Casusvragen Oncologie

Set van 10 casusvragen voor het thema Oncologie, onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen


Vraag 1

Een 32-jarige vrouw komt op een vervolgafspraak op de poli chirurgie. Vorige week is een invasief mammacarcinoom geconstateerd. De vrouw wil graag een beeld krijgen van de prognose, omdat veel familieleden al verschillende vormen van kanker hebben en ook de mogelijke gevolgen voor haar dochter van 5 jaar. Patiënte zelf heeft 5 zusters, waarvan bij twee pre-menopauzale borstkanker is geconstateerd. Haar moeder is gestorven aan ovariumkanker op 45 jarige leeftijd. In het bloed van de moeder (DNA uit eerder afgenomen bloed), een tante (DNA uit eerder afgenomen bloed) en een zus van patiënte wordt een mutatie in het BRCA-I gen gevonden. Mevrouw zelf heeft deze mutatie niet.

Klinische vraag Antwoord

1. Noem drie nog niet genoemde klinische (d.w.z. met lichamelijk onderzoek vast te stellen), pathologische of moleculair-biologische factoren die de overlevingskans bij haar ongunstig zouden beïnvloeden.

KLINISCH: grootte primair tumor, locale invasie, lymfkliermetastasen, inflammatie, borstkanker bij 1e graads familieleden

PATHOLOGISCH: invasieve groei, slecht gedifferentieerd, invasie in lymf-/bloed­vaten, maligniteitsgraad/mitose-index

MOL.-BIOCHEMISCH: oestr.recept negatief, snelle celproliferatie, oncogenen BRCA-I/II, hoge microvessel dens.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Hoe groot is de kans dat de dochter van mevrouw borstkanker zal krijgen?

1. =/< 10% (iets kleiner dan) het populatierisico (van haar leeftijdgroep)

Vraag 2

Op uw spreekuur komt een vrouw van 41 jaar. Zij is erg ongerust omdat zij een knobbeltje in de linkerborst heeft gevoeld. Zij is bang dat het kanker is.U kent het gezin goed en weet dat deze vrouw verder altijd gezond is geweest. De anamnese levert het volgende op: zij heeft het knobbeltje pas een paar dagen geleden gevoeld, deed daarvoor niet aan zelfcontrole en kent dus niet de invloed van de menstruatiecyclus op de grootte van het knobbeltje. Ze heeft geen zichtbare afwijkingen aan de borst, geen pijn en geen tepeluitvloed. De familie-anamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom is negatief. Bij lichamelijk onderzoek palpeert u eveneens op 02.00 uur in de linker borst een knobbeltje.U laat een mammografie maken, waarvan de uitslag luidt: geen voor maligniteit verdachte afwijkingen.

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is uw vervolgbeleid?

1. Controle na drie maanden; indien palpabele tumor nog aanwezig of groter: alsnog verwijzing (naar chirurg of mammateam/-poli).

 

Biomedische vraag Antwoord

Als er wél sprake zou zijn van een positieve familie-anamnese kan een patiënte getest worden op genetische afwijkingen in het BRCA1-gen.

1. Welk verschil verwacht u te vinden in het BRCA1-gen als u het DNA van het bloed vergelijkt met het DNA van het tumorweefsel?

1. Bloed: in één allel een mutatie. Dit is de kiembaanmutatie (eerste hit) tumorweefsel: in beide allelen een mutatie. De kiembaan­mutatie en een somatische mutatie (tweede hit)

 

Vraag 3

Een 30-jarige vrouw bezoekt de internist wegens 2 bobbels in de hals met een vaste consistentie, die er al een paar weken zitten. Ze is in 6 weken 4 kilo afgevallen.

Klinische vraag Antwoord

1. Met welke diagnose dient u rekening te houden?

1. Maligne lymfoom.

2. Naar welk kenmerkend symptoom dient u te vragen?

2. Nachtzweten.

3. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd (naast een onderzoek van de bobbels zelf)?

3. CT-scan thorax en abdomen.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Als in de nek zichtbare bobbels groeien, zal de epidermis ter plekke in oppervlakte moeten toenemen. Hoe wordt dit bereikt? Kies tussen:

De epidermis rekt elastisch mee

De epidermis vergroot zich door nieuwvorming. Verklaar in het kort uw keuze

1. De epidermis vergroot zich door nieuwvorming (1 punt). Epidermis zelf is niet elastisch, maar (door stevig cel-celcontact en intermediaire filamenten) stress-bestendig (1 pnt)

2. Hoe lang duurt het minstens voordat extra proliferatie in de epidermis kan resulteren in meer epidermaal oppervlak? Kies tussen: a. uren b. dagen c. weken d. maanden

2. Weken (1 pnt).

 

Vraag 4

Een 38-jarige vrouw bezoekt de huisarts omdat ze drie weken geleden bij borstzelfonderzoek een niet-pijnlijke knobbel in de rechter borst heeft ontdekt. Ook toen ze 2 weken geleden ongesteld was geweest bleef de zwelling onveranderd aanwezig. De vrouw heeft twee dochters van 13 en 11 jaar die ze in totaal ongeveer 5 maanden borstvoeding heeft gegeven. In de familie komt aan moeders kant geen borstkanker voor. Bij onderzoek vindt u een pijnloze vaste zwelling van 1,5 cm zonder huidafwijkingen. Er zijn geen palpabele lymfklieren.

Klinische vraag Antwoord

1. Welke aanvullende diagnostische middelen zijn er om de aard van de zwelling vast te stellen? Noem er drie.

1. X-mammografie; echographie; cytologische punctie/dikke naaldbiopsie; chirurgische biopsie.

2. Noem drie voor borstkanker verdachte bevindingen waar u bij het lichamelijk onderzoek speciaal op let.

2. Zwelling vast, niet mobiel, onregelmatig; huidverandering (intrekking, roodheid); tepelverandering (intrekking); lymfklieren (vergroot, verhard).

 

Biomedische vraag Antwoord

In Nederland worden vrouwen tussen 50 en 69 jaar gescreend op borstkanker. Bij de beslissing of een screeningsprogramma voor een bepaalde aandoening haalbaar en gewenst is, speelt de zogeheten ‘lead time’een rol.

