Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

THEMA: Hoest en hemoptoë

Anatomie

Longen zijn vitale respiratoire organen. De belangrijkste taak van de longen zijn zuurstof (O₂) opnemen uit de omgeving en afvalgassen, voornamelijk koolstofdioxide (CO₂) afgeven. De longen moeten een groot oppervlak hebben voor gasuitwisseling en de alveolaire wanden moeten minimale weerstand tegen gas diffusie hebben. Omdat in de longen een zodanig groot oppervlak aan het externe milieu wordt gepresenteerd, is de kans aanwezig dat weefsel beschadigd raakt door stoffen, gassen en ziekteverwekkers.

Luchtwegschade of disfunctie leidt tot obstructieve longziekten, zoals bronchitis en astma, terwijl parenchymale longschade kan leiden tot een restrictieve longziekte of een pulmonaal vasculaire ziekte.

Trachea

De trachea is 10-12 cm lang en ligt iets naar rechts in de middellijn. De trachea vertakt ter hoogte van de carina in de linker en rechter hoofdbronchus. De rechter hoofdbronchus loopt steiler en is dikker dan de linker. Daardoor komt een corpus alienum vaker in de rechter primaire bronchus terecht. De rechter hoofdbronchus vertakt zich verder in een bovenste (naar de bovenkwab) en een middelste tak, waarvan de laatste zich opsplitst in een middelste (naar middenkwab) en onderste tak (naar onderkwab). De linker hoofdbronchus passeert inferiolateraal, anterior aan de oesophagus, inferior aan de aortaboog en anterior aan de thoracale aorta en bereikt zo de longhilus. Het splitst zich alleen op in een bovenste en onderste tak. Deze lobulaire bronchi vertakken zich vervolgens weer verder tot segmentale en subsegmentale bronchi.

De eerste zeven vertakkingen zijn de bronchi. De wand van de bronchi bestaat uit kraakbeen en glad spierweefsel. Het epitheel heeft cilia en slijmbekercellen. In de submucosa bevinden zich zowel slijmproducerende klieren, slijmbekercellen, als endocriene cellen. De trilhaarcellen (cilia) die op het epitheelcellen zitten, trillen met een frequentie van ongeveer 1000 keer per minuut. Hierdoor gaat de mucus met de macrofagen, het celdebris en de geïnhaleerde deeltjes en bacteriën met een snelheid van 1,5 cm per minuut richting de larynx.

De volgende 15-18 vertakkingen zijn bronchioli. Deze hebben geen kraakbeen meer en de spierlaag neemt af in dikte. Het kubisch epitheel is enkellaags met cilia en bevat erg weinig slijmbekercellen. Wel zijn er zogenaamde Clara-cellen die surfactants produceren, hierover meer in de volgende paragraaf. Terminale respiratoire eenheden (alveoli) zijn de uiteindelijke fysiologische en anatomische eenheden van de long, met wanden van dunne alveolaire epitheelcellen die zorgen voor gasuitwisseling.

Alveoli

In elke long zitten 300 miljoen alveoli met een gezamenlijke oppervlakte van 40-80 m². Alveoli eindigen bij een leeftijd van 8 jaar met ontwikkelen. Het epitheel bestaat uit type I en type II pneumocyten. Type I cellen hebben een extreem dunne laag cytoplasma, waardoor er nauwelijks een barrière is voor gasuitwisseling. Daarnaast zorgen ze voor een beperkte vochtverplaatsing in en uit de alveoli doordat ze met tight junctions aan elkaar zijn verbonden. Type II cellen komen meer voor dan type I pneumocyten, maar bedenken een kleiner deel van het epitheel. zitten vooral in de rand van de alveolus en bevatten vacuolen met surfactants.

• Ten eerste zorgen surfactants voor verminderde oppervlaktespanning, waardoor er minder druk nodig is om de longen op te blazen. Zonder surfactants zouden alveoli collaberen tijdens expiratie. De druk die nodig is om deze alveoli weer te openen zou groter zijn dan wat normaal wordt geproduceerd door de ademarbeid.

• Ten tweede zorgt surfactants voor alveolaire stabiliteit, zonder surfactants zouden kleinere alveoli zich legen in grotere alveoli, waardoor surfactants beschermen tegen longatelectase, oftewel een collaps van de luchtwegen.

• Ten derde beperken surfactants de vermindering van de hydrostatische druk in het pericapillaire interstitium wat wordt veroorzaakt door oppervlakte spanning. Dit vermindert de krachten die zorgen voor transsudatie van vloeistof en dit vermindert de neiging tot interstitieel oedeem.

Macrofagen maken deel uit van het afweermechanisme. Om communicatie tussen alveoli en naastgelegen lobuli mogelijk te maken bevinden zich in gaten in de alveoliwand die de poriën van Kohn genoemd worden.

Long

De longen worden onderverdeeld in lobben door instulpingen van de pleura, die vaak incompleet zijn. De rechterlong bestaat uit drie lobben en de linkerlong uit twee lobben en de lingula. De bovenste lob ligt vooral voor de onderste lob. Fysieke afwijkingen aan de rechtervoorzijde van de borstkas komen door laesies in de bovenste of middelste lob. Elke lob is verder onderverdeeld in bronchopulmonaire segmenten door fibreuze septa, die elk hun eigen segmentale bronchus ontvangen. De bronchopulmonaire segmenten zijn verder onder te verdelen in lobuli met een diameter van 1 cm. In elke lobuli voorziet de terminale bronchus de acinus. Verdere splitsingen van de bronchioli zorgen uiteindelijk voor de alveoli.

Bindweefsel vezels (sterk georganiseerde collageen en elastine structuren) en surfactants zorgen voor het behoud van de anatomische integriteit van het grote diffusieoppervlak. De elastische ondersteuning in meerdere richtingen zorgt ervoor dat de long, van alveoli tot geleidende luchtwegen, zichzelf kan onderhouden en de luchtwegen open kunnen blijven ondanks grote veranderingen in volume.

De grote luchtwegen zijn het onderste deel van de trachea en de hoofdbronchi. Onder de kleine luchtwegen verstaan we de bronchioli die kleiner zijn dan 2 mm en de alveoli.

Pleura

De pleura bestaat uit een laag bindweefsel bedekt door enkellaags plaveiselepitheel. De viscerale pleura bedekt de long, de interlobulaire fissura en loopt bij de hilus over in de pariëtale pleura die de het binnenste oppervlak van de borstwand bedekt. Beide pleura zijn sereuze (vocht afgevende) membranen: tussen de pleura bevindt zich een kleine hoeveelheid pleuravloeistof.

Diafragma

Het diafragma bevindt zich ter hoogte van de onderste ribben. Beide kanten worden apart geïnnerveerd door een tak van de n. phrenicus (zowel motorisch als sensorisch). 50% van de spier in het diafragma is van het slow-twitch type met een lage glycolytische capaciteit, zodat het niet snel moe wordt.

Bloedvoorziening en lymfesysteem

De longen hebben een dubbele bloedsomloop:

• De a. pulmonalis brengt zuurstofarm bloed vanuit de rechter ventrikel naar de alveoli. De a. pulmonalis loopt samen met de vertakkende bronchi. Bij de alveoli wordt zuurstof opgenomen en gaat het bloed via de v. pulmonalis naar het linker atrium. Het veneuze bloed loopt langs de intralobulaire septa en uiteindelijk worden vier pulmonaal venen gevormd. De a. pulmonalis is heel sensitief voor alveolair pO₂, waarbij een laag alveolair pO₂ leidt tot vasoconstrictie, zodat alveolaire perfusie en ventilatie op elkaar aansluiten. Algemene alveolaire hypoxemie leidt tot pulmonale hypertensie.

• De a. bronchialis bevat zuurstofrijk bloed afkomstig van de aorta descendens. Deze voorziet de weefsels tot op het niveau van de respiratoire bronchioli van bloed, dat vervolgens (zuurstofarm) wordt afgevoerd via de v. bronchialis. Dit komt uit op de v. pulmonalis. Deze bevat zuurstofrijk bloed. Dit geheel vormt een dus een fysiologische shunt.

De tracheobrochiale lymfeklieren bevinden zich in 5 groepen: paratracheaal, superior tracheobronchiaal, subcarinaal, bronchopulmonaal en pulmonaal. Pulmonale lymfeklieren liggen langs de luchtwegen en het vasculaire systeem van de long. Lymfevaten liggen zo ver distaal als de terminale respiratoire bronchioli maar liggen niet in het bindweefsel van de alveolaire wanden.

Zenuwvoorziening

Parasympatische zenuwen (afkomstig van de n. vagus) en sympathische zenuwen vertakken zich langs de pulmonaal arteriën en de luchtwegen. Parasympatische stimulatie zorgt voor bronchoconstrictie, vasodilatatie en stijging van de secretie.

Sympathische stimulatie zorgt voor bronchodilatatie, vasoconstrictie en daling van de secretie. Het niet-adrenerg niet-cholinerg (NANC) systeem, met verschillende transmitters zoals ATP, NO, VIP en substance P, zorgt voor bronchodilatatie. Pulmonale afferenten bestaan vooral uit vagale sensorische vezels:

• Vezels van bronchopulmonale rek receptoren (trachea, proximale bronchi). Stimulatie van deze vezels door longinflatie leidt tot bronchodilatatie en verhoogde hartslag.

• Vezels van irritant receptoren, worden ook gevonden in de proximale luchtwegen. Stimulatie van deze vezels leidt tot hoest, bronchoconstrictie en mucus secretie.

• C vezels reageren op mechanische en chemische stimuli. De reflex reacties leiden tot snelle, oppervlakkige ademhaling, mucus secretie, hoesten en vertraagde hartslag tijdens inspiratie.

De pleura pariëtalis wordt geïnnerveerd door de intercostale zenuwen en door de nervus phrenicus. De pleura visceralis heeft geen innervatie. Daarom kan er ook geen pijn worden waargenomen.

Fysiologie van de longen

De neus

De functies van de neus zijn het verwarmen van de lucht en het filteren van de lucht zodat er geen of zo min mogelijk schadelijke deeltjes in de longen terecht komen. De relatief lage flow en de turbulentie van de ingeademde lucht zijn ideaal voor deeltjes om neer te slaan. Secreet in de neus bevat beschermende proteïnes waaronder IgA antilichamen, lysozymen en interferon. De cilia zorgen voor afvoer richting de oropharynx waarna het doorgeslikt kan worden. Virussen zijn lastiger omdat ze kunnen binden aan receptoren op epitheelcellen. Veel schadelijke gassen worden bijna volledig verwijderd bij nasale ademhaling.

Ademhalen

Ventilatie bestaat uit twee delen: het mechanische proces van inspiratie en expiratie en de controle van de ademhaling aan de hand van de metabole behoeften.

Het mechanisch inademen gebeurt door een actief proces waarbij het diafragma naar beneden wordt verplaatst en de ribben omhoog en naar buiten door de intercostaalspieren. De hulpademhalingsspieren zijn de m. scalenus en sternocleidomastoïdeus. Het volume van lucht dat de long binnengaat, is afhankelijk van de verandering in de pleurale druk (lucht gaat naar binnen wanneer de pleurale druk afneemt) en de compliantie van long en borstkas. De compliantie is relatie tussen de elastische retractiekracht en het longvolume: de verandering van het longvolume veroorzaakt door een verandering in transpulmonale (intrapleurale) druk, en wordt uitgedrukt in L/kPa. De compliantie van de longen varieert omgekeerd met het longvolume.

De uitademing volgt passief door relaxatie van de intercostaalspieren en de elastische retractiekracht van de longen. Geforceerde uitademing komt tot stand met de hulp van spieren van de buikwand.
De elastische retractiekracht van de long zorgt voor collaps van de longen van de thoraxwand af, waardoor een negatieve druk ontstaat.

Aan het einde van een rustige uitademing (FRC) wordt de retractiekracht van de longen gebalanceerd door de neiging van de thoraxwand om naar buiten te bewegen. Op dit moment zijn de ademhalingsspieren in rust. Bij de totale long capaciteit kunnen de ademhalingsspieren niet genoeg kracht generen om de elastische retractiekracht van de longen en de borstwand te overwinnen. Het residuale volume is het punt waarbij de expiratiespieren niet genoeg kracht kunnen generen om de elastische retractiekrachten van de borstwand te overwinnen.

Om in te ademen moet naast de elastische retractiekracht ook de weerstand tegen luchtstroom overwonnen worden. Bij laminaire luchtstroom is de weerstand direct proportioneel aan de lengte van de luchtweg en de viscositeit van het gas en omgekeerd proportioneel aan de vierde macht van de radius. Bij turbulente flow is de benodigde druk proportioneel aan de tweede macht van de stroomsnelheid en daarnaast ook afhankelijk van de gas dichtheid.

