Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Culture, Health and Illness - 1. Introduction

Medische antropologie is onderzoek naar hoe mensen van verschillende culturen en sociale achtergronden tegen ziekte, gezondheid en behandeling aankijken.

Antropologie zelf is de studie van mensen, hun oorsprong, organisatie, religie, enzovoort.

• Fysieke antropologie richt zich op de evolutie van de menselijke soort en de hedendaagse diversiteit van populaties.

• Materiële antropologie richt zich op de kunst en producten van de mens. Het bestudeert alle aspecten waarmee mensen hun sociale of natuurlijke omgeving controleren, vormgeven of gebruiken.

• Sociale en culturele antropologie richt zich op de menselijke sociale groepen en de culturele systemen.

Een definitie van een maatschappij is een totaal sociaal systeem waarvan de leden eenzelfde taal en cultuur hebben. De meeste maatschappijen worden door immigratie steeds diverser.

Antropologen bestuderen de organisatie van maatschappijen en de daaraan gerelateerde culturele aspecten.

Het concept cultuur

Cultuur is een complex geheel van kennis, geloof, kunst, moraal, wetten, gewoontes en andere dingen die bij een maatschappij horen. Het is een systeem van gedeelde ideeën, concepten en regels en betekenissen die onderliggen aan de manier waarop mensen leven.

Het is dus een set van richtlijnen, impliciet en expliciet, die leden van een maatschappij

erven, waarmee ze de wereld ervaren en zich erin gedragen. Door middel van symbolen, taal, kunst en rituelen geven ze deze richtlijnen door aan de volgende generatie.

Een kind dat opgroeit in een maatschappij ondergaat enculturation: het aannemen van de cultuur. Zonder een gezamenlijke cultuur zouden maatschappijen niet samen kunnen leven, omdat er geen cohesie is.

Edward T. Hall gaf aan cultuur drie niveaus:

• Tertiair niveau:: manifesteert zich expliciet en is zichtbaar voor de buitenstaander.

• Secundair niveau: de onderliggende regels en aannames die bekend zijn voor leden van de maatschappij.

• Primair niveau: alle regels zijn bekend bij iedereen, worden door iedereen gehoorzaamd, maar worden zelden uitgesproken.

Het tertiaire niveau is makkelijk te observeren en te manipuleren, maar de secundaire en primaire niveaus zijn verborgen, stabiel en kunnen niet veranderd worden.

In een cultuur worden de leden ook in verschillende sociale categorieën ingedeeld, zoals man/vrouw, arm/rijk. Een lid die in een bepaalde categorie valt kan er zo uit worden geplaatst en een andere categorie aangewezen krijgen.

Bijna alle maatschappijen hebben meer dan één cultuur, omdat de mensen in verschillende categorieën vallen, met elk hun eigen distinctieve culturele attributen. Ook deze culturele perspectieven kunnen worden overgeërfd.

Tegenwoordig krijgen maatschappijen steeds meer te maken met religieuze en etnische minderheden, die ook allemaal een eigen cultuur hebben. Vaak treedt er dan acculturation op: de minderheden nemen culturele attributen van de meerderheid op in hun eigen cultuur.

In elke cultuur bestaan ook subculturen. Deze vormen een aparte groep met grotendeels dezelfde culturele aspecten, maar toch eigen regels en organisatie, bijvoorbeeld het leger. Studenten die in deze professies willen, ondergaan enculturation. Hierdoor krijgen ze een ander perspectief op het leven. Door al deze veranderingen zijn maatschappijen heterogeen geworden en is cultuur een vloeibaar concept.

Context van cultuur

Cultuur heeft invloed op vele aspecten van het leven, zoals opvattingen en gedrag ten opzichte van ziekte. Cultuur is echter niet de enige invloed op deze opvattingen.

• Individuele factoren: zoals leeftijd en geslacht.

• Educatieve factoren: zowel formeel als informeel.

• Socio-economische factoren: zoals armoede en sociale klasse.

• Omgevingsfactoren: zoals het weer en de bevolkingsdichtheid.

In elke situatie spelen al deze factoren een rol, maar de ene factor weegt soms zwaarder dan de andere.

Misbruik van het concept cultuur

Cultuur kan misbruikt worden door iemands opvattingen en gedragingen te generaliseren. Er moet onderscheid gemaakt worden tussen hoe mensen in hun cultuur zich zouden moeten gedragen en hoe mensen zich daadwerkelijk gedragen. Generalisaties leiden vaak tot stereotypering en vandaar tot discriminatie.

Culturen zijn ook niet statisch, ze worden constant beïnvloed door andere culturen en ondergaan een constant proces van aanpassing en verandering. Dit komt door globalisatie, massatoerisme en migratie.

Het is belangrijk om een cultuur in zijn context te zien. Elke cultuur is altijd onder invloed van vele verschillende factoren, zoals economie en politiek. Sommige eigenschappen van een groep mensen met een bepaalde cultuur zijn dan niet toe te schrijven aan de cultuur, maar aan de andere factoren.

In de gezondheidszorg kan cultuur verstorend werken, symptoompresentatie kan dan geïnterpreteerd worden als cultuur. De symptomen worden dan toegeschreven aan de cultuur in plaats van aan de ziekte.

Culturele camouflage is een vorm, waarbij het antisociale, gevaarlijke gedrag van een persoon wordt toegeschreven aan zijn cultuur, terwijl ditniet opgaat.

Socio-economische factoren

Een ongelijke verdeling van rijkdom en middelen, een verschil tussen arm en rijk, laat zien dat overal ter wereld de mensen die het beter hebben ook gezonder zijn en een langere levensverwachting hebben.

Bij minderheden is de prevalentie van ziektes ook hoger, zoals hart- en vaatziekten, dan bij meerderheden.

Dit komt door de armoede, maar ook door het gebrek aan flexibiliteit in het gezondheidszorgsysteem. Armere mensen kunnen bijvoorbeeld de zorg niet betalen, of geen vrij nemen van hun werk. Het tekort aan geld leidt ook tot een tekort aan eten/ongezond eten, kleding, enzovoort.

Ongelijke verdeling kan ook relatief zijn, binnen één subcultuur.

Het status syndroom wil zeggen dat mensen die boven een bepaalde welvaartsgrens leven andere factoren nodig hebben voor gezondheid, bijvoorbeeld autonomie en controle over het eigen leven.

De sociale gradiënt van gezondheid is een fenomeen waarbij binnen een sociale hiërarchie geldt dat, hoe hoger iemand op de sociale ladder staat, hoe gezonder deze is en hoe langer de levensverwachting is. Dit komt voor in alle maatschappijen met een hiërarchie.

De factoren die bijdragen zijn het inkomen en de mate van scholing, maar voornamelijk het gevoel van controle. Dit is een psychologische factor. De subjectieve ervaringen van ongelijkheid, stress en gebrek aan controle zorgen voor fysiologische veranderingen en een slechtere gezondheid.

Mensen met sterke sociale banden zijn ook gezonder dan mensen met weinig en zwakke sociale banden.

Als onderontwikkelde maatschappijen zich opeens gaan ontwikkelen zie je leefstijl transitie ontstaan. De mensen die het beter krijgen, krijgen meer toegang tot ongezond eten en ze hebben vaker een inactief bestaan. Hierdoor worden deze mensen juist ongezonder. De mensen die het niet beter krijgen blijven dan juist gezond.

In zich ontwikkelende maatschappijen zie je dus dat de rijkere mensen ongezonder zijn, terwijl in ontwikkelde landen de rijkere mensen gezonder zijn.

Medische antropologie

Medische antropologie ligt op de grens tussen sociale en natuurwetenschappen. Het is een wetenschap die zich bezighoudt met zowel de biologische als de socioculturele aspecten van menselijk gedrag, die te maken hebben met gezondheid en ziekte.

De antropologen die zich aan de socioculturele kant van het spectrum bevinden, onderzoeken één van de hoofdtaken van de medische antropologie. Dit is het in kaart brengen van de culturele en sociale attributen van een maatschappij. Zowel de culturele als de sociale aspecten worden onderzocht, omdat beide factoren grote invloed hebben op hoe men tegen gezondheid en ziekte aankijkt.

In elke cultuur zijn opvattingen en gedragingen ten opzichte van een slechte gezondheid een centraal punt. Deze opvattingen en gedragingen zijn vaak verbonden aan opvattingen over algehele tegenslag.

Het is dus belangrijk om de sociale organisatie van gezondheid en ziekte in een maatschappij te kennen, het gezondheidszorgsysteem. Hieronder valt bijvoorbeeld wanneer iemand als ziek wordt gezien.

“Genezers” zijn in elke maatschappij te vinden, hoewel in verschillende vormen. Antropologen zijn geïnteresseerd in bijvoorbeeld hun waarden en hoe ze in de maatschappij staan (status). In sommige maatschappijen hebben ze bijvoorbeeld meer functies dan alleen genezen.

Aan het biologische einde van het spectrum zijn er dingen als microbiologie en genetica. Deze technieken kunnen veranderingen vinden die te verbinden zijn aan culturele factoren in een maatschappij.

Voorbeeld: een erfelijke ziekte die door een recessief gen wordt overgedragen komt veel voor in een bepaalde groep (genetica). Dit is het gevolg van de culturele voorkeur om te trouwen binnen de eigen familie (sociocultureel).

Medische antropologie en de menselijke levenscirkel

Eén van de belangrijke onderzoeksvelden van de medische antropologie is de menselijke levenscirkel en zijn stages.

Leeftijdsgradering is een cultureel bepaalde leeftijdscategorie waar mensen in vallen, zoals kind, volwassene of oudere. Het begin en eind van zo een age-grade is niet alleen biologisch bepaald, maar ook cultureel. Cultuur bepaalt ook hoe mensen in een age-grade zich moeten gedragen en hoe anderen zich ten opzichte van deze mensen moeten gedragen.

Kinderen en ouderen kunnen als een subcultuur beschouwd worden, omdat ze een andere kijk op de wereld hebben en zich anders gedragen.

Kindertijd

De kindertijd is geen gezette biologische tijd, maar (deels) bepaald door de cultuur. Niet alleen het begin en eind van de kindertijd, maar ook de gedragingen van de kinderen en de leeftijden waarop ze bepaalde taken kunnen uitvoeren worden cultureel bepaald. In sommige culturen bestonden er kinderhuwelijken, of moeten kinderen meevechten in oorlog, of fulltime werken om geld te verdienen.

De kindertijd als zorgeloze tijd is een opvatting die bestaat in de economisch welvarende landen, in armere landen zijn kinderen ‘volwassenen-in-wording’ en moeten ze dus zo vroeg mogelijk alle taken van een volwassene kunnen uitvoeren.

In het ontstaan van de kindertijd cultuur zijn de kinderen niet passief, maar ze ontwikkelen hun eigen taal, traditionele kennis en identiteit. Kinderen leven in een wereld waarin betekenissen door henzelf en de interactie met volwassenen wordt gevormd.

De medische antropologie die zich richt op de kindertijd, richt zich op de behoeften en percepties van het zieke kind en hun opvattingen over gezondheid en ziekte en medische behandeling.

De verslechtering van de gezondheid van kinderen door kinderarbeid, kinderprostitutie, straatkind zijn en dergelijke is ook één van de aspecten waarop de medische antropologie zich richt.

Ouderen

Cross-culturele gerontologie is de studie naar veroudering en sociale houdingen naar het ouder worden in verschillende culturen.

Over de hele wereld is er sprake van een toename in het aantal ouderen. Deze vergrijzing zal grote gevolgen hebben voor de maatschappij. Ook door de vermindering van familiebanden worden ouderen steeds meer alleen en op zichzelf aangewezen.

Biologisch ouder worden hoeft niet hetzelfde te zijn als psychisch of sociaal verouderen. Oud in de ene cultuur is niet hetzelfde als oud in een andere cultuur. Ook gedrag dat gepast is voor ouderen verschilt per cultuur.

Culturen verschillen ook in de status die ze aan ouderen geven. In het Westen verliezen de ouderen productiviteit en dus nut, dus ze krijgen een lagere sociale status. In de meer traditionele culturen belichamen ouderen juist wijsheid en kennis en krijgen ze een hogere sociale status.

In het Westen wordt er waarde gehecht aan jeugd, productiviteit en goede cognitieve functies, waardoor de normale gevolgen van het ouder worden als pathologisch worden gezien. Dit is vooral het geval in de achteruitgang van de cognitieve functies.

In vele andere landen wordt deze cognitieve en lichamelijke achteruitgang juist gezien als normaal, accepteert men het en gaat men er geduldig mee om. De ouderen worden goed verzorgd door hun familie. In India wordt de cognitieve achteruitgang gezien als een gevolg van het verminderen van de familiebanden.

Er zijn ook culturen die bij veroudering en cognitieve achteruitgang de mensen uitsluiten of zelfs vermoorden, uit angst voor hekserij.

Dus er wordt overal anders tegen het ouder worden aangekeken. Door de vergrijzing ontstaat er ook een verschuiving van de medische oriëntatie: van acute behandeling naar long-term behandeling, van cure naar care.

Medicalisering van de oudere leeftijd

Mensen hebben altijd al geprobeerd om het ouder worden tegen te gaan. In het Westen is ouder worden gemedicaliseerd: de symptomen van het ouder worden, worden als medische problemen gezien. Het ouder worden is een chronische ziekte geworden.

Hiermee is ook de anti-aging industrie opgekomen. Dit zijn zowel allerlei middeltjes, als ook de geneeskunde.

Biogerontologie onderzoekt “levensverlenging”, waardoor ouder worden kan worden ‘genezen’. Het doel is om de onderliggende moleculaire processen van het ouder worden aan te pakken.

Dit soort onderzoek gebeurt echter alleen in de ontwikkelde landen, waardoor de kloof tussen arm en rijk en de levensverwachting nog groter wordt.

Deze levensverlenging brengt ook geen morele verbetering van de rede of spirituele wijsheid met zich mee.

Klinische toegepaste medische antropologie

Sommige medisch antropologen onderzoeken hoe aspecten toegepast kunnen worden in de gezondheidszorg. Dit heet klinisch toegepaste medische antropologie. Ze richten zich op het verbeteren van de gezondheid en de gezondheidszorg.

Sommigen zijn zelfs zo ver gekomen dat ze klinische antropologen zijn. Ze staan in contact met patiënten, trainen hun collega’s over cultuur in gezondheidszorg en ziekte en zijn soms gezondheidsprofessionals.

Anderen richten zich tot nog een breder aspect: Kritische medische antropologie richt zich op de politieke en economische ongelijkheden in de wereld en de relatie tussen armoede en ziekte.

Deze antropologen werken voor organisaties als WHO en UNICEF, waarbij ze helpen met gezondheidsproblemen in de ongeïndustrialiseerde wereld, als ook de organisatie zelf onder de loep nemen.

Een voorbeeld zijn ziektes waarbij diarree voorkomt. Deze diarree is onschadelijk als de kinderen oral rehydration therapy (ORT) krijgen, maar veel moeders in Pakistan wilden het niet aan hun kinderen geven. Antropologen onderzochten waarom. Hier kwam uit dat de moeders andere (culturele) gedachten hadden over de oorzaak en de behandeling van de diarree, en vonden de ORT dus niet goed.

Dit laat zien dat gezondheidszorgprogramma’s de gemeenschap erbij moeten betrekken en rekening moeten houden met specifieke culturele opvattingen.

Culturele competentie

Culturele competentie is de mogelijkheid om andere culturen te begrijpen en de kennen. Dit is nodig, zeker nu er zulke grote culturele diversiteit is. De medische professies kunnen dan betere zorg leveren.

Culturele competentie heeft drie dimensies:

• De sensitiviteit voor de cultuur van de patiënt verhogen, bijvoorbeeld opvattingen over ziekte.

• Structurele barrières verwijderen, bijvoorbeeld een tolk regelen.

• Organisatorische barrières verwijderen, bijvoorbeeld meer buitenlandse beleidsmakers zodat het beleid ook de minderheden dient.

Ook de informed consent kwestie is sterk aanwezig. Mensen uit andere culturen kunnen bijvoorbeeld geen verklaring willen/kunnen tekenen omdat ze analfabeet zijn, geschreven contracten afwijzen of niet in autonomie geloven en dus beslissingen niet alleen voor zichzelf maken.

De voordelen van culturele competenties zijn: een verbeterde arts-patiënt relatie; verbeterde patiënt tevredenheid en compliantie (medewerking); betere diagnose, behandeling en therapietrouw; en uiteindelijk een verkleining van de gezondheidsverschillen tussen minderheden en meerderheden.

Culturele competentie is geen vervanging voor klinische competentie, maar een extra vaardigheid. Er komen tegenwoordig ook steeds meer artsen uit het buitenland, voor hen zijn culturele competenties ook belangrijk.

Culturele competentie is helaas niet dé oplossing voor de gezondheidsverschillen in de maatschappij, omdat vele andere factoren ook een rol spelen.

Culturele competentie vraagt ook de reflexiviteit van medisch professionals, omdat ze hun eigen culturele opvattingen over zowel de eigen als andere culturen onder de loep moeten nemen.

Verplegingsantropologie

Antropologie is beter geïntegreerd bij de verpleging, omdat zij eerder de diversiteit van de gemeenschap doorhadden. Verplegers kregen dan ook opleidingen hierin.

Transculturele verpleging is een studie waarbij de verpleging meer multicultureel en socialer wordt gemaakt.

Onderzoeksmethoden in de antropologie

De etnografische benadering, ofwel observatie door participatie, houdt in dat een kleine groep mensen wordt onderzocht door meestal enkele jaren met hen samen te leven. Er wordt geprobeerd om de wereld door hun culturele bril te zien, en tegelijkertijd objectief te observeren.

De vergelijkende benadering is het begrijpen van de belangrijkste kenmerken van een samenleving en deze met andere samenlevingen te vergelijken. Hiermee kunnen conclusies getrokken worden over de universele natuur van de mens.

Vroeger hield antropologie zich alleen bezig met kleine stamsamenlevingen, nu ook met de complexe westerse samenlevingen.

Antropologen hebben naast de twee bovengenoemde technieken, nu ook meerdere technieken ter beschikking, zoals enquêtes.

Nieuw zijn de rapid ethnographic assessment techniques. Deze zijn handig voor international aid organisations (bijvoorbeeld WHO) om één specifiek probleem te beoordelen en er iets aan te doen. Een team van antropologen onderzoekt de gemeenschap met een probleem gedurende enkele weken of maanden.

Culture, Health and Illness - 4. Caring and curing

In de meeste samenlevingen zullen mensen die lijden verschillende manieren hebben om zichzelf te helpen. Ze kunnen al deze manieren gebruiken, misschien één of enkele, en in verschillende volgorden.

In de meeste stedelijke samenlevingen is er sprake van gezondheidszorgpluralisme. Dit betekent dat er veel verschillende mensen zijn waar patiënten zich tot kunnen richten als ze lijden, en al deze mensen hebben verschillende manieren om de ziekte uit te leggen, te diagnosticeren en te behandelen. Voor de patiënten zijn deze manieren echter ondergeschikt aan het resultaat van de behandelingen.

Gezondheidszorgpluralisme: sociale en culturele aspecten

Geen enkel gezondheidszorg systeem kan onderzocht worden zonder andere aspecten van de samenleving erbij te betrekken. Het gezondheidszorg systeem is namelijk gebaseerd op dezelfde opvattingen en waarden als de rest van de samenleving.

Het culturele aspect bestaat uit bepaalde basisconcepten, gedeelde opvattingen en kijk op de wereld.

Het sociale aspect zijn de organisatie in bepaalde rollen en regels over de relatie tussen deze rollen in een speciale setting.

In de meeste samenlevingen is er één vorm van gezondheidszorg die boven de anderen uitsteekt. Daarnaast zijn er vaak gezondheiszorg-subculturen: kleinere, alternatieve manieren van gezondheidszorg.

Elke gezondheidszorg-subcultuur heeft zijn eigen manier van uitleg en behandeling van ziekte, en de genezers zijn georganiseerd in professionele verenigingen. De subculturen kunnen hun oorsprong vinden in de samenleving, maar ook geïmporteerd zijn uit andere samenlevingen.

Als er gezondheidszorgpluralisme aanwezig is, is het belangrijk om zowel de culturele, als de sociale aspecten te onderzoeken van de verschillende types gezondheidszorg.

Drie sectoren van gezondheidszorg

Er zijn drie sectoren van gezondheidszorg: de popular sector (informeel, familie), de folk sector (genezers die niet hebben gestudeerd) en de professional sector (afgestudeerde medisch professionals). Zieke mensen bewegen zich vaak makkelijk tussen de verschillende sectoren, vaak worden alle drie de sectoren tegelijk gebruikt.

Popular sector

Dit is de lekensector van de samenleving, hier wordt de ziekte als eerste opgemerkt en worden gezondheidszorg activiteiten begonnen. Dit zijn alle behandelingsopties waar geen folk genezers of medici aan te pas komen. De behandelingsopties kunnen zelf-behandeling of zelf-medicatie zijn, of advies vragen aan bekenden. Ook een zelf-hulpgroep of een cult of kerk, of mensen met ervaring over het probleem kunnen om advies worden gevraagd.

De grootste zorgverlener in deze sector is de familie. De familie merkt het grootste deel van slechte gezondheid op en behandelt het dan. Het zijn voornamelijk de vrouwen van de familie die diagnosticeren en behandelen. Zij weten vaak alle behandelingsopties en geven deze door aan hun dochters.

Zieke mensen volgen een ‘hiërarchie van toevlucht:het begint met zelf-medicatie en uiteindelijk zullen ook anderen geconsulteerd worden. Zelfbehandeling is gebaseerd op lekenopvattingen over ziekte en de werking van het lichaam. Patiënten kunnen dan verschillende substanties innemen, zoals specifiek eten, of hun gedrag veranderen, zoals gebeden, rituelen, of op bed gaan liggen.

Er zijn vele manieren om gezondheid te behouden, dit zijn richtlijnen die aangeven hoe iemand zich moet gedragen om gezond te blijven. Dit is gebaseerd op opvattingen over het gezonde functioneren van het lichaam. Soms worden er ook talismannen, amuletten en dergelijke gebruikt voor het behoud van de gezondheid.

De gezondheidszorg in deze sector vindt plaats tussen mensen die elkaar al kennen, dus ze hebben dezelfde opvattingen over gezondheid en ziekte. Dit betekent dat er nauwelijks misverstanden ontstaan tussen arts en patiënt. De behandelingen vinden informeel plaats, zonder specifieke regels over gedrag of setting.

Er zijn soms individuen die vaker om advies worden gevraagd door hun familie en vrienden, omdat ze ervaring hebben. Dit kunnen mensen zijn die een ziekte lang hebben meegemaakt, die ervaring hebben met zwangerschap, paramedische professionals, partners van artsen, organisatoren van zelfhulp groepen, enzovoort.

In een zelfhulp groep kunnen zieken hulp vragen en ervaringen delen. Zelfhulp groepen zijn in de geïndustrialiseerde wereld steeds groter geworden en belangrijker in de popular sector.

Zieken kunnen zich ook wenden naar een genezing cult, een kerk of andere religieuze groepen. De zelfhulp groepen hebben vaak een religieuze basis.

Spirituele groepen kunnen gebaseerd zijn op de New Age beweging, die nadruk legt op mind, body and soul.

Er zijn echter ook nadelen verbonden aan de popular sector. Het kan negatieve effecten hebben op het geestelijke en lichamelijke welzijn van de patiënt als de familie juist gezondheidszorg niet geeft.

