Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

WG 6 – Aandoeningen van de wervelkolom

35-jarige bankemployé, sedert twee weken pijn laag in de rug, kan ’s ochtends nauwelijks zijn bed uitkomen. In de loop van de dag verbetering, maar aan het eind van de dag heftig pijnlijk. Verkeerde beweging gemaakt, pijn schoot erin. Twee jaar geleden soortgelijke klachten, ging vanzelf over met wat pijnstilling. Bij LO staat hij iets naar rechtsgebogen, bij lumbale flexie is de afstand tussen vingertoppen en grond 40 cm, drukpijn t.h.v. processi spinosi en paramediaan van L4-L5 en L5-S1. Sterke spanning van de paravertebrale spieren.

De test waarbij de patiënt met de vingers de grond aan moet raken is eigenlijk alleen om te bepalen of de beweging soepel verloopt of niet, het is verder niet erg specifiek omdat dit voor iedereen verschilt.
 

1. Wat is uw differentiaal diagnose?
   Aspecifieke lage rugpijnklachten
   Ziekte van Bechterew

Spondylolithesis

Maligniteit

Lumbosacraal radiculair syndroom

2. Wilt u (laboratorium) onderzoek laten verrichten en welk?
   In principe wordt er geen laboratoriumonderzoek verricht. Er kan eventueel BSE bepaald worden om de mate van infectie te bepalen.

3. Wilt u röntgenonderzoek laten verrichten, wanneer en welk?
   Röntgenonderzoek is op dit moment niet van aanvullende waarde. Er zijn geen alarmsymptomen aanwezig. Bij 35% van de patiënten is de pijn binnen 3 maanden weg, en bij 50% al binnen een week. In deze casus is waarschijnlijk ook sprake van aspecifieke lage rugpijn. De röntgenfoto kan hier alleen maar verwarring brengen, doordat er asymptomatische afwijkingen aan het licht komen.

4. Zijn er radiodiagnostische technieken die een betere diagnostische nauwkeurigheid hebben en is daar een reden voor?
   Met een MRI kan naar een hernia gezocht worden, deze is gevoeliger voor de weke delen. Ook kan er een CT aangevraagd worden, omdat hierop de botten beter te zien zijn. Een MRI wordt ook uitgevoerd wanneer er een verdenking is voor maligniteiten. Bij deze patiënt is zowel de MRI als de CT niet nodig. Het verschil tussen een CT en een röntgenfoto is dat bij een röntgenfoto alle straling helemaal door de patiënt heen gaat. De patiënt staat tussen twee platen en vormt een projectie op de plaat. Bij een CT (computertomografie) wordt eigenlijk hetzelfde gedaan maar dan 360^o gedraaid waardoor er allemaal plakjes ontstaan. Röntgenfoto’s zijn heel makkelijk en snel, deze worden gebruikt om te screenen. Een CT is nauwkeuriger.

5. Welke behandeling zou u willen instellen?
   De behandeling bestaat uit het geruststellen van de patiënt, het geven van goede uitleg geven en eventueel pijnstilling. De pijnstilling gebeurt in eerste instantie met paracetamol (3-4 x 500 gram). Als dit niet werkt kan een NSAID worden voorgeschreven. Het is belangrijk uit te leggen dat er geen sprake is van een ernstige afwijking maar van onschuldige rugpijn. De patiënt moet blijven bewegen op geleide van de pijn. Ook kan de patiënt worden doorverwezen naar de fysiotherapeut.

6. Waar vraagt u eerst naar als u medicamenten wil voorschrijven?
   Zodra de pijn dragelijk wordt, gelijk medicatie afbouwen. De eerste keuze voor de pijnbestrijding is paracetamol (500 mg 4 d.d. 2 tabletten, 3 d.d. 1 tot 2 tabletten volstaat meestal). Wanneer dit niet werkt wordt er een NSAID bij gegeven. Paracetamol wordt liever gewoon doorgegeven, omdat dit een fijner middel is. Als NSAID kan diclofenac of ibuprofen worden gegeven. Er moet worden gelet op contra-indicaties (ziekte van Crohn, ulcus duodeni, maag-darmklachten, etc.). Je mag ook geen NSAID voorschrijven bij mogelijke nierinsufficiënties. Hiernaar moet dus gevraagd worden! Mocht een NSAID niet mogelijk zijn dan kan een COXIB gegeven worden. Een laatste alternatief is een opioïde, maar deze hebben veel bijwerkingen.
   Na 10 dagen verschijnt meneer weer op het spreekuur: hij heeft totaal geen pijn meer. U wilt hem leren verstandig te bukken en zijn rug te gebruiken. U instrueert hem wat oefeningen om zelf thuis uit te voeren. Zo leert hij houdingsfouten vermijden, zodat hem niet weer iets dergelijks overkomt. Hij moet in ieder geval verstandig leren te bukken met gebruik van de knieën.

7. Wat zegt de NHG-richtlijn: ‘lage rugpijn’ over uw adviezen?
   Bewegen is belangrijk, de patiënt moet zoveel mogelijk doorgaan met alledaagse activiteiten en kan bedrust beter vermijden. Er kan een patiëntenbrief worden meegegeven zodat ze meer informatie hebben over hun rugpijn. In de acute fase is oefentherapie niet geïndiceerd. Het is belangrijk het natuurlijk beloop af te wachten, meestal is er binnen 2 weken een sterke afname van de rugpijn en na 2 maanden is de pijn meestal verdwenen.
    

Casus 2

32-jarige secretaresse, last van chronische, zeurende pijn laag in de rug, sinds twee weken ook uitstraling vanuit de linker bil langs de buitenkant van het bovenbeen tot in het onderbeen. Pijnbeschrijving: ‘elektrisch’. Bij liggen vermindert de pijn, bij lopen heviger met uitstraling tot in de grote teen, ook bij persen en niesen erger. De plas kan ze goed ophouden. LO: verminderde sensibiliteit over de laterale kant van het linker onderbeen en de voetrug. Niet goed op de linker hiel staan en struikelt af en toe, kracht van voetheffers is normaal, proef van Lasègue positief (bij 45^o).

Dit alles past bij een syndroom typisch voor een bepaalde lokalisatie in het perifeer zenuwstelsel.

1. Welk syndroom?
   Het radiculair syndroom.

2. Wat is meestal de oorzaak?
   Een hernia nucleus pulposi, oftewel compressie van een wortel. Waarschijnlijk L5.

3. U schrijft een pijnstiller voor en adviseert pijnprovocerende activiteiten te beperken. Wel vraagt u haar om bij bepaalde veranderingen in het klachtenpatroon direct te waarschuwen. Welke veranderingen en waarom doet u dat?
   Doof gevoel in het rijbroekgebied, urine-incontinentie (eventueel ook ontlasting)en een progressieve parese.

