmings-, angst- en dwangstoornissen (kernsymptomen: denken, stemming/affect, somatische klachten en verschijnselen, motivatie/gedrag)

• Stress- en aanpassingsstoornissen (kernsymptomen: stemming/affect, motivatie/gedrag)

• Stoornissen met vooral somatische symptomen (kernsymptomen: somatische klachten en verschijnselen)

• Conatieve stoornissen (motivatie/gedrag)

Aan de hand van deze hiërarchie is een volgorde gemaakt voor onderzoek van psychopathologische symptomen bij volwassenen:

1. Eerste indrukken – uiterlijk, contact/houding, emoties opgewekt bij onderzoeker

2. Cognitieve functies – bewustzijn, aandacht en oriëntatie, geheugen, intellectuele functies, voorstelling, waarneming en zelfwaarneming, denken

3. Affectieve functies – stemming en affect, somatische klachten en verschijnselen

4. Conatieve functies – psychomotoriek, motivatie en gedrag

5. Persoonlijkheidstrekken

De volgorde en de mate waarin het psychiatrisch onderzoek wordt uitgevoerd hangt af van de symptomen die meteen opvallen, de antwoorden van de patiënt en de differentiaal diagnose. Voor een overzicht van een aantal belangrijke psychiatrische symptomen zie tabel 2.7 in het leerboek.

Om de symptomen zoveel mogelijk te objectiveren wordt steeds meer gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten. Deze methoden kunnen ook gebruikt worden om te screenen op zeldzame stoornissen. Door toepassing van vragenlijsten en gestructureerde interviews wordt de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid verhoogd.

Aanvullend onderzoek op het gebied van psychiatrische ziekten is nog niet beschikbaar. Wel kunnen bij lichamelijke klachten/verdenking op lichamelijk oorzaken somatische methoden van aanvullend onderzoek toegepast worden. Dit is vooral het geval bij cognitieve stoornissen. Ook wordt het vooral toepast bij stoornissen die pas op latere leeftijd voor het eerst optreden. Bij toediening van een aantal psychofarmaca is het nodig om somatisch aanvullend onderzoek te doen. Bijvoorbeeld een schildklierfunctie-onderzoek bij gebruik van lithium.

Een CT-scan wordt alleen gebruikt bij verdenking op een ruimte innemend proces als oorzaak van de stoornis. Een PET en SPECT kunnen het metabolisme van de hersenen zichtbaar maken. Een MRI maakt het mogelijk om kleineren afbeeldingen af te beelden. Deze methoden worden toegepast bij verdenking op neurologische oorzaken.

Indicaties voor een somatische oorzaak

Veel psychiatrische stoornissen kunnen een somatische oorzaak hebben. Voorbeelden hiervan zijn persoonlijkheidsveranderingen, slaapstoornissen, angststoornissen, seksuele disfunctie, etc.

De volgende indicaties uit de anamnese kunnen duiden op een somatische oorzaak: > 40 jaar, geen psychiatrische voorgeschiedenis, beginnen van psychiatrische stoornis in combinatie met het beginnen van een somatische ziekte, gebruik van geneesmiddelen, alcohol en drugs, geen duidelijke andere factoren, de patiënt vindt de klachten niet bij hem passen en als in de familie geen psychiatrische stoornissen voorkomen.

De volgende indicaties uit de observaties en tests kunnen duiden op een somatische oorzaak: afgenomen bewustzijn, desoriëntatie, afasie, apraxie, neurologische symptomen (nystagmus, ataxie, grove tremor, incontinentie, etc.), etc

De volgende indicatie uit het beloop kunnen duiden op een somatische oorzaak: abnormaal beloop van de stoornis, geen effect van een passende behandeling.

Bij verdenking van een somatische oorzaak kan gebruik gemaakt worden van de korte neuropsychiatrische screeningstest bestaande uit de volgende onderdelen: direct herhalen van een opgenoemd telefoonnummer (aandachtsstoornis), oriëntatie in plaats en tijd bepalen, een paar minuten drie woorden onthouden (anterograde geheugen), overeenkomst tussen auto en bus (abstractievermogen), meer dan tien dieren opnoemen in een minuut (executieve functie), zin schrijven (agrafie) en een klok tekenen (agnosie, apraxie).

Wanneer de oorzaak nog onduidelijk is, maar er wel een indicatie is op een lichamelijke oorzaak kan screenend laboratoriumonderzoek worden verricht.

Lichamelijke klachten bij een psychiatrische patiënt

In veel gevallen komen psychiatrische patiënten met lichamelijk klachten naar de arts. Veel van deze patiënten worden dan ook niet herkend als psychiatrisch. Artsen besteden over het algemeen meer aandacht aan psychosociale problemen dan aan mogelijke psychiatrische oorzaken. Om een psychiatrische oorzaak van een somatische klacht goed te herkennen is een goede gesprekvoering van belang.

Bij een patiënt met somatische klachten kunnen de volgende kenmerken duiden op een psychiatrisch probleem:

• De klacht lijkt te worden uitgelokt door psychosociale factoren of heeft ernstige gevolgen voor het psychosociaal functioneren.

• De patiënt presenteert zich met klachten waarvoor geen duidelijke aanleiding gevonden kan worden en passen bij een depressieve stoornis.

• De patiënt presenteert zich met somatisch onverklaarbare vegetatieve klachten, passend bij een angststoornis.

• De klacht past niet bij een bepaald ziektebeeld.

• De patiënt is overdreven bezorgt om een ernstige ziekte te hebben.

• De patiënt maakt misbruik van alcohol of drugs of medicatie met psychiatrische bijwerkingen.

• De patiënt en/of familie is/zijn bekend met psychiatrische stoornissen.

Leerboek Psychiatrie - Delirium (Hoofdstuk 8)

Het delirium wordt altijd veroorzaakt door een lichamelijke ziekte of het gebruik van een (genees)middel. Vooral oudere patiënten zijn er kwetsbaar voor. Delirante patiënten hebben meer lichamelijke complicaties, zijn langer ziek en hebben een hogere sterftekans. De DSM-IV TR onderscheidt vier verschillende vormen van een delirium, namelijk:

• Delirium door een somatische aandoening

• Delirium door intoxicatie met een middel

• Onthoudingsdelirium

• Delirium door multipele oorzaken

Bij delirium is er sprake van een bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen. Daarnaast is er sprake van een verandering in het cognitief functioneren (geheugenstoornis, taalstoornis, waarnemingsstoornis) die niet toe te schrijven is aan een reeds bestaande aandoening. Tot slot ontwikkelt de stoornis zich zeer snel (binnen enkele uren tot dagen) en neigt ertoe in de loop van de dag te fluctueren. De aanwezige cognitieve symptomen mogen niet het gevolg zijn van een aanwezige dementie.

Een delirium wordt vaak voorafgegaan door bepaalde symptomen welke men prodromen noemt. Hieronder valt bijvoorbeeld: sufheid overdag en slapeloosheid ’s nachts, levendige nachtmerries, illusoire vervalsingen, moeite met denken of concentreren, rusteloosheid en geïrriteerdheid. De bewustzijnsstoornis is het kernsymptoom van het delirium. Een delier kan zich zowel hyperactief-hyperalert als hypoactief-hypoalert presenteren. Bij de eerste vorm is de patiënt vaak agressief, is er sprake van visuele hallucinaties en kan de patiënt over het algemeen snel behandeld worden. De laatste vorm wordt vaak gemist, aangezien de patiënt dan juist vlak en niet responsief wordt.

Bij het delirium door een middel kan er sprake zijn van een medicament dat bij oudere mensen zorgt voor cognitieve dysfunctie. Bij oudere patiënten is er namelijk sprake van een veranderd metabolisme en een veranderde farmacokinetiek. Ook recreatieve drugs kunnen leiden tot een delier.

Bij het onthoudingsdelirium worden twee vormen onderscheiden: het alcoholonthoudingsdelirium en het benzodiazepineonthoudingsdelirium. De eerste vorm wordt ook wel het delirium tremens genoemd en dit ontstaat na het staken van alcoholgebruik bij een alcoholist. Vaak ontstaan er naast het delier symptomen zoals hypertensie, tachycardie, hyperthermie en tremoren. Het is belangrijk om een onthoudingsinsult te voorkomen door een patiënt benzodiazepinen te geven. Daarnaast moet vitamine B-complex (vooral vitamine B1) worden gesuppleerd. Het benzodiazepineonthoudingsdelirium ontstaat bij een patiënt die chronisch benzo’s heeft gebruikt en hiermee staakt. De behandeling bestaat uit re-introductie van benzodiazepinen, waarna deze langzaam afgebouwd dienen te worden.

