Week 12 Geneeskunde 2B3

Deze samenvatting is gebaseerd op collegejaar 2012-2013.

Hoorcollege 1 - Lage luchtweginfecties (pneumonie)

Pneumonie is één van de belangrijkste doodsoorzaken onder kinderen wereldwijd. Als het via aerosolen overdraagbaar is kan het epidemieën veroorzaken (influenza H5N1, SARS, H1N1, Q-koorts). De pneumococ is de meest voorkomende veroorzaker van pneumonie. Normaal gesproken zitten er in je oropharynx vergroende streptokokken en anaëroben. Als gevolg van een onderliggende ziekte, antibioticagebruik en een virusinfectie kan er kolonisatie plaatsvinden van gram-negatieve bacteriën. Meeste partikels worden uitgefilterd in neus en mond. Partikels < 2-3 micrometer kunnen naar lagere luchtwegen, aldaar in mucus en via cilia omhoog (ook hoesten).

Er zijn scoresystemen die bepalen hoe groot de kans is te overlijden aan een pneumonie, wat bepaald of een patiënt moet worden opgenomen of thuis met orale antibiotica behandeld kan worden. Dit wordt gedaan door de SWAB daarnaast bekijken zij de mate van resistentie van bepaalde bacteriën tegen bepaalde antibiotica en stellen zo antibioticabeleid op.

Pathofysiologie

Kolonisatie van de luchtwegen vindt plaats in het grootste gedeelte van de luchtwegen (longen en middenoor zijn steriel normaal gesproken).

Incidentie is 1000/100.000 (bejaarden in verpleeghuis: 10.000/100.000). De sterfte aan pneumonie komt met name door de afweerreactie.

Virulentiefactoren:

·         Plaats van binnenkomst en lengte van luchtweg

·         Doordringen van de mucuslaag (bevat stoffen met antimicrobiële eigenschappen: eronder liggen vaak afweercellen).

·         Destructie van trilhaarepitheel

·         Adherentie aan luchtwegepitheel

·         Penetratie of invasie van luchtwegepitheel

Verdedigingsmechanismen:

·         Meeste partikels worden uitgefilterd in de neus (<2-3 micrometer kunnen wel in de lagere luchtwegen terechtkomen).

·         Hoesten en niezen: (micro)aspiratie gebeurt voortdurend bij gezonden (45%), maar veel vaker bij bewustzijnstoornis (70%). Bij bewustzijnsstoornissen, spierzwakte of reflux oesophagitis kan aspiratie voorkomen.

·         Fysisch-chemische barrière: muco-ciliair transport.

·         Aspecifieke immunologische factoren: humoraal, cellulair: lysozym (breekt bacteriële wand af), complement (opsonisatie van bacteriën, chemotaxis fagocyterende cellen, lysis bacterie door C5-9 complex), alveolaire macrofagen, polynuclaire macrofagen.

·         Specifieke immunologische factoren: vorming van IgA, IgM, IgG antilichamen tegen S.pneumoniae, H.influenzae, S.Aureus, specifieke T-cel sensibilisatie en oligo-clonale expansie (intracellulair).

Indeling:

Plaats:

·         Community acquired

·         Hospital acquired

·         Ventilator associated

Anamnese:

·         Expositie

·         Predisposities: leeftijd, onderliggendlijden

·         Klinische presentatie: typisch of atypisch

Lichamelijk onderzoek:

·         Ernst

·         Pulmonale afwijkingen

·         Extrapulmonale afwijkingen

Typische en atypische pneumonie

 Typische pneumonie kenmerkt zich door de klassieke symptomen (koorts, plots begin, rillen, pleurapijn, teken van infiltraat, sputum, consolidatie). Deze pneumonie reageert goed op beta lactam antibiotica. Atypische pneumonie (door intracellulaire micro-organismen) heeft vaak dergelijke symptomen (sputum minimaal met een dun mucoid karakter en op x-thorax bronchopneumonie/interstitieel) niet en reageert ook niet op beta lactam antibiotica.

Primaire infecties zijn infecties met virussen of intracellulaire bacteriën en secundaire infecties zijn infecties met pyogene bacteriën of opportunistische verwekkers. Pyogene bacteriën geven alveoliar infiltraat, purulent sputum en zijn dus typisch. Intracellulaire micro-organismen geven interstitieel infiltraat, bronchopneumonie, geen sputum en zijn atypisch. Typische verwekkers zijn S.pneumoniae, H.influenzae en S.aureus en aspiratie. Atypisch zijn dit Mycoplasma pneu, Chlamydia pneu, Chlamydia psittaci, Coxiele burnetii, legionela pneumophila en respiratoire virussen(influenza A en B, RS(veel bij kinderen). Streptococcus pneumoniae is een grampositieve diplococ, kapselvormend.

Epidemiologische aanwijzingen:

·         Reisanamnese

·         Vaccinatie

·         Onderliggend lijden

·         Is er een outbreak? Zijn er personene in de naaste omgeving met soortgelijke klachten?

·         Vergreet nooit TBC

Pneumokokken

Rusty sputum is een symptoom bij pneumokokkenpneumonie: stinkend, roestkleurig sputum; door ernstige inflammatie in alveoli worden erytrocyten deels afgebroken. De afbraakproducten komen met het sputum mee. Vaak door anaeroben of aspiratie. Stafylokokkenpneumonie is een secundaire infectie boven op een virale infectie. Virus maakt het respiratoire epitheel kapot, waardoor het voor de Stafylokok makkelijker is om een infectie te veroorzaken. CF patiënten hebben vaker last van Pseudomonas. Hier hebben gezonde mensen geen last van. COPD patiënten hebben vaker last van Haemophilus influenzae. Alcoholmisbruik verhoogt de kans op Klebseilla.

Pneumokok kan invasief zijn à bacteriemie à verspreiding naar andere organen. Pneumokokken hebben veel serotypen. Vaccin is bij 70-80% effectief. Pneumonie door pneumokokken is de meest voorkomende CAP (thuisvoorkomende pneumonie). Bij bejaarden een atypisch sluipend beloop. Gepredisponeerden: bejaarden, COPD, influenza, alcohol, roken, drugsgebruikers, gestoorde humorale immuniteit, spenectomie, HIV. Bij normale pneumonie sterft 7%, krijgt 15% een bacteriemie en 30% onderliggend lijden. Preventie kan door vaccinatie gebeuren.

Aspiratiepneumonie komt voor bij bejaarden, slikstoornissen/bewustzijnsstoornissen, alcoholisme, caries/peridontis. Verwekkers CAP zijn anaeroben, streptokokken, indolent longabces en empyeem.

HAP (ziekenhuis pneumonie) komt door gemengde gram negatieven, S.aureus en heeft een snel beloop. VAP: ventilator associated pneumonia wordt vaak veroorzaakt door pseudomonas aeruginosa (vaak mulitresistent), acinobacter en S.aureus.

Onderzoek bij typische pneumonie door pneumokokken:

·         X-thorax (binnen 24 uur kan zonder afwijking): consolidatie

·         Lab: leukocytose + linksverschuiving; leukopenie + linksverschuiving; C-reactive protein / BSE verhoogd.

·         Microbieel onderzoek sputum: gram+, diplococcen veel leukocyten

·         Bloedkweek ≥25% positief

·         Pleuravocht

Therapie kan bestaan uit penicilline (diagnostische reactie) en cefalosporine, (macroliden). Complicaties zijn empyeem; sepsis; meningitis; endocarditis.

Overige pneumonieën

Bij aspergillus kan bloed opgehoest worden door doorgroei in bloedvaten.

Pneumonie bij kinderen kan congenitaal de oorzaak liggen en postnataal. Congenitaal spreek je van aspiratie, streptokokken, pneumokokken, coliforme bacteriën en Listeria. Postnataal Respiratoire synctieel Virus en andere virussen, groep B streptokokken, E.coli en chlamydia trachomatis. Op de leeftijd van 0-1 jaar heb je te maken met RSV, influenza, pneumokok. Op kinderleeftijd spelen bacteriën, virussen en mycoplasma pneumoniae een grote rol en adolescenten mycoplasma pneumoniae en chlamydia pneumoniae.

Hier een overzicht van atypische pneumonieën:

·         Mycoplasma pneumoniae vindt je vooral bij schoolkinderen en geeft faryngitis, tracheobronchitis, myringitis, (meningo-encefalitis) en hemolytische anemie (kriebelhoest, die spontaan geneest).

·         Chlamydia pneumoniae vindt je bij schoolkinderen, bronchitis en sinusitis geven.

·         Chlamydia psittaci (vogelliefhebbers) geeft beeld van psittacose: koorts, hoofdpijn, spierpijn.

·         Coxiella burnetii krijg je na contact met schapen, geiten of in buitenland. Hierbij komt Q-koorts voor; koorts, hoofdpijn, endocarditis en hepatitis.

·         Legionella pneumophila in Zuid europa, in de zomer en airco (hotel), stilstaand water, 70% IC.

·         Respiratoire virussen (influenza A en B, RS(veel bij kinderen))worden in winterseizoen gezien

Nosocomiale pneumonie gaat gepaard met kolonisatie en overgroei van gramnegatieven in de oropharynx (vaak door onderliggend lijden als maagzuurneutralisatie). Er kan blootstelling van de lagere luchtwegen aan pathogene bacteriën zijn (dit kan komen door aspiratie, sondevoeding, endotracheale intubatie of tracheostomie). Verder is gestoorde afweer van de longen een risicofactor.

De Pneumonia severity index (PSI) wordt gebruikt voor therapeutisch beleid en is dus een mate van de ernst van de pneumonie. Ook AMBU-65-score wordt gebruikt (ademhaling, mentale toestand, bloeddruk, ureum en 65+). Met 3 dagen intraveneuze antibiotica kan je de meeste pneumonie adequaat behandelen.

Hoorcollege 2

Het college bestond uit een voorbeeldcasus van iemand met HIV, zoals dit al diverse malen behandeld is. Het hele college bestond uit een soort interview met de patiënt.

Hoorcollege 3 MDR-Tuberculose

MDR tbc= multidrug resistente tuberculose

Probleem in Nederland is zeer beperkt, ongeveer 10 patiënten per jaar met een top van 20 patiënten per jaar.

Resistente tbc is niet iets wat natuurlijk voorkomt, maar is geïnduceerd door mensen. (overmatig antibiotica voorschrijven, Incomplete antibioticakuren.) Daarom pas vanaf 1941 problemen met MDR tbc (streptomycine resistentie).

Ontwikkeling tuberculostatica:

·         Streptomycine (S)

·         PAS

·         Isoniazide/ INH (H)

·         Ethambutol (E)

·         Rifampicine (R)

·         Pyrazinamide (Z)

Tuberculostatica effectiviteit:

·         Bactericide fase: veel celdelingenà doel: snel doden van bacteriën, stop besmettingen. Eerste 2 maanden

Keuze middelen (activiteit hoogàlaag)

·         Isoniazide (H)

·         Chinolonen

·         Aminoglycosidae

·         Ethambutol

·         Pyrazinamide

·         Sterilisatie fase: weinigceldelingen à doel: voorkomen van recidief dmv het doden van alle tbc bacteriën. Laatste 4 maanden

Keuze middelen (activiteit hoogàlaag)

o       Rifampicine (R)

o       Pyrazinamide

o       INH

o       Aminglycoside

o       Chinolonen

o       Ethambutol

Behandeladvies: resultaat van vele grote studies: minimale recidiefkans met combinatie H en R: 9 maanden HR. 1978: herintriductie Z: rol bij bekorten behandelduur: 1^ste 2 maanden toevoegen Z?

Dus behandeladvies voor Nederland werd: 2HRZ/4HR. Probleem werd H. resistentie bij meer dan 4% in Nederland. Er moest daar een oplossing voor gevonden worden: + EThambutol.

Behandeladvies nu is dan ook: 2HRZ(E)/4HR(E) met E zolang je niet weet of er resistentie is voor H.

Definities drug-resistentie:

·         Mono: 1 medicament

·         Poly: meerdere, doch niet H en R

·         MDR: INH en Rifampicine

·         Primair: direct besmet door MDR-tb

·         Secundair: resistentie ontwikkeld na besmetting

XDR-tb is resistent tegen: Rifampicine, Isoniazide, Fluorquonolone, aminoglycosiden kanamycine, amikacine en capreomycine.

Mensen die immuungecompromiteerd zijn worden preventief behandeld na besmetting met MDR-tb (10% die ooit besmet zijn van de gezonde mensen worden ziek), gezonde mensen niet omdat de middelen veel toxische bijwerkingen hebben.

Resistentie ontstaat doordat 1 op de miljoen bacteriën bijvoorbeeld in de long natuurlijk resistent is tegen isoniazide. Deze resistente kunnen bij monotherapie overheersend worden. voor rifampicine monotherapie geldt hetzelfde. Daarom wil je twee middelen geven zodat rifampicine de isoniazide resistentie bacteriën weg te vangen en hetzelfde geldt voor rifmapicine resistente bacteriën.

Dus: MDR-tb ontstaat door behandelfouten: GEEN adequate spiegel van minstens 2 effectieve middelen, ofwel bij huidige behandeling of wel in het verleden.

Veel MDR-tb in een land is een indicatie voor slechte basis-behandeling.

Waar kunen fouten optreden, welke leiden tot antibioticaresistentie?

- De arts kan onjuist antibiotica voorschrijven,
- De apotheek kan onjuist afleveren (niet denkbaar in NL),

- Patiënten kunnen onjuist gebruiken (ook opname kan probleem zijn)

- Of er worden fouten gemaakt bij de synthetisering van het middel.

MDR-tb behandeling:

Een mycobacterium tuberculosis resistent voor tenminste de 2 belangrijkste tb-statica: Isoniazide, Rifampicine, duur behandeling verlengd van 6 tot 18-24 maanden.

