Stofwisseling II Collegeaantekeningen week 4, verplichte stof week 4 en 5

Deze samenvatting is geschreven in collegejaar 2012-2013.

Deel 1 – Hoorcolleges week 4

HC 18 – De lever

De lever zit rechtsboven in de buik en heeft afvoergang voor de gal. De lever produceert gal dat vervolgens via de ductus hepaticus en de ductus choledochus wordt afgevoerd naar het duodenum. In de galblaas wordt de gal tijdelijk opgeslagen. Na inname van de maaltijd wordt er CCK (cholecystokinine) geproduceerd door cellen in de duodenumwand. Dit hormoon zorgt ervoor dat de galbaas contraheert waardoor gal in het duodenum terecht komt en zijn werk kan verrichten. Functies van de lever zijn:

-          Synthese van veel onmisbare eiwitten zoals albumine en stollingsfactoren. Als de lever niet goed werkt door bijvoorbeeld levercirrose, ontstaan er problemen met deze eiwitten.

-          Metabolisme van koolhydraten, vet en eiwitten.

-          Ontgifting van stoffen die via de poortader worden aangevoerd vanuit de darm, zoals ammoniak. Belangrijke enzymen daarbij zijn de CYP450-enzymen.

-          Uitscheiding van stoffen die het lichaam kwijt moet via de gal. Vaak worden deze stoffen eerst omgezet in een hydrofiele metaboliet. Voorbeelden zijn medicamenten, cholesterol en bilirubine.

Midden in het leverlobje ligt de centrale vene. De lever heeft eigenlijk een dubbele bloedvoorziening: via de poortader en via de a. hepatica wordt zuurstofrijk bloed aangevoerd. Er heerst een soort tegenstroomprincipe van zuurstofrijk en zuurstofarm bloed. Zuurstofrijk bloed gaat van de sinusoïde naar de centrale vene. Het bloed wat uit de vena portae afkomstig is moet gefilterd worden. De hoogste concentratie gifstoffen ligt in de buurt van zone 1 (portaal driehoekje).

hoe testen we de toestand van de lever?

-        Bloedtests

-        bilirubine (uitscheidingsfunctie van de lever)

-        albumine, stollingsstatus (PT, protrombinetijd: INR (mate voor bloedstollingsfactoren))

-        ALT en AST (intracytoplasmatische enzymen, verhoogd bij levercel verval)

-        alkalische fosfatase/gamma GT (enzym apicale membraan: bij stuwing in galwegen of kleine galgangetjes)

-        glucose (synthese functie)

-        Radiologisch onderzoek

-        echografie van de lever en galwegen (cirrose is soms te zien, galwegstuwing zich uitend door verwijde galwegen)

-        eventueel CT-scan of MRI-scan van de lever

Bloedafwijkingen bij leverziekten

Kleinste galgangetje: canaliculus
In de levercel zelf is er intracytoplasmatisch ASAT, ALAT die verhogen bij levercel degeneratie

Aan de apicale zijde alkalische fosfatase/gamma GT.

We maken onderscheid tussen:

-          Intrahepatische ziekten.

o        Alcohol. Alcohol is in Nederland nog steeds de meest frequente oorzaak van leverziekte en cirrose. De verhoging van ASAT en ALAT is vaak hoger dan 2.  Vaak wordt er ook een verhoging in het gamma GT gezien. De behandeling bestaat uit het stoppen met alcohol waarbij een gecompenseerde levercirrose zelfs een stuk beter kan worden.

o        Steatose/non alcoholische steatohepatitis. Steatose is een aandoening waarbij er vet is in de lever en de steatohepatitis is een vorm die progressie kan vertonen naar cirrose. Het gaat vaak om een adipeuse patiënt met DM. Het beloop is relatief benigne en heeft met insulineresistentie en een eetpatroon te maken. In 10% van de gevallen is er een progressie naar cirrosse/fibrose. De behandeling bestaat uit afvallen.

§         Virale hepatitis (A, B, C).

o        Stapelingsziekten (hemochromatose). Hematochromatose is een autosomaal recessieve aandoening waarbij stapeling van excessieve hoeveelheden ijzer in diverse organen optreedt door te veel opname in de dunne darm. Om de diagnose te stellen wordt een bloedonderzoek gedaan. Hier worden vaak leverfunctiestoornissen gezien wanneer er teveel ijzer in de lever is gestapeld. De verhoogde hoeveelheid ijzer in het lichaam (serum Fe, ijzerbindingscapaciteit en ferritine) moet hoger zijn dan 45% (als het hoger is moet er DNA diagnostiek worden verricht: genetische test voor mutatie). Eerste graads familieleden moeten gescreend worden. Broers en zusters hebben veel meer DNA overeenkomst dan kinderen. IJzer kan zich naast de lever ook ophopen in bijvoorbeeld de pancreas (dan ontstaat diabetes) en in andere organen. Er kunnen ook gewrichtsklachten, hypotensie of hypofyseproblemen ontstaan. Behandeling is door middel van aderlating en het liefst in een vroeg stadium ter voorkoming van orgaanschade.

o        Medicamenten.

o        Auto-immuun hepatitis. Dit is een hepatitis waarbij de lichaamseigen afweer de levercellen van de patiënt aanpakt en ten gronde richt. Dit betreft vaak jonge vrouwen die een auto-immuunziekte hebben, zoals schildklier (hyperthyreoïdie), coeliakie, DM. In het bloed worden vaak hele hoge ASAT en ALAT waarden gevonden. De diagnose wordt gesteld met behulp van het IgG totaal, ANF en antilichamen tegen glad spierweefsel. Als er niet behandeld wordt met prednison of imuran ontstaat er binnen enkele maanden cirrose en komt de patiënt te overlijden (slechte prognose met grote kans op overlijden). Het is een relatief zeldzame, maar belangrijke ziekte omdat de behandeling levensreddend is. De behandeling bestaat uit prednison en op langere termijn imuran.

-          Posthepatische ziekten.

o        Galwegstenen.

o        Galwegcarcinoom.

o        Pancreascarcinoom.

De anamnese, het bloedonderzoek en echografie kunnen helpen bij het maken van onderscheid tussen intrahepatische of posthepatische ziekten. Met echografie kunnen leverziekte, verwijde galwegen, galstenen of een pancreastumor worden aangetoond. In de bloedwaarden bij leverziekten kunnen twee type afwijkingen worden onderscheiden:

-          Stoornissen door levercelbeschadiging: allerlei stoffen in het cytoplasma komen vrij omdat de cellen kapot gaan, waaronder:

o        ASAT.

o        ALAT.

o        LADH.

-          Stoornissen door cholestase (stilstaan van de galstroom). Hierbij wordt in eerste instantie gezien dat enzymen die zich bevinden in de apicale membraan van de lever verhoogd zijn:

o        Alkalisch fosfatase.

o        Gamma GT.

Levercirrose is geen oorzaak maar een gevolg van diverse leverziekten. Hierbij treedt een sterke verbindweefseling op wat allerlei akelige effecten kan hebben. Met behulp van een biopt kunnen 4 stadia worden onderscheiden, bij stadium 0 is er niks aan de hand, bij stadium 4 wordt gesproken van cirrose. Daartussen liggen stadia in oplopende mate van ernst.

Een verhoogd bilirubine in het bloed kan verschillende oorzaken hebben. De lever kan zijn werk niet doen of er kan teveel aanbod van bilirubine zijn. Ook kunnen patiënten lijden aan een hemolytische ziekte waardoor bloed te snel wordt afgebroken. Het geconjugeerde bilirubine wordt in de lever geconjugeerd zodat het oplosbaar is in water. Bij patiënten met een hemolytische ziekte is de capaciteit van dit systeem laag waardoor er dus een verhoogd gehalte ongeconjugeerd bilirubine in het bloed wordt gevonden en daarmee een verhoogde kans op neerslaan in galblaas en galwegen. Dit leidt tot pigmentstenen.

Het syndroom van Gilbert is een syndroom waarbij de patiënten een mutatie hebben in het enzym dat verantwoordelijk is voor de conjugatie. Ze hebben een volstrekt normale leverbiochemie maar het bilirubine is ongeconjugeerd te hoog. Deze mensen komen bij de huisarts of verzekeringsarts in de problemen ondanks dat het een goedaardige aandoening is die bij 1 op de 30 Nederlanders bestaat. Van een ziekte kan eigenlijk niet worden gesproken.

HC 19 – Leverpathologie

De lever heeft het vermogen zichzelf te regenereren. Dit is een goede eigenschap omdat er bij ziekte of resectie nieuwe cellen gevormd kunnen worden en daarmee ook de leverfunctie hersteld kan worden. Het is echter ook de grootste valkuil van de lever.

Een normale lever bestaat uit portale gebieden, een sinusoïdaal systeem en een centrale vene. Er zijn twee pathofysiologische theorieën over hoe je het beste naar de lever kunt kijken:

-          Het klassieke lobulus model. Dit model gaat ervan uit dat er in het centrum van de lobulus en centrale vene zit en op de punten van de zeshoek de portale gebieden. De aanvoer is afkomstig van het portale gebied.

-          Het acinus model van Rappaport. Dit model gaat ervan uit dat het portale gebied zich juist in het midden van de zeshoek bevindt en de centrale venen op de punten. Dit model is histopathologisch veel moeilijker te herkennen en zegt meer iets over de functie.

In het portale gebied komen de galgang, de v. portae en de a. hepatica propria uit. Samen diffundeert dat bloed in de sinusoïden van de lobulus. Het gebied rond de protale gebieden (zone 1) wordt het beste van zuurstof voorzien, het middengebied (zone 2) krijgt minder zuurstof en is kwetsbaarder voor allerlei stoornissen in de bloedvoorziening en het laatste gebied (zone 3) is het slechtst van zuurstof voorzien. De periportale hepatocyten raken het eerst gestresst in een situatie met weinig zuurstof en verliezen het eerst hun metabole functies (aanmaak van eiwitten en stollingsfactoren en afbraak van medicijnen). Hierdoor ontstaan ziekteverschijnselen. In de laatste 20 jaar is men meer het acinus model gaan aanhouden, omdat dit meer zegt over de pathogenese van allerlei ziektebeelden. Het klassieke lobulus model wordt meer gebruikt voor statische beschrijvingen over hoe de lever is opgebouwd.

Via de centrale vene gaat het bloed naar de rechter harthelft. De centrale vene is bekleed met endotheel en vandaar uit zie je de leverplaten. Levercellen zijn in dikke platen van één cellaag dik gerangschikt. De hepatocyten zijn zelf hele grote polygonale cellen met eosinofiel cytoplasma. Tussen iedere levercel zit een sinusoïde en daarnaast weer een nieuwe plaats hepatocyten. De hepatocyten spelen een belangrijke rol bij de opslag van glycogeen en de glyconeogenese waardoor er veel glycogeen in het plasma te vinden is. Tussen de twee levercellen die in platen liggen, liggen ook hele kleine galcanaliculi. De portale gebieden bestaan altijd uit een bindweefselgebied met lymfevaten, takken van de v. portae en de a. hepatica en 1-3 galgangetjes. De vene is altijd gedilateerd en de arterie heeft een musculeuze wand. De centrale vene ligt niet in het bindweefselgebied en heeft noch een arterie, noch een galgangetje in de buurt liggen.

De gal canaliculi komen samen in de kanaaltjes van Hering en liggen steeds tussen twee hepatocyten. Deze zijn bekleed met hepatocyten en galgang epitheel. Er liggen een soort progenitor cellen (stamcellen), deze kunnen zich ontwikkelen tot cellen van galgangen en hepatocyten. De kanaaltjes van Hering liggen op de overgang naar het portale veld. De galcanaliculi komen weer samen in de grotere galgangen. Dan wordt de ductus hepaticus communis gevormd, die samen komt met de ductus cysticus en daarmee de ductus choledochus vormt. Deze mondt vervolgens uit in de papil van Vater. De galgangen zijn bekleed met kubisch tot laag cylindrisch epitheel. De sinusoïden zijn bekleed met hoog-gespecialiseerd endotheel: er zitten hele grote fenestrae in (hyper-fenestratie). Dit is, omdat er macromoleculen die zich bevinden in het portale bloed door de grote fenestrae naar de lever moeten komen met behulp van actief transport. De lever moet met al die grote moleculen allerlei synthetische eiwitten, stollingsfactoren, vetten en cholesterol maken.

De sinusoïden worden aan de endotheliale (luminale) zijde bekleed met Kupfercellen. Deze cellen filteren alle stoffen uit de darm die er niet horen zodat het niet in de longen terecht kan komen (macrofagen van de lever). Verder zijn er nog lymfocyten, met name T cellen, in de lever te vinden die ervoor zorgen dat het immuunsysteem waar nodig geactiveerd kan worden. Een hele belangrijke ruimte in de lever is de ruimte van Disse. Deze ligt tussen het sinusoïdale endotheel en de hepatocyt. Het lastige is dat het een paar uitermate belangrijke cellulaire structuren bevat, namelijk de stellate cellen. Deze worden ook wel myofibroblasten van de lever genoemd en zorgen voor de fibroneogenese van de lever en zijn verantwoordelijk voor de vorming van allerlei bindweefsel in de lever bij allerlei weefselziekten. De stellate cellen kunnen bij ziekteprocessen geactiveerd worden en zijn ook van belang voor de bloeddoorstroming (door op te zwellen en daardoor de bloedstroom dicht te knijpen) en de antigeenpresentatie (hoewel dit nog niet zeker is). Ook zijn ze belangrijk voor de opslag van vitamine A en de productie van een extracellulaire matrix (collageen) en zenuwen (autonoom zenuwstelsel).

Vitamine A is een vetoplosbaar vitamine en de stellate cellen kunnen helemaal opgezwollen zijn door de stapeling van vitamine A. op dat moment zouden de stellate cellen in de ruimte van Disse te zien kunnen zijn onder de microscoop, maar over het algemeen zijn deze niet zichtbaar.

Een andere naam voor de centrale vene is de THV, hier voeren de a. hepatica en de v. portae (30% van zuurstof en voedingsstoffen in de v. portae hepatis) hun bloed aan af (via de sinusoïden en vv. hepaticae). De centrale venen voeren het bloed af naar de v. cava superior en vervolgens naar het rechter hart. De vv. hepticae hebben in de chirurgie nog een andere functie, namelijk de onderverdeling van de lever in 8 hemodynamisch onafhankelijke leversegmenten. Een leverchirurg kan één van die venen afklemmen om te zien in welk segment van de lever vervolgens bloed blijft staan. Daarna kan hij heel elegant langs de grenzen van het segment snijden en een gedeelte van de lever verwijderen. Meestal wordt dit gedaan in het kader van metastasen of primaire tumoren.

De grootte van de hepatocyten neemt toe naarmate je ouder wordt en bevatten dan ook verouderingspigmenten: lipofuchsine pigment (met name rond de centrale vene).

Bij kinderen vindt er een hele uitgebreide extra-medullaire hematopoiëse plaats tot enkele weken na de geboorte. In de intra-uteriene fase zijn de lever en milt het meest belangrijk voor de aanmaak van bloedcellen, na de geboorte verplaatst deze functie zich naar het beenmerg in de botten. Bij kinderen zijn de leverplaten de eerste 10 jaar 2 cellagen dik in plaats van één laag dik. Hierna volgen ze het volwassen patroon. Verder zijn de levercellen bij kinderen heel klein en heel uniform. Hoe kleiner de levercellen zijn, hoe jonger ze zijn, maar ook hoe eerder ze maligne kunnen ontaarden. De cellen bij kinderen hebben heel weinig lipofuchsine pigment.

Er kunnen in de lever heel veel rare ‘insluitsels’ gevonden worden (allerlei pigmenten). Een groen pigment wat in de lever gezien kan worden is de gal. Dit kan in de lever blijven staan bij galafvloed belemmeringsziekten. De lever maakt gal en moet het uitscheiden naar de canaliculaire membraan, anders kan er intrahepatische cholestase ontstaan.

De levercellen kunnen ook oranje korreltjes bevatten, dit zijn kopermoleculen. Vaak ontstaan deze bij koperstapeling wat kan optreden bij de ziekte van Wilson (erfelijk), maar ook bij een cholestatische periode. Er wordt dan koperbindend eiwit met koper gestapeld in de periportale hepatocyten. De ziekte van Wilson komt heel weinig voor, de koperstapeling door cholestase veel vaker.

Er kunnen ook bruine korreltjes voorkomen. Deze zijn het gevolg van stofwisselingsziekten maar zullen verder niet behandeld worden.

Niet alleen verouderingspigment, maar ook ijzer zich kan stapelen in de lever. Ijzer dat stapelt in de hepatocyten kan blauw worden aangekleurd en ligt langs de canaliculaire membraan. Stapeling van ijzer in de hepatocyten wijst altijd op een erfelijke stofwisselingsstoornis. Stapeling buiten de hepatocyten wijst op een externe oorzaak van de ijzerstapeling, zodals hemolyse of bloedtransfusies. Er zijn twee vormen van ijzerstapeling:

-          Hemosiderose. Dit is een verworven vorm die de patiënt met bloedtransfusies heeft gekregen door erythrocyten van iemand anders of door hemolyse (externe of inter oorzaak).

-          Hemochromatose. Dit is een erfelijke aandoening.

Morfologische veranderingen in de hepatocyten die wijzen op ziekte, zijn:

-          Apoptose. Dit is individuele celdood.

-          Focale/spotty necrose. Hierbij gaan cellen in clusters dood (dus iets meer tegelijk dan bij apoptose).

-          Confluerende necrose. Hierbij gaan levercellen in een gebiedje tegelijk dood.

-          Piecemeal necrose (interface hepatitis).

-          Bridging necrose. Dit zijn necrotische gebieden die geassocieerd zijn met de verbindingsstukken tussen twee velden. In de lever ontstaan bindweefselsepta door de necrose. De overgebleven hepatocyten gaan regenereren waardoor er allemaal regeneratie noduli ontstaan. Dit wordt levercirrose genoemd.

Een andere belangrijke aandoening is steatose. Dit neemt epidemische vormen aan in Amerika en Australië. Het is het gevolg van een metabool syndroom, de levercellen gaan vet stapelen in het cytoplasma. Het kan variëren in ernst (gering, matig en ernstig), maar ook in plaats (pericentraal, periportaal of diffuus) of het kan micro- of macro-vesiculair zijn. Het ontstaat door een slechte voeding en insulineresistentie. De levercellen slaan vet op, maar kunnen dit uiteindelijk niet goed in hun cytoplasma houden waardoor ze ten gronde gaan. Dit zorgt voor activatie van de stellate cellen waardoor er littekenvorming ontstaat. Uiteindelijk eindigt steatose in een levercirrose. De enige therapie is met een uiteindelijke levertransplantatie.

De lever is een heel belangrijk orgaan maar niemand weet precies hoe het benaderd moet worden. De meeste ziektes die zich in het lichaam afspelen hebben ook hun reactie op de lever. De lever is dus bijna altijd betrokken wanneer er een probleem is in het lichaam.

Typisch is de lever ziek wanneer het hart ziek is. Als het hart te weinig bloed rondpompt krijgt de lever hier last van (zuurstofgebrek). Hierdoor ontstaat littekenweefsel bij de pericentrale hepatocyten. Bij rechtscompensatie blijft er bloed staan in de sinusoïden, waardoor de pericentrale hepatocyten weer het meeste last hebben. Door het hart kan de lever dus last hebben van zuurstofgebrek, stuwing en compressie.

Ziekten waarbij de lever zelf ziek raakt zijn bijvoorbeeld de virale hepatotiden, dit zijn ziekten die specifiek hepatotroop zijn en de levercellen infecteren. Er zijn ook nog allerlei andere virussen die een infectie kunnen veroorzaken maar dit zijn geen primair hepatotrope virussen. Verder zijn er nog allerlei metabole ziekten, degeneratieve ziekten en ontstekingsziekten die betrokken kunnen zijn in leverpathologie. Ook alcohol en medicamenten zijn erg belangrijk.

HC 20 – virale hepatitis

Hepatitis A
Hepatitis A wordt overgedragen via de faeco-orale route. In tegenstelling tot hepatitis B en C zijn deze mensen besmettelijk. Symptomen zijn geelzucht, donkere urine en ontkleurde ontlasting. Bij kinderen is het echter vaak asymptomatisch. Vaak worden heel hoge ASAT, ALAT en bilirubine waarden gevonden. Ook wordt er anti-HAV gevonden (IgM past bij een acute infectie, IgG bij een langere infectie). 15% van de Nederlanders heeft anti-HAV, waarvan veel de infectie al hebben doorgemaakt. De behandeling is symptomatisch en de infectie is te voorkomen door vaccinatie. Je geneest volledig van hepatitis A. Hepatitis A kan gevaarlijk zijn bij mensen die al een chronische leverziekte hebben, zoals hepatitis B.

Hepatitis B
Ongeveer 2 miljard van de 6 miljard mensen heeft ooit hepatitis B doorgemaakt. Er zijn 4 miljoen mensen die lijden aan een chronische HBV, dit komt met name in Oost-Azië voor. Jaarlijks zijn er een half miljoen doden. Het is de meest voorkomende oorzaak van levercirrose wereldwijd en transmissie vindt plaats via seksueel contact. In het midden oosten wordt het ook vaak van moeder op kind overgebracht. Een volwassene krijgt vaak een acute hepatitis met geelzucht, maar in de overgrote hoeveelheid vindt ‘genezing’ plaats waardoor het virus integreert in het DNA van de levercel. Bij 10% van de mensen ontstaat een chronische hepatitis waarbij de kans op cirrose of complicaties 20% is. Op jonge leeftijd hebben de patiënten vaak geen problemen, maar later ontstaan deze door de chronische infectie vaak wel. Het lichamelijk onderzoek is afhankelijk van het stadium. In het lab worden heel hoge ASAT, ALAT en bilirubine waarden gevonden en bij een chronische hepatitis B soms een verhoogd ASAT en ALAT. Een hepatitis B drager heeft een normaal ASAT en ALAT en weinig virus. Er wordt gescreend op HBsAg (surface eiwit), Anti HBc (core eiwit) en HBeAg (envelop). Er zijn een aantal uitslagen mogelijk:

·         HBsAg positief: hepatitis B, het bewijs dat je hepatitis B hebt.