Als aanvullend onderzoek kunnen bepaalde vragenlijsten, zoals de MMSE (mini-mental state examination) of de CAM (confusion assessment method), uitgevoerd worden. Differentieel-diagnostisch moet worden gedacht aan dementie (bijv. Lewy-body dementie). Een delirium bij een patiënt met Lewy-body dementie moet nooit behandeld worden met haloperidol, maar juist met een cholinesteraseremmer.

Het delier komt veel voor. Zo maakt 10-40% van de patiënten die zijn opgenomen op een chirurgische of interne afdeling van een algemeen ziekenhuis een delirium door.

Sommige factoren werken predisponerend voor een delier, zoals: leeftijd (>70 jaar), cognitieve stoornissen, visus- en gehoorstoornissen, ernstige ziekte, etc. Factoren die luxerend kunnen werken, zijn: infectie, koorts, dehydratie, cerebrale hypoxie, polyfarmacie, epileptisch insult, nier- en leverfunctiestoornissen, etc.

Het is belangrijk om een delier te voorkomen. Dit kan geschieden door het bewaken van de nachtrust van de patiënt, het voorkomen van immobiliteit en het behandelen van zintuiglijke beperkingen (bijv. gehoorapparaat bij een slechthorende patiënt).

De behandeling bij een delier bestaat uit het achterhalen van de somatische oorzaak die ten grondslag aan het delier ligt. Symptomatisch wordt het delier in eerste instantie vaak behandeld met het antipsychoticum haloperidol (haldol). De meest voorkomende bijwerkingen van dit medicijn zijn parkinsonime (rigiditeit, bradykinesie, posturale instabiliteit), acathisie (bewegingsonrust), orofaciale dyskinesie en acute dystonie. Door deze bijwerkingen is de ziekte van Parkinson een contra-indicatie voor haldol. Bij deze patiënten moet clozapine (atypisch antipsychoticum) worden voorgeschreven. Dit middel heeft echter als zeer gevaarlijke bijwerking agranulocytose, waardoor het leukocytengehalte in het bloed regelmatig gecontroleerd dient te worden.

Verder maatregelen bij het delier omvat een psychologische behandeling. Zo is het belangrijk om de patiënt een veilige en rustige omgeving te bieden en hem/haar regelmatig te oriënteren in plaats, tijd en persoon.

Leerboek Psychiatrie - Stoornis in middelgebruik (Hoofdstuk 14.1)

In de volksmond staan stoornissen in middelengebruik bekend als verslavingen. De classificatie volgens de DSM-IV gaat om ‘misbruik van een middel’ en ‘afhankelijkheid van een middel’. Kenmerkende symptomen van stoornissen in middelengebruik zijn de aanwezigheid van psychische afhankelijkheid (craving) en het daarmee direct samenhangende verlies van controle over het gebruik van middelen.

Voor het onderscheid of er sprake is van een stoornis of ‘recreatief gebruik’ worden er vier verschillende benaderingen gebruikt: een sociologische definitie (waarin problemen op sociaal vlak ten gevolge van het gebruik centraal staan), een medisch-somatische definitie (waarin de lichamelijke gevolgen centraal staan), een psychiatrische definitie (waarin het afhankelijkheidssyndroom centraal staat) en een neurowetenschappelijke definitie (waarin de nadruk ligt op neuronale veranderingen). Op dit moment wordt de psychiatrische definitie het meest gebruikt.

Bij de diagnose afhankelijkheid gaat het in principe om een combinatie van psychische afhankelijkheid (hunkering, zoekgedrag), controleverlies, lichamelijke afhankelijkheid (het optreden van onthoudingsverschijnselen bij het staken van het middel) en lichamelijke en/of sociale gevolgen van het gebruik. De criteria voor misbruik van een middel door de DSM-IV zijn dan ook als volgt:

• Problematisch gebruik van een middel met duidelijk lijden, met gedurende minimaal twaalf maanden één of meer van de volgende kenmerken:

• Herhaald gebruik van een middel, waardoor het niet meer lukt om te voldoen aan de verplichtingen in het sociale milieu (werk, school, vrije tijd).

• Herhaald gebruik van een middel in situaties waarin dat fysiek gevaarlijk is.

• Herhaald in aanraking komen met politie en justitie door middelengebruik.

• Ondanks herhaalde problemen in het sociale milieu, toch continueren met het middelgebruik.

• De verschijnselen moeten niet voldoen aan de criteria voor middelenafhankelijkheid.

De criteria voor middelafhankelijkheid zijn namelijk als volgt:

• Problematisch gebruik van een middel met klinisch belangrijke gevolgen dat blijkt uit minimaal drie van de volgende verschijnselen die zich gedurende minimaal twaalf maanden manifesteren:

• Tolerantie, gekenmerkt door (a) behoefte aan steeds meer van een middel om hetzelfde effect te bereiken en (b) een duidelijk verminderd effect bij het innemen van dezelfde hoeveelheid van het middel.

• Onthouding, dat blijkt uit het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom.

• Gebruik in grotere hoeveelheden of gedurende een langere tijd dan bedoeld.

• Pogingen om het middelgebruik in de hand te houden, falen.

• Een groot deel van de tijd wordt besteed aan activiteiten die nodig zijn om aan een middel te geraken.

• Belangrijke activiteiten worden gestaakt bij het gebruiken van het middel.

• Ondanks dat er besef is van de ernstige, negatieve sociale gevolgen wordt het middelgebruik gecontinueerd.

Onthoudingsverschijnselen zijn, zoals onterecht wel eens wordt beweerd, dus geen absolute voorwaarde om de diagnose middelenafhankelijkheid of middelenmisbruik te stellen.

Bij alcohol komt de ernst van de alcoholintoxicatie goed overeen met de alcoholconcentratie in het bloed. Onthoudingsverschijnselen ontstaan meestal binnen 12 uur en bereiken hun maximum na 48-72 uur. In 5% van de gevallen wordt het afkick-proces gecompliceerd door het optreden van het delirium tremens of epileptische insulten. Benzodiazepinen hebben wat de symptomen van onthouding, intoxicatie en overdosering betreft, exact dezelfde presentatie als alcohol.

Intoxicatie met cannabis is meestal mild. In een enkel geval kan er een psychose ontstaan, maar dit moet altijd verder worden onderzocht, want waarschijnlijk heeft deze patiëntencategorie op latere leeftijd een hogere kans om een schizofrenie te ontwikkelen.

Bij het staken van cocaïnegebruik ervaart men vaak een zogeheten ‘crash’. Deze toestand van anhedonie duurt meestal één tot zeven dagen.

Bij het staken van heroïne pieken de symptomen meestal op de derde dag, om in de week daarop geleidelijk minder te worden. Volgend op de periode van abstinentie komt er vaak nog een periode van twee tot zes maanden, waarin er enige verhoging van de bloeddruk, de temperatuur en de ademhalingsfrequentie is.

Patiënten erkennen vaak hun problemen niet. Ze zijn hun middelenmisbruik vaak niet als de oorzaak, maar als de oplossing van hun problemen. Verder kunnen bevindingen bij lichamelijk onderzoek helpen bij de diagnostiek. Zo is schade aan het neustussenschot een bevinding bij cocaïne-misbruik, terwijl een heroïne-intoxicatie zich kenmerkt door verkleinde pupillen (pin point pupils). Verder dient bij de diagnostiek altijd oog te zijn voor comorbide psychiatrische stoornissen die het middelenmisbruik kunnen luxeren, of kunnen continueren. Behandeling van de comorbide psychiatrische stoornis verdient dan de voorkeur, want dan kan daarna het middelenmisbruik aangepakt worden.

In de bevolking zijn middelenafhankelijkheid van nicotine, alcohol en benzodiazepinen de meest prevalente aandoeningen. Bijna alle heroïne-gebruikers zitten in de verslavingszorg. Kijk verder in tabel 14.1.4 voor de epidemiologische factoren van middelengebruik.

