Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Mim's Medical Microbiology - Hoofdstuk 4 Fungi

Fungi (schimmels) zijn meerkernige of meercellige eukaryoten. Schimmels zijn belangrijk bij farmaceutische doeleinden, maar worden ook gebruikt voor bakken en brouwen, bijvoorbeeld bier. Sommige schimmels zijn onderdeel van de lichamelijke flora terwijl anderen voor ziekten kunnen zorgen, omdat ze enzymen kunnen uitscheiden die toxisch zijn. De studie van schimmels heet mycologie en infecties door schimmels heten mycoses.

Van de 70.000 soorten schimmels zijn er 300 bekend als pathogeen voor de mens. Sommigen infecteren oppervlakkig terwijl anderen voor diepere infecties zorgen. Deze systemische infecties zijn gevaarlijk wanneer de patiënt immuungecompromitteerd is. Fungi kunnen dus tot opportunistische infecties leiden, infecties bij mensen met een verminderde afweer.

Classificatie:

De classificatie van schimmels wordt gemaakt op basis van de plek waar ze zich bevinden:

• Oppervlakkige schimmelinfectie: hierbij groeien de schimmels op het lichaam (huid, haar, nagels, mond en vagina). Ze worden overgedragen van mens op mens of van dier op mens. Voorbeelden zijn de tinea pedis (voetschimmel) en de Candida Albicans (vaginale schimmel).

• Subcutane schimmelinfectie: hierbij groeien schimmels de huid in, bijvoorbeeld de nagel. Deze infecties worden overgedragen via de huid, bijvoorbeeld de mycetoma (schimmel van diepere huidlagen van de voet).

• Systemische/ diepe schimmelinfectie: hierbij worden interne organen geïnfecteerd. Deze schimmels zijn vooral opportunistisch en trede vaak via de respiratoire tractus binnen, bijvoorbeeld systemische Candida.

Hiernaast kunnen schimmels die in onze omgeving leven sporen produceren die via eten binnenkomen of ingeademd worden. Andere schimmels komen binnen via wonden of tijdens onderliggende ziekten binnen, zoals diabetes of maligniteiten (opportunistische infectie).

Afweer tegen fungi

Neutrofielen spelen de belangrijkste rol bij de afweer tegen fungi. Sommige schimmels die te groot zijn om te fagocyteren, worden gedood door extracellulaire factoren die fagocyten produceren. Sommige schimmels zijn omgeven door een capsule van polysachariden (coat), waardoor ze niet gefagocyteerd kunnen worden. Het plasmamembraan onder de celwand van de schimmelcel is rijk aan ergosterol, de menselijke celmembranen zijn rijk aan cholesterol. Er zijn bestanddelen van het immuunsysteem die selectief binden aan ergosterol en zorgen voor de herkenning van deze pathogenen. Ook zijn er anti-schimmelmiddelen die aan ergosterol binden, bijvoorbeeld amfotericine B en nystatine.
 

Mim's Medical Microbiology - Hoofdstuk 5 Protozoa

Protozoa zijn eencellige dieren tussen de 2 en 100 nanometer. Ze kunnen als parasieten leven, maar ook in onze omgeving. Protozoa kunnen mensen die immuungecompromitteerd zijn infecteren: opportunistische infecties. De meeste protozoa planten zich aseksueel (trofozoiet) voor (insecten planten zich seksueel voor), waardoor ze zich snel voort kunnen planten. Dit blijven ze doen totdat ze opgeruimd worden door het menselijk immuunsysteem. Echter hebben een aantal protozoa slimme technieken om het menselijk immuunsysteem te omzeilen, zoals malaria die in de rode bloedcel gaat zitten (een rode bloedcel heeft geen kern en kan dus geen immuunreactie op gang brengen), maar ook kunnen een aantal protozoa hun genetisch materiaal voor antigenen veranderen. Malaria is de belangrijkste protozoa, welke jaarlijks 1,5 miljoen doden veroorzaakt, voornamelijk jonge kinderen.

Classificatie:

Protozoa kun je onderverdelen in 2 klassen:

• Intracellulaire parasieten: parasieten kunnen in verschillende menselijke cellen innestelen, zoals: rode cellen, macrofagen, epitheliale cellen, hersencellen en spiercellen. Voedingsstoffen verkrijgen intracellulaire parasieten door directe opname of ingestie van het cytoplasma.

• Extracellulaire parasieten: parasieten kunnen zich in bloed, maag-darmkanaal en het urogenitaalstelsel bevinden. Ze bevinden zich hier rondom cellen in het serum. Extracellulaire parasieten verkrijgen hun voedingsstoffen door directe opname of ingestie van de gastcellen zelf.

Sommige protozoa hebben afweermechanismen om niet herkend te worden door de gastheer als lichaamsvreemd. Zo ondergaan trypanosomen een continue variatie in oppervlakte antigenen. Malaria parasieten hebben polymorfismen in dominante oppervlakte antigenen en amoeben kunnen complement laten zien op de oppervlakte van de cel. Voor extracellulaire parasieten geldt dat zij zich in een gastheercel verstoppen, waardoor het immuunsysteem ze niet herkend.

Er zijn verschillende routes van infectie. Heel veel extracellulaire protozoa worden overgebracht door inname van voedsel en water. Trichomonas vaginalis wordt overgebracht door seksuele activiteit en trypanosomen worden door insecten overgebracht. Intracellulaire parasieten als plasmodium en leishmania worden ook door insecten overgebracht. Toxoplasma kan in utero verkregen worden door ingestie van bijvoorbeeld rauw vlees door de moeder.