·         HbsAg 6 maanden positief: chronische hepatitis B.

·         Anti-HBs positief: antilichamen tegen hepatitis B (genezen of gevaccineerd). Dit is pas na zo'n 31 weken na expositie in het bloed

·         HBeAg positief: veel virus in de circulatie.

·         HBsAg positief, HBeAg negatief, Anti HBe positief: weinig virus in de circulatie of precore mutant virus.

·         HBsAg negatief, Anti HBc positief: doorgemaakte hepatitis.

·         Anti-HBc: marker voor een hepatitis B. Deze blijft het langst bestaan en is soms het enige bewijs van een doorgemaakte hepatitis.

Bij een chronische hepatitis blijven HBsAg aantoonbaar en ook anti-HBc. HBeAg kan overgaan op anti HBe (dit betekent dat er minder virus in het bloed circuleert).
In de immunotolerante fase is er veel virus, HbeAg is positief, er is veel HBV DNA, maar de transaminase en ALAT waarden zijn normaal.
Er treedt infectie op met hepatitis B waarna er op een gegeven moment een immunoactieve fase optreedt. In deze fase valt het lichaam het virus aan, er treedt levercelverval op, ALAT raakt verhoogd HbeAg verdwijnt en anti-HBe verschijnt. Daarna treedt de ‘immune control fase’ op. Deze wordt gekenmerkt door Anti-HBe en weinig tot niet aantoonbaar virus. De ALAT waarde is normaal en het is een weinig schadelijke fase. Het virus is rustig en er is er sprake van dragerschap. Later ontsnapt het virus aan de immunocontrole waardoor er vaak een precore mutant ontstaat waardoor ondanks de aanwezigheid van het virus toch geen anti-HBe productie plaats kan vinden. De 2^e en de 4^e fase zijn de fasen waarin behandeling moet worden overwogen. In de 4^e fase hebben mensen een slechtere prognose, omdat ze verder in het ziektebeloop zijn. Er wordt gestart met de behandeling wanneer er significante leverschade aantoonbaar is (in het biopt) of als de transaminasen langer dan 3 maanden meer dan 2 x verhoogd zijn. Tegenwoordig wordt in sommige landen met virusremmers behandeld. Voorbeelden zijn nucleoside analogen (lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine) of interferon. Nucleoside analogen zorgen voor suppressie van het virus. Het voordeel is dat er vrijwel geen bijwerkingen zijn, maar een nadeel is dat de zeer langdurige behandeling de kans op resistentie verhoogt. Behandeling met interferon heeft na behandeling van een jaar maar een matige kans op succes (35%). Een voordeel is dat er wel maar één jaar behandeld hoeft te worden. Wanneer er verhoogde transaminasen zijn, als het HBeAg positief is of als er een aanwijzing is voor leverschade moet een hepatitis B patiënt worden doorverwezen.

Hepatitis C

De prevalentie is 0,4% (evenals hepatitis B). Het virus wordt overgedragen via bloedcontacten (intraveneuze drugs, eventueel via seksueel contact en vroeger met transfusie (gebeurt nog steeds in derde wereld landen)). Het risico op overdracht van het virus in een monogame relatie waarin één van de partner hepatitis C heeft is kleiner dan 1% per jaar. Bij hepatitis C wordt dan dus ook niet geadviseerd speciale voorzorgsmaatregelen te treffen. Het beloop van hepatitis C is anders dan dat van hepatitis B. 85% van de patiënten ontwikkelt een chronische infectie en 15% klaart het virus. Bij 15% van de patiënten is er na 20 jaar levercirrose. Hepatitis C moet worden aangetoond door antilichamen tegen het HCV aan te tonen. 15% van de patiënten geneest, maar houdt ook altijd anti-HCV in het bloed. Na het testen van de antilichamen kan een PCR test worden gedaan om te bepalen of het HCV RNA echt aanwezig is. Wanneer de patiënt langer dan een half jaar lijdt aan hepatitis C spreekt men pas van een chronische hepatitis C. De labwaarden (ASAT en ALAT) zijn vaak verhoogd, maar kunnen ook normaal zijn. De behandeling is duur en zwaar en gaat met behulp van interferon injecties (een ribavirine combinatie gedurende 24-48 weken). Bij 50-80% van de mensen is genezing mogelijk. Hepatitis C is dus echt te genezen met behandeling. Dit is te verklaren aan de hand van het feit dat hepatitis C een RNA virus is waardoor zijn materiaal niet integreert in het DNA van de gastheer.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een hepatitis C zijn:

·         Intraveneus drugsgebruik.

·         Transfusie van bloedproducten.

·         Dialyse patiënten.

·         Eventueel meerdere sekspartners.

·         Eventueel piercings.

·         Eventueel een tattoo.

·         Eventueel de kapper (vieze mesjes).

·         Perinatale transmissie.

·         Wonden met een naald.

50% van de mensen met een hepatitis C kent geen aantoonbare risicofactoren. Hier zou het kunnen dat de infectie veroorzaakt wordt door iets wat nog niet helemaal duidelijk is, zoals vieze mesjes bij de kapper.
Hepatitis C is een weinig symptomatische infectie tot het te laat is en er een cirrose ontstaat. De behandeling gaat met behulp van PEG interferon en ribavirine. In Egypte, Mongolië of Bolivia heeft meer dan 10% van de bevolking hepatitis C. Het kan ook van moeder op kind worden overgebracht tijdens de bevalling. Wanneer de moeder besmet is, heeft het kind een kans van 6-16% om ook besmet te zijn.
 

Hepatitis E
Hepatitis E lijkt erg op hepatitis A, het wordt ook faeco-oraal overgedragen en via varkensvlees. Het is een enkelstrengs RNA virus. In Nederland kun je ook hepatitis E oplopen.

Patiënt
Man, 64 jaar
In de jaren '70 is meneer naar Nederland gekomen. Hij is toen in het leger gegaan en na 2 maanden werd hij al ziek. Hij zag geel, was moe en voelde zich niet lekker. Aanvankelijk werd gedacht dat er iets met zijn maag aan de hand was. Later kwamen ze erachter dat het om de lever ging. Bij de diagnose hepatitis B is gestart met prednison. De lever was gevoelig, maar niet vergroot.
Jaarlijks wordt er een echo gemaakt. De lever is beschadigd en er is al duidelijk cirrose.

Meneer krijgt medicijnen die de ziekte onderdrukken.

Meneer denkt dat hij het in Suriname heeft opgelopen, maar het is niet duidelijk. Meneer is

verder heel monogaam, dus daar heeft het ook niet aan gelegen. In Suriname komt hepatitis

B veel voor, er is een kans dat hij het op jonge leeftijd via zijn moeder heeft gekregen.

Misschien is het in de militaire dienst opgevlamd. Het virus is toen in de tweede fase

gekomen. De eerste symptomen bestaan uit het gevoel dat de lever tegen de ribbenkast

aankomt, het is een onprettig gevoel. In dat geval moet hij rustig aan doen en niet piekeren.

MTE – Hepatische problematiek

Levercirrose is geen oorzaak, maar een gevolg van diverse leverziekten (meestal hepatische oorzaken). Het is een sterke verbindweefseling van de lever in combinatie met de vorming van regeneratienoduli. Als gevolg hiervan kan portaal bloed niet meer goed door de lever stromen waardoor er portale hypertensie ontstaat (-> ascites, slokdarmvarices). Uiteindelijk gaat ook de leverfunctie achteruit, waardoor er stollingsstoornissen en een laag albumine ontstaan.

Symptomen van een vergevorderde cirrose zijn geelzucht (icterus), vergrote lever en milt, gynaecomastie, jeuk en krabeffecten (door verhoogde galzouten concentratie in het bloed), spider naevi en erythema palmare.

Bij een hepatische encefalopathie is er sprake van een verhoogd ammoniak door shunting. Hierdoor wordt de patiënt suf, krijgt een omkering van dag-nachtritme, flapping tremor en kan in coma raken. Het wordt behandeld met lactulose.

Bij patiënten met levercirrose wordt er gastroscopie gedaan om eventuele varices op te sporen. Kleine varices moet vervolgd worden. Grote varices die niet gebloed hebben worden behandeld met propanolol. Grote varices die bloeden of gebloed hebben worden verwijderd door middel van endoscopische rubberband ligatie.

Ascites ontstaat als er een ophoping van bloed in de portale circulatie is en een verlaagd effectief circulerend volume. Het RAAS systeem wordt als reactie hierop geactiveerd zodat er in de nier natriumretentie plaatsvindt. Door een laag albumine neemt de colloïd osmotische druk af. Therapie is:

-         natriumbeperkt dieet: 80 mMol Na+, is 2 gram Na+ = 5 gram NaCl

-         diuretica: spironolacton en furosemide

Ascites kan veroorzaakt worden door cirrose, maar ook door een rechts decompensatie van het hart (kijken naar CVD in hals) of een maligniteit (peritonitis carcinomatosa). Er kan onderscheid gemaakt worden tussen deze oorzaken met behulp van een ascites punctie (albumine, totaal eiwit, cytologie: SAAG). SAAG = serum-ascites albumine gradiënt. Wanneer SAAG boven de 9 g/L is, is er portale hypertensie is (zeer betrouwbaar).

Patiënten met levercirrose hebben een lifetime risico van 30% op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Patiënten kunnen hierop gescreend worden door middel van echo, CT-scan of serum alfa foetoproteïne (tumormarker). Het hepatocellulaircarcinoom is de meest voorkomende vorm van primaire leverkanker. Het is wereldwijd de vijfde meest voorkomende kanker en de derde meest dodende kanker. De incidentie in de westerse wereld stijgt (hepatitis C epidemie, alcohol misbruik, immigratie vanuit derde wereld landen). In Nederland veroorzaakte het 566 doden in 2004. Sommige patiënten kunnen in aanmerking komen voor een leverresectie.

Bij een gedecompenseerde levercirrose wordt levertransplantie overwogen als:

-         < 65-70 jaar

-         geen recente maligniteit (behoudens hepatocellulair carcinoom)

-         geen ernstige comorbiditeit (systemische ziekten zoals diabetes)

Door middel van de Child-Pugh score kan de ernst van de ziekte vastgesteld worden en het recht op transplantatie. Tegenwoordig wordt de MELD-score (model for end stage liver disease) gebruikt. Hierbij wordt er gekeken naar het serum creatinine, bilirubine en INR. Deze score voorspelt de moraliteit na 3 maanden en wordt gebruikt om te bepalen wie voorrang heeft bij een levertransplantatie.

Deel 2 – Werkgroepen

De tekst uit de vragen en casus van de werkgroepen is afkomstig uit het Blokboek Stofwisseling II, Geneeskunde Bachelor CRU 2006, jaar 2, cursusjaar 2012-2013.

WG 7 – Lever, galblaas en galwegen

Maak een tekening van de galwegen vanaf de porta hepatis tot aan het duodenum. In deze tekening dienen zichtbaar te zijn: ductus hepaticus, ductus cysticus, galblaas, ductus choledochus, ductus pancreaticus, pars descendens duodeni, papilla duodeni major (papil van Vater), m. sfincter ampullae (sfincter van Oddi). Deze tekening moet uit het hoofd geproduceerd kunnen worden.
 

Figuur 1 - http://www.anatomie-online.com/Seiten/archv016.html

1 = duodenum, 2 = v. cava inferior, 3 = plicae circulares, 4 = papilla duodeni major en minor, 5 = ductus choledochus, 6 = ductus pancreaticus, 7 = vesica biliaris en ductus cysticus, 8 = ductus hepaticus communis, 9 = aorta abdominalis, 10 = pancreas, 11 = pancreaseilandjes.
De linker en rechter ductus hepaticus komen samen in de ductus hepaticus communis. Deze vormt samen met de ductus cysticus de ductus choledochus die samen met de ductus pancreaticus uitmondt in de papil van Vater. De ductus pancreaticus splitst zich ook in tweeën, één deel voegt zich dus samen met de ductus choledochus, het andere deel mondt uit in de papilla duodeni minor.

2. Maak een tekening waarin de onderlinge relaties van het duodenum, de pancreas, de milt, de ductus choledochus en de v. portae zijn weergegeven. Ook deze tekening moet uit het hoofd geproduceerd kunnen worden.

Figuur 2 - http://www.google.nl/imgres?imgurl=http://medicina.bloguje.cz/img/portal%2520cirk.jpg&imgrefurl=http://medicina.bloguje.cz/497483_item.php&usg=__I_IIvvO-MwTpjaw5MCZ3IYI3zRw=&h=786&w=720&sz=198&hl=nl&start=0&zoom=1&tbnid=9Tx6nX58SFS4iM:&tbnh=138&tbnw=1

3.                 Hoe is de lever microscopisch gebouwd en welke relatie heeft dit met zijn functie?
De lever is opgebouwd uit portale gebiedjes (a. hepatica, v. portae en galgangetje(s)), centrale venen en hepatocyten. Dit is voor te stellen als een soort 6-hoek. Op de punten van deze zeshoek liggen de portale gebieden, en in het midden ligt de centrale vene. De hepatocyten kunnen in zones worden ingedeeld. Zone 1 (periportaal) ligt bij de portale gebieden, zone 3 (pericentraal) bij de centrale vene, en zone 2 ligt ertussenin. In zone 1 krijgen de hepatocyten de meeste zuurstof, de meeste toxische stoffen en de meeste voedingsstoffen. In zone 1 vindt onder andere de bèta-oxidatie van vetzuren, cholesterol synthese plaats. Zone 2 is een overgangszone. In zone 3 vindt glycolyse,  lipogenese, CYP (voor detoxificatie). De stoffen worden meteen via de venen afgevoerd. Het is heel opvallend hoe de expressie van de verschillende enzymen in de lever is. In de pericentrale zone worden er veel minder enzymen tot expressie gebracht. Het is heel belangrijk dat de lever in zones is opgebouwd voor zijn functie. De hepatocyten zijn gerangschikt in celplaten van één cellaag dik, tussen twee hepatocyten zit een kleine ruimte, de galgang. Daar moet de galconcentratie behoorlijk laag zijn en vaak ook geconjugeerd om te voorkomen dat de cellen er zelf aan kapot gaan (er ligt geen epitheel). De samenstelling van de membraan rond de galcanaliculi verschilt dan die van de membraan rond de hepatocyten. De galcanaliculi liggen overal door het leverparenchym en gaat via een kanaaltje van Hering over in een ductulus. In het kanaaltje van Hering liggen progenitorcellen voor galgangen en hepatocyten. Cellen van de galgangen schijnen ook te kunnen herprogrammeren tot hepatocyten. De kupffercellen zijn ook vrij belangrijk, deze liggen in de sinusoïden (in de ruimte van Disse) en hebben een macrofaagfunctie. De sinusoïden zijn ruimtes tussen het endotheel van de bloedvaten en de hepatocyten. Hierdoor blijven de stoffen in het bloed langer staan waardoor de duur van het contact langer wordt. Hierdoor kunnen de stoffen beter en in grotere hoeveelheden worden opgenomen. Bovendien is er extra tijd voor de macrofagen om dingen op te ruimen, het is dus een soort bufferzone. 20% van de cardiac output gaat naar de lever. De cardiac output is 5 L/min, er gaat dus 1 L/min n aar de lever.

4. Leg uit hoe de lever van zuurstofrijk bloed wordt voorzien.
   70-80% van het zuurstofrijke bloed wordt aangevoerd via de v. portae en 20-30% via de a. hepatica propria.

5. Waarom is het logisch dat de lever aan het eind van het v. portae systeem ligt?
   De lever filtert afvalstoffen uit het bloed die afkomstig zijn van de darmen. Het vena portae systeem is het afvoerend systeem van de darmen. Omdat dit systeem door de lever loopt kan het bloed gezuiverd worden van ongewenste stoffen voordat het zich bij de algemene circulatie voegt.

6. Beschrijf het “countercurrent”(tegenstroom) principe voor galstroom

Het apicaal membraan omgeeft een galcanaliculus, daar worden de galzouten   afgescheiden en via bepaalde transporters komt het in het galkanaaltje. Door de           tegenovergestelde richting van bloed en gal kan er een goede uitwisseling plaatsvinden.       In de ruimte van Disse bevinden zich macrofagen die nodig zijn voor fagocytose. In de       ruimte van Disse zitten de stellate cellen die betrokken zijn bij antigeenpresentatie en de     Kupffercellen. Onder bepaalde omstandigheden kunnen de stellate cellen collageen        gaan maken en ze kunnen sterk prolifereren. Dit kan leiden tot levercirrose.
            Door het countercurrent systeem is er een constante concentratiegradiënt en kan er     continu uitwisseling van stoffen plaatsvinden.

7. Beschrijf kort de functie van de lever. Geef aan met welke bloedbepalingen we de leverfunctie in kaart kunnen brengen.
   Detoxificatie, productie van stollingsfactoren en andere eiwitten (voor de energiehuishouding), exocriene functie, endocriene functie, opslag van bloed, ijzer, glucose, glycogeen, koper, vitamine A, D en B₁₂ en productie van vitamine K. Onder de exocriene functie valt productie van gal en onder de endocriene functie productie van EPO in de embryonale fase en productie van IGF-1 in de volwassen fase. IGF-1 is een hormoon dat invloed heeft op de groeihormoon as.
   Mitochondriaal en cytoplasmatisch: ASAT en ALAT. Bij een milde hepatitis is de ALAT meer verhoogd dan ASAT (dan heb je echt te maken met necrose, komt uit de mitochondriën vrij). Als de verhouding ASAT/ALAT verhoogd is heb je echt te maken met leverschade. Een verhoogd LDH is niet specifiek voor de lever. Alkalisch fosfatase is ook niet leverspecifiek en is aanwezig aan de apicale membraan. Als er iets mis is met de galafvoer dan zie je dat dit enzym verhoogd is. Daarnaast is het gamma glutamyl transferase (GGT) verhoogd.
   Bloedbepalingen die we kunnen meten zijn ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase (apicale membraan), gamma GT (apicale membraan), bilirubine, albumine, protrombine tijd (PT), LDH en glucose. ALAT staat voor alanine aminotransferase en is aanwezig in het cytoplasma, ASAT staat voor aspartaat aminotransferase. Dit laatste enzym bevindt zich in de mitochondriën en in het cytoplasma, maar is een weinig specifieke marker, omdat het ook aanwezig is in de hartskeletpier, de hersenen, de nieren, de longen en de erytrocyten.
   Geconjugeerd bilirubine is goed oplosbaar, omdat het vastzit aan glucaronzuur (dit vindt plaats in de hepatocyt). Niet-geconjugeerd biliruubine is slecht oplosbaar, omdat het stevig vast zit aan albumine. Je ziet met name geconjugeerd bilirubine in de urine als er iets mis is. Dit heeft als resultaat lichte feces en donkere urine. Dit is bijvoorbeeld bij een obstructie van de galafvoergangen te zien. Bij ernstig leverfalen neemt het albumine gehalte af. Glucose kan ook een aanwijzing zijn voor leverschade, dan is er dus iets mis met de gluconeogenese, maar dan zit je in een ver stadium.
   De protrombinetijd is de stollingstijd, normaal is tussen 10-14 seconden. Het hoeft niet per definitie aan de lever te liggen dat er een stollingsprobleem is.

8. Beschrijf  welke oorzaken verantwoordelijk kunnen zijn voor een gestoorde stolling (PT/INR) bij een patiënt met een leverziekte en hoe de juiste oorzaak bij de individuele patiënt vastgesteld kan worden.

Je kunt problemen hebben door een tekort aan vitamine K. Het is een soort co-factor     voor enzymatische reacties. Daarnaast is het een belangrijke co-factor bij het             botmetabolisme. Het is een vetoplosbaar vitamine. De oorzaak van een tekort aan      vitamine K kan zijn een gestoorde galproductie. Vitamine K kan namelijk alleen door het ileum worden opgenomen als het goed ge-emulgeerd is door galzouten. Vaak heb je             dan ook problemen met de opname van vitamine A, E, D. Deze zijn ook vetoplosbaar. Na 48 uur wordt de test gedaan met de PT als je de patiënt vitamine K          hebt toegediend. Als het dan normaal is geworden is er dus sprake van een synthese          probleem in de lever en is er geen gestoorde opname. Daarnaast worden in de lever           stollingsfactoren geproduceerd.

9. Beschrijf de subcellulaire locatie van de belangrijkste leverenzymen in de levercel en onder welke omstandigheden die verhoogd kunnen raken.
   Zie vraag 7

10. Beschrijf wat er met bilirubine in de levercel gebeurt en waarom. Leg uit wat het syndroom van Gilbert is, en welke andere oorzaken moeten worden uitgesloten voordat de daignose “Syndroom van Gilbert” gesteld kan worden bij een patiënt met verhoogd bilirubine.
    Bilirubine wordt in de levercel geconjugeerd aan glucaronzuur voordat het wordt uitgescheiden. Bij het syndroom van Gilbert vindt conjugatie niet goed plaats van glucaronzuur. Via de enterohepatische cyclus gaat het glucaronzuur weer terug naar de lever. Iemand met het syndroom van Gilbert heeft een relatief hoge concentratie aan niet-geconjugeerde bilirubine. Uiteindelijk komt het ongeconjugeerde bilirubine wel terecht in de feces en in de urine. Je hebt echter wel een relatieve ophoping. Er is een lichte mate van geelzucht (een onnatuurlijk bruine kleur in episodes) bij mensen met het syndroom van Gilbert. Je kunt galstenen krijgen (calciumbilirubinaat slaat dan neer, waardoor je pigmentstenen krijgt). Bij jonge kinderen en baby's wil je wel behandelen, omdat het door de bloedhersenbarrière kan dringen. Deze kinderen gaan dan onder UV-licht i.v.m. eletromagnetische straling. Dit helpt bij de afbraak van bilirubine. Hematoom dat geabsorbeerd wordt en hepatitis moet je uitsluiten. Je kunt het door de reticulocyten

            Als er heel veel hemoglobine wordt vrijgemaakt daalt aanvankelijk de        haptoglobineconcentratie, omdat die bij het afbraakproces betrokken is. LDH is ook   verhoogd door een verhoogde afbraak van erytrocyten. 

