Deze samenvatting is gebaseerd op het oude Geneeskunde curriculum van de Universiteit Leiden, studiejaar 2013-2014.

Thema 1: Fysiologische veranderingen in de zwangerschap

De zwangerschap veroorzaakt grote veranderingen in het lichaam en in de psyche van de zwangere. Een deel van deze veranderingen heeft een aantoonbaar gunstig effect op het verloop van de zwangerschap. De verminderde cellulaire afweer zorgt ervoor dat de foetus geaccepteerd door het lichaam van de moeder en het toegenomen bloedvolume compenseert voor bloedverlies tijdens de behandeling.

De vrouwelijke geslachtsorganen

In de zwangerschap staan ontwikkeling en groei van de foetus in de uterus centraal.

Uterus

Het myometrium (uteruswand) bestaat uit gladspierweefsel met daarnaast bindweefsel en vaat- en zenuwweefsel. Uteriene groei vindt plaats door hyperplasie (tot 10e week), hypertrofie (10-20ste week) en mechanische rek (na 20ste week door toename van intra-uterien volume). De uterus groeit vooral aan de bovenkant (fundus) en minder in het corpus. Groei vindt plaats onder invloed van oestrogeen, progesteron en uterusinhoud. Het myometrium is een spier die uit twee lagen spierbundels bestaat. De oriëntatie van de spieren is zo, dat de fundus bij uteruscontracties omlaag wordt getrokken. Contracties van de uterus zijn een normaal verschijnsel in de tweede helft van de zwangerschap (braxton-hicks contracties). Deze leiden niet tot ontsluiting omdat de spierbundels niet synchroon contraheren en de cervix niet week is. Voor synchrone contracties zijn gap junctions nodig, welke pas tot expressie komen als de zwangerschap voldragen is. Progesteron zorgt er tijdens de zwangerschap voor dat de gladde spiercellen gerelaxeerd blijven. Een plotselinge daling van progesteron leidt tot contractie van de uterus.

Cervix uteri

De baarmoederhals blijft gesloten tijdens de zwangerschap en functioneert als barrière tegen opstijgende infecties vanuit de vagina. Deze functie wordt bewerkstelligd door een verhoogde slijmproductie en de aanwezigheid van granulocyten in de cervix. De cervix bestaat voor 80% uit collageen en voor 15% uit spiervezels/fibroblasten. Daartussen bevindt zich een extracellulaire matrix van vooral proteoglycanen die water kunnen binden, zodat de cervix tegen het einde van de zwangerschap kan opzwellen. In de periode voorafgaand aan de bevalling wordt de cervix steeds weker door de afbraak van collageen. Een paar dagen voordat de bevalling plaatsvindt, lost het collageen volledig op en vindt er verkorting van de cervix plaats (= verstrijken van de cervix). Bij nulliparae gaat dit vooraf aan de ontsluiting en bij multiparae gebeurt dit gelijktijdig met de ontsluiting.

Vagina

Tijdens de zwangerschap leidt een sterke doorbloeding van de vaginawand tot een paars-blauwe kleur en een toename van vaginale afscheiding. De zuurgraad van de vagina is daarnaast iets hoger, waardoor een verhoogd risico op candida-infectie bestaat.

Tubae

De tubae zijn sterk doorbloed en hierdoor iets verdikt.

Ovaria

In een van de ovaria zit het corpus luteum (geel lichaam), dat progesteron produceert om de zwangerschap in stand te houden. Na circa acht weken wordt de progesteron productie overgenomen door de placenta en verdwijnt het corpus luteum. Deze overgangsperiode wordt de luteo-placentaire shift genoemd.

Borsten

Veranderingen aan de mammae:

• Toegenomen pigmentatie

• Vergroting, spanning

• Zwelling van de tepels, vergroting tepelhof

• Galactorroe: gelige uitscheiding

• Verlies colostrum: voormelk

Lactatie is afhankelijk van oestrogeen, progesteron, prolactine, humaan placentair lactogeen, cortisol en insuline.

Hormonen

De volgende hormonen worden door de placenta geproduceerd:

• hCG (humaan choriongonadotrofine). hCG vertoont een piekconcentratie rond de 10^e week, waarna de concentratie afneemt. hCG houdt het corpus luteum in stand tot de 7e-9e week van de zwangerschap. Daarnaast heeft een stimulerende werking op de schildklier.

• CRH (corticotrophin-releasing hormone). CRH stimuleert de afgifte van ACTH in de hypofyse.

• Oestrogeen

• Progesteron: progesteron induceert relaxtie van gladspierweefsel in het myometrium en houdt zo de zwangerschap in stand.

• Prolactine

Endocrien

Hypothalamus-hypofyse systeem

Tijdens de zwangerschap wordt de hypofysevoorkwab twee keer zo groot door proliferatie van de chromofobe cellen die prolactine produceren.

Bijnierfunctie

De bijnierfunctie verandert niet tijdens de zwangerschap, maar door verhoogde CRH-spiegels ontstaat wel een hoge cortisolafgifte. Dit is de oorzaak van Cushing’s-achtige symptomen, zoals striae en zwangerschapsmasker.

Schildklierfunctie

Door oestrogeenproductie van de placenta neemt productie van TBG (thyroxinebindend globuline) door de lever toe, waardoor de concentratie aan vrij T4 daalt. Om hiervoor te compenseren verhoogt de schildklier de productie van totaal T4, zodat de concentratie vrij T4 gelijk blijft. Daarnaast bindt hCG ook aan TSH-receptoren, hetgeen de T4 afgifte versterkt. Maternale schildklierfunctie is van belang, omdat hypothyreoïdie tot psychomentale achterstand bij het kind kan leiden. Vanaf de 12e week produceert het kind zelf thyroxine en is het gevoelig voor eventuele auto-immune antistoffen van de moeder. De moeder moet wat extra jood innemen.

Circulatie

Tijdens de zwangerschap ontstaat er vaatverwijding, hyperemie, toegenomen extracellulair vocht en lichte bloeddrukdaling. Dit zijn kenmerken van een hyperdynamische circulatie. Volgens de wet van Ohm/Poiseuille leidt vaatverwijding tot een daling van de systemische vaatweerstand, waarbij het hartminuutvolume compensatoir toeneemt om de bloeddruk op pijl te houden. De mate van stofwisseling verandert echter niet.

Vasodilatatie is het gevolg van de gedaalde gladdespierceltonus die ontstaat onder invloed van progesteron. Om te compenseren voor de vasodilatatie wordt het hartminuutvolume verhoogd, aanvankelijk door een verhoogd slagvolume en later door een toegenomen hartfrequentie. Daarnaast neemt de hoeveelheid plasma toe.

Door de combinatie van vasodilatatie, stuwing (door zwaartekracht) en belemmering van de veneuze afvoer (door de zwangere uterus) zijn de centraal veneuze en veneuze drukken in de onderste helft van het lichaam verhoogd. Hierdoor kan enkeloedeem ontstaan in de laatste maanden van de zwangerschap.

Wanneer de moeder ligt, kan de uterus de vena cava inferior gedeeltelijk dichtdrukken. Wanneer dit bij de moeder tot bloeddrukdaling leidt is er sprake van ‘supine hypotensive syndrome’.

De toename van het hartminuutvolume veroorzaakt lichte hypertrofie van de atria en de linkerventrikel. Het toegenomen slagvolume veroorzaakt een ejectiesouffle over de aortaklep. Op het ECG kunnen ST-depressie en T-top afvlakking voorkomen doordat het hart hoger en horizontaler in de thorax komt te liggen.

In de eerste drie maanden van de zwangerschap gaat het toegenomen hartminuutvolume voornamelijk naar de nieren, huid en borsten. In de vroege zwangerschap is de toename van de doorbloeding van de uterus relatief bescheiden om optimale ontwikkeling van het embryo te bewerkstelligen. Vanaf de 11^e week gaat een steeds groter aandeel van het hartminuutvolume naar het uteroplacentaire vaatbed.

Metabolisme

De zuurstofopname neemt in het tweede trimester van de zwangerschap toe ten gevolge van een sterke toename van de basale stofwisseling van de foetus in deze periode.

Ademhaling

Het ademminuutvolume neemt op basis van een vergroot teugvolume toe met ongeveer 40%. Dit wordt veroorzaakt door een verhoogde gevoeligheid van het ademhalingscentrum voor pCO2. Door de zwanger uterus komt het diafragma hoger te staan en zetten de ribben uit. Hierdoor ontstaat een kleinere dode ruimte en een vergroot teugvolume. Desondanks ervaren veel zwangere vrouwen toch een gevoel van kortademigheid.

Spijsvertering

Ochtendmisselijkheid, toegenomen eetlust (200 kcal per dag meer) en veranderde smaak zijn kenmerken van de zwangerschap. Smaakverandering zou een poging kunnen zijn van het lichaam om subklinische tekorten aan bepaalde nutriënten te compenseren. Dit uit zich vaak in “aparte eetgewoontes”, zoals trek in drop, zoute haring en augurken, mogelijk als gevolg van de behoefte aan zout door een te snelle expansie van het extracellulaire compartiment. Ochtendmisselijkheid en ptyalisme (extreme speekselvloed) komt veel voor in het eerste trimester (40-80% van de vrouwen). Slechts in 1% van de vrouwen ontstaat door het vele braken (hyperemesis gravidarum) zo’n ernstige uitdroging dat IV toediening van vocht noodzakelijk is. Een mogelijke verklaring van een luxerende factor voor de misselijkheid is de plotselinge stijging van hCG.

De spijsvertering is tijdens de zwangerschap trager (met obstipatie als gevolg) door toegenomen parasympathische activiteit, hogere progesteronspiegels en mechanische obstructie door de groeiende uterus. Het ontstaan van aambeien is gerelateerd aan obstipatie, veneuze relaxatie en mechanische afvloedbelemmering van bloed. Ten gevolge van de verplaatsing van de cardio-oesophageale overgang van abdomen naar thorax kan gastro-oesophageale reflux ontstaan.

Tijdens de zwangerschap neemt de activiteit van microsomale leverenzymen en de aanmaak van bindingseiwitten toe. Hierdoor verandert het metabolisme van veel medicamenten (vooral in het derde trimester) en moet de dosis worden aangepast om hetzelfde therapeutisch effect te bereiken.

In de zwangerschap neemt het risico op cholestase en cholelithiasis toe. Cholestase kan onschuldige jeuk veroorzaken, die na de zwangerschap vanzelf overgaat.

In de zwangerschap ontstaat perifere insulineresistentie, zodat de glucosespiegel hoog blijft en de foetoplacentaire eenheid van voldoende glucose wordt voorzien. Wanneer zwangerschapsdiabetes ontstaat, krijgt de foetus teveel glucose aangeboden en kan deze macrosoom (te groot) worden.

Het gewicht van de zwangere vrouw neemt met ongeveer 12kg toe (5kg door het kind, 7kg door veranderingen bij de moeder). Vrouwen met adipositas hebben een grotere kans om een macrosoom kind te krijgen. Dit kan voor problemen zorgen tijdens de bevalling. Bij het kind kan het langdurig verhoogd glucoseaanbod tot hypertrofie van de eilandjes van Langerhans leiden. Als na de geboorte de glucosespiegel weer daalt kan het kind last krijgen van hypoglykemie.

Nierfunctie

In de zwangerschap nemen de nierdoorbloeding en de GFR sterk toe. Dit veroorzaakt een versnelde afvoer van afvalproducten, maar ook van belangrijke nutriënten zoals mineralen en glucose. De reabsorptie van glucose in de proximale tubulus is tijdens de zwangerschap verlaagd, waardoor een fysiologsiche glucosurie ontstaat. Samen met de uitzetting van de nierkelken en ureteren en enige stuwing door de zwangere uterus kan dit asymptomatische bacteriurie of blaasontsteking veroorzaken. Er is geen toename in intraglomerulaire druk, dus geen nadelige gevolgen voor nierfunctie.

Bewegingsapparaat

Zelfs zware inspanning kan geen kwaad voor de gezonde zwangere vrouw en het ongeboren kind. De moeder kan namelijk haar zuurstofopname aanpassen zodat deze tot tien keer zo hoog kan worden. Zwangerschapshormonen, zoals progesteron en relaxine, zorgen voor een toegenomen laxiteit van de gewrichten. Door verplaatsing van het lichaamsgewicht naar voren en toegenomen extracellulair vocht ontstaat een compensatoire versterkte thoracale kyfose en lumbale lordose. Hierdoor is er een verhoogde kans op verminderde bekkenstabiliteit en rugklachten, die soms gepaard gaan met paresthesieën in de benen. De rugklachten verdwijnen over het algemeen binnen een jaar na de baring.

Huid

De huidperfusie neemt aanvankelijk toe onder invloed van systemische vaatverwijding en later onder invloed van een hogere stofwisseling. Er is sprake van een toegenomen huidpigmentatie door verhoogde afgifte van melanocytenstimulerend hormoon. Een toegenomen kleuring van het gelaat door de zon wordt zwangerschapsmasker genoemd. Striae ontstaan door verweking en relaxatie van collageen- en elastinevezels. Verhoogd cortisol en genetische factoren spelen mogelijk een rol. Onder invloed van oestrogeen neemt de lichaamsbeharing toe. Na afloop van de zwangerschap treedt compensatoir haaruitval op.

Bloed en stolling

Het Hb en trombocytengehalte dalen tijdens de zwangerschap door sterkere toename van het plasmavolume dan van het celvolume (dit is dus een fysiologische hemodilutie). Onder invloed van een verhoogde erytropoëtinespiegel neemt het erytrocytenvolume toe. Het aandeel lymfocyten blijft gelijk.

Ook de stollingsfactoren veranderen van verhouding. De bloedstolling heeft 2 functies:

• Het circulerende bloed in het intacte vaatbed vloeibaar te houden

• Het stelpen van bloedverlies uit een beschadigd vat

De bloedstolling moet zo worden gereguleerd dat er geen stolsels ontstaan in de circulatie die een blokkade veroorzaken. Om dit te voorkomen, komt de stollingscascade pas op gang bij activatie van zowel het intrinsieke als het extrinsieke mechanisme. Daarnaast wordt de cascade sterk geremd bij voldoende aanwezigheid van natuurlijke stollingsremmers (proteine C & S en anti-trombine). Het fibrinolytische systeem breekt een onterecht stolsel af.

Tijdens zwangerschap stijgen de concentraties van fibrinogeen, factor VII, VIII en X en dalen de spiegels van protrombine en factor V en XII. Netto is er geen meetbaar effect op de stollings- of de bloedingstijd. Toch worden zwangerschap en vooral kraambed beschouwd als condities van fysiologische trombofilie, omdat de kans op trombo-embolische complicaties 2-6 keer zo hoog is. Trombofilie beschermt de moeder tegen excessief bloedverlies tijdens de bevalling.

Immunologie

Tijdens de zwangerschap blijft de humorale afweer hetzelfde, maar neemt de celgemedieerde afweer af (relatief minder lymfocyten). Hierdoor wordt de foetus beter geaccepteerd, maar is de moeder gevoeliger voor vooral virale infecties (CMV, griep etc.). Celgemedieerde auto-immuunziekten (MS, RA) verbeteren juist. De rol van de lymfocyten wordt onderdrukt door oestrogeen, hCG en prolactine.

Thema 2: Het eerste consult en screening

Het hoofddoel van prenatale zorg is het bewerkstelligen van optimale gezondheid en welbevinden van de zwangere en haar kind(eren). Dat betekend streven naar een levend en gezond kind met normale ontplooiingskansen met een minimale belasting door medische zorg en behandeling. Zwangere vrouwen met een geringe kans op problemen tijdens zwangerschap en bevalling worden begeleid door de eerstelijnszorg (verloskundigen en huisartsen). Zwangere met verhoogd risico worden op indicatie verwezen naar 2e of 3e lijns zorg (gynaecologen), voor deze groep zal tijdens de zwangerschap duidelijk moeten worden of evt. een opname voor de bevalling noodzakelijk is en waar en op welke wijze de bevalling zal moeten plaatsvinden. Indicaties voor verwijzing worden geschat door middel van de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL).

Graviditeit heeft betrekking op het aantal zwangerschappen en niet op het aantal geboren kinderen. Pariteit heeft betrekking op het aantal bevallingen na 16 weken. Een meerlinggeboorte wordt geteld als één bevalling, zelfs als er een aanzienlijke tijd is verlopen tussen de geboorte van de kinderen. In ons land doen zich per jaar ongeveer 240.000 zwangerschappen voor, waarvan er ongeveer 50.000 eindigen in een miskraam. Belangrijkste complicaties zijn perinatale sterfte, structurele afwijkingen en ernstige handicaps bij het kind. Bij de moeder gaat het om voorkomen van sterfte en van ziektelast door complicaties van de zwangerschap en geboorte. De ongunstige uitkomsten bij het kind zijn vooral geassocieerd met vroeggeboorte, intra-uteriene groeirestrictie, structurele foetale afwijkingen en vele andere aandoeningen. Bij de moeder zijn complicaties en sterfte geassocieerd met preeclampsie, overmatig bloedverlies, trombo-embolie, infectie en medisch handelen.

Prenatale zorg is erop gericht om de bovengenoemde aandoeningen of de risicofactoren daarvoor vroegtijdig op te sporen en te beïnvloeden. Geschat wordt dat hierdoor ongeveer 10/1000 kinderen met perinatale sterfte of ernstige gehandicapt leven worden voorkomen.

De diagnose zwangerschap

In de praktijk wordt de diagnose “zwangerschap” met zekerheid gesteld door het bepalen van hCG (humaan choriongonadotrofine) in de urine (de zwangerschapstest) of het serum. Het bestaan van een intacte zwangerschap (normaal ontwikkelend embryo met hartactie) kan in een vroeg stadium alleen worden verkregen met behulp van echoscopie.

Anamnese

Amenorroe: de tijd die verstreken is sinds de eerste dag van de laatste menstruatie. Meestal de eerste aanleiding om zwangerschap te vermoeden. Subjectieve zwangerschapsverschijnselen: gespannen borsten, pijnlijke tepels ( = mastodynie), (bizarre) veranderingen eetgewoontes, ochtendmisselijkheid, frequente mictie, obstipatie. Kindsbewegingen: bij een primi- of multipara vanaf ongeveer 16-18 weken te voelen, bij een nullipara vanaf 18-20 weken.

Lichamelijk onderzoek

• Tekenen die zwangerschap doen vermoeden:

  • Vergrote en opvallend weke uterus bij bimanueel onderzoek. De uterus is vanaf ongeveer 11-12 weken uitwendig voelbaar en een welving is zichtbaar vanaf 16 weken.

  • Toegenomen pigmentatie in het gelaat (chloasma gravidarum), de tepels, navel, linea alba en ontwikkeling van striae gravidarum (m.n. de buikhuid)

  • Zwelling van mammae en de klieren in de areolae mammae (klieren van Montgomery).

  • De tekenen van Chadwick (verhoogde uterus doorbloeding), Hegar en Piscazek.

• Tekenen die zwangerschap met zekerheid aangeven:

  • Het zien en voelen van kindsbewegingen (vanaf 22e week).

  • Het voelen van de foetus via ballottement van het foetale hoofd bij vaginaal toucher of uitwendig onderzoek (vooral midden van de zwangerschap wanneer het volume van de foetus relatief gering is t.o.v. de hoeveelheid vruchtwater). Bij ballotement ‘danst’ de foetus op het bewegen van de ene hand van de onderzoeker tegen de andere hand, en komt steeds terug naar zijn uitgangspositie.

  • Het horen van foetale harttonen: vanaf de 12e week

Laboratoriumonderzoek

Humaan choriongonadotrofine (hCG) is een glycoproteïne geproduceerd door trofoblastcellen en zit in urine en bloed. De algemeen toegepaste zwangerschapstest berust op een immunoassay met monoklonale antilichamen en wordt uitgevoerd met urine. In bloedmonsters is het mogelijk zeer kleine concentraties hCG te meten zwangerschap en na een miskraam kan de zwangerschapstest (nog) positief uitvallen.

Vaststellen van zwangerschapsduur

De zwangerschapsduur wordt uitgedrukt in complete weken of dagen. In de eerste helft van de zwangerschap kan men met echoscopie een nauwkeurige indruk krijgen over de zwangerschapsduur. Bij een jonge zwangerschap (korter dan 12 weken bestaand) geeft vooral de vaginaal toegepaste echoscopie de beste beelden. Bij 6 weken is de foetale hartactie aantoonbaar. Tussen de 6 en 12 weken kan de zwangerschapsduur betrouwbaar worden vastgesteld met de kruin-stuitlengte (CRL). Tussen de 12 en de 18 weken kan de zwangerschapsduur worden vastgesteld met behulp van de hoofdomtrek. Na 18 weken is het niet meer mogelijk om de zwangerschapsduur via echografie te bepalen.

Een zwangerschap duurt 266 dagen vanaf de conceptie. In de praktijk wordt echter gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, en dat is 280 dagen. De 281e dag is de à terme datum. Dit kan als volgt worden berekend: tel bij de eerste dag van de laatste menstruatie 9 maanden en 7 dagen op en ga daarna naar de datum van de dag van de week waarop ook de menstruatie begon. Echt betrouwbaar is deze datum niet. Slechts 1 op de 20 bevallingen vindt plaats op de uitgerekende datum.

Al in het eerste trimester kan onderscheid gemaakt worden tussen een normale en een zich abnormaal ontwikkelende zwangerschap. Er kan een lege vruchtzak worden gezien (windei of blighted ovum), of er kan een foetale structuur zichtbaar zijn, maar geen hartactie (missed abortion). Een ectopische zwangerschap of een molagraviditeit kan ook zichtbaar zijn. Een meerlingzwangerschap kan ook worden aangetoond. Dan is vroegtijdig onderzoek van belang om de chorioniciteit kunnen bepalen (di- of monochoriaal). Monochoriaal geeft een hoger risico op complicaties. Tussen de 12 en de 18 weken geeft de meting van de hoofdomtrek betrouwbare informatie over de duur van de zwangerschap.

De rationale en essentie van prenatale zorg

• Primaire preventie: adviezen geven gericht op het voorkómen van aandoeningen.

• Secundaire preventie (screening): het tijdig opsporen van risicofactoren, stoornissen of aandoeningen en deze behandelen.

• Tertiaire preventie: het behandelen van klachten en problemen tijdens de zwangerschap.

Voor een goede prenatale zorg wordt gebruik gemaakt van onder andere: anamnese (algemeen en obstetrisch), LO, lab- en echo-onderzoek, gezondheidsvoorlichting en -opvoeding, zwangerschapsvoorlichting en –instructie, medische adviezen, medicamenteuze behandelingen, psychosociale ondersteuning en voorbereiding op het ouderschap.

Bij sommige vrouwen is het nodig van de prenatale basiszorg af te wijken. Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen situaties met een feitelijk verhoogd risico en die met een afwijkende risicoperceptie. Bij dit laatste ervaart de zwangere een hoger of lager gezondheidsrisico dan de werkelijke kans op dit risico. Door de zorgbehoefte overeenkomstig de risicobeleving te vervullen ontstaat een relatief hoge kans op iatrogene (door medisch handelen veroorzaakte) schade in verhouding met het onheil dat men wil voorkomen. De uitgangspunten voor aanpassing naar individueel beleid zijn:

• Redelijkerwijs haalbaar doel

• Zinvolle en noodzakelijke zorg.

• Ruimte voor eigen vraag naar zorg

Het verrichten van prenatale controles en onderzoeken zonder een expliciete en haalbare doelstelling is eerder slecht dan goed. De eerste prenatale controle is ook een moment waarop geïnformeerd wordt naar mogelijk seksueel/huiselijk geweld.

De eerste prenatale controle

Anamnese

In de algemene anamnese wordt onder meer gevraagd naar: administratieve gegevens, werk, gezondheidsproblemen, risicofactoren, allergieën (antibiotica, jodium en pleisters), intoxicaties, sociaal-economische omstandigheden, etniciteit en cultuur en religie, medicijngebruik, voedingsgewoonten, woonafstand tot ziekenhuis. Bij de familieanamnese wordt geïnformeerd naar congenitale afwijkingen, DM, stollingsstoornissen en gezondheidsproblemen in de familie. In de obstetrische anamnese wordt gevraagd naar het aantal graviditeiten, hoe die verlopen zijn, gewicht/toestand van het kind en complicaties. De actuele anamnese is gericht op verwachtingen en wensen, klachten en zwangerschapsverschijnselen, bestaande of voorziene problemen, inventarisatie van noden en wensen ten aanzien van de zorg, baring en kraambed.

Algemeen en gynaecologisch onderzoek

Fysisch diagnostisch bepalingen zijn vooral om als uitgangswaarde te dienen tijdens de zwangerschap. Met name de bloeddruk is van belang, welke gemeten moet worden met de zwangere in zittende houding, met de manchet op harthoogte en telkens aan dezelfde arm.

Aanvullend lab is echt screeningsonderzoek.

Gynaecologisch onderzoek (speculum/vaginaal toucher) wordt alleen uitgevoerd op indicatie. Wanneer routine echoscopisch onderzoek wordt uitgevoerd, is de kans dat inwendig onderzoek relevante bevindingen oplevert zo gering, dat dit niet opweegt tegen de belasting van dit onderzoek.

Aanvullend onderzoek

• Foetale hartactie: hoorbaar of echoscopisch aantoonbaar vanaf 12 weken.

• Lab-onderzoek:

  • Routine: Bloedgroep en rhesus(D)-factor, irregulaire erytrocytenantistoffen, vaststellen luesreactie, dragerschap of contact met hepatitis-B-virus (HbsAg), HIV, MCV en Hb-gehalte: doel hiervan is ijzergebreksanemie vroegtijdig op te sporen en te kunnen behandelen.

  • Op indicatie kan het volgende onderzocht worden: serum rubellatiter IgG (indien de zwangere niet in NL is opgegroeid of niet gevaccineerd is), hemoglobinopathie (bij allochtone zwangeren afkomstig uit een endemisch gebied) en urineonderzoek op bacteriurie (bij een anamnese van recidiverende urineweginfecties > 2/jaar).

Voorlichting in prenatale zorg

Roken, alcohol en drugs wordt sterk afgeraden, omdat dit schade aan de vrucht veroorzaken. Medicatie moet bewezen veilig zijn en alleen op strikte indicatie gebruikt worden. Er is aandacht voor de preventie van toxoplasmose (geen rouw vlees of ongewassen groenten, de kattenbak vermijden) en Listeria-infectie (geen rauwe melkproducten of ongekoeld bewaard voedsel). Gebruik van foliumzuur 0,5mg eenmaal daags (4 weken voor conceptie tot 8 weken erna) wordt aanbevolen ter preventie van een neurale buisdefect. Voorlichting over bevalling, kraambed, verzorging kind etc wordt ook gegeven. Seksuele activiteit is in de meeste gevallen onschadelijk. Zwangerschapscursussen of zwangerschapsgymnastiek kunnen ondersteunend zijn.

Vervolgcontroles in de zwangerschap

Preventieve maatregelen kunnen veel effectiever zijn als die al veel eerder worden genomen, daarom is het preconceptionele consult opgericht. Gezondheidsvoorlichting en –opvoeding over roken, voeding en hygiëne en de primaire en secundaire preventie van infecties die een gevaar kunnen vormen voor de foetus kunnen hier goed in geplaatst worden. Het basisschema voor controles is gebaseerd op de preventiemogelijkheden. Naarmate er tijdens de zwangerschap problemen aan het licht komen, zal de intensiteit van de zorg moeten worden aangepast. Meer frequente zwangerschapscontroles zijn geïndiceerd bij patiënten met een systeemziekte als hypertensie en DM, patiënten met een obstetrisch belaste voorgeschiedenis (vroeggeboorte, ernstige groeirestrictie of zwangerschapshypertensie vroeg in de zwangerschap) en bij patiënten met een abnormaal beloop van de zwangerschap of een meerlingzwangerschap.

Veelvoorkomende problemen / lichamelijke ongemakken

• Misselijkheid en braken (vooral 1e trimester)

• Zuurbranden (vooral 2e helft van de zwangerschap)

• Vegetatieve verschijnselen (duizeligheid, moeheid, flauwvallen)

• Abnormaal ervaren vaginale afscheiding

• Buikpijnklachten

• Rugpijnklachten

• Obstipatie-/defecatieklachten

• Harde buik (contracties, vooral in het laatste trimester)

Inhoud van de zwangerschapscontrole

Bij elke controle wordt gevraagd naar algehele situatie, welbevinden, klachten en kindsbewegingen. De bloeddruk wordt altijd gemeten. De bloeddruk is in het begin van de zwangerschap fysiologisch laag, waardoor soms klachten van orthostatische hypotensie kunnen optreden. Een bloeddruk hoger dan 130/80 of een stijging van 20 mmHg of meer ten opzichte van de uitgangswaarde kan een aanwijzing voor zwangerschapshypertensie zijn. Dit is aanleiding om aanvullend onderzoek op proteïnurie te doen (mag niet meer zijn dan 0.3g/24u). De gemiddelde gewichtstoename in de zwangerschap ligt tussen de 10 en 15 kg. Veranderingen in gewicht zonder klachten of abnormale bevindingen zijn zelden reden tot interventie. Het Hb wordt rond de 30 weken geprikt. Het Hb is meestal fysiologisch laag door hydremie en behandeling is dus niet nodig. Door ook het MCV te bepalen kan er onderscheid worden gemaakt russen hydremie en ijzergebreksanemie. Bij Rhesus(D)-negatieve zwangeren wordt het onderzoek op rhesusantilichamen rond de 30 weken herhaald. Bij verdenking op zwangerschapsdiabetes kan vanaf 24-28e week eenvoudige diagnostiek naar deze aandoening worden verricht, namelijk d.m.v. een nuchtere bloed-glucose bepaling en binnen 1 a 2 u na belasting nog eens. Risicofactoren voor deze aandoening zijn: familiair voorkomen voor diabetes, zwangerschapsdiabetes of macrosomie dan wel een onbegrepen vruchtdood in de voorgeschiedenis, een progressieve positieve discongruentie (>4 weken), een polyhydramnion, adipositas en een Hindoestaanse of mediterrane achtergrond.

Het onderzoek van de zwangere uterus

Doelen:

• Vaststellen zwangerschap

• Beoordelen of zwangerschap intact is

• Vaststellen grootte uterus

• Vaststellen ligging kind

• Beoordelen contractie- en relaxatietoestand

• Idee vormen over hoeveelheid vruchtwater

Inspectie

Na 16 weken is een welving te zien tussen symfyse en navel (bij een eenlingzwangerschap). Soms zijn foetale bewegingen zichtbaar. Op de buikhuid kunnen striae te zien zijn vanaf het derde trimester en in de mediaanlijn is vaak versterkte pigmentatie waar te nemen. Een oppervlakkige versterkte vaattekening rond de navel is mogelijk door shunting van bloed vanuit de onderste lichaamshelft via de huidvaten naar het afstroomgebied van de vena cava superior.

Palpatie

Een zwangere uterus heeft een opvallend weke consistentie, door een sterk toegenomen doorbloeding. Tekenen van zwangerschap in eerste trimester:

• Teken van Chadwick: een blauwrode (livide) kleur van vulva, vagina en portio (door een toename van de uterusdoorbloeding)

• Teken van Hegar: consistentie van overgang cervix-uterus is opvallend week bij bimanueel onderzoek

• Teken van Piskacek: de uterus is asymmetrisch vergroot aan het begin van de zwangerschap als gevolg van de excentrische innesteling van de vrucht

• In de vagina zijn de afdalende takken van de nu sterk doorbloede a. uterina als kloppende vaten voelbaar.

In het tweede en derde trimester wordt beoordeeld of de grootte van de uterus overeenkomt met de duur van zwangerschap. Zo niet, dan spreekt men van een positieve of negatieve discongruentie.

Bepaling van de uterusgrootte is bedoeld voor opsporing van meerlingen en afwijkingen in foetale groei (vnl. intra-uteriene groeirestrictie op basis van uteroplacentaire insufficiëntie). De hoogte en begrenzing van de fundus kunnen bepaald worden met palpatie/percussie. Ter plaatse van de uterus is een demping hoorbaar, die zich duidelijk onderscheidt van de tympanie boven de darmen.

Er wordt gekeken naar de fundushoogte ten opzichte van symfyse (s), navel (n) en processus xiphoideus (x) om de uterusgrootte te bepalen. Dit is de zogenoemde landkaarttekening. Er moet rekening worden gehouden met het feit dat de uterus aan het einde van de zwangerschap indaalt en dat de fundushoogte daardoor lager is dan op grond van de zwangerschapsduur zou worden verwacht.

Ligging van de foetus: Vanaf 3e trimester mogelijk om dit te bepalen. Tot 30 weken draait het kind willekeurig. Daarna ligt het kind (meestal) in lengterichting met het hoofd naar beneden. De handgrepen van Leopold worden gebruikt om de grootte van de uterus, de ligging van de foetus, en de positie van het voorliggende deel van de uterus te bepalen. Handgrepen bij een rechtshandige arts (plaatjes in boek):

• 1^e handgreep: de hoogte van de fundus uteri wordt bepaald. Sta aan rechterzijde vrouw en kijk haar aan. Beiden handen op de fundus en voel tot waar de fundus reikt en welk deel van de foetus zich in fundo (bovenaan) bevindt. Bij een hoofdligging bevindt de stuit zich in fundo (te herkennen aan een groot vastelastisch en onregelmatig gevormd lichaamsdeel, dat asymmetrisch weerstand levert en samen met de romp beweegt). Bij stuitligging voel je de nekgroeve en is ballottement (men kan de schedel gemakkelijk heen en weer bewegen zonder meebewegen van de romp) van het hoofd mogelijk, verder voelt het hoofd rond en hard aan.

• 2^e handgreep: de plaats van de rug van het kind. Beiden handen glijden naar het midden. Daar waar de meeste weerstand wordt gevoeld ligt het ruggetje, hier zijn de harttonen het beste te beluisteren en zijn de minste kindbewegingen te voelen.

• 3^e handgreep: beoordeling indaling. Rechterhand ter hoogte van het voorliggende deel dat zich aan de bekkeningang presenteert. Omvat het voorliggende deel met de hand en bepaal ballottement (voorzichtig omvatten van het voorliggende deel en proberen heen en weer te bewegen), hierdoor wordt een indruk verkregen over de mate van indaling. Wanneer het voorliggende deel zich vast in de bekkeningang bevindt, zal de zwangere meebewegen. Wanneer het voorliggende deel bewegelijk is in of boven de bekkeningang dan is het onafhankelijk van de zwangere te bewegen.

• 4^e handgreep: meestal uitgevoerd voor de 3^e handgreep. Draai je naar de voeten van de vrouw, de handen worden zijwaarts van de uterus van craniaal naar caudaal bewogen. Bij een hoofdligging is de nekgroeve tussen romp en schedel soms goed voelbaar. Bij verder bewegen van de handen naar caudaal voelt men een harde regelmatige weerstand van de schedel. Staat het hoofd boven de bekkeningang, dan is de gehele ronding nog goed af te tasten, is de grootste afmeting nog net te voelen, dan is het voor een kwart ingedaald, is dat niet meer het geval, is het voor de helft ingedaald. Het teken van Osborne: als het hoofd in het geheel niet is ingedaald, stuit men met de vingers tegen de schedel bij bewegen van symfyse naar boven.

Auscultatie

Vanaf 11-12 weken zijn de harttonen met een doptone (mobiel echo apparaat) te beluisteren. Later in de zwangerschap worden de foetale harttonen direct hoorbaar met een monoaurale houten of metalen stethoscoop (vanaf de 20e a 24e week). Bij een hoofdligging zijn de harttonen het beste hoorbaar ongeveer halverwege de afstand symfyse-navel, aan de zijde waar zich de rug van het kind bevindt. Bij een stuitligging zijn de tonen in het algemeen hoorbaar boven de navel. De frequentie is ongeveer 170 slagen/min bij 10-11 weken en 120 slagen/min in de à terme periode. In het tweede trimester doen zich wel eens kortdurende foetale deceleraties (dalingen van het hartritme) voor. Deze hebben (i.t.t. het 3e trimester) geen betekenis tenzij er tevens aanwijzingen zijn voor andere pathologie. Een onregelmatige foetale hartfrequentie of een aanhoudende bradycardie (<120 / min) of tachycardie (>180 / min) is altijd reden voor nader onderzoek.

Bloedgroep- en trombocytenimmunisatie

IgG-antistoffen tegen trombocyten- en erytrocytenantigenen kunnen de placenta passeren aanleiding geven tot anemie en trombopenie bij het kind. De ernst van het beeld hangt samen met de mate van expressie van het antigeen (immunogeniciteit).

Van de rhesusantigenen is het Rh-(D)-antigeen het sterkst, wat betekend dat slechts kleine hoeveelheden Rh(D)-positieve cellen antistoffen van IgG-type kunnen opwekken. Het merendeel van de bloedgroepimmunisaties berust op anti-Rh(D)-antistoffen, welke kunnen ontstaan bij iemand die Rh(D)-negatief is. Rh(D)-antistoffen kunnen ontstaan door:

• Foetomaternale transfusie: doordat incompatibele foetale erytrocyten uit de foetale circulatie in de moederlijke circulatie terecht komen tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling. De kans hierop stijgt bij het vorderen van de zwangerschap en is het grootst tijdens de bevalling.

• Bloedtransfusie

• Niet-bloedgroepcompatibele orgaantransplantatie

De mate van antistofvorming wordt bepaald door verschillende factoren. Bijvoorbeeld door de hoeveelheid ‘vreemd’ bloed, de immunogeniciteit van lichaamsvreemde antigenen, de immuunrespons van de ontvanger en de ABO-bloedgroepstatus van moeder en kind. Wanneer de ABo bloedgroep van het kind (bijv. A) incompatibel is aan die van de moeder (bijv. o) is de kans op het ontstaan van Rh(D) immunisatie verminderd. Een incompatibel bloedcontact hoeft niet noodzakelijkerwijs direct te leiden tot antistofvorming. Door een eerder incompatibel bloedcontact of door het achterwege laten of onvoldoende toediening van anti-D-immunoglobuline kan het immunologische systeem van de vrouw zijn aangewakkerd. Bij hernieuwd contact met het Rh(D)-antigeen worden door de aanwezige memory-cellen snel antistoffen aangemaakt (boosterreactie).

Nadat antistoffen de placenta passeren vindt hemolyse bij het kind op 2 manieren plaats:

• Fagocytose in het reticulo-endotheliale systeem, voornamelijk in de milt

• De met antistoffen beladen erytrocyten gaan te gronde in de circulatie door antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie.

De foetus probeert de ontstane anemie te compenseren door extramedullaire erytropoëse (bloedaanmaak) van grote hoeveelheden erytroblasten (jonge erytrocyten) in de lever, wat leidt tot vergroting van dit orgaan. Wanneer de compensatie niet voldoende is kan een foetale anemie ontstaan. Bij een lichte vorm ziet men bij de geboorte icterus, matige erythroblastosis en geringe hepatosplenomegalie, bij een ernstige vorm kan hydrops foetalis en ernstige icterus neonatorum ontstaan. Hierbij is sprake van decompensatio cordis, soms hypoalbuminemie en waarschijnlijk beschadiging van het endotheel. Ten gevolge van hemolyse komen grote hoeveelheden bilirubine vrij. Tijdens de zwangerschap verplaatst de bilirubine zich door de placenta heen en wordt het door de moeder geconjugeerd en geëlimineerd (waardoor bilirubinemie ongevaarlijk is voor de ongeborene). Na de geboorte is de lever van het kind slecht in staat deze hoeveelheid zelf af te breken. De concentratie ongeconjugeerd bilirubine stijgt en slaat neer in de basale ganglia van het CZS (kernicterus). Dit geeft convulsies, spasmen, opisthotonus, hypertonie en ademstilstand. Wanneer het kindje de acute fase overleefd, is deze spastisch en mentaal geretardeerd. Door serumbilirubinespiegels m.b.v. wisseltransfusies en fototherapie beneden de kritische waarden te houden, kan dit ernstige beeld worden voorkomen.

Het D-gen codeert voor het D-eiwit. Bij rhesusD-negatieve patiënten (d) ontbreekt het D-gen volledig en wordt er geen eiwit geproduceerd.

De niet-geïmmuniseerde Rh(D)-negatieve zwangere

Als in het begin van de zwangerschap geen anti-D-antistoffen aantoonbaar zijn, wordt in week 30 nogmaals bloed afgenomen voor onderzoek naar anti-D-antistoffen. Hierna wordt aan de Rh(D)-negatieve zwangere die nog geen kind heeft en niet Rh(D)-geïmmuniseerd is 1000 IE anti-D-immunoglobuline toegediend. Na de bevalling wordt de Rh(D)-factor van het kind bepaald en naar uitslag gehandeld. Na een normale bevalling van een kind dat Rh(D)-positief is, is 1000 IE voldoende om de vorming van antistoffen te voorkomen. Bij een bevalling met grote foetomaternale transfusie (meerlingzwangerschap, keizersnede, manuele placentaverwijdering) is het noodzakelijk de dosering te verhogen. Indien het kind wordt geboren met anemie of als er vruchtdood is, moet er onderzoek gedaan worden naar de foetomaternale transfusie, omdat dit de oorzaak kan zijn en de moeder ook extra anti-D-immunoglobuline nodig heeft. Ook bij abortus, extra-uterine graviditeit etc. worden hoeveelheden immunoglobuline (375 IE) toegediend.

Immunisatie kan toch optreden wanneer:

• Spontane foetomaternale transfusie tijdens de zwangerschap (dit probeert men te voorkomen met de anti-D profylaxe die rond de 30 weken wordt gegeven

• Het niet toedienen van anti-D-immunoglobuline (bv. bij niet-gecontroleerde zwangerschap)

• Onvoldoende anti-D-dosering in geval van een grote foetomaternale transfusie

• Incompatibele bloedtransfusie of transplantatie.

De geïmmuniseerde zwangere

De aanwezigheid van anti-Rh(D)-antistoffen in het plasma van de zwangere geeft aan dat er sprake is van immunisatie (tenzij er <24 dagen geleden anti-Dimmunoglobuline is toegediend). De antistoffen kunnen worden aangetoond door middel van een indirecte antiglobulinetest (IAGT / indirecte Coombs test) of door middel van een agglutinatiereactie van met enzymen behandelde erytrocyten. Als antistoffen worden aangetoond, wordt er ook een antibody-dependent cell-mediated cytotoxity-test (ADCC) uitgevoerd om een indruk te krijgen van de biologische activiteit van de antistoffen. Het 1e kind dat aan erythroblastosis foetalis (de hemolytische ziekte) lijdt, is meestal niet ernstig ziek, alle volgende worden steeds zieker door een boosterreactie van de antistoffen op basis van het immunologisch geheugen. Het vóórkomen van zeer ernstige zieke of hydropische kinderen in de voorgeschiedenis maken de prognose dus ongunstig. Bij een heterozygote Rh(D)-positieve partner zal in 50% van de zwangerschappen een Rh(D)-negatief kind worden geboren. Bij geïmmuniseerde vrouwen met een heterozygote partner kan met behulp van DNA-onderzoek in het vruchtwater de Rh(D)-factor van de foetus bepaald. Blijkt de foetus Rh(D) negatief te zijn, dan kan verdere behandeling achterwege gelaten worden, indien positief kan optimale monitoring van eventuele rhesussensibilisatie en tijdige behandeling worden begonnen.

Door hemolyse komen bilirubineachtige pigmenten vrij, welke via de moeder worden uitgescheiden. Een deel ervan komt in het vruchtwater terecht: er bestaat een correlatie tussen de concentratie bilirubinepigmenten in het vruchtwater en de mate van hemolyse bij de foetus. Liley beschreef 3 zones in een bijbehorende grafiek die de prognose voor de foetus aangeven. In de hoogste zone is er sprake van zeer ernstige hemolyse en directe levensbedreiging voor de foetus. Nadeel: deze methode is echter pas bruikbaar vanaf de 27ste week en vereist een vruchtwaterpunctie (invasieve procedure met een cumulatief verhoogd risico op complicaties). Met echoscopie kan foetale anemie al vroeg in de zwangerschap opgespoord worden. Tekenen die wijze op anemie van de foetus: oedeem van de placenta, vocht in pericard- en buikholte, huidoedeem (hydrops foetalis), verhoogde bloedstroomsnelheden vanwege verhoogde cardiac output en lager Ht (gemeten in v. umbilicalis en a. cerebri media). Ook milt en levergrootte worden gemeten. Met cardiotocografie (CTG) kan ook informatie over het kind worden verkregen. Een sinusoide CTG patroon is pathognomonisch voor anemie. Nadeel van CTG is dat het niet betrouwbaar kan worden toegepast < 28 weken. Foetale anemie kan ook met cordocentese (navelstrengpunctie) vastgesteld worden. Het wordt echter niet frequent gebruikt omdat de ingreep een aanzienlijk risico geeft op zowel mortaliteit als morbiditeit bij de foetus en omdat de kans op foetomaternale transfusie en boostering van de antistofproductie bij een punctie aanwezig is. Dus alleen bij verdenking op een ernstige anemie wordt cordocentese toegepast.

Behandeling tijdens de zwangerschap

In ervaren handen geven echoscopie en doppleronderzoek vaak voldoende gegevens om de toestand van het kindje betrouwbaar in te kunnen schatten. Voor de 34 weken is een intra-uteriene bloedtransfusie met O-Rh(D)-negatieve erytrocyten, leukocytengedepleteerde, bestraalde en CMV-veilige erytrocyten een effectieve behandeling, direct via de navelstrengvaten onder echoscopische geleiding. Overlevingskans hiervan bedraagt ongeveer 95%. Indien de zwangerschap genoeg gevorderd is wordt gekozen voor beëindiging van de zwangerschap door inleiding of sectio caesarea.

Behandeling pasgeborene

Wisseltransfusies met Rh(D)-negatieve donor-erytrocyten, vaak in combinatie met fototherapie (waardoor het aantal benodigde wisseltransfusies wordt beperkt). De wisseltransfusie:

• corrigeert de anemie

• verlaagt het bilirubinegehalte

• verwijdert de anti-Rh(D)-antistoffen

• vermindert hemolyse

De kinderen dienen tot 3 maanden na de geboorte te worden gecontroleerd, omdat ze soms een of meer bloedtransfusies nodig hebben.

Thema 3: Abnormale duur van de zwangerschap

Gerekend vanaf de bevruchting is de zwangerschapsduur 266 dagen. Omdat de datum van bevruchting vaak niet te bepalen is wordt uitgegaan van de datum van de laatste menstruatie. De gemiddelde duur van de zwangerschap is 280 dagen, of 40 weken, vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, bij een regelmatige cyclus van 28 dagen. Bij een normale zwangerschap vindt de bevalling plaats tussen 259e en 293e dag. (37e en 42e week).

À terme datum is gerekend van de eerste dag van laatste menstruatiedatum + 280 + (cycluslengte-28). Afwijkingen in zwangerschapsduur:

• Partus prematurus: als de bevalling plaatsvindt voor de 259e dag (37e week)

• Partus serotinus: als de bevalling plaatsvindt na de 293e dag (42e week)

• Spontane abortus: als de zwangerschap eindigt voor de 112e dag (16e week)

Tussen de 10 en 15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen eindigt in een spontane abortus. Feitelijk ligt dit aantal op 50% als ook de zwangerschappen in het preklinische stadium worden meegerekend. De oorzaak van spontane abortussen wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus. Hiervan ontstaat de helft door chromosoomafwijkingen. Soms ontbreekt het embryo en is de amnionholte leeg.

Preterme geboorte

Spontane vroeggeboorte is vaak het gevolg van voortijdige weeënactiviteit, bij 30% voorafgegaan aan het breken van de vliezen. Een mogelijke oorzaak is intra-uteriene vruchtdood. Kunstmatige vroeggeboorte is het gevolg van inleiding of primaire sectio caesarea. Foetale hypoxie ten gevolge van placentaire insufficiëntie en/of abruptio placentae is hierbij de belangrijkste indicatie.

