Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Deel 4 – Verplichte literatuur week 5

Patiënten bij de huisarts met lage rugpijn

Lage rugpijn is een probleem dat zich vooral bij oudere mensen voordoet. Het onderscheid tussen gewone lage rugpijn en een radiculair syndroom is erg belangrijk. Lage rugpijn is een symptoomdiagnose. Hieronder vallen verschillende vormen van rugpijn:

• Acute lumbago: dit is een acuut ontstane hevige pijn laag in de rug. Het gaat gepaard met een duidelijke en ernstige bewegingsbeperking. Er is geen uitstraling van de pijn naar de benen.

• Lage rugpijn zonder uitstraling: dit is rugpijn met een minder hevig en minder acuut karakter. Er is geen of slechts geringe bewegingsbeperking aanwezig. Er is geen uitstraling van de pijn in de benen.

• Lage rugpijn gepaard gaande met uitstraling: er zijn hierbij geen tekenen van neurologische uitval.

• Hernia nuclei pulposi: hierbij zijn er pijn, uitstraling en tekenen van wortelcompressie aanwezig.

Rugpijn ten gevolge van bijvoorbeeld een trauma, scoliose of artrose wordt beschouwd als een symptoom van de bestaande aandoening en wordt dus niet als rugpijn geregistreerd.

Over de oorzaak van de meeste rugklachten bestaan onduidelijkheden. Een veel gebruikte hypothese is dat aspecifieke lage rugpijn te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren van de wervelkolom. Voorbeelden van dergelijke structuren zijn de spieren, zenuwen, gewrichten en tussenwervelschijven.

De diagnostiek is er vooral op gericht om onderscheid te maken tussen aspecifieke en specifieke lage rugpijn. Specifieke rugpijn is zeldzamer en kan voorkomen ten gevolge van een hernia, aandoeningen van de wervelkolom, osteoporotische fracturen, botmetastasen en ontstekingsprocessen. Daarnaast zijn er nog zeldzamere oorzaken zoals galstenen, een aneurysma van de aorta en urinewegstenen.

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de inspectie, het nagaan van de beweeglijkheid van de rug en het opsporen van een eventueel aanwezige wortelcompressie. Daarnaast is uitstraling van belang voor de prognose, omdat bij uitstraling de klachten over het algemeen langer zullen aanhouden en de recidiefkans groter is.

Aanvullend röntgenonderzoek is in de regel overbodig, omdat er nauwelijks een relatie bestaat tussen de klachten en degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom.

Lage rugpijn wordt vrijwel altijd door de huisarts behandeld. Er is een groot aantal behandelingsopties. Dit weerspiegelt de onduidelijkheid over de pathogenese. Het beleid bestaat voornamelijk uit uitleg geven over de onschuldige aard van de aandoening. Geleidelijke opbouw van activiteiten moet worden aanbevolen. Bedrust moet worden ontraden. Pijnstilling kan de patiënt soms helpen de normale dagelijkse bezigheden weer op te pakken. Ook wanneer het vermoeden bestaat op een HNP wordt eerst het spontane beloop afgewacht. Het natuurlijke beloop is meestal gunstig, ondanks dat de klachten langer aanhouden en nogal eens gepaard gaan met sensibele restverschijnselen.

Verwijzing naar een specialist is nodig wanneer er twijfel bestaat over de diagnose of wanneer een operatie overwogen wordt.

De prognose van lage rugpijn is redelijk goed. Dit geldt zeker wanneer de klachten acuut zijn begonnen. De helft van de patiënten is binnen 6 weken van de klachten af. In het geval van een hernia kan de duur van de klachten echter aanzienlijk langer zijn.

Preventief is het vooral van belang om te voorkomen dat de rugklachten aanleiding gaan geven tot blijvend disfunctioneren.

Aandoeningen van de wervelkolom bij kinderen en adolescenten

Deze aandoeningen worden onder de verworven wervelkolomaandoeningen gerangschikt.

Met het begrip houding omschrijft men meestal de stand in de ruimte van het lichaam, zowel van de romp als van de armen en benen. De belangrijkste grondvormen van lichaamsposities zijn de zithouding, de stafiguur en het gangbeeld. De positie van het bekken als resultaat van de stand van de benen speelt een belangrijke rol bij de houding, wegens de invloed hiervan op de positionering van de wervelkolom. Pathologische situaties in de stand van de heup, knie, enkel of voet, als mede beenlengteverschillen kunnen de bekkenstand beïnvloeden en daarmee de basis die aan de houding ten grondslag ligt verstoren.

Houding is een momentopname. Deze wordt sterk bepaald door de levensfase waarin men zich verkeerd. Meestal brengt men een onderscheid aan tussen functionele en structurele houdingsafwijkingen. De functionele houdingsafwijking is corrigeerbaar tot een normale houding, omdat er in de wervelkolom zelf geen vaste deformatie aanwezig is. De houding kan gecorrigeerd worden door actieve spieraanspannning, passief door krachtuitoefening van een ander (redressie) of door compleet te ontspannen. Een voorbeeld van een functionele houdingsafwijking is een scoliose die wordt veroorzaakt door beenlengteverschil. Deze afwijking verdwijnt namelijk bij zitten en vooroverbuigen.

De structurele houdingsafwijking is afwijkend van de normale vorm van de wervelkolom, omdat er er een vaste deformiteit aanwezig is. Het is per definitie een misvorming die noch actief noch passief gecorrigeerd kan worden.

De functionele houdingsafwijking dient als een symptoom opgevat te worden, omdat de oorzaak die eraan ten grondslag ligt behandeld kan worden. Een structurele misvorming is de aandoening zelf. Wanneer dit last of klachten geeft, moet deze behandeld worden. Van belang is dat de functionele houdingsafwijking bij bepaalde aandoeningen (parkinson, polyomyelitis) kan overgaan in een structurele misvorming. Bij gezonden mensen gebeurt dit niet.

Bij een normale houding is er sprake van een thoracale kyfose en een cervicale en lumbale lordose. In het frontale vlak is de wervelkolom recht, anders spreken van van scoliose (uitwijkingen naar links of rechts) of torsie (draaiing). De morfologisch ideale houding is die houding waarbij een zo min mogelijk energiegebruik tijdens de dagelijkse activiteiten benodigd is. Dat zijn dynamische situaties met een zo min mogelijke spierkracht voor het handhaven van de positie van de romp ten opzichte van de zwaartelijn.

Misvormingen: structurele deformiteiten

Bij het fysisch diagnostisch onderzoek van een structurele scoliose is de asymmetrie zichtbaar met een misvorming van de thoraxwand. Dit wordt veroorzaakt door een torsie in de wervelkolom. De ribben aan de bolle zijde draaien naar dorsaal en puilen aan een kant uit. Hierdoor ontstaat een gibbus. Bovendien wordt de scapula door deze gibbus omhoog weggeduwd. Hierdoor wordt de bochel nog meer geaccentueerd. Een gibbus kan het best worden gezien in een voorovergebogen houding (buktest). Daarnaast wordt er gekeken in hoeverre het hoofd nog recht boven de bilspleet staat (ropdeviatie of desequilibriatie). Door zijwaarts bewegen kan een indruk worden verkregen van de stugheid van de scoliose.

Bij alle afwijkingen van de wervelkolom in het sagittale en frontale vlak is röntgenonderzoek vereist. Dit moet staande gebeuren.

Er wordt onderscheid gemaakt in idiopathische vormen, neuromusculaire vormen en vormen die voorkomen bij andere ziekten.

Idiopathische scoliose

In ongeveer 75% van de gevallen leidt een niet bekende oorzaak ertoe dat de normaal gevormde wervelkolom tijdens de groei uiteindelijk zal misvormen. De groeispurt is de belangrijkste factor die bijdraagt aan een eventuele snelle progressie van de afwijkingen, welke vlak voor deze periode nog niet of slechts erg beperkt aanwezig waren. Dit geldt zowel voor de scoliotische als de kyfotische afwijkingen. Er is een nauwe samenhang tussen de groeisnelheid van het skelet en een eventuele toename van de afwijking. Het beschikken over groeigegevens is voor de controle van een patiënt met scoliose van essentieel belang. De sta- en zithoogte moeten worden vastgesteld. Deze geven namelijk informatie over de lengte van de romp.

De idiopathische scoliose als zijdelingse kromming leidt tot een scheefstand van de wervels. Er bestaat een wigvorm van de wervellichamen en ook de pedikels en wervellichamen worden asymmetrisch. Door de torsie zullen de wervellichamen het meest uitsteken richting de bolling (covexiteit). De processi spinosi zullen de andere kant op wijzen. Het veroorzaakt een uitbochting die beter zichtbaar wordt bij vooroverbuigen. Er wordt aangenomen dat er bij ideopatische scoliose sprake is van een groeistoornis van de wervellichamen. Deze groeien aan de dorsale zijde minder, waardoor zich hier een dorsale lordose ontwikkelt. In deze lordose wordt spanning opgebouwd. Deze zoekt een uitweg in een zijwaartse draaiing naar ventraal. Het aangedane traject draait dan opzij weg. Welke van de drie elementen lordose, scoliose of torsie overheerst, is individueel verschillend. Ook de ribben worden in de vervorming betrokken, waardoor aan de bolle zijde een gibbus ontstaat.

Men denkt dat de oorzaak multifactorieel met erfelijke componenten is. Er wordt gesuggereerd dat het primair gaat om een stoornis in de ontwikkeling van het coördinatiecentrum voor het evenwichtsgevoel, dat in de hersenstam gelegen is.

Vanouds wordt er een indeling gemaakt naar het tijdstip van ontwikkeling. Men onderscheid dan de volgende typen:

• Infantiele type: treedt op tussen de 2^e maand en het 3^e jaar. Het komt het meeste voor bij jongens. Het is meestal een links convexe thoracale scoliose. Er zijn hiervan ook weer twee typen: het progressieve type en het resolving type. Bij de laatste treedt bij ongeveer 85-90% van de gevallen spontane verbetering op.

• Juveniele type: treedt op tussen het 3^e en 20^e jaar. Het lijkt op het adolescente type. Er is een hoge kans op progressie, veel patiënten worden dan ook met een korset behandeld. Uiteindelijk zal toch de meerderheid een operatie moeten ondergaan. Een fusie wordt het liefst uitgesteld tot na groeispurt.

• Adolescente type: komt het meeste voor. Er zijn verschillende patronen met een verschillend natuurlijk beloop. Vanaf het moment van ontdekken is de scoliose te classificeren naar de plaats waar de curve in de wervelkolom zich voordoet. De kromming kan enkelvorig of dubbelvoudig zijn. In het laatste geval is er sprake van een S-vorm. De lokalisatie van deze primaire bochten blijft onveranderd. Bij de progressie kunnen soms echter wel extra wervels in de bocht worden opgenomen. De verschillende patronen vertonen duidelijke voorkeuren. Zo is de thoracale bocht vrijwel altijd naar rechts gericht. De lumbale bocht is vaak naar links gericht. In het geval van enkelvoudige bochten ontstaan er meestal compensatoire bochten, zodat de wervelkolom weer in het lood zal komen. Wanneer dit niet het geval is, spreekt men desequilibratie van de romp. Deze compensatoire bochten zijn in principe niet structureel maar dus functioneel, maar kunnen op de langere duur wel structureel worden.

