Join with a free account for more service, or become a member for full access to exclusives and extra support of WorldSupporter >>

VU - Geneeskunde - blok 1.2.4. - Leren Dokteren 2 - Collegeaantekeningen (2012-2013)

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

 

Week 1

06-05-2013 - Openingscollege 1 - Patiënt Osteomyelitis

Dr. Abel Thijs

 

Patiënt

Mevrouw is nu 80 en is tot haar 72e aan het werk geweest als een toiletjuffrouw. Mevrouw ligt bijna twee weken in het ziekenhuis. Ze kwam met de klacht dat het in een keer zwart voor haar ogen was geworden. Mevrouw zag helemaal niks meer. Mevrouw was ook even de draad kwijt. Toen is er een dokter gebeld, toen kwam er een ambulance en die bracht haar naar het ziekenhuis. Mevrouw gebruikte al sondevoeding, via haar buik. Mevrouw kan namelijk niet meer slikken, hiermee ging mevrouw naar de dokter. Daar bleek dat ze keelkanker had. Sindsdien heeft ze 35 bestralingen gehad. Die bestralingen bevielen mevrouw niet heel zwaar, ze had er niet zo veel last van. Mevrouw kan echter nog steeds niet slikken, dus het slaat niet goed aan. Op een gegeven moment was haar hele nek verbrand aan het einde van de bestralingskuren. Twee weken geleden kreeg ze ineens pijn in haar nek, als een messteek. De pijn straalde ook uit naar haar schouders en armen. Dit is niet typisch voor een hernia, dat het aan beide kanten zit. De pijn is niet bewegingsafhankelijk. Mevrouw heeft geen koorts of griep gehad daarvoor. Mevrouw is wel heel erg afgevallen. De keelkanker is weg. Er werd bloedonderzoek gedaan waar een infectie uit bleek. De bezinking is abnormaal, maar de witte bloedcellen zijn normaal, wat apart is. Er werd via beeldvormend onderzoek ontdekt dat er fibrose van de slokdarm was, waarna deze is geprobeerd te verwijden. Er waren geen aanwijzingen voor mediastinitis en levermetastasen. Op een MRI was te zien dat er een aantal cervicale wervels zonder vocht waren. Dit kan wel komen door de bestraling. Er werd wel een dubieuze kleine luchtperforatie prevertebraal achter de slokdarm gevonden. Er bleek een uitstraling te zijn in de wervels bij het myeline. Er werd toen een bloedkweek gedaan waar de prevotella oralis bacterie werd gevonden. Mevrouw had dus osteomyelitis met drie verschillende bacteriën uit de mond en keelholte. Ook werd er een streptokokken en een staphylococcus hominis gevonden Ze kreeg toen intraveneuze antibiotica.. Er was een microperforatie van de slokdarm door dilatatie in verband met straling wegens een proximaal slokdarmcarcinoom. Er is ook een huidbiopt genomen uit de wang; maar dit was geen kanker, maar actinische keratose (iets te veel in de zon gezeten). Door de kanker had ze een speekselklierdysfunctie en slikstoornissen. Door bestraling veranderd de botstructuur, waardoor het gevoeliger is voor infecties. 

 

 

06-05-2013 - Openingscollege 2 - Intro leren dokteren 2

 

Betekenis ligt niet vast, culturen veranderen. Betekenis wordt bepaald door een samengaan van:

- Geschiedenis en cultuur (bovenindividueel)

- Sociale context (inter-individueel)

- Biografie (individueel)

 

Perspectieven

Artsen en patiënten hebben verschillende perspectieven (zie Hoofdstuk 5 Helman). Dit ligt voor de hand als artsen en patiënten uit verschillende culturen komen. Maar volgens Helman gebeurt dit ook als ze dezelfde culturele achtergrond hebben.

 

Het dokters perspectief is een humanitaire onderneming, met nadruk op de individuele patiënt. Het is gebasseerd op wetenschappelijke rationaliteit, en dus met nadruk op objectiviteit, meetbaarheid en fysisch-chemische data. De ziekte wordt gezien als entiteit, er is sprake van een ontologisch (kijken vanuit eigenschappen, vanuit categorieën) ziektebegrip. Daarnaast is het perspectief van de dokter ook reductionistisch (alles volledig kunnen verklaren op basis van louter fysisch-biologische eigenschappen).

 

Thalassemie (verwijzing: nl.wikipedia.org/wiki/Thalassemie)

Thalassemie is een erfelijke ziekte waarbij de rode bloedkleurstof (hemoglobine) niet goed wordt aangemaakt. Het lichaam herkent de verkeerde rode bloedcellen en vernietigt ze. Daardoor treedt er een chronische bloedarmoede op. De behandeling berust op het op peil houden van de rode bloedcellen door middel van bloedtransfusies. Soms wordt er op jonge leeftijd een beenmergtransplantatie overwogen. Vaak hebben thalassemiepatiënten ook skeletafwijkingen en kunnen zij op den duur last krijgen van ijzerstapelingsziekte als gevolg van bloedtransfusies. Er zijn twee hoofdvormen van thalassemie, α-thalassemie en β-thalassemie, met ieder hun eigen karakteristieken. Thalassemie komt net als sikkelcelziekte voornamelijk voor bij mensen die (oorspronkelijk) afkomstig zijn uit het Middellandse Zeegebied, het Midden-Oosten, delen van Azië (India, Indonesië), Suriname en Afrika.

 

Ontologisch ziektebegrip

In 1925 werd thalassemie nog Cooley’s anemie genoemd. Hierbij waren er ongeveer 100 gevallen met deze vorm van ernstige anemie, met een ernstig vergroote milt en lever. Kenmerkend hier voor is het gelaat, toen overleden mensen op jonge leeftijd er aan. De naam is veranderd maar de ziekte is het zelfde gebleven. Dit is het ontologisch ziektebegrip. Ziekten zijn autonoom (onafhankelijk van persoon), specifiek (goed van elkaar te onderscheiden) en duratief (blijven altijd hetzelfde).

 

Volgens het ontologisch ziektebegrip kan je diagnoses opdelen in ziektediagnoses, syndroomdiagnoses en symptoomdiagnoses. Ziektediagnoses kunnen pathologisch anatomisch zijn (direct, kanker), pathofysiologisch (indirect; hyperthyreodie) en etiologisch (infecties). Syndroomdiagnoses zijn bijvoorbeeld migraine en het syndroom van Down, en symptoomdiagnose is bijvoorbeeld ADHD.