1. Wat wordt bedoeld met deze ‘lead time’?

1. Lead time is de periode tussen het moment van opsporen van een ziekte middels bevolkingsonderzoek en het moment waarop anders, naar aanleiding van klachten en symptomen bij de patiënt, de diagnose zou zijn gesteld.

 

Vraag 5

Een overigens gezonde 37-jarige vrouw die momenteel met chemotherapie wordt nabehandeld voor een mammacarcinoom bezoekt uw spreekuur, omdat ze koorts tot 39.00 C heeft ontwikkeld. Haar laatste kuur was 10 dagen geleden. Zij klaagt behalve over keelpijn niet over specifieke verschijnselen Ook bij lichamelijk onderzoek vindt u geen afwijkingen.

Klinische vraag Antwoord

1. Welke aanvullende diagnostiek is geïndiceerd?

1. Leukocyten en de differentiatie PMN(granulocyten).

2. Geef aan welke complicatie dreigt en wat de prognose is bij een ongunstige uitslag

2. Afname van het aantal granulocyten tot minder dan 500/mmx3 doet de kans op ernstige bacteriële infecties toenemen. Een verdere afname tot < 100 doet, leidt zeker wanneer niet direct gestart wordt met antibiotica tot een toename van de sterfte.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke twee cel/orgaansystemen zijn extra gevoelig voor chemotherapie?

1.Bloedcellen (aanmaak in beenmerg) en darmepitheel.

2. Leg uit waarom.

2. Beide zijn sneldelende weefsels.

 

Vraag 6

In uw huisartsenpraktijk komt een 78-jarige emeritus hoogleraar geschiedenis met klachten over zijn geheugen. Hij heeft gemerkt dat hij het laatste jaar steeds vaker afspraken vergeet; noteren in zijn agenda heeft niet geholpen want hij vergeet ook daarin te kijken. Ook vindt hij dat hij zijn vakliteratuur die hij nog steeds enigszins bijhoudt minder goed kan volgen. De aanleiding voor het spreekuurbezoek is dat hij de week ervoor tijdens een vakantie in Rome verdwaald is en in paniek is geraakt, omdat hij ook de naam van zijn hotel niet meer wist. Een politieagent heeft uiteindelijk zijn zoon in Nederland gebeld. Overigens heeft hij geen gezondheidsklachten; hij is vitaal en gebruikt geen medicijnen. U neemt een MMSE af en de score daarop is 30 punten.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke twee verschijnselen doen denken aan dementie?

1. Dysfunctie op 2 cognitieve domeinen (geheugen en executieve functies) met hinder in het dagelijks functioneren.

2. Hoe verklaart u dat de MMSE-score niet verlaagd is?

2. MMSE-score is maximaal en wijst niet op cognitieve achteruitgang MMSE is niet gevoelig genoeg bij hoge premorbide intelligentie.

 

Biomedische vraag Antwoord

Stel, dat de betreffende man de verschijnselen heeft omdat hij drager is van een premutatie voor het Fragiele X-syndroom. Hij heeft een dochter.

1. Hoe groot is de kans dat de dochter de premutatie van de man heeft gekregen?

1. 1

2. Wat is het verschil op DNA-niveau tussen een premutatie en een volledige mutatie?

2. Het aantal trinucleotide repeats is zodanig toegenomen dat expressie van de aandoening plaatsvindt.

 

 

 

 

Vraag 7

Een vrouw van 38 jaar is door de huisarts naar uw oncologisch spreekuur verwezen met een zelf ontdekte zwelling in de linkerborst. Overigens heeft ze geen klachten. Haar moeder is overleden aan een mammacarcinoom en haar oudere zuster is drie jaar geleden behandeld in verband met een mammacarcinoom. Er komen geen andere vormen van kanker in de familie voor. Bij nader onderzoek blijkt er ook bij haar sprake te zijn van een mammacarcinoom. Er wordt een lumpectomie verricht en een schildwachtklierbiopsie. P.A. laat een infiltrerend ductcarcinoom zien met een doorsnede van 2,5 cm; de oestrogeenreceptor is negatief. De schildwachtklier is tumorpositief.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe ziet de verdere volledige behandeling er uit?

1. In eerste instantie moet een okselkliertoilet verricht worden (1 punt). Aansluitend moet patiënte behandeld worden met bestraling (1 punt) en adjuvante chemotherapie (1 punt).

 

Biomedische vraag Antwoord

In geval van familiaire borstkanker kan de vrouw getest worden op de aanwezigheid van mutaties.

1. In welke twee genen wordt als eerste naar mutaties gezocht?

1. BRCA1-gen en BRCA2-gen.

2. Stel bij de vrouw wordt geen mutatie gevonden, is daarmee een erfelijke oorzaak uitgesloten? Licht dit kort toe.

2. Nee, slechts in + 20% van de familiaire borstkankers wordt een mutatie in het BRCA1- of BRCA2-gen gevonden. Andere nog onbekende genen kunnen een rol spelen.

 

 

 

 

Vraag 8

Op uw huisartsspreekuur komt een vrouw van 39 jaar. Zij is erg ongerust omdat zij een knobbeltje in de linkerborst heeft gevoeld. Zij is bang dat het kanker is. U kent het gezin goed en weet dat deze vrouw verder altijd gezond is geweest. De anamnese levert het volgende op: zij heeft het knobbeltje pas een paar dagen geleden gevoeld, deed daarvoor niet aan zelfcontrole en kent dus niet de invloed van de menstruatiecyclus op de grootte van het knobbeltje. Ze heeft geen zichtbare afwijkingen aan de borst, geen pijn en geen tepeluitvloed. De familie-anamnese voor mamma- en ovariumcarcinoom is negatief. Bij lichamelijk onderzoek palpeert u eveneens op 02.00 uur in de linkerborst een knobbeltje. U laat een mammografie maken, waarvan de uitslag luidt: geen voor maligniteit verdachte afwijkingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welk vervolgbeleid is geïndiceerd? Geef aan op welk moment welke actie nodig is onder welke voorwaarde.