Etiopathogenetisch wordt er gekeken naar structuren in de hersenen die een rol spelen bij het ‘beloningsgedrag’ en naar structuren die een rol spelen bij de ‘zelfcontrole’. Beide domeinen zijn samengebracht in het I-RISA model, namelijk het Impaired Response Inhibition and Salience Attribution-model. Zo worden vier fasen van middelenmisbruik onderscheiden, namelijk initiatie, continuering, onthouding en terugval. Bij initiatie speelt het ventraal-tegmentaal gebied een rol met endorfines en dopamine als neurotransmitters. Bij continuering (craving) spelen de nucleus accumbens, amygdala, thalamus en prefrontale cortex een rol, naast dynorfines, dopamine, CRH en glutamaat als neurotransmitters. Bij onthouding speelt de locus coeruleus en als noradrenaline als neurotransmitter een rol. Tot slot speelt bij terugval de prefrontale cortex en als neurotransmitters noradrenaline, CRH, GABA en glutamaat een rol.

Bij de behandeling dient men onderscheid te maken tussen crisisinterventie, genezing, zorg en palliatie. Voor de behandeling is een goede motivatie van de patiënt essentieel. Daarbij worden vijf stadia (precontemplatie, contemplatie, voorbereiden, uitvoeren en terugval) onderscheiden. Nicotineafhankelijkheid kan worden behandeld met bupropion of varenicline, alcohol met naltrexon of disulfiram, heroïne met naltrexon en chronisch heroïne verslaafden met methadon of heroïne. Psychosociaal kan cognitieve gedragstherapie worden ingezet.

Leerboek Psychiatrie - Suïcidale gedraging (Hoofdstuk 14.3)

Suïcidaal gedrag is opzettelijk zelfbeschadigend gedrag, al dan niet met fatale afloop. Iedere arts krijgt te maken met suïcidaal gedrag. Zo is retrospectief gebleken dat 80% van de mensen die suïcide plegen, zich in de periode van zes maanden daarvoor bij de huisarts hebben gepresenteerd. 50% van deze mensen presenteerde zich zelfs in de maand voorafgaand aan de suïcide en 30% in de week daar voorafgaand. Suïcidaal gedrag komt nagenoeg altijd voor in een psychiatrische context. De stoornissen die de grootste kans geven op suïciderisico zijn in volgorde van groot naar klein depressieve stoornis, bipolaire stemmingsstoornis, schizofrenie en afhankelijkheid van drugs.

De belangrijkste risicofactoren voor suïcidaal gedrag zijn eerder suïcidaal gedrag, een psychiatrische stoornis, conflict of verlating en sociale tegenslag. Aanwijzingen voor een acute suïcidedreiging zijn een doodswens, concrete plannen over de uitvoering, hopeloosheid en alcoholmisbruik. Suïcidepoging verschilt van een daadwerkelijke suïcide. Zo komt een suïcidepoging veel vaker voor bij vrouwen, terwijl een suïcide vaker voorkomt bij mannen. Vaak wordt een suïcidepoging gekenmerkt door een schreeuw om hulp. Vaak gebeurt dit impulsief. Erfelijke factoren verklaren ongeveer 40% in de variantie van het voorkomen van suïcide. Zo zijn gestoorde serotonerge en dopaminerge neurotransmissie en hyperactiviteit van de HPA-as betrokken bij suïcidaal gedrag.

Patiënten met een dissociatieve stoornis, een borderline persoonlijkheidsstoornis of een verstandelijke beperking kunnen frequent drangmatig of impulsief zelfverwondend gedrag vertonen, maar dit wordt automutilatie genoemd en geen suïcidaal gedrag. Suïcide is verantwoordelijk voor 1% van de sterftegevallen in Nederland. De helft van de mensen die zich suïcideert, heeft als eerder een suïcidepoging gedaan, en van de mensen die een suïcidepoging doen, sterft uiteindelijk minstens één op tien aan een suïcide.

Ook psychologische factoren spelen etiopathogenetisch een rol bij het ontstaan van suïcidaal gedrag. Dit zijn namelijk de volgende drie factoren:

• Een overgevoeligheid voor gebeurtenissen die een bedreiging van integratie in het systeem betekenen, leidend tot intens mentaal lijden;

• De ervaring dat er ‘no escape’ aan deze situatie en pijn is, samenhangend met een relatief beperkt probleemoplossend vermogen;

• De ervaring dat er in de toekomst ook geen redding (nog rescue) is, waardoor gevoelens van hopeloosheid op de voorgrond staan.

Het belangrijkste doel van de behandeling van een suïcidale patiënt is natuurlijk het voorkomen van suïcidaal gedrag. Serotonerge antidepressiva kunnen bij een langdurige depressie uitkomst bieden. Bij een borderline persoonlijkheidsstoornis of schizofrenie kan een atypisch antipsychoticum misschien suïcidaal gedrag verminderen. Tot slot moet bij een bipolaire stemmingsstoornis de stemmingsstabilisator lithium worden voorgeschreven, opdat het risico op suïcide wordt verminderd.

Uiteindelijk ontwikkelt 34% van de mensen met suïcidale gedachten een plan, doet 72% van de mensen met een plan een poging tot suïcide en ten minste 25% van de pogers doet daarna wederom een poging, vaak met toenemende letaliteit.

Leerboek Psychiatrie - Agressieve gedraging (Hoofdstuk 14.4)

Agressie is één van de gedragsalternatieven om conflicten te beslechten. Hoewel het bij de mens minder een rol speelt dan in de rest van het dierenrijk bestaat er het risico dat agressie uitmondt in ernstig fysieke schade of dood. Agressie blijkt grofweg in twee typen in te delen, namelijk reactief-impulsief en proactief-instrumenteel.

De eerste categorie wordt gekenmerkt door de volgende zaken: weinig planning, ondoordachte handelingen, reactie op frustratie, hoge arousal, heftige emoties, slachtoffers staan dichtbij de dader, schade staat niet in verhouding tot de provocatie, etc.

De twee categorie (proactief-instrumenteel) wordt gekenmerkt door veel planning, doordachte handelingen, gericht op een doel, provocatie speelt een beperkte rol, lage arousal, emotionele kilheid en schade staat meer in verhouding tot het nagestreefde doel.

Elke psychiatrische stoornis die de autonome arousal doet toenemen kan bijdragen aan een verhoogd risico op reactieve agressie. Voorbeelden hiervan zijn dementie, psychotische stoornissen, stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik, persoonlijkheidsstoornissen (vooral cluster B) en ontwikkelingsstoornissen (vooral ADHD). Als er sprake is van afzonderlijke gevallen van reactief-impulsieve agressie waarbij de mate van agressiviteit in geen enkele verhouding staat tot de precipiterende sociale stress, kan de diagnose ‘periodieke explosieve stoornis’ (volgens DSM-IV) gesteld worden.

Als er een herhalend en aanhoudend gedragspatroon is waarbij de grondrechten van anderen worden overtreden, zoals blijkt uit de aanwezigheid van drie of meer van de volgende criteria gedurende de laatste twaalf maanden, met ten minste één criterium gedurende de laatste zes maanden, kan de diagnose antisociale gedragsstoornis worden gesteld:

• Agressie gericht op mensen en dieren

• Pest, bedreigt of intimideert vaak anderen;

• Begint vaak vechtpartijen;

• Heeft een wapen gebruikt dat anderen ernstig lichamelijk letsel kan toebrengen;

• Heeft mensen mishandeld;

• Heeft dieren mishandeld;

• Heeft in een direct contact een slachtoffer bestolen;

• Heeft iemand tot seksueel gedrag gedwongen;

• Vernieling van eigendom of liegen/diefstal:

• Heeft brand gesticht met de bedoeling ernstige schade te veroorzaken;

• Heeft opzettelijk eigendommen van anderen vernield;

• Heeft ingebroken in iemands huis, gebouw of auto;

• Liegt vaak om goederen of gunsten van anderen te krijgen of om verplichtingen uit de weg te gaan;

• Heeft zonder directe bedreiging voorwerpen van waarde gestolen

• Ernstige schending van regels:

• Blijft vaak, ondanks het verbod van de ouders, ’s nachts weg van huis, beginnend voor het dertiende jaar;

• Is ten minste tweemaal van huis weggelopen en ’s nachts weggebleven;

• Spijbelt vaak, beginnend voor het dertiende jaar.

Verder moet de gedragsstoornis ernstige beperkingen veroorzaken in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren en als de betrokkene achttien jaar of ouder is, wordt niet voldaan aan de criteria van een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Somatische oorzaken moeten uitgesloten worden, zeker bij plots optredende agressie op latere leeftijd in patiënten die geen voorgeschiedenis van geweldsdelicten hebben.

