Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Gezondheidsrecht - 2. Relatie arts-patiënt

Inleiding

De reflectie op de aard van de relatie arts-patiënt en de daarmee samenhangende verplichtingen is eeuwenlang een aangelegenheid geweest die in hoofdzaak artsen bezighield. Heel lang werd er gebruik gemaakt van de Eed van Hippocrates waarbij de patiënt gezien wordt als iemand die nog geen rechten met zich meedraagt tegenover de arts, maar het object van de professionele verplichtingen van de arts is.

Vanaf de jaren 70 speelt de discussie over de aard van de relatie tussen de arts en de patiënt zich niet meer als hoofdzaak af binnen de medische beroepsgroep, maar is het verplaatst richting de medische ethiek en het gezondheidsrecht.

Ontvoogding en emancipatie

In de jaren 60 is in de hele Westerse wereld sprake van ontvoogding en emancipatie. Na de WOII kwamen er nieuwe geneesmiddelen beschikbaar, werden er nieuwe, levensreddende behandelingen geïntroduceerd en de chirurgische mogelijkheden namen toe. Het gevolg van deze ontwikkeling is dat meer patiënten adequaat behandeld konden worden, maar ook dat een behandeling die niet succesvol kon worden afgesloten soms in een toestand van duurzaam lijden kon uitmonden. De arts en de patiënten realiseerden dat de keuze die gemaakt werd op het terrein van diagnostiek en therapie steeds belangrijker werd voor het verloop van een ziekte. Hierbij ging het zowel over de medisch-wetenschappelijke keuze als de morele of levensbeschouwelijke keuze.

Rechten van de patiënt

Vanaf 1978 kwam er een commissie ‘Rechten van de Patiënt’ die onder andere concludeerde tot de wenselijkheid van wettelijke vastlegging van patiëntenrechten. Jammer genoeg kwam er pas op 1 april 1995 een bepaalde wettelijke vastlegging: de Wet inzake de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunde. Deze wordt aangeduid als de Wet op de geneeskunde behandelingsovereenkomst, WGBO. Bij de totstandkoming van de wet moest er gekozen worden tussen een regeling van publiekrechtelijke aard of een privaatrechtelijke aard. Er is gekozen voor een privaatrechtelijke regeling omdat het privaatrecht het instrument is dat de burger ter beschikking staat om vorm te geven aan zijn betrekkingen met andere burgers. De WGBO is geen op zichzelf staande wettelijke regeling, maar maakt deel uit van het Burgerlijk Wetboek.

WGBO als onderdeel van het vermogensrecht

De WGBO maakt deel uit van het vermogensrecht omdat het min of meer onontkoombaar was nadat er gekozen was voor een privaatrechtelijke regeling.

Toepasselijkheid WGBO bij niet-contractuele relaties

De werking van de WGBO strekt zich uit tot verhoudingen die niet kunnen worden aangemerkt als een contractuele relatie tussen een patiënt en een hulpverlener. De bepalingen betreffende een contractuele relatie van toepassing worden verklaard op gevallen waarin van een overeenkomst geen sprake is.

Vb. Verlenen van medische zorg aan gedetineerden, situaties waarin een verkeersslachtoffer bewusteloos per ambulance naar een ziekenhuis wordt vervoerd om te behandelen.

Dwingend recht

Het slotartikel van de WGBO bevat bepalingen die van dwingend recht zijn. In het privaatrecht is er sprake van aanvullen of dwingend recht. Aanvullend recht bestaat uit rechtsregels die gelden voor zover de betrokken partijen niet anders zijn overeengekomen.

Dwingend recht bestaat uit regels waarvan partijen niet mogen afwijken. Er wordt gebruik gemaakt van het dwingende recht wanneer één van de betrokken partijen structureel in een zwakkere positie verkeert dan de andere. De patiënt wordt in de WGBO als de zwakkere partij gezien en dient extra beschermt te worden.

Behandelingsovereenkomst

De behandelingsovereenkomst komt tot stand tussen de hulpverlener en de patiënt of iemand die met het oog op de behandeling van de patiënt de overeenkomst aangaat. Bij de hulpverlener is er een onderscheidt tussen de natuurlijke persoon, de arts, en een rechtspersoon, een ziekenhuis. Een arts mag niet op willekeurige of aanvechtbare gronden weigeren aan een totstandkoming van een behandelingsovereenkomst mee te werken. Alleen wanneer er geen plaats meer is voor een nieuwe patiënt, doordat de praktijk te vol is, of omdat de arts zelf de capaciteiten niet heeft om de hulpvraag te behandelen kan een arts weigeren om een patiënt op te nemen.

Recht op informatie

Het verschaffen van informatie speelt een rol bij de totstandkoming van de behandelingsovereenkomst. De WGBO geeft aan welke informatie verschaft moet worden en onderscheidt daarbij 4 aspecten:

1. de aard en het doel van het onderzoek, de behandeling of de verrichtingen

2. de daarvan te verwachten gevolgen en daaraan verbonden risico’s

3. andere methoden van onderzoek en behandeling die in aanmerking komen

4. de gezondheidstoestand van de patiënt en diens vooruitzichten

Wanneer de patiënt wilsonbekwaam of te jong is, zal de informatie verstrekt worden aan een vertegenwoordiger van de patiënt. Patiënten jonger dan 12 jaar kunnen zelf nog geen toestemming geven voor medische behandeling, maar moeten wel worden geïnformeerd. De vertegenwoordiger van de wilsonbekwame patiënt, moet de patiënt zoveel mogelijk bij de besluitvorming betrekken. Soms kan het zo zijn dat de hulpverlener bepaalde informatie niet wil verschaffen aan de patiënt omdat het belastend of schadelijk zou kunnen zijn. De hulpverlener kan dan gebruik maken van de uitzondering op de informatieplicht wanneer dit een voordeel zou kunnen zijn voor de patiënt. Dit wordt ook wel therapeutische exceptie genoemd. Het moet om een ernstig nadeel gaan, wil de arts hier gebruik van maken. Hiernaast moet er ook getoetst worden door een collega-hulpverlener. Wanneer er informatie wordt achtergehouden voor de patiënt, betekent dit echter niet dat de informatie niet aan de directe naasten wordt verteld. Dit is namelijk wel het geval wanneer men adequaat moet reageren wanneer er bepaalde symptomen of complicaties kunnen optreden.

De informatie die verschaft wordt, moet niet te gedetailleerd worden en negatieve uitkomsten bevatten die bepaalde behandelingen met zich mee kunnen brengen. Regelmatig voorkomende bijwerkingen, complicaties en negatieve uitkomsten moeten met de patiënt worden besproken. Het is ook van belang hoe urgent een bepaalde behandeling nodig is voor een patiënt. Naast het verschaffen van informatie wordt er in de WGBO ook een artikel opgenomen dat aangeeft dat een arts geen informatie hoeft te verschaffen aan een patiënt die dat niet wil. Het is echter zo dat de patiënt toch informatie verkrijgt wanneer de nadelen hoger wegen dan het niet willen ontvangen van informatie. De patiënt is niet verplicht om kennis te nemen van alles wat de gezondheidszorg over hen kan opsporen. Het wordt moeilijk wanneer er verschillende opvattingen aanwezig zijn onder familieleden.

Toestemmingsvereiste

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. De toestemming van patiënt wordt over het algemeen niet expliciet vastgesteld in het medisch dossier. Naarmate het ingrijpender wordt, zal de hulpverlener aantekenen welke aspecten besproken zijn en of de patiënt heeft ingestemd met het ondergaan van een bepaalde behandeling. Art. 451 bepaalt dat de hulpverlener op verzoek van de patiënt gehouden is in het dossier de verrichtingen vast te leggen en hoe ingrijpend deze van aard is.

Iemand kan ook een behandeling weigeren. Wanneer iemand 16 jaar of ouder is en dit schriftelijk vastlegt, moet de behandelaar daar respect voor hebben. Vb. De non-reanimatieverklaring.

Dossierplicht en recht op inzage

In het dossier wordt verslag gedaan van de bevindingen van de hulpverlener op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullende onderzoek. Het bevat ook een overzicht van het beloop van de ziekte, de behandeling, de belangrijkste beslismomenten tijdens de behandeling en de gedachtewisseling tussen hulpverlener en patiënt. De patiënt kan zelf ook stukken in de status doen opnemen. Hierbij kan er gedacht worden aan een schriftelijke wilsverklaring met een weigering voor een bepaalde behandeling. Tot de status behoren niet de persoonlijke notities, hypothesen en geheugensteuntjes van de hulpverlener. De patiënt heeft recht op inzage van alle documenten die in het dossier zitten. Een arts mag niet een bepaalde collectie maken van wat de patiënt zou mogen zien. Er is echter wel een grens aan het inzagerecht. Wanneer het noodzakelijk is voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van iemand anders dan de patiënt kan inzage worden geweigerd. Dit kan zijn wanneer er verslagen worden gedaan over andere familieleden. Wanneer de psychiatrische problematiek van een kind samenhangt met de gezinssituatie, zal aan ouders niet altijd zonder meer inzage kunnen worden gegeven.

Geheimhouding

De achtergrond van de geheimhouding is dat het een groot maatschappelijk belang wordt geacht dat burgers met een gezondheidsprobleem zicht tot een arts kunnen wenden zonder te hoeven vrezen dat bepaalde informatie aan andere bekend wordt gemaakt. Naast de gezondheidszorg zijn er ook andere beroepen waarbij er gewerkt wordt met vertrouwelijke informatie. Advocaten, ambtenaren en belastingadviseurs werken met een beroepsgeheim dat resulteert in een zwijgplicht. Artsen, tandartsen en verloskundigen komt het verschoningsrecht toe. Dit betekent dat een beoefenaar van een van de genoemde beroepen zich voor de rechter kan verschonen van het afleggen van een getuigenverklaring voor zover het afleggen van die verklaring een schending zou betekenen van het beroepsgeheim en de zwijgplicht. Drie kanttekeningen hierbij zijn:

• Degene die het verschoningsrecht heeft aangevraagd, bepaalt zelf of het beroepsgeheim en de zwijgplicht in het geding zijn.

• Het beroep op het verschoningsrecht wordt gedaan tegenover de rechter.

• Zich op het verschoningsrecht beroepen, dient door de arts als een professionele verplichting te worden opgevat.

Het verschoningsrecht zou echter gemakkelijk kunnen worden tenietgedaan. Vb: De doktersassistente zou kunnen worden verplicht getuigenis af te leggen over wat er in de praktijk is voorgevallen.

Het beroepsgeheim is echter niet onbegrensd. Het is soms dan ook onduidelijk of iets wel of niet onder het beroepsgeheim valt.

Soms moet het beroepsgeheim doorbroken worden. Dit is het geval als een wettelijke regeling anders bepaalt, als de patiënt toestemming geeft het beroepsgeheim te doorbreken en in geval de arts in een conflict van plichten verkeert.

Naast medische gegevens van patiënten zijn er vaak ook nog medische gegevens beschikbaar van overledenen. Hierover zijn echter geen wettelijke regels aan gebonden. Wel bestaat er een consensus over de gezichtspunten die van belang zijn bij het omgaan met dit onderwerp. Het medische beroepsgeheim en het zwijgplicht zijn aanwezig bij gegevens van overleden patiënten. Hiernaast is het verschoningsrecht ook van kracht. De erfgenamen kunnen echter niet het dossier inzien van een overledene, behalve wanneer de overledene hiermee in zou stemmen. Dit is het geval:

• wanneer de nabestaanden door de overledene uitdrukkelijk zijn gemachtigd

• wanneer de nabestaanden tijdens het leven van de patiënt een bijzondere verantwoordelijkheid voor diens leven en welzijn hadden

• wanneer de overledene geen bezwaar zou hebben dat familieleden zijn dossier kunnen inzien.

Minderjarige patiënt

Minderjarigen kunnen onderverdeeld worden in 3 categorieën:

1. kinderen tot 12 jaar

De arts moet verplichtingen nakomen tegenover de ouders of de voogd. Wanneer beide ouders gezamenlijk gezag uitoefenen, moet er van beide toestemming komen. Wanneer één ouder het gezag over de minderjarige uitoefent, heeft ook de ouder die niet met het gezag is bekleed, het recht op informatie over zijn/haar kind. Hiernaast moet de hulpverlener ook informatie aan het kind verschaffen overeenkomend met het bevattingsvermogen van het kind.

2. 12-tot-16-jarigen

In deze categorie komt de tweedeligheid van het WGBO-systeem het duidelijkst tot uitdrukking:

• als deze jongeren wilsonbekwaam zijn, worden ze door hun ouders vertegenwoordigd zoals bij kinderen tot 12 jaar

• als de jongeren wilsbekwaam zijn, is naast de toestemming van de ouders de toestemming van de jongere vereist bij het uitvoeren van bepaalde handelingen.

Wanneer de jongere een bepaalde handeling niet wil laten uitvoeren, maar de arts wel, moet er geluisterd worden naar de wilsbekwame patiënt. Hiernaast kan het ook andersom zijn, waarbij de patiënt een bepaalde behandeling wil laten uitvoeren, maar de ouders niet. Hierbij wordt de behandeling uitgevoerd wanneer er aan de volgende aanvullende voorwaarden wordt voldaan:

• de behandeling is nodig om een ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen.

• de patiënt blijft na weigering van de toestemming door de ouders de verrichting weloverwogen wensen.

3. 16- en 17-jarigen

Deze categorie moet zelfstandig kunnen beslissen en zelfstandig een behandelingsovereenkomst kunnen aangaan. Wanneer ze wilsonbekwaam zijn, kunnen ze niet zelf door middel van een schriftelijke machtiging iemand aanwijzen die hen vertegenwoordigt.

De hulpverlener moet zelf oordelen of een minderjarige wilsbekwaam is. Daarbij kan hij hulp inschakelen van een psycholoog, college of kinderpsychiater. Hij moet toe kunnen lichten hoe hij tot zijn oordeel over de wilsbekwaamheid van de jongere is gekomen.

Meerderjarige wilsonbekwame patiënt

Er zijn verschillende mensen die de wilsonbekwame patiënt kunnen vertegenwoordigen:

• Curator/mentor

Een curator behartigt de vermogensrechtelijke en niet-vermogensrechtelijke belangen van de curandus. Een curatele is iemand die als gevolg van de geestelijke stoornis door de rechter als handelingsonbekwaam wordt verklaard. Er wordt gebruik gemaakt van een mentor wanneer de patiënt niet beschikt over vermogen van enige betekenis. De financiële aangelegenheden worden buiten beschouwing gehouden, maar kwesties betreffende behandelingen en verzorging van de wilsonbekwame patiënt zijn het aandachtsgebied van de mentor. Het kan niet zo zijn dat iemand naast een curator ook een mentor bevat. Het kan wel zo zijn dat een patiënt naast een mentor een bewindvoerder heeft voor zijn vermogensrechtelijke belangen.

• Schriftelijk gemachtigde

Elke patiënt kan iemand machtigen om de rechten die hem toekomen op grond van de WGBO namens hem uit te oefenen in het geval dat hij wilsonbekwaam zou zijn geworden. Er zijn beperkte eisen aan zo’n machtiging, namelijk:

• het moet schriftelijk opgesteld zijn.

• het moet gedateerd zijn en getekend.

• het moet duidelijk zijn wie als gemachtigde wordt aangewezen.

• Echtgenoot; geregistreerde partner of andere levensgezel

De echtgenoot en geregistreerde partner zijn meer formele hoedanigheden, terwijl de levensgezel iemand is waarmee de patiënt zijn leven deelt. Deze zal eerder de patiënt vertegenwoordigen dan de echtgenoot.

• Ouder, kind, broer of zus

Binnen deze categorie is er geen sprake van een rangorde. De arts zal een gesprek voeren met meerdere familieleden en deze zullen zelf moeten beslissen wie de patiënt zal vertegenwoordigen.

Plichten van de patiënt

De plichten van de patiënt krijgen weinig aandacht in de WGBO. Er zijn bepaalde verplichtingen voor de patiënt, maar deze kunnen niet zomaar worden afgedwongen door de arts. Zo zou de patiënt zo goed mogelijk moeten meewerken zodat er een juiste diagnose kan worden gesteld.

Patiëntenrechten in overige wetgeving

De specifieke regeling gaat boven de algemene regeling. Wanneer er sprake is van dwang bij niet vrijwillig opgenomen patiënten in psychiatrische ziekenhuizen moet men luisteren naar de regels van de wet BOPZ. Dit is de wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen. Enkele andere wetten waarin patiëntenrechten aan de orde zijn, zijn de Wet op de medische keuringen, de Wet op de orgaandonatie en de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen.

Toekomstperspectief

Er zijn ingrijpende veranderingen aangekondigd met betrekking tot de wetgeving over patiëntenrechten. Enkele belangrijke veranderingen die men in mei 2009 wilden laten doorvoeren, zijn:

• een publiekrechtelijk systeem van zeven cliëntenrechten waarop de cliënt de zorgaanbieder zal kunnen aanspreken

• organisaties van cliënten en zorgaanbieders zullen tweezijdig algemene voorwaarden gaan formuleren ter concretisering van de in de wet gegarandeerde cliëntenrechten.

Het Geneeskundig Proces - 3. Van probleem naar differentiële diagnose

De hypothetisch-deductieve methode

Hierboven wordt het schema van het diagnostisch proces weergegeven. Een patiënt kan met een bepaald probleem bij de arts aankomen. Een aantal stappen worden dan doorlopen.

Stap 1: Het genereren van een differentiële diagnose.

Dit gebeurt op basis van het spontane verhaal van de patiënt. Met moet uit de symptomen die weergegeven worden, kunnen bepalen welke oorzaken hieraan ten grondslag kunnen liggen. Dit proces wordt ook wel inductie genoemd.

Vb. Dubbelzien kan veroorzaakt worden door hyperthyreoidie met exophthalmie, MS etc.

Doordat studenten echter het tegenovergestelde uit de boeken halen, is dit een proces wat men zichzelf moet aanleren. Hoe men de grote hoeveelheid aan feiten in zich opneemt en gebruiksklaar maakt, wordt hieronder duidelijk gemaakt.

• Fase 1: het leren van geïsoleerde brokken kennis.

• Fase 2: het systematisch leggen van verbanden, zodat een netwerk van kennis ontstaat.

• Fase 3: het ontwikkelen van ziektescripts.

• Fase 4: het in de praktijk leren omgaan met complexe atypische ziektescripts.

Om een passend rijtje diagnoses te maken, kunnen studenten het best beginnen met systematisch te redeneren met behulp van biomedische kennis. Hierbij gaat het over de anatomie en de pathofysiologie

Stap 2: Het aanbrengen van hiërarchie in de differentiële diagnose.

Welke ziekten zijn het meest waarschijnlijk en welke ziekten zijn misschien niet waarschijnlijk maar wel zo ernstig dat we ze eerst moeten uitsluiten. Bij deze stap zijn er ook weer verschillende fasen te onderscheiden:

• Fase 1: diagnosen rangschikken op basis van de frequentie, waarin deze ziekten zich presenteren, de incidentie.

• Fase 2: Waarschijnlijkheden komen ook anders te liggen als de arts de leeftijd en het geslacht van de patiënt in het opstellen van de hiërarchie betrekt.

• Fase 3: Naast de kennis over ziekten moet er ook kennis zijn over zieken. Kennis over de medische voorgeschiedenis, de sociale context en andere achtergrondfactoren spelen een belangrijke rol in het vaststellen van de hiërarchie van de waarschijnlijke diagnosen.

Stap 3: De gang van differentiële diagnose naar diagnose.

Met behulp van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en soms aanvullend onderzoek kan met een uiteindelijk diagnose vaststellen. Dit proces noemt men deductie.

Het Geneeskundig Proces - 4. Van differentiële diagnose naar diagnose

De diagnostische strategieën

Met behulp van 6 verschillende diagnostische strategieën kan de dokter tot de juiste diagnose komen. De keuze van de juiste strategie hangt af van de aard van het probleem, de setting en mate van uitgebreidheid van de differentiële diagnose.

Bruikbaar bij een of enkele waarschijnlijkheidsdiagnose(n)

• Strategie 1: de diagnose à vue.

Hierbij kan men al een diagnose vaststellen door een snelle blik van de arts. Dit is vaak het geval bij veelvoorkomende huidaandoeningen.

• Strategie 2: patroonherkenning

Hierbij wordt er door de patiënt een cluster van symptomen en kenmerken weergegeven waardoor de arts gelijk een diagnose kan stellen.

• Strategie 3: het gebruik van een algoritme

Een algoritme is een beslisboom. Het is een logisch handelingsschema voor een omschreven probleem. Voor een bepaalde klacht of afwijking wordt schematisch uitgeschreven onder welke voorwaarden welk onderzoek voorgeschreven is.

Vb. pijn bij het plassen wordt gecontroleerd met behulp van een teststrook. Wanneer het positief is wordt de patiënt behandeld met nitrofurantoïne en wanneer het negatief is wordt er een dipslide, semikwantitatieve eendagskweek, ingezet.

Werkelijke diagnose is van ondergeschikt belang aan het uitsluiten van een ernstige aandoening

• Strategie 4: het uitsluiten of bevestigen van één diagnose

Deze strategie wordt gebruikt wanneer er in de differentiële diagnose één diagnose voorkomt die per se bevestigd of uitgesloten moet worden. Als de diagnose hoog in de differentiële diagnose staat, moet deze met behulp van anamnese, lichamelijk onderzoek of aanvullend onderzoek worden bevestigd.

Bruikbaar voor de uitgebreidere differentiële diagnose

• Strategie 5: De hypothesetoetsende methode

Uit de lijst van mogelijke aandoeningen worden de twee waarschijnlijkste aandoeningen geselecteerd. Deze diagnosen worden met behulp van de anamnese en eventueel nader onderzoek getoetst. Er wordt gebruik gemaakt van serieel toetsen. Wanneer er een hypothese verworpen wordt, gaat men verder met de volgende waarschijnlijkste aandoening.