11.  Geef aan welke lipiden er in de gal uitgescheiden worden , en welke functie de individuele lipiden in de gal hebben. Geef aan hoe deze lipiden in de gal uitgescheiden worden.

Cholesterol, fosfolipiden (fosfatidil choline en fosfatidil serine). Ze omgeven de hydrofobe stoffen, zodat er een goede manier van oplossen is. Verder worden uit cholesterol galzouten gemaakt in de lever. Galzouten bestaan uit galzuren en natrium. Ze worden voor een groot deel (95%) weer gerecycled via het ileum. Een teveel aan cholesterol kan eigenlijk alleen maar via de gal worden afgevoerd.

12.  Wat is de functie van gal?

Gal emulgeert vetten door de oppervlakte te vergroten waardoor lipase het vet kan afbreken. Hierdoor kan dit door de darm worden opgenomen. Ook zorgt het voor transport van lipofiele stoffen zodat deze het lichaam kunnen verlaten. Het heeft dus een onmisbare functie voor de spijsvertering.

13. Hoe werkt de galblaas?
    De galblaas is een reservoir voor de galvloeistof. Er vindt wateronttrekking plaats waardoor de gal geconcentreerder wordt. De galblaas kan zo’n 30-60 ml gal opslaan. De galblaas loopt passief vol en contraheert als er voedsel in het duodenum terecht komt. Deze prikkeling vindt plaats via CCK.
    Stoffen uit de gal worden in het ileum weer opgenomen en gaan terug naar de lever om vervolgens weer te worden uitgescheiden in de gal. 95% van de gal wordt telkens weer opgenomen in het ileum.

14. Geef aan welke twee soorten galstenen er voorkomen, waar die stenen uit bestaan en wat het onderliggende mechanisme voor hun ontstaan is.

Cholesterolstenen komen voor 80% voor en pigmentstenen voor 20%. Het onderliggende mechanisme van cholesterolstenen bestaat uit het kristalliseren van cholesterol. Dit gebeurt als er een teveel aan cholesterol is, bij ontsteking (macrofagen, bacteriën, etc.), of bij vervanging van de galblaaswand. Het heeft te maken met het dieet. Bij pigmentstenen gaat het om het neerslaan van calciumbilirubinaat. Dit is afhankelijk van het aanbod van bilirubine en de kans is dus groter dat dit ontstaat bij bijvoorbeeld het syndroom van Gilbert. Je spreekt van galstenen als ze groter zijn dan 1 mm. Als ze kleiner zijn dan 1 mm dan is het gruis.

15. Leg uit waarom galstenen meestal in de galblaas ontstaan en maar zelden in de galwegen.

Dit komt doordat in de galblaas stase is en het gal steeds geconcentreerder wordt.

16. Leg uit wat “prehepatische”, “intrahepatische” en “posthepatische” oorzaken van geelzucht zijn.

Prehepatische oorzaken  van geelzucht zijn onder andere hemolyse, of een groot hematoom. Intrahepatische oorzaken zijn onder andere hepatitis, leverfalen, cirrose, of het syndroom van Gilbert. Posthepatische oorzaken van geelzucht zijn onder andere cholestase (ontsteking, tumor) en galstenen.

17. Benoem de mogelijke onderliggende oorzaken voor het ontstaan van geelzucht en lever-biochemie stoornissen. Geef aan welke aspecten in anamnese van belang zijn om de oorzaak te achterhalen. Geef aan welk laboratorium en radiologisch onderzoek ingezet moet worden om een diagnose te stellen.

Mogelijke onderliggende oorzaken voor het ontstaan van geelzucht zijn besproken in bovenstaande vraag. Bij hepatische oorzaken zijn de ALAT, ASAT en bilirubinewaarde verhoogd. Bij posthepatische oorzaken is ook het gamma GT verhoogd. Daarnaast zie je op de echo wel eens verwijde galgangen.
Het is belangrijk te realiseren dat ook zonder geelzucht je belangrijke leverziekten kunt hebben, non alcoholische fatty liver bijvoorbeeld. Er is dan veel opslag van triglyceriden in de lever. Andere leverziekten zijn hemochromatose, primair  cholestastische aandoening (primaire biliaire cirrose, primair scleroserende cholangitis).

18. Leg uit welke aanvullende informatie een leverbiopsie kan hebben.

Het kan de verschillende stadia van levercirrose onderscheiden. Daarbij is F0 geen fibrose, F1 geringe fibrose, F2 matige fibrose, F3 ernstige  fibrose en F4 cirrose. Daarnaast kun je een tumor bekijken en intrahepatische ziekten diagnosticeren.

Casus 1

Een 46-jarige huisvrouw en moeder van 4 kinderen wordt door haar huisarts doorverwezen in verband met geelzucht en komt samen met haar echtgenoot op uw polikliniek. Bij navraag blijkt de urine de laatste tijd donker en de ontlasting licht gekleurd. Zij is ook iets misselijk maar heeft geen buikpijn of koorts. Bij lichamelijk onderzoek wordt een iets adipeuze icterische vrouw van 83 kg gezien. De tensie is 150/75, de centraal veneuze druk is normaal. De lever is 1 vinger palpabel onder de ribbenboog, de milt is niet te voelen.

1.      Welke  gegevens mist u in de anamnese?

In het buitenland geweest, familieanamnese, jeuk (galstuwing, verhoogde concentratie galzouten en bilirubine, waarom is niet bekend), alcoholgebruik, medicatie, seksueel gedrag, boerderij (Hep E), drugsgebruik

2.      Welke gegevens mist u bij het lichamelijk onderzoek?

Krabeffecten, sclerae, aanwijzingen acites (bij leverstuwing, verhoogde druk poortader door levercirrose, rechtsfalen), blauwe plekken, oedeem (verminderde synthese eiwitten).

3.      Waarom is het van belang naar de centraal veneuze druk te kijken?

Om rechtsfalen te bekijken.

4.      Op welke plaats van het lichaam wordt de icterus vastgesteld?

Sclerae, huid

5.      Welke differentiaal diagnose kunt u opstellen op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek?

Cholestase, hepatitis, leverfalen, ziekte van Wilson (koperstapeling), hemochromatose, non alcoholic fatty liver.

6.      Welke aanvullende diagnostiek acht u zinvol?

Laboratoriumonderzoek (leverenzymen, Hep, creatinine (nierstoornis)), echo.

Vervolg, casus 1

Laboratoriumonderzoek: Hb 7,8 mM, leucocytengetal 15,3 x 10⁹/L met normale differentiatie, trombocyten 145 x 10⁹/L, bilirubine totaal 168 micromol/L, bilirubine geconjugeerd 99 micromol/L, alkalisch fosfatase 143 U/L, gamma GT 190 U/L, AST 990 U/L, ALT 932 U/L, albumine 28,1 g/L, PT 17,1 seconden (controle 13,2 seconden), INR 1.32.

Lab: verhoogd ASAT, ALAT, gamma GT, bilirubine totaal, bilirubine geconjugeerd, alkalische fosfatase. PT te lang, albumine verlaagd, INR iets verhoogd, leukocyten verhoogd, trombocyten iets verlaagd.

Vragen:

1.      Geef aan, welke waarden stoornissen in de leverbiochemie betreffen en welke waarden wijzen op een stoornis in de leverfunctie.
Functie: synthese. Als dit verstoord is dan is de lever ernstig verstoord.

Biochemie: enzymen (ALAT, ASAT, gGT, AF). Verstoord bij hepatitis maar dan is de lever niet ernstig verstoord.

2.      Kan op grond van bovengenoemde gegevens met zekerheid onderscheid gemaakt worden tussen prehepatische, hepatische en posthepatische oorzaak?
Niet echt, maar hepatisch is waarschijnlijker.

3.      Een aanzienlijk deel van het bilirubine in het bloed is ongeconjugeerd. Kan er nog sprake zijn van het syndroom van Gilbert?
Nee, dat kan niet, want in de laboratoriumwaarden is verhoogd geconjugeerd bilirubine gemeten. Bovendien is bij de ziekte van Gilbert over het algemeen normale biochemie.

4.      Er is sprake van een gestoorde bloedstolling. Door welke drie oorzaken kan dat komen en zijn die mogelijkheden te onderscheiden?
- Leverfunctiestoornis (minder stollingsfactoren)
- dieetprobleem (weinig Vit K in dieet)
- galproductie (geen verwerking Vit K). 
PT meten, INR meten, Vit K injectie

5.      Met aanvullend radiologisch diagnostisch onderzoek (welk) wordt vastgesteld dat het probleem in de lever zelf zit (dus niet post-hepatisch). Is sprake van parenchymateus of cholestatisch gestoorde leverbiochemie?
Parenchymateus, want verhoogde ALAT, ASAT

Bij cholestatisch gGT en AF verhoogd en ALAT en ASAT normaal.

6.      Welke mogelijkheden van de oorspronkelijke differentiaal diagnose acht u het meest waarschijnlijk nu u de laboratoriumuitslagen en het aanvullend radiologisch onderzoek weet?
Hepatitis of levertoxiciteit

7.      Geef ook aan welk aanvullend laboratoriumonderzoek u wilt aanvragen om te differentiëren tussen de overgebleven mogelijkheden.
HBsAg, HBeAg, antiHBc, antiHBa, antinucleaire antibodies (ANF, totaal IgG) om auto-immuun te onderscheiden. Cytomegalovirus, Epstein Barr virus kunnen ook hepatitis geven. Ziekte van Wilson en hemochromatose kunnen ook problemen geven in de hepatocyt.

In de daaropvolgende weken herstelt patiënt spontaan. Zij komt na 3 maanden terug op uw polikliniek. De laboratoriumwaarden zijn geheel genormaliseerd. Wel zijn er problemen in de relationele sfeer. De patiënte overweegt een echtscheiding aan te vragen.

8.      Welke mogelijkheden uit uw differentiaal diagnose acht u nu het meest waarschijnlijk?
Viraal hepatitis, dat de echtgenoot buiten de deur heeft gesnoept

Casus 2

De heer Wang, 33 jaar, wordt door zijn huisarts doorverwezen naar de Maag-Darm-Leverarts in verband met verhoging van de transaminasen. Hij heeft geen klachten; een en ander is bij een keuring aan het licht gekomen. In de verwijsbrief staan de volgende lab. Uitslagen: Hb 8,2 mM, leucoctengetal 8,6 x 10⁹/L, trombocyten 198 x 10⁹/L, bilirubine 13 micromol/L, alkalisch fosfatase 101 U/L, gamma GT 35 U/L, AST 42 U/L, ALT 63 U/L, albumine 39,1 g/L, PT 13,1 seconden (controle 12,2 seconden). Bij lichamelijk onderzoek is patiënt iets adipeus (87 kg bij een lengte van 1.80). Verder worden er geen afwijkingen gevonden.

1.      Wat is de differentiaal diagnose van de (gering) gestoorde transaminasen?
Alleen ALAT verhoogd. Non alcoholic fatty liver, chronische hepatitis B (veel chinezen hebben dit)

2.      Welk aanvullend bloedonderzoek vraagt u aan om tussen de verschillende mogelijke oorzaken te differentiëren?
Markers voor hep B. HBsAg, HBeAg, anti-HBe etc.

3.      Uit het nader onderzoek blijkt HBsAg positief. Kan al definitief gezegd worden dat patiënt een chronische hepatitis B heeft? Wat is de mest waarschijnlijk besmettingsbron?
Bij de geboorte. Nee, want je moet eigenlijk na 6 maanden nog een keer kijken.

4.      Welk verder onderzoek vraagt u verder aan nu het HBsAg positief is?
IgM, HBeAg, HBV DNA (aantal kopieën)

5.      Uit het verder onderzoek blijkt dat ook het HBeAg positief is. Het HBV DNA is hoog (3,2 x 10⁶ IU/mL). In welk stadium van de ziekte zit patiënt?
 Immuun actieve fase, stadium 2

6.      Wanneer moet behandeling van de hepatitis B overwogen worden?
Als patiënt klachten heeft, bij ALAT en ASAT en bij >10.000 kopiëen per ml (want dan erg besmettelijk) à interferon a of nucleosides.

7.      Per 1 oktober 2011 is hepatitis B vaccinatie opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Wat zijn hiervan voordelen en nadelen?
Voordeel: bescherming

Nadeel: kosten

Patiënt 1 – Haemochromatose

Haemochromatose komt vaker bij mannen voor. Over het algemeen ontstaan er pas laat klachten, pas wanneer er heel veel ijzerstapeling plaatsvindt. Er is geen enkele relatie tussen haemochromatose en de bijbehorende klachten aangetoond. De laboratoriumuitslagen zijn normaal. Het kan zijn dat de lever vergroot is door reactieve verschijnselen, maar uiteindelijk krijgt de patiënt juist een hobbelige en knobbelige, kleine lever. Uiteindelijk ontstaat er ook levercirrose. Heaemochromatose komt voor bij 1-3% van de bevolking (de homozygote vorm), maar de prevalentie wisselt. De ijzerverzadiging is hoog omdat er veel ijzer is waardoor de verzadiging van het serum transferrine hoog is (de grens ligt meestal bij 45%). Patiënten met haemochromatose hebben een 20 maal verhoogde kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom.
IJzer is een oxidant en geeft dus radicaalschade.

De diagnose kan worden gesteld met behulp van de hepatische iron index, dit is de hoeveelheid ijzer die in de lever zit (in het biopt) gedeeld door de leeftijd. Hier zijn afkapwaardes voor. Hoewel dit de gouden standaard is voor onderzoek, wordt dit eigenlijk niet gedaan. Tegenwoordig worden de transferrine verzadiging en de ferritine spiegel geprikt. De MRI is ook een goede maat voor de ijzerverzadiging in de lever, deze kan mooi zichtbaar worden gemaakt. De behandeling bestaat uit aderlatingen. Hiermee moet wel worden opgepast dat er geen anemie wordt geïnduceerd.

Bij mannen ontstaan vaak eerder symptomen dan bij vrouwen omdat vrouwen voor de menopauze bloed verliezen. Dit kan worden gezien als een soort persoonlijke aderlating waardoor vrouwen minder geneigd zijn tot ijzerstapeling. In de differentiaaldiagnose staan: een gezonde man, levercirrose of leverfibrose (vanwege de kleine echodense lever op de echo).

Patiënt 2 – Hepatitis

Gezien de serologie gaat het hier waarschijnlijk om een hepatitis B. Hepatitis B is seksueel overdraagbaar en overdraagbaar via bloed. Typische klachten zijn: moeheid, minder eetlust, spier- en gewrichtspijn, donkere urine en wat jeuk. De moeheid wordt veroorzaakt door de virale infectie. Een infectie van de lever gaat bijna altijd gepaard met een enorme moeheid. Hierbij spelen cytokines een rol, maar ook een verminderde detoxificatie. De hepatocyten kunnen de bilirubine minder goed opvangen en conjugeren. De gewrichtsklachten zouden misschien veroorzaakt kunnen woorden door het neerslaan van stoffen in de gewrichten die normaal opgeruimd worden door de lever. Gewrichten zijn plekken in het lichaam waar veel stoffen kunnen neerslaan omdat de doorbloeding vaak slecht is. De jeuk heeft te maken met de icterus en de bilirubine, dit heeft een effect op de huid.

De lever is 2 cm onder de ribbenboog palpabel omdat hij ontstoken is (in de acute fase is de lever opgezwollen). De lever is licht pijnlijk, ook dit hoort bij een ontstekingsbeeld. De verminderde eetlust past gewoon bij het algehele ziek zijn. Het is ook één van de eerste dingen die gezien wordt bij een ammoniakverhoging. De lever is heel omvangrijk in zijn functies waardoor het moeilijk is één specifieke oorzaak aan te wijzen voor de klachten.

Alle leverenzymen zijn verhoogd omdat de hepatocyten kapot zijn als gevolg van de ontsteking. Blijkbaar zijn er nog wel genoeg over om iets op te vangen, de ontsteking is immers ook nog maar 2 weken aanwezig.

Het ASAT en ALAT zijn vaak verhoogd bij een hepatitis (en andere intrahepatische aandoeningen of parenchymafwijkingen), terwijl het AF en GGT vaak verhoogd zijn bij een afwijking in de afvoer van gal. ALAT staat voor alanine aminotransferase en ASAT voor aspartaat aminotransferase.

In de differentiaal diagnose staan de volgende aandoeningen:

-          Non-alcoholische steatotische hepatitis, nash. Hierbij zijn de transaminases meestal wat lager.

-          De drugs-gerelateerde hepatitis (komt door gebruik van bepaalde medicijnen).

-          Andere virale hepatitiden, zoals hepatitis A en C, maar ook Pfeiffer en CMV horen hiertoe.

Patiënt 3 – Leverfalen

Het gaat om leverfalen, dit wordt niet meer gecompenseerd waardoor er symptomen ontstaan:

-          Er worden niet meer genoeg stollingsfactoren geproduceerd waardoor er makkelijk een bloedneus ontstaat bij deze patiënt.

-          Toxische stoffen zoals ammoniak (geproduceerd door bacteriën in de darm) kunnen niet goed meer worden afgebroken. Ammoniak kan de BHB passeren waardoor er een hepato encephalopathie ontstaat, hierdoor kan de patiënt geestelijk traag zijn.

-          Spider naevi. Dit zijn oppervlakkige, in de huid voorkomende vaatjes die allemaal naar één punt toelopen. Het zijn niet zoveer tekenen van leverfalen, maar wel van alcoholgebruik. Ze ontstaan in het algemeen bij chronisch leverfalen.

-          Erythema palmare is een rode handpalm, ook dit treedt op bij chronisch leverlijden.

-          Gynaecomastie kan ontstaan bij de man omdat de oestrogenen niet meer goed worden afgebroken.

De lever is niet palpabel omdat het om een chronisch probleem gaat, dan is de lever kleiner. Door het alcoholgebruik zal de lever eerst groter worden, maar uiteindelijk verschrompelen.

De bloedwaarden kunnen misleidend zijn omdat er bij een levercirrose te weinig weefsel over is om afwijkende bloedwaarden te produceren. Bij een acuut probleem zijn ze verhoogd maar op een gegeven moment is er zoveel weefsel kapot dat de waarden weer normaal worden. De bilirubine waarde is ook normaal, deze zou je wel verhoogd verwachten. De vergrote milt ontstaat door stuwing. Hierdoor is er ook een kans op shunting, ook dat is een verklaring voor de normale waarden. De man zou vanwege de stuwing ook een caput medusae kunnen hebben.

Iets wat erg belangrijk is bij deze patiënten en waar ze erg gevoelig voor zijn is intracraniële drukverhoging. Hier moet de arts erg alert op zijn en moet regelmatig gemeten worden. Oedeemvorming in de hersenen is een hele vervelende complicatie, het kan getest worden met behulp van een lumbaalpunctie. Ammoniak is de oorzaak van het hersenceloedeem, dit kan namelijk de BHB passeren. Dit is ook de reden waarom de patiënt suf was. De encephalopahtie moet gegradeerd worden, dit gaat met behulp van de Glasgow coma schaal.

In de differentiaal diagnose staan leukemie en in feite alle oorzaken van leverfalen.

Patiënt 4 – Cholestase

De jeuk wordt veroorzaakt door bilirubine, evenals de donkere urine. Bilirubine komt niet meer in de ontlasting terecht waardoor deze ontkleurd. Ook de geelzucht en de krabeffecten worden door bilirubine veroorzaakt. Door de stase van gal ontstaan er verwijde galwegen. Wanneer de situatie echt ernstig is ontstaat er ook leverstuwing. De differentiaal diagnose van cholestase is enorm. Er kan onderscheid worden gemaakt in intrahepatische en extrahepatische cholestase:

-          Intrahepatische cholestase:

o        Stoornis in het transport over de membraan: progressieve familiaire intrahepatische cholestase. Op de een of andere manier gaan de galzouten dan niet goed over de membraan naar de galcanaliculi waardoor er een intrahepatische cholestase ontstaat.

o        Infectie.

o        Intoxificatie (door medicijnen met name).

o        Genetisch, bijvoorbeeld een α-1 antitrypsine deficiëntie.

o        Maligniteit.

o        Congenitaal. Dit is iets anders dan genetisch.

o        Vasculair: vaataanlegstoornissen.

-          Extrahepatische cholestase:

o        Pancreaskopcarcinoom.

o        Galwegcarcinoom.

o        Stenen.

Een intrahepatische stoornis beschrijft meestal een probleem in de vorming van de gal en een extrahepatische stoornis vaak een probleem in het transport ervan.

De leverenzymen zijn verhoogd, met name AF en GGT. Hierdoor wordt de verdenking op een extrahepatische oorzaak groter. Gal blijft staan waardoor er prikkeling plaatsvindt van de lever, hierdoor raken de leverenzymen verhoogd. De afgifte van GGT wordt in de galgangen geprikkeld door de hoge druk en de gal. De galzouten hopen zich op in de levercellen en richten daar schade aan. De verwijde galgangen wijzen ook op een extrahepatische oorzaak van het probleem. Galstenen zijn wat minder waarschijnlijk omdat de daarbij vaak optredende pijn ontbreekt.

WG 8 – Lever, galblaas en galwegen

Haemochromatose

Scenario A – Haemochromatose met levercirrose en een levercelcarcinoom

Man, 50-60 jaar, drinkt veel alcohol en rookt. Hij is bekend met haemochromatose in de familie. Hij komt omdat hij de laatste tijd erg moe is, wat is afgevallen en een vol gevoel heeft in de buik. Bij navraag blijkt hij snel blauwe plekken te hebben, bleek te zijn en snel moe te worden.