 

Patiënt perspectief

Het perspectief van de patiënt is de gebruikelijke benadering. Dit gaat uit van de vraag wanneer een patiënt naar de dokter komt. Dit kan komen door lichamelijke veranderingen in bijvoorbeeld bloed, urine, ontlasting en gewicht. Ook verlamming, verandering van de zintuigen of pijn kunnen een patiënt naar de dokter brengen. Emotionele veranderingen zoals angst, depressie en nachtmerries, en gedragsveranderingen in relatie tot anderen zijn ook redenen om naar de arts te stappen. De ervaring van de patiënt fungeert als de natuur, dus onveranderlijk. De ziekteentiteit van de medische wetenschap fungeert echter ook als de natuur, maar dan als de essentie van de ziekte (ontologisch ziektebegrip). Daarom komt het toch voor dat er disease zonder illness, of illness zonder disease wordt vastgesteld.

 

TBC

Rond de eeuwwisseling (1900) was tuberculose (TBC) een veelvoorkomende ziekte die dodelijk was. De enige remedie was kuren. Rond 1950 waren de hygiënische omstandigheden dusdanig verbeterd dat er een enorme afname van TBC was, de rest werd bestreden met antibiotica.

 

Depressie

-        11% van de volwassen gebruikt een antidepressivum

-       21% van de vrouwen

-        4% van de kinderen gebruikt stimulantia

-        4% van de kinderen gebruikt antidepressiva

-        25% van de bewoners van een verpleeghuid gebruikt antipsychotica

-        6% van de bevolking is medicijn verslaafd

-       Dit is een groter probleem op de SEH dan drugs

-        Per jaar kost antipyschotica 18 miljard dollar

-        Antidepressiva kost per jaar 11 miljard dollar

-        ADHD medicijnen kosten per jaar 8 miljard dollar

-        Per jaar wordt er 60 miljard dollar aan reclame uitgegeven voor depressiviteit

-       En maar 30 miljard dollar aan onderzoek

 

Het gebruikt van antidepressiva verdubbelde tussen 1999 en 2006 en stijgt nog steeds. In 2006 gebruikte 1 miljoen Nederlanders een antidepressivum, dat is 6% van de hele bevolking. In de VS is dit 16%. Voor depressie zijn er drie hypothesen. De eerste is dat depressie een biologisch bepaalde stoornis is, die al eeuwen voorkomt maar pas nu, in rijke landen, goed gediagnosticeerd en behandeld wordt. De tweede opvatting is dat depressie een product van de farmaceutische industrie is, die de bevolking stoornissen aanpraat om pillen te kunnen verkopen. De laatste is dat wij een verzorgingstaat zijn, waardoor we kleinzerig zijn geworden en niet meer tegen tegenslagen kunnen. Sinds het ontstaan van prozac is depressie een entiteit in je hoofd. In Japan bestond tot voor kort depressitiveit niet als ziekte. Het boeddhisme zit droefheid en gelatenheid als teken van wijsheid.

 

De DSM-criteria voor een dysthyme stoornis (lichte vorm van depressie die zich kenmerkt door een gebrek aan plezier en genoegen in het leven) is dat het minstens al 2 jaar duurt, en dat het een hinder vormt bi het functioneren. De DSM-criteria voor een majeure depressieve stoornis is dat je minstens 5 van de volgende factoren hebt: neerslachtigheid, gebrek aan belangstelling, energieloosheid, besluiteloosheid, concentratieproblemen, schuld en waardeloosheidgevoelens, slaapstoornissen, gewichtsveranderingen of doodsgedachten. De DSM is een diagnostisch instrument, maar lijkt steeds meer een verklarend instrument te worden.

 

Product van de farmaceutische industrie

Ziektebewustwordingscampagnes zijn vaak een reclamemiddel van de farmaceutische industrie. Zo worden negatieve resultaten vaak niet gepubliceerd, is er sprake van belangenverstrengeling en worden de effecten van een product veel mooier gemaakt dan het is. Toch is de farmaceutische industrie niet geheel een verklaring voor de verdubbeling van het aantal depressies in 7 jaar. Er zijn wel genoeg redenen om aan te nemen dat er een invloed is, omdat de simplistische beelden sterk werken en de waarheid wordt beïnvloed.

 

Verzorgingsstaat

Dat depressies komen door onze verzorgingstaat is moeilijk te bewijzen. Feit is wel dat de overheid steeds meer de zelfredzaamheid van de burgers benadrukt, en ze verplicht om aan de maatschappij te participeren. De drie hypothesen voor de oorzaak van depressie zijn dus allemaal een beetje waar.

 

DSM V

Bij de DSM V criteria is veel op te merken. Zo is er geen scherpe grens tussen normaal en abnormaal, en door het vermijden van vals negatieve diagnoses komen er veel positieve diagnoses. Er worden nieuwe diagnoses geïntroduceerd zodat meer normale gedragingen afwijking worden. Ook worden de drempels voor bestaande afwijkingen verlaagd en het spectrum van sommige aandoeningen verbreed, om meer mensen het label stoornis te kunnen geven.

 

Ziektebegrip

Ziekte kan dus ontologisch gezien worden, maar ook constructivistisch en pragmatisch. Het constructivisme (ook wel: sociaal-constructivisme) is een psychologische kennistheorie die stelt dat veel (misschien alle) verschijnselen in de werkelijkheid 'sociale constructies' zijn. Daarmee wordt bedoeld, dat een bepaald verschijnsel slechts ervaren wordt als iets dat werkelijk bestaat en van andere zaken onderscheidbaar is, omdat daarover in de samenleving een (vaak impliciete) afspraak is gemaakt. Het pragmatisme is een filosofische stroming gekenmerkt door de focus op het verbinden van de praktijk met de theorie, die volgens het pragmatisme niet los van elkaar staan. Het bekendst is wellicht hun pragmatische theorie van de waarheid die stelt dat een opvatting waar is als het in de praktijk werkt.

 

Ziekte is dat wat behandelaars behandelen, onderzoekers onderzoeken, docenten doceren en verzekeringsmaatschappijen vergoeden.

 

 

13-05-2013 - Slotcollege 1 – Infectieziekten en therapie

Dr. Toine Pieters

 

Deze aantekeningen bevatten een overzicht van de meest besproken ziektes tijdens het college.