• Strategie 6: De sleepnetmethode

Hierbij is de klacht vaak vaag omschreven, zodat een volledig onderzoek moet worden uitgevoerd. Het sleepnet wordt gebruikt bij patiënten bij wie de anamnese moeilijk is, dus kinderen en hele oude mensen, en de klacht weinig richting geeft. Een voorbeeld van zo’n klacht is vermoeidheid. Via een uitgebreide tractusanamnese kan de diagnose naar voren komen. Een nadeel van deze methode is het risico van overbodige diagnostiek en een foute diagnose. Geen enkele laboratoriumtest is perfect en het risico van verkeerde testuitslagen neemt automatisch toe bij toename van het aantal testen.

In de praktijk worden allerlei methoden vaak door elkaar gebruikt. Artsen veranderen vaak ongemerkt van methode als dat nodig is.

Toetsen en tests

Medische besliskunde is een hulpwetenschap die de arts in staat stelt bij de behandeling van individuele patiënten relevante kennis uit dit vakgebied in de besluitvorming te betrekken. De kans dat iemand een aandoening heeft op basis van de aanwezigheid van een klacht wordt de voorafkans of a-priorikans genoemd. Dit is de kans die betrekking heeft op de situatie vóór een test. De achterafkans of a-posteriorikans is de kans op een bepaalde diagnose na de anamnese en lichamelijk onderzoek.

Een test is zinvol wanneer het aan de volgende 4 voorwaarden voldoet:

1. Een test moet voldoende discrimineren

Hiermee wordt er bedoeld dat een test onderscheid moet kunnen maken tussen zieke en niet zieke patiënten. Elke diagnostische test, en dus ook een bloedtest, kent zijn beperkingen. Er is vaak een beste test aanwezig voor de diagnose, de gouden standaard/referentiestandaard. Er wordt niet meteen gebruik gemaakt van de referentiestandaard. Een test kan duur zijn, het kan lang duren voor de uitslag bekend is, het kan belastend zijn of onuitvoerbaar. Vaak worden uitslagen van een test met de referentietest vergeleken. Hiermee kan je namelijk bepalen wat de waarde van de test is ten opzichte van de referentietest.

Patiënten kunnen in verschillende categorieën geplaatst worden. Een voorbeeld hiervoor kan worden weergegeven met een test voor demping bij percussie en de diagnose pneumonie.

• Terecht-positieven(A): patiënten die een positieve waarde hadden voor de test en ook echt pneumonie hadden

• Fout-positieven(B): patiënten met een positieve waarde voor de test en geen pneumonie

• Terecht-negatieven(D): patiënten met een negatieve waarde voor de test en geen pneumonie

• Fout-negatieven(C): patiënten met een negatieve waarde voor de test, maar wel pneumonie

Een test is beter naarmate er meer terecht-positieven en terecht-negatieven zijn. De mate waarin een test kan discrimineren wordt vaak uitgedrukt met de begrippen sensitiviteit en specificiteit.

Sensitiviteit

Dit is het percentage van de zieken met een afwijkende test. Het kan berekend worden door A/(A+C) x 100. Wanneer er 3 patiënten zijn met een positieve waarde en aanwezigheid van pneumonie en 29 die een negatieve waarde hadden maar ook pneumonie, zal er een waarde van 9% uitkomen. Demping bij percussie is dus een test met een lage sensitiviteit. Er zijn veel patiënten met pneumonie die geen demping bij percussie hebben.

Specificiteit

Dit is het percentage niet-zieken met een niet-afwijkende test. De formule hiervoor is D/(B+D)x100. Wanneer er 8 patiënten zijn met een positieve waarde voor de test en 203 met een negatieve waarde zal er een specificiteit van de test “demping bij percussie” 96% zijn.

Wanneer de test 100% specifiek is en de test positief is, kan er met zekerheid gezegd worden dat de patiënt de ziekte heeft.

SPin: een hoge specificiteit is nodig om een ziekte in te sluiten, dus te bevestigen

SNout: een hoge sensitiviteit is nodig om een ziekte uit te sluiten

Naast tests voor dichotome of binaire uitslagen, zijn er ook nog testresultaten met een continue of ordinale schaal.

Een voorbeeld van een continue schaal wordt vaak weergegeven bij CRP, C-reactief proteïne. Dit acute fase-eiwit komt vrij bij ontstekingen. Het is een sensitieve, niet-specifieke test, doordat een verhoogde waarde nog niet een bepaalde ziekte aantoont. Het wordt vaak gebruikt bij ongeselecteerde patiëntenpopulaties zoals in de huisartsenpraktijk.

2. Een test moet voldoende diagnostische winst opleveren

De diagnostische winst is het absolute verschil tussen de voorafkans en de achterafkans. Hoe groter het verschil is, hoe zinvoller de test is. Naast een hoge sensitiviteit en specificiteit moet er ook een voldoende grote voorspellende waarde zijn. De positief voorspellende waarde wordt berekend door a/(a+b) x 100. De negatief voorspellende waarde, dus de kans geen ziekte te hebben bij een negatieve uitslag, wordt berekend met –d/(c+d)x100.

Een andere veelgebruikte maat voor de voorspellende waarde is de likelihood ratio. De ratio van een positieve test is het percentage zieken met een positieve test gedeeld door het percentage niet-zieken met een positieve test. Een nadeel van de ratio is dat er nog steeds met twee maten gemeten wordt. Hiervoor heeft men de odds ratio gemaakt. Dit is de verhouding tussen de positieve en negatieve likelihood ratio.

Een goed voorbeeld wordt weergegeven op blz 92/93.

Om te onthouden:

• Is er veel kans op een ziekte of is de incidentie van een aandoening hoog, dan heeft een positieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een negatieve uitslag zegt dan niet zoveel. Er is dan een grote kans op fout-negatieven

• Is er weinig kans op een ziekte of is de voorafkans van een aandoening laag, dan heeft een negatieve uitslag van een test de meest voorspellende waarde. Een positieve uitslag zegt dan niet zoveel. Er is een grote kans op fout-positieven.

• Afzonderlijke tests hebben het meest zin als de voorafkans rond de 50% - tussen de 20% en 80% - ligt en de test de achterafkans flink doet opschuiven richting de 100% of de 0%.

3. Een test moet beleidsconsequenties hebben

Bij elke test moet de arts zich afvragen of het consequenties heeft voor de diagnose of de therapie als de test al dan niet afwijkend is.

4. Een test moet niet te veel nadelen hebben

Bijzondere tests

Naast de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het aanvullend onderzoek zijn er nog 2 bijzondere tests die nogal door artsen worden gebruikt. Het gaat hierom de reactie van de patiënt op een therapie en het beloop van een klacht of symptoom in de tijd. Deze manier van diagnostiek wordt vaak ex-iuvantibusdiagnostiek genoemd. Hierbij wordt de diagnose bepaald door na te gaan wat het effect van een therapie is.

Andere argumenten om te testen

Naast de aandoeningen kunnen externe factoren in de dagelijkse praktijk ook van invloed zijn op het al dan niet verrichten van diagnostiek.

• Defensief handelen

Hierbij geeft de arts toe. Dit doet de arts om een conflict met een patiënt te vermijden. Soms kan de kans om later wegens nalatigheid aangeklaagd te worden ook een rol spelen.

• Rekken van de tijd

Dit doet de arts wanneer hij niet weet wat er aan de hand is. In de tussentijd kan de arts nog eens nadenken en/of kan hij het natuurlijk beloop van de klachten nog even afwachten.

• Rituele functie

Vaak blijkt deze functie sterken dan de rationele argumenten die voor het verrichten van de test bij de desbetreffende ‘indicatie’ aangevoerd kunnen worden.

Vb. Voor bloeddrukmeting en longauscultatie kan een belangrijke rituele functie niet worden ontzegd.

Het Geneeskundig Proces - 5. Diagnostiek in de praktijk

De anamnese

Op basis van de anamnese blijkt in de huisartsenpraktijk vaak al bij 70-80% van de gevallen de juiste diagnose te kunnen worden gesteld. Door een zorgvuldige anamnese kan de juiste diagnose worden gesteld, geeft de arts er ook blijk van de patiënt en zijn klacht serieus te nemen en kan de aard en de ernst van de klachten worden verhelderd, ook als de diagnose al vaststaat.

Gerichte anamnese

Vaak wordt er gebruik gemaakt van één diagnostische hypothese waar alle vragen op gericht zijn. Wanneer er meerdere zijn, slaan de vragen op de belangrijkste diagnose en wordt er zo serieel mogelijk getoetst. Het grote voordeel van de gerichte anamnese is de efficiëntie. Er zijn echter ook nadelen:

• Door de gerichte vragen kunnen andere mogelijke oorzaken van de klachten gemist worden.

• Tunnelvisie.

• Een patiënt kan twee verschillende, van elkaar onafhankelijke aandoeningen hebben. Artsen zijn soms geneigd om alle klachten en symptomen van een patiënt aan één bepaalde oorzaak toe te schrijven.

De algemene anamnese

Wanneer er geen duidelijke diagnostische hypothese aanwezig is, kan met meer gegevens verzamelen door de hoofdklacht verder uit te vragen of door systematisch de tractusanamnese af te nemen. De hoofdklacht kan verder uitgevraagd worden aan de hand van de 7 dimensies van het probleem:

1. Lokalisatie

2. Kwaliteit, de aard(wat)

3. Kwantiteit(hoe erg, vaak)

4. Tijdsverloop(begin, beloop)

5. Context

6. Factoren van invloed

7. Begeleidende verschijnselen( welke, tijdsrelatie, heeft de patiënt zelf een verklaring)

Vaak wordt er aan de hand van deze 7 dimensies al genoeg informatie verkregen dat een verdere anamnese niet nodig zal zijn.

Bij de systematische tractusanamnese wordt het functioneren van alle orgaansystemen nagevraagd. De verschillende onderdelen zijn:

1. Tractusanamnese

   1. Algemeen(moe, gewicht, koorts)

   2. Huid

   3. Tractus circulatorius

   4. Tractus respiratorius

   5. Tractus digestivus

   6. Tractus urogenitalis

   7. Centraal zenuwstelsel

   8. zintuigen

   9. bewegingsapparaat

   10. endocriene organenk

   11. bloed en bloedvormende organen

   12. psychisch

2. Voorgeschiedenis

3. Familieanamnese

4. Sociale anamnese

In de praktijk worden er vaak een paar oriënterende vragen gesteld per tractus. Wanneer er bijzonderheden aan het licht komen, zal de tractus verder uitgevraagd worden. Een voordeel van de systematische tractusanamnese is dat er een kleinere kans is om relevante informatie van de patiënt te missen. Een nadeel is echt de tijd en daarnaast ook de grote hoeveelheid irrelevante informatie.

Uitvoering van de anamnese

De arts moet begrijpen wat de patiënt zegt en tegelijkertijd de verkregen informatie interpreteren. In het begin is de arts luisterend en bepaalde de arts de gespreksonderwerpen. Naarmate de arts de hulpvraag en het probleem van de patiënt helder heeft, zal hij een differentiële diagnose opstellen en gericht vragen stellen. Door met behulp van een samenvatting alles te herhalen kan er een goede overgang worden gemaakt naar het volgende onderwerp. Er kan gebruik worden gemaakt van een heteroanamnese wanneer de patiënt niet in staat is betrouwbare informatie te verstrekken. Dit is het geval bij kleine kinderen. Hiernaast kan de arts gebruik maken van verschillende gesprekstechnieken als open en gesloten vragen.

Er zijn echter ook een paar valkuilen:

• Suggestieve vragen kunnen voor een dubieuze betrouwbaarheid van de antwoorden zorgen

• Psychogene factoren zullen gemist worden wanneer de arts onvoldoende gelegenheid geeft om de voor hem relevante informatie en emoties te uiten.

De anamnese bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Er moet bij kinderen op een aantal punten gelet worden:

• Wanneer een kind een actief taalvermogen heeft(>4 jaar) kan het kind bij het consult betrokken worden. Zorg voor een vertrouwde omgeving en dat het kind niet onnodig van de verzorgende ouders wordt geïsoleerd.

• Er kan na een gesprek toelichting aan de ouders worden gevraagd. Dit kan echter wel voor wantrouwen zorgen bij het kind.

• Bij kinderen is het extra belangrijk open vragen te stellen omdat het niet geneigd is te zeggen wat het voelt, maar wat het denkt dat een ander wil horen.

• Kinderlijk taalgebruik en neerbuigendheid dienen zo veel mogelijk vermeden te worden.

• Het is belangrijk om oog te hebben voor de interacties tussen ouder en kind en de invloed daarvan op het gedrag van het kind.

Ouderen

De kans dat bij ouderen met een klacht een ernstige aandoening aanwezig is, is over het algemeen groter dan bij kinderen. Er zal naast het ontdekken van ziekten ook gekeken worden naar de belemmeringen die deze met zich meebrengen. Handhaving en verbetering van de kwaliteit van het leven zijn vaak belangrijk dan verlenging van de levensduur voor ouderen. Bij het beoordelen van anamnestische gegevens bij ouderen moet er rekeningen gehouden worden met de volgende aspecten:

• Ouderen klagen vaak niet over hun klachten omdat ze denken dat het bij de leeftijd hoort en omdat ze niet naar een ziekenhuis of verpleeghuis willen. Ze bagatelliseren het vaak.

• Wanneer het lichamelijke of geestelijke evenwicht bij ouderen verstoord is, kan dat aspecifieke klachten geven.

• Ziekten kunnen op oudere leeftijd andere klachten geven dan bij jongeren.

Door communicatieproblemen kan het afnemen van de anamnese ook bemoeilijkt worden. Zo kan er sprake zijn van een verminderd gehoord, spraakvermogen, vergeetachtigheid of een verminder begripsvermogen.

Allochtonen

Bij de anamnese zijn twee aandachtspunten belangrijk: een mogelijk taalprobleem en problemen door culturele verschillen. Taalproblemen komen vooral voor bij asielzoekers en de eerste generatie mediterrane patiënten. Wanneer er over culturele verschillen gesproken wordt, moet men letten op de volgende aspecten:

• Bij oudere vrouwen wordt het gesprek over de vrouw gevoerd door de man of de zoon. Men verwacht dat de man eerst wordt begroet, daarna de zoon en daarna pas de vrouw en dochter. Vaak is het maar de vraag of de arts zich aan de cultuur moet aanpassen

• Een valkuil zijn de ja- nee vragen. Harder praten hiernaast wordt gezien als agressief of neerbuigend gedrag.

• Asielzoekers zijn soms achterdochtig omdat ze de arts zien als één van de autoriteiten.

Op blz 112. worden nog verschillende tips weergegeven.

Patiënten met psychische of psychiatrische problemen

De diagnostiek van psychische problemen vereist een goede arts-patiëntrelatie, omdat de arts zich vooral moet baseren op wat de patiënt over zichzelf vertelt. Als zelfinzicht en ziekte-inzicht ontbreken zoals bij dementerende kan het verkrijgen van voldoende relevante gegevens moeilijk zijn. Het is dan zinvol om systematisch te werken en aandacht te besteden aan het letten op de expressie en psychomotoriek. Er kan hiernaast ook aandacht worden besteed aan de zelfbeleving, het denkvermogen en het bewustzijn.

Het lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek wordt niet altijd verricht voor de diagnose, maar kan soms ook een symbolische en rituele betekenis bevatten. Bij migraine en hyperventilatie hoeft er geen lichamelijk onderzoek uitgevoerd te worden, maar gebeurd het vaak wel met een symbolische betekenis, omdat de patiënt het nu eenmaal verwacht. Tijdens het lichamelijk onderzoek worden aanvullende anamnestische vragen gesteld.

Het algemeen lichamelijk onderzoek

Hierbij wordt de patiënt van top tot teen bekeken en besteedt de arts aandacht aan alle orgaansystemen. Vaak wordt er gebruik gemaakt van een vaste volgorde, zodat mogelijk relevante afwijkingen niet over het hoofd worden gezien. De verschillende onderdelen zijn:

• Algemene observatie: dit vindt plaats vanaf het eerste contact met de patiënt

• Inspectie

• Auscultatie: dit gebeurt bij het beluisteren van het hart, de longen, de darmen en de vaten. Het wordt nog steeds vaak gebruikt voor hartklepgebreken, astma of een infectie van de longen

• Percussie: dit dient om een onderscheid te maken tussen luchthoudende en vaste weefsels

• Palpatie: dit is voornamelijk informatief bij de zachte onderdelen van het lichaam. Het gaat hier dan om de buik, de mammae en de genitaliën.

Uitvoering van het lichamelijk onderzoek

Door te beginnen met vertellen welk onderzoek er gaat gebeuren en waarom dit nodig is, zal de patiënt zich meer op z’n gemak voelen. Het is zinvol voor het lichamelijk onderzoek te vertellen welke kledingstukken er uit moeten en hem alleen te laten wanneer hij/zij zich uitkleedt. Geduld en helpen indien gevraagd, getuigt van respect voor de patiënt.

De interpretatie van onderzoeksbevindingen

Er spelen vaak 4 problemen om de juiste interpretatie van de bevindingen te verkrijgen:

1. Wat is bij deze patiënt normaal? Vaak zijn er geen normaalwaarden beschikbaar en moet de arts door ervaring leren wat er normaal en abnormaal is.

2. Er is een grote variëteit aanwezig in de beoordeling van het lichamelijk onderzoek tussen verschillende onderzoekers.

3. Er kan ook een grote intrabeoordelaarvariatie aanwezig zijn, wanneer één dokter dezelfde patiënt verschillende keren achter elkaar onderzoekt.

4. De interpretatie van de bevindingen is ook afhankelijk van de waarschijnlijke diagnose. De bril waarmee je kijkt, bepaalt vaak wat je ziet.

Het lichamelijk onderzoek bij speciale categorieën patiënten

Kinderen

Bij kinderen kunnen bij lichamelijk onderzoek soms verrassende bevindingen gedaan worden. Allerlei infecties kunnen aanleiding geven tot spugen en buikpijn. Tips:

• Maak de stethoscoop warm door deze te wrijven of te ‘beademen’

• Palpeer eerst de buik, ausculteer dan de longen, bekijk dan de oren en vervolgens de trommelvliezen. Als laats doe je de inspectie van de keel

• Blijf praten en leidt het kind af.

Ouderen

Hierbij is het van belang om rekening te houden met het feit dat aandoeningen zich anders kunnen uiten dan bij jongeren. Ook kan de diagnostiek bemoeilijkt worden, doordat bij ouderen sommige aandoeningen veel minder lichamelijke afwijkingen geven.

Het aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is alleen zinvol als het voldoet aan een van de volgende criteria:

• Door het aanvullend onderzoek wordt een mogelijke diagnose substantieel waarschijnlijker of onwaarschijnlijker.

• Door het aanvullend onderzoek bestaat een reële kans dat het beleid bij een reeds vastgestelde diagnose verandert.

Het algemeen aanvullend onderzoek

Een algemeen aanvullend onderzoek is zelden zinvol, omdat het weinig belangrijke informatie oplevert. Meestal dient het voor het geruststellen van de arts en de patiënt. Het algemeen aanvullend onderzoek wordt weleens routineus verricht bij patiënten in een ziekenhuis. Het is echter niet het geval dat alle patiënten gerust worden gesteld door een aanvullend onderzoek. Men kan ook denken dat er iets aan de hand is, omdat de dokter anders geen aanvullend onderzoek zou willen verrichten.

De interpretatie van het aanvullend onderzoek

Er zijn 2 belangrijke aandachtspunten bij de interpretatie van het aanvullende onderzoek:

1. Wat is de waarde van een afwijkende uitslag?

Bij het interpreteren van de uitslag van een laboratoriumbepaling wordt de uitslag vergeleken met de normaalwaarde. Het kritische verschil geeft het verschil aan dat minimaal vereist is om met 95 % zekerheid te kunnen stellen dat een gevonden verschil tussen twee metingen te wijten is aan meer dan de normale biologische en analytische variaties. De uitslag is vaak afhankelijk van de leeftijd en/of het geslacht van de patiënt maar ook de gebruikte techniek

2. Wat betekent de uitslag voor deze patiënt?

De consequenties van een fout-positieve of fout-negatieve uitslag mogen niet onderschat worden. Zo kan het niet opsporen van een longcarcinoom, terwijl deze wel aanwezig is voor problemen zorgen, maar kan het opsporen van een longcarcinoom, terwijl deze niet aanwezig blijkt te zijn, ook voor problemen zorgen.

De verschillende vormen van aanvullend onderzoek

Bloedonderzoek

Bloedonderzoek wordt vaak verricht met veneus bloed. Arterieel bloed wordt echter wel afgenomen om het zuurstof- en koolzuurgehalte en de zuurgraad van het arteriële bloed te bepalen. Naast bloed kan er ook onderzoek worden gedaan naar andere lichaamsstoffen en weefsels als liquor, sputum en urine.

Beeldvormende onderzoeken

De laatste jaren zijn er zoveel verschillende beeldvormende onderzoeken ontwikkeld dat hieronder een paar zullen worden besproken:

• Conventionele röntgenonderzoeken: met behulp van röntgenstralen wordt een digitale opname gemaakt. Hoe minder er geabsorbeerd wordt, hoe meer zwarting er op de röntgenfilm zal verschijnen.

• Röntgenonderzoek met contrastmiddel: hiermee kan het lumen van holle organen en bloedvaten zichtbaar worden gemaakt.

• Echografie: met behulp van ultrageluidsgolven vindt er reflectie of verstrooien plaats bij de overgang tussen verschillende weefsels. Het onderzoek geeft soms meer informatie wanneer de transducer in een lichaamsopening wordt ingebracht.

• Computertomografie(CT): een doorsnedeafbeeldingstechniek waarbij de absorptieverschillen van röntgenstralen in de verschillende weefsels worden gemeten.

