Recept schrijven

Voorbeeld: zie bijlage (rechter kolom)

Let op:

Opiaatrecept:

• met onuitwisbare inkt schrijven, dus geen potlood

• geen paraaf, maar handtekening

• getallen vol uit schrijven (2mg noteer je als: twee milligram)

Preventief voorschijven maagbescherming

Geef omeprazol 1dd 20 mg bij niet-selectief NSIAD (diclofenac, ibuprofen of naproxen) in geval van:

• ulcus of maagcomplicaties in de voorgeschiedenis

• leeftijd ≥ 70 jaar

• twee of meer van de volgende factoren:

• leeftijd 60-70 jaar

• ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen of diabetes

• gebruik van een hoge dosering van een niet-selectief NSAID

• gebruik van een cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, acetylsalicylzuurderivaat, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton

Geef omeprazol 1dd 20 mg bij gebruik van acetylsalicylzuur als plaatjesremmer in geval van:

• leeftijd ≥ 80 jaar

• leeftijd ≥ 70 jaar en gebruik van cumarinederivaat, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, systemisch werkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton

• leeftijd ≥ 60 jaar en ulcus of complicatie daarvan in voorgeschiedenis

NB! Bij gebruik van clopidogrel wordt pantoprazol 1dd 40 mg voorgeschreven

Recept:

R/ omeprazol tablet 20mg

Da 14 tabletten

S. 1dd 1 tablet zonder te kauwen innemen met een glas water

Omeprazol:

Werking: remt H+/K+ATPase, waardoor maagzuurproductie geremd wordt.

Contra ind: -

Interacties: -

Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree

Zw/lact: geen bezwaar

NB: omeprazol kan de symptomen van een maagcarcinoom maskeren!

Preventief voorschrijven laxantia

Het is een kunstfout om bij het voorschrijven van opiaten geen recept te geven voor een laxeermiddel. Opiaten, zoals morfine of fentanyl, zijn werkzaam op de opiaatreceptoren van de darmen. Opiaten remmen de snelheid van lediging van de maag en remmen de peristaltiek van de darmen, waardoor de darminhoud zich minder snel verplaatst. Hierdoor wordt er meer vocht uit de darminhoud geabsorbeerd, waardoor de inhoud dikker wordt en obstipatie als gevolg heeft.
 

Laxtra:

R/ Laxtra poeder voor drank, in sachet 13,7 gram

Da 14 sachets

S. 1-2 dd 1 sachet oplossen in een glas water

Werking: door osmotische werking wordt water aangetrokken en neemt de feces in volume toe en wordt zachter, waardoor passage gemakkelijker gaat. Daarnaast neemt de mobiliteit van het colon toe.

Contra ind: ziekte van Crohn, Colitis Ulcerosa, acute buik

Interacties: werking anti-epileptica verminderd (door snellere gastrointestinale passagetijd een afgenomen absorptie).

Bijwerkingen: diarree, flatulentie, misselijkheid, braken, fecale incontinentie, pijn

Zw/lact: geen bezwaren

Cardiovasculair risicomanagement

Cardiovasculair risicomanagement dient voornamelijk toegepast te worden bij de volgende patiënten:

• Diabetes Mellitus

• Reumatoïde artritis

• Doorgemaakte hart- en vaatziekten

• Chronische nierschade

• Belaste familieanamnese voor hart- en vaatziekten (eerste-graad familielid met HVZ <65 jaar)

• Systolische bloedruk > 140mmHg of gebruik van antihypertensiva

• Totaal cholesterol >6,5mml/l of gebruik van statines

• Roken en >50jaar

Schat het risico op een cardiovasculaire aandoening in:

• doorgemaakte hart- en vaatziekten: Hoog risico

• geen hart- en vaatziekten: schat de kans in aan de hand van de risicotabel

• DM of reumatoïde artritis: schat de kans in aan de hand van de risicotabel en tel bij de actuele leeftijd 15 jaar op.

Risicotabel: zie bijlage

Acetylsalicylzuur:

Werking: remt trombocytenaggregatie

Contra ind: hemorragisch CVA in anamnese, actief ulcus pepticum

Interacties: versterkt werking andere stollingsremmende middelen, versterkt werking glucoseverlagende middelen (cave hypoglykemie), methotrexaat: verhoogde kans bijwerkingen

Bijwerkingen: urticaria, maag-/darmklachten

Zw/lact: alleen op strikte indicatie gebruiken tijdens zwangerschap. Lage doseringen kunnen tijdens lactatie gebruikt worden.

