Samenvatting week 5 (ZHB 3), verplichte stof

Deze samenvatting is gebaseerd op het studiejaar 2013-2014.

Werkcollege 3 / Zelfstudie 25

Autisme (AAS)          

(AAS) Autismespectrumstoornis is een combinatie van verschillende stoornissen, die betrekking hebben op de sociale interactie, communicatie en verbeelding van de patiënt. Deze patiënten vertonen een repetitief, stereotiep patroon in gedrag, interesse en activiteiten. De uiting van autisme is erg variabel, afhankelijk van de ernst, de taalontwikkeling en intellectuele mogelijkheden. Hieronder worden de verschillende onderdelen van autisme verder besproken

-     Sociale interactie stoornissen: dit kan zich uiten in problemen bij non-verbaal gedrag, omgang met leeftijdsgenoten, delen van plezier en interesse met anderen, sociale en emotionele wedekerigheid. Er dienen twee kenmerken aanwezig te zijn.

-     Communicatie stoornis: dit uit zich in achterstand van de gesproken taal, onvermogen om een gesprek te onderhouden, vreemd taalgebruik, geen gevarieerd/spontaan fantasiespel. Hiervan dient één kenmerk aanwezig te zijn.

-     Stereotiep gedrag (bepaalde herhalende patronen in gedrag, belangstelling en activiteiten): allesoverheersende preoccupatie (ongewone/te sterk aanwezige interesse), vastgehecht aan bepaalde routines (doorbreken van deze routines leidt soms tot gedragsproblemen), motorische stereotypen en preoccupaties (ongewone hechting) met objecten/voorwerpen. Hiervan dient ten minste één kenmerk aanwezig te zijn.

Het verloop van deze stoornis is wisselend. Soms is autisme vanaf het begin van de ontwikkeling aanwezig, waardoor deze verstoord wordt. In andere gevallen verloopt de ontwikkeling in het eerste en tweede levensjaar wel normaal, waarna het kind autisme krijgt en de ontwikkeling verstoord of zelf achteruitgaat. Een kind dat problemen krijgt bij sociale interacties, communicatie of repetitief gedrag moet verder onderzocht worden. De diagnose kan gesteld worden op klinisch beeld. Vooral de anamnese speelt hierbij een belangrijke rol, waarmee de ontwikkeling van het kind uitgebreid in beeld wordt gebracht. 

ASS-symptomen worden ook gezien bij andere stoornissen, zoals bij verstandelijke beperkingen, taalontwikkelingsstoornissen, zintuigelijke stoornissen, reactieve hechtingsstoornissen, ADHD, obsessieve-compulsieve stoornissen en sociale angststoornissen. Om onderscheidt te kunnen maken tussen autisme en genoemde stoornissen, moet naar 3 domeinen worden gekeken (sociale interactie, communicatie en verbeelding). Bij autisme bestaan op alle drie de domeinen afwijkingen.

Prevalentie van ASS is ongeveer 1%. Tegenwoordig wordt de diagnose veel vaker gesteld dan vroeger, waardoor de incidentie de laatste jaren is toegenomen.

Autisme wordt grotendeels genetisch bepaald (90%). Het is een neurobiologisch bepaalde ontwikkelingsstoornis. 10% wordt bepaald door omgevingsfactoren. Vooral zogenaamde novo-mutaties (copy number cariants CNV), zeer kleine chromosomale veranderingen, spelen een rol.

De behandeling is gebaseerd op pedagogische en psychosociale interventies, die de ontwikkeling van het kind stimuleren. Er wordt geoefend met sociale vaardigheden en het gedrag wordt met bepaalde technieken beïnvloed (gedragmodificatietechnieken). Het is belangrijk om deze behandeling zo snel mogelijk te starten. Er is in principe geen indicatie voor medicamenteuze behandeling. Alleen sommige comorbide condities vormen een indicatie, zoals ADHD of agressiviteit. Tenslotte is het belangrijk om steun te bieden aan het gezin. Er is moeilijk een uitspraak te doen over het beloop en de prognose.