Protozoa kunnen zich op de volgende plaatsen bevinden:

• Centraal zenuwstelsel: amoebe, malaria, toxoplasma, trypanosomen

• Bloed: malaria, trypanosomen

• Lever: entamoeba, leishmania

• Darmen: cryptosporidium, entamoeba, giardia, cyclospora, microsporidia

• Tractus urogenitalis: trichomonas

• Huid: leishmania

Mim's Medical Microbiology - Hoofdstuk 6 Wormen

Helminth is een verzamelnaam voor parasitaire wormen. Drie hoofdgroepen zijn belangrijk in de mens: de lintworm (tapeworm, Cestoda), zuigworm (fluke, Trematoda of Digenea) en rondworm (roundworm, Nematoda). De lintworm en zuigworm behoren tot de platwormen (Platylhelminth). Plathylhelmints hebben een afgeplat lichaam en sterke zuigers of haken om zich vast te kunnen houden aan de gastheer. Nematodes zijn lang, cilindervormig en hebben geen vasthoudmechanismen, maar zijn wel specifiek voor bepaalde organen. De meeste helminths bevinden zich in de darmen, maar ze kunnen overal in het lichaam voorkomen. Vaak zorgt seksuele reproductie voor de vorming van eitjes die de gastheer verlaten. De nematode Strongyloides kan voor auto-infectie zorgen: het produceert eitjes in de darmen die daarna uitkomen, waarna larven ontstaan die opnieuw het lichaam infecteren. Veel helminths leven jaren in mensen en kunnen het immuunsysteem goed omzeilen. Hiervoor hebben ze vele strategieën. De levenscyclus van helminths kan direct zijn, seksueel volwassen wormen verlaten de gastheer en kunnen in een andere gastheer direct volwassen worden, of indirect zijn, wormen die de gastheer verlaten, moeten matureren in een tussenhost voordat ze seksueel volwassen kunnen worden in de gastheer.

Besmettingsroutes

Helminths kunnen direct het menselijk lichaam binnen komen door het inslikken van eitjes of larven (fecaal-orale route), of in het weefsel van een andere gastheer (via een tussenkomende gastheer). Ook kunnen ze binnenkomen door penetratie van de huid of via een bloedzuigende insect als vector.

Lintwormen, zuigwormen en nematodes:

Lintwormen en zuigwormen hebben een complex plasmamembraan die bescherming biedt tegen schade van de gastheer. Nematodes hebben een collageenlaag die erg goed beschermt tegen aanvallen. Ze komen het lichaam binnen door het eten van te weinig gekookt of rauw vlees. Ze zijn alleen schadelijk als ze heel groot worden en sommige stadia van larven kunnen ziekte veroorzaken. De schistosomas zijn zuigwormen die in het bloed matureren. Clonorchis sinensis is een zuigworm die in de lever matureert, Paragonimus westermani matureert in de long.

Nematoden kunnen binnen één gastheer matureren. Larven van zuigwormen en lintwormen moeten zich via meerdere gastheren matureren. Zuigwormen zijn hermafrodieten (tweeslachtig). De voorplantingsorganen van lintwormen zitten langs het hele lichaam (strobila) in proglottids (series van identieke segmenten). De laatste proglottid (gravid) is gevuld met volwassen eieren, die losgelaten worden en via de feces de gastheer uitgaan. Zuigwormen en lintwormen eitjes moeten eerst larven worden voor ze weer een host kunnen infecteren. Anderen kunnen in dezelfde host matureren van eitje naar volwassene. Nematoden hebben aparte mannetjes en vrouwtjes. Ook hierbij kan de levenscyclus direct of indirect zijn. Alle zuigwormen hebben een indirecte levenscyclus. Sommige soorten nematoden zijn zeer specifiek pathogeen voor mensen, terwijl anderen overal kunnen overleven en toevallig in mensen komen.

Arthropods/ geleedpotigen

Geleedpotigen leven van mensenbloed of -weefsel. Bloedeters zijn muggen, vliegen, teken en vlooien. De voedingstijd verschilt per soort. Op zichzelf kunnen geleedpotigen ziekte veroorzaken, maar ze kunnen ook een ziekte veroorzakend micro-organisme bij zich dragen. Voorbeelden zijn virussen, bacteriën, parasieten en wormen. Sommige geleedpotigen kunnen ook ziekte overdragen van dier op mens.

Mim's Medical Microbiology - Hoofdstuk 8 Gastheercel – parasieten relatie

Onze normale flora (microbioom) bevindt zich op plekken waarbij het lichaam in contact staat met het externe milieu. Interne organen zijn normaliter steriel. Ook virussen, schimmels en parasieten worden in het lichaam gevonden, zonder dat dit de gezondheid schaad, echter zijn deze in de minderheid, terwijl we meer bacteriën bij ons dragen dan cellen hebben. De “normale” huidflora is niet te beschrijven en is bij elk individu verschillend. Dit is afhankelijk van de leeftijd, voeding en de omgeving van ieder individu. Ook bacteriën hebben een voorkeur op welke plaats ze zich op het lichaam het liefste bevinden. De staphylococcus epidermidis is de meest voorkomende soort op de droge huid, de staphylococcus aureus op de vochtige plekken (oksel, tenen). De propionibacterie veroorzaakt acné tijdens de puberteit, wanneer de samenstelling van de huid anders is. Daarnaast vormt de candida schimmel een deel van je normale flora op de droge huid, op de schedel en rondom de nagels. De meeste bacteriën, behorende bij een gezonde huidflora zijn anaeroob.

Normale flora per locatie van het lichaam:

• Neus: staph. aureus, staph. epidermidis, difteroïden, streptokokken

• Mond: strep. mitis, trichmonas tenax, candida en andere streptokokken

• Long: de luchtwegen zijn over het algemeen heel schoon. Soms komt de pneumocystis jirovecii voor

• Ureter en vagina: staph. epidermidis, difteroïden, streptokokken, E. coli, lactobacillus aerophilus (ontstaat tijdens de puberteit)

• Keel: strep. viridans, strep. pyogenes, strep. pneumoniae, Neisseria, staph. epidermidis en haemophilus influenza

• Tanden: streptococcus mutans (kan gaatjes veroorzaken), fusobacterie, strep. actinomyces

• Huid: staph. epidermidis, staph. aureus, difteroiden, pseudomonas aeruginosa, candida, turolopsis, pityrosporum

• Verteringskanaal: In de oesofagus en de maag bevindt zich de lactobacilli. In de maag bevindt zich tevens de heliobacter pylori, die maagzweren kan veroorzaken. In het duodenum en jujenum zitten lactobacillen en streptokokken. In het ilieum zitten ten opzichte van de rest van de dunne darm veel bacteriën, onder andere streptokokken, lactobacillen, enterobacteriën en bacteroides. In de dikke darm komen de meeste bacteriën voor: bacteroides, fusobacterie, strep. faecalis, E. coli, enterobacteriën, Klebsiella, eubacterie, bifidobacterie, lactobacillen, staph. aureus, clostridium, streptokokken, pseudomonas en salmonella. In fecale producten zit bacteroides, eubacterie, bifidobacterie, coliforms en strep. feacalis.