Tuberculostatica:

·         Eerstelijns minder bijwerkingen

·         Tweedelijns veel meer bijwerkingen

2^de lijns tuberculostatica:

·         Bactericide: langer ZN+

·         Sterilisatie: meer recidieven

·         Dus afgenomen effectiviteit

·         Therapie: 18-24 maanden ipv 6 maanden

·         Bijwerkingen toegenomen

·         Morbiditeit en mortaliteit toegenomen

Principes behandeling MDR-tb:

·         Klinisch instellen mbv klinisch consulenten KNCV. Kies eerstelijns middelen waarvoor sensitief. Minsten 4-5 middelen, 18-24 maanden. Als onbekende gevoeligheid kies nieuwe middelen. Hou geen middelen achter de hand en overweeg chirurgie. Belangrijk is dat je geen nieuwe resistentie creëert.

De kans op MDR-tb is het grootst bij mensen die eerder behandeld zijn en uit de voormalige Sovjet-Unie komen.

Epidemiologie TB:

·         Wereldwijd: 2 miljard geinfecteerden van gewone tb. MDR tb 50 miljoen. Incidentie is 10 miljoen voor gewone tb en 0.425 miljoen voor de MDR tb. In Nederland is de incidentie van tbc 1000 en van de MDR 10-15.

Preventie:

Adequate behandeling van sensitieve tb. Beschikbaarheid van laboratoriumfaciliteit. Minimaal 2 effectieve middelen. Goede organisatie van gezondheidszorg. Garantie beschikbaarheid/kwaliteit medicijnen en bij compliance DOT.

Denk aan (MD)R als arts bij eerdere behandeling, mogelijke transmissie van MDR-tb, afkomstig uit gebied met hoge incidentie MDR-tb, trage klinische respons en trage sputumconversie.

Voeg nooit 1 middel toe aan een falend regime.

Prognose:

(sterk) afgenomen kans op curatie. De mortaliteit is hoger zeker bij immuungecompromiteerde mensen bijvoorbeeld met HIV.

Toekomst:

Diagnostiek: sneltesten

Therapeutisch: effectievere, goedkopere medicamenten met minder bijwerkingen en simpel behandelschema, immunotherapie.

Preventie: effectief vaccin (BCG geen effectief vaccin).

Hoorcollege 4

Dit geschiedeniscollege behoort officieel wel, maar de facto niet tot de tentamenstof, getuige de verklaring van de docent.

Hoorcollege 5 – Sarcoïdose (Een patiënt met koorts, hoesten en malaise)

Klassieke granulomateuze ziekte.

Sarcoïdose (ziekte van Besnier-Boeck) gaat op de CT gepaard met te grote longhili en vergrootte klieren in mediastinum. Het kan asymptomatisch voorkomen: het wordt dan ook vaak bij toeval ontdekt bij sportkeuring. Patiënten presenteren zich verder vaak in het voorjaar. Er komt clustering voor: familiair, brandweerlieden (sarcoïdose komt meer voor bij een beroep met veel fijn stof (aan de weg werken bijvoorbeeld) en bij verpleegkundigen).

Sarcoïdose is waarschijnlijk een multifactoriele ziekte.

Sarcoïdose heeft een prevalentie van 1 – 40 per 100.000. Bij blanke mensen is de incidentie ongeveer 11 per 100.000 mensen. Bij donkere mensen is de incidentie een stuk hoger namelijk ongeveer 35 per 100.000. Bij Afro-Amerikanen verloopt de ziekte ook agressiever en minder latent, dus is meer medicatie nodig (net zoals bij SLE). Meest voorkomend bij volwassenen > 40 jaar en in de winter en vroege lente.

Diagnostiek

Het klinisch beeld kan gelijk zijn aan dat van tuberculose. Tbc (mycobacteriën) geeft necrotiserende granulomen net als schimmels en de ziekte van Wegener, bij sarcoidose is dit zeldzaam. Het zijn ‘mooie’ granulomen. Door een mantoux-test te doen kan je dan soms het onderscheid maken. Door anergie reageert de huid niet goed en wordt een voorheen positieve test in 60% negatief (Ook dit gegeven kan gebruikt worden in het stellen van de diagnose). Als er geen zekerheid is moet met een brede behandeling gestart worden (ook anti-TNF tegen tbc).

Het syndroom van Löfgren is een vorm van acute sarcoïdose:

·         Artritis (peri- van enkels of grote gewrichten)

·         Erythema nodosum

·         correlatie met lactatie (borstvoeding geven)

Dit syndroom treedt vaak op na de zwangerschap en verdwijnt meestal na een jaar of 2. Lofgren geeft de beste prognose van de sarcoïdosen. 60% van de granulomateuze responsen lossen op in 2-5 jaar. Hoewel 50% tenminste een milde graad van orgaanschade heeft.

Tijdens zwangerschap is er minder last van sarcoïdose, sommige mensen zijn hierna spontaan genezen, andere krijgen een relaps. maar erna een slechtere prognose.

Sarcoïdose is een granulomateuze ontstekingsziekte door onbekende oorzaak. Het granuloomcentrum bestaat uit cellen van mononuclaire origine (reuscellen) met een band van T-cellen.

Clustering in familie komt bij gekleurde mensen in 19% van de gevallen voor en bij blanken 5%.

Granulomen produceren ACE, groeifactoren die leiden tot fibrose (functieverlies), ze activeren vitamine D (calcium uit de darm halen) en hebben een interleukine 2 receptor. Het vitamine D wat wij bij ons dragen is 25 OH vit D. Granulome macrofagen kunnen het om zetten in het actieve 1,25 dihydroxy vit D (normaal door PTA in de nier). Door deze omzetting wordt het Ca++ gehalte hoger in het serum (20%) en in de urine (80%). Daardoor kunnen nierstenen ontwikkelen en er kan ernstige dorst ontstaan. Klachten van hypercalciemie zijn verder polyurie, veel dorst, obstipatie, buikklachten en algehele malaise.

De symptomen van sarcoïdose kunnen zijn:

·         Gewichtsverlies

·         Koorts

·         Dyspneu

·         retrosternale pijn

·         hoesten

·         grieperig moe gevoel

·         gewrichtsklachten voornamelijk grote gewrichten

·         opgezette voeten

De klachten bij sarcoïdose hangen af van welk orgaan is aangedaan. Alle organen kunnen zijn aangedaan, alleen niet de bijnier, omdat die cortisol produceert. In het beloop van de ziekte zijn de longen bijna altijd wel een keer betrokken. Organen die mee kunnen doen zijn:

a.                   ademhalingsstelsel                               bijna altijd

b.                   lymfeklieren                                         90%

c.                   lever                                                     40 - 70%

d.                   huid                                                     25%

e.                   ogen                                                      15 - 25%

f.                     hart                                                     5 - 10%

g.                   zenuwstelsel (neuro-sarcoidose)             5%

Er zijn verschillende stage:

1.                   Biliaire aangedane klierenà geen behandeling 60-80% remissie

2.                   1+ aangedaan longparenchym 50-60% remissie

3.                   Alleen in longparenchym <30% remissie

4.                   Fibrosering die niet overgaat

Bij een BAL (broncho alveolaire lavage) bevat het opgezogen vocht veel Tcellen (vooral CD4+, >17% = suggestief voor sarcoidose). In het bloed is er een lymfopenie, want alle lymfocyten gaan naar de longen toe. Er is dus verschuiving van compartiment, toch is de afweer wel goed er zijn alleen meer cryptococcen infecties.

Sarcoïdose kan granulomateuze uveïtis anterior en posterior en vasculitis veroorzaken. Anterior zie je kleine witte haardjes. Er kunnen ook ontstekingsmassa’s achter het oog ontstaan die het oog naar voren drukken (ptosis). Dit zie je ook bij hyperthyreoidie. Verder kan sarcoïdose ook een conjunctivitis veroorzaken en papiloedeem (neuro).

Huidafwijkingen die bij sarcoïdose voorkomen zijn: erythema nodosum (pijnlijke blauwe plekken = niet typische voor sarcoidose), lupus pernio (rode neus: slechtere prognose; chronisch), papels, psoriatisch-achtige laesies en laesies in littekens en tatoeages.

Als sarcoïdose / Wegener de hypofyse aantast, is dit vrijwel altijd de neurohypofyse. Hierdoor wordt de ADH secretie verminderd en krijg je een ziektebeeld dat lijkt op diabetes insipidus (geen H₂O resorptie meer). Dit zorgt voor de vele dorst en polyurie (diuretisch). Andere endocriene klieren kunnen ook aangedaan worden.

De diagnose van sarcoïdose is gebaseerd op een combinatie van kliniek, radiologie en histologie. Je moet dus een biopt nemen en andere granulomateuze ziekten uitsluiten. Er bestaat geen specifieke test. Dit kan helpen: in de anamnese vragen naar mogelijke blootstelling, röntgenfoto van de borst, longfunctietesten, ECG (ritmestoornissen door kleine granulomen), oog-, lever- en nierfunctieonderzoek (ook: Ca2+ meten), longonderzoeken (TLC gaat omlaag) en ACE meten (kan ook verhoogd zijn bij andere aandoeningen dus niet specifiek voor sarcoidose). ACE kan je helpen bij onderzoeken naar het beloop van de ziekte (gaat omlaag als de behandeling goed gaat).

Granulomatueze ziekten: Crohn, shistosomiasis (parasiet), mycobacterien (tbc), schimmels (aspergillus), tumoren (Hodgkin), rond tumoren kunnen granulomen ontstaan (aan veneuze afvoerzijde), stoffen van buiten, primaire biliaire cirrose, Wegner e.a.

Behandeling

Sarcoidose hoef je alleen te behandelen wanneer vitale organen zijn aangedaan. De behandeling bestaat vooral uit corticosteroïden tegen fibrose, indien niet werkzaam azathioprine, metrotrexaat en antimalaria. Ook anti-TNF speelt een rol (voor instant houden granuloom is TNF nodig; bij tbc dus niet geven want dan kunnen de mycobacterien in de bloedbaan treden), want steroïden geven myopathie. Er is vaak forse onderdiagnose, omdat de symptomen aspecifiek zijn en lijken op die van een hoop andere ziekten, bijv. griep, tbc of longkanker. Zonder therapie, kunnen de afwijkingen ook weer gewoon verdwijnen, waardoor niet wordt opgemerkt dat er sprake is van sarcoïdose.

Hoorcollege 6 – Antifosfolipidensyndroom (Een patiënt met thoracale pijnklachten en koorts I)

 - Patiëntendemonstraties over overlappende auto-immuunziektes –

Overlap tussen systemische auto-immuunziektes

Antifosfolipiden syndroom gaat vaak samen met het Syndroom van Sjögren. 5-8% van de Sjögren patiënten ontwikkelt een Non-Hodgkin lymfoom (vaak goedaardig, bijvoorbeeld MALT lymfoom), wat een verminderde weerstand veroorzaakt, waardoor je het Guillain-Barre syndroom kan krijgen. 

Diagnose Sjogren op basis van de volgende criteria:

·         Kenmerkende droge ogen (OT)

·         Kenmerkende mondklachten (MT)

·         Oogtesten (OT)

·         LB

·         Speekselproductie

·         Antistoffen (AS bijvoorbeeld tegen SS-A en SS-B)

Syndroom van Renault: blauwe vingers.

Wanneer een patiënt de aspecifieke criteria heeft voor SLE (kan gepaard gaan met glomerulonefritis waardoor oedeem ontstaat en actief sediment); vlinderfiguur, discoide rash, fotosensitiviteit, mondulcera, artritis, serositis, neurologische afwijkingen, hematologische afwijkingen , nierafwijkingen, immunologische afwijkingen en ANA en dan met name de chorea e.a. (neurologische afwijkingen) trombopenie (hematologische afwijkingen), proteïnurie (nierafwijkingen) en antifosfolipiden antistoffen, die ook bij antifosfolipiden syndroom horen, is het laatste waarschijnlijker. Zeker als immunofluorescentie van normale huid negatief is. Als er < 4 criteria voor SLE aanwezig zijn, heeft de patiënt een lupus-like syndroom.

Antifosfolipidensyndroom wordt behandeld met antistolling (stoppen met prednison en azathioprine). Tijdens de zwangerschap laagmoleculaire heparine (dat kan door placenta). Wanneer dit bij de zwangerschap niet gegeven wordt, ontstaat het HELLP syndroom (hemolysis, Elevated Liver Enzymes en Low Platelet count). Problemen in 2^e trimester worden relatief vaak veroorzaakt door APLS, omdat andere oorzaken hier zeldzaam zijn. In 1^e trimester is abortus grootste speler in vruchtdood, in 3^e trimester foetale dood, pre-eclampsie, intra-uteriene groeistoornis en voortijdige partus.

Antifosfolipiden syndroom

Antifosfolipidensyndroom (=APS) gaat gepaard met tenminste arteriële en/ of veneuze trombose of recidiverende vruchtdood (zonder oorzaak). Daarbij zijn er antifosfolipiden antistoffen . Vaak is er ook veneuze of arteriële trombose; thrombopenie; en livedo reticularis (honingraatvorm op huid door vaatspasme onder de huid, waardoor het lijkt alsof je het koud hebt. Dit ontstaat bij normale temperatuur).

In 1941 had > 50% van de militairen in de VS een positieve Wasserman test, maar geen Lues. Ze noemde dit chronisch biologische fout-positieve leusserologie. Vaak bij patiënten met chronische infecties (auto-antistoffen) en SLE (door antistof tegen cardiolipine). Cardiolipine zit in de celmembraan. Ondanks dat de naam wat anders zou doen vermoeden zijn antifosfolipiden antistoffen niet gericht tegen fosfolipiden (cardiolipine). Een voorbeeld van een target van een antifosfolipide antistof is beta2-glycoproteïne.