Folk sector

In de folk sector werken mensen die gespecialiseerd zijn in genezing, geheiligd of seculier, of beide. Dit komt vooral voor in de ongeïndustrialiseerde wereld. De sector neemt een plek in tussen de popular en professional sectoren.

De typen folk genezers verschillen erg. Ze zijn een heterogene groep, die individueel veel verschillen. Soms zijn ze georganiseerd in verenigingen.

De meeste samenlevingen hebben zowel geheiligde als seculiere genezers. De afro-amerikaanse gemeenschap in Amerika hebben bijvoorbeeld spiritualisten, kruidendokters, ‘granny women’, en nog meer. De spirituele genezers houden zich bezig met tovenarij, terwijl de seculaire ziekten worden aangepakt door bijvoorbeeld granny women.

Er is vaak overlap tussen de aanpak en techniek van seculiere en geheiligde genezers.

Bij de Zulu in Zuid-Afrika zijn er vrouwelijke isangomas die geheiligde genezing uitvoeren, en mannelijke inyangas die seculiere genezing uitvoeren. Beiden zullen echter eerst informatie uitzoeken over de sociale achtergrond van de patiënt en details van de ziekte voor ze een diagnose stellen.

Een nieuwe opkomst zijn de injectionisten, zoals de sahi in Jemen. Dit zijn onbekwame ‘genezers’ die injecties geven met Westerse medicijnen. Ze zien de kern van de Westerse geneeskunst als genezing door injecties.

De meeste folk genezers hebben dezelfde kijk op de wereld als hun samenleving, inclusief de kijk op gezondheid en ziekte. Geheiligde genezers zijn veelal te vinden in samenlevingen waarbij tegenslagen worden toegekend aan sociale of bovennatuurlijke oorzaken. Alle aspecten van het leven en de balans daartussen zorgen voor gezondheid.

Als de balans wordt verstoord wordt de persoon ziek. De genezer onderzoekt daarom alle aspecten van het leven van de patiënt (gedrag, sociale contacten) en behandelt deze dan.

De behandeling gaat vaak via een ritueel van divinatie. Dit kan op vele verschillende manieren gebeuren, maar het doel is via bovennatuurlijke technieken de bovennatuurlijke oorzaak van de ziekte te vinden.

Een Shaman is een soort profeet die in vele culturen in verschillende vormen te vinden is. Hij of zij heeft de geesten onder controle en kan daardoor tussen de materiële en spirituele wereld bemiddelen. Hij of zij laat de geest in zijn lichaam komen tijdens een séance en vertelt zo de diagnose en de behandeling. Een séance vindt soms plaats in het bijzijn van andere mensen, zodat spanningen tussen deze mensen naar het oppervlak gebracht worden en opgelost kunnen worden.

Ook kunnen de shamanen gevoelens als schuld of schaamte genezen, bijvoorbeeld door het voorschrijven van gebeden.

Trance divinatie wordt ook steeds meer gezien in het Westen, zoals door een medium.

Voor- en nadelen van folk genezing zijn alom aanwezig.

Voordelen van folk genezing over de medische professie zijn de betrokkenheid van de familie in de diagnose en behandeling. Er is een gedeelde kijk op de wereld, warmte en informaliteit waarin de genezing plaatsvindt. Soms zijn de genezers ook een centraal figuur in de samenleving die zowel voor de patiënt en de samenleving goed zijn, maar ook voor de goden. Ze kunnen de samenleving beïnvloeden en het toekomstige gedrag van de patiënt.

De genezers genezenniet alleen de slechte gezondheid, maar de ziekte: ze behandelen alle dimensies van de ziekte tegelijk, zoals de emotionele, sociale en spirituele dimensies.

Ze linken alle dimensies aan elkaar in één causale verklaring die in lijn is met de cultuur.

Vaak worden de folk genezers tegelijk geconsulteerd met de professionele sector. De medische professionals vertellen de patiënt wát er aan de hand is, terwijl de folk genezer vertelt wáárom hij ziek is. De arts geeft vaak een specifieke diagnose, de folk genezer niet. De patiënt is vaak tevreden met de uitleg van de folk genezer, omdat dit overeenkomt met zijn opvattingen.

Er zijn ook overeenkomsten tussen de sectoren, beiden hebben een dualistische kijk op de patiënt. Doktoren hebben de mind and body benadering, de folk genezers de spirit and body benadering. De therapeutische settings zijn echter erg verschillend. De folk genezing vindt vaak plaats in een tempel met familie en de gemeenschap, terwijl de medische setting vaak alleen met de arts of met andere onbekenden is.

Er zijn ook nadelen verbonden aan folk genezing. De genezers kunnen serieuze problemen negeren, verkeerd diagnosticeren of verkeerd behandelen. Ook kan de manier waarop behandeld wordt fysieke en emotionele schade veroorzaken. De folk genezers kunnen ook hun positie misbruiken en de patiënt emotioneel, financieel of seksueel uitbuiten of misbruiken.

Het onderwijs van folk genezers is erg informeel. De vaardigheden leren ze van oudere genezers, door ervaring, of door aangeboren kwaliteiten. Folk genezer worden kan door erfelijkheid (geboren worden in een familie van genezers), door de positie in de familie, door signalen bij de geboorte, door een openbaring, een leertijd bij een andere genezer of het zichzelf aanleren van vaardigheden. Vaak is er een overlap tussen deze verschillende manieren.

Folk genezers werken vaak individueel, maar er zijn ook (informele) verenigingen van genezers. Hiermee kunnen ze technieken en informatie uitwisselen en elkaars gedrag in de gaten houden.

Het is wel belangrijk om te beseffen dat, net als in alle andere sectoren, er folk genezers zijn die niet competent zijn, egoïstisch zijn of andere negatieve eigenschappen hebben. Sommige technieken kunnen gevaarlijk zijn, zoals met ongesteriliseerde naalden en gevaarlijke kruiden. Je zou dus aan de ene kant naar de genezers moeten kijken als in harmonie met de natuur, maar aan de andere kant ook als primitief en inaccuraat. De waarheid ligt tussen deze twee uitersten in.

Er is de afgelopen 30 jaar een professionalisatie van de folk genezers ontstaan, op initiatief van de WHO. Er was altijd een wederzijds wantrouwen en achterdocht tussen folk genezers en de medische professie. De WHO kwam met een plan om voor iedereen een goede gezondheidszorg te realiseren. Ze zagen dat de folk genezers toch wel voordelen hadden, voornamelijk in de psychologische problemen, daarom wilden ze deze promoten en opnemen in het nationale medische systeem.

Sommige verenigingen van folk genezers zijn erkend door de overheid. Dit is belangrijk voor de verenigingen vanwege de oneerlijke competitie met het medische systeem. Hiermee kunnen ze hun prestige en macht vergroten.

Er is echter wel een afname van het aantal traditionele genezers in de wereld. Ook zijn de genezers een te diverse groep om ze te kunnen standaardiseren. Ze hebben ook een eigen legitimiteit die ze niet ontlenen van de overheid. De legitimiteit is voor de cliënten minder belangrijk dan de betrouwbaarheid en moraliteit van de genezer.

Volgens sommigen is de professionalisatie van de folk genezers goed bedoeld maar misplaatst. Zo heeft het in eerste instantie niks geholpen. Verder is het ineffectief voor vele ziekten. Ook is het vaak zo dat de behandelingen van de folk genezers juist bijdragen aan de slechte gezondheid. De patiënten gaan ook het liever naar dokters met een Westerse stijl dan naar de folk genezers.

Er zijn echter ook wel succesvolle samenwerkingen ontstaan.

Traditionele geneeskunde in China en India is grotendeels geprofessionaliseerd. In China is de traditionele geneeskunde een groot aanvullend systeem. In India zijn er verschillende universiteiten voor de traditionele geneeskunde, zoals Ayuverdic, Unani en homeopathie. De populariteit van de traditionele geneeskunde wordt wel weggedrukt door de Westerse (allopathische) geneeskunde. In Sri Lanka wordt de traditionele geneeskunde juist aangemoedigd door de overheid en zijn er veel meer Ayuverdic professionals.

In de Westerse wereld worden alternatieven van complementaire geneeskunst (alternative of complementary medicine CAM) als speciale vorm van geneeskunst gezien. Hieronder vallen bijvoorbeeld acupuncturisten en homeopaten.

In Europa is de CAM sector sterk aan het groeien. Een groot deel van de bevolking heeft eens in zijn leven een vorm van CAM geprobeerd. Er bestaan wel verschillen tussen de Europese landen in welke vorm van CAM het populairst is. Ook in Azië wordt frequent gebruik gemaakt van CAM.

Ook in de Verenigde Staten wordt CAM vaak gebruikt. Aan de cijfers te zien bezoeken de Amerikanen bijna net zo vaak een CAM beoefenaar als de conventionele gezondheidszorg. Er is een gestage toename in het gebruik van CAM. Medisch pluralisme is een feit geworden in de VS, en er wordt nu dus geprobeerd samen te werken met de conventionele gezondheidszorg. Er zijn zelfs alternatieve medische opleidingen ontstaan.

Er zijn verschillende soorten alternatieve geneeskunsten:

• Professionele medische systemen, zoals chiropractie, acupunctuur en homeopathie

• Alternatieve dieet en levensstijl systemen

• New Age genezing, die vaak is afgeleid van oosterse geloven

• Psychologische interventies, mind-body geneeskunst, zoals psychotherapie of meditatie

• Non-normative scientific Enterprises: dit zijn behandelingen die niet door de wetenschap zijn erkend. Patiënten met ernstige ziektes ondergaan zulke behandelingen vaker.

• Parochial unconventional medicine zijn specifieke folk praktijken die culturele wortels hebben, zoals spiritualisme.

Professionele Sector

De professionele sector is de georganiseerde, wetenschappelijke geneeskunst, ook wel allopathie van biomedicine. Dit zijn zowel artsen als paramedici. Dit is de ethnomedicine van het Westen, die ook zijn cultuur bevat. Het is over de hele wereld verspreid geraakt. Het is echter niet overal de meest toegepaste sector, omdat er te weinig mankracht is.

Er bestaan grote variaties in de hoeveelheid artsen en paramedici die beschikbaar zijn voor de bevolking. Er bestaan ook grote variaties in waar de artsen zich bevinden. In de ongeïndustrialiseerde wereld zijn de artsen voornamelijk werkzaam in de grote steden en vaak ook in de privé sector. Dit betekent dat mensen op het platteland en de armere mensen alsnog voornamelijk zijn aangewezen op de popular en folk sector.

In de meeste landen hebben de artsen ook grote macht, een hoge status en steun van de overheid. Ze kunnen patiënten vasthouden tegen hun wil en labels op de patiënten plakken, zelfs als de patiënt het er niet mee eens is.

Het medische systeem kan niet onderzocht worden zonder andere aspecten van de samenleving erbij te betrekken. Het type systeem is afhankelijk van de ideologie van de samenleving, maar zorgt er ook voor dat de ideologie behouden wordt. Het is een soort miniatuur model van de samenleving.

Kritiek op het Westerse medische systeem is dat er een sociale hiërarchie is, met blanke mannen bovenaan. Vooroordelen ten opzichte van bepaalde minderheden worden toegepast in de behandeling en diagnose en de farmaceutische industrie heeft een grote invloed die niet altijd het beste voor de patiënt is. Moderne geneeskunde houdt de bevolking onder controle door medicalisering en de menselijke levenscirkel te beïnvloeden. De focus ligt ook op de individuele patiënt, maar pakt andere oorzaken van de ziekte niet aan, zoals armoede of milieuvervuiling.

Vergelijking van medische systemen

Als de medische systemen van verschillende Westerse landen worden vergeleken, zijn er duidelijke verschillen zichtbaar. De landen verschillen in privé en publieke sector en verdeling van middelen, maar de wortels van de professionele sector liggen allemaal in de Westerse wetenschappelijke geneeskunde. Ze zouden dus allemaal hetzelfde moeten zijn.

Toch zijn er verschillen gevonden tussen de verschillende landen, in diagnose en behandeling. Dit kan komen door verschil in morbiditeit, maar ook door verschillen in naamgeving, criteria voor diagnoses en culturele houdingen ten opzichte van gedrag. Als er goed gekeken wordt naar de verschillen in perceptie, diagnose, benoeming en behandeling komt naar voren dat er culturele waarden aan ten grondslag liggen. Artsen uit de Verenigde Staten bijvoorbeeld hebben een agressievere en ‘can-do’ aanpak, waar hun frontier spirit aan ten grondslag ligt. Ze willen iets dóen en ze willen het snel.

In het medische systeem is de medische professie een aparte groep. Dit zijn degenen die de geneeskunst beoefenen. Ze hebben hun eigen cultuur en sociale aspecten. Een professie is gebaseerd op gespecialiseerde informatie die niet gemakkelijk verworven kan worden en die de behoeften van cliënten dient. Het heeft een collegiale organisatie, om de controle over hun gebied van expertise te behouden.

Ook in een professie is er hiërarchie aanwezig. Onder de medische professie is de paramedische professie. In de medische professie is er een verdeling in subprofessies (specialismen). Deze hebben allemaal een eigen perspectief op ziekte, een eigen gebied van kennis en een eigen interne hiërarchie. De subprofessies staan ook weer in een hiërarchie, degenen die te maken hebben met acute behandeling staan hoger in de rang, en hoe ingewikkelder het gedeelte van het lichaam hoe hoger de status.

Huisartsen hebben sterke wortels in de samenleving. Overeenkomsten tussen huisartsen en folk genezers zijn dat de huisartsen vaak veel kennis hebben van de lokale opvattingen over ziekte, ook al is de geneeskunst gebaseerd op totaal andere gronden.

Het ziekenhuis is de hoofdstructuur van de wetenschappelijke geneeskunde. De patiënt wordt verwijderd van zijn familie tijdens een persoonlijke crisis. Hij wordt gedepersonaliseerd en de nadruk komt te liggen op zijn ziekte. Hij wordt gecategoriseerd op basis van leeftijd, geslacht, conditie, orgaan(systeem) en ernst. De controle over de patiënt wordt overgenomen door het ziekenhuis. De relatie met de professionals wordt gekarakteriseerd door afstand en formaliteit.

Ziekenhuizen kunnen worden gezien als kleine gemeenschappen met een eigen cultuur. Het bestaat niet in isolatie, maar is ook afhankelijk van andere factoren, zoals economie. De ziekenhuis cultuur verschilt sterk per land. In Noord-Europa en de Verenigde Staten mogen de familie en vrienden van de patiënt nauwelijks bij hen zijn, alleen tijdens bezoekuren. In andere landen hebben de familie en vrienden veel meer vrijheden en mogen ze voor de patiënt zorgen.

Het ziekenhuis wordt gezien in verschillende rollen in verschillende landen. Het kan een toevluchtsoord zijn voor mensen die niet meer kunnen omgaan met de buitenwereld; een fabriek waarin zieke mensen gezonde mensen worden gemaakt; een bedrijf waaruit maximale winst gehaald moet worden; een tempel voor geneestradities; een universiteit voor studenten en patiënten; een gevangenis om gevaarlijke mensen vast te houden; een stad op zichzelf.

Wat voor variaties er ook zijn, een ziekenhuis is dé plaats voor biomedicine, een

“tempen van wetenschap”. De meeste moderne ziekenhuizen zijn ontzettend duur en liggen centraal in een stad. Er wordt nu geprobeerd om kleinere ziekenhuizen voor de lokale gemeenschap te maken, en de grote ziekenhuizen in grote steden als specialistische centra te behouden.

De ontwikkeling van de medische technologie heeft ervoor gezorgd dat er nieuwe manieren zijn om te kijken naar het menselijk lichaam en naar de processen die zich erin afspelen. Genezers hebben altijd al gebruik gemaakt van hulpmiddelen, maar tegenwoordig speelt het een steeds grotere rol, zowel in de diagnose als in de behandeling.

Medische technologieën zijn niet alleen fysieke objecten die gebruikt worden voor een bepaald doel, maar het zijn ook culturele producten. Deze vertellen iets over de waarden, de tijd en de plaats waarin ze ontwikkeld zijn. De betekenissen lopen uiteen van artsen die het professioneel gebruiken en patiënten die erop vertrouwen. De manier waarop deze technologieën gebruikt worden verschillen erg per land.

De medische blik is vanaf de achttiende eeuw van buiten naar binnen het lichaam verplaatst. Door middel van de diagnostische hulpmiddelen werd het steeds meer mogelijk om de binnenkant van het lichaam te zien, zonder dat de barrière van de huid doorbroken hoefde te worden. Het maakt het mogelijk om precies vast te stellen waar de ziekte in het lichaam zat. Het heeft er echter ook voor gezorgd dat de medische blik verkleind werd naar reductionisme.

De medische technologie heeft ook gezorgd dat de grens tussen binnen het lichaam en buiten het lichaam, tussen zelf en niet-zelf is veranderd. Het lichaam is transparant geworden, de huid is niet meer de grens van het lichaam. Het gebruik van apparaten als dialyse hebben ervoor gezorgd dat er eigenlijk externe organen zijn ontstaan. Het lichaam wordt gezien als een machine.

In de verloskundige ziekenhuizen lijkt het alsof het fabrieken zijn die perfecte baby’s produceren. Het signaal dat de zwangere vrouw krijgt is dat haar lichaam een defecte machine is, en dit kan zware emotionele gevolgen hebben.

Sommige technologieën veranderen de grenzen tussen sociale en biologische geboorte en overlijdens tijden. Door middel van echo krijgt een ongeboren kind al een sociale geboorte, die vroeger pas ontstond na de biologische geboorte. Machines die mensen in leven houden zorgen ervoor dat het biologische overlijden vóór het sociale overlijden komt. Dit laatste verlengt de kwantiteit van het leven, ten koste van de kwaliteit.

De moderne medische technologie kost ook erg veel. De machines zijn duur om te kopen, te onderhouden en te repareren. De artsen worden steeds afhankelijker van degenen die de apparaten beheren.

De nieuwe diagnostische technieken hebben geleid tot een nieuw soort patiënt, de zogenaamde ‘patiënt op papier’. Ze zijn producten van technologie, zoals röntgenfoto’s, en vaak interessanter dan de patiënt zelf. Deze houding is echter ook opgedrongen aan de arts, uit angst om beschuldigd te worden van slechte behandeling.

Een paradoxaal effect van de diagnostische technologie is dat het soms de diagnose en behandeling van de patiënt moeilijker maakt. Voor alle technologieën werd een diagnose gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Eventueel werd er informatie over de persoonlijke omstandigheden van de patiënt verzameld. Tegenwoordig wordt de informatie over de patiënt verzameld door middel van machines. Als de machines geen afwijkingen laten zien, is er ook niks aan de hand met de patiënt. Er is zo een kloof ontstaan tussen de medische definitie van ziekte (disease) en de subjectieve perceptie van een patiënt op ziekte (illness).

Een gevolg hiervan is ook dat jonge artsen niet meer de klinische symptomen kunnen koppelen aan de uitkomsten van technologisch onderzoek, omdat deze niet altijd hetzelfde zijn.

De vraag is of de machine de arts is geworden, en dit lijkt langzaamaan zo te worden. De patiënt ontvangt de boodschap dat geneeskunde een onpersoonlijk technologisch systeem is. De machine is een deel geworden van de arts-patiënt relatie. De machine is het symbool geworden van de Westerse geneeskunde.

De grenzen tussen arts en machine, maar ook tussen patiënt en machine zijn vervaagd. De arts ziet de patiënt als een machine, en de machine als een patiënt. De arts besteedt vaak meer aandacht aan de monitor naast het bed van de patiënt, dan aan de patiënt zelf en ziet op die manier de machine als patiënt.

Sommigen zeggen dat er een crisis aan de gang is in de Westerse geneeskunde. Er is een steeds groter ongenoegen onder de bevolking. Dit is te zien aan de vele klachten over artsen en aan de steeds groter wordende populariteit van alternatieve geneeswijzen.

Argument hiervoor is onder andere het succes van de geneeskunde zelf. Door de overwinning op infectieziekten krijgt de bevolking steeds meer chronische ziekten. Hierdoor moet de patiënt deels zichzelf behandelen, bijvoorbeeld injecties bij diabetes mellitus, in samenwerking met de professional. Voor een geslaagde samenwerking moet de arts meer weten over de behoeften en opvattingen van de patiënt.

Een ander argument zijn de steeds hoger wordende kosten van de gezondheidszorg. Hierdoor ontstaat er een steeds grotere kloof tussen diegenen die zorg kunnen betalen en degenen die het geld niet hebben. De nadruk op genezing in plaats van preventie draagt ook bij aan de steeds hoger wordende kosten.

Nog een ander argument is de bijwerkingen die medicijnen kunnen hebben. Het bekendste voorbeeld is thalidomide. De steeds complexere operaties en procedures geven een steeds groter wordend risico op complicaties en bijwerkingen.

Er zijn tegenwoordig steeds meer resistente bacteriën, virussen en parasieten. Dit komt door te veel gebruik van antibiotica en massatoerisme. Deze ziekten kunnen daardoor alleen nog echt behandeld worden door verandering van gedrag. In de multiculturele samenlevingen is een flexibel gezondheidsscholing nodig, omdat er veel verschillende culturen met verschillende opvattingen zijn.

Artsen staan ook onder grote druk. Ze krijgen steeds meer verschillende rollen toebedeelt en er is sprake van een informatieovervloed.

Therapeutische netwerken

Een patiënt maakt keuzes over wie hij/zij moet consulteren. Deze keuzes worden gemaakt in een context: welke hulp er voor handen is, of er voor betaald moet worden en of er betaald kan worden, en het Explanatory Model. Het Explanatory Model is de uitleg van een patiënt over de oorzaak van de ziekte.

Op basis van al het voorgaande kiest de patiënt wat de gepaste bron voor hulp is. Hier komen alle drie de sectoren van gezondheidszorg bij kijken (popular, folk en professional).

Een patiënt gebruikt vaak verschillende typen genezers en behandeling tegelijk, of achter elkaar. Dit wordt steeds gebruikelijker in de meeste samenlevingen, vooral als de patiënt ernstig ziek is.

Zieken zijn het centrum van een therapeutisch netwerk, dat verbonden is met alle drie de gezondheidszorg sectoren. Advies en behandeling komt langs dit netwerk, beginnend bij familie en vrienden, en verdergaand naar folk genezers of artsen. Na het gekregen advies evalueert de patiënt dit met delen van zijn netwerk. De evaluatie van een arts is vaak op basis van voorgaande prestaties, ervaringen van anderen en wat de patiënt verwacht van de arts.

Patiënten kiezen tussen verschillende soorten genezers, maar ook tussen diagnoses die logisch en onlogisch zijn voor de patiënt. Als de diagnose onlogisch is leidt dit vaak tot non-compliantie of een nieuw deel van het therapeutische netwerk.

Het laatste deel van dit hoofdstuk gaat specifiek over gezondheidszorgpluralisme in Engeland.

Culture, Health and Illness - 5. Doctor-patient interactions

Artsen en patiënten hebben een hele verschillende kijk op ziekte. Het probleem dat daardoor ontstaat is hoe de communicatie tussen arts en patiënt goed kan verlopen.

‘Disease’: in het perspectief van de arts

De medische professie is een aparte subcultuur met een eigen kijk op de wereld. Studenten ondergaan enculturation, verkrijgen een hoge sociale status, inkomen en speciale rechten en plichten.