Huidbacteriën en vaginale bacteriën produceren zuren, waardoor andere bacteriën het lichaam niet kunnen binnendringen. Bacteriën produceren daarnaast producten, waardoor bacteriën niet kunnen gaan overheersen in de flora en buitenstaande bacteriën zich niet kunnen nestelen. In de darm zijn tijdens de normale flora zoveel bacteriën aanwezig, dat buitenstaande bacteriën geen plek hebben om op de darmwand te gaan zitten. Een intensieve antibioticumkuur kan de normale huidflora erg minimaliseren, waardoor schadelijke bacteriën zich kunnen nestelen of bacteriën die tot de normale huidflora behoren zich teveel gaan nestelen. Clostridium difficile overleeft antibiotica, waardoor diarree en soms pseudomembraneuze colitis ontstaat bij overkolonisatie. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren en een verstoord immuunsysteem de normale flora ook veranderen.

Symbiose

Symbiose is het samenleven van twee verschillende soorten organismen, waarbij tenminste één organisme voordeel heeft/ noodzakelijk is. Het grootste organisme wordt gastheer genoemd. Symbiose kun je onderverdelen in 3 vormen: commensalisme, mutualisme en parasitisme.

• Commensalisme: hierbij profiteert het ene organisme terwijl het andere organisme hiervan geen schade ondervindt. Dit is het geval bij vele micro-organismen in de menselijke flora. Deze micro-organismen hebben de mens nodig als milieu om te overleven, echter ondervindt de mens zelf geen nadeel. Vaak voorkomen deze micro-organismen kolonisatie van andere micro-organismen, waardoor het eigenlijk voordeel oplevert. Je kan hierbij de vraag stellen of dit dus geen mutualisme is.

• Mutualisme: hierbij hebben beide organisme voordeel van de symbiose. Hierbij kun je denken aan bacteriën in de maag, die eten helpen verteren of bacteriën die nodig zijn om vitaminen te produceren.

• Parasitisme: hierbij ondervindt één partner schade. Dit is bijvoorbeeld het geval bij protozoa in de darmen die door zichzelf te voeden bij de mens zweren veroorzaakt.

Parasitisme

Parasieten zijn afhankelijk van de gastheer en brengen deze schade toe. Virussen zijn het toppunt van parasitisme, omdat ze totaal afhankelijk zijn van de gastheer. Onder de virussen zijn de retrovirussen, die hun eigen erfelijke materiaal in de gastheer zijn DNA planteren, het meest afhankelijk. Virussen maken gebruik van alle mogelijke celprocessen in de gastheer, zoals transcriptie en translatie. Non-virale parasieten zijn vaak van de gastheer afhankelijk d.m.v. voeding. Grote niet-virale parasieten maken gebruik van proteïnen en polysachariden, kleine niet-virale parasieten maken gebruik van aminozuren en monosachariden.

De parasiet is afhankelijk van processen van de gastheer en hierdoor controleert de gastheer deels of geheel de parasiet. Hoe specifieker een parasiet is, hoe specifieker de signalen vaak zijn, waardoor ze beter hun eigen ontwikkeling kunnen bepalen. De specifieke parasieten zijn vaak erg afhankelijk van een bepaalde soort gastheer. Soms kun je de gastheer identificeren aan de hand van de samenstelling van parasieten. Door middel van viruspartikels, bacteriesporen, protozoa sporen en eieren van wormen wordt de kans vergroot dat de parasieten de juiste gastheer vinden.

Ook in parasieten vind selectie plaats. In de evolutie van parasieten is na te gaan dat parasieten die eerst zowel zonder als met een gastheer konden leven (facultatieve parasieten) selectie ondergaan naar afhankelijke parasieten, ze kunnen niet meer zonder gastheer. Vaak worden bacteriën per toeval afhankelijk van de gastheer. Door passieve fagocytose kan de parasiet intracellulaire activiteit veroorzaken. Het beste voorbeeld hierbij is het eukaryote mitochondrium, welke is ontstaan door de heterotrofische paarse bacterie. Wanneer virussen zich ontwikkelen door secundaire simplificaties zijn ze ontstaan nog voor de evolutie van prokaryoten en eukaryoten.

Parasieten kunnen zich snel aanpassen, waardoor ze een continue bedreiging vormen voor de gastheer. De kans op een infectie wordt vergroot als parasieten zich dicht bij elkaar bevinden, als ze er in grote getalen zijn en als het klimaat voor parasieten om te overleven gunstig is. De kans wordt vergroot door het vermogen van parasieten om te muteren/ selecteren naar een gevaarlijke vorm. Deze ontstaat wanneer het immuunsysteem geen mogelijkheden heeft om de parasiet te bestrijden. Daarnaast raken bacteriën en protozoa resistent tegen antibiotica’s. Parasieten hebben vele strategieën om het immuunsysteem te onderdrukken, bijvoorbeeld door immuuncellen aan te vallen (HIV), door antigenen variatie, door snelle replicatie, door immuun gecomplimenteerde personen aan te vallen etc.

Mim's Medical Microbiology - Hoofdstuk 24 Bacteriële meningitis

Bacteriële meningitis kent een ernstiger ziektebeeld dan virale meningitis. Tot 1990 was haemophilus influenzae type B de meest voorkomende bacterie die meningitis verwekte, maar hier kwam het Hib vaccin voor, waarna Neisseria meningitidis en streptococcus pneumoniae de meest voorkomende zijn.

Meningococcen meningitis

De Neisseria meningitidis is een gram-negatieve diplokok. Bij 20% van de mensen komt deze bacterie voor in de epitheliale cellen van de nasopharynx. In de ontwikkelde landen komen de subtype: B, C en Y voor, in onderontwikkelingslanden vooral subtype A en W-135. Er is nu een vaccin beschikbaar tegen de subtype A, C, Y en W-135. Ondanks dat groep B-meningococcen bij meer dan 50% van de meningitis gevallen voorkomt, is hier geen vaccin voor, omdat de capsule van deze bacterie een autoantigeen is. De incubatietijd van deze bacterie is 1-3 dagen en uit zich in een zere keel, hoofdpijn, koorts, nekstijfheid, overprikkeling, duizeligheid, puntbloedingen (gepaard gaande met sepsis). Bij sepsis is er sprake van gestoorde intravasculaire stolling, shock en nierfalen. Hierbij kunnen bloedingen in de hersenen en bijnieren ontstaan (Addison crisis/ Waterhouse-Friedrichsen). Onbehandeld overleeft niemand dit. Bij behandeling met penicilline overlijd 10% en de overlevende hebben soms last van permanent gehoorverlies. Belangrijk is een snelle diagnose van de type verwekker en toediening van het juiste antibioticum.