APLA is een groep van antistoffen met deels overlappende specificiteiten. Hiervoor bestaan verschillende testen die met verschillende technieken en/of verschillende antigenen werken. In de praktijk worden vaak gebruikt: lupus anticoagulans (beste test), anticardiolipine antistoffen (ELISA) en antistoffen tegen beta2-glycoproteïne-1.

Lupus anticoagulans is een stollingstest. Je krijgt door antistoffen trombose. B2-glycoproteïne bindt aan het fosfolipidenmembraan. Antifosfolipiden antistof gaat hier weer opzitten. De antistof remt dan dus de remmer van de bloedstolling.

APLA zijn belangrijke risicofactoren voor trombose, vroegtijdig eindigen van zwangerschap en atherosclerose. Tot nu toe is APLA ook de enige bewezen oorzaak van zowel veneuze als arteriële trombose.

Veneuze trombose komt 7x vaker voor dan arteriële trombose (totaal 0.01% bevolking).

SLE: 60% van de patiënten heeft APLA waarvan de helft trombose krijgt.

Veneuze trombose: 5-30% heeft APLA.

Herseninfarct < 50jr: 2-46% heeft APLA.

Bij het antifosfolipidensyndroom heb je maar 30% kans op een levend kind. Bij behandeling is de kans op een levend kind 70%. De behandeling bestaat dan uit een lage dosis aspirine, laagmoleculaire heparine of een combinatie van beide. Alleen aspirine is niet genoeg, heparine moet altijd gegeven worden. Aspirine verminderd aantal arteriële tromboses.

Bij primaire APS heeft de patiënt geen andere auto-immuunziekte. Bij een secundaire APS heeft de patiënt wel een andere auto-immuunziekte erbij (meestal SLE, MCTD of syndroom van Sjögren). Je spreekt van APS bij lupus-like syndroom als er voldaan wordt aan 1 tot 3 van de LED criteria.

Behandeling

De patiënt kan behandeld worden met antistolling (coumarines, heparine). Aspirine kan je geven, omdat het de trombocytenaggregatie remt. Dit moet levenslang worden ingenomen.

Bij patiënten die nooit trombose hebben gehad (ook bij SLE) wil je geen antistolling geven, dan kan je de patiënt behandelen met hydroxychloroquine (placinil), dat de vorming van antistoffen remt en statines, wat beschermt tegen cerebrovasculaire accidenten (CVA). Patiënten met het APLS hebben een verhoogd risico op trombose (veneus en arterieel), bloedingen door antistollingsbehandeling en vroege atherosclerose.

Antistoffen tegen SS-A/Ro en/of SS-B/La komen regelmatig voor bij de ziekte van Sjögren (ongeveer 70%) en SLE (ongeveer 35%): neonatale lupus bij het kind o.a. vruchtdood door congenitaal hartblock.

Systeemziekten: hoe herken je ze (combinaties zijn specifiek en geven ze hun eigen “gezicht”). Kijk naar de wijze van aantasting aan:

·         Lupus erythematodes disseminatus: huid (zonlicht, BM-IF)

·         Syndroom van Sjögren: exocriene klieren

·         Sclerodermie: huid (toename collageen)

·         Reumatoïde arthritis: gewrichten (erosies)

·         UCTD = Unclassified connective tissue disease

Hoorcollege 7 Cystic Fibrosis

Genetica:

Meest voorkomende erfelijke aandoening onder blanke met beperkte levensverwachting. De aandoening is autosomaal recessief. Dragerschap is 1:30.

Als je een vader en moeder hebt die beide drager zijn, is er een kans van 25% dat je als kind ziek bent. Met een dragerschap van 1:30 is er een incidentie van 1: 36000.

Het genetische defect ligt op chromosoom 7, CFTR. Er zijn meerdere mutaties en die bepalen de ernst van de ziekte. De meest voorkomende is Deltaf508.

Niet alleen de soort mutatie van CFTR is belangrijk voor de prognose maar ook de therapietrouw en levensomstandigheden.

Epidemiologie:

Prevalentie: 1250

Incidentie: 40-50  per jaar

Levensverwachting CF baby nu : 50 jaar

Pathofysiologie:

CFTR heb je nodig als chloorkanaal. CF: geeft een verhinderd CL-transport, secundair verstoring van transport van Natrium en water.

CFà zweetklieren: NaCl gestegen in zweet (diagnostiek). Komt door gestoorde terugresorptie.

CFà luchtwegen: tekort chloor en natrium en water à droog. Hierdoor gestoord transport naar luchtweglumen en dit geldt ook voor andere orgaansystemen.

CFà ophoping van taai slijm: diverse organen à obstructie. In tractus digestivus en respiratorius.

Door taai slijm bewegen de trilhaarcellen niet goed en de trilhaarcellen kunnen het toch al taaie slijm niet verwijderen waardoor bacteriën etc. niet verwijderd kunnen worden.

Kliniek:

Multi-orgaanziekte. Belangrijkste in levensverwachting zijn de longen, de pancreas is de volgende meest aangedane orgaan.

Kenmerken van CF bij baby’s en kinderen:

·         Meconiumileus

·         Langer icretisch na gebroorte

·         Vette, volumineuze ontlasting

·         Opgezette buik, afgenomen eetlust

·         Groei-achterstand

·         Hoog zoutverlies bij zweten

·         Recidiverende luchtweginfecties

Kenmerken van CF bij volwassenen:

·         Recidiverende luchtweginfecties

·         Obstructie tractus GI

·         Exo- en endocriene pancreasinsufficientie (nu CF patiënten ouder worden ook steeds meer DM te zien)

·         Levercirrose, portale hypertensie, bloedingen

·         Tekort aan vetoplosbare vitamines (ADEK-vitamines)

·         Neuspoliepen

·         Man: infertiliteit (kunnen wel biologisch eigen kinderen krijgen maar daar wel ‘hulp’ bij nodig), vrouw normale tot licht gedaalde fertiliteit

·         Zonnesteek (door overmatig zweten)

·         Osteoporose

CF stigmata:

·         Geringe lengtegroei door toch opgelopen groei-achterstand vooral de klassieke nu goed opgelet

·         Laag gewicht eveneens nu goed opgelet

·         Tonvormige thorax

·         Clubbing

Kliniek pulmonaal

·         Recidivernde luchtweginfecties op basis van bronchiectasieen.

·         Haemoptoe

·         Pneumothorax

·         Pulmonale hypertensie, cor pulmonale (eindstadium tegenwoordig niet meer veelvoorkomend door transplantaties)

Klassiek voor CF is dat de bovenvelden meestal meer aangedaan zijn dan de ondervelden van de longen.

Microbiologie sputum

·         Haemophilus (para) influenzae

·         Staphylococcus Aureus

·         Pseudomonas – Burkholderia Cepacia à geeft veel schade, veel CF’ers eindigen met deze bacterie.

·         Virussen, atypische mycobacterien

·         Schimmels

Vaak begint het met een community acquired virusinfectie waardoor bacteriën kunnen gaan koloniseren.

Diagnostiek:

·         Zweettest (chloor verhoogd, chloor meer dan natrium)= gouden standaard

·         Genetica (2 mutaties) maar er zijn meer dan 1000 mutaties bekend

·         Neus-/darmslijmvliespotentiaal: bekijken van chloortransport

Therapie:

Het liefst wil je het gen veranderen, eiwitten veranderen en iets aan elektrolytenstoornis willen doen maar dat kan nog niet. Daarom nu vooral antibiotica, fysiotherapie.

Dus er is geen oorzakelijke therapie. De therapie is nu dan ook gericht op goede voedingstoestand, voorkomen en vroeg behandelen van infecties (sputumdrainage!!!) en behandelen van complicaties.

De voeding bestaat uit: verteringsenzymen (pancreasenzymen), de calorische intake moet hoog zijn (vet, suiker, melk en zout!), suppletie van vitamines, het behandelen van DM en vezelrijke voeding ter voorkoming van obstructie.

Voorkomen van lage luchtweginfecties door: Fysiotherapie is nodig voor het verbeteren van clearance: sport en hoesten, kruisproefpreventie en antibiotica (aggressief behandelen van infecties, streven naar eradicatie pseudomonas, onderhoud en suppressieve therapie).

Behandeling van pulmonale complicaties:

·         Drainage pneumothorax

·         AB, stollingscorrectie, embolisatie bij haemoptoe

·         Zuurstoftoediening

·         Slijmverdunners

Behandeling van extrapulmonaal:

·         Insuline

·         Vetoplosbare vitamines, verteringsenzymen

·         Zn. Chirurgie bij neuspoliepen, DIOS

·         Zn ligatie varices

·         Voorkomen/ behandelen osteoprose

Psychosociale aspecten: er is een beperkte levensverwachting met achteruitgang van de gezondheid. Toenemend met de tijd (verslechtering) is men kwijt aan therapie met veel leefregels. Er zijn stigmata en er is vaak een (sociaal) isolement. Gezin is wel mogelijk maar carriere blijft moeilijk. Longtransplantatie is belangrijk.

Hoorcollege 8- Een kind met dyspnoe en koorts

Bij (kleine) kinderen die zich presenteren met dyspnoe en knetteren over de longen en piepen bij de ademhaling waarbij koorts. Is de meest waarschijnlijke diagnose een virale bronchitis. Met als meest voorkomende verwekker RSV. Het beleid is vernevelen met een beta-agonist salbutamol.

Bronchiolitis is een acute virale luchtweginfectie meestal met Respiratoir Suncitieel Virus (RSV) met name in het herfst/winterseisoen. Het komt voor bij alle kinderen tot de leeftijd van 2 jaar.

Kliniek:

·         Zuigeling < 1jaar, aansluitend aan verkoudheid

·         Subfebriel

·         Snel progressieve dyspnoe, sub- en intercostaal intrekken

·         Crepitaties, piepen (= obstructie perifere luchtwegen)

Risicogroepen:

·         Zuigelingen < 2 maanden – kans op apnoe

·         Kinderen met nauwe luchtwegen:

h.                   Ex-prematuren

i.                     Bronchopulmonale dysplasie (beademingslong)

j.                     Aangeboren hartafwijking (corvitium) met L-R shunt

Diagnostiek:

·         RSV sneltest neusspoelsel

·         X-thorax: hyperinflatie, atelectasen

Therapie klinisch:

·         O2 suppletie, zonodig beademen

·         Dehydratiebehandeling

·         Bronchusverwijders indien merkbaar effect (ademfrequentie daalt)

·         Corticosteroide geen effect en dus niet geïndiceerd

·         Passieve immunisatie (Palivuzuma: kostbaar en weinig effectief; antistoffen tegen RSV)àalleen geïndiceerd bij risicogroepen

Prognose:

·         RSV in eerste jaarà verhoogd risico op episoden met piepende ademhaling tot circa 3^de jaar

·         Geen relatie met atopie

Onderste luchtweginfecties:

Epidemiologie: doodsoorzaak nummer 1 bij kinderen < 5 jaar. 4500000 doden/ jaar wereldwijd. 25% mortalitieit bij niet behandelen.

Risicofactoren: kinderen < 5 jaar en bejaarden > 65 jaar, chronische longaandoening, hypotonie en/of aspireren, immuundeficientie (primair/ secundair), congenitale afwijkingen van long of hart.

Criteria pneumonie: koorts en hoesten met daarbij rhonchi, crepitaties, tachypnoe (Meest specifiek symptoom). Bij bloedonderzoek leukocytose met linksverschuiving en gouden standaard is infiltraat op de thoraxfoto.

·         Tachypneu 90%, door infiltraat waardoor shunting ontstaat

·         Koorts 80%

·         Abn auscultatie 75%

·         Hoesten 70%

·         Lab afwijkingen 70%

·         Ausculatoire afwijkingen passend bij consolidatie 30%

Onderverdeling op basis van röntgenfoto:

·         Lobair: afwijking van 1 longkwabà gelokaliseerde infiltratie, vaak pneumokok.

·         Interstitieel: diffuus toegenomen beeld van netwerkachtige tekening. Meestal virussen soms mycobacterien.

·         Bronchopneumonie: vlekkerigheid in de buurt van de bronchiën. Vaak klinisch waarbij op de foto niet duidelijk

Bacteriele top 5:

·         Mycobacterium tuberculosis (in NL zeldzaam)

·         Streptococcus pneumoniae (90%)

·         Mycoplasma chlamydia

·         Haemophilus influenza

·         Moracella catarrhalis

·         Staphylococcus aureus

Virale top 6:

·         RSV

·         Parainfluenza

·         Influenza

·         Adenovirus

·         Herpes virus

·         Humaan metapneumovirus

Schimmels en gisten:

Eigenlijk alleen bij immuungecompromitteerde:

o       Aspergillus fumigatus

o       Pneumocystis carinii

o       Candida

Verwekkers zijn leeftijdsafhankelijk:

Behandeling

3 pijlers:

·         Antibiotica

·         Zuurstof

·         Voeding/ vocht

Antibiotica is meestal emperisch: kinderen onder de 5 jaar beta-lactam antibiotica (amoxycilline), kinderen boven de 5 jaar macrolide (clarithromycine).

Immunisatie risicogroepen: influenza en RSV (pallvizumab)

Dus:

·         Tachypneu meest betrouwbare klinisch signaal

·         X-thorax goude standaar met beperkingen

·         Microbiologische diagnostiek is moelijk – altijd proberen

Behandeling: AB gericht op pneumococcen (amoxicilline)

-Het college bestond allereerst uit een lange patiëntencasus-

De hoofdmoot van de diagnostiek gebeurt met PCR, virusisolatie wordt bijna niet meer gebruikt. Serologie is echter nog wel een belangrijk diagnosticum. Het nadeel is echter dat je twee monsters moet hebben, één in de acute en één in de convalescente fase, voor je de ratio van de antistoffen kunt bepalen.