Het coördineren van de ademhaling vindt plaats vanuit het ademcentrum in de hersenstam. Via de n. phrenicus en de intercostale spieren wordt de motorische informatie naar de ademhalingsspieren overgebracht. Op deze manier kunnen de drukken van O₂ en CO₂ in het arterieel bloed worden beïnvloed. De normaalwaarden in rust:

• De pulmonaire bloedflow is 5 L/min. Dit is 250 ml/min aan O₂ van de longen naar de weefsels.

• De ventilatie is 6 L/min. Dit is 200 ml/min aan CO₂ dat het lichaam verlaat.

• pO₂ = 11-13 kPa (ofwel 83-98 mmHg).

• pCO₂ = 4.8-6.0 kPa (ofwel 36-45 mmHg).

Er zijn een aantal factoren van invloed op de ventilatie:

• Chemisch:

  • Ademcentrum in de hersenstam. Deze wordt gestimuleerd door een stijging van de pCO₂ wat leidt tot een toename van de [H⁺] in de cerebrospinale vloeistof. Bij COPD is de sensitiviteit voor [H⁺] aangedaan, waardoor hypoxemie de belangrijkste stimulus is voor de ademhaling. Zuurstof behandeling kan daardoor leiden tot verminderde ademhalingsstimulatie en een verdere stijging in pCO₂.

  • Lichaampjes in de carotiden en aortaboog. Deze worden gestimuleerd bij een pO₂ kleiner dan 8 kPa. Een verhoging van de pCO₂ of een verlaging van de arteriële pH verhoogt de reactie op een verlaging van de pO₂.

• . Neurogeen:

  • Pulmonale receptoren zijn sensitief voor rek en bronchiale irritatie. Ze worden gestimuleerd bij astma, een longembolie of bij een pneumonie.

  • Juxtacapillaire (J) receptoren. Deze worden gestimuleerd bij astma, longcongestie en hartfalen.

  • Spier en gewrichtsreceptoren. Deze worden gestimuleerd bij inspanning.

    • Vrijwillige controle: angst en hevige emotie.

Het respiratoire centrum kan onderdrukt zijn door ernstige hypoxemie en sedatieven (zoals opiaten) en gestimuleerd door doxapram, grote doses van aspirine bijvoorbeeld.

Het gevoel van kortademigheid kan afkomstig zijn van drie bronnen:

• Verandering in longvolume. Dit wordt waargenomen door receptoren in de thoraxwand spieren die veranderingen in hun lengte opmerken.

• Aanspannen/tensie van spieren. Dit wordt waargenomen door Golgi peesorganen.

• Gewaarwording van een gevoel van inspanning.

De luchtwegen

Van trachea naar periferie worden luchtwegen steeds nauwer. De totale diameter neemt juist toe met het aantal vertakkingen omdat de hoeveelheid luchtwegen steeds meer toeneemt. De flow is het grootst in de trachea en neemt daarna af. De weerstand is maximaal in de bronchi van middelmatige grote. Daarna neemt het af. Dit komt omdat luchtstroom in de normale long niet laminair is maar turbulent, vanaf de mond tot de kleine perifere luchtwegen. Waar de stroom het hoogste is (segmentale en subsegmentale bronchi) is de weerstand vooral afhankelijk van de stroomsnelheid. In de kleine perifere luchtwegen is de diameter van de luchtweg de belangrijkste determinant van de weerstand.

Bij pathologische aandoeningen zoals astma worden de kleinere bronchi en bronchioli versmald wat leidt tot een dramatische verhoging van de weerstand. Luchtwegen kunnen ook vernauwd zijn door hypertrofie (chronische bronchitis) of door infiltratie (sarcoïdose).

De luchtwegen verwijden als het longvolume toeneemt, en in volle inspiratie (totale longcapaciteit, TLC) zijn zij 30-40% groter in kaliber dan in totale expiratie (residuale volume, RV). Bij COPD zijn de kleine luchtwegen vernauwd en om deze vernauwing te compenseren ademen patiënten bij een groter longvolume.

De tonus van de luchtwegen wordt gehandhaafd door efferenten van de n. vagus en neemt af onder invloed van atropine en -adrenoreceptor agonisten. De adrenoreceptoren reageren op circulerende catecholamines en er is geen directe sympathische innervatie. De tonus van de luchtwegen kan tijdelijk verhoogd worden door geïnhaleerde stimuli (zoals rook, stof en koude lucht) die werken op zenuw uiteinden in het epitheel, die leiden tot reflex bronchoconstrictie via de n. vagus. In astma zijn de luchtwegen heel snel geïrriteerd.
De druk in de alveoli is positief tijdens expiratie en negatief tijdens inspiratie. De druk in de alveoli is de som van de druk van de elastische retractiekracht en de pleurale druk: P_ALV = P_EL + P_PL. In rust tijdens een pauze in het ademhalen is de positieve elastische retractiekracht gelijk aan de negatieve pleurale druk. Tijdens geforceerde uitademing nemen zowel de alveolaire als de intrapleurale druk toe en op een bepaald punt, waar de druk in de luchtwegen gelijk is aan de intrapleurale druk, treedt collaps op. Deze collaps is tijdelijk: doordat de druk in de luchtwegen weer toeneemt, gaat de luchtweg weer open. De luchtwegen hebben de neiging te vibreren op dit punt van ‘dynamische collaps’. Bij COPD is er verlies van retractiekracht en daarom schuift dit collaps punt op richting de kleinere luchtwegen, waardoor de expiratoire flow belemmerd wordt. Het geforceerde expiratoire volume in 1 seconde is een bruikbare klinische index voor dit fenomeen. Patiënten compenseren dit door de druk in de luchtwegen te verhogen via ‘pursed lips breathing’. Bij fibrose, met een verhoging in de retractiekracht, zijn er abnormaal hoge stroomsnelheden ondanks ernstige verminderde longvolumes.

De inspiratoire stroom wordt alleen gelimiteerd door de krachten van de ademhalingsspieren.

De relatie tussen maximale flow tijdens in- en expiratie wordt weergeven in flow-volumecurves. Deze worden gebruikt om onderscheid te kunnen maken tussen obstructieve en restrictieve longfunctiestoornissen. Bij ernstige COPD, is er een beperking van de expiratoire stroom. Om de ventilatie te verhogen ademen deze patiënten bij hogere longvolumen en nemen zij meer tijd voor expiratie. Om te compenseren verhogen zij stroomsnelheden tijdens de inspiratie.
Bij een obstructie van de luchtwegen veroorzaakt door iets buiten de luchtwegen is er proportioneel gezien een grotere afname in de maximale inspiratoire (in vergelijking met expiratoire) stroom.

Vt = teugvolume = hoeveelheid gas dat wordt ingeademd en uitgeademd tijdens een normale ademhaling (normaal 350-400 ml)
RV = residuaal volume = hoeveelheid gas dat in de longen blijft na maximale expiratie

VC = vitale capaciteit = totale hoeveelheid gas dat uitgeademd kan worden na maximale inhalatie
TLC = totale long capaciteit = vitale capaciteit + residuaal volume = totale hoeveelheid gas in de longen na een maximale inhalatie.
FRC = functioneel residuale capaciteit = hoeveelheid gas in de longen aan het eind van een normale ademhaling.
FVC = geforceerde vitale capaciteit = inhalatie van FRC naar TLC, waarna een krachtige expiratie wordt uitgevoerd waardoor het longvolume van TLC afneemt naar RV (duurt ongeveer 5 seconde).
FEV1 = geforceerd expiratoir volume in 1 seconde = de hoeveelheid gas die maximaal wordt uitgeademd bij bovenstaande manoeuvre in 1 seconde. Normaal is dit ongeveer 80% van de vitale capaciteit.

Wanneer een obstructie zich voordoet in de grote luchtwegen (onderste deel trachea en hoofdbronchi) is de expiratoire flow meer belemmerd dan de inspiratoire flow.

De hoeveelheid energie die nodig is om de ademhalingsspieren te laten werken bij een rustige ademhaling is heel klein. Bij patiënten met longziekten zijn deze energiebehoeften groter in rust, maar nemen drastisch toe bij inspanning. De twee componenten van de ademarbeid (elastische retractiekracht en weerstand tegen luchtstroom) worden beïnvloedt door veranderingen in frequentie en diepte van de ademhaling. Elastische weerstand wordt geminimaliseerd door snelle, oppervlakkige ademhaling (dit is van belang bij ziekten met verhoogde retractiekracht zoals fibrose). De weerstand wordt geminimaliseerd bij langzame en diepe ademhaling (dit is van belang bij verhoogde weerstand, zoals in chronische bronchitis). Normaal gesproken is er bij een ademhalingsfrequentie van 15/min een minimale ademarbeid noodzakelijk.

Ventilatie en perfusie

Voor efficiënte gaswisseling moeten ventilatie en perfusie in een alveoli op elkaar afgestemd zijn. Onder ventilatie (V) wordt verstaan het volume van lucht wat de long per minuut in- of uitgaat. Perfusie (Q) is een proces waarbij zuurstofarm bloed de long passeert en geoxygeneerd wordt. In de ideale situatie geldt: V/Q = 1. In de normale long zijn de extremen tussen de V/Q. Zowel de ventilatie als de perfusie zijn hoger in de basis van de long dan bij de toppen. Ventilatie is vaak groter dan perfusie in de toppen en het omgekeerde gebeurt in de basen. Dit zorgt voor een lage V/Q ratio in de basen en een hoge V/Q ratio in de toppen.

• Ventilatie met afgenomen perfusie: fysiologische dode ruimte ventilatie (V/Q > 1). Deze situatie komt voor bij de apex van de long. De mate van perfusie wordt bepaald door de bloedstroom. Van invloed op de bloedstroom zijn: pulmonaire vasculaire weerstand, alveolaire druk, de arteriële tot veneuze drukgradiënt en de zwaartekracht. De zwaartekracht (hydrostatische druk) zorgt ervoor dat de perfusie boven in de long lager is dan onder. De effecten van een fysiologische dode ruimte ventilatie kunnen vaak gecompenseerd worden door compensatoire verhoging van de ventilatie in de normaal geperfundeerde alveoli. Oorzaken van pathologische dode ruimte ventilatie zijn een longembolie, arteritis, necrose of fibrose. In afwezigheid van respiratoire compensatie zal een verhoging in de alveolaire dode ruimte ventilatie leiden tot verstoringen in zowel het arteriële pO₂ als het arteriële pCO₂. Het ademhalingscentrum is echter heel gevoelig voor kleine veranderingen in de pCO₂, daarom is de meest voorkomende reactie op een verhoogde dode ruimte ventilatie een verhoging in de totale minuutventilatie zodat de PaCO₂ ongeveer constant blijft. Het wordt een klinisch probleem wanneer het individu de verhoogde minuutventilatie niet kan volhouden.

• Perfusie met verminderde ventilatie: fysiologische shunt (V/Q 2. Hyperventilatie van sommige gebieden van de longen kan compenseren voor een shunt maar alleen voor een mogelijke stijging in pCO₂ en niet voor een daling van pO₂. De CO₂ inhoud van het bloed is namelijk lineair gerelateerd en omgekeerd proportioneel aan de alveolaire ventilatie. Bij normale ventilatie is het bloed al bijna maximaal gesatureerd met zuurstof. Verhoging van de ventilatie in een bepaalde respiratoire unit verhoogt het zuurstof gehalte van het bloed niet significant.

Verschil tussen alveolair en arterieel pO₂ is het A-a ΔpO₂. Normaal is de arteriële pO₂ is niet gelijk aan de alveolaire pO₂ door de bijmenging van zuurstofarm veneus bloed. Dit bloed is afkomstig van de a. bronchialis, die het longweefsel voorziet van zuurstof en voedingsstoffen. Het zuurstofarme bloed draineert in de vena pulmonalis. Hier is dus sprake van een fysiologische shunt wat leidt tot een normale A-a ΔpO₂ van 5-8 mmHg. Wanneer een verhoogde concentratie zuurstof wordt ingeademd zal deze A-a ΔPO₂ toenemen. Een verhoogde A-a ΔPO₂ duidt op gebieden met een lage V/Q ratio, inclusief shunts.

Alveolaire stabiliteit

Alveolaire stabiliteit wordt bevorderd door de productie van surfactant in type II cellen in de alveoli. Surfactant verlaagt de oppervlaktespanning. Er is sprake van hysteresis: door de oppervlakte van alveoli en dus de diameter van de alveoli (tijdelijk) te vergroten kan de tensieverlagende werking van surfactants verbeterd worden.

Beschermingsmechanismen

Pulmonale ziekten ontstaan vaak omdat de vele beschermingsmechanismen van de long niet goed werken.
Fysieke en fysiologische membranen:

• Bevochtiging: voorkomt dehydratie van het epitheel

• Partikel verwijdering in nasofarynx of neusgat.

• Partikel expulsie door hoesten, niezen etc.

• Luchtweg secreties: mucus bestaat vooral uit zuur en neutrale polysaccharides. De cilia coördineren hun bewegingen zodat ze de mucus laag naar boven kunnen laten bewegen. Langdurig roken leidt tot een vermindering in het mucociliaire transport. Dit leidt tot recidiverende infecties en zorgt in de grotere luchtwegen voor verlengde contacttijd met carcinogenen. Luchtvervuilers, anesthesie en infecties verminderen ook het mucociliaire transport.