Heamophilus meningitis

Heamophilus meningitis is een gram-negatieve coccobacillus. Er bestaan 6 subtypes, maar de meeste zijn niet gekapseld en niet gevaarlijk. Type B heeft wel een kapsel en is daarom gevaarlijk voor vooral jonge kinderen onder de 5 jaar. Bij deze kinderen bereikt de bacterie het bloed en kan zo gemakkelijk de meningen betreden. Tot 3-4 maanden is het kind vaak beschermd door antilichamen van de moeder. Hierna komt een periode dat het kind tot 2-3 jaar geen antilichamen kan maken en hierna komt dit proces langzaam op gang. De heamophilus meningitis wordt vooral bestreden door de productie van antilichamen die de bacterie als opsonines kunnen aanvallen. De incubatietijd van deze bacterie is 5-6 dagen. Vaak zorgt de bacterie voor gehoorverlies, een achterstand in taalontwikkeling, mentale retardatie, beroertes en niet zelden voor het overlijden van het kind. Omdat deze bacterie zo gevaarlijk is kunnen kinderen vanaf 2 maanden het Hib vaccin toegediend krijgen.

Pneumokokken meningitis

De streptococcus pneumoniae is een gekapselde gram-negatieve kok, die voorkomt in de keel van vele mensen. Het komt niet vaak voor dat deze bacterie in de bloedcirculatie doordringt, maar als het gebeurd, is het vaak bij mensen die sikkelcelanemie hebben, die immuungecompromitteerd zijn, mensen zonder milt, hoofdtrauma hebben opgelopen of kinderen onder de 2 jaar. Er bestaan 85 verschillende kapsels, waarmee de bacterie zich presenteert. Toch zijn er wel vaccins voor jonge kinderen.

Naast de bovenstaande 3 veroorzakende ziekteverwekkers van meningitis heb je nog listeria monocytogenes, welke een gram-positieve coccobacillus is. Deze bacterie komt veel voor bij immuungecompromitteerde mensen, bij niertransplantaties en kankerpatiënten. Neonatale meningitis kan door vele bacteriën veroorzaakt worden (vooral groep B hemolytische streptokok (GBS) en E. coli) en komt vooral voor bij een laag geboortegewicht. Het veroorzaakt cerebrale of craniale neuropathie, epilepsie, mentale retardatie of hydrocepahalus. De klinische presentatie bij jonge kinderen is erg milt. Meningitis kan ook ontstaan door tuberculose.

Illustrated Textbook- Hoofdstuk 16 Longziekten

Wereldwijd zijn longziekten de belangrijkste doodsoorzaak onder kinderen. Astma is de meest voorkomende chronische aandoening onder kinderen. Respiratoire infecties zijn de meest voorkomende infecties onder kinderen. Virussen zijn in 80-90% van de gevallen verantwoordelijk voor de infectie. De belangrijkste zijn het respiratory syncytial virus (RSV), rhinovirus, parainfluenza- en influenzavirus. Naast virale oorzaken zijn er ook bacteriële verwekkers van een luchtweginfectie. De meest voorkomende zijn de streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, bordetella pertussis (verantwoordelijk voor kinkhoest) en mycoplasma pneumoniae. Er zijn omgevingsfactoren die een risicofactor zijn voor respiratoire infecties: roken door de ouders, lage sociaaleconomische status, slechte voedingstoestand en mannelijk geslacht. De classificatie van luchtweginfecties is op basis van het niveau van de infectie:

Bovenste luchtweginfecties

Ongeveer 80% van alle luchtweginfecties betreffen de neus, oren of sinussen. De belangrijkste verwekkers van een verkoudheid zijn o.a. rhinovirussen, coronavirussen en RSV. Symptomen zijn een verstopping van de neus met heldere of mucopurulente uitvloed.

Faryngitis ontstaat vaak door een virusinfectie, maar in oudere kinderen zijn groep A beta-hemolytische streptokokken hier vaker verantwoordelijk voor. Hierbij heeft een patiënt overwegend keelpijn zonder hoestklachten. Tonsillitis is een vorm van faryngitis waarbij de tonsillen betrokken zijn. Voorkomende pathogenen zijn beta-hemolytische streptokokken en het Epstein-Barr virus (verantwoordelijk voor de ziekte van Pfeiffer). Bij keelinspectie ziet men een beslag op de tonsillen. Er kan op klinische gronden moeilijk onderscheid gemaakt worden tussen een virale of bacteriële oorzaak van een tonsillitis. Antibiotica worden daarom slechts bij ernstige gevallen voorgeschreven. Hierbij geeft amoxicilline-clavulaanzuur (augmentin) de voorkeur. Bij kinderen met herhaaldelijke tonsillitis wordt vaak een tonsillectomie uitgevoerd. De indicaties hiervoor zijn: herhaaldelijke ernstige tonsillitis, een peritonsillair abces of een obstructief slaapapneu-syndroom.

Middenoorontsteking komt het meeste voor in de leeftijdscategorie van 6 tot 12 maanden. Deze groep is meer vatbaar voor het krijgen van een middenoorontsteking, omdat de buis van Eustachius kort is en meer horizontaal loopt dan bij volwassenen. Bij otoscopie ziet men een bomberend, rood trommelvlies. Pathogene oorzaken zijn virussen, zoals RSV, en bacteriën, zoals de pneumokok. Ernstige complicaties van een acute middenoorontsteking zijn mastoiditis en meningitis. Vaak wordt ter behandeling pijnstilling gegeven in de vorm van paracetamol of ibuprofen. Antibiotica kunnen het risico op gehoorverlies verminderen. Herhaalde middenoorontstekingen kunnen resulteren in het syndroom dat bekend staat als otitis media met effusie (OME). Hierbij vindt men geleidingsverlies bij stemvorkproeven.

Larynx- en trachea-infecties

De mucosale zwelling bij een infectie van de larynx of trachea kan een levensgevaarlijke situatie veroorzaken. Een bovenste luchtwegobstructie wordt gekenmerkt door de volgende symptomen: stridor (raspend geluid tijdens inspiratie), heesheid en dyspneu. Voordat er adequate middelen binnen handbereik zijn, mag een keel niet geïnspecteerd worden, omdat provocatie met een spatel kan leiden tot volledige obstructie van de luchtweg.