De keten valt of staat bij het monster, met name bij kleine kinderen. Het is belangrijk dat de techniek hier goed wordt uitgevoerd. Een neuswatje gaat niet alleen het vestibulum nasi in, maar gaat helemaal naar achter bij kleine kinderen.

De belangrijkste verwekkers van dyspnoe zijn:

RSV, Humaan metapneumovirus, influenza, parainfluenza, adenovirus, rhinovirus, coronavirus, enterovirus, bocavirus. Mazelen. Epstein barr virus, CMV, HIV. HSV, Varicella zoster.

Ziektes die gepaard gaan met een mononucleosi zijn EBV, acute hiv en CM. Dit beeld wordt gevormd door keelontsteking, koorts, atypische lymfocyten, klierontsteking in de hals.

Diagnostiek met behulp van immuunfluorescentie gebeurt in de praktijk bijna niet meer.

Er valt met dit diagnosticum te zijn dat adenovirussen en varicella in de kern zitten, influenza juist niet.

Celkweek is een zeer archaisch diagnosticum, je bestudeert het cytopathologisch effect.

PCR is er in de vorm single, of multiplex. In dat laatste geval kunnen meerdere virussen worden aagentoond. Het optimum is honderden bolletjes uit één mengsel, waardoor op vele ziekteverwekkers kan worden gescreend.

Multitarget genechips, virochips of met andere woorden microarray is niet gevoelig genoeg. Als je gevoelig iets wil bepalen lukt het niet.

Belangrijk is naast laboratoriumproeven ook te weten hoe het voorkomt in de bevolking. Influenza en RSV komen epidemisch voor. RSV aan het eind van het jaar, evenals influenza. Het adenovirus komt niet in epidemie voor.

In kinderen <5 jaar zijn 50% van alle ziektes acute luchtweginfecties. Bij kinderen van 5-12 heeft nog steeds 1/3 daar last van.

De meeste zitten in de hoge luchtwegen slechts 5% in de larynx of lager.

Eerste twee tabellen uit het hoofd leren op advies van de hoogleraar.

Keelontsteking wordt vaak door respiratoire virussen veroorzaakt. Bacterieel zorgt streptococcus pyogenes groep A voor ongeveer een kwart.

Verspreiding geschiedt met name door middel van druppels en handcontact.

VO1 en VO2: Lage luchtweginfecties I en II

Luchtweginfecties komen zeer frequent voor en worden onderverdeeld in:

Hoge luchtweginfecties. Voorbeelden: rhinitis, sinusitis, otitis, tonsillitis en pharyngitis. Ze worden meestal veroorzaakt door virussen.

Lage luchtweginfecties (alles wat zich onder de stembanden bevindt). Voorbeelden: ontsteking van de terminale broncheoli, alveoli en het interstitium. Ze kunnen door virussen ontstaan en zijn, met uitzondering van influenza en infecties bij patiënten met gestoorde afweer, vaak niet levensbedreigend. Het gevaar voor een bacteriële superinfectie na een virale infectie loert altijd. Een influenzavirus maakt de cilia en het trilhaarepitheel kapot, waardoor bacteriën er makkelijker een infectie geven.

80% van de luchtweginfecties worden door de huisarts behandeld. De overige 20% van de luchtweginfecties treden op in het ziekenhuis of moeten in het ziekenhuis worden behandeld.

Virale verwekkers van luchtweginfecties

• Rhinovirussen: zorgen voor verkoudheid, alleen bij immuungecompromitteerden voor een pneumonie.

• Coronavirussen

• (para)influenzavirus

• Respiratoir syncytieel virus (RSV).

Bacteriële verwekkers van luchtweginfecties veroorzaken over het algemeen ernstige infecties van de lagere luchtwegen. ‘Community acquired’ pneumonieën (= pneumonieën ontstaan in de gemeenschap), Belangrijke verwekkers:

- Streptococcus pneumoniae

- Haemophilus influenzae (is niet hetzelfde als influenzavirus!)

- Moraxella catarrhalis

- Staphylococcus Aureus

- Klebsiella sp.

- Legionella-soorten

- Mycoplasma pneumoniae

- Chlamydia pneumoniae

- Chlamydophila psittaci

- Coxiella burnetti

- RS virus

- Influenzavirus

De laatste zeven geven een atypische pneumonie: bijvoorbeeld droge hoest en geen sputum. Deze verwekkers vragen andere diagnostische strategieën. Over het algemeen is het zo dat bij een typische pneumonie de verwekker met een gram te kleuren is en dat hij goed met beta-lactam antibiotica te behandelen is. Atypische verwekkers moeten met een andere test aangetoond worden en hebben een andere therapie nodig.

Nosocomiale pneumonieën (= pneumonieën ontstaan in ziekenhuis of verpleegtehuis)

Verwekkers, voornamelijk Gram negatieve bacteriën:

• Escherichia coli

• Klebsiella

• Pseudomonas

Verwekkers bij immunodeficiënties (HIV of transplantatiepatiënten)

• Mycobacteriën (TBC)

• Cytomegalovirus

• Pneumocystis carinii

• Nocardia

• Schimmelinfecties (Candida, Aspergillus en Penicillium)

Anamnese

Om de mogelijke verwekkers van een luchtweginfectie te bekijken is een aantal factoren van belang:

• leeftijd

• acuut / subacuut ontstaan en beloop

• hoest

• sputum

• temperatuur beloop

• afweerstoornissen

• aspiratie

• tijd van het jaar

• reisanamnese

• ziektegevallen in de directe omgeving

• contact met vogels (papegaaienziekte) / huisdieren (nieuw/ziek)

• reeds toegediende antibiotica

• Familie historie

• Ongewone contacten

• Hospitalisatie

• Onderliggend lijden

Onderliggende ziekte

Bij bepaalde ziektes zijn bepaalde verwekkers waarschijnlijker dan anderen.

Bij HIV is er bijvoorbeeld meer kans op PCP.

COPD: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis

Cystic fibrosis: Pseudomonas spp., S. aureus, Burkholderia sp.

Alcoholisme: s. pneumoniae, K. pneumoniae.

i.v. drug gebruik: s. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. tuberculosis.

T-cel stoornissen: Pneumocystis, M. tuberculosis, Legionella, Cytomegalovirus

B-cel stoornissen: S. pneumoniae, H. influenzae

Splenectomie: S. pneumoniae, H. influenzae.

Aanvullende diagnostiek

Naast het lichamelijk onderzoek kan laboratoriumonderzoek van sputum een belangrijke bijdrage aan de diagnose leveren. Sputum kan spontaan worden opgehoest en uitgespuwd, of via een canule of bronchoscoop worden verkregen. Slechts 40% van de pneumonie patiënten kan effectief sputum produceren. In alle gevallen is het belangrijk te realiseren dat bijmenging met keel- en mondslijm optreedt wat de specificiteit van het laboratoriumonderzoek negatief beïnvloedt. Sputum, 's morgens direct na het ontwaken opgehoest, is het meest geschikt. Bijmenging van speeksel moet voorkomen worden. Om te bepalen of je wel het juiste sputum hebt moet je kijken of er plaveiselepitheel in het sputum zit: dit duidt op sputum uit hogere luchtwegen en wil je dus niet hebben. Wel moeten er leukocyten inzitten.

Mucoïd sputum: doorzichtig slijmig sputum

Purulent sputum: sputum bevat naast slijm ook exsudaat met o.a. leukocyten en bacteriën

In de eerste plaats dien je te letten op het aspect van het sputum:

• kleur: groen, geel, roestbruin

• kwaliteit: mucoïd, etterig

• aanwezigheid van bloed

N.B. Je moet altijd een infectie behandelen, nooit een kweekuitslag!

(fig.1: Sputum; BRON: VO- Sheets)

(fig2. Sputum 100X vergroot Bron: VO-Sheets) (fig.3 Sputum 1000X (delfde preparaat als fig.2 )

Bron: VO- Sheets)

Mogelijkheden laboratoriumdiagnose (vooral bij opportunistische verwekkers)

• specifieke kleuringen: Ziehl-Neelsen, Gomori

• specifieke kweekmedia

• specifieke kweekomstandigheden

• virale verwekkers kunnen o.h.a. goed worden gekweekt op cellen

• virale antigeen in sputum, neusspoelsel of broncheo-alveolaire lavage (BAL) met specifiek antilichaam

• antilichaamrespons aantonen in het serum ( mycoplasma – en chlamydiainfecties)

Ook kan er algemeen bloedonderzoek gedaan worden: ontstekingsparameters.

Radiologie

Ook is het mogelijk een X-thorax te doen om te bepalen waar in de long de ontsteking zich bevindt. Zo kan een totale lob zijn aangedaan: lobaire pneumonie. Dit wordt ook wel alveolaire pneumonie genoemd. Hierbij is een infiltraat in de alveoli aanwezig. Bij atypische pneumonie is de afwijking meer diffuus over de long. Dan is het interstitium aangedaan, dit wordt dan ook wel interstitiële pneumonie genoemd.Bij schimmels zoals nocardiose en aspergillose zijn er haardvormige afwijkingen te zien.

Virale verwekkers van pneumonie:

• Influenza A virus

• Influenza B virus

• Respiratoir syncytieel virus (RSV): elk jaar in november/december

• Adenovirus: hele jaar door

• Mazelen virus: voornamelijk in derde wereld landen.

• Herpes simplex virus (zeldzaam)

• Varicella zoster virus

• Cytomegalovirus: met name bij immuungecompromitteerden

• Parainfluenza virus: met name bij immuungecompromitteerden

• SARS corona virus: Niet erg besmettelijk: de epidemie was goed tot stand te brengen.

De kliniek van influenza-achtige ziekten (IAZ) bestaat voornamelijk uit een acuut begin, hoge koorts en algehele malaise. Andere symptomen kunnen zijn: hoofdpijn, pierpijn, neusverkoudheid, keelpijn, hoest en roodheid van slijmvlies van neus en keel.

Complicaties van het influenza virus: acute sinustis, tracheobronchitis, primaire influenza pneumonie en bacteriële super-infecties: door S. pneumoniae, H. influenzae en S. aureus.

Risicogroepen zijn oudere personen (boven 65 jaar), mensen met chornische hart-long-nier ziekte, diabetes mellitus, hematologische ziekte of immuundeficiëntie.

Diagnostiek:

Dit is vaak gebaseerd op de kliniek, wat in de meeste gevallen al voldoende is. Soms is er wel een reden om een verwekker aan te tonen: wanneer er meerdere aandoeningen in de DD staan, voor een behandeling van immuungecompromitteerden, vanwege preventie van (intra-murale) verspreiding en voor de epidemiologie: welke influenza-stammen circuleren en voor aanpassing van het influenza vaccin.

Diagnostiek kan gericht zijn op virus-detectie: hiervoor kan een direct preparaat van neusspoelsel of BAL en eventueel sputum gebruikt worden. Verder kan er een viruskweek van keelwat, neusspoelsel, sputum en BAL gedaan worden. Ook is een versnelde kweek mogelijk, na 48 uur kun je dan immuunfluorescentie uitvoeren. Als laatste methode kan het virus ook nog gedetecteerd worden door middel van PCR.

Naast de virus-detectie is er ook nog de serologie. Hiervoor zijn 2 serum-monsters nodig. Je bepaalt dan IgM, IgG anti-influenza in ELISA, je doet een complement bindings reactie en een haemagglutinatie remmings test. Deze laatste twee worden niet veel gebruikt.

Bij een influenza epidemiologie moeten elke week de aantallen doorgegeven worden. Ook moeten er kweken opgestuurd worden naar het Nationaal Influenza centrum.

Risicogroepen tuberculose:

• Asielzoekers, illegalen en overige immigranten

• Gedetineerden

• Gezinsleden, verzorgers, partners en andere contacten van besmettelijke bronpatiënten

• Oud-patiënten die niet of inadequaat behandeld zijn

• Drugsverslaafden

• Zeevarenden

• Dak- en thuislozen.

TBC wordt veroorzaakt door een mycobacterie. Mycobacteriën hebben in hun celwand mycolzuur. Dit zorgt voor de aankleuring: zuurvast.

(fig. 4 beoordeling preparaat + therapie; bron: VO-sheets)

Casus I: Een vrouw met koorts en dyspnoe

Vrouw, 66 jaar, met koorts en dyspnoe op de EHBO. Voorgeschiedenis: hartinfarct drie jaar geleden. Sinds één dag verkouden met wat hoesten, geeft nauwelijks sputum op. Ze heeft hoofdpijn en spierpijn vooral in schouders en nek. Reden van doorsturing: toenemend kortademig.

N.B. Een niet-productieve hoest pleit voor een pneumonie van virale herkomst of een atypische pneumonie door Mycoplasma of Chlamyophila!

Lichamelijk onderzoek: snelle pols, T 40°C, brommende rhonchi beiderzijds, thoraxfoto laat fijnvlekkige interstitiële afwijkingen in de linker onderkwab zien

Differentiaal diagnose

Je denkt aan een community acquired atypische pneumonie vanwege de algemene symptomen. De belangrijkste oorzaken van een atypische pneumonie zijn:

1. Influenzavirus: spierpijn, ook in extremiteiten

2. Mycoplasma pneumoniae

3. Chlamydophila pneumoniae

4. Legionella soorten

5. Chlamydophila psittaci: geassocieerd met het houden van vogels

6. Q-koorts: Coxiella

Aanvullend onderzoek

• Thoraxfoto

• Bacteriële kweek en Gramkleuring. Op sputum, maar dat is slecht te verkrijgen bij mevrouw. Omdat virus hoog in DD staat is neusspoelsel eigenlijk ook voldoende.

