Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

HC 20 Ensemble (maandag 14 oktober 2013)

In dit college zijn de presentaties van de werkgroepen gegeven, iedere werkgroep had een ander onderwerp en hieronder volgen de onderwerpen en hoofdpunten per presentatie.

Presentatie dilemma’s in de verloskunde

Een vrouw is zwanger van een dichoriale tweeling, het ene kindje is gezond maar het andere kindje is ziek en vertoont tekenen van foetale nood. Wat nu? Wordt de zwangerschap doorgezet of afgebroken en welke factoren spelen in die beslissing een rol? In de casus werd gekozen voor een keizersnede rond week 27, er werd een gezond kind geboren met een gewicht van 1121 gr en een ziek kind met een gewicht van 851 gr.

Om tot deze beslissing te komen moet nagedacht worden over de nadelen voor het gezonde kind en de voordelen voor het zieke kind. Daarnaast zijn er ook risico’s voor de moeder waar over nagedacht moet worden. Verder hebben de ouders natuurlijk ook het één en ander in te brengen en in hoeverre moet hier naar gehandeld worden, zijn de ouders wel op de hoogte van de risico’s en de consequenties?

Er spelen hier een aantal ethische principes:

• Principe van niet schaden

• Principe van goed doen

• Principe van autonomie

• Principe van rechtvaardigheid

Verder is de WGBO van toepassing.

In het geval van een monochoriale zwangerschap liggen de feiten anders. Als het zieke kind dan sterft kan dit grote gevolgen hebben voor het gezonde kind, het gezonde kind kan verbloeden in het gestorven kind.

Presentatie gynaecologische maligne tumoren

In de presentatie zijn het endometriumcarcinoom, cervixcarcinoom en vulvacarcinoom behandelt, voor meer informatie over deze tumoren zie de verplichte stof.

Twee aantekeningen:

1. Als een vrouw met kinderwens cervixcarcinoom heeft, dan is het mogelijk om alleen de baarmoederhals weg te halen en de lymfeklieren zodat mevrouw alsnog zelf een zwangerschap kan meemaken.

2. Vulvacarcinoom is niet echt geassocieerd met SOA’s, wel met het HPV virus maar dat wordt overgedragen via de huid.

Presentatie medicatie en vrouwelijke seksualiteit

Emotionele intimiteit speelt voor vrouwen een grote rol, zonder deze intimiteit kunnen er onvoldoende seksuele stimuli opgewekt worden.

Er zijn twee soorten medicatie geprobeerd voor vrouwen:

1. Androgenensuppletie. Het idee hierachter was dat de spontane opwinding hierdoor zou versterken maar dit effect kwam niet naar voren in de studie.

2. Phosphodiesteraseremmers (sildenafil/viagra). Het idee hierachter was dat de vaginale doorbloeding zou verbeteren maar ook dit werd niet gezien.

Presentatie indicaties voor IVF

Er zijn een aantal indicaties voor IVF: tubapathologie, endometriose, onverklaarbare subfertiliteit, andrologische subfertiliteit, cervix/immunologische subfertiliteit en hormonale stoornissen.

Presentie epidurale pijnstilling in de zwangerschap

Voordelen van epidurale pijnstelling is dat het effectief is, vrouwen kunnen nog steeds persen, het is voor de mentale toestand van de vrouw beter en het kan de vrouw een vorm van controle geven (autonomie). Er zijn echter ook een aantal nadelen: er is een verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit, het kan leiden tot te hard/te zacht persen, mogelijk is er een langere uitdrijvingsfase en het risico op kunstverlossing is 2-5x verhoogd. Daarnaast moet iemand zich realiseren dat het lijden niet automatisch verminderd wordt en dat het kan lijden tot het medicaliseren van een bevalling.

Presentatie non-invasieve en invasieve foetale behandeling

Onder non-invasief wordt verstaan foetale farmacotherapie via de moeder zowel preventief als therapeutisch. Preventieve mogelijkheden zijn dieetadviezen en het gebruik van medicatie zoals foliumzuur en antibiotica als er infecties aanwezig zijn. Therapeutische mogelijkheden zijn:

• Toedienen van corticosteroïden zoals betamethason voor de longrijping of dexamethason om virilisatie te voorkomen bij meisjes met een afwijking in de bijnieren.