1. Controle na drie maanden; indien palpabele tumor nog aanwezig of groter: alsnog verwijzing (naar chirurg of mammateam/-poli).

 

Biomedische vraag Antwoord

Als er wél sprake zou zijn geweest van een positieve familie-anamnese kan een patiënte getest worden op genetische afwijkingen in het BRCA1-gen.

1. Welk verschillen in het BRCA1-gen verwacht u te vinden [1] in het DNA van het bloed en [2] in het DNA van het tumorweefsel?

1. [1] Bloed: in één allel een mutatie. Dit is de kiembaanmutatie (eerste hit) . [2] Tumorweefsel: in beide allelen een mutatie. De kiembaanmutatie en een somatische mutatie (tweede hit)

 

 

 

Vraag 9

Als huisarts heeft u zojuist een 70-jarige vrouw onderzocht, die de laatste paar maanden klaagt over een vastzittende hoest en het opgeven van sputum waarin zo nu en dan een spoortje bloed aanwezig is. De anamnese vermeldt dat zij tot haar vijftigste jaar 20 sigaretten rookte. De laatste tien jaar wordt patiënt behandeld met een trombocytenaggregatieremmer wegens claudicatio intermittens. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u alleen een verhoogde bloeddruk (180/95 mmHg). Over de longen is beiderzijds ademgeruis te horen met verspreid enkele rhonchi. Verder zijn er geen bijzonderheden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Noem de drie meest waarschijnlijke diagnosen bij deze haemoptoe in volgorde van waarschijnlijkheid.

1. a. neoplastisch (m.n. longcarcinoom) b. cardiovasculair (b.v. longembolie) c. ontstekingsprocessen (bronchusboom, longparenchym).

 

Biomedische vraag Antwoord

Een X-thorax toont een 5 centimeter groot, centraal in de long gelegen histopathologisch proces.

1. Welk soort proces bevindt zich meestal centraal in de long? Specificeer uw antwoord.

1. Plaveiselcelcarcinoom.

2. Hoe is dat te verklaren?

2. Cylindrisch bronchusepitheel verandert in plaveiselepitheel (metaplasie) door exogene prikkel (roken), er kan dysplasie optreden en vervolgens ontstaat het plaveiselcelcarcinoom.

 

 

 

Vraag 10

Een 35-jarige vrouw komt bij de internist-oncoloog. Zij heeft een gemetastaseerd mammacarcinoom en veel pijnklachten als gevolg van haar botmetastasen. U behandelt haar met slow release morfine.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke twee middelen hoort u in deze situatie standaard voor te schrijven naast de slow release morfine en waarom?

1.Kort- of snelwerkend of immediate release morfine voor doorbraakpijn. Er mag hierbij ook morfinedrank of Oramorph genoemd worden. Een laxeermiddel of laxans ter preventie van obstipatie.

 

In plaats van laxans of laxeermiddel mag ook een specifiek middel (bijv. lactulose, magnesiumoxide of Movicolon) genoemd worden

 

Biomedische vraag Antwoord

Tijdens zwangerschap groeien de mammae sterk door proliferatie en verdere vertakking van de ductus lactiferi en de vorming van secretoire cellen en alveoli.

1. Noem de twee hormonen die deze groei het meest stimuleren.

1. oestrogeen, progesteron

2. De hoeveelheid bind- en vetweefsel verandert ook tijdens zwangerschap. Hoe?

2. Deze neemt (sterk) af.

Join World Supporter
Join World Supporter
Log in or create your free account

Waarom een account aanmaken?

  • Je WorldSupporter account geeft je toegang tot alle functionaliteiten van het platform
  • Zodra je bent ingelogd kun je onder andere:
    • pagina's aan je lijst met favorieten toevoegen
    • feedback achterlaten
    • deelnemen aan discussies
    • zelf bijdragen delen via de 7 WorldSupporter tools
Follow the author: Medicine Supporter
Promotions
verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

verzekering studeren in het buitenland

Ga jij binnenkort studeren in het buitenland?
Regel je zorg- en reisverzekering via JoHo!

Access level of this page
  • Public
  • WorldSupporters only
  • JoHo members
  • Private
Statistics
[totalcount]
Comments, Compliments & Kudos

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.
WorldSupporter Resources
Casusvragen Urologie

Casusvragen Urologie

Set van 21 casusvragen voor het thema Urologie onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen


Vraag 1

De huisarts wordt bezocht door een 42 jarige vrouw, moeder van 3 kinderen. Zij klaagt over ongewenst urineverlies. Dit urineverlies treedt met name op bij lichamelijke inspanning (volleybal), maar soms verliest zij ook urine als zij aandrang voelt. Zij is dan te laat op het toilet.

Klinische vraag Antwoord

1. Noem de twee vormen van urine-incontinentie die hier kunnen spelen, dan wel de combinatie van beide, in volgorde van waarschijnlijkheid (drie opties dus).

1.

[a] Stress- (inspannings-)incontinentie

[b] Urge- (aandrang-)incontinentie. Een gemengde incontinentie het meest waarschijnlijk, daarna stress en dan urge.

2. Welke twee onderdelen van het lichamelijk onderzoek en de anamnese zijn van belang voor de vraag of de huisarts moet verwijzen?

2.

[a] De aanwezigheid van een blaasverzakking [b] Is urineverlies door hoesten of persen te provoceren?(speculumonderzoek ook goedrekenen)

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke spier vormt het grootste deel van de bekkenbodem?

1. M. levator ani

2. Het corpus perineale is een belangrijke structuur voor de integriteit van het perineum en de ondersteuning van bekkenorganen. Noem twee spieren die aan het corpus perineale hechten.

2. M. bulbospongiosus, m. sfincter ani externus, m. levator ani, m. transversus perinei profundus, m. transversus perinei superficialis

 

Vraag 2

Een 36 jarige gehuwde vrouw, vier kinderen, komt bij u op het huisartsenspreekuur. De voorgeschiedenis vermeldt COPD en zij heeft fors overgewicht (97 Kg bij een lengte van 1.64). Zij klaagt sinds de geboorte van haar laatste kind een jaar geleden over ongewenst urineverlies bij hoesten. Haar partner heeft zich inmiddels laten steriliseren. Bij onderzoek vindt u bij het spreiden van de labia een bleke ronde zwelling naar buiten puilen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak voor deze abnormale bevinding?

