Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Inleiding

Voor een goed begrip over gezondheid en ziekte is het niet voldoende om dit te bekijken op individueel niveau. Daarom bestaat er het vakgebied van de public health. De definitie van public health is als volgt gesteld: de wetenschap en kunst van het voorkomen van ziekten, het verlengen van leven en het promoten van gezondheid door georganiseerde maatregelen van de maatschappij. Een voorbeeld van waar public health in Nederland gevonden kan worden, is de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD).

Public health begon al in de middeleeuwen een rol te spelen, door systematische pogingen om de gezondheid van het volk te beschermen tegen met name infectieziekten. Ook bestaan ziekenhuizen al sinds de middeleeuwen.

Een andere belangrijke periode is de tijd van de verlichting in de 18^e eeuw, waar volksgezondheid voor het eerst een staatsbelang werd. In deze periode ontstonden voorlopers van de moderne bevolkingsadministratie en de eerste beschrijving van de gezondheidstoestand van de bevolking.

De huidige vorm van public health is ontstaan tijdens de 19^e eeuw uit een theorie die het paradigma van de public health wordt genoemd:

• De meeste gezondheidsproblemen zijn terug te voeren op blootstelling aan ongunstige omgevingsinvloeden en dus is preventie mogelijk

• Problemen in volksgezondheid zijn het best op te lossen door collectieve maatregelen

• Kwantitatieve onderzoeksmethoden zijn het meest geschikt om volksgezondheidsproblemen te bestuderen en te evalueren

Gezondheid van de Nederlandse bevolking

De WHO heeft in 1946 een definitie van gezondheid gegeven die er als volgt uit ziet: gezondheid is een toestand van volledig fysiek, mentaal en maatschappelijk welbevinden, en niet louter de afwezigheid van ziekte of gebrek. Ziekte is niet alleen ziekte in de strikte zin van het woord (disease), maar kan ook ziektegedrag (sickness) of ervaren ziekte (sickness) betekenen.

Ziekten leiden vaak tot zowel specifieke lichamelijk en/of psychische verschijnselen als effecten op het functioneren van mensen. De volgende begrippen worden gebruikt om de gevolgen weer te geven:

• Stoornis = het uitvallen of slechts beperkt functioneren van bepaalde lichaamsstructuren of –functies.

• Activiteitenbeperking = verminderde deelname aan maatschappelijke activiteiten

• Participatierestrictie = verminderd maatschappelijk functioneren, maar dit is sterk afhankelijk van de sociale omstandigheden

Volksgezondheid is de omvang en spreiding van gezondheid en ziekte in de bevolking. De indicatoren voor volksgezondheid kunnen in vier typen worden ingedeeld:

• Ziekten en aandoeningen

• Functioneren en kwaliteit van leven

• Sterfte en doodsoorzaken

• Samengestelde volksgezondheidsmaten

De incidentie van een ziekte geeft aan hoeveel mensen er dat jaar de ziekte kregen. De prevalentie van een ziekte geeft aan hoeveel mensen er dat jaar aan de ziekte leden.

Ziektes veroorzaken vaak een beperking in functioneren. Mede hierdoor leiden ziekten en aandoeningen tot verlies van kwaliteit aan leven. De mate waarin ziekten gepaard gaan met lichamelijk en psychische klachten en met lichamelijke en sociale beperkingen varieert sterk.

Sterfte is de belangrijkste indicator voor volksgezondheid, omdat sterftecijfers al langer beschikbaar zijn dan ziektecijfers en daarnaast relatief betrouwbaar zijn. Hoewel sterfte een harde maat is, is doodsoorzaak dit niet. Voor classificatie van doodsoorzaken dienen dan ook nauwkeurige afspraken te worden gemaakt. Absolute aantallen sterfgevallen geven geen goed beeld van het belang van de ziekte als doodsoorzaak: er moet ook rekening worden gehouden met het aantal levensjaren dat verloren gaat.

Maten voor functioneren en kwaliteit van leven en maten voor sterfte en overleving worden met elkaar gecombineerd in:

• maten voor verlies aan gezonde levensjaren = welke ziekten brengen de meeste schade toe aan de volksgezondheid? Voorbeeld DALY’s: Disability Adjusted Life Years

• maten voor de gezonde levensverwachting = wat is de volksgezondheid? Voorbeeld HALE: Health-Adjusted Life Expectancy

Demografische transitie vindt plaats als er een daling van sterftecijfers is die een aantal decennia later gevolgd wordt door een sterke daling van geboortecijfers. Deze vertraging tussen de twee dalingen wordt veroorzaakt doordat het enige tijd duurt voor de mens het reproductiepatroon aanpast. Gevolg hiervan is dat tijdens de demografische transitie de bevolkingsomvang tijdelijk sterk toeneemt.

De daling van sterftecijfers wordt mogelijk gemaakt door het fenomeen van epidemiologische transitie. Dit is een verschuiving in het doodsoorzakenpatroon, wat in 5 fasen verloopt:

• epidemieën (infectieziekten) en hongersnood

• afnemende pandemieën

• degeneratieve en door mens veroorzaakte aandoeningen

• vertraagde degeneratieve fase

• terugkeer en opkomst van infecties: dit wordt veroorzaakt door toenemende resistentie van micro-organismen tegen antibiotica

De levensverwachting bij de geboorte is de afgelopen decennia in Nederland behoorlijk toegenomen. De afgelopen jaren neemt ook de gezonde levensverwachting toe, met name het aantal jaren zonder beperkingen.

Alle organismen zijn voor overleving afhankelijk van een voortdurende uitwisseling van energie en materie met de externe omgeving. Veel ziektemechanismen worden in gang gezet door een nadelige uitwisseling. Dit is mogelijk doordat de abiotische en biotische omgeving beiden fundamenteel vijandig zijn. Beschermings- en herstelmechanismen kunnen aantasting voorkomen. Hierdoor is ziekte altijd een complexe interactie tussen het organisme en de omgeving.