 

Lepra

Lepra is een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door de leprabacil Mycobacterium leprae of bacil van Hansen genoemd naar de Noorse arts Armauer Hansen die deze in 1873 ontdekte. Lepra is een van de ziekten die aangeduid werden met 'melaatsheid'. Besmetting treedt op door ademhaling, hoesten en niezen. De meeste mensen zijn van nature resistent tegen de bacil en zullen dus na besmetting de ziekte niet ontwikkelen. De bacil ontwikkelt zich zeer langzaam waardoor de incubatieperiode, de tijd voor de besmette persoon ziekteverschijnselen gaat tonen, zeer lang kan zijn: normaal tussen 2 tot 6 jaar, maar het kan oplopen tot 20 jaar. Buiten het menselijk lichaam kan de bacil niet overleven, de kans op besmetting door voorwerpen is dus bijzonder klein. De ziekte is niet erfelijk, maar de natuurlijke weerstand tegen de ziekte zou wel erfelijk kunnen zijn. De klinische symptomen worden bepaald door de wijze waarop de patiënt op de besmetting reageert en de twee extreme vormen zijn:

-        Tuberculoïde lepra: ook paucibacillaire lepra genoemd. De gemiddelde incubatietijd van deze vorm bedraagt 4 jaar. In dit geval reageert het afweersysteem van de besmette persoon vrij goed. De patiënt zal bleke, donker omrande huidvlekken vertonen en de huidzenuwen worden aangetast, wat kan leiden tot een milde vorm van gevoelloosheid. Het aantal vlekken op de huid blijft beperkt en deze vorm van lepra kan op zichzelf genezen. Zeventig tot tachtig procent van de lepragevallen zijn van dit type. Een behandeling van tuberculoïde lepra duurt 6 maanden.

-        Lepromateuze lepra: ook multibacillaire lepra genoemd. Het afweersysteem van de patiënt kan de bacil niet onder controle houden en de bacil kan zich ongeremd ontwikkelen. Ook hier ontstaan er vlekken en knobbels op de huid en wordt het perifeer zenuwstelsel aangetast, met een verregaande gevoelloosheid tot gevolg. Voeten, benen en gezicht gaan opzwellen. Daarnaast ontstaan er huidverdikkingen, is er haarverlies, aantasting van het neuskraakbeen en de neusslijmvliezen, letsels op de oren en wangen wat aanleiding geeft tot de facies leonina (leeuwengezicht, leeuwenmasker). Door aantasting van de spieren van de oogleden kan de patiënt die niet meer sluiten, wat de reinigingsfunctie van het ooglid onmogelijk maakt en zo door infectie tot blindheid kan leiden. Ook het beendergestel zal mettertijd aangetast raken. Door de gevoelloosheid zal de zieke kleine verwondingen niet meer opmerken. Die kunnen dan gaan infecteren met extra verminkingen tot gevolg. Interne organen zoals de lever, nieren en zenuwstelsel zullen op hun beurt aangetast worden en uitvallen, waardoor de patiënt uiteindelijk overlijdt. Voor deze vorm van lepra bedraagt de gemiddelde incubatietijd 8 jaar. Een volledige behandeling van deze vorm duurt 2 jaar.

 

Pest

De pest is een ziekte die van de 14e tot en met de 19e eeuw in Europa veelvuldig, bij vlagen epidemisch en zelfs pandemisch, voorkwam en enorme aantallen slachtoffers maakte. De belangrijkste vormen van de pest zijn builenpest en longpest. Men schat dat door de Zwarte Dood van (1347-1351) een derde deel van alle Europeanen, destijds enkele tientallen miljoenen, het leven liet. Met pest wordt tegenwoordig een infectieziekte bedoeld, veroorzaakt door de bacterie Yersinia pestis.

 

De pest wordt dus veroorzaakt door de gram-negatieve bacterie Yersinia pestis. De plaag kan worden overgedragen op verschillende manieren, door de beet van insecten, meestal zijn dit vlooien, die met de bacterie besmet zijn of door minuscule druppels die in de lucht zweven ten gevolge van hoesten of niezen van een besmette persoon. Deze laatste infectiemethode is vooral van toepassing bij longpest. De pest is het bekendste voorbeeld van een zoönose, een ziekte die van dieren op mensen wordt overgedragen.

 

De pest komt in vier types voor: de builenpest, longpest, pestsepsis en pestis minor. Tijdens pandemieën kunnen alle vormen naast elkaar voorkomen, maar de meest voorkomende vorm is de builenpest. Uit een onbehandelde builenpest kan een pestsepsis ontstaan. De toxische afbraakproducten van de dode bacteriën zorgen voor een bloedvergiftiging en dit kan tot longpest leiden.

 

Aids

Aids of verworven immunodeficiëntiesyndroom (afgeleid van de Engelse naam acquired immune deficiency syndrome of acquired immunodeficiency syndrome) is een ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door het retrovirus hiv. Aids was in de eerste decennia na de ontdekking een ziekte, die in de meeste gevallen vrij snel een dodelijke afloop had. Hiv is een virus en kan worden overgedragen wanneer een slijmvlies of de bloedsomloop in aanraking komt met een hiv-besmette lichaamsvloeistof, zoals bloed, sperma, vaginale afscheiding, voorvocht en moedermelk. Overdracht van besmetting kan dus plaatsvinden tijdens anale, vaginale of orale seks, een bloedtransfusie met besmet bloed, het gebruik van besmette injectienaalden, en overdracht van moeder op kind tijdens de zwangerschap, geboorte of door borstvoeding.  Men dacht dat het aidsvirus in het bloed rondzweefde, dat is echter niet het geval. Slechts 2% van het aidsvirus bevindt zich in het bloed, de overige 98% zit in de lymfeklieren.

 

Een infectie met hiv leidt tot een algemene immunodeficiëntie. Dit wil zeggen dat de specifieke afweer tegen bedreigingen voor het lichaam wordt afgebroken. We spreken van het aidsstadium als er per microliter bloed nog slechts 200 T-helpercellen of minder worden aangetroffen. Deze verminderde afweer leidt tot een grotere gevoeligheid voor infecties. De aidspatiënt wordt sneller ziek en kan aan meer ziekten tegelijk gaan lijden. Ook kunnen ziekteverwekkers die gezonde personen zonder problemen meedragen de kop opsteken omdat ze niet meer onderdrukt worden door het afweersysteem. Dit noemen we het aids related complex.