Etiopathogenetisch is bekend dat dopamine, noradrenaline, testosteron en vasopressine de drempel voor agressief gedrag verlagen, terwijl serotonine die verhoogt. Verder spelen psychologische factoren een rol. De mate van agressief wordt bijvoorbeeld onder andere bepaald door socialisatieprocessen. Verder verhogen fysieke en seksuele psychotrauma’s het arousalniveau en dragen zo bij tot de neurobiologische verstoring van agressieregulatie.

Bij de medicamenteuze behandeling kan er gekozen worden voor een stemmingsstabilisator, zoals lithium, of een anti-epilepticum als valproinezuur. Voor agressieve uitbarstingen kan een parenteraal antipsychoticum (haloperidol of risperdal), of een kortwerkend benzodiazepine (lorazepam) worden toegediend. Op psychologisch terrein verdient cognitieve gedragstherapie de voorkeur bij jongeren en volwassenen met een antisociale gedragsstoornis of een antisociale persoonlijkheidsstoornis.

Leerboek Psychiatrie - Psychiatrie in het ziekenhuis (Hoofdstuk 18)

De ziekenhuispsychiatrie richt zich op patiënten met somatische en psychiatrische comorbiditeit. De nadruk ligt op intensieve diagnostiek van psychiatrische ziektebeelden en het instellen van een farmacologisch georiënteerde behandeling. Het herkennen van psychiatrische comorbiditeit bij patiënten met een somatische aandoening is belangrijk, omdat de stoornis de prognose van de somatische aandoening negatief kan beïnvloeden.

Op een somatische afdeling komen ook vaak psychiatrische stoornissen voor. Zo komt delier, dementie, depressieve stoornis en dysthymie in aflopende procentuele hoeveelheid voor bij patiënten die opgenomen liggen op een somatische afdeling. De relatie tussen een somatische- en een psychiatrische aandoening is vaak complex. Zo kan een somatische aandoening leiden tot een psychiatrische aandoening, of andersom.

Laagdrempelige toegang tot somatisch-specialistische zorg, zoals dat aanwezig is in een ziekenhuis, is onontbeerlijk voor de functie van de ziekenhuispsychiatrie. Er zijn verschillende behandelingsmodaliteiten binnen het ziekenhuis, namelijk de psychiatrisch-consultatieve dienst (PCD), de psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis (PAAZ) en de psychiatrisch-medische unit (PMU).

Op afdelingen waar veel patiënten met psychiatrische en somatische comorbiditeit worden opgenomen, kunnen patiënten met een compexe zorgbehoefte door middel van screening vroegtijdig worden herkend, opdat hun zorgbehoefte ingeschat kan worden. Tot slot wordt de rol van de psychiater zowel intramuraal als transmuraal steeds groter.

Artikel Ruissen - Perspectieven op wilsbekwaamheid

Autonomie is de afgelopen decennia als concept centraal komen te staan binnen de geneeskunde. Toestemming en ‘informend consent’ over een behandeling moet door een wilsbekwame patiënt worden gegeven. De WGBO schrijft dan ook voor dat de hulpverlener impliciet of expliciet de wilsbekwaamheid van de patiënt moet beoordelen.

Punten van internationale concensus

Er zijn bepaalde punten in vragen over wilsbekwaamheid waarover internationaal concensus bestaat. Zo moet een patiënt als wilsbekwaam worden geacht totdat het tegendeel bewezen is. Verder is de beoordeling van de wilsbekwaamheid altijd gerelateerd aan een bepaalde taak of beslissing. Verder gaat het om de beoordeling van de besluitvorming en niet om het besluit zelf. Tot slot is wilsbekwaamheid dynamisch en kan dit fluctueren in de tijd.

Er zijn allerlei instrumenten ontwikkeld om een inschatting te maken van de wilsbekwaamheid. De MacArthur Competence Assessment Tool (Maccat) is hierbij de meest gebruikte. Overigens vinden degenen die dit instrument hebben ontwikkeld dat dit niet voldoende is om de wilsbekwaamheid te beoordelen, want dit dient altijd te geschieden met een klinische blik.

Het Nederlandse wettelijke kader

Als een patiënt geen geïnformeerde toestemming kan geven vanwege wilsonbekwaamheid, dient de hulpverlener een vertegenwoordiger te vragen een vraagstuk namens de patiënt te beantwoorden. Dit kan een mentor, curator, schriftelijk gemachtigde, echtgenoot, ouder of kind, of een ander familielid zijn. Als er een wilsverklaring beschikbaar is, dient deze geraadpleegd te worden. Wilsonbekwaamheid en dwang kunnen in uitzonderlijke gevallen samengaan, vooral wanneer door dwang somatische gevolgen van de wilsonbekwaamheid gecoupeerd kunnen worden. Er zijn in principe drie perspectieven op de wilsbekwaamheid en deze worden hieronder toegelicht.

Cognitief perspectief: cognitieve vermogens vormen een essentieel onderdeel van de wilsbekwaamheid. Zo zijn er vier criteria opgesteld voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid:

1. Het vermogen om een keuze te maken en deze uit te drukken;

2. Het vermogen om informatie te begrijpen en de implicaties ervan te overzien;

3. Het vermogen om de situatie te ‘waarderen’;

4. Het vermogen om uit deze waardering een rationeel oordeel te vellen op basis van ‘redenatie’.

De Maccat is gebaseerd op deze cognitieve principes van de wilsbekwaamheid en het geeft een indicatie over de wilsbekwaamheid van de patiënt.

Emotioneel perspectief: sommigen stellen vraagtekens bij slechts de cognitieve vermogens als basis van de wilsbekwaamheid en integreren emoties erbij. Een puur rationele argumentatie kan dus niet verwacht worden bij bepaalde ingrijpende beslissingen. Hoe deze emoties in een ‘tool’ om de wilsbekwaamheid te meten, moeten worden geïntegreerd, blijft lastig.

Waarden: sommige patiënten hebben geen veranderde cognitieve vermogens, maar een ander besef van waarden die hun in de ogen van de samenleving ‘ziek’ maakt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan patiënten met anorexia, die zelfs gedwongen opgenomen kunnen worden als ze ernstig gedehydreerd zijn en ondergewicht hebben. Volgens de cognitieve benadering moeten deze patiënten echter als wilsbekwaam worden beschouwd. Op basis van hun waarden zou deze patiëntcategorie toch als wilsonbekwaam gezien kunnen worden.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Draaierigheid (Hoofdstuk 1)

Duizeligheid komt vaak voor in de algehele populatie. Van de volwassenen heeft ±20% last van een soort duizeligheid. Het is erg afhankelijk van de leeftijd, in de oudere leeftijdsgroepen komt het meer voor. Toch gaat maar een klein percentage naar de arts met de klacht. Duizeligheid kan leiden tot een hogere valkans, wat de kans op botbreuken vergroot. Ook kan door duizeligheid bepaalde activiteiten uit de weg gegaan worden, denk ook aan sociale activiteiten. Deze gevolgen zijn met name belangrijk voor ouderen (vooral het vallen). Vegetatieve symptomen die bij acute vertigo voorkomen(braken) kunnen de patiënt nogal hinderen. Angst heeft ook een belangrijk aandeel bij duizeligheid. Angst kan leiden tot duizeligheid en andersom. De incidentie van huisartsbezoeken bij de eerste presentatie van duizeligheid is 27/1000 per jaar. Bij vrouwen is het ±2x hoger dan bij mannen. Patiënten gaan meestal naar de arts omdat ze bang zijn dat ze de duizeligheid door iets ernstigs veroorzaakt wordt. Vraag dit altijd uit. Angst speelt namelijk een belangrijke rol bij het aanhouden van de duizeligheid. Hetzelfde geldt voor het uit weg gaan van beweging. Je kunt aan het volgende voorspellen of de duizeligheid bij een patiënt aan zal houden(chronisch) of de patiënt zal invalideren:

• elke dag duizelig zijn

• minder actief zijn door de duizeligheid

• de klacht langer dan één jaar aanhoudt

• het uit de weg gaan van situaties die de duizeligheid kunnen opwekken

• het hebben van ?3 chronische ziekten

• duizeligheid met een psychiatrische achtergrond

Duizeligheid wordt opgedeeld in draaiduizeligheid en een gevoel van lichtheid (vooral in het hoofd). Draaiduizeligheid= een bewegingservaring, die ervaart wordt als een om de patiënt heen bewegende wereld of ronddraaiing van de patiënt zelf. Het lichte gevoel wordt ook ervaren als een sensatie van bijna flauwvallen (dus géén syncope). Bij de klacht draaiduizeligheid zij de voornaamste diagnoses benigne paroxysmale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis en ziekte van Ménière. Een TIA of CVA in het gebied van de a.basilaris moet je uitsluiten, al is het zeldzaam. Bij de klacht ‘licht gevoel in het hoofd’ is het met name: orthostatische hypotensie, vasovagale collaps, angst en medicatie. Ernstiger, maar ook zeldzamer zijn: hartritmestoornissen en aandoeningen waarbij de bloeduitstroom van het hart geblokkeerd wordt. Een zwevende, lichte sensatie bij het lopen of staan wordt desequilibrium of bewegingsonzekerheid genoemd. Met name ouderen hebben hier last van. Een ernstige oorzaak voor de duizeligheid is altijd mogelijk, ongeacht of de duizeligheid chronisch of acuut is. Het blijft wel zeldzaam. Je kunt de diagnose stellen m.b.v. de anamnese en lichamelijk onderzoek.