De determinanten van gezondheid kunnen worden ingedeeld volgens het model van Lalonde. Volgens Lalonde zijn er vier verschillende groepen, namelijk:

• leefstijl

• fysieke en sociale omgeving

• biologische en genetische factoren

• gezondheidszorgsysteem

Naast het model van Lalonde is er een moderne variant, die ook veel gebruikt wordt. Hierbij wordt gesteld dat exogene determinanten (fysieke omgeving, leefstijl en sociale omgeving) de persoonskenmerken (erfelijk, verworven somatisch en verworven psychisch) beïnvloeden. Vervolgens beïnvloeden de persoonskenmerken de gezondheidstoestand. In beiden modellen ontbreekt de zo belangrijke biotische omgeving.

Het belang van determinanten wordt uitgedrukt in relatief risico: de verhouding tussen de kans op de ziekte met en de kans op de ziekte zonder de risicofactor. Samen met de prevalentie van de risicofactor leidt het relatief risico tot de populatie attributieve fractie (PAF): het totaal aantal ziektegevallen door blootstelling aan de betreffende factor.

Blootstelling aan micro-organismen is nog steeds een groot volksgezondheidsprobleem in Nederland. Meestal is de ernst omgekeerd van samenhang met de besmettelijkheid: hoe minder beperkend de infectie, hoe besmettelijker het meestal is. Micro-organismen verspreiden zich:

• van persoon tot persoon

• via een gemeenschappelijke drager

• via een vector

• van dier tot mens (zoönosen)

• op andere manieren, bijvoorbeeld door contact met besmette bodem

Niet alleen de biotische omgeving is bepalend voor de gezondheid, maar ook abiotische fysieke omgeving is hiervoor van groot belang. Voorbeelden van gezondheidsrisico’s van abiotische aard zijn thermische energie, geluidsenergie, stralingsenergie, kinetische energie en verontreiniging.

Sociale relaties zijn zowel een voorwaarde voor gezondheid als een mogelijke bron van gezondheidsrisico’s. Het kan een bron zijn van psychosociale stress, maar ook alledaagse gebeurtenissen en omstandigheden kunnen hier een bron van zijn. Sociale steun is een belangrijke buffer tegen de effecten van psychosociale stress, samen met eigen controlemogelijkheden.

Volksgezondheid richt zich meestal op omgevings- en gedragsfactoren. Vaak ontstaan ziekten echter mede door genetische aanleg. Dit wordt weergeven in:

• gen-omgevingsinteractie: de gevoeligheid van het individu voor de ziekmakende omgevingsfactoren varieert onder invloed van genetische kenmerken

• gen-omgevingscorrelatie: de blootstelling van het individu aan de ziekmakende omgevingsfactoren varieert onder invloed van genetische kenmerken

De sociaaleconomische status van een individu bepaald voor een belangrijk deel ook de gezondheid. De sociaaleconomische status beïnvloed de psychosociale factoren en de materiële omstandigheden. Deze beïnvloeden vervolgens direct de gezondheid en indirect via gezondheid gerelateerd gedrag.

Internationale gezondheid

Gezondheid is in internationale verdragen opgenomen als een mensenrecht. Dit is opgenomen in de constitutie van de WHO, maar het is voor als nog niet gelukt om iedereen een gelijke kans op goede gezondheid te geven. Om analyses tussen verschillende landen mogelijk te maken, zijn er drie groepen ziektes geïntroduceerd op basis van de epidemiologische transitie:

• I = infectieuze, aan zwangerschap gerelateerde, perinatale en voeding gebonden aandoeningen

• II = niet-overdraagbare en chronische aandoeningen

• III = letsels

Een belangrijke studie is de Global Burden of Disease uit 2000, waarin schattingen voor alle wereldregio’s worden weergeven van sterfte, beperkingen en totale ziektelast. Dankzij deze studie is er meer aandacht gekomen voor niet-fatale gezondheidsproblemen.

Omdat de Global Burden of Disease geen inzicht geeft in determinanten, is er een aanvullende studie uitgevoerd: de Comparative Risk Assesment Study. Tijdens deze studie zijn 25 risicofactoren onderzocht om zo inzicht te krijgen in de wereldwijde prevalentie en de samenhang met gezondheidsproblemen.

De belangrijkste oorzaak van vermijdbare ziekte, beperkingen en sterfte is armoede. Dit komt ook doordat vele andere factoren daar direct of indirect mee in verband staan. Het is echter niet zo dat economische ontwikkeling direct tot betere gezondheid leidt, doordat het epidemiologische transitie veroorzaakt. Infectieziekte zullen dus verdwijnen, maar hiervoor in de plaats komen chronische ziekten.

Primaire preventie

Preventie is het totaal van maatregelen, zowel binnen als buiten de gezondheidszorg, die tot doel hebben de gezondheidszorg te beschermen en te bevorderen door ziekten en gezondheidsproblemen te voorkomen. Voor preventie zijn wetenschappelijke inzichten over de oorzaken van ziekten en gezondheidsproblemen en het wegnemen van deze oorzaken noodzakelijk. Tegenwoordig is preventie vaak gericht op het ontmoedigen van ongezond gedrag en het bevorderen van gezond gedrag.

Als er nieuwe preventieve interventies worden uitgevoerd, gaat dat in verschillende fases:

1. Een gezondheidsprobleem wordt geconstateerd.

2. De risicofactoren of vroege indicatoren voor het probleem worden geïdentificeerd. Ook wordt er gekeken of het probleem wel voorkomen kan worden.

3. Er moet een effectieve interventie ontwikkeld worden.

4. De doelgroep moet bereikt worden.

Het stadium van de aandoening verdeelt preventie in primair, secundair en tertiair:

• Primaire preventie: gericht op het voorkomen van nieuwe ziektegevallen. Dit houdt in het verminderen of wegnemen van de oorzaken.