• Bloedkweek

• PCR op sputum of droge keelwat voor mycoplasma en chlamydophila spp.

• Virologisch onderzoek: lcuhtwegmateriaal voor PCR, directe antigeendetectie of kweek

Bacteriële kweek van het sputum laten geen pathogene micro-organismen zien, alleen normale Keelflora, m.n. vergroenende streptococcen. Dit betekent dat er geen typische bacteriële infectie is, over atypisch kun je nog niets zeggen, dat is niet met een kweek aan te tonen. In de gramkleuring waren geen plaveiselcellen te vinden en veel leuko’s, wat overeenkomt met de kweek. Uit de directe immuunfluorescentie blijkt dat er sprake is van influenza A.

Diagnose: Influenza A

Behandeling influenza A

Het gaat meestal vanzelf over. Eventueel kun je tamiflu geven. Bij immuungecompromitteerden moet dit binnen 48 uur na het begin van symptomen. Mogelijk kan er een secundaire bacteriële infectie ontstaan met pneumokokken, H influenzae, Groep A streptokokken en S aureus. Indien er al empirisch antibiotica gegeven is, kan deze gestaakt worden.

Casus II: Een patiënt met thoracale pijnklachten en koorts

Gegevens: Man, 55 jaar, slecht verzorgd en mager, werkt bij bloemenflora, ontkent drugsgebruik en alcohol abuse.

Klachten: Sterk progressieve en productieve hoest, koorts (40°C), koude rillingen

LO: hoge adem (40/min) - en polsfrequentie (120/min), zeer lage bloeddruk: RR 80/40, een gedempte percussie en verminderd ademgeruis rechts. De lever is palpabel.

Lab: Hb = 7, Ht = 0,32, Leukocyten = 28 x 109/ L (verhoogd met veel jonge leukocyten), leverfunctiestoornissen, nierfunctiestoornissen. X- thorax: lobair infiltraat rechter middenkwab.

Differentiaal diagnose

Je denkt aan een pneumonie met septische shock, community acquired. Meneer heeft een onbekende immuunstatus, maar is sterk vermagerd en loopt risico op HIV infectie.

• Legionella (vanwege werk op een bloemenflora)

• Pneumococcen

• TBC

• Mycoplasma

• Chlamydophila

Aanvullend onderzoek

• Sputum: Grampreparaat (Pneumococcen uitsluiten), kweek (banaal en legionella) en auramine test of ZN voor TB

• Legionella ag-test in urine (Legionella uitsluiten): De test is het aatnonen van serogroep 1 antigeen. Er hoort een PCR of kweek bij, vanwege de sensitiviteit en om andere serogroepen aan te tonen. De sensitiviteit is 70% en de specificiteit is >95%. Heo ernstiger het klinisch beeld, des te hoger is de sensitiviteit van de test.

• Bloedkweek: op bacteriën

• Keelwat of sputum voor PCR mycoplasma en chlamydophila spp.

Behandeling: betalactamase voor de gram positieve en gram negatieve bacteriën, ciprofloxazine voor atypische bacteriën en vaatvulling met aminoglycoside. De patiënten is ernstig ziek en daarom wil je trefzeker zijn: het middel moet alle verwekkers aanpakken (breed spectrum) en moet de juiste concentratie in weefsels bereiken. Met de AMBU-65 score kan de ernst worden ingeschat.

Uitslagen aanvullend onderzoek

Er is geen Legionella aan te tonen in de urine.

Bloedkweek aëroob: gram positieve diplococcen.

Bloedkweek anaëroob: gram positieve diplococcen.

Reinenting op bloedagarplaat van de bloedkweek: bacteriën zijn verspreid, af en toe kolonie te zien. Gram preparaat hiervan: gram positieve diplococcen.

ZN-preparaat: negatief: TBC is echter nog niet uit te sluiten want de sensitiviteit is erg laag (15%). Voor een optimale sensitiviteit zijn drie monsters nodig, afgenomen op drie opeenovlgnede dagen. De sensitiviteit neemt toe met meerdere preparaten. Bovendien is de kweek gevoeliger dan de kleuring.

Gram preparaat sputum: gram positieve diplococcen, leukocyten en epitheelcellen.

Bloedagarplaat sputum: Er is sprake van vergroenende kolonies, mucoïd (of met centrale deuk).

Levinthalagarplaat (dit is gekookt bloed, groeien bacteriën erg goed op): groene bacterie, kolonie is binnenin lichter.

Optochine test (zie uitleg verderop): Remzone 21 mm: streptococcus pneumoniae.

Etest: Penicilline: intermediair gevoelig. Gentamicine: niet gevoelig.

Diagnose: pneumonie (pneumococcen)

Behandeling pneumococcen

- Eerst breed antibioticum, daarna versmallen naar penicilline (ciprofloxacin stoppen). Penicilline is werkzaam bevonden bij de antibioticumgevoeligheidtest (Etest). Eerst nog wel aminoglycosine blijven geven, totdat de patiënt stabiel is.

De gevoeligheid van het micro-organisme voor een aantal antimicrobiële middelen wordt bepaald door middel van de zogenaamde Etest. De Etest is een 5 x 50 mm plastic strip die beladen is met een continue, exponentiële gradiënt van een antibioticum aan de onderzijde van de strip. Op de bovenzijde van de strip is een schaalverdeling te zien overeenkomend met tweevoudige MRC (Minimale Remmende Concentratie) verdunningen. Na beënting van de agarplaat met de teststam, het aanbrengen van de strip en incubatie overnacht, ontstaat er een groeiremzone die ellipsvormig is. Op het snijpunt van de ellips met de strip kan de overeenkomstige MRC van het antibioticum voor de betreffende bacteriestam worden afgelezen. Met behulp van farmacokinetische en farmacodynamische variabelen tot stand gekomen internationale breekpunten (die per antibioticum en per micro-organisme kunnen verschillen) wordt de uitslag geclassificeerd als ‘gevoelig’ (s), ‘intermediair’ (i) of ‘resistent’ (r).

Drie resistentiemechanismen om de antimicrobiële werking van antibiotica op te heffen

• Inactivatie van het antibioticum: beta-lactamase vorming

• aangrijpingspunt veranderen

• permeabiliteit: de influx/eflux verandert.

Optochine gevoeligheid

Om snel onderscheid te kunnen maken tussen de pathogene Streptococcus pneumoniae en de andere vergroenende streptococcen die behoren tot de residente keelflora wordt de optochine-gevoeligheidstest gebruikt. Optochine is een antibioticum dat al lang niet meer in gebruik is voor de behandeling van infecties, maar nog wel gebruikt wordt voor dit onderscheid. Wanneer de bacteriestam gevoelig is voor optochine, blijft groei rondom het schijfje uit als gevolg van diffusie van optochine in de agar. De kritische remzone voor onderscheid tussen Streptococcus pneumoniae en andere vergroenende streptococcen is 12 mm. Streptococcus pneumoniae heeft een remzone met een diameter die groter is dan 12 mm. Andere vergroenende streptococcen hebben geen remzone of een kleine remzone (diameter < 12 mm).

ZO1: Een jonge man met koorts en hoesten

Casus

Man, 41 jaar. Opgenomen in het ziekenhuis in verband met koorts en kortademigheid, in oktober.

Anamnese

• Blanco voorgeschiedenis behoudens astma op kinderleeftijd.

• Bezoek aan de tropen (Zuid-Afrika) meer dan 5 jaar geleden, toen BCG vaccinatie.

• 10 Dagen geleden neusverkouden geworden met waterige rinorrhoe.

• 5 Dagen later toenemend ziek met koude rillingen, koorts tot 40,4°C, spierpijn, hoofdpijn, hardnekkige hoest.

• 2 Dagen later ontstond bij aanhoudende koorts, pijn vastzittend aan de ademhaling.

• Patiënt bleef veel hoesten, maar gaf alleen wat wittig slijm op.

• Huisarts schreef toen amoxicilline/clavulaanzuur voor. Koorts leek aanvankelijk wat te dalen, maar steeg daarna weer. De klachten reageerden niet.

• Patiënt rookt niet, gebruikt sociaal alcohol.

• Behalve de antibiotica geen medicatie.

Lichamelijk onderzoek

• Ziek, bleek, koortslip, ademhalingsfrequentie 18/min, geen cyanose.

• Temperatuur 38.4°C, bloeddruk 125/85 mm Hg, tachycardie (88/min).

• Longen: geen demping, sonore percussie; rechts basaal verminderd ademgeruis, verspreid rhonchi, rechts onder achter enig crepiteren.

Specifieke vragen atypische pneumonie:

• Bij vogelbezit kan psittacosis ontstaan, een atypische pneumonie, veroorzaakt door Chlamydia psittaci.

• Bij boerderij bezoek kan Q-koorts ontstaan

• Bij overnachtingen in hotel of op camping kan de oorzaak van een atypische pneumonie Legionella’s disease zijn.

• Let ook op het seizoen: respiratoire virussen komen vooral in de winter voor.

Typische pneumonie

Bij alcoholmisbruik en veel roken, bestaat er verhoogd risico op Streptoccus pneumoniae infecties: dus een typische pneumonie.

Vervolg casus

De huisarts stuurt de patiënt door naar de spoedeisende hulp. Daar wordt besloten hem op te nemen, omdat hij matig-ernstig ziek is.

De amoxicilline/clavulaanzuur behandeling kan om meerdere redenen gefaald hebben. Een andere verwekker of infectieuze complicaties (thoraxempyeem) zijn mogelijk, omdat de lokale klachten toenemen en de patiënt pijn op de borst heeft. Ook verkeerde keuze van het geneesmiddel, of de dosering ervan is mogelijk.

De klachten hoofdpijn en matige, niet-purulente sputumproductie van de patiënt pleiten voor atypische pneumonie. Koude rillingen en pleuritische pijn komen juist veel vaker voor bij pneumokokken pneumonie. Atypische pneumonie wordt vaker gezien bij kinderen en jonge adolescenten.

Waarschijnlijkheidsdiagnose

1. Mycoplasma pneumoniae

2. Streptococcus pneumoniae

3. Legionella pneumophila

Influenza infectie komt niet voor in oktober, vandaar dat een stafylokokken superinfectie niet waarschijnlijk is bij deze patiënt.

Onderzoeken die van belang zijn om tot verdere diagnose te komen

- X-thorax

- Sputumonderzoek (kweek en Gram preparaat): informatie over etiologische verwekkers

- Bloedonderzoek (belangrijk voor follow-up): algemeen bloedbeeld, chemie, infectieparameters en belangrijk voor de follow-up

- Bloedkweek: geeft ook informatie over de etiologische verwekkers

- Urineonderzoek: voor antigeendetectie van ernstige Legionella pneumophila infecties.

Beoordeling van de X-thorax

Bronchopneumonie: ontsteking bronchi, bronchioli en peribronchiale alveoli. Dit kan pleksgewijs infiltraten geven, maar ook confluerende infiltraten. In tegenstelling tot een lobulaire pneumonie (door m.n. pneumokokken) wordt de begrenzing van een bronchopneumonie niet bepaald door segmentgrenzen en is dus niet scherp. Het infiltraat is ook minder dicht dan bij een lobulaire (=alveolaire) pneumonie, omdat er minder alveoli betrokken zijn.

Afwijkingen op de X-thorax zijn vooral goed te zien indien deze vergeleken worden met een opname van dezelfde patiënt in een klachtenvrije periode.

Aanvullend onderzoek

- Bloedbeeld

- Zuurstofsaturatie meten

Acute fase eiwitten zijn niet van direct belang, maar worden wel gebruikt bij monitoring van infectieactiviteit en therapierespons.

Vervolg casus

Uitslagen chemie en hematologie

Leverfunctietesten

• Alkalische fosfatase: 149 units/L (verhoogd)

• SGOT/ASAT: 63 units/L (verhoogd)

• SGPT/ALAT: 120 units/L (verhoogd)

Acute fase eiwit

• CRP: 321 mg/L (sterk verhoogd)

Bloedbeeld

• Hb: 6,4 x 10 mmol/L (verlaagd)

• Reticulocyten: 20%

• Coombs-test: positief

• Leukocyten: 10,6 x 10^9 /L (licht verhoogd)

• Differentiatie leukocyten: staafkernigen 1% (niet afwijkend)

• HIV-serologie

• Geen antistoffen tegen HIV-1 of HIV-2

Conclusie:

1. lichte hepatitis (leverfunctiestoornissen),

2. sterk actieve infectie (CRP)

3. (hemolytische) anaemie (Coombs-pos, laag Hb)

Microbiologisch onderzoek

• Pneumococcen: gram preparaat, kweek

• Mycoplasma: serologie

• Legionella: antigeendetectie, kweek, serologie

Beoordeling grampreparaat

Met een Gram-preparaat beschikt men snel over informatie over de mogelijke verwekker van de infectie. Mycoplasmata kunnen door hun grootte (zijn erg klein) en afwezigheid van celwand, niet aangetoond worden in het Gram-preparaat. In een mycoplasma preparaat vind je dan alleen leukocyten en geen bacteriën. Een Grampreparaat toont o.a. pneumococcen, staphylococcen en H.influenzae aan.

Beoordeling urine

Antigeen detectie van Legionella pneumophila in urine kan ook tot de snelle diagnostiek (uren) worden gerekend. Onderzoek op de aanwezigheid van (specifieke) antistoffen geeft binnen 24 uur uitslag.

Serologie

• Legionella pneumophila en mycoplasma pneumoniae infecties zijn met behulp van serodiagnostiek op te sporen. De volgende immunoglobulinen zijn relevant voor diagnostiek:IgM antistoffen tegen L. penumophila en M. pneumoniae

• Koude agglutininen kunnen aantoonbaar zijn tijdens een Mycoplasma pneumoniae infectie. Bij koude agglutinine verdwijnt de agglutinatie bij 37 graden. De test op koude agglutininen geeft binnen enkele uren al uitsluitsel of we te maken hebben met een Mycoplasma pneumoniae infectie.

