Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Hoorcollege 1: Gedragstherapeutische diagnostiek

CGT is een systematische methode waarin patiënt en therapeut middels gesprekken een inventarisatie maken van disfunctionele gevoelens, gedachten en gedrag, hun onderlinge verbanden van de leergeschiedenis.

Een objectieve gebeurtenis (neutrale) wordt omgevormd in het hoofd door gedachten die we hebben, en daar krijgen we gevoelens van. Hierop volgt gedrag.

Klassieke conditionering: je hebt een keer een ervaring opgedaan waardoor je een situatie op een bepaalde manier interpreteert/op een bepaalde manier reageert. Klassiek conditionering gaat om gebeurtenis, gevoelens en gedachten. (waarom doen we wat we doen  op korte termijn levert het iets positiefs op)

Het gedragscomponent gaat om operantcondnitionering. (Waarom blijven we doen wat we doen). Op lange termijn heeft het negatieve gevolgen.

Cognitieve gedragstherapie is dus een klachtgerichte behandeling, waarbij de klachten (vaak negatieve problemen op lange termijn) binnen de grotere context van de levenswijze van de cliënt gezien wordt.

Dat wordt gedaan met bewezen effectieve methoden en/of vanuit de leertheorie en cognitieve theorieën te verantwoorden interventies de disfunctionele gevoelens, gedragingen en gedachten zodanig beïnvloed dat de patiënt minder disfunctionaliteit ervaart.

Een veel genoemd bezwaar tegen CGT is dat er te veel in het hier en nu wordt gedacht. Maar dat is niet waar. Je gaat begrijpen waarom iemand doet wat hij doet, je krijgt empathie voor de persoon omdat je zijn leergeschiedenis begrijpt. Het richt zich op het beïnvloeden van patronen van disfunctionele gedragingen, gevoelens en gedachten die in het verleden zijn ontstaan en in het hier en nu in stand worden gehouden.

Van H7 hoef je niet alle berekeningen te weten. (Hoe je n = 1 studie op waarheid zou berekenen hoeft dus niet).

Wel weten waar je een HT voor gebruikt, als je dat snapt is het goed.

Hoorcollege 2: Cognitieve therapie: diagnostiek

Gedrag

Onder gedrag vallen zowel gedachten als gevoelens.

Basisprincipes Cognitieve Therapie

Het common sense model stelt dat een gebeurtenis leidt tot emotie en gedrag.

Gebeurtenis  emotie + gedrag

Het cognitieve model stelt dat men na een gebeurtenis eerst een betekenis aan die gebeurtenis geeft, wat dan pas leidt tot emotie + gedrag

Gebeurtenis  betekenis gebeurtenis  emotie + gedrag

In de psychopathologie is het dus zo dat de betekenisverlening chronisch negatief en disfunctioneel is. In therapie gaat het er om dit op te sporen, ter discussie te stellen en negatieve betekenisverlening te veranderen.

Basisprincipes (cognitieve) gedragstherapie

Wat we doen heeft krachtig effect op wat we denken en voelen. Problemen komen altijd voort uit samenspel van denken, voelen en doen.

Het cognitieve model van angststoornissen:

1. (vroege) ervaringen

2. Vorming opvattingen (kernassumpties)

Kernopvattingen: zelf/anderen + wereld/toekomst

Intermediaire opvattingen: conditionele en instrumentele opvattingen en attitudes

3. Strategie

4. Kritieke gebeurtenissen

5. Activering disfunctionele opvattingen

6. Automatische gedachten

7. Lichamelijke reacties à gevoel en gedrag à automatische gedachten.

Dit model kan samen met de client worden ingevuld.

Voorbeeld cognitief model bij overmatige angst voor honden:

1. Gebeten door hond

2. Kernopvatting: honden zijn gevaarlijke beesten die bijten

Intermediaire opvatting: als ik in de buurt kom van honden wordt ik gebeten

Instrumentele opvatting: blijf uit de buurt van honden

3. Strategie: honden vermijden

4. Kritieke gebeurtenis: confrontatie met hond

5. Activering disfunctionele opvattingen

6. Automatische gedachte: die gaat me bijten

7. Hartkloppingen gespannen spieren verergeren ook weer de automatische gedachten

8. Angst en weglopen versterkt lichamelijke reacties en de automatische gedachte

Basisopvattingen:

• Kernopvattingen: een disfunctionele kernopvatting is een algemene, altijd geldende (niet-conditionele), rigide, negatieve opvatting over de persoon zelf (ik ben waardeloos), anderen (mensen zijn geneigd tot alle kwaad) en de wereld (de wereld is een gevaarlijke plek). Kernopvattingen worden in de regel gevormd in de jonge jaren en zijn het resultaat van de interactie tussen aanleg en levenservaringen. Maar ook ervaringen op latere leeftijd kunnen vormen of bijdragen aan. Net als bij de leefregels en conditionele opvattingen kan met behulp van de neerwaartse-pijltechniek vanuit één of meer concrete, representatieve problematische voorbeeldsituaties een aantal mogelijke kernopvattingen worden geformuleerd. Het is van belang te benadrukken dat de geformuleerde kernopvattingen de status hebben van hypothesen.