• Secundaire preventie: een aandoening zo vroeg mogelijk te ontdekken. Hierdoor is een vroege behandeling mogelijk.

• Tertiaire preventie: het voorkomen of beperken van de gevolgen van een gediagnostiseerde ziekte.

Preventie kan ook ingedeeld worden naar de doelgroepen van preventie.

• Collectieve preventie: preventieve interventie gericht op grote deelpopulaties of de totale bevolking.

• Opportunistische preventie: preventieve interventies die toegepast worden als de gelegenheid zich voordoet. Dit kan een leefstijladvies zijn door een huisarts.

• Hoogrisicobenadering: eerst wordt een risicogroep geïdentificeerd, voordat de preventieve maatregelen plaatsvinden.

• Populatiebenadering: een grote deelgroep of gehele bevolking. Hierbij doet zich vaak de preventieparadox voor. Elk individu afzonderlijk heeft vaak weinig voordeel, hoewel de gehele populatie op zich wel heel veel baat heeft bij de preventie.

De interventies kunnen op verschillende dingen gericht zijn:

• Gezondheidsbescherming: hele bevolking of grote groepen beschermen tegen blootstelling aan risicofactoren. Bijvoorbeeld waterzuivering, rookverbod in openbare ruimtes en het toezicht van de Voedsel en Waren Autoriteit.

• Gezondheidsbevordering: bevorderen van gezond gedrag, voornamelijk door voorlichting.

• Ziektepreventie: een specifieke aandoening staat centraal.

De implementatie, de invoering en verspreiding van preventieve interventies, kan gedaan worden door persuasieve communicatie. Dit is het creëren van voorzieningen die preventief gedrag mogelijk maken en wet- en regelgeving. Stel er is een nieuw vaccin. Via radio en tv kan men geïnformeerd worden. Vervolgens moet het vaccin beschikbaar zijn waar mensen uit de risicogroep zijn. Regels kunnen gebruikt worden om het vaccin verplicht te stellen als iemand het land in wil. Een succesvolle preventie zal van verschillende factoren afhankelijk zijn.

Een nieuw preventieprogramma is gebaseerd op vele afwegingen. Als eerst wordt er een epidemiologische analyse gedaan. Dit om de risicofactoren en de aangrijpingspunten van preventie vast te stellen. Als dit gedaan is, is er de analyse van determinanten van de blootstelling. Op basis van dit inzicht wordt een interventie ontwikkeld. Als dat gebeurd is, wordt de interventie geïmplementeerd.

Voor een effectieve bevordering van gezond gedrag is het noodzakelijk om inzicht te hebben in de determinanten van dit gedrag. Deze determinanten worden weergeven in de volgende groepen:

• Attitude ten aanzien van gezond gedrag

• Sociale invloeden

• Persoonlijke norm

• Ervaren controle

Daarnaast is het bij gedragsbevordering belangrijk om inzicht te hebben via welke stappen gedragsverandering verloopt. Dit gaat namelijk direct van het ene op het andere moment. De fases van gedragsverandering zijn:

1. Ongemotiveerd: niet van plan om binnen 6 maanden het gedrag te veranderen

2. Gemotiveerd: van plan om binnen 1 maand het gedrag te veranderen

3. Actie: kort geleden het gedrag veranderd

4. Gedragsbehoud: meer dan 6 maanden gedrag blijvend veranderd

De essentie van gezondheidsbevordering tegen een determinant die gezondheidsschade toebrengt is of gedragsbestendiging (niet beginnen) of gedragsverandering. Gezondheidsbevordering heeft als aangrijppunt het gedrag van de mens, maar gezondheidsbescherming juist de omgeving van de mens. Interventies zijn dan ook gericht op het veiliger of gezonder maken van de omgeving. Het onderscheid tussen deze twee vormen van preventie is echter niet altijd duidelijk. Ziektepreventie is altijd gericht tegen bepaalde ziekten.

Een eendimensionale gezondheidszorgbenadering is niet voldoende, doordat verschillende gezondheidsproblemen te complex zijn in zowel oorzaken als aangrijpingspunten.

Secundaire preventie

Secundaire preventie is het actief zoeken naar aandoeningen, voorstadia of risicofactoren om deze in een zo vroeg mogelijk stadium te ontdekken zodat vroege interventie mogelijk is. Als dit bij de gehele bevolking of grote groepen gebeurt, heet dit bevolkingsonderzoek. Vaak is het doel van screening om de ziektelast en sterfte ten gevolge van een ziekte omlaag te brengen. Soms echter niet. Het kan ook zijn om dragers van genetische afwijkingen op te sporen. Voor een redelijke gezondheidswinst moet op het tijdstip van screening een voldoende hoge prevalentie van de ziekte zijn. Hiervoor is het belangrijk de hoogrisicopopulatie te weten.

De screeningstesten moeten een hoge betrouwbaarheid en validiteit hebben. De betrouwbaarheid uit zich in het herhaald testen met steeds dezelfde uitslag, de validiteit geeft aan of een test ook daadwerkelijk een (voorstadium van een) ziekte kan aantonen. Dit kan getest aan de hand van de positief voorspellende waarde, de negatief voorspellende waarde, de sensitiviteit en de specificiteit.

• Sensitiviteit: bij een positieve testuitslag is de ziekte ook daadwerkelijk aanwezig.

• Specificiteit: bij een negatieve testuitslag is de ziekte ook daadwerkelijk afwezig.

• Positief voorspellende waarde: terecht positieve testuitslag ten opzichte van het totale aantal positieve testen.

• Negatief voorspellende waarde: terecht negatieve testuitslag ten opzichte van het totale aantal negatieve testen.
   