Vervolg casus

Uitslagen microbiologisch lab

- Gram-preparaat sputum: veel leuco´s, geen epitheliale cellen en bacteriën gezien

- Koude agglutininen: positief

- Mycoplasma pneumoniae serologie: IgM antistoffen positief

- Legionella pneumophila serologie: IgM antistoffen negatief

- Legionella pneumophila urine antigeen test: negatief

Waarschijnlijkheidsdiagnose: Mycoplasma pneumoniae

Specifieke verschijnselen van een mycoplasma pneumoniae bij deze patiënt

- hemolytische anemie

- positieve mycoplasma IgM serologie.

Koude agglutinines, die vroeg in de infectie door mycoplasma pneumoniae kunnen ontstaan, behoren tot de IgM klasse. Zij zijn de oorzaak van hemolytische anemie.

Therapie

Erythromycine en doxycycline zijn werkzaam tegen de mycoplasma pneumoniae. De werking berust op de remming van eiwitsynthese van de bacterie. Mycoplasma heeft geen rigide celwand, dus beta-lactam antibiotica (penicillines,cefalosporines) zijn niet werkzaam tegen mycoplasmata.

Vervolg casus

Therapie: De patiënt wordt 14 dagen intraveneus behandeld met erytromycine.

Reacties die in het beloop tijdens de intraveneuze therapie te verwachten zijn:

• Pericarditis en artralgie kunnen optreden door aanwezigheid van koude agglutininen

• diarree door verstoring van de darmflora door antibioticum

• Phlebitis kan optreden door de intraveneuze toediening van het antibioticum

• Na behandeling kan mycoplasma langdurig aanwezig blijven zonder ziekteverschijnselen te geven.

Beloop van een mycoplasma-infectie

De ziekte verloopt meestal symptomatisch met verschijnselen van een bovenste luchtweginfectie. Ook zonder behandeling verdwijnen de verschijnselen na verloop van tijd. Bij toename van de hoest binnen enkele dagen, moet men bedacht zijn op progressie tot bronchitis of pneumonie. Bacterie blijft langdurig aanwezig zonder ziekteverschijnselen te geven. Extra-pulmonale afwijkingen komen voor, maar zijn zeldzaam.

Vervolg casus

Beloop

Na 4 dagen was de patiënt goed opgeknapt en kon hij worden ontslagen uit het ziekenhuis. De antibioticumtherapie wordt afgemaakt met een oraal macrolide (clarithromycine).

Bij twee polibezoeken wordt een controlefoto gemaakt. De infiltratieve afwijking rechtsonder is op dag 14 nog aanwezig, maar duidelijk minder zichtbaar. Uiteindelijk, na 30 dagen, was het infiltraat niet meer zichtbaar.

Transmissie risico’s

• Bij zijn wekelijks bezoek aan een squash centrum, waar de patiënt met oud studiegenoten traint.

• Via zijn kinderen (3 en 12 jaar oud).

Het wordt alleen bij de mens aangetroffen. De verspreiding van Mycoplasma pneumoniae is weliswaar via druppels, maar de incubatieperiode is 2 à 3 weken. Dit in tegenstelling tot de meeste virale respiratoire infecties, die een incubatieperiode hebben van 3 à 4 dagen. De ziekte komt meestal voor in gezinnen met kleine kinderen, die de infectie introduceren.

Epidemiologie mycoplasma pneumoniae infecties

De meeste infecties komen voor op de leeftijd van 5 tot 20 jaar. Infecties worden gedurende het gehele jaar geregistreerd, met een piek in de herfst. Mycoplasma pneumoniae is erg besmettelijk.

Pathogenese

Mycoplasma pneumoniae heeft een terminaal celorganel, dat zich bij voorkeur hecht aan een glycoproteïne aan het oppervlak van epitheel van de bovenste luchtwegen en dat zich ook aan het oppervlak van erythrocyten bevindt.

De mycoplasma hominis geeft een genito-urinaire infectie.

De mycoplasma pneumoniae geeft een respiratoire infectie.

De mycoplasma orale en mycoplasma salivarians geven geen ziektebeeld.

De mycoplasma fermetans geeft een systemische infectie.

ZO 2 Casuïstiek hoesten en dyspnoe

CASUS 1: Een 22 jarige student met ‘griep’

Een 22 jarige student Hans wordt op 5 december op de eerste hulp van het ziekenhuis gezien in verband met hoge koorts, kortademigheid en shock. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden. Hans is altijd goed gezond geweest; gebruikt geen medicijnen. Wel rookt hij 20-25 sigaretten per dag. Hij woont op een studentenflat.

Anamnese: Hans is ongeveer 1 week geleden ziek geworden. Aanvankelijk was hij verkouden en had hij wat keelpijn, een dag later voelde hij zich ‘grieperig’ met koorts (zelf niet opgemeten), rillerig, vermoeidheid en gegeneraliseerde spierpijnklachten en hoofdpijn. Aangezien er meerdere personen in zijn omgeving ‘griep’ hadden, maakte hij zich niet zoveel zorgen en is in bed gekropen om uit te zieken.

Na 2 dagen voelde hij zich weer enigszins beter. Een bevriende student kwam langs om te kijken hoe het ging; samen hebben ze een hele ochtend zitten schaken. Zijn vriend vertelde hem dat ie de volgende dag naar het ziekenhuis moest om zich door de chirurg aan een steenpuist op zijn rechter bovenbeen te laten helpen.

Eén dag voor opnamen werd Hans weer zieker, hij kreeg hoge koorts opnieuw (maximaal 39,8), had geen trek in eten of drinken en voelde zich beroerd en kortademig. De volgende dag werd hij ernstig ziek aangetroffen door zijn ouders, die op bezoek kwamen. Zij waarschuwden meteen de huisarts.

De huisarts trof bij lichamelijk onderzoek een zieke kortademige jonge man aan; suf maar wel reagerend op aanspreken; matige huidturgor; warme acra. De temperatuur was 39.9 ⁰C; de polsfrequentie 112/minuut, regulair, equaal; de bloeddruk 90/60 mm Hg; de ademfrequentie 32/minuut. Bij inspectie van de mond/keel werd een enigszins rode farynxboog gezien zonder beslag. Er was geen lymfadenopathie in het hoofd-hals gebied. Hart: normale tonen, geen souffles. Longen: er wordt verspreid verscherpt ademgeruis gehoord met niet weghoestbare rhonchi. Overig lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen.

Gezien de ernst van de situatie besluit de huisarts (na overleg) Hans meteen naar de eerste hulp van het nabijgelegen ziekenhuis te sturen waar jij dienst hebt.

Naar aanleiding van de gegevens lijkt een sepsis beeld na griep met respiratoire focus waarschijnlijk. Cave is steenpuist, gezien potentieel s. aureus dragerschap van de vriend die langskwam.

Bij het opstellen van je DD moet je altijd onderscheid maken bij koorts problemen tussen infectieus vs. niet-infectieus. Infectieus is onder te verdelen in viraal, bacterieel, schimmels en parasieten. En niet-infecties in: oncologisch, auto-immuunziekten en diversen (zoals longembolie). Je gaat nu blind behandelen, rekening houdend met respiratoire focus/ernstige pneumonie en het sepsis beeld. Aanvullende therapie is iv vocht toediening, hemodynamische bewaking op de ic en eventueel intubatie en beademing.

Aanvullend onderzoek:

• CRP 278 U/L (< 8); leukocyten 24 x 10⁹/L (4-10); differentiatie: 22% staafkernige granulocyten (< 4%);

• hemoglobine 6,1 mmol/l (8,7-10,6); trombocyten: 124 x 109/l (150-350);

• lactaatdehydrogenase (LDH): 474 U/l (114-235); aspartaataminotransferase (ASAT): 42 U/l (0-40); alanineaminotransferase (ALAT): 75 U/l (0-30); γ-glutamyltransferase (γ-GT): 88 U/l (0-65);

• Elektrolyten en stollingsonderzoek: normaal.

• kreatinine 112 µmol/l (62-106);

• arteriële astrup: pH 7,21 (7,35-7,45), pCO2 3,3 kPa (5-6,5), pO2 7,8 kPa (>9), BE -8 (-3 - +3)

• X-thora

• Sputum: GRAM preparaat – veel leukocyten en gram-positieve coccen pgv.

• Bloedkweken: in meerdere setjes gram-positieve coccen

• Serologie: sterk verhoogde influenza-A-antistoftiter (complementbindingsreactie titer >125). Serologische bepalingen gericht op andere verwekkers hebben een negatieve uitslag: influenza-B-virus, para-influenzavirus, adenovirus, RSV, mycoplasma, legionella en chlamydia.

CRP en leukocyten aantal wijzen op een invasieve bacteriële infectie. Trombopenie kan passen bij DIC in het kader van sepsis. ASTRUP wijst op metabole acidose en hyperventilatie bij hypoxie. Dit bevestigt waarschijnlijk een bacteriële infectie. Op de X-thorax zijn diffuse afwijkingen te zien: een alveolair beeld.

Waarschijnlijkheidsdiagnose: gezien de lab en microbiologie uitslagen (stafylokokken in bloedkweek, positieve influenza serologie) past dit bij: Influenza infectie, gecompliceerd door een s. aureus infectie en sepsis. S. Aureus en S. pneumoniae zijn de twee belangrijkste oorzaken van bacteriële superinfecties na influenza. Empirische therapie met flucloxacilline kan gestart worden, tot de uitslag van de kweken bekend is. Er moet ook behandeld worden voor atypische verwekkers, zoals legionella en chlamydia: er moet extra behandeld worden met een macrolide of een quinolon.

Beloop: Gezien het ernstige klinische beeld wordt Hans opgenomen op de intensive care afdeling. Hij wordt geïntubeerd en beademd, hij krijgt allerlei intravasculaire katheters voor hemodynamische monitoring en toediening van medicijnen. Ondanks maximale therapie overlijdt Hans na een paar dagen aan een niet reagerende shock en respiratoire insufficiëntie.

Aanvullende literatuur:

Bij een patiënt die wordt opgenomen op de intensive care afdeling met bilaterale afwijkingen op de thoraxfoto en acute respiratoire insufficiëntie is de differentiaaldiagnose uitgebreid. Indien hartfalen met longoedeem als oorzaak is uitgesloten, volgen pneumonie en het ‘acute respiratory distress syndrome’ (ARDS) in de differentiaaldiagnostische overwegingen. Als veroorzaker van een buiten het ziekenhuis opgelopen (‘communityacquired’) pneumonie komt naast de Streptococcus pneumoniae en de zogenaamde atypische verwekkers, zoals Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae en Chlamydia pneumoniae, ook het influenzavirus in aanmerking, zowel het A als het B virus. Bij kinderen zijn bovendien respiratoir syncytieel virus (RSV) en para-influenzavirus belangrijke verwekkers.

De differentiaaldiagnostiek van pneumonie bij immuungecompromitteerden is nog aanzienlijk uitgebreider. Het ziektebeeld van een bacteriële pneumonie veroorzaakt door bijvoorbeeld Staphylococcus aureus, maar veel vaker door S. pneumoniae, na een periode met griep, is eenieder bekend: in aansluiting op de virale infectie zijn de endobronchiale verdedigingsmechanismen afgenomen, waardoor inhalatie of aspiratie, ook van minder virulente micro-organismen, een pneumonie tot gevolg kan hebben. Minder bekend is dat het influenza- A virus zelf een ernstig verlopende pneumonie kan veroorzaken.

Het overgrote deel van de influenzagevallen gaat niet gepaard met complicaties. Tijdens influenza-epidemieën blijkt het aantal klinische opnamen wegens pneumonie toe te nemen. Meestal betreft dit een secundaire bacteriële pneumonie. Een serologisch onderzoek bij 149

patiënten met bewezen pneumonie leverde in 2,7% van de gevallen een positieve serologische uitslag voor influenza A op. Primaire influenzapneumonie wordt gekenmerkt door hoge koorts, hoesten en snelle progressie van dyspnoe en hypoxemie na het doormaken van een typische influenza. De thoraxfoto toont bilaterale afwijkingen die doen denken aan longoedeem of ARDS; in het algemeen wordt geen consolidatie gezien. De situatie gaat vaak snel bergafwaarts zonder reactie op behandeling met antibiotica en ondanks maximaal ondersteunende therapie inclusief beademing. Na de acute door influenza geïnduceerde ontstekingsreactie ontstaat vaak secundaire longfibrose met een pulmonaal infauste prognose. De sterfte is hoog. Therapeutische mogelijkheden, behalve ondersteunend, zijn er nauwelijks. Het effect van behandeling van influenza A met antivirale middelen, zoals amantadine, rimantadine en ook ribavirine, is beperkt en is alleen aangetoond, als er gestart wordt binnen 24-48 h na het begin van de klachten. Bij dierproefmodellen zijn aanwijzingen gevonden dat morfine en erytromycine de door influenza geïnduceerde ontstekingsreactie kunnen remmen. Het effect hiervan in de klinische situatie is nog niet nader onderzocht. Nieuwe neuraminidaseremmers zoals zanamivir en oseltamivir kunnen bijdragen in de behandeling van influenza. Toediening binnen 24-48 h na de start van symptomen is echter belangrijk voor een optimale werkzaamheid. Zij verkorten de ziekteduur met gemiddeld 1-2 dagen. Er zijn echter geen gegevens bekend over de werkzaamheid bij complicaties zoals influenza A pneumonie. Bij deze snel progressieve pneumonie, zoals beschreven bij onze patiënten, zou een behandelingspoging met de oudere of met de nieuwe antivirale middelen te verdedigen zijn; echter, een snelle diagnose is dan wel noodzakelijk. Met viruskweken en antistofbepaling met de complementbindingsreactie kan veel tijd verloren gaan; verder is officieel alleen een titerstijging bewijzend; daarvoor is een tweede bloedmonster nodig, hetgeen de snelheid van de diagnostiek niet ten goede komt. Een versnelde viruskweek met detectie van virale antigenen door middel van immuunfluorescentie duurt circa 2 dagen. ELISA op IgA-anti-influenza-Aantilichamen geeft reeds vroeg in de ziekte een positieve uitslag. Ook is inmiddels sneldiagnostiek in de vorm van polymerasekettingreactie (PCR) voorhanden. Een andere snelle alternatieve benadering is een directe immuunfluorescentie op een nasofarynx uitstrijk; de interpretatie van de bevindingen is echter moeilijk.