De hierboven beschreven indeling wordt de laatste jaren steeds vaker vervangen door een onderscheid dat gemaakt wordt tussen gevallen die vroeg tot ontwikkeling komen en latere vormen. Dit onderscheid is zinvol omdat in de vroege periode de longen nog een ontwikkeling doormaken. Een scoliose die zich vroeg manifesteert, zal tot een sterke thoraxmisvorming leiden en daarmee zal het de ontwikkeling van de alveoli verhinderen. Dit kan samen met de verstoring van het normale ademhalingsmechanisme door de asymmetrie van de ribben, diafragma en tussenribspieren leiden tot een gestoorde gaswisseling. Na jaren kan dit leiden tot levensbedreigende hart- en longaandoeningen.

Wanneer de scoliose zich later manifesteert, hebben de alveoli zich wel op de normale wijze kunnen ontwikkelen. Wel kan de longfunctie vermindert zijn door de verkrommingen. Het gaat gepaard met een verminderde totale capaciteit. Wanneer er ook nog eens een desequilibratie van de romp aanwezig is, dan zal het rechtop blijven staan meer energie kosten dan normaal het geval is. Aan de ene kant hebben deze mensen dus minder zuurstof tot hun beschikbaarheid door de afname van de totale capaciteit en aan de andere kant is het energieverbruik groter. Bij het ouder worden zal er hierdoor een verminderde reserve aanwezig zijn, wegens de ongunstige energiebalans.

De overgrote meerderheid van de idiopathische scoliosen ontstaan in de jaren voor de pubertijd. Een kleine meerderheid ontstaat al in de eerste levensjaren. De progressieve vormen worden meer gezien bij meisjes, de lichte vormen komen bij jongens en meisjes in gelijk getalen voor. Er wordt pas van een scoliose gesproken wanneer de verkrommingen minstens 10 graden bedragen. Minieme slingeringen komen vaak voor en vallen binnen de norm. Het overgrote deel van de idiopathische scoliosen blijft klein of verdwijnt weer spontaan. Slechts een klein deel heeft de neiging tot een min of meer voortdurende verergering. Wanneer progressie wordt vastegesteld dient dit bestreden te worden tijdens de rest van de groei.

Als niet operatieve behandelingsmogelijkheid werd jaren lang een korset gebruikt. Tegenwoordig worden nog uitsluitend braces gebruikt die niet verder reiken dan tot de schouders. Ondanks de theoretische onderbouwing wordt er nog steeds getwijfeld aan de effectiviteit van deze therapie. Het is wel duidelijk gebleken dat alleen oefentherapie, elektrostimulatie of manuele therapie geen effect hebben bij een progressieve scoliose. Een brace kan de progressie afremmen of stoppen, maar doet niets aan de al aanwezige cosmetsiche afwijkingen. Een indicatie voor bracetherapie is een bewezen progressieve scoliose tussen de 25 en 45 graden voor en tijdens de pubertijd. De brace heeft geen nut wanneer de groei al beëindigd is. Het werkt namelijk als een passieve redressiemethode en het probeert de ontspoorde groei te corrigeren. Tijdens de behandelingsperiode is het van belang dat de patiënt dagelijks oefent om de rompspieren op peil te houden.

Bij falen van de conservatieve behandeling en toename van de bocht boven de 45-50 graden is een operatieve behandeling gerechtvaardigd. Dit geldt zeker voor thoracale bochten. Tegenwoordig wordt er vrijwel altijd gebruik gemaakt van instrumentatie. Dit zijn metalen schroeven, bouten, staven en haakjes die op of in de wervel worden geplaatst. De behandeling bestaat uit het zo veel mogelijk corrigeren van de curve of om kleinere bochten te creëren. Dit leidt uiteindelijk tot verstijving. De operatie wordt het liefste pas het na 12^e levensjaar uitgevoerd. Het liefst echter wordt de operatie pas uitgevoerd wanneer de patiënt is uitgegroeid. Vooral de verstijving van de lumbale wervelkolom heeft nadelen. Er is nog maar weinig beweeglijkheid mogelijk en er dreigt overbelasting van de onderste tussenwervelschijven en van de SI-gewrichten. Gelukkig zijn lumbale bochten maar zelden progressief. Deze zijn dan ook het meest toegankelijk voor een conservatieve behandeling.

Hoewel de idiopathische scoliose een ontwikkelingsstoornis is, moet bedacht worden dat de afwijkingen ook op oudere leeftijd voorkomen. Daarnaast blijkt dat bepaalde verkrommingen ook gedurende het volwassen leven zullen toenemen. Het gaat hierbij om verkrommingen die ten minste 50 graden bedragen aan het einde van de groeiperiode. Zijn de verkrommingen minder dan 50 graden aan het einde van de groeifase, dan worden na het einde van de groei zelden verdere toenamen gezien.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeifase bevinden, hoort men zelden klagen over pijn. Over het algemeen leidt een scoliose op volwassenen leeftijd ook niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is later de kans op meer ernstige vormen van degeneratieve problemen groter. Opvallend is dat het aantal klachten over rugpijn bij volwassenen met een sterke scoliose niet uitstijgt boven het gemiddelde aantal rugklachten in de doorsnee bevolking.

Bij sommige volwassenen met een hardnekkige rugpijn wordt bij onderzoek een flinke scoliose gezien, die anders dan het geval is bij de idiopathische scoliose, gepaard gaat met een kyfosering. De oorzaak is in dit geval zeer waarschijnlijk een insufficiëntie van een of soms twee tussenwervelschijven midlumbaal. Ten gevolge van deze insufficiëntie dreigen de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende af te glijden. De intergewrichten worden in deze gevallen vaak abnormaal belast. Het resultaat kan dan pijn zijn.

Neuromusculaire vormen

De bij neuromusculaire afwijkingen voorkomende deformiteiten van de wervelkolom lijken veel op elkaar. Nogal eens gaat het om lange thoracolumbale en lumbale bochten, waarbij veel wervels betrokken zijn. Het lijkt alsof de wervelkolom in elkaar zakt. De scoliose kan slap of spastisch zijn, afhankelijk van de onderliggende oorzaak die ook verantwoordelijk is voor de optredende gewrichtscontracturen, bekkenscheefstand en heup(sub)luxaties. Bij ongesteund zitten zakt bij deze patiënten de wervelkolom in. Bij afsteunen op ellebogen of handen kan echter een aanzienlijke strekking optreden.

Het doel van de behandeling is het optimaliseren van de functie. Het behoud van de rompbalans en het vermogen om ongesteund te zitten is uitermate belangrijk voor de kwaliteit van leven.

Niet alle bochten hoeven operatief behandeld te worden. Niet-operatieve behandeling kan met behulp van zitaanpassingen en orthesen. Operatief worden er twee stevige metalen staven met behulp van metalen draden aan de wervelkolom bevestigd. Bij neuromusculaire ziekte is er een verhoogde kans op complicaties (infectie en neurologische schade)

Ortheses en braces kunnen wel het optreden van de bocht vertragen maar niet voorkomen. Bovendien worden deze hulpmiddelen vaak slecht verdragen. Er blijkt dat er een significant hogere mortaliteit is in vergelijking met de operatieve therapie. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de verslechtering van de longfunctie door de progressie van de scoliose en de cardiomyopathie.

Myopathieen behoren tot de meest voorkomende neuromusculaire oorzaken van de deformiteiten van de wervelkolom. Een voorbeeld is de ziekte van Duchenne.

Scoliose voorkomend bij andere ziekten

Het kan voorkomen bij de volgende ziekten: neurofibromatose I, bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan, osteogenesis imperfecta, sommige chondrodysplasieen en bij het Ehlers-Danlos-syndroom.

Adolescentenkyfose

Dit is een ziektebeeld waarbij een eerst corrigeerbare houdingsafwijking later overgaat in een rigide kyfotische misvorming. Het wordt ook wel de ziekte van Scheuermann genoemd. Een gestoorde ontwikkeling van de ventrale zijde van de wervellichamen leidt tot een versterking van de wigvorm. De oorzaak hiervan is niet bekend. Meestel betreft het de thoracale regio van de wervelkolom. De sluitplaten zijn vaak onregelmatig golvend op de zijdelingse röntgenfoto’s. Dit beeld noemen we ook wel osteochondrose. Door defecten in de kraakbenige sluitplaten van de wervellichamen kan de inhoud van de tussenwervelschijf het wervelkanaal binnendringen.

Belasting heeft waarschijnlijk een nadelige invloed, zodat zwaartillend werk en sport tijdens de groeiperiode zo veel mogelijk vermeden dienen te worden. De invloed van houding is niet duidelijk. De behandeling is gericht op een algehele verbetering van het spierstelsel. Er wordt intensieve oefentherapie voorgeschreven. Omdat deze aandoening zich meestal een paar jaar voor het einde van de skeletuitreiking voordoet, heeft men meestal nog tijd om therapie met korsetten en braces in te zetten.

Bij een zeer ernstige bocht kan het ruggenmerg zodanig uitgespannen raken dat het tot neurologische symptomen leidt. Een dergelijke situatie is zeker een indicatie voor een operatieve behandeling. Er is een grote kans op complicaties zoals pseudo-artrosevorming.

Het proces kan zich ook in de lumbale wervelkolom voordoen. Dan treedt het meestal pas later in de groei op, zo tegen het einde van de skeletrijping. Dit komt vaker bij jongens voor. Deze variant gaat gepaard met een mindere kyfostische deformiteit maar leidt wel tot meer lage rugklachten. Het heeft een afgenomen beweeglijkheid tot gevolg.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Spondylolysis is een onderbreking, een of tweezijdig, in de wervelboog ter plaatse van de pars interarticularis. Deze bevindt zich net tussen de verbinding van het bovenste en onderste gewrichtsuitsteeksel met de arcus. De lamina, die de onderste facetten draagt, ligt hierbij los. Er zijn zeker genetische invloeden van belang. Het gaat veelal om een vermoeidheidsbreuk, het betreft niet een echte fractuur. Men denkt dan ook dat herhaaldelijke hyperextensiebewegingen met rotatie als microtraumata een rol spelen. Het treedt vooral op bij jonge kinderen. Het komt twee maal zo vaak voor bij jongens. Toch hebben meisjes meestal meer klachten, een hogere kans op afglijding en deformiteit.

Ten gevolge van de onderbreking in de benige structuren bestaat er de mogelijkheid dat de bovengelegen wervelkolom zich naar ventraal verplaatst. Dit heet een spondylolisthesis. Meestal gaat het om een verschuiving van de totale wervelkolom met inbegrip van L5 ten opzichte van het sacrum. Hierbij is radiodiagnostiek belangrijk. Het kan echter gemist worden. Vooral een eenzijdige lysis is moeilijk aan te tonen.

De behandeling van een spondylolysis is bij kinderen en adolescenten bij milde en matige vormen conservatief. Belastende activiteiten moeten worden vermeden. Wanneer de beperking van deze activiteiten de pijn niet verbeterd, is een laag rugkorset of een brace geïndiceerd. Bij ernstige klachten is de operatieve behandeling aangewezen.

Spondylolisthesis is dus een verschuiving van de wervels ten opzichte van elkaar. Men onderscheid hierbij een dysplastisch en een istmisch type. Het dysplastische type betreft een aangeboren dysplastische ontwikkeling van de bovenste gewrichtsuitsteeksels van het sacrum en eventueel ook van de onderste gewrichtsuitsteeksels. Gevolg hiervan is een uitgerekte boog van L5, zonder een echte onderbreking van het bot. Bij het istmische type bestaat wel een defect in het bot in de boog van de wervel. Radiologisch onderzoek is heel erg belangrijk om tussen de verschillende typen onderscheid te kunnen maken.