• MRI: een doorsnedeafbeeldingstechniek waarbij met behulp van een magnetisch veld het waterstof gehalte in weefsels gemeten kan worden.

• Scintigrafie: een beeldvormende techniek waarbij een radioactief isotoop wordt ingespoten. Met een camera kan een 3D beeld worden gevormd van de verdeling van het radionuclide in het lichaam. Hiermee kan een afbeelding verkregen worden van de botten, schildklier, hartspier etc.

Andere aanvullende onderzoeken

Naast de bovengenoemde vormen van aanvullend onderzoek zijn er ook nog andere aanvullende onderzoeken te onderscheiden:

• Endoscopie: met behulp van een flexibele buis wordt er via de lichaamsopeningen onderzoek verricht. Met de buis kan er ook weefsel weggenomen worden of een operatieve ingreep verricht worden. Een voorbeeld is gastroscopie.

• Elektrische potentiaalmetingen: met behulp van elektroden die op het lichaam bevestigd zijn kunnen potentiaalverschillen gemeten worden. Zo zijn er het ECG, EEG en EMG.

Het Geneeskundig Proces - 6. De diagnose

Waarom moet een diagnose worden gesteld?

Een diagnose heeft consequenties voor de therapie en de prognose. Elke diagnose kan een andere emotie oproepen per patiënt.

Nut en betekenis van de diagnose voor de arts

De diagnose:

• Is de sleutel tot de medische kennis.

Een diagnose verbindt de gegevens over een patiënt met alle kennis over diens gezondheidsprobleem.

• Vormt de basis voor het medisch handelen.

Als de diagnose eenduidig en helder is, kan de behandeling vaak een protocollaire volgende stap zijn. Zo bestaat er bij de dokter het elektronisch voorschrijfsysteem.

• Maakt uitspraken over de prognose mogelijk.

Dit kan verklaart worden doordat er door wetenschappelijk onderzoek waarbij diagnoses zijn geclassificeerd klachtenpatronen en het beloop van de ziekten zijn vastgelegd.

• Is het uitgangspunt voor medische communicatie.

De diagnose vormt het uitgangspunt voor het beleid tussen artsen onderling.

• Bepaalt de toegang tot de gezondheidszorg.

Een diagnose kan aangeven waar of bij wie een patiënt behandeld dient te worden.

• Vormt een basis voor wetenschappelijk onderzoek.

Elke diagnose bevat een andere code. Deze codes worden weer als basis gebruikt voor onderzoek naar het vóórkomen van aandoeningen, het beloop van ziekten en de effecten van beleid.

Nut en betekenis van de diagnose voor de patiënt

Bij de patiënt geeft de diagnose een andere betekenis dan die van de arts:

1. Gevoel van erkenning.

De diagnose vormt een bevestiging van de ernst of de hinder van de klachten. Als de klacht niet duidelijk verklaard kan worden, ervaren mensen dat soms als een miskenning van hun probleem.

2. Gevolgen van de diagnose voor het leven van de patiënt.

Men kan zich afvragen wat ze met ingrijpende beslissingen moeten doen bij ernstige ziekten. Een voorbeeld is de aankoop van een huis of het veranderen van baan. De behandelende arts wil graag uitspraken doen over de prognose, maar wanneer deze uiteindelijk onjuist blijkt te zijn, kan dat dramatische gevolgen hebben. Soms kunnen de ziekten ook gevolgen hebben voor mensen rondom de patiënt.

3. Legitimatie.

Door het stellen van een diagnose kan iemand ziek verklaard worden, waardoor hij zich als een zieke kan gedragen en ontslagen wordt van een aantal verplichten. Aan de andere kant kan de patiënt zich ook gewoon ziek gaan melden.

Nut en betekenis van de diagnose voor het gezondheidszorgbeleid

Diagnoses voor de gezondheidsstatistieken kunnen gebruikt worden voor de planning van voorzieningen en het inzicht in de behoefte aan het ontwikkelen van vaccins en geneesmiddelen. Kennis over het voorkomen van ziekten leidt tot inzicht in de prognose van ziekten en aandoeningen en in de behoefte aan verder wetenschappelijk onderzoek.

Soorten diagnoses

Er zijn 3 verschillende groepen diagnoses te onderscheiden:

1. Ziektediagnose

Deze kan onderscheiden worden in 3 verschillende diagnoses:

• Pathologisch-anatomische diagnose: hierbij is er een stoornis vast te stellen in de vorm of functie van cellen, weefsels of organen. Het zijn tastbare ziekten, die zowel de klachten als de bevindingen verklaren.

• Pathofysiologische diagnose: dit is ook objectief vast te stellen, maar nu meer op afstand of indirect.

• Etiologische diagnose: hierbij is de onderliggende biologische disfunctie bekend en de oorzaak. Vb. streptokokkenpneumonie.

Als een risicofactor een belangrijke oorzaak van een ziekte is, kunnen we de risicofactor bijna een etiologisch goed begrepen ziekte gaan noemen.

2. Syndroomdiagnose

Het wordt ook wel nosologische diagnose genoemd en is een verzameling van klachten en bevindingen die meer dan toevallig tezamen voorkomen zonder dat men begrijpt wat de achterliggende biologische disfunctie is. Syndroomdiagnoses worden gedefinieerd met criteria waarover consensus bestaat. Vb. depressie, ADHD, schizofrenie en migraine.

3. Symptoomdiagnose

Een symptoomdiagnose beschrijft een klacht of symptoom als diagnose indien er geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden. Symptoomdiagnoses kunnen klachten of bevindingen betreffen. Het stellen van een symptoomdiagnose is nodig wanneer:

• Er geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden. Vb. vermoeidheid

• Er wel een hogere soort diagnose gesteld kan worden, maar dit geen therapeutische of prognostische consequenties bevat. De voorkeur gaat uit naar een symptoomdiagnose, zolang de meerwaarde van de diverse syndromen niet aangetoond is. Vb. rugpijn.

• Er voorlopig geen ziekte- of syndroomdiagnose gesteld kan worden. De tijd of verder onderzoek kan hierbij helpen. Vb. buikpijnklachten.

Symptoomdiagnoses worden bij 40% van de klachten van het bewegingsapparaat gesteld. De meeste symptoomdiagnoses zijn klachtendiagnoses als oorsuizen en hoofdpijn.

Bijzondere groepen diagnoses

Naast deze 3 groepen, zijn er ook nog bijzondere groepen diagnoses te onderscheiden.

1. Psychische en sociale problemen

Bij minder ernstige psychische problematiek wordt meestal één diagnose gekozen en dat kan ertoe leiden dat eenzelfde klacht ofwel als een sociaal probleem ofwel als een psychisch probleem wordt benoemd, terwijl in werkelijkheid zowel sociale als psychische aspecten een belangrijke rol spelen. Door de wisselwerking tussen psychische klachten en sociale problemen is er gekozen voor de verzamelnaam psychosociale klachten en problemen.

2. Lichamelijke klachten waarvoor geen somatische oorzaak kan worden gevonden

Er is niet altijd duidelijk wat er precies onder wordt verstaan. Zo zijn er functionele klachten, psychosomatische klachten, lichamelijk onverklaarde klachten of somatoforme stoornissen. Een somatische symptoomdiagnose wordt gesteld wanneer er na een zorgvuldige anamnese geen sprake lijkt te zijn van een samenhang van de klacht met gebeurtenissen in het leven van de patiënt. Bij psychosomatische klachten of ziekten wordt een nauwe samenhang verondersteld tussen lichaam en geest bij een specifieke aandoening. Een somatoforme stoornissen is een psychische stoornis waarbij een persoon lichamelijke klachten heeft zonder dat hiervoor een lichamelijke oorzaak wordt gevonden, bv. pijnstoornissen of hypochondrie.

Er zijn echter ook valkuilen aanwezig bij het leggen van verbanden tussen lichamelijke problemen en psychische stoornissen:

• Wanneer er niets somatisch te vinden is, zal het vast psychisch zijn. Hierbij moet er echter gedacht worden dat een psychische diagnose alleen gesteld kan worden op grond van duidelijke aanwijzingen voor de rol van psychosociale factoren.

• “Bij een combinatie van onbegrepen lichamelijke klachten en een psychische stoornis zal er wel een causaal verband zijn” →De kans dat een patiënt toevallig 2 problemen heeft, betekent nog niet dat de één een uiting is van de ander of andersom.

Kanttekeningen bij het stellen van een diagnose

Bij maximale zekerheid voldoet een diagnose aan de referentiestandaard. Voor een hartinfarct bestaat deze uit het resultaat van elektrocardiografie en enzymbepalingen in het bloed. Soms ontbreekt er een referentiestandaard waardoor de maximale zekerheid niet aanwezig kan zijn. Dit hoeft ook echter niet altijd het geval te zijn. De mate van zekerheid is afhankelijk van de ernst van de klacht, de consequenties van de verwachte diagnose, de nadelen van de verdere diagnostiek, de medische mogelijkheden en de wensen en verwachtingen van de patiënt.

Interdoktervariatie

Dokters komen in vergelijkbare situaties wel eens bij vergelijkbare problemen tot verschillende conclusies. Interdoktervariatie wordt vaak veroorzaakt door een gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van veel geneeskundig handelen. Er zijn verschillende factoren die meespelen bij de interdoktervariatie:

• Variatie in ziektebeeld

Het ziektebeeld kan in de tijd variëren. Het klinisch beeld verandert ook door de progressie van de ziekte, de invloed van medicatie of een bijkomende ziekte.

• Culturele verschillen

Hierbij kan er gedacht worden aan langdurige onverklaarde vermoeidheid. In de VS werd er over post viral fatigue gesproken terwijl men nu in Nederland het over het chronischevermoeidheidssyndroom heeft.

• Artsgebonden verschillen

Artsen wegen hun eigen persoonlijke ervaringen en voorkeuren en die van hun patiënten mee in het bepalen van hun diagnostische beleid.

• Verschil in zintuiglijke waarneming

Niet bij iedereen zijn de zintuigen even gevoelig.

• Verschil in persoonlijkheid

De ene dokter zal eerder afwachten als het ziektebeeld nog niet duidelijk is en de ander vindt hetzelfde klachtenpatroon wel verdacht voor een beginnende ziekte.

• Contextuele factoren

Hierbij gaat het over het tijdstip van de dag, de mate van vermoeidheid, de tijdsdruk, de omgeving, de vorige patiënt of indrukwekkende gebeurtenissen in een recent verleden. Deze kunnen allemaal invloed hebben op het vermogen van de arts om een juiste diagnose te stellen.

• Inbreng van de patiënt

Het verhaal van een patiënt kan verschillen en het patiënt kan bij de dokter misschien dingen niet vertellen die hij thuis wel weer waarneemt.

Kennis over het voorkomen van diagnoses wordt verkregen uit registratienetwerken. In de medische opleiding wordt geleerd welke diagnose past bij het klachtenpatroon en de onderzoeksbevindingen van de patiënt. Soms kan een arts twijfelen tussen twee dicht bij elkaar liggende codes.

De diagnose in het gesprek met de patiënt

Het bespreken van de diagnose

Mensen hebben v aak eigen ideeën en gevoelens ten aanzien van de verklaring van hun klachten. Begrijpen en emotioneel accepteren gaan soms niet vanzelf en soms moet men er zelfs veel tijd en energie aan besteden. Bij het meedelen van een diagnose kan er soms tijd nodig zijn voor de patiënt om het emotioneel te verwerken. Dit is het geval bij het vaststellen van een ernstige ziekte. Na het meedelen van een diagnose kan de arts verder gaan met het uitleggen van een diagnose. Regels die hierbij horen zijn:

• Informatie moet aansluiten bij de aanwezige kennis en de beeldvorming die de patiënt heeft.

• De informatie moet gedoseerd worden.

Het meedelen van een ernstige diagnose/slechtnieuwsgesprek

Het voeren van een slechtnieuwsgesprek is moeilijk en vele artsen zijn bang voor het onverwachte en de emoties die daarbij een rol kunnen spelen. Meedelen van een slechte diagnose moet zelden of nooit worden uitgesteld. Twee fouten die gemaakt kunnen worden zijn 1. de hang-yourself methode en 2. het wat minder hard maken van de diagnose dan het eigenlijk is. Bij de “hang-yourself methode” is de diagnose uitgesteld en vraagt de arts wat de patiënt denkt dat er aan de hand is. Niemand wil echter een vonnis over zichzelf spreken. Aandachtspunten bij het slechtnieuwsgesprek zijn:

• Verteld de diagnose duidelijk aan het begin van het gesprek

• Stel de situatie niet rooskleuriger voor dan ze is

• Geef ruimte voor emoties

• Geef niet te veel praktische informatie

• Maak vervolgafspraken

• Zorg voor voldoende privacy en tijd

• Betrek de naaste(n) van de patiënt bij het gesprek

Dit laatste aandachtspunt is vooral van belang zodat op deze manier de patiënt zich na het horen van het slechte nieuws minder alleen voelt staan en het reduceert ook de kans op misverstanden.

Het meedelen van een psychiatrische diagnose

Bij het meedelen van een psychiatrische diagnose verdienen eerlijkheid en openheid de voorkeur, zolang het in het belang van de patiënt is.

Het meedelen van een diagnose met consequenties voor anderen

Bij het vaststellen van een besmettelijke ziekte dient de arts het belang van anderen in zijn overwegingen te betrekken. Bij een aantal besmettelijke ziekten is er een aangifteplicht.

Het meedelen dat er niets is gevonden

Het meedelen dat er niets is gevonden kan zowel goed nieuws als slecht nieuws betekenen voor de patiënt. Slecht nieuws is het wanneer de patiënt vooral wil weten wat er aan de hand is. Eerlijkheid gepaard met zekerheid blijkt door de patiënt goed geaccepteerd te worden. Door begrip te tonen voor de angst die de klachten bij de patiënt teweegbrengen en door een verdere begeleiding daarbij aan te bieden kan worden bereikt dat de patiënt uiteindelijk de klacht accepteert als iets wat bij hem hoort.

Medische Ethiek - Hoofdstuk 3 Verantwoord medisch handelen

H3.1 Inleiding

Medische ethiek is de vraag wat ethisch verantwoord medisch handelen is.

Descriptieve ethiek maakt een nauwkeurige studie van de normen en waarden van artsen, om te begrijpen wat in de geneeskunde als goed handelen wordt opgevat.

Normatieve ethiek gaat na of de morele opvattingen van de artsen wel juist zijn. Dit komt het meest voor in medische ethiek en is ook een vorm van reflectie.

H3.2 Morele beoordelingskaders

Bij normatieve ethiek wordt er een theoretisch raamwerk geformuleerd, waarmee beargumenteerd kan worden welke opvatting de beste is. Dit raamwerk ontstaat door medisch-ethische tradities op basis van deontologische en teleologische theorieën.

Traditie duidt op het feit dat de raamwerken over een lange periode tot stand zijn gekomen en dat beroepsgenoten aan elkaar de ervaringen hebben doorgegeven. De morele traditie is te beschouwen als een proces én een product. Tradities worden namelijk doorbroken en er worden nieuwe gevormd. Medische ethiek is dus een voortdurend proces van reflectie.

Er zijn drie medisch-ethische tradities: de hippocratische (teleologisch), de levensbeschouwelijke (deontologisch) en de verlichtingstraditie (deontologisch). Tussen deze tradities kunnen spanningen en conflicten ontstaan, doordat er getwijfeld wordt welke fundamentele waarde in een bepaald geval het meest wenselijk is.

H3.3 De hippocratische traditie: goeddoen en niet-schaden

H3.3.1 De hypocratische eed

De Eed is een deel van het Corpus Hippocraticum, een verzameling van Griekse geschriften. Het is vermoedelijk bedacht door een kleine groep artsen uit een kleine kring rond filosoof Pythagoras. De noodzaak voor deze eed ontstond, omdat burgers artsen wantrouwden. Een arts kon iemand namelijk ongemerkt zieker maken of zelfs doden. Om hun professionele situatie veilig te stellen, legden de artsen deze eed af, waarin het toebrengen van schade en het doden van patiënten wordt afgezworen.

In latere tijd nam het gebruik van de eed, hetzij in een enigszins andere context, steeds meer toe.

Door het aanroepen van goden werden twee dingen duidelijk gemaakt:

• De uitoefening van de geneeskunde is een ernstige zaak.

• Als de arts zich niet aan zijn eed houdt wordt hij bestraft door een hogere macht.

Het afleggen van de eed is ook een taaldaad: door de eed af te leggen in het bijzijn van anderen, treedt de arts toe tot de medische beroepsgroep. Hier zijn dan ook bijzondere morele verplichtingen aan verbonden.

In de eed komen enkele dingen naar voren:

• Collegialiteit, respect voor leermeesters en beroepsgenoten.

• Zowel goeddoen als niet-schaden, niet doden, geen miskraam opwekken.

• De grenzen van de eigen competentie kennen.

• Geen seksuele relaties met patiënten.

• Zwijgplicht.

H3.3.2 Kenmerken van de hippocratische traditie

• Geneeskunde heeft een specifiek doel
  het lijden en de ziekten van patiënten wegnemen, maar ook de machteloosheid toegeven indien nodig

• Het bezit van specifieke kennis en vaardigheden, ten behoeve van het specifieke doel van de geneeskunde.

• Binding aan specifieke normen en waarden, ten behoeve van het specifieke doel van de geneeskunde.

H3.3.3 Fundamentele waarde: gezondheid

De waarde die ten grondslag ligt aan de hippocratische traditie is gezondheid. Dit is het specifieke doel van de geneeskunde. Er is in de hippocratische traditie sprake van een teleologische theorie, omdat het aangeeft wat goed medisch handelen is in relatie tot het doel van de geneeskunde.

H3.3.4 Morele principes

Een principe geldt als een leidraad voor het handelen. Het heeft een algemeen karakter. Het hangt samen met een morele theorie.

Morele principes geven aan wat goed en slecht handelen is in de praktijk. Er zijn twee principes om gezondheid te realiseren, namelijk goeddoen (bovengrens) en niet-schaden (ondergrens).

H3.3.5 Goeddoen en niet-schaden

Goeddoen en niet-schaden gaan langzaam in elkaar over. Niet-schaden is de ondergrens, waarbij de verplichting het sterkte geldt. Vervolgens komen er het voorkomen van schade en het wegnemen van schade. Als bovengrens is er goeddoen. De sterkte van de verplichting neemt van de ondergrens naar de bovengrens steeds meer af.

H3.3.6 Gebruik van het principe niet-schaden

Wat is schade?

• Fysieke of psychische schade: in de hippocratische traditie is hierbij 1. dood 2. schending van de gaafheid van het lichaam 3. pijn 4. verstoring van het geestelijke welbevinden. In de gezondheidszorg komt fysieke of psychische schade het meeste voor.

• Schade aan de belangen: dit zijn andere zaken waar individuele patiënten waarde aan hechten.

• Schade als onbillijkheid: iemand wordt onrecht aangedaan.

• Schade als inbreuk op de morele integriteit: iemand wordt aangezet bewust morele regels te breken.

Afwegen van schade

Vaak moet een patiënt eerst fysieke schade worden aangedaan, om grotere schade te voorkomen. Hierbij moet de mate van de aangedane schade uiteindelijk resulteren in een betere eindtoestand. Proportionaliteit is dat er dus een goede balans tussen schade en verbetering bestaat.

Bij medisch handelen is er vaak een gewenst en een ongewenst effect. Hierbij is de regel van het dubbele effect van toepassing. Het directe effect van medisch handelen is gewenst (geen schade), beoogd en moreel goed. Het indirecte effect is ongewenst (schade), niet beoogd en moreel niet goed. Dit is moreel te rechtvaardigen als:

• Het directe effect niet ethisch verkeerd is.

• De arts alleen het goede effect beoogt en het schadelijke effect zoveel mogelijk probeert te vermijden.

• De goede effecten gelijk zijn aan of groter zijn dan de schadelijke effecten.

• Het slechte effect mag niet een middel zijn om het goede te bereiken, het moet tegelijk gebeuren.

Er zijn ook punten van kritiek op de regel van het dubbele effect.

Sommige filosofen zeggen dat er geen onderscheid te maken is tussen de intenties en datgene wat voorzien maar niet bedoeld wordt. Dit betekent dat men niet kan weten wat de echte bedoelingen van de arts zijn.

Aan de toepassing van deze regel van het dubbele effect gaat een ethische discussie vooraf.

Soms wordt de afweging tussen goeddoen en schaden nog lastiger, als er meerdere personen bij betrokken zijn, zoals bij een niertransplantatie met een levende donor.

Dit valt te rechtvaardigen door te zeggen dat de donor meer geschaad wordt als de patiënt overlijdt. Of door te zeggen dat het goede gevoel dat de donor krijgt sterker is dan de schade. Ook kan er sprake zijn van altruïsme: een handeling die goed is, omdat het onbaatzuchtig is.

Omgaan met risico’s van schade

Bij medisch handelen is er ook altijd de kans dat schade optreedt, ofwel het risico. Ook dit wordt steeds afgewogen tegen goeddoen. Hiermee wordt omgegaan door:

• De risico’s in verband te brengen met het doel: grote risico’s zijn aanvaardbaar als de te voorkomen schade ook groot is.

• Het risico te minimaliseren door zorgvuldig en bedachtzaam handelen. Als de arts zich houdt aan passende zorg die op dat moment de professionele standaard is, valt hem moreel niet te verwijten.

H3.3.7 Evaluatie van de hippocratische traditie (punten van kritiek)

In de hippocratische traditie wordt de schade objectief door de arts bepaald. De (subjectieve) schade volgens de patiënt telt niet.

In de hippocratische traditie wordt de arts ook als een moreel persoon beschouwt. Als dit niet zo is, kan er niets tegen gedaan worden en kan de immorele arts doen wat hij wil.