De frequentie van spontane vroeggeboorte is ongeveer 5%. Een aantal factoren die hierbij een rol spelen zijn leeftijd (<20 of >35 jaar), afro-caribische afkomst, belaste obstetrische en medische voorgeschiedenis, meerlingzwangerschap, cervixinsufficiëntie, congenitale afwijkingen van de uterus (door eventuele blootstelling aan DES), urineweginfecties, bacteriële vaginose etc. De belangrijkste predictor voor vroeggeboorte is een eerdere vroeggeboorte (eenling). Het risico is dan viermaal verhoogd.

Bij cervixinsufficiëntie is de afsluitende functie van de cervix onvoldoende, soms als gevolg van mechanische beschadiging (na eerdere bevalling) of conisatie. Vroeggeboorte als gevolg van cervixinsufficiëntie presenteert zich meestal in het tweede trimester met een pijnloze ontsluiting en vlotte geboorte. De immature foetus overlijdt tijdens of vlak na de geboorte. In het algemeen wordt gezegd: hoe korter de cervix, hoe groter de kans op een vroeggeboorte. Bacteriële vaginose wordt veroorzaakt door Gardnerella Vaginalis (anaeroob). De bacteriële flora is daarbij verstoord doordat de Lactobacillus wordt verdrongen door overwegend anaerobe bacteriën.

Anamnese

Aandachtspunten:

• Pijnlijke contracties in de onderbuik of rug

• Verlies van bloed of slijm

• Vruchtwaterverlies

• Duur van de zwangerschap

• Obstetrische voorgeschiedenis

Lichamelijk onderzoek

• Pijnkenmerken: ‘baringspijn’ waarbij de moeder baarmoedercontracties op moet vangen

• Palpatie uterus (contracties)

• Foetale ligging

• Speculumonderzoek: bloed- of vruchtwaterverlies

• Stand en aard van de portio vaginalis cervicis uteri en mate van ontsluiting

• Vaginaal toucher alleen wanneer de vliezen nog intact zijn (vanwege kans op opstijgende infecties). Ook niet uitvoeren bij vermoeden op placenta praevia!

Laboratoriumonderzoek

Varentest: met wattenstokje wat vocht op objectglaasje, vruchtwater droogt op in varenvorm. Matige specificiteit.

Aanvullend onderzoek

• Echoscopie: grootte en ligging foetus, hoeveelheid vruchtwater, lengte cervix en mate van ontsluiting.

• Cardiotocografie: conditie van de foetus (hartfrequentie) en uterusactiviteit

Diagnose ‘vroeggeboorte’

Voorwaarden voor dreigende vroeggeboorte (minstens 1 aanwezig):

• Uteruscontracties met portioveranderingen (verweking, verkorting, ontsluiting)

• Uteruscontracties met bloed- en/of vruchtwaterverlies

• Vruchtwaterverlies zonder contracties

Complicaties

Voor de moeder zijn deze afhankelijk van de onderliggende oorzaak van vroeggeboorte: bloedingscomplicaties treden op als vroeggeboorte het gevolg is van abrubtio placentae, meerlingenzwangerschap of polyhydramnion. Het voortijdig breken van de vliezen geeft een verhoogd risico op infecties.

Vroeggeboorte is de belangrijkste determinant van perinatale sterfte en neonatale morbiditeit. Van de perinatale sterftegevallen is 50-70% geassocieerd met vroeggeboorte. Perinatale sterfte en morbiditeit worden vooral veroorzaakt door hyalienemembranenziekte en Respiratory Distress Syndrome (RDS). Beide ziektebeelden zijn het gevolg van onrijpheid van de longen door onvoldoende aanwezigheid van surfactans.

Behandeling

Behandeling is gericht op uitstel van baring en vermindering van perinatale morbiditeit. Bij een zwangerschapsduur > 34 weken is geen specifieke therapie nodig. Bij een zwangerschapsduur van 24-34 weken worden de volgende opties toegepast:

• Weeënremming (=tocolyse) met ß-sympathicomimetica of calciumantagonisten: gemiddeld uitstel van 24-48 uur. Contra-indicaties zijn ernstige pre-eclampsie, intra-uteriene infecties, groeiachterstand, vruchtdood, hyperthyreoïdie moeder, maternale hartafwijkingen, ontregelde DM1, vermoeden op foetale nood, (partiële abruptio) placentae. Bijwerkingen van ß-sympathicomimetica zijn hartkloppingen, tremor, misselijkheid, braken, hoofdpijn en kortademigheid.

• Corticosteroïden: bewerkstelligen de rijping van de longen. Contra-indicatie: ernstige hypertensie en intra-uteriene infectie. Antibiotica (erytromycine): bij intra-uteriene infectie of om infectie te voorkomen bij vroegtijdig gebroken vliezen.

Plaats van bevalling

Bij <32 weken moet de moeder ante partum overgeplaatst worden naar een ziekenhuis dat beschikt over een neonatale intensive-care-unit. (NICU). Bij een zwangerschap langer dan 32 weken met een verwacht geboortegewicht < 1200 gram of een ernstige aangeboren afwijking is het gewenst dat de moeder bevalt in een ziekenhuis dat beschikt over een neonatale intensive-care-unit. Hoe eerder in de zwangerschap de vliezen breken, hoe langer het duurt voor de baring op gang komt.

De prognose

Voor het kind hangt de prognose af van de zwangerschapsduur bij geboorte en de onderliggende pathologie. Bij kinderen geboren voor de 32e zwangerschapsweek is de kans groot op een ernstige, blijvende handicap. De (dreigende) vroeggeboorte heeft over het algemeen geen nadelige invloed op de lichamelijke gezondheid van de moeder, maar er kan wel sprake zijn van psychosociale problematiek.

Postterme partus

Er is sprake van partus serotinus als de zwangerschap eindigt na 42 weken of langer. Na een duur van >42 weken is er een verhoogde kans op perinatale mortaliteit en morbiditeit. De incidentie van serotiniteit ligt tussen de 4 en de 14%. Er wordt onderscheid gemaakt tussen twee categorieën vrouwen:

1. Vrouwen bij wie de duur echt is verlengd door natuurlijke biologische variatie

2. vrouwen bij wie de duur schijnbaar is verlengd door fouten bij de berekening van de termijn.

Belangrijke anamnestische vragen:

• Wat was de eerste dag van de laatste menstruatie

• Had u een regulaire cyclus?

• Is er echoscopisch onderzoek uitgevoerd in het eerste trimester?

Voor onderzoek bij serotiniteit wordt onder andere gebruik gemaakt van cardiotocografisch onderzoek en eventueel echoscopisch onderzoek naar afmetingen en hoeveelheid vruchtwater.

Prognose voor de moeder: grotere kans op inleiding, meconiumhoudend vruchtwater, kunstverlossingen en sectio. Prognose voor het kind: perinatale sterfte bij duur van >42 weken is 3 per 1000. De kans op foetale hypoxie durante parte is enigszins verhoogd en daarom is een CTG tijdens de baring geïndiceerd. Foetale groeivertraging en oligohydramnion zijn risicofactoren voor perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Behandeling

Behandeling bestaat uit afwachten en zorgvuldige evaluatie van maternale en foetale gezondheid of inleiden van de baring. Rijping van de portio cervicis uteri kan indien nodig worden bevorderd door lokaal prostaglandinen toe te dienen. Serotiniteit kan voorkomen worden door het juist berekenen van de zwangerschapsduur en het inleiden van de baring voor de termijn van 42 weken. Uit onderzoek blijkt dat 500 zwangere vrouwen na de 41ste week moeten worden ingeleid om 1 geval van perinatale sterfte te voorkomen.

De vroeggeborene

Vroeggeboorte is gedefinieerd als geboorte vóór 37 volledige zwangerschapsweken. In Nederland worden er per jaar 6500 kinderen te vroeg geboren. Het aantal vroeggeboortes is relatief toegenomen, mogelijk door veranderd obstetrisch beleid, de toename van meerlingzwangerschappen en verhoogde gemiddelde leeftijd van de moeder. Bij de vroeggeborene zijn het lichaamsoppervlak en de schedel groot in verhouding tot het gewicht, de orgaansystemen zijn vaak onrijp, de huid is dun, er is weinig subcutaan vet, er is vaak een verlaagde spiertonus (kind in kikkerhouding) etc. Onrijpheid van de longen komt tot uiting door een tekort aan productie van surfactans. Deficiëntie hiervan kan leiden tot het Respiratory Distress Syndrome of Hyalinemembraanziekte.

Respiratory Distress Syndrome (RDS)

RDS wordt veroorzaakt door een tekort aan surfactans, waardoor ademnood optreedt met alle bijbehorende kenmerken. Hypoxie en hypercapnie leiden tot gecombineerde metabole en respiratoire acidose. De behandeling is gericht op het handhaven van de oxygenatie en ventilatie totdat de longen beter gerijpt zijn. Soms is alleen zuurstoftoediening al voldoende, in meer ernstige gevallen kan CPAP (continue positieve luchtwegdruk) worden toegepast, of kunstmatige ventilatie. Ook wordt er surfactans toegediend. Door de hoge prostaglandinespiegel bij vroeggeborenen blijft de Ductus Botalli langer open. Behandeling is met een prostaglandineremmer (indometacine). Een links-rechts shunt leidt tot overbelasting van de longcirculatie en belemmering van de gaswisseling.

Hersenschade

Onrijpheid van de hersenen is de basis van het ontstaan van hersenschade. Hierdoor kunnen hersenbloedingen ter hoogte van de beide zijventrikels plaatsvinden, van graad 1 t/m graad 4. Behandeling kan met intermitterende afname van liquor via een lumbale punctie of soms drainage via een ventriculoperitoneale drain. Bij een graad 4 bloeding bestaat een verhoogde kans op handicaps. Weefselverval met cystevorming heet periventriculaire leukomalacie, dit kan spasticiteit veroorzaken. De overlevingskansen van vroeggeborenen zijn de afgelopen jaren enorm gestegen. Dit gaat echter gepaard met een toename van het risico op handicaps.

Infecties

Het hoge risico op infecties is het gevolg van een onvoldoende ontwikkeld immuunsysteem. De symptomen zijn aspecifiek van aard. Alarmsymptomen zijn:

• Ondertemperatuur of temperatuurschommelingen

• Slecht drinken, apathie

• Hypotonie - Convulsies, hypertonie

• Kreunen, cyanose

• Kortademig, hartkloppingen

• Petechiën, icterus

• Gespannen fontanel, luierpijn

Indien er verdenking bestaat op infectie wordt het kind behandeld met breedspectrum antibiotica in afwachting van de uitslag van de kweken. Meest voorkomende infecties:

• bacterieel: GBS (streptococcus), S. aureus, E.coli, Listeria

• viraal: HSV-2 (veroorzaakt door genitale infectie bij moeder) of HSV-1 (bij herpeslesie bij ouders of verzorgers), influenzavirus etc.

Behandeling aan de grens van levensvatbaarheid

Als er voldoende zekerheid bestaat over de diagnose en de bijbehorende prognose is slecht (anencefalie, trisomie 13 of 18) kan er worden afgezien van levensreddende ingrepen. Bij extreme vroeggeboorte worden in Nederland de volgende richtlijnen aangehouden:

• vanaf 25 weken: actief beleid tenzij op comfort gerichte zorg meer gerechtvaardigd is.

• Tussen 24 en 25 weken: omgekeerd

Thema 4: Bloedverlies in de zwangerschap

Bloedverlies per vaginam in het tweede en derde zwangerschapstrimester is meestal afkomstig uit de placenta of de nabije vasculatuur en kan worden onderverdeeld in:

• Placenta praevia: pijnloos bloedverlies.

• Abruptio placentae: pijnlijk bloedverlies.

• Placenta circumvallata.

• Geruptureerde vasa praevia.

• Dreigende vroeggeboorte.

Met behulp van speculumonderzoek kan bepaald worden of de oorzaak gynaecologisch is. Bloedingen in het tweede en derde trimester gaan gepaard met een verhoogde perinatale morbiditeit en mortaliteit.

Placenta praevia

De placenta ligt laag in de uterus, deels (pp lateralis) of geheel (pp totalis) over het ostium internum van de cervix heen, in het midden (pp medialis) of aan de rand (ppmarginalis). Ligt de placenta laag in de uterus, maar reikt deze niet tot het ostium internum, dan is er een laagliggende placenta. De oorzaak is onbekend. Waarschijnlijk vindt innesteling van het vroege embryo te dicht bij het ostium internum plaats, waarbij het chorion frondosum zich over het ostium internum heen ontwikkelt. De frequentie neemt toe met leeftijd en pariteit. Predisponerend zijn tweelingzwangerschappen, roken en een uteruslitteken.

Symptomen: weinig tot overvloedig pijnloos bloedverlies, stopt vaak spontaan en gaat later weer bloeden (dus zelden fataal). De kans op bloedingen stijgt met het vorderen van de zwangerschap en kan gepaard gaan met voortijdige uteruscontracties en vroeggeboorte. Soms treedt de bloeding pas op bij de baring, wat dan levensbedreigend kan zijn.

Complicatie: groei in de baarmoederwand (placenta accreta), komt vooral voor bij vrouwen die een litteken hebben op hun uterus ten gevolge van een keizersnede. Een aanwijzing voor placenta praevia is recidiverende liggingsafwijking van de foetus met het hoofd hoog boven de bekkeningang.

Diagnose: geen vaginaal toucher (gevaarlijk omdat het kan leiden tot levensbedreigend bloedverlies!) maar echoscopie bij 16-20 weken. Indien positief, is herbevestiging bij 25-28 weken nodig, omdat door late ontwikkeling van het onderste uterussegment de placenta later vaak niet meer voor de cervix ligt.

Alleen de placenta die het ostium internum geheel of gedeeltelijk bedekt, zal uiteindelijk voldoen aan de klinische diagnose placenta praevia. Transvaginale echoscopie heeft de voorkeur omdat dit een nauwkeuriger beeld van de relatie tussen de rand van de placenta en het ostium internum weergeeft. MRI is nodig voor uitsluitsel van placenta accreta. Behandeling: in eerste instantie conservatief met opname eventueel tot aan de bevalling (anders huiswaarts met goede instructies). Daarnaast kan ijzertherapie nodig zijn bij recidiverend bloedverlies en soms bloedtransfusie. Vanaf 37-38 weken is sectio caesarea aanbevolen, vóór 34 weken weeënremmers en corticosteroïden.

Prognose: door het bloedverlies is er een duidelijk verhoogd risico voor moeder en kind. De perinatale morbiditeit is 5-10%, door vroeggeboorte en foetale hypoxemie bij hevig moederlijk bloedverlies. Soms is het bloedverlies niet alleen maternaal, maar door verscheuring van placentaweefsel ook foetaal van aard, wat hypovolemische shock en zelfs foetale sterfte tot gevolg kan hebben. Onderzoek van het Hb bij de pasgeborene is noodzakelijk.

Abruptio placentae

Abruptio placentae is het voortijdig loslaten van de placenta, waarbij deze gedeeltelijk of geheel (= klassiek) kan loslaten. Het gaat gepaard met een in ernst variërende (arteriële) retroplacentaire bloeding vanuit de decidua basalis. Een gedeeltelijke loslating gaat in veel gevallen zonder noemenswaardige klinische verschijnselen gepaard. Risicofactoren zijn maternale hypertensie (chronisch, zwangerschaps-, pre-eclampsie), tweelingzwangerschap, polyhydramnion, stomp buiktrauma, roken en cocaïnegebruik.

Symptomatologie: er wordt onderscheid gemaakt tussen de klinisch manifeste vorm (intra-uteriene sterfte) en de atypische gedeeltelijke vorm (levend kind):

• ‘Klassieke’ abruptio placentae: acuut optredende hevige buikpijn, al dan niet gevolgd door vaginaal bloedverlies. Afhankelijk van de ernst van het bloedverlies kan een shocktoestand ontstaan. De uterus voelt hard aan (uterus en bois) en is uitermate pijnlijk. De foetale harttonen kunnen meestal niet meer worden gehoord. Na enkele uren (of soms nog later) treedt weeënactiviteit op, gevolgd door de geboorte van een dood kind en snel daarna van de placenta, met aan de achterzijde een groot stolsel.

• Partiele abruptio placentae: verschijnselen zijn minder duidelijk. Er is buikpijn, al dan niet gepaard gaand met vaginaal bloedverlies. De tonus van de uterus kan verhoogd zijn, het kind is meestal nog in leven maar het foetale CTG kan wijzen op foetale nood. Ook na een partiele abruptio komt de baring vaak op gang.

Diagnostiek: op basis van klinische symptomatologie. Lab wijst vaak op stollingsstoornissen. Nagenoeg tegelijkertijd met de loslating van de placenta treedt verbruikscoagulopathie op, waarbij een verlaagd fibrogeengehalte en trombocytenaantal op de voorgrond staan. Een gedissemineerde intravasale stolling kan tot orgaanschade leiden (nierparenchym aangetast waardoor oligurie of anurie ontstaat). Het stollingsbeeld herstelt zich na verloop van tijd. Echoscopie is niet betrouwbaar.

Behandeling: Bij een grote retroplacentaire bloeding is er kans op een hypovolemische shock, welke moet worden bestreden met intraveneuze toediening van vocht, plasma en bloed. Adequate pijnstilling is aangewezen. Bij een nog levend kind is sectio aangewezen, afhankelijk van de duur van de zwangerschap, de foetale toestand en de toestand van de vrouw.

Prognose: bepaald door zwangerschapsduur, toestand van de foetus en zwangere. Er is een verhoogde perinatale mortaliteit en morbiditeit. Voor de zwangere wordt het risico voor eigen gezondheid mede bepaald door het mogelijk optreden van ernstige nierinsufficiëntie t.g.v. de intravasale stollingsstoornis. Het herhalingsrisico is 15%. Hoge bloeddruk moet behandeld worden en roken moet gestaakt worden.

Thema 5: Zwangerschap te klein te groot

De foetus, groei en ontwikkeling

Foetale groei bestaat uit de toename van het foetale gewicht met het vorderen van de zwangerschap vanaf de embryonale periode tot aan de geboorte. De foetale groeicurve is S-vormig. Dit betekend een aanvankelijk exponentiële gewichtsgroei gevolgd door een periode van bijna lineaire groei vanaf de 28e week tot 4 maanden na de geboorte. Kort voor de bevalling buigt de groei af, deze fase wordt gekenmerkt door cruciale veranderingen in structuur en functie van sleutelorganen (longen, darmen en bijnieren).

Voor een normale foetale groei is naast voldoende aanvoer van voedingsstoffen ook de steeds veranderende relatie tussen weefselgroei en –uitrijping van belang. In de eerste helft van de zwangerschap wordt de foetale groei voornamelijk beïnvloed door het genetische groeiprofiel van de foetus zelf, in de tweede helft door epigenetische (bv. etniciteit) en omgevingsfactoren (bv. SES, voeding, roken, pariteit). Ongeveer 40% van de variatie in geboortegewicht wordt bepaald door genetische factoren en 60% door omgevingsfactoren. De foetale groei wordt echoscopisch bepaald o.b.v. meting van de femurlengte, bipariëtale diameter en de hoofd- en buikomtrek. Het achterblijven van de foetale groei wordt gezien als een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van chronische ziekten op oudere leeftijd (DM2, hart- en vaatziekten). De foetus ontvangt voedingsstoffen uit:

• moederlijk bloed: voedingsstoffen bereiken de foetus via de placenta

• de placenta: maakt zelf nutriënten aan als melkzuur uit precursors en deze worden vervolgens via de umbilicale circulatie door de foetus opgenomen.

• zichzelf: de foetus kan in omstandigheden van inadequate umbilicale aanvoer zelf nutriënten maken. Bv. door eigen glycogeen, vet of eiwit af te breken tot glucose, vetzuren, glycerol en aminozuren.

De foetus kan deze opgenomen voedingsstoffen inzetten als bouwstenen voor de aanmaak van nieuw weefsel of als energiedragers in de stofwisseling. De hoeveelheid voedingsstoffen nodig voor de groei wordt bepaald door foetale groeisnelheid en het type aan te leggen weefsel. De foetale groei in de laatste fase van de zwangerschap bestaat vooral uit aanleg van vetweefsel (vetfractie van 1% naar 16%). Het maken van vet kost ruim 2x zoveel energie als nodig voor bv. eiwit.

Onderzoek van de zwangere uterus

Echoscopie

Ultrageluidsgolven zijn niet hoorbaar voor het menselijk oor. Verandering van intensiteit van echo’s treedt op aan grensvlakken van weefsels met een verschil in akoestische weerstand. Door uit de voortplantingssnelheid en tijd de afstand te berekenen kan een (bewegend) beeld worden gevormd. Voordelen van de echoscopie op populatieniveau zijn moeilijk aantoonbaar, maar voor de individuele zorg is dit onbetwist. Het echoscopische beeld bevorderd de vorming van een emotionele band van de zwangere en het kind. Echoscopie heeft geen nadelige invloed op moeder of kind (hoewel dit in het verleden wel vaak onderwerp van discussie is geweest). Echoscopie wordt gebruikt bij diagnostiek en als hulpmiddel bij ingrepen (biopsie en punctie). Het onderzoek dient uitgevoerd te worden door een deskundige. Diagnostisch echo-onderzoek naar structurele afwijkingen bij de foetus is aan vergunningen en specifieke kwaliteitseisen verbonden en wordt alleen uitgevoerd op indicatie en in regionale centrale voor prenatale diagnostiek.

Bij 12-14 weken amenorroe wordt een echo (“termijnecho”) verricht om het volgende te bepalen: aanwezigheid van de vruchtzak in de baarmoeder, de zwangerschapsduur, een- of meerlingzwangerschap, intact zijn van de zwangerschap, mono/dichoriale meerlingzwangerschap en een eventuele structurele afwijking.

Bij 18-21 weken amenorroe wordt opnieuw een echo (“standaardecho”) aangeboden om het volgende op te sporen: ernstige structurele afwijking, afwijkende hoeveelheid vruchtwater en een groeiachterstand van de foetus. 85% van de ernstige structurele aangeboren afwijkingen zijn op de zwangerschapsduur van 18-21 weken aan te tonen. Hydramnion, oligohydramnion of intra-uteriene groeiachterstand kunnen een eerste signaal zijn voor de aanwezigheid van een afwijking. Eventueel zijn verdere diagnostiek en/of zwangerschapsbeëindiging nog mogelijk en kan de zwangerschap afgebroken worden binnen de wettelijke termijn (<24 weken).

Het aanbod van de standaardecho stelt hoge eisen aan de counseling, omdat goed inzicht en volledige vrijheid bestaat bij de vrouw om overeenkomstig haar wensen te kunnen besluiten om al of niet van het aanbod gebruik te maken.

Aanvullend echo-onderzoek bij de volgende klinische indicaties: extra-uteriene zwangerschap, vermoeden van een miskraam, overmatig braken (mola- of meerlingzwangerschap), vermoeden op cervixinsufficiëntie (cervixmeting), positieve/negatieve discongruentie, hydramnion, groei van de foetus, vaginaal bloedverlies, voortijdig vruchtwater verlies, afwijkende ligging foetus en abnormale/ontbreken van kindsbewegingen.

Vanaf een zwangerschapsduur van 5-6 weken is het mogelijk om foetale hartactie aan te tonen m.b.v. transvaginale echoscopie. Indien bij een ringdiameter van > 15 mm geen foetale hartactie aantoonbaar is, is het vrijwel zeker dat het embryo zich niet of onvoldoende heeft ontwikkeld en dat de zwangerschap zal eindigen in een miskraam.

Achterblijvende foetale groei wordt vaak veroorzaakt door onvoldoende aanvoer van nutriënten door de placenta. Door de circulatoire redistributie stijgt de perfusie van hersenen, hart en bijnieren in verhouding tot andere weefsels als huid, spieren, skelet, nieren, lever en TD. Hierdoor blijft het hoofd normaal doorgroeien, maar blijft de rest van het lichaam achter (“hersensparende groei”). De foetale groei wordt bepaald door meting van hoofdomtrek, buikomtrek en femurlengte. Regelmatige meting hiervan kan duidelijk maken of de foetus een normale groeicurve volgt of dat de groeicurve afbuigt (uteroplacentaire insufficiëntie). Bepaling van het gewicht is een schatting.

Een andere belangrijke bepaling is de hoeveelheid vruchtwater, welke wordt uitgedrukt in de “amniotic fluid index” (AFI). De AFI wordt gebaseerd op afmetingen van de vruchtwaterpockets in vier kwadranten van de uterus. Een oligohydramnion (grootste pocket < 1-2 cm in diameter) kan ontstaan bij verminderde nierperfusie door een zeer ernstige uteroplacentaire insufficiëntie met intra-uterine groeirestrictie. Hierdoor neemt de uitscheiding van water af, maar de foetus blijft het wel inslikken, waardoor er een tekort aan water ontstaat. Andere oorzaken zijn het ontbreken van nieren (nieragenesie), atresie, obstructie van urethra of gebroken vliezen. De aanwezigheid van vruchtwater in het begin van het tweede trimester is essentieel voor de ontwikkeling van longen. Oorzaken van een polyhydramnion (grootste pocket > 8 cm in twee loodrecht op elkaar staande vlakken) zijn congenitale afwijkingen zoals een hoge afsluiting van de tractus digestivus (oesofagus- of duodenumatresie) of van de luchtwegen, eiwitlekkage naar de amnionholte (neurale buisdefect, tumoren), slikstoornissen bij de foetus (gestoorde cerebrale ontwikkeling) of veneuze terugvloedvermindering (circulatoire decompensatie, veneuze obstructies, derde circulatie bij tweeling zwangerschap).

Vanaf week 8-9 is de placenta echoscopisch herkenbaar en naarmate de zwangerschap vordert ontstaan in de placenta structuren in de vorm van een honingraat (cotyledonen). De locatie van de placenta wordt beoordeeld na een zwangerschapsduur van 20 weken. In pathologische omstandigheden (bv. vaginaal bloedverlies) kan soms een oorzaak vastgesteld worden (zie thema 4). Het aantonen van een vliezig tussenschot en de beoordeling van de dikte ervan (lambda sign bij bicoriale placenta) zijn van belang bij een meerlingzwangerschap. Met behulp van dopplertechniek kan de stroomsnelheid van erytrocyten in een bloedvat gemeten worden, waarbij de doorstroming van het bloedvat tijdens de diastole wordt vergeleken met die tijdens de systole. Hierdoor krijg je een indruk over de perfusie en weerstand. Pulsatility index van de a. umbilicalis geeft een indruk van de perfusie en de weerstand in het foetale vaatbed in de placenta. Verhoogde pulsality index is geassocieerd met placenta-insufficiëntie. De resistance index van de a. uterina weerspiegelt de perfusie en weerstand in het vaatbed van de spiraalarteriën.

Transvaginale echoscopie kan zeer behulpzaam zijn bij beoordeling van het sluitingsmechanisme van de cervix in geval van een belaste obstetrische voorgeschiedenis met vroeggeboorte of bij verdenking op cervixinsufficiëntie. Het trechtervormig (funneling) uitzakken van de vliezen naar een wijkende cervix is echoscopisch waarneembaar voordat ontsluiting d.m.v. vaginaal onderzoek kan worden vastgesteld. Verkorting van de cervix heeft een ongunstige prognostische betekenis.

Foetale bewaking

Cardiotocografie (CTG) registreert de moederlijke uterusactiviteit en de foetale hartfrequentie met als doel de conditie tijdens zwangerschap/bevalling te beoordelen. Het duurt ongeveer 30-40 minuten en is veilig voor zwangere en foetus.

Uitwendige registratie:

tijdens zwangerschap en bevalling. De 1e transducer wordt op de buik geplaatst en meet de contracties van de uterus doordat verplaatsing van de sensor plaatsvindt. Duur en intensiteit van de contracties worden niet gemeten. De 2e transducer meet de foetale hartfrequentie. Indicatie voor CTG tijdens de zwangerschap is als er een risicofactor voor foetale nood aanwezig is: maternale factoren (pre-eclampsie, DM), foetale factoren (intra-uteriene groeivertraging en vermindering van foetale bewegingen), problemen met de placenta (loslating of abruptio).

Inwendige registratie:

tijdens de bevalling als de vliezen gebroken zijn, bij >1-2 cm ontsluiting. De intra-uteriene druk wordt gemeten met een druklijn langs het voorliggende foetale deel, hierbij worden duur, intensiteit en rustdruk gemeten. Met een spiraalelektrode aangesloten op het voorliggende foetale deel wordt een foetaal ECG verkregen. Indicaties voor CTG tijdens de baring: abnormaal verloop van de baring (o.a. stimulatie van weeënactiviteit, vaginaal bloedverlies, langdurig gebroken vliezen, epidurale analgesie), verdenking op foetale nood/problemen (meconiumhoudend vruchtwater, abnormale foetale harttonen bij auscultatie) of een maternale aandoening (hypertensie, DM).

Beoordeling CTG

Uterusactiviteit: normale rusttonus in de uterus of hypertonie? Contracties aanwezig? Frequentie? Polysystolie (teveel contracties in een periode met grote kans op stijging van de rustdruk en daarmee een langer durende afsluiting van de spiraalarterie(n))? Wat is de foetale hartfrequentie? De normale basishartfrequentie ligt tussen 110 en 150/min, welke iets daalt met het vorderen van de zwangerschap. Versnellingen of acceleratie (meer dan 15 boven de basisfrequentie en langer dan 15 seconden) in combinatie met foetale bewegingen? Een CTG met goede variabiliteit en goede accelerties noemen we ‘reactief’ en voorspelt goede foetale conditie. Een CTG met weinig variabiliteit en afwezigheid van acceleraties is een ‘strak CTG’, wat kan duiden op verslechterende foetale conditie maar ook bij gebruik van bepaalde medicijnen optreedt. Zijn er deceleraties (= vertragingen van de foetale hartslag tijdens baring)? Vroeg, laat of variabel? Late deceleraties beginnen als de uteruscontractie afneemt, vroege deceleraties treden gelijktijdig met de contractie op maar komen bijna nooit voor. Late deceleraties zijn bewijzend voor foetale nood.

Afwijkingen van de foetale groei

Afwijkingen in de foetale groei zijn belangrijke oorzaken van perinatale mortaliteit en neonatale morbiditeit. Macrosomie is een te hoog geboortegewicht (large for gestational age, LGA). Risicofactoren voor macrosomie zijn maternaal overgewicht, excessieve gewichtstoename tijdens de zwangerschap, serotiniteit, eerder kind met macrosomie, zwangerschapsdiabetes en een niet-optimaal ingestelde DM. Soms is het een gevolg van een erfelijke aandoening. Ook een te laag geboortegewicht (SGA, dysmaturiteit) kan voorkomen.

Afwijkingen van de foetale groei worden benoemd aan de hand van de geboortegewichtcurve: voor LGA wordt de 97.7e percentiel van de geboortegewichtcurve gehanteerd, voor SGA de 2.3e percentiel (zie grafiek blz 418). Pasgeboren jongetjes zijn gemiddeld iets zwaarder dan meisjes, bij tweelingen is dat minder duidelijk. Niet alle SGA-kinderen zijn groeivertraagd, het kan ook het gevolg zijn van genetische aanleg. 4.6% van de kinderen heeft een afwijkend geboortegewicht.

De intra-uteriene groei wordt door transplacentaire voeding, zuurstoftoevoer en erfelijke factoren bepaald. Oorzaken van intra-uteriene groeivertraging zijn:

• Maternaal: ondervoeding, chronische hypertensie, pre-eclampsie, excessief gebruik genotsmiddelen (roken, drugs, alcohol).

• Placentair: onderontwikkeling, infecties zoals malaria, één navelstrengarterie

• Foetaal: infecties (CMV, rubella, toxoplasmose, lues), chromosomal afwijkingen.

Bij ernstige foetale groeivertraging kan blijvende schade ontstaat in de vorm van psychomotorische retardatie, spasticiteit of visus- en gehoorstoornissen. Om de foetale groei te kunnen bepalen is kennis van de exacte zwangerschapsduur vereist. De foetale groei kan bepaald worden aan de hand van de uitzetting van de uterus (positieve discongruentie is voorlopen en negatieve discongruentie is achterlopen), de hoogte van de fundus uteri (ontdekt ongeveer 60% van de gevallen van foetale groeivertraging) en echoscopie (foetale romp-kruinlengte tijdens 1e helft, foetale distantia biparietalis tijdens 2e helft). Tweewekelijkse metingen van hoofd- en rompomtrek geven informatie over het individuele groeiprofiel.

Symmetrische groeivertraging: hoofd- en rompomtrek blijven beiden achter in groei door structurele of chromosomale afwijkingen, intoxicaties of infecties. Het is echter ook het verschijnsel bij een in aanleg klein kind.

Asymmetrische groeivertraging: relatief sterker achterblijven van de foetale rompomtrek (door verminderde glycogeenstapeling in de lever bij tekortschieten van uteroplacentaire doorbloeding) t.o.v. de hoofdomtrek (hersensparend effect). Verminderde uteroplacentaire doorbloeding gaat gepaard met een verhoogde perifere vaatweerstand in de a. uterina en de a. umbilicalis (afgenomen einddiastolische bloeddoorstroming en afgenomen zuurstoftoevoer naar de foetus). Dit zorgt voor afname van de perifere weerstand in de a. cerebri media. Deze bloedstroomveranderingen kunnen vastgelegd worden met dopplerultrageluid onderzoek. Deze vastgestelde bloedstroomveranderingen kunnen dagen (soms weken) bestaan zonder dat er sprake is van foetale nood. Pas als de einddiastolische bloedstroom in de a. umbilicalis geheel ontbreekt of omgekeerd is (reverse flow), ontstaat op korte termijn een ernstige verslechtering van de foetale toestand.

Behandeling en monitoring

De behandeling wordt bepaald door de oorzaak en de ernst van de afwijkende groei. Bij diabetes mellitus van moeder: therapeutische maatregelen. Macrosomie kan leiden tot baringsbelemmering en schouderdystocie t.g.v. wanverhouding tussen het kind en het bekken. Bij tekortschieten uteroplacentaire doorbloeding (groeivertraging): bedrust.

Monitoren middels tweewekelijkse echoscopische meting van foetale groei, herhaalde Dopplerregistratie van de doorbloeding van de a. umbilicalis en CTG ter beoordeling van de foetale toestand. Als de baring eerder wordt verwacht (< 34 weken) wordt overwogen om de moeder corticosteroïden toe te dien ter bevordering van de longrijping. Bij rijpheid van de cervix kan de baring worden ingeleid, bij foetale nood wordt een sectio caesarea verricht.

Prognose

In het ernstigste geval treedt intra-uteriene vruchtdood op (de vrouw voelt geen leven meer en de harttonen van het kind zijn niet te horen). Bij uteroplacentaire insufficiëntie is het risico op hypoglykemie verhoogd doordat de glycogeenreserve in de lever is uitgeput, wat kan leiden tot convulsies met hersenbeschadiging. Belangrijk is dan om afhankelijk van de bloedglucosewaarden direct na de geboorte glucose intraveneus toe te dienen. Een mogelijke complicatie op lange termijn is neurologische schade, afhankelijk van de ernst van de doorgemaakte perinatale hypoxemie.

Preventie

Goede en scherpe instelling DM vanaf het begin van de zwangerschap, stoppen met roken bij een belaste obstetrische anamnese o.b.v. intra-uteriene groeivertraging, acetylsalicylzuur ter voorkoming van infarcering van placenta (experimenteel).

Andere afwijkingen

Placentavormen

Placenta bilobata/bipartita(/succenturiata): één foetus met tweedelige placenta. Prevalentie is 2-3%. Vooral in geval van een bijplacenta (succenturiata) bestaat de kans dat deze achterblijft in de uterus na de geboorte van de hoofdplacenta. Placenta membranacea: de vliezen zijn geheel door functionele vlokken bedekt met als gevolg recidiverende bloedverlies. De diagnose wordt met echoscopie gesteld. Placenta circumvallata: de omtrek van de choriale plaat presenteert zich als een opgeworpen fibreuze ring met als gevolg: recidiverende bloedverlies.

Placentastructuur

Afsluiting van spiraalarteriën met ischemische necrose tot gevolg, welke na fixatie te zien zijn als scherp afgegrensde, lichtgekleurde laesies aan de moederlijke zijde van de placenta. Komt voor bij normale zwangerschappen maar zijn frequenter bij zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en intra-uteriene groeivertraging. Retroplacentair hematoom bij abruptio placentae. Calcificaties zijn zichtbaar als kleine, kalkrijke plekken aan de maternale zijde van het placentaoppervlak. Hebben geen klinische betekenis en zijn aanwezig bij het merendeel van de à terme placenta. Overige: tumoren, cysten.

Navelstreng

• Afwijkende insertie, bijv. velamenteuze insertie (in de vliezen). Normale insertie is centraal, lateraal of marginaal.

• Lengteafwijkingen: normaal ca 55 cm. Achordia is een totaal afwezige navelstreng, dit kan zeer zelden een abruptio placentae, een inversio uteri of een verscheuring tot gevolg hebben. Het kan gaan tot lengten van 2,5-3 meter, welke gemakkelijker leiden tot knopen of uitgezakte navelstreng bij gebroken vliezen. Als zo’n knoop te strak wordt aangetrokken is intra-uteriene sterfte mogelijk.

• Navelstrenglus rond de nek (20%): kan tijdens baring leiden tot variabele deceleraties van de hartfrequentie. Sterfte t.g.v. omstrengeling is zeer zeldzaam. Torsie en stricturen zijn eveneens zeldzaam.

• Overig: navelstrengcysten (ware bij een rudimentair overblijfsel van de allantois en vals t.g.v. liquefactie van wharton-gelei), oedeem (bij intrauteriene sterfte), ontbreken van één van de twee aa. Umbilicales (gaat in 5- 10% van de gevallen gepaard met afwijkingen van het foetale hart en het urogenitale stelsel en met verhoogde kans op intra-uteriene groeivertraging).

Hoeveelheid vruchtwater

Is normaal aan het einde van de zwangerschap 500-1000 ml.

• Oligohydramnion (echo < 2 cm): door verminderde foetale urineproductie tijdens intra-uteriene groeivertraging, aangeboren afwijkingen in de foetale urinewegen, medicijngebruik (NSAID’s / ACE remmers) afwijkingen of langdurig gebroken vliezen à onderontwikkeling van foetale longen.

• Polyhydramnion (echo > 8 cm): de buik is strakgespannen, kindsdelen kunnen niet meer worden gevoeld en de harttonen worden niet meer gehoord. In ongeveer 20% van de gevallen veroorzaakt door een foetale afwijking als een slikstoornis bij neuromusculaire aandoeningen, anencephalie of een hoge darmobstructie, neurale buisdefect waarbij lekkage optreedt door het huiddefect en bij cardiale decompensatie. Leidt vaak tot vroeggeboorte.

Diabetes Mellitus

In de zwangerschap is er sprake van een gestegen behoefte aan insuline. Dit wordt veroorzaakt door de extra groei tijdens de zwangerschap en daarnaast is er in de zwangerschap ook sprake van een gestegen insulineresistentie (o.a. door humaan placentair lactogeen, progesteron, oestrogenen en cortisol) en een ongevoeligheid van lichaamscellen voor insuline waardoor hogere insulinespiegels nodig zijn om de bloedsuikers binnen de norm te houden. Uiteindelijk wordt in de zwangerschap 2x zoveel insuline geproduceerd als daarbuiten. De glucosedrempel van de nieren verlaagd drastisch, waardoor vaak glucose in de urine wordt gevonden, dit is een fysiologisch verschijnsel. Er zijn 3 typen van DM in de zwangerschap: Vrouwen met DM 1: onvermogen van de pancreas om insuline te maken Vrouwen met DM 2: pancreas maakt niet voldoende pancreas om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Vrouwen die tijdens de zwangerschap diabetes ontwikkelen (zwangerschapsdiabetes): pancreas maakt niet voldoende pancreas om de gestegen insulinebehoefte het hoofd te bieden. Bij 6% van de zwangeren blijft dit ook na de zwangerschap bestaan.

DM1 / DM2

Vrouwen dienen voor de zwangerschap te worden ingelicht over extra risico’s die een zwangerschap met zich meebrengt. Er is gestegen kans op een kind met congenitale afwijkingen (cardiale afwijkingen / neuralebuis defecten), macrosomie, ontwikkelen van orgaanschade (nefropathie, retinopathie), spontane abortus, ontwikkelen van pre-eclampsie, onbegrepen intra-uterine vruchtdood en infecties. Naarmate de bloedsuiker in de maanden voor de zwangerschap beter gereguleerd is, wordt het aantal gevallen van congenitale afwijkingen en spontane abortus sterk verminderd. Vrouwen die orale antidiabetica gebruiken moeten vanwege teratogene effecten over schakelen op analoog kortwerkende insuline. Vanwege de gestegen kans op kinderen met congenitale afwijkingen komen patiënten met DM 1/2 in aanmerking voor het verrichten van prenatale diagnostiek door de gynaecoloog en de internist. Toediening van corticosteroïden ter bevordering van de longrijping kan leiden tot ernstige ontregeling van de bloedsuikers. De groei van de foetus moet goed gevolgd worden, er is zowel sprake van foetale groeivertraging als macrosomie. Daarnaast is de kans op pre-eclampsie fors toegenomen. In Nederlandse ziekenhuizen is het gebruikelijk de bevalling vanaf 38 weken in te leiden. Bij een geschat gewicht van >4500g wordt een primaire keizersnede overwogen. Tijdens de bevalling is het van belang de maternale bloedsuiker goed te blijven reguleren (plasmaglucosewaarden tussen de 4 en 8 mmol/l).

De neonaat moet post-partum vaak opgenomen worden op de kinderafdeling vanwege de grote kans op hypoglycemie in de eerste uren en dagen. Na de bevalling is er bij de kraamvrouw direct minder insulinebehoefte, waardoor gewaakt moet worden geen hypoglycemie te veroorzaken.

Zwangerschapsdiabetes

Diagnose kan worden gesteld tijdens het eerste bezoek in de eerste helft van de zwangerschap (screenen). Een nuchtere glucosewaarde van >6.1 mmol/l betekent dat er geen sprake is van pre-existente DM. Bij een nuchtere glucosewaarde > 6,9 mmol/l wordt aangenomen dat er sprake is van DM. Tussen 6,1 en 6,9 wordt binnen een week een orale glucosetolerantietest verricht. De behandeling is tweeledig. Men zal beginnen met een aangepast dieet. Op basis van een glucosedagcurve kan eventueel aanvullend insulinemedicatie worden gegeven. Rondom het beleid voor de partus zijn dezelfde adviezen als voor vrouwen met DM 1/2 geldig. Omdat vrouwen die zwangerschapsdiabetes ontwikkelen meer kans hebben op het ontwikkelen van DM2 wordt geadviseerd na de zwangerschap de glucosestofwisseling met enige regelmaat te controleren. Bij een nieuwe zwangerschap dient vroegtijdig op zwangerschapsdiabetes te worden gescreend.

De in groei vertraagde pasgeborene

Van groeivertraging (dysmaturiteit, small for gestational age) is sprake als het geboortegewicht niet overeenkomt met de zwangerschapsduur. Bij een vroege groeivertraging ziet het kind er niet ondervoed uit, en is de proportie (gewicht en lengte) goed. Bij een late groeivertraging blijft alleen het lichaamsgewicht achter (disproportionele groeivertraging), het kind maakt een magere indruk en is het hoofd relatief groot (geboortegewicht te laag). Er is weinig subcutaan vet, de huid is droog, ruim en gerimpeld. Kind is wel erg actief en alert. De diagnose intra-uteriene groeivertraging wordt dus gesteld op basis van geboortegewicht en zwangerschapsduur.

Complicaties

Het gaat veelal gepaard met een verminderde energie- en zuurstofvoorziening. De reserves zijn daardoor geringer en foetale nood treedt gemakkelijker op. Zorgvuldige foetale bewaking is nodig. Chronisch zuurstoftekort leidt tot een toename van erythropoëtine productie (zuurstoftransport neemt toe). De ontstane polycytemie leidt tot hyperviscositeit van bloed wat in ernstige situatie een verstoring van de cerebrale microcirculatie kan veroorzaken. Bij een sterk verhoogde veneuze Ht wordt hemodilutie uitgevoerd door 10-20 ml/kg bloed te vervangen door plasma of fysiologisch zout. De bekendste complicatie is het optreden van hypoglycemie door het ontbreken van glycogeenvoorraad in de lever en een nog beperkte glyconeogenese. Persisterende hypoglycemie kan leiden tot hersenschade (glucose in het begin de belangrijkste energiebron voor de hersenen). Daarnaast treedt hypothermie gemakkelijker op, wat te wijten is aan het relatief grote lichaamsoppervlak, geringe hoeveelheid subcutaan vet en geringe warmteproductie. Bij late groeivertraging treedt vaak gedeeltelijke inhaalgroei op tijdens het 1e levensjaar. Bij vroeggeborenen verloopt de inhaalgroei minder snel maar langer. Gedragsstoornissen en gestoorde spraak- en taalontwikkeling komen voor (door gestoorde cerebrale energievoorziening). Bij vroege proportionele groeivertraging treedt meestal geen inhaalgroei op en zijn de cognitieve functies vaak gestoord.

Thema 6: Postmenopauzaal vaginaal bloedverlies

Richtlijn 04 NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)

Ieder vaginaal bloedverlies in de postmenopauze zonder logische verklaring is abnormaal. Menopauze: laatste vaginale bloeding als gevolg van fysiologische periodieke beïnvloeding van het endometrium door endogene ovariële hormonen. De natuurlijke menopauze kan alleen retrospectief worden vastgesteld na een amenorroeduur van twaalf maanden.

De kans op postmenopauzaal bloedverlies neemt af met de leeftijd, terwijl de kans op een endometriumcarcinoom als oorzaak van het bloedverlies juist toeneemt met de leeftijd. Daarom is het belangrijk hoe abnormaal vaginaal bloedverlies bij postmenopauzale vrouwen met een (pre-)maligniteit zo goed mogelijk gediagnosticeerd kan worden.

Diagnostiek

Bij de diagnostiek hoort het zoeken naar andere oorzaken van bloedingen zoals hemorroïden, caruncula urethrae of hemorragische atrofische colpitis.

• Transvaginale echoscopie met/zonder infusie van contrast in het cavum uteri: meet dikte van het endometrium in het midsagittale vlak. Met 'endometriumdikte' wordt de totale dikte bedoeld. Hoe dikker het endometrium, hoe groter de kans op een intracavitaire afwijking. Bij een endometriumdikte van 4 mm of minder lijkt de kans op een endometriumcarcinoom klein te zijn. Door met contrastvloeistof (fysiologisch zout) in te spuiten kan de wand van de uterus worden beoordeeld omdat het cavum uteri uitzet.

• Cytologie: beperkte waarde.

• Histologisch onderzoek: gefractioneerde curettage (hoge trefzekerheid maar niet voor gesteelde afwijkingen in het cavum uteri) wordt tegenwoordig niet meer verricht, hysteroscopie, aspiratie met curette of pipelle (beide hoge sensitiviteit en specificiteit).

Postmenopausaal vaginaal bloedverlies kan ook veroorzaakt worden door progestativa gebruik bij een oestrogeenbehandeling. Dan is de bloeding niet abnormaal maar is er sprake van onttrekkingsbloeding. De drie meest voorkomende abnormale oorzaken van bloedingen zijn: maligniteit, poliep van het endometrium, atrofie van het endometrium. Zoals gezegd neemt de kans op het vinden van endometriumcarcinoom relatief sterk toe naar mate de patiënte ouder wordt (van nihil bij een 50 jarige tot 25% bij een 80 jarige vrouw). Aanvullend onderzoek is daarom juist bij oudere vrouwen van groot belang.

Minimaal vereiste zorg:

Bij eerste episode van postmenopauzaal bloedverlies: expectatief beleid indien dikte van het endometrium < 4 mm. Bij endometriumdikte > 4 mm poliklinische endometriumaspiratie. Hierna kan in dezelfde sessie en met dezelfde katheter een contrast-(SIS)-echo worden verricht. Bij persisterend of recidiverend bloedverlies in de postmenopauze: diagnostische hysteroscopie, tevens wordt materiaal voor histologisch onderzoek afgenomen.

Thema 7: Dysmenorroe

Definitie van pijn: een onplezierige sensatie en emotionele ervaring door bestaande of potentiële weefselschade of beschreven in termen van dergelijke schade. Pijn heeft sensorische (neurofysiologisch) en emotionele aspecten.