Bij laryngotracheobronchitis (kroep) is er sprake van mucosale inflammatie en oedeemvorming in de subglottica. Een virus is in 95% van de gevallen de oorzaak, het para-influenzavirus is de meest voorkomende. De piekincidentie is rond het tweede levensjaar. De typische symptomen zijn hevige hoest, stridor en heesheid, gewoonlijk voorafgegaan door koorts en verkoudheid. Inhalatie van warme, vochtige lucht wordt vaak toegepast, maar het effect hiervan is niet bewezen. Orale dexamethason of prednisolon verminderen de ernst en de duur van de kroep. In ernstige gevallen van luchtwegobstructie kan vernevelde adrenaline een uitkomst bieden. Pseudomembraneuze kroep lijkt op virale kroep, maar het wordt veroorzaakt door staphylococcus aureus. Het kind heeft vaak een hoge koorts en snel ontstane dyspneu. Intraveneuze antibiotica zijn bij deze levensbedreigende aandoening geïndiceerd.

Acute epiglottitis wordt veroorzaakt door haemophilus influenzae type b. Aangezien vaccinatie tegen dit organisme is opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma komt het tegenwoordig minder vaak voor. Er is bij epiglottitis ernstige zwelling van de epiglottis en omgevende weefsels. Het is vooral voorkomend bij kinderen tussen de 1 en 6 jaar oud. Het ontstaan van epiglottitis is vaak zeer acuut met de volgende symptomen: hoge koorts en een ziek-ogend kind, intens pijnlijke keel waardoor het kind niet spreekt of slikt: sputum druipt van de kin, zachte, inspiratoire stridor en zeer snel ontstane respiratoire moeilijkheden, het kind zit rechtop en heeft de mond open om de luchtweg te optimaliseren. Als de diagnose epiglottitis wordt vermoed, moet het kind met spoed naar het ziekenhuis worden gestuurd. Het kind moet geïntubeerd worden en intraveneuze antibiotica moet worden gestart. Profylaxe met rifampicine wordt aangeboden aan de mensen in de omgeving van het kind.

Bronchitis is een ontsteking van de bronchi. Bij acute bronchitis bij kinderen, is er vooral sprake van een hoest en koorts. De hoest kan ongeveer 2 weken persisteren, of langer met bordetella pertussis- of mycoplasma-infecties. Kinkhoest is een besmettelijke ziekte veroorzaakt door bordetella pertussis. Na een week verkoudheid (catarrale fase) ontwikkelt een kind de karakteristieke paroxysmale hoestbuien. De hoest wordt gevolgd door een inspiratoire ‘whoop’. Deze hoestbuien verergeren ’s nachts en kunnen dan zelfs leiden tot braken. Het kind wordt rood of blauw in het gelaat tijdens een hoestbui. De aanvalsfase duurt gemiddeld 3 tot 6 weken. Bordetella pertussis kan gediagnosticeerd worden uit een keeluitstrijkje, maar een PCR is sensitiever. Vaak vindt men lymfocytose bij bloedonderzoek. Erytromycine doet de symptomen verminderen als het gestart is tijdens de catarrale fase. Dit antibioticum wordt ook gebruikt ter profylaxe van de omgeving.

Bronchiolitis is de meest voorkomende, serieuze luchtweginfectie bij baby’s van 0 tot 1 jaar. RSV is in 80% van de gevallen de veroorzaker van bronchiolitis. Klinische kenmerken van bronchiolitis zijn: droge hoest, tachypneu, subcostale en intercostale intrekkingen, eind-inspiratoire crepitaties en cyanose. RSV wordt tegenwoordig vooral gediagnosticeerd via PCR. De behandeling is symptomatisch. Zuurstof kan worden toegediend. Steroïden en luchtwegverwijders hebben niet aangetoond dat de ernst of duur van de ziekte beperkt wordt. De meeste baby’s herstellen van deze infectie binnen 2 weken. Ter preventie kan eventueel palivizumab (een monoklonaal antilichaam tegen RSV) maandelijks per intramusculaire injectie worden toegediend.

De incidentie van pneumonie is relatief hoog in de kindertijd. In arme landen is het een grote doodsoorzaak binnen deze leeftijdscategorie. In jonge kinderen zijn virussen vaker de verwekker, terwijl dit bij oudere kinderen vaker bacteriën zijn. Het varieert per leeftijdscategorie welke verwekker het meest prevalent is. Koorts en moeite met ademhalen zijn de meest voorkomende symptomen. Andere symptomen zijn hoesten, lethargie en ondervoeding. Bij lichamelijk onderzoek vindt men tachypneu, neusvleugelen en intercostale intrekkingen. De klassieke symptomen, zoals demping bij percussie en verminderd ademgeruis bij auscultatie, zijn vaak afwezig bij kinderen. Een X-thorax kan eventueel de diagnose bevestigen. Verder moet er een sputumkweek worden ingezet en een bloedonderzoek op infectieparameters. Ter behandeling moet er antibiotica gegeven worden, afhankelijk van de verwekker van de infectie.

Illustrated Textbook- Hoofdstuk 18 Nier- en urinewegafwijkingen

Bij een pasgeborene is de glomerulaire filtratie rate (GFR) laag. Bij 1 tot 2 jaar bereikt de GFR de volwassen snelheid. Congenitale afwijkingen worden met echografie vastgesteld. Het is belangrijk afwijkingen op te sporen, omdat een verminderde nierfunctie voor postnatale infecties en obstructies van de urinewegen kan leiden. Met echografie worden de volgende afwijkingen opgespoord:

• Renale agenesie: hierbij ontbreekt één of beide nieren. Als beide nieren missen, is er sprake van het Potter syndroom en dit is fataal. Bij echografie kun je bij een ongeboren kind zien dat er sprake is van oligohydramnion: een tekort aan vruchtwater.

• Multicysteuze dysplastische nier (MCDK): hierbij is er sprake van een niet-functionele structuur met grote met vocht gevulde holtes zonder nierweefsel en verbinding naar de blaas. Oorzaken hiervan zijn: het niet fuseren van ureterknoppen met nefrogeen mesenchym, autosomaal recessieve polycysteuze nier (ARPKD) of dominant (ADPKD) of tubereuze sclerose (nierangiomyolipomen).

• Hoefijzernier: hierbij zijn de polen van de nier met elkaar vergroeid, waardoor één nier ontstaat in de vorm van een hoefijzer met ongunstig gelegen ureters, waardoor de kans op infecties groot is.