Oppositioneel-opstandige stoornis en gedragsstoornissen

We spreken van een oppositioneel-opstandige stoornis of gedragsstoornis wanneer er gedurende langere tijd sprake is van meerdere gedragsproblemen, die leiden tot disfunctioneren van de patiënt. Oppositioneel gedrag is verzet tegen de leiding van volwassenen, in de vorm van niet doen wat er gevraagd wordt, boze stemming, prikkelbaarheid en driftbuien na een verbod of berisping. Agressie is het schade aanbrengen aan andere kinderen (fysiek of verbaal). Antisociaal gedrag houdt in dat kinderen zich niet houden aan normen, regels en rechten (delinquent als de wet wordt overtreden).  Een ander kenmerk is een kil en emotieloze houding (callous-unemotional traits). Er is sprake aan een tekort aan inlevingsvermogen, spijt en eigen emoties. Voor het stellen van de diagnose moeten er minstens 4 van onderstaande kenmerken gedurende 6 maanden aanwezig zijn: (box 18.1 psychiatrie leerboek blz. 314, T. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman, E. de Haan):

-     Is vaak driftig

-     Maakt vaak ruzie met volwassenen

-     Is vaak opstandig en weigert zich te voegen naar de vragen of regels van volwassenen

-     Ergert vaak met opzet anderen

-     Geeft anderen vaak de schuld van eigen fouten of wangedrag

-     Is vaak prikkelbaar en ergert zzich gemakkelijk aan anderen

-     Is vaak boos en gepikeerd

-      Is vaak hatelijk en wraakzuchtig.

Voor de diagnose gedragsstoornis moeten er minstens 3 symptomen binnen 1 jaar voorkomen, waarvan één in het afgelopen half jaar. De kenmerken hebben betrekking op agressie naar mensen en dieren, vernieling van eigendommen, onbetrouwbaarheid en diefstal en ernstige schending van regels (zie box 18.2 blz. 315).

Gedragsstoornissen worden verdeeld in het type beginnend voor het 10^e levensjaar en het type beginnend in de adolescentie. Oppositioneel-opstandige stoornissen komen voor bij 3%, gedragsstoornissen bij 2%. Het komt vaker bij jongen voor. Vaak komt ADHD als comorbiditeit voor. In de DD staan ok autismespectrumstoornissen en stemmingsstoornissen.

Erfelijkheid is 40-50% van invloed op het ontstaan van antisociaal gedrag. Vooral bij jonge kinderen speelt erfelijkheid een grote rol. Op oudere leeftijd neemt de invloed van de omgeving meer toe. Daarnaast kunnen omgevingsfactoren de gedragsstoornis verergeren of in stand houden. Hierbij gaat het vooral om opvoedingskenmerken. Tijdens de normale ontwikkeling leren kinderen een verband te maken tussen ongewenst gedrag en straf. Hierbij speelt de amygdalae in de hersenen een belangrijke rol. Bij patiënten met een gedragsstoornis wordt een verlaagde activiteit van de amygdalae gezien bij het verwerken van negatieve emotionele stimuli. De amygdalae werkt dus minder goed. Daarnaast wordt hierdoor ook een mindere reactie op stress gezien (minder cortisol). De amygdalae brengt namelijk ook de hypothalmus-hypofyse-bijnieras op gang. Samenvattend krijgen patiënten problemen bij het afleren van ongewenst gedrag. Ook bij de verwerking van belonende signalen (dopaminerge functie) kunnen problemen ontstaan, die kunnen leiden tot gedragsproblemen.

Behandeling bestaat uit een combinatie van farmacologie en psychologie.

Farmacologie:

-     ADHD → methylfenidaat, atometine

-     Blijvende agressie → atypisch antipsychoticum (risperidon)

Psychologische behandeling door middel van parent management training, waarbij ouders worden getraind in opvoedvaardigheden, die het kind stimuleren om adequaat sociaal gedrag aan te leren. Social problem-solving skills training is gericht op het kind, wat gericht is op het veranderen van het denkpatroon, emotieregulatie en het oplossen van sociale problemen.