Neurofysiologie van pijn

Verschillende zenuwbanen van de vrouwelijke geslachtsorganen:

De zenuwen die pijnimpulsen van de cervix, het corpus uteri en het proximale deel van de tubae Fallopii voortgeleiden lopen via de ligamenta sacro-uterina en de postlaterale bekkenwand. Ze lopen mee met de sympathische zenuwen naar ruggenmergniveau Th10-L1. In de mediaanlijn komen zenuwen van beide kanten samen en vormen de nervus sacralis. De zenuwen die pijnimpulsen voortgeleiden van de ovaria en het distale deel van de tubae Fallopii lopen samen met de arteria en vena ovarica in het ligamentum infundibulopelvicum en komen uit in de plexus aorticus en de plexus renalis ter hoogte van Th11-12.

Pijn afkomstig uit de viscera en de organen in het kleine bekken wordt vaak waargenomen in de buikwand (referred pain). Pijn afkomstig uit de cervix, uterus, ovaria en tubae wordt gevoeld in de dermatomen van het gebied van de navel tot het os pubis(Th10-L1).

Pijnmodel van Loeser: domeinen van pijn

- Nociceptie: fysiologische verwerking van pijnstimuli

- Pijngewaarwording: de centrale cerebrale verwerking van pijnprikkels

- Pijnbeleving: hoe de patiënt de pijn ervaart

- Pijngedrag: de communicatieve aspecten van de pijn

Bij acute pijn is de diagnostiek en behandeling specifiek gericht op de nociceptie. Bij chronische pijn dienen al de aspecten van het pijnmodel aandacht te krijgen: alleen nociceptie is weinig effectief en werkt somatische fixatie in de hand.

In de gynaecologie verstaat men onder acute buik aandoeningen aan de inwendige genitaliën die leiden tot acuut ontstane onderbuikspijn, meestal met peritoneale prikkeling.

De situatie vraagt om snelle en adequate diagnostiek en behandeling. Acute buik suggereert namelijk een ernstige aandoening en noodzaak tot snel chirurgisch ingrijpen. De echo kan behulpzaam zijn bij diagnostiek, echter in geval van twijfel tussen diagnoses kan laparoscopie duidelijkheid geven. Laparoscopie kan de diagnose bevestigen en niet vermoede oorzaken ontdekken.

Einddiagnosen bij acute buikpijn:

Aspecifieke buikpijn 41%

Chirurgische oorzaak 29%

Gynaecologische oorzaak 13%

Urologische oorzaak 11%

Internistische oorzaak 3%

Anamnese

• Bezorgdheid en het tijdstip zijn graadmeter voor de ernst.

• Lokalisatie van de pijn nu en waar die begon.

• Begin acuut/geleidelijk. Ontsteking geeft vaak geleidelijk ontstane pijn. Acute pijn is eerder een perforatie (ruptuur of bloeding), afsluiting van een orgaan of occlusie van een bloedvat.

• Aanleiding van begin, bijvoorbeeld ruptuur ovariumcyste na coïtus

• Tijdsduur

• Beloop van de pijn – toename of vermindering.

• Aard van de pijn. Bijvoorbeeld koliekpijn bij de afsluiting van een hol orgaan.

• Verergerende en verlichtende factoren: pijn bij hoesten en vervoerspijn wijst op peritoneale prikkeling, dit is een alarmsignaal.

• Uitstraling: rechtsboven in de buik en rechterschouder: bijvoorbeeld ruptuur van een tubaire zwangerschap. De uitstraling in de rechterschouder wordt veroorzaakt door peritoneale prikkeling, waardoor het diafragma ook wordt geprikkeld en dit leidt tot activatie van de nervus phrenicus.

• Menstruatiepatroon (ovulatie, zwangerschap?)

• Anticonceptie

• Abnormaal fluor vaginalis: ontsteking

• Dyspareunie: bijvoorbeeld peritonitis of endometriose

• Veilige seks: SOA kan de oorzaak zijn van pijnlijke infecties in de genitaliën.

• Andere tracti  digestivus bijvoorbeeld

• Medische voorgeschiedenis en medicijngebruik

Lichamelijk onderzoek

Algemeen lichamelijk onderzoek: inspectie, auscultatie, percussie en palpatie

Abdomen: littekens, peritonitis.

Gynaecologisch onderzoek: palpatie, pijn bij toucheren waaronder slingerpijn en opstootpijn, abnormale afscheiding / bloedverlies.

Rectaal toucher

Labonderzoek

Hb, leuko’s, BSE, CRP, urinesediment en zwangerschapstest

In het ziekenhuis kan het volgende onderzoek nog gedaan worden: gynaecologisch onderzoek (abdominaal, vaginaal), β-HCG, echografie in serum, CT-scan, vaginale echografie en laparoscopie (brengt gehele peritoneumholte in beeld en voorkomt onnodige laparotomie).

Meest voorkomende oorzaken gynaecologische acute buik:

- Extra-uteriene graviditeit (EUG)

- Salpingitis; in combinatie met andere ontstekingen in het kleine bekken: Pelvic Inflammatory Disease (PID)

- Ovariumtumor met complicaties (ruptuur, bloeding of torsie steel met circulatiestoornis)

- Myomen (vleesbomen) met circulatiestoornissen

- Torsio tubae

Niet gynaecologische oorzaken van acute buik:

- Appendicitis

- Ileïtis terminalis

- Diverticulitis

- Nephrolithiasis

- Cystitis

Extra Uteriene Graviditeit

Een extra uteriene graviditeit ontstaat doordat de vrucht zich buiten de baarmoeder innestelt. Dit gebeurt dan vaak in de eileider, het ovarium, het ligamentum latum of het peritoneum van de buikholte. In 99,5% van de gevallen is het de eileider.

Van alle zwangerschappen is ongeveer 1% extra-uterien, maar de incidentie stijgt met de leeftijd. De incidentie is gestegen door het stijgend aantal infecties met Chlamydia trachomatis en ook dankzij goede diagnostiek. EUG worden vermoedelijk vroeg gediagnosticeerd, voordat het lichaam zelf de kans heeft gekregen om het op te ruimen: tubaire abortus of spontane regressie. Een EUG is een mogelijk gevaarlijke aandoening omdat door ruptuur van de tuba een bloeding kan ontstaan die levensgevaarlijk kan zijn door de hevigheid of miskenning van het ziektebeeld. De belangrijkste oorzaak van een EUG is waarschijnlijk een infectie van de eileiders, waardoor beschadiging van het epitheel en verklevingen waardoor de bevruchte eicel allicht vastloopt. Andere risico’s zijn: adhesievorming door operaties, ante natale DES-expositie, een eerdere EUG, hormonale stoornis en het gebruik van IUD.

Symptomen zijn: krampende eenzijdige pijn (door tubaire prikkeling) of stekende diffuse pijn (bloeding die peritoneale prikkeling geeft), ontregeling van de menstruele cyclus, amenorroe, bloedverlies vaginaal, perioden van duizeligheid met flauwvallen en subjectieve zwangerschapsverschijnselen.

Let op! Bij iedere vrouw met acute onderbuikpijn die geen betrouwbare anticonceptie gebruikt en PID in de voorgeschiedenis heeft, moet EUG eerst worden uitgesloten!

Belangrijkste diagnostische kenmerken zijn:

-‘het over tijd zijn’

- krampende en/of onderbuikspijn

- bij vaginaal toucher: pijnlijke zwelling naast de uterus of een drukpijnlijk Douglas-peritoneum.

Aanvullend onderzoek: hCG in de urine, een vaginaal echografisch aangetoond leeg cavum uteri (na 5,5 weken mogelijk) en eventueel kan laparoscopie( bij amenorroe van meer dan 6 weken) uitgevoerd worden.

De hCG-productie is bij een EUG vaak wat lager dan bij een intra-uteriene zwangerschap. De reden hiervoor is een primair of secundair gestoorde ontwikkeling van de trofoblast. Een lage en dalende hCG bij een EUG wijst op spontane regressie, een stijging wijst op verergering met een verhoogde kans op ruptuur. Mogelijke complicaties: tubaire abortus (gaat gepaard met koliekachtige buikpijn), resorptie van het zwangerschapsproduct of degeneratie ervan (versteende foetus = lithopaedion) een tubaruptuur (hypovolemische shock kan het gevolg hiervan zijn). Bij bloeding in de buikholte kan schouderpijn ontstaan als gevolg van diafragmaprikkeling.

Behandeling is vaak chirurgisch door middel van een tubectomie (radicaal) of tubotomie (conservatief). Bij tubotomie wordt de eileider opengemaakt en het embryo verwijderd. Indien voor een conservatief beleid gekozen wordt moeten de hCG-spiegels gevolgd worden. Op indicatie kan in het geval van intramurale zwangerschap of persisterende trofoblast methotrexaat worden gegeven – een foliumzuurantagonist- na primaire behandeling. Bij een dalende hCG-spiegel, verminderde pijn en geen afwijkingen bij echo of ander onderzoek kan expectatief beleid worden gerechtvaardigd. De vrouwen die behandeld zijn, komen in aanmerking voor IVF als ze zwanger willen worden. Na behandeling vindt decidualisatie van het endometrium onder invloed van hormonen plaats.

Salpingitis acuta

Een salpingitis acuta is een opstijgende infectie van beide eileiders, vaak veroorzaakt door pathogenen die tijdens geslachtsgemeenschap worden overgedragen bijvoorbeeld Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis (vaker). Daarom wordt het beschouwd als een SOA. Een complicatie van salpingitis is een tuba-ovarieel abces, deze kan zich ook presenteren als een acute buik.

Ovariumcyste

Een ovariumcyste is een met vocht of slijm gevulde holte in het ovarium. Indien geen complicaties, kan het zich presenteren met weinig tot geen klachten. Bij een spontane ruptuur van de cystewand treden acute buikverschijnselen op, vaak met peritoneale prikkeling. Solidere ovariumtumoren kunnen ook deze complicaties geven. Vrouwen met een acute buik en pijnlijke zwelling naast de uterus: denk aan een torsie van een ovariumtumor, omdat in dat geval een detorsie binnen zesendertig uur het ovarium nog kan redden.

Myomen

Leiomyomen. Een goedaardige tumor van glad spierweefsel, komt bij 30% van de vrouwen voor en geeft weinig klachten. Acute pijn kan optreden bij lokale druk, torsie, degeneratie of bloeding en ook bij groei van myoom in tweede zwangerschapstrimester. Behandeling: chirurgisch extirpatie of enucleatie.

Torsio tubae

Dit kan optreden na sterilisatie of bij (par)ovariële cysten met vaak periode van voorbijgaande pijn in de voorgeschiedenis. Behandeling is chirurgisch. In het acute geval is onderscheid tussen torsio tubae en torsie ovariumcyste niet te onderscheiden.

Chronische buikpijn is een van de meest gehoorde klachten op de polikliniek gynaecologie.

Chronische buikpijn is pijn in de onderbuik die langer dan drie maanden bestaat en die niet gerelateerd is aan de menstruatiecyclus of de coïtus. Aard van bijkomende klachten of tijdstip van ontstaan bepalen naar welke specialist de patiënt wordt doorverwezen. Deze pijnklachten kunnen het dagelijks leven ernstig beïnvloeden en de kwaliteit van leven verminderen.

Anamnese

Pijnanamnese, medische voorgeschiedenis, behandelingen geven aandacht aan de lichamelijke aspecten van de klachten maken duidelijk aan de patiënt dat de klacht serieus wordt genomen. Dit is van groot belang. Er dient in de anamnese aandacht besteed te worden aan cognitieve, emotionele, lichamelijk, sociale en gedragsmatige gevolgen van de pijnklachten. Deze kunnen de klachten verergeren of in stand houden, waardoor vicieuze cirkel ontstaat. Anamnese volgens ‘gevolgmodel’ weergeeft de ernst van de pijnklachten.

Onderzoek

Voor het lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd, wordt uitleg gegeven aan de patiënte en wordt gevraagd haar de ernst van de pijn aan te geven met behulp van een schaal. Ze moet hierbij het punctum maximum van de pijn aangeven en eventuele uitstraling. Het onderzoek bestaat uit algemeen lichamelijk onderzoek, gynaecologisch onderzoek (eerst vaginaal toucher – eerst één vinger, daarna twee en vervolgens bimanueel onderzoek), beoordeling bekkenbodemspanning; Rectaal vaginaal toucher is zeer belastend en wordt vaak niet gedaan. De voordelen van aanvullende diagnostiek (laparoscopie, MRI, CT, etcetera) bij chronische buikklachten lijken niet op te wegen tegen de nadelen.

DD bij chronische buikpijn

Pijn in het algemeen, chronische pijn en langdurige buikpijnklachten moeten worden uitgelegd aan de patiënt waarbij het aan moet sluiten bij de denkbeelden van de patiënte over oorzaken van haar klachten. Vervolgens moet worden stilgestaan bij de gevolgen voor de kwaliteit van leven. Bij de therapie wordt duidelijk uitgelegd dat behandeling vaak alleen gericht is op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klacht. Pijnvermindering zelf wordt nooit als primair doel van de behandeling gesteld. Een combinatie van progestativa en psychotherapie kan een positief effect hebben. Inadequate benadering of somatische fixatie kan leiden tot verergering van de klachten.

Dysmenorroe = pijn vlak voor of tijdens de menstruatie. De primaire vorm begint meestal binnen vierentwintig maanden na de menarche en is functioneel (intrinsiek, essentieel of idiopathisch). Stoornissen in het hormoonhuishouden, verhoogde tonus van het autonome zenuwstelsel, psychogeen, een nauw cervixkanaal, hypoplasie en andere congenitale afwijkingen van uterus kunnen primaire dysmenorroe veroorzaken. Primaire vorm treedt op bij een ovulatoire cyclus. Secundaire vorm is gebaseerd op chronische afwijking en staat vaak jaren na eerste menstruatie. Dysmenorroe is de meest voorkomende gynaecologische klacht.

Oorzaken van secundaire dysmenorroe:

- IUCD

- PID en de overblijfselen ervan.

- Ovariumafwijkingen waaronder cysten en tumoren.

- Cervixstenose

- Liggingsafwijkingen, met name retroflexie

- Endometriose, met name adenomyosis (= endometriose interna)

- Intra-uteriene afwijkingen en malformaties

- Uterus myomatosus

Behandeling

- Orale anticonceptie: hierdoor voorkom je ovulatie, progesteron en prostaglandinesynthese en er wordt minder endometrium opgebouwd. Alternatief is dydrogesteron (retroprogesteronderivaat) wat de ovulatie niet remt.

- NSAID’s: prostaglandinesyntheseremmers

- Transcutane elektrozenuwstimulatie (TENS)

- Uterusextirpatie (bijvoorbeeld bij therapieresistentie er erge pijn)

- ‘Ouderwetse methoden’: bedrust, warmte, alcohol, psychotherapie, zwanger worden, pijnstillers en parasympathicolytica

Premenstrueel syndroom

PMS is het geheel van psychologische, emotionele, pathofysiologische en organische symptomen dat zich bij een aantal vrouwen voordoet tijdens een veranderlijk aantal dagen in de premenstruele periode van de cyclus en verdwijnt bij het begin of in de loop van de menstruatie. Een disbalans van progesteron en oestrogeen wordt hiervoor verantwoordelijk gesteld.

Somatisch: hoofdpijn, maagpijn, pijnlijke mammae, rugpijn, gewichtstoename, misselijkheid en oedeem.

Psychisch: irritatie, depressie, uitputting, agressie, paniekgevoel, slaperigheid en flauwvallen.

Daarnaast spelen cognitieve factoren een rol.

Medicatie: combinatiepil, progestativa, oestrogeenpleisters, pyridoxine vitamine B6, bromocriptine prolactineantagonist en danazol (bij premenstruele mastopathie), GNRH-antagonisten en SSRIs. Regelmatig bewegen en dieetadvies (beperking alcohol, koffie, nicotine, zout etcetera) en stressvermindering kunnen ook helpen.

Thema 8: Abnormaal uterien bloedverlies

Abnormaal vaginaal bloedverlies is een veelvoorkomend probleem bij vrouwen in de vruchtbare periode. Het gaat om te vaak (mogelijk onregelmatig) te veel en hevig en langduriger bloedverlies dat een dermate hinder kan veroorzaken dat het functioneren van de vrouw beïnvloed wordt. Mogelijke oorzaken van het bloedverlies zijn cervixaandoeningen, infecties en blaasontsteking. Het bloedverlies ook kan optreden tijdens de zwangerschap en heeft dan een van die oorzaken maar het is meestal een alarmsymptoom voor een probleem van de zwangerschap zelf. Het opstellen van de differentiaal diagnose is daarom van groot belang omdat deze sterk verschilt tussen een positieve zwangerschapstest en een negatieve.

Rond de 10 per 1000 vrouwen per jaar geeft aan onregelmatige cyclus te hebben. Het is goed mogelijk dat een genetische factor die de stolling beïnvloed een rol speelt in het ontstaan van abnormaal bloedverlies. Chinese vrouwen en oudere vrouwen hebben vaker last van deze klacht. Er zijn verder geen risicofactoren bekend. Complicaties van abnormaal uterien bloedverlies ontstaan door hevig bloedverlies tot verbloeding. In geval van een zwangerschapsbloeding moet gedacht worden aan abortus incompletus. Chronische anemie waarvoor ijzer- en vitaminesuppletie nodig is komt voor bij hevige bloedingen.

Diagnostiek

Anamnese

Allereerst moet ter sprake komen wat de klacht precies is en wat de patiënt zelf dent dat de oorzaak ervan kan zijn. Bij vaginale bloedingen kunnen maatschappelijke en culturele factoren de anamnese beïnvloeden. Belangrijk om uit te vragen is de waarschijnlijkheid van een organische oorzaak voor de bloedingen. De anamnese richt zich op de regelmaat van de menstruatiecyclus, de hoeveelheid van bloedverlies en de momenten waarop het plaatsvindt. Om hier een goed beeld van te hebben kan geadviseerd worden om een menstruatiekalender bij te houden en hier tijdens een vervolg consult op in te gaan. Ook de systemische klachten die de vrouw door deze bloedingen ervaart moeten uitgevraagd worden. Verder moeten zwangerschapswens of anticonceptiewens duidelijk worden voor een behandeling gekozen wordt.

Onderscheid moet gemaakt worden tussen dysfunctionele bloedingen (hormonale dysbalans) en organische oorzaak van bloedingen. Daarnaast moet ook onderscheid gemaakt worden tussen een ovulatoire en anovulatoire cylcus. Vrouwen met een ovulatoire cyclus zullen vaker een organische oorzaak van de klacht hebben terwijl anovulatoire cyclus vaak een signaal is van een hormonaal probleem en zal daarom ook sprake zijn van een dysfunctionele bloeding. Een ovulatoire cyclus heeft kenmerkende bijverschijnselen waaraan deze herkend kan worden: ovulatiepijn met heldere afscheiding door cervixslijm en premenstruele klachten zoals gespannen borsten, opgezette buik, stemmingsveranderingen en langdurige vochtretentie.

Een aantal belangrijke definities:

Cyclusstoornis is een abnormale duur van de menstruatiecyclus: amenorroe (secundaire amenorroe, uitblijven van menstruatie nadat het er is geweest), oligomenorroe (intervallen tussen 6 weken en 6 maanden), polymenorroe (intervallen minder dan 3 weken).

Menstruatieproblemen zijn veranderingen in de duur en hevigheid van de menstruatie zelf:

• Hypermenorroe is een normale regelmatige cyclus van normale lengte maar met meer bloedverlies. De definitie van excessief bloedverlies is wanneer sprake is van meer dan 80 ml bloed per menstruatie (normaliter is dit 30-40 ml). Hypermenorroe komt voor bij het gebruik van een spiraaltje ter anticonceptie. In geval van een normale cyclus met juist minder bloedverlies spreekt men van hypomenorroe.

• Menorragie is een normaal regulaire en ovulatoire menstruatie maar de hoeveelheid bloedverlies is abnormaal veel en duurt langer dan normaal. Hevige bloeding is een subjectief begrip, daarom moet met doorvragen de betekenis van hevig bloedverlies voor de vrouw duidelijk worden. Met een menstruatiescorekaart kan de vrouw aangeven hoe vaak ze maandverband of tampons verwisseld en hoeveel bebloed ze dan zijn. De oorzaak van menorragie is een pathologie van de uterus, pelvis of een stollingsprobleem.

• Metrorragie is een totaal onregelmatige anovulatoire menstruatiecyclus in alle aspecten: wisselende intervallen (onverwachts bloedverlies), wisselend veel bloedverlies, wisselende duur van het bloedverlies. Hieraan ligt meestal een endocriene stoornis aan ten grondslag.

• Intermenstrueel bloedverlies komt voor tijdens een verder regelmatige cyclus als (kleine) hoeveelheden van wisselende duur optreden tussen de menstruatie. Deze bloedingen komen bij alle soorten cycli voor. Chlamydia trachomatis infectie kan tussentijds bloedverlies veroorzaken, dus een kweek is hierbij geïndiceerd.

Lichamelijk onderzoek

Allereerst worden anemie en koorts bepaald. Dan kan met gynaecologisch onderzoek eventueel m.b.v. een speculum gekeken worden of de bloeding uterien is. Bimanueel kan de uterus en adnexa beoordeeld worden.

Aanvullend onderzoek

Het bepalen van het serumferritine is geen betrouwbare en geschikte test om bloedverlies aan te tonen. Pas boven 120 ml bloedverlies treden objectiveerbare veranderingen plaats als anemie, daaronder wordt veelal een normaal hemoglobine en normaal serumferritine gevonden. Daarom is de definitie van menorragie een relatief begrip waarvoor vooral anamnese mogelijk is om een beeld te krijgen van de ernst van het abnormaal bloedverlies. Aanvullend kan een menstruatiekalender en/of menstruatiescorekaart en/of een temperatuurcurve ingevuld worden om de klacht te verhelderen.

Cytologisch onderzoek van de cervix kan geïndiceerd zijn bij ontsteking of een tumor/poliep van de cervix. Met behulp van transvaginale echoscopie kan de uterus en de adnexa verder beoordeeld worden. Door fysiologisch zout in te spuiten wordt de uterus groter en kan een intra-unteriene afwijkingen beter zichtbaar worden. Zo ja, dan is ook hysteroscopie geïndiceerd. Adnexpathologie wordt met diagnostische laparoscopie beoordeeld.

Differentiaal diagnose

Zwangerschapscomplicaties

Door extra-uteriene zwangerschap kan een kleine hoeveelheid intermenstrueel bloedverlies optreden. Als de bloedingen heviger en vitaal zijn pleit dit meer voor abortus incompletus. Bij twijfel van de zwangerschap dient altijd een urinetest gedaan te worden waarna aanvullend onderzoek geïndiceerd is bij een positieve test. Een extra-uteriene zwangerschap wordt aangetoond door hCG gehalte en echoscopisch onderzoek.

Organische afwijkingen

Het type abnormale uteriene bloeding wijst al op een beperkt aantal organische afwijkingen.

• Menorragie past bij spiraaltje, myoom en endometriumpoliep.

• Hevig intermenstrueel bloedverlies past bij endometritis, salpingitis, pelvic inflammatory disease en endometriumcarcinoom.

• Dysmenorroe (menstruatiepijn) past bij uterus myomatosus, spiraaltje die gedisloceerd is, adenomyosis uteri of endometriosis externa.

• Systemische klachten van koorts, pijn en ziekte passen bij een infectie

• Menorragie samen met dysmenorroe en intermenstrueel bloedverlies (dus niet de regelmaat van de cyclus veranderd) is typerend voor submuceus myoom.

Stollingsstoornissen

Van de patiënten met menorragie heeft 17% een congenitale stollingsstoornis waardoor al vanaf de menarche (de eerste menstruatie) klachten van veel bloedverlies optreden. Mogelijke ziekten zijn: de ziekte van Von Willebrand, factor XI deficiëntie, trombocytenfunctiestoornissen. Medicatie gebruik (aspirine, slecht ingestelde antistollingsmedicatie) kan ook overmatig bloedverlies veroorzaken. De behandeling van deze groep patiënten is vooral medicamenteus. Een andere optie is om amenorroe te induceren.

Anovulatoire cyclus met abnormaal bloedverlies

Hieraan licht een hormonaal probleem ten grondslag: er is een verstoring van de ovariële productie van oestrogeen en progesteron waardoor de endometriumopbouw veranderd. Het kan voorkomen in de eerste jaren de menarche dat follikelrijping niet optimaal gebeurt waardoor de ovulatie uitblijft. Oestrogeenstimulatie van het endometrium leidt tot opbouw daarvan, maar het wordt oedemateus en kwetsbaar, wat los kan raken en zich als vaginaal bloedverlies uit, zogeheten doorbraakbloedingen door niet-cyclische oestrogeenstimulatie. Het wordt ook wel metrorrhagie des vierges genoemd.

Een ander mechanisme is het onvoldoende progesteronstimulatie, daardoor gaat het endometrium verloren als door suboptimale luteale functie de progesteronspiegel daalt.

Vrouwen met dit probleem die perimenopausaal zijn gebeurt het tegenovergestelde als hierboven. De cycli worden korter en later anovulatoir en uiteindelijk verdwijnt de progesteronproductie. De oestrogeenstimulatie verdwijnt echter nog niet, en daarmee de stimulatie van het endometrium, voordat oestradiolproductie door de follikels stopt. Bloedverlies voordat de menopauze ingezet wordt, dus nog tijdens de vruchtbare levensjaren, heeft een andere DD. Het gaat dan om metrorragie bij chronische systemische ziekten: hyperandrogene anovulatie (PCO), hepatitis, cirrose, ondervoeding, schildklier- of bijnierstoornissen. Eerst moeten organische afwijkingen uitgesloten worden, als het hormonaal is kan vaak met hormonale therapie het probleem verholpen worden.

Behandeling

Voor de behandeling van abnormaal uterien bloedverlies wordt de behandeling gezocht die past bij de oorzaak van de klacht. Zo wordt een organische aandoening gericht behandeld. Veel patiënten, waarbij geen organische oorzaak gevonden wordt, krijgen echter een medicamenteuze hormonale behandeling. Voor menorragie worden een aantal middelen voorgeschreven: prostaglandinesynthetaseremmers (NSAID’s), antifibrinolytica, hormonen (onder andere anticonceptiemiddelen). Metrorragie wordt behandeld afhankelijk van de duur van de klacht. Progestageen is de keus bij kortbestaande metrorragie, terwijl bij langbestaande klachten eerder gekozen wordt voor OAC met hoge dosis oestrageen en vooral progestageen.

Zie voor uitleg over deze medicijnen het laatste thema van de TRC Pregnancy & Teratogenicity.

Thema 9: Cyclusstoornissen en oligo- en amenorroe bij kinderwens

(On)vruchtbaarheid

Vrouwen met cyclusstoornissen zijn vaak bang dat het invloed heeft op hun vruchtbaarheid.

Infertiliteit komt zelden voor. Het is van groot belang zowel de vrouw als de man te betrekken, omdat vaak blijkt dat er bij beiden een mogelijke oorzaak te vinden is. Fertiliteit wordt gedefinieerd als binnen één jaar na het begin van de kinderwens een zwangerschap tot stand is gekomen. Subfertiliteit (verminderde vruchtbaarheid) is het uitblijven van een zwangerschap na één jaar kinderwens. Infertiliteit (steriliteit, onvruchtbaarheid) is de onmogelijkheid om een spontane zwangerschap te krijgen, echter pas als er uit onderzoek blijkt dat er geen enkele kans op spontante zwangerschap bestaat. Superfertiele paren zijn bij herhaling binnen één maand zwanger. Primaire sub-/infertiliteit is als er nog nooit een zwangerschap is geweest, secundair als dit wel eerder is gelukt. 80-90% van de paren is gemiddeld binnen een jaar zwanger.

Factoren die (mogelijk) een negatieve invloed hebben op de vruchtbaarheid:

- Leeftijd: voor vrouwen neemt de kans om zwanger te worden en de kans op een goede zwangerschap af met de leeftijd (tot 30^e constant, daarna afname). Mannen worden pas op oudere leeftijd minder fertiel als gevolg van verminderd spermatogenese.

- Ontsteking eileiders (salpingitis, adnexitis, PID, SOA): belangrijkste oorzaak van infertiliteit met als belangrijkste risicofactoren promiscuïteit en aantal seksuele partners.

- Roken: al vanaf 6 tot 10 sigaretten per dag. Het beïnvloedt de zwangerschap maar ook de vruchtbaarheid van de vrouw én man.

- Alcohol: vanaf licht tot matig alcohol is de vruchtbaarheid van de vrouw verlaagd.

- Overgewicht en ondergewicht: hormonale veranderingen leiden tot verminderde vruchtbaarheid.

- Milieu- en beroepsfactoren: van chemische middelen die gebruikt worden bij de agrarische sector wordt vermoed dat deze slecht zijn voor de spermatogenese. Chronische stress geeft ook verminderde vruchtbaarheid.

Het fertiliteitsonderzoek

Het doel van het fertiliteitsonderzoek is het stellen van een diagnose (=opsporen om te corrigeren) en het bepalen van een prognose (=spontane kans en na behandeling ontstane kans op zwangerschap om te bepalen of behandeling nut heeft). Dit bestaat uit twee delen:

- Oriënterend fertiliteitsonderzoek (OFO): kan ook door de huisarts worden gedaan. Dit bestaat uit anamnese en lichamelijk onderzoek van beide partners en enkelvoudige testen die door huisarts uitgevoerd kan worden.

- Specieel fertiliteitsonderzoek: wordt uitgevoerd door een specialist.

Beide partners worden betrokken bij het fertiliteitonderzoek. Bij het eerste bezoek wordt informatie gegeven over het onderzoek.

Anamnese

Het begint met het vragen naar de duur van subfertiliteit van het paar. Vervolgens richt de anamnese zich op de vrouw: cyclusafwijkingen, seksuologische problematiek en tubafunctiestoornissen. Uitgevraagd worden:

- Duur en regelmaat van de cyclus, dysmenorroe, premenstruele gevoelens, midcyclische toename van afscheiding, middenpijn. Dit geeft een indruk over het ovulatoir zijn van de cyclus.

- Gebruik van anticonceptiva, met name gebruik van IUCD en mogelijke reacties daarop

- Klachten die wijzen op endocriene stoornissen en het al dan niet progressief zijn

- Eerdere zwangerschappen en de wijze waarop deze plaatsvonden

- Leeftijd van de vrouw: de maandelijkse kans op zwangerschap die leidt tot geboorte van een levend kind neemt na een gemiddelde leeftijd van 30 jaar af

- Coïtusfrequentie, libidoverlies, dyspareunie en vaginisme

- Risicofactoren voor tubafunctiestoornissen

- Voorgeschiedenis

- Alcohol-, tabaks-, drugs- en medicijngebruik.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek van de vrouw vindt men zelden een afwijking die verklaring geeft voor een bestaande vruchtbaarheidsstoornis. Het bestaat uit het bepalen van lengte, gewicht, bloeddruk, habitus, acne, beharingpatroon, mammaontwikkeling, galactorroe en de stem. Het gynaecologisch onderzoek van de vrouw is belangrijk bij het uitsluiten van afwijkingen en niet zozeer om een verklaring te vinden voor subfertiliteit.

Anamnese van de man:

- Opsporen van aangeboren of verworven afwijking in de spermatogenese

- Algemene ziekte – met name indien gepaard gaand met koorts

- Omgevings- en beroepsfactoren, leefgewoonten, algemene ziekten, urineweg-infecties, bof, orchitis, epididymitis, prostatitis, torsio testis, cryptorchisme, SOA’s, chirurgische behandelingen, intoxicaties, medicijngebruik.

- Kledinggewoonten: te veel warmte kan de spermatogenese nadelig beïnvloeden.

- Puberteitsontwikkeling, seksuele en ejaculatoire functie, endocriene afwijkingen, mucoviscidose, CARA, erfelijke ziekten, aangeboren afwijkingen

Algemeen lichamelijk onderzoek van de man: bepalen van de lengte, gewicht, spanwijdte, bloeddruk, beharing, vetverdeling, gynaecomastie en stem. Het andrologisch onderzoek van de man kijkt naar afwijkingen van de penis en inhoud van het scrotum, testis en epididymis, ductus deferens, scrotale zwellingen, liesklieren, littekens.

Het oriënterend fertiliteitsonderzoek:

- Semenanalyse (zaadonderzoek): hiervoor wordt een vers monster verkregen door ejaculatie na masturbatie na 3-5 dagen abstinentie. De WHO criteria: volume > 2 ml, zaadcelconcentratie > 20 miljoen/ml, de beweeglijkheid > 50% progressief en > 25% zeer progressief en aandeel zaadcellen met normale morfologie > 30%. De kritische grenswaarden liggen bij een concentratie van 7 miljoen/ml en een beweeglijkheid van 18%.

- Onderzoek ovulatie: strikt regelmatige 28-daagse cyclus met middenpijn, premenstrueel gevoel en dysmenorroe is altijd ovulatoir. Inzicht in cyclus wordt verkregen met een basale temperatuurcurve. Voor correct bepalen is echoscopie betrouwbaarder. Bij een onregelmatige cyclus wordt gekeken naar LH in urine of bloed.

- Onderzoek luteale fase: fase waarin eicel wordt bevrucht tijdens transport door tuba, om na 6 dagen in te nestelen in het endometrium. Deze fase moet voldoende lang zijn en het endometrium moet getransformeerd zijn van proliferatief naar secretoir.

- Post-coïtum-test: zegt iets over de kwaliteit van het semen en over de ontvankelijkheid van de cervicale mucus voor het semen. 1-4 dagen voor ovulatie vindt coïtus plaats, de daaropvolgende ochtend wordt cervixslijm afgenomen en de hoeveelheid, rekbaarheid, het aantal leukocyten, varenvorming en de aanwezigheid van progressief bewegende zaadcellen bepaald.

- Opsporen van tubapathologie: Chlamydia-antistoftest voor opsporen adnexitis (adhesies, fibrose, tuba-afsluitingen).

Taak van de arts bij het oriënterend fertiliteitonderzoek is het vaststellen van absolute en onherstelbare infertiliteit, indicatie voor specialistisch onderzoek of adviseren om spontane zwangerschap nog enige tijd af te wachten. Bij een vrouw < 35 jaar met een kinderwens die < 2 jaar bestaat, normale cyclus, geen risicofactoren op tubapathologie en gunstig semen-onderzoek, is de prognose goed en wordt volstaan met twaalf maanden wachttijd voor doorverwijzing naar specialist. Leeftijd en duur van de fertiliteitsstoornis bepalen wat de huisarts doet bij een ongunstig resultaat van het vruchtbaarheidsonderzoek.

Er wordt aandacht besteed aan het coïtusbeleid: de vruchtbare periode begint enkele dagen voor ovulatie, herhaalde coïtus tijdens de vruchtbare periode vergroot de zwangerschapskans en vaak ejaculeren is niet slecht voor de kwaliteit.

Het speciële fertiliteitsonderzoek

- Spermapenetratie-in-mucus-test: preovulatoir cervixslijm wordt met zaad in een cupje geplaatst en na enkele uren wordt gekeken hoeveel en tot hoever zaadcellen in de mucuskolom zijn opgestegen. Ook combinaties met donorslijm en donorzaad worden getest.

- Endocrinologie bij de man: FSH, LH en testosteron in serum.

- Spermatogenese stoornissen: verhoogd FSH. Behandeling vaak onmogelijk.

- Obstructieve stoornissen: normale gonadotrofinespiegels. Behandeling door microchirurgie.

- Supragonadale oorzaak: verlaagde serumconcentraties LH, FSH en testosteron. Injecties met GnRH.

- Genetisch, chromosomaal onderzoek van de man: numerieke chromosomale afwijkingen, microdeleties op het Y-chromosoom, mutaties van het CF-gen (congenitale bilaterale agenesie van het vas deferens).

- Testisbiopsie: weinig indicaties en klinische relevantie.

- Antistoffen tegen zaadcellen: bij man autoantistoffen in semenplasma of bij de vrouw iso-antistoffen in het cervixslijm, dit zijn anti-sperma-antistoffen (ASA).

- Ovulatiepredictie en ovulatiedetectie: echoscopie om follikelgroei en ovulatie te bestuderen, echter veel intra- en interindividuele variatie in maximale follikeldiameter.

- Ovariële reserve: meet de individuele afname van de vruchtbaarheid bij de vrouw. Er is nog geen betrouwbare test. Waarschijnlijk is de FSH-meting van belang.

- Luteale fase: echoscopie, de eerste dag dat de follikel niet meer zichtbaar is, is de eerste dag van de luteale fase. Een luteale fase duurt > elf dagen en heeft een midluteaal progesterongehalte van > 30 nmol/L. Met behulp van histologisch onderzoek van het endometrium is te zien of het endometrium gereed is voor nidatie van het embryo.

- Tubatests: hysterosalpingografie (contrastvloeistof in cavum uteri, ook therapeutisch effect) en laparoscopie met kleurstof om doorgankelijkheid van de eileiders te testen.

- Hysteroscopie: inspectie cavum uteri

Diagnostische categorieën

Oorzaken van infertiliteit zijn onder te verdelen in organische afwijkingen en dysfunctionele of hormonale stoornissen. Hieronder staan de belangrijkste oorzaken van infertiliteit. Later worden cyclusstoornissen verder uitgelegd.

- Hypo- of normogonadotrope amenorroe: oorzaak op niveau van hypofyse of hypothalamus. Hierbij lage of normale FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Behandeling met ovulatie-inductie door middel van pulsatiele GnRH-toediening.

- Hypergonadotrope amenorroe: hoge FSH/LH en lage oestradiolspiegels. Spontaan, tijdelijk herstel is mogelijk.

- Polycysteus-ovariumsyndroom: amenorroe, hirsutisme, adipositas. Verhoogde LH, normale FSH en verhoogde androgeenspiegels. Ovulatie-inductie, dieet bij overgewicht, anti-oestrogenen of anders gonadotrofinen.

- Afvloedbelemmering: bijvoorbeeld intra-uteriene adhesies = syndroom van Asherman.

- Subtiele cyclusstoornissen: bijvoorbeeld LUF-syndroom waarbij de follikel zich ontwikkelt tot corpus luteum zonder voorafgaande eisprong.

- Afwijkingen door ziekten in het kleine bekken: ten gevolge van opstijgende infectie vanuit vagina, geruptureerde appendicitis, endometriose of operaties ontstaan tuba-afwijkingen en afhesies. Dit leidt tot volledige afsluiting van tubae (hydrosalpinx), verstoord ei-opvangmechanisme door vergroeiing fimbriae (phimosis) of tubo-ovariële adhesies. T.a.v. het beleid worden 4 categorieën onderscheiden: 1. afwijkingen in kleine bekken die fertiliteit niet nadelig beïnvloeden, 2. eenzijdige tubapathologie, 3. operatief onbehandelbare afwijkingen en 4. operatief behandelbare afwijkingen.

- Stoornis in de interactie tussen zaadcel en cervixslijm:

- Cervical hostility: cervixslijm is niet of slecht doordringbaar.

- Immunologische stoornis: bij de man bij ASA, sterilisatie, infectie of trauma.

- Ernstige mannelijke subfertiliteit: azoöspermie of weinig kwalitatief goede zaadcellen. < 1 miljoen voortbewegende zaadcellen, kleine/weke testes, hoog serum-FSH. Vaak geen specifieke oorzaak.

Uitzonderingen:

- Hypogonadotroop hypogonadisme: laag FSH/LH en testosteron. Behandeling: injecties GnRH.

- Hyperprolactinemie: impotentie. Behandeling: dopamine-antagonisten.

- Obstructie op niveau van epididymis: na cystitis, SOA. Behandeling: operatief.

- Matige mannelijke subfertiliteit: kan gecompenseerd wordend door partner. Behandeling: hormonaal, IUI en IVF/ICSI.

- Uterusafwijkingen: septum (DES), uterus myomatosus, adhesies.

- Onverklaarde subfertiliteit

Gonadotrofinepreparaten: humaan menopauze gonadotrofine (urinair, FSH- en LH-werking), urinair of recombinant FSH, humaan choriongonadotrofine (urinair, LH-werking), recombinant hCG of recombinant LH.

Kunstmatige voortplantingstechnieken:

- IVF: in vitro fertilisatie. Dit begint met ovariële hyperstimulatie waardoor een groot aantal follikels zich ontwikkelen. FSH- en GnRH-agonisten worden toegevoegd ter preventie van vroege eicelrijping. Wanneer de grootte van de follikels 18-20 mm is wordt LH toegediend. Na follikelaspiratie (lokale verdoving) en filtratie van het spermamonster wordt het semen aan de follikels toegevoegd. Embryoterugplaatsing: na de 2^de of 3^de dag worden circa twee embryo’s teruggeplaatst. 15% krijgt kind(eren).

- Draagmoederschap: embryo wordt bij draagmoeder ingebracht dat ontstaan is uit eicel en zaadcel van de wensouders.

- ICSI: intracytoplasmatische sperma-injectie. Hierbij wordt een zaadcel in een eicel geïnjecteerd. De bevruchtingspercentages liggen hoger dan bij IVF.

- PGS en PGD

- IUI: intra-uteriene inseminatie. Het zaadmonster wordt zo hoog mogelijk in het cavum uteri ingebracht. Ook het aantal gameten wordt vergroot door poly-ovulatie. De inseminatie moet zeer kort voor de ovulatie worden ingebracht.

Complicaties die op kunnen treden bij ovariële hyperstimulatie zijn ovariële hyperstimulatie-syndroom (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij OHSS ontwikkelen veel follikels/corpora lutea en toegenomen doorlaatbaarheid van de vaten met als gevolg ascites, hydrothorax, gegeneraliseerd oedeem, hypovolemie en hemoconcentratie. Meerlingzwangerschappen brengen een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit met zich mee door groeivertraging, vroeggeboorte, aangeboren afwijkingen en liggingsafwijkingen.

Cyclusstoornissen

Het gaat hier om stoornissen betreffende verandering in de regelmaat of het geheel uitblijven van menstruatie. Een menstruatiekalender kan de regelmaat en cyclusduur in kaart brengen. Diagnose en kinderwens zijn factoren van invloed op de behandelkeuze. Strikte cycli van 28 dagen bestaan niet, er is voor elke vrouw een zekere variatie. Met het toenemen van de leeftijd wordt de cyclus eerst korter, vervolgens in de jaren voor de menopauze onregelmatig en langer. Primaire amenorroe is de situatie wanneer bij een meisje van 16 jaar of ouder die wel al secundaire geslachtskenmerken heeft maar nog niet heeft gemenstrueerd.

Uitgaande van de klacht van de vrouw, lokalisatie van de oorzaak en uitslagen van hormoonbepalingen kunnen cyclusstoornissen ingedeeld worden.

- Klacht: amenorroe, oligomenorroe en polymenorroe. Overgewicht is een risicofactor.

- Lokalisatie oorzaak: compartimentenmodel.

- Hormoonbepaling: het bepalen van FSH, oestradiol en prolactine geeft endocriene classificatie.

Indeling volgens het compartimentenmodel:

Compartiment 1: uterus, vagina (syndroom van Asherman, 7%).

Compartiment 2: ovaria, uitval met (0,5%) of zonder (10%) chromosoomafwijkingen.

Compartiment 3: hypofyse (prolactine-producerende tumoren, 7,5%)

Compartiment 4: hypothalamus en hoger centraal zenuwstelsel (gewichtsproblematiek, stress, extreme sportbeoefening, disbalans hypothalamus-hypofyse-ovarium-as, 50%).

Indeling van cyclusstoornissen op basis van endocriene classificatie:

I Hypogonadotroop/hypo-oestrogeen: centrale oorzaak, 5-10%.

II Normogonadotroop/normo-oestrogeen: disbalans hypofyse-ovarium-as, 60-85%.

III Hypergonadotroop/hypo-oestrogeen: ovariële oorzaak, 10-30%.

IV Hyperprolactinemie.

Anamnese: eerst wordt gevraagd naar het gesignaleerde probleem en waar zorgen over wordt gemaakt en of er een onvervulde kinderwens bestaat. Bij primaire amenorroe wordt gevraagd naar de normale puberteitsontwikkeling en secundaire geslachtskenmerken. Bij secundaire amenorroe wordt de eerste dag van de laatste menstruatie genoteerd en gevraagd naar regelmaat en duur cyclus, flushes en transpiratie. Ook de kans op bestaan van een zwangerschap wordt besproken. Bij oligomenorroe wordt gevraagd naar premenstruele verschijnselen zoals mastodynie en stemmingsschommelingen. Tot slot mogelijk oorzaken voor uitblijven van ongesteldheid: gewichts- en eetproblemen, medische ingrepen, sportbeoefening, medicijngebruik.

Onderzoek:

- Lengte, gewicht, secundaire geslachtskenmerken, beharing, virilisatie, galactorroe.

- Inspectie van uitwendige genitaliën, ontwikkeling vagina, uterus en ovaria.

- Eventueel een zwangerschapstest.

- Eventueel een echo en een MRI van de tractus genitalis.

- Progesteronbelastingstest: onttrekkingsbloeding opwekken. Als deze niet optreedt, is het een aanleg- of functiestoornis van uterus/vagina of een hypo-oestrogene status.

- Hormonaal bloedonderzoek: hoge serumwaarden gonadotrofinen wijzen op stoornis in compartiment twee, lage waarden wijzen op stoornis in compartiment drie of vier.

Aanleg- of functiestoornissen van de tractus genitalis (eerste compartiment):

- Hymen imperforatus: primaire amenorroe, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Behandeling: resectie van hymen.

- Syndroom van Mayer-Rokitansky-Küster: primaire amenorroe, aplasie vagina, geen uterus, normogonadotroop en normo-oestrogeen. Infertiliteit.

- Androgeen ongevoeligheidssyndroom = testiculaire feminisatie: mannelijk genetisch/gonadaal geslacht, maar ontwikkeling van vrouwelijke geslachtskenmerken. Weinig beharing, korte blindeindigende vagina, testikels in lieskanaal of labia majora. Verhoogd gonadotrofine. Infertiliteit.

- Syndroom van Asherman: secundaire amenorroe als gevolg van intra-uteriene adhesies ontstaan na curettage. Normogonadotroop en –oestrogeen.

Aanleg- of functiestoornissen van de gonaden (tweede compartiment):

- Syndroom van Turner: primaire amenorroe, gestoorde lengtegroei, hypergonadotroop en –oestrogeen, geen secundaire geslachtskenmerken vagina/uterus/tubae normaal. Behandeling: groeihormoon en oestrogenen.

- Syndroom van Swyer: primaire amenorroe, genetisch mannelijk geslacht, normale lengtegroei, geen secundaire geslachtskenmerken, normale vagina/uterus/tubae, hypogonadotroop en –oestrogeen. Hormoonsuppletie.

- Resistent-ovariumsyndroom: secundaire amenorroe, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen. Hormoonsuppletie.

- Premature ovariële uitval: uitval < 40^e jaar, primair of secundair, hypergonadotroop en hypo-oestrogeen, ovariële reserve is uitgeput. Hormoonsuppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypofyse (derde compartiment):

- Hypofyseadenoom met hyperprolactinemie: secundaire amenorroe, soms galactorroe, hypogonadotroop en –oestrogeen. DD: primaire hypothyreoïdie, chronische stress, medicijngebruik. Behandeling: dopamine-agonisten.

- Syndroom van Sheehan: hypogonadotrope hypo-oestrogene secundaire amenorroe na partus als gevolg van excessief bloedverlies, bijvoorbeeld necrose hypofyse door shock. Suppletie.

Aanleg- of functiestoornissen van de hypothalamus (vierde compartiment):

- Syndroom van Kallmann: primaire amenorroe, geen secundaire geslachtskenmerken, familiair voorkomende GnRH-deficiëntie, hypogonadotroop en –oestrogeen. Behandeling: endogene gonadotrofinen.

- Anorexia en boulimia nervosa: secundaire amenorroe, hypogonadotroop hypo-oestrogeen. Niet te verwarren met amenorroe ten gevolg van ondergewicht of ten gevolg van stress.