Simvastatine:

Werking: verlaagt het cholesterolgehalte doordat de biosynthese van cholesterol geremd wordt.

Contra ind: actieve leverziekte, onverklaarbare persisterende verhoging van serumtransaminasen. Zie interacties!

Interacties: I.c.m. ciclosporine/claritromycine/HIV-remmers; Rabdomyolyse

Bijwerkingen: maag-/darmklachten, hoofdpijn, paresthesie, duizeligheid

Zw/lact: gebruik tijdens zwangerschap of lactatie is gecontra-indiceerd.

Antibiotica allergie

Wanneer een patiënt allergisch is voor een antibiotica uit een bepaalde groep, dient een ander antibioticum uit een andere groep voorgeschreven te worden.

We onderscheiden de volgende groepen op manier van aangrijpen dat leidt tot het antibiotische effect op de bacterie:

1. Remming celwandsynthese

2. Remming eiwitsynthese (messenger/transport RNA)

3. Remming DNA synthese

4. Remming foliumzuursynthese

Medicatie consult

1. Geef uitleg van de diagnose

Vertel kort wat de patiënt heeft, wat deze ziekte of aandoening inhoudt.

2. Geef uitleg over het beleid

   1. niet medicamenteus

   2. medicamenteus

3. Vertel hoe het medicijn werkt, wat het doet

4. Vertel wat voor effect er verwacht wordt en op welke termijn

5. Vertel wat de mogelijke bijwerkingen kunnen zijn

6. Leg uit wat de patiënt moet doen indien bijwerkingen optreden

7. Leg uit hoe de patiënt de medicatie in moet nemen

   1. Hoe vaak?

   2. Hoe veel?

   3. Wanneer?

   4. Hoe? (met water, zonder te kauwen, oplossen, met voorzetkamer, etc)

8. Schrijf het recept

9. Maak een vervolgafspraak

In principe na twee weken ter evaluatie van de bijwerkingen

10. Heeft de patiënt nog vragen?

1. Diabetes Mellitus

Beschrijving ziektebeeld:

De eilandjes van Langerhans spelen een hoofdrol in de koolhydraatstofwisseling. Deze eilandjes bestaan uit drie typen cellen:

• α-cellen: produceren glucagon, 25% van de cellen

• β-cellen: produceren insuline, 60% van de cellen

• δ-cellen: produceren somatostatine en gastrine, 10% van de cellen

Wanneer de glucosespiegel in het plasma hoog is, geeft dit een trigger die leidt tot insulineafgifte: de glucosespiegel verhoogt, waardoor de oxidering van glucose verhoogt, hierdoor verhoogt de productie van ATP in de cel en sluiten de kaliumkanalen. Dit leidt tot depolarisatie van de celmembraan, waardoor de hoeveelheid calcium in de cel verhoogt. Dit leidt tot exocytose van insuline.

Insuline zorgt ervoor dat de glucosespiegel in het plasma verlaagd wordt.

Insulinesecretie wordt gestimuleerd door:

• nervus Vagus

• Secretine

• Spijsvertering

Insulinesecretie wordt geremd door:

• (nor)adrenaline

• Lichamelijke inspanning

• Vasten

Bij Diabetes Mellitus is er sprake van een absoluut of relatief tekort aan insuline, wat een stoornis in de stofwisseling veroorzaakt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen Diabetes Mellitus type 1 en Diabetes Mellitus type 2:

• Diabetes Mellitus type 1: Absoluut insulinetekort door β-cel destructie. Deze

destructie is een genetische immunologische reactie.

• Diabetes Mellitus type 2: Relatief insulinetekort door insulineongevoeligheid,

defect in de insulinesecretie of een toename in glucoseproductie door de lever. Dit wordt veroorzaakt door obesitas. Er is sprake van een genetische component.

In Nederland waren in Nederland ongeveer 600.000 mensen met Diabetes Mellitus type 2. Bij vrouwen komt Diabetes Mellitus iets vaker voor dan bij mannen (39/1000 tegen 36/1000). Bij mensen van Marokkaanse, Surinaamse, Turkse of Hindoestaanse afkomst komt Diabetes Mellitus twee tot vier keer vaker voor.