• Duplex systeem: hierbij zijn de ureterknoppen gescheiden, waarna de ureters in een verkeerde structuur draineren en kunnen zorgen voor reflux en ureterocele.

• Prune-Belly syndroom (afwezigheid van blaasmusculatuur): dit leidt tot een vergrote blaas, gedilateerde ureters en cryptorchisme (niet indalen testikels).

• Obstructie van de urinewegen kan leiden tot een dysplastische nier, wat vaak gepaard gaat met reflux en in het ergste geval gepaard gaat met het Potter syndroom.

Prenataal wordt er zelden iets gedaan aan urinewegafwijkingen, maar vroege diagnostiek zorgt ervoor dat postnataal direct ingegrepen kan worden. Hierbij wordt gelijk gestart met antibiotica profylaxe en het openen van kleppen etc.

Bij urineweginfecties bij kinderen moet men alert zijn op structurele afwijkingen van de urinewegen. Infecties gepaard gaande met koorts wijst vaak op pyelonefritis (nierbekkenontsteking), infecties zonder koorts wijzen vaak op cystitis (blaasontsteking). Klassieke symptomen van urineweginfecties zijn: dysurie, toenemende frequentie en pijn bij het plassen. Deze symptomen geven kinderen steeds meer aan naarmate zij ouder worden. Bij jonge kinderen kunnen koorts (soms ook afwezig) en septicemie (bacterie voorkomend in het bloed) de enigste symptomen zijn. De diagnose is bij kinderen moeilijk te stellen, waardoor de urineweginfectie voor nierschade kan zorgen. Belangrijk is daarom om een urinekweek te doen. Bij kinderen met luier kun je dit doen door te wachten totdat er een urinelozing plaatsvindt en dit op te vangen, je kunt een zakje aan het perineum hangen en bij haast kun je katheteriseren of een naald direct de blaas inbrengen: suprapubische aspiratie.

Urineweginfecties worden bij jongens vaak veroorzaakt door proteus, een bacterie die zich bevindt onder de voorhuid. Bij meisjes komt de E. coli vaker voor, afkomstig vanuit de darm. Een infectie met pseudomonas wijst op structurele afwijkingen van de afvoer van urine.

Familiaire aandoeningen en secundaire blaas pathologie zijn de meest voorkomende oorzaken van urineweginfecties, naast een spontaan opgelopen urineweginfectie. Hierbij is te zien dat ureters vaak gedilateerd zijn en dat ureters vooral bij aangeboren problemen onder een verkeerde hoek staan, waardoor reflux eenvoudig mogelijk is. Ook bij het spontaan oplopen van een urineweginfectie zijn gedilateerde ureters te zien, dus dit is geen gegeven, waarop een diagnose gebaseerd mag worden.

Bij kinderen met atypische urineweginfecties, waarbij een verhoogde kans is op structurele abnormaliteiten en nierdefecten wordt gekeken naar de urinewegen d.m.v. echoscopie. Atypische urineweginfectie betekent bij een kind: septicemie, slechte urinestroom, massa in de blaas of buik, verhoogd creatininegehalte, geen reactie op antibiotica en een ziekteverwekker anders dan de E. coli.

Er geldt dat kinderen onder de 3 maanden met verdenking op een urineweginfectie, kinderen ouder dan 3 maanden met een acute pyelonefritis (bovenste urineweginfectie) en koorts of bacteriurie en kinderen met cystitis (lagere urineweginfecties) behandeld worden met antibiotica. Na de behandeling wordt er gelet op het voorkomen van urineweginfecties door meer vochtinname, volledige blaaslediging, hygiëne, het probiotica lactobacillus acidophillus en eventueel antibiotische profylaxe. Bij kinderen met terugkomende urineweginfecties moet antibiotica profylaxe gegeven worden, jongetjes moetensoms besneden worden of moet er anti-reflux chirurgie toegepast worden. Daarnaast wordt er bij ieder niet-specifiek ziektebeeld van het kind een urinekweek gedaan en wordt jaarlijks de bloeddruk gemeten om vroegtijdig nierschade te ontdekken.

Enurese:

Kinderen horen op een leeftijd van 3 tot 5 jaar zindelijk te zijn. Indien dit niet het geval is, spreek je van enurese. Vaak is hierbij ook sprake van nocturnal enurese: incontinentie in de nacht. Hierbij is de blaas niet gecontroleerd. Oorzaken hiervan zijn: te weinig aandacht voor het gevoel van de blaas, instabiliteit van de musculus detrusor, blaashals zwakheid, neuropathische blaas, urineweginfectie, constipatie en ectopische blaas. Bij de diagnose kan er gebruikt gemaakt worden van neurologisch onderzoek, urineonderzoek, echografie, röntgenfoto’s of MRI. Voortkomend uit de diagnose wordt de therapie bepaald: het dragen van een plaswekker, anticholinerge medicijnen, zoals oxybutynine.

Ook kan er sprake zijn van secundaire enurese. Hierbij is het kind na een periode van continentie weer incontinent. De oorzaak van secundaire enurese is hierbij vaak anders. Je kunt denken aan: emotionele problemen, urineweginfectie of polyurie bij diabetes mellitus. Bij onderzoek wordt gekeken naar een urinekweek, of de urine geconcentreerd is en eventueel kunnen de nieren onderzocht worden door echoscopie.

Robins Basic Pathology - Hoofdstuk 8 Pathologie infectieziekten

Bij microbiële pathogenese kun je verschillende categorieën beschrijven, waarin de veroorzakers van infectieziekten onderverdeelt worden:

Prionen

PrP (Prion Protein) vindt men normaal terug in neuronen. Wanneer dit een verandering ondergaat, waardoor abnormale vormen van proteïnen ontstaan, kunnen deze proteasen hun werk niet meer doen. Hierdoor krijg je accumulatie van prionen, wat neuronale schade tot gevolg heeft. Hierdoor ontstaat overdraagbare spongiforme encephalopathie.

Virussen

Virussen zijn intracellulaire parasieten die afhankelijk zijn van het metabolisme van de gastheer. Ze bevatten een nucleïnezuur genoom omgeven door een kapsel. Virussen worden ingedeeld op basis van hun nucleïnezuurgenoom (DNA of RNA), de vorm, de aanwezigheid van een lipide membraan, tropisme (manier van vermenigvuldigen) of op basis van de ziekte die ze veroorzaken.