Humorale en cellulaire mechanismen

• α₁-antitrypsine inhibeert chymotrypsine en trypsine en neutraliseert protease en elastase

• antioxidanten als beschermingsenzymen

• lysozyme heeft bactericide eigenschappen

• lactoferrine heeft ook bactericide eigenschappen

• interferon wordt geproduceerd in reactie op een virale infectie, het zorgt dat andere cellen resistent worden voor infectie door een virus

• complement heeft samen met antilichamen een belangrijke cytotoxische functie

• Surfactant eiwit A zorgt voor opsonisatie van bacteriën dat fagocytose door macrofagen vergemakkelijkt

• Defensins zijn bactericide peptiden

• Pulmonale alveolaire macrofagen fagocyteren deeltjes als bacteriën en wordt afgevoerd via het mucociliaire transport, lymfe en bloedbaan. De belangrijkste antigen-presenterende cellen zijn dendrietcellen

• Lymfe

Symptomen van luchtwegaandoeningen

• Loopneus, verstopte neus en niezen: Bij allergische rhinitis komen deze symptomen in bepaalde seizoenen voor, zoals na contact met pollen. Griep komt vaak voor in de winter maar als symptomen weken aanhouden is huisstofmijt rhinitis een waarschijnlijkere oorzaak van de klachten. Nasale secreties zijn vaak dun en geven een loopneus, terwijl zij dikker en geelgroen gekleurd zijn bij een gewone griep.

• Hoesten: is het meest voorkomende symptoom bij ziekte van de lage tractus respiratorius. Het wordt veroorzaakt door mechanische of chemische stimulatie van hoestreceptoren. De hoest kan zowel productief met sputum zijn als droog. Een hoest die steeds erger wordt kan een alarmsymptoom zijn voor longkanker.

• Sputum: De meest voorkomende oorzaak van overmatige sputumproductie is roken. Geel sputum wordt niet altijd veroorzaakt door een infectie, want eosinofielen in het sputum, zoals bij astma, kunnen ook deze kleur veroorzaken. De productie van grote hoeveelheden geel of groen sputum past bij bronchiëctasieën. De meest voorkomende oorzaak van bloed bij het sputum is een acute infectie, vooral in exacerbaties van COPD. Andere oorzaken zijn een longinfarct, een bronchuscarcinoom en TBC. Roze, schuimachtig sputum wordt gezien bij longoedeem. Massieve haemoptoë wordt vaak veroorzaakt door bronchiëctasieën of TBC.

• Kortademigheid

• Piepen veroorzaakt door luchtstroombelemmering. Komt voor bij astma en kan ook voorkomen bij bronchiolitis of COPD.

• Pijn op de borst, vaak een gelokaliseerde scherpe pijn (pleura pijn). Het wordt erger door diep inademen of hoesten en kan goed gelokaliseerd worden door de patiënt. Pijn op de schouder suggereert irritatie van de diafragmatische pleura.

Hoest

Hoest is een plotselinge uitstoting van lucht veroorzaakt door prikkeling van de slijmvliezen, dit gaat gepaard met een schurend geluid. De hoestreflex is fysiologisch en noodzakelijk om de luchtwegen te reinigen en het is een belangrijk defensiemechanisme om overvloedige slijmsecretie en corpora aliena uit de luchtwegen te verwijderen.

Acute hoest duurt korter dan 3 weken, subacute hoest tussen de 3-8 weken en chronische hoest langer dan 8 weken. Hoesten is wereldwijd een van de meest bekende oorzaken voor bezoek aan de huisarts. In ruim 80% van de gevallen ziet de huisarts de patiënt slechts één keer, omdat het hoesten in de overgrote meerderheid van de gevallen vanzelf overgaat.

Bij subacute of chronische hoest kan een belangrijke pathologie ten grondslag liggen, zoals hyperreactiviteit na een virale infectie, astma en COPD. Chronisch hoesten kan nadelige psychologische en somatische gevolgen hebben. De meest voorkomende oorzaken zijn; zich zorgen maken dat er iets niet goed is, uitputting, slapeloosheid, spierpijn, heesheid en incontinentie voor urine. Hoesten wordt vaak gepresenteerd samen met andere klachten zoals koorts, keelpijn, dyspneu of een verstopte neus.

Bij de diagnostiek is het voor de arts het belangrijkst om de oorzakelijke aandoeningen, die in de toekomst consequenties voor de gezondheid van de patiënt kunnen hebben, te achterhalen. In andere gevallen dient de patiënt gerustgesteld te worden.

Hoesten is in eerste instantie niet pathologisch. Gezonde kinderen hoesten gemiddeld elke dag 11 keer. Op hogere leeftijd neemt de frequentie van hoestklachten toe. De grens tussen fysiologisch en pathologisch hoesten is slecht gedefinieerd en lopen de incidentiecijfers sterk uiteen. Bij registratie in de algemene bevolking gaf 20% van de mensen aan de afgelopen twee weken te hebben gehoest en zei 5,6% chronisch te hoesten vanwege chronische bronchitis. Voor de meeste mensen is hoesten niet meer dan een hinderlijk verschijnsel.

De incidentie is 119 per 1000 patiënten per jaar, met de hoogste frequentie op zeer jonge en oude leeftijd.

De meeste mensen met hoestklachten wachten in eerste instantie af of gebruiken zelfmedicatie. Gemiddeld wachten mensen twaalf dagen voor ze een huisarts raadplegen Vaak zijn de problemen die veroorzaakt worden door het hoesten zoals slaapproblemen en kortademigheid een reden om naar een arts te gaan.

Hoesten is een onderdeel van een ingewikkeld afweersysteem dat de longen beschermt tegen schadelijke invloeden van buitenaf. Daarnaast zorgt het er ook voor dat de overmaat aan slijm van de grote luchtwegen wordt afgevoerd. Een toename van de slijmproductie is in veel gevallen onderdeel van een ontstekingsproces in de luchtwegen.

De hoestreflex wordt opgewekt door een ontstekingsreactie van het slijmvlies, door mechanische beschadigingen of door prikkeling. Door beschadiging van het epitheel worden onderliggende zenuwuiteinden geprikkeld. Hoesten mag niet synoniem worden geacht aan een infectie aan de luchtwegen. Het detecteren van bacteriën in het grampreparaat of de kweek is derhalve nog geen bewijs voor een manifeste infecties, daarvoor moet eerst naar de ziektetoestand van een patiënt worden gekeken.

Hoestreceptoren bevinden zich langs de gehele ademhalingsweg, vooral in de farynx, achterste deel van de trachea, de carina en de bifurcaties in de kleinere luchtwegen.

Een hoestmechanisme is een complexe interactie tussen de luchtwegen, glottis, diafragma en ademhalingsspieren. De efferente prikkel van de hoestreflex gaat via de n. phrenicus naar de ademhalingsspieren en via de n. vagus naar de larynx.

In het hoesten zijn drie fasen te onderscheiden:

• Diep inhaleren

• Sluiten van de glottis en het actief aanspannen van thoracale en abdominale spieren

• Het plotseling openen van de glottis met als gevolg het explosief ontsnappen van de opgesloten lucht.

Indien bij een infectie de virulentie van een bacterie het wint van de afweer van de gastheer leidt dit tot een ontstekingsreactie. Hierdoor worden dode epitheelcellen, macrofagen, leukocyten en exsudaat in de luchtwegen uitgescheiden. Het exsudaat bevat weefsel- en bloedeiwitten en stoffen die de celwand van bacteriën kunnen afbreken. Via het tapis roulant (dit zijn cilia in de luchtwegen die wuiven en het daarop liggende slijmvlies met debris op deze manier naar boven transporteren) wordt slijm afgevoerd.

De gemiddelde levensduur van leukocyten is 24-36 uur. Leukocyten bevatten het enzym myeloperoxidase dat dient om bacteriën te doden en welke ook een groene kleur aan het sputum geeft.

De relatie tussen hartfalen en hoesten is soms gecompliceerd. Bijvoorbeeld bij ouderen met COPD. Hartfalen kan door oedeemvorming in de longen een hoestprikkel veroorzaken, maar een exacerbatie van COPD kan het hart ook extra belasten, waardoor subklinisch hartfalen een klinisch manifest kan worden.

Bovenste luchtweginfecties:
Acute hoest wordt vaak veroorzaakt door een verkoudheid. Bij een bovenste luchtweginfectie kan het slijm uit de neusholten, sinussen of orofarynx (adenoïde) zich verplaatsen naar de lagere luchtwegen. Dit fenomeen heet postnasal drip, dat de hoestreceptoren kan prikkelen. Bij mensen met allergische rinitis, maar zonder astma leidt prikkeling van de bovenste luchtwegen tot inflammatie van de onderste luchtwegen, wat weer resulteert in hoestklachten. Waarschijnlijk vindt dit proces plaats langs de humorale weg (en dus niet via de mechanische weg). In 10-30% van de gevallen wordt een infectie aan de bovenste luchtwegen gevolgd door een acute bronchitis.
Acute bronchitis
De oorzaak is meestal viraal (veelal primair), minder bacterieel (veelal secundair). Acute bronchitis is vaker dan normaal hoesten gepaard gaand met:

• minder dan drie weken hoesten

• opgeven van purulent slijm, meer dan gebruikelijk, niet meer dan twee weken

• bij auscultatie rhonchi of crepitaties voer de longen hoorbaar.

Bij bronchitis kunnen ook benauwdheid, koorts en thoracale pijn voorkomen.. Op grond van het klachtenpatroon is het moeilijk onderscheidt te maken tussen virale en bacteriële acute bronchitis. Crepiteren wordt gehoord bij aandoeningen van het parenchym, rhonchi staan meer centraal in de auscultatoire bevindingen bij acute bronchitis.

Virale verwekkers

De incubatietijd van virale vormen van bronchitis is kort, variërend van één dag (influenza) tot vijf à zeven dagen (RS-virus). De duur van de klachten is meestal korter dan drie weken en de koorts duurt maximaal een week.

• Bronchiolitis: komt vooral voor bij kinderen en wordt meestal veroorzaakt door het RS-virus.

• Pseudo-kroep: is een virale infectie waarbij spasmen van het gladde spierweefsel ontstaan die aanleiding geven tot de gierende inspiratoire stridor en kriebelhoest in de avond en nacht bij kleine kinderen.
  Bij personen zonder astma of COPD is de orofarynx gekoloniseerd door streptococcus viridans, streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae, maar de lagere luchtwegen zijn steriel. Bij een acute bronchitis worden dezelfde micro-organismen ook in de lagere luchtwegen gevonden.

Bacteriële verwekkers

• Pneumonie: Een pneumonie is een ontsteking van het longparenchym. De belangrijkste verwekker buiten het ziekenhuis is Streptococcus pneumoniae. De diagnose wordt gesteld op basis van ziek zijn, benauwdheid, tachypneu, koorts en auscultatoire afwijkingen. De gouden standaard voor de diagnose zijn afwijkingen op de X-thorax.

• Astma: uit zich vooral door benauwdheidsaanvallen. Bij baby’s treedt echter vaak alleen abnormaal veel slijmvorming of en op schoolleeftijd soms alleen recidiverende hoestbuien. Het is een chronische eosinofiele ontstekingsreactie van de grotere luchtwegen ten gevolge van een allergische reactie op specifieke of aspecifieke prikkels, in beide gevallen resulterend in bronchiale hyperreactiviteit (het overmatig reageren op een prikkel, waar anderen niet op zouden reageren)

• Chronische bronchitis/COPD: hoesten dat gedurende drie maanden per jaar gedurende twee achtereenvolgende jaren voorkomt. Het berust op een chronische neutrofiele ontstekingsreactie ten gevolge van uitwendige prikkels, meestal tabaksrook. Hierdoor vermindert de elasticiteit van de kleine luchtwegen en treedt overmatig slijmproductie op. De aandoening kan leiden tot bronchiëctasieën.

• Gastro-oesofageale reflux: chronisch hoesten kan het enige symptoom zijn van gastro-oesofageale reflux, vooral bij zuigelingen en peuters. Het hoesten wordt veroorzaakt door prikkeling van de hoestreceptoren in het distale deel van de oesofagus door de maaginhoud.

• Longcarcinoom: bij patiënten met een chronische hoest die roken en waarbij het hoestpatroon is veranderd kan een maligniteit een oorzaak zijn.

• Interstitiële afwijkingen (longfibrose): hieronder vallen ziektebeelden zoals sarcoïdose, duivenmelkersziekte, boerenlong en champignonlong. Ook door immunologische oorzaken of medicamenten kunnen interstitiële fibroserende longafwijkingen optreden. Bij het klachtenpatroon staan veelal hoesten, moeheid en dyspneu (d’effort) op de voorgrond.

• Medicatie: hoesten als bijwerking komt voor bij het gebruik van ACE-remmers en bètablockers. Het hoesten is te typeren als non-productief en gaat veelal gepaard met een jeukend, kriebelend en/of irriterend gevoel in de keel.