De kernbenadering van de geneeskunde is altijd humaniteit geweest. Om dit te bereiken is moderne geneeskunde gebaseerd op wetenschappelijke rationaliteit. Ziekte en gezondheid zijn alleen echt als ze geobjectiveerd kunnen worden. Dan zijn ze feiten. Als er geen objectiveerbare oorzaak gevonden kan worden voor een ziekte wordt het idiopathisch genoemd: er is wel een oorzaak, maar het moet nog gevonden worden.

Binnen de westerse geneeskunde streeft men na dat feiten de basis vormen voor consensus onder artsen. De meting van deze feiten wordt gedaan in overeenstemming met afgesproken richtlijnen. Er is een conceptueel model ontstaan: de aannames voor de richtlijnen, en hoe deze geverifieerd en gemeten kunnen worden. Het model van de moderne geneeskunde is gericht op het ontdekken van kwantificeerbare fysiochemische informatie over de patiënt.

Een arts onderzoekt dan eerst de onderliggende fysiologische processen van de subjectieve symptomen van de patiënt. Als er geen onderliggende oorzaak van de symptomen kan worden gevonden wordt de patiënt bestempeld als psychosomatisch. Subjectieve symptomen zijn dus alleen echt als er een fysiologische verandering aan ten grondslag ligt.

Er is een verandering ontstaan in de manier waarop artsen informatie verzamelen. Vroeger waren alleen de anamnese en het lichamelijk onderzoek van belang. Tegenwoordig wordt er steeds meer vertrouwd op diagnostische technologie. Er is een verschuiving ontstaan van een subjectieve naar een objectieve diagnostiek. Dit heeft geleid tot een numerieke definitie van ziekte en gezondheid. Voor elke meting is er een normaalwaarde vastgesteld waar gezondheid aan is gekoppeld. Als er een afwijking is van de normaalwaarde, is de patiënt ziek. Ziekte is dus een afwijking van de normaalwaardes, die samengaat met abnormaliteiten van de structuur of functie van het lichaam.

Ziekte

Ziekte in de moderne medische opvatting is een objectiveerbare fysiologische verandering in de structuur of functie van het lichaam. Deze ziektes worden gezien als entiteiten met een eigen persoonlijkheid (symptomen, resultaten van onderzoek, prognose en behandeling). Ziektes zijn universeel in vorm, voortgang en inhoud, en zijn hetzelfde in elke cultuur.

Dit perspectief laat echter de sociale, culturele en psychologische aspecten van ziekte buiten beschouwing. Deze aspecten geven betekenis aan de ziekte voor de patiënt. Artsen zien dit echter irrelevant, omdat het geen gevolgen heeft voor de diagnose of behandeling.

Deze opvatting van de mens is het mind-body dualisme. De mens als persoon wordt irrelevant geacht en alleen zijn lichaam is belangrijk. De mind is overgedragen aan de psychologie en de body is voor de geneeskunde.

Reductionisme

Moderne geneeskunde is erg reductionistisch. Het focust zich op de individuele patiënt en laat de familie en gemeenschap erbuiten. In de individuele patiënt wordt er ook steeds meer gefocust op alleen het zieke deel van de patiënt. Dit wordt mogelijk gemaakt door de diagnostische technologieën die de precieze lokalisatie van de ziekte kunnen vinden. De patiënten worden door deze technologieën enkel ‘patiënten op papier: producten van de technologie.

Het doel van specialisten is om steeds meer te weten over steeds minder, waardoor ze uiteindelijk steeds minder weten van steeds meer. Specialisten hebben een hogere status dan generalisten. Diegenen die cure bieden in een zo kort mogelijke tijd hebben een hogere status dan diegenen die care bieden over langere tijd. Ook binnen specialismen is hiërarchie op basis van de culturele waarde die wordt gegeven aan bepaalde delen van het lichaam.

De omvang van medische modellen

Een medisch model is niet homogeen en consistent, er is geen universele wetenschappelijke geneeskunde. Er zijn enorme variaties in de beoefening van de wetenschappelijke geneeskunde, zowel tussen vergelijkbare landen als binnen één land.

Het medische model is nog altijd gebonden aan cultuur en varieert sterk, afhankelijk van de context. Er zijn zelfs verschillen binnen verschillende medische takken.

De benadering kan zo verschillend zijn dat er sprake is van een cultuur-clash. Dit is vooral zo tussen verpleegkundigen en artsen.

Elk specialisme heeft een heleboel interpretatieve modellen, elk met een eigen kijk op ziekte. Deze kunnen zo verschillend zijn dat ze elkaar soms tegenspreken.

Er is echter ook sprake van culturele counter-transference: Een arts is ook opgegroeid in een andere cultuur en leeft ook in een andere cultuur dan de medische cultuur. Hier heeft de arts ook waarden en normen meegekregen die hij kan overdragen aan de patiënt.

Alle soorten medische modellen veranderen omdat er nieuwe concepten worden ontwikkeld en nieuwe ontdekkingen worden gedaan. De verschillende modellen kunnen er zelfs voor zorgen dat twee verschillende artsen ook twee verschillende diagnoses stellen bij dezelfde patiënt.

Geneeskunde als een systeem van moraliteit

Morele zaken worden tegenwoordig steeds meer in geneeskundige termen uitgelegd dan in religieuze termen. Religieuze termen van zonden en onsterfelijkheid worden nu gezien als gezondheid en ziekte. Sommige gedragingen als alcoholisme worden niet meer gezien als zonde maar als ziekte.

Het verzekeringssysteem heeft in de geïndustrialiseerde wereld de taak overgenomen van het religieuze systeem in termen van bestraffing van slecht gedrag en beloning van goed gedrag.

Beide bovenstaande zaken hebben eraan bijgedragen dat de morele verantwoordelijkheid minder bij de patiënt ligt.

‘Illness’: in het perspectief van de patiënt

Illness is wat de patiënt voelt als hij naar de dokter gaat, en disease is wat hij weer mee naar huis neemt. Disease is de feitelijke ziekte op orgaanniveau, illness is wat een patiënt voelt.

Illness is de subjectieve reactie van de patiënt op slechte gezondheid en de betekenis die hij eraan geeft.

De reactie wordt beïnvloed door de achtergrond en persoonlijkheid van de patiënt, maar ook door culturele, sociale en economische context. De betekenis die aan de ziekte wordt gegeven is vaak deel van een model waarmee tegenslag in het algemeen wordt verklaard.

Ziek worden en definities van gezondheid

Gezondheid is een staat van compleet fysiek, mentaal en sociaal welzijn, niet alleen de afwezigheid van ziekte. Het is een multidimensionaal en wijd concept, fysieke, psychologische, sociale en spirituele gezondheid zijn allemaal belangrijk.

Als één van deze aspecten verstoord is, wordt dat gezien als illness, zeker als het problemen geeft in het dagelijks leven. Gezondheid is een balans tussen mensen onderling, tussen mensen en natuur, tussen mensen en het bovennatuurlijke en in een mens zelf (fysiek en emotioneel).

In de Westerse biomedicine is gezondheid niet zo een overkoepelende term, maar de afwezigheid van abnormaliteiten in het lichaam. Er zijn echter wel een aantal psychologische en gedragsaspecten bij.

De definitie van gezondheid verschilt ook tussen sociale klassen. Armere sociale klassen zien gezondheid als functioneel: als ze niet verstoord worden in hun dagelijkse activiteiten is er niks aan de hand. Dit heeft te maken met het feit dat ze moeten blijven werken om genoeg geld binnen te halen.

Op individueel niveau ziet iemand zichzelf als “ill” door zijn eigen perceptie, de perceptie van anderen of van beiden. Er zijn subjectieve ervaringen waardoor iemand zichzelf als ziek ziet. Dit zijn: veranderingen in het uiterlijk; veranderingen in lichaamsfuncties; abnormale zaken die uit het lichaam komen; veranderingen in de functie van ledematen; veranderingen in de functie van zintuigen; abnormale emotionele staat; verandering in gedrag in relatie met anderen; spirituele ervaringen.

Vaak heeft een mens vele van dit soort subjectieve ervaringen, maar er wordt niet altijd mee naar de dokter gegaan. Er is meer nodig om zichzelf als ziek te zien. Symptomen geven alleen ziekte aan als ze problemen geven in de dagelijkse activiteiten, plotseling ontstaan en moeilijk te begrijpen zijn.

Andere mensen kunnen iemand als ziek bestempelen op basis van het uiterlijk of gedrag, ook al voelt die persoon zich niet ziek. Dit is cultuurgebonden.

Ziek worden is altijd een sociaal proces, omdat er andere mensen bij betrokken zijn. Dit is nodig om de ‘ziekenrol’ op zich te mogen nemen en de rechten en voordelen ervan te mogen genieten. Zieken mogen hun verantwoordelijkheden laten liggen en de familie moet zorgen voor de zieke. Dit is een voorbeeld van ziekte in de popular sector, waar de familie zorgt voor de zieke, de symptomen bediscussieert en bepaalt hoe er behandeld moet worden.

Ziek worden is dus afhankelijk van de subjectieve ervaringen en bevestiging van deze symptomen door anderen. Voor deze bevestiging is het belangrijk dat er een consensus is over gezondheid en ziekte tussen alle betrokkenen. Ook is er een standaard manier nodig waarop de zieke aandacht vraagt voor zijn ziekte en zo verzorging en steun kan verkrijgen.

De presentatie en reactie van anderen op ziekte is sociocultureel bepaald. Elke cultuur heeft een language of distress, deze taal brengt de subjectieve ervaringen van de zieke over en geeft de sociale bevestiging van de ziekte.

Explanatory Model

Het Explanatory Model (EM) is ontwikkeld door Kleinman. Het is een denkbeeld over een voorval van ziekte en de behandeling ervan door alle betrokkenen. Het geeft dus uitleg over de ziekte en de behandeling en het geeft een richtlijn over hoe er gehandeld moet worden als de zieke keuzes krijgt voorgelegd. Ook geeft het persoonlijke en sociale betekenis aan de ervaring van de ziekte.

Een EM geeft uitleg over: de oorzaak van de ziekte; de timing en waarom het begon; de pathofysiologische processen; de ernst van de ziekte; gepaste behandelingen. Op deze manier geeft het uitleg, organisatie en regie.

De EM van een leek wordt gekarakteriseerd door veranderbaarheid, invloed van persoonlijke en culturele factoren en ervaringen, vaagheid en meerdere betekenissen. De EM van een arts is een enkel causaal gevolg van wetenschappelijke logica.

Een andere manier om te kijken naar de uitleg van leken over ziekte is door te kijken naar de soort vragen die ze zichzelf kunnen stellen. Dit zijn: wat is er gebeurd; waarom is dit gebeurd; waarom is het bij mij gebeurd; waarom nu; wat gebeurt er als ik niks doe; wat is het effect op anderen als ik niks doe; wat zou ik eraan kunnen doen?

Voordat deze vragen beantwoord kunnen worden moet iemand zijn symptomen als abnormaal beschouwen. Dit is persoonlijk en cultureel bepaald. Er zijn bijvoorbeeld bepaalde ‘volksziektes’ die alleen in een bepaalde groep mensen voorkomen, zij zijn het eens op het patroon van symptomen, significantie van de symptomen en de behandeling.

De context van Explanatory Models

EMs zijn geen concrete dingen, maar veranderen voortdurend. Het zijn reflecties van hoe iemand op dat moment uitlegt wat er aan de hand is en hoe ermee omgegaan moet worden. De specifieke context is erg belangrijk, dezelfde ziekte kan anders uitgelegd worden, afhankelijk van wanneer, waar, hoe en door wie de uitleg wordt gegeven.

Ook de sociale en economische context en de ideologie van de samenleving zijn belangrijk. De sociale en economische context van het individu zelf is ook van belang. De economische context bepaald wat voor hulp de patiënt zoekt, en of hij überhaupt hulp kan zoeken.

Persoonlijke aspecten, zoals leeftijd en geslacht hebben ook invloed.

Bij een consult is er interactie tussen de EMs van de leek en de arts. Dit wordt beïnvloed door de fysieke omgeving, maar ook door sociale klasse, geslacht en leeftijd. De arts zal proberen de EM van de patiënt zo te veranderen dat het voldoet aan de medische opvatting van ziekte.

Volksziektes

Volksziektes kunnen gezien worden als EMs die gedeeld worden door een groep mensen. Het is een syndroom waar leden van een groep aan lijden waarvoor de cultuur een etiologie, een diagnose, preventie en een behandeling heeft. Het kan ook een ‘cultuurgebonden syndroom’ genoemd worden als het een ziekte is die uniek is in een cultuur, die alleen door de leden van die cultuur wordt herkend en die door hen op een bepaalde manier wordt behandeld.

De cultuurgebonden syndromen hebben ook een symbolische betekenis voor degenen die eraan lijden. Deze symbolische betekenis kan bovennatuurlijk zijn of uitdrukken dat er sociale conflicten zijn.

Somatisatie

Veel volksziektes zijn de somatisatie van een negatieve stemming. Volksziektes kunnen door kinderen geleerd worden, doordat ze leren of observeren hoe ze moeten reageren op bepaalde symptomen of stressoren.

Grotere culturele en sociale krachten hebben echter ook invloed op hoe men een ziekte ziet, bijvoorbeeld door de televisie, reclame, krant, ideologie en internet.

Metaforen voor illness

Vele ernstige (volks)ziektes zijn veranderd in metaforen voor de meer algemene problemen en bezorgdheden die mensen hebben. Dit komt veel voor in de geïndustrialiseerde wereld, waarbij ernstige ziektes als kanker volksziektes zijn geworden. Deze worden dan gekoppeld aan opvattingen over moraliteit in gezondheid en ziekte.

Metaforen met kanker zijn die dingen die als onnatuurlijk, sociaal of moreel verkeerd wordt gezien. Kanker is een chaotische kwade kracht die iemand binnendringt en alles kapotmaakt. Zulke kwade krachten die bijvoorbeeld de maatschappij kapotmaken zijn criminaliteit, terrorisme of drugsgebruik.

Metaforen laten creativiteit zien, ze laten nieuwe manieren zien waarop we de wereld zien. De metaforen hebben ook symbolische associaties die serieuze effecten kunnen hebben voor de lijders aan een ziekte. Andere mensen kunnen de zieke ontwijken of stoppen met steun geven. Als men kanker ziet als iets wat van buiten het lichaam het lichaam binnendringt, geeft dit meteen associaties dat het gevaarlijk of besmettelijk is als ze met de zieke omgaan.

Mensen kunnen moeite hebben om te accepteren dat kanker willekeurig is. Ze begrijpen het niet en willen orde houden in hun leven, dus zeggen ze dat het komt doordat ze dingen hebben gedaan in hun leven. De ziekte ontstond niet zomaar, maar met een reden. Dit impliceert een moreel oordeel, als iemand goed leeft krijgt hij geen kanker.

De metaforen voor kanker zijn niet statisch, maar veranderen in de loop van de tijd. Verschillende vormen van kanker roepen ook verschillende soorten metaforen aan.

Vergelijking van metaforen voor illness

Een metafoor voor kanker is een vreemd ding dat het lichaam binnendringt en het verslind, maar op één of andere manier toch uit het lichaam zelf afkomstig is.

Een metafoor voor AIDS is iets dat het hele lichaam besmet maar dat compleet buiten het individu ontstaat. Het is een verontreiniging van de omgeving die een persoon en de gemeenschap kapot maakt.

Metaforen voor hartziekten zijn veel minder dramatisch, maar meer mechanische en bekende termen.

Metaforen hebben effect op de persoon die ze gebruikt. Ze zijn deel van de ervaring die de persoon met de ziekte heeft en geven er betekenis aan. Metaforen zijn vaak een deel van een verstoord leven, ze ontstaan als de persoon kwetsbaar is.

Lekentheorieën over oorzaken van illness

Leken theorieën over ziekte zijn onderdeel van de theorieën over tegenslag in het algemeen. Ze zijn gebaseerd op opvattingen over de bouw en functie van het lichaam en afwijkingen hierin. Hoewel ze vaak niet kloppen, hebben ze een eigen logica en consistentie. De zieke kan hiermee bevatten wat en waarom iets gebeurd is. Het is grotendeels cultureel bepaald, met invloeden van de media.

De oorzaak van ziekte ligt voor leken voornamelijk in de persoon zelf, in de natuur, in de sociale wereld of in het bovennatuurlijke. Vaak is er een combinatie van meerdere oorzakelijke locaties, de oorzaak is multi causaal.

Als de oorzaak in de persoon zelf ligt, is dit vaak door defecten van het lichaam. De verantwoordelijkheid voor de ziekte ligt dan grotendeels bij de zieke en hij moet er ook zelf mee omgaan. Ziekte is het gevolg van nalatigheid, dus de zieke zou zich schuldig moeten voelen. Voorbeelden zijn trauma, emotie, verkeerde dingen eten, uit balans zijn of mechanische defecten van het lichaam.

Of iemand zichzelf als schuldige ziet is afhankelijk van verschillende factoren. Iemand die voelt dat hij (economische) controle heeft, zal sneller verantwoording nemen voor zijn ziekte. Soms ligt de oorzaak in het lichaam van de patiënt, maar buiten zijn/haar controle, door kwetsbaarheid, lage weerstand en zwakte. Deze factoren zijn vaak geërfd. Ook degeneratie van het lichaam en invasie door ziekteverwekkers liggen buiten de controle van de patiënt.

Oorzaken van ziekte in de natuur zijn voornamelijk het klimaat of natuurrampen. Soms wordt astrologie ook als oorzaak van ziekte gezien. Ook trauma door dieren en infecties door levende ziektekiemen behoren hiertoe. Omgevingsirritantia (hooikoorts), vieze lucht en de seizoenen zijn oorzaken van ziekte.

Andere mensen als de oorzaak van ziekte zien, gebeurt vaak bij interpersoonlijke conflicten. Voorbeelden zijn hekserij, tovenarij en het boze oog. Het kan zowel bewust als onbewust toegepast worden.

Bij hekserij geloven de mensen dat iemand bepaalde krachten heeft die andere kwaad kunnen doen. Beschuldigingen van hekserij komen vaker voor als er spanningen zijn is de gemeenschap.

Tovenarij is het bewust toepassen van magische kennis. Tovenarij komt vaker voor binnen een sociale groep van vrienden of familie en komt voort uit jaloezie. Het kan iemands gedrag beheersen of maag-darm problemen veroorzaken.

Het boze oog is de jaloezie in de ogen van een ander die ziekte of schade veroorzaakt. Het is vaak onbedoeld en oncontroleerbaar.

Verder zijn er ook de oorzaken van ziekte die direct door iemand anders worden veroorzaakt, bijvoorbeeld een steekwond. Stress veroorzaakt door een ander persoon of bacteriën gekregen van iemand anders kunnen de oorzaak zijn van ziekte.

Wanneer er sprake is van ziekte veroorzaakt door bovennatuurlijke krachten is dit meestal een straf voor zonden. De ziekte wordt behandeld door de zonde toe te geven, berouw te tonen en beloven het gedrag te veranderen.

Het kan ook zijn dat slechte geesten zich in het lichaam nestelen. Dit is onafhankelijk van het gedrag van de zieke en geeft dus recht op hulp van anderen. Het is behandelbaar door de geest uit het lichaam te laten drijven door een geestelijke.

Het kan voorkomen dat de geest van een voorouder beledigd wordt, door woorden of gedrag, en dat de geest zich vervolgens in het lichaam van de nakomeling nestelt. Het is dan een straf voor immorele praktijken.

Classificatie van illness etiologie

Illness kan worden ingedeeld in een personalistisch en een naturalistisch systeem.

• Het personalistische systeem is een bovennatuurlijk wezen (god), een niet-menselijk wezen (geest) of een menselijk wezen (heks).

• Het naturalistische systeem is onpersoonlijk, door natuurkrachten en dergelijke, of door onbalans met de sociale omgeving.

Illness kan ook worden geëxternaliseerd of geïnternaliseerd.

• Externe oorzaak: ziekte ontstaat buiten het lichaam van de patiënt, vaak door sociale invloeden.

• Interne oorzaak: ziekte ontstaat door fysiologische en pathologische processen.

Verhalen over illness en tegenslag

Externalisatie van ziekte brengt vaak een verhaal over de ziekte met zich mee. Deze wordt verteld in de language of distress, verbaal of non-verbaal. Zo een verhaal is een manier om betekenis te geven aan de ervaring van ziekte en het in de context van zijn leven te plaatsen. Het is een manier om ziekte te begrijpen.

De verhalen zijn vaak erg persoonlijk en worden op een manier verteld die overeenkomt met de cultuur.

De verhalen worden samen gemaakt met andere mensen: familie, vrienden, genezers. De genezer probeert orde te scheppen in de chaos van symptomen en gevoelens die de patiënt heeft. Het verhaal wordt bediscussieerd tijdens een consult. Het is voor patiënten vaak belangrijker dat de genezer hen symbolisch geneest, namelijk door uitleg te geven wat er gebeurd is en waarom het gebeurd is, dan de fysieke genezing met behandeling.

In de Westerse geneeskunde is het verhaal lineair of chronologisch. De patiënt praat het meeste en de arts luistert en stelt enkele vragen.

In andere traditionele geneeskunsten geeft de patiënt de genezer een kleine hoeveelheid informatie. Vervolgens praat de genezer erg veel, legt uit wat er aan de hand is.

Non-verbale verhalen over illness

De meeste verhalen zijn non-verbaal, het is een gedragspatroon. Bijvoorbeeld erg stil worden, terugtrekken.

In sommige samenlevingen zijn de non-verbale verhalen gestandaardiseerd, zoals in cultuurgebonden syndromen. De betekenis van het gedragspatroon is voor iedereen duidelijk. Bij somatisatie ontstaan er specifieke patronen van symptomen. Een arts moet de somatische taal ontcijferen en de persoonlijke en culturele betekenis van dit gedrag begrijpen.

Het begrijpen van verhalen, zowel verbaal als non-verbaal, is belangrijk om de aard van menselijk lijden en de verschillende dimensies van illness te kunnen begrijpen.

Het perspectief van kinderen op illness

De EMs van kinderen zijn vaak ontstaan uit persoonlijke ervaringen en invloed van de familie, media en school.

Kinderen zien vaak symptomen als koorts, hoofdpijn, duizeligheid en uitslag. Ze zien zichzelf als een centraal figuur in het drama en zijn omgeven door bekende personen of objecten. Dit kan zowel duiden op een gevoel van isolatie of eenzaamheid, als op verveling, ongerustheid of verdriet. Ze wachten passief tot iets hun ziekte veranderd.

Ziekte wordt beschreven in negatieve sensaties zoals pijn, maar ook in positieve ervaringen, zoals aandacht en verzorging. De moeder speelt de hoofdrol in de verzorging en de dokter is ook belangrijk. De vader komt niet vaak voor.

Ziekte wordt gezien als iets plotselings en onverwacht, het ontstaat zonder reden. De herkomst van de ziekte werd vaak uitgelegd in dezelfde manier als de cultuur waarin ze waren opgegroeid. In tegenstelling tot hun ouders zagen kinderen echter niet bovennatuurlijke zaken als oorzaak van ziekte.

De oorzaak was vaak het klimaat of het weer, vooral nadat ze iets verkeerd hadden gedaan. Besmetting met ‘iets’ was ook vaak een oorzaak.

Kinderen zien ziekte in functionele termen: het niet kunnen doen van dingen. Hun kijk op gezondheid is multidimensionaal, met fysieke, psychologische en sociale factoren.

Kinderen kijken op verschillende manieren tegen medicijnen aan, vaak wel positief.