4. Een week later wordt u tijdens een druk spreekuur door patiënte gebeld. Ze vertelt dat ze sinds de ochtend dove billen heeft en de urine niet kwijt kan. Wat is er nu aan de hand en hoe handelt u?
   Er is sprake van het cauda equina syndroom, mevrouw moet naar het ziekenhuis (SEH).

5. Waaruit denkt u dat de verdere diagnostiek en behandeling zal bestaan?
   De verdere diagnostiek bestaat uit het maken van een MRI, om de kanaalstenose vast te stellen. Daarna moet er een operatie worden verricht (decompressie van de zenuwen) waarbij het wervelkanaal verwijd wordt, dit heet een laminectomie. Hierbij wordt de lamina voor een deel verwijderd (de procc. Spinosus en een gedeelte van de lamina). Op deze manier krijgen de wortels meer ruimte en zullen zij niet meer gecomprimeerd worden.

Casus 3

45-jarige heer Egberts, langere tijd last van rugklachten, meerdere malen op spreekuur geweest. Al vele pijnstillers geprobeerd zonder resultaat. Ook allerlei andere therapieën hebben niet geholpen. Nu toenemende pijn met uitstraling naar zijkant van het linker been. Hij eist dat hij naar het ziekenhuis gebracht wordt. Proef van Lasègue is positief (het heupgewricht wordt daarbij ook bewogen en dit kan ook pijn veroorzaken), rekkingstest van de n. ischiadicus negatief (tripod sign). Bij deze laatste test zit de patiënt op de onderzoeksbank met afhangende onderbenen. Onder een voorwendsel strekt de onderzoek de knie van 90^o tot de uiterste stand. Bij structurele pijn zal de patiënt achterover leunen en steunen op de armen achter de rug.

1. Beschrijf waarom dit een ischiadicus rekkingstest is.
   De n. ischiadicus loopt aan de achterzijde van het been, door de knieholte en splitst meteen daarna in de n. tibialis en n. peroneus communis. Bij het strekken van het been wordt deze zenuw dus automatisch ook gestrekt (hij loopt immers in de knieholte). Hierdoor zal de patiënt bij radiculaire prikkeling pijn ervaren. Eigenlijk gebeurd er hetzelfde als bij de proef van Laseque, alleen zit de patiënt nu rechtop.

2. Wat is nu uw conclusie?
   Er zijn geen tekenen van acute problemen. Waarschijnlijk is er sprake van een psychisch of stress gerelateerd probleem

3. Hoe handelt u nu?
   Je moet de patiënt uitleggen de rugpijn geen ernstige oorzaak heeft. Je moet het aan het denken zetten over andere oorzaken, die de rugpijn kunnen veroorzaken zoals stress en psychologische factoren. Je zou hem eventueel kunnen doorverwijzen naar een psycholoog.

Casus 4

21-jarige student geneeskunde, 6 maanden rugklachten, fanatiek hockeyer. ’s Ochtends heel erg stijve rug. Vier jaar geleden een uveitis, vader al hele leven stijf (zonder diagnose) en een neef heeft een artritis psoriatica. LO: normaal beweeglijke wervelkolom, alleen zijwaartse flexie wat beperkt. Patiënt merkt verbazing op en vertelt dat dit ’s ochtends duidelijk anders is. de test van het sacro-iliacale gewricht veroorzaakt pijn.

1. Welk lichamelijk onderzoek moet u nu niet vergeten?
   Je denkt aan de ziekte van Bechterew.
   Je moet niet vergeten een meting van de ademexcursies (uitslag van de ribben bij ademhalen) uit te voeren. Deze is al in een vroeg stadium van de ziekte van Bechterew afgenomen door ankylosering (stijf worden) van de gewrichtjes. De overgang van de ribben naar de processi transversus wordt namelijk al vroeg aangedaan. Hierdoor is dit minder beweeglijk.

2. De ademexcursie is 4 cm. Hoe meet u dit? Wat betekent deze uitslag?
   De ademexcursie wordt gemeten met een meetlint, bij mannen ter hoogte van de 4^e intercostaalruimte en bij vrouwen submammair. In een normale situatie is de ademexcursie ongeveer 10 cm (in ieder geval meer dan 5 cm). 4 cm is dus te weinig.

3. Wat is nu het volgende (laboratorium) onderzoek?
   Met bloedonderzoek kun je de anamnese en het lichamelijk onderzoek ondersteunen. Je doet BSE. CRP wordt niet gedaan, omdat er geen sprake is van een acute ontsteking.

4. Wilt u inmiddels ook röntgenfoto’s maken? Welke?
   Ja, een thoracale foto en een lumbale foto met het sacrum.

5. Wat verwacht u als bevinding? Wat is het klassieke röntgenbeeld?
   Met name een röntgenfoto van het bekken voor sacroiliitis, ofwel slijtage in het SI-gewricht (de gewrichtsspleet wordt minder duidelijk). Verder zullen vooral in de lumbale wervelkolom erosies te zien zijn. Het klassieke beeld van de ziekte van Bechterew is een bamboo spine. Dit is echter pas in een later stadium zichtbaar.

6. Welke beeldvormende onderzoeken kunt u nog meer doen? Welke geeft de beste informatie?
   Er kan een botscan gedaan worden, omdat je hier overmatige activiteit bij de wervels ter hoogte van de spondylofyten en bij het SI-gewricht en de facetgewrichten kunt waarnemen. Op een CT kunnen ook wel spondylofyten gezien worden en vroege veranderingen van de wervels. De hoekjes van de wervels tonen bepaalde afwijkingen: ze worden meer vierkant. Dit zijn typische radiologische afwijkingen.

7. Wat is de medicamenteuze behandeling en wat is nog meer belangrijk in de behandeling?
   Er kunnen paracetomol en NSAID’s voorgeschreven worden voor pijnstilling. Verder is het belangrijk geen rust voor te schrijven, juist beweging. Ook kan de patiënt worden doorverwezen naar de fysiotherapie voor oefentherapie.

8. Is het aanvragen van een HLA-B27 bijdragend aan de diagnose?
   Nee, want het is bij sommige gezonde patiënten zonder de ziekte van Bechterew ook gevonden (8%). Daarnaast heeft 10% van de mensen mét de ziekte van Bechterew het gen niet. Het is dus een niet sensitief en niet specifiek onderzoek. Daarnaast is het in deze casus niet van toegevoegde waarde.

Casus 5

Heer de Graaf, 66 jaar, enkele weken ’s nachts pijn in de rug waar hij wakker van wordt, reageert nauwelijks op pijnstillers. Eetlust afgenomen, misselijk, braakt af en toe en is 2 kilo afgevallen. LO: wervelkolom relatief buigzaam en enkele pijnlijke plekken langs de lendenwervelkolom.