Kinderen met een oppositioneel-opstandige stoornis lopen de kans om een gedragsstoornis te ontwikkelen (of een depressie/angst stoornis). Een gedragsstoornis kan later op volwassenleeftijd leiden tot verslaving en persoonlijkheidsstoornissen. Jongeren met een psychiatrische stoornis vertonen vaker delictgedrag.

Bij delinquent gedrag spelen persoonsgebonden factoren en omgevingsfactoren een rol. Delinquente jongeren hebben vaak en psychiatrische stoornis. Bij strafzaken moet de rechter de toerekeningsvatbaarheid van de verdachte vaststellen. Een forensisch gedragsdeskundige en psychiater  kunnen advies geven over de behandeling, zodat een recidief kan worden voorkomen en de ontwikkeling van de delinquente jongere wordt bevorderd. De behandeling kan worden uitgevoerd in een ambulante setting of een justitiële jeugdinrichting. Hierbij worden rapportages bijgehouden. Het bepalen van de recidief kans is erg belangrijk.

Angst en paniekstoornissen

Angst treedt normaal op bij een gevaarlijke of dreigende situatie. We spreken van een angststoornis wanneer er de verhouding tussen aanleiding en omvang van de angst niet klopt, de angst blijft aanhouden als de aanleiding is verdwenen, de angst normaal functioneren beperkt en het kind duidelijk lijdt onder de angstgevoelens. We onderscheiden verschillende typen stoornissen:

-     Specifieke fobie = heftige angst voor een specifiek voorwerp of specifieke situatie.

-     Separatie angststoornis = extreme angst om gescheiden te raken van bijvoorbeeld huis of ouders.

-     Gegeneraliseerde angststoornis = overdreven angst die bijna voortdurend aanwezig is.

-     Sociale fobie = angst voor sociale situaties

-     Selectief mutisme = angst in bepaalde sociale situaties, bijvoorbeeld bij niet-verwante volwassenen.

-     Paniekaanval = plotselinge, intenste angst, waarbij lichamelijk een cognitieve verschijnselen aanwezig zijn.

-     Paniekstoornis = regelmatig, onverwachte paniekaanvallen, die sterke invloed hebben op het gedrag.

Sociale fobie

Bij een sociale fobie is er sprake van een intense irrationele angst of schaamte voor een mogelijke kritische beoordeling door anderen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan spreken in het openbaar. In een dergelijke situatie hebben de patiënten last van trillen, transpireren, hartkloppingen en blozen.

Het DMS-IV geeft de volgende criteria voor een sociale fobie”

- Een duidelijke en aanhoudende angst voor een of meer sociale omstandigheden, waarin de persoon te maken heeft met onbekende personen of mogelijke kritiek. De persoon is bang zich op een vernederende manier te gedragen.

- De persoon is zich ervan bewust dat de angst overdreven is

- De persoon probeert de gevreesde situatie te vermijden of neemt deel met intense angst of spanning.

- De angst belemmert de patiënt in ernstige mate in de dagelijkse handelingen, tijdens het beroepsmatig functioneren, tijdens sociale activiteiten of in het aangaan van relaties met anderen.

De behandeling start altijd met voorlichting; dit is bij sommige patiënten voldoende om de angstklachten te laten uitdoven. Ook kan gestart worden met cognitieve gedragstherapie of een antidepressivum. SSRI’s zijn de meest gebruikte medicatie bij sociale fobie.

Paniekstoornis

Een paniekaanval is een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen ontstaan die binnen tien minuten een maximum bereiken:

• cardiopulmonale symptomen:
  • pijn of onaangenaam gevoel op de borst
  • gevoel van ademnood of verstikken
  • naar adem snakken
  • hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie
• autonome symptomen:

• transpireren
• opvliegers of koude rillingen
• gastro-intestinale symptomen: misselijkheid of buikklachten
• trillen of beven
• paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelende sensaties)
• gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd, flauwte
• derealisatie (gevoel van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (gevoel los van zichzelf te staan)
• angst om de zelfbeheersing te verliezen
• angst om dood te gaan.
• neurologische symptomen:
• psychiatrische symptomen

Angst roept ook angst op: de mensen zijn voortdurend bang om een paniekaanval te krijgen.