- Amenorroe bij extreme lichamelijke inspanning: secundaire amenorroe, door bijvoorbeeld een te laag vetpercentage (<17%), stress en voedingstoestand.

Polycysteus-ovariumsyndroom en hirsutisme: chronische anovulatie met oligomenorroe of amenorroe, adipositas, hirsutisme en bilateraal vergrote ovaria. Echoscopisch zijn veel subcapsulair gelegen kleine follikels zichtbaar (necklace sign). FSH normaal, LH iets verhoogd, androgenen verhoogd. Behandeling: FSH stimuleert follikelrijping, chirurgisch lokale androgeenproductie verminderen.

Behandeling:

- Ovulatie-inductie: geïndiceerd bij een zwangerschapswens en wanneer anovulatie de belangrijkste belemmerende factor is. Bij categorie 1,2 en 4.

- Dopamineagonisten: remmen hypofysaire prolactineafgifte, waardoor cyclus weer op gang kan komen. Geen overstimulatie.

- Anti-oestrogenen: veranderde feedback hypofyse en hypothalamus leidt tot versterkte afgifte van gonadotrofinen. Geen overstimulatie. Bij categorie 2.

- Pulsatiel GnRH: stimuleert afgifte LH en FSH. Geen overstimulatie. Bij categorie 1 met intacte hypofyse.

- Gonadotrofinen: geen endogene feedbackmechanismen meer, kans op overstimulatie (OHSS) en meerlingzwangerschappen. Bij categorie 1 en 2.

- Overige methoden: chirurgie

Behandeling van hirsutisme: glucocorticosteroïden met mineralocorticoïden bij enzymdeficiëntie, bij bijnier- of ovariumtumor chirurgie, bij overmaat aan ovariële androgenen OAC (de pil), bij ernstig hyperandrogenisme GnRH-analoog.

Preventie: voorkomen overgewicht, bij curettage geen scherpe curette, ovaria beschermen bij radiotherapie.

Thema 10: Seksualiteit en seksuele disfunctie

De fysiologie van seksualiteit

Seksualiteit kent vele functies:

• Voortplanting

• Prettige lichamelijke/psychische/sociale ervaring (bemind worden als mens)

• Mogelijkheid gevoelens van affectie en uniciteit voor partner te uiten

• Plaatsbepaling in de sociale hiërarchie

De arts die zich bezig houdt met stoornissen in het proces van de voorplanting van de mens, moet dus niet alleen op de hoogte zijn van de fysiologie van seksualiteit maar ook kennis hebben van seksueel gedrag in psychologisch en sociaal opzicht.

De fysiologische seksuele responscyclus kan onderverdeeld worden in:

1. Opwindingsfase: het lichaam bereidt zich voor op en gaat over tot seksuele interactie.

2. Orgasmefase: fysiologische activiteit bereikt een hoogte- en een eindpunt.

3. Herstelfase: het lichaam herstelt van geleverde inspanning en keert terug naar het niveau van het basale functioneren.

De opwindingsfase

In de eerste fase reageert het individu onbewust op prikkels. De persoon wordt zich bewust van zijn seksuele gevoelens wanneer een zekere drempelwaarde van seksuele opwinding wordt overschreden (fysiologische arousal). Fysiologisch zijn verlangen en opwinding niet te scheiden, wel kunnen ze als mentaal fenomeen onderscheiden worden ervaren.

Verminderd seksueel verlangen is een aanhoudend of herhaald tekort of het ontbreken van seksuele fantasieën en het verlangen naar seksuele activiteit. Echter, seksueel verlangen is veel meer dan een fysieke capaciteit maar ook een evaluatief aspect/gevoel van cognitie. Door het evaluatieve karakter kan seksuele motivatie in verschillende situaties afhankelijk van de context fluctueren.

Seksueel verlangen (libido/zin in seks) is een respons op een bepaalde situatie, bedoeld om seksuele interactie met zichzelf of een ander mogelijk te maken. Het is proces dat deel uitmaakt van de condition humaine: iemand moet zin hebben om zin te maken/te laten komen. Hiervoor is een functionerend seksueel systeem op verschillende niveaus nodig:

• Inter- of sociaalpsychologische zin: veiligheid, waardering, respect, etcetera.

• Intrapsychologische zin: beoordeling van de psyche of voldaan wordt aan bovengenoemde eisen, en daarop reageren door aan/afzetten van seksueel verlangen. Wat op het ene moment respectvol of bevestigend is kan op het volgende moment juist bedreigend worden ervaren.

• Fysiologische zin: de kenmerken van de seksuele respons kunnen optreden.

Het zijn met name intra-en interpersoonlijke factoren die bepalen in welke mate activatie/inhibitie van seksueel verlangen plaatsvindt, en vervolgens of dat wel of niet als problematisch wordt ervaren.

Androgenen

Androgenen zijn waarschijnlijk een basisvoorwaarde voor normaal seksueel functioneren bij de vrouw. Voldoende testosteron lijkt voor beide seksen noodzakelijk te zijn voor het hebben van seksuele gedachten en fantasieën. Waar de drempelwaarde ligt van goed functioneren is echter niet bekend. Substitutie met androgenen lijkt alleen aangewezen in die gevallen waarbij sprake is van een klachtenpatroon passend bij een androgeendeficiëntie met daarbij ook een duidelijke verklaring voor het tekort aan androgenen (operatie, bestraling, chemotherapie) ondanks een adequate oestrogeenhormoonspiegel.

Androgenen vormen ook de basisvoorwaarde voor het seksuele verlangen van de man, maar daarvoor is maar heel weinig testosteron nodig. Een tekort aan testosteron bij mannen wordt gekenmerkt door het verdwijnen van ochtenderecties; in dit geval is het zinvol de hormonale huishouding te controleren. Hoge prolactinespiegels bij de man verminderen de seksuele behoefte en opwinding. Hormonen (therapie) spelen geen (causale) rol bij opwinding van de vrouw, wel een conditionele rol bij het seksueel functioneren van de mens.

Seksuele opwinding als mentaal fenomeen

Lichamelijke seksuele opwinding kan binnen 10-30 seconden worden opgewekt door middel van prikkels (bv. strelingen) of door psychische prikkels (bv. erotische fantasieën). Voor de bewustwording is concentratie op plezierige genitale sensaties en op erotische gedachten en fantasieën nodig. Er ontstaat een versnelde pols en ademhaling, verhoogde bloeddruk, spierspanning, soms een “seksblos” en toegenomen vulling van de genitaliën met bloed.

Bij de vrouw is een voldoende oestrogeenspiegel noodzakelijk voor vaginale reactie. De volgende fenomenen vinden plaats:

• Labia minora, majora en clitoris raken gevuld met bloed en zwellen daardoor.

• Lubricatie, ofwel het vochtig worden (door de vaginawand).

• Ingang vagina vernauwt, diepe binnenste 2/3e deel verwijdt

• Clitoris trekt zich terug tegen het os pubis en verdwijnt achter de slijmvliesplooi naarmate de seksuele opwinding toeneemt.

Bij mannen leidt vasodilatatie voor 25-60-voudige toename van de bloedstroom naar de penis (door middel van parasympatische en sympathische zenuwvezels die prikkels geleiden en zo verwijding veroorzaken). De corpora cavernosa (omgeven door de stugge tunica) vullen zich met bloed waardoor de penis stijf wordt (tot een lengte van 12,5-17,5 cm). Het corpus spongiosum (rond de urethra, dat distaal de glans penis vormt) vult zich met bloed.

Glad spierweefsel ontspant onder invloed van vaatverwijdende neurotransmitters.

De clitoris

De clitoris heeft de vorm van een piramide. Tijdens de embryologische ontwikkeling ontstaat de clitoris, evenals de penis, uit het tuberculum genitalis. Veel structuren van de penis (ligamentum suspensiorum, preputium en frenulum) zijn ook in de clitoris terug te vinden. Er is echter geen veno-occlusief afsluitmechanisme zoals bij de man, maar er treedt wel zwelling op. De clitoris is een cilindervormig erectiel orgaan opgebouwd uit:

• de glans

• het corpus, bestaat uit twee corpora cavernosa (lengte 2.5 cm)

• De crura

De bloedvoorziening van de clitoris komt uit de arteria pudenda interna, de laatste anterieure aftakking van de arteria iliaca interna. De arteria pudenda vertakt zich in:

• arteria rectalis inferior

• arteria perinealis (voorziet labiae)

• de arterie naar de clitoris: arteria pudenda interna

De autonome efferente innervatie loopt via de nervus cavernosus (komt van de nn. pelvicus). Stimulatie van deze zenuw leidt tot ontspanning van gladde spiercellen in de corpora en dilatatie van arteriën. De somatosensorische innervatie gebeurt via de nervus dorsalis clitoridis (van de nervus pudendus). Vanwege het beloop is kans op schade hiervan bij operaties minimaal. In de huid van de clitoris zitten lichaampjes van Pacini en vrije zenuwuiteinden waardoor de clitoris zeer gevoelig is (veel gevoeliger dan de penis); hierdoor wordt directe stimulatie door veel vrouwen als onaangenaam ervaren. Door beschadiging van een van deze zenuwen of bloedvaten kan seksueel disfunctioneren ontstaan.

De vagina

De bekleding bestaat uit plaveiselepitheel zonder klieren. De vaginawand heeft een netwerk van bloedvaten, zenuwen, lymfevaten en glad spierweefsel. Dit gladde spierweefsel wordt autonoom geïnnerveerd, waarbij er een longitudinaal binnenste deel en een circulaire buitenste laag is te onderscheiden. NO/stikstofmonoxide speelt in tegenstelling tot bij de man geen belangrijke rol bij vasodilatatie. De zenuwen bevatten norepinefrine, acetylcholine, dopamine, vasoactief peptide, somatostatine, substance-P, oxytocine, relaxine en cholecystokinine. De zenuwvoorziening is het intensiefst in het distale gedeelte en in de voorwand van de vagina. Onder niet-seksueel gestimuleerde omstandigheden liggen de wanden tegen elkaar, maar omdat ze vochtig zijn, kunnen ze gemakkelijk van elkaar wijken. Dit vocht is afkomstig uit de peritoneaalholte, de follikels, de tubae, de uterus, de cervix, de vagina zelf, de klieren van Bartholini en de klieren van Skene.

Het vocht in de vagina heeft onder niet-seksueel gestimuleerde omstandigheden een hoog K⁺- gehalte en een laag Na⁺-gehalte vergeleken met plasma. Tijdens de opwinding neemt de vaginale doorbloeding snel toe (aangestuurd door zenuwen vanuit S2-S4) en de veneuze drainage af, waardoor vasocongestie en zwelling ontstaan. De vagina wordt steviger van consistentie, langer, wijder en de druk in het lumen neemt af. Er ontstaat lubricatie. Dit is een transsudaat dat de pH doet dalen. De gladde kwaliteit van dit vochtlaagje is waarschijnlijk te danken aan de sialo-proteïnen die aan het vaginaoppervlak liggen en afkomstig zijn uit de cervix.

De G-spot/Grafenberg-spot

Een bepaald gebied in de voorwand van de vagina, waar de blaasbodem aan de vagina grenst, heeft een verhoogde gevoeligheid. Het wordt gezien als equivalent van de mannelijke prostaat, aangezien de klieren van de G-spot draineren in de urethra.

De spieren

De vagina zit in het midden van drie dwarse bekkenbodemspieren: oppervlakkig de mm. Ischiocavernosus/bulbocavernosus, Musuclus perinei en diep de Musculus levator ani. Deze spieren vormen samen het diafragma pelvis dat het voorste gedeelte van het kleine bekken afsluit. Ook tijdens niet-erotische omstandigheden zijn de gladde spieren van de uterus en de vagina voortdurend actief. Deze activiteit neemt toe rondom de menstruatie om de inhoud van de vagina en de uterus de evacueren. Als deze contracties pijnlijk zijn noemen we dit dysmenorroe. Tijdens seksuele opwinding neemt de druk in de vagina toe, tijdens het orgasme resulteert dit in een serie contracties van de dwarse bekkenbodemspieren met een interval van gemiddeld 0,8 seconden gedurende 5-60 seconden. Deze contracties vallen samen met het orgasmegevoel. Daarnaast kunnen er tijdens het orgasme ook uteruscontracties plaatsvinden (innervatie door de nervus hypogastricus) die bijdragen aan het orgasmegevoel maar die daarvoor niet onontbeerlijk zijn.

Het zenuwstelsel

De seksuele respons is eigenlijk een reflex, waarvoor de nervus pudendus de belangrijkste afferente baan vormt. Efferent is er een samenwerking tussen somatische, parasympathische en sympathische zenuwen. Deze reflexen zijn nagenoeg ongevoelig voor geslachtshormonen.

Coïtus

Tijdens seksuele opwinding vindt een snelle blaasvulling plaats. Daarnaast is er verlenging van vooral de voorste vaginawand bij opwinding met/zonder coitus. Wanneer de penis zich in de vagina bevindt maakt de penis een knik van ongeveer 120 graden, waarbij een soort boemerang vorm ontstaat (= missionarishouding).

De orgasmefase

Orgasme begint met het gevoel van point of no return (onvermijdelijkheid). Zowel bij vrouwen als bij mannen zijn er samentrekkingen van het dwarsgestreepte spierweefsel van de bekkenbodem. Vertrouwen en vermogen om de beheersing van gevoelens los te laten (gecontroleerd controleverlies) is psychologisch van belang.

De herstelfase

Fysiologisch en subjectief (gevoel van) ontspanning, tevredenheid en immuniteit. Na het orgasme heeft de man een refractaire periode, waarbij hij niet in staat is tot erectie en orgasme. Mentaal kunnen mannen nog tot lang na het orgasme opgewonden blijven. Nogal wat vrouwen hebben de mogelijkheid tot meer orgasmen achtereen gedurende een seksuele responscyclus.

Seksualiteit en levensfase

De ervaringen in de jeugd op het gebied van lichamelijke affectie, emotionele intimiteit en zelfwaardering zijn van grote invloed op de seksuele ontwikkeling en op het seksuele gedrag in de volwassenheid.

• Puberteit en adolescentie: in de puberteit vinden grote lichamelijke, psychische en sociale veranderingen plaats. Bij jongens vindt de spermarche (eerste zaadlozing plaats) wat nogal eens gepaard gaat met emoties als plezier en schaamte. Spontane erecties treden gedurende het hele leven op, al vanaf de geboorte, in het bijzonder tijdens de REM-slaap.

• Samenleving en huwelijk: vrouwen leggen vaak meer de nadruk op het beleven van warmte en intimiteit tijdens seks. Mannen leggen de nadruk op presteren/het hebben van geslachtsgemeenschap. Deze verschillen leiden nogal eens tot seksuele misverstanden of problemen.

• Onvruchtbaarheid: bij veel echtparen die behandeling zoeken voor infertiliteit blijkt een seksuologische oorzaak te bestaan. Er is bijvoorbeeld sprake van onwetendheid, onzekerheid of angst, vaginisme of een ejaculatie- en/of erectiestoornis. Omgekeerd kan kinderloosheid de seksualiteit een geforceerd karakter geven, waardoor seksuele disfuncties kunnen ontstaan.

• Zwangerschap: er is een afname aan seksuele behoefte en activiteiten. Coïtus heeft over het algemeen geen schadelijke gevolgen voor de ontwikkeling van de foetus. Alleen wanneer sprake is van pijn, bloedverlies (placenta praevia), gebroken vliezen of gevorderde ontsluiting is seksuele gemeenschap gecontra-indiceerd. Na de geboorte beginnen de meeste paren weer na drie maanden met seksuele activiteiten.

• Menopauze en senium: er is verminderde vaginale lubricatie (door atrofiëring van het vaginaslijmvlies door een lagere oestrogeenspiegel), het orgasme wordt minder intensief en de herstelfase langer. Met name bij vrouwen met infrequent geslachtsverkeer kan dit leiden tot pijnlijke coïtus. Bij mannen gaan alle aspecten van een erectie achteruit. Factoren die van belang zijn voor ouderen om nog te genieten van een seksueel actief leven: algemene gezondheid (ziekte en medicatie leiden vaak tot seksuele problemen), beschikbaarheid van een seksuele partner en de kwaliteit van het vroegere seksleven van het paar.

Seksuele problemen en disfuncties

Seksualiteit bevindt zich op lichamelijk, psychisch en sociaal vlak. Seksualiteit is in alle culturen en ten alle tijden altijd sterk bepaald door maatschappelijke regelgeving. Als arts moet je hier rekening mee houden. Er zijn twee belangrijkste hoofdmotieven wanneer wordt gesproken over seksuele motivatie: het streven naar intimiteit en het streven naar seksuele opwinding. Dit correspondeert weer met verbondenheid en autonomie.

Proces van verbondenheid (oplopend, intimiteit kan niet zonder vorige onderdelen):

• Betrokkenheid

• Communicatie

• Gezamenlijke problemen oplossen

• Wederzijds emotionele betrokkenheid

• Wederkerigheid

• Intimiteit/verbondenheid

Seksuele opwinding speelt zich vooral binnen het individu af. Ook hier is sprake van een opbouwend proces, waarbij het bereiken van de top gepaard gaat met een ontlading, het orgasme. Het proces verloopt als volgt: waarneming van seksuele stimuli, vervolgens een positieve evaluatie, vervolgens seksueel gedrag, vervolgens waarneming, etcetera. Dit is een vicieuze cirkel.

Controleverlies in seksueel beleefde situaties zal tot een toename van seksuele opwinding leiden. Hiervoor is een bepaalde hoeveelheid autonomie (interne oriëntatie, aandacht naar binnen richten) en vertrouwen in de ander noodzakelijk. Dit controleverlies leidt in seksueel beleefde situaties tot een toename van seksuele opwinding, wat betekent dat naarmate men meer controle uit handen weet te geven, de beleving van de opwinding des te sterker zal zijn.

Sekseverschillen: vrouwen gaan uit van intimiteit en zoeken van daaruit opwinding. Bij mannen is dit andersom. Hierbij speelt waarschijnlijk het veiligheidsaspect een rol, omdat seksueel contact voor vrouwen in vergelijking tot mannen meer fysieke kwetsbaarheid met zich meebrengt.

Verstoring van seksueel functioneren, en daarmee verstoring van de autonomie en/of verbondenheid blijkt mensen voor grote problemen te stellen. Seksuele problematiek is als er een discrepantie bestaat tussen hetgeen iemand (op seksueel gebied) zou willen beleven en datgene wat hij of zij daadwerkelijk beleeft. Het is slechts in een minderheid van de gevallen het gevolg van een gebrek aan seksuele capaciteiten.

Seksuele disfuncties

Het diagnostisch proces van seksuele disfuncties bestaat uit anamnese, indien nodig aangevuld met nader onderzoek/analyse van medische/biologische/psychologische en sociale aspecten van het probleem. Van belang is dat hierbij ook de partner wordt betrokken.

De prevalentie van seksuele disfunctie bij Nederlandse mannen wordt geschat op 10-20% en bij vrouwen op 15-35%. Het tegelijk voorkomen van diverse seksuele disfuncties is geen uitzondering. Er bestaat een discrepantie tussen het aantal patiënten dat voor behandeling komt enerzijds en de geschatte prevalenties van verschillende seksuele disfuncties anderzijds. Of mensen hulp zoeken hangt af van:

• Het belang dat zij aan seksualiteit toekennen

• Of de betrokkenen het zoeken van hulp bij seksuele problemen aanvaardbaar achten

• De beschikbaarheid van vormen van hulp die als acceptabel worden ervaren.

Seksuele disfuncties komen vaak gecombineerd voor met lichamelijke ziekten en handicaps, omdat deze direct of indirect van invloed kunnen zijn op het seksuele functioneren. Vaak is bij het melden de oorzaak-gevolgrelatie niet meer precies te achterhalen. Ook kan het samen voorkomen met psychologische problematiek, psychiatrische ziekten en met het gebruik van psychofarmaca.

Risicofactoren voor seksuele disfunctie:

• Biologisch: geslacht en leeftijd, endocriene factoren, depressie, medicatie, algemene gezondheidstoestand

• Psychosociale factoren: gebrek aan kennis/onjuiste kennis, angsten en remmingen, emotionele- en stressgerelateerde problemen, seksueel misbruik, relationele problemen, machtsconflicten en communicatieproblemen.

Gevolgen:

• Reproductie: anticonceptie/fertiliteitsbehandeling/ongewenste kinderloosheid

• Intimiteit: seks is een drijvende kracht bij het aangaan en in stand houden van relaties.

• Lustbeleving: ontlading na het opbouwen van een seksuele spanningsboog.

Omgekeerd leidt seksuele disfunctie tot onzekerheid, faalangst en aantasting van de eigenwaarde.

Stoornis in het seksueel verlangen: het herhaaldelijk en persisterend onvermogen om verlangen en opwinding te ervaren gedurende seksuele activiteiten. Traditioneel wordt het pas gediagnosticeerd wanneer er ook sprake is van persoonlijk of interpersoonlijk lijden. Seksuele respons is het geheel van verschijnselen dat optreedt als de mens wordt blootgesteld aan interne seksuele stimuli (bijvoorbeeld fantasieën) en externe seksuele stimuli (bijvoorbeeld door zintuiglijke waarneming van fysieke aanraking). Het subjectieve gevoel van seksuele opwinding dat daarmee gepaard gaat is de optelsom van de psychologische respons en reflexmatige veranderingen via het autonome zenuwstelsel.

Cognitieve respons (stimuli worden opgevat als seksueel) wordt bepaald door aandacht voor seksuele stimuli, normale censuur (om gedrag bij opwinding te limiteren) en seksuele fantasieën. Reacties hierop zijn:

• Emotionele respons: genot van het gevoel van opwinding en de sensaties van genitale congestie

• Motivationele respons: verwachting van seksuele en niet-seksuele beloningen moedigt het verlangen aan

• AZS/endocriene respons: reflexmatig en onbewust kan bewust stimulerend werken, vooral bij mannen.

• Bij een verstoring in een van de onderdelen treedt een seksuele disfunctie/stoornis op.

Deficiënte genitale congestie

Bij de mannen wordt dit voornamelijk manifest als erectiele disfunctie. Van een erectiestoornis is pas sprake wanneer de man blijvend of recidiverend onvoldoende erectie kan krijgen of behouden om de seksuele responscyclus bevredigend te kunnen afronden en hij daaronder lijdt. Verworven erectiestoornissen kunnen zowel een psychische als een organische oorzaak hebben. Als de erectiestoornis situatief is (soms wel, soms niet) is er sprake van een psychogene erectiestoornis. Bij gegeneraliseerd moet men onderzoek verrichten naar organische oorzaken.

Priapisme is een persisterende erectie van de corpora cavernosa ondanks de afwezigheid van seksuele stimulatie en een subjectief gevoel van opwinding (onder andere bij sikkelcelziekte, thalassaemia major, leukemie, gebruik van antidepressiva, gebruik van antihypertensiva, drugsgebruik, erectogene medicatie en maligniteiten in het kleine bekken). Bij vrouwen wordt een fenomeen beschreven, het persistent sexual arousal syndrome, waarbij vrouwen lijden aan niet-gewenste, continue genitale congestie met daarbij een preorgastisch gevoel, dat niet verdwijnt door een orgasme. Hierbij is ook geen sprake van seksuele stimulatie en/of een subjectief gevoel van opwinding (onder andere bij maligniteiten in het kleine bekken).

Bij de vrouw kan deficiëntie van genitale congestie dyspareunie (pijn bij vrijen) tot gevolg hebben. Het kan worden gedefinieerd als een gebrek aan vulvaire zwelling of vaginale lubricatie ongeacht het type stimulatie, met gereduceerde seksuele sensaties bij aanraken van de genitaliën maar wel met een subjectief gevoel van opwinding door niet-genitale stimulatie.

Orgasmenstoornissen

Het orgasme is een cerebraal gebeuren. Dit baseert men op het gegeven dat mensen met een complete dwarslaesie nog wel een orgasme kunnen beleven. Veel neurologische condities (zoals MS) kunnen het orgasme verstoren. Bij gebruik van SSRI’s wordt vaak een vertraagd orgasme gezien. Levenslange, gegeneraliseerde klachten van anorgasmie kunnen het gevolg zijn van het feit dat de persoon nooit geleerd heeft om zichzelf adequaat seksueel te stimuleren.

Retrograde ejaculatie

Hierbij heeft de man wel subjectieve sensaties van een orgasme, maar er vindt geen ejaculatie uit de penis plaats. Meestal is dit het geval van een organische factor (bijvoorbeeld Diabetes Mellitus) die remmend werkt op de interne sfincter van de blaas, waardoor het sperma in de blaas terecht komt. Een andere oorzaak van retrograde ejaculatie is de veranderde sphincterfunctie van de blaas na een behandeling (TURP) bij prostaathyperplasie.

Ejaculatio praecox

Normaal voor mannen bij eerste seksuele ervaring. Wanneer zaadlozing altijd optreedt snel na intromissie dan is er sprake van een stoornis. Jonge mannen kunnen dit oplossen door snel na de vroegtijdige zaadlozing opnieuw gemeenschap te hebben, daarnaast bestaan er verdovende crèmes. Ejaculatio Praecox is een levenslang problemen. Vaak komen mannen pas op wat oudere leeftijd naar de huisarts omdat hun refractaire periode dan is toegenomen en ze er dan dus pas hinder van ondervinden.

Dyspareunie bij vrouwen

Dyspareunie is een blijvende of recidiverende pijn die optreedt bij een poging tot complete vaginale insertie en/of peniele vaginale gemeenschap. Het komt veelal voor in de context van een chronische ziekte vlak voor, gedurende of kort na de coïtus. De pijn kan oppervlakkig gelegen zijn, of juist diep, dit is afhankelijk van of de problemen zich in respectievelijk de genitalia externa of interna bevinden. Er bestaan veel organische oorzaken voor de pijn. Vaak echter is onvoldoende lubricatie door onvoldoende seksuele stimulatie de oorzaak.

Vulvair vestibulitis syndroom is het meest voorkomende subtype van chronische dyspareunie dat circa 9% van de vrouwen treft. Symptomen zijn een brandend gevoel bij de ingang van de vagina, zowel bij seksueel als bij niet-seksueel contact. Er bevinden zich kleine erythemateuze foci in het vestibulum die pijn geven bij aanraking. Het betreft histologisch een chronische, niet-specifieke ontstekingsreactie met toename in zenuwvezels en hiermee gepaard gaande verhoogde gevoeligheid (hyperalgesie). Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel die de pijn kan verergeren. Daarnaast is bekkenbodemhypertonie aanwezig.

Dyspareunie bij mannen

Bij mannen komt dyspareunie veel minder vaak voor. Pijn tijdens de coïtus kan het gevolg zijn van een balanopostitis (ontsteking van de eikel), kort frenulum (toompje) of een te nauwe voorhuid. Als er een scheurtje ontstaat in een te kort frenulum kan een forse arteriële bloeding optreden die hevige schrik kan veroorzaken. Een te nauwe voorhuid is alleen een indicatie voor circumcisie wanneer sprake is van een echte phymosis met een stug, gefibroseerd preputium als gevolg van balanopostitis of als gevolg van dystrofie.

Vaak is er echter sprake van pseudo-phymosis door angst waarbij de beste behandeling bestaat uit het stimuleren van de patiënt om voorzichtig te oefenen de voorhuid op te rekken.

Ziekte van Peyronie leidt tot fibrotische plaques in de corpora cavernosa van de penis. Dit veroorzaakt in het begin vooral pijnklachten bij erectie, maar later ook mechanische belemmeringen bij coïtus door extreme kromming. Als na een jaar na optreden van de eerste symptomen nog steeds kromstand bestaat waardoor coïtus niet goed mogelijk is, moet operatieve correctie overwogen worden. Pijn bij ejaculatie kan het gevolg zijn van prostatitis, prostaatabcessen, obstructie van ductus ejaculatorius, urethrastrictuur, status na vasectomie en hypertonie van de bekkenbodemspieren.

Vaginisme

Dit is de blijvende of recidiverende onmogelijkheid voor een vrouw om een penis, vinger of willekeurig welk ander object in de vagina toe te laten, ondanks dat daar wens toe bestaat. Er is vaak fobisch vermijdingsgedrag en anticipatieangst voor pijn. Structurele of fysieke abnormaliteiten moeten worden uitgesloten of behandeld. Overigens zijn er geen seksuele problemen; opwinding en orgasme (door manuele stimulatie) zijn meestal zeer goed mogelijk. Vaginisme kan secundair aan dyspareunie optreden; anticipatie van pijn leidt dan tot hypertonie van de vaginale kringspieren bij coïtuspogingen.

Oplossen van problemen

Veel vrouwen geven aan dat hun seksuele probleem mede wordt veroorzaakt door gebrek aan communicatie met de partner. Als het oplossen van dit probleem niet opnieuw wordt gecommuniceerd, is het resultaat voorspelbaar. In dit soort situaties moet professionele hulp gezocht worden, waarbij de kans op succes relatief groot is.

De hulpverlening kan worden onderverdeeld in vier fasen, waarin altijd de communicatieve vaardigheid een belangrijke pijler blijft:

• Introductie: voor veel mensen is het moeilijk om de seksualiteit te bespreken. De hulpverlener moet hierin het voortouw nemen. Bij deze fase horen: kennismaking, procedurevoorstel, toelichting procedure en stoom afblazen door de patiënt.

• Oriënterende/diagnostische fase: een beeld schetsen van het probleem zoals dat door de patiënt beleefd wordt, welke getoetst worden aan het eigen referentiekader. Centrale vraag: is er een normale seksuele respons? Dat wil zeggen of er een vorm van stimulatie mogelijk is (zintuigelijk of door erotische gedachten of fantasieën of door strelen van het lichaam) gepaard gaande met seksuele opwinding en desgewenst met een orgasme. Ook vindt er een lichamelijk onderzoek (gynaecologisch of andrologisch) plaats. Hierbij verzamelt men gegevens, maar geeft ook informatie (geruststelling/voorlichting). Een dergelijk onderzoek wordt alleen uitgevoerd met toestemming van de patiënt en moet plaatsvinden in een sfeer van maximale veiligheid.

• Besluitvormende fase: problemen worden geïdentificeerd (eventueel verduidelijkt) en samengevat. Door de hulpverlener wordt aanvullende en inzicht verruimende informatie aangedragen.

• Therapeutische fase: hierbij worden verschillende oefeningen (strelen, masturberen, fantaseren, bekkenbodemspierontspanning) uitgevoerd.

Hulpschema seksuele anamnese

• Algemeen: Reden van komst; Doel van het gesprek; Algemene achtergronden; Partnerrelatie; Verloop seksueel contact; Problemen?

• Specifiek (per probleem): Aard van het probleem; Lichamelijke aspecten; Psychosociale aspecten; Tijdsverloop; Wanneer problemen?; Sinds wanneer?; In welke situaties?; Ernst; Wat kan wel/niet?; Hoe erg is het?; Effect van de klacht; Belemmering van het seksuele leven; Onderlinge relatie; Omgang met probleem; Zelf beïnvloeden; Oorzaak en gevolg; Determinanten; Professionele hulpverlening.

Behandeling

Er zijn verschillende behandelingsvormen:

• Van psychoanalytische therapieën is de effectiviteit voor het behandelen van seksuele dysfuncties nooit aangetoond. Het is een therapie die vroeger werd toegepast. Kortdurende psychoanalyse therapie wordt wel gedaan.

• Cognitieve gedragstherapie

• Directieve therapie

• Relatietherapie

• Operatieve therapie

• Farmacologische therapie

Soms is voorlichting door de arts voldoende om een seksueel probleem op te lossen.

Masters en Johnson

Bij deze behandelmethode zijn huiswerkopdrachten essentieel. Opdrachten beginnen rustig aan en worden steeds verder uitgebouwd. De partners krijgen de opdracht thuis enkele malen per week streeloefeningen te doen, waarbij zij op een zo ontspannen mogelijke manier van het eigen en van elkaars lichaam genieten zonder tot seksuele opwinding of prestaties te komen. De oefeningen hebben drie doelen:

• Doorbreken van de vicieuze cirkel van faalangst, toeschouwergedrag en prestatiedrang

• Stapsgewijs herstellen van seksuele functies

• Opsporen van disfunctionele seksuele denkbeelden en emoties

Voor verschillende seksuele disfuncties kunnen specifieke opdrachten worden gegeven. De behandeling volgens Masters en Johnson bestaat uit 8-16 zittingen gedurende 3-5 maanden. Bij ongeveer 2/3e van de behandelde paren wordt een uitstekend resultaat geboekt. Veel van de behandelingen van Masters en Johnson kunnen ook toegepast worden bij patiënten zonder partner (bijvoorbeeld streeloefeningen en masturbatie).

Seksualiteit na gynaecologische behandeling

• Sterilisatie: wordt uitgevoerd door middel van laparoscopie. Vaak een positief effect op het seksueel functioneren omdat er immers geen zorg meer is over een eventueel ongewenste zwangerschap.

• Fertiliteitsonderzoek: onvruchtbaarheid en de daaruit volgende behandelingen kunnen negatieve gevolgen hebben voor de seksuele relatie. Bij deze patiënten moet dus meer aandacht besteedt worden aan de seksuele relatie. In een beperkt aantal gevallen is de seksuele disfunctie de oorzaak van de onvruchtbaarheid.

• Hysterectomie: een uterusextirpatie kan de seksuele sensaties veranderen bij vrouwen bij wie de uterus een rol speelt in beleving van de seksuele respons (bijvoorbeeld het contraheren van de baarmoeder). Er zijn minder vasocongestieve veranderingen in het kleine bekken, er is geen verplaatsing van de uterus in de buikholte en er is geen/minder verwijding van de vaginale holte met daarbij behorende sensaties. Dit ‘tenteffect’ kan beperkt zijn door de verminderde elasticiteit van het littekenweefsel op de vaginatop en/of wordt minder goed waargenomen door verlies van prikkeloverdracht.

• Ovariëctomie: Uitval van ovariële functie kan leiden tot vervroegde menopauze (menopauze praecox) met daarbij behorende oestrogeendeficiëntie die zorgt voor opvliegers, slapeloosheid, moeheid, stemmingswisselingen, hoofdpijn, paresthesieën, gewrichtsklachten, huidveranderingen en atrofie van de vaginawand. Bij het verwijderen van de ovaria valt direct een groot deel van de productie van androgenen (testosteron) weg wat nadeel heeft voor het seksueel functioneren. Na ovariëctomie moet hormoonsubstitutie gegeven worden (androgenen) om het seksueel functioneren op peil te houden. Suppletie wordt ook wel gedaan bij vrouwen met extreem lage androgeenspiegels met een normale oestrogeenspiegel. Klachten die optreden bij een te laag testosteron: verminderde opwinding bij allerlei stimuli (zowel fysiek als niet fysiek) en een afwezig, vertraagd, verkort of als weinig intens ervaren orgasme.

• Seksualiteit en verzakkingoperaties: voor het uitvoeren van de operatie moet gevraagd worden in hoeverre de patiënte een functionele vagina wil.

• Voorwandplastiek: er wordt een incisie uitgevoerd in de mediaanlijn van de voorwand van de vagina waarbij de vaginawand zijwaarts wordt vrijgeprepareerd van de aangrenzende structuren. Dit zou theoretisch gevolg kunnen hebben voor de seksuele respons, maar in praktijk is daar tot nu toe nog nooit iets van gebleken.

• Achterwandplastiek: door het te hoog ophechten van het perineum ontstaat een zichtbare vernauwing van de introïtus, door het te hoog ophechten van de levatorspieren ontstaat enkele cm daarachter een barrière. Dit kan zonodig worden gecorrigeerd.

• Kanker: veel vrouwen schrijven zich af op seksueel gebied na een behandeling voor een gynaecologische tumor. Dit is echter niet nodig. Goede begeleiding is van belang omdat de partner van belang is voor de ondersteuning van de vrouw en er dus geen problemen in de partnerrelatie moeten ontstaan/bestaan.

Seksualiteit tijdens de zwangerschap

Tijdens de zwangerschap kunnen vrouwen meer of juist minder behoefte hebben aan seks. Door de sterkere vascularisatie van de genitaliën kunnen onverwachte orgasmen beleefd worden, meer behoefte aan masturberen en meer seksuele fantasieën en dromen voorkomen. Voorlichting is nodig om angsten en onzekerheden weg te nemen. Na de geboorte hebben veel vrouwen een tijd lang geen zin in seks. Hierbij spelen ook vermoeidheid en lichamelijke zwakte een rol, daarnaast zijn vrouwen bang het perineum nog verder te beschadigen. Gemiddeld vindt ongeveer twaalf weken na de bevalling weer gemeenschap plaats. Borstvoeding bevordert de seksuele interesse en het herstel van de seksuele interactie. Complicaties in samenhang met de geboorte die een belangrijke rol kunnen spelen bij het verlengen van de periode van verminderde behoefte zijn: post partum depressie, psychose, postpartale bekkeninstabiliteit en dyspareunie (door schade aan de perineum).

Seksueel geweld tegen vrouwen

Seksueel misbruik van kinderen is het initiëren en/of onderhouden van seksuele contacten met minderjarigen tegen de wil van het kind, zonder dat het kind het gevoel heeft die seksuele contacten te kunnen weigeren en waarbij voor het kind schade ontstaat of redelijkerwijs verwacht mag worden dat deze zal ontstaan. Het geweld kan van fysieke of psychische aard zijn. Ook verkrachting binnen het huwelijk is strafbaar. Penetratie is geen voorwaarde om te kunnen spreken van seksueel geweld.

Seksueel geweld vindt doorgaans niet openlijk plaats. 80-90% van de delicten wordt gepleegd door een bekende van het slachtoffer. Slechts 10% van de geweldsmisdrijven wordt bij de politie gemeld. Dit komt neer op 9000 aangiften per jaar. Vooral huisartsen en gynaecologen verkeren in de positie slachtoffers van seksueel geweld op het spoor te komen.

Seksueel geweld kan schuilgaan achter vage klachten als depressiviteit, gespannenheid, schuldgevoelens, schaamte, slaapproblemen, onbegrepen lichamelijke klachten, eetproblemen, spanning bij lichamelijk onderzoek en seksuele problemen. De slachtoffers vermijden of ontkennen vaak hun seksuele gevoelens, vrouwen kunnen hierdoor geremd worden, aversief reageren of zelfs van seksuele voorkeur veranderen. Dit leidt tot seksuele problemen van verschillende aard:

• Het onvermogen om nog iets te voelen. Dit kan somatische vormen aannemen (numbing reaction).

• Het vermijden van situaties die lijken op de trauma, zoals seksueel contact

• Dissociatieve seksuele problemen

• Herbeleving van pijn, zoals dyspareunie of chronische pijn in de onderbuik of bekkenbodem en herbeleving van de pijn bij penetratie.

• Revictimisatie: herhaling van de gebeurtenis door het onvermogen weerstand te bieden

• Seksueel risicovol gedrag en prostitutie (vorm van zelfdestructie)

Zodra de hulpverlener verdenking heeft op een negatieve seksuele ervaring in de voorgeschiedenis moet hier altijd naar gevraagd worden. Hierbij heeft de patiënt altijd zelf de verantwoordelijkheid om dit probleem naar voren te brengen.

TRC Gynaecology & Obstetrics

Mannelijke voortplanting

GnRH stimuleert de productie van LH en FSH. LH stimuleert de productie van testosteron door Leydig cellen in de testis, wat zorgt voor:

• Negatieve terugkoppeling van GnRH en LH secretie

• Stimulatie Sertollicellen

• Gegeneraliseerde effecten op cellen ter ontwikkeling van secundaire geslachtskenmerken.

Sertollicellen worden ook gestimuleerd door FSH. Deze cellen produceren nutriënten en groeifactoren voor rijping van spermacellen en inhibine, dat een negatieve terugkoppeling heeft op de FSH.

Hypogonadisme bij de man kan verschillende oorzaken hebben:

• GnRH deficiëntie (hypothalamus niveau),

• Afwijking aan de hypofyse (hypofyse niveau). Hierbij spreek je van hypogonadotrofisch hypogonadisme (laag LH en FSH).

• Disfunctionerende gonaden (orgaan niveau). Hierbij is er sprake van hoge LH en FSH spiegels (hypergonadotrofisch hypogonadisme).

Behandeling van hypogonadisme bestaat uit GnRH (LHRH) agonisten, gonadotropinen (hCG, FSH) of door androgenen (testosteron).

Erectiestoornissen ontstaan door niet opkomende erectie (als gevolg van een oorzaak met een psychologische, endocrinologische of neurologische oorsprong), penis wordt niet gevuld met bloed, onvoldoende opslag van bloed in de penis (om stijf te houden als gevolg van een veno-occlusie dysfunctie).

Oorzaken kunnen zijn: vasculair (slechte bloedflow), psychologisch, endocrien, medicijn geïnduceerd (antihypertensiva, psychotropics, sedativa), intoxicatie (alcohol), zenuwstelsel (niet optreden van relaxatie van gladde spiercellen). Tijdens seksuele opwinding wordt veel NO (en daardoor cGMP) gevormd in de endotheelcellen van de penis. Hierdoor ontstaat spierrelaxatie van gladde spiercellen.

Middelen bij erectiele disfunctie

Viagra (sildenafil) zorgt ervoor dat cGMP minder snel wordt afgebroken, waardoor de erectie langer blijft bestaan. Bijwerkingen zijn hoofdpijn, blozen en duizeligheid.

Female Reproduction

GnRH zorgt voor de afgifte van:

• LH: zorgt voor ovulatieproces (ovaria) en zorgt voor stimulatie productie testosteron (thecacel) wat leidt tot stimulatie granulosacel.

• FSH: stimulatie granulosacel wat leidt tot de productie oestrogenen en progesteron

De FSH en LH hebben ook een terugkoppelingsfunctie op GnRH, afhankelijk van de cyclus is het positief of negatief. Ze hebben ook invloed op andere weefsels. Na ovulatie wordt progesteron geproduceerd door het corpus luteum.

De ovariële cyclus duurt gemiddeld 28 dagen en bestaat uit drie fasen:

• Folliculaire fase: de eerste 14 dagen na de menstruatie. Groei en ontwikkeling van de follikels onder invloed van FSH. Hierdoor wordt er oestradiol geproduceerd, wat zorgt voor aanmaak van GnRH. Hierdoor wordt oestrogeen geproduceerd wat zorgt voor toename LH en FSH. Op de veertiende dag zijn de levels van LH en oestrogeen enorm hoog. Door de hoge concentratie LH vindt uiteindelijk de ovulatie plaats.

• Luteale fase: na ovulatie is er groei van granulosacellen naar het corpus luteum (onder invloed van LH). Het corpus luteum produceert progesteron en een beetje oestrogeen, waardoor de afgifte van LH en FSH geremd wordt (hierdoor groeien geen nieuwe follikels). Vervolgens degenereert het corpus luteum (door lage LH) wat leidt tot een daling progesteron en oestrogeen.

• Menstruatiefase: de laatste vijf dagen: in de vorige fasen groeit het endometrium onder invloed van oestrogeen en progesteron. Als er geen implantatie van de eicel plaats vindt, vindt degeneratie van het corpus luteum plaats. Dit gaat gepaard met veranderingen in het endometrium om dit af te stoten (menstruatie). Dit gebeurt onder invloed van prostaglandines

De menstruatiecyclus kan geremd worden (anticonceptie) en gestimuleerd worden (IVF).

Hypogonadisme bij de vrouw is vergelijkbaar met hypogonadisme bij de man. Bij vrouwen kan het leiden tot menstruatiestoornissen en infertiliteit. De behandeling bestaat uit een GnRH-agonist (gonadoreline), gonadotropines (LH, FSH) of oestrogeen/progesteron. Oorzaken van hypergonadotroop hypogonadisme bij de vrouw: Turner syndroom, ovariële weerstand, gonadale agnesie. Oorzaken voor hypogonadotroop hypogonadisme bij de vrouw: stress, anorexie, topsport.

Middelen bij cyclusstoornissen

• GnRH-agonisten: LHRH stimuleert afgifte LH en FSH. Bijwerkingen: flebitis (plaats van injectie), misselijkheid, hoofdpijn, buikpijn.

• Dopaminereceptoragonisten (Bromocriptine): wordt vaak gegeven bij onvruchtbaarheid door hyperprolactinemie. Het remt de prolactine secretie, groeihormoon productie en stimuleert dopaminereceptoren. Bijwerkingen: misselijkheid, obstipatie, hoofdpijn, sufheid, verstopte neus.

• Anti-oestrogenen (clomifeen): stimulatie van de ovulatie. Leidt tot een afname van oestrogeenproductie en dus toename van de FSH-productie. Bijwerkingen: GI klachten, vergroting ovaria, opstijgingen, visusstoornissen.

• FSH, LH/HCG

Anticonceptiva

• Hormonale vormen: Steroïd contraceptiva (oestrogeen en progestageen) voorkomen ovulatie door negatieve feedback op de hypothalamus en de hypofyse. Door een continue lage toediending van progestageen wordt de LH piek geïnhibeerd en daarmee de ovulatie. Bijwerkingen kunnen zijn hoofdpijn, gewichtstoename, gespannen borsten, glucose intolerantie en een verhoogd risico op veneuze trombose. De tweede generatiepil bevat minder hormonen en heeft dus ook minder bijwerkingen. Deze hormonale anticonceptiva kunnen gegeven worden in een pilvorm, vaginale ring-vorm en pleistervorm. Ring en pleister worden gebruikt wanneer dagelijks innemen niet mogelijk is. Nadelen hiervan zijn: beperkte ervaring, kans op loslating (pleister), lokale bijwerkingen.

• Koperspiraal: veroorzaakt een ontstekingsreactie in het endometrium, waardoor innesteling niet mogelijk is. Het toevoegen van koper zorgt voor een grotere ontstekingsreactie (en dus meer betrouwbaarheid). Werkt ten minste 5 jaar. Bijwerkingen: soms heftigere menstruatie, soms uitblijven van menstruatie, depressies, hoofdpijn, acne, gewrichtsverandering, pijnlijke borsten.

• Morning after pil: hierin zit levonorgestrel (een progestageen). Het voorkomt ovulatie en implantatie en daarmee de kans op zwangerschap. Wanneer de bevruchte eicel al geïmplanteerd is, heeft de pil geen effect. Bijwerkingen zijn pijn, misselijkheid, diarree en braken.

De menopauze ontstaat doordat er geen follikels meer in de ovaria zijn. Hierdoor ontstaan lage oestrogeen- en progesteronlevels en hoge gonadotropinelevels (FSH, LH). Laag oestrogeen zorgt voor de volgende symptomen: opvliegers, nachtzweten en droge slijmvliezen. Daarnaast stijgt de kans op osteoporose en myocardinfarct. Om de symptomen van de overgang tegen te gaan, kunnen oestrogenen worden gegeven. Dit geeft echter een verhoogde kans op kanker. Na de menopauze ontstaat botverlies door toename in activiteit van osteoclasten. Oestrogeendeficiëntie veroorzaakt veranderingen in de calciumhomeostase.

Middelen bij menopauze/postmenopauzale osteoporose

• Oestrogenen: voor vermindering van menopauzale symptomen.

• Bisfosfonaten: inhiberen botresorptie doordat ze apoptose van osteoclasten induceren.

Fluor vaginalis: Micro-organismen in de vagina veroorzaken een verandering in samenstelling van het vaginale milieu. De volgende veroorzakers komen het meest voor: candida albicans, trichomonas vaginalis (protozoa), chlamydia trachomatis en neissera gonorrhoeae.

Middelen bij gynaecologische infecties

• SOA: behandelen met Metronidazol (inhibitie DNA synthese) of doxycycline

• Candida-infecties: antimytotics (Clotrimazol, miconazol). Zorgen voor inhibitie van de membraansynthese wat zorgt voor verhoogde doorlaatbaarheid membraan.

• Bacteriële vaginose: wordt bestreden met metronadizol. Het werkingsmechanisme berust op inhibitie van de DNA-synthese en degeneratie DNA van de micro-organismen. Vooral bij infecties met Trichomonas en Gardnerella.

• Chlamydia-infecties: behandelen met Azitromycine (inhibeert bacteriële proteïne synthese) of doxycycline

Zwangerschap

5-10% van de zwangerschappen worden gecompliceerd door hypertensie. Wanneer de bloeddruk hoger is dan 170/110 wordt behandeling aanbevolen. Methyldopa is het aangewezen medicijn tijdens zwangerschap, maar ook calciumchannel- en β-blokkers zijn effectief en veilig bevonden.