• Conditionele opvattingen: als … dan. conditionele opvattingen liggen ten grondslag aan leefregels. De conditionele opvatting ‘als ik mij kwetsbaar opstel dan vinden anderen ij waardeloos’ leidt tot de leefregel: weest altijd sterk.

• Leefregels: zijn dwingende gedragsinstructies. (vertrouw niemand, blijf op de achtergrond, wees perfect = positief geformuleerde leefregel, ik mag niet spontaan zijn = negatief geformuleerde leefregel). Dit onderscheid geeft inzicht in het disfunctionele gedrag dat verminderd moet worden, of het functionele gedrag dat vermeerderd moet worden (fouten durven maken). Leefregels moeten vertaald worden naar conditioneel opvattingen. Hier zijn ze namelijk uit ontstaan. Vragen: wat zijn gedragsregels die je jezelf streng oplegt? Welk gedrag zou je bij jezelf willen versoepelen, omdat je denkt dat het samenhangt met je probleem?

Cognities en emoties:

Verdriet/depressie:

Je hebt iets belangrijks (perspectief, relatie) verloren.

Er is geen hoop dat de toekomst beter wordt

Angst

Er is een gevaar

Geen mogelijkheden om gevaar af te wenden

Boosheid

Je bent gefrustreerd in bepaald doel;

Door moedwillig toedoen van ander persoon / instantie

Schuld

Er gaat iets heel erg gebeuren / er is iets heel erg gebeurd

Ik ben daar verantwoordelijk voor (en had anders moeten handelen)

schaamte:

Ik heb/doe iets wat afwijkt van norm

Andere mensen zien dat

Depressie:

Cognitieve triade: Ik ben waardeloos  passief worden  somber  ik ben waardeloos

Gedachten van verschillende angststoornissen:

• Sociale fobie: Er is iets raars aan mij, anderen zijn heel kritisch

• OCD: Er kunnen onder mijn verantwoordelijkheid heel veel dingen fout gaan

• Gegeneraliseerd angststoornis: De wereld is gevaarlijk

Persoonlijkheidsstoornissen

Schema therapie voor behandeling persoonlijkheidsstoornissen. Negatieve vroege ervaringen, zoals afwijzing, emotionele verwaarlozing of onveiligheid kunnen spelen.

Mindfulness Based CT

Niet de inhoud an cognities is belangrijk, maar hoe je je tot cognities verhoudt. Cognities zijn mentale verschijnselen waar je afstand van kunt houden.

Werkwijze CT

1. Uitleggen van de rationele CT

2. Analyseren van emotionele episodes. Opsporen  uitdagen  veranderen

3. Opsporen/veranderen basisassumpties

Een gedachtenschema ziet er als volgt uit:

Gebeurtenis/situatie:

Gevoel + gedrag:

Automatische gedachten:

Argumenten die de Belangrijkste Automatische Negatieve Gedachten ondersteunen/ daarmee in strijd zijn:

Realistische evenwichtige gedachten:

Alternatieve schema’s:

G-schema: Gebeurtenis  gedachten  gevoelens  gedrag  gedachtenwisseling. Bij gebeurtenis/situatie beschrijf je observatie, geen interpretatie. Bij gevoel beschrijf je bang, boos, bedroefd, blij, schuld of schaamte. En scoor de intensiteit van gevoel (0-100). Bij gedrag: welk onhandig coping-gedrag vertoonde pt?

ABC (DE) schema: activating event  beliefs  consequences  disputation  effect

Verticale pijltechniek: wat als…

Denkfouten:

• Zwart-wit denken: altijd vs nooit.

• Catastroferen: hele grote rampen voorspellen

• Gedachten lezen: precies weten wat anderen denken.

• Met 2 maten meten/dubbele standaard: anderen mogen fouten maken, ik niet

• Personificeren/personifieren: zijn pesthumeur was mijn schuld

• Eisend zijn: ik moet.. anders ben ik waardeloos

• Lage frustratie tolerantie: ik kan het echt niet verdragen om..

Voorbeeld gedachtenschema PTSS:

Situatie: terugdenken aan traumatische gebeurtenis

Gedachten: Ik had moeten voorkomen, ik ben nu nog steeds in gevaar, mensen hebben mij moedwillig iets aangedaan

Gevoelens: Schuldgevoelens, angst, woede.

Volgende stap: uitdagen cognities dmv cognitieve (leren door denken), emotionele (door ervaren) en gedragsmatige uitdaagtechnieken (doen).

Het resultaat:

Situatie: terugdenken aan traumatische gebeurtenis

Gedachten: ik had geen mogelijkheden om deze gebeurtenis te voorkomen. Het gevaar is geweken. Bepaalde mensen hebben mij iets aangedaan, maar de meeste mensen zijn te vertrouwen.

Gevoelens: berusting, kalmte, vertrouwen.

Hoorcollege 3: Gedragsinterventies

In een behandelplan maak je doelen concreet en realistisch. Dit om teleurstelling te voorkomen. In dit gesprek moet je ook de rationale uitleggen: hoe zit de klacht in elkaar, waarom werkt deze behandeling daar goed voor, hoe werkt de behandeling precies, succesratio noemen, en vertellen dat er alternatieve behandelingen mogelijk zijn, mocht deze niet werken. Ook moet je de uitleg persoonlijk maken. Voorbeelden betrekken op de cliënt. Hierdoor wordt de cliënt ook meer gemotiveerd.