Agorafobia is straatvrees. Dit is een angst om een vertrouwde en veilige omgeving te verlaten. Mensen die dit hebben vermijden plaatsen of situaties waar vluchten onmogelijk is, of hulp niet verkregen kan worden (bij aanval). Daarnaast kun je bezorgd zijn over de consequenties van de opgetreden paniekaanval en er kan een gedragsverandering optreden. Als dit langer dan een maand duurt kan je spreken van een paniekstoornis.

Bij de behandeling van een paniekstoornis zijn SSRI's de eerste keus. TCA's kunnen ook gebruikt worden, maar SSRI's zijn veiliger en toleranter.

Epidemiologie en pathogenese

Bij klachten van angst kunnen ook andere psychische stoornissen in de differentiaal diagnose staan, zoals autisme, psychosen en middelenmisbruik. Gemiddeld komen angststoornissen bij 5-10% van de kinderen voor, waarbij meisjes vaker last hebben. Het is niet duidelijk in welke mate erfelijkheid een rol speelt. Waarschijnlijk leiden de genetische varianten alleen in combinatie met omgevingsfactoren tot een angststoornis. Uit onderzoeken blijkt dat het vreescircuit in de hersenen bij mensen met angststoornissen te gevoelig staat afgesteld. Er lijkt een rol van de amygdala (functie: waarneming angstig gelaat) en de prefrontale cortex (functie: remmen van emotionele reacties) te zijn. Risicofactoren voor angststoornissen op kinderleeftijd zijn en slechte hechting en een over beschermende opvoeding.

Behandeling bestaat voornamelijk uit cognitieve gedragstherapie. Hierbij is stapsgewijze exposure vooral erg werkzaam. Hierbij wordt getracht een coping stijl te ontwikkelen. Daarnaast leren zij ontspanningstechnieken.  Als geneesmiddel komt SSRI in aanmerking. Hiermee moet echter voorzichtig worden gedaan (verhoogd de kans op zelfbeschadiging en suïcide).

Stressstoornis na trauma

Posttraumatische stressstoornis (PTSS) ontstaat tenminste 4 weken na een traumatische gebeurtenissen, die bij het kind heftige angst, afschuw, hulpeloosheid, gedesorganiseerd gedrag en/of agitatie heeft opgeroepen. Het ontwikkelen van PTSS is afhankelijk van de ernst en het type traumatische gebeurtenis. Over het algemeen leidt seksueel misbruik snel tot PTSS. Patiënten krijgen last van herbeleving van het trauma, vermijden bepaalde situaties en hebben een verhoogde prikkelbaarheid. Naast PTSS kunnen kinderen andere comorbide stoornissen ontwikkelen, zoals stemmings-, angst-, gedrags-, eet- en persoonlijkheidsstoornissen.

Behandeling bestaat uit psychologische therapie: CGT of EMDR. CGT staat voor cognitieve gedragstherapie. Dit bestaat uit verschillende onderdelen: uitleg over het effect van traumatische ervaringen, het leren herkennen van uitlokkende momenten, ontspanningsoefeningen en cognitieve herstructurering. EMDR voor eye movement desensitization and reprocessing. Hierbij wordt emotionele stress die wordt opgewekt door te denken aan de traumatische ervaring, afgeleid doordat een afleidende taak wordt aangeboden (het met de ogen volgen van de hand van de therapeut). Hiermee wordt bereikt dat het kind kan denken aan de traumatische ervaring, zonder daar heftige emoties en spanning bij terug te krijgen. Daarnaast wordt een positieve gedachten ‘ik kan het aan’ aangeleerd.