Met behulp van bovenstaande tabel kunnen de volgende testeigenschappen berekend worden:

• Prevalentie = (A+C)/(A+B+C+D)

• Sensitiviteit = A/(A+C)

• Specificiteit = D/(B+D)

• Positief voorspellende waarde = A/(A+B)

• Negatief voorspellende waarde = D/(C+D)

• Fractie vervolgonderzoek = (A+B)/(A+B+C+D)

Testen hebben niet altijd maar 2 uitslagen. Er kan ook sprake zijn van een continue meetwaarde. Bij een dergelijke test zijn er verschillende mogelijke afkappunten om te bepalen wanneer een waarde afwijkend is. Elk afkappunt heeft zijn eigen sensitiviteit en specificiteit.

Screening is gericht op het opsporen van een voor- of beginstadia van een aandoening bij mensen die geen klachten hebben. De prevalentie in deze doelpopulatie is doorgaans klein. Er zijn twee voorwaarden waaraan de screening moet voldoen.

1. De nettogezondheidseffecten moeten positief zijn, de gunstige effecten moeten beduidend groter zijn dan de eventuele negatieve effecten.

2. Er moet een gunstige kosteneffectiviteitsverhouding zijn. De gunstige effecten moeten in redelijke verhouding staan tot de gemaakte kosten.

Deze voorwaarden moeten altijd aangetoond worden, voor een screeningsonderzoek van start kan gaan. Indien een aandoening wordt opgespoord tijdens screening, is er een grote kans dat de overlevingsduur na diagnose groter is dan zonder de screening het geval was doordat de diagnose eerder is gesteld. Hierbij zijn de volgende begrippen van belang:

• Lead time bias: lead time is de vervroeging van de diagnose. In werkelijkheid levert de screening geen winst op in levensduur, maar dit lijkt zo doordat de diagnose eerder is gesteld.

• Length bias: sommige aandoeningen worden veel eerder opgespoord tijdens screening dan het geval zou zijn als iemand wacht tot klinische symptomen optreden. In zo’n geval zou de overlevingsduur langer lijken bij screening, wat in werkelijkheid niet het geval is.

De Wet op het BevolkingsOnderzoek, WBO, stelt dat bevolkingsonderzoek niet zomaar kan worden aangeboden. Zo mogen onderzoeken die gebruik maken van ioniserende stralen of onderzoek gericht op kanker of ernstige ziekten waarvoor geen genezing mogelijk is niet zonder vergunning worden aangeboden.

Preventie lijkt vaak een voor de hand liggende en juiste manier om gezondheidsproblemen te bestrijden. Er zitten echter ook ethische dilemma’s aan. Primaire preventie maakt soms inbreuk op de autonomie van mensen. Voor secundaire preventie geldt deze inbreuk op de autonomie ook. Daarnaast geldt de beslissing die genomen wordt na een genetische screening vaak niet alleen voor de deelnemer zelf, maar ook voor diens mogelijke nageslacht en familieleden.

Uitvoering en organisatie van preventieve gezondheidszorg

Preventieve gezondheidszorg heeft als doel gezondheidsproblemen te voorkomen of vroegtijdig op te sporen en zo gezondheid te handhaven. De oorsprong ligt rond de eeuwwisseling van de negentiende naar de twintigste eeuw, toen sociaaleconomische verschillen meer zichtbaar werden door urbanisatie en industrialisatie.

Preventie is het voorkomen van iets onwenselijks, in de gezondheidszorg dus ziekte. Dit kan door risico’s op ziekte te verkleinen. Doordat de kosten niet goed toe te rekenen zijn aan patiënten (het gaat om het voorkomen van patiënten) wordt primaire preventie grotendeels gefinancierd uit collectieve middelen. Dit geldt ook voor het vroegtijdig opsporen van bepaalde ziekten.

Preventieve gezondheidszorg wordt vaak ongevraagd aangeboden. Door het populatieperspectief van preventieve gezondheidszorg raakt deze sterk aan maatschappelijke belangen en afwegingen. Daarom moet planmatig worden gewerkt.

Jeugdgezondheidszorg: gericht op 0 tot 19 jarigen. Voor 0 tot 4 jarigen gaat dit via consultatiebureaus en voor 4 tot 19 jarigen via de GGD’s. De jeugdgezondheidszorg heeft een Basistakenpakket die is ingedeeld in de volgende 6 groepen:

• I = monitoring en signalering: het periodiek bepalen van de gezondheidstoestand

• II = beoordelen van zorgbehoefte

• III = screeningen en vaccinaties: het opsporen en voorkomen van bepaalde ziekten

• IV = voorlichting, advies, instructie en begeleiding geven ter verbetering van het gezondheidsgedrag

• V = onderkenning en beïnvloeding van gezondheidsbedreigende factoren in de sociale en fysieke omgeving

• IV = ondersteuning van het zorgsysteem

Arbeidsgezondheidszorg: gericht op alle werkenden. Onder werkenden worden niet alleen werknemers gerekend, maar ook toekomstige werknemers, zelfstandige ondernemers, vrijwilligers en oud-werknemers. Deze tak is sterk gebaseerd op het model belasting-belastbaarheid:

• Belastende factoren en regelmogelijkheden

• Belastingsverschijnselen

• Belastingsgevolgen

• Verwerkingsvermogen

Werk kan zowel een positieve als negatieve invloed hebben op welzijn. Belastende factoren worden in de volgende vier categorieën ingedeeld:

• Arbeidsinhoud

• Arbeidsomstandigheden

• Arbeidsverhoudingen

• Arbeidsvoorwaarden

Om de arbeidsgezondheidszorg een richtlijn te geven is de Arbeidsomstandighedenwet opgesteld. Deze Arbowet dateert momenteel van 2007 en verplicht de werkgever zicht te laten bijstaan dor een gecertificeerde deskundige of arbodienst voor 4 expliciet genoemde taken:

• Het uitvoeren van de aanstellingskeuring

• Het toetsen van de risico-inventarisatie en –evaluatie

• Het uitvoeren van het arbeidsgezondheidskundig onderzoek

• De begeleiding van werknemers die door ziekte niet in staat zijn hun arbeid te verrichten

De Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s) zijn opgericht omdat de Nederlandse overheid de taak heeft om de gezondheid van haar burgers te beschermen, te bewaken en te bevorderen. De belangrijkste taken liggen in het gebied van preventie en volgen uit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid:

• Verwerven van inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking

• Bewaken van gezondheidsaspecten van bestuurlijke beslissingen

• Bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma’s

• Bevorderen van medisch-milieukundige zorg

• Bevorderen van technische hygiënezorg

• Bieden van psychosociale hulp bij rampen

• Uitvoeren van infectieziektebestrijding

• Uitvoeren van de jeugdgezondheidszorg

Gezondheidszorg

De gezondheidszorg is een samenspel tussen drie partijen: de aanbieder, de vrager en de betaler van de zorg. De zorgaanbieder bestaat uit de zorginstellingen, zoals een ziekenhuis en de zorgverleners, de artsen en verpleegkundigen maar ook de geneesmiddelen. De zorgvrager is de patiënt. Zijn vraag hangt af van de behoefte aan zorg, de vraag naar zorg en het gebruik van de zorg. De betaler is de zorgverzekeraar. Een andere belangrijke partij is de overheid, die de kaders stelt waarbinnen de vorige drie partijen functioneren.

Zorgaanbieders kunnen worden onderscheiden in zorgverleners en zorginstellingen. De zorgverlener heeft een eigen verantwoordelijkheid, hierdoor kunnen ze naar eigen inzicht hun werk invullen. Wel moeten ze verantwoording afleggen aan de overheid die de kwaliteit, kosten en toegankelijkheid wil beheren. Hiervoor zijn wetten en regels nodig. De Inspectie voor de Gezondheidszorg controleert of de professionals volgens de regels werken.

De Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) geldt sinds eind 1997. Onder deze wet valt vrijheid van medisch (be)handelen, maar ook ‘voorbehouden behandelingen’ die alleen mogen worden uitgevoerd door deskundigen. Per categorie behandelingen wordt aangegeven welke beroepsbeoefenaren bevoegd is deze uit te voeren. Ook is er ‘titelbescherming’ voor een aantal beroepsgroepen. Alleen mensen die deskundig worden geacht omdat ze een opleiding hebben gevolgd, mogen een wettelijk erkende titel gebruiken. Hierdoor weten patiënten en verzekeraars dat zij deskundig zijn. Voor alle huisartsen, medisch specialisten en sociaalgeneeskundigen geldt dat zij zich door werkervaring en bijscholing moeten herinschrijven na vijf jaar.

De zorgverleners kunnen worden ingedeeld in eerstelijns zorgverleners, medisch specialisten, verplegende en verzorgende beroepen en assisterende beroepen. Tot de eerstelijns zorgverleners behoren huisartsen, als eerste aanspreekpunt van de patiënt, tandartsen, verloskundigen en fysiotherapeuten. In Nederland zijn 27 erkende specialismen, die in het ziekenhuis werken. De verpleging ondersteunt een patiënt als die niet meer in staat is voor zichzelf te zorgen. De verzorger ondersteunt de patiënt in zijn eigen leefomgeving. Praktijkondersteuners helpen in een huisartsenpraktijk door taken van de huisarts over te nemen, bijvoorbeeld op het gebied van COPD, astma en diabetes. Nurse practitioners helpen op verpleeggebied van chronische patiënten, ouderen, oncologie- en cardiologiepatiënten. Physician assistants voeren onder supervisie van de arts medische handelingen uit.

Een echelon is een sector van de gezondheiszorg, waarbinnen voorzieningen globaal dezelfde mate van specialisatie en intensiteit hebben, ook wel de lijnen van de gezondheidszorg

• Eerstelijns zorg: generalistische zorg die direct toegankelijk is, zoals de huisarts, thuiszorg en maatschappelijk werk.

• Tweedelijns zorg: gespecialiseerde zorg, toegankelijk na verwijzing vanuit de eerste lijn.

• Derdelijns zorg: hooggespecialiseerde zorg, zoals intramurale voorzieningen voor gehandicapten.

• Nuldelijns zorg: preventieve zorg, zoals de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten GGD.

De zorg kan ook ingedeeld worden naar de plaats waar de zorg wordt gegeven.

• Extramuraal: zorg die buiten de muren van een verblijfsvoorziening voor gezondheidszorg wordt verleend.

• Intramuraal: alle zorg die vanuit een instelling wordt geleverd.

  • Klinsche zorg: patiënten die dag en nacht zijn opgenomen.

  • Poliklinsche zorg: ambulante patiënten.

• Semimurale zorg: dagpoli’s.

• Transmurale zorg: de grenzen zijn niet zo duidelijk, het belangrijkst is dat de patiënt en niet de voorziening centraal staat. Dit wordt ook wel ketenzorg genoemd, hierbij wordt gezorgd voor continuiteit voor de patiënt doordat verschillende schakels in de zorg samenwerken.

Tot slot kan er onderscheid gemaakt worden tussen reguliere en alternatieve zorg. Reguliere geneeskunde is de geneeskunde die wordt beoefend op basis van de kennis van medische studenten in Nederland zich eigen moeten maken om het artsdiploma te halen. Alternatieve behandelwijzen zijn alle behandelwijzen die in Nederland worden beoefend buiten de reguliere geneeskunde.

In de gezondheidszorg bestaat de objectieve en subjectieve behoefte aan zorg. De objectieve zorgbehoefte kan door iemand anders dan de patiënt worden vastgesteld m.b.v. reproduceerbare methoden. De subjectieve behoefte wordt vaak bepaald door ongerustheid over bepaalde verwachtingen van de medische interventie.

Als er behoefte is aan zorg, ontstaat er vraag naar de gezondheidszorg. Ook hier is, net als in de economie, sprake van een relatie tussen vraag en aanbod. Zeker in de zorg geldt dat een hoog aanbod de vraag verhoogt. Zodra er immers nieuwe mogelijkheden zijn, ontstaat er direct vraag naar dat product. Dit heet aanbod geïnduceerde vraag. Als de vraag er is, moet er nog de stap naar gebruik komen. Niet elke vraag leidt ook daadwerkelijk tot gebruik.