De ervaring van een ziekte was vaak afhankelijk van de medicijnen die ze kregen; bij een positieve ervaring was er een zoete smaak.

Rust en aandacht zijn belangrijker dan medicijnen, ziekte wordt gezien als iets sociaals.

Medicatie geeft voor de kinderen aan wat voor macht een volwassene over het kind heeft.

De thermometer is een ritueel symbolisch object, dat het verschil maakt tussen gezondheid en ziekte.

De perceptie van tijd tijdens ziekte is erg verschillend tussen volwassenen en kinderen. De kinderen zien de ziekte als een moment in de tijd zonder enige tijdslimiet, het feit dat ze ziek zijn is belangrijk. Volwassenen zien de duur van de ziekte als een maat voor de ernstigheid.

De ziekte heeft een onmiddellijk effect, dus de kinderen willen ook onmiddellijk verbetering. Het is een model van polychronische tijd: tijd is geen lineaire monochronische entiteit, maar een speciaal punt waarop gebeurtenissen en relaties samenkomen.

Hoe een kind de dokter ziet is afhankelijk van persoonlijke criteria, bijvoorbeeld de manier waarop de arts zich kleedt.

Kinderen hebben wel degelijk een logische uitleg voor ziekte, ze zijn in staat om abnormale symptomen te begrijpen en ze begrijpen ook vaak wat een arts aan hen vertelt. Het is daarom belangrijk om de kijk op ziekte van een kind te erkennen en te respecteren, en waar nodig uitleg te geven die voor het kind logisch is.

Het arts-patiënt consult

Waarom wordt een arts geconsulteerd?

Iemand met een klacht kan naar een arts gaan, terwijl iemand anders met dezelfde klacht niet gaat. Hier zijn vele verschillende redenen voor.

Niet-fysiologische redenen zijn: de beschikbaarheid van gezondheidszorg; of de gezondheidszorg betaald kan worden; of zorg in de popular of folk sector succesvol zijn; hoe de patiënt het probleem ziet; hoe anderen het probleem zien.

Fysiologische redenen zijn veelal of de patiënt zichzelf als ziek of als gezond ziet, of dat het symptoom hoort bij het leven. Ook de opvattingen van de samenleving over ziekte en gezondheid zijn van belang of de patiënt ziek is en dus aandacht en behandeling verdient.

Er zijn twee manieren om klachten waar te nemen en te communiceren, namelijk beperken of generaliseren. Bij beperken wordt alleen de fysieke klacht verteld, terwijl bij generaliseren er meer fysieke symptomen zijn dan alleen de fysieke klacht. De fysieke klacht zorgt voor een algemeen disfunctioneren in zowel het lichaam als sociaal.

Er zijn vijf niet-fysiologische uitlokkende factoren om naar een consult te gaan.

• Een inter-persoonlijke crisis.

• De ziekte gaat zich in persoonlijke relaties mengen. Dit trekt aandacht naar het symptoom, omdat het problemen veroorzaakt in het dagelijkse leven.

• Sanctionering: iemand anders neemt de verantwoordelijkheid om hulp te zoeken voor de patiënt. Dit heeft te maken met de sociale dimensies van de ziekte.

• Beïnvloeding van de ziekte in het werk of fysieke functioneren. Dit is een functionele benadering.

• Een tijd-criterium instellen. Dit heeft te maken met het beeld van tijd dat volwassenen hebben, die de ernst van de ziekte aangeeft.

Het besluit om naar een arts te gaan kan veel meer te maken hebben met de socioculturele factoren dan de ernst van de ziekte. Het gevaar dat mensen niet naar de arts gaan als ze symptomen hebben is dat ernstige ziektes niet als abnormaal worden gezien, omdat ze geen problemen geven in het dagelijks leven.

Het uitstellen van een consult kan ook te maken hebben met de emotionele factoren: als iemand zich veel zorgen maakt is de kans kleiner dat hij naar de arts gaat, omdat hij bang is om een slechte diagnose te horen. Aan de andere kant, als er een label aan geplakt word (bijvoorbeeld kanker) gaat iemand sneller naar een consult. Mensen met een hogere socio-economische status stellen ook minder uit.

De presentatie van illness

Symptomen worden in allerlei verschillende languages of distress gepresenteerd aan de arts. Het is aan de arts om deze taal te ontcijferen. Als dit niet lukt kan er een verkeerde diagnose en verkeerde behandeling worden ingesteld.

Het kan ook gebeuren, voornamelijk bij patiënten met chronische ziektes, dat ze leren hoe ze een illness moeten presenteren aan de arts. Door veel ervaring weten ze precies wat de arts wil horen om een bepaalde diagnose of behandeling te geven.

Problemen in het arts-patiënt consult

Het consult is een overdracht van EMs. Er is echter een verschil in macht tussen de twee partijen, en dit heeft een cruciale invloed op het gesprek.

Een consult verloopt altijd volgens drie vaste stappen. Als eerste presenteert de patiënt zijn illness. Vervolgens wordt de illness door de arts omgezet in een disease. Als laatste is er het voorschrijven van een behandeling waar zowel arts als patiënt het mee eens zijn.

Voor een succesvol consult moet er een consensus zijn tussen arts en patiënt over de oorzaken, de diagnose, de prognose en behandeling. Voor deze overeenkomst wordt er onderhandeld, waarbij beide partijen elkaar proberen te beïnvloeden. Een consensus bereiken is echter geen garantie dat de juiste diagnose is gesteld en dat de juiste behandeling is begonnen.

In de Westerse geneeskunde is de focus op de individuele patiënt, terwijl het soms de familie of gemeenschap is die pathologisch is. Als de focus verkeerd is, kan een consensus soms moeilijk zijn. Als het probleem buiten de patiënt ligt, moet soms de hele familie in behandeling.

Verkeerde interpretatie van de language of distress van de patiënt kan voorkomen. Dit gebeurt vaak bij cultuurgebonden syndromen, als de arts en de patiënt uit een verschillende cultuur komen, als er sprake is van somatisatie of hypochondrie, of als de arts geen psychologisch inzicht heeft.

De verschillen tussen de EMs van een leek en van een arts zijn groot. Dit komt voornamelijk door verschillende opvattingen over ziekte en de werking van het menselijk lichaam. Als de arts de EM van een leek niet begrijpt, kan hij de vele dimensies van betekenis die de patiënt aan de ziekte geeft missen.

Soms wordt er door de medische professie een afwijking gevonden (wel disease), terwijl de patiënt helemaal nergens last van heeft (geen illness). Dit kan leiden tot het weigeren van behandeling of non-compliance.

Tegenovergesteld kan er wel illness zijn aan de kant van de patiënt, maar kan de medische professie geen disease vinden. Dit kan komen doordat iemand zich geestelijk niet goed voelt en gaat somatiseren, doordat iemand hypochondrisch is of omdat het gaat om een volksziekte. De ziekte speelt dan een grote rol in het leven van de patiënt, en het feit dat er gezegd wordt dat er niks aan de hand is, is niet genoeg voor de patiënt.

Problemen kunnen ook ontstaan door miscommunicatie die te maken heeft met woorden. In een consult wordt er vaak medisch jargon gebruikt door zowel arts als patiënt. Dit betekent echter niet dat beiden dezelfde betekenis geven aan de woorden. Het kan ook andersom gebeuren dat de patiënt volkstaal gebruikt voor volksziektes, waar de arts helemaal niks van weet en niet begrijpt. Ook de betekenissen van patiënten over emoties kunnen verschillen met die van artsen.

Patiënten zullen behandeling alleen aanvaarden als het logisch past in hun EM. Er moet dus consensus zijn over de behandeling tussen arts en patiënt, vooral bij behandelingen die vervelende bijwerkingen hebben. Medicatie die leidt tot een ziek gevoel, of medicatie die voorgeschreven wordt zonder een ziek gevoel, kunnen beide tot non-compliance leiden. Ook de invloed van anderen is hier van belang, als anderen nare bijwerkingen hebben gehad van dezelfde middelen is er minder compliance.

Ook het succes van een behandeling kan door arts en patiënt verschillend opgevat worden. Als een arts een behandeling als succesvol ziet, kan het zijn dat de patiënt een verminderde quality of life heeft en het dus niet als een succes ziet. Andersom, als de arts een behandeling als mislukt ziet, kan de patiënt het door het verminderen van symptomen juist als een succes zien.

De context waarin een consult plaatsvindt is erg belangrijk.

De interne context zijn de ervaringen die beide partijen meenemen naar het consult.

De externe context is de setting van het consult, dus bijvoorbeeld een ziekenhuis, en de sociale invloeden op beide partijen. Deze sociale invloeden kunnen bijvoorbeeld de ideologie van de gemeenschap zijn. De externe context bepaald wie de macht heeft in het gesprek.

Strategieën voor de verbetering van de arts-patiënt relatie

De arts moet proberen om te ontdekken hoe de patiënt tegen zijn ziekte aankijkt, maar ook hoe de omgeving van de patiënt tegen de ziekte aankijkt. Er moet rekening gehouden worden met de emotionele reacties van de patiënt in reactie op de ziekte. Ook is het belangrijk om de EM van de patiënt te ontcijferen. Verder moet zoveel mogelijk informatie verzameld worden over de culturele, economische en sociale achtergrond van de patiënt.

Het is van belang dat de arts de taal van de patiënt begrijpt, de language of distress, maar ook de terminologie. De diagnose moet logisch zijn voor de patiënt en de arts moet dus rekening houden met de ervaring van de patiënt en zijn eigen interpretatie van de ziekte.

De arts moet reflexiviteit hebben. Om te kunnen begrijpen hoe een ander denkt, moet de arts los zijn van vooroordelen en een vernauwde blik. Hiervoor moet hij veel zelfkennis hebben, zich bewust zijn van zijn eigen opvattingen, gedachten, culturele achtergrond, enzovoort. Dit voorkomt ook culturele counter-transference.

De arts zou niet alleen de disease moeten behandelen, maar ook de illness. Dat wil zeggen dat hij niet alleen een oplossing moet geven voor de fysieke problemen, maar ook de patiënt moet laten begrijpen wat er aan de hand is en alle dimensies van zijn illness behandelen.

Het is belangrijk dat de arts zich beseft dat Westerse geneeskunde niet de enige manier is om iemand te genezen. Andere geneeswijzen hebben andere interpretaties en behandelingen. De arts moet dit respecteren, beseffen dat de biomedicine een deel is van pluralistische gezondheidszorg.

Als laatste is het belangrijk dat de arts de rol van de context begrijpt. De context speelt een belangrijke rol in de oorzaak, presentatie en prognose van de ziekte. Ook kan de arts dan beter begrijpen wie de echte zieke is: de patiënt, zijn familie of gemeenschap?

Culture, health and illness - 9. Ritual and the management of misfortune

Wat is een ritueel?

Een ritueel is een soort (patroon) van gedrag dat zich steeds herhaalt en geen technisch effect heeft. Het heeft belangrijke sociale, psychologische en symbolische dimensies.

Een privé ritueel is een ritueel waar alleen een individu waarde aan hecht. Een publiek ritueel is voor een hele gemeenschap relevant.

Het gedrag is voorgeschreven, zich herhalend en formeel. Het heeft geen technologische consequenties. Het gedrag is symbolisch. Het heeft een sociaal effect: het zegt iets over de relaties tussen de mensen. Rituelen drukken ook de waarden van de gemeenschap uit. De leden van de gemeenschap worden aan de waarden herinnerd.

Ritueel heeft een expressief aspect, namelijk dat het waarden en cultuur uitdrukt op een symbolische en dramatische manier, en deze communiceert met de leden van de gemeenschap. Dit is het belangrijkste aspect.

Ritueel heeft namelijk ook een creatief aspect. Het creëert of hercreëert de manier waarop men naar de wereld kijkt. Het drukt de waarden en normen van de gemeenschap nog eens uit en laat zien hoe de mensen met elkaar behoren om te gaan.

Symbolen van rituelen

De functies van rituelen worden mogelijk gemaakt door middel van symbolen. Dit zijn gestandaardiseerde objecten en bepaalde speciale dingen, materieel en immaterieel. Deze symbolen zelf zijn belangrijk in het ritueel, maar ook de volgorde waarin ze verschijnen.

Symbolen zijn de opslagplaatsen van traditionele informatie. Ze zijn multifocaal: ze bevatten meerdere informatie tegelijk. Elk symbool heeft een hele reeks van associaties. Deze associaties zijn de waarden van de gemeenschap, de organisatie van de gemeenschap en de kijk op de wereld.

Hoeveelheid van symbolen

Kleding, kleuren, lichaamsdecoraties, geuren, smaken, eten, geluiden, woorden, stiltes, ritmes, bewegingen en gebaren zijn allemaal symbolen van rituelen. Ook de specifieke tijd en plaats waar het ritueel plaatsvindt zijn belangrijke symbolen.

De witte doktersjas

Symbolen hebben vaak alleen betekenis als ze in een bepaalde context verschijnen. Het symbool van de witte jas geldt alleen in een specifieke genezingscontext. Het brengt allemaal associaties met zich mee, zoals de eigenschappen van artsen. De witte jas symboliseert deskundigheid, wetenschap en betrouwbaarheid.

Voor paramedici symboliseert de witte jas dat ze lid zijn van de medische professie. Doordat de witte jas steeds vaker door paramedici gedragen wordt, zijn andere symbolen nu ook belangrijker geworden (zoals een stethoscoop).

De witte jas communiceert bepaalde informatie over de drager en versterkt de ideeën over hoe een dokter zich moet gedragen. Door de jas wordt er niet een individu gezien, maar iemand die de medische professie representeert.

De recente trend naar een meer informele kledingstijl van artsen blijkt dat patiënten toch liever een witte jas zien en zo formeel blijven.

De polarisatie van betekenis van symbolen, is dat het rituele symbool de fysiologische verandering kan linken met de sociale verandering. Dit is voornamelijk het geval in de verandering van een levensfase. Het integreert de fysiologische veranderingen met de waarden die de gemeenschap bij elkaar houdt. In de Westerse wereld zijn zulke rituele van overgangsfases nauwelijks meer aanwezig.

Kalender rituelen

Kalender rituelen vieren de veranderingen in de kosmische cyclus. De identiteit en kijk op de wereld van een gemeenschap is symbolisch gelinkt aan gebeurtenissen in de kosmische cyclus.

De symbolen die gebruikt worden linken de sociale en kosmologische dimensies aan elkaar. Ook worden de sociale organisatie en waarden van de gemeenschap versterkt.

Sociale overgangsrituelen

Sociale overgangsrituelen markeren de verandering in de levenscyclus door de fysiologische verandering te koppelen aan de sociale aspecten. Het signaleert de verandering van status.

Dit soort rituelen zijn het gevolg van de menselijke neiging om dingen in categorieën te verdelen. Als iets buiten een categorie ligt krijgt men een onbehaaglijk gevoel.

Als iemand overgaat van de ene status naar de andere, komt hij terecht in een moment van statusloosheid, wat een gevaarlijke positie is. Daarom worden rituelen gebruikt om de sociale overgang aan te geven en te beschermen tegen taboe.

Een ritueel heeft dus de functies van het aankondigen van de overgang in status, als ook er voor zorgen dat de overgang tot stand komt.

Er zijn drie stadia in een overgangsritueel. Als eerste wordt het individu uit zijn sociale status gehaald en in een periode van taboe gezet. Na deze overgang wordt het individu teruggehaald naar de gemeenschap en krijgt zijn nieuwe sociale status toebedeeld . Deze laatste stap gaat vaak gepaard met symbolische zuivering.

Het symbolische getal 40

In de geschiedenis komt het getal 40 erg veel voor. Het staat voor een tijd van wachten, voorbereiden, zuivering en overgang. Het komt erg veel voor in rituelen, voor of na de zwangerschap en na de dood.

Rituelen voor tegenslag

Een ritueel dat plaatsvindt na tegenslag heeft twee functies, namelijk de oplossing voor het probleem en de verstoorde relaties tussen mensen weer herstellen. Een ziekte is namelijk niet alleen iets wat een individu overkomt, maar dat iedereen in de gemeenschap aantast. Ziekte is in dit opzicht dus een sociale gebeurtenis.

De ziekte van een individu bedreigt de samenhang van de gemeenschap. De hele gemeenschap gaat dus op zoek naar de oorzaak van de ziekte en de behandeling ervoor. De rituelen van genezing vinden dan ook plaats in het openbaar, om de relaties te herstellen.

Er zijn twee fases in deze rituelen voor tegenslag.

De eerste fase is die van de diagnose. Het concept van de oorzaak van de ziekte, de geschiedenis en prognose zijn van belang. Deze opvattingen moeten allemaal gedeeld worden door de patiënt, genezer en gemeenschap.

De tweede fase is die van de behandeling en verwijdering van de oorzaak. Dit is het openbare ritueel dat uitgevoerd wordt om de ziekte te verwijderen.

Er is een overeenkomst tussen rituelen van tegenslag en overgang. Beide hebben namelijk een verandering van sociale status, bij tegenslag van ‘ziekte’ naar ‘genezen’.

Technische aspecten van rituelen

Elk ritueel heeft toch wel ergens een technisch aspect. De twee zijn echter sterk met elkaar verweven. Zelfs in de Westerse geneeskunde is er een ritueel in de diagnose en behandeling, namelijk de tijd, locatie en dergelijke.

Psychologische functies van rituelen

Rituelen zijn een gestandaardiseerde manier om het onbekende uit te leggen en te controleren. Het geeft uitleg in termen die de patiënt cultureel begrijpt, met een naam en oorzaak, behandeling en prognose. Dit alleen al geeft een heleboel verlichting van de onrust en angsten van de patiënt.

Rituelen verminderen de ongerustheid tijdens fysiologische veranderingen. Het helpt om de gevoelens onder controle te houden.

Tijdens extreme crises geven rituelen een standaard model van gedrag, waardoor ze het gevoel van onzekerheid en verlies kunnen verlichten. Het geeft een nieuwe orde en continuïteit in het leven, die zo ruw verscheurd was.

In de Westerse wereld zijn deze rituelen grotendeels verdwenen, waardoor het moeilijker is om om te gaan met extreme crises en de genezing nog langer duurt.

Rituelen helpen ook om ongewenste emoties kwijt te kunnen raken. Soms kan een slachtoffer van zulke emoties opgenomen worden in een nieuwe sociale klasse van lijders.

Rituelen kunnen ook de onrust en onzekerheid in de genezers zelf verminderen.

Sociale functies van rituelen

Een sociale functie van rituelen is het opnieuw naar elkaar brengen van leden van de gemeenschap die conflicten hebben. Door het ziek worden, worden deze conflicten tijdelijk vergeten en ontstaat er een zorgzame gemeenschap. Het laat ook de kwetsbaarheid van de gemeenschap zien, waardoor de sociale banden weer als erg belangrijk worden gezien voor overleving.

Een andere sociale functie is de waarden weer onder de gemeenschap brengen. Het sociale gedrag van de gemeenschap wordt weer beter.

Beschermende functies van rituelen

Er zijn twee beschermende functies van rituelen: psychologisch en fysiologisch. Fysiologische bescherming is voornamelijk tegen fysieke gevaren als infecties. Door een ziek persoon uit te sluiten uit de gemeenschap zorgt dit dat de ziekte zich niet verspreidt, of het zorgt dat kwetsbare personen geen ziektes oplopen van anderen.

Culture, Health and Illness - 11. Cultural aspects of stress and suffering

De aard van stress

Stress is één van de meest gebruikte metaforen voor lijden en de alledaagse problemen geworden. Het werd als eerste door Hans Selye beschreven in 1936. In zijn originele model werd stress benoemd als de reactie van het lichaam op eisen van de omgeving. Het is een fysiologisch mechanisme die de vlucht of vecht reactie initieert.

De stressor is de eigenlijke omgevingsfactor die de stress produceert. Een matig niveau van stress (eu-stress) heeft een beschermende en adaptieve functie. Te hoge niveaus van stress (distress) zijn echter gevaarlijk, omdat ze pathologische veranderingen veroorzaken in het lichaam.

De General Adaptation Syndrome (GAS) is de volgorde waarin een organisme reageert op een stressor:

1. Alarm reactie: het organisme wordt zich bewust van de stressor.

2. Adaptatie: het organisme gaat terug naar het niveau van functioneren voor de stressor.

3. Uitputting: het organisme kan niet meer omgaan met de stress en de homeostase niet meer bereiken. Op dit punt is de stress pathologisch geworden.

Kritiek op het model van Selye

Het eerste punt van kritiek is de mechanistische benadering en de te grote nadruk op de fysieke dimensies. Psychologen zeggen dat de psychologische reacties en coping strategieën van een individu belangrijker zijn dan de fysiologische reacties. Deze variëren van een staat van shock, naar pogingen tot coping en uiteindelijk tot extreme psychologische reacties (depressie). Deze reacties en de betekenissen die mensen geven aan de stresservaring worden allemaal beïnvloed door de persoonlijke eigenschappen en omgeving van de persoon.

Een tweede punt van kritiek is de manier waarop de stressor wordt beschreven. Ze worden beschreven als abstracte ‘dingen’ die losstaan van context. Door de stressor uit zijn context te halen worden de andere economische en sociale factoren genegeerd, maar deze factoren hebben ook grote invloed op het welzijn van de persoon.

Nog een punt van kritiek is dat er wordt gezegd dat stress een fysiologisch mechanisme is, maar het precieze mechanisme waarop stress leidt tot ziekte is nog steeds onduidelijk en onbewezen.

Men vindt ook dat de nadruk te sterk wordt gelegd op de externe oorzaak van stress, zodoende wordt de persoon een passief slachtoffer van de stressor. Maar vanuit de psychologie wordt gezien dat de stress vaak in de persoon ontstaat.

Als laatste punt van kritiek is de aanname dat stress altijd een negatief effect tot gevolg heeft. In vele culturen bestaan er rituelen die stress opwekken voor genezing. Deze stress is een voorwaarde om te kunnen genezen. Op een fysiologisch niveau kan deze stress ook endorfines vrijlaten die juist zorgen voor positief effect.

Ondanks al deze kritiek is het model een goed startpunt om te begrijpen hoe mensen omgaan met tegenslag.

De relatie tussen stressor en stressreactie

Volgens Selye is een stressor een omgevingsfactor die een stressreactie opwekt. Er zijn dus vele vormen van stressoren, maar de relatie tussen stressor en stressreactie is ingewikkelder dan het lijkt. Dezelfde stressor kan in de ene persoon wel een stressreactie opwekken, terwijl er geen reactie ontstaat in een ander persoon. Stress kan zelfs ontstaan ten gevolge van positieve zaken, zoals een promotie.

Individuen verschillen in de manier waarop ze omgaan met en zich aanpassen aan veranderingen in hun leven. Stress is een onsuccesvolle poging van het lichaam op het omgaan met de verandering. Er zijn vele redenen voor het niet slagen van de aanpassing. Specifieke stressoren zijn pas bedreigend als de persoon het zelf zo ervaart, de dreiging is niet een karakteristiek van de stressor zelf. Er zijn dan sociale en culturele factoren die een persoon vatbaarder of minder vatbaar maken voor stress.

Volgens Selye is de stressreactie op een bepaalde stressor niet specifiek. Er kan dus niet bepaald worden welke stressor welke ziekte opwekt. In de psychosomatische studies heet dit het probleem van orgaankeuze: waarom wordt het ene orgaan gekozen en het andere niet.

Stress kan naast de oorzaak van ziekte ook een bijdrage leveren aan de ziekte. Iemand die al ziek is kan door stress een terugval krijgen, of de stress van de ziekte kan genezing vertragen.