1. Welk onderzoek doet u als eerste? En daarna?
   We denken in eerste instantie aan een metastase van een prostaatcarcinoom. (Man, afvallen, leeftijd, nachtpijn) Het is van belang om een rectaal toucher te verrichten, om een vergrote prostaat aan te tonen. Daarnaast wordt BSE en PSA (prostaat specifiek antigeen) aangevraagd. Eventueel kan een röntgenfoto gemaakt worden.

2. Welke laboratoriumonderzoek wilt u nog meer doen en welke afwijkingen zou u hiermee op het spoor kunnen komen?
   PSA en AFP, dit twee zijn tumor markers voor een prostaat carcinoom. Ook het calcium moet gemeten worden. De calciumhomeostase in het bloed is heel nauw gereguleerd. Wanneer er dus ergens een lytische laesie zit gaat het calcium snel stijgen, ook het fosfaat. Ook kan er nog een eiwitspectrum gedaan worden om de ziekte van Kahler te bevestigen of te verwerpen. De ziekte van Kahler is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg, die een overmaat van een bepaald type immunoglobuline gaan produceren.

8 dagen later belt vrouw, toestand is verslechterd, kan niet meer lopen, bewegen of zelfs ademen zonder pijn. U verwijst hem naar het ziekenhuis. Op CT multipele ronde ophelderingen in meerdere wervels zichtbaar en vooral L1 en L2 zijn aangetast. Ook is er een abnormale gammaglobulinefractie.

3. Dit versterkt de verdenking op…?
   De ziekte van Kahler. De ziekte van Kahler is een kwaadaardige woekering van plasmacellen in het beenmerg, die een overmaat van een bepaald type immunoglobuline gaan produceren.

4. Hoe wordt de diagnose definitief bevestigd?
   Door een beenmergpunctie. Hier is een toename en vergroting van plasmacellen te zien.

5. Noem nog een aantal laboratoriumonderzoekingen die van groot nut zijn als u denkt aan metastasen in de wervelkolom?
   PSA, AFP en fosfatase activiteit. Coloncarcinoom (testen op CEA) komt heel vaak voor, maar geeft niet vaak een metastase in de wervelkolom. Ook longkanker kan een metastase geven naar de wervelkolom, daar kun je een thoraxfoto voor maken.

Casus 6

Mevrouw, 35 jaar, afkomstig uit Somalië, bij wakker worden pijn, niet in staat te bukken en ook ’s nachts pijn. Soms ook koorts, ‘s nachts kletsnat van het zweet wakker en laatste tijd vermagerd. LO: uitgesproken stijfheid lendenwervelkolom, vinger-grondafstand is 40 cm, bij palpatie verscheidene plaatsen tussen L1 en L4 drukpijnlijk.

1. Welke categorie aandoeningen moet bij iemand als deze patiënte altijd in de DD staan?
   Infectieziekten, met name moet er gedacht worden aan tuberculose. In de DD kunnen eventueel ook nog een metastase van bijvoorbeeld een mammacarcinoom staan of osteoporose (een osteoporotische fractuur).

2. Wat schrijft u als vermoeden op de röntgenaanvraag en wat voor onderzoek kunt u dan aanvragen?
   Als vermoeden vermeldt je spondylitis (infectie wervelcorpus) of spondylodiscitis (infectie tussenwervelschijf). Als aanvullend onderzoek kan een Mantoux worden gezet (in Somalië heeft echter bijna iedereen een positieve Mantoux, dus heeft het waarschijnlijk weinig zin, omdat patiënt de antistoffen al heeft) of het BSE worden bepaald, deze laatste zal bij infectie heel hoog zijn.

3. Welk beeldvormend onderzoek is de huidige keuze? Wat kan men daarop zien?
   Een MRI want je wilt ontstekingen kunnen zien. Zeker bij een spondylodiscitis is een MRI veel handiger dan een CT omdat je er weke delen op kunt onderscheiden. Er kan een ontsteking, granulatieweefsel en pus te zien zijn. Ook kunnen grote abcessen worden waargenomen. Dan moet de orthopeed worden ingeschakeld.

4. Kan dat voor de behandeling uitmaken? Aan welke twee typen behandeling denkt u dan?
   Bij TB krijgt de patiënt abcesvorming. Dit kan op een MRI gezien worden waardoor gestart kan worden met of drainage of antibiotica. Daarnaast kun je besluiten bij abcesvorming om operatief te handelen, voornamelijk als de abces voor instabiliteit zorgt. Een ontsteking van de wervel zelf is ook beter te zien op een MRI.

5. Noem voorbeelden van andere oorzaken bij dezelfde categorie aandoeningen van de wervelkolom.
   Hematogeen verspreide verwekker (is er een porte de antree?) als Stafylokokken (met op nr. 1 s. aureus. Deze zie je vooral bij drugsgebruikers), Salmonella typhi, Brucellae en candida bij immunogecompromitteerden.

Casus 7

Babette van Biel (11 jaar), op zwemmen erachter gekomen dat ze een bochel heeft (rechter schouder steekt meer uit en romp en borstkast zijn scheef, linker heup wat dikker). Erg sportief meisje, bij LO alle kenmerken van een scoliose.

1. Hoe onderscheidt u tussen een functionele en een structurele scoliose?
   Een functionele scoliose komt door een standsafwijking. Bij zitten wordt functionele opgeheven omdat hij meestal op basis van bijvoorbeeld beenlengteverschil is. Je kan ook plankjes onder de voet leggen, dan verdwijnt de functionele scoliose ook. Een functionele scoliose kan dus gecorrigeerd worden, een structurele scoliose niet. Deze is het gevolg van misvormingen en deformaties in de wervelkolom.

2. Welk aanvullend lichamelijk onderzoek is van belang?
   Er moet neurologisch onderzoek worden gedaan. Je hebt drie typen structurele scoliose bij kinderen: neurologisch (20%), congenitaal (10%) en idiopatisch (70%).

3. Is dat erg betrouwbaar?
   Lichamelijk onderzoek is redelijk betrouwbaar.

4. Wat vraagt u specifiek aan de moeder omtrent het gezin?
   Of het in de familie voorkomt. Dit is namelijk vaak het geval bij scolioses. Meisjes hebben het meer dan jongens, dus of zusjes er last van hebben, etc. Vaak komen de idiopatische scoliose meerdere keren in de familie voor.

Casus 8

Charles, 4^e klas VWO, studeert hard, veel achter de computer, geen sport. Tijdens gym is hij een ‘stijve hark’. LO: diepe lordose met een nogal hangende buik. Schouderbladen prononceren, dit versterkt de toch al fors gebogen wervelkolom.