De presentatie kan (net zoals bij een spondylolysis) zeer wisselend zijn. Het kan wisselen van totaal asymptomatisch tot ernstige klachten. Soms is het patroon radiculair. Pubers vertonen vaak een houdingsafwijking of een abnormale gang wegens strakheid van de hamstrings. Deze strakheid is heel vaak typerend. Het is bijna pathognomisch.

Bij de milde en matige vormen wordt meestal gekozen voor een niet-operatieve behandeling. Het bestaat dan uit het vermijden van de belastende activiteiten. Bij ernstigere klachten of misvormingen is een chirurgische therapie aangewezen. Een operatie is aanbevolen bij voortdurende rugpijn en/of radiculaire pijn. Verschillende technieken die in aanmerking komen zijn decompressie, artrodese en reductie.

Aangeboren scoliose

Er zijn ook ontwikkelingstoornissen van de wervelkolom die terug te voeren zijn op de embryonale periode van de mesenchymale aanleg in de vierde tot zesde week. Er kunnen stoornissen optreden in aanleg, segmentatie of in allebei. Hierdoor kunnen er allerlei afwijkingen ontstaan: halve wervels, botbruggen tussen wervels en blokwervels. Het gaat nogal eens gepaard met cardiale en urogenitale afwijkingen.

Stoornissen in de aanleg van de groeischijven van de wervels kunnen een ongelijkmatige groei veroorzaken, waardoor een segmentatie of aanlegstoornis kan leiden tot een abnormale kromming. Dit kan zich zowel in het frontale vlak (scoliose) als in het sagittale vlak (kyfose) voordoen. De aangeboren scoliose komt het meeste voor. Er bestaan verschillende typen. Deze aangeboren bocht kan niet reëel beïnvloed worden door een korset. Wel kan een brace effectief zijn bij compensatoire bochten of bij soepele curven boven de aangeboren afwijking.

Aangeboren kyfose

De meest voorkomende oorzaak is een stoornis in de aanleg. Vroege chirurgie is meestal noodzakelijk.

Andere aangeboren syndromen

Het syndroom van Klippel-Feil

Hierbij zijn de cervicale segmenten op verschillende niveaus met elkaar gefuseerd. Het gaat gepaard met afwijkende wervelvormen, blokwervels en halswervels. Op röntgenfoto’s is een zeer rommelige wervelkolom te zien. De misvorming kan ernstig zijn en er is dan een korte nek en sterke bewegingsbeperking. Tussen de vergroeide trajecten in kan soms juist een versterkte beweeglijkheid optreden, waardoor de kans op neurologische compressie toeneemt. De behandeling is conservatief. Chronische pijn, myelopathie en instabiliteit kunnen echter een operatie noodzakelijk maken.

Deformiteit van Sprengel

Dit is meest voorkomende aangeboren schouderafwijking, waarbij de scapula aan een of aan beide kanten meer naar boven staat dan normaal. Vaak is er ook een verbinding van ossale of fibreuze aard tussen de scapula en de cervicale wervelkolom. De aangetaste schouderbladen staan vaak van het lichaam af en in een mediale rotatie, omdat deze en de spieren eromheen vaak hypoplastisch zijn. Functiestoornissen, zoals een verminderde abductie, worden het liefst op een leeftijd van drie tot acht jaar met een operatie behandeld. De resultaten zijn echter vaak teleurstellend.

Torticollis

Een aangeboren scheve hals is meestal het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus, waarvan de kortheid een scheefstand van het hoofd veroorzaakt. De kin draait weg van de aangedane zijde. De etiologie is onduidelijk, wel speelt een moeilijke geboorte een rol. Wanneer het binnen het eerste jaar behandeld wordt, is passief rekken bij de meerderheid van de patiënten voldoende. Ook kan klieving van de spier noodzakelijk zijn.

Andere oorzaken van een nekscheefstand kunnen onder andere C-vormige wervelkolomafwijkingen en hersentumoren zijn. Het kan ook het gevolg zijn van een trauma of inflammatoire processen in de prevertebrale weke delen. Tijdelijke immobilisatie kan dan tot herstel leiden.

Spinale dystrafieen

Dit zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De ruggenmergmisvorming leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest voorkomend is de spina bifida, wat ook wel open ruggetje wordt genoemd. Het sluitingsdefect kan echter ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig.

Spina bifida, myelodysplasie

Wanneer er een misvorming in het ruggenmerg is, leidt dit vaak ook tot een defect in de wervelkolom. Bij een spina bifida kunnen er vliezen of het ruggenmerg uitpuilen en zichtbaar zijn. De mate waarin het functionele merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is secundair van belang. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van benen en romp verlamd zijn. Soms zullen er ook urologische verschijnselen optreden. Niet-intacte vliezen kunnen infecties tot gevolg hebben. De volgende typen kunnen worden onderscheiden:

• Meningokele: hierbij puilen alleen de vliezen uit en is er geen of slechts minimale neurologische uitval

• Meningomyelokele: hierbij is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uitredende wortels betrokken

• Myelokele: hierbij staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid. Dit heeft uitgebreide neurologische, urologische en orthopedische stoornissen tot gevolg.

Diastematomyelie

Hierbij splijt een benig, kraakbenig of fibreus schot het ruggenmerg in de lengte. Vaak gaat dit gepaard met meerdere wervelafwijkingen en is scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich in toenemende mate neurologische afwijkingen voordoen, omdat er door de groei steeds meer rek op het ruggenmerg komt te staan. De ene keer staat rugpijn daarbij op de voorgrond, de andere keren mictie- en defecatiestoornissen. Er is een fixatie van het ruggenmerg.

Sacrale agenesie

Bij sacrala agensie is het sacrum en de laag-lumbale wervelkolom afwezig. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensibiliteit is verassend genoeg vaak veel meer gespaard.

Neoplasmata

Een eosinofiel granuloom in een wervel kan leiden tot een totale collaps. Bij een triviaal trauma of inzakking op meerdere niveaus moet aan een tumor worden gedacht. Een osteoid-osteoom en het osteoblastoom kunnen leiden tot scoliose en (nachtelijke) pijn. Hierbij is ook stijfheid een frequent symptoom.

Daarnaast kunnen zich ook kwaadaardige tumoren voordoen. Hierbij zijn metastase het meest voorkomend.

Discusafwijkingen

Infectieuze oorzaken

Een discus kan ontstoken raken, vaak kan er geen bacteriële oorzaak worden aangetoond. Er kan sprake zijn van een abrupt begin met tekenen van koorts en sepsis. Soms is het verloop milder. Karakteristiek zijn bewegingsbeperking en paravertebrale spasmen. Pijn in de wervelkolom wordt verergerd door bewegingen, maar de pijn kan zich ook in andere gebieden van de wervelkolom voordoen. Hierdoor is het stellen van de diagnose soms moeilijk. Daarnaast toont het röntgenbeeld in de beginperiode geen afwijkingen. Punctie kan voor de bepaling van het micro-organisme van belang zijn, maar is vaak ook negatief. Een operatieve debridement is zelden noodzakelijk.

HNP

Discusprolaps kan zich voordoen bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen zijn dezelfde niveaus vaak aangetast als bij volwassenen. Ook de symptomen zijn gelijk. Wel is het begin vaak minder acuut. De aandoening leidt nogal eens tot een analgetische scoliose zonder duidelijke aanwezigheid van een radiculair beeld.

Aandoeningen van de wervelkolom

De wervelkolom kent een segmentaal patroon, dat van belang is voor de bewegingsmogelijkheden. Degeneratieve afwijkingen komen vooral in die segmenten van de wervelkolom voor waar zich de meeste beweeglijkheid voordoet: de laag-lumbale en laag-cervicale delen. Naast voldoende beweeglijkheid moet de wervelkolom ook voldoende stevigheid en steun bieden. Daarom is het belangrijk dat de wervels richting lumbaal steeds steviger worden.

De wervelkolom is vast in de romp opgenomen en maakt hier een essentieel deel van uit. De vorm de ruggengraat beïnvloedt de vorm van de romp. De vorm van de wervelkolom wordt bepaald door de tussenwervelschijven, de ligamenten en de kleine gewrichten. De vorm van de wervellichamen veroorzaakt dus niet de verschillende krommingen. De vorm wordt door middel van spierkracht in stand gehouden en aan de behoefte aangepast. Er vinden telkens kleine veranderingen plaats, waardoor de belasting op de samenstellende structuren voortdurend verandert. Hierdoor wordt overbelasting tegengegaan. De belangrijkste spieren zijn de intrinsieke rugspieren, de buikspieren en het diafragma. Het buikpersmechanisme zorgt er namelijk voor dat het deel van het lichaam boven het diafragma mede wordt gedragen. Hierdoor vermindert de verticale belasting van de lendenwervels.

Een wervel wordt vaak als een segment betiteld. Wanneer men echter over een bewegingssegment spreekt, dan bedoelt men een functioneel element dat is opgebouwd uit twee aangrenzende wervels met alle daartussen in gelegen structuren, die de beweeglijke verbinding vormen. Het ventrale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de twee wervellichamen met de tussenwervelschijf en de daarmee verbonden ligamenten (lig. longitudinale anterius en posterius). Het dorsale deel van dit bewegingssegment bestaat uit de wervelbogen met hun uitsteeksels. Hiervan zijn voornamelijk de de gewrichtsfacetten van de zygapofysen, die de intervertebrale gewrichten vormen, belangrijk. Daarnaast spelen onderliggende banden zoals het ligamentum flavum een rol. Door deze opbouw bestaat het asskelet uit een voorste zuil en twee achterste zuilen.

Een tussenwervelschijf is opgebouwd uit een kraakbeendekplaat, een anulus fibrosus en een nucleus pulposus.

• De kraakbeendekplaat bevindt zich tegen de beide aangrenzende wervellichamen en wordt ook de eindplaat genoemd. Het is het restant van de groeischijf van het wervellichaam. Deze schijf is aan de voor- en zijranden tijdens de groei dikker. We noemen dit de randlijst. Aan het einde van de groei treedt een secundaire verbening op van deze kern. Het versmelt dan met het wervellichaam.

• De anulus fibrosus is een dikke ring van bindweefsel die de wervellichamen verbindt. Het is opgebouwd uit lamellen van collageen. Het is tevens verankerd met de dekplaat.

• De nucleus pulposus vult de holte op die binnen de kraakbeendekplaat en de anulus fibrosus bestaat. Het bestaat uit een netwerk van collagene en elastische vezels. Hiertussen bevindt zich een grondstof van mucopolysachariden, die veel water bindt. De nucleus bevindt zich ongeveer in het midden, maar kan bij bewegingen hiervan uitwijken. De verticale druk op de wervellichamen wordt door deze nucleus, wat dus een vloeistofkern is, omgezet in een trekbelasting van de collagene vezels van de anulus. Het verdeelt de druk zeer gelijkmatig.

De gehele tussenwervelschijf kan beschouwd worden als een schokbreker en een hydrostatisch lager. In de schijf worden buigzaamheid en drukvastheid gecombineerd.