 

Cholera

Cholera is een infectieziekte veroorzaakt door de bacterie Vibrio cholerae. Het belangrijkste kenmerk van de ziekte is ernstige diarree en uitdroging. De incubatietijd van de bacterie kan variëren van zes uur tot twee dagen. De ziekte wordt overgebracht via besmet water, dat kan door het drinken van besmet water maar ook door het eten van rauwe vis die in vervuild water heeft gezwommen of door het eten van groente die in besmet water is gewassen. Ook door contact met ontlasting of braaksel van een patiënt kan men besmet worden.

 

 In 85 procent van de gevallen verloopt de ziekte zonder symptomen. Maar als de symptomen zich wel voordoen, kan de ziekte ernstige gevolgen hebben. De eerste verschijnselen die na besmetting optreden zijn misselijkheid, braken, buikpijn en plotseling opkomende waterige diarree. Omdat er zeer veel vocht verloren gaat door deze symptomen, is de de dood door uitdroging veelvoorkomend. Na 24 uur kan een cholerapatiënt al uitgedroogd zijn. De meeste (dodelijke) slachtoffers vallen onder zuigelingen en bejaarden. Deze twee groepen zijn het kwetsbaarst omdat hun immuunsysteem nog niet voldoende is ontwikkeld c.q. in mindere mate functioneert.

 

Dat het stadium van uitdroging aangebroken is, is onder andere te zien aan een droge mond, minder traanvocht, diepliggende ogen, extreme vermoeidheid en een visachtige geur van de ontlasting. Als cholera in deze fase niet of niet afdoende behandeld wordt, kunnen levensbedreigende complicaties optreden. De uitdroging kan een shock tot gevolg hebben, tijdens een shock daalt de bloeddruk snel en ernstig, belangrijke organen krijgen daardoor onvoldoende bloed en kunnen niet meer goed werken.

 

Met een snelle en juiste behandeling is de kans op overlijden gering, rond de 1%. De behandeling bestaat in het eerste stadium uit het toedienen van vocht om zo uitdroging te voorkomen. Naast het toedienen van vochtoplossingen of ORS, via de mond of via een infuus als de patiënt niet in staat is om de oplossing op te drinken, kunnen er antibiotica toegediend worden.

 

Week 2

 

 

14-05-2013 – Openingscollege – Arts-patiëntrelatie

Dr. Prof. Dr. Arko Oderwald

 

Er zijn vier arts-patiëntrelatie modellen; paternalistisch, informatief, interpretatief en deliberatief.

 

Paternalistisch

Bij het paternalistische model zijn de waarden van de patiënt objectief en gedeeld door arts en patiënt. De plicht van de arts is het welzijn van de patiënt bevorderen, ongeacht de mening van de patiënt. De patiënt stemt in met de objectieve kennis. De rol van de arts is die van bewaker/behoeder.

 

Deliberatief

Bij het deliberatieve model zijn de waarden van de patiënt open voor verandering door discussie. De plicht van de arts is de discussie over de waarden van de patiënt, en informatie geven. De autonomie van de patiënt is moreel zelfstandig, en de rol van de arts is die van vriend of leraar.

 

Interpretatief

Bij het interpretatieve model zijn de waarden van de patiënt onduidelijk of conflicterend, en deze moeten verhelderd worden. De plicht van de arts is het interpreteren van de waarden van de patiënt, en informatie geven. Bij de patiënt is zelfbegrip aanwezig, en de rol van de arts is die van adviseur.

 

Informatief

Het informatieve model heeft als waarden van de patiënt dat die vaststaan en bekend zijn bij de patiënt. De plicht van de arts is goede informatie geven, de patiënt heeft de controle. De rol van de arts is die van competente technische expert.

 

Ethische waardering

Er zijn twee mogelijkheden voor ethische waardering. De eerste is redeneren vanuit principes (deontologisch). Hierbij moet de arts de wens van de patiënt respecteren. De tweede is het redeneren vanuit consequenties, hierbij moet de arts de patiënt genezen/beter maken/het leven comfortabeler maken bovenop de mening van de patiënt. 

 

 

 

15-05-2013 – Tussencollege 1 – Autonomie

Dr. Voskes

 

De arts-patiëntrelatie

Er zijn meerdere belangen die de arts-patiëntrelatie heeft. Een daarvan is dat de patiënten mondiger worden. Patiënten worden mondiger, zelfbewuster, maar ook veeleisender. Dit is soms lastig om mee om te gaan en een goede arts-patiëntrelatie helpt hierbij. Daarnaast wordt de geneeskunde steeds doelmatiger. Het effect van een medische handeling is mede afhankelijk van de interpersoonlijke context waarin de handeling plaats vindt.

 

De arts-patiëntrelatie bestaat uit meerdere factoren; zoals tijd, empathie, duidelijke communicatie, het serieus nemen van de patiënt en luisteren. Elke arts-patiëntrelatie verschilt en hangt af van de kennis van de arts en de patiënt, de persoonlijkheid van de arts en de patiënt, de ervaringen van de arts en de patiënt en natuurlijk de behandeling.

 

Vrijheid

Je hebt twee soorten vrijheid, negatieve en positieve vrijheid. Bij negatieve vrijheid gaat het om vrijheid van ingrijpen, om keuzes maken zonder invloed van anderen en het recht van zelfbeschikking. Bij positieve vrijheid gaat het om vrijheid tot vormgeven van het eigen leven, greep krijgen op het leven met steun van anderen en zelfontplooiing.  Negatief en positief drukken hierbij geen waardeoordeel uit, maar geven aan of het gaat om vrijheid die ontstaat door de afwezigheid van iets of door de aanwezigheid van iets. Samengevat:

 

Negatieve vrijheid is de 'vrijheid van invloed van anderen'. Deze vrijheid houdt verband met vrijheid en bevrijding, bijvoorbeeld van dwang, van overheersing, ziektes en waandenkbeelden.

Positieve vrijheid is de 'vrijheid tot het inzetten van je eigen vermogen'. Het is de mogelijkheid om te kiezen en het eigen leven in te richten. Het is de vrijheid waar men het over heeft wanneer het gaat over de vrije wil.

 

Arts-patiëntrelatie modellen

Er zijn 4 arts-patiëntrelatie modellen:

•          Paternalistische model

–        Arts als leidsman

–        Autonomie is compliance

•          Deliberatief model

–        Arts als leraar, vriend

–        Autonomie als morele zelfontwikkeling

•          Interpretatief model

–        Arts als adviseur

–        Autonomie als authenticiteit

•          Informatief model

–        Arts als expert

–        Autonomie als zelfbeschikking

 

Ethiek

Er zijn verschillende soorten ethiek.