• Hartfalen: kan zich uiten door stuwing in de longen in eerste instantie uiten als hardnekkige nachtelijke kriebelhoest.

• Psychogeen: deze diagnose dient altijd “per exclusionem” te worden gesteld en bij aanwijzingen voor psychische problematiek.

• Sigarettenrook: rokershoest uit zich met name in een productieve hoest s’morgens vroeg bij het opstaan. Roken kan astma doen verergeren en is de belangrijkste oorzaak van COPD.

• Andere vluchtige irritantia: verschillende vluchtige organische en anorganische stoffen kunnen bij mensen die daarvoor gevoelig zijn een hoestprikkel veroorzaken.

• Cystische fibrose (mucoviscidose): hierbij wordt abnormaal taai slijmvlies geproduceerd, hetgeen op zeer jeugdige leeftijd leidt tot recidiverende infecties en bronchiëctasieën.

Bij chronisch hoesten heeft de leeftijd invloed op de kans op een bepaalde aandoening:

• Bij baby’s en kleine kinderen is de kans groot op gastro-oesofageale reflux, aspiratie van melk of een aangeboren afwijking (cystische fibrose, vitium cordis).

• Op schoolleeftijd is de kans groter op astma, kinkhoest of een Mycoplasma-infectie.

• Op oudere leeftijd moet men bedacht zijn op COPD, interstitiële longafwijkingen, decompensatio cordis of een longcarcinoom.

• Jonge kinderen en ouderen hebben relatief vaker een pneumonie.

De kans dat een kind astma heeft neemt sterk toe wanneer een of beide ouders bekend zijn met atopie of astma, de moeder heeft gerookt tijdens de zwangerschap of er een voorgeschiedenis bestaat met constitutioneel eczeem.

Anamnese

Bij de anamnese van hoesten wordt aandacht besteed aan de aard van het hoesten, de duur, eerdere klachten, bijkomende klachten en mogelijke specifieke oorzaken. Daarnaast is het goed te vragen hoeveel hinder de patiënt ervan ondervindt en wat zijn wensen/verwachtingen zijn. Rookgedrag is belangrijk.

• Aard van hoesten.

  • Nachtelijke hoest met benauwdheid is aanwijzing voor decompensatio cordis.

  • Hoesten met een blaffend karakter kan duiden op pseudo-kroep of kinkhoest.

  • Productieve hoest wijst op een ontstekingsproces

  • Hemoptoë wordt veroorzaakt door kleine slijmvlieslaesies bij bronchitis of een longcarcinoom.

  • Bij een bacteriële en virale infectie ziet het sputum ziet er hetzelfde .

• Duur van hoesten: acuut of chronisch. Korter hoesten is aanwijzing voor een virale infectie. Bij langer hoesten is er vaker sprake van bronchiale hyperreactiviteit bij patiënten, met astma of COPD.

• Eerdere klachten.

  • Bovenste luchtwegklachten kunnnen aanleiding zijn voor onderste luchtweg-klachten. Dit kan gebeuren via micro-aspiraties.

  • Zuurbranden of hoesten na inname van bepaalde voedingsmiddelen is aanwijzing voor gastro-oesofageale reflux.

  • Dyspneu is suggestief voor acute bronchitis/bronchiolitis, astma, pneumonie of decompensatio cordis.

  • Piepen maakt de kans op astma of acute bronchitis (met hyperreactiviteit) veel groter.

  • Koorts is aanwijzing voor een infectieuze aandoening.

  • Langer durende algemene malaise, slechte eetlust en moeheid maken de kans op een chronische infectie of maligniteit groter.

  • Pleuraprikkeling (pijn bij hoesten en diep zuchten) duidt op een pneumonie, pleuritis of longembolie.

• Bij langer hoesten zonder bekende oorzaken is het ook belangrijk te vragen naar contacten met tuberculose, besmette watereservoirs (legionellose) en zieke vogels (psittacosis) of andere dieren (Q-koorts).

Het is verder belangrijk om te vragen naar rookgedrag en gebruik van ACE-remmers.

Alarmsymptomen bij hoesten zijn:

• Haemoptoë bij (ex)rokers > 50 jaar (bronchuscarcinoom).

• Intrekkingen thorax bij ademen.

• Tachypneu (> 25/min).

• Cyanose en tachycardie.

• Traag herstel van exacerbatie van COPD (hartfalen).

• Pijn vastzittend aan de ademhaling.

Lichamelijk onderzoek

• Inspectie: algemene indruk. Koorts duidt op een infectieus proces. Intrekkingen, cyanose, tachypneu en tachycardie duiden op ernstige ademnood. Let op mentale alertheid, cyanose (hierbij kun je onderscheid maken in centrale cyanose zoals onder de tong of de lippen en perifere cyanose zoals de vingernagels en huid van extremiteiten), dyspnoe in rust, gebruik van hulpademhalingsspieren, littekens en beweging van beide kanten. Tremor van de uitgestrekte hand wijst op CO₂-intoxicatie. Prominent aanwezige venen op de borst kunnen duiden op obstructie van de vena cava superior. Trommelstokvingers kunnen veroorzaakt worden door respiratoire ziekten zoals een bronchuscarcinoom, bronchiëctasieën, longabces, empyeem en pulmonale fibrose. Trommelstokvingers zijn geen teken van ongecompliceerde COPD.

• De betekenis van auscultatie bij hoesten is gering. Verschillende longgeluiden tussen links en rechts suggereren een lokale oorzaak zoals bij een pneumonie. Een verlengd exspirium en piepen duidt op een bronchusobstructie. Verminderd ademgeruis kan een sterke aanwijzing zijn voor COPD.

Palpatie en percussie: Let op de positie van de trachea en de apex. De supraclaviculaire fossa kan vergrote lymfeklieren bevatten. De afstand tussen de sternale notch en het cricoid kraakbeen kan verkleind zijn in patiënten met airflow limitatie (normaal is deze 3 a 4 vingers breed). Let ook op de mate van borstkasvergroting bij inademing. Percussie moet uitgevoerd worden op levergrootte(bovengrens 6^e rib) en infiltraten. Indien een demping gevonden wordt, is dit een sterke aanwijzing dat een pneumonisch infiltraat of pleuravocht aanwezig is. Bij longen die te veel lucht bevatten gaat de demping over het hart en de lever verloren.

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek dient ter bevestiging van de diagnose of voor het aantonen van een verwekker.

• Bij bloedonderzoek wordt gekeken naar Hb (anemie of polycythemie), packed-cell volume (secundaire polycythemie ontstaat als gevolg van chronische hypoxie), biochemische functies, B-type natriuretisch peptide (om onderscheid te maken tussen cardiale en niet-cardiale kortademigheid) en d-dimeren. Verhoogde bezinking kan vooral bij lagere luchtwegproblemen een aanwijzing zijn voor een bestaand ontstekingsproces. De aanwezigheid van leukocyten met linksverschuiving kan wijzen op een bacteriële infectie. Bij chronische infecties kunnen de bloedparameters normaal zijn. Andere gegevens die soms van belang kunnen zijn, zijn α₁-antitrypsine, antilichamen tegen Aspergillus, virale en mycoplasma serologie, autoantilichamen en specifieke IgE-bepalingen.

• Bij een ernstig zieke patiënt bij wie de ingestelde antibiotische behandeling onvoldoende effect heeft, de afweer verstoord is of men een resistente verwekker verdenkt, kan een grampreparaat of sputumkweek uitgevoerd worden, evenals een bloedkweek bij verdenking op bacteriemie.

Bij sputumonderzoek moet ten eerste gelet worden op de kleur.

• Geelgroen sputum wijst op een ontsteking (infectie of allergie).

• Bloed wijst op een neoplasma of longinfarct.

• Een gramkleuring en kweek zijn alleen aangewezen bij de volgende situaties:

  • een pneumonie, diagnostiek van tuberculose (Ziehl-Neelsen of auramine-fenol kleuring), ongebruikelijke klinische problemen, ernstig zieke patiënt, onvoldoende effect op de ingestelde antibiotische behandeling, gestoorde afweer, verdenking op een resistente verwekker of een ziekte gerelateerd aan Aspergillus. Bij verdenking op TBC is een sputumkweek, Ziehl-Neelsen-preparaat en Mantoux zinvol. Een bloedkweek kan worden uitgevoerd bij verdenking op bacteriemie.

• Legionella is in de urine aan te tonen

• Sputumcytologie wordt toegepast bij de diagnostiek van bronchuscarcinomen. Het is snel, goedkoop en non-invasief

• Bij transtracheale aspiratie wordt m.b.v. een katheter net boven de carina hoesten veroorzaakt en zo aspiraat verzameld. Deze techniek wordt niet vaak gebruik maar is nuttig bij het vaststellen van infecties van de onderste luchtwegen omdat er geen contaminatie met bacteriën uit de mond en pharynx plaatsvindt.

Beeldvormend onderzoek is met name belangrijk voor het vaststellen van tuberculose of longkanker, welke niet te detecteren zijn met klinisch onderzoek. Er zijn meerdere opties:

• X-thorax. De thoraxfoto is de gouden standaard voor de diagnostiek van een pneumonie. Bij verdenking op maligniteiten, interstitiële longafwijkingen en processen in het mediastinum dient een X-thorax gemaakt te worden. Om de kwaliteit van de opname te beoordelen moet gekeken worden naar de ruimte tussen elke claviculakop en werveluitsteeksel, de belichting, en de manier waarop de opname is gemaakt (posteroanterior PA of anteroposterior AP). PA is standaard. Daarna moet gekeken worden naar:

  • Vorm en structuur van de thoraxwand.

  • Of de trachea in het midden ligt.

  • Is het diafragma verhoogd of plat.

  • De vorm, grootte en positie van het hart.

  • De vorm en grootte van de schaduw van de longhilus.

  • De grootte en vorm van abnormaliteiten en schaduw van de vaten.

Als de hele long collabeert zal het mediastinum verschuiven in de richting van de ingeklapte long, ook zal het diafragma aan de aangedane kant stijgen. Er kan compensatoire emfyseem van de andere long optreden. Bij een pleurale effusie is een schaduw met een gebogen bovenrand die loopt tot in de oksel zichtbaar. Bij fibrose is er een schaduw zichtbaar en verschuift het mediastinum op naar de aangedane kant. Ronde schaduwen op de X-thorax worden meestal veroorzaakt door longcarcinoom. Veel kleine puntjes of streepjes passen bij tbc, pneumoconiose, sarcoïdose, fibrotiserende alveolitis en longoedeem.

• CT. Het mediastinum kan met i.v. contrastvloeistof duidelijk in beeld worden gebracht. Spiraal CT is nuttig bij het vaststellen van longembolie, conventionele CT wordt gebruikt voor de stadiëring en metastasering van bronchuscarcinomen. High-resolution CT wordt gebruikt voor interstitiële longziekten, bronchiëctasieën, emfyseem en lymfangitis carcinomatosa.

• MRI. Doordat bij zowel longen als hart gemakkelijk bewegingsartefacten ontstaan wordt MRI als minder betrouwbaar beschouwd.

• PET. Doordat tumoren een tracer (FDG) opnemen die positronen uitzendt kan m.b.v. PET onderscheid worden gemaakt tussen benigne en maligne weefsels. Dit wordt gebruikt voor het beoordelen van lymfeklieren en metastasen van een bronchuscarcinoom.

• Scintigrafie: perfusie en ventilatie-perfusie scans. Worden gebruikt voor de diagnostiek van longembolieën, maar door de D-dimeer bepaling in het lab tegenwoordig minder gebruikt.

Ademfunctietesten. Deze testen worden gebruikt om de ernst van de belemmering van de flow tijdens expiratie vast te stellen.

• Peak expiratory flow rate (PEFR). Simpele en goedkope test. Na volledige inspiratie wordt de patiënt gevraagd krachtig uit te blazen in de meter. PEFR meet de expiratieflow alleen in de eerste 2 ms van expiratie en overschat daardoor de longfunctie bij patiënten met een gematigde flowbeperking. PEFR is het meest geschikt om progressie en –behandeling te meten.

• Spirometrie: meet de FEV₁ en FVC (forced vital capacity) die beide gerelateerd zijn aan lengte, leeftijd en geslacht. De metingen worden verricht bij een maximale inspiratie gevolgd door krachtige uitademing in de spirometer.

• Plethysmograaf. Dit levert sensitieve metingen van de luchtweg weerstand op, maar het is duur en te vermoeiend voor patiënten met een chronische flowbeperking.

• Flow-volume loops worden gebruikt bij de analyse van flowbeperking.

• Longvolume: de TLC wordt gemeten door de long aan te sluiten op een reservoir met een bekende hoeveelheid helium die gemeten kan worden. Als de concentratie van gas in het reservoir bekend is en het wordt weer gemeten nadat de patiënt heeft in en uitgeademd in het reservoir, kan met behulp van de mate van verdunning van het gas de TLC worden bepaald. Het RV kan bepaald worden door de vitale capaciteit van de TLC af te trekken.