Kindermishandeling

Onder kindermishandeling wordt verstaan: lichamelijke en psychische mishandeling, lichamelijke en psychische verwaarlozing en seksueel misbruik.  Het gaat om elke vorm van geweld die een minderjarige wordt aangedaan. Jaarlijks worden duizenden kinderen het slachtoffer van kindermishandeling (vooral van verwaarlozing). Kindermishandeling ontstaat vaak ten gevolge van een disbalans tussen opvoedkundige draagkracht van de ouder en draaglast van het kind. Ten gevolgen van kindermishandeling kan het kind psychische stoornissen ontwikkelen, zoals: angststoornissen, PTSS, stemmingsstoornissen en gedragsstoornissen. Daarnaast kan kindermishandeling de ontwikkeling van de hersenen beïnvloeden. Vaak wordt het stressregulatie systeem gevoeliger, waardoor er meer cortisol wordt geproduceerd.

Bij vermoeden van kindermishandeling moet de arts het stappenplan volgens KNMG volgen. Bij vermoeden dienen zij te overleggen met een collega of aandacht functionaris kindermishandeling. Zo mogelijk kan er vervolgens een gesprek met ouders plaats vinden. Als dit nodig is zullen betrokken professionals ingelicht worden. bij een aanwezige kans op schade voor het kind wordt er een melding bij het AMK (advies- en meldpunt kindermishandeling) gedaan. In andere gevallen kan eerst gekeken worden of het risico kan worden afgewend door middel van monitoring hulp. Wanneer het vermoeden op mishandeling blijft kan alsnog het AMK worden ingelicht. Bij een acute situatie dient gelijk de politie of RvdK ingeschakeld te worden.

Stoornissen met dwanggedachten/hanelingen

Een dwangstoornis bestaat uit dwanggedachten (obsessies) en/of dwanghandelingen (compulsies). We spreken van dwanggedachten als er sprake is van steeds terugkerende, angstige, eigen gedachten. Het kind is zich ervan bewust dat de gedachten vreemd zijn (egodystoom). Dwanghandelingen worden uitgevoerd om de angst te verminderen. Het bestaat vaak uit een herhalende handeling of een bepaald ritueel. Het kind beschouwt deze handeling is noodzakelijk, maar weten meestal wel dat de handeling onzin is. De dwangstoornissen verstoort het normale dagelijks leven.

OCS staat voor obsessieve compulsieve stoornis. DSM-IV criteria:

-     dwanggedachten of dwanghandelingen

-     de patiënt wordt zich ervan bewust dat de gedachten en handelingen overdreven en/of onzin zijn.

-     De gedachten en handelingen verstoren en dagelijks leven. Zij nemen meer dan 1 uur per dag in beslag. De stoornis veroorzaakt lijden.

Veel kinderen met een dwangstoornis hebben ook andere psychische problemen (depressiviteit, angststoornissen, gedragsstoornissen, ADHD en tics). Dwangstoornissen komen vooral bij adolescenten voor (prevalente 1-2%). Bij kinderen ontstaat ze meestal op de leeftijd van 11-12 jaar (begin puberteit). Er is sprake van een erfelijke component, die het kind gevoeliger maakt voor het ontwikkelen van een dwangstoornis. In de DD staan ook depressie, angst, tics, eetstoornissen en autisme. Bij jonge kinderen komen daarnaast ook rituelen voor die niet gepaard gaan met angst en dwanggedachten. Dit valt dan ook niet onder dwang stoornissen.

Behandeling bestaat uit cognitieve gedragstherapie. Hierbij wordt een techniek van exposure en responspreventie toegepast. Wanneer het kind hier niet op reageert kan medicatie worden ingezet (SSRI). Hiermee wordt goede vermindering van de klachten bereikt bij 50-75% van de kinderen.

Stoornissen van de stemming

We spreken van eens stemmingsstoornis als er sprake is van abnormale stemmingen, zoals extreme/abnormale somberheid (depressie) of extreme/abnormale vrolijkheid (manie). Bij verlies is verdriet een gepaste emotie. Bij depressie is er ook sprake van een sombere stemming, maar hierbij is de persoon niet langer meer oplossingsgericht. Daarnaast maakt een depressief persoon geen gebruik meer van sociale steun. Wanneer er zowel sprake is van depressieve periodes, afwisselend met manische periodes, spreken we van een bipolaire stoornis. Naast een afwijkende stemming kunnen kinderen ook last hebben van een verhoogde prikkelbaarheid en lichamelijke en cognitieve verschijnselen.