Curatieve zorg is gericht op genezing van ziekte en wordt voornamelijk geleverd door huisartsen en medisch specialisten. Ook zijn medicijnen belangrijk. Mensen met een functiebeperking door ziekte kunnen verzorging en verpleging nodig hebben. Als dit niet meer thuis kan, zijn er verzorgings- en verpleeghuizen. De mate van zelfredzaamheid is bepalend voor de zorgbehoefte. Terminale zorg is zorg in de laatste fase van het leven, waarin het niet lang meer duurt tot de dood. Deze zorg is palliatief, wat verzachtend betekent. Het doel is een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te bereiken.

Vanuit de Grondwet draagt de Nederlandse overheid zorg voor een stelsel van gezondheidszorg dat elke Nederlander toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede medische zorg. Iedereen heeft een verplichte ziektekosten verzekering. Hierbij wordt gebruik gemaakt van risicosolidariteit: voor ongelijke risico’s worden gelijke premies betaald, premies zijn dus onafhankelijk van de te verwachten kosten. Bij inkomenssolidariteit gaat het over de sterkste schouders die de zwaarste lasten dragen. Als de lasten te hoog worden voor mensen met een laag inkomen, komt de toegankelijkheid van het systeem in gevaar.

De moral hazard houdt in dat door de risicospreiding men niet de kosten van de zorg ervaart. Hierdoor neigt men naar overconsumptie waardoor de kosten voor zorg stijgen.

De Zorgverzekeringswet is in 2006 geïntroduceerd om een nieuw stelsel van zorgverzekeringen te creëren. Deze heeft betrekking op het tweede compartiment van de zorg: de verzekerbare zorg, gericht op genezing. De Algemene wet bijzondere ziektekosten, de AWBZ, financiert het eerste compartiment, gericht op de zorg ter ondersteuning van het leven met een ziekte of handicap. Dit is een volksverzekering voor zorg die niet particulier te betalen is. Het derde compartiment bestaat uit zorg waarvoor een vrijwillige verzekering afgesloten kan worden.

De zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen tegen gelijke condities een basisverzekering aan te bieden door de acceptatieplicht. Alle burgers daarentegen hebben de plicht om zich te verzekeren voor het basispakket. Deze acceptatieplicht en verzekeringsplicht garanderen risicosolidariteit. Voor alle verzekerden moet per polis een nominale premie geboden worden. Mensen die deze premie niet kunnen betalen, komen in aanmerking voor een zorgtoeslag.

Verzekeraars mogen zelf beslissen of ze de vergoeding rechtstreeks aan de zorgaanbieders geven, de naturaverzekering, of dat ze vergoeden aan de verzekerde die eerst zelf de zorg heeft betaald, de restitutieverzekering.

Tussen de patiënt en de zorgaanbieder speelt het primaire proces in de gezondheidszorg, de feitelijke zorgverlening, zich af. Bij de patiënt zijn er drie groepen te onderscheiden die bepalen of een klacht wordt omgezet in een zorgvraag.

• Kenmerken van de klacht: de ernst en duur spelen een belangrijke rol, net zoals een acuut ontstaan van een klacht

• Ziektebeleving en klaaggedrag: dit wordt bepaald door tolerantie voor gevoelens van onwelbevinden, zoals pijn. Ook ongerustheid over ernstige ziekten. Tevens kan klagen een functie hebben, als uitdrukking van andere problemen.

• Legitimering van verzuim door ziekte: als er een welomschreven diagnose, behandeling en prognose zijn, kan de patiënt zijn verzuim het best verantwoorden naar zijn baas.

De consumptiegeneigdheid, de neiging naar gebruik van gezondheidszorg, hangt samen met verschillende factoren.

• Vertrouwen in de zorg: alleen als er vertrouwen is dat de zorg hen wat te bieden heeft, zullen patiënten zich wenden tot de zorg.

• Opvattingen over ziekte: de mate waarin mensen belang hechten aan optimale gezondheid, hoe belangrijker dat wordt gevonden, hoe eerder gebruik gemaakt wordt van de zorg.

• Sociale context: de gewoonte van het gezin en de omgeving waarin men is opgegroeid.

De toegankelijkheid van de zorg voor de patiënt beïnvloed ook de zorgvraag.

• Afstand tot voorzieningen: hoe verder men van een ziekenhuis afwoont, hoe minder opnames.

• Tijd: de beschikbare tijd van een patiënt en van eventuele wachtlijsten. Kleine zelfstandigen hebben bijvoorbeeld weinig tijd en gaan niet zo vaak naar de dokter.

• Verzekeringsdekking en inkomen: de financiële situatie heeft ook invloed, net als behandelingen die niet onder de verzekering vallen, of een eigen risico. Hoe lager het inkomen, hoe sterker de remmende werking van eigen betalingen.

• Cultuur: verschillen in cultuur tussen hulpverlener en patiënt kan de toegankelijkheid van zorg belemmeren.

Bij de aanbodkant zijn er ook verschillende factoren te onderscheiden die de zorgconsumptie beïnvloeden.

• Capaciteit van voorzieningen: wachtlijsten ontstaan bij tekortschietend aanbod bij de vraag. Redenen kunnen zijn een te klein budget of te weinig artsen/verpleegkundigen.

• Verzekeringsstelsel: op het niveau van de individuele patiënt wordt de financiële toegankelijkheid bepaald door de mate van verzekering.

• Organisatie: in Nederland hebben we de huisarts als poortwachter, die de toegang tot de tweedelijnsvoorzieningen bewaakt. Omdat bijna alle medisch specialisten spreekuur houdt in de polikliniek van het ziekenhuis, kunnen patiënten snel doorverwezen worden.