• Transfer factor: meet de diffusiecapaciteit (D_CO) van gas over het alveolair-capillaire membraan en opname van zuurstof in de alveoli. Deze is afhankelijk van de V/Q ratio, de grootte en de dikte van het alveolair membraan. Bij emfyseem en fibrose is de transfer factor afgenomen.

• Meten van bloedgassen.

• Bij chronisch hoesten kan een echografie van het hart worden gemaakt om de diagnose hartfalen te stellen of uit te sluiten.

Andere methoden van aanvullend onderzoek zijn:

• Inspanningstesten onderzoeken kortademigheid. De ernst van de kortademigheid kan worden vastgesteld voor en na behandeling door de patiënt gedurende 6 minuten een bepaalde weg te laten lopen. Wanneer zowel long- als hartfunctie worden bepaald is de test bruikbaar bij het vroegtijdig opsporen van longziekten en myocard ischemie, onderscheid maken tussen long- en hartziekten en om de conditie te bepalen.

• Pleura-aspiraat wordt onderzocht op bloed, eiwitgehalte, cytologie en bacteriën (Ziehl-Neelsen en kweek). Vaak gebeurt de aspiratie onder echogeleide.

• Bij pleurabiopsie is het belangrijk dat de naald met de punt naar beneden wordt gehouden om schade aan de intercostaalvaten en –zenuwen te voorkomen.

• Intercostale drainage wordt gebruikt wanneer grote hoeveelheden pleuravocht aanwezig zijn die leiden tot kortademigheid of bij drainage van een empyeem.

• Mediastinoscopie en biopsie van lymfeklieren wordt gebruikt bij bronchuscarcinomen.

• Bij bronchoscopie kunnen de luchtwegen tot in de subsegmentale bronchi onder lokale verdoving zichtbaar worden gemaakt. Voordeel is dat er tegelijk ook biopten kunnen worden genomen.

• Video-assisted thoracoscopische longbiopsie

• Bij bronchoalveolaire lavage wordt tijdens bronchoscopie zoutoplossing in een segmentale opening gespoten en dit vervolgens weer opgezogen. De cellen in het aspiraat kunnen gebruikt worden voor het monitoren van ziekteprogressie.

• Huidpriktesten kunnen vaststellen of een patiënt gevoelig is voor een allergeen.

De resultaten verkregen uit spirometrie worden weergeven in een grafiek waarbij het volume wordt uitgezet tegen de tijd. Mensen met een ernstige luchtstroomlimitatie kunnen een lange expiratie hebben. De FEV₁ uitgedrukt als percentage van de FVC is een uitstekende maat voor flowbelemmering, en is normaal zo’n 75%. Bij toenemende flowbelemmering daalt de FEV₁ sneller dan de FVC, dus neemt de ratio af. Met een restrictieve longaandoening dalen FEV₁ en FVC even snel, waardoor de ratio normaal blijft. Bij chronische luchtweglimitatie is de TLC meestal toegenomen, en is er een kleine afname van de FVC, doordat lucht opgesloten blijft in de long en er zo een hogere RV is.

Bij het begin van expiratie vanaf TLC oefenen de grote luchtwegen de meeste weerstand uit. Later vermindert de elastische druk in de long die de kleinere luchtwegen open houdt en worden ziektes van het longparenchym of van de kleinere luchtwegen zichtbaar.

Gasuitwisseling is meestal verminderd in patiënten met ernstige mate van emfyseem of fibrose. Meting van de PaO₂ en PaCO₂ is een zeer bruikbare test bij aandoeningen van de longen en hart. De arteriële zuurstofsaturatie (SaO₂) kan met een oximeter aan het oor of vingerprobes gemeten worden.

Longziekten

Obstructieve longziekten

Bij obstructieve longziekten is sprake van pathologische processen die een verhoging van de luchtwegweerstand veroorzaken. Dit gaat voornamelijk over de geleidende luchtwegen. Het kan acuut voorkomen, zoals bij een corpus alienum, of door de contractie van gladspierweefsel, zoals bij astma. Bij COPD is er een verhoogde luchtwegweerstand door chronische bronchitis.

Astma

Astma is een veelvoorkomende chronische ontsteking van de luchtwegen met onbekende oorzaken. Symptomen zijn hoesten, een piepende ademhaling (wheezing), een beklemmend gevoel op de borst en kortademigheid. De klachten worden ’s nachts vaak erger.

Astma heeft drie kenmerkende eigenschappen:

• Verminderde flow van lucht, dit is meestal reversibel, spontaan of met medicamenten.

• Bronchiale hyperreactiviteit op veel stimuli.

• Ontsteking van de bronchi met eosinofielen, T-cellen en mestcellen. Hierbij ontstaan plasma-exsudaat, oedeem, hypertrofie van gladde spiercellen, slijmproppen en epitheel schade.

Bij chronische astma kan de ontsteking een irreversibele flowvermindering veroorzaken door fibrose, remodelling van de luchtwegen.

Astma komt vooral veel voor bij kinderen en jongvolwassenen (15% van de populatie) en komt vaker voor in ontwikkelde landen en dan vooral in landen met een westerse leefstijl. Wereldwijd hebben ongeveer 300 miljoen mensen last van astma.

Astma kan worden geclassificeerd in:

• Extrinsieke astma: duidelijke oorzaak. Het komt het meeste voor bij atopische individuen met een positieve huid-prik reactie voor huisstofmijt, dierlijke huidschilfers, pollen en schimmels. Een positieve reactie wordt bij 70% van de jongvolwassenen met astma gevonden en bij 90% van de kinderen met astma. Kinderen met astma hebben vaak ook nog last van eczeem (atopische dermatitis)

• Intrinsieke astma: er kan geen oorzakelijke factor gevonden worden. De symptomen beginnen pas in de volwassenheid (late-onset). Desondanks hebben veel patiënten toch een positieve huid-prik reactie.

Non-atopische individuen kunnen op latere leeftijd astma ontwikkelen door extrinsieke oorzaken zoals sensitisatie voor diisocyanaat, intolerantie voor aspirine of door β-blockers. Extrinsieke factoren moeten in alle gevallen van astma worden bekeken en waar nodig worden ontweken.

Het belangrijkste verschil tussen astma en COPD is de reversibiliteit van astma, terwijl COPD een blijvende beschadiging is. Dit is te meten door spirometrie, waarbij een bronchodilatator gegeven wordt. Wanneer er hierna een verbetering van de FEV₁ met 12% optreedt, met een minimumwaarde van 200 mL, is sprake van astma. In geval van geen verbetering is sprake van COPD. Echter, tussen deze twee is een heel groot grijs gebied.

De prevalentie van astma onder tieners bedraagt 10-15%. De prevalentie van astma neemt in steeds meer landen toe.

Er zijn 2 typen astma:

• Extrinsiek (allergisch): er bestaat een externe oorzaak die achterhaald kan worden d.m.v. een huidpriktest bij atopische individuen.

• Intrinsiek of cryptogeen: geen duidelijke oorzaak, komt vaker bij volwassenen voor, vaak pas presenterend na puberteit.

Atopie en allergie

De term ‘atopie’ beschrijft aandoeningen die:

• In families voorkomen

• Karakteristieke huidreacties geven voor allergenen in de omgeving

• Circulerende allergeen-specifiek IgE bevatten

Atopische individuen maken snel IgE antilichamen tegen veelvoorkomende materialen in de omgeving. Deze antilichamen zijn aanwezig bij 30-40% van de populatie en er is een relatie tussen serum IgE niveau en de prevalentie van astma en luchtweg hyperreactiviteit. Genetische en omgevingsfactoren beïnvloeden de hoeveelheid IgE in het serum.

Genetische factoren:

• Genen die over de productie van cytokines gaan (chromosoom 5)

• Polymorfische variatie in eiwitten langs de IL-4/-13 signalling pathway

• Astmagenen (PHF11 locus op chromosoom 2: SETDB2 en RCBTB1) en transcriptiefactoren die de IgE synthese reguleren. Deze zijn meer geassocieerd met atopie dan astma.

• Genen die worden geassocieerd met bronchiale hyperreactiviteit (ADAM33, chromosoom 20).

• Andere genen geassocieerd met astma zijn die coderen voor neuropeptide S receptoren: GPRA of GPR154 op chromosoom 7, HLA-G op chromosoom 6, dipeptidyl peptidase 10 op chromosoom 2 en ORMDL3 op chromosoom 17.

Omgevingsfactoren:

Het wordt gesuggereerd dat het opgroeien in een relatief schone omgeving kan predisponeren voor een IgE respons tegen allergenen. Enkele bekende allergenen zijn: uitwerpselen van de huisstofmijt, kakkerlakken en Aspergillus fumigatus. Omgekeerd: opgroeien in een “vieze” omgeving kan ervoor zorgen dat het immuunsysteem allergische reacties kan ontwijken. Allergenen kunnen verschillende toll-like receptors (TLRs) op de immuun- en epitheelcellen stimuleren om de ontstekingsreactie weg van de allergie (Th2) en naar de beschermende pathways (Th1 en Treg) te sturen.

Veel allergenen hebben intrinsieke biologische eigenschappen zoals proteolytische enzymen. Chitines zijn cross-linked polysacchariden op het exoskelet van insecten en kakkerlakken, schimmels en in de eieren van wormen. De levels chitine-eiwitten in de longen en het serum zijn hoog bij astma en correleren met de ernst van de ziekte.

Bij een bronchiale provocatietest wordt onderzocht bij welke hoeveelheid histamine of metacholine de patiënt een 20% daling van de FEV₁ heeft (bronchiale hyperresponsiveness BHR). Deze dosis noem je de provocation dose PD20 FEV1. Patiënten met astma reageren al op een heel lage dosis.

Hoewel de mate van hyperreactiviteit zelf wordt beïnvloed door allergische mechanismen, is een combinatie van ontsteking en herstructurering van weefsel betrokken bij de pathogenese en manier van overerfbaarheid.

Uitlokkende factoren

Astma door bloem, organische stofdeeltjes en andere grote eiwitmoleculen hebben een specifieke IgE-reactie. Reactieve chemicaliën daarentegen binden aan epitheelcellen om deze te activeren en worden herkend door T-cellen. Atopische individuen ontwikkelen astma sneller wanneer ze blootgesteld worden aan stoffen die een IgE-reactie uitlokken. Niet-atopische individuen kunnen ook astma ontwikkelen, maar moeten langer blootgesteld worden. Het risico op het krijgen van astma is groter voor rokers.

Non-specifieke factoren

Bronchiale hyperreactiviteit houdt in dat de luchtwegen naast specifieke antigenen ook reageren op niet-specifieke, directe en indirecte, stimuli. Dit zijn koude lucht en inspanning. De astma aanval gebeurt niet tijdens het sporten maar komt na afloop. Een piepende adem komt van de afgifte van histamine, prostaglandinen en leuktorienen. Luchtvervuiling en irriterende stoffen, sterke geuren en rook. Een dieet rijk aan vers fruit en groenten werkt beschermend door een verhoogde inname van antioxidanten kunnen ook een astma aanval veroorzaken. Ook emoties zijn van invloed op acute en chronische astma, zoals bijvoorbeeld angst. NSAIDs kunnen een aanval veroorzaken bij astma-patiënten, waarschijnlijk door een verstoring in de balans van het arachidoniczuur metabolisme. Er wordt minder PGE2 geproduceerd, wat de COX pathway stimuleert. Dit veroorzaakt een astma aanval.

Bèta-blokkers kunnen via parasympatische innervatie bronchospasme induceren. Er is geen directe sympathische innervatie van de gladde spiercellen van de bronchi, maar circulerend adrenaline werkt op de β2-receptoren op het oppervlak van de gladde spiercellen.

Allergische astma

Het inademen van allergenen door atopische individuen leidt tot verschillende reacties:

• Vroege reactie. Reactie 15 tot 20 minuten na contact met het allergeen, duurt maximaal één uur.

• Late fase reactie. Onwikkelt zich na een vroege reactie en geeft een langdurige reactie die slecht reageert op bronchodilatoren.

• Duale astmatische respons: combinatie van vroege en late reactie.

• Herhaalde astmatische reacties: bij late fase reacties ontstaat een toename in hyperreactiviteit, waardoor astma episodes optreden tot dagen na de blootstelling.

Pathogenese

De pathogenese van astma is niet volledig begrepen. De ernst en chroniciteit van astma is afhankelijk van ontsteking en remodelling van de luchtwegen. De reactie van cellen, het vrijkomen van mediatoren, neurale reflexen en vasculaire lekkage worden geactiveerd door een aantal mechanismen, o.a. de expositie aan allergenen. De inflammatoire component wordt gestuurd bij Th2-type T lymfocyten die de IgE synthese vergemakkelijken door de productie van IL-4 en eosinofiele ontsteking via IL-5.