De intervertebrale gewrichten zijn gewone synoviale gewrichten. De vorm van de aanwezige gewrichtsoppervlakken laat vrijwel alleen maar glijbewegingen toe. De vrijheid van de bewegingen wordt niet zozeer bepaald door het gewrichtskapsel, maar door de discus en door de stand van de twee wervelboogjes op de boog. Wanneer de assen ver van elkaar vallen, is praktisch geen draaibeweging mogelijk. Dit radiaire type zien we terug op lumbaal niveau. Is de stand echter zodanig dat hun bewegingsas dicht bij de as door het midden van de wervellichamen en discus valt, dan is er wel een draaibeweging mogelijk rondom de lengteas van de wervelkolom. Dit circulaire type zien we terug op cervicaal, thoracaal en thoracolumbaal niveau.

Bij stabiliteit gaat het in wezen om een evenwichtstoestand. Er zijn hierbij drie vormen te onderscheiden:

• Het stabiele gewricht: het voorwerp gaat na een kleine verstoring terug naar de evenwichtsstand.

• Het indifferente gewricht: het voorwerp is alle mogelijke standen in evenwicht, omdat elke nieuwe stand gelijk weer een evenwichtsstand is.

• Het labiele gewricht: dit gewricht keert na een kleine krachtinwerking nooit meer vanzelf terug naar de oorspronkelijke stand.

In het verband met de wervelkolom gebruikt met de term stabiliteit meestal in de zin van stevigheid. Men bedoelt dan dat de wervelkolom opgewassen is tegen belasting. De facetgewrichten zijn belangrijke stabiliserende structuren. De effectiviteit hiervan verschilt echter per regio.

Spinale afwijkingen

Pijn in het steun- en bewegingsapparaat is het vaakste gelokaliseerd in de wervelkolom. Voornamelijk de lage rugpijn komt vaak voor. De verschillende ziektebeelden die zijn geassocieerd met rugpijn kunnen globaal worden ingedeeld in de volgende groepen:

• Mechanisch/degeneratief: hieronder van HNP, posttraumatische situaties, discusdegeneratie, spondylose-spondylartrose en het stenosesyndroom

• Inflammatoir: infectieuze processen en niet-infectieuze processen (reumatisch)

• Neoplastmatisch: beninge en maligne processen, metastase

• Metabool/endocrien: hiervan is osteoporose het belangrijkste. De osteoporose zelf is waarschijnlijk niet pijnlijk, maar de optredende fracturen met de mogelijke mechanische consequenties zijn dit wel.

• In ongeveer 3% van de gevallen is de oorzaak buiten de wervelkolom te vinden.

Een duidelijke oorzaak van de rugklachten is echter vaak niet aan te wijzen. Men spreekt in dat geval van aspecifieke lage rugpijn. Bij ongeveer 85% van de mensen met klachten van lage rugpijn worden geen specifieke somatische afwijkingen gevonden. Het heeft een gunstig beloop.

Een andere indeling die vaak voor aspecifieke rugklachten wordt gebruikt is:

• acuut: <6 weken bestaande klachten

• subacuut: 6-12 weken bestaande klachten

• chronisch: >12 weken bestaande klachten of wanneer het steeds terugkomt.

De differentiële diagnose is er op gericht om specifieke oorzaken uit te sluiten.

Aangeboren afwijkingen (ontwikkelings- en groeistoornissen)

Klachten zullen zich veruit het meeste presenteren tijdens de kinderleeftijd. Er zijn echter ook afwijkingen die men bij toeval aantreft. Er zijn verschillende afwijkingen die onder de aangeboren afwijkingen vallen.

Variaties

De gehele afwikkeling van het vroeg-embryonale proces van metamerie en somietvorming is een individueel genetische bepaald patroon. Dit is uiteindelijk verantwoordelijk voor de verschillende variaties in de regionale samenstelling van de wervelkolom en het aantal wervels. Er kan bijvoorbeeld sprake zijn van caudalisatie. Een verschillend aantal in wervels tussen personen kan ook voorkomen.

Halsribben

Halsribben kunnen als echte benige en als vrij-beweeglijke ribben voorkomen. Ze kunnen echter ook als (bilaterale) bindweefselstrengen, uitgaande van een hypertrofische processus costotransversarius, voorkomen. Door een halsrib kan de scalenuspoort vernauwd raken. Deze ruimte functioneert als uittredeplaats voor de plexus (cervico)-brachialis en de a. subclavia op hun weg naar de arm. Door een halsrib kunnen deze beide structuren bekneld raken. Er kunnen paresthesieën en motorische en sensorische uitval optreden. Daarnaast kunnen er vasculaire symptomen van de vingers voorkomen.

Bij de behandeling zal men eerst proberen de beknelling op te heffen of te vermijden door instructies en aangepaste oefeningen. Soms echter moet er worden geopereerd.

Asymmetrie

Er is nogal wat variatie in stand en niveau mogelijk van de gewrichtsvlakjes. Bij mensen met rugklachten vindt men nogal eens asymmetrie. Deze relatie is echter lang niet altijd duidelijk.

Spina bifida occulta

Treedt het meeste op in het caudale deel waar het varieert van een eenvoudige afwezigheid van de benige sluiting tot ernstige misvormingen van het ruggenmerg. Dit laatste zal zich vanzelfsprekend al vroeg presenteren. Ondanks de benige afwijkingen zijn de symptomen meestal van neurologische oorsprong. De symptomen zijn nogal eens gelijk voor de verschillende typen afwijkingen. Bij meer dan 60% van de patiënten komen voet- en enkelmisvormingen voor, spierzwakte en spieratrofie en reflexafwijkingen. Vaak zijn er ook sensibele en trofische huidafwijkingen. Het is meestal asymmetrisch. Vaak begint het met pijn die soms radiculair van aard is. Er is een stijve rug. Een gevolg kan scoliose zijn. Vaak zijn er urologische stoornissen aan te tonen. MRI is onmisbaar in de beeldvorming.

Spondylolyse en spondylolisthesis

Het is meestal al op jonge leeftijd ontstaan, waarschijnlijk ten gevolge van repeterende inwerkingen van krachten. Het komt het meeste voor op niveau L5. Het gevolg van de verbreking van de benige continuïteit in de boog kan zijn dat de bovengelegen wervelkolom zich verplaatst naar ventraal. Er is dan een spondylolisthesis. Stress en (micro-)traumata spelen vaak een rol. De afwijking is voornamelijk te wijten aan chronische of acute traumatische invloeden.

De behandeling kan conservatief zijn. Het operatief aan elkaar laten vastgroeien van twee of meer wervels wordt echter aanbevolen bij voortdurende rugklachten en wanneer er radiculaire pijn optreedt. De reden van behandeling is vermindering van pijn.

Syndroom van Klippel-Feil en/of Sprengel

Dit zijn aangeboren wervelkolomafwijkingen met ernstige bewegingsbeperking door abnormale en vergroeide aanleg. Ze kunnen tevens tot neurologische symptomen leiden, zoals compressie van uitredende wortels.

Deformiteiten

De ziekte van Scheuermann

Dit is een osteochondrose van de wervelkolom. Het leidt tot een versterkte sagittale contour van de wervelkolom. Patiënten hebben dus een bolle rug. Het kan zich manifesteren bij jonge tieners (meestal zonder pijn) maar ook bij volwassenen (meestal met lage rugpijn). Een versterkte kyfose laag thoracaal of thoracolumbaal gaat met duidelijk meer klachten gepaard dan afwijkingen op hogere locaties. Veelal wordt gebruik gemaakt van een brace, oefeningen en eventueel worden medicijnen voorgeschreven. Operatieve ingrepen gaan met grote complicaties gepaard.

Idiopathische scoliose

Bij volwassenen is dit het resultaat van een ontwikkeling die zich principieel voor de volwassenheid heeft voorgedaan. Met het einde van de groei komt er namelijk ook een einde aan het primaire proces dat een scoliose veroorzaakt en tot expressie brengt. Toch blijken de verkrommingen soms gedurende het volwassen leven toe te nemen.

Scoliosepatiënten die zich nog in de groeiperiode bevinden, hoort men zelden over klachten zoals pijn. Over het algemeen leidt een scoliose ook op latere leeftijd niet tot klachten in de zin van pijn. Wel is de kans op degeneratieve problemen bij ernstige vormen groter.

Bij de behandeling is spierversterking nuttig. Operatieve correcties op oudere leeftijd gaan met meer complicaties gepaard dan operatieve ingrepen op jongere leeftijd. Men moet dan denken aan infecties, restpijn, neurologische complicaties en embolie. Daarnaast is de kans op pseudo-artrose groter.

Veroudering: mechanische en degeneratieve afwijkingen

Bot veroudert door middel van progressief verlies van verbeende matrix zoals bij osteoporose, terwijl ook het vermogen tot mineralisering van osteoid frequent minder wordt. Dit noemt men osteomalacie. Veroudering van het intervertebrale weefsel tast de kwaliteit van zowel de synoviale gewrichten als de discus-syndesmose aan.

Het proces van veroudering van de discus is uitzonderlijk, vanwege de vrij specifieke structuur. Vermoedelijk begint het proces in de nucleus pulposus. Deze verliest al vanaf ongeveer het 20^ste levensjaar elasticiteit. Het proces wordt gekenmerkt door een geleidelijk verlies van water en chondroitinesulfaat. Hierdoor nemen de turgor en soepelheid van de tussenwervelschijf af. De hoogte zal minder worden waardoor de sluitplaten dichter bij elkaar zullen komen te liggen. Hierdoor zullen de anulusvezels steeds meer op druk wordt belast. Dit veroorzaakt weer verdere desintegratie. De hydrostatische functie neemt af. De kwaliteit van de schokbreker neemt met de jaren af. Door het verlies aan water zal de discus stijver en vezeliger worden. Het zal al vrij vroeg afwijkingen vertonen. De toename van collageen in het weefsel van de nucleus zorgt voor een verlies aan elasticiteit. Het herstel lukt niet.

Er bestaat kans op het optreden van scheuren, vooral door grote en ongunstige belastingen zonder een goede bescherming door de spieren. Een scheur in de anulus fibrosus vormt een zwakke plek, waardoor de nucleus naar buiten kan puilen. Dit is een HNP.

Spondylose

De verhoogde drukbelasting van het bot van het wervellichaam leidt tot extra aanmaak van bot en dus tot sclerosering van de sluitplaten en randwoekeringen.

Spondylartrose

De afname van de afstand tussen de sluitplaten heeft tot gevolg dat de gewrichtsfacetten ten opzichte van elkaar enigszins van positie veranderen. Dit gaat gepaard met verlies aan congruentie. In veel gevallen verloopt dit proces heel geleidelijk. Het stugger worden en het optreden van versmallingen van de bewegingseenheden zijn vaak symptoomloos.

Het gaat om een degeneratie van zowel het fibreuze kraakbeen als alle andere vormen van kraakbeen. Dit leidt in de voorste en achterste zuil tot respectievelijk spondylose en spondylartrose.

Het hoogteverlies van de tussenwervelschijf geeft intervertebrale artrose met onregelmatigheden en sclerose. Er is kraakbeenverlies en kapselverdikking. De kleine intervertrebale gewrichten kunnen in een extreme stand gaan staan en daardoor nog maar weinig beweeglijkheid toelaten. Daarnaast kan er een voor-achterwaartse verschuiving optreden. Deze kan de ruimte van het wervelkanaal flink vernauwen. Soms is het echter zo dat er door de afwijkingen juist een extra beweeglijkheid ontstaat.