Teneinde de complicaties van influenza te voorkómen is er voor vaccinatie van volwassenen zeker een plaats. Naar aanleiding van recente publicaties is er een discussie op gang gekomen over het nut van het vaccineren van pasgeborenen en jonge kinderen tegen influenza.

CASUS 2: Een 34 jarige Nigeriaan met koorts, malaise en kortademigheid

Een 34 jarige Nigeriaanse man, dhr. M., wordt op 1 september op de afdeling longziekten opgenomen in verband met al een paar maanden bestaande klachten van koorts en malaise er recent ook toenemende kortademigheid. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden, hij is altijd goed gezond geweest en gebruikt geen medicijnen. Hij rookt 20-25 sigaretten per dag. Hij woont in een asielzoekerscentrum in afwachting van een verblijfsvergunning.

Anamnese: Dhr. M. klaagt over al een paar maanden bestaande klachten van koorts en malaise en recent ook kortademigheid. Zijn eetlust is matig, hij is 5 kilo afgevallen in ongeveer 6 maanden. Hij heeft spierpijnklachten en soms last van hoofdpijn; hij transpireert veel, vooral ’s nachts drijft hij zijn bed uit. Twee weken is hij begonnen te hoesten. De hoest is niet productief. Sinds 1 week heeft hij toenemende kortademigheidklachten bij inspanning. De tractus anamnese levert geen bijzonderheden op, behoudens ‘stijve gewrichten’ van vooral de handen en ellebogen.

Bij lichamelijk onderzoek wordt een matig zieke man gezien. Temperatuur 39.2 ⁰C; polsfrequentie 112/minuut, regulair, equaal; bloeddruk 115/70 mm Hg; ademfrequentie 24/minuut in rust; geen cyanose. Onderzoek van hoofd-hals tonen enkele kleine niet pijnlijke mobiele lymfkliertjes langs de musculus sternocleidomastoidius aan, diameter 1,5-2 cm. Bij inspectie van de mond/keel werd een enigszins rode farynxboog gezien zonder beslag. Hart: wat zachte harttonen, geen souffles, geen galopritme. Longen: de rechter long is grotendeels gedempt, met vrijwel afwezig ademgeruis; over de linker long wordt normaal vesiculair ademgeruis gehoord zonder bijgeruisen. Aan de extremiteiten worden geen afwijkingen geconstateerd. Overig lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen.

DD:
- Infectieus = TBC, Empyeem na banale pneumonie
- Non-infectieus = Lymfoom, tumor long, metastasen, auto-immuun

Aanvullend onderzoek:

• Laboratorium onderzoek:

  • BSE 98 mm Hg (<20); CRP 178 U/L (< 8); leukocyten 14 x 10⁹/L (4-10); differentiatie: 6% staafkernige granulocyten (< 4%); hemoglobine 6,1 mmol/l (8,7-10,6); trombocyten: 524 x 109/l (150-350);

  • lactaatdehydrogenase (LDH): 474 U/l (114-235); aspartaataminotransferase (ASAT): 42 U/l (0-40); alanineaminotransferase (ALAT): 75 U/l (0-30); γ-glutamyltransferase (γ-GT): 88 U/l (0-65);

  • Elektrolyten en stollingsonderzoek: normaal.

  • kreatinine 66 µmol/l (62-106);

  • arteriële astrup: pH 7,36 (7,35-7,45), pCO2 4,5 kPa (5-6,5), pO2 9,8 kPa (>9), BE +3 (-3 - +3)

• Röntgenonderzoek:

  • X-thorax: pleuravocht en pseudotumor rechts

  • Sputum: niet verkregen.

  • Bloedkweken: geen groei

• Microbiologisch onderzoek:

Meneer heeft een infectie die al langer bestaat (trombocytose) en leverfunctiestoornissen bij leverpathologie of pneumonie (een sepsis is minder waarschijnlijk gezien de astrup: een gecompenseerde respiratoire acidose). De DD gezien de X-thorax is nu geworden: pleura-empyeen, pleuritis tuberculosa en pleuritis carcinomatosa. Er dient een pleurapuntie gedaan te worden met analyse ervan en een CT-thorax

Beloop: Tijdens de opname houdt dhr. M. koorts, ’s avonds piekend tot 40 ⁰C. Zijn kortademigheid is progressief, ook in rust is hij nu enigszins kortademig.

Er wordt besloten tot een pleurapunctie en drainage ter nadere diagnostiek en therapie. In het ziekenhuis loopt een onderzoek naar de waarde van de bepaling van adenosine-deaminase (ADA) in pleuravocht voor de diagnose tuberculeuze pleuritis. Deze is verhoogd bij tbc pleuritis. Deze test is goed te gebruiken in landen met een hoge TBC incidentie, maar in westerse landen is de incidentie lager en zijn er meer fout-positieve aanodeningen (lymfomen en auto-immuunaandoeningen zoals SLE).

Aanvullend onderzoek:

• analyse pleuravocht:

  • leukocyten 5,3 x 10⁹/L (differentiatie: lymfocyten 66%, monocyten 16%, polymorfnucleaire granulocyten 16%, eosinofiele granulocyten 2%)

  • pH 7,11

  • glucose 2,6 mmol/L

  • GRAM preparaat: leukocyten 2-10 pgv, geen micro-organismen

  • Auramine preparaat: negatief

  • ADA 88 U/L (normaal < 40 U/L)

Op grond van deze bepalingen wordt de diagnose tuberculeuze pleuritis gesteld en gestart met tuberculostatica: isoniazide, rifampicine, pyrazinamid een ethambutol. In principe is dit geen open tbc, maar dit is nog niet uitgesloten. Meneer moet in isolatie verpleegd worden en indien met BAL, maaginhoud of sputum de kweken negatief zijn, mag meneer uit isolatie.

CASUS 3: Een 29 jarige junk met pijn op de borst en hoesten

Een 29 jarige intraveneus drugsgebruiker J. wordt op 5 december op de eerste hulp van het ziekenhuis gezien in verband met pijn op de borst en hoesten. De voorgeschiedenis vermeldt intraveneus drugsgebruik (heroïne en cocaïne) sinds meer dan 15 jaar. Daarnaast gebruikt hij methadon, benzodiazepines (valium) en rookt hij 20-25 sigaretten en joints per dag. Hij heeft geen vaste woon- of verblijfplaats. Hij is een aantal malen opgenomen via de eerste hulp in verband met overdosis drugs en ontlasten van spuitabcessen. Anamnese: J. is sinds 1 dag ziek. Het is allemaal plots begonnen met pijn op de borst, rechts voor, vastzittend aan de ademhaling, hoesten met opgeven van groenbruin sputum en koorts/koude rillingen. Hij wordt door een vriend de eerste hulp binnengebracht. Verder (hetero)anamnese is gezien de bedwelmde toestand van beide heren niet mogelijk.

Bij lichamelijk onderzoek zie je een moeilijk aanspreekbare, matig zieke, slecht verzorgde jonge man. Temperatuur 39.2 ⁰C; polsfrequentie 120/minuut, regulair, equaal; bloeddruk 100/60 mm Hg; ademfrequentie 32/minuut; beiderzijds wel op licht reagerende vernauwde pupillen.

Bij inspectie van de mond/keel valt een dramatisch carieus en onverzorgd gebit op. Er is geen lymfadenopathie in het hoofd-hals gebied. Over het hart worden normale tonen zonder souffles gehoord. Over de longen is er rechts voor boven een demping bij percussie, met verscherpt ademgeruis en grove crepitaties ter plekke. Over de overige longvelden worden behoudens enkele weghoestbare rhonchi, geen afwijkingen gehoord. Aan de extremiteiten vallen littekens van spuitabcessen op. Overig lichamelijk onderzoek toont geen bijzonderheden. De DD is nu pneumonie en endocarditis. Je behandelt de patiënt als een CAP en geeft amoxicilline iv.

Aanvullend onderzoek:

• CRP 233 U/L (< 8); leukocyten 12,4 x 10⁹/L (4-10); differentiatie: 12% staafkernige granulocyten (< 4%);

• hemoglobine 7,4 mmol/l (8,7-10,6); trombocyten: 224 x 109/l (150-350);

• lactaatdehydrogenase (LDH): 574 U/l (114-235); aspartaataminotransferase (ASAT): 66 U/l (0-40); alanineaminotransferase (ALAT): 67 U/l (0-30); γ-glutamyltransferase (γ-GT): 132 U/l (0-65);

• Elektrolyten en stollingsonderzoek: normaal.

• kreatinine 44 µmol/l (62-106);

• arteriële astrup: pH 7,32 (7,35-7,45), pCO2 7,1 kPa (5-6,5), pO2 7,8 kPa (>9), BE 0 (-3 - +3)

• X-thorax

• Sputum: GRAM preparaat

• Bloedkweken: in meerdere setjes gram-positieve coccen.
   

Gezien de uitslagen van de aanvullende onderzoeken is pneumococcen pneumonie de waarschijnlijkheidsdiagnose. Gerichte therapie waarmee gestart kan worden is penicilline. De X-thorax laat een lobaire pneumonie zien van de rechter bovenkwab. Dit verandert de werkdiagnose niet. Je wilt aan aanvullend onderzoek nog urine pneumococcen antigeen om de verwekker aan te tonen.

Beloop: J. gedraagt zich als een echte junk. Hij is onrustig, weigert medicatie, rookt op zijn kamer en wil meer methadon. Uiteindelijk loopt hij (tegen advies) 3 dagen na opname weg van de afdeling. Twee weken later presenteert J. zich opnieuw op de eerste hulp met koorts en kortademigheidklachten. Er wordt een nieuwe X-thorax en vervolgens een CT-thorax gemaakt. Analyse van het gepuncteerde pleuravocht toont:

• leukocyten 8,9 x 10⁹/L (differentiatie 80% polymorfnucleaire granulocyten)

• pH 7,00

• glucose 1,8

• LDH 1248 U/L

• GRAM preparaat: leukocyten > 10 pgv, geen m.o.

• kweek PV: geen groei

Meneer heeft een pleuraempyeen na onvoldoende behandeling van pneumococcen pneumonie. De kweek van pleuravocht is steriel, omdat er al eerder antibiotica gebruikt zijn, er een lage bacterie load is of doordat het mogelijk reactief is na infectie. Behandeling is drainage van het empyeem en langer dan vier weken antibiotica geven.

Casus 4: een bejaarde met verkoudheid en kortademigheid

Mevrouw Eggers is een 86-jarige, vitale mevrouw. Zij meldt zich op 2 februari bij de huisarts i.v.m. koorts en kortademigheid sinds enkele dagen. De voorgeschiedenis vermeldt gb. Mevrouw is altijd goed gezond geweest en gebruikt geen medicijnen. Ze heeft wel langdurig gerookt, maar is daar al tien jaar geleden mee gestopt. Zij woont in een verzorgingstehuis. Bij anamnese blijkt mevrouw drie dagen geleden ziek geworden. Aanvankelijk voelde zij zich alleen wat verkouden en had zo ook wat keelpijn. Een dag later begon ze te hoesten (een kriebelhoest, waarbij zij af en toe glazig helder sputum opgeeft) en voelde zij zich ‘grieperig’ (koortsig, rillerig en vermoeid). Aangezien er meerdere personen in haar omgeving grieperig waren, maakte zij zich eerst niet zoveel zorgen. Echter, sinds vandaag is zij hees en benauwd, reden om de huisarts te vragen langs te komen.

Bij LO treft de huisarts een matig hese vitale bejaarde vrouw aan. De temperatuur is 38,9 °C, pols 96/min, regulair en equaal, RR 150/90 m Hg en een ademfrequentie van 28/min. Bij inpectie van de mond/keel wordt een enigszins rode farynxboog gezien zonder beslag, ook het neusslijmvlies is rood en gezwollen. Er is geen lymfadenopathie in het hoofd-hals gebied. Over het hart worden normale tonen en geen souffles gehoord en over de longen worden verspreid niet weghoestbare rhonchi gehoord bij normaal vesiculair ademgeruis. Overig lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen.

Je wil verder nog weten uit de anamnese hoe het staat met de griepvaccinatie en de reisanamnese. De huidige DD is infectieus virale infectie (infuenza?), bronchitis, bacteriële pneumonie (cave secundaire bacteriële pneumonie na influenza) en niet infectieus longembolie en longcarcinoom. Het lijkt viraal, dus eventueel kun je oseltamivir geven. Mevrouw is echter al langer dan 48 uur ziek. Door verdenking op superinfectie kan eventueel met augmentin en cipro begonnen worden, na verdere diagnostiek.