Ontsteking:

• Mestcellen zijn in verhoogde mate aanwezig in het epitheel en secreet en kunnen mediatoren afgeven die op het gladde spierweefsel en de kleine bloedvaatjes inwerken zoals histamine, tryptase, prostaglandine D₂ (PGD₂) en leukotriëne C₄ (LTC₄). Dit leidt meteen tot een astmatische reactie.

• Eosinofielen komen veel voor in de bronchiale wand en in secreet van astma patiënten. Ze worden aangetrokken door IL-3, IL-5, GM-CSF en CCR-3 en geven de mediatoren LTC₄, MBP, ECP en EPX af die toxisch zijn voor epitheelcellen. Corticosteroïden verlagen het aantal eosinofielen en de activatie van eosinofielen.

• Macrofagen (dendritische cellen) en lymfocyten zitten in het muceus membraan van luchtwegen en alveoli. Dendritische cellen presenteren allergenen aan lymfocyten en geven prosta-glandines, thromboxaan, LTC₄, LTB₄ en bloedplaatjes activerende factor (PAF) af. T-helper lymfocyten (CD4) geven cytokines af en zorgen voor migratie en activatie van mestcellen (IL-3, IL-4, IL-9) en eosinofielen (IL-3, IL-5, GM-CSF). IL-4 handhaaft Th2-lymfocyten zodat deze de antigeensynthese van B-lymfocyten kunnen omzetten naar IgE. De activiteit van macrofagen en lymfocyten wordt wel beïnvloed door corticosteroïden maar niet door β₂-adrenoceptoren.

Bij chronisch astma kan remodelling ontstaan waarbij matrixproteïnen afgezet worden, zwelling en infiltraat de submucosa doen toenemen en tijdelijke of blijvende vernauwing ontstaat. De ernst van de astma is afhankelijk van de mate van ontsteking en airwayremodelling.

Remodelling:

• Het epitheel is beschadigd en cilia-columnaire cellen zijn verdwenen. Er is metaplasie met een verhoogd aantal gobletcellen. Het epitheel produceert veel mediatoren, cytokinen en groeifactoren waardoor ontsteking en remodelling gestimuleerd worden. Schade en activatie van het epitheel maken het veel gevoeliger voor infectie door vaak voorkomende respiratoire virussen.

• Epitheliaal basaalmembraan: depositie van reparatiecollagenen in de lamina reticularis waardoor, samen met depositie van andere matrix eiwitten, het basaal membraan verdikt. Fibroblasten worden geactiveerd tot contractiele myofibroblasten die extra matrix secreteren en een aantal groeifactoren produceren die remodelling stimuleren. De verhoogde depositie van collagenen, proteoglycanen en matrixeiwitten leidt ook tot een micro-omgeving die gunstig is voor doorgaande ontsteking.

• Glad spierweefsel vertoont hyperplasie, trekt makkelijker samen en kan ook makkelijker gecontraheerd blijven. Ook glad spierweefsel produceert cytokines en groeifactoren die de chronische ontsteking in stand houden.

• Centrale reflexen stimuleren met behulp van acetylcholine de M₂-receptoren op glad spierweefsel wat leidt tot contractie. Bij lokale reflexen komen neuropeptides vrij die contractie van glad spierweefsel stimuleren.

Symptomen zijn aanvallen van ernstige kortademigheid met een piepende ademhaling en hoesten, vaak ’s nachts erger. Er bestaat een grote variatie in frequentie en duur van de aanvallen. Aanvallen kunnen worden voorafgegaan door een groot aantal verschillende triggers.

Diagnostiek

• Piek-flow meting bij het opstaan, voor het gebruik van een bronchodilator bij het wakker worden en na gebruik van een bronchodilator voor het slapen gaan.

• Spirometrie voor het meten van de reversibiliteit. Bij astma neemt de FEV₁ of de PEFR minimaal 15% toe na gebruik van bronchusverwijder. Deze mate van respons kan afwezig zijn bij astma in remissie of bij ernstige chronische astma waarbij de patiënt al wordt behandeld met langwerkende bronchodilatoren.

• De CO transfer test is normaal bij astma.

• Inspanningstest, wordt voornamelijk gebruikt voor diagnostiek bij kinderen. Een negatieve test bewijst niet dat er geen sprake is van astma.

• Histamine of methacholine provocatietesten tonen bronchiale hyperreactiviteit aan. Dit is vooral bruikbaar bij patiënten die hoesten als hoofdklacht hebben en moet niet gebruikt worden bij mensen met een slechte longfunctie (FEV1

• Trial met corticosteroïden, voor astma moet de FEV₁ met tenminste 15% verbeteren. 30 mg prednisolon moet elke dag worden genomen voor 2 weken lang en tijdens deze trial moet de longfunctie gemeten worden. Om de doeltreffendheid van corticosteroïden bij kinderen te meten, kan de uitgeademde NO worden gemeten.

• Bloed en sputum test op verhoogde eosinofielen.

• X-thorax: uitsluiten pneumothorax of aspergillose. De X-thorax bij astma toont meestal geen afwijkingen, soms is er sprake van overinflatie bij een acute episode of bij een ernstige chronische ziekte.

• Huid-prik test op allergieën moet worden gedaan bij alle patiënten met astma.

• Allergeen provocatietest. Deze test wordt echter weinig gebruikt, alleen wanneer een stof op het werk of bepaald voedsel ervan wordt verdacht voor de klachten te zorgen.

Behandeling

Het is belangrijk om uitlokkende factoren van astma te vermijden zoals allergenen, roken en beta-blokkers. De medicamenteuze behandeling van astma bestaat uit aërosolen of poeders die direct aan de longen worden aangeboden. Er zijn verschillende medicatie mogelijk:

• ₂-agonisten selectief voor de longen veroorzaken relaxatie van bronchiaal gladspierweefsel. Het is heel effectief voor het verminderen van de symptomen maar er wordt niets gedaan aan de inflammatoire component van astma. Deze medicatie wordt alleen gegeven worden als de patiënt het niet meer dan één keer per dag nodig heeft. Salbutamol en terbutaline zijn kortwerkend en salmeterol en formoterol zijn langwerkend. Deze langwerkende medicatie verbeteren symptomen en longfunctie en verminderen exacerbaties bij patiënten die slecht te controleren zijn met een standaard dosis inhalatiesteroïden. Zij moeten altijd in combinatie met inhalatiecorticosteroïden worden gebruikt.

• Niet-selectieve muscarine-antagonisten via aërosolinhalatie kunnen gegeven worden naast ß₂-agonisten bij astma-exacerbaties.

• Anti-inflammatoire medicatie voorkomen activatie van ontstekingscellen, vooral mestcellen, eosinofielen en epitheelcellen, door een chloridekanaal te blokkeren en calciuminflux te voorkomen. Effectief bij milde astma, meestal worden echter inhalatie corticosteroïden gebruikt.

• Inhalatie-corticosteroïden (ICS) worden toegepast bij regelmatige en persisterende symptomen. Bijwerkingen zijn een orale Candida-infectie, heesheid, abnormale botvorming en staar. De inhalatie corticosteroïden moeten afgebouwd worden als de astma onder controle raakt. Voorbeelden van ICS zijn budesonide en fluticason.

• Orale corticosteroïden zijn nodig wanneer ICS niet werken. De dosis moet zo laag mogelijk zijn i.v.m. de bijwerkingen.

• Leukotriene-receptor antagonisten worden overwogen bij patiënten die niet te controleren zijn met lage tot middelmatige hoeveelheden van inhalatie steroïden. Hun werking is additief aan de werking van langwerkende β2 agonisten.

• Monoclonale antilichamen, zij zorgen voor modulatie van IgE-geassocieerde ontsteking. Zo blokkeert omalizumab de interactie van IgE met mestcellen en basofielen.

• Antibiotica worden vaak niet gezien als werkzame medicatie. Geel of groen sputum kan opgehoest worden in acute exacerbaties van astma, maar dit komt vaak door virale infecties. Het gebruik van antibiotica is alleen nuttig als een bacteriële diagnose is gesteld via kweek of serologie.

Acute astma exacerbaties
Patiënten met acute ernstige astma hebben vaak:

• niet de mogelijkheid om een zin af te maken in een ademteug

• een ademhalingsfrequentie ≥ 25 ademhalingen per minuut

• een tachycardie ≥ 110 slagen per minuut

• ‘Peak Expiratory Flow’ (PEF)

Tekenen van een levensbedreigende aanval:

• een stille borst, cyanose

• uitputting, verwarring of coma

• bradycardie of hypotensie

• PEF

• hoge PaCO2 > 6 kPa

• ernstige hypoxemie (PaO2

• lage en dalende arteriële pH

Er moet altijd salbutamol of terbutaline en worden zuurstof toegediend. Arteriële bloedgassen moeten worden gemeten en er moet een X-thorax worden gemaakt om een pneumothorax uit te sluiten. Als er geen verbetering is waar te nemen moeten er intraveneus β-agonisten (salbutamol of terbutaline) en/of magnesium sulfaat worden toegediend. Ook moeten hydrocortisone i.v. en prednisolone oraal worden gegeven. Als de patiënt hierop niet reageert is ventilatie vaak noodzakelijk.
Astma verbetert vaak bij kinderen als zij hun tienerjaren bereiken, maar het komt vaak terug op latere leeftijd. De luchtweg ontsteking is continue aanwezig vanaf een jonge leeftijd en blijft vaak bestaan, ook al verdwijnen de symptomen. Luchtweg remodelling leidt tot een versnelling in de achteruitgang van longfunctie over de tijd.

COPD

COPD (chronic obstructive pulmonary diseases) is een beschrijvende term voor een groep syndromen die gepaard gaat met destructie van de long en obstructie van de airflow. De Global Initiative in Obstructive Lung Disease (GOLD) beschrijft COPD als een beperking van de flow die niet volledig reversibel is. Deze beperking is daarnaast progressief en geassociëerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen.

COPD wordt veroorzaakt door langdurige blootstelling aan toxische deeltjes en gassen, zoals bij roken en luchtvervuiling. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Maar 10% van de zware rokers ontwikkelt COPD, wat duidt op individuele genetische gevoeligheid voor het ontwikkelen van de ziekte, wat ervoor pleit dat ook genetische factoren een rol spelen.

Klinische definitie COPD: gestegen productie van slijm gedurende een periode van meer dan 3 maanden per jaar, meerdere jaren achter elkaar. Een operationele definitie: ‘COPD is een ziekte die gekarakteriseerd wordt door verminderde airflow, die niet volledig reversibel is. De verminderde airflow is meestal progressief en wordt geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen.’ Vaak zijn er het hele jaar door klachten en is er een verergering in de wintermaanden. Roken is een belangrijke veroorzaker van de ziekte in 90% van de patiënten met chronische bronchitis of emfyseem. Maar ook luchtvervuiling speelt een rol bij de ontwikkeling van COPD.

Pathofysiologie

Bij COPD wordt er een verhoogd aantal mucus-producerende slijmbekercellen in de bronchiale mucosa gevonden, vooral in de grotere bronchi.

Microscopisch is een infiltratie van de wanden van de bronchi en bronchiolen te zien met acute en chronische ontstekingscellen. Er ontstaan ulcers en plaveicelepitheel vervangt het cilindrisch epitheel.

De kleine luchtwegen worden in het begin van de ziekte aangetast, aanvankelijk zonder toenemende kortademigheid. De initiële inflammatie is reversibel en kan worden gestopt door te stoppen met roken. In latere stadia is de ontsteking niet meer reversibel.

Bij COPD is sprake van twee ziekteprocessen: chronische bronchitis en longemfyseem.

Bij chronische bronchitis vindt hypertrofie van de slijmbekercellen in de bronchiaalboom plaats, met een ontsteking in de bronchi en pus in het lumen. Microscopisch is er sprake van infiltratie in de wanden van bronchi en bronchiolen met acute en chronische ontstekingscellen (CD8+). De epitheellaag ulcereert en wanneer de ulcer geneest wordt columnair epitheel vervangen door plaveiselepitheel. De ontsteking wordt gevolgd door verlittekening en remodeling waarbij de wanden dikker en de kleine luchtwegen smaller worden. In het beginstadium is de ontsteking beperkt tot de kleine luchtwegen en vaak nog reversibel wanneer wordt gestopt met roken, later zet de ontsteking door, ontstaat metaplasie van het plaveiselepitheel en fibrose van de wand van de bronchi. Het gevolg hiervan is de ontwikkeling van beperking van de luchtstroom. Wanneer de luchtwegversmalling samen gaat met emfyseem wordt de luchtstroombeperking nog ernstiger.

Bij longemfyseem is er abnormale permanente vergroting van de luchtruimtes distaal van de terminale bronchiolen, samengaand met destructie van de wanden en fibrose. In tegenstelling tot chronische bronchitis, is het primaire pathologische effect van emfyseem niet in de luchtwegen aanwezig, maar in de wanden van de luchtwegen, er is verlies van de elastische retractiekracht met collaps van de kleine luchtwegen tijdens expiratie. Er is progressieve dyspneu met non-reversibele obstructie, zonder productieve hoest.
Bij longemfyseem kan sprake zijn van distensie en schade van longweefsel vooral rond de respiratoire bronchiolen waarbij de meer distale alveolaire ductuli bespaard blijven (centri-acinair emfyseem, geassocieerd met langdurig roken), de hele acinus (pan-acinair emfyseem,vooral bij α1-antitrypsine deficiëntie) of irregulaire verlittekening en schade (irregulair emfyseem). Het is belangrijk dat dit slechts een pathologisch verschil is, de klinische presentatie is het zelfde.