Discusprolaps

De druk van de elastische nucleus pulposis kan ter plekke van een interne anulusscheur de oorzaak zijn van een uitstulping van de nucleus. Dit noemen we een bulding disc of protusie. Wanneer de scheur volledig is, bestaat er de kans dat de nucleus hierdoor naar buiten wordt gedrukt. In dat geval is er sprake van een discusprolaps of een HNP. In beide gevallen bedekt het ligament aan de dorsale zijde nog de uitstulping. De massa kan dan druk op de zenuwwortels geven. Dit leidt tot wortelprikkeling. De dicusprolaps kan echter ook door het dorsale ligament heen breken. Daarnaast kan het ook min of meer los in het wervelkanaal komen te liggen. In dat geval spreken we van een sekwester.

Het treedt vooral laag-cervicaal en laag-lumbaal op. Dit hangt samen met de belasting en beweeglijkheid van deze delen van de wervelkolom. Daarnaast kunnen ook andere factoren zoals fracturen, trauma, ontstekingen en aangeboren afwijkingen de oorzaak zijn van een versneld degeneratief proces.

De discusprolaps komt het meeste voor bij jongere en middelbare volwassene. Dit is op een vroegere leeftijd als waarop discusdegeneratie zich uit. Deze oudere en gedegenereerde discus droogt namelijk uit en zal veel stugger zijn en daardoor minder aanleiding geven tot een prolaps.

Afwijkingen aan de cervicale wervelkolom

De beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom wordt voor een deel bepaald door de bijzondere vorm van de segmenten waaruit dit deel is opgebouwd. De gewrichtjes zijn niet echt synoviaal. Er zijn uncovertebrale spleten wat zorgt voor een grotere beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom. Door uncartrose kunnen er echter wel vormveranderingen ontstaan met verdikkingen die in het algemeen naar dorsolateraal zijn gericht. Hierdoor kunnen de passerende zenuwen in het gedrang komen, wat aanleiding kan geven tot prikkelingsverschijnselen. Daarnaast kunnen ook de facetgewichtjes zelf artrotisch veranderen en daarmee de oorzaak van de klachten zijn.

Torticollis

Klinische beelden zijn de acute torticollis of stijve en/of scheve nek. Vooral bij een volwassene kan een progressieve scheve hals die in een paar weken verslechtert een symptoom zijn van een ernstige onderliggende pathologie, zoals een tumor in de longen of wervelkolom.

Acute pijn in de nek is vaak eenzijdig gelokaliseerd. Het gaat gepaard met een stijve nek omdat elke beweging pijnlijk is en daardoor de nek niet bewogen wordt. Het kan acuut optreden na een plotselinge beweging of subacuut na een niet fysiologische stand van de nek of na een niet fysiologische belasting. De oorzaak is vaak in de spieren gelegen. Uitstralende pijn is er meestal niet. Zowel zonder als met behandeling (met warmte, pijnstillers, halskraag en hulpmiddeltjes) gaan de klachten na enige dagen over. Soms echter treden er recidieven op.

Spondylitis cervicalis, HNP en spondylotische myelopathie

Roken, tillen en vaak en veel autorijden vormen risicofactoren. De nekpijn die meestal vrij diffuus aanwezig is, zonder neurologische symptomen en verergert door beweging, kan vrij acuut ontstaan. Daarnaast is er nog al eens sprake van hoofdpijn, pijn in de schouderstreek en pijn in de arm tot de elleboog. Bij beweging kraakt de nek en de beweging is vaak beperkt mogelijk. Bij lichamelijk onderzoek is niet veel te vinden, zeker wanneer de klachten niet acuut zijn. Er kunnen echter radiculaire klachten aanwezig zijn en provocatie van de klachten is mogelijk door de arm zijwaarts te buigen.

Een ernstige vorm is de spondylotische myelopathie, waarbij zowel de bovenste als onderste extremiteit aangedaan kunnen zijn. Hierbij zijn de anamnese en het fysisch-diagnostisch onderzoek heel belangrijk.

Het advies bij klachten aan de cervicale wervelkolom is vrijwel altijd een conservatieve behandeling. Een operatie is alleen aangewezen bij neurologische uitvalsverschijnselen die niet op de conservatieve therapie reageren. De conservatieve therapie bestaat uit warmte toedienen, massage van de spieren van de schouder en nek, oefeningen van deze spieren en rekbehandeling. Eventueel kan tijdelijk een halskraag worden gedragen.

Afwijkingen aan de (thoraco-)lumbale wervelkolom

Lage rugpijn is een klachtencomplex dat verschillende oorzaken kan hebben. Rugpijn is een vaak voorkomende klacht. Het komt het meeste voor tussen de 35 en 55 jaar. Dit is tevens de periode van de grootste lichamelijke belasting. De volgende classificatie kan worden gemaakt:

• pijn zonder uitstraling

• pijn met uitstraling, voornamelijk in het proximale deel van het been

• pijn met uitstraling, voornamelijk in het distale deel van het been

• pijn met uitstraling van neurologische oorsprong

• pijn door compressie van een wortel

• spinale stenose

• pijn na een operatie binnen 6 maanden

• pijn na een operatie na nog langer dan 6 maanden

• chronische pijn

In de verschillende manifestaties van lage rugpijn kan ook een splitsing worden gemaakt in lage rugpijn met en zonder neurologische verschijnselen. Deze splitsing zegt echter weinig over de oorzaak van de pijn. Het is vooral van belang bij het instellen van de behandeling.

Lage rugpijn zonder neurologische verschijnselen

• Insufficienta dorsi: de patiënt heeft een moe en zwaar gevoel in de lendenstreek en pijn door bepaalde bewegingen als tillen en bukken. De pijn verdwijnt snel weer. De meeste gewone activiteiten zijn wel mogelijk, maar gaan wat moeizaam. Bij lichamelijk onderzoek is weinig of niets te vinden, zeker wanneer de patiënt ten tijde van het onderzoek geen last heeft. De houding en bewegingen zijn normaal. Soms is er echter drukpijn aanwezig. Stoornissen in de houding zijn verreweg de meest voorkomende oorzaken van lage rugpijn. De lumbale wervelkolom kan te hol zijn, bijvoorbeeld ten gevolg van te slappe buikspieren of een te sterke bekkenkanteling. Er treedt dan een overmatige belasting van de dorsale structuren op. Ook een te vlakke rug is kwetsbaar. De belasting wordt dan namelijk niet verend opgevangen.

• Lumbago: hierbij zijn er ernstigere klachten die langer aanhouden. De pijn zit vaak links en rechts van de wervelkolom en straalt uit naar opzij, naar het bovenbeen of naar de bilstreek. Zelden straalt de pijn uit naar distaal van de knie. De referred pain komt vermoedelijk door irritatie van de sensibele zenuwuiteinden ter plaatse van de (degeneratieve) facetgewrichten, de buitenste laag van de anulus, dura mater of de ligamenten. Dit veroorzaakt een pijnsensatie op het niveau van de wortel. Het is pseudo-radiculair. Door bukken en beweging verergeren de klachten. Ook door hoesten en persen treedt dit op. Bij onderzoek staat de patiënt wat voorovergebogen. De bewegingen van de caudale wervelkolom zijn beperkt. De paravertebrale spieren zijn aangespannen en dus hypertoon.

Conservatieve behandeling van deze aandoeningen lijkt uitzichtloos, omdat de afwijkingen bij het normale verouderingsproces horen en niet voor echt geheel herstel vatbaar zijn. Wel treedt na enige tijd door fibrose een toename van de verstijving van de discus op, waardoor de pijnklachten zullen afnemen. Dit is verenigbaar met een goede functie. De klachten zijn dus eigenlijk maar tijdelijk en er zullen betere perioden komen. De klachten zijn echter wel heel wisselend. De kans op een recidief is groter wanneer de klachten vroeg optreden en ernstig van aard zijn, wanneer het gepaard gaat met cervicale klachten en bij het afwisselend optreden van lumbago-klachten en insufficiëntieklachten. Bij een acute aanval of verergering kan een korte rustperiode worden geadviseerd, waarbij tevens pijnstillers van nut kunnen zijn. Hierbij wordt gebruik gemaakt van paracetamol. NSAIDs zijn de tweede keus. Spierontspanning kan ook helpen. Het is belangrijk dat de patiënt actief blijft. Recidieven worden geprobeerd te voorkomen door een goede houding, fysiotherapie, sporten etc. Met operatieve therapie moet men terughoudend zijn.

Lage rugpijn met neurologische verschijnselen

Bij ischialgie straalt de pijn uit in 1 been of soms in beide benen. Het straalt uit via de bil en is soms ook distaal van de knie in de kuit en voet gelokaliseerd. De pijn verloopt in het verloopt van de n. ischiadicus. Het gaat hier om een wortelprikkelingsbeeld. Het wordt gekenmerkt door pijn en gehele of gedeeltelijke motorische en sensorische stoornissen in het verzorgingsgebied van een ruggenmergswortel. De prikkeling neemt toe of wordt opgewekt door drukverhoging binnen het wervelkanaal, zoals bij hoesten, niezen en persen. Vaak wordt het geprovoceerd door lang staan en lopen. Daarnaast is het houdingsafhankelijk. Bij onderzoek is er vaak sprake van een lumbale kyfose en een rompverplaatsing naar opzij (komt bij lumbago niet voor). Er is dus sprake van een scoliotische houding. Het bewegen van de lumbale streek is beperkt. De houdingsafwijkingen zijn bij zitten en liggen vaak minder of geheel afwezig.

De oorzaak van een ischias ligt in een groot deel van de gevallen in een HNP. Er is verdenking op een HNP wanneer de proef van Lasegue positief is. Ernstige afwijkingen doen zich in ongeveer 10% van de gevallen voor. HNP gaat met wisselende klachten gepaard. Een spontaan herstel na milde klachten is niet ongewoon. Een discushernia leidt alleen tot symptomen in het geval van een wortelcompressie. De specifieke wortel is voor de symptomen verantwoordelijk en rugpijn kan zelfs ontbreken.

Meer dan 80% van de patiënten reageert goed op conservatieve behandeling. Na vier jaar is er geen verschil tussen de uitkomst van een operatieve en conservatieve behandeling. Wel blijkt dat een operatie een gunstiger effect kan hebben op de korte termijn. Neurologische restverschijnselen zijn hetzelfde.

De ischialgische wortelprikkeling kan ook het gevolg zijn van een spondylotische of spondylartrotische afwijking. Ook hierbij is de behandeling primair conservatief. Ter versteviging van het spierkorset zijn buik- en rugspieroefeningen aangewezen.

Spinale stenose

De wervelzuil als dragende massa omvat een kanaal waarin het zenuwweefsel aanwezig is en via uitgangen naar de relevante gebieden gaat. Wanneer van het functionele bewegingssegment het mechanisch beschermende effect van de tussenwervelschijven en kraakbeen verloren gaat, zal het bot als gevolg van de toenemende stress verdikken. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het centrale kanaal en de formamina. Dit kan tot neurologische verschijnselen leiden.