• Anti-aritmica om hartritmestoornissen bij de foetus te normaliseren.

• Immunoglobuline om trombocytopenie bij de foetus te voorkomen.

• Antivirale of antiparasitaire medicatie om infecties bij de moeder te behandelen zodat de foetus daar gaan geen last van ondervindt.

• Thionamiden om de schildklierfunctie te normaliseren als er sprake is van een hyperthyreoïdie.

• Substitutie of restrictie dieet voor de moeder als er stofwisselingsziekten bij de foetus worden geconstateerd. Op deze manier kan de concentratie van de betreffende stof genormaliseerd worden.

Onder minimaal invasief wordt verstaan naaldinsertie of foetoscopie in de baarmoeder. Naaldinsertie wordt gebruikt voor:

• Intra-uteriene bloedtransfusie

• Intra-uteriene trombocytentransfusie

• Navelstrengpunctie met anti-aritmica

• Interstitiële lasercoagulatie

Feotoscopie wordt gebruik voor:

• Lasercoagulatie van placentaire anastomosen

• Navelstrengcoagulatie

• Thoraco-amniotische shunt (borstkas vochtophoping tegengaan)

• Vesico-amniotische shunt (blaasuitgangobstructie oplossen)

Presentatie ovariumtumor

Zie de leerstof voor de in en outs over deze tumor.

Presentatie stuitligging

Zie de leerstof voor de in en outs over deze afwijking.

HC 21 Farmacotherapie – 6Step (dinsdag 15 oktober 2013)

De 6STEP:

Stap 1: Evalueer de problemen van de patiënt

• Maak een lijst van de ziektebeelden in de volgorde van prioriteit

• Evalueer elk ziektebeeld en denk daarbij aan:

  • Ernst (hulpvraag, klachten/symptomen, LO, anamnese, onderzoeksgegevens) actueel of niet actueel

  • Bestaande behandeling (niet-medicamenteus en medicamenteus)

    • Effectiviteit (relatie, werkingsmechanisme-pathofysiologie, dosering, therapietrouw)

    • Veiligheid (bijwerkingen)

Stap 2: Geef de gewenste behandeldoelen

• Symptomatisch, oorzakelijk, preventief en/of palliatief

Stap 3: Inventariseer de behandelmogelijkheden voor de aandoening

• Gebruik standaarden, richtlijnen etc.

Stap 4: Kies en beargumenteer de meest geschikte behandeling voor deze patiënt

• Kies voor elk ziektebeeld de meest geschikte behandeling. Beargumenteer elke keuze en betrek hierbij de patiëntenkenmerken

Stap 5: Stel de definitieve behandeling vast

• Plan voor de huidige behandeling

• Nieuwe behandelingen

• Patiënteninstructies

Stap 6: Bepaal de controlemaatregelen/follow-up

• Controleparameters voor de werking

• Bijwerkingen opsporen

• Therapietrouw nagaan

Casus

In 2007 kwam mevrouw (van toen 27 jaar) met klachten van nekpijn en hoofdpijn en daarnaast verminderde haar visus enorm, zo kon niks meer zien. Via de huisarts werd ze naar het ziekenhuis doorverwezen en daar bleek dat de bloeddruk ontzettend hoog was. Ze werd opgenomen in het LUMC. In de voorgeschiedenis had mevrouw alleen nefrolithiasis (nierstenen). In 2001 had ze hier voor het eerst last van en in 2006 een recidief. Er bleek geen diabetes aanwezig te zijn dus werd er medicatie ingesteld om de bloeddruk te verlagen en werd er afgewacht. Na verloop van tijd ging het beter met mevrouw en kon mevrouw ook weer zien. De diagnose maligne hypertensie werd gesteld. De bloeddruk werd vervolgens goed ingesteld maar er was al wel schade, onder andere nierschade.

De medicatie van mevrouw:

• Lisinopril

• Nifedipine

• Labetalol

• Simvastatine

Dan geeft mevrouw aan dat ze zwanger wil worden. Wat gaan we doen? Een zwangerschap afraden is geen optie dus dan maar goede voorlichting geven en de medicatie evalueren, wat kan wel en wat niet.