Stress en veranderingen in het leven

Vele stressoren zijn grote veranderingen in de patronen van het leven van de persoon, die lang aanhouden. Stress is de (inadequate) aanpassing aan de verandering. Dit worden psychosociale overgangen genoemd.

De verandering vindt meestal plaats in de ’levensruimte’: die delen van de omgeving van de persoon waarmee hij/zij omgaat en zijn/haar gedrag aan ontleent. Ook zijn het die dingen die een persoon over of in zijn wereld altijd voor lief heeft genomen.

De grootste stress ontstaat door verandering die blijvend is, plotseling ontstaat en effect heeft op de veronderstellingen over het leven.

‘Life events’ kunnen voorafgaan aan ziekte, vooral als deze als negatief ervaren worden. De precieze relatie is nog steeds niet duidelijk. Als ziekte na een life event ontstaat is dit meestal het gevolg van een psychiatrische stoornis. Dus eerst ontstaat er een life event, gevolgd door een psychiatrische stoornis, waarna een ziekte ontstaat. De psychiatrische stoornissen ontstaan vooral na veranderingen die optreden in de levensruimte.

Het giving-up-given-up complex is een periode van psychiatrische stoornis waarin een persoon niet kan omgaan met verandering. Dit wordt gevolgd door ziekte en soms dood. Het is een gevoel van hopeloosheid (giving-up), verminderd zelfbeeld, niet meer kunnen genieten van menselijke relaties en de herinnering van eerdere gevoelens van giving-up. Hierdoor kan iemand minder omgaan met pathologische processen, het veroorzaakt dus niet ziekte maar draagt eraan bij.

De psychosociale overgangen, life events en het giving-up-given-up complex geven allemaal een manier om te kijken naar veranderingen in de levensruimte.

Factoren die de stressreactie beïnvloeden

In Selye’s model is stress een pathologisch fysiologische reactie op eisen van de omgeving. Er zijn echter vele factoren die hieraan bijdragen.

De karakteristieken van een individu die de stressreactie beïnvloeden zijn zowel fysiek (leeftijd, geslacht) als psychologisch. Psychologische karakteristieken zijn het karakter, ervaringen in de kindertijd, het gevoel van controle over het eigen leven, de kijk op het leven, socioculturele achtergrond en de opvoeding.

De fysieke bronnen van stress zijn onder andere extreme kou of hitte. De aard en mate van de stressor bepaald dan de intensiteit van de stressreactie.

Als een persoon sociale steun tot zijn beschikking heeft, is hij relatief beschermd tegen stress. Slechte steun in de vroege opvoeding geeft problemen in de volwassenheid. Paradoxaal geldt dat als iemand sociale steun heeft hij beschermd is tegen stress, maar als hij veel verantwoordelijkheid voor zijn sociale kring heeft maakt dit hem juist gevoeliger voor stress. Een hoge werkdruk, onzekerheid en veranderingen in psychosociale omgevingen dragen bij aan de stressreactie.

De economische status is erg belangrijk. Werkeloosheid, verlies van inkomen, armoede, enzovoort zijn stressoren. Maar ook grote werkdruk en lange werkdagen zijn stressoren.

De culturele achtergrond heeft een complexe rol. Het kan zowel beschermend als pathogeen zijn. De cultuur geeft ook vorm aan de stressreactie: verschillende culturen hebben verschillende stressreacties op dezelfde stressor.

Door een goede sociale samenhang en steun kan iemand beter omgaan met de stress. Dit kan door de stress van onzekerheid te verminderen. Ook de kijk op de wereld van een cultuur kan helpen beter om te gaan met stress. Culturen waarin meditatie voorkomt en geen competitie zijn meestal minder stressvol.

Culturen waarin de opvoeding van kinderen wordt gedeeld door vele verschillende mensen geven ook een beschermende functie tegen stress.

Cultuurgerelateerde stress: het nocebo effect

Cultuur kan tegen stress beschermen maar het ook indiceren. Elke cultuur heeft richtlijnen die zeggen wat succes, prestige, goed gedrag en goed nieuws is. Er bestaan grote verschillen tussen culturen. In elke cultuur proberen de mensen deze richtlijnen te halen en als dit niet lukt wordt het gezien als falen. Dit leidt tot frustraties, angst, depressie enzovoort. Soms zijn er overtuigingen die direct stress geven, zoals vervloekt zijn.

Als er een oneerlijke verdeling is van welvaart geeft dit stress voor de armere mensen, die moeten vechten om te overleven. Maar ook relatieve sociale ongelijkheid en het gevoel geen controle te hebben leiden tot stress.

Cultuurgerelateerde stress is stress die gepaard gaat met het leven in een bepaalde cultuur.

Het nocebo effect is een negatief effect op de gezondheid door opvattingen en verwachtingen.

Voorbeelden van cultuurgerelateerde stress

Socioculturele dood is bijvoorbeeld voodoo dood. Iemand in een gemeenschap wordt vervloekt en de hele gemeenschap is ervan overtuigd dat die persoon gaat sterven. Hij wordt verstoten uit de gemeenschap en kort daarna overlijdt de persoon. Dit is een voorbeeld van het giving-up-given-up complex. Iemand wordt geconfronteerd met gebeurtenissen die onmogelijk zijn te negeren, de gebeurtenis roept hele sterke gevoelens op. De persoon heeft geen gevoel van controle meer over de gebeurtenis.

Er zijn verschillende theorieën over ontstaan, het zou een overactieve sympathische of parasympathische reactie kunnen zijn of hartfalen.

Bij socioculturele dood is het sociale overlijden voor het eigenlijke biologische overlijden. Dit werd veel gezien bij de eerste slachtoffers van AIDS, ze moesten omgaan met de ziekte zelf, schuldgevoelens, afwijzing, vooroordelen, enzovoort.

Het effect van diagnostische labels brengt ook veel stress met zich mee. Iemand die een bepaalde diagnose hoort kan alles beïnvloeden; gedrag, sociale status, symptomen. Deze veranderingen ontstaan door de lekenopvattingen over de ziekte. Een diagnose kan een self-fulfilling prophecy worden: er wordt gezegd dat er iets gaat gebeuren en omdat de persoon zich zo gedraagt gebeurt het ook.

Sommige settings of omgevingen kunnen ook stress veroorzaken, een voorbeeld is het white coat effect bij hypertensie. Als iemand zijn bloeddruk laat meten door een arts in een ziekenhuis, is die hoger dan wanneer hij het zelf thuis meet.

Het Type-A gedrag is een soort standaard karakter die erg stressverwekkend is. Mensen met Type A persoonlijkheden zijn erg competitief, ambitieus en agressief. Het zijn workaholics die zoveel mogelijk willen bereiken in een zo kort mogelijke tijd. Het hebben van dit karakter is een risicofactor voor hart- en vaatziekten.

De Westerse cultuur beloont dit karakter met promoties en dergelijke, maar tegelijkertijd straffen ze het ook af door het asociaal te noemen. Het is een cultuurgebonden syndroom. Mannen hebben het vaker dan vrouwen omdat het past bij de traditionele mannelijke rol.

Collectieve stress en sociaal lijden

Soms gebeuren er dingen in een land waardoor een hele populatie onder stress komt te zitten. Dit kan migratie zijn, oorlog of extreme armoede. In conflicten is er vaak het doel om controle te krijgen over een bevolking. Hierdoor is er vaak ook geweld tegen de bevolking.

Mensen krijgen dan het post-traumatisch stress syndroom(PTSS), ze lijden aan depressie, sociale disfunctie en flashbacks.

Wat is het effect van collectieve stress op een individu? Een collectief genezingsproces voor de hele bevolking houdt in dat mensen openlijk kunnen praten over het lijden. Door erover te kunnen praten kunnen mensen het verleden achter zich laten en genezen.

Een voorbeeld is de apartheid in Zuid Afrika. Meer dan 50 jaar lang werd de bevolking onderdrukt door de blanken. Ze werden gediscrimineerd, sociaal achtergesteld, zonder reden gearresteerd enzovoort. Na de apartheid zette de overheid een nationaal genezingsproces in. Het was een model gebaseerd op de psychoanalytische benadering van individuele psychotherapie. Hoewel het een goed initiatief is voor de nationale genezing, hoeft het niet per se goed te zijn voor individuele genezing. Het kan mensen herinneren aan de gebeurtenissen en daardoor een slecht gevoel geven.

Vluchtelingen en stress

Veel vluchtelingen hebben extreem geweld meegemaakt, hun huis verloren, armoede meegemaakt en dierbaren verloren. Ze hebben dus een grote psychosociale overgang meegemaakt en dit gaat gepaard met veel stress. Ze krijgen te maken met culturele sterfte: rouwen over alle bekende culturele zaken die hun leven bepaalden. Ze kunnen te maken krijgen met vijandigheid van het land waar ze naartoe vluchten, onbekende ziektes, middelen misbruik en PTSD. Als ze sociale steun hebben of religieuze figuren om zich naar te wenden helpt dit om te gaan met de stress. Vaak is genezing echter alleen mogelijk als ze terug kunnen keren naar hun eigen huis of zich kunnen verzoenen met een nieuwe cultuur.

Lekenopvattingen over stress en lijden

Leken zien stress vaak als een soort onzichtbare kracht, die tussen het individu en de sociale omgeving werkt. Stress is voor de leken één van de grootste volksziektes in de Westerse cultuur. Het is de grootste metafoor voor lijden en stelt de verantwoordelijkheid voor dat lijden buiten de individu. Het is in plaats van de supernatuurlijke concepten van ziekte gekomen.

Leken leggen het concept van stress op vele verschillende manieren uit en er zijn dan ook vele metaforen voor.

Stress wordt gezien als een gewicht dat op iemand drukt en die hij moeilijk kan dragen.

Stress is een gespannen draad, of ‘nerves’ die op het punt staan te knappen.

Stress is een interne chaos, een oncontroleerbare innerlijke stoornis.

Stress kan gezien worden als fragmentatie: een voorwerp dat in stukjes breekt door stress.

Stress is de oorzaak van het defect van een machine.

Stress is het opraken van een vitale vloeistof.

Stress is een innerlijke explosie, iets stapelt zich op en explodeert.

Stress is een interpersoonlijke kracht, de oorzaak van de stress is een ander persoon.

Interessant is dat de metaforen vaak te maken hebben met iets mechanisch of een machine. Dit kan gezien worden als een direct gevolg van de moderne tijd, waarin veel machines worden gebruikt. De aard van de moderne tijd is machines, en deze aard is wat ziekte veroorzaakt. Dit duidt ook op het verlangen van de mens om terug te gaan naar een meer natuurlijke manier van leven, voor de opkomst van de industrie en de stressvrije Tuin van Eden.

Nerves

De term nerves wordt in veel verschillende landen en culturen gebruikt, voornamelijk onder vrouwen in de Westerse cultuur. Het is een erg diffuus concept. De nerves zijn een vaag deel van het lichaam dat niet goed werkt. In tegenstelling tot het voorgaande wordt de oorzaak van de stress hier intern gezocht, het emotionele lijden of ziekte en de kwetsbaarheid voor de stress van het dagelijks leven. Soms worden de nerves geërfd, soms verworven tijdens het leven, maar in alle gevallen worden ze gezien als risicofactor voor ziekte.

Het concept van nerves kan alleen begrepen worden in de context waarin het gebruikt wordt. De context is vaak ook de traditionele uitleg van tegenslag in het algemeen. Artsen hebben vaak aannames over de nerves en daarom misinterpreteren ze het en de symptomen die erbij komen kijken. Ze richten zich op de disease in plaats van de illness van de patiënt.

Medische Psychologie - 19. Communicatie met de patiënt

Er zijn zes kernmerken belangrijk zijn in een professionele arts-patiënt relatie:

1. Medische communicatie heeft een omschreven doel. Het gesprek is effectief.

2. Er wordt persoonlijke afstand bewaard, om de professionaliteit te waarborgen. Een grote afstand maakt het echter moeilijk om informatie te krijgen en de arts moet vertrouwelijk overkomen. Daarom moet hier in balans in worden gevonden.

3. Medische en alledaagse communicatie verschillen. De arts is vrijwillig en de patiënt komt met een probleem. Hierdoor is de patiënt afhankelijk van de arts. Dit geeft verschillen in emotionele belasting tijdens het consult.

4. De arts heeft de regie. De arts leidt het gesprek, onder alle omstandigheden. Daarom moet een arts alert en beheersing hebben, de agenda controleren, irrelevante gespreksonderwerpen afkappen, medische doelstellingen halen en er voor zorgen dat er een goede afronding van het gesprek komt. Tevens is de arts verantwoordelijk voor het scheppen van voorwaarden voor een goed gesprek.

5. Tijdsdruk. De arts moet genoeg communicatief vaardig zijn om het gesprek binnen de tijd te houden.

6. De arts functioneert zelf binnen een organisatorisch en hiërarchisch kader; hij moet zich houden aan voorgeschreven protocollen en professionele standaarden.

Arts-patiënt relatie

Om een goede arts-patiënt relatie te hebben moet de arts communicatief vaardig zijn. Deze eigenschappen zijn aan te leren. De professionaliteit van de arts kan worden beïnvloed, omdat de communicatie emotioneel kan zijn. De arts kan ook te maken krijgen met emoties die gepaard gaan met het maken van medische fouten, wat zeer belastend kan zijn. Het inzicht om zichzelf te kunnen verbeteren in de communicatie, krijgt met van reflecteren. Dit kan confronterend zijn en schuldgevoelens oproepen, maar is ook leerzaam. Bij het verwerven van professionele communicatie zijn 4 fases te onderscheiden.

1. “Onbewust onbekwaam”. Onbewust: je bent je niet bewust van je handelen (in dit geval: tijdens het communiceren ben je er niet van bewust waarom je bepaalde dingen zegt). Onbekwaam: Je hebt het nieuwe gedrag (professionele communicatie) nog niet onder de knie. Dit is de fase waarin vaak geneeskundestudenten verkeren.

2. “Bewust onbekwaam”

3. “Bewust bekwaam”

4. “Onbewust bekwaam”. In de laatste fase zijn de nodige vaardigheden eigen gemaakt.

Er zijn verschillende communicatieve functies te onderscheiden:

• Contact leggen en de relatie onderhouden

• Informatie verzamelen

• Informatie geven

• Besluitvorming

• Bevorderen van aan ziekte en behandeling gerelateerd gedrag

• Emoties hanteren

De patiënt moet de arts kunnen vertrouwen. Wanneer de patiënt het gevoel heeft dat zijn belangen worden behartigd, de arts eerlijk is en respect heeft voor de privacy, ontstaat er vertrouwen. De patiënt moet het gevoel hebben dat de arts hem behandelt als persoon, bereid is te luisteren en betrokken is. Een overkoepelende term hiervoor: deskundigheid. Dit wordt verkregen door simpele dingen, als de patiënt aankijken; een hand geven; beleefd zijn. Artsen moeten ook alert zijn op andere culturen, omdat het in sommige culturen bijvoorbeeld ongepast is om oogcontact te maken.

Informatie verzamelen is nodig om het medische probleem duidelijk te maken. Volgens het model van Elstein zijn er vier stadia in het opstellen van de differentiaal diagnose:

1. Gegevens verzamelen

2. Hypothese vormen

3. Hypothese toetsen

4. Hypothese evalueren

Anamnese

De arts houdt zich tijdens de anamnese aan twee verschillende sporen. Het eerste spoor bevat de hulpvraag. Door gerichte vragen te stellen aan de patiënt moet de hulpvraag worden verhelderd en de achtergrond van de klacht duidelijk worden. In het tweede spoor wordt er gedacht vanuit medisch-technisch perspectief. Er worden vooral gesloten vragen gesteld en verschijnselen die relevant zijn met de hypothesen worden uitgevraagd. De twee sporen worden afwisselend van elkaar gebruikt tijdens het gesprek. Het diagnostisch denken is niet alleen een logisch, maar ook een intuïtief en associatief proces. Om de hypothese te toetsen, worden nieuwe gegevens verzameld. Klinische informatie berust echter voor een groot deel op subjectieve oordelen. Er zijn een aantal valkuilen, die men als arts zou kunnen maken:

1. A prioriverwachting: de arts verwacht een bepaalde ziekte, vb. bij een epidemie.

2. Stereotypie: de arts verwacht een bepaalde ziekte bij het “type” persoon, door zijn opgedane kennis en ervaring.

3. Confirmation bias: de arts is gericht op één bepaalde hypothese en laat nieuwe informatie daar mee in overeenstemming zijn.

4. Overintepretatie: er wordt een verband gelegd, dat er niet is.

5. Onderinterpretatie: er wordt geen verband gelegd tussen de klacht en de diagnose.

6. Internet: de patiënt heeft zelf een andere diagnose gevonden op het internet. Dit kan het geneeskundig proces verstoren.

De arts moet het doel en de structuur van het gesprek duidelijk aangeven, om zo effectief mogelijk informatie te verzamelen. In het eerste deel van de anamnese zal de arts voornamelijk exploreren. Hierbij worden open vragen gesteld en wordt ingegaan op cues. Hierna worden er medisch gerelateerde vragen gesteld. Als eerste de voorgeschiedenis en daarna de ALTIS, welke staat voor: Aard, Lokalisatie, Tijdsverloop, Invloed en Samenhang. Daarnaast helpt het regelmatig samen te vatten voor een betere structuur van het gesprek.

In de WGBO(Wet Geneeskundige Behandelings Overeenkomst) is in 1995 vastgelegd dat artsen de plicht hebben om patiënten te vertellen over de aard van hun ziekte, de behandelmogelijkheden, wat die inhouden en de risico’s, bijwerkingen en alternatieven. Hierdoor heeft de patiënt de mogelijkheid om greep te houden op de situatie. Zo kan hij bijwerkingen signaleren of tijdig maatregelen nemen en op die manier meer autonoom zijn. Het grootste deel van de patiënten vindt het fijn om zo veel mogelijk informatie te ontvangen. Goede informatie vergroot ook de therapietrouw. Een patiënt die het gevoel heeft onvoldoende te zijn geïnformeerd kan ook gaan ‘shoppen” naar andere hulpverleners om alsnog te vinden wat hij zocht.

Tegenwoordig is dat vooral het internet. Het voordeel is dat patiënten meer zijn betrokken bij hun gezondheid, het nadeel is dat sommige websites commerciële belangen hebben, informatie kan hierdoor gekleurd zijn. Het is ook niet goed als de patiënt alles van internet haalt en daardoor geen adequate hulp krijgt.

Informatieoverdracht

Een aantal aandachtspunten betreffende het informeren van de patiënt:

• Informatie en angst: er moet een goede middenweg worden gevonden tussen veel en weinig informatie, om zo de patiënt niet te beangstigen. Angst hoort echter bij ziekte en patiënten kunnen ook angstig zijn als ze niet voldoende geïnformeerd worden.

• Beperkingen van het geheugen: de patiënt onthoudt slechts 50% van de gegeven informatie. De eerst vertelde dingen onthouden ze het beste (primacy effect) en de laatste (recency effect). De informatie wordt beter onthouden als de patiënt de informatie ook begrijpt en als er structuur zit in de informatie.

• Emoties bij informatieoverdracht: emotioneel beladen informatie wordt beter onthouden. Soms vragen emoties zo veel van de patiënt, dat de informatie niet wordt opgenomen. Wanneer de informatie zeer vervelend is voor de patiënt kan die de boodschap ontkennen of verdraaien.

• Medische informatie in relatie tot het dagelijks leven: artsen geven veel feitelijke informatie en vergeten soms te vertellen hoe de patiënt er in het dagelijks leven mee om moet gaan.

• Eerdere informatie: de patiënt heeft al kennis vergaard via televisie, kennissen, internet e.d. Wanneer de nieuwe informatie hiermee interfereert, kan dit verwarring scheppen.

Effectieve informatieoverdracht is alleen mogelijk wanneer de patiënt open staat voor het ontvangen van informatie en in staat is de informatie te kunnen verwerken en onthouden. De arts moet er voor zorgen dat het geven van de informatie gebeurt in een rustige omgeving en dat het belangrijkste nieuws als eerste wordt ontvangen. Het moet helder geformuleerd zijn en zo min mogelijk medisch jargon zijn. Visuele informatie, zoals een schets, kan verhelderend werken. Men kan vragen of de patiënt de informatie begrepen heeft; je kunt de patiënt vragen het verhaal in eigen woorden te herhalen. De arts kan ook zelf samenvattingen maken en die herhalen en vragen of de patiënt nog vragen heeft.

Shared decision making

Shared decision making is een gedeelde besluitvorming. Hierbij besluiten arts en patiënt samen over onderwerpen als de start, wijziging, stoppen van de behandeling, het meedoen aan onderzoek en leefstijlaanpassingen. Dit gaat volgens de volgende stappen:

1. Er wordt vastgesteld dat er meerdere opties zijn.

2. In hoeverre wil de patiënt bij de besluitvorming betrokken zijn.

3. De alternatieven worden uitgelegd met voor en nadelen.

4. Alternatieven worden vergeleken met mogelijkheden van de patiënt.

5. Er wordt een voorstel gedaan.

6. Beide partijen komen tot overeenkomst.

Bij het ‘shared decision making’ zijn er een aantal aandachtspunten:

• Risico’s en kansen: de uitkomst is onzeker. De patiënt moet begrijpen dat de kansen gebaseerd zijn op onderzoeken op groepsniveau en dat kansen per individu anders zijn. Druk kansen het liefst uit in proporties, zoals “1 op de 10”.

• Emoties: wanneer het slechter gaat met de patiënt, laat de patiënt vaak de beslissing aan de arts. Dit komt door de emoties van de patiënt. Soms kan uitstel hierbij een oplossing zijn.

• Eisen: de patiënt staat niet open voor overleg en gaat zich eisend opstellen, waardoor de arts hier in mee kan gaan. De kans op escalatie kan groot worden.

Visie van de patiënt

Bij het achterhalen van de visie van een patiënt bij de besluitvorming is exploreren een goed middel. Vraag wat voor de patiënt zwaarder zou wegen bij de nadelen. Probeer zo veel mogelijk open vragen te stellen en laat ruimte voor het uiten van emoties.

De therapietrouw van patiënten is over het algemeen slechts 50%. De patiënt genoeg motivatie geven, de patiënt zelfvertrouwen geven en nagaan of de patiënt wel in staat is om therapietrouw te blijven, kan de therapietrouw bevorderen. Tijdens een motivationeel gesprek wordt als eerste kennis overgebracht. Daarna wordt er gesproken over de motivatie van de patiënt. Waarom wil de patiënt iets wel of niet en wat zijn de achterliggende redenen? Dit wordt in fases verdeeld:

• Fase 1: Precontemplatie: de patiënt is niet bereid een bepaald gedrag te vertonen.

• Fase 2: Contemplatie: de patiënt overweegt een soort gedrag wel.

• Fase 3: preparatie: de treft voorbereidingen, bv. opgeven bij sportschool.

• Fase 4: actie: het wordt in de praktijk gebracht.

Vervolgens is het van belang om het gedrag vol te houden, zeker bij verslavingen. Redenen voor motivatie worden onderverdeeld in:

• Mate waarin het gedrag als een bedreiging wordt gezien.

• Mate waarin patiënt zichzelf als kwetsbaar acht.

• Mate waarin men zichzelf in staat acht iets aan het gedrag/de bedreiging te doen.