Antihypertensiva tijdens zwangerschap:

• Methyldopa: vermindert perifere sympathische activiteit wat zorgt voor een verminderde vaatweerstand. Hierdoor verlaagt de bloeddruk en de hartfrequentie. Bijwerkingen: verminderd reactie- en concentratievermogen en een droge mond

• Ketanserine: vermindert arteriolaire weerstand door binding aan alfa1 receptor (verminderen vasoconstrictie). Bijwerkingen zijn verlies van concentratie, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid.

• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk (tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers).

Preeclampsie is een syndroom waarbij hypertensie, oedeem, vloeistofretentie en proteïnurie ontstaat na 20 weken zwangerschap. Een ernstige preeclampsie kan leiden tot convulsies, CZS bloeding, coagulopathie, pulmonaal oedeem, hart-, lever- en nierfalen.

Preeclampsie wordt behandeld met magnesiumsulfaat: dit verbetert de neuronale en neuromusculaire transmissie. Bijwerkingen: ‘flushes’, hypotensie, spierzwakte, sufheid.

Tijdens de zwangerschap zijn de progesteronspiegels hoog, waardoor uteruscontracties worden onderdrukt. Aan het eind van de zwangerschap stijgen oestrogeen, oxytocine en prostaglandinelevels. Oxytocine veroorzaakt uteruscontracties, prostaglandines helpen hierbij. De trigger voor de uiteindelijke bevalling wordt veroorzaakt doordat de hypofyse van de foetus oxytocine gaat produceren.

In 20% van de gevallen is het nodig de bevalling kunstmatig op te wekken. Redenen hiervoor kunnen zijn: een zwangerschap van meer dan 41 weken, pre-eclampsie, gebroken vliezen, diabetes of nierziekten.

• Oxytocine: stimuleert myometrium contracties. Bijwerkingen: hypotensie, antidiuretische effecten (vochtretentie, oedeem, waterintoxicatie).

• Prostaglandines: werken lokaal. Stimuleren uteruscontracties en verweken de cervix. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, diarree.

Vroegtijdige bevalling heef verschillende oorzaken, waaronder een chronische ziekte, roken en drugsgebruik, meerlingzwangerschap, voortijdig breken van de vliezen of maternale malnutritie/infectie. Om de bevalling uit te stellen kan medicatie gegeven worden. Hiermee rek je de bevalling enkele uren/dagen, net lang genoeg om de conditie van de foetus te verbeteren. Toediening van corticosteroïden zorgt voor rijping van de longen van het kind. Dit wordt dan ook naast weeënremmers gegeven.

Weeënremmers

• Nifedipine: door blokkade van calciumkanalen ontstaat spierrelaxatie in de uterus. Hierdoor daalt de bloeddruk (tegen eclampsie) en wordt de bevalling uitgesteld (weeënremmers)

• Indomethacine: inhibeert de synthese en afgifte van prostaglandines door het inhiberen COX 1. Het wordt gegeven bij vroeggeboorte < 30 weken. Bijwerkingen: GI klachten, duizeligheid, foetale nood.

• Atosivan: oxytocine antagonist. Het zorgt dus voor preventie contracties en relaxatie van de uterus. Wordt gegeven bij vrouwen tussen 24-33 weken. Bijwerkingen: misselijkheid, braken, hyperglycemie, hoofdpijn, duizeligheid, tachycardie.

Abortus

Abortus is de uitdrijving van de foetus uit de uterus voordat het volgroeid is. Het kan spontaan ontstaan (miskraam) of opgewekt worden (abortus). In Nederland mag actieve abortus tot 24 weken plaatsvinden. Dit kan door het slikken van bepaalde medicijnen (mifepristone) die de geboorte op gang brengen of door het leegzuigen van de baarmoeder (curettage).

De zwangerschap wordt beëindigd middels mifepriston in combinatie met misoprostol. De medicatie werkt via het opwekken van contracties van de uterus. Mifepriston blokkeert progesteronreceptoren in de uterus. Misoprostol bindt aan de prostaglandinereceptor (analoog). Eerst wordt mifepriston gegeven en 24-48 uur later misoprostol. Bijwerkingen: pijn, misselijkheid, braken, diarree.

TRC Pregnancy & Teratogenicity

Blootstelling aan medicijnen bij een foetus kan defecten veroorzaken in het ongeboren kind. De placenta is permeabel voor de meeste medicijnen (moleculen <1000 Da). Naast het moleculaire gewicht is de oplosbaarheid in vet (lipofiel passeert gemakkelijker), plasmabinding en ionisatiegraad van belang. Het effect van het medicijn hangt af van het type medicijn, duur van de periode van medicijngebruik en distributie van een medicijn. Deze distributie verandert gedurende de zwangerschap. De oorzaak hiervan is een stijging in lichaamswater (tot 50%) door groei van de uterus, foetus, placenta en amnionvloeistof, wat leidt tot een verhoogde bloedstroom (door nieren, huid, borstklieren en uterus) en een daling van de albumineconcentratie (daling plasma-oncotische druk). De concentratie van medicijnen moet dus aangepast worden.

Absorptie gedurende de zwangerschap kan veranderd zijn door:

• verlaging van maagzuur (verhoogde pH)

• vermindering van gastro-intestinale motiliteit

Klaring gedurende de zwangerschap zal ook veranderen. Een verhoogde renale flow zorgt voor stijging in GFR. Dit is noodzakelijk om het extra afval van de foetus te verwijderen. Het lichaam past zich dan ook aan door de renale bloedflow met 50% te verhogen en de glomerulaire filtratie ratio met 60%. Ook is er een verhoogde reabsorptie naar de bloedstroom (20%) en een veranderd metabolisme van medicijnen in de lever (hoger, lager, gelijk). De veranderingen treden al vanaf het moment van de bevruchting op, maar komen meer naar voren in het derde trimester van de zwangerschap.

De meeste medicatie die de foetus kan bereiken en hier schade kan berokkenen wordt uitgescheiden door middel van het metabolisme. Bij elk medicijn zal een andere verandering optreden tijdens de zwangerschap (hoger, lager, gelijk) waardoor dit voor elk medicijn apart moet worden onderzocht. De oorzaak hiervoor is dat bepaalde enzymactiviteiten (bv. CYP3A4) veranderingen.

Teratogeniciteit

Congenitale malformaties zijn niet reversibele functionele en morfologische defecten die al aanwezig zijn bij de geboorte. Natuurlijk worden niet al deze malformaties veroorzaakt door medicijngebruik tijdens de zwangerschap. Omgevingsfactoren (zoals ziekte/infectie, chemicaliën en medicijnen) zorgen voor 5-9% van de malformaties, slechts een klein deel hiervan wordt veroorzaakt door teratogenen. Stoffen worden als teratogeen geclassificeerd, als ze een misvorming kunnen veroorzaken bij de foetus.

Er zijn verschillende factoren die invloed hebben op het effect van teratogenen op het kind.

• De dosis medicatie: de meeste medicijnen gaan door de placenta via diffusie en bereiken 50-100% van hun oorspronkelijke dosis in de moeder. De snelheid waarmee het medicijn over de placenta wordt getransporteerd hangt af van de eigenschappen van het medicijn, de bloedstroom door de uterus en de kinetiek van de moeder.

• Tijdstip van ontwikkeling. In het eerste trimester (week 4-10) is het kind zeer vatbaar voor het ontwikkelen van orgaanmalformaties (maar in de eerste twee weken vanaf de bevruchting juist niet). Lastig is dat dit ook de tijd is dat vrouwen nog niet op de hoogte zijn van de zwangerschap.

Medicijnen die het embryo bereiken kunnen geen effect hebben op de foetus, abortus induceren, anatomische defecten (teratogeniciteit) veroorzaken of subtiele metabolische of functionele defecten die pas later in het leven naar voren komen. In het tweede en derde trimester is medicatiegebruik niet geassocieerd met teratogeniciteit maar met andere afwijkingen in neurologische ontwikkeling, groei, fysiologische en biochemische functies, mentale ontwikkeling en voortplanting.

Effecten van teratogenen: spontane abortus, defecten in de ontwikkeling, afwijkingen (groot of klein), intra-uteriene groei vertraging, mentale retardatie, carcinogenese, mutagenese (gevolg: genetische mutatie).

Enkele effecten kunnen toegekend worden aan één bekende teratogeen. Het syndroom wat ontstaat wordt dan genoemd naar dat teratogeen.

• Foetale alcoholsyndroom is gedefinieerd als de aanwezigheid van een aantal van de volgende kenmerken: prenatale en postnatale groeiretardatie, mentale retardatie, verminderde coördinatie, hypotoon, hyperactiviteit, enz. Deze defecten worden gezien bij pasgeborenen van zwangere vrouwen die veel alcohol drinken gedurende de zwangerschap

• Foetale warfarine syndroom: komt voor bij 25% van de foetussen met eerste trimester blootstelling aan coumarinederivaten. Er zijn afwijkingen als neushypoplasie en verlaagde neusbrug. Wanneer het toegediend wordt tijdens het 2^e en 3^e trimester is er een ander patroon te zien, namelijk optische atrofie, cataract, mentale retardatie, macrocefalie, micro-oftalmie, doofheid, verminderde groei, scoliose, toevallen en bloedingen.

Classificatie van teratogenen

Het is lastig een oorzaak-gevolg relatie te bewijzen, al bestaan er veel case-reports.

De volgende categorieën van teratogenen wordt aangehouden:

• A: geen foetale risico gevonden in gecontroleerde mensenonderzoeken

• B: Geen data mensenstudies bekend, maar dierenstudies laten geen foetaal risico zien. Of dierenstudies laten een risico zien, maar mensenstudies niet

• C: geen gecontroleerde studies op foetaal risico voor mensen en dieren, of dierenstudie wijst wel op foetaal risico, maar is er geen mensenstudie (het voordeel van het gebruik van het medicijn moet duidelijk groter zijn dan het eventuele nadeel dat kan ontstaan bij gebruik)

• D: studies wijzen op foetaal risico in mensen (echter, bij levensgevaarlijke situaties en geen andere mogelijkheden kan het gebruik van deze medicatie wel acceptabel zijn.)

• X: risico van foetus staat boven de voordelen van gebruik van deze medicijnen

Behandeling van zwangere patiënt

Maternale gezondheid is erg belangrijk. Het is daarom belangrijk om de moeder te behandelen tegen ziekten die gevolgen kunnen hebben voor de zwangerschap. Voor elk medicijn moeten de voordelen afgewogen worden tegen de nadelen. Wanneer een vrouw medicatie gebruikt, moet ze idealiter vóór het zwanger worden informatie inwinnen over het gebruik van de medicatie en zwanger worden en vrouwen van reproductieve leeftijd waarvan bekend is dat ze teratogene medicatie gebruiken moeten hierover ingelicht/geadviseerd worden. Chronische maternale ziekten, zoals diabetes, hypertensie, epilepsie en astma moeten behandeld worden om de moeder te beschermen en voor de integriteit van de ontwikkeling van het kind. Ook infecties moeten zorgvuldig worden behandeld.

NSAID’s worden afgeraden gedurende het derde trimester, paracetamol is daarvoor een goed alternatief.

HC Problemen in de neonatologie

Er worden op dit moment meer jongens dan meisjes geboren (51,5%). In 3,7% van de gevallen is er sprake van een meerlingzwangerschap.

• 1,6% is vroeg prematuur (20-32 weken)

• 7,9% is prematuur (20-37 weken)

• 86.6% wordt à terme geboren

• 4.8% is serotien (>42 weken)

75.2% wordt spontaan geboren en bij 15,1% vindt er een sectio plaats. In 9,7% wordt er gebruik gemaakt van kunstverlossingen. De perinatale sterfte bedraagt 9.8%.

Jongetjes zijn bij de geboorte zo’n 100 tot 150 gram zwaarder dan meisjes. Er is wel bij beide een stijging in het geboortegewicht te zien ten opzichte van vroeger.

Redenen voor opname op neonatologie: prematuur/laag geboortegewicht, verdenking infectie/sepsis, hyperbilirubinemie/icterus, transitieproblemen, asfyxie, aangeboren afwijkingen.

Dysmaturiteit = small for gestational age (SGA). Gewicht is te laag voor de zwangerschapsduur. Geboortegewicht ligt onder de 3^e percentiel voor de amenorroeduur. Maar kinderen kunnen ook genetisch klein zijn (bijvoorbeeld bij kleine ouders). Het kind heeft een gerimpelde huid en weinig subcutaan vet. Het tegenovergestelde van SGA is LGA = long for gestational age.

IUGR = intra-uteriene groeiretardatie. Ontstaat door onvoldoende toevoer van glucose, zuurstof en aminozuren via de placenta. Is niet gelijk aan SGA, maar kan er wel toe leiden. SGA wordt beïnvloed door SES, ras, leeftijd, genetische factoren, ondervoeding, roken etc. en is dus echt afhankelijk van de omgeving van de moeder. De diagnose wordt gesteld vóór de geboorte. Uit zich als dysmaturiteit na de geboorte.

Oorzaken dysmaturiteit: bij 1/3 wordt géén oorzaak gevonden.

• Maternaal: genetisch, leeftijd (optimumleeftijd), etniciteit, ondervoeding, sociaal-economische-status, pariteit, chronische ziekte, factoren die placentaire flow en oxygenatie beïnvloeden (roken, hypertensie, cocaine). De meest voorkomende oorzaken zijn roken en hypertensie.

• Placenta: malformatie, infarct, solutio (loslating).

• Foetaal: constitutioneel, meerlingen, chromosomale afwijkingen, congenitale aandoeningen (met name CZS, skelet), congenitale infecties (met name Rubella en CMV)

Complicaties van dysmaturiteit: aangeboren afwijkingen, perinatale depressies (asfyxie), meconium aspiratie, persisterende pulmonale hypertensie, hypoglycemie/-calciëmie, hypothermie, trombocytopenie, nierinsufficiëntie, polycytemie (hoog rode bloedcel gehalte), icterus neonatorum.

Serotiniteit = amenorroeduur >42 weken. Er worden steeds minder baby’s te laat (serotien) geboren, omdat dit ook complicaties geeft. De oorzaak is meestal onbekend. De kliniek is hetzelfde als die van dysmaturiteit. Hoe langer de zwangerschap duurt, hoe minder goed de placenta gaat functioneren. Het kan uiteindelijk niet meer meegroeien. Er is een associatie met anencefalie, trisomie 16-18, Seckel syndroom (dwerggroei), foute berekening amenorroeduur. Waarschijnlijk is er vanuit de hersenen van de baby een signaal nodig om de bevalling in te zetten die bij kinderen met een anencefalie niet optreedt en dit kan een verklaring zijn voor waarom de zwangerschap dan langer duurt dan hij zou moeten.

LGA = large for gestational age. Zwaarder dan op grond van de zwangerschapsduur wordt verwacht, meestal >4 kg. Oorzaken: constitutioneel (ouders lang/groot), moeder met diabetes (hoog insuline welke als groeihormoon werkt), sommige serotiene kinderen, Beckwith-Wieldemann (overgroei in lengte/gewicht/organen) en andere syndromen. Problemen zijn geboortetraumata (schouderdystocie, asfyxie), hypoglycemie (kind gewend aan grote hoeveelheden glucose), polycytemie.

Hypothermie: pasgeborenen hebben een relatief groot lichaamsoppervlakte (0.2 m²) in verhouding tot het lichaamsgewicht waardoor snel warmteverlies optreedt. Pasgeborenen hebben minder subcutaan en bruin vet (= hoog calorisch vet rond bijnieren, achterkant nek, schouderbladen, axillair). Metabolisme van bruin vet produceert warmte en houdt het kind de eerste 48 uur op temperatuur (non-shivering thermogenesis). Het kind moet na de geboorte dus ook warm gehouden worden. Vooral kinderen met SGA hebben last van hypothermie, omdat zij nog minder subcutaan vet en bruin vet hebben dan gewonen pasgeborenen.

De normale lichaamstemperatuur is 36.5-37.5 graden.

Hypothermie <36.5 graad.

Cold stress: 36.0 – 36.4 graden, hier kan een kind al aan overlijden.

Matige hypothermie 32.0 – 35.9 graden

Ernstige hypothermie <32.0 graden

Er is sprake van ernstige hypothermie wanneer de lichaamstemperatuur onder de 32 graden daalt. Gevolgen: perifere vasoconstrictie (acrocyanose, koude extremiteiten, verminderde perifere perfusie), CZS depressie (lethargie, bradycardie, apneu, slecht drinken), verhoogd metabolisme (hypoglycemie, hypoxie, metabole acidose), pulmonale hypertensie (respiratoire distress en tachypneu), chronische symptomen (gewichtsverlies, slechte gewichtstoename). Hypothermie heeft dus een totaal effect op het lichaam.

Hypoglycemie: bloedsuiker <2,5 mmol/l. Glucose dekt 60-70% van de energiebehoefte. Incidentie is 1-3/1000 en 15% bij SGA of LGA. Hersenen zijn afhankelijk van het glucose aanbod dus voldoende glucosespiegels zijn noodzakelijk. Oorzaken:

• verminderd aanbod (prematuur, intra-uteriene groeivertraging, inadequate voeding, endocriene afwijkingen, metabole ziekten)

• verhoogd verbruik (stress, hyperinsulinemie, polycytemie, medicatie moeder propanolol).

Bij ieder kind moeten de glucosespiegels gemeten worden, waarna eventueel glucose wordt toegediend. Screening vindt plaats 1-2 uur na geboorte. Symptomen: meestal asymptomatisch (let op, dit sluit hersenbeschadiging niet uit!), soms irritabiliteit, jitteriness, hypothermie, sufheid/hypotonie, apneu, convulsies. Behandeling: anticipatie, voeding, IV-glucose.

Polycytemie = veneuze Ht >65%, teveel rode bloedcellen. Ontstaat door gebrek aan zuurstof in de baarmoeder waardoor de erytropoëtine aanmaak toeneemt. Hierdoor neemt het aantal rode bloedcellen toe en wordt het bloed stroperig. De kans op trombose is dan ook verhoogd. Je remt wel de aanmaak van andere cellijnen, en hebt dus ook minder trombocyten, maar de kans op trombose neemt dus toe door de verhoogde viscositeit. Oorzaken: laat afnavelen (> 3 minuten), waarbij de placenta ook nog heel veel bloed bevat en dit komt dan nog in de baby terecht. Een deel van dit bloed heb je wel nodig. Andere oorzaken van polycytemie zijn TTS (tweeling-transfusiesyndroom), placenta insufficiëntie, endocriene factoren (DM moeder, neonatale thyreotoxicose), chromosomale afwijkingen, dehydratie. Incidentie 1,5-5%. Meestal asymptomatisch, soms bij lichamelijk onderzoek cyanose of plethora. Placentainsufficientie  hypoxie  reactief meer aanmaak van rode bloedcellen  polycytemie. Behandeling geschiedt door vocht toediening, eventueel met partiële wisseltransfusies.

Hyperbilirubinemie = te hoog serum bilirubine. Bilirubine is een afbraakproduct van hemoglobine dat geconjugeerd moet worden in de lever door glucuronyltransferase en uitgescheiden wordt via de galwegen. Ongeconjugeerd bilirubine is niet wateroplosbaar maar wel vetoplosbaar waardoor het de bloedhersenbarriere kan passeren en in de hersenen kan accumuleren en kernicterus kan veroorzaken. Bij pasgeborenen is de lever niet helemaal uitgerijpt en kan er in sommige gevallen onvoldoende glucuronyltransferase worden aangemaakt waardoor een te hoog ongeconjugeerd serum bilirubine ontstaat. Zichtbare icterus wanneer serum bilirubine >100 micromol/l.

Ongeconjugeerde icterus

• verhoogd aanbod bilirubine:

Hematologische oorzaken:

Coombs test positief: bloedgroep antagonisme

Coombs test negatief: membraanafwijking (sferocytose), enzymdefecten (G6PD-deficiëntie), hemoglobinopathieën

Niet-hematologische oorzaken: bloedingen, (cefaal)hematomen, polycytemie

• verminderde conjugering

• Crigler-Najjar type 1 en 2 en Gilbert syndroom

• Hypothyreoïdie, prematuriteit

• Icterus bij borstvoeding

Geconjugeerde icterus: verminderde uitscheiding van bilirubine:

• Congenitale infecties: toxoplasmose, rubella, CMV, herpes simplex

• Postnatale infecties: sepsis

• Galwegobstructie: galgangatresie

• Syndromen: Dubin-Johnson, Rotor, Turner, trisomie 18 en 21

• Stofwisselingsziekten: galactosemie, glycogeenstapelingsziekten, tyrosinemie, cystische fibrose

• Geneesmiddelengebruik

Fysiologische icterus ontstaat >24 uur na de geboorte, met een piek van ongeconjugeerd bilirubine op dag 3-4 en verdwijnt rond dag 7. Ontstaat door tekort aan glucuronyltransferase of versterkte enterohepatische kringloop. Behandeling bestaat uit vocht toedienen en soms fototherapie (blootstelling aan licht met bepaalde golflengte waardoor foto-oxidatie van bilirubine plaatsvindt in de huid en waardoor de bilirubine in water oplosbaar wordt en afgevoerd kan worden via de urine).

Pathologische icterus: <24 uur geel, meestal het gevolg van hemolyse door bloedgroepantagonisme. Hierbij moet men bedacht zijn op kernicterus door hoge ongeconjugeerde bilirubinewaarden, verminderde binding van bilirubine aan albumine en onrijpheid van bloed-hersen barrière. Kernicterus zit in de basale gangliën en er ontstaat chorion atetose: het niet meer kunnen coördineren van de bewegingen. Behandeling: vochttoediening, fototherapie, wisseltransfusies (2 x gehele circulatie vervangen met donorbloed), intraveneus immuunglobulines.

Er zijn duidelijke bilirubinecurven die rekening houden met risico’s als prematuriteit. Geven aan wanneer overgegaan moet worden van fototherapie naar wisseltransfusie.

Congenitale infecties: Infecties die voor de geboorte al optreden. TORCH:

• Toxoplasmose

• Other: syfilis, hepatitis, parvovirus B19, HIV, entervovirussen, Varicella-Zoster virus.

• Rubella

• Cytomegalovirus: meest voorkomend, maar meestal niet symptomatisch en niet belangrijk (slechts in 10% van de gevallen)

• Herpes simplex virus: moeder-kind transmissie tijdens de geboorte

Neonatale sepsis: risicofactoren voor early onset (<1 dag) zijn langdurig gebroken vliezen, prematuriteit, chorioamnionitis, mannelijk geslacht. Risicofactoren voor late onset (>72 uur): prematuriteit, intravasculaire katheters, intubatie/beademing, chirurgie.

Verwekkers early-onset: groep B streptokokken (GBS, bij 20% van de bevolking aanwezig in vagina en cervix), E. coli, groep D streptokokken, Haemophilus, Klebsiella en Enterobacter species. Verwekkers late-onset: coagulase-negatieve staphylokok, staphylococcus aureus, e. coli.

Incidentie is afhankelijk van zwangerschapsduur, <1000 gram is de incidentie 9%, >2500 g is het slechts 1/1000. Totale incidentie is 3/1000.

Symptomen: ander gedrag, temperatuurinstabiliteit (meestal ondertemperatuur), kreunen, cyanose, tachypneu, apnoe, bradycardie, bleek zien, slechte circulatie (vaten zichtbaar op buik, rode navel), hypotensie, suf of prikkelbaar, icterus, voedingsintolerantie, spugen, bolle buik met lissen (door ileus, darmmotiliteit door infectie is onderdrukt). De kenmerken van een neonatale meningitis lijken op die van sepsis + toenemende sufheid of juist prikkelbaarheid, convulsies, bomberend fontanel en overstrekte romp.

DD: hypoplastisch linker hart syndroom, metabole stoornissen (galactosemie, amino-acidurie), hypovolemische shock door bloedingen.

Complicaties: meningitis, endocarditis, arthritis en osteomyelitis.

Diagnostiek: bloedbeeld: leukocytenaantal en differentiatie, trombocyten, CRP, kweken (bloed, liquor, sputum, urine, huid), beeldvorming (X-thorax, echo cerebrum, MRI, botscan etc.).

Ongeveer 20% van de Nederlandse vrouwen is draagster van GBS. Staphylococc coagulase negatief dragen wij op de huid; subtieler ziek worden, verantwoordelijk voor 50% van de late-onset sepsis. Gram negatieve staven zien we niet veel, hebben wel een enorm hoge mortaliteit en morbiditeit (60-70% sterfte). Het heeft vaak een fulminant verloopt. Associatie tussen kolonisatie van de luchtwegen en ontwikkeling van broncho-pulmonale dysplasie bij prematuren.

Therapie: IV medicatie (antibiotica, antiviraal, schimmelmiddelen), respiratoir ondersteunen, circulatoir ondersteunen. Preventie: handen wassen is het belangrijkst, daarnaast omgeving schoonhouden, couveuse schoonhouden, voldoende wastafels, elk kind eigen spulletjes, enz.

Asfyxie: letterlijk polsloosheid, in praktijk niet ademen/verstikking. Gestoorde gaswisseling door placenta/zuurstoftekort, apgarscore <7 na 5 minuten, pasgeboren die >1 min beademd moeten worden. Risicofactoren zijn: prematuriteit, dysmaturiteit, serotoniteit, infecties, congenitale anemie, medicatie moeder, congenitale afwijkingen.

Oorzaken;

• Maternaal: shock, weeënstorm, ernstig corvitum

• Placentair: solutio placentae, hypoplastische placenta, ongunstige ligging, infarcering (HELLP, toxicose)

• Navelstreng: uitgezakt, ware knoop

• Baby: hypoxie, ritmestoornissen, Rhesus-antagonisme, TTS, foeto-maternale transfusie

• Intra-uteriene infectie: Listeria, GBS, E. Coli, Staphylococ

Bij asfyxie wordt de circulatie anders verdeeld (redistributie ofwel dive reflex). Toegenomen doorbloeding van hart, cerebrum en bijnieren. Afname van doorbloeding van huid, spieren, nieren, tractus digestivus. Bij ernstige asfyxie valt ook de redistributie uit en kan celdood optreden. Dit kan leiden tot multi-orgaan dysfunctie (m.n. lever en nieren), cerebaal oedeem en convulsies. Afbeeldend onderzoek is zeer belangrijk, daarnaast kan cerebrale functie monitoring plaatsvinden. In het lab is het van belang te kijken naar de functie van het hart, nieren en lever.

Behandeling HIE (Hypoxie, Ischemie, Encephalopathie): beademing en oxygenatie, voorkomen hyperthermie (na geboorte koelen tot 33 graden, dit beperkt apoptotische schade), bloeddruk en perfusie stabiliseren, metabool stabiliseren (hypocalciemie, hypoglycemie en acidose behandelen), vochtbeperking, anticonvulsiva en neuroprotectie. Er wordt naar de kinderen gekeken d.m.v. de Sarnat score. Er wordt gekeken naar bewustzijn, spiertonus, reflexen, ademhaling, EEG, duur. Hscoren in 3 stadia, in stadium 1 is prognose goed, in stadium 2 is er 50% goede uitkomst en bij stadium 3 wordt over het algemeen de behandeling gestopt omdat het kind nagenoeg hersendood is.

HC Neonatale transitie

Een normale zwangerschap duurt 38-42 weken. Een baby krijgen is voor de meeste mensen een hoogtepunt in hun leven. In de eerste uren na de geboorte is het kind al erg contactval, het kind herkent zijn moeder ook al is de visus nog niet zo goed. Medische neonatale zorg is er voor het bevorderen van de normale aanpassing aan het extra-uteriene leven, vastleggen groei en ontwikkeling, onderzoek naar aangeboren afwijkingen, ondersteunen en adviseren van nieuwe ouders. Bij pasgeborenen of jonge kinderen krijgt de zorg veel te maken met de moeder.

Geboorte: transitie van intra- naar extra-uterien leven.

Neonatale transitie: overgang geboorte naar zelfstandig functioneren.

Neonatale transitie

Na de neonatale transitie:

• Gasuitwisseling via de longen en niet meer via de placenta:

  • Mechanische stimuli: Compressie van de thorax en afvoer van longvocht zorgt voor eerste ademhaling. Lucht vervangt longvocht en er ontstaat expansie van alveoli. Absorptie longvocht binnen 24 uur door capillairen, lymfevaten en interstitieel weefsel.

  • Chemische stimuli: afnavelen verhoogt pCO2 en verlaagt pH en pO2 waardoor stimulatie van chemoreceptoren in de aorta en carotiden plaatsvindt, hetgeen de medulla triggert tot initiatie van de ademhaling. Je begint pas met afnavelen als de longen volledig ventileren. Hierdoor heb je minder bloeddrukschommelingen omdat de linkerventrikel output nu afhankelijk is van de longen en niet van de placenta.

  • Andere stimuli die de ademhaling op gang brengen zoals een koude omgeving, aanraking etc.

• Bi-ventriculaire circulatie: Vóór de geboorte gaat er maar heel weinig bloed naar het pulmonale vaatbed. Na de geboorte gaat er juist wel veel bloed door de longen circuleren. Door het op gang komen van de ademhaling vinden een aantal cardiovasculaire veranderingen plaats. De rechter ventrikel moet nu gaan werken (van mono naar bi-ventriculair circulatie) en de foetale shunts sluiten (foramen ovale, ductus venosus, ductus arteriosus). In eerste instantie is sprake van een functionele sluiting (binnen 24u na de geboorte), later pas van een permanente sluiting (binnen een paar weken).

• Warmtehuishouding: eigen lichaam op temperatuur houden

• Enterale voeding (borstvoeding)

• Bilirubine klaring

• Glucose homeostase (hersenen): het neonatale brein kan alleen functioneren op puur glucose en niet op andere stoffen, glucose is dus van levensbelang. Verder hebben de hersenen zuurstof nodig.

Ademhalingsbewegingen zijn er al vanaf 12 weken in de zwangerschap. Dit zorgt voor longvochtproductie en longontwikkeling. Het longvocht moet geklaard owrden na de geboorte en er moet surfactant worden geproduceerd.

Hypercapnie is een bewezen prikkel voor de ademhaling. De placenta wordt dicht geknepen tijdens de weeën. Door de weeën wordt een deel van het longvocht geklaard door omkering van de osmotische gradiënt. Dit mechanisme kan heel lang duren.

De FRC (functioneel residuale capaciteit) ontstaat al binnen enkele seconden tot minuten na de geboorte. Ademhalen is essentieel voor de longvochtklaring. Je drinkt het als het ware naar het interstitium.

De beoordeling van de toestand van het kind bij de geboorte geschiedt door middel van de Apgar-score:

• A: appearance = kleur

• P = pulse = hartactie

• G = grimace = reflex respons

• A = activity = spiertonus

• R = respiration = ademhaling.

Score wordt na 1 en 5 minuten afgenomen. Wanneer reanimatie nodig is wordt de Apgar ook na 10, 15, 20 min etc. afgenomen. Bij 7 of hoger is er een goede aanpassing. Bij 4-6 zijn er matige problemen en < 3 zijn er ernstige problemen (asfyxie). De Apgar-score voorspelt niet de toekomstige neurologische toestand.

Opvang bij de geboorte

Een normale geboorte behoeft geen medische interventies (dus ook geen uitzuigen). Uitzuigen kan de larynxreflex opwekken en daarmee een larynxspasme veroorzaken waardoor ademnood kan ontstaan. Het kind moet wel droog en warm gehouden worden. Daarnaast wordt naar het gewicht en de zwangerschapsduur gekeken en oriënterend algemeen onderzoek uitgevoerd (aangeboren afwijkingen, transitie, effecten van geboorte en medicatie, tekenen van infectie of metabole ziekten?). Bij infectie van het vruchtwater kan het kind stinken.

De zwangerschapsduur wordt geschat aan de hand van de Ballard-score. Aan de hand van 6 fysieke en 6 neuromusculaire parameters wordt achteraf gekeken of het kind op tijd geboren is. De parameters zijn houding, huidskleur, alertheid, huilen, grootte van het hoofd, lanugo (donshaar dat het lichaam van prematuren bedekt), vernix caseosa (witte huidsmeer, afwezig bij prematuur), borstweefsel en voetzoolplooien. Het zorgt voor een bevestiging naast de informatie die je al hebt.

Neonatale classificatie van groei naar zwangerschapsduur:

• prematuur is <37 weken (zeer prematuur <32 weken, extreem prematuur <26 weken)

• à terme is 38-42 weken

• postmatuur (=serotien) is >42 weken

Premature baby’s hebben minder spieren en kunnen de druk minder goed vasthouden in de longen. Ze hebben meer moeite positieve druk te creeeren door de stembanden te sluiten.

Er zijn drie redenen waarom longvocht bij pasgeborenen niet terugloopt de longen in:

• type II pneumocyten maken surfactant aan om de opperlvaktespanning te behouden

• surfactant vormt een soort vliesje

• epitheliale natriumkanalen voorkomen dat het longvocht terugloopt

Ook kan een classificatie gemaakt worden aan de hand van het geboortegewicht (GG)

• <10^e percentiel is small for gestational age (SGA)

• >90^e percentiel is large for gestational age (LGA)

• 10^ee percentiel is appropriate for gestational age (AGA)

• Low birth weight (LBW) <2500 g

• Very Low Birth Weight ( VLBW) <1500 gram en

• Extreme Low Birth Weight (ELBW) <1000 gram.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Anamnese gebeurt via de ouders (= heteroanamnese):

• Gezinssamenstelling (eerste kind vaak lichter dan de anderen)

• Consanguiniteit (bloedverwantschap)

• Zwangerschapbeloop (GxPxAx, totstandkoming, ziekten [DM, hypertensie, pre-eclampsie, auto-immuunziekten, bloedgroep antagonisme], complicaties [lang gebroken vliezen, meconiumhoudend vruchtwater, antenatale infecties, aangeboren afwijkingen], roken, alcohol, drugs, medicatie, dieet).

• Anamnese over de partus: amenorroeduur, geboorteziekenhuis, transport, medicatie, vliezen, vruchtwater, CardioTocoGram (CTG), MicroBloedOnderzoek, ligging, wijze van geboorte vaginaal of keizersnee (bij een keizersnee bevindt zich vaak meer vocht in de longen van het kind omdat de voorbereiding op het ademen niet heeft kunnen plaatsvinden).

• Anamnese over het kind: eenling/meerling (2^e kind heeft vaak meer problemen dan het 1^e), gewicht, lengte, schedelomtrek, Apgar-score, bloedgas navelstreng, reanimatie, placenta.

Lichamelijk onderzoek: van boven naar beneden de volgende punten afwerken:

• Hoofd: caput succedaneum (oedeem), cefaal hematoom (bloed onder het periost), fontanellen, schedelnaden (moeten allemaal nog open zijn omdat zich anders problemen met de hersenontwikkeling kunnen voordoen), oren (vorm, inplanting, pre-auriculaire sinus of aanhangsel).

• Ogen: gezwollen oogleden, icterus, subconjunctivale bloedingen (is vrij normaal), pupillen, oogbewegingen, rode reflex (cataract), glaucoom.

• Mond en neus: gespleten lip/gehemelte, deciduale tanden, platte neus, choanale atresie, ranute cytse, epstein parels, milia op neusrug.

• Nek: sleutelbenen gebroken of niet, schildklierafwijkingen (struma), thyreoglossus

• Hart en longen: kleur, snelheid ademhaling (normaal 40-60/min) en apneu, kreunen (vaak probleem)/neusvleugelen/intrekkingen, hart links of rechts, hartfrequentie (normaal 120-160/min), souffles, perifere pulsaties.

• Thorax: extra tepels, zwelling borsten, galactorroe, pectus excavatum of carinatum.

• Buik: soepel, lever palpabel (normaal 2-2,5 cm onder ribbenboog), milt normaal niet palpabel, massa, navelstreng (3 vaten?), infectie, ontlasting, urine.

• Genitalia: jongen (indaling testis, hypospadie, lengte penis >2,5 cm) of meisje (grootte labia majora, afscheiding), eventuele afwijkingen.

• Anus: atresie, onderzoek hiernaar wordt heel vaak vergeten!

• Extremiteiten/rug: vingers/tenen (klompvoet, heupdislocatie door middel van Ortolani en Barlow handgreep, voorvoetadductie), sacrale dimpel (puntje laag op de rug, teken van minimale spina bifida), huiddefecten (spinae bifida occulta).

• Huid: nevus flammeus, nevus teleangiectaticus, haematomen, erythema toxicum neonatorum (rode vlekjes, oorzaak onbekend), icterus, milia (verstopte talgkliertjes), mongolenvlekken (blauwe plekken op de billen, meestal bij Aziatische baby’s).

• Neurologisch onderzoek: bewegingssymmetrie, tonus, huilen, gedrag, facialis en erbse parese, reflexen (grijp, zuig, stap), tonus, gedrag, convulsies (zoals smakken).

• Groei: gewicht, lengte, schedelomtrek. Gemiddeld gewicht is 3,5 kg bij geboorte en bij de leeftijd van 1 jaar is het kind al 10 kg (bij 4 maanden 7 kg). De lengte neemt toe van 50 naar 75 cm en de schedelomtrek van 35 cm naar 47 cm.

• Voeding: mondjes teruggeven, spugen, opgezette buik, gewichtsverlies of -toename, hydratietoestand.

Aangeboren afwijkingen: congenitale hartafwijking (6.0/1000 levendgeborenen), syndroom van Down (1,6/1000 levend geborenen), spina bifida (1,5/1000 levend geborenen), congenitale heupdislocatie (1,5/1000 levend geborenen), gespleten lip/gehemelte (1,4/1000 levend geborenen), klompvoet (1,2/1000 levend geborenen), anencefalie (1.0/1000 levendgeborenen).

90% van het bloed gaat door de ductus Botalli vanwege de hoge weerstand in de longen, omdat deze nog niet functioneel zijn. Dit bloed komt vanuit de rechterventrikel en gaat dan door de ductus Botalli en gaat dan gelijk naar het linkerventrikel. Na de geboorte valt de placenta weg en hierdoor stijgt de perifere vaatweerstand, waardoor de druk in de longen afneemt en ze goed worden voorzien van bloed. Prostaglandinen zorgen voor de sluiting van de ductus Botalli (ductus arteriosus). Samen met andere mediatoren die vrijkomen door de turbulentie.

Medische zorg eerste levensweken

• 1mg vitamine K oraal bij de geboorte (tegen hemodynamische problemen)

• hielprik (screening op 16 behandelbare aandoeningen waaronder PKU, CHT, AGS)

• neonatale gehoorscreening: doof ja of nee.

• bescherming tegen infectie (borstvoeding, hygiëne, rooming-in).

In de eerste week valt een kind af (dit verlies mag niet meer dan 10% van het lichaamsgewicht zijn). Verder moet gelet worden op: mictie en meconium lozing, icterus (komt best vaak voor rond dag 3, normaal curven), braken (< 5 cc is normaal maar gallig braken niet), koorts (ondertemperatuur/koorts doet denken aan infectie), slapen (normaal 16-17 uur per dag), huilen (discomfort, honger, eenzaam).

Een pasgeboren kind bestaat uit veel water (75%). Dit wordt gereduceerd tot 61% bij 2 jaar. Bij de geboorte bestaat een kind voor 11% uit vet, dit neemt toe tot 20% bij 2 jaar met een piek van 26% bij 4 maanden. Borstvoeding beschermt tegen infecties, voedselallergie, eczeem, obesitas, een hoog cholesterol, hoge bloeddruk en diabetes mellitus. Flesvoeding wordt gemaakt van koemelk en bevat meer eiwit dan borstvoeding. Het bevat daarnaast veel meer zout en is moeilijker te verteren. Colostrum is de eerste borstvoeding dat de moeder produceert, het bevat immunoglobulinen, macrofagen, lactoferrine etc.

Calorische behoefte: eerste maanden 100-120 kcal/kg/dag, na een jaar 100 kcal/kg/dag. Grote vochtbehoefte (160 mL/kg/dag in de eerste 6 maanden, 1L/dag na een jaar). Aantal voedingen neemt af van 6-10 na geboorte naar 3 vanaf een jaar. Vitamine D (400 IU/dag) is belangrijk tot de 4^e verjaardag en vitamine K vanaf dag 8 tot 3 maanden. IJzerverrijkte kunstvoeding vanaf 4-6 maanden bij borstvoeding. Vanaf 5-6 maanden overstap naar fruit, groenten en rijstepap.

Voedingsproblemen: onder en overvoeding, regurgitatie en braken (reflux, pylorus stenose, anatomische afwijkingen), dunne ontlasting (darminfectie, gluten intolerantie, voedsel allergie/koemelk allergie), constipatie (onvoldoende vochtinname, aganglionair megacolon/M. Hirschsprung), buikkrampen (door prikkelbare darm, vrij onbekend). De darmflora van kind met borstvoeding (Lactobacillus) is anders dan een kind met flessenvoeding (overwegend coliforme bacteriën).

Barker hypothese: kinderen die in een kritische periode een beperkte groei hebben doorgemaakt, hebben in hun volwassen leven meer kans op het ontwikkelen van ziekten (vooral hypertensie, diabetes en hart- en vaatziekten)  intra-uterine origin of adult diseases. Peter Rabbit was breastfed…

HC Groei

De nieuwe groeicurve (2010):

Groeicurven kunnen weergegeven worden door middel van SD-lijnen of met percentiellijnen. Uit de curve met SD-lijnen kun je veel meer dingen aflezen, er kan een +3 en -3 worden afgelezen (vroeger ging de curve van -2,5 tot +2,5). Ze laten makkelijker zien of het kind op zijn eigen lijn zit, of hij/zij afwijkt en of hij/zij boven/onder het gemiddelde zit. Aan de voorzijde van de curve staat de target-height formule (deze is moeilijker geworden door allerlei beïnvloedende factoren). Aan de achterzijde staat de hoofdomtrek en BMI. Door gebruik te maken van BMI kan goed worden gezien of het kind over- of ondergewicht heeft. Voordeel is dat alles nu op één formulier staat. Nederlandse kinderen zijn niet meer groter geworden maar wel dikker. Het meten van de lengte van de ouders is van belang voor het bepalen van de SD-lijnen: hoe groter de ouder, hoe groter de SD-lijn voor het kind.

Daarnaast bestaan er ook groeidiagrammen voor Marokkaanse en Turkse kinderen. De gemiddelde eindlengte van Turkse jongen/meisje ligt 10 centimeter lager dan van Nederlandse kinderen.

Belangrijk is om het kind goed te meten: rechtop staan, zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag, onderkant oogkas horizontaal in lijn met bovenrand uitwendige gehoorgang.

Normale groei (referentiecurves)

• De meest snelle fase van groei is in utero, waarbij de foetus van 0-50 cm gaat. Deze intra-uteriene groei is hormoonafhankelijk.

• Zeer snelle groei eerste levensjaar: 25 cm/jaar.

• 0-3 jaar: snelle daling van de groeisnelheid, de groei zoekt de genetische SDS-lijn op (SDS = standaarddeviatiescore). In de jonge jaren is de groei onafhankelijk van hormonen.

• Tot puberteit: afnemende groeisnelheid, stabilisatie en kanalisatie.

• Puberteit: tweede groeispurt (ook weer hormoonafhankelijk, net als bij de groeispurt in de baarmoeder): vroeg (8.2 cm/jaar, M3, 12 jaar) bij meisjes, laat (9,4 cm/jaar, G4, 14 jaar) bij jongens.

Verwijzing voor verdere diagnostiek: lengte > 1,6 SD beneden Target Height,

Genen verantwoordelijk voor groei:

Een van de belangrijkste is het SHOX-gen wat zowel of het X als Y chromosoom zit. Je hebt 2 SHOX genen nodig om goed te kunnen groeien. Bv. syndroom van Turner, X0 chromosoompatroon, je mist 1 SHOX gen  kleine lengte. Syndroom van Turner: nekplooien (verticaal), laagstaande oren. Eén van de meest voorkomende stoornissen bij meisjes met een te kleine lengte. 2 andere genen die invloed hebben zijn CGY genen, welke alleen op het Y chromosoom zijn te vinden. Mogelijk beïnvloed dit de grotere lengte van de jongen omdat dit gen alleen op het Y chromosoom zit.

Casus

Meisje, 4 jaar oud, net naar groep 1 gegaan. Ze is een vrolijk en levenslustig meisje maar is soms wat moe en loopt wat houterig. Lengte 95,7 cm, gewicht 14,6 kg hoofdomtrek 50.5 cm. Lengte moeder 1.72 en vader 1.75 cm.

Groeicurve  Ze zit ongeveer op / rond / onder de -2,5 SD. Gewicht naar lengte zit zij eerst op het gemiddelde, daarna iets erboven. Dus niet erg bijzonder/afwijkend.

Lengte SDS: gemiddelde lengte – gemiddelde lengte voor leeftijd/SD. Hier: 95,7 – 104,5/4.2 = -2.1 SDS, dus dit meisje is -2.1 van het gemiddelde afwijkend.

De lengte moet altijd bekeken worden t.o.v. de lengte van de ouders.

Target Height = 47,1 + (0.334 x lengte vader) + (0.346 x lengte moeder)

Hier: 41,7 + 58.25 + 66.79 = 1.72 cm. Er is een range van +/- 10 cm.

Ook target height kan ook met SDS uitgerekend worden.

Target height – mean lengte vrouw 21 jaar / SD voor vrouw 21 jaar

Target height – 170.6 / 6.5 = 171.8 – 170.6 / 6,5 is = + 0.2 SDS. De range is +/- 1.3 SDS.

Dit kind is ten opzichte van haar ouders te klein, dit is te zien in de SDS-curve. Dit is niet normaal, het is een indicatie voor verwijzing (groeien onder de target height range).

Voor doorverwijzing is een flow-diagram gemaakt. Verwijzen bij:

• <3 jaar: lengte > -3 SDS, bij herhalende metingen > -2,5 SDS.

• >3 jaar: lengte < 2,5 SDS

• >3 jaar: lengte > -2,5 SDS, lengte > 2,5 SDS en aanvullende afwijkingen als geboortegewicht, emotionele deprivatie (problemen thuis als verwaarlozing / echtscheidingsproblematiek) lengte, zwangerschapsduur, dysmorfe kenmerken (syndroom?) of bij lengte > 1,6 SD onder de target height.

• >3 jaar, afbuigende lengtegroei > 1 SDS. Hierbij ben je het meest bang voor een hersentumor (bijvoorbeeld een craniofaryngioom)

Bij de leeftijd 0-3 jaar gaat het kind zijn eigen SD-lijn opzoeken en er naartoe groeien. Dit kan in positieve of negatieve lijn. Of je denkt aan pathologie is heel erg afhankelijk van wat te target height is.

Blijf altijd alert: kinderen met een groeistoornis die lange ouders hebben kunnen worden gemist, indien het kind > 3 jaar is en de lengte > 2,5 SD onder de target height ligt kunnen kinderen ongeacht de lengte worden onderzocht. Ook bij een recente afbuiging (ineens een knik in de curve) moet het ingestuurd worden.

In de stroomtabel is het eerste criterium de absolute lengte, maar een afwijkende lengte van bij grote ouders, het ver onder de target height zitten of het sterk afwijken van de SDS kan een reden zijn voor verwijzing.

Te kleine lengte kan worden onderverdeeld in etiologische groepen:

• Primaire groeistoornis: skeletaandoeningen of chromosomale afwijkingen.

• Secundaire groeistoornis: hormonen (veel hormonale stoornissen leiden tot obesitas), stoornissen in de voeding, chronische aandoeningen van vitale organen, toxische stoffen.

• Idiopatisch: oorzaak (nog) onbekend: familiair/non familiair.

Let op lichaamsverhoudingen, dysmorfe kenmerken en obesitas. Een ouder kan wel klein zijn maar misschien heeft die wel een groeistoornis die nooit gediagnosticeerd is.

Primaire groeistoornissen: skelet of chromosomaal

Bij disproportie denk je aan: skeletdysplasie, (hypofosfatemische) rachitis, (pseudo) hypoparathyreoidie, osteogenesis imperfecta, mucopolysaccharidoses, mucolipidoses. Zijn er dysmorfe kenmerken moet je denken aan syndromen. Is dit beiden niet het geval wordt screenend onderzoek gedaan (endocriene stoornissen, emotionele deprivatie).