Gedachteschema

Op elke g van het gedachteschema kun je een interventie toepassen.

• Aanpakken gevoel: ontspanningsoefeningen, medicijnen (anti-depressiva pakken direct de emoties aan)

• Gebeurtenis: in welke situatie kun je het best niet terecht komen? Iemand die bijvoorbeeld snel agressief wordt in clubs, kan die clubs beter niet opzoeken.

Soms kun je ontspanningsoefeningen toepassen vóór exposure therapie, als de cliënt echt heel angstig is en het niet aankan. Maar als je denkt dat de cliënt het wel aankan, kun je kiezen om gelijk met exposure te beginne, zodat hij wel leert omgaan met de ernstige situatie.

Je kan ook eerst cognitieve therapie doen, als verandering van gedachten volgens jou beter zal helpen.

Ook kun je gelijk gedrag aanpakken, door vaardigheidstraining (vaardigheden aanleren), dan neemt al de kracht van de gedachte af.

Interventies met betrekking tot het veranderen van emotionele reacties:

• Contraconditioneren: tegenthema aanleren. Andere ideeën over jezelf of anderen vormen.

• Symbolisch schrijven: brief aan iemand schrijven, om controle terug te krijgen

• EMDR: gevoelens aan een situatie minder ernstig laten zijn

Exposure therapie

Langdurige en herhaaldelijke blootstelling. Elke emotie wordt op een gegeven moment minder. Normaal moeten mensen vluchten, zodat de emotie snel afneemt. Maar door in de situatie te blijven en niet te ontsnappen, merk je dat de emotie een hoogtepunt heeft, niet verder kan, en op een gegeven moment weer afneemt. Je valt niet flauw zoals cliënten kunnen denken. Het falsificeert de gedachte dat je iets niet aan kan in een situatie.

Technieken veranderen disfunctionele emoties

Symbolisch schrijven: als het verleden nog geen verleden is. Herinneringen herschrijven. Wat had je vroeger willen doen/zeggen? Het heeft als doel om pijnlijke gevoelens uit de onderdrukking te halen en te laten uitdoven middels exposure en om tot een cognitieve herstructurering te komen.

Het uiteindelijke doel is acceptatie (vergeven en niet vergeten), door inzicht en door her-evaluatie (ondanks het vervelende aspect, doe ik er wel toe).

Exposure bij PTSS is geen goed idee. Continu negativiteit in de brief. EMDR is veel beter.

EMDR: VR is minder heftig. Het is echt een herinnering geworden

Interventies tav operant conditionering en consequenten

Gedragstoename:

• Gedragsactivatie: bij depressie of anorexia. Probeer te activeren en dingen te gaan doen. Dit naast sombere gedachten aanpakken

• Differentiële bekrachtiging: belonen goede gedrag, shaping, token economy (stickers sparen)

• Gedragsadviezen: planning maken, telefoon uitzetten bij uitstelgedrag.

• Vaardigheidstrainingen:

  • Communicatietraining

  • Paniekmanagement: op gezette tijden piekeren en gebruikmaken van stopmechanisme op andere tijden. Als het piekeren komt, elastiekje laten gaan om je hand, dan stop je waar je mee bezig bent. En dan bedenk je je dat je om 4 uur vanmiddag pas weer gaan piekeren, met een papier en pen

  • Assertiviteits- of sociale vaardigheidstraining: zie protocollen studion.

Gedragsafname:

• Responspreventie: je stelt een verbod op het gedrag bijv. tot tien tellen of op je handen zitten in plaats van haren trekken, niet meer drinken, roken

• Alternatief minder schadelijk gedrag aanleren: exhibitionisme in de auto met deur dicht.

• Response cost: jezelf straffen door iets nuttigs maar vervelends te doen. Bijvoorbeeld gaan sporten of schoonmaken.

• De consequenten vervelender maken: niet komen als een kind door te huilen om aandacht vraagt

Denk eraan dat gedragstherapeutische interventies direct inspringen op het disfunctionele gedrag, gevoel en uitlokkende situaties.

Cognitieve interventies richten zich direct op de disfunctionele gedachten die het gedrag in stand houden.

Hoorcollege 4: Cognitieve therapie: schema therapie, ACT & Mindfulness

Cognitieve therapie: het veranderen van de betekenis van de situatie. Wanneer de overtuiging nog niet zo sterk is en de patient bijv. zegt wel te weten dat het niet zo is, maar het niet zo te voelen. Dan gebruik je gedragstherapie. Door echt dingen te doen, treedt er namelijk herstructurering op. Beide therapieën zijn dus belangrijk. Als iemand min of meer wel weet dat de opvatting disfunctioneel is, gebruik je cognitieve therapie.