Sociale factoren helpen het gedrag te bevorderen of te belemmeren, daar moet de arts ook rekening mee houden. Het is ook goed om gewenst gedrag te belonen, dan ongewenst gedrag te bestraffen. De strijd aangaan met de patiënt is ook niet effectief. Als er geen aandacht wordt gegeven aan de emoties van de patiënt, kunnen adviezen niet worden opgevolgd. Emoties erkennen en benoemen kan voor de patiënt fijn zijn. Een aantal aandachtspunten bij emoties:

• Emoties zijn normale reacties: er zijn fysiologische, cognitieve en gedragsmatige aspecten aan verbonden.

• Soort emotie: Agressie/boosheid, verdriet/somberheid/depressie, Angst

• Positieve emoties: positieve emoties delen kan ook waardevol zijn.

• Emoties en stemming: Wanneer een emotie een langere periode overheerst wordt het een stemming

• Afweer: als emoties veel angst oproepen, worden ze onderdrukt

• Blocking behaviour: artsen willen emoties van de patiënt vermijden, door bijvoorbeeld van onderwerp te veranderen, te negeren of de emotie te bagatelliseren. Dit verslechtert de relatie met de patiënt

• Tijd: exploreren is niet tijdsintensief, omdat het de arts-patiënt relatie bevordert en het gesprek juist kan versnellen omdat de effectiviteit beter wordt.

Exploratieve vaardigheden

Belangrijke exploratieve vaardigheden zijn:

• Doorvragen: wat.. waarom.. wanneer.. e.d. bemoedigt de patiënt in het verhaal.

• Reflectie: een kleine samenvatting, waarmee de patiënt wordt gestimuleerd om er op door te gaan. Een emotionele reflectie wordt gebruikt om aan te geven dat u de emoties van de patiënt begrepen heeft en de procesreflectie wordt gebruikt om de voortgang van het gesprek te benoemen.

• Samenvatting: de arts geeft aan wat de belangrijke elementen waren in het gesprek. Dit werkt verhelderend voor arts, maar ook voor patiënt.

• Cues: de patiënt benoemt zijn eigen emoties niet expliciet, maar zegt zinnen als “Ik zeg altijd: aan pijn raak je gewend, maar…”. De arts hoort hier op in te gaan om emoties te achterhalen.

Medische Psychologie - 23. Professioneel gedrag

Professioneel gedrag is het gedrag dat we van een professional op de werkvloer zien, in ieder geval willen zien of verwachten te zien. Er wordt hier steeds meer aandacht aan besteed omdat er steeds hogere eisen gesteld worden aan artsen door patiënten, wetgevende instanties of beroepsorganisaties om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Artsen zijn professionals die deel uitmaken van een professie. Een professie is een groep van beroepsbeoefenaren waarbij de leden van de groep beschikken over gespecialiseerde kennis en vaardigheden en een professionele identiteit, gebaseerd op de waarden en normen van de beroepsgroep. Er bestaat een zekere monopolypositie; men bepaalt zelf de standaarden van de praktijkvoering en is zelf verantwoordelijk voor onderwijs en opleiding. Kenmerkend voor een professie is dat er eigen rituelen en gedragsregels bestaan.

Artsen hebben tegenwoordig te maken met een maatschappij waarin medische kennis breed beschikbaar is en waarin patiënten een andere rol hebben gekregen binnen de arts-patiënt relatie. (patiënten zijn steeds meer consument) De beroepsgroep verliest iets van haar autonomie en wordt geconfronteerd met een toenemende plicht zich te verantwoorden voor haar handelen. Van artsen wordt verwacht dat zij zich continu professioneel ontwikkelen in het decor van een veranderde maatschappij. Artsen zullen zich bewust moeten zijn van een positie met macht en een positie met verantwoordelijkheid. In deze situatie is professionaliteit een essentiële kwaliteit voor een goede arts.

Professioneel gedrag is onlosmakelijk verbonden met professionaliteit, maar er zijn verschillen tussen deze begrippen. Medische professionaliteit wordt door het KNMG gedefinieerd als: het geheel van waarden, gedragingen en verhoudingen met de samenleving dat het vertrouwen van mensen in artsen ondersteunt en rechtvaardigt. Bij medische professionaliteit horen de begrippen integriteit, altruïsme, respect en verantwoordelijkheid. Het gaat om de afhankelijkheid van de patiënt en de verantwoordelijkheid van de arts en hiermee goed om te gaan.

Professioneel gedrag is observeerbaar gedrag waarin de normen en waarden van de beroepsuitoefening zichtbaar zijn. Dit komt tot uitdrukking in woord, gedrag en uiterlijk. Dit heeft direct en indirect invloed op de patiënt. Het is een kwaliteitsaspect van medisch handelen.

Het ijsbergmodel is een model om onderscheid te maken tussen professioneel gedrag, kennis en vaardigheden. Het zichtbare gedrag is het topje van de ijsberg en kennis, persoonlijke eigenschappen en vaardigheden bevinden zich ‘onder water’.

Er zijn 3 domeinen in het observeerbare professionele gedrag: omgaan met werk, omgaan met anderen en omgaan met zichzelf:
- Omgaan met werk: toont verantwoordelijkheid, werkt met standaarden, past wetenschappelijke kennis toe, toont leiderschap, is zeer vaardig, neemt deel aan bijscholing, streeft naar verbetering van kwaliteit en biedt deskundige hulp.
- Omgaan met anderen: is communicatief vaardig, niet arrogant, is altruïstisch, empathisch en integer, bepaalt eigen grenzen, houdt professionele afstand, kan onderhandelen en stelt patiënten belang boven eigen belang.

- Omgaan met zichzelf: is toegewijd aan het principe van externe beoordeling, is open over eigen gedragen is stabiel, bescheiden en tolerant.

Reflectie op eigen functioneren op basis van de drie besproken dimensies is erop gericht studenten te helpen een professionele identiteit te ontwikkelen.
Je professionele identiteit wordt beschreven als het geheel aan relatief duurzame opvattingen en reflectiepatronen op het beroepsmatig handelen en het bijbehorend zelfbeeld. Professioneel gedrag komt tot stand door een samenspel van de eisen die worden gesteld door de organisatie waarin de arts functioneert, de functie die hij vervult en de kenmerken van de persoon.

Een rol komt tot leven doordat iemand een persoonlijke invulling geeft aan een functie en de bijbehorende taken. Om naar eigen tevredenheid een rol te kunnen invullen, is het belangrijk dat iemand zelfkennis heeft en goed weet wat hij wel en niet kan. ‘Being in role’ betekent dat de persoon zichzelf kent, zich daardoor een professionele identiteit aangemeten heeft en constructief, succesvol en naar eigen genoegen in een bepaalde rol verantwoord kan functioneren binnen de grenzen van het systeem. Het je als professional ontwikkelen en leren en durven stilstaan bij die ontwikkeling is een levenslang proces en onderdeel van de term education permanente.
Het artsenberoep verenigt verschillende rollen in zich. Het besef dat een goede dokter méér is dan iemand die op medisch-technisch gebied bekwaam is, komt tot uitdrukking in het CanMEDS-model. Dit beschrijft naast de centrale rol van medisch deskundige, zes andere rollen die de arts vervult in zijn beroepsuitoefening: communicator, samenwerker, organisator, gezondheidsbevorderaar, academicus en beroepsoefenaar. Het zijn deze zeven rollen waarin de arts volwaardig moet kunnen functioneren om te kunnen voldoen aan de definitie van professioneel gedrag. In het Raamplan Artsopleiding 2009 wordt onderscheid gemaakt tussen kennis, vaardigheden en professioneel gedrag.

Professionele gedrag is te ontwikkelen door het eigen functioneren voortdurend te spiegelen aan de professionele omgeving. Dit betekent dat het vragen en krijgen van feedback en het kunnen reflecteren hierop tot de kern van het verwerven van professioneel gedrag behoort. Het verkrijgen van professioneel gedrag is een ontwikkeltraject. De student is ‘leerling’ in dit proces en fouten maken is toegestaan.

Artikel: Making Sense of Illness: Interactions among Social and Biologic Determinants of disease meaning (Aronwitz, R)

De “social construction of disease” is een term die gebruikt wordt om historische en andere manieren te beschrijven die de interactie tussen sociale factoren en biologische inzichten analyseren en beschrijven die resulteren in het verschijnen, definiëren en of veranderen van een betekenis van een ziekte.

Zowel artsen als non-artsen weten niet hoe een bepaalde ziekte aan zijn benaming en definitie komt. Biomedisch onderzoek en klinische observatie leiden tot het herkennen van nieuwe pathologische processen. Biomedische onderzoekers en artsen die hiermee bezig zijn horen een bepaalde benaming en definitie te geven aan een bepaalde nieuwe ziekte.

Gedetailleerde informatie over een bepaalde ziekte weten is vaak belang omdat we alleen met die informatie kunnen begrijpen hoe een bepaalde ziekte en zeker een chronische ziekte in elkaar zit. Hierbij wordt er vaak gekeken naar sociale factoren in plaats van biologische processen.

Jarenlang zijn er al discussies over wie een bepaalde ziekte als eerst heeft ontdekt, waarom men er zo lang overdeed om bijvoorbeeld coronaire trombose te herkennen. Men gaat er hierbij vanuit dat ziekten maar simpele, stabiele, biologische processen zijn.

Ziekteclassificatie is afhankelijk van sociale en biologische factoren. Het is gebaseerd op objectieve en discrete klinische en epidemiologische criteria. De biomedische gemeenschap is de enige die zou kunnen bepalen of er sprake is van een nieuwe ziekte, omdat zij zich hiermee bezighouden. Het kan dus niet zo zijn dat een dokter denkt dat er een nieuwe ziekte is en dat het uiteindelijk het een combinatie blijkt te zijn van verschillende ziekten.

Artikel: Four Models of the Physician-Patient Relationship (Emanuel & Emanuel)

Al 2 eeuwen lang is men bezig met de ideale relatie tussen een arts en een patiënt. Er zijn 4 verschillende modellen gemaakt die de interactie tussen arts en patiënt moeten verklaren. Zo zal er gepraat worden over de doelen van de interactie tussen arts en patiënt, de verplichtingen die de arts heeft, de rol van de waarden van de patiënt en het concept van de autonomie van een patiënt. De verschillende modellen zullen niet een bepaalde interactie tussen de arts en patiënt weergeven maar meer de verschillende visies van de essentiële karakteristieken van de interactie tussen de arts en de patiënt.

Het paternalistische model

In dit model probeert men de patiënt de interventie te geven die het best past bij de gezondheid van de patiënt. De arts wil er achter komen wat het probleem is en deze het best mogelijk oplossen. Door informatie te verschaffen wil de arts ervoor zorgen dat de patiënt ook daadwerkelijk gebruik gaat maken van de voorschreven interventie. In dit model worden bepaalde delen in het consult samen behandeld. De patiënt wordt er dus bij betrokken. De patiënt zal het echter niet erg vinden als de arts een bepaalde beslissing heeft gemaakt. De arts speelt in dit model de “voogd” van de patiënt en vertelt alleen wat het best voor hem is.

Nadelen:

- Voornamelijk gebruikt bij noodgevallen

- Arts en patiënt bevatten ook andere waarden en blikken op wat de juiste interventie zal zijn.

Het informatieve model

In dit model geeft de arts alle informatie die hij heeft en laat de patiënt de interventie kiezen die hij/zij wil. De arts vertelt over de ernst van de ziekte, bepaalde diagnostiek en therapeutische interventies en de risico’s en voordelen van een interventie. In dit model zijn de normen en waarden van de patiënt goed aanwezig. De patiënt heeft alleen nog maar informatie nodig. Er is geen rol voor de waarden van de arts of zijn oordeel over die van de patiënt.

Nadelen:

• De arts verschaft alleen informatie en weet niet precies hoe de patiënt denkt en wat zijn waarden zijn.

• Hiernaast laat de arts het geheel over aan de patiënt wanneer het over het beslissen gaat van een juiste interventie.

• Het model denkt dat een mens over bepaalde waarden beschikt, terwijl de meeste mensen juist niet weten wat ze willen.

Het interpretatieve model

In dit model is het doel dat de waarden van de patiënt worden verklaard en wat hij/zij wil en te helpen om de juiste interventie te vinden bij die waarden. Net als in het informatieve doel wordt er informatie verschaft, maar hierbij kiest de patiënt niet zelf voor een interventie, maar doet hij dit met behulp van de arts die de waarden van de patiënt in zijn achterhoofd houdt, wanneer ze een interventie kiezen. Vaak is de patiënt er niet van op de hoogte hoe zijn waarden in elkaar zitten en probeert de arts de verschillende normen en waarden te achterhalen en te verklaren. De patiënt moet echter wel zelf beslissen welke normen en waarden bij hem of haar past en met welke medische interventie deze het meest overeenkomt. De arts heeft in dit model dus een adviserende rol.

Nadelen:

• Het gaat alleen maar om het zelfbegrip van de patiënt.

• Men wilt bepaalde waarden verklaren, maar dit is moeilijk en wordt al “second-order desires”gezien.

Het bedachtzame model

In dit model wil men morele zelfontwikkeling van de patiënt die relevant is voor de medische zorg meer ontwikkelen. De arts heeft de rol van een vriend of leraar. De arts richt zich alleen op de morele overtuiging. Hij/zij suggereert waarom bepaalde waarden meer waardevol zijn dan de ander en waarom je daarnaar moet streven. De arts vertelt wat de patiënt kan doen en de patiënt zal samen met de arts praten om met zijn eigen morele overtuigingen een juiste beslissing te maken.

Nadelen:

• Hierbij is het maar de vraag of de arts mag oordelen over de waarden van een patiënt

• Hiernaast is het ook maar de vraag of een arts bepaalde gezondheidsgerelateerde waarden mag promoten.

• In dit model lijkt het of de patiënt niet bij de arts komt voor zorg voor de gezondheid, maar voor morele ontwikkeling.

Vergelijking tussen de modellen

De verschillende modellen geven allemaal een andere visie over de autonomie van de patiënt. Het informatieve model zegt iets over de eigen keuze maken en controle hebben over de medische zorg. Het interpretatieve model zegt iets over het zelfbegrip dat relevant is voor medische zorg, de bedachtzame over de morele zelfontwikkeling en de paternalistische over het instemmen in bepaalde objectieve waarden.

A clinical Case

Om duidelijk te maken hoe de verschillende modellen naar voren komen, zal er een voorbeeld gegeven worden:

Een 43 jarige premenopauzale vrouw ontdekte een bobbeltje bij de borst. Na een operatie bleek er een 3,5cm tumor aanwezig te zijn in één van de buizen die van de kwabben naar de tepel lopen. Bij Aanvullend onderzoek kon geen metastatische ziekte worden aangetoond.. De patiënt was kort geleden gescheiden en ging als rechtshulp weer te werk om zichzelf te helpen.

Paternalistische blik: de arts zal zeggen welke interventies het best zal zijn. Hij zal komen met mastectomie of radiatie. Hij zal een “interventieradioloog” vragen om met de patiënt te komen praten. Doordat de patiënt nog zo jong is wil de arts ervoor zorgen dat er goed behandeld zal worden om terugkeer van de tumor te vermijden en om verspreiding tegen te gaan.

Informatieve blik: hierbij wil de arts zoveel mogelijk informatie aan de patiënt verschaffen zodat deze week wat de voordelen en nadelen kunnen zijn en zodat de patiënt weet wat de goede keuze zal zijn. De arts zal het hebben over de lokale controle en de systemische controle. Bij de lokale controle gaat het weer over de mastectomie of lumpectomie zonder radiatie. En bij de systemische controle gaat het over chemotherapie.

Bedachtzame blik: bij deze blik zal de arts ook informatie verschaffen maar op een andere manier verder gaan met het consult. Hij zal zelf zeggen wat hij het beste vindt om te doen. Hij zal zeggen dat hij chemotherapie het beste zal vinden en de patiënt proberen te overtuigen om een “trial” te doen.

Interpretatieve blik: de arts zal hier dezelfde informatie geven als bij de informatie blik, maar zal samen met de patiënt erachter willen komen wat haar wensen zijn

Shared decision making

The president’s Commission beargumenteert dat de arts er is om de patiënt te helpen begrijpen wat de verschillende medische situaties betekenen en wat eraan gedaan kan worden. Brock en Wartman zien de arts als iemand die de patiënt informatie verschaft, terwijl de patiënt bepaalde beslissingen maakt. De arts en de patiënt maken allebei actieve en essentiële bijdragen aan het consult. Er zijn nog meer verschillende meningen gegeven over het feit dat de patiënt en de arts evenveel moeten bijdragen aan een consult en de meningen lopen dus ook wel uiteen over dit onderwerp.

Het geprefereerde model en de praktische implicaties

Onder verschillende klinische omstandigheden zullen verschillende modellen geschikt zijn. Tijdens noodgevallen wordt het paternalistische model geprefereerd. Voor patiënten die heldere tegenstrijdige waarden hebben, is het interpretatieve model het juiste model. Het ideale model voor de relatie tussen de arts en de patiënt is echter het bedachtzame model. 6 verschillende redenen hiervoor zijn:

1. Het ligt het dichst bij ons ideaal over autonomie. Vrijheid, controle over medische beslissingen en het kritische blik op iemands eigen waarden en voorkeuren weergeeft de autonomie van een patiënt.

2. De ideale arts is iemand die zorgzaam is, informatie en relevante waarden integreert om een bepaald advies te maken en probeert de patiënt te overtuigen om de weergegeven interventie te gebruiken als het bestpassend bij zijn/haar gezondheid.

3. Het is heel verschillend van het paternalistische model, omdat het de patiënt wil overtuigen van een bepaalde interventie en niet iets op probeert te leggen.

4. De waarden van de arts zijn relevant voor de patiënten en weergeven de keuze van de arts.

5. We geloven dat artsen niet bepaalde therapieën aan de verklarende waarden van patiënten moeten hechten maar juist gebruik moet maken van gezondheidsgerelateerde waarden.

6. Het kan zo zijn dat de meeste artsen niet de capaciteit bevatten om de onderliggende waarden van een patiënt te achterhalen maar deze wel als waardevol zien voor de patiënt. Dit kan komen doordat de artsen niet praten over de verschillende waarden. Dit hoeft echter geen probleem te zijn. Het betekent alleen maar dat de gezondheidzorg verbeterd moet worden.

Artikel: Medical compliance as an ideology (Trostle)

Patiënt compliantie is de mate waarin het gedrag van de patiënt overeenkomt met het advies van de arts. Compliantie moet echter gezien worden als een ideologie van de arts om de patiënt te laten doen wat hij wil, om controle te hebben over de patiënt. De artsen doen hun best om de controle te houden, maar dit is nooit gelukt.

Een ideologie is een systeem van gedeelde opvattingen die bepaald gedrag legitimeren. Ideologieën veranderen macht in autoriteit. De ideologie van compliantie is wat een arts ziet als goed patiëntgedrag (gehoorzaamheid).

De non-compliantie komt al voor vanaf de tijd van Adam en Eva en tijdens Hippocrates. Pas in de tijd dat er echt effectieve medicijnen kwamen (antibiotica, 1950), werd de term non-complianties belangrijk.

De term non-compliantie geeft een boodschap af: dat wat de patiënt doet is slecht.

Hoewel compliantie een ideologie is en de relaties tussen arts en patiënt weergeeft, wordt het toch bestudeerd als kwantificeerbare menselijke gedragingen. Het zou een concept moeten zijn zonder oordeel, maar dat is het toch niet.

Het onderzoek naar compliantie gaat ook deels over patiëntgedrag en hoe de artsen dit proberen te beïnvloeden door patiënten te onderwijzen en op hun eigen verantwoordelijkheden te wijzen. Tegenwoordig worden pillen zo gemaakt dat ze langer werken, langdurig werkende injecties worden boven dagelijks in te nemen pillen verkozen en er wordt liever in de kliniek behandeld dan thuis door de patiënt zelf. Dit zorgt ervoor dat de verantwoordelijkheid van de patiënt minder wordt.

De focus van onderzoek over medicijn compliantie is ook het gedrag van de patiënt. Het woord compliantie is hier echter niet goed gekozen, beter zou zijn medicatieconsumptie of medicijninname.

Het zou goed zijn om te bepalen waarom mensen bepaalde medicijnen niet innemen en andere wel. Verschil in cultuur zou ook interessant zijn om te onderzroeken.

Artikel: Een dialoog tussen twee filosofisch ingestelde medici (Wulff, HR)

In dit artikel is er een dialoog tussen “C” en “B”, die een discussie voeren over het mechanische ziektemodel en de begrippen gezondheid en ziekte.

Het mechanische ziektemodel is hetzelfde als de biologische ziekteopvatting. Het lichaam wordt gezien als een machine, die niet goed functioneert als het op een bepaalde plaats defect is. Het wordt vergeleken met een normaal lichaam, om te zien of het afwijkende functies heeft. Het mechanische ziektemodel is een deel van het paradigma van de moderne somatische geneeskunde geworden.

Hoewel men nog maar weinig weet van de enorm complexe werking van het menselijk lichaam, wordt gesteld dat als men wel alles zou weten, men altijd zou kunnen vaststellen of een patiënt ziek is of niet. In het mechanische ziektemodel wordt ziekte als iets feitelijks gezien, onafhankelijk van waardeoordelen, gevoel of persoonlijke normen.

Het probleem van normaliteit

Een biologisch reductionist reduceert menselijke wezens tot biologische organismen en menselijke geneeskunde tot een tak van de biologie. Bij laboratoriumonderzoek worden de uitslagen vergeleken met de normale waarden. Deze normale waarden worden statistisch bepaald op zo een manier dat, als een groep gezonde mensen wordt onderzocht 95% binnen de normale waarden valt. Hiermee is de kans dat een gezond persoon een niet-normale waarde heeft 5%. Als een onderzoek bij een gezond persoon steeds vaker wordt gedaan, is de kans dat er een niet-normale waarde uitkomt ook steeds groter. Edmond A. Murphy stelde dat een normaal mens niet voldoende grondig is onderzocht.

Een ander probleem van de normaalwaarde is dat er een groep proefpersonen is gebruikt waarvan veronderstelt wordt dat ze gezond zijn. Deze groep mensen wordt gebruikt, omdat ze er gezond uitzien of zich gezond voelen. Dit betekent meteen dat er een waardeoordeel ten grondslag ligt aan de gekozen groep gezonden, en dus dat de gezondheid geen objectief feit is.

Dit zou niet zo erg zijn als de ziekte zo weinig voorkwam dat een willekeurige steekproef praktisch alleen gezonde mensen zou bevatten, maar dit is niet altijd zo. Soms is een ziekte erg veelvoorkomend, zoals hypothyreoïdie in de Balkan. Als hier een steekproef wordt genomen, worden de normale waarden behorend bij hypothyreoïdie. Ziek wordt dan normaal. De selectie van een groep gezonde mensen zou een onafhankelijke maatstaf voor de gezondheidstoestand vereisen, maar dit is onmogelijk. Hoe bepaal je in deze gevallen dus wat normaal is?

Als tegenargument voor het bovenstaande wordt gezegd dat normaal niet alleen statistisch normaal is. Normaal heeft twee verschillende betekenissen, namelijk gebruikelijk (statistisch) en onschadelijk, niet nadelig voor de gezondheid. Diegenen die de biologische ziekteopvatting serieus nemen zeggen dat gezondheid niet gelijk is aan statistische normaliteit, omdat men anders in een vicieuze cirkel terechtkomt: gezondheid is de afwezigheid van ziekte, en ziekte is alles wat onverenigbaar is met gezondheid. Er moet een duidelijke definitie komen voor gezondheid en ziekte. De definitie voor gezondheid is: het lichaam functioneert met een voor de betreffende soort kenmerkende doelmatigheid. Ziekte is wanneer de prestaties van de lichaamsfuncties beneden het voor de soort kenmerkende niveau vallen. Ziekte is een afwijking van het ontwerp van de soort, het normale plan of de norm voor de soort. De argumenten voor gezond en ziek zijn dan gebaseerd op de kennis van de anatomie en de fysiologie.