Bacteriën

Bacteriën zijn prokaryoten, die vaak de veroorzaker zijn van ziekten. Ze kunnen gram-positief zijn, dan hebben ze een dikke peptidoglycaan membraan en gram-negatief zijn, dan hebben ze een dunne celwand. Daarnaast worden bacteriën gekenmerkt door hun vorm (kokken of staven) en hun metabolisme (aeroob, anaeroob). Bacteriën kunnen zich met flagella voortbewegen en hebben soms pilli om zich vast te houden aan de gastheer of extracellulaire matrix. Korttijdige bacteriën bevinden zich buiten de cellen van de gastheer, bacteriën die zich lange tijd in het lichaam bevinden kunnen intracellulair of extracellulair overleven: facultatieve intracellulaire bacteriën of worden intracellulair afhankelijk: obligate intracellulaire bacteriën. Alle bacteriën inclusief hun ecosysteem op het menselijk lichaam noem je microbioom. Verandering in het microbioom kan zorgen voor het inflammatory bowel syndroom of de ontwikkeling van allergieën.

Fungi

Fungi (schimmels) zijn eukaryoten met een dikke celwand, die als gistcellen (dik en rond) of als schimmeldraden (dun) kunnen voorkomen. Schimmeldraden kunnen gesepteerd zijn, waarbij ze celkernen scheiden of ongesepteerd zijn. Sommige schimmels kunnen dimorfisme toepassen, waarbij ze als schimmeldraden bij kamertemperatuur kunnen uitgroeien en als gist bij lichaamstemperatuur. Dermatophyten veroorzaken oppervlakkige infecties van huid (tinae), haar en nagels. Schimmels kunnen ook voor systemische infecties zorgen. Schimmels kunnen voorkomen bij mensen die immunodeficiënt zijn: opportunistische infecties of in bepaalde gebieden voorkomen: endemische infecties.

Protozoa

Protozoa zijn enkelcellige eukaryoten, die zich intracellulair vermeerderen. Ook extracellulair kunnen ze zich vermeerderen in de darmen, bloed of urogenitaalstelsel. Het vormt een belangrijke groep die voor dodelijke infecties zorgt in ontwikkelingslanden.

Helminthen

Helminthen (parasitaire wormen) zijn multicellulaire organismen. Je kunt ze onderverdelen in: nematoden (rondwormen, niet gesegmenteerd), cestoden (tapewormen, bevatten een hoofd en platte segmenten en kunnen via de huid: tegument, voeding absorberen) en trematoden (zuigwormen, plat met prominente zuigers voor gastheercel). Seksuele reproductie vindt in intermediaire gastheren/ dragers asexueel plaats. In de definitieve gastheer vindt dit seksueel plaats. Hier scheiden ze vaak eitjes uit die via de feces worden uitgescheiden. Je kan ziek worden van helminthen door een inflammatoire reactie van het lichaam op larven.

Ectoparasieten en arachniden

Ectoparasieten zijn insecten (luizen, vlooien) en arachniden zijn spinnen, mijten en teken, die aan de huid gaan vastzitten. Deze geleedpotigen zorgen vaak voor jeuk en vervelling van de huid: excoriatie. Deze geleedpotigen kunnen tevens drager zijn van andere pathogenen. Een belangrijk voorbeeld is de Borrelia burgdorferi, die een teek bij zich draagt en voor de ziekte van Lyme kan zorgen.

Technieken voor identificatie infectieuze ziekten

De meeste pathogenen kan men aantonen aan de hand van kenmerken en karakteristieken van het pathogeen, dat gekleurd kan worden met bijvoorbeeld: gram-, zilver-, mucicarmine- en Giemsa-kleuring. Daarnaast kun je hematoxyline en eosine gebruiken. Bij acute infecties kun je antilichamen in het serum identificeren. Daarnaast wordt veel gebruik gemaakt van nucleïne zuur-testen: moleculaire diagnostiek, waarbij gebruik gemaakt wordt van PCR: polymere chain reaction en transcriptie gemedieerde amplificatie.

Pathogenen passen zich snel aan de omgeving aan. Door de resistentie van pathogenen aan antibiotica vormen aankomende groepen nieuwe pathogenen een bedreiging voor de volksgezondheid. Een voorbeeld is plasmoideum falciparum, een infectie die in Azië, Afrika en Latijns-Amerika voor hoge morbiditeit zorgt.

Bioterrorisme

Het centrum van Disease Control en Prevention (CDC) deelt biowapens in 3 categorieën in:

• Categorie A: pathogenen die van persoon op persoon overgedragen kunnen worden met hoge mortaliteit en soms pandemieën kunnen veroorzaken. Bv. waterpokken. Vaak het geval bij pathogenen waar geen effectieve therapie tegen is.

• Categorie B: pathogenen die makkelijk verspreiden, een lage mortaliteit hebben en specifieke diagnostiek en toezicht nodig hebben. Vaak verspreid door water of eten.

• Categorie C: groeiende pathogenen die kunnen leiden tot hoge morbiditeit en mortaliteit met als gevolg mogelijke grote invloeden op volksgezondheid.

Transmissie en verspreiding microben

De huid vormt een eerste barrièrefunctie, doordat het: keratine een buitenlaag vormt, de huid een ph van <5,5 heeft en vetzuren bevat. Slechts enkele microben kunnen door deze laag heen penetreren. Vaak vindt penetratie plaats wanneer de huid beschadigd is of wanneer een insect de microben binnenbrengt.

De gastro-intestinale tractus bevat de volgende beschermingsmechanismen: zure milieu maag, laag visceuze mucus die het epitheel bedekt, pancreas enzymen en gal, mucosale antimicrobiële peptiden (defensinen), normale flora welke kolonisatie voorkomt en uitgescheiden IgA antilichamen. Bij infectie is vaak één van bovenstaande systemen verzwakt. Virussen die binnendringen bevatten geen kapsel, want deze wordt door gal en digestieve enzymen kapot gemaakt. Belangrijke microben bij de gastro-intestinale tractus zijn de S. aureus, welke groeit in voedsel en enterotoxines vrijlaat, waardoor voedselvergiftiging ontstaat. V. chlorae en E. coli binden aan intestinaal epitheel en scheiden exotoxinen in de buitenste mucuslaag uit, waardoor hele waterige diarree ontstaat. De shigella, salmonella en campylobacter dringen lokaal binnen in de lamina propria en zorgen voor ulceratie, inflammatie en bloedingen. Salmonella typhi passeert de platen van Peyer, waarna systemische ziekte ontstaat.