We spreken van een depressie bij kinderen als er ten minste 2 weken spraken is van een depressieve of prikkelbare stemming, verlies van plezier en interesse. Daarnaast zijn er lichamelijke klachten: gewichtstoename of afname, insomnia of hypersomnia, psychomotorische agitatie of remming, moeheid, verlies van energie.  Cognitief bestaat er schuldgevoelens, gevoelens van waardeloosheid, concentratie problemen en terugkerende gedachten aan de dood of suïcide gedachten.

Bij dysthymie is de sombere stemming minder heftig, maar blijven de klachten wel langduriger aanhouden dan bij een depressie. Kinderen hebben last van gevoelens van ongeliefdheid, zelfkritiek, angst, dwarsheid, enz. Je kan hiervan spreken als een kind gedurende 1 jaar meerdere dagen aanwezig. Daarnaast zijn er ook lichamelijk en cognitieve verschijnselen aanwezig. De stemmingsdaling is minder uitgesproken, waardoor deze stemmingsstoornis vaak gemist wordt.

Een manische episoden is een perioden van abnormaal verhoogde/expansieve/prikkelbare stemming. Deze stemming is ten minste en week aanwezig. Symptomen zijn: verhoogde eigenwaarde, grootheidsideeën, afgenomen slaapbehoefte, spreekdrang, gedachtenvlucht, verhoogde afleidbaarheid, psychomotorische agitatie en zich bezighouden met aangename activiteiten die kans geven op pijnlijke gevolgen.

Depressiviteit gaat bij jongeren gepaard met andere psychische stoornissen, zoals: angststoornissen, ADHD, zindelijkheidsproblemen en middelenmisbruik. Depressie en dysthymie komt bij !% van de kinderen voor en bij 8% van de adolescenten. Bipolaire stoornissen komen nauwelijks voor op kinderleeftijd, maar vooral bij adolescenten. Na herstel van een depressieve periode, blijft er kans op een recidief aanwezig.

Depressieve stoornissen hebben zowel een erfelijke als een omgevingscomponent. Als behandeling bij kinderen zijn vooral cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie werkzaam. Er zijn maar beperkte farmacologische mogelijkheden, vanwege het risico op suïcidale gedachten bij SSRI. Dit kan alleen voor worden geschreven als de psychologische behandeling optimaal is toegepast en toch niet voldoende werkzaam blijkt te zijn.

Gedachten aan de dood of suïcidale gedachten komen voor bij depressieve stoornissen. Jaarlijks plegen 3-12 kinderen onder de 15 jaar en 3-50 jongeren tussen 15 en 19 jaar zelfmoord. Wanneer

Psychische stoornissen met lichamelijke symptomen

De symptomen bij een somatoforme stoornis doen denken aan een lichamelijke aandoening, maar kunnen bij de patiënt niet worden verklaard. Een somatoforme stoornis kunnen op verschillende manieren tot uiting komen. Meest voorkomend bij kinderen zijn:

-      Conversiestoornissen = symptomen die doen denken aan een neurologische of andere lichamelijke aandoening.

-     Pijnstoornissen = symptomen van pijn, die ernstig genoeg is om medische hulp in te schakelen.

-     Hypochondrie = vrees om ernstige ziekte te hebben, waarbij lichamelijke verschijnselen verkeerd geïnterpreteerd worden.

-     Somatisatie stoornissen = talrijke lichamelijke klachten in de voorgeschiedenis.
hierbij kan een erfelijke aanleg de oorzaak zijn, waarbij er sprake is van somatische en zintuigelijke overgevoeligheid. De kinderen reageren hierdoor erg sterk op lichamelijke prikkels.

Diagnostiek geschiedt meestal wanneer geen lichamelijke oorzaak kan worden gevonden. De somatoforme stoornissen komen vaak voor in combinatie met angststoornissen, dissociatieve stoornissen en stemmingsstoornissen.

De behandeling is psychologisch en vooral goede uitleg is van belang.