• Artsgebonden factoren: artsen verschillen onderling, de ene schrijft bijvoorbeeld sneller medicijnen voor dan de ander. Dat kan komen door verschillen in kennis, taakopvatting, invloeden vanuit de farmaceutische industrie.

In de relatie tussen arts en patiënt is de patiënt de zwakste partij. Dit grotendeels omdat de zorgverlener vanuit zijn professionele autonomie beslist over de aard en omvang van de te verlenen zorg. Wel neemt de mondigheid van de patiënt steeds meer toe en krijgen patiënten steeds meer rechten.

De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, WGBO, legt vast dat patiënten de keuze hebben voor een bepaalde behandeling. Hiervoor moet de arts in duidelijke taal uitleg geven over de ziekte en/of behandeling voor de patiënt en de eventuele risico’s en bijwerkingen. De WGBO bevat ook een toestemmingsvereiste, de patiënt mag alleen behandeld worden indien hij daarvoor toestemming heeft gegeven. De wet legt ook vast dat de patiënt recht heeft op privacy, de hulpverleners moeten de patiënt behandelen buiten de waarneming van anderen en dienen vertrouwelijk met informatie om te gaan. De patiënt heeft tevens recht op inzage van het medisch dossier.

De Wet klachtrecht cliënten zorgsector, WKCZ, verplicht elke zorgaanbieder een regeling te treffen voor de behandeling van klachten. Ook moet de aanbieders een klachtencommissie instellen en die laten weten of de klacht gegrond is en of er maatregelen genomen moeten worden. Hierdoor wordt een laagdrempelige klachtmogelijkheid geboden en wordt de rechtspositie van de patiënt versterkt.

De patiënt mag kiezen welke verzekeraar hij wil en de wijze van vergoeding, natura- of restitutiesysteem, de hoogte van het eigen risico en de premiekorting. De patiënt wordt door deze keuze een economische actor, hij kiest actief voor het voordeligste aanbod. De keuze voor een verzekering hangen af van verschillende factoren.

• Kenmerken van de verzekerde: jongeren, gezonde mensen en hoger opgeleiden wisselen relatief vaak van verzekeraar.

• Kenmerken van de verzekering: de premie en de aangeboden aanvullende verzekeringen zijn de belangrijkste argumenten om te wisselen van verzekering.

• Kenmerken van de verzekerde zorg: de verzekeraar moet zorg van hoge kwaliteit inkopen tegen een zo laag mogelijke prijs. Hier hebben verzekerden echter vrijwel geen zicht op, dus is dit niet zo goed argument om voor een bepaalde verzekering te kiezen.

De verzekeraar moet een concurrerende premie aanbieden, voor de kwalitatief beste zorg. De concurrentie op de prijs blijkt uit dat de prijs van een basisverzekering lager ligt dan dat de overheid berekend heeft. Wel is een keerzijde van de prijsconcurrentie de tendens tot schaalvergroting. Door schaalvergroting kan goedkoper zorg worden ingekocht, maar dit gaat uiteindelijk ten koste van de concurrentiemogelijkheden. Ook is het de vraag of de kwaliteit gewaarborgd kan worden, indien alleen op prijs geconcurreerd wordt.

De aanbieder van zorg is zowel een zorgverlener als een ondernemer. Dit geldt voor huisartsen, maar ook voor ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties. Ze zijn te vergelijken met maatschappelijke ondernemingen, doordat ze een bedrijfsgerichte aanpak volgen, maar met een maatschappelijk doel, namelijk het leveren van een goed zorgstelsel. De financiële middelen komen van de zorgverzekeraar die weer geld van de verzekerden krijgt.

De gereguleerde concurrentie stimuleert zorgaanbieders om prestatiegericht te werken. Ze moeten zowel concurreren voor de patiënt, als voor de verzekeraar.

Gezondheidszorgbeleid

Tot ver in de negentiende eeuw was de gezondheidszorg voornamelijk het particuliere initiatief, de overheid bemoeide zich er eigenlijk vrijwel niet mee. Aan het eind van de negentiende eeuw werden er regels opgesteld, maar nog steeds waren de ziekenfondsen initiatieven van werkgevers, werknemers en artsen. In de Tweede Wereldoorlog kwam de ziektekostenverzekering. Na de oorlog was een grote groei van de gezondheidszorg, onder meer door de AWBZ, die zorgde voor de financiering van zorg in verpleeghuizen, geestelijke gezondheidszorg en instellingen. In de crisis in de jaren 70 werd duidelijk dat de overheid maatregelen moest nemen om de zorg betaalbaar te houden.

Er kwam meer en meer een planningswetgeving, waarin werd bepaald wat de beddencapaciteit moest zijn, de numerus fixus voor de studie en de tarieven in de gezondheidszorg. Dit zorgde voor een rem op de groei, maar ook dat de zorg bureaucratischer werd. In de jaren 80 kwam steeds meer aandacht voor de marktwerking. Men dacht dat de zorg doelmatiger werd door invoering van een gereguleerde vorm van marktwerking, waarbij het zorgaanbod zonder direct ingrijpen van de overheid toch zo goed mogelijk op de vraag kon worden afgestemd. De ziektekostenverzekeraars namen zo een deel van de taak als kostenbewaker over van de overheid. Tegenwoordig is het idee dat het stelsel gericht op aanbodsturing moest veranderen in een vraagsturingstelsel. De overheid beoordeelt de resultaten en garandeert het toezicht op de zorg.

In de zorg staat de zelfregulering van de verschillende partijen voorop, maar die zelfregulering is wel geconditioneerd. In artikel 22 van de Grondwet staat dat de overheid de volksgezondheid moet bevorderen, hierdoor zijn er veel wetten met betrekking tot de zorg. De Zorgverzekeringswet, Zvw, legt vast dat de overheid een balans moet vinden tussen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De belangrijkste pijlers van het overheidsbeleid zijn preventie, cure, care en maatschappelijke ondersteuning. De preventie is vastgelegd in de Wet collectieve preventie volksgezondheid, WCPV, uitgevoerd door de GGD’s, betaald vanuit de Rijksbegroting. De care is vastgelegd in de Algemene wet bijzondere ziektekosten, AWBZ, betaald door de overheid, uitgevoerd door de verzorgingshuizen, verpleeghuizen en thuiszorg. De cure is vastgelegd in de Zvw, via de marktwerking gefinancierd. De maatschappelijke ondersteuning heeft de Wet maatschappelijke ondersteuning, WMO, wordt gestuurd door lokale overheden. Elke pijler heet ook wel een silo: een compartiment van de gezondheidszorg waartussen in het beleid een sterke scheiding bestaat.