Stenose is het gevolg van een variabele mate van spondylose bovenop een variabiliteit in individuele afmetingen die samen kunnen zorgen voor een cauda- of wortelcompressie. Dit resulteert in een typerend klinisch beeld. Houding en beweging beïnvloeden de breedte en inhoud van het kanaal. Daarnaast spelen ook weke delen en ossale factoren hierbij een belangrijke rol. De vernauwing kan ook secundair zijn aan bijvoorbeeld een standsafwijking zoals scoliose of aan osteoporose en osteoartrose. Traumatische fracturen en tumoren kunnen tevens voor een vernauwing zorgen.

Het klinische beeld van een kanaalstenose treedt gewoonlijk op bij mannen van middelbare leeftijd, vooral boven de 60 jaar. Vaak hebben patiënten al een langere geschiedenis van lage rugklachten die samenhangen van activiteiten en verbeteren door rust. De rugpijn en wortelpijn zijn niet specifiek, drukverhogende handelingen zoals niezen, geven zelden verergering. Soms is er een doof gevoel of tintelingen aanwezig. Soms komt spierzwakte voor van een of beide benen. Dit ontstaat door lopen en verdwijnt weer met rust. Sensibiliteit en motoriek kunnen uitvallen en soms is er functieverlies: mictiestoornissen. In rust zijn neurologische symptomen vaak niet te vinden, maar wel na provocatie. Reflexen kunnen verlaagd zijn en de beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom is meestel afgenomen. Lopen gaat moeizaam maar fietsen is wel mogelijk.

De typerende anamnese is heel belangrijk. Vaak wordt er een MRI verricht. Het natuurlijke beloop van een kanaalstenose is niet bekend. Ook de waarde van conservatieve behandeling is onduidelijk. Vaak is de behandeling symptomatisch, bestaande uit pijnstilling en vermijden van pijnlijke activiteiten. Een operatie kan ook worden verricht, waarbij decompressie wordt uitgevoerd.

Afwijkingen in het sacrococcygeale gebied

Deze verbinding is in principe vergelijkbaar met tussenwervelschijven op de hogere niveaus met overeenkomstige ligamenten. Tussen de overige staartwervels is geen beweging mogelijk, omdat zij zijn gefuseerd. Vooral bij mannen gebeurt dit snel, bij vrouwen meestal wat later.

Er worden vier typen van het os coccygeus onderscheiden, waarvan vooral de naar voren gebogen en geknikte vormen meer kans op een coccygodynie zouden geven. Daarnaast zou bij de pijnbeleving van het staartbeentje een sterke psychologische component aanwezig zijn. Opvallend is dat pijn in het botje en verminderd functioneren van de bekkenbodemspieren soms met elkaar samengaan. Dit kan bijvoorbeeld na een bevalling optreden. Wanneer er dan operatief ingegrepen zou worden, leidt dit juist tot een verdere insufficiëntie van de spieren met als gevolg incontinentie. De behandeling moet dan ook vooral conservatief geschieden. Er kunnen NSAIDs en lokale injecties worden gegeven.

Artrose van de onderste lumbosacrale intergewrichtjes kan ook een referred pain geven in het os coccygeus.

Instabiliteit

Instabiliteit kan intrinsiek een ernstige complicatie zijn van degeneratieve afwijkingen, maar het kan ook juist het gevolg zijn van voorafgaande operaties. Instabiliteit houdt een onvoldoende stabiliteit in, waardoor abnormale bewegingen en standen kunnen optreden. Er bestaan zowel acute als chronische vormen. Oorzaken van instabiliteit kunnen in elk van de samenstellende structuren van de wervelkolom zijn gelegen:

• in het benige wervellichaam bij bijvoorbeeld een fractuur, ontsteking of destructie door een tumor

• in de wervelboog bij lysis

• in de gewrichten bij traumatische luxatie of degeneratieve subluxatie

• in degeneratie van de discus

• in de banden en ligamenten bij aanboren slapte of ruptuur

• in de spieren door zwakte of paralyse

Het aantal intacte zuilen van het pijlerconcept is bepalend voor de mate van overgebleven stabiliteit bij bijvoorbeeld een traumatisch letsel. Wordt de belasting groter dan stabiliteit, dan spreekt men van een onstabiele rug. Bij een klinisch onstabiele wervelkolom zijn de fysiologische bewegingen abnormaal.

Degeneratieve spondylolithesis

Het verlies van hoogte van de tussenwervelschijven en veranderingen in de facetgewrichten leiden tot abnormale beweeglijkheid en stand in het aangedane segment. De gewrichtsvlakjes schuiven meer over elkaar heen, maar staan daarmee ook toe dat er een slip tussen de wervels onderling ontstaat. Meestal verschuift de bovenliggende wervel hierbij naar ventraal, maar soms kan ook een achterwaartse verschuiving optreden. Er is ook een duidelijke samenhang met artrose in andere gewrichten. Er zal remoddeling van het gewrichtsuitsteeksel plaatsvinden op het niveau van de aandoening, zodat deze meer horizontaal zullen worden als de slip doorgaat. Door deze verschuiving ontwikkelt zich een ernstige degeneratieve artrose in de facetten. Het uiteindelijke resultaat is een vernauwing van het wervelkanaal. Toch is de mate van stenose niet de enige factor die het optreden van klachten bepaalt.

Lage rugpijn is bij volwassenen de voornaamste klacht met ook wel tekenen van wortelcompressie zoals spierzwakte, reflexafwijkingen, claudicatieklachten en sensibele uitval. In ieder geval moeten er naar sacrale gevoelloosheid en blaasfunctiestoornissen worden gezocht. Vaak is de rug opvallend beweeglijk en zijn neurologische verschijnselen afwezig. De behandeling bestaat uit decompressie. De behandeling is primair conservatief. Toepassingen van isometrische oefeningen over een langere termijn in combinatie met aanpassing van de activiteiten en soms het gebruik van een korset voor belastende activiteiten wordt aanbevolen.

Postoperatieve instabiliteit
De oorzaak van de abnormale beweeglijkheid kan dan gelegen zijn in een voorafgaande HNP- of decompressieoperatie. Verwijderingen van meer dan 50% van de beide facetgewrichten kan onvoldoende stabiliteit tot gevolg hebben, zeker wanneer ook een disectomie heeft plaatsgevonden.

Spondylodese kan ook voor instabiliteit zorgen. Hierbij zijn de bewegingssegmenten onder of boven een gefuseerd traject aangetast door een relatieve overbelasting. Daarnaast kan het optreden door een operatieve ingreep. De klachten kunnen gepaard gaan met een klikgevoel.

Degeneratieve scoliose

Scoliose op de kinderleeftijd of tijdens de adolescentie kan zeker bij ernstigere vormen leiden tot degeneratieve veranderingen. Deze deformatie kan dan aanleiding geven tot mechanische pijn met of zonder claudicatie en wortelprikkeling. Bij volwassenen gaat een scoliose tevens gepaard met een kyfosering. De oorzaak van de verkromming is in deze gevallen hoogstwaarschijnlijk een sterke insufficiëntie van een of soms meerdere tussenwervelschijven op het midlumbale niveau. Ten gevolge van deze insufficiëntie gaan de wervels ten opzichte van elkaar al draaiende afglijden. De intergewrichten worden in deze gevallen dan vaak abnormaal belast. Spondylartrose en pijn kunnen het gevolg zijn.

Ontstekingen

Inflammatoire processen kunnen een infectieuze oorzaak hebben maar ook verschillende auto-immuunprocessen kunnen de oorzaak zijn.

Bacteriële ontstekingen ontstaan lymfogeen of hematogeen vanuit haarden ergens anders in het lichaam. Wanneer een patiënt een infectie heeft doorgemaakt en daarna een zeer pijnlijke rug ontwikkelt, moet een infectiehaard in de rug ernstig in overweging worden genomen.

Wervelkolomaandoeningen kunnen ook in het beloop van de auto-immuunziekten reumatoïde artritis en de ziekte van Bechterew voorkomen.

• Reumatoïde artritis: dit kan vooral wanneer de ziekte al langer bestaat ook de wervelkolom aandoen. Door progressieve verwoesting van de gewrichten leidt het niet alleen tot bewegingsbeperkingen, maar in sommige gevallen ook tot instabiliteit en subluxatie. Dit gebeurt door de overrekking en aantasting van het gewrichtskapsel en de ligamenten. Progressieve subluxatie (op het cervicale niveau) kan leiden tot compressie van het myelum met tekenen van neurologische langebaanverschijnselen. Er bestaat ook een verhoogd risico op letsel bij trauma’s.

• Ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica): dit komt vaker voor bij mannen. De eerste symptomen beginnen meestal rond het 20^ste en zelden na het 45^e levensjaar. Het begin is sluipend en bestaat uit langdurige episoden van rugpijn, ochtendstijfheid en een bandgevoel om de borst en het sternum. Suggestief voor de aandoening zijn pijnaanvallen in de beide bovenbenen en soms in het gehele been bij een jong volwassene, vooral wanneer de patiënt daarbij een anamnese van uveitis, de ziekte van Reiter, de ziekte van Chron, reactieve artritis of psoriasis heeft. Vooral om deformiteiten in de wervelkolom te voorkomen is het belangrijk om de ziekte in een vroeg stadium te herkennen. De geleidelijk optredende beperkingen in flexie op lumbaal niveau en in de rotatiemogelijkheden op thoracolumbaal en cervicaal niveau vormen in toenemende mate een belemmering van de mobiliteit. Daarnaast zal de patiënt steeds meer voorovergebogen gaan lopen. Dit wordt ook nog eens versterkt door een gelijktijdige flexiecontractuur van de beide heupen. In de latere stadia is de wervelkolom zeer kwetsbaar door zijn stijfheid. Er zal snel een fractuur kunnen optreden. Het primaire pathologische proces is een ontsteking ter plaatse van de enthesen. Dit zijn de plekken waar de ligamenten aan het bot zijn bevestigd. Dit gaat gepaard met erosie van het bot ter plaatse en wordt later opgevolgd door een genezingsproces waarbij er bot wordt gevormd dat zich ook zal uitbreiden in de ligamenten: syndesmofyten. In de wervelkolom begint dit proces vooral aan de zijkanten en voorkant van de anulus fibrosus en het wervellichaam. De syndesmofyten groeien naar elkaar toe en zullen met elkaar vergroeien. Hierdoor wordt de wervelkolom stijf. Ook in de SI-gewrichten en de intervertebrale gewichten ontstaat op deze wijze een volledige ankylose. Het uiteindelijke proces is een benige ankylose van alle wervels aan elkaar. Een gevolg hiervan is ook dat de voor de ademhaling benodigde beweging van de ribben afwezig zal zijn.

Bij de behandeling is het voorschrijven van rust en immobilisatie schadelijk. Het zal leiden tot een toename van de pijn en een vermindering van de beweeglijkheid. De nadruk zal dus moeten worden gelegd op actieve oefentherapie om deformiteiten te voorkomen.

De ziekte van Forestier

Deze ziekte komt vrij regelmatig voor en wordt vooral bij oudere mannen gezien. Het wordt gekenmerkt door een vrij uitgebreide verbening van ligamenten en peesaanhechtingen. Het beeld is vaak asymmetrisch (in tegenstelling tot het beeld bij de ziekte van Bechterew) en het SI-gewricht wordt niet aangedaan. De stijfheid en rugpijn vallen vaak mee. De bezinking is normaal en het is geen auto-immuunziekte.