Behandeling is de psychopathologie

Bij de behandeling van kinderen krijgt de arts ook veel te maken met de ouders. De behandeld arts moet hier zo neutraal mogelijk in te werk gaan. Ouders hebben soms schuldgevoelens en gewoonweg veel vragen. Als arts moet je hier open en niet-veroordelend in staan. De ouders zijn vooral bij jonge kindern aanwezig, zodat zij de therapie-opdrachten kunnen zien (en ook thuis toepassen). Een tweede probleem is dat het kind vaan niet zelf kiest voor een behandeling, waardoor deze een onwillige of ongemotiveerde houding kan aannemen. Behandeling worden vooral toegepast wanneer zij bewezen effectief zijn. Bij de behandeling van kinderen zijn veel mogelijkheden echter nog niet evidence based.

De ouders kunnen begeleidt worden door het geven van informatie en advies. Dit noemen we ook wel psycho-educatie. Daarnaast kunnen zij trainingen krijgen, waarbij zij leren hoe zij met de problemen van het kind kunnen omgaan (mediatherapie of competentiegerichte ouderbehandeling). Wanneer problemen tussen de ouders ook een rol spelen, kan relatietherapie soms effect hebben.

De vorm waarin kinderen behandeld worden is speciaal: therapieopdrachten moeten leuk zijn en een uitdagend spelletjeskarakter hebben. Deze mogen absoluut niet als een straf gebracht worden. Als het kind ouder is, wordt er meer nadruk gelegd op cognitieve therapie, zodat het kind begrijpt wat er aan de hand is. Tegenwoordig worden de behandeling vaak in protocol vorm aangeboden, waarbij ook een werkboek voor het kind aanwezig is. Vooral bij jongere kinderen krijgt de behandeling hierdoor meer invloed (omdat zij het werkboek ook mee naar huis nemen).

We spreken van systeemtherapie wanneer het hele gezin en de omgeving van het kind betrokken worden bij de behandeling (ook bijvoorbeeld school en andere belangrijke personages). Tijdens deze therapie wordt vooral naar de relaties tussen mensen gekeken. Er zijn verschillende manieren om met de systeemtherapie te werken:  

-     Structureel-strategisch = inzicht krijgen in het gezinssysteem door te vragen naar gewoonten en opvattingen van de gezinsleden. Vanuit het gezinssysteem kunnen dan interventies worden aangebracht.

-     Contextueel-psychodynamisch = er wordt gekeken naar onbewuste processen bij gezinsleden, die de interacties tussen de gezinsleden bemoeilijkt.

-     Constructivistisch = de gezinsleden reflecteren hierbij elkaars gedrag.

-      Narratief en probleemoplossingsgericht

Een aantal van deze interventies heeft bewezen effectiviteit.

De meeste behandeling worden toegepast in een ambulante setting. Er wordt overgegaan tot dag- of residentiële behandeling wanneer ambulante behandeling niet voldoende werkzaam is, als de ouders in de thuissituatie niet voldoende ondersteuning kunnen bieden of als er gevaar dreigt voor het kind door ernst van de problemen. Deze vormen van therapie zijn intensiever, waardoor het kind meer gestimuleerd wordt. Daarnaast kan probleemgedrag op deze manier beter geobserveerd worden. Het nadeel is dat het kind uit eigen omgeving wordt gehaald en er dreigt kans op hospitalisatie.

Pyschofarmaca worden steeds vaker voorgeschreven aan kinderen en adolescenten, maar eigenlijk zijn de effecten en bijwerkigen bij deze groep niet goed onderzocht. Daarom moet men hiermee voorzichtig zijn. Meestal worden medicijnen gecombineerd met psychotherapie. Middelen die worden voorgeschreven zijn:

-     stimulantia (methylfenidaat, atomoxetine) bij ADHD en gedragsproblemen.

-     Antidepressiva (SSRI) bij depressieve stoornissen, dwangstoornissen, angststoornissen

-     Antipsychotica (risperidon, aripiprazol, pipamperon) bij autismestoornissen en verstandelijke beperkingen. Soms ook als tweede optie bij ernstige angst- of dwangstoornissen.

-     Benzodiazepinen kortdurend bij heftige angst of ernstige slaapproblematiek.