Omdat er een probleem is van de lever worden de stollingseiwitten minder goed aangemaakt waardoor de patiënten vaak sneller een bloeding krijgen (blauwe plekken). Bij levercirrose of een levercelcarcinoom is er vaak geen sprake van icterus of ascites, dit ontstaat pas laat. Patiënten met haemochromatose worden regelmatig gescreend op de ontwikkeling van een levercelcarcinoom, namelijk eens per jaar met behulp van een echo. Er is gebleken dat 27% van de geëxplanteerde levers (niet bekend met levercelcarcinoom) toch een levercelcarcinoom bevatte. Dit komt omdat dit vaak slecht op basis van symptomen vast is te stellen. Er wordt altijd een biopsie verricht, zeker als de patiënt in aanmerking komt voor transplantatie. Vaak wordt er een echo gedaan, met ook vaak nog een CT- of MRI-scan. Een echo reageert op andere zaken dan een CT-scan, daarom is deze aanvullend en is het het beste als beide worden verricht. Een dunne naald biopsie is riskant omdat er metastasering kan ontstaan wanneer er in de tumor geprikt wordt. Meestal wordt er bij een hoge verdenking op een tumor liever naar de rest van de lever gekeken omdat er dan kan worden vastgesteld of er transplantatie nodig is of dat er resectie mogelijk is. In principe wordt er altijd zowel cytologie als histologie gedaan.

Als de levercirrose nog niet heel ernstig is en er sprake is van één tumorhaard vindt er vaak resectie plaats van dat deel van de lever. Anders is er levertransplantatie nodig.

De behandeling bestaat uit aderlatingen om de haemochromatose goed te behandelen. De patiënt mag geen alcohol meer drinken, het is heel belangrijk dat duidelijk wordt gemaakt dat hij moet stoppen. Verder moet verteld worden dat hij moet uitkijken met aspirine en frequent kleine maaltijden moet eten. Verder mag de patiënt geen vitaminepillen omdat hier altijd ijzer aan wordt toegevoegd en geen rood vlees. Uiteindelijk vindt dan resectie of transplantatie plaats. Een levertransplantatie wordt niet gedaan als het carcinoom groter is dan 5 cm of als er twee of meer haarden zijn groter dan 3 cm. Deze criteria wisselen natuurlijk ook per ziekenhuis en er zijn vele ontwikkelingen in.

Een ander type casus is de volgende:

Patiënt bekend met haemochromatose komt plotseling op het spreekuur met koorts en tachycardie.

Door de levercirrose kunnen er shunts worden gemaakt waardoor stoffen die normaal door de lever uit het lichaam worden verwijderd, de lever overslaan. Hierdoor kan er een sepsis ontstaan, of een bacteriële peritonitis. Deze laatste leidt tot acute buikpijn. Een mogelijke complicatie van shunting is een bloeding (door varices).

Scenario B – Erfelijkheid en precentie van haemochromatose

De patiënt heeft nog een jongere zuster en een jongere broer, de patiënt krijgt zelf een zoon. Hoe groot is de kans dat de familieleden (broer, zus en zoon) ook haemochromatose hebben of zullen krijgen?
Haemochromatose (ijzerstapeling) is het gevolg van een toegenomen ijzerresorptie in de darm. Dit komt door een mutatie in het HFE-gen. Dit gen codeert voor een eiwit dat de hepsidine expressie moduleert. Hepsidine is een eiwit dat een centrale rol speelt in de ijzerregulatie via afbraak van ferroportine. Ferroportine zorgt ervoor dat ijzer vanuit de darm naar de circulatie kan. Wanneer er dus minder hepsidine is, is er ook minder ferroportine, en dus meer ijzerresorptie. Stapeling van ijzer is toxisch voor cellen in veel organen en kan daardoor zorgen voor chronische vermoeidheid, gewrichtsklachten, libidoverlies, infertiliteit, hepatomegalie, diabetes mellitus en huidpigmentaties. Levercirrose, decompensatio cordis en aritmieën zijn late symptomen en vormen belangrijke oorzaken van de sterfte die met haemochromatose kan samenhangen.

Er zijn twee afwijkingen in het HFE-gen bekend: de C282Y mutatie (cysteïne vervangen voor tyrosine) en de H63D mutatie (histidine vervangen voor aspartaat). Om de ziekte krijgen moet de patiënt twee exemplaren van het defecte gen hebben (dus homozygoot zijn), of allebei de mutaties (compound heterozygoot). Patiënten die homozygoot zijn voor H63D hebben meestal geen klachten en het komt ook vrijwel niet voor. 3-5% van de bevolking is heterozygoot voor C282Y. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen. De symptomen openbaren zich echter op vroegere leeftijd bij mannen vanwege de menstruatie bij premenopauzale vrouwen.
Wanneer beide ouders drager zijn heeft een kind 25% kans om de ziekte te ontwikkelen, de broers en zussen van de patiënt hebben dus in principe 25% kans op de mutaties. In de internistenrichtlijn staat dat broers en zussen in principe 1% kans hebben dat de ziekte zich uit. Ze hebben een hogere kans dan de zoon, omdat ze dezelfde ouders hebben als de patiënt. De zoon is sowieso drager, de vraag is hoe groot de kans is dat hij het andere gen krijgt.

Bij de patiënt wordt eerst onderzoek gedaan naar ijzerstapeling. Wanneer er een verhoogde ijzerverzadigingsfractie met een te hoog serumferritinine en normaal Hb wordt gevonden bestaat er zeer waarschijnlijk een primaire haemochromatose. De ferritinine waarde is wel heel aspecifiek. Daarna moet het genetisch karakter worden bepaald, dit kan worden gedaan met behulp van een DNA-test voor haemochromatose en op indicatie kunnen ook de ernst en de prognose onderzocht worden door middel van een leverbiopsie. Ook kan er gestart worden met aderlatingen in deze fase. Daarna moet er familiescreening plaatsvinden bij eerste graads familieleden.

Er zijn veel verschillen in de waarde van ijzerverzadiging waarboven van haemochromatose gesproken wordt. De richtlijn geeft een waarde van 45% aan. Als hij hoger zou liggen dan zouden patiënten in een beginstadium, en vooral vrouwen, worden gemist. Het nadeel is dat er patiënten fout positief zijn omdat ijzerstapeling ook door iets anders kan komen, bijvoorbeeld door bloedtransfusies, hemolyse of vitaminesupplementen. Één van de bekendste oorzaken van ijzerstapeling is het metabool syndroom. Hierbij treedt ook een verhoogde ijzerverzadiging op.

Er zijn twee eindstadia van haemochromatose: kanker en cirrose of het stadium waarbij er helemaal geen symptomen zijn maar waarbij de ziekte bij familieleden is vastgesteld.

Hepatitis

Scenario C – Virale hepatitis

Man/vrouw, 21 jaar, komt op het spreekuur met koorts, misselijkheid, een moeheid die al 1 tot 4 maanden bestaat, geen eetlust, een wat gelige huid en na uitvragen blijkt hij ook donkere urine te hebben. Na uitvragen van het risicogedrag blijkt het te gaan om een intraveneus drugsgebruiker.

Hierbij is de verdenking op een acute virale hepatitis groot. Deze diagnose kan worden bevestigd met behulp van serologie. Voor kenmerken van hepatitis A, B en C zie ook HC 18.

Bij hepatitis C is de kans op verticale transmissie maar heel klein, bij hepatitis B is deze groter. Hepatitis A en B zijn aandoeningen die via een T-cel respons ontstaan en hepatitis C geeft directe cytotoxische effecten. Hepatitis C heeft daarbij een hele grote kans om chronisch te worden, hepatitis B een kans van 10% en hepatitis A wordt nooit chronisch. Zwangere vrouwen hebben een grote kans op fulminante hepatitis A. Fulminant betekent heel snel en heel slecht. Er is dan echt snel transplantatie nodig.

Hepatitis C heeft een incubatietijd van 30 tot 180 dagen en hepatitis A van 15-48 dagen. Hepatitis B heeft een incubatietijd van 1 tot 4 maanden. Qua symptomen kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen de verschillende vormen van hepatitis. Hiervoor is echt bloedonderzoek nodig.

Scenario D – Chronische alcoholhepatitis

De casus is hierbij hetzelfde als bij de virale hepatitis, alleen gaat het om een patiënt die veel alcohol drinkt. De ASAT is vaak hoger dan de ALAT, terwijl bij een virale hepatitis de ALAT vaak hoger is dan de ASAT. Dit zou kunnen komen omdat de ASAT niet specifiek is voor de lever, maar ook voor andere spieren en het hart. Het is voor te stellen dat er bij alcoholgebruik ook schade is aan andere organen. De diagnose kan worden gesteld met behulp van biopsie. Er wordt dan steatose gezien (en Mallory bodies, maar dit is vrij aspecifiek). De diagnose wordt eigenlijk gesteld door andere oorzaken uit te stellen. Bij een chronische vorm heeft de patiënt exacerbaties die samengaan met de hoeveelheid drank die wordt ingenomen.
 

Leverinsufficiëntie

Scenario E – Leverinsufficiëntie met een succesvolle levertransplantatie

Man, 58 jaar, bekend met levercirrose door alcoholgebruik. Hij is gestopt met drinken en heeft geen alcohol meer gedronken. Door de buikpijn gebruikt hij echter veel paracetamol. Hij is heel erg moe, heeft buikpijn, bloedt gemakkelijk en heeft jeuk. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een man gezien die er wat suf uitziet, hij heeft blauwe plekken, gele sclerae, spider naevi, erythema palmare en gynaecomastie. De adem ruikt naar ontlasting (Fetor hepaticus). Hij heeft hyperreflexie en een floppy hand.

De fetor hepaticus komt doordat er een shunt is aangelegd langs de lever waardoor stoffen niet meer door de lever uit het bloed worden gevangen. Deze stoffen diffunderen over de wanden van de alveoli naar buiten, dit geeft een hele slechte adem. De hyperreflexie en de floppy hand zijn symptomen van encephalopathie. Er komen stoffen in de hersenen terecht die invloed hebben op zowel de perifere als de centrale neuronen.

Het ASAT, ALAT, AF en GGT zijn licht verhoogd, maar kunnen eigenlijk alle waardes aannemen want het zijn in dit geval geen echte indicatoren. Het ongeconjugeerd bilirubine is verhoogd, het serum albumine verlaagd en de protrombinetijd is verlengd.

Bij aanvullend onderzoek wordt een echo gedaan waarop een kleine lever, een grote milt en een ascites worden gezien.

Behandeling: hangt af van de oorzaak en klachten. Meestal een streng dieet waarbij de eiwitinname zorgvuldig wordt gereguleerd, alcohol moet worden gemeden en weinig Na⁺ ingenomen omdat dit de ascites kan verergeren. Door een levertransplantatie kan de patiënt volledig genezen (mits op tijd uitgevoerd), het is jammer dat maar een klein aantal van de patiënten voor een dergelijke ingreep in aanmerking komt.

De patiënt komt in aanmerking voor levertransplantatie wanneer de 1 jaars overleving zonder een transplantatie slechter is dan met een transplantatie. Hier zijn allemaal scores voor die gebaseerd zijn op bijvoorbeeld de mate van encephalopathie, de waarde van bilirubine of de creatinine waarde.

Extrahepatische fenomenen naast het ziektebeeld vormen een contra-indicatie voor transplantatie, ook al zijn ze irreversibel. Verder moet de intracraniële druk goed in de gaten worden gehouden.

Er zijn acute en chronische vormen van leverfalen. De acute vorm is geassocieerd met een encephalopathie binnen 6 maanden na het stellen van de diagnose. Deze wordt fulminant genoemd wanneer het zich snel ontwikkelt, dus als er 2 weken na het begin van de ziekte al een icterus optreedt bijvoorbeeld. Een acuut leverfalen wordt veroorzaakt door een enorme necrose, vaak veroorzaakt door paracetamolintoxicatie. De virale hepatitis zoals A en B kunnen ook acuut leverfalen veroorzaken, evenals het adenovirus en het herpesvirus.

Een chronisch leverfalen wordt veroorzaakt door alcohol. Dit eindigt in cirrose en dit kan heel geleidelijk gaan. Wel is het belangrijk dat de lever een enorme capaciteit heeft (pas bij verval van 80-90% van het weefsel is er sprake van leverinsufficiëntie). Er zijn 3 complicaties van leverfalen:

-          Encephalopathie.

-          Hepatorenaal syndroom.

-          Hepatopulmonaal syndroom. Dit gaat vaak al gepaard met multi-orgaanfalen.

Scenario F – Leverinsufficiëntie leidend tot de dood

De patiënt had blijkbaar contra-indicaties voor de levertransplantatie. Er moet nu ondersteunende therapie worden toegepast. Dit kan door middel van intraveneus mannitol. Voor de coagulopathie kunnen een plaatjestransfusie en plasma worden gegeven. Ook wordt vaak acetylcysteïne gegeven, ze denken dat dit de zuurstofaflevering in het weefsel verbeterd. Door de hypertensie heeft het lichaam vaak moeite om zuurstof te leveren naar de weefsel. Verder kan er in het geval van een hypoglycemie glucose worden gegeven. Bij een encephalopathie wordt lactulose gegeven. Dit voorkomt de bacteriële overpopulatie in de darm waardoor er minder ammoniakproductie plaatsvindt. Het is een middel tegen obstipatie, en leidt dus tot diarree. De enige therapie tegen ascites is aftappen van het vocht en vermijden van Na⁺ in de voeding. De patiënt ligt op de IC en wordt continu bewaakt, eventueel kan peritoneaal dialyse worden toegepast.

Cholestase

Scenario G + H – Acute cholestase ten gevolge van galstenen of maligniteit

Het verschil tussen galstenen en een maligniteit is dat de galstenen pijn doen en een maligniteit sluipend verloopt. De risicofactoren voor een acute cholestase door galstenen kunnen worden onthouden door de 4 F’s: female, fourty, fat en fertile. Bij een stille icterus moet een pancreaskopcarcinoom altijd worden uitgesloten.

Galstenen komen bij 13-22% van de Westerse bevolking voor. In Nederland ondergaan 21.000 patienten per jaar een cholecystectomie. Risicofactoren zijn: vrouwelijk geslacht, obees, leeftijd, sterke gewichtsreductie, zwangerschap, geneesmiddelen (oestrogenen, octreotide en parenterale voeding) en familaire belasting.

Symptomen van cholestase zijn: icterus, pruritis (heftige jeuk door ophoping van galzouten in de huid, kan behandeld worden met histamine blokkers) en xanthomata (ophopingen van cholesterol in de huid), steatorroe (vette onlasting). Als gevolg van de galstenen heeft de patiënt ook vaak pijn in het rechter bovenkwadrant (uitstralend naar de rug) na het eten van vet. Misselijkheid en intolerantie voor koffie en vet komen veel voor.

In het bloedonderzoek blijkt dat het geconjugeerd bilirubine verhoogd is en dat AF en GGT verhoogd zijn (bij zowel galstenen als een pancreaskopcarcinoom). De stollingstijd kan verlengd zijn, maar wanneer er vitamine K wordt gegeven herstelt dit zich vaak weer.

De behandeling van galstenen is een laparoscopische cholecystectomie of eventueel verwijdering van de stenen tijdens een ERCP. Een cholecystectomie wordt alleen bij symptomatisch galsteenlijden verricht. Wanneer de patiënt slechts een eenmalige aanval heeft gehad waar hij later geen last meer van heeft wordt vaak niet behandeld.

De behandeling van een maligniteit bestaat uit een Whipple operatie of een PPPD operatie. Als de patiënt hier niet voor in aanmerking komt wordt er een stent geplaatst.

Omdat een pancreaskopcarcinoom vaak pas heel laat ontdekt wordt is de prognose heel slecht.

Deel 3 – Practica

Coeliakie
Er zijn lange slanke vlokken met een stroma waar bloedvaten in lopen (donkere lijntjes) bekleed met enterocyten en slijmbekercellen te zien. Bij langdurige ernstige atrofie: crypten: de vlokken zijn weg, de lamina propria bevat ontstekingscellen in de mucosa ontstaan kloofjes/scheurtjes. Het lijkt op dikke darm, maar het is eigenlijk de dunne darm.
Pathogenese coeliakie
In tarweproducten zitten gluten (kapsel van zaadje) dat glyadine-eiwit bevat. Een bepaald type mensen is daar allergisch voor (HLA-DQ2 en DQ8) de gluten komen in het cytoplasma terecht, binden aan ttg, brengt glyadine naar antigeenpresenterende cel. Er ontstaat eiwitcomplexvorming. De T-cel gaat erop zitten en er ontwikkelen zich gesensibiliseerde T-cellen. Deze T-cellen liggen tegen glyadine aan, maar reageren met iets van de enterocyten (basaalmembraan, of borstelzoom: onbekend). De T-cel maakt de enterocyt kapot en treedt er een auto-immuunreactie op.
Ze maken dus ergens anders de cel kapot. Het kapot maken van de enterocyt zorgt voor vlokatrofie, ontsteking etc.
De gesensibiliseerde T-cellen liggen met name tussen de luminale enterocyten.
Ze sturen het B-cel systeem aan. De B-cellen moeten antilichamen maken tegen het TTG, maar ook tegen het endomysium. De antilichamen zijn aan te tonen en zo is de diagnose coeliakie te stellen.
Criteria van glutengevoelige spruw (coeliakie)
vlokatrofie

beschadiging borstelzoom

intra-epitheliale T-cellen (>20 per 100 enterocyten)

dicht lymfo-plasmocellulair ontstekingsinfiltraat in de lamina propria (productie van AL)

verhoogde mitosefrequentie in de crypten/crypthyperplasie (regeneratie van enterocyten). Het laatste is relatief, het komt doordat ze veel sneller regeneren.
Vlokatrofie en een beschadigde borstelzoom zijn major criteria, de onderste twee zie je ook bij bijvoorbeeld infecties.

Eosinofiele oesofagitis
reactieve hyperplasie van plaveiselepitheel in de slokdarm, oedeem in de extracellulaire ruimte, sterke toename van intra-epitheliale eosinofielen (>20 per 20x vergroting) etiologie onbekend, maar mogelijk/waarschijnlijk allergische reactie op voedselbestanddelen.
eosinofielen liggen in de intercellulaire ruimten, tussen de ritssluiting van desmosomen. Ze gaan naar het lumen toe. Je ziet het ook bij reflux, zuur komt langs luminale zijde, beschadigt het epitheel. Er vindt dan ook migratie plaats van eo’s naar het oppervlak.
Hoeveel eo’s zie je bij max vergroting? Veel
wat is de etiologie: onbekend
Wanneer worden er ook eo’s in de slokdarm gezien? Reflux, bepaalde medicatie, voedselallergie
 

Criteria colitis ulcerosa: macroscopie
begint altijd distaal in het rectum (proctitis ulcerosa) of linkszijdig in het colon
Diffuus en continu ontstekingsproces kan zich steeds verder naar proximaal uitbreiden. Het is te genezen als je de gehele dikke darm weghaalt. De patiënt is dan genezen.
De microscopie: diffuus en continu ontstekingsproces. Ziekte van het slijmvlies.
Cryptdistorsie, actieve ontsteking met neturofielen tussen het epitheel, epitheeldestructie, crytpabcessen, verlies van slijmbekercellen.
Uitgebreide ulceraties zijn te zien, verder zijn er resten van oorspronkelijk dikke darm mucosa. Pseudopoliepen zijn typisch voor colitis ulcerosa. Uiteindelijk wordt de hele mucosa weggeulcereerd.

Re-epithelialisatie, cryptabcessen, cryptepitheel destructie (pus en bloed in het lumen)
Cryptdistorsie: de crypten gaan een verbinding met elkaar aan. Typisch voor IBD
wat zijn de macroscopische criteria voor CU? Begint links distaal, is continu, diffuus.
Microscopisch: diffuus, geen granulomen
 

M. Crohn
criteria: discontinu, segmentaal en transmuraal ontstekingsproces van de mond tot de anus. Het kan door een resectie niet echt ‘genezen’ worden en is nooit gelokaliseerd in het rectum, wel peri-anale fistels.
Het begint vaak in het terminale ileum of elders in de dunne darm
Fatty overgrowth/creeping fat
fibrose en stenose (ileus)
fistels naar de huid of andere holle organen (vagina/blaas/darm).
De patiënten zijn nooit genezen van M. Crohn.
fissuur in de mucosa: pijpzweer
4 microscopische criteria voor MC: transmuraal, fissurerend granulomateus discontinu ontstekingsproces

Het peritoneale vet dekt het ontstoken peritoneum af

Door fibrose verlittekening in de submocsa en de subserosa kan poep etc. er niet meer doorheen.
 

Lever

Normale lever

Een normale leverlobulus bestaat uit 3 zones:

-          Zone 1 (periportaal).

-          Zone 2.

-          Zone 3 (pericentraal).

Een leverlobje bestaat uit een centrale vene, een portale driehoek (op de 6 punten van de zeshoek), sinusoïden en de ruimte van Disse. Verder zijn er ook nog Kupffercellen en stellate cellen te vinden.

Tussen zone 1 en zone 3 zitten de levercelplaten, deze worden begrensd door sinusoïden. Tussen de sinusoïden en de levercelplaten zit een ruimte die je niet ziet, maar wel belangrijk i s vanwege de stellate cellen. De stellate cellen zijn myofibroblasten, deze zorgen voor de bindweefselvorming en bevinden zich aan de leverkant van de sinusoïde.

De Kupffercellen zorgen voor het opruimen van al het afval, deze bevinden zich aan de endotheliale kant van de sinusoïden.

In een portaal gebied zitten maximaal 3 galgangen en minimaal 1 galgang. Deze galgangen zijn bekleed met kubisch of cyllindrisch epitheel, ze zijn alleen te herkennen aan de epitheliale bekleding. Verder ligt er altijd een vene en een dikwandige arterie met een musculeuze bekleding.

Normaal zitten er erythrocyten in de sinusoïden, ook zijn hier kernen van de Kupffer cellen in te zien (driehoekige kernen). Ook zijn er witte bloedcellen te zien.

Cholestase

Wanneer cholestase zo ernstig is dat de gal doorloopt tot in de portale driehoekjes vindt er galgang proliferatie plaats. Dit gaat via de progenitor cellen in de kanaaltjes van Hering. Als het steeds langer duurt kunnen er uiteindelijk ook galplugjes in de levercellen ontstaan. Uiteindelijk kan het zijn dat de gal achterblijft in de hepatocyten omdat deze het gewoon niet meer kwijt kunnen.