H3.3.8 Nederlandse Artsen Eed

In Nederland stelde de wet vroeger dat er een eed afgelegd moest worden, voordat de student toe mocht treden tot de beroepsgroep. Tegenwoordig is dit niet meer wettelijk verplicht, maar organisaties vinden het toch belangrijk dat reflectie van de normen en waarden plaatsvindt. Er is dus een nieuwe versie van de eed gemaakt, waarin benadrukt wordt dat de arts het belang van de patiënt voorop zet. Er staat verder ook de zwijgplicht in, de grenzen aan de eigen competentie en de verantwoordelijkheid voor de samenleving.

H3.4 De Levensbeschouwelijke traditie in de geneeskunde: eerbied voor het leven

In de levensbeschouwelijke traditie bestaat de opvatting dat het leven van ieder individu waardevol is, ongeacht verschijningsvorm of kwaliteit. Hieruit vloeit voort dat ieder leven eerbied vraagt en bescherming verdient, en dus dat een leven beëindigen verboden is.

H3.4.1 Bronnen

• Hippocrates: in de hippocratische eed wordt gezegd dat levenbeëindiging en abortus verboden zijn. Er was echter maar een klein groepje artsen die deze eed naleefden en er stond nergens letterlijk in de hippocratische geschriften dat artsen eerbied voor het leven moeten tonen.

Verder bestaat er ook de gedachte dat een arts soms een behandeling moet stoppen als het nutteloos is, en de patiënt moet laten overlijden.

In de praktijk ging het ook anders, slaven en gevangenen werden minder waard geacht en er werd vaak verwezen naar abortus en zelfmoord. In sommige filosofieën was het soms gerechtvaardigd om levens te beëindigen.

• Christelijke religie: in het christendom is het leven heilig omdat het door God gegeven is. Niemand mag daarom iemand anders of zichzelf van het leven beroven. In het christendom heeft dit echter voornamelijk betrekking op het menselijk leven, en de vraag is ook wanneer dit menselijk leven begint.

• Levenswetenschappen: door de levenswetenschappen (fysiologie, biologie) kan leven abstract gemaakt worden.

Het vitalisme stelt dat er een apart levensbeginsel is dat de levensverschijnselen stuurt en regelt.

Het mechanisme stelt dat het leven volledig te verklaren is aan de hand van fysisch-chemische processen. Deze stroming is ontsprongen uit de natuurwetenschappen en ziet het leven ook als een organisatie van materie. Het vitalisme wijst dit af, omdat het geen recht doet aan onze ervaringen.

De hernieuwde aandacht voor het leven ging gepaard met een morele waardering. Alle leven verdient respect, omdat het op zichzelf goed is. Albert Schweitzer legde de nadruk op de eigen verantwoordelijkheid voor alles wat leeft.

H3.4.2 Verklaring van Genève

De verklaring van Genève werd in 1948 in het leven geroepen, toen bleek dat artsen tijdens de Tweede Wereldoorlog mee hadden gedaan aan afschuwelijke praktijken. Door een gemoderniseerde versie van de hippocratische eed wordt geprobeerd te voorkomen dat de medische professie opnieuw betrokken raakt bij dergelijke praktijken. De hippocratische eed is toepasbaar gemaakt op hedendaagse omstandigheden en voor allerlei verschillende culturen, religies en entiteiten.

Verschillen met de hippocratische eed zijn de grotere nadruk op de zwijgplicht en dat de gezondheid van de patiënt prioriteit nummer één is. Ook worden er geen goden aangeroepen.

Nieuw is dat de arts geen inbreuk mag maken op de patiënt vanwege zijn religie, ras of andere discriminerende factoren. Nieuw is ook dat de arts het leven zal eerbiedigen. Dit moet gedaan worden met het grootst mogelijke respect en vanaf het begin van het leven.

H3.4.3 Fundamentele waarde: menselijk leven

Een arts moet zijn handelen laten leiden door eerbied voor het leven. Leven kan breed opgevat worden als leven in algemene zin, maar het kan ook beperkt opgevat worden als menselijk leven. In de medische ethiek geldt de beperkte opvatting, het menselijke leven is de fundamentele waarde.

Menselijk leven kan het leven van de menselijke soort zijn, zoals de door Potter beschreven bio-ethiek. De ethiek moet het leven van de mens als soort eerbiedigen.

Menselijk leven kan ook het individuele leven zijn, zoals in de medische ethiek.

Individueel leven kan ook weer opgevat worden als individueel leven, waarbij het gaat om het levende menselijke organisme, of individueel leven, waarbij het gaat om de menselijke individualiteit. Eerbied voor het individuele leven is waar het om gaat in de medisch-ethische traditie.

H3.4.4 Morele principes

Door te zeggen dat het leven heilig is, wordt er een waardeoordeel uitgesproken. Heiligheid geeft aan dat er op een bepaalde manier mee om moet worden gegaan. De term heiligheid geeft de betekenissen eerbiedwaardigheid (respect) en onschendbaarheid.

Eerbiedwaardigheid

Het individuele menselijke leven zélf dwingt respect af, omdat het waardevol is. Waarom? Volgens de filosofische waardetheorie zijn er verschillende soorten waarden.

• Bij de instrumentele waarde, is iets waardevol afhankelijk van de bruikbaarheid, bijvoorbeeld geld.

• Bij de persoonlijke waarde is iets waardevol afhankelijk van de subjectieve waardering van een individu, bijvoorbeeld een schelpje.

• Bij de intrinsieke waarde, is iets waardevol op zichzelf, onafhankelijk van de mens, bijvoorbeeld een kunstwerk.

In de levensbeschouwelijke traditie kunnen alle drie de waardes wel toegepast worden op het leven, maar de intrinsieke waarde is het belangrijkst. Wij als mensen zien dat ons leven niet door onszelf gemaakt is, en daarom roept het ontzag en respect op.

Maar leven is geen absoluut goed, soms dient het opgeofferd te worden (bijvoorbeeld zoals een martelaar).

Dworkin heeft twee typen intrinsieke waarden onderscheiden en de vraag wanneer iets heilig is en dus gerespecteerd moet worden beantwoord.

Intrinsieke waarde:

• Incrementeel waarderen: een intrinsieke waarde die steeds groter wordt naarmate de hoeveelheid toeneemt, bijvoorbeeld kennis.

• Intrinsieke waarde die gewaardeerd moet worden voor zover en zodra het er is, bijvoorbeeld leven. Dit noemen we heilig. Het is niet incrementeel.

Twee processen die iets heilig maken:

• Associatie met iets anders, meestal iets goddelijks.

• De ontstaanswijze, bijvoorbeeld door menselijke creativiteit, cultuur of de natuur.

Het leven heeft dus intrinsieke waarde omdat het geschapen is, omdat er een creatieve investering nodig was, ofwel door het individu zelf, ofwel door de natuur, ofwel door een god.

Respect voor individueel leven geeft drie consequenties.

• Gelijkwaardigheid van menselijk leven, waardoor het voor medisch handelen niet moreel relevant is welke kwaliteiten het leven heeft.

• Het principe formuleert een inspanning, dus behandeling waarbij het leven wordt behouden is beter dan de behandeling stoppen.

• Het leven zelf is een opgave, het is een schepping en wij zijn vruchtgebruikers. Het leven is toevertrouwd aan ons en wij moeten het met wijsheid beheren.

Onschendbaarheid

Onschendbaarheid betekent dat het ene levende wezen niet het leven van de andere mag afnemen. Dit kan ook niet-absoluut worden opgevat, in het geval van zelfverdediging, of als het leven van een zwangere vrouw gered kan worden door de zwangerschap te beëindigen. Ook de doodstraf en oorlogen hebben ertoe geleid dat er een nieuwe formulering is:

Intentioneel doden van een onschuldig menselijk leven is altijd moreel verkeerd.

In de gezondheidszorg geldt dat euthanasie (intentioneel doden) van een patiënt (onschuldig menselijk leven) moreel verkeerd is.

Als dit laatste ook minder absoluut wordt opgevat, mag gezegd worden dat als een hulpverlener de dood van zijn patiënt als het minste kwaad beschouwt, euthanasie wel moreel aanvaardbaar is.

Hier wordt de deontologische theorie aangehangen, dus de morele principes gelden ongeacht de gevolgen van de handelingen. Menselijk leven mag niet gebruikt worden om andere waarden te realiseren, dit zou de intrinsieke waarde ontkennen.

De waarde van een menselijk leven kan ook in conflict komen met andere waarden. Door goede afwegingen en hele goede argumenten kan een andere waarde groter geacht worden. Dit is dan een minder absoluut standpunt.

H3.4.5 Toepassing in de praktijk

De laatste jaren zijn er scherpe ethische discussies ontstaan over het begin van het leven (abortus, voortplantingstechnologieën) en het einde van het leven (euthanasie, actieve levensbeëindiging).

Manipulaties met menselijk leven

Bij ivf behandelingen is het moreel verantwoord om een embryo te maken, als deze zich kan ontplooien tot een levend mens. Maar de overgebleven embryo’s die zich niet kunnen ontwikkelen zijn moreel onverantwoord.

Ook kunnen uit embryo’s stamcellen gemaakt worden, waaruit verschillende weefsels groeien. Deze worden als therapie gebruikt voor de patiënt. Het embryo gaat hierna echter ten gronde. Als er een embryo wordt gevormd uit één dezelfde persoon, is er ook sprake van kloneren.

• Reproductief kloneren is kloneren met de bedoeling nakomelingen te produceren.

• Therapeutisch kloneren is kloneren met de bedoeling embryonale stamcellen te verkrijgen voor therapie.

Volgens de deontologische theorie zijn beide vormen van kloneren af te wijzen, omdat er een menselijk leven wordt opgeofferd.

Volgens de teleologische theorie is reproductief kloneren af te wijzen (mensen maken), maar therapeutisch mag wel omdat het doel mensen genezen is.

In de levensbeschouwelijke traditie is de cruciale vraag: hoe moet er vanuit moreel gezichtspunt naar deze embryo’s worden gekeken?

Wanneer begint menselijk leven eigenlijk?

De ene opvatting zegt dat het begint vanaf de conceptie, omdat het hele volgende proces tot doel heeft een levend mens te creëren.

De andere opvatting zegt dat het menselijk leven pas begint als er een persoon is, oftewel als er hersenweefsel zichtbaar is (vanaf ongeveer 6 weken).

In de praktijk is er een bepaalde terminologie ontstaan, die aangeeft wat voor waarde er aan de ontwikkeling van het embryo moet worden gegeven. Termen als pre-embryo en pre-implantatiediagnostiek nemen een moreel standpunt in, waarbij deze buiten de morele discussie worden geplaatst.

Verschil tussen doen en laten sterven

In de radicale versie van de levensbeschouwelijke traditie moet het menselijk leven altijd behouden worden als dat technisch mogelijk is.

De gematigde versie zegt dat het altijd verkeerd is om een patiënt te doden, maar soms is het goed om een patiënt te laten sterven. Een patiënt heeft zowel het recht op leven als het recht op sterven.

Het verschil tussen de interpretaties is de vraag of er een moreel verschil is tussen doen sterven en laten sterven. Bij morele gelijkstelling van beide moet er altijd levensbehoudend gehandeld worden, anders is dit gelijk aan levensbeëindiging.

Bij niet gelijkstelling is de vraag of de arts de plicht heeft om een levensverlengende behandeling in de stellen. Als deze plicht er niet is, is de behandeling stoppen niet gelijk aan levensbeëindiging. De vraag is echter wanneer deze plicht er

Vaak worden in discussies de termen actief doden en nalaten van handelingen gelijk gesteld. Niet-verlengen is dan gelijk aan actief doden, maar dit gaat niet op.

Belangrijker nog is de opvatting wie of wat de oorzaak is van het overlijden. Als de arts dat is heet het levensbeëindiging, als dat de ziekte is dan heeft het het einde van het leven. Ook moet er onderscheid gemaakt worden tussen een natuurlijke en een niet-natuurlijke dood.

De consequentie van het afwijzen van het actief doden van de patiënt of stoppen met de levensverlengende behandeling, is dat er minder snel een levensverlengende behandeling wordt ingezet.

H3.4.6 Evaluatie van de levensbeschouwelijke traditie

De morele plicht tot het levensbehoud was sterk in de tijd dat er weinig therapeutische mogelijkheden waren. Tegenwoordig zijn er zoveel mogelijkheden dat er door deze plicht meer morele vragen worden opgeroepen dan opgelost.

In de radicale versie wordt alleen het fysieke bestaan verlengt, niet dat van een individu, dus voor wie is een dergelijk leven dan zinvol?

De gematigde versie is niet consistent, op grond van welk oordeel zou een leven afgebroken mogen worden? Wat betekent het dat een leven niet meer zinvol is? Wat wordt beschouwd als effect als ‘het handelen geen effect meer heeft’?

Als er wordt gesteld dat het leven geen zin meer heeft, is dit geen kwaliteitsoordeel? Een kwaliteitsoordeel is iets wat wordt afgewezen in deze traditie.

Verder wordt kritiek gegeven op het heilige karakter van het leven. Er wordt gezegd dat het leven niet van het individu is, maar dit staat haaks op de tegenwoordige opvatting van autonomie van de mens. Dit betekent dat de mens zelf mag kiezen hoe hij zijn leven leeft of beëindigd.

Medische Ethiek - Hoofdstuk 4 Verlichtingstraditie

H4.1 Inleiding

De verlichtingstraditie is de derde medisch-ethische traditie. Het heeft vorm gekregen in de Verlichting. Respect voor de autonomie van de patiënt staat centraal.

In de Verlichting moest men zich laten verlichten door de rede. Dit zou leiden tot betere natuurlijke en sociale omstandigheden, maar ook zelfstandigheid en vrijheid van de mens. Zelfbeschikking en vrijheid zijn belangrijke termen. Filosofen formuleerden de gedachten over zelfbeschikking en autonomie op gedachten die tijdens de Verlichting door filosofen als Kant waren ontwikkeld.

Autonomie komt erop neer dat iemand zelf bepaalt, en dus ook zelf aangeeft welk medisch handelen voor hem zinvol is en welke hij dus wenst. Autonomie is echter niet tot een zaligmakend beginsel verheven, het wordt meegewogen in alle behandelingen.

H.4.2 De aanleiding voor de nieuwe traditie

De ontwikkeling van de autonomie in de geneeskunde is ontstaan door de twijfel die langzamerhand ontstond over de hoeveelheid aan behandelingen die mogelijk werden. Hoewel al deze behandelingen het leven van de patiënt konden verlengen, was de patiënt niet altijd gebaat met zo een verlenging. Soms kunnen de behandelingen zoveel schade veroorzaken dat het nauwelijks of helemaal niet proportioneel is aan de voordelen.

Van den Berg pleitte voor een nieuwe ethiek, waarin de arts verplicht is om het menselijk leven te verlengen als dat zinvol is. De vraag is echter wie bepaalt of het leven zinvol is?

Verder was er een bezinning gekomen over de grenzeloze mogelijkheden van de geneeskunde en de toenemende macht.

Er ontstonden spanningsverhoudingen tussen de professionele plicht van de arts om het leven te verlengen en de plicht tot het respecteren van de wensen van de patiënt.

Nog een laatste invloed was de democratiseringsgolf en de toegenomen kennis en mondigheid van de patiënt.

De verplichting om de wensen van de patiënt te respecteren staan in verband met het begrip kwaliteit van leven. Dit is de lichamelijke en psychosociale situatie van de patiënt en de waardering van de patiënt daarover, op basis van zijn eigen perspectieven.

Het geeft een indicatie voor de functionele capaciteiten van een individu. De fysieke capaciteiten zijn te meten aan de adl-schaal (algemene dagelijkse levensverrichtingen), psychische capaciteiten door allerlei meetinstrumenten en de sociale capaciteiten naar verbondenheid in contacten en communicatie.

Dit begrip is altijd subjectief. Het is de waardering door de patiënt van zijn eigen levenssituatie. Het gaat om het bepalen van de zinvolheid van het leven. Wie bepaalt die zinvolheid? Dat is de patiënt. Als hij hier niet meer toe in staat is, kan een dierbare die alles weet over de wensen van de patiënt bepalen wat de patiënt gewild zou hebben. Soms heeft de patiënt van tevoren al een verklaring opgesteld.

H4.3 Wat betekent autonomie?

Het morele beginsel van respect voor autonomie is de nadruk op de inbreng van de patiënt in de medische besluitvorming.

Het tegenovergestelde van autonomie is heteronomie, waarbij iemand zich door de ander de wet laat stellen.

Sinds filosofen Kant en Rousseau is autonomie van een mens de mogelijkheid om het leven naar eigen wetten en volgens eigen keuze in te richten. Een individu in vrijheid mag zelf de morele regels en plichten vaststellen waarmee hij leeft.

In de gezondheidszorg is autonomie het recht op zelfbeschikking. Moderne mensen beschikken over hun eigen leven en lichaam.

Het is belangrijk onderscheid te maken tussen autonomie als werkelijkheid en als waarde. Als werkelijkheid is autonomie een eigenschap, als waarde is autonomie iets dat nagestreefd moet worden. Om autonoom te zijn moet iemand wel in staat zijn tot het maken van vrije keuzen. Als iemand ziek is kan hij minder mondig zijn. De normatieve betekenis van autonomie is dat het een waarde op zich is en dus nagestreefd moet worden.

Er is echter een limiet aan dit normatieve ideaal. Het is goed dat mensen zelf kunnen beslissen hoe ze hun leven inrichten, maar we kunnen niet alles zelf beslissen. Er zijn zaken die ons simpelweg overkomen. Autonomie als altijd alles zelf beslissen geeft een overspannen opdracht, niets gebeurt meer uit zichzelf, alles gebeurt omdat wij dat besloten hebben.

H4.4 De Verlichting

Het morele belang van autonomie is pas in de jaren 60 en 70 opgekomen, maar de kerngedachten zijn ontstaan in de Verlichting (1702-1789). De Verlichting is een verandering in de Westerse cultuur naar meer vrijheid. Het is een leus voor de verandering van de maatschappij.

De ideeën van de Verlichting komen uit de filosofie van die tijd. Filosofen als Descartes, Spinoza en voornamelijk Kant spelen een grote rol. Mensen moesten voor zichzelf gaan denken en de wereld zo op een andere manier interpreteren. De belangrijkste kenmerken van de Verlichting zijn rationalisme, maakbaarheid en mondigheid.

H4.4.1 Rationalisme

Rationalisme is het onbegrensde vertrouwen in de menselijke rede. Alles wat de rede te boven gaat is overbodig. Alleen dat wat de op zichzelf staande rede ons kan leren is van belang.

H4.4.2. Maakbaarheid

Maakbaarheid is het optimisme in de vooruitgang. De mens heeft zichzelf bevrijd door middel van de rede en kan volmaakt gemaakt worden. De samenleving en de natuur kunnen perfect gemaakt worden. Men kan de natuur gaan beheersen. De werkelijkheid is maakbaar, en daarbinnen de mens ook.

H4.4.3. Mondigheid

Mondigheid is de moed om te zeggen wat je wilt zeggen. Vrijheid van het denken stond centraal, en de mens kon zichzelf bevrijden door zijn verstand te gebruiken en mondig te worden. Onmondigheid is niet het ontbreken van verstand, maar van moed, maar het is nog altijd het ontbreken van eigen zelfstandig denken.

H4.5 Kant over autonomie

Door zelf na te denken kan iemand zelf ontdekken wat waar is en wat moreel goed is. Ieder mens met zijn eigen verantwoordelijkheid nemen en zelf beschikken over zijn leven.

Volgens Kant is de mens in beginsel een vrij wezen. Dit betekent dat hij een vrije wil heeft, onafhankelijk van wetmatigheden in de natuur of zijn eigen lichaam. Als iemand zich laat leiden door het bovenstaande is er sprake van heteronomie.

Volgens Kant geldt de gulden regel: handel zo dat je de mensheid, zowel in je eigen persoon als ieder individu, altijd als doel ziet en niet als middel. Je zult nooit voor je eigen doeleinden anderen jouw wil opleggen, omdat je ze dan als middel gebruikt.

Het categorische imperatief is dat je zo handelt, zoals je wilt dan andere mensen jouw behandelen. Dit geldt voor iedereen onvoorwaardelijk en is te allen tijde bindend. De mens komt tot dit voorschrift door redelijk na te denken. En redelijk nadenken kan de mens alleen als hij vrijheid heeft.

Vrijheid is dus de grondwaarde die nodig is om moreel te kunnen handelen.

De ethiek van Kant is deontologisch: een ethiek waarin het volgen van plichten centraal staat, ongeacht de uitkomst van de handeling. In het geval van waarheid zou het betekenen dat de arts altijd elke diagnose aan de patiënt moet vertellen, ook al is deze zeer belastend en soms helemaal niet zeker. In de praktijk gebeurd het ook niet altijd dat de arts de complete waarheid vertelt.

H4.6 Autonomie volgens Mill

Mill is de filosoof van het liberalisme. De vrijheid van de mens is wat centraal staat. Dit is de vrijheid van dwang en inmenging door anderen.

De enige grens aan de vrijheid van een persoon, is dat deze niet mag leiden tot de inperking van de vrijheid van een ander persoon.

Autonomie is vrijheid van denken en handelen. Dit is zelfbeschikking. Ieder individu is waker over zijn eigen heil. Het is belangrijk dat iemand zijn leven inricht zoals hij dit wil. Het maakt niet uit of dit op zichzelf de beste manier is: als het zijn eigen manier is, is het de beste manier. Waar het op neer komt is dat de autonomie van de beslissing belangrijker is dan de inhoud van de beslissing.

Het is de patiënt die het beste zijn eigen belangen kan afwegen. Om dit te kunnen doen moet hij wel alle informatie krijgen die betrekking heeft op zijn conditie en de behandelingen.

Autonomie kan in positieve zin en in negatieve zin worden geïnterpreteerd.

Negatieve autonomie is dat zaken worden nagelaten, dus anderen mogen niet interfereren in het handelen van een persoon.