Theoretische basis cognitieve therapie

De mens als informatie-verwerkend wezen:

Informatie die opgeslagen ligt in het geheugen stuurt weer de aandacht en interpretatie en de opslag van nieuwe informatie. Zo worden cognitieve schema’s gevormd: het bevat kennis over persoon zelf, de wereld buiten en interactie tussen persoon en buitenwereld. Schema’s veranderen steeds door toevoegingen. Maar oude info blijft ook bestaan. Met cognitieve therapie probeer je een spoor ernaast te vormen. Minder aandacht richten op de oude sporen, en meer op functionelere schema’s. Ideeën over de wereld waar we gelukkiger van worden. Hoe meer we daar de aandacht op richten, hoe meer de andere sporen gaan vervagen. Het blijft wel aanwezig, maar hoe dieper het nieuwe spoor, hoe makkelijker je daar in blijft zitten.

Basisideeën over CT:

• De gedachten over een situatie bepalen hoe we ons voelen en gedragen

• De situatie kunnen we niet veranderen, maar wel de manier waarop we er tegenaan kijken

• Sterke en nare emotionele reacties hebben te maken met gedachten die op dat moment niet functioneel zijn. Als er echt iets gebeurt is het functioneel om te rouwen bijvoorbeeld. Maar als het jaren lang duurt is het niet meer functioneel.

• Door deze gedachten helpend of functioneel te maken veranderen ook onze gevoelens

• Situaties waarvan de patiënt kan bedenken dat de gemiddelde Nederlander er anders tegenaan zou kunnen kijken, lenen zich oor het onderzoeken en veranderen van disfunctionele gedachten. Dus als de gemiddelde NL er hetzelfde tegenaan zou kijken hoef je niet uit te dagen. Maar als dit niet zo is wordt het disfunctioneel.

• Passende gevoelens bij een situatie, ook al zijn het nare gevoelens, hebben niets te maken met disfunctioneel gedachten. Deze kunnen niet met CT bewerkt worden.

Cognitief therapeutisch proces:

• A ctivating event: gebeurtenis, omstandigheden etc

• B eliefs: gedachten: BANG, conditionele gedachten en leefregels, instrumentele opvattingen en kernopvattingen

• C onsequences: gevoelsreacties, gedragsreacties en de gevolgen daarvan

• D isputation: uitdagen dmv socratisch dialoog, en concrete specifieke uitdaagtechnieken binnen socratisch dialoog, en gedachtenschema

• E ffect: realistische evenwichtige gedachte (ondanks negatieve verwachting… positieve gedachte)

We hebben heel veel automatische gedachten over een situatie. Deze komen heel spontaan op en je loopt er de hele dag mee rond. Meestal denk je er ook niet zo over na. Maar welke is hiervan de belangrijkste, die het meest verantwoordelijk is voor het meest nare gevoel? En welke gedachte zou je het liefst kwijt willen?

In het begin van CT moet je nog niet op zoek naar kernopvattingen. Dit is te bedreigend voor mensen. Je moet eerst de automatische gedachten dmv socratisch dialoog al een beetje veranderen.

Gedachten opsporen

• In de sessie: welke gedachten gingen door je hoofd? Hoe voelde je je toen… gebeurde? Imaginatie, suggestie van de therapeut (zou het kunnen dat…, verticale pijltechniek

• Buiten de sessie: huiswerk, gedachtenschema’s meegeven.

Opsporen (kern)gedachten:

• Bij angst-gerelateerde klachten wordt er doorgevraagd naar de volgende narigheid om het rampscenario bloot te leggen

  • Blootleggen van het rampscenario dmv neerwaartse pijltechniek. Net zo lang doorgaan tot de lading afneemt. Tot de gedachte al bijna uitgedaagd is. je gebruikt het vaak om tot kerncognities te komen, maar ook om ze uit te dagen.

  • Wat is het allerergste wat er kan gebeuren?

• Gedachten die gerelateerd zijn aan de somberheid wordt doorgevraagd naar de betekenis die de cliënt geeft

  • Wat zegt dat over jou als persoon?

  • Hoe noem je zo iemand?

  • Wat betekent dit voor jou?

  • Wat denk je over jezelf in die situatie?

  • Wat betekent voor de manier waarop de anderen over je denken?

Hier begin je niet gelijk mee, mensen hebben niet altijd al introspectie.

Als je ziet dat er veel lading bij een uitspraak zit,

Veelgemaakte denkfouten of irrationale gedachten

• Zwart-wit denken

• Catastroferen

• Generaliseren

• Gedachten lezen

• Met 2 maten meten/dubbele standaard

• Personificeren

• Awfulizing

• Self downing

• Musturbations (eisend zijn)

• Lage frustratie tolerantie

Cognitieve interventies (Disputing)

• Interventies waarin de verandering van opvattingen verkregen wordt langs een rationeel proces, door het kritisch beschouwen (uitdagen) van de eigen gedachten

  • Gedachtenschema

  • Socratische dialoog: methode van vragenstellen, om de patient aan te zetten tot nadenken en hierdoor inzicht te krijgen in de problematiek. Het zelf ontdekken van de ongeloofwaardigheid van gedachten en opvattingen is essentieel voor het komen tot meer houdbare functionele opvattingen.

  • Andere uitdaagtechnieken

    • Informatie opzoeken of navragen; hoe veel vliegtuigen storten er neer?