1. Cystocele

2. Noem drie behandelingsmogelijkheden om haar probleem te verhelpen.

2. Algemene maatregelen: (afvallen, COPD behandelen) operatieve correctie (TFT, Stamey, Burch enz.) fysiotherapie

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welk ligament is het belangrijkst bij het fixeren van de uterus?

1. Ligamenta cardinalia

2. Hoe kunt u haar klachten in verband brengen met uw bevindingen?

2. Intra-abdominale drukverhoging wordt niet langer doorgegeven aan blaashals en proximale urethra

 

Vraag 3

Een 63-jarige man bezoekt uw huisartsenspreekuur omdat hij de laatste maanden niet goed meer kan plassen. Hij heeft heel vaak aandrang, de straal is dun, hij kan vaak niet goed uitplassen en hij heeft veel last van nadruppelen. Bij het rectaal onderzoek vindt u een vergrote, hobbelige, vast-elastische prostaat met enkele harde partijen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke drie diagnoses staan bovenaan in de differentiaaldiagnose (niet meer dan 3 noemen)?

1.

Prostaatcarcinoom;

benigne prostaathypertrofie;

acute/chronische prostatitis.

 

Biomedische vraag Antwoord

Tot in het begin van de vorige eeuw werden beroemde jongenssopranen gecastreerd voordat ze de baard in de keel konden krijgen.

1. Werd de groei van de prostaat van deze jongens hierdoor geremd of gestimuleerd? Verklaar uw antwoord.

1. De groei werd geremd (1 pnt) doordat de testosteronspiegel in het bloed sterk verlaagd is na castratie door het wegvallen van de testis (trofisch hormoon voor de kliercellen in de prostaat) (2 pnt).

Vraag 4

Een 64-jarige vrouw bezoekt uw spreekuur in verband met een drukkend gevoel in de onderbuik, lage rugpijn en het gevoel niet goed uit te kunnen plassen. De straal van de urine is ook minder krachtig geworden. Deze klachten zijn in de ochtend, vlak na het opstaan, nauwelijks aanwezig, maar nemen in de loop van de dag in ernst toe. Bij het douchen heeft zij bemerkt dat er een gezwel uit de vagina komt en zij maakt zich daarover veel zorgen. Zij heeft 2 kinderen, heeft haar leven lang fors gerookt en is verder bij u bekend met een chronische obstipatie, hypertensie en psoriasis.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is waarschijnlijk de oorzaak van het probleem?

1. Een verzakking van vagina voorwand = een cystokèle

2. Noem twee risicofactoren voor het ontstaan van deze aandoening.

2. Het baren van kinderen, roken en chronische obstipatie.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Verklaar het ontstaan van de plasklachten vanuit de (eventueel veranderde) anatomie.

1. Door het verzakken van de blaas verandert de hoek tussen de blaas en de urethra met als gevolg dat deze min of meer afknikt.

Vraag 5

Er meldt zich bij U als huisarts een 51-jarige man, die sinds gisteren plotseling bloed plast. Daarbij heeft hij pijn in zijn rechterzij. Patiënt maakt geen zieke indruk en heeft geen koorts. U doet een volledig lichamelijk onderzoek. Er zijn, behalve een wat gevoelige rechter flank, geen abnormale bevindingen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is Uw differentiële diagnose in volgorde van waarschijnlijkheid in dit geval? Noem drie diagnosen.

1. Urolithiasis, urineweginfectie, oncologische afwijking, nefrogeen lijden.

2. Welk beeldvormend onderzoek is geïndiceerd? Noem er drie.

2. X-BOZ, echografie, IVU, CT, retrograad ureterogram.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Op welke drie locaties heeft de ureter de geringste diameter ?

1.

Overgang van pelvis renalis naar ureter.

Kruising met iliacale vaten / bekkeningang.

Uitmonding in de blaas.

 

Vraag 6

U bent huisarts en op uw telefonisch spreekuur belt Saskia de Vries, 26 jaar. Ze vertelt sinds twee dagen frequent kleine beetjes te moeten plassen; dat gaat gepaard met een branderig gevoel. Op uw aanvullende vragen geeft ze aan geen pijn in de lendenen te hebben, ze heeft geen koorts en ze heeft deze klachten nog nooit eerder gehad. U vermoedt een urineweginfectie en vraagt haar wat urine bij de assistente af te geven.

Klinische vraag Antwoord

1. Welke twee aanvullende onderzoeksmethoden staan tot uw beschikking in de eigen praktijk om de diagnose urineweginfectie met voldoende zekerheid te stellen en wanneer past u die toe?

1. Eerst nitriettest; indien negatief dipslide of sediment

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Noem de meest voorkomende verwekker van ongecompliceerde urineweginfecties.

1. E. coli (Escherichia coli).

2. Welke structuren van deze verwekker bevorderen de kans op infectie?

2. Het bezit van receptoren voor epitheelcellen van de blaas.

Vraag 7

Een 64-jarige man wordt gepresenteerd op de Spoedeisende Hulp (EHBO) vanwege koorts tot 40.3 0 C. Hij heeft een keer een koude rilling gehad. Hij is bekend met type 2 diabetes, waarvoor hij orale medicatie gebruikt. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van een acuut zieke man. Bloeddruk 110/65, pols 108 r.a. temp 39.7 0 C. Hij geeft pijn aan in de linker zij.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Opstijgende urineweg-infectie (pyelonefritis).

2. Welk aanvullend beeldvormend onderzoek is geïndiceerd, naast bacteriële kweken?

2. Echo nieren.

 

Biomedische vraag Antwoord

Het temperatuurcentrum in de hypothalamus wordt beïnvloed door het cytokine IL-1.