Toezicht op de gezondheidszorg gebeurt door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ, en de Nederlandse Zorgautoriteit, NZa. De IGZ moet een veilige, efficiënte en patiëntgerichte zorg bevorderen. Ze houdt toezicht op kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg en bewaakt de rechten van de patiënt. De NZa is toezichthouder op zowel de zorgaanbieders als de verzekeraars. Ze moet de condities van de marktwerking vaststellen en die handhaven. Het College voor zorgverzekeringen, CVZ, neemt een onafhankelijke positie in tussen de beleidsbepalende partijen en de uitvoerende partijen. Ze bepaalt waar verzekerden recht op hebben en beoordeelt of nieuwe voorzieningen tot de basisverzekering of de AWBZ gaan horen. De Gezondheidsraad, GR, adviseert de ministers en het parlement over de stand van wetenschap op het terrein van de volksgezondheid. Via de GR kunnen wetenschappelijke inzichten de overheid bereiken. De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, RVZ, brengt strategische adviezen uit die de overheid helpen het beleid ten aanzien van de zorg vorm te geven. Het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg, CBOG, bevordert een optimale kwalitatieve en kwantitatieve bemensing in de zorg.

Noodzakelijke zorg moet in voldoende mate en kwaliteit voor iedereen die dat nodig heeft beschikbaar zijn. De financiële toegankelijkheid wordt grotendeels gevormd door de verplichte ziektekostenverzekering, de Zvw en AWBZ. De tijdige toegankelijkheid heeft betrekking op de wachttijden en –lijsten, die zoveel mogelijk moeten worden teruggedrongen. De geografische spreiding van zorgvoorzieningen heeft ook invloed op de toegankelijkheid, voornamelijk bij de acute zorg. De culturele toegankelijkheid is voornamelijk een probleem voor mensen met verschillende etnische achtergronden.

De beschikbare zorgverleners en –instellingen hebben grote invloed op de toegankelijkheid. Het CBOG probeert zo goed mogelijk de instroom van nieuwe artsen en verpleegkundigen te coordineren aan de hand van de berekende behoefte. Deze behoefte wijkt vaak af van de berekende, aangezien het lastig is om factoren zoals feminisering, deeltijdwerk, schaarste onder verpleegkundigen en de economische ontwikkelingen te berekenen. De planning en bouw van instellingen wordt geregeld in de Wet toelating zorginstellingen, WTZi.

De kwaliteit uit zich in goede dingen doen én goede resultaten behalen. De overheid probeert de kwaliteit te waarborgen en te stimuleren. De kwaliteit kan worden ingedeeld in de effectiviteit, in hoeverre is de patiënt beter of is erger voorkomen, de efficiëntie, zijn de gebruikte middelen en kosten redelijkerwijs in overeenstemming met het doel, en de patiëntgerichtheid, is de patiënt tevreden en is de zorg vanuit de behoefte van de patiënt georganiseerd. De structuur van de kwaliteit gaat over de adequaatheid van de personen, materialen en regels waarbinnen zorg wordt verleend, de proceskwaliteit heeft betrekking op hoe de feitelijke zorg wordt verleend en de uitkomstkwaliteit op de resultaten van de zorg.

Het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen heeft de verantwoordelijkheid voor de artsenopleiding en de vervolgopleidingen worden primair gestuurd door de medische beroepsgroep. De Koninklijke Nederlands Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, KNMG, houdt toezicht. Indien een (vervolg)opleiding met goed gevolg is afgerond, leidt dat tot opname in de registers in het kader van de Wet BIG. Tevens is de intercollegiale toetsing heel belangrijk, hierbij evalueren collegae systematisch elkaars zorgverlening.

Alle zorginstellingen worden door de Kwaliteitswet zorginstellingen verplicht om een kwaliteitssysteem te hebben. Hiermee kan men aantonen dat de effectiviteit, efficiëntie en patiëntgerichtheid continu gewaarborgd worden. Van buitenaf worden de instellingen ook beoordeeld aan de hand van accreditatie en certificatie. De accreditatie houdt in dat de beoordeling door een strikt onafhankelijke instelling wordt uitgevoerd. Voor ziekenhuizen gebeurt dat door het Nederlands Instituut voor de Accreditatie van Ziekenhuizen, het NIAZ. De certificatie van de thuiszorg, tandartsen, GGD’s wordt gedaan door de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling Zorg, HKZ.

De kosten van de zorg zijn fors gestegen, was het in de jaren 60 nog 4% van het bruto nationaal product, is het de laatste jaren 10%. De verwachting is dat deze kosten blijven stijgen, onder meer door de vergrijzing en de medische ontwikkelingen. Het Nederlandse stelsel komt onder druk te staan: een groot gedeelte van het geld komt van de werkende bevolking, die afneemt door de vergrijzing. Een groot deel van de kosten voor de zorg gaat naar salarissen. De overheid kan proberen die te beperken, maar dat is lastig met personeelstekort en stijging van salarissen in andere sectoren. Een klein deel van de kosten is al teruggedrongen door inperking van het basispakket. Er is kritisch gekeken naar wat nou echt noodzakelijk was en de efficiëntie van de zorg. Dit levert wel dilemma’s op: wat is wel en niet nodig in het basispakket. Via de no-claim, eigen risico en eigen bijdrage leveren de patiënten zelf bij aan de kostenbeperking.