Symptomen van Diabetes Mellitus zijn dorst, polydypsie, polyurie, visusstoornissen, impotentie, amennorroe, pruritis vulvae, balanitis, vermagering, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen.

De diagnose Diabetes Mellitus kan gesteld worden wanneer er bij herhaling (op verschillende dagen)een verhoogd bloedglucose gehalte gemeten wordt. Hierbij worden glucosewaarden gemeten van:

≥ 6,9 mmol/L nuchter (normaal: < 6,1 mmol/L)

> 11 mmol/L niet nuchter (normaal: <7,8 mmol/L)

Wanneer Diabetes Mellitus type 2 gediagnosticeerd wordt heeft 20% van de patiënten retinopathie, 8% heeft nefropathie en 9% heeft neuropathie. Ongeveer 50% heeft een hartaandoening!

Behandeling:

De eerste stap in de behandeling van Diabetes Mellitus type 2 is niet medicamenteuze therapie:

• Streven naar een BMI < 25.

• Gezonde voeding

• Lichaamsbeweging

• Stoppen met roken

Standaardtherapie:

Er wordt gestart met een lage dosering, deze dosering wordt per 2 tot 4 weken verhoogd, tot de streefwaarde van bloedglucose bereikt is. Indien de streefwaarde niet gehaald wordt bij de maximale dosering wordt er overgegaan op de volgende stap, evenals wanneer er sprake is van bijwerkingen of contra-indicaties.

Metformine:

R/ Metformine 500mg tabletten

Da 28 tabletten

S. 1dd innemen tijdens of na maaltijd

= biguanide

Werking:

• vermindert de resorptie van glucose

• verhoogt de insuline gevoeligheid

• remt de gluconeogenese in de lever

• remt glycogenolyse in de spieren

Hoe metformine dit veroorzaakt is niet goed bekend.

Contra ind: leverinsufficiëntie (lactaatacidose), PCOS, Nierfunctie <60 ml/min

Interacties: β-blokker (hypounawareness), ACE remmers (versterken werking metformine), ritonavir (remt metabolisme metformine).

Bijwerkingen: gewichtsreductie, vermindering eetlust, misselijkheid, diarree. Afname vitamine B12 resorptie met als gevolg megaloblastische anemie.

Zw/lact: tijdens zwangerschap overgaan op insuline om glucose zo optimaal mogelijk te reguleren om misvormingen bij de foetus te voorkomen. Over lactatie is onvoldoende bekend, gebruikt van Metformine tijdens borstvoeding wordt ontraden.

Gliclazide:

R/ Gliclazide 80mg tabletten mga

Da 14 tabletten

S. 1dd innemen kort voor of tijdens het ontbijt

= sulfoneumderivaat

Werking: verhoogt de afgifte van insuline door verhoogde gevoeligheid voor glucose

Contra ind: ernstige nier- en leveraandoeningen, insuline-afhankelijke DM

Interacties: veel alcohol (versterkt effect), anabole steroïden(versterkt effect), Vit-K-antagonisten (werking versterkt), corticosteroïden (werking verminderd). Niet combineren met miconazol.

Bijwerkingen: visusstoornissen (in begin), maag-/darmstoornissen, huiduitslag, verlaging bloeddruk

Zw/lact: teratogeen, niet gebruiken tijdens zwangerschap/lactatie. Bij zwangerschap moet worden overgeschakeld op insuline.

Insuline:

We kunnen vier soorten insulinepreparaten onderscheiden:

• • ultrakortwerkend insuline:

Ultrakortwerkend insuline werkt direct na de subcutane toediening, werkt maximaal na een uur en de werking houd ongeveer vier uur aan. Deze preparaten dienen kort voor de maaltijd of direct na de maaltijd ingespoten te worden.

• • kortwerkend insuline:

Kortwerkend insuline werkt 5 à 10 tot 30 minuten na toediening en piekt ongeveer twee uur na toediening. De werking houdt ongeveer zes tot acht uur aan. Kortwerkend insuline dient 10 tot 20 minuten voor de maaltijd in te worden gespoten.

• • insuline met verlengde werking (halflang of lang):

NPH-insuline is insuline waarin een klein beetje zink ingebouwd zit. Deze soort insuline begint te werken na 1 à 2 uur, piekt na 4 uur en blijft zo’n 16 uur werkzaam. Door zinkinsuline wordt insuline vertraagd geabsorbeerd.