1. Welke cellen produceren dit cytokine?

1. Macrofagen of dendritische cellen.

2. Noem een microbiële substantie die deze cellen aanzet tot secretie van het cytokine dat koorts veroorzaakt.

2. LPS, celwand van gram-neg. Bacteriën.

 

Vraag 8

Een 6-jarige jongen bezoekt uw huisartsspreekuur i.v.m. bloed in de urine. Dit bestaat sinds enkele dagen. Twee weken geleden heeft hij een keelontsteking doorgemaakt. De begeleidende vader vertelt u ook dat het er op lijkt dat hij de afgelopen dagen minder is gaan plassen en dat zijn gezicht boller is geworden. Het kind klaagt de laatste dag over hoofdpijn.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?

1. Acute nierinsufficiëntie op basis van acute (post-streptococcen) glomerulonephritis.

2. Wat zijn de twee belangrijkste aandachtspunten bij het lichamelijk onderzoek?

2. Let op de aanwezigheid van oedemen (aan enkels en ogen) en meet de bloeddruk (deze is waarschijnlijk verhoogd). Bepaal het gewicht van het kind (in het kader van de follow-up in de komende dagen).

 

Biomedische vraag Antwoord

Handhaving van de waterbalans is een van de functies van de nier. Per dag verliest ons lichaam 2.5 liter water.

1. Wat is daarvan de percentuele bijdrage van de nier?

1. 3/5 = 60%

2. Verklaar hoe die verandert die bij zware inspanning.

2. Bijdrage wordt minder omdat veel verloren gaat via zweet en uitademingslucht.

Vraag 9

Een 62 jaar oude man bezoekt de huisarts met klachten over pijn bij plassen en nadruppelen. Ook heeft hij lage rugklachten. Bij rectaal toucher is de prostaat matig vergroot en verhard met een onregelmatig oppervlakte. PSA is gestegen t.o.v. 3 maanden geleden. Biopsie is positief: prostaat carcinoom.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke therapie is het meest aangewezen?

1. Radicale prostatectomie.

2. Hoe verklaart u de lage rugpijn?

2. Metastasering naar de botten (LBK).

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Geef twee relevante argumenten voor en twee relevante argumenten tegen opname van screening op prostaatcarcinoom in het Nederlandse screeningsprogramma.

Voor:

Vroegtijdige detectie waardoor betere kans op overleving.

Screeningstest met voldoende bewezen sensitiviteit en specificiteit is aanwezig.

Tegen:

Belasting patiënten: vroegtijdige detectie is niet altijd garantie voor langere overleving; soms verlies van kwaliteit van leven daardoor.

Kosten-baten afweging: massale screening is duur.

 

Vraag 10

Een overigens gezonde man van 36 jaar bezoekt uw huisartsenspreekuur omdat bij een verzekeringskeuring een microscopische hematurie is gevonden.

Klinische vraag Antwoord

1. Welke drie beeldvormende onderzoekingen zijn geïndiceerd om de oorzaak van de microscopische hematurie op te sporen?

1.

Echografie (stuwing?)

MRI -

IVP

Cystoscopie

CT-scan.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Noem 3 producten die door de nier actief worden teruggeabsorbeerd, zodat deze onder fysiologische omstandigheden (nagenoeg) niet in de urine voorkomen.

1. Glucose, eiwitten (aminozuren), albumine.

Vraag 11

Een 42-jarige bouwvakker bezoekt uw chirurgisch spreekuur I.v.m. een niet pijnlijke zwelling in de linker lies die 2 weken geleden plotseling is ontstaan bij het tillen van een zwaar apparaat. De zwelling is steeds wegdrukbaar geweest. Hij is verder altijd gezond geweest en heeft geen bijkomende klachten.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke diagnose is het meest waarschijnlijk?

1. Liesbreuk

2. Is aanvullende diagnostiek geïndiceerd?

2. Nee (meestal niet >95%).

 

Biomedische vraag Antwoord

Beschrijf van het ligamentum inguinale:

1. zijn verloop

1. Verloopt van de spina iliaca anterior superior naar het tuberculum pubicum (eventueel: .os pubis)

2. waar het een onderdeel van is.

2. Het is een onderdeel van de aponeurose van de m. obliquus abdominis externus (feitelijk de onderrand daarvan).

 

Vraag 12

Een 16-jarige jongen komt uiterst moeizaam lopend en steunend van de pijn de spreekkamer van uw huisartsenpraktijk binnen. Een uur geleden, tijdens het tafeltennisspelen op de sportclub deze middag, kreeg hij plotseling hevige pijn links in zijn scrotum. scrotum.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Noem de twee meest waarschijnlijke diagnosen.

1. (a)Torsio testis, ( b)Epididymitis.

2. Beschrijf bij beide de aangewezen therapie.

2. (a) Operatie.( b) Langdurig antibiotica.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Tussen welke lagen / bladen kan zich rond de testis bovenmatig veel vocht bevinden?

1. Tunica vaginalis.

2. Uit welke structuur hebben de onder vraag 1 bedoelde lagen zich ontwikkeld?

2. Processus vaginalis; peritoneum.

 

Vraag 13

Een 68-jarige man bezoekt uw urologisch spreekuur vanwege rugpijn. Hij is bij u bekend met een prostaatcarcinoom met uitgebreide botmetastasen in ribben, wervels en bekken. Hij heeft al langere tijd rugpijn. De afgelopen dagen is de rugpijn sterk toegenomen. Bovendien heeft hij gemerkt dat hij minder kracht heeft in zijn rechterbeen. Bovendien kan hij de urine niet goed ophouden. Bij het lichamelijk onderzoek vindt u lokale kloppijn op de lumbale wervelkolom en een verminderde spierkracht in het rechterbeen. Het verdere onderzoek levert geen aanknopingspunten op.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de meest waarschijnlijk oorzaak van zijn recente klachten?

1. Er is sprake van een dreigende dwarslaesie op basis van een wervelmetastase met compressie van het ruggenmerg .

2. Welk aanvullend onderzoek is geïndiceerd?

2. Met spoed moet een MRI van de wervelkolom worden verricht .

3. Wat is de behandeling van keuze?

3. Spoedbestraling.

 

Biomedische vraag Antwoord

Patiënten met een gemetastaseerd prostaatcarcinoom worden vaak hormonaal behandeld.