Pathogenese

De oorzaak van draaiduizeligheid wordt aan het evenwichtsorgaan toegeschreven. De nervus vestibularis of labyrint(slakkenhuis en evenwichtsorgaan) behoren tot de perifere oorzaken. Ziekte aan één kant van het evenwichtsapparaat leidt tot verschil in informatie van beide kanten en zo leidt tot duizeligheid. Als het evenwichtsapparaat aan beide kanten heel erg geprikkeld wordt kan er ook duizeligheid ontstaan (denk aan auto/zeeziekte). Ophoping van vocht in het evenwichtsorgaan is mogelijk de aanleiding voor de ziekte van Ménière. Het klonten van de vloeistof in de halfcirkelvormige kanalen, wordt gezien als de oorzaak van BPPD. Neuritis vestibularis komt waarschijnlijk door een infectie van de nervus vestibulocochlearis. Centrale oorzaken zijn ziektes van de hersenstam of kleine hersenen, meestal is het vasculair.

Het gevoel van lichtheid in het hoofd kan cardiovasculaire aandoeningen als achtergrond hebben, het gaan dan om een presyncope. Dit is een licht gevoel in het hoofd dat vóór een syncope of bij een kleine afname van de hersendoorbloeding (zonder ontwikkeling tot syncope), ontstaat. Achterliggende factoren kunnen zijn: orthostatische hypotensie en vasovagale collaps. Als tijdens inspanning een presyncope of syncope plaatsvindt, kan het om een hartaandoening gaan. Het lukt het hart dan niet om het hartminuutvolume hoger te krijgen. Dit kan komen door: cardiomyopathie, hartritmestoornissen, aortaklepstenose en ziekte aan de coronairen. De factoren diabetes mellitus, roken, myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis en hypertensie hebben een duidelijk verband met duizeligheid, bij ouderen. Hierdoor wordt gedacht dat atherosclerose een voorname factor is bij de ontwikkeling van duizeligheid bij ouderen. Het hyperventilatiesyndroom als diagnose klopt niet meer, de oorzaak is naar alle waarschijnlijkheid angst en met name een paniekaanval. Als het lichte gevoel niet in het hoofd ervaart wordt, maar in het lichaam (met name de benen), dan is er sprake van desequilibrium. Om goed te kunnen oriënteren bij het lopen en staan moeten qua sensoren met name het evenwichtsorgaan, proprioceptie en het zien goed functioneren. Als dit niet optimaal is, kan er een sensatie ontstaan van verminderd evenwicht. De veronderstelling is dat dit gevoel kan ontstaan, als verschillende sensoren deels minder goed werken. Het wordt om deze reden ook multipele sensore defecten genoemd.

Bij ouderen met duizeligheid worden er vaker lacunaire herseninfarcten en microvasculaire afwijkingen in de witte stof gezien. Dit kan mogelijk oorzaak zijn van duizeligheid. Of er een oorzaak/gevolg verband tussen cervicale afwijkingen(te gespannen nekspieren) en duizeligheid is onduidelijk. SSRI’s zorgen na het stoppen veelal voor duizeligheid. Er wordt gedacht dat dit komt doordat de hoeveelheid serotonine in de vestibulaire kernen ineens lager is.

DD

Hou rekening met het feit dat er bij veel patiënten, met name ouderen, er meer dan één type als oorzaak kan zijn. De DD’s staan per kopje op volgorde van voorkomen, naast de ondertitels staat dit ook aangeven als ‘af en toe of ‘meestal’.

Draaiduizeligheid: Perifere oorzaken

BPPD (meestal)

De duizeligheid komt op in aanvallen, die seconden lang zijn. Binnen 40 seconden is de aanval over. Ze worden geprovoceerd door bewegingen van het hoofd. Naarmate er meer bewegingen van het hoofd plaatsvinden, zullen de aanvallen ook steeds minder erg zijn (uitputting). Samen met het syndroom van Ménière of neuritis vestibularis of ná een van de voorgaande komt het ook voor.

Neuritis vestibularis (af en toe)

De duizeligheidsaanvallen houden dagen tot weken aan. Ze zijn hevig en de eerste dagen wordt er gebraakt. Een recente virale infectie is waarschijnlijk de oorzaak. Er zijn géén oorsuizen, gehoorproblemen of neurologische afwijkingen. Vind je ook gehoorverlies dan is het waarschijnlijk een labyrintitis.

Ziekte tijdens het reizen (af en toe)

Er is duizeligheid met overgeven en misselijkheid. Het komt door bewegingen die erg schommelend zijn, denk aan zeeziekte en voertuigziekte.

Ziekte van Ménière (zeldzaam)

Hierbij passen steeds terugkomende aanvallen van duizeligheid waarbij ook sprake is van: oorsuizen en een verminderd gehoor. Verder zijn de aanvallen in het begin omkeerbaar. Er is ook sprake van een langzamerhand progressief verlies van het gehoor dat voor altijd is. Aanvallend zijn meestal urenlang. Je kunt de diagnose stellen als er sprake is van:

perceptie gehoorverlies met audiometrie bevestigd

2 aanvallen van duizeligheid, oorsuizen of een gevoel van druk in het oor

Overige oorzaken moeten uitgesloten zijn! Enkele keer ontstaat het door een aandoening van het middenoor. Dan heet het: het syndroom van Ménière. De achterliggende oorzaak is veelal niet bekend.

Overige labyrintaandoeningen (zeldzaam)

Bacteriële labyrintitis bij een otitis media acuta of chronica zorgt voor: acute draaiduizeligheid, koorts en het ontstaan of erger worden van het slechter horen. Trauma, herpes zoster oticus, infarct of cholesteatoom kan het labyrint ook aantasten, met klachten als gehoorverlies en duizeligheid.

Draaiduizeligheid: Centrale oorzaken

Dit zijn ziektes van de kleine hersenen of hersenstam.

CVA en/of TIA (af en toe)

Vaak vind je ook: onregelmatige beweging van de extremiteiten en romp (ataxie), dubbelzien, een uitspraakstoornis (dysartrie), moeite met het slikken en een centrale nystagmus.

Multiple sclerose of migraine (zeldzaam)

Duizeligheid kan optreden gedurende deze ziektes.

Gehoorszenuwgezwel (zeldzaam)

Aan één kant ontstaat: progressief perceptief gehoorverlies en suizen van het oor, daarna: gevoel van lichtheid in het hoofd, soms draaiduizeligheid. Het zenuwgezwel zorgt er voor dat nervus vestibulocochlearis, n. trigeminus, n. abducens en n. facialis uitvalt. Ook wel neurinoom van de n. acusticus genoemd of brughoektumor.

Aandoeningen van de kleine hersenen (zeldzaam)

Gevoel van lichtheid in het hoofd.

Lage bloeddruk bij staan (meestal)

Je stelt de diagnose orthostatische hypotensie als: een daling van de systolische bloeddruk van ten minste 20 mmHg of een systolische bloeddruk lager dan 90 mmHg, binnen 5 minuten nadat iemand is opgestaan, optreedt. Uitlokkende factoren zijn: nádat er inspanning heeft plaatsgevonden, warmte, na het eten. Vaak is het een medicijnbijwerking. Een typisch beeld: ouderen met diuretica bij warme temperaturen.