1. Welk lichamelijk onderzoek is van belang?
   Je wil weten of het structureel of niet-structureel is. Je weet niet precies wat oorzaak en gevolg is. Je vraagt bijvoorbeeld op de buik te liggen en dan kun je kijken of de bochel structureel is (structurele kyfose: ziekte van Scheurman), of dat de bochel wegvalt (niet-structureel). Je kunt dan dus kijken hoe de thoracale kyfose zich gedraagt. Er moet in ieder geval goed gekeken worden naar de rug en ook moet er een neurologisch onderzoek en een spieronderzoek verricht worden. Neuromusculaire aandoeningen kunnen zich namelijk op deze manier manifesteren, ook al is dit zeldzaam.

2. Op welke manieren test u of Charles’ kyfose redresseerbaar is of al structureel is?
   Redresseerbaar betekent terugduwbaar. Er wordt gedacht aan de ziekte van Scheurman: osteochondrose van de apofyse van de voorzijde van de wervels. Dit zit vooral thoracaal dus mensen hebben van buiten een bochel. De bochel willen we wegduwen: dus op de bochel duwen. Je laat de patiënten op handen en knieën staan en laat ze met de handen naar voren lopen, dan zou de kyfose moeten redresseren. De patiënt kan niet gewoon de armen omhoog steken in plaats van deze test omdat er dan ook sprake is van een lordose. Als hij redresseerbaar is kan de patiënt worden verwezen naar de fysiotherapeut, maar het is niet bewezen dat dit helpt. Meestal wordt er niks aan gedaan. Eventueel naar de psycholoog. Bij heel veel pijn kan geopereerd worden. Hij moet later rekening houden met zijn beroepskeuze.

3. Wat is uw diagnose? Wat vertelt u de patiënt?
   Als de bochel structureel is, gaat het om de ziekte van Scheuremann.

Casus 9

Desiree, 14-jarige sportieve scholiere, sinds twee weken pijn laag in de rug tijdens sporten. LO: billen zijn afgevlakt maar erboven een forse holle rug. Bekken naar achteren gekanteld. Buikplooi past niet bij haar slanke figuur, wervelkolom goed beweegbaar, vinger-grondafstand is 0, maar bij vooroverbuigen lijkt tussen de onderste doornuitsteeksel toch niet een goede bewegingsuitslag op te treden. Bij rechtop staan palpeert u een trapje. Neurologisch onderzoek zonder afwijkingen.

1. Welk aanvullend lichamelijk onderzoek is van belang?
   We denken aan een spondylolisthesis, dit kan komen door een spondylolyse. Je gaat uitgebreid neurologische onderzoek doen. De afschuiving komt meestal voor in L4, L5 en SI. We verrichten neurologisch onderzoek want alles wat verschoven is kan de cauda equina afklemmen.

2. Is dat erg betrouwbaar?
   Ja.

3. Welk onderzoek vraagt u aan? Wilt u dit standaard onderzoek nog uitbreiden met speciale?
   Röntgenfoto van de lumbosacrale wervelkolom, staand, AP en lateraal.

Diagnose blijkt spondylolisthesis (graad 1-2) met spondylolysis.
Spondylolysis: afgebroken wervel (stressfractuur) met als gevolg een spondylolisthesis (het afglijden van de wervel). Heel veel mensen hebben een lysis zonder daar last van te hebben, ook zijn er veel mensen met een listhesis zonder daar last van te hebben.

4. Wat zegt u nu tegen Desiree? Wat voor advies geeft u haar t.a.v. turnen en andere sporten?
   Het komt heel vaak voor dat mensen dit hebben, maar heel weinig mensen hebben er klachten van. Heel soms is het progressief, je moet haar jaarlijks vervolgen. Ze kan gewoon blijven bewegen. Wanneer er uitval optreedt, moet ze gelijk terugkomen.

5. Hoe behandelt u haar?
   Meestal neemt het niet toe en hoeft er niks te gebeuren aan therapie. Training van de spieren is alles wat je kunt doen. Je gaat pas opereren wanneer er een dreigende of al aanwezige neurologische stoornis optreedt.

6. Wat voor advies geeft u ten aanzien van toekomstige controles?
   Jaarlijkse controle met een röntgenfoto, totdat ze uitgegroeid is.

HC 12 – Pathologie van de wervelkolom

De wervelkolom is de centrale as van het steun- en bewegingsstelsel en het is een punt van beweging. Daarom kunnen daar heel veel aandoeningen/ziektebeelden ontstaan.

De wervelkolom is een van de eerste structuren die ontstond bij organismen. De basisstructuur van de wervelkolom is niet veranderd in de afgelopen jaren. Het is een beweeglijk systeem om alle krachten te vertalen in compressiekrachten. Dit kan gebeuren doordat de wervelkolom bij viervoeter een boogstructuur heeft. Omdat deze bij de mens rechtop gezet moest worden ontstond er een probleem. Rechterop heeft de wervelkolom namelijk kwetsbare overgangszones en een roterende instabiliteit. De wervelkolom balanceert als het ware boven het bekken. Dit geeft een andere belasting van de wervelkolom met axiale belasting en schuifkrachten naar voren en naar achteren. Vooral deze schuifkracht naar achteren zorgt voor een instabiliteitsprobleem.

De basisstructuur van de wervelkolom bestaat uit een ‘triple joint’ complex: aan beide zijde aan de achterkant zijn er synoviale facetgewrichten en aan de voorzijde bevindt zich de syndesmose (discus intervertebralis)

De discus intervertebralis is geen gewricht maar een syndesmose. Het is een soort sponsje gevuld met zeer vloeibaar kraakbeen. Het is speciaal ontworpen om compressiekrachten te doen verdwijnen en over te brengen naar andere structuren.

De facetgewrichtjes zijn echte gewrichten, namelijk synoviale gewrichten. Hun functie is de beweging te sturen en te beperken.

In de wervelkolom zitten de belangrijkste communicatiekabels: het radicomedullaire systeem.

Normaal eindigt het op L1 en daarna volgt de cauda equina.

Het meest distale gedeelte van het lichaam is het perianale gebied.

De wervelkolom is het best doorbloedde deel van het skelet. Nadeel hiervan is dat er zich snel problemen vestigen, die veroorzaakt worden door de bloedvoorziening. Denk bijvoorbeeld aan infecties, maar ook aan metastase.

Aangeboren afwijkingen

Spina bifida

De meest bekende aangeboren afwijking is de spina bifida, dit komt omdat de boog in de wervelkolom niet dichtgroeit. Daardoor ontstaat een duraalzak dit naar buiten toe groeit. Deze kan helemaal open zijn, maar kan ook gesloten zijn. Onbehandeld gaan deze kinderen snel dood aan sepsis. Er is wel een afname van de incidentie van de spina bifida. Als de zwangere vrouw foliumzuur gebruikt komt dit al minder vaak voor (voor de zwangerschap). Daarnaast is er een toename in selectieve abortus.

Congenitale afwijkingen

Er zijn verschillende segmenten die op een bepaalde manier op elkaar gestapeld moeten worden. Dit kan op 3 manieren mis gaan:

• Formatiedefecten, dat wil zeggen dat er een gedeelte niet aangemaakt is.