Gevolgen van emfyseem:

• Beperking van de flow en ‘air trapping’.

• Afgenomen elastische retractiekracht: toename TLC en RV, afgenomen gastransport (door afgenomen alveoli).

• V/Q-mismatch leidt tot een afgenomen PaO₂ en toegenomen ademarbeid. Dit wordt deels veroorzaakt door muceuze plugs in de kleine luchtwegen door chronische inflammamatie en deels door omdat de kleine luchtwegen snel samenvallen (door verminderde elastische retractiekracht).

• In het begin: ‘pink puffer’, de patiënt probeert de PaCO₂ binnen normale waardes te houden door een verhoogde ademarbeid. Later: ‘blue bloater’, de patiënt is ongevoelig voor een hoog PaCO₂ en de ademarbeid is afhankelijk van hypoxemie. Zuurstof toedienen heeft dan een negatief effect omdat de ademarbeid dan afneemt (en daardoor PaCO₂ nog meer toeneemt).

Bij COPD zijn dus drie mechanismen belangrijk: verlies van elasticiteit door emfyseem wat leidt tot collaps, de inflammatie en het verbindweefselen versmallen de kleine luchtwegen en mucus-secretie verstopt de luchtwegen. Dit alles leidt tot hyperinflatie van de longen en kortademigheid.

Pathogenese

Bij de pathogenese van COPD spelen de volgende factoren een rol:

• Roken: De kleine luchtwegen van rokers zijn geïnfiltreerd door granulocyten. Deze granulocyten laten elastases en proteases vrij, welke erbij kunnen helpen om emfyseem te ontwikkelen. Ook kan de disbalans tussen protease en antiprotease schade veroorzaken. α1-antitrypsine is een serum antiprotease welke geïnactiveerd kan worden door sigarettenrook. Ook heeft de rook een negatief effect op surfactants, wat hyperinflatie van de long mogelijk maakt.

• Arbeidsverleden (vooral bij negatieve rookanamnese),

• Infectie kunnen exacerbaties van COPD veroorzaken. Goed gebruik van antibiotica en griepprikken hebben een gunstige invloed op COPD.

• α1-antitrypsine deficiëntie (voornamelijk een veroorzaker van emfyseem). α1-antitrypsine is een proteinase inhibitor die geproduceerd wordt in de lever, het inhibeert neutrofiel elastase in de long. Neutrofiel elastase is een proteolytisch enzym dat het bindweefsel van alveolaire wandjes afbreekt.

Klinische verschijnselen

Symptomen van COPD zijn hoesten met sputumproductie, piepen en een kortademigheid die zich vaak jaren na de rokershoest ontwikkelt. Verkoudheden e.a. infecties kunnen een exacerbatie met productie van purulent sputum veroorzaken. Verergering van de klachten vindt plaats bij kou, mist en luchtvervuiling. Naast de pulmonale problemen, kan ernstige COPD ook systemische effecten op cardiovasculaire functie veroorzaken zoals hypertensie, osteoporose, depressies, metabolische problemen die leiden tot gewichtsverlies en verlies van spieren wat voor zwakte zorgt.

Bij een ernstige COPD bestaat ook tachypneu met een verlengd expirium. Andere tekenen zijn hyperinflatie, gebruik van de hulpademhalingsspieren, ‘pursed lips’ en verlies van de hart- en leverdemping door hyperinflatie van de longen. Bij patiënten die nog gevoelig zijn voor CO₂ zijn vaak kortademig en zelden cyanotisch. Bij patiënten die ongevoelig zijn voor de PaCO₂ ontstaat cyanose en oedeem. Patiënten met hypercapnie hebben vaak perifere vasodilatatie en wanneer de PaCO₂ boven de 10 kPa uitkomt ontstaat er flapping tremor. Ernstige hypercapnie kan leiden tot verwardheid en toenemende duizeligheid.

Complicaties COPD

Respiratoir falen treedt op in de latere fase van COPD. Er is sprake van als de PaO₂ 2 > 7 kPa is. Dit leidt tot constrictie van de pulmonaire arteriën en daarop volgend pulmonale arteriële hypertensie.

Cor pulmonale is een hartziekte secundair aan longziekte. Het wordt gekenmerkt door pulmonale hypertensie, rechter ventrikel hypertrofie en soms rechterhartfalen. Bij LO is de patiënt centraal cyanotisch (door de longziekte) en wanneer hartfalen ontwikkeld wordt, is de patiënt kortademig en ontstaat enkeloedeem.
Voor COPD is er meestal een klinische diagnose. Er is een voorgeschiedenis van kortademigheid en sputumproductie bij een roker. Bij een voorgeschiedenis zonder roken is de werkdiagnose meestal astma, tenzij er een positieve familieanamnese is voor longziekten. De patiënt zal tekenen hebben van hyperinflatie en pursed-lip breathing.

Aanvullende diagnostiek

• Longfunctietest: daling ratio FEV₁/VC, afgenomen PEFR, normaal of toegenomen longvolume. Soms is er een beetje reversibiliteit, daarom is het onderscheid tussen astma en COPD vaak lastig.

• X-thorax: meestal normaal, er kan hyperinflatie zichtbaar zijn met een vlakker diafragma en een vergrootte anterior-posterior borstdiameter. Verder kan het hart vergroot zijn, wat suggestief is voor rechterhartfalen.

• Hoge resolutie CT-scans worden gebruikt om bullae op te sporen.

• Haemoglobine en PVC: soms compensatoir toegenomen bij hypoxemie.

• Bloedgasanalyse: meestal normaal, in later stadium hypoxemie en hypercapnie.

• Sputumonderzoek: pneumokokken, H. influenzae en M. catarrhalis kunnen voor een exacerbatie zorgen.

• ECG: bij ernstige cor pulmonale is de P-golf hoger en kan een RBT-blok zijn (RSR’ complex) en veranderingen t.g.v. de rechterventrikel hypertrofie.

• Echocardiogram is handig om de hartfunctie in te schatten bij disproportionele dyspnoe.

• Bepaling α1-anti-trypsine (normaal is 2-4 g/L)

Behandeling

Het belangrijkst is om de patiënt te laten stoppen met roken. Medicamenteuze behandeling is zowel voor korte-termijn management van exacerbaties maar ook voor verlichten van symptomen op lange termijn.

Er kan gekozen worden voor

• bronchodilatoren (zoals salbutamol, tiotropium, ipratropium): salbutamol is een β-adrenerge agonist en wordt gegeven in 200 μg per 4-6 uur. Bij ernstigere COPD wordt formoterol 12μg poeder geïnhaleerd, tweemaal daags of salmeterol 50 μg tweemaal daags.Tiotropium is een langwerkende bronchodilator die de kwaliteit van leven verbetert.

• corticosteroïden (altijd geïndiceerd bij een patiënt met symptomatische COPD omdat het voor een deel reversibel is, prednisolon wanneer FEV1 >15% toeneemt kan overgegaan worden op inhalatiecorticosteroïden). Prednisolon wordt voor 2 weken lang elke dag gegeven, in een dosis van 30 mg. Een combinatie van corticosteroiden en lang-werkende β2 agonisten beschermen tegen een verdere vermindering van de longfunctie, maar er was geen effect op de mortaliteit.

• antibiotica (verkort de duur van exacerbatie, voorkomt soms ziekenhuis opname en verdere longschade), maar een langdurige behandeling wordt afgeraden. Ze krijgen antibiotica mee naar huis die ze kunnen gebruiken zodra het sputum geel of groen wordt. De antibiotica die worden gegeven zijn amoxicilline, cefaclor, cefixime en co-amoxiclav (alternatief in geval van resistentie)

• antimucolytica reduceren de sputum viscositeit en reduceren het aantal acute exacerbaties. Er wordt een trial gedaan met carbocisteine 2,25 g per dag.

• diuretica (oedemateuze patiënten)

• zuurstoftherapie: het is gebleken dat continue zuurstoftoediening van 2L/min het leven kan verlengen. Het doel is om een saturatie van boven de 90% te krijgen en de 5-jaars overleving neemt sterk toe. Dit kan het best worden bereikt met een zuurstof concentrator, omdat het met zuurstofcilinders veel te duur zou worden. Er zouden 20 cilinders per week nodig zijn.

Daarnaast moet complicaties zoals hartfalen eventueel ook behandeld worden.

Bij respiratoir falen is het doel de PaO₂ te doen toenemen door continue toediening van zuurstof. In type I falen is de PaO₂ laag en de PaCO₂ laag en kan zoveel zuurstof als nodig toegediend worden. In type II falen is de PaCO₂ verhoogd (er is sprake van verminderde prikkel voor ademcentrum) en zal zuurstof toedienen leiden tot een verdere toename van respiratoir falen. Gevaar is dat de pH te snel daalt.

Andere maatregelen die verder kunnen worden genomen zijn:

• Verwijderen van secreet (patiënten worden aangemoedigd om goed te hoesten).

• Jaarlijkse vaccinaties tegen griep en één dosis tegen de polyvalente pneumococcen polysaccharide.

• α1-antitripsine vervangen: wekelijks of maandelijks.

• Het behandelen van het hartfalen

• Secundaire polycythaemie als de PCV >55%

• Salbutamol voor pulmonaire hypertensie

• Anti-leukotrine agents

• Ondersteuning van de ademhaling en stimuleren van de ademhaling.

• Ambulante continue zuurstoftoediening (voor de patiënt thuis) is mogelijk en heeft bewezen een hogere overleving te geven. Er moet dan continue 2 L O2 toegediend worden, met het streven de saturatie het grootste deel van de dag >90% te houden.

• Een bullectomie, verwijderen van emfyseem, levert een reductie van het longvolume maar een verbetering van de elastische retractiekracht en flowbeperking op. Dit geldt echter alleen voor patiënten met ernstige COPD (FEV1

Acute exacerbatie van COPD

• Zuurstoftherapie

• Verwijderen van het secreet

• Respiratoir support/stimulatie

• Corticosteroiden

Prognose

50% van de patiënten met ernstige dyspneu overlijdt

• BODE 0-2: mortaliteit van 10%

• BODE 7-10: mortaliteit van 80%

Restrictieve longziekten

Restrictieve longziekten worden gekenmerkt door een afname in de vitale capaciteit. De FEV1 is normaal of proportioneel verlaagd. Een pure restrictieve longziekte heeft geen effect op de luchtwegen. Restrictieve longziekten worden ingedeeld in twee categorieën:

1. Chronische interstitiële en infiltratieve aandoeningen. Interstitiële longziekten zijn ziekten van het longparenchym, die worden gekarakteriseerd door inflammatie en fibrose. Dit leidt tot een verhoogde elastische retractiekracht (verminderde compliantie) van de long. Interstitiële longziekten zijn niet beperkt tot het interstitium, maar hebben ook effecten op het alveolaire epitheel en de geleidende luchtwegmucosa. Onder interstitiële longziekten vallen o.a. extrinsieke allergische alveolitis, idiopatische pulmonaire fibrose en sarcoïdose

2. Aandoeningen van de thoraxwand.

Interstitiële aandoeningen

Extrinsieke Allergische Alveolitis (EAA)
EAA is een diffuse ontstekingsreactie in kleine luchtwegen en alveoli. De ziekte ontstaat als gevolg van het inhaleren van verschillende antigenen. Meestal zijn dit microbiële sporen uit bijvoorbeeld stro, hooi of champignoncompost. EAA kent verschillende uitingsvormen, waarvan de ‘farmer’s lung’ de meest voorkomende is. Farmer’s lung kan verward worden met astma. Andere vormen komen voor bij duivenhouders, wijnbrouwers en mensen die werken met paddenstoelen.

Histologie toont een infiltraat van neutrofielen, T-lymfocyten en macrofagen in de kleine luchtwegen en alveoli. Hierdoor ontstaan granulomen met giant cells. Expositie aan een bepaald antigeen leidt tot een cellulaire respons, de depositie van immuuncomplexen en de activatie van complement. Dit leidt tot de activatie van macrofagen. Blijvende expositie aan antigenen kan leiden tot pulmonaire fibrose.

Koorts, malaise, hoest en kortademigheid ontstaan enkele uren na de blootstelling aan het antigeen. Er kan ernstige cyanose zijn door ventilatie-perfusie mismatch. Continue blootstelling leidt tot een chronische ziekte, die wordt gekarakteriseerd door gewichtsverlies, hoest en kenmerken van IPF.
Aanvullend onderzoek bestaat uit het volgende:

• X-thorax. Een thoraxfoto toont nodulaire schaduw, voornamelijk in de bovenste zones. In zeer ver gevorderde gevallen is een honingraatpatroon te zien.