Flauwvallen

Mensen worden bleek, misselijk, en gaan zweten. Er ontstaat een vasovagale collaps of bijna collaps. Karakteristiek is een lage pols. Dit kan emotionele oorzaken hebben, het kan komen door warmte of langdurig staan. Plassen, poepen en pijn kunnen ook voor een collaps zorgen. Het gaat meestal om jongeren.

Medicijnen (af en toe)

Medicijnen die duizeligheid kunnen geven zijn: vasodilaterende stoffen, NSAIDs, antihypertensieve middelen, anti-Parkinson middelen psychotrope stoffen en α-blokkers. Draaiduizeligheid(echte vertigo) kan door zowat alle antibiotica en door lisdiuretica optreden. Medicatie geven een continue duizeligheid.

Psychogeen (af en toe (angst) tot zeldzaam (depressie))

Een licht gevoel in het hoofd kan vooral door angststoornissen veroorzaakt worden. Het uitvragen van verschijnselen die daarbij passen is dan ook handig. Denk aan: zweten, trillen, rusteloos zijn, problemen met slapen, prikkelbaar zijn, depersonalisatie en klachten van pijn. Dit kan samen gaat met hyperventilatie. Daarom werd dit eerst hyperventilatiesyndroom genoemd. Nu is bekend dat het eigenlijk gaat om een paniekaanval waarbij hyperventilatie voorkomt. Een somatiserende stoornis of een depressie kan ook een oorzaak zijn.

Hartaandoeningen (zeldzaam)

Als het hartminuutvolume bij inspanning niet hoger gemaakt kan worden, kan iemand flauwvallen. Dit zie je bij cardiomyopathiëen en aortastenose (flauwvallen tijdens inspanning!). Hartritmestoornissen kunnen acuut ontstaan, zonder voorafgaande symptomen. Als iemand flauwvalt bij duiken of als iemand schrikt, denk dan aan een long-QT-syndrome. Hierbij kunnen soms dodelijke hartritmestoornissen plaatsvinden. Er is verlies van bewustzijn of bijna flauwvallen. Verdere analyse van het hart is vereist als iemand een voorgeschiedenis met hartproblemen heeft en dan met name een hartinfarct.

Veel verlies van bloed of ernstige bloedarmoede (zeldzaam)

Je zult hierbij een patiënt zien die ook bleek en moe is. Klachten die wijzen op de oorzaak kun je ook vinden (bloed in de feces).

Desequilibrium (af en toe)

Stoornissen van het zien, lopen en ziektes van het cervicale wervelkolom kunnen allemaal een rol spelen. Vraag systematisch uit.

Overig

Aanhoudende klachten na een trauma (af en toe)

Als iemand een trauma aan de schedel heeft gehad kunnen nog een tijdje: hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid optreden. Dit wordt een postcommotioneel syndroom genoemd. De huisarts kan in 36% van de gevallen alleen de symptoomdiagnose ‘duizeligheid’ als diagnose stellen. Daarna komen vertigo syndromen en labyrintitis in 16% gevallen voor. Met name BPPD.

Lage bloedsuiker (zeldzaam)

Bij

Diagnostiek

Anamnese

Zorg ervoor dat de patiënt de duizeligheid omschrijft. Draaien er dingen om de patiënt heen? Denkt iemand flauw te vallen? Hoe erg wordt de klacht ervaren (intensiteit): komt iemand zijn bed niet uit (Ménière, neuritis vestibularis) en hoe wordt iemand in het dagelijkse leven verhinderd? Komt het in aanvallen, ineens en zonder dat er iets van te voren plaatsvindt of is het continu? Vraag naar de duur van de klachten (seconden, minuten, uren). Chronisch licht in het hoofd=angststoornissen en medicijnbijwerking. Een vasovagale aanval, orthostatische hypotensie of aritmie zit vaak in de minuten. Vraag naar klachten die met de duizeligheid gepaard gaan. Bij acute draaiduizeligheid zal je vegetatieve verschijnselen als misselijkheid, zweten en overgeven zien. Angst kan ook. Hartkloppingen passen bij een paniekaanval of hartritmestoornis. Klachten die passen bij depressie en angst zijn ook handig om uit te vragen. Controleer of er voor de duizeligheid een trauma heeft plaatsgevonden. Had iemand al last van stress of een ziekte. Check altijd het medicijngebruik. Vraag naar uitlokkende factoren zoals staan vanuit liggen of zitten, inspanning of beweging van het hoofd. Vraag met name bij ouderen naar vallen.

Alarmsymptomen zijn: duizeligheid bij inspanning (cardiomyopathie), bijna flauwvallen of lichtheid in het hoofd met lage bloeddruk/lage pols (let met name op bij ouderen >65 jaar), acute draaiduizeligheid met uitval hersenstam/kleine hersenen bij neurologisch onderzoek, duizeligheid en verlies van gehoor aan één kant voor een lange periode en neurologische verschijnselen (ataxie, verlamming, dysartrie, diplopie).

Voorgeschiedenis: Vraag of de patiënt ooit klachten de klachten die passen bij Ménière heeft gehad. Gaat het om een oudere met een verhoogde cardiovasculair risico en acute duizeligheid, denk dan aan een CVA of TIA. Zijn er verschijnselen die passen bij een presyncope, denk dan, met name bij ouderen aan ritmestoornissen. Vraag bij presyncope met name naar de voorgeschiedenis en leeftijd. Heeft iemand eerder een depressie of angststoornis gehad, dan is de kans groter dat een terugkeer daarvan de oorzaak is.

Lichamelijk

Controleer de pols en bloeddruk (liggend of zittend na 5 minuten rust). Ausculteer het hart. Inspecteer beide trommelvliezen als er pijn is, verlies van gehoor of een voorgeschiedenis met KNO aandoeningen. Je kunt een otitis media acuta, chronisch otorroe of aantasting van het evenwichtsapparaat door een cholesteatoom vinden. Als een patiënt draaiduizeligheid heeft, dan zal er waarschijnlijk ook sprake zijn van nystagmus. Een nystagmus door neurologische oorzaken, met name de hersenstam of kleine hersenen, heet een centrale nystagmus. Karakteristiek hierbij is: verticale nystagmus, positiegebonden duizeligheid, nystagmus gaat niet weg bij fixatie. Bij ouderen met een hevige duizeligheid kun je een neurologisch onderzoek ter oriëntatie doen. Je let op uitvalverschijnselen van de kleine hersenen of hersenstam.

Tests

Er zijn weinig diagnostische testen die evidence-based zijn. En van diegene waarbij onderzoek is gedaan is het in de 2^e lijn/3^e lijn gedaan, wat niet representatief is voor de patiënten die bij de huisarts komen.

Dix-hallpike test is een evenwichtsproef, hierbij laat je de patiënt op de onderzoekstafel zitten. Dan draai je het hoofd 45 graden (check voor nystagmus) en dan trek je de patiënt aan het hoofd (nog steeds in 45 graden) naar achteren met het hoofd voorbij de onderzoekstafel. Wanneer je de patiënt op tafel laat zitten, moet je hem zo positioneren dat als je hem naar achteren trekt het hoofd dus niet ondersteund wordt door de tafel.

Get up and go test kun je bij ouderen doen. De patiënt moet eerst zitten en dan opstaan, lopen naar de tegenoverliggende zijde van de kamer, omdraaien en weer teruglopen. Lukt dit binnen 20 seconden dan is er niets qua kracht of balans aan de hand. Merk je problemen bij de start, problemen bij de omdraaiing, armen bewegen niet mee of een houding die voorovergebogen is, denk dan aan Parkinson. Lukt het opstaan niet zo goed, dan kan er onvoldoende kracht in de quadriceps zitten. Is er een brede gang, dan wijst dat op afwijkingen in de kleine hersenen of polyneuropathie. Een cirkelvormige beweging hoort bij een verlamming (CVA). Is er een stoornis in het lopen, dan moet je ook de mobiliteit in de knieën, heupen en enkels bepalen. Verder kun je de patiënt ook de koorddansergang laten doen; 6-8 passen, voet voor voet achter elkaar. Dit is met name afwijkend bij stoornissen in de kleine hersenen. De patiënt 30 seconden op één been laten staan. Dit is niet te doen bij lichte stoornissen van de piramidebaan. En ten slotte de patiënt laten hinkelen op het ene been en dan het andere been. Hiermee spoor je kleine, asymmetrische functionele stoornissen op, die je in een normaal loopje niet ziet. De test van Unterberger (functietest van het evenwichtsorgaan) is niet geschikt en de Romberg-test wordt niet aanbevolen, vanwege vele fout-positieven.