·         Hippocratische ethiek

o       Hierbij kijk je vanuit het oogpunt van de arts, en de arts weet wat het beste is voor de patiënt, dus hieruit wordt gehandeld. Een voorbeeld hiervan is ook het de Eed van Hippocratis die je aflegt bij het Nederlandse Artsenverbond. Dit is een deontologisch model, en hangt samen met het paternalistische arts-patiëntrelatie model.

·         Principe-ethiek

o       Hierbij kijk je naar autonomie versus weldoen; en vaak komt het er op uit dat de arts niet mag beslissen over het leven van een patiënt. Hierbij gaat het vooral over de algemene ethiek; over juist handelen in het algemeen.

·         Relationele- en deliberatieve ethiek

o       Hierbij maak je een afweging op basis van waarden van verschillende perspectieven. De principes zijn niet universeel. Dit wordt ook wel het overleg-model genoemd.

 

Moreel beraad

Moreel beraad is het gesprek tussen betrokkenen in de praktijk, over een reële casus, ingebracht door een van de deelnemers (retro- of prospectief). Hierbij ligt de focus op morele vragen en ervaringen van de deelnemers. Er is een gezamenlijke reflectie en het beraad loopt volgens een gestructureerde methode. Het geheel wordt geleid door een facilitator, dit kan een filosoof, getrainde zorgverlener of zorgontvanger zijn. Er wordt voor elke partij onderzocht wat de relevanten waarden (fundamentele drijfveren en beweegredenen) en normen (concrete handelingsvoorschriften) zijn. 

 

Samenvatting

Geluk, waardigheid en participatie zijn cruciaal. Autonomie is van belang, en het is meer dan alleen kunnen kiezen. Artsen hebben de verantwoordelijkheid patiënten te helpen keuzen in te passen in hun leven. Dit betekent niet dat artsen alles beter weten, zij dienen hun fouten ook toe te geven. Een moreel beraad kan helpen om dilemma’s op te lossen. 

 

 

15-05-2013 – Tussencollege 2 – Patiëntenrechten

Dr. Dörenberg

 

WGBO

Op 1 april 1995 werden de normen en waarden van de WGBO juridisch vast gelegd. Deze privaatrechtelijke regeling is er voor om gelijkwaardigheid te bevorderen en de rechten van patiënten en plichten van hulpverleners vast te leggen. Het is een dwingend recht en kan niet afwijken ten nadele van de patiënt.

De WGBO heeft 6 kernthema’s:

1.      Recht op informatie

-       De hulpverlener moet zich laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs moet weten. De hulpverlener moet informeren over de aard en het doel van onderzoek of behandeling, de gevolgen en normale/voorzienbare risico’s daarvan, alternatieven en vooruitzichten. Bij taalproblemen moeten er voorzieningen worden getroffen.

-       Er zijn uitzonderingen op het recht op informatie. Zo is er therapeutische exceptie, tenzij er een nadeel is voor de patiënt. Als er de mogelijkheid is dat er zich omstandigheden kunnen voordoen waarin het geven van informatie aan de patiënt grote risico’s met zich meebrengt, mag de arts van het geven van informatie afzien indien het wel informeren tot een ‘kennelijk ernstig nadeel’ voor de patiënt leidt. Zodra dit nadeel is vervallen, behoort de informatie alsnog te worden gegeven. Ook heeft de patiënt het recht om niet te weten, tenzij het belang van het niet weten niet opweegt tegen het nadeel voor de patiënt of anderen. Daarnaast zijn feiten van algemene bekendheid niet nodig om te informeren, en is er ook een geheimhoudingsplicht richting vertegenwoordigers op grond van goed hulpverlenerschap.

2.      Recht op toestemming

-       Het recht op toestemming geeft uiting aan het zelfbeschikkingsrecht. Hoe ingrijpender een handeling is, hoe explicieter en zorgvuldiger de toestemming van een patiënt vereist is. Schriftelijke wilsverklaring (niet reanimeren) moet gerespecteerd worden, tenzij er gewichtige redenen zijn om hier van af te wijken. Bij niet-ingrijpende verrichtingen en spoedgevallen is een veronderstelde toestemming voldoende.

3.      Dossierplicht en recht op inzage

-       De hulpverlener heeft de plicht om het dossier bij te houden. Het doel hiervan is het waarborgen en continueren van kwaliteit van behandeling. Hierin hoeven geen persoonlijke werkaantekeningen, klachten en MIP-meldingen te komen. De patiënt heeft recht op volledige inzage; de enige uitzondering hierop is de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander dan de patiënt.

4.      Geheimhouding/privacy

-       Dit is de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de hulpverlener. Het gaat hier om ruimtelijke en informatieve privacy. Het beroepsgeheim is dat alles wat een arts in die hoedanigheid heeft gezien en gehoord, niet zonder toestemming aan andere dan patiënt mag worden verteld. Inbreuk mag, mits strikte criteria gevolgd zijn (conflict van plichten).

 

5.      Wils(on)bekwaamheid en vertegenwoordiging

 

-       Wilsbekwaamheid is een term uit de ethiek die het individuele vermogen om zelfstandig beslissing te nemen denoteert. Bij volledige wilsbekwaamheid beschikt het subject over alle relevante kennis van de kwestie. De arts toetst de mate van wilsbekwaamheid. Een vertegenwoordiger vervangt de mening van een wilsonbekwame patiënt.  

-       Wilsbekwaamheid is, in tegenstelling tot wat soms wordt gedacht, geen juridische term; handelingsbekwaamheid is dat wel. Handelings(on)bekwaamheid is de op grond van een wettelijke bepaling bestaande algemene (on)geschiktheid om eigen onaantastbare rechtshandelingen te verrichten. Wilsbekwaamheid is een praktische term die met name wordt gebruikt in relatie tot medische beslissingen. Een arts dient de wilsbekwaamheid van de patiënt te toetsen alvorens deze de patiënt vraagt een beslissing te nemen aangaande een behandeling.

6.      Wetenschappelijk onderzoek

-       Er is toestemming voor nader gebruik van patiëntgegevens door een ander vereist, tenzij het vragen van toestemming niet mogelijk is of het vragen van toestemming niet kan worden verlangd. Er is een bezwaarsysteem voor nadergebruik van anoniem lichaamsmateriaal.