Tumoren

In de meerderheid gaat het om metastasen, meestal van tumoren in de prostaat, borst of long. De nauwe relaties met het zenuwstelsel en de vaatvoorziening en de specifieke anatomische kenmerken van de wervelkolom maken een operatie vaak lastig.

Sommige tumoren hebben een voorkeur voor het wervellichaam en andere hebben meer een voorkeur voor de achterste structuren. De kwaadaardige tumoren komen het meeste in het wervellichaam op lumbaal niveau voor. De goedaardige tumoren zijn meer in de achterste structuren gelokaliseerd. De behandeling is vaak van individuele factoren en de precieze lokalisatie afhankelijk.

Osteoporose

Osteoporotische afwijkingen in de wervelkolom komen vrij vaak voor. Het kan de onderliggende oorzaak van een fractuur zijn. Daarnaast komt bij ongeveer een vijfde van patiënten enige werveldeformiteit voor.

Diagnose Lage rugpijn

Lage rugpijn is pijn gelokaliseerd in het gebied tussen de schouderbladen en bilplooien. Pijn in de lendenen valt buiten deze definitie. Er bestaan viscerale aandoeningen en huidaandoeningen, zoals herpes zoster, die pijn in de rug kunnen veroorzaken, maar deze zullen in dit hoofdstuk niet worden behandeld. Ook de ziekte van Scheuermann, waarbij een groeistoornis op puberleeftijd leidt tot een thoracale kyfose zal niet besproken worden, omdat deze aandoening in het beginstadium niet zal leiden tot rugpijn. Daarnaast kunnen zich zeldzame infecties van de wervelkolom voordoen die leiden tot pijn in de rug.

In de praktijk wordt voornamelijk aspecifieke rugpijn gezien. Dit wil zeggen dat er geen specifieke oorzaak voor de rugpijn kan worden aangetoond. Men noemt dit ook wel lumbago. Wanneer de rugpijn acuut is ontstaan, spreekt men ook wel van spit. Het is belangrijk om goed onderscheidt te maken tussen specifieke rugpijn (met aanwijsbare oorzaken) en aspecifieke rugpijn, omdat beide andere behandelingen vragen. Daarnaast is het belangrijk om tijdig het chronisch worden van aspecifieke rugpijn te herkennen.

Een ander beeld dat vaak wordt gezien, is het lumbosacraal radiculair syndroom. Hierbij is er sprake van uitstralende pijn tot voorbij de knie. De oorzaak is meestal een uitpuilende tussenwervelschijf (HNP). Dit wordt ook wel hernia of ischias genoemd.

Lage rugpijn komt vaak voor, meestal bij personen tussen de 25 en 64 jaar. Het komt ongeveer even vaak voor bij mannen en vrouwen. De ernst van deze rugpijn kan sterk variëren: van mild tot ondraaglijk. Veel patiënten herkennen een oorzakelijk moment (overbelasting, stress of onverwachte draaiing). Met name voor de patiënten met chronische of recidiverende klachten kan dit een grote mate van invloed hebben op het dagelijks leven. De meeste mensen zullen echter geen medische hulp zoeken maar wachten spontane genezing af.

Differentiaal diagnose

Lage rugpijn kan vele oorzaken hebben en de pathofysiologie is in de meeste gevallen niet duidelijk.

Aspecifieke lage rugpijn: De pathofysiologie is niet duidelijk. Het heeft mogelijk een mechanische oorzaak, wat wil zeggen dat de pijn veroorzaakt wordt door overbelasting van pijngevoelige structuren in en rondom de wervelkolom. Hierbij moet gedacht worden aan de tussenwervelschijven, gewrichten, botten, pezen, spieren en zenuwen. Daarnaast kent het mogelijk ook een vasculaire oorzaak.

Specifieke lage rugpijn:
Lumbosacraal radiculair syndroom: dit is een symptoomdiagnose die meerdere onderliggende oorzaken kent. Er is sprake van rugpijn met ischialgie (uitstraling in één been tot voorbij de knie, die vaak erger is dan de rugpijn en verergert bij hoesten/niezen/persen). Ook kunnen sensorische (hyperesthesie of paresthesie) en motorische (klapvoet door onvermogen van dorsaalflexie van de enkel en voet) stoornissen in het aangedane huidsegment ontstaan.

De oorzaak is vaak een beknelling van één van de uittredende ruggenmergswortels door een uitpuilende discus intervertebralis, oftewel een hernia nuclei pulposi (HNP). Andere oorzaken zijn een vernauwing in het wervelkanaal (wervelkanaalstenose) of een vernauwing van het zenuwwortelkanaal (laterale stenose). De genoemde afwijkingen komen voornamelijk voor bij mensen ouder dan 50 jaar en zijn het gevolg van degeneratieve veranderingen. Zelden is de oorzaak een infectie of tumor. De stenosen kunnen ook neurogene claudicatio intermittens veroorzaken. Het caudasyndroom is een beknelling van de uittredende wortels van de cauda equina onder het niveau L1, waardoor mictie- en defecatiestoornissen en gevoelloosheid in het rijbroekgebied op kunnen treden. Directe operatieve behandeling is hierbij noodzakelijk.

Een pseudo-radiculair syndroom is een beeld van lage rugpijn die gepaard gaat met uitstraling in een been zonder dat er aanwijzingen gevonden worden voor een echt radiculair syndroom. In feite gaat het meestal om aspecifieke lage rugpijn met uitstraling.

Maligniteit: een primaire tumor of metastase is zeldzaam als oorzaak voor lage rugpijn. Als arts moet je vooral behoed zijn op een maligniteit bij een patiënt ouder dan 50 jaar, die bij jou komt met binnen een maand niet overgaande klachten na de ingestelde conservatieve therapie. Ook bij klachten zoals malaise, koorts, nachtelijke pijn, fors gewichtsverlies en krachtsverlies in been/voet moet je goed opletten. Bij maligniteiten in de voorgeschiedenis (vooral maligniteiten in de borst en prostaat zijn ) is er een kans op botmetastasen.

Ziekte van Bechterew: wordt ook wel spondylitis ankylopoetica genoemd. Het is een reumatische aandoening met een HLA-B27 associatie. Vaak zijn de patiënten jonger dan 35 jaar. Het komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.

De kernsymptomen zijn: chronisch lage rugpijn voornamelijk ter plekke van de SI-gewrichten, verlies van lumbale lordose en verminderde lumbale beweeglijkheid, ochtendstijfheid en nachtelijke pijn waardoor de patiënt uit bed moet.

Osteoporotische inzakkingsfractuur: osteoporose komt voornamelijk bij postmenopauzale vrouwen voor. Vanaf het 50^e levensjaar neemt bij hen de botdensiteit gemiddeld met 1% per jaar af. Er is geen relatie aangetoond tussen de lage rugpijn en de radiologische bevinden bij osteoporose. Als gevolg van de voortschrijdende osteoporose kunnen echter op den duur inzakkingsfracturen (vaak ter hoogte van T12/L1) met pijn en verminderde beweeglijkheid ontstaan. Er is wel een duidelijke relatie aangetoond tussen het hebben van inzakkingsfracturen en lage rugpijn. Bij meer dan de helft van de gevallen zal het proces van facturering echter niet met symptomen gepaard gaan. Er wordt dan ook verondersteld dat vooral bij een plotseling hoogteverlies van een wervellichaam klachten zullen optreden. Er ontstaat in dat geval een acute en hevige pijn rond de wervelkolom. Deze pijn kan dan weken tot maanden blijven aanhouden.

Spondylosis en spondylolisthesis: het eerst genoemde is een aangeboren of verworven defect in het pars interarticularis van het wervellichaam, vaak ter hoogte van L4-L5. Dit geeft meestal geen klachten. De tweede afwijking is een afschuiving van het wervellichaam, vaak na een trauma. Dit kan zowel spontaan of met reeds aanwezige spondylosis voorkomen. Dit geeft meestal wel klachten.

Voorgeschiedenis, anamnese en lichamelijk onderzoek

Van alle gevallen van lage rugpijn is ongeveer 80-90% aspecifiek. De meest voorkomende specifieke oorzaak is het lumbosacraal radiculair syndroom, afgekort tot LRS. De andere mogelijke oorzaken worden zelden gezien.

Met het stijgen van de leeftijd neemt de kans op een ernstige specifieke oorzaak zoals een inzakkingsfractuur door osteoporose en een maligniteit echter wel toe.

In de voorgeschiedenis moet men niet vergeten te vragen naar chronisch corticosteroïdgebruik. Door dit gebruik kunnen namelijk fracturen van de wervels optreden ten gevolge van osteoporose. Bij patiënten die al eerder een maligniteit hebben gehad, moet men hier extra op bedacht zijn. Wanneer er in de voorgeschiedenis inflammatoire darmaandoeningen, artritis of iridocyclitis voorkomen, moet men juist eerder denken aan een spondylartritis. Een voorbeeld hiervan is de ziekte van Bechterew. Recidiverende periodes van aspecifieke lage rugpijn in de voorgeschiedenis van de patiënt maken een specifieke oorzaak minder waarschijnlijk.

Over het algemeen wordt er vanuit gegaan dat de anamnese het belangrijkste is om specifieke oorzaken op te kunnen sporen. Daarnaast wordt de anamnese gebruikt om signalen te herkennen die kunnen wijzen op een dreigende chroniciteit. Aspecten die op chroniciteit kunnen wijzen zijn:

• Eerdere episode met chronische pijn

• Veel beperkingen bij een eerste presentatie

• Overmatige reacties op pijn

• Een overdreven pijnpresentatie

• Inadequaat pijngedrag, met de neiging alle pijn te vermijden.

Tijdens de anamnese worden allereerst een aantal algemene en oriënterende vragen gesteld. Wanneer er hierbij aanwijzingen worden gevonden voor een specifieke oorzaak, worden er aanvullende vragen gesteld.

Bij de anamnese zijn de volgende zaken van belang: uitstraling, nachtelijke klachten, mictie- en defecatiestoornissen, gewichtsverlies en de ernst en chroniciteit van de pijn. Hierbij zijn vragen naar hinder, beperkingen ten gevolge van de pijn en pijnbeleving van belang. Daarnaast spelen depressie, stress, ziektewinst en de omgeving een voorspellende rol.

Het lichamelijk onderzoek wordt verricht om specifieke oorzaken op te kunnen sporen en om een inzicht te verkrijgen in de mate van functionele beperking.

Bij lichamelijk onderzoek wordt het looppatroon beoordeeld. Er kan hierbij sprake zijn van een klapvoet of antalgetisch (pijnvermijdend) looppatroon. Vervolgens worden het bekken en de wervelkolom bij een staande patiënt geïnspecteerd, in verband met het opsporen van onder andere een scoliose of beenlengteverschil. Daarna wordt de lokalisatie van de pijn, met eventueel segmentale uitstraling, beoordeeld. Er wordt een functieonderzoek verricht, waarbij de patiënten bewegingen moeten maken. Is dit functieonderzoek namelijk volledig normaal, dan maakt dit specifieke diagnosen zoals de ziekte van Bechterew en LRS onwaarschijnlijk.