Aanvullend onderzoek

Labonderzoek voegt niet veel toe, als er dan iets afwijkt, is het Hb en glucose (zelden). Een ECG (of ander aanvullend hartonderzoek) kan nuttig zijn bij een licht gevoel in het hoofd, waarbij bleekheid, kloppingen van het hart, cardiovasculaire aandoeningen in de voorgeschiedenis, syncope, medicatie meespelen. Of als er géén aanwijzingen zijn voor een psychische oorzaak. Verder kan een polyneuropathieonderzoek, psychiatrische screeningsonderzoek of onderzoek van de visus van waarde zijn. Je moet doorverwijzen voor specialistisch onderzoek bij: centrale neurologische afwijkingen (uitval in hersenstam bijv.), hartproblemen, acute draaiduizeligheid met problemen aan het oor en weleens bij erge duizeligheid zonder een duidelijke oorzaak. Specialistisch onderzoek geeft in de praktijk niet veel richting over de achterliggende oorzaak. Er kan audiometrie, elektronystamografie en beeldvormend onderzoek worden verricht. Met ENG kun je de nystagmus registreren. Als er deels of gehele uitval van een evenwichtsorgaan gevonden wordt, dan wijst dit op de ziekte van Ménière, neuritis van de evenwichtszenuw of brughoektumor. Ouderen met duizeligheid kunnen naar een valpolikliniek worden gestuurd, waar een geriater uitgebreid onderzoek kan doen. Dit is met name van geïndiceerd als iemand veel valt (botbreuken!). Daar kunnen stoornissen in de balans getest worden.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Pijn in het hoofd (Hoofdstuk 9)

Met hoofdpijn wordt in deze tekst bedoeld: wat de patiënt aangeeft als hoofdpijn en wat zich, volgens de patiënt, niet in de nek, neus, kaak of oren bevind. Hoofdpijn komt zeer vaak voor onder de algemene bevolking. De incidentie is overal ter wereld erg hoog. Het is van alle leeftijden, maar heeft een piekincidentie van 15-35 jaar. De prevalentie stijgt tot 65 jaar. De meerderheid (>95%) van de mensen met hoofdpijn gaat niet naar de huisarts. De huisarts ziet met name mensen van 45-64 jaar. Patiënten (±50%) maken zich met name zorgen om een ernstige ziekte en gaan daarom naar de huisarts. Anderen (20-30%) gaan naar de arts om medicijnen te krijgen. Dan zijn er ook nog mensen die zich zorgen maken over de invloed van de hoofdpijn op het dagelijkse leven. Patiënten zullen meestal niet spontaan over hun zorgen vertellen, uitvragen naar de ideeën van de patiënt is altijd belangrijk.

De manier waarop hoofdpijn zich presenteert kan verschillen, het kan om lichte pijn gaan tot pijnaanvallen waarbij men tot weinig/niets meer in staat is (migraine). Het kan veel invloed hebben op het sociale leven.

Pathogenese

Voor vele typen hoofdpijn is de oorzaak onbekend. Binnenin de schedel kunnen de veneuze sinussen, hersenvliezen en grotere arteriën voor pijn zorgen. Aan de buitenkant van de schedel geldt dat voor de spieren, spierfascie, grotere bloedvaten, ogen, gebit, periost en paranasale sinussen.

Migraine ontstaat door neurologische prikkeling die leidt tot vasoconstrictie en vasodilatatie. Dit zorgt voor pijn en stimulatie van het centraal zenuwstelsel.

Bij spanningshoofdpijn (vroeger: spierspanningshoofdpijn/psychogene hoofdpijn) hebben een sterkere sensibiliteit van de schedelspieren en aanhechtingen van de pezen een groot aandeel in de ontwikkeling van hoofdpijn. Er is geen directe oorzaak/gevolg verband tussen een hoge spierspanning van de nek- en hoofdspieren of stress bewezen.

Bij processen die ruimte innemen is het waarschijnlijk de trek of druk op de grotere bloedvaten of vliezen van de hersenen die een factor zijn in het ontwikkelen van hoofdpijn. In de grijze stof van de hypothalamus worden er veranderingen in de structuur gevonden die voor een 24-uursstoring lijkt te zorgen.

DD

Hoofdpijn is in te delen in primaire syndromen van hoofdpijn en secundaire syndromen van hoofdpijn. Onder de primaire vallen: spanningshoofdpijn, migraine en clusterhoofdpijn. De DD’s staan per kopje op volgorde van voorkomen, naast de ondertitels staat dit ook aangeven als ‘af en toe’ of ‘meestal’.

Primair hoofdpijn

Spanningshoofdpijn (meestal)

Een hoofdpijn die klemt en drukt. De hoofdpijn is veelal weinig tot matig gegeneraliseerd aan beide kanten aanwezig. Het duurt een paar minuten tot veel dagen. Er is geen misselijkheid of overgeven. Er is alléén fotofobie OF fonofobie (alléén 1 van de 2) of ze zijn beiden absent. Deze vorm van hoofdpijn verergert niet bij lichamelijk activiteit.

Migraine (meestal)

Matige tot hevige hoofdpijn, die veelal bonst en telkens terugkeert. Het duurt 4 uur tot 3 dagen lang. Vaak krijgen ze ook last van misselijkheid en/of overgeven. De klachten verergeren bij lichamelijke inspanning. Bijkomende symptomen als fonofobie en fotofobie zijn een vereiste om de diagnose te stellen. Er worden eerst aurasymptomen in 15% van de keren ervaren.

Clusterhoofdpijn (zeldzaam)

Het komt met name bij mannen voor (75%). Een zeer heftige hoofdpijn die zich aan één kant rond het temporaal en oog bevindt (altijd aan dezelfde kant). Het komt in aanvallen op en in perioden van een paar weken. Één aanval duurt 15 minuten tot 3 uur. Het komt 1x per 2 dagen tot 8x per dag voor, met name in de nacht. Bijkomende symptomen zijn een afhangend ooglid(of oogleden), een verkleinde pupil, een loopneus en een tranend rood oog aan dezelfde kant. Chronische paroxismale hemicrania lijkt op clusterhoofdpijn, maar is zeldzaam. Het komt vaker bij vrouwen voor.

Secundair hoofdpijn

Als iemand veel medicatie (meestal) tegen hoofdpijn inneemt, kunnen ze ook hoofdpijn krijgen. Het is een chronische pijn (>15 dagen/maand), waarbij medicijnen niet helpen. Na het stoppen krijg je een reboundeffect, maar dit stopt na verloop van tijd. Middelen waar coffeïne in zit kan bij overmatig gebruik ook voor hoofdpijn zorgen. Als je er mee stopt krijg je ook hoofdpijn. Acute hoofdpijn door medicijngebruik en zelfzorgmiddeltjes kan ook voorkomen. Verder kan voeding en alcohol ook voor niet-specifieke hoofdpijn zorgen.

Hoofdpijn kan ook ontstaan door drukverhogende momenten, bijv. orgasme, hevige inspanning en hoesten. Een paar minuten tot uren houdt de hoofdpijn aan. Het kan hevig zijn. Hoofdpijn kan ook door kou, ijs eten of een helm die te strak zit komen.

Hoofdpijn door trauma (af en toe)

Nadat een trauma heeft plaatsgevonden kan er hoofdpijn optreden. Die is veelal binnen een paar dagen weg. Blijft de hoofdpijn aanhouden dan kan er sprake zijn van een postcommotioneel syndroom (tot maanden later nog hoofdpijn) of een subduraal hematoom (een paar dagen na het trauma een verergering van de hoofdpijn).

Hoofdpijn door andere delen van het gezicht (meestal)

Ziektes van de ogen, nek, oren, neus, bijholten, mond, tanden etc. kunnen voor hoofdpijn of aangezichtspijn zorgen. Het verband tussen de pijn en ziekte is niet altijd aan te tonen. Na behandeling moet de hoofdpijn weggaan. Bij een acuut glaucoom ontstaat: hevige pijn in het oog, pupil die matig wijd is en gegeneraliseerde roodheid rond de cornea. Sinusitis en infecties van de bovenste luchtwegen kunnen ook oorzaken zijn. Komt de hoofdpijn uit de nek, dan bonst het niet en straalt het soms uit naar armen en schouders. Neuralgie van de nervus trigeminus (zeldzaam) zorgt voor een hele hevige scherp stekende pijn, die aan één kant zit. Het kan weken blijven. Druk of activiteit van de spieren kan de pijn provoceren. Waar in het gezicht de pijn zit, hangt af van met welke tak er iets mis is.