Kinderen met primaire groeistoornissen als skeletdysplasieën (achondroplasie) worden niet snel gemist. Dat is al duidelijk als ze de spreekkamer binnenlopen (ernstige lordose en drietand-hand).

Het is niet altijd makkelijk te zien wat de lengte is, zeker niet als er sprake is van hypochondroplasie (een mildere vorm van achondroplasie), je zal dus de proporties moeten meten. Meet onder andere de zithoogte (op een bankje) waarbij de invloed van een lordose zo veel mogelijk wordt uitgesloten. Reken dan de zithoogte-lengte ratio uit. Dit kan uitgezet worden in een curve met SD-lijnen. In eerste levensjaren hoge ratio want benen zijn in verhouding tot de rest van het lichaam kort.

Syndroom van Turner

1:2000 pasgeboren meisjes, complete of gedeeltelijke afwezigheid van het tweede X-chromosoom. Klinische kenmerken: X-stand van de onderarmen (cubitus valgus), brede thorax (tepels buiten mid-claviculair lijn), bij geboorte vaak oedeem aan de voeten, webbing van de nek, lymfoedeem aan de voeten, afwijkingen aan het hart (aortestenose, aortainsufficiëntie) en of nieren (hoefijzernier), kleine lengte: gemiddeld 146.9 cm, gonadale dysgenesie (ovaria niet goed aangelegd waardoor er geen spontane pubertijd optreedt en waardoor zij infertiel zijn), lage haargrens, lepeltjes nagels (soort inkeping), veel naevi over het hele lichaam. Het kan ook voorkomen dat slechts één van de kenmerken naar buiten komt, bijvoorbeeld de lepeltjesnagels, en meer niet.

Behandeling: groeihormoon (GH) is zeer nuttig, er is namelijk ongeveer 10 centimeter winst in de eindlengte waarmee ze terecht komen in de normale curve. Ook zal de puberteit geïnduceerd moeten worden door oestrogeen supplementie bij meisjes met het syndroom van Turner.

Secundaire groeistoornissen: hormonen, malabsorptie, toxische stoffen

Groeihormoon en schildklierhormoon zijn erg belangrijk voor de groei. Groeihormoon-as: GF wordt in de hypofyse gemaakt, in de lever aanmaak van IFG-1, dit is de belangrijkste factor die groei teweeg brengt. IGF-1 wordt gebonden aan FBP-3 wat een stabiel complex vormt. In de organen (met name in het skelet) heeft IGF-1 een belangrijke rol in de groei, maar ook in de spieren! GH heeft zelf ook invloed op de skeletgroei maar in mindere mate dan IGF-1.

Groeihormoon zorgt ervoor dat IGF-1 (insulin-like growth factor) wordt gemaakt in de lever, zonder groeihormoon geen aanmaak van IGF-1. ALS zorgt ervoor dat IGF-1 gebonden wordt in plaats van vrij.

Opties voor groeistoornissen:

• Groeihormoon wordt niet gemaakt (geen productie )

• De groeihormoon-receptor is defect

• Groeihormoon-signaaltransductie is defect

• IGF-1 receptor defect

• IGF-1 signaal transductie defect

 Het kunnen dus een heleboel verschillende afwijkingen zijn die maken dat je te klein bent.

Groeihormoondeficiëntie bepalen: de hoogste groeihormoonpiek zit in de slaap. Je zou dan 24 uur moeten sampelen, dit doe je dus niet.

• IGF-1 bepalen (= het product van groeihormoon) en indien afwijkend doe je de provocatie test met groei hormoon. Dit wordt gedaan door arganine, clonidine, glucagon of L- dopamine toe te dienen. De groeihormoonconcentratie moet hiermee oplopen tot > 20 mU/L, zit je hieronder moet er een tweede test worden uitgevoerd. Pas bij twee afwijkende tests mag je spreken van een deficiëntie.

Kenmerken van een groeihormoondeficiëntie: poppengezicht/kinderlijk gezicht, hoge stem, veel buikvet, micropenis. Incidentie van groeihormoondeficiëntie is 1:2000. Bij een afwijking van de hypothalamus-hypofyse as als een groeihormoondeficiëntie (voorkwab) moet altijd gedacht worden aan andere afwijkingen (ACTH, LH/FSH, enzovoorts)  kijken of er in andere assen ook iets aan de hand is  geïsoleerd of niet?

Bij een plotselinge knip in de tot dan toe normale groei: CAVE hypofysetumor (dan ook visus aangedaan) = craniofaryngeoom (typische kindertumoren). Zijn vaak grote en moeilijk te verwijderen processen waarbij bij een operatie vaak neurologische beschadigingen van grote aard aanwezig zijn.

Casus

Meisje, obees en rode wangen, gewicht naar lengte sterk verhoogd, vertraagde groei. Bleek syndroom van Cushing te zijn door een hypofyseadenoom die ACTH produceerde. Ze is geopereerd, het gewicht nam snel af en ook ging ze weer groeien. Bij Cushing vaak ook een buffalo hump, striae en doorlopende/overmatige beharing.

Small for gestational age (SGA): valt ook onder de categorie secundaire groeistoornis. Het

geboortegewicht en/of de lengte is 2,5 standaarddeviaties (SD) onder het gemiddelde voor de zwangerschapsduur en het geslacht. Dit wordt soms niet meer ingehaald (binnen 5 jaar), dit is een indicatie voor groeihormoontherapie. Groeihormoonbehandeling normaliseert de groei tijdens de kinderjaren, ook voor sociale ontwikkeling is dit van belang.

Ook het schildklierhormoon heeft invloed op de lengte. Schildklierhormoon is in het eerste jaar vooral nodig voor de hersenontwikkeling, maar later is het ook belangrijk in de groei. Bij hypothyreoïdie ga je achterlopen in lengte, bij substitutie van schildklierhormoon wordt dit weer recht getrokken.

Casus

Congenitale hypothyreoïdie: diagnose bij geboorte door middel van de hielprik (screening op congenitale hypothyreoïdie), in eerste jaar enige maanden behandeld (buitenlandse ouders, dachten dat het een “kuurtje” was), waarna ouders zich onttrokken aan behandeling tot 14-jarige leeftijd van het kind, met als gevolg ernstige retardatie. Een verworven hypothyreoïdie is ook een mogelijkheid (Hashimoto). Schildklierhormoon is belangrijk voor cerebrale ontwikkeling intra-uterien en in de eerste levensjaren (myelinisatie).

Idiopatisch

Doe screenend laboratoriumonderzoek om het volgende uit te sluiten:

• Anemie, infecties (Hb, Ht, leuco’s, rode cel indices, differentiatie, BSE)

• Nieraandoening, calcium/fosfaat aandoeningen, malabsorptie (creatinine, Na, K, Ca, fosfaat, albumine)

• Stoornis calciumhuishouding

• Bij kinderen onder de drie jaar renale tubulaire acidose

• Screenen op coeliakie (IgA- anti endomysium antilichamen, IgA- anti tissue glutaminase antilichamen, totaal IgA)

• Hypothyreoidie (TSH, vrij T4)

• Groeihormoondeficiëntie (IGF-1)

• Chromosoomonderzoek om syndroom van Turner uit te sluiten

HC Puberteit

In de kinderendocrinologie wordt onderscheid gemaakt in een aantal zaken: in te kort/te lang, te vroeg rijp/te laat rijp, onduidelijk geslacht, hypo- of hyperthyreoïdie, diabetes mellitus type 1 (alvleesklierhypofunctie) en bijnierhyper- of hypofunctie.

Wat puberteit betreft – als er secundaire geslachtskenmerken optreden. Van belang is: is het voor de populatie normaal en daarnaast moeten de ouders ook betrokken worden? Verder moet men weten wanneer is er sprake van een vroege puberteit, om zo anamnese gericht te kunnen stellen en zo als huisarts te kunnen bepalen wanneer wordt doorverwezen.

Voor de huisarts is het belangrijk om wanneer te vroege puberteit overwogen wordt te kijken naar secundaire geslachtskenmerken. Een te kleine lengte wordt vergeleken met de referentiegroep, er wordt gekeken naar de target height en gevraagd naar de puberteit van de ouders. Daarnaast kunnen eerdere groeigegevens belangrijk zijn. De huisarts moet weten van welke etiologie of pathologie sprake kan zijn. Hij verzamelt aanvullende informatie middels anamnese en onderzoek en stelt een differentiaal diagnose op. Het is belangrijk dat de huisarts weet wanneer hij wel/niet moet doorverwijzen naar de kinderarts.

Definitie puberteit: groei en ontwikkeling van de inwendige en uitwendige geslachtsorganen gepaard met groeispurt en psychosociale veranderingen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen:

• Centrale ‘echte’ puberteit: als activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as plaatsvindt.

• Perifere puberteit/niet-centrale puberteit (pseudopubertas praecox): geen activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonadenas, maar puberteits-kenmerken.

Centrale puberteit

In utero hebben stimulerende factoren de overhand. De remmende factoren worden na de geboorte sterker (zoals NPY, E2 etc.). Een belangrijk gen is het KISS1 gen. Echter na 8 tot 9 jaar, krijgen de stimulerende factoren de overhand en komt de puberteit op gang. Leptine heeft duidelijk een stimulerende werking op de hypothalamus-hypofyse-gonade-as. Vanwege dit feit gaan dikkere kinderen eerder de puberteit in.

De hypothalamus geeft pulsatiel LHRN (GnRH) af, wat in de hypofyse pulsatiele afgifte van LH en FSH veroorzaakt, waardoor pulsatiel de gonaden worden gestimuleerd. Bij jongens hebben LH en FSH invloed op de testis (onder andere testosteron), bij meisjes op de ovaria (onder andere oestradiol). Hierdoor ontstaan uiterlijke kenmerken en veranderingen van de interne geslachtsorganen en productie van geslachtscellen. Continue GnRH-afgifte heeft downregulatie van perifere receptoren tot gevolg, waardoor geen LH en FSH wordt geproduceerd. Bij pulsatiele afgifte herstelt dit zich.

Effecten van LH:

• Meisjes: oestradiolproductie.

• Jongens: stimulatie van de cellen van Leydig, waardoor productie van testosteron.

Effecten van FSH:

• Meisjes: maturatie van follikels in de ovaria.

• Jongens: stimulatie van Sertoli-cellen voor de spermatogenese.

Aan het begin van de puberteit kan het oestrogeen het best worden gemeten aan het einde van de nacht, begin van de ochtend, omdat in de nacht pulsatiel afgifte plaats vindt van LH. Later wordt dit ook overdag geproduceerd. Oestrogenen (oestradiol) zorgen voor borstontwikkeling, versnelde groei en versnelde skeletgroei. Androgenen (meest belangrijk testosteron) zorgen voor virilisatie (beharing), versnelde groei (niet door testosteron, maar door oestrogeen) en versnelde skeletrijping.

Niet-centrale (perifere) puberteit

Optreden van puberteitskenmerken zonder activatie van de hypothalamus-hypofyse-gonaden-as ten gevolge van:

• Activatie van de zona reticularis van de bijnier (androgeen productie) activeert de hypothalamus-hypofyse-gonadenas (adrenarche).

• Exogene productie van geslachtshormonen (bijvoorbeeld het smeren van androgene crème).

• Pathologisch: enzymstoornis in de bijnier of een tumor van bijnier of ovarium (hypothalamus, hypofyse speelt geen rol bij de dysregulatie).

Het begin van de normale, centrale puberteit begint bij meisjes als borstontwikkeling is opgetreden (B2/M2- B van borst of M van mammae) en bij jongens als er een toename van het testikelvolume is >3 ml, en testesvolume >4 ml (G2 = Genitaal stadium 2). Beide zijn door middel van palpatie vast te stellen. Belangrijk is dat de arts altijd van tevoren vertelt wat hij gaat doen en dat het onderzoek plaatsvindt in aanwezigheid van één van de ouders. Een meisje in die leeftijd is erg kwetsbaar. Door uit te leggen kunnen vervelende situaties worden voorkomen.

Tannerstadia voor geslachtskenmerken:

• Borstontwikkeling bij meisjes.

  • M1 is pretuberaal, geen borstontwikkeling

  • M2 is de klierschijf ter grootte van de tepelhof (gemiddeld 10,7 jaar)

  • M3 is de klierschijf groter dan het tepelhof

  • bij M4 ligt de tepelhof nog boven de klierschijf – hierbij treedt pigmentatie van de tepel op.

  • bij M5 is de tepelhof opgenomen in de klierschijf.

• Gonadenontwikkeling bij jongens.

  • G1 is pretuberaal – geen vergroting van de testikel.

  • G2 is alleen vergroting van de testikels (gemiddeld 11,5 jaar) – penis is in dit stadium nog niet uitgegroeid.

  • bij G3 neemt de grootte van de penis toe – pubisbeharing begint.

  • bij G4 neemt de grootte toe en krijgt een glans.

  • bij G5 verdere uitgroei van de penis.

• Beharingspatroon bij jongens en meisjes.

  • P1: geen pubesbeharing.

  • P2: eerste beharing op penis/boven scrotum of op labia majora.

  • P3: verder uitbreidende beharing, kransje van beharing op onderbuik

  • P4: beharing neemt toe, maar geen driehoek.

  • P5: wel driehoekvorm.

  • P6: beharing breidt zich uit naar het bovenbeen en in de linea alba.

Je maakt gebruik van de Tannerstadia om de ontwikkeling van de puberteit in kaart te brengen. De menarche vindt gemiddeld plaats op de leeftijd van 13,1 jaar. Bij jongens begint de puberteit gemiddeld rond 11,5 jaar. De puberteitskenmerken worden vermeld bij de groeicurve.

Andere kenmerken van puberteit zijn versnelde lengtegroei, oksel/pubisbeharing (A1-A3), toename van het volume van uterus en ovaria, toename van de heupomvang, stemverandering, ontwikkeling van andere vormen van lichaamsbeharing en psychologische veranderingen.

De groeispurt bij meisjes vindt plaats aan het begin van de puberteit. Bij jongens vindt deze halverwege de puberteit plaats, het kan daarom 1-1,5 jaar duren voordat deze optreedt. Meisjes beginnen gemiddeld rond 10 jaar met de puberteit. Gemiddeld gezien begint de menarche pas aan het einde van de groeispurt. Jongens beginnen een jaar later met puberteit. Het gevolg is dat meisjes zo rond 12-13 jaar langer zijn dan jongens.

Meisjes worden steeds langer (170,6 cm in 1997) en de menarche is steeds vroeger. Echter in de laatste onderzoeksperiode is deze ontwikkeling minder dan voorheen gebleken. Het lijkt alsof puberteit vroeger begint, dat is echter helemaal niet zo.

Marokkaanse en Turkse jongens en meisjes hebben een latere inzet van de puberteit, maar zij halen eerder het eind van de puberteit. De menarche bij Marokkaanse en Turkse meisjes is eerder dan bij de Nederlandse meisjes. Het lijkt dus dat zij sneller door de puberteit heen gaan.

Oorzaken te vroege puberteit = pubertas praecox:

• Centrale pubertas praecox: B2 stadium voor de leeftijd van 8 jaar bij meisjes, G2 stadium voor de leeftijd van 9 jaar bij jongens.

• Pseudo pubertas praecox

• Variaties van normaal

  • Premature adrenarche

  • Premature thelarche

• Contrasexuele puberteitsontwikkeling

  • Feminisatie

  • Virilisatie

Oorzaken te late puberteit:

• Primaire gonadale deficiëntie

• Secundaire gonadale deficiëntie

Centrale pubertas praecox:

Hiervan is sprake wanneer bij meisjes stadium M2 wordt bereikt voor 8 jaar en bij jongens stadium G2 voor 9 jaar. De groeicurve verloopt aanvankelijk normaal, maar buigt te vroeg af en komt onder de SD-lijn uit. De groeischrijven sluiten heel vroeg door een te snelle skeletrijping onder invloed van geslachtshormonen. Deze kinderen hebben een kleine lichaamslengte, vertonen virilisatie en puberaal gedrag op jonge leeftijd.

Casus

Meisje, heeft al borstontwikkeling en is 110 cm lang. Hoe oud denk je dat ze is? Ze is 2 jaar. Oorzaak ligt neurologisch: ze heeft een benigne hersentumor (hamartoom = door druk op de hypofyse steel stimulatie van de neurogene banen). Ze liep voor op de botleeftijd. Echter na behandeling is het allemaal weer goed gekomen.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op: is er sprake van testikel vergroting? Is er geen testikelvergroting, echter wel pubesbeharing wijst op pseudopuberteit. Bij meisjes moet gelet worden of er alleen borstontwikkeling (oestrogeenproductie) of ook pubesbeharing (kan wijzen op androgenenoverproductie) is. Verder wordt de botleeftijd gemeten, omdat oestrogenen de skeletgroei beïnvloeden. Door middel van een echo kan gekeken worden of de uterus is vergroot.

Diagnose pubertas praecox (te vroege puberteit) kun je stellen met behulp van:

• Lichamelijk onderzoek:

  • Bij jongens: testikelvergroting wijst op een centrale oorzaak, geen testikelvergroting past bij perifeer.

  • Bij meisjes: borstontwikkeling en pubesbeharing passen bij een centrale oorzaak.

• Bij auxologisch onderzoek (van de groei) is een groeiversnelling te zien.

• De botleeftijd loopt voor: oestrogeen met als gevolg dat de groeischijven sneller sluiten.

• Bij meisjes wordt een echo gemaakt van de genitalia interna, deze toont een vergrote uterus en vergrote ovaria.

• Met de LHRH-stimulatietest/GnRH-test kan onderscheid worden gemaakt tussen een centrale en perifere oorzaak. Bij een LH-waarde >4 is sprake van centrale puberteit.100ug GnRH wordt gegeven en bij 0, 30 en 60 min wordt gemeten.

• MRI hersenen: een tumor is een oorzaak van centrale puberteit. 20% van de meisjes blijkt een hersentumor te hebben, bij jongens is de kans 65%.

Wanneer geen oorzaak van pubertas praecox te vinden is, spreken we van idiopathische pubertas praecox. Bij jongens wordt veel minder vaak een idiopatische oorzaak gevonden (35%) dan bij meisjes, 65% is neurogeen. Bij meisjes is dit 80% idiopatisch tegen 20% neurogeen.

Het probleem van puberas praecox is dat het kind eerst veel te groot is in zijn leeftijdsgroep, echter erna in groei stagneert.

Behandeling:

• Indicaties: psychologisch, auxologisch: kleine lichaamslengte vanwege versnelde groeispurt, virilisatie, psychologische gevolgen (ze worden te oud ingeschat, agressiviteit, seksueel gedrag vertonen, erecties hebben, zich ‘anders’ voelen dan anderen, de groeiproblemen).

• Decapeptyl depot/Lucrin depot (GnRH-agonisten) zorgt voor continue GnRH-afgifte met als gevolg downregulatie van receptoren. Geslachtshormonen LH en FSH worden geremd. Daarmee ook de productie van oestrogeen en testosteron met als gevolg respectievelijk dat bij meisjes de borstontwikkeling afneemt en bij jongens het testikelvolume iets afneemt. De skeletremming vindt plaats en hierdoor kan de lengte in de normale range terug worden gekregen. De winst is afhankelijk van de leeftijd waarop pubertas praecox optreedt. Indien na 8 jaar wordt behandeld is de lengtewinst relatief weinig. Kinderen ouder dan 8 jaar worden dan meer als doel behandeld om psychologische redenen dan om de auxologische winst. Bij jonge kinderen en tijdig behandelen is de winst in lichaamslengte maximaal 5-10 cm. De behandelduur is minstens 3 jaar.

Pseudopubertas praecox: hiervan is sprake wanneer bij meisjes pubisbeharing (P2) optreedt voor 8 jaar en bij jongens voor 9 jaar.

• Lichamelijk onderzoek: geen toename testikelvolume of borstontwikkeling.

• Auxologisch onderzoek toont een versnelde groeicurve.

• De skeletleeftijd loopt voor.

Casus

Jongen met groeiversnelling, pubisbeharing, geen vergrote testikel, sterk oplopende skeletleeftijd met daarbij androgenen verhoogd wijzend op een bijnierprobleem.

Vaak zijn bijnierandrogenen verhoogd (androsteendion, testosteron, 17-OH-progesteron) ten gevolge van een 21-hydroxylase- of 3B-hydroxy-dehydrogenasedeficiëntie, waardoor cortisol, progesteron of aldosteron niet geproduceerd kan worden  negatieve feedback  veel ACTH-productie  bijnierhyperplasie  voorlopers hopen op (androsteendion, 17-OH-progesteron en testosteron). Enzymstoornis kan leiden dat het eindproduct niet wordt gevormd. Meest voorkomend is afwijking in 21-hydroxylase, waardoor geen cortisol gemaakt kan worden. ACTH wordt hierdoor niet geremd en de bijnier zal enorm gestimuleerd worden. Het gevolg hiervan is dat 17-OH-progesteron, androsteendion en testosteron toeneemt, want deze hormonen kunnen wel gevormd worden. Te weinig cortisol leidt tot een tekort aan glucocorticoïd (met als gevolg hypoglycemie en hypotensie). Kinderen zijn vaak gedehydreerd en apathisch door een mineralocorticoïdtekort. Dit heeft virilisatie tot gevolg (kan ook partieel, waardoor bij de geboorte nog niet alle kenmerken te zien zijn) voor meisjes.

De oorzaak van psuedopubertas praecox is dus meestal het adrenogenitaal syndroom (21-hydroxylasedeficiëntie). Diagnostiek: 17-OH-progesteron en androsteendion opsporen.

Behandeling: hydrocortison.

Klachten bij bijnierinsufficiëntie: glucocorticoïdtekort (hypoglycemie, hypotensie), mineralcorticoïdtekort (hyperK, hypoNa, hypovolemie, dehydratie, salt-craving), ACTH-stijging (hyperpigmentatie), algemeen (apathie, verwardheid, malaise, zwakte, misselijk, braken, buikpijn). Behandeling van adrenogenitaal syndroom met hydrocortison en eventueel fludrocortison. Hydrocortison leidt tot afbuiging van de groeicurve en daarna hopelijk volgens normale groeikalender verder groeien.

Differentiatie tussen:

• Centraal: borstontwikkeling, pubisbeharing, vergrote testes, vergrote penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

• Perifere: pubisbeharing, vergroting penis, groeiversnelling, versnelde botrijping.

Variaties van normale puberteit:

• Pubarche = premature adrenarche: pubis-/okselbeharing, een volwassen transpiratiegeur, soms acne. Treedt op voor 8 jaar bij meisjes of voor 9 jaar bij jongens. Het probleem ontstaat door androgeenproductie van de zona reticularis van de bijnieren, waardoor volumetoename en een verhoogd DHEAS (is een zwak androgeen) ontstaan. Dit proces is echter fysiologisch en de werkelijke oorzaak is onbekend. De man-vrouw verhouding van dit fenomeen is 1:10. Het verschil met pseudopubertas preacox is dat er geen groeiversnelling optreedt en de botleeftijd is normaal. Androgenen uit bijnier leiden tot pubesbeharing en komt uit zona reticularis. Dit proces is onafhankelijk van de puberteit. Pas in de puberteit gaat de zona reticularis groeien onder invloed van DHEAS, maar zonder groeiversnelling (skeletgroei). DHEAS is een zwak androgeen. Het is van belang om altijd naar de groeigegevens te vragen.

• Premature thelarche = onschuldige, geïsoleerde borstontwikkeling, normale botrijping, normale groei, normale eindlengte. De oorzaak is onbekend, vermoedelijk is bij een kleuter het nog aanwezige FSH actief waardoor actieve follikelrijping is waardoor borstontwikkeling op gang komt. Bij een kleuter verdwijnt de borstontwikkeling meestal ook weer. Bij een schoolmeisje moet echter vroege activatie van de gonaden-as worden overwogen en zeer langzame progressie van de puberteit. Deze meisjes moet je blijven vervolgen om te kijken of ze echt niet gaan spurten.

Te late puberteit: belangrijk hierbij is om te vragen naar familiair voorkomen. Late puberteit is slecht gedefinieerd. Dit komt door verschil in variatie van begin menarche. Het is vaak familiair bepaald.

• Oorzaken:

  • Primaire gonadale deficiëntie als oorzaak in ovarium of testis gelegen is = hypergonadotroop hypogonadisme. LH en FSH zijn verhoogd, maar er worden geen geslachtshormonen gevormd.

    • Syndroom van Klinefelter: jongetjes met een grote lengte, leerstoornissen, gynaecomastie, kleine testes.

    • Syndroom van Turner: meisjes met kleine lengte en dysmorfe kenmerken als gevolg van een ovariële dysfunctie  gonaden zijn niet goed aangelegd.

  • Secundaire gonadale deficiëntie als gevolg van een centrale oorzaak: permanent (Kallmann (uitval LnRH-receptoren), multipele hypofysaire uitval) of tijdelijk bij een constitutionele achterstand in groei- en puberteitsontwikkeling (meest voorkomend, vaak familiair) of chronische ziekte.

Hypergonadotroop is primair waarbij het probleem zich ter plaatse van de gonaden bevindt, hypogonadotroop is secundair waarbij het probleem zich centraal bevindt.

• Verwijscriteria jongens: verwijzen bij 15 jaar of ouder, een testosteronkuur is mogelijk vanaf 14 jaar en uitsluiten van pathologie vindt plaats vanaf 15 jaar.

• Verwijscriteria meisjes: direct onderzoek wanneer M1 bij 13 jaar of ouder, er moet rekening gehouden worden met BMI en etniciteit.

Target range: gebied rondom target height waarin gezonde kinderen hun eindlengte hebben. Dit gebied is +/- 1,3 standaard deviatie (SD) boven en onder TH (target height) wat neerkomt op ongeveer +/- 10-11 centimeter. 6,8% van de kinderen komt uiteindelijk terecht buiten hun target range.

Bij het beoordelen van de lichaamslengte is het voor de huisarts belangrijk om te letten of er inderdaad een afwijkende groei is. Referentiekader is van belang. De meting moet betrouwbaar zijn. Gegevens over eerdere groei en de lengte van de ouders zijn belangrijk. Verdere aanwijzingen kunnen worden verkregen middels anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek. Bepaalde syndromen gaan samen met lengte afwijking. Behalve referentiewaarde moeten de arts ook symptomen kennen om syndromen te diagnosticeren.

Verder moet een kind betrouwbaar worden gemeten, vergeleken worden met referentie, met ouders en met eerdere groeigegevens. Stadiometer is meest betrouwbare apparatuur.

Bij het meten van de lengte moet het kind rechtop staan zonder sokken, ogen recht vooruit, kin omlaag en met onderkant van de oogkassen horizontaal in lijn met de bovenkant van de uitwendige gehoorgang. De rug moet actief gestrekt worden.

Er bestaan groeidiagrammen voor de zuigelingenleeftijd en voor 1-21 jaar. In de laatste staan het gewicht-naar-lengte en de lengte-naar-leeftijd weergeven. In de zuigelingencurve (0-15 maanden) staan lengte, gewicht en hoofdomtrek. De groei wordt ook gevolgd om het verloop in jaren te bekijken, inmiddels hebben wij het plafond van grootte bereikt. Meisjes worden 170.7 cm en jongens 183,8 cm (20 jarige leeftijd). Er is vermenging met andere bevolkingsgroepen aan het optreden en het voedingspatroon gaat veranderen, dus wellicht zal er in de toekomst weer verandering optreden. Groei wordt multifactorieel bepaald. Uit de groeistudie is ook naar voren gekomen dat Nederlandse kinderen steeds dikker worden.

HC Pluis/niet pluis – kinderen met koorts

Definitie koorts is een verhoging van de lichaamstemperatuur boven de 38 graden Celsius. De meest betrouwbare manier om koorts te meten is met een rectale thermometer (variabiliteit van temperatuur bij oor- en okselmetingen). Er is een relatie tussen verhoogde temperatuur en infectie. Kinderen jonger dan 3 maanden met een temperatuur >40C hebben een hoger risico op het hebben van een pneumokokken bacteriemie dan oudere kinderen. Er zijn verschillende parameters die kunnen voorspellen voor infecties, echter is er een grote spreiding in betrouwbaarheid.

Pluis / niet pluis diagnose: pluis diagnose = een diagnose die zonder of met minimale interventie vanzelf overgaat en/of niet bedreigend is voor de gezondheid (bv. verkoudheid, vingerwrat). Niet-pluis diagnose = een diagnose waarbij ingrijpen van een dokter nodig is om ernstige schade aan de gezondheid te voorkomen of tot stilstand te brengen (bijvoorbeeld myocard infarct).

Pluis / niet pluis gevoel: verschil is niet van een ander te leren, het ontwikkelt zich door kennis en ervaring en het helpt bij het maken van beslissingen waarbij diagnose (nog) onduidelijk is. Gerust gevoel = pluis en onrust/zorgen = niet pluis.

Spreekuur met 10 patiënten:

Casus 1

Linde, 1 jaar. Sinds 2 dagen verkouden en heeft een loopneus. Ze hoest veel ’s nachts en heeft koorts (38,1). Ze eet en drinkt goed de VG is blanco. Bij lichamelijk onderzoek is Linde vrolijk en alert en je ziet als huisarts een heldere rhinnoroe. De keel is rood en aan de tonsillen zijn geen bijzonderheden te zien. Over de longen hoor je vesiculair ademgeruis en verder geen bijgeluiden. Oren en huid vertonen geen afwijkingen.

Diagnose: bovenste luchtweginfectie

Pluis, geen alarmerende zaken

Casus 2

Bas, 3 jaar. Sinds 5 dagen verkouden en sinds 3 dagen koorts (38). Dat is gister polotseling verhoogd naar 39.6. Bas drinkt wel maar eet niet en hoest erg veel. Hij is lusteloos en wil niet spelen en moeder vindt hem steeds zieker worden. VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een ziek jongetje zien met helder bewustzijn. Hij heeft een snelle ademhaling (45/min) en hoest. Over de longen hoor je vesiculair ademgeruis en rechts onder bronchiaal ademgeruis met crepiteren. De huis is gaaf en KNO-gebied en buik laten geen bijzonderheden zien.

Diagnose: pneumonie als bacteriële superinfectie op een gewone bovenste luchtweg infectie

Niet-pluis: knik in het ziek zijn (van mild naar ernstig) en bronchiaal ademgeruis met crepiteren met snelle ademhaling

Casus 3

Britt, 1.5 jaar. Sinds 3 dagen verkouden en sinds gisteren koorts (38,9). Ze grijpt naar haar rechter oor en wil niet slapen. Ze eet nauwelijks, maar drinkt wel. De VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een alert, hangeris meisje zien. Aan de keel, huid en buik zijn geen bijzonderheden te zien of te horen. Linker oor: geen bijzonderheden. Rechter oor: zie slide van de powerpoint.

Diagnose: otitis media acuta

Pluis: bij normale afweer gaat het vanzelf over, het is alleen heel pijnlijk dus pijnstilling geven

Casus 4

Joris, 2 weken oud. Sinds 1 dag koorts (38,1). Drinkt maar de helft van zijn flesjes leeg. Hij is niet verkouden en hoest niet. De zwangerschap en de geboorte verliepen vlekkeloos. De moeder is nu erg ongerust. Lichamelijk onderzoek laat een snelle ademhaling zien van 60/min. De huid is gaaf en roze van kleur. Joris is goed wekbaar en huilt hard. KNO, longen en buik geen bijgeluiden of duidelijke afwijkingen.

Diagnose: onbekend

Niet-pluis: zulke jonge kinderen (<3 maanden, <1 dan insturen), horen geen koorts te hebben, heel onrijp immuunsysteem (geen adequate immuunreactie), ze horen nog beschermd te worden door de antilichamen van de moeder. Baby’s hebben heel weinig reserves en dat kan gevaarlijk zijn (fulminant beloop). Minder dan de helft gaan drinken, is ook een alarmsignaal.

Casus 5

Nienke, 7 maanden. Sinds 5 dagen koorts (39,4). Ze is niet verkouden. Ze drink tminder en eet niet. Ze spuugt niet en ze heeft ook geen last van diarree. Ze is wel erg hangerig en jengelerig. VG is blanco. Lichamelijk onderzoek laat een hangerig maar alert meisje zien. Ze reageert adequaat en is niet nekstijf. De huid is gaaf en laat geen tekenen van dehyrdatie zien. KNO, longen, buik, gewrichten geen bijzonderheden.

Diagnose: mogelijk urineweginfectie

Niet-pluis: al 5 dagen koorts zonder focus (langer dan 3 dagen koorts bij kinderen zonder focus dan alert zijn, urineweginfecties uitsluiten omdat het tot nierschade kan leiden).

Casus 6

Tessa, 7 jaar. Sinds 4 dagen koorts (38,2). Ze is verkouden en heeft spierpijn en pijn in de knieën gehad. Ze heeft uitslag in het gelaat en over de armen en benen die niet jeukt. Lichamelijk onderzoek laat een matig ziek meisje zien met felrode wangen en exantheem aan de strekzijde van de armen en benen. KNO: milde verkoudheid, zonder opgezette klieren.

Diagnose: de vijfde ziekte (=erythema infectiosum: tussen 5 en 15 jaar met symptomen zoals koorts, spierpijn, gewrichtsklachten, hoofdpijn, mond blijft bleek en oorvijgwangen)

Pluis: matig ziek, milde koorts met exantheem

Casus 7

Emma, 16 jaar. Sinds een week ziek met koorts (38,9 – 39,1). Ze heeft keelpijn en pijn bij het slikken maar dit lukt wel. Ze is moe en ligt veel in bed. Ook heeft ze buikpijn gehad en een verminderde eetlust. Lichamelijk onderzoek laat een ziek meisje met helder bewustzijn zien. In de keel ziet u forse tonsillen met beslag en in de hals een kettingsnoer aan opgezette klieren. Verder geen bijzonderheden.

Diagnose: pfeiffer (kettingsnoer aan opgezette klieren, zere keel, pijn bij slikken, moe, in bed liggen, geen eetlust, lang koorts)

Pluis: gaat vanzelf over, geen alarmsymptomen

Casus 8

Afke, 2,5 jaar. Sinds 2 dagen koorts (38,1). Ze braakt 2-3 keer per dag en heeft 6-7 x per dag diarree. ze heeft veel buikpijn maar is niet recent in het buitenland geweest. VG blanco. Lichamelijk onderzoek laat een helder meisje zien dat adequaat reageert en geen tekenen van dehydratie vertoont. Aan de buik hoort u levendige peristaltiek en vindt u diffuse drukpijn zonder weerstanden of defense musculaire.

Diagnose: virale gastro-enteritis

Pluis: helder bewustzijn, geen dehydratie, geen acute buik

Casus 9

Eva, 1.5 jaar. Ze heeft 3 dagen hoge koorts gehad van rond de 40 graden en dit is sinds gister weer helemaal normaal. Ze heeft een verminderde eetlust en is erg hangerig maar speelt wel. Sinds vanochtend heeft ze uitslag op de armen, benen en buik en ook licht in het gelaat (rode maculapapuleuze uitslag). Verder geen bijzonderheden.

Diagnose: de zesde ziekte (=exanthema subtium)

Pluis: koorts al gedaald, gaat vanzelf over, plekjes wegdrukbaar

Casus 10

Abdul, 4 jaar en is van turkse afkomst. Hij heeft sinds vanochtend koorts (39,9) en ligt ziek en slap in bed. Hij heeft hoofdpijn en kreunt alleen maar. Abdul is misselijk en moet braken. Zijn moeder is erg ongerust.

Diagnose:menigokekkensepsis

Niet-pluis: koorts die snel is ontstaan, petechieën, nekstijfheid hoeft niet aanwezig te zijn.

Alarmsymptomen bij de anamnese zijn:

• Koorts bij een kind jonger dan 3 maanden

• Persisterende ongerustheid ouders

• Ernstig ziek kind, snelle achteruitgang

• Minder dan de helft drinken

• Sufheid

• Ontroostbaar huilen

• Huiduitslag tijdens de koortsperiode (wegdrukbaar of niet)

• Benauwdheid/kreunen

• Koorts langer dan 3 dagen zonder focus / knik in het ziektebeeld

• Moeizame communicatie met ouders

• Verminderde weerstand of comorbiditeit

Alarmsymptomen bij lichamelijk onderzoek zijn:

• Ernstig ziek

• Nekstijfheid, meningeale prikkeling

• Petechieën

• Sufheid/bewusteloosheid

• Aanhoudend braken

• Tekenen van tachypnoe of dyspnoe

• Bleek of grauw zien of verminderde perifere circulatie

Een pluis/niet-pluis gevoel berust op kennis van ziektebeelden, context en op heel veel ervaring. Het is een belangrijk instrument in het beslisproces.

HC Ontwikkeling

In de buik hoort het kind geluiden van buiten de baarmoeder. Deze prikkel leidt tot de ontwikkeling van de foetus. Het kind triggert de bevalling door afgifte van bepaalde stoffen omdat het rijp is. 9 maanden lang is de baby in stand gehouden door z’n moeder, echter door het doorknippen van de navelstreng wordt het een onafhankelijke mens.

Het kindje kan na de geboorte eerst imiteren. Door imiteren leert het kind wat het betekent om mens te zijn. Huilen is de sleutel om ‘te leren’. Het is onmogelijk om het huilen te negeren. Het kind kan al in de baarmoeder luisteren. Na de geboorte herkent het de geluiden van voordat het geboren was. Echter sommige veranderingen overstimuleren/ overprikkelen het kind, met als gevolg dat het gaat huilen.

Borstvoeden is belangrijke menselijke skill. Als het kind een pauze neemt, luistert het naar de stem van z’n moeder.

In de eerste twee maanden is de ontwikkeling van de hersenen het hoogst. Het slapen is de manier waarop het kind zijn ontwikkeling stimuleert. De hersenen ontwikkelen zich opdat het kind meer gaat herkennen, ongeveer na 2 maanden. Alle baby’s kunnen zwemmen als ze geboren worden. Al bij 6 dagen bestaat er een loop reflex, echter het kind kan zijn hoofd niet recht houden en zijn spieren niet coördineren. Na 12 weken kan het kind het looppatroon observeren, echter het duurt minimaal 2 jaar voordat het kind ‘lopen’ kan nadoen met dezelfde kracht als bijv. de zus. Omrollen is het voorstadium van kruipen. Er zijn in het begin meestal drie grijppunten nodig om rechtop te zitten of om te gaan staan. Zitten betekent dat het kind de spieren heeft ontwikkeld om het bovenlichaam in evenwicht te houden. Kruipen vereist coördinatie om vooruit te komen. Er zijn geen regels wat kruipen definieert: er zijn verschillende vormen. 7 maanden na het leren lopen, gebruikt het kind zijn skills om van A naar B te komen zonder te letten op de omgeving: het kind wil de wereld ontdekken. Het kind kan rennen, stoppen en veranderen van richting. Het kan overal naartoe gaan. Echter als het kind vermoeid raakt verwacht het dat zijn moeder hem optilt.

Na 2 jaar blijft er nog steeds een uitdaging: de trap aflopen. Hij moet zijn angst overwinnen om de trap af te gaan. Rijken en grijpen worden gecoördineerd in 2 aparte handelingen. Coördinatie en ruimte moet eerst ingeschat worden voordat het kind kan grijpen. Vervolgens na het grijpen kan het kind niet zo goed los laten en moet wachten.

Pincetgreep is uniek van mens; het grijpen met wijsvinger en duim. Kinderen praktiseren hun brabbelen in de avonduren. Rond 3 jaar ontwikkelt de taal verder, waarbij ze vragen kunnen stellen en instructies kunnen geven.

De hersenen ontwikkelen zich waarbij de reflexen verdwijnen. De cortex ontwikkelt langzaam in vergelijking met andere diersoorten.

Verbondenheid wordt pas later gevormd, waardoor een kleine baby het niet erg vind om door vreemden opgetild te worden. Echter nadat het kind wat meer groeit, gaat het differentiëren tussen vreemden en moeder, omdat ze mensen gaat individualiseren.

Humaniteit: in de winkel gaan de kinderen interacteren en op een gegeven moment gaan ze gevoelens krijgen voor de mensen om hen heen, bijv. omarmen. Ze leren tussen de fase van samen spelen en apart spelen hun emoties uiten naar anderen toe.

HC Ontwikkeling deel 2

Een ontwikkelingsstoornis is pas te ontdekken wanneer de normale ontwikkeling van een kind bekend is.

Ontwikkeling CZS

Bij de ontwikkeling van het zenuwstelsel ontstaan 100 miljard zenuwcellen (neuronen) en 1000 miljard gliacellen. Neuronen zorgen voor signaalverwerking, synapsen voor de intercellulaire signaaloverdracht. Per neuron zijn er ongeveer 100-100.000 synapsen. De ontwikkeling van het CZS duurt 30 jaar.

• proliferatie: voornamelijk tussen 12 en 18 weken AD

• migratie van zenuwcellen van de zijventrikels naar de cortex: voornamelijk voor de geboorte

• myelinisatie: vindt pas in 1^e jaren plaats

De ontwikkeling wordt beïnvloed door genetische aanleg, chemische factoren en functionele geschiktheid van de verschillende onderdelen. Het eindresultaat is een flexibel en functioneel stelsel van cellen en synapsen dat in staat is om gedrag te plannen en aan te passen aan steeds weer veranderende omstandigheden.

Ontwikkelingstheorieën

• Dynamische systeem theorie (DST): elementen binnen en buiten het kind spelen op elkaar in. Nadeel is dat er binnen deze theorie weinig ruimte is voor de rol van genen in de aanleg van het zenuwstelsel (anatomische ontwikkeling).

• Neurale groep selectie theorie (NGST): twee fasen van variabiliteit:

• Primaire variabiliteit: variaties in beweging zijn niet aangepast aan de omstandigheden.

• 2. Secundaire of adaptieve variabiliteit: Overgang van primaire naar secundaire variabiliteit is functie specifiek. Aan het eind van het 2^e jaar heeft het kind voor alle functies de fase van secundaire variabiliteit bereikt. Pas in de adolescentie bereiken de secundaire repertoires hun volwassen configuratie (myelinisatie)

3. (Afwijkende) ontwikkeling is een dynamische wisselwerking tussen:

• De individuele genetische blauwdruk

• De biologische factoren

  • Prematuriteit (vroeggeboorte)

  • Medicatie tijdens de zwangerschap

  • Chronische ziekte van moeder en/of kind

• Omgeving levensomstandigheden

  • Attitude van de ouders

  • Sociaal-economische-status (hele belangrijke predictor)

  • Culturele invloeden

De ontwikkelingsvelden van Gesell:

• Grove motoriek: van hoofdbalans (in eerste instantie is het hoofd het grootste lichaamsgewicht) tot lopen.

• Fijne motoriek: subtiel, van kijken (imiteren) tot grijpen

• Adaptatie: toegepaste/gecoördineerde motoriek, met behulp van motoriek bepaalde (ingewikkelde) taken uitvoeren.

• Spraak en taal: communicatie

• Persoonlijkheid en sociaal gedrag

Er is een overlap tussen de domeinen.

Kinderen zijn achter in de ontwikkeling als zij de ontwikkelingsmijlpalen niet op de daarvoor bestemde leeftijd bereiken. De diagnose is echter moeilijk te stellen omdat er een grote variatie bestaat in het bereiken van deze mijlpalen. De ontwikkeling kan achter zijn in één of meerdere domeinen.

De motorische ontwikkeling: zintuiglijke informatie aan het centrale zenuwstelsel is belangrijk voor de motorische ontwikkeling. De normale pasgeborene kan gebruik maken van de volgende zintuigen:

• Akoestisch, horen

• Visueel, zien

• Vestibulair, evenwicht

• Olfactorisch, reuk

• Tactiel, voelen ook oraal (van alles in de mond stoppen)

De motorische ontwikkeling weerspiegelt de rijping van het zenuwstelsel. De volgorde is voor elk kind hetzelfde, maar de snelheid verschilt per kind en per domein.

Primitieve neonatale reflexen

Deze reflexen zijn aanwezig bij de geboorte, het zijn onwillekeurige motorische responsen op specifieke stimuli. De reflexen lopen via de hersenstam en verdwijnen in de eerste 4-6 maanden. De normale motorische ontwikkeling is gerelateerd aan het verdwijnen van deze reflexen. Pas als de reflexen verdwenen zijn kan het kind de volgende fase van motorische ontwikkeling ingaan. De reflexen zijn nodig voor de overleving. Primitieve neonatale reflexen zijn:

• Moro reflex: bij het naar achter hangen van het hoofd van het kind gaan de armen en benen spreiden. Het lijkt alsof het kind de moeder vast probeert te houden.

• Zoek reflex (bij aan de borst leggen)

• Zuig reflex: het kind moet actief zuigen waarbij de mond de gehele tepel omvat.

• Grijp reflex handen, voeten

• Opstap reflex

• Loop reflex

• Asymmetrische tonische nekreflex: als het hoofd naar links beweegt, dan strekken de linker arm en been naar links en buigen de rechter arm en been. Dit is het begin van de oog-handcoördinatie.

Primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voordat willekeurige bewegingen kunnen worden uitgevoerd. Een kind met een asymmetrische tonische nekreflex kan nog niet omrollen.

Houdingsregulatie speelt een centrale rol in de ontwikkeling van zitten, staan en lopen. Complexe netwerken in de ruggenmerg en hersenstam zijn verantwoordelijk voor richtingsspecifieke houdingsaanpassingen (geautomatiseerd). Twee functionele niveaus:

• richtingsspecifieke spieractiviteit

• aanpassen van richtingsspecifieke spieractiviteit aan de omstandigheden

Van Wiechen ontwikkelingsonderzoek

Op het consultatiebureau wordt gekeken naar drie ontwikkelingsdomeinen:

1. Fijne motoriek, adaptatie, sociaal gedrag, adaptatie persoonlijkheid

2. Grove motoriek

3. Communicatie

Mijlpalen fijne motoriek/adaptatie/persoonlijkheid/sociaal gedrag

• Ogen fixeren: 4 weken

• Pakt blokje over: 6 maanden

• Pincetgreep (iets oppakken), zelf uit beker drinken bij 12 maanden

• Stapelt 6 blokjes bij ongeveer 2 jaar

• Zindelijk overdag: 2 jaar

• Zindelijk ’s nachts: 3 jaar

• Eet zelf met lepel: 3 jaar

• Tekent cirkel en kruis na, tekent mens ‘drie’ punten: 4 jaar

• Tekent mens 6 punten, veters strikken: 5 jaar

Mijlpalen van de grove motoriek:

• Beweegt armen en benen even veel: 4 wk – 3 mnd

• Blijft hangen bij optillen onder oksels 4 wk – 3 mnd

• Neemt hooft mee bij optrekken tot zit 4 wk – 3 mnd

• Heft kin even van onderlaag in buikligging 4 wk – 3 mnd

• Omrollen: 5-6 maanden

• Los zitten: evenwicht houden hoofd en armen 6-9 maanden

• Kruipen: opdrukken met armen, hoofd omhoog houden 7- 8 maanden

• Los lopen: 12-15 maanden

• Traplopen: een kind valt niet van de trap, beoordeelt de afstand: 2 jaar

• Fietsen op driewieler: 3 jaar

• Springen met beide voeten tegelijk: 4 jaar

• Huppelen: 5 jaar

Cerebral palsy: klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houding- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling, voor de eerste verjaardag, heeft beschadigd. De houding- of bewegingsstoornis moet beperkingen in activiteiten tot gevolg hebben. De aandoening gaat vaak gepaard met stoornissen in sensoriek, cognitie, communicatie, perceptie en/of gedrag (Bax 2005). Verschijnselen: spasticiteit (80% van de gevallen), bilaterale diplegie (m.n. benen aangedaan), quadriplegie (armen en benen aangedaan), unilateraal hemiplegie, chorea athetose (onwillekeurige bewegingen), ataxie (cerebellaire coördinatiestoornissen).