• Segmentatiedefecten, ze komen niet van elkaar los maar vormen één groot bot.

Verworven afwijkingen

Scoliose

De ontwikkeling van de wervelkolom is zeer lastig en gaat niet altijd even soepel. Er zijn een aantal aandoeningen die daarom ook alleen bij mensen voorkomen. De boogstructuur moet omgezet worden naar een lineaire structuur. Dit kan op twee manieren misgaan:

• Kyfose: naar voren knikken.

• Scoliose: om zijn as draaien.

Een scoliose is een draaibocht die aan de achterkant te zien is. Een kyfose is wanneer de wervelkolom naar voren knikt. Als de patiënten naar voren bukken zie je dat bij een scoliose de hele romp mee gedraaid is. Een echte scoliose is een draai. De romp staat uit het lood (lijn vanuit het centrum van het hoofd). Bij het bukken is er dus ook asymmetrie te zien in het romp-gedeelte.

M. scheurman

Een kyfose kan ook ontstaan tijdens de groei. Dit noemen we de ziekte van Scheurman en daarbij groeien de groeischijven in de wervelkolom niet gelijkmatig.

Er zijn operatieve manieren om deze afwijkingen te corrigeren.

Spondylolysis/spondylosisthesis

Die eerste betekent breuk (door stress) en die tweede een verschuiving. Bij het rechtop staan ontstaan schuifkrachten die afgeremd moeten worden door gewrichten in de wervelkolom, omdat het niet mogelijk is om alle krachten te vertalen in compressiekrachten. Tijdens het groeien kunnen daardoor stressfracturen ontstaan. er is dan geen rem meer waardoor de wervelkolom naar voren kan schuiven. Een spondylolysis kan dus leiden tot een spondylosisthesis. Het kan zo ernstig zijn dat de wervelkolom helemaal in het bekken valt, daardoor kunnen ernstige misvormingen ontstaan die lastig operatief te corrigeren zijn.

Degeneratieve afwijkingen

De discus intervertebralis is een soort sponsje gevuld met kraakbeen. Deze structuur is heel stabiel, maar schuine krachten kan hij niet verwerken. Dan gaat hij namelijk heel snel stuk. Vanaf hun 30^e ontwikkelen mensen slijtage van de tussenwervelschijven. Er kan daardoor een hernia ontstaan. Dit veroorzaakt druk op de wortel die daar naar buiten treedt. Dit kan zelfs zo erg zijn dat er uitval ontstaat met mogelijk verlamming als gevolg.

Een spinale stenose is een vernauwing van de wervelkolom. De inhoud van het kanaal wordt steeds nauwer. Vooral bij een lordose wordt de ruimte nog nauwer (dus bij rechtop staan). Het lichaam probeert bij slijtage zichzelf stijf te maken om beweging en daarmee meer schade te voorkomen. In de wervelkolom gaat het littekenweefsel echter groeien, dus ook in het gebied waar de zenuwen liggen. Dit kan leiden tot stenose (vernauwing). Bij rechtop staan wordt er geknepen bij de zenuwen, waardoor pijn in de benen kan ontstaan. Daarom hebben de mensen de neiging om voorovergebogen te staan. Dit noemen we een neurogene claudicatio.

Traumatische verwondingen

De spinale letsels komen minder vaak voor dan fracturen van het skelet. De meeste op de cervicale (60%) en thoracale-lumbale (20%) overgangsgebieden. De thoracolumbale overgang kan verklaard worden aan de hand van het feit dat de thoracale wervelkolom stijf is en de lumbale wervelkolom beweeglijk. De thoracale wervelkolom kan draaien en de lumbale wervelkolom flexeren en extenderen.

De problemen op cervicaal niveau komen bij ongeveer 60% voor. De verklaring hiervoor is simpelweg dat het menselijk hoofd te groot en te zwaar is voor de menselijke nek.

Er zijn ook andere bronnen van wervelbreuken (behalve traumata). Mensen verrichten tegenwoordig steeds minder lichamelijk arbeid waardoor de botten steeds minder hoeven te doen. Hierdoor worden ze zwakker en ontstaat osteoporose. Ook leeft de mens steeds langer, daarom ontstaan er ontzettend veel osteoporotische wervelbreuken (spontaan met een minimaal trauma). Daarnaast krijgen we veel te veel calorieën en eiwitten binnen waardoor een verstijving van de wervelkolom ontstaat. Dit heet ankylosering. Een voorbeeld is de ziekte van Bechterew waarbij de gewrichten van bekken en wervelkolom onderling spontaan verstijven. Het is een chronische, inflammatoire ziekte. Een andere aandoening die we steeds vaker zien is de DISH (diffuse idiopathische skeletale hyperostose). De wervelkolom wordt in deze gevallen een hele stijve stok die makkelijk breekt. Dit zijn meestal disastreuze breuken die gepaard gaan met ernstige neurologische schade. Het wordt ook wel welvaartsziekte genoemd, omdat het kan komen door veel stilzitten en vet eten.

Infectieuze afwijkingen

Tuberculose

Het probleem van infecties in de wervelkolom is dat we aan de ene kant het wervellichaam hebben dat een hoge vascularisatie heeft en daarnaast de wervelschijven zonder vascularisatie. Ter plaatse van het wervellichaam ontstaat veel tuberculose. Dit is een bacterie die graag komt op plekken met een hoge zuurstofspanning: longen, nieren, wervellichamen. Het begint altijd in het wervellichaam omdat daar alle bloedvaten zitten. Deze aandoening komt nog steeds voor, met name in arme landen. Er zijn ook steeds meer stammen van tuberculose die resistent worden voor antibiotica.

Pyogenisch

Een andere bron zijn de pyogene infecties, deze vestigen zich graag bij de discus. Hier zijn geen bloedvaten, dus kan het lichaam de infectie niet goed bestrijden. Dit heet een spondylodiscitis. Steeds meer mensen hebben een afweerzwakte (prednison, oudere mensen, door bestraling, etc.) en dit soort aandoeningen komen dus steeds vaker voor. Ook mycotische (=schimmel) infecties komen steeds vaker voor bij mensen die een zwakte van de afweer hebben. Met name bij het wervelcorpus of de dicus.

Neoplasma afwijkingen

Primair

Metastase

De tumoren van de wervelkolom komen veel voor. Het is een groot probleem , omdat de wervellichamen een enorme vascularisatie hebben waardoor de losse kankercellen in het bloed zich daar makkelijk kunnen hechten. De wervelkolom is een van de voorkeursplaatsen van de meest voorkomende tumoren (prostaatkanker, longkanker, etc). 70% van de patiënten ontwikkelen metastasen, 40% hiervan aan de wervelkolom. De levensverwachting wordt steeds langer en daardoor ontstaan er ook steeds meer metastasen in de wervelkolom.