Het drempelprobleem

Hoeveel moet de gezondheid afwijken van het ontwerp van de soort voordat het ziekte genoemd mag worden? Dit is in zekere zin toch willekeurig. Het is een hypothetisch probleem omdat ziekte bijna altijd functionele gebreken met zich meeneemt die als abnormaal worden gezien. Er wordt dus in feite gezegd dat het drempelprobleem onbelangrijk is.

Tegenargument hiertegen is de situatie na de Tweede Wereldoorlog. Ziekte werd gezien als een eenvoudig probleem. Er werden op dat moment allerlei indrukwekkende geneesmiddelen ontdekt. Verwacht werd dat in de eerste jaren de ziekteachterstand zou moeten worden ingehaald, maar dat vervolgens de vraag naar ziektevoorzieningen sterk zou afnemen. Dit is niet waar gebleken. De ziekteconsumptie is juist toegenomen. Dit zou kunnen komen door de biologische benadering van ziekte. Deze gaat er namelijk van uit dat een zekere hoeveelheid ziekte uitgebannen kan worden. In plaats daarvan leert de ervaring dat het lijkt alsof de ziektedrempel stijgt naarmate de gezondheidsvoorzieningen groter worden.

Collegeaantekeningen week 1-3

Week 1: College 1: Patiëntcollege (05-05-2014)

Uit de anamnese kwam dat de patiënt op de eerste hulp een insult had doorgemaakt. Hierbij kwamen de volgende klachten: incontinentie (urine en faeces), tongbeet. Je denkt hierbij dan aan drugs, alcohol, diabetes mellitus, familie-anamnese, uitlokkende factoren (licht, geluid, angst, psychologische stress), trauma capitis en als kind aanvallen bij koorts (koortsstuipen).

Bij het lichamelijk onderzoek werd neurologisch onderzoek gedaan, dit bestond uit het onderzoeken van het bewustzijn, onderzoeken van de pupillen, lichtreactie, reactie op pijnprikkels, lokaliseren van pijnprikkels, overige hersenzenuwen worden getest en ook de perifere reflexen worden onderzocht. Er wordt gekeken of er uitwendig letsel was.

Daarna werd aanvullende diagnostiek uitgevoerd. Deze aanvullende diagnostiek wordt altijd gedaan bij patiënten op de eerste hulp met een insult:

- CT van het cerebrum
- Glucose concentratie wordt bepaald
- Alcohol concentratie in het bloed wordt bepaald
- Tox screen van het bloed om te kijken of de patiënt giftige stoffen in zijn bloed heeft

Algemene informatie leren dokteren 2

De student verwerft kennis over en inzicht in

• hoe de definiëring van een ziekte tot stand komt en welke invloeden daarbij een rol spelen

• de mogelijke maatschappelijke gevolgen van de definiëring van ziekte

• de historische ontwikkeling van het ziekteconcept

• de historische ontwikkeling van het ziekenhuis

• het nut en de betekenis van de diagnose voor de arts

• de complexiteit van het stellen van een diagnose in de praktijk

• interdoktervariatie

• het praktisch vertalen van wetenschappelijke inzichten naar een individuele patiënt

Week 1: College 2: Samenhang definitie van ziekte, ervaring van ziek-zijn en cultuur – deel 1 (05-05-2014)

Feiten hebben geen betekenis van zichzelf, maar krijgen betekenis in een verhaal. De betekenis wordt bepaald door een samengaan van:
- Geschiedenis en cultuur
- Sociale context
- Biografie (individueel)

Artsen en patiënten hebben verschillende perspectieven. Dit ligt voor de hand als artsen en patiënten uit verschillende culturen. Soms is er een verschil in opvatting, bijvoorbeeld kinderen die niet willen dat de dokters vertellen aan hun ouders dat ze een dodelijke ziekte hebben omdat ze daar niet mee kunnen omgaan.

Dokters perspectief:
- Humanitaire onderneming
- Nadruk op de individuele patiënt
- Wetenschappelijke rationaliteit (nadruk op objectiviteit en meetbaarheid en nadruk op fysisch-chemische data)
- Lichaam geest dualisme
- Ziekte als entiteit (ontologisch ziektebegrip)
- Reductionistisch

Het ontologisch ziektebegrip wordt uitgelegd met als voorbeeld “Cooley’s anemie”. Dit begon met klinische symptomen, mensen overlijden op jonge leeftijd en hebben een kenmerkend gelaat, ernstige anemie en milt en lever zijn sterk vergroot. Dit blijkt een erfelijke afwijking te zijn. Er kunnen een aantal vragen gesteld worden: is de ziekte nu hetzelfde gebleven? Of is het een andere ziekte?

Het ontologisch ziektebegrip is het ziekten zijn:

- Autonoom (onafhankelijk van de persoon)

- Specifiek (goed van elkaar te onderscheiden)
- Duratief (blijven altijd het zelfde)

Dit is een vanzelfsprekende onderliggende gedachte voor alle tekstboeken, dit is een soort van definitie van een ziekte en is een eenvoudige manier om ziekte te beschrijven.

Er is veel kritiek op: het is aan a-historische opvatting (bijvoorbeeld homoseksualiteit wordt gezien als ziekte) en er zijn meer diagnostische categorieën dan ziekte entiteiten. Je hebt namelijk ziektediagnoses (pathologisch-anatomisch, pathofysiologisch, etiologisch), syndroomdiagnoses (migraine) of symptoomdiagnoses (ADHD).

Patiënt perspectief – wanneer ga je naar een dokter?
- Lichamelijke veranderingen (bloed, urine, verlamming, pijn)
- Emotionele veranderingen (angst, depressie, nachtmerries)
- Gedragsveranderingen (in relatie tot anderen)

De ervaring van de patiënt fungeert als ‘natuur’ en als onveranderlijk. De ziekte entiteit van de medische wetenschap fungeert ook als natuur, als de essentie van ziekte (ontologisch ziektebegrip). En daarom komt het voor dat disease zonder illness wordt vastgesteld en er illness is zonder disease. Dit houdt in dat zonder dat iemand iets voelt, er toch een ziekte kan zijn. Het kan ook andersom, iemand die zich ziek voelt maar waarbij er niks gevonden kan worden.

Waar komt onze ervaring vandaan? Is de ervaring van ziek-zijn wel ‘natuurlijk’? En zijn de ziekte entiteiten wel ‘natuurlijk’? Of zijn er over en weer invloeden?

Er zijn 3 hypothesen over het ontstaan en de oorzaak van depressie:
- Depressie is een biologisch bepaalde stoornis, die al eeuwen voorkomt maar pas nu in rijke landen goed gediagnosticeerd wordt en behandeld wordt
- Product van farmaceutische industrie die de bevolking stoornissen aanpraat om pillen te kunnen verkopen
- Verzorgingsstaat, waardoor we kleinzeriger zijn geworden, niet meer tegen tegenslag kunnen.

Verklaring sinds kort is dat depressie een biologisch bepaalde stoornis. Dit verklaart niet waarom het aantal depressies verdubbeld is in de afgelopen 7 jaar.

Criteria voor depressie:
- Dysthyme stoornis (gedurende 2 jaar somber gestemd, hinder bij het functioneren)
- Majeure depressieve stoornis (neerslachtige stemming, gebrek aan belangstelling voor alledaagse bezigheden, energieloosheid, besluiteloosheid, concentratieproblemen, slaapstoornissen of doodsgedachten). Deze begrippen zijn subjectief en ‘boterzacht’, er valt aan te manipuleren als je dat zou willen.

Is de verdubbeling dan een product van de farmaceutische industrie? De farmaceutische industrie is verantwoordelijk voor ziektebewustwordingcampagnes, publiceren negatieve resultaten niet, maar is ook betrokken bij belangenverstrengeling en reclame. Hierdoor worden er dingen soms verdraaid en is er voor alles een oplossing en wordt het met reclame mooier gemaakt dan dat het in werkelijkheid is. Is dit een verklaring voor de verdubbeling? Het is geen bewijs, maar toch zijn er genoeg redenen om aan te nemen dat het wel een invloed heeft.

Week 1: College 3: Samenhang definitie van ziekte, ervaring van ziek-zijn en cultuur – deel 2 (05-05-2014)

DSM V; diagnostische handleiding voor de psychiatrie. Problemen met DSM V: er is geen scherpe grens tussen normaal en abnormaal. Het vermijden van vals negatieve diagnoses leidt tot veel vals positieve diagnoses. Er worden nieuwe diagnoses geïntroduceerd zodat meer normale gedragingen afwijkend worden. De drempels voor bestaande afwijkingen worden verlaagd en het spectrum van sommige aandoeningen wordt verbreed.

Er zijn geen termen die uitsluitend medisch vaststelbaar zijn voor ‘ziek zijn’ of ‘afwijkend zijn’.

Hoe hangen de definitie van ziekte, de ervaring van ziek zijn en cultuur met elkaar samen? Ziekte is voor een gedeelte autonoom (genetisch bepaald). Voor een ander gedeelte ook afhankelijk van de context (genetische aanleg). Ziek-zijn is gedeeltelijk bepaald door de aard van de ziekte, gedeeltelijk door wetenschappelijke opvattingen over ziekte een daarmee ook gedeeltelijk door de cultuur.

Belangrijke vragen voor de geneeskunde:

- Wat is normaal? Op deze vraag drijft de hele geneeskunde. Grenzen die worden getrokken zijn arbitrair, de gevolgen kunnen enorm zijn. Er zijn twee normaal begrippen in de geneeskunde: de normaal van een groep, het gemiddelde van alle lengtes bijvoorbeeld (statistiek). En wat normaal is in het leven, het is normaal als je kan lopen, het is abnormaal als je niet kan lopen.

- Wat is een ziekte? Er zijn 3 theorieën: ontologisch ziektebegrip, constructivistisch ziektebegrip en pragmatisch ziektebegrip. Dit verschilt per aanpak, de ene keer doe je het op de ene manier en de andere keer op de andere manier.

Voorbeeld: voetbal is binnen de lijnen, gaat de bal over de lijnen heen, is het uit. Soms gaat dit niet helemaal goed omdat de bal helemaal over de lijn moet zijn. Bij een ontologisch ziektebegrip: je hebt in ballen en uit ballen en ik noem ze zoals ze zijn. In het constructivistisch ziektebegrip: je hebt in ballen en uit ballen, ik noem ze zoals ik ze zie. Bij het pragmatisch ziektebegrip: er zijn geen in ballen en uit ballen, totdat ik ze zo noem.

Ziekte is telkens wat anders, het ligt eraan welk perspectief je eraan hangt. Ziekte is dat wat behandelaars behandelen? Onderzoekers onderzoeken? Docenten doceren? Of verzekeringsmaatschappijen vergoeden?

- Wat is ziek-zijn? Er zijn vaak 4 categorieën: duidelijk ziek, matig ziek, waarschijnlijk gezond of beslist gezond. Dit kun je op het eerste oog zeggen over een patiënt.

- Wat is wijsheid in de therapie? Soms agressief zijn, soms wachten. Het is heel moeilijk om van te voren te weten wanneer je wat moet doen.

Week 1: College 4: Geschiedenis van de geneeskunde (12-05-2014)

“De mens als nomade”. De mens was vroeger een jager en verzamelaar. Er waren kleine, verspreidde populaties en ziekten hadden weinig kans. Mensen vreesden niet voor de ziekte, maar vreesden voor honger en wilde beesten.

“De mens als boer”. De mens als boer was bezig met landbouw een veeteelt (10,000 jaar geleden). Het voordeel hiervan was dat de mens voedsel had, maar het nadeel was dat er meer kans was op infectieziekten. De oorzaak van deze besmettingen kwam doordat er meer mensen dichter bij elkaar waren; ze konden elkaar besmetten of worden besmet door water. Het opslag van voedsel lokte knaagdieren en deze dieren droegen ook ziekteverwekkers bij zich.

Ongeveer 3000 voor Christus ontstonden de eerste grote beschavingen (Indus, China, Mesopotamië, Egypte etc.). In plaats van nederzettingen en stammen ontstonden er dorpen en steden, er waren meer mensen bij elkaar en hierdoor waren er meer en heftiger uitbraken van ziekte en epidemieën. De handel, oorlogen en bezettingen van bijvoorbeeld Perzië en de Romeinen zorgden voor de verspreiding van ziekte.

De pest ontstaat door besmetting van een geïnfecteerde rattenvlo. De kolonies bacteriën zitten in de lymfeklieren. Na 2-5 dagen is er een zwelling van de glieren, gangreen afsterven van de vingers, tenen, neus etc. Hierna komt koorts, spierkramp en aanvallen, bloed braken, hoesten en uiteindelijk volgt hierop de dood. De belangrijkste epidemie begon in 1300 in Azië. Er was een aanval van de Mongolon op de Italiaanse handelspost Kaffa, de handelaren vluchtten per schip naar Sicilië en namen de besmette ratten mee. Vanaf hier verspreidde de ziekte zich en tussen 1346-1350 was het verspreid over heel Europa. 20 miljoen Europeanen gingen dood, ongeveer 40% van de bevolking. De bevolking dacht dat de pest een straf van God was. Andere oorzaken die gegeven werden, waren: stand van de planeten en verspreiding miasmata (bedorven lucht) door slecht weer, rottende lijken en afval. De pestepidemie van 1664-65 was de laatste voor Amsterdam en rond 1700 verdween de pest uit geheel Europa.

Iemand kan de pokken krijgen doordat een virus wordt ingeademd. Het virus vermenigvuldigt zich in de lymfeklieren en na 12 dagen zit het virus massaal in het bloed. Het virus bereikt het beenmerg, milt en nog meer lymfeklieren en gaat zich nog meer vermenigvuldigen. Het was al bekend rond 1000 voor Christus, in Egypte en laer ook in China. Rond 400 AD kwam het in Europa, waarschijnlijk afkomstig uit Egypte. Vervolgens een aanmerkelijke verspreiding van de ziekte in de middeleeuwen door de kruisvaarders. Er was ook een reusachtige epidemie in Amerika door introductie van Colombus. In 1798 werd een vaccinatie ontwikkeld en hierna was er een afname van de pokkendoden. Sinds 1977 is de ziekte uitgestorven.

Syfillis ontstaat door direct (doorgaans seksueel) contact met lijder van syfilis. Primaire symptomen (3-90 dagen): harde zweer op de contactplek (geslachtsdeel, gezicht, vinger) en het is zeer besmettelijk. Secundaire symptomen, 4-10 weken na infectie: opgezette lymfeklieren, opzwelling en uitslag van de huid. Tertiaire symptomen: 3-5 jaar na infectie; neurosyfilis (haarden in hersenen), cardiosyfilis, pijnlijke ontstekingen, gezwellen met kleverig vocht, neus, gehemelte en schedeldak wordt weggevreten. Zonder behandeling sterft circa 50% van de patiënten. Waarschijnlijk is deze ziekte eind 15e eeuw door Colombus meegenomen uit Amerika. Het werd al snel een epidemische ziekte. Het verspreidde zich de eerste 60 jaar snel over Europa door bijvoorbeeld oorlogen. In 1905 is de syfilisbacterie ontdekt; treponema pallidum.

In het einde van de 18e eeuw en de 19e eeuw was er een sterke urbanisatie in Europa en de VS. Er was sprake van industrialisatie, enorme trek naar de stad maar ook sloppen, armoede, slechte persoonlijke en publieke hygiëne en weinig/eenzijdige voeding. Hierdoor kwamen er extra kansen voor bestaande en nieuwe ziekten.

Tuberculose ontstaat door het inademen van met TB besmette druppeltjes uit de hoest. TB haard zit meestal in de longen, maar kan ook in de huid. Vanuit de longen via het bloed naar andere delen van het lichamen. Karakteristiek in wervellichamen: kyfose van Pott. Als TB verspreid is over het hele lichaam is sterfte aannemelijk. Er was een toename van de sterftegevallen in Europa vanaf 1600 door de groei van de bevolking. Vanaf de 18e eeuw tot begin 20e eeuw werd het epidemisch door de sterke urbanisatie.

Cholera kan je krijgen door inname van besmet water/gewassen voedsel met een bacterie. Na 1-5 dagen wordt je misselijk, moet braken heb je heftige diarree. Uiteindelijk waterige grijze diarree met fragmenten darmbekleedsel. Hiernaast vermagering, aanvallen, spierzwakte, holle ogen en blauwige gloed op de huid en lippen. De helft van de patiënten sterft door uitdroging en tekort aan elektrolyten.

Hippocrates leefde van 460-370 voor Christus en hij wordt de vader van de westerse geneeskunde genoemd. Hij heeft de eed bedacht; dit geeft een professionele identiteit en beschermen de patiënt en beroepsgroep. Het beschrijft geneeskunde als roeping, niet om persoonlijke roem of rijkdom.

De humorenleer is gebaseerd op het feit dat ziekte een individuele disbalans is in verhouding van de viervochten. De remedie is de balans herstellen, door middel van plantaardige middelen, dieet, beweging of naar andere streken verhuizen. Dit bleef lang invloedrijk, was eenvoudig te begrijpen door leken en was goed uit te breiden door professionals.

In de middeleeuwen kwam er een koppeling van de geneeskunde aan het geloof, er waren heiligen specifiek voor bepaalde ziekten. Eerste ziekenhuizen ontstonden en de kennis van geneeskrachtige planten werd opgedaan. In de late middeleeuwen was er een opkomst van universiteiten, opkomst gilden en er vond een splitsing plaats tussen geneeskunde en heelkunde. Deze vakgebieden kregen elk hun eigen ontwikkeling.

Vanaf 1840 was er een opkomst van natuurwetenschappelijke geneeskunde, met laboratorium onderzoek, microscopie en fysica. De behandelmogelijkheden groeide enorm omdat er meer kennis kwam over ziekten.

Week 2: College 1: De arts-patiënt relatie (13-05-2014)

Hyperhomocysteïnemie kan ook door antiepileptica komen, sommigen zijn daar gevoeliger voor dan anderen. Of dit een verband met veneuze trombose heeft is onbekend, maar als patiënt gaat googlen dan kan hij er van overtuigd raken dat de antiepileptica hem zijn trombose hebben bezorgd, maar dat is dus heel erg onzeker.

Er zijn 4 modellen die kunnen worden toegepast in de arts-patiënt relatie

• Paternalistisch

• Informatief

• Interpretatief

• Deliberatief

In het paternalistische model:

In het informatieve model:

In het interpretatieve model:

In het deliberatieve model:

Ethische waardering (algemeen) – twee mogelijkheden:
- Vanuit principes redeneren – deontologisch (ik moet de wens van de patiënt respecteren)
- Vanuit consequenties redeneren (ik moet de patiënt genezen/beter maken/het leven comfortabeler maken)

Week 2: College 2: Autonomie en de arts-patiënt relatie (15-05-2014)

Handen schudden is een symbool van professionaliteit, gelijkwaardigheid en toch afstand.

Wat is van belang bij een goede arts-patiënt relatie?
- De tijd nemen voor een patiënt
- Empathie: inleven in de patiënt
- Duidelijke communicatie
- Je moet een patiënt serieus nemen
- Goed luisteren naar de patiënt

Gedragsregels van de Nationale Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst (1936): oprechtheid is een grote deugd voor de medicus. Maar moet je een patiënt deelgenoot maken van sombere vooruitzichten? Soms kan je je als arts vergissen en het kan de hoop van de patiënt ontnemen. Tegenwoordig iets anders, artsen zijn opener. Arts-patiënt relatie is dus in de loop der tijd veel veranderd:

- Patiënten worden mondiger, zelfbewuster en veeleisender.
- De geneeskunde wordt steeds doelmatiger; het effect van een medische handeling is mede afhankelijk van de interpersoonlijke context waarin de handeling plaatsvindt.

Arts-patiënt relatie afhankelijk van de context? Je houdt rekening met de kennis van de arts en de patiënt, persoonlijkheid van de arts en de patiënt, ervaringen van de arts en de patiënt en de behandeling. Dus ja, afhankelijk van de context.

- Negatieve vrijheid: je bent vrij van bemoeienis, niemand bemoeit zich met jou en dat je zelf beslist. Vrijheid van ingrijpen, keuze zonder invloed van anderen en zelfbeschikking.

- Positieve vrijheid: vrijheid tot vormgeven van het eigen leven, greep krijgen op het elven met steun van anderen, zelfontplooiing.

4 modellen nog een keer kort besproken:

• Paternalistisch: arts als leidsman, autonomie is compliance

• Informatief: arts als expert, autonomie als zelfbeschikking

• Interpretatief: autonomie als authenticiteit, zijn de keuzes die de patiënt maakt echt goed gemaakt, arts als adviseur

• Deliberatief: arts als leraar, vriend, autonomie als morele zelfontwikkeling (positieve vrijheid)

Verschillende stromingen in de ethiek:
- Hippocratische ethiek: niet schaden en weldoen
- Principe ethiek: opgekomen in jaren 50-60, patiënt wordt mondiger en betere technieken, waarden van autonomie en respect voor de patiënt kwamen naar voren
- Relationele- en deliberatieve ethiek: principes zijn niet universeel, afwegingen maken op basis van waarden van verschillende perspectieven

Een moreel beraad is een gesprek tussen betrokkenen in de praktijk. Welke waarden en normen zitten in dit dilemma? Het gaat over een reële casus, ingebracht door een van de deelnemers. Focus op de morele vragen en ervaringen van de deelnemers. Er is gezamenlijke reflectie, volgens een gestructureerde methode en wordt geleid door een facilitator.

Respect voor autonomie is belangrijk; maar autonomie is meer dan zelf kiezen.

Week 2: College 3: WGBO – Inleiding in patiënten rechten (15-05-2014) 

De WGBO; 1 april 1995 van kracht gegaan, normen en waarden juridisch vastgelegd. Hierin staat de behandelingsovereenkomst maar er is ook een privaatrechtelijke regeling: gelijkwaardigheid wordt bevorderd. Het is een dwingend recht: je mag er niet van afwijken ten nadelen van de patiënt.

Kern WGBO: goed hulpverlenerschap!

1. Patiënten hebben recht op informatie (patiënten moeten zelf een redelijke afweging kunnen maken over de diagnose/behandelmogelijkheden. Informeren over aard en doel van onderzoek of behandeling, gevolg en normale/voorzienbare risico’s daarvan, alternatieven en vooruitzichten.

Uitzonderingen op informeren:

• Therapeutische exceptie, tenzij nadeel voor patiënt

• Recht op niet weten, tenzij belang bij niet weten niet opweegt tegen nadeel voor patiënt of anderen

• Feiten van algemene bekendheid

• Geheimhouding richting vertegenwoordigers op grond van goed hulpverlenerschap

2. Recht op toestemming: geeft uiting aan ‘zelfbeschikkingsrecht’. Informatie en toestemming (informed consent). Hoe ingrijpender de handeling, hoe explicieter en zorgvuldiger toestemming van patiënt is vereist. Schriftelijke wilsverklaring (niet-reanimeren) moet gerespecteerd worden, tenzij gewichtige redenen om ervan af te wijken. Niet ingrijpende verrichten en spoedgevallen: veronderstelde toestemming.