Positieve autonomie is dat zaken worden gedaan, dus een persoon kiest zelf de inrichting van zijn leven.

Mill heeft een negatief vrijheidsideaal, namelijk streven naar zoveel mogelijk afweren van elke inmenging van anderen.

Mill’s ethiek is een sociale ethiek. Het gaat om de grenzen tussen de vrijheid van individu en de inmenging van anderen. De grenzen zijn belangrijker dan hoe iemand moreel goed leeft. Morele levenswijzen zijn wel belangrijk, maar daar moet de samenleving zich niet mee bemoeien, dat moet een individu voor zichzelf uitvinden.

Het verschil met de ethiek van kant is dat het autonomie-ideaal meer op de ethiek van Mill terugslaat. Het centrale begrip van Mill is keuzevrijheid, en niet redelijkheid zoals bij Kant.

H4.7 Autonomie als zelfverwerkelijking

Autonomie is een globaal en expressief concept.

Autonomie is niet hetzelfde als keuzevrijheid, omdat het een globaal begrip is, terwijl keuzevrijheid op één specifiek moment geldt.

Het globale karakter van autonomie betekent dat het begrip alleen toegepast kan worden voor delen of perioden van het leven en niet voor concrete momenten.

Het expressieve karakter van autonomie komt neer op dat iemand met zijn handelen uitdrukt wat in zijn visie belangrijk of wenselijk is.

Autonomie is als iemand door middel van beredeneerde voorkeuren en wilsuitingen iets kiest, waarmee hij zich identificeert. Mensen kiezen niet altijd wat overeenkomt met hun levensplan, dus die beslissingen zijn niet autonoom.

Het expressieve en globale karakter van autonomie hebben als gevolg dat ieder individueel leven een uniek levensverhaal is. Het existentialisme is de gedachte dat ieder mens zichzelf schept.

H4.8 Informed consent

Het is niet altijd duidelijk wat er bedoelt wordt met autonomie. Er zijn echter wel drie begrippen aan verbonden: vrijheid (geen sprake van dwang), authenticiteit (besluiten volgens de eigen waarden en levensdoelen) en doelbewuste overweging (redelijke overweging op basis van alle informatie). Deze begrippen komen overeen met keuzevrijheid, zelfrealisatie en redelijkheid.

Bij informed consent moet de arts de toestemming van de patiënt hebben, en de patiënt moet op basis van alle relevante informatie een beslissing kunnen nemen. De patiënt moet dus goed geïnformeerd worden.

Informed consent kwam als eerste op bij medisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit was vrij streng, omdat er ernstige risico’s, een zware belasting en geen belang voor de patiënt aanwezig waren.

In de medische setting zijnde eisen ook streng, als de patiënt bijvoorbeeld een ernstige aandoening heeft waar meerdere behandelingen voor zijn met elk zijn eigen voor- en nadelen.

Implied consent is geldig op momenten waarop de toestemming van de patiënt verondersteld wordt. Bijvoorbeeld een routineonderzoek in de huisartspraktijk of een spoedbehandeling op de spoedeisende hulp.

Informed consent weegt erg zwaar als er veel voor de patiënt op het spel staat, de effecten van de behandeling kunnen grote voordelen maar ook grote nadelen geven. Ook als de patiënt voor de keuze staat tussen behandelingen te kiezen is informed consent erg belangrijk. De arts moet goed alle informatie geven over voor- en nadelen en de patiënt in alle vrijheid laten kiezen.

H4.9 De wilsonbekwame patiënt

Bij informed consent en autonomie staat voorop dat een patiënt in staat is om een keuze te maken, de patiënt moet wilsbekwaam zijn. Het komt echter vaak voor dat iemand wilsonbekwaam is.

Wilsbekwaam is dat de patiënt zich bewust is van de aard van zijn situatie, de informatie van de arts begrijpt en kan onthouden, verschillende opties kan overwegen en argumenten kan geven. Als één of meerdere van deze factoren niet opgaan is er sprake van wilsonbekwaamheid. Wilsonbekwaamheid komt in verschillende gradaties. Hoe meer factoren ontbreken, hoe wilsonbekwamer.

Hoe zwaarder de gevolgen van een behandeling, hoe meer eisen er worden gesteld aan de wilsbekwaamheid.

Het bepalen van de mate van wilsbekwaamheid is erg subjectief.

Als iemand wilsonbekwaam wordt geacht, moet iemand anders beslissingen voor hem nemen. Dit heet vervangende besluitvorming. Dit moet iemand zijn die weet wat de patiënt zou willen als hij wilsbekwaam zou zijn geweest. De arts zal de veronderstelde wensen van de patiënt zoveel mogelijk naleven, totdat zij niet meer in overeenstemming zijn met de opvattingen van de arts over juist medisch handelen. Dit kan tot conflicten met de familie leiden.

Er is in de laatste jaren steeds meer aandacht voor de wilsbeschikking. Dit is een document waarin iemand, terwijl hij wilsbekwaam is, opschrijft wat zijn medische wensen zijn. Het doel is dat er op een moment van wilsonbekwaamheid wordt gehandeld naar de wensen van de patiënt. Er zijn echter veel verschillende nadelen aan verbonden.

Het is niet altijd duidelijk of de betrokkene wel wilsbekwaam was op het moment dat de wilsbeschikking werd geschreven. Had die persoon wel voldoende informatie om een goede beslissing te maken?

Het is ook niet altijd makkelijk om de wilsverklaring te interpreteren. Vaak is de tekst algemeen en vaag. Als de wilsbeschikking al lange tijd bestaat, is het dan nog wel in overeenstemming met wat de patiënt vindt? Is zijn mening niet veranderd? Verder, is de persoon die de wilsbeschikking heeft opgesteld nog wel echt degene over wie de wilsbeschikking gaat? Bij sommige ziekten treden er zulke sterke persoonsveranderingen op, dat het soms wel lijkt of het niet meer dezelfde persoon is.

Is iemand die een wilsbeschikking opstelt wel in staat om te kunnen begrijpen hoe het zal zijn als hij uiteindelijk in de ongewenste situatie terecht komt? Het kan zijn dat er op het moment dat iemand een wilsbeschikking schrijft, nog weinig behandelmethoden zijn. Maar als iemand dan in een wilsonbekwame situatie terechtkomt kunnen er misschien nieuwe behandelmethoden zijn ontwikkelt. Wil de patiënt dan gebruik maken van deze nieuwe methoden? Aan een wilsbeschikking kleven dus een heleboel nadelen. Daarom wordt een wilsbeschikking altijd meegewogen in de beslissing, maar niet nageleefd.

Bij een wilsverklaring is het begrip negatieve autonomie relevant. De verklaring dat iemand iets niet wil, is veel sterker bindend dan dat iemand iets wel wil. Een arts hoeft namelijk niet altijd mee te werken aan de wens van de patiënt, als dit tegen zijn principes ingaat, zoals bij euthanasie en abortus.

H4.10 Paternalisme

De opkomst van de autonomie betekende de ondergang van het paternalisme. Paternalisme is: de arts weet wat het beste is voor de patiënt en kan deze kennis indien nodig vertellen. Het is ingrijpen in het handelen van iemand anders tegen zijn zin in, met de morele rechtvaardiging dat het voor zijn eigen bestwil is. Dit sluit niet uit dat het handelen van de arts ook uit eigenbelang kan zijn.

Er zijn vele argumenten tegen het paternalisme.

Eén daarvan is van de filosoof Mill, hij vindt dat iemands vrijheid alleen belemmerd mag worden als door zijn handelen schade aan anderen zou kunnen worden toegebracht. Dit is het schadeprincipe.

Een ander tegenargument is het feit dat de grenzen van het paternalistische handelen niet te stellen zijn. In welke situaties is paternalisme aanvaardbaar en in welke niet?

Ook bestaat er de twijfel of artsen wel beter dan de patiënt weten wat goed voor de patiënt is. Er spelen namelijk altijd waardeoordelen mee in de keuze van een behandeling. Er moet een keuze worden gemaakt welke waarden gerealiseerd willen worden door middel van een behandeling. De prioriteiten van de arts hoeven niet samen te vallen met die van de patiënt.

Anders is het echter als de patiënt (verminderd) wilsonbekwaam is. Een arts mag bijvoorbeeld een patiënt dwingen opgenomen te worden in een psychiatrische techniek. Zwak paternalisme is als de patiënt verminderd wilsbekwaam is en de arts handelt in het belang van de patiënt. Dit is afhankelijk van de context ethisch acceptabel.

Als een patiënt echter volledig wilsbekwaam is en er wordt doelbewust gehandeld tegen de wensen van de patiënt is, is er sprake van sterk paternalisme.

De scheiding tussen sterke en zwak paternalisme is niet altijd goed te stellen, want wanneer is iemand wilsonbekwaam? Dit wordt ook bepaald door de arts, dus het is erg subjectief. Hierdoor wijzen sommige ethici allebei de vormen van paternalisme af. Paternalistisch handelen is echter niet uit te sluiten. In acute situaties waarin de patiënt bewusteloos is, mag er veronderstelt worden dat de arts mag handelen uit bestwil voor de patiënt.

Het kan ook zijn dan de patiënt zelf de arts in de paternalistische rol duwt, dit gebeurt ook vaak in acute situaties waar de patiënt nog wel bij bewustzijn is. Ze willen dat de arts hen zo snel en deskundig mogelijk ‘redt’ en geven alle verantwoordelijkheid over.

Bij chronisch zieken is het vaak zo dat ze ervaringsdeskundigen zijn geworden op het gebied van hun eigen ziekte. Daardoor weten ze vaak veel en kunnen ze goed over hun eigen behandeling beslissen.

Wanneer is het nu gerechtvaardigd om de handelsvrijheid van iemand te beperken?

H4.11 Zelfbeschikking in het gezondheidsrecht

In het gezondheidsrecht wordt de gelijkwaardigheid van arts en patiënt sterk benadrukt. Respect voor de autonomie is ook een belangrijk uitgangspunt. Dit heet echter het zelfbeschikkingsrecht. Dit is het recht om binnen een door de overheid gevrijwaarde ruimte naar eigen levensvisie te leven.

De rechten van de patiënt spelen een belangrijke rol in het gezondheidsrecht. Er is bescherming van de lichamelijke en geestelijke integriteit en recht op informatie, het principe van vrije toestemming en het waarborgen van de privacy.

Deze regels hebben de zorgverlening ook moeilijk gemaakt. Eerst was er de paradox van de hulpverlening: de gezondheidszorg hielp de patiënten zodanig dat zij niet het belang van de patiënt bevorderden.

Nu is er de omgekeerde paradox ontstaan: de patiënt is zodanig beschermt dat het zorgsysteem de patiënt soms onmogelijk kan helpen.

H4.12 Kritiek op het autonomiebegrip

De negatieve interpretatie van het autonomiebegrip is dominant. Het is vooral kenmerkend voor het liberalisme. Om dit te kunnen begrijpen moet er naar het achterliggende mensbeeld gekeken worden.

De mens wordt gezien als een individueel en rationeel wezen, de grenzen aan zijn vrijheid worden alleen gesteld als het de vrijheid van anderen zou begrenzen. In dit beeld wordt er totaal geen rekening gehouden met sociale dimensies van het mens-zijn. Wij zijn als mens afhankelijk van anderen om autonoom te kunnen zijn, we hebben bijvoorbeeld informatie van hen nodig. Een autonome beslissing kan dus niet gemaakt worden zonder andere mensen, wat betekent dat autonomie in zijn kern bepaald wordt door afhankelijkheid.

De individualiteit van een persoon kan alleen bestaan door het samenleven met andere individuele personen. Autonomie vooronderstelt dus het bestaan van een gemeenschap.

De nadruk van autonomie moet verschoven worden naar een sociaal mensbeeld en de sociale en culturele context moeten van belang zijn.

De visie van de mens als een rationeel en vrij individu is een abstract beeld van de werkelijkheid. Dit heet daarom de ideal autonomy. De actual autonomy is de feitelijke autonomie waarbij wordt gekeken hoe individuen hun autonomie zelf ervaren. Een individu ontwikkelt zich onder invloed van sociale en culturele omstandigheden voortdurend, en daarom is de autonomie ook constant onder ontwikkeling. De ideal autonomy gaat uit van een voltooid persoon, terwijl dit niet zo is. Autonomie is daarom ook een proces en geen eindpunt. Autonoom zijn is de ontwikkeling van het zelf.

De sociale en relationele concepten van autonomie komen vooral tevoorschijn in de chronische zorg, waar men veel behoefte heeft aan verzorging. Ook in de acute zorg moeten mensen tijdens het herstel hun autonomie herwinnen. Ze moeten de opgedane ervaringen in hun persoonlijke geschiedenis integreren.

H4.13 Smalle en brede moraal

Volgens het liberalisme moet de samenleving het individu met rust laten om zijn eigen moraal op te stellen. De samenleving mag enkel regels geven om morele kwesties op te lossen. Dit is een minimale consensus, een smalle moraal. Zij beargumenteren dit met het feit dat er tegenwoordig zoveel moraal is dat er onmogelijk een overeenstemming bereikt zou kunnen worden.

Aanhangers van de brede moraal vinden juist dat de mens een zo rijk mogelijke moraal aangereikt moet krijgen, waarbinnen ze richting en inspiratie vinden voor het eigen morele handelen. Een mens is namelijk altijd binnen een sociale en culturele context geplaatst. Het ontbreken van richtinggevende idealen zijn een hindernis voor de persoonlijke ontplooiing. Dat er mogelijk geen overeenstemming over moraal gevonden kan worden, betekent niet dat de discussie niet gevoerd moet worden. Juist door de discussie te voeren kunnen morele principes worden bijgesteld en verhelderd.

H4.14 Evaluatie van de verlichtingstraditie

Autonomie is niet weg te denken uit de moderne cultuur. Niemand is altijd autonoom, maar ze zouden die vrijheid wel ten volle moeten benutten.

Daar staat tegenover dat de mens ook afhankelijk is van de verbondenheid met andere individuen, en dat zou niet mogen verdwijnen.

Medische ethiek - Hoofdstuk 7. Communicatie

H7.1 Wat is communicatie?

Communicatie is de uitwisseling van informatie tussen systemen die bepaalde betekenissen delen.

Het zender-ontvangermodel is een manier om communicatie te illustreren. Een zender verstuurt een boodschap. Deze boodschap wordt opgevangen door een ontvanger, waarna deze de boodschap decodeert in een ander medium. De communicatie kan verkeerd verlopen als de boodschap vervormd raakt tijdens het decoderen. Er is dan sprake van miscommunicatie.

Het model is een technologische beschrijving waaraan geen ethische waardering gekoppeld kan worden, maar mensen geven toch graag een ethische waardering.

Binnen de menselijke communicatie is er wel een ethische waardering. De zender stuurt een boodschap, vervolgens ontvangt de ontvanger de boodschap en besluit wat hij ermee gaat doen (feedback). Vervolgens volgt er informatie-uitwisseling en wordt uiteindelijk het contact verbroken. De ethische waardering hierin is de sociale context, de inhoud van de boodschap en de relatie met de zender.

Sociale context

In de menselijke communicatie geldt dat mensen niet niet kunnen communiceren, ook als ze niks zeggen. De communicatie is niet eenduidig, maar veelduidig. Er worden meerdere boodschappen tegelijk uitgezonden en deze kunnen ook dubbelzinnig zijn. Emoties worden lichamelijk uitgedrukt. Ook uiterlijk en houding sturen boodschappen. Al deze factoren zijn van belang voor de sociale context.

Omdat de boodschappen veelzinnig zijn, wordt er gesproken van symbolische interactie. Non-verbale symbolische communicatie is erg veelzeggend, maar ook voor meer dan één uitleg vatbaar. Daarom is oplettendheid en voorzichtigheid van belang. De ethische waarden die hierbij horen zijn de deugden van de menselijke omgang.

Inhoud van de boodschap

De inhoud van een boodschap staat los van de communicatie. De inhoud heeft een objectieve kenniswaarde. De nadruk ligt op de argumentatie. De ethische waarden die hierbij horen zijn deugden in de gemeenschappelijkheid. Waarheid vertellen bijvoorbeeld.

De manier waarop de boodschap wordt verteld

Een boodschap wordt verpakt in vele andere signalen. Dit is het betrekkingsaspect: de vorm die aan de communicatie wordt gegeven. Het betrekkingsaspect heeft op allerlei zaken betrekking, behalve op de inhoud van de boodschap. Het is de voornaamste bron van miscommunicatie. De dynamiek tussen de vorm en inhoud zijn voor de communicatie erg van belang. De ethische waarden die hierbij horen zijn respect en het vermijden van manipulatie.

De menselijke relatie

In de communicatie vindt er ook een waardering van de gesprekspartner, de context en de boodschap plaats. Dit is kenmerkend voor de dynamiek in de menselijke relatie. Tijdens de communicatie kunnen mensen betekenis aan elkaar verlenen en de betekenis ontwikkelen, uitwisselen en begrijpen.

De gemeenschap staat ook altijd op de achtergrond, dit is een voorwaarde voor elk menselijk bestaan.

Uitwisseling van objectieve, wetenschappelijke informatie is zeer beperkt mogelijk. Er worden allerlei veelzijdige boodschappen gestuurd, waardoor er altijd miscommunicatie kan ontstaan.

Communicatie is een fundamenteel deel van het mens zijn. Goed en kwaad komen voor een belangrijk deel in de communicatie tot stand, dus de vorm en opvattingen over de communicatie zijn van belang door de ethische beoordeling.

H 7.3 De arts-patiëntrelatie

In de relatie tussen arts en patiënt is er sprake van asymmetrie. De beide partijen beschikken over verschillende informatie die ze wederzijds afhankelijk maakt.

Deze asymmetrie kan tot problemen leiden, bijvoorbeeld de strijd om wie er gelijk heeft of de patiënt kan zich helemaal miskend voelen.

Er is ook sprake van vertrouwen. De asymmetrische relatie heeft vertrouwen nodig. Het gaat om wederzijdse erkenning van deskundigheid en afhankelijkheid. Als dit bereikt word kan vertrouwen tot stand komen. Door het vertrouwen wordt de asymmetrische relatie gelijkwaardig.

Twee andere aspecten zijn macht en gezag. Deze moeten gezien worden in het verband van vertrouwen. Macht is het vermogen iets te bewerkstelligen. Gezag is de beschikking over voldoende kennis om de juiste handelingen te verrichten of de juiste besluiten te nemen. In de Wet BIG is wettelijk vastgesteld wat macht en gezag in de gezondheidszorg zijn. Als dit niet goed meer verloopt kan er verantwoording geëist worden. Zo is er een publieke controle over de verdeling van macht en gezag.

Manipulatie vindt plaats als één van de partners de ander niet serieus neemt, hij vraagt de ander zich te onderwerpen.

De vier kenmerken van de arts-patiëntrelatie worden wereldwijd erkend als de plicht tot hulpverlening. Deze is nu universeel geworden. De medische ethiek heeft daarbij erkenning gekregen.

Respect voor autonomie en de mondigheid van de patiënt staan naast de plicht tot hulpverlening. De kwaliteit van de relatie komt daarin tot uitdrukking.

H7.3.1 Modellen van de arts-patiëntrelatie

• Het paternalistische model: macht en gezag zijn de kenmerken. De arts heeft het vermogen om de situatie van de patiënt te beoordelen en de patiënt op de beste manier bij de staan. De arts beslist en niet de patiënt.

• Het informatieve model: de arts geeft puur objectieve informatie en de patiënt beslist op basis van zijn waarden welke behandeling het beste is. Dit berust op de negatieve autonomie. De patiënt kiest zelf.

• Het interpretatieve model: de arts help de waarden van de patiënt te verhelderen en de beste keuze te maken. Samen bepalen ze wat de patiënt belangrijk vindt. De sociale en contextuele autonomie ligt hieraan ten grondslag. Deze past bij het informatieve model. De patiënt kiest zelf.

• Het deliberatieve model: de arts helpt de patiënt om vast te stellen wat de beste optie is. Hij erkent de waarden van de patiënt, maar probeert toch de patiënt te overtuigen van zijn eigen mening. De ethiek is hier communitaristisch omdat er door discussie met anderen helder wordt wat goed is. Deze past bij het paternalistische model. De arts moedigt de patiënt aan een bepaalde keuze te maken.

In alle vier modellen speelt autonomie, in verschillende mate, een rol. Bij zowel het paternalistische als het informatieve model komt het zwaartepunt van de besluitvorming aan één kant te liggen, dit kan nodig zijn in bepaalde (nood)situaties.

Tegenwoordig is het streven vaak et zwaartepunt in het midden te laten liggen, zodat er een proces van gezamenlijke besluitvorming is. Dit is gebaseerd op wederzijds respect en geeft uiteindelijk een betere kwaliteit in de besluitvorming.

Wat het beste model is om te gebruiken hangt echter wel van de situatie af.

H7.4Spreken

In de WGBO is vastgesteld welke rechten en plichten arts en patiënt hebben. De uitoefening van de geneeskunst moet door de patiënt zijn goedgekeurd.

De patiënt heeft recht op informatie, de arts heeft de plicht de patiënt te informeren.

De patiënt heeft ook het recht op geen informatie, het recht op niet-weten betekent dat de arts de patiënt geen informatie mag geven als deze dit niet wil.

De arts moet toestemming krijgen van de patiënt voordat hij een behandeling mag beginnen, het toestemmingsvereiste.

In de praktijk is het van belang dat de arts goed hulpverlenerschap biedt. Wat goed hulpverlenerschap is, is afhankelijk van de professionele standaard van de beroepsgroep. De medische professie heeft dus een eigen deskundigheid en ervaring gekregen die gezaghebbend is.

H7.5 Zwijgen

De arts heeft een zwijgplicht tegenover derden over de informatie die hij krijgt van de patiënt. De zwijgplicht vormt de hoeksteen van de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Het kan soms leiden tot ernstige gewetensnood. Het beroepsgeheim blijft gelden, ook als de patiënt overleden is.