 

Plichten van de patiënt

Ook de patiënt heeft plichten. Zo moet een patiënt de rekening betalen, en redelijkerwijs meewerken aan de behandeling en naar beste weten inlichtingen verstrekken. Als de patiënt dit niet doet mag de hulpverlener de behandelingsovereenkomst eenzijdig opzeggen. 

 

 

 

17-05-2013 – Slotcollege – Diagnostiek

Dr. H. de Vries

 

Diagnostische strategieën

1.      Diagnose a vue

2.      Patroonherkenning

3.      Algoritme, beslisregel

4.      Aantonen of uitsluiten van een diagnose

5.      Hypothesetoetsende methode

6.      Sleepnetmethode

 

Wat is een diagnose?

Oordeel van een arts over aard en ontstaanswijze van klachten of problemen als uitgangspunt voor informatie aan de patiënt over prognose en behandeling.

 

Soorten diagnosen

Er zijn drie soorten diagnosen die je kunt stellen; ziektediagnosen, syndroomdiagnosen en symptoomdiagnosen.

 

Ziekte diagnose

·         Duidelijk klinisch beeld (klachten en verschijnselen)

·         Objectieve afwijkingen vorm (pathologisch-anatomisch) of functie

·         Etiologie (oorzaken) en pathogenese (ontstaanswijze) vaak bekeend

·         Prognose en behandelingsmogelijkheden bekend

·         Vb.: pneumonie en myocardinfarct

Syndroomdiagnose

·         Vaste combinatie van klinsche verschijnselen

·         Onvoldoende bekend over de onderliggende mechanismen

·         Prognose en behandeling in wisselende mate bekend

·         Vb.: prikkelbare darm syndroom, depressieve stoornis

Symptoomdiagnose

·         Klachten of symptoom, onverklaard

·         Vb.: moeheid, febris e.c.i

 

Functies van de diagnose

·         Sleutel tot medische kennis/literatuur voor arts

·         Basis voor uitspraken over prognose

·         Basis voor behandeling

·         Uitgangspunt voor uitleg aan patiënt: verklaringsmodel

·         Maatschappelijk: opent toegang gezondheidsvoorzieningen

·         Maatschappelijk: legitimatie; bijv.: arbeidsongeschiktheid

·         Basis voor wetenschappelijk onderzoek

·         Basis voor gezondheidszorgbeleid

 

Diagnostisch dilemma voor de huisarts

·         Tijdig herkennen van ernstige ziekten

o       Actief beleid: diagnostisch onderzoek, verwijzen specialist

·         Te midden van een groot aantal betrekkelijk onschuldige klachten en kwalen

o       Terughoudend beleid

 

 

Stappen bij diagnostiek in de geneeskunde

·         Probleemverheldering

o       urgentie

o       overzicht klachten, hoofdklacht of klachtenpatroon

§       De hoofdklacht kan je beschrijven in de eigen woorden van de patiënt, en in dimensies (ALTIS).

o       betekenis en hulpvraag

§       Betekenis: Is de patiënt bezorgd, gevolgen dagelijks leven, eigen idee wat het is, wat er aan gedaan.

§       Hulpvraag: Aanleiding om naar dokter te gaan, verwachting arts.

·         Contextbeschrijving

o       medische voorgeschiedenis

o        actuele andere gezondheidsproblemen en medicatie

o        sociale situatie

·         Anamnese

o       beschrijvend: In woorden patiënt en ALTIS

o       hypothesetoetsend

§       Nagaan alarmsignalen!

§       Voorafkansen= pre-test-kans

§       Achterafkans = post-test-kans

·         Lichamelijk Onderzoek

o       Fysische diagnostiek

·         Eerste evaluatie

o       Samenvatting

o       Hypothese: eventueel waarschijnlijkheidsdiagnose en DD’s

·         Aanvullend diagnostisch onderzoek

o       eenvoudig (Lab, Röntgen, ..)

o        complex, specialistisch (geavanceerde beeldvorming, scopieën)

·         Evaluatie en Diagnose

 

Alarmsignalen

Alarmsignalen zijn aanwijzingen voor belangrijke aandoeningen of complicaties. Anamnetisch kunnen alarmsignalen bij bijvoorbeeld bovenbuiksklachten zijn: gewichtsverlies, bloedbraken, malaena, slikklachten/passage problemen. Bij het lichamelijke onderzoek kunnen alarmsignalen voor bijvoorbeeld een rood oog zijn: visusvermindering, roodheid pericorneaal of gemengd, ulcus corneae, pupilafwijking, bloed of pus in de VOK,

             

Lichamelijk onderzoek

Bij gericht lichamelijk onderzoek kijk je naar specifieke onderdelen die van belang zijn voor hypothesen. Bij screenend onderzoek onderzoek je de patiënt om op (nieuwe) hypothesen te komen, vooral bij vage klachten. Elk onderdeel heeft bepaalde zeggingskracht op basis van wetenschappelijk onderzoek: sensitiviteit/specificiteit/waarschijnlijkheidquotiënt.

 

Aanvullend diagnostisch onderzoek

Aanvullend onderzoek kan bestaan uit klinisch-chemische testen, zoals bloed, urine en faeces. Microbiologisch onderzoek is bijvoorbeeld DNA-tests, kweken antistoffen bekijken. Beeldvormend onderzoek kan bestaan uit röntgen, echo, CT en MRI’s. Ook kan er een scopie worden gedaan. Functietesten zijn ECG’s, EMG’s en EEG’s. Ook kan je histologisch onderzoek doen. Als laatste kan je ook een proefbehandeling geven de reactie van de patiënt hierop afwachten. De tijd is hier het diagnosticum.

 

 

Indicatiesteling voor aanvullende diagnostische tests

Hierbij ga je kijken naar welke opties bij de voorliggende hypothese de patiënt heeft voor verschillende testen, en of ze geïndiceerd bij deze patiënt zijn. Het doel is aantonen of uitsluiten. De potentiele therapeutische effecten moeten voldoende groot zijn, en de therapeutische belasting voldoende klein. Je moet de voor- en nadelen van de tests afwegen (potentiele opbrengst vs belasting, kans op schade, kosten, enz). En natuurlijk moet je kijken of de test praktisch uitvoerbaar is. Testen moeten betrouwbaar zijn (intra/interobserver variabiliteit) en valide (sensitief, specifiek, positief/negatief voorspellende waarde, waarschijnlijkheidsquotient (likelihood ratio (LR)) van positieve/negatieve uitslag).