3. Dossierplicht en recht op inzage: hulpverlener heeft plicht om dossier bij te houden. Doel: waarborgen en continueren van kwaliteit van behandeling. Niet: persoonlijke werkaantekeningen, klachten, MIP meldingen etc. Patiënt heeft recht op volledige inzage. Enige uitzondering: bescherming persoonlijke levenssfeer van een ander dan de patiënt.

4. Geheimhouding/privacy: vertrouwensrelatie patiënt en hulpverlener. Ruimtelijke en informationele privacy. Beroepsgeheim: alles wat een arts in die hoedanigheid heeft gezien en gehoord mag niet zonder toestemming aan anderen dan de patiënt worden verteld. Inbreuk mag, mits strikte criteria gevolgd zijn (conflict van plichten).

5. Wils(on)bekwaamheid en vertegenwoordiging: je bent wilsbekwaam, tenzij er een reden is om dat niet te zijn. Een vertegenwoordiger vervangt de mening van een wilsonbekwame patiënt.

6. Wetenschappelijk onderzoek: toestemming voor nader gebruik van patiëntgegevens door een ander vereist, tenzij:
- het vragen van toestemming niet mogelijk is
- het vragen van toestemming niet kan worden verlangd.

Plichten van de patiënt: patiënt moet rekening betalen, patiënt moet redelijkerwijs meewerken aan behandeling en naar beste weten inlichtingen verstrekken.

Week 2: College 4: Klinisch Redeneren – systematiek en casuïstiek (19-05-2014)

Wat heb je nodig voor goede diagnostiek?

• Kennis over ziektebeelden

• Ervaring in systematiek van klinisch redeneren

• Diagnostische vaardigheden

• Kennis van richtlijnen

Het is belangrijk om te onthouden dat alle patiënten casuïstieken uniek zijn. Het klinische beeld is vaag of complex, de persoon of presentatie van de patiënt is bijzonder, de context van de patiënt is steeds anders en de context van de arts bepaalt de mogelijkheden. Het toepassen van kennis en vaardigheden is de geneeskunst.

Voorbeeld van een medische misser

Mevrouw van T, 77 jaar. 2 maart 2012; 12 uur wordt de dokter gebeld. Ze heeft vreselijke buikpijn. Er wordt doorgevraagd aan de telefoon. Het is een stekende pijn rond de navel, eigenlijk al 2 dagen maar het wordt steeds erger.

Ze loopt nog wel rond in huis. Ze slikt meoprolo, chloortalidon, pantozol en paracetamol/codeïne. Ze heeft knieklachten, spanningshoofdpijn, heeft wel eens hartkloppingen gehad. Ze heeft gewerkt in een verpleeghuis.

Iemand uit de zorg klaagt anders; gebruikt andere termen of termen op de verkeerde manier. Haar moeder had misschien een tumor in de buik gehad. In 1999 had ze ook al buikpijn gehad, toen een coloscopie gedaan maar niks uit gevonden.

Wat is relevant uit de medische voorgeschiedenis? Heeft ze angst voor kanker? Is er sprake van somatisatie? Wat doe je nu? Huisarts is op visite gegaan. Patiënt heeft een ‘acute buik’, dit is buikpijn die korter dan 1 week bestaat, maar vereist wel enige spoed. Huisarts wilde een algemene indruk krijgen, pols, temperatuur en bloeddruk meten.

De buikpijn was ook rechtsomtrekkend naar de rug (kan op gal wijzen), ze heeft er van wakker gelegen, met urine en ontlasting was er niks bijzonders. Ze had 37,8, pols was 85/min en bloeddruk 150/100. Er was een drukpijn in de rechter onderbuik tegen het os ilium, mogelijk loslaatpijn, soepele buik en normale peristaltiek.

Het punt van Mc Burney: kenmerkende plaats voor pijn bij appendicitis. Dokter was niet bang voor appendicitis, ze maakte ook geen zieke indruk. De dokter besloot aan het einde van de middag terug te komen. Toen ging het veel beter, ze was minder bezorgd. Hij zei dat ze de huisarts moest bellen als het erger werd in de nacht.

De volgende dag om 11 uur kwam hij bij haar op bezoek. Ze had wat minder buikpijn, geen trek in eten, ze had wel diarree en er was nu geen loslaatpijn. Dokter dacht dat er gewoon een ontstoken darm was. De arts twijfelt of de peritoneale prikkeling blijft. Dokter vraagt aan de patiënt of ze naar het ziekenhuis wil: van haar hoeft het niet, ze vertrouwt de dokter.

Op maandag krijgt de huisarts een bericht dat mevrouw toch een appendicitis had, hij lag retrocoecaal en het was geperforeerd. Het had gelukkig geen akelige gevolgen voor mevrouw, ze heeft een operatie gehad en kon snel weer naar huis.

Een oudere patiënt heeft een lagere voorafkans voor een appendicitis. De retrocoecale ligging van de appendix geeft atypische lokalisatie van de pijn.

Soorten diagnostische fouten:

• Met of zonder schadelijke gevolgen

• Gemiste diagnose

• Onterecht gestelde diagnose

• Fouten in het diagnostisch proces:

  • Vertraging

  • Overbodige diagnostiek

  • Onvoldoende afstemming met patiënt

  • Onvoldoende intercollegiaal overleg

Factoren van invloed op het maken van diagnostische fouten:

• Aard van het probleem (atypisch)

• Factoren bij de arts (moe, overbelast, biases)

• Kenmerken van de patiënt (moeilijke presentatie, communicatieproblemen)

• Verwarrende context (voorgeschiedenis niet bekend, chaos).

De functie van richtlijnen:

• Houvast voor het beleid bij de individuele patiënt

• Richting geven aan samenwerking (multidisciplinaire richtlijnen)

• Norm voor kwaliteit van zorg (onderlinge toetsing, verzekeraars en overheidsbeleid)

Week 2: Slotcollege: Diagnostiek

Diagnostische strategieën

1.      Diagnose a vue

2.      Patroonherkenning

3.      Algoritme, beslisregel

4.      Aantonen of uitsluiten van een diagnose

5.      Hypothesetoetsende methode

6.      Sleepnetmethode

Wat is een diagnose?

Oordeel van een arts over aard en ontstaanswijze van klachten of problemen als uitgangspunt voor informatie aan de patiënt over prognose en behandeling.

Soorten diagnosen

Er zijn drie soorten diagnosen die je kunt stellen; ziektediagnosen, syndroomdiagnosen en symptoomdiagnosen.

Ziekte diagnose

• Duidelijk klinisch beeld (klachten en verschijnselen)

• Objectieve afwijkingen vorm (pathologisch-anatomisch) of functie

• Etiologie (oorzaken) en pathogenese (ontstaanswijze) vaak bekeend

• Prognose en behandelingsmogelijkheden bekend

Vb.: pneumonie en myocardinfarct

Syndroomdiagnose

• Vaste combinatie van klinische verschijnselen

• Onvoldoende bekend over de onderliggende mechanismen

• Prognose en behandeling in wisselende mate bekend

• Vb.: prikkelbare darm syndroom, depressieve stoornis

Symptoomdiagnose

• Klachten of symptoom, onverklaar

Vb.: moeheid, febris e.c.i

Functies van de diagnose

• Sleutel tot medische kennis/literatuur voor arts

• Basis voor uitspraken over prognose

• Basis voor behandeling

• Uitgangspunt voor uitleg aan patiënt: verklaringsmodel

• Maatschappelijk: opent toegang gezondheidsvoorzieningen

• Maatschappelijk: legitimatie; bijv.: arbeidsongeschiktheid

• Basis voor wetenschappelijk onderzoek

• Basis voor gezondheidszorgbeleid

Diagnostisch dilemma voor de huisarts

• Tijdig herkennen van ernstige ziekten

  • Actief beleid: diagnostisch onderzoek, verwijzen specialist

• Te midden van een groot aantal betrekkelijk onschuldige klachten en kwalen

  • Terughoudend beleid

Stappen bij diagnostiek in de geneeskunde

1. Probleemverheldering

2. Urgentie

3. Overzicht klachten, hoofdklacht of klachtenpatroon

§       De hoofdklacht kan je beschrijven in de eigen woorden van de patiënt, en in dimensies (ALTIS).

• Betekenis en hulpvraag

§       Betekenis: Is de patiënt bezorgd, gevolgen dagelijks leven, eigen idee wat het is, wat er aan gedaan.

§       Hulpvraag: Aanleiding om naar dokter te gaan, verwachting arts.

2. Contextbeschrijving

3. Medische voorgeschiedenis

4. Sctuele andere gezondheidsproblemen en medicatie

5. Sociale situatie

3. Anamnese

4. Beschrijvend: In woorden patiënt en ALTIS

5. Hypothesetoetsend

6. Nagaan alarmsignalen!

7. Voorafkansen= pre-test-kans

8. Achterafkans = post-test-kans

4. Lichamelijk Onderzoek

5. Fysische diagnostiek

5. Eerste evaluatie

6. Samenvatting

7. Hypothese: eventueel waarschijnlijkheidsdiagnose en DD’s

6. Aanvullend diagnostisch onderzoek

7. Eenvoudig (Lab, Röntgen, ..)

8. Complex, specialistisch (geavanceerde beeldvorming, scopieën)

7. Evaluatie en Diagnose

Alarmsignalen

Alarmsignalen zijn aanwijzingen voor belangrijke aandoeningen of complicaties. Anamnetisch kunnen alarmsignalen bij bijvoorbeeld bovenbuiksklachten zijn: gewichtsverlies, bloedbraken, malaena, slikklachten/passage problemen. Bij het lichamelijke onderzoek kunnen alarmsignalen voor bijvoorbeeld een rood oog zijn: visusvermindering, roodheid pericorneaal of gemengd, ulcus corneae, pupilafwijking, bloed of pus in de VOK,

Lichamelijk onderzoek

Bij gericht lichamelijk onderzoek kijk je naar specifieke onderdelen die van belang zijn voor hypothesen. Bij screenend onderzoek onderzoek je de patiënt om op (nieuwe) hypothesen te komen, vooral bij vage klachten. Elk onderdeel heeft bepaalde zeggingskracht op basis van wetenschappelijk onderzoek: sensitiviteit/specificiteit/waarschijnlijkheidquotiënt.

Aanvullend diagnostisch onderzoek

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit klinisch-chemische testen, zoals bloed, urine en faeces. Microbiologisch onderzoek is bijvoorbeeld DNA-tests, kweken antistoffen bekijken. Beeldvormend onderzoek kan bestaan uit röntgen, echo, CT en MRI’s. Ook kan er een scopie worden gedaan. Functietesten zijn ECG’s, EMG’s en EEG’s. Ook kan je histologisch onderzoek doen. Als laatste kan je ook een proefbehandeling geven de reactie van de patiënt hierop afwachten. De tijd is hier het diagnosticum.

Indicatiesteling voor aanvullende diagnostische tests

Hierbij ga je kijken naar welke opties bij de voorliggende hypothese de patiënt heeft voor verschillende testen, en of ze geïndiceerd bij deze patiënt zijn. Het doel is aantonen of uitsluiten. De potentiele therapeutische effecten moeten voldoende groot zijn, en de therapeutische belasting voldoende klein. Je moet de voor- en nadelen van de tests afwegen (potentiele opbrengst vs belasting, kans op schade, kosten, enz). En natuurlijk moet je kijken of de test praktisch uitvoerbaar is. Testen moeten betrouwbaar zijn (intra/interobserver variabiliteit) en valide (sensitief, specifiek, positief/negatief voorspellende waarde, waarschijnlijkheidsquotient (likelihood ratio (LR)) van positieve/negatieve uitslag).

Een sensitieve test is een gevoelige test, hij mist weinig ziektegevallen, en is dus geschikt om ziekte uit te sluiten, hij heeft een hoge voorspellende waarde van negatieve test, nog hoger naarmate de voorafkans van de ziekte lager is. Een sensitieve test is vaak minder geschikt om ziekte aan te tonen: veel fout-positieve gevallen

Een specifieke test is geschikt om ziekte aan te tonen, hij heeft hoge voorspellende waarden van positieve test, en deze worden hoger naarmate de voorafkans van de ziekte hoger wordt. Een specifieke test is vaak minder geschikt om ziekte uit te sluiten: veel foutnegatieve gevallen.

Interpretatie van onderzoeksbevindingen

Hierbij moet je je zelf de volgende dingen afvragen: Hoe zeker ben je over de uitslag (interbeoordelaars/intrabeoordelaarsvariatie)? Is het voor deze patiënt al dan niet een normale uitslag? Hoe past deze uitslag in het totale klinische beeld en veranderen kansen op bepaalde diagnosen? Kun je op grond van de uitslag diagnosen als uitgesloten of aangetoond beschouwen?

Actiedrempel

De drempel tot actie is overschreden als de diagnose voldoende zeker is aangetoond op de behandeling te starten of de kans op een ernstige ziekte voldoende hoog is voor een verwijzing naar de specialist. Je moet zelf inschatten hoe het met een patiënt gesteld is, niet altijd de richtlijnen volgen. De uitsluitingsdrempel overschrijd je als de kans op een belangrijke ziekte voldoende laag is. Je hebt nooit zekerheid, let op wat je tegen de patiënt zegt.

Shared decision making met patiënt

Als arts moet je de toekomstvisie en wensen van de patiënt exploreren, en hem/haar voorlichten over de voor- en nadelen van diagnostiek. Je dient met gezag advies te geven, door een selectie van gelijkwaardige opties door arts te geven en niet en niet gehele alle differentiaal diagnosen met argumenten bespreken met de patiënt, zodat die niet te ongerust wordt. De arts moet professioneel blijven, ook als hij de patiënt niet kan volgen of de patiënt nodeloos ongerust is. De arts kan eventueel inzoomen op een specifieke diagnose n.a.v. de hulpvraag: kansen, voor- en nadelen, aanvullend diagnostisch onderzoek. De verantwoordelijkheid moet de arts aan de patiënt laten. De patiënt moet bedenktijd krijgen, maar soms moet de arts wel een grens trekken.

Intercollegiale consultatie

Dit is het contact tussen huisartsen onderling, onder vier ogen; zoals patiëntbesprekingen. Ook kan het overleg beslaan tussen diagnostici zoals radiologen en microbiologen. De arts kan ook consultatie vragen aan generalist specialisten.

Argumenten voor diagnostische terughoudendheid

• Risico op lichamelijke schade (darmperforatie, straling,..)

• Fysieke belasting patiënt

• Ongerustheid door fout-positieve bevindingen

• Stijgende zorgkosten diagnostiek + ev. therapieën

• Uitholling professionaliteit klinisch redeneren

• Versterking somatisatie

Overdiagnostiek bevorderende factoren

Bij de huisarts kunnen overdiagnostiek bevorderende factoren eigen onzekerheid, defensief gedrag of een financieel voordeel zijn. Bij patiënten kan dit zijn dat ze meer geïnformeerd zijn door internet, vinden dat ze recht op diagnostiek hebben, ‘meten is weten’, en allochtonen kunnen andere gewoonten hebben. Er komen meer ouderen, dus meer complexe problemen. Ook heb je in de gezondheidszorg steeds meer patiëntenverenigingen. Daarnaast worden ziektedefinities steeds verruimd, meer kinderen worden bijvoorbeeld getest op ADHD, de grenswaarden van hypertensie worden verlaagd, etc. Ook heb je nu een preventiehype, van vroegtijdig kanker/dementie/etc ontdekken.

Strategieën van omgaan met het unieke in de diagnostiek

• Klachten uitgebreid beschrijven

• Patiënt centered/vraaggericht werken

  • Hulpvraagverheldering

  • Ingaan op sekse/lft/culturele diversiteit

  • In kaart brengen medische/sociale context

  • Shared decision making

  • Gezondheidsperspectief patiënt: uitgangspunt diagnostiek en behandeling

• Erkennen van/omgaan met onzekerheid

• Beredeneerd afwijken van de richtlijn

• Accepteren/leren van fouten

• Enthousiasme voor ‘de mens’ en ‘de puzzel’

Richtlijnen zijn niet altijd up to date, richtlijnen zijn gericht op doorsnee patiënten, vaak niet op jouw unieke patiënt met complexe problemen.

Afwijken van de richtlijn: argumenten van de arts (specifieke kenmerken patiënt), argumenten van de arts (negatieve ervaringen, voorkeursbeleid is te belastend, specifieke visie op gezondheid en ziekte). Hoe wijk je af van de richtlijnen? Je beargumenteert je keuze, maakt het de patiënt duidelijk en je registreert het. 

Week 3: College 1: Rituelen in de zorg (20-05-2014)

Het ritueel hier (in de gedachtegang van de dokter):
1. Alle wat medisch gezien mogelijk is (of waarschijnlijk is, of heel misschien lukt) moet geprobeerd worden, want de dood is de ultieme nederlaag (voor arts en patiënt)
2. Een patiëntprobleem kan het beste in deelproblemen worden onderverdeeld, die ieder op zichzelf zo goed mogelijk moeten worden behandeld (het geel is de som der delen).

Er zijn twee manieren om over rituelen te spreken:
- Rituelen hebben geen direct technisch nut en zijn in feite overbodig
- Rituelen hebben een symbolische betekenis en vertegenwoordigen belangrijke momenten uit het menselijk leven, ze verrijken het leven.

Er zijn privé rituelen; bijvoorbeeld vaste gewoontes die meer dan een nuttig doel dienen (voetballers), maar bijvoorbeeld ook ziekten waarbij rituelen een rol spelen, zoals Gilles de la Tourette of OCS.

Dan zijn er ook sociale rituelen:

• Natuurlijke momenten (seizoensovergangen, midzomernacht, oogst)

• Cultuurlijke momenten (verjaardag, jaarwisseling, carnaval, koningsdag)

Symbolen en rituelen:

• Kleren (uniform)

• Kleuren (zwart voor rouw/rood voor liefde)

• Woorden (Hippocratische eed)

• Stilte (4 mei)

Drie kenmerken van rites de passage

• Seperatie: scheiden, vertrekken

• Transitie: overgaan naar nieuwe situatie

• Incorporatie: in het lichaam van de nieuwe situatie worden opgenomen

Rituelen in de geneeskunde; witte jas (dokter/betrouwbaar/afstandelijk/hygiënisch), het schrijven van een (onleesbaar) recept, total body check up, het slikken van vitaminen, buisjes in de oren en de kleur van de pillen (kleur schijnt effect te hebben op de werking volgens de patiënt).

In heel veel culturen is een verklaring voor ziekte dat de duivel bezit van iemand heeft genomen, net zoals jaloezie wordt gezien als een ziekte. (Iemand is ziek omdat die gene jaloers is).

Week 3: College 2: Prognose in de zorg (20-05-2014)

“De individuele factor van de prognose verdwijnt ten gunste van een algemeen beeld.”

In slechts 27% van de entries in Harrison wordt de prognose van een patiënt besproken. Dit wijst er op dat de focus op diagnostiek en therapie ligt. Dit is waarschijnlijk zo omdat er steeds meer therapeutische mogelijkheden zijn gekomen, waarvan de diagnostiek en de therapie de prognose insluiten. De individuele factor van de prognose verdwijnt zo, ten gunste van een algemeen beeld. Dit laatste gebeurde vooral vanaf het eind van de 19e eeuw.

Waarom wordt de prognose weer belangrijker?
- Aard van de ziekten: meer chronische ziekten/therapieresistentie voor antibiotica
- Nieuwe technologie met voorspellende waarde: genetische testen/voorspellende testen
- Zelfbeschikking patiënt: de individuele factor keert terug
- Bureaucratie: uitkomst van medische ingrepen moet voorspeld worden (kosteneffectiviteit)/ziekenhuizen worden vergeleken

Week 3: College 3: Klinisch Redeneren (23-05-2014)

Meneer van 90 jaar uit Den Haag. Hij is woensdag midden in de nacht opgenomen. Hij zat in de trein en hij had opeens heel erg last van kramp in zijn buik, hij was naar het toilet geweest en daarna was hij flauw gevallen in de trein. Er zijn twee problemen: wegraking en buikpijn. Meneer had pijn zijn buik rond de navel, het is niet aan te wijzen met 1 vinger. Het was de eerste keer dat hij dit had. Hij had geen bewegingsdrang of krampende pijn (wat typisch is voor galstenen, dit heet coliekpijn). Hij had goed gegeten, dus geen gekke dingen waardoor hij iets kon krijgen. Bij een voedselvergiftiging duurt het een aantal dagen voordat je ziek wordt. Soms zit er een toxine in het eten, dat komt na een paar uur en blijft 12-24 uur en gaat daarna weer weg.

Meneer was wel benauwd, maar had verder geen last van andere klachten. Meneer heeft in de trein overgegeven en had hierbij buikpijn. De buikpijn heeft uren geduurd, toen hij eenmaal in het ziekenhuis kwam werd het wel iets minder. Meneer is ook nergens allergisch voor. Meneer gebruikt voor medicatie: acetylsalicylzuur, perindopril (ACE remmer), furosemide (diuretica), bisoprolol (bèta blokker), rosuvastatine, nitraat en spironolacton. Wel had hij problemen met slikken.

Meneer was in het ziekenhuis in Den Haag ook al onder controle. Hij had last van zijn prostaat en met plassen, daarom moest hij veel drinken. Zijn prostaat is iets vergroot, maar dat kon geen kwaad. Hij heeft een aortaklepstenose en hij is bekend met hartfalen. Verder heeft hij een nierinsufficiëntie en hij is bekend met claudicatio intermittens. Ook heeft hij een hernia gehad die niet behandeld kon worden.

Meneer was heel erg afwezig in de trein, hij had wel een vaag besef, toen heeft hij snel de deur van het toilet open gedaan en is daarna toen flauwgevallen. Er was een arts aanwezig in de trein, toen is meneer naar de VU gebracht. Hij heeft het niet eerder meegemaakt dat hij buiten bewust zijn was geraakt.

Differentiaal diagnosen acute buikpijn:

• Aneurysma aortae van de bifurcatie

• Darmobstructie)

• Myocardinfarct

• Eneterocolitis

• Maagulcus

• Cholelithiasis

• Pancreatitis

Bij pariëtale buikpijn kan je de buikpijn aanwijzen met één vinger. Een viscerale buikpijn is vaak krampend rond de navel en kan niet aangewezen worden.

Bij vasovagale collaps verwijden je vaten en daalt je hartfrequentie. Dit zou een reden kunnen zijn voor zijn flauwvallen.

Meneer heeft al een keer eerder een hartinfarct gehad. Deze buikpijn was echt wat anders volgens meneer. Bij binnenkomst had meneer een bloeddruk van 90/50. Omdat hij uitgedroogd was in combinatie met hartfalen en aortaklepinsufficiëntie zou hij hierdoor kunnen wegraken.

De artsen weten eigenlijk niet wat hij heeft. Wat nou precies het gevolg is van wat de oorzaak. Na opname werd er een infuus gegeven. Donderdag ging het wel goed met hem, nog een beetje buikpijn en nog een beetje moeite met slikken. Wel had hij een rectale bloeding gehad terwijl hij moest plassen. Vanochtend heeft hij dit weer gehad. Wel heeft de dokter een rectaal onderzoek gehad, het kan daardoor komen. Ook heeft hij een verdikte darmwand op de CT. Dit kan wijzen op ischemie van de darm, wat een mogelijkheid zou kunnen zijn. Dit kan komen door bijvoorbeeld atherosclerose, hypoperfusie of door een infarct. Toch kan ook een virusinfectie niet uitgesloten worden.