    • Via meta cognities afstand nemen van de cognities, door na te gaan welke opvattingen iemand heeft over zijn gedachten. Het wil wel eens hepen om de patiënt duidelijk te maken dat hij juist een goed mens is, omdat hij last heeft van zijn slechte gedachten.

    • Kansberekening (kan ook als onderdeel van de taartpunttechniek)

Uitdagen: mensen verleiden om doordacht op een ander denkspoor te krijgen, en vanuit daar een ander gevoelspoor.

Hoorcollege 5: Exposure therapie

Exposure: blootstelling bij angststoornissen. De kern is dat de patiënt ertoe wordt gemotiveerd om zich bloot te stellen aan situaties die de patiënt vreest. Patiënten zijn bang voor situaties die objectief niet gevaarlijk zijn. Ten minste, de ernst van de angst staat niet in verhouding. En de irrationele angst moet lijden of hinder veroorzaken.

Exposure is dus de blootstelling aan de gevreesde stimulus. Dit is vaak erg lastig voor de patiënt.

Varianten van exposure:

1. Imaginair (in vitro) vs real-life (in vivo). In vivo gaat sneller en is effectiever. Heeft de voorkeur

2. Met vs zonder antagonistische respons (een respons die niet samen gaat met de angstrespons: bijv. humor of ontspanning)

3. Therapy-assisted vs alone. Soms is de patiënt zo bang dat het fijn is dat iemand mee gaat met de exposure (in het begin). Op een gegeven moment moet de patient het natuurlijk wel zelf kunnen. Als je denkt dat het dan sneller gaat en als de patiënt steun nodig heeft.

4. Gradueel vs niet-gradueel: er is een hiërarchie te bedenken van de angst. Angst voor bussen: minder bang in een rustige bus dan in een volle bus. Je wilt de behandeling gradueel opbouwen. Eerst oefeningen die het minst belastend zijn, en langzaam opbouwt tot de ergste angst. Niet-gradueel: over de top oefening doen. Als iemand eigenlijk met de bus naar Utrecht moet, kun je als oefening geven om alleen met de trein naar Parijs te gaan. Als ze dan terugkomen en naar Utrecht moeten, zullen ze die herinnering van Parijs in gedachten nemen.

5. Prolonged vs kort: vroeger ging de voorkeur uit naar langdurige exposure.

Patiënt moet merken met exposure dat er geen ramp gebeurt, en op welke van bovenstaande manieren dat gebeurt maakt niet uit.

Klinische effecten: erg goed. Maar het is erg belastend voor de patiënt, er kan terugval optreden.

Consensus en data: graduele en prolongued in vivo exposure is ‘treatment of choice’ voor angststoornissen.

Rationale: Waarom helpt exposure bij angststoornissen?

Voorbeeld: Pavloviaans onderzoek:

Fase 1: Kooi met op de bodem een ijzeren plaat. Aan de wand is een richel en daar zit een zoemer. Beneden staat voedsel. Op een gegeven moment gaat de zoemer af en wordt de rat onder stroom gezet, en die springt op het richeltje. Je wacht even. Weer de zoemer en schok die daarop volgt. Na een aantal keer heeft de rat het in de gaten: veiligheidsgedrag. De zoemer is CS, wordt voorspeller van US (schok). De rat gaat dus vermijden. door di vermijdingsgedrag vermijdt de rat de US.

Fase 2: alleen nog zoemer maar geen schokken meer. Zoemer klinkt. Wat doet de rat? Hij springt op de richel. Dit blijft hij doen. Hij weet natuurlijk niet dat de schok er niet meer komt. De rat heeft dus irrationeel vermijdingsgerag. De rat leert niet door het veiligheidsgedrag. Het vermijdingsgedrag is adaptief bij reële angst, maar niet bij irreële angst. Dan is vermijdingsgedrag invaliderend en gevaarlijk. Het leidt er namelijk toe dat de angst blijft bestaan. Vermijdingsgedrag voorkomt discomformatie van de CS-US relatie.

Fase 3: rat willen we behandelen. Richel weghalen! Rat blijft op de grond zitten na de zoemer, hij springt wel naar de richel maar die is er niet meer. Hij blijft proberen. Weer een zoemer, hij springt weer maar minder fanatiek. Na verloop van een keer of 10 reageert het dier niet meer op de richel. In vivo exposure is dit!

Theorieën:

1. Habituatie: Instandhouding: CS - angst - vermijding - angstreductie (C- neemt af)

Angstreductie treedt ook op zonder vermijding. Door exposure leert patiënt. Tijdens exposure moet angst dus dalen. Daarom: prolonged exposure.

Adaptatie: op receptorniveau. Pupillen bijv. of gewenning aan geur.

Extinctie: bij habituatie gaat het om een ongeconditioneerde respons. Bij extinctie gaat het om dat de CS een voorspeller is van een US. De toon is een voorspeller van niks. Maar als je de CS doet, dan toon en dan een schok, zou je leren dat toon voorspelt schok. En dan de CS aanbiedt zonder de US, wordt de rat bang. Maar die vermijdingsrespons wordt steeds minder. Die leert dat de CS niet langer meer de US voorspelt.