Risico’s die verbonden zijn aan een zwangerschap in het geval van mevrouw:

• De baby kan een groeiachterstand oplopen

• De baby kan te vroeg geboren worden

• De baby kan sterven

• De kans op pre-eclampsie is verhoogd

• De nierfunctie van de moeder kan achteruit gaan

Het doel van de behandeling wordt nu het mogelijk maken van een zwangerschap op een dusdanige manier dat er een gezond kind geboren wordt en dat de moeder geen schade oploopt.

Er moet nagegaan worden of de medicatie teratogeen is:

• Lisinopril is een ACE-remmer en heeft een negatieve werking op de foetus, onder andere op de leverfunctie van de foetus

• Nifedipine is een calcium kanaal blokker en is veilig tijdens de zwangerschap.

• Labetalol is ook veilig.

• Simvastatine is teratogeen en moet gestopt worden.

Dus er moet een tweetal medicijnen gestopt worden omdat ze slecht zijn voor de foetus maar voor de moeder zijn de medicatie wel goed.

Simvastatine wordt preventief gegeven om de cholesterol te verlagen, dit medicament stoppen zal op korte termijn geen problemen geven. Daarom is follow-up voor de cholesterol niet nodig en zal deze ook niet gemeten worden. Lisinopril stoppen kan wel problemen geven, de bloeddruk van mevrouw kan weer gaan stijgen. Lisinopril wordt daarom vervangen door methyldopa, een bloeddrukverlagend middel dat veilig tijdens de zwangerschap gebruikt kan worden.

Mevrouw stopt met beide medicamenten en komt 2 weken later terug om te kijken of de bloeddruk binnen de grenzen blijft. Alles bleek in orde en mevrouw werd zwanger.

Het begin van de zwangerschap verloopt alles zonder problemen, de bloeddruk bleef binnen de grenzen. Er zat alleen wel veel eiwit in de urine maar dit gaf verder geen problemen. De baby groeide redelijk en de zwangerschap vorderde. Na 29 weken ging de bloeddruk omhoog naar 170/100. Mevrouw ging naar het ziekenhuis en werd direct opgenomen. Er was zich mogelijk pre-eclampsie aan het ontwikkelen. Wat nu? De zwangerschap termineren zal voor mevrouw de problemen verhelpen maar is niet goed voor het ongeboren kind. Er werd besloten nog even af te wachten en mevrouw en foetus werden in de gaten gehouden. Het creatinine level van mevrouw steeg iedere dag een beetje. Mevrouw kreeg magnesiumsulfaat toegediend maar werd hier erg misselijk van dus dat werd weer gestaakt (mogelijk in verband met nierschade ook geen handige keuze).

Het creatinine bleef stijgen en op een gegeven moment toen mevrouw op 30 weken zat werd besloten dat mevrouw moest gaan bevallen. Er werd eerst geprobeerd of een vaginale bevalling mogelijk was, maar dit liep vast en de ruggenprik werkte niet en toen is mevrouw onder algehele anesthesie gegaan en heeft een keizersnede ondergaan en toen werd een meisje geboren van 1300 gr. 1300 gr na 30 weken is redelijk, normaalwaarde ligt rond de 1500 gr. Het dochtertje is toen nog 2 weken is het LUMC geweest en daarna overgeplaatst. Nu maakt het dochtertje het prima en gaat sinds een maand naar school.

Ondertussen ging de nierfunctie van mevrouw verder achteruit. Er werd gestart met predialyse en de verschillende opties werden doorgenomen met mevrouw. Opties waren dialyse of een donor nier (van een levende donor of niet). Uiteindelijk heeft mevrouw een nier gekregen van een levende donor, namelijk van haar man.

Mevrouw maakt het nu goed en wil opnieuw zwanger worden. De situatie is nu anders dan in het begin omdat mevrouw nu een niertransplantatie patiënt is en nog meer medicatie gebruikt. Dus opnieuw zal de medicatie geëvalueerd moeten worden en moet een plan bedacht worden. Maar een kans op een zwangerschap bij transplantatie is 90% dus de vooruitzichten zijn goed.