1. Noem een vorm van hormonale behandeling.

1. Hormonale therapie: castratie, LHRH analoga, anti-androgenen.

2. Welk mechanisme ligt ten grondslag aan hormonale behandeling van het prostaatcarcinoom?

2. Mannelijke geslachtshormonen (androgenen) bevorderen de groei van het prostaatcarcinoom. Alle hormonale vormen van behandeling zijn gericht op het uitschakelen van de aanmaak resp. de werking van mannelijke geslachtshormonen.

 

Vraag 14

U bent huisarts. Een 65-jarige man komt bij u met LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms). Er is sprake van moeilijk op gang komen van de mictie, slappe straal en nadruppelen. Meneer voelt zich verder goed en heeft geen andere klachten. Bij rectaal toucher voelt u een vergrote prostaat met een verstreken sulcus, en mogelijk aan een kant een iets hardere plek.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wat zijn de meest waarschijnlijke diagnosen (noem er twee)?

1. prostaathyperplasie/hypertrofie 1 punt; prostaat ca 1 punt.

2. Welk bloedonderzoek (noem één bepaling) kan van waarde zijn bij het verdere beleid?

2. PSA.

 

Biomedische vraag Antwoord

Het bloedonderzoek geeft aanleiding om de patiënt voor verder onderzoek te verwijzen naar de uroloog.

1. Welk onderzoek wordt bedoeld?

1. Transrectale echo.

Na alle uitgevoerde onderzoeken heeft de uroloog verdenking op een prostaatcarcinoom. Er wordt een biopt genomen. De patholoog diagnosticeert inderdaad een carcinoom.

2. Wat is het histologisch type van dit carcinoom?

2. Adenocarcinoom.

 

Vraag 15

U werkt als huisarts in een klein dorp. Een 64-jarige vrouw die zelden uw spreekuur

Read more
Casusvragen Neurologie

Casusvragen Neurologie

Set van 65 casusvragen voor het thema Neurologie onder andere bruikbaar als voorbereiding op de Universitaire Voortgangs Toetsen


Vraag 1

U werkt als huisarts in Tiel. Een 59 jaar oude dame komt bij U op het spreekuur met een al 18 maanden bestaande uitstralende pijn in de linker arm. De pijn gaat gepaard met paraesthesieën van alle vingers. Bij gebruik van de linker arm namen de klachten toe ("arm claudicatio"). Het was patiënte opgevallen dat ze de laatste tijd korte aanvallen van duizeligheid kreeg bij het ophangen van de was en bij het zemen van de ramen. Mevrouw is altijd gezond geweest, nooit geopereerd en gebruikt geen medicijnen.

Klinische vraag Antwoord

1. Wat is de naam van de klinische diagnose die hier speelt?

1. Subclavian Steal Syndrome

2. Noem een aanvullend onderzoek dat deze diagnose kan bevestigen.

2. Arteriografie of Doppleronderzoek

3. Welke therapie is hier geïndiceerd?

3. Resectie van de 1e rib

 

Biomedische vraag Antwoord

Op zijn verloop in de richting van de arm passeert de a. subclavia een spierige "poort".

1. Hoe heet deze poort?

1. Achterste scalenuspoort

2. Welke benige structuur verloopt in de bodem van bedoelde poort?

2. 1e rib

3. Uit welke segmenten wordt de plexus brachialis gevormd?

3. C5-Th1C5-Th1

Vraag 2

De heer van Dijk (46) meldt zich op uw huisartsenspreekuur met klachten van lage rugpijn. De klachten bestaan sinds 4 weken en zijn begonnen nadat hij een keer ongelukkig uit zijn auto was gestapt. De pijn wordt in de loop van de dag erger, en heeft een zeurend dof karakter. Het straalt uit naar zijn linker bovenbeen, maar niet voorbij de knie. Hij heeft in het verleden vaker lage rugklachten gehad, die met fysiotherapie vaak weer overgingen. U overweegt of hier sprake is van aspecifieke rugpijn of dat er een specifieke oorzaak is die interventie vereist.

Klinische vraag Antwoord

1. Noem 3 specifieke oorzaken die aan de orde zouden kunnen zijn.

1.

-M. Bechterew;

-Lumbo-radiculair syndroom;

-Wervelfractuur;

-Wervelmetastase;

-spondylodiscitis;

-spondylolisthesis.

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Welke bewegingsmogelijkheid is in de lumbale wervelkolom vrijwel volledig afwezig ?

1. Rotatie

2. Geef een verklaring voor het ontbreken van de onder 1. genoemde bewegingsmogelijkheid.

2. De oppervlakken van de intervertebrale (of zygapophyseale of facet) gewrichten staan in een sagittaal vlak

Vraag 3

Met de ambulance wordt een onbekende vrouw met een geschatte leeftijd tussen de 40 en 50 jaar naar de spoedeisende hulp gebracht. Ze is gevonden in het bos, in comateuze toestand. Haar temperatuur is 34 oC, bloeddruk 110/55 mmHg en de pols slaat 60/min. De EMV-score is E1-M4-V1. De pupillen hebben een grootte van 4 mm en reageren vlot op licht. De corneareflex is beiderzijds opwekbaar, er zijn normaal opwekbare compensatoire oogbewegingen. Er is een normale hoestprikkel. De extremiteiten zijn normotoon en de motorische reactie op een pijnprikkel aan het nagelbed is beiderzijds terugtrekken (M-4). De reflexen zijn laag symmetrisch opwekbaar, er zijn geen pathologische reflexen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke van de drie hoofdgroepen van oorzaken van coma is bij deze patiënte het meest waarschijnlijk?

1. Diffuse encefalopathie (bijvoorbeeld intoxicatie of metabole stoornis).

2. Beargumenteer op grond van de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hoe u tot deze keuze bent gekomen (noem 3 argumenten).

2.

[a] De hersenstamreflexen zijn normaal opwekbaar

[b] de motorische reactie op een pijnprikkel verloopt symmetrisch verloopt

[c] er zijn geen pathologische reflexen opwekbaar.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Door welk systeem wordt het niveau van bewustzijn (vooral) gereguleerd?