Habituatie: oriëntatiereactie/schrikreactie van iets nieuws die wordt verminderd. Je schrikt van een toon, je hebt hem een paar keer gehoord en ontwikkeld een herinnering aan die toon, je hoort hem weer en vergelijkt hem met die herinnering, de toon wordt niet gevolgd door iets akeligs dus je wend aan de toon. De respons daalt.

In vivo is een vorm van extinctie, niet adaptatie of habituatie.

Respons hoeft niet naar beneden te gaan na een langdurige aanbieding van de stimulus.

Fase 1: Acquisitie: dier leert CS  US (geheugenrepresentatie ontwikkelen)

Fase 2: Extinctie: alleen CS, zonder US.

Fase 3: Testfase. CS alleen.

Bij extinctie wordt de CS ambigu. Hij verwijst soms wel en soms niet naar een schok. Het dier gebruikt de context om te disambigueren. Bij extinctie leert het dier dus niet iets af, maar iets aan. Dat in sommigen contexten, de toon niet tot een schok leidt.

Dit laat zien waarom mensen vaak terugvallen na exposure therapie. Bij exposure gaat het niet om habituatie, maar dat je iets anders leert. De patiënt moet worden aangemoedigd om in zoveel mogelijk contexten te bekijken o de CS leidt tot de US.

Onder actieve vermijding valt ook, wél die drukke ruimte ingaan maar dan met telefoon, partner en medicijnen! En ook, dat je er wel heen gaat, maar gelijk weggaat.

Extinctie is niet het uitwissen van relatie CS-US, maar je leertonder bepaalde omstandigheden dat de CS niet zo gevaarlijk is. dus dat CS niet leidt tot US!

Cognitieve theorie

Instandhouding:

1. Catastrofale misinterpretatie van fobische cues: CS leidt tot US!

2. Misinterpretatie motiveert tot vermijding

3. Vermijding belet disconfirmatie van misinterpretatie. Er kan dus niet worden aangegeven dat CS NIET leidt tot US.

4. Exposure is gedragsexperiment. Door exposure leert patiënt dat cue (CS) niet gevolgd wordt door catastrofe (US). Cruciaal is niet angstreductie, maar verminderen van geloofwaardigheid dat CS wordt gevolgd door US.

Werkwijze bij exposure als gedragsexperiment:

1. Identificeer misinterpretaties: als A  B (als blozen, dan st aik voor paal)

2. Laat geloofwaardigheid scoren van de A  B relatie

3. Ga na welke overweging voor en tegen de A  B regel gelden.

4. Gebruik exposure als experiment om te testen of de regel empirisch klopt.

Paniekstoornis: catastrofale misinterpretatie van lichamelijke sensaties.

Sociale fobie: angst voor afkeuring door anderen omdat anderen tekenen van sociale angst zien (blozen, trillen enz)

OCS: angst voor schuld door onverantwoordelijk gedrag.

PTSD: catastrofale misinterpretatie van gevolgen trauma en betekenis trauma.

Enkelvoudige fobie: afhankelijk van aard fobie (hond valt me aan, bliksem slaat in etc). er wordt vaak gezegd dat deze mensen zulk goed ziekte-inzicht hebben. Maar dit is niet echt waar. Ze zijn er niet zeker van, dat de ramp gebeurt, maar de kans is aanwezig.

NIET:

CS - angst - vermijding - angstreductie

MAAR:

CS - representatie van US wordt geactiveerd - vermijding - CS

Soms gebeurt het dat mensen heel erg bang zijn voor de angst zelf. Soms is angst zelf de CS en is de patiënt bang dat angst zal uitmonden in catastrofe (controleverlies, gek worden, flauwvallen).

Hoorcollege 6: Cultuursensitieve CGT en tolken in de GGZ

Cultuursensitieve CGT

Op dit moment is cognitieve gedragstherapie (CGT) het belangrijkste en meestgebruikte model voor behandeling in de GGZ. Hierbij moet benadrukt worden dat er zowel cognitieve als gedragstherapeutische technieken gebruikt worden. Dat lijkt voor de hand liggend, maar het verschil met puur cognitieve therapie wordt vaak vergeten. Het is in de interculturele psychologie daarbij belangrijk om de therapie toe te passen op een cultuursensitieve manier.

De theorie over de samenhang tussen cultuur en cognitie is gering, maar een aantal bekende denkers hebben er voortbestaande bijdragen aan geleverd. Vygotsky, een ontwikkelingspsycholoog, had in zijn theorie centraal staan dat taal, denken en handelen elkaar sterk beïnvloeden. Die invloed vindt plaats in interactie met cultuur. Cultuur is dus vormgevend voor gedachten.

Pearce en Cronen laten in hun model naar voren komen dat betekenisgeving een cognitief proces is. Dit proces is voortdurend in verandering en wordt continu beïnvloed door ruimere contexten. Bij die ruimere contexten hoort dus ook cultuur.