Hierna worden er diverse provocatietesten uitgevoerd. De proef van Lasègue wordt ook altijd gedaan. Als het passief heffen van het gestrekte been gepaard gaat met uitstralende pijn tot voorbij de knie in dat been, is er sprake van een positief resultaat. Dit kan wijzen op een hernia, maar ook bij aspecifieke rugpijn of bij stijve hamstrings kan de proef positief zijn. Vooral een niet-afwijkende proef is diagnostisch van belang voor het uitsluiten van een hernia. Natuurlijk let de arts gedurende het hele onderzoek op de patiënt: hoe beweegt de patiënt en hoe ontkleedt hij of zij zich. De arts let ook op de pijnpresentatie.

Wanneer er na de anamnese verdenking bestaat op een specifieke oorzaak, dan zal het lichamelijk onderzoek worden uitgebreid met enkele testen. Deze zijn afhankelijk van de differentiële diagnose. De volgende testen kunnen worden gedaan: palpatie van de wervelkolom, onderzoek naar kloppijn en sensibiliteits- en reflexonderzoek van de onderste extremiteit.

Alarmsignalen bij lage rugpijn:

• Voorgeschiedenis met maligniteit, langdurig corticosteroïden gebruik of osteoporose

• Rugpijn op oudere leeftijd voor de eerste maal

• Mictie of defecatie stoornis

• Krachtverlies in been of voet

Aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is alleen zinvol wanneer er bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn gevonden voor een specifieke oorzaak van de rugpijn.

Simpel

• BSE: voornamelijk bij een verdenking op ziekte van Bechterew of een maligniteit (dan is het BSE namelijk verhoogd). Een normale BSE sluit deze ziekten vrijwel uit.

• HLA-B27: kan worden aangetoond bij verdenking op de ziekte van Bechterew. Het heeft echter niet zo veel nut.

• Röntgenonderzoek: voegt zelden iets toe, omdat de gevonden afwijkingen ook vaak genoeg gevonden worden bij mensen zonder klachten. Het is wel zinvol bij verdenking op inzakkingsfracturen, metastasen/bottumor en de ziekte van Bechterew.

Complex

Is zelden geïndiceerd. Het kan wel zinvol zijn wanneer er twijfel bestaat over het bestaan van een hernia als oorzaak van een lumbaal radiculair syndroom en wanneer een operatie wordt overwogen. Met CT en MRI kan de oorzaak van een LRS worden opgespoord.

• CT-scan: vooral voor het aantonen van benige afwijkingen. In combinatie met myelografie is het geschikt om HNP aan te tonen.

• MRI-scan: voor HNP is het nut van een MRI-onderzoek vergelijkbaar met CT. Vooral geschikt voor het aantonen van tumoren en infecties.

• Isotopenonderzoek/botscan: bij spondyolyse, infectie, actieve sacro-iliïtis en de meeste bottumoren kan je middels dit onderzoek een hot spot vinden, omdat dat plaatsen zijn met een verhoogde botproductie. Bij een multipele myeloom echter zie je juist een cold spot.

• Discografie: is alleen geïndiceerd wanneer een operatie bij discuspathologie wordt overwogen.

Autonome en neuro-endocriene disfunctie

Het sympathische en parasympatische zenuwstelsel en het neuro-endocriene systeem (hypothalamus en neurohypofyse) spelen een rol in de regulatie van een groot aantal lichaamsfuncties.

De twee hoofdkenmerken van het autonome zenuwstelsel en het endocriene systeem zijn dat de gereguleerde functies niet of slechts in geringe mate onder willekeurige controle staan en dat zij via terugkoppelingsmechanismen gecontroleerd worden.

In de hypothalamus vindt integratie plaats tussen autonome en neuro-endocriene functies enerzijds en de functies van het limbisch systeem anderzijds. Dit systeem reguleert basale drijfveren en lusten.

Anatomie van het autonome zenuwstelsel

Sympathische cellichamen liggen in het thoracale en bovenste lumbale gedeelten van het ruggenmerg. De sympathische innervatie van romp, hoofd en hals loopt via de cervicale ganglia. Sympathische vezels voor de thorax-, buik- en bekkenorganen bereiken deze via de nn. splanchnici naar de autonome ganglia in het abdomen.

De centrale delen van het parasympathisch zenuwstelsel liggen craniaal en sacraal. De vezels die uitgaan van hersenstamkernen bereiken via hersenzenuwen hun eindorganen.

Neuro-endocrien systeem: de nuclei supraopticus en suprachiasmaticus in de hypothalamus produceren vasopressine en oxytocine. In de hypothalamus worden verder diverse ‘releasing factors’ geproduceerd.

Autonome regulatie: de sympathische en parasympathische systemen hebben omgekeerde invloeden op de eindorganen. Deze wederzijdse tegenwerking geldt echter niet voor alle doelorganen, want sommige worden slechts door een van beide systemen geïnnerveerd. Autonoom geïnnerveerde functies gaan ook door wanneer de innervatie volledig wegvalt. De sympathicus en parasymphaticus kennen beide een tonus, waarmee wordt bedoeld dat er een continue stroom van impulsen naar het doelorgaan toegaat. Verandering van functie wordt teweeggebracht door de hoeveelheid impulsen te veranderen.

Autonoom falen: Het autonome zenuwstelsel functioneert dan minder goed in zijn geheel. De belangrijkste uiting hiervan is orthostatische hypotensie: de bloeddruk wordt niet op peil gehouden met mogelijk bewustzijnsverlies (syncope) tot gevolg. Bij primair autonoom falen wordt het autonome zenuwstelsel direct aangetast. Dit betreft zeer zeldzame ziektebeelden. Bij secundair autonoom falen is de aantasting het gevolg van andere ziekten.

Er zijn drie belangrijke bloeddrukreflexen te onderkennen welke allemaal via de hersenstam verlopen, namelijk de baroreceptorreflex, de mechanoreceptoren en de ergoreflex.

• De baroreceptorreflex: leidt tot afname van bloeddruk en hartfrequentie.

• Reflex via mechanoreceptoren: leidt tot toename van hartslag, een afname van het slagvolume, vasoconstrictie van vaten in spieren en ingewanden en een toename van noradrenaline in het bloed.

• Ergoreflex (berust op activering van receptoren in skeletspieren): leidt tot perifere vasoconstrictie met als gevolg een bloeddruktoename, perifere vasoconstrictie en een hartslagtoename.

Orthostatische hypotensie ontstaat als de bloeddrukregulatie na opstaan faalt. Een systolische daling van meer dan 20 mmHg of een diastolische daling van meer dan 5 mmHg gelden als abnormaal.

Syncope

Syncope is een kortdurende bewusteloosheid die vanzelf weer overgaat en die veroorzaakt wordt doordat de systemische bloedsomloop tijdelijk te gering is om de hersenen van voldoende bloed te voorzien.

De symptomen van een syncope zijn: bewustzijnsverlies met vallen, na afloop amnesie voor de aanval, de ogen zijn meestal open, soms schokken van de ledematen en bij het bijkomen is de patiënt vrijwel gelijk alert. Het verschil met epilepsie is dat bij epilepsie grovere schokken en een tongbeet (kunnen) voorkomen. Na de aanval/bij het bijkomen is de patiënt na een epilepsieaanval niet gelijk alert.

Om de oorzaak te bepalen moet je altijd vragen naar de omstandigheden voorafgaand aan de aanval.

Verschillende typen syncopen zijn:

• Cardiale syncope: wordt veroorzaakt door ritmestoornissen (willekeurig moment) of een tekortschietende pompfunctie (vaak tijdens lichamelijke inspanning). Bij twijfel dien je een ECG te maken.

• Orthostatische syncope: syncope tijdens staan (direct na opstaan of na enige tijd staan). Lang staan kan bij verder gezonde mensen een reflexsyncope opwekken. Oorzaak is een bloeddrukdaling door staan (orthostatische hypotensie).

• Reflexsyncope: Er bestaat een bizarre reflex die de bloedsomloop uitzet door zowel de hartslag te vertragen/te stoppen en de bloeddruk te laten dalen. De reflex kan opgewekt worden door veel factoren. Het klassieke flauwvallen (vasovagale syncope) wordt uitgelokt door angst of geringe traumata. Bij reflexsyncope treedt autonome activatie op: bleekheid, zweten en misselijkheid. De prognose voor geïsoleerde aanvallen is uitstekend.

De sympathisch geïnnerveerde zweetklieren dienen vooral voor de thermoregulatie. De commando’s hiertoe ontspringen aan de hypothalamus. De voornaamste prikkel voor zweetsecretie is een hoge huidtemperatuur, die zowel tot lokale als tot een gegeneraliseerde zweetsecretie leidt. Hypothalamusletsels kunnen leiden tot gegeneraliseerde hyperhidrose, hypo- en anhidrose. Ruggenmergletsels leiden tot een anhidrose onder het niveau van de laesie, het lichaamsgebied boven de laesie kan hyperhidrotisch zijn als uiting van een normale temperatuurregulatie. Bij lokale letsels kan lokale hypohidrose optreden.

Controle over de blaas, resulterend in continentie en mictie, is complex doordat daarbij zowel het parasympathische en sympathische zenuwstelsel als het willekeurige zenuwstelsel betrokken zijn.

• Parasympathicus: contractie van de blaas (m. detrusor, nn. pelvici) waardoor mictie kan optreden.

• Sympathicus: contractie van de blaasbodem en urethra waardoor continentie ontstaat.

• Willekeurig: bewust verhinderen van mictie middels aansturen van dwarsgestreepte spiervezels.

Indeling mictiestoornissen naar centraal of perifeer letsel.

• Centraal: ruggenmergaandoeningen (dwarslaesie, MS). Hierbij blijven de mictiereflexen actief, met wegvallen van de willekeurige controle. De reflexen raken ontremd: bij geringe vulling zal de blaas al spontaan lediging. Dit wordt ook wel een spastische blaas genoemd.

• Perifeer: door dubbelzijdige aandoeningen van wortels, plexus of perifere zenuwen (caudasyndroom). De blaas wordt hypotoon en er is een areflexie: de blaas zal uitzetten totdat deze spontaan overloopt (slappe blaas).

Erectie van de penis vergt activiteit van sacrale parasympathische neuronen in de ruggenmergsegmenten S3 en S4. Een neurogene erectiestoornis komt voor bij ziekten van het sacrale merg en van afferente en efferente verbindingen, maar kan ook psychisch bepaald zijn (wel nachtelijke erecties). Libidoverlies komt bij veel hersenziekten voor, maar kan ook psychisch bepaald zijn.

Een stijging van de osmolariteit van het bloed wordt door osmoreceptoren in de hypothalamus waargenomen. Als reactie hierop vindt ADH secretie plaats, wat als gevolg heeft dat water wordt vastgehouden. De osmolariteit wordt op deze manier gecorrigeerd.

Laesies van de hypothalamus kunnen leiden tot een te lage ADH afgifte. Hierdoor worden grote hoeveelheden sterk verdunde urine geproduceerd, omdat water niet wordt vastgehouden. Men spreekt dan van diabetes insipidus. Er ontstaat dorst en polydipsie.

Diabetes insipidus wordt vaak gezien in het kader van traumatisch hersenletsel.

Een overmatige ADH-afgifte geeft aanleiding tot een hypo-osmolariteit en hyponatriëmie (als resultaat van renaal zoutverlies), wat kan leiden tot metabole encefalopathie. Dit syndroom, wat we syndrome of inappropriate ADH secretion (SIADH) noemen, kan voorkomen bij laesies van de hypothalamus, maar wordt het vaakst gezien bij niet-cerebrale maligniteiten en als bij bijwerking van medicamenten.