Hoofdpijn door vaatziekte (zeldzaam)

Bij een subarachnoïdaal hematoom is er kenmerkend sprake van acute occipitaal hoofdpijn. Meestal treedt het op na activiteit. Er wordt een knap in het hoofd gevoeld, dit wordt ook wel de warning leak genoemd. Samengaande symptomen zijn misselijkheid of overgeven, neurologische symptomen, syncope en stijfheid van de nek. Arteriitis temporalis kan verscheidene soorten hoofdpijn geven. Als je een dikke arteria temporalis vindt, die ook pijn doet dan bestaat er een grote kans dat de patiënt een arteriitis temporalis heeft. Een hoge bezinking is ook, maar dan minder, kenmerkend.

Hoofdpijn door een tumor of infectie (zeldzaam)

Hoofdpijn door een hersentumor wordt erger met de tijd mee en het is hangt soms af van iemands houding. Druk verhogende momenten geven meer symptomen. Andere neurologische symptomen komen ook voor: uitval van de motoriek, epilepsie of stoornissen van het bewustzijn. Hoofdpijn komt bij 50% van de hersentumorpatiënten voor. Je kunt een tumor in de hersenen uitsluiten als iemand hoofdpijn heeft, >3 maanden, die niet veranderd en als enige klacht bestaat. Een hoofdpijn die met de koorts ontstaat bij ziekte is meestal uitstekend te herkennen. Een meningitis moet in het achterhoofd worden gehouden.

Hoofdpijn kan ook ontstaan door zuurstoftekort, teveel koolstofdioxide, te weinig glucose of dialyse van de nieren.

Er komen veelal combinaties van verscheidene typen hoofdpijn voor. Van de mensen met migraine heeft bijv. 83% spanningshoofdpijn. Vrouwen hebben een 1,5-2 x hogere incidentie en prevalentie dan mannen in de algemene bevolking én bij presentatie aan de huisarts. De uitzondering is clusterhoofdpijn. Per leeftijdscategorieën zijn er ook verschillen. Vrouwen van 15-65 jaar hebben veelal spanningshoofdpijn. Het begin van migraine is veelal rond de puberteit. De incidentie stijgt langzaamaan tot het 50^e jaar. Hierna daalt de incidentie. Bij hoofdpijn na iemands 50^e moet de arts bedacht zijn op secundaire hoofdpijn en dan met name door een ernstige aandoening (tumor!). Incidentie van trigeminusneuralgie of clusterhoofdpijn is ±1/10.000 per jaar. Chronische paroxysmale hemicrania is zeldzamer.

Diagnostiek

Als iemand een eerstegraads familielid heeft met migraine én aura, dan zal diegene een hoge kans hebben ook een migraine met aura te ontwikkelen. Denk aan hoofdpijn door middelengebruik als iemand voor een lange periode medicatie tegen hoofdpijn gebruikt. Mensen die alleenstaand zijn en een lage opleiding hebben of een uitkering zouden het vaakst hoofdpijn hebben.

De diagnose wordt meestal dankzij de anamnese vastgesteld. Is de hoofdpijn nieuw en/of acuut denk dan aan: tumoren, CVA’s, sinusitis, hoofdpijn vanuit nek, secundaire hoofdpijn door infecties en clusterhoofdpijn. Is het een steeds terugkerende chronisch aanwezig hoofdpijn, denk dan aan: spanningshoofdpijn, migraine en hoofdpijn door middelengebruik. Dit laatste met name als er elke dag hoofdpijn is. Let op de lokalisatie: eenzijdig, gehele hoofd, bitemporaal, eenzijdig temporaal, in één oog of in voorhoofd. Vraag om wat voor soort pijn het gaat: bonzend, stekend of juist drukkend. Is de pijn zeer hevig, is de patiënt nergens meer toe in staat of is het juist licht? Hoe is het beloop: dagenlang, in clusters of in aanvallen? Wanneer treedt de hoofdpijn op? Als het ’s nachts optreedt en de patiënt wordt er wakker van, wijst het op clusterhoofdpijn. Treedt het juist bij het opstaan op, dan kan dat wijzen op een stoornis van de slaap, afhankelijkheid van medicijnen, hersentumor of depressie. Als het juist toeneemt tijdens een dag, dan: spanningshoofdpijn. Als bij verhoging van de medicijnen aan blijft houden wijst dit op een hoofdpijn door middelengebruik. Na een trauma moet je waakzaam zijn voor een sub of epidurale bloeding. Een hoofdpijn die ontstaat bij drukverhogende momenten kan wijzen op een ernstige intracerebrale aandoening. Alcohol gedurende een cluster kan een aanval uitlokken van clusterhoofdpijn. Onvoldoende slaap, ontspanning, wijn en menstruatie waarbij hoofdpijn ontstaat, maakt een migraine aannemelijk. Problemen met de concentratie, slecht nachtrust en moe zijn wijst op een spanningshoofdpijn. Misselijkheid en overgeven zie je met name bij migraine. Neus en oogklachten wijzen op clusterhoofdpijn. Verkoudheid wijst op een sinusitis of bovenste luchtweginfectie. Als de hoofdpijn die een patiënt al langer ervaart, ineens veranderd, moet je als arts ervan bedacht zijn dat er een nieuwe hoofdpijn type bij is gekomen. Deze nieuwe hoofdpijn kan door een ernstige aandoening komen.

Alarmsymptomen zijn: 1^e migraine >40 jaar, nieuwe type hoofdpijn >50 jaar, acute zeer hevige pijn, nekstijfheid/neurologische afwijkingen, overgeven en koorts, braken in de ochtend, veranderingen in de persoonlijkheid, ouderen met temporale pijn, hoofdpijn met drukverhoging, hoofdpijn die verergert na een ongeluk, zwangerschap en onbekende hoofdpijn.

Bij lichamelijk onderzoek kunnen er afwijkingen aan de ogen of KNO gebied ontdekt worden. Bloeddruk wordt meestal opgenomen ter geruststelling. Het verband tussen hoofdpijn en hoge bloeddruk is betwijfelbaar. Verschil in de pupillen kan wijzen op een neurologische aandoening, clusterhoofdpijn of acuut glaucoom. Onderzoek van de hersenzenuwen en/of een algemeen neurologisch onderzoek is handig om een bijv. een CVA of tumor uit te sluiten. Vind je nekstijfheid, dan snel handelen. Denk je aan een secundaire hoofdpijn, dan is een algemene lichamelijk onderzoek nuttig. Alleen bij arteriitis temporalis kan aanvullend bloedonderzoek helpen bij de diagnose, je vindt een hoge bezinking. Enig ander bloedlab is niet geïndiceerd bij hoofdpijn. Denk je aan een fractuur na een trauma, verricht dan röntgen van de nek en/of schedel, anders niet.

Verwijs voor specialistisch onderzoek als je, als huisarts, denkt aan een ernstige achterliggende aandoening van de hoofdpijn. Als een patiënt verdacht wordt van een subarachnoïdaal hematoom bij een zeer hevige acuut hoofdpijn, verricht dan een CT-scan. Is de CT-scan onduidelijk, dan: een MRI, angiografie of lumbaalpunctie. Verdenk je een patiënt van een meningitis, dan moet je een CT-scan en lumbaalpunctie verrichten. Bij chronische hoofdpijn is er indicatie voor een MRI- of CT-scan als de patiënt:

1. een nieuwe verandering in het patroon van de hoofdpijn krijgt of hoofdpijnpatronen die atypisch zijn heeft

2. neurologische aurasymptomen, die steeds terugkomen een dezelfde kant, heeft

3. vroeger epilepsieaanvallen heeft gehad

4. neurologische afwijkingen of neurologische verschijnselen in een bepaald gebied (focaal) heeft

De kans dat je bij een patiënt met chronische hoofdpijn, zonder neurologische verschijnselen iets relevants vind is gelijk bij mensen zonder hoofdpijn, zonder neurologische verschijnselen. Denk je in je DD ook aan epilepsie bij kinderen met hoofdpijn, dan is een EEG nuttig, anders niet.