Naast deze oudere theorieën zijn er ook nieuwe concepten in ontwikkeling. Een belangrijke is het concept van ‘sensation schemas’. Een sensation schema is een conceptueel cognitief model over de oorzaak van sensaties. De schema’s worden gevormd met metaforen en idiomen, geassocieerde herinneringen etc. Cultuur is van invloed op sensation schemas. Cambodjanen die de oorlog hebben meegemaakt, hebben bijvoorbeeld last van oorsuizen als trigger voor herbelevingen. Dit is uniek voor Cambodjanen. Met dit voorbeeld wordt geïllustreerd hoe het standaardmodel van de PTSS-behandeling met CGT aangepast kan worden aan de cliënt; in dit geval door het oorsuizen te incorporeren in het plan.

Een specifiek aspect dat van invloed is, is taal. Het geeft vorm aan sensatie, perceptie en cognitie. Zeker bij CGT is dit van belang, omdat gedachten verwoord worden door middel van taal. Als voorbeeld wordt de Arabische taal behandeld. De Arabische taal bestaat uit 28 klanken en kent drie klinkers. Wat betreft grammatica zijn er veel relaties binnen een woord. De taal kent geen tijdsaspecten; het is dus moeilijk om over het heden, verleden of de toekomst te praten. Wat in de interculturele psychologie veel naar voren komt, is dat er veel verschillende woorden met verschillende connotaties van ‘angst’ zijn. In het Nederlands is er maar één woord, voor een concept waar veel nuanceverschillen in bestaan. Arabische cliënten kunnen dus in hun eigen taal veel beter uitdrukken wat voor soort angst zij beleven dan in het Nederlands.

Concrete aanpassingen in het standaardmodel voor CGT bij PTSS zijn de volgende:

• Bij het uitleggen van de diagnoseis het raadzaam niet te veel terminologie te gebruiken, met het oog op taalbeheersing. Daarnaast is het goed om een holistische theorie samen met de cliënt op te stellen, en zo de eigen culturele verklaringsmodellen in kaart te brengen.

• Bij het aanleren van ontspanningstechnieken kan een religieuze component ingezet worden. Ademhaling reguleren met behulp van een gebedsketting is hier een voorbeeld van.

• Bij imaginatie kan de eigen cultuur heel goed ingebed worden in de therapie. Vraag bijvoorbeeld naar eigen metaforen. Bij jongeren werkt het vaak goed om muziek te gebruiken.

• Ontspanningstechnieken op basis van mindfulness worden in het standaardmodel al gebruikt, en passen ook heel goed bij Turkse en Marokkaanse cliënten. Let hierbij vooral goed op het verminderen van de spierspanning.

• Cognitieve herstructurering van angstnetwerken is de kern van cognitieve therapie. Zodra de cliënt ervoor open staat kan de standaard socratische dialoog gewoon worden ingezet (kritisch doorvragen zodat de cliënt zich bewust wordt van de eigen redeneringen en eventuele denkfouten).

• Introceptieve exposure aan angstgerelateerde sensaties is een stap die gezet kan worden wanneer een solide vertrouwensband is opgebouwd.

• Het opstellen van een emotie-protocol met G-schemas is het beste om meer in termen van uitdagingen dan van probleemgedrag te doen. Bij Turkse en Marokkaanse cliënten kan het aangepast worden door een holistische benadering te gebruiken. Ook kan het helpen om de cliënten gebruik te laten maken van gebedsmomenten als ze thuis opdrachten uit moeten voeren. Die momenten geven structuur en stimuleren het doen van ‘huiswerk’.

• Bij exposure aan het vertellen van het trauma, zijn een aantal punten belangrijk. De ruimte moet veilig zijn, de therapeut moet weten wanneer gestopt moet worden, de ontspanningstechnieken moeten gebruikt worden, nare gedachten zullen opgeroepen moeten worden en daarbij zullen de G-schema’s toegepast worden.

Concluderend worden een aantal aanbevelingen gedaan:

• Voor de therapeutische relatie is het vooral belangrijk dat de cliënt zich begrepen voelt. Het kennen van diens taal is hiervoor niet noodzakelijk, hoewel het behulpzaam kan zijn; het belangrijkste is de interesse voor de ander.

• Gebruik van bepaalde woorden of begrippen uit de taal van de cliënt is wel belangrijk. Tweetaligheid heeft immers altijd invloed op de therapie.

• Taal, bewustzijn en handelen hangen met elkaar samen, dus deze moeten allemaal geïntegreerd worden in de therapie.

• Context zoals familie, religie en cultuur spelen altijd een rol in cognitieve therapie.

Taalbarrières in de GGZ

Taal is een belangrijk instrument in de GGZ. Dit geldt voor zowel diagnose als behandeling. Om je werk als hulpverlener goed te kunnen doen, moet je de cliënt verstaan.

Waarom is dit zo belangrijk? Ten eerste heeft gebrekkige taal een negatieve invloed op het welzijn. Uit onderzoek blijkt dat het een regressief effect heeft, tot lager zelfvertrouwen en meer paranoïdie leidt. Als de cliënt de taal van het gastland spreekt werkt dit bevrijdend.