Communicatie

Mijlpalen communicatie:

• Lachen: misbruik, kind wil iets van je 4 - 6 weken

• Vocaliseren (klinkers) 2 - 4 maanden

• Brabbelen (klinkers en medeklinkers) 4 - 8 maanden

• Sociaal brabbelen (hij zegt “papa”) 8 - 12 maanden

• Losse woorden 5 – 10 12 - 18 maanden

• Zinnen van 2 - 3 woorden 2 jaar

• Zinnen van 3 - 5 woorden 3 jaar

• Korte enkelvoudige zinnen 4 jaar

Een voorwaarde voor normale communicatieve ontwikkeling is een normaal gehoor.

Communicatie door middel van taal is uniek voor de mens:

• Spraak: spraakproductie en geluiden

• Taal: receptief, expressie

Congenitaal gehoorverlies in NL 0.1%, maar kinderen die op een NICU hebben gelegen hebben een groter risico. Gehoorverlies moet voor de leeftijd van 3 maanden worden ontdekt, dus moet er een gehoortest worden gedaan, de kritische periode voor taal is in de eerste 3 jaar. Vocaliseren sluit gehoorverlies niet uit. Vanaf een verlies van ongeveer 40 db (mild gehoorverlies, slechts de helft van wat gezegd is wordt gehoord) is speciaal onderwijs aangewezen.

Het oog/de visus

Prenataal: in het eerste trimester grootste deel van de ontwikkeling van het oog.

Eerste jaar: grootste deel ontwikkeling visus.

Na de geboorte zijn de ogen en hersenen nog niet zo ver dat er maar één beeld wordt gevormd, de eerste maanden ziet een kind dus dubbel.

• zes weken: fixeren en volgen

• 1 jaar: myelinisatie voltooid

• 2 jaar: de macula lutea (gele vlek) voltooid

• 3 jaar: visus voltooid

Cognitie: gemeten door middel van intelligentie tests (IQ test)

• Bayley Scales of Infant Development: 2-42 maanden, indruk functioneren, is de ontwikkeling normaal of niet.

• Wechsler primary and preschool test of intelligence – revised (WPPSI-R): 3-6.5 jaar.

• Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC III): 6-16 jaar

Een IQ van 55-70 wordt gezien als ‘milde’ retardatie. Wel is het onmogelijk om met een IQ <90 de lagere school af te maken.

Ontwikkeling is een continue proces dat zich in cephalo-caudale richting (van hoofd naar tenen) ontwikkeld. De volgorde voor elk kind is hetzelfde, maar de snelheid is anders. De primitieve reflexen moeten verdwenen zijn voor de ontwikkeling van willekeurige bewegingen.

Ontwikkelingsachterstand, in welk domein is het kind achter?

• Progressief: metabole ziekte

• Niet progressief: cerebral palsy (spasticiteit) door hersenschade

• Zijn al bereikte mijlpalen weer verloren gegaan (knik in de ontwikkeling): neurodegeneratieve ziekte

Anamnese ontwikkelingsachterstand:

• Anamnese zwangerschap, geboorte

• Lichamelijk onderzoek: ontwikkeling, intern, neurologisch en groei

• Aanvullend onderzoek: lab, beeldvorming

• Ontwikkelingsonderzoek: psychologische test, Bayley II, Rakit

Na de vaststelling van de diagnose ontwikkelingsachterstand: behandeling onderliggende ziekte indien mogelijk, preventie toename schade en herhaling, voorkomen secundaire handicaps, interventie maximum “eruit halen” en alles moet via de juiste personen lopen.

HC Benauwdheid bij kinderen

De diagnose astma wordt gesteld op basis van de anamnese inclusief de familieanamnese. In de anamnese gaat het dan om recidiverende klachten van benauwdheid, piepen en hoesten. Bij lichamelijk onderzoek wordt gekeken naar tekenen van atopie en een verlengd expirium. Opvallende tekenen van atopie bij lichamelijk onderzoek zijn:

• Allergic shiners: de oogleden zien er donker uit

• Dennie-Morganplooi: dubbele oogplooi

• Allergische groet

• Allergische groeve

• Neus ophalen of kriebel wijst op een rhinitis

Aanvullend onderzoek bij astma bestaat uit:

• Allergietest (RAST)

• Een thoraxfoto is niet nodig

• Longfunctie-onderzoek: Spirometrie voor en na luchtwegverwijding toediening (dit onderzoek wordt uitgevoerd zowel tijdens klachten als in klachtenvrije periodes). Bij Spirometrie moeten kinderen diep inademen en dan zo krachtig en lang mogelijk uitademen, op die manier wordt de flow-volume curve verkregen. Op de x-as staat het volume en op de y-as de flow. Boven de x-as beschrijft de uitademing en onder de x-as de inademing. Als er hoog in de curve een verandering gezien wordt dan gaat het om een probleem in de grote luchtwegen, wordt er onderin de curve een verandering gezien dan gaat het om de kleine luchtwegen. Bij astma wordt een concave flow-volume curve gezien (= afvlakking van de curve voor uitademing. Na het toedienen van een luchtwegverwijder verdwijnt het concave aspect, er is dus sprake van reversibiliteit. Dit onderzoek kan pas gedaan worden vanaf 6 jaar.

Niet alles wat piept is astma, piepen op jonge leeftijd wordt vaak veroorzaakt door een virale luchtweginfectie die weer vanzelf overgaat. Hoe ouder het kind wordt als er piepen ontstaat, hoe groter de kans op astma wordt, in plaats van virale infecties. Astma echter is een chronische aandoening. Het piepen bij kinderen wordt op meerdere manieren omschreven: bronchiale hyperreactiviteit, transiet infant weeze, recidiverend piepen, al dan niet met hoesten (symptoomdiagnose of peuterastma. Op een gegeven moment werd er een onderverdeling gemaakt tussen episodic (viral) wheeze en multitrigger wheeze. Bij een episodic (viral) wheeze gaat het om aanvallen meestal veroorzaakt door een virusinfectie, tussen de aanvallen hebben de kinderen geen symptomen/klachten. Bij de multitrigger wheeze gaat het ook om aanvallen maar hebben de kinderen ook tussendoor klachten en reageren ze op meerdere prikkels. Maar hier was overlap tussen en het kind kon het ene jaar een episodic wheeze hebben en het volgende jaar een multitrigger wheeze dus werd een nieuwe onderverdeling opgesteld: allergisch astma en peuterastma.

Bij allergische astma gaat het om 3 of meer episodes van piepen en benauwdheid en aangetoonde sensibilisatie voor tenminste 1 inhalatieallergeen. Bij peuterastma gaat het om 3 of meer episoden van piepen en benauwdheid, uitsluitend optredend na een verkoudheid zonder aangetoonde sensibilisatie.

De behandeling bestaat uit een proefbehandeling met inhalatiesteroïden, als dit niet werkt dan wordt daarmee gestopt en kan eventueel een leukotrienenreceptor antagonist worden voorgeschreven. Bij jonge kinderen met niet ernstig intermitterend piepen (zonder andere klachten) hoeft er geen onderhoudsmedicatie worden voorgeschreven. Bij kinderen met ernstigere klachten (leidend tot bijvoorbeeld opname, prednisonkuren of EH bezoek), frequent klachtenperiode (3 of meer per jaar), positieve familieanamnese voor astma of positieve RAST voor inhalatieallergenen wordt een proefbehandeling gestart met inhalatiesteroïden (staken indien na 6 weken-3 maanden geen effect optreedt). Als er sprake is van een slechte inhalatietechniek dan kunnen leucotrienenreceptorantagonisten als alternatief gegeven worden.

In de behandeling van astma bij kinderen staat niet de ernst van de astma centraal maar de controle over de astma. Het kan dan gaan om volledige- gedeeltelijke of onvolledige controle. Bij volledige controle zijn er geen symptomen overdag, worden de activiteiten niet beperkt, zijn er geen nachtelijke symptomen, wordt er geen rescue medicatie gebruikt, is de FEV1 normaal en zijn er geen exacerbaties. Bij gedeeltelijke controle is er één van de volgende items aanwezig: er zijn er meer dan 2 symptomen per dag, er zijn beperkte activiteiten, er zijn nachtelijke symptomen, er wordt vaker dan 2 keer per week gebruik gemaakt van rescue medicatie, de FEV1 is minder dan 80% of er zijn 1 of meer exacerbaties per jaar. Er is onvoldoende controle als er 3 of meer items van gedeeltelijke controle in een willekeurige week optreden.

Als er sprake is van volledige controle dat wordt de medicatie gehandhaafd. Bij gedeeltelijk controle kan overwogen worden om de medicatie op te hogen en bij onvolledige controle wordt de medicatie opgehoogd.

Ieder kind met astma moet in ieder geval beschikking hebben over kortwerkend beta-2-sympaticomimetica. In eerste instantie wordt dan inhalatiesteroïden toegevoegd aan de behandeling. Als dit niet werkt dan moet de arts zich eerst af gaan vragen of er wel sprake is van astma. Als er dan sprake is van astma dan zijn er drie mogelijkheden:

1. De dosering inhalatiesteroïden ophogen

2. Langwerkend beta-2-sympaticomimetica toevoegen

3. Leukotrienenreceptorantagonist (montelukast) toevoegen

Op grond van onderzoek is er geen voorkeur voor één van de drie mogelijkheden. De sectie kinderlongziekten geeft aan verhoging van de inhalatiesteroïden uit kostenoverweging. Mocht dit nog geen effect hebben en er is vastgesteld dat het echt om astma gaat dan kan een combinatie van alle drie gegeven worden.

Inhalatiesteroïden hebben een aantal bijwerkingen, ze hebben mogelijk een effect op de groei. Sommige studies zeggen dat de eindlengte normaal is terwijl andere studies zeggen dat er toch een verminderde lengtegroei is. Lokale bijwerkingen zijn schimmelinfectie (candida infectie) en heesheid. Inhalatie therapie heeft wel als voordelen dat het gaat om lokale toediening met een lagere dosis waardoor er ook minder bijwerkingen zijn. Het grote nadeel is dat het een lastige techniek is. Er zijn twee soorten inhalatietherapie:

• Dosisaerosol maar deze nooit zonder voorzetkamer gebruiken. Onder de 4 jaar wordt altijd een voorzetkamer met masker gebruikt, tussen de 4 en 7 wordt een voorzetkamer met mondstuk gebruikt.

• Poederinhalator en deze wordt gebruikt vanaf 7 jaar.

Om het niet benauwd te krijgen is het vereist om doorgankelijke luchtwegen te hebben, ontplooide longkwabben, een goede gaswisseling en voldoende spierkracht.

Een hoorbare inademing betekent een obstructie in de extra-thoracale luchtwegen. Dit betekent dat expiratie geen probleem is omdat dan de vernauwing uit elkaar gedrukt wordt vanwege de positieve druk maar uitademing is een probleem omdat dan de luchtwegen samenklappen door de negatieve druk. Op de flow-volume curve is dan een afgevlakte inademing te zien. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij een laryngitis subglottica.

Een hoorbare uitademing betekent een obstructie in de intrathoracale luchtwegen. Inademen is geen probleem maar uitademen wel en dit is ook terug te zien op de flow-volume curve. Dit kan bijvoorbeeld optreden bij astma.

Chronische luchtwegklachten met benauwdheid en hoesten leiden vaak tot de (soms onterechte) diagnose astma. Indien er geen reactie is op astmamedicatie dan kan er sprake zijn van:

• Onvoldoende therapietrouw

• Verkeerde inhalatieapparatuur

• Inadequate techniek van inhalatie

• Te lage dosering

• Nieuwe prikkels: andere allergieën, allergische rhinitis, roken

• Een andere diagnose die erbij komt

Inspiratoire stridor (pseudokroep) duidt op een extrathoracale obstructie en geeft een afgevlakte insppiratie op de flow-volume curve.

Een expiratoire stridor duidt op een intrathoracale obstructie en kan een aanwijzing zijn voor astma. Als de astma heel ernstig is kan er ook een inspiratroire stridor optreden.

Casus 1:

Een 10 jarige jongen komt met therapieresistente astma. Sinds 5 jaar zijn er episodes van dyspneu, piepen en hoesten na inspanning en virale luchtweginfecties. De familieanamnese en de allergietest zijn positief. De vroegere flow-volume curve liet een obstructie. Bij lichamelijk onderzoek worden geen bijzonderheden opgemerkt en bij het longfunctie onderzoek wordt een verminderde uitademing en inademing gezien (= gefixeerde obstructie). Er werd een slikfoto gemaakt en toen werd een vernauwing van de oesofagus gezien. Daarom werd bronchoscopie uitgevoerd en er bleek sprake te zijn van vasculaire malformatie. De grote vaten lagen als een ringstructuur om de oesofagus en trachea heen.

Casus 2:

Een 15 jarige meisje met astma reageert niet op luchtwegverwijding en inhalatiesteroïden. Haar klachten bestaan uit heftige benauwdheid met hoorbaar piepen, vooral na inspanning. Bij lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden en geen aanwijzingen voor atopie. Ze heeft een acute benauwdheidaanval. Bij lichamelijk onderzoek is zonder stethoscoop een hoorbaar in- en expirium, bij auscultatie is het expirium niet verlengd. Het longfunctieonderzoek toont een afvlakking van de inspiratie. Het gaat dus om een extrathoracale obstructie en aanvullend onderzoek wees uit dat het ging om stembanddysfunctie. De behandeling bestond uit gesprekken met logopedie en een psycholoog met goed effect.

Casus 3:

Een jongen van 11 jaar bekend met neonatale atelectase in de rechterlong. Hij heeft recidiverende otitiden en bij inspanning is er sprake van benauwdheid met een piepende ademhaling. In de familie is geen atopie bekend. De immuundiagnostiek en zweettest zijn negatief, als ook de allergietest. De flow-volume curve laat reversibele luchtwegobstructie zijn. De histaminedrempel is matig/ernstig verlaagd. De diagnose astma werd gesteld, maar inhalatiesteroïden gaven geen verbetering. Er werd een neusslijmvliesbiopt verricht en de diagnose primaire ciliaire dyskinesie werd gesteld.

Primaire ciliaire dyskinesie kan overwogen worden bij:

• Neonaten: in het geval van onbegrepen tachypneu, pneumonie, rhinitis, dextrocardie (syndroom van Kartagener = bronchiectasiën, sinusitus en situs inversus).

• Kleine en oudere kinderen: astma, niet reagerend op medicatie, chronische hoest en sputumproductie, recidiverende KNO infecties.

Astma mimics worden de aandoeningen genoemd die op astma lijken. De symptomen zijn chronische symptomen van kortademigheid piepen en/of hoesten, geen (goede) reactie op medicatie en het longfunctieonderzoek is niet typisch voor astma. Daarnaast moet gedacht worden aan de mogelijkheid van astma plus nog een andere aandoening. Voorbeelden van astma mimics:

• Bovenste luchtwegen: vergrote tonsillen, postnasal drip

• Luchtweg: afwijkingen in de wand zoals complete kraakbeenring, cyste, web, malacie, compressie door een vasculaire ring/sling, vergrote ventrikel, lymfeklieren of inwendige obstructie door een corpus alienum, tumor.

De differentiaal diagnose bestaat uit:

• Oesophageale/slikstoornissen: reflux, ongecoördineerd slikken, tracheo-oesophageale fistel.

• Oorzaken van ontsteking: cystic fibrosis, PCD, immunodeficientie

• Ademregulatie-stoornissen: stembanddysfunctie, hyperventilatie

HC Preventie – Rijksvaccinatieprogramma

De preventie in de kindergeneeskunde gaat over wiegendood, drugs, groei, ontwikkeling, voeding, opvoeding, hielprikscreening, vitamine K adviezen etc. en dan is er natuurlijk nog het rijksvaccinatie programma (RVP).

Voor een aantal levensbedreigende ziektes is een vaccin ontwikkeld, alleen is dit niet voor iedereen beschikbaar waardoor toch nog veel mensen overlijden aan ziektes die te voorkomen zijn:

• Polio = minder dan 1.000 doden

• Difterie = 5.000 doden

• Gele koorts = 30.000 doden

• Tetanus = 281.000 doden

• Kinkhoest = 286.000 doden

• Hib = 450.000 doden (Hib staat voor haemophilus influenzae type b)

• Hepatitis B = 521.000 doden

• Mazelen = 745.000 doden

Het BMR (= bof, mazelen, rodehond) vaccin is een levend-verzwakt vaccin in tegenstelling tot DKTP (= difterie, kinkhoest, tetanus en poliomyelitis), Prevenar (pneumokokken) en Meningcoccen-C vaccins.

Er bestaan twee soorten vaccinatie:

1. Passief: inspuiten van een antilichaam, het lichaam gaat zelf geen antilichamen maken. Antistoffen geven.

2. Actief: er wordt een antigeen ingespoten en het lichaam gaat zelf antilichamen maken. Lichaam zelf antistoffen laten maken.

Er bestaan ook verschillende soorten vaccins:

• Polysacchariden, eiwit, conjugaat (een combinatie van polysacchariden en eiwit vaccins)

• Levend, verzwakt, door vaccin

• Neoantigeen

  • Memory, booster response (sneller en hogere affiniteit: IgG piek is hoger en eerder) versus primaire respons

  • Affiniteitsmaturatie

En dan zijn er nog verschillen in locatie, adjuvans, timing etc.

Een conjugaat vaccin verschilt van een polysaccharide vaccin omdat het op jonge leeftijd al effectief is, het vaccin is zowel gericht tegen eiwitantigenen als tegen polysacchariden en het zorgt voor een effectievere vorming van het immunologisch geheugen. Conjugaatvaccins hebben eiwitten gekoppeld aan suiker waardoor naast de T-cellen ook de B-cellen geactiveerd worden, waardoor je IgM antistoffen krijgt. T-cellen helpen de B-cellen om klasseswitch te geven en zo specifieker te worden voor de antigenen.

Het principe van conjugaatvaccins is verwerkt in de meningococcen-C vaccinatie.

Het immuunsysteem bestaat uit twee systemen, het humorale immuunsysteem en cellulair immuunsysteem. Belangrijke cellen zijn de fagocyten, T-cellen, B-cellen en NK-cellen. Verder zijn antilichamen van belang en het complement systeem. Een andere onderverdeling van het immuunsysteem is innate en adaptive systeem.

Als er een antigeen in het lichaam wordt opgemerkt, wordt de primaire immuunreactie opgestart. Een paar dagen na het opmerken van het antigeen wordt IgM geproduceerd en een aantal dagen later komt het IgG. Bij een secundaire respons zijn er al memory cellen en komt de immuunreactie sneller op gang, IgG volgt IgM sneller op en de IgG piek is aanzienlijk hoger dan bij de eerste vaccinatie, wat bij IgM niet het geval is.

T-cellen kunnen helpen met de antistofproductie of niet. T-cel afhankelijke antistofproductie vindt plaats bij conjugaat vaccins en zorgt voor langdurige immuniteit en inductie van memory. Dit is het geval bij DTP, Hib en Prevenar vaccins. T-cel onafhankelijke antistofproductie vindt plaats bij polysaccharide vaccins en dat zorgt voor kortdurende immuniteit (5 jaar) en geen memory. Als het immuunsysteem nog niet voldoende gerijpt is, is de immuniteit maar 2 jaar. Dit is het geval bij pneumovax. Het rabie vaccin en het vaccin voor hepatitis A en B is een eiwitvaccin terwijl het meningococcen-C vaccin een conjugaat vaccin is.

Palivizumab (tegen RSV) geeft passieve immunisatie terwijl BCG (tegen tuberculose), DKTP en Prevenar (geconjugeerde polysaccharide tegen pneumococcen) actieve immunisatie verzorgen. Palivizumab (synagis) is een humaan monoklonaal antilichaam gericht tegen het fusie-eiwit van het respiratoir syncytieel virus (zowel de A- of de B-stammen). Het antilichaam bestaat voor 95% uit humaan en 5% uit murine antilichaamdelen. De dosering is 15 mg/kg intramusculair. De halfwaarde tijd bedraagt gemiddeld 20 dagen. Bijwerkingen zijn onder andere koorts, diarree, reactie op de injectieplaats, apneu en anafylaxie, maar treden gering op.

Het respiratoir syncytieel virus (RVS) is een RNA virus dat luchtweginfecties veroorzaakt. Het behoort tot de paramyxovirus subfamilie pneumovirinae. Het is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van bronchiolitis en pneumonie waar veel ondersteuning bij nodig is, met name bij zuigelingen en jonge kinderen. Het is daardoor ook de meest voorkomende oorzaak van ziekenhuisopname in de wintermaanden gedurende het eerste levensjaar van een kind.

RSV preventie bestaat uit:

• Vermijden van kinderdagcentrum in de eerste winter

• Zoveel mogelijk mijden van verkouden mensen

• Mijden van drukke ruimtes bijvoorbeeld openbaar vervoer in de spits of winkels op zaterdag

• Niet roken en rokerige ruimtes vermijden

• Goede handhygiëne

Passieve immunisatie met palivizumab in de wintermaanden is mogelijk, dit reduceert het aantal ziekenhuisopnames met ongeveer 50%.

Palivizumab indicaties zijn:

• Prematuren: <28 weken in het eerste levensjaar

• Prematuren: 29-32 weken tot de kalenderleeftijd van zes maanden bij start RS-seizoen

• Zuigelingen met een congenitale hartafwijking, medicatie afhankelijke decompensatio cordis, matig-ernstige pulmonale hypertensie of cyanotisch cor vitium.

• Kinderen: jongeren dan twee jaar met een ernstige vorm van chronische longziekte

• Eventueel ernstige afweerstoornis met name T-celdeficiënties

• Eventueel zuigelingen met ernstige pulmonale problemen bijvoorbeeld cystic fibrosis, congenitale afwijkingen

Rijksvaccinatieprogramma:

Prevenar is tegen de pneumococcen. Levend verzwakt is de BMR (Bof Mazelen Rubella). DKTP zijn eiwitten. Prevenar en meningococcen C zijn beide geconjugeerde polysacchariden. Bof is een ziekte dat steeds vaker voorkomt in de leeftijdscategorie 18-24 jaar (leeftijdsverschuiving) en dit komt door een verlaagde immuniteit van de populatie. In 2011-2012 is er weer een bof-uitbraak geweest, vooral in de studentensteden.

De symptomen van mazelen zijn: hoesten,, verkoudheid, conjuctivitis, koorts, uitslag en coryza. Het is een heel erg besmettelijk virus, wat meestal leidt tot rode ogen en luchtwegklachten, maar er treden ook vaak respiratoire complicaties op (1.000/10.000 patiënten) en soms met ernstige gevolgen zoals encephalitis en de dood (beide 1-5/10.000 patiënten). Wereldwijd zijn er 31 miljoen mazelen patiënten en sterven 960.000 mensen. De piek voor mazelen ligt bij 6-10 jaar en veruit het merendeel van de kinderen die getroffen worden zijn niet gevaccineerd (94%). Er wordt niet gevaccineerd vanwege religie, kind te jong, kritieke toestand etc. in 2013 is er een nieuwe mazelenepidemie uitgebroken, die is al in Nederland geweest maar is nu een beetje overgewaaid naar Amerika. Uit grafieken blijkt dat de meeste mensen die zijn opgenomen voor de mazelen uiteindelijk ook niet gevaccineerd waren hiervoor.

Poliomyelitis gaat in 90% asymptomatisch of met een mild beloop. 0.5-1% krijgt aspetische meningitis, 0.1% wordt verlamd en 0.01% sterft. Het vaccin is veilig en effectief en heeft al vele levens gered en polio wordt steeds verder uitgebannen.

Er is ook een vaccin voor hepatitis B en zit nu standaard in het RVP voor alle baby’s. Daarnaast wordt het gebruikt bij risicogroepen en kinderen van wie de moeder drager is van het virus, bij huishoudens die contact hebben met dragers, bij kinderen die lange tijd in een land verblijven met een hoge prevalentie en kinderen in asielzoekerscentra. Daarnaast worden ook kinderen gevaccineerd als één of beide ouders uit een land komen met een hoge prevalentie.

Hib veroorzaakt meningitis, sepsis, pneumonie, epiglottitis, cellulitis, otitis media en artritis/osteomyelitis (dus geen roodvonk). Roodvonk is een bacteriele streptococcen infectie. Tegenwoordig circuleert er geen Hib meer rond. Omdat dit een van de weinige veroorzakers is van een epiglottitis, zullen de jongere doktoren dit ziektebeeld niet snel meer zien.

Vraag over Jack: Bij Jack is er sprake van een verkeerde keuze van de gezondheidsraad. Heel veel patiënten met een pneumococceninfectie hebben alleen last van een otitis, soms een pneumonie maar het kan natuurlijk voor veel ernstigere beelden zorgen. Er zijn verschillende vaccins beschikbaar voor een pneumococceninfectie, maar de één is vollediger dan de ander en er is bij Jack voor gekozen om met de 10 te vaccineren, terwijl hij eigenlijk met de 13 gevaccineerd had moeten zijn.

Meningococcen-C kan tegen worden gevaccineerd. het geeft meningitis en soms een bacteriemie. Als je alleen maar sepsis hebt is het beeld vaak ernstiger dan wanneer je ook meningitis hebt, omdat dan het beloop waarschijnlijk wat trager is geweest zodat de meningitis ook heeft kunnen optreden. Heel veel van de meningococcen waren in het verleden ook type B, en daar kan nog niet tegen worden gevaccineerd. De incidenties zijn na introductie van vaccinatie voor meningococcen-C voor alle types gedaald.

De determinanten voor vaccinatie acceptatie zijn:

• Bekendheid/kennis over de ziekte, perceptie dat het een bedreiging is

• Bekendheid/kennis over het vaccin, effectiviteit en veiligheid

• Risico’s van niet vaccineren kennen

• Vaccinatie systeem moet transparant zijn en toegankelijk

• Er moet vertrouwen in het systeem zijn

• Er moet sociale ondersteuning zijn

• Het moet een gewoonte worden

Er is lange tijd gedacht dat de mazelenvaccinatie zou leiden tot autisme. Er is een correlatie gevonden tussen de incidentie van autisme en vaccinaties. Uiteindelijk is dit niet terecht gebleken?

HC Farmacologie

Casus:

De patiënt is een blanke vrouw. Ze is een beetje verward in plaats en tijd en heeft geen besef van wie zij is. Ze praat niet en begrijpt niet wat er tegen haar gezegd wordt. Soms brabbelt ze onverstaanbaar. Ze ziet er onverzorgd uit. Ze wordt vaak wakker midden in de nacht, schreeuwend.

Wat denk je? Je denkt natuurlijk in eerste instantie aan een oudere vrouw, dementie. Maar het zou ook een heel klein kind kunnen zijn. De bedoeling is dat je een open mind houdt voor bepaalde symptomen. Er zijn overeenkomsten die niet over het hoofd mogen worden gezien.

Het gebruik van het aantal geneesmiddelen neemt toe met de leeftijd. Mensen ouder dan 75 gebruiken veel vaker medicatie dan pasgeborenen. Een 75-jarige gebruikt 5x zoveel als de gemiddelde Nederlander. Maar toch krijgen kinderen veel medicatie voorgeschreven. Alleen is er soms niet veel informatie over de werking van het geneesmiddel bij kinderen. Bij mensen boven de 75 jaar worden er 74,5 voorschriften per jaar uitgeschreven.

Volwassen = maximum van de orgaan functie

Pasgeborenen en ouderen = niet op maximum van de orgaan functie.

Dit maakt dat volwassenen, ouderen en pasgeborenen niet hetzelfde zijn. De homeostase is anders door factoren zoals: verminderde mogelijk om te compenseren, lichaamssamenstelling, baroreflex/houding/temperatuurregulatie, orgaan perfusie, gastrointestinaal tract en volume homeostase.

Als je naar de kinderen kijkt, is de eerste belangrijke opmerking dat je met heel veel verschillende leeftijdscategorieen te maken hebt waarvoor je steeds andere maatregelen moet treffen. Een kind van 2 weken is heel anders dan een kind van 4 jaar, of van 12 jaar. Je ziet dat kinderen voor het eerste levensjaar veel voorgeschreven krijgen. Dat daalt dan een beetje tot de leeftijd van 13 ongeveer. Dat heeft vooral te maken met het feit dat meisjes dan de pil gaan gebruiken.

Overeenkomsten tussen kinderen en ouderen:

Age-related factor: dat houdt in dat je kleine kinderen niet hetzelfde geeft als oudere kinderen.

Bij mensen die heel veel aandoeningen hebben en veel geneesmiddelen krijgen moet je altijd opletten op de interacties tussen de verschillende geneesmiddelen, zowel bij ouderen als bij kinderen.

Bij premature baby’s en ouderen is de orgaanfunctie een stuk slechter, zelfs zo slecht dat er symptomatische verschijnselen zijn. Er zit een natuurlijk beloop in de orgaanfunctie, het is normaal dat die na de geboorte beter wordt en in de loop van het leven weer een beetje afneemt, dit gebeurt allemaal asymptomatisch.

In de farmacokinetiek gaat het om absorptie, distributie, metabolisme en excretie. Dit verschilt tussen jongeren en ouderen.

Absorptie

Absorptie bij kinderen:

• Resorberend oppervlak zit in de dunne darm en is vanaf de geboorte groot. Er is sprake van grote individuele verschillen tussen neonaten.

• Motiliteit maagdarmkanaal: maagontlediging trager waardoor het langer in de maag verblijft en voor resorptie moet het echt in de dunne darm terecht komen. Dat heeft bij neonaten als gevolg tragere resorptie. Ook is er sprake van toegenomen darmmotiliteit jonge kinderen met als gevolg snellere resorptie, maar ook snellere uitscheiding.

• pH maag hoger: Bij volwassenen is de pH in de maag tussen de 1-3. Bij neonaten moet de zuurproductie eerst op gang komen wat tot gevolg heeft dat de geneesmiddelen minder afgebroken kunnen worden. Er zijn bepaalde geneesmiddelen, bijvoorbeeld penicillines, die last hebben van zuur en bij kinderen dus minder worden afgebroken bij kinderen met als gevolg betere absorptie.

Bij neonaten geen orale toediening van geneesmiddelen voor levensbedreigende indicaties om bovenstaande verschillen. Als je acuut effect wil hebben, ga je niet voor de orale toediening. Dat spreekt voor zich als je naar de maagontlediging kijkt

Absorptie bij ouderen:

• toegenomen maag pH: verminderde absorptie van zwakke zuren, behoefte aan zuur milieu (Fe2+) en medicatie interactie

• vertraagde maaglediging

• verminderde GI bloed stroom

• verminderde GI motiliteit

• GI mucosale veranderingen (verminderde CYP 3A4)

Dit is allemaal niet klinisch significant.

Distributie

Fysio-chemische eigenschappen van de stof spelen hierbij een rol (oplosbaarheid in water/vet = logP waarde, polariteit, molecuulgewicht etc.). de polariteit en molecuulgewicht zijn hiervoor van belang. Grote en zware moleculen kunnen nergens heen diffunderen en blijven in het plasma. Er zijn maar enkele moleculen die daarbuiten komen, en toch werken deze daar goed.

Distributie en leeftijd

• Lichaamssamenstelling: verhouding water versus vet. Op jonge leeftijd bijna geen vet en veel extracellulair volume. Op oudere leeftijd neem het vet gehalte sterk toe en het extracellulair volume af. Met de leeftijd neemt ook het totale lichaamswater af. Bij ouderen neemt het weefsel, bot en intracellulair water af, en vet neemt toe.

• Plasma eiwitbinding: hoeveelheid plasma-eiwit, affiniteit voor het eiwit

• Barrières en passage: celmembranen/specifieke barrières (BBB)

Verdeling/distributie bij ouderen:
zij hebben veel minder total body water en meer vet waardoor lipofiele geneesmiddelen meer richting het vet gaan en dat de plasmaspiegels lager worden (zoals benzodiazepines en thiopentaal wat niet zo veel meer gebruikt wordt). Aan de andere kant is de afbraak van benzodiazepinen ook verlaagd, waardoor je uiteindelijk toch een sterker effect krijgt.

De binding aan de plasmaeiwitten is ook belangrijk, vooral albumine. Je hebt minder albumine en dat kan ertoe leiden dat je verhoogde plasmaspiegels krijgt van de geneesmiddelen en dus een verhoogd effect.

Metabolisme

Metabolisme wordt in fase 1 en fase 2 reacties verdeeld. Fase 1 zijn oxidatie, reductie en hydrolyse reacties (geen koppelingsreacties) door cytochroom P450 enzymen (oxidatie) en isoenzymen en fase 2 zijn conjugatie (koppeling) door glucuronide, sulfaat, acetaat en glycine. Wat wil het lichaam met metabolisering bereiken? Het doel is altijd om geneesmiddelen te metaboliseren en met de eerste fase 1 reactie zie je eigenlijk dat de belangrijkste P450 cytochrome enzymen, die oxidatie kunnen doen van geneesmiddelen. Hier vinden veel interacties plaats. CYP450 heeft heel veel verschilllende iso-enzymen. Als je bijvoorbeeld grapefruitsap drinkt, krijg je een verminderde afbraak van geneesmiddelen.

Op kinderleeftijd: kwalitatief en kwantitatief andere enzymen! Als je naar kinderen kijkt, hebben zij een hele andere samenstelling van alle enzymen dan volwassenen. Je ziet een ontwikkeling van enzymen: je hebt in het begin heel weinig activiteit. Neonaten hebben pas na 1 week een bepaald percentage van de uiteindelijke maximale activiteit. In fase 2 zie je dat de gluconidering in de leeftijd heel erg toeneemt, terwijl de sulfatering juist afneemt. Klaring is ook hoger dus hoger doseren bij kinderen. De CYP3A4 enzymen nemen met de leeftijd toe als ook de CYP1A2, CYP2D6 en UGT2B7. CYP1A2 en UGT2B7 zijn zelfs afwezig bij een pasgeborenen.

Ouderen: De leverfunctie gaat omlaag als je ouder wordt, dus de fase 1 reacties nemen ook af. Je kan minder goed de geneesmiddelen afbreken. Soms heb je ook te maken met een prodrug en dan houdt het weer in dat je minder goed de geneesmiddelen kan activeren. Minder levende lever cellen en dit leidt tot minder metabole capaciteit, minder albumine (plasma eiwit binding) en metabole capaciteit door verminderd (cytochroom P450 etc.). Geneesmiddelen afbreken duurt langer.

Ook is je cardiac output lager, en dus ook de doorbloeding van de lever en je hebt ook minder hepatocyten die de reacties kunnen uitvoeren. Dat is heel belangrijk bij het first pass effect. Dat is de afbraak in de darm en in de lever, voordat het geneesmiddel de systemische circulatie bereikt. Die wordt lager als je ouder wordt. Propanolol heeft bij iemand van 30 een first pass effect van 70-80% en bij een ouder iemand kan je je voorstellen dat deze veel hogere plasmaconcentraties krijgt.

Excretie

Nierfunctie neemt in de eerste levensjaren toe. Op latere leeftijd neemt de nierfunctie weer af. Dit is van belang bij de excretie van geneesmiddelen.

Heel veel geneesmiddelen worden via de nier uitgescheiden. Het lichaam probeert via metabolisme probeert de geneesmiddelen in water oplosbaar te krijgen zodat ze via de urine kunnen worden uitgescheiden. Naarmate je ouder wordt, word je nierfunctie ook steeds slechter. Denk maar aan de Cockcroft formule, daarbij speelt leeftijd ook een rol. De nierfunctie ontwikkelt zich ook langzaam. Pas als je 12 jaar bent, stabiliseert je nierfunctie. Daarvoor is hij gewoon nog niet zo goed. Je kan je voorstellen dat je hier dus ook je dosis op moet aanpassen, omdat de geneesmiddelen dan nog niet zo goed worden uitgescheiden en dus langer in het lichaam verblijven. De dosering wordt soms puur op lichaamsgewicht voorgeschreven, dat kan niet altijd.

Excretie bij ouderen:

De normale renal blood flow is ongeveer 1100 ml/min. Bij ouderen is deze duidelijk verminderd tot ongeveer 750 ml/min. Bij volwassenen is de GFR ook meer dan tweemaal zo hoog dan bij ouderen. Ouderen hebben dus een veel lagere uitscheiding.

Casus 1

Deze casus gaat over het gebruik van pijnstilling na een operatie. Een meisje van 13 jaar heeft een afwijking in het wervelkolom. Er staat een vijfde operatie voor haar gepland. Deze operatie is behoorlijk pijnlijk en daarom krijgt zij morfine door een pompje dat ze zelf in kan stellen. Aan de ouders en de patiënt wordt uitgelegd wat de operatie inhoudt en welke pijnstilling gebruikt zal worden. De operatie gaat goed en het meisje is tevreden. Alleen de ouders zijn minder blij omdat hun dochter suffer lijkt te zijn dan anders en dat wijten ze aan het feit dat ze zelf de pijnstilling in kan stellen. Uit onderzoek is echter gebleken dat het zelf instellen van de pijnstilling vanaf 6 jaar bij kinderen een betrouwbare en effectieve manier is. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat de enzymen die het opiaat in actieve metabolieten breekt nog niet rijp genoeg zijn dus is een andere dosering nodig.

Veel kinderen vinden tabletten en capsules vies smaken en daarom worden allerlei manieren toegepast om de vieze smaak te neutraliseren. Een oplossing is het oplossen van de stof in appelsap alleen dit werkt niet voor steroïden, thyroid hormoon, pravastatine, rifampicine, digoxine en fexofenadine omdat appelsap het organic anion transporting polypeptide remt.

Casus 2

Deze casus gaat over een 74-jarige mevrouw met acute pijn in haar heup vanwege een fractuur. De patiënte wordt behandeld met paracetamol en codeïne maar dit is niet voldoende. Verder slikt zij verapamil en acenocoumarol. Verapamil remt echter CYP2D6 en dit enzym moet eigenlijk codeïne omzetten in morfine maar dit werkt dus niet optimaal. Hierdoor is er inadequate pijnstilling

Casus 3

Deze casus gaat over een 70-jarige man met een acuut pijnlijk gezwollen gewricht van de grote teen. Bij meneer is sprake van hypertensie maar deze is nu onder controle door een diureticum. De diagnose is jicht en meneer krijgt allopurinol en diclofenac. Meneer moet bij zijn huisarts langs een dat doet meneer een week later. De huisarts vindt een verhoogde bloeddruk. Deze hoge bloeddruk kan zijn ontstaan door de combinatie medicatie die meneer nu slikt. Een NSAID kan zorgen voor hypertensie of het kan de werking van het diureticum beïnvloeden waardoor een secundaire hypertensie ontstaat.

Hieruit blijkt maar weer dat er goed nagedacht moet worden over de combinatie medicatie die mensen voorgeschreven krijgen.

6STEP: Casus kinderen

Jaap is een 5 maanden oude zuigeling die 4 weken geleden door zijn moeder werd gepresenteerd in verband met overgeven na elke voeding sinds de leeftijd van 3 weken. Het braaksel is niet gallig en komt niet explosief, maar het zijn wel flinke golven. Op het consultatiebureau is haar geadviseerd de melkvoeding te verdikken met Nutrition en hem frequente kleinere porties te geven. Dit heeft niet het gewenste resultaat gegeven. Moeder zegt dat het heel belastend is om hem altijd maar rechtop te houden en hem tot 10 x per dag schone kleren aan te moeten trekken. Er is geen familieanamnese van atopie en hij is nooit ziek geweest.

Medicatie: geen

Lichamelijk onderzoek:

Lengte 65 cm, gewicht 8000 gram (beide hetzelfde als 4 weken tevoren). Hart: regulair, 120/min, normale tonen, geen geruisen. Longen: beiderzijds licht piepend expirium.

Het Hb gehalte is 5.8 mmol/L, met een MCV van 70 fl. de uitslagen van de 24 uurs pH meting in de slokdarm passen bij pathologische zure gastro-oesofageale reflux. Gastroscopie onder narcose laat een oesofagitis zien. Het volledige verdere onderzoek is normaal.

Je wil de oesofagitis behandelen, waarmee je de reflux aanpakt en het overgeven dus zal stoppen.

Wat opvalt bij de labwaarden is dat de Hb erg laag is. Dat komt waarschijnlijk door een ijzergebrek.

STAP 1 – evaluatie probleem

• GERD en daardoor failure to thrive (slechte groei)

• Voedingsadviezen helpen onvoldoende

• Ernst: matig-ernstig

STAP 2 – behandeldoelen

• Voldoende voedselinname en normale groei en voedingsstand bereiken

• Genezing van oesofagitis

• Aanvullen Fe-tekort

STAP 3 – behandelopties

• MDLS-richtlijn reflux bij baby’s

  • Niet-medicamenteus: rechtophouden van de baby, kleine porties geven, voeding verdikken, vaker per dag

  • Medicamenteus: maagzuurremmers (H2-antagonisten of PPIs)

• NHG-standaard oesofagitis

  • Medicamenteus: PPIs

• NHG-standaard anemie

  • Ijzergebreksanemie: ferrofumaraat/ferrofluconaatdrank

STAP 4 – gekozen behandeling

• Nog geen operatie want eerst oesofagitis behandelen door zuurremming

• Ranitidine drank starten (H2-antagonisten, PPI is niet geregistreerd voor kinderen < 1 jaar).

• Voor de anemie is ferrofumaraat de eerste keus om ijzer aan te vullen.

STAP 5 – recept voorschrijven

STAP 6 – follow up

• Controle na 4 weken

  • Frequentie van spugen bespreken, gewicht meten, voedingstoestand bepalen

• Na 12 weken endoscopische controle van de oesofagitis

  • Ranitidine behandeling moet worden voortgezet tot de leeftijd van 12 maanden, omdat de GERD dan meestal over is

  • Bijwerkingen ranitidine: komen weinig voor maar licht de moeder in over eventueel overgevoeligheidsreacties (urticaria, jeuk, angioneurotisch oedeem, koorts, bronchospasmen).

• Hb contole: uitgaand van gemiddelde stijging van tenminste 0,5 mmol/week. Ferrobehandeling gedurende enkele weken testen, tot het Hb is hersteld

• Bijwerkingen ferrofumaraat: jonge kinderen zijn gevoelig voor toxische bijwerkingen van ijzerpreparaten zoals zwarte ontlasting, maagdarmstoornissen, ijzeroplossingen kunnen verkleuring van de tanden geven. Dit is wel iets wat je aan de ouders moet meegeven, omdat de ze anders erg ongerust worden.

WG Problemen bij jonge zuigelingen

Casus 1

Gisteren heeft u als verloskundige de partus begeleid van mevrouw Jansen. Na een ongecompliceerde zwangerschap van 38 weken (aterme) beviel zij thuis na 45 minuten (vrij snel) persen van een vlot doorhuilende zoon, Ronnie. Apgar scores waren 9 na 1 minuut en na 10 na 5 minuten en Ronnie woog 3,5 kg (normaal gewicht).

Ronnie heeft een zusje van 2 jaar.

Mevrouw Jansen was de laatste weken voor de geboorte erg gestrest omdat zij graag borstvoeding wil geven. Bij haar eerste kind liep de borstvoeding niet goed. Contact met een lactatiedeskundige heeft haar echter geholpen.

Echografisch onderzoek tijdens het 2^e trimester liet blaasvulling zien en een normale hoeveelheid vruchtwater.

Mevrouw Jansen belt u omdat zij en de kraamverzorgster zich zorgen maken over het feit dat Ronnie na 24 uur nog steeds niet geplast heeft. Vanwege de normale hoeveelheid vruchtwater moet er een normale doorstroming geweest zijn en moeten de nieren goed werken.

Er is echter wel een grens over hoe lang het normaal is dat een kindje niet plast na de geboorte. 24 uur later moet alsnog het gewicht gemeten worden, met een heel nauwkeurige weegschaal. Vragen of het kind nog helder is en of het huilt met tranen (denk aan dehydratie).

In uw aantekening staat dat hij na de geboorte wel direct meconium heeft geloosd, maar niet heeft geplast.

1. Is dit fysiologisch of niet?

   1. Ja, een normale pasgeborene heeft 6-44 ml in de blaas bij de geboorte en hoeft de eerste 48 uur niet te plassen. Echter, 17% plast al in de verloskamer en 92% in de eerste 24 uur.

2. Waar let u bij anamnese en lichamelijk onderzoek verder nog op?

   1. Anamnese: stresserende factoren: asfyxie, bloeding. Krappe vochtinname: slecht drinken, ziekte. Toegenomen vochtverlies: meer plassen.

   2. Lichamelijk onderzoek: fontanel, tranen, turgor, ingezonken ogen, slijmvliezen, doorbloeding en bloeddruk, kleur, blaas (buikomvang), afwijkingen van de genitalia en aangeboren afwijkingen/syndromen

3. Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van de klacht?

   1. Fysiologisch dat de borstvoeding in de 24 uur nog niet genoeg op gang is gekomen en Ronnie dus te weinig vochtinname heeft;

   2. Kindje heeft de blaas al leeggeplast toen het nog in de buik zat, dus vlak voor de geboorte en niet direct daarna;

   3. DD: onvoldoende urineproductie (circulatieproblemen zoals een te lage bloeddruk zoals bij shock, inadequate vochtinname, nierafwijkingen), obstructie van de urinestroom (uretrhakleppen: hier moet iets aan gedaan worden omdat je anders flinke stuwing van de nieren krijgt en waar het kindje urineweginfecties van kan krijgen, je lost het op met catheterisatie).

4. Wat doet u met de klacht?

   1. Zorgen voor voldoende vochtinname, maar eerst nog een dag afwachten of de productie van de borstvoeding op gang komt.

Casus 2

In uw huisartsenpraktijk is mevrouw Pieterse (39 jaar) afgelopen nacht in het ziekenhuis bevallen. Er was sprake van hypertensie, wat gevaar geeft voor de moeder voor preemclampsie en ook gevaar van vroeggeboorte geeft voor het kindje. Hier moet je dus opletten. Een ander gevaar is malformaties van vaten in de placenta waardoor er intrauteriene groeivertraging of dysmaturiteit kan optreden (SGA of IUGR).

U verwees mevrouw pieterse 2 jaar geleden naar de infertiliteitspooli en zij is na 3x ICSI zwanger geworden.

Vanwege de infertiliteit behandelingen had mevrouw afgezien van echografisch en vruchtwateronderzoek tijdens de zwangerschap.

Volgens moeder heeft Isabelle direct goed doorgehuild, was ze actief en woog ze 4,2 kg bij de geboorte. De marges zijn van 2500-4500 gram, dus dit is nog een normaal gewicht. Lichamelijk onderzoek was verder normaal.

Moeder vertelt dat de kraamverzorgster Isabella erg fladderig vindt (denk aan hypoglycemie). De borstvoeding is niet op gang gekomen.

1. Hoe komt u tot de diagnose?

   1. Bloedsuiker meten van het kindje in de voet (hielprikscreening). Deze laat een waarde van 1,9 mmol/l zien. Dat is te laat, de grens is 2,5 mmol/l. dit klopt met het verhaal, want hypertensie is ook een risicofactor voor hyperglycemie en het fladderige en IUGR en SGA passen hier bij.

2. Wat bedoelt de kraamverzorgster met “fladderig”?

   1. Jitteriness, dat wil zeggen excessieve motorische activiteit bij stimulatie. Het lijkt op een bewegingstremor, gat niet gepaard met abnormale oogbewegingen en stopt meestal met passieve flexie. Het kan verward worden met convulsies (wat niet stopt met passieve flexie en waarbij zich wel abnormale oogbewegingen voordoen).

3. Waarom prikt u de bloedsuiker?

   1. Een te laag glucosegehalte kan ervoor zorgen dat het kindje in een coma kan raken. Bij 1,9 zal het nog niet in coma raken, maar er kunnen zich wel andere verschijnselen voordoen zoals: zweten, trillen, vermoeid etc (hetzelfde als bij volwassenen). Het is vaak asymptomatisch, maar kan dus leiden tot: coma, hersenschade, gestagneerde groei, hartfalen, apneu, cyanose, temperatuur instabiliteit met hypothermie en convulsies.

4. Is de waarde van deze bloedsuiker fysiologisch of niet?

   1. Nee, de minimale waarde is 2,5 mmol/L. hypoglycemie postpartum is niet fysiologisch en kan, afhankelijk van de duur en de ernst, tot neurologische afwijkingen leiden.