1. ARAS of deel van reticulaire formatie.

Vraag 4

Een vrouw van 42 jaar wordt met spoed door de huisarts naar de neuroloog verwezen, omdat zij twee uur tevoren bij het vrijen plotselinge hevige hoofdpijn kreeg. Op de spoedeisende hulp heeft patiënte nog steeds hoofdpijn, zij heeft een keer gebraakt en voelt zich ziek. Bij lichamelijk onderzoek heeft zij een normale temperatuur, een bloeddruk van 150/95, een pols van 114/min, helder bewustzijn, geen focale neurologische uitvalsverschijnselen en is zij niet nekstijf. De dienstdoende arts-assistent denkt aan een subarachnoïdale bloeding en laat een CT-scan van de hersenen maken. Deze laat geen aanwijzingen zien voor een subarachnoïdale bloeding. Omdat de aanwezigheid van een subarachnoïdale bloeding bij een normale CT-scan niet is uitgesloten, wordt besloten dat een lumbale punctie geïndiceerd is om daarmee eventueel bloed als gevolg van een subarachnoïdale bloeding aan te tonen.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Wanneer moet de lumbale punctie plaatsvinden en leg uit waarom deze timing in relatie tot het tijdstip van het ontstaan van de hoofdpijn belangrijk is.

1. Het is belangrijk tenminste 8-12 uur te wachten met de lumbale punctie, gerekend vanaf het moment dat de hoofdpijn ontstaan is. De reden hiervoor is dat bij het verrichten van een lumbale punctie op een eerder tijdstip na de hoofdpijn er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen bloed in de liquor als gevolg van een eventuele traumatische liquor-punctie en bloed als gevolg van een subarachnoïdale bloeding.

2. Welke chemische stof moet men in de liquor cerebrospinalis aantonen ten bewijze van een subarachnoïdale bloeding?

2. Bilirubine, met behulp van spectofotometrie.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Myoglobine bestaat biochemisch gezien uit twee units, een eiwit gedeelte en een non-protein deel. Uit hoeveel units bestaat zo gezien het hemoglobine molecuul? (specificeer aantallen eitwit en niet-eiwit units)

1. Hemoglobine: 4 eiwitketens (2 alfa en 2 beta) en 4 haemgroepen

2. Welk unit geeft bloed z’n rode kleur?

2. De Haemgroep veroorzaakt de rode kleur

3. Onder welke omstandigheden verandert deze kleur naar blauw (cyaan, purper)?

3. Bij zuurstofgebrek (dan ontstaat de-oxy haem, wat blauw is)

Vraag 5

Een 40-jarige vrouw komt bij de neuroloog vanwege sinds twee maanden bestaande spierpijn in bovenarmen en bovenbenen. Ze kan de armen niet meer goed heffen en niet goed meer traplopen. De klachten nemen in de afgelopen dagen in snel tempo toe. Bij onderzoek is er een proximale spierzwakte van de armen en de benen met normale sensibiliteit en reflexen. Er is geen atrofie en er zijn geen fasciculaties. De voetzoolreflex verloopt in flexie.

Klinische vraag Antwoord

1. Hoe heet het (beschrijvende) syndroom dat proximale zwakte aan armen en benen weergeeft?

1. Limb-girdle syndroom

2. Waar moet men de afwijking bij deze patiënt het meest waarschijnlijk lokaliseren?

2. In de spieren (aleen het antwoord “perifeer” is onvoldoende voor toekenning van punten bij deze vraag)

3. Welk laboratoriumonderzoek levert u binnen een uur veel informatie over oorzaak en lokalisatie van deze aandoening?

3. Bepaling van het CK in het bloed (sterk verhoogd bij polymyositis)

 

Biomedische vraag Antwoord

De boven omschreven aandoening wordt gerekend tot de bindweefselziekten.

1. Door welke mechanismen van weefselbeschadiging kunnen deze ziekten veroorzaakt worden?

1.

[a] Cellulair: cytotoxische en/of cytokinen-producerende T lymfocyten; macrofagen.

[b] humoral: antistoffen met complementactivatie, waarna ontsteking met deelname van o.a. polymorfkernige leukocyten.

2. Noem nog twee andere voorbeelden van ziekten .

2. Voorbeelden: SLE, reumatoide arthritis, sclerodermie, CREST, Sjögren syndroom, etc.).

 

 

Vraag 6

Een 29-jarige arts-assistent radiologie komt op de poli neurologie met klachten sinds twee dagen over rugpijn, uitstralend in het linkerbeen. De rugpijn is twee dagen geleden min of meer acuut begonnen tijdens een hockey wedstrijd. In de uren na de wedstrijd voelde hij de pijn steeds meer in zijn linkerbeen uitstralen, via een traject dat verloopt van de linker bil langs de achterzijde van het bovenbeen tot achter in zijn kuit. Ook meldt hij een minder gevoel te hebben aan de huid boven op de voet. Bij neurologisch onderzoek is de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom sterk verminderd in flexie-richting en de proef van Laseque is links positief. Bij de hielengang valt op dat patiënt niet op de linker hiel kan lopen (de voorvoet zakt dan op de grond), rechts levert dat geen problemen op. De kniepees- en achilles-peesreflexen zijn normaal symmetrisch opwekbaar en de voetzoolreflexen verlopen in flexie. Er is mogelijk een iets verminderde tastzin op het dorsum van de linker voet. Het betreft hier waarschijnlijk een lumbaal radiculair syndroom. U besluit tot een expectatief beleid, laat patiënt naar huis gaan en instrueert de patiënt dat hij zich direct laat onderzoeken als er toename van klachten optreedt.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Welke wortel is aangedaan?

1. L5, evt L4-5 of L5-S1

2. Op welke verschijnselen moet patiënt thuis vooral alert zijn omdat zij snel chirurgisch ingrijpen vereisen?

2. Op klachten en verschijnselen van een caudasyndroom (sensibiliteitsstoornissen in het rijbroekgebied en mictie/defaecatie stoornissen).