Taal is echter de grootste drempel voor allochtonen om naar de GGZ te stappen. Goed communiceren is de verantwoordelijkheid van de hulpverlener. Een manier om de GGZ toegankelijker te maken, is het inzetten van een tolk. Voorheen werden tolkdiensten vergoed door de overheid, tegenwoordig helaas niet meer. Hierdoor is de drempel weer hoger geworden. Een tolk inschakelen moet nu namelijk door de cliënt zelf betaald worden. De beslissing van de overheid om tolkdiensten niet meer te vergoeden, reflecteert de houding die in Nederland heerst: Nederland is ééntalig, allochtonen moeten Nederlands leren. Helaas gaat het leren van een taal niet zo snel, en hebben cliënten die de taal niet spreken toch echt een probleem. Zij zouden dus enorm geholpen zijn met de ondersteuning van een tolk.

Natuurlijk wordt er door hulpverleningsorganisaties naar oplossingen gezocht. Zo wordt er in het begin van de behandeling vastgesteld of er een tolk nodig is. Ook is het mogelijk om een telefonische tolk in te zetten, wat goedkoper is.

In de gespreksvoering geldt dat het inzetten van een professionele tolk veel voordelen heeft ten opzichte van een niet-professionele tolk (zoals een kennis of familielid van de cliënt). De professionele tolk is onpartijdig, terwijl een niet-professionele vaak belangen heeft. Bij een professionele tolk is de talenkennis getoetst, waardoor het zeker is dat de vertalingen zo goed mogelijk gedaan worden. Ook is er de geheimhoudingsplicht. Redenen om toch voor een niet-professionele tolk te kiezen, is dat het niets kost en dat de persoon die als tolk optreedt vertrouwd is in plaats van onbekend.

De aanwezigheid van een tolk versterkt bepaalde psychotherapeutische thema’s. De groepsdynamiek kan geobserveerd worden, net als wantrouwen bij de patiënt en het over- of onderschatten van de eigen (taal)vaardigheden. Ook kan gekeken worden in welke mate de cliënt ambivalentie kan verdragen. Wanneer de cliënt de taal een beetje beheerst, kan hij of zij meeluisteren met de tolk en soms onzeker zijn over de correctheid van de vertaling. Wordt de cliënt boos of gaat hij/zij er op een samenwerkende manier mee om? In sommige gevallen kan dit aanleiding geven tot een vermoeden van een persoonlijkheidsstoornis.

Bij het inzetten van een tolk bestaat een continuüm waarop de rol van de tolk kan worden weergegeven. Aan het ene uiterste bevindt zich het vertaalmachinemodel: de tolk dient alleen als vertaler en heeft verder geen invloed op het gesprek. Dit gaat over in een interactief model, waarin de tolk wel enige invloed heeft op het gesprek, tot het andere uiterste waar de tolk een zelfstandige gesprekspartner is en veel inbreng heeft. De vraag is: hoe groot moet de invloed van de tolk precies zijn? Het antwoord is afhankelijk van de situatie. Waar rekening mee gehouden moet worden, is het ziektebeeld van de cliënt, de fase van behandeling, de stijl van de hulpverlener en de aansluiting tussen de stijl van de tolk en de hulpverlener. Het blijft in ieder geval van belang dat de regie bij de hulpverlener ligt. De inzet van een tolk komt namelijk enkel voort uit de noodzaak voor vertaling. De invloed van de tolk kan echter niet ontkend worden, en dus moet er gezocht worden naar een passend model.

Hoorcollege 7 – Verankeringstechnieken & Terugvalpreventie

Het doel van cognitieve gedragstherapie is het verminderen van klachten en aanleren van vaardigheden om met de symptomen om te gaan. De cliënt moet zijn eigen therapeut worden, om onafhankelijk en zonder hulp van de therapeut verder te kunnen. Dit kan worden bereikt door straffen of beloningen, of door verankeringstechnieken door bijvoorbeeld door van nieuw verworven inzichten een gewoonte te maken.

Verankeringstechnieken

Algemene richtlijnen voor verankeren:

Oefenen, oefenen, oefenen!!!

• • • Een uurtje therapie (per week) is maar weinig

      • • Door verankeringstechnieken te gebruiken kan je van dat uurtje meerdere uren maken

    • Alleen cognitief uitdagen is bijna altijd onvoldoende

      • • het ‘verstandelijk inzicht’ moet een ‘doorvoeld emotioneel inzicht’ worden

        • Nieuwe inzichten leiden pas tot blijvende veranderingen, als ze echt ervaren worden

Stappenplan

• • • Functionele gedachten/gedrag formuleren

    • Waar/ Wanneer het meest effectief?

    • Huidig optreden van functionele gedachten/ gedrag?

    • Hoe kan de frequentie worden verhoogd?

Terugvalpreventie

• Proberen het nieuwe optreden van ziekte te voorkomen door vroege interventies van de cliënt zelf.

• Er moet worden vermeldt dat ups en downs in de behandeling en daarna logisch zijn.

• Haal wetenschappelijk onderzoek erbij

• Copingkaart

Het voordeel van minder frequentie therapiesessies:

Voordelen

• • • Meer gelegenheid om het geleerde toe te passen

    • Bij terugval directe interventie mogelijk

    • Test: Waar heeft de cliënt nog moeite mee?

    • Meer onafhankelijkheid van de therapeut

Het afscheid:

• Implementeer laatste technieken

• Vat therapie samen

• Waarvan was je onder de indruk?