5. Waar let u op bij anamnese en lichamelijk onderzoek?

   1. Onderscheiden van neonataal abstinentie syndroom: heeft een beetje dezelfde symptomen en kan komen doordat het kindje moet ontwennen van het drugsgebruik van de moeder (heroïne is het meest berucht).

   2. Anamnese: had moeder diabetes (gravidarum)? Gebruikte moeder verslavende middelen? Wanneer kreeg Isabelle de laatste voeding?

   3. Lichamelijk onderzoek: sufheid, neurologisch bewustzijn, tonus, reflexen, aangeboren afwijkingen, activiteit.

6. Wat zijn de meest waarschijnlijke oorzaken van dit fenomeen (jitreness)?

   1. Geboorte van > 4 kg, veel kans op dat de moeder zwangerschapsdiabetes had

   2. Isabelle is niet klein, niet prematuur en geen aanwijzingen voor asfyxie of stress, terwijl je dit misschien wel had kunnen verwachten.

7. Wat doet u hierna verder>

   1. Voeding geven en daarna weer bloedsuiker prikken. Je wil de glucose goed hebben.

Casus 3:

Gerben is het eerste kind in het gezin van Vliet.

Hij is a terme geboren met een gewicht van 3,5 kg en na zwangerschap van 40 weten.

U heeft de kraamcontroles op u genomen. Op de derde dag belt mevrouw u omdat gerben nog steeds geen meconium heeft geloosd. Zij vraagt of dit kwaad kan. Het kan komen doordat bijvoorbeeld de anus dicht zit (anus atresie = anatomische obstructie) of kan een neurogene oorzaak hebben. Ook cystic fibrosis moet je aan denken.

De borstvoeding loopt goed en het kindje is niet afgevallen.

1. Is dit fysiologisch of niet?

   1. Nee. De eerste ontlasting (meconium( wordt < 24 uur na de geboorte geloosd.

2. Waar let je op bij anamnese en lichamelijk onderzoek?

   1. Anamnese: CF in de familie, Hirschprung in de familie, braken, en buikomvang

   2. Lichamelijk onderzoek : Inspectie van de buik: opgezet, ingevallen, naar de anus kijken. Auscultatie: luisteren naar de buik of er misschien sprake is van een ileus.

3. Wat is de meest waarschijnlijk oorzaak van de klacht?

   1. DD

      1. Meconium plug syndroom (kan onderdeel zijn van CF, wees hier op alert)

      2. Hirschprung (hier een biopt voor nodig)

      3. Anuatresie

      4. Dun-of dikkedarm atresie

      5. Malrotatie

      6. Volvulus

4. Wat doet u met de klacht?

   1. Met spoed verwijzen naar een kinderarts voor diagnostiek, met name vanwege de vervelende DD. Hier moet een X buikoverzicht gemaakt worden etc, zodat er actie kan worden ondernomen.

Casus 4

De huisarts wordt gebeld door de entadministratie. Bij Gerrit, 7 dagen oud, is een positieve uitslag gevonden bij de screening op het adrenogenitaal syndroom (AGS) = 21-hydroxylasedeficientie. Is hyperandrogenisme. Geert is thuis geboren onder begeleiding van een verloskundige.

De uitslag van het 17-hydroxyprogesteron is 465 nmol/L, dit is het stapelingsenzym en hierdoor wordt 21-hydroxy niet aangemaakt. de entadministratie adviseert direct contact op te nemen met de kinderarts-endocrinoloog in het nabijgelegen academisch ziekenhuis.

1. Wat is AGS?

   1. Is een deficientie van een van de enzymen die in de bijnier de omzetting van cholesterol naar cortisol voorziet.

2. Noem 2 redenen waarom vroege diagnostiek belangrijk is

   1. Bij sterk geviriliseerde vrouwelijke babies kan de geslachtstoekenning tijdig worden gewijzigd.

   2. Bij beide geslachten veroorzaakt het AGS binnen 1-2 weken een sterk zout-verlies van hyperkaliemie, die kunnen leiden tot dehydratie, shock en hartritmestoornissen met eventueel de dood als gevolg

3. Waarom 12 als screening?

   1. Is het voorproduct van cortisol en is makkelijk te prikken met de hielprik.

4. Aanvullende anamnese?

   1. Heeft de verloskundige iets bijzonders waargenomen bij eerste LO? Het viel haar op dat de testes niet ingedaald waren. Zij heeft de ouders gezegd dat het consultatiebureau hier verder naar zal kijken.

   2. Zijn er kinderen in de familie met AGS of kinderen die in de eerste levensmaand het zijn overleden door onbekende oorzaak. Dit is niet het geval

5. Wat denkt u van de observatie door de verloskundige?

   1. Als bij een jongetje geen testes worden gevoeld, moet je altijd denken aan vrouwelijk pseudohermafroditisme, zoals dat bij AGS kan gebeuren.

6. Welk aanvullend onderzoek zou u doen en waarom?

   1. Bloedprikken (uitgebreid, met cortisol en aldosteron, DNA test, waterhuishouding met kalium/natrium/chloor/calcium, echo (op zoek naar de testes of eierstokken/uterus), dagelijks tensie meten, natrium en kalium in de urine bekijken, urethrogram, DNA op 21-hydroxylase gen mutaties

Radioloog kan geen testes vinden, wel een uterus. Geen ovaria en een lange wijde urethra  sterk geviriliseerd meisje.

7. Welke behandeling zou u instellen?

   1. Hydrocortison met extra NaCl per os omdat ze te weinig cortisol heeft. Dat is gevaarlijk, je kan hypotensie, hypoglycemie etc krijgen met alle gevolgen van dien. Natrium wordt verloren.

   2. Als serum natrium daalt: fludrocortison acetaat

   3. Een stress schema meegeven

   4. Verwijzen naar de kinderchirurg voor operatie externe en interne genitalia

8. Welke instructies geeft u aan de ouders?

   1. Els moet bij stress (koorts en andere ziekten) een 5-10 voudige dosis hydrocortison hebben. Er is sprake van een bijnierinsufficientie, dus je moet alert zijn op een Addisonse crisis (en denken aan de ziekte van Addison)

   2. U geeft een ampul hydrocortison hemisuccinaat mee om te laten inspuiten als Els braakt.

   3. Afspraak met de kinderchirurg.

HC Ouderen en Ouderengeneeskunde

Wanneer wordt men oud?

Als deze vraag beantwoordt wordt dan moet er wel gedacht worden aan de cultuur waarin iemand leeft. Oud zijn, heeft vaak een andere betekenis in verschillende culturen. Binnen Europa zie je al verschil. Mensen kunnen als oud beschouwd worden door de verandering in hun activiteiten of in hun sociale rollen (met pensioen gaan, grootouder worden etc.). Een andere definitie van oud zijn, is dat mensen pas als oud beschouwd worden wanneer hun functioneren en gezondheid verslechteren. Dit is biologisch oud zijn.

Hoe groot is de kans dat in Nederland een 65-jarige man 100 jaar oud wordt?

De kans is 1.0%. Er wonen 1630 honderdjarigen in ons land, in 1900 waren dat er nog maar 10.

Hoeveel mensen waren er ooit wereldwijd tegelijkertijd 115 jaar oud of ouder?

Dat waren tussen de 0 en 5 personen. Het grootste aantal levende mensen die tegelijkertijd ouder zijn dan 115 zijn 4 of 5 personen en het is 3 keer in de geschiedenis voorgekomen. Zulke oude mensen worden supercentenarians genoemd. Er zijn meer dan 2500 supercentenarians gedocumenteerd in de geschiedenis.

Vitaal positief door een positieve instelling. Een voorbeeld hiervan is Alice Herz. Zij heeft in de Duitse concentratiekampen gezeten en dit overleefd door piano te blijven spelen. Toen zij 80 jaar was en in Engeland woonde, werd er bij haar kanker geconstateerd. De arts vertelde dit aan haar zoon en wilde vanwege haar leeftijd niet meer opereren. Toen hij dit met haarzelf besprak, vertelde zij dat zij nog gewoon hardliep en graag geopereerd wilde worden. Zij gelooft zelf dat het iets spiritueels en de positieve gedachten zijn die haar zo lang in leven hebben gehouden. Zelfs op 106-jarige leeftijd kan zij nog zonder bladmuziek voor zich stukken piano spelen. Zij vindt zelf het ergste wat er kan gebeuren is dat je pijn ervaart (bij het doodgaan). Het ouder worden en doodgaan zelf beschouwt ze als natuurlijk en mooi.

Erik Erikson was een psycholoog en psychische problemen waren volgens hem terug te brengen door een gebrek aan integratie of ‘overbruggen van tegenstellingen’ tijdens een psycho-analytische fase. Hij heeft een theorie opgesteld waarin hij 8 fasen beschrijft die door de mens succesvol zouden moeten worden doorlopen.

1. Oraal-sensorisch stadium van 0 tot 1 jaar: fundamenteel vertrouwen versus fundamentaal wantrouwen

2. Anaal-urethaal-musculair systeem van 1 tot 3 jaar: autonomie versus twijfel en schaamte

3. Locomotorisch stadium van 3 tot 6 jaar: initiatief versus schuld

4. Schooljaren van 6 tot 12 jaar: vlijt versus minderwaardigheid

5. Adolescentie (seksualiteit) van 12 tot 20 jaar: identiteit versus rolverwarring

6. Vroege volwassenheid van 20 tot 35: intimiteit versus isolatie

7. Midden volwassenheid van 35 tot 55: generativiteit versus stagnatie

8. Late volwassenheid van 55 tot dood: integriteit versus wanhoop

In de laatste fase gaat het dus om reflecteren over het eigen leven.

Succesvol verouderen bestaat dat?

Verouderen komt door het ophopen van schade en is een stochastisch proces.

Ouderen zijn er in allerlei soorten en maten. Gemiddeld geven ouderen hun kwaliteit van leven een 8. Volgens de Leiden 85+ studie zijn de meeste mensen van deze leeftijd tevreden over hun kwaliteit van leven (Quality of Life). Van al deze mensen woont 80% nog thuis. 77% is ADL- en 5% is IADL-competent. Beperkingen treden vooral op door cognitie en visus achteruitgang. 46% woont zelfstandig en 28% heeft geen professionele hulp. 45% heeft optimale score op well-being, 13% op overall functioneren en 10% op beide. De oudste ouderen beoordelen hun succes naar de adaptatie en niet naar de absolute gezondheid.

Is succesvol verouderen te beïnvloeden?

Dit bestaat wel degelijk doordat er steeds meer preventieve zorg is en socio-economische voorzieningen.

In 2009 bestond de Nederlandse populatie voor 12% uit 65+’ers, in 2025 zal dit naar alle waarschijnlijkheid 20-30% zijn. Dit betekent dat bijna alle artsen wel met ouderen te maken zullen krijgen, met uitzondering van de kinderartsen. Op dit moment is ongeveer 25% van de mensen in het Diaconesse Ziekenhuis 70+.

Ouder worden gaat gepaard met een ‘gebreken’, veranderde biologie, verminderde reserves, veranderde symptomatologie/symptoomarme presentatie, veranderde streefwaarden, verfijning van bekende ziektebeelden, nieuwe ziektebeelden en combinatie van meerdere problemen. Voorbeelden van een veranderde biologie is dat ouderen mensen vaak geen koorts hebben bij een sepsis of pneumonie maar eerder een ondertemperatuur. Ook is acute buikpijn moeilijker vast te stellen dan bij jonge mensen, omdat door de zenuwbanen zij geen loslaatpijn meer ervaren. Loslaatpijn door peritoneale prikkeling is een symptoom van acute buikpijn. Dit maakt de ouderengeneeskunde zo bijzonder. Hiervoor zijn drie verklaringen:

1. Er is een afname van de spiermassa en temperatuur wordt gemaakt door trillende spieren.

2. Ouderen hebben moeite met de vaatrespons, als het koud is dilateren de vaten en als het warm is vernauwen deze.

3. Het immuunsysteem is zwakker waardoor de cytokines zwakker zijn en anders inwerken op de thalamus (de thermostaat van het lichaam instellen is dan moeilijk).

Andere voorbeelden van een veranderde biologie is dat de nierfunctie verslechterd waardoor medicijnen minder goed werken, de lever is minder doorbloedt en ook dat heeft gevolgen voor de metabolisme van medicatie, hormoonlevels veranderen etc.

Voorbeelden van een veranderde symptomatologie zijn:

• Bij een infectie is er vaak geen koorts, eerder ondertemperatuur

• Een myocardinfarct zonder pijn op de borst, soms met buikpijn (verklaring: de zenuwen werken minder goed door 1. Suikerziekte of 2. De snel geleidende vezels voor acute pijn werken minder goed)

• Subjectieve kortademigheid is een laat symptoom

• Bij acute buik vaak geen loslaatpijn

De veranderde symptomatologie leidt tot een grote lijst met mogelijke oorzaken voor syndromen, wanneer de symptomen niet op tijd worden aangepakt, kan dit schadelijk zijn voor de gezondheid, er is een grote negatieve invloed op de zelfstandigheid/functionaliteit van de oudere en er zijn hoge kosten.

Het is niet altijd mogelijk om te differentiëren tussen ‘normale veroudering’ en ziekte. Veel leeftijdsgebonden veranderingen hebben weinig klinische consequenties bij gezonde ouderen, maar zijn verantwoordelijk voor de verminderde reserve. De functionaliteit van de ouderen wordt het meest beïnvloed door de volgende verouderingsgebonden veranderingen: visus, gehoor, cognitie en urinewegen.

Ouderen hebben een andere biologie en ook andere streefwaarden. Voor iemand van middelbare leeftijd met een hoge bloeddruk worden namelijk meteen medicijnen voorgeschreven om de bloeddruk omlaag te krijgen. Bij ouderen is een hoge(re) bloeddruk juist een goed teken. Hetzelfde geldt voor het cholesterolgehalte. Ouderen hebben ook een verminderde contraregulatie met glucagon, waardoor ze hun glucosegehalte makkelijker laag kunnen houden. Hierbij moeten ze oppassen dat ze niet te laag komen, en in een hypoglykemie terecht komen. Die waarde ligt dus wel een stuk lager dan bij de normale populatie van middelbare leeftijd.

De meest voorkomende problemen bij ouderen 65+ (LASA onderzoek in Amsterdam):

• Gewrichtsaandoeningen 40%

• Psychische klachten 15%

• Hartziekten 10%

• Diabetes 10%

• Chronische longziekten 10%

• Kanker soorten <5%

De meest voorkomende problemen bij ouderen 85+ (Leiden 85+):

• Gehoorstoornissen 85%

• Visusbeperkingen 60%

• Vallen binnen 1 jaar 42%

• Loopproblemen (2.8x mortaliteit) 33%

• Cognitieve problemen (10x vaker verminderde ADL) 35%

• Depressie (2.7x CV mortaliteit) 15%

Na het 85^ste levensjaar heeft bijna 100% van de mensen één of meer chronische problemen. De prevalentie van COPD en diabetes stabiliseert na het 85^ste levensjaar. 80% van de kanker komt na het 65^ste levensjaar.

Met ouderen moet rekening gehouden worden met comorbiditeit:

• Er kunnen interacties optreden tussen ziektebeelden

• Er kunnen tegenstrijdige adviezen gegeven worden

• Let op farmacokinetiek

• Let op farmacodynamiek

Interacties tussen geneesmiddelen:

• Geen corticosteroïden bij diabetes

• Stoppen van diuretica bij jichtaanval, kan hartfalen en hartritmestoornissen veroorzaken

• Antipsychoticum (halloperidol) bij dementie vergroten het valrisico

• Nierfalen bij interactie van NSAIDs en ACEremmers

• Bij ouderen werkt metformine icm ACE-remmers sterker

Diagnostische en therapeutische dilemma’s

Diagnostiek:

• Ziekte vs levensfaseproblematiek. Voorbeelden poliep of chemotherapie

• Verwachtingen vs belastbaarheid

• Overdiagnostiek vs onderdiagnostiek. Voorbeelden: wervelinzakkingen bij een oudere mevrouw met osteoporose, dan is een dexascan overbodig. Een CT-scan bij iemand met een slechte nierfunctie: nog meer achteruitgang mogelijk maar hoe dringend moet de CT-scan gemaakt worden?

Doel van interventie:

• Overleving/levensverlenging vs kwaliteit van leven/symptoombestrijding

• Overbehandeling vs onderbehandeling

Keuze van interventie

• Medicamenteus vs niet medicamenteus

• Evidence based vs best practice

De richtlijnen zijn geschreven voor jong volwassenen met maar één ziekte, dus zijn eigenlijk niet toe te passen voor de ouderen.

Klinische aanpak in de ouderengeneeskunde:

• Uitgebreid screenen, op indicatie evalueren

  • Onderkennen van de stressoren

  • Juiste inschatting reserves

• Shared decision making

  • Afstemmen van optimaal haalbare doelen

  • Keuze van de strategie en evaluatiecyclus

• Doelmatige overdracht

  • Geïntegreerde adviezen

  • Centrale regie

HC Ageing in humans

Deel 1

Ontwikkeling: het sterfterisico neemt af. Bij het einde van de pubertijd bereikt dit een omslagpunt en stijgt het sterfterisico exponentieel naarmate de leeftijd vordert.

Na een ‘ramp’ (= snee, virusinfectie etc.) probeert het lichaam de schade te beperken, maar vaak blijft er toch wat achter. Blijvende schade accumuleert naarmate de tijd vordert, omdat niet alle schade hersteld kan worden. Door de accumulatie zijn wij steeds breekbaarder, waardoor het risico op overlijden steeds toeneemt. Stress leidt tot moleculaire schade, wat weer leidt tot cellulaire defecten. Hierdoor ontstaat leeftijdsgeassocieerde disfunctie. Dit is nog het duidelijkst te zien aan de huid: in een verouderde huid ontstaat schade aan het collageen en de huid gaat steeds meer hangen. Ook ontstaat schade aan het elastine door zuurstofradicalen. Door meerdere gebeurtenissen (pneumonie, vallen) ontstaat er schade waardoor iemand nooit meer op het oude hoge niveau komt, uiteindelijk ontstaat disability ( = frailty). Kort samengevat: stressoren leiden tot moleculaire schade wat resulteert in cellulaire stoornissen met als gevolg functiestoornissen.

Als gevolg van accumulatie van allerlei degeneratieve processen treedt permanente schade (micro-infarcten, deposities, cellulaire schade) in de hersenen op, waardoor dementie kan optreden. Eerst cognitieve disfunctie, vervolgens gaat dit verder tot dementie. De MRI toont atrofie met witte stofafwijkingen en infarcten oftewel er zit liquor waar witte stof hoort te zitten.

De key stressoren en herstelmechanismen zijn belangrijk voor de fittness, het gaat om infectie en immuniteit, voedsel en metabolische regulatie en emotionele stress en coping mechanismen.

Darwinian fitness is de cyclus waarin vruchtbare vrouwen kinderen krijgen en het DNA doorgegeven wordt aan de volgende generaties. Mannen komen hier niet in voor omdat ze maar een kleine rol spelen bij bevruchting. Vrouwen zijn fysiologisch in het voordeel ten opzichte van mannen. De vruchtbare leeftijd (ongeveer 20) is de belangrijkste leeftijd.

Hydra?

De essentie is te begrijpen waarom ons erfelijk materiaal eeuwig blijft voortbestaan terwijl ons lichaam toenemende schade oploopt en tenslotte afsterft ( = disposable soma theorie). Er moet geïnvesteerd worden in het lijf, omdat anders geen sprake is van darwinistische fitness = de kans op vruchtbare nakomelingen. Als je de leeftijd van 20 bereikt kun je bijdragen aan fitness (bij meer tijd  meer kinderen  grotere fitness). Als je meer blijft investeren in jezelf, zie je dat de fitness afneemt. Fitness van getrouwde vrouwen neemt toe naarmate de leeftijd vordert tot de menopauze, hierna neemt de fitness af. Extreme langlevendheid bij mensen gaat gepaard met minder kinderen krijgen.

Seks zorgt voor een lagere levensverwachting. Er ontstaat verworven schade tijdens de seksuele activiteiten, welke niet geheel hersteld kunnen worden (geslachtsziekten, HIV, dood in het kraambed). Er is een experiment gedaan met fruitvliegjes waarbij er werd gekeken naar de gemiddelde overleving van ‘mannen’ die hun gehele leven zonder vrouwen en zonder seks door het leven gingen en mannen die hun gehele leven seks hebben gehad. Het is aangetoond dat de mannen die hun gehele leven geen vrouwen hebben gezien langer leefden. Als aan die groep halverwege vrouwen werden toegevoegd, zag je de overlevingscurve snel dalen. Bij de groep die zijn hele leven al met vrouwen was en halverwege de vrouwen werden verwijderd, zag je de overlevingscurve stijgen.

Het tweede experimentele bewijs dat seks dodelijk is, is het experiment met de seksueel getransformeerde hydra. Deze is hermafrodiet en kan seks met zichzelf hebben, maar kan ook met zijn tweeën. Je ziet de dat de kans op sterfte toeneemt naarmate de hydra ging doen aan seksuele voortplanting. Dit deden ze voor genetische variatie om te kunnen overleven. Door de paring treedt er versnelde veroudering op van de vleugels en de lijven. Bij mensen werkt dat net zo: er zitten directe kosten vast aan seks, op een verminderde levensverwachting na. Je kan bijvoorbeeld een infectie oplopen, of als vrouw kan je tijdens de zwangerschap overlijden aan eclampsie.

Het grote sterven begint tegenwoordig pas op 60-jarige leeftijd. Het evolutionaire programma is hierbij niet veranderd (opgroeien, seks, voortplanting). Er is een lineair verband tussen mortaliteit en toenemende leeftijd.

Conclusies:

Een ophoping van blijvende schade leidt tot veroudering. Deze ophoping is evolutionair vastgesteld en drijft het verouderingsproces. Minder ‘stress’ (primaire preventie) en beter herstel (secundaire preventie) dragen bij aan een langere (gezonde) levensduur. Het herstelvermogen is genetisch bepaald maar kan in toenemende mate worden overgenomen. Het draait in het leven om het krijgen van kinderen.

Deel 2

Schattingen zijn dat de levensverwachting nog een tijdje zal toenemen, maar op een gegeven moment gaat dit afvlakken (er wordt een plateau bereikt). Dit is een onderschatting, er is geen evolutionaire beperking want de geneeskunde zal zich steeds verder ontwikkelen. De meest waarschijnlijke situatie is dat er steeds meer levensverwachting bij zal komen. Kindersterfte komt niet veel meer voor, maar de piekincidentie van sterfte ligt ongeveer op 90-jarige leeftijd (terwijl dit in 1970 nog 70-jarige leeftijd was).

Dit heeft ook geleid tot een andere bevolkingsopbouw (er is nu een gelijke verdeling van alle leeftijden). Dit kan ook uitgedrukt worden in de term “compressie van mortaliteit”. In Nederland is wel compressie van sterfte omdat de kindersterfte bijvoorbeeld sterk is verminderd, maar vanaf 1950 is er geen compressie meer omdat de ziekte optreedt op een later tijdstip (preventieparadox).

De levensverwachting in Nederland neemt toe, maar hiermee ook de gezonde jaren. Dit komt door preventie, ziekte treedt pas later in het leven op. Het wordt ook zo ervaren dat de gezondheid tot op latere leeftijd goed blijft. Maar het aantal jaren dat langer geleefd wordt, wordt ook meer ziekte ervaren. Dit komt door toenemende progressie van schade naarmate je ouder wordt. De ziekte kan van invloed zijn op de kwaliteit van leven (ziektebeperkingen), maar hierdoor leeft de mens wel langer.

Mondiaal bekeken zie je dat Nederland rond 1870 ook erg veel achter liep (Nederland is namelijk een land met een late industriële revolutie). Je ziet dat we eigenlijk “afdalen” in levensverwachting, we waren koploper maar dit zijn we niet meer. Dit komt door de stagnatie van de sterftecijfers op 80- tot 84-jarige leeftijd, vooral bij mannen (terwijl de sterfte in andere landen is blijven dalen). Verschillende verklaringen hiervoor (sterfteselectie, sociaal economische ontwikkeling, einde-levensbeslissingen) kunnen verworpen worden. Roken verklaart waarschijnlijk de volledige achterstand van sterfte bij mannen. In Nederland persisteren de mannen met roken, als ontwikkeld land roken Nederlanders nog steeds veel te veel. Bij vrouwen is er ook een lichte achterstand, zij zijn ook meer gaan roken, maar de echte verklaring is nog niet gevonden.

Wellicht licht de verklaring in de manier waarop wij in Nederland de zorg leveren aan ouderen. 85% van de 85-jarigen woont thuis. Mensen die in een verzorgingstehuis wonen hebben een verhoogde sterftekans (proportioneel dragen zij zeer veel aan de cijfers bij).

Conclusies:

De gemiddelde en maximale leeftijd van overlijden blijft onverminderd stijgen. In de toekomst zal een groter aantal jaren met ziekte maar zonder beperkingen worden doorgebracht. De levensverwachting in Nederland loopt in toenemende mate achter bij andere landen. We leven tegenwoordig zo lang, omdat de omgeving is veranderd. Dit is nurture, we verzorgen onze lijven beter en daarom gaan ze langer mee.

HC: Theories of ageing

Een definitie van veroudering volgens Kirkwood: veroudering wordt vaak omschreven als een progressief, algemeen functieverlies, resulterend in een toegenomen kwetsbaarheid aan omgevingsuitdagingen en een groeiend risico op ziekte en dood.

Er bestaat twee soorten theorieën over veroudering:

1. Ultimate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘waarom verouderen we’ centraal en worden er evolutionaire verklaringen gezocht.

2. Proximate theorie  in deze theorie staat de vraag ‘hoe verouderen we’ centraal en wordt er gezocht naar mechanische verklaringen.

Ultimate theorie – waarom verouderen we?

Onder onze leefomstandigheden treedt sterfte op. Op jonge leeftijd is de sterfte kans laag, goede survival maar op oudere leeftijd neemt de kans op overleven af. Er is sprake van een selectie schaduw. We worden geselecteerd op basis van genen die goed zijn voor de ontwikkeling in het vroege leven omdat in die periode reproductie mogelijk is. Er is geen reden om te selecteren voor genen die gunstig zijn op oudere leeftijd omdat vanuit evolutionaire standpunt de oudere mens er niet toe doet. Maar nu wij mensen onze omgeving hebben veranderd, worden wij wel ouder en lopen we tegen het limiet van onze genen aan.

Er zijn drie evolutionaire theorieën over veroudering:

1. Mutatie accumulatie theorie (Medawar 1952). Deze theorie houdt in dat er een opstapeling is van mutaties waardoor genen nadelig gaan zijn op latere leeftijd.

2. Theorie van antogonistische pleiotropie (Williams 1957). Deze theorie houdt in dat genen die goed zijn in het vroege leven niet goed zijn voor het latere leven. Er zijn dus geen mutaties maar wat goed is op jonge leeftijd hoeft niet goed te zijn op latere leeftijd.

3. Disposabele soma theorie (Kirkwood 1976). Deze theorie houdt in dat energie gestoken wordt in voortplanting en groei en minder in herstel omdat een mens maar 40 jaar hoeft te leven gezien vanuit evolutionair perspectief.

Proximate theorie – hoe verouderen we?

In de loop van ons leven is er accumulatie van schade. Er treden verschillende soorten schades op: celverlies, celatrofie, senescent/toxische cellen, oncogenische nucleaire mutaties/epimutaties, mitochondriale mutaties, intracellulaire aggregaten, extracellulaire aggregaten en extracellulaire crosslinks.

What drives ageing?

Er zijn twee mogelijke oorzaken voor veroudering:

1. Metabolisme

2. Quasi-programma

Metabolisme

Er ontstaan vrije zuurstofradicalen tijdens de metabolisme en deze zorgen voor random moleculaire schade. Er wordt dus heel vaak gedacht dat reacitve oxygen speci… (ROS) … Belangrijkste bron in het lichaam is eigen metabolisme. De vrije zuurstofradicalen beschadigen componenten die uiteindelijk leiden tot tissue disfunctie en sensecente cellen. Er zijn aanwijzingen dat dit het geval zou kunnen zijn:

• Verminderde activiteit van groei en groeisignaaltransductie routes dan zien we dat dat tot veranderingen leidt in het metabolisme.

• Op het moment dat ROS de boosdoener zou zijn dan zou je verwachten dat door die ROS weg te vallen je iets kan doen aan bepaalde ziektes.

Er zijn drie theorieën opgesteld voor de relatie metabolisme en levensduur:

1. Rate of living hypothese. Dit houdt in dat er een correlatie bestaat tussen de snelheid van metabolisme en de levensduur. Die zegt dat er een bepaald aantal van iets is wat op kan raken (denk aan het aantal hartslagen).

2. The free radical theory of ageing. Dit houdt in dat er een associatie bestaat tussen vrije radicaal geïnduceerd schade en levensduur. Metabolisme zorgt voor vrije radicalen en daardoor worden we oud.

3. The uncoupling to survive hypothese. Dit houdt in dat er een associatie is tussen ongekoppelde vrije radicaal gemedieerde schade en levensduur (er wordt warmte geproduceerd). Gaat niet om de snelheid van het metabolisme maar om in hoeverre de vrije radicalen schade toebrengen.

Oxidatieve fosforylatie systeem bevindt zich in de mitochondriën en daar vindt de biogenese plaats. Tijdens de fosforylatie ontstaat een stroom van elektronen en elektronen kunnen ook met andere stoffen reageren met als gevolg vrije radicalen (deze hebben een ongepaard elektron en zijn daarom extreem reactief). Het uncoupling houdt in dat de protonen zonder reden weer terug vloeien de matrix in. Er wordt dan warmte gevormd en geen ATP. Hierdoor werd gedacht dat het gebruik van anti-oxidanten mogelijk zou leiden tot een langer leven. De ROS zijn lang niet allemaal slecht, want ze worden ook in signaaltransductiesystemen gebruikt. Het gaat dus om een goede balans: niet te veel en niet te weinig. De resultaten van het onderzoek laten tot nog toe een verhoogd risico op sterfte zien bij een verhoogde inname van anti-oxidanten. De ageing lijkt uiteindelijk toch meer te komen door de groeipathways en niet door de ROS. Mogelijk leveren ze nog wel een bijdrage aan de ageing.

Quasi programma

Er is overactivatie van groei stimulerende signaal pathways en dit leidt tot cellulaire hyperfunctie. Hierin zijn DAF-2 en DAF-16 belangrijk. Een overvloed aan voedingsmiddelen zorgt voor reproductieve groei, een beperkt aantal voedingsmiddelen remt reproductieve groei en zorgt ervoor dat een mens langer kan leven. Deze Dauer formation is gevonden in de C. Elegans. Deze rondwormen kunnen hun groei dus voor matureiteit maandenlang stopzetten om pas weer verder te groeien in een gunstige omgeving. Bij de mens is dit terug te vinden in de autofagie: de bouwstoffen van cellen waarin een fout zich bevindt kunnen worden hergebruikt voor nieuw weefsel.

Het programma van groei en ontwikkeling is na het uitgroeien nooit bewust uitgezet, dus daar heb je dan nadat je klaar bent met groeien nog steeds last van.

De nutrient sensing TOR pathway wordt geactiveerd door insuline, groeifactoren en nutrienten. Hierdoor:

• Neemt de eiwitsynthese toe

• Wordt celmassa groei gestimuleerd

• Worden er meer groeifactoren uitgescheiden

• Worden er meer cytokinen uitgescheiden

• Daarnaast wordt autofagie geremd.

Dit leidt tot hyperfunctie.

Als er sprake is van DNA schade, telomeer verlies of oncogen activatie dan wordt p53 geactiveerd. Hierdoor kan de cel in apoptose gaan of treedt cel cyclus arrest op. De cyclus stop kan tijdelijk zijn maar ook permanent (senescence).

Bij cellulaire senescence treedt dus irreversibele groei arrest op, de cellen krijgen een secretoire functie en zijn resistent tegen apoptose. Oftewel hyperactiviteit van de cel.

Het Quasi-programma gaat dus gepaard met endocriene veranderingen en leeftijd en heeft betrekking op genpathways en levensduur.

Conclusies:

• Veroudering gebeurd in de evolutionaire schaduw

• Er is sprake van schade accumulatie met veroudering

• De proximale theorieën gaan over ROS of TOR

• De vraag is: ‘is er bewijs?’

HC Veroudering en kanker

Het chromosoom in metaphase bestaat uit 2 identieke zuster chromatiden, welke weer bestaan uit de bekende DNA-dubbel helix (A-T, C-G). Genoom: 3x10^9 baseparen.

In elke cel van ons lichaam treden elke dag ongeveer 50000 beschadigingen op in het DNA door stoffen uit de omgeving: UV, IR, chemische stofjes/PH veranderingen, vrije zuurstofradicalen (bijproducten van cellulair metabolisme). DNA is dus relatief instabiel.

Kanker en veroudering komen door accumulatie van mutaties. Soms kan schade hersteld worden door informatie van de andere streng te gebruiken. Wanneer schade is aan beide helices wordt gebruik gemaakt van het andere (identieke) chromosoom (informatie wordt gekopieerd).

Schade enkele streng (zoals puntmutatie): gebruik van de tegenovergestelde (complementaire) streng als matrijs door middel van base excisie herstel (kleine schade) of nucleotide excisie herstel (grote schade). Wanneer geen zuster-chromatide aanwezig is kan het gebeuren dat het gat hersteld wordt door de uiteinden aan elkaar plakken (niet-homologe end-joining). Risico: deleties, frameshift. Homologe recombinatie kan ook plaatsvinden: hierbij is er geen risico voor deleties en frameshift.

Nucleotide excision repair (NER) zorgt voor: laesie detectie  toegang tot de laesie  recruitment repair  laesie verificatie en demarcatie  excisie nucleotide (door endonuclease)  gap filling (door polymerase activiteit) en ligatie. Dit is wanneer de schade zich random in het genoom zit. Thymidine dimeren zijn vrij groot en kunnen replicatie verhinderen waardoor de laesies opgespoord en herkend worden. NER kan plaatsvinden tijdens replicatie en tijdens transcriptie. Transcriptie gekoppelde NER of tijdens een globale check-up (GNER: global nucleotide excision repair) zijn de twee manieren waarop de fout kan worden opgespoord. De manier van schade opsporen is dus anders, maar het herstellen ervan niet.

Goede DNA herstelmechanismen zijn gecorreleerd aan de levensduur bij muizen. Bij familiaire syndromen is er vaak een erfelijke mutatie in het DNA herstelsysteem.

Klinische syndromen kunnen een compleet verschillend fenotype hebben maar dezelfde mutatie in het DNA-herstel mechanisme. Dit komt omdat er 2 type laesies zijn, namelijk mutagene laesies (kan uiteindelijk tot kanker leiden, in het bijzonder wanneer de laesie in een proto-oncogen plaatsvindt) en cytotoxische/cytostatische laesie. Cytotoxisch leidt tot celdood, cytostatisch betekend dat het vermogen wordt ontnomen om verder te delen. Beiden hebben (in eerste instantie) grotere impact dan een mutagene laesie.

Xeroderma pigmentosum: geeft een sterk verhoogd risico (2000x) op huidkanker doordat mutagene laesie leiden tot genoom instabiliteit. DNA polymerase werkt niet goed waardoor herstel van DNA niet goed is. Hierbij werkt het GNER niet goed door een mutatie.

Cockayne syndroom: de ontwikkeling en de groei zijn verstoord. Er is een multi system disorder door een defect in de mogelijkheid van cellen om DNA dat transcriptie ondergaat te repareren, hierdoor ontstaat apoptose (en veroudering). Hierdoor ontstaat bij dit syndroom zelden kanker, want het gen kan niet meer worden afgelezen waardoor het niet meer gaat delen. Hierdoor raken de groei en ontwikkeling gestoord (senescentie), waardoor apoptose ontstaan en de fouten dus niet meer blijven bestaan. Ook bij dit syndroom is er een mutatie in het NER, ondanks dat dit een heel ander beeld geeft.

Mechanismen van tumor suppressie:

Caretakers: genproducten die schade voorkomen of repareren, dit voorkomt mutaties. De genen zijn levensduur verzekerende genen.

Gatekeepers: controleren de cellulaire respons op schade, eliminatie van potentieel kwaadaardige cellen (bv. apoptose). Te weinig leidt tot wildgroei (kanker) en te veel leidt tot versnelde veroudering. Deze balans noem je antagonistische pleiotropie.

De genen zijn antagonistisch pleiotroop, dit betekend dat we geselecteerd zijn op voortplanting en vroege overleving. Omdat we nu allemaal veel ouder worden krijgen we te maken met negatieve effecten van processen die vroeg in het leven voordeel hebben maar laat in het leven niet meer. Er zijn meerdere functies, die tegengestelde functie hebben op verschillende levensjaren. Dus als we jonge zijn doet het tumorsuppressie, maar op latere leeftijd kan het juist leiden tot kanker.

P53 is een gatekeeper: het helpt het lichaam bij wat te doen als er schade optreedt. Meestal in eerste instantie celcyclus tijdelijk stil gelegd voor het herstellen van de schade. Als dit niet lukt kan de hele cel vernietigd worden door middel van apoptose of op slot worden gelegd door cellulair arrest. Een (heterozygoot) of 2 allelen (homozygoot) uitgeschakeld van p53: grote gevoeligheid voor tumorontwikkeling. +/+ is het wildtype. Er is ook een +/m type met een verhoogde gatekeeping. Verwacht werd dat deze beter bestand waren tegen tumor (minder tumoren krijgen) en dit bleek waar, maar ze overleefde wel minder lang. Ze leefde wel weer langer dan de knock-out (-/-) muizen. Ze krijgen veel meer ouderdomsgerelateerde ziekte, zijn veel magerder en hebben dus last van de weefseatrofie. Dit lijkt dan weer op het Cockayne syndroom.

Apoptose: op systematische manier afbreken van cellen en bestanddelen. Als alles is afgebroken worden de resten netjes opgeruimd door macrofagen. Zorgt voor eliminatie van disfunctionele cellen.

De arginine variant van TP53 gaat vaker in apoptose bij stress. Dit leidt tot eerdere uitputting van de weefsel en daarmee veroudering. Er treedt eerder dood op door andere oorzaken dan kanker (waaronder ouderdom). De proline variant van TP53 is slechter in apoptose, waardoor een verhoogde kans op kanker en eerder overlijden. Deze variant is wel beter voor regeneratie, dus bij afwezigheid van kanker geeft deze variant een overlevingsvoordeel van 30% ten opzichte van arginine-variant. Een stimulus voor het ontstaan van senescence cellen leidt eerder dan bij de arg variant tot deze cellen.

De Pro/Pro carriers gaan proportioneel vaker dood aan kanker, maar overleven wel langer dan de Arg/Arg carriers in de 85+ studie.

Senescence is irreversibele groeistop van een cel (hele celdeling gestopt, cel krijgt andere eigenschappen). Hierdoor ontstaat een secretoir fenotype (groeifactoren, cytokinen) met resistentie tegen apoptose en tegen groeifactoren. Veroudering wordt gekenmerkt door accumulatie van senescente cellen. Men weet niet door dit komt: is ons immuunsysteem minder goed in staat om deze te klaren? Hierdoor accumuleren cellen waarmee vaak iets mis is, waardoor het risico op kanker toch toeneemt (extreme vorm van antagonistische pleiotropie, omdat het systeem oorspronkelijk in het leven is geroepen om de kans op kanker te verkleinen).

Pro/Pro carriers maken eerder senescente cellen aan en hebben meer cellen met een abnormale morfologie, dit is een bewijs dat ook in mensen de cellen tot verhoogd voorkomen van kanker leidt.

Verschillende stadia van carcinogenese. Er zijn veel mutaties nodig voordat een cel zich kan ontwikkelen tot een tumorcel. Allereerst treedt er een verstoring op, welke kan worden aangezet om te delen door allerlei agentia (hyperplasie) en op een gegeven moment kunnen nieuwe mutaties ontstaat. De cel gaat om deze reden groeifactoren en cytokines uitscheiden waarin pre-maligne cellen goed kunnen gedijen en prolifereren.

Als de celdeling onafhankelijk wordt van externe invloeden ondergaat deze progressie tot een tumorcel. Als deze cellen een bepaalde kritische massa bereiken komen ze in de staat dat ze omliggende weefsel kunnen invaseren, waarna de cellen richting metaplasie ontwikkelen.

Er is een balans tussen kanker en veroudering, maar ageing-fenotypes kunnen later in het leven ook weer kanker omvatten. Met name apoptose is beschermend tegen kanker, maar kan later in het leven leiden tot verlies van delende stamcellen waardoor atrofie ontstaat. Inductie van cellulaire senesence welke omgeving kunnen beïnvloeden en ouderdomsziekten veroorzaken.

HC Oudere patiënt: aanvraag en interpretatie van aanvullend onderzoek

Wat is normaal en welke pathologie komt vaak voor bij veroudering?

Normal-ageing:

Als we praten over veroudering weten we dat stamcellen zijn gedateerd. Dat betekent dat de aanmaak van het bloed minder snel gebeurt, net zoals de reactie van witte bloedcellen op inflammatie. We weten ook aan de andere kant dat oudere mensen meer neiging hebben om trombose te ontwikkelen.

Toegenomen aantal infecties zijn daar risico’s van, net als reactivatie van latente tuberculose en maligniteiten.

Alles in het immuunsysteem gaat achteruit. Het belangrijkste is dat je beseft dat de cellen niet goed meer worden aangemaakt en dat de cellen die attack moeten vormen niet meer even efficient zijn als bij jongere mensen. Een van de ideeen is dat de hormonale status ook verandert omdat hormonen minder effectief zijn op weefselniveau.

nierfunctiestoornis ontstaat door verouderingsgebonden veranderingen, zoals oxydatieve stress, obesitas, hypertensie, hyperfiltratie etc. Dit kan je allemaal niet veranderen, maar het is geen reden om een nier niet te gebruiken voor transplantatie.

Casus:

70 jarige vrouw, bang voor kanker. Anamnese en lichamelijk onderzoek: geen aanknopingspunten. Screenend laboratoriumonderzoek bepalen?

1. Ja, eenmalig

2. Ja, zelfs bij herhaling

3. Nee

Het goede antwoord is: c: nee.

Vrouw, 80 jaar, vergezelt haar man bij bezoek aan huisarts. De man is bekend met hypertensie en heeft recent een nieuw geneesmiddel gekregen waardoor de nierfunctie gecontroleerd moet worden. De huisarts heeft de vrouw 10 jaar geleden gezien toen ze gebroken pols had. Moet er Hb bij mevrouw bepaald worden?

1. Niet, er is geen hulpvraag

2. Wel, zelfs bij geen klachten

3. Wel, zelfs als patiënte haar conditieachteruitgang aan leeftijd toeschrijft

4. Wel, maar pas als klachten of algemene indruk anemie doen vermoeden

Het goede antwoord is: a

Vrouw, 80 jaar, vergezelt haar man bij bezoek aan huisarts. De man is bekend met hypertensie en heeft recent een nieuw geneesmiddel gekregen waardoor de nierfunctie gecontroleerd moet worden. De huisarts heeft de vrouw 10 jaar geleden gezien toen ze een maagulcus had. Moet er Hb bij mevrouw bepaald worden?

1. Niet, er is geen hulpvraag

2. Wel, zelfs bij geen klachten

3. Wel, zelfs als patiënte haar conditieachteruitgang aan leeftijd toeschrijft

4. Wel, maar pas als klachten of algemene indruk anemie doen vermoeden

Het goede antwoord is: a. kan als huisarts wel een gesprek aangaan of navraag doen.

Man, 70 jaar, kortademig, bleek. Bij welke vraagstelling ga je Hb bepalen?

1. Enkel blessure

2. SOA screening

3. Afvallen

4. Verwardheid

Er moet een indicatie zijn om het Hb te bepalen, er staat niet echt een goed antwoord tussen.

Man, 70 jaar, heeft enkel verzwikt. Maakt bleke indruk en is kortademig. Huisarts bespreekt zijn klinische indruk en vervolgens wordt er Hb bepaald. Ook nierfunctie bepalen?

1. Nee

2. Nee, tenzij belangrijke medicatie

3. Ja

Het goede antwoord: c. als eventuele oorzaak van de anemie kan er een nierinsufficientie gevonden worden. Ook moet je kijken of zijn medicatie aangepast moet worden. Een nierinsufficientie is bij ouderen niet tegen te gaan, maar wel relevant en belangrijk om deze te managen bij oudere patiënten.

Aanvraag en interpretatie:

Anemie is niet normaal verouderen. Soms zeg je “dat is normaal voor de leeftijd”, dat is met anemie niet het geval. Het wordt op oudere leeftijd geassocieerd met mortaliteit en ziektes die je kan behandelen. De eerste regel wat je moet doen als iemand bloedarmoede heeft is het MCV bepalen. Als je die weet wil je nog iets anders hebben zodat je een mooie verdeling naar de oorzaak kan maken, vervolgens wil je ook de reticulocyten bepalen. Zie de tabel in de powerpoint voor specifieke oorzaken.

Ferrritine is een belangrijk eiwit. Bij ouderen hebben immuno-aging, steeds aanwezige inflammatie. Ferritine is een acute-fase eiwit. Dat betekent dat je aan ferritine iets minder hebt dan je bij gezonde patiënten op middelbare leeftijd zou hebben. Lage ferritine zegt je wel iets, maar hoge ferritine weet je niet of dat komt door een verhoogd ijzer of door een inflammatie.

Casus:

Man, 70 jaar, kortademig, bleek. Geen bloedverlies/melena. Hemodynamisch stabiel. Geen pathologische weerstanden. Hb verlaagd, MCV verlaagd, reticulocyten normaal, ferritine verhoogd. Is er sprake van ijzergebrek?

1. Ja

2. Niet uitgesloten

3. Zeker niet

Het goede antwoord is: b. De volgende stap om ijzergebrek aan te tonen of uit te sluiten is het bepalen van de ijzerbindingscapaciteit. Een latente ijzerbindingscapaciteit is in de oudere leeftijd de meest nuttige bepaling. Verhoogde bindingscapaciteit geeft een tekort aan ijzer aan. Meestal bij inflammatie zijn de bindingen van ijzer juist hoog en ijzer kan niet gebonden worden bij aanmaak van cellen.

Vrouw, 85 jaar, afgevallen. Minder eetlust. Geen bloedverlies/melena. Hemodynamisch stabiel. Geen pathologische weerstanden. Hb verlaagd, Mcv normaal, reticulocyten normaal, ferritine verlaagd, vitB12 is verhoogd, foliumzuur is verlaagd. Welke twee onderliggende oorzaken zijn het meest waarschijnlijk?

1. Hemolyse

2. Inflammatie

3. Myelodysplastisch syndroom

4. Occult gastro-intestinaal bloedverlies

5. Ondervoeding

6. Pernicieuze anemie

De twee beste antwoorden zijn D en E. Het is niet C, want je verwacht dat de reticulocyten verlaagd zijn en in dit geval zijn ze normaal. Bij een normale vitamine B12 is percinieuze anemie niet waarschijnlijk.

Ijzersaturatie zegt niets over ferritine maar over transferrine. Dit heeft heel veel bindingsplaatsen voor ijzer en moet ijzer transporteren naar overige cellen. Deze saturatie hoort rond de 30-40% te zijn. Als je het hebt over latente bindingscapaciteit, zeg je eigenlijk hoeveel procent er nog vrij is om te binden met ijzer, wat het geval is bij ijzertekort.

De LDH en haptoglobine zijn basale dingen om te kunnen vaststellen of er sprake is van hemolyse. Haptoglobine vangt hemoglobine op die vrij komt van de cellen. Eigenlijk moet je voor hemolyse ook nog kijken naar schiztocyten (kapotte cellen). De reticulocyten zijn verhoogd in het geval van hemolyse en haptoglobuline verlaagd.

Vitamine b12 en foliumzuur komen beide uit eten, dus bij ondervoeding zouden deze verlaagd zijn. Foliumzuur raakt ongeveer binnen 3-4 weken op, maar vitamine b12 duurt wel 4 jaar voordat je daar een tekort van krijgt door te weinig inname. Als je alleen maar foliumzuur tekort hebt, ga je vitamine b12 gebruiken om foliumzuur te vormen en dat geeft klachten van polyneuropathie en dementiele klachten.