3. In welke mate is bedrust geïndiceerd? Leg uit.

3. Strikte bedrust is bij een lumbale hernia niet meer geïndiceerd, patiënt mag mobiliseren en bewegen zover zijn pijn dat toelaat.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke wortels hebben het langste verloop in het wervelkanaal? Geef het globale niveau aan.

1. Lumbale en sacrale wortels

2. Van welk segment kunnen de wortels gecomprimeerd raken bij een prolaps van de discus intervertebralis L4/L5?

2. Primair van segment L5, ook lagere wortels kunnen meedoen

3. Tussen welke wervels treden de wortels van C8 uit het wervelkanaal?

3. Tussen C7 en Th1

 

 

Vraag 7

Een 20 jarige wiskunde student, die bij zijn ouders woont, wordt door de politie opgepakt nadat hij plotseling zonder provocatie op straat een voorbijganger heeft geslagen. Hij heeft geen poging ondernomen om te vluchten. Wel heeft de student 1 gr. Cocaïne op zak. Tijdens het verhoor op het politiebureau geeft hij geen duidelijke antwoorden op vragen en geeft dus ook geen reden voor zijn agressieve gedrag. Hij zegt dat hij niet hoeft te spreken, omdat men zijn gedachten toch al kent. In de cel valt op dat hij voornamelijk angstig overkomt, weggedoken in een hoekje zit, maar dat hij soms ook zomaar boos aan het schreeuwen is. De politie belt de politiearts omdat zij een psychose vermoeden.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Geef twee argumenten die pleiten voor een psychose.

1. Er is sprake van gedesorganiseerd gedrag en mogelijk zijn er wanen en/of hallucinaties

2. Waardoor kan de psychose, behalve door drugs, nog meer zijn veroorzaakt?

2. Schizofrenie of een aanverwante stoornis, een stemmingsstoornis, door somatisch lijden

3. Hoe waarschijnlijk is het dat hij net doet alsof hij ziek is, terwijl hij gezond is en wat is hiervoor het argument?

3. Niet waarschijnlijk vanwege de observaties in de cel.

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke neurotransmitters,

1. Neurotransmitters: Serotonine en GABA

2. welk hormoon en

2. Testosteron

3. welke neuroanatomische structuren zijn in verband gebracht met (de regulatie van) agressie?

3. Verscheidene neuroanatomische structuren vnl frontaal en temporaal inclusief limbische structuren zoals de amygdala

 

 

Vraag 8

Een 87-jarige vrouw komt samen met haar dochter bij u als huisarts op het spreekuur. Patiënte zelf kan niet goed vertellen waarom ze zijn gekomen maar haar dochter wel. Ze zegt dat ze bang is dat moeder dement wordt. Sinds 2 weken is moeder namelijk vaak erg in de war. Ze herkent dan haar eigen dochter niet, weet niet welke dag van de week het is en heeft haar kleren verkeerd aan (trui achterstevoren, rok niet goed dichtgemaakt). Ook lukt het haar dan niet een kopje koffie te zetten. Op andere momenten is er niets aan de hand. Moeder woont zelfstandig en tot 2 weken geleden ging dit zonder problemen. Behalve met slaapproblemen waarvoor ze een slaaptablet (temazepam 10 mg) gebruikt, is ze sinds ongeveer een half jaar bekend met de ziekte van Parkinson, waarvoor zij nu ongeveer een maand een dopamine-agonist krijgt voorgeschreven.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Bent u het met de dochter eens dat hier sprake is van een (beginnende) dementie?

1. Niet eens

2. Zo ja, noem 2 redenen; zo nee, noem 2 redenen

2. Acuut begin (1) en sterk wisselend beeld (2) wijst op een delier als oorzaak van de verwardheid

 

Biomedische vraag Antwoord

1. Welke neurotransmitter is bij de cognitieve syndromen op oudere leeftijd in te geringe mate beschikbaar in de hersenen?

1. Acetylcholine

2. Wat is het werkingsmechanisme van de huidige beschikbare medicijnen om dit tekort op te heffen?

2. Remming van het enzym acetylcholinesterase, waardoor hydrolyse van acetylcholine in de synaptische spleet wordt vertraagd en post-synaptische activiteit langer aanhoudt.

 

 

Vraag 9

U onderzoekt op de afdeling Spoedeisende Hulp een 40-jarige verkeersslachtoffer met goede vitale functies en een Glasgow Coma Scale van E2M5V2. De linker pupil is wijd en lichtstijf, de overige hersenstamreflexen zijn intact. Er komt bloed uit het linker oor. De patiënt lokaliseert vlot met de linker arm, maar de rechter arm beweegt nauwelijks. De arts-assistant neurologie meldt dat de patiënt comateus is.

 

Klinische vraag Antwoord

1. Geef een argument op grond waarvan u de patiënt NIET comateus vindt.

1. De Glasgow Coma Score is hoger dan 8 (namelijk 9) / de ogen worden geopend (op een pijnprikkel).

2. Hoe verklaart u de lichtstijve pupil aan de linker kant en wat is daarvan de betekenis?

2. Beknelling van de n. oculomotorius links , ten teken van trans-tentoriële inklemming (waarschijnlijk door een sub- of epiduraal hematoom). Er moet snel gehandeld worden door een CT-scan van de hersenen te maken en een eventueel hematoom te opereren.

 

 

 

Biomedische vraag Antwoord

 

1. Wat voor zenuwvezels innerveren de spier die de pupil vernauwt ?

1. Parasympathisch.

2. Een tweede spier in de oogbol wordt door een zelfde soort zenuwvezels geïnnerveerd. Hoe heet deze spier en wat is zijn functie ?

2. M. ciliaris, accommodatie.

 

 

Vraag 10

Bij de huisarts meldt zich een 73-jarige man met zijn echtgenote die het verhaal doet. Zij vertelt dat haar man sinds 2 dagen onrustig slaapt en vaak uit bed komt en dan iets lijkt te zoeken zonder precies aan te kunnen geven wat. Zij vind hem daarbij ook wat moeilijk te volgen. De volgende dag

Read more