 

Een sensitieve test is een gevoelige test, hij mist weinig ziektegevallen, en is dus geschikt om ziekte uit te sluiten, hij heeft een hoge voorspellende waarde van negatieve test, nog hoger naarmate de voorafkans van de ziekte lager is. Een sensitieve test is vaak minder geschikt om ziekte aan te tonen: veel fout-positieve gevallen

 

Een specifieke test is geschikt om ziekte aan te tonen, hij heeft hoge voorspellende waarden van positieve test, en deze worden hoger naarmate de voorafkans van de ziekte hoger wordt. Een specifieke test is vaak minder geschikt om ziekte uit te sluiten: veel foutnegatieve gevallen.

 

Interpretatie van onderzoeksbevindingen

Hierbij moet je je zelf de volgende dingen afvragen: Hoe zeker ben je over de uitslag (interbeoordelaars/intrabeoordelaarsvariatie)? Is het voor deze patiënt al dan niet een normale uitslag? Hoe past deze uitslag in het totale klinische beeld en veranderen kansen op bepaalde diagnosen? Kun je op grond van de uitslag diagnosen als uitgesloten of aangetoond beschouwen?

 

Actiedrempel

De drempel tot actie is overschreden als de diagnose voldoende zeker is aangetoond op de behandeling te starten of de kans op een ernstige ziekte voldoende hoog is voor een verwijzing naar de specialist. Je moet zelf inschatten hoe het met een patiënt gesteld is, niet altijd de richtlijnen volgen. De uitsluitingsdrempel overschrijd je als de kans op een belangrijke ziekte voldoende laag is. Je hebt nooit zekerheid, let op wat je tegen de patiënt zegt.

Shared decision making met patiënt

Als arts moet je de toekomstvisie en wensen van de patiënt exploreren, en hem/haar voorlichten over de voor- en nadelen van diagnostiek. Je dient met gezag advies te geven, door een selectie van gelijkwaardige opties door arts te geven en niet en niet gehele alle differentiaal diagnosen met argumenten bespreken met de patiënt, zodat die niet te ongerust wordt. De arts moet professioneel blijven, ook als hij de patiënt niet kan volgen of de patiënt nodeloos ongerust is. De arts kan eventueel inzoomen op een specifieke diagnose n.a.v. de hulpvraag: kansen, voor- en nadelen, aanvullend diagnostisch onderzoek. De verantwoordelijkheid moet de arts aan de patiënt laten. De patiënt moet bedenktijd krijgen, maar soms moet de arts wel een grens trekken.

 

Intercollegiale consultatie

Dit is het contact tussen huisartsen onderling, onder vier ogen; zoals patientbesprekingen. Ook kan het overleg beslaan tussen diagnostici zoals radiologen en microbiologen. De arts kan ook consultatie vragen aan generalist specialisten.

 

 

Argumenten voor diagnostische terughoudendheid

•          Risico op lichamelijke schade (darmperforatie, straling,..)

•          Fysieke belasting patiënt

•          Ongerustheid door fout-positieve bevindingen

•          Stijgende zorgkosten diagnostiek + ev. therapieën

•          Uitholling professionaliteit klinisch redeneren

•          Versterking somatisatie

 

Overdiagnostiek bevorderende factoren

Bij de huisarts kunnen overdiagnostiek bevorderende factoren eigen onzekerheid, defensief gedrag of een financieel voordeel zijn. Bij patiënten kan dit zijn dat ze meer geïnformeerd zijn door internet, vinden dat ze recht op diagnostiek hebben, ‘meten is weten’, en allochtonen kunnen andere gewoonten hebben. Er komen meer ouderen, dus meer complexe problemen. Ook heb je in de gezondheidszorg steeds meer patiëntenverenigingen. Daarnaast worden ziektedefinities steeds verruimd, meer kinderen worden bijvoorbeeld getest op ADHD, de grenswaarden van hypertensie worden verlaagd, etc. Ook heb je nu een preventiehype, van vroegtijdig kanker/dementie/etc ontdekken.

 

Strategieën van omgaan met het unieke in de diagnostiek

•          Klachten uitgebreid beschrijven

•          Patiënt centered/vraaggericht werken

–        Hulpvraagverheldering

–        Ingaan op sekse/lft/culturele diversiteit

–        In kaart brengen medische/sociale context

–        Shared decision making

–        Gezondheidsperspectief patiënt: uitgangspunt diagnostiek en behandeling

•          Erkennen van/omgaan met onzekerheid

•          Beredeneerd afwijken van de richtlijn

•          Accepteren/leren van fouten

•          Enthousiasme voor ‘de mens’ en ‘de puzzel’

 

 

Week 3

 

21-05-2013 – Openingscollege 1 – Rituelen

Dr. A. Oderwald

 

Indelen rituelen

Er zijn twee manier om over rituelen te spreken;

-        Rituelen hebben geen direct technisch nut en zijn dus in feite overbodig

-        Rituelen hebben een symbolische betekenis en vertegenwoordigen belangrijke momenten uit het menselijk leven; ze verrijken deze.

Een vergelijking van deze twee voorbeelden is bijvoorbeeld die van sprookjes versus mythen.

 

Maar er zijn meer manieren op rituelen op te delen. Je kan rituelen opdelen in privé en sociale rituelen, waarbij die laatste er een is die je met een groep/gemeenschap doet. Privérituelen zijn vaste gewoonten die meer dan een nuttig doen dienen.

 

Je kunt rituelen ook opdelen in natuurlijke momenten en culturele momenten. Onder natuurlijke momenten horen onder andere seizoensovergangen, midzomernacht en de oogsttijd. Bij culturele momenten kan je verjaardagen, jaarwisselingen, carnaval en koningsdag zien als een ritueel.

 

Symbolen als rituelen

Rituelen kan je uiten in symbolen. Zo kan je kleding (uniform), kleuren (zwart voor rouw, rood voor liefde), lichaamsversierselen (ambtsketen), geuren (wierook) en voedsel (hostie) ook als een ritueel zijn. Ook geluiden (orgelmuziek), woorden (hippocratische eed), stilte (4 mei), bewegingen (sumoworstelaars) zijn symbolen die deel uit maken van een ritueel. Vrijwel altijd bevatten deze symbolen een bijzondere tijd en plaats.