Er zijn meerdere belangen voor het beroepsgeheim:

• Individueel belang: een patiënt moet alles aan zijn arts kunnen vertellen en erop kunnen vertrouwen dat dit onder elkaar blijft.

• Publiek/algemeen belang: in het belang van de volksgezondheid moet iedereen zich tot een arts kunnen wensen.

In een behandelrelatie tussen arts en patiënt is er altijd een mate van intimiteit. Er komen persoonlijke ervaringen en gegevens aan de orde. Deze informatie is cruciaal voor de arts voor de behandeling, maar hoeft niet met derden gedeeld te worden.

De zwijgplicht heeft vaak een beschermende werking, voor zowel patiënt als arts. De arts hoeft geen informatie door te spelen naar bedrijfs- of verzekeringsartsen. De arts mag zich op zijn verschoningsrecht beroepen om bepaalde vragen in de rechtbank niet te beantwoorden.

De zwijgplicht geldt voor zowel de informatie die de patiënt direct vertelt, maar ook voor de informatie verkregen uit andere bronnen zoals laboratorium onderzoek.

Paramedici hebben een afgeleid beroepsgeheim.

H7.5.1 Doorbreken van het beroepsgeheim

De volgende criteria voor het doorbreken van het beroepsgeheim worden genoemd:

• Alles is geprobeerd om toestemming van de patiënt te verkrijgen.

• Er is sprake van ernstige schade als het beroepsgeheim gehandhaafd wordt.

• De arts verkeert in gewetensnood.

• Er is geen andere manier om het probleem.

• Schade aan een ander kan voorkomen worden door het beroepsgeheim te breken.

• Het beroepsgeheim wordt zo min mogelijk geschonden.

Daarnaast zijn er enkele uitzonderingen op het beroepsgeheim, deze moeten goed beargumenteerd zijn:

• De zwijgplicht mag doorbroken worden ten behoeve van andere behandelaars. De toestemming van de patiënt wordt dan verondersteld. Er wordt niet meer informatie gegeven dan noodzakelijk.

• Als de patiënt zelf aangeeft dat informatie doorgegeven mag worden aan een derde is dit ook gerechtvaardigd. De arts moet wel zeker weten dat de patiënt dit vrijwillig wil en weet wat de consequenties ervan zijn.

• Bij bepaalde wettelijke voorschriften. Het algemeen belang is dan belangrijker dan het individuele belang van de patiënt. Zoals bij besmettelijke ziektes.

• Soms moet er een morele afweging gemaakt worden tussen de belangen van de patiënt en van derden. De arts komt dan in een moreel conflict. Dit is het geval als er sprake kan zijn van ernstige schade aan een derde als het geheim behouden blijft. De arts moet bij zichzelf te rade gaan en heldere argumenten formuleren. Criteria voor het doorbreken van het geheim zijn: alles is geprobeerd voor toestemming van de patiënt, er is ernstige schade voor een derde, gewetensnood bij de arts, geen andere oplossing mogelijk, schade kan voorkomen of ingeperkt worden door doorbreken van de zwijgplicht en het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.

Hoewel het beroepsgeheim van de arts nog steeds een grote waarde is, komt het steeds meer in de knel door de technologische ontwikkelingen en de organisatie van het zorgsysteem. Hierbij staat ook de privacy van de patiënt op het spel.

H7.6 De ethische commissie

Er zijn tegenwoordig meerdere hulpverleners die de zorg hebben over één patiënt. De onderlinge communicatie wordt daarom steeds belangrijker. Ook de vraag wat de medische professie onder goede zorg verstaat wordt steeds belangrijker.

Er zijn ethische commissies in het leven geroepen om de regels en normen bespreekbaar te maken. Zo kan er een duidelijk beleid gevoerd worden naar de patiënten toe. Ook kan er verantwoording afgelegd worden, vooral bij ethische kwesties die de gehele samenleving aangaan. Medische ethiek heeft zich dus ontwikkeld tot een sociaal fenomeen, waaraan de hele samenleving meedoet.

H7.6.1 Niveaus van ethische discussies

In de volgende situaties kunnen ethische discussies worden gevoerd: publiek debat, onderwijs en zorginstellingen.

• Publieke debat: dit is het meest algemene niveau, het is ook een politiek thema geworden. Talloze organisaties proberen invloed uit te oefenen op het debat.

• Onderwijs: onderwijsprogramma’s in de gezondheidszorg besteden expliciet aandacht aan de ethiek.

• Zorginstellingen: zorginstellingen hebben een ethische commissie. Deze maken ethische richtlijnen. Het idee achter deze richtlijnen is dat de instelling een duidelijk beleid heeft. De bedoeling is niet dat werknemers deze richtlijnen krijgen opgelegd, er wordt een advies gegeven.

Taken van de ethische commissie

• Lokale beoordeling: van voorstellen voor wetenschappelijk onderzoek. Dit is dus de toetsing van protocollen.

• Beleidsadvisering: advies geven over kwesties die zich kunnen voordoen. Het ontwerpen van richtlijnen en procedures behoort hierbij.

• Consultatie: artsen kunnen de ethische commissie consulteren. Dit is om ervoor te zorgen dat het morele beraad voldoende diepgang heeft.

• Algemeen bezinnende taak: een platform binnen de instelling waar ethische vraagstukken kunnen worden voorgedragen en besproken.

• Educatie: de consequenties van het maatschappelijk debat op het beleid duidelijk maken aan de afdeling.

Moreel beraad

Door de toegenomen complexiteit van de zorg is er steeds grotere kans op miscommunicatie en steeds minder tijd voor reflectie. Hiervoor is er moreel beraad ontwikkeld. Het wordt gebruikt om de besluitvorming te kunnen verhelderen en reflectie te kunnen geven op ethische problemen.

Methoden van moreel beraad zijn een probleemoplossende methode, een interpretatieve reflectiemethode en een combinatie van beide. Ze kunnen allen zowel prospectief als retrospectief gebruikt worden.

Medische Ethiek - Hoofdstuk 11. Diagnostiek

H11.1 Nosologie

Er kan op twee manieren naar ziekte worden gekeken. Het verschil is klinisch niet relevant, maar filosofisch wel.

Eén manier is om ziekte als een eigen bestaanswijze te zien, waardoor deze objectief is. De ziekte krijgt dan een ontologische status: de ziekte kan onafhankelijk van tijd en plaats waargenomen worden. Een moreel probleem hierbij is of de arts verplicht is in te grijpen, als de patiënt zich helemaal niet ziek voelt.

Een andere manier is om ziekte als subjectief te zien, er zijn alleen zieke mensen. Het vat de ervaring van artsen in de loop der tijd samen. Er wordt geen ontologische status toegekend, ziekte hangt af van de biografie van de patiënt en de bereidheid van de medische professie om de ziekte zo te benoemen. Het morele probleem hierbij is als de arts weet dat de ziekte zich gaat manifesteren, mag hij dan de diagnose stellen of moet hij terughoudend zijn omdat er geen symptomen zijn?

Er zijn verschillende fases in de moderne tijd ontstaan, die antwoord geven op deze morele problemen.

• Botanische fase: er ontstond een classificatie van ziekten in de negentiende eeuw, op basis van beschrijvingen.

• Pathologisch-anatomische fase: het koppelen van klinische bevindingen met resultaten die gevonden worden tijdens de sectie van het lichaam.

• Fysiologische fase: de pathologisch-anatomische structuur werd gekoppeld aan de functiestoornis.

• Immunologische fase: de ontdekking van bacteriën en virussen zorgden voor een nieuwe benoeming van ziekten: infectieziekten.

• Genetische fase: de analyse van DNA zorgde voor de ontdekking van ziekte als afwijkingen in het erfelijke materiaal.

De benoeming en het definiëren van ziekten ging gelijk op met de stand van de wetenschap. Ook de klinische bevindingen veranderden in de loop van de tijd. De dood werd op een gegeven moment het gevolg van ziekte. Hierdoor werd de term homeostase mogelijk: ziektevrij functioneren.

Doordat men langer ging leven kwamen nieuwe ziekten naar voren: chronische ziekten, die ook meer onderscheiden konden worden naar leeftijdsfase en geslacht. Ziektebeelden werden vervolgens ook verbonden met de interactie tussen samenleving en mens: de psychische ziekten.

Op een gegeven moment werden er zoveel ziektebeelden beschikbaar, dat er een classificatie nodig was, de ICD. Hierna ontstond een classificatie van handicaps, stoornissen en gebreken, de ICIDH. Als laatste ontstond de classificatie van psychiatrische ziekten, de DSM criteria. Al deze classificaties grijpen aan op de nosologische theorieën, klinische ervaring en statistische gegevens. Maar deze classificaties geven een houvast voor de diagnostiek, en geen ontologisch ziektebeeld. Dit betekent dat er criteria worden gegeven voor de ziekte en afhankelijk van de symptomen van de patiënt wordt bepaald of de patiënt aan de ziekte lijdt of niet.

H11.2 Ethische aspecten van de diagnostiek in het algemeen

Een diagnose is vaak niet met 100% zekerheid te stellen. Hier kleven dan ook ethische kanten aan: namelijk de relatie tussen de onzekerheid en zekerheid en de relatie tussen de diagnose en prognose/therapie.

H11.2.1 Relatie tussen onzekerheid en zekerheid

De onzekerheid van een diagnose kan ontstaan doordat:

• Er meer dan één diagnose mogelijk is bij de symptomen.

• Onbekende factoren maken dat de diagnose erger of minder erg is.

• Door het ontbreken van gegevens niet zeker is of de diagnose klopt.

• Het beloop van de ziekte onzeker is of de diagnose geeft onzekerheid bij de patiënt.

Als er meer dan één diagnose mogelijk is, rijst de ethische vraag over welke diagnosen de patiënt zal worden geïnformeerd. De arts moet dan zelf kiezen en kan ofwel een defensieve methode kiezen waarbij hij alles vertelt, ofwel (vaker) de prudentiële methode waarbij er eerst onderzoek wordt gedaan en daarna de meest waarschijnlijke diagnose wordt gegeven. De afweging die wordt gemaakt is dan wat het beste is voor de patiënt: alle informatie geven of de patiënt niet onnodig bang maken. Ook moet er een afweging worden gemaakt tussen het beste voor de patiënt tegenover efficiënt werken (bij technologische onderzoeken).

Sommige diagnoses kunnen erger of minder ernstig zijn, de vraag is dan of de arts de patiënt hoop moet blijven geven (prudentiële methode) of alle opties moet vertellen (defensieve methode). Hoop blijven geven geeft een verbeterde kans op genezing, maar vroege diagnose kan bij sommige ziekten juist een betere kans op genezing geven.

Een diagnose kan onzeker blijven door een gebrek aan gegevens. De vraag is dan of de arts het vermoeden moet mededelen. Hierbij speelt weer de factor hoop mee, maar ook of de patiënt de onzekerheid aankan en of hij wil afwachten. Aan de andere kant kan een patiënt die lang moet wachten op een diagnose het vertrouwen verliezen en alsnog wanhopig worden.

Diagnoses met een onzeker beloop geven veel onzekerheid voor wat de patiënt zal overkomen. Kan de arts een inschatting geven van de situatie van de patiënt of moet de patiënt in onzekerheid blijven?

Het kan ook voorkomen dat de patiënt de diagnose niet wil weten. De afweging is dan welke informatie moet voor de bestwil van de patiënt worden gegeven en welke informatie is nodig voor de behandeling. De autonomie van de patiënt is hierbij van belang.

Alle voorgaande afwegingen hebben te maken met het recht van de patiënt op informatie en wanneer is de patiënt gebaat bij deze informatie. De arts moet een goede morele keuze maken waaraan kennis en ervaring ten grondslag liggen.

H11.2.2 Relatie tussen diagnose en prognose/therapie

Als er een diagnose is gesteld, betekent dit niet dat er ook meteen een prognose kan worden gegeven. Dit is vaak het geval bij kanker. De morele afwegingen hebben dan te maken met het beleid en wat aan de patiënt verteld moet worden. Dit verschilt allemaal per arts, de ene arts zal alles doen wat mogelijk is, de andere arts zal naar de persoonlijke omstandigheden van de patiënt kijken. Soms geven deze verschillen aanleiding tot verschillende behandelingsstrategieën, en dit roept morele vragen op.

Het gebruik van technologische hulpmiddelen: door het gebruik van technologische middelen kunnen diagnosen zekerder worden gesteld. De vraag is echter wanneer deze technologische middelen geïmpliceerd zijn. Wanneer geven ze een waardevolle bijdrage aan de diagnostiek?

Ook kan het gebruik van deze technologische middelen de arts-patiënt relatie vervangen. De middelen zijn eigenlijk secundair van aard, maar voor de patiënt kan het zo imponerend zijn dat het de primaire bevindingen van de arts opzij schuift. De uitslag van zo een onderzoek kan de diagnose van een arts bevestigen of weerleggen, maar ook foutpositieve of foutnegatieve uitslagen geven.

Ook kan een patiënt vinden dat de arts pas goed werk heeft geleverd als hij gebruik heeft gemaakt van hoogwaardige technologische middelen. De morele afweging hierbij is dan geruststelling van de patiënt tegenover effectief gebruik van hulpmiddelen.

De structuur van de afweging bij de behandeling: er wordt door overheid en zorgverzekeraar van de arts verwacht dat de hulpmiddelen zo efficiënt mogelijk worden gebruikt, moreel gerechtvaardigd als eerlijke verdeling van middelen. Dit wordt mogelijk gemaakt door protocollering en besliskunde.

Bij protocollering wordt de voorhanden zijnde kennis over een ziektebeeld overzichtelijk gemaakt. Er wordt gekeken hoe de behandeling daarop kan worden afgestemd en dit wordt een richtlijn. De arts wordt niet gedwongen om zich hieraan te houden, maar toch zijn er soms beperkingen ontstaan in de behandelingsmogelijkheden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij middelen die niet vergoed worden door de zorgverzekering als ze niet aan het protocol voldoen. Ethische vragen die opduiken zijn dan in hoeverre de arts de consensus boven het individuele belang van de patiënt mag laten staan.

Bij besliskunde wordt de epidemiologisch vastgelegde ervaring voor de behandeling ten nutte gemaakt. Er kan een ‘beslisboom’ gemaakt worden, waarin elke keuze van de behandelaar van een kans tot slagen wordt voorzien. Zo wordt de onzekerheid verkleind. Er zijn vier eisen voordat dit kan worden toegepast, namelijk: voldoende epidemiologische gegevens; duidelijke criteria die voor bepaalde groepen patiënten met bepaalde aandoeningen gelden; de individuele situatie van de patiënt moet duidelijk kunnen worden omschreven en de evaluatie van de behandeling bevat ook patiëntfactoren.

Ook bij de besliskunde zijn er morele bezwaren. Zoals dat er geen rekening wordt gehouden met de individuele behoeften van een patiënt. Voordelen zijn dat de middelen zo rechtvaardig en efficiënt mogelijk worden gebruikt, en dat er een goede evaluatie mogelijk is.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Gewichtsverlies

Met gewichtsverlies als klacht wordt onbedoeld gewichtsverlies van meer dan 5% van het vroegere gewicht in minder dan 6 maanden tijd aangeduid.

Gewichtsverlies heeft een significantie associatie met een verhoogde mortaliteit. Er zijn weinig bijgaande klachten, maar o.a. het uitblijven van de menstruatie komt voor. Ernstig gewichtsverlies kan bijdragen aan decubitus en verminderende botmassa, wat kan leiden tot heupfracturen. Afname van spiermassa zorgt vooral bij ouderen voor een afname van de mobiliteit.

Het totale incidentiecijfer van gewichtsverlies is 1:100. Tot een leeftijd van 55 jaar komt men meestal aan en daarna verliest met 1-2% van het gewicht per jaar. Tijdens de menstruatie fluctueert het lichaamsgewicht meer en bij iedereen fluctueert het lichaamsgewicht ongeveer 1,5% per dag.

Differentiaal diagnose, ingedeeld volgens de weg van het voedsel (voor de volledige lijst, zie je boek)

• Onvoldoende voedselinname;

• • Niet voldoende beschikbaar (armoe/sociaal isolement/drugsverslaafde)

  • Verminderde eetlust (depressie/angststoornis/psychische stress/anorexia nervosa (!)/alcoholmisbruik/maligniteiten(!))

  • Vrees voor pijn na inname (o.a. reflux oesofagitis)

  • Problemen met eten/kauwen/slikken (o.a. dementie/gebitsproblemen/CVA/ALS)

  • Obstructie tractus digestivus (oa oesofagus- of maagcarcinoom/peptische ulcus/compressie door intra-abdominale massa)

• Onvoldoende opname/malabsorptie; gaat vaak gepaard met verhoogde eetlust, o.a. diarree, coeliakie, pancreasinsufficiëntie

• Verhoogde energieverbruik; hyperthyroïdie, maligniteiten, COPD (terminaal), chronische infectieziekten (TBC/AIDS), ontstekingen.

• Verlies van voedingsstoffen; DM, inflammatory bowel disease

Symptomen van hyperthyroïdie zijn: gejaagdheid, tremor, diarree, hartkloppingen en warmte-intolerantie.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De vragen die bij de anamnese gesteld moeten worden, volgen logischerwijs uit bovenstaande indeling van de diagnosen. Achterhaal waar in de weg die het voedsel aflegt het probleem zit.

Bij het lichamelijk onderzoek let men op lichaamsgewicht, algemene indruk ( hydratatie toestand, gejaagdheid ->hyperthyroïdie, bloeduitstortingen ->hematologische maligniteit), polsfrequentie (tachycardie -> hyperthyroïdie), status psychus, gebit, mond- en keelholte, nek en hals (zwellingen -> tumor/infectie), schildklier (hyperthyroïdie/carcinoom), hart, longen (ontsteking, maligniteit, hartfalen), lever (vergroot/bobbelige rand -> maligniteiten), palpabele milt (hematologische maligniteit), abdomen (caput medusae, levercirrose, abnormale zwellingen -> maligniteiten/ ziekte van Crohn, abnormale geluiden -> obstructie, rectaal toucher (rectum carcinoom), oedeem benen/stuit bij bedlegerigen (hartfalen)

Aanvullend onderzoek

Mogelijk aanvullend onderzoeken zijn:

• Bloedonderzoek: o.a.: BSE, leukocytenaantal, Hb, bloedglucose, TSH, serumalbumine en createnine.

• X-thorax; ivm longcarcinoom/TBC

• Echografie; ivm maligniteiten in abdomen

Alleen bij duidelijke aanwijzingen bij lichamelijk onderzoek of anamnese kan complex aanvullend onderzoek zinvol zijn.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Koorts bij volwassenen

Koorts is gedefinieerd als een rectaal gemeten lichaamstemperatuur van hoger dan 38º. De hier behandelde koorts, is koorts die korter dan 2 weken bestaat bij ambulante, immunocompetente patiënten. In gezonde mensen fluctueert de lichaamstemperatuur, waarbij deze in de vroege ochtend het laagst is en in de namiddag het hoogst. Vaak is de temperatuur van bejaarden wat lager.

Koorts heeft voordelen, maar ook nadelen. Koorts belast namelijk het centraal zenuwstelsel. Er kan een wisselend of gedaald bewustzijn optreden of zelfs een koortsdelier of koortsconvulsies. Bij onvoldoende inname van vloeistof en electrolyten en overmatig zweten kan koorts voor dehydratie zorgen. Een voordeel van koorts is dat het de groei van virussen en een aantal bacteriën remt en de fagocytose en activiteit van leukocyten verhoogd.

Pathofysiologie

Weefselbeschadiging zorgt ervoor dat er endogene stoffen vrijkomen. Deze en micro-organismen en circulerende immuncomplexen stimuleren endotheelcellen en macrofagen tot het produceren van cytokinen. Deze cytokinen stimuleren de prostaglandine-afgifte in de hypothalamus, waardoor de setpoint in de hypothalamus verhoogd wordt. Dit zorgt voor een verhoogde spieractiviteit en vaatvernauwing in de huid, wanneer de waarde van de lichaamstemperatuur nog onder de setpoint is. Hierdoor stijgt de lichaamstemperatuur.

Als de setpoint verhoogd wordt, voelt de patiënt zich koud en rillerig en kan hij/zij gaan rillen/klappertanden. Als de setpoint verlaagd wordt, dan voelt de patiënt zich warm en gaat hij/zij zweten. Bij koorts schommelt de setpoint over de dag sterker dan in een normale situatie, wat bijvoorbeeld te merken is in de vorm van nachtzweten.

Bij koorts is het altijd belangrijk na te gaan of er geen sprake is van sepsis, hoewel dit soms lastig van ‘gewone’ koorts te onderscheiden is, omdat de patiënt in shock kan raken.

Differentieel diagnose

• Infectieziekten:

• • Acute virusinfecties; acuut begin, duidelijke algemene symptomen, meestal kortdurend en sommige virussen hebben daarnaast nog specifieke symptomen.

  • Acute bacteriële infecties; acuut begin, koude rillingen, sommige infectiesoorten zijn levensbedreigend (meningitis en sepsis). Deze infecties zijn in het begin vaak moeilijk te onderscheiden van virusinfecties. Dmv bloedonderzoek is dit wel te bepalen.

  • Chronische infecties; zoals tbc. Hierbij is er sprake van koorts tot 39º, nachtzweten, malaise en gewichtsverlies. Ook o.a. AIDS en endocartitis lenta (symptomen: koorts waarbij er nieuw of verandert hartgeruis waarneembaar is) horen bij deze groep. Malaria geeft ook koorts, dus daar moet altijd aan gedacht worden (mensen wonen/werken in de buurt van een vliegveld) of aan malaria tropica.

• Weefselbeschadiging; hierbij gaat het om een groot hematoom wat zich presenteert met koorts. Ook een myocardinfarct kan koorts veroorzaken.