• CT-scan

• Longfunctietest. Een longfunctietest toont een restrictief patroon aan met een verlaagde koolstofmonooxideuitwisseling.

• Leukocytenaantal: verhoogd in acute gevallen

• Antilichamen: IgG is tegen bepaalde antigenen zijn aanwezig in het serum. Deze zijn bewijs voor blootstelling, maar niet voor ziekte.

• Broncho-alveolaire lavage (BAL): laat een verhoogd aantal T lymfocyten en granulocyten zien.

Therapie bestaat uit het vermijden van de bron door het aanpassen van werkomstandigheden. Duivenhouders zijn vaak gehecht aan hun duiven, waardoor preventie moeilijk wordt. Prednisolon kan vroege stadia van de ziekte in regressie brengen. Fibrose is niet reversibel en kan leiden tot respiratoire insufficiëntie.

Idiopathische pulmonale fibrose (IPF)
IPF is zeldzaam en komt vooral tot uiting bij mensen boven de 60 jaar. De etiologie is onbekend. Roken, chronische aspiratie en infecties spelen mogelijk een rol.

IPF wordt gekenmerkt door fibrose van de long en subpleurale en paraseptale afwijkingen.

IPF ontstaat door exogene en endogene schade aan het epitheel. Dit heeft drie gevolgen:

1. Productie van groeifactoren. Groeifactoren stimuleren transformatie en destructie van het epitheel.

2. Activatie van macrofagen, lymfocyten, mestcellen en eosinofielen. Deze immuuncellen produceren cytokinen.

3. Productie van endotheline-1 door epitheel. Endotheline-1 veroorzaakt apoptose van epitheel.

De groeifactoren en cytokinen stimuleren de angiogenese, de proliferatie van myofibroblasten en de collageen synthese. Deze processen leiden tot fibrose.

Het histologisch patroon van IPF wordt usual interstitial pneumonia (UIP) genoemd. Kenmerkend is de ‘patchy interstitial pneumonia’: er zijn gebieden met intense schade en gebieden die relatief gespaard zijn. De laesies zijn met name subpleuraal en in de interlobulaire septa te vinden. Verwoesting van het normale alveolaire epitheel zorgt ook voor een verandering in de productie en omzetting van surfactans, waardoor de alveolaire oppervlaktespanning stijgt. Later in het verloop van de ziekte wordt progressieve alveolaire destructie gezien met grote gebieden van fibrose. De luchtwegen worden begrensd door kubisch epitheel. Op de röntgenfoto is dit te zien als een honingraatpatroon.
Symptomen zijn chronische niet-productieve hoest, kortademigheid (door vermindering van surfactans) en cyanose. Late verschijnselen zijn respiratoire insufficiëntie, pulmonale hypertensie en cor pulmonale. Er kunnen eind-inspiratoire crepitaties worden gehoord. Deze worden veroorzaakt door het opengaan van de alveoli. Als gevolg van pulmonale hypertensie kan de tweede harttoon luid zijn door krachtige sluiting van de pulmonaalklep en kan er sprake zijn van een 3^e harttoon door hypertrofie van de rechterkamer. Een aantal auto-immuunziekten is geassocieerd met IFP. Voorbeelden zijn auto-immuun hepatitis, SLE, systemische sclerose en Sjögren’s syndroom.
Aanvullend onderzoek bestaat uit het volgende:

• X-thorax: eerst ‘ground glass’, later irregulaire reticulonodulaire schaduwen en tot slot een honingraatpatroon.

• CT: subpleurale afwijkingen met honingraatpatroon en tractie bronchiëctasieën.

• Longfunctietesten: restrictief patroon.

• Bloedgassen: arteriële hypoxie. De hypoxie wordt veroorzaakt door een combinatie van diffusiestoornis en ventilatie/perfusie mismatch. Er is een normale PaCO₂ door hyperinflatie.

• BAL: verhoogd aantal cellen, voornamelijk neutrofielen en macrofagen.

• Biopsie: in sommige gevallen noodzakelijk.

De DD voor het beeld op de X-thorax bestaat uit EEA, bronchiëctasieën, linkerhartfalen, sarcoïdose en lymfangitis carcinomatosa. De mediane overleving is 5 jaar, maar bij een acute vorm is de mortaliteit erg hoog. Therapie bestaat uit prednisolon, eventueel aangevuld met azathioprine of cyclofosfamide. Ondersteunde therapie is zuurstoftoediening. In zeer ernstige ziekte kan longtransplantatie plaatsvinden.
Sarcoïdose
Sarcoïdose is een Multi systemische granulomateuze ziekte. Sarcoïdose komt meestal voor bij jongvolwassenen. De etiologie is onbekend. Waarschijnlijk spelen zowel genetische factoren als omgevingsfactoren (geografie, etniciteit, infecties, sociaal milieu, beroep) een rol.

Er is sprake van typische sarcoom granulomen, die bestaan uit epithelioid cellen, macrofagen en lymfocyten (voornamelijk T cellen). Er is een lymfopenie. De T-cellen zijn verlaagd, maar de B-cellen zijn lichtjes verhoogd. Patiënten hebben een verminderde cellulaire afweerreactie op onder andere tuberculine en Candida albicans. BAL toont toename van het aantal cellen, met name van de lymfocyten.
Transbronchiale biopsie toont een leukocyten infiltraat (met name T-cellen) van de alveolaire wand en interstitiële ruimtes.

Sarcoïdose kan vele organen aantasten, maar de meest voorkomende presentatie is met respiratoire symptomen of abnormaliteiten op de X-thorax.
Bilaterale hilaire lymfadenopathie is karakteristiek voor sarcoïdose. Dit is meestal asymptomatisch. De DD voor bilaterale hilaire lymfeadenopathie bestaat uit lymfoom, tuberculose en metastase van bronchuscarcinoom.
De sarcoïdose met pulmonaire infiltratie is progressief en kan leiden tot dyspneu d’effort en soms zelfs tot cor pulmonale en de dood. Longfunctietesten laten een typische restrictieve defect zien. De combinatie van pulmonale infiltraten en een normale longfunctietest is zeer suggestief voor sarcoïdose.
Extrapulmonale manifestaties zijn:

• Huidlaesies: komen in 10% van de gevallen voor. Sarcoïdose is de meest voorkomende oorzaak van erythema nodosum. De combinatie van bilaterale symmetrische hilaire lymfadenopatie met erythema nodosum komt alleen voor bij sarcoïdose.

• Oogaandoeningen. Anterieure uveitis komt veel voor en presenteert zich met mistig zien, pijn en een rood oog, posterior uveitis presenteert zich slechts met progressief verlies van het zicht. Soms is er sprake van conjunctivitis.

• Keratoconjunctivitis sicav en traankliervergroting

• Hypercalciëmie: in 10% van de gevallen.

• Aandoeningen van het CZS: zeldzaam (2%), maar kan leiden tot ernstige neurologische ziektes.

• Artralgie zonder erythema nodosum wordt gezien in 5% van de gevallen. Met name in de handen komen botcysten voor.

• Hepatosplenomegalie

• Hartaandoeningen: zeldzaam. Voorbeelden zijn arytmieën en hartfalen.

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• X-thorax en CT

• Volledig bloedbeeld: milde normochrome anemie met een verhoogd BSE.

• Serum biochemie: serum calcium is vaak verhoogd en er is hypergammaglobulinemie.

• Transbronchiale biopsie: positief resultaat in 90% van de gevallen van pulmonale sarcoïdose.

• Serum angiotensine-converting enzyme (ACE): twee standaard deviaties boven de normaalwaarde bij meer dan 75% van de patiënten met onbehandelde sarcoïdose. Het is nuttig om het beloop van de ziekte te volgen en is een handvat bij de behandeling met corticosteroïden.

• Longfunctietesten laten een restrictief longdefect zien in patiënten met pulmonaire infiltratie. Er is een verlaging van TLC, FEV1, FVC en gastransport.

Hilaire lymfadenopathie zonder betrokkenheid van de long behoeft geen behandeling. Persisterende infiltraten op de X-thorax of een abnormale longfunctietest zijn indicaties voor behandeling met corticosteroïden. Wanneer de ziekte niet spontaan verbetert na 6 maanden, moet behandeling met prednisolon gestart worden. Prednisolon is ook aangewezen bij oogaandoeningen, persisterende hypercalciëmie en ernstige of persisterende erythema nodosum.

Starre thoraxwand

Morbus Bechterew

De ziekte van Bechterew staat ook wel bekend als spondylitis ankylopoëtica. De ziekte veroorzaakt een starre thoraxwand, waardoor een beperking van de ademhaling ontstaat. Het is een inflammatoire ziekte die vooral de wervelkolom van jongvolwassenen aantast. De ziekte komt vaker voor bij mannen en de uiting is ook erger bij mannen. Grofweg gezegd is er sprake van een infiltraat van lymfocyten en plasmacellen en is lokale erosie van ligamentaanhechtingen (enthesitis). Als gevolg hiervan is er nieuwe botvorming: syndesmofyten.

Rond het 20^e levensjaar treden er episodes met ontsteking de sacro-iliacale gewrichten op. Daarnaast ontstaat pijn in één of beide billen, lage rugpijn en rugstijfheid (vooral ’s morgens, wordt minder door beweging). Er is ook sprake van extraspinale manifestaties, zoals uveitis en costochondritis. Wanneer de costovertebrale gewichten betrokken zijn bij de ziekte is er een meetbare reductie in de mate van borstkasverwijding. Daarnaast kunnen perifere gewrichten ook aangedaan zijn. De gewrichten zijn dan asymmetrisch aangedaan en het gaat vooral om een aantal grote gewrichten.

Aanvullend onderzoek bestaat uit:

• Bloedonderzoek: verhoogde bezinking en CRP.

• Aantonen van HLA-B27 (genetische aanleg) kan de diagnose ondersteunen.

• Röntgendiagnostiek: erosie van de sacro-iliacale gewrichten, sclerose en nieuwe botvorming bij de thoracolumbale overgang. De sacro-iliacale gewrichten kunnen uiteindelijk fuseren, net als de costovertebrale gewichten, wat leidt tot verminderde borstkasverwijding.

• MRI: sacroiliitis.

Het is belangrijk dat de diagnose zo vroeg mogelijk gesteld wordt om nieuwe botvorming te voorkomen. Ochtendgymnastiek wordt toegepast om de beweeglijkheid van de wervelkolom, houding en flexibiliteit van de thorax te behouden. Wanneer dit niet gedaan wordt en de pijn te erg is, kan het leiden tot kyfose en atrofie van paraspinale spieren. Pijn en stijfheid kunnen gecontroleerd worden met NSAIDs en anti-TNF-alfa is effectief gebleken bij ernstige ziekte.

Met bewegingsoefeningen en pijnstilling is de prognose uitstekend. De beperkte bewegingsmogelijkheden van de thoraxwand kunnen worden gecompenseerd door het diafragma, zodat het effect op de ademhaling gering is.

Kyphoscoliose

Kyphoscoliose kan aangeboren zijn, ontstaan door ziekte van de wervels (tbc, osteomalacie) of ontstaan door neuromusculaire ziekten, zoals poliomyelitis. Het effect op de ademhaling is ernstig en het kan lijden tot respiratoir falen en zelfs overlijden rond het 40^e-60^e levensjaar. Kyphoscoliose moet dan ook in een zo vroeg mogelijk stadium gecorrigeerd worden met behulp van chirurgie of trainingen. Positievedrukventilatie met een nasaal masker is de voorkeursbehandeling in het geval van respiratoire insufficiëntie.

Diafragmaparalyse

Unilaterale diafragmaparalyse is vaak asymptomatisch. Het aangedane deel van het diafragma is vaak verhoogd en beweegt paradoxaal bij inademing. Het wordt gediagnosticeerd wanneer iemand snuift en daarbij de geparalyseerde diafragmahelft omhoog gaat en de niet aangedane diafragmahelft daalt. Oorzaken zijn:

• Chirurgie

• Bronchuscarcinoom met betrokkenheid van de n. phrenicus

• Neurologische aandoeningen zoals poliomyelitis en herpes zoster

• Trauma: cervicale wervelkolom, schade bij de geboorte, v. subclavia punctie

• Infectie: TBC, pneumonie, syfilis, pneumonie

Bilaterale diafragmaparalyse leidt tot kortademigheid in liggende positie en is een oorzaak van slaapapneu. Het teugvolume is afgenomen en de ademhalingsfrequentie is verhoogd. Bij snuiven wordt een paradoxale binnenwaartse beweging van de buikwand gezien. Oorzaken zijn:

• Virale infecties

• Multiple sclerose

• Motorneuronaandoeningen

• Poliomyelitis

• Guillain-Barré syndroom

• Zeldzame spierziekten.

De behandeling bestaat uit het toedienen van impulsen aan het diafragma of ’s nachts ventilatie.

Hernia diafragmatica

Een hernia ontstaat meestal door de oesofageale hiatus.