In de tractus respiratorius worden microben gevangen door mucus, die door slijmbekercellen via de cilia getransporteerd worden en in de keel doorgeslikt worden. Kleine partikels komen direct in de alveoli en worden hier gefagocyteerd door macrofagen of neutrofielen. Microben die de tractus respiratorius binnendringen hebben vaak systemen die het plaatselijke afweersysteem omzeilen, zoals het influenza virus die door hemagglutinine eiwitten aan epitheelcellen kunnen binden, mycoplasma pneumoniae, welke toxinen produceren, waardoor cilia niet meer werken en m. tuberculosis, welke fagolysosomen en macrofagen te snel af zijn.

De urogenitale tractus wordt gefilterd door de urethra. De urine in de blaas hoort steriel te zijn. Vrouwen lopen hierbij sneller problemen op door een kortere plasbuis (vrouwen 5cm, mannen 20 cm). Vrouwen hebben 10 keer zoveel kans op een blaasontsteking. Vanaf de puberteit tot aan de menopauze is de vagina beschermd door een lage pH, wat leidt tot glycogeen catabolisme in het epitheel van lactobacilli.

Verspreiding van microben kan lokaal of systemisch zijn. Varicella zoster en het mazelen virus komen binnen via de luchtwegen, maar presenteren zich op de huid. Het poliovirus komt binnen via de darmen, maar uit zich in motorneuronen, wat kan leiden tot paralyse. Het hondsdolheids-virus ontstaat door een beet, maar eindigt in sensorische neuronen, wat tot encefalitis kan leiden. De transmissie van microben is afhankelijk van de stevigheid van de microbe. De meeste respiratoire pathogenen kunnen een meter reizen, maar tuberculose kan zich slechts enkele druppels verplaatsen. Verplaatsing van moeder naar foetus of pasgeborene heet verticale transmissie en valt onder te verdelen in 3 infectieroutes: placentale-foetale transmissie tijdens de zwangerschap, tijdens passage van het geboortekanaal of door moedermelk: maternale transmissie. Zoönotische infecties zijn infecties doorgegeven van dier op mens.

Virussen hechten aan gastheercellen met een gunstig weefsel tropisme. Hierbij zijn virale receptoren op de gastheercel, maar ook de aanwezigheid van bepaalde cellulaire receptoren belangrijk. Of het virus zich kan vermeerderen hangt af van celtype-specifieke transcriptie factoren, die de vermeerderingselementen van het virus moeten herkennen. Fysieke omstandigheden, zoals chemicaliën en temperatuur zorgen voor weefsel tropisme. Virussen beschadigen hun gastheercel door: directe cytopathische effecten (productie van enzymen en toxische eiwitten (o.a. pro-apoptotische eiwitten), virale replicatie kan ook apoptose inleiden door intrinsieke celmechanismen), antivirale immuun responsen (virale eiwitten worden herkent door cytotoxische T-lymfocyten) en transformatie van geïnfecteerde cellen in kwaadaardige of goedaardige tumorcellen.

Bacteriële beschadiging aan gastheercellen hangt af van het vermogen zich te bevestigen, binnen te dringen en de productie van toxinen. Virulente genen worden in pathogenetische eilanden gevonden. Plasmiden en bacteriofagen (virussen) zijn genetische elementen die zich verspreiden tussen bacteriën en coderen voor virulente factoren, dit met toxinen of enzymen die een antibiotische resistentie verzorgen. Plasmiden en bacteriofagen kunnen pathogene bacteriën niet omzetten in virulente bacteriën. Populaties van bacteriën kunnen wel samenwerken, zodat hun virulentie verandert. Genexpressie wordt gereguleerd door quorum sensing, waarbij specifieke genen worden geuit als bacteriën in grote hoeveelheden gepresenteerd worden. Biofilms zorgen voor een visceuze laag van extracellulaire polysachariden, waarin de organismen kunnen leven. Biofilms maken de weg naar een immuun effector mechanisme ontoegankelijk. Gram-negatieve bacteriën maken gebruik van hun type 3 secretie systeem, waarbij hun naaldachtige structuren gaatjes prikken in de epitheelcellen, waarna proteïnen die geïnjecteerd worden zorgen voor reorganisatie van het cytoskelet.

Adhesinen zijn bacteriële oppervlakte moleculen die binden aan gastheercellen. Andere bacteriën hebben pili. Bacteriën bevatten endotoxinen: componenten van de bacterie zelf en exotoxinen, proteïnen uitgescheiden door de bacterie. Bacteriële endotoxine is een lipopolysacharide (LPS), een component van een gram-negatieve bacterie. Lipide A bindt aan CD14 op het oppervlak van de gastheer en dit bindt aan TLR4 (toll like receptor 4). Vervolgens kan het innate immuunsysteem reageren. Hierna treedt een inflammatoire respons op. Dit is gunstig, maar bij teveel LPS ongunstig door de effecten die het veroorzaakt: inductie cytokinen (bv. TNF) zorgt voor: septische shock, intravasculaire ophoping en acuut respiratoir tekort. Exotoxinen zijn eiwitten die uitgescheiden zijn en zorgen voor cellulaire schade en ziekte. Hieronder vallen enzymen (toxische), superantigenen, neurotoxinen en enterotoxinen.

Microben kunnen het immuunsysteem ontduiken door antigenetische variatie, door resistentie tegen het aangeboren immuunsysteem, door verslechtering van effectieve T-cel respons en door specifieke en niet-specifieke immunosuppressie (bacteriën die geen oppervlaktemoleculen voor defensines hebben, proteïne A en M op het oppervlak inhiberen macrofagen), antigeenpresentatie te veranderen.

Spectrum van inflammatoire responsen bij infectie

Er zijn 5 histologische patronen van weefselreacties bij infecties te onderscheiden:

1. Suppuratieve (purulente) inflammatie: pussende inflammatie na acute weefselschade gepaard gaande met verhoogde vasculaire doorlaatbaarheid en leukocytinfiltratie. Neutrofielen zorgen voor necrose.

2. Mononucleaire en granulomateuze inflammatie: diffuse, vaak mononucleaire, interstitiële infiltraten (chronische inflammatie).

3. Cytopathische-cytoprolifererende reacties: celnecrose en cellulaire proliferatie, vaak veroorzaakt door virussen.

4. Weefselnecrose: organismen (o.a. clostridium perfringens) die krachtige toxinen uitscheiden zorgen voor ernstige weefselschade.

5. Chronische inflammatie en verlittekening: na chronische inflammatie ontstaan vaak littekens.