Er ontstaan beelden waarin de tumor naar het kanaal toe groeit, maar de wervellichamen kunnen ook zodanig verzwakken dat er spontane wervelbreuken ontstaan. Dit is heel pijnlijk, en in tegenstelling tot normale breuken kan het niet genezen omdat er een tumor tussenin zit. De meeste manifestaties komen voor in de thoracale wervelkolom, er ontstaat dan een dwarslaesie die incontinentie kan veroorzaken en ervoor kan zorgen dat mensen niet meer kunnen lopen. De ziekte van Kahler is kanker in het beenmerg.

HC 13 – Lage rugpijn

Toetsvragen
1. vrouwen hebben even vaak rugpijn als mannen.

Juist

2. Een röntgenfoto van de rug is noodzakelijk bij lage rugpijn.

Onjuist

3. Lage rugpiin heeft bij 60-70% van de patiënten geen aanwijsbare lichamelijke oorzaak.

Onjuist

Lage rugpijn zin rugklachten zijn klachten die tussen de onderste ribben en de bilplooi zitten. Aspecifieke lage rugklachten zijn klachten zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak.

Veel mensen komen naar het spreekuur met rugklachten. Het doel van diagnostisch handelen is het achterhalen van specifieke oorzaken passend bij lage rugpijn. Daarnaast moet gesignaleerd worden wanneer aspecifieke lage rugpijn een chronisch karakter krijgt. Het is belangrijk dat de hulpvraag van de patiënt beantwoord wordt.
 

Wanneer de patiënt op het spreekuur verschijnt begin je met het uitvragen van de ALTIS:

• Aard

• Lokalisatie

• Tijdsverloop

• Invloed

• Samenhang

Je vraagt specifiek naar:

• Pijn uitstralend naar het been (radiculair syndroom).

• Krachtsverlies.

• Plasproblemen (cauda syndroom).

• Koorts.

• Gewichtsverlies

• Mate van hinder en ziekte verzuim.

• Eerder klachten gehad.

• Voorgeschiedenis, hierbij moet bijvoorbeeld gelet worden op een maligniteit in de voorgeschiedenis.

• Medicijngebruik.

Tegenwoordig zijn er ook systemen waarin je patiënten op kunt zoeken waardoor voorgeschiedenis en medicijngebruik vaak al bekend zijn voor de arts.

In 90-95% van de gevallen is er sprake van aspecifieke lage rugpijn.

In 5-15% van de gevallen is er sprake van een lumbosacraal radiculair syndroom: bijvoorbeeld een hernia nuclei pulposi, een kanaalstenose of een lateraalstenose. Ook het caudasyndroom valt hieronder.

1-4% valt onder overig: osteoporotische fracturen, maligniteiten, de ziekte van Bechterew en spondylolysthesis.

Epidemiologie

90-95% van alle rugpijnen is aspecifiek. Er zijn ongeveer 1 tot 2 patiënten per week in de normpraktijk met rugklachten. 70% blijft bij een eenmalig consult. 60-90% van de bevolking heeft ooit één keer in het leven rugpijn gehad. Het komt ongeveer evenveel voor bij mannen als vrouwen, hoewel vrouwen sneller naar het spreekuur komen dan mannen. Het komt het meeste voor in de leeftijdscategorie van 25 tot 65 jaar (hoogste incidentie). De hoogste prevalentie is 70-80 jaar en de prevalentie stijgt met de leeftijd. Op latere leeftijd ontstaan vaak specifieke rugklachten.

Er zijn ook een aantal risicofactoren:

• Leeftijd. Onder de 20 is opvallend, en bij een leeftijd ouder dan 65 moet je verder gaan denken naar een specifieke oorzaak.

• Lichamelijke fitheid. Belangrijk om naar sport te vragen en lichamelijke belasting.

• Kracht van rug- en buikspieren.

• Bepaalde vormen fysieke belasting.

• Eerdere episode.

• Psychosociale problemen. Hiermee wordt bijvoorbeeld overmatige zorg voor kinderen/moeder bedoeld.

• Zwangerschap.

De duur van de rugpijn is ook belangrijk voor verder beleid en prognose:

<

p>Acuut:

Subacuut: 6-12 weken.

Chronisch: >12 weken (of recidiverend)

Alarmsignalen

• Neurologische uitval.

• Begin van rugpijn onder een leeftijd van 20 jaar en boven een leeftijd van 55 jaar.

• Trauma.

• Constante progressieve rugpijn.

• Een maligniteit in de voorgeschiedenis/

• Langdurig corticosteroïdgebruik. Dit kan wervelfracturen geven. Bij langdurig prednison wordt calcium gegeven.

• Onverklaard gewichtsverlies.

• Infectie.

Een aantal typische presentaties met bijpassende diagnose:

Lage rugpijn met neurologische uitval waarbij kracht en sensibiliteitsverlies optreedt, er problemen zijn met het urineren en gevoelsstoornissen in het rijbroekgebied wijst op een lumbosacraal radiculair syndroom. Dit kan veroorzaakt worden door een kanaalstenose, een hernia nuclei pulposi of een cauda equina syndroom.

Bij een lage rugpijn met een leeftijd van ouder dan 50 jaar met een maligniteit in de voorgeschiedeis, een continue doffe pijn, nachtelijke pijn, onverklaard gewichtsverlies en algehele malaise moet gedacht worden aan een maligniteit met wervelmetastasen.

Bij een vrouw ouder dan 50 jaar, die erg mager is, langdurig corticosteroïden gebruikt en een versterkte thoracale kyfose heeft en een fractuur in de recente voorgeschiedenis moet gedacht worden aan een osteoporotische wervelfractuur. Dit kan al bij kleine traumata optreden, dit moet bij oudere mensen altijd beseft worden.

Bij een jonge man met een ontsteking aan het oog (iridocyclitis), onverklaarde perifere artritis, nachtelijke pijn, ochtendstijfheid langer dan een uur en de ziekte van Crohn in de voorgeschiedenis moet gedacht worden aan een spondylarthropathie: de ziekte van M. Bechterew.

M. Bechterew heet ook wel spondylitis ankylopoëtica. Het is een inflammatoire reumatische aandoening waarvan de oorzaak tot nog toe onbekend is. Het gaat om een ontsteking van het bekken en de wervelkolom waardoor wervels aangetast worden. Het is een soort auto-immuunaandoening die bij jonge mensen voorkomt. Typisch is de ochtendstijfheid en de afname van de pijn bij bewegen. Vooral mannen worden door deze aandoening getroffen. Het vermoeden op Bechterew wordt ondersteund door een verhoogd BSE in het bloed. Wanneer men Bechterew vermoedt, moet de patiënt worden doorgestuurd naar de reumatoloog.