• Trombose/longembolie/maligniteiten; hierbij is koorts dan vaak niet de hoofdklacht. En hierbij dienen predisponerende factoren nagegaan te worden.

• Auto-immuunziekte/systeemziekten; het gaat hierbij o.a. om reumatoïde artritis en SLE. Niet vaak is koorts het eerste symptoom en d.m.v. biopsie en histologisch onderzoek kan de diagnose gesteld worden.

• Allergie; een allergie voor bv een geneesmiddel. De koorts kan ook pas na maanden gebruik optreden, maar als men de medicatie stopt, moet de koorts binnen enkele dagen verdwijnen.

• Febris factitia; kunstmatig verhoogde temperatuur. De patiënt ziet er niet ziek uit en opnieuw de temperatuur meten geeft geen verhoogde waarde en de urine is ook normaal van temperatuur.

• Overige aandoeningen: o.a. toxinesyndromen; hieronder valt o.a. TSS. Dit ontstaat door exotoxinen geproduceerd door grampositieve bacteriën, IBD, jicht en hyperthyroïdie.

Febris e.c.i. wordt gebruikt als de koorts langer duurt dan past bij een gewone self limiting infectie en er geen oorzaak wordt gevonden.

Koorts wordt het meest veroorzaakt door acute bronchitis, acute tonsilitis, acute otitis media, sinusitis en pneumonie.

Voorgeschiedenis en anamnese

In de voorgeschiedenis is van belang of er sprake is van een immuungecompromitteerde patiënt, een chronisch zieke (o.a. DM), iemand die recent een reis naar de tropen heeft gemaakt of een recente operatieve ingreep heeft gehad of er diercontacten zijn geweest en het beroep van de patiënt.

Het is ook van belang te vragen hoe lang de koorts aanwezig is, want hoe langer de koorts blijft bestaan, hoe kleiner de kans dat een infectie de oorzaak is.

Er moet ook gelet worden op begeleidende verschijnselen, zie hiervoor tabel 4 op blz 61 voor een duidelijk overzicht van de symptomen bij de ziekten.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op de algemene indruk, de vitale functies en de luchtwegen. Daarnaast wordt meestal bij onbegrepen koorts na ongeveer één week uitgebreid lichamelijk onderzoek gedaan. De anamnese en het lichamelijk onderzoek moet na enkele dagen herhaald worden, omdat soms de aandoening zich pas na enkele dagen manifesteert.

Ook moet er gelet worden tekenen van meningeale prikkelingen, de temperatuur objectief bepaald worden en de huid, lymfeklieren, hoofd, ogen, mond, kno-gebied, thorax, abdomen, genitalia, gewrichten en onderbenen onderzocht worden.

Het is belangrijk ernstige ziekten, zoals meningitis en een sepsis uit te sluiten.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Slechter horen

Onder de subjectieve klacht verstaan we; verminderde waarneming van geluid en minder verstaan van spraak.

Van een objectieve gehoorstoornis wordt gesproken bij een verlies van 35 dB.

Slechter horen bij ouderen gaat vaak gepaard met ‘recruitment’ wat inhoudt dat hardere geluiden wel gehoord worden, maar dan onaangenaam hard. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

Pathofysiologie

Geluid komt binnen via de oorschelp, gaat door de gehoorgang naar het trommelvlies. Deze gaat trillen en brengt hamer, aambeeld en stijgbeugel in beweging. Deze laatste brengt de vloeistof in het slakkenhuis (cochlea) in beweging, waardoor de trilhaartjes gaan bewegen, die geven elektrische signalen af die naar de hersenen worden voorgeleid.

Slechter horen kan worden verzaakt op drie niveaus en hier wordt de differentiaal diagnose dan ook in verdeeld.

Differentiaal diagnose

• Oorzaak in uitwendige gehoorgang; wordt veroorzaakt door cerumen.

• Oorzaken in het middenoor;

• Otitis media met effusie; vooral bij kinderen, ontstaanswijze nog onduidelijk.

• Acute dysfunctie van de buis van Eustachius; door verkoudheid of verandering van de cabinedruk bij vliegreizen. Door onderdruk is de bewegelijkheid van het trommelvlies minder.

• Otitis media acuta; bacteriële infectie van het middenoor met o.a. oorpijn en koorts. Rode/bomberende trommelvliezen zichtbaar.

• Myringitis; virale ontsteking trommelvlies. Heftige pijn, geneest spontaan na 2 dgn.

• Cholesteatoom; benigne tumor, kan ontstaan door/met chronische otitis media.

Oorzaken in het binnenoor

• Acuut idiopatisch gehoorverlies; ontstaat binnen enkele dagen. Perceptief gehoorverlies wat spontaan kan genezen, maar soms blijvend verminderd is.

• Lawaaidoofheid; langdurige expositie aan geluid (>80dB), wat leidt tot beschadiging van het binnenoor.

• Presbyacus; ontstaat door gehoorbeschadigingen van midden- en binnenoor gedurende het leven door o.a. otitis media en lawaai. Kenmerkend is de degeneratie van haarcellen. Bij het ouder worden verminderd ook de bewegelijkheid van trommelvlies en gehoorbeentjes, wat leidt tot geleidingsstoornis.

• Otosclerose; zeldzame aandoening met langzaam progressieve geleidingsdoofheid.

• Ziekte van Ménière; komt in aanvallen en gaat gepaard met oorsuizen en duizeligheid.

• Brughoektumor; heel zeldzaam, gaat uit van de gehoorzenuw.

• Geneesmiddellen; zeldzaam, maar kan door o.a. antibiotica.

Anamnese en Lichamelijk Onderzoek

In de voorgeschiedenis zijn erfelijke gehoorstoornissen, doorgemaakte trommelvliesoperaties, otitis media, meningitis en ander ontstekingen van belang.

Verder dient uitgevraagd te worden: Duur en beloop(resp. lawaaitrauma of lawaaidoofheid)?, één- of tweezijdig? Oorpijn, jeuk of otorroe (otitis media/externa)?, verkoudheid of bovenste luchtweginfectie (otitis media met effusie)?, gebruik van antibiotica of ototoxische geneesmiddelen?

Bij lichamelijk onderzoek worden de volgende proeven gedaan:

Otoscopie; cereumproppen, trommelvlies beoordeling (ivm otitis media), zwelling, schilfering, roodheid, otorroe, vesiculai en erosie (otitis externa).

Fluisterspraaktest; arts gaat achter patiënt staan en fluister letter- en cijfercombinaties (6 per oor). Als er per oor >4 niet goed gehoord worden, is er sprake van gehoorverlies.

Stemvorkproef volgens Weber en Rinne; maken onderscheid tussen perceptieve en geleidingsdoofheid. Bij Weber wordt de stemvork op het hoofd gezet. Als het in het in het midden gehoord wordt, is dat goed. Hoort de patiënt het aan het ‘slechte’ oor, dan is er sprake van geleidingsverlies, hoort hij het aan het ‘goede’ oor dan is er sprake van perceptieve doofheid. Bij Rinne wordt de stemvork resp. tegen het hoofd aan één kant gezet en bij het oor gehouden. Als botgeleiding beter gehoord wordt dan de luchtgeleiding, is er sprake van geleidingsdoofheid. Is dit andersom, dan is er sprake van perceptiedoofheid.

Aanvullend onderzoek

Screeningaudiometrie; ernst van gehoorverlies kan worden geobjectiveerd.

Tympanometrie; dmv een testtoon kan de weerstand/bewegelijkheid van het trommelvlies getest worden. Dit wordt gedaan bij otitis media.

Dan zijn is er ook nog complex aanvullend onderzoek:

Subjectieve audiometrie; bestaat uit audiogram, spraakaudiogram en spraak-taalonderzoek.

Objectieve audiometrie; bestaat uit OAE (oto-akoestische emissie), BERA (brainstem electric response audiometry), ECoG (elektrocochleografisch onderzoek) en overige tests, maar meestal voldoet ipv daarvan BERA al.

Diagnostiek van Alledaagse Klachten - Pijn op de borst

De klacht ‘pijn op de borst’ komt vaak voor. Het is hierbij van belang onderscheid te kunnen maken in ernstige pathologie, problemen waarbij rustig de tijd kan worden genomen en klachten die onschuldig en van voorbijgaande aard zijn.

Differentiaal diagnose

Van vaak voorkomend naar zeldzaam, maar hierbij moet wel worden bedacht dat ernstige diagnoses zoals myocardinfarct wel uitgesloten dienen te worden;

Aandoeningen van skelet en/of borstwandspieren; contusie (na een trauma), neuralgie, intercostaal syndroom, het syndroom van Tietse of gewoon spierpijn. Dit laatste wordt vaak omschreven als stekend.

Hartaandoeningen;

Angina pectoris; de pijn wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek in een gedeelte van het hart, door een atherosclerotische vernauwing in een kransslagader. De pijn wordt vaak als drukkend omschreven, treedt op bij inspanning, emotie of kou en kan eventueel uitstralen naar één of beide armen, hals, rug of kaak. Als de pijn vaker optreedt of bij steeds geringere inspanning, is er sprake van een instabiele angina pectoris en is de kans groot dat een kransslagader afgesloten is.

Myocardinfarct; een kransslagader wordt volledig afgesloten, waardoor er necrose ontstaat van het betrokken hartspierweefsel. Het lijkt op angina pectoris, maar is heviger en verdwijnt niet in rust en kan eventueel gepaard gaan met vegatieve verschijnselen.

Psychiatrische aandoeningen; Dit is vaak een paniekaanval, dat gaat gepaard met andere verschijnselen, zoals tintelingen in de mond en handen. Waarbij de pijn als drukkend wordt ervaren.

Gastro-intestinale aandoening; refluxziekte of oesophagusspasme. Hierbij wordt de pijn als scherp en brandend ervaren.

Vasculaire aandoeningen; dissectie van de aorta thoracalis kan een scheurende, naar de rug uitstralende pijn veroorzaken.

Huidaandoeningen; herpes zoster (brandende en schrijnende pijn, niet afhankelijk van beweging of ademhaling)

Pulmonale aandoeningen;

• Longembolie;gaat vaak gepaard met pijn die afhankelijk is van de ademhaling, dyspneu en soms haemoptoe.

• Pneumothorax;de pijn ontstaat plotseling en is lateraal in de borst, verder heeft de patiënt dan last van kortademigheid en vaak een droge hoest.

• Pneumonie;is op zichzelf niet pijnlijk, maar wel als deze samengaat met pleuritis. De pijn is gebonden aan ademhaling, er kan sprake van koorts zijn en vaak gaat het gepaard met hoesten en dyspneu.

Voorgeschiedenis

De voorgeschiedenis is belangrijk omdat bij bijvoorbeeld patiënten met atherosclerose de kans op een cardiale aandoening toeneemt. Dit is ook het geval bij sommige ziekten, zoals DM, of risicofactoren, zoals roken, hyperlipidemie en een hoge bloeddruk.

Lokalisatie, factoren van invloed en lichamelijk onderzoek

Retrosternale pijn kan wijzen op cardiale ischemie, reflux, oesofagusspasme of een pericarditis. Pijn links/rechts in de thorax kan wijzen op een aandoening van de spieren of skelet, pneumothorax, longembolie of herpes zoster. Als de patiënt aangeeft dat de pijn de middellijn niet overschrijdt, neemt de kans op herpes zoster toe.

Ook is het belangrijk te zoeken naar factoren van invloed; houding, bewegingen, e.d.

Als er drukpijn wordt geconstateerd, is er vaak iets met het skelet/spieren. Belangrijk is ook om te letten op het hart, terwijl het vaak niet genoeg is om de diagnose te stellen, maar wel om te kunnen bepalen of er afwijkingen zijn.

Alarmsymptomen

• Drukkende retrosternale pijn; cardiale ischemie

• Acute, heftige pijn, gepaard met vegatieve verschijnselen; acuut coronair syndroom, hartinfarct, longembolie.

• Scheurende pijn, uitstralend naar de rug; aortadissectie

• Acute pijn en dyspneu; hartinfarct, longembolie, pneumothorax.

Blood and Guts - 1. Ziekte

De mens heeft zijn oorsprong in Afrika en leerde te spreken. Vervolgens begon men te jagen. Destijds werden mensen niet zou oud als nu, waardoor ze vele ziekten niet hadden die wij nu wel hebben. De mens leefde in kleine, verdeelde groepen. Infectieziekten, zoals de pokken, mazelen, de griep en dergelijke waren daarom niet bekend bij deze populaties. Infectieziekten hebben grote populaties nodig, om een reserve te hebben wanneer de zwakkere mensen sterven.

Terwijl de mensen zichzelf koloniseerden over de aarde, lieten zij zichzelf koloniseren met pathogenen: parasitaire wormen en insecten. De mensen die overleefden kregen immuniteit tegen re-infectie. Deze mensen gingen vanuit Afrika eerst naar de warme gebieden van Azië en Zuid-Europa, en daarna verder naar het noorden. Omdat er nog veel onbewoond land was, ging men zich veel vermenigvuldigen. Door honger leerden de mensen, d.m.v. trial and error, om van natuurlijke producten voeding te maken. Ook kwam er een drang om meer land te verkrijgen dan de buren. Er ontstond een systemische agricultuur, waardoor er meer mensen nodig waren. De populatie groeide en ook dieren werden gebruikt om te werken. Er ontstonden permanente gemeenschappen met hiërarchieën. Door deze grote gemeenschappen kwamen er infectieziekten. Pathogenen die eerst nog alleen bij dieren voorkwamen, konden nu ook makkelijk muteren naar een menselijke variant. Tegenwoordig hebben wij meer dan 60 micro-organische ziektes van dieren.

Het paard bracht het rhinovirus, de varkens en kippen influenza en de honden en katten de mazelen. Tegenwoordig gebeurt dit nog steeds, vb. de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Huisdieren en boerderijdieren droegen Salmonella en andere bacteriën met zich mee. Het hierdoor vervuilde water, verspreide polio, cholera, typhoid, hepatitis, kinkhoest en difterie. Wormen konden zich nu ook vestigen. De permanente huisvesting van de mens zorgde dus ook voor permanente huisvesting van deze ziekten. Door de agricultuur waren mensen afhankelijk van de oogst; eenzijdig voedsel was ook een gevaar. Mensen aten bijvoorbeeld veel maïs, terwijl dit weinig eiwitten, vitamine en mineralen bevatte. De gezondheid van mensen werd slechter, waardoor ze vatbaarder werden voor infectieziekten.

De mensen verhuisden vanuit de bossen naar het boerenland en er werden warme waterputten gecreëerd, waar muggen goed in konden broeden. De Anopheles mug draagt de parasiet Plasmodium bij zich, die malaria geeft bij mensen. Rode bloedcellen worden aangevallen met als resultaat koorts. Malaria ging van Afrika naar het Midden-Oosten en Azië. De – door de agricultuur ontstane - ziekten, veroorzaakte een daling van de wereldpopulatie van 500 naar 100 miljoen. De overlevenden van deze ziekten, kregen daarentegen wel immuniteit door antilichamen en de immuunsystemen werden sterker en complexer. Antilichamen werden doorgegeven van moeder op kind via de placenta en Afrikanen werden immuun tegen malaria.

Ziektes die niet via een drager, zoals malaria via de mug, worden overgebracht, verspreidden zich sneller en zijn besmettelijker. Hierdoor ontstonden veel catastrofale epidemieën. Deze ontstonden meestal doordat er een buitenlander, die zelf immuun was, een ziekte meebracht naar een populatie die nog nooit in contact was geweest met de desbetreffende ziekteverwekker. Hierdoor kon een ziekte zoals de mazelen al gauw een hele populatie uitroeien. Wanneer grote populaties werden uitgeroeid door één ziekte, konden andere infectieziektes het niet overleven: “counter-productive microbial overkill”.

De eerste plaag ten tijde van het Romeinse rijk was de bubonische plaag. Een bacterie roeide eerst de hele populatie aan ratten uit en verspreidde zich vervolgens onder de mensen. De bacterie veroorzaakte een zwelling van één van de lymfeknopen, na enkele dagen na het ontstaan van de zwelling overleed de persoon. Zo stierf 2/3e van de mensen die geïnfecteerd werden met de bacterie. Vanaf 1300 ontstond de pest, ook wel de Zwarte Dood genoemd, in Azië, vervolgens naar Europa en Afrika. Tussen 1346 en 1350 stierven ongeveer 20 miljoen mensen aan de pest.

Columbus vervoerde in 1493 zwijnen naar Zuid-Amerika, welke influenza met zich mee droegen. De Zuid-Amerikaaanse bevolking was hier niet tegen bestand, zodat bijna de helft van de Zuid-Amerikaanse bevolking werd uitgeroeid. Daarna ontstonden epidemieën van mazelen, influenza en tyfus in ditzelfde gebied. Veel mensen stierven, waardoor de Spaanse en Portugese heersers slaven gingen importeren vanuit Afrika. Hierdoor kwam echter ook malaria en geelkoorts naar Zuid-Amerika. Toen Columbus terug ging naar Europa, bracht hij syfilis mee terug. Dit gaf uitslag, blaarvorming en abcessen die door het bot gingen en uiteindelijk vaak tot de dood leidde. Het werd ook wel de “great pox” genoemd, om het te onderscheiden van de gewone pokken.

Later werd syfilis vervangen door tyfus, wat voorkwam bij vervuilde kampen van soldaten in het leger van Napoleon in Rusland. Bijna zijn gehele leger kwam hierdoor om het leven. In de 19e eeuw ontstond een nieuwe ziekte, genaamd cholera. Dit gaf braken en diarree. Mensen stierven door uitdroging, er was geen behandeling werkte. Cholera verspreidde zich over vrijwel alle continenten. Cholera epidemieën volgden elkaar snel op.

Tijdens de industriële revolutie werd er nog minder aandacht geschonken aan gezondheid en hygiëne. Veel land werd vervuild en mensen werkten onder slechte omstandigheden.,. Het gat tussen rijke en arme mensen werd groter. Enerzijds werden mensen ziek en stierven aan ondervoeding, anderzijds was er overvloed en en ontstonden obesitas en hartziektes. Kanker, hypertensie, longemfyseem en veel chronische ziektes kwamen steeds vaker voor naarmate men rijker werd. Derde wereld landen hadden te lijden onder goedkoop junkfood, vet eten, alcohol en drugsgebruik, wat zijn tol eiste in landen als Azië, Afrika en Latijns Amerika.

De twintigste eeuw bracht nieuwe ziektes, terwijl cholera e.d. nog steeds aanwezig waren. De Spaanse griep was de ergste pandemie ooit, waarmee 60 miljoen mensen stierven binnen 2 jaar. Nieuwe ziektes ontstaan nog steeds, bv. AIDS. AIDS is ontstaat in Afrika, waar het zich verspreidde door middel van seksuele lichaamsvloeistoffen en bloed. Het werd voor het eerst ontdekt in 1981, toen homoseksuele mannen stierven aan een verzwakt immuunsysteem. In 1984 werd HIV ontdekt. Omdat het virus zo snel muteert, is vaccinatie nog steeds afwezig en is de behandeling voornamelijk palliatief. Door HIV kunnen bepaalde infectieziekten, zoals tuberculose, gemakkelijk weer terugkomen. In 1969 werd in Amerika verteld dat infectieziektes verleden tijd waren. Tegenwoordig denkt men daar niet zo over; de strijd tegen ziektes lijkt oneindig.

Blood and Guts - 2. Doktoren

Mensen hebben altijd geprobeerd om zichzelf en hun families te beschermen, daarom bestaan er al sinds lange tijd doktoren. In Siberië en Amerika was er de shaman, met zijn repertoire van magie en rituelen tegen ziektes. Er werd gebruik gemaakt van amuletten tegen zwarte magie en talismans voor goed geluk. Ze waren heler, tovenaar, leraar en priester. Ze waren medisch en sociaal vaardig. In het oude Irak werd gebruik gemaakt van hepatoscopie: er werd in de lever gekeken van geofferde dieren. Er waren drie soorten helers: 1.Profeten voor visioenen, 2. Priesters voor bescherming en bezweringen, 3. Dokter voor medicijnen, chirurgie en verpleging. De meest beroemde dokter was Imhotep (2980-1900BC), die zowel arts, astroloog, priester, sage als piramide-ontwerper was. Egyptische geneeskunde combineerde magische technieken met veel medicijnen en chirurgische ingrepen.

In Griekenland werden goden en helden geassocieerd met gezondheid en ziekte. Een held was Asklepois, vergelijkbaar met Imhotep, Hij was de zoon van Apollo, god van de genezing. Hij werd afgebeeld met een staf met een slang en zijn dochters Hygeia (gezondheid) en Panacea (genees allen). Zijn zonen werden de eerste doktoren, de Asklepiads. In Egypte sliepen zieke pelgrims in incubatiekamers met een beeld van Asklepios en hoopten op een visioen waarmee ze genezen zouden worden in hun droom. In de 5e eeuw voor Christus kwamen Hippocratische doktoren met een ideaal van professionele identiteit; ze wilden zich onderscheiden van de kwakzalvers. Ze wilden niets te maken hebben met goden. Een dokter moest wijs en betrouwbaar zijn, en een goede vriend van de zieken. Volgens de legende is Hippocrates geboren (460-377 BC) op Cos. Hij was een wijze man, die het “corpus” schreef. Hierin staat uitgelegd dat het lichaam werkt met lichaamssappen. Hier werden later zelfs persoonlijkheden aan toegekend, te zien in onderstaande tabel:

Wanneer iemand een verkeerd dieet had, kon er te veel van een bepaald sap worden aangemaakt. Wanneer het lichaam, door dieet, te veel bloed aanmaakte kreeg iemand koorts. Iemand zou vervolgens zelfs een epileptische aanval of een enorme groeispurt doormaken als gevolg van te veel bloed. Bloedverlies door wonden leidde tot flauwvallen, coma en zelfs de dood. Door een verkeerde balans tussen de lichaamssappen werden mensen ziek. Dit kon worden opgelost door leefstijlaanpassing of door meer rigoureuzere maatregelen, bv. aderlaten. De regel was echter wel: preventie is beter dan genezen.