Haemochromatose

Haemosiderose is een ijzerstapeling in de levermacrofagen door een versterkte bloedafbraak of bloedtransfusies (een afbraakproces). Het is een verworven aandoening. De stapeling vindt primair in de Kupffer cellen plaats maar kan secundair ook in de hepatocyten plaatsvinden, maar is niet gebonden aan een bepaalde zone.

Haemochromatose is een ijzerstapeling in de hepatocyten die begint in zone 1 en is erfelijk.

Een ander bruin pigment is lipofuchsine, dit is een verouderingspigment. Het verschil met ijzer kan microscopisch niet gezien worden, maar aan de hand van de lokalisatie kan het wel vermoed worden (deze bevinden zich pericentraal).

Levernecrose

Dode levercellen zijn te herkennen aan het feit dat ze geen kern meer hebben. De hepatocyten in zone 1 hebben minder last van sterk verhoogde paracetamolspiegels, de pericentrale hepatocyten wel. Dit komt omdat paracetamol in zone 1 als eerste terecht komt, deze gaan het afbreken waarbij toxische metabolieten vrijkomen. Deze gaan via de sinusoïden naar de centrale vene waardoor de concentratie van deze stoffen in de richting van de centrale vene steeds groter wordt. Dit ook omdat de periportale hepatocyten niet al het paracetamol af kunnen breken. Er blijft nog heel veel paracetamol over en omdat de pericentrale hepatocyten al de minste zuurstof krijgen, kunnen ze dit niet goed verwerken. De pericentrale hepatocyten sterven dus als eerste. De enige therapie is een levertransplantatie.

Leverfalen

Wanneer er sprake is van een ernstige icterus die niet wordt veroorzaakt door een infectie en niet door alcohol, maar wel progressief is en gepaard gaat met hele hoge transaminasen, wijst dit op een leverfunctiestoornis en verval van levercellen. De patiënten ontwikkelen ook stollingstoornissen, een hypoglycemie en een verlaagd albumine. Oorzaken van acuut leverfalen zijn:

-          Fulminante virale hepatitis.

-          Intoxicatie, bijvoorbeeld met alcohol of paracetamol.

-          Auto-immuun hepatitis.

-          Multiple organ failure (MOF).

-          Stofwisselingsstoornissen (het syndroom van Reije).

-          Soms: chronische leverziekten en levercirrose.

-          Bij zwangerschap het HELPP syndroom, dit komt maar heel zelden voor.

Leverfalen treedt pas op bij verlies van 80-90% van de hepatocyten (er is dus een enorme reserve capaciteit).

Levercirrose door chronische HCV hepatitis

Een chronische infectie wordt gekenmerkt door lymfoïde aggregaten in het bindweefsel en regeneratie noduli. De galgangen hebben geen last van de HCV infectie en blijven dus bestaan, deze komen bij elkaar in een kluitje te liggen. De regenerende levercellen maken nieuwe galgangen aan omdat ze hun gal niet kwijt kunnen. De actieve component wordt gekenmerkt door necro-inflammatie (dode hepatocyten ten gevolge van virale replicatie). De virussen komen vrij in de omgeving en proberen de andere levercellen te infecteren. Omdat het immuunsysteem er niet in slaagt de virussen compleet de neutraliseren ontstaat er een chronische infectie.

Pre-existent weefsel heeft nog gewoon een centrale vene, maar er is bindweefsel omheen gevormd. Een regeneratie nodulus is weefsel wat zichzelf heeft geregenereerd, dit kan nooit meer naar de oorspronkelijke architectuur terugkeren en de centrale venen zijn hier dus niet meer aanwezig.

Levercirrose door alcoholische hepatitis

Alcohol zorgt in de eerste plaats voor steatose van de hepatocyten. De lever is niet gemaakt om alcohol af te breken, het eerste wat er gebeurt is een beschadiging van de enzymsystemen: de gluconeogenese kan niet meer plaatsvinden. Hierdoor gaat de lever meer vet stapelen omdat dit een simpele manier is om zich aan te passen aan de beschadiging. Bij verdere beschadiging vormen zich Mallory bodies (roze korreltjes). Dit kan ook gezien worden bij NASH en is een typisch kenmerk van degeneratie van het ER (door beschadiging door alcohol). Het resterende leverparenchym gaat eigenlijk allemaal ten gronde als gevolg van een acute alcoholintoxicatie. Hierdoor ontstaat er ook een ontstekingsinfiltraat met neutrofiele granulocyten. Deze hebben allemaal een 2 of 3 lobbige kern.

Een levercirrose is een diffuse irreversibele verbindweefseling van de lever. De proliferatie van de stellate cellen die het bindweefsel maken kan niet gestopt worden door medicijnen. De lever is progressief aan het verbindweefselen en de hepatocyten die daarin gevangen raken krijgen de neiging om te regenereren. Omdat dit niet meer lukt in hun oorspronkelijk patroon van één laag maken ze noduli. Deze drukken het bindweefsel uit elkaar waardoor er een verandering plaats vindt in de bloedtoevoer en bloedafvoer. De verandering geeft uiteindelijk een totale destructie van de oorspronkelijk architectuur van e lever. Dit geeft allemaal complicaties, met uiteindelijk arterioveneuze shunting van het portale systeem. De patiënten sterven uiteindelijk aan een massale bloeding of door een coma als gevolg van encephalopathie.

Lever bij hartfalen

Links decompensatio cordis zorgt voor steatose en een slechte oxygenatie van de hepatocyten. Dit gebeurd vooral pericentraal.

Rechts decompensatio cordis zorgt voor stuwing van het bloed in de sinusoïden (pericentraal). Dit geeft het beeld van een nootmuskaatlever. De steatose maakt de hepatocyten geel en de stuwing maakt ze rood.

Deel 4 – Verplichte literatuur week 4

De lever

Anatomie

De lever bestaat uit een rechter- en linkerlob, waarvan de scheiding tussen beide ter hoogte van de vena hepatica ligt. De rechterlob is het grootst. De lever is verder opgedeeld in 8 segmenten, elk segment heeft zijn eigen portale afvoer.

De lever wordt door twee arteriën van bloed voorzien, de arteria hepatica en de vena porta. De vena porta is verantwoordelijk voor 75% van de bloedstroom naar de lever. Het bloed van de vena porta en de arteria hepatica bereikt de lever via het hilum (porta hepatis) vanwaar het de verschillende segmenten voedt. De drainage verloopt via sinusoiden die samenkomen in de vena hepatica. De vena hepatica leidt naar de vena cava inferior.

Door het hilum lopen de vena porta, de arteria hepatica en de galgang.

De functionele eenheid van de lever is de acinus: door het parenchym lopen kleine aftakkingen van de portale triad, de afvoer geschiedt via de centrale vene. Cellen dichtbij de portale triad zijn het meest vitaal. De galgangetjes vormen de linker- en rechter hepatic duct vanuit respectievelijk de linkerleverhelft en de rechterleverhelft. Zij komen samen in de common hepatic duct. De cystic duct vormt een verbinding tussen de galblaas en de common hepatic duct. De galblaas bewaart geconcentreerde gal. Gal wordt uitgescheiden over de route cystic duct – common bile duct- papil van Vater omringt door de sfincter van Oddi – duodenum. De sfincter van Oddi ontspant rythmisch en voorkomt dat tijdens het vasten er gal in het duodenum komt.

Bron:http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://galileosm.galileosolutions.net/galileosm/accountsfiles/19/photos_A35C12FA-6656-45FB-9777-71F94A6C3731.jpg&imgrefurl=http://www.edoctoronline.com/medical-atlas.asp%3Fc%3D4%26m%3D4%26p%3D4%26cid%3D1068%26s%3D&usg...

bron: http://www.vivo.colostate.edu/hbooks/pathphys/digestion/liver/acinus.jpg

http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://usmlemd.files.wordpress.com/2008/10/biliary20tract.jpg&imgrefurl=http://usmlemd.wordpress.com/2008/10/25/best-picture-showing-the-biliary-tract-with-text/&usg=__JSIvatPzmFHqisq18zpdvjzbxMY=&h=1072&w=1190&sz=176...

Fysiologie

Functies van de lever zijn:

-          synthese en afbraak van eiwitten en aminozuren

-          synthese van coagulatiefactoren

-          glucosehomeostase

-          synthese lipoproteïnen

-          galsecretie

-          galzuurmetabolisme

-          bilirubinemetabolisme

-          hormoon inactivatie

-          medicijn inactivatie

-          immuunrespons via reticulo-endotheliale systeem

Voor gedetailleerde beschrijving, zie blokboek jaar 1.

Diagnostiek

Het is belangrijk om bij de diagnostiek onderscheid te maken tussen leverfunctie en leverchemie.

Leverfunctie parameters zijn: serum albumine en prothrombine. Dit reflecteert de synthesefunctie van de lever.

Leverchemie kan weer opgedeeld worden in hepatocellulaire schade en cholestase.

Hepatocellulaire schade parameters zijn: ASAT, ALAT (de aminotransferases)

Cholestase parameters zijn: Alkalische fosfatase (AF) en y-GT.

Wanneer het niet duidelijk wordt wat de oorzaak van de leverziekte is biedt biopsie vaak een goede diagnostische mogelijkheid.

Icterus

Iemand krijgt een gele huidskleur wanneer het serum bilirubine > 50umol/L is. Icterus wordt in het boek geclassificeerd als:

-          Hemolytisch

-          Congenitaal

-          Cholestase

In de kliniek wordt er doorgaans nog van prehepatisch – hepatisch – posthepatisch gesproken.

Hemolytische icterus

Een verhoogde afbraak van rode bloedcellen bij een hemolytische anemie leidt tot een verhoging van het serum bilirubine. De lever kan deze hogere productie meestal redelijk aan, de icterus is vaak mild tot matig. De klinische symptomen zijn afhankelijk van de oorzaak van de hemolytische anemie en kunnen zijn: anemie, icterus, splenomegalie en galstenen. Het hoge bilirubine is nog niet verwerkt door de lever, dus er is sprake van een ongeconjugeerde hyperbilirubinemie.

Congenitale icterus

Syndroom van Gilbert. Dit syndroom is de meest voorkomende oorzaak van ongeconjugeerde hyperbilirubinemie (5% van de populatie). Vaak wordt het bij toeval ontdekt. Deze patiënten hebben een verlaagde UGT-1 enzymactiviteit. Dit enzym conjugeert bilirubine.

Andere zeldzame oorzaken van congenitale icterus zijn: Crigler-Najjar syndroom, Dubin-Johnson syndroom, familiaire intrahepatische cholestase syndromen en cholestase bij zwangerschap.

Cholestase

Cholestase is meestal post-hepatisch, maar kan ook intrahepatisch zijn (dysfunctie in galsecretie van de lever). Bij post-hepatische cholestase is er een obstructie van een galgang. Klinisch is er bij beide vormen sprake van icterus, bleke ontlasting, donkere urine en geconjugeerd serum bilirubine.

Om tot een diagnose te komen is het verstandig het volgende te meten:

Virale markers, echo bovenbuik, aminotransferases, albumine en PT, bilirubine, bloedbeeld.

Op basis van deze gegevens kan er meestal een (waarschijnlijkheids)diagnose gesteld worden.

Hepatitis

Hepatitis is een ontsteking van het leverparenchym. Deze ontsteking kan zowel acuut als chronisch zijn. Een chronische hepatitis is de belangrijkste oorzaak van levercirrose en het ontwikkelen van een hepatocellulaircarcinoom.

Hepatitis A

Epidemiologie: Hepatitis A is wereldwijd de meest frequente oorzaak van hepatitis. Het is een RNA virus dat wordt verspreid via faeco-orale route. De incubatietijd is ongeveer 2-3 weken. Na infectie is de patiënt ongeveer twee weken ziek (icterus). Hepatitis A veroorzaakt nooit een chronische hepatitis. De mortaliteit is erg laag.

Diagnostiek: Het virus is al vroeg in de faeces aantoonbaar. Na een kleine twee weken beginnen de transaminasen (mn ALAT) te stijgen. Deze stijging vindt een aantal dagen voor het begin van de icterus plaats. Na 3 weken is IgM HAV positief. Deze blijft positief tot week 8 en weerspiegelt een acute infectie. Na 4,5 weken is IgG HAV positief voor de rest van je leven.

Er zijn niet meer diagnostische testen nodig om de ziekte aan te tonen. Wel moet de leverchemie vervolgd worden tot de waarden weer normaal zijn.

Behandeling: Spontaan herstel. Advies om tijdelijk geen alcohol te nemen.

Hepatitis B

Er zijn wereldwijd 300 miljoen mensen besmet met het hepatitis B virus. Het komt voor op alle leeftijden.

Het DNS virus verspreidt zich via het bloed. De incubatietijd is een tot vijf maanden.

Het is belangrijk om de verschillende HBV eiwitten te kennen. Het virion bestaat uit een kern en oppervlakte eiwitten (surface proteins). Het surface antigeen, HBsAg heeft vele subtypes: A-G. Het kerneiwit (core) is HBcAg en bevat het DNA. HBeAg is een eiwit dat gevormd wordt door self-cleavage van het pre-core/ core eiwit. Anti-HBc is hetzelfde als IgM.

Interessant is dat HBV zelf niet schadelijk is voor de hepatocyt, maar het is de immunologische respons op de HBV die schade aanricht.

Kliniek: Gelijk aan HAV. In een kwart van de gevallen zijn er extrahepatische manifestaties zoals een rash, polyartritits en koorts. De meerderheid van de patiënten hersteld volledig. De ziekte kan chronisch worden en er is een verhoogde kans op het ontwikkelen van een hepatocellulair carcinoom. Een op de tien mensen wordt na het doormaken van HBV infectie asymptomatisch drager.

Diagnostiek: Er wordt altijd eerst gekeken of HBsAg positief is. Zoja, wordt er een compleet viraal profiel geprikt.

Behandeling: Symptomatisch bij acute infectie. Bij chronische infectie Bij chronische infectie zijn peg-interferon, lamivudine en adefovir werkzaam. Spontane seroconversie treedt bij 10% van de patiënten per jaar op.

Profylaxe: actieve immunisatie dmv een recombinant gistvaccin. Passieve immunisatie dmv HBIg i.m. Alle medische staf behoren een gecombineerde profylaxe te krijgen (zowel actieve als passieve immunisatie). Voor alle babies van HBsAg-positieve moeders en sexuele partners van HBsAg-positieve mensen geldt dit ook.

Acute HBV

http://www.haps.nsw.gov.au/userData/img/hepB1.jpg

Chronische HBV

http://www.haps.nsw.gov.au/userData/img/hepB2.jpg

Hepatitis D

Spreiding virus: via bloed, saliva of sperma.

Incubatie: een tot vijf maanden.

Microbiologie: Het is een incompleet RNA-virus dat omvangen wordt door een HBsAg-schil. Het heeft HBV nodig om geactiveerd te worden en kan niet op zichzelf repliceren. HDV en HBV kunnen een co-infectie zijn, maar ook een superinfectie (opleving van de chronisch HBV). Antivirale middelen en interferon lijken bij chronische HDV niet werkzaam.

Diagnostiek: IgM anti-delta en Igm anti-HBc. Na zes weken vervangt de IgG anti-delta de IgM anti-delta. 

Behandeling: Symptomatisch.

Profylaxe: actieve immunisatie dmv het HBV vaccin.

Hepatitis C

Epidemiologie: Er is een hoge incidentie bij intraveneuze drugsgebruikers (80%) en mensen met hemofilie (vanwege besmette bloedproducten).

Spreiding virus: via bloed.

Incubatie: een tot vijf maanden.

Microbiologie: Het is een RNA-virus van de Flaviviridae-familie.

Kliniek: De meeste acute en chronische infecties zijn asymptomatisch. Symptomen zijn malaise, icterus en verhoogde transaminasen. Extrahepatische verschijnselen zijn mogelijk. 85% maakt een progressie naar chronische hepatitis door. Bij 15-20% ontstaat er in de loop der jaren levercirrose. En 10% krijgt een hepatocellulair carcinoom.

Diagnostiek: HCV RNA is detecteerbaar vanaf één a twee weken na infectie. Na zes weken is anti-HCV meestal positief.

Behandeling: Peg-interferon wordt gegeven om chronische infectie te voorkomen. Als er sprake is van een chronische infectie  geeft men een combinatie van peg-interferon en ribavirine. De prognose is sterk afhankelijk van het genotype. Chronische hepatitis C met genotype 1 heeft een curatiekans van ongeveer 45%. Bij genotype 2 en 3 is de curatiekans 80%. Als 6 maanden na behandeling nog steeds geen seroconversie heeft plaatsgevonden is genezing bijna niet meer mogelijk.

Alcoholgebruik vergroot het risico op chronische infectie en complicaties, dit moet daarom sterk ontraden worden.

Profylaxe: Er is geen profylaxe mogelijk.

Hepatitis E

Epidemiologie: Het lijkt erg op HAV. Zwangere vrouwen hebben een kans van 20% op een fulminante hepatitis.

Spreiding virus: faeco-orale route.

Incubatie: een tot drie weken.

Microbiologie: Het is een RNA-virus van de Calici-familie.

Kliniek: Het lijkt klinisch erg op HAV. Er is geen dragerschap en geen progressie naar chronische hepatitis.

Diagnostiek: HEV RNA dmv PCR-techniek. IgG en IgM anti-HEV zijn nog niet betrouwbaar.

Behandeling: Spontaan herstel.

Profylaxe: Er is nog geen profylaxe mogelijk.

Auto-immuun hepatitis

Epidemiologie: De ziekte komt vaker bij vrouwen voor (zoals bij alle auto-immuunziekten) en er is een associatie met andere auto-immuunziekten. Er zijn twee leeftijdspieken: rond de adolescentie (type 2) en ronde de menopauze.

Pathofysiologie: De hypothese op dit moment is dat de ziekte ontstaat door een combinatie van genetische predispositie en een omgevingsfactor die het immuunproces aanwakkert.

Kliniek: Type één is vaak asymptomatisch of de patiënt heeft last van algemene malaise klachten. Type twee presenteert zich vaak als een ernstige hepatitis: icterus, torenhoge transferases, cirrose, hepatosplenomegalie, acne, hirsutisme en soms ascites.

Diagnostiek: torenhoge amintransferases (ALAT en ASAT), hoog AF en hoog bili. Serum y-globulines  (=IgG) zijn vaak dubbel de normaalwaarden.

Type een: antinucleaire antilichamen of anti-actin antilichamen

Type twee: Anit-lever/ nier microsomale antilichamen

Type drie: anti SLP/ LP (gedraagt zich zoals type een)

Bij ongeveer 13% zijn geen auto-antilichamen aan te tonen.

Behandeling: Prednison en azathioprine is de behandelingscombinatie van eerste keuze. Bij resistentie hiertegen kan worden gekozen voor andere immuunsuppressieva zoals mycofenalaat, cyclosporine of tacrolimus.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)

Bij deze ziekte treedt er initieel vervetting en inflammatie van de lever op. Dit proces leidt weer tot fibrose. Mensen met NAFLD hebben een vergrote kans op hepatocellulair carcinoom en op cirrose. Risicofactoren zijn obesitas, hypertensie, DM type 2 en hyperlipidemie. De ziekte komt voor bij 5% van de bevolking. De meeste patiënten hebben geen symptomen. Behandeling bestaat uit eht wegnemen van de risicofactoren. Maar ondanks deze maatregelen kan de ziekte nog steeds progressie vertonen.

Fulminante hepatitis

We spreken van een fulminante hepatitis als er leverfalen met encefalopathie ontwikkelt binnen twee weken na onset van de ziekte. Wanneer leverfalen met encefalopathie zich langzamer ontwikkelt praten we over een subacute of subfulminante hepatitis. De belangrijkste oorzaken van dit ernstige ziektebeeld zijn hepatitis A, B, D, E en autointoxicatie met paracetamol. Klinisch is er sprake van een icterische patiënt met een kleine lever en tekenen van encefalopathie. De encefalopathie kan variëren van sufheid, tot verwardheid, desoriëntatie, coma, convulsies en de dood. Het is niet ongewoon dat er koorts, braken, hypotensie of een hypoglykemie ontstaan. Bij 80% van de fulminante hepatitissen ontstaat er hersenoedeem, wat meestal de oorzaak is van overlijden. In het bloed zie je hoog bilirubine en transaminases icm lage concentratie coagulatiefactoren en albumine.

Mannitol kan worden gegeven tegen cerebraal oedeem. Dexamethason helpt niet. De vocht- en elektrolytenbalans moet worden gehandhaafd. De bloedingsneiging moet worden tegengegaan. Het is routine om antibioticaprofylaxe te geven tegen mogelijke co-infecties. Als er sprake is van orgaanfalen moet dit specifieke orgaan ondersteund worden. Bij een zeer slechte prognose kan levertransplantatie overwogen worden.

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://archive.student.bmj.com/issues/01/04/education/images/abc02.jpg&imgrefurl=http://archive.student.bmj.com/issues/01/04/education/106.php&usg=__JmSBI-CEu67SpB2IjkOBK8XFfnI=&h=288&w=300&sz=17&hl=nl&start=3&um=1&i... searchBox%26rlz%3D1I7ADBF%26ndsp%3D18%26tbs%3Disch:1

Levercirrose

Pathofysiologie

Cirrose komt door necrose van levercellen wat leidt tot verbindweefseling en nodulusformatie van de lever. De architectuur van de lever wordt zo ernstig verstoord en leverfunctie en bloeddoorstroming zijn verminderd. Klinisch uit zich dat in portale hypertensie en verminderde levercelfunctie (icterus, ascites, varices, encefalopathie, kleine lever, hypotensie).

De belangrijkste oorzaken voor levercirrose zijn:

-          alcohol

-          hepatitis B (evt icm HDV)

-          hepatitis C

-          primaire biliaire cirrose

-          hemochromocytose

-          ziekte van Wilson

Histologisch wordt een micronodulaire cirrose gezien (passend bij alcoholgebruik) of een macronodulaire cirrose (passend bij virale hepatitis).