 

Rites de passage (verwijzing: www.wikipedia.nl)

Een rite de passage (ook wel: overgangsritueel) is een ritueel dat de verandering in sociale of seksuele status van iemand markeert. Deze worden vaak gehouden rond belangrijke gebeurtenissen zoals: geboortes, puberteit, promoveren, eed af leggen, huwelijken, menopauze, begrafenissen enz. De term rite de passage werd geïntroduceerd door de Franse antropoloog Arnold van Gennep (1873-1957) in zijn 'Les Rites de Passage' uit 1909. Volgens Van Gennep zijn er drie fases waarin een rite de passage zich ontwikkelt: afscheiding/seperatie, liminaliteit (transitie) en re-integratie (incorporatie). Van Gennep wees erop dat deze drie categorieën niet in dezelfde mate ontwikkeld zijn bij alle rituelen en bij alle volkeren, maar behield ze toch als universeel patroon.

  1. De eerste fase, afscheiding, betreft symbolisch gedrag waarbij het individu afgescheiden wordt van een voordien vaste maatschappelijke status. Hierbij wordt de oude status eerst 'vernietigd' als voorbereiding tot de nieuwe.
  2. Tijdens de middelste fase wordt de 'reiziger' ontdaan van elke uiterlijke manifestatie van zijn rang of rol en betreedt een soort 'liminale' status tussen vroegere en toekomstige identiteiten. Deze fase wordt vaak vergeleken met een (rituele) dood, of een verblijf in de duisternis van de baarmoeder in afwachting van de geboorte.
  3. In de laatste fase overschrijdt het rituele subject deze drempel en maakt in zijn nieuwe sociale of religieuze rol zijn herintrede in de maatschappij.

 

Rituelen in de geneeskunde

In elk vakgebied heb je rituelen, zo ook in de geneeskunde. Zo staat de witte jas voor het zijn van een arts, betrouwbaar, het zorgt voor professionele afstand en is bovendien hygiënisch. Ook het schrijven van een (onleesbaar) recept, de Total body check up en het slikken van vitaminen kan als een ritueel worden gezien. Als laatste worden sommige therapieën, zoals buisjes in de oren en de kleur van pillen, ook als een ritueel gezien.

 

Ook behandelmethodes kunnen een ritueel zijn. Een patiënt in bijvoorbeeld Sri Lanka die ongecontroleerd gedrag vertoont, relatieproblemen en veel nachtmerries heeft, en claimt dat zij bezeten is door een kwaadwillend bovennatuurlijk wezen, wordt in die cultuur behandeld met een eenmalig, uitgebreid uitdrijvingsritueel. Haar klachten zouden komen omdat ze te autonoom is. Als een patiënt in Amerika dezelfde klachten en iedereen over de duivel zou hebben, zou zij gedurende een periode van 10 jaar regelmatig gehospitaliseerd worden. 

 

 

21-05-2013 – Openingscollege 2 – Prognose

Dr. Arko Oderwald

 

Terugloop prognose

In slechts 27% van de entries in Harrison wordt de prognose van een patiënt besproken. Dit wijst er op dat de focus op diagnostiek en therapie ligt. Dit is waarschijnlijk zo omdat er steeds meer therapeutische mogelijkheden zijn gekomen, waarvan de diagnostiek en de therapie de prognose insluiten. De individuele factor van de prognose verdwijnt zo, ten gunste van een algemeen beeld. Dit laatste gebeurde vooral vanaf het eind van de 19e eeuw.

 

Stijging vertellen prognose

Maar tegenwoordig wordt de prognose steeds weer belangrijker. Dit is omdat de aard van de ziekten verandert, er komen steeds meer chronische ziekten, en steeds meer patiënten vormen therapieresistentie voor antibiotica. Ook is er steeds meer nieuwe technologie met voorspellende waarde, zoals genetische testen en voorspellende testen (pre-patiënten). De zelfbeschikking van de patiënt stijgt ook, de individuele factor keert terug en een patiënt vind dat hij of zij recht heeft op zijn prognose en wil die dus ook horen. Daarnaast vormt ook de bureaucratie een reden dat de prognose steeds vaker weer verteld wordt; de uitkomst van medische ingrepen moeten voorspeld worden voor de kosteneffectiviteit, en ook worden ziekenhuizen steeds meer vergeleken. 

Image

Access: 
Public

Image

Image

 

 

Contributions: posts

Help other WorldSupporters with additions, improvements and tips

Add new contribution

CAPTCHA
This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
Image CAPTCHA
Enter the characters shown in the image.

Image

Spotlight: topics

Check the related and most recent topics and summaries:
Institutions, jobs and organizations:
WorldSupporter and development goals:

Image

Check how to use summaries on WorldSupporter.org

Online access to all summaries, study notes en practice exams

How and why use WorldSupporter.org for your summaries and study assistance?

  • For free use of many of the summaries and study aids provided or collected by your fellow students.
  • For free use of many of the lecture and study group notes, exam questions and practice questions.
  • For use of all exclusive summaries and study assistance for those who are member with JoHo WorldSupporter with online access
  • For compiling your own materials and contributions with relevant study help
  • For sharing and finding relevant and interesting summaries, documents, notes, blogs, tips, videos, discussions, activities, recipes, side jobs and more.

Using and finding summaries, notes and practice exams on JoHo WorldSupporter

There are several ways to navigate the large amount of summaries, study notes en practice exams on JoHo WorldSupporter.

  1. Use the summaries home pages for your study or field of study
  2. Use the check and search pages for summaries and study aids by field of study, subject or faculty
  3. Use and follow your (study) organization
    • by using your own student organization as a starting point, and continuing to follow it, easily discover which study materials are relevant to you
    • this option is only available through partner organizations
  4. Check or follow authors or other WorldSupporters
  5. Use the menu above each page to go to the main theme pages for summaries
    • Theme pages can be found for international studies as well as Dutch studies

Do you want to share your summaries with JoHo WorldSupporter and its visitors?

Quicklinks to fields of study for summaries and study assistance

Main summaries home pages:

Main study fields:

Main study fields NL:

Follow the author: Vintage Supporter
Work for WorldSupporter

Image

JoHo can really use your help!  Check out the various student jobs here that match your studies, improve your competencies, strengthen your CV and contribute to a more tolerant world

Working for JoHo as a student in Leyden

Parttime werken voor JoHo

Statistics
1033