De huisarts stuurt mevrouw door naar de longarts vanwege de progressieve klachten en het afzakken van het probleem. Er wordt aanvullend onderzoek gedaan:

• laboratorium onderzoek

  • CRP 67 U/L (<8)

  • Leukocyten 4,9 x 10⁹/L (4-10)

  • Differentatie: 2% staafkerninge granuocyten (<4%), 30% PMN granulocyten, 49% lymfocyten, 17% monocyten, 1% eosinofiele en 1% basofiele granulocyten

  • Hb 6,1 mmol/L (8,7-10,6)

  • Trombocyten: 124x 10⁹ (150-350)

  • LDH: 674 U/L (114-450)

  • Kreatinine 98 µmol/L (62-106)

  • Arteriële astrup: pH 7,44 (7,35-7,45), pCO₂ (5-6,5), pO₂ 7,8 kPa (>9), BSE +1 (-3- +3)

• X-thorax: diffuus infiltraat beiderzijds

• Microbiologisch onderzoek:

• Sputum: GRAM 2-10 leukocyten pgv, geen m.o., kweek geen groei

• Keelwat: geen bacteriële groei

• Bloedkweken: geen groei

• Urine legionella antigeen sneltest: negatief

De conclusie van dit aanvullend onderzoek is een infectieus beeld met een respiratoire alkalose en hypoxemie. Een bacteriële pneumonie is minder waarschijnlijk, omdat nergens verwekkers aangetoond zijn. De diagnose is nu viraal of atypisch. Behandeling is eventueel quinolon, macrolide of doxy i.v.m. verdenking op atypische pneumonie.

Het beloop is dramatisch, omdat de klinische situatie snel verslechtert. Ze wordt respiratoir insufficiënt, waarvoor intubatie en beademing op de ic noodzakelijk is. Omdat er nog geen verwekker geïsoleerd is tot op heden, de klinische toestand zo verslechterd en ook de afwijkingen op de X-thorax progressief zien, wordt een BAL gedaan. Uitslag BAL:

• GRAM: leukocyten 2-10 pgv, G+ kokken 2-10 pgv en gisten <1 pgv

• Auramine: negatief

• Schimmelkleuring: negatief

• PCR mycoplasma negatief

• Immuunfluorescentie op RSV: positief

De werkdiagnose is RSV pneumonie, nu met ARDS. Therapie is ribavirine en ondersteunende behandeling. Ondanks maximale ondersteunende therapie (beademing, sondevoeding, hooggedoseerde corticosteroïden, etc.) verslechtert de toestand van mevrouw verder. De beademing gaat steeds moeizamer, er zijn steeds hogere drukken en hogere inspiratoire zuurstofpercentagens (FiO2) noodzakelijk i.v.m. de progressieve ARDS cq. Longfibrose. Twee weken na opname overlijdt zij.

ZO 3: Een kind met “blafhoest”

Hoesten betreft een normaal fysisch fenomeent dat zorgt voor het reinigen van de luchtwegen. Tijdens hoesten ontstaat een hoge snelheid van de luchtstroom, door samenwerking van verschillende spieren waaronder het diafragma, de thorax-, keel- en buikspieren. Bij volwassenen kan de pieksnelheid tijdens hoest wel oplopen tot snelheden van 900 km/uur. In die snelle luchtstroom worden slijm en corpora aliena (bijv. stofdeeltjes) uit de longen weggevoerd naar de keelholte.

De bacterie Bordetella pertussis beïnvloedt het hoestmechanisme door middel van een toxine.

Hoestreflex

Zenuwuiteinden gelegen in het slijmvlies van de luchtwegen geven prikkels door naar de hersenstam waar de informatie verwerkt wordt, hetgeen aanleiding geeft voor het genereren van de hoestreflex.

De hoestreflex is een prikkeling van afferente banen van nervus 10, wat aanleiding geeft tot diepe inademing (sterke contractie van diafragma). Dit wordt gevolgd door het sluiten van de glottis (door innervatie van de n. recurrens, een tak van de n laryngeus), relaxatie van het diafragma en aanspannen van buik-, thorax- en keelspieren. Zo ontstaat een hoge intrathoracale druk. Door plotseling openen van de glottis ontstaat een hoge stroomsnelheid van lucht door drukverschil tussen thorax en buitenlucht. Lucht verlaat vervolgens met kracht de longen (expirium).

De volgende prikkels geven aanleiding tot hoesten:

Anamnese bij de klacht ‘hoesten’ is van belang om de etiologie te achterhalen:

• Tijdsbeloop: acuut of chronisch (chronisch verbonden met maligniteit, klieren, compressie)

• Begin van hoestklachten: tekenen van infectie (koorts, malaise, thoraxpijn)

• Seizoensgebondheid / geassocieerd met piepen(wheezen)

• Tekenen van secreet aspiratie: KNO-secreta, neusverkouden, heesheid, zuurbranden, oprispen

• Bijkomende koortsklachten: suggestief voor inflammatie/infectie

• Sputemproductie: kleur, geur, aspect, bloed erbij

• Risicofactoren op specifieke ziekten: Roken, HIV, blootstelling stoffen (asbest), trombose

• Medicatie-gebruik: ACE remmers, andere medicijnen

• Bordetella pertussis

Kinkhoest is een typische vorm van hoesten. Het ziektebeeld wordt veroorzaakt door de bacterie Bordetella Pertussis. De toxines die door deze bacterie gevormd worden staan centraal in de pathogenese.

Bordetella pertussis heeft een zeer korte overleving buiten lichaam. De tijd nodig voor transport van afgenomen materiaal naar laboratorium is al te lang.

Reservoir van de Bordetella pertussis

De bacterie heeft de mens als enige gastheer. Kinderen worden besmet door volwassenen met atypische klachten. Een volwassene met meer dan 2 weken bestaande chronische hoest kan geïnfecteerd zijn met Bordetella pertussis.

Kinkhoest

Door zeer hoge intrathoracale drukken kan een verminderde cardiac output ontstaan, wat leidt tot cyanose-aanvallen.

Kenmerken van een kinkhoest aanval:

• Hoesten welke niet lijkt op te houden; gaat door tot een diepe staat van expirium wordt bereikt (geen lucht meer over)

• Gierend inspirium (door nauwe glottisspleet)

• Rood tot blauw aanlopen van het gelaat (mogelijk cyanose)

• Tongprotrusie, geen slikken, kwijlen zichtbaar

• Het kind is niet in staat controle over hoestbui te krijgen
   

Casus

Fatima, 6 maanden oud., presenteert zich bij de huisarts met de klacht hoesten.

Anamnese

• Hoestklachten nemen langzaam in ernst toe gedurende de laatste week.

• Hoesbuien duren ongeveer 5-10 minuten waarna het een half uurtje rustig is.

• Tijdens zo’n hoestbui loopt het kind blauw aan,w aarna ze soms overgeeft

• Vooraf is ze gedurende 1 week verkouden geweest, met een loopneus. Ook een ouder broertje is fors verkouden geweest in die periode en hoest nu al zo’n 2 weken.

• Bij aanvang van de verkoudheid was er sprake van koorts, maar deze is nu verdwenen.

• Blanco voorgeschiedenis. Geen atopie en astma in de familie. Ouders roken geen van beide.

• Loopt achter in de vaccinatiestatus. Op de leeftijd van 2 maanden heeft ze éénmaal een DKTP vaccinatie gehad. Daarna is ze gedurende lange tijd in Marokko geweest.

Fatima komt uit een gezin van 3 kinderen, Fatima is de jongste. Verder logeert er een kind van 2 maanden, waarvan de ouders wegens familieomstandigheden in Marokko verblijven. Dit kind heeft een week geleden éénmaal een DKTP vaccinatie gehad.

Lichamelijk onderzoek

Bij onderzoek in de spreekkamer zie je een hoestbui van het kind. Tussen de hoestbuien door zijn er geen afwijkingen.

Fatima bevindt zich in het paroxismale stadium, week 1. Het paroxysmale stadium duurt ongeveer 4 weken, in die tijd zullen de klachten waarschijnlijk nog toenemen.

Diagnostiek

Kweek uit nasofarynx (vooral geschikt in catarrhale stadium en begin paroxysmale stadium).

PCR uit nasofarynx (biedt langer de mogelijkheid om micro-organismen aan te tonen).

Serologie: IgA tegen Bordetella pertussis, IgG (titer stijging in 2 monsters).

Preventie

Profylaxe in familie en omgeving is geïndiceerd voor:

Risicogroepen die de USA wel profylaxe krijgen, maar in Nederland niet:

• Volwassenen werkzaam in een instituut waar risicokinderen verblijven.

• Kinderen jonger dan 7 jaar met een laatste vaccinatie langer dan 3 jaar geleden.

• Niet gevaccineerde mensen in het algemeen (in Nederland alleen < 4 jaar).

Behandeling

Fatima krijgt geen specifieke therapie gericht op de bacterie. Deze heeft zijn schadelijk werk namelijk al gedaan.

De behandeling wordt symptomatisch:

Behandeling met antibiotica is weinig zinvol. In het paroxysmale stadium heeft de bacterie zijn schadelijk werk al gedaan en is de patiënt niet meer besmettelijk. Er is dan geen beïnvloeding van het klinisch beloop meer mogelijk. Om de (kleine) kans op verdere verspreiding tegen te gaan wordt soms wel antibiotica gegeven aan indexpatiënt.

Bij Fatima thuis logeert momenteel een kind van 2 maanden. Dit kind heeft een week geleden éénmaal een DKTP vaccinatie gehad. Er zijn minimaal 3 vaccinaties nodig voordat men van protectie uit mag gaan. Het logeetje loopt dus groot risico op besmetting en moet starten met een antibiotica-profylaxe. Daarnaast moet het vaccinatieprogramma zonder oponthoud gevolgd worden. Eventueel een sneller schema met tussenposen van 2 weken (in plaats van 4 weken).

Complicaties

ZO 4 Influenza

ZO 4 a Immunofluorescentie

Cellen in monster worden geconcentreerd door centrifugatie, waarna ze op een een glaasje gebracht worden voor microscopische analyse. Ze worden gefikseerd en gepermeabiliseerd, waarna ze geïncubeerd worden met een monoklonaal antilichaam voor een specifiek viruseiwit. Het antilichaam wrodt gelabeld met een fluorochroom, zoals Fluorsceïne isothicynaat (FITC). De immunofluorescentie wordt gebruikt om viral antigeen te detecteren in cellen die direct van patiënten komen of cellen die gebruikt worden voor viruskweek. Deze worden dan besmet met patiëntenserum. Cellen direct van de patiënt zijn schrapsels van huidblaren, corneacellen en cellen van de tractus respiratorius, die in een keelwat, nasaal aspiraat of BAL verkregen zijn. De aanwezigheid van geïnfecteerde cellen kan direct binnen een uur onderzocht wroden (direct immunofluorescentie assay). De sensitiviteit van DIFA is lager dan IFA na amplificatie van een virus in celkweek. Bovendien hangt de sensitiviteit van de kwaliteit van het monster af.

Norovirus kna niet gekweekd worden in de cellijnen nodig voor IFA. Het is ook moeilijk besmette cellen te verzamelen, dus IFA en DIFA wordt niet gebruikt voor Norovirus infectie. DIFA wordt niet gebruikt bij uitbraak van een nieuw virus, omdat de antigenen dan nog niet bekend zijn.

ZO 4 b Virologie: Influenza

Casus: 15 jarig meisje met ernstige dyspnoe, koorts, borstpijn en bloed ophoesten. De saturatie blijkt <70% te zijn, dus wordt er zuurstof gegeven. Vragen:

• Andere mensen zien in het huishouden: typisch voor besmettelijke ziekte (infectieus)

• Onderliggende ziekten: bij astma of congenitale hartziekten kan de ziekte zich ernstiger uiten

• Reisanamnese: voor specifieke verwekkers zoals TB of hanta virus

• Aspiratie: indien ze zich verslikt heeft kan ze ARS krijgen of chemische pneumonitis

• Duur: indicatie van de oorzaken

De patiént was prematuur en had milde astma. De symptomen waren 48 uur daarvoor acuut begonnen en moeder had ook een hoestje vorige week. Vanwege het acute begin en betrokkenheid van familieleden is een infectieuze agens waarschijnlijk. Bij auscultatie is er verminderde luchttoevoer, diffuse rhonchi en crepitaties. Ook was er bloed in de beademingsbuis. Verder zie je op de X-thorax bilaterale infiltratieve leasies.

Kinderen zijn vaak ziek als gevolg van virale infecties van de tractus respiratorius. Kinderen jonger dan vijf jaar maken gemiddeld zes luchtweginfecties elk jaar door. De meesten zijn zelf limiterend, maar ze kunnen ook ernstiger verlopen en zijn dan de meest voorkomende reden voor ziekenhuisbezoek en opname. In het westen kan het lethaal zijn, maar de mortaliteit is laag. In ontwikkelingslanden zijn infecties met respiratoire virussen een belangrijke oorzaak van kindersterfte.

Diagnostische testen die je wil doen zijn directe immunofluorescentie (DIF), PCR (RT-PCR) en immunoblot. Het is belangrijk zo snel mogelijk de verwekker op te sporen voor behandeling en isolatie. Daar zijn deze testen het meest geschikt voor. Je doet deze testen op een BAL en een naso-faryngeale swab. Ze kunnen eventueel in bloed en urine aangetoond worden. De RT-PCR is influenza A positief en de BAL kweek negatief.

Antivirale therapie is alleen beschikbaar voor enkele virale pathogenen, waaronder influenza A en B, varicella zoster virus en cytomegalovirus. Antivirale therapie is geïndiceerd bij ernstige izekte of onderliggende ziekte. Oseltamivir kan gebruikt worden om influenza A en B infecties te behandelen. Deze inhiberen de release van influenza virussen van geïnfecteerde respiratoire cellen. Voor onze patiënt is het zeker geïndiceerd. Oseltamivir behoort tot d eklasse neuraminidase inhibitors.