Behandeling en prognose

Behandeling bestaat uit preventie/ behandeling van de complicatie van cirrose. Ieder half jaar wordt een echo gemaakt en het serum alfa-fetoproteine gemeten om zo de ontwikkeling van een hepatocellulair carcinoom vroeg op te kunnen sporen. Er is geen therapie die de cirrose ongedaan maakt. Het is verstandig om zout, aspirine, NSAID’s en alcohol te vermijden.

Levertransplantatie biedt nieuwe mogelijkheden. Indicaties voor deze ingrijpende operatie zijn: acuut leverfalen, chronisch leverfalen met eindstadium cirrose. Contra-indicaties zijn: sepsis, extrahepatische maligniteit, levermetastasen, wilsonbekwaamheid. Gevreesde complicaties zijn: sepsis, bloedingen en opportunistische infecties vanwege de immunosuppressiva. Er is een kans op afstoting, dit kan zowel in de acute fase plaatsvinden (5-10 dagen post-ok) als in de chronische fase (6 weken tot 9 maanden post-ok). De beste voorspeller voor de overleving is de creatininewaarde voor de operatie.

Het beloop van de ziekte is extreem variabel. Slechte prognostische markers zijn:

-          ascites

-          encefalopathie

-          hoog bilirubine (>50)

-          laag albumine (<28)

-          hoog PT

De vijf-jaars overleving is 50%. Bij transplantatiepatiënten is de vijf jaars overleving 75%.

Complicaties van levercirrose

Er zijn vele mogelijke complicaties van levercirrose. Deze zijn belangrijk om te kennen. De meest voorkomende zijn:

-          hypertensie van de vena porta

-          ascites

-          encefalopathie

-          nierfalen

-          hepatocellulair carcinoom

-          infecties

-          ondervoeding

bron:

http://i.ehow.com/images/GlobalPhoto/Articles/5158642/265029-main_Full.jpg

Hypertensie van de vena porta

De vena porta is een grote vene die de lever van bloed voorziet. Bloed gaat terug naar het hart via de vena hepatica en vervolgens de vena cava inferior. Een beruchte complicatie bij levercirrose is hypertensie in de vena porta door obstructie. Portale hypertensie kan ook bij andere pathologieën voorkomen en de obstructie kan zich op de volgende locaties bevinden:

1. Prehepatisch, door blokkade van de vena porta voor de lever;

2. Intrahepatisch, door verstoring van de leverarchitectuur, bijvoorbeeld bij cirrose.

3. Posthepatisch, door een veneuze blokkade na de lever. Dit is zeer zeldzaam.

De normale druk in de vena porta is 5-8 mmHg. Door de verhoogde vaatweerstand bij chronische leverpathologie stijgt de druk. Wanneer de druk boven de 10 mmHg uitkomt gaat het vaatsysteem dilateren en vormen zich collateralen (ook wel varices of anastomosen genoemd). De hypercirculatie en de toename aan plasma volume houden de situatie in stand.

Collateralen vormen zich bij voorkeur bij de gastro-oesophageale overgang, het rectum, de linker niervene, het diafragma en de voorste buikwand. Anastomosen kunnen al in de precirrotische fase ontstaan.

Portale hypertensie is vaak Asymptomatisch. Bij lichamelijk onderzoek wordt een splenomegalie gezien en vaak zijn de tekenen van chronische leveraandoening al aanwezig. Er kan hematemesis of melena ontstaan door een ruptuur van een gastro-oesophageale varice, er is mogelijk ascites en portosystemische encefalopathie kan zich ontwikkelen.

Varices

9 van de 10 cirrosepatiënten zal binnen tien jaar varices ontwikkelen. Bij ongeveer een derde van deze mensen zal een varice gaan bloeden. De mortaliteit is aanzienlijk: 25 – 50% van de patiënten met varicesbloedingen overlijdt hier aan.

De behandelingsstrategie is zoals weergegeven in onderstaand algoritme. De acute opvang zal volgens de ABCDE-methode verlopen. Daarna is er een urgente endoscopie nodig om de diagnose te bevestigen. Als de diagnose ‘varice haemorrhagie’ juist is, is de volgende stap bandligatie of sclerotherapie. Het is ook mogelijk om vasoconstrictie te bewerkstelligen met Terlipressine of somatostatine, of om ballontamponade uit te voeren. Deze technieken zijn succesvol om een bloeding de eerste uren te stoppen.

Bron:

http://archive.student.bmj.com/issues/01/04/education/images/abc02.jpg

Naast het stelpen van de bloeding zijn er nog aanvullende maatregelen nodig in de acute fase: toedienen van profylactische antibiotica, preventie van encefalopathie, intensieve monitoring en toediening van sucralfaat.

Bij 30% zal opnieuw een nabloeding ontstaan binnen 5 dagen. Dit kan komen doordat de zwakke plek niet goed geheeld/behandeld is of door een ulcer dat soms ontstaat door de sclerotherapie. Er vindt dan een TIPS ( transjugulaire intrahepatische portocavale shunt) plaats, die een shunt vormt. Wanneer TIPS niet mogelijk is kan er voor chirurgische ligatie van de bloedende varices gekozen worden.

De kans op een varicebloeding bij een patiënt die dit eerder heeft gehad, is 70%. Het is daarom belangrijk dat er preventiemaatregelen worden getroffen: een non-selectieve bètablokker, regelmatige endoscopie en TIPS zijn mogelijk. Optioneel zijn: chirurgische portosystemische shunt aanlegen, devascularisatie en levertransplantatie.

Vochtretentie in de buikholte

Ascites is de aanwezigheid van vocht in de de peritoneale ruimte. Dit wordt veroorzaakt door:

-          Natrium- en waterretentie. Dit ontstaat door de vasodilatatie die een reductie in effectief circulerend volume met zich meebrengt. Om dit te compenseren wordt het RAAS aangewakkerd, waardoor zout- en waterretentie ontstaat.

-          Portale hypertensie. De locale hoge hydrostatische druk leidt tot een transudaat in de peritoneaalruimte.

-          Laag serum albumine. Door de verminderde synthesefunctie van de lever is er een laag serum albumine. Albumine is belangrijk voor het in stand houden van de oncotische druk. Reductie van albumine leidt daarom tot ascites.

Klinisch is er sprake van discomfort. Er is een verhoogde kans op bacteriële peritonitis en respiratory distress syndroom. Veel patiënten hebben ook perifeer oedeem. De diagnose kan worden gesteld op basis van ‘shifting dullness’.

Behandeling bestaat uit: zoutrestrictie in dieet en een diureticum. Er kan paracentese worden gedaan en het is mogelijk om shunts aan te leggen.

Encefalopathie

Portosystemische encefalopathie is een chronische neuropsychiatrisch syndroom dat ontstaat door chronische leverziekte; dit kan cirrose zijn, fulminante hepatitis, medicijnen, TIPS operatie, hepatocellulair carcinoom, etc. De encefalopathie wordt veroorzaakt door schadelijke metabolieten die normaal door de lever verwerkt worden, maar nu via de collateralen direct naar de hersenen gaan. Ammoniak lijkt een belangrijke rol te hebben.

Wanneer de encefalopathie acuut ontwikkeld staat toenemende sufheid met progressie naar coma op de voorgrond. Er is altijd een precipiterende factor die het uitlokt.

Bij chronische encefalopathie treden er veranderingen van de persoonlijkheid, stemming en intellect op. Het slaap-waak ritme raakt verstoord. De patiënt is vaak geagiteerd, verward en gedesoriënteerd. De spraak is vertraagd. Er zijn ook systemische symptomen: nausea, braken en zwakte. Neurologische symptomen zijn: coma, hyperreflexie, verhoogde tonus. De diagnose wordt gesteld op basis van de klinische toestand. Behandeling is symptomatisch, het is belangrijk de patiënt gaande te houden en de onderliggende oorzaak aan te pakken. De prognose is matig tot slecht.

Overige complicaties

Nierfalen kan ontstaan door het extreem laag circulerend volume door de perifere vasodilatatie. De hypotensie activeert het RAAS, wat zorgt voor vasoconstrictie van de renale vasculatuur.

Intrapulmonale vasodilatatie kan leiden tot hypoxemie. Dit is het hepatopulmonale syndroom.  

Oorzaken cirrose

Alcoholgebruik is de belangrijkste oorzaak van cirrose. Dit wordt verderop besproken. Een aantal andere ziektebeelden die leiden tot cirrose zijn ook belangrijk om te weten:

Biliaire cirrose

Primaire biliaire cirrose is een aandoening waarbij progressieve destructie van de galwegen plaatsvindt. Het is een auto-immuunziekte, waarbij mitochondriale antilichamen bij 95% van de patiënten aanwezig is. Er is een sterke associatie met andere auto-immuunziektes zoals Sjögren, sclerodermie, keratoconjunctivitis sicca. Sommige patiënten zijn asymptomatisch, maar blijken bij routine onderzoek een verhoogd AF te hebben. De eerste symptomen zijn jeuk, icterus, moeheid en hepatomegalie. De diagnose is rond als mitochondriale antilichamen aanwezig zijn en het AF hoog is. In de dd staat auto-immuun hepatitis en biliaire cirrose secundair aan chronische galwegobstructie.

Behandeling is met steroïden. De schade aan de galwegen leidt tot defecte galsecretie, wat weer leidt tot malabsorptie van vetten. Het is vaak nodig om de patiënt voedingssupplementen van vetoplosbare vitaminen te geven. Daarnaast moet osteoporose, indien aanwezig, behandeld worden en moet een hyperlipidemie onder controle worden gehouden.

Belangrijkste complicatie is cirrose. De vijfjaarsoverleving is 80%. Bij symptomatische patiënten is de prognose matig.

Hemochromocytose

Hereditaire hemochromocytose (HH) is een erfelijke aandoening die zich kenmerkt door ijzerdeposities in vele organen. De lever en pancreas zijn het meest aangedaan. De ijzerdepositie leidt tot fibrosering van de organen en uiteindelijk tot orgaanfalen. Het onderliggend mechanisme is nog onduidelijk. Er is een verhoogd serum ijzer, serum ferritine en vaak een normale leverbiochemie. Homozygoten zijn in het algemeen ernstiger aangedaan dan heterozygoten. Genetisch onderzoek wordt vaak gedaan om de diagnose te bevestigen. De klassieke klinische triad van gebronsde huid, hepatomegalie en diabetes mellitus is alleen aanwezig bij patiënten met een enorme ijzer overload. Secundair hypogonadisme is een veelvoorkomende endocriene klacht. Van de patiënten met HH die levercirrose ontwikkelen krijgt 30% een hepatocellulair carcinoom.

De behandeling van deze patiënten bestaat uit venasectie (aderlaten) om zo de ijzerstapeling tegen te gaan. Desferal wordt gegeven bij de patiënten die het aderlaten slecht verdragen. Alle eerstegraads familieleden moeten worden gescreend op HH.

Koperstapeling

Bij de ziekte van Wilson is er een autosomaal recessief genetisch defect in het kopermetabolisme. Er kan geen incorporatie en biliaire excretie van koper plaatsvinden. Dit leidt tot koperstapeling in verschillende organen. De lever, cornea en de basale ganglia in de hersenen zijn het frequentst aangedaan. Kinderen presenteren zich vaak met leverproblematiek, bij volwassenen staan neurologische problemen op de voorgrond (dysartrie, tremor, dementie, ongecontroleerde bewegingen).

Diagnostiek: vaak is het serum koper verlaagd. Het koper in de urine is verhoogd. Bij een leverbiopt is koperstapeling te zien. Genetische analyse kan het gendefect aantonen.

De patiënt moet levenslang penicillamine innemen om de koper weg te vangen. Bij 10% treden ernstige bijwerkingen op, waaronder leukopenie, nierfalen en huidrashes. Levertransplantatie is een mogelijkheid. Neurologische schade kan niet ongedaan worden gemaakt, de overige symptomen verbeteren met de medicijnen.

Tekort aan alfa1-antitrypsine

Alfa1-antitrypsine deficiëntie is geassocieerd met levercirrose en longemfyseem. Er wordt nu gedacht dat accumulatie van het defecte glycoproteine de schade veroorzaakt. De patiënt is meestal homozygoot voor PiZZ fenotype. 10-15% van de mensen krijgt cirrose, 75% krijgt longklachten. De diagnose is gesteld als het serum alfa1-antitrypsine laag is. Er is geen curatieve therapie mogelijk, behalve levertransplantatie.

Overmatig alcohol gebruik

Pathofysiologie: Alcohol wordt in de lever door twee mechanismen verwerkt. Er komt meer NADH en dit leidt tot een verhoogde vetzuursynthese. Deze vetzuren worden omgezet naar glyceriden en dit leidt tot leversteatosis. Naast steatosis is er ook sprake van hepatitis en cirrose.

Kliniek: De symptomen van alcoholische hepatitis en cirrose zijn eerder in dit hoofdstuk beschreven.

Diagnostiek: Een verhoogd MCV suggereert alcoholabusus. Vaak zijn de aminotransferases licht verhoogd. y-GT is erg sensitief voor alcoholgebruik. Echo, CT en histologie laten tekenen van inflammatie en vervetting zien.

Behandeling: De patiënt wordt geadviseerd te stoppen met drinken. Thiamine wordt gegeven ter preventie van het Wernicke-Korsakoff syndroom. Mogelijke ascites en encefalopathie moeten worden behandeld.

Prognose: Wanneer iemand stopt met drinken is de vijfjaarsoverleving 90%. Wanneer iemand dit niet doet is de vijfjaarsoverleving 60%. Wanneer de patiënt ernstig is aangedaan en niet stopt met drinken is de overleving nog lager: 35%.

Maligniteiten

Kwaadaardige gezwellen

Er zijn drie soorten kwaadaardige tumoren van de lever:

-          metastasen in de lever

-          hepatocellulair carcinoom

-          cholangiocarcinoom

Metastasen komen het meest voor.

Dragers van HBV of HCV hebben een erg hoog risico op een hepatocellulair carcinoom. Bij de meerderheid van de mensen is er ook sprake van cirrose. De tumor kan enkel of multipel zijn. Metastasen gaan vaak naar de longen en naar de botten. Het klinisch beeld is als volgt: snel progressie klachten van gewichtsverlies, koorts, pijn rechterbovenbuik en ascites bij een patiënt  met levercirrose. Een biopt op echo-geleide is nodig om de diagnose te stellen. Soms is resectie van de tumor mogelijk. Levertransplantatie is een optie. De prognose is dramatisch: mensen overleven zelden langer dan zes maanden.

Het cholangiocarcinoom kan zowel intrahepatisch als extrahepatisch zijn. Dit adenocarcinoom ontstaat uit een galgang. Ze zijn niet geassocieerd met een hepatitisvirus of cirrose, maar wel met ductus choledochuscystes, primaire scleroserende cholangitis en chronische infectie aan de galwegen. Het klinisch beeld is gelijk aan dat van hepatocellulair carcinoom, behalve dat cholangitis vaak een complicatie is. De prognose is net zo slecht als bij het hepatocellulair carcinoom.

Goedaardige gezwellen

Een hemangioom is een veelvoorkomende benigne tumor in de lever. Er is geen behandeling nodig.

Een leveradenoom is geassocieerd met pilgebruik. Resectie van het adenoom is alleen nodig als de patiënt klachten heeft.

Galsteenlijden

Epidemiologie: Galsteenlijden komt veel voor bij mensen boven de 30. Vrouwen hebben vaker last van deze aandoening dan mannen. De kans op galstenen wordt hoger bij het ouder worden. Andere risicofactoren zijn: obesitas, vetrijk dieet, anticonceptiepil, diabetes mellitus, IBD en levercirrose.

Pathofysiologie: Er zijn twee soorten galstenen: cholesterolstenen en pigmentstenen. In de westerse wereld komen de cholesterolstenen het meest voor. Cholesterolstenen ontstaan door kristallisatie van cholesterol in de galblaas. Deze kristalvorming kan ontstaan als er supersaturatie van cholesterol is, de motiliteit van de galblaas is verminderd of wanneer er kristalvorming-bevorderende factoren in de gal zitten. Pigmentstenen bevatten calciumbilirubinaat. Het is nog onduidelijk waardoor ze ontstaan.

Kliniek: De meeste galstenen geven geen klinische symptomen. 20% van de mensen met galstenen krijgt in een periode van 15 jaar een keer symptomen. Als iemand eenmaal symptomatisch galsteenlijden heeft gehad, is de kans groot dat het weer optreedt. De klassieke triad is galsteenkoliekpijn, koorts en icterus. Het klassieke symptoom is een galsteenkoliek. De pijn is ernstig en heeft een crescendo karakteristiek. De pijn zit in regio epigastrio, maar kan ook rechtsboven zitten. Uitstraling naar de rechterschouder kan voorkomen. Wanneer de galblaas door de galsteen geobstrueerd wordt kan acute cholecystitis ontstaan. Er ontstaat distentie van de galblaas, waarbij de vasculaire voorziening kan worden dichtgedrukt. Naast de vasculaire component is er ook inflammatie gaande.

Diagnostiek: echo.

Behandeling: Cholecystectomie is de behandeling voor alle mensen met symptomatisch galsteenlijden. Deze laparoscopische behandeling wordt alleen uitgevoerd als de diagnose rond is. Verder geen voedsel per os, omdat dit de symptomen kan verergeren. Wanneer er ook sprake is van cholecystitis moet er iv antibiotica worden toegediend en drainage van de galweg. Bij blokkade in de common bile duct wordt een ERCP gedaan met sfincterotomie en steenextractie.

Er zijn nieuwe technieken op komst.

Complicaties: acute cholecystitis, acute cholangitis, pancreatitis, ileus, adenocarcinoom van de galblaas.

Tumoren

Poliep

Poliepen in de galblaas komen regelmatig voor, zo’n 4% van de bevolking heeft deze. Ze zijn bijna altijd klein, benigne en van origine inflammatoir of een cholesterolafzetting. Adenomen zijn de meest voorkomende beninge neoplasmata van de galblaas. Wanneer een poliep groter is dan 1cm in diameter wordt cholecystectomie aangeraden.

Maligniteit

Maligniteiten van de galblaas zijn erg zeldzaam. Een porseleinen galblaas (eindstadium chronische cholecystitis) en een poliep groter dan 1cm zijn risicofactoren. Vaak wordt het pas in een laat stadium ontdekt, waardoor de prognose zeer slecht is: de vijf jaars overleving is minder dan 5%.

Voor cholangiocarcinoom: zie kopje maligniteiten eerder in dit hoofdstuk.

Deel 5 Verplichte literatuur week 5

Acute diarree

Fysiologie

In de normale situatie komt er per dag 9 liter vocht in de dunne darm. De dunne darm neemt daar een groot deel van op, zodat gemiddeld 1-2 liter vocht overblijft om vervolgens naar de dikke darm te gaan. Van deze 1-2 liter wordt het meeste opgenomen, er is nog ongeveer 100 mL aanwezig in de ontlasting. Het colon kan maximaal 3-5 liter vocht opnemen per dag. Als er meer aanbod aan het colon is, zal er diarree ontstaan. Er is sprake van diarree als het gewicht van de ontlasting >200g is.

Het vocht in de darmen wordt op verschillende manieren opgenomen:

-                     Passieve osmose (mn het cotransport met natrium en glucose is een belangrijk transportmechanisme)

-                     Actief transport over het basaalmembraan

-                     Cotransport met suikers en aminozuren

Diarree

Er zijn vier belangrijke pathofysiologische mechanismen die diarree kunnen veroorzaken.

1.                  Osmotische diarree

Osmotische diarree ontstaat als een stof die niet absorbeerbaar is accumuleert in de dunne darm. De osmotische gradiënt leidt ertoe dat water uit plasma naar het lumen van de dunne darm migreert, met waterige diarree als gevolg. Wanneer de slecht absorbeerbare stof uit het voedsel geëlimineerd wordt zal de diarree meestal verdwijnen.

Voorbeelden van osmotische diarree zijn:

            Carbohydraatmalabsorptie (lactaatdeficiëntie)

            Magnesiumzouten

            Lactulose

            Malabsorptiesyndromen

            Resectie van maag en dunne darm

Bron:http://ocw.tufts.edu/data/48/595182/595186_xlarge.jpg

2.                  Secretoire diarree

Bij een verlaagde ionresorptie of verhoogde ionsecretie door de dunne darm ontstaat secretoire diarree. Het nemen van ander voedsel of vasten zal geen invloed hebben op de diarree. Vaak heeft de ontlasting een erg groot volume (>1 liter/ dag)

Voorbeelden van secretoire diarree zijn:

            Bacteriële endotoxines, bijv. cholera

            Non-osmotische laxantia

            Galzouten

Hormoonproducerende maligniteiten, zoals gastrinoom

Bron: http://www.atsu.edu/faculty/chamberlain/Website/Lects/toxin2.jpg

            Exudatieve diarree

Inflammatie van de dunne darm leidt tot schade aan de mucosa. Inflammatie van de dikke darm leidt vaak tot bloederige diarree.

Voorbeelden van exudatieve diarree zijn:

            IBD (Morbus Crohn en Colitis Ulcerosa)

            Infecties aan het maagdarmkanaal (bacterieel/ viraal/ parasitair)

            Gluten overgevoeligheid

            Bestralingsschade    

            Coloncarcinoom

            Diverticulitis

3.                  Versnelde motiliteit

Bij een versnelde passage van voedsel is er minder tijd voor opname en kan er diarree ontstaan.

Voorbeelden van verhoogde motiliteit met waterige diarree als gevolg zijn:

            Thyrotoxicose

            Diabetes Mellitus

            IBS

            Abusus van laxantia

Natuurlijk is er in de praktijk vaak sprake van meerdere pathofysiologische mechanismen die in één persoon tegelijk spelen en verantwoordelijk zijn voor de diarree.

Klinische work-up

Acute diarree komt veel voor. De meest voorkomende oorzaak is hoe dan ook: infecties. Klinisch is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de volgende klinische syndromen:

-                     voedselvergiftiging

-                     reizigersdiarree

-                     waterige diarree

-                     bloederige diarree (inflammatoir of ischemisch)

-                     diarree bij medicijngebruik, mn antibiotica of NSAID’s

-                     diarree bij HIV+ patiënten

Bij de meeste patiënten is diarree een self-limiting aandoening en is er behalve uitleg en geruststelling een expectatief beleid gangbaar. Kenmerken van diarree die niet self-limiting is, zijn: ernstige aanhoudende diarree, hoge koorts, ernstige buikpijn, bloed bij de ontlasting, dehydratie, de immuungecompromitteerde patient.