De werkzaamheid van insulineanaloga bedraagt zo’n 20 uur.

• • combinatiepreparaten van (ultra)kort- en halflangwerkende insulines:

Combinatiepreparaten van insuline bestaan uit kortwerkende en NPH-insulines. Deze preparaten zijn er in de verhoudingen van 10/90 tot 50/50. De werking van deze middelen is zeer snel, waardoor zij vlak voor de maaltijd toegediend moeten worden.

Werking: Insuline verlaagt de bloedglucosespiegel

Contra ind: -

Interacties: anabole steroïden, ACE-remmers, alcohol en MAO-remmers verlagen de insulinebehoefte. OAC, corticosteroïden, thiazidediuretica, sympathicomimetica, atypische antipsychotica en schildklierhormonen verhogen de insulinebehoefte. β-blokker kunnen zorgen voor hypounawareness.

Bijwerkingen: hypoglycaemie, lokale of systemische allergische reacties. Veranderingen van de subcutis op de plaats van toedienen van de injectie (lipodystrofie)

Zw/lact: kan voor zover bekend zonder gevaar voor de vrucht gebruikt worden. Nauwgezette controle van bloedsuiker is noodzakelijk, daar de insulinebehoefte tijdens de zwangerschap kan veranderen.

Informatie aan de patiënt:

1. Meer bewegen, afvallen, stoppen met roken

2. Verwijzing oogarts

3. Contact opnemen bij complicaties (wondje aan benen/voeten)

4. Wanneer patiënte zwanger is/wil worden dient gestopt te worden met orale bloedglucose verlagende middelen en dient te worden over gegaan op insuline om de bloedsuikerspiegel zo stabiel mogelijk te houden. Wanneer het glucosegehalte niet stabiel ingesteld is kan dit lijden tot misvormingen bij de foetus.

Doel van de behandeling:

Er wordt gestreefd naar normale glucosewaarden. Hiermee wordt getracht lange termijn complicaties te voorkomen of het ontstaan hiervan te vertragen. Deze complicaties zijn hart en vaatziekten, nefropathie, neuropathie en retinopathie.

Streven:

• normale glucosewaarden (<7 mmol/L)

• 5-10% afvallen

• HbA1c <7%

• Bloeddruk < 130 mmHg systolisch

Wanneer de creatinineklaring onder de 60 ml/min komt dient de patiënt verwezen te worden naar een nefroloog.

De patiënt dient op te passen met gebruik van NSAID’s

Controle:

Na twee weken.

Bij de controle wordt de glucoseregulering besproken en gecontroleerd op het ontstaan van bijwerkingen of complicaties.

Indien na deze twee weken de streefwaarde van het bloedglucosegehalte niet bereikt is wordt de dosering opgehoogd. Hierna vindt weer controle plaats na twee weken, totdat de streefwaarde bereikt is.

Bij hyperlipidemie dient ook een statine voorgeschreven te worden (simvastatine 1 dd 40 mg).

Hypertensie wordt behandeld met een ACE-remmer (enalapril 1 dd 10-20 mg)

Hierna vind elke 3 maanden controle plaats van:

• welbevinden

• hypo-/hyperglykemieën

• therapietrouw

• HbA1C

• nuchtere bloedglucose en bloeddruk

• lichaamsgewicht

En jaarlijks controle van:

• zelfde als 3-maandelijkse controle en:

• visus (door oogarts)

• claudicatio intermittens

• hartfalen

• sensibiliteit in de benen

• HbA1C, creatinine, albumine, lipidengehalte

2. Luchtweginfecties

Beschrijving ziektebeeld:

Bij acuut hoesten kan sprake zijn van een ongecompliceerde luchtweginfectie of een gecompliceerde luchtweginfectie. Bij een ongecompliceerde luchtweginfectie zijn er geen aanwijzingen voor een gecompliceerde luchtweginfectie (zie later) en zijn er geen risicofactoren voor een gecompliceerd beloop (zie later). Bij een gecompliceerde luchtweginfectie is er waarschijnlijk sprake van een pneumonie. Deze patiënten hebben last van acuut hoesten en:

• Kenmerken van ernstig ziek zijn: tachypnoe, tachycardie, hypotensie of verwardheid

Read more