In de NHG staat dat bij patiënten geen onderzoek van de rug gedaan moet worden. Vaak accepteren patiënten dit niet, vaak wordt gewoon een rugonderzoek gedaan. Hierbij hoort:

• Inspectie. Eerst patiënt helemaal staand nakijken. Dan van top tot teen bekijken of er ergens afwijkingen te zien zijn. Let op: nek, rug, bekken en benen.

• Palpatie. Dan vragen waar de pijn zit (kunnen ze vaak goed aanwijzen) en kijken of de rug goed beweeglijk is en of ze goed op hakken en tenen kunnen staan. Een klapvoet is bij het lopen duidelijk te zien. Bij het vooroverbuigen kunnen er dingen niet kloppen. De beweeglijkheid van de rug wordt getest door anteflexie, retroflexie, lateroflexie en rotatie.

• Actief bewegingsonderzoek. Er wordt gekeken naar het looppatroon van de patiënt. Daarbij wordt ook gevraagd of de patiënt een stukje op de hakken en op de tenen kan lopen. Verder wordt er actief anteflexie, retroflexie, lateroflexie en rotatie van de wervelkolom uitgevoerd.

• Speciële testen. Hieronder vallen de test van Schöber, de proef van Lasègue en de proef van Bragard. Alleen zeggen ze niet zoveel. Je moet ze wel allemaal uitvoeren.
  Je kijkt naar de beweeglijkheid van de wervels ten opzichte van elkaar bij de test van Schöber (flexibiliteitstest). Wordt de afstand tussen stippen (t.h.v. SPIAS in mediaanlijn en 10 cm daarboven) groter, dan liggen de ruggenwervels mooi uit elkaar. Is dit niet het geval, dan kan dit duiden op de ziekte van Bechterew omdat de rug dan enorm stijf is.
  De proef van Lasegue: je tilt het been op en je kijkt tot welke graad dit mogelijk is. Wanneer voelt de patiënt de pijn in de rug schieten? Bij positief: onder de 60^o pijnklachten. De gekruiste Lasègue is dezelfde test, maar dan van het contralaterale been. Wanneer hier ook pijn wordt aangegeven is de proef van Lasègue positief.
  Proef van Bragard: uitlokken van de zenuw, dit is een soort wortelprikkelingstest. Je brengt de voet omhoog tot patiënt pijn voelt, dan iets laten zakken en voet naar patiënt toe duwen (dorsaalflexie).

• Eventueel neurologisch onderzoek. Hieronder vallen reflexen, sensibiliteit en kracht. Bijvoorbeeld de kniepeesreflex, de achillespeesreflex en de voetzoolreflex. Testen van de sensibiliteit en het verschil tussen links en rechts en of de kracht goed is. Bij staan is dit laatste vaak wel al te zien.

Dit kost ontzettend veel tijd, soms is het handig de patiënt later even terug te laten komen.

Aan aanvullend onderzoek is eigenlijk zelden van aanvullende waarde. Dit wordt dan ook niet zoveel gedaan, alleen als er alarmsignalen aanwezig zijn. Er kan in het laboratorium onderzoek gedaan worden (BSE kan verhoogd zijn bij Bechterew, ook bij maligniteit kan dit getest worden, dan is het ook verhoogd). Ook kan een X-lumbale wervelkolom aangevraagd worden om te zien of er een wervelverschuiving is. Daarnaast kan een MRI worden aangevraagd. In 80% van de gevallen had de patiënt graag een foto gehad. Mensen die een foto hebben gehad zijn langer tevreden maar hebben wel langer klachten.

Behandeling

De behandeling van aspecifieke lage rugpijn is relatief eenvoudig. Eerst stel je de patiënt gerust om duidelijk te maken dat er geen sprake is van een hernia. Wel kan je de patiënt adviseren rustig aan te doen. Je kunt de patiënt ook plaatjes laten zien van wat er aan de hand is of een NHG-brief meegeven. Pijnstilling geven is ook goed als ze daarom vragen. Bij vermoeden op een zeldzame aandoening moet de patiënt direct verwezen worden.

Adviezen:

• In beweging blijven

• Max. 2 dagen bedrust! Vroeger moesten ze altijd in bed blijven, nu maximaal 2 dagen.

• Geleidelijke opbouw van dagelijkse activiteiten.

• Goede houding: rechtop lopen, etc. hier kun je als huisarts al een hoop in betekenen. Het zou in de toekomst iets kunnen zijn voor de fyiotherapeut.

Pijnstilling (in chronologische volgorde):

• Paracetamol 500 mg 4-6 daags. Dit is de eerste keuze maar de patiënten beginnen hier vaak thuis ook al mee.

• Toevoegen van NSAID. Ibuprofen 400 mg 3-4 daags of diclofenac 50 mg 2-3 daags.

• Toevoegen van Codeïne 20 mg of tramadol 50 mg 2 daags. Dit zijn morfineachtige middelen en hebben dus vervelende bijwerkingen.

Er worden vrijwel geen spierrelaxantia gegeven omdat deze veel bijwerkingen veroorzaken.

Controle

Als de klachten blijven bestaan moet de patiënt na 2 tot 3 weken even terugkomen. Er wordt dan een concreter stappenplan opgesteld met duidelijke afspraken wat betreft de behandeling. De patiënt kan verwezen worden naar de fysiotherapeut. Ook een verwijzing naar een psycholoog kan soms een oplossing zijn.

In de subacute fase is het doel volledig herstel. Bij een chronische fase komt de nadruk meer te leggen op ‘omgaan met de rugpijn’. Er is dan intensieve begeleiding nodig met aandacht voor psychosociale factoren, eventuele depressies en chronisch pijnstillergebruik.

Kosten van rugklachten:

Rugklachten staan in top 3 van de meest voorkomende klachten. Het is in 16% van de gevallen een oorzaak voor kort werkverzuim, in 63% van de gevallen een oorzaak voor lang werkverzuim en in 14% van de gevallen de oorzaak van arbeidsongeschiktheid.

Interactief college

Werkcollege stoornissen van het steun- en bewegingsstelsel
Klinische disciplines van het blok:
– sportgeneeskunde (11%)
– revalidatiegeneeskunde (11%)
– neurologie(18%)
– reumatologie (20%)
– orthopedie (20%)
– functionele anatomie (20%)
Verschillende klachten van de patiënt:
– pijn
– bewegingsstoornis/beperking
– afwijkende stand
– zwelling
– roodheid
– warmte
– bloeding
– etc.
De elleboog
casus 1: Vrouw 34 jaar, is bij het ramen zemen van trapje gevallen en op haar elleboog terechtgekomen. Een scherpe pijn en ze kon haar elleboog niet meer bewegen.
Haar elleboog bleek gezwollen en met name als ze de arm probeerde te bewegen gaf dat zo'n pijn, dat ze dat maar achterwege liet. Het valt op, dat de elleboogcontour vervlakt is (olecranon).