Het lichamelijk onderzoek richt zich op tekenen van dehydratie en het abdomen wordt onderzocht. Het is altijd nodig een rectaal toucher te verrichten!

Bij risicopatiënten (zie boven) zijn er verschillende diagnostische mogelijkheden. De triple feces test (TFT) is gebruikelijk. Daarnaast is scopie van de darm mogelijk, evt met biopsie.

Het is belangrijk dat patiënten met dehydratie te rehydreren. Adequate hydratie is vaak de enige behandeling die nodig is bij acute diarree. Er zal altijd geprobeerd worden dit oraal te doen, dmv zoute soep of fruitsappen (glucose, natrium en kalium die daarin zitten bevorderen de vochtabsorptie). Orale Rehydratie Solutie (ORS) is nodig bij matig dehydratie. Bij ernstige dehydratie wordt gekozen voor intraveneuze vochttoediening.

Middelen tegen diarree, bijvoorbeeld Loperamide, zijn effectief bij volwassenen met diarree. Dit moet echter wel vermeden worden bij colitis, omdat een mogelijke complicatie een toxisch megacolon is. Bij kinderen zijn deze middelen vaak ineffectief.

Antibiotica moet in het algemeen vermeden worden bij diarree. Ze zijn meestal ineffectief en hebben als bijwerking diarree. Het is wel zinvol om een gericht antibioticum te geven al ser een bacterie geïsoleerd is uit de TFT.

Belangrijkste pathogenen bij acute diarree zijn:

http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://hetv.org/images/diarrhoea-india7.gif&imgrefurl=http://hetv.org/resources/acute-diarrhoea.htm&usg=__92jhN3zwudm_yno9Khel2SSSaXM=&h=417&w=500&sz=11&hl=nl&start=6&um=1&itbs=1&tbnid=iABKO1wwk0gMQM:&tbnh=108&tbnw=13...

Voedselvergiftiging

Voedselvergiftiging is wereldwijd een enorm probleem. Een voedselvergiftiging ontstaat door het eten van voedsel waar bacteriën, bacteriële toxines, virussen, parasieten of chemicaliën in zitten. Het klinisch beeld bevat misselijkheid en braken, krampende buikpijn, acute diarree en mogelijk neurologische symptomen. De belangrijkste verwekker is Clostridium Perfringens. Deze bacterie bevindt zich vooral in vlees en kip en veroorzaakt symptomen na 8 tot 12 uur na inname (incubatietijd). De ziekte is meestal self-limiting en duurt niet vaak langer dan 24 uur. In ontwikkelingslanden kan deze bacterie ook het fatale enteritiss necricans veroorzaken.

Andere, minder belangrijke, verwekkers van voedselvergiftiging zijn:

-                     Staphylococcus Aureus

-                     Bacillus Cereus

-                     Vibrio parahaemolyticus

-                     Clostridium botulinum

-                     Salmonella

-                     Shigella

-                     Vibrio cholera

-                     Escherichia coli

-                     Campylobacter jejuni

-                     Zware metalen zoals ijzer, zink, tin en koper

-                     Virale hepatitis A

-                     Tcichinella spiralis

-                     Giardia lamblia

Reizigersdiarree

Van alle mensen die naar ontwikkelingslanden gaan voor vakantie krijgt 30-50% minimaal een keer reizigersdiarree. Het grootste deel van deze patiënten heeft een infectieuze diarree op basis van E. Coli. Je kunt deze bacterie vinden in kraanwater, melkproducten, gewassen groenten, fruit en rauwe schelpdieren.

Het klinisch beeld van waterige diarree ontstaat acuut. Vaak duurt het drie tot vier dagen, in 10% van de gevallen duurt het een week. Wanneer er bloed bij de ontlasting te vinden is, is dit suggestief voor Shigella, Ent. Histolytica, E. Coli of C. jejuni..

Vaak is er geen aanvullend onderzoek nodig, bij ernstige of aanhoudende symptomen kan een triple feces test ingezet worden.

Behandeling bestaat vaak uit behoud van de hydratietoestand. Middelen tegen diarree kunnen gegeven worden, maar zijn bij kinderen niet zinvol. Antibiotica kunnen gegeven worden bij matig tot ernstige diarree. Er kan gekozen worden voor doxycycline, cotrimoxazol, ciprofloxacine of norfloxacine. Deze remmen allemaal de lengte van de ziekteduur.

Waterige diarree

1.         Giardia lamblia

Giardia lamblia is een protozoan, die verspreid wordt door gecontamineerd water. Het kan voor kleine epidemietjes zorgen door de makkelijke overdracht van mens op mens. De incubatietijd is 1 tot 2 weken en de ziekte duurt meestal 1 tot 3 weken. De symptomen bestaan uit waterige acute diarree, flatus en krampende buikpijn. De ontlasting laat tekenen zien van malabsorptie. Bloed of pus hoor je hierbij niet te zien. De diagnose kan worden gesteld met de TFT, maar deze is helaas niet zo sensitief. Behandeling van eerste keuze is metronidazol. Soms is het nodig mensen in de omgeving ook te behandelen, om zo de mens op mens verspreiding tegen te gaan.

2.         Cholera

Cholera wordt veroorzaakt door Vibrio cholera, een bacterie die entertoxines verspreidt. Het is endemisch in Azië en Afrika. Het hoge sterftecijfer is voornamelijk te wijten aan de dehydratie. Het is nl niet ongewoon om >1 liter ontlasting per uur te hebben. De extreme waterige diarree komt doordat V. cholera de enterocyt binnendringt, het celmembraan irreversibel activeert tot secretie. Klinisch kenmerkend is de ‘rijstewaterontlasting’; ontkleurde waterige ontlasting met vlokken.

De diagnose kan gesteld worden dmv kweek of microscopie.

Hoeksteen van de behandeling is vocht toediening. De glucose-natrium cotransporter is niet aangedaan bij cholera, en reguliere ORS is daarom effectief bij milde tot matige dehydratie. Intraveneuze vochttoediening is nodig bij ernstige dehydratie. Er kan een acidose optreden, in dat geval moet bicarbonaat erbij worden gegeven. Er is een vaccin tegen cholera op de markt.

3.         Virus

Bij kinderen is de meest voorkomende verwekker van diarree een virusinfectie met rotavirus of Norwalkvirus. Andere veel voorkomende virussen zijn: adenovirus en astrovirus. Het rotavirus infecteert vooral kleine kinderen van 6 – 24 maanden oud, mn in de wintertijd. De diarree op basis van een virus is bijna altijd mild en self-limiting. Het is belangrijk de hydratie in stand te houden, een effectief antiviraal middel is er niet.

Bloederige diarree

De belangrijkste verwekkers van infectieuze bloederige diarree zijn Shigella, Salmonella, Yersinia, Clostridium, Escherichia Coli en Entamoeba. Het pathogeen verspreidt meestal enterotoxines. Het type antibioticum hangt af van het gekweekte organisme.

Diarree bij antibiotica

Veel antibiotica verstoren de normale darmflora. Dit geeft C. Difficile de kans om te groeien (overgroei) en toxines te verspreiden die diarree en colitis veroorzaken. C. Difficile vormt sporen die hitte-resistent zijn, dit is vaak de bron van herinfectie. Behandeling bestaat uit staken van de antibiotica indien mogelijk. Metronidazol of vancomycine kan anders gegeven worden.

Diarree bij HIV+

Door de immunodeficiëntie hebben vele AIDS patiënten een persisterende (re)infectie van het maagdarmkanaal. Deze mensen zijn vaak zieker dan normale mensen en zijn ook gevoelig voor pathogenen waar de rest van de bevolking niet gevoelig voor is. Belangrijke verwekkers van diarree zijn: Mycobacterium avium, Salmonella, Shigella, CMV, HSV, Adenovirus, Cryptosporidiium, Giardia.

Bloed bij de ontlasting

Classificatie

Er zijn vijf mogelijke klinische situaties:

1.                  Braken van helderrood of bruin bloed: dit wordt hematemesis genoemd.

2.                  Zwarte ontlasting; melena.

3.                  Helderrood bloedverlies per rectum.

4.                  Anemie op basis van ijzerdeficiëntie, waarbij bloedverlies niet gezien wordt door de ontkleuring van bloed.

5.                  Bloedverlies dat alleen wordt gezien bij screening op colorectale kanker met de occult bloed test.

Hematemesis en melena duiden op bloedverlies in de bovenste tractus digestivus, helderrood bloedverlies duidt op een pathologie in de onderste tractus digestivus.

We zullen de eerste vier scenario’s bespreken.

Hematemesis

De meeste patiënten met hematemesis zijn ouder dan 60 jaar, hebben een uitgebreide medische voorgeschiedenis en een complex en urgent probleem. 5% van deze patiënten overlijdt door hypovolemische shock.

Oorzaken van hematemesis zijn:

-           Ulcer van de maag of het duodenum           (veel voorkomend)

-           Mallory- Weiss scheurtje

-           Ulcererende oesophagitis

-           Varices van de oesophagus, door chronisch leverfalen (meestal cirrose) met portale hypertensie

Er zijn nog een aantal zeldzame oorzaken: vasculaire malformaties, carcinoom van maag of oesophagus, etc.

Om de diagnose te stellen is het belangrijk naar de risicofactoren van peptisch ulcera te vragen en naar medicijngebruik. Als de patiënt gestabiliseerd is moet er een endoscopie verricht worden. Zonder endoscopie wordt in 40% van de gevallen een verkeerde diagnose gesteld.

Risicofactoren voor een slechte afloop zijn:

Oudere leeftijd, ernstige comorbiditeit, coagulopathie, ernst van de bloeding en nabloeding.

Behandeling van hematemesis hangt af van het onderliggend lijden. Het is in de acute situatie belangrijk om de patiënt hemodynamisch te stabiliseren dmv het ABCDE systeem. Bij varices van de oesophagus kan sclerotherapie plaatsvinden. Octreotide verlaagt de portale veneuze bloedstroom en vermindert het bloeden van varices in 70% van de gevallen. In het geval van een bloedend ulcer wordt er vaak gekozen voor injecties adrenaline waardoor vasoconstrictie optreedt. Om herhaling te voorkomen moet het peptisch ulcer worden aangepakt zoals beschreven in de samenvatting van week 3. Er zijn nieuwe ontwkkelingen met elektrocoagulatie die steeds meer toegepast zullen worden.

Oesophageale ulcera kunnen het beste behandeld worden met een ppi zoals omeprazol. Uiteraard is er langdurige antirefluxtherapie nodig.

Melena

Melena ontstaat door een bloeding in de bovenste tractus digestivus, de belangrijkste oorzaak is een peptisch ulcer. De DD is grootendeels hetzelfde als voor hematemesis. Wat er nog toegevoegd kan worden in de DD zijn bloedingen in de dunne darm of in het rechtszijdig colon. Denk hierbij aan: poliepen, maligniteit, angiodsyplasie, diverticula, etc. Bij de diagnostiek is het zinvol naast een endoscopie ook een coloscopie te verrichten.

Helderrood bloedverlies per rectum

Na de anamnese in kaart te hebben gebracht moet het lichamelijk onderzoek gebeuren. Hierbij is het belangrijk te letten op: abdominale massa, inspectie anale gebied, rectaal toucher moet altijd gebeuren. Aanvullend onderzoek houdt in: proctoscopie en/of sigmoidoscopie met een rigide scoop.

Oorzaken van rectaal helderrood bloedverlies zijn verschillend per leeftijd. Bij jonge patiënten (<40 jaar) zijn in volgorde van incidentie:

-                     haemorrhoiden

-                     anale fissuur

-                     IBD (met name proctitis)

-                     Poliepen

-                     Infectieuze colitis

-                     Meckel’s divertikel

-                     Intussusceptie

-                     Colorectale maligniteit (zeldzaam)

Bij oudere patiënten (>40 jaar) is de volgorde van incidentie:

-                     haemorrhoiden

-                     anale fissuur

-                     colorectale maligniteit

-                     poliepen

-                     angiodysplasie

-                     Diverticulitis

-                     IBD

-                     Ischemische colitis

-                     Infectieuze colitis

Haemorrhoiden

Haemorrhoiden (= aambeien) zijn sterk gerelateerd aan constipatie en persen. Het zijn vasculaire uitstulpinkjes van de veneuze plexus. Het bloedverlies is intermitterend van karakter. Wanneer de symptomen mild zijn is therapie niet nodig. Zijn de symptomen matig tot ernstig kan er worden overgegaan op scleroserende injecties of rubberbandligatie. Er kan ook chirurgische resectie (haemorrhoidectomie) plaatsvinden.

Anale fissuur

Een anale fissuur hangt ook sterk samen met persen en constipatie. Behandeling is erop gericht de constipatie aan te pakken. De fissuur zal in de meeste gevallen spontaan helen.

Poliepen

Poliepen kunnen tijdens scopie eenvoudig verwijderd worden. 90% van de colorectale maligniteiten ontstaan uit poliepen. Het weghalen van een poliep is daarom niet alleen zinvol om de klacht weg te nemen, maar ook om kanker in de toekomst te voorkomen.

Angiodysplasie

Bij het ouder worden krijgen veel mensen angiodysplasie. Meestal bloeden deze vaatjes niet, maar het kan wel.

Diverticulose

In ons westerse dieet zitten weinig vezels, wat predisponeert voor diverticulose. Het komt erg veel voor, mn bij de oudere mens. Divertikels bevinden zich vaak in het sigmoid, maar kunnen door de hele darm voorkomen. Bij milde bloeding is de behandeling conservatief, bij herhaaldelijk bloeden of ernstig bloeden kan er chirurgische resectie plaatsvinden.

IBD (inflammatory bowel disease)

Proctitis komt regelmatig voor bij IBD, de diagnose is dmv een sigmoidoscopie eenvoudig te stellen. Behandeling geschiedt dmv steroïden, 5-aminosalicylzuurmiddelen of sulfasalazine. Immunosuppressie is de hoeksteen van de behandeling.

Ischemische colitis

Ischemische colitis is vaak onderdeel van uitgebreid vaatlijden. Behandeling is vaak conservatief.

Anemie en bloedverlies

Bij mensen met een microcytaire hypochrome anemie, laag ijzer, laag serum ferritine en lage transferrineverzadiging (ijzergebreksanemie) moet er altijd gedacht worden aan bloedverlies in het gastrointestinale systeem.

Malabsorptie

Absorptie

Absorptie van voedingsstoffen door de enterocyt kan plaatsvinden doordat voeding in kleine partikels wordt opgebroken (vertering) zodat speciale carrierproteines deze partikels kunnen opnemen in de micel (enterocyt). Amylose is nodig om suikers af te breken, amylase is nodig om zetmeel af te breken, pepsine en pancreasenzymen zijn nodig om eiwitten af te breken, gal en pancreassappen zijn nodig voor de vetafbraak. Malabsorptie is een term die gebruikt wordt bij zowel minder goede vertering als bij minder goede opname.

Er is een classificatie van malabsorptie op basis van Pathofysiologie:

1.      Lipolytische defecten
Chronische pancreatitis, pancreascarcinoom, CF

2.      Micel defecten
Bacteriële overgroei, resectie terminale ileum, galwegobstructie

3.      Mucosa defecten
Coeliakie, spruw, lymfoom, dunne darm resectie, AIDS

4.      ‘delivery phase defects’
Lymfangiectasie, tumorinfiltratie

Klinisch is er vaak sprake van steatorroe, gewichtsverlies, anemie/ neuropathie door malabsorptie van vitamine B12/ foliumzuur/ ijzer, bloedingen door vitamine K deficiëntie, malaise, etc.

De diagnose stelt men door drie dagen fecaal vet te bepalen. Dit is de gouden standaard.

Coeliakie

Coeliakie is overgevoeligheid van de dunne darm voor gluten, wat resulteert in Inflammatie en villeuze atrofie van de dunne darm.

Pathologie: Het is nog onduidelijk welk mechanisme aan coeliakie ten grondslag ligt. Er is wel een duidelijke genetische component: HLA-B8 en HLA-DR3 zijn geassocieerd met een verhoogde kans op coeliakie.

Kliniek: De symptomen variëren van mild tot ernstig, afhankelijk van de aangedane lengte dunne darm. De onset van de ziekte kan duidelijk zijn net na de geboorte of pas als iemand volwassen is. Vaak hebben mensen last van diarree, steatorroe, krampende buikpijn, opgezette buik, groeiachterstand en gewichtsverlies. Bij een gecombineerde ijzer en foliumzuur deficiëntie moet je altijd aan coeliakie denken.

Diagnostiek: De diagnose is gebaseerd op biopt van de dunne darm waarbij (sub)totale villeuze atrofie wordt gezien. Na een glutenvrij dieet wordt klinisch of bij biopsie verbetering gezien van de uitgangssituatie. Een positieve reactie op een glutenvrij dieet is noodzakelijk voor de diagnose. De diagnose is waarschijnlijker als anti-gliadine antilichamen en/ of anti-endomysium antilichamen positief zijn. Dit ondersteunt de diagnose, maar is alleen nooit voldoende om de diagnose te kunnen stellen.

Behandeling: Glutenvrij dieet. Normaal gesproken reageren patiënten hier goed op binnen een paar weken. Als er geen verandering van klachten is, heroverweeg de diagnose, kijk of er comorbiditeit is (bijv. pancreasinsufficiëntie) of dat de patiënt wel therapietrouw is.

Complicaties: Er is een verhoogde kans op maligniteit van de dunne darm, oesophagus, lymfomen, etc. Ulceratieve jejuno-ileitis is een zeldzame maar mogelijk fatale complicatie. Steroïden zijn hier de aangewezen therapie bij. 

Tropische spruw

In de tropische gebieden kan men last krijgen van tropische spruw. Het kan bij zowel mensen die in de tropen wonen als bij reizigers voorkomen. De oorzaak is onbekend. Bij biopsie wordt villeuze atrofie gezien. Behandeling met foliumzuur en tetracycline is geadviseerd.

Ziekte van Whipple

De ziekte van Whipple is een zeldzame aandoening die voornamelijk bij mannen van middelbare leeftijd voorkomt. Klinisch is er sprake van chronische diarree, buikpijn, huidpigmentatie, gewrichtspijn en koorts. De ziekte wordt veroorzaakt door Tropheryma whippelii en kan worden gediagnosticeerd dmv een biopt. Tetracycline verbetert de klinische situatie enorm.

Short bowel syndroom

Wanneer meer dan de helft van de dunne darm wordt weggenomen of infunctioneel is, is er te weinig absorptiecapaciteit over en spreken we van een short bowel syndroom. Resectie van de dunne darm is soms nodig bij de ziekte van Crohn, vasculaire problematiek of extreme obesitas. Als het terminale ileum weg is genomen is de galabsorptie altijd verminderd. Deze mensen hebben last van waterige diarree met veel vochtverlies, gewichtsverlies en voedingsdeficiënties. Soms is parenterale voeding nodig om de dehydratie en malnutritie op te heffen. Een calorierijk dieet moet worden gevolgd. Enzymsupplementen worden gegeven.

Overige malabsorptiesyndromen

Intestinaal lymfoom, eosinofiele gastroenteritis, bacteriële overgroei, bestraling en hormoonpathologiën kunnen allemaal leiden tot malabsorptie.

IBD

IBD staat voor inflammatory bowel disease en omvat m. Crohn en Colitis Ulcerosa. Deze twee ziekten zitten beide aan het einde van een continuüm, soms kan er daarom bij een patiënt geen duidelijk onderscheid worden gemaakt. Bij deze 10% wordt de IBD geclassificeerd als ‘indeterminate colitis’.

Colitis Ulcerosa

Epidemiologie: CU komt bij 60/100.000 mensen voor. Het is een ziekte die vaker voorkomt in ontwikkelde landen en hoewel de ziekte zich op alle leeftijden kan presenteren is de onset meestal in de adolescentie.

Pathofysiologie: De oorzaak is nog niet geheel duidelijk. Er spelen individuele factoren (andere immuunrespons, individuele epitheliale barrière), genetische factoren (positieve familie anamnese, ANCA+, HLA-DR2) en omgevingsfactoren (roken heeft een gunstig effect op CU!).

Bij CU beperkt de Inflammatie zich gewoonlijk tot het colon en zit histologisch gezien enkel in de mucosa en de crypten (niet transmuraal). De Inflammatie is altijd continue en niet in patches zoals gezien wordt bij Crohn.

http://www.med-info.nl/images/images_algemeen/Algemeen_GE_Crohn_vs_CU.jpg

Kliniek: De symptomen hangen af van de mate van inflammatie. Vaak is er diarree, rectaal bloed- en slijmverlies, buikpijn en tekenen van ontsteking (koorts, gewichtsverlies, anorexie).

Complicaties: Er zijn heel wat mogelijke complicaties. Deze zijn belangrijk om te weten:

-                     toxisch megacolon (meest gevreesd omdat het predisponeert voor perforatie)

-                     (ernstige) bloedingen

-                     verhoogde kans op coloncarcinoom

-                     strictuur van het colon

-                     abcesvorming

-                     fistelvorming (dit komt vaker bij Crohn voor)

Extraintestinale complicaties:

-                     artritis, sacroileitis

-                     aften

-                     erythema nodosum

-                     conjunctivitis

-                     uveitis

-                     hepatobiliaire complicaties

Diagnose: De diagnose is een combinatie van kliniek, bevestiging van inflammatie van het colon (colitis) en exclusie van andere oorzaken van de inflammatie. Hiervoor kan gebruik worden gemaakt van feceskweek, bloedbeeld, sigmoidoscopie en biopsie, colonscopie en beeldvorming.