Hippocratische doktoren wilden geen wonderen verrichten, maar vooral “vrienden” worden met de zieken. Ze waren niet uit op fortuin, wat angstige patiënten gerust stelde. Alle doktoren moesten een Hippocratische eed afleggen, waarin de dokter o.a. beloofde de patiënt zo goed mogelijk te helpen, te blijven leren en les te geven aan anderen. De Hippocratische geneeskunde werd alleen uitgevoerd door mannen, hoewel ze wel samenwerkten met vrouwelijke verpleegsters. De Hippocratische geneeskunde had weinig anatomie en fysiologie en eigenlijk geen effectieve behandelmethoden. Het sterke punt was de persoonlijke medische aandacht die de patiënt kreeg.

In het Romeinse rijk was er Galenus (129-216), die een droom had gekregen van Asklepios. Hij had veel anatomische kennis, door het ontleden van dieren (apen, schapen, varkens, geiten, olifantenharten). Een goede dokter was volgens hem goed in observeren, logica, ervaring en in het maken van de juiste prognose. Vooral belangrijk was goede manieren te hebben bij het bed van de patiënt. In het Romeinse rijk had elk orgaan zijn eigen heilige.

In de Middeleeuwen maakte de geneeskunde in de Westerse wereld weinig ontwikkeling door, In de Islamitische wereld vond wel een grote ontwikkeling plaats.

Vanaf de 12e eeuw werden Universiteiten gevormd en de professionele geneeskunde herstelde zich in de Westerse wereld als eerste in Salerno, Italië. Hier ontwikkelde zich de nieuwe schoolstijl van Aristoteles. Een student moest 7 jaar leren, discussiëren en onderzoeken doen. Daarna was hij een afgestudeerde dokter, die betrouwbaar, Godvrezend, sober en leergierig was. De traditionele chirurg was een man van vlees: beter dan een slager, maar had niet meer geleerd als de kapper. De dokter behoorde eerst de voorgeschiedenis van de patiënt uit te vragen, de oorzaak van de ziekte vast te stellen en geneeskrachtige middelen voor te schrijven, die gemaakt werden door de apotheek. Er kwamen steeds meer doktoren en geneeskunde werd steeds meer georganiseerd; als eerste in Italië. In 1236 gingen doktoren en farmacologen samenwerken in Florence. In Zuid-Europa werkten doktoren en chirurgen samen, terwijl in Noord-Europa het vak chirurgie werd geschrapt uit het curriculum. In Londen werd in 1518 de “College of Physicians of London” gesticht.

Wanneer een patiënt ziek was, zocht hij eerst een dokter uit. Die kwam dan bij hem langs. De sociale charmes van de dokter werden het belangrijkste bevonden. De dokter kon kiezen uit de Hippocratische mogelijkheden (afwachten, verzorgen, hoop geven) of handelingsgerichte mogelijkheden (aderlaten). De patiënt koos echter vaak zelf de behandeling uit, omdat die ten slotte de dokter betaalde. Er waren zeer weinig behandelingen die effectief waren, echter sommige middelen waren zelfs toen al effectief: quinine tegen malaria, opium als verdovend middel, digitalis voor hartstimulatie amyl nitraat om arteriën te dilateren en aspirine (1896). De doktoren wisten echter dat de meeste behandelingen zinloos waren; daarom was zorg en medeleven met de patiënt belangrijk.

In 1806 werd morfine uitgevonden, in 1853 de hypodermische naald, in 1898 heroïne, in 1869 chloor hydraat (slaapmiddel), barbiton in 1903 en phenobarbitol in 1912. Pijnbestrijding was gelukt, hoewel vele patiënten verslaafd raakten. De stethoscoop werd uitgevonden in 1816 en als snel volgden de laryngoscoop, opthalmoscoop en in 1860 de eerste thermometers. Ook kwamen er sphygmomanometers om de bloeddruk te meten. Aan het begin van de twintigste eeuw was het mogelijk om bloed, sputum, urine e.d. te onderzoeken op microben, in het laboratorium. Het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek gaf de doktoren meer respect.

In 1900 ontstond er de “patiënt-as-a-person” movement. Het was niet de bedoeling dat de arts de patiënt ging zien als enkel de ziekte, maar als een persoon. Er begon een onderscheid te komen tussen de huisarts en de specialisten. Huisartsen mochten geen personen behandelen die in het ziekenhuis lagen en geen chirurgie uitvoeren. Ze kregen een poortwachterfunctie en verzorgden hele families. In 2000 was 1/3e van de artsen huisarts in het Verenigd koninkrijk. In de Verenigde Staten was in 1999 slechts 1/10e van de artsen huisarts. Sinds 1940 kwamen acute infectieziektes steeds minder voor en konden ze beter worden behandeld door antibiotica. Hoewel mensen langer leefden ontstonden meer chronische ziekten en patiënten bezochten steeds vaker de dokter. Ook eisten patiënten meer van de artsen. In het begin van de 21e eeuw werd de publieke verwachting van de gezondheidszorg steeds groter en gaf de media meer aandacht aan de gezondheidszorg. Hierdoor werden alternatieve geneeswijzen populairder.

De 18e eeuw was de gouden eeuw voor de kwakzalverij. Ondernemers kwamen de stad in, gaven gratis monsters weg, verkochten een paar dozen, en reden vervolgens de stad weer uit. Joshua Ward(1685-1761) won een fortuin en Koninklijke gunsten met zijn “pill and drop”. In 1873 was er “Lydia E. Pinkham’s Vegetable Compound”, waarmee zij de eerste vrouwelijke miljonair werd van Amerika. In Engeland verkocht James Morison “Vegetable pills” en Thomas Beecham verkocht “Pills and Powders”. Hoe meer de staat de verkoop van deze middelen tegen wilde gaan, hoe populairder ze werden. In de 19e eeuw ontstonden ook veel bewegingen en sektes die bijvoorbeeld de moderne leefstijl als onnatuurlijk zagen.

Samuel Hahnemann (1755-1833) vond de homeopathie uit en had veel geloof in de “goedheid” van de natuur. Dure medicijnen vond hij onnodig. Goede medicijnen zouden de normale functies van het gezonde lichaam nabootsen. Kleine doseringen van goede pure medicijnen zouden meer effect hebben dan grote doseringen van aangepaste medicijnen. De Oostenrijkse Vincent Priessnitz (1799-1851) was overtuigd van de helende krachten van water. Hij zette een spa op, waar mensen werden behandeld met water. Samuel A. Thomson (1769-1843) ontwikkelde therapieën op basis van kruiden, met als beste middel de plant Lobelia Inflata. Medische botanische tuinen droegen bij aan zelfhulp mentaliteit.

Een Amerikaanse groep, de Grahamites, ontwikkelde de “Graham cracker”, omdat granen en vegetarisch voedsel gezond zouden zijn. Dr. Andrew Taylor Still bedacht osteopathie in 1874; het lichaam zou niet de capaciteit hebben zichzelf te herstellen. In 1895 ontwikkelde Daniel David Palmer de chiropractie. Zevende Dag Adventisten bedachten dat somatische ziekten niet bestaan, maar dat men kon genezen door mentale sterkte. Terwijl mensen wilden genezen en bevrijd wilden worden van ziekten, gingen mensen ook op zoek naar verklaringen voor hun problemen, een sleutel tot de problemen in hun leven, nieuwe gevoelens, zelfrespect en controle. Mensen vonden het leuk om verschillende geneeswijzen uit te proberen en aan het einde van de 20e eeuw was er in Groot-Brittannië zelfs meer geld uitgegeven aan alternatieve geneeswijzen dan aan de reguliere geneeskunde.

De eerste vrouwelijk arts in Amerika was Elizabeth Blackwell, afgestudeerd in 1849. Dit was mogelijk omdat men in Amerika nogal laks om ging met licenties. Ze was ervan overtuigd dat vrouwen betere artsen zouden zijn dan mannen en stichtte de New York Infirmary for Indigent Women in 1857 en organiseerde verpleegkundigen in de burgeroorlog. De eerste vrouwelijke arts in Groot-Brittannië was Elizabeth Carrett. Ze heeft een aantal legale loopholes kunnen vinden om te kunnen studeren. Ze stichtte de Society of Apothecaries in 1865, in 1870 de St Mary’s Dispensary for Women en in 1874 de London School of Medicine for Women. Pas na de Tweede Wereld Oorlog lieten Harvard en Yale vrouwelijke studenten toe. In 1976 was 20 procent van de Britse doktoren vrouw en in 1996 was voor het eerste meer dan de helft van de doktoren vrouw.

Blood and Guts - 5. Therapieën

Door veel labonderzoek aan het einde van de 19e eeuw kwam biomedisch onderzoek op gang. Er ontstonden veel nieuwe medicijnen. Vroeger gebruikte men voornamelijk kruiden. In Egypte gebruikte men papyrus tegen oogontstekingen. De Griekse Theophrastus en Dioscorides maakten geneeskrachtige middelen uit “materia medica”; producten met een bepaalde geur. Olijven, oliën, bomen e.d. werden samengevoegd. In Arabië had al-Kindi (800-870 na chr.) Persische, Indische en oriëntaalse medicijnen naar het westen gebracht. Thomas Sydenham (1624-1689), de Engelse Hippocrates, vond dat er specifieke medicijnen voor specifieke ziektes moesten komen. Lange tijd waren er veel niet-werkende medicijnen in omloop. Een voorbeeld hiervan is bezoar, wat uit magen van herkauwers komt. Dit zou anti-toxisch zijn. In de homeopatie dacht men zelfs dat de gewone farmacologie meer kwaad dan goed deed. Medicijnen zouden door effecten als zweten en bloedreiniging de balans in het lichaam herstellen, waardoor de ziekte van zelf weg zou gaan.

In de 19e eeuw werd er van “materia medica” langzamerhand overgegaan op medicijnen uit het laboratorium. Opiaten werden onderworpen aan systemische analyses, waardoor andere medicijnen konden worden gesynthetiseerd. Hierdoor kwam ook de massaproductie van medicijnen op gang. In Duitsland ontstonden grote onderzoeksinstituten, waar onderzoek en farmacologische bedrijven de handen ineen sloegen. Aspirine werd gemaakt in Bayer in Duitsland, waar veel winst werd gemaakt. In Engeland maakte de Burroughs-Wellcome company nieuwe laboratoria om farmacologie wetenschappelijker te maken.

Aan het begin van de 20e eeuw had Paul Ehrlich (1854-1915) het idee om de theorie van antilichamen te gaan gebruiken in de synthese van medicijnen. De uitdaging was om chemische gelijken te vinden van een ander organisme, wat niet giftig was voor de mens. In 1905 werd het pathogeen Treponeme pallidum ondekt, de veroorzaker van syfilis. Ehrlich vond Salvarsan uit, een product van arsenicum, waardoor binnen 3 jaar 10.000 patiënten van syfilis waren genezen. In 1935 vond een andere Duitser, Gerhard Domagk dat Protonsil Red ervoor zorgde dat bacteriën(streptokokken) zich niet meer konden reproduceren in de gastheer. Hierdoor kon het immuunsysteem van het eigen lichaam de bacteriën vernietigen. Het werkzame deel van Protonsil was sulfanilamide. Men kwam erachter dat medicijnen als sulfanilamide veel verschillende ziekten konden genezen.

In 1877 vond Pasteur dat anthrax bacillen zich minder snel konden voortplanten, wanneer er lichaamseigen bacteriën aan werden toegevoegd. Dit werd “antibiose” genoemd, waarna Waksman het woord “antibiotisch” ging gebruiken. Het eerste antibioticum was Penicilline, ontdekt door Alexander Fleming in Londen. Penicilline kon stafylokokken, streptokokken, menigokokken en zelfs pneumokokken vernietigen. Er werd toen niet veel mee gedaan.

In 1940 werd penicilline in muizen onderzocht door Howard Florey en hij benaderde farmacologische bedrijven en in 1943 werd het getest in oorlogswonden in Noord-Afrika. In datzelfde jaar werd actinomycine, een antibioticum tegen schimmels, ontdekt. Er ontstond echter snel resistentie. Daarom werd in 1950 para-amino-slicylzuur (PAS) aan toegevoegd. Ook hiertegen ontstond snel resistentie. In de 1950s kwamen nog veel meer medicijnen op de markt. Cortison tegen rheumatoide arthritis, lithium tegen manisch-depressieve mensen en Largactil tegen schizofrenie. In 1955 werd de poliovaccinatie geïntroduceerd en in 1963 de mazelen vaccinatie door John Enders. Acyclovir hielp tegen herpes zoster, maar HIV, influenza en andere virussen waren moeilijk te behandelen, vanwege hun mutatiesnelheid.

Voor 1900 hadden medicijnen bijna alleen maar placebo effect; sinds 1960 lijkt er bijna voor iedere ziekte een medicijn te zijn. Er werden echter ook fouten gemaakt. Thalidomide was een slaaptablet, die mismaakte foetussen veroorzaakte. Sinds de 1940s werd oestrogeen diethylstilbestrol (DES) gegeven aan vrouwen om miskramen te voorkomen. Het gaf echter reproductieve problemen en vaginakanker in de dochters. Het bleef voorgeschreven worden in de Verenigde Staten als de Morning after pill. Verkeerd gebruik van antibiotica zorgt voor steeds meer resistentie, waaronder ook tegen tuberculose. Antibioticaresistentie zou nog wel een probleem kunnen worden in de toekomst.

Blood and Guts - 7. Het ziekenhuis

Tegenwoordig zijn ziekenhuizen geavanceerd, gespecialiseerd, innovatief, complex en vooral duur. Politici en economen zorgen ervoor dat het ziekenhuis altijd in het nieuws is. Vroeger waren veel mensen echter sceptisch over de waarde van het ziekenhuis. De oude Grieken hadden geen ziekenhuizen; de zieken gingen naar een heilige plaats om genezen te worden. Het Romeinse Rijk had enige ziekenhuisfaciliteiten voor slaven en soldaten, maar niet voor burgers. Dit begon pas in de 1e eeuw na Christus, omdat Christus helende wonderen verrichtte door zicht aan blinden te geven en verlamden te laten lopen. Zo gingen heiligheid en genezing samen. Hierdoor kwamen idealen van compassie en zorg en ontstonden er ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen waren toegewijd aan God en de mensen.

In de middeleeuwen werden duizenden ziekenhuizen gebouwd, onder het toezicht van nonnen en andere religieuze rangen. De ziekenhuizen lagen vol met bedden, maar weinig medische hulp. Belangrijker was dat Christenen konden sterven in vrede, dan te worden gered door heroïsche medische ingrepen. In de 7e eeuw waren er ziekenhuizen in Constantinopel (Hoofdstad Romeinse rijk) met aparte ruimtes voor mannen en vrouwen en er waren operatiekamers. In de Islamitische wereld waren er “birmaristans”, multifunctionele ziekenhuizen, waarvan sommigen werden gebruikt om medische lessen te geven.

In 1225 waren er 19.000 leprahuizen in Europa, waar leprapatiënten werden opgevangen. Toen lepra afnam, werden deze huizen gebruikt om mensen met andere infectieziekten en de “gekken” op te vangen. In de 14e eeuw was er de eerste lepra epidemie in ziekenhuizen. Er ontstonden “quarantine lazarettos”, om de burgers te beschermen. In grote Italiaanse steden hadden ziekenhuizen de taak om te zorgen voor de armen, ouden en zieken. In de 15e eeuw was er 1 ziekenhuis per 1000 inwoners.

Aan het einde van de 15e eeuw waren er 500 ziekenhuizen in Engeland. London St Bartholomew’s komt uit 1123 en St Thoma’s van 1215. Engeland had één “gekkenhuis” genaamd Bethlem. Het Hôtel Dieu in Parijs was tot de Franse Revolutie onderhouden door religieuze rangen. In de 17e eeuw ontstond er door heel Frankrijk het hôpital général, gelijk aan het armenhuis van de Engelsen, waar nu ook basis medische zorg werd gegeven. In 1784 bouwde Keizer Joseph II in Wenen het Allgemeine Krankenhaus. Dit had 2000 bedden en was een prestigeproject. In 1768 werd het Charité van Berlijn herbouwd door Frederick de Grote en Catherine de Grote bouwde het Obuchov Hospital in St. Petersburg. Dit waren allemaal prestige projecten.

De financiële ondersteuning van al deze projecten was niet afkomstig van de koning of parlement, maar van giften van de burgers. In 1800 had iedere grote stad een ziekenhuis. In noord-Amerika was het eerste ziekenhuis in Philadelphia in 1751 en in 1771 New York Hospital. Begin 20e eeuw had Amerika 4000 ziekenhuizen, sommige steden nog geen. Naast ziekenhuizen werden er ook specialistische instituten gevormd, zoals het verzorgingstehuis of het zwangerschapstehuis. In de 18e eeuw ontstonden er ook meer gekkenhuizen. Er waren instituten waar deze mensen werden behandeld, hoewel andere tehuizen alleen de “gekken” opsloten. Voor 1960 waren er in Amerika een half miljoen mensen opgesloten in psychiatrische ziekenhuizen; 150.000 mensen in Groot-Brittannië

De behandeling in de ziekenhuizen bestond uit behandeling, eten, onderdak en zorg. Er was geen geavanceerde geneeskunde. Infectieziekten konden niet worden behandeld en verspreide zich snel. De vraag was of ziekenhuizen er niet voor zorgen dat mensen ziek werden, i.p.v. dat mensen er zouden genezen. Ziekenhuizen deden vaak meer kwaad dan goed. Er kwamen debatten op gang over hygiëne, ventilatie en architectuur van het ziekenhuis. John Howard (18e eeuw) wilde ziekenhuizen schoner hebben, omdat de mortaliteit in ziekenhuizen zo hoog lag. Er waren geen hygiëne regels. Verpleging was lang tijd de taak van nonnen en de Christelijke gemeenschap.

Medische studenten kwamen steeds meer naar het ziekenhuis. Professoren gingen naar bedden van zieken, zoals Boerhaave uit Leiden. In het ziekenhuis werden steeds meer klinische lessen gegeven. In Hôtel Dieu in Parijs, konden studenten nieuwe anatomisch-klinische lessen krijgen. Ziekenhuisafdelingen konden post-mortem onderzoek gaan doen, daarnaast waren er massaobservaties van patiënten. Bepaalde ziektes werden herkend en het werd duidelijk dat ziektes niet uniek hoefden te zijn per individu. In de 19e eeuw kwamen er ook specialistische ziekenhuizen. Deze waren gesticht door ambitieuze medische mannen. Zo waren er in Londen in 1860 66 gespecialiseerde ziekenhuizen, waaronder “Royal Hospital for Diseases of the Chest(1814). In 1802 was er een kinderziekenhuis in Parijs.

In 1836 werd in Düsseldorf “The Deaconess Institute” gesticht, waar jonge vrouwen werden opgeleid tot verpleegster. Voorheen deden verpleegsters vooral aan improvisatie en er was weinig structuur. In 1840 werd er het “Institute of Nursing” opgericht in Londen. Goed opgeleide verpleegsters zorgen er voor dat de mortaliteit daalde. Er werd een “nursing training scheme” gemaakt waarin frisse lucht, hygiëne, discipline, hoop en toewijding werden omschreven. Deze opleidingen werden gegeven in “Nightingale schools”, te vinden in Groot-Brittannië, Australië, Canada, Nieuw Zeeland en de Verenigde Staten. In 1880 kwamen er betere operatiekamers. Naast de gratis bedden voor de armen, konden rijkeren privékamers krijgen in het ziekenhuis. In de 20e eeuw werd medische zorg steeds geavanceerder en ook duurder.

De ijzeren long voor polio (1930s) en de dialyse machine (1940s), ambulancediensten en bloedtransfusies op de intensive care zorgden ervoor dat de kosten steeds hoger werden.

In 1950 namen de ziekenhuizen 2/3e van alle gezondheidskosten in. In de 1970s waren er scanners verkrijgbaar die miljoenen kosten. De ziekenhuizen zouden ook niet meer afhankelijk kunnen zijn van giften.

De Verenigde Staten had een “hospital boom” en de ziekenhuizen waren de plek voor de medische elite. De laboratoria van ziekenhuizen zorgden voor medische innovaties en medische studenten werden opgeleid in het ziekenhuis. In 1910 werd er de “Rockefeller Foundation” gesticht. Dit fonds verzamelde geld om de onderzoek wat in ziekenhuizen werd gedaan, te ondersteunen. Om deze reden was de Verenigde Staten ook de leider op het gebied van medisch klinisch onderzoek. In 1934 kregen George Richards Minot, William Parry Murphy en George Whipple een prijs voor het aantonen dat pernicieus anemie kon worden behandeld met een lever dieet. Charles Huggins kreeg de prijs voor hormoontherapie bij prostaatkanker en Philip Schowalter Hench voor cortisol tegen artritis en Daniel Bovert voor de ontdekking van antihistamines.

De tweede wereld oorlog zorgde voor een effectieve nationalisatie van Britse ziekenhuizen. De ziekenhuizen waren gebombardeerd en hadden meer geld nodig van de overheid. Hiervoor kwamen schema’s. In 1948 kwamen ziekenhuizen in de National Health Service en ziekenhuizen worden de kostbaarste sector. In de Verenigde Staten is het aantal ziekenhuizen van 146.500 in 1873 tot meer dan 29.000.000 eind 1960s gestegen. In deze periode nam de bevolking slechts met het 5 maal toe. Omdat het ziekenhuis steeds duurder werd, werd de “turn-over” van patiënten ook steeds sneller. Er was veel kritiek op de toenemende bureaucratie van de ziekenhuizen. Sommigen achtten het zielloos, anoniem en inefficiënt. Vanaf 1960s verdwijnen steeds meer ziekenhuizen en meer verzorgingstehuizen voor terminaal zieken.