De driehoek van Hueter is met geflecteerde elleboog te zien. De verbinding tussen rechter en linker epicondyl en olecranon is een symmetrische driehoek. Dit vervormt als er iets gebeurt met het samenstel van die drie structuren.
Bij deze patiënt is het handig om een röntgenfoto te laten maken, omdat het waarschijnlijk is dat er letsel is aan de botstructuren. Op de röntgenfoto is het opvallend dat er geen scherpe begrenzing is tussen radius en ulna. Het olecranon is naar boven verschoven. Er is dus sprake van een olecranonfractuur. De reden dat het olecranon naar boven is verschoven is dat de triceps pezen gescheurd zijn. De triceps is de belangrijkste strekker van de elleboog. Niet alle extensoren zitten vast aan het olecranon. Dit zijn de dorsale spieren van de onderarm, die de elleboog passeren aan de dorsale zijde. Denk bijvoorbeeld aan m. extensor digitorum en de m. extensor digiti minimi. De behandeling bestaat uit een operatie, waarbij het olecranon wordt gefixeerd. Vervolgens immobilisatie met gips in extensie.
Casus 2: jongeman, 17 jaar, viel tijdens het skateboarden opzij. Hij probeerde zijn val te breken, maar hoorde wel een knak in zijn rechterelleboog. Pijn trok snel weg maar de elleboog ziet er nu wel gek uit. Bij het lichamelijk onderzoek worden er ecchymoses gevonden, weke delen zwelling, zachte palpabele massa in het distale deel van de bovenarm.

Bij flexie is er wel pijn. Er was geen ellebooginstabiliteit, maar actief bewegen en bewegen tegen weerstand was pijnlijk. De distale pees van de m. beceps brachii was niet palpabel.
Een fractuur is onwaarschijnlijk, omdat de jongen geen heftige pijn lijkt te hebben en de elleboog nog redelijk kan bewegen. De pijn bij actief bewegingsonderzoek en bij de weerstandstesten passen bij een letsel aan de spier. Omdat de pees van de m. biceps brachii niet palpabel is, is het waarschijnlijk dat deze pees gescheurd is. Wanneer er tijdens de scheuring een stukje bot wordt meegenomen, is er sprake van een avulsie ruptuur. Er is sprake van een onpalpabele pees en een weke dele zwelling in het distale deel van onderarm. Er is dus een gehele ruptuur. De zwelling bevindt zich distaal, omdat de tweede insertie (de aponeurose) niet is afgescheurd. De behandeling bestaat uit operatie (pees hechten), immobilisatie met gips in flexie en supinatie en daarna revalidatietherapie.

casus 3: vrouw, 63 jaar, heeft een dikke elleboog, die warm aanvoelt ter hoogte van het olecranon. Bij het puzzelen leunt zij veel op de ellebogen.

Je maakt onderscheid tussen een ontsteking in het gewricht en buiten het gewricht door gewrichtspunctie. Waarschijnlijk is er sprake van een bursitis.
casus 4: tijdens het plaatsen van een nieuwe winkelruit is een werkman gevallen. Hij is met zijn arm door de ruit gekomen, waardoor er een diepe snee in de elleboog zit.
Het is van belang om bij deze patiënt te kijken naar vasculaire en neurologische complicaties. Je kunt bijvoorbeeld denken aan een compartimentsyndroom, of letsel van de n. radialis. Bij uitval van de n. radialis verwacht je een dropping hand, door uitval van de extensoren van de pols. Ook verwacht je dan sensibele uitval van de eerste drie vingers aan de dorsale kant.
Er is een glasscherf: hoe groot zou deze geweest zijn? 10-15 cm. De kans dat zo'n glasscherf beperkt blijft tot de laterale zijde van de elleboog is klein. Dus het volstaat niet om te testen of de n. radialis is uitgevallen, je moet dus ook de n. ulnaris, n. cutaneus antebrachii lateralis en de n. medianus testen.

casus 5: meisje, 14 jaar, volgens haar vioollerares een toekomstig talent, krijgt bij het spelen steeds meer last van haar rechter elleboog. Kan zij nog naar het conservatorium?
In welke categorie van aandoeningen kan dit vallen? Overbelasting, ontwikkelingsaandoening (groeiaandoening).
Onder groeiaandoeningen vallen avasculaire necrose, osteochondrose en osteochondritis dissecans.
Op de foto zie je een donkerdere plek in de condylus lateralis. Als je daar vervolgens een MRI van maakt zie je duidelijk dat er necrotisch botweefsel is.
Kan ze nog naar het conservatorium? Consequenties kunnen zijn dat het erger wordt. Met voldoende rust kan dit overgaan, dit kan een paar jaar duren. De kans dat ze dan nog het conservatorium kan halen is klein. Je mag haar niet verbieden naar het conservatorium gaan, maar je kan wel zeggen dat het meisje er vroegtijdig artrose aan over kan houden als ze doorgaat met intensief viool spelen.
De behandeling is uiteindelijk rust gedurende lange tijd, advies, maar meer is er ook niet aan te doen.
Casus 6: man, 53 jaar, administatief medewerk, heeft sinds 2 maanden klachten van zijn dominante rechterarm, geen trauma; wel geleidelijk toenemend. Stekend, ook 's nachts zeurend. Provocatie door sommige bewegingen. Bij minder activiteiten zakt de pijn wel weer. Wil graag meedoen aan de bowling competitie. De meeste pijn is er ter plaatse van de laterale epicondyl. Er is geen zwelling. De sensibiliteit en motoriek is intact. Hij heeft veel pijn bij het maken van een vuist en extensie van de pols.
Waarschijnlijk heeft de patiënt een tenniselleboog: overbelasting van de aanhechting van de extensoren. Met de extensoren moet je de pols stabiliseren. Als de extensoren overbelast zijn dan doet koffie inschenken (stabilisatie pols) zeer. Advies van de huisarts: Afwachten en niet provoceren en onderhands tillen, eventueel kun je NSAID's voorschrijven. Je geeft geen paracetamol, omdat er iets van een ontstekingsmechanisme bij zit.
Er zijn geen ontstekingsmechanismen aangetroffen, maar je kunt het wel als een ontsteking behandelen.
Patiënt wil geen 'gif', maar wel bowlen.

Na 2 maanden is de pijn verhevigd en de competitie heeft hij moeten stoppen.
Nu krijgt hij fysiotherapie met NSAID's. Hij gebruikt ook een elleboogsbandje.
Na 2 maanden zijn de klachten wisselend aanwezig waar meneer moedeloos van wordt. Eventueel zouden er corticosteroïdinjecties worden gegeven, shockwave therapie en autologe bloedinjectie.
De prognose: het kan genezen, of chronisch worden. In bijna alle gevallen geneest het.