Behandeling: De behandeling is afhankelijk van de ernst van de ziekte. Het doel is om remissie te handhaven en acute exacerbaties te behandelen. Wat te doen:

-                     Algemene maatregelen: anemie en vochtbalans herstellen, voedingsadviezen

-                     Symptomatische maatregelen: diarreeremmers

-                     Onderhoudsmedicatie: salicylaten, corticosteroïden, azathioprine, 6-mercaptopurine, metronidazol

-                     Mogelijke medicatie: cyclosporine, mtx, budesonide, fluticasone

-                     Chirurgie bij fulminante colitis waarbij geen respons op medicamenteuze therapie, toxisch megacolon, perforatie, ernstige bloedingen, chronsiche last van CU, carcinoom (vaker chirurgie bij ziekte van Crohn)

-                     10 jaar na onset ziekte start screening colonca

Salicylaten zijn zeer effectief in de behandeling van CU. Het meest gebruikte salicylaat, 5-ASA, blokkeert prostaglandine en leukotriene synthese. Patiënten moeten dit levenslang blijven slikken.

Ook steroïden zijn zinvol als onderhoudsbehandeling en voor exacerbaties.

De ziekte van Crohn

Pathofysiologie: De ziekte van Crohn manifesteert zich klassiek in het terminale ileum, maar kan in het gehele maagdarmstelsel voorkomen (van mond tot kont). Het is vaak een ontsteking door de gehele darmwand (transmuraal) en kan patchy zijn/ discontinue. Er zijn vaak ten gevolge van de inflammatie diepe ulcera en stricturen van de darm. Granulomen worden gezien, maar in minder dan 15% van de patiënten.

Kliniek: Ook de kliniek bij de ziekte van Crohn hangt af van de mate van inflammatie. In tegenstelling tot CU is roken geen beschermende, maar een uitlokkende factor bij Crohn. Er is vaak sprake van buikpijn, diarree, gewichtsverlies, koorts en rectaal bloedverlies. Vaak beginnen de symptomen sluipend en is er een groot delay tussen onset van de ziekte en diagnose. Bij kinderen is er vaak een groeiretardatie. Net als bij CU zijn er dezelfde mogelijke extraintestinale complicaties/ manifestaties.

Diagnose: zoals bij CU.

Behandeling: Is hetzelfde als bij CU. 5-ASA werkt duidelijk op het colon, wanneer inflammatie bij Crohn niet in het colon is, is de werking van dit middel duidelijk minder goed.  Van de patiënten met de ziekte van Crohn krijgt 80% ergens in het elven een operatie aan de darm. Omdat Crohn in het gehele maagdarmstelsel kan voorkomen genees je de ziekte hier niet mee (terwijl je met een colonresectie CU geneest). Bij ongeveer 70% van de mensen treedt er dan ook een relaps op. Omdat het zo vaak terugkomt, is het daarom verstandig om terughoudend te zijn met chirurgische resecties.

Zwangerschap en IBD

IBD heeft geen effect op de vruchtbaarheid, maar er zijn significant meer spontane abortussen en prematuren. Medicijnen kunnen tijdens de zwangerschap gewoon gebruikt worden.

Chronische onderbuikspijn

Organische onderbuikspijn

Bij de klacht ‘chronische buikpijn’ is het belangrijk om onderscheid te maken tussen organische en functionele buikpijn. De DD van organische buikpijn is als volgt:

Veel voorkomend:

-                     endometriose

-                     pelvic inflammatory disease (PID)

-                     adhesies in de buik

-                     lactase deficiëntie

-                     Diverticulitis

-                     Ziekte van Crohn

-                     Obstructie in de darm

Minder vaak voorkomend:

-                     chronische pseudo-obstructie van de darm

-                     ischemie van a. mesenterica

-                     maligniteit in het kleine bekken

-                     spinale aandoening

-                     aandoening van de testikels

-                     buikwand pathologie

-                     metabole aandoening: DM, FMF, porfyrie, etc.

Functionele onderbuikspijn (IBS)

We spreken van IBS (irritable bowel syndrome) als er sprake is van:

1.                  Buikpijn gedurende 3 maanden die

a.      verbetert na defecatie en/of

b.      geassocieerd is met een veranderd defecatiepatroon (frequentie of consistentie)

2.                  minimaal 2 van de volgende kenmerken heeft:

a.      veranderde ontlastingsfrequentie

b.      veranderde consistentie van de ontlasting

c.      veranderde passage van de ontlasting

d.      mucuspassage

e.      opgezette buik of winderigheid

Deze symptomen zijn meestal niet altijd aanwezig, maar in episodes. Daarnaast zijn er geen afwijkingen te zien op radiologische, endoscopische en laboratorium testen. De ziekte komt 2 x vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en de meeste mensen zijn onder de 35 jaar.

De diagnose wordt minder waarschijnlijk bij: oudere patiënt, ernstige pijn, progressie symptomen, gewichtsverlies, dysfagie, bloedingen, dehydratie, koorts, frequent overgeven, steatorroe, leukocytose, anemie, bloed, pus of veel vet bij de ontlasting, diarree > 350 g/dag.

De pathogenese van de ziekte is onbekend. Er is gesuggereerd dat gastrointestinale sensorimotore dysfunctie aan de ziekte ten grondslag ligt. Andere mogelijke mechanismen zijn: perceptiedefect, psychosociale factoren, post-infectieus, vezeldeficiëntie.

De behandeling bestaat uit geruststelling, sporten en dieetadviezen. Mogelijk werken amytriptiline, prokinetica en diarreeremmers. Bij verandering van klachtenpatroon moet er altijd verder onderzoek gedaan worden!

Obstipatie

Diagnose

Obstipatie heeft een uitgebreide differentiaaldiagnose. De belangrijkste zijn:

-                     Geen structurele afwijking
Onvoldoende vezels inname, verkeerde defecatie, zwangerschap, ouderdom, ibs.

-                     Structurele afwijking
Anale fissuur, anale infectie, colonstrictuur, Hirschsprung, abnormale colonspier, megacolon.

-                     Neurlogisch lijden
Autonome neuropathie, MS, ruggenmergaandoening, Parkinson, psychose

-                     Endocriene stoornis
Hypothyreoïdie, hypercalcemie

-                     Psychosociale factoren
Depressie, anorexia nervosa

-                     Iatrogeen
Medicamenten

Bij patiënten die niet reageren op simpele behandelingsstrategieën is verder onderzoek nodig:

-                     Lab: bloedbeeld, CRP, TSH, vrij T4, calcium

-                     Beeldvorming: X-BOZ

-                     Colonscopie

-                     Testen met radio-opaque markers

-                     Anorectale manometrie en compliantie

-                     Proctografie

-                     Motiliteitstesten

-                     Biopt van het rectum

Therapie

Het is altijd verstandig om patiënten leefstijladviezen mee te geven: meer vezels eten, meer vochtinname en beweging. Er zijn nog verschillende medicamenteuze en chirurgische opties:

Medicamenteus:

1.                  Bulkvormers.
Deze vezelsubstanties binden water en verhogen de massa van de ontlasting. Vaak resulteert dit in versnelde motiliteit door het colon en zachtere substantie van de ontlasting.

2.                  Osmotische laxantia
Deze niet-absorbeerbare stoffen trekken water aan. Vaak zijn er natriumzouten, magnesiumzouten, suikers, lactuose of sorbitol aan toegevoegd. Deze middelen kunnen veilig voor lange tijd gebruikt worden. Suikers kunnen meer pijn en flatulentie als bijwerking hebben.

3.                  Laxantische stimulans
Deze middelen bevorderen de peristaltiek en nette vochtsecretie. Bij langdurig gebruik ontstaat tolerantie. Ze zijn zeer effectief voor kort gebruik.

4.                  Stool-softeners
Paraffine olie maakt de ontlasting zacht. Het kan alleen of in combinatie met 3. gebruikt worden.

5.                  Evacuatie per rectum
Klysma’s stimuleren peristaltiek. Locale complicaties kunnen ontstaan.

6.                  Prokinetica
Cisapride is het belangrijkste prokineticum. Het is vaak werkzamer bij bovenste tractus digestivus klachten.

Chirurgie:

Er zijn verschillende chirurgische procedures die toegepast kunnen worden bij ernstige en therapieresistente obstipatie. Colectomie is een middel van uiterste nood. Verder behoren sfincterdivisie, bekkenbodemchirurgie en een stoma-operatie tot de mogelijkheden.

Overige methoden:

Biofeedbacktherapie wordt toegepast bij mensen met bekkenbodemdysfunctie en is bij deze populatie succesvol. Gedragstherapie en hypnotherapie zijn bij sommige patiëntengroepen zinvol.

Peri-anale problematiek

DD

De differentiaaldiagnose van peri-anale pijn is als volgt:

-                     anale fissuur

-                     anale sepsis door een abces of fistel

-                     haemorrhoiden (interne of externe)

-                     pruritis ani

-                     proctalgia fugax

-                     chronisch peri-anaal pijn syndroom

Al deze ziektebeelden zullen besproken worden:

Anale fissuur

Epidemiologie: Mensen met obstipatie of na zwangerschap hebben meer kans op fissuren; zo’n 50% van de mensen met een fissuur heeft obstipatieklachten. De fissuur zelf leidt ook weer tot obstipatie, omdat mensen bang worden voor de pijnlijke defecatie. Fissuren kunnen primair of secundair zijn. Het grootste deel is primair, dwz zonder predisponerende oorzaak. Het kan ook secundair voorkomen, tgv de ziekte van Crohn, CU, AIDS of tb. Het probleem komt voornamelijk voor bij mensen tussen de 20 en de 40 jaar, en vaker bij mannen dan bij vrouwen. De locatie van de fissuur is meestal in de posterieure middenlijn.

Pathofysiologie: Een acute fissuur is  een oppervlakkige splijting van de huid met zachte randen. Er zijn vier stadia van chronische anale fissuur: 1 oppervlakkig; 2 diepere fissuur; 3 de randen zijn niet goed meer te onderscheiden en een hypertrofische papil ontstaat; 4 anale sepsis.

Chronische anale fissuren zijn geassocieerd met hevige spasmen van de interne anale sfincter. Het is nog onduidelijk of dat de oorzaak of het gevolg van de fissuur is.

Kliniek: Pijn staat op de voorgrond. De pijn wordt geprovoceerd door defecatie en bestaat vaak nog uren daarna. Er is vaak sprake van rectaal bloedverlies, dat helderrood is en vaak op het toiletpapier te zien is. De ontlasting is normaal van kleur. Bij secundaire fissuren tgv IBD of syfilis, is de pijn meestal minder heftig.

Diagnose: Lichamelijk onderzoek en een rectaal toucher (rt) zijn voldoende om de diagnose te kunnen stellen. Bij het rt is de spasme van de interne sfincter vaak goed te voelen. Als de fissuur niet te zien is, is zacht drukken op de posterieure middenlijn vaak genoeg om de gevoeligheid uit te lokken. 

Behandeling: Bij 75% van de acute fissuren en 30% van de chronische fissuren zal er spontaan herstel optreden. De initiële behandeling bestaat daarom uit een expectatief beleid, tenzij de pijn zo heftig is dat er onmiddellijke chirurgie vereist is. Iedere patiënt krijgt wel iets mee tegen obstipatie en wordt geadviseerd meer te drinken zodat de ontlasting zachter wordt.

Wanneer er gekozen wordt voor een chirurgische behandeling is het doel om het spasme van de interne anale sfincter op te heffen. Dit kan dmv laterale sfincterotomie. Het herhalingsrisico van een fissuur is slechts 5%.

http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://www.surgery.ufl.edu/GI_Colorectal/fistula%2520fissure_files/image002.jpg&imgrefurl=http://www.surgery.ufl.edu/GI_Colorectal/fistula%2520fissure.asp&usg=__1faJzAa6z4CPBeZohL3wSOIwlu4=&h=219&w=300&sz=10&hl=nl&sta...

Sepsis

Een anale sepsis kan ontstaan door een anaal abces of een anale fistel. Beide ziektebeelden hebben een gemeenschappelijke oorzaak. De meerderheid van de infecties beginnen met een infectie van een anale klier. In de ruimte tussen de interne en externe sfincter (zie plaatje anatomie anale kanaal) spreidt de infectie en vormt een abces. Hiervandaan kan het weer uitbreiden tot een peri-anaal abces, ischiorectaal abces of supralevator abces. Wanneer er een verbinding ontstaat tussen het abces en het anale kanaal, spreken we van een fistel.

Bestudeer goed de anatomie!

Abcesvorming: Infectie van het anale kanaal begint dus altijd bij een anale klier. Deze klier raakt geïnfecteerd door fecale Gramnegatieve bacteriën of anaeroben, wat resulteert in een intersfincter abces. Dit kan vervolgens spreiden naar de huid (peri-anaal abces), naar de supralevatorruimte (supralevator abces) of lateraal door de externe sfincter (ischiorectaal abces).

DD: huidinfectie met S. Aureus, hidradenitis suppurativa (infectie zweetklier), pilonidale sinus (ingegroeide haar met infectie van het subcutate weefsel).

Fistelvorming: De verschillende mogelijke fistels die gevormd kunnen worden staan in onderstaand plaatje. Een 5^de zeldzame fistel is de subcutane fistel. Deze kleine oppervlakkige fistel ontstaat vaak in een oedemateuze huidlaag tgv een anale fissuur.

Secundaire fistels kunnen ontstaan tgv IBD (mn de ziekte van Crohn), leukopenie, immunosuppressie, infectie met tb, penetrerend trauma, rectumcarcinoom en Diabetes Mellitus.

Chirurgie: Bij een abces is onmiddellijke drainage bij algehele anaesthesie geboden. Wanneer er sprake is van darmflora en een interne opening is niet te zien of wanneer er sprake is van huidflora, is expectatief beleid voor 10-14 dagen het te volgen beleid. Wanneer er wel een interne opening te vinden is, wordt de fistel blootgelegd. Dit is een fistelotomie.

Bij patiënten die zich presenteren met een anale sepsis moet inflammatory bowel disease worden uitgesloten.

http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/general_surgery/188616-190234-3222.jpg&imgrefurl=http://emedicine.medscape.com/article/190234-media&usg=__7ICHypyPhcGye_PuV4-oO8oECoc=&h=2100&w=1675&sz=875&hl=nl&start=6&um=1&itbs=1...

Anatomy of the anal canal and perianal space

http://www.nuhcolorectal.com/medi_page/site_web_sfiles_images/issue_5_d4.png

Aambeien

Pathologie: Er zijn drie submucosa uitstulpinkjes in het anale kanaal, de submucosa kussentjes gelokaliseerd op 3 uur, 7 uur en 11 uur. In de kussentjes zit een veneuze plexus.

Afhankelijk van de diepte is dat de interne haemorrhoidale plexus of de externe haemorrhoidale plexus. Bij hoge druk op de kussentjes of bij prolaps kunnen deze oedemateus worden en ‘ uitlubberen’. De verhoogde tonus van de interne sfincter en schade aan de musculus submucosae ani verergeren deze situatie.

http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://www.northdevonhealth.nhs.uk/patientinformation/surgery/haemorrhoids.jpg&imgrefurl=http://www.northdevonhealth.nhs.uk/patientinformation/surgery/about_removal_of_haemorrhoids.htm&usg=__pKtY-_MNuw5wZ6pHmaXI4kwfJz...

Kliniek: Ongecompliceerde haemorrhoiden zijn asymptomatisch. Er kan bloedverlies optreden en lichte pijn. Ernstige pijn is niet gebruikelijk bij haemorrhoiden, denk dan altijd aan trombose van een haemorrhoid.  Dit treedt doorgaans enkel op bij prolaps voorbij de anale sfincter. Gevreesde complicaties hierbij zijn necrose en infectie. Aambeien zijn geclassificeerd op basis van de mate van prolaps:

Bron:http://images.google.nl/imgres?imgurl=http://www.manchesterhaemorrhoidcentre.co.uk/exports/slide_grading.jpg&imgrefurl=http://www.manchesterhaemorrhoidcentre.co.uk/haemorrhoids.htm&usg=__Bv3H5q36NjcVUmL8tj0G3YtlYzE=&h=450&w=600&sz=53&hl=nl&start=8&um=1&it...

Behandeling: Dieetadviezen worden altijd gegeven: meer vezels eten en meer water drinken. Er kunnen medicijnen worden gegeven om de ontlasting zachter te maken. Chirurgisch kan de prolaps kleiner worden gemaakt of kan er gekozen worden om de haemorrhoid te verwijderen. Dit kan dmv injecties, fotocoagulatie of crytherapie. Ernstige haemorrhoiden (graad drie of vier) worden behandeld met rubber band ligatie, waarbij een rubberbandje om de basis van de aambei wordt geplaatst. 80% van de patiënten wordt klachtenvrij door injectie of rubberbandligatie. Hemorrhoidectomie is uitsluitend voor graad vier prolaps.

Jeuk

Jeuk (pruritis) in het anale gebied komt vaak voor. Het is vaak niet duidelijk wat de oorzaak van de pruritis ani is. Mogelijke oorzaken zijn het achterblijven van feces, onderliggend anaal lijden, infectie of allergie. Behandeling is gericht op de onderliggende oorzaak. Bij aanhoudende klachten moet hier verder diagnostiek naar worden gedaan.

Chronisch pijn syndroom

Onder chronisch pijnsyndroom van de anale regio vallen: coccygodynie, proctalgia fugax, ‘descending perineum syndrome’  en idiopathisch pijnsyndroom. Behandeling van deze ziekten is in het algemeen onsuccesvol.

Coccygodynie = pijn in lage sacrum en coccyx, uitstralend naar de billen en erger worden bij zitten.

Proctalgia fugax = aanvalsgewijze (5-30 minuten) ernstige pijn in het anale kanaal door levator ani spasmes. Dit komt vooral voor bij jonge mannen.

‘Descending perineum syndrome’ = abnormale verzakking van de bekkenbodem waardoor pijn, moeilijke stoelgang, obstipatie ontstaan.

Idiopathisch pijnsyndroom = constante perneale neuralgie. 80% van de patiënten is vrouw.

Behandeling: Exclusie van andere oorzaken van chronische pijn is belangrijk. Standaard analgetica en TCA’s zijn meestal niet effectief. Psychische hulp om om te leren gaan met de pijn is vaak de uiteindelijke stap.

Incontinentie voor feces

Incontinentie

Incontinentie voor feces betekent verlies van controle over de onset van defecatie. Het is niet een zeldzame aandoening, 6-10% van de algemene populatie heeft hier last van. Oorzaken van fecale incontinentie kunnen worden onderscheiden in twee groepen:

-                     Normale sfincterfunctie

                        Diarree

                        Rectumcarcinoom

                        IBD

                        Haemorrhoiden

                        Anale fissuur  

-                     Abnormale sfincterfunctie

                        Congenitale afwijkingen

                        Anale sepsis

                        Neurologische aandoeningen

                        Rectumprolaps

                        Trauma met betrokkenheid van de sfincter

                        Idiopathische abnormale sfincterfunctie

Diagnostiek

Diagnostische testen die ingezet kunnen worden zijn:

Anorectale manometrie voor spier- en sfincterfunctie.

Electrofysiologie om de zenuwgeleiding in kaart te brengen.

Electromyografie (EMG) om de spierfunctie te kwantificeren.

Echo om een defect te zien van de interne of externe sfincter.

Proctografie (barium met röntgenfoto’s) kan uitgevoerd worden om te kijken of de anale sfincter tonus kan houden.

CT- scan is nuttig om ruggenmergletsel aan te tonen.

Normale sfincterfunctie

Uit deze groep fecale incontinentie is diarree de belangrijkste vertegenwoordiger. Bij diarree kan de normale sfincterfunctie overruled worden door de hoge druk die in het colon ontstaat bij krachtige passage van vloeibare ontlasting. Er moet diagnostiek plaatsvinden naar de onderliggende pathologie (zie hoofdstuk Diarree) en loperamide (Imodium) doet vaak wonderen.

Anorectale aandoeningen die leiden tot prolaps kunnen ook incontinentie tot gevolg hebben. Wanneer de sfincter zijn normale functie kan behouden is het belangrijk om het onderliggend lijden aan te pakken.

Abnormale sfincterfunctie

Congenitale afwijkingen: laag in het anale kanaal gelokaliseerde aandoeningen kunnen vaak makkelijk chirurgisch gecorrigeerd worden met normale continentie als resultaat. Hoog in het anale kanaal gelokaliseerde aandoeningen zijn vaak erg complex te corrigeren, de meeste kinderen zullen hun leven lang een bepaalde mate van incontinentie hebben.

Neurologische afwijkingen: Incontinentie door neurologische pathologie komt niet veel voor. Het letsel kan zowel centraal als perifeer zijn. Centrale aandoeningen (bijv. MS en dementiesyndromen) zijn niet te behandelen. Perifeer zenuwletsel door bijvoorbeeld een tumor kan mogelijk hersteld worden.

Rectumprolaps: Van de mensen met een rectumprolaps is 90% vrouw. Er is een verzakking van een stuk darm door de anale sfincter. In tweederde van de gevallen is er geassocieerde spierzwakte van de anale sfincter en fecale incontinentie. In eenderde van de gevallen is er geen incontinentie maar wel verlies van slijm. Bij kleine prolapsen is een expectatief beleid aangeraden, omdat een deel spontaan herstelt. Behandeling van obstipatie is altijd geïndiceerd. Bij ernstige prolaps kan er voor een chirurgische benadering worden gekozen. Er zijn vele operatietechnieken, maar de belangrijkste verschillen liggen tussen een abdominale of peri-anale toegangsweg. Bij een operatie is er gemiddeld 75% kans op continentie.

Trauma: trauma van de sfincter ontstaat meestal na een bevalling. Er zijn meerdere chirurgische technieken om dit defect te sluiten, maar toch blijft 70% in een bepaalde mate incontinent.

Idiopathische incontinentie: hieronder verstaat men een algemene zwakte van de anale sfincter en bekkenbodem zonder duidelijke oorzaak (er wordt nu gedacht aan denervatie). Bij lichamelijk onderzoek wordt er vaak een verkorte en open staande sfincter gezien. Vrijwillige spierspanning is vaak verminderd in kracht. Dmv een ingewikkelde operatie verkrijgt de helft van de patiënten weer een redelijk tot goede controle over de defecatie.